Лаваж брюшной полости: Перитонеальный лаваж и физиологический раствор: вместе или порознь?

Перитонеальный лаваж и физиологический раствор: вместе или порознь?

Несмотря на развитие новых и совершенствование существующих методов хирургического лечения, эффективная санация брюшной полости остается чрезвычайно актуальной проблемой. Для этого предлагается применять различные методы, в том числе перитонеальный лаваж (ПЛ). Следуя привычной технике проведения манипуляции, при определении различных способов доступа все хирурги в конечном итоге сталкиваются с одной проблемой: выбором раствора, который позволил бы сделать процедуру ПЛ наиболее физиологичной и максимально легко переносимой. По мнению многих специалистов, наиболее оптимальным выбором в подобной ситуации является физиологический раствор (0,9% раствор NaCl). Однако, прежде чем подтвердить или опровергнуть это мнение, следует вспомнить о патофизиологических особенностях функционирования мезотелиальных клеток.

Краткие патофизиологические сведения

Мезотелиоциты (клетки однослойного плоского эпителия, выстилающие серозную оболочку брюшной полости) обладают значительной метаболической активностью и принимают активное участие в воспалительных реакциях, возникающих вследствие повреждения брюшины, посредством продукции провоспалительных цитокинов (интерлейкин‑6). Перитонеальным мезотелиальным клеткам свойственна прокоагуляционная активность: они участвуют в процессах образования фибрина и его отложений. Кроме того, мезотелиоциты задействованы в процессах фибринолиза, синтезируя вещества, индуцирующие этот процесс (тканевой и урокиназный активаторы плазминогена), а также субстанции, ингибирующие фибринолиз. Фибринолитическая активность брюшины является наиболее важным механизмом профилактики образования спаек, а самыми значимыми факторами естественной защиты от послеоперационного спайкообразования считаются тканевой и урокиназный активаторы плазминогена (Winckiewicz  et al., 2007). Под воздействием этих протеаз из неактивного плазминогена образуется активная форма фермента – ​плазмин, расщепляющий фибриновую гелевую матрицу на осколки фибрина, не способные спровоцировать образование спаек. Впоследствии, если местный фибринолиз достаточен, фибринозные осколки растворяются и спайки не формируются, если же активность фибринолитических процессов снижена, то создаются условия для образования соединительной ткани и появления спаек. Под воздействием ишемии, инфекции и инородных тел происходит допол­нительное ингибирование фибринолиза вследствие выработки специфических ингибиторов активатора плазминогена (PAI‑1 и PAI‑2). В местах хирургического или воспалительного повреждения высокие уровни PAI‑1 и PAI‑2 не позволяют тканевому и урокиназному активаторам плазминогена стимулировать плазмин к удалению фибриновой гелевой матрицы.

Оперативное вмешательство на органах брюшной полости провоцирует повреждение перитонеального мезотелия и нарушение его физиологических функций, что может привести к диспропорции между продукцией и деградацией фибрина, обусловливая тем самым формирование перитонеальных спаек. Считается, что они образуются у 93-100% пациентов, перенесших абдоминальное оперативное вмешательство. В подавляющем большинстве случаев спайки образуются в первые несколько дней после операции, а их прогрессирование может вызывать тяжелые постоперационные осложнения. Клинически спаечный процесс в брюшной полости проявляется хронической абдоминальной и тазовой болью, хроническим запором, женским бесплодием, тонкокишечной непроходимостью.

На активность мезотелиоцитов влияют различные факторы, в том числе увеличение размеров хирургического доступа, применение коагуляции, высушивание тканей, наличие швов и других инородных тел. Изменение активности мезентериальных клеток также зависит от растворов, используемых во время ПЛ.

Перитонеальный лаваж: сферы применения

ПЛ (орошение брюшной полости различными растворами) применяется в лечебных и диагностических целях.

Лечебный ПЛ проводится во время оперативного вмешательства на органах брюшной полости и позволяет удалить избыточную резидуальную секрецию, тканевой детрит и отложения, способствующие развитию гнойного воспалительного процесса. В настоящее время используются различные методики интра- и постоперационного промывания брюшной полости: этапный и пролонгированный, проточный и фракционный ПЛ. Пролонгированный ПЛ предназначен для лечения распространенного перитонита и на протяжении длительного времени был одним из самых распространенных методов завершения оперативного вмешательства. Показанием к его применению считается наличие распространенного фибринозно-гнойного перитонита, когда после первичного осушения и промывания в брюшной полости на петлях кишечника остается большое количество фибринозных наложений, удалить которые одномоментно не представляется возможным. Обязательными условиями для проведения пролонгированного ПЛ являются радикальное удаление источника перитонита и надежная герметичность брюшной полости. Несмотря на очевидные преимущества, ПЛ считается достаточно травматичным вмешательством, поскольку способен усугублять стрессовые нарушения, потерю белка и электролитов, подавлять механизмы иммунной защиты в послеоперационный период, а также вызывать ряд серьезных осложнений. Поэтому в настоящее время появилась тенденция к использованию ПЛ при лапароскопических вмешательствах, что позволяет уменьшить объем вводимых жидкостей, ограничить место и время воздействия лаважных растворов на мезетелиоциты и снизить вероятность возникновения неблагоприятных реакций. Другим способом их профилактики является использование максимально физиологичных растворов для лаважа брюшной полости, соответствующих по своему составу внутриклеточной жидкости и не нарушающих рН крови.

Диагностический ПЛ представляет собой инвазивный быстрый высокоточный тест для диагностики внутрибрюшного кровотечения, разрыва внутренних органов, определения прогноза у онкологических больных. Диагностический ПЛ обладает большей чувствительностью и специфичностью в диагностике внутриабдоминальных повреждений по сравнению с четырехквадрантным лапароцентезом. В настоящее время диагностический ПЛ проводится несколько реже, поскольку появились сфокусированная абдоминальная сонография при травматических повреждениях (FAST) и спиральная компьютерная томография (СКТ). Не­смотря на внедрение этих методик, ПЛ, имея целый ряд преимуществ и некоторые недостатки (табл.), остается востребованным исследованием, поскольку является единственным высокочувствительным тестом для подтверждения повреждения брыжейки и полых внутренних органов и имеет сопоставимую с СКТ чувствительность и специфичность в обнаружении мезентериальных повреждений и нарушения целостности слепой кишки (J. Whitehouse et al., 2009).

(adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});

При невозможности проведения СКТ диагностический ПЛ также может выполняться при неоднозначных результатах объективного осмотра, наличии повреждений соседних органов (нижние ребра, поясничный отдел позвоночника, таз), возможной утрате длительного контакта с пациентом (при проведении экстра­абдоминальных вмешательств), клиническом подозрении на внутрибрюшную травму.

По мнению J. Whitehouse и соавт. (2009), единственным абсолютным противопоказанием к проведению диагностического ПЛ является перенесенное абдоминальное оперативное вмешательство, оно может видоизменяться в зависимости от клинической ситуации (табл.). К перечню относительных противопоказаний, сформулированному этими авторами, некоторые ученые добавляют тромбоцитопению, кишечную непроходимость, воспаление кожи или мягких тканей в месте прокола.

Острый дивертикулит

В 1996 г. O’Sullivan и соавт. предложили проводить лапароскопический ПЛ в качестве альтернативы резекции толстого кишечника при вторичном гнойном перитоните, обусловленным перфорацией дивертикулита. Ученые предполагали, что проведение ПЛ позволит сократить необходимость ургентной лапаротомии и колостомии, а также снизить заболеваемость и смертность. По мнению этой группы авторов, даже в случае неэффективности ПЛ применение указанного метода санации брюшной полости значительно уменьшает воспаление тонкого кишечника, минимизирует вероятность появления осложнений при последующей резекции сигмовидной кишки. Данный подход быстро стал чрезвычайно популярным, вскоре появилось достаточное количество публикаций, освещающих эффективность и безопасность ПЛ. S. Afshar и соавт. (2012), авторы систематического обзора нескольких исследований (n=231), считают целесообразным проведение ПЛ при перфорации дивертикулита и оценивают вероятность неэффективности данного вмешательства всего в 4%. Они также приводят данные о достоверном сокращении длительности стационарного лечения и постоперационной заболеваемости/смертности при использовании ПЛ по сравнению с другими оперативными вмешательствами.

Однако эксперты Американского общества колоректальных хирургов в своем руководстве по лечению дивертикулита сигмовидной кишки (2014) придерживаются иного мнения: «Низкое качество имеющихся литературных данных по применению ПЛ в совокупности с наличием систематической ошибки отбора являются основным препятствием к популяризации широкого применения лапароскопического лаважа» (D. Feingold et al., 2014).

Спустя год R. Cirocchi и соавт. (2015) публикуют систематический обзор 19 статей по результатам 10 когортных исследований, 8 клинических случаев и 1 контролируемого клинического исследования (n=871). В 11 публикациях были представлены данные об успешном применении ПЛ (определявшееся как отсутствие необходимости проведения оперативного вмешательства по поводу обострения дивертикулита у живых пациентов). Лапаротомия была выполнена всего у 1% больных с III стадией дивертикулита и у 45% пациентов с IV стадией заболевания. Кроме того, при применении ПЛ 30-днев­ная постоперационная смертность составила 2%, вероятность проведения повторного операционного вмешательства на протяжении 30 дней была равна 4,9%; частота повторной госпитализации по поводу рецидива дивертикулита оценена в 6%. Основываясь на полученных данных, авторы обзора считают лапароскопический ПЛ эффективным и безопасным способом лечения пациентов с дивертикулом сигмовидной кишки. R. Cirocchi и соавт. рассматривают ПЛ в качестве «мостика» между отсроченным хирургическим вмешательством и элективной лапароскопической сигмоидоэктомией, позволяющим избежать проведения операции Гартмана. Ученые рекомендуют применять этот минимально инвазивный метод у пациентов без признаков системного токсического шока, подчеркивая, что ПЛ может выполняться в хирургических отделениях с минимальным количеством хирургического оборудования.

Подобные результаты получили М. Ceresoli и соавт. (2016), представившие систематический обзор 3 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ; n=315), в которых при оказании помощи пациентам с перфорацией дивертикулита использовали лапароскопический ПЛ или резекцию сигмовидной кишки. По истечении 12 мес динамического наблюдения ученые установили, что лапароскопический ПЛ ассоциирован с более редким проведением повторных оперативных вмешательств (относительный риск (ОР) 0,32; р=0,0004), однако не влиял на вероятность наложения колостомы (ОР 0,44; р=0,27), смертность (ОР 0,74; р=0,51) по сравнению с резекцией сигмовидной кишки. М. Ceresoli и соавт. утверждают, что эффективность ПЛ при перфорации дивертикулита сопоставима с таковой резекции сигмовидной кишки.

Авторы недавно опубликованного метаанализа (Е.  Angenete et al., 2017) 3 РКИ (n=358, из них у 185 больных проведен лапароскопический ПЛ) утверждают, что вероятность выполнения повторного хирургического вмешательства в течение первых 12 мес при использовании лапароскопического ПЛ была ниже таковой при осуществлении резекции толстого кишечника; показатели заболеваемости и смертности оказались сопоставимыми между группами. Еще одним значимым преимуществом ПЛ, по мнению авторов, является низкая себестоимость по сравнению с операцией Гартмана. Поэтому ученые рекомендуют ПЛ в качестве альтернативного метода резекции толстого кишечника при перфорации дивертикулита.

Травмы органов брюшной полости

Абдоминальная травма – ​наиболее частая причина смерти у пациентов 1-44 лет, а в структуре смертности у всех возрастных категорий уступает лишь онкозаболеваниям и атеросклерозу (А. Панкратов, 2015). Одной из основных причин закрытой травмы живота в мегаполисах является дорожно-транспортное происшествие. Как правило, в таких случаях тупые травмы живота сопровождаются повреждением селезенки (40-55%), печени (35-45%), органов и сосудов забрюшинного пространства (15%). Открытые абдоминальные травмы связаны прежде всего с огнестрельными (64%) и колото-резаными (31%) ранениями. В последнем случае повреждения обычно менее разрушительны и реже сопровождаются развитием летальных осложнений, чем огнестрельные. При открытых травмах живота часто диагностируют нарушение целостности печени (40%), тонкой кишки (30%), диафрагмы (20%), толстой кишки (15%).
ПЛ используется для диагностики абдоминальных повреждений при закрытых/открытых травмах живота относительно давно, прогностическую ценность отрицательных результатов исследования некоторые авторы оценивают почти в 100% (А. Панкратов, 2015).

Лапароскопическая холецистэктомия

I. Bala и соавт. (2015) поддерживают необходимость проведения ПЛ при выполнении лапароскопической холецистэктомии, поскольку это позволяет предотвратить развитие воспалительного процесса в брюшной полости и оказывает дополнительный аналгетический эффект.

Цитологическое исследование

ПЛ широко применяется в онкологии: этот метод используется для интраоперационного определения свободных опухолевых клеток в брюшной полости при разнообразных опухолях (раке желудка, неопластическом поражении яичников, колоректальном раке). G.  Passot и соавт. (2014) считают, что с помощью ПЛ можно определить прогноз и риск развития рецидива у больных колоректальным раком.

Растворы для перитонеального лаважа

На момент введения ПЛ в клиническую практику считалось, что для данной процедуры подходит практически любой стерильный раствор. К применяющимся для ПЛ растворам предъявлялись определенные требования, среди которых доминировали стерильность, апирогенность, низкая токсичность, экономическая доступность. Для санации брюшной полости стали использовать перекись водорода, фурацилин, диоксидин, хлоргексидин, физиологический раствор с антибиотиками, раствор Рингера-Локка, гемодез, димексид, сложные солевые и озонированные растворы и даже перфторан. Многие практикующие врачи полагали, что качественный состав раствора не имеет принципиального значения, так как задача ПЛ состоит только в механическом удалении экссудата и фибрина. Появилось большое количество публикаций, подтверждающих эффективность интра- и постоперационного применения 0,9% раствора NaCl: S. Hashemzadeh и соавт. (2012) применяли его у гемодинамически стабильных пациентов с торакоабдоминальными ножевыми ранениями для проведения диагностического ПЛ; Т.  Freude и соавт. (2014) – ​у находящихся в критическом состоянии больных с политравмой и сопутствующей гипотермией; S. Naz и соавт. (2015) – ​в случае тотальной абдоминальной гистерэктомии с двухсторонней сальпингоовариэктомией по поводу рака яичников; М. LaTorre и соавт. (2010) – ​для диагностического ПЛ у больных раком желудка.

Однако впоследствии оказалось, что вещества, используемые для ПЛ, могут оказывать повреждающее действие на ткани организма, а интраперитонеальное введение некоторых растворов, не являющихся нейтральными для человеческого организма, приводит к изменению рН крови, метаболическим нарушениям, создавая в итоге условия для срыва компенсаторных возможностей организма. Также было установлено, что не все растворы для перитонеального применения безопасны – ​некоторые из них самостоятельно провоцируют развитие спаечного процесса. Поэтому в последнее десятилетие отмечается существенное сокращение арсенала антисептиков для санации брюшной полости, поскольку большинство из них не отвечает указанным критериям. Наибольшей критике подвергся 0,9% раствор NaCl. А. Breborowicz и соавт. (2005), выпол­нившие серию исследований по изучению влияния физиологического раствора на мезотелиальные клетки, указывают на несоответствие его физико-химических свойств физиологическим особенностям человеческого организма. Этот простой раствор содержит нат­рий и хлор с одинаковой концентрацией каждого элемента: 155 ммоль/л. Аналогичное содержание обоих элементов не соответствует соотношению содержания натрия и хлора в экстрацеллюлярной жидкости человеческого тела, которое составляет 1:4. Польские ученые утверждают, что нефизиологическая пропорция натрия и хлорида в 0,9% растворе NaCl может провоцировать появление различных нежелательных метаболических и тканевых эффектов. Кислотность 0,9% раствора NaCl варьирует в диапазоне 5,5-6,5, что далеко от физиологического рН крови человека. Кроме того, «физиологический» раствор лишен буферных свойств, и после его введения избыточная концентрация хлорида может привести к нарушению системного кислотно-основного гомеостаза, а необычно высокое содержание натрия – ​способствовать чрезмерному притоку этого катиона в клетки, пропорционально создаваемому градиенту концентрации.

Особенно тщательно к изучению вопроса подошли А.  Polubinska и соавт. (2008), установившие, что перитонеальное введение 0,9% раствора NaCl изменяет фибринолитическую активность мезотелиоцитов и способствует развитию оксидативного стресса. Следует отметить, что в своей работе ученые использовали специальный 0,9% раствор NaCl с физиологическим уровнем рН 7,4, чтобы исключить дополнительное токсическое влияние препарата за счет ацидофикации клеточного цитозоля. Ученые установили, что под воздействием 0,9% раствора NaCl усиливается диффузия ионов натрия в цитозольмезотелиальных клетках посредством Na⁺-H⁺ антипорт-транспортной системы и активируется Na⁺-К⁺-АТФ-аза, что приводит к синтезу активных форм кислорода. Мезотелиальные клетки, подвергшиеся воздействию 0,9% раствора NaCl и оксидативного стресса, изменяют свою структуру и свойства: синтез тканевого фактора увеличивается на 75%, ингибитора активатора плазминогена – ​на 19%, в то время как продукция тканевого активатора плазминогена сокращается на 39%. Соотношение тканевого активатора плазминогена / ингибитора активатора плазминогена‑1 в клетках, обработанных 0,9% раствором NaCl, снижается на 50%. Полученные результаты польские ученые трактовали как изменение прокоагулянтной активности и уменьшение фибринолитических свойств мезотелия. «Эти данные дисквалифицируют 0,9% NaCl как раствор, использующийся для ПЛ во время абдоминальных оперативных вмешательств», – ​резюмировали исследователи.

По мнению J. Cwalinski и соавт. (2015), рутинное применение 0,9% раствора NaCl для ПЛ, несмотря на его нефизиологический состав и потенциальные побочные эффекты, обусловлено ошибочным мнением о кратковременности пребывания инстиллированного раствора в перитонеальной полости. ­Однако, основываясь на собственных наблюдениях, ученые утверждают, что, как правило, 25% введенного раствора остается в брюшной полости и, вероятно, подвергается дальнейшей абсорбции. Более того, продолжая оставаться в брюшной полости, состав 0,9% раствора NaCl начинает медленно меняться: каждые 2 ч изменяется уровень рН, увеличивается активность эластазы (что является отражением внутрибрюшной воспалительной реакции), появляются клетки, мигрирующие из кровотока, в том числе эозинофилы (проявление перитонеальной аллергической реакции), возрастает количество моноцитарного хемотаксического фактора (МСР‑1) и трансформирующего фактора роста-β (TGF-β), провоцирующих формирование спаек. Авторы резюмировали: «Функциональные свойства мезотелиальных клеток, подвергшихся воздействию 0,9% раствора NaCl, локализованного в брюшной полости, значительно изменяются и угнетаются, что может привести к формированию перитонеальных спаек».

Поиск продолжается

В настоящее время продолжается поиск оптимального раствора для ПЛ. Перечень обязательных фармакологических свойств дополнился желательными биологическими характеристиками, такими как фибринолитическое и антимикробное действие, эффективная санация брюшной полости, уменьшение степени тканевой перитонеальной гипоксии, улучшение микроциркуляции и усиление местного иммунитета, благоприятное влияние на мезотелий брюшины, устойчивость к воздействию раневого экссудата. Среди многих веществ, которые, как предполагается, будут активно использоваться в ближайшем будущем при проведении ПЛ, особо выделяются гипохлорит натрия, карбоксиметилцеллюлоза и декаметоксин.

В то же время некоторые ученые считают, что 0,9% раствор NaCl останется незаменимым препаратом для проведения диагностического ПЛ у онкологических больных, так как именно этот раствор позволяет получить для цитологического исследования максимально неизменные клетки, увеличивая тем самым диагностическую ценность данного исследования.

Таким образом, ПЛ – ​это действенный малоинвазивный способ санации брюшной полости, который применяется как при традиционных полостных и лапароскопических абдоминальных вмешательствах, так и в диагностических целях. Нефизиологический состав 0,9% раствора NaCl, отсутствие биологической совместимости с мезотелиоцитами ограничивают применение этого препарата при лечебном ПЛ, не умаляя его достоинств при диагностическом ПЛ в онкологической практике, где его использование остается оправданным и аргументированным.

Список литературы находится в редакции.

Подготовила Лада Матвеева

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія» № 1 (31), лютий 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Хірургія, ортопедія та анестезіологія

16.03.2021 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Синдром карпального каналу: як не проґавити діагноз?

21-22 грудня відбулася онлайн-конференція «Четверта зимова школа травматологів», у ході якої провідні спеціалісти обмінялися досвідом лікування синдрому карпального каналу, розглянули найсучасніші та доведено ефективні методи й препарати, що застосовуються у терапії цього захворювання. Також на конференції було висвітлено проблему побічної дії різних ліків та представлено шляхи мінімізації негативних ефектів терапії. …

16.03.2021 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Власний клінічний досвід використання севофлурану (Хемотека)

У статті представлено результати дослідження спеціалістів відділення анестезіології та інтенсивної терапії Національного інституту раку МОЗ України щодо ефективності та безпечності використання інгаляційної анестезії препаратом севофлуран (Хемотека) у дорослих пацієнтів, які потребували загальної анестезії при онкохірургічних втручаннях…

Диагностический лаваж брюшины — Diagnostic peritoneal lavage

Диагностический перитонеальный лаваж ( DPL ) или диагностическая перитонеальная аспирация ( DPA ) — это хирургическая диагностическая процедура для определения наличия свободно плавающей жидкости (чаще всего крови) в брюшной полости .

Показания

Эта процедура выполняется при подозрении на внутрибрюшное кровотечение ( гемоперитонеум ), обычно вторичное по отношению к травме. У гемодинамически нестабильного пациента с механизмом высокого риска травмы перитонеальный лаваж является средством быстрой диагностики внутрибрюшной травмы, требующей лапаротомии, но в значительной степени был заменен при лечении травм использованием сфокусированной оценки с сонографией на наличие травмы (FAST scan ) из-за его повторяемости, неинвазивности и невмешательства в последующую компьютерную томографию (компьютерную томографию). КТ брюшной полости и контрастная дуоденография могут дополнять лаваж у стабильных пациентов, но у нестабильных или отказывающихся от сотрудничества людей эти исследования требуют слишком много времени или необоснованной седации. Магнитно-резонансная томография чрезвычайно точна для анатомического определения структурной травмы, но логистика ограничивает ее практическое применение при острой абдоминальной травме. Впервые процедура была описана в 1965 году Хаузером Рутом.

Процедура

После применения местной анестезии делается вертикальный разрез кожи на одной трети расстояния от пупка до лобкового симфиза . Белая линия живота делится и брюшины вошел после того, как он был подобран , чтобы предотвратить кишечника перфорацию. Катетер вводится по направлению к тазу, и производится попытка аспирации материала с помощью шприца. Если кровь не аспирируется, вводится 1 литр теплого 0,9% физиологического раствора, который через несколько (обычно 5) минут сливается и отправляется на анализ.

Интерпретация результатов

Если обнаружено что-либо из следующего, DPL положительный, и требуется оперативное исследование:

Смотрите также

Рекомендации

Библиография

• Розен, Питер; Джон Дж. Рэйти, доктор медицины; Маркс, Джон А .; Роберт И. Саймон, доктор медицины; Хокбергер, Роберт С .; Рон Уоллс, доктор медицины; Стены, Рон М .; Адамс, Джеймс Л. (2010). Неотложная медицина Розена: концепции и клиническая практика . Сент-Луис, Миссури: Мосби / Эльзевир. ISBN   978-0-323-05472-0 .

внешняя ссылка

<img src=»//en.wikipedia.org/wiki/Special:CentralAutoLogin/start?type=1×1″ alt=»» title=»»>

Эффективность диагностического перитонеального лаважа у пострадавших с закрытой травмой живота

July 10, 2017 Journal article Open Access

Капшитарь А.В.

Травматической пандемией характеризуется сегодня состояние травматизма. В структуре травматизма мирного времени травма живота составляет от 1,5 до 18%. Доминируют закрытые повреждения – наиболее тяжёлый их вид, трудный для диагностики, особенно при сочетанной травме. Несмотря на широкое применение клинико-лабораторных методов исследования диагностические ошибки встречаются в 15-23,5% случаев, а при сочетанной травме ещё выше. Несвоевременная диагностика абдоминальных повреждений резко ухудшает результаты лечения в хирургической клинике. Инвазивным, общедоступным дополнительным методом исследования является диагностический перитонеальный лаваж (ДПЛ). Его диагностическая точность составляет 87,7-97%. Опубликованы данные о наличии ложно-положительных результатов у 3,3-4,5% пострадавших и ложно-отрицательных – 4,5-9%. 
Цель исследования: оценить эффективность диагностического перитонеального лаважа в диагностике повреждений органов брюшной полости при закрытой травме живота до внедрения в хирургическую клинику УЗИ и лапароскопии. 
Материал и методы.
Под нашим наблюдением находились 274 пациента с подозрением на повреждения органов брюшной полости при закрытой изолированной, множественной и сочетанной травме живота, отобранные методом сплошной выборки. Мужчин было 216 (78,8%), женщин – 58 (21,2%). Возраст 17-87 лет. Преобладали лица от 20 до 40 лет – 86 (31,4%). В состоянии шока и острого алкогольного отравления СМП доставлены 220 (80,3%) пострадавших. 
Из приёмно-диагностического отделения после клинического обследования и забора материала для лабораторно-биохимических исследований, по показаниям рентгеноскопии грудной и брюшной полостей, консультаций смежных специалистов, пострадавшие переведены в операционную. С целью ранней диагностики травматических абдоминальных повреждений, показаний к неотложной лапаротомии и исключения напрасной лапаротомии и динамического наблюдения на фоне реанимационно-анестезиологического пособия у всех 274 пациентов выполнен ДПЛ путём введения по дренажу в брюшную полость 1 л физиологического раствора после ,,сухой” пункции брюшной полости. 
Полученные результаты.
Согласно оценке, полученного из брюшной полости по катетеру отделяемого, не/диагностированы травматические повреждения органов брюшной полости и определена лечебная тактика. 
I группу составили 50 (18,2%) пострадавших, у которых из брюшной полости получена кровь – диагностированы повреждения абдоминальных органов. Из них 2 (4%) пациентов умерли на операционном столе до лапаротомии от тяжёлой сочетанной травмы, а на аутопсии подтверждены повреждения абдоминальных и других органов. Неотложная лапаротомия выполнена 48 (96%) пострадавшим, из которых у 46 (95,8%) пациентов подтверждены абдоминальные повреждения, а у 2 (4,2%) – лапаротомия оказалась напрасной. Релапаротомия выполнена у 2 (4,2%) пострадавших в связи с развитием у 1 (50%) пациента поддиафрагмального абсцесса и у 1 (50%) – ранней низкой спаечной тонкокишечной непроходимости. 
Во II группу включили 224 (81,8%) пострадавших, у которых после ДПЛ исключены травматические повреждения абдоминальных органов. Из них у 198 (88,4%) пациентов из брюшной полости по дренажу оттекал прозрачный физиологический раствор и у 26 (11,6%) – раствор слабо-розовой окраски или кровь до 10 мл. В брюшной полости оставлен контрольный дренаж на 3 суток. Спустя 12-18 часов у 14 (6,3%) пострадавших из брюшной полости по дренажу стало поступать патологическое отделяемое, что явилось показанием к лапаротомии. На операции диагностированы повреждения органов брюшной полости, осложнённые гемоперитонеумом и перитонитом. 
Выводы:
1. Эффективность диагностического перитонеального лаважа у пациентов с закрытой травмой живота составила 94,2%. 
2. Ложно-отрицательный результат диагностического перитонеального лаважа имел место у 6,3% и ложно-положительный – у 4%.
3. С целью повышения эффективности диагностического перитонеального лаважа необходимо определять в оттекающей жидкости гематокрит, гемоглобин, эритроциты, лейкоциты.

2)Пролонгированный перитонеальный лаваж.

Выделяют две принципиальные схемы:

— проточный — непрерывная перфузия брюшной полости .Техника проведения следующая : в брюшную полость через разрезы в правом и левом подреберьях вводят микроирригаторы (диаметром 0,4-0,6 см), располагая их в поддиафрагмальном пространстве. Через проколы в передней бр. стенке над крылом подвздошной кости с обеих сторон в полость малого таза вводют трубки большего диаметра(0,8-1,0).На нижние дренажи накладывают зажимы,а через верхние начинают введение р-ов антисептиков со скоростью 10-15 капель в мин. После заполнения брюшной полости(1,5-2,5литра) снимают зажимы с нижних дренажей, продолжая капельное введение жидкости. Таким образом проводят постоянное промывание в течение 3-5 дней. Но этот метод имеет ряд недостатков, основными из которых являются:

а)постоянный ток жидкости образует своеобразные прямые каналы между приводящими трубками и отводящими, не омывая все отделы брюшной полости;

б)вместе с проточной жидкостью из брюшной полости удаляется большое количество белка;

в)имеется возможность нарушения соотношения между притоком и оттоком раствора с накоплением жидкости в брюшной полости.

— фракционный – периодическое ведение жидкости в брюшную полость определенных дозированных объемов раствора, который удаляют также через определенный промежуток времени. После дренирования брюшной полости по вышеописанной схеме, через микроирригаторы вводят1,5-2 литра жидкости со скоростью 100-200кап. в мин.,нижние дренажи в это время закрыты,затем перекрывают ирригаторы на 1 час. По истечении этого времени открывают дренажные трубки, т в течение 2 часов опорожняют брюшную полость. Цикл повторяют 5-6 раз.

3)лапаростомия. Сущность метода заключается в том, что после выполнения вмешательства брюшная полоссть не ушивается, чтобы в послеоперационный период имелась возможность для систематической ревизии и повторной санации брюшной полости. Окончательно брюшная полость закрывается после полного купирования перитонита. Абсолютными показаниями являются:

-терминальная стадия перитонита;

-эвентрация в гнойную рану;

-анаэробный перитонит .

4)програмированная релапаротомия. Суть метода состоит в том, что после одномоментной санации брюшной полости и ее дренирования в отлогих местах трубками, отдельными швами ушивается только кожная рана. Через 24-48 часов кожные швы снимают, производят ревизию раны и повторную санацию.

5)в последние годы все большее распостранение в комплексе санационных мероприятий получает видеолапароскопия как альтернатива оперативным методам санации брюшной полости. Санационная лапароскопия должна обеспечивать тщательную ревизию бюшной полости, активную эвакуацию перитонеального экссудата и санацию растворами антисептиков, можно т.ж. проводить разделение рыхлых сращений, освобождение дренажей, их промывание либо замену на новые, ультразвуковую аэрозольную обработку наиболее пораженных участков брюшины, инфузию лекарственных препаратов в клетчаточные пространства и д.р. Динамика воспалительного процесса в брюшной полости определяет показания и сроки повторных лапароскопий.

Одним из важных этапов оперативного вмешательства при распространенном перитоните является декомпрессия Ж.К.Т. Оптимальным вариантом длительной декомпрессии следует признать назогастроинтестинальную интубацию,с использованием зонда с оливой на конце и перфоративными отверстиями на протяжении дистальных его 2/3.После завершения интубации петли тонкого кишечника укладывают в косо-горизонтальном положении.

Способ абдоминального лаважа при перитоните

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для абдоминального лаважа при перитоните. Вводят дренажи через верхние этажи брюшной полости. Вводят троакар с навинчивающейся головкой через разрез слева от ануса под контролем пальца, введенного в прямую кишку. Прокалывают клетчатку, мышцу-подниматель заднего прохода и тазовую брюшину. Удаляют головку троакара. Вводят в полость троакара дырчатый силиконовый дренаж с баллоном на наружном контуре дистального конца. Извлекают троакар через промежность. Раздувают шприцом баллон для фиксации дренажа к брюшине таза. Подшивают дренаж со стороны промежности к краю кожной раны. Осуществляют дренирование. Способ обеспечивает эффективность дренирования при перитоните за счет хорошей санации малого таза.

Настоящее изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может найти применение для дренирования брюшной полости при перитоните через промежность.

В комплексе мер лечения перитонита большую роль играет перитонеальный лаваж.

При ныне принятой методике программированного абдоминального лаважа дренирование брюшной полости осуществляется через дренажи, вводимые в верхние этажи брюшной полости и доходящие снизу только до отдельно дренированных подвздошных областей. У женщин иногда дренируют таз с помощью кольпостомии, но это часто приводит к тяжелому инфицированию влагалища. У мужчин малый таз или вообще не дренируют, или (очень редко) пытаются опорожнять нижние отделы брюшной полости через прямую кишку, что резко осложняет состояние больного (Савельев B.C. и соавт. Программируемый перитонеальный лаваж в лечении распространенных форм перитонита. Анналы хирургии. 1996, №2, с.25-29).

Недостатком метода является сравнительно невысокая клиническая эффективность вследствие плохой санации малого таза, где под действием силы тяжести скапливается наибольшее количество патологического субстрата при перитоните.

Задачей изобретения является способ, позволяющий повысить эффективность способа лечения перитонита.

Указанная задача решается способом, заключающимся в том, что после введения дренажей в верхние этажи брюшной полости через разрез слева от ануса под контролем пальца, введенного в прямую кишку, вводят троакар с навинчивающейся головкой, прокалывают подкожную клетчатку, мышцу-подниматель заднего прохода и тазовую брюшину, удаляют головку троакара, в полость троакара вводят дырчатый силиконовый дренаж с баллоном на наружном контуре дистального конца, троакар извлекают через промежность, шприцом раздувают баллон для фиксации дренажа к брюшине таза, со стороны промежности дренаж подшивают к краю кожной раны и дренируют.

Дополнительное промывание по предлагаемому способу позволяет более полно осуществлять дренирование брюшной полости, чем при традиционном способе.

Следующий пример иллюстрирует способ. Больной 64 лет поступил 08.08.2001 г. в тяжелом состоянии с жалобами на боли в области заднего прохода и внизу живота, общую слабость, ознобы. Больным считает себя 6 дней. В анамнезе — резекция желудка 30 лет назад. При поступлении высокая лихорадка — 39,3°С, пульс 116 в мин, АД — 110/60 мм рт.ст. Живот слегка болезненен при пальпации, больше в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины неясные. Мочеиспускание не нарушено. При осмотре области промежности определяется болезненный инфильтрат, начинающийся у корня мошонки и распространяющийся кверху по обе стороны от заднего прохода. Явной флюктуации по поверхности инфильтрата нет.

Per rectum: сфинктер зияет, боковые стенки прямой кишки уплотнены и болезненны. При осторожном надавливании на заднюю стенку анального канала из расширенных и глубоких задних анальных крипт выделяется гной. Диагностирован острый двусторонний (подковообразный) задний парапроктит. Абсцессы с обеих сторон от ануса вскрыты, выделилось до 300 мл гноя. Полость абсцесса слева от кишки распространяется выше леватора. Выполнена экономная некрэктомия, раны тщательно промыты, осушены и рыхло затампонированы с водорастворимой мазью (левосин). Начата активная терапия с антибиотиками широкого спектра действия (тиенам, метронидазол, оксамп), инфузионная терапия. Состояние больного не улучшалось, усилились боли в животе, и через сутки появились явные признаки перитонита. Выполнена диагностическая лапароскопия, перитонит подтвержден, но источник его не выявлен. При лапаротомии в области шейки мочевого пузыря, слева в париетальной брюшине определяется участок грязно-серого цвета — места прорыва гноя из пельвиоректального абсцесса. Брюшная полость промыта, введены два дренажа в эпигастральную область. Дренажи в эпигастральной области установлены общепринятым методом. Для санации нижних отделов брюшной полости через разрез слева от ануса введен специальный троакар с навинчивающейся остроконечной головкой. Проколоты подкожная клетчатка, мышца-подниматель заднего прохода, тазовая брюшина. Головка отвинчена, а в полость троакара введен дырчатый силиконовый дренаж. Троакар извлекли через промежность и шприцом раздули баллон на наружном контуре дистального конца зонда. Этот баллон фиксирует дренаж к брюшине таза. Со стороны промежности дренаж подшит кетгутовым швом к краю кожной раны. Нижний конец дренажной трубки помещен в емкость. Наложена двуствольная сигмостома. Состояние больного медленно улучшалось. Промывание брюшной полости было адекватно. Верхние дренажи удалены через 5, а нижний — из полости таза — через 6 дней. Нагноилась рана брюшной полости с эвентрацией тонкой кишки, что потребовало повторного вмешательства. Состояние больного улучшилось, сигмостома закрыта, больной выписан через 56 дней.

По данному способу выполнено дренирование брюшной полости у 20 больных с разлитым перитонитом, что привело к их выздоровлению.

Данный способ дренирования брюшной полости позволяет повысить эффективность лечения больных с распространенным перитонитом.

Формула изобретения

Способ абдоминального лаважа при перитоните, включающий дренирование через дренажи, вводимые через верхние этажи брюшной полости, отличающийся тем, что через разрез слева от ануса под контролем пальца, введенного в прямую кишку, вводят троакар с навинчивающейся головкой, прокалывают клетчатку, мышцу-подниматель заднего прохода и тазовую брюшину, удаляют головку троакара, в полость троакара вводят дырчатый силиконовый дренаж с баллоном на наружном контуре дистального конца, троакар извлекают через промежность, шприцем раздувают баллон для фиксации дренажа к брюшине таза, со стороны промежности дренаж подшивают к краю кожной раны и дренируют.

обильный перитонеальный лаваж после радикальной гастрэктомии при раке желудка

Новости онкологии

28.01.2020

Результаты международного рандомизированного мультицентрового исследования EXPEL: обильный перитонеальный лаваж после радикальной гастрэктомии при раке желудка

Хомяков Владимир Михайлович
Заведующий торакоабдоминальным хирургическим отделением
отдела торакоабдоминальной онкохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена –
филиала ФГБУ «НМИЦ Радиологии» Минздрава России,
кандидат медицинских наук,
Москва

Перитонеальная диссеминация является одним из наиболее частых вариантов прогрессирования после «радикального» хирургического лечения при раке желудка (Sasako, 2008; Spolverato, 2014). Одним из механизмов подобного прогрессирования, наряду с наличием свободных опухолевых клеток в брюшной полости при опухолях с инвазией серозной оболочки, является интраоперационная диссеминация в результате вскрытия просвета желудка и пересечения лимфатических капилляров, что было показано методом ПЦР даже при опухолях категории T1-T2 (Marutsuka, 2003). В связи с этим было предложено несколько способов повышения интраоперационной абластики, включая различные варианты внутрибрюшной химиотерапии (Imano, 2011). Наиболее простым и дешевым методом является EIPL (от англ. Extensive Intraoperative Peritoneal Lavage), представляющий собой обильное многократное промывание брюшной полости в конце операции физиологическим раствором. Как правило, осуществляют 10 промываний по 1 литру. В немногочисленных азиатских исследованиях было показано, что данный метод позволяет существенно снизить количество свободных опухолевых клеток в брюшной полости вплоть до неопределяемого порога, а также сократить частоту перитонеальных рецидивов (Shimada, 2002; Ilhan, 2016).

В ходе 2020 Gastrointestinal Cancer Symposium были представлены результаты многоцентрового рандомизированного клинического исследования 3 фазы, проводившегося в 22 госпиталях Южной Кореи, Китая, Японии, Малайзии и Сингапура. В исследование включали пациентов с раком желудка категории cT3/T4. В исследуемой группе радикальную гастрэктомию дополняли промыванием брюшной полости 10 литрами физиологического раствора, в контрольной группе лечение включало только хирургическое вмешательство. С марта 2015 по август 2018 было рандомизировано 800 пациентов (398 в группу EIPL и 402 – только хирургическое лечение). Медиана наблюдения составил 29 мес. 3-летняя кумулятивная смертность от всех причин составила 23,1% и 23,3% в группах EILP и только хирургии соответственно (HR 1,01), частота перитонеальных рецидивов за тот же период – 7,9% и 6,6% соответственно (HR 1,33). Кроме того, риск нежелательных явлений оказался выше в группе EILP (p=0,019). Наиболее частыми осложнениями были несостоятельность анастомозов, кровотечение и внутрибрюшной абсцесс.

Учитывая результаты промежуточного анализа, указывающие на невозможность достижения поставленных целей, исследование было решено прекратить. Таким образом, метод EILP не показал эффективности при радикальном хирургическом лечении больных раком желудка по сравнению с только хирургическим лечением и не может быть рекомендован к рутинному применению.

Манипуляции в брюшной полости: диагностический перитонеальный лаваж

1. Показания:
а. Тупая травма живота, сочетающаяся у взрослых пациентов с:
• Сомнительным или ненадежным результатом физикального исследования живота (напр., после травмы головы или интоксикации)
• Подозрением на повреждение внутренних органов
• Необъяснимой гипотензией или кровопотерей b. Кратковременный перитонеальный диализ

2. Противопоказания:
a. Показания к лапаратомии
b. Беременность
c. Цирроз печени
d. Патологическое ожирение
e. Предшествующая операция на брюшной полости

3. Анестезия:
1% раствор лидокаина с адреналином.

4. Оснащение:
a. Антисептический раствор
b. Стерильные салфетки, перчатки, маска, шапочка
c. Шприцы: 5 мл, 10 мл, 20 мл
d. Игла 25 калибра

e. Катетер для перитонеального диализа
f. Система для внутривенного вливания
g. Емкость с 1000 мл изотонического раствора натрия хлорида или раствора Рингера с лактатом
h. Скальпель с лезвиями № 10 и № 11 (или № 15)
i. Хирургические инструменты: зажимы тканевые, гемостатические, Эллиса, ретракторы, шовный материал

5. Положение:
На спине. Проведите декомпрессию желудка с помощью назогастрального или орогастрального зондов. Дренируйте мочевой пузырь катетером Foley.

6. Техника:
a. Обработайте переднюю брюшную стенку антисептическим раствором и обложите стерильными салфетками.
b. Используя иглу № 25 и 1% раствор лидокаина с адреналином, произведите анестезию участка в нижней части средней линии на границе верхней и средней трети расстояния между пупком и симфизом (рис. 4.9).

Рис. 4.9

c. Сделайте небольшой разрез на глубину до белой линии лезвием № 10. (Белая линия располагается по средней линии и определяется по перекрещивающимся волокнам и отсутствию под ней мышц).
d. Разрежьте фасцию по средней линии на длину приблизительно 1 см, захватив ее края гемостатическими зажимами или зажимами Эллиса (рис. 4.10).
Рис. 4.10

e. Введите диализный катетер под острым углом в брюшную полость по направлению к слепому мешку и осторожно продвиньте катетер в полость таза.
f. Аспирируйте содержимое по катетеру с помощью шприца. Большое количество крови (5 мл или более) или большое количество кишечного содержимого являются показаниями для немедленной лапаротомии.

g. При аспирации небольших количеств крови или кишечного содержимого влейте в брюшную полость через систему для внутривенного введения подогретый изотонический раствор натрия хлорида или раствор Рингера с лактатом из расчета 10 мл/кг, всего до 1000 мл. Появление жидкости из желудочного зонда или катетера Foley является показанием для лапаротомии.

h. Через 5-10 минут позвольте жидкости вылиться самотеком назад в исходную емкость.
i. Отправьте содержащуюся в емкости жидкость для подсчета форменных элементов и определения амилазы.

Положительные результаты теста, свидетельствующие о патологии органов брюшной полости, включают содержание эритроцитов > 100,000/мм3, лейкоцитов > 500/мм3 или активность амилазы > 175 ЕД. Заметьте: критерии положительных результатов данного теста могут варьировать среди хирургов и зависеть от характера повреждения, j. В завершение процедуры катетер удаляется, а фасция и кожа тщательно ушиваются с использованием стандартной техники (прерывистыми швами проленом #1 или викрилом).

7. Осложнения и их устранение:
a. Повреждение мочевого пузыря
• Может быть предотвращено введением катетера Foley перед процедурой.
• Лечится дренированием с помощью катетера Foley в течение нескольких дней.

b. Повреждение кишечника или другого органа брюшной полости
• Внутривенное вливание жидкостей и антибиотиков, при необходимости — лапаротомия.

c. Кровотечение
• Редко угрожает жизни пациента, но может привести к ложноположительным результатам исследования содержимого брюшной полости, особенно если происходит из кожи или подкожной ткани.
• Внутривенное вливания жидкостей, лапаротомия при продолжающемся кровотечении.

d. Перитонит
• Может развиться из-за неадекватной асептики или при перфорации кишки.

e. Раневая инфекция
• Потенциальное позднее осложнение. Возможность развития может быть уменьшена внутривенным введением антибиотиков широкого спектра действия до процедуры.

Чен Г., Сола Х.Е., Лиллемо К.Д.

Опубликовал Константин Моканов

Промывание брюшины диагностическое: история вопроса, показания, противопоказания

Автор

Людвикас Ягминас, доктор медицины, FACEP Начальник службы, лечащий врач, отделение неотложной медицины, Медицинский центр Бет Исраэль Дьяконис; Заместитель председателя по развитию сети, отделение неотложной медицины, диаконисса Бет Исраэль и врачи медицинского факультета Гарварда; Адъюнкт-профессор экстренной медицины, Медицинская школа Уоррена Алперта при Университете Брауна

Людвикас Ягминас, доктор медицины, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи, Международного общества травматологической анестезии и интенсивной терапии, Общества академической неотложной помощи Медицина

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Специальная редакционная коллегия

Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Лори Скаддер, DNP, NP Планировщик медсестер, Medscape; Старший клинический профессор сестринского дела, Университет Джорджа Вашингтона

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Главный редактор

Викрам Кейт, FRCS, MS, MBBS, PhD, FACS, FACG, FRCS (Эдин), FRCS (Glasg), FIMSA, MAMS, MASCRS, FFST (Ed) Профессор общей и желудочно-кишечной хирургии и старший консультант-хирург, Джавахарлал Институт последипломного медицинского образования и исследований (JIPMER), Индия

Викрам Кейт, FRCS, MS, MBBS, PhD, FACS, FACG, FRCS (Edin), FRCS (Glasg), FIMSA, MAMS, MASCRS, FFST (Ed) является член следующих медицинских обществ: Американский колледж гастроэнтерологии, Американский колледж хирургов, Американское общество хирургов толстой и прямой кишки, научный сотрудник факультета хирургических тренеров (RCSEd), Королевский колледж врачей и хирургов Глазго, Королевский колледж хирургов. Эдинбурга, Королевский колледж хирургов Англии, Общество хирургии пищеварительного тракта, научный сотрудник факультета хирургических тренеров (RCSEd)

Раскрытие: нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Эрик Д. Шрага, MD Штатный врач, Отделение неотложной медицины, Mills-Peninsula Emergency Medical Associates

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Благодарности

Дариус Ягминас за исполнение закрытого DPL.

Диагностический перитонеальный лаваж — обзор

Диагностический перитонеальный лаваж и лапароскопия

Диагностика внутрибрюшных травм у тяжелобольных пациентов является сложной задачей.Диагностический перитонеальный лаваж (DPL) полезен для выявления внутрибрюшных повреждений у пациентов с травмами. Хотя использование DPL происходит в первую очередь в отделении неотложной помощи, этот метод также играет роль в отделении интенсивной терапии. DPL может обеспечить подсчет клеток и окраску по Граму вытекающей жидкости. Точно так же лапароскопия позволяет напрямую визуализировать патологию в брюшной полости, что более точно определяет этиологию травмы. Часто этих нестабильных пациентов в критическом состоянии невозможно доставить на компьютерную томографию, и диагностические простые рентгенограммы часто не помогают.Важность диагностики внутрибрюшных травм у пациентов в критическом состоянии можно переоценить, поскольку смертность от пропущенных травм превышает 25%. ²¹ Цель состоит в том, чтобы избежать нетерапевтической лапаротомии у тяжелобольного пациента без интраабдоминальной причины ацидоза, сепсиса или клинического ухудшения состояния пациента.

Показания

Диагностический перитонеальный лаваж используется у гемодинамически нестабильных пациентов, у которых клиническое обследование брюшной полости ненадежно из-за интоксикации, травмы спинного мозга, черепно-мозговой травмы или множественных сочетанных травм.Как DPL, так и прикроватная лапароскопия могут использоваться у пациентов SICU, у которых клиническое ухудшение после первоначальной диагностической оценки либо без компьютерной томографии, либо с неоднозначным исходным результатом компьютерной томографии, а также у пациентов с полиорганной недостаточностью и сепсисом без четкой этиологии.

Варианты процедуры, противопоказания и подготовка

И DPL, и лапароскопия являются вариантами диагностики. DPL точно диагностирует кровотечение и перитонит. Его также можно выполнить менее чем за 15 минут, а результаты будут получены в лаборатории довольно быстро.Недостатком DPL является отсутствие специфичности. Преимущество лапароскопии в том, что она позволяет непосредственно визуализировать брюшную полость и диагностировать внутрибрюшную патологию. К его недостаткам можно отнести транспортировку оборудования в отделение интенсивной терапии, а также использование пневмоперитонеума. Краткость процедуры должна привести к минимальной гемодинамической нестабильности, связанной с пневмоперитонеумом. Кроме того, у этих пациентов может развиться выраженный респираторный ацидоз и гиперкарбия. Гиперкарбия возникает из-за всасывания в брюшину CO ₂ .Изменения давления в дыхательных путях напрямую коррелируют с внутрибрюшным давлением и должны способствовать инсуффляции с низким давлением во время процедуры.

Относительные противопоказания как к DPL, так и к лапароскопии включают наличие рубцов на животе от предыдущей операции, поздней беременности и перелома таза с подозрением на большую гематому таза. Эти относительные противопоказания можно превзойти, если надрез переместить в область над пупком. Перед выполнением DPL или лапароскопии желудок и мочевой пузырь должны быть пустыми, и у большинства пациентов в отделении интенсивной терапии есть катетер Фолея и назо- или орально-желудочный зонд для декомпрессии.

Техника

После препарирования кожи делается разрез, и рассечение продолжается через переднюю и заднюю фасции до тех пор, пока не будет обнаружена брюшина. Под прямой визуализацией вводится полость брюшины, катетер помещается по направлению к тазу и выполняется первоначальная аспирация. Если жидкость не обнаруживается, в брюшную полость закапывают 1000 мл лактата Рингера, затем мешок с жидкостью помещают на пол и посредством пассивного дренажа закапанный физиологический раствор восстанавливается в кристаллоидный мешок.

Результаты DPL считаются положительными при тупой травме, если при аспирации обнаруживается макроскопическая кровь; более 100 000 эритроцитов / мл; количество лейкоцитов более 500 / мл; уровни амилазы, мочевины или билирубина выше, чем в крови; и / или встречаются частицы пищи или фекалии. При проникающей травме порог количества эритроцитов снижается до 1000–10 000 клеток / мл. DPL — это чувствительный метод определения наличия крови, и всего лишь 50 мл крови приведет к тому, что количество эритроцитов превысит 100 000 клеток / мл.

Троакар 10–11 мм помещается в инфра- или надпупочное положение. В брюшную полость вводят CO ₂ до 15 мм рт. Затем через троакар вводится камера. Дополнительные 5-миллиметровые трохары размещаются под прямой визуализацией в месте, необходимом для полной визуализации желудка, тонкой кишки, толстой кишки, желчного пузыря, печени, селезенки и мочевого пузыря. Другие варианты процедуры включают использование лапароскопа 3,3 или 5 мм, если таковой имеется.

Лечение смертности, заболеваемости и осложнений

Наиболее тревожным осложнением как при DPL, так и при лапароскопии является повреждение нижележащих внутренних органов.Хотя частота этого осложнения составляет всего 1-2%, этого осложнения легко избежать, используя открытую технику. Сторонники закрытой техники называют ее самым большим преимуществом более короткое время процедуры. Еще одним потенциальным осложнением DPL является подкожное размещение катетера DPL, которое может дать ложноотрицательный результат. Хотя во время этих процедур у постели больного не было зарегистрировано ни одного случая смерти, эту группу высокого риска трудно сравнивать.

Эффективность интраоперационного перитонеального лаважа (IOPL) физиологическим раствором у пациентов с внутрибрюшными инфекциями: систематический обзор и протокол метаанализа

Сильные и слабые стороны этого исследования

• Этот систематический обзор будет первым для оценки эффективности интраоперационного промывания брюшины физиологическим раствором у пациентов с интраабдоминальными инфекциями.

• Исследования будут получены из широкого диапазона источников, включая электронные базы данных, платформы регистрации клинических испытаний, Google Scholar, списки ссылок на соответствующие обзоры и некую литературу.

• Этот протокол систематического обзора был разработан в соответствии с предпочтительными элементами отчетности для протоколов систематического обзора и метаанализа.

• Методологические ошибки во включенных первичных исследованиях могут вызвать неопределенность в результатах настоящего исследования.

Введение

Интраабдоминальные инфекции (ИАИ) — это серия инфекционных заболеваний, вызванных инвазией бактерий в брюшную полость и органы, которые представляют собой широкий спектр патологических состояний, одним из которых является аппендицит. из наиболее распространенных симптомов с распространенностью в мире 7–8% .2–4 В некоторых случаях инфекция распространяется за пределы органов и вызывает локализованный или диффузный перитонит; затем он перерастает в сложные ИАИ (ИИАИ), ведущие к сепсису, синдрому полиорганной недостаточности и даже к смерти.1 Уровень смертности от ИАИ зависит от локализации инфекции, типа патогена и распространения воспаления.5 6 Многоцентровое исследование 68 медицинских учреждений показало, что общая смертность от ИАИ составила 10,5% .7 В то время как другое многоцентровое исследование 132 медицинских учреждений показало, что прогрессирование до септического шока значительно повысит уровень смертности от ИАИ с 1,2% до 67,8% .2 В соответствии с этим все больше и больше учреждений разрабатывают рекомендации по управлению ИАИ, такие как Всемирное общество неотложной хирургии 8 9 Общество хирургических инфекций10 и Французское общество анестезии и реанимации.11

В целом, принципы эффективного лечения ИАИ включают раннее распознавание, адекватный контроль источников и соответствующую противомикробную терапию, 8 из которых контроль источников является основным. Поскольку концепция интраоперационного перитонеального лаважа (IOPL) была впервые предложена Прайсом, 12 его клиническая эффективность у пациентов с IAI исследовалась некоторыми авторами; однако это все еще спорный вопрос. Некоторые авторы утверждали, что ирригация брюшины увеличивает риск абсцесса и может быть просто ритуалом, не имеющим биологических преимуществ, но другие утверждали, что разбавление — это решение проблемы загрязнения.13 14 Опубликованные систематические обзоры были сосредоточены только на сложном аппендиците, а не на решении проблем ИАИ, и в них не учитывались основные результаты. 15 16 Таким образом, с ограниченными данными литературы нет четкого консенсуса. Более того, до сих пор в опубликованных руководствах по клинической практике нет уверенности в том, необходимо ли орошать источник инфекции во время операции по ИАИ8–11

Таким образом, целью данного исследования является проведение всестороннего систематического обзора и метаанализа. изучить, полезно ли промывать брюшную полость физиологическим раствором при хирургии IAI, и, наконец, предоставить доказательства, подтверждающие рекомендации IAI.

Цель

Основная цель этого систематического обзора состоит в том, чтобы обобщить текущие данные об эффективности IOPL у пациентов с IAI и предоставить доказательства в поддержку руководств по клинической практике и принятия клинических решений.

Методы

Протокол для этого систематического обзора и метаанализа был подготовлен в соответствии с руководящими принципами Центра обзоров и распространения17, и отчет был подготовлен в соответствии с предпочтительными элементами отчетности для протоколов систематического обзора и метаанализа.18

Критерии отбора

Характеристики исследования

Этот систематический обзор будет включать рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), квази-рандомизированные клинические испытания и когортные исследования, сравнивающие только ВГД и аспирацию. Кроме того, в этих исследованиях должны быть представлены данные об основных клинических исходах и подробности ирригации. Дубликаты и полный текст, недоступный по определенным причинам, будут исключены. Также будут исключены исследования, в которых отсутствуют конкретные данные.

Участники

Пациенты с диагнозом IAI будут включены без ограничений по возрасту, расе, полу, географическому положению или месту жительства.

Вмешательства

Этот систематический обзор будет включать исследования, сравнивающие ВГДП с одним только отсасыванием, и используемое орошение может представлять собой физиологический раствор низкой, теплой и нормальной температуры или раствор Рингера. Будут включены исследования всех пациентов, получавших одинаковую антибактериальную терапию в послеоперационном или предоперационном периоде. В этом систематическом обзоре мы исключим испытания, если пациенты в группе вмешательства получали ирригацию с добавлением антибиотиков или с дренажом.

Результаты

Первичные результаты — смертность и частота абсцессов.Вторичные исходы включают инфекцию раны, послеоперационные осложнения, продолжительность послеоперационного пребывания, время операции, стоимость госпитализации, повторную операцию и повторную госпитализацию. Что касается частоты послеоперационных осложнений, сюда входят не только инфекционные осложнения, такие как частота абсцессов и инфекция раны, но также неинфекционные осложнения, такие как непроходимость кишечника.

Методы поиска для идентификации исследования

Подход к поиску

Набор условий поиска будет составлен опытным библиотекарем, а комплексный поиск будет выполняться независимо двумя рецензентами с момента создания до 8 сентября 2019 года в следующих электронных базах данных: Кокрановская библиотека, MEDLINE (через PubMed), EMBASE, Web of Science, CBM (диск Китайской биологической медицины), CNKI (Китайская национальная инфраструктура знаний) и Wanfang Data.19 Не будет ограничений по языку и статусу публикации. Мы также будем искать платформы регистров клинических испытаний (Платформа регистрации клинических испытаний ВОЗ (http://www.who.int/ictrp/en/), Регистр испытаний национальных институтов здравоохранения США (https://clinicaltrials.gov/)) , Google Scholar (https://scholar.google.nl/) и справочные списки соответствующих обзоров и серой литературы для неопубликованных или дальнейших потенциальных исследований. Подробные критерии включения и исключения представлены в таблице 1.

Таблица 1

Критерии включения и исключения

Стратегия поиска

Для достижения наиболее всеобъемлющего поиска стратегия поиска будет проверена вторым специалистом по информации.Наша стратегия поиска будет выполняться с использованием терминов медицинских тематических заголовков и текстовых слов, объединенных в логический поиск. Более подробную информацию о стратегии можно найти в дополнительном онлайн-файле 1.

Выбор исследований

После устранения дубликатов два рецензента будут независимо выполнять двухэтапный поиск, любые расхождения будут устранены путем обсуждения или консультации с третьим рецензентом. Будет использоваться специальная библиографическая программа EndNote. Перед официальным отбором будет проведена пилотная проверка из 50 случайных выборок цитат, пока не будет достигнуто достаточное согласие.

На этапе 1 все заголовки и аннотации будут проверены с использованием заранее определенных критериев, исследования будут разделены на три группы (включенные, исключенные и неуверенные). Для статей с недостаточной информацией рецензенты получат полный текст на следующем этапе. На этапе 2 будут проанализированы полные тексты этих потенциально подходящих и неясных исследований для определения окончательного включения. Все причины исключения неприемлемых исследований будут зарегистрированы, процесс выбора исследования будет задокументирован с использованием блок-схемы Предпочтительных элементов отчетности для систематических обзоров и метаанализов (PRISMA).18

Извлечение данных

Два рецензента будут извлекать данные независимо с помощью стандартной формы сбора данных, любые разногласия будут разрешаться на основе консенсуса, а третий рецензент будет проверять последовательность и точность данных. Перед официальным извлечением форма будет апробирована на случайной выборке из пяти включенных исследований, а в окончательной версии будут проведены консультации с клиницистами.

Извлеченные данные будут включать: (1) основную информацию: название, первого автора, год публикации, финансирование и дизайн исследования; (2) участники: исходные характеристики и критерии включения / исключения пациентов; (3) подробности вмешательства и условия контроля; (4) результаты: для дихотомии мы абстрагируем количество событий и общее количество участников в каждой группе; для непрерывных мы будем абстрагироваться от среднего, стандартного отклонения и общего числа участников в группе.Результаты с нулевым событием будут сообщены, но тезисы будут исключены из анализа. Если данные отсутствуют или представлены в непригодной для использования форме (например, когда исследование определено только как абстрактное или данные недоступны для подгрупп), мы суммируем их в таблице и обрабатываем в соответствии со стратегиями, изложенными в разделе синтеза данных. .

Риск систематической ошибки в отдельных исследованиях

Для включенных РКИ два рецензента будут оценивать риск систематической ошибки независимо, используя Кокрановский инструмент оценки риска систематической ошибки 20, любые разногласия будут обсуждаться на совещании по консенсусу.Он состоит из семи областей: генерация случайной последовательности, сокрытие распределения, ослепление участников и персонала, слепая оценка результатов, неполные данные о результатах, выборочная отчетность по результатам и другие смещения. По каждому из них мы будем оценивать как «низкий», «неясный» и «высокий». Для включенных в исследования, не включенных в РКИ, будет использоваться инструмент ROBINS-I.21 ROBINS-I — это новый инструмент для оценки риска систематической ошибки, когда исследования не использовали рандомизацию для распределения единиц. Он состоит из семи областей: смещение из-за искажения, смещения при выборе участников, смещения в классификации вмешательств, смещения из-за отклонений от запланированных вмешательств, смещения из-за отсутствия данных, смещения в оценке результатов и смещения в выборочной отчетности.По каждому из них мы будем оценивать как «низкий риск», «умеренный риск», «серьезный риск», «критический риск» и «отсутствие информации».

Мы также будем следовать принципам общей оценки риска систематической ошибки, используя вышеуказанные инструменты для создания сводной таблицы «риска систематической ошибки», которая включает каждый пункт, суждение и поддержку суждения. Чем выше доля исследований, оцененных как высокий риск, тем более осторожно следует подходить к анализу и интерпретации результатов, и оценка качества доказательств будет ниже.20 21

Качество доказательств

Два рецензента будут оценивать качество доказательств независимо, используя классификацию оценки, разработки и оценки рекомендаций (GRADE). Мы составим «сводную таблицу результатов» с использованием программного обеспечения GRADEpro22. 23 Эта таблица будет включать общую оценку совокупности доказательств и каждый заранее определенный результат, который будет учтен для метаанализа.

При таком подходе прямые доказательства из РКИ начинаются с высокого качества, в то время как обсервационные исследования начинаются с низкого качества; тем не менее, общее качество будет проанализировано по пяти соображениям низкого уровня (ограничения исследования, согласованность эффекта, неточность, косвенность и систематическая ошибка публикации) и трем соображениям повышения уровня (большая величина эффекта, соотношение доза-реакция и правдоподобные искажающие факторы или систематические ошибки). ).24–29 Следовательно, качество доказательств будет классифицироваться как высокое, среднее, низкое и очень низкое, что будет отражать, насколько мы уверены в правильности оценок эффекта.

Синтез данных

Мета-анализ

В этом систематическом обзоре, если данные достаточно похожи для объединения, чтобы иметь смысл, мы рассмотрим мета-анализ с использованием программного обеспечения Stata V.14 (Stata Corp LLC) 30; однако, если данные слишком разнородны, в нашем систематическом обзоре будет проведен качественный синтез.Для дихотомических данных мы проанализируем отношения рисков с 95% доверительным интервалом; для непрерывных данных мы будем анализировать среднюю разницу (MD) или стандартизированную MD с 95% доверительным интервалом, в зависимости от того, использовалась ли такая же шкала. Что касается недостающих данных, мы будем вести переписку с авторами исследования или рассчитывать их в соответствии с Кокрановским справочником по систематическим обзорам вмешательств.31 Например, мы рассчитаем недостающее стандартное отклонение от SE, 95% -ный доверительный интервал или значения p, а также если IQR и медианы предоставлены, мы вменяем недостающее среднее из медианы, а затем рассчитаем SD.Если ни один из этих вариантов недоступен, мы будем рассчитывать на основе другого метаанализа или моделирования, если существует линейная регрессия, чтобы найти данные. Если недостающие данные не могут быть найдены с помощью вышеуказанных методов, исследование будет исключено.

Поскольку ожидается клиническая и методологическая неоднородность в дизайне исследования, характеристиках участников, вмешательствах и показателях результатов, мы будем использовать модель случайных эффектов32, а уровень статистической значимости будет установлен на уровне p <0,05 с двусторонней стороны.Статистическая неоднородность будет оцениваться по лесному участку и с использованием χ ² и I² для проверки. Значение I² от 0% до 40% означает «не важно»; От 30% до 60% представляет «умеренный»; От 50% до 90% представляют собой «существенные»; От 75% до 100% представляет «значительную», а неоднородность будет определяться с помощью p <0,10 и I ² > 50%. Если мы обнаружим неоднородность, мы проведем анализ подгрупп и чувствительности, чтобы изучить причины. Чтобы избежать предвзятости публикации, первая стратегия состоит в том, чтобы выполнить наиболее всеобъемлющий поиск на этапе поиска.Если доступно достаточное количество исследований (не менее 10 испытаний), 31 мы будем использовать воронкообразные диаграммы и регрессионный тест Эггера для оценки систематической ошибки публикации, и значимые результаты (p> 0,1) должны указывать на значимость.33

Анализ подгрупп

Мы планируем провести следующие аспекты анализа подгрупп:

1. Область IAI. При ИАИ существуют различные патологические состояния, включая инфекции одного органа, перитонит и внутрибрюшные абсцессы.Они варьируются от анатомии инфицированного участка до распространения воспаления (локализованного, диффузного или смешанного). Таким образом, для разных IAI эффективность IOPL может быть различной.1

2. Тип пациентов. Из-за слаборазвитой иммунной системы и низкого метаболизма лекарств принципы лечения и клинические проявления ИАИ у детей и взрослых различаются. Следовательно, важно изучить различное влияние IOPL на детей и взрослых.

3. Дизайн исследования.В многоцентровом когортном исследовании (n = 669) результаты показали, что по сравнению с одним отсасыванием перитонеальное орошение было связано с более низкой частотой послеоперационного абсцесса у детей с перфорированным аппендицитом.34 Однако проспективное РКИ (n = 100) показало, что дети с осложненным аппендицитом не было различий в частоте инфекционных осложнений между двумя группами.35 Следовательно, необходимо провести анализ подгрупп при дизайне исследования.

Анализ чувствительности

Мы также планируем провести анализ множественной чувствительности, чтобы оценить надежность наших результатов.

1. За исключением исследований с низким качеством (РКИ с высоким риском систематической ошибки и нерандомизированные контрольные исследования (не РКИ) с критическим риском систематической ошибки).

2. Исключая испытания, в которых среднее значение или стандартное отклонение или оба значения были вменены для отсутствующих данных.

3. За исключением испытаний, в которых использовался низкотемпературный физиологический раствор.

Отчетность

Мы будем следовать заявлению PRISMA, чтобы сообщить о наших результатах.36

Обсуждение

Насколько нам известно, этот систематический обзор будет первым, кто исследует клиническую эффективность IOPL с физиологическим раствором у пациента. с IAI.Во всем мире IAI вызывают рост заболеваемости, снижение качества жизни и значительные финансовые затраты, которые ежегодно приносят огромное бремя для пациентов, клиницистов, лиц, осуществляющих уход, и общества.2 5–7 С тех пор, как концепция IOPL была впервые предложена в ХХ век получил широкое распространение в хирургической практике; Однако, его клиническая эффективность не была противоречивой до сих пор. В опубликованных руководствах не было консенсуса, а существующие рекомендации были противоположными. 8–10 Предыдущие систематические обзоры были сосредоточены только на сложном аппендиците и не принимали во внимание такие важные исходы, как смертность и повторная операция.15 16

Таким образом, учитывая такую ​​острую потребность, систематический обзор, включающий всесторонний обзор литературы, строгий синтез доказательств, проведенный несколькими авторами, и метаанализ для получения оценки эффектов лечения для важных для пациента результатов, а также для руководства, как мы можем обеспечить в будущем научно обоснованное лечение ИАИ. Для обеспечения прозрачности систематического обзора необходимы проспективная регистрация и протокол.37 Мы гарантируем, что наше исследование предоставит строгие доказательства относительно того, полезно ли промывать брюшную полость физиологическим раствором при хирургии IAI.Это также может позволить выявить пробелы в исследованиях через литературу и определить будущие цели исследования.

Этика и распространение

Для этого протокола систематического обзора не будет требоваться этика исследования из-за отсутствия сбора данных о пациентах. Результаты этого исследования будут опубликованы в рецензируемом журнале, представлены на соответствующих конференциях и распространены среди местных и международных политиков.

Обширный перитонеальный лаваж снижает послеоперационные концентрации С-реактивного белка: РКИ | Гинекологический кабинет

1.

Hotchkiss LW (1906) V. Лечение диффузного гнойного перитонита после аппендицита. Ann Surg 44: 197–208

PubMed Central CAS Статья PubMed Google Scholar

2.

Scholefield JH, Wyman A, Rogers K (1991) Лечение генерализованного фекального перитонита — можем ли мы сделать лучше? J R Soc Med 84: 664–666

PubMed Central CAS PubMed Google Scholar

3.

Linhares L, Jeanpierre H, Borie F, Fingerhut A, Millat B (2001) Лаваж с помощью лапароскопии лучше, чем лаваж с помощью лапаротомии: экспериментальные доказательства. Surg Endosc 15: 85–89

CAS Статья PubMed Google Scholar

4.

Kim DW (2014) Интраоперационный перитонеальный лаваж: ограничения имеющихся данных для клинического применения. Ann Coloproctol 30: 248–249

PubMed Central Статья PubMed Google Scholar

5.

Cirocchi R, Trastulli S, Desiderio J, Listorti C, Boselli C, Parisi A et al (2013) Лечение дивертикулита III-IV стадии по Хинчи: систематический обзор и метаанализ. Int J Colorectal Dis 28: 447–457

Статья PubMed Google Scholar

6.

Whiteside OJ, Tytherleigh MG, Thrush S, Farouk R, Galland RB (2005) Интраоперационный перитонеальный лаваж — кто это делает и почему? Ann R Coll Surg Engl 87: 255–258

PubMed Central CAS Статья PubMed Google Scholar

7.

Platell C, Papadimitriou JM, Hall JC (2000) Влияние лаважа на перитонит. J Am Coll Surg 191: 672–680

CAS Статья PubMed Google Scholar

8.

Cirocchi R, Trastulli S, Vettoretto N, Milani D, Cavaliere D, Renzi C et al (2015) Лапароскопический перитонеальный лаваж: окончательное лечение дивертикулярного перитонита или «мост» к плановой лапароскопической сигмоидэктомии ?: a систематический обзор. Медицина (Балтимор) 94, e334

Статья Google Scholar

9.

Соррентино М., Бриззолари М., Скарпа Е., Малисан Д., Бруски Ф., Бертоцци С. и др. (2015) Лапароскопический перитонеальный лаваж перфорированного дивертикулита толстой кишки: окончательное лечение? Ретроспективный анализ 63 случаев. Tech Coloproctol 19: 105–110

CAS Статья PubMed Google Scholar

10.

Hupfeld L, Burcharth J, Pommergaard HC, Rosenberg J (2014) Наилучший выбор лечения острого дивертикулита толстой кишки с гнойным перитонитом не определен.Biomed Res Int 2014: 380607

PubMed Central Статья PubMed Google Scholar

11.

Rade F, Bretagnol F, Auguste M, Di GC, Huten N, de CL (2014) Детерминанты исхода лапароскопического перитонеального лаважа при перфорированном дивертикулите. Br J Surg 101: 1602–1606

CAS Статья PubMed Google Scholar

12.

Велборн Х.Л., Хартли Дж. Э. (2014) Ведение острого дивертикулита и его осложнений.Indian J Surg 76: 429–435

Статья PubMed Google Scholar

13.

Эдейкен С.М., Максвелл Р.А., Дарт Б.В., Мехиа В.А. (2013) Предварительный опыт лапароскопического перитонеального лаважа при осложненном дивертикулите: новый алгоритм лечения? Am Surg 79: 819–825

PubMed Google Scholar

14.

Афшар С., Курер М.А. (2012) Лапароскопический перитонеальный лаваж при перфорированном дивертикулите сигмовидной кишки.Колоректальный Dis 14: 135–142

CAS Статья PubMed Google Scholar

15.

Toorenvliet BR, Swank H, Schoones JW, Hamming JF, Bemelman WA (2010) Лапароскопический перитонеальный лаваж при перфорированном дивертикулите толстой кишки: систематический обзор. Колоректальный Dis 12: 862–867

CAS Статья PubMed Google Scholar

16.

Favuzza J, Friel JC, Kelly JJ, Perugini R, Counihan TC (2009) Преимущества лапароскопического перитонеального лаважа при осложненном дивертикулите сигмовидной кишки.Int J Colorectal Dis 24: 797–801

Статья PubMed Google Scholar

17.

Sortini D, Feo CV, Maravegias K, Carcoforo P, Pozza E, Liboni A. et al (2006) Роль перитонеального лаважа в формировании спаек и выживаемости у крыс: экспериментальное исследование. J Investig Surg 19: 291–297

Статья Google Scholar

18.

Эдмистон С.Е. младший, Гохин М.П., ​​Корнхолл С., Джонс Ф.И., Кондон Р.Э. (1990) Фекальный перитонит: микробное прилипание к серозному мезотелию и устойчивость к перитонеальному лаважу.World J Surg 14: 176–183

Статья PubMed Google Scholar

19.

Бреборович А., Ореопулос Д.Г. (2005) Вреден ли физиологический раствор для брюшины? Perit Dial Int 25 (Suppl 4): S67 – S70

PubMed Google Scholar

20.

Koninckx PR, Ussia A, Adamyan L, Wattiez A, Donnez J (2012) Глубокий эндометриоз: определение, диагностика и лечение. Fertil Steril 98: 564–571

Артикул PubMed Google Scholar

21.

Koninckx PR, Timmermans B, Meuleman C, Penninckx F (1996) Осложнения эндоскопического иссечения глубокого эндометриоза с помощью CO2-лазера. Hum Reprod 11: 2263–2268

CAS Статья PubMed Google Scholar

22.

Sortini D, Feo CV, Maravegias K, Carcoforo P, Pozza E, Liboni A. et al (2006) Роль перитонеального лаважа в формировании спаек и выживаемости у крыс: экспериментальное исследование. J Investig Surg 19: 291–297

Статья Google Scholar

23.

Swank HA, Vermeulen J, Lange JF, Mulder IM, van der Hoeven JA, Stassen LP et al (2010) Женское исследование: лапароскопический лаваж брюшины или резекция при гнойном перитоните и процедура Хартмана или резекция с первичным анастомозом при гнойном или фекальном перитоните при перфорированном дивертикулите (NTR2037). BMC Surg 10:29

PubMed Central Статья PubMed Google Scholar

24.

Agresta F, Ciardo LF, Mazzarolo G, Michelet I, Orsi G, Trentin G et al (2006) Перитонит: лапароскопический доступ.World J Emerg Surg 1: 9

PubMed Central Статья PubMed Google Scholar

25.

Генри-Суше Дж. (2000) ВЗОМТ: клинические и лапароскопические аспекты. Ann N Y Acad Sci 900: 301–308

CAS Статья PubMed Google Scholar

26.

Corona R, Verguts J, Schonman R, Binda MM, Mailova K, Koninckx PR (2011) Послеоперационное воспаление в брюшной полости увеличивает образование спаек в лапароскопической модели мыши.Fertil Steril 95: 1224–1228

Артикул PubMed Google Scholar

27.

Koninckx PR, Corona R, Timmerman D, Verguts J, Adamyan L (2013) Полное кондиционирование брюшины уменьшает послеоперационные спайки и боль: рандомизированное контролируемое исследование в хирургии глубокого эндометриоза. J Ovarian Res 6:90

PubMed Central Статья PubMed Google Scholar

28.

Volz J, Koster S, Spacek Z, Paweletz N (1999) Характерные изменения брюшины после пневмоперитонеума с двуокисью углерода.Хирургическая эндоскопия 13: 611–614

CAS Статья PubMed Google Scholar

29.

Бинда М.М., Молинас С.Р., Хансен П., Конинккс П.Р. (2006) Влияние высыхания и температуры во время лапароскопии на образование спаек у мышей. Fertil Steril 86: 166–175

Артикул PubMed Google Scholar

30.

Polubinska A, Breborowicz A, Staniszewski R, Oreopoulos DG (2008) Нормальный физиологический раствор вызывает окислительный стресс в мезотелиальных клетках брюшины.J Pediatr Surg 43: 1821–1826

Артикул PubMed Google Scholar

31.

Polubinska A, Winckiewicz M, Staniszewski R, Breborowicz A, Oreopoulos DG (2006) Пора пересмотреть физиологический раствор как идеальный раствор для полоскания во время абдоминальной хирургии. Am J Surg 192: 281–285

CAS Статья PubMed Google Scholar

32.

Робертс Л.М., Санфилиппо Дж. С., Рааб С. (2002) Влияние лапароскопического лаважа на образование спаек и брюшину на животной модели воспалительного заболевания органов малого таза.J Am Assoc Gynecol Laparosc 9: 503–507

Статья PubMed Google Scholar

[Полный текст] Промывание брюшины: простой инструмент для предотвращения кровотечений во время и после

Елена Шембари, Карло Бортолусси, Орнелла Коко, Микеле Теодоро, Эдоардо Маттоне, Валентина Палумбо, Sarita Magazù, Isidoro Di Carlo Department

Науки и передовые технологии «GF Ingrassia», Университет Катании, больница Канниццаро, Катания 95126, Италия

Для переписки: Исидоро Ди Карло
Отделение хирургических наук и передовых технологий «GF Ingrassia», Университет Катании, больница Канниццаро, Via Messina 829 , Катания 95126, Италия
Тел. +39 095 726 4863
Факс +39 095 726 3020
Электронная почта [адрес электронной почты защищен]

Резюме: Кровотечение остается одним из самых серьезных осложнений лапароскопической холецистэктомии и может увеличить смертность.Даже если несколько связанных с пациентом и интраоперационных факторов увеличивают риск кровотечения, полный гемостаз должен быть достигнут в конце каждой хирургической процедуры. Хотя орошение — стандартный шаг, его важность часто недооценивают. Этот комментарий подчеркивает эффективность перитонеального лаважа в определении источников кровотечения и влияние температуры физиологического раствора.

Введение

Кровотечение — одно из самых тяжелых осложнений лапароскопии. ¹ В целом крупные кровотечения случаются в 0.08–0,25% случаев, обычно вследствие повреждения правой печеночной артерии, аорты или полой вены во время введения троакара. Эти сложности не являются предметом данного комментария; скорее, мы обсуждаем более частые кровотечения из брюшной стенки или ложа желчного пузыря (2,0–4,1%). ² Отсутствуют данные о корреляции между послеоперационным кровотечением и количеством переливаний эритроцитов. Однако частота необходимого переливания крови после лапароскопической холецистэктомии, по-видимому, ниже, чем при открытой операции. ¹ Жировая дегенерация печени, сидероз, хронический и рецидивирующий холецистит и термическое повреждение паренхимы печени, по-видимому, связаны с повышенным риском послеоперационного кровотечения. ³ Более того, сопутствующие заболевания, такие как цереброваскулярное заболевание, перенесенный инфаркт миокарда, заболевание почек, сердечная недостаточность, диабет, заболевание периферических сосудов и ожирение, следует рассматривать как факторы риска кровотечений. Проблема кровотечения настолько важна, что была разработана система оценки риска, основанная на факторах, выявленных при госпитализации, и ее можно было использовать для оценки риска кровотечения. ⁴ Назначение антикоагулянтов и антиагрегантных препаратов также должно быть скорректировано в соответствии с риском кровотечения. ^2,4

Интраоперационные детали

Следует учитывать несколько интраоперационных факторов, чтобы предотвратить кровотечение и повреждение желчных путей из-за нечеткого поля. ⁵ Хотя и нечасто, повреждение сосудов печеночной ножки может быть опасным для жизни. Анатомические варианты кистозной артерии ⁶ и модификации, вызванные острым воспалением, являются другими причинами кровотечения. ⁵ Хирурги должны уделять внимание рассечению треугольника Кало, поскольку это позволяет идентифицировать сосуды, по которым кровь поступает в желчный пузырь. Наконец, портальная гипертензия, нарушение коагуляции и регенеративные узелки в ложе желчного пузыря ответственны за кровотечение у пациентов с циррозом печени. ⁵

Для достижения хорошего гемостаза необходимо соблюдать три правила. Во-первых, следует удалить кровь и сгустки, чтобы получить максимально чистое поле. ⁵ Во-вторых, клипирование и прижигание следует использовать только после того, как хирург определил сосуд и источник кровотечения. ³ В-третьих, следует рассмотреть возможность перехода на открытую операцию, когда полный гемостаз не может быть достигнут после использования всех лапароскопических методов. ⁵

Влияние перитонеального лаважа на сосуды

Промывание брюшины стерильной водой было предложено в 1905 году Джозефом Прайсом. В 1911 году Торек сообщил о снижении уровня смертности со 100% до 30% при использовании солевого лаважа. ⁷ Орошение и гемостаз — два важных этапа холецистэктомии. ⁸ Промывание ложа печени стерильным физиологическим раствором необходимо для удаления биологических жидкостей ⁷ , таких как кровь, сгустки или желчь в случае перфорации желчного пузыря. Чистое операционное поле облегчает выявление источников кровотечения. У пациентов со стабильной гемодинамикой промывание брюшины позволяет как выявить источник кровотечения, так и провести лечение лапароскопическим доступом. ^9,10

Промывание брюшины действует и на сосуды. Как правило, расширение сосудов происходит в поверхностных кровеносных сосудах при высоких температурах для облегчения рассеивания тепла. ¹¹ И наоборот, сужение сосудов вызывается холодом для защиты от потери тепла, но обычно за ним следует расширение сосудов, цель которого — избежать повреждений, вызванных холодом. ¹² Кроме того, гиперактивные ткани производят высокие уровни CO ₂ и шлаков, что стимулирует расширение сосудов и усиление кровотока; противоположный процесс происходит в гипоактивных тканях. Хотя ауторегуляция кровотока к тканям строго зависит от их активности, похоже, на нее влияет температура. ¹³ Например, переходный потенциал рецептора анкирина-1 (TRPA1) является одним из каналов, которые воспринимают холод (<17 ° C). В модели на мышах TRPA1 вызывает вызванную холодом вазоконстрикцию, которая достигает пика через 2 минуты после воздействия холода и определяет снижение кровотока. В последующей «восстановительной фазе» кровоток возвращается к нормальному уровню. ¹⁴ И наоборот, высокая температура может быть причиной повреждения тканей; 43 ° C — это предел для клеток человека. ¹⁵ Выше этой температуры происходит необратимое повреждение, которое приводит к гибели клеток. ¹⁶

Из этих наблюдений ясно, насколько вредным может быть использование солевого раствора при низкой или высокой температуре. С одной стороны, холодный физиологический раствор может вызвать сужение частично рассеченных сосудов, создавая ложное впечатление о полном гемостазе. Затем следующая восстановительная фаза может привести к кровотечению в конце операции. Основываясь на результатах, полученных Aubdool et al, ¹⁴ , мы можем сделать вывод, что наблюдение за ложем печени должно длиться не менее 2 минут после промывания брюшины.Это дает достаточно времени, чтобы вызвать рефлекс расширения сосудов в сосудах, сокращаемых холодной водой. С другой стороны, горячая вода (> 43 ° C) может вызвать серьезные травмы. По этим причинам рекомендуется использовать жидкости с температурой немного выше 37 ° C. ¹⁷ Температуру нельзя измерять рукой в ​​перчатке; следует использовать более точные методы. ¹⁸

Заключение

Орошение обеспечивает чистое поле, что необходимо для предотвращения травм и точного определения источников кровотечения.Промывание брюшины — один из доступных инструментов, который хирург может легко использовать для выявления и лечения интраоперационного кровотечения, снижая риск отсроченной кровопотери. Для достижения хорошего гемостаза, безопасного для пациента и хирурга, обязательно применять физиологический раствор, нагретый до нужной температуры.

Раскрытие

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в данной работе.

Список литературы

1. Сууронен С., Кививуори А., Туимала Дж., Пааянен Х. Кровоточащие осложнения при холецистэктомии: регистровое исследование более 22 000 холецистэктомий в Финляндии. BMC Surg . 2015; 15:97. DOI: 10.1186 / s12893-015-0085-2

2. Стромберг Дж., Сандблом Г. Влияние сопутствующих заболеваний и рецептурных препаратов на кровотечение при холецистэктомии. Мир J Surg . 2017; 41: 1985–1992. DOI: 10.1007 / s00268-017-3961-3

3. Баттеншоен К., Цокос М., Шульц Ф. Лапароскопическая холецистэктомия, связанная с летальным кровотечением. ЖСЛС . 2007; 11: 101–105.

4. Decousus H, Tapson VF, Bergmann JF и др. УЛУЧШАЙТЕ следователей. Факторы, связанные с риском кровотечения у пациентов при госпитализации: выводы исследователей IMPROVE. Сундук . 2011; 139 (1): 69–79. DOI: 10.1378 / сундук.09-3081

5. Сулиман Э., Паладе Ро, Сулиман Э. Важность кистозной диссекции ножки при лапароскопической холецистэктомии во избежание травм общего желчного протока. Дж. Мед Жизнь . 2016; 9 (1): 44–48.

6. Андалл Р.Г., Матуш П., Дю Плесси М., Уорд Р., Таббс Р.С., Лукас М. Клиническая анатомия вариаций кистозных артерий: обзор более 9800 случаев. Хирургическая радиология Анат . 2016; 38 (5): 529–539. DOI: 10.1007 / s00276-015-1600-y

7.Whiteside OJH, Tytherleigh MG, Thrush S, Farouk R, Galland RB. Интраоперационное промывание брюшины — кто и зачем это делает? Ann R Coll Surg Engl . 2005. 87: 255–258. DOI: 10.1308 / 003588405X60632

8. Ferreres AR, Asbun HJ. Технические аспекты холецистэктомии. Хирургическая клиника N Am . 2014; 94: 427–454.

9. Ветторетто Н., Ромессис М., Ди Гаспаре А., Петтинато Г., Арру Л., Джованетти М. Гемоперитонеум после чрескожной биопсии печени. Видеолапароскопическое ведение. Энн Итал Чир .2007. 78 (1): 65–67.

10. Гарсон С., Рафаэлли Р., Монтин У., Геззи Ф. Первичная печеночная беременность: отчет о случае лечения с помощью лапароскопического доступа и обзор литературы. Fertil Steril . 2018; 110 (5): 925–931. DOI: 10.1016 / j.fertnstert.2018.05.020

11. Алия С. Влияние вазодилатации и артериального сопротивления на сердечный выброс. J Clinic Experiment Cardiol . 2011; 2: 170.

12. Даанен Х.А. Вазодилатация пальцев, вызванная холодами: обзор. Eur J Appl Physiol .2003. 89 (5): 411–426. DOI: 10.1007 / s00421-003-0818-2

13. Норузпур А., Хушьяр З., Мехдизаде А. Саморегуляция кровотока: диаметр сосудов изменяется в ответ на различные температуры. Дж. Биомед Физ Анг . 2013. 3 (2): 63–66.

14. Обдул А.А., Грэпел Р., Коджи Х и др. TRPA1 необходим для реакции сосудов на воздействие холода в окружающей среде. Нац Коммуна . 2014; 5: 5732. DOI: 10.1038 / ncomms5972

15. Дьюи WC. Отношения Аррениуса от молекулы и клетки до клиники. Инт Дж. Гипертермия . 1994. 10 (4): 457–483. DOI: 10.3109 / 0265673940

51

16. Dewhirst MW, Viglianti BL, Lora-Michiels M, Hoopes PJ, Hanson M. Требования к тепловой дозе для тканевого эффекта: экспериментальные и клинические данные. Proc SPIE Int Soc Opt Eng . 2003; 4954: 37.

17. Санда РБ, Патта А.А., Омер О.А., Ашраф С., Омар Э. Влияние гипертермического интраоперационного перитонеального лаважа на внутрибрюшное давление в экспериментальной модели перитонита: рандомизированное контролируемое слепое интервенционное исследование. Энн Афр Мед . 2011; 10 (3): 227–232. DOI: 10.4103 / 1596-3519.84710

18. Санда Р. Б., Омер О. А., Патта А., Ашраф С. Рука в перчатке как термодатчик во время интраоперационного перитонеального лаважа: насколько это точно и надежно? J Emerg Med Trauma Acute Care . 2010. 9 (1): 2–8.

Обширный перитонеальный лаваж после лечебной гастрэктомии по поводу рака желудка (EXPEL): протокол международного многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования | Японский журнал клинической онкологии

Аннотация

Перитонеальный рецидив после резекции желудка по поводу рака желудка является обычным явлением, и прогноз неутешителен.Недавние данные свидетельствуют о том, что обширный промывание брюшины большим объемом физиологического раствора после операции до закрытия брюшной полости может снизить риск рецидива брюшины и улучшить общую выживаемость. Это исследование направлено на оценку пользы обширного интраоперационного перитонеального лаважа. Это проспективное открытое многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование с участием 15 международных центров в Китае, Корее, Японии, Малайзии и Сингапуре. Пациенты с раком желудка cT3 / 4, которым проводится лечебная резекция, рандомизированы для проведения обширного перитонеального лаважа (10 л физиологического раствора) или стандартного лаважа (≤2 л физиологического раствора).Первичный результат — общая выживаемость, а вторичный — выживаемость без заболевания и рецидив брюшины. Минимальный размер выборки — 600 человек, по 300 человек в каждой группе с последующим наблюдением в течение 3 лет. Данные будут анализироваться на основе намерения лечить, предполагая двусторонний тест с уровнем значимости 5%.

Введение

Рак желудка — третья по частоте причина смерти от рака во всем мире. Хирургия является основным методом лечения с 5-летней общей выживаемостью (ОВ) 56.9%, 37,4% и 16,2% для пациентов с заболеванием pT3, pT4a и pT4b соответственно (1). Брюшина — частое место рецидива (29–58%) (2–8), и прогноз у пациентов с рецидивом брюшины мрачный со средней выживаемостью 6,4 месяца (7). Следовательно, предотвращение рецидива брюшины имеет важное значение для результатов пациента. Метастазы в брюшину вызываются имплантацией свободных раковых клеток в брюшную полость, отслоившихся от первичной опухоли до или во время хирургической операции (9). Хорошо задокументировано, что разлив раковых клеток может происходить во время операции из-за манипуляции с опухолью или лимфодиссекции (10–12).Если эти свободные слущенные раковые клетки на слизистой оболочке брюшины могут быть удалены, риск рецидива опухоли и смертности может быть снижен.

Недавнее исследование продемонстрировало резкое снижение частоты рецидивов брюшины при обширном интраоперационном перитонеальном лаваже (EIPL) у пациентов с распространенным раком желудка с наличием свободных раковых клеток в перитонеальной жидкости без явных перитонеальных метастазов, подвергшихся радикальной резекции (13). Пациенты были рандомизированы в три группы: только хирургическое вмешательство, хирургическое вмешательство плюс интраоперационная химиотерапия (IPC) и хирургическое вмешательство плюс IPC – EIPL.Для EIPL брюшную полость промывали физиологическим раствором, после чего следовала полная аспирация жидкости. Эту процедуру выполняли 10 раз с использованием 1 л физиологического раствора каждый раз, всего 10 л. Метод был основан на «теории предельного разведения» (14) с целью уменьшить количество свободных раковых клеток почти до нуля; следовательно, снижается риск имплантации опухоли. Например, 10 промывок раковых клеток в разведении 1:10 в контейнере приведут к образованию только одной раковой клетки из 10 ¹⁰ клеток в контейнере.Пятилетняя общая выживаемость пациентов с хирургическим вмешательством плюс IPC – EIPL была значительно лучше, чем у пациентов, получавших операцию плюс IPC и только хирургическое вмешательство. В группе хирургического вмешательства плюс IPC – EIPL частота рецидивов брюшины была значительно ниже. Авторы пришли к выводу, что EIPL является эффективной стратегией лечения рака желудка, поддающегося радикальной резекции. Тем не менее, эта стратегия остается спорной, поскольку размер выборки данного исследования является небольшим и критерии включения ограничена небольшой группы пациентов.

Пациенты и методы

Целью этого международного многоцентрового (вставка 1) открытого рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) является демонстрация превосходства ОВ у пациентов, перенесших EIPL, по сравнению со стандартным лечением пациентов, перенесших лечебную гастрэктомию по поводу рака желудка. Это исследование зарегистрировано на ClinicalTrials.gov. (Идентификатор: NCT02140034)

Вставка 1.

Участвующие центры и соответствующие главные исследователи

КОРЕЯ

Университет Аджу, проф.Хан Санг-Ук

Национальный онкологический центр, д-р Ким Ён Ву

Больница Бунданг Сеульского национального университета, профессор Ким Хён-Хо

Больница Сеульского национального университета, профессор Ян Хан-Кван

Больница Сеульской Святой Марии, Корейский католический университет, профессор Сон Гё-Ён

Медицинский колледж университета Йонсей, профессор Хён У Джин

ЯПОНИЯ

Медицинский университет Фукусима, профессор Кодзи Коно

Онкологический центр Сидзуока, доктор Масанори Терасима

ГОНК КОН

Госпиталь принца Уэльского, Китайский университет Гонконга, проф.Enders Ng

Больница Королевы Марии, Университет Гонконга, проф. Саймон Ло

КИТАЙ

Больница Нанфанг, Южный медицинский университет, профессор Ли Госинь

Больница Пекинского онкологического университета, профессор Цзи Цзяфу

МАЛАЙЗИЯ

Национальная Университет Малайзии, А / Проф. Ник Рица Косай

СИНГАПУР

Госпиталь Национального университета, А / Проф. Джимми Со, главный исследователь EXPEL (PI)

Больница Тан Ток Сенг, д-р Джайдипрадж Рао

Отбор пациентов и исследуемая популяция

Исследуемая популяция — пациенты с местно-распространенным раком желудка (клинически T3 или T4, M0 болезнь согласно седьмому изданию руководства по стадированию рака Союза по международному контролю рака / Американского объединенного комитета по раку), которым выполняется радикальная гастрэктомия с лечебной целью.Эта группа пациентов имеет высокий риск рецидива брюшины, несмотря на радикальную резекцию. Пациенты, перенесшие завершающую резекцию желудка, будут включены в исследование, если предыдущая частичная резекция желудка проводилась по поводу доброкачественной язвы или была сделана более 5 лет назад.

Каждое участвующее учреждение должно обеспечить рассмотрение и одобрение этого протокола и связанных с ним документов информированного согласия своим соответствующим институциональным наблюдательным советом (IRB). Критерии включения и исключения приведены в таблице 1.

Таблица 1.

Критерии включения и исключения

Критерии включения .	Критерии исключения .
Пациенты в возрасте от 21 до 80 лет	Пациенты, перенесшие паллиативную гастрэктомию
Пациенты с Т3 (субсерозное) или Т4 (серозное) заболевание на основании компьютерной томографии и интраоперационного обследования с любой стадией N и M0 рак желудка	Пациенты, которым в экстренном порядке была выполнена гастрэктомия
	Пациенты, получающие неоадъювантную терапию
Пациенты, которым запланирована открытая или лапароскопическая гастрэктомия с лечебной целью	Пациенты с опасным для жизни кровотечением из опухоли82	возвращаться для ознакомительных визитов в течение 3 лет после операции	Оценка физического состояния Американского общества анестезиологов IV и V
Пациенты являются местными жителями	Пациенты с другим первичным раком в течение последних 5 лет
Возможность предоставить информацию d согласие	Пациенты с грубыми метастазами в брюшину и печень во время операции

Критерии включения .	Критерии исключения .
Пациенты в возрасте от 21 до 80 лет	Пациенты, перенесшие паллиативную гастрэктомию
Пациенты с Т3 (субсерозное) или Т4 (серозное) заболевание на основании компьютерной томографии и интраоперационного обследования с любой стадией N и M0 рак желудка	Пациенты, которым в экстренном порядке была выполнена гастрэктомия
	Пациенты, получающие неоадъювантную терапию
Пациенты, которым запланирована открытая или лапароскопическая гастрэктомия с лечебной целью	Пациенты с опасным для жизни кровотечением из опухоли82	возвращаться для ознакомительных визитов в течение 3 лет после операции	Оценка физического состояния Американского общества анестезиологов IV и V
Пациенты являются местными жителями	Пациенты с другим первичным раком в течение последних 5 лет
Возможность предоставить информацию d согласие	Пациенты с грубыми метастазами в брюшину и печень во время операции

Таблица 1.

Критерии включения и исключения

Критерии включения .	Критерии исключения .
Пациенты в возрасте от 21 до 80 лет	Пациенты, перенесшие паллиативную гастрэктомию
Пациенты с Т3 (субсерозное) или Т4 (серозное) заболевание на основании компьютерной томографии и интраоперационного обследования с любой стадией N и M0 рак желудка	Пациенты, которым в экстренном порядке была выполнена гастрэктомия
	Пациенты, получающие неоадъювантную терапию
Пациенты, которым запланирована открытая или лапароскопическая гастрэктомия с лечебной целью	Пациенты с опасным для жизни кровотечением из опухоли82	возвращаться для ознакомительных визитов в течение 3 лет после операции	Оценка физического состояния Американского общества анестезиологов IV и V
Пациенты являются местными жителями	Пациенты с другим первичным раком в течение последних 5 лет
Возможность предоставить информацию d согласие	Пациенты с грубыми метастазами в брюшину и печень во время операции

Критерии включения .	Критерии исключения .
Пациенты в возрасте от 21 до 80 лет	Пациенты, перенесшие паллиативную гастрэктомию
Пациенты с Т3 (субсерозное) или Т4 (серозное) заболевание на основании компьютерной томографии и интраоперационного обследования с любой стадией N и M0 рак желудка	Пациенты, которым в экстренном порядке была выполнена гастрэктомия
	Пациенты, получающие неоадъювантную терапию
Пациенты, которым запланирована открытая или лапароскопическая гастрэктомия с лечебной целью	Пациенты с опасным для жизни кровотечением из опухоли82	возвращаться для ознакомительных визитов в течение 3 лет после операции	Оценка физического состояния Американского общества анестезиологов IV и V
Пациенты являются местными жителями	Пациенты с другим первичным раком в течение последних 5 лет
Возможность предоставить информацию d согласие	Пациенты с макроскопическими метастазами в брюшину и печень во время операции

Предоперационный набор

Потенциальные субъекты будут определены исследовательской группой с врачами из исследовательской группы при первом контакте с субъектами.Клиницист оценит пригодность пациента и его право на первичную регистрацию для исследования и проинформирует пациента об этом клиническом испытании. Потенциальные субъекты идентифицируются на основе проспективных изображений. Затем исследовательская группа получит письменное информированное согласие посредством датированной подписи потенциальных субъектов, оригинал которой останется у исследовательской группы.

Набор и рандомизация

После получения информированного письменного согласия потенциальные пациенты перенесут операцию.Если у пациентов подтверждено наличие заболевания cT3 или cT4 и они подлежат радикальной гастрэктомии с лечебной целью, они будут официально включены в исследование и пройдут рандомизацию. Участники исследования будут рандомизированы в группу EIPL или стандартную группу на основе случайных перестановок блоков с различным размером блока от четырех до шести, при условии равного распределения между группами лечения. Рандомизация стратифицирована в соответствии с индивидуальным исследовательским центром. Веб-программа рандомизации (https: //rand.scri.edu.sg/) будет использоваться для облегчения рандомизации. Код лечения будет сообщен хирургу только по окончании гастрэктомии. Затем будет выполнено EIPL или стандартное промывание в соответствии с лечебным кодом. Затем брюшная полость закрывается согласно стандарту.

Хирургическое лечение, вмешательство и контроль

В начале операции в брюшную полость пациента вводится 100 мл физиологического раствора. Затем клетки, содержащие физиологический раствор, собирают отсасыванием для цитологического исследования.Испытуемым будет выполнено стандартное рассечение лимфатических узлов D2, основанное на японской классификации рака желудка (15). Методы диссекции лимфатических узлов могут включать диатермию, энергетическую герметизацию, механические зажимы и / или наложение швов. После реконструкции перед закрытием раны подходящие пациенты будут рандомизированы. Пациенты, рандомизированные для прохождения стандартного перитонеального лаважа (≤2 л теплого физиологического раствора), будут составлять контрольную группу, а пациенты, рандомизированные для EIPL, будут составлять группу вмешательства.В группе EIPL промывание брюшины будет выполнено с использованием 1 л теплого физиологического раствора и аспирировано в общей сложности 10 циклов. После промывания брюшины брюшная полость закрывается в обычном порядке. Адъювантная химиотерапия будет назначаться по усмотрению каждого центра в соответствии с местными практиками и рекомендациями.

Послеоперационное наблюдение

Субъекты исследования будут наблюдаться после операции во время обычных амбулаторных клинических посещений в течение 3 лет для оценки выживаемости и распространения рака или рецидива после операции.Субъекты будут проходить наблюдение 3 раза в месяц в течение первых 2 лет и 6 раз в месяц в течение третьего года. При каждом последующем посещении будет проводиться сбор анамнеза и физикальное обследование, а пациент оценивается на предмет нежелательных явлений. Компьютерная томография (КТ) будет в обязательном порядке выполняться при контрольных посещениях через 1, 2 и 3 года для выявления любого рецидива (Таблица 2). Другие исследования могут быть выполнены по требованию врача-терапевта. Перитонеальный рецидив будет основан на клинических и рентгенологических данных.

Последующее наблюдение после операции .	Анамнез и физикальное обследование .	КТ .	Сообщения о нежелательных явлениях .
2 недели	X		X
3 месяца	X		X
6 месяцев	X	X	9 месяцев	X	X		X		X
12 мес.	X	X	X
15 мес. X
21 месяц	X		X
24 месяца	X	X	X
30 месяцев	X			X	X	X

9067 3 Последующее наблюдение после операции .

Анамнез и физикальное обследование .	КТ .	Сообщения о нежелательных явлениях .
2 недели	X		X
3 месяца	X		X
6 месяцев	X	X	9 месяцев	X	X		X		X
12 мес.	X	X	X
15 мес. X
21 месяц	X		X
24 месяца	X	X	X
30 месяцев	X			X	X	X

9067 3 Последующее наблюдение после операции .

Анамнез и физикальное обследование .	КТ .	Сообщения о нежелательных явлениях .
2 недели	X		X
3 месяца	X		X
6 месяцев	X	X	9 месяцев	X	X		X		X
12 мес.	X	X	X
15 мес. X
21 месяц	X		X
24 месяца	X	X	X
30 месяцев	X			X	X	X

9067 3 Последующее наблюдение после операции .

Анамнез и физикальное обследование .	КТ .	Сообщения о нежелательных явлениях .
2 недели	X		X
3 месяца	X		X
6 месяцев	X	X	9 месяцев	X	X		X		X
12 мес.	X	X	X
15 мес. X
21 месяц	X		X
24 месяца	X	X	X
30 месяцев	X			X	X	X

Критерии вывода

Участники имеют право отказаться от участия в любой момент во время лечения без ущерба.Исследователь или регулирующий орган может прекратить участие человека в исследовании в любое время, если это необходимо с медицинской точки зрения или иным образом. Отказ от участия в исследовании не повлияет на лечение, оказываемое пациенту, и пациент все равно получит стандартную помощь.

План мониторинга нежелательных явлений и безопасности

Неблагоприятное событие считается серьезным, если оно приводит к смерти по любой причине, стойкой или значительной потере трудоспособности или существенному нарушению способности выполнять нормальные жизненные функции, госпитализации или продлению госпитализации или немедленному угрожающему жизни нежелательному явлению.Осложнения EIPL очень редки, но могут включать повреждение внутренних органов во время лаважа или внутрибрюшного кровотечения. Могут возникнуть непредвиденные побочные эффекты, о которых также будет сообщено исследовательской группе EXPEL.

Был сформирован независимый комитет по мониторингу данных (DMC) для мониторинга данных и безопасности, поскольку это крупное клиническое исследование с несколькими исследовательскими центрами. DMC состоит из профильных экспертов, не входящих в состав исследовательской группы EXPEL. Промежуточный анализ будет выполнен после того, как не менее 200 субъектов завершат 6-месячное наблюдение.Промежуточный анализ преследует две цели: во-первых, снизить риски, связанные с этим испытанием, в случае появления каких-либо неожиданных серьезных побочных эффектов. Во-вторых, для предварительного анализа данных для оценки эффективности EIPL по сравнению со стандартной терапией. Это позволит досрочно завершить исследование, если эффективность будет недвусмысленно доказана, или изменить исследование в отношении увеличения размера выборки, если оно будет сочтено неадекватным, чтобы показать более скромное улучшение ОС.

Показатели результата

Исходные данные, клинические особенности, детали хирургического лечения, гистология, окончательная стадия, последующее наблюдение и детали адъювантной терапии субъектов исследования будут собраны и впоследствии обобщены (Таблица 3).Чтобы улучшить соответствие нашего исследования вмешательству, объем жидкости, использованной для промывания, и продолжительность лаважа документируются и подписываются медсестрой операционной. Основным критерием результата исследования является ОС. Вторичные исходы — выживаемость без признаков заболевания (DFS) и частота рецидивов брюшины.

90-82 90-82 90-82 90-82

Исходные данные

Пол

Рост

Вес

Возраст

Дата госпитализации и выписки cardia, body, antrum или др.)

Диагностический метод (эндоскопия, бариевая мука, клиническая, лапаротомия и др.)

Клинические особенности

История болезни (сахарный диабет, гипертония, ишемическая болезнь сердца, заболевания печени, легких, почек, другие виды рака и др.)

Данные вмешательства

Для стандартной группы: общий объем использованного физиологического раствора

Для группы EIPL: общий объем использованного физиологического раствора , продолжительность промывания

Хирургическое лечение nt data

Хирургический доступ (лапаротомия, лапароскопическая, торакоабдоминальная, левая / правая торакотомия и др.)

Оценка физического состояния американского общества анестезиологов

Тип резекции (гастрэктомия, проксимальная гастрэктомия, гастрэктомия, проксимальная гастрэктомия , резекция желудка с сохранением привратника и др.)

Комбинированная резекция (нет, поперечная ободочная кишка, поперечная ободочная кишка, селезенка, поджелудочная железа, левый надпочечник, печень, желчный пузырь, грудной пищевод, двенадцатиперстная кишка, тонкий кишечник, диафрагма, брюшная стенка и др., портальная вена и др.) )

Оментэктомия (без, перигастральная, почти полная и почти полная)

Передняя мезоколонка (нет, частичная, почти полная и полная)

Техника, используемая для диссекции лимфатических узлов (ножницы / диатермия, устройство для энергетической герметизации , механические зажимы и наложение швов)

Реконструкция (Billroth I, Billr oth II, гастроеюностомия по Ру, эзофагоеюностомия по Ру, мешочная эзофагоеюностомия, интерпозиция, эзофагоеюностомия и др.)

Интраоперационные осложнения

Диссекция лимфатических узлов и др. Станции лимфатических узлов иссечены

Послеоперационный

Гистологический тип

Подтип аденокарциномы

Тубулярная дифференцировка

Классификация по пути к лаурену

Статус резекции (R0, R1 и R2)

Наличие асцита (при отсутствии асцита проводят перитонеальный лаваж)

Асцит / цитология перитонеального лаважа

Вес

Высота

Результаты КТ (выполненные через 1, 2 и 3 года после операции)

Наличие рецидива, дата обнаружения рецидива и место рецидива

Смерть и причина смерти

Адъювантная химиотерапия (продолжительность , время, назначенный режим и количество введенных циклов)

Адъювантная лучевая терапия (продолжительность, время, количество введенных фракций и общая доза)

Неблагоприятные события (дата, подробности события, тяжесть, ожидаемые / неожиданные, лечение нежелательное явление, связь с исследованием и исходом)

Диссекция лимфатических узлов (D2, D3 и др.) 90 681 Послеоперационный Статус патологии и стадия 9068 R0, R1 и R2) Рост

Исходные данные
Пол
Рост
Вес
Дата выписки	Дата выписки для госпитализации для лечебной резекции
Очаг опухоли (кардия, тела, антрального отдела и др.)
Метод диагностики (эндоскопия, бариевая мука, клиническая, лапаротомия и др.)
Клинические особенности
История болезни (сахарный диабет, гипертония, ишемическая болезнь сердца, болезнь печени , заболевание легких, заболевание почек, другие виды рака и др.)
Данные вмешательства
Для стандартной группы: общий объем использованного физиологического раствора
Для группы EIPL: общий объем использованного физиологического раствора, продолжительность лаважа
Данные хирургического лечения
Хирургический доступ (лапаротомия, лапароскопическая, торакоабдоминальная, левая / правая торакотомия и др.)
Американское общество анестезиологов по шкале82 Физический статус 9067 тотальная гастрэктомия, дистальная резекция желудка, проксимальная резекция желудка, привратник желудка резекция желудка и др.)
Комбинированная резекция (нет, поперечная ободочная кишка, поперечная ободочная кишка, селезенка, поджелудочная железа, левый надпочечник, печень, желчный пузырь, грудной пищевод, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка, диафрагма, брюшная стенка, воротная вена и др.)
Оментэктомия (без, перижастральная, почти тотальная и полная)
Передняя мезоколонка (нет, частичная, почти полная и полная)
Техника, используемая для диссекции лимфатических узлов (ножницы / диатермия, устройство для запечатывания энергии, механическое клипсы и наложение швов)
Реконструкция (Бильрот I, Бильрот II, гастроеюностомия по Ру, эзофагоеюностомия по Ру, эзофагоеюностомия с мешочком, интерпозиция, эзофагоеюностомия, интерпозиция, эзофагоеюноанастомия
Удаление лимфатических узлов
Тип гистологии
Подтип аденокарциномы
Тубулярная дифференцировка
Классификация Лорен
Наличие асцита (при отсутствии асцита проводится перитонеальный лаваж)
Асцит / цитологическое исследование перитонеального лаважа
Последующее наблюдение
Результаты КТ (выполненные через 1, 2 и 3 года после операции)
Наличие рецидива, дата обнаружения рецидива и место рецидива
Смерть и причина смерти
Адъювантная химиотерапия (продолжительность, время, режим и количество циклов доп. зарегистрировано)
Адъювантная лучевая терапия (продолжительность, время, количество введенных фракций и общая доза)
Неблагоприятные события (дата, детали события, тяжесть, ожидаемые / неожиданные, лечение нежелательного явления, связь с исследованием и исходом)

Классификация пути по Lauren M)

Исходные данные
Пол
Рост
Вес
Возраст
Дата выписки и лечения Опухоль (кардия, тело, антральный отдел и др.)
Диагностический метод (эндоскопия, бариевая мука, клинический, лапаротомия и др.)
Клинические особенности
История болезни (сахарный диабет, гипертония, ишемия заболевание сердца, заболевание печени, заболевание легких, заболевание почек, другие виды рака a и другие)
Данные вмешательства
Для стандартной группы: общий объем использованного физиологического раствора
Для группы EIPL: общий объем использованного физиологического раствора, продолжительность лаважа
Хирургическое лечение данные
Хирургический доступ (лапаротомия, лапароскопическая, торакоабдоминальная, левая / правая торакотомия и др.)
Оценка физического состояния американского общества анестезиологов
Тип резекции (гастрэктомия, проксимальная резекция желудка, гастрэктомия, проксимальная резекция pylorus с сохранением гастрэктомии и др.)
Комбинированная резекция (нет, поперечная ободочная кишка, поперечная ободочная кишка, селезенка, поджелудочная железа, левый надпочечник, печень, желчный пузырь, грудной пищевод, двенадцатиперстная кишка, тонкий кишечник, диафрагма, брюшная стенка и другие), воротная вена и др.
Оментэктомия (без, перигастральная, почти полная и l)
Передний мезоколон (нет, частичный, почти тотальный и тотальный)
Техника, используемая для диссекции лимфатических узлов (ножницы / диатермия, устройство для запечатывания энергии, механические зажимы и наложение швов)
Реконструкция (Бильрот I, Billroth II, гастроеюностомия по Ру, эзофагоеюностомия по Ру, карманная эзофагоеюностомия, интерпозиция, эзофагоеюностомия и др.)
Интраоперационные осложнения
Диссекция лимфоузлов и др.
Удаление лимфатических узлов
Послеоперационный
Гистологический тип
Подтип аденокарциномы
Тубулярная дифференцировка
Состояние обратной засечки (R0, R1 и R2 )
Наличие асцита (при отсутствии асцита выполняется перитонеальный лаваж)
Асцит / цитологическое исследование перитонеального лаважа
Последующее наблюдение
	Вес	CT результаты (выполнены через 1, 2 и 3 года после операции)
Наличие рецидива, дата обнаружения рецидива и место рецидива
Смерть и причина смерти
Адъювантная химиотерапия (продолжительность, время, назначенный режим и количество введенных циклов)
Адъювантная лучевая терапия (продолжительность, время, количество введенных фракций и общая доза)
Неблагоприятные события (дата, подробности события, тяжесть, ожидаемые / неожиданные, лечение нежелательного явления, отношение к исследованию и результату)

удаленных лимфоузлов

Исходный уровень данные
Пол
Рост
Вес
Возраст
Дата госпитализации и выписки для лечебной резекции
)
Метод диагностики (эндоскопия, бариевая мука, клиническая, лапаротомия и др.)
Клинические особенности
История болезни (сахарный диабет, гипертония, ишемическая болезнь сердца, болезнь печени, болезни легких, почек болезнь, другие виды рака и др.)
Данные вмешательства
Для стандартной группы: общий объем использованного физиологического раствора
Для группы EIPL: общий объем использованного физиологического раствора, продолжительность лаважа
Данные хирургического лечения
Surgica l доступ (лапаротомия, лапароскопическая, торакоабдоминальная, левая / правая торакотомия и др.)
Оценка физического состояния Американского общества анестезиологов
Тип резекции (общая гастрэктомия, дистальная гастрэктомия, проксимальная резекция желудка, желудочно-ректальная резекция и др.)
Комбинированная резекция (нет, поперечная ободочная кишка, поперечная ободочная кишка, селезенка, поджелудочная железа, левый надпочечник, печень, желчный пузырь, грудной пищевод, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка, диафрагма, брюшная стенка, воротная вена и др.) нет, перигастральный, почти тотальный и тотальный)
Передний мезоколон (нет, частичный, почти тотальный и тотальный)
Техника, используемая для диссекции лимфатических узлов (ножницы / диатермия, устройство для запечатывания энергии, механические зажимы и наложение швов)
Реконструкция (Бильрот I, Бильрот II, гастроеюностомия Roux-en-Y, Roux-en-Y eso фагоеюностомия, карманная эзофагоеюностомия, интерпозиция, эзофагоеюностомия и др.)
Интраоперационные осложнения
Диссекция лимфатических узлов (D2, D3 и др.)			9067
Тип гистологии
Подтип аденокарциномы
Тубулярная дифференцировка
Классификация Лорен
Патологическая стадия (T, N и M)
Статус резекции и R2
Наличие асцита (при отсутствии асцита выполняется перитонеальный лаваж)
Цитология асцита / перитонеального лаважа
Последующее наблюдение
Выполнено
	Вес в 1, 2 и 3 года после операции)
Наличие рецидива, дата обнаружения рецидива и место рецидива
Смерть и причина смерти
Адъювантная химиотерапия (продолжительность, время, назначенный режим и количество введенных циклов)
Адъювантная лучевая терапия (продолжительность, время, количество введенных фракций и общая доза)
Неблагоприятные события (дата, подробности события, тяжесть, ожидаемые / неожиданные, лечение нежелательного явления, связь с исследованием и исходом)

Обработка и хранение данных и документов

Данные исследования кодируются для защиты конфиденциальности объекта исследования, а связи между идентификаторами субъекта и кодами хранятся отдельно от данных исследования.Согласно политике исследовательского учреждения PI, основные документы будут храниться минимум 6 лет после завершения клинического исследования. Для обеспечения качества было привлечено внешнее агентство (Current Medical Information Center Holdings Co. Ltd.) для аудита данных и достоверности данных пациентов. Это будет выполнено для исследовательских центров в Китае и Корее с целью проверки 100% и 30% данных, соответственно, из этих двух центров, поскольку ожидается, что большинство пациентов будут набраны из этих стран.

Статистические данные

Размер выборки оценивается с трехлетним сроком службы в качестве основной интересующей конечной точки. Учитывая, что пациенты с заболеванием pT3, pT4a и pT4b имели 3-летнюю выживаемость ~ 65%, 47% и 23%, соответственно, (1) мы предположили вероятность выживания 50% в контрольной группе (с учетом возможности пациенты, которым назначена повышенная стадия как cT3 или cT4). Для группы вмешательства постулировалось 12% -ное увеличение выживаемости (т.е. HR = 0,7). Это было основано на ожидаемом улучшении 3-летнего DFS на 15%, выбранном Misawa et al. . в своем продолжающемся исследовании (16), поскольку 3-летняя ОВ-эффективность составила 50%, по мнению Kuramoto et al. был у пациентов с более высоким риском и цитологически положительным заболеванием (13). Основываясь на мощности 80%, двустороннем уровне значимости 5% и равном распределении между двумя группами лечения, потребуется минимальный размер выборки 600 в целом или 300 на группу после учета 10% отсева.

Время ОС будет рассчитываться с даты рандомизации до даты, когда последний раз известно, что пациент жив.Точно так же отправной точкой для DFS является дата рандомизации, а конечной точкой — дата первого рецидива. Пациенты, у которых не было признаков заболевания после лечения, будут подвергнуты цензуре на дату последнего наблюдения. Кривые DFS и OS будут построены с использованием метода Каплана – Мейера, а сравнения двух лечебных процедур будут проводиться с помощью лог-рангового теста. Регрессия пропорциональных рисков Кокса будет реализована для корректировки потенциальных искажающих факторов, где это необходимо.Время до рецидива брюшины рассчитывается от даты рандомизации до даты, когда рецидив брюшины впервые возникает. Пациенты, у которых не возник рецидив брюшины в качестве первого события, будут подвергнуты цензуре на дату, когда они были в последний раз живы. Подход с конкурирующими рисками будет использоваться для расчета совокупной частоты рецидивов брюшины как первой причины неудач. При расчете этого метода учитываются другие конкурирующие причины первой неудачи, такие как местные, региональные и отдаленные рецидивы, а также интеркуррентная смерть.Сравнение кумулятивных кривых заболеваемости будет выполнено с использованием критерия Грея (17) с поправкой на потенциальные искажающие факторы, сделанной с использованием регрессии конкурирующих рисков (17). Все статистические оценки будут производиться на основе принципа намерения лечить, предполагая двусторонний тест на уровне значимости 5%.

Распространение и публикация

Исследование инициировано исследователем. Независимо от результата, результаты исследования будут опубликованы в международных рецензируемых научных журналах.Данные пациентов будут анонимно представлены в любой публикации или научном журнале. Обо всех существенных поправках (модификации протокола, которые могут повлиять на безопасность или научную ценность исследования) будут незамедлительно извещены различные ЭСО участвующих сайтов. ВНИМАНИЕ !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Обсуждение

На сегодняшний день существует только одно завершенное рандомизированное контролируемое исследование, в котором оценивали потенциальные эффекты EIPL (13), а другое все еще продолжается в Японии (16). В этом завершенном многоцентровом РКИ Kuramoto et al.среди 88 пациентов с микроскопическими перитонеальными метастазами рецидивы брюшины развились у 40% пациентов с EIPL, однократной дозой IPC и хирургическим вмешательством, по сравнению с 79% у пациентов с хирургическим вмешательством и однократной дозой IPC и у 90% пациентов с только хирургическим вмешательством, соответственно. Кроме того, 5-летняя общая выживаемость составила 44% для пациентов с EIPL, однократной дозой IPC и хирургическим вмешательством, по сравнению с 0% для пациентов, перенесших только хирургическое вмешательство. В нашем исследовании целевая группа включает пациентов с раком желудка cT3 или cT4 без метастазов.Это контрастирует с испытанием Kuramoto et al. который набирал пациентов с перитонеальным лаважем, которые имели положительную цитологию (без грубых метастазов) и, следовательно, имели худший прогноз, чем наша исследуемая популяция. Другое отличие состоит в том, что наша группа вмешательства включает только обширный компонент внутрибрюшинного лаважа, без компонента однократной дозы IPC. Это связано с тем, что IPC не является стандартным лечением рака желудка и может затруднить действие EIPL. Кроме того, исключение компонента IPC устранит связанные с ним побочные эффекты и потенциальные риски, связанные с химиотерапией, что упростит реализацию вмешательства EIPL.Из-за исключения IPC в нашем испытании мы значительно снизили ожидаемый эффект EIPL при расчете размера выборки.

Другое продолжающееся многоцентровое исследование Misawa et al. базируется в Японии (16). В этом исследовании используется аналогичное исследовательское вмешательство EIPL только без IPC. Их целевой размер выборки, равный 300, предполагает 55% -ную 3-летнюю DFS (на основе их местных данных) для контрольной группы с улучшением на 15% 3-летней DFS в группе вмешательства, что составляет половину нашего целевого размера выборки.Исследуемая популяция аналогична нашей, с подходящими пациентами, имеющими cT3 или cT4 с болезнью M0. Трехлетний DFS был выбран в качестве их основной конечной точки по сравнению с 3-летним OS для нашего исследования. Мы считаем, что операционную систему легче определить по сравнению с DFS. Следовательно, это главное преимущество нашего исследования.

При разработке протокола исследования были рассмотрены некоторые важные прогностические факторы, такие как неполная резекция (R1, R2), микроскопические перитонеальные метастазы, включая цитологический статус брюшины, адъювантную терапию, стадию T и N.Поскольку это исследование разработано как исследование с намерением провести лечение, критерии включения и исключения основаны на клинической и интраоперационной информации, и, следовательно, мы не можем включить перитонеальную цитологию (поскольку не все центры имеют доступ к службам интраоперационной цитологической отчетности) а также определение патологической стадии на начальных этапах набора, рандомизации и назначения лечения. Эти послеоперационные данные будут собраны и учтены в анализе по мере необходимости.

Еще одним соображением при разработке протокола этого многоцентрового международного исследования было то, что, поскольку практика адъювантной химиотерапии и доступность химиотерапевтических агентов варьируются в разных центрах, схемы адъювантной химиотерапии не были стандартизированы.Однако данные о применяемых режимах будут собираться и анализироваться впоследствии. Кроме того, стратификация по центрам во время рандомизации и распределения лечения поможет ограничить смешение, которое может возникнуть из-за разницы в методах адъювантной химиотерапии в разных центрах.

EIPL — это просто, быстро и недорого. Результаты этого исследования могут быть легко распространены на другие центры, если EIPL окажется полезным. Следовательно, это исследование может потенциально улучшить ОС у пациентов с распространенным раком желудка, перенесших лечебную операцию.

Одобрение этики

DSRB, Национальная группа здравоохранения, Сингапур (2013/00172).

Финансирование

Эта работа поддержана Национальным советом по медицинским исследованиям — клинические испытания, инициированные исследователем — схема поздней фазы, Министерство здравоохранения Сингапура. Номер гранта NMRC / CTGIITL / 0001/2015.

Заявление о конфликте интересов

Не объявлено.

Список литературы

1

Zhang

J

,

Zhou

Y

,

Jiang

K

,

Shen

Z

,

Ye

Y

,

Wang

S 9.

Оценка седьмой системы определения стадии TNM AJCC для рака желудка: метаанализ когортных исследований

.

Tumor Biol.

2014

;

35

:

8525

—

32

,2

Wu

C-W

,

Lo

S-S

,

Шен

K-H

и др. .

Заболеваемость и факторы, связанные с типами рецидивов после запланированной лечебной операции по поводу рака желудка

.

World J Surg

2003

;

27

:

153

—

8

.3

D’Angelica

M

,

Gonen

M

,

Brennan

MF

,

Turnbull

AD

,

Bains

MS

M

h,

h,

Типы начальных рецидивов при полностью удаленной аденокарциноме желудка

.

Ann Surg

2004

;

240

:

808

—

16

.4

Spolverato

G

,

Ejaz

A

,

Kim

Y

и др..

Частота и характер рецидивов после резекции с целью лечения рака желудка: анализ, проведенный несколькими учреждениями США

.

J Am Coll Surg

2014

;

219

:

664

—

75

.5

Liang

H

,

Wang

D

,

Sun

D

и др. .

Исследование рецидивов рака желудка после лечебной резекции

.

Операция Сегодня

2011

;

41

:

210

—

5

.6

Bilici

A

,

Selcukbiricik

F

.

Прогностическое значение характера рецидивов и факторов риска рецидива у пациентов с проксимальным раком желудка, перенесших лечебную гастрэктомию

.

Tumor Biol

2015

;

36

:

6191

—

9

,7

Yoo

CH

,

Noh

SH

,

Shin

DW

,

Choi

SH

,

SH

,

Рецидив после радикальной резекции рака желудка

.

Br J Surg

2000

;

87

:

236

—

42

,8

Канг

W

,

Менг

Q

,

Yu

J

,

Ma

Z Z

,

Li

Li

Факторы, связанные с ранним рецидивом после хирургического лечения рака желудка

.

World J Gastroenterol

2015

;

21

:

5934

—

40

.9

Boku

T

,

Nakane

Y

,

Minoura

T

и др. .

Прогностическое значение серозной инвазии и свободных внутрибрюшинных раковых клеток при раке желудка

.

Br J Surg

1990

;

77

:

436

—

9

.10

Хан

T

,

Kong

S

,

Lee

H

,

Ahn

H

,

000 Hur

.

Распространение свободных раковых клеток из просвета желудка и перигастральных лимфоваскулярных ножек во время радикальной хирургии рака желудка

.

Ann Surg Oncol

2011

;

2818

—

25

.11

Tokumitsu

Y

,

Yoshino

S

,

Iida

M

и др. .

Интраоперационная диссеминация во время гастрэктомии по поводу рака желудка, связанного с серозной инвазией

.

Операция Сегодня

2015

;

45

:

746

—

51

.12

Маруцука

T

,

Shimada

S

,

Shiomori

K

и др. .

Механизмы перитонеальных метастазов после операции по поводу несерозоинвазивной карциномы желудка: сверхбыстрая система обнаружения внутрибрюшинных свободных раковых клеток и стратегия профилактики перитонеальных метастазов

.

Clin Cancer Res

2003

;

9

:

678

—

85

.13

Kuramoto

M

,

Shimada

S

,

Ikeshima

S

и др. .

Обширный интраоперационный перитонеальный лаваж как стандартная стратегия профилактики рецидива брюшины у пациентов с карциномой желудка

.

Ann Surg

2009

;

250

:

242

—

6

.14

Shimada

S

,

Tanaka

E

,

Marutsuka

T

и др..

Интенсивный интраоперационный перитонеальный лаваж и химиотерапия для пациентов с раком желудка и свободными раковыми клетками брюшины

.

Рак желудка

2002

;

5

:

168

—

72

.15

Sano

T

,

Kodera

Y

.

Японская классификация рака желудка: 3-е английское издание

.

Рак желудка

2011

;

14

:

101

—

12

.16

Misawa

K

,

Mochizuki

Y

,

Ohashi

N

и др. .

Рандомизированное исследование III фазы, изучающее прогностическую ценность обширного интраоперационного перитонеального лаважа в дополнение к стандартному лечению резектабельного распространенного рака желудка: исследование CCOG 1102

.

Jpn J Clin Oncol

2014

;

44

:

101

—

3

,17

Tai

B-C

,

Wee

J

,

Machin

D

.

Анализ и дизайн рандомизированных клинических испытаний с участием конечных точек конкурирующих рисков

.

Испытания

2011

;

12

:

127

.

© Автор, 2016. Опубликовано Oxford University Press. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

.

Промывание желудка • LITFL • CCC Toxicology

Пересмотрено и отредактировано 7 августа 2013 г.

ОБЗОР

• Промывание желудка — это метод деконтаминации желудочно-кишечного тракта, цель которого — очистить желудок от токсичных веществ путем последовательного введения и аспирации небольших объемов жидкости через орогастральный зонд.
• ранее широко распространенный метод, от которого сейчас практически отказались из-за отсутствия доказательств эффективности и риска осложнений.

УКАЗАНИЯ

Промывание желудка следует проводить редко, если оно вообще проводится.

• Количество токсина, удаляемого при промывании желудка, ненадежно и часто незначительно, особенно если оно проводится после первого часа.
• Существует несколько ситуаций (если таковые имеются), когда ожидаемая польза от промывания желудка превышала бы связанный с этим риск и когда введение активированного угля не обеспечило бы равную или большую эффективность обеззараживания.

ТЕХНИКА

• Выполнять в специально оборудованном и укомплектованном персоналом отделении реанимации.
• Не выполнять у пациентов с нарушенным уровнем сознания, если дыхательные пути не защищены эндотрахеальной трубкой с манжетами.
• Перед началом процедуры измерьте длину трубки, необходимой для достижения желудка снаружи.
• Пропустите смазанную лаважем трубку 36-40 G большого диаметра по пищеводу очень осторожно.Остановить, если возникает какое-либо сопротивление.
• Подтвердите положение зонда путем аспирации желудочного содержимого и аускультации вдыхаемого воздуха в желудке; рассмотреть возможность рентгенографии для подтверждения положения
• Ввести аликвоту теплой водопроводной воды или физиологического раствора в желудок через воронку и промывную трубку
• Слить введенную жидкость в зависимое ведро, удерживаемое рядом с кроватью
• Повторить введение и дренировать аликвот жидкости до тех пор, пока сток не станет прозрачным.
• Активированный уголь 50 г можно вводить через трубку после завершения лаважа.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

• Начальная реанимация не завершена
• Оценка риска указывает на хороший результат при поддерживающей терапии и только антидотной терапии
• Незащищенные дыхательные пути с пониженным уровнем сознания или оценка риска указывает на возможность этих осложнений во время процедуры
• Маленькие дети
• Коррозийное проглатывание
• Заглатывание углеводородов

ОСЛОЖНЕНИЯ

• Неполная дезактивация, ведущая к тяжелой интоксикации, несмотря на процедуру
• Легочная аспирация
• Гипоксия
• Ларингоспазм
• Механическое повреждение желудочно-кишечного тракта
• Водная интоксикация (особенно у детей)
• Гипотермия
• Отвлечение персонала от реанимационных мероприятий приоритеты ухода

ДОКАЗАТЕЛЬСТВА

• большинство исследований имеют низкое качество или методологические ошибки
• отсутствие опубликованных данных свидетельствует о том, что промывание желудка приводит к отравлению тонкой кишки
• Исследования на животных и добровольцах предполагают переменный и неполный возврат проглоченных агентов после промывания желудка (обычно <50%), даже через 15 минут с быстрым снижением в течение 1 часа
• различные сообщения о случаях предполагают восстановление проглоченных таблеток с промыванием желудка, особенно в ситуациях, когда опорожнение желудка может быть задержано (например,грамм. гипотермия, антихолинергический синдром), но нет никаких доказательств того, что это меняет исход.
• Ни одно исследование не показало преимущества промывания желудка по сравнению с активированным углем, за исключением подгруппы пациентов с обструкцией в течение> 1 часа в одном методологически ошибочном исследовании (Kulig et al, 1985 )

ИСТОРИЧЕСКАЯ ПЕРСПЕКТИВА

• Промывание желудка было впервые описано в 1822 году в Лондоне: «откачивающая помпа» Джукса и «вытяжка желудка» Буша, в основном использовавшаяся для приема опиума.
• Расцвет желудка пришелся на 1950-е и 1960-е годы, когда промывание желудка было предпочтительным методом для всех. но пункты оказания первой помощи, и почти при всех серьезных отравлениях.В то время отравление барбитуратами было распространенным явлением, и наиболее объективные исследования проводились именно в этом контексте.
• Педиатры первыми отказались от промывания желудка из-за присущих им трудностей при выполнении процедуры у детей. В 1994, 2003 и 2013 годах, по сути, рекомендовалось отказаться от процедуры
• Процедура до сих пор широко применяется в развивающихся странах, включая Индию и Шри-Ланку, отчасти потому, что показатели летальности выше (10-20% против 0.5% на Западе), другие терапевтические возможности могут быть недоступны и из-за укоренившейся догмы

АРГУМЕНТ ПРОМЫВАНИЯ ЖЕЛУДКА

Некоторые эксперты утверждают, что промывание желудка по-прежнему играет важную роль при соблюдении следующих критериев:

• Персонал знаком с процедурой
• Пациент, вероятно, умрет, несмотря на другие методы лечения
• лекарство все еще находится в желудке (т.е. очень рано после приема внутрь)
• таблеток поместят в трубку
• дыхательные пути защищены (т.е. интубировано)

Однако такое расположение исчезающе редко (например, массивная передозировка колхицина) и, вероятно, потребует интубации бессимптомных пациентов почти сразу после приема внутрь.

Обсуждение вопроса о передозировке трициклическими препаратами см. В комментариях к Toxicology Conundrum 022.

Источники и ссылки

ЛИТФЛ

Журнальные статьи и учебники

• Альбертсон Т.Э., Оуэн К.П., Саттер М.Э., Чан А.Л.Обеззараживание желудочно-кишечного тракта у больного с острым отравлением. Int J Emerg Med. 12 октября 2011 г .; 4:65. PMC3207879.
• Бенсон Б. Э., Хоппу К., Траутман В. Г., Бедри Р., Эрдман А., Хёйер Дж., Мегарбейн Б., Танакуди Р., Каравати Е. М.. Обновление позиционного документа: промывание желудка для деконтаминации желудочно-кишечного тракта. Clin Toxicol (Phila). 2013, 18 февраля. [PMID: 23418938.
• Эддлстон М., Хаггалла С., Реджинальд К., Сударшан К., Сентилкумаран М., Караллиедде Л., Ариаратнам А., Шериф М. Х., Уоррелл Д. А., Бакли Н. А..Опасности промывания желудка при преднамеренном самоотравлении в местах с ограниченными ресурсами. Clin Toxicol (Phila). 2007; 45 (2): 136-43. PMC1941903.
• Эддлстон М., Ющак Э., Бакли Н. Действительно ли промывание желудка выталкивает яды за пределы привратника? Систематический обзор доказательств. Ann Emerg Med. 2003 сентябрь; 42 (3): 359-64. PMID: 12944888.
• Kulig K, Bar-Or D, Cantrill SV, Rosen P, Rumack BH. Ведение пациентов с острым отравлением без опорожнения желудка. Ann Emerg Med. 1985 июн; 14 (6): 562-7.PMID: 2859819.
• Proudfoot AT. Отказаться от промывания желудка в отделении неотложной помощи? Arch Emerg Med. 1984 июн; 1 (2): 65-71. PMC1285201.
• Pond SM, Льюис-Драйвер DJ, Williams GM, Green AC, Стивенсон NW. Опорожнение желудка при острой передозировке: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Med J Aust. 1995 Октябрь 2; 163 (7): 345-9. PMID: 7565257.

FOAM и веб-ресурсы

Крис — реаниматолог и специалист по ЭКМО в отделении интенсивной терапии Альфреда в Мельбурне.Он также является руководителем инноваций Австралийского центра инноваций в области здравоохранения при Альфреде здравоохранения и клиническим адъюнкт-профессором Университета Монаша. Он является соучредителем Сети преподавателей клиницистов Австралии и Новой Зеландии (ANZCEN) и руководит программой инкубатора преподавателей клиник ANZCEN. Он входит в совет директоров Фонда интенсивной терапии и является экзаменатором первой части Медицинского колледжа интенсивной терапии. Он является всемирно признанным педагогом-клиницистом, стремящимся помогать врачам учиться и улучшать клинические показатели отдельных лиц и коллективов.

После получения степени доктора медицины в Оклендском университете он продолжил аспирантуру в Новой Зеландии, а также на Северной территории Австралии, Перте и Мельбурне. Он прошел стажировку в области интенсивной терапии и неотложной медицины, а также аспирантуру по биохимии, клинической токсикологии, клинической эпидемиологии и профессиональному медицинскому образованию.

Он активно участвует в использовании трансляционного моделирования для улучшения ухода за пациентами и проектирования процессов и систем в Alfred Health.Он координирует образовательные и симуляционные программы отделения интенсивной терапии Альфреда и ведет образовательный веб-сайт отделения INTENSIVE. Он создал курс «Critically Ill Airway» и преподает на многих курсах по всему миру. Он является одним из основателей движения FOAM (Бесплатное медицинское образование с открытым доступом) и соавтором litfl.com, подкаста RAGE, курса реаниматологии и конференции SMACC.

Его одно большое достижение — это то, что он отец двоих замечательных детей.

В Твиттере он @precordialthump.

| ИНТЕНСИВНЫЙ | RAGE | Реаниматология | SMACC

Предыдущий пост Отравление фосфорорганическими соединениями

Следующее сообщение Заместительная почечная терапия: терминология

.