Диагностика хронического эндометрита: Хронический эндометрит: этиология, клиника, диагностика, лечение

лечение и симптомы, диагностика эндометрита в Москве, Клинический Госпиталь на Яузе

• Для диагностики и лечения эндометрита специалисты Клинического госпиталя на Яузе используют как традиционные безопасные способы (УЗИ, лабораторные), так и современные инновационные методики (аспирационная биопсия эндометрия, гистероскопия). Аппаратные исследования производится на передовом высокоточном оборудовании признанных мировых лидеров в производстве мед техники.
• В нашем медицинском центре работают акушеры-гинекологи с большим практическим опытом, что обеспечивает точную дифференциальную диагностику, позволяет выработать план наиболее эффективного лечения с соблюдением медицинских протоколов и учетом особенностей протекания заболевания каждой пациентки. Лечение проводится методами антибактериальной, противовоспалительной, гормональной терапии.

• Со 100% точностью метод эндоскопической диагностики (гистероскопии) в сочетании с лабораторными исследованиями позволяют диагностировать заболевание
• Острый эндометрит при своевременном обращении к врачу-гинекологу госпиталя и выполнении предписаний полностью излечим без развития осложнений
• В 90% случаев вовремя начатое лечение хронического эндометрита полностью восстанавливает репродуктивную функцию матки

Записаться на консультацию

Причины возникновения

Воспаление эндометрия — слизистой оболочки матки — называется эндометритом. Этиология заболевания может носить как эндогенный, так и экзогенный характер. Он может возникнуть при инфицировании и травматизации слизистой в процессе:

• тяжелых родов, кесарева сечения;
• —
• зондирования или выскабливания полости матки;
• исследования матки и маточных труб методом гистеросальпингографии;
• эндоскопического исследования полости матки;
• длительного использования внутриматочных контрацептивов;
• спринцевания;
• незащищенного полового акта, особенно во время менструации;
• в группу риска также входят женщины, имеющие частую смену половых партнеров.

Эндометрит может стать следствием инфекционных заболеваний (туберкулеза, гонореи) или ослабления иммунитета. Часто аутоиммунный характер носит послеродовой эндометрит, связанный с перестройкой иммунной системы беременной.

Острая форма

Различают острую и хроническую формы заболевания, для каждой из которых характерна своя этиология. Острый эндометрит развивается вследствие осложненных родов, абортов, при использовании внутриматочных средств контрацепции и обычно дает о себе знать уже через 3–4 дня после возникновения.

Хроническая форма

Вялотекущая форма хронического эндометрита чаще всего связана с инфекциями, передающимися половым путем. Заболевание может вызываться одним возбудителем или группой с преобладанием какого-либо вида. Наиболее частыми возбудителями воспаления слизистой оболочки матки являются:

• кишечная палочка;
• стрептококки;
• клебсиелла;
• протей;
• энтеробактер;
• хламидии;
• дифтерийная палочка;
• микоплазмы;
• туберкулезная микобактерия;
• вирусы, простейшие микроорганизмы.

Происходят структурные изменения эндометрия, нарушается его нормальное функционирование. Изменения в слизистой оболочке матки при хроническом эндометрите могут являться причинами невынашивания беременности или бесплодия.

Симптомы

Острый эндометрит характеризуется быстрым развитием с ярко выраженными симптомами:

• болями в нижней части живота;
• болезненными ощущениями при мочеиспускании;
• выделениями с неприятным запахом из половых путей;
• повышением температуры, ознобом.

При появлении описанных симптомов своевременное обращение к врачам-гинекологам Клинического госпиталя на Яузе гарантирует излечение острой формы в течение 7-10 дней. Гинекологическое обследование выявляет на этой стадии болезненную умеренно увеличенную матку, серозно-гнойные или сукровичные выделения.

Клиническая картина хронического эндометрита зависит от длительности воспалительного процесса и глубины поражения тканей слизистой оболочки матки. Основные симптомы хронической формы заболевания:

• нарушение менструального цикла;
• маточные кровотечения;
• гнойные и кровянистые выделения из половых путей;
• болезненные ощущения и тяжесть в нижней части живота, крестца, промежности;
• боли при половом акте;
• невынашивание беременности.

Хроническая форма заболевания при отсутствии лечения опасна осложнениями в виде появления и разрастания кист и полипов, поражением мышечного слоя матки — миоэндометритом, лейомиомой матки, развитием эндометриоидной болезни, образованием гнойно-воспалительных инфекционных очагов в органах малого таза, внематочной беременностью, осложнениями при вынашивании плода.

Записаться к гинекологу

Диагностика эндометрита

Консультация врача

Регулярное посещение врача-гинеколога Клинического госпиталя на Яузе обеспечит выявление болезни на ранней стадии развития. При появлении каких-либо симптомов воспаления слизистой матки следует немедленно обратиться к гинекологу. На первой консультации акушер-гинеколог госпиталя соберет анамнез, проведет физикальное обследование.

Лабораторное и аппаратное обследование

При подозрении на эндометрит диагностика может включать следующие инструментальные и лабораторные исследования:

• УЗИ матки и придатков;
• гистероскопию — детальный осмотр полости матки с помощью эндоскопа с возможностью проведения лечебно-диагностических врачебных манипуляций — забора биопсии, удаления полипа и др.;
• аспирационную биопсию эндометрия —забор образцов эндометрия для исследования с помощью тоненькой трубки («пайпель»), введенной в полость матки, и отрицательного давления, создаваемого в ней с помощью поршня;
• мазки на флору, инфекции;
• анализ крови.

Инструментальное обследование производится на высокоточном оборудовании лучших производителей медицинской техники в мире: ультразвуковых сканерах Voluson S6 (General Electric Medical Systems, США) и Accuvix A30 (Samsung Medison, Корея), мобильной видеосистеме Tele Pack X Led (Karl Storz, Германия).

Лечение эндометрита в Клиническом госпитале на Яузе

В отделении гинекологии и акушерства госпиталя лечение эндометрита проводится по индивидуальным для каждой пациентки схемам. Применяется этиотропная (направленная на устранение причины заболевания) фармакотерапия, общеукрепляющие и симптоматические средства, хирургическое вмешательство при наличии внутриматочных контрацептивов или внутриматочных спаек.

Медикаментозная терапия включает антибактериальные и противовоспалительные средства, действие которых направлено на подавление патогенной микрофлоры и купирование воспалительного процесса. Гормональная терапия используется в ряде случаев для поддержания и нормализации роста эндометрия.

В результате высокоточной дифференциальной диагностики и комплексного лечения акушеры-гинекологи госпиталя:

• восстанавливают регенеративную способность эндометрия;
• устраняют очаги хронических инфекционно-воспалительных процессов;
• излечивают имеющиеся осложнения и предотвращают появление новых;
• восстанавливают менструальную и репродуктивную функцию матки.

Течение лечебного процесса находится под постоянным контролем лечащего врача, корректирующего при необходимости назначения на основании контрольных обследований и анализов.

Лучший способ профилактики воспаления эндометрия — забота женщины о собственном здоровье: своевременное лечение гинекологических заболеваний, регулярные осмотры у гинеколога.

Записаться на консультацию к специалистам отделения гинекологии и акушерства Клинического госпиталя на Яузе можно через специальную форму на сайте или позвонив по указанному на этой странице номеру телефона.

Цены на услуги

Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

Записаться на прием

Статья проверена врачом акушером-гинекологом Глуховой Н.К., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.
Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.

причины, симптомы и методы лечения заболевания — Клиника ISIDA Киев, Украина

Содержание

Женщины, которые приходят на прием к гинекологу с проблемой бесплодия и выкидышей, часто слышат диагноз «эндометрит».

Эндометрит подразделяются на две категории:

• острый — симптоматическая
• хронический — бессимптомное (тихий).

Что такое эндометрит матки

Эндометрит — это инфекционное воспаление слизистой оболочки матки (эндометрия) грибковой, вирусной или бактериальной этиологии.

Не путайте эндометрит с термином «эндометриоз» — это схожие названия двух гинекологических заболеваний с различными причинами, симптомами и методами лечения. Эндометрий выстилает полость матки с внутренней стороны. Эндометрит возникает вследствие восходящей гинекологической инфекции, которая попадает в полость репродуктивного органа и поселяется на слизистой оболочке.

Хронический эндометрит

Хронический эндометрит является состоянием, которое включает нарушение мирного сосуществования между микроорганизмами и иммунной системой хозяина в эндометрии. Стойкое воспаление слизистой оболочки эндометрия, которую чаще всего вызвано Enterococcus faecalis, Enterobacteriaceae, Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Gardnerella vaginalis, Mycoplasma spp. и Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrohoe, Mycobacterium tuberculosis.

Обычно протекает бессимптомно или имеет неспецифические симптомы, такие как:

• аномальные маточные кровотечения
• тазовые боли
• лейкорея (избыточные выделения из половых органов)

Факторы риска

• Непрерывное использование ВМК — за счет длительного накопления ESPCs даже после их удаления из полости матки
• Множественные аборты, оперативное родоразрешение, послеродовое инструментальное вмешательство
• Длительные менструации, атипичные маточные кровотечения
• Обструкция фаллопиевых труб
• Бактериальный вагиноз, туберкулез
• Эндометриоз, гиперплазия эндометрия, субмукозные миомы

Диагностика

• Гистероскопия и визуальная оценка признаков воспалительного процесса
• Гистологическое исследование во время гистероскоии или аспирационной биопсии эндометрия с использованием иммуногистологических маркеров (CD138), которые увеличивают точность и достоверность диагностики
• Методы идентификации возбудителя
• Количественная ПЦР в реальном времени IS-pro технология
• Секвенирование субъединицы 16 S p-РНК, секвенирования полного генома

Методы лечения эндометрита

Основу лечения эндометрита составляют антибиотики широкого спектра действия. Курс лечения занимает от 14 до 30 дней. В организме человека пероральные антибиотики практически не поддаются лечению всех случаев хронического эндометрита, что занимает 10%.

Согласно статистическим данным, именно хронический эндометрит характерен для женщин с невынашиванием беременности и с бесплодием (от 50% до 70%).

Острый эндометрит

Острая форма болезни возникает при проникновении инфекционного агента в полость матки. Если местный иммунитет через определенные клинические состояния не может дать ответ, слизистая воспаляется.

Острая форма проявляется:

• характерными болями;
• резким повышением температуры;
• ненормальными кровотечениями из половых органов;
• сильными выделениями слизистого и гнойного характера.

Именно эти характеристики отличают острый процесс от более пассивного хронического. Острый процесс может переходить в хроническую форму, при условии плохого или недостаточного лечения.

Причины возникновения острого эндометрита

К причинам относят:

• половые контакты во время менструации;
• общие инфекционные болезни;
• переносе гинекологические болезни: сальпингит, оофорит правостороннее или левостороннее;
• несоблюдение правил гигиены наружных половых органов;
• травмирования матки и шейки матки;
• внутриматочная спираль.

Факторы риска, которые могут спровоцировать развитие эндометрита. К ним относят:

• Молодой возраст (до 25 лет). Частая смена сексуальных партнеров.
• Пренебрежение презервативами.
• Спринцевание, подмывание душем снизу вверх. Таким образом вымывается микрофлора и формируется дисбактериоз.

Симптомы и признаки

Симптомы и признаки эндометрита зависят от протекания процесса, иммунных возможностей организма, наличия или отсутствия беременности и других факторов.

Симптомы:

1. Боль: сильный или незначительный, внизу живота, где локализуются органы малого таза. Может носить постоянный или временный характер.
2. Увеличение выделений: слизистые, слизисто-гнойные или гнойные, в зависимости от процесса, его стадии, причины развития болезни.
3. Температура тела. Очень высокая на поздних этапах послеродового и острого эндометрита.

Острый процесс развивается через 4 дня после оперативных инвазий, родовой деятельности или аборта. Прежде всего поднимается температура, начинаются боли внизу живота, гнойные выделения. Если за две недели не было ни одной попытки адекватного лечения, наступают осложнения, или процесс хронизации.

Диагностика

• Микроскопия выделений
• Бактериологическое исследование с половых органов
• ПЦЛ диагностика урогенитальных инфекций
• Общий анализ крови
• Кровь на сифилис
• Ультразвуковая диагностика органов малого таза

Лечение

Лечение острого эндометрита нацелено на элиминацию этиологического фактора воспаления. Для этого используют антибиотики, противогрибковые, противовирусные и антипротозойные препараты и инфузионная тераия. Высокую эффективность имеет этиотропное лечение, основанное на результатах бактериологического исследования и антибиотикограмы.

Профилактические мероприятия

Профилактика — это лучшее лечение эндометрита, сохранит ваше здоровье и способность вынашивать ребенка во время беременности. Рекомендации очень простые:

• Используйте презервативы во время сексуального контакта.
• Проходите профилактические осмотры для выявления возможной инфекции, даже без наличия симптомов.
• Не занимайтесь спринцеванием, а не подмывайтесь душем снизу вверх.
• Следите за своей гигиеной.
• Исключите случайные половые контакты.
• При первых неприятных симптомах гинекологического характера сразу обращайтесь к врачу.
• Перед проведением диагностических манипуляций сдавайте анализы на определение микрофлоры, это поможет вовремя найти и исключить возможность инфекции.
• После родов сдавайте анализы и посещайте своего гинеколога для контроля возможного развития воспаления.

Лечение хронического эндометрита перед эко

А.А. ФЕОКТИСТОВ, к.м.н., врач-репродуктолог отделения ЭКО клиники «Мать и Дитя»

Немного о физиологии

Эндометрий — (лат. endometrium) — внутренняя слизистая оболочка тела матки, выстилающая полость матки. Клетки, из которых состоит эндометрий гормонально зависимые, и изменяются в зависимости от фазы менструального цикла. Сам эндометрий состоит из двух слоев – первого функционального, состоящего из клеток, которые меняются в течение цикла и отторгаются с каждой менструацией. Второй слой – базальный – постоянный, это «скамейка запасных». Этот слой содержит клетки, которые идут на смену друг друга, формируя затем функциональный слой. Функции эндометрия заключаются в создании условий, оптимальных для эмбриона в матке. Во время беременности в эндометрии возрастает число желёз и кровеносных сосудов. Определение понятия Эндометрит — воспаление слизистой оболочки матки. Именно к ней должен прикрепиться эмбрион после переноса. Но пострадавшая в результате воспаления слизистая может быть просто невосприимчивой к попыткам зародыша. Основной причиной развития эндометрита является воспалительные заболевания. В норме полость матки стерильна, т.е. в ней полностью отсутствуют микроорганизмы. Однако если во влагалище развивается воспалительный процесс, вызываемый чаще всего инфекциями, передаваемыми половым путем, то эти микроорганизмы могут попасть в полость матки, а затем в маточные трубы и брюшную полость и вызвать воспалительный процесс. Воспаление – это универсальная защитная реакция организма. Его результатам является активация иммунной системы, которая направлена на подавление и уничтожение микроба. Однако в тканях, чаще всего после воспаления формируется плотная соединительная ткань, которая приводит к нарушению кровоснабжения тканей. Одним из самых неприятных моментов является тот факт, что воспалительный процесс может переходить из острой стадии в хроническую. Причиной этого может быть неадекватное лечение, бесконтрольное использование антибиотиков, несоблюдение предписаний врача и т.д. Клиническая картина К сожалению, хронический эндометрит чаще всего себя никак не проявляет. Подозревать наличие эндометрита можно у женщин, перенесших воспаление придатков и предъявляющих жалобы на бесплодие или самопроизвольные выкидыша на малых сроках беременности. Чаще всего, инфекция переходит в хроническое – «спящее» состояние. И может обостряться из-за неблагоприятных факторов внешней среды или общего здоровья, при развитии иммунодефицитного состояние, в том числе при проведении программы ЭКО и наступившей после него беременности. Выявление заболевания возможно при помощи УЗИ — слизистая оболочка матки изменена, местами утолщена, а в полости видно наличие жидкости. Кроме того, проводят гистероскопию – исследование полости матки, на которой изменения слизистой видны воочию. Однако подтвердить или опровергнуть наличие хронического эндометрита можно только, проведя гистологическое исследование.

Почему не происходит имплантация?

Дело в том, что при хроническом воспалении в базальном слое эндометрия находятся клетки, которые вырабатывают биологически активные вещества, препятствующие имплантации. Иногда бывает, что беременность наступает, но прерывается на очень раннем сроке, вследствие обострения воспалительного процесса.

Как лечить хронический эндометрит?

Для лечения воспаления применяют антибиотики. Конечно, терапию проводят комплексно, с использованием иммуностимулирующих препаратов, физиотерапии. В курсе лечения также нередко также проводят и коррекцию менструального цикла, поскольку эндометрит может приводить к недостаточности лютеиновой фазы. Если после проведенного лечения не остается последствий в виде рубчиков на слизистой матки, то шансы на зачатие значительно повышаются. После проведенного лечения женщина может беременеть примерно через 2-4 цикла. При этом необходимо продолжать поддержку нормального состояния организма, естественной флоры влагалища, иммунного статуса женщины. Эту поддержку желательно проводить в первые 3 месяца беременности. При проведении ЭКО хронический эндометрит проявляется в отсутствии беременности после пересадки эмбрионов высокого класса: им просто не к чему прикрепиться, измененная слизистая отторгает их. Поэтому в обязательном порядке проводятся исследования по выявлению эндометрита и лечению заболевания. Это повышает шансы на успех программы ЭКО.

Хронический эндометрит: этиопатогенез, диагностика, клиника и лечение. Роль антифиброзирующей терапии | #11/12

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), регистрируемые у 60–65% женщин репродуктивного возраста, чрезвычайно неблагоприятно влияют на их репродуктивную функцию, обусловливая развитие синдрома хронической тазовой боли — в 24%, бесплодия — в 40%, невынашивания беременности — в 45% и эктопической беременности — в 3% случаев [15].

Среди ВЗОМТ важная роль отводится хроническому эндометриту (ХЭ) [18, 25]. По данным разных авторов, распространенность ХЭ варьирует от 10% [1] до 85% [22], что обусловлено определенными трудностями диагностики, клинической и морфологической верификации этого заболевания. Частота встречаемости ХЭ имеет тенденцию к неуклонному росту, что связано с широким использованием внутриматочных средств контрацепции, а также с ростом числа абортов и различных внутриматочных вмешательств [19, 20, 27]. В 80–90% случаев ХЭ выявляется у женщин детородного возраста (средний возраст заболевших — 36 лет) и обуславливает у них нарушения менструальной и репродуктивной функций, приводя, в конечном итоге, к развитию бесплодия, неудачам в программах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбриона (ПЭ), невынашиванию беременности и осложненному течению гестационного процесса и родов [16, 31].

Большую роль в развитии ХЭ играют инфекционные агенты. На сегодняшний день ХЭ рассматривается как клинико-морфологический синдром, при котором вследствие персистирующего повреждения эндометрия инфекционным агентом возникают множественные вторичные морфологические и функциональные изменения, нарушающие циклическую биотрансформацию и рецептивность слизистой оболочки тела матки [20].

В 95% случаев ХЭ является первичным, развиваясь непосредственно в эндометрии за счет внедрения экзогенных штаммов микроорганизмов, передающихся половым путем, или размножения условно-патогенной микрофлоры в эндометрии после внутриматочных лечебных и диагностических манипуляций. Лишь в 5% случаев эндометрит носит вторичный характер, развиваясь при попадании инфекции в эндометрий из экстрагенитальных очагов гематогенным, лимфогенным или нисходящим путями [14].

Согласно современным представлениям, факторами риска развития ХЭ являются инвазивные манипуляции в полости матки (аборты, гистероскопия, диагностическое выскабливание, биопсия эндометрия, гистеросальпингография, введение внутриматочных контрацептивов, внутриматочная инсеминация, ЭКО и др.), послеродовые инфекционно-воспалительные осложнения, заболевания мочевыводящей системы, хронический сальпингоофорит в анамнезе, наличие какой-либо иной гинекологической патологии (миома матки, гипер- и гипопластические процессы эндометрия, полипы эндометрия и цервикального канала, чаще всего, железисто-фиброзные), а также перенесенные операции на органах малого таза [13, 20].

В основе современной классификации ХЭ лежат различные этиологические факторы этого заболевания, с учетом которых принято выделять неспеци­фический и специфический ХЭ [22]. В первом случае специфическая микрофлора в клетках слизистой оболочки тела матки не выявляется, а к развитию неспецифического воспаления в эндометрии предрасполагают длительная внутриматочная контрацепция, длительно нелеченый вялотекущий бактериальный вагиноз (восходящий путь инфицирования эндометрия), лучевая терапия органов малого таза, а также ВИЧ-инфекция. Специфический ХЭ может быть хламидийной, вирусной (вирус простого герпеса — ВПГ, цитомегаловирус — ЦМВ, энтеровирусы), бактериальной (возбудители туберкулеза, гонореи, менингита, сифилиса), микоплазменной, грибковой, протозойной (токсоплазма, шистосома) и паразитарной этиологии, а также может развиваться на фоне саркоидоза. По данным В. И. Краснопольского и соавт. (2004), спектр генитальной инфекции, выявленной при ПЦР-диагностике отделяемого из цервикального канала и полости матки у пациенток с ХЭ, включает в себя: хламидиоз — в 14,9% случаев, генитальный герпес — в 33,6%, уреаплазмоз — в 37,8%, микоплазмоз — в 11,6%, ЦМВ — в 18,9% случаев [9].

Важная роль в развитии ХЭ на сегодняшний день принадлежит облигатно-анаэробным микроорганизмам — бактероидам и пептострептококкам — в сочетании с микроаэрофилами — микоплазмами и гарднереллами, а также факультативно-анаэробным микроорганизмам, таким как эшерихии, энтерококки, стрептококки группы В [2, 13]. Так, при невынашивании беременности, ассоциированной с ХЭ, вирусно-бактериальная контаминация эндометрия выявляется у 55,8% женщин, тогда как чистая бактериальная обсемененность эндометрия верифицируется только у 12,3% пациенток, а моновирусная контаминация эндометрия, преимущественно ВПГ или ЦМВ, — у 31,9% женщин.

Среди персистирующих вирусов в генезе ХЭ наибольшее значение имеют герпес-вирусные (ВПГ, Herpes zoster и ЦМВ), энтеровирусные (вирусы Коксаки А и В) и аденовирусные инфекции. По данным Л. С. Лазоревской и соавт. (1992), вирусы Коксаки А выявляются у 98%, Коксаки В — у 74,5%, энтеровирусы — у 47,1%, ЦМВ — у 60,8% и ВПГ — у 56,9% женщин с привычным невынашиванием беременности (ПНБ) [12].

К основным клиническим симптомам, выявляемым у пациенток с ХЭ, относятся маточные кровотечения циклического характера и/или перименструальные кровянистые выделения из половых путей, болевой синдром, диспареуния, серозные и гноевидные выделения из половых путей, значительно снижающие качество жизни женщин с этим заболеванием [1, 22]. Кроме того, длительное мало- или асимптомное течение ХЭ может привести к нарушению репродуктивной функции в виде ПНБ и бесплодия. Важно отметить, что при изолированном ХЭ без сочетанной гинекологической патологии в клинической картине заболевания преобладают нарушения менструального цикла и периодические тянущие боли в низу живота [16]. С другой стороны, при сочетании ХЭ с простой типичной гиперплазией эндометрия ведущими в клинической картине симптомами являются нарушения менструальной функции и невынашивание беременности, а у пациенток с ХЭ и железисто-фиброзным полипом эндометрия наиболее часто встречаются кровотечения по типу метроррагии и болевой синдром [16].

Болевой синдром при ХЭ выявляется у 33–89% женщин в виде периодических, реже постоянных, тянущих болей внизу живота и диспареунии [13, 16, 25]. Учитывая современные особенности течения ХЭ с преобладанием стертых форм заболевания, в последнее время все чаще основным клиническим признаком ХЭ является нарушение репродуктивной функции в виде бесплодия, включая неэффективность ЭКО, и ПНБ [1, 7, 23, 30]. Л. Н. Кузьмичев (2002) указывает на корреляцию ХЭ с высокой частотой неудач программ ЭКО и репродуктивных потерь в циклах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [11]. По данным разных авторов, частота ХЭ у женщин с бесплодием колеблется от 12,3% до 60,4% [7, 8, 16, 23, 30], являясь единственной причиной бесплодия в 18,8% случаев [19]. Соотношение первичного бесплодия к вторичному у женщин с гистологически подтвержденным ХЭ составляет от 1:1,5 до 1:2,4 случая. У пациенток с несколькими неудачными попытками ЭКО в анамнезе частота выявления ХЭ достигает 80%, причем среднее количество неудач в программах ВРТ равно 3,1 ± 0,4 на одну женщину [19]. По данным Г. Т. Сухих и А. В. Шуршалиной (2010), ХЭ является единственной верифицированной причиной невынашивания беременности в 47,4–52,1% случаев [19], тогда как при ПНБ, по данным разных авторов, частота выявления ХЭ колеблется в диапазоне от 33% до 86,7% случаев вне зависимости от клинической картины прерывания беременности [15].

На начальных этапах течения ХЭ за счет наличия определенного компенсаторного механизма параметры рецептивности эндометрия сохраняются на достаточном для реализации репродуктивных задач уровне. Эффективность функционирования этого механизма определяется активностью иммунной системы, адекватностью стероидной регуляции, наличием сочетанной гинекологической патологии, а также характеристиками самого повреждающего агента. Длительная персистенция микробных агентов в эндометрии вызывает изменение антигенной структуры инфицированных клеток как за счет собственно инфекционных антигенов, включаемых в структуру поверхностных мембран, так и за счет образования новых клеточных антигенов, детерминированных клеточным геномом [10]. В результате развивается иммунный ответ на гетерогенизированные аутоантигены по типу реакции гиперчувствительности замедленного типа, приводя к появлению аутоантител и развитию хронической формы ДВС-синдрома [28]. Последнее вызывает возникновение локальных микротромбозов и инфарктов в области плацентации с последующей отслойкой плодного яйца/плаценты, что в совокупности с повреждающим действием самого инфекционного агента, гормональным дисбалансом и воздействием аутоантител приводит к срыву механизмов локальной резистентности, что клинически проявляется в виде патологии репродукции [15].

Нарушение механизмов локальной резистентности способствует персистенции микробных агентов в эндометрии, инициируя хроническое течение воспалительного процесса.

Таким образом, причинами хронического течения (хронизации) воспалительного процесса в эндометрии являются:

• отсутствие своевременной диагностики и лечения;
• длительная персистенция инфекционного агента;
• длительная стимуляция иммунных клеток;
• незавершенность заключительной фазы воспаления;
• эволюция микробных факторов, с преобладанием доли вирусной и условно-патогенной микрофлоры;
• хронический эндоцервицит;
• нарушения тканевого гомеостаза;
• повышенная регенерация ткани.

Важно подчеркнуть, что длительное течение ХЭ сопряжено с развитием вторичных морфофункциональных изменений эндометрия, заключающихся в активации склеротических процессов с повреждением экстрацеллюлярного матрикса, нарушением медиаторных межклеточных взаимодействий, изменением ангиоархитектоники ткани и развитием ее ишемии [19]. При этом в большинстве случаев при гистологическом исследовании эндометрия выявляется «неполноценная морфологическая картина ХЭ», а вследствие нарушенного иммунного барьера со временем часто происходит смена ведущего микробного агента в сторону преобладания условно-патогенной микрофлоры. Подобные особенности создают определенные трудности в решении вопроса о необходимости назначения антибактериальной терапии, особенно в тех случаях, когда выявление патогена в полости матки затруднительно.

Остается актуальной и требует дальнейшего совершенствования с учетом современных знаний и возможностей проблема научно обоснованной терапии заболевания. Лечение ХЭ должно быть комплексным, этиологически и патогенетически обоснованным, поэтапным и базироваться на результатах максимально тщательного и точного обследования состояния эндометрия. Большинство ученых сходятся во мнении о целесообразности проведения комплексной терапии ХЭ в два этапа [20, 21].

Сущность первого этапа заключается в элиминации повреждающего эндометрий микробного фактора и/или снижении активности вирусной инвазии посредством проведения этиотропной терапии антибиотиками широкого спектра действия, анаэробными средствами и/или противовирусными препаратами. При стерильных посевах эндометрия или невозможности проведения микробиологического исследования у пациенток с признаками ХЭ допустимо проведение эмпирической антибактериальной и противовирусной терапии препаратами широкого спектра действия со сменой групп препаратов в течение нескольких курсов в случае необходимости.

Цель второго этапа лечения ХЭ заключается в восстановлении морфофункционального потенциала эндометрия путем устранения результатов вторичных повреждений ткани — коррекции фиброзирующих и склеротических процессов, последствий ишемии, восстановлении гемодинамики и активности рецепторного аппарата эндометрия. Характер терапии ХЭ на данном этапе зависит от морфологического состояния эндометрия и наличия сочетанной гинекологической патологии. Первый аспект сводится к выраженности воспалительной реакции и наличию обширных участков склероза и/или атрофии в эндометрии, что определяется длительностью течения ХЭ и приводит к нарушению рецептивности эндометрия при продолжительности заболевания более 2 лет [20].

Несмотря на разнообразие предлагаемых вариантов фармакологической коррекции, лечение ХЭ сопряжено со значительными методическими и практическими трудностями. ХЭ характеризуется нарушением ангиоархитектоники эндометрия, в частности, имеет место склерозирование стенок сосудов и образование периваскулярного склероза вокруг спиральных артерий и в базальных отделах эндометрия, что приводит к развитию ишемии эндометрия. По данным ряда авторов [21], в патогенезе нарушения ангиоархитектоники при ХЭ имеют значение хроническое воспаление с повреждающим действием воспалительного инфильтрата, патологическая регенерация и склероз, связанный с действием провоспалительных цитокинов [17].

Одним из грозных осложнений ХЭ является синдром Ашермана. Синдром Ашермана — комплекс симптомов нарушений менструальной и детородной функций, обусловленных внутриматочными синехиями. Внутриматочные синехии образуются вследствие травматизации слизистой оболочки матки, чаще при лечебно-диагностических выскабливаний стенок полости матки, аборте, особенно на фоне ХЭ. Выраженный спаечный процесс приводит не только к деформации полости матки, а иногда облитерации всей полости, при этом эндометрий подвергается атрофическим изменениям и, как следствие, развиваются вторичные аменорея и бесплодие. Появление вышеуказанных симптомов у женщин, перенесших внутриматочное вмешательство, позволяет предположить синдром Ашермана, для которого характерна отрицательная проба с эстрогенами и прогестероном — отсутствие менструальноподобного кровотечения. Эффективным диагностическим методом исследования является гистероскопия, позволяющая четко визуализировать внутриматочные синехии, деформацию или облитерацию полости матки.

Лечение больных с синдромом Ашермана оперативное, проводят рассечение синехий под контролем гистероскопа с последующим введением в полость матки внутриматочного контрацептива, далее назначается антифиброзирующая и циклическая гормональная терапия с тем, чтобы подавить патологический рост соединительной ткани и провести стимуляцию функциональной активности эндометрия. После 3–6 месяцев консервативной терапии внутриматочный контрацептив удаляется.

С целью повышения клинической эффективности комплексной терапии ХЭ необходимо четкое понимание механизмов нарушения иммунного гомеостаза, патологического роста соединительной ткани, фиброзирования и склерозирования при хроническом воспалительном процессе эндометрия с целью осуществления терапии, направленной на коррекцию указанных процессов, являющихся одним из ключевых звеньев патогенетической цепи, приводящих к нарушению репродуктивной функции при ХЭ.

Главные компоненты внеклеточного матрикса рыхлой соединительной ткани — протеогликаны, гликопротеиды, волокна соединительной ткани и другие гликоконъюгаты. Наиболее широко представленным компонентом в составе внеклеточного матрикса соединительной ткани из гликоконъюгатов является гиалуроновая кислота, которая синтезируется в основном фибробластами.

Гиалуроновая кислота — несульфированный гликозаминогликан, входящий в состав соединительной ткани и являщийся одним из основных компонентов внеклеточного матрикса. Гиалуроновая кислота деградируется семейством ферментов, называемых гиалуронидазами — термин был впервые предложен еще в 1940 г. Karl Meyer. В организме человека существуют, по меньшей мере, семь типов гиалуронидазоподобных ферментов, некоторые из которых являются супрессорами опухолеобразования.

Гиалуронидазы обладают способностью увеличивать проницаемость тканей за счет снижения вязкости мукополисахаридов, входящих в их состав, так, например, тестикулярная гиалуронидаза, содержащаяся в сперматозоидах, способствует процессу оплодотворения яйцеклетки.

Следует отметить, что компенсаторное повышение активности гиалуронидазы происходит при воспалении, отеке, а потеря активности гиалуронидазы приводит к накоплению гиалуроновой кислоты, что в свою очередь приводит к фиброзу и склерозу. Фиброз представляет собой универсальный процесс, основу которого составляет накопление протеинов внеклеточного матрикса и уплотнение соединительной ткани с появлением рубцовых изменений, возникающее, как правило, в результате хронического воспаления, а склероз — замена паренхимы органов плотной соединительной тканью, то есть уплотнение органов, вызванное гибелью функциональных элементов и заменой их фиброзной тканью. Среди наиболее распространенных причин патологического фиброза и склероза главное место занимают воспалительные процессы, особенно те, которые связаны с хроническим воспалительным процессом, обусловленным как инфекционными, так и неинфекционными факторами.

Ключевым механизмом формирования продуктивной фазы воспаления является стимуляция фибробластов, как продуктами деструкции соединительной ткани, так и цитокинами, синтезируемыми макрофагами и другими продуктами деструкции соединительной ткани.

Хронический воспалительный процесс приводит к нарушению функции клеток и межклеточного вещества соединительной ткани и в итоге гиперплазии (патологический рост) соединительной ткани.

Следует отметить, что воспаление, завершающееся гиперплазией соединительной ткани, всегда протекает на фоне нарушения функций иммунной системы — ослабления или гипер­активности иммунного ответа. При гиперактивности иммунной системы активированные фагоциты усиленно продуцируют провоспалительные цитокины — мощные стимуляторы функции фибробластов. Фагоцитирующие клетки «выбрасывают» в окружающую среду и свободные радикалы, которые, уничтожая инфекцию, повреждают также и нормальные ткани. В случае ослабленной иммунной системы развивающееся хроническое воспаление также сопровождается повреждением тканей, что активирует продуктивную фазу воспаления и ведет к развитию патологического роста соединительной ткани.

Вызванный иммунными нарушениями системный воспалительный процесс составляет общий и главный стержень диффузных болезней соединительной ткани.

Большую роль в воспалении играет процесс оксиадтивного стресса и перекисного окисления липидов, возникающих с самого начала и сопровождающих постоянно воспалительный процесс. Мембраны иммунокомпетентных клеток повреждаются при активации перекисных процессов в первую очередь. В частности, лимфоциты, включенные в воспалительный процесс, меняют свои функции и начинают активно продуцировать фактор роста фибробластов, благодаря которому происходит усиленная пролиферация фибробластов, активируется продукция коллагена (Серов В. В. и соавт., 1981).

Таким образом, становится очевидным, что подавление фиброзообразования — одна из первоочередных задач терапии фиброзирующих процессов при хроническом воспалительном процессе эндометрия, помимо коррекции иммунитета и микроциркуляции. Коррекция иммунитета и микроциркуляции, усиление антиоксидантной защиты, в свою очередь, также оказывают непрямой антифиброзирующий эффект. Антиоксиданты способны приводить к торможению активации и пролиферации фибробластов, снижая активность реакции пероксидации в клеточных мембранах, уменьшая накопление фибриллярных коллагенов 1-го и 3-го типа и протеинов внеклеточного матрикса.

Среди прямых антифибринозных средств основными ферментными препаратами являются коллагеназа и гиалуронидаза, активность которых может быть подавлена тканевыми ингибиторами металлопротеиназ. Гиалуронидаза является основным ферментом, гидролизующим крупномолекулярные компоненты внеклеточного матрикса, включая не только гиалуроновую кислоту, но и другие крупные молекулы внеклеточного матрикса соединительной ткани.

Анализ данных литературы подтверждает, что наиболее распространенным способом воздействия на соединительную ткань с целью предупреждения ее гиперплазии является деполимеризация внеклеточного матрикса ферментами типа гиалуронидазы.

Одной из главных причин низкой эффективности при назначении гиалуронидазы является наличие в организме большого количества ингибиторов фермента. Филогенетически в организме выработалось большое количество ингибиторов гиалуронидазы. Продукты гидролиза матрикса (протеогликаны и гликозаминогликаны) и структурных элементов соединительной ткани — коллагеновых волокон — являются стимуляторами синтеза этих же соединений.

В связи с тем, что гиалуронидаза (препараты) имеют ряд серьезных недостатков, а именно: реактогенность, термолабильность, быструю инактивацию в крови многочисленными ингибиторами, необходимость назначения длительными курсами, развитие аллергических реакций, назрела необходимость создания препарата, лишенного указанных недостатков.

Решение проблемы стабилизации фермента, блокирования ингибиторов гиалуронидазы и развивающейся воспалительной реакции было найдено А. В. Некрасовым (2006) путем создания полифункционального фармакологического средства Лонгидазы, представляющего собой конъюгат гиалуронидазы с высокополимерным носителем — азоксимера бромидом (сополимер N-оксида 1,4-этиленпиперазина и (N-карбоксиметил)-1,4-этиленпиперазиний бромида). Благодаря химической связи гиалуронидазы с азоксимера бромидом препарат становится защищенным от действия ингибиторов, образующихся в воспалительном очаге, в течение длительного времени сохраняется его ферментативная активность, уменьшается число побочных реакций при ведении Лонгидазы.

Лонгидаза по механизму действия существенно отличается от всех аналогичных препаратов, имеющих в своей основе гиалуронидазу. Эффективность Лонгидазы на всех стадиях, начиная от воздействия на организм повреждающего фактора и заканчивая стадией развития фиброза, доказана экспериментальным путем (Иванова А. С. и соавт., 2008). Лонгидаза инактивирует цитотоксические свойства химических агентов, защищая тем самым клетки от повреждения. Положительное действие Лонгидазы на этом этапе заключается в следующем:

• прямая инактивация активных форм кислорода и других свободных радикалов, повреждающих клетки и ткани;
• хелатирование (связывание) и удаление из очага воспаления активных ионов железа, самых мощных стимуляторов радикальных реакций;
• снижение избыточного синтеза провоспалительных цитокинов, прежде всего ФНО-альфа.

Описанные свойства Лонгидазы обуславливают ее высокий терапевтический эффект, способность препарата не только тормозить развитие продуктивной фазы воспаления, но и вызвать обратное развитие сформировавшейся патологической соединительной ткани (фиброза, спаек, склеротических образований).

Важно отметить, что Лонгидаза не повреждает нормальную соединительную ткань, а вызывает деструкцию измененной по составу и структуре патологической соединительной ткани. Лонгидаза не обладает антигенными свойствами, митогенной, поликлональной активностью, не оказывает аллергизирующего, мутагенного, эмбриотоксического, тератогенного и канцерогенного действия.

При клиническом применении Лонгидазы не отмечено местных и системных пробочных реакций.

Лонгидаза рекомендуется к применению в составе комплексной терапии для лечения заболеваний, сопровождающихся ростом соединительной ткани, для воздействия на гранулематозно-фиброзный процесс. Рекомендуемые дозировки 3000 МЕ суппозитории для вагинального и ректального применения курсом от 10 до 20 введений. Схема ведения корригируется в зависимости от тяжести, стадии и длительности заболевания: свечи вводятся через день или с перерывами в 2–3 дня.

Лонгидаза имеет выраженные преимущества по сравнению с ферментативным аналогом — препаратами на основе гиалуронидазы.

Полученные данные свидетельствуют о том, что Лонгидаза является принципиально новым полифункциональным фармакологическим средством, способным подавлять острую фазу воспаления, останавливать реактивный рост соединительной ткани и вызывать обратное развитие фиброза, то есть проявляет целый комплекс фармакологических свойств, направленных на коррекцию сложнейших ауторегуляторных реакций соединительной ткани.

Как известно, транспорт антибактериальных препаратов и других лекарственных средств в эндометрий при его хроническом воспалении значительно затруднен, прежде всего, вследствие гиперплазии соединительной ткани, а также гемодинамических и микроциркуляторных нарушений в эндометрии (венозный стаз). Увеличение биодоступности лекарственных средств, в частности при ХЭ, возможно при применении протеолитических ферментов, в частности гиалуронидаз.

Сочетание приема антибиотиков с препаратом Лонгидаза в комплексной лечении больных с ХЭ приводит к значительному повышению клинической эффективности проводимой терапии, вследствие как увеличения биодоступности антибактериальных средств, так и нивелирования фиброза и склероза эндометрия, которые являются основными причинами нарушения репродуктивной функции у данной категории пациенток.

Таким образом, проведение комплексной патогенетически обоснованной терапии ХЭ способствует повышению клинической эффективности лечения. К критериям эффективности лечебных мероприятий при ХЭ относятся: полное купирование клинических симптомов заболевания в сочетании с элиминацией патогенной микрофлоры из полости матки на фоне нормализации в эндометрии уровней иммунокомпетентных клеток, провоспалительных цитокинов; восстановление микроциркуляции эндометрия; улучшение реологических свойств крови; снижения интенсивности процессов фиброзирования, склерозирования и стабилизации компонентов экстрацеллюлярного матрикса. Заключительным успехом лечения ХЭ является восстановление репродуктивной функции с последующим наступлением беременности и нормальным течением гестационного процесса.

Литература

1. Баранов В. Н. Хронические воспалительные заболевания матки и придатков и их отдаленные последствия: особенности патогенеза, клинико-морфологическая характеристика, лечение и медицинская реабилитация: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Челябинск, 2002. 48 с.
2. Генитальные инфекции и патология шейки матки: Клинические лекции / Под ред. В. Н. Прилепской, Е. Б. Рудаковой. Омск, 2004. 212 с.
3. Демидова Е. М. Привычный выкидыш (патогенез, акушерская тактика): Дис. … д-ра мед. наук. М., 1993.
4. Дубницкая Л. В., Назаренко Т. А. Хронический эндометрит: возможности диагностики и лечения // Consilium Medicum, 2007. Т. 9. № 6. С. 25–28.
5. Железнов Б. И. Хронический неспецифический эндометрит в клинико-морфологическом аспекте. Всесоюзный VII съезд патологоанатомов. Ташкент, 1983. С. 148–149.
6. Железнов Б. И., Логинова Н. Е. Структурные изменения слизистой оболочки матки и функция яичников при хроническом эндометрите // Акушерство и гинекология. 1977. № 4. С. 3–7.
7. Корнеева И. Е. Современная концепция диагностики и лечения бесплодия в браке: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2003. 280 с.
8. Корсак B. C., Забелкина О. А., Исакова А. А. и др. Исследование эндометрия у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием на подготовке к ЭКО // Проблемы репродукции. 2005. № 2. С. 39–42.
9. Краснопольский В. И., Серова О. Ф., Туманова В. А. и др. Влияние инфекций на репродуктивную систему женщин // Рос. вестник акушера-гинеколога. 2004. Т. 4, № 5. С. 26–29.
10. Кузнецова А. В. Хронический эндометрит // Архив патологии. 2000. № 3. С. 48–52.
11. Кузьмичев Л. Н. Диагностика и коррекция инфекционного статуса супружеских пар в программе ЭКО. В кн.: Практическая гинекология / Под ред. В. И. Кулакова, В. Н. Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2001. С. 424–436.
12. Лазоревская Л. С., Щищенко В. М., Хененов Э. А. и др. Прогнозирование и дифференциальная этиологическая диагностика врожденных вирусных инфекций: Методические рекомендации. М., 1992. 25 с.
13. Рудакова Е. Б., Мозговой С. И., Пилипенко М. А. и др. Хронический эндометрит: от совершенствования диагностического подхода к оптимизации лечения // Лечащий Врач. 2008. № 10. С. 6–10.
14. Рудакова Е. Б., Лихачев А. В., Богданова О. Н. и др. К вопросу диагностики хронического эндометрита // Мать и дитя в Кузбассе. 2006. Т. 25. № 2. С. 11–14.
15. Сидельникова В. М. Привычная потеря беременности. М.: Триада-Х, 2002. 304 с.
16. Сковородникова Н. Г. Клинические аспекты хронического эндометрита / Сборник статей по материалам 70-й Юбилейной итоговой научной студенческой конференции им. Н. И. Пирогова / Под ред. В. В. Новицкого, Л. М. Огородовой. Томск, 2011. 430 с.
17. Сидорова И. С., Унанян А. Л., Власов Р. С. Роль антиагрегантной терапии в лечении хронического эндометрита // Гинекология, 2009. № 4. С. 33–36.
18. Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология: руководство для врачей. М.: МИА, 2006. 632 с.
19. Сухих Г. Т., Шуршалина А. В. Хронический эндометрит. Рук-во. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 64 с.
20. Шуршалина А. В. Клинико-морфологические особенности хронического эндометрита у женщин с нарушением репродуктивной функции: автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2007. 38 с.
21. Шуршалина А. В., Дубницкая Л. В. Иммуномодулирующая терапия в программе реабилитации пациенток с хроническим эндометритом // Рос. вестник акушера-гинеколога. 2006. № 1. С. 36–38.
22. Buckley C. H., Fox H. Biopsy patology of the endometrium. NY.: Arnold, 2002.
23. Drbohlav P., Halkova E., Masata J. The effect of endometrial infection on embryo implantation in the IVF and ET program // Ceska Gynecol. 1998. Vol. 63, № 3. P. 181–185.
24. Bult H. et al. Dipyridamole potentiates platelet inhibition by nitric oxide // Thromb Haemostasis. 1991; 66: 343–349.
25. Eckert L. O., Hawes S. E. Endometritis: The clinical-patologic syndrome // Am. J. Obstet. Gynecol. 2002. Vol. 186, № 4. P. 690–695.
26. Eisert W. G. Dipiridamole. Platelets. Ed. by Michelson A. D. Cambridge (USA), 2002. P. 215. Glasser S. R., Aplin J. D. The endometrium. Taylor and Francis., 2002.
27. Haggerty C. L., Ness R. B., Amortegui A. et al. Endometritis does not predict reproductive morbidity after pelvic inflammatory disease // Am. J. Obstet. Gynecol. 2003. Vol. 188. P. 141–148.
28. Kolodie L. Disseminatied intravascular coagulation. Etiology, physiopathology, diagnosis, principles for treatment // Rev. Prat. 1989. Vol. 11, № 39. P. 2375.
29. Raj R., Clifford K., Regan L. The modern preventive treatment of recurrent miscarriage // Brit. J. Obstet. Gynecol. 1996. Vol. 103, № 2. P. 106–110.
30. Sharkey A. M., Smith S. K. The endometrium as a cause of implantation failure // Best Practice & Research Clinical Obstetrics Gynecology. 2003. Vol. 17, № 2. P. 289–307.
31. Shelton A. J., Harher J. M. et al. Association between familial autoimmune disease and recurrent spontaneuos abortions // Am. J. Reprod. Immunol. 1994. № 32. Р. 82–87.
32. Shingu M. Laboratory diagnosis of viral myocarditis // Iph. Cirl. J. 1989. Vol. 53, № 1. P. 87–93.

---

А. Л. Унанян, доктор медицинских наук, профессор
Ю. М. Коссович

ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И. М. Сеченова, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: [email protected]

Хронический эндометрит — Клиника женского здоровья

Хроническое воспаление внутреннего слоя матки (эндометрия), которое может быть вызвано различными бактериями или вирусами. Хронический эндометрит относят к категории недостаточно изученных патологических состояний эндометрия. Это обусловлено отсутствием надежных клинических признаков заболевания и сложностью лабораторного подтверждения диагноза.

Распространенность Хронический эндометрит  по данным литературы  варьирует от 0,2 до 66% (в среднем 14%).  Хронический эндометрит выявляется у 20-40% женщин с бесплодием и приблизительно у 30%  — с неудачами переноса эмбрионов в программе ЭКО.

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

Причиной  Хронический эндометрит является проникновение в полость матки в большинстве случаев условно-патогенных, реже — абсолютно  патогенных микроорганизмов. В нормальных физиологических условиях  защита от  них осуществляется иммунной системой, а также ежемесячным менструациями.  Однако эти механизмы не всегда оказывается достаточным для удаления патогенной флоры.

Факторами риска  хронического эндометрита  являются:

• раннее начало половой жизни,
• урогенитальная инфекция,

• длительное использование внутриматочной контрацепции,
• инвазивные вмешательства в полости матки (гистероскопия, диагностические выскабливания и т.д.).

Так, в условиях сниженного иммунного статуса развивается  хронизация инфекционного процесса.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Клинические симптомы хронического эндометрита неспецифичны и характерны для многих заболеваний органов малого таза. Хронический эндометрит может манифестировать различными типами аномальных маточных кровотечений в сочетании с незначительными болями в нижних отделах живота, но может протекать бессимптомно, являясь причиной  бесплодия, привычного невынашивания беременности, неудачных попыток переносов эмбрионов в полость матки в программе ЭКО.

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА

Диагностика Хронический эндометрит требует  морфологического исследования образцов эндометрия, полученных путем проведения пайпель-биопсии эндометрия в фазу пролиферации (7-10 день цикла).  Кроме этого проводится    микробиологическое исследование, направленное на выявление возбудителя, что является основанием для назначения адекватной этиотропной терапии.

МЕТОДЫ  ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА

Лечение хронического эндометрита индивидуально, включает  назначение противомикробных  и противовоспалительных средств, физиопроцедур.

Современные критерии диагностики хронического эндометрита (обзор литературы). — Ассоциация гинекологов-эндокринологов России

Н.А. Гомболевская,  Л.А. Марченко
Журнал «Проблемы репродукции», 2012 год, том 18 номер 1 С. 42-46.
Научный  центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова Минздрава России, Москва
e-mail: [email protected]
 

Резюме.

В обзоре представлены современные клинико-морфологические, иммуногистохимические, гистероскопические критерии диагностики хронического эндометрита. Обсуждается роль условно-патогенных микроорганизмов в развитии хронического воспаления в слизистой оболочке матки. Приведены данные о механизмах врожденного иммунного ответа эндометрия.
Ключевые слова: хронический эндометрит, эндометрий, диагностика.

 

До настоящего времени не разработаны валидные  клинические признаки хронического эндометрита (ХЭ). В большинстве зарубежных работ это заболевание характеризуется как морфологический синдром с обязательным присутствием плазматических клеток, стромального отека и воспалительных лимфоидных инфильтратов [1, 2, 3]. При этом в полной мере не описываются клинико-функциональные изменения, присущие этому заболеванию. Наиболее четко  современные воззрения как клиницистов, так и морфологов представлены в серии работ А.В. Шуршалиной [4]. По данным которой, ХЭ – это клинико-морфологический синдром, характеризующийся комплексом морфофункциональных изменений эндометрия, приводящих к нарушению его циклической трансформации и рецептивности. Учитывая высокий процент бессимптомно и атипично протекающих форм заболевания, на сегодняшний день диагноз ХЭ верифицируется на основании обнаружения в эндометрии в пролиферативную фазу менструального цикла морфологических и иммуногистохимических признаков воспаления [4, 5, 6].
Распространенность ХЭ в общей популяции женского населения окончательно не изучена и колеблется в пределах от 0.8 %  до 19.0 %  [7]. По данным А.В. Шуршалиной [4], доля больных с клиническими проявлениями ХЭ, среди всех госпитализированных в «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова» за 10 лет, составляет 1,7- 3,3%. В то время как по результатам биоптата эндометрия эта патология за тот же период наблюдения значительно превышает показатель, полученный на основании только клинических проявлений заболевания, и составляет от 2,3% до 19,2%. При этом его частота зависит от характера нозоологической патологии: ХЭ обнаруживается более чем в 72 % гистологических образцов биоптата эндометрия у женщин с инфекциями передаваемыми половым путем (ИППП), у пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия этот показатель составляет 12-68% [7, 8, 9]. Наиболее высокие показатели распространенности ХЭ отмечены у больных с привычным невынашиванием беременности — 33,5-86,7% [1, 2, 10].

ХЭ протекает бессимптомно или сопровождается следующими клиническими проявлениями: перименструальными кровянистыми выделениями, обильными менструациями, ациклическими маточными кровотечениями,  тазовой болью, диспареунией, бесплодием, привычным невынашиванием беременности, преждевременными родами, обильными белями серозного и гноевидного характера [3, 9, 11]. Большинство исследователей [4, 9, 11], полагают, что ключевой клинический симптом ХЭ — перименструальные кровянистые выделения из половых путей. K сожалению, данный симптом не обладает высокой специфичностью, так как может сопровождать другие патологические состояния эндометрия. В обзорной статье D.S. Heller [12, 13], обсуждая патофизиологические основы ациклических маточных кровотечений, подчеркивает, что на фоне хронического воспалительного процесса в полости матки, секретируется избыточное количество протеолитических ферментов, которые повреждают субэпителиальные капилляры. При этом происходят изменения проницаемости сосудов слизистой оболочки матки, неполная циклическая трансформация эндометрия, нарушаются процессы регенерации функционального слоя. Ряд авторов считают, что ведущим клиническим симптомом ХЭ являются циклические маточные кровотечения и наличие стойкого болевого синдрома, которые диагностируются в 94%  и 56% случаев соответственно [3, 14]. Особое место в современной литературе [1, 2, 10] уделяется роли бесплодия, неудачных попыток ЭКО и привычного невынашивания беременности, как клинических маркеров воспаления в слизистой оболочке матки. Обращают внимание на увеличение случаев бессимптомного течения ХЭ, которое наблюдается в 9-38% случаев [4, 11].

Таким образом, представленные данные указывают на отсутствие единого  клинического высоко специфического проявления ХЭ, чем и объясняются трудности его диагностики.
В настоящее время в основном диагноз ХЭ — это случайная находка, основанная на результатах биоптатов эндометрия, полученных при различных гинекологических заболеваниях. По данным литературы [3, 4, 8, 14], общепринятыми критериями морфологической диагностики ХЭ являются: наличие лимфоидных инфильтратов, расположенных чаще вокруг желез и кровеносных сосудов, присутствие в строме плазматических клеток, наличие очагового фиброзирования стромы эндометрия в сочетании со склеротическими патологическими  изменениями  стенок спиральных артерий. В большинстве работ [3, 8, 14] показано, что при ХЭ в эндометрии присутствуют плазматические клетки. Интенсивность проявления клинических симптомов заболевания связана с повышенной концентрацией плазматических клеток в эндометрии [7]. А.В. Шуршалина [4] показала, что иммуногистохимическая детекция плазматических клеток с помощью маркера CD138 позволяет выявить их в 100% случаев, в то время как в тех же образцах эндометрия при световой микроскопии только в 68%. Следовательно, иммуногистохимический метод идентификации плазматических клеток существенно помогает в диагностике ХЭ. I.B. Bayer-Garner и соавт. [5] показали, что у пациенток с клиническими признаки ХЭ, при обнаружении иммуногистохимическим методом плазматических клеток, воспаление в эндометрии выявляется в 100% случаев, в то время как у женщин с дисфункциональными маточными кровотечениями, без каких-либо гистопатологических изменений эндометрия, плазматические клетки отсутствуют. Однако в литературе имеются и совершенно противоположные воззрения [8, 15]. S.L. Achilles [15] отмечает, что плазматические клетки были выявлены у 48,3% здоровых фертильных женщин при отсутствии клинических проявлений ХЭ и лабораторно-подтвержденных случаев ИППП. Вполне возможно, что диагноз ХЭ имеет низкую конкордантность с наличием плазматических клеток [8].

Таким образом, несмотря на разноречивость представленных данных, большинство патоморфологов при выявлении плазматических клеток в строме, трактуют их как гистопатологический критерий ХЭ.
В настоящее время, сформировались две предположительно противоположные точки зрения на роль инфекционного фактора в генезе ХЭ: наиболее традиционное, устоявшееся мнение указывает на ведущую роль условно-патогенных аэробно-анаэробных микроорганизмов, которых выявляют в верхних отделах полового тракта в 60 и более % случаев [9, 16], другие исследователи утверждают, что присутствие  микроорганизмов в полости матки не обязательно имеет этиологическое значение [17]. Согласно традиционной точке зрения  условно-патогенных микроорганизмы являются пусковой причиной воспаления, что подтверждается наличием микроорганизмов в эндометрии при гистологически подтвержденном ХЭ в 73,1%.  При отсутствии морфологических признаков ХЭ микробные агенты в слизистой матки выявляются только у 5% пациентов [9].

Важно помнить, что для правильной интерпретации данных необходимо знать представленность микроорганизмов не только в верхних, но и в нижних отделах репродуктивного тракта, так как при взятии материала из верхних отделов репродуктивного тракта нельзя исключить непреднамеренную контаминацию полости матки микробной флорой влагалища. Ряд авторов полагают, что «загрязнение» внутриматочных проб содержимым влагалища и эндоцервикса при трансцервикальном заборе материала трудно избежать, за счет чего частота положительных эндометриальных культур составила 72,2%, в то время как у этой же категории больных при трансфудальном взятии — 38,8% [18].  В настоящее время при использовании современных методов взятия материала с помощью эндобраншей трансцервикальным путем контаминация флорой влагалища составляет 4,1-7,5% [19, 20]. В современных исследованиях [9] показана низкая конкордантность влагалищных с внутриматочными культурами: только в 32 % случаев одни и те же виды микроорганизмов были найденный и во влагалище, и в полости матки, в то время как приблизительно в 20% случаев определенные виды бактерий были выделены лишь из эндометрия. Представленные данные еще раз подтверждают роль микробного фактора в генезе ХЭ.

В настоящее время открыто стоит вопрос о стерильности полости матки у здоровых женщин. Существует точка зрения, что полость матки стерильна, и что микробное проникновение в полость матки происходит при восходящем инфицировании у женщин с наличием ИППП, многократных хирургических вмешательствах в слизистую оболочку матки, при бактериальном вагинозе, вагинитах, при использовании внутриматочных противозачаточных средств [8, 21].

R. Ansbacher и другие исследователи [22] оценивали возможность персистенции условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии у женщин (n=78),  которым  производили гистерэктомию по различным гинекологическим показаниям. Только у 6 % результаты посевов цугов эндометрия были положительные, но у большинства пациенток бактерии были выделены из цервикального канала. Исследователи в ходе данной работы пришли к выводу, что эндометрий, но не эндоцервикс, обычно стерилен. Однако, существует другая точка зрения, широко поддерживаемая рядом авторов во главе с J. Espinoza: трудно представить, что слизистая оболочка матки может быть стерильна при том, что она непрерывно подвергается воздействию восходящей инфекции из нижних отделов полового тракта, особенно при половом контакте, при котором сперма, нагруженная условно-патогенными микроорганизмами и эндотоксинами, беспрепятственно проникает через слизистую пробку цервикального канала в матку и маточные трубы [17]. В результате циклического отторжения слизистой матки во время менструации осуществляется физиологическая защита эндометрия от микроорганизмов. Однако, в некоторых случаях, данный механизм оказывается не достаточным для защиты слизистой оболочки матки от патогенов, в результате чего, вероятно, происходит  микробное вторжение в эндометрий с развитием каскада воспалительной реакции [17]. Из всего сказанного, вполне вероятно, что микроорганизмы могут присутствовать в эндометрия почти у всех женщин. Тем не менее, не просчитан риск их проникновения в эпителиальный покров и строму слизистых оболочек полового тракта с формированием хронического воспалительного процесса. Таким образом, вопрос стерильна ли полость матки остается открытым.

Все описанные выше исследования по изучению микрофлоры верхних отделов полового тракта полагались лишь на традиционные культуральные методы, которые являются «золотым стандартом» этиологической лабораторной диагностики любого инфекционного процесса [23]. Однако, и культуральный способ диагностики не лишен ряда ограничений. В последние годы с внедрением молекулярно-генетических методов были идентифицированы новые микроорганизмы (Atopobium vaginae, Mycoplasma genitalium и др.), которые трудно или вовсе не культивируются стандартной техникой [24]. К недостаткам классического микробиологического исследования можно отнести длительные сроки культивирования микроорганизмов, необходимость сохранения их высокой жизнеспособности до момента поступления биоматериала в лабораторию. В последние годы появился новый подход к исследованию условно-патогенной микрофлоры — метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени (Фемофлор 16), который помогает количественно исследовать микрофлору, наличие, степень и характер дисбаланса микробиоты. Важно отметить, что к недостаткам метода ПЦР в реальном времени относится  невозможность определить чувствительность микроорганизмов к антибиотикам, а также оценить наличие и степень местной воспалительной реакции [25]. К настоящему времени сформировалась необходимость использования метода ПЦР в реальном времени для определения микробной обсемененности слизистой матки, по аналогии с тест-системами, используемыми для диагностики биоценоза влагалища [24].

Во многих источниках сообщается, что патологическая колонизация микроорганизмами нижних отделов полового тракта может способствовать инфицированию  слизистой оболочки матки [26]. Защитные механизмы должны работать не только на уровне вторжения бактериальных агентов, но и их распространения. При этом произойдет ли пенетрация микробных агентов в эпителиальный и стромальный покров слизистой оболочки матки и разовьется ли на этом фоне воспалительный процесс, по-видимому, в определяющей мере будет зависеть от состояния иммунной системы организма-хозяина, которое во многом определяется генетической предрасположенностью и наличием факторов риска. В последние годы появилась возможность изучения эффекторов иммунной системы: экспрессии Toll-like рецепторов (TLRs) в половом тракте, которые поддерживают механизмы врожденной противомикробной резистентности  [27, 28, 29], природных антимикробных пептидов,  присутствующих в эндометрии, в том числе бета-дефензинов 1-4, ингибиторов секреторной лейкоцитарной протеазы, лактоферрина, лизоцима [30]. Все эти факторы имеют существенную значимость, в противостоянии микробной колонизации слизистой оболочки матки. Микробные агенты, связываясь с TLRs, активируют клетки макрофагально-моноцитарного ряда, продуцирующие провоспалительные цитокины (ИЛ-1,-2,-6,-8,-12, TNF-α, IFN-γ и др.), которые поддерживают врожденный иммунный ответ, направленный на ликвидацию бактерий и вирусов [27, 31]. В настоящее время у человека открыто 11 типов TLRs. Каждый рецептор различается по специфичности к различным лигандам микробных клеток. Все семейство TLRs может отвечать на широкий спектр протеинов бактерий, вирусов, грибов, паразитов [29, 31]. В последние годы доказана экспрессия TLRs в половых путях [29]. По данным ряда авторов [29] врожденные иммунные реакции против патогенов в эндометрии осуществляются за счет активации TLRs 2, 3, 4 и 9 типов. TLRs играют важную роль в осуществлении физиологических механизмов у женщин с нормальной гормональной функцией. В работах T. Hirataa [29] показано, что высокий уровень экспрессии четырех типов TLRs (2,3,4,9) имеет место в перименструальном и низкий уровень в периовуляторном периоде. Такие временные изменения экспрессии TLRs могут обеспечить тонкую настройку врожденного локального иммунитета в эндометрии. Учитывая, что пролиферативная фаза менструального цикла, особенно с 1 по 7 день, является основным фактором риска для восходящей инфекции [8, 14], повышенная экспрессия TLRs в перименструальной фазе может быть надежным механизмом защиты матки. И, наоборот, в периовуляторном периоде низкая экспрессия TLRs может предотвратить неблагоприятный воспалительный ответ в эндометрии, чаще всего обусловленный микробной обсемененностью спермы, влагалища [32].

Учитывая, что эндометрий меняет свою структуру в течение менструального цикла под влиянием гормонов яичников, степень выраженности иммунного ответа в слизистой матки зависит от фазы цикла. При реализации реакции врожденного иммунитета, кроме TLRs, особую роль играют другие эффекторы иммунной системы: дефензины, секреторные ингибиторы протеазы лейкоцитов, экспрессия которых также изменяется в течение менструального цикла [29, 30]. Таким образом, активация TLRs и других эффекторов иммунной системы ведет к экспрессии большого количества генов хемокинов и провоспалительных цитокинов, которые участвуют в защите организма от бактериальных и вирусных инфекций, осуществляют связь между иммунной, эндокринной, кроветворной системами и регуляцию единой защитной реакции [29, 31, 30].

В настоящее время диагностика ХЭ базируется не только на клинико-морфологических критериях, но большое внимание придается гистероскопической картине. По данным E. Cicinelli [9], при обследовании 2190 женщин, которым по различным показаниям проводили гистероскопию, ХЭ был заподозрен в 20% (у 438 пациенток), при этом гистологические признаки ХЭ были обнаружены в 88,6 % (у 388 из 438 пациенток). Для постановки диагноза авторы использовали общепринятые визуальные критерии воспалительного процесса: наличием локально  или диффузно расположенной гиперемии, cтромального отека и внутриматочных микрополипов в слизистой оболочке матки. Наряду с этим наиболее надежным гистероскопическим маркером ХЭ служат микрополипы, представляющие васкуляризированные врастания менее 1 мм в диаметре, покрытые эндометрием и характеризующиеся накоплением лимфоцитов, плазматических клеток [33]. Микрополипы, по мнению ряда авторов, способствуют запуску активных внутриматочных реакций и массивному выбросу интерлейкинов и местных факторов роста [9, 33, 34]. Ряд исследователей показали, что при обнаружении микрополипов в эндометрии, гистологические критерии ХЭ подтверждались в 93,7% случаев, в то время как при отсутствии микрополипов, ХЭ встречался у 10,8 % пациенток [9]. Таким образом, анализируя эти данные можно сделать вывод, что использование только гистероскопических критериев может привести к гипердиагностике, несмотря на то, что чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная прогностическая ценность при гистероскопии составили, по данным E. Cicinelli, 54%, 99%, 94% и 89% соответственно [9]. Комбинация гиперемии, отека и микрополипов при данном методе имеет диагностическую точность 93.4 %, подтверждая, что гистероскопия может быть одним из полезных методом для диагностики ХЭ [33, 34]. 

Таким образом, для надежности постановки диагноза ХЭ важно учитывать: клинические проявления заболевания, микробную обсемененность верхних и нижних отделов полового тракта, морфологические, иммуногистохимические, а также гистероскопические критерии диагностики воспалительного процесса в слизистой оболочке полости матки. Учитывая, что для точной верификации диагноза ХЭ врач вынужден прибегать к инвазивным процедурами, возникает необходимость разработки неинвазивных биомолекулярных маркеров, на основании которых в будущем можно будет с высокой достоверностью судить о наличии хронической воспалительной реакции в эндометрии.

 

Литература

1. Sharkey A.M., Smith S.K.  Тhe endometrium as a cause of implantation failure. Best Practis and Reseach Clinical Obstetrics and Gynecology 2003; 17:2:289-307. 
2. Romero R, Espinoza J., Mazor M. Can endometrial infection/inflammation explain implantation failure, spontaneous abortion, and preterm birth after in vitro fertilization? Fertil Steril 2004;82:799–804.
3. Greenwood S.M., Moran J.J. Chronic endometritis: morphologic and clinical observations. Obstet Gynecol 1981;58:176–84.
4. Шуршалина А.В. Роль хронического эндометрита в развитии патологии репродуктивной функции. Российский медицинский журнал
2007;4:25-27.
5. Bayer-Garner I.B., Korourian S. Plasma сells in сhronic endometritis are easily identified when stained with Syndecan-1. Mod. Pathol 2001;14: 9:877–879.
6. Matteo M., Cicinelli E., Greco P. et al. Abnormal pattern of  lymphocyte subpopulations in the endometrium of  infertile women with chronic endometritis.  American Journal of Reproductive Immunology 2009; 61:322–329.
7. Polisseni F., Bambirra E.A., Camargos A.F. Detection of chronic endometritis by diagnostic hysteroscopy in asymptomatic infertile patients. Gynecol Obstet Invest 2003;55:205–210.
8. Korn A.P., Nessol N., Padian N. Commonly used diagnostic criteria for pelvic inflammatory disease have poor sensitivity for plasma cell endometritis. Sex Transm Dis 1995;22:6:335-341.
9. Cicinelli E., De Ziegler D., Nicoletti R., Colafiglio G. et al. Chronic endometritis: correlation among hysteroscopic, histologic, and bacteriologicfindings in a prospective trial with 2190 consecutive office hysteroscopies. Fertil Steril 2008;89:3:677–684.
10. Johnston-MacAnanny E.B., Hartnett J., Engmann L.L., Nulsen J.C. et al. Chronic endometritis is a frequent finding in women with recurrent implantation failure after in vitro fertilization. Fertil Steril 2010; 93:2: 437–441.
11. Cicinelli E., Resta L., Nicoletti R., Tartagni M. et al. Detection of chronic endometritis at fluid hysteroscopy. J Minim Invasive Gynecol 2005;12:514–8.
12. Heller D.S. Pathologic basis for abnormal uterine bleeding with organic uterine pathologies. Menopause 2011; 18: 4 : 412-415.
13. Ferenczy A. Pathophysiology of endometrial bleeding. Maturitas 2003;45:1:1-14.
14. Ekchert L.О., Hawes S.E. Endometritis: The clinical-pathologiс syndrome. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:4:690-695.
15. Achilles S.L, Amortegui A.J, Wiesenfeld H.C. Endometrial plasma cells: do they indicate subclinical pelvic inflammatory disease? Sex Transm Dis 2005;32:185-188.
16. Ness R.B., Soper D.E., Holley R.L., Peipert J.F.. et al. Effectiveness of inpatient and outpatient treatment strategies for women with pelvic inflammatory disease: results from the Pelvic Inflammatory Disease Evaluation and Clinical Health (PEACH) randomized trial. Am J Obstet Gynecol 2002;186:929–937.
17. Espinoza J., Erez O., Romero R., Preconceptional antibiotic treatment to prevent preterm birth in women with a previous preterm delivery Am J Obstet Gynecol 2006;194:630–637.
18. Duff P., Gibbs R.S., Blanco J.D., St Clair P.J.. Endometrial culture techniques in puerperal patients. Obstet Gynecol 1983;61:217–222.
19. Andrews W.W., Hauth J C., Cliver S.P., Conner M.G. et al. Association of asymptomatic bacterial vaginosis with endometrial microbial colonization and plasma cell endometritis in nonpregnant women. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:1611–1616.
20. Andrews W.W, Goldenberg R.L, Hauth J.C, Cliver S.P, et al. Endometrial microbial colonization and plasma cell endometritis after spontaneous or indicated preterm versus term delivery. Am J Obstet Gynecol 2005;193:739-745.
21. Haggerty C.L., Hillier S.L., Bass D.C., Ness R.B. Bacterial vaginosis and anaerobic bacteria are associated with endometritis. Clin Infect Dis 2004;39:990-995.
22. Ansbacher R., Boyson W.A., Morris J.A. Sterility of the uterine cavity. Am J Obstet Gynecol 1967;99:394–396.
23. Анкирская А.С., Муравьева В.В. Опыт микробиологической диагностики оппортунистических инфекций влагалища. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерпия 2001;т.3:2:190-194.
24. Ferris M.J., Masztal A., Aldridge K.E. et al. Association of Atopobium vaginae, a recently described metronidazole resistant anaerobe, with bacterial vaginosis. BMC Infect Dis. 2004 Feb 13;4:5.
25. Шипицына Е.В., Мартикайнен З.М., Воробьева Н.Е. и др. Применение теста Фемофлор для оценки микробиоценоза влагалища. Журнал акушерства и женских болезней 2009;№3:38-44.
26. Simhan H.N., Caritis S.N., Krohn M.A., Hillier SL. Elevated vaginal pH and neutrophils are associated strongly with  early spontaneous preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2003;189:1150-1154.
27. Horne A.W., Stock S. J., King A. E. Innate immunity and disorders of the female reproductive tract..Reproduction 2008;135:739–749.
28. Aflatoonian R., Fazeli A. Toll-like receptors in female reproductive tract and their menstrual cycle dependent expression. J Reprod Immunol 2008;77:7–13.
29. Hirata T., Osuga Y., Hamasakia K., Hirota Y. et al. Expression  of toll-like receptors 2,  3, 4,  and 9 genes in the human endometrium during the menstrual cycle. J Reprod Immunol 2007;74: 1-2:53-60.
30. King A.E., Fleming D.C., Critchley H.O., Kelly R.W. Differential expression of the natural antimicrobials, beta-defensins 3 and 4, in human endometrium. J Reprod Immunol 2003;59:1-16.
31. Ковальчук Л.В., Хорева М.В., Варивода А.С Врожденные компоненты иммунитета: Toll-подобные рецепторы в норме и при патологии. ЖМЭИ 2005;4:96-104.
32. Svenstrup H.F, Fedder J., Abraham-Peskir J. et al. Mycoplasma genitalium attaches to human spermatozoa, Hum Reprod 2003; 18:2103–2109.
33. Di Spiezio Sard A., Guida M., Bettocchi S., Nappi L. et al. Role of hysteroscopy in evaluating chronic pelvic pain Fertil Steril 2008;90:4:1191-1196.
34. Cicinelli E., Resta L., Nicoletti R., Zappimbulso V et al. Endometrial micropolyps at fluid hysteroscopy suggest the existence of chronic endometritis. Hum Reprod 2005;20:1386–1389.

Комплексное лечение хронического эндометрита | Клиника репродуктивной медицины +1

Проблемы с деторождением имеют два аспекта: невозможность зачать или выносить. И при привычном невынашивании беременности, и при бесплодии, причиной, в большинстве случаев, являются патологии эндометрия. В частности речь идет о хроническом эндометрите.

Хронический эндометрит — клинико-морфологический синдром, представляющий собой комплекс структурных и функциональных изменений эндометрия воспалительного происхождения, которые сопровождаются нарушением нормальной циклической трансформации эндометрия и нарушением его восприимчивости.

Причиной воспаления при хроническом эндометрите могут быть эндокринные, инфекционные и аутоиммунные факторы.

Провоцирующие факторы развития хронического эндометрита:

• внутриматочные вмешательства, такие как аборты, диагностические выскабливания;
• постабортивное и послеродовое воспаление;
• использование внутриматочной спирали;
• нарушение местных и общих иммунных реакций;
• длительное наличие патогенных микроорганизмов в шейке матки и влагалище;
• хирургические вмешательства в органы малого таза.

Хроническое течение воспалительных процессов при эндометрите связано, с одной стороны, с наличием инфекции запускающей и поддерживающей воспаление, с другой стороны, — с нарушением иммунного ответа.

Хронический эндометрит бывает двух типов:

• специфический — при исследовании эндометрия обнаруживается микроорганизм являющийся причиной воспаления;
• неспецифический — бактериологическое исследование не выявляет возбудителя.

Диагностика включает в себя:

• УЗИ диагностика в разные дни цикла;
• гормональные исследования, назначенные врачом;
• исследование эндометрия в раннюю фазу секреции.

Лечение эндометрита направленно на устранение причин вызвавших и поддерживающих воспалительные процессы в матке. В зависимости от результатов диагностики назначают медикаментозную терапию, подавляющую возбудителя воспаления: применяют терапию нормализующую иммунные реакции, как в матке, так и в организме в целом;  используют средства улучшающие метаболические процессы; назначают  гормональную терапию.

В комплексной борьбе с хроническим эндометритом вместе с медикаментами успешно применяют физиолечение.

Своевременная квалифицированная диагностика патологических изменений обеспечивает проведение адекватной этиопатогенетической терапии, которая позволит вам сохранить и восстановить репродуктивные функции. Опытные врачи нашей клиники, применяя безопасные, современные и точные методы, выявят причины репродуктивных неудач, и найдут оптимальные и эффективные способы их коррекции.

Стоимость услуг

Физиотерапия	Стоимость (руб)
Ультразвуковая терапия 1 поле (УЗТ)	1 500
Ультразвуковая терапия  молочных желез	1 500
Неполостной электрофорез	1 500
Полостной электрофорез	1 750
Электроимпульсная терапия (ЭИТ)	1 750
Бегущее магнитное поле	1 750
Низкочастотная магнитотерапия (ваг / не ваг.)	1 750 / 1 500
Интерференцтерапия	1 500
Лекарственный элетрофорез	1 500
ТНЧ	1 750
Ультрафиолетовое облучение	1 500
Диадинамические токи	1 500
Синусоидальномодулированные токи	1 500
Гирудотерапия	2 500
Гирудотерапия (вагинальная терапия)	3 500
Переменная пневмокомпрессия	2 000

Гистологический критерий диагностики хронического эндометрита на основании клинического исхода | BMC Women’s Health

1.

Каку С., Кубо Т., Кимура Ф., Накамура А., Китадзава Дж., Моримун А. и др. Связь хронического эндометрита с хроническим децидуитом при невынашивании беременности. BMC Womens Health. 2020; 20 (1): 114.

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

2.

Сюй И, Мэй Дж, Диао Л., Ли И, Дин Л.Хронический эндометрит и репродуктивная недостаточность: роль синдекана-1. Am J Reprod Immunol. 2020; 84 (3): e13255.

CAS PubMed Статья Google Scholar

3.

Кимура Ф., Такебаяси А., Исида М., Накамура А., Китадзава Дж., Моримун А. и др. Обзор: Хронический эндометрит и его влияние на репродуктивную функцию. J Obstet Gynaecol Res. 2019; 45 (5): 951–60.

PubMed Статья Google Scholar

4.

Smith M, Hagerty KA, Skipper B, Bocklage T. Хронический эндометрит: комбинированный гистопатологический и клинический обзор случаев с 2002 по 2007 год. Int J Gynecol Pathol. 2010. 29 (1): 44–50.

PubMed Статья Google Scholar

5.

Kasius JC, Fatemi HM, Bourgain C, Sie-Go DM, Eijkemans RJ, Fauser BC, et al. Влияние хронического эндометрита на репродуктивный исход. Fertil Steril. 2011. 96 (6): 1451–6.

PubMed Статья Google Scholar

6.

Китай К., Ясуо Т. Иммуногистохимическая и клинико-патологическая характеристика хронического эндометрита. Am J Reprod Immunol. 2011; 66 (5): 410–5.

CAS PubMed Статья Google Scholar

7.

Хортон Л., Уилкс Дж. Письмо: Хронический неспецифический эндометрит. Ланцет. 1976; 2 (7981): 366.

CAS PubMed Статья Google Scholar

8.

Johnston-MacAnanny EB, Hartnett J, Engmann LL, Nulsen JC, Sanders MM, Benadiva CA.Хронический эндометрит часто встречается у женщин с повторяющейся неудачей имплантации после экстракорпорального оплодотворения. Fertil Steril. 2010. 93 (2): 437–41.

PubMed Статья Google Scholar

9.

McQueen DB, Bernardi LA, Stephenson MD. Хронический эндометрит у женщин с повторной потерей беременности на ранних сроках и / или гибелью плода. Fertil Steril. 2014; 101 (4): 1026–30.

PubMed Статья Google Scholar

10.

Чичинелли Э, Маттео М., Тинелли Р., Лепера А., Альфонсо Р., Индраколо Ю. и др. Распространенность хронического эндометрита при повторной необъяснимой неудаче имплантации и успешность ЭКО после антибактериальной терапии. Hum Reprod. 2015; 30 (2): 323–30.

PubMed Статья Google Scholar

11.

Bouet PE, El Hachem H, Monceau E, Gariepy G, Kadoch IJ, Sylvestre C. Хронический эндометрит у женщин с повторяющейся потерей беременности и рецидивирующей неудачей имплантации: распространенность и роль офисной гистероскопии и иммуногистохимии в диагностике.Fertil Steril. 2016; 105 (1): 106–10.

PubMed Статья Google Scholar

12.

Чичинелли Э., Реста Л., Николетти Р., Тартаньи М., Мариначчо М., Буллетти С. и др. Выявление хронического эндометрита при жидкостной гистероскопии. J Minim Invasive Gynecol. 2005. 12 (6): 514–8.

PubMed Статья Google Scholar

13.

Чичинелли Э., Маттео М, Трояно Г, Митола ПК, Тинелли Р., Витальяно А. и др.Хронический эндометрит у пациентов с необъяснимым бесплодием: распространенность и влияние лечения антибиотиками на спонтанное зачатие. Am J Reprod Immunol. 2018; 79 (1): e12782.

Артикул CAS Google Scholar

14.

Лю Ю., Чен Х, Хуанг Дж., Ван СС, Ю М.Ю., Лэрд С. и др. Сравнение распространенности хронического эндометрита, определенного с помощью различных методов диагностики, у женщин с репродуктивной недостаточностью и без нее.Fertil Steril. 2018; 109 (5): 832–9.

PubMed Статья Google Scholar

15.

Сонг Д., Фэн Х, Чжан Кью, Ся Э, Сяо Y, Се В. и др. Распространенность и сопутствующие факторы хронического эндометрита у женщин в пременопаузе с аномальным кровотечением или репродуктивной недостаточностью. Репродукция Биомед онлайн. 2018; 36 (1): 78–83.

PubMed Статья Google Scholar

16.

Tersoglio AE, Salatino DR, Reinchisi G, Gonzalez A, Tersoglio S, Marlia C.Повторная неудачная имплантация при донорстве ооцитов. Что делать, чтобы улучшить восприимчивость эндометрия? JBRA Assist Reprod. 2015; 19 (2): 44–52.

PubMed Статья Google Scholar

17.

Ян Р, Ду Х, Ван И, Сун Х, Ян И, Цяо Дж. Гистероскопия и гистологическая диагностика и значение лечения хронического эндометрита у пациентов с рецидивирующей неудачей имплантации. Arch Gynecol Obstet. 2014. 289 (6): 1363–9.

PubMed Статья Google Scholar

18.

McQueen DB, Perfetto CO, Hazard FK, Lathi RB. Исходы беременности у женщин с хроническим эндометритом и повторным невынашиванием беременности. Fertil Steril. 2015; 104 (4): 927–31.

PubMed Статья Google Scholar

19.

Витальяно А., Саккарди С., Новента М., Ди Спьезио Сардо А., Сакконе Г., Чичинелли Е. и др. Влияние терапии хронического эндометрита на исход экстракорпорального оплодотворения у женщин с повторной неудачей имплантации: систематический обзор и метаанализ.Fertil Steril. 2018; 110 (1): 103–12 e1.

20.

Моримунэ А., Кимура Ф., Накамура А., Китадзава Дж., Такашима А., Амано Т. и др. Влияние хронического эндометрита на исход беременности. Am J Reprod Immunol. 2020; 75: e13357.

Google Scholar

21.

Klatsky PC, Tran ND, Caughey AB, Fujimoto VY. Миома и репродуктивные исходы: систематический обзор литературы от зачатия до родов. Am J Obstet Gynecol.2008. 198 (4): 357–66.

PubMed Статья Google Scholar

22.

Йом Х.С., Чой Ю.С., Хан HD. Результаты экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в зависимости от толщины миометрия. J Assist Reprod Genet. 2011. 28 (11): 1135–40.

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

23.

Чан Й.Й., Джаяпракасан К., Тан А., Торнтон Дж. Г., Кумарасами А., Рейн-Феннинг, штат Нью-Джерси.Репродуктивные результаты у женщин с врожденными аномалиями матки: систематический обзор. Ультразвуковой акушерский гинекол. 2011. 38 (4): 371–82.

CAS PubMed Статья Google Scholar

24.

Алансари Л.М., Уордл П. Полипы эндометрия и субфертильность. Hum Fertil (Камб). 2012. 15 (3): 129–33.

Артикул Google Scholar

25.

Странделл А., Линдхард А., Вальденстром Ю., Торберн Дж., Янсон П.О., Хамбергер Л.Результаты гидросальпинкса и ЭКО: проспективное рандомизированное многоцентровое исследование в Скандинавии сальпингэктомии перед ЭКО. Hum Reprod. 1999. 14 (11): 2762–9.

CAS PubMed Статья Google Scholar

26.

Craciunas L, Gallos I, Chu J, Bourne T, Quenby S, Brosens JJ, et al. Обычные и современные маркеры рецептивности эндометрия: систематический обзор и метаанализ. Обновление Hum Reprod. 2019; 25 (2): 202–23.

CAS PubMed Статья Google Scholar

27.

Буснелли А., Паффони А., Феделе Л., Сомильяна Е. Влияние аутоиммунитета щитовидной железы на исход ЭКО / ИКСИ: систематический обзор и метаанализ. Обновление Hum Reprod. 2016; 22 (6): 793–4.

PubMed Статья Google Scholar

28.

Саймон А., Лауфер Н. Оценка и лечение повторной неудачной имплантации (RIF). J Assist Reprod Genet. 2012. 29 (11): 1227–39.

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

29.

Coughlan C, Ledger W, Wang Q, Liu F, Demirol A, Gurgan T. и др. Рецидивирующая неудача имплантации: определение и лечение. Репродукция Биомед онлайн. 2014; 28 (1): 14–38.

CAS PubMed Статья Google Scholar

30.

ван Дейк М.М., Колте А.М., Лимпенс Дж., Кирк Э., Квенби С., ван Велли М. и др. Повторяющееся невынашивание беременности: диагностическое обследование после двух или трех невынашиваний беременности? Систематический обзор литературы и метаанализ.Обновление Hum Reprod. 2020; 26 (3): 356–67.

PubMed PubMed Central Статья CAS Google Scholar

31.

Такебаяси А., Кимура Ф., Киши Й., Исида М., Такахаши А., Яманака А. и др. Связь между эндометриозом и хроническим эндометритом. PLoS ONE. 2014; 9 (2): e88354.

PubMed PubMed Central Статья CAS Google Scholar

32.

Ву Д., Кимура Ф., Чжэн Л., Исида М., Нива И., Хирата К. и др. Хронический эндометрит изменяет децидуализацию стромальных клеток эндометрия человека. Репрод Биол Эндокринол. 2017; 15 (1): 16.

PubMed PubMed Central Статья CAS Google Scholar

33.

Goto S, Kadowaki T, Hashimoto H, Kokeguchi S, Shiotani M. Стимуляция переноса эмбриона эндометрия (SEET): инъекция супернатанта культуры эмбриона в полость матки перед переносом бластоцисты может улучшить имплантацию и частоту наступления беременности.Fertil Steril. 2007. 88 (5): 1339–43.

PubMed Статья Google Scholar

34.

Китая К., Ясуо Т. Аберрантная экспрессия селектина E, CXCL1 и CXCL13 при хроническом эндометрите. Мод Pathol. 2010. 23 (8): 1136–46.

CAS PubMed Статья Google Scholar

35.

Китая К., Мацубаяси Х., Такая Й., Нишияма Р., Ямагути К., Такеучи Т. и др. Коэффициент живорождения после перорального лечения хроническим эндометритом антибиотиками у бесплодных женщин с повторной неудачной имплантацией.Am J Reprod Immunol. 2017; 78 (5): e12719.

Артикул CAS Google Scholar

36.

Li Y, Xu S, Yu S, Huang C, Lin S, Chen W. и др. Диагностика хронического эндометрита: сколько клеток CD138 (+) / HPF в строме эндометрия влияет на исход беременности у бесплодных женщин? Am J Reprod Immunol. 2020; 10: e13369.

Google Scholar

37.

Fan X, Li X, Li Y, Liao J, Chen H, Li Y, et al.Количество CD138 в эндометрии, по-видимому, является отрицательным прогностическим показателем для пациентов, у которых ранее был неэффективный перенос эмбриона. Fertil Steril. 2019; 112 (6): 1103–11.

CAS PubMed Статья Google Scholar

38.

Griesinger G, Blockeel C, Sukhikh GT, Patki A, Dhorepatil B, Yang DZ, et al. Пероральный дидрогестерон в сравнении с интравагинальным микронизированным гелем прогестерона для поддержки лютеиновой фазы при ЭКО: рандомизированное клиническое исследование.Hum Reprod. 2018; 33 (12): 2212–21.

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

39.

Barbosa MWP, Valadares NPB, Barbosa ACP, Amaral AS, Iglesias JR, Nastri CO, et al. Пероральный дидрогестерон в сравнении с вагинальными капсулами прогестерона для поддержки лютеиновой фазы у женщин, перенесших перенос эмбриона: систематический обзор и метаанализ. JBRA Assist Reprod. 2018; 22 (2): 148–56.

PubMed PubMed Central Google Scholar

40.

Zhu X, Ye H, Fu Y. Протокол дюфастона и человеческих менопаузальных гонадотропинов у женщин с нормальной овуляцией, подвергающихся контролируемой гиперстимуляции яичников во время экстракорпорального оплодотворения / интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов в сочетании с криоконсервацией эмбриона. Fertil Steril. 2017; 108 (3): 505–12 e2.

41.

Китадзава Дж., Кимура Ф., Накамура А., Моримунэ А., Такахаши А., Такашима А. и др. Иммунитет эндометрия для имплантации эмбриона и установления беременности. Tohoku J Exp Med.2020; 250 (1): 49–60.

CAS PubMed Статья Google Scholar

42.

Пуэнте Э., Алонсо Л., Лагана А.С., Геззи Ф., Касарин Дж., Каруньо Дж. Хронический эндометрит: старая проблема, новые идеи и проблемы будущего. Int J Fertil Steril. 2020; 13 (4): 250–6.

CAS PubMed Google Scholar

43.

Дризи А., Джокович Д., Лагана А.С., ван Херендаэль Б. Нарушение воспалительного состояния эндометрия: многогранный подход к воспалению эндометрия Текущие идеи и направления на будущее.Прз Менопаузальный. 2020; 19 (2): 90–100.

PubMed PubMed Central Google Scholar

44.

Маттео М., Чичинелли Э, Греко П, Массенцио Ф, Балдини Д., Фалагарио Т. и др. Аномальная структура субпопуляций лимфоцитов в эндометрии бесплодных женщин с хроническим эндометритом. Am J Reprod Immunol. 2009. 61 (5): 322–9.

PubMed Статья Google Scholar

45.

Li Y, Yu S, Huang C, Lian R, Chen C, Liu S и др. Оценка периферического и маточного иммунного статуса при хроническом эндометрите у пациентов с рецидивирующей репродуктивной недостаточностью. Fertil Steril. 2020; 113 (1): 187–96 e1.

46.

Китадзава Дж., Кимура Ф., Накамура А., Моримунэ А., Ханада Т., Амано Т. и др. Изменение в подгруппах Т-хелперных Т-клеток эндометрия при хроническом эндометрите. Am J Reprod Immunol. 2020; 5: e13372.

Google Scholar

Диагностика хронического эндометрита при биопсии с разрушением стромы

Резюме

Плазматические клетки являются отличительным признаком хронического эндометрита, но не специфичны для инфекции верхних мочевых путей.Плазматические клетки также были отмечены при гормонально-опосредованных нарушениях эндометрия в связи с архитектурными изменениями желез («беспорядочные пролиферативные» и «ановуляторные» паттерны) и разрушением стромы. Мы рассмотрели доброкачественные биопсии эндометрия, диагностированные в Медицинском центре Beth Israel Deaconess за 2-летний период, описанные как паттерны нарушения / ановуляции ± разрушение стромы. Случаи исключались, если ткань не была доступна; женщины моложе 50 лет, у которых чаще всего диагностировали атрофический или рак; или диагноз: секреторный, менструальный эндометрий или полипы.Оставшийся 61 случай сравнивали с 33 образцами незаметного пролиферативного эндометрия. Плазматические клетки определяли количественно на срезах, окрашенных гематоксилином и эозином, и с использованием гистохимического окрашивания пиронином метиловым зеленым. Показанием к биопсии были патологические кровотечения в 34 случаях, обследование на бесплодие в 7, случайная часть обследования на предмет боли или другие данные в 5. В большинстве случаев пролиферативный эндометрий имел плазматические клетки (61% степень 1, 17% степень 2) все видно только при окрашивании метиловым зеленым пиронином.Две трети пролиферативного эндометрия с распадом показали плазматические клетки (19% степень 1, 39% степень 2, 10% степень 3). Плазматические клетки встречаются редко в неактивном эндометрии и отмечаются только в 18% незаметного пролиферативного эндометрия, все стадии 1. Плазматические клетки обычно присутствуют в эндометрии женщин с дисфункциональным маточным кровотечением и очаговым разрушением стромы. Учитывая отсутствие клинических доказательств инфекции, воспаление, вероятно, представляет собой физиологический процесс.

Ключевые слова

Биопсия эндометрия

Плазматические клетки

Эндометрит

Нарушение пролиферации

Стромальный разрыв

Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

Полный текст

Copyright © 2007 Elsevier Inc.Все права защищены.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Хронический эндометрит. Может быть, это причина того, что вы не забеременеете?

Что такое хронический эндометрит?

Хронический эндометрит определяется как локализованное воспалительное состояние слизистой оболочки эндометрия, внутренней оболочки полости матки, он присутствует у 10-11% населения в целом, с большей частотой у женщин с бесплодием.

Группа Чичинелли в своем недавнем исследовании 2190 гистероскопий, диагностической процедуры, которая позволяет непосредственно визуализировать цервикальный канал и полость матки, обнаружила, что 37% пациенток с гистероскопическим диагнозом эндометрита соответствуют бесплодным женщинам.

Причины и симптомы хронического эндометрита.

Наиболее частой причиной хронического эндометрита являются обычные бактерии (стрептококк, кишечная палочка, энтерококк). Он часто протекает бессимптомно или сопровождается неспецифическими симптомами, такими как боль в области таза, аномальное маточное кровотечение, диспареуния (болезненный половой акт), лейкорея (усиление выделений из влагалища), цистит, рецидивирующий вагинит или легкий дискомфорт кишечника, и это лишь некоторые из них.

Присутствие этих бактерий в полости матки вызывает серию изменений на разных уровнях:

• Изменение популяции иммунных клеток, участвующих в имплантации эмбриона, с большим присутствием В-лимфоцитов.
• Уменьшение присутствия Nk-клеток в области имплантации.
• Увеличение количества антител.
• Он модифицирует ряд генов, участвующих в имплантации эмбриона.
• Он вызывает изменения секреции различных цитокинов и других факторов, участвующих в восприимчивости эндометрия.
• Вызывает устойчивость к прогестерону на уровне эндометрия.
• Изменяет нормальный паттерн развития эндометрия.
• Сократимость матки увеличивается в периимплантационном периоде.

Все эти изменения, вызванные хроническим эндометритом, негативно влияют на имплантацию эмбриона, фактически, обычно это связано с неудачей имплантации и повторными выкидышами.

Как определить хронический эндометрит?

Диагноз ставится на основании биопсии эндометрия и иммуногистохимического исследования, которое определяет наличие патогномоничных плазматических клеток, или с помощью гистероскопии, как мы уже упоминали ранее.

Может ли женщина с эндометритом забеременеть?

Да, женщина с эндометритом может забеременеть!

Лечение выглядит следующим образом:

Для лечения хронического эндометрита назначают антибиотики, курс лечения 10-14 дней.По окончании курса антибиотиков проводится новая биопсия / гистероскопия, чтобы подтвердить, что воспаление исчезло. Согласно различным исследованиям, хороший ответ на лечение антибиотиками может привести к значительному улучшению фертильности и успешной беременности у пациенток.

В Clínica Fertia мы всегда проводим медицинское обследование, чтобы исключить хронический эндометрит у всех пациентов с повторными выкидышами или неудачной имплантацией, а также у тех, кто из-за некоторых симптомов, которые они присутствуют, заставляет нас думать, что у них может быть эта патология, и нам необходимо изучить его перед выполнением цикла ЭКО.

Наш обширный опыт показал нам, что хороший медицинский анамнез необходим для определения наилучшего лечения бесплодия. Наша медицинская команда изучит ваш случай лично и разработает для вас индивидуальный план лечения.

Внимательное изучение вашего случая и истории болезни, а также последние достижения в области вспомогательной репродукции, которые мы используем в нашей клинике репродукции в Малаге, станут лучшими инструментами, которые помогут вам осуществить вашу мечту стать матерью.

Диагностика хронического эндометрита в жидкости эндометрия с использованием молекулярных методов для улучшения результатов вспомогательного репродуктивного лечения — полный текст

На 5 день гормональной заместительной терапии (после 5 дней приема прогестерона), совпадающий с днем ​​гистероскопии По указанию врача в соответствии с обычной клинической практикой будут взяты образцы жидкости эндометрия (EF) и биопсии эндометрия (EB) у пациентов с RIF.Эти образцы будут использоваться для диагностики CE как классическими, так и молекулярными методами. В частности, образец EF будет проанализирован молекулярными методами с использованием секвенирования следующего поколения (NGS) для обнаружения инфекционных агентов. Образец EB будет разделен на три части, одна из которых будет использоваться для молекулярного анализа (для контроля содержания бактерий в EF), другая часть будет подвергнута микробиологическому анализу, а третья часть будет проанализирована с использованием гистологических методов.Таким образом, будут проводиться сравнения между различными диагностическими методами CE в двух типах образцов (EF и EB) и значениями эффективности нового диагностического теста (чувствительность, специфичность, положительные и отрицательные прогностические значения и кривые получаемых рабочих характеристик). будет получен с использованием микробиологического диагноза в качестве эталона (метод золотого стандарта).

Пациенты с отрицательным результатом по CE (примерно 40%) продолжат лечение в соответствии со стандартным протоколом клиники, а пациенты с положительным результатом по CE (прибл.60%) будут получать лечение антибиотиками в соответствии с обычной клинической практикой (время и тип антибиотика будут разными в зависимости от микробиологического диагноза). После завершения этого лечения улучшение состояния этих пациентов будет подтверждено получением второго образца EF и EB. Вспомогательное репродуктивное лечение (ВРТ) будет выполнено, когда специалист сочтет это целесообразным.

Наконец, репродуктивные показатели будут коррелированы с диагнозом CE. Поэтому будет проведено наблюдательное аналитическое исследование, в котором будет проведено сравнение результатов АРТ до и после постановки диагноза КЭ.Репродуктивное влияние измененной микробиоты эндометрия будет оцениваться путем анализа частоты имплантации, беременности и продолжающейся беременности.

достоверность гистологического диагноза эндометрита в бессимптомных случаях ЭКО: многоцентровое исследование с участием наблюдателя | Репродукция человека

Абстрактные

ИСТОРИЯ ВОПРОСА

Хронический эндометрит связан с аномальным маточным кровотечением, повторным абортом и бесплодием. Это незаметное заболевание, поэтому его трудно диагностировать.В конечном итоге диагноз ставится на основании наличия плазматических клеток в строме эндометрия при гистопатологическом исследовании. Литература о воспроизводимости диагноза хронического эндометрита отсутствует. Таким образом, цель настоящего исследования заключалась в оценке согласия двух патологов между наблюдателями в диагностике хронического эндометрита у бессимптомных бесплодных пациентов.

МЕТОДЫ

В контексте рандомизированного контролируемого исследования биопсия эндометрия была взята во время скрининговой гистероскопии перед ЭКО.Все образцы эндометрия были независимо исследованы двумя патологоанатомами. Слайды с диагнозом хронический эндометрит были пополнены случайной выборкой оставшихся слайдов до 100, затем обменялись между двумя патологами и повторно оценили.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 678 пациентов, перенесших гистероскопию, у 19 пациентов был диагностирован как минимум возможный хронический эндометрит (2,8%). Полное согласие между патологами до и после включения 13 слайдов с дополнительным иммуногистохимическим окрашиванием было обнаружено в 88 и 86% обзоров соответственно.Согласие между наблюдателями было значительным, значения каппа составляли 0,55 и 0,66 соответственно.

ВЫВОДЫ

Согласие между наблюдателями в диагностике хронического эндометрита у бессимптомных бесплодных пациентов оказалось значительным. Хотя диагностическая надежность методов в настоящем исследовании достаточна, низкая распространенность и неизвестная клиническая значимость эндометрита требуют дальнейшего изучения.

Введение

Хронический эндометрит — стойкое воспаление внутренней оболочки полости матки.Считается, что это связано с аномальным маточным кровотечением, повторным абортом и бесплодием (Greenwood and Moran, 1981; Polisseni et al. ., 2003; Romero et al. ., 2004). В 12–46% биопсий эндометрия под контролем гистероскопии у бесплодных пациентов был обнаружен хронический эндометрит (Féghali et al ., 2003; Polisseni et al . 2003; Cicinelli et al ., 2005; Johnston-MacAnanny et al ., 2010). Сообщается, что выявление и лечение значительно улучшают частоту наступления беременности (Féghali et al ., 2003).

Однако, как известно, диагностировать хронический эндометрит довольно сложно. Обычно он протекает бессимптомно и его трудно идентифицировать с помощью большинства диагностических тестов. Хотя гистероскопия позволяет напрямую визуализировать слизистую оболочку эндометрия, сообщалось о различных результатах ее диагностической точности при обнаружении хронического эндометрита (Polisseni et al ., 2003; Cicinelli et al ., 2005). Гистологическое исследование биопсии эндометрия известно как золотой стандарт.Аномальный процент лимфоцитов, лейкоцитарная инфильтрация как желез, так и стромы, а также присутствие эозинофилов или макрофагов — это гистологические признаки, которые, как описано, связаны с хроническим воспалением (Greenwood and Moran, 1981; Dechaud et al. ., 1998; Matteo et al. al ., 2009; Adegboyega et al ., 2010). Тем не менее наличие плазматических клеток в строме эндометрия является единственным гистологическим критерием, который общепринят для диагностики хронического эндометрита.Поиску плазматических клеток могут мешать или препятствовать многие условия, такие как инфильтраты мононуклеарных воспалительных клеток, пролиферация стромальных клеток, появление плазмоцитоидов стромальных клеток или выраженная преддецидуальная реакция в позднем секреторном эндометрии (Greenwood and Moran, 1981; Crum и др. ., 1983; Adegboyega и др. ., 2010). Поскольку для диагностики хронического эндометрита достаточно наличия только одной плазматической клетки, гистологическое обнаружение, очевидно, занимает много времени и является трудным.Несмотря на то, что иммуногистохимические маркеры, специфически окрашивающие плазматические клетки, упрощают диагностическое решение, дополнительное окрашивание в повседневной практике обычно не проводится (Crum et al ., 1983; Bayer-Garner et al ., 2004).

Биопсия эндометрия и гистологическое исследование широко используются как часть обследования на бесплодие для оценки развития эндометрия во время лютеиновой и / или фолликулярной фазы. Точность, а также согласие между исследователями и участниками биопсии эндометрия для диагностики дефектов лютеиновой фазы были тщательно оценены (Scott et al ., 1993; Смит и др. , 1995; Дугган, и др., , 2001; Myers et al ., 2004). Однако в литературе отсутствуют исследования, посвященные вариациям между наблюдателями и участниками при диагностике хронического эндометрита. Таким образом, цель этого исследования заключалась в оценке согласия между наблюдателями в диагностике хронического эндометрита у бессимптомных бесплодных пациентов.

Материалы и методы

Пациенты

В период с июня 2007 г. по сентябрь 2008 г. биопсии эндометрия были получены в рамках исследования TEA («Эффективность лечения неожиданных аномалий матки») (Fatemi et al ., 2010). Целью этого рандомизированного контролируемого исследования была оценка эффективности лечения внутриутробных аномалий при последующем лечении ЭКО или ИКСИ (регистрационный номер исследования: NCT00830401). Пациентам в возрасте до 43 лет, которым назначено лечение бесплодия в Университетском медицинском центре Утрехта (UMC-U) или Академической больнице при голландскоязычном Брюссельском свободном университете (UZ-VUB), перед первым лечением ЭКО / ИКСИ была проведена офисная гистероскопия. цикл. Критериями исключения были симптомы, указывающие на внутриутробную патологию, аномалии при трансвагинальном УЗИ или предшествующем гистероскопическом обследовании.Экспертный совет двух участвующих центров одобрил исследование, и было получено информированное согласие.

Гистероскопия и биопсия эндометрия

Процедуры гистероскопии были запланированы на фолликулярную фазу менструального цикла (дни 3-15), за 1-3 месяца до начала лечения ЭКО / ИКСИ. Все процедуры выполнялись в амбулаторных условиях с использованием гистероскопа Bettocchi с непрерывным потоком 5 мм с внешним диаметром и направлением обзора 30 ° (Karl Storz Endoscopy, Stöpler Medical Instruments, Утрехт, Нидерланды и Olympus Belgium N.V., Aartselaar, Бельгия). В конце каждой процедуры производилась биопсия эндометрия. В UMC-U с помощью захватных щипцов (Karl Storz, Endoscopie Nederland B.V., Nieuwegein, Нидерланды) проводили биопсию задней стенки на полпути между внутренним зевом шейки матки и дном матки. В UZ-VUB для выполнения слепой биопсии использовали Pipelle de Cornier под местной анестезией (Laboratoire CCD, Париж, Франция).

Гистологическое исследование

Биоптаты эндометрия помещали в фиксатор из 4% фосфатно-буферного формальдегида и регулярно обрабатывали на одном или двух предметных стеклах, окрашенных гематоксилином и эозином (HE) для каждого пациента.В каждой исследовательской больнице один патолог, имеющий особый интерес и опыт в области гинекологической патологии, исследовал все образцы эндометрия, полученные в этой исследовательской больнице, независимо от другого патолога. Оба патолога знали о дизайне исследования. Однако единственной предоставленной клинической информацией был день менструального цикла, в который была взята биопсия, и использовались ли оральные контрацептивы. Стандартная форма использовалась для записи результатов классификации образцов ткани эндометрия, наличия или отсутствия плазматических клеток и других воспалительных клеток (т.е. лимфоциты, нейтрофильные гранулоциты, гистиоциты / макрофаги и эозинофильные гранулоциты) (Mazur and Kurman, 2005). Аномальное преобладание различных воспалительных клеток или лимфоцитов, разрушающих канальцы эндометрия, свидетельствует о хроническом эндометрите. Однако наличие плазматических клеток в конечном итоге ставит диагноз хронического эндометрита. Согласно результатам гистопатологического исследования, заключительный диагноз поставил патологоанатом. Диагностические категории были следующими: отсутствие хронического эндометрита, возможно хронический эндометрит и явный хронический эндометрит.

В случаях, когда диагноз оставался сомнительным после оценки срезов ткани, окрашенных HE, проводился дополнительный иммуногистохимический анализ маркера плазматических клеток CD138, отдельно или в сочетании с окрашиванием на маркеры B-клеток CD20 или CD79a. Для CD138 использовали антитело Clone B-B4 (партия 605, Serotec), применяя разведение 1: 1000. Для плазматических клеток и B-лимфоцитов CD79a использовали антитело Clone JCB117 (партия 2791, DAKO) в разведении 1: 200. Для В-лимфоцитов CD20 использовали антитело клона L26 (партия 083, DAKO) в разведении 1: 400.Для всех антител был применен поиск антигена в цитратном буфере, и окрашивание было выполнено с помощью автоокрасителя Bond-Max (Leica).

Гистологическая ревизия по соглашению наблюдателя

Слайды пациентов, у которых был диагностирован возможный или очевидный хронический эндометрит, согласно первому гистологическому исследованию, были пополнены выборкой слайдов пациентов, у которых не был диагностирован хронический эндометрит, всего до 50 на исследовательский центр. Добавленные пациенты без хронического эндометрита были сопоставлены с пациентами с хроническим эндометритом для исследовательской больницы и дня менструального цикла, в который проводилась гистероскопия и бралась биопсия.Оба патологоанатома обменялись 50 слайдами с пополненным образцом из каждого исследовательского центра для второй оценки. Гистологическая ревизия проводилась аналогично первоначальному исследованию. Первоначально оценивали только препараты, окрашенные НЕ. После этого патологоанатом может изменить свое мнение, если появится дополнительный иммуногистохимический анализ.

Статистический анализ

Результаты патологов были проанализированы статистически с использованием SPSS версии 15.1 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США) и R2.9.2 (R Development Core Team, 2009). Было рассчитано согласие между обоими патологами на слайдах гистологического повторно оцененного образца. Их согласие по диагностическим категориям оценивалось по результатам, основанным на одних только окрашенных HE слайдах или в сочетании с дополнительным иммуногистохимическим окрашиванием. Согласие между наблюдателями рассчитывалось как процент полного совпадения и соответствующего взвешенного каппа-значения. Каппа — это мера согласия между наблюдателями, скорректированная с учетом соглашения, которое, как ожидается, произойдет случайно ( κ = (Наблюдаемое соглашение — Соглашение случайно) / (1 — Соглашение случайно)).Значение каппа <0,20 интерпретируется как незначительное совпадение, значение между 0,21 и 0,40 как справедливое совпадение, значение между 0,41 и 0,60 как умеренное совпадение, значение между 0,61 и 0,80 как существенное совпадение и значение 0,81–1,00 как почти полное совпадение (Landis and Koch, 1977). Взвешенная каппа учитывает обычную шкалу категориальных переменных, так что разные уровни согласия между категориями вносят вклад в значение каппа (Fleiss and Cohen, 1973).

Результаты

Всего 678 бессимптомных пациентов с бесплодием были включены в исследование TEA и прошли офисную гистероскопию (рис.1). Наблюдаемые результаты гистероскопии представлены в Таблице I. Образцы ткани эндометрия 606 пациентов могли быть адекватно исследованы двумя патологами (Таблица II). Гистологическое исследование не удалось у 11% участников из-за невозможности завершить процедуру гистероскопии (1%), выполнить биопсию эндометрия (3%) или получить достаточное количество ткани эндометрия (7%).

Таблица I

Результаты гистероскопического исследования.

Выводы .	Распространенность .	% .
Нормальная полость	94	87,9
Аномальная полость	13	12,1
Полип	12	9047 9047 1,2
Адгезия	0	0,0
Перегородка	2	1.9
Итого	107	100

9047 9047 9047 9047 Evident 9047 6

Выводы .	Распространенность .	% .
Нормальная полость	94	87,9
Аномальная полость	13	12,1
Полип	12		9047 1,29
Адгезия	0	0,0
Перегородка	2	1,9
Итого	107	Таблица 100
Результаты при осмотре I530 90 Выводы . Распространенность . % . Нормальная полость 94 87.9 Аномальная полость 13 12,1 Полип 12 11,2 Миома 1 0,9 9047 9047 9047 Перегородка 2 1,9 Итого 107 100 Выводы . Распространенность . % . Нормальная полость 94 87,9 Аномальная полость 13 12,1 Полип 12 9047 9047 1,2 Адгезия 0 0,0 Перегородка 2 1.9 Итого 107 100 Таблица II Характеристики пациентов из выборки пациентов с ЭКО / ИКСИ, использованных для гистологического исследования. Переменные . n = 100 . Возраст 32,98 ± 3,96 Продолжительность субфертильности (лет) a 3.05 ± 2,24 Индекс массы тела 24,41 ± 5,20 TMC b 65,67 ± 120,32 День менструального цикла c c женщина 1. Первичная 63 (63%) 2. Вторичная 37 (37%) Причина бесплодия 1. Идиопатическая 43 (43%) 2.Андрологический фактор b 47 (47%) 3. Субфертильная самка d 10 (10%) Переменные . n = 100 . Возраст 32,98 ± 3,96 Продолжительность субфертильности (лет) a 3,05 ± 2,24 Индекс массы тела 24.41 ± 5,20 TMC b 65,67 ± 120,32 День менструального цикла c 9,66 ± 3,74 Женщина с бесплодием 63476 %) 2. Вторичная 37 (37%) Причина бесплодия 1. Идиопатическая 43 (43%) 2. Андрологический фактор 47775 6 b (47%) 3.Субфертильная женщина d 10 (10%) Таблица II Характеристики пациентов из выборки пациентов с ЭКО / ИКСИ, использованных для гистологической ревизии. Переменные . n = 100 . Возраст 32,98 ± 3,96 Продолжительность субфертильности (лет) a 3,05 ± 2,24 Индекс массы тела 24.41 ± 5,20 TMC b 65,67 ± 120,32 День менструального цикла c 9,66 ± 3,74 Женщина с бесплодием 63476 %) 2. Вторичная 37 (37%) Причина бесплодия 1. Идиопатическая 43 (43%) 2. Андрологический фактор 47775 6 b (47%) 3.Субфертильная самка d 10 (10%) 904.Субфертильная самка d Переменные . n = 100 . Возраст 32,98 ± 3,96 Продолжительность субфертильности (лет) a 3,05 ± 2,24 Индекс массы тела 24,41 ± 5 65.67 ± 120,32 День менструального цикла c 9,66 ± 3,74 Женщина с бесплодием 1. Первичная 63 (63%) 2,8 37%) Причина бесплодия 1. Идиопатический 43 (43%) 2. Андрологический фактор b 47 (47%) 10 (10%) Рис. 1 Блок-схема, иллюстрирующая метод обогащенной пробы. Показано количество пациентов на каждом этапе к группе случаев, в которых образцы эндометрия были гистологически исследованы обоими патологами и проанализированы на предмет согласия между наблюдателями. Случаи, у которых изначально был диагностирован хронический эндометрит, пополнились выборкой случайно выбранных пациентов, у которых изначально не был диагностирован хронический эндометрит.Соответствие было выполнено для исследовательского центра и дня менструального цикла, в который была взята биопсия эндометрия. 1 Исследование «Эффективность лечения неожиданных аномалий матки» при последующем лечении ЭКО или ИКСИ (регистрационный номер: NCT00830401). Рис. 1 Блок-схема, иллюстрирующая метод обогащенного образца. Показано количество пациентов на каждом этапе к группе случаев, в которых образцы эндометрия были гистологически исследованы обоими патологами и проанализированы на предмет согласия между наблюдателями.Случаи, у которых изначально был диагностирован хронический эндометрит, пополнились выборкой случайно выбранных пациентов, у которых изначально не был диагностирован хронический эндометрит. Соответствие было выполнено для исследовательского центра и дня менструального цикла, в который была взята биопсия эндометрия. 1 Исследование «Эффективность лечения неожиданных аномалий матки» при последующем лечении ЭКО или ИКСИ (регистрационный номер: NCT00830401). Из 606 пациентов, успешно прошедших биопсию, при первом обследовании у 587 был диагностирован «отсутствие хронического эндометрита» (86.5%), у 2 был диагностирован «возможный неспецифический хронический эндометрит» (0,3%) и 17 пациентов с «явным неспецифическим хроническим эндометритом» (2,8%). Слайды 19 пациентов, у которых был обнаружен возможный или очевидный хронический эндометрит, вместе с подобранной выборкой из других слайдов, в общей сложности 50 на исследовательскую больницу, были проверены патологом из другого исследовательского центра. В этом гистологически повторно оцененном образце из 100 слайдов препараты 13 пациентов были дополнительно окрашены иммунохимическими маркерами.Между пациентами, участвовавшими в анализируемой гистологической ревизионной выборке ( n = 100), и теми, кто не участвовал ( n = 506), не было обнаружено значительных различий в отношении дня цикла, в который проводилась гистероскопия, возраста, тела индекс массы, продолжительность желания ребенка, причина бесплодия или частота наличия внутриутробных аномалий при гистероскопии. Соглашение о наблюдении за диагностикой хронического эндометрита Согласие между наблюдателями оценивалось на выборке слайдов 100 пациентов, которые оценивались обоими патологами.Основываясь исключительно на образцах тканей, окрашенных HE, патолог UMC-U обнаружил явный хронический эндометрит у 12 пациентов (Таблица III), и в 1 случае диагноз оставался сомнительным. Патолог УЗ-ВУБ выявил явный и возможный хронический эндометрит у 14 и 3 пациентов соответственно. Они сообщили об аналогичных диагностических категориях у 88% всех 100 пациентов. Значение каппа для согласия между наблюдателями составляло 0,546 (95% ДИ: 0,351–0,741), что представляет собой умеренное согласие. Таблица III Гистологический диагноз патологом UZ-VUB (горизонтальный) и патологом UMC-U (вертикальный) анализируемой, уточненной группы из 100 пациентов. 9047 9047 9047 9047 Evident 9047 6 9065Z УЗ-ВУБ . НЕ . UMC-U . УЗ-ВУБ . CD . UMC-U . . . № а . Возможно a . Очевидно a . . . № а . Возможно a . Очевидно a . Нет a 79 0 4 Нет a 76 1 9047 9047 9047 9047 9047 9047 9047 9047 2 1 0 Возможно a 2 1 1 Evident a 6 3 3 9 Соглашение 88% Соглашение 86% Взвешенное значение κ 0.546 Взвешенный κ 0,659 95% ДИ (0,351–0,741) 95% ДИ (0,463–0,855) 9046-VUB .	НЕ .	UMC-U .			УЗ-ВУБ .	CD .	UMC-U .
.	.	№ а .	Возможно a .	Очевидно a .	.	.	№ а .	Возможно a .	Очевидно a .
	Нет a	79	0	4		Нет a	76	1	9047 9047 9047 9047 9047 9047 9047 9047 2	1	0		Возможно a	2	1	1
	Evident a	6	3	3	9
Соглашение		88%			Соглашение		86%
Взвешенное значение κ		0.546			Взвешенный κ		0,659
95% ДИ		(0,351–0,741)			95% ДИ		(0,463–0,855)

Диагностика гистолога Таблица III 9000 патолог УЗ-ВУБ (по горизонтали) и патологоанатомом УМС-У (по вертикали) анализируемой ревизионной группы из 100 пациентов.

9047 9047 9047 9047 Evident 9047 6 9065Z

УЗ-ВУБ .	НЕ .	UMC-U .			УЗ-ВУБ .	CD .	UMC-U .
.	.	№ а .	Возможно a .	Очевидно a .	.	.	№ а .	Возможно a .	Очевидно a .
	Нет a	79	0	4		Нет a	76	1	9047 9047 9047 9047 9047 9047 9047 9047 2	1	0		Возможно a	2	1	1
	Evident a	6	3	3	9
Соглашение		88%			Соглашение		86%
Взвешенное значение κ		0.546			Взвешенный κ		0,659
95% ДИ		(0,351–0,741)			95% ДИ		(0,463–0,855)

9046-VUB . НЕ . UMC-U

---

. УЗ-ВУБ . CD . UMC-U

---

. . . № ^а . Возможно ^a . Очевидно ^a . . . № ^а . Возможно ^a . Очевидно ^a . Нет ^a 79 0 4 Нет ^a 76 1 9047 9047 9047 9047 9047 9047 9047 9047 2 1 0 Возможно ^a 2 1 1 Evident ^a 6 9047 9047 9047 9047 Evident 9047 6 3 3 9 Соглашение 88% Соглашение 86% Взвешенное значение κ 0.546 Взвешенный κ 0,659 95% ДИ (0,351–0,741) 95% ДИ (0,463–0,855)

Анализ также был проведен после согласования. 13 предметных стекол, окрашенных НЕ, соответствующими предметными стеклами с дополнительным иммуногистохимическим окрашиванием. Патолог UMC-U диагностировал явный и возможный хронический эндометрит у 14 и 5 пациентов (Таблица III). Заключения патологоанатома УЗ-ВУБа — 15 и 4 соответственно.Полное согласие по диагностической категории появилось у 86%. Каппа для согласия между наблюдателями при включении дополнительного окрашивания с использованием иммуногистохимических маркеров составляла 0,659 (95% ДИ: 0,463–0,855), что интерпретируется как существенное согласие.

Обсуждение

Хронический эндометрит обычно протекает бессимптомно, поэтому его трудно диагностировать. Хотя некоторые тонкие изменения эндометрия были описаны как признаки хронического эндометрита, диагноз в конечном итоге зависит от наличия плазматических клеток при гистологическом исследовании (Greenwood and Moran, 1981; Dechaud et al ., 1998; Маттео и др. , 2009; Adegboyega et al ., 2010). Настоящее исследование демонстрирует существенное согласие между наблюдателями в диагностике неспецифического хронического эндометрита у бессимптомных пациентов до первого лечения ЭКО / ИКСИ.

Довольно удивительно, что согласие между наблюдателями достигло уровня «существенного», в то время как однозначные и легко определяемые критерии диагностики неспецифического хронического эндометрита в настоящее время отсутствуют. Диагностический критерий для идентификации плазматических клеток с дополнительным специфическим окрашиванием или без него, применяемый в настоящем исследовании, может вызвать трудности.Плазматические клетки обычно присутствуют в небольших количествах и могут имитироваться или размываться определенными состояниями эндометрия или эндометрия и воспалительных клеток (Greenwood and Moran, 1981; Crum et al ., 1983; Adegboyega et al ., 2010). . В настоящем исследовании ткань эндометрия была получена с помощью биопсии под контролем гистероскопии, в результате чего был получен только небольшой образец эндометрия, доступный для гистологического исследования. В UMC-U вместо пипеля де Корнье использовались захватывающие щипцы, что в некоторых случаях приводило к еще меньшему количеству материала.Более того, слайды исследовательских больниц также имели немного другой вид из-за различий в рутинной обработке ткани эндометрия в лабораториях (разница в цвете и количестве ткани на одном слайде). Другим ограничением поиска плазматических клеток могло быть отсутствие стандартного дополнительного иммуногистохимического окрашивания на всех биоптатах эндометрия. Однако в повседневной практике иммунохимические маркеры также обычно не используются. Принимая во внимание все факторы, которые могли помешать диагностике хронического эндометрита, высокая воспроизводимость результатов между наблюдателями весьма удовлетворительна.

Результаты настоящего исследования были основаны на выборке из 100 пациентов из всей исследуемой популяции, у которых была проведена биопсия эндометрия под контролем гистероскопии. Случаи были отобраны по определенному критерию, а именно по диагнозу, по крайней мере, возможного хронического эндометрита патологом, в то время как контрольная группа была выбрана случайным образом. Это могло повлиять на статистическое допущение, лежащее в основе расчета каппа-значений, хотя кажется маловероятным, чтобы это произошло в данной ситуации.Другим следствием стала разница в распространенности хронического эндометрита между выборкой и всей исследуемой популяцией. Таким образом, использование расширенной выборки вместо всей популяции пациентов могло повлиять на результаты исследования. В наших условиях это был единственно возможный план исследования. Тем не менее, большинство процессов диагностики, основанных на оценке оператора, включают элементы информации о вероятности обнаружения аномалии и конкретный вопрос, который был задан, например, врачом.Поскольку патологоанатомы были осведомлены об этих аспектах, выбранный подход может быть не слишком далеким от повседневной практики и, таким образом, служит хорошей моделью для оценки надежности.

Среди различных аномалий эндометрия, которые можно выявить с помощью биопсии эндометрия, широко оценивались вариации гиперплазии и дефекта лютеиновой фазы между наблюдателями. В классификации гиперплазии эндометрия 1994 г. проводится различие между простой и сложной гиперплазией с атипией или без нее.Первое исследование, оценивающее согласие между шестью гинекологами по этой классификации ВОЗ, показало, что максимальное значение каппа составляет 0,25 (95% ДИ 0,23–0,28) (Skov et al ., 1997). В двух следующих исследованиях, в которых использовались несколько разные диагностические категории, было обнаружено умеренное или существенное согласие между пятью патологами со значениями каппа 0,47–0,70 (Kendall et al ., 1998; Bergeron et al ., 1999).

При диагностике дефектов лютеиновой фазы согласие наблюдателей оказалось несколько разочаровывающим.На 78 слайдах пациентов с бесплодием оценивалась воспроизводимость датировки эндометрия. Согласие между четырьмя патологами относительно категорий датировки «пролиферативный», «секреторный», «менструальный» или «бессонный» было существенным (максимальное значение каппа: 0,70) (Duggan et al ., 2001). Кроме того, было оценено согласие наблюдателя, основанное на диагнозе «в фазе» или «вне фазы», ​​определяемой как 2-дневная разница между гистологической датой и рассчитанной датой лютеиновой фазы на основе всплеска ЛГ в моче.Воспроизводимость была средней, со значениями каппа от 0,4 до 0,6 в биоптатах 82 фертильных и 83 бесплодных пациентов (Myers et al ., 2004).

Насколько нам известно, исследования воспроизводимости результатов диагностики хронического эндометрита отсутствуют. Принимая во внимание результаты имеющихся исследований гиперплазии эндометрия и дефицита лютеиновой фазы, воспроизводимость диагностики хронического эндометрита является аналогичной или несколько более многообещающей.

Влияние хронического эндометрита на фертильность неоднозначно.Описанная распространенность широко варьирует, и испытания, изучающие репродуктивный исход у пациентов с хроническим эндометритом, показали противоположные результаты (Czernobilsky, 1978). Распространенность хронического эндометрита среди бесплодных женщин составляет от 0,2 до 46% (Wild et al ., 1986; Sahmay et al ., 1995; Féghali et al ., 2003; Polisseni et al. .2003; Cicinelli et al ., 2005; Johnston-MacAnanny et al ., 2010). В самых последних исследованиях изучалась биопсия под контролем гистероскопии, и хронический эндометрит был обнаружен у 12–46%. Эти исследования касаются небольших популяций пациентов, у которых, как правило, у женщин наблюдались клинические симптомы, оправдывающие диагностическую гистероскопию. Поскольку в текущем исследовании до начала первого цикла ЭКО / ИКСИ была изучена большая группа последовательно включенных женщин без специфических симптомов, указывающих на патологию матки, следовало ожидать относительно низкой распространенности. Что касается влияния хронического эндометрита на фертильность, опубликовано ограниченное количество исследований.Недавно опубликованная литература показала, что у 33 пациентов с двумя или более неудачными попытками ЭКО частота имплантации пациентов с хроническим эндометритом была значительно ниже, чем в контрольной группе без хронического эндометрита, 12 против 33% (Johnston-MacAnanny et al ., 2010). . Однако частота продолжающейся беременности существенно не различалась между пациентками обеих групп. Более того, у пациентов с клиническим подозрением на воспалительное заболевание органов малого таза распространенность бесплодия существенно не различалась между пациентами с хроническим эндометритом или без него (Haggerty et al ., 2003).

Неопределенность в отношении влияния хронического эндометрита на репродуктивный исход также определяет важность его выявления. В идеале будущие исследования должны проводиться в форме проспективного исследования с достаточной мощностью у бесплодных женщин, которым показана вспомогательная репродуктивная технология, у которых проводится стандартная биопсия, а гистопатология связана с последующим результатом лечения. Возможно, исследование inSIGHT, в котором выполняется гистероскопия с прямым лечением видимой патологии, с добавлением стандартной биопсии, внесет такие данные (номер регистрационного журнала NCT01242852).Это многоцентровое исследование недавно началось в Нидерландах. Более того, систематический обзор данных отдельных пациентов может позволить собрать больше данных, которые помогут оценить точную значимость эндометрита. Как только истинное влияние будет выяснено в ходе этого будущего исследования, можно будет определить полезность биопсии эндометрия у пациентов, страдающих бесплодием. Тем не менее, настоящее исследование согласия между наблюдателями продемонстрировало, что гистологическое исследование биопсии эндометрия является воспроизводимым методом диагностики хронического эндометрита.

Авторские роли

Авторы J.C.K., F.J.M.B., B.C.F., P.D. и H.M.F. разработал первоначальное исследование. F.J.M.B и H.M.F. выполнила процедуры гистероскопии. D.M.D.S.S.-G. и C.B. гистологически исследовали все образцы эндометрия. J.C.K. координировал, собирал, анализировал и интерпретировал данные. F.J.M.B., D.M.D.S.S.-G., C.B., M.J.C.E. и H.M.F. участвовал в анализе и интерпретации данных. J.C.K., F.J.M.B. и H.M.F. написал газету. D.M.D.S.S.-G., C.B., M.J.C.E., B.C.F. и П. отредактировал рукопись. Все авторы одобрили окончательный вариант. J.C.K. выступит гарантом бумаги.

Конфликт интересов

J.C.K., D.M.D.S.S.-G., C.B. и M.J.C.E. заявляют, что у них нет конфликта интересов. F.J.M.B. является членом внешнего консультативного совета компании Ferring Pharmaceuticals, Хофддорп, Нидерланды. Денежной компенсации он не получает. B.C.F. получил гонорары и грантовую поддержку от следующих компаний (в алфавитном порядке): Andromed, Ardana, Ferring, Genovum, Glycotope, Merck Serono, Organon, Pantharei Bioscience, Philips, PregLem, Schering, Schering-Plough, Serono и Wyeth.P.D. получил гонорары и грантовую поддержку от следующих компаний (в алфавитном порядке): Anecova, Besins, Ferring, Merck Serono и Schering-Plough. H.M.F. является членом внешнего консультативного совета MSD / Organon Pharmaceuticals.

Список литературы

,,.

Связь между эозинофилами и хроническим эндометритом

,

Hum Pathol

,

2010

, vol.

41

(стр.

33

—

37

),,.

Рутинный иммуногистохимический анализ синдекана-1 помогает в диагностике хронического эндометрита

,

Arch Pathol Lab Med

,

2004

, vol.

128

(стр.

1000

—

1003

),,,,,,,.

Многоцентровое европейское исследование, в котором проверяется воспроизводимость классификации гиперплазии эндометрия ВОЗ с предложением упрощенной рабочей классификации образцов для биопсии и выскабливания

,

Am J Surg Pathol

,

1999

, vol.

23

(стр.

1102

—

1108

),,,,,,.

Выявление хронического эндометрита при жидкостной гистероскопии

,

J Minim Invasive Gynecol

,

2005

, vol.

12

(стр.

514

—

518

),,,.

Хронический эндометрит: роль иммуногистохимии в обнаружении плазматических клеток

,

Am J Obstet Gynecol

,

1983

, vol.

147

(стр.

812

—

815

).

Эндометрит и бесплодие

,

Fertil Steril

,

1978

, vol.

30

(стр.

119

—

130

),,,,.

Оценка воспаления эндометрия путем количественного определения макрофагов, Т-лимфоцитов и интерлейкинов-1 и -6 в эндометрии человека

,

J Assist Reprod Genet

,

1998

, vol.

15

(стр.

612

—

618

),,,,,,.

Точность и воспроизводимость датирования эндометрия между наблюдателями

,

Патология

,

2001

, vol.

33

(стр.

292

—

297

),,,,,,.

Распространенность непредвиденных аномалий полости матки, диагностированных с помощью офисной гистероскопии до экстракорпорального оплодотворения

,

Hum Reprod

,

2010

, vol.

25

(стр.

1959

—

1965

),,,,,,.

Систематическая гистероскопия перед экстракорпоральным оплодотворением

,

Gynecol Obstet Fertil

,

2003

, vol.

31

(стр.

127

—

131

),.

Эквивалентность взвешенной каппы и коэффициента внутриклассовой корреляции как меры надежности

,

Educ Psychol Meas

,

1973

, vol.

33

(стр.

613

—

619

),.

Хронический эндометрит: морфологические и клинические наблюдения

,

Obstet Gynecol

,

1981

, vol.

58

(стр.

176

—

184

),,,,,,,,, и др.

Эндометрит не позволяет прогнозировать ухудшение репродуктивной функции после воспалительных заболеваний органов малого таза

,

Am J Obstet Gynecol

,

2003

, vol.

188

(стр.

141

—

148

),,,,,.

Хронический эндометрит часто встречается у женщин с рецидивирующей неудачей имплантации после экстракорпорального оплодотворения

,

Fertil Steril

,

2010

, vol.

93

(стр.

437

—

441

),,,,,,.

Воспроизводимость диагностики гиперплазии эндометрия, атипичной гиперплазии и высокодифференцированной карциномы

,

Am J Surg Pathol

,

1998

, vol.

22

(стр.

1012

—

1019

),.

Измерение согласия наблюдателя для категориальных данных

,

Биометрия

,

1977

, vol.

33

(стр.

159

—

174

),,,,,,,,,.

Аномальный паттерн субпопуляций лимфоцитов в эндометрии бесплодных женщин с хроническим эндометритом

,

Am J Reprod Immunol

,

2009

, vol.

61

(стр.

322

—

329

),. ,

Диагностика биопсии эндометрия и кюретирования

,

2005

Нью-Йорк

Springer science + Business Media. Inc.

,,,,,,,.

Вариабельность гистологического датирования эндометрия у фертильных и бесплодных женщин между наблюдателями и внутри наблюдателя

,

Fertil Steril

,

2004

, vol.

82

(стр.

1278

—

1282

),,.

Выявление хронического эндометрита с помощью диагностической гистероскопии у бессимптомных бесплодных пациентов

,

Gynecol Obstet Invest

,

2003

, vol.

55

(стр.

205

—

210

)

Основная группа разработчиков R

,

R: Язык и среда для статистических вычислений

,

2009

Вена, Австрия

R Фонд статистических вычислений

,, .

Может ли инфекция / воспаление эндометрия объяснить неудачу имплантации, самопроизвольный аборт и преждевременные роды после экстракорпорального оплодотворения?

,

Fertil Steril

,

2004

, т.

82

(стр.

799

—

804

),,,,.

Результаты биопсии эндометрия при бесплодии: анализ 12 949 случаев

,

Int J Fertil Menopausal Stud

,

1995

, vol.

40

(стр.

316

—

321

),,,,,.

Оценка влияния вариабельности внутри наблюдателя на датирование эндометрия и диагностику дефектов лютеиновой фазы

,

Fertil Steril

,

1993

, vol.

60

(стр.

652

—

657

),,,,,,.

Сравнение воспроизводимости классификаций ВОЗ 1975 и 1994 годов гиперплазии эндометрия

,

Int J Gynecol Pathol

,

1997

, vol.

16

(стр.

33

—

37

),,.

Датирование биопсии эндометрия. Вариации между наблюдателями и их влияние на клиническую практику

,

J Reprod Med

,

1995

, vol.

40

(стр.

1

—

3

),,.

Биопсия эндометрия при исследовании бесплодия. Опыт работы в двух учреждениях

,

J Reprod Med

,

1986

, vol.

31

(стр.

954

—

957

)

© Автор 2011. Опубликовано Oxford University Press от имени Европейского общества репродукции человека и эмбриологии.Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

.

Гистологический критерий диагностики хронического эндометрита, основанный на клиническом исходе.

Предпосылки: Хронический эндометрит — это легкое воспаление эндометрия, которое гистологически диагностируется в основном по наличию плазматических клеток в строме эндометрия. Во многих предыдущих клинических исследованиях сравнивались клинические исходы между группой, излечившейся с помощью антибиотиков, и группой постоянного лечения, а субъектами были пациенты с рецидивирующей неудачей имплантации.Однако нельзя назначать антибиотики без предварительного установления диагностических критериев. Также трудно чисто оценить влияние хронического эндометрита на имплантацию, когда контрольная группа определяется как пациенты с рецидивирующей неудачей имплантации без хронического эндометрита, поскольку частота наступления беременности у пациентов с рецидивирующей неудачей имплантации будет ниже из-за наличия других причин. чем хронический эндометрит из-за неудачной имплантации. По этим причинам не существует единых критериев, основанных на клинических исходах, которые приняты во всем мире.

Методы: Проспективное обсервационное исследование проводилось в одном университете с июня 2014 г. по сентябрь 2017 г. В исследование были включены пациенты, перенесшие однократный перенос замороженных-размороженных бластоцист с циклом заместительной гормональной терапии после гистологического исследования на наличие хронического эндометрита. Пациенты с рецидивирующей неудачей имплантации, повторяющимся невынашиванием беременности и заболеваниями, которые могли вызвать неудачу имплантации, были исключены. Для определения хронического эндометрита использовались четыре критерия в соответствии с количеством плазматических клеток в одной и той же группе пациентов: 1 или более плазматических клеток, 2 или более, 3 или более или 5 или более в 10 полях высокой мощности.Были рассчитаны частота беременностей, частота живорождений и частота выкидышей в группах с нехроническим эндометритом и хроническим эндометритом, определенными по каждому критерию.

Результаты: Частота беременностей и частота живорождений при нехроническом эндометрите были самыми высокими, а все значения P для частоты беременностей, частоты живорождений и частоты выкидышей были наименьшими, когда диагностический критерий хронического эндометрита определялся как наличие одна или несколько плазменных ячеек в 10 полях большой мощности.

Заключение: Хронический эндометрит следует диагностировать как наличие одной или нескольких плазматических клеток в 10 полях высокой мощности. По этому диагностическому критерию хронический эндометрит отрицательно влияет на частоту наступления беременности и рождаемость.

Ключевые слова

Хронический эндометрит, диагностический критерий, неудачная имплантация, бесплодие, плазматические клетки

Что такое эндометрит и требует ли он лечения?

Концепция инфицирования нижних отделов половых путей хламидиозом или гонореей, вызывающих цервицит и выделения из влагалища, знакома большинству врачей, занимающихся вопросами сексуального здоровья.Точно так же инфекция верхних половых путей с воспалением маточных труб и придатков в форме воспалительного заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) также является распространенным клиническим синдромом с хорошо известными последствиями для будущей фертильности. Предполагается, что большая часть ВЗОМТ развивается вторично в результате распространения инфекции из нижних половых путей через полость матки в верхние половые пути. Что менее определенно и где в настоящее время нет четких рекомендаций, так это то, является ли этот промежуточный этап эндометрита отдельным клиническим состоянием, и если да, то как его следует диагностировать и лечить.

Эндометрит — это патологический диагноз с инфильтрацией нормальной сосудистой архитектуры воспалительными клетками. Согласование точного гистологического определения эндометрита затруднено, поскольку наблюдается множество различных особенностей — воспалительный инфильтрат может ограничиваться поверхностным эпителием или распространяться более глубоко в строму; воспалительные клетки могут включать нейтрофилы и / или плазматические клетки; также сообщалось о лимфоидных агрегатах или субэпителиальных кровоизлияниях.Признаки, которые наиболее близко коррелируют с «истинным» ВЗОМТ, — это присутствие как нейтрофилов, так и плазматических клеток, что приводит к наиболее общепринятому определению эндометрита, которое составляет пять или более нейтрофилов на 400 силовых полей в поверхностном эндометрии в дополнение к одному или больше плазматических клеток на 120 силовых полей в строме эндометрия. ¹

Забор эндометрия обычно выполняется с помощью устройства для аспирационной биопсии эндометрия, которое вводится через шейку матки для получения небольшого кусочка ткани эндометрия.Обычно это простая, хорошо переносимая процедура, выполняемая в амбулаторных условиях. К сожалению, фиксация, окрашивание и составление отчета об образце эндометрия занимает несколько дней, и даже небольшие задержки в подтверждении диагноза и начале терапии тазовой инфекции могут иметь серьезные последствия для будущей фертильности. Это ограничивает клиническую применимость этого подхода для постановки диагноза, как и теоретический риск занесения инфекции в верхние половые пути при взятии биопсии эндометрия. ²

Более быструю оценку воспаления эндометрия можно получить, посмотрев мазок, окрашенный по Граму, или влажные выделения из влагалища. Увеличение количества полиморфов в выделениях связано с эндометритом, хотя корреляция не особенно сильна. ³ Основная цель поиска гнойных клеток в вагинальном секрете заключается больше в исключении ВЗОМТ, чем в его диагностике — отрицательная прогностическая ценность такого подхода составляет около 95%, по сравнению с положительной прогностической ценностью только около 20%.Другими словами, отсутствие гнойных клеток делает эндометрит (и ВЗОМТ) очень маловероятным, но их наличие недостаточно специфично. Другие особенности вагинального мазка, такие как снижение количества лактобацилл, также могут подтвердить диагноз эндометрита, но не были тщательно изучены.

Один из центральных вопросов в лечении эндометрита заключается в том, являются ли эндометрит и ВЗОМТ разными аспектами одного и того же заболевания или отдельными клиническими проявлениями, требующими разного лечения и имеющими разный прогноз

Эндометрит обычно встречается у женщин с неосложненной инфекцией нижних половых путей.Около четверти женщин с цервикальной гонореей или хламидиозом также будут иметь эндометрит при биопсии эндометрия, как и 15% женщин с бактериальным вагинозом. ⁴ Трудно предсказать, у каких женщин будет эндометрит, а не инфекция, ограниченная нижними половыми путями. Наличие эндометрита не связано с поведенческими или демографическими особенностями, такими как возраст, этническая принадлежность, использование презервативов или пол во время менструации. ⁵ Использование оральных контрацептивов само по себе не увеличивает риск эндометрита, ⁶ , но, по-видимому, увеличивает риск бессимптомного эндометрита. ⁷

Одна из немногих особенностей, связанных с эндометритом, — это фаза менструального цикла. ^{6, 8} У женщин с болью в нижней части живота, у которых ставится диагноз ВЗОМТ, почти 80% страдают эндометритом, когда они проявляются в первые 3 недели менструального цикла, по сравнению с примерно 20%, если они присутствуют на последней неделе цикла, непосредственно перед менструацией. ⁸ Это говорит о том, что женщины подвергаются наибольшему риску восходящей инфекции и воспаления эндометрия сразу после менструации, возможно, из-за потери слизистой шейки матки или гормональных изменений, влияющих на местную иммунную функцию.Это также повышает вероятность того, что эндометрит может, по крайней мере в подгруппе женщин, быть временным явлением со спонтанным исчезновением, происходящим в течение нескольких недель.

Вагинальное спринцевание связано с более высокой частотой возникновения эндометрита, но только у тех женщин, которые спринцевались недавно или у которых в анамнезе частые спринцевания. ⁹ Было высказано предположение, что спринцевание «смывает» нормальную микрофлору влагалища, увеличивая риск бактериального вагиноза, который, в свою очередь, предрасполагает к эндометриту.Интересно, что связь между спринцеванием и эндометритом наблюдается только у тех, у кого есть , а не , бактериальный вагиноз, что несколько противоречит этой теории. ⁹ Это подчеркивает трудности интерпретации связи между инфекцией верхних половых путей и спринцеванием, поскольку до недавнего времени все исследования были ретроспективными и, следовательно, не могли установить причину и следствие. Совсем недавно были представлены проспективные данные, свидетельствующие о том, что женщины, которые спринцовываются, не подвергаются более высокому риску инфицирования верхних отделов половых путей, чем те, кто этого не делает (ISSTDR Meeting Ottawa, 2003, устная презентация 0052).Поэтому кажется возможным, что сам по себе ВЗОМТ может повысить вероятность спринцевания у женщин (а не наоборот), при этом женщины используют спринцевание, чтобы попытаться уменьшить симптомы (запах из влагалища, выделения), связанные с их ВЗОМТ. ¹⁰

Один из центральных вопросов, который необходимо решить при определении правильного ведения эндометрита, заключается в том, являются ли эндометрит и ВЗОМТ разными аспектами одного и того же заболевания или отдельными клиническими проявлениями, требующими разного лечения и имеющими разный прогноз.Эндометрит связан с болью в животе ⁶ , а также с выделениями из влагалища, болезненностью шейки матки и гипертермией, хотя и с меньшей частотой, чем при сальпингите. ⁸ Эндометрит также приводит к увеличению количества лейкоцитов в периферической крови и скорости оседания эритроцитов, что свидетельствует о его клинической значимости. Наличие эндометрита при биопсии эндометрия хорошо, хотя и не полностью, коррелирует с сальпингитом — его положительная и отрицательная прогностическая ценность составляет около 90%. ¹ Таким образом, эндометрит обычно ассоциируется с сальпингитом, но любой из них может возникать изолированно.

Требуется ли лечение эндометрита? Антимикробная терапия эндометрита наиболее тщательно оценивалась в исследовании PEACH. ¹¹ В этом крупном рандомизированном контролируемом исследовании в первую очередь сравнивалась эффективность лечения ВЗОМТ у стационарных и амбулаторных пациентов с симптомами, но также включались данные биопсии эндометрия, взятой на исходном уровне и через 30 дней у подгруппы пациентов.Почти половине пациентов в исследовании не удалось вылечить первоначальный эндометрит, несмотря на хороший клинический ответ, и не было обнаружено корреляции между неспособностью устранить воспаление эндометрия и последующими симптомами. Кроме того, наличие эндометрита при первоначальном диагнозе не оказало неблагоприятного воздействия на последующие долгосрочные результаты, такие как беременность, бесплодие и хроническая тазовая боль. Действительно, тенденция заключалась в наличии эндометрита, улучшающего эти результаты. ¹²

Эндометрит может быть определен на основании гистопатологических проявлений и, по-видимому, обычно встречается у женщин с бессимптомными инфекциями нижних половых путей.Это часто связано с сальпингитом, но может вызывать боль в животе и системные признаки инфекции даже при отсутствии классического ВЗОМТ. Некоторое заверение относительно долгосрочных последствий симптоматического эндометрита дает исследование PEACH, которое предполагает, что неспособность вылечить эндометрит после терапии антибиотиками не связана с повышенным риском долгосрочных последствий. Эндометрит может быть отдельным клиническим синдромом, требующим лечения у тех женщин с симптомами, но в настоящее время отсутствуют доказательства за или против активного скрининга и лечения бессимптомных женщин при отсутствии инфекции нижних половых путей.

.