Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей
Жалобы и анамнез
Клинические проявления ГЭРБ разнообразны и многочисленны, чаще характеризуется:
• упорными рвотами,
• срыгиваниями,
• отрыжкой,
• икотой,
• утренним кашлем
• чувством горечи во рту,
• изжогой,
• болями за грудиной,
• дисфагией,
• ночным храпом,
• приступами затрудненного дыхания,
• поражением зубной эмали.Как правило, такие симптомы, как изжога, боли за грудиной, в области шеи и спины, наблюдаются уже при воспалительных изменениях слизистой оболочки пищевода, т.е. при рефлюкс-эзофагите. Полезно выяснить, какие факторы усиливают или ослабляют симптомы рефлюкса: положение тела, особенности питания, прием лекарственных препаратов. Многие авторы подчеркивают, что рефлюкс-эзофагит является причиной возникновения болей, напоминающих стенокардию, но не связанных с заболеваниями сердца. Для этого проявления рефлюкс-эзофагита характерно возникновение боли при горизонтальном положении тела и купирование болей приемом антацидов.
Принято выделять эзофагеальные и экстраэзофагеальные симптомы.
Эзофагеальные симптомы:
Изжога, являясь ключевой жалобой у взрослых пациентов с ГЭРБ, в детской практике может отсутствовать. К тому же, многие дети, особенно дошкольного и младшего школьного возраста, даже ощущая изжогу как таковую, далеко не всегда могут ее охарактеризовать.
Регургитация — это пассивное движение желудочного содержимого через пищевод и далее в ротовую полость. Усугубляется в положении лежа или при наклоне туловища (вследствие повышения внутрибрюшного давления). Симптом «мокрого пятна» — появление на подушке после сна пятна белесоватого цвета, ощущение повышенного количества жидкости во рту. Возникновение симптома обусловлено эзофагослюнным рефлексом. Наиболее часто этот симптом фиксируется у детей раннего возраста, у которых он обычно обусловлен гиперсаливацией. Появление симптома «мокрого пятна» у детей школьного возраста почти однозначно указывает на серьезные моторные нарушения зоны эзофагогастрального перехода.
Отрыжка воздухом, кислым, горьким. Отрыжка воздухом после обильного приема пищи или газированных напитков считается физиологическим явлением. Горькая отрыжка характерна не столько для ГЭР, сколько для дуоденогастрального рефлюкса (ДГР). Отрыжка кислым нередко оценивается больными как изжога.
Периодическая боль за грудиной, боль или неприятные ощущения при прохождении пищи по пищеводу (одинофагия). Развивается вследствие раздражения регургитатом болевых рецепторов пищевода. У детей отмечается относительно редко, хотя во взрослой практике, по мнению ряда авторов, болевой синдром занимает второе место после изжоги.
Дисфагия — ощущение «кома» за грудиной. В основе этой жалобы лежит нарушение моторной функции пищевода. Нарушение моторики пищевода функционального генеза возможно при различных дискинезиях пищевода, а также в результате неврогенного спазма циркулярных мышц глотки или устья пищевода, например, у истероидных личностей. Дети старшего возраста определяют дисфагию как ощущение задержки пищи за грудиной во время или после акта глотания. Некоторые дети, чтобы избавиться от дисфагии, помогают себе, делая частые глотательные движения, запивая пищу водой, сжимая грудную клетку, занимая во время глотания вынужденное положение, немного наклоняясь вперед. Дисфагия, возникающая после приема любой пищи, более характерна для эзофагита, а после приема жидкой пищи – для функциональных нарушений. Появление этого симптома после приема твердой пищи нередко отмечается на фоне тяжелой органической патологии (опухоль, стриктура, стеноз). Возможна парадоксальная дисфагия, когда твердая пища проходит лучше жидкой, а большие куски − лучше, чем небольшие (симптом Лихтенштерна). Для возникновения дисфагии имеет значение температура принимаемой пищи (очень холодная или горячая пища проходит хуже). Кроме того, эмоции, торопливая еда, еда всухомятку, прием некоторых продуктов (например, хурмы), испуг могут вызвать кратковременную дисфагию даже у здоровых лиц.
Экстраэзофагеальные симптомы
Экстраэзофагеальные симптомы в основном представлены жалобами, свидетельствующими о вовлечении в процесс бронхолегочной системы, ЛОР-органов, сердечно-сосудистой системы и зубов:
• Приступы кашля и/или удушья преимущественно в ночное время; после обильного приема пищи;
• Затяжное течение бронхиальной астмы, несмотря на адекватную базисную терапию.
• Постоянное покашливание
• Апноэ
• «Застревание» пищи в глотке или чувство «комка» в горле, развивающиеся вследствие повышения давления в верхних отделах пищевода,
• Чувство першения и охриплости голоса
• Боли в ухе
• Аритмии, а также феномен удлинения интервала PQ
• Эрозии эмали зубов
У некоторых пациентов могут отсутствовать какие-либо клинические признаки ГЭР, а факт последнего устанавливается в результате проведения специальных методов исследования (например, фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС), выполненной по поводу патологии желудка и двенадцатиперстной кишки). С другой стороны, у определенной части пациентов с выраженной клинической картиной ГЭР могут отсутствовать эндоскопические признаки последнего (так называемый эндоскопически негативный вариант ГЭРБ). При этом должны быть достаточно выраженные пищеводные и внепищеводные клинические проявления, доказанный факт существования ГЭР и относительно большая давность заболевания (не менее 6 мес.).
Таким образом,
• Диагноз ГЭРБ у детей клинически основывается на выраженности симптомов или признаков, которые могут быть связаны с ГЭР.
• Субъективные симптомы ненадежны у младенцев и детей до 12 лет. Большинство предполагаемых симптомов ГЭР — неспецифичны.
• Диагноз ГЭРБ ставится только при чрезмерной частоте или длительности рефлюкса, при наличии эзофагита или при условии четкой связи симптомов и признаков с эпизодами рефлюкса при исключении альтернативных диагнозов.
Диагноз ГЭРБ не вызывает сомнений в следующих случаях:
• синдром рвот и срыгиваний у детей раннего возраста с «симптомами тревоги»: повторные рвоты фонтаном, кровь в рвотных массах, рвота с желчью, потеря массы тела, рецидивирующая респираторная патология.
• доминирующая над другими гастроэнтерологическими жалобами «пищеводная» симптоматика, существенно снижающая качество жизни больного.
• пищевод Барретта.
• наличие у ребенка ГЭР-ассоциированных внепищеводных проявлений.
Физикальное обследование
Патогномоничных для ГЭРБ физикальных симптомов нет.
Лабораторная диагностика
Патогномоничных для ГЭРБ лабораторных признаков нет.
Инструментальная диагностика
• Рекомендовано выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой
(Класс рекомендаций В; Уровень доказательности 2b)
Комментарии: Визуализация пищевода при использовании стандартных ультразвуковых методик затруднена. Однако использование двойного допплеровского контроля улучшает диагностику заболеваний пищевода. На первом этапе исследования проводится сканирование в эпигастрии через область пищеводного отверстия диафрагмы в горизонтальном положении и, в отдельных случаях, с запрокинутой головой. На втором этапе проводится заполнение желудка водой в количестве 300-500 мл с целью оптимизации осмотра пищевода и стенок желудка, выявления ГЭР, а также измерение диаметра пищевода в момент глотка. Визуализация пищевода обычно возможна на протяжении 1,5-2,5 см брюшного отдела. За нормальный диаметр пищевода у детей приняты значения 7-10 мм. Диаметр нижней трети пищевода более 11 мм (во время глотка 13 мм) может указывать на формирование скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД). При диаметре более 13 мм (во время глотка 15 мм и более) заключение о СГПОД у детей становится практически достоверным.
• Рекомендовано проведение ФЭГДС.
(Класс рекомендаций А; Уровень доказательности 1а)
Комментарии: В ходе исследования оценивается состояние слизистой оболочки пищевода, а также степень выраженности моторных нарушений в области пищеводно-желудочного перехода. Исследование позволяет уверенно диагностировать целый ряд врожденных аномалий развития пищевода (атрезии, стенозы, «короткий пищевод» и др.), приобретенные заболевания воспалительного и не воспалительного генеза. Метод незаменим также в диагностике опухолевых заболеваний пищевода, инородных тел, при контроле состояния пищевода после оперативных вмешательств. При проведении ФЭГДС прицельно исследуется состояние нижнего пищеводного сфинктера (НПС): оценивается степень смыкания кардии, высота стояния Z-линии, косвенные признаки скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД). Важнейшее значение имеет адекватная оценка состояния слизистой пищевода, особенно абдоминального отдела. Следует обращать внимание на степень выраженности воспаления, наличие очагов эктопии, полиповидных образований, фиссур, а также на локализацию, вид и число эрозий и язв. Описывая пролапс слизистой желудка в пищевод, эндоскопист должен указывать высоту пролабирования (в сантиметрах), односторонность (по какой-то одной стенке) или циркулярность его, а также длительность фиксации пролабирующего комплекса в пищеводе. Достоверной эндоскопическая диагностика СГПОД становится в случае выявления высокого (выше ножек диафрагмы, т.е. более 3-4 см) циркулярного пролабирования субкардиального отдела желудка в пищевод с частичной фиксацией пролабирующего комплекса (до 3-5 секунд и более). Определение при этом симптомов «конуса» или «воронки» завершает диагностическую составляющую эндоскопического заключения «СГПОД». Тем не менее, в случае выявления относительно невысокого пролапса и при сохраняющемся подозрении на СГПОД необходимо проводить дополнительное рентгеновское исследование.
• Диагностическая значимость эндоскопического исследования существенно повышается, когда в ходе исследования берутся образцы биопсионного материала правильного размера и локализации. Биопсия из пищевода в ходе ФЭГДС рекомендуется для диагностики пищевода Барретта и других причин эзофагита, кроме ГЭР.
(Класс рекомендаций В; Уровень доказательности 2b)
Комментарии: важно отметить, что даже небольшие отклонения в технике взятия биоптата влияют на достоверность гистологии как диагностического метода в определении рефлюкс-эзофагита. Для достоверной диагностики необходимо взятие не менее двух биоптатов (лучше 4-х) на расстоянии два и более сантиметра выше Z-линии.
• Рекомендовано выполнение рентгенологической диагностики.
(Класс рекомендаций А; Уровень доказательности 1с)
Комментарии: Обычно проводится исследование пищевода и желудка с барием в прямой и боковой проекциях и в положении Тренделенбурга с небольшой компрессией брюшной полости. При исследовании оценивают проходимость взвеси, диаметр пищевода, контуры, эластичность стенок, патологические сужения, ампулообразные расширения, перистальтику, рельеф слизистой. При явном рефлюксе пищевод и желудок рентгенологически образуют фигуру «слона с поднятым хоботом», а на отсроченных рентгенограммах в пищеводе вновь появляется контрастное вещество, что подтверждает факт рефлюкса. Метод имеет большое значение в диагностике СГПОД, аномалий развития пищевода, оценке последствий травм и оперативных вмешательств, незаменим при диагностике функциональных заболеваний пищевода. Специфичность рентгенологического исследования в диагностике СГПОД, по данным литературы, составляет 94%.
При обзорной рентгенографии грудной полости и желудка определяется газовый пузырь, располагающийся выше диафрагмы. При контрастировании пищевода отмечается отсутствие абдоминального отдела пищевода ниже диафрагмы, наличие желудочного рельефа слизистой оболочки пищевода на уровне диафрагмального отверстия и выше. Наличие в наддиафрагмальном отделе трех-четырех складок и выше указывает на принадлежность их к слизистой оболочке желудка. Косвенными признаками грыж является сглаживание или отсутствие угла Гиса, отклонение пищевода от диафрагмы и позвоночника, а также ГЭР.
К недостаткам метода следует отнести факт, что рентгенография не всегда позволяет зафиксировать грыжи малого размера, а также дает высокую лучевую нагрузку.
• При неэффективности стандартных схем терапии рекомендовано измерение кислотности среды – внутрипищеводная рН-метрия (суточный рН-мониторинг).
(Класс рекомендаций В; Уровень доказательности 2b)
Комментарии: Один из важнейших методов, позволяет с высокой точностью уловить заброс кислого содержимого желудка в пищевод. Используя его, можно не только зафиксировать сам факт ацидификации пищевода, но и оценить его продолжительность. В настоящее время применяются ацидогастрометры различных модификаций, компьютерные системы для стандартной, 2-3-часовой рН-метрии и для проведения суточного рН-мониторинга.
При исследовании у детей используются стандартные 2-х, 3-х, или 5-и канальные рН-зонды. Один из датчиков устанавливается в пищеводе на 5 см выше кардии. Глубину введения зонда можно рассчитать по формуле Bischoff, модифицированной М.А.Куршиным и В.М.Муравьевой (1987):
Х=0,2Y+1,5 см
где Х – длина зонда в см, Y – рост ребенка.
Признаками патологического ГЭР (по данным 3-часовой рН-метрии) являются:
1) снижение рН в пищеводе ниже 4-х в течение 5 мин и более;
2) определение не менее 3-х эпизодов рефлюкса в течение 5 минут;
3) восстановление рН в пищеводе в течение времени, превышающем 5 минут.
Только сочетание всех трех признаков позволяет уверенно диагностировать патологический «кислотный» ГЭР.
Следует помнить, что при проведении рутинной внутрипищеводной рН-метрии в целом ряде случаев может быть получен ложноотрицательный результат. Для повышения чувствительности метода используют специальные функциональные пробы: изменение положения тела больного во время исследования, тест с физической нагрузкой (приседания, наклоны и т.д.).
По мнению ряда исследовате
diseases.medelement.com
Клинические рекомендации ГЭРБ — симптомы, лечение и причины
Среди болезней, нуждающихся в клинических рекомендациях, ГЭРБ занимает одно из первых мест, поскольку только в России распространенность этой патологии составляет 18-46%.
Гастроэзофагельная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, основным проявлением которого является вбрасывание в пищевод содержимого желудка, в результате чего появляются клинические симптомы, существенно снижающие качество жизни больного. По степени распространения, сложной клинике и возможности возникновения угрожающих жизни осложнений данная болезнь считается одной из острых проблем гастроэнтерологии.
Причины
Основной причиной ГЭРБ считается нарушение работы сфинктера. Это образование предназначено держать в закрытом виде проход между желудком и пищеводом и останавливать забрасывание (рефлюкс) содержимого желудка. В случае ослабления сфинктера отверстие открывается, и желудок, сокращаясь, вбрасывает пищевой сгусток в пищевод. Если рефлюктант имеет повреждающие свойства, то стенки органа раздражаются вплоть до патологических нарушений слизистой.
Кроме того, в качестве причин появления гастроэзофагеальной болезни выступают:
- Нарушения в моторных функциях пищевода.
- Высокое внутрибрюшное давление.
- Чрезмерная кислотность желудочного сока.
Возможность появления рефлюксной болезни повышают:
- Стрессы.
- Курение.
- Лишний вес.
- Лекарства: нитраты, блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы.
Симптомы
Недостаточность нижнего пищевого сфинктера (НПС) вызывает болезненные симптомы ГЭРБ, среди которых:
- Типичные, связанные с пищеварительной системой:
- изжога;
- отрыжка;
- изъязвление стенок пищевода.
- Нетипичные, называемые легочными признаками ГЭРБ, проявляющиеся в нарушении дыхательных функций.
Ощущение жжения за грудиной, изжога, относится к отличительным признакам патологии и является следствием стойкого поражения стенок пищевода кислотой.
Желудочный сок травмирует слизистую органа, вызывая ожог. Постоянная изжога, вызванная длительным раздражением стенок, – это тревожный признак ГЭРБ.
Наличие других симптомов характерно для более сложных случаев заболевания. Так, отрыжка кислым, соединенная с изжогой, становится причиной сильного кашля, мешающего спать по ночам. Кроме того, изжога может проявляться как имитация стенокардических болей. Наблюдается:
- падение артериального давления;
- учащенное сердцебиение;
- холодный пот;
- страх смерти.
Дополнительная информация! Одним из часто встречающихся и серьезных обострений считается образование пищевода Барретта, когда обычный плоскоклеточный эпителий замещается цилиндрическим желудочным.
Лечение
Терапия осуществляется путем медикаментозных, оперативных способов, а также проведением оздоровления образа жизни. Лекарственное воздействие проводится с целью нормализации кислотности и улучшения моторики.
Применяются:
- прокинетики (Домперидон, Метоклопрамид) – закрепляет состояние сфинктера, регулирует прохождение пищевой массы в ЖКТ;
- антисекреторные препараты (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов) – снижают вредное влияние желудочного сока на слизистую;
- антациды (Альмагель, Маалокс) – выравнивают кислотность желудка;
- репаранты (Мизопростол и облепиховое масло) – способствуют заживлению эрозийных поражений.
Оперативное вмешательство применяют при наличии осложнений:
- пищевода Барретта;
- стриктуры;
- рефлюкс-эзофагита III — IYстепени;
- язвы слизистой оболочки.
Основным результатом лечения является регенерация физиологической перегородки, разделяющей желудок и пищевод.
kogdaizzhoga.com
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей > Клинические протоколы МЗ РК
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» ноября 2015 года
Протокол № 18
Название: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – патология, причиной возникновения которой является заброс кислого содержимого из желудка в пищевод с агрессивно воздействующими на организм ребенка факторами, наличие как типичных ее симптомов, значительно ухудшающих качество жизни больных, так и нетипичных клинических проявлений (бронхоастматические синдромы, неврологические расстройства), представляют серьезную угрозу здоровью ребенка возможными осложнениями (рефлюкс-эзофагитом, пептической стриктурой пищевода, эрозиями и кровотечениями, пищеводом Барретта), приводящие к инвалидизации, а в определенных осложнениях являются одной из причин смерти детей [1, 2, 3].
Код протокола:
Код по МКБ-10:
К 21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом.
К 21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.
Сокращения, используемые в протоколе:
АП –атрезия пищевода
БАК – биохимический анализ крови
ВПР – врожденный порок развития
ГЭР – гастроэзофагеальный рефлюкс
ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
НПС – нижний пищеводный сфинктер
НСГ – нейросонография головного мозга
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФН – функциональные нарушения
ФЭГС – фиброэзофагогастроскопия
ЦНС – центральная нервная система
Дата разработки протокола: 2015 год.
Категория пациентов: дети
Пользователи протокола: детские хирурги
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
diseases.medelement.com
Медицинский форум XXI Объединенная российская гастроэнтерологическая неделя Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – одно из самых распространенных хронических заболеваний органов пищеварения. Своевременная диагностика и систематическое лечение ГЭРБ позволяют предупредить прогрессирование заболевания и развитие опасных для жизни осложнений. В рамках XXI объединенной российской гастроэнтерологической недели (Москва, 12 октября 2015 г.) состоялся симпозиум, посвященный обсуждению клинических рекомендаций Российской гастроэнтерологической ассоциации, стандартов и порядков оказания специализированной медицинской помощи больным ГЭРБ. Ведущие гастроэнтерологи России выступили с лекциями мастер-класса. Профессор В.Т. Ивашкин С вступительным словом к собравшимся обратился президент Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА), главный гастроэнтеролог Минздрава России, д.м.н., профессор, академик РАН, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета, директор Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии им. В.Х. Василенко Первого Московского государственного медицинского университета (ПМГМУ) им. И.М. Сеченова Владимир Трофимович ИВАШКИН. Он акцентировал внимание аудитории на задачах, стоящих сегодня перед гастроэнтерологической службой. Последние годы отчетливо прослеживается тенденция к увеличению продолжительности жизни в России. Однако среди некоторых слоев населения уровень смертности по-прежнему высок. Причинами этого могут быть, в частности, экономический кризис, увеличение миграции между регионами России и востоком Украины. По данным Минздрава России, в структуре всех заболеваний в Российской Федерации гастроэнтерологические заболевания находятся на третьем-четвертом месте. В структуре онкологической заболеваемости и смертности рак желудка занимает второе место. Причиной смерти больных с гастроэнтерологическими патологиями являются осложненное течение заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), алкогольная болезнь печени, язва и осложнения язвенной болезни, аденокарцинома пищевода. Следует отметить, что алкогольная болезнь печени наряду с вирусными гепатитами относится к актуальным проблемам современной гастроэнтерологии. Именно поэтому для ведения больных с алкогольной болезнью печени помимо социальных мер, предусматривающих разъяснительную работу среди пациентов, использование возможностей телевидения, печатных источников, необходимы своевременная профилактическая работа совместно с психиатрами и наркологами, квалифицированная диагностика и применение современных методов интенсивной терапии. Эти меры способны снизить скорость развития и прогрессирования цирроза, риск смерти. Еще одной причиной смерти, связанной с приемом алкоголя, является тяжелый деструктивный панкреатит, нередко неправильно леченный и осложненный инфекциями. Неблагоприятный прогноз отмечается у пациентов с гастроэнтерологической патологией и заболеваниями сердечнососудистой системы (хроническая ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия высокого риска и т.д.). В связи с этим одной из первоочередных задач отечественной гастроэнтерологии является внедрение в клиническую практику рекомендаций, содержащих стандарты диагностики и лечения основных заболеваний пищеварительной системы. Таким образом, стратегия современной гастроэнтерологии направлена прежде всего на оптимизацию профилактики, ранней диагностики и лечения заболеваний пищеварительной системы. Роль критериев качества оказания медицинской помощи в современной гастроэнтерологической практике сегодня.
Профессор И.В. Маев Профессор, член-корреспондент РАН, проректор по учебной раб |
www.clinvest.ru
ПОСОБИЕ ПО ГЭРБ ДЛЯ ВРАЧЕЙ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ
РОССИЙСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКАЯ АССОЦИАЦИЯ
____________________________________________________
Российская группа по изучению функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта
«УТВЕРЖДАЮ»
Председатель секции по терапии,
гастроэнтерологии и гепатологии N9
Ученого Совета Минздрава России
____________________________________
Академик РАМН, профессор В.Т.Ивашкин
Протокол N 36 от 05 марта 2001 года
РЕКОМЕНДАЦИИ
По обследованию и лечению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
(пособие для врачей)
МОСКВА 2001
Авторский коллектив кафедры и клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии, кафедры патологической анатомии ММА им.И.М.Сеченова:
Академик РАМН, профессор В.Т.Ивашкин
Профессор А.А.Шептулин
К.м.н. А.С.Трухманов
К.м.н. О.А.Склянская
К.м.н. Р.Н.Гурвич
М.Ю.Коньков
Аннотация
Пособие для врачей «Рекомендации по обследованию и лечению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью» содержит наиболее актуальную информацию о патологической физиологии, клинической симптоматике и принципах диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). В пособии изложены последние данные о подходах к лечению больных ГЭРБ с учетом современных достижений фармакологии. Авторами уделено особое внимание проблеме пищевода Баррета – одного из осложнений ГЭРБ, потенциально предракового состояния. Пособие предназначено для врачей терапевтов, гастроэнтерологов, клинических ординаторов, интернов, слушателей курсов повышения квалификации.
Введение
Активное изменение социально-экономической структуры современного общества, проявляющееся стремительной урбанизацией, нарастанием темпа жизни и усиления влияния окружающей среды, изменением характера питания, оказывает основное влияние на актуальную структуру заболеваемости в стране. Все более заметен рост частоты гастроэнтерологических заболеваний, среди которых особое место занимает гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ведущая патология, как по частоте, так и по спектру осложнений. Актуальность проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни заключается в ее высокой распространенности, наличии как типичных симптомов, значительно ухудшающих качество жизни больных, так и нетипичных клинических проявлений, которые затрудняют диагностику гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, приводят к гипердиагностике некоторых болезней, например ИБС, ухудшают течение бронхиальной астмы, чреваты тяжелыми осложнениями, такими как стриктуры пищевода, кровотечения из язв пищевода. Особую значимость гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь приобрела последние годы, когда на фоне роста заболеваемости аденокарциномой пищевода, пристальный интерес обратил на себя пищевод Баррета – предраковое состояние, развивающееся у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Выявление пищевода Баррета является значимым и достаточным обоснованием проведения эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта всем больным с хронической изжогой.
Определение.
В настоящее время под термином «гастроэзофагельная рефлюксная болезнь» (ГЭРБ) следует подразумевать развитие характерных симптомов и/или воспалительное поражение дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого. Необходимо различать и адекватно применять понятия «эндоскопически позитивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» и «эндоскопически негативная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь». В первом случае имеет место рефлюкс-эзофагит, а во втором эндоскопические проявления эзофагита отсутствуют. При «эндоскопически негативной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни» диагноз устанавливается на основании типичной клинической картины с учетом данных, полученных при других методах исследования (рентгенологическом, рН-метрическом и манометрическом).
Одним из осложнений ГЭРБ является пищевод Баррета — появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке дистального отдела пищевода — потенциально предраковое состояние.
Эпидемиология. Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет до 40%. В странах Западной Европы и США широкие эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что 40% лиц постоянно (с различной частотой) испытывают изжогу – основной симптом ГЭРБ. Среди лиц, которым было проведено эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, в 12 – 16% случаев выявляется эзофагит различной степени выраженности. Развитие стриктур пищевода отмечено в 7 -23%, кровотечения — в 2% случаев эрозивно-язвенного эзофагита. Среди лиц старше 80 лет с желудочно-кишечными кровотечениями эрозии и язвы пищевода были их причиной в 21% случаев, среди пациентов отделений интенсивной терапии, перенесших операции, – в 25% случаев. Пищевод Баррета развивается у 15 – 20 % больных с эзофагитом. Аденокарцинома развивается у 0,5% больных с пищеводом Баррета в год при низкой степени дисплазии эпителия, у 6% в год -при дисплазии высокой степени.
Российские исследования, проведенные в рамках программы ВОЗ MONICA («Мониторинг заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и уровней их факторов риска») в Новосибирске (Курилович С.А., Решетников О.В., 1999), показали сопоставимую с вышеприведенными данными частоту гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. В целом изжогу испытывают 61,7% мужчин и 63,6% женщин, причем 10,3% и 15,1% — часто или постоянно. Высокая распространенность симптомов ГЭРБ позволяет предполагать соответствующую высокую частоту эзофагита и пищевода Баррета.
Основные факторы патогенеза
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь рассматривается в рамках традиционных представлений как составная часть группы кислотозависимых заболеваний, поскольку соляная кислота желудка выступает основным патогенетическим фактором развития симптоматики и морфологических проявлений ГЭРБ. Следует помнить, однако, что каждый эпизод рефлюкса служит проявлением недостаточности нижнего пищеводного сфинктера. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь развивается вследствие:
снижения функции антирефлюксного барьера, которое может происходить тремя путями:
а) первичное снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере
б) увеличение числа эпизодов его спонтанного расслабления
в) полная или частичная его деструктуризация, например при грыже пищеводного отверстия диафрагмы
снижения клиренса пищевода:
а) химического — вследствие уменьшения нейтрализующего действия слюны и бикарбонатов пищеводной слизи
б) объемного — из за угнетения вторичной перистальтики и снижения тонуса стенки грудного отдела пищевода
повреждающих свойств рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты)
неспособности слизистой оболочки пищевода противостоять повреждающему действию
нарушения опорожнения желудка
6) повышения внутрибрюшного давления.
Другие причины недостаточности нижнего пищеводного сфинктера включают склеродермию, беременность, курение, применение препаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитраты, блокаторы кальциевых каналов, бета-адренергические средства, эуфиллин), хирургическое вмешательство и т.п.
Таким образом, с патофизиологической точки зрения ГЭРБ является кислотозависимым заболеванием, развивающимся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта.
Клиническая картина
Характерные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – изжога, отрыжка, срыгивание, болезненное и затрудненное прохождение пищи – являются мучительными для пациентов, значительно ухудшают качество их жизни, снижают эффективную работоспособность. Особенно значительно снижается качество жизни больных ГЭРБ с ночной симптоматикой.
Изжога является наиболее характерным симптомом, встречается у 83 % больных и появляется вследствие длительного контакта кислого (рН < 4) желудочного содержимого со слизистой пищевода. Характерным для данного симптома является усиление при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении.
Отрыжка, как один из ведущих симптомов ГЭРБ, встречается достаточно часто и обнаруживается у 52% больных. Отрыжка, как правило, усиливается после еды, приема газированных напитков.
Срыгивание пищи, наблюдаемое у некоторых больных ГЭРБ, усиливается при физическом напряжении и при положении, способствующем регургитации.
Дисфагия наблюдается у 19% пациентов с ГЭРБ. Характерной особенностью данного симптома является его перемежающийся характер. Основой такой дисфагии является гипермоторная дискинезия пищевода, нарушающая его перистальтическую функцию. Появление более стойкой дисфагии и одновременное уменьшение изжоги может свидетельствовать о формировании стриктуры пищевода.
Одним из наиболее характерных симптомов ГЭРБ является боль в эпигастральной области, появляющаяся в проекции мечевидного отростка вскоре после еды и усиливающаяся при наклонных движениях.
К другим симптомам ГЭРБ можно отнести одинофагию, ощущение кома в горле при глотании, боль в нижней челюсти.
У некоторых пациентов могут наблюдаться боли в грудной клетке, в том числе подобные стенокардитическим.
Существует целый спектр бронхолегочных и ЛОР проявлений ГЭРБ: хронический кашель, пневмония, бронхиальная астма, синуситы, дисфония, ларингит, бронхообструкция, контактная гранулема, фарингит, эрозии зубов, злокачественное поражение глотки, гортани, голосовых связок.
Осложнения
Осложнениями ГЭРБ являются стриктуры пищевода, кровотечение из язв пищевода. Наиболее значимое осложнение ГЭРБ — пищевод Баррета, которое включает в себя появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке пищевода. Пищевод Баррета — предраковое состояние.
Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря веса может указать на развитие аденокарциномы, однако эти симптомы возникает лишь на поздних стадиях заболевания, поэтому клиническая диагностика рака пищевода, как правило, запаздывает. Следовательно, основным путем профилактики и ранней диагностики рака пищевода является диагностика и лечение пищевода Баррета.
Диагностика
Выявление заболеваний на ранних стадиях основано на первичной обращаемости и анализе клинической картины заболевания. Поэтому первым этапом выявления больных ГЭРБ и профилактики ее осложнений является информирование пациентов по различным информационным каналам, образование и самообразование врачей на основе комплексной программы «Выявление и ведение больных ГЭРБ».
Дополнительные методы исследования
Эндоскопическое исследование
У больных, предъявляющих жалобы на изжогу, наиболее часто при эндоскопическом исследовании выявляются признаки рефлюкс-эзофагита различной степени выраженности. Выявляется гиперемия и рыхлость слизистой оболочки (катаральный эзофагит), эрозии и язвы (эрозивный эзофагит различной степени тяжести — с 1 по 4 стадии — в зависимости от площади поражения), наличие экссудата, фибрина или признаков кровотечения.
Помимо этого может отмечаться пролапс желудочной слизистой в пищевод, особенно при рвотных движениях, истинное укорочение пищевода с расположением пищеводно-желудочного перехода существенно выше диафрагмы, заброс желудочного или дуоденального содержимого в пищевод. Оценить замыкательную функцию кардии при эзофагоскопии достаточно сложно, так как она может быть приоткрыта рефлекторно в ответ на введение эндоскопа и инсуффляцию воздуха.
Во многих случаях клиническая симптоматика и морфологические изменения на клеточном уровне не сопровождаются наличием эзофагита (эндоскопически негативная ГЭРБ).
Гистологическое исследование
При анализе гистологической картины биоптатов слизистой оболочки пищевода могут быть выявлены выраженные в той или иной степени изменения эпителия. Эпителиальный пласт редко сохраняет обычную толщину, это бывает только при катаральном эзофагите и длительностью заболевания от нескольких месяцев до 1-2 лет. Чаще выявляется атрофия эпителия, истончение эпителиального слоя, но изредка наряду с атрофией могут быть обнаружены участки гипертрофии эпителиального пласта. Слоистость эпителия местами нарушена, при этом эпителиальные клетки (эпителиоциты) находятся в состоянии дистрофии, выраженной в той или иной степени. В отдельных случаях дистрофия завершается некрозом кератиноцитов, особенно ярко выраженом в поверхностных слоях эпителия. Базальная мембрана эпителия в большинстве случаев сохраняет обычные размеры, но у некоторых больных может быть утолщена и склерозирована.
Наряду с выраженными дистрофически-некротическими изменениями эпителия отмечается гиперемия сосудов, во всех случаях количество сосочков значительно увеличено. В толще эпителия и в субэпителиальном слое выявляются очаговые (как правило, периваскулярные), а местами диффузные лимфоплазмоцитарные инфильтраты с примесью единичных эозинофилов и полинуклеарных нейтрофилов. В небольшом проценте случаев явлений активно текущего воспаления гистологически не обнаруживается. При этом в слизистой оболочке пищевода отмечается разрастание рыхлой, а местами плотной волокнистой соединительной ткани (склероз). В полях склероза нередко встречаются фибробласты и разрушенные макрофаги. Гладкомышечные клетки собственной пластинки слизистой оболочки демонстрируют явления выраженной дистрофии или атрофии, а в редких случаях состояние коагуляционного некроза.
При гистологическом исследовании может быть выявлена метаплазия плоского неороговевающего эпителия пищевода, которая приводит к появлению цилиндрического эпителия с фундальными железами (выявляются париетальные, главные и добавочные клетки в железах, а покровный эпителий формирует типичные валики, покрытые покровно-ямочным эпителием). При этом железы немногочисленны, «сдавлены» разрастаниями соединительной ткани и диффузным лимфоплазмоцитарным инфильтратом.
Если метаплазия приводит к появлению цилиндрического эпителия кардиального или фундального типа слизистой желудка, то риск развития аденокарциномы пищевода не увеличивается. Однако, если метаплазия приводит к появлению специализированного тонкокишечного цилиндрического эпителия, риск озлокачествления становится явным. Специализированный цилиндрический эпителий при этом диагностируется как неполная тонкокишечная метаплазия с наличием бокаловидных клеток.
Манометрия.
Исследование двигательной функции пищевода позволяет изучить показатели движения стенки пищевода и деятельности его сфинктеров. При ГЭРБ манометрическое исследование выявляет снижение давления нижнего пищеводного сфинктера, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, увеличение количества транзиторных расслаблений сфинктера, снижение амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода.
рН-метрическое исследование пищевода
Основным методом диагностики ГЭРБ является рН-метрия. Исследование может проводиться как амбулаторно, так в стационарных условиях. Для диагностики ГЭРБ результаты рН-метрии оценивают по общему времени, в течение которого рН принимает значения менее 4-х единиц, общему числу рефлюксов за сутки; числу рефлюксов продолжительностью более 5 минут; длительности наиболее продолжительного рефлюкса.
24-х часовая рН-метрия имеет наивысшую чувствительность (88–95 %) при выявлении ГЭРБ и индивидуальном подборе лекарственных препаратов.
Рентгенологическое исследование
Рентгенологическое исследование пищевода может указать на наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры пищевода, диффузного эзофагоспазма, выявить рефлюкс как таковой. Это исследование применяется для скриннинговой диагностики ГЭРБ.
В диагностике ГЭРБ могут быть использованы такие методы как билиметрия, сцинтиграфия, тест Бернштейна. Билиметрия позволяет верифицировать щелочные (желчные) рефлюксы, сцинтиграфия выявляет нарушения моторно-эвакуаторной функции пищевода. Эти методики используются в высокоспециализированных учреждениях. Тест Бернштейна состоит из вливания 0.1 N раствора HCl в пищевод, что при рефлюксной болезни приводит к появлению типичной симптоматики. Этот тест может оказаться полезным в диагностике эндоскопически негативной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Внедрение хромоэндоскопии может позволить выявить метапластические и диспластические изменения эпителия пищевода путем нанесения на слизистую оболочку веществ, по-разному прокрашивающих здоровые и пораженные ткани.
Эндоскопическое ультразвуковое исследование пищевода является основной методикой, выявляющей эндофитно растущие опухоли.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь должна быть включена в круг дифференциальнодиагностического поиска при наличии болевого синдрома в грудной клетке, дисфагии, желудочно-кишечного кровотечения, бронхообструктивного синдрома.
Лечение ГЭРБ
Лечение должно быть направлено на уменьшение рефлюкса, снижение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса, и защиту слизистой оболочки пищевода.
В настоящее время основными принципами лечения ГЭРБ являются следующие. При лечении ГЭРБ требуются высокие дозы препаратов или их комбинаций. Если больному не назначено поддерживающее лечение, то вероятность рецидива эрозивного эзофагита в течение года составляет 90%. Из этого следует обязательная необходимость поддерживающего лечения. Сроки эффективного лечения эрозивного эзофагита составляют 8 -12 недель. То есть базовый курс лечения должен быть не менее одного месяца, а затем в течение 6 – 12 месяцев больной должен получать поддерживающее лечение.
Изменение стиля жизни является основой эффективного антирефлюксного лечения у большинства пациентов. В первую очередь, необходимо исключить курение и нормализовать массу тела.
Нужно избегать употребления кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, а также жиров, шоколада, кофе, чеснока, лука, перца. Необходимо исключить употребление алкоголя, очень острой, горячей или холодной еды и газированных напитков.
Пациенты должны избегать переедания и не должны есть за несколько часов до сна. Подъем головного конца кровати с помощью подставок значительно уменьшает интенсивность рефлюкса. Пациенты должны быть предупреждены о нежелательности приема таких препаратов, которые снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, прогестерон, анти-депрессанты, нитраты, антагонисты кальция), а также могут сами явиться причиной воспаления (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин).
Необходимо избегать нагрузки на мышцы брюшного пресса, работы внаклон, ношения тугих поясов, ремней и т.п.
Медикаментозное лечение включает в себя известные группы препаратов.
Антациды и алгинаты эффективны в лечении средневыраженных и нечастых симптомов, особенно тех, которые возникли при нарушении рекомендаций по стилю жизни. Антациды (Альмагель — рег N 008796) следует принимать часто, обычно через 1,5-2 часа после еды и на ночь в зависимости от выраженности симптомов. Алгинаты, создавая густую пену на поверхности содержимого желудка при каждом эпизоде рефлюкса возвращаются в пищевод, оказывая лечебное воздействие. Влияние алгинатов двояко: во-первых, за счет содержания антацидов они обладают кислотонейтрализующим действием, а во-вторых, попадая в пищевод, они образует защитную пленку, создающую градиент рН между слизистой оболочкой и просветом пищевода и защищающую слизистую от агрессивного влияния желудочного сока.
Прокинетики приводят к восстановлению нормального физиологического состояния пищевода, эффективно воздействуя на лежащие в основе патологии причины: повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливают перистальтику пищевода и улучшают пищеводный клиренс.
Прокинетический препарат Мотилиум регN — 008370, является средством патогенетического лечения ГЭРБ, нормализуя двигательную функцию верхних отделов пищеварительного тракта. Мотилиум приводит также и к восстановлению нормального физиологического состояния желудка, восстанавливая активную перистальтику желудка и улучшая антродуоденальную координацию.
При применении в клинических условиях Мотилиум устраняет регургитацию, уменьшает процент рецидивов и хорошо переносится при длительном лечении.
При лечении эндоскопически негативной ГЭРБ, при наличии катарального эзофагита Мотилиум назначают в дозе 10 мг 4 раза в день. При этом у 89% пациентов наблюдается устранение симптомов. После 6 месяцев лечения Мотилиумом в половинной дозе у 80% пациентов сохраняется эндоскопическая ремиссия.
Мотилиум применяют в комплексной терапии эрозивного эзофагита совместно с ингибиторами протонной помпы.
Таким образом, Мотилиум, являясь средством патогенетического лечения гастроэзофагеального рефлюкса, должен применяться при лечении средневыраженных симптомов на фоне эндоскопически негативной ГЭРБ и катарального эзофагита в качестве монотерапии, и в составе комплексной терапии совместно с ингибиторами протонной помпы.
При наличии эрозивного эзофагита необходимо назначение ингибиторов протонной помпы. Ингибиторы протонной помпы контролируют уровень рН в нижней трети пищевода очень эффективно. Из-за уменьшения времени контакта кислоты со слизистой пищевода симптомы заболевания уменьшаются в интенсивности и быстро (в течение первых 2 суток) исчезают. Это мощное угнетение кислотной продукции является главным фактором и для заживления эрозивно-язвенных поражений слизистой пищевода у больных ГЭРБ. Назначение ингибиторов протонной помпы должно быть средством выбора для лечения тяжелых эзофагитов, причем курс лечения должен составлять не менее 8 недель.
Париет (рег N 011880) представляет собой ингибитор протонной помпы нового поколения. В результате его применения снижается уровень секреции кислоты, независимо от природы раздражителя. Действие препарата наступает быстро, в течение первых часов после приема первой дозы препарата и длится 24 часа.
Париет применяется в дозе 20 мг однократно в день в течение восьми последовательных недель.
На фоне проводимого лечения препаратом Париет (рабепразол) у всех больных отмечается существенная положительная динамика основных клинических проявлений. Все пациенты отмечают значительное уменьшение интенсивности или полное исчезновение изжоги, уменьшение интенсивности болевого синдрома в первый день лечения.
В целом отмечается высокая эффективность Париета в отношении купирования клинической симптоматики и заживления эрозий пищевода. При применении Париета боли и изжога купируются у 85,8%-100% пациентов, а заживление эрозивного эзофагита в зависимости от исходной степени тяжести — у 84,2% — 100% пациентов.
Ремиссия наблюдается в 90% случаев при поддерживающей терапии Париетом в дозе 20 мг.
Эффективность рабепразола при поддерживающей терапии ГЭРБ
refluks.jimdo.com