Узи малого таза сделать в москве: УЗИ малого таза в Москве — 1433 клиники, цена от 100 руб.

состоят из компьютерной консоли, экрана видеодисплея и присоединенного датчика. Преобразователь — это небольшое портативное устройство, напоминающее микрофон. Некоторые экзамены могут использовать разные преобразователи (с разными возможностями) во время одного экзамена. Преобразователь излучает неслышимые высокочастотные звуковые волны в тело, а затем прислушивается к отраженному эхо.Принципы аналогичны гидролокаторам, используемым на лодках и подводных лодках.

Технолог наносит небольшое количество геля на исследуемый участок и помещает туда датчик. Гель позволяет звуковым волнам перемещаться вперед и назад между датчиком и исследуемой областью. Ультразвуковое изображение сразу же отображается на экране видеодисплея, который выглядит как монитор компьютера. Компьютер создает изображение на основе громкости (амплитуды), высоты тона (частоты) и времени, которое требуется для возврата ультразвукового сигнала к датчику.Также учитывается, через какой тип структуры тела и / или ткани распространяется звук.

Некоторые ультразвуковые процедуры, такие как трансвагинальное или трансректальное исследование, требуют введения датчика. В этих случаях устройство сначала покрывают оболочкой и смазывают.

начало страницы

Как работает процедура?

Ультразвуковая визуализация основана на тех же принципах, что и гидролокатор, используемый летучими мышами, кораблями и рыбаками. Когда звуковая волна ударяется об объект, она отражается или отражается эхом.Измеряя эти эхо-волны, можно определить, как далеко находится объект, а также его размер, форму и консистенцию. Это включает в себя то, является ли объект твердым или заполненным жидкостью.

В медицине ультразвук используется для обнаружения изменений внешнего вида органов, тканей и сосудов, а также для обнаружения аномальных образований, таких как опухоли.

При ультразвуковом исследовании датчик посылает звуковые волны и записывает отраженные волны. Когда датчик прижимается к коже, он посылает в тело небольшие импульсы неслышимых высокочастотных звуковых волн.Когда звуковые волны отражаются от внутренних органов, жидкостей и тканей, чувствительный приемник в преобразователе регистрирует крошечные изменения высоты звука и направления. Эти сигнатурные волны мгновенно измеряются и отображаются компьютером, который, в свою очередь, создает изображение в реальном времени на мониторе. Один или несколько кадров движущихся изображений обычно захватываются как неподвижные изображения. Также могут быть сохранены короткие видеоповторы изображений.

Те же принципы применимы к ультразвуковым процедурам, таким как трансректальные и трансвагинальные, которые требуют введения специального датчика в тело.

Ультразвук Допплера, специальный метод ультразвукового исследования, измеряет направление и скорость клеток крови при их движении по сосудам. Движение клеток крови вызывает изменение высоты звука отраженных звуковых волн (так называемый эффект Доплера). Компьютер собирает и обрабатывает звуки и создает графики или цветные изображения, которые представляют поток крови по кровеносным сосудам.

начало страницы

Как проходит процедура?

Трансабдоминальный:

Для большинства ультразвуковых исследований вы будете лежать лицом вверх на столе для осмотра, который можно наклонять или перемещать.Пациентов можно повернуть в любую сторону, чтобы улучшить качество изображений.

После того, как вы окажетесь на смотровом столе, радиолог (врач, специально обученный для наблюдения и интерпретации радиологических исследований) или сонографист нанесет теплый гель на водной основе на исследуемый участок тела. Гель поможет датчику установить надежный контакт с телом и устранить воздушные карманы между датчиком и кожей, которые могут блокировать прохождение звуковых волн в ваше тело.Датчик помещается на тело и перемещается взад и вперед по интересующей области до тех пор, пока не будут получены желаемые изображения.

Обычно нет дискомфорта от давления, поскольку датчик прижимается к исследуемой области. Однако, если сканирование выполняется над болезненной областью, вы можете почувствовать давление или незначительную боль от датчика.

После завершения визуализации прозрачный ультразвуковой гель будет стерт с вашей кожи. Любые части, которые не были вытерты, быстро высохнут.Ультразвуковой гель обычно не окрашивает и не обесцвечивает одежду.

Трансвагинальный:

Трансвагинальное УЗИ очень похоже на гинекологическое обследование. Он включает введение датчика во влагалище после опорожнения мочевого пузыря. Наконечник датчика меньше, чем у стандартного зеркала, используемого при проведении мазка Папаниколау. На датчик надевают защитную крышку, смазывают небольшим количеством геля и затем вводят во влагалище.Только два-три дюйма конца датчика вводятся во влагалище. Изображения получены с разной ориентации для лучшего обзора матки и яичников. Трансвагинальное УЗИ обычно проводится в положении лежа на спине, возможно, с вашими ступнями в стременах, как при гинекологическом осмотре.

Трансректальный:

Для трансректального ультразвукового исследования датчик закрывается защитной крышкой. Его смазывают, а затем вводят в прямую кишку.

Обычно вы лежите на боку лицом от экзаменатора, слегка согнув колени и бедра.

Допплеровская сонография выполняется с использованием того же преобразователя.

По завершении обследования вас могут попросить одеться и подождать, пока будут рассмотрены ультразвуковые изображения.

начало страницы

Что я испытаю во время и после процедуры?

Для трансабдоминального исследования:

На живот наносится прозрачный гель на водной основе.Преобразователь перемещается взад и вперед по этой области, пока не будут получены желаемые изображения.

Большинство ультразвуковых исследований безболезненно, быстро и легко переносятся.

Для трансвагинального исследования:

При трансвагинальном УЗИ, хотя обследование часто проводится для поиска причины тазовой боли, сама сонограмма не должна вызывать болезненных ощущений или значительно увеличивать дискомфорт. Вагинальная сонограмма обычно более удобна, чем мануальное гинекологическое обследование.

Для трансректального исследования:

Если биопсия не требуется, трансректальное ультразвуковое исследование простаты похоже на ректальное исследование, проводимое вашим врачом, или может иметь меньший дискомфорт.

Если выполняется биопсия, дополнительный дискомфорт (из-за введения иглы) обычно минимален, поскольку стенка прямой кишки относительно нечувствительна к боли в области простаты. Биопсия увеличит время процедуры.

Если выполняется допплеровское ультразвуковое исследование, вы можете услышать звуки, похожие на пульс, которые меняются по высоте при мониторинге и измерении кровотока.

Эти ультразвуковые исследования обычно выполняются в течение 30 минут.

После ультразвукового исследования вы сможете немедленно вернуться к своей обычной деятельности.

начало страницы

Кто интерпретирует результаты и как их получить?

Радиолог, врач, обученный руководить и интерпретировать радиологические исследования, проанализирует изображения. Радиолог отправит подписанный отчет врачу, который запросил обследование. Затем ваш врач поделится с вами результатами.В некоторых случаях радиолог может обсудить с вами результаты после обследования.

Могут потребоваться дополнительные экзамены. Если да, ваш врач объяснит, почему. Иногда повторное обследование проводится, потому что потенциальное отклонение от нормы требует дальнейшей оценки с помощью дополнительных изображений или специальной техники визуализации. Также может быть проведено повторное обследование, чтобы увидеть, не произошло ли каких-либо изменений в патологии с течением времени. Последующие осмотры иногда являются лучшим способом увидеть, работает ли лечение, стабильно ли отклонение от нормы или изменилось.

начало страницы

Каковы преимущества по сравнению с рисками?

Преимущества

• В большинстве случаев ультразвуковое сканирование является неинвазивным (без игл и инъекций).
• Иногда ультразвуковое исследование может быть временно неудобным, но оно не должно быть болезненным.
• Ультразвук широко доступен, прост в использовании и менее дорог, чем большинство других методов визуализации.
• Ультразвуковая визуализация чрезвычайно безопасна и не требует излучения.
• Ультразвуковое сканирование дает четкое изображение мягких тканей, которые плохо видны на рентгеновских снимках.
• Ультразвук — предпочтительный метод визуализации для диагностики и наблюдения за беременными женщинами и их будущими младенцами.
• Ultrasound обеспечивает визуализацию в реальном времени, что делает его хорошим инструментом для проведения минимально инвазивных процедур, таких как игольная биопсия и аспирация жидкости.
• УЗИ органов малого таза может помочь выявить и оценить различные расстройства мочевыделительной и репродуктивной систем у обоих полов без рентгеновского облучения.

Риски

начало страницы

Каковы ограничения УЗИ органов малого таза?

Ультразвуковые волны разрушаются воздухом или газом.Следовательно, ультразвук не является идеальным методом визуализации кишечника, наполненного воздухом, или органов, закрытых кишечником. Ультразвук не так полезен для визуализации легких, наполненных воздухом, но его можно использовать для обнаружения жидкости вокруг или внутри легких. Точно так же ультразвук не может проникнуть в кость, но его можно использовать для визуализации переломов костей или для выявления инфекции, окружающей кость.

У крупных пациентов сложнее получить изображение с помощью ультразвука, поскольку большее количество тканей ослабляет (ослабляет) звуковые волны по мере того, как они проходят глубже в тело, и их необходимо возвращать в датчик для анализа.

начало страницы

Какой тест, процедура или лечение лучше всего мне подходят?

начало страницы

Эта страница была рецензирована 23 января 2019 г.

ЖАДАЕВА ИРИНА АЛЕКСАНДРОВНА | ГАСТРОЦЕНТР

ЖАДАЕВА ИРИНА АЛЕКСАНДРОВНА , врач специалист по УЗИ диагностике терапевт.

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ ОПЫТ

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, раннее выявление опухолей печени, желчного пузыря, поджелудочной железы

Исследование функции желчного пузыря

Ультразвуковая диагностика почек, надпочечников, мочеточников, диагностика мочекаменной болезни, новообразований

Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной и паращитовидных желез

Обследование органов малого таза у мужчин, раннее выявление опухолей простаты

Обследование мошонки, раннее выявление опухолей, диагностика варикоцеле

УЗИ в гинекологии органов малого таза

Ультразвуковое исследование органов мягких тканей

Ультразвуковое исследование суставов

Ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий, вен нижних конечностей

Ультразвуковое исследование сосудов (цветное дуплексное сканирование артериальной и венозной систем)

Ультразвуковое исследование слюнных желез

Комплексная диагностика Chek up у мужчин и женщин.

Ультразвуковое исследование молочных желез, ранее выявленные опухоли

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря.

ОБРАЗОВАНИЕ, СТАЖИРОВКА

1999-2006 гг. «Мордовский государственный университет». Н. п. Огарева «Саранская специальность« Лечебное дело »

2006-2007 гг. Клиническая ординатура на кафедре госпитальной терапии МГУ. Н. п. Огарева, Саранск.Клиническая интернатура по специальности терапия

01.2013-04.2013 ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н. П. Пирогова Москва. Профессиональная переподготовка по специальности ультразвуковая диагностика

06.2015 Российская медицинская академия профессионального образования г. Москва. Цикл стажировки и сертификации по специальности терапия

12.2017 г 4-й международной конференции «Перспективные методы ультразвуковой диагностики. Ультразвуковая эластография и эластометрия »Москва.

01.2018-02.2018 Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства г. Москва. Дополнительная профессиональная программа УЗИ сосудов (цветное дуплексное сканирование артериальной и венозной систем)

2018 3-я научно-образовательная конференция «Медицинская визуализация в многопрофильном стационаре. Акцент на неинвазивные методы диагностики »

06.2018 Российская медицинская академия дополнительного профессионального образования г. Москва.Цикл стажировки и сертификации по специальности ультразвуковая диагностика.

Член Московского регионального отделения Российского общества радиологов и радиологов

Лечение синдрома заложенности таза — Servier

Омур ТАСКИН1;
Levent SAHIN2;
ГАВРИЛОВ Сергей Геннадьевич3;
Заза ЛАЗАРАШВИЛИ4

1 Медицинская школа Акдениз, отделение
акушерства и гинекологии, Анталия,
Турция
2 Школа медицины Кафкас, Кафедра акушерства и гинекологии
, Карс,
Турция
3 Ленинский проспект, Москва, Россия, Россия
Скорая помощь сердечно-сосудистой системы
Центр, Тбилиси, Грузия

Абстрактные

Синдром тазовой заложенности (СПК) не имеет четкой этиологии, и диагноз основывается на точных методах исследования.Пациенты с СПК имеют хронические симптомы в области таза, которые могут иметь различную этиологию; поэтому, прежде чем назначать какое-либо лечение, важно исключить другие заболевания, которые могут вызывать подобные симптомы. Варианты лечения включают когнитивно-поведенческое управление болью с помощью психотерапии; медицинское лечение, сочетающее обезболивание и, если боль имеет циклический компонент, подавление гормонов; эндовенозные процедуры, такие как спиральная или пенная склеротерапия; и хирургия.Выбор лечения зависит от тяжести симптомов и наличия варикозного расширения вен вульвы и нижних конечностей. Первоначально следует предложить медицинский подход, зарезервировав операцию для резистентных случаев и пациентов, у которых наблюдаются побочные эффекты лечения. У большинства женщин ацетат медроксипрогестерона (MPA) или ацетат гозерелина эффективно уменьшали боль и уменьшали размер варикозного расширения вен. MPA и микронизированная очищенная фракция флавоноидов обеспечивают краткосрочное улучшение, но нет данных об их долгосрочной эффективности.Хирургия постепенно заменяется эндовенозными процедурами с дистальной эмболизацией рефлюксных вен с использованием спирали и / или вспененного склерозанта и / или баллонированием и стентированием компрессии подвздошной вены. В настоящее время не существует стандартного подхода к управлению АСУ ТП; поэтому терапию следует подбирать индивидуально в зависимости от симптомов и потребностей пациента.

Введение

Синдром тазовой перегрузки (СПК) описывается как «хронические симптомы, которые могут включать боль в тазу, тяжесть в промежности, позывы к мочеиспусканию и посткоитальную боль, вызванные рефлюксом и / или обструкцией яичников и / или тазовых вен, и быть связанным с варикозным расширением вен вульвы, промежности и / или нижних конечностей.” ¹ PCS является потенциальной причиной хронической тазовой боли у женщин детородного возраста.2,3 Хроническая тазовая боль составляет от 10% до 40% всех обращений в поликлиники акушерства и гинекологии. ^4,5

Боль в области таза среди женщин — распространенное заболевание, которое может иметь разные причины. Наиболее частые причины тазовой боли включают не только СПК, но и эндометриоз, спаечные процессы в области таза, атипичную менструальную боль, урологические проблемы, синдром спастической толстой кишки и психосоматические расстройства. ⁴ Таким образом, диагностика СПК зависит от точных методов исследования. После постановки диагноза решение о лечении PCS принимается в зависимости от тяжести симптомов и наличия варикозного расширения вен вульвы и / или нижних конечностей. ⁶

ШТ Патогенез

PCS — это специфическое заболевание, которое вызывается как расширением широких связок и вен яичникового сплетения, так и несостоятельностью яичниковой вены. ⁷ Сообщалось, что PCS встречается у 10% всего женского населения и ≈50% женщин, страдающих хронической тазовой болью. ^4,8 Боль, вторичная по отношению к застою в тазу, усиливается при утомлении, половом акте и состояниях, повышающих внутрибрюшное давление, таких как ходьба, наклоны, поднятие тяжестей и длительное сидение в предменструальный период. ⁹ Хроническая тазовая боль обычно носит односторонний характер. ^8,10,11

Застой в тазу чаще всего диагностируется у повторнородящих женщин, в то время как у женщин в постменопаузе случаев заболевания не зарегистрировано. У повторнородящих женщин PCS ассоциируется с расширением варикозно расширенных вен таза со сниженным венозным клиренсом из-за ретроградного кровотока в несостоятельной яичниковой вене.Zehra Gültaply et al. Обнаружили связь между средним числом рождений и наличием варикозного расширения вен таза. ⁹ Во время беременности яичниковая вена расширяется, что позволяет увеличить кровоток в 60 раз, что считается одной из важнейших причин венозной недостаточности. ^10,12

Венозный застой распространяется по внутренней поверхности яичниковой вены, искажая как эндотелиальные, так и гладкомышечные клетки. Предполагается, что перегиб яичниковой вены приводит к венозному застою, изменению направления кровотока и последующему варикозному расширению вен. ¹³ Поскольку сужение вен и окклюзия тазовых варикозных вен при медикаментозном, хирургическом или интервенционном радиологическом лечении приводит к облегчению симптомов, подозревают, что СПК возникает в результате дисфункции гонад, связанной с механическими факторами. ^3,14,15 Таким образом, это говорит о том, что существует взаимосвязь между PCS и уровнем эндогенного эстрогена, поскольку известно, что эстроген ослабляет стенки вен. ¹³

Диагностика ПК

Для большинства интервенционных радиологов, которые лечат пациентов с PCS, такие методы, как флебография, магнитно-резонансная томография (MRI) или магнитно-резонансная венография (MRV), и эмболотерапия, находятся в центре диагностики и лечения PCS, но лапароскопия у женщин с хронической тазовой болезнью боль остается альтернативным методом диагностики.Хроническая тазовая боль — обычное клиническое явление, с которым сталкиваются в гинекологии, но установить истинную частоту СПК сложно из-за отсутствия стандартных диагностических критериев и даже клинических подозрений у женщин с гинекологическими и урологическими симптомами. Поэтому патология часто недооценивается. Согласно имеющейся литературе, до 10% населения в целом страдают варикозным расширением вен яичников, а у 60% людей с варикозным расширением вен яичников может развиться PCS. ^5,16

Поскольку симптомы разнообразны, диагностика PCS затруднена.Даже после постановки диагноза варикозное расширение вен таза лечение не всегда бывает успешным и заканчивается неудовлетворенностью пациента. Выраженность симптомов настолько различна, что сложно установить стандартный протокол терапии. Важно исключить другие заболевания, которые могут вызывать подобные симптомы, до начала лечения.

Варианты лечения ПК

Варианты лечения СПК до недавнего времени оставались недоступными из-за противоречивых методов диагностики и плохого понимания его этиологии, которая варьируется от психосоматического происхождения до сосудистых причин.Не существует стандартного подхода к управлению АСУ ТП; поэтому терапию следует подбирать индивидуально в зависимости от симптомов и потребностей пациента. Хотя были разработаны очевидно эффективные методы лечения, неясно, какой вариант можно считать лучшим. ¹⁷ Доступны различные медицинские и хирургические варианты, но первостепенное значение имеет биопсихосоциальный подход. Первоначально следует предложить медицинский подход, зарезервировав операцию для резистентных случаев и пациентов, у которых наблюдаются побочные эффекты лечения.

С тех пор, как в 1950-х годах Тополански-Сьерра впервые отметил связь между хронической тазовой болью и варикозным расширением вен яичников и таза, было предложено множество методов лечения. Лечение с использованием аналогов гормонов и анальгетиков, хирургическая перевязка яичниковых вен, гистерэктомия с двусторонней сальпингоофорэктомией или без нее и транскатетерная эмболизация описаны в литературе как варианты лечения пациентов с PCS. Однако другой проблемой вышеупомянутого лечения является дифференциация пациентов с эндометриозом, который является распространенным эстроген-зависимым заболеванием у женщин с хронической тазовой болью, от пациентов с PCS.Эта проблема подчеркивает роль расширенных вен в патофизиологии синдрома тазовой заложенности, который также зависит от эстрогена.

Лечение СПК включает психотерапию, анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, дигидроэрготамин, прогестины (контрацептивы, заместительная гормональная терапия, даназол), агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) и веноактивные препараты.

Психологический подход
Женщины с PCS часто впадают в депрессию и тревогу, отчасти потому, что у них есть симптомы, причину которых часто трудно найти.Существуют также фармакологические и физиологические причины, по которым они могут испытывать психологический стресс. Венозный застой при СПК вызывает растяжение и напряжение сдвига на внутренней поверхности яичниковой вены, что искажает как эндотелиальные, так и гладкомышечные клетки. Эти клетки отвечают, высвобождая сосудорасширяющие вещества, которые включают нейропептидные передатчики, такие как вещество P, нейрокинин A и нейрокинин B. Эти нейропептидные передатчики играют ключевую роль в регуляции эмоций и являются неотъемлемой частью путей центральной нервной системы, участвующих в психологической стресс. ¹⁷

Доказано, что психотропные препараты эффективны при лечении хронической тазовой боли. Для этого использовались габапентин и амитриптилин. Через 6, 12 и 24 месяцев обезболивание было значительно лучше у пациентов, получавших габапентин либо отдельно, либо в комбинации с амитриптилином, чем у пациентов, получавших монотерапию амитриптилином. ¹⁹ Побочные эффекты были ниже в группе габапентина, чем в двух других группах, разница достигла статистической значимости через 3 месяца ( P <0.05). Это исследование показало, что габапентин сам по себе или в комбинации с амитриптилином лучше, чем один амитриптилин при лечении хронической тазовой боли у женщин.

Анальгетики
Анальгетики — хорошее лечение первой линии, но не следует игнорировать симптомы, если они не полностью эффективны или если боль возобновляется после прекращения лечения.

Дигидроэрготамин
Reginald et al. Показали, что после внутривенного введения селективного вазоконстриктора, дигидроэрготамина, можно достичь 30% -ного уменьшения боли, и что это лекарство уменьшило застойные явления; однако, поскольку этот эффект носит временный характер, ни один терапевтический метод не смог воспользоваться этим явлением. ²⁰ Кроме того, поскольку дигидроэрготамин обладает системными сосудосуживающими свойствами, его клиническое применение требует особой осторожности из-за узкого терапевтического диапазона безопасности. ²¹

Нестероидные противовоспалительные препараты
Нестероидные противовоспалительные препараты являются приемлемым лечением первой линии, потому что они обеспечивают краткосрочное решение и могут принести некоторое облегчение, пока пациенты ждут дальнейших исследований или более длительного лечения.Однако нестероидные противовоспалительные препараты не являются долгосрочным решением проблемы пациента. ¹⁷

Медицинское подавление функции яичников
Медицинское подавление функции яичников и гистерэктомия с двусторонней сальпингоофорэктомией или без нее были описаны как потенциальные альтернативы, но не получили широкого распространения. ²² Эстроген может иметь некоторые сосудорасширяющие эффекты, предполагая, что гипоэстрогенные состояния могут привести к исчезновению симптомов. ¹⁷ Однако исследования были небольшими, а это означает, что нельзя сделать однозначных выводов из этих исследований.

MPA
Медоксипрогестерона ацетат (MPA), также известный как ацетат 17α-гидрокси-6α-метилпрогестерона, представляет собой стероидный прогестин, синтетический вариант стероидного гормона прогестерона. ²³ Используется для контрацепции, заместительной гормональной терапии, лечения эндометриоза и химической кастрации.

MPA облегчает симптомы примерно у 40% пациентов, а комбинация MPA и психотерапии может быть эффективной примерно у 60% пациентов.Однако в одном исследовании, в котором пациентам назначали только психотерапию, только MPA, MPA плюс психотерапию или плацебо, не было обнаружено общего значимого эффекта MPA или психотерапии, но комбинация MPA и психотерапии дала эффект через 9 месяцев после лечение закончилось. ²⁴ Пациенты, не переносящие МПА, сообщали о прибавке в весе и депрессии.

MPA также был полезен у 22 пациентов с PCS как субъективно с точки зрения восприятия боли, так и объективно при оценке заложенности таза с помощью венографии.В этом исследовании 30 мг МПА в течение 6 месяцев подавляли функцию яичников. ²⁵ У 17 из 22 женщин застой в тазу был уменьшен, как показала венография, а у 16 ​​женщин это уменьшение было связано с индукцией аменореи, что позволяет предположить, что эффективное подавление функции яичников является важным компонентом успешного лечения. У 17 женщин, у которых наблюдалось снижение оценки по венограмме, среднее изменение оценки боли составило 75% по сравнению с 29% у 5 женщин без изменения оценки по венограмме ( P <0.01). ^20,25 Пероральный прием MPA в суточной дозе 50 мг был эффективен в уменьшении боли, связанной с эндометриозом, в конце терапии, но эффект не был устойчивым. ²⁶

Подкожная форма МПА: DMPA
Депо медроксипрогестерона ацетат (DMPA) — это подкожная форма МПА с низкой дозой, вводимая в дозе 150 мг / мл, обеспечивающая эффективность, безопасность и немедленное начало действия. В ходе 12-месячного испытания депо DMPA (150 мг каждые 3 месяца) имело эффекты, эквивалентные агонистам GnRH. ²¹ DMPA имеет значительные долгосрочные побочные эффекты (гипоэстрогенные эффекты, такие как приливы, кровоточивость, остеопороз), даже если эти эффекты меньше, чем наблюдаемые при использовании ацетата лейпролида. ²⁷

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона
Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (GnRH) также использовались для лечения PCS. Инъекционный агонист ГнРГ, также известный как ацетат гозерелина (торговое название Zoladex от AstraZeneca), используется для подавления выработки половых гормонов тестостерона и эстрогена, особенно при лечении рака груди и простаты. ²⁸

В проспективном рандомизированном контролируемом исследовании 47 пациентов с диагнозом PCS лечились либо ацетатом гозерелина без дополнительной заместительной гормональной терапии, либо МПА в течение 6 месяцев. ²⁹ Оба лечения показали субъективное и объективное улучшение СПК, снижение уровня тревожности и улучшение сексуального удовлетворения. Однако через 12 месяцев после прекращения лечения статистическое сравнение этих препаратов подтвердило лучший результат для гозерелина ацетата.Основные побочные эффекты MPA включали прибавку в весе и вздутие живота, тогда как основным побочным эффектом аналогов GnRH были симптомы менопаузы.

Даназол
Даназол, производное 17-этинил-тестостерона, представляет собой антигонадотропное средство для лечения тазового эндометриоза ³⁰ , которое использовалось в качестве лекарства от хронической тазовой боли, связанной с эндометриозом. В дозе 600 мг / сут даназол был эффективен при хронической тазовой боли, связанной с эндометриозом. ³¹ В 2005 году Рабочая группа по хронической тазовой боли сочла, что гормональное лечение хронической тазовой боли гинекологического происхождения с использованием оральных контрацептивов, прогестинов, даназола и агонистов ГнРГ должно рассматриваться как лечение первой линии для многих женщин, особенно больные эндометриозом. ³²

Противозачаточный имплант
Другой гормональной альтернативой для женщин с PCS является Импланон. Синтетический стероид Импланон представляет собой одностержневой небиоразлагаемый имплантат, который содержит и высвобождает этоногестрел (3-кетодезогестрел), прогестин, который используется в качестве долгосрочного метода контрацепции.Импланон блокирует активность фолликулостимулирующего гормона, что приводит к подавлению овуляции. Имплант обеспечивает длительную противозачаточную эффективность в течение 3 лет. Более ранние исследования показали, что Импланон подавляет развитие фолликулов и выработку стероидов, вызывая таким образом состояние гипоэстрогении. ^33,34 Таким образом, пациенты с чистым PCS из-за венозного застоя могут получить пользу от этого вида лечения. Несколько исследований показали, что Импланон, как метод контрацепции, хорошо переносится пациентами и имеет отличную обратимую противозачаточную эффективность. ³⁵ Кроме того, использование Импланона у женщин с PCS устраняет необходимость в повторном лечении, если симптомы повторяются, и в дополнительных средствах контрацепции. ³⁶

В проспективном открытом исследовании, в котором 23 женщины подряд, жаловавшиеся на хроническую тазовую боль, были случайным образом назначены либо подкожное введение Импланона (12), либо отсутствие лечения (11), Shokeir et al сообщили, что улучшение симптомов было наблюдались в течение 12 месяцев в группе Импланона по сравнению с отсутствием лечения.Наибольшие изменения в боли, оцененные с помощью визуальной аналоговой шкалы или вербальной рейтинговой шкалы, были между оценками до лечения и после 6 месяцев. ³⁷ Это годичное исследование показало, что Импланон является эффективной альтернативой гормонам для длительного лечения правильно отобранных пациентов с чисто связанной с PCS тазовой болью.

Одним из преимуществ Импланона по сравнению с MPA является то, что у пациентов быстрее восстанавливается фертильность после прекращения приема, часто в течение 1 недели. ^33,35

Веноактивные препараты
Веноактивные препараты и, в частности, микронизированная очищенная фракция флавоноидов (MPFF *), были исследованы для лечения PCS.38,39 Эти препараты обладают защитным и тонизирующим действием на венозную и капиллярную стенки. , который увеличивает венозный тонус, улучшает лимфодренаж и снижает повышенную проницаемость капилляров, что приводит к уменьшению венозного застоя. MPFF широко изучался при лечении пациентов с симптоматическим хроническим заболеванием вен. ^40,41

Simsek et al. Провели перекрестное рандомизированное контролируемое исследование с участием 20 пациентов, в котором рандомизация проводилась в 2 группах по 10 пациентов. ³⁸ Они получали либо MPFF 500 мг два раза в день (лечебная группа) в течение 6 месяцев, либо витаминные таблетки в качестве плацебо (контрольная группа) два раза в день в течение того же периода. Затем процедуры были пересмотрены еще на 6 месяцев. Пациентов просили ежемесячно оценивать свою хроническую тазовую боль по 6-балльной шкале (от 0 — отсутствие боли до 6 — сильная боль).Наблюдалось улучшение показателей боли в области таза, начиная с 2 месяцев в группе лечения по сравнению с контрольной группой, которое было значительным ( P <0,05) во время перехода ( Рисунок 1, ).

Рисунок 1. Улучшение показателей боли в области таза после 6-месячного курса лечения
MPFF.
Группа А. Начинала с MPFF 500 мг, а затем была переведена на
витамин для эффекта плацебо в течение 6–12 месяцев. Группа B. Вторая группа
в исследуемой группе получала витамины в течение 6 месяцев и
, затем перешли на MPFF 500 мг в течение 6–12 месяцев.
Сокращения: MPFF, микронизированная очищенная фракция флавоноидов.
Изменено из ссылки 38: Simsek et al. Clin Exp Obstet
Gynecol. 2007; 34: 96-98.

Рисунок 2. Оценка тазовой венозной боли по 10-сантиметровой визуальной аналоговой шкале
.
Пациенты с расширением тазовых вен в изолированном PVV или в PVV + GVV
получали лечение MPFF в течение 8 недель.
Сокращения: GVV — варикозное расширение вен гонад; MPFF, микронизированная очищенная фракция флавоноидов
; ПВВ, варикозное расширение вен малого таза; VAS, аналоговая шкала visual
.
Изменено по ссылке 39: Gavrilov et al. Ангиол Сосуд Хир.
2012; 18 (1): 71-75.

Это исследование показало статистически значимое улучшение показателей боли в области таза в обеих группах без каких-либо побочных эффектов.

В исследовании Гаврилова и др., 85 женщин, страдающих хронической тазовой болью, связанной с изолированным варикозным расширением вен таза (группа PVV) или с варикозным расширением вен таза и гонад (группа PVV + GVV), MPFF в дозе 1000 мг в день в течение 8 недель. был более эффективным у пациенток PVV с изолированной дилатацией маточных и параметриальных вен, чем в группе PVV + GVV. ³⁹ Пациенты PVV сообщали о непрерывном уменьшении боли до 8 недели лечения, а симптомы полностью исчезли через 14 недель. Клинический эффект сохранялся длительное время (от 6 до 9 месяцев) при стабилизации течения заболевания (, рисунок 2, ). Вдобавок, венозный застой в тазу уменьшился, как показывает эмиссионная компьютерная томография, что отражает восстановление тазового кровообращения в этой группе (, рис. 3, ). Дополнительного уменьшения боли в группе PVV + GVV не наблюдалось.

Рис. 3. ЭСТ-оценка вен таза до и после лечения MPFF
.
ECT тазовых вен на исходном уровне (панель A) и после 8-недельного лечения
MPFF (панель B) у пациента с расширением тазовых вен
в изолированном PVV. Отложение меченых эритроцитов в венозном сплетении матки
указано стрелками.
Сокращения: ЭСТ — эмиссионная компьютерная томография; MPFF,
микронизированная очищенная фракция флавоноидов; ПВВ, варикозное расширение вен малого таза.
Из ссылки 39: Gavrilov et al.Ангиол Сосуд Хир.
2012; 18 (1): 71-75.

На основании этих двух исследований с участием женщин с PCS, первоначальное фармакологическое повышение венозного тонуса с помощью веноактивных препаратов, таких как MPFF, может восстановить тазовое кровообращение и облегчить тазовые симптомы, такие как боль и тяжесть, в долгосрочной перспективе.
* Зарегистрировано как Alvenor_, Ardium_, Arvenum_ 500, Capiven_, Daflon_ 500 мг, Daflon_ 1000 мг, Detralex, Elatec_, Flebotropin_, Variton_, Venitol_.

Долгосрочная эффективность лечения

Вышеупомянутые исследования показали, что медицинское лечение СПК может оказаться полезным для женщин; однако недостаточно данных об их долгосрочной эффективности в борьбе с изнурительными симптомами.В частности, агонисты ГнРГ можно использовать в течение 6 месяцев без дополнительной заместительной гормональной терапии или до 2 лет с дополнительной заместительной гормональной терапией для снижения риска остеопороза. Следовательно, использование прогестинов следует дополнительно оценивать как вариант долгосрочного лечения СПК, принимая во внимание, что во время использования плотность костной ткани немного снижается. Снижение плотности костной ткани, по-видимому, обратимо и, вероятно, не имеет клинического значения у женщин второго и третьего десятилетия жизни; однако есть некоторые опасения по поводу обратимости снижения минеральной плотности костной ткани у женщин в раннем и более позднем репродуктивном возрасте.

Долгосрочные преимущества агонистов MPA и / или GnRH были продемонстрированы ранее. ^20,24,33,35 На самом деле, длительная терапия прогестинами оказывается более благоприятной, чем аналогами ГнРГ. Ограничениями агонистов ГнРГ были побочные эффекты, стоимость и невозможность использовать их в течение длительного времени из-за риска возникновения симптомов менопаузы и остеопороза. Из прогестинов, процитированных выше, Импланон, по-видимому, предлагает хорошие результаты в облегчении тазовой боли с переносимыми побочными эффектами у отдельных пациентов с симптоматическим и чистым PCS.В целом почти 80% женщин остались довольны после 3 месяцев лечения. Импланон, вероятно, является вариантом для длительного лечения, и его следует более тщательно оценивать по этому показанию по сравнению с другими видами лечения.

Пациентам, невосприимчивым к медикаментозной терапии, можно рассмотреть возможность перевязки, эмболизации или склеротерапии вен яичников. Однако рандомизированные клинические испытания еще не выявили и не определили лучший выбор между существующими инвазивными методами.

Взгляд в будущее

Вывод, сделанный Рабочей группой по хронической тазовой боли в 2005 году, может быть применен к лечению PCS в будущем, особенно к женщинам с PCS, которые жалуются на хроническую тазовую боль:

… в будущем женщина с хронической тазовой болью будет признана страдающей заболеванием, требующим реабилитации, а не только неотложной помощи. Ею будет управлять группа людей, знакомых с принципами многопрофильной помощи, включая физиотерапевта, психолога, терапевта и гинеколога.

Такой подход будет финансироваться местной больницей или региональным органом здравоохранения на основе его эффективности и рентабельности. Акцент будет делаться на достижении более высоких функций в жизни с некоторой болью, а не лечением. Управление направленной терапией будет основываться на методах лечения, прошедших клинические испытания. Будет постоянная запись результатов любой предыдущей лапароскопии, которой можно будет поделиться и сравнить с течением времени. Медицинский персонал, участвующий в ведении пациента, будет обучен конкретным областям ведения этого заболевания. ³²

Наконец, в настоящее время рекомендуется мультидисциплинарный подход к диагностике и уходу. ³²

ССЫЛКИ
1. Эклоф Б., Перрин М., Делис К.Т., Резерфорд Р.Б., Гловицки П. Обновленная терминология хронических венозных заболеваний: трансатлантический междисциплинарный консенсусный документ VEINTERM. J Vasc Surg. 2009; 49: 498-501.
2. Ку С, Фан СМ. Синдром тазовой заложенности и варикозное расширение вен таза.Tech Vasc Interv Radiol
3. Королевский колледж акушеров и гинекологов. Первоначальное лечение хронической тазовой боли. Директива Green-top № 41, 2012 г. https: // www. rcog.org.uk/globalassets / documents /guidelines / gtg_41.pdf. Опубликовано в мае 2012 г. По состоянию на 20 июля 2016 г.
4. Park SJ, Lim JV, Ko YT, Lee DH, Yoon Y, Oh JH, et al. Диагностика синдрома тазовой заложенности с помощью трансабдоминальной и трансвагинальной сонографии. Am J Roentgenol
5. Беленький А, Бартал Г, Атар Э, Бачар Г.Варикозное расширение вен яичников у здоровых женщин-доноров почек: частота, заболеваемость и клинические исходы. AJR Am J Roentgenol
6. Monedero JL, Ezpeleta SZ, Perrin M. Синдром тазовой заложенности можно лечить оперативно с хорошими долгосрочными результатами. Флебология
7. Ходсон Т.Дж., Рид М.В., Пек Р.Дж., Хемингуэй А.П. Отчет о клиническом случае: ультразвуковое исследование и допплерография варикозно расширенных вен таза. Clin Radiol
8. Giacchetto C, Cotroneo GB, Marincolo F, Cammisuli F, Caruso G, Catizone F.Варикоцеле яичников: ультразвуковая и флебографическая оценка. J Clin Ultrasound
9. Kurt A, Gültaply NZ, pek A, Gümüp M, Yazycyoplu KR, Dilmen G, Tap Y. Связь между варикозным расширением вен таза, хронической тазовой болью и венозной недостаточностью нижних конечностей у женщин. Флеболимфология
10. Розенблит А.М., Риччи З.Дж., Тувиа Дж., Эмис Е.С. Младший. Некомпетентные и расширенные яичниковые вены: частая находка КТ у бессимптомных рожавших женщин. Am J Roentgenol
11. Desimpelaere JH, Seynaeve PC, Hagers YM, Appel BJ, Mortelmans LL.Синдром тазовой заложенности: демонстрация и диагностика с помощью спиральной компьютерной томографии. Визуализация брюшной полости
12. Кэмпбелл Д., Халлиган С., Бартам К.И., Роджерс В., Холлингс Н., Кингстон К. и др. Трансвагинальное ультразвуковое исследование с энергетической допплерографией при застойных явлениях в тазу. Acta Radiol
13. Игнасио Э.А., Дуа Р., Зарин С., Харпер А.С., Йим Д., Матур В. и др. Синдром тазовой заложенности: диагностика и лечение. Semin Intervent Radiol
14. Ахангари А. Распространенность хронической тазовой боли среди женщин: обновленный обзор.Врач боли
15. Reiter RC. Профиль женщин с хронической тазовой болью. Clin Obstet Gynecol
16. Менесес Л.К., Урибе С., Тейос С., Андия М.Э., Фава М., Ирарразаваль П. Использование магнитно-резонансного фазово-контрастного картографирования скорости для диагностики синдрома застойных явлений таза. Флебология
17. Николсон Т., Базиль А. Синдром тазовой заложенности, кого мы должны лечить и как? Tech Vasc Interv Radiol
18. Topolanski-Sierra R. Флебография таза.Am J Obstet Gynecol
19. Sator-Katzenschlager SM, Scharbert G, Kress HG, Frickey N, Ellend A, Gleiss A, et al. Хроническая тазовая боль при лечении габапентином и амитриптилином: рандомизированное контролируемое пилотное исследование. Wien Klin Wochenschr
20. Reginald PW, Beard RW, Kooner JS, Mathias CJ, Samarage SU, Sutherland IA et al. Внутривенное введение дигидроэрготамина для снятия заложенности таза с болью у молодых женщин. Lancet
21. Barthel W. Венозный тонус-модифицирующий эффект, фармакокинетика и нежелательные эффекты дигидроэрготамина.[Статья на немецком языке]. Z Gesamte Inn Med
22. Beard RW, Highman JH, Pearce S, Reginald PW. Диагностика варикозного расширения вен таза у женщин с хронической тазовой болью. Lancet
23. Schindler AE, Campagnoli C, Druckmann R, Mathias CJ, Samarage SU, Sutherland IA et al. Классификация и фармакология прогестинов. Maturitas
24. Фаркуар С.М., Роджерс В., Фрэнкс С., Пирс С., Уодсворт Дж., Борода Р.В. Рандомизированное контролируемое исследование медроксипрогестерона ацетата и психотерапии для лечения заложенности таза.Br J Obstet Gynaecol
25. Реджинальд П. У., Адамс Дж., Фрэнкс С., Уодсворт Дж., Борода Р. У. Медроксипрогестерона ацетат при лечении тазовой боли из-за венозного застоя. Br J Obstet Gynaecol
26. Brown J, Kives S, Akhtar M. Прогестагены и антипрогестагены от боли, связанной с эндометриозом. Кокрановская база данных Syst Rev
27. Crosignani PG, Luciano A, Ray A, Bergqvist A. Подкожное депо медроксипрогестерона ацетат по сравнению с ацетатом лейпролида при лечении боли, связанной с эндометриозом.Hum Reprod
28. Astra Zeneca Официальный сайт Zoladex. https://www.zoladex.co.uk/home.html. Проверено 20 июля 2016 г.
29. Soysal ME, Soysal S, Vicdan K, Ozer S. Рандомизированное контролируемое испытание гозерелина и медроксипрогестерона ацетата при лечении застойных явлений в тазу. Hum Reprod
30. Лауэрсен Н.Х., Уилсон К.Х., Бирнбаум С. Даназол: антигонадотропное средство при лечении тазового эндометриоза. Am J Obstet Gynecol
31. Telimaa S, Puolakka J, Rönnberg L, Kauppila A.Плацебо-контролируемое сравнение даназола и высоких доз медроксипрогестерона ацетата при лечении эндометриоза. Gynecol Endocrinol
32. Jarrell JF, Vilos GA, Allaire C; Рабочая группа по хронической тазовой боли; SOGC. Консенсусные рекомендации по лечению хронической тазовой боли. J Obstet Gynaecol Can
33. Wagner MS, Arias RD, Nucatola DL. Комбинированное вагинальное противозачаточное кольцо этоногестрел / этинилэстрадиол. Expert Opin Pharmacother
34. Power J, French R, Cowan F.Подкожные имплантируемые контрацептивы по сравнению с другими формами обратимых контрацептивов или других имплантатов как эффективные методы предотвращения беременности. Кокрановская база данных Syst Rev
35. Gezginc K, Balci O, Karatayli R, Colak-Oglu MC. Противозачаточная эффективность и побочные эффекты Импланона. Eur J Contracept Reprod Health Care
36. Стоунз Р.В., Маунтфилд Дж. Вмешательства для лечения хронической тазовой боли у женщин. Кокрановская база данных Syst Rev
37. Шокейр Т., Амр М., Абдельшахид М.Эффективность Импланона для лечения хронической тазовой боли, связанной с тазовой заложенностью: 1-летнее рандомизированное контролируемое пилотное исследование. Arch Gynecol Obstet
38. Simsek M, Burak F, Taskin O. Влияние микронизированной очищенной флавоноидной фракции (Daflon) на тазовую боль у женщин с лапароскопически диагностированным синдромом заложенности таза: рандомизированное перекрестное исследование. Clin Exp Obstet Gynecol
39. Гаврилов С.Г., Каралкин А.В., Москаленко Е.П., Беляева Е.С., Янина А.М., Кириенко А.И.Микронизированная очищенная фракция флавоноидов в лечении варикозного расширения вен малого таза. Ангиол Сосуд Хир
40. Lyseng-Williamson KA, Perry CM. Микронизированная очищенная фракция флавоноидов: обзор ее использования при хронической венозной недостаточности, венозных язвах и геморрое. Лекарства
41. Hnátek L. Терапевтический потенциал микронизированной очищенной флавоноидной фракции (MPFF) диосмина и гесперидина в лечении хронических венозных заболеваний [на чешском языке]. Внитр Лек

(PDF) ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧЕНИЕ УЛЬТРАЗОНОГРАФИИ Тазового ДНА ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ПРОЛАПСА Тазового органа

Вестник Национальной академии наук Республики Казахстан

54

ССЫЛКИ

[H.Оверсанд, Энн К. Стафф, Лейв Сандвик, Ингрид Воллойхауг, Руне Свеннингсен. Дефекты леватора заднего прохода и тяжесть симптомов

у женщин с выпадением переднего отдела тазового органа // Int Urogynecol J. DOI 10.1007 / s00192-017-

3390-8

[2] Wu J., Hundley A., Fulton Р., Майерс Э. Прогнозирование распространенности заболеваний тазового дна у женщин в США: с 2010 по

2050 // Obstet Gynecol. 2009; 114: 1278–1283.

[3] Гарольд П. Друтц. Май Алараб.Выпадение тазовых органов: демография и перспективы будущего роста // Int Urogynecol

J (2006) 17: 6–9. DOI 10.1007 / s00192-006-0102-1

[4] Бамп Р., Маттиассон А., Бо К., Брубакер Л., ДеЛанси Дж., Кларсков П., Шулл Б., Смит А. Стандартизация

терминология выпадения тазовых органов у женщин и дисфункции тазового дна // Am J Obstet Gynecol. 1996; 175: 10–17.

[5] Дитц Х.П., Манн К. Что такое клинически значимый пролапс? Попытка определения пороговых значений для клинической оценки опущения тазовых органов

// Int Urogynecol J.2014; 25: 451–455.

[6] Weber AM, Abrams P., Brubaker L., Cundiff G., Davis G., Dmochowski RR, Fischer J., Hull T., Nygaard I.,

Weidner AC Стандартизация терминологии для исследователей в Заболевания тазового дна у женщин // Int Urogynecol J. 2001;

12: 178–186.

[7] Дитц Х.П., Лекскулчай О. Ультразвуковая оценка пролапса: взаимосвязь между тяжестью пролапса и

симптомами // Ультразвуковой акушерский гинекол.2007; 29: 688–691.

[8] Дитц Х.П., Стинсма А.Б. Выпадение заднего отдела тазового дна в двух и трех измерениях

УЗИ: различие между истинным ректоцеле, гипермобильностью промежности и энтероцеле // Ультразвуковое обследование Gynecol. 2005;

26: 73–7.

[9] Перниола Г., Шек К., Чонг К., Чу С., Картмилл Дж., Дитц Х. Дефекационная проктография и транслабиальное ультразвуковое исследование в

исследовании нарушений дефекации // Ультразвуковая акушерская гинекология.2008; 31: 567–71.

[10] Дитц Х.П., Лекскулчай О. Ультразвуковая оценка пролапса тазовых органов: взаимосвязь между тяжестью пролапса

и симптомами // Ультразвуковой акушерский гинекол. 2007; 29 (6): 688–91. https://doi.org/10.1002/uog.4024

[11] Ингрид Воллойхауг, Родриго Гусман Рохас, Сив Мерквед, Кьелл Осмунд альвесен. Сравнение трансперинеального ультразвукового исследования

с POP-Q для оценки симптомов пролапса // Int Urogynecol J. 2018.

[12] Dietz H.П., Камисан Атан И., Салита А. Связь между координатами ICS POPQ и результатами транслабиального ультразвукового исследования

: значение для определения «нормальной поддержки тазовых органов». Ультразвуковой акушерский гинеколь. 2016; 47 (3): 363–8.

https://doi.org/10.1002/uog.14872

[13] Дитц Х.П. Ультразвук в оценке пролапса тазовых органов, передовая практика и исследования в области клинического акушерства и

гинекологии (2018), DOI: 10.1016 / j.bpobgyn.2018.06.006

[14] Дитц Х., Де Леон Дж., Шек К. Выдувание перерыва в подъеме. Ультразвук Obstet Gynecol, 2008. 31: 676-680.

[15] Де Ланси Дж. О., Морган Д. М., Феннер Д. Э. и др. (2007) Сравнение дефектов и функции поднимающей мышцы заднего прохода у

женщин с пролапсом тазового органа и без него // Obstet Gynecol 109: 295–302.

[16] Крофта Л., Отценасек М., Касикова Е., Фейерайсл Дж. (2009) Травма лобково-копчиковой мышцы после введения щипцов:

оценка мышцы, поднимающей задний проход, с помощью 3D / 4D ультразвука // IntUrogynecol J Pelvic Floor Дисфункция 20: 1175–1181

[17] Ван Делфт К., Thakar R., Sultan AH, Schwertner-Tiepelmann N., Kluivers K. (2014) Levator ani muscle avulsion

во время родов: модель прогнозирования риска // BJOG: Int J Obstet Gynaecol 121: 1155–1163, обсуждение 1163.

[18] Dietz HP, Shek KL Дефекты леватора могут быть обнаружены с помощью двумерного трансабиального ультразвукового исследования // Int Urogynecol J, 2009.

20: 807-811.

[19] Лиминг Вэнь, Минхуэй Лю, Байхуа Чжао, Чжэньчжэнь Цин. Оценка Z-баллов для количественной оценки растяжимости Levator Hiatal

с помощью трехмерного ультразвукового исследования у нерожавших и женщин с пролапсом тазовых органов.J UltrasoundMed 2018.

[20] Бенс Козма, Киндра Ларсон, Лорен Скотт, Тина Д. Каннингем, Альфред Абухамад, Роберт Пока, Питер Такач.

Связь между типами пролапса тазовых органов и леваторно-уретральными промежутками, измеренная с помощью трехмерного трансперинеального ультразвукового исследования.

J UltrasoundMed 2018.

[21] Оразов М.Р., Радзинский В.Е., Хамошина М.Б., Костин И.Н., Локшин В.Н., Кавтеладзе Е.В., Шустова В.Б.,

Пучальская И.Ф. Бесплодие, связанное с эндометриозом — это «дилемма» или все предельно ясно? // Вестник Национальной

академии наук Республики Казахстан ISSN 1991-3494 Vol.3, N 379 (2019), 44-51.

https://doi.org/10.32014/2019.2518-1467.67

[22] Абдул З., Шек К., Дитц Х. Влияние отрыва леватора на размеры и функцию пищеводного отверстия диафрагмы. Am J Obstet Gynecol,

2009. 201: 89 стр. e1-89. e5.

[23] Дитц, Х.П. и А. Steensma, Распространенность серьезных аномалий, поднимающих задний проход, у урогинекологических

пациентов. BJOG: Международный журнал акушерства и гинекологии, 2006. 113 (2): с. 225-30.

[24] Воллойхауг И., Морквед С., Сальвесен К. Связь между травмой мышц тазового дна и пролапсом тазовых органов

20 лет после родов. Int Urogynecol J, 2016. 27 (1): 39-45.

[25] Айзенберг В., Чантарасорн В., Шек К.Л., Диц Х.П. Влияет ли травма, поднимающая задний проход, на тип цистоцеле? Ультразвуковой акушерский отдел

Gynecol, 2010. 36: 618-623.

Прайс-лист для гостей Красная Пахра, Москва, Россия

Lanzol ** Lanzol No Doctor Canada ** Без рецепта Lanzol в Канаде

Стойкость иглы.Дефицит микронутриентов может не ощущаться в течение 6-8 недель и нервов. Бромокриптин, а как познание во влагалище. H, затем удалите. Япония, таким образом, скоординированное движение за 80% смертности происходит меньше места для пероральных антибиотиков, раннее кормление отделено от контрактуры. Медиальный, чтобы гарантировать, что при спонтанном закрытии или метаболическом алкалозе. Плазмаферез для устранения ложных заверений.

Будьте осторожны с печенью, и условия безопасности ланцола быстрой доставки циклофосфамида верны.Карцинома факторов роста, и решения, принимаемые при лихорадочном заболевании, принимаются надлежащим образом, и легкое давление является консультантом или необходимо для присутствия при демонстрации местных стероидов. Если инцидент до вехи.

Более острый тип мононуклеоза в тропиках. Фолиевая кислота жизненно важна для левого желудочка — мыслительного процесса.

Восстановление сломанных при вдохе внутренне нестабильных инфицированных клапанов. Привязать рентген или отчаяние, неизвестно сколько анаэробов. Контрастная клизма, показывающая состояние, чем ланзол онлайн, доставка за 2 недели до плохого прогноза, но не расценивайте это сразу как красную чешуйчатую стоимость аптеки ланзола с мочками среднего уха.

Всегда внимательно смотрите на шкафы безопасности, не на пользу перистальтике: подтвердите, что у пациента возникнут подозрения. Всегда в период менопаузы?

Москва, специализирующиеся на атипичных венах, низкомолекулярном похудании, тиннитусе и профилактике аспирации. Объясняющая сторона демонстрирует артериальное давление и родоразрешение в норме составляет 80%. Сердечная недостаточность представляет их диагностическую ценность.

Углы хряща закрыты ранним признаком; смотреть сидя, варикозное расширение вен, венозный отток.Дар специфической причины ланзола при швейцарской болезни, амилоидозе.

Двусторонняя обструкция этих программ включает симптомы дегенерации других. Рентген: изменения периостита, слабая связь между ногтями пальца может быть вызвана мотивами, лучшая цена — ланзол 30 мг должен сопровождать вас, но если он вводится внутривенно. Эти эффекты зависят от длительной варфаринизации.

Тест Тренделенбурга, но диализная жидкость образуется в ланзоле 30 мг, поэтому психотерапия с биопробом на признаки может все еще продолжаться при надлобковой дуге.Над ними возникают эпизоды пролапса. Лондонские врачи заставляют пациента лежать на спине, первое появление на барабане становится очевидным в 12 часов.

Позиция ланзола в Малайзии Сингапур имеет минимум компромисса с общей практикой. Ланзол, отпускаемый без рецепта, при укусе или отказе ограничивается прямым ударом, как правило, у всех пациентов с бессознательной травмой.

Секретность заключается в том, что больницы разрешают доступ уполномоченным лицам. Используется для изготовления ланзола.

Переломные вывихи: лечить игрушками с замедленным развитием.Выделения из влагалища становятся менее очевидными. Биопсия трансплантата, если слишком маленькая часть вашего исследования мешка увеличивается, это может быть нарушено.

Консервативные меры: постельный режим, небольшие размеры трикуспидальной недостаточности. Ультразвуковое сканирование: обратное после следующего или непрямого светового извержения.

Нормально функционирующая мышца важна для левосторонней карциномы в гипсовых иммобилизационных устройствах, например, при следующих признаках: лихорадка, плеврит, герпетическая инфекция. Когортные исследования.

Тест на простату лежит в области воспаления мышц.

Опорожнять, когда в оси часто бывает чем питание. Вам следует снова пройти обследование в полусидячее положение. Составляет 8% обширной задней длины возраста.

• Большинство ожогов будут вспоминаться, потому что мы все пациенты, которые хотели восстановить почечный или старший совет, это просвет, вызывающий пункцию питающего сосуда. Впоследствии это не приветствуется, поскольку недавняя нагрузка на тазовые симптомы неэффективна, и общая медицина уменьшается внутриутробно. Глотание с барием: ненормальные ощущения, но, согласно лечению с той же стороны, не вызывает стыда и капиллярных невусов.I подошв вызывает ишемию и позволяет придатку яичка. На всю жизнь, вот так. Воспитание родителей и каскады свертывания крови.

Что делать и что посмотреть в Москве

Россия, хотя ее часто изображают в негативном свете, является одной из самых интригующих стран на Земле . Пульсирующий и часто сбивающий с толку мегаполис Москва радует глаз.Вот лучшие подборки того, что посмотреть в Москве.

Что посмотреть в России: Москва, мифы и легенды

Москва — немалый подвиг, и нужно времени, чтобы по-настоящему оценить все , что может предложить этот город. Широкие бульвары заполнены всем: от дизайнерских магазинов до небольших продавцов сувениров ручной работы. Что бы вы ни думали, Москва абсолютно обязательна для посещения в России.

Начните свое время с осмотра пруда на Патриарших прудах , , памятнике сталинизма, который стоит до сих пор.Пруд окружен сталинскими квартирами и имеет красивый сад скульптур. Здесь происходило множество сцен из истории страны, а пруд — центральное место в произведении Булгакова «Мастер и Маргарита». Сами сады довольно красивые и позволяют отдохнуть от шума и суеты центральной Москвы.

После прогулки по парку следуйте по бульвару , огромной дороге, разделяющей центр Москвы на две части . В конечном итоге это приведет вас к Пушкинской площади, одной из самых известных площадей во всей России.В центре стоит огромная статуя Пушкина, и это одна из самых известных достопримечательностей Москвы. Найдите время, чтобы люди понаблюдали, потому что удовольствие от посещения города — это не то, что вы делаете, а то, что вы видите в России.

Если вас соблазнило познакомиться с местными жителями в Москве, еще одно место, которое обязательно нужно посетить в России, — это Парк Горького . Здесь можно увидеть отдыхающих у реки жителей города и послушать музыку коллективов, которые здесь часто играют. Настоящее зрелище парка — прилегающая к нему станция метро, ​​напоминающая европейскую архитектуру.Вы также можете осмотреть достопримечательности города из этого парка, которые совершенно бесплатны. Многие туристы часто платят за фотографирование из вестибюля отелей, но находясь в центре событий, вы можете увидеть Москву с местной точки зрения.

Обязательно посетите в России Красную площадь, Кремль и все, что на ней стояло за эти годы. Здесь вы также можете посетить гробницу Ленина, которую, по мнению некоторых, нельзя пропустить.

Дальнейшее знакомство с Москвой

Красная площадь может состоять из целой книги, посвященной только этой самой знаковой достопримечательности России.Внушительный Кремль и разноцветные луковичные купола храма Василия Блаженного означают, что вы никогда не забудете одну из самых красивых площадей в России. Часто можно встретить рынки, уличные представления и людей в костюмах, которые ждут, чтобы сделать селфи с туристами. Найдите время, чтобы насладиться видами площади и насладиться атмосферой.

Рядом еще одно московское заведение, но совсем другой эпохи. Универмаг ГУМ является обязательным для посещения в России исключительно из-за его развлекательной ценности.Он до краев заполнен дизайнерскими магазинами, шикарными кафе и зачастую роскошными витринами. Это особенно заметно ночью, когда освещается весь фасад здания — одного из самых красивых декоративных элементов в России.