Ревматология подагра: Подагра: признаки, симптомы, лечение подагры. Подагра сосудов ног

Подагра: признаки, симптомы, лечение подагры. Подагра сосудов ног

Подагра — системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в месте отложения кристаллов моноурата натрия у людей с гиперурикемией (повышение мочевой кислоты в крови), обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами. (Носонова В. А. 2003 год).

Подагра считается одной из «старых» болезней. Острыми болями в стопе в V веке до нашей эры  Гиппократ описал «подагру» (название болезни происходит от греческих слов «под» — нога, «агра» — капкан). Данным заболеванием страдали такие известные люди как Леонардо да Винчи, Александр Македонский, члены семьи Медичи из Флоренции, Исаак Ньютон, Чарльз Дарвин.

Патогенез заболевания

Известно, что пуриновые основания в организме человека расщепляются до мочевой кислоты, далее выводятся почками. При превышении  концентрации мочевой кислоты в крови, происходит  откладывание ее кристаллов в виде моноурата натрия в суставах, почках, мягких тканях.

 В результате возникает артрит, появляются образования на сгибательных поверхностях суставов, ушных раковинах (тофусы),  развивается поражение почек в виде уратной нефропатии, а также в почках образуются камни.

Наиболее часто подагрой болеют мужчины в возрасте 30-60 лет, у женщин заболевание развивается реже,  чаще в постменопаузальный период.

Причины подагры

• Прием лекарственных препаратов: тиазидовых  диуретиков, аспирина (2 г в сутки), циклоспоринов.
• Заболевания, ведущие к появлению симптомов подагры: ишемическая болезнь сердца (ИБС),  артериальная гипертензия,  метаболический синдром, хроническая почечная недостаточность,  псориаз, некоторые заболевания крови.  Развитию подагры также могут способствовать трансплантация органов,  и введение контрастного вещества при рентгенологических исследованиях. 
• Злоупотребление в пищу продуктов  богатых пуриновыми основаниями может провоцировать и усугублять  развитие данного заболевания: жирные сорта мяса и рыбы, алкоголь, газированные напитки, бобовые, яйца, шоколад, грибы.

Классификация заболевания

Различают первичную и вторичную подагру.  Более 99% случаев первичной подагры называют идиопатической. Это означает, что причина гиперурикемии не известна.  Первичная подагра является результатом сочетания генетических, гормональных и диетических факторов. Вторичная подагра обусловлена лекарственной терапией или другими факторами, которые вызвали нарушения обмена веществ в организме.

Признаки и симптомы подагры

Это  острый приступ артрита, как  правило, одного сустава, чаще I плюсне-фалангового, голеностопного или коленного. Обычно приступ артрита развивается ранним утром или ночью, среди полного здоровья. Проявляется он в виде сильной давящей боли в том или ином суставе. Пораженный сустав опухает, повышается температура в области сустава, кожа краснеет и начинает лосниться. Обычно днем боль становиться меньше, но к ночи она снова усиливается. Продолжительность приступа подагры длится от двух-трех дней до недели, иногда и больше.

При повторном приступе в такое воспаление могут вовлекаться и другие суставы. При длительном течении подагры на сгибательных поверхностях суставов  образуются тофусы, которые могут вскрываться с выходом кристаллов мочевой кислоты. В этот момент пациент испытывает довольно интенсивную боль. 

Критерии диагноза подагры

Критерий	Сустав	Балл
Клинические
Вовлечение суставов во время типичного приступа подагры	голеностопный сустав/предплюсна, 1-й плюснефаланговый сустав	+ 1 балл + 2 балла
Типичный острый приступ подагры	эритема над поверхностью сустава (сообщается пациентом либо фиксируется врачом), невозможность прикосновения или надавливания на область пораженного сустава, значительные  трудности при ходьбе или невозможность выполнять.	одна характеристика  «+1 балл» две характеристики «+2 балла» три характеристики «+3 балла»
Динамика типичного острого приступа	Наличие 2 и более признаков независимо от противовоспалительной терапии: продолжительность болевого приступа менее 24 часов, разрешение симптомов в течение менее 14 дней полная регрессия симптоматики (до исходного уровня) в межприступный период	один типичный эпизод  «+1 балл» рецидивирующие типичные эпизоды«+2 балла»
Клинические признаки тофуса	Дренированный либо гипсообразный подкожный узелок, часто васкуляризированный, с типичной локализацией: суставы, уши, бурса локтевого отростка, подушечки пальцев, сухожилия.	Представлены «+4 балла»
Лабораторные методы
Уровень мочевой кислоты (определяется в тот промежуток времени, когда пациент  не получает препараты, снижающие уровень мочевой кислоты)	< 4 мг/дл (240 мкмоль/л) 6- 8- >10 мг/дл (> 600 мкмоль/л)	«- 4 балла» «+2 балла» «+3 балла» «+4 балла»
Анализ синовиальной жидкости (поляризационная микроскопия)	Отрицательный результат.	«-2 балла»
Методы диагностической визуализации
Признаки наличия депонирования уратов	Ультразвуковой феномен «двойного контура» или признаки депонирования уратов при использовании метода КТ с двумя источниками излучения.	«+4 балла»
Признаки наличия связанного с подагрой поражения сустава	Обнаружение по меньшей мере 1 эрозии во время проведения рентгенографии кистей и/или стоп.	«+4 балла»

Пример использования критериев диагноза:

• Приступ артрита I плюснефалангового сустава — +2 балла
• Характеристика эпизода: эритема над суставом, невозможность терпеть прикосновение/давление, большие трудности при ходьбе/неспособность использовать пострадавший сустав +3 балла
• Более 1 «типичного эпизода артрита» —  +2 балла
• Гиперурикемия (548 мкмоль/л) —  +3 балла

Методы лечения подагры

Лечение подагры состоит как из фармакологических, так и нефармакологических методов, и должно учитывать следующие факторы: 

• концентрацию мочевой кислоты, количество предшествующих атак артритов,
• стадию болезни (асимптомное повышение мочевой кислоты, межприступный период, острый либо интермиттирующий артрит, хроническая тофусная подагра,
• возраст, пол, ожирение, гиперурикемические препараты,  полипрагмазию.

Следует помнить, что бессимптомная гиперурикемия не приравнивается к подагре. В настоящее время нет данных, доказывающих необходимость проведения лекарственной терапии для поддержания у таких пациентов нормоурикемии, основным методом терапии в этом случае является лечение коморбидных заболеваний, коррекция пищевого рациона и модификация образа жизни.

При лечении подагры комбинация нефармакологических и фармакологических методов лечения более эффективна, чем монотерапия. При лечении необходимо принимать во внимание  фазу болезни: острый приступ артрита, межприступный период, хроническая форма, тофусная форма, сывороточная концентрация мочевой кислоты, количество приступов артрита, наличие коморбидных состояний, таких как сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия, ИБС, а также факторы риска гиперурикемии.

Основным аспектом терапии является обучение больного правильному образу жизни, снижение массы тела, диета, уменьшение приема алкоголя, особенно пива.

Ограничение в пищевом рационе богатых пуринами продуктов животного происхождения и снижение массы тела способствует снижению сывороточного уровня мочевой кислоты.

Одним из обязательных условий лечения подагры является контроль над коморбидными заболеваниями — дислипидемией, альтернативной гипертензией, сахарным диабетом, а также снижение веса и отказ от курения.

Лечение острого приступа подагрического артрита 

Для лечения острого приступа подагры используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и колхицин (при пероральном применении).  Одним из эффективных методов лечения является удаление синовиальной жидкости и внутрисуставное введение длительно действующих  стероидов. Данный метод лечения является эффективным и безопасным.

Рекомендации по проведению антигиперурикемической терапии

Целью антигиперурикемической терапии является предупреждение образования и растворение имеющихся кристаллов моноурата натрия путем поддержания уровня мочевой кислоты (МК) ниже 360 мкмоль/л.  

• Аллопуринол – способствует проведению адекватной длительной антигиперурикемической терапии. Препарат рекомендован в  дозе 100 мг ежедневно, при необходимости доза увеличивается по 100 мг каждые две-четыре недели. Пациентам с почечной неостаточностью необходима корректировка дозы данного препарата.

• Урикозурические агенты (пробенецид, сульфинпиразон) используются в качестве альтернативы аллопуринолу у пациентов с нормальной функцией почек. Данные препараты относительно противопоказаны пациентам с уролитиазом.

• Бензбромарон — мощный урикозоурик; препарат более эффективен, чем аллопуринол. Он  применяется при умеренном снижении почечной функции, но требует контроля в связи с  гепатотоксичностью.   

• Колхицин может использоваться в качестве профилактики  суставных атак в течение первого месяца антигиперурикемической терапии (0,5-1,0 грамм в день) и/или НПВП.  

Стоит заметить, что у больных с подагрой прием диуретиков по возможности отменяют (за исключением случаев, когда диуретики назначены по жизненным показаниям).

• Лозартан и фенофибрат  имеют умеренный урикозурический эффект. Данные препараты рекомендуется назначать больным, резистентным или плохо переносящим аллопуринол или другие урикозоурики, в случае наличия гипертензии или метаболического синдрома. Однако, клиническое значение такой терапии и ее рентабельность пока неизвестны. 

В Клинике высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова пациенты смогут осуществить определение сывороточного уровня мочевой кислоты и других важных биохимических показателей крови, а также сдать клинические анализы крови и мочи, и получить квалифицированную консультацию врача-ревматолога по лечению как в межприступный период заболевания, так и в период атаки острого подагрического артрита.

Подагра в практике ревматолога | Тамбовская областная клиническая больница имени В.

Д. Бабенко

Подагра — системное заболевание, характеризующееся нарушением метаболизма белка в организме. Подагра считается мультифакторным заболеванием, однако, главным условием развития является повышение уровня мочевой кислоты. Причинами   нарушения метаболизма  белка при данном заболевании могут быть как  наследственная предрасположенность, так и повышенное поступление пуринов с пищей или  торможение выведения мочевой кислоты почками. Необходимо помнить, что у пациентов, имеющих сопутствующую патологию, повышение уровня мочевой кислоты в крови может быть спровоцировано приёмом некоторых лекарственных средств,  прежде всего — «петлевых» диуретиков.

Неконтролируемое течение подагры приводит к закономерному поражению внутренних органов, прежде всего — почек с постепенным развитием почечной недостаточности.   Наличие гиперурикемии является самостоятельным фактором риска возникновения острого коронарного синдрома, хронической ишемии  головного мозга; у молодых женщин имеется статистически достоверная связь между повышением уровня мочевой кислоты в крови и возникновением эклампсии на поздних сроках беременности.

Пациенты, страдающие подагрой,  нередко наблюдаются терапевтами и хирургами,   при этом выставляется диагноз «остеоартроз» или «артрит». Проводимая терапия стандартными  противовоспалительными препаратами, как правило, даёт временный, «ускользающий» эффект. Нередко данная категория больных попадает в поле зрения ревматолога спустя годы от момента начала заболевания.

Специализированная ревматологическая помощь  в ГБУЗ «ТОКБ им. В.Д.Бабенко» осуществляется в ревматологическом отделении, в поликлинике ведется консультативный прием и наблюдение за диспансерной группой  больных с системными поражениями соединительной ткани, больных, получающих  терапию  высокими дозами  цитостатических препаратов, генно-инженерную терапию.  Основным  современным требованием  к ведению больных  ревматологического профиля является  своевременная диагностика и выработка  стратегии  активного ведения пациента. На базе ревматологического отделения  проводится  комплексное лабораторное и инструментальное обследование согласно стандартам, современным клиническим рекомендациям и протоколам ведения. С внедрением в практику  работы учреждения  ультразвукового исследования суставов конечностей, появилась возможность диагностики «малых синовитов», усугубляющих течение и ускоряющих прогрессирование нарушения функции суставов. Для уточнения характера поражений внутренних органов,  у пациентов с системным течением заболевания, используется  компьютерная томография  высокой степени разрешения, что  позволяет  своевременно  назначить более агрессивную терапию.

Ревматологическая служба  ГБУЗ «ТОКБ им. В.Д.Бабенко» осуществляет как первичную диагностику микрокристаллических артритов, так и обеспечивает преемственность дальнейшего ведения данной категории больных,   в том числе с привлечением врачей других специальностей. Ревматологическое отделение  учреждения консолидирует на себя все впервые диагносцируемые и осложнённые случаи течения данного заболевания. Согласно статистическим данным отделения, около трети всех воспалительных заболеваний суставов являются микрокристаллическими артропатиями. Ежегодно на койках круглосуточного стационара проходят лечение 85-95 пациентов с различными клиническими вариантами этого заболевания. Подобная частота  обусловлена не только высокой распространённостью гиперурикемии в популяции, но и выраженной коморбидностью болезни, малым представлением терапевтов амбулаторного звена о таких состояниях как метаболический синдром, наследственные нарушения метаболизма белка, инфекционный  мононуклеоз,  псориаз.

Таким образом, первичная диагностика и дифференциальная диагностика болезни является ключевым моментом как в  подборе правильного лечения, так и в отдалённом прогнозе для жизни  и трудоспособности пациента.

В лечении  больных с установленным  диагнозом  подагры  в ревматологическом отделении учреждения используется  системный и комплексный подход к каждому конкретному пациенту.  Осуществляется   индивидуальный подбор препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты,  правильный режим приема «сопровождающих» лекарственных препаратов, а также разъяснение важности немедикаментозного компонента — диеты и питьевого режима.

Комплексный подход к терапии в подавляющем большинстве случаев приводит к стабилизации состояния больного, купированию артритического синдрома. После выписки из  стационара, с подробным изложением рекомендаций по образу жизни, режиму питания и лекарственной терапии, больной передаётся на амбулаторный этап лечения, под динамическое наблюдение ревматолога консультативно-диагностической поликлиники, а при стабилизации обменных нарушений — терапевту по месту жительства.

Данный подход к ведению пациентов с подагрой позволяет активно контролировать течение болезни и её осложнений, уменьшить количество и продолжительность подагрических атак, тем самым,  сохраняя возможность к активной жизни и труду.

Подагра: лечение заболевания | Клиника Рассвет

Быстрый переход

Подагра (по-гречески podagra – капкан) – заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризующееся повышением содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемией) и на более поздних стадиях отложением уратов в суставных и/или околосуставых тканях, почках и других органах.

Важно понимать, что выявления гиперурикемии недостаточно для установления диагноза «подагра» и назначения лечения, так как лишь у 10% лиц с гиперурикемией развиваются клинические проявления подагры.

В современном мире растет число нарушений метаболизма: ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия, на этом фоне отмечается рост заболеваемости подагрой.

Первичная подагра

Первичная подагра может быть связана с накоплением мочевой кислоты при врожденных нарушениях функции почечных канальцев, либо повышением синтеза мочевой кислоты по неустановленным причинам.

Иногда подагра развивается в молодом возрасте и при этом имеется указание на отягощение семейного анамнеза по развитию мочекаменной болезни. В таких случаях можно говорить о врожденном дефекте ферментативной системы синтеза мочевой кислоты.

При поступлении в организм с пищей избыточного субстрата для образования пуринов, которые содержатся в жирном мясе, субпродуктах, мясных экстрактах, некоторых овощах, сухом вине и прочих продуктах, начинается гиперпродукция мочевой кислоты.

Вторичная подагра

Причинами вторичной подагры являются заболевания и состояния, связанные с гиперпродукцией мочевой кислоты (лимфопролиферативные заболевания, злокачественные новобразования, патология щитовидной железы, ожирение), и нарушение ее экскреции (хроническая почечная недостаточность, саркоидоз, голодание, прием диуретиков и т.п.).

Лечение подагры

Бессимптомная гиперурикемия может длиться годами, затем в силу провоцирующих факторов (травма, прием алкоголя или погрешность в диете) возникает атака острого подагрического артрита: выраженный отек и боль высокой интенсивности в суставе с нарушением его функции.

Пациент попадает в «капкан» боли и не имеет возможности двигаться.

Характерной особенностью атаки является спонтанное улучшение самочувствия и отсутствие симптомов между приступами, которые учащаются без лечения до развития хронического подагрического артрита, поражения почек (мочекаменной болезни) с возможным исходом в хроническую почечную недостаточность.

При длительной и тяжелой гиперурикемии происходит накопление кристаллов моноурата натрия в мягких и хрящевых тканях с образованием тофусов.

Цель врача (терапевта, ревматолога, хирурга) клиники Рассвет, к которому впервые обратился пациент с острым подагрическим артритом, помимо быстрого и безопасного разрешения данного состояния, объяснить необходимость постоянного лечения для предотвращения рецидивов артритов и развития осложнений, связанных с хронической гиперурикемией.

При этом важно безоговорочно внушить больному, что прием препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты, и соблюдение диеты – лечение очень долговременное (часто пожизненное), как при артериальной гипертензии, ИБС или сахарном диабете.

К сожалению, в реальности диагноз «подагра» ставится в среднем через 8 лет от первой атаки подагрического артрита, когда большинство пациентов приобретают уже хроническую форму заболевания.

Автор:

Подагра_часть 2_Лечение — «Мать и Дитя

ВАЖНО! Лечить и наблюдать пациентов с подагрой должен врач-ревматолог, который использует комплексный подход к лечению, не ограничиваясь только симптоматическими мероприятиями во время приступа.

Нелекарственное лечение подагры.

В вопросах лечения подагры   на первое место выходят немедикаментозные методы,  то есть нелекарственная терапия.  И первое,  о чём должен знать пациент – это необходимость соблюдения малопуриновой диеты.  Это  первостепенной важности пункт в назначениях, который существенно увеличивает шансы на успешное лечение подагры. Уровень мочевой кислоты  в нашем организме напрямую зависит от количества белка, поступающего с пищей.

• Поэтому продукты, содержащие много белка растительного и животного происхождения  в период артрита необходимо исключить: это мясо, рыба, паренхиматозные органы животных (печень, почки, мозг и др.), морепродукты, икра рыб, бобовые, грибы, колбасы, мясные и рыбные консервы, мясные, рыбные, грибные  бульоны.
  
• Предпочтение необходимо отдавать овощам,  фруктам,  молочным  продуктам, крупам. Цитрусовые, огурцы  очень хорошо выводят мочевую кислоту.
  
• Из овощей и фруктов необходимо ограничить оранжевые. Исключить шпинат, щавель. Из фруктов и ягод НЕ показаны: слива, малина, инжир, виноград.
  

• Кроме того, больному подагрой  необходимо выпивать 2-2,5 литра жидкости в день с целью предотвращения кристаллизации мочевой кислоты в почках. Особенно полезны морсы, компоты, соки цитрусовых, огуречный сок, минеральная вода (щелочная), зеленый чай. Зерновой кофе на время приступа лучше исключить.  Питьевой режим пациентам с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями необходимо согласовать со своим кардиологом.
• В межприступный период диетические рекомендации позволяют пациенту постепенно вводить в свой рацион мясо и рыбу. Способ приготовления – в отварном,  запечённом виде, на пару. Не рекомендованы мясные и рыбные бульоны, жарение, тушение. Мясо и рыбу вводят сначала 2 раза в неделю, затем через день по 100-150 г/сут. 
  
• Особое отношение  при подагре к спиртным напиткам. Алкоголь необходимо исключить, особенно  пиво, красное вино и крепкие спиртные напитки. Алкоголь практически блокирует выведение мочевой кислоты почками, что способствует ее увеличению в крови.
  

Лекарственное лечение подагры можно разделить на два периода: это лечение острого приступа (купирование артрита) и лечение в межприступный период.

! Препаратами первой линии для лечения острого подагрического артрита  являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Они хорошо купируют боль, снижают активность воспаления и  обладают жаропонижающим действием. Применяются  внутримышечные инъекции,   формы для приёма внутрь (таблетки, капсулы, порошки), ректальные суппозитории. Назначая эти препараты, врач должен взвесить соотношение польза/риск для каждого конкретного пациента и выбрать на свой взгляд самое эффективное и безопасное  средство. В ряде случаев, как было уже сказано выше, пациент с подагрой имеет еще ряд заболеваний (сахарный диабет, гипертоническую болезнь, хроническую сердечную недостаточность  и др. ), которые требуют дифференцированного подхода при подборе НПВП.

При недостаточном эффекте от НПВП для купирования стойких  артритов при затяжном подагрическом приступе могут  применяться глюкокортикостероиды (ГКС). Это препараты, относящиеся к стероидным гормонам. Они обладают выраженным противовоспалительным действием. Применяются для введения внутрь воспаленного сустава, внутримышечно, внутривенные инфузии (капельное введение), реже – таблетированные формы. Назначаются эти препараты коротким курсом и, как правило, с выраженным положительным эффектом.

При включении в схему лечения глюкокортикостероидов (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, гидрокортизон, бетаметазон и др.) требуется наблюдение ревматолога, контроль за артериальным давлением, глюкозой крови и другими показателями. Самостоятельное применение ГКС пациентами без консультации врача исключено во избежание тяжёлых последствий от неправильного  использования.

Также хорошо купирует приступ подагры колхицин,  обладаем хорошим противовоспалительным действием, уменьшает образование мочевой кислоты. Схему лечения подбирает врач, оценивая состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний, возраст и др.   

После удачного лечения острого артрита мы все должны понимать, что на этом лечение подагры не заканчивается. И было бы ошибкой слишком рано праздновать победу над заболеванием. К сожалению, в ряде случаев подобная тактика врача (или нежелание пациента продолжать лечение) имеет место. При отсутствии лечения в межприступный период высоки риски рецидивов артритов и развитие упорной хронической подагры с осложнениями. Речь идёт о продолжении соблюдения малопуриновой диеты и приёме так называемых базисных препаратов, которые контролируют уровень мочевой кислоты в крови.  И самый распространённый из них – это аллопуринол – препарат с хорошим профилем безопасности  и хорошим соотношением польза/риск.  Аллопуринол  снижает образование мочевой кислоты в организме, а также улучшает её выведение почками.  Дозу подбирает врач-ревматолог, рекомендуя регулярно (на начальном этапе не реже, чем 1 раз в месяц) исследовать уровень мочевой кислоты крови для коррекции дозы аллопуринола. Наиболее распространённая ошибка врача (чаще непрофильного специалиста) – это назначение аллопуринола в остром периоде. Сам препарат может провоцировать развитие артрита. Поэтому  начало приёма лекарства  нужно рекомендовать в  межприступном периоде, сопровождая противовоспалительным лечением на короткий срок.

Профилактика подагры.

Соблюдение диеты с умеренным содержанием мясных продуктов, ограничением животных жиров, отказ от алкоголя, или его умеренное употребление, борьба с избытком массы тела (малокалорийная диета, адекватная физическая активность) являются действенными мерами профилактики подагры и  часто сопутствующего ей метаболического синдрома.

А при развитии симптомов заболевания  пациент должен знать, что для улучшения отдалённого прогноза, для сохранения хорошего качества жизни на долгие годы следует вовремя начать адекватное лечение под руководством  врача-ревматолога. Подагра – это хроническое заболевание, требующее постоянного внимания, пересмотра образа жизни, пищевых привычек, отношения к алкоголю. Часто лечение пациента с подагрой  проводится  ревматологом совместно с урологами, нефрологами (при поражении почек), терапевтами-кардиологами (коррекция лечения артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, исключение приёма некоторых мочегонных средств, замена аспирина на другие антиагреганты и т.д.), эндокринологами (лечение сахарного диабета и ожирения), хирургами (удаление тофусов, лечение осложненных форм).

Длительная ремиссия при подагре – это цель, к которой должны стремиться пациент  вместе со своим врачом. При правильном  комплексном подходе к лечению эта цель становится более чем реальной. 

Клинические особенности подагры у женщин: результаты сравнительного исследования | Елисеев

1. Bhole V, de Vera M, Rahman MM, et al. Epidemiology of gout in women: Fifty-two-year followup of a prospective cohort. Arthritis Rheum. 2010 Apr;62(4):1069–76. DOI: http://dx.doi.org/10.1002/art.27338.

2. Zhu Y, Pandya BJ, Choi HK. Prevalence of gout and hyper- uricemia in the US general population: the National Health and Nutrition Examination Survey 2007–2008. Arthritis Rheum. 2011;63(10):3136–41. DOI: http://dx.doi.org/10.1002/art.30520.

3. Lally EV, Ho G, Kaplan SR. The clinical spectrum of gouty arthritis in women. Arch Intern Med. 1986;146(11):2221–5. DOI: http://dx.doi.org/10.1001/archinte.1986.00360230161022.

4. Елисеев МС, Чикаленкова НА, Денисов ИС, Барскова ВГ. Факторы риска подагры: половые различия. Научно- практическая ревматология. 2011;49(6):28–31. [Eliseyev MS, Chikalenkova NA, Denisov IS, Barskova BG. Risk factors for gout: Gender differences. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2011;49(6):28–31. (In Russ.)]. DOI: http://dx.doi.org/10.14412/1995-4484-2011-516.

5. Meyers OL, Monteagudo FS. A comparison of gout in men and women. A 10-year experience. S Afr Med J. 1986;70(12):721–3.

6. De Souza AW, Fernandes V, Ferrari AJ. Female gout: clinical and laboratory features. J Rheumatol. 2005;32(11):2186–8.

7. Harrold LR, Yood RA, Mikuls TR, et al. Sex differences in gout epidemiology: evaluation and treatment. Ann Rheum Dis. 2006;65(10):1368–72. DOI: http://dx.doi.org/10.1136/ard.2006.051649.

8. Dirken-Heukensfeldt KJ, Teunissen TA, van de Lisdonk H, Lagro-Janssen AL. Clinical features of women with gout arthritis. A systematic review. Clin Rheumatol. 2010;29(6):575–82. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s10067-009-1362-1.

9. Puig JG, Michan AD, Jimenez ML, et al. Female gout. Clinical spectrum and uric acid metabolism. Arch Intern Med. 1991;51(4):726–32. DOI: http://dx.doi.org/10.1001/arch- inte.1991.00400040074016.

10. Garcia-Mendez S, Beas-Ixtlahuac E, Hernandez-Cuevas C, et al. Female gout: age and duration of the disease determine clinical presentation. J Clin Rheumatol. 2012;18(5):242–5. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/RHU.0b013e3182611827.

11. Meyers OL, Monteagudo FS. A comparison of gout in men and women. A 10-year experience. S Afr Med J. 1986;70(12):721–3.

12. Park YB, Park YS, Song J, et al. Clinical manifestations of Korean female gouty patients. Clin Rheumatol. 2000;19(2):142–6. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s100670050033.

13. Deesomchok U, Tumrasvin T. A clinical comparison of females and males with gouty arthritis. J Med Assoc Thai. 1989;72(9):510–5.

14. Chang SJ, Chen CJ, Hung HP, et al. Community-based study in Taiwan aborigines concerning renal dysfunction in gout patients. Scand J Rheumatol. 2004;33(4):233–8. DOI: http://dx.doi.org/10.1080/03009740310004919.

15. Tikly M, Bellingan A, Lincoln D, Russell A. Risk factors for gout: a hospital-based study in urban black South Africans. Rev Rhum Engl Ed. 1998;5(4):225–31.

16. De Vera MA, Rahman MM, Bhole V, et al. Independent impact of gout on the risk of acute myocardial infarction among elderly women: a population-based study. Ann Rheum Dis. 2010;69(6):1162–4. DOI: http://dx.doi.org/10.1136/ard.2009.122770.

17. Lottmann K, Chen X, SchКdlich PK. Association between gout and all-cause as well as cardiovascular mortality: a systematic review. Curr Rheumatol Rep. 2012;14(2):195–203. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s11926-011-0234-2.

18. Елисеев МС, Денисов ИС, Барскова ВГ. Оценка выживаемости больных подагрой. Терапевтический архив. 2012;84(5):45–50. [Eliseev MS, Denisov IS, Barskova VG. Survival of gout patients. Terapevticheskii arkhiv. 2012;84(5):45–50. (In Russ.)]

19. Елисеев МС, Барскова ВГ. Нарушения углеводного обмена при подагре: частота выявления и клинические особенности. Терапевтический архив. 2010;82(5):50–4. [Eliseev MS, Barskova VG. Violations of a carbohydrate exchange at gout: fre- quency of identification and clinical features. Terapevticheskii arkhiv. 2010;82(5):50–4. (In Russ.)]

20. Hu M, Tomlinson B. Gender-dependent associations of uric acid levels with a polymorphism in SLC2A9 in Han Chinese patients. Scand J Rheumatol. 2012;41(2):161–3. DOI: http://dx.doi.org/10.3109/03009742.2011.637952.

21. Елисеев МС, Барскова ВГ. Метаболический синдром при подагре. Вестник РАМН. 2008;6:29–32. [Eliseev MS, Barskova VG. Metabolicheskii sindrom pri podagre [Metabolic syndrome at gout]. Vestnik RAMN. 2008;6:29–32.]

Медицинский фонд лечения и профилактики подагры «Подагра — XXI век»

 

Медицинский фонд лечения и профилактики подагры «Подагра — XXI век»

 

направлен на решение научных, практических, образовательных или иных общественно значимых проблем в области разработки эффективных методов диагностики, лечения и профилактики заболевания подагры и осложнений этого заболевания.

Предметом деятельности Фонда, кроме того, является:

• Разработка, выпуск и распространение печатных материалов (книги, методические рекомендации, буклеты, листовки) по теме диагностики, лечения и профилактики заболевания подагра и осложнений этого заболевания; создание и учреждение средств массовой информации, и осуществление издательской деятельности;
• Создание на регулярной основе школы для больных подагрой по теме диагностики, лечения и профилактики заболевания подагра и осложнений этого заболевания;
• Организация и проведение различных мероприятий (круглые столы, конференции, лекции, семинары) по теме диагностики, лечения и профилактики заболевания подагра и осложнений этого заболевания; — Создание на регулярной основе школы для врачей-ревматологов с привлечением к её работе ведущих российских и зарубежных специалистов;
• Создание и информационная поддержка различных интернет-ресурсов по теме диагностики, лечения и профилактики заболевания подагра и осложнений этого заболевания;

В декабре 2015 г. на базе ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В. А. Насоновой» (г. Москва) Медицинским фондом профилактики и лечения подагры «Подагра – XXI век» и при поддержке Ассоциации ревматологов России была проведена школа для больных подагрой, доклады представили научные сотрудники лаборатории микрокристаллических артритов Института, специализирующиеся на изучении данной проблемы по следующим темам: «Что обязан знать и уметь каждый пациент с подагрой?» (зав. лаборатории микрокристаллических артритов, к.м.н. Елисеев Максим Сергеевич), «Обучение больного правильному образу жизни – необходимый аспект лечения» (м.н.с. Желябина Ольга Владимировна). После докладов была проведена дискуссия с пациентами по вопросам питания и лечения, врачи ответили на вопросы пациентов-участников мероприятия. Подобные мероприятия становятся регулярными. На сегодняшний день обучение на школе прошли более 100 пациентов с подагрой. Подробную информацию о проведении мероприятий можно узнать на сайте Медицинского фонда профилактики и лечения подагры «Подагра – XXI век» (www. podagra-xxi.ru)

Ревматолог Саратов | Запись на приём

*стоимость услуг ведущих специалистов клиники выше на 20% от стоимости по прайсу

Чем занимается ревматология

Казалось бы, всё просто – ревматология наука о ревматизме, а ревматологи- это врачи, которые ревматизм лечат. На самом деле всё гораздо сложнее.

Что такое ревматизм?

Сам термин «ревматизм», в переводе с греческого, означает «истечение». Эта болезнь, поражает соединительную ткань, которая действительно «соединяет» все органы в системы, а поэтому присутствует, практически везде, в организме.

Поэтому и заболевание называется «системным», с преимущественным поражением сердца. Не случайно у терапевтов-ревматологов бытует поговорка,- «Ревматизм лижет суставы и кусает сердце».

Имеется определённая генетическая предрасположенность к ревматизму, которая реализуется при инфицировании организма гемолитическим стрептококком.

Этот микроб вызывает ангину и респираторные заболевания, что провоцирует развитие аутоиммунных процессов к собственной соединительной ткани, особенно той, что формирует клапаны сердца.

Створки клапанов становятся жёсткими, неплотно закрываются и в результате развивается сердечно-сосудистая недостаточность.

Вовремя предпринятая терапия и реабилитация приводят  к выздоровлению, но у ряда пациентов клапанные пороки всё же развиваются.

Может наблюдаться и склонность к рецидивам ревматизма, что требует постоянного наблюдения у ревматолога.

Однако, классическим ревматизмом список системных заболеваний не ограничивается.

Что лечит врач-ревматолог

На сегодня, около 200 болезней входят в компетенцию врачей-ревматологов

Вот основные, которые также называют коллагеновые болезни:

• Подагра и проблемы суставов, связанные с подагрой
• Ревматоидный артрит
• Заболевания суставов не ревматоидной природы, артрозы и артрозо-артриты
• Дерматомиозит, системное воспаление мышц и кожи
• Склеродермия (от «склерос» -твердый и «дерма» кожа»), аутоиммунное заболевание кожи, сосудов, опорно-двигательного аппарата.

Все эти серьёзные заболевания, требующие планомерного, вдумчивого лечения, находятся в профессиональной компетенции специалистов Клиники «Медгард», врачей-ревматологов, индивидуально подходящие к лечению своих пациентов, исходя из мудрого принципа, что «лечить надо не болезнь, а больного человека».

Заболеваний и состояний Подагра

Лечение острых приступов

Одним из препаратов для лечения активных обострений подагры является колхицин. Это лекарство может быть эффективным, если дать ему начало приступа. Однако колхицин может вызывать тошноту, рвоту, диарею и другие побочные эффекты. При использовании низких доз побочные эффекты могут быть менее частыми. Пациенты с заболеваниями почек или печени или принимающие лекарства, которые взаимодействуют (мешают) колхицину, должны принимать более низкие дозы или использовать другие лекарства.Колхицин также играет важную роль в предотвращении приступов подагры (см. Ниже).

Нестероидные противовоспалительные препараты — обычно называемые НПВП — представляют собой препараты, подобные аспирину, которые могут уменьшить воспаление и боль в суставах и других тканях. НПВП, такие как индометацин (индоцин) и напроксен (напросин), стали выбором для лечения наиболее острых приступов подагры. Нет никаких доказательств того, что какой-либо один НПВП лучше других. Высокие дозы НПВП короткого действия дают самое быстрое облегчение симптомов.Эти лекарства могут вызвать расстройство желудка, язвы или диарею, но они хорошо переносятся большинством людей при краткосрочном применении. Некоторые люди не могут принимать НПВП из-за состояний здоровья, таких как язвенная болезнь, нарушение функции почек или использование антикоагулянтов. В информационном бюллетене по НПВП перечислены типы пациентов, которые не могут принимать НПВП.

У пациентов с хронической недолеченной подагрой в отложениях мочевой кислоты (называемых тофами) могут быть обнаружены кристаллы, которые могут повреждать суставы и могут появляться под кожей. Кортикостероиды, такие как преднизон, метилпреднизолон и триамцинолон, являются полезными вариантами для пациентов, которые не могут принимать НПВП. Эти лекарства, вводимые перорально (внутрь) или путем инъекции (инъекции) в мышцу, могут быть очень эффективными при лечении приступов подагры. Если поражен только один или два сустава, ваш врач может ввести кортикостероид прямо в ваш сустав.

Медицинские работники могут назначить короткий курс лечения анакинрой (кинерет), биологическим препаратом, хотя этот препарат не одобрен FDA для лечения подагры.Хотя это лекарство от ревматоидного артрита не одобрено Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) для лечения подагры, оно может быстро облегчить симптомы подагры у некоторых пациентов.

Некоторые домашние средства могут помочь облегчить боль при подагре и уменьшить обострения. Продукты из вишни, такие как цельная вишня или несладкий вишневый сок, могут уменьшить приступы подагры. Стакан обезжиренного молока в день также может помочь со временем снизить уровень мочевой кислоты. Во время приступа дать отдых пораженному суставу и приложить к этому месту пакеты со льдом или холодные компрессы (ткань, смоченную в ледяной воде и отжатую).

Лечение для удаления избытка мочевой кислоты

Пациентам, у которых наблюдаются повторные приступы подагры, аномально высокий уровень мочевой кислоты в крови, тофусы или камни в почках, следует настоятельно рекомендовать лекарства для снижения уровня мочевой кислоты в крови. Эти лекарства не помогают при болезненных обострениях острой подагры, поэтому большинству пациентов следует начинать их принимать после того, как острые приступы утихнут. Чаще всего для нормализации уровня мочевой кислоты в крови используется аллопуринол (лопурин, цилоприм).Блокирует выработку мочевой кислоты. Фебуксостат (улорик), новый препарат, также блокирует мочевую кислоту.

Пробенецид (Бенемид) и Лесинурад (Зурампик) помогают почкам выводить мочевую кислоту. Эти методы лечения должны принимать только пациенты с хорошей функцией почек, у которых не наблюдается избыточного производства мочевой кислоты.

Пеглотиказа (Krystexxa) вводится путем инъекции и расщепляет мочевую кислоту. Этот препарат предназначен для пациентов, которые не реагируют на другие виды лечения или не переносят их. Новые препараты для снижения уровня мочевой кислоты и лечения воспаления подагры находятся в стадии разработки.

Обострения подагры часто возникают, когда вы впервые начинаете принимать лекарства, снижающие уровень мочевой кислоты в крови. Пациенты могут помочь предотвратить обострения при начале приема этих лекарств, также используя низкие дозы колхицина или НПВП. Часто врачи советуют пациентам продолжать принимать колхицин в низкой профилактической дозе вместе с лекарством, снижающим уровень мочевой кислоты, в течение как минимум шести месяцев.

Если вы принимаете препарат, снижающий уровень мочевой кислоты, врач должен постепенно повышать дозу и постоянно проверять уровень мочевой кислоты в крови.Как только уровень мочевой кислоты упадет ниже 6 мг / дл (нормальный), кристаллы будут растворяться, и можно предотвратить новые отложения кристаллов. Вероятно, вам придется оставаться на этом лекарстве в течение длительного времени, чтобы предотвратить приступы подагры.

То, что хорошо работает для одного человека, может не работать и для другого. Поэтому решения о том, когда начинать лечение и какие лекарства использовать, должны приниматься индивидуально для каждого пациента. Выбор лечения зависит от функции почек, других проблем со здоровьем, личных предпочтений и других факторов.

То, что вы едите, может повысить уровень мочевой кислоты. Ограничьте количество напитков с высоким содержанием фруктозы, таких как газированные напитки, не связанные с диетой. Избыток алкоголя, особенно пива, может вызвать подагру. Сократите употребление алкоголя. Ограничьте употребление продуктов, богатых пуринами, соединениями, которые расщепляются на мочевую кислоту. Эти соединения богаты мясом и некоторыми видами морепродуктов. Новое исследование показало, что пурины в овощах безопасны. Нежирные молочные продукты могут помочь снизить уровень мочевой кислоты.

Практически во всех случаях подагру можно успешно вылечить и постепенно прекратить приступы.Лечение также может уменьшить количество и размер тофусов (отложений кристаллов мочевой кислоты).

Обновлено 2020 Американского колледжа ревматологии Руководства по лечению подагры

Американский колледж ревматологии (ACR) в 2020 году разработал обновленный набор руководящих принципов по лечению подагры, который включает показания и использование уратоснижающей терапии (ULT), лечение обострений подагры, а также рекомендации по образу жизни и лекарствам. Полный отчет был опубликован в Arthritis Care & Research . ¹

В соответствии с рекомендациями ACR 2012 года по лечению подагры, ULT был рекомендован в качестве метода первой линии для большинства пациентов с подагрой. Тем не менее, ULT не получила широкого распространения среди клиницистов, и при назначении пациенты наблюдали плохое соблюдение режима лечения. ^2,3 Подкомитет по руководствам ACR определил, что рекомендации 2012 года часто игнорировались из-за отсутствия убедительных доказательств, подтверждающих стратегии лечения до достижения цели, что было учтено новыми данными из нескольких крупных, недавно проведенных клинических испытаний.

Обновленные рекомендации ACR по лечению подагры

Используя методологию оценки, разработки и оценки рекомендаций (GRADE) и отзывы пациентов, обновление руководств ACR 2020 года включает 16 сильных рекомендаций и 34 других рекомендации для поддержки принятия клинических решений по лечению подагры.

---

Продолжить чтение

Показания для фармакологического ULT

• В соответствии с рекомендациями ACR 2012 года по ведению подагры, УЗТ по-прежнему является предпочтительным методом лечения для большинства пациентов с подагрой.
• Подкомитет по руководящим принципам включил убедительные доказательства в поддержку начала ULT у пациентов с подагрой, у которых есть один из следующих признаков, включая подкожные тофусы (≥1), доказательства рентгенографического повреждения любым способом, которое, по-видимому, вызвано подагрой, и частое возникновение обострений подагры (> 2 раз в год).
• Было отмечено, что рекомендации по началу УЗИ являются условными для пациентов с нечастыми обострениями подагры в анамнезе (<2 обострения в год).
• Подкомитет условно рекомендовал не начинать УЗТ пациентам, у которых впервые случился обострение подагры.
• При мочекаменной болезни, хронической болезни почек (ХБП) ≥3 стадии и / или концентрации уратов (SU) в сыворотке крови> 9 мг / дл условно можно рекомендовать УЗИ.
• Подкомитет условно рекомендовал не начинать фармакологический прием ULT пациентам с бессимптомной гиперурикемией (SU,> 6,8 мг / дл и без предшествующих обострений подагры или подкожных тофусов), включая пациентов с коморбидной ХБП, сердечно-сосудистыми заболеваниями, мочекаменной болезнью или гипертонией.

Выбор начального ULT

• Аллопуринол настоятельно рекомендуется в качестве предпочтительного средства первой линии для лечения всех пациентов с подагрой, включая пациентов с умеренной и тяжелой ХБП.
• Ингибиторы ксантиноксидазы (XOI) аллопуринол или фебуксостат настоятельно рекомендуются вместо пробенецида для пациентов с умеренной и тяжелой ХБП, а пеглотиказа рекомендуется в качестве терапии первой линии.
• Аллопуринол можно настоятельно рекомендовать при начальных дозах ≤100 мг в день и в более низких дозах для пациентов с ХБП ≥3 стадии.
• Для фебуксостата начальные дозы ≤40 мг в день с увеличением дозы для достижения оптимальной дозировки настоятельно рекомендуются в качестве второго выбора после аллопуринола.
• При использовании в качестве начальной терапии подагры пробенецид был условно рекомендован в дозах 500 мг 1-2 раза в день с титрованием до более высоких терапевтических доз.
• Подкомитет по руководству настоятельно рекомендовал сопутствующую профилактическую противовоспалительную терапию колхицином, нестероидными противовоспалительными препаратами или глюкокортикоидами, такими как преднизон или преднизолон, вместо отсутствия профилактического лечения.
• Продолжительная противовоспалительная профилактика рекомендована от 3 до 6 месяцев в течение <3 месяцев с регулярной оценкой, пока сохраняются обострения подагры.

Время инициирования ULT

• После того, как для лечения подагры была назначена УЗИ, врачи могут начать лечение во время обострения, а не начинать лечение после того, как обострение исчезло.
• Подкомитет настоятельно рекомендовал целевую стратегию лечения с титрованием для достижения целевого SU по сравнению с подходом с фиксированной дозой для пациентов с подагрой, получающих УЗИ.
• Настоятельно рекомендуется достижение стабильного целевого показателя SU <6 мг / дл по сравнению с отсутствием целевого показателя для пациентов, получающих ULT.
• Условно рекомендовано дополнить протокол лечения ULT дополнительным обучением пациентов, совместным принятием решений и стимулированием целевого лечения нефизическими поставщиками.

Срок действия ULT

• Подкомитет по руководству условно рекомендовал продолжать УЗИ на неопределенный срок вместо прекращения терапии.

Пациенты, получающие ULT

Аллопуринол

• Поскольку ген HLA-B * 5801 может быть связан с заметно повышенным риском реакций гиперчувствительности к аллопуринолу, тестирование на аллель HLA-B * 5801 у пациентов с подагрой юго-восточноазиатского или афроамериканского происхождения было условно рекомендовано; однако универсальное тестирование на аллель было условно рекомендовано пациентам другого этнического происхождения.
• Среди пациентов с подагрой, которые не могут или не могут лечиться другими пероральными агентами ULT и у которых ранее была аллергическая реакция на аллопуринол, условно рекомендована десенсибилизация к аллопуринолу.

Febuxostat

• Для пациентов с подагрой, получающих фебуксостат с новым сердечно-сосудистым событием или в анамнезе, подкомитет условно рекомендовал перейти на альтернативный пероральный препарат ULT.

Урикозурика

• Пациентам, получающим урикозурическое лечение, условно не рекомендуется проверять уровень кислоты в моче перед назначением .
• Он также был условно рекомендован против подщелачивания мочи пациентов, получающих урикозурические препараты.

Переход на новые стратегии ULT

• Подкомитет предложил условные рекомендации по переходу от первой XOI-терапии ко второй XOI для пациентов, у которых уровни SU постоянно остаются> 6 мг / дл, и тех, кто испытывает ≥2 обострения в год или у которых есть стойкие тофусы, несмотря на максимальные терапевтические дозы оригинальный препарат.Переход на второй XOI может быть предпочтительнее добавления урикозурического агента.
• Пациентам с подагрой, лечение которых не удалось достичь целевого показателя SU, и тем, у кого продолжаются частые обострения или нерешенные тофусы, несмотря на лечение XOI, урикозурическими средствами или другими лекарственными препаратами, настоятельно рекомендуется перейти на пеглотиказу, а не продолжать текущую ULT .
• Настоятельно не рекомендуется переходить на пеглотиказу вместо продолжающегося приема ULT, когда другие препараты не смогли достичь цели SU, но обострения подагры менее часты (<2 обострений в год) и тофусы отсутствуют.

Управление факелами

• Колхицин, нестероидные противовоспалительные препараты или глюкокортикоиды (пероральные, внутрисуставные или внутримышечные) в сравнении с ингибиторами интерлейкина (ИЛ) -1 или адренокортикотропным гормоном (АКТГ) настоятельно рекомендуются в качестве терапии первой линии при обострениях подагры.
• Все дозы колхицина обеспечивают аналогичную эффективность; однако колхицин в низких дозах может снизить риск побочных эффектов, поэтому он настоятельно рекомендуется.
• Подкомитет настоятельно рекомендовал, чтобы в случаях, когда пациенты не могут или не могут получать пероральные препараты, другие формы доставки глюкокортикоидов (включая внутримышечный, внутривенный или внутрисуставной путь) предпочтительнее ингибиторов ИЛ-1 или АКТГ.
• Использование ингибиторов ИЛ-1 вместо отсутствия терапии может быть рекомендовано пациентам, у которых противовоспалительные препараты неэффективны, плохо переносятся или противопоказаны.
• В качестве вспомогательной меры для пациентов с приступами подагры можно использовать местный лед вместо полного отсутствия терапии.

Управление одновременным приемом лекарств

• Подкомитет по руководству условно рекомендовал пациентам с подагрой, получающим гидрохлоротиазид, перейти на альтернативную гипотензивную терапию, независимо от активности заболевания.
• Лозартан был условно рекомендован в качестве гипотензивного средства, когда это возможно.
• Пациентам с подагрой, получающим низкие дозы аспирина по соответствующим показаниям, условно не рекомендуется прекращать прием этого лекарства, независимо от активности заболевания.
• Пациентам, получающим холестеринснижающую терапию, условно не рекомендуется добавлять фенофибрат или переходить на него, независимо от активности заболевания.

Управление стилем жизни

• Как и в предыдущих рекомендациях, пациентам с подагрой условно рекомендовано ограничить потребление алкоголя, пурина и кукурузного сиропа с высоким содержанием фруктозы, независимо от активности заболевания.
• Добавление витамина С в ежедневный рацион пациентов условно не рекомендуется, независимо от активности заболевания.
• Снижение веса (с использованием любой программы) условно рекомендовано пациентам с подагрой с избыточным весом или ожирением, независимо от активности заболевания.

Ссылки

1. Фитцджеральд Дж. Д., Далбет Н., Микулс Т. и др. Руководство Американского колледжа ревматологии по лечению подагры, 2020 г. Центр лечения артрита (Хобокен) . 2020; 72 (6): 744-760.

2. Ханна Д., Фицджеральд Д. Д., Ханна П. П. и др. Рекомендации Американского колледжа ревматологии по лечению подагры, 2012 г.Часть 1: систематические нефармакологические и фармакологические терапевтические подходы к гиперурикемии. Центр лечения артрита (Хобокен) . 2012; 64 (10): 1431-1446.

3. Ханна Д., Ханна П.П., Фицджеральд Дж. Д. и др. Руководство Американского колледжа ревматологии по лечению подагры, 2012 г. Часть 2: терапия и противовоспалительная профилактика острого подагрического артрита. Центр лечения артрита (Хобокен) . 2012; 64 (10): 1447-1461.

Темы:

Подагра

Подагра — ревматолог

Подагра — это болезненная и потенциально инвалидизирующая форма артрита, признанная с древних времен.Иногда подагру называют «болезнью королей», потому что она долгое время ошибочно ассоциировалась с чрезмерным увлечением едой и вином, которые могли себе позволить только богатые и влиятельные. Первоначальные симптомы обычно состоят из эпизодов сильных болезненных припухлостей в отдельных суставах, чаще всего в стопах (особенно на большом пальце ноги).

Подагра поражает до 3 миллионов американцев. Это состояние и его осложнения чаще возникают у мужчин, женщин после менопаузы и людей с заболеваниями почек.Подагра тесно связана с ожирением, гипертонией, гиперлипидемией и диабетом. Из-за генетических факторов подагра, как правило, передается в некоторых семьях.

Подагра возникает, когда избыток мочевой кислоты (нормальный продукт жизнедеятельности) накапливается в организме и кристаллы осаждаются в суставах. Это может произойти из-за того, что либо увеличивается выработка мочевой кислоты, либо, что чаще, почки не могут должным образом вывести мочевую кислоту из организма. По словам составителя информационных бюллетеней для пациентов Х. Ральфа Шумахера, доктора медицины, «определенные продукты, такие как моллюски и алкоголь, а также некоторые лекарства, такие как аспирин в умеренных дозах и диуретики, могут повышать уровень мочевой кислоты и приводить к приступам подагры.«Со временем повышенный уровень мочевой кислоты в крови может привести к отложению кристаллов мононатриевой кислоты в суставах и вокруг них. Эти кристаллы могут привлекать лейкоциты, что приводит к серьезным приступам подагры.

Несколько других видов артрита могут имитировать подагру, поэтому правильный диагноз очень важен. Подозрение на подагру возникает, когда пациент испытывает отек суставов и сильную боль, за которой, по крайней мере вначале, наступают периоды без боли между приступами. Начальные приступы подагры часто возникают ночью. Правильный диагноз может зависеть от обнаружения характерных кристаллов путем извлечения жидкости из пораженного сустава и исследования этой жидкости под микроскопом, чтобы определить, присутствуют ли кристаллы мононатриевого урата.

«Хотя сейчас доступны методы лечения большинства случаев подагры, диагностика этого заболевания может быть трудной. То, что хорошо работает для одного человека, может не работать и для другого, поэтому решения о том, когда начинать лечение и какие лекарства использовать, должны быть адаптированы для каждого пациента », — говорит доктор Шумахер. Практически во всех случаях можно успешно лечить подагру, так что у пациента постепенно прекращаются приступы. Людям с хронической подагрой часто требуется пожизненное лечение препаратами для снижения уровня мочевой кислоты.Однако изменения образа жизни, такие как контроль веса, ограничение потребления алкоголя и ограничение приема пищи мясом и рыбой, богатыми пуринами, также могут быть полезны в борьбе с этим пожизненным заболеванием.

Симптомы и диагностика подагры | Центр артрита Джонса Хопкинса

Артрит / острый приступ подагры

Подагра — это форма артрита, поэтому она вызывает боль и дискомфорт в суставах. Типичный приступ подагры характеризуется внезапным появлением сильной боли, отека, тепла и покраснения сустава.Клиническая картина острого подагрического артрита не является тонкой с очень небольшим количеством имитаторов, кроме бактериальной инфекции.

Сустав, который чаще всего поражается при подагре, — это первый плюснефаланговый сустав (большой палец стопы), который называется подагрой. Любой сустав может быть вовлечен в приступ подагры (а их может быть несколько), причем наиболее частыми участками являются ступни, лодыжки, колени и локти.

Острый приступ подагры обычно достигает своего пика через 12-24 часа после начала, а затем медленно начинает исчезать даже без лечения.Полное восстановление после приступа подагры (без лечения) занимает примерно 7-14 дней.

Точное и красочное описание приступа подагры было элегантно написано в 1683 году доктором Томасом Сиденхэмом, который сам страдал от подагры:

Пострадавший ложится спать и спит здоровым. Около 2 часов ночи его просыпает сильная боль в большом пальце ноги; реже в пятке, щиколотке или на подъеме. Эта боль похожа на боль при вывихе, и тем не менее кажется, что части тела обливаются холодной водой.Затем следует озноб, дрожь и небольшая температура. Боль, которая сначала умеренная, становится более интенсивной. С его интенсивностью усиливается озноб и дрожь. Через некоторое время он достигает полной высоты, приспосабливаясь к костям и связкам предплюсны и плюсны. Теперь это сильное растяжение и разрыв связок — то грызущая боль, то давление и сжатие. Между тем, пораженная часть ощущается настолько изысканно и живо, что она не выдерживает ни веса постельного белья, ни банки человека, идущего по комнате.

Хроническая тофагеозная подагра

У некоторых пациентов возникают только острые приступы подагры, которые могут быть ограничены 1-2 раза в год (или даже 1-2 раза в течение жизни). Однако для некоторых пациентов подагра может быть хронической рецидивирующей проблемой с множественными тяжелыми приступами, которые возникают с короткими интервалами и без полного исчезновения воспаления между приступами. Эта форма подагры, называемая хронической подагрой, может вызывать значительное разрушение и деформацию суставов, и ее можно спутать с другими формами хронического воспалительного артрита, такими как ревматоидный артрит.Часто присутствуют тофусы мочевой кислоты (твердые отложения мочевой кислоты под кожей), которые способствуют разрушению костей и хрящей. Tophi являются диагностическим средством для хронической точечной подагры. Tophi можно найти вокруг суставов, в сумке локтевого отростка или на ушной раковине. При лечении тофусы могут раствориться и со временем полностью исчезнут.

Тофусы у спирали уха. Обильные тофосные отложения, окружающие суставы.

Бессимптомная гиперурикемия

Важно понимать, что, хотя почти все пациенты с подагрой имеют гиперурикемию (высокий уровень мочевой кислоты в крови) … у всех пациентов с гиперурикемией подагра отсутствует.Хотя у большинства пациентов уровень мочевой кислоты в крови повышен в течение многих лет до первого приступа подагры, в настоящее время нет рекомендаций по лечению в этот период из-за отсутствия клинических признаков или симптомов подагры. Это называется бессимптомной гиперурикемией. Риск приступа подагры увеличивается с повышением уровня мочевой кислоты, но у многих пациентов будут приступы с «нормальным» уровнем мочевой кислоты, а у некоторых никогда не будет приступа, несмотря на очень высокий уровень мочевой кислоты.

Диагностика подагры

Диагноз подагры может быть поставлен на основании документального подтверждения наличия кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости или из кровяного отложения. В условиях острого приступа подагры аспирация суставной жидкости (с помощью иглы для извлечения жидкости из опухшего сустава) и исследование жидкости в поляризованном свете могут дать окончательный диагностический результат в виде игольчатых кристаллов мочевой кислоты с отрицательным двулучепреломлением. (желтый при параллельности оси поляризации).Внутриклеточные кристаллы внутри нейтрофила характерны во время острого приступа.

Поскольку клинические признаки острой подагры и септического сустава (бактериальной инфекции) могут быть очень похожими, артроцентез важен для исключения инфекции, отправляя суставную жидкость на посев в этих обстоятельствах. Важно отметить, что подагра и инфекция могут сосуществовать в одном суставе (они не исключают друг друга), и следует рассмотреть возможность отправки совместной жидкости на посев даже у пациента с установленной историей подагры, если они подвержены риску инфицирования. .

Tophi можно аспирировать или выделить и исследовать тофоидный материал под поляризационной микроскопией, а также для подтверждения диагноза хронической тофагеозной подагры.

Концентрации мочевой кислоты в сыворотке могут служить подтверждением диагноза подагры, но само по себе наличие гиперурикемии или нормальные концентрации мочевой кислоты не подтверждают и не исключают диагноз подагры, поскольку часто уровни мочевой кислоты могут быть нормальными во время острого приступа подагры.

Это ревматоидный артрит или подагра?

Вопрос: Мне 50 лет, мне недавно поставили диагноз ревматоидный артрит (РА).Но в течение некоторого времени у меня были симптомы со стороны суставов, начиная с двух лет назад с приступа мучительной боли и припухлости в левом пальце ноги и переходя в приступы боли и отека в ступнях, коленях и запястьях. Хотя эти инциденты могли быть ранними признаками ревматоидного артрита, меня также беспокоит подагра. Как вы думаете, у меня артрит или подагра?

Ответ: Мне кажется, что у вас подагра, воспалительное заболевание, которое возникает, когда избыток мочевой кислоты (продукта жизнедеятельности организма), циркулирующий в кровотоке, откладывается в виде кристаллов урата натрия в определенных суставах.

Избыток мочевой кислоты может быть вызван генетическими факторами или заболеванием почек. Состояние может усугубляться некоторыми лекарствами, такими как диуретики, или употреблением слишком большого количества алкоголя или продуктов, богатых пуринами, которые расщепляются на мочевую кислоту.

Если ваш врач не знал о ваших предыдущих проблемах, неудивительно, что он диагностировал ваше состояние как ревматоидный артрит. На более поздних стадиях подагра может очень напоминать РА, вызывая боль и воспаление во многих суставах.

Но причины и методы лечения совершенно разные.В отличие от подагрического артрита, РА возникает, когда иммунная система организма по ошибке атакует тонкую мембрану, выстилающую суставы. РА может начаться остро во многих суставах или начаться постепенно в нескольких суставах, вызывая повреждение и боль.

Подагра, с другой стороны, часто начинается так же, как и ваша проблема — с мучительной боли и опухания большого пальца ноги — и часто следует за травмой, такой как болезнь или травма. Последующие приступы могут периодически возникать в других суставах, прежде всего в суставах стопы и колена, прежде чем они станут хроническими.В своей хронической стадии подагра может поражать многие суставы, но это может занять несколько лет.

Подагра — это хорошо изученное заболевание, которое поддается лечению. Доступны лекарства для стабилизации уровня мочевой кислоты и снятия острой боли и воспаления. При соответствующем лечении подагру можно контролировать и предотвратить ее обострения в будущем. Прием надлежащих лекарств и их добросовестный прием — даже в периоды, когда вы чувствуете себя совершенно нормально — имеет важное значение для борьбы с подагрой. Поддержание разумного веса и ограничение потребления алкоголя также могут помочь в борьбе с подагрой.

Если вы еще не исследовали образец суставной жидкости на наличие кристаллов уратов, я бы порекомендовал вам поговорить с врачом о том, чтобы сделать это при следующем посещении. Или, если лекарство, которое он прописал для вашего РА (а я предполагаю, что он прописал одно или несколько), кажется, не помогает, назначьте визит раньше. Важно определить, есть ли у вас ревматоидный артрит или подагра — чем раньше вы узнаете и начнете правильное лечение, тем скорее вы почувствуете облегчение.

Дойт Конн, доктор медицины
Профессор медицины
Медицинский факультет Университета Эмори
Атланта, Джорджия

ACR выпускает руководство по лечению подагры с акцентом на

АТЛАНТА, 11 мая 2020 г. (GLOBE NEWSWIRE) — ДЛЯ НЕМЕДЛЕННОЙ РАСПРОСТРАНЕНИЯ

11 мая 2020 г.

Контактное лицо для СМИ: Моника Макдональд

Офис

— (404) 677-3777, доб.332

[email protected]

ACR выпускает руководство по лечению подагры с акцентом на целевую стратегию лечения для снижения уровня уратов

ATLANTA — Сегодня Американский колледж ревматологии (ACR) выпустил Руководство 2020 года для Лечение подагры. Обновленные рекомендации отражают новые клинические данные, которые стали доступны после того, как ACR в последний раз выпустила руководство по лечению этого состояния в 2012 г. Среди 42 предложенных рекомендаций основное внимание авторов было уделено стандартной терапии, снижающей уровень уратов (ULT). из-за его пользы для всех пациентов с подагрой, которые принимают УЗИ.

«В этом обновлении мы стремились изучить новые и появляющиеся клинические данные, которые будут полезны для лечения пациентов с подагрой», — сказал Джон Фитцджеральд, доктор медицинских наук, ревматолог и один из соучредителей руководства. «В настоящее время руководство включает расширенные показания для начала приема ULT, больший упор на использование аллопуринола в качестве средства первой линии для всех пациентов с подагрой, которым требуется уратоснижающая терапия, включая пациентов с хроническим заболеванием почек, а также расширенные рекомендации относительно того, кому нужен HLA-B * 5801 до начала приема аллопуринола.”

Изюминкой обновленного руководства является настоятельная рекомендация использовать целевую стратегию с ULT для всех пациентов с подагрой, основанная на данных последних клинических испытаний. В руководстве предлагается стратегия управления, заключающаяся в том, чтобы начать с низкой дозы препарата УНТ и повысить дозировку для достижения и поддержания уровня уратов в сыворотке менее 6 мг / дл для оптимизации результатов лечения пациентов по сравнению со стратегией фиксированных доз. Эта стратегия снижает риск побочных эффектов, связанных с лечением (т.е. гиперчувствительность), а также риск обострения, сопровождающий начало УЗИ. Другие рекомендации включают:

• Показания для начала ULT были расширены, чтобы условно рассматривать пациентов с нечастыми обострениями подагры или после их первого обострения подагры, если они также имеют умеренное или тяжелое хроническое заболевание почек (стадия ХБП ≥ 3), выраженная гиперурикемия (ураты сыворотки > 9 мг / дл) или камни в почках.

• Условная рекомендация не начинать УЗТ пациентам, у которых впервые наблюдается обострение подагры без перечисленных выше сопутствующих заболеваний.

• Настоятельная рекомендация использовать аллопуринол в качестве ULT первой линии, в том числе у пациентов с хронической болезнью почек.

• Настоятельная рекомендация использовать противовоспалительную профилактику (например, колхицин, НПВП, преднизон / преднизолон) при начале приема ULT в течение как минимум 3-6 месяцев, а не менее 3 месяцев, с постоянной оценкой и продолжением профилактики по мере необходимости, если у пациента по-прежнему наблюдаются обострения.

• Условная рекомендация для тестирования HLA-B * 5801 перед началом приема аллопуринола для пациентов из Юго-Восточной Азии (например,g., хань, китаец, кореец, тайец) и афроамериканского происхождения, которые имеют более высокую распространенность HLA-B * 5801 и против тестирования HLA-B * 5801 у пациентов другого этнического или расового происхождения.

Подагра — наиболее распространенная форма воспалительного артрита, поражающая около 9,2 миллиона взрослых в Соединенных Штатах. Это болезненное и потенциально инвалидизирующее состояние может повлиять на кого угодно, и его факторы риска различаются. Симптомы обычно представляют собой сильные приступы болезненного отека отдельных суставов, чаще всего стопы, особенно большого пальца ноги, но может быть поражен любой сустав.

Руководства ACR в настоящее время разрабатываются с использованием методологии оценки, разработки и оценки рекомендаций (GRADE), которая устанавливает строгие стандарты для оценки качества доступной литературы и определяет сильные стороны рекомендаций. Обновленные и расширенные рекомендации можно просмотреть по адресу https://www.rheumatology.org/Practice-Quality/Clinical-Support/Clinical-Practice-Guidelines/Gout.

###

Об Американском колледже ревматологии Американский колледж ревматологов (ACR) — это международное медицинское сообщество, в котором представлены более 8 500 ревматологов и специалистов-ревматологов, цель которых — дать специалистам-ревматологам возможность преуспеть в своей специальности.При этом ACR предлагает образовательную, исследовательскую, правозащитную и управленческую поддержку, чтобы помочь своим членам продолжить свою инновационную работу и обеспечить качественный уход за пациентами. Ревматологи являются экспертами в диагностике, лечении и лечении более 100 различных типов артритов и ревматических заболеваний. Для получения дополнительной информации посетите www.rheumatology.org.

 «Что нового, чего не хватает» из рекомендаций ACR по подагре 2020 г. 
 11 сентября 2020
 Читать 3 мин.
  Источник / Раскрытие информации
 Опубликовано: 
  Источник: 
 Эдвардс NL.Рекомендации ACR по ведению подагры 2020 г. Что нового. Чего не хватает. Представлен на: ежегодном симпозиуме Конгресса клинической ревматологии Востока; 10-13 сентября 2020 г. (виртуальная встреча).
  Раскрытий:  Эдвардс сообщает об ассоциациях с Atom Biosciences, Aclaris Therapeutics, Horizon Pharmaceuticals и Shanton Biosciences.
  ДОБАВИТЬ ТЕМУ В ОПОВЕЩЕНИЯ ПО E-mail
 Получать электронное письмо, когда новые статьи публикуются на
 Укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать сообщения о публикации новых статей.Подписаться  Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, повторите попытку позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, обратитесь по адресу [email protected]. 
 Вернуться в Healio
 Хотя рекомендации Американского колледжа ревматологов по лечению подагры от 2020 года являются шагом вперед по сравнению с итерацией 2012 года, по словам докладчика на Конгрессе клинической ревматологии Востока 2020 года, в управлении этим заболеванием остаются пробелы.
 В частности,    Н. Лоуренс Эдвардс, доктор медицины,  профессор медицины отдела клинической иммунологии Университета Флориды в Гейнсвилле, обратил внимание на «что нового и чего не хватает» в документе 2020 года.
 «Львиная доля проблем, с которыми мы имеем дело, — это плохая работа врачей», — сказал участникам  Н. Лоуренс Эдвардс, доктор медицины . «Они не смотрят на подагру как на болезнь, требующую их времени и внимания, и не объясняют болезнь своим пациентам.”Источник: Adobe Stock.
 Лечение до целевого уровня мочевой кислоты ниже 6 мг / дл настоятельно рекомендуется пациентам с «подкожными тофусами, клинически очевидными тофусами и признаками рентгенологического повреждения», — сказал Эдвардс участникам. «Но мы также поговорим о некоторых вещах, которые следовало бы лучше выделить в текущих рекомендациях по подагре».
 По данным Национального исследования здоровья и питания
 (NHANES), около 9,2 миллиона американцев страдают подагрой, или около 4% взрослого населения страны в целом, по словам Эдвардса.Распространенность составляет около 5% у мужчин и 3% у женщин. Еще 28 миллионов американцев страдают гиперурикемией.
   Н. Лоуренс Эдвардс  
 Несмотря на эти цифры и рекомендации с более убедительными доказательствами в документе ACR 2020 года, лечение подагры в США остается неудовлетворительным. «Симптомы подагры появляются и исчезают», — сказал Эдвардс. «.  — это  , часть проблемы распознавания того, насколько серьезна эта болезнь на самом деле.”
 Имея это в виду, авторы рекомендаций 2020 года надеются избавить клиническое сообщество от представления о том, что подагра развивается поэтапно — от бессимптомной гиперурикемии до хронической тофагеозной болезни. «Это действительно континуум, начинающийся еще в подростковом возрасте у мужчин и у женщин в период перименопаузы», — сказал Эдвардс. «Это накопление мочевой кислоты с течением времени. Это то, что лежит в основе текущих руководящих принципов »
 Выходя за рамки рекомендаций 
 Самый прямой способ информирования руководства можно найти в настоятельной рекомендации для пожизненной стратегии достижения целевого уровня лечения, направленной на поддержание уровня мочевой кислоты ниже принятого порога.«Модель« лечение до цели »- это то, как мы должны лечить всех наших пациентов», — сказал Эдвардс.
 Еще одно обновление предыдущих рекомендаций — это сильная рекомендация по уратснижающей терапии для пациентов, у которых случается более двух обострений в год. «Если у вас были две предыдущие вспышки и не в течение одного года, то к тому времени, когда у вас будет вторая вспышка, вероятно, будет хорошей идеей начать уратоснижающую терапию», — добавил Эдвардс.
 Что касается выбора и дозы ULT, авторы настоятельно рекомендуют начинать аллопуринол со 100 мг / день и повышать его до максимальной 800 мг / день, чтобы достичь цели> 6 мг / дл.
 Пациентам, которым противопоказан аллопуринол, следует начинать прием фебуксостата (Uloric, Takeda) с 40 мг в день и титровать до макс. 80 мг. Пробенецид должен начинаться с 500 мг и может быть титрован максимум до 3 граммов.
 Во время обострения противовоспалительная терапия должна начинаться «довольно рано», по словам Эдвардса, который предположил, что это лечение следует начать в течение 24 часов. «Если вы подождете дольше этого срока, [противовоспалительные препараты] будут довольно неэффективными», — сказал он.
 Еще одним ключевым обновлением 2012 года является то, что ULT следует продолжать во время вспышек. «Это противоречит старому принципу« не нарушать равновесие »во время вспышки», — сказал он.
 Для этой цели рекомендуются «классические» противовоспалительные препараты, такие как нестероидные противовоспалительные препараты, колхицин, кортикостероиды или их комбинации. «Используйте более низкие дозы, чтобы избежать побочных эффектов» при комбинированном противовоспалительном лечении, — добавил Эдвардс.
 Последнее изменение, которое Эдвардс выделил в документе 2012 года, призывает к тестированию на аллель HLA-b5801 у пациентов юго-восточного азиатского и афроамериканского происхождения.
 Помимо клинических опасений, Эдвардс предположил, что клиницистам необходимо постоянно доводить до сознания мысль о том, что непрерывное лечение подагрой имеет первостепенное значение. «Сорок процентов пациентов с подагрой никогда не получают уратоснижающую терапию в течение дня», — сказал он. «Из 5,5 миллионов пациентов, которые проходят лечение, около 20% будут получать адекватное лечение на постоянной основе».
 Что касается остальных, по словам Эдвардса, в их болезни нет цели, нет настойчивости и нет положительного исхода.«Им не удается избежать своих симптомов», — сказал он.
 С точки зрения того, чего не хватает в рекомендациях 2020 года, необходим более совершенный инструмент прогнозирования для оценки риска сердечно-сосудистых и хронических заболеваний почек, связанных с аллопуринолом. «Сердечно-сосудистые заболевания более чем вдвое увеличивают риск гиперчувствительности к аллопуринолу», — сказал Эдвардс.
 Эдвардс завершил свою презентацию призывом к оружию, объяснив, почему пациенты не получают лечения или не достигают своих целей. В этом отношении он был однозначен.«Львиная доля того, что мы имеем, — это плохая работа врачей», — сказал он. «Они не смотрят на подагру как на болезнь, требующую их времени и внимания, и не объясняют болезнь своим пациентам».
  ДОБАВИТЬ ТЕМУ В ОПОВЕЩЕНИЯ ПО E-mail
 Получать электронное письмо, когда новые статьи публикуются на
 Укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать сообщения о публикации новых статей.Подписаться  Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, повторите попытку позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, обратитесь по адресу [email protected]. 
 Вернуться в Healio
 Ежегодное собрание Конгресса клинической ревматологии 
 .
No related posts.