Тап тест при гидроцефалии: ТАП-ТЕСТ — описание методики, фотографии, стоимость — КФС Отзывы — Корректор функционального состояния.Центр Регион

Содержание

Применение ТАП-ТЕСТА в диагностике нормотензивной гидроцефалии

Заболевание было описано впервые в 1965 г. S. Hakim и R. D. Adams. [1,3]. Является вариантом открытой гидроцефалии. Для данного заболевания характерно медленное расширение желудочковой системы при нормальном давлении цереброспинальной жидкости. Это приводит к развитию триады симптомов (триада Хакима-Адамса). К ним относятся нарушение ходьбы, деменция и недержание мочи. [1].

Эпидемиология. В литературе встречаются разные данные на этот счет. Заболевание, как правило, поражает людей пожилого возраста. Диагноз ставится 0.41% населения старше 65 лет, 0.4-6% пациентам с деменцией и 15% с нарушением ходьбы [1]. D. Jaraj и соавт. (2014) отмечали, что нормотензивная гидроцефалия встречается в 0,2% случаев в возрасте 70 — 79 лет и в 5,9% — 80 лет и старше. Однако авторы придерживаются мнения, что реальные показатели значительно выше. Примечательно, что описаны случаи диагностирования данного заболевания даже в детском возрасте. Распространенность между мужчинами и женщинами одинаковая. [2].

Этиология. Выделяют первичную и вторичную нормотензивную гидроцефалию. В первом случае выявить причин развития заболевания не удается. Такие пациенты составляют от половины [1,2] до одной трети [3] случаев. Вторичная гидроцефалия является следствием субарахноидального кровоизлияния (30J, менингита(15%), черепно-мозговой травмы (10%), нейрохирургических операций. [3].

Патогенез. В основе заболевания формирование дисбаланса между секрецией и резорбцией цереброспинальной жидкости, нарушение ликвородинамики. В результате увеличивается объем ликворного пространства, уменьшается объем мозговой ткани [2]. Это приводит к необратимым ишемическим и дегенеративным белого и серого вещества головного мозга. При этом характерно преобладание лобного характера неврологических нарушений. Считается, что это связано с преимущественным расширением передних рогов боковых желудочков, что приводит к сдавлению глубинных отделов лобных долей, передних отделов мозолистого тела, двигательных путей, связывающих кору с нижними конечностями, разобщением базальных ядер с фронтальной корой, дисфункцией лобных долей, нарушением сенсомоторной интеграции. [1]. В некоторых случаях наблюдается снижение поступления крови в головной мозг. [2].

Клиническая картина. В клинике заболевания характерно постепенное развитие классической триады симптомов (нарушение ходьбы, деменция и недержание мочи) в течение нескольких месяцев или лет [1,3]. Однако после черепно-мозговой травмы или субарахноидального кровоизлияния возможно появление симптомов в первые дни и недели. [1].

Первыми признаками заболевания обычно появляются нарушения ходьбы. Походка замедляется, затем становится неустойчивой, возможны падения. Далее проявляется апраксия ходьбы (неуверенность при стоянии и ходьбе, затрудненное начало движения). При этом лежа и сидя пациент легко имитирует движения ходьбы, а в вертикальном положении это мгновенно утрачивается. Сила в конечностях не нарушена. [1]. Может выявляться постуральный тремор, акинетико-ригидный синдром (феномен «застывания»). Это сближает заболевание с ригидной формой болезни Паркинсона (данный диагноз часто выставляется первоначально). Однако при обследовании ригидность мышц не выявляется. Иногда встречается псевдобульбарный синдром. [2].

Для когнитивных нарушений характерен лобно-подкорковый характер, развиваются обычно на фоне уже существующих моторных проявлений. [1]. Проявляются выпадения кратковременной и долговременной памяти, дезориентированность во времени. Пациенты с трудом излагают свой анамнез. Возникают проблемы в планировании, сосредоточении, абстрактном мышлении, нарушения семантической памяти. Оскудевает эмоциональная сторона, появляются апатия, благодушие. Нередки явления агнозии (нарушение различных видов восприятия: зрительного, слухового, тактильного). Замедляется скорость психических процессов и психомоторных реакций. Степень нарушений когнитивных функций различна. [2].

Нарушение функции тазовых органов на ранних этапах выявляется при активном расспросе – учащенное мочеиспускание и никтурия. Далее появляются императивные позывы и затем недержание мочи. При прогрессировании когнитивных нарушений пациенты теряют критику к данной проблеме и относятся к ней индифферентно. [1,2].

Диагностика. Диагноз ставится на основании триады симптомов с расширением желудочковой системы при нормальном уровне внутричерепного давления.

Клинико-рентгенологические критерии:

1) наличие полной или неполной триады Хакима-Адамса (нарушение походки, когнитивные нарушения, нарушение контроля над функцией тазовых органов, в первую очередь — мочеиспусканием)

2)наличие характерной рентгенологической картины НТГ, которая включает сочетание следующих признаков:

расширение желудочков [головного] мозга: индекс Эванса более 0,3 (30%) и расширение височных рогов боковых желудочков более 2 мм (для справки: желудочково-полушарный индекс Эванса представляет собой отношение расстояния между наиболее отдаленными точками передних рогов боковых желудочков к наибольшему внутреннему диаметру черепа)
диспропорциональное расширение субарахноидальных пространств (DESH-симптом): расширение цистерн основания черепа, боковых щелей мозга в сочетании с компрессией межполушарной щели и парасагиттальных субарахноидальных пространств в теменной области [2].

В постановке диагноза также используется проведение люмбальной пункции с опредением давления ликвора. Давление ликвора остается нормальным при данном заболевании [1,2].

Кроме того, проводится ТАП-ТЕСТ (TAP-TEST). Его также называют тестом Миллера-Фишера, люмбальным или спинальным тестом. Проводится следующим образом: производится люмбальная пункция с выведение 30-50 мл ликвора. До и после выполнения пробы проводят видеозапись походки. Проба считается положительной, если после эвакуации ликвора отмечается значимое улучшение походки или других симптомов. Положительная проба подтверждает диагноз нормотензивной гидроцефалии. Пока окончательно не решено, когда и как оценивать результаты этого теста. В основном оценка производится через 1 сутки. При нормотензивной гидроцефалии после такой процедуры походка и когнитивные функции временно улучшаются. Однако K. Kang и соавт. (2013) описали пациента, у которого через 1 сутки отклика не было, но улучшение наступило через 7 суток. [2]. Степень улучшения состояния пациента после проведения теста совпадает с эффектом шунтирующей операции. Считается даже кратковременное уменьшение проявлений хоть одного из симптомов заболевания благоприятным прогностическим признаком. [1].

Лечение. Основным методом лечения данных пациентов являются шунтирующие операции с наложением вентрикулоперитонеального, вентрикулоатриально или люмбоперитонеального шунта. Положительные результаты наблюдаются у 60% [4] -66% [1] -75% [2] пациентов. Прогноз оперативного вмешательства ухудшается по мере прогрессирования заболевания. [1]. Предпочтительно использование клапанно-регулируемым системам с анти-сифонным устройством и системам с программируемым клапаном переменного давления с максимально возможным конструктивно малым шагом изменения открывающего давления. [2].

Важно отметить, что по данным некоторых авторов даже при отсутствии положительного эффекта от тап-теста, шунтирующие операции имели значительный положительный результат. [4, 5, 6].

В послеоперационном периоде необходимо комплексное реабилитационное лечение.

Список литературы:

Болезни нервной системы: Руководство для врачей: В 2-х т. – Т.1/Под ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульмана. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2001.
https://laesus-de-liro.livejournal.com/285115.html
Гусев Е. Н., Никифоров А. С. Неврологические симптомы, синдромы и болезни. – М.: ГЭОТАР- Медиа, 2006 г.
Moretti J.-L. “Assessment of alterations in cerebrospinal fluid kinetics.” /In: Radionuclide Imaging of the Brain. Ed. by B.L.Holman. -New York etc.: Churchill Livingstone, 1985. -P.185-223

Adams R.D., Fisher C.M., Hakim S. et al. “Symptomatic occult hydrocephalus with “normal” cerebrospinal fluid pressure: a treatable syndrome”. //N. Engl. J. Med. -1965. -Vol.273. -P.117-126
Ketonen L.M., Berg M.J. Clinical Neuroradiology. 100 Maxims. -London etc: Arnold, 1997

Статья добавлена 1 февраля 2018 г.

Гидроцефалия мозга у детей и взрослых

Автор: нейрохирург, кандидат медицинских наук, член Европейской ассоциации нейрохирургических обществ (EANS) Гайтан Алексей.

Гидроцефалия – патологическое состояние, характеризующееся избыточным скоплением жидкости в желудочках головного мозга.

Описание гидроцефалии

Данное заболевания встречается как среди взрослого населения, так и у детей любого возраста и связано с нарушением одного из механизмов циркуляции цереброспинальной жидкости (ликвора): нарушением всасывания или увеличением его продукции, что влечет за собой повышением внутричерепного давления.

Гидроцефалия может являться как самостоятельным заболеванием, так и возникать в качестве осложнения, связанного с иными патологическими состояниями организма.

Виды водянки головного мозга

К основным функциональным вариантам гидроцефалии относятся:

обструктивная гидроцефалия (т.н. несообщающаяся): возникает при наличии препятствия току ликвора внутри желудочковой системы мозга;
сообщающаяся гидроцефалия, связанная с блоком нормального всасывания цереброспинальной жидкости.

Также отдельно выделяются особые формы, например, наружная гидроцефалия, для которой характерно увеличение желудочков в результате уменьшения количества мозгового вещества (атрофии мозга). Это состояние не является истинной гидроцефалией и происходит в процессе нормального старения. Из-за болезни Альцгеймера и других видов деменций процесс может быть более ярко выражен.

Еще один вид гидроцефалии носит название нормотензивная гидроцефалия, или гидроцефалия нормального давления (ГНД). Ее отличает классическая триада симптомов (деменция, нарушения походки, недержание мочи), а также нормальное давление при проведении люмбальной пункции. После шунтирования состояние наблюдается улучшение состояния.

Изолированный IV желудочек — вид гидроцефалии, который возникает при отсутствии сообщения с III желудочком (через Сильвиев водопровод) и с базальными цистернами (через отверстия Люшка и Мажанди).

«Остановившаяся», или компенсированная гидроцефалия — состояние, для которого характерно отсутствие прогрессирования или вредных последствий гидроцефалии, которые бы требовали установки шунта. При таком виде гидроцефалии помощь требуется только при возникновении симптомов внутричерепной гипертензии: головной боли, рвоты, нарушения согласованности движений различных групп мышц или зрительных нарушениях.

По темпам течения выделяют:

Острую гидроцефалию, когда от момента первых симптомов заболевания до грубой декомпенсации проходит не более 3 суток.
Подострую прогредиентную гидроцефалию, в течение месяца с начала заболевания.
Хроническую гидроцефалию, формируется в сроки от 3 недель до 6 месяцев и более.

По происхождению гидроцефалию подразделяют на врожденную и приобретенную. У взрослых наиболее часто выявляется развитие приобретенной формы.

Причины возникновения гидроцефалии у взрослых

Причины возникновения гидроцефалии во взрослом возрасте:

инфекции ЦНС (менингит, цистицеркоз)
кровоизлияния (субарахноидальные кровоизлияния, внутрижелудочковые кровоизлияния), во многих случаях возникает временная ГЦФ. В 20-50% случаев обширных ВЖК развивается стойкая ГЦФ
объемные образования головного мозга (неопухолевые, например, сосудистые мальформации и опухоли мозга). Виды опухолей, которые могут блокировать ликворные пути: медуллобластома, коллоидные кисты, опухоли гипофиза.
гидроцефалия после операции
нейросаркоидоз
«конституционная вентрикуломегалия»: бессимптомная, не требует лечения
спинномозговые опухоли.

Симптомы развития гидроцефалии у взрослых

Классическими симптомами развития гидроцефалии являются симптомы повышенного внутричерепного давления:

отек диска зрительного нерва;
головная боль;
тошнота и/или рвоту;
нарушения походки;
глазодвигательные нарушения (парез взора вверх и/или парез отводящего нерва).

Также могут отмечаться симптомы аксиальной дислокации головного мозга, являющейся грозным клиническим состоянием и требующей экстренного оказания медицинской помощи. При этом медленно увеличивающиеся желудочки могут поначалу не вызывать симптоматики.

Инструментальная диагностика гидроцефалии

В большинстве случаев наиболее информативными исследованиями, на основании которых врачами может быть установлен диагноз гидроцефалия, являются компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ)головного мозга. В ряде случаев для определения целесообразности проведения шунтирующей операции у пациента с подозрением на гидроцефалию (необструктивного характера) может проводиться Tap-test. Проведение теста подразумевает под собой выведение 30 мл спинномозговой жидкости через люмбальную пункцию, после чего проводится повторная оценка когнитивных функций пациента. Ее улучшение сигнализирует о высокой вероятности эффективности последующей ликворошунтирующей операции.

Причины возникновения гидроцефалии мозга у детей

Очень часто к врачам обращаются родители детей младшего возраста с диагнозом гидроцефалия. Наружная гидроцефалия (водянка мозга) достаточно распространена среди детей, особенно родившихся раньше срока. В большинстве случаев у этих детей наблюдается нормальное психомоторное развитие, и часто к двухлетнему возрасту размеры черепа нормализуются. Причиной данного типа гидроцефалии у детей могут быть незрелость мозговых структур, кровоизлияния и некоторые другие причины.

Внутренняя гидроцефалия у детей младшего возраста бывает врожденной и связана с воздействием патологических факторов на эмбрион и плод. Такими факторами являются различные токсины, инфекции, лекарственные препараты, аномальная закладка структур мозга у эмбриона.

Также у детей встречается и внутренняя приобретенная гидроцефалия. Причиной приобретенная гидроцефалии у новорожденных чаще всего являются внутрижелудочковые кровоизлияния, возникающие во время родов. Также приобретенная гидроцефалия может возникать вследствие травм мозга, инфекционных и паразитарных заболеваний, новообразований и т.д.

Симптомы водянки головного мозга у детей

Симптомы водянки головного мозга у детей могут проявиться в самом раннем возрасте. При выраженной водянке патологические симптомы нарастают стремительно. При умеренной водянке симптомы не так заметны.

Основные симптомы у детей младшего возраста:

задержка физического и нервно-психического развития
вялость, раздражительность
сниженная двигательная активность
не умеет хорошо держать голову
частые срыгивания после еды
увеличение окружности головы из-за расхождения черепных костей мозгового отдела
выбухание и незарастание родничков
расширение сети венозных сосудов на голове
нависание мозгового черепа над лицевым, при этом лицо кажется очень маленьким
деформация орбит, из-за чего глазные яблоки разворачиваются книзу.

У детей более старшего возраста не происходит выбухания родничков, преобладают другие симптомы. В основном, это головная боль, которая носит интенсивный характер, чаще в утреннее время, рвота, не приносящая облегчения. При проведении осмотра специалисты могут обнаружить на сетчатке явления застоя, в частности, венозное полнокровие, отечность. С течением времени из-за прогрессирования атрофии зрительных нервов может ухудшиться зрение.

Осложнения гидроцефалии

Несвоевременная или ошибочная диагностика и лечение пациентов с гидроцефалией могут повлечь за собой развитие тяжелых последствий, способных привести к грубой инвалидизации пациента, таких как: глазодвигательные и зрительные нарушения (вплоть до возникновения слепоты), нарушение формы и размеров черепа, задержка интеллектуального/физического развития,. Кроме того, в ряде случаев опасным осложнением гидроцефалии может стать смещение мозговых структур и вклинение головного мозга, что приводит к быстрой гибели пациента.

Важность обследования у специалиста

Учитывая, к каким тяжелым осложнениям может привести данное заболевание, очень важно, чтобы с самого рождения ребенок был под наблюдением грамотных специалистов. В первую очередь педиатра, который при малейшем подозрении на гидроцефалию назначит правильное обследование и направит к нужным специалистам, в первую очередь, к нейрохирургу, который назначит прицельную диагностику и подберет грамотное лечение, индивидуально подобранное для пациента в зависимости от вида и причины развития гидроцефалии.

Что касается взрослых, стоит выделить пожилых людей с симптомами деменции, нарушением походки, которые часто списывают на возраст. Они также нуждаются в обследовании у грамотных специалистов, в первую очередь неврологов и нейрохирургов, которые с помощью диагностических тестов (TAP-тест) и инструментального обследования (МРТ с оценкой ликвороциркуляции, КТ головного мозга) могут дифференцировать гидроцефалию от других причин развития деменции. При наличии гидроцефалии, чаще всего в данной ситуации нормотензивной, специалисты могут подобрать лечение, которое существенно облегчит ситуацию.

Лечение гидроцефалии

Лечение гидроцефалии начинается с выяснения ее причин. Основные усилия направлены на уменьшение внутричерепного давления и улучшение состояние пациента.

Выбор метода лечение индивидуален и зависит от возраста пациента, степени выраженности симптомов, сопутствующих заболеваний.

Хирургия —основной метод лечения гидроцефалии. Терапия диуретиками, такими как Ацетазоламид (Диакарб), может проводиться у недоношенных новорожденных, и только в том случае, если нет острой гидроцефалии. Однако чаще всего этот метод дополняет основное лечение. При применении диуретиков важно контролировать электролитный баланс пациента.

Люмбальные пункции при гидроцефалии выполняются не только в диагностических целях. Например, при гидроцефалии после внутрижелудочковых кровоизлияний повторные пункции могут быть временным методом лечения, а иногда позволяют уменьшить гидроцефалию до восстановления ликвороциркуляции. Но важно помнить, что люмбальные пункции можно производить только при сообщающейся гидроцефалии. Если ликвороциркуляция не восстанавливалась после нормализации биохимического состава ликвора, в первую очередь белка, то маловероятно, что она восстановится (т.е. будет необходимо установить шунт).

Хирургическое лечение. Важно понимать, что нормальная величина желудочков не является целью операции. Цель лечения — оптимальные неврологические функции и хороший косметический результат.

Если речь идет об обструкции ликворопроводящих путей опухолью, гематомой, кистой и т.д., то устранение причин обструкции оказывается достаточно эффективным. При отсутствии таких причин могут применяться различные виды хирургического лечения, в зависимости от клинической ситуации:

Установка шунтирующих систем. В настоящее время наиболее часто используется вентрикуло-перитонеальный шунт, когда ликвор из желудочков головного мозга выводится с помощью связанной системы катетеров и клапана в брюшную полость. Иногда используют вентрикуло-атриальный «сосудистый шунт», когда ликвор из желудочков головного мозга через кровеносные сосуды выводится в правое предсердие. Данный метод может применяться при наличии противопоказаний к операции на брюшной полости. Используемые в настоящее время в практике современные шунтирующие системы являются МРТ-совместимыми, а также регулируемыми, что позволяет настроить давление индивидуально под каждого пациента.
Эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка. Метод можно использовать при окклюзионной гидроцефалии, при синдроме спавшихся желудочков, а также как вариант лечения при инфицировании шунтирующей системы. Также вид операции может быть использован в тех случаях, когда после установки шунта возникают гематомы (шунт удаляют до проведения вентрикулостомии).

В Клинике нейрохирургии Европейского медицинского центра есть возможности для проведения диагностики и хирургического лечения гидроцефалии по современным международным стандартам. Операции выполняют высококвалифицированные специалисты с большим практическим опытом.

Инвазивная предоперационная диагностика идиопатической нормотензивной гидроцефалии | Гаврилов

1. Hakim S., Adams R.D. The special clinical problem of symptomatic hydrocephalus with normal cerebrospinal fluid pressure. Observations on cerebrospinal fluid hydrodynamics. J Neurol Sci 1965;2(4):307–27. DOI: 10.1016/0022-510x(65)90016-x.

2. Brean A., Eide P.K. Prevalence of probable idiopathic normal pressure hydrocephalus in a Norwegian population. Acta Neurol Scand 2008;118(1):48–53. DOI: 10.1111/j.1600-0404.2007.00982.x.

3. Mahr C.V., Dengl M., Nestler U. et al. Idiopathic normal pressure hydrocephalus: diagnostic and predictive value of clinical testing, lumbar drainage, and CSF dynamics. J Neurosurg 2016;125(3):591–7. DOI: 10.3171/2015.8.JNS151112.

4. Walchenbach R., Geiger E., Thomeer R.T., Vanneste J.A. The value of temporary external lumbar CSF drainage in predicting the outcome of shunting on normal pressure hydrocephalus. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72(4):503–6. DOI: 10.1136/jnnp.72.4.503.

5. Mori E., Ishikawa M., Kato T. et al. Guidelines for management of idiopathic normal pressure hydrocephalus: second edition. Neurol Med Chir (Tokyo) 2012;52(11):775–809. DOI: 10.2176/nmc.52.775.

6. Burnett M.G., Sonnad S.S., Stein S.C. Screening tests for normal-pressure hydrocephalus: sensitivity, specificity, and cost. J Neurosurg 2006;105(6):823–9. DOI: 10.3171/jns.2006.105.6.823.

7. Katzman R., Hussey F. A simple constantinfusion manometric test for measurement of CSF absorption. I. Rationale and method. Neurology 1970;20(6):534–44. DOI: 10.1212/wnl.20.6.534.

8. Raneri F., Zella M.A.S., Di Cristofori A. et al. Supplementary tests in idiopathic normal pressure hydrocephalus: a single-center experience with a combined lumbar infusion test and tap test. World Neurosurg 2017;100:567–74. DOI: 10.1016/j.wneu.2017.01.003.

9. Fritsch M.J., Kehler U., Meier U. Normal pressure hydrocephalus. Stuttgart et al.: Thieme, 2014. 204 p.

10. Gallia G.L., Rigamonti D., Williams M.A. The diagnosis and treatment of idiopathic normal pressure hydrocephalus. Nat Clin Pract Neurol 2006;2(7):375–81. DOI: 10.1038/ncpneuro0237.

11. Relkin N., Marmarou A., Klinge P. et al. Diagnosing idiopathic normal-pressure hydrocephalus. Neurosurgery 2005; 57(3 Suppl):S4–16. DOI: 10.1227/01.neu.0000168185.29659.c5.

12. Boon A.J., Tans J.T., Delwel E.J. et al. Dutch normal-pressure hydrocephalus study: prediction of outcome after shunting by resistance to outflow of cerebrospinal fluid. J Neurosurg 1997;87(5):687–93. DOI: 10.3171/jns.1997.87.5.0687.

13. Kahlon B., Sundbärg G., Rehncrona S. Comparison between the lumbar infusion and CSF tap tests to predict outcome after shunt surgery in suspected normal pressure hydrocephalus. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73(6):721–6. DOI: 10.1136/jnnp.73.6.721.

14. Haan J., Thomeer R.T. Predictive value of temporary external lumbar drainage in normal pressure hydrocephalus. Neurosurgery 1988;22(2):388–91. DOI: 10.1227/00006123-198802000-00020.

15. Malm J., Kristensen B., Karlsson T. et al. The predictive value of cerebrospinal fluid dynamic tests in patients with the idiopathic adult hydrocephalus syndrome. Arch Neurol 1995;52(8):783–9. DOI: 10.1001/archneur.1995.00540320059013.

16. Wikkelsø C., Hellström P., Klinge P.M., Tans J.T. The European iNPH Multicentre Study on the predictive values of resistance to CSF outflow and the CSF Tap Test in patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013;84(5):562–8. DOI: 10.1136/jnnp-2012-303314.

17. Marmarou A., Shulman K., LaMorgese J. Compartmental analysis of compliance and outflow resistance of the cerebrospinal fluid system. J Neurosurg 1975;43(5):523–34. DOI: 10.3171/jns.1975.43.5.0523.

18. Boon A.J., Tans J.T., Delwel E.J. et al. The Dutch normal-pressure hydrocephalus study. How to select patients for shunting? An analysis of four diagnostic criteria. Surg Neurol 2000;53(3):201–7. DOI: 10.1016/s0090-3019(00)00182-8.

19. Shprecher D., Schwalb J., Kurlan R. Normal pressure hydrocephalus: diagnosis and treatment. Curr Neurol Neurosci Rep 2008;8(5):371–6. DOI: 10.1007/s11910-008-0058-2.

20. Børgesen S.E., Gjerris F. The predictive value of conductance to outflow of CSF in normal pressure hydrocephalus. Brain 1982;105(Pt 1):65–86. DOI: 10.1093/brain/105.1.65.

21. Kim D.-J., Kim H., Kim Y.-T. et al. Thresholds of resistance to CSF outflow in predicting shunt responsiveness. Neurol Res 2015;37(4):332–40. DOI: 10.1179/1743132814Y.0000000454.

22. Eide P.K., Brean A. Intracranial pulse pressure amplitude levels determined during preoperative assessment of subjects with possible idiopathic normal pressure hydrocephalus. Acta Neurochir (Wien) 2006;148(11):1151–6. DOI: 10.1007/s00701-006-0896-0.

23. Eide P.K., Sorteberg W. Diagnostic intracranial pressure monitoring and surgical management in idiopathic normal pressure hydrocephalus: a 6-year review of 214 patients. Neurosurgery 2010;66(1):80–91. DOI: 10.1227/01.NEU.0000363408.69856.B8.

24. Marmarou A., Bergsneider M., Klinge P. et al. The value of supplemental prognostic tests for the preoperative assessment of idiopathic normal-pressure hydrocephalus. Neurosurgery 2005; 57(3 Suppl):S17–28. DOI: 10.1227/01.neu.0000168184.01002.60.

Russian Military Medical Academy ReportsRussian Military Medical Academy Reports2713-23152713-2323Eco-vector3381110.17816/rmmar33811Original ArticleTHE IDIOPATHIC NORMAL PRESSURE HYDROCEPHALUS AND ALZHEIMER’S DISEASE IN THE PRACTICE OF A NEUROLOGIST: COMORBIDITY AND DIFFERENTIATIONLapinaA V-LobzinV Yu-KolmakovaK A-AlizadeM RO-S. M. Kirov Military Medical Academy of the Russian Defense MinistryI. I. Mechnikov North-West State Medical University1512202039191620042020Copyright © 2020, Lapina A.V., Lobzin V.Y., Kolmakova K.A., Alizade M.R.2020In the article was evaluated clinical, neuropsychological, laboratory and neurovisual changes in idiopathic normal pressure hydrocephalus and Alzheimer’s disease. The aim was to improve the diagnosis of idiopathic normal pressure hydrocephalus, Alzheimer’s disease and their combination based on neuropsychological, cerebrospinal fluid and neuroimaging. There were 60 patients in our study: 20 idiopathic normal pressure hydrocephalus, 17 — Alzheimer’s disease, 8 — their combinations, 15 — control. All conducted advanced neuropsychological testing. A 10 meter test and a TUG test were used to evaluate walking. Interpretation of MR-images was carried out using the following scales: iNPHRadScale, MTA, Koedam, GCA. Lumbar puncture was performed with CSF using an enzyme-linked immunosorbent assay. In the course of this study, specific features of the clinical neuropsychological, cerebrospinal fluid and neuroimaging profiles of patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus, Alzheimer’s disease and their combination were identified, which improves the quality of diagnosis and determines the direction of treatment for these diseases. Results can be used in the assessment of cognitive disorders of various origins. It is proposed to conduct an extended neuropsychological study using specific techniques that evaluate memory and attention. A special role in the diagnosis of idiopathic normal pressure hydrocephalus is played by walking disorders. That is why it is proposed to introduce into clinical practice a mandatory gait study using special tests. The value of the assessment of MR-images using several techniques is shown, which assess both dilatation of the ventricular system and atrophy of the substance of the brain. It is necessary to comprehensively apply these scales for differential diagnosis. Evaluation of biomarkers of amyloidosis and neurodegeneration coefficients are an integral aspect in differentiating these diseases. An algorithm is proposed for mandatory clinical-neuropsychological and laboratory-instrumental examination of patients with cognitive impairment in idiopathic normal pressure hydrocephalus, Alzheimer’s disease and their combination (4 figs, 7 tables, bibliograp hy: 15 refs).idiopathic normal pressure hydrocephalusdementiaβ-amyloidwalking disordersneuroimagingболезнь Альцгеймераидиопатическая нормотензивная гидроцефалиядеменцияβ-амилоиднарушения ходьбынейровизуализацияAlzhеimer’s disease1.Ivanova M. F., Evtushenko S. K., Semenova A. V., Savchenko E. A. Normotensive hydrocephalus Hakim-Adams (scientifi c review and personal observation). International Neurological Journal. 2016; 1 (79): 20-7. Russian (Иванова М. Ф., Евтушенко С. К., Семенова А. В., Савченко Е. А. Нормотензивная гидроцефалия Хаким-Адамса (научный обзор и личное наблюдение). Международный неврологический журнал. 2016; 1 (79): 20-7).2.Damulin I. V., Oryshich N. A. Normotensive hydrocephalus: clinic, diagnosis, treatment. Russian Medical Journal. 2000; 13: 589-92. Russian (Дамулин И. В., Орышич Н. А. Нормотензивная гидроцефалия: клиника, диагностика, лечение. РМЖ. 2000; 13: 589-92).3.Shamov I. A. Hakim-Adams syndrome. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S. S. Korsakova. 2015; 115 (9): 49-53. Russian (Шамов И. А. Синдром Хакима-Адамса. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2015; 115 (9): 49-53).4.Chawla J. C., Woodward J. Motor disorder in “normal pressure” hydrocephalus. Brit. Med. J. 1972; 1: 485-6.5.Emelin A. Yu., Lobzin V. Yu., Zheleznyak I. S., Boykov I. V. Alzheimer’s disease. Tutorial. Saint Petersburg; 2016. 77. Russian (Емелин А. Ю., Лобзин В. Ю., Железняк И. С., Бойков И. В. Болезнь Альцгеймера. Учебное пособие. СПб.; 2016. 77).6.Levin O. S. Diagnosis and treatment of dementia in clinical practice. Moscow: MEDpress-inform Publisher; 2010. 255. Russian (Левин О. С. Диагностика и лечение деменции в клинической практике. М.: МЕДпресс-информ; 2010. 255).7.Masao M., Masakazu M., Madoka N. Impact of Cerebrospinal Fluid Shunting for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus on the Amyloid Cascade. PLoSOne. 2015; 10 (3): 25-30.8.Gavrilov G. V., Stanishevsky A. V., Gaydar B. V. Paramonova N. M., Gaykova O. N., Svistov D. V. Pathological changes in the biopsy specimens of the brain of patients with idiopathic normotensive hydrocephalus. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S. S. Korsakova. 2019 3: 50-4.9.Halperin J. J., Kurlan R., Schwalb J. M. Practice guideline: Idiopathic normal pressure hydrocephalus: Response to shunting and predictors of response. Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2015; 85 (23): 2063-71.10.Cabral D., Beach T. G., Vedders L., Sue L. I., Jacobson S., Myers K., Sabbagh M. N. Frequency of Alzheimer’s disease pathology at autopsy in patients with clinical normal pressure hydrocephalus. Alzheimers Dement. 2011; 7 (5): 509-13.11.Zohn R. C. Normal Pressure Hydrocephalus: How Can It Be Told Apart From Neurodegenerative Diseases of the Elderly? The Science Journal of the Lander College of Arts and Sciences. 2012; 6(1): 76-87.12.Gusev E. I., Konovalov A. N., Skvortsova V. I., ed. Neurology: national leadership. 2nd ed. reslave. and add. Moscow: GEO- TAR-Media Publisher; 2018. 880. Russian (Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Скворцовa В. И., ред. Неврология: национальное руководство: 2-е изд. перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2018. 880).13.Yakhno N. N. Dementia: a guide for doctors. Moscow: MEDpress-inform Publisher; 2013.2 64. Russian (Яхно Н. Н. Деменции: руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ; 2013. 264).14.Legzdine M. A. Treatment of normotensive hydrocephalus in adults: Clinical recommendations. Text doc. Association of Neurosurgeons of Russia, XXXX Plenum of the Board. 2015. 26. Russian (Легздайн М. А. Лечение нормотензивной гидроцефалии у взрослых: Клинические рекомендации. Текст докл. Ассоциация нейрохирургов России, XXXX пленум Правления. 2015. 26).15.Ananyeva N. I., Andreev A. V., Akhmerova L. R. Identifi cation of neuroimaging biomarkers at an early stage of Alzheimer’s disease: guidelines. Saint Petersburg; 2018. 54. Russian (Ананьева Н. И., Андреев А. В., Ахмерова Л. Р. Выявление нейровизуализационных биомаркеров на ранней стадии болезни Альцгеймера: методические рекомендации. СПб.; 2018. 54).

Посттравматическая гидроцефалия. Клинические рекомендации.

Ключевые слова

Черепно-мозговая травма
Посттравматическая гидроцефалия
Арезорбтивная гидроцефалия
Заместительная гидроцефалия
Вентрикуло-перитонеальное шунтирование
Вентрикуло-атриальное шунтирование
Вегетативный статус
Состояние минимального сознания

Список сокращений

ВАШ – вентрикуло-атриальное шунтирование

ВПШ – вентрикуло-перитонеальное шунтирование

ВЧД – внутричерепное давление

ИЭ – Индекс Эванса

ЛП – Люмбальная пункция

МРТ – магнитно-резонансная томография

ПТГЦ – Посттравматическая гидроцефалия

СМПС – Состояние минимальных проявлений сознания

ФК-МРТ – фазово-контрастная магнитно-резонансная томография

ЧМТ – Черепно-мозговая травма

ЭТВС – Эндоскопическая тривентрикулостомия

FAB – Frontal assessment battery

MMSE — Mini-Mental State Examination

Термины и определения

Посттравматическая гидроцефалия (ПТГЦ) – это процесс прогрессирующего патологического накопления в ликворных пространствах цереброспинальной жидкости, в основе которого лежат нарушения циркуляции и резорбции ликвора, запущенные черепно-мозговой травмой (ЧМТ) и приводящие к развитию различной симптоматики.

1. Краткая информация

1.1. Определение

1.2. Этиология и патогенез

В основе патологического процеесса лежит обструкция субарахноидальных ликворных пространств, расширение желудочковой системы и наличие областей трансэпендимарной резорбции ликвора. В остром периоде черепно-мозговой травмы обычно встречается окклюзионная гидроцефалия, связанная с острой обструкцией ликворных путей сгустками крови или вследствие отека и дислокации вещества головного мозга [2]. В отдаленном периоде ЧМТ преобладают гипертензивная и нормотензивная арезорбтивная гидроцефалия [26]. Нарушения резорбции ликвора связывают с субарахноидальным кровоизлиянием, возможно, с перенесенным в остром периоде травмы менингитом, однако патофизиологические механизмы развития симптоматики при этом не вполне изучены [43]. Реже имеет место окклюзивная гидроцефалия, как следствие разобщения отдельных частей желудочковой системы, а также стеноз или окклюзия Сильвиева водопровода. Вариабельность клинических проявлений и трудности диагностики обусловлены сочетанием симптомов, напрямую связанных с перенесенной травмой, и дополнительного вклада гидроцефалии в картину травматической болезни головного мозга [4,5].

1.3 Эпидемиология

Частота встречаемости ПТГЦ в исходе тяжелой ЧМТ по данным разных авторов сильно варьирует: от 0,7 до 51,7% [16,18,20,21,27,30]. Такой разброс данных обусловлен по-видимому, отсутствием единых критериев диагноза и четких отличий гидроцефалии от вентрикуломегалии “ex vacuo”.

1.4 Кодирование по МКБ-10

G91.3 – Гидроцефалия посттравматическая

1.5 Классификация

По наличию окклюзии в ликворной системе:

Обструктивная
Арезорбтивная

По давлению в ликворной системе:

1. Гипертензивная

2. Нормотензивная

2. Диагностика

В клинической картине посттравматической гидроцефалии сочетается симптоматика, связанной непосредственно с имевшейся черепно-мозговой травмой, и симптомов привнесенных гидроцефалией [21].

2.1 Жалобы и анамнез

На первый план может выходить общемозговая симптоматика, замедление темпов восстановления сознания, нарастание психопатологической симптоматики, симптомы из триады Хакима-Адамса, у пациентов с дефектами черепа отмечается пролабирование мягких тканей в дефект черепа.

При опросе пациента рекомендуется обратить внимание на снижение памяти, в особенности на текущие события, замедление темпов психической деятельности, наличие жалоб на нарушения мочеиспускания (как по типу императивных позывов, так и задержки и пародоксальной ишурии) [24,34,36].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств — 3)

Рекомендовано обратить внимание на ЧМТ в анамнезе, включая травму легкой или средней степени тяжести [24, 30, 33].

Уровень убедительности рекомендаций – D (уровень достоверности доказательств — 4)

2.2. Физикальное обследование

У пациентов с пострезекционными дефектами черепа рекомендовано обратить внимание на пролабирование мягких тканей в области дефекта черепа, что однозначно свидетельствует о наличии внутричерепной гипертензии [7,18,29,42].

Уровень убедительности рекомендаций – D (уровень достоверности доказательств – 4)

2.2.1 Неврологический осмотр

При неврологическом осмотре рекомендуется обратить внимание на возможные проявления внутричерепной гипертензии, общемозговую симптоматику, изменения мышечного тонуса, контроль над функциями тазовых органов. [16,23]

Уровень убедительности рекомендаций – D (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: нейроофтальмологический осмотр с оценкой состояния глазного дна может быть неинформативен из-за последствий перенесенной ЧМТ, например, в случаях повреждения путей зрительного анализатора и нисходящей атрофии дисков зрительных нервов.

2.2.2. Психопатологическая симптоматика.

Для оценки изменений и восстановления сознания предложено большое количество шкал, однако, единой универсальной системы до сих пор не предложено.

Оценивать психопатологическую симптоматику рекомендовано используя общепринятые репрезентативные шкалы для оценки психического статуса пациентов (см. Приложение Г1) [7,30,36].

Уровень убедительности рекомендаций – D (уровень достоверности доказательств – 4).

2.2.3. Триада Хакима-Адамса [25] – сочетание когнитивных и мнестических нарушений, нарушений походки и недержания мочи.

У пациентов с высоким уровнем восстановления психических функций после ЧМТ настоятельно рекомендовано нейропсихологическое обследование (см. Приложение Г2) для оценки когнитивных и мнестических нарушений, аналогично пациентам с идиопатической нормотензивной гидроцефалией [37,41].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2b).

Исследования нарушений походки могут иметь ограниченное значение у пациентов с ПТГЦ после тяжелой ЧМТ ввиду тяжести их состояния, нередко наличия сопутствующей пирамидной симптоматики, связанной с перенесенной травмой. При возможности проведения исследования походки настоятельно рекомендовано оценивать темп ходьбы (время прохождения 10метров или выполнения TUG-теста), характер походки [37,41].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии: Само по себе нейропсихологическое тестирование и исследование походки позволяют лишь оценить степень тех или иных нарушений и имеет диагностическое значение в сочетании с выведением ликвора.

2.3 Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика при посттравматической гидроцефалии имеет значение исключительно в контексте предоперационного обследования пациентов для исключения противопоказаний для хирургического лечения.

Настоятельно рекомендуется выполнение общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа крови, исследования свертывающей системы [37,41].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2b)

У пациентов с подозрением на менингит настоятельно рекомендуется выполнение клинического, биохимического анализов ликвора и его посева перед проведением хирургического вмешательства [37,41].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2b)

2.4 Инструментальная диагностика

В инструментальной диагностике ПТГЦ решающую роль играют современные методы нейровизуализации.

В качестве метода диагностики настоятельно рекомендуется выполнение КТ головы без внутривенного контрастирования или МРТ головы в стандартных режимах (Т1, Т2, FLAIR) с аксиальными срезами для определения вентрикуломегалии и оценки состояния базальных и конвекситальных ликворных пространств [37,41].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии: МРТ головы может обладать большей диагноситческой ценностью, так как позволяет выявить окклюзионные формы.

Для определения расширения желудочков мозга используют планиметрические соотношение — Индекс Эванса (ИЭ) и соотношение передних и задних рогов боковых желудочков.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –4)

Комментарии: ИЭ — отношение максимального расстояния между передними рогами боковых желудочков к максимальному расстоянию между внутренними костными пластинками на том же уровне. Нормальное значение ИЭ <0,3. [40]. (см.Приложение Г3).

Рекомендуется выполнение МРТ в режиме Т2 (Т2 CUBE) со срезами в сагиттальной плоскости через ось Сильвиева водопровода мозга, что позволяет выявлять его стеноз или спайки, и в конечном счете может повлиять на выбор хирургического метода лечения [11].

Уровень убедительности рекомендаций – D (уровень достоверности доказательств – 4)

В случаях сомнительных случаях, когда проведение инвазивных тестов противопоказано, рекомендуется выполнение ФК-МРТ.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: У пациентов с нормотензивной гидроцефалией в сравнении со здоровыми добровольцами и пациентами с заместительной гидроцефалией повышено значение среднего потока ликвора (мл/мин) и ударного объема ликвора в водопроводе за сердечный цикл[11,12,28].

2.5 Иная диагностика

Инвазивная диагностика

В случаях арезорбтивной гидроцефалии решающую роль в определении показаний к хирургическому лечению играют инвазивные методы обследования аналогичные методикам при идиопатической нормотензивной гидроцефалии [37,41].

При отсутствии подтвержденной окклюзии в ликворных путях настоятельно рекомендуется проведение люмбального tap-теста с оценкой нейропсихологического статуса и походки [41]. (Методика описана в Приложении Г4)

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии: Положительным тестом считается улучшение показателеи? когнитивных функции? более чем на 10% (например, в случае применения шкалы MMSE — увеличение суммарной? оценки на 3 и более баллов), критерий улучшения походки — повышение скорости ходьбы на 20% и более, увеличение высоты шага, сужение базовой? опоры.

При сомнительном результате люмбального tap-теста рекомендовано наружное люмбальное дренирование с выведением ликвора в течение 72 часов со скоростью 10мл/час [41]. (Методика описана в Приложении Г4)

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: По данным многоцентрового проспективного исследования [48] наружное люмбальное дренирование может рассматриваться как альтернатива tap-тесту, либо применяться в неясных случаях, так как обладает большей чувствительностью и специфичностью [47]. Однако, стоит отметить, что процедура требует госпитализации пациента и сопровождается риском гнойно-воспалительных осложнений.

Другие инвазивные методики такие как: определение сопротивления резорбции (Rout), а также суточный мониторинг ВЧД могут быть рекомендованы как дополнительные, так как сложны для рутинного использования в клинической практике [48].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарий: Обе процедуры инвазивны и требуют специального оборудования. Пороговые значения сопротивления резорбции сильно варьируют, а измерение ВЧД – инвазивная процедура, которая требует имплантации инородного тела в паренхиму мозга и ассоциирована с соответствующими осложнениями.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз ПТГЦ проводится с вентрикуломегалией на фоне церебральной атрофией. Как правило, атрофический процесс, запущенный травмой, характеризуется симметричным или асимметричным расширением желудочковой системы мозга и субарахноидальных пространств.

Использование одних нейрорентгенологических симптомов, таких как: наличие перивентрикулярного отека или состояние конвекситальных субарахноидальных пространств, не рекомендуется для дифференциальной диагностики вентрикуломегалии и ПТГЦ [33,34].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Эффективного консервативного лечения не разработано.

Консервативная терапия ингибиторами карбоангидразы (ацетазоламид) не может рассматриваться как метод лечения ПТГЦ и категорически не рекомендуется [41].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2b)

3.2 Хирургическое лечение

Лечение ПТГЦ хирургическое

Настоятельно рекомендуется проведение хирургического лечения — имплантации вентрикуло-перитонеального (ВПШ) или атриального (ВАШ) шунта [37, 41].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии: ВАШ может быть предложено в случаях, когда доступ в брюшную полость и имплантация перитонеального катетера затруднена спаечным процессом в брюшной полости, гастростомой.

Имлантацию сложных шунтирующих систем с программируемым давлением открытия клапана можно рекомендовать в группе пациентов с нормотензивной гидроцефалией, а при возможной перспективе активной реабилитации, подразумевающей вертикализацию [15,31].

Уровень убедительности рекомендаций – D (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Дороговизна сложных устройств ограничивает их широкое применение в клинической практике. Однако, по данным небольших серий клинических наблюдений программируемые системы могут снижать число ревизионных операций и частоту послеоперационных осложнений, связанных с синдромами гипердренирования ликвора.

Нарушения функции шунтирующих систем.

По данным литературы от 70 до 80% всех имплантированных шунтирующих систем перестают функционировать в течение 10-12 лет. Выделяет синдромы излишнего и недостаточного дренирования ликвора.

Отрицательная динамика в неврологическом статусе пациента с ПТГЦ, перенесшего шунтирующую операцию может быть связана с дисфункцией шунтирующей системы [7,9].

Уровень убедительности рекомендаций – D (уровень достоверности доказательств – 4)

При первичном обращении пациента с подозрением на дисфункцию шунта рекомендуется обратить внимание на работу помпы шунта: прокачивается/плотная/залипает [5].

Уровень убедительности рекомендаций – D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: При прокачивании помпы следует помнить, что помпа может быть неисправна и данный тест может быть неинформативным.

Настоятельно рекомендуется выполнение контрольной КТ/МРТ головы при подозрении на дисфункцию шунта.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)

При наличии синдрома гипердренирования рекомендуется хирургическое лечение – ревизия и замена клапана шунта на шунт более высокого давления/программируемый/имплантация антисифонного устройства [5,15,31]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)
При выходе из строя элементов шунта рекомендуется хирургическое лечение – ревизия и замена соответствующего катетера, клапана шунта или всей системы в зависимости от уровня дисфункции [5,15,31].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)

При наличии выраженного объемного эффекта хронические субдуральные гематомы на фоне гипердренирования ликвора рекомендуется дренировать закрытым путем с симультанной заменой помпы или регулировкой клапана [5]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)

Инфекционные осложнения ликворошунтирующих операций.

Частота инфицирования шунтирующих систем варьирует в разных клиниках и у разных хирургов и составляет в среднем от 10 до 15% [13,14].

Диагностика шунт-инфекции:

При наличии симптомов воспаления: гипертермии, общемозговой, менингеальной симптоматики, проявлений системной воспалительной реакции настоятельно рекомендуется верифицировать шунт-инфекцию путем люмбальной пункции (при отстутствии противопоказаний по данным КТ/МРТ) или более безопасно – пункцией помпы шунта [13,19,43].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комметарий: При пункции помпы следует соблюдать осторожность, введение в помпу жидкости под давлением может привести к повреждению клапана шунта.

Рекомендуется проведение общего и биохимического анализов ликвора, а также посевов [13,19,43].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)

Лечение шунт-инфекции:

При наличии менингеальной симптоматики и воспалительных изменений в ликворе настоятельно рекомендуется полное удаление шунтирующей и проведению системной и интратекальной антибиотикотерапии [13,45].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)

При явной шунтозависимости шунтирующую систему рекомендуется экстернализировать или ее полностью удалить с установкой наружного дренажа и проведением системной и интратекальной антибиотикотерапии [13,45].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)

До получения результата посевов рекомендовано системное введение антибиотиков широкого спектра антимикробного действия (ванкомицин + меропенем) с последующим переходом на таргетную терапию по результатам антибиотикограммы. Интратекально вводится ванкомицин в максимальной суточной дозе 10мг или амикацин – до 20мг/сутки [5,13,45].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)

Рекомендуется реимплантация шунтирующей системы после подтвержденной результатами посевов санации ликвора [13,45].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3).

Профилактика шунт-инфекции:

Профилактическое применение антибиотиков может быть целесообразно при планировании шунтирующих операций (особенно у пациентов с очагами хронической инфекции – трахеостомами, гастростомами, уроинфекцией), однако достоверных данных о снижении частоты инфицирования в результате исследований не получено [19].

Применение катетеров, импрегнированных антибактериальными препаратами может быть рекомендовано для снижения частоты шунт-инфекции на 1,4% у взрослых и 4,5% у детей [14, 38].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2b)

Для снижения риска отсроченных гнойно-воспалительных осложнений рекомендуется использование двух пар перчаток с заменой верхней пары перед имплантацией катетеров, а также использование шовного материала, импрегнированного антибиотиками [14, 38].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2b)

4. Реабилитация

После стабилизации состояния пациента в послеоперационном периоде возможно проведение реабилитационного лечения в условиях специализированного медицинского учреждения. У пациентов с программируемыми системами без защиты от воздействия магнитного поля противопоказано проведение физиотерапевтических магнитных процедур на область головы и шеи из-за риска спонтанного перепрограммирования помпы шунта.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Применение катетеров, импрегнированных антибактериальными препаратами может быть рекомендовано для снижения частоты шунт-инфекции на 1,4% у взрослых и 4,5% у детей [14, 38].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2b)

Для снижения риска отсроченных гнойно-воспалительных осложнений рекомендуется использование двух пар перчаток с заменой верхней пары перед имплантацией катетеров, а также использование шовного материала, импрегнированного антибиотиками [14, 38].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2b)

Методов профилактики ПТГЦ не разработано. После хирургического лечения пациентов рекомендуется динамическое наблюдение невролога и нейрохирурга.

Обследование рекомендуется через 3 месяца после лечения, затем через 6 месяцев, 1год и далее 1 раз в год. [41]

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии: При динамическом наблюдении рекомендуется проведение полного неврологического осмотра, выполнение контрольных КТ головы.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

При адекватном подборе шунтирующей системы, отсутствии осложнений шунтирующие операции ускоряют и облегчают реабилитацию пациентов с последствиями ЧМТ. Показано, что после лечения пациенты переходят на более высокие уровни восстановления сознания. У пациентов с атрофической вентрикуломегалией ex vacuo течение травматической болезни мозга остается стабильным, если не развивается осложнений.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень достоверности		Уровень убедительности
1. Этап постановки диагноза, предоперационного обследования
1	Проведен неврологический осмотр, выделен ведущий клинический синдром	2b		B
2	Выполнена КТ/МРТ головы	2b		B
3	Проведен tap-тест в случае неокклюзионной гидроцефалии с оценкой динамики состояния по ведущему клиническому синдрому	2b		B
4	Общий анализ крови, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин, АЛТ, АСТ, ЛДГ, натрий, калий, хлор), коагулограмма, общий анализ мочи	2b		B
5	Выполнен комплекс дооперационных исследований – ЭКГ, УЗИ вен нижних конечностей	2b		B
2. Этап хирургического лечения
1	Обоснованное проведение антибактериальной терапии в периоперационном периоде	2b		B
2	Обоснована имплантация конкретного варианта шунтирующей системы (ВПШ, ВАШ, ЭТВС)	2b		B
3. Этап послеоперационного наблюдения
1	Регулярный неврологический осмотр с оценкой динамики статуса через 3, 6 и 12 месяцев, а затем каждый год	2b		B
2	Выполнена КТ/МРТ головы в послеоперационном периоде для исключения послеоперационных осложнений и оценки положения катетера	3		C
4. Обследование по поводу дисфункции шунта/шунт-инфекции
1	Проведен неврологический осмотр, выделен ведущий клинический синдром		3	C
2	Выполнена КТ/МРТ для исключения послеоперационных осложнений и оценки положения катетера		3	C
3	Помпа шунта заменена соответственно необходимому давлению, выполнено закрытое дренирование хронических гематом в случае синдрома гипердренирования		3	C
4	При подозрении на шунт-инфекцию взяты анализы ликвора из помпы/люмбальной пункцией		3	C
5	Шунтирующая система экстернализирована до полной санации ликвора при ЛП		3	C

Список литературы

Барон М.А., Майорова Н.А. Функциональная стереоморфология мозговых оболочек. М., 1982. — 352 с.
Добровольский Г.Ф. Система ликворообращения при черепно-мозговой травме. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме (Под ред.Коновалова А.Н.). Т. 1, 217—229.
Доброхотова Т.А., Зайцев О.С., Кравчук А.Д., Лошаков В.А. Влияние шунтирующих операций на психопатологическую симптоматику постравматической гидроцефалии. Вопросы нейрохирургии 1994, 4, с.12-14.
Коновалов А.Н. Патогенез, диагностика и лечение черепно-мозговой травмы и ее последствий. Вопросы нейрохирургии 1994, 4, с.18-25.
Кравчук А.Д. Реконструктивная и малоинвазивная хирургия последствий и осложнений черепно-мозговой травмы. Дисс. Докт. Мед. Наук. М., 2000.
Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., Сербиненко Ф.А., Кравчук А.Д., Охлопков В.А., Лысачев А.Г. Классификация и современные концепции хирургии последствий черепно-мозговой травмы. Нейрохирургия 2004, 1, 34-39.
Лошаков В.А., Юсеф Е.С., Лихтерман Л.Б. Диагностика и хирургическое лечение посттравматической гидроцефалии. Вопросы нейрохирургии 1993, 3, с. 18-23.
Мухаметжанов Х.Ж. Патология ликворной системы при ЧМТ. Дисс.докт.мед.наук. М., 2002.
Щербакова Е.Я., Лошаков В.А., Снигирев В.С. Радионуклидная диагностика патологии ликворных путей при посттравматических состояниях. Вопросы нейрохирургии, 1994, 1, 18-22.
Юссеф Э.С. Диагностика и лечение посттравматической гидроцефалии с использованием имплантируемых шунтирующих систем. Дисс.канд.мед.наук. М., 1989.
Abe K., Ono Y., Yoneyama H., Nishina Y., Aihara Y., Okada Y., Sakai S. Assessment of cerebrospinal fluid flow patterns using the time-spatial labeling inversion pulse technique with 3T MRI: early clinical experiences. Neuroradiol J. 2014 Jun;27(3):268-79. doi: 10.15274/NRJ-2014-10045. Epub 2014 Jun 17.
Aslan K, Tokatlioglu O, Aydin R, Polat AV, Incesu L. Normal pressure hydrocephalus versus atrophic dilatation to distinguish and predict the benefits of surgical intervention with a phase-contrast MRI technique. Turk Neurosurg. 2014;24(4):525-31. doi: 10.5137/1019-5149.JTN.9101-13.1.
Bayston R. Hydrocephalus shunt infections. J Antimicrob Chemother. 1994 Aug;34 Suppl A:75-84.
Bayston R., Ashraf W., Bhundia C. Mode of action of an antimicrobial biomaterial for use in hydrocephalus shunts. J Antimicrob Chemother. 2004 May;53(5):778-82. Epub 2004 Mar 31.
Belliard H., Roux F.X., Turak B., Nataf F., Devaux B., Cioloca C. The Codman Medos programmable shunt valve. Evaluation of 53 implantations in 50 patients.[Article in French] Neurochirurgie. 1996;42(3):139-45; discussion 145-6.
Beyerl B, Black PM. Posttraumatic hydrocephalus. Neurosurgery. 1984 Aug;15(2):257-61.
Caner H., Caner B., Turul H., Ozcan O.E., Erbengi G., Bekdik C.F. Pre and postoperative assessment of regional cerebral blood flow in hydrocephalus by 99mTc-hexamethyl-propylenamine oxime SPECT. J Nucl Biol Med. 1991 Apr-Jun;35(2):66-72.
Choi I., Park H.K., Chang J.C., Cho S.J., Choi S.K., Byun B.J. Clinical factors for the development of posttraumatic hydrocephalus after decompressive craniectomy. J Korean Neurosurg Soc. 2008 May;43(5):227-31. doi: 10.3340/jkns.2008.43.5.227. Epub 2008 May 20.
Choux M., Genitori L., Lang D., Lena G. Shunt implantation: reducing the incidence of shunt infection. J Neurosurg. 1992 Dec;77(6):875-80.
De Bonis P., Sturiale C.L., Anile C., Gaudino S., Mangiola A., Martucci M., Colosimo C., Rigante L., Pompucci A. Decompressive craniectomy, interhemispheric hygroma and hydrocephalus: a timeline of events? Clin Neurol Neurosurg. 2013 Aug;115(8):1308-12. doi: 10.1016/j.clineuro.2012.12.011. Epub 2013 Jan 3.
Guyot L.L., Michael D.B. Post-traumatic hydrocephalus. Neurological Research [2000, 22(1):25-28]
Fu L., Tang Y., Wang S. Effect of nonoperative treatment on the outcome of patients with posttraumatic hydrocephalus. Chin J Traumatol. 2002 Feb;5(1):7-11.
Jiao Q.F., Liu Z., Li S., Zhou L.X., Li S.Z., Tian W., You C. Influencing factors for posttraumatic hydrocephalus in patients suffering from severe traumatic brain injuries. Chin J Traumatol. 2007 Jun;10(3):159-62.
Hakim S., Adams R.D. The special clinical problem of symptomatic hydrocephalus with normal cerebrospinal fluid pressure. Observations on cerebrospinal fluid hydrodynamics. J Neurol Sci. 1965 Jul-Aug;2(4):307-27.
Hakim R., Black P.M. Correlation between lumbo-ventricular perfusion and MRI-CSF flow studies in idiopathic normal pressure hydrocephalus. Surg Neurol. 1998 Jan;49(1):14-9; discussion 19-20.
Hakim S., Venegas J.G., Burton J.D., The physics of the cranial cavity, hydrocephalus and normal pressure hydrocephalus: mechanical interpretation and mathematical model. Surg. Neurology 1976; 5(3):187-210.
Hirsch J.F. Surgery of hydrocephalus: past, present and future. Acta Neurochirurguca (Wien) 1992; 116(2-4): 155-160.
Forner Giner J, Sanz-Requena R, Fl?rez N, Alberich-Bayarri A, Garc?a-Mart? G, Ponz A, Mart?-Bonmat? L. Quantitative phase-contrast MRI study of cerebrospinal fluid flow: a method for identifying patients with normal-pressure hydrocephalus. Neurologia. 2014 Mar;29(2):68-75. doi: 10.1016/j.nrl.2013.02.016. Epub 2013 May 3.
Kan P., Amini A., Hansen K., White G.L. Jr,. Brockmeyer D.L., Walker M.L., Kestle J.R. Outcomes after decompressive craniectomy for severe traumatic brain injury in children. J. Neurosurg. 2006 Nov;105(5 Suppl):337-42.
Kammersgaard L.P., Linnemann M., Tib?k M. Hydrocephalus following severe traumatic brain injury in adults. Incidence, timing, and clinical predictors during rehabilitation. NeuroRehabilitation. 2013;33(3):473-80. doi: 10.3233/NRE-130980.
Kehler U., Kiefer M., Eymann R., Wagner W., Tschan C.A., Langer N., Rohde V., Ludwig H.C., Gliemroth J., Meier U., Lemcke J., Thomale U.W., Fritsch M., Krauss J.K., Mirzayan M.J., Schuhmann M., Huthmann A. PROSAIKA: A prospective multicenter registry with the first programmable gravitational device for hydrocephalus shunting. Clin Neurol Neurosurg. 2015 Jul 8;137:132-136. doi: 10.1016/j.clineuro.2015.07.002.
Lee E.J., Hung Y.C., Chang C.H., Pai M.C., Chen H.H. Cerebral blood flow velocity and vasomotor reactivity before and after shunting surgery in patients with normal pressure hydrocephalus. Acta Neurochir (Wien). 1998;140(6):599-604; discussion 604-5.
Katz R.T., Brander V., Sahgal V. Updates on the diagnosis and management of posttraumatic hydrocephalus. Am J Phys Med Rehabil. 1989 Apr;68(2):91-6.
Marmarou A., Foda M.A., Bandoh K., Yoshihara M., Yamamoto T., Tsuji O., Zasler N., Ward J.D., Young H.F. Posttraumatic ventriculomegaly: hydrocephalus or atrophy? A new approach for diagnosis using CSF dynamics. J Neurosurg. 1996 Dec;85(6):1026-35.
Matsushita H., Takahashi K., Maeda Y., Mandai S., Gohda Y., Kawauchi M., Matsumoto Y. A clinical study of posttraumatic hydrocephalus. No Shinkei Geka. 2000 Sep;28(9):773-9. [Article in Japanese].
Mazzini L., Campini R., Angelino E., Rognone F., Pastore I., Oliveri G. Posttraumatic hydrocephalus: a clinical, neuroradiologic, and neuropsychologic assessment of long-term outcome. Arch Phys Med Rehabil. 2003 Nov;84(11):1637-41.
Mori E, Ishikawa M, Kato T, Kazui H, Miyake H, Miyajima M, Nakajima M, Hashimoto M, Kuriyama N, Tokuda T, Ishii K, Kaijima M, Hirata Y, Saito M, Arai H; Japanese Society of Normal Pressure Hydrocephalus. Guidelines for management of idiopathic normal pressure hydrocephalus: second edition. Neurol Med Chir (Tokyo). 2012;52(11):775-809.
Parker S.L., McGirt M.J., Murphy J.A., Megerian J.T., Stout M., Engelhart L. Comparative effectiveness of antibiotic-impregnated shunt catheters in the treatment of adult and pediatric hydrocephalus: analysis of 12,589 consecutive cases from 287 US hospital systems. J Neurosurg. 2015 Feb;122(2):443-8. doi: 10.3171/2014.10.JNS13395. Epub 2014 Nov 21.
Raimondi A.J. A unifying theory for the definition and classification of hydrocephalus. Childs Nerv Syst. 1994 Jan;10(1):2-12.
Reinard K., Basheer A., Phillips S., Snyder A., Agarwal A., Jafari-Khouzani K., Soltanian-Zadeh H., Schultz L., Aho T., Schwalb J.M. Simple and reproducible linear measurements to determine ventricular enlargement in adults. Surg Neurol Int. 2015 Apr 9;6:59. doi: 10.4103/2152-7806.154777. eCollection 2015.
Relkin N., Marmarou A., Klinge P., Bergsneider M., Black P.M. Guidelines for management of idiopathic normal pressure hydrocephalus. Neurosurgery. 2005 Sep;57(3 Suppl):S40-52
Shi S.S., Zhang G.L., Zeng T., Lin Y.F. Posttramatic hydrocephalus associated with decompressive cranial defect in severe brain-injured patients. Chin J Traumatol. 2011;14(6):343-7.
Tian H.L., Xu T., Hu J., Cui Y.H., Chen H,. Zhou L.F. Risk factors related to hydrocephalus after traumatic subarachnoid hemorrhage. Surg Neurol. 2008 Mar;69(3):241-6; discussion 246. Epub 2007 Aug 17.
Traczewski W., Moska?a M., Szwabowska D., Go?ci?ski I., Krupa M., Polak J. The role of computerized rheoencephalography in the assessment of normal pressure hydrocephalus. Preliminary report [Article in Polish] Neurol Neurochir Pol. 2005 Jul-Aug;39(4):287-93.
Vajramani G.V., Jones G., Bayston R., Gray W.P. Persistent and intractable ventriculitis due to retained ventricular catheters. Br J Neurosurg. 2005 Dec;19(6):496-501.
Virhammar J., Laurell K., Ahlgren A., Cesarini K.G., Larsson E.M. Idiopathic normal pressure hydrocephalus: cerebral perfusion measured with pCASL before and repeatedly after CSF removal. J Cereb Blood Flow Metab. 2014 Nov;34(11):1771-8. doi: 10.1038/jcbfm.2014.138. Epub 2014 Aug 20.
Walchenbach R., Geiger E., Thomeer R.T., Vanneste J.A. The value of temporary external lumbar CSF drainage in predicting the outcome of shunting on normal pressure hydrocephalus. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002 Apr;72(4):503-6.
Wikkels? C, Hellstr?m P, Klinge PM, Tans JT; European iNPH Multicentre Study Group. The European iNPH Multicentre Study on the predictive values of resistance to CSF outflow and the CSF Tap Test in patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013 May;84(5):562-8. doi: 10.1136/jnnp-2012-303314. Epub 2012 Dec 18.
Yamada S.M., Masahira N., Kawanishi Y., Fujimoto Y., Shimizu K. Preoperative acetazolamide SPECT is useful for predicting outcome of shunt operation in idiopathic normal pressure hydrocephalus patients. Clin Nucl Med. 2013 Sep;38(9):671-6. doi: 10.1097/RLU.0b013e31829959a9.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Кравчук Александр Дмитриевич – профессор, доктор медицинских наук, заведующий отделением черепно-мозговой травмы ФГАУ ННПЦ Нейрохирургии им.Н.Н. Бурденко МЗ РФ
Лихтерман Леонид Болеславович – профессор, доктор медицинских наук, ведующий научный сотрудник черепно-мозговой травмы ФГАУ ННПЦ Нейрохирургии им.Н.Н. Бурденко МЗ РФ
Зайцев Олег Семенович –профессор, доктор медицинских наук, руководитель психиатрической группы ФГАУ ННПЦ Нейрохирургии им.Н.Н. Бурденко МЗ РФ
Захарова Наталья Евгеньевна –профессор, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГАУ ННПЦ Нейрохирургии им.Н.Н. Бурденко МЗ РФ
Латышев Ярослав Александрович – врач отделения черепно-мозговой травмы ФГАУ ННПЦ Нейрохирургии им.Н.Н. Бурденко МЗ РФ

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

Врачи: нейрохирурги, неврологи, травматологи,
Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.

Для создания данных рекомендаций использованы один из принятых подходов к определению классов доказательности и степени рекомендаций.

Уровни достоверности доказательности:

Уровень достоверности	Тип данных
1а	Мета анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)
1b	Хотя бы одно РКИ
2а	Хотя бы одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации
2b	Хотя бы одно хорошо выполненное квазиэкспериментальное исследование
3	Хорошо выполненные не экспериментальные исследования: сравнительные, корреляционные или «случай-контроль»
4	Экспертное консенсусное мнение либо клинический опыт признанного авторитета

Уровни убедительности рекомендаций:

А: строгие рекомендации, основанные на доказательствах класса 1 или в исключительных случаях доказательствах класса 2а, когда обстоятельства не позволяют провести рандомизированные клинические испытания.

В: рекомендации, основанные на доказательствах класса 2b.

С: рекомендации, основанные на доказательствах класса 3.

D: рекомендации, основанные на доказательствах класса 4.

Порядок пересмотра клинических рекомендаций:

Клинические рекомендации подлежат пересмотру каждые 3 года.

Приложение А3. Связанные документы

1. Приказ Минздрава России от 7 июля 2015 г. N 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»;

2. Постановление Правительства Российской Федерации «О порядке и условиях признания лица инвалидом» от 20 февраля 2006гю №95 (в ред. Постановлений Правительства РФ от 07.04.2008 № 247, от 30.12.2009 № 1121, от 06.02.2012 №89, от 16.04.2012 № 318, от 04.09.2012 № 882). Изменения, которые вносятся в Правила признания лица инвалидом, утвержденные Постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008г. № 24;

3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. № 1024н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Пациенты или их законные представители должны быть осведомлены о возможных последствиях лечения, необходимости пожизненной имплантации шунтирующей системы и связанных рисках.

Рекомендуется информировать пациентов или их законных представителей перед началом обследования на предмет ПТГЦ о целях, возможных последствиях и ожидаемых результатах пробы с выведения церебро-спинальной жидкости. В случае длительно персистирующего СМПС родственники или законные представители пациента должны быть проинформированы, что положительная динамика в психическом статусе после шунтирующей операции может проявляется в отсроченном периоде.

В случае имплантации программируемых шунтирующих систем (без защиты от воздействия магнитного поля) необходимо проинформировать пациентов или их законных представителей о возможности спонтанного перепрограммирования клапана шунта в условиях сильного магнитного поля.

Во избежание спонтанного перепрограммирования клапана пациентам не рекомендуется проходить через рамки металлодетекторов.
Выполнение пациентам с имплантированными программируемыми клапанами МРТ с напряжением поля более 1,5Тесла не рекомендуется если программирующее устройство отсутствует в клинике, где проводится исследование.
Проведение магнитных физиотерапевтических процедур или нейрофизиологических исследований противопоказано пациентам с программируемыми клапанами шунтирующей системы, если в клинике отсутствует программирующее устройство.

Важно информировать пациентов и их родственников или законных представителей о ранних проявлениях дисфункции и инфицирования шунтирующей системы. Признаки дисфункции шунтирующей системы, которые должны настораживать пациентов и их родственников или законных представителей:

Внезапное или постепенное появление общемозговой симптоматики на фоне видимого благополучия: головной боли, тошноты, рвоты и угнетения сознания (сонливость, состояние оглушения, бессознательное состояние).
Постепенное обратное нарастание клинических симптомов, имевшихся до лечения.
Сочетание одного или нескольких вышеуказанных симптомов с затруднениями при прокачивании помпы или ее «залипанием». Стоит отметить, что свободное прокачивание помпы при наличии симптомов может быть связано с ее неисправностью.

При появление одного или нескольких вышеуказанных симптомов пациент или его законные представители должны обратиться к врачу-неврологу или нейрохирургу.

Рекомендуется информировать пациентов и их законных представителей о повышенном риске инфекционных осложнений после шунтирующих операций, в особенности у пациентов с очагами хронической инфекции (трахеостомами, гастростомами, цисто-/нефростомами и др.). При проведении у пациентов после имплантации шунтирующей системы инвазивных процедур, ассоциированных с рисками транзиторной бактериемии (фиброэзофагогастро-/колоно-/бронхоскопия, ЛОР и стоматологические операции, а также операции на контаминированных микроорганизмами органах) рекомендовано проведение профилактической антибактериальной терапии соответствующим антибактериальным препаратом.

При наличии склонности к трофическим нарушениям мягких тканей повышается риск образования пролежней в области имплантированной шунтирующей системы и ее инфицирования (в особенности, у ослабленных и вынужденно иммобилизованных пациентов). Родственникам или ухаживающим за иммобилизированным пациентом рекомендуется проводить регулярный тщательный туалет кожных покровов и особенно следить за состоянием мягких тканей в проекции установленной шунтирующей системы. При появлении признаков воспаления или трофических нарушений необходимо обратиться к нейрохирургу.

Признаки шунт-инфекции, которые должны насторожить пациентов и их родственников или их законных представителей:

Повышение температуры тела на фоне видимого благополучия, сопровождающееся тошнотой, рвотой, светобоязнью, головной болью, ригидностью мышц затылка и шеи (ограничением сгибания шеи).
Постепенное появление головной боли, угнетения сознания (сонливость, состояние оглушения, бессознательное состояние) в сочетании со светобоязнью и ригидностью мышц затылка и шеи.
Появление острых болей в животе в сочетании с вышеуказанными симптомами могут свидетельствовать о вторичном перитоните.
Все вышеуказанные симптомы в особенности должны настораживать после инвазивных процедур, ассоциированных с рисками транзиторной бактериемии, перенесенного аппендицита или иного воспалительного заболевания органов брюшной полости, а также тяжелой пневмонии, пиелонефрита, сопровождавшихся сепсисом и бактериемией.

При появление одного или нескольких вышеуказанных симптомов пациент или его законные представители должны незамедлительно обратиться к нейрохирургу.

Таб.1 JFK Coma Recovery Scale-Revised (Giacino et al., 2004)

Оценка слуховой функции

4 — стойкое выполнение вербальных команд*;

3 — воспроизводимое выполнение вербальных инструкций*;

2 — локализация звука;

1 — рефлекторная реакция на звук;

0 — нет реакции

Оценка зрительной функции

5 — распознавание объекта*;

4 — локализация объекта*;

3 — слежение взором*;

2 — фиксация*;

1 — рефлекторная реакция;

0 — нет реакции

Оценка двигательной функции

6 — использование объекта в соответствии с его функциональным предназначением**;

5 — выполнение двигательных инструкций*;

4 — манипуляция с предметом*;

3 — локализация раздражителя*;

2 — сгибание, отдергивание;

1 — патологические познотонические реакции;

0 — нет реакции

Оценка речевой функции

3 — четкая речь*;

2 — вокализация/попытки к речи;

1 — оромандибулярная активность;

0 — нет реакции

Оценка коммуникативности

2 — функциональная: адекватная**;

1 — нефункциональная: целенаправленная активность*;

0 — нет взаимодействия с внешней средой

Оценка уровня бодрствования

3 — поддержание внимания*;

2 — спонтанное открывание глаз;

1 — открывание глаз в ответ на стимуляцию;

0 — отсутствие открывания глаз

* Характерно для состояния минимальных проявлений сознания (СМПС).

** Обозначает выход из СМПС.

Таб.2 Посткоматозные состояния в соответствии с представлениями о стадиях восстановления психической деятельности (Т.А. Доброхотова и соавт., 1985; О.С. Зайцев, 1993; 2004; О.С.Зайцев, С.В.Царенко, 2012)

Групповая характеристика		Синдром(стадия восстановления)	Основной отличительный признак (симптом восстановления)	Шкала Комы Глазго
I. Синдромы угнетённого сознания, в том числе: посткоматозные бессознательные состояния (1-3), состояния с крайним ограничением контакта (4-5)	11	Вегетативный статус	Открывание глаз	7-9
	22	Акинетический мутизм	Фиксация взора, слежение	7-10
	33	Акинетический мутизм с эмоциональными реакциями	Дифференцированные эмоциональные реакции	7-10
	44	Мутизм с пониманием речи	Понимание речи, выполнение команд	11
	55	Дезинтеграция речи	Попытки к речи	12-13
II. Синдромы реинтеграции сознания	66	Спутанность сознания	Ответы на вопросы при грубой нецеленаправленности поведения, невозможности уточнить степень дезориентировки	13-14
III. Переходные синдромы между нарушенным и ясным сознанием	77	Корсаковский и грубый дисмнестический синдромы	Относительная упорядоченность поведения, возможность вовлечь в беседу и другие виды психической деятельности при остающейся дезориентировке	14
IV. Ясное сознание	88	Выраженные когнитивные и эмоционально-волевые расстройства	Правильная ориентировка в окружающем при грубом снижении уровня суждений, памяти, критики, способности к волевым усилиям и адекватным эмоциональным реакциям	15
	99	Пограничные (в том числе умеренные когнитивные, психопатоподобные, неврозоподобные) нарушения	Когнитивные, эмоционально-личностные и невротические нарушения, обнаруживающиеся только при необходимости адаптации (в непривычной обстановке, при повышенных требованиях, стрессе)	15
	110	Преморбидное психическое состояние	Отсутствие новых (по сравнению с преморбидом) психических нарушений	15

Приложение Г.

Краткое Исследование Психического Состояния (Mini-Mental State Examination – MMSE)

Оценка по каждому пункту производится в баллах:

1. Ориентировка во времени: 0 – 5 Назовите дату (число, месяц, год, день недели)

2. Ориентировка в месте: 0 – 5 Где мы находимся? (страна, область, город, клиника, комната)

3. Восприятие: 0 – 3 Повторите три слова (несвязанных между собой), например: стул, дерево, ручка

4. Концентрация внимания: 0 – 5 Серии?ныи? счет («от 100 отнять 7») – пять раз, или произношение слова «Земля» наоборот.

5. Память 0 – 3 Припомните 3 слова (см. п. 3)

6. Речь 0 – 2 Называние предметов (ручка и часы)
Повторите предложение: «Никаких если, и или но»

7. 3-этапная команда: 0 – 1 «Возьмите правои? рукои? лист бумаги, сложите его вдвое и положите на стол»

8. Чтение: «Прочтите и выполните» 0 – 3
а) 3акрои?те глаза
б) Напишите предложение
9. Срисуи?те рисунок 0 – 3

Итоговый балл: 0 – 30

Инструкции по проведению теста

1. Ориентировка во времени. Пациента просят полностью назвать сегодняшнее число, месяц, год и день недели. Максимальныи? балл (5) дается, если пациент самостоятельно и правильно называет число, месяц и год. Если требуются дополнительные наводящие вопросы, ставится 4 балла. (Например, если пациент называет только число, спрашивают «Какого месяца?», «Какого года?», «Какои? день недели?», итп) Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл.
2. Ориентировка в месте. Задается вопрос: «Где мы находимся?». Если ответ не полный, задаются дополнительные вопросы. Пациент должен назвать страну, область, город, учреждение, в котором происходит обследование, номер комнаты (или этаж). Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл.
3. Восприятие. Дается инструкция: «Повторите и постараи?тесь запомнить три слова: стул, дерево, ручка». Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью одно слово в секунду. Правильное повторение слова пациентом оценивается в один балл для каждого из слов. Следует предъявлять слова столько раз, сколько это необходимо, чтобы испытуемыи? правильно их повторил. Однако, оценивается в баллах лишь первое повторение.
4. Концентрация внимания. Просят последовательно вычитать из 100 по 7, всего 5 раз (до результата «65»). Каждая ошибка снижает оценку на один балл.
Другои? вариант: просят произнести слово «земля» наоборот. Каждая ошибка снижает оценку на один балл. Например, если произносится «ямлез» вместо «ялмез» ставится 4 балла; если «ямлзе» – 3 балла, и т. д.
5. Память. Пациента просят вспомнить слова, которые заучивались в п. 3. Каждое правильно названное слово оценивается в один балл.
6. Речь. Показывают ручку и спрашивают: «Что это такое?», аналогично – часы. Каждыи? правильныи? ответ оценивается в один балл. Затем просят повторить вышеуказанную сложную в грамматическом отношении фразу. Правильное повторение оценивается в один балл.
7. Устно дается команда, которая предусматривает последовательное совершение трех деи?ствии?. Каждое деи?ствие оценивается в один балл.
8-9. Даются три письменных команды; пациент должен прочитать их и выполнить. Команды должны быть написаны достаточно крупными печатными буквами на чистом листе бумаги. Правильное выполнение второи? команды предусматривает, что пациент должен самостоятельно написать осмысленное и грамматически законченное предложение. При выполнении третьеи? команды дается образец (два пересекающихся пятиугольника с равными углами), которыи? он должен перерисовать на нелинованнои? бумаге. За правильное выполнение каждои? из команд дается один балл.

Интерпретация полученных результатов:
Результат теста получается путем суммации результатов по каждому из пунктов. Чем меньше сумма баллов, тем более выражен когнитивный дефицит.

28 – 30 баллов – нет нарушении? когнитивных функции?

24 – 27 баллов – преддементные когнитивные нарушения

20 – 23 балла – деменция легкои? степени выраженности

11 –19 баллов – деменция умереннои? степени выраженности

0 – 10 баллов – тяжелая деменция

Батарея лобнои? дисфункции — Frontal assessment battery (FAB)

Методика была предложена для скрининга деменции с преимущественным поражением лобных долеи? или подкорковых церебральных структур, в случаях, когда чувствительность MMSE может быть недостаточнои?.

1. Концептуализация. Пациента спрашивают: «Что общего между яблоком и грушеи?/брюками и пиджаком/столом и стулом?». Правильным считают ответ, которыи? содержит обобщение («Это фрукты/одежда/мебель»). Каждое правильное обобщение оценивается в 1 балл. Сумма: 0 — 3 баллов

2. Беглость речи. Просят закрыть глаза и в течение минуты называть слова на букву «с». При этом имена собственные не засчитываются. Результат: более 9 слов за минуту – 3 балла, от 7 до 9 – 2 балла, от 4 до 6 – 1 балл, менее 4 – 0 баллов. Сумма: 0 — 3 баллов
3. Динамическии? праксис. Пациенту предлагается повторить за врачом однои? рукои? серию из трех последовательных движении?: кулак (ставится горизонтально, параллельно поверхности стола) – ребро (кисть ставится вертикально на медиальныи? краи?) – ладонь (кисть ставится горизонтально, ладонью вниз). При первом предъявлении серии пациент только следит за врачом, при втором предъявлении – повторяет движения врача, а затем еще две серии делает самостоятельно. При самостоятельном выполнении подсказки пациенту недопустимы. Правильное выполнение трех серии? движении? – 3 балла, двух серии? – 2 балла, однои? серии (совместно с врачом) – 1 балл. Сумма: 0 — 3 баллов

4. Простая реакция выбора. Дается инструкция: «Сеи?час я проверю Ваше внимание. Мы будет выстукивать ритм. Если я ударю один раз. Вы должны ударить два раза подряд. Если я ударю два раза подряд, Вы должны ударить только один раз». Выстукивается следующии? ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Оценка результата: правильное выполнение – 3 балла, не более 2 ошибок – 2 балла, много ошибок – 1 балл, полное копирование ритма – 0 баллов. Сумма: 0 — 3 баллов

5. Усложненная реакция выбора. Дается инструкция: «Теперь если я ударю один раз, то Вы ничего не должны делать. Если я ударю два раза подряд, Вы должны ударить только один раз». Выстукивается ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Результат оценивается аналогично п. 4.
6. Исследование хватательных рефлексов. Пациент сидит, его просят положить руки на колени ладонями вверх и проверяют хватательныи? рефлекс. Отсутствие хватательного рефлекса оценивается в 3 балла. Если пациент спрашивает, должен ли он схватить, ставится оценка 2. Если пациент хватает, ему дается инструкция не делать этого и хватательныи? рефлекс проверяется повторно. Если при повторном исследовании рефлекс отсутствует, ставится 1, в противном случае – 0 баллов. Сумма: 0 — 3 баллов

Результат теста и его интерпретация

Итоговая сумма баллов: от 0 до 18 (18 баллов соответствуют наиболее высоким когнитивным способностям). При деменции с преимущественным поражением лобных долей можно судить по низкому результату по FAB (менее 11 баллов) и одновременно относительно высокому результату по MMSE. При деменции альцгеи?меровского типа легкои? выраженности отмечается обратная тенденция, а при умереннои? и тяжелои? снижаются результаты обоих тестов.

Тест рисования часов

Удобный и простой в применении тест для диагностики деменций, как лобного типа, так и с преимущественным поражением подкорковых структур. Пациенту дают чистыи? лист бумаги и карандаш. Врач просит испытуемого нарисовать круглые часы с цифрами на циферблате, и чтобы стрелки часов показывали время (без пятнадцати два/половина четвертого итд). Пациент должен изобразить циферблат (круг), расставить все числа на циферблате и нарисовать стрелки, соответственно заданному врачом времени. В норме, это задание не вызывает затруднении?. Результат оценивается по 10-балльнои? шкале:

10 баллов – норма, нарисован круг, цифры в правильных местах, стрелки показывают заданное время.

9 баллов – незначительные неточности расположения стрелок.

8 баллов – более заметные ошибки в расположении стрелок

7 баллов – стрелки показывают совершенно неправильное время

6 баллов – стрелки не выполняют свою функцию (например, нужное время обведено кружком)

5 баллов – неправильное расположение чисел на циферблате: они следуют в обратном порядке (против часовои? стрелки) или расстояние между числами неодинаковое.

4 балла – утрачена целостность часов, часть чисел отсутствуют или расположена вне круга

3 балла – числа и циферблат более не связаны друг с другом

2 балла – деятельность пациента показывает, что он пытается выполнить инструкцию, но безуспешно

1 балл – пациент не делает попыток выполнить инструкцию

Для дифференциального диагноза данных состоянии?, при неправильном самостоятельном рисунке, пациента просят дорисовать стрелки на уже нарисованном врачом циферблате с числами. При деменциях лобного типа и деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур легкои? и умереннои? выраженности нарушено самостоятельное рисование. При деменции с тяжелым поражением подкорковых структур нарушается и способность расположения стрелок на уже готовом циферблате.

Приложение Г3. Вентрикулярные индексы.

Рис.1 Рис.2

Рис.1. Индекс Эванса (ИЭ): отношение максимального расстояния между передними рогами боковых желудочков (А) к максимальному расстоянию между внутренними костными пластинками на том же уровне (В) В норме < 0,3. Изначально был предложен для оценки состояния желудочковой системы при пневмоэнцефалографии, но оказался удобным и при КТ.

Рис.2. Соотношение передних и задних рогов боковых желудочков — отношение суммы расстояния между передними и задними рогами (А+В) к максимальному расстоянию между внутренними костными пластинками на том же уровне (С) В норме этот индекс < 0,42.

Приложение Г4. Методика проведения люмбального tap-теста и наружного люмбального дренирования.

Люмбальный tap-тест: В асептических условиях после обработки кожных покровов растворами антисептиков и инфильтрационной анестезии в промежутке между остистыми отростками L4-5 или L3-4 позвонков выполняется прокол дурального мешка иглой Туохи. Выводится 40-60мл ликвора. Осуществляется гемостаз, накладывается асептическая наклейка.

Наружное люмбальное дренирование: В асептических условиях после обработки кожных покровов растворами антисептиков и инфильтрационной анестезии в промежутке между остистыми отростками L4-5 или L3-4 позвонков выполняется прокол дурального мешка иглой Туохи. Через иглу Туохи в дуральный мешок вводится катетер для люмбального дренирования ликвора. После удаления иглы Туохи дренаж фиксируется к коже поясничной области. Возможно проведение дренажа через контр-апертуру сбоку от точки пункции. В таком случае через небольшой разрез кожи над местом пункции катетер проводится с помощью стилета-проводника или тонеллированием иглой Туохи. Стоит отметить, что при соблюдении правил асептики достоверных отличий в частоте осложнений при выведении дренажа через контр-апертуру и через место вкола не отмечено. Осуществляется гемостаз, при необходимости наложение шва над разрезом кожи. Накладывается асептическая повязка. В дальнейшем в течение 3х суток проводится дренирование ликвора из расчета 240мл/сутки. Возможно использование ликвородренирующих устройств с возможностью установки скорости и объема дренирования ликвора.

После этого выполняется контрольный осмотр нейропсихолога с проведением тестирования, а также оценивается изменение походки. У пациентов с грубым неврологическим дефицитом и угнетением сознания, когда проведение полноценного нейропсихологического тестирования невозможно, оценивается динамика психического статуса. При положительной динамике принимается решение о проведении шунтирования.

Гидроцефалии на МРТ головного мозга

Диагносты медицинских центров СПб скажут Вам, что наружная заместительная гидроцефалия — это состояние, которое часто обнаруживается при проведении МРТ головного мозга. Как правило, эту аномалию выявляют сопутсвенно, когда человек приходит делать томографию головы по какому-то другому поводу. Это страшно звучащее слово в томографическом заключении в большинстве случаев не таит в себе ничего смертельного для пациента. Суть термина гидроцефалия говорит, что есть состояние, когда у человека наблюдается некоторое избыточное количество спинномозговой жидкости. В голове у человека есть кости черепа, оболочки, мозговое вещество и желудочковые системы. Между оболочками мозга и самим веществом мозга имеется прослойка жидкости. В норме она есть у всех. Жидкость есть также в желудочках мозга. Она служит для питания тканей, осуществления метаболических процессов и защиты тканей мозга. Например, она не позволяет веществу мозга ударяться о черепные пластины при движении тела.

БЕСПЛАТНАЯ
КОНСУЛЬТАЦИЯ О ДИАГНОСТИКЕ

Если сомневаетесь, запишитесь на бесплатную консультацию.
Или проконсультируйтесь по телефону

+7 (812) 209-00-79

Диагностика наружной заместительной гидроцефалии на МРТ При гидроцефалии наблюдается избыточность этой жидкости с разной степенью выраженности. Иногда эту аномалию еще называют водянкой головного мозга. Неврологи диагноз гидроцефалии ставят на основании конкретных цифр. Например, если по результатам МРТ головного мозга желудочки боковые больше 5 мм — это признак гидроцефалии. Или если на томографии головы наблюдается выраженность борозд коры мозга чуть выше нормы, врач опять же начнет подозревать гидроцефалию. МР-картину наружной заместительной гидроцефалии также подтверждает расширение периваскулярных пространств. Однако следует помнить, что прерогатива постановки окончательного диагноза всегда находится у лечащего врача. Само по себе МРТ обследование головного мозга просто фиксирует состояние органа, и наличие в описании МРТ снимков или в заключении рентгенолога слово «гидроцефалия» не означает окончательного диагноза.

Есть и возрастной момент в развитии этого состояния. С возрастом количество клеток нейронов уменьшается, и освободившееся место заполняется жидкость. Такая гидроцефалия носит название возрастной и встречается у 60% людей, достигших 70-летнего возраста. Наружная заместительная гидроцефалия может сопровождать различные патологические состояния (менингит, опухоли, кисты, ушиб головного мозга, сотрясения). Самая опасная для здоровья ситуация складывается, когда при опухоли или травме головного мозга блокируется отток спинномозговой жидкости. Если происходит блок перехода, в стволе головного и спинного мозга возникает обструктивная гидроцефалия. Сопровождается она повышением давления жидкости головного мозга и отеком. Это опасное состояние, которое потребует экстренного нейрохирургического вмешательства.

Существует и формы врожденной гидроцефалии. Как правило, у детей она возникает на эмбриональной стадии от перенесенной внутриутробной инфекции. Тогда младенец уже рождается с гидроцефалией, и у него с первых дней жизни наблюдаются нарушения всасываемости жидкости, желудочковая система мозга начинает увеличиваться и расширяться, тем самым сдавливая головной мозг.

Симптомы Картину развития наружной гидроцефалии можно определить по ряду симптомов:

частые головные боли, которые нарастают и учащаются с каждым днем
появление головокружения и тошноты
непрекращающаяся рвота
потеря сознания.

Когда при наружной заместительной гидроцефалии жидкость начинает сдавливать мозг, он начинает атрофироваться, и может возникать снижение зрения. Тогда пациент с жалобами на остроту зрения приходит к офтальмологу. Врач окулист начинает проверять глазное дно и может увидеть расширенные вены сосудов сетчатки. Это означает, что у человека повышенное черепное давление, и необходимо обследовать голову с помощью томографии, чтобы исключить риск гидроцефалического синдрома.

Томография головного мозга Магнитно-резонансная томография в современной медицине считается одним из наиболее точных и информативных методов обследования головы. Изображения, получаемые на томографе, удивительно точны, с равными срезами. С помощью одного томографического обследования врачам сразу удается детально исследовать все структуры мозга и сосудов. МРТ головного мозга обязательно нужно сделать, если человек испытывает: головокружения, обморочные состояния, внезапные головные боли, снижение слуха и зрения, нарушение чувствительности на коже лица, спутанность речи и образов, ушибы и травмы головы. Помимо классической томографии головы, существует процедура МРТ головного мозга с контрастом. При ней в организм перед сканированием вводят специальное безвредное вещество, которое позволяет увеличить контраст тканей головного мозга. Это дает доктору более полную картину заболевания и помогает выявить такие грозные патологии, как злокачественные и доброкачественные опухоли.

Принцип работы МРТ основан на явлении магнитного резонанса. В томографическом аппарате на зону обследования действует магнитное поле, создающее резонанс ионов водорода. Эти положительно заряженные частицы начинают “подергиваться”, а датчик в томографе улавливает все эти колебания. Исходя из содержания водородов в тканях исследуемой области, выстраивается трехмерная картинка. На МРТ снимках ткани, богатые водой, например: жир, кровь, сосудистая ткань, дают один сигнал, а менее насыщенные водой ткани — мышцы, связки, дают меньший сигнал. Кость продуцирует самый низкий сигнал, поскольку воды в костных структурах мало. Именно разность сигнала позволяет создать анатомически точные изображения всех костных и мягких тканей. Именно этой всеохватностью ценна для медиков магнито-резонансная томография. С её помощью можно оценить не только конкретный орган, но и посмотреть, как проходящие патологические процессы в нем повлияли на соседние структуры. МРТ идеально подходит для обследования головного мозга, поскольку в мозговых тканях содержится большое количество атомов водорода. Это означает, что сигнал от них в магнитном поле будет мощным, а МР-сканы получатся очень детальными и четкими.

Кроме того, МРТ головного мозга не требует от пациента никаких усилий и подготовки. Проходит МР-сканирование комфортно и безболезненно. Результаты томографии не требуют долгой обработки, и их можно получить сразу после диагностики. В ходе обследования организм человека не подвержен влиянию никаких негативных факторов, например — излучению, как при рентгеноскопии и компьютерной томографии. В Санкт-Петербурге многие диагностические центры предлагают сделать МРТ исследование круглосуточно и оперативно в день обращения. А это значит, что человек не теряет драгоценное время, ему быстро можно поставить диагноз и, в случае необходимости, приступить к лечению. Записаться на томографическое обследование в территориально удобной для Вас клинике можно через Городской центр записи, позвонив по контактным телефонам. Специалисты информационной службы будут рады подсказать Вам, где можно сделать МРТ в СПб недорого, со скидкой, по льготным ценам. Звоните, мы стараемся помочь каждому!

Список превоисточников

Артарян А.А. Некоторые вопросы патогенеза гидроцефалии: Материалы семинара по гидроцефалии, г. Ступино // Нейрохирургия. -2000. № 1-2. — С. 67.
Ахадов Т.А. Магнитно-резонансная томография головного мозга при опухолях. М.: Наука, 2003. — 330 с.
Белимготов Б.Х. Гидроцефалия при внутричерепных аневризматических кровоизлияниях: Материалы семинара по гидроцефалии, г. Ступино // Нейрохирургия. 2000. — № 1-2. — С. 76.
Ким А.В., Мирсадыков Д.А., Коршунов Н.Б. и др. Гидроцефалия при субтенториальных новообразованиях // Материалы III Съезда нейрохирургов России. СПб., 2002. — С. 503-504.
Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д. Гидроцефалия // В кн.: Черепно-мозговая травма. М.: Медицинская газета, 2003. — С. 277-283.
Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И. Гидроцефалия // В кн.: Клиническая неврология, в трех томах. М.: Медицина, 2002. — Т. 1. -С. 442-449.
Слободин К.Э. Диагностические возможности компьютерной томографии при изменении ликворосодержащих структур головного мозга: Автореф. дисс. . канд. мед. наук / СПб., 1996. 22 с.
Фаткуллин В.Н. Клиника, диагностика и хирургическое лечение посттравматической гидроцефалии: Автореф. дисс. . канд. мед. наук / Санкт-Петербург, 1998. 22 с.
Коновалов, А. Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии. / А. Н. Коновалов, В. Н. Корниенко, И. Н. Трошин — М.: Видар,1997,—471 с.
Bradley WG Jr. Magnetic Resonance Imaging of Normal Pressure Hydrocephalus. Semin Ultrasound CT MR. 2016;37(2):120-128.
Raybaud C. MR assessment of pediatric hydrocephalus: a road map. Childs Nerv Syst. 2016;32(1):19-41
Hodel J, Rahmouni A, Zins M, Vignaud A, Decq P. Magnetic resonance imaging of noncommunicating hydrocephalus. World Neurosurg. 2013;79(2 Suppl):S21.e9-S21.e12.

Полезная информация

МРТ при кисте головного мозга

Киста головного мозга — это новообразование в виде полости, наполненной в основном спинномозговой жидкостью. Киста в переводе с греческого означает «пузырь». Она может образовываться в любом отделе головного мозга. По своей сути она похожа на воздушный шарик, заполненный водой, который увеличивается в размерах по мере поступления жидкости. Мозг человека — это тонкая и нежная структура, и любые, даже небольшие

читать далее +

Что покажет МРТ головы

МРТ головы помогает выявить неврологические и нейрохирургические патологии, диагностика которых часто вызывает сложности даже у опытных врачей. А ведь от скорости и точности поставленного диагноза может зависеть не только здоровье, но и жизнь человека. Здесь на помощь специалистам приходит магнито-резонансная томография, будучи одной из наиболее быстрых и точных диагностических процедур. Это исследование

читать далее +

Что покажет МРТ головного мозга

МРТ головного мозга – это хорошо апробированный и надежный метод диагностики, который основывается на свойствах магнитного поля и отличается повышенной информативностью и точностью. Суть метода заключается в том, что под воздействием радиомагнитных импульсов в органах человека возникают ответные волновые сигналы, которые с помощью компьютера томографа преобразовываются в изображения в нескольких

читать далее +

Гидроцефалия г. Москва Цуладзе Ираклий Ильич

Главная \ Гидроцефалия

Гидроцефалия — Увеличение объема желудочков мозга, обусловленное дисбалансом между продукцией ликвора и его резорбцией.
Развивается при нарушении циркуляции ЦСЖ (окклюзионная гидроцефалия), всасывания (арезорбтивная и дисрезорбтивная формы), либо продукции (гиперсекреторная форма) и проявляется увеличением желудочков мозга, перивентрикулярным лейкареозом.

    Рис. Желудочковая система головного мозга
      (Ликворопроводящие пути)

1. Боковые желудочки
2. III желудочек
3. IV желудочек
4. Сильвиев водопровод
5. Отверстие Монро
6-7. Отверстия Люшка и Маженди
8. Базальные цистерны

Общий объем цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) в полости черепа и в спинномозговом канале у взрослого человека составляет 125 — 150 мл. За сутки вырабатывается около 500-600мл ЦСЖ и такое же ее количество непрерывно всасывается.

Причины гидроцефалии

Опухоли головного мозга
Субарахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния
Воспалительные и инфекционные заболевания центральной нервной системы
Острые нарушения мозгового кровообращения
Энцефалопатии

Классификация и патогенез гидроцефалии

Окклюзионная (закрытая, несообщающаяся) гидроцефалия — нарушение тока цереброспинальной жидкости вследствие закрытия (окклюзии) ликворопроводящих путей (опухоль, сгусток крови, спаечный процесс)
Сообщающаяся (открытая, дизрезорбтивная) гидроцефалия
Нарушение процесса резорбции ЦСЖ (арахноидальные ворсины, пахионовы грануляции, венозные синусы)
Гиперсекреторная гидроцефалия — избыточная продукция ЦСЖ (опухоли сосудистого сплетения)

По темпам течения выделяют:

Острую гидроцефалию, когда от момента первых симптомов заболевания до грубой декомпенсации проходит не более 3 суток.
Подострую прогредиентную гидроцефалию, развивающуюся в течение месяца с начала заболевания
Хроническую гидроцефалию, которая формируется в сроки от 3 недель до 6 месяцев и более

Клиническая картина гидроцефалии

— Острая (окклюзионная) гидроцефалия

Симптомы повышения внутричерепного давления

Головная боль
Тошнота и/или рвота
Сонливость
Застой дисков зрительных нервов
Симптомы аксиальной дислокации мозга

— Хроническая (дизрезорбтивная) гидроцефалия

Триада симптомов Хакима — Адамса:

   — Деменция
   — Апраксия ходьбы или нижний парапарез
   — Недержание мочи

Диагностика гидроцефалии

Клинический осмотр специалиста
КТ или МРТ головного мозга
Осмотр нейроофтальмолога
Люмбальная пункция (tap-test)

Лечение гидроцефалии

Прямое измерение внутричерепного давления

       Цель — Выбор оптимальной инфузионной терапии
                 — адекватный контроль за динамикой состояния пациента
                 — подбор шунтирующих систем

Тактика лечения острой гидроцефалии

Наложение наружных вентрикулярных дренажей

Цель — «разгрузка» желудочковой системы
              — восстановление ликвороотока
              — снижение внутричерепного давления
              — экспресс-санация ликвора (стрептокиназа)

Тактика лечения хронической гидроцефалии

Установка специальных ликворошунтирующих систем
Цель — создание искусственного пути оттока избытка ЦСЖ

Проба спинномозговой жидкости при гидроцефалии нормального давления: время оценки, надежность и влияние боли

Задний план: Тест спинномозговой жидкости (TT) — это диагностический инструмент, используемый для отбора пациентов с идиопатической гидроцефалией нормального давления (iNPH) для хирургического шунтирования. Процедура и оценка TT варьируются в зависимости от центра. Мы стремились описать время оценки после TT, оценить вариабельность между повторными измерениями, согласованность выбранных тестов походки между экспертами и, наконец, исследовать, влияет ли боль на показатели походки после TT.

Методы: Сорока пациентам (21 мужчина и 19 женщин), проходившим обследование на iNPH, была проведена ТТ. Стандартизированные анализы походки проводились до и через 2, 4, 6, 8 и 24 часа после ТТ и повторялись дважды в каждом случае. Независимо друг от друга двое исследователей оценивали качество походки. При каждой оценке пациенты оценивали головную боль и боль в спине по визуальной аналоговой шкале.

Полученные результаты: Двадцать семь пациентов (15 мужчин и 12 женщин) ответили на ТТ. Улучшение скорости походки и количества шагов было значительным при каждой оценке после ТТ. Вариабельность между двумя измерениями была низкой (коэффициент корреляции внутри класса = 0,97), а согласие между экспертами было хорошим с κ = 0,74. Боль отрицательно коррелировала с улучшением скорости ходьбы (r = -0.40, P <0,05).

Выводы: Мы предлагаем оценить TT в любое время в течение первых 24 часов и повторить, если состояние пациента изначально не улучшилось. Анализ походки между двумя оценщиками кажется надежным. Кроме того, показано, что боль после люмбальной пункции отрицательно влияет на походку и должна быть сведена к минимуму.

Значение теста спинномозговой жидкости для прогнозирования эффективности шунтирования при идиопатической гидроцефалии нормального давления

Жидкости Барьеры ЦНС.2012; 9: 1.

, ¹, ², ³, ⁴ и ⁵

Масацунэ Исикава

¹ Центр гидроцефалии нормального давления, Больница Отова, Киото, Япония

Масааки Хасимото

² Отделение нейрохирургии, Общая больница Ното, Нанао, Япония

Эцуро Мори

³ Поведенческая неврология, Высшая школа медицины, Университет Тохоку, Сендай, Япония

Нобумаса Кувана

⁴ Отделение Нейрохирургия, Токийская больница Киосай, Токио, Япония

Хироаки Кадзуи

⁵ Отделение психиатрии, Высшая школа медицины, Университет Осаки, Осака, Япония

¹ Центр гидроцефалии нормального давления, Госпиталь Отова, Киото, Япония

² Отделение нейрохирургии, Общая больница Ното, Нанао, Япония

³ Поведенческая неврология, аспирант Медицинский факультет Университета Тохоку, Сендай, Япония

⁴ Отделение нейрохирургии, Токийская больница Киосай, Токио, Япония

⁵ Отделение психиатрии Высшей школы медицины, Университет Осаки, Осака, Япония

Соответствующие автор.

Поступило 6 октября 2011 г .; Принято 13 января 2012 г.

Авторские права © 2012 Ishikawa et al; лицензиат BioMed Central Ltd. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе, при условии, что оригинальная работа процитирована должным образом. Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Предпосылки

Тест спинномозговой жидкости (ЦСЖ) считался важным тестом для прогнозирования эффективности шунтирования у пациентов с подозрением на идиопатическую гидроцефалию нормального давления (iNPH).Хотя его специфичность и чувствительность, как сообщается, высоки, по этому поводу остаются некоторые разногласия. Здесь TT как тест для прогнозирования эффективности шунтирования был исследован в нашем многоцентровом проспективном исследовании под названием SINPHONI, и были изучены стратегии повышения его предсказуемости.

Методы

В исследование были включены 100 пациентов с подозрением на iNPH со следующими критериями включения: (1) возраст от 60 до 85 лет, (2) один или несколько признаков триады NPH, (3) вентрикуломегалия (индекс Эванса> 0.3), (4) высокая плотность выпуклости при МРТ коронарного среза и (5) отсутствие предшествующих нарушений. Изменения симптомов триады НПХ оценивались с использованием шкалы оценок iNPH и других показателей до и после удаления 30 мл спинномозговой жидкости в поясничном отделе. Положительный ответ на TT был предопределен конкретными улучшениями по шкалам оценок и другим шкалам. Проведено вентрикулоперитонеальное шунтирование с помощью программируемого клапана. Чувствительность и специфичность ТТ рассчитывалась с помощью таблицы сопряженности. Был проведен анализ дерева решений для повышения предсказуемости TT.

Результаты

Среди 100 пациентов 80 ответили на шунтирование. Статистически значимой переменной между респондентами, отвечающими на шунт, и теми, кто не отвечает, было давление спинномозговой жидкости. Изменения отдельных переменных в шкале оценок iNPH после ТТ показали высокую специфичность при низкой чувствительности. Напротив, изменение общего балла по шкале оценок iNPH показало относительно высокую чувствительность 71,3% при специфичности 65%. Анализ дерева решений показал, что при использовании общего балла по шкале iNPH и давления спинномозговой жидкости перед шунтированием ≥ 15 см. Ч 30, чувствительность увеличилась до 82.5%, без снижения специфичности.

Выводы

Чувствительность и специфичность ТТ для прогнозирования реакции шунта были оптимальными, когда улучшение по любой шкале оценки iNPH сочеталось с давлением спинномозговой жидкости ≥ 15 см вод. Для увеличения чувствительности ТТ необходимы дополнительные усилия.

Предпосылки

Идиопатическая гидроцефалия нормального давления (iNPH) — это синдром шунтирования спинномозговой жидкости (CSF), включающий нарушение походки, деменцию и недержание мочи без предшествующих нарушений у пожилых людей.Хаким и Адамс впервые сообщили об улучшении симптомов НПХ за счет удаления 15 мл спинномозговой жидкости с помощью поясничной пункции [1]. Wikkelsø и др. . сообщили, что тап-тест (ТТ) с удалением 40-50 мл спинномозговой жидкости был полезен для диагностики и прогнозирования шунтирующего ответа у пациентов с НПХ [2]. С тех пор был проведен ряд исследований, в которых для прогнозирования эффективности шунтирования у пациентов с iNPH использовалось удаление объемов спинномозговой жидкости с помощью поясничной пункции [3-10]. Поскольку его легко выполнить в нейрохирургических и неврологических клиниках, японские рекомендации по ведению iNPH рекомендовали TT в качестве начального инвазивного теста [11,12].Сообщается, что специфичность и чувствительность высоки, но есть некоторые разногласия по этому поводу между различными сообщениями [3-6]. Сообщается, что непрерывный люмбальный дренаж в течение нескольких дней с удалением большого объема спинномозговой жидкости имеет высокую чувствительность и специфичность [13-17], но он более инвазивен для пожилых пациентов, у которых есть трудности с походкой, когнитивными функциями и / или мочеиспусканием. С клинической точки зрения усилия по выполнению ТТ для повышения предсказуемости эффективности шунтирования оправданы, но проспективного валидационного исследования у большого числа пациентов с iNPH не проводилось.В этом исследовании прогностическая ценность TT изучалась у пациентов с iNPH с использованием данных многоцентрового проспективного исследования под названием «Исследование идиопатической гидроцефалии нормального давления на неврологическое улучшение; SINPHONI [18]. Особое внимание было уделено чувствительности и специфичности для количество переменных, измеренных до и после TT.

Это исследование зарегистрировано на ClinicalTrials.gov под номером {«type»: «клиническое испытание», «attrs»: {«text»: «NCT00221091», «term_id» «:» NCT00221091 «}} NCT00221091.

Материалы и методы

Пациенты

В 2004 году в Японии было проведено многоцентровое проспективное исследование идиопатической гидроцефалии нормального давления (SINPHONI) [17]. Вкратце, он был разработан для подтверждения диагностической важности герметичности с высокой выпуклостью при МРТ коронарного сечения [19] с результатами шунтирующей хирургии с использованием программируемого клапана. Критерии входа были следующие; (1) от 60 до 85 лет, (2) один или несколько симптомов триады НПХ, (3) вентрикуломегалия (индекс Эванса> 0.3), (4) герметичность с высокой выпуклостью при МРТ коронарного сечения и (5) отсутствие предшествующих нарушений. Исследование состояло из регистрации в течение одного года и последующего наблюдения в течение одного года и было завершено в 2006 году. Данные были получены от 100 пациентов. Исследование представляло собой многоцентровое проспективное когортное исследование, проведенное в соответствии с Руководством по надлежащей клинической практике и Хельсинкской декларацией (2002) Всемирной медицинской ассоциации. Наблюдательный совет учреждения на каждом участке одобрил протокол исследования, и все участники (или их представители, если применимо) дали письменное информированное согласие на участие.

Tap test

Всем пациентам была выполнена поясничная пункция с удалением 30 мл ликвора. Давление спинномозговой жидкости (CSFP) измеряли в месте пункции. До и после тапа все пациенты были оценены с использованием шкалы оценок iNPH (GS) [8], краткого исследования психического состояния (MMSE) и трехметрового теста с синхронизацией по времени (TUG). INPHGS — это шкала, оцениваемая клиницистами для отдельной оценки степени тяжести каждого из симптомов триады iNPH ( нарушения походки, познания и мочеиспускания).Оценка по каждому домену варьируется от 0 до 4. Оценка 0 означает нормальное состояние, а оценка 1 означает субъективные симптомы, но отсутствие объективных нарушений. 2, 3 и 4 степени указывают на легкие, умеренные и тяжелые нарушения соответственно. Изменение походки оценивали через 1-2 дня после постукивания, а изменение когнитивных функций и мочеиспускания оценивали через одну неделю. В большинстве случаев оценка проводилась нейрохирургами. Ответ на TT был предварительно определен по трем основным шкалам: iNPHGS, TUG и MMSE. Улучшение на один или более баллов по шкале оценок iNPH (для каждой области и их общая сумма), более чем на 10% улучшение во времени по TUG или более чем на 3 балла по шкале MMSE считалось TT-положительным.Улучшение любого из общих баллов iNPHGS, TUG или MMSE было определено как положительное с дополнительной переменной Tap-any. Были рассчитаны чувствительность и специфичность этих заранее определенных переменных как предикторов ответа на операцию по шунтированию. Кроме того, для повышения предсказуемости респондентов во время клинической практики был применен анализ дерева решений.

Шунтирующая операция

Вентрикуло-перитонеальный шунт с программируемым клапаном Кодмана-Хакима ™ (Кодман, Джонсон и Джонсон, Рейнхэм, Массачусетс, США), с начальной настройкой давления, определенной из быстрой справочной таблицы [20], был установлен в всем пациентам в течение двух месяцев после регистрации.Модифицированная шкала Рэнкина (шкала для измерения инвалидности) [21] использовалась в качестве первичной оценки результатов, а iNPHGS, TUG и MMSE — в качестве вторичных критериев оценки. Оценка проводилась до операции и повторялась через 3, 6 и 12 месяцев после операции, чтобы определить, какие пациенты ответили на шунтирование. Шунтирующий респондент был определен как человек, который показал улучшение на один балл или более по модифицированной шкале Рэнкина в течение 12 месяцев.

Анализ данных и статистика

Статистический анализ проводился с использованием статистического программного обеспечения JMP версии 9 (Институт SAS, Кэри, США).Статистическое сравнение было выполнено между шунтирующими респондентами и не отвечающими на исходные данные и состояние iNPHGS, TUG и MMSE до включения (таблица). Базовые переменные включают возраст, индекс Эванса и CSFP. Переменные до нажатия включали оценки трех доменов iNPHGS (GS-Gait-pre, GS-Cogn-pre, GSs-Urin-pre) и их общие баллы (GS-Total-pre), оценки MMSE (MMSE-pre), и время завершения TUG (TUG-pre). Эти переменные сравнивались между респондентами, отвечающими на шунт, и лицами, не отвечающими на лечение, с использованием критерия хи-квадрат.ТТ-положительные пациенты были подсчитаны для каждой из переменных (GS-изменение походки, GS-изменение познания, GS-изменение мочи, GS-общее изменение, изменение MMSE и изменение TUG), а также их чувствительность (% ) и специфичность (%) рассчитывались с использованием таблицы сопряженности. Положительные прогностические значения не рассчитывались, поскольку на них могла повлиять высокая распространенность iNPH в группе пациентов. Кроме того, был проведен анализ дерева решений, чтобы определить практический метод выбора ответчиков на шунтирование с более высокой чувствительностью и специфичностью.Переменные включали возраст, индекс Эванса, CSFP, GS-Total-change, TUG ≥ 10% и MMSE ≥ 3. Первые и последние три переменные рассматривались как непрерывные и номинальные данные соответственно. Уровень статистической значимости был установлен на уровне p <0,05.

Таблица 1

Базовые характеристики у респондентов, ответивших на шунт, и не отвечающих на него, измеренные перед тестом.

Gait 9015 9015 9015 9015 1 9015 9015

	Переменные	респонденты (IQR)	неответчики (IQR)	p
1	Количество пациентов
80
2	Мужской / Женский	44/36	14/6	NS

3	Возраст (лет) *	75 (71-70) 75 (71.2-78,5)	NS

4	Индекс Эванса (%) *	35 (33-38)	34,6 (32,7-38)	NS
02
02
5	CSFP (см вод. Ст. ₂ 0) *	13 (9-15)	12 (8-12,8)	<0,05

6	-pre *	2 (2-3)	2 (2-3)	NS

7	GS-Cogn-pre *	2 (1-3)	2 (1-3.7)	NS

8	GS-Urin-pre *	2 (1-3,7)	2,1 (1,4)	NS
					GS-Total-pre *	6 (4-9,7)	6 (4-9,2)	NS

10	TUG-pre (сек) *	19,5 ( 15-26,7)	20 (18,2-27)	NS

11	MMSE-pre *	22.5 (15-25,7)	25 (18,2-27)	NS

12	SAE (номера пациентов)	7	8	<0,005
	Пневмония	0	3

								Сосудистые события	3	1

	Субдуральный выпот
			Хирургия **	0	2

	Перелом бедренной кости	2	1

Результаты

В группе полных когнитивных функций у 80% пациентов нарушение походки было отмечено нарушение походки 91% и нарушение мочеиспускания в 60%.Число мужчин и женщин составляло 58 против 42, а средний возраст составлял 75 (диапазон 75-78; 25% IQR-75% IQR) лет. Медиана индекса Эванса составляла 34,6 (диапазон 32,7–38), а медиана CSFP при поясничной пункции составляла 12 (диапазон 9–14) см вод. Ст.

В этом исследовании диагностической эффективности ТТ у 100 пациентов 80% ответили на шунтирование в течение одного года наблюдения. Среди 80 пациентов, ответивших на шунтирование, улучшение на один, два, три или четыре балла по модифицированной шкале Рэнкина было обнаружено у 43, 27, 8 и 2 пациентов соответственно.Сравнение предоперационных переменных между шунтирующими ответчиками и неответчиками показало статистически значимую разницу для CSFP в том, что CSFP был выше у шунтирующих респондентов, p <0,05 (таблица). Не было достоверных различий в индексе Эванса или тяжести симптомов GS, TUG или MMSE. Частота тяжелых нежелательных явлений (SAE) была статистически выше у лиц, не ответивших на лечение ( p <0,005). Среди пациентов, не ответивших на лечение, пневмония была отмечена у трех пациентов, а хирургические осложнения - у двух (нарушение функции шунта и повреждение кишечника), в то время как сосудистые события, включая церебральный и сердечный инфаркт у трех и перелом бедренной кости у двух, произошли у респондентов (таблица).

Чувствительность и специфичность для каждой из переменных рассчитывались по количеству истинно положительных, истинно отрицательных, ложноположительных и ложно отрицательных результатов (таблица). Самая высокая чувствительность была для Tap-any — 92,5%, но его специфичность была низкой — 20%. Наивысшая специфичность 85% была отмечена для GS-Cogn-change и GS-Urine-change. Однако их чувствительность была ниже 40%. GS-Total-change показал чувствительность 71,3% и специфичность 65%. Таким образом, чувствительность и специфичность изменились с различными переменными и улучшением общего балла в iNPHGS, который показал чувствительность 71.3% и специфичность 65% были наиболее многообещающими среди заранее определенных переменных.

Таблица 2

Число пациентов, чувствительность и специфичность для каждой из исследованных переменных.

	Переменные	TP	TN	FP	FN	Чувствительность (%)	Специфичность (%)
				16	4	39	51.3	80,0

2	GS-Cogn-change	20	17	3	60	25,0	85,0		85,0	GS-Urin-change	30	17	3	50	37,5	85,0

4	GS-Total-change		23	71.3	65,0

5	TUG ≥ 10% (с) ¹	26	14	5	50
6	MMSE ≥ 3	51	6	14	29	63,8	30,0

					6	92.5	20,0

8	GS-Total-change, CSFP ≥ 15 смH ₂ O ²	66	13	7	14 65,0

Для повышения предсказуемости TT был применен анализ дерева решений с использованием переменных возраста, индекса Эванса, CSFP, GS-Total-change, TUG ≥ 10% и MME ≥ 3 (рисунок). GS-Total-change был выбран в качестве первого узла, за которым следовал CSFP ≥ 15 см H ₂ O в качестве второго узла для дифференциации оставшихся пациентов.Используя этот расчет, чувствительность составила 82,5%, а специфичность — 65%.

Анализ дерева решений для выбора шунтирующих ответчиков . На первом этапе 57 шунтирующих респондеров (SR) среди 64 пациентов с улучшением любого домена в группе iNPHGS [GS-Total-change (+)] были отобраны как положительные. На втором этапе было отобрано девять SR из 36 пациентов без улучшения в группе iNPHGS [GS-Total-change (-)] с переменной CSFP более 15 см H ₂ 0.В результате 82,5% из 80 пациентов с СР были идентифицированы в два этапа.

Обсуждение

Реакция на поясничный тест на постукивание (TT) считается полезной для прогнозирования благоприятного ответа на операцию шунтирования, особенно у пациентов с iNPH. В предыдущих исследованиях объем удаляемой спинномозговой жидкости варьировался от 30 мл [6,8], 40 мл [4,7], до 50 мл [2] или до тех пор, пока давление не снижалось до нуля [5]. В настоящем исследовании было выбрано 30 мл спинномозговой жидкости, поскольку она была менее инвазивной для пожилых пациентов.Одной из целей исследования SINPHONI было выяснить чувствительность и специфичность удаления 30 мл CSF для прогнозирования ответа на операцию по шунтированию. Настоящее исследование было разработано для максимально эффективного выявления изменения симптомов через один или два дня после ТТ для ходьбы и через одну неделю для познания и мочеиспускания. Чаще всего наблюдалось улучшение походки после удаления спинномозговой жидкости, которое можно было наблюдать в течение одного или двух дней после введения. Недавно Вирхаммар и др. .рекомендуется оценка походки в течение 24 часов [10]. Улучшение познавательной способности и / или мочеиспускания обычно происходит позже, что было подтверждено нашими предварительными исследованиями, включая отчет Кубо и др. . [8]. Одним из недостатков дизайна исследования было то, что оценка iNPHGS, TUG и MMSE не проводилась одним и тем же человеком на всем протяжении. Это могло вызвать некоторую несогласованность результатов. Это контрастирует с отчетом Кубо и др. . [8]. Одного MMSE было бы недостаточно для оценки ответа на TT.Однако он популярен для оценки познания в целом. Изучение прогностической ценности MMSE было одной из целей исследования SINPHONI.

Ранее сообщалось, что чувствительность и специфичность TT колеблются от 72% до 100% для первого и от 33% до 100% для последнего [3,5,7,8]. Сообщалось, что специфичность ТТ высокая при низкой чувствительности [3,7,8], но другое сообщение было противоречивым [5]. В настоящем исследовании специфичность домена походки составляла 80%, а чувствительность — 51.3%. Домены познания и мочеиспускания показали специфичность 85% в обоих случаях, но низкую чувствительность 25% и 37,5% соответственно. Таким образом, настоящее исследование выявило высокую специфичность с низкой чувствительностью в каждом домене iNPHGS, что согласуется с предыдущими сообщениями [3,7,8]. В отличие от каждого домена iNPHGS, общий балл GS показал более высокую чувствительность 71,3%, но более низкую специфичность 65%. Среди предопределенных переменных вычисленная переменная Tap-any показала самую высокую чувствительность — 92.5%, но специфичность составила всего 20%. Таким образом, чувствительность и специфичность ТТ зависели от рассматриваемой переменной. В клинической практике для диагностического теста предпочтительнее более высокая чувствительность, хотя более высокая специфичность также важна для уменьшения количества ложноположительных случаев. Для увеличения как чувствительности, так и специфичности в настоящем исследовании был применен анализ дерева решений, который выявил первый узел GS-Total-change. Среди остальных пациентов давление ЦСЖ на уровне 15 см H ₂ O было лучшим порогом для дифференциации.Это повысило чувствительность до 82,5%, в то время как специфичность осталась на уровне 65%. Это позволило предположить, что пациенты с более высоким давлением спинномозговой жидкости будут реагировать на шунтирование, даже если их симптомы не улучшатся на один пункт или более в iNPHGS после ТТ.

В отличие от TT, постоянный дренаж CSF, как сообщается, обеспечивает более высокую чувствительность и специфичность, в диапазоне от 50% до 100% и от 60% до 100%, соответственно [7,14-16]. Как заявил Мармару, преимуществом непрерывного дренирования спинномозговой жидкости является повышенная чувствительность [13].Дренирование большего объема спинномозговой жидкости имитирует внутричерепную ситуацию, более близкую к таковой после операции по шунтированию спинномозговой жидкости. Однако следует подчеркнуть, что в большинстве исследований, включающих дренаж большего объема, шунтирующие респонденты определяли симптоматическое улучшение [7,14-16], а не улучшение повседневной жизнедеятельности. В SINPHONI шунтирующие ответчики на iNPHGS, то есть на основе симптомов, составляли 89% по сравнению с 80% по модифицированной шкале Рэнкина, то есть на основе функции [18]. Таким образом, необходимо соблюдать осторожность при сравнении настоящих данных с данными, полученными после дренирования большего объема.Хотя сообщалось, что при дренаже большего объема количество осложнений было очень низким [14,15,19], существует потенциально больший риск осложнений у пожилых пациентов с большей или меньшей степенью нарушений походки, когнитивных функций и / или мочеиспускания.

Исследование SINPHONI показало высокие достижения в лечении пациентов с iNPH без поддержки TT [18]. Исследование SINPHONI показало высокую предсказуемость и диагностическую важность МРТ-признаков плотной высокой выпуклости и увеличенной сильвиевой щели с дилатацией желудочков, которая была обозначена как «Непропорционально увеличенная гидроцефалия субарахноидального пространства (DESH)» [18].Однако Iseki et al . сообщили, что в их популяционном исследовании были бессимптомные люди с признаками МРТ iNPH [22]. Возможно, они были потенциальными кандидатами на разработку iNPH в будущем. Поскольку симптомы НПХ часто трудно отличить от симптомов других сенильных заболеваний, важно видеть изменения симптомов после дренажа TT или большего объема. Для увеличения чувствительности ТТ необходимы дополнительные усилия.

Выводы

Значение TT для прогнозирования эффективности шунтирования было исследовано у пациентов с iNPH с использованием данных SINPHONI.Чувствительность и специфичность менялись в зависимости от различных переменных, и улучшение любой шкалы iNPH показало чувствительность 71,3% и специфичность 65%. Анализ дерева решений показал, что любое улучшение iNPHGS с последующим включением пациентов с CSFP выше 15 см H ₂ 0 увеличивало чувствительность до 82,5% без снижения специфичности. Таким образом, TT может использоваться в качестве начального инвазивного теста для прогнозирования реакции на шунтирование у пожилых пациентов с нарушениями походки, когнитивных функций и / или мочеиспускания.

Список сокращений

Cogn: познание; FN: ложноотрицательный; FP: ложное срабатывание; GS: оценка iNPH; шкала; iNPH: идиопатическая гидроцефалия нормального давления; IQR: межквартильный размах; MMSE: Краткий экзамен на психическое состояние; SINPHONI: Исследование идиопатической гидроцефалии нормального давления на неврологическое улучшение; TN: истинно отрицательный; TP: истинно положительный; TT: тест на нажатие; TUG: рассчитано по времени и идет тест; Моча: мочеиспускание.

Конкурирующие интересы

Это инициированное исследователем исследование было частично поддержано Johnson & Johnson K.K., Nihon Medi-Physics Co. Ltd и Daiichi Pharmaceuticals Co. Источники финансирования исследования не играли никакой роли в разработке и проведении исследования, в сборе, анализе и интерпретации данных или в подготовке. , рецензия или одобрение рукописи. Доктора Исикава, Хашимото и Мори получили гонорары от компаний, производивших устройства, обсуждаемые в этой статье, включая Johnson & Johnson K.K. (Япония) и Nihon Medi-Physics Co. Ltd. Кувана и Кадзуи получили гонорары от Johnson & Johnson K.К. (Япония).

Вклад авторов

Все авторы имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несли ответственность за целостность данных и точность анализа данных. MI, MH и EM: составление рукописи. NK и HK: критический пересмотр рукописи для важного интеллектуального содержания. Все авторы прочитали и одобрили окончательную версию рукописи.

Ссылки

Hakim S, Adams RD. Особые клинические проблемы симптоматической гидроцефалии при нормальном давлении спинномозговой жидкости: Наблюдения за динамикой спинномозговой жидкости.J Neurol Sci. 1965; 2: 302–327. [PubMed] [Google Scholar]
Wikkelsø C, Andersson H, Blomstrand C, Lindqvist G. Клинический эффект люмбальной пункции при гидроцефалии нормального давления. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1982; 45: 64–69. DOI: 10.1136 / jnnp.45.1.64. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Haan J, Thomeer RT. Прогностическая ценность временного наружного люмбального дренажа при гидроцефалии нормального давления. Нейрохирургия. 1988; 22: 388–391. DOI: 10.1227 / 00006123-198802000-00020.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Sand T, Bovim G, Grimse R, Myhr G, Helde G, Cappelen J. Идиопатическая гидроцефалия нормального давления: тест спинномозговой жидкости может предсказать клиническую реакцию на шунтирование. Acta Neurol Scand. 1994; 89: 311–316. [PubMed] [Google Scholar]
Мальм Дж. Прогностическая ценность динамических тестов спинномозговой жидкости у пациентов с идиопатическим синдромом гидроцефалии взрослых. Arch Neurol. 1995; 52: 783–789. DOI: 10.1001 / archneur.1995.00540320059013. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Stolze H, Kuhtz-Buschbeck JP, Drucke H, Johnk K, Diercks C, Palmie S, Mehdorn HM, Illert M, Deuschl G.Анализ походки при идиопатической гидроцефалии с нормальным давлением — какие параметры отвечают на тест спинномозговой жидкости? Clin Neurophysiol. 2000; 111: 1678–1686. DOI: 10.1016 / S1388-2457 (00) 00362-X. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Вальхенбах Р., Гейгер Э., Томеер Р. Т., Ваннест Дж. А. Значение временного внешнего люмбального дренажа спинномозговой жидкости в прогнозировании исхода шунтирования при гидроцефалии нормального давления. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002. 72: 503–506. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Кубо Й, Кадзуи Х, Йошида Т., Кито Й, Кимура Н., Токунага Х, Огино А., Мияке Х, Исикава М., Такеда М.Валидация шкалы оценок для оценки симптомов идиопатической гидроцефалии нормального давления. Демент Гериатр Cogn Disord. 2008; 25: 37–45. DOI: 10,1159 / 000111149. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Ishikawa M, Oowaki H, Matsumoto A, Suzuki T., Furuse M, Nishida N. Клиническое значение теста спинномозговой жидкости и результаты магнитно-резонансной томографии / компьютерной томографии плотной высокой выпуклости в Пациенты с возможной идиопатической гидроцефалией нормального давления. Neurol Med Chir (Токио) 2010; 50: 119–123.DOI: 10.2176 / nmc.50.119. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Вирхаммар Дж., Цезарини К.Г., Лорелл К. Тест спинномозговой жидкости при гидроцефалии нормального давления: время оценки, надежность и влияние боли. Eur J Neurol. 2011. doi: 10.1111 / j. 1468-1331.2011.03486.x. [PubMed]
Руководящий комитет; Японское общество гидроцефалии нормального давления. Клинические рекомендации при идиопатической гидроцефалии нормального давления. Осака: Медицинский обзор. 2004. [на японском языке ]
Исикава М., Хашимото М., Кувана Н., Мори Э., Мияке Х., Вачи А., Такеучи Т., Кадзуи Х., Кояма Х.Рекомендации по ведению идиопатической гидроцефалии нормального давления. Neurol Med Chir (Токио) 2008; 48: S1–23. DOI: 10.2176 / nmc.48.S1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Мармару А., Бергснайдер М., Клинге П., Релкин Н., Блэк П.М. Значение дополнительного прогностического теста для предоперационной оценки идопатической гидроцефалии нормального давления. Нейрохирургия. 2005; 57: S2-17 – S2-28. [PubMed] [Google Scholar]
Marmarou A, Young HF, Aygok GA, Sawauchi S, Tsuji O, Yamamoto T., Dunbar J.Диагностика и лечение идиопатической гидроцефалии нормального давления: проспективное исследование с участием 151 пациента. J Neurosurg. 2005. 102: 987–997. DOI: 10.3171 / jns.2005.102.6.0987. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
McGirt MJ, Woodworth G, Coon AL, Thomas G, Williams MA, Rigamonti D. Диагностика, лечение и анализ отдаленных результатов при идиопатической гидроцефалии нормального давления. Нейрохирургия. 2005; 57: 699–705. [PubMed] [Google Scholar]
Панагиотопулос В., Константину Д., Калогеропулос А., Марациотис Т.Прогностическая ценность внешнего непрерывного люмбального дренажа с оттоком спинномозговой жидкости, контролируемым клапаном среднего давления, при гидроцефалии нормального давления. Acta Neurochir (Wien) 2005; 147: 953–958. DOI: 10.1007 / s00701-005-0580-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Woodworth GF, McGirt MJ, Williams MA, Rigamonti D. Дренаж и динамика спинномозговой жидкости в диагностике гидроцефалии с нормальным давлением. Нейрохирургия. 2009; 64: 919–925. DOI: 10.1227 / 01.NEU.0000341902.44760.10.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Хашимото М., Исикава М., Мори Э., Кувана Н. за исследование группы идиопатического гидроэфала норамального давления при улучшении состояния неврологии (SINPHONI). Диагноз идиопатической гидроцефалии нормального давления подтверждается схемой проспективного исследования на основе МРТ. Cerebrospinal Fluid Res. 2010; 7: 18. DOI: 10.1186 / 1743-8454-7-S1-S18. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Китагаки Х., Мори Э., Исии К., Ямаджи С., Хироно Н., Имамура Т.Пространства ЦСЖ при идиопатической гидроцефалии нормального давления: морфология и объем. AJNR Am J Neuroradiol. 1998; 9: 1277–1284. [PubMed] [Google Scholar]
Miyake H, Kajimoto Y, Tsuji M, Ukita T., Tucker A, Ohmura T. Разработка быстрой справочной таблицы для настройки программируемых клапанов давления у пациентов с идиопатической гидроцефалией нормального давления. Neurol Med Chir (Токио) 2008; 8: 427–432. [PubMed] [Google Scholar]
van Swieten JC, Koudstaal PJ, Visser MC, Schouten HJ, van Gijn J.Соглашение между наблюдателями по оценке инвалидности у пациентов с инсультом. Инсульт. 1988; 19: 604–607. DOI: 10.1161 / 01.STR.19.5.604. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Iseki C, Kawanami T, Nagasawa H, Wada M, Koyama S, Kikuchi K, Arakawa S, Kurita K, Daimon M, Mori E, Kato T. Бессимптомная вентрикуломегалия с особенностями идиопатическая гидроцефалия нормального давления на МРТ (AVIM) у пожилых людей: проспективное исследование в популяции Японии. J Neurol Sci. 2009. 277: 54–57. DOI: 10.1016 / j.jns.2008.10.004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Значение теста спинномозговой жидкости для прогнозирования эффективности шунтирования при идиопатической гидроцефалии нормального давления

Барьеры жидкости ЦНС. 2012; 9: 1.

, ¹, ², ³, ⁴ и ⁵

Масацунэ Исикава

¹ Центр гидроцефалии нормального давления, Больница Отова, Киото, Япония

Масааки Хасимото

² Отделение нейрохирургии, Общая больница Ното, Нанао, Япония

Эцуро Мори

³ Поведенческая неврология, Высшая школа медицины, Университет Тохоку, Сендай, Япония

Нобумаса Кувана

⁴ Отделение Нейрохирургия, Токийская больница Киосай, Токио, Япония

Хироаки Кадзуи

⁵ Отделение психиатрии, Высшая школа медицины, Университет Осаки, Осака, Япония

¹ Центр гидроцефалии нормального давления, Госпиталь Отова, Киото, Япония

² Отделение нейрохирургии, Общая больница Ното, Нанао, Япония

³ Поведенческая неврология, аспирант Медицинский факультет Университета Тохоку, Сендай, Япония

⁴ Отделение нейрохирургии, Токийская больница Киосай, Токио, Япония

⁵ Отделение психиатрии Высшей школы медицины, Университет Осаки, Осака, Япония

Соответствующие автор.

Поступило 6 октября 2011 г .; Принято 13 января 2012 г.

Abstract

Предпосылки

Методы

Результаты

Выводы

Предпосылки

Материалы и методы

Пациенты

Tap test

Шунтирующая операция

Анализ данных и статистика

Таблица 1

Базовые характеристики у респондентов, ответивших на шунт, и не отвечающих на него, измеренные перед тестом.

Gait 9015 9015 9015 9015 1 9015 9015

	Переменные	респонденты (IQR)	неответчики (IQR)	p
1	Количество пациентов
80
2	Мужской / Женский	44/36	14/6	NS

3	Возраст (лет) *	75 (71-70) 75 (71.2-78,5)	NS

4	Индекс Эванса (%) *	35 (33-38)	34,6 (32,7-38)	NS
02
02
5	CSFP (см вод. Ст. ₂ 0) *	13 (9-15)	12 (8-12,8)	<0,05

6	-pre *	2 (2-3)	2 (2-3)	NS

7	GS-Cogn-pre *	2 (1-3)	2 (1-3.7)	NS

8	GS-Urin-pre *	2 (1-3,7)	2,1 (1,4)	NS
					GS-Total-pre *	6 (4-9,7)	6 (4-9,2)	NS

10	TUG-pre (сек) *	19,5 ( 15-26,7)	20 (18,2-27)	NS

11	MMSE-pre *	22.5 (15-25,7)	25 (18,2-27)	NS

12	SAE (номера пациентов)	7	8	<0,005
	Пневмония	0	3

								Сосудистые события	3	1

	Субдуральный выпот
			Хирургия **	0	2

	Перелом бедренной кости	2	1

Результаты

Таблица 2

Число пациентов, чувствительность и специфичность для каждой из исследованных переменных.

	Переменные	TP	TN	FP	FN	Чувствительность (%)	Специфичность (%)
				16	4	39	51.3	80,0

2	GS-Cogn-change	20	17	3	60	25,0	85,0		85,0	GS-Urin-change	30	17	3	50	37,5	85,0

4	GS-Total-change		23	71.3	65,0

5	TUG ≥ 10% (с) ¹	26	14	5	50
6	MMSE ≥ 3	51	6	14	29	63,8	30,0

					6	92.5	20,0

8	GS-Total-change, CSFP ≥ 15 смH ₂ O ²	66	13	7	14 65,0

Обсуждение

Выводы

Список сокращений

Конкурирующие интересы

Вклад авторов

Ссылки

Hakim S, Adams RD. Особые клинические проблемы симптоматической гидроцефалии при нормальном давлении спинномозговой жидкости: Наблюдения за динамикой спинномозговой жидкости.J Neurol Sci. 1965; 2: 302–327. [PubMed] [Google Scholar]
Wikkelsø C, Andersson H, Blomstrand C, Lindqvist G. Клинический эффект люмбальной пункции при гидроцефалии нормального давления. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1982; 45: 64–69. DOI: 10.1136 / jnnp.45.1.64. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Haan J, Thomeer RT. Прогностическая ценность временного наружного люмбального дренажа при гидроцефалии нормального давления. Нейрохирургия. 1988; 22: 388–391. DOI: 10.1227 / 00006123-198802000-00020.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Sand T, Bovim G, Grimse R, Myhr G, Helde G, Cappelen J. Идиопатическая гидроцефалия нормального давления: тест спинномозговой жидкости может предсказать клиническую реакцию на шунтирование. Acta Neurol Scand. 1994; 89: 311–316. [PubMed] [Google Scholar]
Мальм Дж. Прогностическая ценность динамических тестов спинномозговой жидкости у пациентов с идиопатическим синдромом гидроцефалии взрослых. Arch Neurol. 1995; 52: 783–789. DOI: 10.1001 / archneur.1995.00540320059013. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Stolze H, Kuhtz-Buschbeck JP, Drucke H, Johnk K, Diercks C, Palmie S, Mehdorn HM, Illert M, Deuschl G.Анализ походки при идиопатической гидроцефалии с нормальным давлением — какие параметры отвечают на тест спинномозговой жидкости? Clin Neurophysiol. 2000; 111: 1678–1686. DOI: 10.1016 / S1388-2457 (00) 00362-X. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Вальхенбах Р., Гейгер Э., Томеер Р. Т., Ваннест Дж. А. Значение временного внешнего люмбального дренажа спинномозговой жидкости в прогнозировании исхода шунтирования при гидроцефалии нормального давления. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002. 72: 503–506. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Кубо Й, Кадзуи Х, Йошида Т., Кито Й, Кимура Н., Токунага Х, Огино А., Мияке Х, Исикава М., Такеда М.Валидация шкалы оценок для оценки симптомов идиопатической гидроцефалии нормального давления. Демент Гериатр Cogn Disord. 2008; 25: 37–45. DOI: 10,1159 / 000111149. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Ishikawa M, Oowaki H, Matsumoto A, Suzuki T., Furuse M, Nishida N. Клиническое значение теста спинномозговой жидкости и результаты магнитно-резонансной томографии / компьютерной томографии плотной высокой выпуклости в Пациенты с возможной идиопатической гидроцефалией нормального давления. Neurol Med Chir (Токио) 2010; 50: 119–123.DOI: 10.2176 / nmc.50.119. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Вирхаммар Дж., Цезарини К.Г., Лорелл К. Тест спинномозговой жидкости при гидроцефалии нормального давления: время оценки, надежность и влияние боли. Eur J Neurol. 2011. doi: 10.1111 / j. 1468-1331.2011.03486.x. [PubMed]
Руководящий комитет; Японское общество гидроцефалии нормального давления. Клинические рекомендации при идиопатической гидроцефалии нормального давления. Осака: Медицинский обзор. 2004. [на японском языке ]
Исикава М., Хашимото М., Кувана Н., Мори Э., Мияке Х., Вачи А., Такеучи Т., Кадзуи Х., Кояма Х.Рекомендации по ведению идиопатической гидроцефалии нормального давления. Neurol Med Chir (Токио) 2008; 48: S1–23. DOI: 10.2176 / nmc.48.S1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Мармару А., Бергснайдер М., Клинге П., Релкин Н., Блэк П.М. Значение дополнительного прогностического теста для предоперационной оценки идопатической гидроцефалии нормального давления. Нейрохирургия. 2005; 57: S2-17 – S2-28. [PubMed] [Google Scholar]
Marmarou A, Young HF, Aygok GA, Sawauchi S, Tsuji O, Yamamoto T., Dunbar J.Диагностика и лечение идиопатической гидроцефалии нормального давления: проспективное исследование с участием 151 пациента. J Neurosurg. 2005. 102: 987–997. DOI: 10.3171 / jns.2005.102.6.0987. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
McGirt MJ, Woodworth G, Coon AL, Thomas G, Williams MA, Rigamonti D. Диагностика, лечение и анализ отдаленных результатов при идиопатической гидроцефалии нормального давления. Нейрохирургия. 2005; 57: 699–705. [PubMed] [Google Scholar]
Панагиотопулос В., Константину Д., Калогеропулос А., Марациотис Т.Прогностическая ценность внешнего непрерывного люмбального дренажа с оттоком спинномозговой жидкости, контролируемым клапаном среднего давления, при гидроцефалии нормального давления. Acta Neurochir (Wien) 2005; 147: 953–958. DOI: 10.1007 / s00701-005-0580-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Woodworth GF, McGirt MJ, Williams MA, Rigamonti D. Дренаж и динамика спинномозговой жидкости в диагностике гидроцефалии с нормальным давлением. Нейрохирургия. 2009; 64: 919–925. DOI: 10.1227 / 01.NEU.0000341902.44760.10.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Хашимото М., Исикава М., Мори Э., Кувана Н. за исследование группы идиопатического гидроэфала норамального давления при улучшении состояния неврологии (SINPHONI). Диагноз идиопатической гидроцефалии нормального давления подтверждается схемой проспективного исследования на основе МРТ. Cerebrospinal Fluid Res. 2010; 7: 18. DOI: 10.1186 / 1743-8454-7-S1-S18. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Китагаки Х., Мори Э., Исии К., Ямаджи С., Хироно Н., Имамура Т.Пространства ЦСЖ при идиопатической гидроцефалии нормального давления: морфология и объем. AJNR Am J Neuroradiol. 1998; 9: 1277–1284. [PubMed] [Google Scholar]
Miyake H, Kajimoto Y, Tsuji M, Ukita T., Tucker A, Ohmura T. Разработка быстрой справочной таблицы для настройки программируемых клапанов давления у пациентов с идиопатической гидроцефалией нормального давления. Neurol Med Chir (Токио) 2008; 8: 427–432. [PubMed] [Google Scholar]
van Swieten JC, Koudstaal PJ, Visser MC, Schouten HJ, van Gijn J.Соглашение между наблюдателями по оценке инвалидности у пациентов с инсультом. Инсульт. 1988; 19: 604–607. DOI: 10.1161 / 01.STR.19.5.604. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Iseki C, Kawanami T, Nagasawa H, Wada M, Koyama S, Kikuchi K, Arakawa S, Kurita K, Daimon M, Mori E, Kato T. Бессимптомная вентрикуломегалия с особенностями идиопатическая гидроцефалия нормального давления на МРТ (AVIM) у пожилых людей: проспективное исследование в популяции Японии. J Neurol Sci. 2009. 277: 54–57. DOI: 10.1016 / j.jns.2008.10.004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Оценка ответа на тест спинномозговой жидкости при гидроцефалии нормального давления: как мы это делаем

Описание

В нашу медицину направили 65-летнюю женщину для пожилых дневной стационар с 2-летней историей частых падений и прогрессирующего ухудшения памяти. При осмотре походка была осторожна, слегка наклонена влево и очень неустойчива при поворотах. МРТ ее головного мозга выявила выпуклость третьего и бокового желудочков и повышенную интенсивность окружающего сигнала, что свидетельствует о гидроцефалии нормального давления (ГНД) (рис. 1).Она согласилась на видео-записанный тест спинномозговой жидкости (ЦСЖ) с удалением 50 мл спинномозговой жидкости. Предварительная и последующая (2-часовая и 2-дневная) оценки показаны в таблице 1.

Рисунок 1

МРТ головного мозга, показывающая выступающие желудочки.

Таблица 1

Результат оценки реакции на CSF TT

После CSF TT у нее было улучшение на 33,3% в тесте Timed Up and Go (TUGT), менее вероятная тенденция к падению и более плавный поворот (видео 1 и 2 ). Впоследствии ей была проведена процедура вентрикулоперитонеального шунтирования спинномозговой жидкости, в результате чего ее подвижность значительно улучшилась.

Видео 1

Предварительная проверка спинномозговой жидкости Тест на время и вперед.

Видео 2

Пост-тест спинномозговой жидкости Тест Timed Up and Go.

НПХ — синдром, состоящий из триады нарушения походки, когнитивной дисфункции и симптомов мочеиспускания. Из-за его потенциально поддающегося лечению характера важен отбор пациентов, которым может помочь операция по шунтированию спинномозговой жидкости.1 Наиболее широко используемым прогностическим тестом для оценки кандидатуры на установку шунта является CSF TT. значение при корреляции с успешной операцией шунтирования.3 Целью стандартного CSF TT должно быть максимально эффективное обнаружение изменения симптомов, и его следует продлить на срок до 2 дней, если подозрения высоки.

Очки обучения

Спинномозговая жидкость (CSF) TT имеет диагностическое и прогностическое значение при расследовании предполагаемых случаев гидроцефалии с нормальным давлением.
Это относительно легко выполнить в амбулаторных условиях или в дневном стационаре.
Стандартизированные воспроизводимые измерения скорости походки и когнитивных функций должны быть измерены до и после CSF TT (в идеале через 2 часа и через 2 дня), а пациента следует записывать на видео, если это возможно.

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить медперсонал отделения медицины для пожилых людей университетской больницы Mater Misericordiae, оказавший помощь в оценке состояния пациентов.

Поясничная пункция большого объема | Процедуры

Люмбальная пункция большого объема — это особый вид поясничной пункции (спинномозговой пункции), специально предназначенный для удаления от 30 до 40 мл спинномозговой жидкости (ЦСЖ) для оценки и временного облегчения симптомов гидроцефалии.

Зачем это делается

Когда используется люмбальная пункция большого объема для оценки гидроцефалии с нормальным давлением, ваш врач оценит вашу походку и уравновесит как до, так и после процедуры, чтобы увидеть, приводит ли удаление спинномозговой жидкости к значительному улучшению. Эти тесты помогут принять решение о лечении.

У некоторых пациентов с гидроцефалией наблюдается резкое улучшение после однократной люмбальной пункции. Другие люди, у которых не наблюдается значительного улучшения после однократного прикосновения, действительно демонстрируют пользу от расширенного дренажа спинномозговой жидкости, во время которого постепенно выводится от 300 до 400 мл жидкости в течение четырех-пяти дней пребывания в больнице.Расширенный дренаж спинномозговой жидкости, поскольку он более чувствителен, позволяет выявить больше людей, которым в конечном итоге будет полезно шунтирование.

Дополнительные сведения: прочтите наш информационный бюллетень по поясничной пункции (LP) для пациентов с НПХ.

Подготовка к поясничной пункции большого объема

Чтобы снизить риски, перед люмбальной пункцией необходимо пройти определенные тесты. К ним относятся:

КТ или МРТ головного мозга, чтобы помочь исключить опухоль головного мозга и убедиться, что нет препятствий для оттока спинномозговой жидкости.
Исследования крови, чтобы убедиться, что у вас нет нарушения свертываемости крови
Неврологическое обследование

Лекарства и поясничная пункция

Перед люмбальной пункцией важно сообщить врачу обо всех принимаемых вами лекарствах.Некоторые из них, по отдельности или в сочетании, могут повлиять на вашу безопасность или выполнение процедуры, особенно на использование разжижителей крови. К ним относятся:

Клопидогрель (Плавикс®)
Тиклопидин (Тиклид®)
Прасугрел (Эффиент®)
Варфарин (Кумадин®)
Эноксапарин (Ловенокс®)
(Ловенокс®)
(Ловенокс®)
Innohep®)
Дабигатран (Прадакса®)
Ривороксабан (Ксарелто®)
Апиксабан (Eliquis®)
Эдоксабан (Савайса®)

Прием других производных гепарина может потребоваться от одного до семи дней до начала лечения. поясничная пункция.Также сообщите своему врачу, если вы принимаете высокие дозы чеснока, безрецептурные обезболивающие, такие как ибупрофен (Advil®), напроксен (Aleve®) или высокие дозы аспирина (более 325 мг). Пожалуйста, обсудите альтернативы этим лекарствам со своим врачом, прежде чем их прекратить.

Поясничная пункция большого объема: что происходит

Во время процедуры вы будете лежать на боку, подтянув колени к груди и приподняв подбородок вниз. Иногда практикующий врач предлагает вам сесть, но наклониться.
После того, как ваша спина будет очищена антисептическим раствором, практикующий введет в нижнюю часть позвоночника местное обезболивающее (обезболивающее).
Когда область онемения, практикующий вводит спинномозговую иглу, обычно в нижнюю часть спины.
После того, как игла установлена правильно, практикующий измеряет давление в спинномозговой жидкости и собирает от 30 до 40 мл жидкости.
Практикующий удаляет иглу, очищает область и перевязывает место укола.После теста вас попросят полежать от 30 до 60 минут.

Поясничная пункция большого объема: что это такое

Удерживать правильное положение может быть неудобно, но чрезвычайно важно оставаться на месте, чтобы игла не двигалась.

При первой инъекции анестетик будет жгучим или жгучим. Вы можете почувствовать давление при введении иглы, а некоторые люди испытывают кратковременную боль, когда игла проходит через ткани, окружающие спинной мозг.Эта боль должна прекратиться через несколько секунд. В целом дискомфорт от минимального до умеренного.

Что делать, если люмбальная пункция не удалась?

Для некоторых людей успешная люмбальная пункция может быть сложной задачей. В этих ситуациях процедура может проводиться под рентгеновским контролем (рентгеноскопия). Люди, которым иногда трудно получить люмбальную пункцию, включают:

Те, кто перенес операцию на спине
Те, у кого аномальная форма спины, такая как сколиоз (искривление позвоночника)
Те, кто очень страдает ожирением

Что такое риски, связанные с люмбальной пункцией?

Риски люмбальной пункции включают:

Головная боль после теста: около 20 процентов людей, перенесших люмбальную пункцию, испытают одну
Гиперчувствительность (аллергическая) реакция на анестетик
Дискомфорт во время теста
Инфекция, такая как менингит (менее одного процента)
Боль в спине и ногах
Временная потеря слуха или головокружение (менее одного процента)
Кровотечение (риск для лиц, принимающих антикоагулянты)
Образование в головном мозге, например опухоль или абсцесс может вызвать грыжу головного мозга, что может привести к повреждению головного мозга или смерти.Люмбальная пункция не будет проводиться, если осмотр или тест выявляют признаки образования в головном мозге.

Головная боль после люмбальной пункции

Иногда после люмбальной пункции некоторое количество спинномозговой жидкости выходит из этой области, что приводит к головной боли. Типичная головная боль после люмбальной пункции проходит после того, как человек ложится в течение 5-15 минут, и усиливается при стоянии или сидении. У большинства людей головная боль проходит в течение одного-трех дней.

Обезболивающие, такие как парацетамол или ибупрофен, могут помочь справиться с симптомами, а некоторым людям полезно пить жидкости с кофеином, такие как чай или кофе.

Если головная боль сильная или не проходит со временем, обратитесь к врачу. Если у вас жар, ригидность шеи, тошнота или рвота, вам следует немедленно обратиться к врачу и обратиться в отделение неотложной помощи.

Эпидуральная повязка с кровью

В большинстве случаев утечка спинномозговой жидкости закрывается сама собой, и головная боль проходит. Но если спинномозговая жидкость продолжает вытекать и вызывает изнуряющие головные боли, лучшим лечением является эпидуральная пластыря кровью.

Эта процедура включает инъекцию от 10 до 20 мл собственной крови в область позвоночника, чтобы закрыть утечку.Планирование этой процедуры может занять от 24 до 48 часов, поэтому тем, кто не может терпеть никаких задержек, может потребоваться обратиться в отделение неотложной помощи, чтобы сделать эпидуральную пластырь кровью.

Когда лучше всего оценивать результаты теста CSF Tap? | 2011-12-01

Когда лучше всего оценивать результаты теста CSF Tap?

Реферат и комментарий

Джон Дж. Каронна, доктор медицины , профессор клинической неврологии Медицинского колледжа Вейл Корнелл.Доктор Каронна сообщает об отсутствии финансовых отношений, относящихся к этой области исследований.

Синопсис: тест методом постукивания дает различные результаты как инструмент для оценки пациентов с предполагаемым диагнозом гидроцефалии при нормальном давлении.

Источник: Virhammar J, et al. Проба спинномозговой жидкости при гидроцефалии нормального давления: оценка, надежность и влияние боли. евро J Neurol 2011; DOI: 10.1111 / j.1468-1331.2011.03486x.

У некоторых взрослых с клинической триадой нарушения походки, деменции и недержания мочи, связанных с сообщающейся гидроцефалией при нормальном давлении, состояние улучшается после процедуры шунтирования спинномозговой жидкости (ЦСЖ).^1,2 Диагноз гидроцефалии нормального давления (ГНД) основывается на клиническом обследовании, визуализации головного мозга и дополнительных исследованиях циркуляции спинномозговой жидкости. Одним из часто используемых прогностических тестов для отбора пациентов для операции по шунтированию является тест спинномозговой жидкости (TT): до 50 мл спинномозговой жидкости удаляется с помощью люмбальной пункции, а до и после отмены спинномозговой жидкости проводится оценка походки, когнитивных функций и симптомов мочеиспускания. . Процедура TT и оценка функции после процедуры различаются в разных центрах, как и заявленная чувствительность теста, которая варьируется от плохой до умеренной.³

Эти авторы стремились определить оптимальное время для оценки походки после ТТ, оценить вариабельность между двумя повторными измерениями и согласованность выбранных тестов походки между экспертами, а также выяснить, возникает ли боль после люмбальной пункции (боль в спине и / или головная боль) влияет на ходьбу.

Сорок пациентам, проходившим обследование по поводу НПХ в университетской больнице Упсалы в Швеции, сделали ТТ. Стандартизированные анализы походки были выполнены до и через 2, 4, 6, 8 и 24 часа после ТТ.О каждой оценке дважды сообщали два независимых исследователя. Двадцать семь пациентов (15 мужчин и 12 женщин; 69%) показали значительное улучшение походки, скорости и количества шагов после ТТ. Только девять пациентов постоянно улучшались при каждой оценке после ТТ. Через 2 часа улучшение улучшилось только у 15 пациентов; в 4 часа число было 18; в 6 часов 23; в 8 часов 26; и через 24 часа 27. Таким образом, оценка более чем за один раз для отдельного пациента увеличивала шанс заметить улучшение.Вариабельность между двумя измерениями была низкой, а согласие между экспертами было хорошим. Боль была заметна у 50% пациентов и отрицательно коррелировала с улучшением скорости походки через 2 и 8 часов после ТТ.

Комментарий

Авторы не определили чувствительность своих оценок после ТТ при прогнозировании, каким пациентам с ГНД будет полезна процедура шунтирования ЦСЖ, и не сообщили о результатах хирургических вмешательств в этой серии. Однако авторы предоставили полезную информацию клиницистам, которые используют TT для отбора пациентов для хирургического шунтирования: результаты TT можно оценить в течение первых 24 часов, но положительные результаты могут быть не очевидны до периода 8–24 часов.В первые 8 часов после ЛП боль в спине и ортостатическая головная боль могут ограничивать точность оценки походки.

В настоящее время большинство клиницистов предпочитают определять пациентов как вероятных или маловероятных респондентов на основе анамнеза и методов нейровизуализации. Кратковременный анамнез, известная причина гидроцефалии и преобладание нарушения походки, а не деменции, а также отсутствие существенной корковой атрофии с обширным поражением белого вещества у пациента предсказывают более чем 50% -ную реакцию на шунтирование. операция независимо от результатов ТТ.

Список литературы

1. Хаким С., Адамс Р.Д. Особая клиническая проблема симптоматической гидроцефалии при нормальном давлении спинномозговой жидкости. Наблюдения за гидродинамикой спинномозговой жидкости. J Neurol Sci 1965; 2: 307-327.

2. Adams RD, et al. Симптоматическая скрытая гидроцефалия с «нормальным» давлением спинномозговой жидкости. Излечимый синдром. N Engl J Med 1965; 273: 117-126.

3. Релкин Н. и др.Диагностика идиопатической гидроцефалии нормального давления. Нейрохирургия 2005; 57: S4-16.

Что такое спинномозговая пункция?

Обзор

Люмбальная пункция (LP), также называемая спинномозговой пункцией, представляет собой инвазивную амбулаторную процедуру, используемую для удаления образца спинномозговой жидкости (CSF) из субарахноидального пространства позвоночника. (Этот тест аналогичен анализу крови, при котором игла вводится в артерию для сбора крови для анализа.)

Как работает люмбальная пункция?

Ваш головной и спинной мозг окружен и омывается прозрачной жидкостью, называемой спинномозговой жидкостью (CSF).Эта жидкость вырабатывается в желудочках головного мозга и циркулирует через субарахноидальное пространство головного и спинного мозга (см. Анатомия позвоночника).

Во время люмбальной пункции полая игла вводится через кожу в пояснице. Игла проходит между позвонками в позвоночный канал. Люмбальная пункция может быть применена к:

сбор спинномозговой жидкости для тестирования на выявление заболеваний
измерить давление спинномозговой жидкости для обнаружения гидроцефалии
доставляет контрастный краситель в позвоночный канал во время миелограммы
доставляет обезболивающие в спинной мозг
лечить / снимать гидроцефалию
контролировать давление спинномозговой жидкости и расслаблять мозг во время операции

Что показывает люмбальная пункция?

В CSF можно обнаружить множество условий, включая:

Инфекция оболочек, окружающих головной и спинной мозг (менингит)
кровотечение (субарахноидальное кровоизлияние, инсульт)
вирусная инфекция (энцефалит)
опухоли (лимфома, рак)
аутоиммунные заболевания, такие как рассеянный склероз

В дополнение к тестированию на аномальные клетки можно измерить давление спинномозговой жидкости, чтобы определить, есть ли у вас состояние, называемое гидроцефалией.Нормальное давление спинномозговой жидкости составляет от 70 до 180 мм.

Кто проводит тест?

Этот тест проводится врачом в офисе или в больнице.

Как мне подготовиться к тесту?

В день экзамена вы можете съесть обычный завтрак. Перед тестом вас попросят переодеться в больничную одежду, и вам в руку введут внутривенную (IV) трубку. Врач или медсестра обсудят с вами тест, объяснят риски, ответят на любые вопросы и попросят вас подписать формы согласия.Перед процедурой вы можете получить мягкое седативное средство, внутривенные жидкости или дополнительные лекарства.

Что происходит во время теста?

Хотя сбор жидкости занимает всего несколько минут, весь тест занимает около 20 минут.

Шаг 1: подготовьте пациента
Вам могут дать успокаивающее средство, чтобы вызвать сонливость и расслабление. В палате будут врач и хотя бы один ассистент. Вы будете лежать на боку, подтянув колени к груди так, чтобы ваш позвоночник был изогнут; в некоторых случаях вы можете сесть на стол и вместо этого наклониться вперед на подушки.После очистки спины охлаждающим антисептиком врач обезболит тот участок нижней части спины, где будет введена игла. Это может вызвать кратковременное покалывание.

Шаг 2: вставьте иглу
Затем в позвоночный канал между третьим и четвертым поясничными позвонками вводится полая игла (рис. 1). Игла не касается нервов спинного мозга. Ваш врач соберет от 5 до 20 мл спинномозговой жидкости в 2–4 пробирки.

Фигура 1.В субарахноидальное пространство на уровне 3-го и 4-го поясничных позвонков вводят иглу для забора образца спинномозговой жидкости.

Вы, вероятно, почувствуете давление при введении иглы, а некоторые люди почувствуют резкое покалывание, когда игла пройдет через защитный слой твердой мозговой оболочки, окружающий спинной мозг. Хотя вы можете почувствовать некоторый дискомфорт, важно лежать неподвижно. Сообщите своему врачу, если вы чувствуете боль.

Шаг 3. Измерьте давление спинномозговой жидкости (необязательно)
Вам будет предложено выпрямить ноги, чтобы снизить давление в брюшной полости и повысить давление спинномозговой жидкости.Игла прикрепляется к измерителю, и измеряется давление в позвоночном канале.

Шаг 4: вставьте поясничный дренаж (необязательно)
В случаях гидроцефалии можно ввести катетер для непрерывного удаления спинномозговой жидкости и снятия давления на мозг.

Что происходит после теста?

Врач надавит на место прокола, затем наложит повязку. Вам нужно будет отдыхать в постели не менее часа и избегать физических нагрузок в течение как минимум 24 часов.Вы также должны пить много жидкости. Сообщите своему врачу, если из места прокола вытекает кровь или жидкость.

Какие риски?

Люмбальная пункция безопасна для большинства людей. У некоторых людей возникает сильная головная боль, известная как «головная боль в позвоночнике», вызванная утечкой спинномозговой жидкости.

Редкие осложнения включают боль в спине или ноге, случайную пункцию спинного мозга, кровотечение в спинномозговом канале и грыжу головного мозга, вызванную внезапным снижением давления спинномозговой жидкости.

Как мне получить результаты теста?

Врач получит немедленную информацию по цвету спинномозговой жидкости, которая обычно прозрачна. Красноватый цвет указывает на кровотечение или субарахноидальное кровоизлияние. Мутный или желтоватый цвет указывает на инфекцию, возможно, на менингит. Тщательный анализ в лаборатории обнаружит такие вещества, как антитела, кровь, сахар, бактерии, раковые клетки и избыток белка или лейкоцитов. Результаты лабораторных анализов могут занять больше времени и будут обсуждены с вами после завершения.

Источники

Если у вас есть дополнительные вопросы об этом диагностическом тесте, обратитесь к врачу, который назначил этот тест.

паутина: одна из трех оболочек, окружающих головной и спинной мозг; средняя перепончатая перепонка.

спинномозговая жидкость (CSF): прозрачная жидкость, вырабатываемая сосудистым сплетением желудочков головного мозга, которое омывает головной и спинной мозг, обеспечивая им поддержку и плавучесть для защиты от травм.

кровоизлияние: внешняя или внутренняя потеря крови из поврежденных кровеносных сосудов. Кровотечение останавливается свертыванием крови.

гидроцефалия: аномальное скопление спинномозговой жидкости, обычно вызванное закупоркой желудочковой системы головного мозга. Повышенное внутричерепное давление может сдавливать и повреждать ткани головного мозга. Также называется «вода в мозгу».

мозговых оболочек: трех мембран (мягкая мозговая оболочка, паутинная оболочка и твердая оболочка), которые окружают головной и спинной мозг.

менингит: инфекция и воспаление мозговых оболочек, окружающих головной и спинной мозг, вызванные бактериями или вирусом.

субарахноидальное пространство: пространство между мягкой мозговой оболочкой и паутинной оболочкой головного и спинного мозга, которое содержит спинномозговую жидкость (CSF).

позвоночный канал: полое пространство внутри костных позвонков позвоночника, через которое проходит спинной мозг.

обновлено: 4.Отзыв
за 2018 год: Томас Бергер, доктор медицины, клиника Мэйфилд, Цинциннати, Огайо

Сертифицированная медицинская информация Mayfield Материалы написаны и разработаны клиникой Mayfield Clinic. Мы соблюдаем стандарт HONcode в отношении достоверной информации о здоровье. Эта информация не предназначена для замены медицинских рекомендаций вашего поставщика медицинских услуг.

Применение ТАП-ТЕСТА в диагностике нормотензивной гидроцефалии

Гидроцефалия мозга у детей и взрослых

Описание гидроцефалии

Виды водянки головного мозга

Причины возникновения гидроцефалии у взрослых

Симптомы развития гидроцефалии у взрослых

Инструментальная диагностика гидроцефалии

Причины возникновения гидроцефалии мозга у детей

Симптомы водянки головного мозга у детей

Осложнения гидроцефалии

Важность обследования у специалиста

Лечение гидроцефалии

Инвазивная предоперационная диагностика идиопатической нормотензивной гидроцефалии | Гаврилов

Посттравматическая гидроцефалия. Клинические рекомендации.

Оглавление

Ключевые слова

Список сокращений

Термины и определения

1. Краткая информация

1.1. Определение

1.2. Этиология и патогенез

1.3 Эпидемиология

1.4 Кодирование по МКБ-10

1.5 Классификация

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

2.2. Физикальное обследование

2.3 Лабораторная диагностика

2.4 Инструментальная диагностика

2.5 Иная диагностика

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

3.2 Хирургическое лечение

4. Реабилитация

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

Приложение А1. Состав рабочей группы

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Приложение А3. Связанные документы

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Приложение Г.

Краткое Исследование Психического Состояния (Mini-Mental State Examination – MMSE)

Батарея лобнои? дисфункции — Frontal assessment battery (FAB)

Тест рисования часов

Приложение Г4. Методика проведения люмбального tap-теста и наружного люмбального дренирования.

Гидроцефалии на МРТ головного мозга

Гидроцефалия г. Москва Цуладзе Ираклий Ильич

Проба спинномозговой жидкости при гидроцефалии нормального давления: время оценки, надежность и влияние боли

Значение теста спинномозговой жидкости для прогнозирования эффективности шунтирования при идиопатической гидроцефалии нормального давления

Масацунэ Исикава

Масааки Хасимото

Эцуро Мори

Нобумаса Кувана

Хироаки Кадзуи

Abstract

Предпосылки

Методы

Результаты

Выводы

Предпосылки

Материалы и методы

Пациенты

Tap test

Шунтирующая операция

Анализ данных и статистика

Таблица 1

Результаты

Таблица 2

Обсуждение

Выводы

Список сокращений

Конкурирующие интересы

Вклад авторов

Ссылки

Значение теста спинномозговой жидкости для прогнозирования эффективности шунтирования при идиопатической гидроцефалии нормального давления

Масацунэ Исикава

Масааки Хасимото