Ушивание грыжи пупочной: Лечение пупочной грыжи — КФС Отзывы — Корректор функционального состояния.Центр Регион

Содержание

Лечение пупочной грыжи

Какие виды пупочной грыжи бывают?

Пупочной грыжей считают расширение пупочного кольца более 1 см. Принципиально существует 2 типа пупочной грыжи: без диастаза прямых мышц и с диастазом прямых мышц. Диастаз прямых мышц живота — приобретенное состояние (роды, ожирение и др), при котором расстояние между прямыми мышцами превышает 27 мм по данным УЗИ. Устранение грыжи без воздействия на диастаз сопровождается высокой частотой рецидива грыжи.

Кому показана операция при пупочной грыже?

Оперативное лечение пупочной грыжи необходимо выполняться всем пациентам, с размером грыжевых ворот более 1 см, не имеющих противопоказаний к операции, с целью профилактики такого угрожающего жизни осложнения, как ущемление грыжи. Длительное существование пупочной грыжи может приводить к значительному увеличению грыжи, вызывает косметический дефект, грозит ущемлением.

Почему лучше выполнять операцию в клинике «Гранд Медика»?

В медицинском клиническом центре выполняется все новейшие методики хирургического лечения пупочной грыжи с использованием сетки, обеспечивающие малую травматичность вмешательства, уменьшение послеоперационной боли и быстрый возврат к привычному образу жизни. Длительность лечения в стационаре при пупочной грыже, как правило, составляет 1-3 дня. Специалисты нашего центра на дооперационном осмотре помогут подобрать Вам оптимальную методику лечения с учетом пола, возраста, образа жизни и профессии, состояния организма, типа грыжи и желаемых сроков реабилитации.

У пациентов с изолированной пупочной грыжей (без диастаза – расхождения прямых мышц живота) мы применяем надежную пластику грыжи

системой Ventralex, у пациентов с пупочной грыжей и дастазом прямых мышц – рекомендуем и выполняем методику еТЕР.

еТЕР – пластика пупочной грыжи с устранением диастаза прямых мышц живота.

Новейшим методом лечения данного состояния является еТЕР – пластика (extended totally extraperitoneal hernioplasty) – расширенная полностью внебрюшинная герниопластика. Метод получил мировое признание ведущих специалистов. Использование лапароскопии (6-7 проколов от 0,5 до 1,5 см) и современного шовного материала (V-loc, Stratafix) позволяет надежно ушивать как грыжевые ворота, так и диастаз путем сближения прямых мышц на всем протяжении.

Метод выполняется без разрезов – используются проколы, малотравматичен, позволяет устанавливать сетку любого необходимого размера, закрывать грыжевые ворота любой локализации, является универсальным – применим у большинства пациентов даже с большими грыжами и диастазом любой ширины, вне зависимости от его причины (послеродовый, при ожирении и т.д.). Операция еТЕР – достойная альтернатива открытым операциям при грыжах, выполняется без входа в брюшную полость, что позволяет избежать формирования внутрибрюшных спаек и повреждения органов брюшной полости. Метод регулярно выполняется в нашем центре с 2019г, обеспечивает отличный косметический результат, позволяет восстановить форму пупка без разрезов рядом с пупком.

Течение послеоперационного периода, отличается наименьшей болью и быстрым выздоровлением в сочетании с высокой надежностью метода.

Рисунок — пупочная грыжи и диастаз прямых мышц — лечение с помощью еТЕР (схема доступов, ушивания диастаза и грыжи, постановка сетки)

Рисунок — вид живота через 7 дней после устранения пупочной грыжи и диастаза с помощью еТЕР – восстановлена форма пупка, отсутствует диастаз, малозаметные кожные рубцы

Пластика пупочной грыжи системой Ventralex

Обеспечивает эффективное закрытие грыжевых ворот за счет использования саморасправляющегося высокотехнологичного сетчатого импланта с кольцом памяти формы и противоспаечным покрытием (PTFE – политетрафторэтилен). Диаметр сетки от 4 до 8 см, подбирается индивидуально. За счет кольца с памятью формы происходит полное расправление сетки Ventralex, что обеспечивает точное закрытие грыжи без необходимости дополнительной фиксации швами про краю сетки, что снижает травматичность и продолжительность операции. Длина разреза при пластике Ventralex, как правило, не превышает величину грыжевого дефекта, что значительно меньше, чем при других методах лечения грыжи. Данная технология ике и позволяет закрывать дефекты до 4 см в диаметре. Методика целесообразна при сочетании пупочной грыжи с ожирением, рецидиве пупочной грыжи.

Течение послеоперационного периода благоприятное у подавляющего большинства пациентов.

Рисунок — Сетчатый имплант с противоспаечным покрытием Ventralex (США)

Рисунок — Пластика пупочной и околопупочной грыжи системой Ventralex (схема)

Лечение грыж — современная герниопластика в клинике Dixion

Грыжа — это патологическое выпячивание органа либо его части под кожу, во внутренние полости, межмышечные пространства через естественные (щели в белой линии живота, пупочное кольцо) или приобретённые отверстия в тех или иных анатомических образованиях (так называемые «слабые места»). Элементами наружной грыжи живота являются грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое.

Грыжевые ворота ограничивают собой грыжевой дефект и могут иметь размер от нескольких сантиметров в диаметре (в основном при грыжах белой линии живота и пупочных) до двадцати-тридцати сантиметров и даже более, что чаще всего встречается при послеоперационных грыжах и диастазе (расхождении) прямых мышц живота.

В основном в грыжевой мешок выходят подвижные органы брюшной полости, а именно: петли тонкой кишки (чаще всего), сальник (несколько реже), слепая кишка, аппендикс, поперечно-ободочная и сигмовидная кишка, меккелев дивертикул и т.д.

Особенностью внутренних грыж живота (лат. hernia abdominalis interna) является то, что в число их элементов не входит грыжевой мешок, он здесь попросту отсутствует. Выпячиваться через грыжевые ворота в подобных ситуациях могут быть не только вышеперечисленные органы, но также желудок, селезёнка, печень и почки.

Особенности оперативного лечения пупочных грыж

На сегодняшний день вылечить пупочную грыжу у взрослых пациентов можно лишь посредством хирургического вмешательства. Если нет ущемления образования, и оно свободно вправляется, можно ограничиться ушиванием пупочного кольца. При сильном расширении для закрытия используют пластику.

При развитом некротическом процессе, а именно, при омертвении тканей органа, замкнутого в грыжевом мешке, требуется больший объем оперативного вмешательства. В этом случае врач удаляет измененные участки.

Существует множество способов герниопластики: Сапежко, Мейо, Лекстеру и т. д. Различия, в основном, заключается в способе доступа, остальные этапы практически идентичные

Современные технологии лечения грыж живота

На современном этапе в герниологии для пластики дефектов брюшной стенки в подавляющем большинстве случаев применяются искусственные материалы.

Эндопротезы представляют собой мелкоячеистые сетчатые пластини. Крепятся они по типу заплаты специальными нитями, скобами или «липучками» в области грыжевых ворот. При этом дефект покрывается с избытком, вследствие чего предупреждается натяжение и повреждение окружающих тканей. Достаточно три-четыре недели после операции, чтобы сетчатый имплантат пророс соединительной тканью и стал надежной защитой для профилактики развития рецедива заболевания. Вариантов данной операции несколько. Это и способ Лихтенштейна (Lichtenstein), и Шоудайса (Shouldice), и лапароскопический подход – каждый из них имеет свои показания.

Суть метода заключается в выкраивании из специального материала индивидуального по своим размерам и форме лоскута, который затем надёжно фиксируется в виде заплаты к тканям брюшной стенки либо нерассасывающимися монофиламентными, проленовыми нитями достаточной толщины, либо танталовыми скрепками, накладывающимися специальным степлером. Помимо этого сейчас выпускаются сетки, изначально снабжённые особыми липучками для крепления – их не пришивают, а просто прижимают к окружающим тканям.

В работе используются ультрасовременные аллопластические материалы. Они позволяют значительно снизить риск повторного возникновения грыжи, он равен всего лишь 1%. Пластичный сетчатый имплантат берет на себя всю нагрузку. При этом ткани при его установке не стягиваются, благодаря чему уменьшается выраженность болевого синдрома. Ненатяжная герниопластика сводит к минимуму вероятность возникновения осложнений после операции и сокращает продолжительность реабилитации пациентов.

Также возможно проведение герниопластики местными тканями. Этот способ применяется только у молодых пациентов с неосложненными грыжами небольших размеров.

Лечение паховой грыжи

Развитие паховой грыжи может повлечь за собой опасные для жизни осложнения. Поэтому ее лечение не обходится без хирургического вмешательства. При этом совсем не важно, каков тип выпячивания и какого размера образование.

Существует два основных способа удаления паховой грыжи:

Открытый способ удаления грыжи

Открытый – это удаление грыжи проводится через наружный разрез брюшной стенки непосредственно в месте грыжевого выпячивания. Ранее такая операция называлась грыжесечением, что не совсем правильно – ведь грыжа не иссекается. Она вправляется на свое место. А основная цель операции – ушивание грыжевых ворот и укрепление (пластика) слабых мест. Поэтому сейчас все чаще применяется термин «герниопластика».

Лапароскопическая герниопластика

Лапароскопический – грыжа удаляется «изнутри», посредством лапароскопа, введенного через небольшие проколы в брюшную полость. Лапароскопические вмешательства производятся не через разрез, а через проколы брюшной стенки.

В современной медицине используют два варианта герниопластики: натяжную и ненатяжную. Первый предполагает закрытие дефекта брюшной стенки с помощью стягивания собственных тканей и сшивания их между собой. Второй подразумевает установку синтетического эндопротеза.

Имплантат изготавливается из высокотехнологичных полимерных материалов. Он обеспечивает сохранение естественных пропорций в паховом канале, исключает натяжение тканей и способствует уменьшению болевого синдрома. Восстановление пациентов при ненатяжной герниопластике происходит намного быстрее. К тому же имплантацию синтетического эндопротеза можно осуществлять и лапароскопическим способом.

Лечение грыж передней брюшной стенки в Екатеринбурге

О грыже.
Симптомы .
Виды грыж передней брюшной стенки.
Лечение.
Как получить консультацию.

Почему появляются грыжи передней брюшной стенки?

Их появление обусловлено, прежде всего, анатомическими предпосылками, имеющимися у каждого человека: наличием так называемых «слабых мест» передней брюшной стенки, в которых через нее проходят крупные сосуды и нервы. При появлении провоцирующих факторов повышается риск возникновения грыжи передней брюшной стенки.

Провоцирующими факторами являются:

тяжелые физические нагрузки, спорт
беременность
длительное чрезмерное напряжение мышц брюшной стенки (например, при хронических запорах)
последствия операций

Симптомы:

Грыжевое выпячивание (вначале воспринимаемое самим пациентом только как эстетический дефект).
Нарушение функций внутренних органов (чаще всего кишечника), расположенных в грыжевом мешке.
Боль.

Грыжи передней брюшной стенки.

К ним относят:

паховые
пупочные
бедренные
послеоперационные

Паховая грыжа – это дефект брюшной стенки в паховой области, в результате которого внутренние органы (петли кишечника, пряди сальника и пр.) выходят под кожу. Это самый распространенный вид грыж, чаще всего встречается у мужчин. Грыжевое образование начинается в области глубокого кольца, проходит паховый канал и выходит через наружное паховое кольцо.

Проявляется появлением выпячивания или дискомфорта, болей в паху. Обнаружение может быть затруднено только на ранних стадиях, когда образование небольшое. Постепенно выпячивание увеличивается, может опускаться в мошонку, при этом формируются так называемые пахово-мошоночные грыжи.

Бедренные грыжи чаще всего встречаются у женщин старшего возраста, располагаются ниже паховой складки на бедре. По сравнению с другими видами, бедренные грыжи труднее диагностировать. Они проявляются лишь болезненными ощущениями в паху, которые пациент испытывает при физической нагрузке, длительной ходьбе и мышечном напряжении.

Образуется в результате выхода органов брюшной полости (большого сальника, петель кишечника) за пределы брюшной стенки через патологический бедренный канал.

Пупочная грыжа представляет собой опухолевидное образование в области пупочного кольца, которое увеличивается при нагрузке, кашле и т. д. Обычно, в норме кольцо полностью закрыто фасцией и сухожильными элементами. Под действием неблагоприятных факторов кольцо может расширяться, и возникает пупочная грыжа. Основным предрасполагающим фактором для образования пупочных грыж является беременность, ожирение, врожденные дефекты в области пупка.

Послеоперационная грыжа (вентральная). Формирование является следствием перенесенных операций на органах брюшной полости, которые выполняются традиционным способом с большими разрезами (холецистэктомия, лечение язвенной болезни, аппендэктомия, гинекологические вмешательства).
Чаще всего формируются в течение года после операции. Грыжевое выпячивание можно прощупать через отверстие в области рубца.

Почему нужно лечить грыжи? К сожалению, это не только эстетический недостаток внешности. Их удаляют потому, что они потенциально опасны для жизни ущемлением внутренних органов и развитием осложнений. Поэтому это не косметическая манипуляция, а операция по медицинским показаниям.

Современные методики лечения грыж передней стенки живота. Для их устранения в Центре косметологии и пластической хирургии имени С..В. Нудельмана проводят установку современных сетчатых имплантатов (проленовая герниосистема Johnson & Johnson, сетки-зонтики для пластики паховых и бедренных грыж).

Применение современных сеток обеспечивает высокую надежность операции, ее меньшую травматичность, снижает вероятность рецидива и послеоперационных осложнений.

Впоследствии пациент не ощущает присутствие сетки в организме, не испытывает какого-либо дискомфорта.

Как проходят операция грыжесечения? Продолжительность — в среднем 30-60 минут в зависимости от размеров грыжи и особенностей течения заболевания. Чаще всего используется спинальная, либо внутривенная анестезия. Окончательный выбор метода обезболивания возможен после консультации анестезиолога. Сроки пребывания в стационаре – 1-2 дня после операции.

Комфортные палаты стационара клиники, больше напоминающие номера в отеле, делают пребывание в стационаре легким, необременительным, обеспечивая при этом самый высококвалифицированный послеоперационный уход. Сроки пребывания на больничном определяются особенностями профессиональной деятельности пациента: для лиц, занимающихся нефизическим трудом, – 1-2 недели, для лиц с тяжелой физической нагрузкой предусмотрен более длительный срок.

Единственное ограничение в первый послеоперационный период – ограничение подъема тяжестей в течение первых 3-6 месяцев. Однако в дальнейшем пациент может вернуться к обычной жизни, например, заниматься спортом.

Как получить консультацию врача по лечению грыжи?

Подробную консультацию можно получить на приеме врача Елены Леонидовны Айрапетовой. Обязательна предварительная запись по тел. (343) 228-28-28.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Пупочная грыжа

Пупочной грыжей – называют выпячивание, которое выходит через пупочное кольцо или переднюю брюшную стенку в области пупка. Пупочное кольцо является слабым местом передней брюшной стенки.

Пупочные грыжи составляют приблизительно до 11-20 % всех видов грыж передней брюшной стенки. Наиболее часто пупочные грыжи встречаются у женщин, что связано с более широкой белой линией живота, беременностью и последующими родами.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖ
По размеру грыжевых ворот различают:

Небольших размеров (1-2 см).
Средней величины (до 10 см)
Большие пупочные грыжи более 10см.

В зависимости от вправимости содержимого пупочной грыжи в брюшную полость:

Вправимые пупочные грыжи.
Невправимые пупочные грыжи.

В своей клинической практике я разделяю пупочные грыжи с сопутствующим диастазом прямых мышц живота (их расхождением) и без последнего. Так, как от этого может зависит тип операции который мы выбираем. Таким образом, оперируя пупочную грыжу я могу выполнить и коррекцию диастаза прямых мышц живота.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПУПОЧНОЙ ГРЫЖИ

Наличие выпячивания в области пупочного кольца, которое увеличивается в горизонтальном положении (фото 1,2).

Боль и ощущение «дискомфорта» в области выпячивания при физических нагрузках, кашле и т.д.

Возможно нарушение работы кишечника в виде запоров и метеоризма.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПУПОЧНОЙ ГРЫЖИ

Ущемление пупочной грыжи – грозное осложнение, которое требует срочной госпитализации в хирургический стационар.
Воспаление грыжи.
Мацерация кожи в области выпячивания.

Лечение пупочной грыжи исключительно оперативное. Своим пациентам, в зависимости от размеров грыжевых ворот, сопутствующей патологии, наличия диастаза прямых мышц и желания его коррекции, возраста, желания проведения абдоминопластики я предлагаю три типа оперативных вмешательств: открытая пластика, лапароскопическая пластика пупочной грыжи, и пластика пупочной грыжи с использованием инновационных полипропиленовых сеток.

«Открытая» пластика пупочной грыжи – доступ над пупком (при коррекции диастаза) или окаймляющий пупок снизу. При такой пластике я устанавливаю сетчатый протез в предбрюшинное пространство, иногда субмускулярно — так называемая методика «sublay».

По

слеоперационный период:

терпимый болевой синдром;
срок пребывания в стационаре 1-2 суток;
риск рецидива – до 5%.
необходимость ношения бандажа до 2-3 мес.
ограничение физических нагрузок до 3-4 мес.

Видео 1. ТОП вопрос и ответов о хирургии грыж живота

В настоящее время, с развитием современных технологий, особенно в производстве сетчатых имплантов, если я выполняю «открытую» пластику пупочной грыжи или грыжи белой линии живота небольших размеров я использую сетки с так называемой системой «V-PATCH» (фото 3), получая прекрасный функциональный и косметический эффект.

Фото 3. Имплант «V-PATCH», производство США

При такой методике я выполняю доступ прямо через пупок. После выделения грыжевого мешка и его вскрытия, вправления содержимого мешка в брюшную полость сетка системой «V-PATCH» устанавливается в брюшную полость и только несколькими швами фиксируется к мышцам.

Пупок далее ушивается косметическим швом (видео 2)

Видео 2. Пластика пупочной грыжи сетчатым имплантом с системой «V-PATCH».

Послеоперационный период:

минимальный болевой синдром;
срок пребывания в стационаре — 1-сутки;
риск рецидива – до 1%;
бандаж не нужен;
ограничение физических нагрузок до 1-2 мес;
прекрасный косметический эффект.

Лапароскопическая пластика пупочной грыжи (IPOM) – это пластика пупочной грыжи, которая осуществляется с помощью трех небольших проколов и установкой специального сетчатого протеза внутри брюшной полости и фиксацией его специальным герниостеплером.

При такой пластике используется специальные сетки с антиадгезивным покрытием, т. е. покрытием, которое может контактировать с органами брюшной полости, не вызывая спаек и сращений (видео 3).

Видео 3. Лапароскопическая пластика пупочной грыжи по методике IPOM.

Послеоперационный период:

минимальный болевой синдром;
срок пребывания в стационаре 1-сутки;
риск рецидива – до 1%;
бандаж не нужен;
ограничение физических нагрузок до 1-2 мес.
прекрасный косметический эффект.

Следует сказать, что при наличии сопутствующей патологии, например желчнокаменной болезни, кисты яичника я выполяняю операции симультанно, т.е. во время одной операции (фото4,5):

Фото 4,5. У пациентки невправимая пупочная грыжа больших размеров с диастазом прямых мышц и желчнокаменная болезнь. Одновременно планирование выполнения лапароскопического удаления желчного пузыря и пластика пупочной грыжи с коррекцией диастаза прямых мышц.

На фото 6,7. представлен результат операции через 2 мес. после удаления желчного пузыря и пластики пупочной грыжи больших размеров.
Фото 6,7. Результат через 3 мес. после лапароскопического удаления желчного пузыря и пластики пупочной грыжи больших размеров. Это возможно часто выполнить только через один прокол и доступ, см. однопортовая холецистэктомия.

Приблизительно в 30-40% пациентов сочетание пупочной грыжи с диастазом прямых мышц живота (фото 8). Диастаз прямых мышц живота — это расхождение прямых мышц живота (правой и левой мышц), сопровождающееся растяжением сухожильной пластинки по центральной (ее еще называют белой) линии живота (фото 9).

Фото 8. Сочетание пупочной грыжи и диастаза прямых мышц живота.

Фото 9. Слева — схематическое изображение диастаза прямых мышц. Справа — норма.

Часто появлению диастаза прямых мышц способствует быстрая поправка в весе, беременность и роды.
При сочетании грыжи и диастаза я выполняю лапароскопическую пластику пупочной грыжи (или грыжи белой линии живота) и пластику диастаза прямых мышц (видео 4).
Такой вид миниинвазивных операций выполняется только через 3 небольших разреза, размерами от 5 мм до 1 см.

Видео 4. Лапароскопическая пластика диастаза прямых мышц живота и пупочной грыжи.

Послеоперационный период:

минимальный болевой синдром;
срок пребывания в стационаре 1-сутки;
риск рецидива – до 0,02%;
бандаж не нужен;
ограничение физических нагрузок до 5-6 недель
прекрасный косметический эффект.

При диастаз прямых мышц существует также еще один вид вид пластики, который безупречно подходит для пациенток, у которых возник диастаз прямых мыщц после родов. Операция выполняется между подкожной клетчаткой и мышцами, без вхождения в брюшную полость с трех разрезов от 5 мм до 10 мм, которые находятся в зоне ношения нижнего белья в лобковой области, а затем разрезы зашиваются косметическими швами. Сроки госпитализации при такой операции 1-2 дня (видео 5):

Видео 5. Эндоскопическая пластика диастаза прямых мышц живота.

Для лечения пациентов с пупочными грыжами и диастазом прямых мышц живота я использую самые современные малотравматичные методики операций. Анализ результатов лечения и свой опыт демонстрирую на конференциях, посвященных этой тематике(видео 6):

Лечение и удаление грыжи у детей и взрослых, онлайн-запись на прием к хирургу – сеть клиник МЕДСИ</span></h2> <p> Грыжа живота – выпячивание органов, расположенных в брюшной полости (чаще всего – петель кишечника), через переднюю стенку живота, без нарушения целостности кожных покровов. Возникает этот дефект по причине слабости мышц брюшной стенки и одновременного повышения давления в брюшине – из-за кашля, высоких физических нагрузок, запоров, у детей – из-за плача. Со временем грыжи увеличиваются в размерах, что приводит к нарушениям деятельности кишечника, запорам, осложнениям (ущемлению, кишечной непроходимости, невправимости). В случае ущемления грыжи происходит нарушение кровоснабжения выпавшего участка кишки и омертвение тканей, которое может закончиться перитонитом и другими осложнениями. </p> <p> Грыжи встречаются как у мужчин, так и у женщин и детей, наиболее часто – в возрасте до 7 и после 45 лет.<img src='/800/600/https/www.plastic-surgeon.ru/files/consulting/39784/vladvika2.jpg' /> Лечением грыж занимается специальная отрасль медицины – герниология. </p> <p> В МЕДСИ проводится вся необходимая диагностика грыж: УЗИ, КТ, герниография, эндоскопические исследования. Это позволяет определить наиболее эффективную методику лечения. </p> <p> Опытные хирурги МЕДСИ проводят лечение грыж любой локализации с использованием самых современных и высокотехнологичных операций по протоколам fast-track хирургии, с использованием эндоскопических технологий – как лапароскопических, так и внебрюшинных (через прокол), сочетая оперативное лечение грыж с любой другой патологией в ходе одного вмешательства (симультанные операции). Эндоскопическое оперативное лечение грыж внебрюшинным доступом позволяет сочетать отличный косметический эффект с еще более высокой степенью безопасности, чем при лапароскопических операциях, поскольку операция выполняется в пределах брюшной стенки без проникновения в брюшную полость. </p> <p> В стенах одной клиники принимаются все необходимые меры медицинской помощи при грыжах – обследование, госпитализация, хирургическое лечение и ускоренная послеоперационная реабилитация.<img src='/800/600/https/vashdoctor.kiev.ua/wp-content/uploads/2019/04/IMG-5334.png' />  </p> <h2><span class="ez-toc-section" id="i-18">Единственный способ избавиться от грыжи – сделать операцию</span></h2> <p>– <strong>Григорий Александрович, что такое паховая грыжа и почему она возникает?</strong> </p><p>– Этот недуг известен еще с давних времен. Основная причина появления паховой грыжи – длительно существующее несоответствие между силой внутрибрюшного давления и сопротивления ему определенных участков брюшной стенки. В результате возникает растяжение мышечных тканей. Через отверстия в брюшной стенке внутренние органы (чаще всего петли кишечника) выходят из живота под наружный покров тела или в другую полость. К естественным отверстиям брюшной стенки относится паховый канал, где часто и формируются так называемые паховые грыжи. Чрезмерные физические нагрузки, недозированные силовые упражнения с нагрузкой на живот, болезни кишечника, сопровождающиеся запорами, – все это может послужить причиной возникновения грыжи.<img src='/800/600/https/studfile.net/html/55439/660/html_wtorxBn4EM.SUpD/htmlconvd-NMS9q0332x1.jpg' />  Пол, возраст, особенности телосложения также являются предрасполагающими факторами для формирования этой патологии. Говоря о приобретенных паховых грыжах, следует отметить, что они возникают в основном у взрослых мужчин в результате тяжелой физической работы, связанной, в частности, с поднятием тяжестей. </p><p><strong>– Насколько распространено это заболевание?</strong></p><p>– Паховая грыжа – очень распространенная патология. В структуре плановых операций в общей хирургии пластика паховой грыжи стоит на первом месте. Пока грыжа поддается вправлению, ситуация не критическая. Но достаточно часто возникает ущемление грыжи (сдавление) в области грыжевых ворот, через которые происходит выпячивание внутренних органов из брюшной полости. Это очень опасное состояние, которое может привести к омертвению тканей и воспалению брюшной стенки. Фатальные исходы при ущемлении грыжи отмечаются в 4–11 % случаев. Наиболее уязвимы в этом плане пациенты старшего возраста.<img src='/800/600/https/www.prof-medicina.ru/static/w800/5358a0d013ef3.jpg' /> Экстренная госпитализация позволяет оказать необходимую помощь. Однако операция при ущемленной грыже всегда сложнее планового вмешательства и часто сопровождается осложнениями. Необходимо понимать: если грыжа сформировалась, то самостоятельно она уже не исчезнет. Единственный способ от нее избавиться – сделать операцию. Чтобы избежать возможных осложнений, лучше сделать ее в плановом порядке. </p><p><strong>– Имеются ли какие-то противопоказания к проведению подобной операции?</strong></p><p>– Операции не подлежат пациенты с так называемыми абсолютными противопоказаниями. Еще в конце XIX века немецкие хирурги сформулировали принципы противопоказаний к плановой операции по поводу грыжи: «слишком молодой», «слишком пожилой» и «слишком больной». Так и до сих пор младенцы, люди преклонного возраста и пациенты с декомпенсированными заболеваниями и состояниями не подлежат плановому хирургическому лечению. В этих случаях консилиумом специалистов решается вопрос об избираемой тактике.<img src='/800/600/https/house.jofo.me/data/userfiles/106/images/361349-file1_html_41ca0f6d.gif' /> Консервативное лечение у взрослых заключается в ограничении физических нагрузок, соблюдении диеты, регулировании стула, ношении бандажа. <strong/></p><p>– Какие существуют подходы к хирургическому лечению грыж?</p><p>– Традиционные операции с устранением грыжи и ликвидацией слабых мест с применением собственных тканей имеют огромную историю. Существует более 300 способов проведения подобных операций. Прогресс развития хирургии только за последние 40 лет позволил разработать еще около 50 новых способов, которые направлены на уменьшение частоты возможных рецидивов и осложнений лечения. Активно развивается лапароскопическая хирургия. Сегодня в нашей больнице порядка 50 % операций по поводу паховых грыж выполняется лапароскопическим путем. Благодаря высокому техническому оснащению и возможности тренинга со специальным оборудованием и инструментами все хирурги нашего стационара освоили лапароскопические операции и совершенствуются в их исполнении.<img src='/800/600/https/602070.ru/images/wsscontent/gallery/14a24b82bbfc53d997736410daa7529b.jpg' />  Современным и эффективным методом пластики грыжи является применение сетчатых имплантов. При проведении операции они вшиваются в брюшную стенку и создают каркас, который впоследствии обрастает собственными тканями организма и укрепляет ее (операция по Лихтенштейну). Использование этих материалов позволяет добиться быстрой реабилитации пациента и снижает частоту рецидивов заболевания. Европейским геронтологическим обществом в настоящее время рекомендованы и лапароскопические способы пластики грыжевых дефектов. Это ненатяжные виды пластики, при которых имплантируется сетчатый протез над или под брюшину под оптическим контролем с использованием лапароскопической технологии. В нашей больнице применяются все эти методики. В содружестве с коллегами из Университетской клиники МГМСУ им. А. И. Евдокимова, расположенной на базе больницы, мы разрабатываем и внедряем новые способы хирургического лечения различных заболеваний. В этом году нами получен патент на совместную разработку по способу фиксации специальной сетки при лапароскопическом лечении паховой грыжи.<img src='/800/600/https/plastic-club.ru/assets/images/newh/yolga-do-i-posle.jpg' /> Применение его на практике позволило не только оптимизировать хирургическое лечение паховых грыж, но и сэкономить значительные бюджетные средства. <strong/></p><p>– Как при таком огромном количестве методик можно выбрать оптимальный для пациента способ выполнения операции? – Сложности у специалистов возникают часто при лечении рецидивных и гигантских паховых грыж. В этих случаях выбор техники операции должен быть  тщательно оценен с учетом всех нюансов. В 2006 году во время стажировки в Берлине в клинике профессора Уве Баера, будучи участником операций и наблюдая за проведением консилиумов по выбору методики операции, я видел, как скрупулезно при полном техническом арсенале выбирается немецкими коллегами способ операции. Оценивается все: сложность пластики брюшной стенки, ожидаемая длительность операции, возможный процент рецидива, операционно-анестезиологический риск. Все эти факторы в совокупности определяют объем предстоящей операции и методику, о чем обязательно информируется пациент.<img src='/800/600/https/anastasia.nnov.ru/uploads/images/hirurgiya/gernioplastika/gernioplastika1.jpg' /> Данная практика внедрена и у нас, что позволяет обоснованно разрешать возникающие вопросы. На медицинских консилиумах, в которых наряду с хирургами участвуют другие профильные специалисты: терапевты, неврологи, реаниматологи, кардиологи, – коллегиально выбирается тактика лечения и наиболее оптимальный для каждого конкретного пациента способ выполнения оперативного вмешательства. </p><p><strong>– Как вы считаете, почему многие россияне все же предпочитают выполнять операции за рубежом?</strong> </p><p>– Действительно, некоторые сограждане делают выбор в пользу заграницы. Почему? Располагая немалыми средствами, они едут лечиться из соображений анонимности, за эксклюзивными методиками, а также к конкретным специалистам, о которых имеют привлекательную информацию. Но сегодня в столичном регионе концентрация сил и средств вполне достаточна для оказания любых видов специализированной медицинской помощи. В масштабах больницы мы располагаем примерами, когда наши коллеги, имеющие родственников в дальнем зарубежье и возможность организовать свое лечение в западных клиниках, однозначно делают выбор в пользу московских клиник.<img src='/800/600/http/www.centrplastiki.ru/img/detskaya_hirurgiya_0207.jpg' /> Во-первых, известен высокий уровень нашей оснащенности и подготовленности медицинских кадров; во-вторых, нет отличий по итогам лечения, в-третьих – комфорт пребывания в родной языковой среде очевиден, и в-четвертых – нет расходов на трафик, действует наш страховой полис и доступна самая разнообразная высокотехнологичная медицинская помощь. Важно и то, что можно выбрать для себя наиболее привлекательное лечебное учреждение на основании объективной открытой некоммерческой информации <br/></p><p>Автор: Ирина Степанова </p> <h2><span class="ez-toc-section" id="i-19">Пупочная грыжа — операция по удалению в СПб, цена лечения</span></h2><p>Наличие пупочной грыжи опасно, поскольку могут развиваться различные осложнения. Эффективных консервативных методов коррекции не разработано, поэтому взрослым пупочную грыжу удаляют оперативным путем.</p><p>Хирурги медицинского центра «Таурас-Мед» успешно проводят операции по устранению пупочной грыжи. Порядок лечения подбирают персонально для каждого пациента.<img src='/800/600/https/static.tildacdn.com/tild3138-6233-4563-a134-373730633834/gryzha-zhivota-u-det.jpg' /> В своей практике специалисты используют передовые методики проведения хирургических операций, а также современное оборудование для малоинвазивных вмешательств. Наличие диагностического оборудования экспертного класса упрощает проведение диагностики и позволяет в кратчайшие сроки начать эффективное лечение. </p><h3><span class="ez-toc-section" id="i-20">Почему появляются грыжи пупка?</span></h3><p>Пупочные грыжи считаются одним из наиболее распространенных видов абдоминальных грыж. Заболевание часто выявляют у малышей. На начальных этапах лечения прибегают к консервативным методам. Если проблема не разрешается после достижения ребенком 5 лет, ее устраняют с помощью хирургического вмешательства. Среди взрослого населения пупочные грыжи чаще встречаются у женщин. Причем патология проявляется ближе к 40 годам.</p><p>У взрослых основным провоцирующим фактором появления грыжи является ослабление фасций живота. Смещение внутренних органов происходит при повышении внутрибрюшного давления, что наблюдается на фоне следующих состояний:</p><ul><li>интенсивный кашель;</li><li>устойчивые запоры;</li><li>серьезные физические нагрузки;</li><li>асцит;</li><li>травмы живота.<img src='/800/600/https/thepresentation.ru/img/thumbs/7bb79b90a3faf07218327ce9f1cbcc50-800x.jpg' /> </li></ul><p>Предрасположенность женщин к этому состоянию объясняют анатомическими особенностями (более широкая и тонкая белая линия), а также дополнительными нагрузками на переднюю брюшную стенку в процессе вынашивания ребенка. Растяжение мышц и сухожилий в процессе беременности, а также диастаз мускулатуры после родов неблагоприятно влияют на состояние соединительной ткани. В отдаленном будущем это может привести к формированию абдоминальной грыжи. </p><h3><span class="ez-toc-section" id="i-21">Как проявляется грыжа?</span></h3><p>Предвестником образования грыжи является изменение поверхности живота в околопупковой области. Пациент может заметить периодическое появления выпуклости округлой формы. Образование обычно обнаруживают на фоне кашля, чихания, смеха, натуживания, при подъеме тяжелых предметов, а также при физических нагрузках. В отсутствие нагрузок или в положении лежа грыжа исчезает. Иногда чтобы вправить грыжу, нужно слегка надавить на нее пальцами.</p><p>Прогрессирование заболевания сопровождается увеличением грыжи в размерах, формированием спаек между подкожными тканями и грыжевым мешком.<img src='/800/600/https/online.zakon.kz/Document/' /> В таком случае выпуклость присутствует в области пупка постоянно, не вправляется и доставляет дискомфорт. Возможны умеренные болезненные ощущения после еды и физических нагрузок. Нередко смещение органов брюшной полости вызывает запоры, тошноту, слабость. </p><p>Если у Вас остались вопросы, позвоните нам по телефону: +7 812 603-44-71<br/>Администраторы медицинского центра «Таурас-Мед» всегда готовы проконсультировать Вас.</p>Записаться на прием<h3><span class="ez-toc-section" id="i-22">Осложнения</span></h3><p>При выявлении грыжи следует сразу обратиться за помощью к врачу. На ранних этапах развития заболевание легче поддается лечению. По мере увеличения грыжи повышается риск осложнений. </p><p>Состояние может осложняться ущемлением грыжевого мешка. Такое бывает при увеличении внутрибрюшного давления и спазме мышц, которые формируют грыжевые ворота. Ущемление ведет к нарушениям кровообращениям внутри мешка, развитию некротических изменений, что чревато перитонитом и летальным исходом. Осложнение проявляется резкой болью в животе, тошнотой, покраснением и твердостью грыжи, повышением температуры тела и требует безотлагательной помощи хирурга.<img src='/800/600/https/cf2.ppt-online.org/files2/slide/t/tnOGze8ulJgQk419wjfy6ZqIaKUM7WdNRhVp2iXAP/slide-21.jpg' /> </p><p>В ряде случаев грыжа осложняется воспалением содержимого грыжевого мешка. Симптомами могут быть боли в области выпячивания, покраснение, отек тканей, признаки общей интоксикации организма (слабость, умеренное повышение температуры). </p><p>При длительном существовании грыжи у некоторых пациентов может развиться копростаз, или непроходимость кишечника. Такое бывает при закупорке части кишки, которая оказалась в грыжевом мешке. Состояние проявляется рвотой, тошнотой, задержкой стула и корректируется посредством хирургической операции. </p><h3><span class="ez-toc-section" id="i-23">Порядок лечения пациентов с пупочной грыжей</span></h3><p>При подозрении на пупочную грыжу следует обратиться к хирургу. На первичном приеме врач проводит осмотр, детализирует жалобы и анамнез. Для уточнения диагноза назначают обследование:</p><ul><li>рентгенографию желудка и кишечника;</li><li>герниографию;</li><li>УЗИ грыжевого мешка и органов брюшной полости;</li><li>МРТ или КТ. </li></ul><p>На основании полученных сведений определяют, какие органы формируют грыжевое содержимое, образовались ли спайки с кожей, каковы размеры и расположение грыжевых ворот.<img src='/800/600/https/s0.slide-share.ru/s_slide/b6ec2665c2665925109d70f5004378fe/6ee00faf-2a62-4bc3-bfea-a0040f641c81.jpeg' /> Эту информацию используют для подбора оптимальной методики проведения герниопластики пупочной грыжи (удаление выпячивания и укрепление ослабленной зоны брюшной стенки). </p><p>Предоперационное обследование включает консультации терапевта, анестезиолога и других узких специалистов (при необходимости). Инструментальное обследование подразумевает проведение ЭКГ и флюорографии. В рамках лабораторного обследования сдают анализы крови и мочи, исследование на группу и резус-принадлежность, скрининг на инфекции, коагулограмму. </p><h3><span class="ez-toc-section" id="i-24">Подготовка к хирургическому вмешательству</span></h3><p>За 2-3 дня до проведения операции нужно соблюдать диету. Следует отказаться от жирных продуктов, колбасных изделий, сладостей, алкоголя. Можно употреблять каши, блюда из овощей, нежирное мясо и рыбу, яйца. Накануне вмешательства организуют ранний легкий ужин, после которого следует выдержать голодную паузу. Разрешается пить только чистую воду. Операцию обычно назначают на утренние часы. За 3 часа до вмешательства можно выпить немного воды.<img src='/800/600/https/patenton.ru/patent/RU2301634C1/i/00000001.png' /> </p><h3><span class="ez-toc-section" id="i-25">Как удаляют грыжи в области пупка</span></h3><p>Небольшие образования устраняют посредством натяжной герниопластики. Операция подразумевает рассечение кожи и апоневроза, выведение грыжевого мешка и ворот, вправление органов. Затем производят пластику пупочного кольца с применением собственных тканей пациента. Проще говоря, место выхода грыжи ушивают. В рамках натяжной герниопластики пупочной грыжи используют методы Мейо, Лексера, Сапежко. Такие операции применяются для коррекции некрупных грыжевых образований. </p><p>Метод обтурационной, или ненатяжной, герниопластики показан для устранения грыж любого размера. Он подразумевает вправление органов на место, иссечение грыжевого мешка и закрытие грыжевого отверстия с помощью сетчатого имплантата. Со временем сетка прорастает соединительной тканью и хорошо укрепляет переднюю брюшную стенку, предотвращая повторное смещение органов. Ненатяжную герниопластику применяют для коррекции крупных и рецидивирующих грыж. </p><p>Удаление пупочной грыжи осуществляют лапароскопическим путем или в процессе классической «открытой» операции, что зависит от особенностей состояния пациента и порядка проведения вмешательства. Классический способ чаще используют в экстренных случаях для лечения осложнений грыжи. При проведении операций по удалению пупочной грыжи в плановом порядке, отдают предпочтение лапароскопии, как более щадящей и безопасной методике. </p><h3><span class="ez-toc-section" id="i-26">Реабилитация</span></h3><p>После лапароскопической герниопластики пациента выписывают на следующий день после операции. На 3-7 дней рекомендован домашний режим. Физические нагрузки возможны, спустя 2-3 месяца.</p><p>После открытых операций проводится стационарное наблюдение на протяжении 2-3 суток, регулярные перевязки, медикаментозное лечение для устранения боли и профилактики осложнений. На этапе активизации пациента рекомендуют использовать бандаж.</p><p>После полного заживления тканей в индивидуальном порядке подбирают ЛФК для укрепления мышц спины и живота. Общий период реабилитации составляет 6-12 месяцев, что зависит от особенностей хирургического лечения и состояния здоровья пациента. </p><h3><span class="ez-toc-section" id="i-27">Где можно удалить пупочную грыжу?</span></h3><p>Провести удаление пупочной грыжи по оптимальной стоимости можно в медицинском центре «Таурас-Мед». Хирургическое лечение проводят опытные хирурги с применением передовых технологий, наиболее безопасных и эффективных методик. Для каждого пациента составляют персональную программу лечения с момента обращения за помощью и до полного выздоровления. </p><h3><span class="ez-toc-section" id="i-28">Во сколько обойдется операция по удалению пупочной грыжи</span></h3><p>Стоимость удаления пупочной грыжи определяется методикой хирургического вмешательства. Актуальные цены можно узнать по телефону или в разделе «Прайс» на сайте центра. Точную стоимость озвучивает врач после консультации и обследования.</p><p>Настало время избавиться от пупочной грыжи и избежать развития осложнений. Записывайтесь на консультацию к хирургам центра «Таурас-Мед» прямо сейчас!</p><h2><span class="ez-toc-section" id="i-29"> Всегда ли необходима сетка при каждой пластике небольшой пупочной грыжи? Сравнение стандартизованного первичного наложения швов и пластыря: ретроспективное когортное исследование </span></h2> <p> Неудача лечения даже при небольших пупочных грыжах может привести к рецидиву. Передняя брюшная стенка деформируется, грыжевой мешок увеличивается, и требуется повторная операция по восстановлению, что труднее, сложнее и сопряжено с более высоким риском повторного рецидива. По этой причине игнорирование проблемы малых грыж может привести к драматическим последствиям для пациента и привести к необходимости комплексного лечения в будущем [2].</p> <p> Таким образом, среди других причин, в последнее десятилетие было продвинуто мнение о том, что синтетическая сетка должна использоваться даже при лечении очень маленьких грыж, чтобы избежать неприятного рецидива. Однако, несмотря на недавние рекомендации, среди хирургов до сих пор нет единого мнения о том, нужно ли укреплять сеткой очень маленькие пупочные грыжи, например, менее 1 см в диаметре. Эта дилемма в основном связана с техническими аспектами такого ремонта. Размещение сетки диаметром несколько сантиметров в ретромускулярном, пре- или внутрибрюшинном пространстве затруднено из-за такого узкого отверстия, и особенно у пациентов с ожирением, часто возникают сомнения относительно правильности установки плоской сетки.Многие отчеты, в которых упоминается метод sublay, не предоставляют информации о расширении отверстия при очень маленьких грыжах [11,12,13, 15]. Таким образом, мы сталкиваемся с другим вопросом: каков был реальный размер грыжи — первоначальный размер или размер после расширения? В частности, сетка с памятью формы требует большего отверстия, через которое она вводится [20]. Попытка поместить сетку с покрытием через узкое отверстие может привести к повреждению неадгезионного слоя, невозможности протянуть кольца сетки через плотное отверстие, а также к отсутствию полного контроля над полями и выравниванием сетки, что может способствовать склеиванию. и изгиб сетки пополам, аналогично механизму «раскладушки» или «картофельных чипсов», что способствует рецидиву [21].</p> <p> С другой стороны, введение плоской сетки в ретромускулярное пространство связано с необходимостью разрезания медиальных краев задних пластинок влагалищ прямых мышц — процедура, которая также технически сложна из-за узкого отверстия [22] . Все эти аспекты заставляют некоторых хирургов полагать, что для установки сетки необходимо рассечь соответствующее пространство, повреждая естественные структуры (например, белую линию, ламели оболочек прямых мышц). Это одна из причин, по которой они решили применить наименее инвазивный метод лечения грыжи, т.е.е., простые швы. </p> <p> К сожалению, оптимальная техника закрытия грыжевого отверстия не определена. Используются многочисленные методы, в том числе одинарные швы, швы в форме восьмерки, швы с буквой Z и непрерывные швы с одинарным или двойным швом, что позволяет аппроксимировать продольные и поперечные края фасции одинарными или двойными слоями ткани. Метод Майо («жилет поверх штанов») использовался в качестве стандартной техники в течение многих лет, предполагая поперечное двухслойное ушивание фасциальных краев [19].Также использовались различные шовные материалы, включая кратковременные, средне- и долгосрочные рассасывающиеся нити, а также нерассасывающиеся нити различной толщины [14,15,16]. Кроме того, количество швов и расстояние между проходами иглы зависит от предпочтений оперирующего хирурга. Такое большое разнообразие используемых методов означает, что результаты лечения могут значительно отличаться; Таким образом, в литературе сообщалось о значительных колебаниях частоты рецидивов после наложения швов (3–21%) [1, 2, 4,5,6,7,8, 11, 13,14,15].В представленной статье использовался стандарт наложения швов, основанный на технике коротких стежков, что означает использование плотных проходов длительных рассасывающихся непрерывных швов [23]. Мы полагаем, что плотное переплетение швов приводит к равномерному распределению натяжения по линии шва, снижает ишемию, связанную со сжатием ткани швами, и позволяет создать прочное сращение. </p> <p> Стоит отметить, что в случаях паховых грыж, также после периода увлечения методами без натяжения, в настоящее время ведется поиск оптимальной группы пациентов, для которых можно добиться аналогичных лечебных эффектов с помощью чистых методов восстановления тканей [24] .Это важно, потому что растет группа пациентов, которые отказываются от пластики сетки. В случае паховых грыж Köckerling et al. отметили, что метод Шоулдайса дает те же лечебные эффекты, что и метод Лихтенштейна, в случаях небольших косых грыж у молодых и стройных пациентов [24]. В нашем материале исследования шовная пластика также использовалась у пациентов с более низким ИМТ без сопутствующей нагрузки, а операция проводилась в случаях небольших грыж. Частота рецидивов была одинаковой у пациентов с сеткой и без нее и существенно не различалась.В то же время в группе наложенной пластики болевые ощущения были меньше как в покое, так и при физической нагрузке, хотя только в последнем случае была отмечена статистически значимая разница. </p> <p> Полная дисквалификация метода ушитой пластики при небольших грыжах несовместима с процедурой закрытия ран после лапароскопических вмешательств в пупочной области. В этих случаях также используются разрезы фасции диаметром 10–20 мм, которые сначала закрываются швами.Показаний к профилактическому использованию синтетической сетки в таких случаях пока не установлено, как при определенных процедурах лапаротомии при аневризме брюшной аорты или создании стомы [25, 26]. Косвенно можно сделать вывод, что первичный ремонт все-таки срабатывает у большинства пациентов. </p> <p> Несомненно, помимо ожирения и избыточной массы тела, сосуществование диастаза прямых мышц живота является фактором риска рецидива, особенно у мужчин старше 40 лет [1, 27]. Кажется разумным использование пластики сеткой вместо ушивания.В представленном материале исследования все случаи рецидивов, наблюдаемых после наложения швов, произошли именно у этой группы пациентов. </p> <p> Еще одним фактором, влияющим на начало рецидива, является развитие послеоперационных осложнений. И серомы, и гематомы могут увеличивать риск инфицирования места хирургического вмешательства [3, 5]. По этой причине каждый раз применялась одна и та же схема наложения швов, покрытых триклозаном [23]. После пластики подкожная клетчатка аппроксимировалась поперечно в черепном направлении от пупка.Затем нижнюю часть пупка фиксировали рассасывающимся швом поперек фасции, а подкожную клетчатку снова сближали в поперечном направлении в каудальном направлении от пупка. Такое расположение швов привело к полному закрытию подкожной клетчатки и устранению пустого пространства, что уменьшило скопление жидкости. </p> <p> Основным недостатком данного ретроспективного анализа является систематическая ошибка отбора. Однако отобранные две группы пациентов были сопоставимы по возрасту, полу, размеру грыжи и ИМТ (без существенных различий).Тем не менее, эти группы по-прежнему значительно различаются по распространенности курения, диабету, сопутствующим грыжам и диастазу прямых мышц живота. Но, как было сказано выше, эти дополнительные факторы риска обычно вынуждали хирурга применять пластырь, а не наложение швов. Мы считаем, что будущее проспективное исследование с рандомизированным групповым распределением может дать определенные ответы. Однако наши результаты предполагают, что этот вопрос следует тщательно изучить в следующих анализах, чтобы проверить предрасположенность, которую мы заметили в нашем исследовании.</p> <p> Обсуждение возможности использования наложения швов при лечении небольших пупочных грыж важно, потому что в настоящее время мы наблюдаем расцвет малоинвазивных методов пластики брюшной грыжи, включая TARUP, eTEP, TAPP и eRS [28, 29]. Кажется, что перед популяризацией этих привлекательных техник важно установить показания и границы использования, расположения и размера синтетических материалов. Целью этого должно быть предотвращение чрезмерного использования некоторых необратимых методов в случаях очень маленьких грыж без дополнительных факторов риска и недопущение чрезмерного использования этих методов.</p> <h2><span class="ez-toc-section" id="i-30"> Пластика пупочной грыжи: какая хирургическая процедура более эффективна? </span></h2> <h3><span class="ez-toc-section" id="i-31"> В крупном клиническом исследовании сравнивали безопасность и эффективность использования сетки и швов для лечения взрослых с пупочной грыжей. </span></h3> <h3/> </h3><p> Термин «пупочная грыжа» описывает выпячивание части кишечника через отверстие на уровне пупка. У новорожденного пуповина проходит через небольшую щель в брюшной полости, которая обычно закрывается вскоре после рождения, образуя пупок.Обычно мышцы живота, расположенные рядом с пупком, соединяются после рождения и при этом закрывают разрыв. У некоторых людей мышцы не закрываются должным образом, и остается разрыв, хотя и прикрытый кожей. </p> <h5><span class="ez-toc-section" id="i-32"> Как лечить пупочную грыжу? </span></h5> <p> У детей с этим заболеванием в большинстве случаев пупочная грыжа закрывается сама по себе. У взрослых, если пупочная грыжа остается, врачи рекомендуют закрыть ее хирургическим путем. Причина в том, чтобы уменьшить осложнения, которые могут возникнуть из-за увеличения или болезненности.</p> <p> Длина отверстия в брюшной стенке, которое вызывает пупочную грыжу, может сильно варьироваться от менее 1 см до нескольких сантиметров. Для лечения большой пупочной грыжи хирурги предпочитают накладывать сетку поперек отверстия, а не накладывать швы или швы. Сетка — это тканый кусок материала, похожий на ткань для одежды, но сделанный из того же материала, который используется для наложения швов. Клиницисты обнаружили, что сетка более эффективна, чем швы, в преодолении сил, действующих на брюшную полость, чтобы попытаться снова открыть разрыв.Поэтому его используют предпочтительно, а не наложения швов на большие отверстия. Однако до недавнего европейского исследования оставалось неясным, полезно ли использовать сетку у пациентов с меньшими отверстиями. </p> <h5><span class="ez-toc-section" id="i-33"> Сравнение хирургических методов </span></h5> <p> Исследовательская группа, базирующаяся в Нидерландах, разработала исследование, которое может предоставить высококачественные доказательства, чтобы ответить на вопрос, лучше ли размещение сетки или наложения швов при небольших грыжах, и опубликовала свои результаты в <em> The Lancet </em>.</p> <p> Пациенты, которым требовалась операция по восстановлению пупочной грыжи размером 1–4 см, были набраны из больниц Нидерландов, Германии и Италии. Чтобы предоставить высококачественные доказательства, в исследование было включено несколько этапов: назначение лечения сетки или шва производилось во время операции с использованием случайного метода, подобного подбрасыванию монеты; пациент и все другие исследователи до конца исследования не знали, какое лечение они получали.</p> <p> В исследование было включено большое количество пациентов, участвовали двенадцать больниц, и все хирурги наложили швы или сетку одинаковым образом. Эти меры помогли снизить любую потенциальную систематическую ошибку, которая могла повлиять на качество информации, полученной в исследовании. Например, если у пациента было предвзятое представление о том, что было бы больно помещать сетку в стенку его тела, он с большей вероятностью сообщит, что испытывает боль, потому что, по их мнению, он должен чувствовать это именно так.</p> <p> Всего в исследование было включено 300 взрослых пациентов, и 284 оставались в исследовании в течение всего периода 30 месяцев. Пациенты, которые имели право на участие в исследовании, включали тех, у кого грыжа была первичным явлением и не возникла вторично после предыдущей операции или по какой-либо другой причине. Пациенты перенесли операцию по одной из нескольких возможных причин: косметические причины, боль и механическое вмешательство в повседневную жизнь из-за размера грыжи. Пациенты были обследованы через две недели, а также через три, 12 и 24-30 месяцев после операции.Их оценивали на предмет рецидива грыжи, уровня боли и любых осложнений после операции. Пациенты также заполнили анкеты, в которых подробно описывалось качество их жизни после операции. </p> <h5><span class="ez-toc-section" id="i-34"> Сетка оказалась более эффективной, чем нити </span></h5> <p> Результаты показали, что только 4% пациентов имели рецидив пупочной грыжи в группе, получавшей сетку, по сравнению с 12% в группе, где для пластики использовались швы. Не было значительных различий в боли, осложнениях после операции или качестве жизни между двумя группами.Время наложения сетки в среднем на семь минут дольше, чем наложения швов, что не является клинически значимой разницей во времени. </p> <p> Авторы обсуждают, что предыдущие исследования предоставили доказательства того, что установка сетки является методом выбора при пупочных грыжах более 4 см. Тем не менее, это первое исследование, которое предоставило высококачественные доказательства того, что установка сетки также лучше подходит для небольших грыж длиной от 1 см до 4 см. Авторы обсуждают, что при грыжах менее 1 см установка сетки может быть затруднена и фактически требует удлинения грыжи, чтобы хирург мог ее правильно закрыть.Одним из ограничений этого исследования является то, что неизвестно, могут ли возникнуть осложнения с сеткой по истечении 30 месяцев. Исследователи не продлили исследование дольше этого времени, потому что не верили, что пациенты останутся доступными для предоставления последующей информации. </p> <p> В заключение, на основании меньшего количества пациентов с рецидивом пупочной грыжи после наложения сетки по сравнению с наложением швов и отсутствия каких-либо различий в отношении боли, осложнений или качества жизни, авторы рекомендуют использовать пластику сетки в всем пациентам с пупочной грыжей не менее 1 см.</p> <p> Автор Никола Крибб, VetMB DVSc Dip.ACVS </p> <p> Ссылка: Kaufmann R, Halm J, Eker H, et al. Пластика пупочной грыжи сеткой или швом у взрослых: рандомизированное двойное слепое контролируемое многоцентровое исследование. <em> Ланцет </em>. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (18) 30298-8. </p> <h2><span class="ez-toc-section" id="i-35"> Сравнение пластики с использованием сетки и наложения швов при пупочной грыже у взрослых: проспективное исследование | Агарвал </span></h2> <p> Фитцгиббонс Р.Дж. младший, Гринбург АГ. редакторы. Нихус и грыжа Кондона. 5-е издание.Филадельфия: Липпинкотт, Уильямс и Уилкинс; 2002. </p> <p> Muschaweck U. Пластика пупочной и эпигастральной грыжи. Surg Clin North Am. 2003; 83 (5): 1207-21. </p> <p> Мэйо WJ. Операция по радикальному излечению пупочной грыжи. Ann Surg. 1901; 34: 276-80. </p> <p> Courtney CA, Lee AC, Wilson C, O’Dwyer PJ. Пластика вентральной грыжи: исследование современной практики. Грыжа. 2003; 7: 44-6. </p> <p> Арройо А., Гарсия П., Перес Ф., Андреу Дж., Кандела Ф., Кальпена Р. Рандомизированное клиническое испытание, сравнивающее пластику пупочной грыжи швом и сеткой у взрослых.Br J Surg. 2011; 88: 1321-3. </p> <p> Sinha SN, Keith T. Ремонт сетчатой пробки для околопупочной грыжи. Хирург. 2004; 2: 99-102. </p> <p> Курцер М., Белшем П.А., Карк А. Пластика пупочной грыжи сеткой без натяжения в дневном режиме с использованием местной анестезии. Грыжа. 2004; 8: 104-7. </p> <p> Манзар С. Грыжа, кроме паховой, в Навабшахе. Pak J Surg. 1993; 9: 79-81. </p> <p> Солиман СМ. Пластика с перекрытием анкеровки послеоперационной грыжи. JR Coll Surg Edinb. 1989; 34: 140-2. </p> <p> Аскар ОМ.Новая концепция этиологии и хирургического лечения околопупочных и эпигастральных грыж. Энн Р. Колл Сург Англия. 1978; 6: 42-8. </p> <p> Брингман С., Рамель С., Ниберг Б. Введение в герниоррафию. Eur J Surg. 2000; 166: 310-2. </p> <p> Санджай П., Рид Т.Д., Дэвис Э.Л., Арумугам П.Дж., Вудворд А. Ретроспективное сравнение пластики с использованием сетки и наложения швов при пупочных грыжах у взрослых. Грыжа. 2005; 9: 248-51. </p> <p> Кингснорт А.Н., Шахид М.К., Валлиатту А.Дж., Хадден Р.А., Портер С.С. Открытая пластика накладной сетки при больших грыжах живота с выборочным использованием фибринового герметика для разделения компонентов.Мир J Sur. 2008; 32: 26-30. </p> <p> Celdran A, Bazire P, Gracia-Urena MA, Marijuan JL. Герниопластика — это лечение пупочной грыжи без натяжения. Br J Surg. 1995; 82: 371-2. </p> <p> Анжум С., Саид И., Назир С. Парапупочная грыжа, сетка или пластика без сетки. Pak J Health Med Sci. 2012; 6: 721-9. </p> <p> Амин I, Джавид А, Моин. Сравнение пластики Mayos с пластикой сетки при парапупочных грыжах у взрослых. Летопись. 2012; 8: 247-9. </p> <h2><span class="ez-toc-section" id="i-36"> Открытая сетка по сравнению с пластикой пупочной грыжи: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований </span></h2> <h3><span class="ez-toc-section" id="i-37"> Основные моменты </span></h3> <dl> <dt> • </dt> <dd> <p> В ранее опубликованных метаанализах, в которых сравнивались результаты плановой открытой пластики пупочной грыжи с использованием сетки и швов. у взрослых наблюдалась значительная неоднородность исследований и высокий риск систематической ошибки.</p> </dd> <dt> • </dt> <dd> <p> В нашем метаанализе РКИ сравнивались такие исходы, как рецидив, раневая инфекция, гематома и серома, при пластике открытой сеткой и наложении швов при пупочной грыже у взрослых. </p> </dd> <dt> • </dt> <dd> <p> Значительное снижение частоты рецидивов грыжи наблюдалось после пластики открытой сеткой по сравнению с пластикой наложением швов, тогда как другие исходы не различались. </p> </dd> <dt> • </dt> <dd> <p> Это доказательство уровня 1 действительно обеспечивает основу для принятия открытой пластики сетки в качестве метода лечения пупочной грыжи.</p> </dd> </dl> <h3> </h3> <h4><span class="ez-toc-section" id="i-38"> Аннотация фона </span></h4> <p> Оптимальная методика хирургического лечения пупочной грыжи у взрослых остается спорным. Ранее опубликованные рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) и когортные исследования продемонстрировали преимущество открытой сетки перед заживлением швов. Два опубликованных метаанализа, включая РКИ и ретроспективные когортные исследования, сравнивали результаты пластики пупочной грыжи открытой сеткой и швом у взрослых, которые были ошибочными, поскольку включали как плановое, так и экстренное лечение пупочных грыж.Цель этого метаанализа — включить РКИ для изучения того, дает ли пластика пупочной грыжи открытой сеткой лучший результат, чем пластика швов у взрослых пациентов. </p> <h4><span class="ez-toc-section" id="i-39"> Методы </span></h4> <p> Был проведен поиск литературы с использованием Medline, Embase и Кокрановской базы данных, а также проведен метаанализ с использованием программного обеспечения RevMan 5.3.5. В результате оценивалась частота рецидивов грыжи, раневой инфекции, гематомы, серомы и смерти пациента. </p> <h4><span class="ez-toc-section" id="i-40"> Результаты </span></h4> <p> Из 620 выявленных записей в метаанализ были включены 4 РКИ, в том числе 620 пациентов.В РКИ, когда пластика открытой сеткой сравнивалась с наложением швов, пластика открытой сеткой была связана со значительно низкой частотой рецидивов (отношение шансов (OR) 0,22, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,10–0,48; P = 0,0001). Частота раневой инфекции (OR 0,89, 95% CI 0,35–2,31; P = 0,82), гематомы (OR 0,83, 95% CI 0,28–2,41; P = 0,73) и серомы (OR 2,01, 95% CI 0,82–4,91). ; P = 0,13), были одинаковыми между двумя группами. </p> <h4><span class="ez-toc-section" id="i-41"> Выводы </span></h4> <p> Открытая пластика сеткой была связана со значительным снижением частоты рецидивов по сравнению с пластикой пупочной грыжи швом.</p> <h3><span class="ez-toc-section" id="i-42"> Ключевые слова </span></h3> <p> Пупочная грыжа </p> <p> Рецидив </p> <p> Гематома </p> <p> Серома </p> <p> Инфекция </p> <p> Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0) </p> Просмотреть аннотацию <p> Crown Copyright © 2019 Издано Elsevier Ltd от имени IJS </p>24 Publishing Group статьи </h3> <h3><span class="ez-toc-section" id="i-43"> Ссылки на статьи </span></h3> <h2><span class="ez-toc-section" id="PDF"> (PDF) Сравнение пластики с использованием сетки и наложения швов при пупочной грыже у взрослых: перспективное исследование </span></h2> <p> Agarwal S.Int Surg J. 2018 Сентябрь; 5 (9): 3089-3092 </p> <p> Международный журнал хирургии | Сентябрь 2018 г. | Том 5 | Выпуск 9 Страница 3090 </p> <p> непрямые грыжи, грыжи через пупочный канал. </p> <p> Границы пупочного канала образованы </p> <p> пупочной фасцией сзади, белой линией спереди и </p> <p> медиально ограничены двумя влагалищами прямых мышц живота.Таким образом, </p> <p> лишения свободы и удушения являются обычным явлением и не излечивают себя </p> <p>, как прямая детская пупочная грыжа. Заболеваемость пупочными грыжами </p> <p> в пять раз выше </p> <p> у женщин. Обычно это проявляется после 35 лет. </p> <p> Они составляют около 10% всех первичных грыж.6,7 </p> <p> В отличие от всех первичных грыж, </p> <p> не существует соглашения о том, что пластика пупочной грыжи должна производиться сеткой.</p> <p> Эти грыжи обычно лечат с помощью фасции </p> <p> (пластика Мейо) или с помощью простого наложения швов. И </p>, и <p> этих различных типов процедур сочетаются с высокой частотой рецидивов </p> <p> (от 10% до 30%). Различные исследования показывают </p> <p>, что частота рецидивов может быть снижена до 0–2%, если для восстановления этих грыж используется сетка </p> <p>. ушита при </p> пупочных грыжах <p>.</p> <p> МЕТОДЫ </p> <p> Проспективное исследование было пилотировано на 110 пациентах, которым </p> <p> была проведена пластика пупочной грыжи в течение 1-летнего периода </p> <p> в отделении общей хирургии. Пациенты </p> <p> были разделены на две группы: группа A состоит из 68 </p> <p> пациентов, а группа 2 состоит из 42 пациентов, которым соответственно были наложены швы и сетка </p> <p>. </p> <p> Показаниями к операции была грыжа, которая была болезненной </p> <p> или косметически невыносимой.Грыжа была восстановлена с использованием различных методов </p> <p> в соответствии с протоколом больницы, включая </p> <p> простую пластику прерывистым швом, пластику Mayo </p> <p> внахлест, пластику плоской полипропиленовой сетки и впоследствии </p> <p> с помощью сетчатой заглушки, изготовленной из плоской сетки (Ethicon, </p>). <p> Бельгия). Затем пациенты были сгруппированы в группу Suture </p> <p> или группу Mesh в соответствии с выполненной процедурой, и было выполнено наблюдение через 1 </p> <p> года.Был взят надлежащий анамнез пациента </p> <p>, и был записан демографический профиль. </p> <p> Антибиотикопрофилактика проводилась всем пациентам в форме </p> <p> 1,5 г цефуроксима внутривенно во время операции </p> <p>. Процедура проводилась под общим наркозом </p> <p>. </p> <p> Разрез для заживления грыж был выполнен с помощью инфра-пупочного разреза </p> <p> 3-4 см. У пациентов, перенесших операцию наложения швов </p> <p>, грыжевой мешок изолировали и иссекли.</p> <p> Затем к слабому месту применили один нейлон в методике </p> <p> для ближнего и дальнего расстояния у тех, у кого был простой шовный материал </p> <p>. У пациентов с перекрывающимся швом, как </p> <p>, произнесенным Мэйо, дефект был аппроксимирован </p> <p> узловыми матрасными швами, дополненными непрерывным </p> <p> одним нейлоновым швом вдоль восстановления. У пациентов, перенесших пластику с использованием сетки </p> <p>, грыжевой мешок был оставлен на месте и уменьшен.</p> <p> Для дефектов более 5 см использовалась плоская полипропиленовая сетка </p> <p> шириной 6,11 см для устранения дефекта. В этом методе полипропиленовая сетка </p> <p> была помещена под дефект в </p> <p> перитонеальном пространстве с перекрытием не менее 2 см на </p> <p> прилегающей ткани под влагалищем прямой мышцы живота. Затем плоскую сетку </p> <p> прикрепили к краям грыжевого дефекта, используя один нейлон </p> <p>, прерванный, при этом все швы были наложены до </p> <p> для размещения сетки в брюшном пространстве.Для дефектов </p> <p> размером менее 5 см использовался ремонт сетчатой пробкой. </p> <p> В этом методе сетчатая пробка была изготовлена из плоской полипропиленовой сетки </p> <p> (6,11 см), форма сетчатой пробки </p> <p> поддерживалась одной нейлоновой нитью, насаженной через </p> <p> сетку на расстоянии около 1 см от верхушки. сетки </p> <p> втулка. Затем заглушку поместили в дефект и зафиксировали по краям </p> <p>, используя прерывистый или непрерывный нейлон </p> <p>.Подкожный аспирационный дренаж обычно использовался </p> <p>, за исключением случаев, когда остаточная подкожная полость была небольшой. </p> <p> Всего у 11 пациентов в группе с сеткой и 7 в группе </p> <p> с наложением швов был проведен дренаж. Кожа закрыта рассасывающимся субкутикулярным викрилом </p> <p>. </p> <p> Изучена необходимость послеоперационного обезболивания. </p> <p> Всем пациентам давали фиксированный протокол диклофенака </p> <p> натрия. Общее количество требуемых доз составляло </p>, <p> рассчитывались, и продолжительность пребывания в больнице регистрировалась.</p> <p> Тест хи-квадрат использовался для сравнения качественных </p> <p> параметров, а парный t-критерий использовался для сравнения </p> <p> количественных параметров между двумя группами. Значение p- </p> <p> <0,05 считалось значимым. Анализы </p> <p> выполнялись с использованием коммерческого программного обеспечения (версия SPSS </p> <p> 21.0). </p> <p> РЕЗУЛЬТАТЫ </p> <p> Сто десять пациентов (группа A- 68, группа B- 42) </p> <p> были прооперированы за время исследования.Средний возраст </p> испытуемых составил <p> года 52,8 ± 12,1 года. Соотношение самцов к </p> <p> самкам составило 7: 4. Статистической разницы между двумя группами на основе демографического профиля </p> <p> не наблюдалось (рисунок 1). </p> <p> Рисунок 1: Сравнение демографического профиля между </p> <p> двумя группами. </p> <p> Сравнивали раневые осложнения и частоту рецидивов. </p> <p> на Рисунке 2. У семи пациентов (10,3%) развился рецидив </p> <h2><span class="ez-toc-section" id="i-44"> Лапароскопическая пластика пупочной грыжи: Методический документ </span></h2> <p> <i> Цель </i>.Лапароскопическая пластика пупочной грыжи во многом заменила открытый метод. Целью этого исследования было документировать лапароскопическую пластику пупочной грыжи с использованием двухпортовой комбинированной грыжи с фиксацией внутрибрюшной сеткой с использованием техники трансабдоминального рассасывающегося шва и продемонстрировать, что это выполнимо, эффективно и безопасно. <i> Методы </i>. Тридцать два пациента с пупочной грыжей подверглись лапароскопической пластике с применением комбинированной герниорафии и интраабдоминальной сетки. Была использована двухпортовая техника, дефект пуповины закрыли трансабдоминальным швом PDS, композитным полипропиленом и сеткой из ПТФЭ, наложенной внутрибрюшинно и зафиксированной на брюшной стенке с помощью трансабдоминального шва PDS.<i> Результатов </i>. Тридцать два пациента перенесли лапароскопическую пластику. Время работы варьировалось от 45 до 100 минут (в среднем 64 минуты). Ранние послеоперационные осложнения наблюдались у пяти пациентов, у двух из них была кишечная непроходимость в течение 4 дней, а у одного пациента развилась задержка мочи, раневая инфекция и серома. Поздние послеоперационные осложнения наблюдались у 6 пациентов, 5 из которых жаловались на постоянную боль в животе, которая исчезла без лечения, и в 1 случае келоидных рубцов в портах. Ни у одного из пациентов не возникла хроническая боль или рецидив в течение периода наблюдения.<i> Заключение </i>. Лапароскопическая пластика пупочной грыжи с комбинированной герниорафией и фиксацией внутрибрюшной сеткой рассасывающимися швами обеспечивает эффективное, безопасное и действенное лечение пупочной грыжи. </p> <h5><span class="ez-toc-section" id="1"> 1. Введение </span></h5> <p> Как и в случае с паховой грыжей, пластика пупочной грыжи претерпела различные изменения, при этом лапароскопическая пластика пупочной грыжи (LRUH) приобретает все большую популярность благодаря низкой частоте рецидивов, короткому пребыванию в больнице и низкой частоте осложнений [1] .Оценка результатов хирургического вмешательства при пластике паховой грыжи постепенно изменилась: от рецидива до развития хронической боли. По мере того, как лапароскопическая пластика вентральной и послеоперационной грыжи становится стандартом лечения, внимание постепенно смещается к хронической боли как результату сравнения различных методов. При LRUH-фиксации протеза с помощью спиральных скоб с одной или двумя коронками и трансабдоминальных швов (TAS) необходимо решить некоторые вопросы, количество необходимых портов, образование серомы, частоту возникновения и лечение хронической боли.В этой статье описывается наш опыт лапароскопической пластики пупочной грыжи с модификацией текущей процедуры для решения вышеуказанных проблем. </p> <h5><span class="ez-toc-section" id="2"> 2. Метод </span></h5> <p> В период с февраля 2009 г. по июль 2011 г. 32 последовательных пациента подверглись попыткам лапароскопической пластики пупочной грыжи с использованием герниоррафии с использованием техники пластики сетки и были проспективно изучены. Критериями исключения были очень большие грыжи и тяжелые сопутствующие заболевания с высоким риском применения общей анестезии. Эта серия представляет опыт использования этой техники для одного хирурга-консультанта.</p> <h5><span class="ez-toc-section" id="21"> 2.1. Техника лапароскопического ремонта </span></h5> <p> Пациента помещают в положение лежа на спине, прижав левую руку к пациенту. Мониторы размещаются по обе стороны от изножья кровати. Цефалоспорин первого поколения вводится внутривенно. После проведения общей эндотрахеальной анестезии кожа живота стерилизуется и покрывается драпировкой. Для декомпрессии желудка устанавливается орогастральный зонд. Пневмоперитонеум достигается введением иглы Вереша; Наиболее предпочтительным местом для начального доступа является точка Палмера, точка на 3 см ниже левого реберного края по среднеключичной линии, поскольку в этой точке с наименьшей вероятностью встретятся внутрибрюшные спайки [2].Альтернативные участки включают правое подреберье, правую и левую подвздошные ямки. Затем через кожу в точке вдоль передней подмышечной линии вводится 10-миллиметровый порт. Один дополнительный 5-миллиметровый порт находится под прямым наблюдением с левой стороны живота. Лапароскоп 30 ° вводится через порт 10 мм. Проводится лапароскопическое обследование живота, любые отклонения не отмечаются. Если нет противопоказаний для продолжения, заключенное содержимое уменьшается. Этого можно добиться с помощью сочетания тупого и острого рассечения ножницами.Иногда можно использовать гармонический скальпель, если спайки особенно сосудистые. Попытки удалить грыжевой мешок не предпринимаются. Осматривают брюшную стенку на предмет дополнительных грыж. Если ничего не обнаружено, размер фасциального дефекта пуповины определяется путем трансабдоминального введения спинномозговой иглы. При пневмоперитонеуме размер дефекта легко переоценить; таким образом, на этом этапе давление инсуффляции следует снизить до 8–10 мм рт. ст. Нижняя поверхность брюшной стенки очищена от любых жировых отложений, которые могут помешать ровному наложению сетки.В кожной складке пупка делается разрез 2–5 мм в зависимости от размера дефекта. Инструмент для наложения швов, такой как устройство Картер-Томасона / Гора, использовался для закрытия дефекта пуповины. С помощью устройства и под прямым наблюдением нить PDS вводили в брюшную полость на одной стороне дефекта и извлекали обратно на другой стороне дефекта после повторного прохождения инструмента для проведения шва. По крайней мере, 3 шва были наложены поперек фасциального дефекта, а затем швы завязаны.Узлы шва были заглублены под кожу, а разрез зашит подкожным швом. Эту технику закрытия троакаров, описанную ранее Картером [3], относительно легко. Техника не отличается от той, что используется при закрытии 10-миллиметровых портовых участков, и добавляет к процедуре не более 5-10 минут. Для адекватного закрытия дефекта выбирается сетка подходящего размера с нахлестом 3 см по окружности. Мы используем двухслойную сетку Proceed (ETHICON Johnson-Johnson), но доступны и многие другие.Важно, чтобы по всему фасциальному дефекту перекрывали от 3 до 5 см. Четыре шва из полидиаксонсульфата 2-0 (PDS) наложены через полипропиленовую сторону сетки по углам. Они привязаны к сетке тремя квадратными узлами. Затем сетку сворачивают и вводят через порт 10 мм в брюшную полость. Более крупные куски сетки требуют удаления порта и размещения непосредственно через отверстие в коже. Сетку разматывают внутри брюшной полости и располагают полипропиленовой стороной к брюшной стенке, а политетрафторэтиленовой стороной вниз к содержимому брюшной полости.Пневмоперитонеум снова снижается до 10 мм рт. Ст., И с помощью инструмента для наложения швов соответствующие пары швов индивидуально вытягиваются трансабдоминально через соответствующим образом расположенные разрезы кожи толщиной 2 мм. Швы натягиваются, сетка приподнимается к брюшной стенке. Еще раз подтверждается перекрытие от 3 до 5 см, и фиксирующие швы завязываются в подкожных тканях. При обнаружении провисания сетки накладывались дополнительные швы. Для дальнейшей фиксации сетки степлеры не использовались.Освобожден пневмоперитонеум и закрыты портовые площадки. </p> <h5><span class="ez-toc-section" id="3"> 3. Результаты </span></h5> <p> Тридцать два пациента перенесли лапароскопическую пластику пупочной грыжи: двадцать пять женщин и 7 мужчин. Средний возраст составлял 44 года (от 28 до 63). Две грыжи связаны с расслоением прямых мышц. Средний размер дефекта составил 10 см <sup> 2 </sup> (диапазон от 1 см <sup> 2 </sup> до 24 см <sup> 2 </sup>). Средний размер ячейки составлял 110 см <sup> 2 </sup> (диапазон от 32 см от <sup> 2 </sup> до 225 см <sup> 2 </sup>). Двадцать шесть из них были прооперированы двухпортовой техникой, 6 пациентам потребовался дополнительный порт, 4 из-за плотных спаек было трудно рассечь содержимое грыжевого мешка, а 2 пациентам потребовался дополнительный 3-й порт из-за трудностей с развертыванием большой сетки в брюшной полости.Время операции варьировалось от 45 до 100 минут (в среднем 64 минуты). Средняя продолжительность госпитализации составила 2,6 дня (от 2 до 7 дней). Последующее наблюдение на предмет осложнений и рецидивов грыжи проводилось в амбулатории на 6-й неделе и по телефону каждые 6 месяцев. Средний срок наблюдения составил 26,5 месяцев. Восемь пациентов были потеряны для последующего наблюдения: 5 через 12 месяцев и 3 через 18 месяцев, так как с ними нельзя было связаться для телефонного интервью, используя имеющиеся контактные данные. Ранние осложнения (<4 недель после операции) не наблюдались у 27 из 32 пациентов.Из оставшихся 5 (15,6%) пациентов у одного (3,1%) развилась задержка мочи, требующая катетеризации, у двух (6,2%) развилась кишечная непроходимость, которая спонтанно разрешилась к 4-му дню. У одного (3,1%) развилась серома в области пупка с выделениями из места наложения швов, которые разрешились через 2 недели при регулярной перевязке. У одного (3,1%) развилась инфекция пупка, которую успешно лечили антибиотиками. Позднее послеоперационное осложнение (> 4 недель) возникло у шести (18,7%) пациентов. Пять (15,6%) пациентов жаловались на боли в животе, которые прошли через 2–4 месяца без дальнейшего лечения.У одного (3,1%) пациента келоиды развились в области постбрюшного шва и в местах фиксации трансабдоминальным швом. Ни у одного пациента не было хронической боли или рецидива в течение периода наблюдения. </p> <h5><span class="ez-toc-section" id="4"> 4. Обсуждение </span></h5> <h5><span class="ez-toc-section" id="41"> 4.1. Обоснование лапароскопического ремонта </span></h5> <p> При лапароскопической технике сетка размещается внутрибрюшинно и реже — в предбрюшинной области, где повышение внутрибрюшного давления полностью распространяется вдоль каждого квадратного дюйма сетки, а не вдоль тонкая линия шва, как при обычном ремонте швом.Таким образом, увеличение внутрибрюшного давления помогает удерживать сетку на месте, а не смещать ее, как в случае обычного ремонта наложением. Лапароскопический подход дает хирургу возможность четко и окончательно определить границы грыжевого дефекта и выявить дополнительные дефекты, которые не могли быть клинически очевидными до операции. Одним из ключевых факторов, определяющих высокую частоту рецидивов после традиционного ремонта, является феномен скрытых грыж. Это те грыжи, которые могут быть пропущены во время открытого ремонта.</p> <p> Наконец, очевидно, что широкое перекрытие дефекта сеткой могло бы помочь предотвратить смещение сетки внутрь дефекта под действием внутрибрюшных сил. Лапароскопический доступ позволяет легко установить протез большего размера с хорошим перекрытием. При открытом доступе для достижения нахлеста от 3 до 5 см требуется обширное рассечение мягких тканей, что приводит к увеличению числа раневых осложнений. Это преимущество более заметно у пациентов с ожирением и с более крупными дефектами.</p> <h5><span class="ez-toc-section" id="42"> 4.2. Фиксация сеткой </span></h5> <p> Предпочтительный метод фиксации сетки при лапароскопической пупочной грыже является спорным. Физика фиксации сеткой во время лапароскопической пластики вентральной грыжи не поддерживает единственное размещение кнопок / других фиксирующих устройств. Большинство сеток, используемых для лапароскопической пластики пупочной грыжи, имеют толщину примерно 1 мм, а спиральные закрепки имеют длину 4 мм и образуют профиль 1 мм на поверхности пластыря. Можно ожидать, что идеально уложенная прихватка будет проникать только на 2 мм за пределы сетки; следовательно, скрепки, вероятно, не будут обеспечивать такую же удерживающую силу, как шовный материал на брюшную стенку на всю толщину.Поскольку многие кандидаты, поступающие на лапароскопическую пластику пупочной грыжи, страдают ожирением (имеют значительное количество предбрюшинного жира), в большинстве случаев 2-миллиметровая прокладка не достигает фасции. Экспериментальные исследования подтвердили превосходную прочность швов по сравнению с одними только кнопками при фиксации сетки к брюшной стенке [4, 5]. Они пришли к выводу, что шовная фиксация сетки при лапароскопической пластике пупочной грыжи является обязательной, особенно в ранний период внедрения сетки.Многие сторонники использования трансабдоминальных швов ссылаются на более низкую частоту рецидивов из-за более высокой прочности на разрыв швов по сравнению с кнопками [6]. Другие авторы утверждают, что использование гвоздей значительно сокращает время хирургического вмешательства при сохранении аналогичной частоты рецидивов [7]. Недавно было показано, что фиксация сетки с помощью фибринового герметика в LUHR была связана с меньшей острой послеоперационной болью, дискомфортом и более коротким периодом выздоровления, чем фиксация липкой лентой или трансабдоминальный шов, без ущерба для частоты рецидивов [8].</p> <h5><span class="ez-toc-section" id="43"> 4.3. Рецидив </span></h5> <p> Многочисленные исследования с использованием лапароскопического доступа сообщили о частоте рецидивов 10% [9, 10]. Механизмы рецидива пупочной грыжи, описанные в литературе в порядке убывания частоты, включают инфекцию, латеральное отслоение сетки, неадекватную фиксацию сетки, неадекватную сетку, недостаточное перекрытие, пропущенные грыжи, повышенное внутрибрюшное давление и травмы [11]. Мы заметили, что комбинированная техника герниорафии с использованием интраабдоминальной сетки при пластике пупочной грыжи снижает вероятность рецидива до минимума.</p> <h5><span class="ez-toc-section" id="44"> 4.4. Образование серомы </span></h5> <p> Образование серомы — не уникальное явление при лапароскопическом доступе. Большинство сером развивается над сеткой и внутри оставшегося грыжевого мешка. Скорость образования серомы в опубликованных сериях варьируется в зависимости от того, когда исследователи ее оценивали. Средняя частота серомы на сроке от 4 до 8 недель составляет 11,4% в больших зарегистрированных сериях. В крупнейшем мультиинституциональном исследовании серома, которая клинически проявлялась более чем через 8 недель после операции, считалась осложнением и возникла в 2 случаях.6% случаев [12]. Частота серомы выше, если сетка фиксируется методом одинарной или двойной коронки, когда грыжевой дефект не стирается. Чтобы уменьшить это, мы применили методику закрытия порта, разработанную Картером, чтобы закрыть дефект пуповины или, по крайней мере, уменьшить размер дефекта с помощью рассасывающейся нити. Независимо от того, были ли они аспирированы в стерильных условиях или разрешены, серома редко приводит к долгосрочным проблемам. Аспирация рекомендуется при серомах, которые увеличиваются или сохраняются до того, как достигают больших размеров, хотя в редких случаях они могут вызвать некроз вышележащей кожи.Перед операцией необходимо проконсультировать пациентов о возможности образования серомы после лапароскопической пластики. </p> <h5><span class="ez-toc-section" id="45"> 4.5. Хроническая боль </span></h5> <p> Некоторые авторы утверждают, что использование гвоздей значительно снижает послеоперационную боль. Боль, как правило, усиливается после наложения швов, чем при использовании кнопок. Швы проникают на всю толщину мускулатуры и фасции брюшной стенки. Было высказано предположение, что это вызывает локальную ишемию мышц, приводящую к сильной боли в послеоперационном периоде [13].Cobb et al. [14] также предположили, что межреберные нервы могут быть захвачены трансабдоминальными швами, вызывая хроническую стойкую невропатическую боль. Серии пластических операций с использованием трансфасциальных швов сообщают о стойкой боли и дискомфорте у 1–6% пациентов [15]. Ни у одного из наших пациентов не было постоянной боли более 6 месяцев. Мы предпочли использовать синтетическую рассасывающуюся нить PDS для фиксации сетки и закрытия дефекта пуповины, поскольку они обеспечивают адекватную фиксацию до врастания фиброзной ткани в сетку, а также предотвращают случайное долговременное ущемление нервов швами.Большинство авторов считают, что пероральные противовоспалительные препараты или инъекции местного анестетика могут облегчить симптомы в большинстве случаев [16]. Другие сообщили о повторном обследовании на предмет стойкой боли, обнаружившем немедленное облегчение после снятия шва с места появления симптомов [17]. </p> <h5><span class="ez-toc-section" id="46"> 4.6. Количество портов </span></h5> <p> Обычная 3-портовая техника пластики вентральной грыжи заменяется 2-портовой [18] и однопортовой техникой с аналогичным временем операции и результатами. Мы отметили, что двухпортовая техника была достаточной для рассечения содержимого мешка и спаек в случаях затруднений; могут использоваться дополнительные порты.</p> <h5><span class="ez-toc-section" id="47"> 4.7. Послеоперационная заболеваемость </span></h5> <p> Причинами послеоперационной заболеваемости, помимо упомянутых выше, являются нераспознанная энтеротомия, раневая инфекция, внутрибрюшинная абсцессная непроходимость кишечника из-за прилипания к сетке и дыхательная недостаточность. Такие осложнения часто увеличивают продолжительность пребывания в больнице и стоимость лечения; однако частота этих осложнений сопоставима с открытой методикой [19]. </p> <h5><span class="ez-toc-section" id="48"> 4.8. Результаты по затратам </span></h5> <p> В сравнительных исследованиях были получены обнадеживающие результаты относительно анализа затрат на лапароскопическое и открытое лечение вентральных грыж.В недавней серии работ лапароскопическая пластика пупочной грыжи с использованием двухслойной полипропиленовой сетки и трансфасциальных швов значительно снизила инфекции области хирургического вмешательства, продолжительность пребывания в больнице и затраты по сравнению с открытой пластикой сетки [20]. Однако типы используемой сетки и устройства фиксации могут существенно повлиять на расчет стоимости. Мы использовали трансабдоминальный шов для фиксации сетки с закрытием пупочного дефекта по сравнению с таксерами, чтобы снизить стоимость процедуры. </p> <h5><span class="ez-toc-section" id="5"> 5. Выводы </span></h5> <p> Лапароскопическая пластика пупочной грыжи с комбинированной герниорафией и фиксацией внутрибрюшной сеткой с использованием рассасывающихся швов предлагает идеальный результат с низким уровнем рецидивов и меньшими осложнениями образования инфекционной серомы и хронической боли при меньшей стоимости процедуры.</p> <h2><span class="ez-toc-section" id="i-45"> Пупочные грыжи — Хирургия крупных животных — Дополнительные примечания </span></h2> <p> Пупочные грыжи лошадей — обзор </p> <p> <iframe title="equine hernias" src="https://www.youtube.com/embed/guC8pLpk2do?feature=oembed&rel=0" frameborder="0" allowfullscreen="allowfullscreen"/>

Пупочные грыжи обычно наблюдаются у молодых животных и обычно либо (1) наследуются, либо (2) развиваются в результате пупочных инфекций. Некоторые развиваются из-за травматического отделения пуповины. Врожденные грыжи, скорее всего, передаются по наследству, если нет признаков инфекции. К этому предрасположенности относятся кобылки-четвероногие, телята голштинской породы и свиньи.У некоторых жеребят грыжи развиваются в течение первых 2 месяцев жизни; Предполагается, что это также вызвано генетической причиной.

Вентральные грыжи также могут развиться как послеоперационные осложнения или прямая травма. Обычно это происходит, когда упражнения разрешаются слишком быстро после абдоминальной операции. Стенке тела взрослой лошади на восстановление сил требуется 60 дней. К сожалению, ни один рассасывающийся шов не может длиться так долго.

Если грыжа образовалась из-за травмы или рассечения разреза, важно подождать, пока не разовьется хорошее прочное фиброзное кольцо, прежде чем пытаться восстановить ее.Обычно на это требуется около 60 дней. Большинство из них следует направить в хирургическое учреждение.

Грыжи меньшего размера (<5 см в диаметре) у жеребят могут исчезнуть сами по себе, и это обычно происходит в течение первых 3 недель жизни. Если грыжа все еще присутствует в возрасте 4 месяцев, она, вероятно, не исчезнет сама по себе. Операция обычно откладывается до тех пор, пока жеребенок не будет отлучен от груди и достигнет возраста 4-6 месяцев.

Маленькие грыжи наиболее опасны, так как кишечник может проскользнуть в грыжу и застрять.Большие грыжи могут не нуждаться в исправлении, поскольку кишечник скользит внутрь и наружу.

Варианты лечения включают зажимы для грыжи, повязки на живот и хирургическое вмешательство. Зажимы для грыжи дешевы и предназначены для некроза и рубцевания. Осложнения включают сепсис и потрошение. Пояса для грыжи могут работать, а могут и не работать лучше, чем мать-природа; исследования ограничены отсутствием.

Операция может выполняться в полевых условиях при правильных условиях. Хирургическое лечение может быть закрытым (грыжевой мешок и брюшина закрыты) или открытым (открыть грыжевой мешок и открыть брюшную полость).Закрытый ремонт часто проводится на лошадях. Вокруг грыжи делается веретенообразный разрез, и грыжевой мешок отделяется от кожи (которая удаляется). Мешок вдавливают в брюшную полость и закрывают его грыжевыми сторонами.

Открытая пластика рекомендуется при грыжах крупного рогатого скота, так как инфекция часто является причиной грыжи. После рассечения брюшной стенки делается ножевой разрез в брюшной полости, а затем грыжевой мешок осторожно вскрывают, следуя за грыжевым кольцом. Колющий разрез следует делать в одну сторону, чтобы избежать прохождения пупочных сосудов краниально и каудально.Эти сосуды на данном этапе не должны быть проходимыми, но могут содержать гной!

Ушивание стенки тела должно производиться относительно большим, длительным швом простым непрерывным рисунком. Мы используем PDS №2 для большинства отъемов. Младенцы любят подпрыгивать. На разрезе тяжело подпрыгивать. PDS — самая длинная рассасывающаяся нить, которая у нас есть. Сохраняет силу около 45 дней. Было доказано, что непрерывные рисунки более надежны при растяжении, чем прерывистые рисунки:

Многих из нас учили закрывать грыжи швом «жилет поверх штанов» или связкой крестовин.Это был плохой совет. Цель заключалась в том, чтобы укрепить крышку или минимизировать риск ее разрушения. Жилет поверх штанов (или матрасный шов Мейо) создает перекрывающуюся стенку тела. Проблема в том, что стенка тела не заживает таким образом. Множественные кресты были совершены в надежде, что, если одно потерпит неудачу, остальные выдержат. Это тоже неправда. Как только один лопнет, все лопнут. Простой непрерывный шов при необходимости перераспределяет давление. Да, вам нужно завязать хорошие узлы, но это верно для всех.

Многие послеоперационные осложнения абдоминальной хирургии схожи для разных видов и включают инфекцию, перитонит и рецидив грыжи. Стенка тела — фасция, слабо сосудистая. У взрослой лошади требуется около 60 дней для восстановления средней силы грыжи. Ни один рассасывающийся шов не длится так долго, поэтому важно ограниченное выполнение упражнений.

Рихтера и ущемленные грыжи

Если кишечник застрял, у животного обычно сначала появляются признаки колик.Со временем животное может впасть в депрессию. При нормальной грыже кишечник может быть запихнут обратно в живот; в случае защемления грыжа не восстанавливается. Область грыжи может быть болезненной при пальпации. В этом месте может быть теплее или холоднее, чем в окрестностях.

При грыже Рихтера захватывается только часть стенки кишечника по сравнению с захватом на всю ширину кишечника. Эта часть кишечной стенки может потерять жизнеспособность и протечь, что приведет к кишечному свищу.

Пупочные грыжи у телят часто связаны с пупочными инфекциями.

Свиньи и жеребята просто получают грыжи (не всегда инфекции), и они, вероятно, передаются по наследству. Мы все еще делаем операции на жеребцах, но владельцев следует предупредить о риске наследственности. Мы стараемся избегать хирургического вмешательства у выставочных свиней.

Используйте веретенообразные надрезы, введите брюшную полость сбоку (не краниально и не каудально).

Жеребята больны пупочной инфекцией. Поскольку диагноз ставится довольно рано, эти животные действительно реагируют на терапию антибиотиками.

Стенка тела заживает очень медленно.Ранние упражнения увеличивают риск рецидива грыжи.

Дополнительные ресурсы

Лечение заболеваний пуповины у жеребят, Практика, 2008- подробнее; хорошая ссылка для ваших файлов

Прочность ткани и морфология раны линии Альбы лошади после вентральной медианной целиотомии, Vet Surg 2000 — данные о том, сколько времени требуется для заживления стенки тела после операции

Видео: полевая анестезия при герниопластике — создана, чтобы дать вам мысленное представление о процедуре

Видео: Простое лечение грыжи у лошади (или собаки, свиньи, теленка и т. Д.) — подробности для тех, кто этого хочет

<div class="entry-categories clearfix"> <span class="meta-categories"> <a href="https://tsentr-region.ru/category/raznoe" rel="category tag">Разное</a> </span> </div> <nav class="navigation post-navigation" aria-label="Записи"> <h2 class="screen-reader-text">Навигация по записям</h2> <div class="nav-links"><div class="nav-previous"><a href="https://tsentr-region.ru/raznoe/kt-poyasnichno-krestczovogo-otdela-pozvonochnika-kt-poyasnichnogo-otdela-pozvonochnika-diagnosticheskij-czentr-klinika-zdorovya-na-marosejke.html" rel="prev"><span class="screen-reader-text">Предыдущая запись:</span>Кт пояснично крестцового отдела позвоночника: КТ поясничного отдела позвоночника | Диагностический центр «Клиника Здоровья» на Маросейке</a></div><div class="nav-next"><a href="https://tsentr-region.ru/raznoe/temperatura-tela-kak-povyshaetsya-pochemu-povyshaetsya-temperatura-tela-panoramamed.html" rel="next"><span class="screen-reader-text">Следующая запись:</span>Температура тела как повышается: Почему повышается температура тела? — ПанорамаМед</a></div></div> </nav> </footer> </article> <div id="comments" class="comments-area"> <div id="respond" class="comment-respond"> <h3 id="reply-title" class="comment-reply-title"><span>Написать ответ</span> <small><a rel="nofollow" id="cancel-comment-reply-link" href="/raznoe/ushivanie-gryzhi-pupochnoj-lechenie-pupochnoj-gryzhi.html#respond" style="display:none;">Отменить ответ</a></small></h3><form action="https://tsentr-region.ru/wp-comments-post.php" method="post" id="commentform" class="comment-form" novalidate><p class="comment-notes"><span id="email-notes">Ваш адрес email не будет опубликован.</span> <span class="required-field-message">Обязательные поля помечены <span class="required">*</span></span></p><p class="comment-form-comment"><label for="comment">Комментарий <span class="required">*</span></label> <textarea id="comment" name="comment" cols="45" rows="8" maxlength="65525" required></textarea></p><p class="comment-form-author"><label for="author">Имя <span class="required">*</span></label> <input id="author" name="author" type="text" value="" size="30" maxlength="245" autocomplete="name" required /></p> <p class="comment-form-email"><label for="email">Email <span class="required">*</span></label> <input id="email" name="email" type="email" value="" size="30" maxlength="100" aria-describedby="email-notes" autocomplete="email" required /></p> <p class="comment-form-url"><label for="url">Сайт</label> <input id="url" name="url" type="url" value="" size="30" maxlength="200" autocomplete="url" /></p> <p class="form-submit"><input name="submit" type="submit" id="submit" class="submit" value="Отправить комментарий" /> <input type='hidden' name='comment_post_ID' value='7573' id='comment_post_ID' /> <input type='hidden' name='comment_parent' id='comment_parent' value='0' /> </p></form> </div> </div> </main> </section> <section id="secondary" class="sidebar widget-area clearfix" role="complementary"> <aside id="search-2" class="widget widget_search clearfix"> <form role="search" method="get" class="search-form" action="https://tsentr-region.ru/"> <label> <span class="screen-reader-text">Поиск для: </span> <input type="search" class="search-field" placeholder="Искать …" value="" name="s" title="Поиск для: " /> </label> <button type="submit" class="search-submit"> <span class="genericon-search"></span> <span class="screen-reader-text">Поиск</span> </button> </form> </aside><aside id="archives-3" class="widget widget_archive clearfix"><div class="widget-header"><h3 class="widget-title">Архивы</h3></div> <ul> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2021/09'>Сентябрь 2021</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2021/08'>Август 2021</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2021/07'>Июль 2021</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2021/06'>Июнь 2021</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2021/05'>Май 2021</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2021/04'>Апрель 2021</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2021/03'>Март 2021</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2021/02'>Февраль 2021</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2021/01'>Январь 2021</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2020/12'>Декабрь 2020</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2020/11'>Ноябрь 2020</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2020/10'>Октябрь 2020</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2020/09'>Сентябрь 2020</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2020/08'>Август 2020</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2020/07'>Июль 2020</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2020/06'>Июнь 2020</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2020/05'>Май 2020</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2020/04'>Апрель 2020</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2020/03'>Март 2020</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2020/02'>Февраль 2020</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2020/01'>Январь 2020</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2019/12'>Декабрь 2019</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2019/11'>Ноябрь 2019</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2019/10'>Октябрь 2019</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2019/09'>Сентябрь 2019</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2019/08'>Август 2019</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2019/07'>Июль 2019</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2019/06'>Июнь 2019</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2019/05'>Май 2019</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2019/04'>Апрель 2019</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2019/03'>Март 2019</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2019/02'>Февраль 2019</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2019/01'>Январь 2019</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2018/12'>Декабрь 2018</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2018/11'>Ноябрь 2018</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2018/10'>Октябрь 2018</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2018/09'>Сентябрь 2018</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2018/08'>Август 2018</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2018/07'>Июль 2018</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2018/06'>Июнь 2018</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2018/05'>Май 2018</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2018/04'>Апрель 2018</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2018/03'>Март 2018</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2018/02'>Февраль 2018</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2018/01'>Январь 2018</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2017/12'>Декабрь 2017</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2017/11'>Ноябрь 2017</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2017/10'>Октябрь 2017</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2017/09'>Сентябрь 2017</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2017/08'>Август 2017</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2017/07'>Июль 2017</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2017/06'>Июнь 2017</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2017/05'>Май 2017</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2017/04'>Апрель 2017</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2017/03'>Март 2017</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2017/02'>Февраль 2017</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2017/01'>Январь 2017</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2016/12'>Декабрь 2016</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/2016/11'>Ноябрь 2016</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/1971/02'>Февраль 1971</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/1971/01'>Январь 1971</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/1970/12'>Декабрь 1970</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/1970/11'>Ноябрь 1970</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/1970/10'>Октябрь 1970</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/1970/09'>Сентябрь 1970</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/1970/08'>Август 1970</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/1970/07'>Июль 1970</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/1970/06'>Июнь 1970</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/1970/05'>Май 1970</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/1970/04'>Апрель 1970</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/1970/03'>Март 1970</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/1970/02'>Февраль 1970</a></li> <li><a href='https://tsentr-region.ru/1970/01'>Январь 1970</a></li> </ul> </aside><aside id="categories-3" class="widget widget_categories clearfix"><div class="widget-header"><h3 class="widget-title">Рубрики</h3></div> <ul> <li class="cat-item cat-item-10"><a href="https://tsentr-region.ru/category/vrach-2">Врач</a> </li> <li class="cat-item cat-item-3"><a href="https://tsentr-region.ru/category/vrach">Врачебная помощь</a> </li> <li class="cat-item cat-item-11"><a href="https://tsentr-region.ru/category/zapis-2">Запись</a> </li> <li class="cat-item cat-item-6"><a href="https://tsentr-region.ru/category/zapis">Запись на прием</a> </li> <li class="cat-item cat-item-5"><a href="https://tsentr-region.ru/category/priem">Консультация</a> </li> <li class="cat-item cat-item-8"><a href="https://tsentr-region.ru/category/kontraceptiv">Контрацептив</a> </li> <li class="cat-item cat-item-9"><a href="https://tsentr-region.ru/category/nevroz">Невроз</a> </li> <li class="cat-item cat-item-12"><a href="https://tsentr-region.ru/category/priem-2">Прием</a> </li> <li class="cat-item cat-item-4"><a href="https://tsentr-region.ru/category/raznoe">Разное</a> </li> <li class="cat-item cat-item-7"><a href="https://tsentr-region.ru/category/serdce">Сердце</a> </li> <li class="cat-item cat-item-13"><a href="https://tsentr-region.ru/category/eroziya">Эрозия</a> </li> </ul> </aside> </section> </div> <div id="footer" class="footer-wrap"> <footer id="colophon" class="site-footer container clearfix" role="contentinfo"> <div id="footer-text" class="site-info"> <span class="credit-link"> Copyright © 2019. "Центр Регион" </span> </div> </footer> </div> </div> <style type="text/css"> .pgntn-page-pagination { text-align: left !important; } .pgntn-page-pagination-block { width: 60% !important; padding: 0 0 0 0; } .pgntn-page-pagination a { color: #1e14ca !important; background-color: #ffffff !important; text-decoration: none !important; border: 1px solid #cccccc !important; } .pgntn-page-pagination a:hover { color: #000 !important; } .pgntn-page-pagination-intro, .pgntn-page-pagination .current { background-color: #efefef !important; color: #000 !important; border: 1px solid #cccccc !important; } .archive #nav-above, .archive #nav-below, .search #nav-above, .search #nav-below, .blog #nav-below, .blog #nav-above, .navigation.paging-navigation, .navigation.pagination, .pagination.paging-pagination, .pagination.pagination, .pagination.loop-pagination, .bicubic-nav-link, #page-nav, .camp-paging, #reposter_nav-pages, .unity-post-pagination, .wordpost_content .nav_post_link,.page-link, .page-links,#comments .navigation, #comment-nav-above, #comment-nav-below, #nav-single, .navigation.comment-navigation, comment-pagination { display: none !important; } .single-gallery .pagination.gllrpr_pagination { display: block !important; } </style> <link rel='stylesheet' id='yarppRelatedCss-css' href='https://tsentr-region.ru/wp-content/plugins/yet-another-related-posts-plugin/style/related.css?ver=6.1.1' type='text/css' media='all' /> <link rel='stylesheet' id='pgntn_stylesheet-css' href='https://tsentr-region.ru/wp-content/plugins/pagination/css/nav-style.css?ver=6.1.1' type='text/css' media='all' /> <script type='text/javascript' src='https://tsentr-region.ru/wp-includes/js/comment-reply.min.js?ver=6.1.1' id='comment-reply-js'></script> <script type='text/javascript' src='https://tsentr-region.ru/wp-content/plugins/easy-table-of-contents/vendor/smooth-scroll/jquery.smooth-scroll.min.js?ver=1.5.5' id='jquery-smooth-scroll-js'></script> <script type='text/javascript' src='https://tsentr-region.ru/wp-content/plugins/easy-table-of-contents/vendor/js-cookie/js.cookie.min.js?ver=2.0.3' id='js-cookie-js'></script> <script type='text/javascript' src='https://tsentr-region.ru/wp-content/plugins/easy-table-of-contents/vendor/sticky-kit/jquery.sticky-kit.min.js?ver=1.9.2' id='jquery-sticky-kit-js'></script> <script type='text/javascript' src='https://tsentr-region.ru/wp-content/plugins/easy-table-of-contents/vendor/waypoints/jquery.waypoints.min.js?ver=1.9.2' id='jquery-waypoints-js'></script> <script type='text/javascript' id='ez-toc-js-js-extra'> /* <![CDATA[ */ var ezTOC = {"smooth_scroll":"1","visibility_hide_by_default":"","width":"auto","scroll_offset":"30"}; /* ]]> */ </script> <script type='text/javascript' src='https://tsentr-region.ru/wp-content/plugins/easy-table-of-contents/assets/js/front.min.js?ver=1.7' id='ez-toc-js-js'></script> </body> </html>