Вертеброгенная радикулопатия поясничного отдела: современные подходы к диагностике и лечению uMEDp

Содержание

Диагностика и лечение вертеброгенной пояснично-крестцовой радикулопатии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Диагностика и лечение вертеброгенной пояснично-крестцовой радикулопатии

М.М. Жезлов, О.С. Левин

Кафедра неврологии РМАПО, Москва

Вертеброгенная пояснично-крестцовая радикулопатия является одной из основных причин стойкой утраты трудоспособности. В статье представлены современные представления об эпидемиологии, механизмах развития, методах диагностики вертеброгенной пояснично-крестцовой радикулопатии и подходах к ее лечению, основанных на принципах доказательной медицины. На основании данных клинического исследования, оценивающего долгосрочную эффективность комбинированных препаратов витаминов В, рассмотрены возможности их применения для лечения данного заболевания.

Ключевые слова: боль в спине, пояснично-крестцовая радикулопатия, витамины В.

Вертеброгенная пояснично-крестцовая радикулопатия — вариант боли в спине, связанный со компрессией и/или ирритацией корешка спинномозгового нерва. Она характеризуется особенно интенсивной и стойкой болью, обычно сопровождающейся резким ограничением подвижности, и является наиболее частой причиной стойкой утраты трудоспособности [4, 7, 10, 15].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В течение года радикулопатия отмечается у 1-10 % взрослого населения, а кумулятивная распространенность, отражающая вероятность заболеть в течение жизни, варьирует от 1,2 до 43 % [38]. Это самая частая причина боли, вызванная поражением периферической нервной системы. Заболеваемость мужчин и женщин примерно равна, однако ее пик у мужчин приходится на возраст от 40 до 50 лет, а у женщин — от 50 до 60 лет. Факторами риска вертеброгенной радикулопатии являются занятия тяжелым физическим трудом, работа, связанная с действием вибрации, длительным нахождением в вертикальном положении или наклоном вперед, избыточный вес, курение, отягощенный семейный анамнез, наличие тревожно-депрессивных расстройств, наличие в анамнезе предшествующих эпизодов боли в пояснице [5, 7, 11, 24, 31, 35].

Самой частой причиной пояснично-крестцовой ра-дикулопатии, особенно у лиц до 50 лет, является грыжа межпозвонкового диска. В молодом возрасте ввиду более высокого внутридискового давления пуль-позное ядро легче проникает между поврежденными волокнами фиброзного кольца, что обусловливает более частое развитие дискогенной радикулопатии в этой возрастной категории. После 50 лет радикулопа-тия чаще вызвана сдавлением корешка в области латерального кармана или межпозвонкового отверстия вследствие формирования остеофитов, гипертрофии суставных фасеток, связок или иных причин. Более редкие причины: опухоли, инфекции, дисметаболи-ческие спондилопатии — в совокупности объясняют не более 1 % случаев радикулопатии [5, 7, 36, 39].

ПАТОГЕНЕЗ БОЛЕВОГО СИНДРОМА

Хотя в инициации боли при грыже диска решающую роль может играть механическая компрессия корешка и/или спинномозгового ганглия, стойкое поддержание интенсивного болевого синдрома мо-

жет быть связано не столько с механическими факторами, сколько с вторичными токсическими, диз-иммунными и дисметаболическими процессами, которые запускаются внедрением диска в эпидураль-ное пространство и воздействием материала, высвобождаемого из пульпозного ядра [2, 8, 28].

По данным клинико-нейровизуализационных сопоставлений, интенсивность боли, как и последующее ослабление боли, не коррелирует со степенью протру-зии диска или механической деформацией корешка [29]. Экспериментальные данные показывают, что ключевую роль в развитии корешковой боли могут играть воспалительные изменения в компримированном корешке и спинномозговом ганглии, связанные с выделением фосфолипизы А2, оксида азота, простаглан-дина Е2, ФНО-а, интерлейкинов и т. д. Эти вещества могут продуцироваться клетками диска и воздействовать на корешок при условии тесного контакта между ним и веществом диска. По-видимому, воспалительные процессы запускает иммунная реакция, которая в свою очередь может быть инициирована контактом двух чужеродных тканей (диск — периневральная ткань), в норме не контактирующих друг с другом. Итогом являются ирритация нервных волокон, нарушение микроциркуляции, интра- и экстраневральный отек, изменение нейрофизиологических характеристик корешка или блокада проведения по нему, аксональная дегенерация и повреждение шванновских клеток [16, 29, 42].

Кроме того, в результате нервные волокна корешков могут становиться более сенсибилизированными к давлению. В любом случае именно важной ролью воспалительных процессов при компрессионной радикулопатии вследствие грыжи диска можно объяснить эффективность эпидурального введения кортикостероидов. Корешковый синдром часто сопровождается формированием на периферии (в мышцах ягодицы, бедра, голени) болезненных и триггерных точек, которые могут играть самостоятельную роль в поддержании болевого синдрома [39].

Болевой синдром при вертеброгенной радикулопа-тии носит смешанный характер. Ноцицептивный механизм связан с раздражением ноцицепторов в наружных слоях поврежденного диска и окружающих его тканях, в том числе твердой мозговой оболочке, а также в спазмированных мышцах, иннервируемых ветвями синувертебрального нерва. Невропатический компонент болевого синдрома связан с повреждением и ирритацией нервных волокон корешка вследствие его компрессии, воспаления, отека, ишемии, де-миелинизации и аксональной дегенерации [37].

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинически пояснично-крестцовая радикулопатия характеризуется остро или подостро развивающейся пароксизмальной (стреляющей или пронизывающей) или постоянной интенсивной болью, которая хотя бы эпизодически иррадиирует в дистальную зону дерматома (например, при приеме Лассега). Боль в ноге обычно сопровождается болью в пояснице, но у молодых, а также при латеральной грыже диска боль может ощущаться в ноге.

№ 4 2012

№ 4 2012

Таблица. Признаки поражения поясничных и крестцового корешков

Признаки 13 L4 L5 S1

Локализация боли Передняя поверхность бедра и колена Внутренняя поверхность колена и верхней части голени Наружная поверхность ноги до I пальца Задняя поверхность ноги до V пальца и пятки

Снижение чувствительности Передняя поверхность нижней части бедра и колена Внутренняя поверхность колена и верхней части голени Наружная поверхность голени и внутренняя поверхность стопы Наружная поверхность стопы, подошва

Выпавший рефлекс Нет Коленный Нет Ахиллов

Парез Сгибание и приведение бедра, разгибание голени Разгибание голени, отведение бедра Тыльное сгибание большого пальца или стопы, внутренняя ротация стопы Подошвенное сгибание большого пальца или стопы

Возможная локализация грыжи диска* (Ь1-Ь2)** L2-L3 (1_3^4)*** 0-2-1_3)** 1_3^4 (Ь4-Ь5)*** (1_3^4)** L4-L5 ^5-Б1)*** ^4^5)** Ь5-51

В скобках указана наиболее вероятная локализация грыжи диска: *при парамедианной или медиолатеральной грыже, **при срединной грыже диска, ***при латеральной грыже диска.

Боль может развиться внезапно — после резкого неподготовленного движения, подъема тяжести или падения. Поначалу боль может быть умеренной (обычно тупой или ноющей), но постепенно нарастает, становясь стреляющей или пронизывающей, реже — сразу же достигает максимальной интенсивности. Если радикулопатия вызвана грыжей диска, боль, как правило, усиливается при движении, особенно при наклоне вперед, натуживании, подъеме тяжести, сидении, длительном пребывании в одной позе, кашле и чиханье, надавливании на яремные вены и ослабевает в покое, особенно если больной лежит на здоровом боку, согнув больную ногу в коленном и тазобедренном суставах.

Отмечается выраженное напряжение паравертеб-ральных мышц, уменьшающееся в положении лежа. При осмотре спина часто фиксирована в слегка согнутом положении. Нередко выявляется сколиоз, усиливающийся при наклоне вперед, но обычно пропадающий в положении лежа. Он чаще всего обусловлен сокращением квадратной мышцы поясницы. При латеральной грыже сколиоз направлен в здоровую сторону, при парамедианной — в больную. Наклон кпереди резко ограничен и осуществляется лишь за счет тазобедренного сустава. Резко ограничен и наклон в больную сторону

Характерно нарушение чувствительности (болевой, температурной, вибрационной и др.) в соответствующем дерматоме (в том числе в виде парестезий, гипер-или гипалгезии, аллодинии, гиперпатии), снижение или выпадение сухожильных рефлексов, замыкающихся через соответствующий сегмент спинного мозга, гипотония и слабость мышц, иннервируемых данным корешком (см. таблицу). Локализация парестезий более точно указывает на пораженный корешок, чем зона иррадиации боли, которая отличается большой вариативностью. Поскольку в поясничном отделе позвоночника примерно в 90 % случаев грыжа диска локализуется на уровнях L4-L5 и L5-S1, в клинической практике чаще всего выявляется радикулопатия L5 (около 60 % случаев) или S1 (около 30 % случаев). У пожилых грыжи межпозвонковых дисков чаще развиваются на более высоком уровне, в связи с чем у них нередки радикулопатии L4 и L3 [1, 11, 24, 35, 36].

Типично наличие симптомов натяжения и прежде всего симптома Лассега, однако данный симптом неспецифичен для радикулопатии. Вместе с тем он пригоден для оценки тяжести и динамики вертебро-генного болевого синдрома. При вовлечении корешка L4 возможен «передний» симптом натяжения -симптом Вассермана: его проверяют у больного, лежащего на животе, поднимая прямую ногу вверх и разгибая бедро в тазобедренном суставе либо сгибая ногу в коленном суставе.

Слабость мышц при дискогенных радикулопатиях обычно бывает легкой. Но иногда на фоне резкого усиления корешковых болей может остро возникать выраженный парез стопы (парализующий ишиас). Развитие данного синдрома связывают с ишемией корешков L5 или S1, вызванной сдавлением питающих его сосудов (радикулоишемия). В большинстве случаев парез благополучно регрессирует в течение нескольких недель.

Острый двусторонний корешковый синдром (синдром конского хвоста) возникает редко, обычно вследствие массивной срединной (центральной) грыжи нижнепоясничного диска. Синдром проявляется быстро нарастающими двусторонними асимметричными болями в ногах, онемением и гипестезией промежности, нижним вялым парапарезом, задержкой мочеиспускания, недержанием кала. Эта клиническая ситуация требует неотложной консультации нейрохирурга.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз радикулопатии прежде всего устанавливается на основе характерных клинических признаков: у пациента должна отмечаться боль с характерной корешковой иррадицацией плюс хотя бы один неврологический симптом, указывающий на дисфункцию корешка по типу ирритации или выпадения. Наличие грыжи диска, стеноза корешкового канала на соответствующем уровне или иной причины компрессии корешка может быть установлено при помощи КТ или МРТ. Однако при интерпретации данных визуализации важно учитывать, что примерно у 1/3-2/3 лиц, никогда не испытывавших боли в спине, эти методы исследования выявляют те или иные изменения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, нередко — на нескольких уровнях. В частности, у половины из этих лиц выявляется равномерное симметричное выпячивание диска, у четверти — фокальное или асимметричное выпячивание. С радикулопатией четко коррелирует лишь экструзия диска, под которой понимают крайнюю степень его выпячивания, когда длина выпячивания превышает ширину его основания [5, 7, 11, 35, 36].

Экстренное проведение КТ или МРТ показано при наличии симптомов компрессии корешков конского хвоста или вовлечения спинного мозга, а также при подозрении на инфекционное, опухолевое, воспалительное поражение позвоночника. При отсутствии признаков потенциально опасных состояний КТ или МРТ целесообразно проводить при сохранении выраженного болевого синдрома на 4-6-й неделе — при решении вопроса о целесообразности оперативного лечения.

Данные ЭНМГ редко имеют практическую значимость при вертеброгенной радикулопатии, но иногда важны в дифференциальной диагностике с поражением периферического нерва или сплетения, особен-

но в тех случаях, когда при МРТ не выявляется компрессии корешка грыжей диска [27].

По показаниям проводят рентгенографию легких, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, забрюшинного пространства, экскреторную урографию, ректороманоскопию. У женщин обязателен осмотр гинеколога. Комплекс обследования может включать также клинический анализ крови и общий анализ мочи, определение содержания сахара, электролитов, азота мочевины, креатинина, кальция, фосфора, мочевой кислоты, электрофорез белков сыворотки. У мужчин проводят тест на ПСА. Особая настороженность необходима, если боль в спине и ноге впервые появляется после 50 лет, носит прогрессирующий характер, сопровождается общей слабостью, снижением массы тела, лихорадкой и другими общими симптомами.

ПРОГНОЗ

Со временем в большинстве случаев размеры грыжи диска и признаки компрессии корешка спонтанно уменьшаются независимо от применяемого метода консервативного лечения и возраста. 60-80 % пациентов с пояснично-крестцовой радикулопатией выздоравливают в течение 6-12 недель [38]. Часто симптомы исчезают после консервативной терапии, несмотря на сохранение грыжи диска в прежнем объеме. Тем не менее у некоторой части пациентов восстановление происходит в течение более длительного срока (3-6 мес.). Если обострение длится более 6 месяцев (около 20 % пациентов), можно прогнозировать сохранение клинических проявлений как минимум в течение ближайших двух лет. Прогноз хуже при компрессии корешка в корешковом канале. Прогностически благоприятными факторами являются отсутствие выраженных симптомов натяжения, стеноза позвоночного канала при КТ или МРТ, активное участие пациента в реабилитационных программах, отсутствие выраженных психоэмоциональных нарушений и рентной установки [7, 15, 24, 33, 36, 37].

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

У большинства пациентов с вертеброгенной ради-кулопатией на фоне консервативной терапии удается достичь существенного ослабления и регресса болевого синдрома. Основой консервативной терапии радикулопатии, как и других вариантов боли в спине, являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), которые должны применяться с первых часов развития заболевания, предпочтительнее парентерально. При особенно интенсивных болях в отсутствие противопоказаний возможно применение трамадола в дозе до 300 мг/сут или кратковременное применение других опиоидных средств (например, фентанила в трансдермальной форме). Облигатным компонентом лечения должен быть короткий (7-14 дней) курс миорелаксантов (например, тизанидина внутрь, толперазона внутрь или парентерально, а также иногда их комбинации) [15, 25].

Кортикостероиды — наиболее эффективное средство подавления воспалительной реакции, при этом предпочтительнее их эпидуральное введение, создающее более высокую локальную концентрацию. Введение кортикостероидов вызывает существенное ослабление болевого синдрома, хотя, по-видимому, не влияет на отдаленный прогноз радикулопатии. Эффективность кортикостероидов выше при длительности обострения менее трех месяцев. Вводить кортикостероиды можно на уровне пораженного сегмента (трансламинарным или трансфораминальным способом), что наиболее предпочтительно, либо через крестцово-копчиковое или первое крестцовое отверстие. Трансламинарный доступ, при котором игла вводится через пара-

вертебральные мышцы (при парамедианном доступе) или межостистую связку (при срединном доступе), более безопасен, чем трасфораминальный доступ, при котором игла вводится через межпозвонковое отверстие. Однако последний путь, осуществляемый строго под рентгеновским контролем, более эффективен [38]. Эпидурально предпочтительно вводить кортикостероиды, образующие депо в месте введения, например суспензию гидрокортизона (100 мг), пролонгированный препарат метилпреднизолона (40 мг) или дипрос-пан. Кортикостероид вводят в одном шприце с местным анестетиком (например, с 0,5 % раствором новокаина). Объем раствора, вводимого интерламинарно, обычно составляет до 10 мл, трансфораминально — до 4 мл, в крестцово-копчиковое и первое крестцовое отверстие — до 20 мл. В зависимости от эффективности повторные инъекции проводятся с интервалом в несколько дней или недель [12].

Кортикостероиды целесообразно вводить лишь в острой и подострой фазах радикулопатии, тогда как в хронической фазе они неэффективны [38]. Важное значение может иметь также блокада болезненных точек и инактивация триггерных точек при наличии сопутствующего миофасциального синдрома. Нет достаточных оснований для применения при вертебро-генной радикулопатии диуретиков или вазоактивных препаратов, в том числе «улучшающих» венозный отток. Тем не менее возможно применение пентокси-филлина, учитывая его способность оказывать тормозящее действие на продукцию ФНО-а [19].

Учитывая смешанный характер болевого синдрома, представляется перспективным воздействие не только на ноцицептивный, но и на невропатический компонент боли [13]. Тем не менее до сих пор эффективность средств, традиционно применяемых при невропатической боли, прежде всего антидепрессантов и антикон-вульсантов, остается недостаточно доказанной. Лишь в единичных небольших исследованиях показан положительный эффект габапентина, топирамата, ламот-риджина [21, 26, 33]. Недавнее плацебо-контроли-руемое исследование прегабалина у пациентов с пояснично-крестцовой радикулопатией принесло отрицательные результаты [13]. Условием эффективности антиконвульсантов при вертеброгенной радикулопа-тии может быть раннее начало их применения [6]. Положительный эффект может быть получен и при местном применении пластин с лидокаином.

Постельный режим часто неизбежен в остром периоде, но должен быть по возможности сведен к минимуму. В отличие от более частых некорешковых болей в спине, при радикулопатии не получено доказательств, что сохранение активности предпочтительнее постельного режима [38]. Тем не менее существуют косвенные доказательства пользы ранней мобилизации, об этом, в частности, свидетельствуют негативные результаты применения бензодиазепинов в остром периоде радикулопатии [18].

При улучшении состояния присоединяют лечебную гимнастику, физиотерапевтические процедуры и приемы щадящей мануальной терапии, направленные на мобилизацию и релаксацию мышц, что может способствовать увеличению подвижности в позвоночнике. Традиционно применявшаяся и до сих пор популярная тракция поясничного отдела оказалась неэффективной в контролируемых исследованиях [15]. Более того, в ряде случаев она провоцирует ухудшение, так как вызывает растяжение не пораженного заблокированного сегмента (и соответственно декомпрессию корешка), а выше и ниже расположенных сегментов.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Абсолютными показаниями к оперативному лечению является сдавление корешков конского хвоста с

№ 4 2012

№ 4 2012

парезом стопы, анестезией аногенитальной области, нарушением функций тазовых органов. Показанием к операции может быть также нарастание неврологических симптомов, например слабости мышц. Что касается других случаев, то вопросы о целесообразности, оптимальном времени и оптимальном методе оперативного лечения остаются предметом дискуссии.

Недавние масштабные исследования показали, что хотя раннее оперативное лечение, несомненно, приводит к более быстрому ослаблению боли, спустя полгода, год и два года оно не имеет преимуществ по основным показателям болевого синдрома и степени инвалидизации перед консервативной терапией и не снижает риск хронизации боли [30, 40]. Кроме того, выяснилось, что сроки проведения оперативного вмешательства в целом не влияют на его эффективность. В связи с этим в неосложненных случаях вертебро-генной радикулопатии решение вопроса об оперативном лечении может быть отсрочено на 6-8 недель, в течение которых должна осуществляться адекватная (!) консервативная терапия. Сохранение интенсивного корешкового болевого синдрома, резкое ограничение подвижности, резистентность к консервативным мероприятиям в эти сроки могут быть показаниями к оперативному вмешательству.

В последние годы, наряду с традиционной дискэк-томией, применяют более щадящие методики оперативного вмешательства, такие как микродискэкто-мия, лазерная декомпрессия (вапоризация) или высокочастотная аблация диска [9, 34, 42]. Малоинвазив-ность вмешательства расширяет круг показаний к нему. Тем не менее остается неизменным принцип, что оперативному вмешательству должна предшествовать оптимальная консервативная терапия в течение не менее 6-8 недель. Потребность в оперативном лечении уменьшают и такие интервенционные воздействия, как пульсовое радиочастотное воздействие на спинномозговой ганглий, эпидуроскопия и адге-зиолиз, проводимые под флуороскопическим контролем [38].

КОМПЛЕКС ВИТАМИНОВ В

Одним из резервов повышения эффективности консервативной терапии радикулопатии может быть применение витаминов В. Антиноцицептивный и противовоспалительный эффекты витаминов В подтверждены экспериментально на моделях химически и термически индуцируемой боли [22]. Показано, что витамин В1 самостоятельно или в комбинации с витаминами В6 и В12, способен тормозить прохождение болевой импульсации на уровне задних рогов и таламуса [23]. Экспериментально обнаружено также, что комплекс витаминов группы В усиливает действие норадреналина и серотонина — главных антиноцицеп-тивных нейромедиаторов. Кроме того, за счет повышения синтеза протеинов под действием витаминов В могут создаваться условия для более успешной регенерации нервных волокон [40]. Выдвинуто также предположение, что антиноцицептивный эффект комбинированного витаминного комплекса может быть обусловлен ингибированием синтеза и/или блокированием действия воспалительных медиаторов [14]. На лабораторных моделях боли показано, что витамины В способны потенцировать эффекты анальгетиков, что снижает необходимые для адекватного обезболивания дозы и длительность введения НПВС и делает лечение более безопасным [14].

Вместе с тем результаты клинических испытаний витаминов В при вертеброгенных болевых синдромах остаются противоречивыми. В одних исследованиях получен несомненный положительный эффект витаминов В, выражающийся в более быстром купировании боли и усилении обезболивающего эффекта НВПС

[3, 17]. Однако в других достоверных подтверждений эффективности витаминов В получено не было [20]. Одним из факторов, объясняющих противоречивость результатов, является гетерогенность групп, на которых испытывался препарат: в них, как правило, включались пациенты с разными вариантами боли в спине. Другим недостатком проведенных исследований является их кратковременность, что оставляет нерешенным вопрос о том, способно ли применение витаминов влиять на долгосрочный исход радикулопатии.

В связи с этим мы провели собственное исследование эффективности комплекса витаминов В (в форме препарата Мильгамма, Вёрваг Фарма, Германия) у относительно гомогенной группы пациентов с дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатией [5]. Данная группа пациентов была выбрана исходя из наличия невропатического компонента боли, при котором витамины В, как свидетельствуют экспериментальные данные, могут быть особенно эффективными. Исследование носило проспективный характер и позволяло оценить как краткосрочный, так и долгосрочный эффекты препарата.

В исследование включались пациенты с умеренной или выраженной болью (оценка по 10-балльной визуальной аналоговой шкале [ВАШ] была не менее 4 баллов) с длительностью обострения не менее месяца. 38 пациентов были разделены на две группы, в одной из которых Мильгамма была назначена в комбинации с НПВС (диклофенаком), а в другой проводилась лишь терапия диклофенаком. Между группами не было достоверных различий по возрасту, полу, длительности заболевания, длительности обострения, интенсивности болевого синдрома.

В первой группе Мильгамма в течение 10 дней применялась внутримышечно по одной ампуле ежедневно (в одной ампуле содержатся 100 мг тиамина гидрохлорида, 100 мг пиридоксина гидрохлорида, 1000 мкг цианокобаламина и 20 мг лидокаина), а далее назначалась внутрь по одному драже Мильгаммы компози-тум (одно драже содержит 100 мг бенфотиамина и 100 мг пиридоксина) 3 раза в день в течение 14 дней. Одновременно пациентам был назначен диклофенак, который в первые 10 дней вводится в/м в фиксированной дозе (75 мг/сут), а далее назначался внутрь по мере необходимости.

Во второй группе лечение ограничивалось применением диклофенака, который в первые 10 дней также вводится в/м в фиксированной дозе (75 мг/сут), а далее также назначался внутрь по мере необходимости. Физиотерапевтические методы, рефлексотерапия, массаж или мануальная терапия в первые 24 дня исследования не проводились. Оценка состояния пациентов проводилась с помощью шкалы общего клинического впечатления, шкалы боли в спине (ШБС), шкалы вертебрального синдрома (ШВС), шкала невропатической боли на 10-й и 24-й дни. Кроме того, через 3 и 6 месяцев состояние оценивалось путем телефонного интервью с помощью специально разработанного опросника.

К концу первой фазы исследования (24-й день) отмечены достоверные различия в пользу комбинации Мильгаммы с диклофенаком (снижение суммарной оценки по ШБС по сравнению с исходным уровнем при комбинированной терапии составило 49 % против 43 % в группе сравнения, в которой вводился только диклофенак). На фоне комбинированной терапии, включавшей Мильгамму, отмечено более быстрое снижение по следующим пунктам шкалы ШБС: спонтанная боль в ногах, ограничение способности к передвижению и повседневная активность. Кроме того, было показано, что только на фоне комбинированной терапии достоверно уменьшились по сравнению с исходным уровнем такие характеристики боли, как ин-

первый* неиротропныи комплекс

Улучшает функциональное состояние нервных волокон

Безболезненные инъекции

Применяется в 27 странах мира

мильема

1П ІИЛЧП-‘

ПОЇ-*1′

по длте реторсии р Ро«ии

№ 4 2012

тенсивность, острота, переносимость. Кроме того, отмечено более значительное увеличение угла подъема выпрямленной ноги, а также способности удерживать на весу обе ноги.

По данным шкалы общего клинического впечатления на фоне применения комбинированной терапии, включающей Мильгамму, значительный эффект отмечен у 25 % пациентов (против 10 % в группе сравнения), удовлетворительный (умеренный эффект) — у 41 % пациентов (против 24 %), минимальное улучшение — у 17 % (против 41 %), отсутствие улучшения — у 17 % (против 25 %). На эффективность терапии не влияли возраст, исходная интенсивность и длительность боли, наличие симптомов выпадения, выраженность вертебрального синдрома.

Как показало телефонное интервью, спустя три месяца болевой синдром в пояснице и/или ноге отсутствовал или был минимальным у 63 % пациентов, которым проводилась комбинированная терапия, и лишь у 50 % пациентов группы сравнения. У 19 % пациентов первой группы и 36 % пациентов второй группы сохранялись выраженный болевой синдром и ограничение двигательной активности. У троих пациентов первой группы и двоих пациентов второй группы в связи со стойким интенсивным болевым синдромом проведено оперативное вмешательство. Опрос пациентов через 6 месяцев не выявил достоверных различий между группами ни по частоте, ни по средней интенсивности основных клинических проявлений радикулопатии. В ходе исследования отмечена высокая безопасность Мильгаммы.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что комплекс витаминов В (в составе препаратов Мильгамма и Мильгамма композитум) может потенцировать обезболивающий эффект НПВС и способствовать более быстрому регрессу болевого синдрома при вертеброгенной радикулопатии, эффективно воздействуя на невропатический компонент боли. При этом добавление к 10-дневному курсу внутримышечного введения Мильгаммы 14-дневного курса перо-рального приема драже Мильгаммы композитум может способствовать более полному проявлению терапевтического потенциала препарата не только в краткосрочной, но и в среднесрочной перспективе. Таким образом, включение нейротропных комплексов Миль-гамма и Мильгамма композитум может повышать эффективность консервативной терапии радикулопатии.

Литература

1. Бразис П.У, Мэсдью Д.К., Биллер Х. Топическая диагностика в клинической неврологии / пер. с англ. — М.: Медпресс-информ, 2009. — 736 с.

2. Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. — Рига, 1991. -С. 30-145.

3. Данилов А.Б. Применение витаминов группы В при болях в спине: новые анальгетики? // РМЖ. — 2008. — Т 16 (спецвыпуск). — С. 35-39.

4. Левин О.С. Диагностика и лечение неврологических проявлений остеохондроза позвоночника // Consilium-medicum. — 2004. — № 6. — C. 547-554.

5. Левин О.С., Мосейкин И.А. Комплекс витаминов группы в лечении дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатии // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. — 2009. — № 10. — C. 30-35.

6. Левин О.С., Мосейкин И.А. Эффективность габапентина при дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатии // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. — 2009. — № 12. — C. 60-65.

7. Подчуфарова Е.В. Боль в пояснично-крестцовой области: диагностика и лечение // РМЖ. — 2004. — № 10. — C. 581-584.

8. Осна А.И.,. Путинцева Л.С., Атучина С.И. Аутоиммунные реакции в патогенезе остеохондроза позвоночника // Журн. невропатол. и психиатрии. — 1970 .- №11. — C. 1621-625.

9. Певзнер К.Б., Гельфенбейн М.С., Васильев С.А. Микродискэктомия в лечении дискогенного радикулита // Нейрохирургия. — 1999. — № 3 — C. 59-64.

10. Попелянский Я.Ю., Штульман Д.Р Боли в шее, спине и конечностях // Болезни нервной системы / под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р Штульман. — М.: Медицина, 2001. — С. 293-316.

11. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология. — Т 1, 2. — Казань, 1997.

12. Armon C., Argoff C., Samuels J. et al. Use of epidural steroid Injections to treat radicular lumbosacral pain // Neurology, 2007. — V. 68. — P 723-729.

13. Baron R., Freynhagen R., Tulle T et al. The efficacy and safety of pregabalin in the treatment of neuropathic pain associated with chronic lumbosacral radiculopathy // Pain, 2010. — doi:10.1016/j.pain.2010.04.013.

14. Bartoszyk G.D., Wild A. B-vitamins potentiate the antinociceptive effect of diclofenac in carrageenin-induced hyperalgesia in the rat tail pressure test // Neurosci Lett. , 1989. — V. 101. — P 95-100.

15. Bogduk N., McGuirk B. Medical management of acute and chronic low back pain. Amsterdam: Elswvier, 2002. — 224 P

16. Brisby H., Olmarker K., Rosengren L. et al. Markers of nerve tissue injury in the cerebrospinal fluid in patients with lumbar disc herniation and sciatica // Spine — 1999 -Vol. 24 — P 742-6.

17. Bromm K, Herrmann WM, Schulz H. Do the B-vitamins exhibit antinociceptive efficacy in men? Results of a placebo-controlled study // Neuropsychobiology, 1995. — V. 31. — P 156-165.

18. Brutz D., Maschke E., Burkard S. et al. Is there a role for benzodiazepines in the management of lumbar disc prolapsed with acute sciatica? // Pain, 2010,-doi:10.1016/j.pain.2010.02.015.

19. Cohen P, Wenzell D. , Hurley R. et al. A double-blind, placebo-controlled, dose-response pilot study evaluating intradiscal etanercept in patients with chronic discogenic low back pain or lumbosacral radiculopathy // Anesthesiology. 2007; Vol. 107(1) — P 99.

20. Dordain G., Aumaitre O., Eschalier A., Decamps A. Vitamin B12, an analgesic vitamin? Critical examination of the literature // Acta Neurol Belg., 1984. — V 84. — P 5-11.

21. Eisenberg E., Damunni G., Hoffer E. et al Lamotrigine for intractable sciatica: correlation between dose, plasma concentration and analgesia // Eur J Pain. 2003. Vol. 7(6) — P 485-491.

22. Franca D.S., Souza A.L., Almeida K.R., et al. B vitamins induce an antinociceptive effect in the acetic acid and formaldehyde models of nociception in mice // Eur J Pharmacol., 2001. -V. 421. — P 157-164.

23. Fu Q.-G., Carstens E., Stelzer B., Zimmermann M. B vitamins suppress spinal dorsal horn nociceptive neurons in the cat // Neurosci Lett, 1988. -V. 95. — P 192-197.

24. Johnson E, Fletcher FR. Lumbosacral radiculopathy: review of 100 consecutive cases // Arch Phys Med Rehabil — 1981 — Vol. 62 — P 321-3.

25. Khan T.A., Ahmad A., Haider I.Z. Treatment of acute lumbago; low dose diclofenac sodium with vitamin-B complex compared with diclofenac alone // Professional Med J, 2008. — V. 15. — P 440-444.

26. Khoromi S., Patsalides A., Parada S. еt al. Topiramate in chronic lumbar radicular pain // J Pain. — 2005 — Vol. 6(12) — P 829-36.

27. Levin K.H. Electrodiagnostic approach to the patient with suspected radiculopathy // Neurol Clin — 2002 — Vol. 20(2) — P 397-421.

28. Myers R., Olmarker K. Pathogenesis of sciatic pain: role of herniated nucleus pulposus and deformation of spinal nerve root and dorsal root ganglion // Pain — 1998 — Vol. 78 — P 99-105.

29. Nygaard O.P, Mellgren S.I., Osterud B. The inflammatory properties of contained and noncontained lumbar disc herniation // Spine — 1997 — Vol. 22 — P 2484-2488.

30. PeulW.C., van den Hout W.B., Brand R. et al. Prolonged conservative care versus early surgery in patients with sciatica caused by lumbar disc herniation: two year results of a randomised controlled trial // BMJ, 2008. — V 336. — P 1355-1358.

Полный список использованной литературы см. на сайте http://logospiess.ra/stpn

Diagnostics and treatment of vertebral lumbosacral radiculopathy

M. M. Jezlov, O.S. Levin

Neurology Department of RMAPE

Vertebral lumbosacral radiculopathy belongs to the most common causes of disability. The article presents current data on its prevalence, pathogenesis, diagnostics and approaches to the treatment, according to evidence base. Regarding to the study results shown long-term efficacy of combined B vitamins, the paper discusses benefits of these medications in lumbosacral radiculopathy.

Keywords: back pain, lumbosacral radiculopathy, B vitamins.

Радикулопатия шейного, грудного и пояснично крестцового отдела позвоночника, дискогенная радикулопатия в клинике ЦЭЛТ.

Термин «радикулопатия» (дословно заболевание нерва) используется для обозначения корешкового синдрома, включающего в себя ряд симптомов, которые появляются вследствие поражения спинномозговых нервов обусловленными различными причинами: сдавление, воспаление, инфекционное поражение, нарушение кровоснабжения, изменение метаболизма и др. Он может проявляться болевыми ощущениями в самых разных областях человеческого тела, начиная с шеи и заканчивая верхними или нижними конечностями. Радикулопатия может возникнуть в любом отделе позвоночника — точно так же как и заболевание, её вызвавшее.

Пройти курс лечения данной симптоматики можно в Клинике боли ЦЭЛТ. Наши медики имеют богатый опыт работы в данном направлении и располагают целым рядом средств, которые помогут эффективно устранить её.

Причины

Клинические проявления радикулопатии возникают как следствие целого ряда заболеваний, для которых характерно поражение нервов, корешков;

  • остеохондроз;
  • протрузия, проллапс или грыжа межпозвоночного диска;
  • стеноз позвоночного канала;
  • синдром грушевидной мышцы;
  • спондилёз;
  • травмы, сопровождающиеся смещением позвонков;
  • остеоартрит.
  • инфекционное поражение;
  • нарушение кровоснабжения нерва, радикулоишемия;
  • системные, аутоиммунные поражения нервной системы;
  • токсические поражения нервной системы
  • метаболические, гормональные нарушения;
  • сахарный диабет, диабетическая нейро-, радикулопатия;

Дискогенная и ветеброгенная радикулопатия

Дискогенная радикулопатия считается наиболее распространённой и имеет целый ряд особенностей и характерных симптомов:

  • истончение межпозвоночных дисков, которое в итоге приводит к образованию грыжи и сдавлению корешков нервов;
  • раздражение и компрессия межпозвоночными дисками одного или сразу нескольких нервных корешков, которые могут находиться в разных отделах позвоночника.

Вертеброгенная радикулопатия является вторичной формой дискогенной и заключается в компрессии, создаваемой наростами, которые образовались вокруг нервных корешков; остеофиты, гипертрофия связок, капсул межпозвонковых суставов.

Клинические проявления

Клинические проявления радикулопатии напрямую зависят от того, в каком отделе позвоночника поражён нерв.

Шейная радикулопатия

Радикулопатия шейного отдела позвоночника характеризуется болевыми ощущениями от ярко выраженных интенсивных до чувства дискомфорта области шеи, лопатки, надплечья, плеча, предплечья, кисти руки и в пальцах кисти и моту носить характер истиной боли и чувства холода, жара, ползания мурашек, мозжения и др. качественных, часто субъективных характеристик в зависимости от вида заболевания. Они могут уменьшаются в состоянии покоя и усиливаются при попытках повернуть или наклонить голову. Их сопровождают следующие клинические проявления:

  • болезненными ощущениями в руке самого разного характера;
  • уменьшением силы в руке, кисти, пальцах:
  • нарушением чувствительности болевой, температурной, вибрационной и др. ;
  • нарушением окраски кожных покровов руки покраснение, побледнение, образование пятен, местное повышение или понижение температуры кожи при вегетативной составляющей;
  • кожными высыпаниями
  • гипотрофией, похудением мышц руки;
  • трофические нарушения изменения ногтей, язвы;

Грудная радикулопатия

Радикулопатия грудного отдела позвоночника характеризуется разной интенсивности острыми или хроническими болезненными ощущениями, носящими различные качественные и субъективные характеристики от острой пронзающей, невыносимой боли до ощущения дуновения ветра и зависит от вызывающего радикулопатию заболевания. Болезненные ощущения могут менять от положения тела, головы, движений, времени, суток, климатических феноменов, менструального цикла у женщин, психоэмоционального статуса и множества других причин которые может выяснить врач при тщательном сборе анамнеза. Помимо этого, объективно могут наблюдаются следующие клинические проявления:

  • мышечная слабость рук и спины;
  • нарушения чувствительности кожи спины, верхних конечностей, грудины, живота;
  • отдышка, учащённое сердцебиение;
  • повышенный тонус мышц с стороны поражённого нерва.
  • нарушение окраски кожных покровов на теле;
  • кожные высыпания на теле;
  • гипотрофия, похудение мышц тела;

Поясничная радикулопатия

Для радикулопатии пояснично-крестцового отдела позвоночника характерны болевые феномены различного характера и интенсивности с распространением в ногу или ноги, может сопровождаться двигательными нарушениями в нижних конечностях в виде слабости, сенсорными расстройствами проявляющимися чувством онемения, жжения, похолодания, скованности в ногах. При радикулопатии возможно развитие трофических расстройств проявляющихся повышенной пигментацией кожи, выпадением волос на ногах, деформацией ногтевых пластинок на пальцах стоп, мацерация и образование язв; в редких случаях наблюдается дисфункции тазовых органов в виде нарушения мочеиспускания, дефекации, эрекции, эякуляции. При поясничной радикулопатии встречаются следующие симптомы.

  • боль в ягодице, бедре, голени, стопе или в обеих нижних конечностях;
  • развитие слабости, снижение силы в ноге или ногах;
  • снижение или повышение чувствительности в ноге, ногах; в области промежности, ануса, наружных половых органов;
  • нарушение функции тазовых органов: мочеиспускания, дефекации, расстройства в половой сфере;
  • хромота.

Врачи Клиники боли, неврологи, мануальные терапевты, альгологии, нейрохирурги, травматологи-ортопеды ЦЭЛТа проведут необходимые диагностические исследования, на основе которых разработают план лечения. Следуя же последнему, больной избавится от боли, воспаления и мышечных спазмов и вернётся к обычному образу жизни!

Радикулопатия шейная, грудная и пояснично-крестцовая

Радикулопатия (корешковый синдром) – неврологический синдром, причиной которого является раздражение спиномозговых корешков. Каждый корешок соответствует телу своего позвонка и расположен на одном с ним уровне. Он проходит в узком межпозвонковом отверстии, окружен мышцами, связками и сосудистыми сплетениями. Проблемы с любым из этих образований может вызвать раздражение и/или сдавление корешка.

Таким образом, происхождение радикулопатии и возникновение боли обусловлено положением корешков.

Причины

Возможные причины возникновения корешкового синдрома:

  • механические травмы
  • слабый мышечный каркас спины
  • нарушения обмена веществ
  • гормональные нарушения
  • возрастные дегенеративные изменения
  • хронический воспалительный процесс
  • последствия оперативных вмешательств
  • нарушения осанки (сколиоз и пр. )
  • тяжелые физические (динамические и статические) нагрузки
  • гравитационные нагрузки
  • аномалии развития позвоночника
  • опухолевые процессы
  • сужение ходов спинномозгового канала (из-за смещения позвонков)
  • сужение фораминальных (межпозвонковых) отверстий
  • протрузии и грыжи межпозвонковых дисков

Развитие дегенеративно-дистрофических изменений в межпозвонковых дисках происходит с течением времени в результате совокупности факторов. Изменения в межпозвонковых дисках проявляются истончением и утратой эластичности. При отсутствии адекватного лечения наступает их разрушение.

Таким образом, условия для выпячивания диска созданы. Процесс осуществляется в наиболее истонченном участке наружного фиброзного кольца.

Когда происходит разрыв фиброзной оболочки, ядро диска выступает наружу.

Начальная стадия характеризуется формированием протрузии межпозвонкового диска. Разрыва фиброзного кольца в этом случае не происходит.

И в случае разрыва фиброзного кольца, и в случае образования протрузии, когда кольцо остается целым, позвонковый диск оказывает действие на нервные корешки, которые располагаются по бокам от позвоночного столба. В начальной стадии процесса раздражение затрагивает только оболочки. В дальнейшем, если процесс не остановлен, происходит сдавливание корешков. Такой процесс носит название дискогенной радикулопатии.

Корешковый синдром протекает в две стадии:

  • при первой, неврологической стадии,происходит повышение чувствительности, резкие и неожиданные острые боли, характерное напряжение мышцы, болезненность паравертебральных точек при надавливании
  • при второй, невротической стадии, наблюдается снижение чувствительности в области иннервации нервных пучков, образующихся из поврежденных корешков; при врачебном осмотре выявляется угасание периостального рефлекса и диагностируется частичная гипотрофия. Характерные для первой стадии напряжение мышц и интенсивная боль сохранены.

Типы радикулопатии

  • шейная (часто встречающаяся)
  • грудная (редкая форма)
  • шейно-грудная
  • поясничная
  • пояснично-крестцовая
  • комбинированная форма (часто встречающаяся)
  • генерализованная форма

Симптомы

Для каждого типа радикулопатии характерно наличие определенного набора симптомов.

Общий симптом – боль разной степени выраженности. Боль может варьироваться от не слишком интенсивной, до весьма значительной. Острая боль часто ограничивает подвижность конечностей и тела и приводит к тому, что вести обычный образ жизни становится невозможно, что сказывается на качестве жизни пациента.

Симптомы шейной радикулопатии

Чаще всего острая боль возникает в утренние часы. Это может быть:

  • боль в шее
  • головная боль (иногда очень интенсивная)
  • боль в плечевом суставе
  • боль в руке
  • болезненность и/или скованность мышц шеи
  • парестезия (нарушение чувствительности, сопровождающееся чувством жжения, покалывания, онемения, холода)
  • обменные нарушения (сухость кожных покровов, их шелушение, холодность кожи при прикосновении к пораженному участку)

Важно! Если Вы обнаружили у себя подобные симптомы, лечение необходимо начать без промедления. Не стоит надеяться на «домашние» методы. Они способны дать лишь временный эффект и не устранят причину заболевания.

Только квалифицированный врач невролог точно определит тип заболевания, назначит обследование и адекватное лечение.

Симптомы грудной радикулопатии

Наряду с общими симптомами, характерными для всех типов радикулопатии, при грудной форме наблюдаются:

  • опоясывающая боль, боль между лопаток, за грудиной и в области нижних ребер
  • боль, отдающая в плечо и подмышечную впадину
  • боль, иррадиирущая в средний палец
  • слабость трицепса
  • при врачебном осмотре выявление снижения трицепитального рефлекса

Самостоятельно диагностировать заболевание сложно. Следует учитывать, что симптомы грудной радикулопатии напоминают симптомы стенокардии и других опасных заболеваний.

Самостоятельное лечение может нанести непоправимый вред!

Симптомы пояснично-крестцовой радикулопатии

Пояснично-крестцовый неврологический синдром характеризуется (наряду с аналогичными симптомами при других видах радикулопатии):

  • интенсивной болью в стопе, бедре и ягодице
  • острыми болями в пояснице, отдающими в конечность
  • нарушениями двигательной функции вследствие неловкого наклона или резкого движения
  • потерей чувствительности нижней конечности, ослабление мышц нижних конечностей

Диагностика

Для постановки точного диагноза и назначения адекватного лечения врач невролог на первичном приеме проводит неврологическое обследование и выясняет характер, длительность и интенсивность боли, а также характер нарушений чувствительности и двигательных нарушений. При необходимости могут быть назначены дополнительные инструментальные исследования в нашей клинике (рентгеновское исследование, с помощью которого устанавливается степень деформации и дегенеративно-дистрофических изменений, признаки нестабильности и смещения позвонков) или в диагностических центрах города (магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографию, электромиографию и пр.)

Лечение радикулопатии

Начало лечения – соблюдение полного покоя и применением различных местных средств.

Поскольку эффективность лечения зависит от установления точного диагноза и уточнения причины, вызвавшей сдавливание нервных корешков, обращение к квалифицированному врачу неврологу является первоочередной задачей. В ряде случаев, тяжесть последствий будет меньше после быстрой помощи, которую может оказать врач-остеопат методом мануальной или тракционной терапии (вытяжением).

Следующий этап лечения – снятие болевого синдрома. Для этого используются различные лекарственные препараты, которые могут быть назначены в виде инъекций, в том числе внутривенно, капельно в комфортных условиях дневного стационара.

Третий этап – восстановительный курс, который запускает процессы физиологического восстановления нервов, спиномозговых корешков и хрящевой ткани межпозвоночных дисков.

Пациентам рекомендуют массаж, физиотерапию, рефлексотерапию.

Квалифицированные врачи неврологи нашей клиники, имеющие большой опыт в лечении радикулопатий, дадут Вам индивидуальную консультацию и разработают для Вас индивидуальную схему лечения с и последующей реабилитации.

Прогноз

В большинстве случаев прогноз благоприятный. Однако, в ряде случаев пациенты направляются на консультацию к врачам нейрохирургам и ортопедам.

Неблагоприятные факторы:

  • пожилой возраст
  • длительные статические или физические нагрузки
  • хлыстовые травмы
  • табакокурение
  • аномалии развития

Профилактика и рекомендации

Рекомендации носят общий характер и не могут использоваться для самолечения.

Показана психотерапия, массаж, лечебная физкультура, плаванье, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение (бальнеологические курорты). Хороший результат дает гальванизация, фонофорез, амплипульстерапия, магнитотерапия, лазеротерапия, лазеромагнитотерапия.

Для долечивания и профилактики повторных приступов назначаются радоновые, минеральные и жемчужные ванны.

Современных и эффективных методов в настоящее время существует много. Только квалифицированный врач невролог может определить целесообразность их назначения.

Не рискуйте своим здоровьем!

Часто задаваемые вопросы

Можно ли греть поясницу грелкой при радикулите?

Во время обострения радикулопатии рекомендуется поясницу держать в тепле. Однако, согревать при помощи грелки, «синей лампы», нагретой соли или песка — не рекомендуется. Это может усились отек корешков и привести к усилению болей. Можно использовать специальные пояса, в том числе из собачьей шерсти и др.

У меня язва желудка. Какие обезболивающие мне можно принимать при радикулите?

Многие препараты, применяемые при обострении радикулопатии не рекомендуются пациентам, имеющим в анамнезе язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Назначить адекватное лечение может только врач после осмотра. Не занимайтесь самолечением!

На МРТ позвоночника у меня нашли грыжу диска. Мне надо ее удалять?

Показания к операции по удалению грыжи межпозвоночного диска может определить врач на консультации. Грыжи чаще всего не требуют оперативного вмешательства. Необходимо соблюдать специальный охранительный режим, проводить профилактическое лечение и заниматься лечебной физкультурой.

Истории лечения

Случай №1

Пациентка С. 25 лет, после катания на горных лыжах и падения почувствовала резкую боль в пояснице и онемение в правой стопе. Начала принимать обезболивающие препараты. Однако, из-за появления болей в животе и изжоги, вынуждена была от них отказаться. На второй день обратилась к неврологу в ПолиКлинику ЭКСПЕРТ.

Пациентке было назначено лечение и консультация врача-гастроэнтеролога. Пациентка прошла курс внутримышечных и внутривенных капельных инъекций в дневном стационаре ПолиКлиники ЭКСПЕРТ. Болевой синдром полностью регрессировал, онемения в правой стопе прошли.

Пациентка С. была проконсультирована врачом-гастроэнтерологом. Ей была выполнена фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), на которой выявлена острая язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Врачом-гастроэнтерологом было назначено лечение по этому поводу.

ООО Лебгок-здоровье. Медицина нового поколения. Старый Оскол

Темой для сегодняшнего разговора я выбрала ту проблему, с которой в повседневной практике наиболее часто встречаемся мы, неврологи. Актуальность боли в спине высока — ежегодно она регистрируется у 15-25% взрослого населения страны. В возрасте от 30 до 45 лет боли в спине являются одной из наиболее частых причин потери трудоспособности. При этом только 40% больных обращаются за врачебной помощью. Известно также, что у трети пациентов впоследствии острая боль переходит в хроническую, которая сохраняется более 12 нед.

Почему болит спина?

Как только первый человек встал с четверенек и гордо поднял голову, он обрек всех своих потомков на страдания, связанные с позвоночником. Позвоночник у четвероногих животных располагается горизонтально и служит для уравновешивания всех частей тела. Такой позвоночник долго остается в идеальном состоянии, может выдержать любой стресс, напряжение и воздействие неблагоприятных факторов. У человека позвоночник стал выполнять роль стержня, или колонны, и превратился в ту часть тела, которую очень легко вывести из строя. Многочисленные современные исследования показали, что патологические изменения в позвоночнике присущи не отдельным людям или группам людей, а всему человечеству, как биологическому виду. Эти изменения приводят к тому, что к пятидесяти годам заболеваниями позвоночника страдают приблизительно 80% мужчин и 60% женщин, а начало клинических проявлений болезни падает на самый трудоспособный период жизни, в среднем на 35 лет. Наиболее частой причиной боли в спине являются дорсопатии.

Дорсопатия – что это такое? Причины и механизм ее развития

Дорсопатии — группа заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани, ведущим симптомокомплексом которых является боль в спине и конечностях невисцеральной этиологии.

Термин дорсопатия с латинского языка переводится как болезнь спины. Позвоночник представляет собой сложную структуру, которая выдерживает значительные нагрузки, связанные с вертикальным положением тела человека. До 30 лет в организме превалируют процессы анаболизма (синтез и восстановление тканей), в дальнейшем происходит процесс инволюции и дегенеративных изменений тканей хребта, в первую очередь хрящей межпозвоночных дисков. Это приводит к деформации позвонков, ущемлению спинномозговых корешков, воспалению околопозвоночных мышц и тканей.

Какие факторы способствуют возникновению дорсопатии? 

  • Наследственность – высокая вероятность развития этой патологии у детей, родители которых страдали заболеваниями позвоночника.
  • Повышенная статическая нагрузка на позвоночный столб– лица определенных профессий, связанных с длительным стоянием (хирурги, парикмахеры). В этих случаях процесс развивается в поясничном отделе позвоночника.
  • Сильная одномоментная нагрузка на позвоночник, связанная с подъемом значительных тяжестей
  • Врожденные искривления позвоночника
  • Нарушения обмена веществ в организме
  • Злоупотребление алкоголем и табакокурение
  • Хронические инфекции
  • Недостаточное и несбалансированное питание
  • Малоподвижный образ жизни 

Все причинные факторы приводят к изменению высоты межпозвоночных дисков, изменению формы тел позвонков и воспалению околопозвоночных тканей со спазмом поперечнополосатой мускулатуры и ущемлением нервных волокон спинного мозга. Как следствие эти процессы становятся необратимыми

Симптомы дорсопатии

Основными симптомами дорсопатии являются: 

  • постоянные ноющие боли в спине, напряжение и болезненность на стороне поражения в мышцах шеи, надплечья, спины и конечностей;
  • усиление болей при резких движениях, физической нагрузке, поднятии тяжестей, кашле и чихании;
  • чувство онемения и ломоты в конечностях, парезы (нарушения чувствительности), слабость в мышцах (вплоть до паралича), со снижением рефлексов и гипотрофиями мышц рук и/или ног;
  • спазмы мышц, ограничение подвижности, уменьшение объема движений;
  • локальные изменения мягких тканей: сосудистые, дистрофические изменения, нейромио- и нейроостеофиброз.

 В зависимости от локализации дорсопатии возможны следующие симптомы:

  • при дорсопатии шейного отдела позвоночника: боли, чувство онемения в руках, плечах; головные боли. Возможны также жалобы на шум в голове, головокружение, мелькание «мушек», цветных пятен перед глазами. В сочетании с пульсирующей головной болью это дает основание предполагать так называемый «синдром позвоночной артерии» (одно из осложнений шейной дорсопатии).
  • при дорсопатии грудного отдела позвоночника: боль в области грудной клетки, в области сердца и других внутренних органов;
  • при дорсопатии пояснично-крестцового отдела позвоночника: боль в пояснице, иррадиирующая в крестец, нижние конечности, иногда в органы малого таза;
  • при поражении нервных корешков (грыжи межпозвонковых дисков, остеохондроз, спондилолистез, спондилоартроз): стреляющая боль и нарушение чувствительности, ощущение « ползанья мурашек» в нижних конечностях, гипотрофия, гипотония, слабость в иннервируемых мышцах, снижение рефлексов.

Диагностика при дорсопатии

Диагностика дорсопатии не представляет особых сложностей. Определяет болезнь врач-невропатолог на основании жалоб пациента и неврологических тестов. Для уточнения диагноза назначается рентгенологическое исследование позвоночника. Более детальную информацию дает ультразвуковой метод (УЗИ), компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Часто с этой проблемой сталкиваются врачи других специальностей. В этой ситуации врач обязательно направит пациента на консультацию или на лечение к неврологу.

Лечение дорсопатии

Рассмотрим лечение трёх основных видов дорсопатий: шейного, грудного и спинного отделов позвоночника:

При лечении острой дорсопатии следует ожидать значительного регресса боли в течение 1-2 нед. Долгое время существовавшая установка об ограничении двигательной активности, вплоть до строгого постельного режима, в настоящее время несколько пересмотрена: при умеренной боли рекомендуется частичное ограничение, а при интенсивной — срок постельного режима сокращается до 1-3 дней. Это необходимо для того, чтобы полностью снять нагрузку на позвоночник;

  • для устранения болевого синдрома и снятия мышечного напряжения назначаются противовоспалительные препараты нестероидного типа. Экстренное обезболивание и снятие мышечных спазмов достигается также назначением анальгетиков и миорелаксантов;
  • противовоспалительные и разогревающие мази способствуют снятию воспаления в пораженных участках.
  • для устранения отёка нервных корешков при лечении дорсопатии назначают блокады с использованием Лидокаина, Новокаина, Дексаметазона и других медикаментов
  • для устранения нарушения обменных процессов в тканях, их недостаточного кровоснобжения при компрессионном синдроме назначаются противоишемические препараты

Особое место в терапии дорсопатий, преимущественно при стенозах и артрозах фасеточных суставов, занимают препараты хондропротекторного ряда, они способствуют торможению дегенеративного процесса и снижают вероятность хронизации боли. В неврологической практике отдается предпочтение препаратам для парентерального введения.

Таким образом, медикаментозное лечение дорсопатий является сложной задачей, требующей глубоких знаний патогенеза, клинических проявлений болезни. Врач также должен придерживаться алгоритмов, разработанных с учетом стадии процесса.

Одновременно успешно находят применение дополнительные методики, такие как иглорефлексотерапия, которая используется для лечения дорсопатий, а также огромного ряда других заболеваний; различные виды мануальной терапии; физиотерапевтические методики — электро-, магнито-, свето-, грязелечение.

В заключении необходимо подчеркнуть, что эффективная терапия поражений позвоночного столба подразумевает комбинацию препаратов различных групп, а также использование различных медикаментозных и немедикаментозных воздействий.

Оперативное вмешательство требуется при грыже и протрузии диска (выбухании без разрыва фиброзного кольца).  К решению об оперативном лечении приходят врач и пациент совместно. Существуют абсолютные и относительные показания к операции.

Решение об оперативном вмешательстве принимается в следующих случаях:

  • Сдавление конского хвоста (так называется пучок поясничных, крестцовых и копчиковых корешков спинномозговых нервов) с нижним парапарезом и тазовыми ( то есть нарушениями мочеиспускания и дефекации) нарушениями
  • Нарастающий парез ( прогрессирующее снижение силы в конечности)
  • Тяжелый болевой синдром, не поддающийся консервативному лечению в течение трех-шести месяцев

В заключении должна сказать, что эффективность лечения боли в спине в большой степени зависит от самого пациента, потому что ведущим способом максимально затормозить процессы, происходящие в позвоночнике со временем, является лечебная физкультура. Больному необходимо набраться терпения, настойчивости, иметь огромное желание поправиться и действовать в этом направлении изо всех сил.

Я же со своей стороны поздравляю всех с наступившим Новым Годом и желаю благополучия, гармонии, счастья в семьях, но самое главное — будьте здоровы!

Автор статьи —   Проценко Марина Петровна: врач — невролог высшей категории. Стаж работы — 15 лет. С 2011 по 2015 гг занималась врачебной деятельностью в крупных медицинских учреждкниях г Москва, в том числе в Центре Дикуля В.И Занимается лечением и диагностикой вертеброгенных, ортопедических и неврологических медицинских проблем, заболеваний нервной системы взрослых и детей. Автор печатных работ по проблемам лечения болей в нижней части спины, депрессивных состояний. Владеет методикой рефлексотерапии. Постоянно повышает свой профессиональный уровень, посещая врачебные и научные конференции.

Шейная радикулопатия | МКДЦ ФГБНУ НЦН

Основанием для постановки диагноза шейной радикулопатии является наличие нижеперечисленных клинических проявлений, а также характерные изменения при рентгенологическом исследовании.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И СИМПТОМЫ

В клинической картине преобладает болевой синдром по типу «прострела». Провоцирующим фактором возникновения болевого синдрома является физическая нагрузка или неловкое движение. В данном случае боль возникает внезапно, при этом голова устанавливается в вынужденное положение. Обычно боль иррадиирует в предплечье и надлопаточную область.

Характерно появление парестезии в различных областях верхней конечности. Наиболее часто парестезии локализуются в пальцах. Кашель, чиханье, резкие движение головой, нагрузка шейного отдела позвоночника, отведение или подъем пораженной руки вызывают усиление болевого синдрома. При объективном обследовании в областях, получающих иннервацию от волокон пораженного корешка, определяется гипестезия, либо анестезия (в более редких случаях).

Возможно развитие гипотонии мускулатуры пораженной верхней конечности. Наиболее часто в шейном отделе позвоночника поражаются корешки СVI—СVII. Поражение данных корешков приводит к снижению рефлексов, как сухожильных, так и периостальных. Наиболее часто встречается компрессионное поражение шейных корешков. При компрессионном поражении корешков СVI и СVII клиническая картина будет различной. Компрессионный корешковый синдром на уровне СVI проявляется нарушением чувствительности в участке кожи, получающем иннервацию от его волокон. Этот участок охватывает пространство от шеи и надплечья до первого пальца кисти пораженной конечности. Чувствительные нарушения проявляются в виде боли, парестезии, затем развивается гипестезия.

В патологический процесс также вовлекается двуглавая мышца плеча, что проявляется ее слабостью и гипотрофией, снижением сухожильного рефлекса. Компрессионное поражение корешка шейного отдела спинного мозга на уровне CVII также проявляется нарушением чувствительности в виде боли и парестезии в участке, получающем иннервацию от волокон этого корешка. В данном случае нарушение чувствительности локализуется в области от шеи и надплечья до второго и третьего пальцев кисти пораженной верхней конечности. Болевой синдром часто захватывает область лопатки с пораженной стороны.

Отличительной особенностью компрессионного поражения корешка CVII является атрофия и слабость трехглавой мышцы плеча, а также снижение или полное исчезновение рефлекса с ее сухожилия. Одновременное компрессионное поражение шейных корешков СVI и CVII проявляется гипотрофией мышц предплечья и кисти. Особенно страдают мышцы, расположенные в области тенора. Поражение других корешков шейного отдела спинного мозга встречается редко, примерно в 10 % случаев возможно развитие двусторонней симптоматики. При данной патологии иногда появляются симптомы вегетативных расстройств. К ним относятся вегето-сосудистые нарушения, миалгии и симпатолгии. В случае поражения шейных корешков с левой стороны болевой синдром может имитировать приступ стенокардии.

Течение заболевания может осложняться присоединением сосудистой недостаточности вертебро-базилярной системы, а также спинномозговыми расстройствами. При шейной радикулопатии болевой синдром обычно продолжается 1,5–2 недели. В некоторых случаях болевой синдром может быть более длительным. Основанием для постановки диагноза шейной радикулопатии является наличие вышеперечисленных клинических проявлений, а также характерные изменения при рентгенологическом исследовании.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение должно производиться исключительно врачом — неврологом. Самолечение недопустимо. Терапевтическая тактика включает в себя те же принципы, что при лечении пояснично-крестцового радикулита. Особенностью лечения шейной радикулопатии является вытяжение шейного отдела позвоночника. С данной целью используется петля Глиссона и тканево-ватный воротник.

Радикулопатия — симптомы (признаки), лечение, лекарства

Раздел предназначен исключительно для медицинских и фармацевтических работников! Если Вы не являетесь медицинским и фармацевтическим работником — покиньте раздел! Условия использования
Номер класса:
XIII
Наименование класса:
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани
Номер блока:
M50-M54
Наименование блока:
Другие дорсопатии
Код заболевания:
M54.1
РАДИКУЛОПАТИИ ДИСКОГЕННЫЕ (банальные радикулиты)- болевые, моторные и вегетативные нарушения, обусловленные поражением корешков спинного мозга вследствие остеохондроза позвоночника.

Этиология, патогенез. Остеохондроз позвоночника -дегенеративно-дистрофический процесс, возникающий на почве утраты межпозвонковыми дисками их амортизирующей функции, что обусловлено дегенерацией ткани диска, приводящей к снижению давления внутри него. За исключением случаев травмы, этиология дископатии неясна. В сегменте пораженного диска возникает относительная нестабильность позвоночника с развитием остеофитов тел позвонков (спондилез), повреждением связок и артропатией межпозвонковых суставов (спондилоартроз). Выпячивание диска (протрузия или грыжа), а также остеофиты могут сдавливать корешки, вызывая при этом корешковые боли.

Кроме того, источником как местных, так и иррадиирующих в конечности болей служат и сами поврежденные ткани позвоночника. Непосредственная причина появления болей -поднятие тяжести, неловкое движение, простуда, отрицательные эмоции, инфекции и др. В целом не менее 95% случаев пояснично-крестцового и шейного радикулита обусловлены вертебральным остеохондрозом, а в основе радикулопатий лежит, как правило, механический, компрессионный фактор. Существенную роль в болевом синдроме играют и местные нейродистрофические изменения в сухожилиях, связках и мышцах. Эти факторы особенно отчетливы в случаях развития при радикулитах контрактур отдельных мышц (миофасциальные боли).

Первые приступы поясничных и шейных болей, по-видимому, связаны с надрывом фиброзного кольца диска (дискалгия) и повреждением капсул межпозвонковых суставов. При этом страдает преимущественно вегетативная иннервация, и боль бывает диффузной (прострелы, миозиты). Лишь развитие грыжи диска, сдавливающей корешок, приводит к формированию собственно корешкового синдрома. Форма позвоночного столба такова, что максимум нагрузки падает на нижнешейные, нижнегрудные и нижнепоясничные отделы, поэтому в клинической картине чаще всего преобладает компрессия корешков на этих уровнях.

Шейный радикулит. Первые атаки болезни — боль в шее, напряжение шейных мышц, вынужденное положение головы, выпрямление шейного лордоза. В случае развития грыжи диска и сдавления одного из корешков (чаще всего С6 или С7) боль распространяется в руку, лопатку или переднюю поверхность грудной клетки; в последнем случае нередко имитируется инфаркт миокарда. Боль усиливается от кашля, чиханья, движений головы. Обычно боль наиболее выражена в проксимальных отделах руки, а в дистальных имеются парестезии. Выпадение чувствительности и парезы редки. Чаще бывает снижение глубоких рефлексов. Боль обостряется по ночам, и больные нередко вынуждены многие часы ходить, «укачивая» пораженную руку. Иногда боль уменьшается после закладывания руки за голову.

Грудной радикулит. Опоясывающая боль на уровне грудной клетки или живота. Исключительно редкий вариант банального радикулита.

Пояснично-крестцовый радикулит. За атакой люмбаго при очередном обострении боль распространяется в ногу, обычно по ходу седалищного нерва, так как более 90% случаев люмбоишиалгического синдрома обусловлено сдавлением корешков L5 — S1. Боли нередко сопутствует слабость сгибателей и разгибателей большого пальца или всей стопы. Часто выпадает ахиллов рефлекс. Типичен, симптом Ласега. Поражение корешка L4 протекает с картиной неврита бедренного нерва: боль по передней поверхности бедра и в коленном суставе, иногда слабость четырехглавой мышцы бедра и выпадение коленного рефлекса. Вертебральный синдром складывается из напряжения поясничных мышц, сглаживания поясничного лордоза, который иногда заменяется кифозом. Особенно часто встречается анталгический сколиоз. Полное выпадение грыжи диска приводит к сдавлению конского хвоста (паралич голеней и стоп, седловидная анестезия, нарушение функции тазовых органов).

Рентгенологическое исследование позвоночника при радикулитах обнаруживает обычно остеохондроз, но ввиду высокой частоты подобных находок в популяции их значение невелико. Спондилограмма не может надежно верифицировать дискогенную природу болезни, она необходима главным образом для исключения деструктивных процессов в позвоночнике. При люмбальной пункции у больных пояснично-крестцовым радикулитом часто обнаруживается умеренное повышение содержания белка. При многолетнем анамнезе в виде повторных обострении радикулита диагноз дискогенной природы болезни очевиден. Очень велика диагностическая роль анталгического сколиоза (сколиотический ишиас), который при других формах радикулопатий не встречается.

Дифференциальный диагноз проводят прежде всего с туберкулезным спондилитом, болезнью Бехтерева, опухолями позвоночника и спинного мозга, спондилолистезом. Правильному их распознаванию способствует тщательное изучение анамнеза, клиники и параклинических данных (спондилограмма, клинический анализ крови, исследование цереброспинальной жидкости, миелография). Существенным является то, что при дискогенных радикулопатиях, как правило, страдает только один или два корешка. Следует иметь в виду крайнюю редкость дискогенных синдромов на грудном уровне; здесь причиной сдавления корешков является не вертебрапьный остеохондроз, а иные факторы.

Лечение. Иммобилизация позвоночника (постель с жестким матрацем), тепло, анальгетики — основная триада лечебных приемов, позволяющих во многих случаях купировать обострение болей. Показаны местнораздражающие средства — растирания. Мануальная терапия. Широко применяют вытяжение, массаж, лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры, блокады. Важную роль в долечивании и профилактике обострении играет курортное лечение. В случае продолжительных интенсивных болей, несмотря на полноценную консервативную терапию (3-4 мес), больному следует предложить оперативное вмешательство — удаление грыжи диска. Абсолютные показания к операции возникают при парализующем ишиасе, обусловленном сдавлением конского хвоста выпавшим диском.

Администрация сайта не осуществляет деятельность в сфере медицинских услуг. Консультации и рекомендации носят лишь информационный характер и не являются полноценной медицинской помощью. Любая медицинская помощь осуществляется только в специализированных медицинских учреждениях. При любых недомоганиях обратитесь к врачу.

КОММЕНТАРИИ