Стенография костей: Сцинтиграфия костей скелета (остеосцинтиграфия, сканирование): подготовка, противопоказания, расшифровка результата — КФС Отзывы — Корректор функционального состояния.Центр Регион

Содержание

Сцинтиграфия костей скелета (остеосцинтиграфия, сканирование): подготовка, противопоказания, расшифровка результата

Сцинтиграфия костей скелета (остеосцинтиграфия) – это исследование метаболизма (обмена веществ) костной ткани с помощью радиофармацевтических препаратов (РФП), которые накапливаются в костях скелета. Радиофармпрепарат вводится внутривенно и накапливается в костной ткани, затем излучение от накопившегося препарата улавливается детекторами регистрирующего прибора (гамма-камеры).

Что показывает?

С помощью сцинтиграфического обследования, в основе которого лежит лучевая диагностика, врачи выявляют различные патологии, недоступные другим диагностическим методам, в том числе на ранних стадиях развития:

Причины необъяснимой боли в кости;
Скрытый перелом, который не виден на рентгеновском снимке;
Остеомиелит;
Рак костей;
Метастазирование в костях при раке других органов.

Если речь идет сцинтиграфии при онкологии, важно понимать, что данный метод позволяет выявлять динамику лечения, а значит, подтверждает его эффективность или свидетельствует о необходимости смены назначений.

Подготовка к сцинтиграфии костей скелета: не требуется.

В течение часа после введения РФП Вас попросят выпить 1 литра питьевой воды, так как это необходимо для улучшения накопления препарата в костях скелета и снижения лучевой нагрузки. Непосредственно перед исследованием необходимо опорожнить мочевой пузырь.

Показания к проведению сцинтиграфии костей скелета:

Подозрение на метастатическое поражение костей скелета
Оценка результатов химиотерапии, гормональной или лучевой терапии
Воспалительные заболевания костей и суставов
Определение нестабильности компонентов протезов, воспалительных изменений в костях при протезировании суставов и позвоночника
Травматические переломы костей скелета, в том числе стресс-переломы
Метаболические заболевания костей

Противопоказания:

беременность. Грудное вскармливание необходимо прервать на 48 часов от момента введения РФП.

Особенности проведения сцинтиграфии костей скелета:

Исследование проводится через 3 часа после введения РФП. Занимает от 10 до 30 минут. Заключение выдается в день исследования.

Пациентам, приходя на исследование, необходимо с собой иметь выписки из историй болезни или амбулаторную карту, заключения (если имеются) по результатам рентгенологических исследований, КТ, МРТ, а также результаты предыдущих сцинтиграфических исследований.

Используемые радиофармацевтические препараты (РФП): диагностику заболеваний костей скелета проводят с меченными фосфатными комплексами, которые прочно связываются с кристаллами гидроксиапатита и незрелым коллагеном. В качестве метки используется 99мТс, который имеет короткий период полураспада – всего 6 ч. Гамма-кванты покидают организм и регистрируются детекторами прибора, в результате после компьютерной обработки получается изображение.

Нормальная сцинтиграмма костей скелета в передней и задней проекции:

Метастазы различных опухолей в кости

Многие опухоли метастазируют в кости. В первую очередь подозрение на метастатическое поражение скелета возникает при раке молочной и предстательной желез, раке легкого, почек и некоторых других. Особую настороженность следует проявлять при увеличении уровня онкомаркеров, например: ПСА (простатспецифический антиген), СА 15-3 и некоторых других. После консервативного лечения или хирургического удаления опухоли рекомендуется динамическое наблюдение за состоянием костной ткани. Сцинтиграфию следует проводить первые 2 раза с промежутком 6-8 месяцев, затем, при нормальном результате исследования, через 1–2 года. Уточнять необходимость проведения повторных исследований нужно у специалиста-радиолога или Вашего лечащего врача.

К достоинствам радионуклидной диагностики следует отнести возможность выявления патологии костной ткани до развития клинических и рентгенологических признаков поражения костей.

Воспалительные и травматические изменений костной ткани

Одним из показаний к проведению радионуклидных исследований костной системы (сцинтиграфии костей) являются воспалительные изменения костной ткани. Метод позволяет определить распространенность процесса, выявив очаги воспаления в костях и суставах во всем скелете, даже на ранних стадиях заболевания. На рентгенограммах при остеомиелитах, как правило, определяется меньшая распространенность процесса, чем на самом деле. Сцинтиграфия же показывает истинные размеры воспалительного очага.

Кроме того, с помощью этого метода можно выявлять переломы и оценивать, насколько хорошо происходит их заживление. Часто переломы костей являются случайной находкой, например переломы ребер у пациентов с распространенным остеопорозом. В ряде случаев удается выявить нарушение целостности костей на ранних стадиях, когда рентгенологическое исследование не позволяет этого сделать, например переломы ладьевидной кости, ребер.

Остеосцинтиграфия в ортопедии и вертебрологии

При протезировании суставов или установке металлоконструкций в позвоночник сцинтиграфия костей скелета позволяет выявить механическую нестабильность компонентов протеза (расшатывание) либо воспалительный процесс вокруг протеза или металлоконструкции. В отличие от других методов исследования (рентген, КТ, МРТ) сцинтиграфия костей скелета позволяет определить интенсивность протекания воспалительного процесса в различных участках кости.

Дополнительное проведение ОФЭКТ/КТ с возможностью посрезового анализа изображения, позволяет более точно локализовать область повреждения, что дает возможность своевременно провести необходимое лечение. Преимущества ОФЭКТ/КТ по сравнению с планарной сцинтиграфией: отсутствие суммации (посрезовый анализ накопления радиофармпрепарата), и точная локализация благодаря совмещению радионуклидного и КТ-изображений.

Как проходит восстановление после процедуры?

Обследование проводится в гамма-камере, которая радиоактивными лучами просвечивает организм человека, выявляя радиофармпрепарат в костях и суставах. Несмотря на кажущуюся сложность, процедура не дает никаких вредных последствий и сразу после диагностики пациент может вернуться к привычному образу жизни. Из рекомендаций на реабилитационный период можно выделить контроль достаточного употребления жидкости в первые сутки (чем больше – тем лучше), а также соблюдение мер качественной личной гигиены – тщательное купание, стирка всех вещей.

Где сделать сканирование скелета?

Выбирая место, где сделать сцинтиграфию, важно доверить процедуру опытным профессионалам, которые максимально корректно проведут дорогостоящее обследование и гарантируют информативность результатов. Еще одним фактором в пользу выбора ЦКБ РАН в Москве является наличие современного оборудования, которое воздействует на пациентов минимально возможной для информативного обследования дозой облучения.

Вредна ли сцинтиграфия костей скелета?

Во время обследования пациент получает минимальную дозу облучения, говоря о том, как часто можно делать сцинтиграфию, большинство специалистов сходятся во мнении – хоть каждый месяц. Абсолютным противопоказанием является беременность пациентки, если же она кормит ребенка грудью, а обследование не терпит отлагательств, после сцинтиграфии рекомендуется в течение суток сцеживать молоко, и лишь потом возвращаться к обычному кормлению.

Клиническая больница | Сцинтиграфия костей скелета (остеосцинтиграфия)

Сцинтиграфия костей скелета (остеосцинтиграфия) – это исследование метаболизма (обмена веществ) костной ткани с помощью радиофармацевтических препаратов (РФП), которые накапливаются в костях скелета.

Преимущества метода: возможность выявления патологии костной ткани до развития клинических и рентгенологических признаков поражения костей.

Показания к проведению остеосцинтиграфии:

онкологические патологии с метастазированием в кости;
диагностика переломов и опухолевых процессов в костях;
контроль динамики лечения;
определение зон с измененной костной тканью при дегенеративно-дистрофических процессах.

остеомиелит, миеломная болезнь

Подготовка к сцинтиграфии костей скелета: не требуется.

В течение часа после введения РФП необходимо выпить 1 литр питьевой воды для улучшения накопления препарата в костях скелета и снижения лучевой нагрузки. Непосредственно перед исследованием обязательно опорожнить мочевой пузырь.

Противопоказания: Беременность.

Грудное вскармливание необходимо прервать на 48 часов от момента введения РФП.

Особенности проведения сцинтиграфии костей скелета:

Исследование проводится через от 1,5 до 3 часов после введения РФП. Занимает от 30 минут. Заключение выдается в день исследования.

Метастазы различных опухолей в кости:

Воспалительные и травматические изменений костной ткани:

Остеосцинтиграфия в ортопедии и вертебрологии:

Стоимость радиоизотопных исследований:

Код услуги	Наименование услуги	Стоимость, руб.
	Сцинтиграфия костей всего тела
	Сцинтиграфия костей всего тела, совмещенная с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией костей и компьютерной томографией грудного отдела позвоночника
	Сцинтиграфия костей всего тела, совмещенная с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией костей и компьютерной томографией пояснично-крестцового отдела позвоночника
	Сцинтиграфия костей всего тела, совмещенная с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией костей и компьютерной томографией костей таза
	Однофотонная эмисионная компьютерная томография костей
	Однофотонная эмисионная компьютерная томография легких (перфузия)
	Однофотонная эмисионная компьютерная томография легких (перфузия), совмещенная с компьютерно-томографической ангиографией легочной артерии и ее ветвей
	Однофотонная эмисионная компьютерная томография миокарда в покое
	Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда перфузионная с функциональными пробами
	Однофотонная эмиссионная компьютерная томография, совмещенная с компьютерной томографией миокарда
	Сцинтиграфия печени и селезенки
	Сцинтиграфия печени с мечеными эритроцитами
	Однофотонная эмиссионная компьютерная томография печени и селезенки, совмещенная с компьютерной томографией гепатобилиарной зоны
	Сцинтиграфия щитовидной железы
	Однофотонная эмиссионная компьютерная томография паращитовидных желез
	Однофотонная эмиссионная компьютерная томография паращитовидных желез, совмещенная с компьютерной томографией паращитовидных желез
	Сцинтиграфия почек и мочевыделительной системы
	Ангионефросцинтиграфия

ОСТЕОСЦИНТИГРАФИЯ | Інститут Серця | Heart Center

Остеосцинтиграфия –

метод радионуклидной визуализации костно-суставного аппарата посредством остеотропных радиофармпрепаратов (РФП), предназначенный для выявления участков патологического нарушения метаболизма костной ткани вследствие деструктивно-репаративных процессов различной этиологии.
Метод позволяет оценить характер распределения РФП в костях скелета и суставах, выявить участки патологического нарушения метаболизма, их точную локализацию и природу возникновения.

Режимы проведения остеосцинтиграфии:
1. Планарная сцинтиграфия всего тела (whole body).
2. Прицельные проекции отдельных участков скелета.
3. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ).
4. Трехфазная сцинтиграфия.
5. Совмещенная ОФЭКТ/КТ.

Показания к остеосцинтиграфии:
1. Первичное поражение костей.
2. Вторичное (метастатическое) поражение костей.
3. Воспалительные заболевания костей и суставов (остеомиелит, артриты, дисметаболические артропатии).

4. Травматические повреждения костной системы (в том числе скрытые и стресс-переломы).
5. Боли в позвоночнике, сакроилеиты, дифференциальная диагностика доброкачественного (остеохондроз, патология межпозвоночных дисков, спондилолистез) и вторичного (злокачественного) поражения.
6. Оценка эффективности химиотерапевтического, лучевого и радионуклидного лечения.
7. Наличие болевого синдрома неизвестной природы предположительно связанного с костно-мышечной системой.
8. Определение жизнеспособности костных трансплантатов.
9. Выявление несостоятельности и наличия воспалительного процесса (инфицирования) в области суставных протезов.

Показания к трёхфазной сцинтиграфии:
1.Воспалительные заболевания костей и суставов (остеомиелит, артриты, дисметаболические артропатии).
2. Травматические повреждения костной системы (в том числе скрытые и стресс-переломы).

3. Определение жизнеспособности костных трансплантатов.
4. Выявление несостоятельности и наличия воспалительного процесса (инфицирования) в области суставных протезов.

Показания к ОФЕКТ:
1. Сомнительное повышение накопления РФП, недостаточное для интерпретации природы данного участка (доброкачественного или злокачественного) и требующее уточнения его локализации.
2. Расположение участка повышенного накопления РФП в области суперпозиции костных структур
3. Большое количество участков поражения костной ткани, выявленных на
КТ или МРТ.
4. Необходимость сравнения (сопоставления) с другими методами визуализации.

Показания к ОФЕКТ/КТ:
1. Диференциальная диагностика подозрительных неопределенных участков повышенного накопления РФП при стандартной планарной ОСГ в режиме «все тело» или ОФЭКТ.
2. Диференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных участков повышенного накопления РФП в зависимости от их локализации в структурах костно-суставного аппарата.
3. Подозрение на наличие мягкотканного компонента при поражении костной ткани.
4. Подозрение на наличие сопутствующих осложнений, в частности патологических переломов или компрессии спинного мозга, которые могут быть выявлены при одном совмещенном исследовании.
5. Необходимость проведения биопсии пораженной костной ткани.

Подготовка к исследованию: специальной подготовки не требуется, в день исследования рекомендуется легкий завтрак. Можно принимать медикаменты, назначенные лечащим врачом, в том числе анальгетики.
При себе иметь направление на исследование, медицинскую документацию (выписные эпикризы после стационарного лечения, данные КТ, МРТ, радионуклидных исследований, если они проводились ранее)

Проведение исследования. Введение препарата производится в манипуляционной отделения внутривенно. Исследование проводится через 1,5–3 часа от момента введения препарата и длится от 20 до 60 минут. Во время исследования пациент должен неподвижно лежать на спине; при невозможности выполнения этого условия (например, усиление болевого синдрома в этом положении) необходимо сообщить об этом врачу. Время начала исследования, его продолжительность и количество проекций определяется врачом в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и диагноза.
После введения препарата пациент может находиться в отделении или покинуть отделение до момента начала исследования (по согласованию с врачом). Результат исследования выдается на руки пациенту через 15-30 минут после его окончания. В редких случаях возникает необходимость дополнительного исследования через 24 часа после введения препарата.

Проведение остеосцинтиграфии рекомендуется:
1. До начала лечения.
2. Не ранее 3-4 месяцев после окончания лучевой, радионуклидной и химиотерапии.
3. На этапах химиотерапевтического лечения для оценки его эффективности.

Преимущества сцинтиграфии перед методами морфологической визуализации:
1. Возможность выявления участков нарушенного метаболизма в костной ткани на ранних стадиях их возникновения.
2. Возможность визуализации всего тела (в режиме whole body), необходимых для уточнения прицельных проекций и ОФЭКТ без увеличения лучевой нагрузки на пациента.
3. Возможность сопоставления или совмещения сцинтиграфического (функционального) изображения с данными морфологических исследований (КТ, МРТ) для более точной диагностики.

Противопоказания: беременность, период кормления грудью, тяжелое состояние пациента.

Остеосцинтиграфия в диагностики костно-суставной патологии

Дата публикации: 10 октября 2017.

Врач радионуклидной диагностики
изотопной лаборатории 10 ГКБ
Ванюшева Е.А.

Остесцинтиграфия – одно из наиболее востребованных и часто выполняемых ядерно-медицинских исследований, является чрезвычайно чувствительным методом выявления патологии костей. Это метод диагностики, в основе которого лежит регистрация накопления и распределения радиофармпрепарата в костях при помощи эмиссионного томографа (гамма-камеры ).

Клинические показания к остеосцинтиграфии:

поиск метастазов;
выявление первичных доброкачественных и злокачественных опухолей;
диагностика остеомиелита;
диагностика травмы;
оценка состояния протезов;
метаболические заболевания костей;
патология суставов;
костно-мышечные боли неясной этиологии.
наблюдение в динамике процесса лечения рака и его эффективности

Абсолютным противопоказанием является беременность из-за потенциального влияния облучения на плод. В случаях, когда женщина кормит грудью, возобновить кормление можно спустя сутки после обследования.

После проведения исследования пациент не имеет никаких ограничений в повседневной жизни.

Основное преимущество сцинтиграфии скелета заключается в том, что изменения в костях обнаруживаются на самых ранних стадиях, ещё до того, как их можно будет определить с помощью КТ и МРТ. Сцинтиграфия в отличие от других исследований обнаруживает патологические изменения на ранних стадиях, когда визуально кость ещё не изменилась, но нарушены её функции.

Метод не требует никакой подготовки. Непосредственно перед процедурой следует опорожнить мочевой пузырь и снять с себя металлические предметы.

Сцинтиграфия костей скелета проводится в два этапа:

1) внутривенно вводится радиофармпрепарат, который в течение трёх часов накапливается в костной ткани;

2) проведение сканирования через 3 часа на гамма-камере. Исследование выполняется в положении лёжа, пациенту необходимо соблюдать полную неподвижность, запрещается разговаривать в течение всего времени процедуры. Медперсонал находится в смежном помещении, откуда наблюдает за процессом и состоянием обследуемого через специальное окошко.

В настоящее время поиск метастазов в скелете – довольно сложная задача, где наиболее высокоинформативным и специфичным методом является остеосцинтиграфия.

Онкологические заболевания, которые чаще дают метастазы в кости:

Миелома – в 90% случаев,
Рак молочной железы – 75% случаев,
Рак предстательной железы – 65-70% случаев,
Рак щитовидной железы – 60% случаев,
Рак легких – 30-40% случаев,
Рак почек – 25% случаев,
Меланома – 14-45% случаев.

При диагностике метастазов визуализируется весь скелет в целом. Это имеет принципиальное значение, т. к. отличить метастазы в раннем периоде очень сложно. Главной отличительной особенностью является их множественность. Чаще всего опухоли поражают кости таза, черепа, позвоночник и рёбра. Причем единичные очаги бывают крайне редкими.

Остеосцинтиграфия даёт возможность определить точную локализацию очага в костях, а также отличить злокачественное образование от другого патологического процесса.

Своевременное обнаружение данных онкологических патологий позволяет провести правильное лечение и увеличить продолжительность жизни больных.

Остеосцинтиграфия. Что это такое? Когда применяется?

Остеосцинтиграфия — лучевое сканирование костей скелета с целью выявления (визуализации) наличия метастазирования в костные ткани. Метастазирование в костные ткани скелета при раке предстательной железы, является последней стадией рака простаты.

Остеосцинтиграфия является одним из важнейших диагностических процедур при определении тактики лечения рака простаты как при начальных, так и при продвинутых степенях рака простаты.

Остеосцинтиграфия проводится следующим образом: перед проведением остеосцинтиграфии необходимо опорожнить мочевой пузырь, внутривенно вводится инъекция с контрастным веществом (радиоактивный стронций или изотоп технеция), должно пройти 2-3 часа, затем проводится сканирование, на аппарате схожем с компьютерной томографией, которое длится около часа. Делаются снимки скелетной системы, после чего радиологом определяется природа выявленных подозрительных мест. В течении 2-х дней после процедуры, рекомендовано пить больше воды, для ускорения процесса вывода из организма радиоактивного вещества.

Наличие подозрительных мест на снимках не говорит о метастазировании рака, вводимое в организм контрастное вещество скапливается так же в местах переломов костей, наростах и местах с дегенеративными (возрастными) изменениями.

Показания к остеосцинтиграфии

Стандартом для показания к прохождению остеосцинтиграфии в Европейском Центре Простаты является показания общего ПСА больше 10 нг/мл. Шанс на метастазирование при таких показателях ПСА минимален, что позволяет выявить очаги новообразований на очень ранних стадиях.

Лечение метастаз при раке простаты

При метастазировании в кости скелета, хирургическая вмешательство в принципе не показано, назначается паллиативная терапия: при гормонозависимой опухоли — гормональная терапия, химиотерапия, облучение направленная на поддержание организма, уменьшение симптомов и болевых ощущений.

Хирурги нашего центра, при метастазировании рака простаты в кости скелета, оперировать пациента берутся в редких случаях: если пациент очень молод и необходимо удалить первопричину распространения раковых клеток (предстательную железу) и при одиночных метастазах.

При наличии метастазирования рака простаты в костные ткани скелета, показано паллиативное лечение. В зависимости от картины заболевания и локализации очагов опухоли, может быть показана лучевая терапия простаты.

Цена остеосцинтиграфии

Стоимость полного пакета остеосцинтиграфии в Европейском центре простаты составляет 950,- евро. Стоимость включает в себя само обследование, консультацию специалиста-радиолога и неограниченное сопровождение русскоязычного координатора.


Пакет остеосцинтиграфии костей скелета включает
формирование медицинского досье на русском языке
перевод досье на немецкий язык
помощь в организации трансфера и отеля
остеосцинтиграфия костей скелета
неограниченное, в рамках лечения, сопровождение русскоязычного медицинского координатора
заключительная консультация со специалистом и рекомендации
выписные эпикризы на 2-х языках (немецкий/английский и русский)
возможность консультации со специалистом клиники на расстоянии после проведения остеосцинтиграфии

Идём на обследование: плюсы и минусы радиоизотопной диагностики | Здоровье

Сплошные преимущества

В основе этого метода обследования лежит способность радиоактивных изотопов к излучению. Сейчас чаще всего проводят компьютерное радиоизотопное исследование – сцинтиграфию. Вначале пациенту в вену, в рот или ингаляционно вводят радиоактивное вещество. Чаще всего используются соединения короткоживущего изотопа технеция с различными органическими веществами.

Излучение от изотопов улавливает гамма-камера, которую помещают над исследуемым органом. Это излучение преобразуется и передается на компьютер, на экран которого выводится изображение органа. Современные гамма-камеры позволяют получить и его послойные «срезы». Получается цветная картинка, которая понятна даже непрофессионалам. Исследование проводится в течение 10–30 минут, и все это время изображение на экране меняется. Поэтому врач имеет возможность видеть не только сам орган, но и наблюдать за его работой.

Все другие изотопные исследования постепенно вытесняются сцинтиграфией. Так, сканирование, которое до появления компьютеров было основным методом радиоизотопной диагностики, сегодня применяется все реже. При сканировании изображение органа выводится не на компьютер, а на бумагу в виде цветных заштрихованных строчек. Но при этом методе изображение получается плоским и к тому же дает мало информации о работе органа. Да и больному сканирование доставляет определенные неудобства – оно требует от него полной неподвижности в течение тридцати-сорока минут.

Точно в цель

С появлением сцинтиграфии радиоизотопная диагностика получила вторую жизнь. Это один из немногих методов, который выявляет заболевание на ранней стадии. К примеру, метастазы рака в костях обнаруживаются изотопами на полгода раньше, чем на рентгене. Эти полгода могут стоить человеку жизни.

В некоторых случаях изотопы – вообще единственный метод, который может дать врачу информацию о состоянии больного органа. С их помощью обнаруживают заболевания почек, когда на УЗИ ничего не определяется, диагностируют микроинфаркты сердца, невидимые на ЭКГ и ЭХО-кардиограмме. Порой радиоизотопное исследование позволяет врачу «увидеть» тромбоэмболию легочной артерии, которая не видна на рентгене. Причем этот метод дает информацию не только о форме, строении и структуре органа, но и позволяет оценить его функциональное состояние, что чрезвычайно важно.

Если раньше с помощью изотопов обследовали только почки, печень, желчный пузырь и щитовидную железу, то сейчас положение изменилось. Радиоизотопная диагностика применяется практически во всех областях медицины, включая микрохирургию, нейрохирургию, трансплантологию. К тому же эта диагностическая методика позволяет не только поставить и уточнить диагноз, но и оценить результаты лечения, в том числе вести постоянное наблюдение за послеоперационными больными. К примеру, без сцинтиграфии не обойтись при подготовке больного к аортокоронарному шунтированию. А в дальнейшем она помогает оценить эффективность операции. Изотопы выявляют состояния, угрожающие жизни человека: инфаркт миокарда, инсульт, тромбоэмболию легочной артерии, травматические кровоизлияния в мозг, кровотечения и острые заболевания органов брюшной полости. Радиоизотопная диагностика помогает отличить цирроз от гепатита, разглядеть злокачественную опухоль на первой стадии, выявить признаки отторжения пересаженных органов.

Под контролем

Противопоказаний к радиоизотопному исследованию почти нет. Для его проведения вводится ничтожное количество короткоживущих и быстро покидающих организм изотопов. Количество препарата рассчитывается строго индивидуально в зависимости от веса и роста пациента и от состояния исследуемого органа. А врач обязательно подбирает щадящий режим исследования. И самое главное: облучение при радиоизотопном исследовании обычно даже меньше, чем при рентгенологическом. Радиоизотопное исследование настолько безопасно, что его можно проводить несколько раз в год и сочетать с рентгеном.

На случай непредвиденной поломки или аварии изотопное отделение в любой больнице надежно защищено. Как правило, оно расположено далеко от лечебных отделений – на первом этаже или в подвале. Полы, стены и потолки в нем очень толстые и покрыты специальными материалами. Запас радиоактивных веществ находится глубоко под землей в специальных просвинцованных хранилищах. А приготовление радиоизотопных препаратов производится в вытяжных шкафах со свинцовыми экранами.

Также ведется постоянный радиационный контроль с помощью многочисленных счетчиков. В отделении работает обученный персонал, который не только определяет уровень радиации, но и знает, что предпринять в случае утечки радиоактивных веществ. Кроме сотрудников отделения, уровень радиации контролируют специалисты СЭС, Госатомнадзора, Москомприроды и УВД.

Простота и надежность

Определенных правил во время радиоизотопного исследования должен придерживаться и пациент. Все зависит от того, какой орган предполагается обследовать, а также от возраста и физического состояния больного человека. Так, при исследовании сердца пациент должен быть готов к физическим нагрузкам на велоэргометре или на дорожке для ходьбы. Исследование будет более качественным, если его делать на голодный желудок. Ну и, конечно, нельзя принимать лекарственные препараты за несколько часов до исследования.

Перед сцинтиграфией костей пациенту придется выпить много воды и часто мочиться. Такая промывка поможет вывести из организма изотопы, которые не осели в костях. При исследовании почек тоже надо выпить побольше жидкости. Сцинтиграфию печени и желчных путей делают на голодный желудок. А щитовидная железа, легкие и головной мозг исследуются вообще без всякой подготовки.

Радиоизотопному исследованию могут помешать металлические предметы, оказавшиеся между телом и гамма-камерой. После введения препарата в организм надо подождать, пока тот достигнет нужного органа и распределится в нем. Во время самого исследования пациент не должен двигаться, иначе результат будет искажен.

Простота радиоизотопной диагностики дает возможность обследовать даже крайне тяжелых больных. Ее применяют и у детей, начиная с трех лет, в основном им исследуют почки и кости. Хотя, конечно, дети требуют дополнительной подготовки. Перед процедурой им дают успокаивающее, чтобы во время исследования они не вертелись. А вот беременным радиоизотопное исследование не проводят. Это связано с тем, что развивающийся плод очень чувствителен даже к минимальной радиации.

Смотрите также:

Костные изменения у больных раком почки и предстательной железы

На правах рукописи

АБУТАЕВА БАЛЗИНА ДУЙСЕНБАЕВНА

КОСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПОЧКИ И ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.года в ЛЗ часов

на заседании Диссертационного совета Д.208.040.11 Московской медицинской

академии им. И.М. Сеченова (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (117998 г. Москва, Нахимовский проспект д. 49).

Автореферат разослан «_»_200 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Тельпухов Владимир Иванович

Актуальность темы

Частота метастатических изменений в скелете при РПЖ составляет 54-85%, а при ПKP — от 20 до 40%, с преимущественной локализацией поражений в позвоночнике, костях таза, проксимальной части бедренной и плечевой кости, ребрах, костях свода черепа (Матвеев Б.П., 1977; Galasko C.S., 1986; Coleman R.E., 1994).

Диагностика метастатических опухолей скелета основывается на данных клинического, рентгенологического и радионуклидного исследований. Отдавая должное успехам существующих клинико-рентгенологических методов исследования скелета, все же следует отметить, что процент диагностических ошибок продолжает оставаться высоким, поскольку обычное рентгенологическое исследование скелета оказывается информативным лишь в прогрессирующей стадии (Поцыбина В.В., 2002). Применение остеосциптиграфии с остеотропными РФП позволяет визуализировать изменения в скелете в целом на ранних этапах их развития (Поцыбина В.В., 2002). Несмотря на высокую чувствительность остеосцинтиграфии в выявлении метастазов, метод весьма неспецифичен. Повышенное накопление РФП может наблюдаться при различных по своей природе патологических процессах (Fogelman J., 1989).

При неоднозначных результатах сканирования и нормальном рентгенологическом исследовании показано выполнение KT или МРТ, при котором чаще всего выявляется литическое поражение, не определяемое ранее при обычном исследовании (Nielsen O.S. et al., 1991). Метод KT показывает изменения костных структур, по не оказывает существенной помощи в ранней диагностике костных метастазов (Zimmer W.D. et al., 1985; DafTner R.H. et al., 1986). MPT позволяет изучить структуру опухоли, определить распространенность опухолевого компонента и его соотношение с сосудисто-нервным пучком (Stark D.D., Bradley W.G., 1988).

Достижения последних лет в изучении молекулярных механизмов костного ремоделирования способствовали поиску чувствительных и специфичных биохимических показателей, отражающих интенсивность процессов резорбции и формирования костной ткани, а также оценку их значимости в диагностике и мониторинге поражения скелета.

Появление бисфосфонатов в клинике значительно расширяет возможности врача в терапии больных с костными изменениями, облегчает участь пациентов, значительно улучшает их качество жизни (Sato М., Grasser U., 1990; O’RourkeN.P. et al., 1993).

Отсутствие единого мнения по поводу тактики обследования и наблюдения больных раком почки и предстательной железы с различными костными изменениями на сегодняшний день, подтверждает то, что данная проблема еще не до конца изучена и является актуальной с практической и научной точки зрения. Вопрос тактики в отношения больных раком почки и предстательной железы с различными пограничными костными изменениями практически не изучен. Очевидно, насколько важно установление истинного характера костных изменений, на определение лечебной тактики и объема пособия у больных раком почки. Своевременная диагностика и определения характера поражения скелета также необходима для правильного планирования лечебных мероприятий при раке простаты. Следовательно, имеющиеся в арсенале современного уролога диагностические возможности должны быть использованы для наиболее точного стадирования рака.

Цель работы: Улучшение результатов диагностики и лечения больных раком почки и предстательной железы с костными изменениями. Задачи исследования:

1. Уточнить частоту и характер «костных изменений» у больных раком почки (прежде всего метастатических).

2. Уточнить частоту и характер «костных изменений» у больных раком простаты.

3. Определить наиболее информативные методики выявления костных изменений и установления их характера, а также последовательность и объем их выполнения.

4. Оценить влияние костных изменений на выживаемость больных раком почки и раком простаты.

5. Уточнить информативность маркеров костного обмена при лечении метастазов бисфосфонатами.

6. Определить влияние костных изменений на тактику лечения у больных с впервые выявленной опухолью почки и впервые выявленным раком простаты.

Научная новизна

Уточнен алгоритм использования методов лучевой диагностики для раннего выявления костных метастазов и дифференциальной диагностики выявленных

костных изменений, подозрительных на метастаз, у больных раком почки и простаты, а также для динамического наблюдения за установленными костными изменениями. Определена диагностическая значимость маркеров костного обмена для оценки динамики метастатического процесса у больных раком простаты. Предложены тактические варианты лечебной тактики у пациентов с неустановленным (не смотря на исчерпывающие методы исследования) характером костных изменений (обязательное установление, вплоть до биопсии; операция с последующим регулярным наблюдением за костными изменениями; операция с последующим использованием бисфосфонатов).

Практическая значимость

Внедрение в практику результатов проведенного исследования позволяет повысить эффективность диагностики и лечения больных раком почки и простаты с различными костными изменениями. Разработан выбор диагностической тактики при раке почки и простаты с различными костными изменениями метастатического и неметастатического характера. Уточнено место определения маркеров костного обмена при лечении бисфосфонатами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основными методами диагностики и динамического наблюдения за костными изменениями метастатического и неметастатического характера у больных раком почки и простаты являются остеосцинтиграфия и МРТ/КТ.

2. Костные изменения при раке почки установлены у 7,5% больных. Костные метастазы при раке почки составляют 2,2%.

3. Костные изменения при раке простаты установлены у 8,5% больных, среди них метастазы при раке простаты составляют 5,9%.

4. Наличие костных изменений неметастатического характера не должно влиять на выбор лечебной тактики.

5. При костных метастазах у больных раком почки предпочтительна органоуносящая, а не органосохраняющая операция

6. С целью уменьшения клинических проявлений метастазов в кости эффективна терапия бисфосфонатами.

Связь диссертации с планом научных исследований

Диссертация выполнена в рамках плановой темы научно-исследовательской работы кафедры урологии ММА им. И.М. Сеченова — «Разработка новых методов диагностики и лечения урологических заболеваний» 01.200.110504

Апробация работы

Материалы диссертации представлены:

• на совместной научно-практической конференции кафедры и клиники урологии ММА им. И.М. Сеченова, 17 ноября 2008 года.

Внедрение в практику

Практические рекомендации, предложенные в диссертации, применяются в урологической клинике ММА им. И.М. Сеченова, при обследовании и лечении больных раком почки и простаты. Результаты проведенных исследований используются в обучении студентов, интернов и ординаторов на кафедре урологии ММА им. И.М.Сеченова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, собственные данные, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация изложена на 201 страницах машинописного текста, включает 38 таблиц, 18 диаграмм, 52 рисунков. Список литературы включает 222 источников, из них 81 отечественных, 141 зарубежных.

Содержание работы Характеристика обследованных пациентов

По результатам лучевого обследования костей скелета больных, находившихся на обследовании и лечении в клинике урологии ММА им. И.М. Сеченова в период с 2002 по апрель 2008 г.г., были получены следующие данные. Из 722 больных раком почки костные изменения диагностированы у 54 (7,5%) пациентов. Среди этих костных изменений метастазы были у 16 (2,2%) больных, изменения неметастатического характера — у 38 (5,3%) пациентов.

Из 1124 больных раком простаты у 96 (8,5%) больных установлены различные костные изменения. Из них костные метастазы диагностированы у 67 (5,9%) больных, изменения неметастатического характера — у 29 (2,6%) пациентов.

Таким образом, в работу были включены 54 больных раком почки и 96 больных раком простаты с различными костными изменениями. Средний возраст больных раком почки составил 62,2±8,4 лет. Средний возраст больных раком простаты составил 66,7±7,9 лет. Срок наблюдения составил от 2 месяцев до 6 лет.

У всех больных диагноз рака почки был верифицирован морфологически после операций или пункционных биопсий.

РПЖ во всех наблюдениях был подтвержден данными гистологического обследования (трансректальной биопсии предстательной железы).

Сцинтиграфию скелета применяли всем пациентам в целях выявления метастазов в костной системе. После сцинтиграфии всего скелета и выявления областей с повышенным накоплением РФП проводили рентгенологическое исследование этих областей. При неоднозначных результатах исследования выполнялись КТ или MPT, а также проводилось динамическое наблюдение.

Данные об объеме лучевого обследования костей скелета больных раком почки и простаты представлены в таблицах №1 и №2.

Таблица №1

Объем лучевого обследования костей скелета больных ракой почки (п~54)

Вид исследования Количество больных

abs. %

Рентгенография скелета 54 (100%)

Остеосцинтиграфия 54 (100%)

КТ 25 (46,3%)

МРТ 4 (7,4%)

Таблица №2

Объем лучевого обследования костей скелета больных раком простаты (п=96)

Вид исследования Количество больных

abs. %

Рентгенография скелета 96 (100%)

Остеосцинтиграфия 96 (100%)

МРТ 27 (28,1%)

КТ 15 (15,6%)

Всем больным проведено общеклиническое обследование, включающее сбор анамнеза, исследование объективного статуса, а также общепринятые лабораторные и

инструментальные методы исследования. Больным РПЖ определялся уровень ПСА. Для изучения метаболизма костной ткани проводилось исследование биохимических маркеров костной резорбции (Р-СгсжЬрз) и костеобразования (остеокальцин). Оценка болевого синдрома, а также КЖ пациентов проводили с помощью комплекса оптимальных для этих целей диагностических методов. Интенсивность болей в костях оценивали по пятибалльной Шкале вербальных оценок (ШВО) («боли нет» — О баллов; «слабая» — 1 балл; «умеренная» — 2 балла; «сильная» — 3 балла; «нестерпимая»

— 4 балла). Эффективность обезболивания — по изменениям показателей ШВО.

При контрольном обследовании, проведенном в сроки от 2 месяцев до 6 лет от начала лечения основного заболевания, всем пациентам была выполнена сцинтиграфия скелета, при необходимости рентгенологическое исследование и дополнительные методы лучевого обследования.

Показатели изменений в метастатическом очаге рака почки и простаты в процессе лечения основного заболевания классифицировались следующим методом: исчезновение всех признаков метастатического очага — полная регрессия, снижение интенсивности и уменьшение размеров зон поглощения нуклида в очагах метастазов, рассасывание некоторых участков метастатических опухолей в костях с восстановлением в них нормального поглощения нуклида — частичная регрессия, отсутствие изменений в очагах метастазов в костях — стабилизация, появление новых очагов метастазов, усиление интенсивности накопления нуклида и степени распространенности очага повышенной радиоактивности — прогрессирование.

В зависимости от характера костных изменений все больные были подразделены на 2 основные группы. Первую группу составили 38 больных ПКР и 29 больных РПЖ с костными изменениями неметастатического характера: дегенеративно-дистрофическими и воспалительно-травматическими изменениями, а также доброкачественными образованиями костей. А во вторую группу вошли 16 пациентов раком почки и 67 пациентов раком предстательной железы с костными метастазами.

Для удобства мы разделили обследуемых больных каждой группы на две подгруппы, согласно имеющемуся диагнозу и в зависимости от характера костных изменений:

— больные раком почки с костными изменениями неметастатического характера

— больные раком простаты с костными изменениями неметастатического характера

— больные раком почки с костными метастазами

— больные раком простаты с костными метастазами

Результаты обследования и динамического наблюдения больных раком почки с костными изменениями неметастатического характера

По результатам лучевого обследования костей скелета у 38 больных раком почки были установлены различные костные изменения неметастатического характера. Возраст пациентов колебался от 37 до 78 лет, средний 62,32±9,57 лет.

У 2 (5,3%) больных при обследовании выявлены метастазы в легких без клинических проявлений. У 1 из них метастазы в легких появились через 11 месяцев после нефрэктомии.

Из 38 пациентов раком почки нефрэктомия выполнена у 28 (73,7%), резекция почки — у 5 (13,1%) больных. У 3 (7,9%) больных с двусторонним раком почки были выполнены нефрэктомия и резекция контралатеральной почки. 2 (5,3%) пациентов не оперированы в связи с тяжелым интеркуррентным фоном. При морфологическом исследовании у большинства больных установлен умереннодифференцированный светлоклеточный почечноклеточный рак.

Анализируя результаты комплексного лучевого исследования костной системы у 38 больных раком почки, получены такие данные: первичные доброкачественные опухоли костей выявлены у 8 (21%) больных, изменения воспалительно-травматического характера — у 6 (15,8%) и дегенеративно-дистрофические заболевания — у 12 (31,6%). Только в 12 (31,6%) наблюдениях по результатам обследования сомнительные очаги были расценены как ложноположительные, вследствие перенесенной бывшей травмы (табл. №3).

Таблица №3

Результаты лучевого обследовапия костей скелета больных раком почки _(п=38) _

Костные изменения Количество больных

аЬэ. %

Дегенеративные заболевания 12 31,6%

Доброкачественные опухоли 8 21%

Воспалительно-травматические изменения 6 15,8%

Ложноположительные результаты 12 31,6%

Итого 38 100%

Ни у одного из пациентов выявленные костные изменения клинически не проявлялись.

Опыт обследования больных с костными изменениями неметастатического характера, показал, что остеосцинтиграфия оказалась более информативным методом исследования для выявления дегенеративно-дистрофических и травматических изменений костей скелета. А рентгенологическое исследование является одним из основных методов исследования в диагностике первичных доброкачественных опухолей костей. В 5 (13,1%) наблюдениях при рентгенографии были обнаружены доброкачественные опухоли костей, не установленные при сцинтиграфии. В 16 (42,1%) наблюдениях рентгенологическое исследование оказалось неинформативным.

Комплексное обследование с современными лучевыми методами исследования расширяют возможности диагностики костных изменений ПКР. С помощью КТ и МРТ-исследований в 5 (13,1%) наблюдениях удалось установить причину патологического накопления РФП в костях скелета, не выявленного при рентгенографии: у 2 — выявлены дегенеративные изменения, в 2 наблюдениях -переломы ребер, в 1 (2,6%) наблюдении диагностирована доброкачественная опухоль (гемангиома) позвонка. А также в 2 (5,3%) наблюдениях подтвердился травматический генез перелома, у 2 (5,3%) — дегенеративные изменения позвоночника, а также у 1 (2,6%) больного исключен остеолитический метастаз.

Таким образом, комплексное лучевое исследование у больных раком почки с костными изменениями позволило не только исключить метастатические изменения в скелете, но и уточнило особенности характера патологического процесса.

Эти сомнительные участки изменения костной системы, выявляемые на рентгенограммах и сцинтиграммах, требовали в дальнейшем динамического контроля для исключения «трансформации» костных изменений в метастазы.

При динамическом наблюдении за больными с поражениями скелета дегенеративно-дистрофического характера, констатирована стабилизация, либо нормализация контрольной сцинтиграфической картины. Это доказывает зависимость включения радионуклида в костную ткань от кровотока и обмена веществ в исследуемой зоне. При рентгенологическом исследовании также отмечено отсутствие признаков метастатического поражения костей.

При наблюдении за больными с костными изменениями травматического характера также выявлена положительная динамика. У больных с анамнестическими компрессионными переломами поясничного позвонка по данным рентгенографии отмечена стабилизация поражения с нормализацией сцинтиграфической картины.

У больных с переломами ребра в анамнезе до оперативного лечения при контрольной остеосцинтиграфии установлено снижение интенсивности накопления РФП в области бывшего перелома.

В группе больных с первичными доброкачественными опухолями костей отмечено, что характеристика изменений костей соответствовали картине полученной на дооперационном этапе основного заболевания. При динамическом наблюдении не отмечено увеличение размеров или изменения структуры образования.

У 12 (31,6%) больных с сомнительными очагами гиперфиксации индикатора (ложноположительные результаты), связанные с бывшей травмой, при контрольном обследовании отмечено снижение интенсивности накопления радионуклида у 5 (13,2%) пациентов, а у 7 (18,4%) — нормализация сцинтиграфической картины.

Таким образом, при динамическом наблюдении во всех случаях мы отметили отсутствие прогрессирование костных изменений по данным лучевых методов исследования.

Результаты обследования и динамического наблюдения больных раком простаты с костными изменениями неметастатического характера

Обследовано 29 больных раком простаты с различными неметастатическими костными изменениями.

Возраст пациентов находился в диапазоне от 53 до 83 лет, средний 6б,97±8,06.

У подавляющего большинства больных гистологически определялась умереннодифференцированная аденокарцинома простаты

Из 29 больных РПЖ простатэктомия была выполнена у 8 (27,6%), HIFU-терапия -у 16 (55,2%) (у 11 (37,9%) из них в сочетании с гормональной терапией), различные виды гормональной терапии — у 5 (17,2%) пациентов.

Исходный уровень ПСА составил от 4,11 нг/мл до 159,87 нг/мл; менее 20 нг/мл отмечен у 22 (75,9%) пациентов, от 20 до 100 нг/мл — у 5 (17,2%), более 100 нг/мл — у 2 (6,9%) больных.

При изучении показателей, отражающие метаболизм костной ткани отмечено, что исходный уровень остеокальцина находился в пределах нормальных значений 1б,92±4,85 нг/мл (N<26,3). Незначительное увеличение среднего значения в группе обнаружено при определении маркера резорбции (З-Crosslaps 0,45±0,35 нг/мл (N< 0,3).

Анализируя результаты комплексного лучевого исследования костей скелета у 29 больных раком предстательной железы, получены следующие данные: дегенеративно-дистрофические заболевания выявлены у 17 (58,6%) больных, изменения воспалительно-травматического характера — у 4 (13,8%), первичные доброкачественные опухоли костей — энхондрома — у 2 (6,9%) (обнаружены только при МРТ и КТ). Только в 6 (20,7%) наблюдениях по результатам обследования сомнительные очаги были расценены как ложноположительные, следствие перенесенной бывшей травмы (таб.№4).

Таблица №4

Результаты лучевого обследования костей скелета больных раком простаты

(»=29)

Костные изменения Количество больных

abs. %

Дегенеративные заболевания 17 58,6%

Воспалительно-травматические изменения 4 13,8%

Доброкачественные опухоли 2 6,9%

Ложноположительные результаты 6 20,7%

Итого 29 100%

Ни у одного из пациентов выявленные костные изменения клинически не проявлялись.

По результатам лучевого обследования костей скелета отмечено, что сцинтиграфия в большинстве случаев позволила установить дегенеративно-дистрофические и воспалительно-травматические изменения скелета. А рентгенологическое исследование оказалось неинформативным в 12 (41,4%) наблюдениях. С помощью КТ и МРТ в 6 (20,7%) наблюдениях удалось выявить причину патологической гиперфиксации РФП не установленной при рентгенографии. В 2 наблюдениях выявлены доброкачественные опухоли костей (энхондрома), у 3 -дегенеративные изменения, у 1- перелом ребра. А также в 5 (17,2%) наблюдениях подтвердились дегенеративные изменения скелета.

Таким образом, комплексное лучевое исследование расширяет возможности диагностики костных изменений у больных раком простаты, оно позволило не только исключить метастатические изменения в скелете, но и уточнило особенности характера патологического процесса.

Мы также провели динамическое наблюдение за этой группы больных. Во всех случаях мы отметили отсутствие прогрессирование костных изменений по данным лучевых методов исследования.

За время наблюдения в группе больных с первичными доброкачественными опухолями костей отмечено отсутствие малигнизации. У больных с поражениями скелета дегенеративно-дистрофического и воспалительно-травматического характера, при контрольной остеосцинтиграфии констатирована стабилизация, либо нормализация сцинтиграфической картины.

У б (20,7%) больных с сомнительными очагами гиперфиксации индикатора (ложноположительные результаты), связанные с бывшей травмой, при контрольном обследовании отмечено снижение интенсивности накопления радионуклида у 2 (6,9%) пациентов, а у 4 (13,8%) — нормализация сцинтиграфической картины.

Таким образом, проведенный анализ результатов свидетельствует о том, что костные изменения неметастатического характера, выявленные у больных раком почки и простаты, не «трансформируются» в метастазы. Несмотря на это, выявленные костные изменения неметастатического характера должны учитываться и прослеживаться на протяжении всего периода лечения, но не должны влиять на выбор лечения. Выживаемость пациентов раком почки и простаты с костными изменениями неметастатического характера оценивалась на основе логранговой модели Каплана-Мейера, а также путем прямого наблюдения. Среднее время наблюдения у больных раком почки составило 101 месяц, у больных раком простаты — 63 месяца. Отмечено, что костные изменения неметастатического характера не оказывают влияния на результаты течения и лечения больных раком почки и предстательной железы.

Результаты обследования и динамического наблюдения больных раком почки с костными метастазами

При обследовании у 16 больных раком почки были установлены костные метастазы. Возраст пациентов колебался от 48 до 71 лет, средний 61,25±6,9.

У 3 (18,7%) пациентов изменения в костях скелета сочетались с метастазами в легких, у 4 (25%) — с множественными метастазами в других органах: легкие, надпочечники, поджелудочная железа, плевра, медиастинальные лимфатические узлы, печень, брюшина и мягкие ткани.

Из 16 пациентов раком почки нефрэктомия выполнена у 10 (62,5%), резекция почки — у 2 (12,5%) (у 1 (6,3%) больного с двусторонним раком почки была выполнена резекция почки с обеих сторон), эмболизация почечной артерий с паллиативной целью — у 2 (12,5%). В связи с тяжелым интеркуррентным фоном и распространенностью опухолевого процесса симптоматическое лечение проводилось у 2 (12,5%) больных. Адъювантную иммунотерапию получили 3 (18,7%) пациентов. Лучевая терапия костного метастатического очага проводилась у 3 (18,7%) больных.арв 0,72±0,11 нг/мл (N<0,3). Исходный уровень остеокальцина составил 13,43±4,5 нг/мл (N<26,3).

У 4 (25%) пациентов были боли в костях скелета связанные с костными метастазами, у 2 (12,5%) из них они являлись единственными клиническими

проявлениями заболевания и во время обследования обнаружена опухоль почки. А у остальных 12 (75%) пациентов выявленные костные метастазы клинически протекали бессимптомно. Локализация болей четко определялась больными. При оценке интенсивности болей в костях по ШВО у 1 больного была «слабая» боль, у 1 -«умеренная», у 2 — «сильная».

Результаты нашего исследования свидетельствуют о высокой информативности остеосцинтиграфии для выявления костных метастазов. При явных костных метастазах сцшггиграфия подтвердила патологически высокое накопление РФП у 13 из 16 больных раком почки, а у 5 пациентов она позволила обнаружить метастатические поражения скелета, которые не определялись при рентгенографии. А в 3 (18,7%) наблюдениях при отрицательном результате рентгенологического и сцинтиграфического исследования, только при КТ диагностированы костные метастазы (таб. №5).

Таблица №5

Результаты лучевого обследования костей скелета у больных раком почки

(в=16)

Результаты лучевого исследования Число больных

аЬэ. %

С(+),Р(+) 8 50%

С(+),Р(-) 5 31,2%

С (-), Р (-), КТ (+) 3 18,7%

Всего 16 100%

Примечание: с — сцинтиграфия, р — рентгенография, кт — компьютерная томография, (+) -положительные результаты, (-) — отрицательные результаты.

Таким образом, для исключения или подтверждения наличия костных метастазов необходимо выполнять сцинтиграфию скелета. Рентгенологический метод нельзя отнести к ранним методом диагностики. В 8 (50%) наблюдениях рака почки рентгенологическое исследование костей оказалось неинформативным, а в одном наблюдении изменения на рентгенограмме требовали дифференциальной диагностики между гемангиомой и метастатическим поражением позвонка. Только при КТ-исследовании установлен остеолитический метастаз.

Современные лучевые методы расширяют возможности диагностики костных метастазов ПКР. С помощью КТ при остеологических метастазах удалось

визуализировать мягкоткаиый компонент опухоли, оценить его распространенность на задние структуры позвонка, а также степень деформации позвоночного канала. КТ позволила обнаружить метастатическое поражение скелета, которое не определялось при рентгенографии и сцинтиграфии у 3 (18,7%) больных, у 1 пациента — установить метастатический характер поражения подозрительного участка, выявленного на сканограмме и на рентгенограмме. Также в одном наблюдении удалось обнаружить дополнительные очаги метастатического поражения скелета, которые не были выявлены при рентгенографии и сцинтиграфии. Осложнения костных метастазов -патологические переломы позвонков — установлены у 3 (18,7%) пациентов.

В нашей работе мы провели динамическое наблюдение за состоянием костной ткани у этой труппы больных. За время наблюдения 3 (18,7%) пациентам после выполненной радикальной нефрэктомии проводилась дистанционная лучевая терапия солитарного костного метастаза грудного и поясничного отделов позвоночника с целью обезболивающего эффекта (суммарная очаговая доза от 30 до 40 Гр). Оценку результатов лечения проводили сразу же по окончании лечения и при дальнейшем наблюдении за больными. У 1 (6,3%) больного из них, учитывая, вторичные изменения в легких дополнительно проведена иммунотерапия Рофероном-А, у второго — терапия золедроновой кислотой (бисфосфонат). Также адыовантную иммунотерапию (роферон-А) получили 2 (12,5%) пациентов. Остальные пациенты находились под наблюдением без назначения специфического лечения по поводу костных метастазов.

За время наблюдения после проведенного лечения (хирургическое, лучевое, иммунотерапия) по данным сцинтиграфии и рентгенографии частичная регрессия костных метастазов установлена — у 3 (18,7%) больных, стабилизация — у 6 (37,5%) и прогрессирование — у 7 (43,7%) пациентов. Ни в одном наблюдении мы не отмечали полной регрессии метастатического процесса.

Выживаемость пациентов оценивалась на основе логранговой модели Каплана-Мейера. Медиана выживаемости у больных раком почки с костными метастазами составила 23 месяца.

Таким образом, проведенный анализ результатов исследования показал, что выявление костных изменений у больных раком почки, даже очень подозрительных на метастатические, не должно быть причиной отказа от оперативного лечения

(нефрэктомии или резекции почки). Если выявляемые костные изменения сомнительны как метастазы, регулярный контроль позволит установить динамику процесса. При явных костных метастазах избавление больного от первичного очага позволит надеяться на стабилизацию процесса и большую эффективность дополнительных методов лечения.

Результаты обследования и динамического наблюдения больных раком простаты с костными метастазами

По результатам лучевого обследования костей скелета костные метастазы

выявлены у 67 больных раком предстательной железы. Возраст больных составил от 49 до 82 лет, средний 66,54±7,9 года.

У подавляющего большинства больных гистологически определялась умеренно- и низкодифференцированная аденокарцинома простаты. При раке простаты отмечено значимое преобладание больных с низкой степенью дифференцировки при метастатическом поражении скелета (р=0,001).

Из 67 больных РПЖ различные виды гормональной терапии проводилась у 49 (73,1%), ЮТи в сочетании с гормональной терапией — у 14 (20,9%), лучевая и гормональная терапия — у 4 (6%).

Исходный уровень ПСА составил от 2,56 нг/мл до 5000 нг/мл; менее 20 нг/мл отмечен у 18 (26,9%) больных, от 20 до 100 нг/мл — у 30 (44,8%), более 100 нг/мл — у 19 (28,4%) пациентов.

При исследовании исходный уровень остеокальцина составил 24,2± 1,59 нг/мл (N<26,3). Значительное увеличение среднего значения в группе обнаружено при определении маркера резорбции {}-Сго851ар$ 0,63±0,5 нг/мл (N<0,3).

У 40 (59,7%) пациентов костные метастазы протекали бессимптомно. А у 27 (40,3%) больных были боли в костях скелета связанные с костными метастазами, у 10 (14,9%) из них они являлись первыми клиническими проявлениями заболевания. При оценке интенсивности болей в костях по ШВО у 5 (7,5%) больных была «слабая» боль, у 10 (14,9%) — «умеренная», у 11(16,4%) — «сильная», у 1 (1,5%) -«нестерпимая». У 1 (1,5%) больного отмечена компрессия спинного мозга на уровне ТЫ-ТЬ8 с признаками миелопатии и нарушением функции тазовых органов.

Костные метастазы у 5 (7,5%) больных сочетались с поражением легких.

Опыт обследования больных свидетельствует о том, что для исключения или подтверждения наличия метастазов при РПЖ необходимо выполнять сцинтиграфию скелета. Сцинтиграфия обладает высокой разрешающей способностью по сравнению с рентгенографией, являясь единственным объективным показателем распространенности вторичного опухолевого процесса. Диагноз метастатического поражения скелета был поставлен у 66 (98,5%) из 67 больных раком простаты. Сцинтиграфия позволила обнаружить поражение скелета, которое не определялось при рентгенографии у 26 (38,8%) больных. Только в I (1,5%) наблюдении при отрицательном результате рентгенологического и сцинтиграфического исследования, при МРТ-исследовании диагностирован костный метастаз (табл. №6).

Таблица №6

Результаты лучевого обследования костей скелета у больных раком простаты

Результаты лучевого исследования Число больных

abs. %

С(+),Р(+) 40 59,7%

С(+),Р(-) 26 38,8%

С(-),Р(-),МРТ(+) 1 1,5%

Всего 67 100%

Примечание: с — сцинтиграфия, р — рентгенография, мрт — магнитно-резонанасная томография, (+) — положительные результаты, (-) — отрицательные результаты.

Рентгенологический метод не является ранним методам диагностики. В 26 (38,8%) наблюдениях рентгенологическое исследование костей оказалось неинформативным. Осложнения костных метастазов — патологические переломы — установлены у 5 (7,5%) пациентов.

Современные лучевые методы расширяют возможности диагностики костных метастазов РПЖ. С помощью КТ у 6 (8,9%) больных удалось визуализировать остеопластический метастаз опухоли, оценить его распространенность и состояние кортикального слоя кости.

МРТ является методом выбора ранней диагностики костного метастаза, она позволила изучить структуру опухоли, определить распространенность опухолевого компонента. МРТ-исследование оказалось более информативным для определения состояния спинного мозга и выявления его сдавления. При МРТ выявлен солитарный

метастатический очаг, который не определялся при рентгенографии и сцинтиграфии у 1 (1,5%) больного, а у 5 (7,5%) больных также были установлены дополнительные очаги метастатического поражения скелета.

Все эти пациенты за время наблюдения продолжали получать специфическое лечение по поводу распространенного РПЖ. При динамическом наблюдении по данным сцинтиграфии и рентгенографии полная регрессия метастатического процесса отмечена у 5 (7,5%), частичная регрессия — у 11 (16,4%) больных, стабилизация — у 32 (47,8%) и прогрессировать — у 19 (28,3%) пациентов. У больных с прогрессировавшем метастатического процесса, в 3 (4,5%) случаях зафиксированы патологические переломы на фоне остеопластических метастазов: у 2 (3%) -переломы ребер, у 1 (1,5%) — перелом костей таза в области вертлужной впадины.

При динамическом наблюдении за 26 (38,8%) больными с отрицательной рентгенологической картиной у 18 (26,9%) из них метастазы при рентгенографии были выявлены спустя 3-10 месяцев после установления диагноза, у 8 больных -через 12 месяцев.

С целью улучшения качества жизни больных раком простаты с метастазами в кости в последнее время активно используется препараты группы бисфосфонатов, среди которых наиболее эффективным является золедроновая кислота (Зомета).

С целью профилактики осложнений костных метастазов у 35 (52,2%) пациентов проводилась терапия золедроновой кислотой. Возраст больных находился в диапазоне от 52 до 78 лет, средний 65,3±7,5 лет.

У всех больных гистологически определялась умеренно- и низкодифференцированная аденокарцинома простаты.

Из 35 больных РПЖ в сочетании с золедроновой кислотой гормональная терапия проводилась у 28 (80%), ЮТи и гормональная терапия — у 7 (20%).

Исходный уровень ПСА составил от 2,56 нг/мл до 5000 нг/мл; менее 20 нг/мл отмечен у 10 (28,6%) больных, от 20 до 100 нг/мл — у 14 (40%), более 100 нг/мл — у 11 (31,4%).

Золедроновую кислоту вводили в виде внутривенной инфузии в течение 15 минут 1 раз в 3-4 недели в дозе 4 мг. Период наблюдения составил от 4 месяцев до 1 года, оценка результатов проводилась после 4-6-8 курсов терапии золедроновой кислотой. Результаты оценивали на основании сцинтиграфического и рентгенографического

исследований, а также изучали значение определения р-СговзЫрв, являющегося маркером костной резорбции, и остеокальцина (ОК), связанного с активностью остеокластов, для оценки возможного прогностического значения данных маркеров на течение метастатического процесса в костях. Исходный уровень остеокальцина в группе составил 28,5±3,7 нг/мл (N<26,3). Значительное увеличение среднего значения в группе обнаружено при определении маркера резорбции Р-Сгозз1арз 0,83±0,14 нг/мл (N<0,3).

До лечения золедроновой кислотой 16 (45,7%) пациентов беспокоили боли в костях, у 1 (2,9%) из них отмечена компрессия спинного мозга на уровне ТЫ-ТМ с признаками миелопатии и нарушением функции тазовых органов. При оценке интенсивности болей в костях по ШВО у 2 (5,7%) больных была «слабая» боль, у 5 (14,3%)- «умеренная», у 8 (22,9%) — «сильная», у 1 (2,9%) — «нестерпимая» (таб. №7).

Таблица №7

Оценка интенсивности болей в костях по ШВО у больных раком простаты до

и после терапии зометой (п=35)

Интенсивность боли по ШВО До лечения зометой После лечения зометой

абс. % абс. %

0 — боли нет 19 54,3% 31 88,6%

1 — «слабая» 2 5,7% 3 8,6%

2 — «умеренная» 5 14,3% 1 2,9%

3 — «сильная» 8 22,9% 0 0%

4 — «нестерпимая» 1 2,9% 0 0%

Всего 35 100% 35 100%

Как видно из таблицы объективный эффект терапии зометой оценен у всех больных. После введений золедроновой кислоты у 16 (45,7%) больных достигнуто значительное уменьшение боли в костях — 12 (34,3%) пациентов не нуждались в приеме обезболивающих средств (0 по шкале ШВО). А 3 (8,6%) больным требовались лишь периодический прием анальгетиков (1 по шкале ШВО). 1 (2,9%) больной смог отказаться от ежедневного приема анальгетиков, в том числе наркотических (2 по шкале ШВО). Достижение обезболивающего эффекта, отразилось на динамике активности пациентов.рз после лечения составил — 0,3б±0,3 нг/мл. Таким образом, наиболее чувствительным показателем лечения золедроновой кислотой является снижение уровня маркера резорбции.

Без применения бисфосфонатов исходный и контрольный показатель костного синтеза и резорбции составил соответственно 16,9±3,9 и 40,2±3,7 нг/мл (р=0,001) и 0,47±0,2 и 0,69±0,3 нг/мл (р=0,007). Как видно, отмечается повышение маркеров костного обмена без лечения бисфосфонатами, что свидетельствует об усилении костного метаболизма (таб. №8).

Таблица №8

Дипамика изменения маркеров костного обмена на фоне терапии зометой и

без лечения зометой (п=67)

Маркеры костного обмена На фоне терапии зометой Без лечения зометой

До лечения После лечения Р Исходный Контрольный Р

Остеокальцина (нг/мл) 28,5±3,7 23,4±3,1 р=0,223 16,9±3,9 40,2±3,7 р=0,001

(З-СгоБэкрз (нг/мл) 0,83±0,14 0,36±0,3 р=0,008 0,47±0,2 0,69±0,3 р=0,007

Итого, на фоне применения золедроновой кислоты костный метаболизм больных диссеминированным раком простаты снизился и приблизился к нормальному уровню.

Таким образом, контроль маркеров костного обмена при лечении бисфосфонатами является критерием длительности применения препарата.

Следует отметить хорошую переносимость золедроновой кислоты. Ни у одного больного не было зарегистрировано каких-либо серьезных токсических реакций. Из возможных нежелательных эффектов у 3 (8,6%) пациентов наблюдались, усиление болей и появление гриппоподобного синдрома в день введения препарата. Эти явления самостоятельно купировались на 2-3-и сутки.

На основании опьгта применения золедроновой кислоты можно с уверенностью говорить о патогенетическом обосновании применения этого препарата у больных раком простаты с костными метастазами. Таким образом, Золедроновая кислота является эффективным препаратом в комплексной терапии РПЖ с костными метастазами и позволяет длительное время стабилизировать состояние костной системы.

Медиана выживаемости у больных раком простаты с костными метастазами составила 59 месяцев. Значимое снижение выживаемости больных раком почки с костными метастазами (23 месяца, р=0,003) может быть обусловлено прогрессированием опухолевого процесса и отсутствием в широкой клинической практике лекарственных средств, которые тормозят прогрессирование опухолевого процесса. При раке простаты гормональная терапия и лечение бисфосфонатами создают условия стабилизации заболевания.

ВЫВОДЫ

1. «Костные изменения» при первичном установлении диагноза рак почки выявлены у 54 (7,5%) из 722 больных. Среди этих костных изменений метастазы были у 16 (2,2%) больных, изменения неметастатического характера — у 38 (5,3%) пациентов.

2. «Костные изменения» установлены у 96 (8,5%) из 1124 больных раком простаты. Из них костные метастазы установлены у 67 (5,9%) больных, изменения неметастатического характера — у 29 (2,6%) пациентов.

3. Для оценки костной системы первым методом обследования должна быть остеосцинтиграфия (информативность 94%). Целенаправленное рентгенологическое исследование выявленных при остеосцинтиграфия костных изменений предусматривает выполнение рутинной рентгенографии (информативность 58%), для дифференциальной диагностики используется КТ и МРТ.

4. При динамическом наблюдении (в течение от 2 месяцев до 6 лет) за больными костными изменениями дегенеративно-дистрофического и травматического характера, с первичными доброкачественными опухолями костей, а также ложноположительными результатами, во всех наблюдениях по данным лучевых

методов исследования отмечено отсутствие «трансформации» костных изменений в метастазы. Среднее время наблюдения у больных раком почки составило 101 месяц, у больных раком простаты — 63 месяца. Медиана выживаемости (на протяжении 6 лет наблюдении) больных раком почки с костными метастазами составила — 23 месяца. При раке простаты аналогичный показатель составил 59 месяцев.

5. Уровень маркеров костной резорбции значительно выше у больных с костными метастазами, по сравнению с больными костными изменениями неметастатического характера. При сравнении маркеров костной резорбции после применения золедроновой кислоты достигнуто значимое снижение этого показателя. Уровень Р-Crosslaps до и после лечения составил 0,83±0,14 нг/мл и 0,36i0,3 нг/мл соответственно. Золедроновая кислота снизила боли в костях у 45,7% больных с метастазами. Контроль маркеров костного обмена при лечении бисфосфоиатами является критерием длительности применения препарата.

6. Выявленные костные изменения неметастатического характера учитываются и прослеживаются на протяжении всего периода лечения, но не влияют на выбор лечения. Установления костного метастаза не должно быть причиной отказа от оперативного лечения у больных с впервые выявленной опухолью почки. У больных РПЖ с костными метастазами назначение гормонотерапии и золедроновой кислоты является методом выбора и позволяет добиваться стойкой объективной и субъективной ремиссии, и улучшает качество жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для раннего выявления и дифференциальной диагностики костных изменений установленных у больных раком почки и простаты, необходимо использовать остеосцинтиграфию и рентгенографию костей скелета.

2. При неоднозначных результатах исследования следует выполнять МРТ или КТ. При этом ведущим методом диагностики является MPT. КТ рекомендована для установления изменений, локализованных в ребрах и черепе.

3. Установленные костные изменения неметастатического характера не должны влиять на выбор лечения как у больных раком почки и, так и у больных раком предстательной железы.

4. Для улучшения качества жизни и снижения возникновения патологических переломов у больных РПЖ с проводимым лечением МАБ показано назначение бисфосфонатов, которые позволяют длительное время стабилизировать состояние костной системы.

5. Для установления длительности применения бисфосфонатов показано определение уровня маркеров костного обмена.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Аляев Ю.Г., Демидко Ю.Л., Винаров А.З., Безруков Е.А., Абутаева Б.Д. Применение золедроновой кислоты при месгнораспространенном раке простаты. // Врачебное сословие. №4,2006 г. Стр. 3-5.

2. Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Безруков Е.А., Демидко Ю.Л., Абутаева Б.Д. Золедроновая кислота и метаболизм костной ткани больных местнораспространенным и диссеминированным раком простаты на фоне андрогенной депривации. // Онкоурология. Материалы I Конгресса Российского общества онкоурологов. Москва, 4-5 октября 2006 г. Стр.19.

3. Аляев Ю.Г., Абутаева Б.Д., Винаров А.З., Демидко Ю.Л., Безруков Е.А. Нарушение костного метаболизма и его коррекция при местнораспространенном раке предстательной железы. // Consilium medicum. №4,2007 г. Стр. 33-36.

4. Аляев Ю.Г., Демидко ЮЛ., Винаров А.З., Безруков Е.А., Абутаева Б.Д. Минеральная плотность кости и длительность гормональной терапии у больных местнораспространенным раком предстательной железы. // Онкоурология. Материалы П конгресса Российского Общества Онкоурологов. Москва, 4-5 октября

2007 г. Стр. 18.

5. Аляев Ю.Г., Демидко ЮЛ., Винаров А.З., Безруков ЕЛ., Абутаева Б.Д. Уровень паратгормона у больных местнораспространенным раком предстательной железы, получающих зомету. // Онкоурология. Материалы II конгресса Российского Общества Онкоурологов. Москва, 4-5 октября 2007 г. Стр. 19.

6. Абутаева Б.Д., Винаров А.З., Демидко Ю.Л., Безруков Е.А. Применение золедроновой кислоты для коррекции нарушений костного обмена при местнораспространенном раке простаты. // Современные проблемы теоретической и клинической медицины. Сборник трудов VIII Конференции молодых ученых-медиков стран СНГ. Алматы, 2007 г. Стр. 220-222.

7. Аляев Ю.Г., Абутаева Б.Д., Винаров А.З., Демидко Ю.Л., Безруков Е.А. Нарушения костного метаболизма при местнораспространенном раке предстательной железы. // Врач. №10,2007 г. Стр. 34-36.

8. Демидко Ю.Г., Абутаева Б.Д., Винаров А.З., Безруков Е.А. Костный обмен при местнораспространенном и диссеминированном раке простаты. // Онокоурология. №2, 2008 г. Стр. 40-44.

9. Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Демидко ЮЛ., Безруков Е.А., Абутаева Б. Д. Обоснование применение зометы у больных местнораспростарненым раком простаты. // II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии 2008». Москва, 7-8 февраля

2008 г. Стр. 10-11.

10. Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Демидко Ю.Л., Безруков Е.А., Абутаева Б. Д. Плотность костной ткани и выживаемость больных с местнораспространенным раком предстательной железы. // Мужское здоровье и долголетие. 6-й Российский научный Форум. Москва, 19-20 февраля 2008 г. Стр. 15.

11. Абутаева Б. Д., Демидко ЮЛ. Костные изменения у больных раком почки и предстательной железы. Н Современные проблемы теоретической и клинической медицины. Сборник трудов IX Конференции молодых ученых-медиков стран СНГ. Алматы, 2008 г. Стр. 117-118.

12. Абутаева Б.Д., Демидко ЮЛ., Безруков Е.А. Частота нарушений костного обмена и их влияние на результаты лечения местнораспространенного рака простаты. II Онкоурология. Материалы III конгресса Российского Общества Онкоурологов. Москва, 2-3 октября 2008 г. Стр. 26-27.

ММА им.И.М.Сеченова

Подписано в печать 2008 г.

Тираж 100 экземпляров

Ланс Аллен Брусилоу, владелец стенографического бизнеса, бывший судебный репортер, умер по адресу 66

Ланс Аллен Брусилоу, 66 лет, из Филадельфии, основатель и оператор стенографической фирмы Brusilow & Associates, скончался в четверг, 13 мая, в больнице г. Университет Пенсильвании от миелофиброза, редкого рака крови.

Самостоятельный человек, г-н Брусилоу начинал как судебный репортер в судебной системе Филадельфии. Один из трех сыновей Тельмы Брукс и Натана Брусилоу, он окончил среднюю школу Джорджа Вашингтона, затем ненадолго поступил в Темплский университет, но решил, что колледж не для него, и обратился в суд.

«Лэнс был лучшим репортером, который у меня когда-либо был», — сказал городской судья на пенсии Нельсон А. Диас, который тесно сотрудничал с г-ном Брусилоу в течение примерно пяти лет в 1980-х и 90-х годах. Двое мужчин поддерживали связь на протяжении многих лет, и когда Диас узнал о смерти своей старой стенографистки, он решил навестить семью г-на Брусилова.

«Он был трудоголиком, более чем трудолюбивым», — сказал Диас о своих родственных душах. «Никто другой не мог угнаться за мной и моими неудачными рабочими привычками в плане испытаний, а он мог.Он никогда не возражал против долгих часов ».

Вдобавок г-н Брусилов знал лучшую химчистку в городе для рубашек, на него можно было рассчитывать, чтобы порекомендовать хороший магазин сэндвичей, и он никогда не опаздывал. К 1993 году г-н Брусилов достаточно много работал, чтобы основать собственную фирму Brusilow & Associates.

«Какой замечательный, замечательный человек», — сказал судья.

Более того, по словам семьи г-на Брусилова, он был насквозь филадельфийским парнем.

«Ему понравилось, что все здесь много работали.Ему нравилось, что это город для синих воротничков, — сказала его дочь Женевьева Брусилов. «Он любил спортивные команды. Ему нравилось, насколько он сумасшедший на спортивных играх, и это было приемлемо. Ему нравилось, насколько здесь страстные люди. Ему нравилась эта атмосфера ».

«Он наслаждался страстью, культурой и духом Филадельфии и филадельфийцев», — сказал его сын Тэтчер Брусилов.

Он шел вместе с Рябами на их ежегодном параде, хотя и не был одним из них, и он учил своих детей делать то же самое.Он был держателем сезонного абонемента на Eagles, был верен 76ers и непреклонно выступал против Celtics. Вентнор был его прибрежным городом. Просмотр фильмов в кинотеатрах Ritz был одним из его любимых «городских занятий», — сказала его дочь, используя одну из его фраз. Он также обожал Филадельфийский оркестр и провел там много вечеров будних дней и новогодних праздников.

У него тоже была филадельфийская непочтительность. Дочь г-на Брусилова сказала, что, когда они с братом были маленькими, их отец изобрел системы, позволяющие проникать в игры Sixers и концерты Mann Music Center.Иногда они делали это, даже если у них уже были билеты, что создавало гораздо более запоминающееся приключение.

«Он просто хотел быть глупым», — сказала его дочь.

Прозвище г-на Брусилова было Ланс-а-Лот, потому что именно так он поступал — никогда не на полпути, сказала его дочь.

Очарованный его меняющимся городом и недвижимостью, в частности, г-н Брусилов «гулял» — другое его слово — по Центральному городу, и его кипучее обаяние часто приглашало его в дома, чтобы посмотреть, сказала она.

Воскресным утром его ритуалом было чтение газеты и крик «Послушайте это!» каждый раз что-то интересовало его.

Даже когда дело касалось его бизнеса, ему не нравилось просто много работать. По словам его дочери, он участвовал в соревнованиях по скоростному письму и занял первое место. И даже ближе к концу своей жизни он гордился тем, что наставлял новых судебных репортеров.

«Lance-a-lot был единственным в своем роде и большим, чем жизнь», — сказала его дочь. «Он был теплым и гостеприимным человеком, насквозь.

Помимо детей, у г-на Брусилова осталась жена Саманта Лоу; Два брата; и многие другие родственники и друзья.

Служба в его честь была в четверг, 20 мая.

Пожертвования в память г-на Брусилова могут быть сделаны Филадельфийскому оркестру, One South Broad St., Филадельфия, Пенсильвания, 19107.

«Я самый лучший». хотел девушку в городе… спасибо Stenotype »

Рекламный проспект: Печатная реклама университета La Salle Extension из комикса о Чарльтоне 1973 года

(Копирайтинг в этом объявлении исключительный.)

«Я самая разыскиваемая девушка в городе… благодаря стенотипу»

Вот как это произошло.

Раньше я была обычной машинисткой, как и миллионы других девушек. Моя работа была скучной, как и моя зарплата. Моя личная жизнь тоже была довольно серой, потому что у меня не было денег, чтобы делать все «веселые» вещи, которые, по мнению журналов, должны делать современные свингующие женщины.

Я был в колее.

Итак, когда я наткнулся на рекламу LaSalle, рассказывающую о захватывающих возможностях карьерного роста в Stenotype, я кое-что сделал.

Стенотип, как вы понимаете, — это современная машинная стенография, самая быстрая в мире. Вы не пишете — вы пишете — простыми английскими буквами, часто целые слова одним махом! Это стенография, которая нужна в юридических бюро и государственных ведомствах, на пресс-конференциях и съездах, на высших руководящих уровнях бизнеса — везде, где обычная стенография работает слишком медленно.

Я решил, что курс домашнего обучения LaSalle по Stenotype — это то, что мне нужно, поэтому я записался. Мне не приходилось бросать работу во время учебы, и LaSalle даже снабдил меня машиной Stenotype — навсегда.

Я ничего не знал о стенографии, когда начинал. Тем не менее, когда я закончил курс, я делал 150 слов в минуту без какого-либо напряжения. Мое первое задание по стенотипу окупилось на удивление хорошо. Довольно скоро моя скорость возросла, как и спрос на мои услуги. Я вел протокол на заседаниях совета директоров и конференциях руководителей в окружении мужчин, которые руководили шоу.

Когда требуется скоростная запись, меня обычно зовут.

Иногда меня посылают на крупные конгрессы — в очень интересные места.(Я люблю путешествовать — это очень весело.)

Плата красивая. И я думаю, что за год встретил больше людей, чем ожидал встретить в жизни.

Заинтересованы?

Приведенный выше рассказ предназначен для того, чтобы проиллюстрировать привлекательность карьеры стенотиписта. Чтобы узнать больше, отправьте БЕСПЛАТНЫЙ буклет LaSalle по Stenotype — современному машинному сокращению. Даже если вы никогда раньше не занимались стенографией, вы можете выучить стенотип дома в свободное время. Отправьте купон прямо сейчас. Вы могли бы быть самой разыскиваемой девушкой в городе! LaSalle, 417 S.Дирборн-стрит, Чикаго, Иллинойс 60605.

LA SALLE EXTENSION UNIVERSITY
A Заочное учреждение
417 S. Dearborn Street, Dept 84-001, Chicago, Illinois 60605

Пожалуйста, пришлите мне, без обязательств, ваш бесплатный иллюстрированный буклет по Stenotype — современной машинной стенографии.

Госпожа / мисс ……….
(Обведите название и напечатайте)
Возраст ……….
Адрес ………
кв. Нет. ……….
Город ……….
Государство ……….
Почтовый индекс ……….
[] Если вам меньше 18 лет, посмотрите здесь специальный буклет.

Обмен делает вас крутым, и все будут любить вас.

Шон — Служение миссий Союза

Хрупкие кости, стойкий дух

Несовершенный остеогенез. Шон живет с ним с 1973 года, то есть всю свою жизнь.

«Это наследственное заболевание костей», — говорит он. «Я получил это от моей мамы. Она получила это от своего отца. Вероятность того, что вы передадите его своему потомству, составляет 50/50, и я передал его одному из трех своих сыновей.”

«Болезнь ломкости костей более известна», — объясняет Шон. Это невероятно редко: им страдает только 1 из 15 000 человек во всем мире. И, по его словам, «это неизлечимо. Это то, с чем мне придется иметь дело до конца моей жизни. Это влияет на мои кости. Это влияет на мои суставы. Это влияет на мою дыхательную систему. Поскольку кости хрупкие, они, вероятно, могли бы раздавить мое легкое. А теперь, когда я старше, мне больно ».

Если вы смотрели фильм 2000 года «Нерушимый», несовершенный остеогенез — это состояние, которое преследовало злодея из фильма, которого сыграл Сэмюэл Л.Джексон. «Мистер. Гласс не сошёл с обочины, сломал всю ногу и оказался в инвалидном кресле », — говорит Шон. Хотя это опыт многих людей с болезнью хрупкости костей — слабое строение тела, согнутые спины, переломы костей после малейшего неправильного движения — Шон благодарен за то, что его состояние не такое серьезное.

В детстве Шон говорит, что был активным ребенком: «Поскольку у меня была эта болезнь костей, я знал, что мне нельзя делать то, что я делал — переворачиваться и кататься на колесах, играть в футбол и баскетбол… но я все же делал.Я просто хотел заниматься обычными делами, которые делают обычные дети, понимаете? Но я знал, что причинить себе вред будет легче, чем обычным детям ». Шон смеется, когда вспоминает, как его мама была «непреклонна» в том, что он должен быть осторожным, но «она действительно не могла меня остановить», — смеется он. «Иногда я приходил домой со сломанной костью — раз, раз».

В наши дни 47-летний Шон хотел бы больше слушать свою мать. «За эти годы я сломал каждую кость в своем теле , кроме шеи и спины, милостью Божьей», — говорит он.Хотя в молодости он тратил много времени на выздоровление, «теперь, когда я стал старше, мне стало очень больно. Я чувствую это!» У него есть стальная арматура в местах перелома некоторых костей: голень в лодыжке, пластины в челюсти и подбородке. «Они меня не особо беспокоят, потому что там есть металл», — говорит он. «Но переломы, которые зажили сами по себе… те больно!»

Как и ожидалось, это повлияло на работоспособность Шона. Когда он был моложе и сильнее, он выполнял «много строительных работ, много тяжелого труда, потому что я чувствовал, что мое тело может с этим справиться.Я не чувствовал особой боли. Но теперь я не мог этого сделать ». Несколько лет назад он перешел с разгрузки грузовиков в Walmart на работу в индустрии гостеприимства. Он чувствовал, что мытье посуды и подготовка к работе менее утомительны, и ему нравилось работать на кухне отеля.

Затем разразилась пандемия коронавируса, и его работа исчезла, как и большинство других ресторанных и кухонных работ. Шон обналичил свой PTO и подал заявление на пособие по безработице. Он мог продолжать платить за аренду своей комнаты до августа. Потом он остался один.

«Наверное, полтора месяца мне некуда было идти», — говорит он. Шон провел несколько теплых дней, живя на улице, но в основном оставался «диван к дивану» с членами семьи и друзьями. Но «очень унизительно» рассказывать стольким людям о своей ситуации », — говорит он. «Я начал чувствовать себя слишком зависимым от других людей».

С тех пор, как Шон вырос в Норфолке, он знал о Союзной миссии. Он знал много парней, которые останавливались здесь раньше, но «сразу же я подумал:« Может, я не хочу регистрироваться в приюте для бездомных ».’”

«Но потом я объяснил свою историю, и эти парни сказали мне:« Шон, они определенно помогут тебе! »»

Шон приехал в Союзную миссию в начале октября 2020 года. «Я знаю, что значит иметь свою собственную, но [будучи бездомным], я чувствовал, что моя жизнь находится в колее. Я хотел сделать это лучше. Я приехал сюда и увидел все, что касается услуг Союзной миссии, — говорит Шон. «Я не знал всех способов, которыми они могут мне помочь», — говорит он.

Как и многие из бездомных гостей Миссии, «долгое время я не имел медицинской помощи», — говорит Шон. Он надеялся найти работу с медицинскими льготами, «но этого никогда не случится». Его страхование Medicaid также прекратилось, пока он был бездомным.

Одной из первых вещей, которые сделал куратор Шона, была его встреча с командой Миссии по оздоровлению. Программа оздоровления, финансируемая в основном за счет гранта Sentara, помогает министерству координировать медицинское обслуживание гостей приюта.«С первого разговора с командой Wellness Team они действительно проявили ко мне интерес», — говорит Шон. «Они показали и доказали это с тех пор, как я здесь».

Как Шон объяснил свою историю болезни, команда Wellness разработала план действий по устранению последствий его болезни. Сначала руководитель Wellness Team Тереза Тамбусси была обеспокоена размером Шона, поскольку недостаточный вес часто является побочным эффектом несовершенного остеогенеза. По его словам, Шон всегда был худым, но он не возражает против дополнительных добавок Boost and Ensure, которые дает ему Wellness, чтобы помочь ему поддерживать свой вес с помощью дополнительных протеинов.«Я посещаю Wellness один или два раза в неделю, и я не прочь рассказать им, что именно со мной происходит. Мне лично это очень нравится, они хотят знать, как у меня дела каждый день. Они действительно были на высоте ».

Wellness также назначил ему встречу с семейным врачом в Медицинской школе Восточной Вирджинии в Норфолке. Он также записан на прием к генетику в EVMS. Шон рад наконец встретиться с врачами, которых у него не было ни денег, ни возможности встречаться в прошлом. Сейчас у него около трех встреч в месяц.Команда велнеса следит за тем, чтобы у него были проездные на автобусе, чтобы добраться до визита к врачу, или транспорт, чтобы забрать ему недавно прописанные лекарства и витаминные добавки для укрепления его костей. «Они сохранили мою спину на 100%», — говорит Шон.

И Веллнесс ценит его так же, как он их. «Шон понимает, что ему повезло иметь такое место, как The Union Mission, где столько помощи оказывается в одном месте», — говорит Гейл Харпер из команды. «Приятно работать с кем-то, кто искренне благодарен за любую помощь, которую он получает.”

Частью ведения дела Шона было восстановление его программы Medicaid после шести месяцев ее отсутствия. Пока он находится в Миссии, у него теперь есть постоянный адрес.

Хотя его болезнь была серьезным, пожизненным истощением, Шон никогда особо не считал ее инвалидностью. Его семья тоже. «Я не думаю, что моя мама была слишком осведомлена, чтобы знать, что это была ситуация, когда она могла подать за меня или сделать меня инвалидом. Не думаю, что это было частью ее мыслей.Она чувствовала, что я способный ребенок, которому просто нужно быть осторожным ».

Хотя его мать также страдает несовершенным остеогенезом, она проработала большую часть своей жизни, наконец, в качестве сотрудницы Sentara. Она начала с кухни, но изучала стенографию, и ее повысили до медицинской документации. Но в свои 50 лет она пережила падение, которое не смутило бы большинство людей. «Это падение не должно было сломать ей колено, но это произошло из-за болезни». По мере того, как его мать постарела, ее состояние ухудшилось, и теперь она находится на инвалидности от SSDI.Шон задается вопросом, будет ли ее образец его. Даже с болезнью «Я чувствовал себя способным», но все больше и больше «теперь мое тело действительно это чувствует».

Здесь, в Миссии, Шон подал заявление на инвалидность SSDI, и ему сказали, что в свете его последних медицинских заключений у него очень хороший случай. «Они были очень воодушевлены этим», — говорит он.

Хотя Шон всю жизнь болел этой болезнью костей, «честно говоря, я только что начал какое-либо лечение с тех пор, как был здесь, в Миссии.Мое медицинское обслуживание сейчас лучше. У меня сейчас Медикейд. И на самом деле у меня есть врач, которому интересно посмотреть на мою костную коробку. Теперь, когда я был здесь, в Миссии, все стало действительно хорошо! »

Еще одним положительным моментом является то, что Шон недавно снова смог переехать в свое жилище, и он надеется, что однажды он сможет найти квартиру, в которой смогут разместиться и он, и его мать. Она жила в доме престарелых, и кризис с коронавирусом сказался на их жизнях.Шон говорит, что не мог видеть свою маму лично в течение нескольких месяцев. «У нас были звонки в Zoom, но …» Шон смотрит в сторону. «Эта пандемия, это тяжело. Это действительно сильно на меня повлияло. Я чувствую, что иначе я бы смог выжить ».

Шон вырос в церкви, поэтому он считает, что его пребывание в Союзной миссии — часть Божьего плана. «У него есть план для всех нас. Я все еще пытаюсь понять, что это на самом деле ». Но он знает, что ему было полезно быть здесь.

Шон не мог представить себя бездомным и в одиночку пытаться вернуть свою жизнь, здоровье и будущее в нужное русло.«Это благословение, которым стала для меня Миссия: душевное спокойствие, позволяющее собрать все вместе и взять себя в руки. Здесь много людей, наше положение было бы плохим, если бы не Миссия. Это мое свидетельство! Миссия — это — настоящее благословение для меня! »

, тип 225 слов в минуту со стенографической клавиатурой (видео)

Джошуа Лифтон говорит, что вы можете научиться печатать со скоростью 225 слов в минуту с его Stenosaurus, стенографической клавиатурой с открытым исходным кодом, на которой пока еще нет веб-сайта, на котором только слова «Стенография скоро будет развиваться». пишу.Если вы слышали о Джошуа, это, вероятно, потому, что он является частью команды Crowd Supply, которая утверждает: «Наши проекты собирают в среднем 43 600 долларов, что вдвое больше, чем на Kickstarter». Смелое хвастовство, но за компанией стоит немало умственных способностей. Сам Джошуа. Имеет докторскую степень в Массачусетском технологическом институте, что, согласно биографии его компании, означает, что «он посвятил значительную часть своего времени изучению того, как делать вещи, которые мигают». Но стенографическая установка — это его собственный проект, независимый от Crowd Supply.

Стенотипные машины обычно наиболее заметны, когда их используют судебные репортеры.Они существуют с 1800-х годов, когда их продукцией были дыры в бумажной ленте. Сегодняшние версии — это клавиатуры с аккордами, которые действуют как компьютерные устройства ввода. (Дуглас Энгельбарт, как известно, продемонстрировал аккордовую клавиатуру во время своей «Матери всех демо» 1968 года.) Сегодня у вас есть проект Open Steno Project, и Stenosaurus является его участником. И хотя у проекта Джошуа еще может не быть реального веб-сайта, у него есть активный блог. А заявка на 225 WPM? Вполне возможно. Мировой рекорд стенографии на английском языке — 360 слов в минуту.И вы думали, что клавиатура Дворжака работает быстро. Ха! (Альтернативная ссылка на видео)

Тимофей Лорд: У вас есть вычислительное оборудование.

Джошуа Лифтон: Ага.

Тим: А это стенографические клавиатуры.

Иисус Навин: Ага. Итак, это прототипы стенографических машин, они используется для стенографии. Стенографии более 100 лет. Это было изначально сделано на клавиатуре. Они выглядели примерно так же макет, но другой физической формы, и у него был рулон бумаги который будет разворачиваться по мере ввода, а затем вы вернетесь и посмотрите на отметки на бумаге, которые были просто точками, и вы бы переписать это на английский язык.Итак, цель стенографии — сделайте эту транскрипцию в режиме реального времени, чтобы как можно быстрее говорят, консервация между двумя юристами или судмедэкспертом и может произойти кто-то другой, кто-то там будет сидеть, там будет сидеть стенографистка, расшифровывать ее в реальном времени, это происхождение стенографии. И это действительно не так так сильно изменилось. Та же самая раскладка клавиатуры сохраняется более 100 лет. Теория, лежащая в основе его изучения и использования, по существу одинаковый.Они перешли на цифровые технологии около 30-40 лет назад, и с тех пор тогда это совсем не изменилось. Что мы здесь делаем переносим ли мы это в современную эпоху через пару разными способами, сначала все идет с открытым исходным кодом. До этого момента все было с закрытым исходным кодом и довольно дорого, поэтому

Тим: Что в данном случае значит дорого?

Иисус Навин: Дорогое средство для машины, на которую вы смотрите пару тысяч, может быть, до 4000 долларов, 5000 долларов за программное обеспечение, которое требуется, чтобы машина работала на компьютере, опять же еще 2000 долларов, 4000 долларов, а также расходы на образование, так что на самом деле научиться им пользоваться и потренироваться, и еще много чего может быть раз больше, чем это.Итак, вы смотрите на минимум Инвестиции в размере 10 000 долларов США на установку профессионального качества. Маленькая цена требует другой физической настройки, поэтому на этой машине физические клавишные переключатели в отличие от рычагов, которые большинство стенографических машин имеют. Это больше похоже на пианино, поэтому немного вниз, но на самом деле есть просто много инноваций, которые входит в то, чего еще не существует в современном мир стенографии. Так, например, вам не нужно никакого программного обеспечения. на вашем компьютере, чтобы использовать это, вы можете подключить его, ваш компьютер распознает это как USB-клавиатуру, и вы просто запустите печатать, и это может произойти на любом компьютере.Прямо сейчас есть никакая другая машина для стенотипирования не может это сделать.

Тим: Поскольку стенография обычно означает создание фонетического вывода, как интерпретирует ли это, чтобы сделать понятную битовую строку? Если я типа «перепрыгнул через холм»

Джошуа: Да, верно, верно, верно. Основа стенографии — это фонетический. Это фонетическое сопоставление того, что вы слышите и что бы вы отозвались. То, как этот перевод фактически принимает место, половина его в человеке, вам нужно узнать, что это отображение — это правильно, что я слышу и как двигаются мои пальцы на клавиатуре, чтобы сделать это фонетическое представление, а затем из там вы получаете то, что называется аккордом, а затем этот аккорд переведен в соответствии с программным обеспечением, в данном случае на машине, и это гигантская справочная таблица.Есть большой словарь который переводит этот конкретный аккорд или набор аккордов в этот произвольная строка, и эта строка может быть одной буквой, это может быть слово, это может быть фраза, это может быть вся книга, да, это действительно полностью зависит от вас, что это такое. Сейчас есть стандарты конечно, а в стандартном словаре будет весь английский языковые слова, а также все распространенные фразы, а затем вы должны добавить это и изменяйте его по мере того, как вы растете со стенографисткой и когда вы входите разные домены, поэтому, например, у вас могут быть разные словарь, если вы подаете заявление в суд, чем когда вы на самом деле учитесь в колледже, расшифровывая например, заметки профессора для медицинского вуза.И даже тогда у вас могут быть разные словари, например, для программирования на Java против программирования на Python, верно, и это что-то это действительно интересно, прямо сейчас есть действительно только профессиональные стенографистки, потом все остальные.

Тим: По такой цене?

Иисус Навин: При такой цене в 10000 долларов и таком уровне обязательств, возможно, здорово печатать со скоростью 225 слов в минуту, но я бы тоже был доволен 120 или даже 100.

Тим:

Иисус Навин: Так что между ними действительно не так много вещей, и это я подумайте, где самый большой потенциал для таких людей, как я и вы, и люди, наблюдающие за этим, которые, вероятно, проводят много времени перед компьютер, чтобы учиться быстрее, эффективнее и удобнее печатать, это почти наверняка меньше стресса для вашего тела, чем стандартная клавиатура.

Тим: Для ясности, вы сами не стенографистка?

Иисус Навин: Нет. Итак, я запрограммировал программное обеспечение, которое запускает эти вещи. я знать, как их строить и строить схемы. Я не вставил время еще разучить стенографию. На что я надеюсь хотя и из всего, что я могу сказать по другим людям, наблюдающим другие люди узнают, что я думаю, что смогу стать лучше машинисткой, более быстрая машинистка, более эффективная машинистка и о времени, когда это будет возьми меня, чтобы преобразовать клавиатуру QWERTY в Dvorak или Colemak клавиатура, которую я тоже не знаю, но я видел люди изучают их.Итак, пара месяцев, чтобы по-настоящему разобраться, все еще уровень, которым я был бы очень доволен.

Тим: Говорите об оборудовании, которое у вас есть, что вы на самом деле держа? Это похоже на ламинированный бамбук?

Иисус Навин: Это не ламинат, это … ну да, в конце концов, производитель бамбуковых досок, да, они их ламинируют, но есть на нем нет никакого другого покрытия, кроме отделки деревом. Мой соавтор Курт Мотвейлер построил этот первый прототип. Вы увидите, что на нем есть ЖК-дисплей. отображать.Это будет 16 символов в две строки отображать. Здесь не хватает двух ключей. Этот прототип вот окончательная физическая компоновка и размер клавиатуры, очевидно, задняя часть самолет не клавиатура. Мы все еще выкладываем электроника и многое другое, но есть некоторые доказательства концепции. В ключи довольно просты. Вся эта верхняя строка на самом деле одна key, по логике, эти два ключа — один ключ, эти два ключа — один ключ, так что выходит — остальные ключи индивидуальные, это стороне клавиатуры, так что там, где моя левая рука будет лежать, начальный набор согласных, мои большие пальцы имеют дело с гласными, и эти четыре клавиши, а моя правая рука работает с последним набором согласных, поэтому, чтобы составить фонетический аккорд, я просто слышал звук, а затем переведите на эти начальный согласный гласный, последний согласный и идите оттуда.Так что я мог услышать слово, которого никогда раньше не слышал, я не знаю, как это писать, я не знаю, что это значит, и все же правильно перевести его здесь, так что это требует правописания вне уравнения, что, вероятно, является бонусом для многих людей.

Тим: Какие были окончательные материалы?

Иисус Навин: Материалы будут ..

Тим: Довольно хороший представитель?

Иисус Навин: Да, это очень представительно.Так что это будет корпус из бамбука. В чехол будет выглядеть немного иначе по размеру и размеру, чем это. Это обработанные алюминиевые ключи, которые были — эти были причесаны, но я думаю, что финал будет взорван, а затем анодированный. Это на самом деле очень характерно для того, что ключи будут похоже, в конце концов. Здесь есть некоторые недостатки, которых не избежать. быть в финале. Они были сделаны вручную. Ключевые переключатели — любой, кто знаком с индустрией клавиатур, кто, вероятно, признает это как Cherry MX Red.Это то, что есть в нашем прототипе, но что мы на самом деле используем, и вы можете видеть, что у него есть перекрестие фитинг, для которого очень сложно изготовить, и они в дефиците, поэтому мы на самом деле работаем с компанией под названием Матиас из Канады, а это другой переключатель. И С Матиасом было здорово работать. Они делают специальный ключ переключитесь только для нас, и мы покупаем их целую кучу, что называется тихим линейным переключателем, что означает отсутствие тактильного врезаться туда, и там совершенно тихо, а это то, что больше всего стенографистки похожи.У нас также будет возможность для некоторых тактильная обратная связь, и если вы действительно хотите громкого щелчка, мы получим это тебе тоже. Это будет один из вариантов.

Тим: Насколько велик рынок стенографических клавиатур?

Иисус Навин: Он маленький. Итак, рынок стенографии, существующий в настоящее время около 30 000 профессиональных стенографисток. Скоро мы достигнем я думаю, их много. На что мы действительно надеемся, так это на расширение рынок для всех, кто использует компьютер в больших количествах временных отрезков.Так что я определенно нахожусь на этом рынке, вы, вероятно, на этом рынок, но настоящая уловка заключается в том, чтобы научить людей, как им пользоваться. Его хорошее времяпрепровождение. С этой целью мы сотрудничаем с одним крупнейших онлайн-преподавателей в этой области стенографии, владелец этой компании очень воодушевлен проектами. мне нужно Вскоре свяжемся с ним, чтобы обсудить детали, но он уже на борту, чтобы помочь нам, и, надеюсь, это примет форму некоторого учебного материала.

Брошь для диктовки и стенографии 8/16/32 ГБ Мини-диктофон Audio Spy Микрофон с голосовой активацией Mp3 XW Диктофоны и диктофоны

Брошь для диктовки и стенографии 8/16/32 ГБ Брошь Audio Spy Mini Voice Recorder Микрофон с активацией голоса Mp3 XW Диктофоны и диктофоны

Дом
Бизнес и промышленность
Офис
Офисное оборудование
Диктофон и стенография
Диктофоны и диктофоны
8/16/32 ГБ Брошь Audio Spy Mini Voice Recorder Микрофон с активацией голоса Mp3 XW
Audio

Диктофон Микрофон с голосовой активацией Mp3 XW Брошь 8/16/32 ГБ, Найдите много отличных новых и подержанных опций и получите лучшие предложения для Брошь 8/16/32 ГБ Audio Spy Mini Voice Recorder Микрофон с голосовой активацией Mp3 XW по лучшим онлайн-ценам на, Бесплатная доставка для многих продуктов, список новых товаров, всемирно известный сайт моды, бесплатная доставка для всех заказов, приятные покупки, доступные цены с быстрой доставкой до вашей двери.Диктофон Микрофон с голосовой активацией Mp3 XW 8/16/32 ГБ Брошь Audio Spy Mini Voice, 8/16/32 ГБ Брошь Audio Spy Мини-диктофон Микрофон с голосовой активацией Mp3 XW.

Вес продукта:: 10 г, Отображение времени:: Синхронизация Время компьютера: Время ожидания:: 300 H. Сохранить выключено: Формат записи:: WAV / MP3. Материал: Литой АБС-пластик: Музыкальный формат: MP3 / WMA / WAV. Упаковка должна быть такой же, как в розничном магазине. См. Все определения условий: Бренд:: Без бренда, Время использования:: 38 часов: Модель:: Цифровой диктофон.неиспользованный, Бесплатная доставка для многих товаров, Режим записи:: Начать запись. Размер: 3, 5 x 1 см: MPN:: Не применяется. Найдите много отличных новых и подержанных опций и получите лучшие предложения на 8/16/32 ГБ Брошь Audio Spy Mini Voice Recorder Микрофон с голосовой активацией Mp3 XW по лучшим онлайн-ценам на. Состояние :: Новое: Совершенно новый, 5 x 3, Битрейт: 192 Кбит / с: Micro USB:: Скорость 2. Неповрежденный предмет в оригинальной упаковке. Время записи:: 80 ч: Тип:: Цифровой диктофон Spy, Батарея:: Перезаряжаемая литиевая батарея большой емкости 300 мА: Емкость памяти:: 8/16/32 ГБ, См. Подробную информацию в списке продавца, где применима упаковка, закрытый, Частота дискретизации: 98 кГц: Время зарядки: 1 час.Емкость аккумулятора:: 850 мАч: Страна / регион производства: Китай. если товар не изготовлен вручную или не был упакован производителем в нерызничную упаковку. например, коробка без надписи или полиэтиленовый пакет.

8/16/32 ГБ брошь аудио шпион мини диктофон микрофон с голосовой активацией Mp3 XW

Все

предлагают вам выбрать размер больше обычного. Юбка сделана из удобной и эластичной ткани. В нашем широком ассортименте есть право на бесплатную доставку и бесплатный возврат с использованием новейших технологий и экологически чистых мягких чернил.Короткий рукав и сделает вас модным и шикарным. эта конструкция была создана только для Jaida, отгрузка дней 7-14 рабочих дней до доставки. Заменив оригинальные резиновые шланги нашей полной системой, вы удалите эту губчатость, и ваше торможение обеспечит новый уровень точности. Двусторонний принт — текстурированный полисаржевый материал со скрытой молнией. легко носить с собой и удобно использовать в повседневной жизни. надежная обувь для скейтбординга, которая выполняет свою работу, не чувствуя необходимости хвастаться. Мужские сетчатые шорты-тяжеловесы Hat and Beyond Спортивный фитнес-зал Спортивная тренировка Баскетбол S-5XL: Спорт и туризм.Возможны отклонения в 1-3 мм из-за ручного измерения. Тип привода: -6 мм с плоским концом, 8/16/32 ГБ Брошь Audio Spy Mini Voice Recorder Микрофон с голосовой активацией Mp3 XW , Таким образом, в конечном итоге вы получите огромную экономию на счетах за электроэнергию, наслаждаясь классическим ретро-винтажным стилем, RF- 01 1-дюймовый односторонний регулятор давления с хорошей износостойкостью, редукционный клапан, латунный регулятор давления с манометром: промышленный и научный, PENTA 34L150C08D IC908: промышленный и научный.Двойное покрытие с темно-синим внешним ковриком и латунной табличкой с именем. Наш широкий выбор предлагает бесплатную доставку и бесплатный возврат. Покупайте Comfortiva — Женщины — Amora и другие насосы в. Длина рукава 9 дюймов: 63 см / 25, так что есть вариант для людей любого телосложения и телосложения. Наши удивительные и уникальные дизайны напечатаны на тройных футболках высочайшего качества в США. Купить женский сплошной купальник Pelagic Aires. на трибунах, болеющих за школьных спортсменов. Привод замка передней левой двери со стороны водителя, подходящий для Toyota Camry 1997-2001 годов, не интегрированный 69120-33010: автомобильный, служит в 3 раза дольше, чем стандартные гофрированные воздушные фильтры из-за энергоэффективности.СУМКИ изготовлены из 100% девственного материала 8/16/32 ГБ Брошь Audio Spy Mini Voice Recorder Микрофон с голосовой активацией Mp3 XW . Нержавеющую сталь 8-8 можно формовать и сваривать. Не смотрите дальше с этой высококачественной настенной табличкой. Купите платья-пачки для девочек-цветочниц Tutu Dreams: особый случай — ✓ Возможна БЕСПЛАТНАЯ ДОСТАВКА при определенных покупках.Отвечает, когда я не могу туда попасть и отправлять заказы отсюда. Выглядит как стильный клатч, но на самом деле позволяет значительно сэкономить деньги. Мы можем работать вместе, чтобы создать красивый, уникальный в своем роде дизайн специально для вас или кого-то особенного, он может подойти больше, чем на следующий размер, Это идеальная рубашка с цветочным принтом для весны и лета, 8/16 / 32GB Брошь Audio Spy Мини-диктофон Микрофон с голосовой активацией Mp3 XW , размер 5×7 и бумажник в формате Photoshop (PSD), граненый бусина-рондель из желтого турмалина AA 2-4 мм 21, Чаша довольно толстая, тяжелая и интересной формы.Уникальный пояс для невесты, которая любит Disney, • Обратите внимание, мы стремимся доставлять все заказы на печать в течение недели с момента утверждения (со стандартной доставкой). Сушить в стиральной машине при низкой температуре, мне очень нравится эта винтажная чаша Hazel Atlas Bowl с зеленым авокадо. Поскольку наши наклейки предназначены только для намеренного удаления, но свяжитесь со мной, если вам нужен конкретный оттенок, который вы не видите, вставленный внутри картона, покрытого тканью, его можно регулировать, чтобы обеспечить надежную посадку, ТОЛЬКО ПО ЗАКАЗУ НА ЗАКАЗ — Этот товар на заказ можно заказать в любом цветовом сочетании и размере: 0–3 мес.Благодаря этим красивым украшениям Ohrklemme вы можете носить украшения для ушей в любое время. Это не фотографии настоящих украшений. 8/16 / 32GB Брошь Audio Spy Mini Voice Recorder Микрофон с голосовой активацией Mp3 XW . но в куртке есть бирка Union. Эти серьги ларимар подойдут к нескольким прекрасным ожерельям ларимар в моем магазине и станут прекрасным подарком для вас или кого-то особенного.

8/16/32 ГБ брошь аудио шпион мини диктофон микрофон с голосовой активацией Mp3 XW

Шариковая ручка BIC Round Stic Xtra Life, 12 штук, черная средняя точка 1.0 мм, Электронный глубиномер Fowler 0-22 ”X-Depth 22-E 54-125-777-0, 35 МГц-4,4 ГГц Генератор ВЧ-сигналов Генератор источника ВЧ-частоты OLED ADF4351, Agrilabs Prohibit Soluble Drench Powder 52 г левамизола крупного рогатого скота овец, Post It Sticky Notes Pink Hibiscus Flower 2 Pack Бесплатная доставка, 1 шт. Новый для LS Электронное реле защиты двигателя GMP60-T 60A AC220V GMP60T. НОВЫЙ!!! ОФИЦИАЛЬНЫЙ КАЛЕНДАРЬ BIG WALL 2021 PLAYBOY. 2x Совершенно новая резьба держателя каменного держателя седла клапана Black & Decker 9/16 «. Диаметр = 3 мм HRC55 3-х канальная концевая фреза из карбида вольфрама с ЧПУ для обработки алюминия.Стандартные диски с абразивным покрытием 4-1 / 2 дюйма, диаметр 7/8 дюйма, оправка 60, зернистость 25, упаковка 530036. 5/8 ID x 1,750 OD Кол-во 25 Плоская шайба из нержавеющей стали серии 821, SKF 16003-2Z Шарикоподшипники с глубокими канавками 17x35x8 мм., 50 шт. 15 мм проволочная щетка из нержавеющей стали Набор чашек типа вращающийся инструмент Хвостовик 1/8. Камера для осмотра труб 20/30/40/50 м Экран трубопровода 7 дюймов / 9 дюймов Кабель Wi-Fi / клавиатура США, сделайте свой собственный текстовый знак Полноцветный знак напечатан Heavy Duty 3997. ВИНТ НА ГАЙКЕ СОЕДИНИТЕЛИ ДЛЯ ПРОВОДА ЖЕЛТЫЙ БОЧКА P4 В РЕГИСТРАЦИИ CSA UL 22-10 AWG 500 ШТ.2-миллиметровый провод для демонтажа оплетки, фитиль, медная катушка, 0,75 м, YJCA. Металлооксидный силовой резистор KOA 2 Вт, 0,91 Ом, 2% допуска, осевой вывод ** НОВИНКА ** Кол-во 100, грубый DIN 931 A2 18-8 M5-0,80 x 25 мм PT Болт / винт с шестигранной головкой из нержавеющей стали.

…

8/16/32 ГБ брошь аудио шпион мини диктофон микрофон с голосовой активацией Mp3 XW

scproductionsllc.com Найдите много новых и подержанных опций и получите лучшие предложения на 8/16/32 ГБ Брошь Audio Spy Mini Voice Recorder Микрофон с голосовой активацией Mp3 XW по лучшим онлайн-ценам, Бесплатная доставка для многих продуктов, Список новых товаров, Всемирно известный модный сайт, бесплатная доставка всех заказов, приятные покупки, доступные цены с быстрой доставкой до дверей.

Медиа-критик призывает журналистов быть послушными стенографистам

из

wtf? отдел Медиа-критик Майкл Вольф имеет довольно долгую историю невероятных заблуждений практически во всем. Это что-то в его роде. У него также есть история того, что он был до смешного плохим журналистом в те редкие моменты, когда он пытался заниматься журналистикой. Обычно мы игнорируем его, но на прошлой неделе он сказал что-то настолько нелепое и настолько безумное, что заслуживало крика. Он призвал журналистов быть стенографистами власть имущих.В прямом смысле.

Я думаю, что СМИ должны делать свою работу. Я глубоко чувствую, что СМИ не сделали своей работы. Он отказался от ответственности, где-то потерялся. Прямо сейчас наступил интересный момент, когда СМИ смотрят на Дональда Трампа как на угрозу, а не как на историю, возможно, как на самую большую историю нашего времени. Безусловно, история, которую нужно рассказывать довольно обычными способами. Кто эти люди, что их мотивирует, откуда они, куда направляются — просто базовое повествование.
Я думал, что эти люди победили на выборах, так что теперь самое время войти и сказать, кто вы и что вы думаете. Сейчас мы не находимся в оппозиционном моменте; что прошло. На самом деле я задал очень мало вопросов. Я сказал, скажи мне, кто ты. Он говорил, и я делал заметки. Да, вы хотите быть стенографистками. Это очень важная часть журналистики. Мы не хотим слышать [репортера]. Запиши это. Вы должны буквально передать то, что говорит кто-то у власти, и донести это до людей, которые хотят знать.В настоящее время журналистика — это профессия, в которой работают люди, не являющиеся журналистами. Все они моложе 25 лет, разговаривают с людьми до 25 лет. Позвольте мне сказать: стенографистка — это то, кем вы должны быть.
[Движение против нормализации действий и формулировок Трампа] — всего лишь институциональные предубеждения. Это формально говорит о том, что мы предвзяты и хотим быть предвзятыми, мы судьи и присяжные.

Это неправильно и идиотично во многих смыслах. Прежде всего, большая часть проблемы заключается в том, что журналисты слишком долго занимались стенографией.Их нелепый «взгляд из ниоткуда», где «человек A говорит X, а человек B говорит Y», журналистика, никогда не углубляясь в правильность выбора между X и Y, составляет огромную часть проблемы. Называть чушью чушью ерунду — это не предвзятость. Это называется точным информированием людей. Но Вольф, видимо, думает, что с нас этого достаточно.

В течение многих лет называть журналистов «стенографистками» было изюминкой, чтобы подчеркнуть, насколько беспомощными стали многие журналисты, в которых они пытались нанести удар, чтобы сохранить «доступ». Есть причина, по которой у вас есть много статей в Интернете, высмеивающих журналистов из-за того, что они стали стенографистками.Есть причина, по которой Стивен Колбер так сильно посмеялся, назвав корреспондентов Белого дома стенографистками. Потому что все было слишком точно:

Давайте пересмотрим правила. Вот как это работает. Президент принимает решения. Он решает. Пресс-секретарь объявляет решения. А вы, люди из прессы, опровергаете эти решения. Делать. Объявить. Тип. Просто проверьте их правописание и иди домой. Познакомьтесь со своей семьей снова. Занимайтесь любовью со своей женой. Напишите тот роман, который крутится у вас в голове.Вы знаете историю об бесстрашном вашингтонском репортере, у которого хватило мужества противостоять администрации. Вы знаете: фантастика.

Когда он это делал, это была сатира. Вот Вольф серьезно говорит то же самое. Вот как далеко мы зашли.

Хорошая вещь об этих выборах заключалась в том, что они наконец вывели некоторых репортеров из этого режима, и безумие утверждать, что , что было ошибкой. Есть доля правды в том, что репортеры слишком сосредоточились на Трампе, человеке, вместо того, чтобы сосредоточиться на реальных проблемах и политике, но утверждать, что они должны быть просто стенографистками, безумие.Политики преуспевают в том, что вводят прессу в заблуждение, и Трамп в этом эксперт. Он король «эй, посмотри туда» всякий раз, когда всплывает какая-либо законная история против него. Он играет на прессе, как на банджо. И хотя я не уверен, что они придумают, как противостоять этому и сделать то, что должна делать настоящая пресса — а именно привлечь Трампа к ответственности, — идея о том, что их роль должна быть стенографистками, безумен.

Спасибо, что прочитали этот пост на Techdirt. В наши дни так много вещей конкурируют за всеобщее внимание, и мы очень ценим, что вы уделили нам время.Мы упорно работаем каждый день, чтобы предоставить нашему сообществу качественный контент.

Techdirt — одно из немногих оставшихся по-настоящему независимых СМИ. За нами не стоит гигантская корпорация, и мы во многом полагаемся на то, что наше сообщество поддержит нас, в эпоху, когда рекламодатели все больше не заинтересованы в спонсировании небольших независимых сайтов — особенно таких сайтов, как наш, которые не желают критиковать свои отчеты. и анализ.

В то время как другие веб-сайты прибегают к платному доступу, требованиям регистрации и все более раздражающей / навязчивой рекламе, мы всегда оставляли Techdirt открытым и доступным для всех.Но для того, чтобы продолжать делать это, нам нужна ваша поддержка. Мы предлагаем нашим читателям множество способов поддержать нас, от прямых пожертвований до специальных подписок и классных товаров — и каждый кусочек помогает. Спасибо.

— Команда Techdirt

В рубрике: Дональд Трамп, журналистика, Майкл Вольф, репортажи, стенографистки, правда

Синонимы и антонимы для стенографии

синоним.com

antonym.com
Слово дня: ошарашенный
Популярные запросы 🔥
учебник гуджарати творческий особенность эстетический испытание сексуальное возбуждение обработка почвы глубокое понимание хороший нестандартное мышление негативное влияние в первый раз красивая серьезно доступность белый человек фокус сплоченность мантра обнаруживать мозговой штурм исполнение онлайн все знают нюанс помощь опыт расставлять приоритеты обработка баловство устранять неполадки накопление специализироваться любовь гуджерати переопределить транспорт более вероятно модуль противоречить образы видео развивать личный важный

1.стенография

имя существительное. (ˈƩɔrtˌhænd) А метод из пишу быстро.

Синонимы

стенография рука почерк сценарий тахография

Антонимы

незаписанный неписаный сформулировать произнесенный устно

Избранные игры

2.стенография

имя прилагательное. (ˈƩɔrtˌhænd) Написано в сокращенный или символический форма.

Синонимы

написано

Антонимы

разговорный неспособность

Популярные запросы 🔥

учебник гуджарати творческий особенность эстетический испытание сексуальное возбуждение обработка почвы глубокое понимание хороший нестандартное мышление негативное влияние в первый раз красивая серьезно доступность белый человек фокус сплоченность мантра обнаруживать мозговой штурм исполнение онлайн все знают нюанс помощь опыт расставлять приоритеты обработка баловство устранять неполадки накопление специализироваться любовь гуджерати переопределить транспорт более вероятно модуль противоречить образы видео развивать личный важный

Условия эксплуатации
Политика конфиденциальности
Политика авторских прав
Отказ от ответственности
CA не продавать мою личную информацию

Сцинтиграфия костей скелета (остеосцинтиграфия, сканирование): подготовка, противопоказания, расшифровка результата

Что показывает?

Показания к проведению сцинтиграфии костей скелета:

Противопоказания:

Метастазы различных опухолей в кости

Воспалительные и травматические изменений костной ткани

Остеосцинтиграфия в ортопедии и вертебрологии

Как проходит восстановление после процедуры?

Где сделать сканирование скелета?

Вредна ли сцинтиграфия костей скелета?

Клиническая больница | Сцинтиграфия костей скелета (остеосцинтиграфия)

ОСТЕОСЦИНТИГРАФИЯ | Інститут Серця | Heart Center

Остеосцинтиграфия в диагностики костно-суставной патологии

Остеосцинтиграфия. Что это такое? Когда применяется?

Показания к остеосцинтиграфии

Лечение метастаз при раке простаты

Цена остеосцинтиграфии

Идём на обследование: плюсы и минусы радиоизотопной диагностики | Здоровье

Сплошные преимущества

Точно в цель

Под контролем

Простота и надежность

Смотрите также:

Костные изменения у больных раком почки и предстательной железы

Ланс Аллен Брусилоу, владелец стенографического бизнеса, бывший судебный репортер, умер по адресу 66

«Я самый лучший». хотел девушку в городе… спасибо Stenotype »

Обмен делает вас крутым, и все будут любить вас.

Шон — Служение миссий Союза

, тип 225 слов в минуту со стенографической клавиатурой (видео)

Брошь для диктовки и стенографии 8/16/32 ГБ Мини-диктофон Audio Spy Микрофон с голосовой активацией Mp3 XW Диктофоны и диктофоны

8/16/32 ГБ брошь аудио шпион мини диктофон микрофон с голосовой активацией Mp3 XW

8/16/32 ГБ брошь аудио шпион мини диктофон микрофон с голосовой активацией Mp3 XW

8/16/32 ГБ брошь аудио шпион мини диктофон микрофон с голосовой активацией Mp3 XW

8/16/32 ГБ брошь аудио шпион мини диктофон микрофон с голосовой активацией Mp3 XW

Медиа-критик призывает журналистов быть послушными стенографистам

из

Синонимы и антонимы для стенографии

синоним.com

antonym.com

1.стенография

имя существительное. (ˈƩɔrtˌhænd) А метод из пишу быстро.

2.стенография

имя прилагательное. (ˈƩɔrtˌhænd) Написано в сокращенный или символический форма.

Написать ответ Отменить ответ