Пальпация в стоматологии – —

Пальпация | Терапевтическая стоматология

Пальпация. Закончив осмотр, необходимо провести пальпаторное обследование, которое может быть поверхностным, глубоким, вне- и внутриротовым.

С помощью ощупывания тканей определяют консистенцию (тургор кожи и слизистой оболочки), подвижность тканей и органов, болезненность, наличие флюктуации.

Ощупывание тканей нужно начинать со здоровой стороны. Вначале всеми пальцами обеих кистей проводят поверхностно по коже лица и подчелюстной оболочки. При некоторых заболеваниях поверхностное ощупывание уже позволяет выявить изменения в поверхностных тканях. Врач совершает грубую ошибку, ощупывая ткани одной рукой, а еще хуже — одним пальцем.

Закончив поверхностную пальпацию, следует перейти к глубокой, которая позволяет определить состояние глубоких тканей, их взаимоотношение, различные образования, а главное определить состояние лимфатических узлов. При глубоком прощупывании тканей нужно стараться не причинить боли. Ощупывая лимфатические узлы, следует применять поверхностную и глубокую пальпацию, придавая голове соответствующие положения (рис.2).

Определение флюктуации (зыбления) производят двумя указательными пальцами.

Заподозрив бластоматозный процесс, следует проводить пальпацию лимфатических узлов туловища и конечностей. Для этого больной должен раздеться, его укладывают на кушетку и пальпируют лимфатические узлы правой и левой стороны, чтобы не пропустить наличие метастазов.

Пальпацию тканей полости рта также производят двумя руками. Одной рукой фиксируют ткани и органы (язык, челюсть), а другой прощупывают каждый участок языка, щек, подъязычной области, неба. Ощупывание тканей в области верхушек корней зубов позволяет определить наличие одонтогенных очагов в периапикальных тканях. Локализованная болезненность в области верхушки корня говорит о периодонтите.

Пальпаторно определяют состояние слюнных желез и их протоков.

terastom.com

Пальпация

Под пальпацией (лат. palpatio — ощупывание) понимается клинический метод исследования, позволяющий при помощи осязания определить физические свойства тканей и органов, их чувствительность к внешним воздействиям, а также некоторые их функциональные свойства.

Пальпацию челюстно-лицевой области и смежных областей производят пальцами одной руки, а другой рукой удерживают голову в необходимом для этого положении. Очередность пальпации той или иной анатомической области определяется локализацией патологического процесса, так как никогда не следует начинать пальпацию с зоны поражения. Полагается пальпировать в направлении от «здорового» к «больному».

Отмечают все неровности, утолщения, уплотнения, припухлость, болезненность и другие изменения, обращая особое внимание на состояние лимфатического аппарата. При наличии воспалительной инфильтрации определяют ее консистенцию (мягкая, плотная), зону распространения, болезненность, спаянность с подлежащими тканями, подвижность кожных покровов над ней (берется кожа в складку или нет), наличие очагов размягчения, флюктуации, состояние регионарных лимфатических узлов.

Флюктуация (лат. fluctuare — волнообразно колебаться), или зыбление — симптом нахождения жидкости в замкнутой полости. Ее определяют следующим образом. На исследуемый участок кладут один или два пальца одной руки. Затем одним или двумя пальцами другой руки производят резкий толчок в области исследуемого участка. Вызванное им движение жидкости в полости воспринимается пальцами, приложенными к исследуемому участку в двух взаимно перпендикулярных направлениях. Флюктуация, воспринимаемая только в одном направлении, является ложной. Ложная флюктуация может определяться в области упругих тканей, в мягких опухолях (например, липомах).

При подозрении на опухолевый процесс особое внимание обращается на консистенцию новообразования (мягкость, плотность, упругость), размеры, характер его поверхности (ровная, бугристая), подвижность в различных направлениях (горизонтальное, вертикальное). Важнейшее, а порой решающее значение при этом имеет пальпаторное исследование регионарных лимфатических узлов. Важно определить путем пальпации состояние подбородочных, подчелюстных и шейных лимфатических узлов, так как их увеличением сопровождается ряд заболеваний челюстно-лицевой области (злокачественные новообразования, воспалительные и специфические процессы). Кроме того, эти регионарные лимфатические узлы увеличиваются при таких заболеваниях, как туберкулез, лимфогранулематоз, лимфолейкоз и др.

Для пальпации лимфатических узлов подчелюстной области голову больного наклоняют несколько кпереди и одной рукой фиксируют ее в этом положении.

Кисти второй руки придают такое положение, чтобы большой палец ее упирался в угол челюсти, а 4 пальцами производят пальпацию лимфатических узлов подчелюстной области (рис. 30).

Узлы подбородочной области пальпируют указательным и средним пальцами, а большим пальцем упираются в подбородок. При пальпации узлов позадичелюстной области 4 пальца располагают в этой области, а большой палец — на ветви нижней челюсти. Пальпацию шейных лимфатических узлов также производят 4 пальцами. В норме лимфатические узлы при пальпации обычно не определяются. Если же узлы прощупываются, то следует обратить внимание на их величину, подвижность, консистенцию, болезненность, спаянность.

Рис. Пальпация лимфатических узлов

Получив на основании внешнего осмотра и пальпации данные об изменениях челюстно-лицевой области, переходят к исследованию ее отдельных анатомических образований.

Схема оттока лимфы от зубов показана на рисунках, эти схемы удобны в применении на практике.

Рис. Схема оттока лимфы

Рис. Схема оттока лимфы от зубов в: п — подбородочные лимфаузлы; а — подчелюстные лимфаузлы; б, в — позадичелюстные лимфаузлы

При пальпации также важно определить наличие или отсутствие симптома флюктуации (симптом нахождения жидкости в замкнутом пространстве), говорящего о скоплении гноя или другой патологической жидкости.

При наличии отека травматической этиологии пальпацию начинают с периферии, постепенно приближаясь к месту травмы.

«Практическое руководство по хирургической стоматологии»
А.В. Вязьмитина

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

Обследование стоматологического больного. Пальпация » Медицинский справочник онлайн

Физикальные методы исследования кишечника

Общий осмотр больных с заболеваниями кишечника позволят выявить симптомы внекишечной патологии, связанные особенно тесно с характером заболевания. Это истощение, сухость кожных покровов,…

Раздел: Учебник по медицине / Пропедевтика внутренних болезней

Опубликовано: 02 март 2008

Пальпация грудной клетки у легочных больных

Определение болезненности грудной клетки Целью пальпаторного исследования является определение болезненности грудной клетки, резистентности грудной клетки и голосового дрожания. Определение…

Раздел: Учебник по медицине / Пропедевтика внутренних болезней

Опубликовано: 28 февраль 2008

Общие принципы пальпации

Схема пальпации Пальпация («Palpatio» — ощупывание) — клинический метод исследования при помощи осязания с целью изучения физических свойств и чувствительности тканей и органов, топографических…

Раздел: Учебник по медицине / Пропедевтика внутренних болезней

Опубликовано: 27 февраль 2008

Исследование костной системы

Методика объективного исследования костной системы. Осмотр головы Исследование костной системы проводят последовательно в следующем порядке: общий осмотр головы (череп), туловища (грудной клетки,…

Раздел: Учебник по медицине / Пропедевтика детских болезней

Опубликовано: 10 январь 2008

Исследование мышечной системы

Методы и методика исследования мышечной системы При объективном исследовании костно-мышечной системы используются методы: осмотр, пальпация, перкуссия, измерение, оценка двигательной активности,…

Раздел:

Учебник по медицине / Пропедевтика детских болезней

Опубликовано: 10 январь 2008

Пальпация поджелудочной железы, печени, желчного пузыря, селезенки

Пальпация поджелудочной железы Прощупать поджелудочную железу можно только при увеличении ее размеров. Пальпация производится в горизонтальном положении больного утром натощак или после клизмы….

Раздел: Учебник по медицине / Пропедевтика детских болезней

Опубликовано: 10 январь 2008

Пальпация живота

Отделы брюшной полости Пальпация живота. Для правильного проведения пальпации живота ребенок должен лежать на спине со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами и вытянутыми вдоль…

Раздел: Учебник по медицине / Пропедевтика детских болезней

Опубликовано: 10 январь 2008

Ортопедические методы лечения стоматологических больных

Ортопедическое лечение стоматологических больных преследует профилактические и лечебные цели, восстанавливая форму и функции органов полости рта, предупреждая дальнейшее развитие патологии….

Раздел: Учебник по медицине / Учебник по стоматологии

Опубликовано: 19 июль 2007

Клиника пародонтита

Острый пародонтит. Встречается редко. Пациенты жалуются на ноющую боль в десне, усиливающуюся во время еды….

Раздел: Учебник по медицине / Учебник по стоматологии

Опубликовано: 24 июнь 2007

Хронический генерализованный пародонтит средней тяжести

Хронический генерализованный пародонтит средней тяжести является результатом дальнейшего прогрессирования воспалительно-дистрофических процессов в тканях пародонта….

Раздел: Направление в медицине / Стоматология

Опубликовано: 10 март 2007

medichelp.ru

Перкуссия, пальпация и температурная диагностика

Максим

Категория: Кариес зубов

Просмотров: 9004

Перкуссию — постукивание по зубу — применяют для определения состояния пародонта.
Пинцетом или ручкой зонда постукивают по режущему краю или жевательной поверхности зуба. Если в периодонтите нет очага воспаления, перкуссия безболезненна, при наличии воспалительного процесса возникает болевое ощущение. Удары должны быть легкими и равномерными. Начинать перкуссию следует с заведомо здоровых зубов, чтобы не причинить сильной боли и дать возможность больному сравнить ощущения в здоровом и пораженном зубах.

Различают вертикальную перкуссию, при которой направление ударов совпадает с осью зуба, и горизонтальную, когда удары имеют боковое направление.

Пальпацию — ощупывание — используют для определения припухлости, опухоли, уплотнения, подвижности органов или тканей полости рта. Методика пальпации зависит от локализации и размера очага поражения.

В одних случаях пальпацию производят одним указательным пальцем, в других (при пальпации тканей щеки) указательными пальцами правой и левой руки, причем один палец находится снаружи, а другой — со стороны полости рта, в третьих случаях слизистую оболочку берут в складку двумя пальцами.

Рекомендуется начинать пальпацию с неповрежденного участка слизистой оболочки, постепенно приближаясь к очагу поражения: таким образом более точно определяется граница болезненности, уплотнения.

При ощупывании язв слизистой оболочки рта важное диагностическое значение имеет определение плотности краев, их болезненности. Отсутствие болезненности при пальпации язв с плотными краями должно вызвать подозрение на ее озло-качествление или наличие сифилитической язвы.

Подвижность зубов определяют пинцетом путем их раскачивания. Зуб имеет физиологическую подвижность, которая в норме почти незаметна. При повреждении пародонта и наличии экссудата в нем возникает выраженная подвижность зуба. Различают три степени подвижности:

• I степень — смешение в вестибулярно-оральном направлении;
• II степень — смещение в вестибулярно-оральном и боковом направлениях;
• III степень — смещение в вестибулярно-оральном, боковом и по оси (в вертикальном направлении).

В настоящее время предложены объективные методы измерения величины отклонения зуба от оси, однако они еще не внедрены в практику.

Температурная диагностика. Определение реакции зуба на температурные раздражители — один из самых старых физических методов исследования, его применяют для выявления состояния пульпы.
В качестве раздражителя используют эфир, но чаще — холодную или горячую воду, которая является более сильным раздражителем за счет большей теплоемкости.

Наиболее простой способ — орошение зубов водой из шприца, однако иногда трудно определить, какой зуб реагирует на раздражитель. В таких случаях тампон, смоченный холодной или теплой водой, вносят в кариозную полость или прикладывают к поверхности зуба.

Изучение реакции пульпы на раздражители показало, что зуб с нормальной пульпой реагирует на значительные температурные отклонения. Индифферентная зона (зона отсутствия реакции) для резцов составляет 30 °С (50—52 °С — реакция на тепло, 17—22 °С — на охлаждение).

Зубы обладают как холодовой, так и тепловой чувствительностью. Адекватная реакция (если нагревание и охлаждение вызывают соответствующее ощущение) свидетельствует о нормальном состоянии пульпы. При ее воспалении происходит сужение индифферентной зоны и уже при незначительных отклонениях от температуры тела (на 5—7 °С) возникает ответная реакция в виде продолжительных интенсивных или ноющих болей. Кроме того, при воспалении отмечается неадекватная реакция: возникает боль от холодного или теплого.

Зубы с некротизированной пульпой на температурные раздражители не реагируют.

Добавить комментарий

stom-portal.ru

Зондирование, перкуссия и пальпация в стоматологии

Визуальный осмотр, сочетанный с зондированием. Если целостность эмали не нарушена, то зонд свободно скользит по поверхности зуба. При наличии кариозного поражения (кариеса эмали) определяется шероховатость.

Кариес эмали на стадии белого пятна иногда выявляется только после высушивания поверхности зуба. Особенно тщательно следует осматривать поверхности соприкосновения зубов (контактные).

Наличие жалоб на болезненность от струи воздуха предполагает наличие кариозной полости, эрозии твердых тканей, ретракции десны (открытие зубодесневой бороздки). Обнаружение эмали меловидного цвета на бугре или контактной поверхности зуба подтверждает диагноз.

Цвет зуба также может иметь большое значение в постановке диагноза. При ряде состояний эмаль меняет свойственный ей «живой» блеск. Так, депульпированные зубы приобретают сероватый оттенок, зубы, леченые резорцин-формалиновым методом, обычно розовеют, налет курильщика чаще всего темно-бурый, зубы после сеансов депофореза иногда приобретают желтоватый оттенок.

Выявление фиссурного кариеса (кариес в трещинках зубной эмали) представляет значительные трудности, так как он определяется только при зондировании. Задержка зонда в фиссуре указывает на наличие размягченного дентина.

Тщательному осмотру и зондированию должны подвергаться ранее наложенные пломбы. Наличие щели на границе пломба—зуб указывает на возникновение вторичного кариеса. Особые трудности возникают при проверке состояния пломбы на контактной поверхности. В ряде случаев только рентгенологическое исследование позволяет окончательно решить вопрос о необходимости повторного пломбирования.

Важной является форма и величина зубов. Следует знать, что окклюзионные поверхности зубов (форма ската бугров, узоры фиссур и т. д.) у каждого человека сугубо индивидуальны, что имеет значение даже в криминалистике, однако общие формы достаточно универсальны. Необычные по форме и размеру зубы должны насторожить врача в отношении генетических аномалий либо врожденных патологических состояний (зубы Гетчинсона при сифилисе, зубы Фурнье и т. д.).

В последние годы диагностические возможности стоматологии расширились за счет использования внутриротовых (интраоральных) видеокамер.

Перкуссия. Постукивание по зубу пинцетом или ручкой зонда (по режущему краю или жевательной поверхности зуба) позволяет выявить острое воспаление в тканях пародонта.

Болезненность при вертикальной перкуссии указывает на локализацию процесса в области верхушки корня. Если неприятные ощущения более выражены при горизонтальной перкуссии, это указывает на локализацию очага воспаления в межзубном промежутке (например, при пародонтальном абсцессе).

Начинают перкуссию с заведомо здоровых зубов, чтобы пациент мог определять разницу в ощущениях.

Пальпация (ощупывание). Применяется для выявления припухлости, появления экссудата, уплотнения, определения болезненного участка.

При наличии язвы на слизистой оболочке рта выявляют плотность ее краев, спаянность с подлежащими тканями, болезненность. Подвижность зубов определяют пинцетом. Степень подвижности оценивают по 3-бальной шкале: I степень — смещение только в вестибуло-оральном направлении, II степень — добавляется смещение в боковом направлении, III степень — смещение зуба и в вертикальном направлении.

Большое значение в диагностике имеет исследование состояния пульпы (витальность). Главными методами такого исследования считают термо- и электроодонтодиагностику. Для ее проведения существует множество разнообразных так называемых витальных тестеров.

Другие статьи Нет комментариев

www.discusdental.ru

1.1. КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

1.1. КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Обследование больного с хирургической патологией челюстно-лицевой области — это комплекс исследований, проводимых для выявления индивидуальных особенностей больного, с целью установления диагноза, подбора рационального лечения, наблюдения за течением за­болевания, определения прогноза.

Обследование больного включает: выяснение жалоб, сбор анамнеза, физикальный (ос­мотр, пальпация, перкуссия ), инструментальный, лабораторный, рентгенологический, цитоло­гический, патогистологический и другие методы исследований.

При опросе больного определяется его нервно- психический статус, интеллектуальное развитие и, на основании этого, следует анализировать жалобы и ход развития заболевания.

♦ Выяснение жалоб

Обследование всегда начинается с выяснения жалоб на настоящий момент заболева­ния. Жалобы больных обычно разнообразны : на болевые ощущения, припухлость, наличие дефектов и деформаций (врожденных, возникших после травм, болезней и др.)

Если больной жалуется на боль, то вначале следует установить возможную причину ее возникновения (самостоятельная или проявляется после воздействия тех или иных раздражи­телей, при глотании, разговоре, связанная с приемом пищи или движением челюсти, языком, зависящая от положения больного ), ее характер (острая или тупая, жгучая, режущая, рвущая, дергающая), интенсивность (сильная, средняя, слабая), продолжительность (постоянная или приступообразная ), локализованность (разлитая или локальная, наличие иррадиации в ту или иную область ), биоритмичность (дневные или ночные боли, сезонность и т.п. ). Необходимо помнить, что при воспалительных процессах в челюстно- лицевой области у больных наблю­даются головные боли, головокружение, слабость, недомогание, озноб, потеря аппетита, сна и другие симптомы, которые отражают выраженность интоксикации организма. Выяснение этих данных способствует дифференциальной диагностике между заболеваниями зубов, нервов, воспалительными и опухолевыми процессами в челюстных костях, мягких тканях, слюнных же­лезах и т.п.

При наличии жалоб на припухлость выясняют с чем связано ее появление, как быстро она увеличивается в размерах или находится в стабильном (неизмененном) состоянии или мо­жет уменьшаться, вплоть до ее исчезновения. Необходимо также уточнить, сопровождается ли появление припухлости болевыми проявлениями, их характер, интенсивность, продолжитель­ность и локализованность. Сопровождаются ли болевые ощущения нарушениями акта жевания, глотания и дыхания. Эти сведения помогают провести дифференциальную диагностику между воспалительными заболеваниями, травматическими повреждениями, злокачественными и доб­рокачественными новообразованиями, неопухолевыми процессами слюнных желез (сиалоадениты, сиалодохиты, сиалозы, синдромы с поражениями больших слюнных желез) и др.

Больные могут предъявлять жалобы по поводу деформации или дефекта твердых или мягких тканей челюстно- лицевой области, вызывающих функциональные и косметиче­ские нарушения. В этих случаях врачу необходимо выяснить их происхождение, т.е. врожден­ные или приобретенные дефекты и деформации (после травмы, воспалительных процессов, опухолей, ранее проводимых оперативных вмешательств и прочее).

♦ Сбор анамнеза

После уточнения жалоб больных необходимо приступить к сбору анамнеза заболева­ния. Определяют длительность его течения, начальную симптоматику, возможную причину возникновения, динамику течения, применявшееся лечение(медикаментозное, хирургическое ). При наличии у пациента имеющейся документации по поводу проведенного обследования и лечения (выписка из истории болезни, рентгенограммы, лабораторные анализы, специальные методы исследования, заключения специалистов ) необходимо с ней ознакомиться . Следует уточнить развитие заболевания после оперативных вмешательств, инфекционных заболева­ний, болезней внутренних органов.

При травме устанавливается время, место и обстоятельства получения травмы, ее при­чину (бытовая, транспортная, уличная, производственная, спортивная). Выясняют терял ли больной сознание и на какое время, были ли тошнота, рвота, головокружение, кровотечение из носа, ушей, когда и кем была оказана первая медицинская помощь, в чем она заключалась, ка­ким транспортом пострадавший был доставлен в лечебное учреждение . Когда и как вводилась противостолбнячная сыворотка или столбнячный анатоксин, в каких дозировках. Обязательного уточнения требует факт получения травмы в состоянии алкогольного опьянения.

При обращении больных с неврогенными болями необходимо собрать неврологический статус пациента. При кровотечениях (после травм, удалений зубов, оперативных вмеша­тельств ) нужно собрать данные о его длительности после ранее перенесенных операций, по­резов, ушибов, экстракций зубов и др.

Врожденные дефекты и деформации требуют выяснения данных семейного анамнеза (наследственность ), характер течения первой половины беременности (особенно второй и тре­тий месяц внутриутробного развития плода ) и родов, особенности развития в детском возрасте и позже. При приобретенных дефектах и деформациях уточняют причину их возникновения (травматические повреждения, неспецифические и специфические воспалительные процессы, ожог, опухолевые заболевания, ранее перенесенные операции и др.).

Анамнез жизни посвящается физическому, психическому и социальному развитию об­следуемого (выясняются условия труда, быта, характер питания, вредные привычки, перене­сенные оперативные вмешательства и заболевания, аллергические реакции на медикаменты ).

♦ Физикальные методы

Осмотр больного проводят в стоматологическом кресле. При тяжелом общем состоянии пациента обследование производят на кушетке, на кровати, на операционном столе в перевя­зочной или в стоматологическом кресле, уложенном в горизонтальном положении. Врач осуще­ствляет осмотр в хирургических перчатках. Для обследования больных используются следую­щие инструменты:

1. Шпатель — для отведения губ, щек, языка, при осмотре языка, подъязычной области, нёбных миндалин, глотки.

2. Пинцет стоматологический или анатомический — для определения степени под­вижности зубов и их перкуссии.

3. Стоматологическое зеркало — для осмотра зубов, задней поверхности языка, подъ­язычной области, нёба.

4. Зубной зонд (угловой или штыковидный) — для определения глубины зубо-десне-вых карманов и дефектов коронковой части зубов.

5. Тонкий зонд Баумана, затупленные тонкие инъекционные иглы, полиэтилено­вые слюнные катетеры — для зондирования протоков больших слюнных желез или свище­вых ходов.

6. Пуговчатый зонд — для зондирования оро-антральных сообщений, свищей, глубоких ран мягких тканей, дефектов нёба и челюстных костей.

При осмотре наружных покровов челюстно- лицевой области необходимо, в первую очередь, обратить внимание на наличие или отсутствие асимметрии лица. Следует обратить внимание на характер нарушения симметрии (отек, воспалительный инфильтрат, деформация, дефект, опухолеподобное образование и др. ). Определяется изменение кожных покровов (цвета, тургора), наличие свищевых отверстий на коже и характер отделяемого из них . Обращает на себя внимание наличие рубцов (форма, длина ), вели-чина губ, окраска слизистой обо­лочки красной каймы, размеры ротовой щели, симметричность ее углов, степень открывания рта.

После осмотра приступают к пальпации. Пальпация — метод диагностического иссле­дования путем ощупывания определенной части тела. При пальпации мягких тканей опреде­ляется консистенция припухлости (мягкая, плотная ), болезненность, зона распространения, подвижность, спаянность с окружающими тканями (собирается кожа в складку над припух­лостью или нет ), наличие участков размягчения и флюктуации (симптом нахождения жид­кости в замкнутой полости ). Последняя будет истинной, если определяется в двух взаимно перпендикулярных направлениях. Флюктуация ощущаемая только в одном направлении, яв­ляется ложной (при опухолях мягких тканей — липоме).

Пальпируются все неровности, утолщения костной ткани, определяется их симметрич­ность, болезненность, уточняются размеры. Следует обратить внимание на состояние регио­нарных лимфатических узлов. Пальпация лимфатических узлов позволяет установить их вели­чину, консистенцию, болезненность. При острых воспалительных процессах лимфоузлы бы­стро увеличиваются в размерах, резко болезненные, ограничение их подвижности, может на­блюдаться флюктуация. При хронических воспалительных заболеваниях лимфоузлы медленно увеличиваются, малоболезненные, подвижность сохраняется.

При пальпации поднижнечелюстных, задних ушных и шейных лимфоузлов, врач одной рукой наклоняет голову больного вниз, а другой рукой, последовательно, ощупывает их тремя пальцами (рис. 1.1.1-1.1.6 ). Подподбородочные лимфоузлы ощупываются в таком же положе­нии указательным пальцем. Щечные, носогубные, нижнечелюстные (супрамандибулярные) лимфоузлы пальпируются бимануально — пальцами одной руки со стороны полости рта, другой — снаружи. Околоушные лимфатические узлы пальпируются двумя — тремя пальцами в проек­ции ветви нижней челюсти или позадичелюстной области, а также бимануально — по переднему краю околоушных желез. При ощупывании надключичных лимфатических узлов ( располо­женных в большой и малой надключичных ямках) врач становится позади больного и прощу­пывает их тремя пальцами, помещенными на ключице.

Рис. 1.1.1. Пальпация поднижнечелюстных лимфоузлов: а) правых; б) левых.

Обследование полости рта заключается в определении прикуса, открывании рта, осмотра преддверия и собственно полости рта, зева, зубов.

Прикус может быть физиологический или патологический. Физиологический прикус — положение зубов верхней и нижней челюсти, при котором имеется наибольший контакт между зубами челюстей, что обеспечивает полноценную функцию жевания и нормальный внешний вид. Среди физиологических прикусов различают ортогенический и ортогнатический.

Рис. 1.1.2. Пальпация подподбородочных Рис. 1.1.3. Пальпация надключичных

лимфоузлов. лимфоузлов.

Рис. 1.1.4. Пальпация шейных лимфоузлов: а) правых; б) левых.

Рис. 1.1.5. Бимануальная пальпация Рис. 1.1.6. Пальпация языка.

поднижнечелюстной железы.

Ортогенический прикус (прямой ) — режущие края резцов и клыков нижней челюсти кон­тактируют с режущими краями соответствующих зубов верхней челюсти.

Ортогнатический прикус — каждый из зубов (кроме нижних центральных резцов и верх­них третьих моляров) контактируют с одноименными зубами и одним соседним с ним зубом та­ким образом, что щечные бугры жевательных зубов и передние зубы верхней челюсти несколь­ко перекрывают нижние.

При патологическом прикусе нарушена функция и (или) внешний вид зубных рядов. Среди патологических прикусов различают:

бипрогнатический — альвеолярные отростки и передние зубы обеих челюстей несколько отклонены кпереди ;

глубокий — резцы верхней и нижней челюстей глубоко заходят друг за друга и от-сутству­ет правильный контакт между режущими и жевательными поверхностями зубов ;

дистальный (прогнатический ) — резцы и клыки верхней челюсти расположены впереди соответствующих зубов нижней челюсти ;

мезиальный (прогенический ) — резцы и клыки нижней челюсти расположены впереди соответствующих зубов верхней челюсти .

Различают также и другие разновидности патологического прикуса (латеральный, от­крытый, снижающийся, глубокий блокирующий и крышеобразный).

В детском возрасте, при наличии только молочных зубов прикус называют молочным, а при наличии как молочных так и постоянных зубов — сменным (смешанным ) прикусом, (табл. 1.1.1, 1.1.2).

Таблица 1.1.1. Сроки прорезывания, формирования и рассасывания молочных зубов

( по А.А. Колесову, 1985 г.)

Зуб	Начало минерализа­ции (внутриутробный период), мес.	Сроки прорезывания (в мес.)	Конец формирования (год)	Начало рассасыва­ния корней (год)
1-й	41/2	6-8-й	ко 2-му	с 5-го
2-й	41/2	8-12-й	ко 2-му	с 6-го
4-й	71/2	12-16-й	к 4-му	с 7-го
3-й	71/2	16-20-й	к 5-му	с 8-го
5-й	71/2	20 — 30 — й	к 4-му	с 7-го

В норме открывание рта должно быть, примерно, на 5 см. или на три поперечника II, III, IV пальцев, введенных между центральными резцами. При воспалительных процессах челюстно-лицевой области жевательные мышцы также могут вовлекаться, что вызывает затруднение открывания рта и делает его болезненным. Вернадский Ю.И. различает три степени воспали­тельной (миогенной) контрактуры челюстей:

/ степень — имеется небольшое ограничение открывания рта;

II степень — рот открывается на 1 см.;

III степень — челюсти полностью сведены, самостоятельное открывание рта боль­ным невозможно.

Таблица 1.1.2. Сроки прорезывания, формирования и рассасывания постоянных зубов ( по А.А. Колесову, 1985 г.)

Зуб	Сроки закладки фолликула	Начало минерализации	Окончание фор­мирования эмали	Сроки прорезы­вания (год)	Сроки формиро­вания корней (год)
1-й	8 мес. внутриутр. разв.	6 -й мес.	4.5	6-8-й	10-й
2-й	тоже	9 -й мес.	4-5	8-9-й	10-й
3-й	тоже	6 -й мес.	6-7	10-11 -й	13-й
4-й	в 2 года	2 1/2 года	5-6	9-10-й	12-й
5-й	в 3 года	3 /2 года	6-7	11-12-й	12-й
6-й	5 мес. внутриутр. разв.	9 мес. внутриутр. разв.	2-3	6-й	10-й
7-й	в 3 года	3 1/2 года	7-8	12-13-й	15-й
8-й	в 5 лет	8 -й год	не ограничены	различные	не ограничены

Далее переходим к обследованию преддверия полости рта, т.е. состояния (цвет, под­вижность, увлажненность ) слизистой оболочки губ и щек . Обращаем внимание на малые слюнные железы (щечные и губные ). Осматриваем слизистую оболочку десен (десневой край, десневые сосочки и десневую борозду ), подъязычную область, язык, зев, уздечку губ и языка. Необходимо определить выделяется ли слюна (жидкая, вязкая, прозрачная, мутная, с хлопьями фибрина или гноя) из выводных протоков околоушной и поднижнечелюстной желез. Пальпаторно обследуем альвеолярные отростки верхней и нижней челюстей (альвеолярные дуги, воз­вышения, гребни, бугры ). Затем приступаем к осмотру зубов (перкуссии, определению степени подвижности), записываем зубную формулу.

Электроодонтодиагностика дает возможность определить жизнеспособность пульпы зу­ба:

— показатели до 5-8-10 мкА указывают на нормальное состояние пульпы;

— при увеличении показателей от 10 до 60 мкА необходимо думать о патологи-ческих измене­ниях в коронковой пульпе;

— от 60 до 90 мкА — патологические изменения в корневой пульпе, вплоть до ее гибели;

— при показателях 100-200 мкА возникает уже раздражение периодонта;

— свыше 300 мкА — патологические изменения в периодонте.

studfile.net

4.1. Метод пальпации для обследования мягких тканей полости рта

Метод пальпации позволяет оценить микроструктурные особенности тканей ротовой полости с учетом топографии и определить ее консистенцию. Врач-стоматолог обязан владеть техникой проведения пальпации (мануальными навыками) мягких тканей, лимфоузлов и уметь охарактеризовать их. Важно вначале обследовать состояние нормальных тканей, а затем пораженных участков. Как правило, проводят пальпацию слизистой или лимфоузлов с двух сторон, учитывая микроструктуру тканей в норме, что соответственно будет способствовать дифференциации патологических изменений. При пальпации можно четко оценить состояние пораженных тканей, их границы и очертания в корреляции с тактильной чувствительностью.

Пальпация является третьим глазом и самым информативным методом клинического обследования мягких тканей с их глублежащими слоями, включая костную, хрящевую и мышечную в зависимости от локализации. Для получения объективных данных важно правильноопределить консистенцию, объем и глубину поражений мягких тканей, подвижность слизистой во всех направлениях в сравнении с прилегающими здоровыми участками. Это и есть ключ к пониманию границ поражения слизистой при их дифференциальной диагностике (схема 11). Особое внимание обращают на подчелюстную мандибулярную область и структуру тканей слизистых желез (дериваты эпителия) ротовой полости с учетом топографии.

Для идентификации пораженных участков необходимо учитывать консистенциюслизистой оболочки в норме, которая может бытьтвердой, если нет послизистого слоя, либомягкойтам, где он выражен. Параллельно с этим следует уметь определятьтургор тканей, т. е. податливость поверхностных слоев слизистой. Так, для примера, слизистая оболочка поверхности спинки языка является очень тонкой и не может быть подвижной в норме вследствие морфологических особенностей структур и глубоких слоев мышц.

При проведении пальпации также важно оценить площадь локализациипоражений с глублежащими тканями иее поверхность. Кроме того, во время пальпаторного исследования очагов поражения можно выявить их чувствительность, болезненность или безболезненность, болевые ощущения у пациентов появляются в зависимости от стадии их развития. Как правило, симптом болезненности при пальпации свидетельствует о выраженных клинических признаках патологии слизистой и, в основном, характерен для вторичных элементов поражений (трещины, эрозии и т. д.). Таким образом, метод пальпации является самым информативным тестом, позволяющим оценить состояние патологических участков ротовой полости по следующим критериям (схема 11):

• границы, размеры, характеризующие очаг поражения;

• консистенцию поражений и окружающих тканей, их тургор;

• состояние глублежащих тканей с учетом топографии;

• определение болезненности или безболезненности в местах пораженной слизистой.

Схема 11

Логико-дидактическая структура диагностических критериев патологии слизистой полости рта

4.2. Границы, размеры и поверхность поражений слизистой

При тщательном обследовании измененных участков слизистой в начале необходимо оценить место локализации, цвет, рельеф, контуры и пропальпировать с прилегающими непораженными тканями. Клинически встречаются ситуации, когда для выяснения границ и формы очага поражения требуется применение специальных методов диагностики (рентгенологический и др.). Для дифференциации пораженных участков слизистой необходимо не только определить их границы, но и охарактеризовать вид поверхности(см. схему 11). При различных патологических состояниях слизистой поверхность поражений может бытьвыпуклой и гладкой(пузырек, пузырь, киста, абсцесс и др.) илишероховатой (папилломатоз, фиброматоз, карцинома и др.). Кроме того, очаг поражения может иметьзернистую поверхность свидимыми грануляциями, особенно при наклонности к озлокачествлению. Клинически могут быть такие патологические состояния слизистой, которые отличаются цветом, незначительным изменением рельефа и без четко выраженных границ. Например, белые, возвышающиеся участки поражения слизистой, с четкими границами, характерны дляпапул, которые могут быть одиночными и отличаться более выраженными размерами (Вторичный сифилис). С другой стороны, идентичные поражения — папулы, могут быть маленьких размеров и в больших количествах, сливаясь, они обычно образуютбляшки(первичные проявленияПлоского лишая). Эти первичные элементы поражения — папулы и бляшки обусловлены кератотическим типом воспаления, не соскабливаются инструментом и при пальпации — одинаковой консистенции, но отличаются размерами и этиологией заболеваний. Аналогичные белые, несоскабливающиеся инструментом поражения слизистой, отличающиеся от окружающих тканей консистенцией, размерами, четкими или нечеткими границами с возвышающейся рельефной поверхностью могут быть характерны дляЛейкоплакии, Кератоакантомы или Карциномыи др. Диагностика таких нозологических форм заболевания слизистой подтверждается результатами биопсии или гистологических исследований (кератоз или гипер-/паракератоз и др.). Особенно должны настораживать случаи, когда обнаруживаютсяпоражения округлой или яйцевидной формы с четкими границами и плотной консистенцией (кисты или ранее доброкачественные опухоли, либо увеличенные лимфоузлы).

Диагностическое значение при обследовании имеет вид поражений слизистой, их размеры с учетом морфологии тканей (см. схему 11). Так, пузыриилипузырьки, чаще вирусно-аллергической природы заболеваний изменяют цвет и рельеф слизистой и их расценивают как первичные элементы поражения. Они характеризуются выпуклой формой, с гладкой выступающей поверхностью и отличаются размерами и цветом. В зависимости от содержимого экссудата и плотности покрышки пузырей (толстостенные) или пузырьков (тонкостенные), они приобретают белесоватый или темно-красный цвет. Как правило,маленькие пузырькичаще типичны длягерпетической(вирусной) инфекции, абольшие пузырихарактерны припроявлениях дерматозныхзаболеваний полости рта (Многоформная эритема, Пузырчаткаи др.). Первичные изменения на слизистой оболочке часто могут завершаться нарушением ее целостности с образованием эрозий, афт, язв, некроза, которые расценивают как вторичные элементы поражения в полости рта. Например, после вскрытия пузырьков или пузырей поверхность поражения имеет вид эрозии или некроза. При прогрессировании любого патологического процесса и несвоевременной диагностике, очаг поражения увеличивается в объеме, часто подвергается травме с нарушением целостности слизистой с образованием язв либо некроза. В результате пораженная ткань слизистой претерпевает ряд изменений и клинически можно определить четкие границы эрозии или выступающие края язвы над уровнем окружающей слизистой и покрытой белесоватой пленкой, или кровоточащие вегетации, а при пальпации — мягкую или плотную консистенцию. В практике чаще встречаютсясочетанные поражения в виде первичных и вторичных элементов как единичных, так и множественных, которые могут локализоваться не только в полости рта, но и на других участках лица и шеи.

В заключение следует подчеркнуть, что все вышеописанные клинические признаки патологии слизистой могут служить ориентиром для дифференциации поражений и характерных синдромов, при проявлении системных заболеваний в полости рта.

studfile.net