Википедия гипертиреоз: Клиника Ито

Клиника Ито

Что такое болезнь Хасимото?

Болезнь Хасимото – это хронический воспалительный процесс в щитовидной железе, который называют также «хроническим тиреоидитом».
Доля женщин, страдающих болезнью Хасимото, велика даже для заболеваний щитовидной железы. Соотношение пациентов женского и мужского пола составляет 20-30 человек к 1.
Что касается возрастных групп пациентов, то болезнь с большей вероятностью развивается у людей в возрасте около 30 лет и старше, особенно после 30 и 40 лет. Болезнь Хасимото очень редко возникает у младенцев и детей дошкольного возраста.
Причиной болезни Хасимото является аутоиммунное расстройство. В настоящее время причины его возникновения неизвестны. В результате заболевания, вызванного аутоиммунным расстройством, может возникать опухание щитовидной железы и расстройство ее функционирования.

Распределение по возрастным группам пациентов, страдающих болезнью

Хасимото, при первичном приеме в Больнице Ито(4129 первичных пациентов по данным 2015 г.)

Болезнь Хасимото и гипотиреоз

История названия

Болезнь Хасимото получила свое название по имени японского хирурга Хакару Хасимото из Университета Кюсю, который первым в мире описал эту болезнь в немецком медицинском журнале в 1912 году.

Гипотиреоз проявляется не у всех пациентов, страдающих болезнью Хасимото. Болезнь Хасимото характеризуется хроническим воспалением щитовидной железы. При легкой стадии воспаления щитовидная железа функционирует нормально, но с прогрессированием расстройства работа щитовидной железы ухудшается и возникает гипотиреоз.
Явные симптомы гипотиреоза проявляются у 10% пациентов с болезнью Хасимото, гипотиреоз в легкой степени отмечается у ок. 20%, а у оставшихся 70% пациентов щитовидная железа функционирует нормально.

Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз. Современный взгляд на проблему | Лебедева

Актуальность

Поражение щитовидной железы, связанное с применением амиодарона (Ам), описано и широко обсуждалось с девяностых годов прошлого столетия [1–3]. В настоящее время проблема не потеряла актуальности. Это связано с широким применением Ам для купирования пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий, суправентрикулярных и желудочковых аритмий. Зачастую используются большие дозы препарата как в виде внутривенных инфузий, так и для пролонгированного перорального приема. В результате пациент получает большие дозы Ам, который оказывает влияние на синтез и метаболизм тиреоидных гормонов. Принято выделять амиодарон-индуцированный гипотиреоз (АИГ) и амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз (АИТ), который разделяют на 1 и 2 типы, а также смешанную форму.

АИГ не представляет большой клинической проблемы, так как он легко диагностируется по повышению тиреотропного гормона (ТТГ) и компенсируется назначением препаратов левотироксина натрия. Его развитие существенно не изменяет прогноз и антиаритмическую терапию у данной категории пациентов и не требует отмены Ам.

Другая ситуация складывается при развитии АИТ [4]. Тиреоидные гормоны, концентрация которых в плазме резко повышается, оказывают токсическое и аритмогенное воздействие на миокард, приводя к нарушению ритма [5]. Ситуация усугубляется необходимостью отмены Ам, длительного назначения тиреостатиков или глюкокортикостероидов, эффект которых развивается постепенно. Все это приводит к возобновлению пароксизмов аритмии и усугублению недостаточности кровообращения, зачастую сводя на нет усилия аритмологов, кардиологов и кардиохирургов.

Поэтому оптимизация диагностики и лечения АИТ, а также поиск новых возможностей терапии представляют актуальную задачу.

Влияние амиодарона на синтез и метаболизм тиреоидных гормонов

Амиодарон – антиаритмический препарат III класса, применяется для купирования жизненно угрожающих суправентрикулярных и желудочковых аритмий. В своем составе Ам содержит 37% йода. Если пациент принимает 200–400 мг Ам в день, то он получает 75–150 мг органического или 6–12 мг неорганического йода ежедневно (суточная потребность составляет 150–200 мкг йодида в сутки). Такая огромная нагрузка йодом зачастую приводит к нарушению функции щитовидной железы. В настоящее время не выяснено, принадлежит ли такая роль Ам или его активному метаболиту desethylamiodarone (DEA). Оба соединения накапливаются в тканях организма, имеют очень большой период полувыведения – 40–58 дней и 36–61 день соответственно [6]. Ам накапливается в различных органах – жировой ткани, печени, легких, в меньшей степени в почках, скелетных мышцах, щитовидной железе, сердце, головном мозге. Препарат медленно высвобождается (6 мг органического йода в день), что создает огромную нагрузку йодом в течение длительного времени и специфически влияет на синтез и метаболизм тиреоидных гормонов. Дисфункция щитовидной железы может возникать через несколько месяцев после отмены Ам. В недавнем исследовании [7] авторы отметили, что повышение соотношения DEA/Aм в плазме отмечается при развитии тиреотоксикоза, а снижение соотношения – при гипотиреозе, что подчеркивает превалирующую роль DEA при АИТ и может служить предиктором тиреоидной дисфункции. Отмечено повышение токсичности Ам на фоне табакокурения из-за возрастания активности ферментов, участвующих в метаболизме Ам [8].

Нормально функционирующая щитовидная железа отвечает на поступление в организм большого количества йода развитием феномена Wolf–Chaikoff. Суть процесса заключается в том, что при этом блокируется органификация йодидов и образование тироксина и трийодтиронина на молекуле тиреоглобулина. Механизм торможения органификации йодидов может включать подавление активности ТРО и DOUX2, которые непосредственно вовлечены в превращение йодидов в тирозины. Это приводит к снижению гормонпродуцирующей функции щитовидной железы. При этом несколько снижается уровень Т4 и св.Т3 и повышается ТТГ до 2,7 раза выше нормы. Этот блокирующий эффект продолжается 2–3 нед, а затем сменяется нормальным синтезом гормонов [6]. Щитовидная железа как бы преодолевает этот блок. Эффект преодоления связан, по-видимому, с уменьшением экспрессии натрий-йод-симпортера, в результате концентрация йодидов в железе снижается и блок ликвидируется.

При длительном приеме Ам на первый план выступают специфические эффекты, которые описаны ниже [9, 10]. Ам блокирует дейодиназу 1 типа в печени и других периферических тканях, что приводит к уменьшению образования активного гормона Т3. Превращение Т4 в Т3 блокируется на 50%. При этом концентрация Т4 и реверсивного (обратного, неактивного) Т3 возрастает. Ам ингибирует дейодиназу 2 типа в ткани гипофиза, что также препятствует превращению Т4 в Т3 и приводит к повышению ТТГ. Это создает трудности в оценки функции щитовидной железы. Были предложены [11] критерии эутиреоза для пациентов, принимающих Ам: св.Т4 1,0–2,4 нг/дл, ТТГ 1,0–20,0 мЕ/л. Такие изменения в функции щитовидной железы наблюдаются у 80% пациентов, принимающих препарат, то есть пациенты остаются в эутиреоидном состоянии.

Второй механизм действия заключается в том, что Ам и его метаболит ингибируют связывание Т3 с его рецептором [12]. Третий механизм – Ам снижает экспрессию генов, чувствительных к тиреоидным гормонам. Снижается синтез тяжелых цепей миозина, что характерно для гипотиреоза [13]. Также под его влиянием снижается активность генов рецепторов липопротеидов высокой плотности, что приводит к повышению концентрации липопротеинов низкой плотности. Ам индуцирует апоптоз и оказывает цитотоксический эффект на клетки щитовидной железы.

При длительном назначении Ам дисфункция щитовидной железы развивается у 15–20% пациентов. Это могут быть АИГ и АИТ. При этом могут быть выявлены только изменения в лабораторных тестах или развитие полной клинической картины заболевания. Развитие дисфункции может наступить во время лечения и после его окончания, через 6–12 мес после отмены терапии Ам. Поэтому мониторинг функции щитовидной железы необходимо проводить до лечения, каждые 6 мес во время лечения и через 6–12 мес после отмены препарата. АИТ 1 типа развивался в среднем через 2–6 мес назначения Ам [14], АИТ 2 типа – через 27–32 мес, что требует более длительного наблюдения после отмены препарата. T. Shinohara, N. Takahashi [15] считают, что АИТ развивается после приема длительных курсов и больших доз Ам. Чем раньше развился АИТ, тем тяжелее он протекает и тем более длительного лечения требует. Контроль функции щитовидной железы, по мнению авторов, должен осуществляться в течение 24 мес после отмены препарата. Само собой разумеется, что у пациентов, продолжающих прием Ам, контроль симптомов и гормонов щитовидой железы должен продолжаться постоянно. Было показано, что у половины пациентов, у которых развивались АИТ или АИГ, изначально отмечались субклинические тиреотоксикоз или гипотиреоз [16], которые являются предиктором грядущих нарушений. Если до назначения Ам у пациента выявлялся субклинический тиреотоксикоз в результате диффузного токсического зоба или токсической аденомы щитовидной железы, то рекомендовано провести радиойодтерапию (РЙТ) или оперативное лечение перед началом антиаритмической терапии Ам.

Патогенез и диагностические критерии АИТ

Патогенез АИТ до сих пор до конца не выяснен. Выделяют АИТ 1 и 2 типа [17], а также смешанную форму, сочетающую два различных процесса в клетках щитовидной железы.

АИТ 1 типа связан с эффектом iod-Basedow [18], когда на фоне поступления фармакологических доз йодида в щитовидную железу происходит усиление синтеза тиреоидных гормонов, запуск аутоиммунного процесса, образование антител к рецептору ТТГ и формирование йод-индуцированной болезни Грейвса. АИТ 1 типа характерен для районов йодного дефицита, у лиц с предшествующим субклиническим течением болезни Грейвса, автономно функционирующими узлами в щитовидной железе.

АИТ 2 типа связан с цитотоксическим действием Ам на клетки щитовидной железы, что приводит к их деструкции и развитию тиреотоксикоза “утечки”. Этот вариант наиболее характерен для районов с достаточным йодным обеспечением. Нередко встречаются также сочетанные формы АИТ, наиболее трудные для диагностики.

Развитие АИТ [19], как правило, внезапное, проявляется утяжелением аритмии или развитием нового приступа. Появляются симптомы тиреотоксикоза – тахикардия, дрожь, потливость, снижение веса, нарушение сна, одышка, утяжеление симптомов недостаточности кровообращения. По клинической картине невозможно провести дифференциальную диагностику между типами АИТ.

Лабораторные исследования включают определение ТТГ, антител к рецептору ТТГ, св.Т4 и св.Т3, антител к тиреопероксидазе (ТПО). Для тиреотоксикоза характерна супрессия ТТГ, повышение уровня св.Т4 и св.Т3.

Для клинициста очень важно правильно определить тип АИТ, так как это определяет лечение, которое принципиально различно для 1 и 2 типа. Особенности клинической картины представлены в таблице. Жирным шрифтом выделены позиции, имеющие, на наш взгляд, наибольшее клиническое значение.

Важное диагностическое значение имеет сонография щитовидной железы с допплеровским исследованием кровотока. При АИТ 1 типа обычно определяется увеличение размеров щитовидной железы и усиление кровотока. Для АИТ 2 типа характерны нормальные размеры железы и нормальный или обедненный кровоток [17].

Следующим диагностическим тестом является сканирование щитовидной железы с радиоактивным йодом. Для АИТ 1 типа характерно нормальное или несколько увеличенное (до 10%) поглощение йода щитовидной железой. Для АИТ 2 типа характерно сниженное поглощение йода (менее 1%).

В РФ наиболее часто используется пертехнетат 99mTcO4, который конкурирует с йодом при прохождении через натрий-йод-симпортер на поверхности тиреоцита. При АИТ 1 типа имеют место два конкурирующих процесса – 1) блокада симпортера огромными дозами йода и 2) большая скорость синтеза и метаболизма тиреоидных гормонов под влиянием стимуляции антителами к рецептору ТТГ. Поэтому сканограмма будет отличаться от таковой при диффузном токсическом зобе. При АИТ 1 типа будет определяться нормальное или повышенное накопление радиофармпрепарата в щитовидной железе.

Отличительные особенности АИТ 1 и 2 типа

Для дифференциальной диагностики между 1 и 2 типом АИТ рекомендуется использовать сканирование с МИБИ [20], которое широко применяется в эндокринологии для визуализации аденом паращитовидных желез. 99mTc-sestaMIBI – опухолетропный препарат, который накапливается в активно функционирующих клетках, поэтому при АИТ 1 типа отмечается усиленное его накопление, а при АИТ 2 типа – снижение накопления. При смешанном типе АИТ имеет место промежуточный захват и накопление радиоактивной метки. По мнению N. Patel и соавт. [21], по диагностической ценности метод превосходит цветное допплеровское картирование и сканирование с 99mTcO4. Аналогичного мнения придерживаются J. Wang, R. Zhang [22], которые указали на неоспоримое преимущество метода для дифференциальной диагностики АИТ 1 и 2 типа, а также смешанных форм, которые всегда представляют трудности для диагностики и лечения.

В ранних работах L. Вartalena и соавт. [23] высказана гипотеза, что при деструктивных процессах в щитовидной железе имеет место повышение концентрации в плазме провоспалительного цитокина IL-6, что может быть использовано для дифференциальной диагностики АИТ 1 и 2 типа. Эта гипотеза была поддержана в исследовании K. Nakajima и соавт. [24], когда добавление Ам в высоких концентрациях к культуре тиреоцитов приводило к цитотоксическому эффекту и гиперпродукции IL-6. При АИТ 1 типа концентрация IL-6 была в норме или незначительно повышена. Однако в последующих исследованиях получены противоречивые данные [25, 26], что не позволяет использовать этот биомаркер для дифференциальной диагностики АИТ 1 и 2 типа.

Лечение АИТ

Лечение определяется типом АИТ [19]. В большинстве случаев требуется отмена Ам.

При АИТ 1 типа показано применение тиреостатиков (тиамазол в дозе 30–40 мг в сутки). Щитовидная железа содержит огромное количество йодидов и резистентна к терапии тиреостатиками, поэтому зачастую требуются большие дозы – до 60 мг в сутки. Пропилтиоурацил не используется для лечения АИТ 1 типа, так как в больших дозах обладает гепатотоксическим действием и подавляет кроветворение в костном мозге. Ингибирующий эффект тиреостатиков на синтез тиреоидных гормонов развивается не сразу, однако состояние пациента часто требует немедленной коррекции тиреотоксикоза.

В этих целях применяется йопаноевая кислота (Iopanoic acid), которая известна как средство для холецистографии [27]. Йопаноевая кислота конкурентно ингибирует все три дейодиназы (Д1, Д2 и Д3), за счет чего блокируется превращение Т4 в активный гормон Т3 в периферических тканях. При этом концентрация Т4 практически не изменяется, а Т3 снижается на 70% через 48 ч после назначения. Йопаноевую кислоту принимают перорально в дозе 500 мг 2 раза в день. Препарат особенно эффективен при АИТ 1 типа. При АИТ 2 типа его эффективность ниже, требуется длительное назначение. К сожалению, препарат недоступен в РФ.

Следующим эффективным препаратом для быстрого купирования АИТ 1 типа является перхлорат калия, который блокирует поступление йодидов в тиреоцит [17]. Препарат назначается перорально в дозе 500 мг дважды в день в течение 1–2 нед, однако при его длительном применении зарегистрированы частые побочные эффекты – нефротоксичность и супрессия кроветворения. Препарат также недоступен в РФ.

АИТ 2 типа является самолимитирующимся заболеванием, то есть через несколько месяцев после отмены Ам функция железы восстанавливается. У 17% пациентов развивается гипотиреоз, в том числе транзиторный, что требует динамического наблюдения.

Для лечения АИТ 2 типа, вызванного деструкцией щитовидной железы, назначаются глюкокортикоиды. Преднизолон в дозе 0,5–0,7 мг на 1 кг веса назначается в течение 3 мес с последующей отменой. F. Вogazzi и соавт. [28] показали, что тиреотоксикоз был ликвидирован у 76% пациентов с АИТ 2 типа, леченных преднизолоном, достаточно быстро, в течение 6 нед. Более длительное и упорное течение тиреотоксикоза, по мнению авторов, свидетельствует о смешанном характере процесса. Согласно нашим наблюдениям, достижение эутиреозапри АИТ 2 типа требует большего времени, иногда 5–6 мес. Коррекцию терапии глюкокортикоидами следует проводить под контролем гормонов щитовидной железы.

В сложных случаях при сочетанных формах АИТ требуется назначение и тиреостатиков, и глюкокортикоидов [17]. Обычно лечение начинают с тиреостатиков, добавляя к ним глюкокортикоиды при отсутствии эффекта. Длительность назначения препаратов также дискутируется, рекомендуется отмена лечения через 3 мес при нормализации функции щитовидной железы. При сохранении тиреотоксикоза – продолжение лечения.

Другие авторы рекомендуют сразу же комбинированную терапию тиамазолом 40–60 мг в сутки и преднизолоном 40–50 мг в сутки [28]. Если отмечается быстрый эффект терапии, то, по-видимому, преобладает деструктивный процесс и в дальнейшем можно отменить тиамазол. Если же эффект развивается медленно, значит, преобладает АИТ 1 типа, что требует продолжения лечения тиамазолом и постепенного снижения дозы преднизолона до полной отмены.

Если АИТ имеет торпидное течение, трудно поддается терапии, а состояние пациента на этом фоне резко ухудшается, рекомендуется радикальное лечение тиреотоксикоза – тотальная тиреоидэктомия, которая должна проводиться после достижения эутиреоза. Однако R.M. Кaderly и соавт. [29] считают, что тиреоидэктомия возможна и безопасна у пациентов с тиреотоксикозом, когда применяется общее обезболивание и современное анестезиологическое пособие. В исследование включены 11 пациентов с АИТ, которые получали терапию тиреостатиками, стероидами, бета-блокаторами, перхлоратом калия и плазмаферезом. Эутиреоз достигнут не был, все пациенты были прооперированы в состоянии тиреотоксикоза. После операции быстро восстанавливался эутиреоидный статус, предотвращалось прогрессирование недостаточности кровообращения. Авторы считают, что такой подход безопасен для пациентов с тяжелыми аритмиями, которым невозможна отмена Ам, а быстрое восстановление эутиреоза недостижимо.

Радиойодтерапия при АИТ

Лечение радиоактивным йодом (РЙТ) ранее считалось малоэффективным из-за низкого захвата радиофармпрепарата при АИТ. Обычно РЙТ назначается при АИТ 1 типа, доза радиойода составляет 29–80 mCi. Однако показаны хорошие результаты РЙТ при АИТ 2 типа [30]. Поглощение радиойода может быть усилено применением рекомбинантного ТТГ, однако препарат в РФ не зарегистрирован. Также следует помнить об усилении тиреотоксикоза, что может быть опасно для жизни пациента.

В работе А. Czarnywojtek и соавт. [31] обобщены результаты собственных наблюдений за 297 пациентами с АИТ, которым требовалось возобновление терапии Ам. Лечение АИТ проводилось тиреостатиками и/или глюкокортикоидами. Затем все пациенты получали фиксированную дозу радиойода перорально 740 MBq (20mCi) вне зависимости от типа АИТ, размера щитовидной железы и захвата йода. Через 3–6 нед после РЙТ назначался Ам перорально в дозе 200 мг в сутки или в виде внутривенного болюса 150 мг, так как пациенты нуждались в возобновлении антиаритмической терапии. Эффективность лечения оценивалась через год наблюдения.

Все пациенты были разделены на три группы.

• Группа А – эутиреоидные пациенты с АИТ в анамнезе, которым требовалось продолжение терапии Ам вследствие аритмии. Превентивная РЙТ с последующим назначением Ам привела к гипотиреозу у 53,8% пациентов. Рецидив тиреотоксикоза после возобновления приема Ам наблюдался у 7,7% больных, которые затем прошли повторный курс РЙТ.
• Группа В – пациенты с АИТ, которым Ам был отменен перед РЙТ, а затем возобновлен через 3–6 нед после РЙТ. Все пациенты этой группы были в состоянии тиреотоксикоза. Через год после РЙТ гипотиреоз достигнут у 12,5%, тиреотоксикоз сохранялся у 33,9% пациентов. Проведение РЙТ позволило вернуться к антиаритмической терапии у 56,8% пациентов.
• Группа С – пациенты с АИТ в состоянии тиреотоксикоза, у которых захват йода был очень низкий. Пациенты продолжали прием Ам без перерыва. У них можно было бы ожидать наихудший эффект РЙТ. Через год гипотиреоз зафиксирован у 11,4%, а тиреотоксикоз – у 34,1% пациентов, они прошли повторный курс РЙТ.

Таким образом, наилучший эффект достигнут у первой группы, куда были включены эутиреоидные пациенты. Превентивная РЙТ позволила продолжить лечение Ам, риск рецидива тиреотоксикоза оказался низким.

Наиболее интересные результаты получены в третьей группе с АИТ и очень низким захватом йода. Эти пациенты хорошо ответили на лечение. Частота достижения гипотиреоза и частота повторных курсов РЙТ практически не отличались от второй группы. Авторы отмечают безопасность проведения РЙТ, отсутствие побочных эффектов и хорошую переносимость. Они рекомендуют РЙТ в качестве радикального лечения тиреотоксикоза у пациентов с тяжелой кардиологической патологией и АИТ, которым необходимо продолжение приема Ам по жизненным показаниям. Однако следует отметить ограниченность данных литературы о применении РЙТ при АИТ, что требует накопления клинического опыта и более широкого обсуждения проблемы.

Необходима ли отмена амиодарона при развитии АИТ?

В литературе дискутируется вопрос о возможности продолжать лечение Ам при развитии АИТ 1 и 2 типа [17, 19, 32]. В настоящее время большинство авторов считают, что развитие АИТ 1 типа или смешанной формы АИТ однозначно требует отмены препарата, хотя эффект от отмены может отсутствовать в течение длительного времени из-за его накопления в тканях. Если состояние пациента тяжелое и продолжение антиаритмической терапии жизненно необходимо, следует решить вопрос о тиреоидэктомии или РЙТ в ближайшее время.

При развитии АИТ 2 типа также отмена Ам весьма желательна. Однако, учитывая самолимитирующийся процесс при АИТ 2 типа, ряд авторов не отменяли Ам. Эутиреоз был достигнут на фоне лечения преднизолоном, однако на это потребовалось больше времени.

Таким образом, можно сделать вывод, что, если состояние стабильное и можно отменить Ам, это нужно сделать. Если состояние кровообращения нестабильно и требуется продолжение антиаритмической терапии, Ам отменять не надо. При тяжелом состоянии пациента в ближайшее время должен быть решен вопрос о тиреоидэктомии.

Дискутируется вопрос о возможности возобновления терапии Ам после купирования АИТ 1 и 2 типа. Большинство авторов придерживаются мнения, что после ликвидации АИТ 2 типа прием Ам может быть возобновлен. Однако перенесенный АИТ 1 типа требует радикального лечения (операция или РЙТ) перед возобновлением приема Ам. Установлено [32], что рецидив АИТ 1 типа возникает в 70% случаев, если не проводилась превентивная терапия тиреостатиками или РЙТ. Предикторами возможного рецидива являются короткий период приема Ам перед развитием АИТ впервые и длительное лечение тиреостатиками до достижения эутиреоза.

Так как АИТ зачастую приводит к возникновению угрожающих жизни аритмий, очень важно быстро ликвидировать тиреотоксикоз. Это возможно после проведения струмэктомии. Быстро блокировать гиперпродукцию тиреоидных гормонов может введение пероральныхйодсодержащих препаратов для холецистографии или перхлората калия, которые, однако, не зарегистрированы в РФ. Проявления тиреотоксикоза можно купировать с помощью сеансов плазмафереза [33]. J. Yamamoto и соавт. [34] проводили 10 сеансов плазмафереза у пациента с АИТ, который был рефрактерен к проводимой терапии, после чего достигнут эутиреоз и выполнена струмэктомия. В редких случаях невозможно стабилизировать состояние пациента и достичь эутиреоза. Операция может быть проведена в состоянии тиреотоксикоза при использовании современного анестезиологического пособия и общего обезболивания.

Заключение

Исследования последних лет позволяют оптимизировать ведение пациентов с АИТ. Прежде всего принципиально важно определить тип АИТ, так как от этого зависит тактика лечения. Всем пациентам перед назначением Ам следует исследовать функцию щитовидной железы. Субклинический или манифестный тиреотоксикоз вследствие автономно функционирующих аденом щитовидой железы или диффузного токсического зоба требуют превентивной РЙТ или струмэктомии перед началом лечения Ам. Функция щитовидной железы должна контролироваться до назначения Ам, во время приема препарата и после отмены Ам каждые 6 мес в течение 24 мес. Наиболее информативными исследованиями для определения типа АИТ являются сонография щитовидой железы с допплеровским определением кровотока и сканирование с 99mTc-sestaMIBI.

При АИТ 1 типа эффективны тиреостатики, при АИТ 2 типа – глюкокортикоиды. Смешанные формы требуют комбинированного лечения тиреостатиками и глюкокортикоидами. Показан хороший эффект РЙТ для ликвидации тиреотоксикоза при АИТ 1 и 2 типа, несмотря на низкий захват радиойода. Однако данные литературы весьма ограничены, этот вопрос требует дальнейшего изучения и обсуждения.

При развитии АИТ 1 типа отмена Ам обязательна. Если возникает необходимость продолжить лечение Ам из-за тяжелых аритмий, необходима превентивная терапия тиреостатиками с последующей струмэктомией или РЙТ. При АИТ 2 типа отмена Ам желательна. Учитывая самолимитирующийся характер процесса, Ам может не отменяться, однако выздоровление наступает позже.

При жизненно угрожающих аритмиях при АИТ быстрое восстановление эутиреоза может быть достигнуто сеансами плазмафереза с последующей тиреоидэктомией.

Дополнительная информация

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов (двойственности) интересов, связанных с публикацией данной статьи.

1. Мельниченко Г.А., Свириденко Н.Ю., Молашенко Н.В., и др. Индуцированная амиодароном дисфункция щитовидной железы (патогенез, диагностика, лечение). // Терапевтический архив. – 2003. – Т. 75. – №8. – С. 92–96. [Mel’nichenko GA, Sviridenko NY, MolashenkoNV, et al. Amiodarone-induced thyroid dysfunction: pathogenesis, diagnosis, treatment. Ter. arkh. 2003;75(8):92-96. (In Russ.)]

2. Сердюк С.Е., Бакалов С.А., Соболева В.А., и др. Амиодарон-ассоциированная дисфункция щитовидной железы: частота развития, возможности коррекции. // Кардиология. – 2004. – Т. 44. – №10. – С. 32–37. [Serdyuk SE, Bakalov SA, SobolevaVA, et al. Amiodaronе-associated thyroid dysfunction: prevalence and possibilities of correction. Cardiology. 2004;44(10):32-37. (In Russ.)]

3. Wiersinga WM, Trip MD. Amiodarone and thyroid hormone metabolism. Postgrad Med J. 1986;62(732):909-914. doi: 10.1136/pgmj.62.732.909.

4. Jukic T, Punda M, Franceschi M, et al. Amiodarone and the thyroid function. Lijec Vjesn. 2015;137(5-6):181-188.

5. Петунина Н.А., Мартиросян Н.С., Трухина Л.В. Синдром тиреотоксикоза: подходы к диагностике и лечению. // Трудный пациент. – 2012. – Т. 10. – №5. – С. 30–38. [Petunina NA, Martirosyan NS, Truhina LV. Syndrome of thyrotoxicosis: approaches to diagnosis and treatment. Trudnyy patsient. 2012;10(5):30-38. (In Russ.)].

6. Salvatore D, Davies TF, Schlumberger M, et al. Thyroid physiology and diagnostic evolution of patients with thyroid disorders. In: Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg HM, editors. Williams textbook of endocrinology. 11th edition. Elsevier sounders; 2011: 327-336.

7. Yamato M, Wada K, Fujimoto M, et al. Association between N-desethylamiodarone/amiodarone ratio and amiodarone-induced thyroid dysfunction. Eur J Clin Pharmacol. 2017;73(3):289-296. doi: 10.1007/s00228-017-2195-5.

8. Hen K, Czarnywojtek A, Stangierski A, et al. Effect of amiodarone on the thyroid function and safety of the therapy – what’s new. Przegl Lek. 2012;69(10):1135-1139.

9. Rozycka-Kosmalska M, Michalak R, Kosmalski M, et al. Clinical procedure in amiodarone-induced thyroid dysfunction. Pol Merkur Lekarski. 2016;40(235):46-52.

10. Diederichsen SZ, Darkner S, Chen X, et al. Short-term amiodarone treatment for atrial fibrillation after catheter ablation induces a transient thyroid dysfunction: Results from the placebo-controlled, randomized AMIO-CAT trial. Eur J Intern Med. 2016;33:36-41. doi: 10.1016/j.ejim.2016.04.012.

11. Takeuchi D, Honda K, Shinohara T, et al. Incidence, clinical course, and risk factors of amiodarone-induced thyroid dysfunction in japanese adults with congenital heart disease. Circ J. 2015;79(8):1828-1834. doi: 10.1253/circj.CJ-15-0042.

12. Kahaly GJ, Dillmann WH. Thyroid hormone action in the heart. Endocr Rev. 2005;26(5):704-728. doi: 10.1210/er.2003-0033.

13. Stoykov I, van Beeren HC, Moorman AF, et al. Effect of amiodarone and dronedarone administration in rats on thyroid hormone-dependent gene expression in different cardiac components. Eur J Endocrinol. 2007;156(6):695-702. doi: 10.1530/EJE-07-0017.

14. Tomisti L, Rossi G, Bartalena L, et al. The onset time of amiodarone-induced thyrotoxicosis (AIT) depends on AIT type. Eur J Endocrinol. 2014;171(3):363-368. doi: 10.1530/EJE-14-0267.

15. Shinohara T, Takahashi N. How long should we check thyroid function after amiodarone withdrawal? Circulation J. 2013; 77(12):2875-2876. doi: 10.1253/circj.CJ-13-1242.

16. Benjamens S, Dullaart RPF, Sluiter WJ, et al. The clinical value of regular thyroid function tests during amiodarone treatment. Eur J Endocrinol. 2017;177(1):9-14. doi: 10.1530/eje-17-0018.

17. Jabrocka-Hybel A, Bednarczuk T, Bartalena L, et al. Amiodaron i tarczyca. Endokrynologia Polska. 2015;66(2):176-196. doi: 10.5603/ep.2015.0025.

18. Egloff M, Philippe J. Iodine excess induced thyroid dysfunction. Rev Med Suisse. 2016;12(515):804-809.

19. Barvalia U, Amlani B, Pathak R. Amiodarone-induced thyrotoxic thyroiditis: a diagnostic and therapeutic challenge. Case Rep Med. 2014;2014:231651. doi: 10.1155/2014/231651.

20. Pattison DA, Westcott J, Lichtenstein M, et al. Quantitative assessment of thyroid-to-background ratio improves the interobserver reliability of technetium-99m sestamibi thyroid scintigraphy for investigation of amiodarone-induced thyrotoxicosis. Nucl Med Commun. 2015;36(4):356-362. doi: 10.1097/MNM.0000000000000260.

21. Patel NR, Tamara LA, Lee H. 99mTc sestamibi thyroid scan in amiodarone-induced thyrotoxicosis type I. Clin Nucl Med. 2016;41(7):566-567. doi: 10.1097/RLU.0000000000001243.

22. Wang J, Zhang R. Evaluation of 99mTc-MIBI in thyroid gland imaging for the diagnosis of amiodarone-induced thyrotoxicosis. Br J Radiol. 2017;90(1071):20160836. doi: 10.1259/bjr.20160836.

23. Bartalena L, Brogioni S, Grasso L, et al. Treatment of amiodarone-induced thyrotoxicosis, a difficult challenge: results of a prospective study. J Clin Endocrinol Metab. 1996;81(8):2930-2933. doi: 10.1210/jcem.81.8.8768854.

24. Nakajima K, Yamazaki K, Yamada E, et al. Amiodarone stimulates interleukin-6 production in cultured human thyrocytes, exerting cytotoxic effects on thyroid follicles in suspension culture. Thyroid. 2001;11(2):101-109. doi: 10.1089/105072501300042703.

25. Молашенко Н.В., Свириденко Н.Ю., Платонова Н.М., и др. Особенности тиреотоксикоза и тиреоидной гипертироксинемии при применении кордарона. // Клиническая медицина. – 2004. – Т. 82. – №12. – С. 35–39. [Molashenko NV, Sviridenko NIu, Platonova NM et al. The specific features of thyrotoxicosis and euthyroid hyperthyroxinemia developed due to the use of cordarone. Klin Med (Mosk). 2004;82(12):35-39. (In Russ.)].

26. Lacka K, Fraczek MM. Amiodarone treatment and thyroid disorders. Pol Merkur Lekarski. 2013;35(205):5-9.

27. Tyer NM, Kim TY, Martinez DS. Review of oral cholecystographic agents for the management of hyperthyroidism. Endocr Pract. 2014;20(10):1084-1092. doi: 10.4158/EP14024.RA.

28. Bogazzi F, Tomisti L, Di Bello V, Martino E. Amiodarone-induced thyrotoxicosis. G Ital Cardiol (Rome). 2017;18(3):219-229. doi: 10.1714/2674.27399.

29. Kaderli RM, Fahrner R, Christ ER, et al. Total thyroidectomy for amiodarone-induced thyrotoxicosis in the hyperthyroid state. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2016;124(1):45-48. doi: 10.1055/s-0035-1565094.

30. Alptekin G, Tutuncu NB, Anil C, et al. Radioactive iodine in the treatment of type-2 amiodarone-induced thyrotoxicosis. J Nat Med Assoc. 2008;100(6):716-720. doi: 10.1016/s0027-9684(15)31348-1.

31. 31. Czarnywojtek A, Plazinska MT, Zgorzalewicz-Stachowiak M, et al. Dysfunction of the thyroid gland during amiodarone therapy: a study of 297 cases. Ther Clin Risk Manag. 2016;12:505-513. doi: 10.2147/TCRM.S96606.

32. Maqdasy S, Batisse-Lignier M, Auclair C, et al. Amiodarone-induced thyrotoxicosis recurrence after amiodarone reintroduction. Am J Cardiol. 2016;117(7):1112-1116. doi: 10.1016/j.amjcard.2016.01.003.

33. Zhu L, Zainudin SB, Kaushik M, et al. Plasma exchange in the treatment of thyroid storm secondary to type II amiodarone-induced thyrotoxicosis. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2016;2016:160039. doi: 10.1530/EDM-16-0039.

34. Yamamoto J, Dostmohamed H, Schacter I, et al. Preoperative therapeutic apheresis for severe medically refractory amiodarone-induced thyrotoxicosis: a case report. J Clin Apher. 2014;29(3): 168-170. doi: 10.1002/jca.21309.

Субклинический тиреотоксикоз

Продолжаем тему стёртых, «замаскированных» состояний  в эндокринологии. Для начала нужно определится с понятиями.

Если у вас  есть следующие симптомы: чувство внутренней  дрожи, тревожность, нервозность, учащённое сердцебиение,   нарастающая потливость, небольшая спонтанная потеря веса, болезненность в области щитовидной железы, повышение температуры – эндокринолог, терапевт или врач другой  специальности может отправить вас сдать анализ на гормоны.

Следующая  картинка: в анализах сниженный ТТГ ниже 0.4 мМЕ/мл (ниже  нижней границы по лаборатории!) с нормальным уровнем Т4 свободного и/или нормальным уровнем Т3 свободного и является понятием субклинического тиреотоксикоза.

У большинства специалистов принято определение субклинического тиреотоксикоза (СТир) —  «Это феномен, при котором определяется сниженный уровень ТТГ при нормальных уровнях свободного Т3 и Т4»(по V.Fadeyev).

Определение уровня ТТГ является самым частым гормональным исследованием в мире! Его сниженный или подавленный уровень требует интерпретации достаточно часто.
Если с истинным синдромом тиреотоксикоза всё понятно, то со стёртой его формой – «субклиническим тиреотоксикозом» ещё придётся поломать голову эндокринологу.

Субклинический тиреотоксикоз (официальная аббревиатура СТир) может иметь или не иметь заметные симптомы. Но на то этот симптом и «субклинический», и главными вопросами тут будут   являться: опасно ли это? И надо ли это состояние лечить? Для выяснения первого вопроса — надо выяснить причину появления СТир.

Причинами могут быть:
— многоузловой токсический зоб
— одноузловой зоб с преобразованием в токсическую аденому (при размерах узла более 2,5 см)
— Хаши–токсикоз при АИТ
— дебют ДТЗ (диффузно-токсического зоба) в стёртом варианте,
— СТир как симптом опухоли, локализацией вне щитовидной железы (
например, опухоли лёгких)
— передозировка Л-тироксина
— действие других лекарств (например после рентгенконтрастного исследования с применением большой дозы йода)
— синдром эутиреоидной патологии и др.

Естественно, причину устанавливает врач, вы можете только помочь ему – подробно рассказывая об изменении самочувствия в течение ближайших 3-6 месяцев.

Интересный факт: бывает — физиологическое снижение ТТГ от 0,1 — 0,39, характерно для первого триместра беременности, а вот при зачатии двойни, уровень ТТГ может опускаться до 0,005 мМЕ/мл – и это не является патологией. Поэтому, перед началом диагностики и лечения молодым женщинам, а иногда и женщинам после 45 лет, нужно определить с помощью теста или анализа крови на ХГЧ – не беременны ли вы?

Для уточнения диагноза сдаётся развёрнутый анализ крови на тиреоидные  гормоны: ТТГ, Т4 свободный, Т3 свободный, антитела к  ТПО, антитела к ТГ, антитела к рецептору ТТГ. Доктор решает – делать ли сцинтиграфию щитовидной железы или кривую захвата йода,  реже МРТ органов шеи.

Для того, чтобы определиться с лечением, учитывают:
— причину, вызвавшую СТир
— возраст пациента
— сопутствующие заболевания, особенно сердечно-сосудистые, перенесённый инсульт, наличие мерцательной аритмии или фибриллиции предсердий, сердечной недостаточности и некоторых других
— степень тяжести состояния.

Степени тяжести СТир. Их бывает всего две
1 степени – с уровнем ТТГ от 0,1-0,39 мМЕ/мл
2 степени – с уровнем ТТГ  ниже 0,1 мМЕ/мл.

Кроме того сублинический тиреотокискоз может быть стойким (перманентным) или  преходящим (транзиторным) — от этого также будет зависеть терапия.

Лечение СТир показано обязательно для следующих групп пациентов:

1. пациентам моложе 65 лет, при симптомах тиреотоксикоза, особенно если повышены антитела к рецептору ТТГ или усилен захват йода при проведении кривой захвата йода/признаки тиреотоксикоза  по сцинтиграфии щитовидной железы

2. пациентам старше 65 лет с признаками/без признаков ТТЗ, с наличием ишемической болезни сердца, стенокардии, мерцательной аритмии, стенокардии Прицметалла, перенесённым инсультом или транзиторной ишемической атакой

3. пациентам с доказанной причиной СТир —  токсическая аденома или многоузловой токсический зоб, лечение чаще радиойодом

4. Хирургическое лечение рекомендуется пациентам с СТир в сочетании с очень большим зобом, симптомами компрессии
сдавления), сопутствующим гиперпаратиреозом или при подозрении на рак ЩЖ

5.     кроме того, лечение субклинического тиреотоксикоза показано  при тяжёлом остеопорозе с переломами  в анамнезе или без, так как  СТир повышает риски переломов у пожилых пациентов в разы (особенно старше 65 лет)

Тиреостатические препараты (Тирозол, Мерказолил, Пропицил)  являются средством первого выбора в лечении молодых пациентов с болезнью Грейвса (диффузно-токсическим зобом), протекающей с СТир 2-й степени, и у пациентов старше 65 лет с Болезнью Грейвса , протекающей с СТир 1-й степени, поскольку вероятность ремиссии  после 12–18 мес терапии тиреостатиками высока и  может достигать 40–50%.

Терапия радиоактивным йодом показана в ситуации плохой переносимости тиреостатиков, а также при рецидиве тиреотоксикоза и у пациентов с сопутствующей сердечной патологией.

Если принято решение пожизненной терапии тиростатиками, такие  случаи тоже бывают (когда невозможно оперировать щитовидную железу) – надо  помнить, что эти препараты могут вызывать резкое падение уровня лейкоцитов – лейкопению с переходом в агранулоцитоз, ангину, то есть надо периодически (1 раз в 3 мес.)  контролировать клинический анализ крови и, желательно, биохимию печени – АЛТ, АСТ, ГГТП.

В остальных случаях показано наблюдение за состоянием щитовидной железы, прежде всего за состоянием гормонального фона, сначала  контроль ТТГ, Т4 свободного, Т3 свободного через 3 месяца, а при отсутствии симптомов и динамики уровня гормонов – контроль анализов каждые 6-12 месяцев.
 

Эутирокс инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Euthyrox таб. 137 мкг: 50 или 100 шт. (32016)

Применение трициклических антидепрессантов с левотироксином натрия может привести к усилению действия антидепрессантов.

Левотироксин натрия снижает действие сердечных гликозидов.

При одновременном применении колестирамин и колестипол (ионообменные смолы), а также алюминия гидроксид уменьшают плазменную концентрацию левотироксина натрия за счет торможения всасывания его в кишечнике. В связи с этим левотироксин натрия необходимо применять за 4-5 ч до приема указанных препаратов.

При одновременном применении с анаболическими стероидами, аспарагиназой, тамоксифеном возможно фармакокинетическое взаимодействие на уровне связывания с белками плазмы.

Ингибиторы протеазы (например, ритонавир, индинавир, лопинавир) могут оказывать влияние на эффективность левотироксина натрия. Рекомендуется тщательный мониторинг концентрации тиреоидных гормонов. При необходимости следует скорректировать дозу левотироксина натрия.

Фенитоин может оказывать влияние на эффективность левотироксина натрия вследствие вытеснения левотироксина натрия из связи с белками плазмы, что может привести к повышению концентрации свободного _{^{Т4 и Т3.}} С другой стороны, фенитоин повышает интенсивность метаболизма левотироксина натрия в печени. Рекомендуется тщательный мониторинг концентрации тиреоидных гормонов.

Левотироксин натрия может способствовать снижению эффективности гипогликемических препаратов. Поэтому необходим частый мониторинг концентрации глюкозы в крови с момента начала заместительной терапии гормоном щитовидной железы. При необходимости дозу гипогликемического препарата следует скорректировать.

Левотироксин натрия может усиливать эффект антикоагулянтов (производные кумарина) путем вытеснения их из связи с белками плазмы, что может повысить риск развития кровотечения, например, кровоизлияния в ЦНС или желудочно-кишечного кровотечения, особенно у пациентов пожилого возраста. Поэтому необходим регулярный мониторинг параметров коагуляции как в начале, так и в ходе сочетанной терапии указанными препаратами. При необходимости дозу антикоагулянта следует скорректировать.

Салицилаты, дикумарол, фуросемид в высоких дозах (250 мг), клофибрат и другие препараты могут вытеснять левотироксин натрия из связи с белками плазмы, что приводит к повышению концентрации фракции свободного Т4.

Орлистат: при одновременном приеме орлистата и левотироксина натрия может развиться гипотиреоз и/или произойти снижение контроля гипотиреоза. Причиной этого может быть снижение всасывания солей йода и/или левотироксина натрия.

Севеламер может уменьшать всасывание левотироксина натрия. Ингибиторы тирозинкиназы (например, иматиниб, сунитиниб) могут снижать эффективность левотироксина натрия. Поэтому в начале или в конце курса сопутствующей терапии указанными препаратами рекомендуется мониторинг изменения функции щитовидной железы у пациентов. При необходимости дозу левотироксина натрия корректируют.

Лекарственные препараты, содержащие соли алюминия, железа и кальция: алюминийсодержащие лекарственные препараты (антациды, сукральфат) в литературе описаны как потенциально снижающие эффективность левотироксина натрия. Поэтому прием левотироксина натрия рекомендуется осуществлять по меньшей мере за 2 ч до применения алюминийсодержащих лекарственных препаратов. Данная рекомендация относится к применению лекарственных препаратов, содержащих соли железа и кальция

Соматропин при одновременном применении с левотироксином натрия может ускорить закрытие эпифизарных зон роста.

Пропилтиоурацил, ГКС, бета-симпатолитики, йодсодержащие контрастные препараты, амиодарон ингибируют периферическое превращение Т4 в Т3. Ввиду высокого содержания йода, применение амиодарона может сопровождаться развитием как гипертиреоза, так и гипотиреоза. Особое внимание следует уделять узловому зобу с возможным развитием нераспознанной функциональной автономии.

Сертралин, хлорохин/прогуанил снижают эффективность левотироксина натрия и повышают уровень ТТГ в сыворотке.

Лекарственные препараты, способствующие индукции печеночных ферментов (например, барбитураты, карбамазепин), могут способствовать печеночному клиренсу левотироксина натрия.

У женщин, применяющих эстрогенсодержащие контрацептивы, или у женщин в постменопаузе, получающих заместительную гормональную терапию, может возрастать потребность в левотироксине натрия.

Употребление соесодержащих продуктов может способствовать снижению всасывания в кишечнике левотироксина натрия. Поэтому может потребоваться коррекция дозы, особенно в начале или после прекращения употребления продуктов, содержащих сою.

Субклинический гипотиреоз | #10/06 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи.

С появлением высокочувствительных методов гормональной диагностики было сформировано понятие о субклинических формах дисфункции щитовидной железы. Термин «субклинический» означает, что у пациента имеются изменения уровня тиреотропного гормона (ТТГ), в то время как все остальные функциональные параметры щитовидной железы остаются в пределах нормы. Для субклинического гипотиреоза (СГ) характерно повышение базального уровня ТТГ при нормальном уровне свободного тестостерона (СТ) — СТ₄ и СТ₃. Клиническое значение СГ до сих пор не определено. Отсутствие четкой симптоматики закономерно поставило вопрос о том, является ли СГ патологией или это лабораторный феномен, не требующий назначения заместительной терапии и нормализации уровня ТТГ. СГ посвящено большое количество исследований, метаанализ которых показал, что при СГ могут выявляться нарушения со стороны различных органов и систем, а заместительная терапия тиреоидными гормонами улучшает самочувствие пациента и нормализует многие функциональные параметры.

Частота встречаемости СГ в общей популяции варьирует от 1,3 до 17,5% в зависимости от пола и возраста. Распространенность СГ более высока у женщин, чем у мужчин, и увеличивается с возрастом, достигая пика — 21% у женщин и 16% у мужчин — после 74 лет. По данным Фрамингемского исследования, из 2139 обследованных пациентов старше 60 лет СГ выявлялся у 126 пациентов (5,9%), причем среди женщин почти в 2 раза чаще. В Колорадском популяционном исследовании, в которое были включены 25 862 человека в возрасте от 18 до 91 года, было также обнаружено увеличение частоты манифестного и СГ с возрастом. Закономерно возникает вопрос: является ли СГ самостоятельным заболеванием или предстадией манифестного гипотиреоза? Длительное наблюдение за больными СГ показало, что в течение последующих 4–8 лет явный гипотиреоз развивается у 20–50% из них. При наличии тиреоидных антител у лиц старше 65 лет риск развития манифестного гипотиреоза в последующие 4 года составляет 80%. При СГ и наличии тиреоидных антител риск развития явного гипотиреоза в общей популяции составляет 5% в год. При эпидемиологических исследованиях СГ встречается чаще, чем манифестный, но в клинической практике реже диагностируется.

Этиология СГ такая же, как и у манифестного. Основными процессами, которые лежат в основе развития СГ, являются либо разрушение ткани щитовидной железы со снижением ее функциональной активности, либо нарушение синтеза тиреоидных гормонов, либо медикаментозные или токсические воздействия на щитовидную железу (табл). Наиболее часто СГ представляет собой исход аутоиммунного тиреоидита.

Современная лабораторная диагностика СГ основана на определении уровня ТТГ и СТ₄. Манифестный гипотиреоз характеризуется повышенным уровнем ТТГ и сниженным уровнем СТ₄. При субклиническом гипотиреозе уровень ТТГ повышен, уровень СТ₄ в норме. В основе диагностики первичного гипотиреоза лежит принцип отрицательной обратной связи между гипофизом и щитовидной железой, согласно которому снижение уровня Т₄ и Т₃ приводит к увеличению синтеза ТТГ. Приоритет тестирования в диагностике гипотиреоза отдается прежде всего определению ТТГ.

В тех случаях, когда уровень ТТГ не укладывается в диапазон нормальных значений, проводится определение СТ₄. Следует отметить, что СГ может быть транзиторным, и не всегда представляется возможным избежать технических погрешностей определения гормонов. Поэтому для постановки диагноза СГ необходимо провести повторное определение уровня ТТГ и СТ₄ через 3–6 мес, и при подтверждении стойкого повышения ТТГ решать вопрос о заместительной терапии.

Определение Т₃ для диагностики гипотиреоза не имеет дополнительного значения. Снижение уровня Т₃ может быть отмечено у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Это состояние называется «синдром низкого Т₃» или «синдром эутиреоидной патологии», оно обусловлено нарушением конверсии Т₄ в Т₃ с преимущественным образованием реверсивного Т₃, при этом уровни ТТГ и Т₄ остаются в пределах нормы. У больных, находящихся в тяжелом состоянии, низкий уровень Т₃ является фактором неблагоприятного прогноза заболевания.

Несмотря на то что термин «субклинический гипотиреоз» подразумевает отсутствие каких-либо клинических проявлений, во многих исследованиях сообщается об отклонении от нормы в различных параметрах обмена веществ и функции различных органов и систем. Так, например, частота депрессивных состояний у пациентов с СГ значительно выше, чем у лиц в эутиреоидном состоянии. По данным стандартных психологических тестов, у лиц с СГ отмечается снижение параметров общей, логической и зрительной памяти, внимания, которые достоверно улучшаются на фоне заместительной терапии левотироксином. По данным тестов, проводящихся с целью исследования уровня тревожности, ощущения боли, истерии, депрессии, установлено изменение всех параметров по сравнению с эутиреоидной группой.

Особенно много работ и дискуссий посвящено влиянию гипотиреоза на липидный обмен и кардиологические параметры. У больных СГ отмечено повышение уровня эндотелиальной дисфункции (маркера раннего развития атеросклероза), которая оказалась обратимой на фоне терапии левотироксином. СГ в 2–3 раза чаще выявляется у лиц с гиперхолестеринемией. У лиц с СГ выявлены более высокие уровни триглицеридов, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), апопротеина В и липопротеина А. Атерогенные изменения липидного профиля при СГ подвергаются обратному развитию на фоне заместительной терапии левотироксином. По результатам Роттердамского исследования (2000), СГ выявлен у 10,8% женщин в возрасте 69±7,5 года, при этом его наличие ассоциировалось с большей распространенностью признаков атеросклероза аорты и инфаркта миокарда. При СГ уровень ЛПНП, в отличие от холестерина, положительно коррелирует с уровнем ТТГ и отрицательно с уровнем СТ₄. В то же время уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), как правило, снижается, а соотношение общий холестерин/ЛПВП увеличивается. Тем не менее данные о липидных нарушениях при СГ противоречивы. В ряде исследований не выявлено повышения уровня холестерина и не отмечено динамики параметров липидного обмена на фоне терапии левотироксином. В нашем исследовании, посвященном амиодарон-ассоциированной дисфункции щитовидной железы, назначение заместительной терапии левотироксином при СГ, развившемся на фоне приема амиодарона, с использованием минимально эффективных доз позволило достоверно снизить показатели общего холестерина и ЛПНП.

Тиреоидные гормоны оказывают многообразные эффекты на сердечно-сосудистую систему и гемодинамику. Показатели сердечной деятельности, такие как частота сердечных сокращений, минутный объем сердца, скорость кровотока, артериальное давление, общее периферическое сопротивление сосудов, сократительная функция сердца, непосредственно связаны с тиреоидным статусом. У пациентов с СГ так же, как и при манифестном гипотиреозе, выявляются признаки гипертрофии миокарда, проявляющиеся изменениями толщины межжелудочковой перегородки, увеличение максимальной скорости предсердного кровотока, снижение средней величины ускорения кровотока в аорте, удлинение периода изоволюмического расслабления, более низкий индекс систолической вариации. При обследовании в покое кардиологические показатели у пациентов с СГ были приблизительно сходны с таковыми у эутиреоидных лиц. Однако при нагрузке пациенты с СГ имели достоверно более низкие показатели ударного объема, сердечного индекса, пиковой скорости кровотока в аорте. Все эти показатели нормализовались после достижения эутиреоидного состояния.

До сих пор до конца не выяснен вопрос, уменьшает ли терапия левотироксином при СГ риск развития ишемической болезни сердца (ИБС). Коронарное ангиографическое исследование обнаружило более выраженные повреждения у пациентов с СГ по сравнению с эутиреоидными лицами. Однако данные других исследований не показали ассоциации гипотиреоза со смертностью или развитием ИБС. На сегодняшний день доказательств, подтверждающих уменьшение сердечно-сосудистых осложнений у лиц с СГ, получающих лечение левотироксином, недостаточно.

СГ у беременных. Во время беременности на щитовидную железу матери действует ряд факторов, которые оказывают влияние на ее функциональную активность. К таким факторам относятся: гиперпродукция хорионического гонадотропина (ХГ), эстрогенов и тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ), увеличение почечного клиренса йода и изменение метаболизма тиреоидных гормонов в связи с активным функционированием фетоплацентарного комплекса. Эти факторы в физиологических условиях способствуют увеличению синтеза тиреоидных гормонов во время беременности на 30–50%. Плацента активно продуцирует ХГ в первом триместре беременности. Повышение его уровня приводит к стимуляции щитовидной железы, увеличению уровня СТ₄ и — по принципу отрицательной обратной связи — снижению уровня ТТГ. Ко второму триместру происходит снижение продукции ХГ и уровень ТТГ нормализуется. В то же время увеличение продукции ТСГ печенью приводит к дополнительному связыванию СТ₄ и повышению уровня общего Т₄, при этом уровень СТ₄ несколько снижается, а ТТГ повышается. Активное дейодирование тиреоидных гормонов под действием плацентарных дейодиназ, в свою очередь, снижает уровень СТ₄ и стимулирует выработку ТТГ.

В связи с многообразием факторов, действующих на щитовидную железу во время беременности, оценка функции щитовидной железы в разные триместры имеет свои особенности. В первом триместре в результате гиперпродукции ХГ может развиться преходящий гестационный тиреотоксикоз, который следует дифференцировать с истинным тиреотоксикозом. Снижение уровня СТ₄ в первом триместре беременности вместо ожидаемого его увеличения должно насторожить врача в плане повышенного риска развития гипотиреоза. Пограничное снижение уровня СТ₄ на более поздних сроках беременности при нормальном уровне ТТГ связано с избыточной продукцией ТСГ и не имеет клинического значения. Наличие СГ, как и манифестного, может иметь необратимые последствия для развития плода и функций его мозга. Известно, что в первые 16 нед щитовидная железа плода только формируется и развитие плода осуществляется под действием тиреоидных гормонов матери. Если при гипотиреозе не восполнять потребность в тиреоидных гормонах, то помимо патологии, связанной с самой беременностью, у ребенка после рождения могут обнаружиться пороки развития и снижение интеллекта. Многочисленные исследования показали, что дети, рожденные от матерей, не прошедших курс лечения от СГ, имеют худшие показатели коэффициента интеллекта, выживаемости, баллов по шкале Апгар по сравнению с детьми, матери которых получали адекватную дозу левотироксина.

У женщин с некомпенсированным СГ чаще наблюдаются вагинальные кровотечения, преждевременные роды, отслойка плаценты, гипертония, бесплодие, неудачи при проведении экстракорпорального оплодотворения, возникает необходимость кесарева сечения. В связи с этим необходимо проводить скрининг на гипотиреоз всех беременных или на этапе планирования беременности, или при первом обращении беременной в женскую консультацию для немедленного назначения заместительной терапии.

Транзиторный гипотиреоз. СГ часто бывает транзиторным. Он может развиться вследствие деструктивных форм тиреоидита (подострого, постлучевого, амиодарониндуцированного), а также аутоиммунных вариантов тиреоидита (послеродового, безболевого, ювенильного, цитокининдуцированного). Дисфункция щитовидной железы при деструктивных и аутоиммунных вариантах тиреоидита часто имеет фазовый характер, начинаясь с преходящего тиреотоксикоза, сменяющегося гипотиреозом. Субклинический транзиторный гипотиреоз может развиться после оперативного лечения, приема тиреостатических препаратов, препаратов лития, перхлората калия. Для исключения стойкого характера гипотиреоза необходимо повторить исследование ТТГ через 3–6 мес, если препараты левотироксина не были назначены, или отменить препараты, если лечение проводилось, и повторить исследование ТТГ через 3 мес.

Лечение СГ

При субклиническом течении гипотиреоза вопрос о заместительной терапии решается индивидуально. Принимая во внимание высокую частоту дислипидемий, а также повышенный риск развития атеросклероза и инфаркта миокарда, считается оправданным назначение препаратов левотироксина в случае СГ. В настоящее время существуют точно дозированные препараты левотироксина с большим выбором дозировок: 25, 50, 75, 100, 125, 150 мкг левотироксина в таблетке. Прежде чем начинать лечение, следует убедиться, что СГ не носит транзиторный характер. Показаниями к назначению заместительной терапии левотироксином являются: стойкий характер СГ при уровне ТТГ ≥ 10 мЕд/л или при уровне ТТГ между 5 и 10 мЕд/л и наличии сопутствующей дислипидемии. Детям и подросткам рекомендуется назначать заместительную терапию при превышении ТТГ верхней границы нормы. Как правило, доза препарата подбирается индивидуально, в зависимости от возраста пациента и наличия сопутствующей кардиальной патологии.

Оптимальное целевое значение уровня ТТГ, к которому нужно стремиться, составляет 0,5 — 2,0 мЕд/л.

Всю суточную дозу препарата можно принимать однократно, желательно утром, натощак, не менее чем за 30 мин до еды. Исследование уровня ТТГ проводится не ранее чем через 2–3 мес после подбора полной заместительной дозы препарата.

В том случае, если доза была изменена в процессе лечения, определение уровня ТТГ также должно проводиться не ранее чем через 2–3 мес. Обычно контроль уровня ТТГ осуществляется 1 раз в год или при появлении признаков декомпенсации заболевания.

У лиц моложе 50 лет при отсутствии сердечно-сосудистой патологии первоначальная доза препарата может составить 25–50 мкг. У лиц более старшего возраста, особенно при наличии сопутствующей кардиальной патологии, следует проявлять большую осторожность, так как назначение заместительной терапии может вызвать обострение недиагностированного заболевания сердца.

Лечение больных СГ с кардиальной патологией. Лечение СГ у лиц с сопутствующей кардиальной патологией, особенно ИБС и нарушением ритма сердца, следует начинать с минимальных доз левотироксина — 12,5–25,0 мкг, постепенно увеличивая дозу на 12,5–25,0 мкг каждые 1–2 мес до снижения уровня ТТГ до верхнего показателя нормы. Заместительную терапию проводят под контролем ЭКГ или мониторирования ЭКГ по Холтеру, не допуская при этом декомпенсации кардиальной патологии или развития аритмии. Если у больного отмечается ухудшение течения сердечной патологии, особенно ИБС, следует сохранять уровень ТТГ в пределах, не превышающих 10 мЕд/л.

Лечение СГ у беременных. Учитывая необратимые последствия дефицита тиреоидных гормонов на развитие плода и функций мозга, при выявлении даже СГ рекомендуется лечение тиреоидными гормонами начинать незамедлительно. Препараты левотироксина назначаются в полной заместительной дозе из расчета 2,3 мкг/кг. Если женщина до беременности принимала левотироксин, доза последнего должна быть увеличена на 50%. Дополнительно беременная должна принимать препараты йода (йодбаланс, йодомарин) в дозе 100–200 мкг в сутки. Оценка эффективности лечения гипотиреоза во время беременности должна проводиться прежде всего по уровню СТ₄, так как показатель ТТГ меняется медленно и на его уровень влияют другие факторы (избыток ХГ), в то время как уровень СТ₄ реагирует достаточно быстро. Желательно поддерживать уровень ТТГ менее 2 мЕд/л и уровень СТ₄ ближе к верхней границе нормы. Контроль уровня ТТГ и СТ₄ осуществляется каждые 8–10 нед.

Лечение ятрогенных йодиндуцированных форм СГ. Прежде чем начинать лечение гипотиреоза, развившегося на фоне введения фармакологических доз йода, необходимо убедиться, что гипотиреоз не является транзиторным. Для этого рекомендуется повторить исследование уровня ТТГ через 3–6 мес.

Амиодарон-ассоциированный гипотиреоз может быть устранен двумя путями: отменой амиодарона либо подбором заместительной терапии тиреоидными гормонами при продолжающемся приеме препарата. Наши исследования амиодарон-ассоциированной дисфункции щитовидной железы показали, что гипотиреоз, в том числе и СГ, не приводит к потере антиаритмической эффективности препарата, и лечение амиодароном обычно продолжается. Пациентам назначаются препараты левотироксина для снижения уровня ТТГ до верхней границы нормы. Рекомендуется начинать заместительную терапию тиреоидными гормонами с минимальных доз 12,5–25,0 мкг в сутки с постепенным повышением ее с интервалом 4–6 нед до эффективной под контролем ТТГ, ЭКГ или мониторирования ЭКГ по Холтеру. При отсутствии показаний к проведению заместительной терапии (ТТГ не более 10 мЕд/л или при уровне ТТГ между 5 и 10 мЕд/л и наличии сопутствующей дислипидемии) пациентам с СГ, развившимся на фоне приема амиодарона, показано динамическое наблюдение — определение ТТГ 1 раз в 6 мес.

После введения йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов при проведении коронарографии или коронарной ангиопластики также может развиться СГ, который часто носит транзиторный характер и не требует заместительной терапии. Если СГ развился на фоне аутоиммунного тиреоидита и при повторном исследовании через 3–6 мес уровень ТТГ остается повышенным, рекомендуется назначить препараты левотироксина.

Рекомендуется следующий алгоритм ведения больных при СГ.

• Повторное гормональное исследование через 3–6 мес после впервые обнаруженных лабораторных признаков СГ (ТТГ повышен, СТ₄ в норме).
• Заместительная терапия препаратами левотироксина показана при стойком СГ, при уровне ТТГ ≥ 10 мЕд/л или как минимум двукратном выявлении уровня ТТГ между 5 и 10 мЕд/л и наличии дислипидемии.
• Критерием эффективности заместительной терапии при СГ является стойкое поддержание нормального уровня ТТГ в крови. Обычно для этого требуется назначение препаратов левотироксина в дозе 1 мкг/кг массы тела.
• Если СГ выявлен во время беременности, терапия левотироксином в полной заместительной дозе назначается немедленно.

Литература

1. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Свириденко Н. Ю. и др. Диагностика, профилактика и лечение ятрогенных йодиндуцированных заболеваний щитовидной железы // Вестник РАМН. № 2. 2006. С. 15–22.
2. Свириденко Н. Ю., Молашенко Н. В., Платонова Н. М. и др. Кардиальные и эндокринные аспекты применения амиодарона в современной практике лечения нарушений ритма сердца: метод. пособие. М., 2005.
3. Сердюк С. Е., Бакалов С. А., Голицин С. П. и др. Состояние липидного спектра крови у больных гипотиреозом, вызванным длительным применением амиодарона. Влияние заместительной терапии L-тироксином// Кардиология. № 2. 2005. С. 22–27.
4. Biondi B., Klein I. Cardiovascular abnormalities in subclinical and overt hypothyroidism// The Thyroid and cardiovascular risk. Stuttgart; New York, 2005. 30–35.
5. Hak A. E., Pols H. A., Visser T. J., Drexhage H. A., Hofman A., Witteman J. C. Subclinical hypothyroidism is an independent risk indicator for atherosclerosis and myocardial infarction in elderly women. The Rotterdam Study//Ann. Intern. Med. 2000; 132: 270–278.
6. Vanderpump M., Tunbridge W., French J. et al. Тhe incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey// Clin. Endocrinol. 1995; 43 (1): 55–68.

---

Н. А. Косьянова
Н. Ю. Свириденко, доктор медицинских наук
ЭНЦ РАМН, Москва

Гипотиреоз [LifeBio.wiki]

Гипотиреоз (от гипо-, означающего недостаточный или пониженный, плюс thyroid (щитовидная железа), часто называемый гипоактивная щитовидная железа или гипофункция щитовидной железы, а в некоторых случаях гипотиреоидизм, представляет собой распространенное эндокринное заболевание, при котором щитовидная железа не вырабатывает достаточное количество гормонов щитовидной железы. Он может вызывать множество симптомов, таких как усталость, низкая способность переносить холод и набор веса. У детей гипотиреоз приводит к задержке роста и умственного развития, которая в некоторых случаях носит название «кретинизм». При подозрении, гипотиреоз может быть подтвержден анализами крови, измерением уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и тироксина. По всему миру, слишком низкое количество йода в пище представляет собой наиболее распространенную причину гипотиреоза. В странах с достаточным количеством пищевого йода наиболее широко распространенная причина гипотиреоза заключается в аутоиммунном заболевании тиреоидит Хашимото. Менее распространенные причины включают: предшествующее лечение радиоактивным йодом, повреждение гипоталамуса или передней доли гипофиза, определенные лекарственные препараты, врожденную гипофункцию щитовидной железы или перенесенную ранее хирургическую операцию на щитовидной железе. Гипотиреоз может поддаваться лечению синтетическим левотироксином; доза регулируется в соответствии с симптомами и нормализацией уровня тироксина и ТТГ. В западных странах гипотиреоз наблюдается у 0,3–0,4%, в то время как субклинический гипотиреоз, легкая форма гипотиреоза, характеризующаяся нормальным уровнем тироксина и повышенным уровнем ТТГ, предположительно возникает у 4,3–8,5%. Гипотиреоз также развивается у собак, а в редких случаях заболевание также могут иметь кошки и лошади.

Признаки и симптомы

Люди с гипотиреозом часто не имеют симптомов или демонстрируют исключительно легкие симптомы. С гипотиреозом связывается множество симптомов и признаков, которые могут быть связаны с исходной причиной или прямым действием дефицита гормонов щитовидной железы.¹⁾ Тиреоидит Хашимото может проявляться посредством общего эффекта разрастания щитовидной железы (увеличенная щитовидная железа). Замедленное расслабление после тестирования рефлекса ахиллова сухожилия представляет собой характерный признак гипотиреоза и связано с тяжелой степенью дефицита гормонов.²⁾

Микседематозная кома

Микседематозная кома – это редкое, но представляющее угрозу для жизни крайнее проявление гипотиреоза. Оно может возникнуть у страдающих гипотиреозом, когда у них развивается другое заболевание, но также может быть и первым проявлением гипотиреоза. Заболевание характеризуется очень низкой температурой тела без дрожи, спутанностью сознания, замедленным сердцебиением и сниженным дыхательным усилием. Также могут наблюдаться физические признаки гипотиреоза, такие как изменения кожи и увеличение языка.³⁾

Беременность

Даже легкий и субклинический гипотиреоз связывается с нарушением детородной функции и повышенным риском выкидыша. Гипотиреоз на ранних сроках беременности, даже когда симптомы ограничены или отсутствуют, может повышать риск предэклампсии, рождения ребенка с низкими умственными способностями и риск детской смертности в предродовой период. Женщины подвержены гипотиреозу в 0,3–0,5% случаев беременности. Субклинический гипотиреоз во время беременности также связывается с гестационным сахарным диабетом и рождением ребенка до 37 недели беременности.

Дети

Новорожденные дети с гипотиреозом могут иметь нормальный вес и рост при рождении (хотя голова может быть больше по размеру, чем ожидалось, а затылочный родничок может быть открыт). Некоторые могут демонстрировать сонливость, пониженный мышечный тонус, хриплый плач, сложности с кормлением, запор, увеличенный язык, пупочную грыжу, сухую кожу, пониженную температуру тела и разлитие желчи.⁴⁾Разрастание щитовидной железы встречается редко, хотя может развиться позже у детей, имеющих щитовидную железу, которая не вырабатывает функциональный гормон щитовидной железы. Разрастание щитовидной железы также может развиться у детей, растущих в регионах с дефицитом йода. Нормальный рост и развитие могут быть задержаны, а у не подвергающихся лечению детей может наблюдаться нарушение умственного развития (коэффициент умственного развития на 6–15 пунктов ниже в тяжелых случаях). Другие проблемы включают следующие: проблемы с крупной и мелкой моторикой и координацией, пониженный мышечный тонус, косоглазие, пониженную устойчивость внимания и замедленную речь. Может быть задержано прорезывание зубов. У детей постарше и подростков симптомы гипотиреоза могут включать утомляемость, непереносимость холода, сонливость, мышечную слабость, запор, задержку роста, избыточный вес по отношению к росту, бледность, грубую и тонкую кожу, повышенное оволосение на теле, нерегулярные менструальный циклы у девочек и задержку полового созревания. Признаки могут включать замедленную релаксацию рефлекса ахиллова сухожилия и замедленное сердцебиение. Разрастание щитовидной железы может проявляться как полностью увеличенная щитовидная железа; в некоторых случаях может быть увеличена только часть щитовидной железы и она может быть узловатой.⁵⁾

Причины

Гипотиреоз является следствием ненадлежащего функционирования самой железы (первичный гипотиреоз) либо недостаточного стимулирования посредством тиреотропного гормона (центральный гипотиреоз). Первичный гипотиреоз примерно в тысячу раз более распространен, чем центральный гипотиреоз.⁶⁾ Дефицит йода представляет собой наиболее распространенную причину первичного гипотиреоза и эндемического зоба по всему миру. В регионах мира с достаточным количеством йода в пище гипотиреоз в подавляющем большинстве случаев вызван аутоиммунным заболеванием тиреоидит Хашимото (хронический аутоиммунный тиреоидит).⁷⁾ Тиреоидит Хашимото может быть связан с разрастанием щитовидной железы. Он характеризуется проникновением в щитовидную железу T-лимфоцитов и антител против специфических тиреоидных антигенов, таких как тиреоидная пероксидаза, тиреоглобулин и рецептор ТТГ. После рождения ребенка примерно у 5% женщин развивается послеродовой тиреоидит, который может возникнуть в течение до девяти месяцев после родов. Он характеризуется коротким периодом гипертиреоза, за которым следует период гипотиреоза; у 20–40% гипотиреоз становится постоянным. Аутоиммунный тиреоидит связывается с другими иммунно-обусловленными заболеваниями, такими как сахарный диабет типа 1, пернициозная анемия, миастения гравис, глютеиновая болезнь, ревматоидный артрит и системная красная волчанка. Он может возникнуть как часть аутоиммунного полиэндокринного синдрома (тип 1 и тип 2).

Патофизиология

Гормон щитовидной железы необходим для нормального функционирования множества тканей организма. В здоровом состоянии щитовидная железа преимущественно секретирует тироксин (T4), который преобразуется в трийодотиронин (T3) в других органах посредством селен-зависимого фермента йодотиронин деиодиназы. Трийодотиронин связывается с рецептором тиреоидного гормона в ядрах клеток, где стимулирует активацию определенных генов и выработку специфических белков.⁸⁾ Кроме того, гормон связывается с интегрином αvβ3 на клеточной мембране, таким образом, стимулируя вторичный кислый антипортер натрия и такие процессы как образование кровеносных сосудов и клеточный рост. В крови практически весь тиреоидный гормон (99,97%) связывается с белками плазмы, такими как тироксинсвязывающий глобулин; только свободный несопряженный тиреоидный гормон биологически активен. Щитовидная железа представляет собой единственный источник тиреоидного гормона в организме; для процесса необходим йод и аминокислота тирозин. Йод в кровотоке подхватывается железой и встраивается в молекулы тиреоглобулина. Процесс контролируется тиреотропным гормоном (ТТГ, тиреотропин), который секретируется гипофизом. Недостаточность йода либо недостаточность ТТГ могут привести к снижению выработки гормонов щитовидной железы. Гипоталамическая–гипофизарная–тиреоидная ось играет ключевую роль в поддержании уровня гормонов щитовидной железы в нормальных пределах. Выработка ТТГ передней долей гипофиза, в свою очередь, стимулируется тиреотропин-рилизинг гормоном (ТРГ), высвобождаемым из гипоталамуса. Уровень ТТГ и ТРГ снижается тироксином посредством процесса отрицательной обратной связи. Недостаточность ТРГ, которая встречается редко, может привести к нехватке ТТГ и, таким образом, недостаточной выработке тиреоидного гормона. Беременность ведет к значительным изменениям физиологии гормона щитовидной железы. Железа по размеру увеличивается на 10%, выработка тироксина повышается на 50%, а потребность в йоде увеличивается. Многие женщины имеют нормальную функцию щитовидной железы, но обладают иммунологическим признаком тиреоидного аутоиммунитета (что подтверждается аутоантителами) или дефицитом йода, также до или после родов развивается гипотиреоз.⁹⁾

Диагностика

Лабораторный анализ уровня тиреотропного гормона в крови считается наилучшим первичным тестом на гипотиреоз; часто для подтверждения по прошествии нескольких недель получают вторичный уровень ТТГ. Уровни могут отклоняться от нормы при наличии других заболеваний, и анализ на ТТГ у госпитализированных пациентов не рекомендуется, если не имеется основательного подозрения на дисфункцию щитовидной железы. Повышенный уровень ТТГ свидетельствует, что щитовидная железа не вырабатывает достаточное количество тиреоидного гормона, в дальнейшем часто оценивают значение уровня свободного T4. Измерение уровня T3 не рекомендуется при выявлении гипотиреоза. Существует несколько шкал оценки симптомов гипотиреоза; они в некоторой степени обеспечивают объективность, но имеют ограниченное использование в диагностике. Многие случаи гипотиреоза связаны с незначительным повышением уровня креатинкиназы и ферментов печени в крови. Они обычно возвращаются к нормальному уровню, когда гипотиреоз полностью вылечен. Уровень холестерина, липопротеина низкой плотности и липопротеинов(а) может быть повышен; воздействие субклинического гипотиреоза на параметры липидов в меньшей степени четко выражено. Более тяжелый гипотиреоз и микседематозная кома характерно связаны с низким уровнем натрия в крови наряду с повышением уровня антидиуретического гормона, а также с острым ухудшением функции почек в связи с множеством причин. Диагностика гипотиреоза без каких-либо узелков или опухолей, прощупываемых в пределах щитовидной железы, не требует визуализирующего исследования щитовидной железы; тем не менее, если щитовидная железа кажется патологически ненормальной, рекомендуется диагностическая визуализация.¹⁰⁾ Наличие антител против тиреоидной пероксидазы (TPO) делает более вероятным то, что узелки щитовидной железы вызваны аутоиммунным тиреоидитом, но если имеются сомнения, может потребоваться пункционная биопсия. Если уровень ТТГ является нормальным или низким, а уровень в сыворотке свободного T4 понижен, это свидетельствует о центральном гипотиреозе (недостаточная секреция ТТГ или ТРГ гипофизом или гипоталамусом). Могут наблюдаться другие характерные особенности гипопитуитаризма, такие как нарушения менструального цикла и недостаточность надпочечников. Также могут наблюдаться признаки гипофизарной опухли, такие как головные боли и изменения зрения. Центральный гипотиреоз должен быть в дальнейшем исследован с целью выявления исходной причины.¹¹⁾

Выраженный гипотиреоз

При выраженном первичном гипотиреозе уровень ТТГ высокий, а уровни T4 и T3 низкие. Выраженный гипотиреоз может быть диагностирован у тех, кто во многих случаях имел уровень ТТГ выше 5 мМЕ/л, соответствующие симптомы и только погранично низкий T4. Он также может быть диагностирован у пациентов с уровнем ТТГ выше 10 мМЕ/л.

Субклинический гипотиреоз

Субклинический гипотиреоз представляет собой более легкую форму гипотиреоза, характеризующуюся повышенным уровнем ТТГ в сыворотке, но нормальным уровнем свободного тироксина.¹²⁾ У взрослых он диагностируется, когда уровень ТТГ выше 5 мМЕ/л и ниже 10 мМЕ/л. Проявления субклинического гипотиреоза варьируются, а классические признаки и симптомы гипотиреоза могут не наблюдаться. У части людей с субклиническим гипотиреозом заболевание каждый год прогрессирует до выраженного гипотиреоза. У пациентов с обнаружимыми антителами против тиреоидной пероксидазы (TPO) это наблюдается в 4,3% случаев, в то время как у людей с необнаружимыми антителами – в 2,6% случаев. Пациентам с субклиническим гипотиреозом и обнаружимыми антителами против тиреоидной пероксидазы, которые не требуют лечения, необходимо более частое тестирование функции щитовидной железы (например, ежегодно) по сравнению с теми, у кого не обнаруживаются антитела.

Беременность

Во время беременности щитовидная железа должна вырабатывать на 50% больше тиреоидного гормона с целью обеспечения достаточного количества гормона щитовидной железы для развития плода и будущей матери. При беременности уровень свободного тироксина может быть ниже прогнозируемого в связи с повышением связывания с тиреоидным связывающим глобулином и снижением связывания с альбумином. Они либо должны корректироваться во время беременности, либо вместо этого для диагностики должен использоваться общий уровень тироксина. Значения ТТГ также могут быть ниже нормальных (в частности, в первом триместре), а нормальный диапазон на этапе беременности должен регулироваться. Во время беременности субклинический гипотиреоз определяется, когда уровень ТТГ находится в диапазоне от 2,5 до 10 мМЕ/л, а значение уровня тироксина соответствует нормальному, в то время как у пациентов с уровнем ТТГ выше 10 мМЕ/л определяется выраженный гипотиреоз, даже если уровень тироксина соответствует нормальному. Антитела против тиреоидной пероксидазы могут играть важную роль в принятии решения относительно лечения и, таким образом, должны подвергаться анализу у женщин с отклоняющимися от нормы результатами тестов функции щитовидной железы. Анализ на антитела против тиреоидной пероксидазы может считаться частью исследования повторного выкидыша, поскольку скрытая дисфункция щитовидной железы может быть связана со смертью плода, но эта рекомендация не носит универсальный характер, а наличие тиреоидных антител может не предсказывать будущий результат.¹³⁾

Профилактика

Гипотиреоз у населения может быть предотвращен с помощью добавления йода в широко употребляемые продукты питания. Данные меры общественного здоровья устранили эндемический детский гипотиреоз в странах, где он когда-то был распространен. В дополнение к содействию потреблению обогащенных йодом продуктов питания, таких как молочные продукты и рыба, многие страны с умеренным дефицитом йода осуществили всеобщее йодирование соли (USI). Поощряемые Всемирной организацией здравоохранения, 130 стран провели всеобщее йодирование соли, а 70% мирового населения получили йодированную соль. В некоторых странах йодированная соль добавляется в хлеб. Несмотря на это, дефицит йода повторно возникал в некоторых западных странах как результат попыток снизить потребление соли.¹⁴⁾ Беременные и кормящие грудью женщины, чья ежедневная потребность в йоде на 66% больше, чем у небеременных женщин, могут не получать достаточное количество йода. Всемирная организация здравоохранения рекомендует для беременных и кормящих женщин ежедневное потребление 250 мкг. Поскольку многие женщины не достигают данного значения только за счет пищевых источников, Американская тиреоидная ассоциация рекомендует пероральный прием 150 мкг в виде добавки ежедневно.¹⁵⁾

Обследование

Обследование на гипертиреоз выполняется во многих странах в неонатальный период, как правило, с использованием ТТГ. Это приводит к раннему выявлению многих случаев и, таким образом, предотвращению задержки развития. По всему миру наиболее широко применяется обследование новорожденных. В то время как основанное на ТТГ обследование выявляет наиболее распространенные причины, требуется включения анализа на T4 с целью определения более редких центральных причин неонатального гипотиреоза. Если определение уровня T4 включено в обследование новорожденного, оно выявит случаи врожденного гипотиреоза центрального происхождения у от 1:16000 до 1:160000 детей. Учитывая, что данные дети обычно имеют дефицит других гормонов гипофиза, ранее выявление данных случаев может предотвратить осложнения. У взрослых широкий скрининг общей совокупности населения является предметом споров. Некоторые организации (такие как Проблемная группа в отношении профилактических мероприятий США) утверждают, что доказательств в поддержку профилактического обследования недостаточно,¹⁶⁾ в то время как другие (такие как Американская тиреоидная ассоциация) рекомендуют периодическое обследование людей старше определенного возраста, либо обоих полов, либо только женщин. Целевое обследование может быть целесообразным в таких ситуациях, в которых распространен гипотиреоз: другие аутоиммунные заболевания, определенная семейная история заболеваний щитовидной железы, пациенты, которые проходили лечение радиоактивным йодом или другую лучевую терапию шеи, пациенты, которые ранее подвергались хирургической операции на щитовидной железе, люди с отклоняющимися от нормы показателями щитовидной железы, люди с психическими расстройствами, принимающие амиодарон или литий, а также люди с несколькими нарушениями здоровья (такими как определенные сердечные и кожные заболевания). Ежегодные тесты функции щитовидной железы рекомендуются людям с синдромом Дауна, поскольку они находятся в группе повышенного риска развития заболеваний щитовидной железы.

Управление

Замещение гормона

Большинство людей с симптомами гипотиреоза и подтвержденным дефицитом тироксина поддаются лечению с помощью синтетической формы тироксина длительного действия, известной как левотироксин (L-тироксин). У молодых и в остальном здоровых людей с выраженным гипотиреозом прием полной замещающей дозы (подбирается в зависимости от веса) может быть начат немедленно; для пожилых людей и людей с сердечными заболеваниями рекомендуется более низкая замещающая доза с целью предотвращения приема избыточного количества и риска осложнений. Более низких доз может быть достаточно страдающим субклиническим гипотиреозом, в то время как людям с центральным гипотиреозом может потребоваться превышающая среднюю доза. Уровень свободного тироксина в крови и ТТГ контролируются с целью определения, является ли доза достаточной. Это выполняется по прошествии 4–8 недель после начала лечения или изменения дозы левотироксина. Как только оптимальная доза замещения установлена, тесты могут повторяться по прошествии 6 и затем 12 месяцев, если не наблюдается изменения симптомов. У людей с центральным/вторичным гипотиреозом ТТГ не представляет собой приемлемый маркер в отношении замещения гормона, и решение главным образом основывается на уровне свободного T4. Левотироксин лучше всего принимать за 30–60 минут до завтрака либо по прошествии четырех часов после приема пищи, поскольку определенные субстанции, такие как пища и кальций, могут ингибировать абсорбцию левотироксина.¹⁷⁾ Не существует прямого способа повышения секреции тиреоидного гормона щитовидной железой.

Лиотиронин

Добавление лиотиронина (синтетического T3) к левотироксину представляет собой, как утверждается, меру, обеспечивающую более тщательный контроль за симптомами, но это не было подтверждено исследованиями.¹⁸⁾ В 2007 г. Британская тиреоидная ассоциация сообщила, что объединение терапии T4 и T3 несет более высокую долю побочных действий и не дает большего полезного эффекта по сравнению с T4 в отдельности. Аналогичным образом, американские рекомендации не одобряют комплексную терапию в связи с отсутствием доказательств, хотя они допускают, что некоторые люди чувствуют себя лучше, когда получают комплексное лечение. В отношении лечения лиотиронином в отдельности не было проведено достаточного количества исследований, чтобы рекомендовать его применение; в связи с его более коротким периодом полувыведения требуется более частый прием. Люди с гипотиреозом, которые не чувствуют себя лучше, несмотря на оптимальную дозировку левотироксина, могут запросить вспомогательное лечение с помощью лиотиронина. Рекомендации Европейской тиреоидной ассоциации 2012 г. рекомендуют, что в отношении хронической природы заболевания должна оказываться поддержка и что должны быть исключены другие причины симптомов. Добавление лиотиронина следует рассматривать как экспериментальное лечение, оно должно осуществляться изначально только в течение пробного периода в 3 месяца и в фиксированном отношении к текущей дозе левотироксина. Руководство в явной форме нацелено на повышение безопасности применения данного средства и противостояние его беспорядочному использованию.¹⁹⁾

Высушенная щитовидная железа животных

Экстракт высушенной щитовидной железы представляет собой экстракт, основанный на животной щитовидной железе, в большинстве случаев на свиной. Представляет собой средство комплексной терапии, так как содержит формы T4 и T3. Также включает в себя кальцитонин (гормон, вырабатываемый в щитовидной железе и вовлеченный в регуляцию уровня кальция), T1 и T2; они отсутствуют в синтетических гормональных лекарственных препаратах.²⁰⁾ Данный экстракт был однажды преобладающим средством лечения гипотиреоза, но его использование в наши дни не поддерживается фактами; Британская тиреоидная ассоциация и Американские профессиональные рекомендации не одобряют его применение.

Субклинический гипотиреоз

Имеется немного свидетельств, можно ли получить пользу от лечения субклинического гипотиреоза и компенсирует ли она риски передозировки. Не подвергающийся лечению субклинический гипотиреоз может быть связан с незначительным повышением риска заболеваний коронарных артерий. Обзор 2007 г. обнаружил отсутствие полезного действия замещения тиреоидного гормона за исключением «некоторых параметров липидного профиля и функции левого желудочка». Отсутствует связь между субклиническим гипотиреозом и повышенным риском переломов костей.²¹⁾ С 2008 г. американское и британское мнение совпало в том, что, как правило, люди с уровнем ТТГ ниже 10 мМЕ/л не требуют лечения. Американские рекомендации утверждают, что лечение может учитываться, если уровень ТТГ повышен, но находится ниже 10 мМЕ/л у людей с симптомами гипотиреоза, обнаружимы антитела против тиреоидной пероксидазы, имеется история сердечных заболеваний или если люди находятся в группе повышенного риска сердечных заболеваний.

Микседематозная кома

Микседематозная кома, или тяжелый декомпенсируемый гипотиреоз, обычно требует помещения в отделение интенсивной терапии, тщательного наблюдения и лечения нарушений дыхания, контроля температуры, кровяного давления и уровня натрия. Может потребоваться искусственная вентиляция легких, а также восстановление объема потерянной жидкости, вазопрессорные вещества, тщательное согревание и кортикостероиды (в отношении возможной недостаточности надпочечников, которая может возникнуть наряду с гипотиреозом). Тщательная корректировка низкого уровня натрия может быть достигнута с помощью гипертонических растворов NaCl для внутривенного введения или антагонистов рецептора вазопрессина. Для быстрого лечения гипотиреоза внутривенно могут быть приняты левотироксин или лиотиронин, в частности, если уровень осознанности слишком низкий, чтобы пациент мог безопасно проглотить лекарственный препарат.

Беременность

Женщинам с подтвержденным гипотиреозом, которые забеременели, рекомендуется тщательный контроль уровня ТТГ. В данном триместре для поддержания уровня ТТГ в нормальном диапазоне рекомендуется применять левотироксин. Нормальный диапазон в первом триместре составляет ниже 2,5 мМЕ/л, а во втором и третьем триместре — ниже 3,0 мМЕ/л.²²⁾ Лечение должно направляться в соответствии с общим уровнем (а не свободным) тироксином или индексом свободного T4. Результаты должны интерпретироваться согласно соответствующему справочному диапазону для данной стадии беременности. Дозу левотироксина обычно требуется повышать после того как беременность подтверждена. Женщинам с антителами против тиреоидной пероксидазы, которые пытаются забеременеть (естественным образом или при помощи других способов), может потребоваться прием тиреоидного гормона, даже если уровень ТТГ соответствует нормативному. Это в особенности оправдано, если у женщины ранее случались выкидыши или наблюдался гипотиреоз. Добавочный левотироксин может снизить риск преждевременных родов и возможного выкидыша. Рекомендации более строгие для беременных женщин с субклиническим гипотиреозом (определяется уровнем ТТГ в 2,5–10 мМЕ/л), у которых обнаруживаются антитела к тиреоидной пероксидазе, в виду риска выраженного гипотиреоза. Если решение принято не в пользу лечения, рекомендуется тщательное наблюдение функции щитовидной железы (каждые 4 недели в первые 20 недель беременности). Если антитела против тиреоидной пероксидазы необнаружимы, лечение субклинического гипотиреоза не рекомендуется.

Эпидемиология

По всему миру приблизительно один миллиард людей, по расчетам, страдает дефицитом йода; тем не менее, не известно, насколько часто это приводит к гипотиреозу. В крупных исследованиях популяционного уровня в западных странах с достаточным уровнем пищевого йода выраженный гипотиреоз наблюдается у 0,3–0,4% населения. Большую часть, 4,3–8,5%, составляет субклинический гипотиреоз. Из людей с субклиническим гипотиреозом 80% имеют уровень ТТГ ниже 10 мМЕ/л, отметки, считающейся порогом для лечения. Дети с субклиническим гипотиреозом часто возвращаются к нормальной функции щитовидной железы, у небольшой процентной доли развивается выраженный гипотиреоз (что предсказывается повышением уровня антител и ТТГ, наличием глютеиновой болезни и разрастания щитовидной железы).²³⁾ У женщин гипотиреоз развивается чаще, чем у мужчин. В исследованиях популяционного масштаба женщины в семь раз большей степени имели уровень ТТГ выше 10 мМЕ/л, чем мужчины. У 2–4% людей субклинический гипотиреоз каждый год прогрессирует до выраженного. Риск выше у тех людей, которые демонстрируют антитела против тиреоидной пероксидазы. Субклиническим гипотиреозом, по расчетам, страдает примерно 2% детей; среди взрослых субклинический гипотиреоз более распространен у пожилых людей и представителей кавказских национальностей. Более высокая распространенность заболеваний щитовидной железы, самым частым из которых является гипотиреоз, наблюдается у субъектов с синдромом Дауна²⁴⁾ и синдромом Тернера. Крайне тяжелый гипотиреоз и микседематозная кома встречается редко, по расчетам, они возникают у 0,22 на миллион людей в год. Подавляющее большинство случаев наблюдалось у женщин в возрасте старше 60 лет, хотя может возникать в любой возрастной группе. В большинстве случаев гипотиреоз первичный по природе. Центральному/вторичному гипотиреозу подвержены от 1:20000 до 1:80000 населения, либо примерно один из тысячи людей с гипотиреозом.

История

Связь между щитовидной железой и микседемой была установлена в конце XIX века, когда у людей и животных, подвергнувшихся удалению щитовидной железы, наблюдалось улучшение симптомов в результате пересадки животной ткани щитовидной железы. Йод был открыт в морских водорослях в 1811 г. Бернардом Куртуа, а потребление йода было связано с размером разрастания щитовидной железы в 1820 г. Жаном-Франсуа Конде. Гаспар Адольф Шатен в 1852 г. предположил, что эндемический зоб является результатом потребления недостаточного количества йода, а Ойген Бауман продемонстрировал наличие йода в ткани щитовидной железы в 1896 г. В 1891 г. английский врач Джордж Рэдмейн Мюррей представил вводимый под кожу экстракт щитовидной железы овцы по прошествии короткого периода времени после пероральной лекарственной формы.²⁵⁾ Очищенный тироксин был представлен в 1914 г., а в 1930-х стал доступен синтетический тироксин, хотя сухой экстракт животной щитовидной железы все также широко применялся. Лиотиронин был разработан в 1952 г.

Другие животные

В ветеринарной практике собаки представляют собой животных, в наибольшей степени подверженных гипотиреозу. Большинство случаев возникает как результат первичного гипотиреоза, из которого выделяют два типа: лимфоцитарный тиреоидит, который предположительно запускается иммунной системой и ведет к разрушению и фиброзу щитовидной железы, и идиопатическая атрофия, которая ведет к постепенному замещению железы жировой тканью.²⁶⁾ Часто наблюдается заторможенность, непереносимость холода, непереносимость физической нагрузки и набор веса. Кроме того, у собак с гипотиреозом возникают изменения кожи и проблемы с детородной функцией, а также множество других симптомов. У собак могут наблюдаться признаки микседемии с опухолями кожных складок на лбу, также встречаются случаи мекседематозной комы. Диагноз может быть подтвержден анализами крови, поскольку клинические наблюдения в отдельности могут привести к гипердиагностике. Лимфоцитарный тиреоидит связан с обнаружимыми антителами против тиреоглобулина, хотя при запущенном заболевании они, как правило, становятся необнаружимыми. Лечение осуществляется посредством замещения тиреоидного гормона. Другие виды, которые в меньшей степени подвержены заболеванию, включают кошек и лошадей, а также других крупных домашних животных. У кошек гипотиреоз обычно является следствием другого медицинского лечения, такого как хирургическая операция или облучение. О врожденном гипотиреозе у молодых лошадей сообщалось преимущественно в Западной Канаде, он был связан с рационом матери.

:Tags

Читать еще: Бифидумбактерин , Противокашлевые препараты , Тонгкат Али (эврикома длиннолистная) , Флудрокортизон , Фуразабол (Miotolan) ,

Список использованной литературы:

---

¹⁾ Longo, DL; Fauci, AS; Kasper, DL; Hauser, SL; Jameson, JL; Loscalzo, J (2011). «341: disorders of the thyroid gland». Harrison’s principles of internal medicine. (18th ed.). New York: McGraw-Hill. ISBN 007174889X. ²⁾ Garber, JR; Cobin, RH; Gharib, H; Hennessey, JV; Klein, I; Mechanick, JI; Pessah-Pollack, R; Singer, PA et al. (December 2012). «Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults» (PDF). Thyroid 22 (12): 1200–1235. doi:10.1089/thy.2012.0205. PMID 22954017. ³⁾ Klubo-Gwiezdzinska, J; Wartofsky, L (March 2012). «Thyroid emergencies». Medical Clinics of North America 96 (2): 385–403. doi:10.1016/j.mcna.2012.01.015. PMID 22443982. ⁴⁾ Counts, D; Varma, SK (Jul 2009). «Hypothyroidism in children». Pediatrics in Review 30 (7): 251–8. doi:10.1542/pir.30-7-251. PMID 19570923. ⁵⁾ Brown, RS (2013). «Autoimmune thyroiditis in childhood». Journal of Clinical Research in Pediatric Endocrinology (Review). 5 Suppl 1 (4): 45–9. doi:10.4274/jcrpe.855. PMC 3608006. PMID 23154164. ⁶⁾ Persani, L (September 2012). «Clinical review: Central hypothyroidism: pathogenic, diagnostic, and therapeutic challenges». The Journal of Clinical endocrinology and Metabolism (Review) 97 (9): 3068–78. doi:10.1210/jc.2012-1616. PMID 22851492. ⁷⁾ Chakera, AJ; Pearce, SH; Vaidya, B (2012). «Treatment for primary hypothyroidism: current approaches and future possibilities». Drug Design, Development and Therapy (Review) 6: 1–11. doi:10.2147/DDDT.S12894. PMC 3267517. PMID 22291465. ⁸⁾ Cheng, SY; Leonard, JL; Davis, PJ (Apr 2010). «Molecular aspects of thyroid hormone actions». Endocrine Reviews 31 (2): 139–70. doi:10.1210/er.2009-0007. PMC 2852208. PMID 20051527. ⁹⁾ Stagnaro-Green, A; Abalovich, M; Alexander, E; Azizi, F; Mestman, J; Negro, R; Nixon, A; Pearce, EN; Soldin, OP; Sullivan, S; Wiersinga, W; American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum (Oct 2011). «Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum». Thyroid 21 (10): 1081–125. doi:10.1089/thy.2011.0087. PMC 3472679. PMID 21787128. ¹⁰⁾ So, M; MacIsaac, RJ; Grossmann M (August 2012). «Hypothyroidism». Australian Family Physician 41 (8): 556–62. PMID 23145394. ¹¹⁾ Dons, Robert F.; Jr, Frank H. Wians (2009). Endocrine and metabolic disorders clinical lab testing manual (4th ed.). Boca Raton: CRC Press. p. 10. ISBN 9781420079364. ¹²⁾ Fatourechi, V. (2009). «Subclinical Hypothyroidism: An Update for Primary Care Physicians». Mayo Clinic Proceedings (Review) 84 (1): 65–71. doi:10.4065/84.1.65. PMC 2664572. PMID 19121255. ¹³⁾ The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine (November 2012). «Evaluation and treatment of recurrent pregnancy loss: a committee opinion». Fertility and Sterility 98 (5): 1103–1111. doi:10.1016/j.fertnstert.2012.06.048. PMID 22835448. ¹⁴⁾ Regan, L; Backos M; Rai, R (2011-05-19). «The investigation and treatment of couples with recurrent first-trimester and second-trimester miscarriage» (PDF). Green-top Guideline No. 17. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Retrieved 26 December 2013. ¹⁵⁾ «Reaching Optimal Iodine Nutrition in Pregnant and Lactating Women and Young Children» (PDF). Joint Statement by the World Health Organization and United Nations Children’s Fund. World Health Organization. 2007. Retrieved 5 March 2014. ¹⁶⁾ Pollitt, RJ (Jun 2009). «Newborn blood spot screening: new opportunities, old problems». Journal of Inherited Metabolic Disease 32 (3): 395–9. doi:10.1007/s10545-009-9962-0. PMID 19412659. ¹⁷⁾ Malt, EA; Dahl, RC; Haugsand, TM; (February 2013). «Health and disease in adults with Down syndrome». Tidsskrift for Den Norske Legeforening (Review) 133 (3): 290–4. doi:10.4045/tidsskr.12.0390. PMID 23381164. ¹⁸⁾ Cascorbi, I (August 2012). «Drug interactions–principles, examples and clinical consequences». Deutsches Ärzteblatt International (Review) 109 (33–34): 546–55. doi:10.3238/arztebl.2012.0546. PMC 3444856. PMID 23152742. ¹⁹⁾ British Thyroid Association Executive Committee (November 2007). «Armour Thyroid(USP) and combinedthyroxine/tri-iodothyronine as thyroid hormone replacement» (PDF). British Thyroid Association. Retrieved 25 December 2013. ²⁰⁾ Wiersinga, Wilmar M.; Duntas, Leonidas; Fadeyev, Valentin; Nygaard, Birte; Vanderpump, Mark P.J. (2012). «2012 ETA guidelines: the use of L-T4 + L-T3 in the treatment of hypothyroidism». European Thyroid Journal 1 (2): 55–71. doi:10.1159/000339444. PMID 24782999. ²¹⁾ Villar HC, Saconato H, Valente O, Atallah AN; Saconato; Valente; Atallah (2007). Villar, Heloisa Cerqueira Cesar Esteves, ed. «Thyroid hormone replacement for subclinical hypothyroidism». Cochrane Database of Systematic Reviews (Review, meta-analysis) (3): CD003419. doi:10.1002/14651858.CD003419.pub2. PMID 17636722. ²²⁾ Blum, Manuel R.; Bauer, Douglas C.; Collet, Tinh-Hai; Fink, Howard A.; Cappola, Anne R.; da Costa, Bruno R.; Wirth, Christina D.; Peeters, Robin P.; Åsvold, Bjørn O.; den Elzen, Wendy P. J.; Luben, Robert N.; Imaizumi, Misa; Bremner, Alexandra P.; Gogakos, Apostolos; Eastell, Richard; Kearney, Patricia M.; Strotmeyer, Elsa S.; Wallace, Erin R.; Hoff, Mari; Ceresini, Graziano; Rivadeneira, Fernando; Uitterlinden, André G.; Stott, David J.; Westendorp, Rudi G. J.; Khaw, Kay-Tee; Langhammer, Arnuf; Ferrucci, Luigi; Gussekloo, Jacobijn; Williams, Graham R.; Walsh, John P.; Jüni, Peter; Aujesky, Drahomir; Rodondi, Nicolas (26 May 2015). «Subclinical Thyroid Dysfunction and Fracture Risk». JAMA 313 (20): 2055. doi:10.1001/jama.2015.5161. PMID 26010634. ²³⁾ Cooper, DS; Braverman LE, ed. (2012-07-12). Werner & Ingbar’s the thyroid : a fundamental and clinical text (10th ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins Health. p. 552. ISBN 145112063X. ²⁴⁾ Monzani, A; Prodam, F; Rapa, A; Moia, S; Agarla, V; Bellone, S; Bona, G (Jan 2013). «Endocrine disorders in childhood and adolescence. Natural history of subclinical hypothyroidism in children and adolescents and potential effects of replacement therapy: a review». European Journal of Endocrinology 168 (1): R1–R11. doi:10.1530/EJE-12-0656. PMID 22989466. ²⁵⁾ Murray, GR (Oct 10, 1891). «Note on the Treatment of Myxoedema by Hypodermic Injections of an Extract of the Thyroid Gland of a Sheep». British Medical Journal 2 (1606): 796–7. doi:10.1136/bmj.2.1606.796. PMC 2273741. PMID 20753415. ²⁶⁾ Fox, EL (Oct 29, 1892). «A Case of Myxoedema Treated by Taking Extract of Thyroid by the Mouth». British Medical Journal 2 (1661): 941. doi:10.1136/bmj.2.1661.941. PMC 2421284. PMID 20753901.

гипотиреоз.txt · Последнее изменение: 2021/03/31 12:13 — jackhazer

Дополнительное применение йода женщинами в период планирования беременности, во время беременности и в послеродовом периоде

В чем суть проблемы?

По оценкам, более 1,8 миллиарда человек во всем мире не получают достаточного количества йода в рационе, что является угрозой дефицита йода. Йод является обязательным компонентом питания, необходимым организму в небольших количествах, для того, чтобы вырабатывались гормоны щитовидной железы. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует добавлять йод в соль, чтобы предотвратить проблемы, вызванные нехваткой йода. Женщины во время беременности или кормления грудью нуждаются в дополнительном поступлении йода, что подвергает их большему риску дефицита йода. В грудном молоке содержится йод, необходимый для младенца.

Почему это важно?

Функциональная активность щитовидной железы повышается во время беременности, потому что гормоны щитовидной железы, вырабатываемые организмом матери (и ребенка, по мере развития беременности), необходимы для роста и развития ребенка и для регулирования развития головного мозга и нервной системы. Нервная ткань начинает развиваться уже на втором месяце беременности. Если уровень йода во время беременности у женщин или в детстве у младенцев слишком низкий, повреждения могут быть необратимыми. Исследования показали, что серьезный дефицит йода может препятствовать нормальному физическому развитию детей и нарушить нормальное психическое развитие, что приводит к снижению интеллекта. О последствиях малого или умеренного дефицита йода известно меньше. Слишком большое количество йода тоже может нанести вред и привести к отрицательным последствиям для матерей и младенцев, например, вызвать повышенную активность щитовидной железы.

Хотя соль обычно является основным источником йода, экспертные медицинские группы рекомендуют женщинам во многих странах принимать препараты йода во время и после беременности, чтобы обеспечить их потребность в йоде.

Какие доказательства мы обнаружили?

Мы провели поиск доказательств в ноябре 2016 года и нашли 14 рандомизированных контролируемых испытаний йод-содержащих добавок в виде таблеток, капсул, капель или инъекций, применяемых до, во время или после беременности. В обзор было включено одиннадцать испытаний с участием более 2700 женщин. В восьми испытаниях сравнивали добавление йода с отсутствием лечения или плацебо, и в трех испытаниях добавки йода в сочетании с другими витаминами и минералами сравнивали с витаминами и минералами без добавления йода.

У женщин, получавших добавки йода, реже развивались нежелательные эффекты гипертиреоза (повышенной активности щитовидной железы) после родов (три испытания с участием 543 женщин), но у них чаще отмечали тошноту или рвоту во время беременности (одно испытание с участием 76 женщин), по сравнению с теми, кто не получал йод. В одном испытании (365 женщин) не было обнаружено различий в числе женщин с повышением активности щитовидной железы во время беременности. Не было отчетливых различий в числе женщин со сниженной активностью щитовидной железы (гипотиреоз), как во время беременности (одно испытание с участием 365 женщин), так и после родов (три испытания с участием 540 женщин) при дополнительном применении йода. Не было различий в числе женщин, у которых было повышение уровня антител к щитовидной железе во время беременности (одно испытание, 359 женщин) и после родов (три испытания, 397 женщин). Мы не нашли четких различий между женщинами, получавшими добавки йода, и теми, которые их не получали, в отношении случаев преждевременных родов (два испытания, 376 женщин) или смерти во время родов (два испытания, 457 женщин), случаев рождения детей с низким весом (два испытания , 377 младенцев), случаев пониженной активности щитовидной железы у новорожденных (два испытания, 260 младенцев) или повышения уровня антител к щитовидной железе (одно испытание, 108 младенцев).

Качество доказательств было низким или очень низким, главным образом потому, что только в малом числе испытаний рассматривали каждый исход или из-за ограничений в дизайне исследований. Большинство результатов было получено из одного или двух испытаний, в которые было включено небольшое число женщин. Это означает, что мы не уверены в результатах.

Что это значит?

Потенциальная польза и вред любого вмешательства должны быть взвешены, как часть решения о его применении. В нашем Кокрейновском обзоре представлено резюме доказательств, но не имеется достаточных данных для каких-либо значимых выводов в отношении пользы и вреда стандартного дополнительного применения йода женщинами до, во время или после беременности. Ограниченная информация, которую мы обнаружили, позволяет предположить пользу и риски, связанные с дополнительным применением йода. Дополнительные исследования помогут прояснить эффекты и безопасность этого вмешательства. Будущие исследования следует проводить, как рандомизированные контролируемые испытания, с соблюдением практических и этических норм, и включить в них исходы, перечисленные в этом обзоре.

Тиреоидный шторм — WikEM

Фон

• Смертность
  • Без обработки: 80-100%
  • С обработкой: 10-30% ^[1]
• Разница между тяжелым тиреотоксикозом и тиреотоксикозом заключается в клиническом диагнозе ^[2]

Преципитанты

Спектр заболеваний щитовидной железы

Клинические характеристики

Двусторонний инфильтративный экзофтальм, связанный с щитовидной железой Увеличенная и однородная щитовидная железа.«Ноготь Пламмера», демонстрирующий онихолизис (отделение ногтя от ногтевого ложа). Патологические изменения ногтей встречаются примерно у 5% пациентов с гипертиреозом.

Классическая триада

Осложнения

Апатический гипертиреоз

• Разительно отличная редкая форма, с преобладанием депрессивного психического статуса, сердечными осложнениями ^[11]
• Лечение антитиреоидными препаратами по-прежнему остается основой
• Чаще встречается у пожилых пациентов ^[12]

Дифференциальный диагноз

Давление с широким импульсом

Оценка

Обследование

• TSH
• Бесплатно T3 / T4
• Химия
• CBC
• LFT
  • Может наблюдаться умеренное повышение AST, ALT, LDH, билирубина, ALP ^[15]
• Уровень кортизола (исключение сопутствующей надпочечниковой недостаточности)
• ЭКГ
• Исключить заражение:

Диагностика

Диагностические критерии Берча и Вартофски

Категория	Очки
Нарушение функции терморегуляции (° F)
Tmax = 99-99.9	5
Tмакс = 100-100,9	10
Tмакс = 101-101,9	15
Tмакс = 102-102,9	20
Tмакс = 103-103,9	25
Tмакс. = 104	30
Воздействие на центральную нервную систему
Легкая (возбуждение)	10
Умеренная (делирий, психоз, крайняя летаргия)	20
Тяжелая (судорожный припадок, кома)	30
Желудочно-печеночная дисфункция
Умеренная (диарея, тошнота и рвота, боль в животе)	10
Тяжелая (необъяснимая желтуха)	20
Сердечно-сосудистая дисфункция (тахикардия)
HR = 99-109	5
HR = 110-119	10
HR = 120-129	15
HR = 130-139	20
HR = 140	25
Застойная сердечная недостаточность
Легкая (отек педали)	5
Умеренная (бибазилярные хрипы)	10
Тяжелая (отек легких, A.выдумка)	15
История осадков
Отрицательный	0
Положительно	10

Подсчет очков ^[16]

• > 45 = Сильно указывает на тиреоидный шторм
• 25-44 = Предполагает надвигающийся шторм
• <25 = Маловероятно для шторма

Управление

^[17]

Определить осадитель (т.е. несоблюдение медпомощи, ДКА, инфекция). Если есть сомнения в диагнозе, врач должен лечить, учитывая высокий уровень смертности, поскольку несколько доз антитероидных препаратов вряд ли повредят эутиреоидному пациенту ^[18]

Поддерживающая терапия

1. Лихорадка
   • Не охлаждайте агрессивно, так как это может привести к сужению сосудов ^[19]
   • Тщательные меры по охлаждению (пакеты со льдом и охлаждающие одеяла)
   • Ацетаминофен ( избегайте аспирина или НПВП , потому что они вытесняют гормон щитовидной железы из ТБГ)
2. Обезвоживание / гипогликемия
   • D5NS (у большинства пациентов истощены запасы гликогена)
   • Хрипы в легких, скорее всего, являются сердечной недостаточностью с высоким выбросом, а НЕ перегрузкой жидкостью
3. Сердечная декомпенсация (ХСН, A-fib)
   • Контроль частоты, инотропы, диуретики по мере необходимости (всегда лучше короткое действие)
4. Агитация

Лечить повышенный адренергический тонус

• Пропранолол перорально 60-80 мг каждые 4 часа (если вы переносите перорально, форма PR отсутствует)

или

• Пропранолол внутривенно 1-2 мг за 10 мин; если переносится, то болюсы 1-2 мг каждые 15 минут до ЧСС <100 ^[20]
  • С последующим капельным введением дозы, необходимой для контроля ЧСС (3-5 мг / час)
  • Относительные противопоказания такие же, как и при других заболеваниях (например,грамм. CHF, Реактивное заболевание дыхательных путей, см. Альтернативные методы лечения)
  • В дополнение к снижению периферической конверсии пропранолол улучшает тремор, гиперпирексию и возбуждение
  • В отличие от других бета-адреноблокаторов, пропранолол также частично блокирует превращение Т4 в Т3

или

• Эсмолол 250-500 мкг / кг, нагрузочная доза, затем 50-100 мкг / кг / мин ^[21]
  • B1 селективный, поэтому может использоваться при активной ХСН, астме и т. Д.
  • Не обладает блокирующими свойствами от Т4 до Т3 пропранолола

или

• Резерпин 2.5 — 5 мг в / м каждые 4 часа
  • Вариант для пациентов, которым противопоказаны бета-адреноблокаторы ^[22]

Блокировать синтез нового гормона

^[23]

Тионамиды являются основным классом лекарств, которые предотвращают синтез новых гормонов путем ингибирования йодирования остатков тирозина ферментами тироидной пероксидазы (ТПО). Пропилтиоурацил (PTU) предпочтительнее метимазола, потому что он также блокирует превращение T4 → T3

1. PTU 500-1000 мг перорально или NG с последующим приемом 250 мг каждые 4 часа
   • Может обеспечивать PR, но перорально или NG являются предпочтительными путями (внутривенные препараты недоступны в США)
   • Обратите внимание на предупреждение черного ящика о гепатотоксичности, поэтому проверяйте LFT до
   • Избегать у пациентов с серьезными заболеваниями печени; используйте метимазол вместо
   • Теоретически первая линия и имеет преимущество перед метимазолом
     • PTU имеет более раннее начало действия и способность ингибировать периферическое преобразование T4 в T3
     • Однако нет существенной разницы в смертности между PTU и метимазолом ^[24]
2. Метимазол 20-25 мг каждые 4 часа (80-100 мг в день в разделенных дозах)
   • Более продолжительное действие, чем PTU
   • Составы для внутривенного введения могут быть доступны в Европе
   • Следует избегать во время беременности классическим обучением (свободно проникает через плаценту, врожденные дефекты)
   • Доступен в формах для внутривенного введения за пределами Америки, но использование только подтверждается описаниями случаев ^[25]
3. Иодид калия (SSKI)
   • Дайте 1 час после ПТУ или метимазола, чтобы предотвратить повышение выработки гормонов (эффект Йода-Базедова) ^[26]
   • Блокировать высвобождение гормона: (эффект Вольфа-Чайкоффа) только после подавления синтеза гормона.Концентрация йода приводит к временному снижению T3 / T4
   • 5 капель (0,25 мл или 250 мг) перорально каждые 6 часов
   • Избегайте приема йодида калия, если пациент принимает амиодарон
   • Может заменять радиоконтрастные красители (иопановую кислоту, иподат и иопаноат), раствор PO Lugol, OR IV йодид натрия ^[27]
4. Карбонат лития ^[28]
   • Определить, есть ли аллергия на йод
   • Карбонат лития 300 мг перорально каждые 8 ​​часов
   • Литий подавляет высвобождение гормона щитовидной железы из железы и снижает йодирование остатков тирозина, но его использование осложняется токсичностью, которая может возникнуть в результате
   • Лечение выбора при гипертиреозе, индуцированном йодом в результате применения контрастной нагрузки или амиодарона
5. Раствор Люголя 8 капель перорально каждые 6 (альтернативный источник йода)
6. Йодид натрия 0.5 мг в / в каждые 12 часов (альтернативный источник йода)
7. Холестирамин 1-4 г 2 раза в сутки
   • Подавляет энтерогепатическую циркуляцию гормона щитовидной железы путем связывания с конъюгированными продуктами и способствует выведению из организма

Лечение надпочечниковой недостаточности

Часто может быть сопутствующая надпочечниковая недостаточность (также блокирует T4> T3)

• Гидрокортизон 300 мг внутривенно болюс, затем 100 мг три раза в день в течение нескольких дней OR
• Дексаметазон 4 мг в / в каждые 6 ч
• Обратите внимание, что кортикостероиды также ингибируют превращение Т4 в Т3 и блокируют высвобождение гормона из щитовидной железы

Плазмаферез

^[29]

• Для стойкого тиреоидного шторма с оставшимися сердечными и неврологическими симптомами
• Особенно в случае фульминантной печеночной недостаточности, при которой противопоказаны антитиреоидные препараты ^[30]
• Повторяйте сеансы, пока TFT не нормализуется
• Удаляет цитокины, аутоантитела, гормоны щитовидной железы, белки, связанные с гормонами щитовидной железы

Антибиотики

• Вторая по частоте этиология тиреоидного шторма (после несоблюдения режима лечения) — инфекция ^[31]
• Низкий порог для начала приема антибиотиков широкого спектра действия

Дополнительные вмешательства

• Рассмотрим L-карнитин (1 г перорально каждые 12 ч) — блокирует проникновение Т3 и Т4 в ядра клеток на периферии ^[32]
• Рассмотрите возможность применения холестирамина (4 г перорально каждые 6 часов) — снижает рециркуляцию гормонов ЖКТ

Удаление

См. Также

Внешние ссылки

Список литературы

1. ↑ Тиссен, М.(2018). Расстройства щитовидной железы и надпочечников в неотложной медицине Розена: концепции и клиническая практика (9-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер / Сондерс.
2. ↑ Nayak B1, Burman K. Тиреотоксикоз и тиреоидный шторм. Endocrinol Metab Clin North Am. 2006 декабрь; 35 (4): 663-86, vii.
3. ↑ Тиссен, М. (2018). Расстройства щитовидной железы и надпочечников в неотложной медицине Розена: концепции и клиническая практика (9-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер / Сондерс.
4. ↑ Тиссен, М. (2018). Нарушения щитовидной железы и надпочечников в неотложной медицине Розена: концепции и клиническая практика (9-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер / Сондерс.
5. ↑ Тиссен, М. (2018). Расстройства щитовидной железы и надпочечников в неотложной медицине Розена: концепции и клиническая практика (9-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер / Сондерс.
6. ↑ Тиссен, М. (2018). Расстройства щитовидной железы и надпочечников в неотложной медицине Розена: концепции и клиническая практика (9-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер / Сондерс.
7. ↑ Тиссен, М. (2018). Нарушения щитовидной железы и надпочечников в неотложной медицине Розена: концепции и клиническая практика (9-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер / Сондерс.
8. ↑ Тиссен, М. (2018). Расстройства щитовидной железы и надпочечников в неотложной медицине Розена: концепции и клиническая практика (9-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер / Сондерс.
9. ↑ Тиссен, М. (2018). Расстройства щитовидной железы и надпочечников в неотложной медицине Розена: концепции и клиническая практика (9-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер / Сондерс.
10. ↑ Тиссен, М. (2018). Нарушения щитовидной железы и надпочечников в неотложной медицине Розена: концепции и клиническая практика (9-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер / Сондерс.
11. ↑ Parker KI et al. Случай апатического тиреоидного шторма с вызванной гипертиреозом гиперкальциемией. Am J Med Sci. 2013 Октябрь; 346 (4): 338-40.
12. ↑ Poudel RR et al. Апатический тиреотоксикоз на фоне сахарного диабета. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2014 4 (5).
13. ↑ Тиссен, М. (2018). Расстройства щитовидной железы и надпочечников в неотложной медицине Розена: концепции и клиническая практика (9-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер / Сондерс.
14. ↑ Тиссен, М. (2018). Расстройства щитовидной железы и надпочечников в неотложной медицине Розена: концепции и клиническая практика (9-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер / Сондерс.
15. ↑ Тиссен, М. (2018). Расстройства щитовидной железы и надпочечников в неотложной медицине Розена: концепции и клиническая практика (9-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер / Сондерс.
16. ↑ Burch HB, Wartofsky L. Опасный для жизни тиреотоксикоз. Тиреоидный шторм. Endocrinol Metab Clin North Am. 1993 июн; 22 (2): 263-77
17. ↑ Bahn Chair RS, Burch HB, Cooper DS, et al.Гипертиреоз и другие причины тиреотоксикоза: руководящие принципы лечения Американской ассоциации щитовидной железы и Американской ассоциации клинических эндокринологов. Щитовидная железа. 2011; 21 (6): 593-646.
18. ↑ ЛоПрести Дж. Новый взгляд на неотложные состояния щитовидной железы, часть II: борьба с тироидной бурей. http://epmonthly.com/article/a-new-look-at-thyroid-emergencies-part-ii-handling-thyroid-storm/.
19. ↑ Чиха, Магуй, Шаника Самарасингхе и Адам С. Кабакер. 2013. Тиреоидный шторм: обновленный обзор. Журнал интенсивной терапии, №1.3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23920160.
20. ↑ http://emcrit.org/podcasts/thyroid-storm/ EMCrit — Thryoid Storm (149)
21. ↑ Brunette DD, Rothong C. Ведение отделения неотложной помощи при тиреотоксическом кризе с помощью эсмолола. Am J Emerg Med. 1991; 9 (3): 232-4.
22. ↑ Тиссен, М. (2018). Заболевания щитовидной железы и надпочечников в неотложной медицине Розена (9-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер / Сондерс.
23. ↑ Дозы на основе рекомендаций Американской ассоциации клинических эндокринологов
24. ↑ Isozaki O et al.Лечение и лечение тиреоидного урагана: анализ общенациональных опросов: рабочая группа Японской ассоциации тиреоидов и Японского эндокринного общества по разработке диагностических критериев и общенациональных обследований тиреоидного урагана. Клин Эндокринол (Oxf). 2016; 84 (6): 912-8 (ISSN: 1365-2265).
25. ↑ Тиссен, М. (2018). Заболевания щитовидной железы и надпочечников. Неотложная медицина Розена (9-е изд). Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер / Сондерс.
26. ↑ Чиха М. и др. Thyroid storm: обновленный обзор.J Intensive Care Med. 2015 Март; 30 (3): 131-40.
27. ↑ Weingart, Скотт. Примечания к выставке EMCRIT Thyroid Storm Show. http://emcrit.org/podcasts/thyroid-storm/
28. ↑ Кэрролл Р., Матфин Г. Эндокринные и метаболические нарушения: тиреоидный шторм. Ther Adv Endocrinol Metab. 2010 июн; 1 (3): 139–145. Полный текст
29. ↑ Muller C et al. Роль плазмообмена в тироидной буре. Ther Apher Dial. 2011 декабрь; 15 (6): 522-31.
30. ↑ Garg N et al. УСПОКАИВАЮЩИЙ ST ИЛИ M — РОЛЬ ПЛАЗМАФЕРЕЗА ПРИ ТИРОТОКСИЧЕСКИХ КРИЗИСАХ.95-е ежегодное собрание и выставка Эндокринологического общества, 15–18 июня 2013 г. — Сан-Франциско.
31. ↑ Akamizu T, et al. Диагностические критерии, клинические особенности и частота тиреоидного шторма на основе общенациональных опросов. Thyroid 2012; 22: 661.
32. ↑ Сальваторе Бенвенга и др. Влияние карнитина на действие гормона щитовидной железы PMID: 155 DOI: 10.1196 / annals.1320.015

Файл: Hyperthyroidism (2) .jpg — Wikimedia Commons

Гистопатологическое изображение диффузной гиперплазии щитовидной железы, клинически проявляющейся как гипертиреоз.Другой вид того же случая показан в имени файла «Hyperthyroidism_ (1) .jpg» .H&E окрашивание.

Лицензирование [править]

Я, владелец авторских прав на это произведение, публикую его под следующей лицензией:

Разрешается копировать, распространять и / или изменять этот документ в соответствии с условиями лицензии GNU Free Documentation License , версия 1.2 или любой более поздней версии, опубликованной Free Software Foundation; без неизменяемых разделов, без текстов на лицевой обложке и без текстов на задней обложке.Копия лицензии включена в раздел под названием GNU Free Documentation License . Http://www.gnu.org/copyleft/fdl.htmlGFDLGNU Free Documentation Licensetruetrue

	Этот файл находится под лицензией Creative Commons Attribution-Share Alike 3.0 Unported.
	Вы свободны: делиться — копировать, распространять и передавать произведение для ремикса — для адаптации работы При следующих условиях: авторство — Вы должны указать соответствующий источник, предоставить ссылку на лицензию и указать, были ли внесены изменения.Вы можете сделать это любым разумным способом, но не любым способом, который предполагает, что лицензиар одобряет вас или ваше использование. общий доступ — Если вы ремикшируете, трансформируете или основываете материал, вы должны распространять свои материалы по той же или совместимой лицензии, что и оригинал.
	Этот тег лицензирования был добавлен в этот файл как часть обновления лицензирования GFDL. Http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/CC-BY-SA-3.0Creative Commons Attribution -Share Alike 3.0 истинно

Щелкните дату / время, чтобы просмотреть, как тогда выглядел файл.

	Дата / время	Миниатюра	Размеры	Пользователь	Комментарий
текущий	15:11, 14 января 2006 г.		700 × 527 (441 КБ)	KGH ( Обсуждение | вклад)	Гистопатологическое изображение диффузной гиперплазии щитовидной железы, клинически проявляющейся как гипертиреоз.Другой вид того же случая показан в имени файла «Hyperthyroidism_ (1) .jpg» .H&E окрашивание. == Лицензирование == {{GFDL-self}} категория: гистопатология

Вы не можете перезаписать этот файл.

Следующая страница использует этот файл:

• Гистопатология эндокринных желез

Следующие другие вики используют этот файл:

• Использование на ar.wikipedia.org
• Использование на bs.wikipedia.org
• Использование на ca.wikipedia.org
• Использование по де.wikibooks.org
• Использование на en.wikipedia.org
• Использование на fa.wikipedia.org
• Использование на ga.wikipedia.org
• Использование на hi.wikipedia.org
• Использование на hy.wikipedia.org
• Использование на ja.wikipedia.org
• Использование на ka.wikipedia.org
• Использование на ta.wikipedia.org
• Использование на www.wikidata.org

Гамбургер Тиреотоксикоз

Гамбургер Тиреотоксикоз

Гормоны щитовидной железы активны при пероральном приеме, а это означает, что потребление ткани щитовидной железы может вызвать тиреотоксикоз , тип гипертиреоза.Несколько вспышек тиреотоксикоза связывают с запрещенной в США практикой под названием «обрезка глотки», когда мясо в области шеи убитых животных измельчают в гамбургеры. Поскольку щитовидные железы красноватого цвета и расположены на шее, триммеры пищевода нередко используют щитовидные железы в гамбургерах или колбасах. Люди и, предположительно, домашние животные, которые едят такой гамбургер, могут получить дозу гормона щитовидной железы, достаточную для того, чтобы вызвать заболевание.

Отчет Хедберга и его коллег (1987) по этой теме является одним из нескольких опубликованных в литературе.Они описали вспышку тиреотоксикоза в Миннесоте и Южной Дакоте, причиной которой стали гамбургеры, зараженные щитовидной железой. В общей сложности 121 случай был выявлен в девяти округах, при этом самый высокий уровень заболеваемости отмечен в округе, где находится опасная бойня. Пациенты жаловались на бессонницу, нервозность, головную боль, утомляемость, повышенное потоотделение и похудание.

На графике ниже показаны концентрации тироксина и тиреотропного гормона в сыворотке крови у добровольца, который съел хорошо приготовленных гамбургеров весом , 227 г (правда, большой обед), приготовленных из зараженного мяса.Обратите внимание на то, как уровни ТТГ были подавлены в то время, когда были повышены концентрации тироксина (Т4).

Люди — не единственные животные, страдающие этим заболеванием. Были периодические отзывы о консервированном корме для собак, потому что собаки, которые его употребляли, заболевали, что было связано с повышенным уровнем гормонов щитовидной железы крупного рогатого скота в пище.

Ссылки и обзоры

• Hedberg CW, Fishbein DB, Janssen RS и др.: Вспышка тиреотоксикоза, вызванная употреблением в пищу бычьей щитовидной железы с говяжьим фаршем.New Eng J Med 316: 993, 1987.
.

Отправляйте комментарии [email protected]

Очерки патологии — Гипертиреоз

Просмотры страниц в 2020 году: 4573

Просмотры страниц в 2021 году по настоящее время: 1,459

Цитируйте эту страницу: Chi A, Guilmette J. Гипертиреоз. Сайт PathologyOutlines.com. https://www.pathologyoutlines.com/topic/thyroidhyper.html. По состоянию на 30 апреля 2021 г.

Патофизиология

• Зависит от основной причины
• Болезнь Грейвса (Cochrane Database Syst Rev 2015, 25 ноября; (11): CD010576):
  • Аутоиммунное заболевание, вызванное выработкой аутоантител против рецепторов тиреотропного гормона.
  • Стимуляция фолликулярных клеток для выработки гормона щитовидной железы

Типы:

• Первичный гипертиреоз : внутренняя аномалия щитовидной железы
  • Низкий ТТГ, высокий уровень свободного Т4, нормальный тест на стимуляцию ТРГ
• Вторичный гипертиреоз : высокий ТТГ, тест на аномальную стимуляцию ТРГ
• Субклинический гипертиреоз : низкий ТТГ (Eur J Endocrinol 2005; 152: 1)
• Гипертиреоз T3 : 1–4% пациентов с гипертиреозом
  • Низкий ТТГ, высокий свободный Т3, нормальный свободный Т4
  • Связано с ранним лечением гипертиреоза антитиреоидными препаратами
• Гипертиреоз T4 : высокий T4, нормальный T3

Этиология

• Болезнь Грейвса (85%) или болезнь Грейвса у матери, передозировка гормона щитовидной железы, прием йодида, гиперфункционирующий многоузловой зоб или аденома щитовидной железы, тиреоидит, зоб яичников, хориокарцинома, пузырный занос, аденома гипофиза : 906)
• Радиоконтрастное средство на основе йода (Arch Endocrinol Metab 2016; 60: 287)

Клинические особенности

• Ранние симптомы : беспокойство, сердцебиение, учащенный пульс, утомляемость, мышечная слабость, потеря веса, диарея, гиперактивные рефлексы, повышенное потоотделение, непереносимость тепла, теплая кожа, чрезмерное потоотделение, менструальные изменения, тремор рук , полидипсия и повышенный аппетит (J Am Geriatr Soc 1996; 44: 50)
• Поздние симптомы : сердечная недостаточность (сердцебиение, застойная сердечная недостаточность, кардиомегалия, фибрилляция предсердий, жировые изменения), жировые изменения скелетных мышц или печени, остеопороз в результате резорбции кости, генерализованная лимфаденопатия
• Глазные изменения : широкий пристальный взгляд и запаздывание век из-за чрезмерной стимуляции симпатической нервной системы, поднимающей верхнее веко.
• Тиреотоксикоз : гиперметаболический клинический синдром, вызванный повышенным уровнем Т3 или Т4 в сыворотке.
  • Может быть связано с гипертиреозом, тиреоидитом или чрезмерным приемом гормона щитовидной железы («искусственный гипертиреоз»).
  • Включает широкий спектр симптомов, таких как офтальмопатия, дерматопатия, лихорадка, выраженная тахикардия, сердечная недостаточность, тремор, тошнота, рвота, диарея, обезвоживание, беспокойство, сильное возбуждение, делирий и кому (Endotext — Graves Disease, CMAJ 2003; 168: 575)
  • При тяжелом тиреотоксикозе смерть может быть вторичной по отношению к сердечной недостаточности, шоку и полиорганной недостаточности (эндотекст — болезнь Грейвса)

Лаборатория

• Низкий или пониженный уровень ТТГ, повышенный уровень свободного тироксина (FT4) (CMAJ 2003; 168: 575)
• 10% пациентов имеют повышенный уровень общего или свободного Т3 и нормальный уровень Т4 с пониженным уровнем ТТГ, состояние, называемое «токсикозом Т3» (CMAJ 2003; 168: 575)
• При болезни Грейвса повышенные уровни антител к антитопоизомеразе и антител к тиреоглобулину обнаруживаются в 80% и 50% случаев соответственно (Mod Pathol 2000; 13: 1014)

Описание радиологии

• Сцинтиграфия с Tc — 99m пертехнетатом показывает увеличенную щитовидную железу с повышенным уровнем активности диффузно через железу (Radiographics 2003; 23: 857)

Лечение

• Варианты лечения болезни Грейвса включают антитиреоидные препараты (такие как карбимазол, метимазол или пропилтиоурацил / ПТУ), терапию радиоактивным йодом и хирургическое вмешательство (Lancet 2016; 388: 906)
• Бета-блокаторы для облегчения симптомов, препараты тионамидного типа для блокирования синтеза новых гормонов, йод для блокирования высвобождения T4 / T3, радиоактивный йод для разрушения ткани щитовидной железы
• Тиреоидэктомия, если другие методы лечения неэффективны или противопоказаны, или когда зоб вызывает компрессионные симптомы (Am Fam Physician 2005; 72: 623)

Брутто изображений

Предоставлено Андреем Бычковым, М.Н., К.э.н.

Увеличенная щитовидная железа

Микроскопическое (гистологическое) описание

• Папиллярная гиперплазия и листья, у которых могут отсутствовать настоящие фиброваскулярные ядра (Mod Pathol 2000; 13: 1014), имитирующие папиллярный рак щитовидной железы
• Фолликулы гиперклеточные и выстланы высоким столбчатым эпителием
• Лечение может привести к тому, что фолликулярные клетки станут кубовидными, а не столбчатыми
• Ограничено при отсутствии фиброза
• Смешанный, но преимущественно лимфоцитарный инфильтрат в строме, окружающей фолликулы
• Маленькие или закрытые просветы, содержащие бледный или небольшой коллоид
• Волнистость коллоида
• Ядерные признаки папиллярной карциномы отсутствуют

Микроскопические (гистологические) изображения

Изображения, размещенные на других серверах:

Диффузная гиперплазия щитовидной железы

Видео

Гистопатология щитовидной железы — болезнь Грейвса

Вернуться наверх

Вы и ваши гормоны от Общества эндокринологов

Альтернативные названия тироксина

T4; тетрайодтиронин; тироксин

Что такое тироксин?

Тироксин — главный гормон, секретируемый в кровоток щитовидной железой. ‘Data-content =’ 1456 ‘> щитовидная железа.Это неактивная форма, и большая ее часть превращается в активную форму, называемую трийодтиронином, такими органами, как печень и почки. Гормоны щитовидной железы играют жизненно важную роль в регулировании скорости обмена веществ, работы сердца и пищеварительной системы, мышечного контроля, развития мозга и поддержания костей.

Как контролируется тироксин?

Производство и высвобождение гормонов щитовидной железы, тироксина и трийодтиронина, контролируется системой обратной связи, которая включает в себя гипоталамус в головном мозге, гипофиз и щитовидную железу.Гипоталамус секретирует тиреотропин-рилизинг-гормон, который, в свою очередь, стимулирует выработку гипофизом гормона, стимулирующего щитовидную железу. Этот гормон стимулирует выработку тироидными железами гормонов щитовидной железы, тироксина и трийодтиронина.

Эта система производства гормонов регулируется петлей обратной связи, поэтому при повышении уровня гормонов щитовидной железы (тироксина и трийодтиронина) они предотвращают высвобождение как тиреотропин-рилизинг-гормона, так и тиреотропного гормона.Эта система позволяет организму поддерживать постоянный уровень гормонов щитовидной железы в организме.

Что произойдет, если у меня будет слишком много тироксина?

Выброс слишком большого количества тироксина в кровоток известен как тиреотоксикоз. Это может быть вызвано повышенной активностью щитовидной железы (гипертиреоз), как при болезни Грейвса, воспалением щитовидной железы или доброкачественной опухолью. Тиреотоксикоз можно распознать по зобу, который представляет собой опухоль шеи из-за увеличения щитовидной железы.Другие симптомы тиреотоксикоза включают непереносимость тепла, потерю веса, повышенный аппетит, учащенное опорожнение кишечника, нерегулярный менструальный цикл, быстрое или нерегулярное сердцебиение, учащенное сердцебиение, усталость, раздражительность, тремор, истончение / выпадение волос и втягивание век, что приводит к « пристальному взгляду ». ‘ внешний вид.

Что произойдет, если у меня будет слишком мало тироксина?

Слишком низкая выработка тироксина щитовидной железой называется гипотиреозом. Это может быть вызвано аутоиммунными заболеваниями, плохим потреблением йода или употреблением определенных лекарств.Иногда причина неизвестна. Гормоны щитовидной железы необходимы для физического и умственного развития, поэтому нелеченный гипотиреоз до рождения или в детстве может вызвать умственные нарушения и замедление роста.

Гипотиреоз у взрослых вызывает снижение метаболизма. Это может привести к таким симптомам, как усталость, непереносимость низких температур, низкая частота сердечных сокращений, увеличение веса, снижение аппетита, плохая память, депрессия, ригидность мышц и снижение фертильности. См. Статью о гипотиреозе для получения дополнительной информации.

---

Последний раз отзыв: март 2018 г.

---

Многоузловой зоб | Справочная статья по радиологии

Многоузловой зоб ( MNG ) определяется как увеличенная щитовидная железа (т. Е. Зоб) из-за множественных узлов, которые могут иметь нормальную, уменьшенную или повышенную функцию.

Когда присутствует повышенная активность и гипертиреоз, это состояние называют токсическим многоузловым зобом или болезнью Пламмера .

Многоузловой зоб подвергался критике как несколько бесполезный термин, поскольку некоторые многоузловые щитовидные железы не увеличены, в результате чего получился громоздкий термин «многоузловой неувеличенный щитовидный железа». ⁷ .

Многоузловой зоб чаще встречается у женщин (M: F = 1: 3) в возрасте от 35 до 50 лет, у которых наблюдается узловое увеличение по средней линии шеи. Пациенты обычно эутиреоидны, но узелки также могут иметь гипо- или гиперфункцию, что приводит к системным симптомам гипотиреоза или гипертиреоза соответственно.

Многоузловой зоб развивается из простого зоба в результате многократной стимуляции и инволюции. ⁴ .

Большинство узелков гиперпластические или аденоматозные с различной степенью кистозной / разжижающейся дегенерации. Можно отметить присутствие серозной / коллоидной жидкости.

Узелок при многоузловом зобе может быть злокачественным. Семейный анамнез злокачественных новообразований и предшествующее облучение шеи являются известными факторами риска ² .

Ультразвук

Ультразвук остается первым радиологическим исследованием для скрининга узелков и поиска любых подозрений на злокачественные изменения в узелках, что не является редкостью.

Обычно доброкачественные узелки при многоузловом зобе имеют следующие особенности:

• изогиперэхогенные
• окружающий гипоэхогенный ореол
• Губчатый / сотовый рисунок
• периферические (яичная скорлупа) или грубые кальцификации
• Допплерография: обычно отмечаются периферические сосуды, может проявляться внутриузловая васкуляризация (в основном в гиперфункционирующих узелках)

Важно проверить наличие злокачественных образований (если таковые имеются) в любом из узелков, и последующий FNA может быть выполнен на подозрительном узле.

Злокачественные сонографические признаки

• гипоэхогенное твердое вещество
• внутриузловой кровоток
• большого размера: обрезание часто принимается равным 10 мм, чтобы гарантировать соответствие требованиям FNA
.
• Наличие микрокальцификатов: почти всегда требуется сертификат FNA
.

Доброкачественные сонографические признаки

Дополнительные сведения см. В основной статье об оценке поражений щитовидной железы.

Ядерная медицина

• Tc-99m пертехнетат или радиоактивный йод (I-123) демонстрируют увеличение железы с неоднородным поглощением
• сканирование поглощения щитовидной железы определяет активность железы

Обзорная рентгенограмма

Зоб
• отличается от образования переднего / верхнего средостения и связан с шейно-грудным признаком
• связано с отклонением трахеи

CT

• не является основным методом диагностики, но может быть замечен случайно
• CT может быть полезен для полной характеристики степени загрудинного (загрудинного) зоба.
• увеличенная и неоднородная щитовидная железа наводит на мысль о диагнозе, который подтверждается ультразвуком или сцинтиграфией

Лечение и прогноз

Лечение многоузлового зоба может проводиться при гиперфункции щитовидной железы или если зоб вызывает локальный массовый эффект.Стандартного лечения не существует, и его выбор зависит от местной практики, активности зоба и результатов FNA любых подозрительных узлов.

• операция: частичная или полная резекция
• радиоактивный йод: время от времени
  • доза = (масса щитовидной железы x запланированная доставка радиоактивного йода в щитовидную железу) / поглощение радиоактивного йода
  • гипотиреоз может возникать как нежелательное явление

Консервативное лечение также является вариантом, поскольку некоторые зобные заболевания уменьшаются или могут даже уменьшиться в размерах. ⁶ .

Антитиреоидные препараты — AMBOSS

Последнее обновление: 4 марта 2021 г.

Резюме

Антитиреоидные препараты — это препараты, которые либо снижают синтез гормонов щитовидной железы (тионамиды), либо высвобождение гормонов щитовидной железы (йодиды). Наиболее важной группой антитиреоидных препаратов являются тионамиды, в которые входят метимазол, карбимазол и пропилтиоурацил. Тионамиды снижают синтез гормонов щитовидной железы, ингибируя пероксидазу щитовидной железы, важный фермент, участвующий в нескольких этапах синтеза гормонов щитовидной железы.Тионамиды играют важную роль в лечении гипертиреоза и тиреоидного шторма. Йодиды — это растворы, содержащие йодид калия, которые подавляют выброс гормонов щитовидной железы в кровоток. Следовательно, они являются полезным дополнительным лечением при лечении тиреоидного шторма, но их основное клиническое применение — для предоперационной подготовки пациента с болезнью Грейвса, поскольку они уменьшают кровоснабжение щитовидной железы.

Обзор

Ссылки: ^{[1] [2] [3]}

Биосинтез гормонов щитовидной железы

См. Синтез гормонов щитовидной железы.

Побочные эффекты

Поскольку метимазол и карбимазол обладают тератогенным действием, в первом триместре рекомендуется пропилтиоурацил. После первого триместра вернитесь к карбимазолу или метимазолу из-за гепатотоксического действия пропилтиоурацила.

Йодиды

Ссылки: ^{[2] [3] [4]}

Мы перечисляем наиболее важные побочные эффекты. Выбор не исчерпывающий.

Ссылки

1. Росс Д.С.Тиреоидный шторм. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/thyroid-storm?source=search_result&search=thyroid%20storm&selectedTitle=1~150#H6 . Последнее обновление: 30 января 2017 г. Дата обращения: 21 февраля 2017 г.
2. Ross DS. Фармакология и токсичность тионамидов. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/pharmacology-and-toxicity-of-thionamides?source=search_result&search=antithyroid%20drugs&selectedTitle=2~99 .Последнее обновление: 17 октября 2016 г. Дата обращения: 21 февраля 2017 г.
3. Кацунг Б., Тревор А. Фундаментальная и клиническая фармакология . McGraw-Hill Education ; 2014 г.
4. UpToDate. Йодид калия (SSKI, Thyroshield): информация о лекарствах. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/potassium-iodide-sski-thyroshield-drug-information . Последнее обновление: 1 января 2017 г. Дата обращения: 22 марта 2017 г.
5. Katzung BG. Фундаментальная и клиническая фармакология . McGraw-Hill Publishing Co ; 2004 г.
6. Ganong WF.

   No related posts.