Фенотипы — ХОБЛ
ХОБЛ – это заболевание легких, которое характеризуется хроническим воспалением бронхиального дерева (бронхи, бронхиолы) и деструкцией паренхимы легких в ответ на воздействие ингалируемых вредных частиц.
Дистальная ацинарная эмфизема пациента с ХОБЛОсновными клиническими проявлениями данного заболевания являются одышка, хронический кашель с трудно отделяемой вязкой мокротой, снижение толерантности к физическим нагрузкам.
По данным многогодовых исследований проблемы ХОБЛ выяснилось, что заболевание очень многогранно (гетерогенно), и характеризуется различными клиническими, рентгенологическими и морфологическими проявлениями.
Так что же такое клинический фенотип ХОБЛ и для чего он нужен? Фенотип ХОБЛ – это определенный признак или совокупность признаков, характеризующий клинические проявления и значимые исходы заболевания. Еще в 1966г Burrows В. впервые выделил 2 подтипа ХОБЛ: эмфизематозный и бронхитический. Данной классификацией пользуются врачи терапевты и пульмонологи и в настоящее время.
Краткие характеристики «классических» фенотипов
Бронхитический – основными клиническими проявлениями является кашель с обильной мокротой, одышкой, внешне — повышенного питания. В анамнезе у таких пациентов превалирует хронический бронхит, обострения которого отмечались в течение 3х месяцев на протяжении 2х лет. По данным компьютерной томографии органов грудной клетки отмечается утолщение стенок бронхов, а при спирометрических исследованиях – выраженная бронхиальная обструкция. Это все приводит к персистенции бактериальной инфекции, к высокому риску обострений и частых госпитализаций, а также высокой смертности. На проводимую антибактериальную, бронхорасширяющюю и отхаркивающую терапию отмечается положительный ответ.
Буллезная эмфизема пациента ХОБЛНа фото показаны буллы на фоне эмфиземы легких
Эмфизематозный – характеризуется в первую очередь деструкцией межальвеолярных перегородок и формированием булл(воздушных полостей). Эмфизема хорошо диагностируется при мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки. Бодиплетизмография выявляет у таких больных увеличение функциональной остаточной емкости (признак гиперинфляции) и остаточного объема (так называемые «воздушные» ловушки). Клинический портрет таких больных: пониженное питание, участие дополнительной мускулатуры во время дыхания, одышка разной интенсивности. Эти симптомы снижают качество жизни пациента, однако, по статистике данный фенотип более благоприятный по продолжительности жизни.
ХОБЛ одно из самых распространенных заболеваний и достаточно затратных для системы здравоохранения, что объясняет такое пристальное внимание ученых всего мира. За последние несколько лет в зарубежной и отечественной медицинской литературе стали упоминать «новые» фенотипы ХОБЛ, которые учитывают не только гетерогенность клинических симптомов болезни, но и позволяют разработать новые подходы в терапии.
Ниже представлены наиболее значимые из них:
Фенотип частых обострений ХОБЛ – у пациентов с таким фенотипом отмечаются частые обострения (2 и более обострений в год). Его выделяют отдельно от «классических» типов (эмфизематозный и бронхитический) и также он может встречаться при любом из них. Фенотип с частыми обострениями ХОБЛ основывается только на клинических проявлениях симптомов болезни, на снижении качества жизни пациентов, и встречается у больных с ХОБЛ С и D стадии.
«Женский» фенотип – учитывая урбанизацию цивилизации, женской независимости за последние столетия женское курение набирает все больший процент встречаемости в общей популяции населения. Чем же отличается «женский» фенотип ХОБЛ? Раннее возникновение клинических проявлений заболевания (основной жалобой является чаще всего одышка) при значительно меньшем стаже курения, снижение толерантности к физической нагрузке, более выраженное снижение качества жизни, но в тоже время более высокая выживаемость.
ХОБЛ в сочетании с бронхиальной астмой. По данным нескольких крупных европейских исследований выявлено, что около 20-30% пациентов с ХОБЛ одновременно страдают и бронхиальной астмой. Это подтверждается наличием эозинофилии мокроты и крови у некоторых больных ХОБЛ, хороший ответ на применение люкокортикостероидов, положительный тест с бронхолитиком при спирометрическом исследовании, и высокая концентрация оксида азота в выдыхаемом воздухе.
Раннее начало ХОБЛ – характеризуется ранними клиническими проявлениями болезни и ухудшением спирометрических показателей.
«Молодые» больные ХОБЛ — чаще всего у людей молодого возраста с кардиоваскулярными заболеваниями, у которых отмечается быстрое ухудшение спирометрических показателей (в частности снижение ОФВ1) и высокой смертностью.
Первичная эмфизема (генетически обусловленная) – характеризуется генетическим заболеванием – деффицит a1-антитрипсина, морфологически проявляющийся развитием эмфиземы легких в молодом возрасте, клинически характеризуется прогрессирующей одышкой
Прочитав эту статью у вас может возникнуть вопрос — какая цель фенотипирования пациентов с ХОБЛ? Ответ очень прост! Это позволяет выделить группы пациентов со сходными прогностическими, клиническими и иными характеристиками, и в повседневной практике врача дает возможность выбрать наилучшую тактику лечения. В медицинской литературе неоднократно упоминались исследования, в которых отражали закономерность между фенотипом ХОБЛ и ответом на терапию теми или иными препаратами. Такое лечение больных с ХОБЛ реализует принцип индивидуального подхода к каждому пациенту.
hobl-online.ru
Клинико-лабораторные признаки двух основных фенотипов хобл.
Признаки | Преимущественно эмфизематозный тип («розовый пыхтельщик») | Преимущественно бронхитический тип («синий отечник») |
Возраст (лет) на момент диагностики ХОБЛ | Около 60 | Около 50 |
Особенности внешнего вида |
|
|
Преобладающий симптом | Одышка | Кашель |
Мокрота | Скудная – чаще слизистая | Обильная – чаще слизисто-гнойная |
Бронхиальная инфекция | Нечасто | Часто |
Легочное сердце | Редко, лишь в терминальной стадии | Часто |
Рентгенография органов грудной клетки | Гиперинфляция, буллезные изменения, «вертикальное» сердце | Усиление легочного рисунка, увеличение размеров сердца |
Гематокрит, % | 50 – 55 | |
PaO2 | 65 – 75 | 45 – 60 |
PaCO2 | 35 – 40 | 50 – 60 |
Диффузионная способность | Снижена | Норма, небольшое снижение |
При невозможности выделения преобладания того или иного фенотипа следует говорить о смешанном фенотипе. В клинических условиях чаще встречаются больные со смешанным типом заболевания.
Кроме вышеперечисленных в настоящее время выделяют и иные фенотипы заболевания. В первую очередь это относится к, так называемому, overlap-фенотипу (сочетание ХОБЛ и БА). Несмотря на то, что необходимо тщательно дифференцировать больных ХОБЛ и бронхиальной астмой и значительным различием хронического воспаления при этих заболеваниях, у некоторых пациентов ХОБЛ и астма могут присутствовать одновременно. Этот фенотип может развиться у курящих больных, страдающих бронхиальной астмой. Наряду с этим, в результате широкомасштабных исследований было показано, что около 20 – 30 % больных ХОБЛ могут иметь обратимую бронхиальную обструкцию, а в клеточном составе при воспалении появляются эозинофилы. Часть из этих больных также можно отнести к фенотипу «ХОБЛ + БА». Такие пациенты хорошо отвечают на терапию кортикостероидами.
Еще один фенотип, о котором говорят в последнее время, это пациенты с частыми обострениями (2 или более обострения в год, или 1 и более обострений, приведших к госпитализации). Важность этого фенотипа определяется тем, что из обострения пациент выходит с уменьшенными функциональными показателями легких, а частота обострений напрямую влияет на продолжительность жизни больных и требует индивидуального подхода к лечению. Выделение других многочисленных фенотипов требует дальнейшего уточнения. В нескольких недавних исследованиях привлекло внимание различие в клинических проявлениях ХОБЛ между мужчинами и женщинами. Как оказалось, женщины характеризуются более выраженной гиперреактивностью дыхательных путей, отмечают более выраженную одышку при тех же самых, что у мужчин, уровнях бронхиальной обструкции и т.д. При одних и тех же функциональных показателях у женщин оксигенация происходит лучше, чем у мужчин. Однако у женщин чаще отмечают развитие обострений, они демонстрирует меньший эффект физических тренировок в реабилитационных программах, более низко оценивают качество жизни по данным стандартных вопросников.
studfiles.net
классификация и стадии, степени тяжести и фенотипы
Несмотря на стремительное развитие медицины и фармации, хроническая обструктивная болезнь легких остается нерешенной проблемой современного здравоохранения.
Термин ХОБЛ является продуктом многолетней работы экспертов в области заболеваний дыхательной системы человека. Ранее, такие заболевания, как хронический обструктивный бронхит, простой хронический бронхит и эмфизема рассматривались изолированно.
По прогнозам ВОЗ к 2030 г. в структуре смертности во всем мире ХОБЛ займет третье место. На данный момент как минимум 70 млн. жителей планеты страдают этим заболеванием. Пока не будет достигнут должный уровень мер по снижению активного и пассивного курения, население будет подвержено значительному риску этого заболевания.
История вопроса
Еще полвека назад были отмечены значительные отличия в клинике и патологической анатомии у больных с бронхообструкцией. Тогда при ХОБЛ классификация выглядела условно, точнее была представлена лишь двумя типами. Пациентов делили на две группы: если преобладал бронхитический компонент в клинике, то такой тип при ХОБЛ образно звучал как «синие отечники» (тип В), а тип А называли «розовые пыхтельщики» – символика преобладания эмфиземы. Образные сравнения сохранились в обиходе врачей по сей день, но классификация ХОБЛ претерпела много изменений.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
Позднее, с целью рационализации превентивных мер и терапии была введена классификация ХОБЛ по степени тяжести, которая определялась степенью ограничения скорости воздушного потока по показателям спирометрии. Но такая разбивка не учитывала выраженность клиники в данный момент времени, темпы ухудшения спирометрических данных, риск обострений, интеркуррентную патологию и, как следствие, не могла позволить управлять профилактикой заболевания и его терапией.
В 2011 году эксперты глобальной стратегии по лечению и профилактике ХОБЛ (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) интегрировали оценку течения этого заболевания с индивидуальным подходом к каждому пациенту. Теперь проводится учет риска и частоты обострений болезни, тяжесть течения и влияние сопутствующей патологии.
Объективное определение тяжести течения, типа болезни являются необходимыми для выбора рационального и адекватного лечения, а также предупреждения заболевания у предрасположенных лиц и прогрессирования болезни. Для идентификации этих характеристик используются такие параметры:
- степень бронхиальной обструкции;
- выраженность клинических проявлений;
- риск обострений.
В современной классификации термин «стадии ХОБЛ» заменен на «степени», но оперирование понятием стадийности в медицинской практике не считается ошибкой.
к оглавлению ↑Степени тяжести
Бронхиальная обструкция – обязательный критерий диагноза ХОБЛ. Для оценки ее степени используется 2 метода: спирометрия и пикфлоуметрия. При проведении спирометрии определяют несколько параметров, но для принятия решения важны 2: ОФВ1/ФЖЕЛ и ОФВ1.
Лучшим показателем для степени обструкции является ОФВ1, а интегрирующим – ОФВ1/ФЖЕЛ.
Исследование проводится после вдыхания бронхорасширяющего препарата. Результаты сопоставляют с возрастом, массой тела, ростом, расой. Тяжесть течения определяют на основании ОФВ1 – этот параметр лежит в основе классификации GOLD. Для простоты использования классификации определены пороговые критерии.
| Классификация степени тяжести ХОБЛ на основании ОФВ1, выполненного после медикаментозного расширения бронхов | ||
|---|---|---|
| У больных с ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 | ||
| GOLD 1 | Легкая | ОФВ1>80% от норм. ур. |
| GOLD 2 | ХОБЛ средней тяжести | 50%< ОФВ1<79% от норм. ур. |
| GOLD 3 | ХОБЛ тяжелой степени | 30%< ОФВ1<49% от норм. ур. |
| GOLD 4 | Крайне тяжелая степень | ОФВ1<29% от норм. ур. |
Чем ниже показатель ОФВ1, тем выше риск частоты обострений, госпитализации и смерти. При второй степени обструкция становится необратимой. Во время обострения болезни наступает ухудшение дыхательных симптомов, требующих изменения лечения. Частота обострений у каждого пациента различная.
Клиницисты отметили в процессе своих наблюдений, что результаты спирометрии не отражают выраженность одышки, снижение устойчивости к физическим нагрузкам и, как следствие, качество жизни. После лечения обострения, когда пациент отмечает значительное улучшение самочувствия, показатель ОФВ1 может практически не измениться.
Данный феномен объясняется тем, что тяжесть течения заболевания и степень выраженности симптомов у каждого конкретного пациента определяется не только степенью обструкции, но и некоторыми другими факторами, которые отражают системные нарушения при ХОБЛ:
- атрофия мышц;
- кахексия;
- снижение массы тела.
Поэтому эксперты GOLD предложили комбинированную классификацию ХОБЛ, включающую, кроме ОФВ1, оценку риска обострений болезни, выраженность симптомов по специально разработанным шкалам. Анкеты (тесты) просты в исполнении и не требуют много времени. Тестирование, как правило, выполняется до и после лечения. С их помощью оценивается выраженность симптомов, общее состояние, качество жизни.
к оглавлению ↑Выраженность симптомов
Для типирования ХОБЛ используются специально разработанные, валидные методы анкетирования MRС – «Шкала Медицинского исследовательского совета»; CAT, COPD Assessment Test, разработанный глобальной инициативой GOLD – «Тест для оценки ХОБЛ». Отметьте балл от 0 до 4, применимый к Вам:
| MRC | |
|---|---|
| 0 | Ощущаю одышку исключительно при значительной физ. нагрузке |
| 1 | Ощущаю одышку при ускорении, шагая по ровной поверхности или когда поднимаюсь на возвышенность |
| 2 | Из-за того, что чувствую одышку, шагая по ровной поверхности, начинаю медленнее идти по сравнению с людьми такого же возраста, а если иду привычным шагом по ровной поверхности, то чувствую, как останавливается дыхание |
| 3 | Когда преодолеваю расстояние примерно в 100 м, чувствую, что задыхаюсь, или спустя несколько минут спокойного шага |
| 4 | Я не могу выйти из своего дома из-за одышки или задыхаюсь, когда одеваюсь/раздеваюсь |
Пройдите тест и оцените, как протекает Ваша болезнь легких:
| САТ | ||||
|---|---|---|---|---|
| Пример: У меня хорошее настроение | 0 1 2 3 4 5 | У меня плохое настроение | Баллы | |
| Я совсем не кашляю | 0 1 2 3 4 5 | Кашель постоянный | ||
| Я совсем не чувствую в своих легких мокроту | 0 1 2 3 4 5 | Я ощущаю, что мои легкие заполнены мокротой | ||
| Я не ощущаю сдавление в грудной клетке | 0 1 2 3 4 5 | Я чувствую очень сильное сдавление в груди | ||
| Когда я поднимаюсь по лестнице на один пролет или иду вверх, то ощущаю одышку | 0 1 2 3 4 5 | Когда я иду вверх или по лестнице поднимаюсь на один пролет, то ощущаю очень сильную одышку | ||
| Я спокойно выполняю работу по дому | 0 1 2 3 4 5 | Мне очень сложно выполнить работу по дому | ||
| Я чувствую уверенность при выходе из дому, несмотря на мою болезнь легких | 0 1 2 3 4 5 | Не получается уверенно покинуть свой дом из-за болезни легких | ||
| У меня спокойный и полноценный сон | 0 1 2 3 4 5 | Я не могу спокойно спать из-за своей болезни легких | ||
| Я вполне энергичен (-на) | 0 1 2 3 4 5 | Я лишен (-а) энергии | ||
| СУММАРНЫЙ БАЛЛ | ||||
| 0 — 10 | Влияние незначительно | |||
| 11 — 20 | Умеренное | |||
| 21 — 30 | Сильное | |||
| 31 — 40 | Очень сильное | |||
Итоги теста: значения CAT≥10 или шкалы MRС≥2 свидетельствуют о значительной выраженности симптомов и являются критическими значениями. Для оценки силы клинических проявлений должна использоваться одна шкала, предпочтительнее CAT, т.к. она позволяет наиболее полно оценить состояние здоровья. К сожалению, российские врачи редко прибегают к анкетированию.
к оглавлению ↑Риски и группы ХОБЛ
При разработке классификации риска при ХОБЛ, основывались на условиях и показателях, собранных при крупномасштабных клинических исследованиях (TORCH, UPLIFT, ECLIPSE):
- снижение спирометрических показателей сопряжено с риском смерти больного и повторяемостью обострений;
- нахождение в стационаре, вызванное обострением, связано с неудовлетворительным прогнозированием и высоким риском смерти.
При различных степенях тяжести прогноз частоты обострений рассчитывали на основании предыдущей истории болезни. Таблица «Риски»:
| GOLD 1-4 Степень тяжести | Частота обострений (за год) | Смертность в течение 3 лет, % | Госпитализация (в год) |
|---|---|---|---|
| Легкая | 0,5 | — | — |
| Средней тяжести | 1 | 11 | 0,2 |
| Тяжелая | 1,5 | 15 | 0,3 |
| Крайне тяжелая | 2 | 24 | 0,5 |
В оценке рисков обострения существует 3 способа:
- Популяционный – по классификации степени тяжести ХОБЛ на основании данных спирометрии: при 3 степени и 4 определяется высокий риск.
- Данные индивидуального анамнеза: если в прошлом году отмечается 2 и больше обострений, то риск последующих считается высоким.
- История болезни пациента в момент госпитализации, которая вызвана обострением в предшествующем году.
Далее проводят интегральный комплексный подход к оценке ХОБЛ у каждого конкретного пациента (см.ниже).
к оглавлению ↑Определение группы ХОБЛ
Пошаговые правила пользования интегрального способа оценки:
- Провести оценку симптомов по шкале САТ, или одышки по MRC.
- Посмотреть, к какой стороне квадрата относится результат: к левой стороне – «меньше симптомов», «меньше одышка», или к правой – «больше симптомов», «больше одышка».
- Оценить, к какой стороне квадрата (верхней или нижней) относится результат рисков обострений по спирометрии. 1 и 2 уровень говорят о низком, а 3 и 4 – о высоком риске.
- Указать, сколько было обострений у больного в прошлом году: если 0 и 1 – то риск низкий, если 2 и более – высокий.
- Определить группу.
Определение группы ХОБЛ
Пример:
Исходные данные: 19 б. по анкете САТ, по параметрам спирометрии ОФВ1 – 56%, три обострения за прошедший год. Больной принадлежит к категории «больше симптомов» и определить его необходимо в группу В или D. По спирометрии – «низкий риск», но так как за последний год у него было три обострения – это говорит о «высоком риске», следственно данный больной относится к группе D. Это группа высокого риска госпитализаций, обострений и смерти.
На основании вышеизложенных критериев, больных с ХОБЛ разбивают на четыре группировки по риску обострений, госпитализаций и смерти.
| Критерии | Группы | |||
|---|---|---|---|---|
| А «низкий риск» «меньше симптомов» | В «низкий риск» «больше симптомов» | С «высокий риск» «меньше симптомов» | D «высокий риск» «больше симптомов» | |
| Частота обострений в год | 0-1 | 0-1 | ≥1-2 | ≥2 |
| Госпитализации | Нет | Нет | Да | Да |
| САТ | <10 | ≥10 | <10 | ≥10 |
| MRC | 0-1 | ≥2 | 0-1 | ≥2 |
| GOLD класс | 1 или 2 | 1 или 2 | 3 или 4 | 3 или 4 |
Итогом данной группировки предусматривается рациональное и индивидуализированное лечение. Наиболее легко протекает заболевание у пациентов из группы А: прогноз по всем параметрам благоприятный.
к оглавлению ↑Фенотипы ХОБЛ
Фенотипы при ХОБЛ представляют собой совокупность клинических, диагностических, патоморфологических признаков, сформировавшихся в процессе индивидуального развития заболевания.
Идентификация фенотипа позволяет максимально оптимизировать схему лечения.
| Показатели | Эмфизематозный тип ХОБЛ | Бронхитический тип ХОБЛ |
|---|---|---|
| Манифестация болезни | С одышки у лиц с 30-40 лет | С продуктивного кашля у лиц старше 50 лет |
| Телосложение | Худощавое | Склонность к увеличению массы тела |
| Цианоз | Не характерен | Выражен сильно |
| Одышка | Значительно выражена, постоянна | Умеренная, непостоянная (усиление во время обострения) |
| Мокрота | Незначительная, слизистая | Большой объем, гнойная |
| Кашель | Наступает после одышки, сухой | Появляется до одышки, продуктивный |
| Дыхательная недостаточность | Последние стадиях | Постоянная с прогрессированием |
| Изменение объема грудной клетки | Увеличивается | Не меняется |
| Хрипы в легких | Нет | Да |
| Ослабленное дыхание | Да | Нет |
| Данные рентгена грудной клетки | Повышенная воздушность, небольшой размер сердца, изменения буллезного характера | Сердце как «растянутый мешок», усиление рисунка легких в прикорневых областях |
| Емкость легких | Возрастает | Не меняется |
| Полицитемия | Незначительная | Сильно выражена |
| Легочная гипертензия в покое | Незначительная | Умеренна |
| Эластичность легких | Значительно снижена | Нормальная |
| Легочное сердце | Терминальная стадия | Быстро развивается |
| Пат. анатомия | Панацинарная эмфизема | Бронхит, иногда центриацинарная эмфизема |
Оценка биохимических параметров проводится в стадии обострения по показателям состояния антиоксидантной системы крови и оценивается по активности ферментов эритроцитов: каталазы и супероксиддисмутазы.
Таблица «Определение фенотипа по уровню отклонения ферментов антиоксидантной системы крови»:
| Фенотип | Уровень каталазы (от нормального уровня) | Уровень супероксиддисмутазы (от нормального уровня) |
|---|---|---|
| Бронхитический | Снижение на 35% | Повышение на 25% |
| Эмфизематозный | Снижение на 10% | Снижение на 20% |
Актуальным вопросом респираторной медицины считается проблема сочетания ХОБЛ и бронхиальной астмы (БА). Проявление коварства обструктивных заболеваний легких в способности смешать клинику двух заболеваний приводит к экономическим потерям, значительным трудностям лечения, профилактики обострений и предупреждения смертности.
Смешанный фенотип ХОБЛ – БА в современной пульмонологии не имеет четких критериев для классификации, диагностики и является предметом тщательного всестороннего изучения. Но некоторые отличия позволяют заподозрить у больного такой тип болезни.
| Смешанный фенотип ХОБЛ-БА | ||
|---|---|---|
| Отличительные черты | ХОБЛ | ХОБЛ-БА |
| Обратимость обструкции | Не обратима | Обратима |
| Эозинофилия мокроты | Нет | Да |
| Бронхиальная астма до 40 лет | Нет | Да |
| Уровень Ig Е | В пределах нормы | Высокий |
| Атопия в анамнезе | Нет | Да |
| Тест с гистамином | Отрицательный | Положительный |
| Уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе | Не повышен | Умеренно повышен |
Если болезнь обостряется более 2 раз в год, то говорят о фенотипе ХОБЛ с частыми обострениями. Типирование, определение степени ХОБЛ, различные виды классификаций и многочисленные их доработки ставят перед собой важные цели: правильно диагностировать, адекватно лечить и затормозить процесс.
Дифференцировать различия между пациентами с этим заболеванием чрезвычайно важно, так как и количество обострений, и скорость прогрессирования или смерть, и ответ на лечение – показатели индивидуальные. Эксперты не останавливаются на достигнутом и продолжают искать пути усовершенствования классификации ХОБЛ.
Бондаренко Татьяна
Эксперт проекта OPnevmonii.ru
Статья помогла вам?
Дайте нам об этом знать — поставьте оценку
Загрузка…opnevmonii.ru
Классификация обострений хобл
В зависимости от выраженности клинической симптоматики (noN.R.Anthonisenetal., 1987)
Тип 1: наличие трех основных симптомов: нарастание одышки, усиление кашля, увеличение продукции мокроты и повышение степени гнойности мокроты.
Тип 2: наличие двух симптомов из трех вышеназванных.
Тип 3: наличие одного симптома из трех вышеназванных.
Основные принципы ведения больных при обострении ХОБЛ.
Для лечения обострения ХОБЛ эффективны ингаляционные бронходилататоры (особенно β2-агонисты и/или М-холинолитики), теофиллин и ГКС (при системном, преимущественно пероральном приеме). При тяжелом обострении ХОБЛ предпочтительнее небулайзерная терапия бронхолитиками. Комбинации бронходилататоров могут быть более эффективными и вызывать меньше НЛР (нежелательные лекарственные реакции).
При обострениях ХОБЛ с клиническими признаками бронхиальной инфекции (повышение количества и изменение цвета мокроты и/или лихорадка) пациентам показана антибактериальная терапия.
Выбор антибиотика зависит от чувствительности к антибиотикам типичных при обострении ХОБЛ микроорганизмов.
При обострении ХОБЛ со снижением ОФВ1менее 50% от должного системные ГКС (преднизолон в средней суточной дозе 30 — 40 мг или его эквивалент) назначаются параллельно с бронхолитической терапией в течение 10 -14 дней. Короткий курс системных ГКС не является точным прогностическим признаком долговременного ответа на ИГКС. У части больных ХОБЛ, отвечающих на пробный курс системных ГКС, показано применение комбинации ИГКС с β2-агонистами длительного действия.
Длительное лечение системными ГКС не приводит к повышению эффективности, но повышает риск НЛР.
Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) с интермиттирующим положительным давлением улучшает газовый состав крови и рН, снижает госпитальную смертность, потребность в интубации трахеи и искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а также продолжительность госпитального лечения.
При легком обострении заболевания возникает необходимость в изменении привычной бронхолитической терапии (увеличение дозы и/или кратности приема ЛС), нередко пациент за медицинской помощью не обращается.
При тяжелом обострении ХОБЛ необходима госпитализация больного. При лечении тяжелых больных с наличием полиорганной патологии, тахикардии, гипоксемии возрастает роль антихолинергических препаратов. Ипратропия бромид назначается как в качестве монотерапии, так и в сочетании с β2-агонистами. Более выраженное и быстрое субъективное улучшение достигается при применении небулизированного раствора беродуала (фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида).
Назначению теофиллина должно предшествовать применение максимальных доз бронхолитиков, назначаемых через небулайзер или спейсер. Ввиду многообразия НЛР применение теофиллина требует определенной осторожности. В то же время при невозможности по разным причинам использовать ингаляционные формы ЛС допустимо назначение препаратов теофиллина.
При назначении теофиллина следует иметь в виду, что его эффективность у больных с обострением ХОБЛ оказалось недостаточно высокой (данные РКИ), а в ряде случаев лечение сопровождалось НЛР (гипоксемия и др.). В целях рациональной антибактериальной терапии, учитывая гетерогенность больных с обострением ХОБЛ, целесообразно выделять отдельные группы пациентов, для каждой из которых наиболее прогнозируем перечень вероятных возбудителей и распространенность антибиотикоустойчивых штаммов. Всем больным с тяжелой и крайне тяжелой стадиями ХОБЛ при обострении заболевания с развитием ОДН должно быть назначено антибактериальное лечение. Респираторные фторхинолоны рекомендуются в качестве терапии первой линии у этой категории пациентов.
Ингаляционные бронходилататоры
Назначение ингаляционных бронходилататоров является одним из основных звеньев терапии обострения ХОБЛ. Традиционно, больным с обострением ХОБЛ назначают либо быстро действующие 2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), либо быстро действующие антихолинергические препараты (ипратропиум). Эффективность2-агонистов и ипратропиума при обострении ХОБЛ примерно одинакова, преимуществом2-агонистов является более быстрое начало действия, а антихолинергических препаратов – высокая безопасность и хорошая переносимость. Сегодня многие эксперты рассматривают комбинированную терапию2-агонист/ипратропиум как оптимальную стратегию ведения обострений ХОБЛ, особенно при лечении больных ХОБЛ с тяжелыми обострениями.
Глюкокортикостероиды
По данным клинических исследований, посвященным обострениям ХОБЛ, потребовавших госпитализации пациентов в стационар, системные ГКС сокращают время наступления ремиссии, улучшают функцию легких (ОФВ1) и уменьшают гипоксемию (PaO2), а также могут уменьшить риск раннего рецидива и неудачи лечения, снизить длительность пребывания в стационаре. Обычно рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-14 дней. Согласно недавно полученным данным больные с обострением ХОБЛ и эозинофилией крови > 2% имеют наилучший ответ на системные ГКС.
Более безопасной альтернативой системным ГКС при обострении ХОБЛ являются ингаляционные, особенно небулизированные ГКС.
Антибактериальная терапия
Так как бактерии являются причиной далеко не всех обострений ХОБЛ (50%), то важно определить показания к назначению антибактериальная терапия (АБТ) при развитии обострений. Современные руководства рекомендуют назначать антибиотики пациентам с наиболее тяжелыми обострениями ХОБЛ, например с I-м типом обострения по классификации Anthonisen (т.е. при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты) или со II-м типом (наличием двух из трех перечисленных признаков). У больных с подобными сценариями обострений ХОБЛ антибиотики обладают наибольшей эффективностью, так как причиной таких обострений является бактериальная инфекция. Также антибиотики рекомендовано назначать пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся в инвазивной или неинвазивной вентиляции легких. Использование биомаркеров, таких как С-реактивный белок (СРБ), помогает улучшить диагностику и подходы к терапии больных с обострением ХОБЛ. Повышение уровня при СРБ ≥ 15 мг/л при обострении ХОБЛ является чувствительным признаком бактериальной инфекции.
Выбор наиболее подходящих антибиотиков для терапии обострения ХОБЛ зависит от многих факторов, таких как тяжесть ХОБЛ, факторы риска неблагоприятного исхода терапии (например, пожилой возраст, низкие значения ОФВ1, предшествующие частые обострения и сопутствующие заболевания и предшествующей антибактериальной терапии.
При легких и среднетяжелых обострениях ХОБЛ, без факторов риска, рекомендовано назначение современных макролидов (азитромицин, кларитромицин), цефалоспоринов (цефиксим и др.). В качестве препаратов 1-й линии для больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ и с факторами риска рекомендованы либо амоксициллин/клавуланат (АМК), либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин). При высоком риске инфекции P.aeruginosa ципрофлоксацин и другие препараты с антисинегнойной активностью.
Кислородотерапия
Гипоксемия представляет реальную угрозу для жизни больного, поэтому кислородотерапия является приоритетным направлением терапии острой дыхательной недостаточности (ОДН) на фоне ХОБЛ. Целью кислородотерапии является достижение РаО2в пределах 55-65 мм рт.ст. и SaO288-92%. При ОДН у больных ХОБЛ для доставки О2чаще всего используются носовые канюли или маска Вентури. При назначении О2через канюли большинству больных достаточно потока О21 – 2 л/мин. Маска Вентури является более предпочтительным способом доставки О2, т.к. позволяет обеспечивать довольно точные значения фракции кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2), не зависящего от минутной вентиляции и инспираторного потока больного ©. В среднем, кислородотерапия с FiO224% повышает РаО2на 10 мм рт. ст., а с FiO228% – на 20 мм рт.ст.. После инициации или изменения режима кислородотерапии в течение ближайших 30-60 минут рекомендовано проведение газового анализа артериальной крови для контроля не показателей РаСО2и рН.
Неинвазивная вентиляция легких
Развитие нового направления респираторной поддержки – неинвазивной вентиляции легких (НВЛ), т.е. проведения вентиляционного пособия без постановки искусственных дыхательных путей, – позволяет безопасное и эффективное достижение разгрузки дыхательной мускулатуры, восстановление газообмена и уменьшение диспноэ у больных с ОДН. Во время НВЛ взаимосвязь пациент-респиратор осуществляется при помощи носовых или лицевых масок (реже − шлемов и загубников), больной находится в сознании и, как правило, не требуется применения седативных и миорелаксирующих препаратов. Еще одним важным достоинством НВЛ является возможность её быстрого прекращения, а также немедленного возобновления, если есть необходимость. Показания и противопоказания для проведения НВЛ приводятся ниже.
Критериями включения для проведения неинвазивной вентиляции легких при ОДН на фоне ХОБЛ служат:
А. Симптомы и признаки ОДН:
а. Выраженная одышка в покое,
b. ЧДД >24, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, абдоминальный парадокс
B. Признаки нарушения газообмена:
a. РaCO2> 45 мм рт.ст., pH <7,35
b. PaO2/ FiO2< 200 мм рт.ст.
Критериями исключения для проведения неинвазивной вентиляции легких при ОДН служат:
A. Остановка дыхания.
B. Нестабильная гемодинамика (гипотония, неконтролируемые аритмии или ишемия миокарда)
C. Невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушения кашля и глотания)
D. Избыточная бронхиальная секреция
E. Признаки нарушения сознания (ажитация или угнетение), неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом
Неподходящими кандидатами для данного метода респираторной поддержки считаются больные ОДН, нуждающиеся в проведении экстренной интубации трахеи и инвазивной респираторной поддержки. НВЛ является единственно доказанным методом терапии, способным снизить летальность у больных ХОБЛ с ОДН.
Инвазивная респираторная поддержка
ИВЛ показана пациентам ХОБЛ с ОДН, у которых медикаментозная или другая консервативная терапия (НВЛ) не приводит к дальнейшему улучшению состояния больных. Показания к проведению вентиляции должны учитывать не только отсутствие эффекта от консервативных методов терапии, степень тяжести функциональных показателей, но и быстроту их развития и потенциальную обратимость процесса, вызвавшего ОДН.
Абсолютными показания к ИВЛ при ОДН на фоне обострения ХОБЛ являются:
1) остановка дыхания
2) выраженные нарушения сознания (сопор, кома)
3) нестабильная гемодинамика (систолическое артериальное давление < 70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений < 50/мин или > 160/мин)
4) утомление дыхательной мускулатуры
Относительными показаниями к ИВЛ при ОДН на фоне обострения ХОБЛ служат:
1) частота дыхания > 35/мин
2) рН артериальной крови < 7.25
3) РаО2< 45 мм рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
Как правило, при назначении респираторной поддержки проводится комплексная клиническая и функциональная оценка статуса больного. Отлучение от ИВЛ должно начинаться как можно раньше у больных ХОБЛ, так как каждый дополнительный день инвазивной респираторной поддержки значительно повышает риск развития осложнений ИВЛ, особенно таких, как вентилятор-ассоциированная пневмония.
studfiles.net
Клинико-лабораторные признаки двух основных фенотипов хобл.
Признаки | Преимущественно эмфизематозный тип («розовый пыхтельщик») | Преимущественно бронхитический тип («синий отечник») |
Возраст (лет) на момент диагностики ХОБЛ | Около 60 | Около 50 |
Особенности внешнего вида |
|
|
Преобладающий симптом | Одышка | Кашель |
Мокрота | Скудная – чаще слизистая | Обильная – чаще слизисто-гнойная |
Бронхиальная инфекция | Нечасто | Часто |
Легочное сердце | Редко, лишь в терминальной стадии | Часто |
Рентгенография органов грудной клетки | Гиперинфляция, буллезные изменения, «вертикальное» сердце | Усиление легочного рисунка, увеличение размеров сердца |
Гематокрит, % | 35 – 45 | 50 – 55 |
PaO2 | 65 – 75 | 45 – 60 |
PaCO2 | 35 – 40 | 50 – 60 |
Диффузионная способность | Снижена | Норма, небольшое снижение |
При невозможности выделения преобладания того или иного фенотипа следует говорить о смешанном фенотипе. В клинических условиях чаще встречаются больные со смешанным типом заболевания.
Кроме вышеперечисленных в настоящее время выделяют и иные фенотипы заболевания. В первую очередь это относится к, так называемому, overlap-фенотипу (сочетание ХОБЛ и БА). Несмотря на то, что необходимо тщательно дифференцировать больных ХОБЛ и бронхиальной астмой и значительным различием хронического воспаления при этих заболеваниях, у некоторых пациентов ХОБЛ и астма могут присутствовать одновременно. Этот фенотип может развиться у курящих больных, страдающих бронхиальной астмой. Наряду с этим, в результате широкомасштабных исследований было показано, что около 20 – 30 % больных ХОБЛ могут иметь обратимую бронхиальную обструкцию, а в клеточном составе при воспалении появляются эозинофилы. Часть из этих больных также можно отнести к фенотипу «ХОБЛ + БА». Такие пациенты хорошо отвечают на терапию кортикостероидами.
Еще один фенотип, о котором говорят в последнее время, это пациенты с частыми обострениями (2 или более обострения в год, или 1 и более обострений, приведших к госпитализации). Важность этого фенотипа определяется тем, что из обострения пациент выходит с уменьшенными функциональными показателями легких, а частота обострений напрямую влияет на продолжительность жизни больных и требует индивидуального подхода к лечению. Выделение других многочисленных фенотипов требует дальнейшего уточнения. В нескольких недавних исследованиях привлекло внимание различие в клинических проявлениях ХОБЛ между мужчинами и женщинами. Как оказалось, женщины характеризуются более выраженной гиперреактивностью дыхательных путей, отмечают более выраженную одышку при тех же самых, что у мужчин, уровнях бронхиальной обструкции и т.д. При одних и тех же функциональных показателях у женщин оксигенация происходит лучше, чем у мужчин. Однако у женщин чаще отмечают развитие обострений, они демонстрирует меньший эффект физических тренировок в реабилитационных программах, более низко оценивают качество жизни по данным стандартных вопросников.
studfiles.net
3. Клиническая картина хобл
В условиях воздействия факторов риска (курение – как активное, так и пассивное, — экзогенные поллютанты, биоорганическое топливо и т.п.) ХОБЛ развивается обычно медленно и прогрессирует постепенно. Особенность клинической картины состоит в том, что долгое время болезнь протекает без выраженных клинических проявлений (3, 4; D).
Первыми признаками, с которыми пациенты обращаются к врачу, служит кашель, часто с выделением мокроты и/или одышка. Эти симптомы бывают наиболее выражены по утрам. В холодные сезоны возникают «частые простуды». Такова клиническая картина дебюта заболевания, которая врачом расценивается как проявление бронхита курильщика, и диагноз ХОБЛ на этой стадии практически не ставится.
Хронический кашель – обычно первый симптом ХОБЛ – часто недооценивается и пациентами, так как считается ожидаемым следствием курения и/или воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды. Обычно у больных выделяется небольшое количество вязкой мокроты. Нарастание кашля и продукции мокроты происходит чаще всего в зимние месяцы, во время инфекционных обострений.
Одышка – наиболее важный симптом ХОБЛ (4; D). Нередко служит причиной обращения за медицинской помощью и основной причиной, ограничивающей трудовую деятельность больного. Оценка влияния одышки на состояние здоровья осуществляется с использованием вопросника Британского медицинского совета (MRC). В начале одышка отмечается при относительно высоком уровне физической нагрузки, например, беге по ровной местности или ходьбе по ступенькам. По мере прогрессирования заболевания одышка усиливается и может ограничивать даже ежедневную активность, а в дальнейшем возникает и в покое, заставляя больного оставаться дома (табл. 3). Кроме этого оценка одышки по шкале MRC является чувствительным инструментом прогноза выживаемости больных ХОБЛ.
Таблица 3. Оценка одышки по шкале Medical Research Council Scale (MRC) Dyspnea Scale.
Степень | Тяжесть | Описание |
0 | нет | Я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке |
1 | легкая | Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности или поднимаюсь по пологому холму |
2 | средняя | Из-за одышки я хожу по ровной местности медленнее, чем люди того же возраста, или у меня останавливается дыхание, когда я иду по ровной местности в привычном для меня темпе |
3 | тяжелая | Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 м, или после нескольких минут ходьбы по ровной местности |
4 | очень тяжелая | У меня слишком сильная одышка, чтобы выходить из дому, или я задыхаюсь, когда одеваюсь или раздеваюсь |
При описании клиники ХОБЛ необходимо учитывать черты, характерные именно для этой болезни: субклиническое её начало, отсутствие специфических симптомов, неуклонное прогрессирование заболевания.
Выраженность симптомов варьирует в зависимости от фазы течения заболевания (стабильное течение или обострение). Стабильным следует считать то состояние, при котором выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель или даже месяцев, и в этом случае прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном (6-12 месяцев) динамическом наблюдении за больным.
Существенное влияние на клиническую картину оказывают обострения заболевания – периодически возникающие ухудшения состояния (длительностью не менее 2-3 дней), сопровождающиеся нарастанием интенсивности симптоматики и функциональными расстройствами. Во время обострения отмечается усиление выраженности гиперинфляции и т.н. воздушных ловушек в сочетании со сниженным экспираторным потоком, что приводит к усилению одышки, которая обычно сопровождается появлением или усилением дистанционных хрипов, чувством сдавления в груди, снижением толерантности к физической нагрузке. Помимо этого, происходит нарастание интенсивности кашля, изменяется (увеличивается или резко уменьшается) количество мокроты, характер её отделения, цвет и вязкость. Одновременно ухудшаются показатели функции внешнего дыхания и газов крови: снижаются скоростные показатели (ОФВ1 и др.), может возникнуть гипоксемия и даже гиперкапния.
Течение ХОБЛ представляет собой чередование стабильной фазы и обострения заболевания, но у разных людей оно протекает неодинаково. Однако общим является прогрессирование ХОБЛ, особенно если продолжается воздействие на пациента ингалируемых патогенных частиц или газов.
Клиническая картина заболевания также серьезно зависит от фенотипа болезни и наоборот, фенотип определяет особенности клинических проявлений ХОБЛ. В течение многих лет существует разделение больных на эмфизематозный и бронхитический фенотипы.
Бронхитический тип характеризуется преобладанием признаков бронхита (кашель, выделение мокроты). Эмфизема в этом случае менее выражена. При эмфизематозном типе наоборот, эмфизема является ведущим патологическим проявлением, одышка преобладает над кашлем. Однако, в клинической практике очень редко можно выделить эмфизематозный или бронхитический фенотип ХОБЛ в т.н. «чистом» виде (правильнее было бы говорить о преимущественно бронхитическом или преимущественно эмфизематозном фенотипе заболевания). Более подробно особенности фенотипов представлены в таблице 4.
Таблица 4. Клинико-лабораторные признаки двух основных фенотипов ХОБЛ.
Признаки | Преимущественно эмфизематозный тип («розовый пыхтельщик») | Преимущественно бронхитический тип («синий отечник») |
Возраст (лет) на момент диагностики ХОБЛ | Около 60 | Около 50 |
Особенности внешнего вида |
|
|
Преобладающий симптом | Одышка | Кашель |
Мокрота | Скудная – чаще слизистая | Обильная – чаще слизисто-гнойная |
Бронхиальная инфекция | Нечасто | Часто |
Легочное сердце | Редко, лишь в терминальной стадии | Часто |
Рентгенография органов грудной клетки | Гиперинфляция, буллезные изменения, «вертикальное» сердце | Усиление легочного рисунка, увеличение размеров сердца |
Гематокрит, % | 35 – 45 | 50 – 55 |
PaO2 | 65 – 75 | 45 – 60 |
PaCO2 | 35 – 40 | 50 – 60 |
Диффузионная способность | Снижена | Норма, небольшое снижение |
При невозможности выделения преобладания того или иного фенотипа следует говорить о смешанном фенотипе. В клинических условиях чаще встречаются больные со смешанным типом заболевания.
Кроме вышеперечисленных, в настоящее время выделяют и иные фенотипы заболевания. В первую очередь это относится к, так называемому, overlap-фенотипу (сочетание ХОБЛ и БА). Несмотря на то, что необходимо тщательно дифференцировать больных ХОБЛ и бронхиальной астмой и значительным различием хронического воспаления при этих заболеваниях, у некоторых пациентов ХОБЛ и астма могут присутствовать одновременно. Этот фенотип может развиться у курящих больных, страдающих бронхиальной астмой. Наряду с этим, в результате широкомасштабных исследований было показано, что около 20 – 30 % больных ХОБЛ могут иметь обратимую бронхиальную обструкцию, а в клеточном составе при воспалении появляются эозинофилы. Часть из этих больных также можно отнести к фенотипу «ХОБЛ + БА». Такие пациенты хорошо отвечают на терапию кортикостероидами.
Еще один фенотип, о котором говорят в последнее время, это пациенты с частыми обострениями (2 или более обострения в год, или 1 и более обострений, приведших к госпитализации). Важность этого фенотипа определяется тем, что из обострения пациент выходит с уменьшенными функциональными показателями легких, а частота обострений напрямую влияет на продолжительность жизни больных и требует индивидуального подхода к лечению. Выделение других многочисленных фенотипов требует дальнейшего уточнения. В нескольких недавних исследованиях привлекло внимание различие в клинических проявлениях ХОБЛ между мужчинами и женщинами. Как оказалось, женщины характеризуются более выраженной гиперреактивностью дыхательных путей, отмечают более выраженную одышку при тех же самых, что у мужчин, уровнях бронхиальной обструкции и т.д. При одних и тех же функциональных показателях у женщин оксигенация происходит лучше, чем у мужчин. Однако у женщин чаще отмечают развитие обострений, они демонстрирует меньший эффект физических тренировок в реабилитационных программах, более низко оценивают качество жизни по данным стандартных вопросников.
Хорошо известно, что больные ХОБЛ имеют многочисленные внелегочные проявления заболевания, обусловленные системным эффектом хронического воспаления, свойственного ХОБЛ. В первую очередь, это касается дисфункции периферических скелетных мышц, что вносит существенный вклад в снижение переносимости физических нагрузок. Хроническое персистирующее воспаление играет важную роль в поражении эндотелия сосудов и развитии атеросклероза у больных ХОБЛ, что, в свою очередь, способствует росту сердечно-сосудистых заболеваний (АГ, ИБС, ОИМ, СН) у пациентов ХОБЛ и увеличивает риск летальности. Отчетливо проявляется изменения питательного статуса. В свою очередь сниженный питательный статус может служить независимым фактором риска летального исхода больных. Системное воспаление вносит свой вклад и в развитие остеопороза. Больные, страдающие ХОБЛ, имеют более выраженные признаки остеопороза по сравнению с теми же возрастными группами лиц, не имеющих ХОБЛ. В последнее время обращено внимание на то, что помимо полицитемии, у больных ХОБЛ в 10 – 20 % встречается анемия. Причина ее до конца не изучена, но есть основания полагать, что она является результатом системного эффекта хронического воспаления при ХОБЛ.
Существенное влияние на клиническую картину заболевания оказывают нервно-психические нарушения, проявляющиеся снижением памяти, депрессией, появлением «страхов» и нарушением сна.
Для пациентов ХОБЛ характерно частое развитие сопутствующих заболеваний, которые возникают у пожилых больных независимо от ХОБЛ, но при наличии ХОБЛ с большей вероятностью (ИБС, АГ, атеросклероз сосудов нижних конечностей и др.). Другие сопутствующие патологии (сахарный диабет, ГЭРБ, аденома простаты, артрит) могут существовать одновременно с ХОБЛ, поскольку они являются частью процесса старения и также оказывают значительное влияние на клиническую картину пациента, страдающего ХОБЛ.
В процессе естественного развития ХОБЛ клиническая картина может меняться с учетом возникающих осложнений заболевания: пневмонии, пневматоракса, острой дыхательной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии, бронхоэктазов, легочных кровотечений, развития легочного сердца и его декомпенсации с выраженной недостаточностью кровообращения.
Подводя итог описанию клинической картины, следует подчеркнуть, что выраженность клинических проявлений заболевания зависит от множества вышеперечисленных факторов. Все это, наряду с интенсивностью воздействия факторов риска, скоростью прогрессирования болезни, и создает облик больного в разные периоды его жизни.
studfiles.net
К вопросу о фенотипах хронической обструктивной болезни легких » Библиотека врача
Для хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) характерна значительная гетерогенность клинической картины и прогрессирования заболевания. Существующие диагностические показатели (в частности, объем форсированного выдоха за первую секунду) не могут полностью описать эту гетерогенность, в связи с чем возникла необходимость ввести понятие фенотипа болезни. Выделение отдельных фенотипов ХОБЛ не только позволяет объяснить различное течение заболевания, но и может помочь в выборе наиболее адекватной для каждого пациента терапии, что в свою очередь позволит улучшить качество жизни и прогноз больных ХОБЛ.
В последние годы отмечается рост числа заболеваний органов дыхания, среди которых особое место занимает хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), представляющая значительную медицинскую проблему [1]. ХОБЛ является одним из наиболее распространенных заболеваний и развивается у 4–6 % мужчин и 1–3 % женщин, а в возрасте старше 40 лет этот процент увеличивается и достигает 11,8 % у мужчин и 8,5 % у женщин [2]. Это заболевание отличается высокой смертностью и значительными затратами ресурсов здравоохранения [3]. По данным экспертов
ВОЗ (2004), смертность от ХОБЛ в мире в 2002 г. составила 2,7 млн случаев, а по перспективной оценке, к 2020 г. ХОБЛ займет третье место как причина смерти с показателем в 4,5 млн случаев в год [4].
В нашей стране также наблюдается значительный рост смертности от ХОБЛ, однако истинное ее значение, по всей видимости, у нас недооценивается, поскольку в России показатели смертности в 2–3 раза ниже таковых в США и Европе. То же относится к диагностике ХОБЛ в России: на сегодняшний день у нас зарегистрировано чуть больше 2,4 млн пациентов, страдающих ХОБЛ, но предполагается, что их реальное число может быть в 10–11 раз больше [5].
Давая определение ХОБЛ, следует подчеркнуть, что это хроническое воспалительное заболевание, экологически опосредованное, в развитии которого ведущая роль принадлежит курению и воздействию аэрополютантов (промышленных и бытовых). Заболевание характеризуется частично обратимым, а в дальнейшем необратимым нарушением бронхиальной проходимости, преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы легких, формированием эмфиземы. Болезнь отличается неуклонно прогрессирующим характером и
выраженными системными эффектами, которые могут усугублять ее течение [4].
В последние годы системным эффектам ХОБЛ придается все большее значение. Механизмы, лежащие в основе системных проявлений, запускаются курением, гипоксемией, малоподвижным образом жизни и системным воспалением. Воздействие медиаторов воспаления, продуктов оксидативного стресса и, возможно, иных пока еще малоизученных факторов не ограничивается исключительно легочной тканью: они оказывают влияние и на другие органы, а также системы организма.
К основным системным проявлениям ХОБЛ относятся дисфункция скелетных мышц, остеопороз, снижение питательного статуса и, что особенно важно, сердечно-сосудистые нарушения. В первую очередь у пациентов с ХОБЛ поражается скелетная мускулатура, при этом больной теряет мышечную массу. Это приводит к еще большему ограничению при выполнении им физических нагрузок. Пациенты с ХОБЛ имеют сниженную плотность костной ткани и более высокий риск переломов, а присоединение сердечно-сосудистой патологии еще больше ухудшает качество их жизни.
Что касается диагностики этого заболевания, то основным диагностическим критерием ХОБЛ служит функциональный показатель, представляющий собой постбронходилатационное отношение объема форсированного выдоха за первую секунду к форсированной жизненной емкости легких – ОФВ1/ФЖЕЛ
Показатель ОФВ1 является очень ценным диагностическим инструментом и основным параметром легочной функции у этой категории больных, в первую очередь потому, что установлена значимость ОФВ1 как объективного критерия состояния бронхиальной проходимости и, следовательно, степени выраженности бронхиальной обструкции [4]. По величине ОФВ1 оценивают степень тяжести (стадию) заболевания, по его значению судят о прогрессировании ХОБЛ, определяют риск смерти, дают оценку проводимой лекарственной терапии [6].
Вместе с тем степень обструкции, оцененная по ОФВ1, слабо коррелирует с выраженностью симптомов (т. е. с клиническими проявления заболевания), качеством жизни, связанным со здоровьем. Больные ХОБЛ также различаются по клиническим проявлениям и скорости прогрессирования заболевания. Наблюдение за пациентами показало, что у многих больных с умеренным течением ХОБЛ отмечается
быстрое снижение легочной функции, в то же время у пациентов с тяжелой и очень тяжелой стадиями ХОБЛ активность заболевания не нарастает [7]. Все это создает проблемы при попытке улучшить диагностику ХОБЛ и классификацию ее тяжести [8].
В целом для ХОБЛ характерна значительная гетерогенность клинической картины и прогрессирования заболевания. Показатель ОФВ1 не может полностью описать эту гетерогенность, но в настоящее время другой альтернативы не найдено, хотя идет ее поиск.
С учетом вышеизложенного возникла необходимость ввести понятие фенотипа болезни (MeiLan K. Han, 2010) [9] и попытаться установить его среди больных ХОБЛ при II–IV стадиях заболевания. Исходя из определения фенотипа как совокупности всех свойств и признаков особи на определенной стадии развития, сформировавшихся в результате взаимодействия генотипа с окружающей средой, MeiLan K. Han и соавт. (2010) дали следующее определение фенотипа ХОБЛ: “Единственный отличительный признак заболевания или их комбинация, которые описывают различия между пациентами ХОБЛ, как они соотносятся с клиническими параметрами (симптомами, обострениями, ответом на терапию, скоростью прогрессирования заболевания или смерти)”.
Поскольку взаимосвязь спирометрических показателей и клинических проявлений слаба, функциональные параметры не могут адекватно отражать социальное значение ХОБЛ или эффективность терапевтических вмешательств, большинство исследователей считают гораздо более важным придавать значение изменению показателей, ориентированных на пациента: симптомов, обострений, переносимости физических нагрузок, качества жизни [7].
Фенотипу отводится чрезвычайно существенная роль. С его помощью открывается возможность классифицировать пациентов ХОБЛ по различным терапевтическим и прогностическим подгруппам, улучшать наше понимание процесса течения болезни. Возможно, с помощью более глубокого фенотипирования ХОБЛ вообще может возникнуть представление о ХОБЛ как о заболевании, объединяющем множество синдромов. Уже в настоящее время хорошо известны два классических фенотипа больных ХОБЛ – эмфизематозный с преобладанием одышки и бронхитический с продуктивным кашлем и рецидивирующими респираторными инфекциями [10], которые можно выделить среди больных ХОБЛ при III и IV стадиях заболевания. Для эмфизематозного типа (таких пациентов называют “розовыми пыхтельщиками”) характерна выраженная легочная гиперинфляция, часто имеется снижение массы тела, преобладает дыхательная недостаточность, легочное сердце развивается в поздние сроки и смерть наступает позднее. При бронхитическом типе (“синие одутловатики”) легочная гиперинфляция выражена слабо, но резко выражена обструкция, легочное сердце развивается раньше, быстро декомпенсируется, и смерть может наступить в среднем возрасте.
Изучение особенностей течения ХОБЛ у женщин [11] позволило выделить следующие особенности течения болезни:
• заболевание имеет более короткий анамнез;
• развивается при меньшем стаже курения;
• протекает с более выраженной одышкой;
• отличается более низкой физической выносливостью;
• имеется меньше сопутствующих заболеваний;
• параметры качества жизни хуже, чем у мужчин;
• более высокая выживаемость.
Все вышеизложенное позволяет выделить и еще один фенотип течения ХОБЛ – “женский пол”. Обсуждается существование и других фенотипов, таких как ХОБЛ в сочетании с бронхиальной астмой, болезнь с быстрым прогрессированием, раннее начало ХОБЛ, заболевание с частыми обострениями и “молодые больные”, ХОБЛ и дефицит α1-антитрипсина и др.
В настоящее время проводятся исследования, включающие в т. ч. изучение фенотипов ХОБЛ. В первую очередь к ним относится ECLIPSE (Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate End-point), одной из задач которого служит определение клинически значимых фенотипов среди популяций больных ХОБЛ с II–IV стадиями течения (по GOLD – Global Strategy of Chronic Obstructive Lung Disease) и параметров, которые прогнозируют прогрессирование заболевания в течение трех лет у клинически значимых групп пациентов с ХОБЛ [12]. Исследование ECLIPSE продолжается, но уже первые результаты доложены на XX Конгрессе ERS (European Respiratory Society, 2010) и опубликованы в печати [13].
Изучались следующие, потенциально значимые (на современном этапе) особенности фенотипов у больных ХОБЛ:
• частота и тяжесть обострения;
• скорость снижения ОФВ1;
• выраженность бронходилатационного ответа;
• наличие системного воспаления.
Изучение частоты и тяжести обострения в зависимости от стадии ХОБЛ показало стабильность этого показателя. Обострения становятся более частыми и более тяжелыми по мере увеличения тяжести ХОБЛ. Фенотип, имеющий частые обострения, ассоциируется с более плохим качеством жизни этих больных.
Предварительные выводы, касающиеся скорости снижения ОФВ1, показали, что этот показатель отличается выраженной вариабельностью в ответ на проводимое лечение. Отсюда следует, что, будучи маркером тяжести течения ХОБЛ (именно по значениям ОФВ1 происходит классификация
тяжести болезни), ОФВ1 не является маркером активности заболевания. По мнению J. Vestbo и соавт., высказанному в докладе на XX Конгрессе ERS (2010), понятие тяжести ХОБЛ отличается от понятия степени активности процесса. Скорость снижения ОФВ1 не является стойким фенотипическим признаком ХОБЛ, т. к. наряду с падением легочной функции у ряда пациентов не отмечается этого падения, а у некоторых имеет место даже ее улучшение. Изучая выраженность бронходилатационного ответа на большой выборке (1831 больной ХОБЛ), исследователи пришли к заключению, что этот показатель не является стойким маркером ХОБЛ и не может быть признан фенотипической характеристикой заболевания.
Большое место в исследовании ECLIPSE отводится изучению воспаления, потенциальной роли биомаркеров при ХОБЛ. Первые выводы, касающиеся системного воспаления, показали, что его явное наличие определяется не у всех пациентов. Выводы предварительны, т. к. исследование продолжается и роль системного воспаления по-прежнему активно изучается, но первые результаты уже могут внести некоторую смуту в представление о системных проявлениях ХОБЛ.
Выделение отдельных фенотипов ХОБЛ не только позволяет объяснить различные течения заболевания, но и может помочь в выборе наиболее адекватной для каждого пациента терапии, что в свою очередь поможет улучшить качество жизни и прогноз больных ХОБЛ.
1. Хроническая обструктивная болезнь легких (Федеральная программа). Практическое руководство для врачей. Издание 2-е переработанное и дополненное / Под ред. академика РАМН А.Г. Чучалина. М., 2004.
2. Buist AS, McBurnie, et al. International variation in the prevalence of COPD (the BOLD Study):a population-based prevalence study. Lancet 2007;370:741–50.
3. Celli BR, MacNee W, Agusti AG, et al. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper.Eur Respir J 2004;23:932–46.
4. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med 2007;176(6):532–55.
5. Социально-экономическое бремя бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких в Российской Федерации. РРОФ “Качество жизни” НИИ КЭФФ, М., 2009.
6. Committee for proprietary medicinal products points to consider on clinical investigation of medicine products in the chronic treatment of patients with COPD. London, CPMP / EWP/1999;562–98.
7. Jones PW, Agusti A. Outcomes and markers of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Resp J 2006;27:822–32.
8. Cazzola M, MacNee W, et al. Outcomes for COPD pharmacological trials: from lung function to biomarkers. Eur Resp J 2008;31:416–69.
9. Han MeiLan K, Agusti A, Calverely P, et al. Chronic obstructive pulmonary disease phenotypes: the future of COPD. Am J Respir Crit Care Med 2010;182(5):598–604.
10. Хроническая обструктивная болезнь легких /Под ред. А.Г. Чучалина. M., 2008. C. 568.
11. Овчаренко С.И., Капустина В.А. Хроническая обструктивная болезнь легких: особенности у женщин // Пульмонология 2009. № 2. C. 102–12.
12. Vestbo J, Anderson W, Coxson HO, et al. Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate End-point (ECLIPSE). Eur Respir J 2008;31:869–73.
13. Agusti A, Calverely P, Celli B, et al. Characterization of COPD heterogeneity in the ECLIPSE cohort.
Respir Research 2010;11:122.
lib.medvestnik.ru