Желчнокаменная болезнь
«Всему свое время, и время всякой вещи под небом:…время разбрасывать камни, и время собирать камни» Екклесиаст
СОСТАВ ЖЕЛЧНЫХ КАМНЕЙ
• Холестериновые.• Пигментные (билирубинат Са).
• Смешанные.
Холестериновые и пигментные камни
ФАКТОРЫ РИСКА ХОЛЕСТЕРИНОВЫХ КАМНЕЙ
• Женщины.• Возраст >50–60 лет.
• Национальность.
• Ожирение.
• Наследственная предрасположенность.
• Беременность.
• Диабет, гипертриглицеридемия, цирроз печени, болезнь Крона, гиперпаратиреоз
• Лекарства (фибраты, октреотид, цефтриаксон, эстрогены, прогестерон).
Камни в желчевыводящих путях
БИЛИАРНАЯ БОЛЬ
• Боль в правом подреберье.• Иррадиация в правое плечо, лопатку.
• Провокация жирной пищей.
• Болезненность в правом подреберье.
• Холестаз: желтуха, зуд, светлый кал, темная моча.
ПРОЯВЛЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Бессимпномное камненосительство• Отсутствие симптомов.
Острый калькулезный холецистит
• Длительность билиарной боли >6 ч.
• Напряжение в правом подреберье.
• Воспалительный синдром (лихорадка, лейкоцитоз, С-реактивный белок).
• Нет холестаза (исключая синдром Мирицци).
• Сонография: камень в шейке, пузырном протоке, стенка ≥5 мм, жидкость.
Холедохолитиаз
• Возможна билиарная боль.
• Нет воспалительного синдрома.
• Холестатический синдром.
• Сонография: холедох >6 мм, камень в холедохе.
Калькулезный холангит
• Билиарная боль.
• Воспалительный синдром.
• Напряжение в правом подреберье.
• Холестатический синдром.
• Сонография: холедох >6 мм, камень в холедохе.
Билиарный панкреатит
• Боль: интенсивная, часто не купируется наркотиками, пик через 30–60 мин, стойкая (дни, недели), в верхней части живота, эпигастрии, верхнем правом квадранте, иррадиирует в спину (40–70%), опоясывающая (50%), мало зависит от положения тела, может предшествовать билиарная колика, рвота (нередко многочасовая) не облегчает боли.
• Гипергликемия, гиперкреатининемия, гипокальциемия.
• Контрастная компьютерная томография — метод выбора.
• Абдоминальная/эндоскопическая сонография.
Ультразвуковое исследование
Камень в желчном пузыре.
ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ
• Ультразвуковое исследование желчного пузыря и желчевыводящих путей.• Эндоскопическое ультразвуковое исследование.
• Компьютерная томографическая холангиография.
• Магнитно–резонансная холангиопанкреатография.
• Холангиоскопия.
Ультразвуковое исследование
Холедохолитиаз.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
• Желчнокаменная болезнь. [K80.2]• Желчнокаменная болезнь, билиарная колика. [K80.2]
• Желчнокаменная болезнь, острый калькулезный холецистит. [K80.0]
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
Холедохолитиаз.
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
• Анальгетики: боль.• Холецистэктомия: лапароскопическая, открытая.
• Пероральный эндоскопический дренаж желчного пузыря: острый панкреатит.
ЛЕЧЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ
• Анальгетики: диклофенак, кетопрофен, трамадол.• Антибиотики при умеренном воспалении: цефалоспорины 2–3 поколений, амоксициллин/клав.
• Антибиотики при выраженном воспалении: цефалоспорины 3–4 поколений + метронидазол.
Пероральный эндоскопический дренаж желчного пузыря
ПОКАЗАНИЯ К ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
• Рецидивирующая билиарная колика.• Острый холецистит в первые 72 ч.
• Кальцифицированный желчный пузырь.
• Билиарный панкреатит после разрешения.
Прямая холангиоскопия и удаление камня в холедохе
А — вколоченный камень в общем билиарном протоке (холедохе). B — удаление камня корзинчатым катетером. С — проксимальный отдел холедоха.
Острый холецистит (K81.0) > Справочник заболеваний MedElement > MedElement
Антибактериальная терапия (АБТ)
Большинство специалистов считает целесообразной антибактериальную терапию во всех случаях острого холецистита.
Препарат выбирается в зависимости от вида возбудителя, обнаруженного при посеве желчи, его чувствительности к антибиотикам, а также от способности антибактериального препарата проникать в желчь и накапливаться в ней. Курс лечения антибиотиками зависит от состояния пациента. Предпочтительно в/в введение препаратов.
Эмпирические схемы лечения для холецистита, в том числе для случаев внебольничного развития острого холецистита бактериальной этиологии, вне зависимости от наличия или отсутствия конкрементов.
1. ОНКХ от легкой до умеренной степени тяжести, развившийся вне больницы:
— цефазолин 1-2 г в/в каждые 8 часов или— цефуроксим 1,5 г в/в каждые 8 часов или
— цефтриаксон 1-2 г в ежедневно.
2. ОНКХ с тяжелым течением или у лиц пожилого возраста, или с ослабленным иммунитетом, или при сочетании ОХ с острым холангитом, или после наложения анастомоза:
— имипенем-циластатин 500 мг в/в каждые 6 часов или
— эртапинем 1 г в/в каждые 24 часа или
— меропенем 1 г в/в каждые 8 часов или
— дорипенем 500 мг IV каждые 8 часов или
— пиперациллин-тазобактам 3,375 г в/в каждые 6 часов или
— ципрофлоксацин 400 мг каждые 12 часов в/в + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов или
— левофлоксацин 750 мг каждые 24 часа в/в + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов или
— цефепим 2 г в/в каждые 8-12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.
3. Острый холецистит, развившийся внутрибольнично любой степени тяжести:
— эртапинем 1 г в/в ежедневно + ванкомицин 15-20 мг /кг каждые 12 часов или
— меропенем 0,5-1 г в/в каждые 8 часов + ванкомицин 15-20 мг/кг каждые 12 часов или
— дорипенем 500 мг каждые 8 часов в/в + ванкомицин 15-20 мг/кг каждые 12 часов или
— пиперациллин-тазобактам 3,375 г в/в каждые 8 часов + ванкомицин 15-20 мг/кг каждые 12 часов или
— ципрофлоксацин 400 мг каждые 12 часов в/в + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов + ванкомицин 15-20 мг/кг каждые 12 часов или
— левофлоксацин 750 мг в день в/в + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов + ванкомицин 15-20 мг/кг каждые 12 часов или
Продолжительность АБТ
1. Продолжительность АБТ должна оцениваться, исходя из клинического улучшения состояния пациента.
Для пациентов с легкой степенью тяжести острого холецистита, требующих немедленного хирургического вмешательства, АБТ гарантированно необходима в течение 48 часов после холецистэктомии. Более длительная АБТ целесообразна при сохраняющемся тяжелом состоянии пациента и изменении лабораторных показателей.
Обезболивание и противовоспалительная терапия
Дополнительно назначают противовоспалительные препараты и, при необходимости, наркотические анальгетики:
— диклофенак в однократной дозе 75 мг, оказывает обезболивающий эффект, предотвращает прогрессирование желчной колики;
— меперидин (наркотический анальгетик) в дозе 50-100 мг в/м или в/в каждые 3-4 часов.
Введение морфина до операции не показано, так как он усиливает спазм сфинктера Одди.
Для симптоматического лечения иногда применяются спазмолитики и холинолитики.
Хронический холецистит > Клинические протоколы МЗ РК
Клиническая классификация
Общепринятой классификации хронического холецистита нет. Наиболее полной является классификация Я. С. Циммермана.
По этиологии и патогенезу
1. Бактериальный
2. Вирусный
3. Паразитарный
4. Немикробный («асептический», иммуногенный)
5. Аллергический
6. «Ферментативный»
7. Невыясненной этиологии
По клиническим формам
1. Хронический бескаменный холецистит
2. С преобладанием воспалительного процесса
3. С преобладанием дискинетичеких явлений
4. Хронический калькулезный холецистит
По типу дискинезий
1. Нарушение сократительной функции желчного пузыря:
— Гиперкинез желчного пузыря
— Гипокинез желчного пузыря – без изменения его тонуса (нормотония), с понижением тонуса (гипотония)
2. Нарушение тонуса сфинктерного аппарата желчевыводящих путей:
— Гипертонус сфинктера Одди
— Гипертонус сфинктера Люткенса
— Гипертонус обоих сфинктеров
По характеру течения
1. Редко рецидивирующий (благоприятного течения)
2. Часто рецидивирующий (упорного течения)
3. Постоянного (монотонного) течения
4. Маскировочный (атипичного течения)
По фазам заболевания
1. Фаза обострения (декомпенсация)
2. Фаза затухающего обострения (субкомпенсация)
3. Фаза ремиссии (компенсация — стойкая, нестойкая)
Основные клинические синдромы
1. Болевой
2. Дисептический
3. Вегетативной дистонии
4. Правосторонний реактивный (ирритативный)
5. Предменструального напряжения
6. Солярный
7. Кардиалгический (холецисто-кардиальный)
8. Невротически-неврозоподобный
9. Аллергический
Степени тяжести.
1. Легкая
2. Средней тяжести.
3. Тяжелая.
Осложнения
1. Реактивный панкреатит (холепанкреатит)
2. Болезни органов пищеварения
3. Реактивный гепатит
4. Перихолецистит
5. Хронический дуоденит и перидуоденит
6. Хронический дуоденальный стаз
7. Прочие.
Клинические варианты проявления хронического калькулезного холецистита
Торпидная форма:
— отсутствие болевых приступов желчной колики, тупые, ноющие боли в правом подреберье, диспептические явления;
— редкие (1 раз в несколько лет) и быстро купирующиеся болевые приступы, длительные периоды ремиссии, отсутствие жалоб между приступами.
Болевая приступообразная форма:
— нечастые (1–3 раза в год), непродолжительные (не более 30–40 мин), легко купируемые болевые приступы. Отмечаются постоянные, умеренные боли и диспептические явления в межприступном периоде;
— частые (1–2 раза в месяц), быстро купирующиеся, частые, продолжительные, трудно купирующиеся приступы, которые сопровождаются вегетативными реакциями. В межприступном периоде сохраняются боли в правом подреберье и диспептические расстройства;
— частые, продолжительные, длящиеся часами болевые приступы, с короткими периодами ремиссии, сопровождаются ознобом, лихорадкой, желтухой.
Осложнения:
1. отключенный желчный пузырь;
2. перихолецистит;
3. сморщенный желчный пузырь;
4. водянка желчного пузыря;
5. холедохолитиаз, механическая желтуха;
6. холангит;
7. папиллит, стеноз большого дуоденального сосочка;
8. желчные свищи, кишечная непроходимость;
9. билиарный панкреатит;
10. билиарный гепатит, цирроз печени;
11. острый холецистит:
— эмпиема желчного пузыря;
— околопузырный инфильтрат;
— околопузырный абсцесс;
— перфорация желчного пузыря, перитонит.
Дисфункция жёлчного пузыря (K82.8) > Справочник заболеваний MedElement > MedElement
Немедикаментозное лечение
Соблюдение диеты (исключение жирной и острой пищи, сырого лука и чеснока, алкоголя, томатного сока), частое дробное питание.
При гиперкинетическом типе дисфункции: резкое ограничение потребления продуктов, стимулирующих сокращение желчного пузыря (животные жиры, растительные масла, наваристые бульоны).
При гипотонии желчного пузыря больные, как правило, хорошо переносят некрепкие мясные и рыбные бульоны, растительные масла, сливки и сметану, яйца всмятку. Для предотвращения запоров рекомендуют блюда, способствующие опорожнению кишечника (тыква, кабачки, морковь, зелень, арбузы, дыни, груши, курага, чернослив, мед).
Больным показаны отказ от курения, нормализация массы тела, исключение чрезмерных физических нагрузок (бег и пр.).
Медикаментозное лечение
В зависимости от типа дискинезии больному в качестве базисного средства назначают
1. При гипомоторике: прокинетики (домперидон 10 мг 3-4 раза в сутки до клинического улучшения).
2. При гипермоторике: спазмолитики (папаверин, пинаверия бромид, дротаверин, мебеверин). Эффективен также одестон. Подбор действенной дозы осуществляется индивидуально, поскольку эффективность спазмолитиков имеет дозозависимый характер.
Желчегонные средства назначаются при гипомоторной дисфункции и включают холеретики и холекинетики.
Холеретики: препараты, содержащие желчь или желчные кислоты (фестал, панзинорм-форте, холензим), и синтетические препараты (никодин, оксафенамид).
Холекинетики: магния сульфат, сорбитол, ксилит и др.
Холекинетики предпочтительнее использовать в случаях, когда необходимо максимально быстрое воздействие на организм больного. Эффект зависит от дозы препарата. Например, магния сульфат 10-25% по 1-2 ст. л., раствор сорбитола 10% по 50-100 мл 2-3 раза в день за 30 мин. до еды.
При необходимости длительного курсового лечения, применяются желчесодержащие препараты; если необходимо одновременно и противовоспалительное действие, предпочтение отдается синтетическим препаратам (никодин внутрь по 1-2 таблетки 3-4 раза в день до еды; курс лечения 10-14 дней). Курсовое лечение синтетическими препаратами непродолжительное.
Для уменьшения воспаления и висцеральной гипералгезии рекомендуют НПВП и низкие дозы трициклических антидепрессантов.
Хирургическое лечение
По результатам ряда исследований, в настоящее время холецистэктомия сохраняет свою роль в лечении дисфункции желчного пузыря.
Однако показанием для хирургического вмешательства часто служат данные полностью не стандартизированных и плохо воспроизводимых тестов с холецистокинином.
Низкие чувствительность и специфичность теста с холецистокинином в диагностике дисфункции желчного пузыря обуславливается субъективной оценкой болевого ответа со стороны пациентом, а также возможностью происхождения боли из других отделов желудочно-кишечного тракта (например, из толстой кишки).
Помимо этого, следует иметь в виду возможность плацебо-эффекта холецистэктомии. Часто встречается рецидивирование симптомов после вначале благоприятного эффекта холецистэктомии. Согласно современным данным, неэффективность холецистэктомии в трети случаев может быть связана с ошибочной диагностикой. При отсутствии камней необходимо искать другие причины, вызывающие данную симптоматику.
Таким образом, важно более тщательно оценивать необходимость холецистэктомии и более тщательно дифференцировать дисфункцию желчного пузыря от других гастроэнтерологических заболеваний со сходными симптомами.
Желчнокаменная болезнь
Определение. Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) – заболевание, возникающее в результате формирования камней (конкрементов) в желчном пузыре и/или в желчных протоках.
МКБ 10: К80 — Желчнокаменная болезнь (холелитиаз).
Этиология. Желчнокаменная болезнь полиэтиологическое заболевание с различными механизмами возникновения конкрементов в желчных ходах. У человека возможно формирование желчных камней следующих видов.
Камни преимущественно холестеринового состава.
Пигментные камни, состоящие из билирубината кальция.
Кальцинатные (известковые) камни, состоящие главным образом из углекислого кальция.
Смешанные холестерино-пигментно-известковые камни.
Холестериновые камни формируются в нормальных желчных путях в условиях избыточного содержания в пузырной желчи холестерина и недостаточного содержания желчных кислот. Желчные кислоты необходимы для образования и стабилизации эмульсии нерастворимого в воде холестерина. Аномально высокая концентрация холестерина в пузырной желчи может возникать у людей, имеющих вредную привычку принимать пищу не чаще 1-2 раза в сутки, а также при длительном голодании, в том числе и с лечебной целью. В этих случаях гиперхолестеринбилия обусловлена естественными процессами концентрации (сгущения) пузырной желчи при длительном застое в желчном пузыре. В концентрированной пузырной желчи холестерин из коллоидного состояния выпадает в осадок, который называется сладжем или «песком». Из этого осадка, в результате его уплотнения формируются компактные конкременты.
У беременных женщин и рожениц очень высокий уровень липидов и холестерина в крови. В первые дни после родов большое количество липидов из крови уходит в молозиво. Значительная часть холестерина выделяется с желчью. Этот путь удаления избытка холестерина из организма приобретает большее значение, если женщина не будет кормить ребенка грудью и не сцеживает молозиво. При атонии кишечника и желчного пузыря, что довольно часто бывает после родов, содержащийся в избытке в пузырной желчи холестерин концентрируется и выпадает в осадок, формируя камень.
Повышенному содержанию холестерина в желчи способствует гиперхолестеринемия, имеющая место при сахарном диабете, нефротическом синдроме, хронической почечной недостаточности, у лиц с IIA, IIБ, III и IY типами гиперлипопротеинемии (по Фридриксену). Снижение концентрации желчных кислот в пузырной желчи может возникать при гиперэстрогенемии любой этиологии, в том числе и вызванной длительным приемом оральных контрацептивов. Холестериновые камни часто одиночные, крупные (10-30 мм в поперечнике). Они не дают тени на рентгенограммах.
Пигментные камни, состоящие из билирубината кальция, возникают у больных с длительной неконьюгированной гипербилирубинемией. Чаще всего это происходит при врожденных и приобретенных гемолитических анемиях, врожденных пигментных гепатозах (синдром Жильбера). Условия для возникновения пигментных камней имеют место у больных с хроническим бактериальным холециститом, холангитами. Бета-глюкоронидаза бактерий способствует переходу водорастворимого коньюгированного билирубина в нерастворимый неконьюгированный, который начинает осаждаться в желчном пузыре и/или протоках. Кроме того, воспаленная и склерозированная стенка желчного пузыря утрачивает способность секретировать слизь, необходимую для стабилизации взвешенного состояния нерастворимых частиц билирубината кальция. По этой причине хронический бескаменный холецистит очень быстро переходит в хронический калькулезный холецистит.
Пигментные камни обычно множественные. Часто возникают одновременно и в пузыре, и в протоках. Более плотные, по сравнению с холестериновыми. Пигментные конкременты обладают слабой рентгенпозитивностью (за счет присутствия кальция).
Камни из углекислого кальция (кальцинатные или известковые) возникают у больных как осложнение часто рецидивирующего острого воспалительного процесса, вызванного бактериальным или паразитарным поражением желчевыводящих путей. В их составе обычно присутствует и билирубинат кальция. Это наиболее плотные конкременты из всех, которые могут возникать в билиарной системе. Известковые камни рентгенпозитивные.
Смешанные холестерино-пигментно-известковые камни появляются у больных с хроническим активным воспалительным процессом в желчевыводящей системы, сочетающимся с нарушениями моторики желчного пузыря, избыточным содержанием в крови и секрецией в желчь холестерина. На разрезе смешанные камни обычно состоят из слоев различной структуры. При преобладании слоев содержащих соли кальция смешанные камни могут давать тень на обзорной рентгенограмме.
Патогенез. Патогенетическое значение камней в желчевыводящей системе мало зависит от их химического состава. Большее значение имеет количество камней, их размеры, положение в желчевыводящих путях (в желчном пузыре, внутри- и внепеченочных протоках), подвижность. Желчнокаменную болезнь и ее осложнения обусловливают следующие обстоятельства.
Механическое воздействие крупных камней на стенку желчного пузыря или протока с последующим асептическим или септическим воспалением, формирование пролежней с дальнейшей перфорацией стенки, развитием желчного перитонита, провокация опухолевого роста (холангиокарциномы).
Закупорка камнем шейки желчного пузыря и/или желчного протока. Закупорка может быть непостоянной («клапанный» камень), или постоянной. Калькулезная обструкция шейки желчного пузыря или пузырного протока сопровождается формированием синдрома «отключенного» желчного пузыря. Желчь в его полости через короткий промежуток времени после обструкции полностью всасывается. Однако слизистая жидкость, которую продолжает секретировать нормальная слизистая, постепенно переполняет пузырь. Он увеличивается до максимально возможного объема. Мышечная оболочка пузыря деградирует. Так возникает водянка желчного пузыря. У больных с калькулезным холециститом, имеет место воспалительный склероз слизистой оболочки пузырной стенки. В связи с этим она частично или полностью утрачивает способность секретировать слизистую жидкость. Поэтому обструкция пузырного протока камнем у больных калькулезным холециститом может вызывать не водянку, а тотальный коллапс полости желчного пузыря.
Фрагментация камней в полости желчного пузыря, с последующим выходом фрагментов во внепеченочные желчные протоки, что с высокой вероятностью влечет за собой закупорку внепеченочных протоков. Калькулезная обструкция может возникать на уровне соединения пузырного и общего желчных протоков или, что бывает чаще, на уровне препапиллярного отрезка панкреатического отдела холедоха. В некоторых случаях при отсутствии нарушений проходимости фатерова соска небольшие конкременты и их фрагменты могут выходить в просвет двенадцатиперстной кишки.
Формирование синдрома механического холестаза — частичного, при закупорке внутрипеченочного протока, или тотального, при закупорке общего печеночного или общего желчного протоков. Желчные ходы выше места фиксации камня переполняются желчью, их просвет расширяется, общий объем желчи в расширенных протоках увеличивается в 5-10 раз. Обтурационный холестаз осложняется холестатическим гепатитом, холангитом. При длительной неполной или клапанной обструкции желчных протоков возникает вторичный билиарный цирроз печени.
Калькулезная обструкция протока фатерова соска может вызвать нарушение оттока панкреатического секрета с последующим формированием острого панкреатита.
Клиническая картина. Выделяют следующие клинические формы желчнокаменной болезни.
Латентная.
Хроническая диспепсическая.
Хроническая болевая.
Хроническая с рецидивами печеночными коликами
Стенокардитическая
Синдром Сейта.
Латентная форма одна из самых распространенных. Крупные одиночные камни в желчном пузыре могут не давать о себе знать в течение всей жизни. У многих людей пузырный холелитиаз обнаруживают случайно при скрининговом ультразвуковом исследовании органов брюшной полости в связи с другими причинами. Вместе с тем, при детальном расспросе этих лиц можно выявить особенности жизни, которые предрасполагают к формированию желчнокаменной болезни.
Как правило, больные с бессимптомным холелитиазом принимают пищу 1-2 раза в день. Многие из них не завтракают. По этой причине ежесуточно у них имеется длительный, 15-17 часовой застой пузырной желчи. Эти люди часто имеют повышенный вес, некоторые страдают ожирением. Для них характерна склонность к задержке стула, запорам. У многих больных в анамнезе рецидивы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Хроническая диспепсическая форма болезни проявляется ощущениями тяжести в правом подреберье, эпигастральной области. Больных беспокоят изжога, неустойчивый стул, метеоризм. Они отмечают плохую переносимость жирных, жареных, острых блюд, больших порций еды, особенно после длительного перерыва между приемами пищи.
Хроническая болевая форма характеризуется отсутствием острых, интенсивных болей. Больные жалуются на тупые, ноющие боли в правом подреберье, эпигастрии постоянного характера, усиливающиеся через некоторое время после приема пищи. Боли могут иррадиировать в правую поясничную и лопаточную области. Для больных с этой формой желчнокаменной болезни типичны жалобы на общую слабость, сниженную трудоспособность, раздражительность.
Хроническая форма с рецидивами печеночной колики является классическим вариантом желчнокаменной болезни. В связи с перемещением камней в желчном пузыре больные периодически ощущают приступы резких болей в правом подреберье – печеночные колики. Колики возникают после употребления жирной пищи, особенно если жирному столу предшествует длительный перерыв между приемами пищи, приема желчегонных препаратов натощак, употребления слабительных средств.
Печеночная колика может внезапно возникнуть при сотрясении тела во время езды в транспорте, натуживании при подъеме тяжестей, при эмоциональном напряжении. Продолжительность колики от нескольких минут до нескольких суток. Болевой синдром может быть очень выраженным. В отдельных случаях возникает болевой шок, что иногда происходит у пожилых больных. Колики могут сопровождаться тошнотой, рвотой с примесью желчи. Характерна иррадиация болей в поясничную и лопаточную область справа. Боль никогда не распространяется вниз в область малого таза и крестца.
Печеночная колика может завершиться:
Постепенным или резким прекращением болей.
Распространением болей на правую и левую поясничную область и левое подреберье (опоясывающие боли), что свидетельствует об осложнении желчнокаменной болезни острым панкреатитом.
Присоединением озноба, лихорадки, что указывает на возникновение воспалительного процесса в желчном пузыре и/или протоках (холангит, холецистит).
Появлением иктеричности склер и кожных покровов (обычно через несколько суток с момента начала колики), обесцвеченного кала, избыточной окраски мочи, что является признаком калькулезной обструкции внепеченочных желчных протоков (общего печеночного протока или холедоха).
Стенокардитическая форма желчнокаменной болезни характерна для пожилых людей. Многие пожилые люди, не зная о своих камнях в желчном пузыре, длительное время лечатся по поводу стенокардитических болей высоко в эпигастрии, в левой или правой половине грудной клетки, экстрасистолии, полагая, что причиной их страдания является ИБС. На ЭКГ во время болевых приступов у них нередко регистрируются уплощенный или даже отрицательный зубец Т в левых грудных отведения, желудочковые или суправентрикулярные экстрасистолы. Состояние таких больных облегчается после приема таблеток нитроглицерина (нитроглицерин является одним из самых мощных спазмолитиков, расслабляющих тонус гладкомышечных структур в желчевыводящей системе). После хирургического лечения желчнокаменной болезни вся описанная симптоматика у таких больных исчезает.
Синдром Сейнта характеризуется появлением желчнокаменной болезни у больных страдающих дивертикулезом толстой кишки и диафрагмальной грыжей.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз подтверждается анамнестическими сведениями об имевших место приступах печеночной колики. При объективном исследовании у больных в межприступный период определяются слабо положительный симптом Кера. Во время печеночной колики симптомы Кера, Мерфи, Лапине, Ортнера, Мюсси резко положительные. При нарушении оттока панкреатического секрета у больных с острой калькулезной обструкцией протока большого дуоденального соска определяется положительный симптом Мейо-Робсона.
У больных с бессимптомным холелитиазом о его наличии можно судить по результатам ультразвукового исследования печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы. Ультразвуковой скрининг конкрементов в желчных путях следует проводить во всех случаях врожденной и приобретенной гемолитической анемии, неконьюгированной гипербилирубинемии, у больных с неязвенной диспепсией, при рецидивах гастродуоденальных язв.
При ультразвуковом исследовании можно не только обнаружить конкременты в желчном пузыре, но и оценить их количество, размеры, способность перемещаться в полости пузыря. Возможна косвенная оценка плотности конкрементов. Рыхлые и легкие холестериновые камни хорошо проводят ультразвук. Нередко они «всплывают» над слоем желчного осадка, образующегося на дне пузыря. Более плотные пигментные и известковые камни всегда лежат на дне, плохо проводят ультразвук, давая позади себя темную полосу акустической тени.
Ультразвуковой метод недостаточно информативен для диагностики конкрементов во внутри- и внепеченочных желчных протоках если они не вызывают препятствий оттоку желчи. Для диагностики латентного протокового холелитиаза более эффективен метод эндоскопической ретроградной холедохопанкреатографии (ЭРХПГ).
Во время приступа печеночной колики у больных методом ультразвуковой диагностики можно обнаружить конремент вколоченный в шейку желчного пузыря. При калькулезной обструкции внепеченочных желчных протоков выявляется расширение просвета протоков выше уровня препятствия оттоку желчи.
Для диагностики «отключенного» желчного пузыря ультразвуковое исследование желчного пузыря проводят дважды – до и после пробного желчегонного завтрака. При калькулезной обструкции шейки пузыря или пузырного протока размеры пузыря не изменяются.
При осложнении желчнокаменной болезни холециститом ультразвуковое исследование выявляет утолщение, отек стенки желчного пузыря, воспалительный детрит в его полости. Спайки с окружающими органами (капсула печени, луковица двенадцатиперстной кишки, поперечноободочная кишка) деформируют контуры желчного пузыря.
При отсутствии ультразвуковой аппаратуры выполняется рентгенологическое исследование желчевыводящей системы с внутривенным или пероральным введением рентгенконтрастных препаратов, избирательно накапливающихся в желчных ходах
Общий анализ крови во внеприступный период без изменений. Во время приступа печеночной колики может определяться умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Выраженный лейкоцитоз возникает, если холелитиаза осложняется воспалительным процессом.
При калькулезной обструкции желчных протоков биохимический анализ выявляет гипербилирубинемию главным образом за счет коньюгированной, прямой фракции, гиперхолестеринемию, высокую активность щелочной фосфатазы. Возникновение холестатического гепатита сопровождается повышением активности трансаминаз, лактатдегидрогеназы, гамма-глутамилтранспептидазы. Повышение активности альфа-амилазы сыворотки крови свидетельствует об осложнении желчнокаменной болезни острым панкреатитом.
При возникновении механической желтухи в моче определяются желчные пигменты.
План обследования.
Общий анализ крови
Биохимический анализ крови на билирубин, холестерин, щелочную фосфатазу, альфа-амилазу, трансаминазы.
Анализ мочи общий
Ультразвуковое исследование печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы
Эндоскопическая ретроградная холедохопанкреатография (при подозрении на протоковый холелитиаз)
Лечение. Больным с желчнокаменной болезнью независимо от формы ее клинического течения показана малокалорийная диета с большим содержанием пищевых волокон растительного происхождения. Пищу следует принимать небольшими порциями, в замедленном темпе не реже 5-6 раз в день.
Назначают прием пшеничных отрубей – по 1-3 чайных ложки 3 раза в день. Отруби запаривают кипятком 15-20 минут, воду сливают. Запаренные отруби принимают во время еды.
С целью растворения желчных камней холестериновой структуры разработана методика длительного перорального приема препаратов желчных кислот – хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой. Хенодезоксихолевая кислота выпускается в капсулах по 250 мг (хенодиол, хенофалк). Больному дают 3 капсулы в день, если масса его тела 75 кг, 4 капсулы при массе около 90 кг и 5 капсул, если вес превышает 90 кг. Препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсодиол, урсофалк) выпускают в капсулах по 25 мг. Ежедневная дозировка также зависит от массы тела больного. Если она менее 60 кг, дают 2 капсулы, а если вес превышает 100 кг – 5 капсул в сутки. По такой же методике назначают комбинированный препарат урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот (литофалк). Длительность ежедневного приема препаратов желчных кислот до достижения клинически значимого результата не менее 2-3 лет. Интерес к использованию желчных кислот для лечения желчнокаменной болезни постепенно ослабевает в связи с его небольшой эффективностью.
Для разрушения крупных камней в полости желчного пузыря используется метод экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии. Специальной аппаратурой генерируются мощные акустические колебания, которые фокусируются на разрушаемом желчном камне.
Контактное растворение камней может быть выполнено при введении в желчный пузырь зонда, через который его полость промывается растворителем – метил-(трет)-бутиловым эфиром (МТБЭ).
Наиболее эффективным методом лечения желчнокаменной болезни является хирургический. Минимальной травматичностью обладают методики малоинвазивной лапароскопической холецистэктомии. Хирургическое лечение наиболее эффективно в период отсутствия у больного болевого синдрома, активного воспалительного процесса в желчевыводящей системе и других внутренних органах больного.
Для купирования печеночной колики применяются подкожное введение атропина сульфата (1 мл 1%), платифиллина гидротартрата (1 мл 1%),пероральный прием метацина (0.004) или хлорозила (0.002), внутримышечные инъекции папаверина гидрохлорида или но-шпы по 2 мл 2% раствора. Очень хороший спазмолитический эффект дает сублингвальный прием нитроглицерина (0.005). При сильных болях, не купируемых спазмолитическими препаратами, назначают ненаркотические и наркотические анальгетики.
Появление озноба, лихорадки требует применения антибактериальных препаратов. Из проникающих в желчь антибиотиков чаще всего используют ампициллин (0.5 – 4 раза в день), рифампицин (0.15 – 3 раза в день). Несколько меньшей способностью концентрироваться в желчи обладают эритромицин (0.25 – 4 раза в день), оксациллин (0.25 – 4 раза в день), линкомицин (0.5 – 3 раза в день).
При появлении симптомов панкреатита больному следует дополнительно назначить антисекреторные средства (омепрозол, циметидин, ранитидин, фамотидин) и антиферментные препараты (авомин, контрикал).
Прогноз. Прогноз у больных с желчнокаменной болезнью при своевременной диагностике заболевания, правильной тактике лечения обычно благоприятный. При соблюдении диетологических рекомендаций рецидивы холелитиаза бывают редко. При отказе больного от лечения прогноз менее благоприятный. При длительном существовании частичной или клапанной обструкции желчными камнями внепеченочных протоков может развиться вторичный билиарный цирроз печени. Длительное присутствие крупных камней в желчном пузыре значительно увеличивает риск возникновения опухолевого поражения желчевыводящей системы.
Формулировка диагноза. • Хронический некалькулезный холецистит, фаза обострения; гипотоническая дискинезия жел чевыводящих путей
• Хронический некалькулезный холецистит,
фаза обострения; гипотоническая дискинезия жел
чевыводящих путей.
Психологический, социальный статус устанавливаются в соответствии с общими принципами.
Дифференциальная диагностика
Ведущий симптом — боль в правом подреберье («синдром правого подреберья»):
• Рак толстого кишечника (правой гемиколон).
Боли в правом подреберье постоянные, ноющего и
давящего характера, без иррадиации вверх и вправо, нарушение стула, снижение массы тела. Болезненность в проекции печеночного угла толстого кишечника, иногда пальпируемая опухоль. Частый симптом — анемия. Диагноз уточняется при колоноскопии.
• Язва 12-перстноп кишки. «Поздние», ночные
боли в эпигастрии справа без иррадиации вверх и
вправо. Тошнота, рвота. Сезонность обострений.
Пальпаторная болезненность в эпигастрии справа.
Диагноз уточняется при фиброгастродуоденоскопии,
рентгеноскопии 12-перстной кишки.
• Хронический пиелонефрит, уролитиаз. Боли
в правой половине живота, в пояснице справа, с ир
радиацией вниз. Рези, боли при мочеиспускании. Ли
хорадка. Пальпаторная болезненность в проекции
правой почки. Пиурия, эритроцитурия. Ультразвуко
вое исследование: микро- и макролиты, деформация
чашечно-лоханочной системы.
Ведение пациента
Цель лечения:достижение стойкой клинической ремиссии, хорошего качества жизни пациента. Задачи:
• купирование неотложных состояний на догос
питальном этапе;
• организация лечения: определение показаний
к госпитализации, госпитализация по назна
чению в специализированное гастроэнтероло
гическое, общетерапевтическое отделение,
лечение в дневном стационаре;
• комплексное лечение обострения до достиже
ния ремиссии;
• реабилитационная терапия.
Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе
При выраженном болевом синдроме вводятся ми-отропные спазмолитики (папаверин гидрохлорид 2% 2 мл, или 2 мл но-шпа), М-холинолитики (платифил-лин, атропин), ненаркотические анальгетики (анальгин 50% 2 мл) в сочетании с димедролом (1 мл 1% раствора). Препараты вводятся внутривенно или внутримышечно. Хорошо купирует боли баралгин в дозе 5 мл в вену. Рвота устраняется инъекциями аминазина или дипразина по 1 мл 2,5% раствора в мышцу, 1-2 мл 1% раствора димедрола или супрастина под кожу. Если боли не купируются спазмолитиками и ненаркотическими анальгетиками, приходится вводить наркотические анальгетики (пантопон, про-медол). От введения морфина лучше воздержаться, поскольку он вызывает длительный спазм сфинктера Одди. Альтернативный наркотическим анальгетикам вариант — внутивенное введение фентанила (1 -2 мл) и дроперидола (1-2 мл).
19*
Амбулаторная гастроэнтерология
Организация лечения
Показание к госпитализациив общетерапевтическое или гастроэнтерологическое отделение:
• Хронический холецистит в стадии обостре
ния, сочетающийся с другой гастроэнтерологичес
кой патологией (хронический панкреатит и др.).
Показание к госпитализациив хирургическое отделение:
• Хронический холецистит в стадии обостре
ния, выраженный болевой синдром, лихорадка, лей
коцитоз.
Большинство пациентов с хроническим холециститом в стадии обострения лечатся амбулаторно, широко используются возможности дневных стационаров поликлиник.
Плановая терапия
Информация для пациента и его семьи:
• Хронический холецистит — хроническое забо
левание желчевыводящих путей.
• Лечение хронического холецистита комплекс
ное, включающее режим (правильный образ жизни,
диету, медикаментозные и немедикаментозные ме
тоды).
• Пациент и его семья должны выполнять ре
комендации врача. Большое значение имеет микро
климат семьи (режим питания, спокойная обстанов
ка идр.).
Советы пациенту и его семье;
• Исключаются хроническое переутомление
(умственное ифизическое).
• Диета типа стола № 5 с исключением жарено
го, жирного, соленого, острого; частый, до 4-5 раз в
сутки, прием пищи. Нежелателен прием холодной
пищи, холодных шипучих напитков, свежевыпечен-
ного горячего хлеба.
Медикаментозное лечение
• При болях под кожу вводится папаверин, но-
шпа, платифиллин, галидор по 1-2 мл 2-3 раза в сут
ки или баралгин по 5 мл внутримышечно 2 раза в
день. После купирования сильных болей для сня
тия остаточного болевого синдрома в течение 2-
4 нед. назначаются баралгин по 1-2 табл. 3 раза в
день, или андипал по 1 табл. 3 раза в день, или фе-
никаберан по 1 табл. (20 мг) 3 раза в день, или па
паверин (40 мг) по 2 табл. 3 раза в день.
• Антибактериальная терапия. Ампициллин, ок-
сациллин, метациклин, окситетрациклин перораль-
но в средних терапевтических дозах — 2-3 пятиднев
ных курса с недельным интервалом. При отсутствии
лихорадки, выраженного болевого и диспептического
синдромов можно обойтись одним 7-8-дневным кур
сом: назначаются эритромицин в дозе 0,25 г 6 раз в
день, или доксициклин по 0,05-0,1 г (1-2 табл.) 2 раза
в день, или бисептол-480 по 2 табл. 2 раза в день. Затем лечение продолжается нитрофуранами (фура-золидон, фурагин — таблетки по 50 мг) по 2 табл, 3 раза в день в сочетании с никодином или циклова-нолом по 1 табл. 3 раза в день, 8-10 дней.
Альтернативные варианты: ципрофлоксацин по
1 табл. (500 мг) 2 раза в день, 10 дней; зиннат по
250-500 мг (1-2 табл.) 2 раза в день после еды, ΙΟ
Ι 4 дней.
• При сочетании бактериальной инфекции с
лямблиозом эффективны эритромицин + амиохино-
лин (два 5-дневных курса с интервалом в 10 дней),
или энтеросептол по 250 мг 3 раза в день — два 8-
дневных курса с интервалом 8 дней, или трихопол
по 250 мг 3 раза в день после еды, два 8-дневных
курса с интервалом в 10 дней. При описторхозе на
значается хлоксил в суточной дозе 2 г, до 10-14 дней,
при анкилостомидозе — вермокс по 1 табл. 2-3 раза в
день, 3 дня, с проведением повторного курса через
2-4 нед.
• Холеретики — хологол (таблетки, 200 мг) по
2 табл. 3 раза в день; аллохол по 2 драже 3 раза в
день; холензим по 1 табл. (0,6 г) 3 раза в день; лио-
бил (таблетки, 200 мг) по 2 табл. 3 раза в день; окса-
фенамид (таблетки, 250 мг) по 2 табл. 3 раза в день;
циквалон (таблетки, 100 мг) по 1 табл. 3 раза в день;
никодин (таблетки, 0,5 г) по 1-2 табл. 3 раза в день;
фламин (таблетки, 5 мг) по 1-2 табл. 3 раза в день;
холагогум по 2 капе. 3 раза в день. Холеретики при
нимаются до еды. Один из препаратов назначается
на 8-10 дней, затем надо перейти к приему другого
препарата этой группы. Курс лечения холеретиками
продолжается 3-4 нед.
• Панкреатические ферменты, содержащие
желчные кислоты — фестал, дигестал, панзинорм по
1-2 драже до еды, 10-14 дней.
• У беременных можно без ограничений исполь
зовать спазмолитические препараты (но-шпа, папа
верина гидрохлорид, баралгин), холеци сто кинетики
(сорбит, ксилит, растительные масла), фитопрепара
ты (бессмертник, кукурузные рыльца). Из антибио
тиков предпочтительны препараты группы пеницил
лина.
• При сочетании хронического холецистита с
гипермоторной дискинезией желчного пузыря лечеб
ный комплекс состоит из седативных препаратов (ва
лериана, триоксазин, реланиум и др.), спазмолити
ков, холеретиков. Показаны парафин, озокерит, гря
зевые аппликации, электрогрязь, электрофорез с но
вокаином, магнезией, папаверином на правое подре
берье. Комплекс лечебной физкультуры с расслабле
нием мышц брюшного пресса. Минеральные воды с
невысокой минерализацией (Ессентуки № 4,20, Сла-
вяновская, Смирновская) в подогретом виде, дегази
рованные, до еды. Время приема определяется циф
рами желудочной секреции.
• При гипотонической дискинезии желчного пу
зыря эффективны: биостимуляторы — женьшень, эле
утерококк, заманиха; холекинетики — сорбит, ксилит
Хронический холецистит
по 5-10 г 2 раза в день; оливковое или облепиховое масло по 1 ст. л. 2-3 раза в день до еды; беззондовое зондирование с этими средствами 2 раза в неделю; повторное дуоденальное зондирование с интрадуо-денальными промываниями растворами фурацилли-на, ромашки, колларгола. Физиотерапевтические процедуры: ДДТ с новокаином; ионогальванизация. Комплекс лечебной физкультуры для повышения тонуса мышц передней брюшной стенки, массаж живота. Минеральные воды с высокой минерализацией (Ессентуки № 17, Арзни, Баталинская) в холодном виде или комнатной температуры до еды, время приема определяется цифрами желудочной секреции. • У пожилых хронический холецистит, как правило, сочетается с гипотонической дискинезией жел-чевыводящих путей. В диете — достаточное количество овощей, фруктов, пищевых волокон (отруби и др.), пектинов (очищенные яблоки).
ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗОВ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ — Студопедия
Примеры формулировки диагнозов при патологии органов брюшной полости:
1. Острый катаральный аппендицит.
2. Острый флегмонозный аппендицит.
3. Острый гангренозный аппендицит.
4. Острый флегмонозный аппендицит. Рыхлый аппендикулярный инфильтрат.
5. Острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Периаппендикулярный абсцесс.
6. Гангренозно-перфоративный аппендицит, вторичный распространенный фибринозно-гнойный перитонит, тяжелый абдоминальный сепсис.
7. ЖКБ. Острый калькулезный флегмонозный холецистит.
8. ЖКБ. Острый калькулезный гангренозный холецистит.
9. ЖКБ, острый флегмонозный холецистит. Перивезикальный абсцесс.
10. ЖКБ, острый калькулезный холецистит. Гнойный холангит. Механическая желтуха.
11. Острый интерстициальный панкреатит.
12. Субтотальный геморрагический панкреонекроз. Разлитой ферментативный перитонит.
13. Субтотальный инфицированный панкреонекроз. Парапанкреатит. Забрюшинная флегмона по левостороннему типу. Тяжелый сепсис.
14. Прободная язва желудка. Разлитой серозно-фибринозный перитонит.
15. Прободная язва ДПК. Местный серозный перитонит.
16. Язвенная болезнь желудка. Остановившееся желудочное кровотечение. Forest 2б. Постгеморрагическая анемия.
17. Язвенная болезнь желудка. Продолжающееся желудочное кровотечение. Forest 1б. Геморрагический шок средней степени тяжести.
18. Нетравматический разрыв селезенки, сленомегалия, инфекционный мононуклеоз, геморрагический шок П степени.
19. Заворот селезенки, lien mobilis (блуждающая селезенка).
20. Тромбоцитопеническая пурпура.
21. Острый гнойный псоит справа.
22. Закрытая травма живота. Разрыв забрюшинной части ДПК. Забрюшинная флегмона. Тяжелый сепсис.
23. Приобретенная вправимая прямая паховая грыжа справа.
24. Приобретенная невправимая пупочная грыжа.
25. Ущемленная приобретенная косая паховая грыжа справа. Некроз тонкой кишки. Острая странгуляционная кишечная непроходимость.
26. Ущемленная приобретенная пупочная грыжа. Некроз тонкой кишки. Острая странгуляционная кишечная непроходимость.
27. Вправимая приобретенная грыжа спигелиевой линии живота.
28. Ущемленная приобретенная косая паховая грыжа справа. Рихтеровское ущемление тонкой кишки. Флегмона грыжевого мешка.
29. Острая спаечная тонкокишечная обтурационная кишечная непроходимость.
30. Заворот сигмовидной кишки. Острая странгуляционная кишечная непроходимость.
31. Острый гнойный ишиоректальный парапроктит.
32. Острый гнойный подкожно-подслизистый парапроктит.
33. Острый геморрой 2 степени тяжести.
34. Хронический комбинированный геморрой 3 стадии.
35. Хроническая задняя анальная трещина.
36. Хроническая передняя анальная трещина.
37. Болезнь Крона с поражением сегмента подвздошной кишки, хроническая, рецидивирующая форма, осложненная сужением тонкой кишки с частичной тонкокишечной непроходимостью.
38. Неполный несформированный наружный тонкокишечный свищ, дренирующийся через гнойную рану.
39. Неспецифический язвенный колит. Средней степени тяжести. Левостороннее поражение. Впервые выявленный.
40. Дивертикулярная болезнь левой половины ободочной кишки, осложненная дивертикулитом. Хронический парапроктит. Полный наружный задний экстрасфинктерный параректальный свищ 3 степени.
41. Хронический комбинированный геморрой 3 стадии, осложненный выпадением геморроидальных узлов, кровотечением. Хроническая железодефицитная анемия.
42. ЖКБ, рецидивный холедохолитиаз, механическая желтуха. Постхолецистэктомический синдром.
43. Холангиогенный абсцесс правой доли печени, склерозирующий холангит, механическая желтуха, постхолецистэктомический синдром.
44. Язвенная болезнь желудка. Декомпенсированный стеноз привратника. Синдром нутриетивной недостаточности.
45. Язвенная болезнь желудка, субкомпенсированный стеноз привратника.
46. Язвенная болезнь ДПК, с пенетрацией в головку поджелудочной железы.
47. Язвенная болезнь ДПК, с пенетрацией в печеночно-двенадцатиперстную связку.
48. Субкомпенсированный стеноз гастро-еюно анастомоза. Нутриетивная недостаточность.
49. Демпинг синдром 2 степени. Болезнь оперированного желудка.
50. Пептическая язва гастро-энтеро анастомоза. Болезнь оперированного желудка.
51. Эхинококковая киста правой доли печени.
52. Альвеококкоз печени с поражением II, VI,VII сегментов.
53. Солитарная киста правой доли печени.
54. Гемангиома III сегмента печени.
55. Хронический панкреатит, киста хвоста поджелудочной железы, вторичная сегментарная внепеченочная портальная гипертензия, варикозное расширение вен проксимального отдела желудка.
56. Сублейкемический миелоз с явлением гиперспленизма, тромбоз портальной системы, вторичная тотальная внепеченочная портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода и желудка.
57. Болезнь Киари, надпеченочная портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода и желудка.
58. Цирроз печени, компенсированный, внутрипеченочная портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода и желудка Ш степени с явлением эрозивного эзофагита.
59. Посттравматическая субкапсулярная киста селезенки.
60. Синдром Мэллори-Вейса. Остановившееся желудочное кровотечение. Постгеморрагическая анемия.
61. Цирроз печени, компенсированный, внутрипеченочная портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода и желудка Ш степени. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Геморрагический шок 2 степени.
62. Хронический псевдотумарозный панкреатит. Сдавление интрапанкреатического отдела холедоха. Билиарная гипертензия. Механическая желтуха.
63. Постнекротическая киста головки поджелудочной железы.
64. Вирусный гепатит С, активная форма с развитием цирроза печени, паренхиматозная желтуха.
65. Стеноз терминального отдела холедоха. Билиарная гипертензия. Механическая желтуха. Постхолецистэктомический синдром.
66. Мезентериальный тромбоз. Некроз тощей и подвздошной кишки. Разлитой гнойный перитонит. Тяжелый абдоминальный сепсис.
67. Феохромоцитома правого надпочечника.
68. Образование левого надпочечника, без гормональной активности (инцеденталома левого надпочечника).
69. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона), альдостерома правого надпочечника.
Примеры формулировки диагнозов при патологии органов грудной клетки:
1. Острый лактационный гнойный интрамамарный мастит слева.
2. Острый лактационный гнойный субареолярный мастит справа
3. Острый абсцесс верхней доли правого легкого.
4. Гангренозный абсцесс верхней доли левого легкого.
5. Постпневмотический гнойный плеврит справа.
6. Посттравматическая эмпиема левой плевральной полости.
7. Пострахеостомический субкомпенсированный стеноз трахеи в средней трети.
8. Хронический канюляр, надтрубочная окклюзия трахеи.
9. Бронхо-эктатическая болезнь с локализацией в нижней доле правого легкого.
10. Нагноившийся поликистоз верхней доли левого легкого.
11. Спонтанный разрыв пищевода, острый гнойный медиастинит, с локализацией в передненижнем отделе средостения, инфекционно-токсический шок II степени, септицемия.
12. Целомическая киста передневерхнего отдела средостения.
13. Дермоидная киста передненижнего отдела средостения.
14. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Язвенный рефлюкс эзофагит.
15. Параэзофагиальная грыжа с выпадением сальника в средостение.
16. Ахалазия кардии 3 степени.
17. Проникающее колото-резанное ранение грудной клетки слева. Ранение верхней доли левого легкого. Гемопневмоторакс. Геморрагический шок 2 степени.
18. Закрытая травма грудной клетки. Перелом 2-3 ребра справа. Повреждение верхней доли правого лёгкого. Гемопневмоторакс.
Примеры формулировки диагнозов при заболеваниях шеи:
1. Шейный дивертикул Ценкера.
2. Нагноение врожденной срединной кисты шеи, срединный свищ шеи.
3. Врожденная мышечная кривошея.
4. Карбункул задней поверхности шеи, шейный лимфаденит.
5. Диффузный токсический зоб 1 (ВОЗ) (V-28ml), тяжелое рецидивирующее течение, медикаментозный эутиреоз.
6. Узловой токсический зоб 2 (ВОЗ), тиреотоксикоз средней степени тяжести, шейно-медиастинальный, с сдавлением трахеи и пищевода, медикаментозный эутиреоз.
7. Узловой зоб 2, эутиреоз.
8. Многоузловой зоб 2, с сдавлением трахеи и пищевода, эутиреоз.
9. Рецидивный узловой зоб 2, шейно-медиастинальный, эутиреоз.
10. Первичный гиперпаратиреоз, аденома правой нижней паращитовидной железы.
11. Первичный гиперпаратиреоз, аденома правой верхней паращитовидной железы.
Примеры формулировки диагнозов при заболеваниях нижних конечностей:
1. СД 2 тип. Синдром диабетической стопы. Нейро-ишемическая форма. Ишемия 3 степени по Покровскому. Гангрена 1 пальца левой стопы.
2. СД 2 тип. Синдром диабетической стопы. Ишемическая форма. Ишемия 4 степени по Покровскому. Гангрена левой стопы.
3. Рожистое воспаление, некротическая форма с поражением голени и бедра справа. Септический шок.
Примеры формулировки диагнозов при заболеваниях сердечно-сосудистой системы:
4. Врожденный порок сердца: вторичный дефект межпредсердной перегородки. СН 2а ст.
5. Врожденный порок сердца: тетрада Фалло. Гипоплазия ствола легочной артерии. СН 2Б ст.
6. Комбинированный врожденный порок сердца: перимембранозный дефект межжелудочковой перегородки, вторичный дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток. СН 2а ст.
7. Ревматическая болезнь. Критический стеноз митрального клапана. Отек легких. СН 2Б ст. III – IV ФК NYHA.
8. Сочетанный приобретенный порок сердца. Комбинированный стеноз и недостаточность митрального клапана с преобладанием стеноза. Недостаточность аортального клана. СН 2а ст, III – IV ФК NYHA.
9. Острый первичный инфекционный эндокардит с локализацией на аортальном клапане. Недостаточность аортального клапана III – IV ст. СН 2а ст, III – IV ФК NYHA.
10. Ишемическая болезнь сердца. Инфаркт миокарда (2012 г.). Постинфарктный кардиосклероз. Окклюзия ОВ ЛКА, субокклюзия ПМЖВ. Недостаточность митрального клапана II ст. СН 2а ст, III – IV ФК NYHA.
11. Хронический экссудативный перикардит туберкулезной этиологии. Тампонада сердца. СН 2б ст, III – IV ФК NYHA.
12. Ишемическая болезнь сердца. Инфаркт миокарда (2010 г.). Критический стеноз ПМЖВ. Постинфарктная аневризма левого желудочка без признаков тромбоза. СН 2а ст., III – IV ФК NYHA.
13. Атреросклероз. Стеноз правого, окклюзия левого аорто-бедренного сегмента. Окклюзия бедренно-подколенных сегментов. Ишемия 2Б ст. А.В. Покровскому.
14. Тробангиит (болезнь Виневартера – Бюргера). Окклюзия бедренно-берцового сегмента справа. Ишемия 4 ст. по А.В. Покровскому.
15. Диабетическая макроангиопатия. Окклюзия берцовых сегментов. Ишемия 3 ст. по А.В. Покровскому.
16. Вторично-рецидивирующая тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, варикозная болезнь III ст., хроническая венозная недостаточность. СН 2а ст, III – IV ФК NYHA.
17. Варикозная болезнь, смешанный вено-венозный сброс в системе БПВ. Хроническая венозная недостаточность 2 ст.
18. Острый восходящий варикромбофлебит левой нижней конечности.
19. Атеросклероз. Острый тромбоз бедренно-подколенного сегмента справа. Ишемия 2А ст. по В.С. Савельеву.
20. Острая эмболия левого подвздошно-бедренного сегмента. Ишемия 2Б ст. по В.С. Савельеву.
21. Острый мезентериальный тромбоз.
Диагностика системной красной волчанки
ДЖЕЙМС М. ГИЛЛ, доктор медицины, магистр здравоохранения, Christiana Care Health Services, Уилмингтон, Делавэр
АННА М. КИЗЕЛ, доктор медицины, Ньюарк, Делавэр
ПИТЕР В. РОККА, доктор медицины, Уилмингтон, Делавэр
ДЕН Т. УОЛТЕРС, доктор медицинских наук, Christiana Care Health Services, Уилмингтон, Делавэр
Am Fam Physician. , 1 декабря 2003 г .; 68 (11): 2179-2187.
Системная красная волчанка — это мультисистемное воспалительное заболевание, которое часто трудно диагностировать.Перед установлением диагноза должны быть выполнены четыре из 11 клинических и лабораторных критериев. Титр антинуклеарных антител — это основной лабораторный тест, используемый для диагностики системной красной волчанки. Из-за низкой распространенности заболевания в группах первичной медико-санитарной помощи титр антинуклеарных антител имеет низкую прогностическую ценность у пациентов без типичных клинических симптомов. Следовательно, как указано Американским колледжем ревматологии, этот титр должен быть получен только у пациентов с необъяснимым поражением двух или более систем органов.Пациентам с титром антинуклеарных антител 1:40 и характерным поражением полиорганной системы можно диагностировать системную красную волчанку без дополнительных исследований; однако пациенты с титром антител 1:40, которые не соответствуют полным клиническим критериям, должны пройти дополнительное тестирование, включая тесты на антитела к двухцепочечному ДНК-антигену и антитела к ядерному антигену Sm. В то время как титр антинуклеарных антител менее 1:40 обычно исключает системную красную волчанку, пациенты со стойким характерным мультисистемным поражением могут быть обследованы на предмет возможного антинуклеарного антитела-отрицательного заболевания.
Системная красная волчанка — это хроническое, рецидивирующее, потенциально смертельное мультисистемное воспалительное заболевание, которое может быть трудно диагностировать.1,2 Заболевание не имеет единственного диагностического маркера; вместо этого он выявляется с помощью комбинации клинических и лабораторных критериев3. Точная диагностика системной красной волчанки важна, поскольку лечение может снизить заболеваемость4–11 и смертность 12, особенно от волчаночного нефрита. В этой статье рассматриваются научно обоснованные рекомендации врачей первичного звена по диагностике системной красной волчанки.
Методы
Мы провели систематический научно-обоснованный обзор опубликованной литературы по системной красной волчанке. После поиска в нескольких базах данных, основанных на фактах (таблица 1), мы просмотрели базу данных MEDLINE с помощью поисковой системы PubMed. Ключевые слова поиска включали «волчанка, не дискоид, не обзор, не случай» и «волчанка, лечение и смертность» со следующими ограничениями: с 1996 г. по настоящее время, имеется реферат, человеческий язык и английский язык. Один автор рассмотрел квалификационные исследования на предмет актуальности и методики.
Просмотреть / распечатать таблицу
ТАБЛИЦА 1Ресурсы, использованные для доказательного обзора литературы по системной красной волчанке
ТАБЛИЦА 1Ресурсы, используемые для доказательного обзора литературы по системной красной волчанке
.Рекомендации по использованию иммунодиагностических тестов на COVID-19 в местах оказания медицинской помощи
В ответ на растущую пандемию COVID-19 и нехватку лабораторных возможностей для молекулярного тестирования и реагентов, несколько производителей диагностических тестов разработали и начали продавать экспресс-тесты. и простые в использовании устройства для облегчения тестирования вне
лабораторных настроек. Эти простые тестовые наборы основаны либо на обнаружении белков вируса COVID-19 в образцах респираторных органов (например, мокрота, мазок из горла), либо на обнаружении в крови или сыворотке антител человека, образующихся в ответ на инфекцию.
ВОЗ приветствует усилия разработчиков тестов по внедрению инноваций и реагированию на потребности населения.
Однако, прежде чем эти тесты могут быть рекомендованы, они должны быть валидированы в соответствующих популяциях и условиях. Неадекватные тесты могут пропустить пациентов с активной инфекцией или ошибочно классифицировать пациентов как больных, когда они этого не делают.
препятствуя усилиям по борьбе с болезнями. В настоящее время, основываясь на текущих данных, ВОЗ рекомендует использовать эти новые иммунодиагностические тесты в местах оказания медицинской помощи только в исследовательских учреждениях.Их не следует использовать в каких-либо других условиях, в том числе для принятия клинических решений, до тех пор, пока не будут получены доказательства, подтверждающие их использование по конкретным показаниям.
ВОЗ продолжает оценку доступных иммунодиагностических тестов на COVID-19 и при необходимости обновит этот научный отчет.
Экспресс-диагностические тесты, основанные на обнаружении антигена
Один из видов экспресс-тестов (RDT) выявляет присутствие вирусных белков (антигенов), экспрессируемых вирусом COVID-19, в образце из дыхательных путей человека.Если целевой антиген присутствует в образце в достаточных концентрациях, он будет связываться со специфическими антителами, закрепленными на бумажной полоске, заключенной в пластиковый корпус, и генерировать визуально обнаруживаемый сигнал, обычно в течение 30 минут. Обнаруженный антиген (ы) экспрессируется только тогда, когда вирус активно реплицируется; следовательно, такие тесты лучше всего использовать для выявления острой или ранней инфекции.
Насколько хорошо работают тесты, зависит от нескольких факторов, включая время от начала заболевания, концентрацию вируса в образце, качество образца, взятого у человека, и способ его обработки, а также точный состав реагентов. в тестовых наборах.Основываясь на опыте применения ДЭТ на основе антигенов для других респираторных заболеваний, таких как грипп, у пораженных пациентов концентрации вируса гриппа в респираторных образцах сопоставимы, как в случае COVID-19, чувствительность можно ожидать, что эти тесты будут варьироваться от 34% до 80%. 1
На основании этой информации половина или более пациентов, инфицированных COVID-19, могут быть пропущены такими тестами, в зависимости от группы пациентов, прошедших тестирование. Эти предположения срочно требуют дальнейшего изучения, чтобы понять, верны ли они.Дополнительно ложноположительный результаты — то есть тест, показывающий, что человек инфицирован, когда он не инфицирован, — может произойти, если антитела на тест-полоске также распознают антигены вирусов, отличных от COVID-19, например, от человеческих коронавирусов, вызывающих общий холодный. Если какой-либо из тестов для обнаружения антигенов, которые находятся в стадии разработки или коммерциализации, демонстрируют адекватную производительность, они потенциально могут быть использованы в качестве тестов для сортировки для быстрого выявления пациентов, у которых с большой вероятностью будет COVID-19, что снижает или устранение необходимости в дорогостоящих молекулярных подтверждающих исследованиях.
В связи с ограниченными данными, доступными в настоящее время, ВОЗ в настоящее время не рекомендует использовать антиген-обнаруживающие экспресс-диагностические тесты для ухода за пациентами, хотя настоятельно рекомендуется исследование их эффективности и потенциальной диагностической полезности.
Экспресс-диагностические тесты, основанные на обнаружении антител хозяина
Существует еще один, более распространенный тип экспресс-тестов, продаваемых для COVID-19; тест, который определяет наличие антител в крови людей, предположительно инфицированных COVID-19. 2-5 Антитела вырабатываются от нескольких дней до недель
после заражения вирусом. Сила ответа антител зависит от нескольких факторов, включая возраст, статус питания, тяжесть заболевания и некоторые лекарства или инфекции, такие как ВИЧ, которые подавляют иммунную систему. 6-8 В
Сообщалось о некоторых людях с COVID-19, заболевании, подтвержденном молекулярным тестированием (например, полимеразной цепной реакцией с обратной транскрипцией: ОТ-ПЦР), слабых, поздних или отсутствующих ответах антител. 6,7,9 Исследования показывают, что большинство пациентов
выработка антител только на второй неделе после появления симптомов. 2,6,7,10-14 Это означает, что диагностика инфекции COVID-19 на основе ответа антител часто возможна только на этапе выздоровления, когда многие возможности
за клиническое вмешательство или прерывание передачи заболевания уже прошло. Тесты на обнаружение антител, нацеленные на COVID-19, также могут перекрестно реагировать с другими патогенами, включая другие коронавирусы человека. 7,15,16 и дать ложноположительный результат
полученные результаты. Наконец, обсуждалось, могут ли ДЭТ, обнаруживающие антитела, предсказать, был ли человек невосприимчив к повторному заражению вирусом COVID-19. На сегодняшний день нет никаких доказательств, подтверждающих это.
Тесты для выявления реакции антител на COVID-19 в популяции будут иметь решающее значение для поддержки разработки вакцин и дополнят наше понимание масштабов инфекции среди людей, которые не были идентифицированы посредством активного выявления случаев и эпиднадзора
усилия, частота атак среди населения и летальность от инфекций.Однако для клинической диагностики такие тесты имеют ограниченную полезность, потому что они не могут быстро диагностировать острую инфекцию, чтобы информировать о действиях, необходимых для определения курса
лечение. Некоторые клиницисты использовали эти тесты для определения ответа антител, чтобы поставить предположительный диагноз недавнего заболевания COVID-19 в случаях, когда молекулярные тесты были отрицательными, но когда была сильная эпидемиологическая связь с инфекцией COVID-19.
и парные образцы крови (острой и выздоравливающей), показывающие повышение уровня антител.
Основываясь на текущих данных, ВОЗ не рекомендует использовать экспресс-тесты для определения антител для ухода за пациентами, но рекомендует продолжить работу по установлению их полезности в эпиднадзоре за болезнями и эпидемиологических исследованиях .
Следующие шаги
- Молекулярное (например, ПЦР) тестирование образцов дыхательных путей является рекомендуемым методом для идентификации и лабораторного подтверждения случаев COVID-19.Продукты молекулярной диагностики COVID-19 проходят оценку качества и безопасности через
Процедуры преквалификации ВОЗ для составления списков использования в чрезвычайных ситуациях и в сотрудничестве с Фондом инновационных новых диагностических средств (FIND). Руководящие документы ВОЗ по обнаружению
COVID-19 были опубликованы: Руководство ВОЗ по лабораторному тестированию на COVID-19 при подозрении на человеческие случаи. К тому же,
Также доступно руководство о том, как можно рационализировать тестирование, когда отсутствие реагентов или возможностей тестирования требует определения приоритетов для определенных групп населения или отдельных лиц.
- Для информирования о политике ВОЗ в отношении использования быстрых иммунодиагностических тестов на COVID-19, ВОЗ работает с нашей глобальной лабораторной экспертной сетью и внимательно изучает результаты лабораторных и клинических исследований, запланированных и проведенных справочными лабораториями,
академические группы и неправительственные организации.
- Профили целевых продуктов для желаемой диагностики COVID-19 для информирования о научных исследованиях и разработках находятся в разработке.
- ВОЗ продолжит работу с исследовательскими группами, другими агентствами и государствами-членами для разработки и интерпретации данных, которые могут указывать на конкретные области, в которых такие тесты могут быть полезны для клинического ведения случаев, эпидемиологического понимания и / или инфекционный контроль.
Ссылки
- Bruning AHL, Leeflang MMG, Vos JMBW, Spijker R, de Jong MD, Wolthers KC, et al. Экспресс-тесты на грипп, респираторно-синцитиальный вирус и другие респираторные вирусы: систематический обзор и метаанализ. Clin Infect Dis [Интернет]. 2017 15 сентября [цитируется 1 апреля 2020 г.]; 65 (6): 1026–32. Доступно по адресу: http://academic.oup.com/cid/article/65/6/1026/3829590/Rapid-Tests-for-Influenza-Respiratory-Syncytial
- Лю И, Лю И, Диао Б., Рен Фейфей, и другие.Диагностические показатели экспресс-теста на комбинированные антитела IgG / IgM к SARS-CoV-2. medxriv [Интернет]. 2020; Доступно по ссылке: https://doi.org/10.1101/2020.03.26.20044883
- Zhang P, Gao Q, Wang T, Ke Y, et al. Оценка серологической диагностики рекомбинантного нуклеокапсида и белка пряностей нового коронавирусного заболевания 2019 (COVID-19). medxriv [Интернет]. 2020; Доступно по адресу: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.17.20036954v1
- Pan Y, Li X, Yang G, Fan J, et al. Серологический иммунохроматографический подход в диагностике пациентов с COVID-19, инфицированных SARS-CoV-2.medxriv [Интернет]. 2020; Доступно по ссылке: https://doi.org/10.1101/2020.03.13.20035428
- Li Z, Yi Y, Luo X, Xion N, et al. Разработка и клиническое применение экспресс-теста комбинированных антител IgM-IgG для диагностики инфекции SARS-CoV-2. Журнал медицинской вирусологии. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/jmv.25727
- Чжао Дж., Юань Кью, Ван Х, Лю В., Ляо Х, Су И и др. Ответы антител на SARS-CoV-2 у пациентов с новым коронавирусным заболеванием 2019 г. medxriv [Интернет]. 2020; Доступно по адресу: https: // www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.02.20030189v1.full.pdf
- Окба Н.М.А., Мюллер М.А., Ли В., Ван С. и др. Ответы специфических антител к SARS-COV-2 у пациентов с COVID-19. medxriv [Интернет]. 2020; Доступно по адресу: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.18.20038059v1
- Gorse GJ, Donovan MM, Patel GB. Антитела к коронавирусам выше у пожилых людей по сравнению с молодыми людьми, а связывающие антитела более чувствительны, чем нейтрализующие антитела, выявляющие заболевания, связанные с коронавирусом.Журнал медицинской вирусологии. https://doi.org/10.1002/jmv.25715
- Lin D, Liu L, Zhang M, Hu Y и др. Оценка серологических тестов для диагностики инфекций, вызванных новым коронавирусом 2019 года (SARS-CoV-2), во время вспышки COVID-19. medxriv [Интернет]. 2020; Доступно по адресу: https://doi.org/10.1101/2020.03.27.20045153
- Wölfel R, Corman V, Guggemos W, Seilmaier M, Mueller M, Niemeyer D, et al. Вирусологическая оценка госпитализированных пациентов с COVID-2019. Природа [Интернет]. 2020; Доступно по адресу: https: // www.nature.com/articles/s41586-020-2196-x
- Lou B, Li T, Zheng S, Su Y, Li Z, Liu W и др. Серологические характеристики инфекции SARS-CoV-2 с момента контакта и появления симптомов. medxriv [Интернет]. 2020; Доступно по ссылке: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.23.20041707v1.full.pdf
- Liu W, Liu L, Kou G, Zheng Y, et al. Оценка ELISA на основе нуклеокапсидов и спайковых белков для обнаружения антител против SARS-CoV-2. medxriv [Интернет]. 2020; Доступно по адресу: https: // doi.org / 10.1101 / 2020.03.16.20035014 Препринт medRxiv
- Zhang W, Du R, Li B, Zheng X и др. Молекулярное и серологическое исследование пациентов, инфицированных 2019-nCoV: значение нескольких путей выделения. Новые микробы и инфекции. 2020; 9 (1): 386-389.
- Zhou P, Yang XL, Wang X, Hu B и др. Вспышка пневмонии, связанная с новым коронавирусом, вероятно, происхождения летучих мышей. Природа. 2020 Март; 579 (7798): 270-273. DOI: 10.1038 / s41586-020-2012-7. Epub 2020 3 февраля.
- Ван Н., Ли SY, Ян XL и др.Серологические доказательства коронавирусной инфекции, связанной с атипичной пневмонией летучих мышей, у людей, Китай. Virol Sin. 2018; 33 (1): 104-107. DOI: 10.1007 / s12250-018-0012-7
- Che X, Qiu L, Liao Z, Wang Y, et al. Антигенная перекрестная реактивность между коронавирусом, ассоциированным с тяжелым острым респираторным синдромом, и человеческими коронавирусами 229E и OC43. Журнал инфекционных болезней, том 191, выпуск 12, 15 июня 2005 г., страницы 2033–2037, https://doi.org/10.1086/430355
Симптомы и диагностика СДВГ
Определение наличия у ребенка СДВГ — это процесс, состоящий из нескольких этапов. Эта страница дает вам обзор того, как диагностируется СДВГ. Не существует единого теста для диагностики СДВГ, и многие другие проблемы, такие как нарушения сна, беспокойство, депрессия и определенные типы нарушений обучаемости, могут иметь похожие симптомы.
Если вас беспокоит, есть ли у ребенка СДВГ, первым делом следует поговорить с врачом, чтобы выяснить, соответствуют ли симптомы диагнозу.Диагноз может поставить специалист в области психического здоровья, например психолог или психиатр, или поставщик первичной медицинской помощи, например педиатр.
Американская академия педиатрии (AAP) рекомендует медицинским работникам спрашивать родителей, учителей и других взрослых, которые заботятся о ребенке, о поведении ребенка в различных условиях, например, дома, в школе или со сверстниками. Подробнее о рекомендациях.
Медицинский работник также должен определить, есть ли у ребенка другое заболевание, которое может лучше объяснить симптомы, или оно возникает одновременно с СДВГ.Узнайте больше о других проблемах и условиях.
Как диагностируется СДВГ?
Медицинские работники используют рекомендации, изложенные в Руководстве по диагностике и статистике Американской психиатрической ассоциации, пятое издание (DSM-5) 1 , чтобы помочь диагностировать СДВГ. Этот стандарт диагностики помогает гарантировать, что людям будет поставлен правильный диагноз и будет лечиться от СДВГ. Использование одного и того же стандарта для разных сообществ также может помочь определить, сколько детей страдает СДВГ и как это состояние влияет на общественное здоровье.
Вот критерии в сокращенном виде. Обратите внимание, что они представлены только для вашего сведения. Только обученные медицинские работники могут диагностировать или лечить СДВГ.
DSM-5 Критерии СДВГ
Люди с СДВГ демонстрируют стойкую модель невнимательности и / или гиперактивности – импульсивности, которая мешает функционированию или развитию:
- Невнимательность: шесть или более симптомов невнимательности для детей до 16 лет или пять и более для подростков 17 лет и старше и взрослых; симптомы невнимательности присутствуют не менее 6 месяцев и не соответствуют уровню развития:
- Часто не уделяет пристального внимания деталям или допускает небрежные ошибки в учебе, на работе или в других делах.
- Часто испытывает трудности с удержанием внимания на задачах или играх.
- Часто кажется, что не слушает, когда к нему обращаются напрямую.
- Часто не выполняет инструкции и не успевает закончить учебу, домашние дела или обязанности на рабочем месте (например, теряет концентрацию, отвлекается).
- Часто возникают проблемы с организацией задач и занятий.
- Часто избегает, не любит или неохотно выполняет задачи, требующие умственных усилий в течение длительного периода времени (например, школьные или домашние задания).
- Часто теряет вещи, необходимые для выполнения задач и деятельности (например, школьные принадлежности, карандаши, книги, инструменты, кошельки, ключи, документы, очки, мобильные телефоны).
- Часто легко отвлекается
- Часто бывает забывчивым в повседневной деятельности.
- Гиперактивность и импульсивность: шесть или более симптомов гиперактивности-импульсивности для детей в возрасте до 16 лет или пять или более для подростков 17 лет и старше и взрослых; Симптомы гиперактивности-импульсивности присутствуют в течение как минимум 6 месяцев до степени, которая является разрушительной и не соответствует уровню развития человека:
- Часто ерзает, хлопает руками или ногами или корчится на сиденье.
- Часто покидает сиденье в ситуациях, когда ожидается, что он останется на месте.
- Часто бегает или лазает в ситуациях, когда это неуместно (подростки или взрослые могут испытывать ограниченное беспокойство).
- Часто не может спокойно играть или принимать участие в досуге.
- Часто «на ходу» действует так, как будто «приводится в движение двигателем».
- Часто слишком много говорит.
- Часто выпаливает ответ до того, как вопрос был завершен.
- Часто не может дождаться своей очереди.
- Часто перебивает других или вторгается в них (например, вмешивается в разговоры или игры)
Дополнительно должны быть выполнены следующие условия:
- Несколько симптомов невнимательности или гиперактивно-импульсивных симптомов присутствовали в возрасте до 12 лет.
- Несколько симптомов присутствуют в двух или более условиях (например, дома, в школе или на работе; с друзьями или родственниками; при других занятиях).
- Имеются явные доказательства того, что симптомы мешают или снижают качество социальной, школьной или производственной деятельности.
- Симптомы не лучше объясняются другим психическим расстройством (например, расстройством настроения, тревожным расстройством, диссоциативным расстройством или расстройством личности). Симптомы возникают не только во время шизофрении или другого психотического расстройства.
В зависимости от типа симптомов могут возникать три вида (проявления) СДВГ:
- Комбинированная презентация : если в течение последних 6 месяцев присутствовало достаточно симптомов обоих критериев невнимательности и гиперактивности-импульсивности
- Преимущественно невнимательное представление : если в течение последних шести месяцев присутствовало достаточно симптомов невнимательности, но не гиперактивности-импульсивности
- Преимущественно гиперактивно-импульсивное представление : если в течение последних шести месяцев присутствовало достаточно симптомов гиперактивно-импульсивности, но не невнимательность.
Поскольку симптомы могут со временем меняться, представление также может меняться со временем.
Диагностика СДВГ у взрослых
СДВГ часто длится и во взрослой жизни. Для диагностики СДВГ у взрослых и подростков в возрасте 17 лет и старше необходимо всего 5 симптомов вместо 6, необходимых для детей младшего возраста. В старшем возрасте симптомы могут отличаться. Например, у взрослых гиперактивность может проявляться как крайнее возбуждение или утомление других своей деятельностью.
Для получения дополнительной информации о диагностике и лечении на протяжении всей жизни посетите веб-сайты Национального ресурсного центра, посвященного внешнему значку СДВГ и внешнему значку Национальных институтов психического здоровья.
Ссылка
Американская психиатрическая ассоциация: Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е издание. Арлингтон, Вирджиния, Американская психиатрическая ассоциация, 2013 г.
,Вульвовагинальный кандидоз — Рекомендации по лечению ЗППП, 2015 г.
VVC обычно вызывается C. albicans , но иногда может быть вызвано другими Candida sp. или дрожжи. Типичные симптомы ВВК включают зуд, болезненность влагалища, диспареунию, внешнюю дизурию и аномальные выделения из влагалища. Ни один из этих симптомов не является специфическим для ВВК. По оценкам, у 75% женщин будет по крайней мере один эпизод ВВК, а у 40–45% — два или более эпизода.На основании клинической картины, микробиологии, факторов хозяина и ответа на терапию ВВК можно классифицировать как неосложненный или сложный (вставка 3). Приблизительно у 10–20% женщин наблюдается осложненный ВВК, требующий специальных диагностических и терапевтических рекомендаций.
Несложная ВВЦ
- Спорадически или нечасто VVC
И - От легкой до умеренной VVC
И - Вероятно Candida albicans
И - Женщины без иммунодефицита
Сложный ВВЦ
- Рекуррент ВВЦ
ИЛИ - Тяжелая ВВЦ
ИЛИ - Кандидоз Nonalbicans
OR - Женщины с сахарным диабетом, иммунодефицитными состояниями (например,g., ВИЧ-инфекция), истощение или иммуносупрессивная терапия (например, кортикостероиды)
Сокращение: ВИЧ = вирус иммунодефицита человека; ВВК = кандидозный вульвовагинит.
Несложный ВВЦ
Рекомендации по диагностике
Диагноз Candida вагинит предполагают клинически по наличию наружной дизурии и зуда вульвы, боли, отека и покраснения. Признаки включают отек вульвы, трещины, экскориации и густые творожистые выделения из влагалища.Диагноз может быть поставлен у женщины с признаками и симптомами вагинита, если 1) влажный препарат (физиологический раствор, 10% КОН) или окрашивание по Граму выделений из влагалища демонстрируют почкующиеся дрожжи, гифы или псевдогифы, или 2) посев на культуру или другое тест дает положительный результат для дрожжей. Candida вагинит связан с нормальным уровнем pH влагалища (<4,5). Использование 10% КОН во влажных препаратах улучшает визуализацию дрожжей и мицелия за счет разрушения клеточного материала, который может скрывать дрожжи или псевдогифы.Обследование влажного крепления с препаратом КОН следует проводить всем женщинам с симптомами или признаками ВВК, а женщин с положительным результатом следует лечить. Пациентам с отрицательными результатами мокрого анализа, но имеющимися признаками или симптомами, следует рассмотреть возможность посева из влагалища на Candida . Если у этих женщин невозможно провести посев Candida , можно рассмотреть возможность эмпирического лечения. Выявление Candida посевом при отсутствии симптомов или признаков не является показанием для лечения, потому что примерно 10-20% женщин являются носителями Candida sp.и другие дрожжи во влагалище. Тестирование ПЦР на дрожжи не одобрено FDA; посев на дрожжи остается золотым стандартом диагностики. ВВК может возникать одновременно с ЗППП. У большинства здоровых женщин с неосложненным ВВК не обнаруживается никаких провоцирующих факторов.
Лечение
Краткосрочные лекарственные формы для местного применения (т.е. однократные дозы и схемы продолжительностью 1–3 дня) эффективно лечат неосложненный ВВК. Местно применяемые азольные препараты более эффективны, чем нистатин. Лечение азолами приводит к облегчению симптомов и отрицательных посевов у 80–90% пациентов, завершивших терапию.
Рекомендуемые схемы
Внутривагинальные препараты, отпускаемые без рецепта:
- Клотримазол 1% крем 5 г интравагинально ежедневно в течение 7–14 дней
OR - Клотримазол 2% крем 5 г интравагинально ежедневно в течение 3 дней
OR - Миконазол 2% крем 5 г интравагинально ежедневно в течение 7 дней
OR - Миконазол 4% крем 5 г интравагинально ежедневно в течение 3 дней
OR - Миконазол Суппозиторий 100 мг вагинальный, по одному суппозиторию в день в течение 7 дней
OR - Миконазол Суппозиторий вагинальный 200 мг, один суппозиторий на 3 дня
OR - Миконазол Суппозиторий вагинальный 1200 мг, один суппозиторий на 1 день
OR - Тиоконазол 6.5% мазь 5 г интравагинально за разовое применение
Рецептурные интравагинальные препараты:
- Бутоконазол 2% крем (одноразовый биоадгезивный продукт), 5 г интравагинально для однократного применения
OR - Терконазол 0,4% крем 5 г интравагинально ежедневно в течение 7 дней
OR - Терконазол 0,8% крем 5 г интравагинально ежедневно в течение 3 дней
OR - Терконазол Суппозиторий вагинальный 80 мг, по одной суппозиторию в день в течение 3 дней
Оральный агент:
- Флуконазол 150 мг однократно внутрь
Кремы и суппозитории в этих режимах имеют масляную основу и могут ослабить латексные презервативы и диафрагмы.Дополнительную информацию см. На этикетке презервативов. Внутривлагалищные препараты клотримазола, миконазола и тиоконазола отпускаются без рецепта (OTC). Даже женщины, которым ранее был поставлен диагноз ВВК от клинициста, не обязательно имеют больше шансов поставить диагноз самостоятельно; следовательно,
.