Щитовидная железа узловые образования: Узловая патология щитовидной железы

Узловые образования щитовидной железы

Узел – это собирательное название любого отграниченного образования в щитовидной железе. Это не диагноз, но обозначение того, что какое-то образование обнаружено – либо доктор прощупал его при осмотре пациента, либо увидел при проведении ультразвукового (реже – другого вида) исследования. Чаще всего узловые образования не являются опухолями, а представляют собой изменение структуры железы, особенно характерное для взрослых жителей регионов йодного дефицита, к которым относится, в том числе, и Центральное Черноземье. Это так называемый коллоидный зоб, который составляет около 80% всех узловых образований в щитовидной железе и далеко не всегда требует лечения. Другие 20% — это опухоли, которые могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Достоверно различить опухолевые и коллоидные узлы только с помощью УЗИ невозможно, поэтому при обнаружении узлового образования (одного или нескольких) устанавливается предварительный диагноз узлового зоба, а далее определяются показания для уточняющих обследований. 

 

Всегда ли обнаружение узловых образований в щитовидной железе является поводом для беспокойства?

 

К счастью, не всегда. При широком распространении ультразвукового исследования нередко приходится сталкиваться с выявлением клинически незначимых узлов. Обнаружение в составе железы образований диаметром до 1 см довольно редко имеет клиническое значение. Дальнейшее обследование узловых образований размером менее 1 см требуется в следующих случаях: подозрительные на опухоль ультразвуковые признаки (это определят эндокринолог и врач УЗИ), увеличение лимфоузлов шеи, факторы риска рака щитовидной железы у пациента. В остальных случаях нет оснований полагать, что такая находка способна оказать влияние на дальнейший прогноз для жизни и здоровья, поэтому, при условии нормальной работы щитовидной железы, дальнейших действий при обнаружении таких изменений на УЗИ обычно не требуется.

 

Что делать, если обнаружен крупный узел (узлы)?

 

Обязательное действие при обнаружении узловых образований – определение функции щитовидной железы (т.е. того, как железа работает). Это делается с помощью гормональных анализов. В зависимости от результатов гормонального обследования, определяются показания для дальнейших исследований и назначения медикаментозного лечения. Чаще всего, далее речь идет о проведении тонкоигольной пункционной биопсии узла для установления цитологического диагноза – таким образом, мы можем узнать, из каких клеток состоит узел. Большинство коллоидных (неопухолевых) узлов не требуют  направления пациента к эндокринному хирургу и не мешают пациенту оставаться здоровым в течение жизни. Их удаляют только при нарушении работы щитовидной железы (повышенная функция узловых образований), либо при симптомах сдавления органов шеи очень крупными узлами. Опухолевые узлы – практически всегда основание для оперативного вмешательства, объем которого зависит от конкретного цитологического диагноза. 

Может ли узел (узлы) влиять на самочувствие и вызывать болезненные симптомы?

 

Это возможно только в двух случаях:  

 

1. При наличии так называемого «гиперфункционирующего» узла, который вышел из-под контроля эндокринной системы и выделяет слишком много гормонов. В таком случае, у пациента будут симптомы тиреотоксикоза (сердцебиение, дрожь в руках, снижение массы тела и т.д.), а врач выявит избыток гормонов щитовидной железы в крови и назначит соответствующее лечение. Стоит отметить, что при обнаружении тиреотоксикоза в первую очередь выполняется сцинтиграфия щитовидной железы, а пункционная биопсия может и не потребоваться.

 

2. Узловое образование настолько большое, что вызывает симптомы сдавления окружающих органов (обычно у таких пациентов речь идет о многоузловом зобе) – возникают одышка и нарушения глотания, а также ощущение постоянного дискомфорта и сдавления в области шеи.

 

Очень редко, обычно при кровоизлиянии в узел, пациент может ощущать боль в области шеи. В большинстве же случаев узловое образование не вызывает никаких ощущений и не влияет на самочувствие, поэтому объяснять какие-либо симптомы (например, повышение уровня артериального давления, изменение массы тела) наличием узла в щитовидной железе при нормальном уровне ТТГ ошибочно. Однако, опухолевые узлы обычно и не вызывают никаких симптомов, но именно они требуют оперативного вмешательства и тщательного врачебного наблюдения после операции. Собственно, главная цель пункционной биопсии узловых образований – выяснить, не является ли узел фокусом рака щитовидной железы. К счастью, подавляющее большинство злокачественных новообразований щитовидной железы при соответствующем лечении имеют прекрасный прогноз в отношении полноценной и долгой жизни, а также работоспособности пациента, поэтому важно не упустить момент для своевременного вмешательства. 

 

Шведова Анна Евгеньевна, ведущий врач-эндокринолог клиники «Медлайн»

Узлы щитовидной железы в Вашем городе

В сем известно, что заболевания щитовидной железы очень распространены в Челябинской области. Наиболее частой проблемой, с которой сталкиваются наши земляки являются узлы щитовидной железы.

Что делать, если в щитовидной железе обнаружили узел, что означает заключение THIRADS и Bethesda, сегодня расскажет наш собеседник кандидат медицинских наук, специалист по эндокринной хирургии, хирург-онколог, врач высшей категории Лукьянов Сергей Анатольевич.

— Сергей Анатольевич, что такое узел щитовидной железы и чем он опасен?

— Узлы — это различные образования, которые обнаруживаются в щитовидной железе. Большинство узлов щитовидной железы не вызывают никаких симптомов. Однако, если они растут достаточно быстро, они могут вызвать припухлость на шее и приводят к нарушениям дыхания и глотания, появляется боль. Некоторые узлы производят избыточное количество тироксина – основного гормона щитовидной железы. Когда это происходит, симптомы заболевания похожи на симптомы гипертиреоза и могут включать: частый пульс, нервозность, повышенный аппетит, тремор, потерю веса, потливость.-

Насколько распространены узлы щитовидной железы и часто ли встречается рак?

— Узлы в щитовидной железе встречаются очень часто. Я перечислю несколько основных фактов об узлах, которые будет полезно знать нашим читателям:

• Узлы щитовидной железы в три раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

• 30% 30-летних женщин будут иметь узел щитовидной железы.

• У каждого сорокового молодого человека скорее всего тоже есть узелок щитовидной железы.

• Некоторые узлы щитовидной железы на самом деле являются кистами, которые заполнены жидкостью, а не тканью щитовидной железы.

• Чисто кистозные узлы щитовидной железы (кисты щитовидной железы) почти всегда доброкачественны.

• Распространенность узлов щитовидной железы увеличивается с возрастом: 50% 50-летних женщин будут иметь по крайней мере один узел щитовидной железы. 60% 60-летних женщин будут иметь один узелок щитовидной железы. 70% 70-летних женщин будут иметь минимум один узел в щитовидной железе.

• Главная хорошая новость состоит в том, что более 95% всех узлов щитовидной железы доброкачественные (не раковые новообразования).

— Как выявляются узлы щитовидной железы?

— Некоторые узлы видны на шее и ощущаются человеком. Однако, около 50 % людей имеют узлы, которые слишком малы, чтобы их чувствовать. Обычно, узлы выявляться случайно — при медицинских осмотрах и в смотровых кабинетах. Наиболее часто узлы обнаруживают при УЗИ, выполняемых по поводу других заболеваниях (например, при УЗИ сосудов шеи).

— Можно ли понять по УЗИ, является узел опасным или раковым заболеванием?

— В последнее время качество УЗИ значительно возросло, и доктора даже столкнулись с «эпидемией» узлов щитовидной железы. Основная диагностическая задача врача состоит в оценке злокачественности новообразования, при этом размер узла не является определяющим фактором. Заподозрить рак щитовидной железы можно лишь на основании биопсии/пункции узла (ТАБ). Проводить же массовую ТАБ узловых образований – нецелесообразно, так как эти узелки встречаются очень часто. В связи с этим возникла необходимость в создании новой ультразвуковой классификации узлов щитовидной железы, которая смогла бы помочь в выборе врачом хирургической тактик – наблюдение или проведение пункции узла. И такая классификация была создана, называется она THIRADS или TI-RADS.

В большинстве специализированных клиник уже перешли на эту систему, и поэтому в заключении протокола УЗИ мы все чаще видим одну из следующих категорий:

• THIRADS 1 – нормальная щитовидная железа

• THIRADS 2 – доброкачественные изменения в щитовидной железе.

• THIRADS 3 – вероятно доброкачественные изменения в щитовидной железе.

• THIRADS 4 – подозрительные на злокачественные изменения щитовидной железы. Данная группа классифируется на 4а и 4b в зависимости от увеличения риска злокачественности.

— Если по УЗИ нашли узел THIRADS 4, значит нужно уже оперировать?

— Нет, не нужно, так как УЗИ – это еще не диагноз. Классификация THIRADS лишь помогает хирургу-эндокринологу решить, из какого узла нужно брать пункцию. Различные категории по THIRADS, это только риски. К примеру, при THIRADS 2, риск рака составляет менее 5%, THIRADS 3, — риск увеличивается до 10% а при THIRADS 4 риск злокачественности узла составляет уже около 15%.

— Тогда, когда нужно оперировать?

— В случае, если после пункции этого узла есть подозрение на опухоль по результатам цитологического заключения (как проводиться пункция щитовидной железы, пациент может ознакомиться в моей статье на сайте).

— Насколько опасны опухоли щитовидной железы?

— Чаще всего среди опухолей щитовидной железы встречаются коллоидные узлы и кисты, они безвредны и не требуют хирургического лечения. Реже выявляют фолликулярные опухоли – новообразования, которые необходимо удалять. Еще реже встречается рак, в этом случае хирург-онколог удаляет пораженную долю или всю щитовидной железу. Чтобы понять до операции, насколько опасен узел, хирурги-эндокринологи в настоящее время пользуются цитологической системой Bethesda.

— Что это такое, система Bethesda?

— В соответствии с клиническими рекомендациями врачам необходимо использовать 6 стандартных категорий цитологических заключений современной международной классификации Bethesda:

• I категория – малоинформативная пункция (выставляется при недостаточности материала или наличия лишь кистозного и коллоидного компонента), в ряде случаев требует повторное пунктирования узла.

• II категория – доброкачественное образование (коллоидные и аденоматозные узлы, хронический аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит), чаще всего удалять такой узел нет необходимости.

• III категория – атипия неопределенного значения (сложная для интерпретации

• пункция с подозрением на опухолевое поражение), требуется повторить пункцию через 2-3 месяца.

• IV категория – фолликулярная неоплазия или подозрение на фолликулярную неоплазию. Такой узел желательно удалять.

• V и VI категория – подозрение на злокачественную или злокачественная опухоль (подозрение на папиллярный рак, на медуллярный рак, на метастатическую карциному или лимфому). При данном заключении оперировать нужно обязательно.

— Каков долгосрочный прогноз для людей с раком щитовидной железы?

— Пациенты, у которых диагностирован рак на ранних стадиях заболевания, как правило, хорошо реагируют на лечение, а рецидивы встречаются крайне редко (пятилетняя выживаемость составляет почти 97 процентов). Некоторые типы рака щитовидной железы имеют более высокую частоту рецидивов.

— А где в Челябинской области можно выполнить пункцию щитовидной железы, чтобы распознать опухоль как можно раньше?

— Очень часто пациенту требуется не только выполнение пункции, но и консультация врача хирурга-эндокринолога для определения дальнейшей тактики, составления плана лечения и наблюдения, а при необходимости и направления на госпитализацию.

Хирург-эндокринолог консультирует в Сети экспертных клиник «СИТИМЕД».

Единая справочная служба

+7(351)265-55-15

 запись онлайн на сайте 

Врачи

Хирург — эндокринолог, онколог, к.м.н., врач высшей категории

Стоимость приема — 1500

Лечение узлов в щитовидной железе

Узлы в щитовидной железе ― это функциональное изменение тканей органа. Зачастую больные не подозревают о появлении патологии. Небольшие образования не прощупываются и не заметны со стороны. Обычно их выявляют в ходе пальпирования и ультразвукового обследования.

Отделение эндокринологии клиники Елены Малышевой проводит диагностику и эффективное лечение узлов в щитовидной железе, используя инновационные методы терапии. Важно помнить, что сам по себе узел не является болезнью, однако при отсутствии врачебного контроля можно упустить момент развития злокачественного новообразования.

Симптомы узлов в щитовидной железе

Щитовидная железа входит в число органов эндокринной системы. Ее основные функции ― производство тиреоидных гормонов и поддержание энергетического обмена в организме. На поверхности органа может появиться разное количество узлов. Если их больше 2-х, следует говорить об узловом зобе (увеличении части железы с появлением уплотнения). Указывать на необходимость лечения щитовидной железы могут следующие симптомы:

• отечность в передней части шеи;
• часто возникающее ощущение удушья;
• обнаружение уплотнения при прощупывании.

Явных симптомов, указывающих на развитие патологии, не так уж много. Небольшой узелок на щитовидке самостоятельно выявить сложно. Он не прощупывается и не провоцирует припухлости шеи. Заметными становятся большие узлы, диаметр которых более 1 см.

Диагностика заболевания

Пациенты с узлами в щитовидной железе чаще всего обращаются к врачу с жалобами на утомляемость, сонливость и упадок сил. Специалист прощупывает шею в поисках уплотнений. При подозрении на развитие изменений пациента могут направить на анализы крови и ультразвуковое исследование.

Врач проводит работу в двух основных направлениях:

• оценивает функцию щитовидной железы, для чего исследует показатели выработки гормонов;
• выявляет природу образований, чтобы исключить опасные признаки онкологии.

Все узлы более 1 сантиметра должны обследоваться с использованием биопсии. Основанием для проведения процедуры могут также стать узлы меньшего размера с подозрительной структурой. Забор материала для последующего исследования выполняется методом пункции. Это простая и безболезненная процедура, которая выполняется без наркоза и обезболивания.

Лечение узлов в щитовидной железе

Узлы чаще всего не нарушают функцию щитовидной железы, но бывают ситуации, при которых вырабатывается избыточное количество гормонов. Такие узелки в медицине называют «горячими». Чтобы привести выработку гормонов в норму, назначаются специальные препараты. После стабилизации гормонального фона рассматривается 2 варианта лечения узлов в щитовидной железе:

• Один узелок удаляется вместе с долей и перешейком. Вторая доля берет на себя функцию удаленной части. Это помогает предотвратить избыточную продукцию гормонов.
• При наличии множественных узелков щитовидная железа удаляется полностью, после чего гормональный баланс нормализуется с помощью лекарств.

Абсолютным показанием к удалению щитовидки из-за узла является онкология, доказанная при помощи пункционной биопсии. Также причиной резекции может стать появление проблем с дыханием.

Во всех остальных случаях удалять коллоидные узелки не нужно. Пациенту назначается наблюдение с регулярными визитами к эндокринологу и прохождением ультразвукового обследования с частотой один раз в год.

Лечение в клинике Елены Малышевой

Лечение узлов и заболеваний щитовидной железы в клинике Елены Малышевой в Ижевске проходит в комфортных условиях. Пациенты могут записаться на консультацию в любое удобное для них время. Прием ведут опытные специалисты, использующие в своей работе современные методы диагностики и новейшее оборудование.

Записаться на прием к эндокринологу вы можете на сайте или позвонив нам по телефону +7 (3412) 52-50-50.

Заболевания щитовидной железы, их лечение и профилактика

В последнее время во всем мире наблюдается рост эндокринных заболеваний. Наиболее частыми являются различные заболевания щитовидной железы, которые могут протекать остро или хронически и в некоторых случаях могут представлять угрозу для жизни пациента (рак щитовидной железы).

Причины заболевания щитовидной железы разнообразны. К ним относятся и неправильное питание, и употребление недоброкачественной воды, и неблагоприятная экологическая обстановка, в том числе и радиационная. Но все же главной причиной возникновения заболеваний является дефицит йода.

Заболеваний щитовидной железы насчитывается не один десяток, однако наиболее распространены зобы — нетоксичный (без нарушения выработки гормонов) и токсический (с избыточным образованием гормонов), гипотиреозы (недостаточная выработка гормонов щитовидной железой) и воспалительные процессы. Главное место в этой патологии занимают узловые формы зоба. А в последнее время участились раковые заболевания этого эндокринного органа.

Дефицит йода и его последствия

Спектр йододефицитных заболеваний широк и зависит от того, в каком периоде жизни происходит воздействие недостатка йода на организм.

Нехватка йода в период беременности и эмбрионального развития приводит к высокой распространенности спонтанных абортов, особенно в I триместре беременности; высокой перинатальной и детской смертности, врожденных пороков развития, врожденному гипотиреозу с отставанием в физическом и умственном развитии.

В детском и подростковом возрасте дефицит йода сопровождается увеличением щитовидной железы, в некоторых случаях с нарушением или задержкой физического, умственного и полового развития.

В зрелом возрасте дефицит йода сопровождается различной степенью увеличения щитовидной железы. Кретинизм на йододефицитных територии случается с частотой от 1 до 10%.

Основные симптомы дефицита йода в организме являются:

• эмоциональные: подавленное настроение, раздражительность, сонливость, ухудшение памяти, снижение интеллекта, частые головные боли;
• кардиологические: атеросклероз, аритмия, повышение нижнего артериального давления из-за отечности сосудистых стенок;
• иммунодефицитные: частые инфекционные и простудные заболевания из-за снижения функции щитовидной железы;
• гинекологические: нерегулярность менструального цикла, бесплодие, мастопатия.

И еще: недостаток природного йода приводит к накоплению в щитовидной железе, особенно у детей, йода радиоактивного, а это — фактор повышенного риска развития раковых заболеваний.

Среди заболеваний щитовидной железы чаще встречается: диффузный эутиреоидного зоб, диффузный токсический зоб, узловой эутиреоидного зоб, узловой токсический зоб, многоузловой эутиреоидного зоб, многоузловой токсический зоб, узловой зоб с кистозной трансформацией узлов, гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит, а также возможно сочетание этих патологий. В этом случае выставляется диагноз «смешанный зоб».

Узлом щитовидной железы называется участок ее ткани, который отличается от остальной ткани железы при проведении УЗИ или при пальпации (ощупывании).

Ощупывание щитовидной железы позволяет выявить узлы в 5-7% жителей нашей планеты. С внедрением УЗИ щитовидной железы узлы этого органа стали выявлять у 20-30% людей. С возрастом распространенность узлов щитовидной железы увеличивается, и в 50 лет узлы уже можно обнаружить у 50% женщин и у около 20% мужчин. В 60 лет количество женщин, имеющих узлы щитовидной железы, уже начинает превышать количество женщин, которые не имеют этой патологии.

Узлы щитовидной железы — патология или норма?

Вопрос о клиническом значении узлов щитовидной железы в настоящее время весьма актуален. В последние годы, с широким распространением УЗИ, появились сведения, что узлы щитовидной железы очень широко распространены. При этом научные данные свидетельствуют, что злокачественными есть только 5% узлов щитовидной железы. Доброкачественные узлы, по современным данным, перерождаются в злокачественные, поэтому важно на раннем этапе определить структуру узла и затем выбрать адекватную лечебную тактику. При доброкачественных узлах, которые в большинстве своем вообще не является опухолями, лечение зачастую не показано. Эти узлы встречаются настолько часто, что в определенном возрасте они становятся почти нормой.

Симптомы узлов щитовидной железы

В подавляющем большинстве случаев пациенты с узлами щитовидной железы не предъявляют никаких жалоб. Узлы небольших размеров (до 2 см) могут никак не проявляться — они не болят, не видны при осмотре, не мешают пациенту жить. При дальнейшем увеличении узлы щитовидной железы начинают ощущаться пациентами в виде «инородного тела» по передней поверхности шеи или ощущением першения или «комка» в горле. Часть пациентов отмечает узел щитовидной железы при ощупывании шеи, но большинство отмечает узлы при осмотре собственного изображения в зеркале.

Иногда в ткань узла щитовидной железы происходит кровоизлияние. Причиной кровоизлияния может быть физическое напряжение, травма шеи, повышение артериального давления. При этом возникает болезненная припухлость на передней поверхности шеи, которая при ощупывании достаточно плотная. При кровоизлиянии в узел щитовидной железы у пациента может повышаться температура тела. Обычно при кровоизлиянии в узел пациент очень быстро обращается к врачу, поскольку такие симптомы выглядят пугающе.

В случае появления узлов щитовидной железы больших размеров, а также при развитии злокачественных опухолей щитовидной железы возможно появление осиплости голоса, нарушений дыхания и глотания. Появление подобных симптомов быть поводом для срочного обращения к врачу.

Рак щитовидной железы

Рак щитовидной железы не относят к числу частых форм злокачественных опухолей, хотя в последние годы он отмечается несколько чаще, особенно в детском возрасте. Болеют чаще в пожилом возрасте. У лиц старше 40 лет частота регистрируемых раковых узлов возрастает на 10% в каждое последующее десятилетие. Доброкачественные узлы и рак щитовидной железы чаще наблюдается у женщин. Подозрения на озлокачествление узла чаще подтверждают у мужчин. Некоторые карциномы щитовидной железы имеют наследственный характер. Предшествующими заболеваниями у большинства больных являются доброкачественные новообразования щитовидной железы (аденома, пролиферирующая цистаденомы). Косвенным тому подтверждением служит большая частота возникновения рака в районах, где распространен эндемический зоб. Особую склонность к озлокачествлению обнаруживает пролиферирующая папиллярная цистаденома. Злокащественные опухоли щитовидной железы очень вариабельны по своему строению, хотя преобладают эпителиальные формы (рак).

Клиника

Клиническая симптоматика в начальных стадиях почти не выражена. Следует учитывать, что многие злокачественные опухоли возникают на фоне длительно существующего доброкачественного зоба. Одними из первых объективных симптомов является быстрое увеличение уже существующего узла, его уплотнение и бугристость. Нередко при осмотре у больного выявляют бессимптомный узел в щитовидной железе, который прогресивно растет. В этом случае стоит подозревать злокачественную опухоль (несмотря на то, что отдельные узлы щитовидной железы в большинстве случаев доброкачественные). В здоровой железе опухолевый узел возникает обычно в одной из долей, реже он появляется в перешейке железы и распространяется на обе доли. Опухоль сначала представляется округлой, гладкой и имеет более плотную консистенцию, чем ткань щитовидной железы. С ростом она становится бугристой, теряет четкие границы и захватывает одну или обе доли. Чаще рост опухоли идет кзади, где она, прорастая капсулу железы, сдавливает возвратный нерв и трахею, вызывая осиплость голоса, затруднение дыхания и одышку при физической нагрузке. В случаях сдавления пищевода возникает дисфагия (нарушение глотания). В дальнейшем в опухолевый процесс вовлекаются мышцы шеи, клетчатка и сосудисто-нервный пучок. На коже появляется густая сеть резко расширенных вен. Увеличение лимфатических узлов на стороне поражения также больше настораживает в плане развития онкопроцесса. У детей более 50% случаев рака впервые диагностируют в связи с увеличением шейных лимфатических узлов. Паралич голосовой связи на стороне узла — всегда признак рака, который инфильтрировал возвратный гортанный нерв. Поскольку паралич голосовой связки может протекать без нарушения голоса, голосовую щель следует осмотреть путем прямой ларингоскопии (у ЛОР-врача).

Диагностика

Для подтверждения диагноза злокачественной опухоли щитовидной железы проводят ряд дополнительных исследований. Изучение функции щитовидной железы при подозрении на рак не имеет большой ценности. Большинство злокачественных опухолей железы не обладает гормональной активностью, как и узлы при аденоматозной гиперплазии. Гормонально активными являются менее 1% опухолей щитовидной железы. Пункционная биопсия — наиболее точный (за исключением хирургической операции) способ дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы. Морфологический диагноз устанавливают пункцией опухоли или метастатического узла на шее и таким образом получают предварительное представление о наличии и форме опухоли и степени ее распространенности. Только в случае невозможности установить точный диагноз рака (отсутствие четких симптомов, неудача цитологического исследования) прибегают к гистологическому исследованию во время операции и в зависимости от его результатов решают вопрос об объеме удаления железы. Для определения степени поражения возвратных нервов применяют ларингоскопию (обзор гортани, подвижности голосовых складок). Установления паралича голосовой связки свидетельствует о вовлечении нерва в опухолевый процесс. С этой же целью, а так же с целью осмотра трахеи и определения степени ее сужения, с успехом может применяться бронхоскопия. Иногда применяются рентгенологические методики. К их числу следует отнести пневмографию щитовидной железы, которая позволяет уточнить прорастания окружающих тканей, и ангиографию, которая выявляет нарушения сосудистой сети, характерные для злокачественного новообразования. Возможны также рентгенография трахеи и контрастное исследование пищевода с барием для установления давления или прорастания опухолью. В последнее время широкое распространение получило ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы. С его помощью трудно отличить рак от других узловых образований, но в силу его безопасности и большой пропускной способности оно широко применяется при профилактических осмотрах групп повышенного риска. УЗИ позволяет выявить узловые образования в щитовидной железе, которые не выявляются при пальпации, и выполнить прицельную пункционную биопсию узла.

Лечение

Тактику лечения определяют тип опухоли, ее агрессивность и распространенность, возраст пациента. Она определяется в каждом конкретном случае индивидуально. Радикальное лечения рака щитовидной железы — хирургическое — полное удаление щитовидной железы (тиреоидектомия) с удалением лимфатических узлов и клетчатки шеи с одной или обеих сторон. В детском возрасте, во избежание дальнейших эндокринных нарушений иногда оставляют небольшую часть непораженной щитовидной железы (субтотальная тиреоидектомия) .В тех случаях, когда диагноз рака до операции не был поставлен и сделано экономное вмешательство, прибегают к повторной операции в радикальном объеме.

Из-за развития гипотиреоза после удаления железы, показан пожизненный прием препаратов гормонов щитовидной залози. Своеобразной особенностью больных раком щитовидной железы является возможность активного лечения отдаленных метастазов. При метастазах рака щитовидной железы весьма благоприятные результаты получают при лечении радиоактивным йодом. Под влиянием этого препарата при удаленной щитовидной железе у многих больных полностью исчезают метастазы в легких и значительно тормозится рост их в костях. Применение радиоактивного йода позволило значительно улучшить результаты лечения рака щитовидной залози. При очень распространенных формах рака щитовидной железы с паллиативной целью применяют лучевую терапию или химиотерапию. При этом нередко возникают показания к трахеостомии (вскрытие трахеи и введение в ее просвет специальной трубки для восстановления дыхания), так как ведущим и наиболее грозным симптомом запущенных стадий является сдавление трахеи, что нередко приводит к тяжелой удушья вплоть до острой асфиксии. Тогда эту операцию выполняют в экстренном порядке, причем технически она представляется исключительно сложной, потому что доступ к трахее закрыт массивом опухоли.

Метастазирования

Обычно опухоль не метастазирует. Только группа опухолей щитовидной железы, к которой относят высокозлокачественные ее формы (мелкоклеточный и анаплазированные формы рака, саркомы щитовидной железы различного строения) довольно рано дают метастазы в легкие, кости, печень, почку, плевру, мозг и другие органы. Опухоли умеренной злокачественности могут ограничиться метастазами в лимфатические узлы на шее.

Прогноз

В целом прогноз зависит как от стадии процесса, при которой начато лечение, так и от гистологического строения опухоли. Смерть от рака щитовидной железы наступает редко. Только при анапластической форме рака и саркоме щитовидной железы прогноз неблагоприятный. При опухолях умеренной злокачественности стойкое излечение достижимо у 70-80% больных.

Профилактика

Следует избегать дефицита йода (рекомендуется употребление йодированной соли, морской капусты), избегать частого рентгенологического облучения области головы и шеи. Основа профилактики — своевременное лечение заболеваний щитовидной железы, систематическое прохождение профилактических осмотров, особенно если вы относитесь к группе риска (страдаете другими заболеваниями щитовидной железы, проходили в прошлом частое облучение участков головы и шеи по поводу других заболеваний, проживаете на радиоактивнозагрязненных территориях).

Узловые образования щитовидной железы | ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко»

Значение сцинтиграфии щитовидной железы в диагностике функциональной автономии щитовидной железы

ЧУЗ «Клиническая Больница «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко»
лаборатория радиоизотопной диагностики
С. А. Совцова

Сцинтиграфия щитовидной железы (ЩЖ) выполнялась на гамма-камере МБ-9200 с использованием пин-холл коллиматора через 30 минут после внутривенно введения Тс-99м-пертехнетата активностью 100 мБк. Сцинтиграфия ЩЖ основана на активном внедрении радиофармпрепарата (РФП) Тс-99м-пертехнетата. По накоплению и распределению РФП можно судить о функциональной активности ЩЖ, характере поражения (диффузном или узловом), о характере очаговых изменений (неактивные «холодные» очаги и активнопоглощающие РФП «горячие» очаги). Количество сцинтиграфических исследований ЩЖ ежегодно растет, что показывает как заинтересованность клиницистов в нашем исследовании, так и возрастающую распространенность в популяции патологии щитовидной железы.

Данным сообщением мы хотим показать клиническую и диагностическую важность выявления «горячих» очагов, что позволяет на доклинической стадии определить признаки функциональной автономии щитовидной железы, как патологии, требующей раннего и дифференцированного лечения. Сцинтиграфия ЩЖ в диагностике функциональной автономии ЩЖ незаменима.

Эпидемиологические исследования, проведенные в последнее десятилетие, установили значительную распространенность патологии щитовидной железы (ЩЖ) в РФ (1). Около 30% населения нашей страны страдает различными формами тиреоидных расстройств. Столь огромные масштабы заболеваемости прежде всего связаны с йодной недостаточностью, основными проявлениями которой являются эндемический зоб (диффузный, узловой), явные и субклинические формы гипотиреоза, функциональная автономия щитовидной железы (3). С последствиями функциональных нарушений при этих заболеваниях приходится сталкиваться не только врачам эндокринологам, но и врачам других специальностей, прежде всего — терапевтам и кардиологам.

При йодном дефиците щитовидная железа подвержена комплексу стимулирующих факторов, которые обеспечивают продукцию адекватного количества тиреоидных гормонов в условиях дефицита основного субстата для их синтеза. В результате, у наиболее предрасположенных лиц происходит увеличение щитовидной железы — формируется диффузный эутиреоидный зоб (этап I). В зависимости от выраженности йодного дефицита он может развиваться у 10-80% населения.

Отдельные клетки щитовидной железы оказываются более чувствительными к указанным стимулирующим влияниям, в результате чего получают преимущественный рост. Так формируется узловой и многоузловой зоб. (этап II).

На очередном, III этапе, описанные компенсаторные процессы начинают приобретать патологическое значение. В отдельных, активно делящихся тироцитах, начинают запаздывать репаративные процессы, в результате чего накапливаются мутации, среди которых наибольшее значение приобретают так называемые активирующие. Они приводят к тому, что дочерние клетки приобретают способность автономно, т.е. вне регулирующих эффектов тиреотропного гормона (ТТГ), продуцировать тиреоидные гормоны.

Конечным этапом естественного морфогенеза йоддефицитного зоба является узловой и многоузловой токсический зоб (этап IY). Очевидно, что весь этот процесс занимает десятилетия. Отсюда следствие: узловой и многоузловой зоб (как эутиреоидный, так и токсический) наиболее часто встречается у лиц пожилого возраста. Одной из наиболее серьезных проблем легкого и умеренного йодного дефицита является высокая заболеваемость многоузловым и узловым токсическим зобом в старшей возрастной группе. Говоря об общепопуляционной распространенности узлового зоба, доходящей до 40% и более масштабность проблемы становиться очевидной. Попутно заметим, что длительная и эффективная йодная профилактика значительно снижает распространенность этой патологии.

Данные аутопсийных исследований показывают (2), что банальный узловой зоб имеют до 40-50% людей, умерших от других заболеваний и не подозревающих о его наличии. Широкое внедрение в клиническую практику УЗИ имело революционное значение для диагностики заболеваний щитовидной железы, однако, далеко не все изменения, которые выявляются при УЗИ щитовидной железы, имеют клиническое и патологическое значение. Такой вывод можно было сделать сопоставив то, что при УЗИ узлы в щитовидной железе выявляются почти у половины всех людей, с тем фактом, что эта патология (не вполне правомерный для данной ситуации термин) практически не сопровождается сколько-нибудь значимой летальностью и инвалидизацией.

Данные УЗИ и аутопсии свидетельствуют о том, что в группе лиц старше 35-40 лет распространенность узловых образований щитовидной железы достигает 46% (4). В подавляющем большинстве случаев речь идет об узловом коллоидном пролиферирующем зобе — неопухолевом заболевании, патологическое значение которого зачастую весьма сомнительно. В регионах йодного дефицита, к которым относится вся РФ, все страны СНГ, Балтии, часть стран континентальной Европы и многие другие, распространенность узлового зоба значительно выше, чем в регионах с нормальным йодным потреблением. Следует заметить, что йодный дефицит обуславливает увеличение заболеваемости именно банальным узловым коллоидным зобом, но не раком щитовидной железы. Так, частота новых случаев рака щитовидной железы вне зависимости от уровня потребления йода составляет по данным разных авторов 1-3 случая на 100 000 населения в год. На рак щитовидной железы приходится не более 1% от всех злокачественных опухолей человека (4). При раке щитовидной железы, если онколог будет использовать принятые во всем мире (но не всегда в нашей стране) принципы лечения высокодифференцированного рака, десятилетняя выживаемость такого пациента составит около 99%. Однако, в любом случае больной с узлами в щитовидной железе должен рассматриваться прежде всего с онкологических позиций.

Какова же судьба тех пациентов, у которых рак не выявлен? Что угрожает их здоровью? Теоретически опасность представляет бурный рост узла со сдавлением окружающих органов. Следующая опасность, связанная с узловым коллоидным эутиреоидным зобом, более реальна и имеет значительно большее значение. Дело в том, что в йоддефицитных регионах узловой коллоидный пролиферирующий зоб является одним из начальных этапов морфогенеза йоддефицитных тиреопатий, который спустя многие годы может закончиться формированием функциональной автономии щитовидной железы. наиболее тяжелым клиническим проявлением последней является узловой (чаще — многоузловой) токсический зоб. Отсюда можно сделать следующие выводы:

• клиническое значение узлового зоба определяется не только риском развития рака щитовидной железы.
• Патологическое значение узлового эутиреоидного зоба исчерпывается:
  • относительно небольшим риском того, что этот узел является раком щитовидной железы, который в свою очередь, по современным представлениям, излечимое заболевание;
  • относительно низким риском значительного увеличения щитовидной железы со сдавлением окружающих органов и формированием косметического дефекта;
  • вполне определенным риском развития автономии щитовидной железы и тиреотоксикоза спустя десятки лет после его формирования.

При функциональной автономии щитовидной железы ее фолликулярные клетки функционируют в отсутствие тиреотропного гормона (ТТГ) гипофиза, который в здоровом организме является главным стимулятором синтеза и секреции тиреоидных гормонов. Регуляция секреции ТТГ осуществляется посредством механизма отрицательной обратной связи и тесно связана с уровнем тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) в крови. Чем ниже уровень тиреоидных гормонов в крови, тем выше уровень ТТГ, и наоборот. При функциональной автономии клетки ЩЖ выходят из-под контроля гипофиза и синтезируют гормоны в избыточном количестве. Клиническим проявлением автономии является тиреотоксикоз. Причиной автономии может быть все, что приводит к независимой ТТГ активации тиреоидных клеток. В районах с недостаточным потреблением йода частота автономных образований в ЩЖ значительно выше, чем в тех, где проводится йодная профилактика.

Наиболее важное значение имеет выявление функциональной автономии ЩЖ на стадии компенсации, когда функциональная автономия может ничем себя клинически не проявлять. У таких больных уровни тиреоидных гормонов (Т3 и Т4) остаются в норме, но при сцинтиграфии ШЖ выявляются участки, активно поглощающие изотопы 131Йод или Тс-99м (горячие узлы). Такая автономия называется компенсированной, и тогда единственным диагностическим критерием постановки диагноза является «горячий узел» с повышенным активным захватом радиофармпрепаратов (РФП). Выявление функциональной автономии ЩЖ на стадии компенсации особенно важно, так как дальнейшее течение заболевания приводит к развитию «субклинического» (когда концентрация ТТГ низкая (< 0,1 мЕ\л), без одновременного повышения концентрации тиреоидных гормонов в крови), а затем и клинически выраженного тиреотоксикоза.

В клинической картине при функциональной автономии, как правило доминируют сердечно-сосудистые и психические расстройства: апатия, депрессия, отсутствие аппетита, слабость, сердцебиения, нарушения сердечного ритма, симптомы недостаточности кровообращения. Токсическое действие тиреоидных гормонов на ЦНС приводит к развитию тиреотоксической энцефалопатии, которая проявляется нервной возбудимостью, эмоциональной лабильностью, нарушением сна. У пожилых больных часто отмечается выраженная психическая заторможенность, апатия, адинамия.

Часто больные страдают сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, патологией пищеварительного тракта, неврологическими заболеваниями, что маскирует основную причину заболевания. Пациенты редко приходят к эндокринологу., преобладание тех, или иных симптомов заставляет их обращаться к терапевту, кардиологу, гастроэнтерологу, а иногда и к психиатру.

Избыток тиреоидных гормонов ведет к снижению костной плотности, особенно у пожилых людей, и является фактором риска развития переломов.

Серьезную опасность для лиц пожилого возраста представляют сердечные эффекты тиреотоксикоза, наиболее частый из которых – тахикардия. Тиреоидные гормоны непосредственно влияют на предсердные миоциты. Укорачивая их рефрактерный период, они увеличивают возможность повторного возбуждения миоцитов и развития фибрилляции предсердий. Повышенная чувствительность к адренергической стимуляции при тиреотоксикозе может увеличивать частоту желудочковых аритмий. Вначале мерцательная аритмия обычно носит пароксизмальный характер, но при сохраняющемся тиреотоксикозе становится постоянной. У больных с тиреотоксикозом и мерцательной аритмией повышен риск тромбоэмболических осложнений.

Из вышесказанного становится ясно, что раннее, своевременное выявление функциональной автономии также важно потому, что именно эта патология требует своевременного эффективного лечения, отличного от тактики ведения больных с другими узловыми заболеваниями щитовидной железы. А именно: так как автономные участки тиреоидной ткани хорошо поглощают радиоактивный йод, высокоэффективно лечение токсических узлов изотопами йода. При больших размерах узлов и противопоказаниях к радиойодтерапии проводится оперативное лечение.

Сцинтиграфия ЩЖ является приоритетным методом визуализации, незаменима в выявлении активнопоглощающих «горячих» узлов, в том числе и на доклинической стадии развития функциональной автономии щитовидной железы, что является одной из наиболее важных клинических и диагностических задач, связанных с узловыми образованиями щитовидной железы.

Сцинтиграфия ЩЖ дает клиницисту уникальную информацию о характере и уровне захвата РФП как всей ЩЖ, так и ее отдельными частями, т.е. информацию, которую не позволяет получить ни один другой метод. Однако, она обладает низкой информативностью с точки зрения диагностики рака ЩЖ и в этом смысле несопоставима с УЗИ и ТАБ. Однако, в регионах с йодным дефицитом, к которым относится и Россия, на первый план выступает проблема функциональной автономии ЩЖ («горячих» узлов» в диагностике которой сцинтиграфия ЩЖ незаменима. Доля автономных узлов при узловом эутиреоидном зобе в йоддефицитных регионах может достигать 10%.

1. Дедов И.И., Свириденко  Н. Ю. Вестник РАМН -2001-№ 6,с3-12
2. Свириденко Н.Ю., Мельниченко  Г. А. \\Рус.мед.журн.-1999-№ 12-с.42-45
3. Свириденко Н.Ю. \\Врач, 2008-№ 5- с.21-25
4. Флетчер Р.,Флетчер С.,Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Пер с англ. М.:Медиасфера-1998
5. Фадеев В. Врач-2008-№ 4, с12-16.

К вопросу о классификации TI-RADS и стратификации признаков рака щитовидной железы по данным ультразвукового исследования | Фисенко

1. American College of Radiology. ACR Breast Imaging Reporting and Data System (BI- RADS). Website. www.acr.org. (дата обращения 4.05.2017).

2. Zonderland H.M. The role of ultrasound in the diagnosis of breast cancer. Semin. Ultrasound, CT, MR. 2000; 21 (4): 317–324.

3. Синицын В.Е. ACR BI-RADS. Система описания и обработки данных исследования молочной железы. Маммо логический атлас: маммография, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография; Под ред. В.Е. Синицына. М.: Медпрактика, 2010. 464 с.

4. Митина Л.А., Фисенко Е.П., Казакевич В.И., Заболотская Н.В. Лучевая диагностика патологии молочных желез с использованием системы BI-RADS. Онкология. 2013; 3: 17–20.

5. Фисенко Е.П. Применение классификации BI-RADS при ультразвуковом скрининге рака молочной железы. М.: Фирма СТРОМ, 2013. 32 с.

6. Фисенко Е.П., Сыч Ю.П., Захарова С.М. Стратификация ультразвуковых признаков узловых образований щитовидной железы. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2016; 4: 18–25.

7. Kim E.K., Park C.S., Chung W.Y., Oh K.K., Kim D.I., Lee J.T., Yoo H.S. New sonоgraphic criteria for recommending fine-needle aspiration biopsy of nonpalpable solid nodules of the thyroid. Am. J. Roent genol. 2002; 178 (3): 687–691. DOI: 10.2214/ajr.178.3.1780687.

8. Касаткин Ю.Н., Аметов А.С., Митьков В.В. Ультразвуковая диагностика узловых поражений щитовидной железы. Медицинская радиология. 1989; 1: 14–19.

9. Паршин В.С. Рак щитовидной железы. Ультразвуковая диагностика. Клинический атлас по материалам Чернобыля. СПб.: Элби, 2002. 238 с.

10. Дедов И.И., Трошина Е.А., Юшков П.В., Александрова Г.Ф. Диагностика и лечение узлового зоба. Петрозаводск: Интелтек, 2004. 64 с.

11. Сандриков В.А., Фисенко Е.П., Стручкова Т.Я. Комплексное ультразвуковое исследование щитовидной железы: Практическое руководство. М.: Стром, 2008. 96 с.

12. Сенча А.Н. Ультразвуковая визуализация злокачест венных опухолей щитовидной железы. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2008; 2: 20–29.

13. Котляров П.М., Харченко В.П., Александров Ю.К., Сенча А.Н. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. М.: Видар, 2009. 239 с.

14. Сенча А.Н., Могутов М.С., Сергеева Е.Д., Шмелев Д.М. Соноэластография и новейшие технологии ультразвукового исследования в диагностике рака щитовидной железы. М.: Видар, 2009. 64 с.

15. Sencha A.N., Mogutov M.S., Sergeeva E.D., Shmelev D.M. 15. Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика. М.: Видар, 2011. 720 с.

16. Horvath E., Majlis S., Rossi R., Franco C, Niedman J.P., Dominguez М. An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2009; 94 (5): 1748–1751. DOI: org/10.1210/jc.2008-1724.

17. Yoon J.H., Kim E.K., Hong S.W., Kwak J.Y., Kim M.J. Sonographic features of the follicular variant of papillary thyroid carcinoma. J. Ultrasound Med. 2008; 27 (10): 1431–1437. DOI: 10.7863/jum.2008.27.10.1431.

18. Moon W.J., Jung S.L., Lee J.H., Na D.G., Baek J.H., Lee Y.H., Kim J., Kim H.S., Byun J.S., Lee D.H. Benign and malignant thyroid nodules: US differentiation – multicenter retrospective study. Radiology. 2008; 247 (3): 762–770. DOI:.org/10.1148/radiol.2473070944.

19. Park J.Y., Lee H.J., Jang H.W., Kim H.K., Yi J.H., Lee W., Kim S.H. A proposal for a thyroid imaging reporting and data system for ultrasound features of thyroid carcinoma. Thyroid. 2009; 19: 1257–1264. DOI: org/10.1089/thy.2008.0021.

20. Russ G., Bigorgne C., Royer B., Rouxel A., Bienvenu-Perrard M. The Thyroid Imaging Reporting and Data System (TIRADS) for ultrasound of the thyroid. J. Radiol. 2011; 92 (7–8): 701–713. DOI: 10.1016/j.jradio.2011.03.022.

21. Александров Ю.К., Шулутко А.М., Сенча А.Н., Семиков В.И., Сергеева Е.Д., Яновская Е.А. Диагностическая тактика при узловых образованиях щитовидной железы на основе системы тирадс. Московский хирургический журнал. 2015; 3: 24–26.

22. Зубов А.Д., Чирков Ю.Э., Чередниченко СИ., Губанов Д.М. TI-RADS: ультразвуковая классификация узлов щитовидной железы. Променева діагностика, променева терапія. 2010; 3: 33–38.

23. Kwak J.Y., Han K.H., Yoon J.H., Moon H.J., Son E.J., Park S.H. Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules: a step in establishing better stratification of cancer risk. Radiology. 2011; 260: 892–899. DOI:org/10.1148/radiol.11110206.

24. Su H.K., Dos Reis L.L., Lupo M.A., Milas M., Orloff L.A., Langer J.E., Brett E.M., Kazam E., Lee S.L., Minkowitz G., Alpert E.H., Dewey E.H., Urken M.L. Striving toward standardization of reporting of ultrasound features of thyroid nodules and lymph nodes: a multi disciplinary consensus statement. Thyroid. 2014; 24 (9): 1341–1349. DOI: 10.1089/thy.2014.0110.

25. Ko S.Y., Lee H.S., Kim E.K., Kwak J.Y. Application of the Thyroid Imaging Reporting and Data System in thyroid ultrasonography interpretation by less experienced physicians. Ultrasonography. 2014; 33 (1): 49–57. DOI: org/10.14366/usg.13016.

26. Russ G., Royer B., Bigorne C., Rouxel A., Bienvenu-Perrard M., Leenhardt L. Prospective evaluation of thyroid imaging reporting and data system on 4550 nodules with and without elastography. Eur. J. Endocrinol. 2013; 168: 649–655. DOI: 10.1530/EJE-12-0936.

27. Сенча А.Н. Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы. М.: Видар, 2015. 512 с.

28. Kwak J.Y., Jung I., Baek J.H., Baek S.M., Choi N., Choi Y.J., Choi Y.J., Jung S.L., Kim E.K., Kim J.A., Kim J.H., Kim K.S., Lee J.H., Lee J.H., Moon H.J., Moon W.J., Park J.S., Ryu J.H., Shin J.H., Son E.J., Sung J.Y., Na D.G. Image reporting and characterization system for ultrasound features of thyroid nodules: multicentric Korean retrospective study. Korean J. Radiol. 2013; 14: 110–117. DOI: org/10.3348/kjr.2013.14.1.110.

29. Perros P., Colley S., Boelaert K., Evans C., Evans R.M., Gerrard B.G., Gilbert J., Harrison B., Johnson S.J., Giles T.E., Moss L., Lewington V., Newbold K., Taylor J., Thakker R.V., Watkinson J., Williams G.R. British Thyroid Association guidelines for the management of thyroid cancer. Clin. Endocrinol. 2014; 81: 1–122. DOI: org/10.1111/cen.12515.

30. Russ G. Risk stratification of thyroid nodules on ultrasonography with the French TI- RADS: descriptionand reflections. Ultrasonography. 2016; 35 (1): 25–38. DOI: org/10.14366/usg.15027.

31. Shin J.H., Baek J.H., Chung J., Shin J.H., Chung J., Ha E.J., Kim J.H., Lee Y.H., Lim H.K., Moon W.J., Na D.G., Park J.S., Choi Y.J., Hahn S.Y., Jeon S.Y., Jung S.L., Kim D.W., Kim E.K., Kwak J.Y., Lee C.Y., Lee H.J., Lee J.H., Lee K.H., Park S.W., Sung J.Y. Ultrasonography Diagnosis and Imaging-Based Management of Thyroid Nodules: Revised Korean Society of Thyroid Radiology Consensus Statement and Recommendations. Korean J. Radiol. 2016; 17 (3): 370–395. DOI: org/10.3348.

32. Лемешко Б.Ю., Лемешко С.Б., Горбунова А.А. О применении и мощности критериев проверки однородности дисперсий. Ч. II. Непараметрические критерии. Измерительная техника. 2010; 5: 11–18. 33. Борсуков А.В. Быть или не быть TI-RADS: полемические заметки с Евразийского форума по раку щитовидной железы. Эндокринная хирургия. 2016: 10 (3): 33–36.

33. Велькоборски Х.Ю., Йеккер П., Маурер Я., Манн В. Ультразвуковая диагностика заболеваний головы и шеи. М.: МЕДпресс-информ, 2016. 174 с.

34. Remonti L.R., Kramer C.K., Leitao C.B., Pinto L.C., Gross J.L. Thyroid ultrasound features and risk of carcinoma: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Thyroid. 2015; 25 (5): 538–550. DOI: org/10.1089/thy.2014.0353.

35. Yoon J.H., Lee H.S., Kim E.К., Moon H.J., Kwak J.Y. Thyroid Nodules: Nondiagnostic Cytologic Results according to Thyroid Imaging Reporting and Data System before and after Application of the Bethesda System. Radiology. 2015; 276: 579–587. DOI: org/10.1148/radiol.15142308.

36. American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid. Cancer. Thyroid. 2016; 26 (1): 1–133.

37. Митьков В.В., Иванишина Т.В., Митькова М.Д. Эластография сдвиговой волной в мультипараметрической ультразвуковой диагностике рака щитовидной железы. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2016; 1: 13–28.

38. Na D.G., Kim J.H., Kim D.S., Kim S.J. Thyroid nodules with minimal cystic changes have a low risk of malignancy. Ultrasonography. 2016; 35 (2): 153–158. DOI: org/10.14366/usg.15070.

39. Tessler F.N., Middleton W.D., Grant E.G., Hoang J.K., Berland L.L., Teefey S.A., Cronan J.J., Beland M.D., Desser T.S., Frates M.C., Hammers L.W., Hamper U.M., Langer J.E., Reading C.C., Scoutt L.M., Stavros A.T. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee. J. Am. Coll. Radiol. 2017; 14 (5): 587–595. DOI: 10.1016/j.jacr.2017.01.046.

Образования щитовидной  железы.

Киста щитовидной железы — это не диагноз и не болезнь, а осложнение какого-то нарушения или в организме или в самой щитовидной железе. Конечно встречаются и истинные киста щитовидной железы, но весьма редко. Поэтому при обнаружении кисты щитовидной железы, очень важно определить качественный состав внутреннего содержимого, так как именно от этого будет зависть какое план лечение наиболее адекватное а конкретной ситуации.

Диагностика

После сбора анамнеза и визуальной осмотра больного, обязательно назначается дифференциальная диагностика. В первую очередь — это УЗИ щитовидной железы,позволяющее определить объёмы, структуры, вид и прочие параметры щитовидной железы, а также определить локализацию, структуру, размеры и тип образования. Это позволяет дифференцировать аденому щитовидной железы, кисту, узловой зоб и прочие другие образования.
Пункция щитовидной железы под контролем УЗИ необходима для забора материала из кисты с целью определения её морфологической структуры и макроскопической оценки. Это позволит определить доброкачественную или злокачественную форму кисты, а также благодаря пункции можно выяснить вид кисты щитовидной железы:

• Если жидкость имеет красно-коричневую, жёлтую или багровую окраску с включением разрушенных клеточных частиц железы и застаревшей крови, то скорее всего это простая киста.
• Прозрачная желтоватая жидкость характерна для врождённых киста.
• Наличие гноя говорит о наличии местного очагового воспаления.

Кроме того, при пункции щитовидной железы очень часто проводят полное её опорожнение с введением специальных склерозирующих препаратов. В половине случаев это приводит к прекращению образования и развития кисты. Если после этого всё же киста продолжает развиваться, то показано хирургическое лечение — оперативное удаление кисты.

При физиологических нарушениях назначают анализ ТТГ, Т3 и Т4 — тиреоидные гормоны.

Сцинтиграфия — сканирование железы с использование радиоактивных изотопов йода. Исследование позволяет определить гормональную активность железы, образования и соседних участков ткани, а также их характер.

В результате сцинтиграфии можно определить:

• «Холодные» узлы, когда введённый йод распространяется в тканях железы вокруг кисты, не проникая в неё. Стоит отметить, что рак щитовидной железы относится к типу «холодных» узлов. Но не каждый «холодный» узел является раком. Всего 10% из всех «холодных» узлов является раковым образованием.
• «Теплые» узлы, когда йод одинаково распространяется как в ткани железы, так и в кисте. Это функционирующее образование, как правило не приносящие пациенту беспокойств.
• «Горячие» узлы, когда образование поглощает йод в большем количестве, чем сама железа. Это так называемые автономные кисты или узлы, они синтезируют гормонов значительно больше, чем сама железа и приводят к развитию тиреотоксикоза.

Томография необходима для оценки и определения характеристик больших по объёму образований.

Ангиография необходима для определения риска сосудистых осложнений.

Пневмография необходима для обнаружения или исключения прорастания кисты в окружающие ткани.

Ларингоскопия необходима в случае, если образование сдавливает шею, с целью оценки состояния гортани и голосовых связок.

Бронхоскопия также назначается при сдавливании шеи кистой, с целью оценки состояния трахеи.
Лечение кисты щитовидной железы

Киста щитовидной железы, размеры которой не превышают 1 см и не увеличивающаяся — лечению не подлежит. За ней требуется только контроль. Для этого пациент становится на диспансерный учёт.

Если киста щитовидной железы, которая беспокоит больного или увеличивается в размерах, то проводят пункцию щитовидной железы с полной аспирацией содержимого и введением склерозирующих препаратов.

При повторном образовании кисты щитовидной железы или выраженном прогрессивном её увеличении, назначают хирургическое лечение — гемиструмэктомию, то есть резекцию только одной дольки щитовидной железы. При этом, обычно функция железы не нарушается.
При обнаружении кисты в двух дольках щитовидной железы, назначают субтотальнюю двустороннюю струмэктомию, что является практически полным удалением щитовидной железы. Часто после такой операции её функция нарушается и назначается замещающая гормонотерапия.
При злокачественной кисте щитовидной железы показано полное её удаление с предлежащими лимфатическими узлами и жировой тканью — тотальная струмэктомия. В последствии больной обязательно должен принимать тиреоидные гормоны. Одним из самых частых последствий такой операции является нарушение функций голосовых связок.

Доброкачественная киста щитовидной железы, которая не причиняет больному беспокойства и не увеличивается в размерах, лечится при помощи препаратов йода и при необходимости тиреоидными гормонами. При этом каждые три месяца необходимо сдавать анализ на ТТГ, Т3 и Т4. Если гормональный фон не нарушен, обычно гормонотерапия не назначается.
Спустя месяц после начала приёма йодсодержащих лекарств необходимо провести анализ крови на определение уровня антител к тканям щитовидной железы. Если уровень сильно завышен, то скорее всего мы имеем дело с аутоиммунным тиреоидитом, так как это заболевание начинается с образования узла и при приёме препаратов, содержащих йод начинает прогрессировать. Разумеется, что при увеличении содержания антител к тканям щитовидной железы йодсодержащие лекарства необходимо немедленно отменить.
Любое лечение в обязательном порядке требует планового периодического проведения УЗИ щитовидной железы.

Прогноз
Успех лечения кисты щитовидной железы во многом зависит от результата проведённого гистологического исследования. При доброкачественном образовании процент выздоровления, то есть полного избавления от кисты, весьма-и-весьма высок. При этом нет абсолютно никаких гарантий ни при каком виде лечения, что киста не образуется повторно.
Если киста щитовидной железы злокачественная, то большое значение имеет наличие метастаз в другие органы и ткани. При их отсутствии, прогноз выздоровления очень высок, где-то 80%.
Наиболее трудно лечатся злокачественные кисты с метастазами.

Причины, признаки, симптомы, диагностика и лечение

Обзор

Узлы щитовидной железы в щитовидной железе.

Что такое узелки щитовидной железы?

Узелок щитовидной железы — это необычный рост (образование) клеток щитовидной железы в щитовидной железе.

Щитовидная железа является частью эндокринной системы, которая состоит из желез, выделяющих различные гормоны в кровоток. Щитовидная железа — это орган (или железа) в форме бабочки, расположенный на передней части шеи, прямо под адамовым яблоком (гортань).Щитовидная железа, состоящая из правой и левой долей, соединенных с перешейком (или «мостом»), вырабатывает и выделяет гормоны щитовидной железы. Гормоны щитовидной железы контролируют такие функции, как температура тела, пищеварение и функции сердца.

Симптомы и причины

Что вызывает образование узелков щитовидной железы?

Иногда щитовидная железа начинает разрастаться, вызывая образование одного или нескольких узелков. Почему это происходит, неизвестно. Когда образуются узелки, больше всего беспокоит рак.К счастью, рак встречается очень редко — он встречается менее чем в 5 процентах всех узелков. Узлы чаще развиваются у людей, у которых в семейном анамнезе были узелки, и у людей, которые не получают достаточного количества йода. Йод необходим для выработки гормона щитовидной железы.

Существуют разные типы узлов щитовидной железы:

• Коллоидные узелки : это одно или несколько разрастаний нормальной ткани щитовидной железы. Эти новообразования доброкачественные (не рак). Они могут увеличиваться в размерах, но не выходят за пределы щитовидной железы.
• Кисты щитовидной железы : это новообразования, заполненные жидкостью или частично твердые и частично заполненные жидкостью.
• Воспалительные узелки : Эти узелки развиваются в результате хронического (длительного) воспаления (отека) щитовидной железы. Эти новообразования могут вызывать или не вызывать боль.
• Многоузловой зоб : Иногда увеличенная щитовидная железа (зоб) состоит из множества узелков (обычно доброкачественных).
• Гиперфункционирующие узелки щитовидной железы : Эти узелки автономно вырабатывают гормон щитовидной железы без учета нормальных механизмов контроля обратной связи, что может привести к развитию гипертиреоза.Гипертиреоз может поражать сердце и вызывать такие проблемы, как внезапная остановка сердца, высокое кровяное давление, аритмии (нарушение сердечного ритма), остеопороз и другие проблемы со здоровьем.
• Рак щитовидной железы : Менее 5 процентов узлов щитовидной железы являются злокачественными.

Как узнать, есть ли у меня узелки щитовидной железы?

Большинство узлов щитовидной железы не вызывают никаких симптомов. Однако, если у вас есть несколько или больших узелков, вы можете их увидеть. В редких случаях узелки могут давить на другие структуры шеи и вызывать симптомы, в том числе:

• Проблемы с глотанием или дыханием
• Охриплость или изменение голоса
• Боль в шее
• Зоб (увеличение щитовидной железы)

Гиперфункция узлов щитовидной железы может привести к перепроизводству гормонов щитовидной железы, также известному как гипертиреоз.Симптомы гипертиреоза включают:

• Раздражительность / нервозность
• Слабость / тремор мышц
• Легкие или отсутствующие менструации
• Похудание
• Проблемы со сном
• Увеличенная щитовидная железа
• Проблемы со зрением или раздражение глаз
• Тепловая чувствительность (проблемы с теплом)
• Повышение или снижение аппетита
• Одышка
• Зудящая кожа / липкая кожа
• Истончение волос
• Покраснение кожи (внезапное покраснение лица, шеи или верхней части груди)
• Учащенное сердцебиение (учащенное или нерегулярное сердцебиение)

Узлы щитовидной железы также могут быть связаны с низким уровнем гормонов щитовидной железы или гипотиреозом.Симптомы гипотиреоза включают:

• Усталость (чувство усталости)
• Частые, обильные менструации
• Забывчивость
• Прибавка в весе
• Сухая, грубая кожа и волосы, а также выпадение волос
• Хриплый голос
• Проблемы при низких температурах
• Слабость / раздражительность
• Запор
• Депрессия
• Отек генерализованный

Каковы факторы риска узелков щитовидной железы?

Факторы риска развития узлов щитовидной железы включают:

• Семейная история .Наличие родителей или братьев и сестер, у которых были узлы щитовидной железы, щитовидной железы или другие эндокринные опухоли, увеличивает вероятность развития узелков.
• Возраст : Вероятность образования узелков увеличивается с возрастом.
• Пол : У женщин чаще, чем у мужчин, развиваются узелки щитовидной железы.
• Облучение : наличие в анамнезе радиационного воздействия на голову и шею (в результате медицинского лечения, но не в результате диагностических процедур, таких как компьютерная томография) увеличивает риск развития узелков.

Факторы риска развития злокачественных узлов щитовидной железы включают:

• Семейный анамнез рака щитовидной железы
• Твердый узелок или прилипший к соседней структуре
• Мужской пол
• Возраст моложе 20 лет и старше 70 лет
• Облучение

Диагностика и тесты

Как диагностируются узлы щитовидной железы?

Иногда вы можете почувствовать узелок самостоятельно, или ваш врач может обнаружить его во время осмотра.Однако вашему врачу обычно необходимо назначить один или несколько из следующих тестов:

• Тест уровня гормонов щитовидной железы : Этот анализ крови проверяет уровень гормонов, выделяемых щитовидной железой. Уровень гормонов обычно в норме, даже если есть узелки. Однако бывают случаи, когда аномальный уровень гормонов также бывает доброкачественным. Поэтому ваш врач, вероятно, назначит другие анализы.
• УЗИ щитовидной железы : В этом тесте используются звуковые волны, чтобы определить, является ли узелок твердым или заполненной жидкостью кистой.(Риск рака выше в твердых узелках.) Этот тест также проверяет рост узелков и помогает найти узелки, которые трудно прощупать. Кроме того, иногда используется ультразвук щитовидной железы, чтобы помочь установить иглу во время тонкоигольной биопсии.
• Тонкоигольная биопсия щитовидной железы : В этом тесте врач использует очень тонкую иглу, чтобы взять образец клеток из одного или нескольких узлов щитовидной железы. Затем образцы отправляются в лабораторию, и большинство из них оказывается доброкачественным.Однако, если результаты теста неубедительны, ваш врач может повторить этот тест. Врач также может предложить вам операцию по удалению узелков, чтобы поставить точный диагноз.
• Сканирование щитовидной железы : В этом тесте небольшое количество радиоактивного йода вводится перорально. Врач проверит, сколько радиоактивного йода абсорбируется узелками, а какое — нормальной тканью щитовидной железы. Это предоставит дополнительную информацию об узлах щитовидной железы, что поможет врачу определить вероятность рака.

Ведение и лечение

Как лечат узлы щитовидной железы?

Лечение зависит от типа узла щитовидной железы. Варианты лечения включают:

• Без лечения / «бдительного ожидания». Если узелки не злокачественные, вы и ваш врач можете решить, что в настоящее время вам не нужно лечиться. Вы будете регулярно посещать своего врача, чтобы он или она могли следить за любыми изменениями в узелках.
• Радиоактивный йод .Ваш врач может использовать радиоактивный йод для лечения гиперфункции узлов щитовидной железы и зоба с несколькими узелками. Радиоактивный йод всасывается в щитовидную железу, вызывая сокращение узелков. Беременным женщинам и женщинам, пытающимся забеременеть, это лечение противопоказано.
• Хирургия . Операция по удалению узелков — лучшее лечение злокачественных узелков, вызывающих «обструктивные симптомы» (например, настолько больших, что затрудняют дыхание или глотание) и «подозрительных» (их невозможно диагностировать, не приняв их. из и осмотрел).

Что вы делаете, если у вашего ребенка узелок щитовидной железы?

Первый шаг, если у вашего ребенка узелок щитовидной железы, — пройти УЗИ. Это поможет вашему лечащему врачу оценить качество узелка у вашего ребенка и определить, требуется ли дополнительное обследование. В некоторых случаях требуется повторное ультразвуковое исследование, а в некоторых случаях — биопсия. Все зависит от того, как это выглядит на УЗИ. Некоторые узелки требуют лабораторных исследований, чтобы посмотреть, как функционирует щитовидная железа.

Что влечет за собой тонкоигольная аспирация (FNA) или биопсия щитовидной железы?

В некоторых случаях это выполняется под местной анестезией в клинике.Ваш ребенок проснется. У очень маленьких детей FNA проводится в операционной под общим наркозом. Патолог осмотрит ткань, чтобы определить, из чего состоит узел щитовидной железы, и нужно ли дополнительное обследование или хирургическое вмешательство. Часто на получение результатов уходит от одной до двух недель.

Что делать, если узелок — рак?

В большинстве случаев рак щитовидной железы лечится только хирургическим путем. У детей в большинстве случаев удаляется вся щитовидная железа. В некоторых случаях может потребоваться удаление лимфатических узлов.В других случаях радиоактивный йод необходим после операции, чтобы избавиться от микроскопической ткани щитовидной железы.

Каковы риски удаления щитовидной железы?

Позади щитовидной железы вашего ребенка проходят возвратные гортанные нервы, которые помогают двигать голосовыми связками и паращитовидными железами, которые помогают регулировать уровень кальция в организме.

Некоторые из основных факторов риска после удаления щитовидной железы:

• «Хриплый / хриплый» голос.
• Низкий уровень кальция.

После операции вашему ребенку необходимо будет принять лекарство, чтобы поддержать функцию щитовидной железы, а в некоторых случаях — лекарство, чтобы поддерживать повышенный уровень кальция.

Другие факторы риска включают:

• Шрам на шее.
• Кровотечение.
• Сбор жидкости под кожей.
• Необходимость в будущих процедурах, таких как удаление лимфатических узлов на шее.

Какое наблюдение потребуется, если моему ребенку сделана тиреоидэктомия и рак щитовидной железы?

Через неделю после операции вы посетите эндокринолога и хирурга головы и шеи.Ожидайте, что будут сделаны анализы для оценки уровня кальция. Через четыре недели после операции будут проведены анализы функции щитовидной железы. В зависимости от патологии может быть получено дополнительное изображение, чтобы увидеть, нужен ли радиоактивный йод. Некоторые типы рака щитовидной железы потребуют регулярного анализа крови и планового УЗИ.

Узелков щитовидной железы — Американский семейный врач

Пальпируемые узелки щитовидной железы встречаются у 4–7 процентов населения, но узелки, случайно обнаруженные при ультразвуковом исследовании, предполагают распространенность от 19 до 67 процентов.Большинство узлов щитовидной железы протекает бессимптомно. Поскольку около 5 процентов всех пальпируемых узелков оказываются злокачественными, основная цель оценки узлов щитовидной железы — исключить злокачественные новообразования. Лабораторное обследование, включая тест на тиреотропный гормон, может помочь отличить тиреотоксический узелок от эутиреоидного узла. У эутиреоидных пациентов с узелком следует выполнять тонкоигольную аспирацию, а радионуклидное сканирование следует проводить только пациентам с неопределенным цитологическим исследованием или тиреотоксикозом.Недостаточное количество образцов из тонкоигольной аспирации уменьшается при использовании ультразвукового контроля. Хирургия является основным методом лечения злокачественных новообразований, и объем операции зависит от степени и типа заболевания. Аблация послеоперационным радиоактивным йодом проводится для пациентов из группы высокого риска — пациентов с метастатическим или остаточным заболеванием. В то время как супрессивная терапия тироксином часто используется в послеоперационном периоде при злокачественных новообразованиях, ее использование для лечения доброкачественных единичных узлов щитовидной железы остается спорным.

Узелок щитовидной железы — это пальпируемая опухоль в щитовидной железе с нормальным внешним видом. Узлы щитовидной железы являются обычным явлением и могут быть вызваны различными заболеваниями щитовидной железы. В то время как большинство из них доброкачественные, около 5 процентов всех пальпируемых узелков являются злокачественными.1–4 Для оценки узлов щитовидной железы доступно множество тестов и процедур, и правильный выбор тестов важен для точного диагноза. Семейные врачи должны иметь рентабельный метод различения злокачественных узлов и узлов с доброкачественным течением.В этой статье представлен метод амбулаторной оценки и лечения узлов щитовидной железы.

Эпидемиология

Пальпируемые узелки щитовидной железы встречаются у 4–7 процентов населения (от 10 до 18 миллионов человек), но узелки, случайно обнаруженные при ультразвуковом исследовании, предполагают распространенность от 19 до 67 процентов.1,5 В одном исследовании 6–30 процентов. у субъектов от 19 до 50 лет на УЗИ был случайный узелок. Кроме того, более половины изученных щитовидных желез содержали один или несколько узелков, при этом только один из 10 пальпировался.6 Примерно 23 процента одиночных узелков на самом деле являются доминирующими узлами в многоузловом зобе.7 Карцинома щитовидной железы встречается примерно в 5-10 процентах пальпируемых узелков.1 Из примерно 1 268 000 раковых образований, которые, как ожидалось, будут впервые диагностированы в 2001 году в Соединенных Штатах, Ожидалось, что 19 500 человек будут иметь тироидное происхождение, а 1300 смертей связаны с раком щитовидной железы.8

Узлы щитовидной железы в четыре раза чаще встречаются у женщин, чем у мужчин9, и чаще встречаются у людей, живущих в географических районах с дефицитом йода.5 После воздействия ионизирующего излучения узелки щитовидной железы развиваются со скоростью 2 процента в год.9

Презентация

Большинство узлов щитовидной железы протекает бессимптомно. Большинство людей с узлами щитовидной железы являются эутиреоидными, менее 1 процента узлов вызывают гипертиреоз или тиреотоксикоз. Пациенты могут жаловаться на давление в шее или боль, если произошло спонтанное кровоизлияние в узел. Важны вопросы о симптомах гипотиреоза или гипертиреоза, равно как и вопросы о любых узелках, зобе, семейном анамнезе аутоиммунного заболевания щитовидной железы (например,g., тиреоидит Хашимото, болезнь Грейвса), карцинома щитовидной железы или семейный полипоз (синдром Гарднера).

Различные типы узлов щитовидной железы перечислены в таблице 1. Коллоидные узелки являются наиболее распространенными и не имеют повышенного риска злокачественных новообразований. Большинство фолликулярных аденом доброкачественные; однако у некоторых могут быть общие черты фолликулярной карциномы. При тщательном изучении около 5 процентов микрофолликулярных аденом оказываются фолликулярными раками.1 Тиреоидит также может проявляться в виде узелков (рис. 1).Карцинома щитовидной железы обычно представляет собой единичный пальпируемый узел щитовидной железы. Наиболее распространенным типом злокачественных узлов щитовидной железы является папиллярная карцинома (рис. 2).

Посмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 1

Типы узлов щитовидной железы

Коллоидный узел

(75 процентов)

3

9702

Аденома с сосочками

Аденома	Карцинома		Коллоидный узел
Доминантный узелок при многоузловом зобе
		Фолликулярный (10 процентов)
Микрофолликулярная аденома (плода) процентов	до медуллярного Прочие
Эмбриональная аденома (трабекулярная)	Анапластическая (5 процентов)		Воспалительные заболевания щитовидной железы
9277 Адентофилы 9277		Подострый тиреоидит 9000 7
		Лимфома щитовидной железы (5 процентов)		Хронический лимфоцитарный тиреоидит
Атипичная аденома	Простая киста		Аномалии развития
Аденома с кольцом-печаткой	Кистозные / солидные опухоли (геморрагические 0 9702 3 0 9702 Редкая односторонняя агенезия долей

ТАБЛИЦА 1

Типы узлов щитовидной железы

аденроцитоз

Прочее

Гранулематозная болезнь 90 007

r

Дермоид

Аденома	Карцинома		Коллоидный узел		простой 66 коллоидный узел	274 Папиллярный (75 процентов)	Доминантный узелок при многоузловом зобе
Фолликулярный (10 процентов)
Микрофолликулярная аденома 10 процентов (фетальная) до медианной аденомы (плода)	Прочее
Эмбриональная аденома (трабекулярная)	Анапластическая (5 процентов)		Воспалительные заболевания щитовидной железы
	Подострый тиреоидит
	Лимфома щитовидной железы (5 процентов)		Хронический лимфоцитарный тиреоидит 9703
Аденома с сосочками	Простая киста		Аномалии развития
Аденома с кольцом-печаткой 7
	Редкая односторонняя агенезия долей

Посмотреть / распечатать Рисунок

РИСУНОК 1.

Лимфоцитарный тиреоидит. Два скопления доброкачественных фолликулярных клеток расположены на фоне лимфоцитов. Пятно Дифф-Квик.

---

РИСУНОК 1.

Лимфоцитарный тиреоидит. Два скопления доброкачественных фолликулярных клеток расположены на фоне лимфоцитов. Пятно Дифф-Квик.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 2.

Тонкоигольный аспират узла щитовидной железы, показывающий микрофрагмент папиллярной карциномы щитовидной железы.Пятно по Папаниколау.

---

РИСУНОК 2.

Тонкоигольный аспират узла щитовидной железы, показывающий микрофрагмент папиллярной карциномы щитовидной железы. Пятно по Папаниколау.

Несколько «красных флажков», которые могут указывать на возможный рак щитовидной железы, перечислены в Таблице 2.7,9

Физикальное обследование

Узлы часто обнаруживаются пациентом как видимые шишки или обнаруживаются случайно во время медицинского обследования. Узлы щитовидной железы могут быть гладкими или узловатыми, диффузными или локализованными, мягкими или твердыми, подвижными или фиксированными, болезненными или безболезненными.Хотя пальпация является клинически значимым методом исследования щитовидной железы, она может быть нечувствительной и неточной в зависимости от навыков исследователя.6,9 Узлы диаметром менее 1 см обычно не пальпируются, если они не расположены в переднем отделе. часть доли щитовидной железы. Более крупные поражения легче пальпировать, за исключением тех, которые лежат глубоко внутри железы. Тем не менее, около половины всех узелков, обнаруженных при ультразвуковом исследовании, не обнаруживаются при клиническом обследовании.9 В дополнение к пальпации щитовидной железы необходимо провести тщательное обследование лимфатических узлов в области головы и шеи.Признаки злокачественности щитовидной железы включают следующее: твердое, фиксированное поражение; лимфаденопатия в шейном отделе; узелок более 4 см; или охриплость.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 2

«Красные флажки» для рака щитовидной железы

Мужской пол

Крайние возрастные категории (моложе 20 лет и старше 65 лет)

Быстрый рост узелка

Симптомы местной инвазии (дисфагия, боль в шее, охриплость голоса)

Лучевая терапия в голову или шею в анамнезе

в анамнезе полипоз (синдром Гарднера)

ТАБЛИЦА 2

«Красные флажки» для рака щитовидной железы

Мужской пол

Крайние возрастные категории (моложе 20 лет и старше 65 лет)

Быстрый рост узелка

Симптомы местной инвазии (дисфагия, боль в шее, охриплость голоса)

История радиационного облучения головы или шеи

Семейный анамнез рака или полипоза щитовидной железы (синдром Гарднера)

Диагноз

В 1996 году Целевая группа по узлам щитовидной железы Американской ассоциации клинических эндокринологов и Американского колледжа эндокринологии разработали практическое руководство для пациентов с узлами щитовидной железы.10 Он был разработан, чтобы сформулировать четкий и краткий подход к оценке узлов щитовидной железы и «улучшить понимание диагностики и лечения узлов щитовидной железы для врачей и пациентов». 10 Рисунок 311 представляет собой диагностический алгоритм для оценки состояния щитовидной железы. узелок.

Просмотр / печать Рисунок

Оценка заболеваний щитовидной железы

РИСУНОК 3.

Алгоритм оценки заболеваний щитовидной железы.

TSH = тиреотропный гормон; FNA = тонкоигольная аспирация.Адаптировано с разрешения Burch HB. Оценка и лечение твердых узлов щитовидной железы. Endocrinol Metab Clin North Am, 1995; 24: 663–710.

Оценка заболеваний щитовидной железы

---

РИСУНОК 3.

Алгоритм оценки заболеваний щитовидной железы.

TSH = тиреотропный гормон; FNA = тонкоигольная аспирация. Адаптировано с разрешения Burch HB. Оценка и лечение твердых узлов щитовидной железы. Endocrinol Metab Clin North Am, 1995; 24: 663-710.

ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА

Для определения пациентов с тиреотоксикозом или гипотиреозом необходимо провести тест на чувствительный тироид-стимулирующий гормон (ТТГ) (рис. 4). Когда уровень ТТГ в норме, следует рассмотреть возможность аспирации. Когда этот уровень низкий, следует рассмотреть диагноз гипертиреоза; когда значение повышено, возможен гипотиреоз. Уровень кальцитонина в сыворотке крови следует измерять у всех, у кого в семейном анамнезе был медуллярный рак щитовидной железы. Функциональные тесты щитовидной железы не следует использовать для определения того, является ли узелок щитовидной железы доброкачественным или злокачественным.T _{4, антитела к тироидной пероксидазе} и тесты на тиреоглобулин не помогают определить, является ли узелок щитовидной железы доброкачественным или злокачественным, но они могут быть полезны при диагностике болезни Грейвса или тиреоидита Хашимото.

Просмотр / печать Рисунок

Интерпретация лабораторных значений

РИСУНОК 4.

Интерпретация тестов функции щитовидной железы. ТТГ = тиреотропный гормон; Т ₄ = тироксин; T ₃ = трийодтиронин.

Интерпретация лабораторных значений

---

РИСУНОК 4.

Интерпретация тестов функции щитовидной железы. ТТГ = тиреотропный гормон; Т ₄ = тироксин; T ₃ = трийодтиронин.

АСПИРАЦИЯ ТОНКОЙ ИГЛЫ

У эутиреоидных пациентов с узелком сначала должна быть выполнена тонкоигольная аспирация (ФНА) (рис. 5). Согласно рекомендациям Американской ассоциации клинических эндокринологов, это «считается наиболее эффективным методом различения доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы» 10 с точностью, приближающейся к 95 процентам 2, в зависимости от опыта человека, выполняющего операцию. биопсия и мастерство цитопатолога, интерпретирующего слайды.Анализ данных предполагает, что частота ложноотрицательных результатов составляет от 1 до 11 процентов, вероятность ложных срабатываний — от 1 до 8 процентов, чувствительность — от 68 до 98 процентов, а специфичность — от 72 до 100 процентов. 2,10 Возникают ошибки выборки. в очень больших (более 4 см) и очень маленьких (менее 1 см) узелках и может быть минимизирована с помощью биопсии под ультразвуковым контролем. Результаты интерпретируются как доброкачественные, злокачественные, подозрительные или неопределенные.

Просмотр / печать рисунка

Тонкоигольная аспирация узла щитовидной железы

РИСУНОК 5.

Алгоритм тонкоигольной аспирации узлов щитовидной железы.

Тонкоигольная аспирация узла щитовидной железы

---

РИСУНОК 5.

Алгоритм тонкоигольной аспирации узла щитовидной железы.

Около 69–74 процентов образцов оказались доброкачественными.2 Неопределенные или подозрительные результаты встречаются примерно в 22–27 процентах всех образцов.2 Если образцы содержат недостаточно материала для диагностики, следует выполнить повторную FNA.Частоту получения неудовлетворительных результатов можно уменьшить с помощью FNA под ультразвуковым контролем. Наконец, около 4 процентов образцов являются положительными на рак, и большинство ложноположительных результатов обычно указывают на тиреоидит Хашимото.2

РАДИОЛОГИЯ

Хотя ультразвуковое исследование еще не является стандартом лечения, недавние исследования12-15 подтверждают эту практику после того, как узелок был обнаружен. пальпируется, чтобы определить размер, расположение и характер узелка (рис. 6). Аспирация под ультразвуковым контролем узелков размером более 1 см или менее 1 см, если они твердые и гипоэхогенные, обеспечивает наиболее рентабельный результат для выявления злокачественных новообразований щитовидной железы.12 Хотя ультразвуковое исследование не может отличить доброкачественные узелки от злокачественных, его можно использовать для определения изменений размера узелков с течением времени либо при последующем наблюдении за поражением, которое считается доброкачественным, либо при обнаружении рецидивирующих поражений у пациентов с раком щитовидной железы. Частота неопределенных образцов из FNA снижается с 15 процентов до менее чем 4 процентов, когда ультразвуковое наблюдение используется в сочетании с FNA.13 Часто узелки щитовидной железы обнаруживаются случайно во время ультразвукового исследования шеи по причинам, не связанным с щитовидной железой.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 6.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы может помочь локализовать поражения и улучшить качество тонкоигольной аспирации.

---

РИСУНОК 6.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы может помочь локализовать поражения и улучшить качество тонкоигольной аспирации.

Ядерная визуализация не может надежно отличить доброкачественные и злокачественные узелки и не требуется, если узелки присутствуют.Биопсия FNA заменила ядерную визуализацию в качестве процедуры начальной оценки. Однако у пациентов со сниженным уровнем ТТГ сканирование щитовидной железы определяет региональное поглощение или функцию и может использоваться в качестве вторичного исследования.

Сканирование щитовидной железы измеряет количество йода, задержанного внутри узелка. Нормальное сканирование показывает, что поглощение йода (обычно изотопа технеция 99m) одинаково в обеих долях щитовидной железы. Узелок классифицируется как «холодный» (снижение поглощения), «теплый» (поглощение аналогично поглощению окружающей тканью) или «горячий» (повышенное поглощение).4 Хотя большая часть узлов щитовидной железы может быть холодным при радионуклидном сканировании, только от 5 до 15 процентов из них являются злокачественными.3 Сканирование с радиоактивным йодом также полезно при узелках с неопределенными результатами цитологического исследования, поскольку гиперфункциональный узел почти всегда доброкачественный и с ним можно справиться. с медицинской точки зрения радиоактивным йодом или хирургическим путем.

Магнитно-резонансной томографии (МРТ) нет места в оценке пациентов с узлами щитовидной железы.10 Однако узелки щитовидной железы все чаще обнаруживаются случайно во время МРТ шеи по причинам, не связанным с щитовидной железой.То же самое и с компьютерной томографией.

Лечение

Основными показаниями к хирургическому лечению узлов щитовидной железы являются злокачественные новообразования или неопределенное цитологическое исследование по FNA, а также подозрительный анамнез и физикальное обследование. Если диагноз рака щитовидной железы известен до операции, многие специалисты рекомендуют частичную или полную тиреоидэктомию. Тем не менее, это остается спорным, и споры о частичной тиреоидэктомии продолжаются.16 Аблация послеоперационным радиоактивным йодом (I-131) проводится пациентам с высоким риском (т.например, с метастатическим поражением узлов, узловым заболеванием или грубым остаточным заболеванием). Послеоперационная заместительная терапия щитовидной железы является обычной практикой, хотя преимущества введения остаются противоречивыми, особенно у пациентов с низким риском.9,16,17 После полной резекции рака щитовидной железы концентрация ТТГ должна быть в целевом диапазоне 0,5 мкЕ на мл. (0,5 мЕд на л). Более сильное подавление может быть необходимо для пациентов из группы высокого риска, а также для пациентов с метастатической или местно-инвазивной опухолью, которая не была полностью удалена хирургическим путем или удалена послеоперационной терапией I-131.9,16,17

Узлы с неопределенными признаками должны быть удалены хирургическим путем, 10 особенно те, которые при ядерной визуализации были обнаружены как холодные узелки. Горячие функционирующие узелки могут не потребовать хирургического вмешательства, но если это токсические узелки (подавление чувствительного ТТГ или таких симптомов, как фибрилляция предсердий), они потребуют лечения. Радиоактивный йод может быть методом выбора для пациентов с горячими узелками, хотя некоторые пациенты могут выбрать операцию.

Большинство пациентов с доброкачественной биопсией можно наблюдать без хирургического вмешательства и под тщательным наблюдением; однако некоторые пациенты выбирают операцию после того, как полностью осведомлены о рисках.Пациенты, которые предпочитают наблюдение, должны находиться под наблюдением на предмет изменений размера и симптомов узелка, а также следует провести повторное ультразвуковое исследование или биопсию FNA, если узелок разрастается. Повторное рецидивирование кистозных образований является достаточным основанием для хирургического удаления кисты.

Большинство случайных узелков, обнаруживаемых при рутинном обследовании с помощью УЗИ, являются доброкачественными и могут контролироваться без дальнейшего тестирования и последующего наблюдения. Тем не менее, биопсия FNA показана, если узелок пальпируется, имеет результаты, указывающие на злокачественное новообразование при ультразвуковом исследовании, или если его размер превышает 1.5 см, или если у пациента в анамнезе было облучение головы или шеи (особенно в детстве) или в семейном анамнезе имелся рак щитовидной железы. в детстве из-за доброкачественных заболеваний, таких как прыщи или увеличение вилочковой железы. В этой группе частота рецидивов узлов щитовидной железы после хирургического удаления почти в пять раз ниже при введении тироксина в послеоперационном периоде, чем при его отсутствии.18

Использование супрессивной терапии ТТГ с тироксином для лечения доброкачественных одиночных узлов щитовидной железы остается спорным. Отсутствие универсальной эффективности делает такую ​​терапию необязательной для большинства пациентов. Некоторые рандомизированные контролируемые исследования7,9 предполагают, что краткосрочная терапия тироксином не превосходит плацебо у пациентов с единичным гипофункционирующим коллоидным узлом. Эффективность тироксина при одиночных узелках менее определена, чем при диффузном или многоузловом зобе. Однако некоторым пациентам может быть полезна супрессивная терапия, которая считается подходящей альтернативой при условии тщательного наблюдения за пациентом с шестимесячными интервалами.11,17

При выборе терапии тироксином для лечения доброкачественных узлов щитовидной железы лекарство следует назначать в дозах, достаточных для снижения уровня ТТГ до 0,1-0,5 мкЕ на мл (0,1-0,5 мЕд на л) в течение 6-12 месяцев .11 Более продолжительную терапию следует назначать пациентам, у которых уменьшение размера узелков подтверждено ультразвуковым исследованием. Через 12 месяцев следует уменьшить дозу тироксина, чтобы поддерживать концентрацию ТТГ в сыворотке крови на низком уровне нормы. Пациент и врач должны взвесить преимущества долгосрочной терапии и потенциальные риски.Хотя этот вариант можно рассмотреть для более молодых женщин, снижение плотности костной ткани и побочные эффекты со стороны сердца, такие как фибрилляция предсердий, представляют собой проблему и потенциальный риск для женщин в постменопаузе.

УЗЛЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ И ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Хотя узелки щитовидной железы встречаются реже у детей, риск злокачественных новообразований, по-видимому, намного выше (от 14 до 40 процентов у детей по сравнению с 5 процентами у взрослых) 19. отчеты показывают, что биопсия FNA играет важную роль в диагностике и лечении узлов щитовидной железы у детей.10,19,20 Однако исследования с участием детей были ограничены, и ложноотрицательные результаты вызвали опасения по поводу точности этого теста у детей.19

С узлами щитовидной железы у беременных женщин можно лечить так же, как и у небеременных пациентов. , за исключением того, что радионуклидное сканирование противопоказано. Биопсию FNA можно проводить во время беременности, а хирургическое удаление узлов щитовидной железы относительно безопасно во втором триместре, который является наиболее безопасным временем для хирургического вмешательства во время беременности.Операцию также можно отложить до наступления беременности.

Обновленная информация по диагностике и лечению узелков щитовидной железы | Клинический диабет и эндокринология

1.

Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. Рекомендации Американской ассоциации по лечению щитовидной железы для взрослых пациентов с узлами щитовидной железы и дифференцированным раком щитовидной железы, 2015 г .: Целевая группа по рекомендациям Американской ассоциации щитовидной железы по узлам щитовидной железы и дифференцированному раку щитовидной железы. Щитовидная железа. 2016; 26 (1): 1–133.

PubMed Статья Google Scholar

2.

Танбридж В.М., Эверед округ Колумбия, Холл Р. и др. Спектр заболеваний щитовидной железы в сообществе: исследование Whickham. Клин Эндокринол (Oxf). 1977; 7 (6): 481–93.

CAS Статья Google Scholar

3.

Хегедус Л. Клиническая практика. Узел щитовидной железы. N Engl J Med. 2004. 351 (17): 1764–71.

PubMed Статья Google Scholar

4.

Дин Д.С., Гариб Х. ​​Эпидемиология узелков щитовидной железы.Лучшая практика Res Clin Endocrinol Metab. 2008. 22 (6): 901–11.

PubMed Статья Google Scholar

5.

Дэвис Л., Уэлч Х. Текущие тенденции рака щитовидной железы в США. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2014; 140 (4): 317–22.

PubMed Статья Google Scholar

6.

Li N, Du XL, Reitzel LR, Xu L, Sturgis EM. Влияние расширенной диагностики на рост заболеваемости раком щитовидной железы в США: обзор тенденций заболеваемости по социально-экономическому статусу в рамках системы эпиднадзора, эпидемиологии и конечных результатов, 1980–2008 гг.Щитовидная железа. 2013. 23 (1): 103–10.

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

7.

Werk Jr EE, Vernon BM, Gonzalez JJ, Ungaro PC, McCoy RC. Рак в узлах щитовидной железы. Обследование общественной больницы. Arch Intern Med. 1984. 144 (3): 474–6.

PubMed Статья Google Scholar

8.

Бельфиоре А., Джуффрида Д., Ла Роса Г.Л. и др. Высокая частота рака простудных узлов щитовидной железы в молодом возрасте.Acta Endocrinol (Копен). 1989. 121 (2): 197–202.

CAS Google Scholar

9.

Lin JD, Chao TC, Huang BY, Chen ST, Chang HY, Hsueh C. Рак щитовидной железы в узлах щитовидной железы оценивается с помощью ультразвукового исследования и цитологического исследования тонкоигольной аспирационной аспирации. Щитовидная железа. 2005. 15 (7): 708–17.

PubMed Статья Google Scholar

10.

Tan GH, Gharib H. Случайные опухоли щитовидной железы: подходы к лечению непальпируемых узелков, случайно обнаруженных при визуализации щитовидной железы.Ann Intern Med. 1997. 126 (3): 226–31.

CAS PubMed Статья Google Scholar

11.

Гариб Х., Папини Е. Узлы щитовидной железы: клиническое значение, оценка и лечение. Endocrinol Metab Clin North Am. 2007. 36 (3): 707–35. vi.

CAS PubMed Статья Google Scholar

12.

Кастро М.Р., Гариб Х. ​​Продолжаются споры о лечении узлов щитовидной железы.Ann Intern Med. 2005. 142 (11): 926–31.

PubMed Статья Google Scholar

13.

Gharib H, Papini E, Garber JR, et al. Американская ассоциация клинических эндокринологов, Американский колледж эндокринологии и Associazione Medici Endocrinologi Медицинские рекомендации по клинической практике диагностики и лечения узлов щитовидной железы — обновление 2016 г. Endocr Pract. 2016; 22 (5): 622–39.

PubMed Статья Google Scholar

14.

Tan GH, Gharib H, Reading CC. Одиночный узелок щитовидной железы. Сравнение пальпации и ультразвукового исследования. Arch Intern Med. 1995. 155 (22): 2418–23.

CAS PubMed Статья Google Scholar

15.

Сингх С., Сингх А., Кханна А.К. Инцидалома щитовидной железы. Индийский J Surg Oncol. 2012; 3 (3): 173–81.

PubMed Статья Google Scholar

16.

Boelaert K, Horacek J, Holder RL, Watkinson JC, Sheppard MC, Franklyn JA.Концентрация тиреотропина в сыворотке как новый предиктор злокачественных новообразований в узлах щитовидной железы, исследованная с помощью тонкоигольной аспирации. J Clin Endocrinol Metab. 2006. 91 (11): 4295–301.

CAS PubMed Статья Google Scholar

17.

Haymart MR, Repplinger DJ, Leverson GE, et al. Более высокий уровень тиреотропного гормона в сыворотке у пациентов с узлами щитовидной железы связан с повышенным риском дифференцированного рака щитовидной железы и продвинутой стадии опухоли.J Clin Endocrinol Metab. 2008. 93 (3): 809–14.

CAS PubMed Статья Google Scholar

18.

Костанте Г., Филетти С. Ранняя диагностика медуллярной карциномы щитовидной железы: уместен ли систематический скрининг кальцитонина у пациентов с узловой болезнью щитовидной железы? Онколог. 2011; 16 (1): 49–52.

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

19.

Гариб Х., Папини Э., Пашке Р. Узлы щитовидной железы: обзор текущих руководств, практик и перспектив. Eur J Endocrinol. 2008. 159 (5): 493–505.

CAS PubMed Статья Google Scholar

20.

Элисей Р., Боттичи В., Лучетти Ф. и др. Влияние рутинного измерения сывороточного кальцитонина на диагностику и исход медуллярного рака щитовидной железы: опыт у 10 864 пациентов с узловыми заболеваниями щитовидной железы. J Clin Endocrinol Metab.2004. 89 (1): 163–8.

CAS PubMed Статья Google Scholar

21.

Никколи П., Вион-Барбот Н., Карон П. и др. Интерес к рутинному измерению сывороточного кальцитонина: исследование на большой группе пациентов, перенесших тиреоидэктомию. Французская медуллярная исследовательская группа. J Clin Endocrinol Metab. 1997. 82 (2): 338–41.

CAS PubMed Статья Google Scholar

22.

Costante G, Meringolo D, Durante C и др. Прогностическая ценность уровней кальцитонина в сыворотке для предоперационной диагностики медуллярной карциномы щитовидной железы в когорте из 5817 последовательных пациентов с узлами щитовидной железы. J Clin Endocrinol Metab. 2007. 92 (2): 450–5.

CAS PubMed Статья Google Scholar

23.

Machens A, Hoffmann F, Sekulla C, Dralle H. Важность гендерных пороговых значений кальцитонина в скрининге на скрытый спорадический медуллярный рак щитовидной железы.Endocr Relat Cancer. 2009. 16 (4): 1291–8.

CAS PubMed Статья Google Scholar

24.

Chambon G, Alovisetti C, Idoux-Louche C и др. Использование предоперационного рутинного измерения базального уровня тиреокальцитонина в сыворотке крови у кандидатов на тиреоидэктомию из-за узловых заболеваний щитовидной железы: результаты у 2733 последовательных пациентов. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96 (1): 75–81.

CAS PubMed Статья Google Scholar

25.

Toledo SP, Lourenco Jr DM, Santos MA, Tavares MR, Toledo RA, Correia-Deur JE. Гиперкальцитонинемия не является патогномоничным для медуллярной карциномы щитовидной железы. Клиники (Сан-Паулу). 2009. 64 (7): 699–706.

Артикул Google Scholar

26.

Эрдоган М.Ф., Гурсой А., Кулаксизоглу М. Долгосрочные эффекты повышенных уровней гастрина на секрецию кальцитонина. J Endocrinol Invest. 2006. 29 (9): 771–5.

CAS PubMed Статья Google Scholar

27.

Wang TS, Ocal IT, Sosa JA, Cox H, Roman S. Медуллярная карцинома щитовидной железы без заметного повышения уровня кальцитонина: дилемма диагностики и наблюдения. Щитовидная железа. 2008. 18 (8): 889–94.

CAS PubMed Статья Google Scholar

28.

Dora JM, Canalli MH, Capp C, Punales MK, Vieira JG, Maia AL. Нормальные периоперационные уровни кальцитонина в сыворотке крови у пациентов с запущенной медуллярной карциномой щитовидной железы: отчет о клиническом случае и обзор литературы.Щитовидная железа. 2008. 18 (8): 895–9.

CAS PubMed Статья Google Scholar

29.

Suh I., Vriens MR, Guerrero MA, et al. Сывороточный тиреоглобулин — плохой диагностический биомаркер злокачественных новообразований в фолликулярных и клеточных опухолях щитовидной железы. Am J Surg. 2010. 200 (1): 41–6.

CAS PubMed Статья Google Scholar

30.

Ли EK, Chung KW, Min HS, et al.Тироглобулин сыворотки до операции как полезный прогностический маркер для дифференциации фолликулярного рака щитовидной железы от доброкачественных узлов в неопределенных узелках. J Korean Med Sci. 2012. 27 (9): 1014–8.

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

31.

Repplinger D, Bargren A, Zhang YW, Adler JT, Haymart M, Chen H. Является ли тиреоидит Хашимото фактором риска папиллярного рака щитовидной железы? J Surg Res. 2008. 150 (1): 49–52.

PubMed Статья Google Scholar

32.

Shambaugh 3rd GE, Quinn JL, Oyasu R, Freinkel N. Несопоставимые изображения щитовидной железы. Комбинированные исследования с пертехнетатом натрия Tc 99 m и радиоактивным йодом. Джама. 1974. 228 (7): 866–9.

PubMed Статья Google Scholar

33.

Blum M, Goldman AB. Улучшенная диагностика «неразличимых» узлов щитовидной железы с помощью косого сцинтилляционного сканирования и эхографии.J Nucl Med. 1975. 16 (8): 713–5.

CAS PubMed Google Scholar

34.

Решини Э, Феррари С, Кастеллани М и др. Узелки щитовидной железы, предназначенные только для захвата: исследование распространенности. Щитовидная железа. 2006. 16 (8): 757–62.

PubMed Статья Google Scholar

35.

Leenhardt L, Hejblum G, Franc B, et al. Показания и ограничения цитологии под ультразвуковым контролем при лечении непальпируемых узлов щитовидной железы.J Clin Endocrinol Metab. 1999. 84 (1): 24–8.

CAS PubMed Статья Google Scholar

36.

Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, et al. Риск злокачественных новообразований при непальпируемых узлах щитовидной железы: прогностическая ценность ультразвуковых и цветных допплеровских функций. J Clin Endocrinol Metab. 2002. 87 (5): 1941–6.

CAS PubMed Статья Google Scholar

37.

Нам-Гунг И.С., Ким Х.Й., Гонг Г. и др.Тонкоигольная аспирация под контролем ультрасонографии инциденталомы щитовидной железы: корреляция с патологическими данными. Клин Эндокринол (Oxf). 2004. 60 (1): 21–8.

Артикул Google Scholar

38.

Cappelli C, Castellano M, Pirola I, et al. Прогностическая ценность результатов ультразвукового исследования при лечении узлов щитовидной железы. QJM. 2007. 100 (1): 29–35.

CAS PubMed Статья Google Scholar

39.

Frates MC, Benson CB, Doubilet PM и др. Распространенность и распределение карциномы у пациентов с одиночными и множественными узлами щитовидной железы при сонографии. J Clin Endocrinol Metab. 2006. 91 (9): 3411–7.

CAS PubMed Статья Google Scholar

40.

Moon WJ, Jung SL, Lee JH и др. Доброкачественные и злокачественные узлы щитовидной железы: дифференциация УЗИ — многоцентровое ретроспективное исследование. Радиология. 2008. 247 (3): 762–70.

PubMed Статья Google Scholar

41.

Remonti LR, Kramer CK, Leitao CB, Pinto LC, Gross JL. Особенности УЗИ щитовидной железы и риск карциномы: систематический обзор и метаанализ обсервационных исследований. Щитовидная железа. 2015; 25 (5): 538–50.

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

42.

Brito JP, Gionfriddo MR, Al Nofal A, et al. Точность УЗИ узлов щитовидной железы для прогнозирования рака щитовидной железы: систематический обзор и метаанализ. J Clin Endocrinol Metab.2014; 99 (4): 1253–63.

CAS PubMed Статья Google Scholar

43.

Бонавита Дж. А., Майо Дж., Бабб Дж. И др. Распознавание доброкачественных узелков на УЗИ щитовидной железы: какие узелки можно оставить в покое? AJR Am J Roentgenol. 2009. 193 (1): 207–13.

PubMed Статья Google Scholar

44.

Moon WJ, Kwag HJ, Na DG. Есть ли какие-либо специфические ультразвуковые данные о узловой гиперплазии («оставь меня в покое»), чтобы отличить ее от фолликулярной аденомы? Acta Radiol.2009. 50 (4): 383–8.

PubMed Статья Google Scholar

45.

Гариб Х. ​​Тонкоигольная аспирационная биопсия узлов щитовидной железы: преимущества, ограничения и эффект. Mayo Clin Proc. 1994. 69 (1): 44–9.

CAS PubMed Статья Google Scholar

46.

Gharib H, Goellner JR. Тонкоигольная аспирационная биопсия узлов щитовидной железы. Endocr Pract. 1995; 1 ​​(6): 410–7.

CAS PubMed Статья Google Scholar

47.

Bomeli SR, LeBeau SO, Ferris RL. Оценка узла щитовидной железы. Otolaryngol Clin North Am. 2010. 43 (2): 229–38. vii.

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

48.

Кастро М.Р., Гариб Х. ​​Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы: прогресс, практика и подводные камни. Endocr Pract. 2003. 9 (2): 128–36.

PubMed Статья Google Scholar

49.

Джеффри ПБ, Миллер TR. Тонкоигольная аспирационная цитология щитовидной железы. Патология (Фила). 1996. 4 (2): 319–35.

CAS Google Scholar

50.

Hamberger B, Gharib H, Melton 3rd LJ, Goellner JR, Zinsmeister AR. Тонкоигольная аспирационная биопсия узлов щитовидной железы. Влияние на практику лечения щитовидной железы и стоимость лечения. Am J Med.1982. 73 (3): 381–4.

CAS PubMed Статья Google Scholar

51.

Hamburger JI, Hamburger SW. Тонкоигольная биопсия узлов щитовидной железы: избегая ловушек. N Y State J Med. 1986. 86 (5): 241–9.

CAS PubMed Google Scholar

52.

Sakorafas GH. Узлы щитовидной железы; интерпретация и важность тонкоигольной аспирации (FNA) для клинициста — практические соображения.Surg Oncol. 2010; 19 (4): e130–9.

PubMed Статья Google Scholar

53.

Can AS. Сравнение экономической эффективности тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы под контролем пальпации и ультразвукового контроля. BMC Endocr Disord. 2009; 9: 14.

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

54.

Сингх Оспина Н., Брито Дж. П., Марака С. и др. Диагностическая точность тонкоигольной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем при злокачественных новообразованиях щитовидной железы: систематический обзор и метаанализ.Эндокринная. 2016; 53: 651–61.

CAS PubMed Статья Google Scholar

55.

Danese D, Sciacchitano S, Farsetti A, Andreoli M, Pontecorvi A. Диагностическая точность традиционной тонкоигольной аспирационной биопсии узлов щитовидной железы под контролем сонографии. Щитовидная железа. 1998. 8 (1): 15–21.

CAS PubMed Статья Google Scholar

56.

Леенхардт Л., Эрдоган М.Ф., Хегедус Л. и др.Рекомендации Европейской ассоциации щитовидной железы по ультразвуковому сканированию шейки матки и методам под ультразвуковым контролем в послеоперационном ведении пациентов с раком щитовидной железы, 2013 г. Eur Thyroid J. 2013; 2 (3): 147–59.

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

57.

Юн Дж. Х., Чо А., Ли Х. С., Ким Е. К., Мун Х. Дж., Квак Дж. Я. Инциденталомы щитовидной железы, обнаруженные на 18 F-фтордезоксиглюкозо-позитронно-эмиссионной томографии / компьютерной томографии: Система отчетов и данных визуализации щитовидной железы (TIRADS) в диагностике и ведении пациентов.Хирургия. 2015; 158 (5): 1314–22.

PubMed Статья Google Scholar

58.

Flukes S, Lenzo N, Moschilla G, Sader C. Узлы щитовидной железы, положительные по позитронно-эмиссионной томографии: частота злокачественных новообразований и гистологические особенности. ANZ J Surg. 2016; 86 (6): 487–91.

PubMed Статья Google Scholar

59.

Белудж З.В., ЛиВолси В.А., Аса С.Л. и др. Диагностическая терминология и морфологические критерии для цитологической диагностики поражений щитовидной железы: синопсис Национального института рака по состоянию аспирации щитовидной железы на научной конференции.Diagn Cytopathol. 2008. 36 (6): 425–37.

PubMed Статья Google Scholar

60.

Cibas ES, Ali SZ. Система Bethesda для сообщения о цитопатологии щитовидной железы. Щитовидная железа. 2009. 19 (11): 1159–65.

PubMed Статья Google Scholar

61.

Gharib H, Goellner JR. Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы: оценка. Ann Intern Med. 1993. 118 (4): 282–9.

CAS PubMed Статья Google Scholar

62.

Пинчот С.Н., Аль-Вагих Х., Шефер С., Сиппель Р., Чен Х. Точность тонкоигольной аспирационной биопсии для прогнозирования новообразований или карциномы в узлах щитовидной железы размером 4 см и более. Arch Surg. 2009. 144 (7): 649–55.

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

63.

Cersosimo E, Gharib H, Suman VJ, Goellner JR.«Подозрительные» результаты цитологического исследования щитовидной железы: исход у пациентов без немедленного хирургического лечения. Mayo Clin Proc. 1993. 68 (4): 343–8.

CAS PubMed Статья Google Scholar

64.

Gharib H, Goellner JR, Zinsmeister AR, Grant CS, Van Heerden JA. Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы. Проблема подозрительных цитологических находок. Ann Intern Med. 1984. 101 (1): 25–8.

CAS PubMed Статья Google Scholar

65.

Чоу Л.С., Гариб Х., Гёллнер-младший, ван Хеерден Я. Недиагностическая цитология тонкоигольной аспирации щитовидной железы: дилеммы ведения. Щитовидная железа. 2001. 11 (12): 1147–51.

CAS PubMed Статья Google Scholar

66.

Шмидт Т., Риггс М.В., Спейтс-младший В.О. Значение недиагностической тонкоигольной аспирации щитовидной железы. South Med J. 1997; 90 (12): 1183–6.

CAS PubMed Статья Google Scholar

67.

МакГенри CR, Уолфиш П.Г., Розен И.Б. Недиагностическая аспирационная биопсия тонкой иглой: дилемма в лечении узловой болезни щитовидной железы. Am Surg. 1993. 59 (7): 415–9.

CAS PubMed Google Scholar

68.

Александр EK, Kennedy GC, Baloch ZW, et al. Предоперационная диагностика доброкачественных узлов щитовидной железы с неопределенной цитологией. N Engl J Med. 2012. 367 (8): 705–15.

CAS PubMed Статья Google Scholar

69.

Никифоров Ю.Е., Охори Н.П., Ходак С.П. и др. Влияние мутационного тестирования на диагностику и лечение пациентов с цитологически неопределенными узлами щитовидной железы: проспективный анализ 1056 образцов FNA. J Clin Endocrinol Metab. 2011. 96 (11): 3390–7.

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

70.

Bartolazzi A, Orlandi F, Saggiorato E, et al. Анализ экспрессии галектина-3 при хирургическом отборе фолликулярных узлов щитовидной железы с неопределенной цитологией тонкоигольной аспирации: проспективное многоцентровое исследование.Ланцет Онкол. 2008. 9 (6): 543–9.

CAS PubMed Статья Google Scholar

71.

Александр Е.К., Шорр М., Клоппер Дж. И др. Многоцентровый клинический опыт использования классификатора экспрессии генов Afirma. J Clin Endocrinol Metab. 2014; 99 (1): 119–25.

CAS PubMed Статья Google Scholar

72.

Марти Дж. Л., Авадхани В., Донателли Л. А. и др. Широкие межведомственные различия в эффективности молекулярного классификатора неопределенных узлов щитовидной железы.Энн Сург Онкол. 2015; 22 (12): 3996–4001.

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

73.

Cantara S, Capezzone M, Marchisotta S, et al. Влияние обнаружения мутации протоонкогенов в цитологических образцах узлов щитовидной железы повышает диагностическую точность цитологии. J Clin Endocrinol Metab. 2010. 95 (3): 1365–9.

CAS PubMed Статья Google Scholar

74.

Никифоров Ю.Е., Стюард Д.Л., Робинсон-Смит Т.М. и др. Молекулярное тестирование мутаций для улучшения диагностики узлов щитовидной железы с помощью тонкой аспирации. J Clin Endocrinol Metab. 2009. 94 (6): 2092–8.

CAS PubMed Статья Google Scholar

75.

Beaudenon-Huibregtse S, Alexander EK, Guttler RB et al. Централизованное молекулярное тестирование мутаций онкогенных генов дополняет местную цитопатологическую диагностику узлов щитовидной железы.Щитовидная железа. 2014. 24 (10): 1479–87.

CAS PubMed Статья Google Scholar

76.

Franco C., Martinez V, Allamand JP, et al. Молекулярные маркеры в тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы: проспективное исследование. Appl Immunohistochem Mol Morphol. 2009. 17 (3): 211–5.

CAS PubMed Статья Google Scholar

77.

Fadda G, Rossi ED, Raffaelli M, et al.Фолликулярные новообразования щитовидной железы можно разделить на группы низкого и высокого риска в соответствии с экспрессией HBME-1 и галектина-3 при тонкоигольной цитологии на основе жидкости. Eur J Endocrinol. 2011; 165 (3): 447–53.

CAS PubMed Статья Google Scholar

78.

Прасад Н.Б., Сомервелл Х., Туфано Р.П. и др. Идентификация генов, дифференциально экспрессируемых в доброкачественных и злокачественных опухолях щитовидной железы. Clin Cancer Res. 2008. 14 (11): 3327–37.

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

79.

Никифорова М.Н., Ценг Г.К., Стюард Д., Диорио Д., Никифоров Ю.Е. Профили экспрессии микроРНК опухолей щитовидной железы: биологическое значение и диагностическая ценность. J Clin Endocrinol Metab. 2008. 93 (5): 1600–8.

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

80.

Агретти П., Феррарини Э., Раго Т. и др. Профиль экспрессии микроРНК помогает отличить доброкачественные узелки от папиллярной карциномы щитовидной железы, начиная с клеток тонкоигольной аспирации.Eur J Endocrinol. 2012. 167 (3): 393–400.

CAS PubMed Статья Google Scholar

81.

Bernet V, Hupart KH, Parangi S, Woeber KA. Комментарий к состоянию болезни AACE / ACE: молекулярное диагностическое тестирование узлов щитовидной железы с неопределенной цитопатологией. Endocr Pract. 2014; 20 (4): 360–3.

PubMed Статья Google Scholar

82.

Bauer DC, Rodondi N, Stone KL, Hillier TA.Использование гормонов щитовидной железы, гипертиреоз и смертность у пожилых женщин. Am J Med. 2007. 120 (4): 343–9.

CAS PubMed Статья Google Scholar

83.

Ауэр Дж., Шайбнер П., Мише Т., Лангстегер В., Эбер О., Эбер Б. Субклинический гипертиреоз как фактор риска фибрилляции предсердий. Am Heart J. 2001; 142 (5): 838–42.

CAS PubMed Статья Google Scholar

84.

Бионди Б, Купер ДС. Клиническое значение субклинической дисфункции щитовидной железы. Endocr Rev.2008; 29 (1): 76–131.

CAS PubMed Статья Google Scholar

85.

Орланди А., Пускар А., Каприата Е., Фиделефф Х. Повторная тонкоигольная аспирация щитовидной железы при доброкачественной узловой болезни щитовидной железы: критическая оценка долгосрочного наблюдения. Щитовидная железа. 2005. 15 (3): 274–8.

CAS PubMed Статья Google Scholar

86.

Illouz F, Rodien P, Saint-Andre JP и др. Полезность повторной тонкоигольной цитологии при наблюдении за неоперированными узлами щитовидной железы. Eur J Endocrinol. 2007. 156 (3): 303–8.

CAS PubMed Статья Google Scholar

87.

Oertel YC, Miyahara-Felipe L, Mendoza MG, Yu K. Значение повторных аспираций тонкой иглой щитовидной железы: анализ более десяти тысяч FNA. Щитовидная железа. 2007. 17 (11): 1061–6.

PubMed Статья Google Scholar

88.

Tee YY, Lowe AJ, Brand CA, Judson RT. Тонкоигольная аспирация может пропустить треть всех злокачественных новообразований при пальпации узлов щитовидной железы: подробный обзор литературы. Ann Surg. 2007. 246 (5): 714–20.

PubMed Статья Google Scholar

89.

Ноу Е., Квонг Н., Александр Л.К., Сибас Е.С., Маркиз Е., Александр Е.К. Определение оптимального временного интервала для повторной оценки после аспирации доброкачественных узлов щитовидной железы. J Clin Endocrinol Metab.2014; 99 (2): 510–6.

CAS PubMed Статья Google Scholar

90.

Ким СИ, Хан К.Х., Мун Х.Дж., Квак Дж.Й., Чунг В.Й., Ким Э.К. Узлы щитовидной железы с доброкачественными признаками при цитологическом исследовании: результаты длительного наблюдения с помощью УЗИ. Радиология. 2014. 271 (1): 272–81.

PubMed Статья Google Scholar

91.

Ashcraft MW, Van Herle AJ. Лечение узелков щитовидной железы.II: методы сканирования, подавляющая терапия щитовидной железы и тонкоигольная аспирация. Head Neck Surg. 1981. 3 (4): 297–322.

CAS PubMed Статья Google Scholar

92.

Юн Дж.Х., Квак Дж.Й., Мун Х.Дж., Ким М.Дж., Ким Э.К. Диагностическая точность тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ и сонографические различия между доброкачественными и злокачественными узлами щитовидной железы размером 3 см и более. Щитовидная железа. 2011. 21 (9): 993–1000.

PubMed Статья Google Scholar

93.

Kwak JY, Koo H, Youk JH и др. Значение корреляции УЗИ узла щитовидной железы с исходно доброкачественными цитологическими результатами. Радиология. 2010. 254 (1): 292–300.

PubMed Статья Google Scholar

94.

Rosario PW, Purisch S. Ультрасонографические характеристики как критерий повторной цитологии доброкачественных узлов щитовидной железы. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2010. 54 (1): 52–5.

PubMed Статья Google Scholar

95.

Durante C, Costante G, Lucisano G и др. Естественное течение доброкачественных узлов щитовидной железы. Джама. 2015; 313 (9): 926–35.

CAS PubMed Статья Google Scholar

96.

Burch HB, Burman KD, Cooper DS, Hennessey JV, Vietor NO. Обзор клинической практики лечения узлов щитовидной железы, 2015 г. J Clin Endocrinol Metab. 2016; 101 (7): 2853–62. jc20161155.

PubMed Статья Google Scholar

97.

Варшней Р., Форест В.И., Маскарелла М.А. и др. Оценка узелков щитовидной железы по Макгиллу — помогает ли это при неопределенных узлах щитовидной железы? J Otolaryngol Head Neck Surg. 2015; 44: 2.

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

98.

Shi Y, Ding X, Klein M, et al. Тонкоигольная аспирация щитовидной железы с атипией неустановленного значения: необходимая или дополнительная категория? Рак. 2009. 117 (5): 298–304.

PubMed Google Scholar

99.

Давыдов Т., Трооскин С.З., Шанкер Б.А. и др. Регулярный вторичный цитопатологический обзор тонкоигольной аспирационной биопсии снижает количество диагностической тиреоидэктомии. Хирургия. 2010. 148 (6): 1294–9. обсуждение 9–301.

PubMed Статья Google Scholar

100.

Cibas ES, Baloch ZW, Fellegara G, et al. Проспективная оценка, определяющая ограничения патологической оценки узлов щитовидной железы. Ann Intern Med. 2013. 159 (5): 325–32.

PubMed Статья Google Scholar

101.

Baloch Z, LiVolsi VA, Jain P, et al. Роль повторной тонкоигольной аспирационной биопсии (FNAB) в лечении узлов щитовидной железы. Diagn Cytopathol. 2003. 29 (4): 203–6.

PubMed Статья Google Scholar

102.

Ян Дж., Шнадиг В., Логроньо Р., Вассерман П. Г.. Тонкоигольная аспирация узлов щитовидной железы: исследование 4703 пациентов с гистологической и клинической корреляцией.Рак. 2007. 111 (5): 306–15.

PubMed Статья Google Scholar

103.

Никифоров Ю.Е., Карти С.Е., Киосея С.И. и др. Высокоточная диагностика рака в узлах щитовидной железы с фолликулярным новообразованием / цитология подозрительного на фолликулярное новообразование с помощью анализа секвенирования нового поколения ThyroSeq v2. Рак. 2014. 120 (23): 3627–34.

CAS PubMed Статья Google Scholar

104.

Moon HJ, Kwak JY, Kim EK и др. Роль мутации BRAFV600E и УЗИ в хирургическом лечении узла щитовидной железы, подозрительного на папиллярный рак щитовидной железы по данным цитологического исследования. Энн Сург Онкол. 2009. 16 (11): 3125–31.

PubMed Статья Google Scholar

105.

Гариб Х., Папини Э., Пашке Р. и др. Американская ассоциация клинических эндокринологов, Associazione Medici Endocrinologi и Европейская тироидная ассоциация Медицинские рекомендации по клинической практике для диагностики и лечения узлов щитовидной железы.Endocr Pract. 2010; 16 Дополнение 1: 1–43.

PubMed Статья Google Scholar

106.

Cobin RH, Gharib H, Bergman DA, et al. Медицинские / хирургические рекомендации AACE / AAES для клинической практики: ведение рака щитовидной железы. Американская ассоциация клинических эндокринологов. Американский колледж эндокринологии. Endocr Pract. 2001. 7 (3): 202–20.

CAS PubMed Статья Google Scholar

107.

Orija IB, Pineyro M, Biscotti C, Reddy SS, Hamrahian AH. Значение повторения недиагностической тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы. Endocr Pract. 2007. 13 (7): 735–42.

PubMed Статья Google Scholar

108.

Сух Ч., Пэк Дж. Х., Ким К. В. и др. Роль биопсии стержневой иглой для узлов щитовидной железы с изначально недиагностическими результатами тонкоигольной аспирации: систематический обзор и метаанализ. Endocr Pract. 2016; 22 (6): 679–88.

PubMed Статья Google Scholar

109.

Moon HJ, Kwak JY, Choi YS, Kim EK. Как управлять узлами щитовидной железы с двумя последовательными недиагностическими результатами тонкоигольной аспирации под контролем УЗИ. Мир J Surg. 2012; 36 (3): 586–92.

PubMed Статья Google Scholar

110.

Moosa M, Mazzaferri EL. Исход дифференцированного рака щитовидной железы, диагностированного у беременных.J Clin Endocrinol Metab. 1997. 82 (9): 2862–6.

CAS PubMed Статья Google Scholar

111.

Уруно Т., Сибуя Х., Китагава В., Нагахама М., Сугино К., Ито К. Оптимальные сроки операции по поводу дифференцированного рака щитовидной железы у беременных. Мир J Surg. 2014. 38 (3): 704–8.

PubMed Статья Google Scholar

112.

Messuti I, Corvisieri S, Bardesono F, et al.Влияние беременности на прогноз дифференцированного рака щитовидной железы: клинические и молекулярные особенности. Eur J Endocrinol. 2014. 170 (5): 659–66.

CAS PubMed Статья Google Scholar

113.

Schneider AB, Ron E, Lubin J, Stovall M, Gierlowski TC. Зависимость «доза-ответ» для радиационно-индуцированного рака щитовидной железы и узлов щитовидной железы: доказательства длительного воздействия радиации на щитовидную железу. J Clin Endocrinol Metab.1993. 77 (2): 362–9.

CAS PubMed Google Scholar

114.

Curtis RE, Rowlings PA, Deeg HJ, et al. Солидный рак после трансплантации костного мозга. N Engl J Med. 1997. 336 (13): 897–904.

CAS PubMed Статья Google Scholar

115.

Пачини Ф., Воронцова Т., Демидчик Е.П. и др. Постчернобыльская карцинома щитовидной железы у детей и подростков Беларуси: сравнение с природной карциномой щитовидной железы в Италии и Франции.J Clin Endocrinol Metab. 1997. 82 (11): 3563–9.

CAS PubMed Google Scholar

116.

Шибата Ю., Ямашита С., Масякин В.Б., Панасюк Г.Д., Нагатаки С. 15 лет после Чернобыля: новые доказательства рака щитовидной железы. Ланцет. 2001. 358 (9297): 1965–6.

CAS PubMed Статья Google Scholar

117.

Hemminki K, Eng C, Chen B. Семейные риски немедуллярного рака щитовидной железы.J Clin Endocrinol Metab. 2005. 90 (10): 5747–53.

CAS PubMed Статья Google Scholar

118.

McCartney CR, Stukenborg GJ. Анализ решения по критериям рекомендаций по биопсии дискордантных узлов щитовидной железы. J Clin Endocrinol Metab. 2008. 93 (8): 3037–44.

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

119.

Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al.Пересмотренные рекомендации Американской ассоциации по лечению щитовидной железы для пациентов с узлами щитовидной железы и дифференцированным раком щитовидной железы. Щитовидная железа. 2009. 19 (11): 1167–214.

PubMed Статья Google Scholar

120.

Moon WJ, Baek JH, Jung SL, et al. Ультрасонография и лечение узлов щитовидной железы на основе УЗИ: консенсусное заявление и рекомендации. Корейский J Radiol. 2011; 12 (1): 1–14.

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

Диагностика и лечение узлов щитовидной железы: обзор | Эндокринология | JAMA

Важность Узлы щитовидной железы являются обычным явлением и обнаруживаются у 65% населения в целом.Вероятно, это связано с более частым использованием диагностической визуализации для целей, не связанных с щитовидной железой. Большинство узлов щитовидной железы являются доброкачественными, клинически незначительными, и их безопасное лечение осуществляется с помощью программы наблюдения. Основная цель первоначального и долгосрочного наблюдения — выявление небольшой подгруппы узелков, которые являются носителями клинически значимого рака (≈10%), вызывают компрессионные симптомы (≈5%) или прогрессируют до функционального заболевания (≈5%). ).

Наблюдения Тестирование функции щитовидной железы и ультразвуковые характеристики определяют начальное лечение узлов щитовидной железы.Некоторые признаки ультразвукового исследования, такие как кистозный или губчатый вид, указывают на доброкачественный процесс, не требующий дополнительных исследований. Подозрительные ультразвуковые паттерны, включая твердый состав, гипоэхогенность, неровные края и микрокальцификации, должны вызывать цитологическую оценку. Дополнительные диагностические процедуры, такие как молекулярное тестирование, показаны только в отдельных случаях, например, при неопределенной цитологии (≈20% -30% всех биопсий). Первоначальная оценка риска, полученная на основе ультразвукового исследования и, если оно выполнено, цитологического отчета, должна определять необходимость лечения, а также тип, частоту и продолжительность последующего наблюдения.Лечение включает простое наблюдение, местное лечение и хирургическое вмешательство и должно основываться на предполагаемом риске злокачественного новообразования, а также наличии и тяжести компрессионных симптомов.

Выводы и значимость Большинство узлов щитовидной железы доброкачественные. Диагностический подход, использующий ультразвук и, по показаниям, тонкоигольную аспирационную биопсию и молекулярное тестирование, обеспечивает персонализированный протокол, основанный на оценке риска, который способствует высококачественному уходу и сводит к минимуму затраты и ненужные исследования.

Узелки щитовидной железы — обзор

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И РАСПРОСТРАНЕНИЕ УЗЛОВ

Узлы щитовидной железы являются наиболее частыми эндокринными поражениями, особенно в странах с низким потреблением йода с пищей. Основная проблема, возникающая при обнаружении узла щитовидной железы, заключается в различении его доброкачественной и злокачественной природы и, следовательно, в соответствующем лечении.

За последние 20 лет проблема была решена в основном за счет внедрения в клиническую практику тонкоигольной аспирационной цитологии (FNAC), которая позволила диагностировать природу узловых образований щитовидной железы с большой чувствительностью и специфичностью.FNAC привел к значительному сокращению количества узелков, отправляемых хирургу, и, если требуется операция, к лучшему планированию операции, которая должна быть выполнена.

В странах, где йодная недостаточность была устранена с помощью йодной профилактики, пальпируемые узелки щитовидной железы присутствуют примерно у 4–5% населения в целом. ^1-8 Ранние данные о распространенности были получены от населения, отобранного в Фрамингеме, Массачусетс, ¹ , где у 4% были обнаружены пальпируемые узелки (или узелки) щитовидной железы.Половина поражений считалась многоузловой, а половина — одиночной. Появились новые узелки с частотой 1 на 1000 в год. ² Исследование, проведенное в Коннектикуте, показало распространенность только 2% клинически узловых желез у взрослого населения. ⁶ Из всех щитовидных желез, которые при хирургической резекции обнаруживают одиночные узелки, от 70% до 80% оказываются доброкачественными аденомами, а от 10% до 30% — злокачественными новообразованиями. ^{3 , 4}

В серии аутопсий частота узелков щитовидной железы в явно нормальных щитовидных железах также очень высока.В отчете Mayo Clinic ⁵ о 1000 последовательных вскрытиях людей с клинически нормальными щитовидными железами было отмечено возрастное увеличение веса щитовидной железы и узловатость. У пятидесяти процентов был один или несколько узелков, а у 12% — одиночный узелок. Распространенность рака щитовидной железы составила 2,1%. Если мы также рассмотрим непальпируемые узелки, которые обнаруживаются все чаще и чаще во время ультразвукового исследования на предмет заболеваний, не связанных с щитовидной железой (например, исследование сонных артерий, гиперкальциемия, аденопатии шейки матки [Таблица 89-1]), распространенность узловых узлов щитовидной железы может достигать 20%. до 30% в неотобранных группах населения и даже выше в старших возрастных группах. ^{6 , 9-11}

Более высокая распространенность узловых образований щитовидной железы обычно отмечается в странах с умеренным или тяжелым дефицитом йода, где диффузный зоб является обычным явлением и со временем превращается в многоузловой зоб. Вопрос о том, является ли рак щитовидной железы более распространенным в этой среде, все еще обсуждается. В проспективном исследовании, проведенном Belfiore и его коллегами в йододефицитном районе Сицилии (Италия), распространенность узловых образований щитовидной железы была выше по сравнению с контрольной зоной с достаточным потреблением йода. ¹² Число случаев рака щитовидной железы не увеличивалось в процентах от узелков, но абсолютные числа были выше из-за более высокой распространенности узелков щитовидной железы.

Большинство узлов щитовидной железы доброкачественные, особенно при многоузловом зобе, хотя между клиническими и хирургическими сериями наблюдаются большие различия. Заболеваемость карциномой щитовидной железы составляет от 3% до 4% всех узлов щитовидной железы, а ее смертность составляет лишь 0,4% всех случаев смерти от рака. Это рак с самым большим ежегодным ростом среди всех видов рака у человека, особенно папиллярных микрокарцином, которые, вероятно, связаны с эффектом скрининга при ультразвуковом исследовании шеи. ^13-16 Хотя трудно узнать реальный потенциал злокачественных новообразований этих небольших опухолей, было продемонстрировано, что частота злокачественных новообразований среди случайных микронодулей такая же, как и у клинических узлов щитовидной железы. ¹² Все вышеперечисленные данные оправдывают консервативный терапевтический подход, когда это возможно, потому что хирургическое лечение всех клинических или случайных узлов щитовидной железы без какого-либо отбора подвергнет хирургическому лечению огромное количество людей.Кроме того, учитывая, что только у некоторых из них будет рак щитовидной железы, и что у многих из них, особенно если их прооперируют неопытные хирурги, будут хирургические осложнения, и что финансовые затраты будут высокими, необходимо понимать, что хирургическое лечение щитовидной железы узелки должны быть строго основаны на рациональном диагностическом протоколе.

Узлы щитовидной железы | Детская больница Филадельфии

Узелок щитовидной железы — это плотная шишка в щитовидной железе, которая расположена в передней части шеи.В зависимости от размера и местоположения узелок может быть или не быть видимым или пальпируемым (касаться или ощущаться на ощупь) при осмотре. Узелок щитовидной железы может быть злокачественным или доброкачественным (не злокачественным). Большинство узлов щитовидной железы у детей и взрослых доброкачественные.

Хотя мы не до конца понимаем, почему у детей и подростков возникают узелки щитовидной железы, существует несколько факторов, повышающих риск диагностирования узелков щитовидной железы. К ним относятся:

• Возраст: Риск развития узелков щитовидной железы увеличивается с возрастом
• Пол: Женщины имеют повышенный риск развития узлов щитовидной железы по сравнению с мужчинами
• Семейный анамнез заболевания щитовидной железы (узелки щитовидной железы или рак щитовидной железы)
• В личном анамнезе заболевание щитовидной железы
• Облучение: Воздействие радиации как в окружающей среде (редко), так и в медицине, для оценки и лечения (например, предыдущий анамнез рака, который лечился ионизирующим излучением)
• Йодная недостаточность (йод необходим для выработки гормона щитовидной железы)

Исторически узелки щитовидной железы у детей чаще всего обнаруживались при физикальном осмотре родителем, учителем, дантистом, лечащим врачом, пациентом или другом.С увеличением использования радиологических исследований все больше узелков обнаруживается случайно (случайно) во время несвязанного радиологического исследования, такого как компьютерная томография головы и шеи, МРТ или УЗИ.

В Детском тироидном центре Детской больницы Филадельфии мы разработали уникальный процесс оценки всех предполагаемых узлов щитовидной железы, который обеспечивает наиболее точный диагноз и соответствующее лечение для вашего ребенка. Наша цель — исключить возможность повторного лечения в результате операций, проведенных без предварительной консультации тиреоидолога.

Если врач вашего ребенка подозревает узелок щитовидной железы, полное обследование может включать:

• Анамнез и физический осмотр , включая полное обследование щитовидной железы и лимфатических узлов шеи. Посмотрите, как эндокринолог из CHOP Эндрю Дж. Бауэр, доктор медицины, проводит педиатрическое обследование щитовидной железы.
• Анализ крови для измерения уровня тиреотропного гормона (ТТГ), чтобы узнать, насколько хорошо работает щитовидная железа.
• УЗИ щитовидной железы (или сканирование щитовидной железы), чтобы узнать размер, количество, внешний вид и расположение узелка (ов).
• Освоение и сканирование ядерной медицины следует заказывать только при низком или пониженном уровне ТТГ. Поглощение и сканирование щитовидной железы определяет, насколько хорошо ткани щитовидной железы поглощают йод. У пациентов с нормальным ТТГ анализ и сканирование не помогают определить, является ли узел доброкачественным или злокачественным. Если ТТГ подавлен, анализ и сканирование помогают подтвердить, функционирует ли узелок сам по себе, что означает более низкий риск рака.

У большинства детей увеличение лимфатических узлов вызвано инфекцией (недавняя простуда, боль в горле или ушной инфекции), стоматологическими проблемами (выпадение зубов, прорезывание зубов или кариес) или, у подростков, прыщами.Часто врачи первичной медико-санитарной помощи лечат подозреваемую инфекцию одним курсом антибиотиков. Это разумный план; однако, если лимфатические узлы не уменьшаются в размерах в течение шести-восьми недель, становятся больше или становятся более заметными или пальпируемыми, врач вашего ребенка должен рассмотреть возможность назначения УЗИ щитовидной железы и шеи, прежде чем направить вашего ребенка к хирургу.

Если обнаружен узелок щитовидной железы, связанный с этими лимфатическими узлами, вашего ребенка могут направить в программу, которая специализируется на диагностике и лечении заболеваний щитовидной железы, например Детский центр щитовидной железы при CHOP.Помимо связи между узлами щитовидной железы и увеличенными лимфатическими узлами, увеличенные лимфатические узлы являются частой находкой при аутоиммунном заболевании щитовидной железы, как при гипотиреозе, так и при гипертиреозе.

В зависимости от истории болезни вашего ребенка, физического осмотра и результатов ультразвукового исследования может быть рекомендована тонкоигольная аспирация (FNA) для сбора клеток для исследования под микроскопом. Во время FNA очень тонкая игла используется для извлечения образца клеток из узла (ов) щитовидной железы и / или лимфатических узлов для анализа.

В CHOP специалисты Детского тироидного центра используют командный подход к лечению детей с узлами щитовидной железы. Наши сертифицированные эндокринологи, детские хирурги и медсестры сотрудничают, чтобы предоставить вашему ребенку индивидуальный уход и наилучший результат.

Наш центр возглавляет Эндрю Дж. Бауэр, доктор медицины, всемирно известный эндокринолог и исследователь, которого часто ищут для получения второго мнения о трудно диагностируемых заболеваниях щитовидной железы. Доктор Бауэр является членом Американской тироидной ассоциации (ATA) и был сопредседателем международной рабочей группы ATA, которая разработала первые рекомендации по оценке и лечению узлов щитовидной железы и рака щитовидной железы у детей.

Лечение узелка щитовидной железы у вашего ребенка будет зависеть от того, доброкачественный он (не злокачественный), злокачественный (рак) или неопределенный, и может варьироваться от регулярного наблюдения до операции на щитовидной железе. Большинство узлов щитовидной железы не являются злокачественными.

Лечение доброкачественных узлов щитовидной железы

Использование тонкоигольной аспирации (FNA) позволило исследовать доброкачественные (не злокачественные) узелки без хирургического вмешательства у детей и подростков. Большинство доброкачественных узелков остаются того же размера даже в течение длительного времени.Если узелок щитовидной железы у вашего ребенка растет, врачи могут порекомендовать повторную FNA, повторное ультразвуковое исследование и / или операцию по удалению половины щитовидной железы (лобэктомия).

Лечение злокачественных узлов щитовидной железы

Если результаты FNA вашего ребенка показывают злокачественные клетки (раковые), следующим шагом является хирургическое удаление всей щитовидной железы, процедура, называемая тотальной тиреоидэктомией. Самый частый диагноз в этой категории — папиллярный рак щитовидной железы (PTC).

См. Раздел «Дифференцированный рак щитовидной железы» для полного обсуждения оценки и лечения.

Лечение неопределенных узлов щитовидной железы

В то время как большинство узлов щитовидной железы можно классифицировать как доброкачественные или злокачественные, около 25–30% попадают в третью группу — узлы щитовидной железы неопределенного происхождения. Ячейки, которые попадают в эту группу, включают:

• Фолликулярные поражения неопределенного значения (FLUS)
• Фолликулярные новообразования (ФН)
• Подозрительно на злокачественное новообразование, при котором окончательный диагноз может быть установлен только путем тщательного исследования всего узла под микроскопом.

У взрослых есть несколько тестов, которые могут помочь определить, являются ли неопределенные клетки доброкачественными или злокачественными. Некоторые из этих тестов сейчас используются у детей и подростков.

Риск того, что неопределенный узелок щитовидной железы в конечном итоге будет обнаружен как злокачественный, зависит от типа категории клеток:

• Фолликулярные поражения неопределенного значения (FLUS): 5-15 процентов
• Фолликулярные новообразования (ФН): 15-30 процентов
• Подозрительно на злокачественное новообразование: 60-75 процентов

Наиболее частые диагнозы в неопределенной группе:

• Фолликулярная аденома (FA): доброкачественный узел
• Фолликулярная карцинома щитовидной железы (FTC): злокачественный узел
• Фолликулярный вариант папиллярного рака щитовидной железы (fvPTC): злокачественный узел

Фолликулярная аденома (FA) и фолликулярная карцинома щитовидной железы (FTC)

Характеристики клеток фолликулярной аденомы (FA) и фолликулярной карциномы щитовидной железы (FTC) почти одинаковы, поэтому тонкоигольная аспирация не поможет дать окончательный ответ.Единственный способ узнать, является ли узелок злокачественным или нет, — это вынуть узел целиком для исследования. Это выполняется посредством лобэктомии, хирургического удаления половины щитовидной железы.

Если клетки не злокачественные, будет организовано клиническое наблюдение. У большинства пациентов, перенесших лобэктомию, оставшаяся ткань щитовидной железы вырабатывает достаточное количество гормона щитовидной железы, и заместительная терапия гормонами щитовидной железы не требуется.

Пациентам, у которых обнаружен злокачественный узел, может быть рекомендована вторая операция на щитовидной железе (называемая завершающей тиреоидэктомией) для удаления оставшейся ткани щитовидной железы.

Фолликулярный вариант папиллярного рака щитовидной железы (fvPTC)

Для фолликулярного варианта папиллярного рака щитовидной железы (fvPTC) клетки тонкоигольной аспирационной биопсии часто выглядят подозрительно, но эти поражения могут иметь менее важные особенности и первоначально классифицироваться как фолликулярные поражения неопределенного значения (FLUS) или фолликулярные новообразования ( FN). Это одна из нескольких причин, по которым рекомендуется хирургическое удаление узлов щитовидной железы, даже тех, которые классифицируются как грипп.Операция по удалению узла щитовидной железы называется лобэктомией, то есть удалением половины щитовидной железы. Затем узелок исследуется и ставится точный диагноз.

Пациентам, у которых была удалена только половина щитовидной железы и которым впоследствии был поставлен диагноз FTC или fvPTC, может быть проведена вторая операция по удалению оставшейся ткани щитовидной железы. Эта процедура называется завершающей тиреоидэктомией.

Подозрительно на злокачественные новообразования

Для результатов, которые описываются как «подозрительные на злокачественные новообразования», хирургическое удаление всей щитовидной железы (полная тиреоидэктомия) является наиболее консервативным подходом, поскольку примерно от 60 до 75 процентов этих узлов в конечном итоге будет диагностирован как рак щитовидной железы.

См. Раздел «Дифференцированный рак щитовидной железы» для полного обсуждения оценки и лечения.

Когда выборки FNA недостаточно

В редких случаях, даже если процедуру выполняет высококвалифицированный поставщик услуг, образец FNA может быть «неадекватным» для оценки. Варианты после получения неадекватной выборки включают:

• Повторение FNA . Если будет принято решение повторить FNA, мы можем посоветовать вам подождать от трех до шести месяцев, чтобы дать возможность заживлению после предыдущей попытки.
• Тщательное клиническое наблюдение . Мы проведем повторное обследование щитовидной железы и УЗИ через шесть месяцев после первоначальной FNA. Мы продолжим наблюдение за вашим ребенком и можем порекомендовать повторную FNA или операцию на основе результатов.
• В приемную . Для пациентов, которые выбирают операцию, наиболее распространенной процедурой является лобэктомия: удаление части щитовидной железы, содержащей узел (ы). Если есть узелки как в правой, так и в левой долях, может быть рекомендована полная тиреоидэктомия (удаление всей щитовидной железы).

Последующее наблюдение за детьми с узлами щитовидной железы будет зависеть от того, был ли узелок доброкачественным или злокачественным и какое лечение было проведено.

Хотя большинству детей с доброкачественными узлами щитовидной железы хирургическое вмешательство не проводится, рекомендуется продолжать наблюдение. Эти дети должны проходить медицинский осмотр и проходить УЗИ каждые 6–12 месяцев, а затем частоту уменьшать, если не будет замечено никаких изменений. Если узелок растет или развивается так, как показано на УЗИ, врачи могут порекомендовать повторную аспирацию тонкой иглой для тестирования клеток.

Последующее наблюдение за детьми, перенесшими операцию на щитовидной железе, будет зависеть от типа операции. Если вашему ребенку сделали лобэктомию (удаление половины щитовидной железы), оставшаяся ткань щитовидной железы вашего ребенка, скорее всего, будет производить достаточное количество гормона щитовидной железы. В большинстве случаев заместительная терапия гормонами щитовидной железы не требуется.

Если вашему ребенку была сделана полная тиреоидэктомия (удаление всей щитовидной железы), ему нужно будет принимать заместительную терапию гормоном щитовидной железы — лекарство один раз в день — для лечения до конца жизни.

Последующее наблюдение, постоянная поддержка и услуги доступны в нашем основном кампусе и во всей сети CHOP Care Network. Наша команда стремится сотрудничать с вами, чтобы обеспечить вашему ребенку наиболее актуальную, всестороннюю и специализированную помощь.

Общая хирургия — Узлы щитовидной железы

Увеличение щитовидной железы (зоб) и образования внутри нее (узелки) встречаются относительно часто. Они могут быть очевидны невооруженным глазом или могут быть обнаружены случайно при визуализации шеи, такой как сонограмма сонных артерий или КТ или МРТ позвоночника.Большинство зобов и узлов щитовидной железы не влияют на здоровье человека.

Интервью Медицинского центра UCSF с доктором Инсу Су: Лечение узлов и рака щитовидной железы

Обзор

Зоб и узелки щитовидной железы, вызывающие нежелательные симптомы или отрицательно влияющие на здоровье человека, требуют лечения, часто хирургического вмешательства на щитовидной железе. К таким ситуациям относятся:

• Большой зоб, вызывающий дискомфорт или затрудняющий дыхание или глотание.
• Многоузловой зоб, особенно зоб, сужающий дыхательные пути, пищевод или кровеносные сосуды.
• Узлы щитовидной железы, диагноз которых не установлен или которые считаются подозрительными на рак после биопсии.
• Узловой зоб, вызывающий гипертиреоз (гиперактивность щитовидной железы), при котором лечение радиоактивным йодом или антитероидными препаратами невозможно.
• Зоб или узелки злокачественные (рак щитовидной железы)

Тиреоидэктомия — это хирургическая процедура по удалению всей (полная тиреоидэктомия) или части щитовидной железы (частичная тиреоидэктомия).Пациентам также может потребоваться прием препарата левотироксин, перорального синтетического гормона щитовидной железы, после операции в зависимости от того, какая часть железы удалена.

Что такое зоб?

Зоб означает увеличение щитовидной железы, органа в форме бабочки, обвитого спереди и по бокам трахеи (или трахеи) в нижней части шеи.

Щитовидная железа обычно размером с два больших пальца, соединенных вместе в форме буквы V.Он может увеличиваться, когда он неэффективен в производстве гормонов щитовидной железы, воспален или занят опухолями.

Увеличение щитовидной железы может быть генерализованным и гладким, так называемый диффузный зоб ; или он может стать больше из-за роста одной или нескольких отдельных шишек (узелков) внутри железы, узловой зоб .

Зоб может продолжать вырабатывать необходимое количество гормонов щитовидной железы, и в этом случае он называется эутиреоидным или нетоксичным зобом ; или зоб может развиться в условиях либо гиперпродукции гормона щитовидной железы, называемого токсическим зобом , либо неспособности производить достаточное количество гормонов щитовидной железы, называемого зобным гипотиреозом .

Что такое узелок щитовидной железы?

Узел щитовидной железы — это просто образование в щитовидной железе. Узлы щитовидной железы встречаются относительно часто; 6% взрослых женщин и 2% взрослых мужчин в США имеют узелки щитовидной железы, которые можно прощупать при осмотре. Более того, тщательное обследование щитовидной железы с помощью сонографического изображения показывает, что у одной трети женщин и одной пятой мужчин в железах есть небольшие узелки.

Щитовидная железа может содержать только один узел ( одиночный узелок щитовидной железы или одноузловой зоб ) или несколько из них ( многоузловой зоб ).Узлы щитовидной железы могут быть твердыми, если они состоят из клеток щитовидной железы или других клеток или скопления накопленного гормона щитовидной железы, называемого коллоидом. Когда узелки содержат жидкость, они называются кистозными узелками. Это могут быть полностью заполненные жидкостью ( простых кист) или частично твердые и частично жидкие ( сложных кист) .

Узлы щитовидной железы сильно различаются по размеру. Многие из них достаточно большие, чтобы их можно было увидеть и почувствовать ( пальпируемых узелков, ). Некоторые многоузловые зоб могут стать огромными, выпирая из шеи и над ключицами или распространяясь вниз в грудную клетку за грудиной, состояние, называемое субтернальным зобом .С другой стороны, большинство узлов щитовидной железы слишком малы, чтобы их можно было вообще увидеть или почувствовать, и они называются непальпируемыми узлами .

Такие маленькие узелки обнаруживаются, когда человеку проводят медицинскую визуализацию по какой-либо другой причине, например, сонограмму сонных артерий; компьютерная томография или МРТ шеи, головы или груди; или сканирование ПЭТ. Эти очень маленькие, случайно обнаруженные узелки щитовидной железы называются инциденталомами щитовидной железы.

Наконец, конечно, узелки щитовидной железы также можно классифицировать как доброкачественные или злокачественные в зависимости от того, имеют ли клетки, из которых они состоят, возможность распространяться за пределы щитовидной железы в соседние ткани или отдаленные части тела.Конкретные причины узелков щитовидной железы и способы их различения обсуждаются ниже.

Многоузловой зоб

Многоузловой зоб — это увеличенная щитовидная железа с зобом, состоящим из множественных узлов щитовидной железы. Узелки могут быть очень маленькими (часто всего несколько миллиметров) или большего размера (несколько сантиметров), и часто бывает доминирующий узелок. Ключевой вопрос заключается в том, являются ли узелки доброкачественными или злокачественными (злокачественными). Более подробно это обсуждается ниже.

Что делает щитовидная железа

Чтобы понять, почему развиваются некоторые типы зоба, сначала важно знать, какова нормальная функция щитовидной железы и как она регулируется. Щитовидная железа вырабатывает и выделяет в кровь два небольших химических вещества, называемых гормонами щитовидной железы: тироксин (T4) и трийодтиронин (T3) . Каждая из них состоит из пары связанных аминокислот тирозина, к которым присоединены четыре или три молекулы йода соответственно.

Йод, необходимый для выработки гормонов щитовидной железы, поступает из нашего рациона: морепродукты, молочные продукты, покупной хлеб и йодированная соль. После абсорбции йод в крови улавливается специальным насосом в клетках щитовидной железы, который называется симпортером йодида натрия. В щитовидной железе также есть несколько специализированных биохимических «связывающих машин», называемых ферментами, которые затем выполняют шаги, необходимые для присоединения йода к определенным частям очень большого белка, называемого тиреоглобулином, который производится только клетками щитовидной железы.

Часть этого тиреоглобулина с присоединенными молекулами йода хранится в железе в виде липкой пасты, называемой коллоидом , который обычно находится в центре фолликулов, которые представляют собой шарики клеток щитовидной железы с полым центром.

Регулируемое количество гормонов щитовидной железы постоянно отделяется от тиреоглобулина и выделяется в кровь для доставки в ткани по всему телу. В ядре почти каждой клетки гормоны щитовидной железы связываются с молекулами, называемыми рецепторами Т3, которые прикреплены к сегментам ДНК, которые регулируют определенные гены.Точный контроль того, сколько белков произведено из этих генетических схем, поддерживает нормальное или эутиреоидное состояние щитовидной железы. Чрезмерная активация этих генов аномально высокими уровнями гормонов щитовидной железы вызывает гипертиреоз; неадекватная активация генов из-за недостаточного производства гормонов щитовидной железы вызывает гипотиреоз.

Щитовидная железа обычно вырабатывает нужное количество гормонов под строгим контролем гипофиза, который является продолжением мозга. Специализированные клетки гипофиза вырабатывают тиреотропный гормон (ТТГ), который перемещается с кровью в щитовидную железу, где ТТГ связывается со своими собственными рецепторами на клетках щитовидной железы, побуждая их расти и производить больше гормонов щитовидной железы.Обычно эта система поддерживается в равновесии за счет отрицательной обратной связи гормонов щитовидной железы с ТТГ-секретирующими клетками гипофиза (а также с той частью мозга, которая их контролирует).

Причины зоба

Три категории проблем являются причиной почти всех случаев увеличения щитовидной железы: неэффективное производство гормонов щитовидной железы, воспаление железы и опухоли щитовидной железы:

1. Когда железа неэффективна в производстве достаточного количества гормона щитовидной железы, она компенсирует это за счет увеличения.Во всем мире наиболее частой причиной является дефицит йода в пище , заболевание, которое, по оценкам, все еще поражает 100 миллионов человек, живущих в бедных обществах. Йод является важным строительным материалом для гормонов щитовидной железы; при отсутствии адекватного питания железа становится больше.

   Когда более 10% населения страдает зобом из-за йодной недостаточности, это называется эндемическим зобом . Другие последствия тяжелого дефицита йода включают гипотиреоз и кретинизм, синдром умственной отсталости, низкий рост, глухоту и характерные лицевые деформации, которые поражают детей, рожденных от гипотиреозных матерей в регионах с дефицитом йода.(Для получения дополнительной информации см. Веб-сайт Международного совета по йододефицитным заболеваниям: www.iccidd.org.)

   Люди с дефектами в их генетических схемах белков, которые позволяют щитовидной железе вырабатывать гормон щитовидной железы (например, мутации в молекулярном насос, который позволяет щитовидной железе концентрировать йод внутри себя), как правило, приводит к развитию зоба. Некоторые лекарства также могут нарушать нормальную функцию щитовидной железы и приводить к компенсаторному увеличению железы, например карбонат лития, который вызывает зоб у 10% людей, принимающих это лекарство.

2. Воспаление щитовидной железы ( тиреоидит, ) может вызвать отек железы. Некоторые формы воспаления щитовидной железы довольно распространены, например, аутоиммунный тиреоидит и безболезненный (послеродовой) тиреоидит. Аутоиммунный тиреоидит (также называемый тиреоидитом Хашимото) возникает, когда иммунная система человека обращается против его собственной щитовидной железы, вызывая ее воспаление, обычно вызывая набухание железы и часто делая ее неактивной.

   Аутоиммунный тиреоидит может впервые появиться у детей и молодых людей, но его заболеваемость резко возрастает у людей среднего и пожилого возраста.К другим типам тиреоидита, вызывающего зоб, относятся: 1. безболезненный (послеродовой) тиреоидит, самоограничивающееся воспаление щитовидной железы, которое может исчезнуть без лечения и затрагивает не менее пяти процентов женщин в течение года после беременности; 2. подострый тиреоидит, вызывающий болезненное увеличение щитовидной железы в результате вирусной инфекции; и 3. другие более редкие формы инфекционного тиреоидита; и 4. лекарственный тиреоидит, например, вызванный амиодароном и интерфероном альфа; и 5. редкое фиброзное заболевание, называемое тиреоидитом Рейдела.(Для получения дополнительной информации см. Knol по тиреоидиту.)

3. Зоб может быть результатом опухолей щитовидной железы, которые обычно доброкачественные, но иногда и злокачественные. Большинство опухолей щитовидной железы представляют собой отдельные узелки, но есть несколько видов рака щитовидной железы, которые могут вызывать общий отек железы. К ним относятся инфильтрирующий папиллярный рак щитовидной железы, лимфома и анапластический рак щитовидной железы. Некоторые факты заставляют задуматься о том, что зоб может быть злокачественным.

   К ним относятся один или несколько из следующих симптомов: быстрое увеличение зоба в течение нескольких недель, появление новой боли, связанной с щитовидной железой, затрудненное глотание, одышка или кашель с кровью; или зоб у кого-то с факторами риска рака щитовидной железы, например, у человека, у которого в детстве было облучение шеи или у кого-то есть близкий родственник с раком щитовидной железы. (См. Ниже и кнол по раку щитовидной железы.)

Таблица 1. Причины, особенности и методы лечения некоторых распространенных причин зоба

Тип зоба	Причина	Типичные симптомы и признаки
Дефицит йода (эндемический зоб)	Недостаточное потребление йода с пищей	Увеличение щитовидной железы (зоб) Нормальная или пониженная активность щитовидной железы (гипотиреоз)
Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб)	Аутоиммунная стимуляция щитовидной железы	Зоб Гипертиреоз
Аутоиммунный тиреоидит (Хашимото, хронический лимфоцитарный)	Стойкое воспаление иммунной системы собственной щитовидной железы человека	Зоб Гипотиреоз
Подострый тиреоидит (болезненный, по де Кервену)	Вирусная инфекция	Болезненная, болезненная и опухшая железа Недомогание, лихорадка, озноб и ночная потливость Тиреотоксикоз, часто сменяющийся гипотиреозом
Токсическая аденома и токсический многоузловой зоб	Доброкачественная опухоль (опухоли) щитовидной железы	Узловой зоб Гипертиреоз
Зоб и узелки щитовидной железы с подозрением на злокачественное новообразование	Злокачественные опухоли щитовидной железы	Нет симптомов Локальные симптомы шеи Симптомы распространения опухоли

Причины узелков щитовидной железы

Узлы щитовидной железы, образования в щитовидной железе, могут быть результатом чрезмерного роста доброкачественных клеток (аденоматозная гиперплазия) или фактических дискретных опухолей, состоящих из клеток щитовидной железы, которые могут быть доброкачественными или злокачественными.Узлы щитовидной железы иногда могут содержать жидкость, которая обычно собирается из-за кровотечения из хрупких кровеносных сосудов при опухолях щитовидной железы, так называемая кистозная дегенерация. Это событие иногда вызывает внезапное появление боли и отека в передней части шеи, который обычно проходит в течение нескольких дней.

К счастью, более 90% узлов щитовидной железы не являются раком, но злокачественность следует учитывать у каждого пораженного человека. Часто пациентов с небольшими узелками щитовидной железы, менее 1 см в диаметре и отсутствием факторов риска рака щитовидной железы, можно просто повторно обследовать или визуализировать с помощью сонографии, чтобы убедиться, что узелок не увеличивается.Для более крупных узелков обычно указываются дополнительные исследования, как описано ниже.

Ключевые проблемы при зобе и узлах щитовидной железы

Каждый раз, когда у человека появляется зоб или узелок щитовидной железы, необходимо ответить на три вопроса.

1. Железа или ее часть настолько велики, что растягивают, сжимают или вторгаются в близлежащие структуры?

   Набухание щитовидной железы может вызывать ощущение стянутости или, что реже, боли в передней части шеи.Зоб или узелок могут сдавливать дыхательное горло (трахею), вызывая кашель или одышку, в то время как давление на глотательную трубку (пищевод) может вызвать дискомфорт при глотании или даже невозможность опустить что-либо. Когда зоб распространяется вниз в грудную клетку, кровь, возвращающаяся из шеи и головы, может быть частично заблокирована, что приводит к вздутию шейных вен. Когда зоб или узелок вызваны раком, опухоль может фактически прорасти в близлежащие структуры, вызывая боль, охриплость голоса при поражении нервов голосового аппарата или кашель с кровью при проникновении в трахею.
   

2. Железа функционирует нормально, гиперактивна или понижена?
   
   Зоб — характерный признак всех распространенных форм гипертиреоза. Например, при гипертироидной болезни Грейвса обычно бывает диффузный или генерализованный зоб; а при токсических аденомах и токсическом многоузловом зобе в железе встречаются одиночные и множественные узелки соответственно. Люди с гипертиреозом, вызванным безболезненным тиреоидитом или подострым тиреоидитом, также обычно имеют умеренный диффузный зоб.

   И наоборот, люди с гипотиреозом часто болеют зобом. Например, наиболее частая причина гипотиреоза, аутоиммунный тиреоидит, обычно вызывает диффузное увеличение железы, которое в 1,5–3 раза превышает нормальный размер. Следовательно, функция щитовидной железы должна быть оценена у всех пациентов с зобом или узлом щитовидной железы. Лучшим тестом для скрининга обоих состояний является концентрация тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови, которая снижена до низкого уровня у людей с гипертиреозом и повышена у людей с гипотиреозом.

3. В-третьих, причиной зоба или узла щитовидной железы является злокачественная опухоль? К счастью, у большинства пациентов с зобом или узлом щитовидной железы нет рака щитовидной железы. Часто другие находки у пациента с зобом, такие как признаки гипертиреоидной болезни Грейвса, делают ненужным проведение дополнительных тестов для исключения рака. С другой стороны, почти каждый человек с узлом щитовидной железы более 1,0–1,5 см в диаметре должен быть обследован на предмет наличия рака щитовидной железы.Подход к этим диагностическим оценкам обсуждается ниже.

Ответ на эти три важных вопроса начинается со сбора определенных фактов из истории болезни человека и любых недавних симптомов. (Таблица 2)

Таблица 2. Ключевые проблемы, которые необходимо оценить у человека с зобом или узлом щитовидной железы

Пол и возраст	Зоб и узелки чаще встречаются у женщин и пожилых людей, но узелки у мужчин и моложе более склонны к раку
Местные симптомы шеи	Отек или боль в передней части шеи Новая стойкая охриплость Новый и постоянный кашель Кровяной кашель Одышка
Симптомы возможного распространения рака	Боль в костях в одной точке без облегчения Слабость или онемение руки или ноги, которые не проходят
Симптомы гипертиреоза	Похудание, непереносимость тепла, дрожащие руки, учащенное сердцебиение, бессонница, беспокойство, учащенное опорожнение кишечника — особенно если симптомы новые или постоянные
Симптомы гипотиреоза	Увеличение веса, непереносимость холода, запор, очень сухая кожа, замедленное мышление, подавленное настроение, мышечные судороги — особенно если симптомы новые или постоянные
Факторы риска рака щитовидной железы	Облучение шеи в детстве Семейный анамнез рака щитовидной железы Семейный анамнез полипов толстой кишки Семейный анамнез опухолей паращитовидной железы или надпочечников

Диагностика

Врач осмотрит при физикальном обследовании признаки, связанные с увеличением щитовидной железы: вся железа или узелок; его твердость, подвижность и нежность; и есть ли увеличение близлежащих лимфатических узлов.Врач также будет искать признаки избытка или недостатка гормонов щитовидной железы. Хотя история болезни и физикальное обследование иногда дают важные подсказки, почти всегда необходимо проводить дополнительные диагностические тесты, чтобы с уверенностью ответить на ключевые клинические вопросы.

Сонограмма щитовидной железы передает неслышимые звуковые волны в шею, а отраженные эхосигналы отражают щитовидную железу и окружающие ткани; это может подтвердить, что шишка на шее находится в щитовидной железе, показать, кистозная она или твердая, и точно измерить ее размер.Анализ крови на ТТГ может исключить все распространенные причины гипертиреоза и гипотиреоза.

Если ТТГ низкий, то есть вероятность, что у человека доброкачественная, но гиперфункционирующая аденома щитовидной железы; поэтому следующим шагом для этих людей часто является радионуклидное сканирование щитовидной железы, чтобы увидеть, действительно ли увеличение железы является «горячим» узлом. Это важно, потому что почти все раковые узелки щитовидной железы «холодные» при радионуклидном сканировании; К сожалению, так много доброкачественных узлов щитовидной железы, поэтому этот тест не очень полезен для людей, у которых еще нет низкого уровня ТТГ, предполагающего гипертиреоз.

Если ТТГ повышен, у человека, вероятно, имеется недостаточная активность щитовидной железы, и ее увеличение может быть признаком аутоиммунного тиреоидита. Если ТТГ в норме или высокий, то большинству людей с узлом щитовидной железы более 1,0-1,5 см (1/2 дюйма) в диаметре, а также лицам с подозрительным зобом необходимо пройти тонкоигольную аспирационную биопсию для получения клеток щитовидной железы. цитологическая оценка экспертом-патологом.

Результаты биопсии щитовидной железы делятся на четыре категории.) Во-первых, это неадекватный образец, в котором просто недостаточно ткани щитовидной железы для постановки диагноза. Людям с этой находкой требуется повторная биопсия.

Во-вторых, и, к счастью, чаще всего отчет о биопсии доброкачественный. Люди с этой категорией узелков обычно не нуждаются в хирургическом вмешательстве и могут периодически осматриваться врачом, чтобы убедиться, что их зоб или узелок не увеличивается постепенно.

В-третьих, биопсия может убедительно предположить наличие рака щитовидной железы. Когда результаты биопсии являются злокачественными, в 95% случаев у человека действительно обнаруживается рак щитовидной железы при последующей операции, поэтому операция показана, если у человека нет других серьезных проблем со здоровьем.

Четвертая категория результатов биопсии щитовидной железы является неопределенной или неопределенной. Каждая пятая биопсия попадает в эту группу, в которой была получена адекватная ткань, но особенности наблюдаемых клеток просто недостаточно характерны для доброкачественного или злокачественного узелка, чтобы быть уверенным. Этой последней группе обычно также показано хирургическое вмешательство (см. Ниже), потому что среди людей с таким исходом биопсии у 15% окажется рак щитовидной железы после того, как узелок будет удален хирургическим путем и полностью обследован.

Лечение

Необходимость лечения зоба зависит от ответов на три ключевых клинических вопроса. Если щитовидная железа настолько велика, что вызывает симптомы из-за растяжения или сжатия соседних структур, или если она настолько велика, что выглядит некрасиво, может потребоваться хирургическое удаление щитовидной железы (тиреоидэктомия). Если зоб связан с состоянием, вызывающим гипертиреоз, как, например, болезнь Грейвса или токсический узловой зоб, лечение радиоактивным йодом может быть эффективным как для контроля гиперактивности железы, так и для уменьшения ее размера.

Некоторые нормально функционирующие (нетоксичные) узловой зоб можно уменьшить с помощью терапии радиоактивным йодом. Если щитовидная железа увеличена в результате аутоиммунного (Хашимото) тиреоидита, а железа также недостаточно активна из-за высокого уровня ТТГ в крови, то начало приема гормонов щитовидной железы (L-тироксин) может одновременно лечить гипотиреоз и частично уменьшить железу.

Хирургия

Точно так же узелки щитовидной железы могут потребовать хирургического удаления или радиоактивного йода в зависимости от их размера и того, вызывают ли они гипертиреоз.Кроме того, узелки щитовидной железы, подозрительные на злокачественные новообразования, должны быть удалены вместе с остальной частью щитовидной железы, чтобы предотвратить распространение рака щитовидной железы.

Большинству людей с цитологически неопределенным результатом также рекомендуется удалить по крайней мере половину щитовидной железы с удаленным узлом, потому что у каждого седьмого из этих людей будет обнаружен рак щитовидной железы. Использование гормона щитовидной железы для восстановления работы щитовидной железы и уменьшения узлов щитовидной железы — часто предписываемое в прошлом — в настоящее время оказалось относительно неэффективным.

Преимущества и риски хирургии

Операция на щитовидной железе позволяет удалить половину (лобэктомия щитовидной железы или гемитиреоидэктомия) или всю щитовидную железу (полная тиреоидэктомия), чтобы с уверенностью установить, является ли зоб или узелок раком. Операция по удалению увеличенной щитовидной железы может уменьшить сдавление близлежащих структур и улучшить симптомы у пациентов с затрудненным глотанием, кашлем или одышкой. Хирургия щитовидной железы также может вылечить некоторые формы повышенной активности щитовидной железы, связанные с зобом или узелками.

Операция на щитовидной железе почти всегда требует госпитализации и анестезии. Разрез вызывает боль в течение одного или двух дней после операции и оставляет шрам, который обычно не виден через год. Как и при любой операции, кровотечение и инфекция могут осложнить операцию на щитовидной железе.

За щитовидной железой находятся два набора важных структур, которые могут быть случайно повреждены во время операции на щитовидной железе.Возвратные гортанные нервы проходят вдоль дыхательного горла на пути к голосовой коробке (гортани), где они контролируют мышцы, которые двигают голосовые связки. Если один из этих нервов перерезан, раздроблен или прекращено кровоснабжение, человек в некоторой степени потеряет голос.

Этот паралич голосовых связок может привести к разнообразным изменениям голоса, от потери одной или двух октав во время пения до неспособности кричать и до серьезного отключения шепота голоса. Если повреждены оба возвратных гортанных нерва, у человека может возникнуть затруднение дыхания, и ему потребуется создать отверстие, соединяющее дыхательное горло с передней частью шеи (трахеостомия).

За щитовидной железой также расположены четыре паращитовидных железы: по две с каждой стороны. Если паращитовидные железы случайно удалены или повреждены, уровень кальция в крови пациента упадет, что приведет к покалыванию, онемению и мышечным спазмам. В редких случаях очень низкий уровень кальция может привести к спазму горла или судорогам. К счастью, эти осложнения необычны для опытного хирурга, специализирующегося на щитовидной железе; легкие травмы часто проходят спонтанно в течение нескольких дней или недель после операции; и есть методы лечения, которые могут улучшить положение.

Радиоактивный йод

Радиоактивный йод в основном используется для лечения зоба или узелка, когда он является причиной сверхактивной щитовидной железы. Радиоактивный йод также иногда используется для уменьшения гиперактивного зоба.

UCSF — крупный специализированный центр эндокринной хирургии. Эндокринные хирурги в UCSF выполняют большое количество операций на щитовидной железе с отличными результатами.