При астме парацетамол: Какой препарат безопаснее у детей с астмой

Какой препарат безопаснее у детей с астмой

Результаты проведенных ранее исследований свидетельствуют о взаимосвязи между частным применением парацетамола и развитием обострений бронхиальной астмы (БА) у детей. В связи с этим некоторые врачи не рекомендуют использовать парацетамол у детей, больных БА. Однако исследований с хорошо спланированным дизайном, оценивающих эту ассоциацию проведено очень мало.

Материалы и методы

В мультицентровое проспективное двойное слепое рандомизированное исследование AcetaminophenVersusIbuprofeninChildrenWithAsthma (AVICA)  были включены 300 детей в возрасте 12-59 месяцев с умеренно персистирующей БА. Дети получали в случае необходимости в течение 48 недель ибупрофен или парацетамол в качестве жаропонижающего и обезболивающего средства. 

Первичной конечной точкой исследования было число обострений БА, которые требовали назначения системных кортикостероидов.

Все дети получали стандартизированное лечение, направленное на контроль за симптомами БА.

Результаты

Дети в среднем получили 5.5 дозы изучаемых препаратов, достоверных различий между количеством лекарственных назначений выявлено не было (P=0.47).

Частота обострений БА не различалась между группами: в среднем 0.81 на одного ребенка на фоне приема парацетамола и 0.87 на фоне приема ибупрофена  (относительный риск осложнений БА в группе парацетамола vs. в группе ибупрофена, 0.94; 95% CI, 0.69-1.28; P=0.67).

В группе детей, которым назначался парацетамол, 49% участников исследования имели как минимум одно обострение заболевания, 21% — не менее 2 обострений, тогда как в группе ибупрофена, 47% и 24%, соответственно.

Проведенный анализ не выявил статистически достоверных различий между парацетамолом и ибупрофеном в отношении процента дней с контролем симптомов БА (85.8% и 86.8%, соответственно; P=0. 50), использования сальбутамола как препарата скорой помощи (2.8 и 3.0 ингаляций в неделю, соответственно; P=0.69) или развитием побочных явлений.

Заключение

У детей с умеренно персистирующей бронхиальной астмой применение парацетамола в сравнении с ибупрофеном, не ассоциировано с повышением частоты обострений заболевания или уменьшением контроля за симптомами.

Источник: William J. Sheehan, David T. Mauger, Ian M. Paul, et al. Acetaminophen versus Ibuprofen in Young Children with Mild Persistent Asthma. N Engl J Med 2016; 375:619-630. 

Парацетамол и бронхиальная астма у детей

О.А. Яковлева, И.А. Дорошкевич, А.О. Жамба, Винницкий национальный медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Очевидная токсичность фенацетина, его нефротоксическое действие и риск развития рака почек послужили основанием для введения запрета на это лекарственное средство (ЛС) в большинстве стран мира уже более двух десятилетий тому назад.

Поэтому на смену фенацетину пришел парацетамол, с 1950-х годов позиционируемый в международных рекомендациях как антипиретик и анальгетик. Парацетамол (ацетаминофен) был синтезирован еще в 1878 г., но широкое распространение получил в 50-е годы ХХ ст. Так, только в 2001-2002 гг. в Великобритании было продано 580 млн таблеток парацетамола [2, 3, 6].
Естественно, что риск токсичности сохраняется и у парацетамола. Возможность ее предотвращения базируется на нескольких аспектах.
1. Биотрансформация парацетамола охватывает два пути. Первый из них – конъюгация с серосодержащими метаболитами (сульфатирование, глюкуронидация) способствует образованию нетоксических соединений, которые экскретируются с мочой в виде меркаптуровых кислот. Этот путь охватывает до 80-90% превращений парацетамола («главная дорога»). Тем не менее существует и «запасная тропинка» для метаболизма парацетамола – окисление его цитохромом Р450 (изоформами СYР2Е1 и СYР1А2) с образованием N-ацетилбензохинонимина, который в дальнейшем соединяется с глутатионом и выводится через почки. Именно этот метаболит, обладая свойствами активировать свободнорадикальные реакции, ответствен за развитие гепатотоксичности парацетамола. При повышении дозы парацетамола и дефиците глутатиона удельный вес запасного пути метаболизма парацетамола увеличивается, приводя к возрастанию гепатотоксичности.
2. Второй особенностью парацетамоловой интоксикации следует считать стимуляцию цитохромов СYР2Е1 и СYР1А2 их индукторами, поэтому назначение парацетамола одновременно с изониазидом, фенобарбиталом, кофеином, фуросемидом, глюкокортикостероидами, карбамазепином, при курении и употреблении алкоголя способствует возрастанию риска токсичности. Стимуляция индукторами СYР2Е1 и СYР1А2 предрасполагает к большему приросту токсического метаболита, который вызывает некроз гепатоцитов (в дозах парацетамола выше 4,0 г/сут). Поэтому необходимо избегать таких сочетаний, и тем более они противопоказаны на фоне уже развившейся интоксикации парацетамолом.

3. Защитными мерами против гепатотоксичности, кроме устранения опасного взаимодействия, также следует считать строгое соблюдение режима дозирования, особенно у детей. Безопасными сроками лечения парацетамолом у детей можно считать 3 дня при дозах до 15-20 мг/кг/сут, а у взрослых – до 5 дней. Доза для взрослых не должна превышать 2-3 г/сут, так как доза 4,0 г/сут уже рассматривается как гепатотоксическая (порог гепатотоксичности парацетамола может снижаться при его взаимодействии с индукторами цитохрома).
4. При передозировке парацетамола, которая проявляется нарастающими за 4-5 дней симптомами печеночных нарушений (гипербилирубинемией, гиперферментемией), показано восполнение запасов глутатиона с помощью серосодержащих метаболитов. В качестве антидота применяют ацетилцистеин в дозах до 20-30 г/сут; индукторы цитохрома при этом противопоказаны.
Распространенность применения парацетамола постоянно возрастает: уже в 1985 г. в США парацетамол почти полностью вытеснил аспирин из-за риска развития у детей синдрома Рея при приеме последнего [11]. В 1990 г. на долю парацетамола приходилось 5% от всех лекарственных продаж в США. Такое массовое использование парацетамола обусловило появление новых данных о его влиянии на здоровье человека, в частности на риск развития бронхиальной астмы (БА) [12].
«Первой ласточкой» среди таких наблюдений было рандомизированное контролированное исследование S.M. Lesko et al. (2002 г.), результаты которого показали, что у детей с БА при развитии других лихорадочных состояний, требующих приема парацетамола, в 2 раза повышалась частота амбулаторных визитов к врачу по сравнению с назначением ибупрофена. Отмечена также связь между приемом парацетамола беременными и последующим появлением хрипов у их детей в раннем детстве [4, 5, 9, 10].
Доказательства риска БА вследствие приема парацетамола были получены по результатам третьей фазы Международного исследования БА и аллергии у детей (ISAAC – The International Study of Asthma and Allergies in Childhood-3), что способствовало более точному пониманию и четкому доказательству роли нестероидных противовоспалительных средств в развитии симптомов БА. Результаты ISAAC-3 вошли в материалы 18-го Ежегодного конгресса Европейского респираторного общества (г. Берлин, октябрь 2008 г.) [1].
Это исследование было запланировано как мультицентровое перекрестное изучение данных детей, проживающих в различных географических зонах планеты. Детальный анамнестический протокол включал опросники, касающиеся симптомов БА, риноконъюнктивита (РК), экземы, а также возраста и пола детей, их семейного статуса, применения антибиотиков на первом году жизни, характера диеты (частоты употребления овощей и фруктов на протяжении недели), массы тела, занятий спортом, иммиграционного статуса, контакта с табачным дымом, поллютантами и др. Все это сопоставлялось с частотой приема парацетамола на первом году жизни и в предыдущие 12 мес у детей 6-7 лет, с дифференцированной оценкой: «нет», «один и более раз в год», «один и более раз в месяц». Регионы исследования охватывали страны Африки, Азии, Северной и Южной Америки, Европы и Океании.

В исследование ISAAC-3 были вовлечены 226 248 детей 6-7 лет из 87 клинических центров 34 стран-участниц. После периода исключения и отбора в исследование вошли 194 555 детей (из 69 центров в 29 странах), у которых применение парацетамола на первом году жизни при лихорадках ассоциировалось с риском БА. Установлено, что относительный риск (ОР) развития БА составлял 1,79 (при 95% доверительном интервале [ДИ] – 1,67-1,92) для девочек и 1,74 (при ДИ 1,63-1,85) – для мальчиков. Повышение риска БА при приеме парацетамола подтвердили и данные мультифакторного анализа, включившего 105 041 ребенка в возрасте 6-7 лет.
Установлена зависимость риска от дозы ЛС при сравнении частоты приема парацетамола на первом году жизни: при более высокой частоте его применения (менее одного раза в месяц в противовес приему менее одного раза в год) OР возрастал до 3,01 (ДИ 2,70-3,36).
Такая же ситуация была характерна для достоверного увеличения риска РК или экземы в 6-7-летнем возрасте (одинаково для мальчиков и девочек). Риск составил 22 и 17% соответственно для двух нозологий. Использование парацетамола в предыдущие 12 мес у детей в возрасте 6-7 лет ассоциировалось с повышением риска РК на 32% и экземы на 20% независимо от пола испытуемых.

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что применение парацетамола при лихорадках у детей первого года жизни ассоциируется с возрастанием в 3 раза риска БА в последующем, причем повышение риска происходит дозозависимо (по меньшей мере при приеме ЛС до одного раза в месяц). Абсолютный риск тяжелой БА, зависимой от приема парацетамола на первом году жизни, достигал 22-38%.

Между тем такие результаты пока известны только узкому кругу специалистов, так что родители вряд ли пересмотрят свое отношение к использованию парацетамола у детей, поскольку приверженность к этому ЛС у них сохраняется с раннего детства.
Частые заболевания дыхательных путей в раннем детстве (на фоне респираторно-синцитиальной вирусной инфекции) также ассоциируются с возрастанием числа расстройств дыхания (хрипов) у 6-летних детей. Этот факт не позволил авторам исследования сделать окончательные выводы относительно связи между приемом парацетамола и развитием БА, поскольку при исследовании невозможно исключить наличие других факторов риска. Показано, что применение парацетамола при лихорадках иного генеза (малярия, вакцинация, отит, фарингит, диарея, инфекции мочевыводящих путей и др.) не ассоциировалось с риском увеличения частоты БА [7].
Авторы исследования ISAAC-3 считают, что причинная связь между приемом парацетамола и риском развития БА подтверждается несколькими аспектами:
• парацетамол, применяемый в раннем возрасте, значительно увеличивает риск БА у старших детей;
• повышение риска имеет выраженный дозозависимый характер;
• стойкая связь между приемом парацетамола и риском БА сохраняется в популяциях с разным образом жизни и уровнем развития медицины;
• во многих странах наблюдается однонаправленное увеличение временной связи между возрастанием частоты приема парацетамола у детей и частоты развития БА за последние 50 лет [2, 12];
• употребление парацетамола приводит к повышению риска не только БА, но также РК и экземы;
• применение парацетамола у беременных также сопровождалось увеличением риска БА у их детей в раннем возрасте.
К предполагаемым механизмам влияния парацетамола на риск развития БА относят окислительный стресс, который явно возрастает на фоне приема этого ЛС. Даже одна терапевтическая доза парацетамола может подавлять общую сывороточную антиоксидантную активность. Известно, что биотрансформация парацетамола требует наличия глутатиона, уровни которого в организме могут истощаться (что недоступно для оценки). В результате степень активности глутатионзависимых ферментов снижается. Разумеется, что накопление активных форм кислорода при аллергических, вирусных и других (неаллергических) стимулах может сказываться на развитии воспаления – как при БА, так и при РК и экземе. К тому же низкая концентрация глутатиона способствует преобладанию Th3-ответа, который, согласно теории аллергического воспаления, лежит в основе патогенеза БА [8].
Очевидно, что рассматриваемая проблема нуждается в срочном дальнейшем изучении на уровне рандомизированных клинических исследований с целью создания конкретных рекомендаций по приему парацетамола у детей.

Литература
1. Beasly R., Clayton T., Crane J., et al. Association between paracetamol use in infancy and childhood, and risk of asthma, rhinoconjunctivitis, and eczema in children aged 6-7 years: analysis from Phase Tree of the ISAAC program. The Lancet 2008; 372: 1039-1048.
2. Bertolin A., Ferrari A., Ottani A., et al. Paracetamol: new vistas of an old drug. CNS Drug Review 2006; 12: 250-275.
3. Eder W., Ege M.J., von Mutuis E. The asthma epidemics. N Engl J Med 2006; 355: 2226-2235.
4. Garcia-Marcos L., Sanchez-Solis M., Perez-Fernandez V., et al. Is the effect of prenatal paracetamol exposure on preschool wheezing modified by asthma in the mother? Int Arch Allergy Immunol 2008; 175: 79-83.
5. Lesko S.M., Louik C., Vezina R.V., Mitchell A.A. Asthma morbidity after the short-term use of ibuprofen in children. Pediatrics 2002; 109: E20.
6. Li S.F., Lacher B., Crain E.F. Acetaminophen and ibuprofen dosing by parents. Pediatr Emerg Care 2000; 16: 394-397.
7. Maison P., Guillemot D., Vanzelle-Kervoldan F., et al. Trends in aspirin, paracetamol and non-steroidal anti-inflammatory drug use in children between 1981 and 1992 in France. Eur J Clin Pharmacol 1998; 54: 659-664.
8. Nuttall S.L., Khan J.N., Thorpe G.H., et al. The impact of therapeutic doses of paracetamol on serum antioxidant capacity. J Clin Pharm Ther 2003; 28: 289-294.
9. Redordosa C., Kogevinas M., Olsen J. Acetaminophen use during pregnancy and risk of wheezing and asthma in childhood. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: A80.
10. Shaheen S.O., Newson R.B., Sherriff A., et al. Paracetamol use in pregnancy and wheezing in early childhood. Thorax 2002; 57: 958-963.
11. Varner A.E., Busse W.W., Lemanske R.F. Hypothesis: decreased use of pediatric aspirin has contributed to the increasing prevalence of childhood asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 1998; 81: 347-351.
12. Williams L.A., Burke L.B., Kennedy D.L. Drug utilization in the United States: 1990. ASHP Midyear Clinical Meeting 1991; 26: 535D.

Провоцирует ли парацетамол астму у детей

За последние тридцать лет частота распространения астмы среди детей во всем мире резко выросла. Медицинская наука до сих пор не смогла найти однозначного ответа на вопрос, в чем причина этого явления. Ученые выдвигали различные версии, в числе которых и улучшение санитарно-гигиенических условий, и иммунизация, и другие факторы. В последнее десятилетие внимание медиков приковано к новой гипотезе.

Эпидемия астмы усилилась в восьмидесятые годы прошлого века. Именно в это время, как отметили некоторые исследователи, была обнаружена связь применения аспирина с синдромом Рея (острой почечной энцефалопатией) у детей. Врачи перестали прописывать аспирин в качестве жаропонижающего и переключились на парацетамол. В работе, опубликованной в «Анналах иммунологии (аллергия и астма)» в 1998 году доктор Артур Варнер, преподававший иммунологию в медицинской школе Вискосинского университета, впервые высказал гипотезу о том, что переключение на парацетамол могло стать триггером резкого роста случаев астмы. С тех пор было проведено более 20 исследований, результаты которых ее подтверждают; среди них — подробный анализ данных о более 200 000 детей, демонстрирующий повышение риска заболевния астмой у детей, принимавших парацетамол. Доктор Джон Т. МакБрайд, педиатр детской больницы в Акроне, Огайо, утверждает, что связь между приемом парацетамола и заболеванием астмой обоснована вполне достаточно для того, чтобы рекомендовать младенцам и детям, страдающим астмой или находящимся в группе риска, избегать приема этого лекарства. Его выводы были опубликованы в ноябре 2011 в журнале «Педиатрия».

Доктор МакБрайд основательно аргументировал свое утверждение. В дополнение к временному совпадению, по его мнению, существует вполне приемлемое объяснение того, каким образом парацетамол провоцирует либо усиливает симптомы астмы, хронического воспалительного процесса в легких. Как обнаружили ученые, даже одна доза парацетамола может снизить в организме уровень глютатиона, а это фермент, играющий ключевую роль в восстановлении от окислительного стресса, который, в свою очередь, является одним из факторов, приводящих к воспалительным процессам в воздухопроводящих путях.

«Почти каждое исследование связи между приемом парацетамола и астмой приводило к положительному выводу», — говорит доктор МакБрайд. «Такая связь последовательно обнаруживается в разных возрастных, географических и культурных группах». Статистическая корреляция между приемом парацетамола и астмой обнаружена для младенцев, детей и взрослых. Результаты ряда исследований свидетельствуют также о повышенном риске астмы для детей, чьи матери принимали парацетамол во время беременности.

Например, исследование, опубликванное в журнале «Ланцет» в 2008 году, исследовало данные, собранные для 205 000 с лишним детей из 31 страны в рамках международного исследования астмы и аллергий у детей. Анализ данных подтвердил, что для детей, принимавших парацетамол при высокой температуре в первый год своей жизни, шанс развития атсмы на 50% выше по сравнению с детьми, не принимавшими этот препарат. Риск повышался с увеличением частоты приема: для тех детей, которые принимали лекарство по крайней мере раз в месяц, вероятность заболевания увеличивалась в три раза.

Более ранняя работа британских ученых (2000 г.), использовавшая данные того же исследования, демонстрирует синхроннный рост приема парацетамола и заболеваемости астмой в 36 странах. Чем больше в стране применялся парацетамол, тем больше было случаев астмы.

Результаты опубликованного в 2009 году мета-анализа данных говорят о том, что для детей, принимавших парацетамол некоторое время в течение года, риск появления одышки в два раза выше по сравнению с детьми, не принимавшими его. «Известно, что парацетамол может вызывать усиление бронхоспазма и одышку», — говорит доктор Махиар Этминан, фармакоэпидемиолог университета Британской Колумбии, ведущий автор исследования.

Тем не менее, доктор Этминан считает, что пока не ясно, является ли парацетамол как таковой причиной роста случаев астмы: «Детям дают парацетамол в качестве жаропонижающего, температура же повышается из-за вирусных инфекций, которые сами по себе являются фактором, влияющим на прявление симптомов астмы в последующие годы. Трудно вычленить одно из двух, связанных друг с другом событий, в качестве триггера астмы».

Еще одно сомнение, которым поделился Доктор Этминан, заключается в следующем: исследования основаны на опросах родителей, они должны были с максимально возможной точностью припомнить, какие дозы лекарства они давали, в течение какого времени и как часто это происходило. Родители, чьи дети страдают от приступов астмы, как правило, дотошно анализируют предшествовавшие приступу события, и высока вероятность того, что они просто лучше, чем другие родители, запомнили факт приема ребенком парацетамола.

До сих пор было только одно рандомизированное контролируемое медицинское исследование связи парацетамола и астмы. Исследовантели Медицинской школы Бостонского университета разделили 1 879 детей с симптомами астмы на две группы. Одной из них в случае высокой температуры рекомендовали принимать парацетамол, другой — ибупрофен. В 2002 году были опубликованы результаты: дети, принимавшие парацетамол, в два раза чаще обращались к врачу по поводу последующего развития симптомов астмы, чем принимавшие ибупрофен.

Сейчас проводится еще несколько исследований на предмет возможной связи парацетамола и астмы. Доктор Ричард Бисли, профессор медицинского исследовательского института Новой Зеландии, проводит двенадцатинедельный рандомизированный эксперимент на взрослых добровольцах. Цель эксперимента — проверить, провоцирует ли парацетамол симптомы астмы, усливаются ли они при его приеме у тех, кто и раньше страдал от заболевания. Результаты исследования станут известны в 2012 году. Доктор Бисли считает, что важнее всего достичь ясного понимания, является ли парацетамол фактором, повышающим риск заболевания астмой у детей. Исследования должны быть грамотно поставлены, чтобы обеспечить максимально высокую достоверность результатов.

«Я не могу утверждать с уверенностью на 100%, что парацетамол усиливает симптомы астмы, но я твердо могу сказать, что если бы у моего ребенка была астма, я бы предпочел давать ему ибупрофен в случае высокой температуры до получения окончательных выводов о роли парацетамола» , — говорит доктор МакБрайд. «Поскольку сомнение в безопасности препарата посеяно, требуются дополнительные основания, чтобы его развеять».

Не все специалисты согласны с ним. «На данном этапе я не вижу причины предпочитать ибупрофен парацетамолу, либо наоборот. Каждый из препаратов имеет свои плюсы и минусы», — считает доктор Стейнли Шефлер, заведующий отделением педиатрической фармакологии в национальном еврейском центре здоровья в Денвере.

Известно, что аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты, включая ибупрофен, могут провоцировать у некоторых людей приступы астмы, заметил доктор Бисли. Он рекомендует родителям выбрать компромиссный путь решения проблемы: просто не использовать парацетамол без острой необходимости. «Мы знаем, что этот препарат применяется гораздо чаще, чем нужно: когда ребенку нездоровится и он капризничает, когда лезут зубы или накануне прививки. На самом же деле, прибегать к нему стоит лишь в случае очень высокой температуры или сильной боли».

Парацетамол снижает выработку антител во время иммунизации, поэтому его не следует принимать накануне прививки, отмечает доктор Бисли.

Доктор Шефлер и его коллеги изучают возможные методы раннего вмешательства в течение астмы у детей, также уделяя внимание моделям возникновения заболевания и его корреляции с приемом парацетамола либо ибупрофена в качестве жаропонижающего. Данные, которые они получат, не станут ответом на все вопросы, но на их основании можно будет давать более конкретные рекомендации родителям и педиатрам.

Доктор МакБрайд, однако, не ждет результатов исследований: «Если будет доказано, что парацетамол ухудшает состояние больного астмой, — говорит он, — как я скажу родителям моих пациентов о том, что я предполагал это еще 5 лет назад, но молчал, потому что не имел всех доказательств?»

Перевод Марины СОЛОДОВНИКОВОЙ

Источник: Кристи Ашванден, «Нью-Йорк Таймс», 19 декабря 2011 г.

Лечение астмы у взрослых на первичном уровне

 

В основе данного руководства для пациентов лежит одобренное в 2014 году эстонское руководство «Лечение астмы у взрослых на первичном уровне» и рассмотренные там темы вместе с рекомендациями. Рекомендации для руководства были составлены на основе анализа литературы, основанной на доказательной медицине, и учитывая потребности в Эстонии и возможности здравоохранения.
 
Руководство для пациентов помогает справиться с болезнью, выяснить характер тревожного расстройства, разные факторы риска, возможные причины обострения астмы, дает рекомендации по образу жизни и самопомощи, которые помогут облегчить болезнь, объясняет особенность лечения астмы, действие разных групп лекарств, а также важность постоянного лечения. Целью также является обеспечение информированности больного астмой о своем заболевании и по возможности продуктивное сотрудничество с лечащим врачом.
 
В руководстве для пациентов рассмотрена характер заболевания астма, разные факторы риска, каждодневные проблемы, связанные с заболеванием, возможности лечения и виды лечения, исходя из точки зрения пациента. В составлении руководства по лечению участвовали как представители семейных врачей и врачей-пульмонологов, которые каждый день занимаются диагностикой астмы, консультированием больных астмой и их лечением, так и представители больных астмой, которые внесли в руководства поправки с точки зрения пациентов.
 
Врачу рекомендовано выдать пациенту письменные предписания для лечения астмы, это поможет лучше запомнить схему лечения. Данное руководство хорошо использовать как материал, дающий индивидуальные рекомендации и в качестве письменного источника информации для пациента.
   

Главные рекомендации Будьте физически активны, так как любое движение помогает справиться с болезнью. Найдите подходящий для Вас вид движения и нагрузки. Следите за своим весом Откажитесь от всех видов табачных изделий, а также избегайте пассивного курения По возможности избегайте попадания раздражителей и известных Вам аллергенов в дыхательные пути как во внутренних помещениях, так и в открытых пространствах. Выучите названия прописанных Вам лекарств или носите с собой информацию о них. Соблюдайте ежедневно предписанные врачом рекомендации и схемы лечения. У врача можно попросить написать отдельно на бумаге названия лекарств и время их приема. Контролируйте ингаляционную технику у семейной медсестры/медсестры по астме. Делайте это и в том случае, когда используете ингалятор уже давно. Не меняйте самостоятельно дозы лекарства или частоту приема. Всегда советуйтесь на эту тему с врачом. После каждой ингаляции не забывайте прополаскивать рот. Всегда информируйте врача обо всех возникших побочных эффектах. Информируйте лечащего врача обо всех других используемых лекарствах, а также о том, встречались ли при их приеме побочные действия. Знайте  симптомы  обострения  заболевания.  Попросите  у  врача  письменное руководство по симптомам обострения и по оказанию первой помощи на дому. В случае ухудшении самочувствия используйте рекомендации врача по оказанию первой помощи на дому. При увеличении дозы лекарства обязательно отслеживайте максимально разрешенные дозы и максимально разрешенную частоту приема. В случае ухудшения самочувствия всегда связывайтесь с лечащим врачом для выяснения тактики дальнейшего лечения. В случае быстрого ухудшения самочувствия или возникновения проблем с дыханием вызывайте скорую помощь или обращайтесь в отделение неотложной помощи больницы. Отслеживайте содержание лекарства в ингаляторе, чтобы не возникло ситуации, когда ингалятор опустел и у Вас нет нового рецепта. Попросите врача выписать Вам новый рецепт еще до того, как ингалятор опустеет. Для оценки состояния астмы на дому используйте тест контроля за астмой, который Вы сможете получить например у семейной медсестры. Тот же тест Вы всегда можете заполнить на визите у семейного врача или медсестры. Тест приведен в Приложении 1 данного руководства для пациентов.

 

 
Астма – это хроническое  воспалительное заболевание дыхательных путей, распространенность которого во всем мире за последние годы сильно выросла (Braman 2006), и при котором время от времени наступают периоды затруднения дыхания из-за сужения нижних дыхательных путей. Сужение дыхательных путей проходит частично или полностью или само по себе или при помощи лечения. Считается, что многие люди на самом деле не знают, что у них астма, и поэтому они не получают должного лечения. В то же время, у большинства больных астмой при помощи лечения можно достичь полного контроля над заболеванием, и таким образом сохранить качество жизни и работоспособность.
 

Движение воздуха в дыхательных путях
 

Движение воздуха в организме начинается через нос или рот. Если Вы вдыхаете, то воздух движется в легкие через трахею и легочные трубки (бронхи). Бронхи заканчиваются небольшими пузырькообразными образованиями (альвеолами), где происходит обмен кислорода и углекислого газа. Из альвеол кислород всасывается в кровь, а углекислый газ, образующийся в организме, переходит из крови в альвеолы. При выходе воздух вместе с углекислым газом выводится из легких. В норме при дыхании все дыхательные пути открыты и воздух движется по ним свободно и беспрепятственно.
 

Что происходит в дыхательных путях при астме?

 
При астме в дыхательных путях происходит воспаление, они раздражены и сужены, и движение воздуха в них затруднено. Это обусловлено астматическим воспалением, что создает в слизистой отек и увеличение выделения слизи. Воспаление слизистой и вызываемое им сужение бронхов является защитной реакцией против разных внешних раздражителей. При астме дыхательные пути более чувствительны чем обычно, и легко реагируют на разные раздражители. Сужение дыхательных путей может быть вызвано, например, раздражающими запахами, холодной погодой, сильным стрессом и контактом с животными или пыльцой.
 

Главными симптомами астмы являются:

• чувство удушья
• нехватка воздуха (которая может быть произойти и в ночное время)
• свистящее дыхание и хрипы, особенно в глубоком выдохе
• кашель, который происходят чаще в течение ночи и/или ранним утром
• напряжение или тяжесть в грудной клетке (Систек и др, 2006).

Симптомы астмы могут проявляться в более легкой или тяжелой форме, и длиться от нескольких часов до нескольких дней, если не диагностировать астму и не лечить симптомы. Приступом астмы называется такое состояние, когда все симптомы астмы – нарушение дыхания, свистящее дыхание, кашель, нехватка воздуха и чувство тяжести в груди – развиваются очень быстро. Проявление симптомов (особенно в первый раз) может вызвать чувство страха, неизвестности, беспомощности. Причин запуска приступа астмы может быть несколько: излишняя физическая нагрузка, разные факторы окружающей среды, стресс или контакт с аллергенами.
 

Каковы причины астмы?

 
В Эстонии астмой болеют 5-8% взрослого населения или 70 000-112 000 человек (Merenet al 2005). Заболеваемости астмой у взрослых способствует как генетические (неизменяемые) факторы риска, так и факторы риска окружающей среды (изменяемые). Астма, проявляющаяся во взрослом возрасте, чаще всего возникает у женщин. На заболевание астмой влияют следующие факторы:
 

• генетическая предрасположенность, которая больше у тех людей, родс- твенники которых уже болеют/болели астмой, аллергическим насморком и атопическим дерматитом.
• инфекции дыхательных путей, перенесенные в раннем детском возрасте, которые в старшем возрасте могут способствовать возникновению астмы
• контакт с аллергенами, находящимися в окружающей среде, а также с химикатами, используемыми в быту и на работе (Tarlo et al 2008).
• курение и лишний вес (Lim et al 2010).

 

Важно помнить: Важным фактором риска является генетическая предрасположенность – если у родственников уже были случаи заболевания астмой. Откажитесь от всех видов табачных изделий (сигареты, электронная сигарета, защечный табак, кальян, сигарилло, табак для трубки, сигары), а также от пассивного курения. Если Вы решили бросили курить, спросите совета у Вашего семейного врача, он сможет Вас направить на прием в кабинет поддержки бывших курильщиков. Употребление алкоголя должно быть умеренным. Следите за своим весом. В случае изменения привычек питания или диеты посоветуйтесь с врачом. Не забывайте двигаться! Каждый день должен включать в себя хотя бы небольшую физическую активность.

 

 
Если у Вас появились или были в прошлом эпизоды хрипов и свистящего дыхания, особенно при глубоком выдохе, а также эпизоды затрудненного дыхания (одышки), нехватки воздуха и тяжести в груди, приступов кашля, которые начинаются чаще ночью и/или рано утром, то сообщите о них своему врачу. Расскажите о них и в том случае, если к моменту визита к врачу данные симптомы уже прошли.
 
Для диагностики астмы врач должен основательно ознакомиться с данными о Вашем здоровье. Врач также должен уточнить, какие заболевания Вы перенесли и есть ли у Вас аллергия. Если на основе анамнеза диагноз астмы все равно останется под вопросом, нужно провести дополнительные обследования.
 
Для диагностики астмы нет единственного и конкретного способа, и ее нельзя диагностировать только на основании опросника. Обычно врач начинает с прослушивания легких с помощью стетоскопа, что помогает установить, если ли в дыхательных путях воспаление. В случае астмы при прослушивании в легких слышны свисты, хрипы и/или затяжные выдохи. Если при прослушивании не обнаружились вышеперечисленные симптомы, то это еще не значит, что диагноз астмы исключен.
 
Если врач подозревает у Вас астму, то он может назначить Вам спирографическое обследование. Если спирографическое обследование не показало признаков астмы, но у Вас все присутствуют симптомы астмы, возникающие днем или ночью по неизвестной причине, то Вам назначат пробное лечение или направят к пульмонологу на консультацию.
 

Спирография

 
Спирография является обследованием дыхательных путей, во время которого оценивается объем и скорость передвижения вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, а также заполняемость легочных путей. Таким образом мы имеем дело с исследованием легочной функции.
 
Спирография безболезненна и  не  наносит какой-либо значительный вред Вашему  самочувствию. В  некоторых случаях  частое  сильное  вдыхание/ выдыхание может поднять давление в грудной клетке, животе и внутриглазное давление и доставить таким образом неприятные ощущения. Для спирографии есть противопоказания, о которых Вас обязательно проинформируют  перед обследованием врач или медсестра. Врач и медсестра дадут Вам точные указания, за чем нужно следить перед приходом на обследование:
 

• Если Вы используете вспомогательное средство с бронхорасширяющими веществами (бронходилятаторами), или так называемый ингаляторпитчер, то в зависимости от времени действия лекарства врач даст Вам рекомендацию не использовать его от 4 до 24 часов перед обследованием.
• Избегайте физической нагрузки
• Не курите
• Не приходите на обследование с полным желудком, но за два часа перед началом обследования можно немного перекусить.

 

Проведение спирографического обследования

1. До обследования Вас взвесят и измерят, данные будут занесены в компьютер
2. При проведении обследования Ваш нос закроют прищепкой, чтобы ис- ключить дыхание через нос и в рот поместят специальный мундштук. Мундштук держат во рту и Вы будете дышать через него в течение всего обследования, спина и шея должны быть прямыми (см. рисунки 1 и 2).
3. Сначала врач или медсестра попросит Вас несколько раз вдохнуть и выдохнуть через мундштук в спокойном темпе.
4. Далее нужно будет максимально глубоко вдохнуть и затем выдохнуть так быстро как сможете, пока легкие полностью не очистятся. Это может длится несколько секунд. Медсестра расскажет Вам, как долго Вы должны будете дышать в таком темпе.
5. Вас могут попросить максимально глубоко вдохнуть и затем выдохнуть как можно дольше, пока легкие не очистятся.
6. Такие циклы дыхания проводят обычно несколько раз — по крайней мере три раза, но обычно не больше восьми раз. Если функция легких нарушена, то  Вы должны будете принять бронходилятаторы быстрого действия и по прошествии 15 минут будет проведено новое спирографическое обследование.

   

Что показывают результаты спирографии?

 
Спирография измеряет объем и/или скорость движения воздуха, который человек может вдохнуть и выдохнуть. Чаще всего измеряются:
 

1. Количество воздуха, которое Вы можете с силой выдохнуть в течение одной  секунды  после  максимального вдоха.  Это  называют  объёмом форсированного выдоха за 1 секунду (FEV₁). Если дыхательные пути в порядке, человек может в течение одной секунды выдохнуть большинство находящегося в легких воздуха.
2. Максимальный объем воздуха, который Вы можете с силой выдохнуть после максимального вдоха. Этот объем называют форсированной жизненной ёмкостью легких (FVC).

 
В результате расчета результатов спирографии вышеприведенные два показателя сравниваются с контрольными показателями. Ваш возраст, рост и пол влияют на объем легких и их учитывают при расчете результатов. Об астме могут сигнализировать то, что отношение FEV₁/FVC меньше чем контрольный показатель. Низкие значения говорят о том, что Ваши дыхательные пути сузились, а это типичный признак астмы. Обычно спирографию повторяют еще раз после того, как Вы принимаете расслабляющее дыхание лекарство. Если у Вас астма, то в ходе обследования, проведенного после приема лекарства, будет увеличен максимально выдыхаемый объем воздуха. Если спирографическое обследование не дает результатов, которые бы четко указывали на астму, то врач может назначить Вам пробное лечение ингаляционными глюкокортикоидами. Врач оценит эффект пробного лечения по прошествии четырех недель: на астму будут  указывать увеличение FEV₁ по крайней ере на 200 мл или значительное улучшение клинических симптомов.
 
Может случиться, что Вам противопоказано проведение спирографии. В таком случае в исключительном порядке для диагностики используют PEF- метрию или измерение пиковой скорости экспираторного (выдыхаемого) воздуха, на фоне пробного лечения. Пиковую скорость выдоха измеряют с помощью трех измерений подряд с помощью PEF-метра, из результатов которых берется самое большое значение (Quanjer et al 1997). Во время измерения пациент может стоять или сидеть и его спина и шея должны быть прямыми (McCoy et al 2010). С помощью PEF-метра определяется максимальная скорость выдыхаемого воздуха (см. также главу «Контроль за астмой»).
Если  Ваши  жалобы  и  клинические симптомы дают  возможность врачу подозревать у Вас астму, но результаты спирографии и пробного лечения не подтверждают диагноза, то врач направит Вас к пульмонологу.
 
Если Ваш кашель длится дольше, чем восемь недель, то Вам могут сделать и рентгеновское обследование, хотя в общих случаях его не делают для диагностики астмы («Лабораторная диагностика и лечение наиболее частых внебольничных инфекционных заболеваний и диагностические алгоритмы для семейных врачей 2015»).
 
Для диагностики не нужно определять аллергены («Лечение астмы у взрослых на первичном медицинском уровне», Эстонское руководство для лечения 2014). Если врач все-таки подозревает, что  Ваши симптомы астмы вызваны аллергией, то есть имеет место аллергическая астма, то нужно сделать кожные тесты или пробу крови для уточнения возможных аллергенов.
 

Важно помнить: Установка диагноза астмы проводится на основе симптомов и результатов  обследования и лечения     Расскажите врачу о проявлениях нарушения дыхания в разных ситуациях, а также о Ваших вариантах причин, которые могут их вызывать. Симптомы, присущие астме: хрипы и свист в груди, особенно при глубоком выдохе эпизодически возникающие затруднения в дыхании нехватка воздуха и чувство тяжести в грудной клетке приступы кашля, которые возникают чаще ночью и/или рано утром При подозрении на астму проводится спирографическое обследование, при необходимости – вместе с тестом на бронходиляторы Если на основе спирограммы невозможно диагностировать астму, но на основе клинических симптомов астма остается под подозрением, врач может назначить вам пробное лечение базовыми ингаляционными лекарствами от астмы или направить Вас на прием к пульмонологу. Для каждого пациента врач решает отдельно, необходимо ли ему проведение дополнительных обследований. Каждый пациент в них не нуждается.

 

 
Для лечения астмы используются разные возможности. Важно знать, что нет одного наилучшего способа лечения, который подходил бы для всех. Заболевание у разных пациентов протекает по-разному, и для того, чтобы лекарство действо- вало, лечение астмы зависит от Ваших персональных потребностей.
 
Целью лечения является достижение и поддержание хорошего контроля над астмой, а также улучшение качества жизни заболевшего астмой. Этот результат желательно достичь при наименьшей дозе лекарства/лекарств и с наименьшими побочными эффектами.
 
Астма хорошо контролируется, если:

• Симптомы не появляются в дневное время, или они появляются только кратковременно и не чаще двух дней в неделю
• В ночное время симптомы не появляются, или они появляются не чаще двух эпизодов в месяц
• Астма не ограничивает физическую активность
• Пациент не нуждается в лечении приступов (в быстродействующих бронхо- дилятаторах) или использует эти лекарства не чаще двух раз в неделю.
• Показатели легочных функций остаются в пределах нормы (по крайней мере 80% от показателей за последние пять лет).
• Серьезных обострений больше нет, или они появляются не чаще, чем раз в году.

Если у Вас подозревают астму, или она уже диагностирована, то очень важно, чтобы Вы рассказывали о своем самочувствии врачу. Вместе с врачом Вы найдете план лечения, подходящий Вам наилучшим образом.
 
До визита к врачу отследите:
 

• Свое дыхание
• Могут ли некоторые виды деятельности спровоцировать приступ астмы или нарушение дыхания
• Происходят ли у Вас нарушения дыхания на работе, в то время как дома
• Вы чувствуете себя лучше

Запишите все  отмеченные проявления, так  как  врачу понадобятся Ваши точные описания. Для отслеживания состояния астмы, вы можете заполнить и тест для контроля над астмой. Это простой опросник, сумма пунктов которого дает информацию о состоянии астмы (Jia et al 2013), и его распечатанную копию Вы можете попросить для себя у семейной медсестры (см. Приложение 1 руководства для пациентов).

 

Врач может спросить Вас о том, какие симптомы у Вас присутствуют, когда они начинаются и как часто они случаются. Вас спросят о других данных о здоровье, и могут спросить, есть ли астма у кого-либо из Ваших родственников. Информация о том, были ли у Ваших родственников какие-либо проблемы с дыханием, легочные заболевания или аллергии.
 
Для врача можно составить список из лекарств, пищевых добавок и витаминов, которые Вы употребляете.
 

Немедикаментозное лечение При лечении астмы дополнительно к приему лекарств важен и образ жизни. Постарайтесь избегать раздражителей верхних дыхательных путей и известных аллергенов.
 
Самым важным раздражителем дыхательных путей является табачный дым. Курение является одним из самых важных рисков, угрожающих Вашему здоровью. Отказ от курения поможет Вам значительно улучшить контроль над астмой.
 
Важным фактором риска является недостаточность физической активности (Lim et al 2012). Соответствующая Вам физическая нагрузка очень реко- мендуется при астме. Регулярные физические тренировки способствуют лучшему усваиванию кислорода, могут улучшить качество жизни и контроль над астмой (Carson et al 2013; Heikkinen et al 2012).
 
Для больных астмой не противопоказана вакцинация от гриппа («Лечение астмы у взрослых на первичном уровне», Эстонское руководство по лечению 2014).
 

Важно помнить: Ведите здоровый образ жизни – Вам необходимы подходящая Вам физическая нагрузка, достижение и соблюдение нормального веса, отказ от курения. Избегайте раздражителей верхних дыхательных путей и известных аллергенов. Уменьшение количества пылевых клещей не оказывает влияния на течение астмы. Можно вакцинироваться против гриппа. Пациенту важно вести дневник наблюдения за своим здоровьем, это полезно и для самого пациента, так и для врача.

 
 

Медикаментозное лечение

Целью фармакологического лечения астмы является не только облегчение симптомов, но и достижение необходимого контроля над астмой с как можно меньшими побочными эффектами.
 
Лечение астмы разделяется на базовое лечение, которое используется регулярно для держания астмы под контролем, и лечение приступов, которое согласно потребностям используется для быстрого облегчения приступов астмы. Для пациентов с легкой эпизодической астмой врачи рекомендуют лечение  приступов  β₂—агонистами короткого  действия,  для  пациентов  с постоянной астмой врачи  назначают постоянное базовое лечение и  при необходимости лечение приступов.
 
Базовое лечение
 
В качестве базового лечения используются ингаляционные или вдыхаемые лекарства, целью которых является как облегчение симптомов, так и  профи- лактика обострений астмы и сохранение легочной функции. Обычно лечение начинают с вдыхаемых глюкокортикостероидов или гормонального лечения. У этих лекарств есть противовоспалительное действие, они уменьшают отек и раздражение на стенках нижних дыхательных путей, облегчая таким образом проблемы с дыханием.
 
В базовом лечении используют поэтапный подход: начинают с приема дозы лекарств самого низкого уровня, по возможности с лекарств первичного выбора. Если лекарства первичного выбора не могут справиться с контролем над астмой, то врач выписывает дозу лекарства следующего уровня базового лечения. Если астму удается контролировать по крайней мере три месяца, то врач может вернуть дозу лекарства на прежний уровень. Врач регулярно отслеживает действие лекарств и при необходимости может изменить дозу лекарств. Если одно лекарство не дает нужного эффекта контроля над астмой, то врач может посоветовать дополнительно другое лекарство. Обычно для этого используют β₂ –агонисты длительного действия. Можно использовать два разных ингалятора, но удобнее, если два лекарства скомбинированы в одном ингаляторе.
 
β₂–агонисты длительного действия (бронходилятаторы) помогают открыть дыхательные пути, облегчая дыхание. Препараты, расслабляющие бронхи, помогают избежать одышку и свистящее дыхание. Данные лекарства не помогают при обострении астмы.
 
Существует также группа реже используемых лекарств, которые можно принимать через рот в виде таблеток.

 

Если в течение одного месяца использования базового лечения желаемый результат не был достигнут, то врач должен оценить прежде всего Вашу технику ингаляции и то, насколько Вы придерживаетесь плана лечения и рекомендуемого образа жизни. При необходимости схему лечения меняют – например, дозы лекарства, сами лекарства или частоту их приема. Если надлежащий контроль над астмой держался по крайней мере три месяца, врач может порекомендовать уменьшение базового лечения. Если же контроль не достигается и комбинацией двух лекарств в увеличенных дозах, то семейный врач направит Вас на консультацию к пульмонологу.
 
Лечение приступов
 
Лечение приступов бронходилятаторами эффективно помогает облегчить уже имеющиеся симптомы астмы, но данные лекарства против приступов не помогают предупреждать обострения астмы.
 
β₂–агонисты короткого действия, которые называют также бронхо- дилятаторами быстрого действия, помогают облегчить симптомы астмы. Они расслабляют мышцы в стенках дыхательных путей, помогают открыть дыхательные пути и облегчают дыхание. Таким образом, снижается напряжение в грудной клетке, связанное с астмой, свистящее дыхание и кашель. Их действие краткосрочно и иногда, в случае обострения симптомов, их нужно использовать повторно. Попросите врача записать для Вас, какое точное максимальное количество доз за какое время можно использовать без опасности для здоровья. В случае обострения астмы используются таблетки глюкокортикостероидов. Схему лечения назначает Вам лечащий врач. Кроме таблеток нужно продолжать постоянный прием ингаляционного препарата из базового лечения.
 
До начала лечения астмы врач должен оценить степень тяжести астмы. От этого зависит доза лекарства и частота его применения. Далее Вам необходимо вместе с врачом и медсестрой найти подходящий ингалятор и выучить ингаляционную технику. Ингаляторы удобны в использовании, их легко носить с собой и с ними легко иметь дело.
 
В случае фармокологического лечения очень важна ингаляционная техника, лечащий врач или медсестра познакомят Вас с нею. Также очень важен выбор подходящего для Вас ингаляционного средства.
 
Существует несколько видов ингаляторов, поэтому очень важно при получении первого лекарства или при его смене выучить новую технику. Лучшим способом является наглядная проба, которую можно провести, например, во время приема семейной медсестры.

Правильной ингаляционной технике обучает семейный врач или медсестра
 
 
Используются как порошковые ингаляторы, так и ингаляторы с дозатором. Лекарства, используемые как в ингаляторах с дозаторами, так и в порошковых ингаляторах, действуют одинаково. Примеры разных ингаляторов приведены в Приложении 2 данного руководства для пациентов.
 
NB! К сожалению многие пациенты с астмой используют ингалятор не- правильно. В случае неправильного использования ингалятора от лекарства пользы не будет.
 

1. Ингаляторы с дозаторами 

Из данных ингаляторов лекарства освобождается при нажатии канистры и непосредственном вдохе (см. Приложение 2 руководства для пациентов).
 
Ингаляторы с дозаторами используются как для лечения приступов, так и в приеме базовых лекарств.

 

Как использовать ингалятор с дозатором? 

1. Удалите крышку с ингалятора.
2. Встряхните ингалятор.
3. Держите ингалятор вертикально, безымянный палец поможет Вам освободить лекарство из ингалятора.
4. Держите мундштук ингалятора возле рта и глубоко выдыхайте.
5. Поместите мундштук в рот, крепко захватив его губами, поднимите подбородок слегка вверх. В то же время, когда Вы глубоко и равномерно вдыхаете, нажмите канистру, чтобы освободить дозу лекарства.
6. Вдохните долго и глубоко, чтобы лекарство поступило глубоко в легкие.
7. Удалите мундштук изо рта, закройте рот и задержите на 10 секунд дыхание.
8. Выдыхайте через нос и при необходимости повторите процедуру.
9. После ингаляции лекарства прополоскайте рот.
10. Избегайте попадания лекарства в глаз.

 
Если Вы прочитали руководство по технике, попробуйте использовать лекарство самостоятельно на глазах у врача или медсестры. Первый раз используя лекарство дома, делайте это перед зеркалом.
 
Если у Вас возникли вопросы по поводу использования лекарства, то обязательно задайте их врачу или медсестре, поскольку правильный прием лекарства поможет Вам держать контроль над астмой.
 
Если использование ингалятора осложнено или Вы не можете его использовать из-за состояния своего здоровья, то обязательно проинформируйте об этом своего врача, который назначит подходящий Вам вид лечения.
 
Чистка ингалятора
 
Ингалятор нужно очищать по крайней мере раз в неделю. Это нужно для того, чтобы лекарство не закупоривало сеточки мундштука ингалятора.
 
Промежуточный резервуар для использования лекарства
 
Промежуточный резервуар (или спейсер) является ёмкостью, в которой собирается лекарство и позволяет Вам медленно и глубоко вдыхать лекарство один или два раза. Промежуточный резервуар уменьшает вероятность оседания лекарства на язык или на слизистую рта, и помогает большему количеству лекарства попасть в легкие. Промежуточный резервуар подходит для тех, кому трудно одновременно проводить вдох и впрыскивание лекарства.

Несмотря на то, что остаток лекарства, остающийся в промежуточном резервуаре, безвреден, его все-таки нужно регулярно промывать после каждой 1-2 недель. Самым простым способом является промывание теплой водой. После промывания резервуар нужно просушить на воздухе, ни в коем случае не протирая его полотенцем.
 

2. Порошковые ингаляторы  
Порошковые ингаляторы содержат дозы лекарства в виде мелкого порошка, который при вдохе поступает в легкие. При использовании порошкового ингалятора  не  нужно  одновременно  вдыхать  и  освобождать  лекарство, но вход должен быть более интенсивным. Таким образом порошковый ингалятор может не подходить для пожилых пациентов или людям, у которых ослаблена работа нервов или мышц.
 
Порошковые ингаляторы (см. Приложение 2 руководства для лечения) также используются как в лечении приступов, так и в качестве базового лечения, в зависимости от лекарства, которое в них содержится.
 
Преимущественно используется 2 типа порошковых ингаляторов:

1. Ингаляторы с несколькими дозами, которые включают в себя до 200 доз.
2. Ингаляторы в одной дозой — при их использовании перед каждым использованием необходимо заменить капсулу с лекарством. Нужно помнить, что капсулы нельзя глотать! Лекарство действует только при вдыхании!

 
Использование порошкового ингалятора зависит от конкретного типа и марки производства. Далее приведены общие принципы использования таких ингаляторов. При приеме назначенных Вам лекарств очень важно, чтобы Вы прочитали информационный листок и проконсультировались бы по поводу приема со своим врачом или медсестрой.
 
Как использовать порошковый ингалятор?

1. Удалите пробку ингалятора и освободите дозу лекарства.Если у Вас ингалятор, к которому нужно присоединить капсулу, действуйте соответственно инструкции
2. Держа мундштук в стороне, глубоко выдохните (не в мундштук).
3. Поместите передние зубы вокруг мундштука и плотно сомкните губы вокруг него.
4. Быстро, интенсивно и глубоко вдохните через рот в течение 2-3 секунд.
5. Удалите мундштук ингалятора изо рта. Задержите дыхание еще на 2-19 секунды.
6. Медленно и спокойно выдхните через нос.

Будьте осторожны при очистке порошкового ингалятора. Большую часть порошковых ингаляторов нельзя мыть ни водой, ни мылом. Мундштук можно чистить только сухой тканью.
 

Лечение сопутствующих заболеваний
Обязательно проинформируйте своего врача о других своих заболеваниях (например, повышенное кровяное давление, диабет и др.), так как от этого может зависеть назначенное Вам лечение.
 
В случае сердечно-сосудистых заболеваний используются лекарства, которые  не  подходят  для  больных  астмой.  Обязательно  дайте  знать своему врачу обо всех лекарствах, которые Вы принимаете, в том числе и о болеутоляющих. В редких случаях у некоторых пациентов может быть аллергия на аспирин. В таком случае в качестве болеутоляющего можно использовать только парацетомол.

 

Важно помнить: Целью лечения астмы является контроль над ней. Очень важно вести здоровый образ жизни – физическая активность, коррекция веса, отказ от курения и избегание раздражителей дыхательных путей и известных аллергенов. В медикаментозном лечении используются как базовое лечение, так и лечение против приступов, оба вида лекарств принимаются ингаляционно. В случае базового лечения первым выбором являются глюкокортикостероиды, к которым добавляется бронходилятаторы длительного действия. В таком случае врач обычно выписывает рецепт на ингалятор, в котором содержатся оба лекарства с фиксированной дозой. В случае возникновения приступа астмы используйте бронходилята- торы короткого действия, но не превышайте предписанной дозы. Следите за симптомами обострения астмы. Расскажите врачу у других лекарствах, которые Вы принимаете и о том, присутствовали ли при их приеме побочные действия. Следите  за  дозой  лекарства,  находящегося  в  ингаляторе,  чтобы не возникла ситуация, когда ингалятор опустел и у Вас нет нового рецепта. Попросите выписать Вам рецепт заранее, еще до того, как ингалятор опустеет. Информацию обо всех выписанных и выкупленных Вами рецептах можно проверить в рецептурном центре государственного портала: www.eesti.ee → Услуги → Гражданину → Здоровье и здравоохранение→ Рецепты.

   
При астме очень важно ежедневное самостоятельное отслеживание своего самочувствия. Одним из способов является уже упомянутый тест контроля за астмой, а также PEF- метрия. PEF-метр представляет из себя прибор, с помощью которого оценивается максимальная скорость выдоха. С помощью него можно оценить движение воздуха в дыхательных путях и силу мышц, обеспечивающих это действие. В основном  на приборе стоит шкала литр/в минуту (l/min).
 
PEF-метрия не заменяет спирографических обследований у врача. PEF- метр – это небольшой, умещающийся в руках прибор, преимуществом которого является то, что с ним можно быстро провести обследование, и его результаты легко интерпретировать. Информацию о контрольных значениях нормы, соответствующие Вам, можно получить у врача.

Как использовать PEF- метр?

• тест нужно проводить стоя, при этом следите, чтобы шея и спина были бы прямыми
• убедитесь, чтобы прибор показывал ноль
• перед началом теста глубоко вдохните
• поместите мундштук прибора в рот и плотно сомкните губы вокруг него
• выдохните в мундштук с максимальной скоростью и силой.
• запишите полученное показание прибора (литр/в минуту)
• повторите тест еще два раза
• в итоге запишите самый максимальный показатель из проведенных трех тестов
• самый большой показатель означает максимальную скорость движения воздуха
• сохраняйте результаты тестов, проведенных в разное время, чтобы при необходимости их можно было бы показать врачу

Для того чтобы держать астму под контролем, нужно строго придерживаться плану лечения. Главные симптомы того, что астма не находится под контролем:
 
•    Вы просыпаетесь ночью из-за приступов астмы
•    Вы используете в больших количествах бронходилятаторы
•    физическая активность уменьшилась
 

Врач оценивает состояние астмы с помощью спирографического обследования, которое проводится по необходимости, но в случае постоянной (персистирующей) астмы средней и тяжелой степени тяжести не менее двух раз в год.
 
Попросите у своего врача письменный план лечения и обсудите с ним, какая схема лечения лучше всего Вам подходит.
 
 

Важно помнить: Очень важен постоянный контроль за своим самочувствием. Дома для этого можно будет использовать тест контроля над астмой или PEF- метр. Результаты тестов рекомендуется записывать и брать с собой на визит к врачу. Астму можно держать под контролем только в случае, если Вы придерживаетесь плана лечения и предписаний от врача. Запомните симптомы, которые дают знак, что астма больше не находится под контролем. Вопрос о необходимости и частоте проведения спирограммы решается лечащим врачом.

 

 
Приступ астмы – это резкое ухудшение состояния. Причиной возникновения приступа может быть несколько: излишняя физическая нагрузка, разные факторы окружающей среды, стресс и контакт с аллергенами. Во время приступа астмы дыхательные пути воспаляются, они сужены и повышается выделение слизи. Все это может быть причиной проблем с дыханием, возникновения свистящего дыхания, кашля, нехватки воздуха, и чувства тяжести в груди. Проявление симптомов может спровоцировать чувство страха, неизвестности, беспомощности.
 
Симптомы, которые могут проявиться при приступе астмы:

• тяжелое свистящее дыхание как во время вдоха, так и выдоха
• непрекращающийся кашель
• учащенное дыхание
• чувство напряжения и боль в груди
• сокращения мышц шеи и груди
• трудности с речью
• возникновение чувства тревоги или паники
• бледность, потливость
• посинение губ

 
Легкие приступы астмы случаются с большой частотой и обычно продолжаются от нескольких минут до нескольких часов.
 
При возникновении тяжелого приступа астмы иногда нужно немедленное медицинское вмешательство. Поэтому важно знать, какие симптомы можно считать легкими, и какие нет – такое распознание в нужный момент поможет Вам держать ситуацию под контролем. Попросите у Вашего врача письменный список симптомов обострения. Также попросите его записать для Вас дозы лекарств и количество приемов. Если несмотря на домашнее лечение приступа ситуация все равно ухудшается, нужно вызвать скорую помощь в течение последующего часа.
 
Для получения рекомендаций Вы можете связаться с круглосуточной информационной службой семейных врачей по короткому телефонному номеру 1220* или же по телефону (+372) 6346 630. B случае потребности получения  скорой  помощи  по  телефону  экстренной  помощи  112. Если Ваше состояние ухудшается, обратитесь напрямую в отделение неотложной помощи больницы.
Если при возникновении/во время протекания приступа астмы Вы не приняли сразу лекарства против приступа, Ваше дыхание станет затрудненным. Если Вы используете во время приступа астмы PEF-метр, чтобы проконтролировать свою максимальную скорость выдоха, то скорее всего его показатель будет самым меньшим из все Ваших лучших результатов. Это тоже поможет подтвердить ухудшение состояния.
 
Если Вы не получите лечения, достаточного для облегчения приступа астмы, то может случится, что Ваша речь будет затруднена или вовсе невозможна. Причиной этого  является снижение уровня  кислорода в  крови,  которое вызывает изменение цвета кожи и губ – они становятся посиневшими. В такой ситуации Вы должны как можно быстрее найти помощь.
 
 

Важно помнить: Выучите симптомы, которые могут проявиться в случае приступа астмы. Постарайтесь избегать факторов, запускающих приступ астмы. Важно  вовремя  распознать,  какие  симптомы  являются  легкими,  а какие нет, чтобы в нужный момент принять лекарство на дому, или обратиться в больницу. Попросите врача записать для Вас на бумаге описание симптомов обострения. Держите под рукой номера телефонов, куда Вы сможете обратиться круглосуточно – это  консультационный телефон службы семейных врачей 1220 и телефон экстренной помощи 112. В случае ухудшения состояния обратитесь в отделение неотложной помощи. Выучите название лекарств, используемых для домашнего лечения приступов астмы, и их безопасные дозы. Старайтесь всегда оставаться спокойным, паника еще больше затрудняет дыхание. Человек, ухаживающий за Вами должен быть спокойным и знать приемы оказания помощи.

 

Жизнь больного астмой не должна отличаться от жизни людей, не страдающих данным заболеванием. Вы чувствуете свое тело лучше, чем кто-либо другой, поэтому Вы сможете сами сделать многое для улучшения своего самочувствия. Важно строго придерживаться плану лечения и избегать факторов, вызывающих приступ астмы. Каждый человек индивидуален, и то же правило действует для симптомов, которые проявляются у разных людей по-разному. Самым важным является наблюдение за окружающей средой. Контакт с аллергенами (возбудителями аллергии), химикатами или другими возбудителями могут быть причиной возникновения астмы.
 
Кроме   этого   дыхательные   пути   могут   раздражать   сильные   запахи (например краски или домашняя химия). Приступ астмы могут вызвать и сильные эмоциональные переживания как смех, плач или, наоборот, стресс, некоторые лекарства. Нужно знать, какие лекарства Вы принимали раньше и как они на Вас влияли. Следите за тем, чем Вы питаетесь. Если некоторые продукты вызывают у Вас аллергию, то от них нужно отказаться. Течение астмы можно зависеть от других сопутствующих заболеваний. Например, обратный заброс содержимого желудка в пищевод (болезнь гастроэзофагального рефлюкса) может быть причиной изжоги, и вызвать симптомы астмы, особенно ночью.
 
Рекомендуется вести дневник наблюдения за самочувствием, куда нужно отметить информацию о каждодневной деятельности (например, о составе еды, сколько двигались, были   ли изменения в самочувствии в связи со сменой окружающей среды, напряженные ситуации и т.д.), для того, чтобы отследить, в ответ на какой фактор обостряет приступ астмы, и что помогает держать приступ астмы под контролем.
 
Ниже приведены главные раздражители и аллергены, контакт с которыми надо избегать. Эти раздражители могут вызвать изменение самочувствия и спровоцировать возникновение приступа астмы.
 
•    Холодный воздух
 
В случае контакта с очень холодным воздухом, дыхательные пути могут раздражаться, что в свою очередь может вызвать приступ астмы.  Если Вы находитесь в зимнее время на улице, закройте шарфом рот и нос.

 

•    Тренировка
 
Вы не должны избегать тренировок, если у Вас диагностирована астма. Обсудите со своим врачом и найдите наиболее подходящий для Вас план тренировок. До тренировки важно немного разогреться и после тренировки немного «остыть». Избегайте тренировок на холодном воздухе или во время цветения. Также избегайте тренировок, если Ваша астма находится не под контролем.
 
•    Инфекционные заболевания
 
Легочные инфекции – такие как бронхит или воспаление легких – могут быть опасны для больного астмой. Увеличенное количество слизи и воспаление в дыхательных путях создают трудности с дыханием.
 
Если у Вас астма, то Вы можете вакцинировать себя от гриппа – обсудите эту тему с Вашим врачом.
 
•    Цветочная пыльца
 
Цветочная пыльца в большинстве своем является основным аллергеном, которые вызывает у многих людей как аллергические реакции, так и обострение аллергической астмы.
 
•    Лишний вес
 
Астма больше всего распространена среди людей с лишним весом – как у взрослых, так и детей. У детей, которые соприкасаются с пассивным курением, присутствует больший риск заболеть астмой. У подростков, которые курят, также увеличен риск заболеть астмой. У взрослых, у которых на работе и дома есть контакт с табачным дымом, риск заболеть астмой больше на 40-60%, чем у тех, кто не соприкасается с дымом. Если у Вас диагностирована астма, то курение Вам противопоказано. Также никто не должен курить в помещениях, где Вы пребываете. На улице старайтесь избегать мест, где курение разрешено и может быть запах табака.
 
•    Плесневые грибки во внутренних помещениях
 
Плесень обычно возникает во влажных помещениях. Вдыхание спор грибков может вызвать аллергические реакции. Держите свою ванную комнату, кухню и подвал чистыми и сухими

•    Тараканы
 
Тараканы и их выделения могут быть причиной аллергических реакций у многих людей. Тараканов привлекают остатки еды, мусор и сухие продукты. Не держите мусор в открытом виде.
 
•    Перхоть домашних животных
 
Перхоть домашних животных происходит из кожи, шерсти и перьев. Перхоть выделяют большинство домашних животных –  собаки, кошки, птицы и грызуны. Если у Вас диагностирована астма, то не рекомендуется заводить домашних животных. Если у Вас уже есть домашнее животное, то его нельзя держать в спальне. Домашнее животное нужно регулярно мыть.
 
 

Важно помнить: Знайте как можно больше про свою болезнь Обсуждайте со своим семейным врачом возможные причины обострения заболевания и методы оказания помощи. Следите за тем, чтобы у Вас всегда были дома лекарства против приступов, всегда берите их с собой, выходя из дома. Знайте, какие возбудители и аллергены плохо влияют на Ваше самочувствие. Следите за дозами лекарства, находящихся в ингаляторе, чтобы не было ситуации, когда ингалятор опустел, а у Вас нет нового рецепта. Попросите врача выписать Вам рецепт заранее, до того как опустеет ингалятор. Ведите дневник самочувствия, чтобы найти ситуации и факторы, влияющие на обострение. Постарайтесь избегать таких ситуаций и факторов, вызывающих обострение. Постарайтесь жить полноценной жизнью. Это возможно в случае правильного лечения.

 

 
Тест контроля над астмой (Asthma Control Test — ACT) поможет Вам оценить то, как Вы контролируете заболевание. Выберите подходящий ответ на каждый вопрос и запишите численное значение (от одного до пяти) в квадратную ячейку, расположенную справа.
 
Для получения результата сложите все значения ответов.

1 вопрос

Насколько часто в последние 4 недели астма мешала Вашей деятельности на работе, учебе, или дома?

Все время	Очень часто	Иногда	Редко	Никогда	Баллы
1	2	3	4	5

2 вопрос

Как часто за последние 4 недели Вы отмечали у себя нехватку воздуха?

Чаще, чем раз в день	Раз в день	От 3 до 6 раз в неделю	Один или два раза в неделю	Ни разу	Баллы
1	2	3	4	5

3 вопрос

Как часто за последние 4 недели Вы просыпались ночью или раньше, чем обычно, из-за симптомов астмы (свистящего дыхания, кашля, нехватку воздуха, стеснения в груди или боли в груди)?

4 и более ночей в неделю	2 или 3 ночи в неделю	Один раз в неделю	Один или два раза за последние 4 недели	Ни разу	Баллы
1	2	3	4	5

4 вопрос

Как часто за последние 4 недели Вы использовали свой ингалятор (например с сальбутамолом)?

3 раза в день или чаще	1 или 2 раза в день	2 или 3 раза в неделю	Один раз в неделю или реже	Ни разу	Баллы
1	2	3	4	5

5 вопрос

Как бы Вы оценили, насколько Вам удавалось контролировать астму за последние 4 недели?

Совсем не удавалось контролировать	Редко удавалось контролировать	В некоторой степени удавалось контролировать	Хорошо удавалось контролировать	Полностью удавалось контролировать	Баллы
1	2	3	4	5

ИТОГО: 

……………………..

Объяснение результатов

25 баллов – Поздравляем с прекрасным результатом!	от 20 до 24 – Удовлетворительный результат	менее 20 – Плохой результат
Вы полностью контролировали астму за последние 4 недели. У Вас не было симптомов астмы и связанных с ней ограничений. Если Ваше состояние ухудшится, проконсультируйтесь с врачом или медсестрой.	Возможно, что за последние 4 недели Вы хорошо контролировали астму, но не полностью. Ваш врач или медсестра могут помочь вам добиться полного контроля над астмой.	Возможно, что за последние 4 недели Вам не удавалось контролировать астму. Ваш врач и медсестра могут посоветовать Вам, какие план действий нужно принять, чтобы добиться улучшения контроля над астмой.

 

Просмотрите результаты теста вместе с Вашим семейным врачом или медсестрой.

 

 

 

Braman, S. S. 2006. The global burden of asthma. Chest, 130, 4s–12s.
 
Carson, K. V., Chandratilleke, M. G., Picot, J., Brinn, M. P., Esterman, A. J. & Smith, B. J. 2013. Physical training for asthma. Cochrane Database Syst Rev, 9, Cd001116
 
Heikkinen, S. A., Quansah, R., Jaakkola, J. J. & Jaakkola, M. S. 2012. Effects of regular exercise on adult asthma. Eur J Epidemiol, 27, 397–407.
 
Jia, C. E., Zhang, H. P., LV, Y., Liang, R., Jiang, Y. Q., Powell, H., Fu, J. J., Wang, L., Gibson, P. G. & Wang, G. 2013. The Asthma Control Test and Asthma Control Questionnaire for assessing asthma control: Systematic review and meta-analy- sis. J Allergy Clin Immunol, 131, 695–703.
 
Lim, S. S., Vos, T., Flaxman, A. D., Danaei, G., Shibuya, K., Adair-Rohani, H., et al. 2012. A comparative risk assessment of burden of disease and injury at- tributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet, 380, 2224–60.
 
Meren, M., Raukas-Kivioja, A., Jannus-Pruljan, L., Loit, H. M., Ronmark, E. & Lundback, B. 2005. Low prevalence of asthma in westernizing countries-myth or reality? Prevalence of asthma in Estonia – a report from the “FinEsS” study. J Asthma, 42, 357–65
 
McCoy, E. K., Thomas, J. L., Sowell, R. S., George, C., Finch, C. K., Tolley, E. A.
& SELF, T. H. 2010. An evaluation of peak expiratory flow monitoring: a compa- rison of sitting versus standing measurements. J Am Board Fam Med, 23, 166–70.
 
Quanjer, P. H.,.Stanojevitc S, Cole TJ, Baur X, Hall GL, Culver BH, et al Mul- ti-ethnic reference values for spirometry for the 3–95-yr age range: the globaal lung function 2012 equations. Eur Respir J. 2012; 40 (6):1324–43.
 
Sagedasemate haiglaväliste infektsioonhaiguste laboratoorse diagnostika ja ravi ja diagnostika algoritmid perearstidele 2005

Sistek, D., Wickens, K., Amstrong, R., D’souza, W., Town, I. & Crane, J. 2006. Predictive value of respiratory symptoms and bronchial hyperresponsiveness to diagnose asthma in New Zealand. Respir Med, 100, 2107–11.
 
Tarlo, S. M., Balmes, J., Balkissoon, R., Beach, J., Beckett, W., Bernstein, D., Blanc, P. D., Brooks, S. M., Cowl, C. T., Daroowalla, F., Harber, P., Lemiere, C., Liss, G. M., Pacheco, K. A., Redlich, C. A., Rowe, B. & Heitzer, J. 2008. Diagnosis and management of work-related asthma: American College Of Chest Physicians Consensus Statement. Chest, 134, 1s–41s.
 
Täiskasvanute astma käsitlus esmatasandil RJ_J/3.1–2014. Eesti ravijuhend. 

 

Лечение астмы у взрослых на первичном уровне

 

В основе данного руководства для пациентов лежит одобренное в 2014 году эстонское руководство «Лечение астмы у взрослых на первичном уровне» и рассмотренные там темы вместе с рекомендациями. Рекомендации для руководства были составлены на основе анализа литературы, основанной на доказательной медицине, и учитывая потребности в Эстонии и возможности здравоохранения.
 
Руководство для пациентов помогает справиться с болезнью, выяснить характер тревожного расстройства, разные факторы риска, возможные причины обострения астмы, дает рекомендации по образу жизни и самопомощи, которые помогут облегчить болезнь, объясняет особенность лечения астмы, действие разных групп лекарств, а также важность постоянного лечения. Целью также является обеспечение информированности больного астмой о своем заболевании и по возможности продуктивное сотрудничество с лечащим врачом.
 
В руководстве для пациентов рассмотрена характер заболевания астма, разные факторы риска, каждодневные проблемы, связанные с заболеванием, возможности лечения и виды лечения, исходя из точки зрения пациента. В составлении руководства по лечению участвовали как представители семейных врачей и врачей-пульмонологов, которые каждый день занимаются диагностикой астмы, консультированием больных астмой и их лечением, так и представители больных астмой, которые внесли в руководства поправки с точки зрения пациентов.
 
Врачу рекомендовано выдать пациенту письменные предписания для лечения астмы, это поможет лучше запомнить схему лечения. Данное руководство хорошо использовать как материал, дающий индивидуальные рекомендации и в качестве письменного источника информации для пациента.
   

Главные рекомендации Будьте физически активны, так как любое движение помогает справиться с болезнью. Найдите подходящий для Вас вид движения и нагрузки. Следите за своим весом Откажитесь от всех видов табачных изделий, а также избегайте пассивного курения По возможности избегайте попадания раздражителей и известных Вам аллергенов в дыхательные пути как во внутренних помещениях, так и в открытых пространствах. Выучите названия прописанных Вам лекарств или носите с собой информацию о них. Соблюдайте ежедневно предписанные врачом рекомендации и схемы лечения. У врача можно попросить написать отдельно на бумаге названия лекарств и время их приема. Контролируйте ингаляционную технику у семейной медсестры/медсестры по астме. Делайте это и в том случае, когда используете ингалятор уже давно. Не меняйте самостоятельно дозы лекарства или частоту приема. Всегда советуйтесь на эту тему с врачом. После каждой ингаляции не забывайте прополаскивать рот. Всегда информируйте врача обо всех возникших побочных эффектах. Информируйте лечащего врача обо всех других используемых лекарствах, а также о том, встречались ли при их приеме побочные действия. Знайте  симптомы  обострения  заболевания.  Попросите  у  врача  письменное руководство по симптомам обострения и по оказанию первой помощи на дому. В случае ухудшении самочувствия используйте рекомендации врача по оказанию первой помощи на дому. При увеличении дозы лекарства обязательно отслеживайте максимально разрешенные дозы и максимально разрешенную частоту приема. В случае ухудшения самочувствия всегда связывайтесь с лечащим врачом для выяснения тактики дальнейшего лечения. В случае быстрого ухудшения самочувствия или возникновения проблем с дыханием вызывайте скорую помощь или обращайтесь в отделение неотложной помощи больницы. Отслеживайте содержание лекарства в ингаляторе, чтобы не возникло ситуации, когда ингалятор опустел и у Вас нет нового рецепта. Попросите врача выписать Вам новый рецепт еще до того, как ингалятор опустеет. Для оценки состояния астмы на дому используйте тест контроля за астмой, который Вы сможете получить например у семейной медсестры. Тот же тест Вы всегда можете заполнить на визите у семейного врача или медсестры. Тест приведен в Приложении 1 данного руководства для пациентов.

 

 
Астма – это хроническое  воспалительное заболевание дыхательных путей, распространенность которого во всем мире за последние годы сильно выросла (Braman 2006), и при котором время от времени наступают периоды затруднения дыхания из-за сужения нижних дыхательных путей. Сужение дыхательных путей проходит частично или полностью или само по себе или при помощи лечения. Считается, что многие люди на самом деле не знают, что у них астма, и поэтому они не получают должного лечения. В то же время, у большинства больных астмой при помощи лечения можно достичь полного контроля над заболеванием, и таким образом сохранить качество жизни и работоспособность.
 

Движение воздуха в дыхательных путях
 

Движение воздуха в организме начинается через нос или рот. Если Вы вдыхаете, то воздух движется в легкие через трахею и легочные трубки (бронхи). Бронхи заканчиваются небольшими пузырькообразными образованиями (альвеолами), где происходит обмен кислорода и углекислого газа. Из альвеол кислород всасывается в кровь, а углекислый газ, образующийся в организме, переходит из крови в альвеолы. При выходе воздух вместе с углекислым газом выводится из легких. В норме при дыхании все дыхательные пути открыты и воздух движется по ним свободно и беспрепятственно.
 

Что происходит в дыхательных путях при астме?

 
При астме в дыхательных путях происходит воспаление, они раздражены и сужены, и движение воздуха в них затруднено. Это обусловлено астматическим воспалением, что создает в слизистой отек и увеличение выделения слизи. Воспаление слизистой и вызываемое им сужение бронхов является защитной реакцией против разных внешних раздражителей. При астме дыхательные пути более чувствительны чем обычно, и легко реагируют на разные раздражители. Сужение дыхательных путей может быть вызвано, например, раздражающими запахами, холодной погодой, сильным стрессом и контактом с животными или пыльцой.
 

Главными симптомами астмы являются:

• чувство удушья
• нехватка воздуха (которая может быть произойти и в ночное время)
• свистящее дыхание и хрипы, особенно в глубоком выдохе
• кашель, который происходят чаще в течение ночи и/или ранним утром
• напряжение или тяжесть в грудной клетке (Систек и др, 2006).

Симптомы астмы могут проявляться в более легкой или тяжелой форме, и длиться от нескольких часов до нескольких дней, если не диагностировать астму и не лечить симптомы. Приступом астмы называется такое состояние, когда все симптомы астмы – нарушение дыхания, свистящее дыхание, кашель, нехватка воздуха и чувство тяжести в груди – развиваются очень быстро. Проявление симптомов (особенно в первый раз) может вызвать чувство страха, неизвестности, беспомощности. Причин запуска приступа астмы может быть несколько: излишняя физическая нагрузка, разные факторы окружающей среды, стресс или контакт с аллергенами.
 

Каковы причины астмы?

 
В Эстонии астмой болеют 5-8% взрослого населения или 70 000-112 000 человек (Merenet al 2005). Заболеваемости астмой у взрослых способствует как генетические (неизменяемые) факторы риска, так и факторы риска окружающей среды (изменяемые). Астма, проявляющаяся во взрослом возрасте, чаще всего возникает у женщин. На заболевание астмой влияют следующие факторы:
 

• генетическая предрасположенность, которая больше у тех людей, родс- твенники которых уже болеют/болели астмой, аллергическим насморком и атопическим дерматитом.
• инфекции дыхательных путей, перенесенные в раннем детском возрасте, которые в старшем возрасте могут способствовать возникновению астмы
• контакт с аллергенами, находящимися в окружающей среде, а также с химикатами, используемыми в быту и на работе (Tarlo et al 2008).
• курение и лишний вес (Lim et al 2010).

 

Важно помнить: Важным фактором риска является генетическая предрасположенность – если у родственников уже были случаи заболевания астмой. Откажитесь от всех видов табачных изделий (сигареты, электронная сигарета, защечный табак, кальян, сигарилло, табак для трубки, сигары), а также от пассивного курения. Если Вы решили бросили курить, спросите совета у Вашего семейного врача, он сможет Вас направить на прием в кабинет поддержки бывших курильщиков. Употребление алкоголя должно быть умеренным. Следите за своим весом. В случае изменения привычек питания или диеты посоветуйтесь с врачом. Не забывайте двигаться! Каждый день должен включать в себя хотя бы небольшую физическую активность.

 

 
Если у Вас появились или были в прошлом эпизоды хрипов и свистящего дыхания, особенно при глубоком выдохе, а также эпизоды затрудненного дыхания (одышки), нехватки воздуха и тяжести в груди, приступов кашля, которые начинаются чаще ночью и/или рано утром, то сообщите о них своему врачу. Расскажите о них и в том случае, если к моменту визита к врачу данные симптомы уже прошли.
 
Для диагностики астмы врач должен основательно ознакомиться с данными о Вашем здоровье. Врач также должен уточнить, какие заболевания Вы перенесли и есть ли у Вас аллергия. Если на основе анамнеза диагноз астмы все равно останется под вопросом, нужно провести дополнительные обследования.
 
Для диагностики астмы нет единственного и конкретного способа, и ее нельзя диагностировать только на основании опросника. Обычно врач начинает с прослушивания легких с помощью стетоскопа, что помогает установить, если ли в дыхательных путях воспаление. В случае астмы при прослушивании в легких слышны свисты, хрипы и/или затяжные выдохи. Если при прослушивании не обнаружились вышеперечисленные симптомы, то это еще не значит, что диагноз астмы исключен.
 
Если врач подозревает у Вас астму, то он может назначить Вам спирографическое обследование. Если спирографическое обследование не показало признаков астмы, но у Вас все присутствуют симптомы астмы, возникающие днем или ночью по неизвестной причине, то Вам назначат пробное лечение или направят к пульмонологу на консультацию.
 

Спирография

 
Спирография является обследованием дыхательных путей, во время которого оценивается объем и скорость передвижения вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, а также заполняемость легочных путей. Таким образом мы имеем дело с исследованием легочной функции.
 
Спирография безболезненна и  не  наносит какой-либо значительный вред Вашему  самочувствию. В  некоторых случаях  частое  сильное  вдыхание/ выдыхание может поднять давление в грудной клетке, животе и внутриглазное давление и доставить таким образом неприятные ощущения. Для спирографии есть противопоказания, о которых Вас обязательно проинформируют  перед обследованием врач или медсестра. Врач и медсестра дадут Вам точные указания, за чем нужно следить перед приходом на обследование:
 

• Если Вы используете вспомогательное средство с бронхорасширяющими веществами (бронходилятаторами), или так называемый ингаляторпитчер, то в зависимости от времени действия лекарства врач даст Вам рекомендацию не использовать его от 4 до 24 часов перед обследованием.
• Избегайте физической нагрузки
• Не курите
• Не приходите на обследование с полным желудком, но за два часа перед началом обследования можно немного перекусить.

 

Проведение спирографического обследования

1. До обследования Вас взвесят и измерят, данные будут занесены в компьютер
2. При проведении обследования Ваш нос закроют прищепкой, чтобы ис- ключить дыхание через нос и в рот поместят специальный мундштук. Мундштук держат во рту и Вы будете дышать через него в течение всего обследования, спина и шея должны быть прямыми (см. рисунки 1 и 2).
3. Сначала врач или медсестра попросит Вас несколько раз вдохнуть и выдохнуть через мундштук в спокойном темпе.
4. Далее нужно будет максимально глубоко вдохнуть и затем выдохнуть так быстро как сможете, пока легкие полностью не очистятся. Это может длится несколько секунд. Медсестра расскажет Вам, как долго Вы должны будете дышать в таком темпе.
5. Вас могут попросить максимально глубоко вдохнуть и затем выдохнуть как можно дольше, пока легкие не очистятся.
6. Такие циклы дыхания проводят обычно несколько раз — по крайней мере три раза, но обычно не больше восьми раз. Если функция легких нарушена, то  Вы должны будете принять бронходилятаторы быстрого действия и по прошествии 15 минут будет проведено новое спирографическое обследование.

   

Что показывают результаты спирографии?

 
Спирография измеряет объем и/или скорость движения воздуха, который человек может вдохнуть и выдохнуть. Чаще всего измеряются:
 

1. Количество воздуха, которое Вы можете с силой выдохнуть в течение одной  секунды  после  максимального вдоха.  Это  называют  объёмом форсированного выдоха за 1 секунду (FEV₁). Если дыхательные пути в порядке, человек может в течение одной секунды выдохнуть большинство находящегося в легких воздуха.
2. Максимальный объем воздуха, который Вы можете с силой выдохнуть после максимального вдоха. Этот объем называют форсированной жизненной ёмкостью легких (FVC).

 
В результате расчета результатов спирографии вышеприведенные два показателя сравниваются с контрольными показателями. Ваш возраст, рост и пол влияют на объем легких и их учитывают при расчете результатов. Об астме могут сигнализировать то, что отношение FEV₁/FVC меньше чем контрольный показатель. Низкие значения говорят о том, что Ваши дыхательные пути сузились, а это типичный признак астмы. Обычно спирографию повторяют еще раз после того, как Вы принимаете расслабляющее дыхание лекарство. Если у Вас астма, то в ходе обследования, проведенного после приема лекарства, будет увеличен максимально выдыхаемый объем воздуха. Если спирографическое обследование не дает результатов, которые бы четко указывали на астму, то врач может назначить Вам пробное лечение ингаляционными глюкокортикоидами. Врач оценит эффект пробного лечения по прошествии четырех недель: на астму будут  указывать увеличение FEV₁ по крайней ере на 200 мл или значительное улучшение клинических симптомов.
 
Может случиться, что Вам противопоказано проведение спирографии. В таком случае в исключительном порядке для диагностики используют PEF- метрию или измерение пиковой скорости экспираторного (выдыхаемого) воздуха, на фоне пробного лечения. Пиковую скорость выдоха измеряют с помощью трех измерений подряд с помощью PEF-метра, из результатов которых берется самое большое значение (Quanjer et al 1997). Во время измерения пациент может стоять или сидеть и его спина и шея должны быть прямыми (McCoy et al 2010). С помощью PEF-метра определяется максимальная скорость выдыхаемого воздуха (см. также главу «Контроль за астмой»).
Если  Ваши  жалобы  и  клинические симптомы дают  возможность врачу подозревать у Вас астму, но результаты спирографии и пробного лечения не подтверждают диагноза, то врач направит Вас к пульмонологу.
 
Если Ваш кашель длится дольше, чем восемь недель, то Вам могут сделать и рентгеновское обследование, хотя в общих случаях его не делают для диагностики астмы («Лабораторная диагностика и лечение наиболее частых внебольничных инфекционных заболеваний и диагностические алгоритмы для семейных врачей 2015»).
 
Для диагностики не нужно определять аллергены («Лечение астмы у взрослых на первичном медицинском уровне», Эстонское руководство для лечения 2014). Если врач все-таки подозревает, что  Ваши симптомы астмы вызваны аллергией, то есть имеет место аллергическая астма, то нужно сделать кожные тесты или пробу крови для уточнения возможных аллергенов.
 

Важно помнить: Установка диагноза астмы проводится на основе симптомов и результатов  обследования и лечения     Расскажите врачу о проявлениях нарушения дыхания в разных ситуациях, а также о Ваших вариантах причин, которые могут их вызывать. Симптомы, присущие астме: хрипы и свист в груди, особенно при глубоком выдохе эпизодически возникающие затруднения в дыхании нехватка воздуха и чувство тяжести в грудной клетке приступы кашля, которые возникают чаще ночью и/или рано утром При подозрении на астму проводится спирографическое обследование, при необходимости – вместе с тестом на бронходиляторы Если на основе спирограммы невозможно диагностировать астму, но на основе клинических симптомов астма остается под подозрением, врач может назначить вам пробное лечение базовыми ингаляционными лекарствами от астмы или направить Вас на прием к пульмонологу. Для каждого пациента врач решает отдельно, необходимо ли ему проведение дополнительных обследований. Каждый пациент в них не нуждается.

 

 
Для лечения астмы используются разные возможности. Важно знать, что нет одного наилучшего способа лечения, который подходил бы для всех. Заболевание у разных пациентов протекает по-разному, и для того, чтобы лекарство действо- вало, лечение астмы зависит от Ваших персональных потребностей.
 
Целью лечения является достижение и поддержание хорошего контроля над астмой, а также улучшение качества жизни заболевшего астмой. Этот результат желательно достичь при наименьшей дозе лекарства/лекарств и с наименьшими побочными эффектами.
 
Астма хорошо контролируется, если:

• Симптомы не появляются в дневное время, или они появляются только кратковременно и не чаще двух дней в неделю
• В ночное время симптомы не появляются, или они появляются не чаще двух эпизодов в месяц
• Астма не ограничивает физическую активность
• Пациент не нуждается в лечении приступов (в быстродействующих бронхо- дилятаторах) или использует эти лекарства не чаще двух раз в неделю.
• Показатели легочных функций остаются в пределах нормы (по крайней мере 80% от показателей за последние пять лет).
• Серьезных обострений больше нет, или они появляются не чаще, чем раз в году.

Если у Вас подозревают астму, или она уже диагностирована, то очень важно, чтобы Вы рассказывали о своем самочувствии врачу. Вместе с врачом Вы найдете план лечения, подходящий Вам наилучшим образом.
 
До визита к врачу отследите:
 

• Свое дыхание
• Могут ли некоторые виды деятельности спровоцировать приступ астмы или нарушение дыхания
• Происходят ли у Вас нарушения дыхания на работе, в то время как дома
• Вы чувствуете себя лучше

Запишите все  отмеченные проявления, так  как  врачу понадобятся Ваши точные описания. Для отслеживания состояния астмы, вы можете заполнить и тест для контроля над астмой. Это простой опросник, сумма пунктов которого дает информацию о состоянии астмы (Jia et al 2013), и его распечатанную копию Вы можете попросить для себя у семейной медсестры (см. Приложение 1 руководства для пациентов).

 

Врач может спросить Вас о том, какие симптомы у Вас присутствуют, когда они начинаются и как часто они случаются. Вас спросят о других данных о здоровье, и могут спросить, есть ли астма у кого-либо из Ваших родственников. Информация о том, были ли у Ваших родственников какие-либо проблемы с дыханием, легочные заболевания или аллергии.
 
Для врача можно составить список из лекарств, пищевых добавок и витаминов, которые Вы употребляете.
 

Немедикаментозное лечение При лечении астмы дополнительно к приему лекарств важен и образ жизни. Постарайтесь избегать раздражителей верхних дыхательных путей и известных аллергенов.
 
Самым важным раздражителем дыхательных путей является табачный дым. Курение является одним из самых важных рисков, угрожающих Вашему здоровью. Отказ от курения поможет Вам значительно улучшить контроль над астмой.
 
Важным фактором риска является недостаточность физической активности (Lim et al 2012). Соответствующая Вам физическая нагрузка очень реко- мендуется при астме. Регулярные физические тренировки способствуют лучшему усваиванию кислорода, могут улучшить качество жизни и контроль над астмой (Carson et al 2013; Heikkinen et al 2012).
 
Для больных астмой не противопоказана вакцинация от гриппа («Лечение астмы у взрослых на первичном уровне», Эстонское руководство по лечению 2014).
 

Важно помнить: Ведите здоровый образ жизни – Вам необходимы подходящая Вам физическая нагрузка, достижение и соблюдение нормального веса, отказ от курения. Избегайте раздражителей верхних дыхательных путей и известных аллергенов. Уменьшение количества пылевых клещей не оказывает влияния на течение астмы. Можно вакцинироваться против гриппа. Пациенту важно вести дневник наблюдения за своим здоровьем, это полезно и для самого пациента, так и для врача.

 
 

Медикаментозное лечение

Целью фармакологического лечения астмы является не только облегчение симптомов, но и достижение необходимого контроля над астмой с как можно меньшими побочными эффектами.
 
Лечение астмы разделяется на базовое лечение, которое используется регулярно для держания астмы под контролем, и лечение приступов, которое согласно потребностям используется для быстрого облегчения приступов астмы. Для пациентов с легкой эпизодической астмой врачи рекомендуют лечение  приступов  β₂—агонистами короткого  действия,  для  пациентов  с постоянной астмой врачи  назначают постоянное базовое лечение и  при необходимости лечение приступов.
 
Базовое лечение
 
В качестве базового лечения используются ингаляционные или вдыхаемые лекарства, целью которых является как облегчение симптомов, так и  профи- лактика обострений астмы и сохранение легочной функции. Обычно лечение начинают с вдыхаемых глюкокортикостероидов или гормонального лечения. У этих лекарств есть противовоспалительное действие, они уменьшают отек и раздражение на стенках нижних дыхательных путей, облегчая таким образом проблемы с дыханием.
 
В базовом лечении используют поэтапный подход: начинают с приема дозы лекарств самого низкого уровня, по возможности с лекарств первичного выбора. Если лекарства первичного выбора не могут справиться с контролем над астмой, то врач выписывает дозу лекарства следующего уровня базового лечения. Если астму удается контролировать по крайней мере три месяца, то врач может вернуть дозу лекарства на прежний уровень. Врач регулярно отслеживает действие лекарств и при необходимости может изменить дозу лекарств. Если одно лекарство не дает нужного эффекта контроля над астмой, то врач может посоветовать дополнительно другое лекарство. Обычно для этого используют β₂ –агонисты длительного действия. Можно использовать два разных ингалятора, но удобнее, если два лекарства скомбинированы в одном ингаляторе.
 
β₂–агонисты длительного действия (бронходилятаторы) помогают открыть дыхательные пути, облегчая дыхание. Препараты, расслабляющие бронхи, помогают избежать одышку и свистящее дыхание. Данные лекарства не помогают при обострении астмы.
 
Существует также группа реже используемых лекарств, которые можно принимать через рот в виде таблеток.

 

Если в течение одного месяца использования базового лечения желаемый результат не был достигнут, то врач должен оценить прежде всего Вашу технику ингаляции и то, насколько Вы придерживаетесь плана лечения и рекомендуемого образа жизни. При необходимости схему лечения меняют – например, дозы лекарства, сами лекарства или частоту их приема. Если надлежащий контроль над астмой держался по крайней мере три месяца, врач может порекомендовать уменьшение базового лечения. Если же контроль не достигается и комбинацией двух лекарств в увеличенных дозах, то семейный врач направит Вас на консультацию к пульмонологу.
 
Лечение приступов
 
Лечение приступов бронходилятаторами эффективно помогает облегчить уже имеющиеся симптомы астмы, но данные лекарства против приступов не помогают предупреждать обострения астмы.
 
β₂–агонисты короткого действия, которые называют также бронхо- дилятаторами быстрого действия, помогают облегчить симптомы астмы. Они расслабляют мышцы в стенках дыхательных путей, помогают открыть дыхательные пути и облегчают дыхание. Таким образом, снижается напряжение в грудной клетке, связанное с астмой, свистящее дыхание и кашель. Их действие краткосрочно и иногда, в случае обострения симптомов, их нужно использовать повторно. Попросите врача записать для Вас, какое точное максимальное количество доз за какое время можно использовать без опасности для здоровья. В случае обострения астмы используются таблетки глюкокортикостероидов. Схему лечения назначает Вам лечащий врач. Кроме таблеток нужно продолжать постоянный прием ингаляционного препарата из базового лечения.
 
До начала лечения астмы врач должен оценить степень тяжести астмы. От этого зависит доза лекарства и частота его применения. Далее Вам необходимо вместе с врачом и медсестрой найти подходящий ингалятор и выучить ингаляционную технику. Ингаляторы удобны в использовании, их легко носить с собой и с ними легко иметь дело.
 
В случае фармокологического лечения очень важна ингаляционная техника, лечащий врач или медсестра познакомят Вас с нею. Также очень важен выбор подходящего для Вас ингаляционного средства.
 
Существует несколько видов ингаляторов, поэтому очень важно при получении первого лекарства или при его смене выучить новую технику. Лучшим способом является наглядная проба, которую можно провести, например, во время приема семейной медсестры.

Правильной ингаляционной технике обучает семейный врач или медсестра
 
 
Используются как порошковые ингаляторы, так и ингаляторы с дозатором. Лекарства, используемые как в ингаляторах с дозаторами, так и в порошковых ингаляторах, действуют одинаково. Примеры разных ингаляторов приведены в Приложении 2 данного руководства для пациентов.
 
NB! К сожалению многие пациенты с астмой используют ингалятор не- правильно. В случае неправильного использования ингалятора от лекарства пользы не будет.
 

1. Ингаляторы с дозаторами 

Из данных ингаляторов лекарства освобождается при нажатии канистры и непосредственном вдохе (см. Приложение 2 руководства для пациентов).
 
Ингаляторы с дозаторами используются как для лечения приступов, так и в приеме базовых лекарств.

 

Как использовать ингалятор с дозатором? 

1. Удалите крышку с ингалятора.
2. Встряхните ингалятор.
3. Держите ингалятор вертикально, безымянный палец поможет Вам освободить лекарство из ингалятора.
4. Держите мундштук ингалятора возле рта и глубоко выдыхайте.
5. Поместите мундштук в рот, крепко захватив его губами, поднимите подбородок слегка вверх. В то же время, когда Вы глубоко и равномерно вдыхаете, нажмите канистру, чтобы освободить дозу лекарства.
6. Вдохните долго и глубоко, чтобы лекарство поступило глубоко в легкие.
7. Удалите мундштук изо рта, закройте рот и задержите на 10 секунд дыхание.
8. Выдыхайте через нос и при необходимости повторите процедуру.
9. После ингаляции лекарства прополоскайте рот.
10. Избегайте попадания лекарства в глаз.

 
Если Вы прочитали руководство по технике, попробуйте использовать лекарство самостоятельно на глазах у врача или медсестры. Первый раз используя лекарство дома, делайте это перед зеркалом.
 
Если у Вас возникли вопросы по поводу использования лекарства, то обязательно задайте их врачу или медсестре, поскольку правильный прием лекарства поможет Вам держать контроль над астмой.
 
Если использование ингалятора осложнено или Вы не можете его использовать из-за состояния своего здоровья, то обязательно проинформируйте об этом своего врача, который назначит подходящий Вам вид лечения.
 
Чистка ингалятора
 
Ингалятор нужно очищать по крайней мере раз в неделю. Это нужно для того, чтобы лекарство не закупоривало сеточки мундштука ингалятора.
 
Промежуточный резервуар для использования лекарства
 
Промежуточный резервуар (или спейсер) является ёмкостью, в которой собирается лекарство и позволяет Вам медленно и глубоко вдыхать лекарство один или два раза. Промежуточный резервуар уменьшает вероятность оседания лекарства на язык или на слизистую рта, и помогает большему количеству лекарства попасть в легкие. Промежуточный резервуар подходит для тех, кому трудно одновременно проводить вдох и впрыскивание лекарства.

Несмотря на то, что остаток лекарства, остающийся в промежуточном резервуаре, безвреден, его все-таки нужно регулярно промывать после каждой 1-2 недель. Самым простым способом является промывание теплой водой. После промывания резервуар нужно просушить на воздухе, ни в коем случае не протирая его полотенцем.
 

2. Порошковые ингаляторы  
Порошковые ингаляторы содержат дозы лекарства в виде мелкого порошка, который при вдохе поступает в легкие. При использовании порошкового ингалятора  не  нужно  одновременно  вдыхать  и  освобождать  лекарство, но вход должен быть более интенсивным. Таким образом порошковый ингалятор может не подходить для пожилых пациентов или людям, у которых ослаблена работа нервов или мышц.
 
Порошковые ингаляторы (см. Приложение 2 руководства для лечения) также используются как в лечении приступов, так и в качестве базового лечения, в зависимости от лекарства, которое в них содержится.
 
Преимущественно используется 2 типа порошковых ингаляторов:

1. Ингаляторы с несколькими дозами, которые включают в себя до 200 доз.
2. Ингаляторы в одной дозой — при их использовании перед каждым использованием необходимо заменить капсулу с лекарством. Нужно помнить, что капсулы нельзя глотать! Лекарство действует только при вдыхании!

 
Использование порошкового ингалятора зависит от конкретного типа и марки производства. Далее приведены общие принципы использования таких ингаляторов. При приеме назначенных Вам лекарств очень важно, чтобы Вы прочитали информационный листок и проконсультировались бы по поводу приема со своим врачом или медсестрой.
 
Как использовать порошковый ингалятор?

1. Удалите пробку ингалятора и освободите дозу лекарства.Если у Вас ингалятор, к которому нужно присоединить капсулу, действуйте соответственно инструкции
2. Держа мундштук в стороне, глубоко выдохните (не в мундштук).
3. Поместите передние зубы вокруг мундштука и плотно сомкните губы вокруг него.
4. Быстро, интенсивно и глубоко вдохните через рот в течение 2-3 секунд.
5. Удалите мундштук ингалятора изо рта. Задержите дыхание еще на 2-19 секунды.
6. Медленно и спокойно выдхните через нос.

Будьте осторожны при очистке порошкового ингалятора. Большую часть порошковых ингаляторов нельзя мыть ни водой, ни мылом. Мундштук можно чистить только сухой тканью.
 

Лечение сопутствующих заболеваний
Обязательно проинформируйте своего врача о других своих заболеваниях (например, повышенное кровяное давление, диабет и др.), так как от этого может зависеть назначенное Вам лечение.
 
В случае сердечно-сосудистых заболеваний используются лекарства, которые  не  подходят  для  больных  астмой.  Обязательно  дайте  знать своему врачу обо всех лекарствах, которые Вы принимаете, в том числе и о болеутоляющих. В редких случаях у некоторых пациентов может быть аллергия на аспирин. В таком случае в качестве болеутоляющего можно использовать только парацетомол.

 

Важно помнить: Целью лечения астмы является контроль над ней. Очень важно вести здоровый образ жизни – физическая активность, коррекция веса, отказ от курения и избегание раздражителей дыхательных путей и известных аллергенов. В медикаментозном лечении используются как базовое лечение, так и лечение против приступов, оба вида лекарств принимаются ингаляционно. В случае базового лечения первым выбором являются глюкокортикостероиды, к которым добавляется бронходилятаторы длительного действия. В таком случае врач обычно выписывает рецепт на ингалятор, в котором содержатся оба лекарства с фиксированной дозой. В случае возникновения приступа астмы используйте бронходилята- торы короткого действия, но не превышайте предписанной дозы. Следите за симптомами обострения астмы. Расскажите врачу у других лекарствах, которые Вы принимаете и о том, присутствовали ли при их приеме побочные действия. Следите  за  дозой  лекарства,  находящегося  в  ингаляторе,  чтобы не возникла ситуация, когда ингалятор опустел и у Вас нет нового рецепта. Попросите выписать Вам рецепт заранее, еще до того, как ингалятор опустеет. Информацию обо всех выписанных и выкупленных Вами рецептах можно проверить в рецептурном центре государственного портала: www.eesti.ee → Услуги → Гражданину → Здоровье и здравоохранение→ Рецепты.

   
При астме очень важно ежедневное самостоятельное отслеживание своего самочувствия. Одним из способов является уже упомянутый тест контроля за астмой, а также PEF- метрия. PEF-метр представляет из себя прибор, с помощью которого оценивается максимальная скорость выдоха. С помощью него можно оценить движение воздуха в дыхательных путях и силу мышц, обеспечивающих это действие. В основном  на приборе стоит шкала литр/в минуту (l/min).
 
PEF-метрия не заменяет спирографических обследований у врача. PEF- метр – это небольшой, умещающийся в руках прибор, преимуществом которого является то, что с ним можно быстро провести обследование, и его результаты легко интерпретировать. Информацию о контрольных значениях нормы, соответствующие Вам, можно получить у врача.

Как использовать PEF- метр?

• тест нужно проводить стоя, при этом следите, чтобы шея и спина были бы прямыми
• убедитесь, чтобы прибор показывал ноль
• перед началом теста глубоко вдохните
• поместите мундштук прибора в рот и плотно сомкните губы вокруг него
• выдохните в мундштук с максимальной скоростью и силой.
• запишите полученное показание прибора (литр/в минуту)
• повторите тест еще два раза
• в итоге запишите самый максимальный показатель из проведенных трех тестов
• самый большой показатель означает максимальную скорость движения воздуха
• сохраняйте результаты тестов, проведенных в разное время, чтобы при необходимости их можно было бы показать врачу

Для того чтобы держать астму под контролем, нужно строго придерживаться плану лечения. Главные симптомы того, что астма не находится под контролем:
 
•    Вы просыпаетесь ночью из-за приступов астмы
•    Вы используете в больших количествах бронходилятаторы
•    физическая активность уменьшилась
 

Врач оценивает состояние астмы с помощью спирографического обследования, которое проводится по необходимости, но в случае постоянной (персистирующей) астмы средней и тяжелой степени тяжести не менее двух раз в год.
 
Попросите у своего врача письменный план лечения и обсудите с ним, какая схема лечения лучше всего Вам подходит.
 
 

Важно помнить: Очень важен постоянный контроль за своим самочувствием. Дома для этого можно будет использовать тест контроля над астмой или PEF- метр. Результаты тестов рекомендуется записывать и брать с собой на визит к врачу. Астму можно держать под контролем только в случае, если Вы придерживаетесь плана лечения и предписаний от врача. Запомните симптомы, которые дают знак, что астма больше не находится под контролем. Вопрос о необходимости и частоте проведения спирограммы решается лечащим врачом.

 

 
Приступ астмы – это резкое ухудшение состояния. Причиной возникновения приступа может быть несколько: излишняя физическая нагрузка, разные факторы окружающей среды, стресс и контакт с аллергенами. Во время приступа астмы дыхательные пути воспаляются, они сужены и повышается выделение слизи. Все это может быть причиной проблем с дыханием, возникновения свистящего дыхания, кашля, нехватки воздуха, и чувства тяжести в груди. Проявление симптомов может спровоцировать чувство страха, неизвестности, беспомощности.
 
Симптомы, которые могут проявиться при приступе астмы:

• тяжелое свистящее дыхание как во время вдоха, так и выдоха
• непрекращающийся кашель
• учащенное дыхание
• чувство напряжения и боль в груди
• сокращения мышц шеи и груди
• трудности с речью
• возникновение чувства тревоги или паники
• бледность, потливость
• посинение губ

 
Легкие приступы астмы случаются с большой частотой и обычно продолжаются от нескольких минут до нескольких часов.
 
При возникновении тяжелого приступа астмы иногда нужно немедленное медицинское вмешательство. Поэтому важно знать, какие симптомы можно считать легкими, и какие нет – такое распознание в нужный момент поможет Вам держать ситуацию под контролем. Попросите у Вашего врача письменный список симптомов обострения. Также попросите его записать для Вас дозы лекарств и количество приемов. Если несмотря на домашнее лечение приступа ситуация все равно ухудшается, нужно вызвать скорую помощь в течение последующего часа.
 
Для получения рекомендаций Вы можете связаться с круглосуточной информационной службой семейных врачей по короткому телефонному номеру 1220* или же по телефону (+372) 6346 630. B случае потребности получения  скорой  помощи  по  телефону  экстренной  помощи  112. Если Ваше состояние ухудшается, обратитесь напрямую в отделение неотложной помощи больницы.
Если при возникновении/во время протекания приступа астмы Вы не приняли сразу лекарства против приступа, Ваше дыхание станет затрудненным. Если Вы используете во время приступа астмы PEF-метр, чтобы проконтролировать свою максимальную скорость выдоха, то скорее всего его показатель будет самым меньшим из все Ваших лучших результатов. Это тоже поможет подтвердить ухудшение состояния.
 
Если Вы не получите лечения, достаточного для облегчения приступа астмы, то может случится, что Ваша речь будет затруднена или вовсе невозможна. Причиной этого  является снижение уровня  кислорода в  крови,  которое вызывает изменение цвета кожи и губ – они становятся посиневшими. В такой ситуации Вы должны как можно быстрее найти помощь.
 
 

Важно помнить: Выучите симптомы, которые могут проявиться в случае приступа астмы. Постарайтесь избегать факторов, запускающих приступ астмы. Важно  вовремя  распознать,  какие  симптомы  являются  легкими,  а какие нет, чтобы в нужный момент принять лекарство на дому, или обратиться в больницу. Попросите врача записать для Вас на бумаге описание симптомов обострения. Держите под рукой номера телефонов, куда Вы сможете обратиться круглосуточно – это  консультационный телефон службы семейных врачей 1220 и телефон экстренной помощи 112. В случае ухудшения состояния обратитесь в отделение неотложной помощи. Выучите название лекарств, используемых для домашнего лечения приступов астмы, и их безопасные дозы. Старайтесь всегда оставаться спокойным, паника еще больше затрудняет дыхание. Человек, ухаживающий за Вами должен быть спокойным и знать приемы оказания помощи.

 

Жизнь больного астмой не должна отличаться от жизни людей, не страдающих данным заболеванием. Вы чувствуете свое тело лучше, чем кто-либо другой, поэтому Вы сможете сами сделать многое для улучшения своего самочувствия. Важно строго придерживаться плану лечения и избегать факторов, вызывающих приступ астмы. Каждый человек индивидуален, и то же правило действует для симптомов, которые проявляются у разных людей по-разному. Самым важным является наблюдение за окружающей средой. Контакт с аллергенами (возбудителями аллергии), химикатами или другими возбудителями могут быть причиной возникновения астмы.
 
Кроме   этого   дыхательные   пути   могут   раздражать   сильные   запахи (например краски или домашняя химия). Приступ астмы могут вызвать и сильные эмоциональные переживания как смех, плач или, наоборот, стресс, некоторые лекарства. Нужно знать, какие лекарства Вы принимали раньше и как они на Вас влияли. Следите за тем, чем Вы питаетесь. Если некоторые продукты вызывают у Вас аллергию, то от них нужно отказаться. Течение астмы можно зависеть от других сопутствующих заболеваний. Например, обратный заброс содержимого желудка в пищевод (болезнь гастроэзофагального рефлюкса) может быть причиной изжоги, и вызвать симптомы астмы, особенно ночью.
 
Рекомендуется вести дневник наблюдения за самочувствием, куда нужно отметить информацию о каждодневной деятельности (например, о составе еды, сколько двигались, были   ли изменения в самочувствии в связи со сменой окружающей среды, напряженные ситуации и т.д.), для того, чтобы отследить, в ответ на какой фактор обостряет приступ астмы, и что помогает держать приступ астмы под контролем.
 
Ниже приведены главные раздражители и аллергены, контакт с которыми надо избегать. Эти раздражители могут вызвать изменение самочувствия и спровоцировать возникновение приступа астмы.
 
•    Холодный воздух
 
В случае контакта с очень холодным воздухом, дыхательные пути могут раздражаться, что в свою очередь может вызвать приступ астмы.  Если Вы находитесь в зимнее время на улице, закройте шарфом рот и нос.

 

•    Тренировка
 
Вы не должны избегать тренировок, если у Вас диагностирована астма. Обсудите со своим врачом и найдите наиболее подходящий для Вас план тренировок. До тренировки важно немного разогреться и после тренировки немного «остыть». Избегайте тренировок на холодном воздухе или во время цветения. Также избегайте тренировок, если Ваша астма находится не под контролем.
 
•    Инфекционные заболевания
 
Легочные инфекции – такие как бронхит или воспаление легких – могут быть опасны для больного астмой. Увеличенное количество слизи и воспаление в дыхательных путях создают трудности с дыханием.
 
Если у Вас астма, то Вы можете вакцинировать себя от гриппа – обсудите эту тему с Вашим врачом.
 
•    Цветочная пыльца
 
Цветочная пыльца в большинстве своем является основным аллергеном, которые вызывает у многих людей как аллергические реакции, так и обострение аллергической астмы.
 
•    Лишний вес
 
Астма больше всего распространена среди людей с лишним весом – как у взрослых, так и детей. У детей, которые соприкасаются с пассивным курением, присутствует больший риск заболеть астмой. У подростков, которые курят, также увеличен риск заболеть астмой. У взрослых, у которых на работе и дома есть контакт с табачным дымом, риск заболеть астмой больше на 40-60%, чем у тех, кто не соприкасается с дымом. Если у Вас диагностирована астма, то курение Вам противопоказано. Также никто не должен курить в помещениях, где Вы пребываете. На улице старайтесь избегать мест, где курение разрешено и может быть запах табака.
 
•    Плесневые грибки во внутренних помещениях
 
Плесень обычно возникает во влажных помещениях. Вдыхание спор грибков может вызвать аллергические реакции. Держите свою ванную комнату, кухню и подвал чистыми и сухими

•    Тараканы
 
Тараканы и их выделения могут быть причиной аллергических реакций у многих людей. Тараканов привлекают остатки еды, мусор и сухие продукты. Не держите мусор в открытом виде.
 
•    Перхоть домашних животных
 
Перхоть домашних животных происходит из кожи, шерсти и перьев. Перхоть выделяют большинство домашних животных –  собаки, кошки, птицы и грызуны. Если у Вас диагностирована астма, то не рекомендуется заводить домашних животных. Если у Вас уже есть домашнее животное, то его нельзя держать в спальне. Домашнее животное нужно регулярно мыть.
 
 

Важно помнить: Знайте как можно больше про свою болезнь Обсуждайте со своим семейным врачом возможные причины обострения заболевания и методы оказания помощи. Следите за тем, чтобы у Вас всегда были дома лекарства против приступов, всегда берите их с собой, выходя из дома. Знайте, какие возбудители и аллергены плохо влияют на Ваше самочувствие. Следите за дозами лекарства, находящихся в ингаляторе, чтобы не было ситуации, когда ингалятор опустел, а у Вас нет нового рецепта. Попросите врача выписать Вам рецепт заранее, до того как опустеет ингалятор. Ведите дневник самочувствия, чтобы найти ситуации и факторы, влияющие на обострение. Постарайтесь избегать таких ситуаций и факторов, вызывающих обострение. Постарайтесь жить полноценной жизнью. Это возможно в случае правильного лечения.

 

 
Тест контроля над астмой (Asthma Control Test — ACT) поможет Вам оценить то, как Вы контролируете заболевание. Выберите подходящий ответ на каждый вопрос и запишите численное значение (от одного до пяти) в квадратную ячейку, расположенную справа.
 
Для получения результата сложите все значения ответов.

1 вопрос

Насколько часто в последние 4 недели астма мешала Вашей деятельности на работе, учебе, или дома?

Все время	Очень часто	Иногда	Редко	Никогда	Баллы
1	2	3	4	5

2 вопрос

Как часто за последние 4 недели Вы отмечали у себя нехватку воздуха?

Чаще, чем раз в день	Раз в день	От 3 до 6 раз в неделю	Один или два раза в неделю	Ни разу	Баллы
1	2	3	4	5

3 вопрос

Как часто за последние 4 недели Вы просыпались ночью или раньше, чем обычно, из-за симптомов астмы (свистящего дыхания, кашля, нехватку воздуха, стеснения в груди или боли в груди)?

4 и более ночей в неделю	2 или 3 ночи в неделю	Один раз в неделю	Один или два раза за последние 4 недели	Ни разу	Баллы
1	2	3	4	5

4 вопрос

Как часто за последние 4 недели Вы использовали свой ингалятор (например с сальбутамолом)?

3 раза в день или чаще	1 или 2 раза в день	2 или 3 раза в неделю	Один раз в неделю или реже	Ни разу	Баллы
1	2	3	4	5

5 вопрос

Как бы Вы оценили, насколько Вам удавалось контролировать астму за последние 4 недели?

Совсем не удавалось контролировать	Редко удавалось контролировать	В некоторой степени удавалось контролировать	Хорошо удавалось контролировать	Полностью удавалось контролировать	Баллы
1	2	3	4	5

ИТОГО: 

……………………..

Объяснение результатов

25 баллов – Поздравляем с прекрасным результатом!	от 20 до 24 – Удовлетворительный результат	менее 20 – Плохой результат
Вы полностью контролировали астму за последние 4 недели. У Вас не было симптомов астмы и связанных с ней ограничений. Если Ваше состояние ухудшится, проконсультируйтесь с врачом или медсестрой.	Возможно, что за последние 4 недели Вы хорошо контролировали астму, но не полностью. Ваш врач или медсестра могут помочь вам добиться полного контроля над астмой.	Возможно, что за последние 4 недели Вам не удавалось контролировать астму. Ваш врач и медсестра могут посоветовать Вам, какие план действий нужно принять, чтобы добиться улучшения контроля над астмой.

 

Просмотрите результаты теста вместе с Вашим семейным врачом или медсестрой.

 

 

 

Braman, S. S. 2006. The global burden of asthma. Chest, 130, 4s–12s.
 
Carson, K. V., Chandratilleke, M. G., Picot, J., Brinn, M. P., Esterman, A. J. & Smith, B. J. 2013. Physical training for asthma. Cochrane Database Syst Rev, 9, Cd001116
 
Heikkinen, S. A., Quansah, R., Jaakkola, J. J. & Jaakkola, M. S. 2012. Effects of regular exercise on adult asthma. Eur J Epidemiol, 27, 397–407.
 
Jia, C. E., Zhang, H. P., LV, Y., Liang, R., Jiang, Y. Q., Powell, H., Fu, J. J., Wang, L., Gibson, P. G. & Wang, G. 2013. The Asthma Control Test and Asthma Control Questionnaire for assessing asthma control: Systematic review and meta-analy- sis. J Allergy Clin Immunol, 131, 695–703.
 
Lim, S. S., Vos, T., Flaxman, A. D., Danaei, G., Shibuya, K., Adair-Rohani, H., et al. 2012. A comparative risk assessment of burden of disease and injury at- tributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet, 380, 2224–60.
 
Meren, M., Raukas-Kivioja, A., Jannus-Pruljan, L., Loit, H. M., Ronmark, E. & Lundback, B. 2005. Low prevalence of asthma in westernizing countries-myth or reality? Prevalence of asthma in Estonia – a report from the “FinEsS” study. J Asthma, 42, 357–65
 
McCoy, E. K., Thomas, J. L., Sowell, R. S., George, C., Finch, C. K., Tolley, E. A.
& SELF, T. H. 2010. An evaluation of peak expiratory flow monitoring: a compa- rison of sitting versus standing measurements. J Am Board Fam Med, 23, 166–70.
 
Quanjer, P. H.,.Stanojevitc S, Cole TJ, Baur X, Hall GL, Culver BH, et al Mul- ti-ethnic reference values for spirometry for the 3–95-yr age range: the globaal lung function 2012 equations. Eur Respir J. 2012; 40 (6):1324–43.
 
Sagedasemate haiglaväliste infektsioonhaiguste laboratoorse diagnostika ja ravi ja diagnostika algoritmid perearstidele 2005

Sistek, D., Wickens, K., Amstrong, R., D’souza, W., Town, I. & Crane, J. 2006. Predictive value of respiratory symptoms and bronchial hyperresponsiveness to diagnose asthma in New Zealand. Respir Med, 100, 2107–11.
 
Tarlo, S. M., Balmes, J., Balkissoon, R., Beach, J., Beckett, W., Bernstein, D., Blanc, P. D., Brooks, S. M., Cowl, C. T., Daroowalla, F., Harber, P., Lemiere, C., Liss, G. M., Pacheco, K. A., Redlich, C. A., Rowe, B. & Heitzer, J. 2008. Diagnosis and management of work-related asthma: American College Of Chest Physicians Consensus Statement. Chest, 134, 1s–41s.
 
Täiskasvanute astma käsitlus esmatasandil RJ_J/3.1–2014. Eesti ravijuhend. 

 

Лечение астмы у взрослых на первичном уровне

 

В основе данного руководства для пациентов лежит одобренное в 2014 году эстонское руководство «Лечение астмы у взрослых на первичном уровне» и рассмотренные там темы вместе с рекомендациями. Рекомендации для руководства были составлены на основе анализа литературы, основанной на доказательной медицине, и учитывая потребности в Эстонии и возможности здравоохранения.
 
Руководство для пациентов помогает справиться с болезнью, выяснить характер тревожного расстройства, разные факторы риска, возможные причины обострения астмы, дает рекомендации по образу жизни и самопомощи, которые помогут облегчить болезнь, объясняет особенность лечения астмы, действие разных групп лекарств, а также важность постоянного лечения. Целью также является обеспечение информированности больного астмой о своем заболевании и по возможности продуктивное сотрудничество с лечащим врачом.
 
В руководстве для пациентов рассмотрена характер заболевания астма, разные факторы риска, каждодневные проблемы, связанные с заболеванием, возможности лечения и виды лечения, исходя из точки зрения пациента. В составлении руководства по лечению участвовали как представители семейных врачей и врачей-пульмонологов, которые каждый день занимаются диагностикой астмы, консультированием больных астмой и их лечением, так и представители больных астмой, которые внесли в руководства поправки с точки зрения пациентов.
 
Врачу рекомендовано выдать пациенту письменные предписания для лечения астмы, это поможет лучше запомнить схему лечения. Данное руководство хорошо использовать как материал, дающий индивидуальные рекомендации и в качестве письменного источника информации для пациента.
   

Главные рекомендации Будьте физически активны, так как любое движение помогает справиться с болезнью. Найдите подходящий для Вас вид движения и нагрузки. Следите за своим весом Откажитесь от всех видов табачных изделий, а также избегайте пассивного курения По возможности избегайте попадания раздражителей и известных Вам аллергенов в дыхательные пути как во внутренних помещениях, так и в открытых пространствах. Выучите названия прописанных Вам лекарств или носите с собой информацию о них. Соблюдайте ежедневно предписанные врачом рекомендации и схемы лечения. У врача можно попросить написать отдельно на бумаге названия лекарств и время их приема. Контролируйте ингаляционную технику у семейной медсестры/медсестры по астме. Делайте это и в том случае, когда используете ингалятор уже давно. Не меняйте самостоятельно дозы лекарства или частоту приема. Всегда советуйтесь на эту тему с врачом. После каждой ингаляции не забывайте прополаскивать рот. Всегда информируйте врача обо всех возникших побочных эффектах. Информируйте лечащего врача обо всех других используемых лекарствах, а также о том, встречались ли при их приеме побочные действия. Знайте  симптомы  обострения  заболевания.  Попросите  у  врача  письменное руководство по симптомам обострения и по оказанию первой помощи на дому. В случае ухудшении самочувствия используйте рекомендации врача по оказанию первой помощи на дому. При увеличении дозы лекарства обязательно отслеживайте максимально разрешенные дозы и максимально разрешенную частоту приема. В случае ухудшения самочувствия всегда связывайтесь с лечащим врачом для выяснения тактики дальнейшего лечения. В случае быстрого ухудшения самочувствия или возникновения проблем с дыханием вызывайте скорую помощь или обращайтесь в отделение неотложной помощи больницы. Отслеживайте содержание лекарства в ингаляторе, чтобы не возникло ситуации, когда ингалятор опустел и у Вас нет нового рецепта. Попросите врача выписать Вам новый рецепт еще до того, как ингалятор опустеет. Для оценки состояния астмы на дому используйте тест контроля за астмой, который Вы сможете получить например у семейной медсестры. Тот же тест Вы всегда можете заполнить на визите у семейного врача или медсестры. Тест приведен в Приложении 1 данного руководства для пациентов.

 

 
Астма – это хроническое  воспалительное заболевание дыхательных путей, распространенность которого во всем мире за последние годы сильно выросла (Braman 2006), и при котором время от времени наступают периоды затруднения дыхания из-за сужения нижних дыхательных путей. Сужение дыхательных путей проходит частично или полностью или само по себе или при помощи лечения. Считается, что многие люди на самом деле не знают, что у них астма, и поэтому они не получают должного лечения. В то же время, у большинства больных астмой при помощи лечения можно достичь полного контроля над заболеванием, и таким образом сохранить качество жизни и работоспособность.
 

Движение воздуха в дыхательных путях
 

Движение воздуха в организме начинается через нос или рот. Если Вы вдыхаете, то воздух движется в легкие через трахею и легочные трубки (бронхи). Бронхи заканчиваются небольшими пузырькообразными образованиями (альвеолами), где происходит обмен кислорода и углекислого газа. Из альвеол кислород всасывается в кровь, а углекислый газ, образующийся в организме, переходит из крови в альвеолы. При выходе воздух вместе с углекислым газом выводится из легких. В норме при дыхании все дыхательные пути открыты и воздух движется по ним свободно и беспрепятственно.
 

Что происходит в дыхательных путях при астме?

 
При астме в дыхательных путях происходит воспаление, они раздражены и сужены, и движение воздуха в них затруднено. Это обусловлено астматическим воспалением, что создает в слизистой отек и увеличение выделения слизи. Воспаление слизистой и вызываемое им сужение бронхов является защитной реакцией против разных внешних раздражителей. При астме дыхательные пути более чувствительны чем обычно, и легко реагируют на разные раздражители. Сужение дыхательных путей может быть вызвано, например, раздражающими запахами, холодной погодой, сильным стрессом и контактом с животными или пыльцой.
 

Главными симптомами астмы являются:

• чувство удушья
• нехватка воздуха (которая может быть произойти и в ночное время)
• свистящее дыхание и хрипы, особенно в глубоком выдохе
• кашель, который происходят чаще в течение ночи и/или ранним утром
• напряжение или тяжесть в грудной клетке (Систек и др, 2006).

Симптомы астмы могут проявляться в более легкой или тяжелой форме, и длиться от нескольких часов до нескольких дней, если не диагностировать астму и не лечить симптомы. Приступом астмы называется такое состояние, когда все симптомы астмы – нарушение дыхания, свистящее дыхание, кашель, нехватка воздуха и чувство тяжести в груди – развиваются очень быстро. Проявление симптомов (особенно в первый раз) может вызвать чувство страха, неизвестности, беспомощности. Причин запуска приступа астмы может быть несколько: излишняя физическая нагрузка, разные факторы окружающей среды, стресс или контакт с аллергенами.
 

Каковы причины астмы?

 
В Эстонии астмой болеют 5-8% взрослого населения или 70 000-112 000 человек (Merenet al 2005). Заболеваемости астмой у взрослых способствует как генетические (неизменяемые) факторы риска, так и факторы риска окружающей среды (изменяемые). Астма, проявляющаяся во взрослом возрасте, чаще всего возникает у женщин. На заболевание астмой влияют следующие факторы:
 

• генетическая предрасположенность, которая больше у тех людей, родс- твенники которых уже болеют/болели астмой, аллергическим насморком и атопическим дерматитом.
• инфекции дыхательных путей, перенесенные в раннем детском возрасте, которые в старшем возрасте могут способствовать возникновению астмы
• контакт с аллергенами, находящимися в окружающей среде, а также с химикатами, используемыми в быту и на работе (Tarlo et al 2008).
• курение и лишний вес (Lim et al 2010).

 

Важно помнить: Важным фактором риска является генетическая предрасположенность – если у родственников уже были случаи заболевания астмой. Откажитесь от всех видов табачных изделий (сигареты, электронная сигарета, защечный табак, кальян, сигарилло, табак для трубки, сигары), а также от пассивного курения. Если Вы решили бросили курить, спросите совета у Вашего семейного врача, он сможет Вас направить на прием в кабинет поддержки бывших курильщиков. Употребление алкоголя должно быть умеренным. Следите за своим весом. В случае изменения привычек питания или диеты посоветуйтесь с врачом. Не забывайте двигаться! Каждый день должен включать в себя хотя бы небольшую физическую активность.

 

 
Если у Вас появились или были в прошлом эпизоды хрипов и свистящего дыхания, особенно при глубоком выдохе, а также эпизоды затрудненного дыхания (одышки), нехватки воздуха и тяжести в груди, приступов кашля, которые начинаются чаще ночью и/или рано утром, то сообщите о них своему врачу. Расскажите о них и в том случае, если к моменту визита к врачу данные симптомы уже прошли.
 
Для диагностики астмы врач должен основательно ознакомиться с данными о Вашем здоровье. Врач также должен уточнить, какие заболевания Вы перенесли и есть ли у Вас аллергия. Если на основе анамнеза диагноз астмы все равно останется под вопросом, нужно провести дополнительные обследования.
 
Для диагностики астмы нет единственного и конкретного способа, и ее нельзя диагностировать только на основании опросника. Обычно врач начинает с прослушивания легких с помощью стетоскопа, что помогает установить, если ли в дыхательных путях воспаление. В случае астмы при прослушивании в легких слышны свисты, хрипы и/или затяжные выдохи. Если при прослушивании не обнаружились вышеперечисленные симптомы, то это еще не значит, что диагноз астмы исключен.
 
Если врач подозревает у Вас астму, то он может назначить Вам спирографическое обследование. Если спирографическое обследование не показало признаков астмы, но у Вас все присутствуют симптомы астмы, возникающие днем или ночью по неизвестной причине, то Вам назначат пробное лечение или направят к пульмонологу на консультацию.
 

Спирография

 
Спирография является обследованием дыхательных путей, во время которого оценивается объем и скорость передвижения вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, а также заполняемость легочных путей. Таким образом мы имеем дело с исследованием легочной функции.
 
Спирография безболезненна и  не  наносит какой-либо значительный вред Вашему  самочувствию. В  некоторых случаях  частое  сильное  вдыхание/ выдыхание может поднять давление в грудной клетке, животе и внутриглазное давление и доставить таким образом неприятные ощущения. Для спирографии есть противопоказания, о которых Вас обязательно проинформируют  перед обследованием врач или медсестра. Врач и медсестра дадут Вам точные указания, за чем нужно следить перед приходом на обследование:
 

• Если Вы используете вспомогательное средство с бронхорасширяющими веществами (бронходилятаторами), или так называемый ингаляторпитчер, то в зависимости от времени действия лекарства врач даст Вам рекомендацию не использовать его от 4 до 24 часов перед обследованием.
• Избегайте физической нагрузки
• Не курите
• Не приходите на обследование с полным желудком, но за два часа перед началом обследования можно немного перекусить.

 

Проведение спирографического обследования

1. До обследования Вас взвесят и измерят, данные будут занесены в компьютер
2. При проведении обследования Ваш нос закроют прищепкой, чтобы ис- ключить дыхание через нос и в рот поместят специальный мундштук. Мундштук держат во рту и Вы будете дышать через него в течение всего обследования, спина и шея должны быть прямыми (см. рисунки 1 и 2).
3. Сначала врач или медсестра попросит Вас несколько раз вдохнуть и выдохнуть через мундштук в спокойном темпе.
4. Далее нужно будет максимально глубоко вдохнуть и затем выдохнуть так быстро как сможете, пока легкие полностью не очистятся. Это может длится несколько секунд. Медсестра расскажет Вам, как долго Вы должны будете дышать в таком темпе.
5. Вас могут попросить максимально глубоко вдохнуть и затем выдохнуть как можно дольше, пока легкие не очистятся.
6. Такие циклы дыхания проводят обычно несколько раз — по крайней мере три раза, но обычно не больше восьми раз. Если функция легких нарушена, то  Вы должны будете принять бронходилятаторы быстрого действия и по прошествии 15 минут будет проведено новое спирографическое обследование.

   

Что показывают результаты спирографии?

 
Спирография измеряет объем и/или скорость движения воздуха, который человек может вдохнуть и выдохнуть. Чаще всего измеряются:
 

1. Количество воздуха, которое Вы можете с силой выдохнуть в течение одной  секунды  после  максимального вдоха.  Это  называют  объёмом форсированного выдоха за 1 секунду (FEV₁). Если дыхательные пути в порядке, человек может в течение одной секунды выдохнуть большинство находящегося в легких воздуха.
2. Максимальный объем воздуха, который Вы можете с силой выдохнуть после максимального вдоха. Этот объем называют форсированной жизненной ёмкостью легких (FVC).

 
В результате расчета результатов спирографии вышеприведенные два показателя сравниваются с контрольными показателями. Ваш возраст, рост и пол влияют на объем легких и их учитывают при расчете результатов. Об астме могут сигнализировать то, что отношение FEV₁/FVC меньше чем контрольный показатель. Низкие значения говорят о том, что Ваши дыхательные пути сузились, а это типичный признак астмы. Обычно спирографию повторяют еще раз после того, как Вы принимаете расслабляющее дыхание лекарство. Если у Вас астма, то в ходе обследования, проведенного после приема лекарства, будет увеличен максимально выдыхаемый объем воздуха. Если спирографическое обследование не дает результатов, которые бы четко указывали на астму, то врач может назначить Вам пробное лечение ингаляционными глюкокортикоидами. Врач оценит эффект пробного лечения по прошествии четырех недель: на астму будут  указывать увеличение FEV₁ по крайней ере на 200 мл или значительное улучшение клинических симптомов.
 
Может случиться, что Вам противопоказано проведение спирографии. В таком случае в исключительном порядке для диагностики используют PEF- метрию или измерение пиковой скорости экспираторного (выдыхаемого) воздуха, на фоне пробного лечения. Пиковую скорость выдоха измеряют с помощью трех измерений подряд с помощью PEF-метра, из результатов которых берется самое большое значение (Quanjer et al 1997). Во время измерения пациент может стоять или сидеть и его спина и шея должны быть прямыми (McCoy et al 2010). С помощью PEF-метра определяется максимальная скорость выдыхаемого воздуха (см. также главу «Контроль за астмой»).
Если  Ваши  жалобы  и  клинические симптомы дают  возможность врачу подозревать у Вас астму, но результаты спирографии и пробного лечения не подтверждают диагноза, то врач направит Вас к пульмонологу.
 
Если Ваш кашель длится дольше, чем восемь недель, то Вам могут сделать и рентгеновское обследование, хотя в общих случаях его не делают для диагностики астмы («Лабораторная диагностика и лечение наиболее частых внебольничных инфекционных заболеваний и диагностические алгоритмы для семейных врачей 2015»).
 
Для диагностики не нужно определять аллергены («Лечение астмы у взрослых на первичном медицинском уровне», Эстонское руководство для лечения 2014). Если врач все-таки подозревает, что  Ваши симптомы астмы вызваны аллергией, то есть имеет место аллергическая астма, то нужно сделать кожные тесты или пробу крови для уточнения возможных аллергенов.
 

Важно помнить: Установка диагноза астмы проводится на основе симптомов и результатов  обследования и лечения     Расскажите врачу о проявлениях нарушения дыхания в разных ситуациях, а также о Ваших вариантах причин, которые могут их вызывать. Симптомы, присущие астме: хрипы и свист в груди, особенно при глубоком выдохе эпизодически возникающие затруднения в дыхании нехватка воздуха и чувство тяжести в грудной клетке приступы кашля, которые возникают чаще ночью и/или рано утром При подозрении на астму проводится спирографическое обследование, при необходимости – вместе с тестом на бронходиляторы Если на основе спирограммы невозможно диагностировать астму, но на основе клинических симптомов астма остается под подозрением, врач может назначить вам пробное лечение базовыми ингаляционными лекарствами от астмы или направить Вас на прием к пульмонологу. Для каждого пациента врач решает отдельно, необходимо ли ему проведение дополнительных обследований. Каждый пациент в них не нуждается.

 

 
Для лечения астмы используются разные возможности. Важно знать, что нет одного наилучшего способа лечения, который подходил бы для всех. Заболевание у разных пациентов протекает по-разному, и для того, чтобы лекарство действо- вало, лечение астмы зависит от Ваших персональных потребностей.
 
Целью лечения является достижение и поддержание хорошего контроля над астмой, а также улучшение качества жизни заболевшего астмой. Этот результат желательно достичь при наименьшей дозе лекарства/лекарств и с наименьшими побочными эффектами.
 
Астма хорошо контролируется, если:

• Симптомы не появляются в дневное время, или они появляются только кратковременно и не чаще двух дней в неделю
• В ночное время симптомы не появляются, или они появляются не чаще двух эпизодов в месяц
• Астма не ограничивает физическую активность
• Пациент не нуждается в лечении приступов (в быстродействующих бронхо- дилятаторах) или использует эти лекарства не чаще двух раз в неделю.
• Показатели легочных функций остаются в пределах нормы (по крайней мере 80% от показателей за последние пять лет).
• Серьезных обострений больше нет, или они появляются не чаще, чем раз в году.

Если у Вас подозревают астму, или она уже диагностирована, то очень важно, чтобы Вы рассказывали о своем самочувствии врачу. Вместе с врачом Вы найдете план лечения, подходящий Вам наилучшим образом.
 
До визита к врачу отследите:
 

• Свое дыхание
• Могут ли некоторые виды деятельности спровоцировать приступ астмы или нарушение дыхания
• Происходят ли у Вас нарушения дыхания на работе, в то время как дома
• Вы чувствуете себя лучше

Запишите все  отмеченные проявления, так  как  врачу понадобятся Ваши точные описания. Для отслеживания состояния астмы, вы можете заполнить и тест для контроля над астмой. Это простой опросник, сумма пунктов которого дает информацию о состоянии астмы (Jia et al 2013), и его распечатанную копию Вы можете попросить для себя у семейной медсестры (см. Приложение 1 руководства для пациентов).

 

Врач может спросить Вас о том, какие симптомы у Вас присутствуют, когда они начинаются и как часто они случаются. Вас спросят о других данных о здоровье, и могут спросить, есть ли астма у кого-либо из Ваших родственников. Информация о том, были ли у Ваших родственников какие-либо проблемы с дыханием, легочные заболевания или аллергии.
 
Для врача можно составить список из лекарств, пищевых добавок и витаминов, которые Вы употребляете.
 

Немедикаментозное лечение При лечении астмы дополнительно к приему лекарств важен и образ жизни. Постарайтесь избегать раздражителей верхних дыхательных путей и известных аллергенов.
 
Самым важным раздражителем дыхательных путей является табачный дым. Курение является одним из самых важных рисков, угрожающих Вашему здоровью. Отказ от курения поможет Вам значительно улучшить контроль над астмой.
 
Важным фактором риска является недостаточность физической активности (Lim et al 2012). Соответствующая Вам физическая нагрузка очень реко- мендуется при астме. Регулярные физические тренировки способствуют лучшему усваиванию кислорода, могут улучшить качество жизни и контроль над астмой (Carson et al 2013; Heikkinen et al 2012).
 
Для больных астмой не противопоказана вакцинация от гриппа («Лечение астмы у взрослых на первичном уровне», Эстонское руководство по лечению 2014).
 

Важно помнить: Ведите здоровый образ жизни – Вам необходимы подходящая Вам физическая нагрузка, достижение и соблюдение нормального веса, отказ от курения. Избегайте раздражителей верхних дыхательных путей и известных аллергенов. Уменьшение количества пылевых клещей не оказывает влияния на течение астмы. Можно вакцинироваться против гриппа. Пациенту важно вести дневник наблюдения за своим здоровьем, это полезно и для самого пациента, так и для врача.

 
 

Медикаментозное лечение

Целью фармакологического лечения астмы является не только облегчение симптомов, но и достижение необходимого контроля над астмой с как можно меньшими побочными эффектами.
 
Лечение астмы разделяется на базовое лечение, которое используется регулярно для держания астмы под контролем, и лечение приступов, которое согласно потребностям используется для быстрого облегчения приступов астмы. Для пациентов с легкой эпизодической астмой врачи рекомендуют лечение  приступов  β₂—агонистами короткого  действия,  для  пациентов  с постоянной астмой врачи  назначают постоянное базовое лечение и  при необходимости лечение приступов.
 
Базовое лечение
 
В качестве базового лечения используются ингаляционные или вдыхаемые лекарства, целью которых является как облегчение симптомов, так и  профи- лактика обострений астмы и сохранение легочной функции. Обычно лечение начинают с вдыхаемых глюкокортикостероидов или гормонального лечения. У этих лекарств есть противовоспалительное действие, они уменьшают отек и раздражение на стенках нижних дыхательных путей, облегчая таким образом проблемы с дыханием.
 
В базовом лечении используют поэтапный подход: начинают с приема дозы лекарств самого низкого уровня, по возможности с лекарств первичного выбора. Если лекарства первичного выбора не могут справиться с контролем над астмой, то врач выписывает дозу лекарства следующего уровня базового лечения. Если астму удается контролировать по крайней мере три месяца, то врач может вернуть дозу лекарства на прежний уровень. Врач регулярно отслеживает действие лекарств и при необходимости может изменить дозу лекарств. Если одно лекарство не дает нужного эффекта контроля над астмой, то врач может посоветовать дополнительно другое лекарство. Обычно для этого используют β₂ –агонисты длительного действия. Можно использовать два разных ингалятора, но удобнее, если два лекарства скомбинированы в одном ингаляторе.
 
β₂–агонисты длительного действия (бронходилятаторы) помогают открыть дыхательные пути, облегчая дыхание. Препараты, расслабляющие бронхи, помогают избежать одышку и свистящее дыхание. Данные лекарства не помогают при обострении астмы.
 
Существует также группа реже используемых лекарств, которые можно принимать через рот в виде таблеток.

 

Если в течение одного месяца использования базового лечения желаемый результат не был достигнут, то врач должен оценить прежде всего Вашу технику ингаляции и то, насколько Вы придерживаетесь плана лечения и рекомендуемого образа жизни. При необходимости схему лечения меняют – например, дозы лекарства, сами лекарства или частоту их приема. Если надлежащий контроль над астмой держался по крайней мере три месяца, врач может порекомендовать уменьшение базового лечения. Если же контроль не достигается и комбинацией двух лекарств в увеличенных дозах, то семейный врач направит Вас на консультацию к пульмонологу.
 
Лечение приступов
 
Лечение приступов бронходилятаторами эффективно помогает облегчить уже имеющиеся симптомы астмы, но данные лекарства против приступов не помогают предупреждать обострения астмы.
 
β₂–агонисты короткого действия, которые называют также бронхо- дилятаторами быстрого действия, помогают облегчить симптомы астмы. Они расслабляют мышцы в стенках дыхательных путей, помогают открыть дыхательные пути и облегчают дыхание. Таким образом, снижается напряжение в грудной клетке, связанное с астмой, свистящее дыхание и кашель. Их действие краткосрочно и иногда, в случае обострения симптомов, их нужно использовать повторно. Попросите врача записать для Вас, какое точное максимальное количество доз за какое время можно использовать без опасности для здоровья. В случае обострения астмы используются таблетки глюкокортикостероидов. Схему лечения назначает Вам лечащий врач. Кроме таблеток нужно продолжать постоянный прием ингаляционного препарата из базового лечения.
 
До начала лечения астмы врач должен оценить степень тяжести астмы. От этого зависит доза лекарства и частота его применения. Далее Вам необходимо вместе с врачом и медсестрой найти подходящий ингалятор и выучить ингаляционную технику. Ингаляторы удобны в использовании, их легко носить с собой и с ними легко иметь дело.
 
В случае фармокологического лечения очень важна ингаляционная техника, лечащий врач или медсестра познакомят Вас с нею. Также очень важен выбор подходящего для Вас ингаляционного средства.
 
Существует несколько видов ингаляторов, поэтому очень важно при получении первого лекарства или при его смене выучить новую технику. Лучшим способом является наглядная проба, которую можно провести, например, во время приема семейной медсестры.

Правильной ингаляционной технике обучает семейный врач или медсестра
 
 
Используются как порошковые ингаляторы, так и ингаляторы с дозатором. Лекарства, используемые как в ингаляторах с дозаторами, так и в порошковых ингаляторах, действуют одинаково. Примеры разных ингаляторов приведены в Приложении 2 данного руководства для пациентов.
 
NB! К сожалению многие пациенты с астмой используют ингалятор не- правильно. В случае неправильного использования ингалятора от лекарства пользы не будет.
 

1. Ингаляторы с дозаторами 

Из данных ингаляторов лекарства освобождается при нажатии канистры и непосредственном вдохе (см. Приложение 2 руководства для пациентов).
 
Ингаляторы с дозаторами используются как для лечения приступов, так и в приеме базовых лекарств.

 

Как использовать ингалятор с дозатором? 

1. Удалите крышку с ингалятора.
2. Встряхните ингалятор.
3. Держите ингалятор вертикально, безымянный палец поможет Вам освободить лекарство из ингалятора.
4. Держите мундштук ингалятора возле рта и глубоко выдыхайте.
5. Поместите мундштук в рот, крепко захватив его губами, поднимите подбородок слегка вверх. В то же время, когда Вы глубоко и равномерно вдыхаете, нажмите канистру, чтобы освободить дозу лекарства.
6. Вдохните долго и глубоко, чтобы лекарство поступило глубоко в легкие.
7. Удалите мундштук изо рта, закройте рот и задержите на 10 секунд дыхание.
8. Выдыхайте через нос и при необходимости повторите процедуру.
9. После ингаляции лекарства прополоскайте рот.
10. Избегайте попадания лекарства в глаз.

 
Если Вы прочитали руководство по технике, попробуйте использовать лекарство самостоятельно на глазах у врача или медсестры. Первый раз используя лекарство дома, делайте это перед зеркалом.
 
Если у Вас возникли вопросы по поводу использования лекарства, то обязательно задайте их врачу или медсестре, поскольку правильный прием лекарства поможет Вам держать контроль над астмой.
 
Если использование ингалятора осложнено или Вы не можете его использовать из-за состояния своего здоровья, то обязательно проинформируйте об этом своего врача, который назначит подходящий Вам вид лечения.
 
Чистка ингалятора
 
Ингалятор нужно очищать по крайней мере раз в неделю. Это нужно для того, чтобы лекарство не закупоривало сеточки мундштука ингалятора.
 
Промежуточный резервуар для использования лекарства
 
Промежуточный резервуар (или спейсер) является ёмкостью, в которой собирается лекарство и позволяет Вам медленно и глубоко вдыхать лекарство один или два раза. Промежуточный резервуар уменьшает вероятность оседания лекарства на язык или на слизистую рта, и помогает большему количеству лекарства попасть в легкие. Промежуточный резервуар подходит для тех, кому трудно одновременно проводить вдох и впрыскивание лекарства.

Несмотря на то, что остаток лекарства, остающийся в промежуточном резервуаре, безвреден, его все-таки нужно регулярно промывать после каждой 1-2 недель. Самым простым способом является промывание теплой водой. После промывания резервуар нужно просушить на воздухе, ни в коем случае не протирая его полотенцем.
 

2. Порошковые ингаляторы  
Порошковые ингаляторы содержат дозы лекарства в виде мелкого порошка, который при вдохе поступает в легкие. При использовании порошкового ингалятора  не  нужно  одновременно  вдыхать  и  освобождать  лекарство, но вход должен быть более интенсивным. Таким образом порошковый ингалятор может не подходить для пожилых пациентов или людям, у которых ослаблена работа нервов или мышц.
 
Порошковые ингаляторы (см. Приложение 2 руководства для лечения) также используются как в лечении приступов, так и в качестве базового лечения, в зависимости от лекарства, которое в них содержится.
 
Преимущественно используется 2 типа порошковых ингаляторов:

1. Ингаляторы с несколькими дозами, которые включают в себя до 200 доз.
2. Ингаляторы в одной дозой — при их использовании перед каждым использованием необходимо заменить капсулу с лекарством. Нужно помнить, что капсулы нельзя глотать! Лекарство действует только при вдыхании!

 
Использование порошкового ингалятора зависит от конкретного типа и марки производства. Далее приведены общие принципы использования таких ингаляторов. При приеме назначенных Вам лекарств очень важно, чтобы Вы прочитали информационный листок и проконсультировались бы по поводу приема со своим врачом или медсестрой.
 
Как использовать порошковый ингалятор?

1. Удалите пробку ингалятора и освободите дозу лекарства.Если у Вас ингалятор, к которому нужно присоединить капсулу, действуйте соответственно инструкции
2. Держа мундштук в стороне, глубоко выдохните (не в мундштук).
3. Поместите передние зубы вокруг мундштука и плотно сомкните губы вокруг него.
4. Быстро, интенсивно и глубоко вдохните через рот в течение 2-3 секунд.
5. Удалите мундштук ингалятора изо рта. Задержите дыхание еще на 2-19 секунды.
6. Медленно и спокойно выдхните через нос.

Будьте осторожны при очистке порошкового ингалятора. Большую часть порошковых ингаляторов нельзя мыть ни водой, ни мылом. Мундштук можно чистить только сухой тканью.
 

Лечение сопутствующих заболеваний
Обязательно проинформируйте своего врача о других своих заболеваниях (например, повышенное кровяное давление, диабет и др.), так как от этого может зависеть назначенное Вам лечение.
 
В случае сердечно-сосудистых заболеваний используются лекарства, которые  не  подходят  для  больных  астмой.  Обязательно  дайте  знать своему врачу обо всех лекарствах, которые Вы принимаете, в том числе и о болеутоляющих. В редких случаях у некоторых пациентов может быть аллергия на аспирин. В таком случае в качестве болеутоляющего можно использовать только парацетомол.

 

Важно помнить: Целью лечения астмы является контроль над ней. Очень важно вести здоровый образ жизни – физическая активность, коррекция веса, отказ от курения и избегание раздражителей дыхательных путей и известных аллергенов. В медикаментозном лечении используются как базовое лечение, так и лечение против приступов, оба вида лекарств принимаются ингаляционно. В случае базового лечения первым выбором являются глюкокортикостероиды, к которым добавляется бронходилятаторы длительного действия. В таком случае врач обычно выписывает рецепт на ингалятор, в котором содержатся оба лекарства с фиксированной дозой. В случае возникновения приступа астмы используйте бронходилята- торы короткого действия, но не превышайте предписанной дозы. Следите за симптомами обострения астмы. Расскажите врачу у других лекарствах, которые Вы принимаете и о том, присутствовали ли при их приеме побочные действия. Следите  за  дозой  лекарства,  находящегося  в  ингаляторе,  чтобы не возникла ситуация, когда ингалятор опустел и у Вас нет нового рецепта. Попросите выписать Вам рецепт заранее, еще до того, как ингалятор опустеет. Информацию обо всех выписанных и выкупленных Вами рецептах можно проверить в рецептурном центре государственного портала: www.eesti.ee → Услуги → Гражданину → Здоровье и здравоохранение→ Рецепты.

   
При астме очень важно ежедневное самостоятельное отслеживание своего самочувствия. Одним из способов является уже упомянутый тест контроля за астмой, а также PEF- метрия. PEF-метр представляет из себя прибор, с помощью которого оценивается максимальная скорость выдоха. С помощью него можно оценить движение воздуха в дыхательных путях и силу мышц, обеспечивающих это действие. В основном  на приборе стоит шкала литр/в минуту (l/min).
 
PEF-метрия не заменяет спирографических обследований у врача. PEF- метр – это небольшой, умещающийся в руках прибор, преимуществом которого является то, что с ним можно быстро провести обследование, и его результаты легко интерпретировать. Информацию о контрольных значениях нормы, соответствующие Вам, можно получить у врача.

Как использовать PEF- метр?

• тест нужно проводить стоя, при этом следите, чтобы шея и спина были бы прямыми
• убедитесь, чтобы прибор показывал ноль
• перед началом теста глубоко вдохните
• поместите мундштук прибора в рот и плотно сомкните губы вокруг него
• выдохните в мундштук с максимальной скоростью и силой.
• запишите полученное показание прибора (литр/в минуту)
• повторите тест еще два раза
• в итоге запишите самый максимальный показатель из проведенных трех тестов
• самый большой показатель означает максимальную скорость движения воздуха
• сохраняйте результаты тестов, проведенных в разное время, чтобы при необходимости их можно было бы показать врачу

Для того чтобы держать астму под контролем, нужно строго придерживаться плану лечения. Главные симптомы того, что астма не находится под контролем:
 
•    Вы просыпаетесь ночью из-за приступов астмы
•    Вы используете в больших количествах бронходилятаторы
•    физическая активность уменьшилась
 

Врач оценивает состояние астмы с помощью спирографического обследования, которое проводится по необходимости, но в случае постоянной (персистирующей) астмы средней и тяжелой степени тяжести не менее двух раз в год.
 
Попросите у своего врача письменный план лечения и обсудите с ним, какая схема лечения лучше всего Вам подходит.
 
 

Важно помнить: Очень важен постоянный контроль за своим самочувствием. Дома для этого можно будет использовать тест контроля над астмой или PEF- метр. Результаты тестов рекомендуется записывать и брать с собой на визит к врачу. Астму можно держать под контролем только в случае, если Вы придерживаетесь плана лечения и предписаний от врача. Запомните симптомы, которые дают знак, что астма больше не находится под контролем. Вопрос о необходимости и частоте проведения спирограммы решается лечащим врачом.

 

 
Приступ астмы – это резкое ухудшение состояния. Причиной возникновения приступа может быть несколько: излишняя физическая нагрузка, разные факторы окружающей среды, стресс и контакт с аллергенами. Во время приступа астмы дыхательные пути воспаляются, они сужены и повышается выделение слизи. Все это может быть причиной проблем с дыханием, возникновения свистящего дыхания, кашля, нехватки воздуха, и чувства тяжести в груди. Проявление симптомов может спровоцировать чувство страха, неизвестности, беспомощности.
 
Симптомы, которые могут проявиться при приступе астмы:

• тяжелое свистящее дыхание как во время вдоха, так и выдоха
• непрекращающийся кашель
• учащенное дыхание
• чувство напряжения и боль в груди
• сокращения мышц шеи и груди
• трудности с речью
• возникновение чувства тревоги или паники
• бледность, потливость
• посинение губ

 
Легкие приступы астмы случаются с большой частотой и обычно продолжаются от нескольких минут до нескольких часов.
 
При возникновении тяжелого приступа астмы иногда нужно немедленное медицинское вмешательство. Поэтому важно знать, какие симптомы можно считать легкими, и какие нет – такое распознание в нужный момент поможет Вам держать ситуацию под контролем. Попросите у Вашего врача письменный список симптомов обострения. Также попросите его записать для Вас дозы лекарств и количество приемов. Если несмотря на домашнее лечение приступа ситуация все равно ухудшается, нужно вызвать скорую помощь в течение последующего часа.
 
Для получения рекомендаций Вы можете связаться с круглосуточной информационной службой семейных врачей по короткому телефонному номеру 1220* или же по телефону (+372) 6346 630. B случае потребности получения  скорой  помощи  по  телефону  экстренной  помощи  112. Если Ваше состояние ухудшается, обратитесь напрямую в отделение неотложной помощи больницы.
Если при возникновении/во время протекания приступа астмы Вы не приняли сразу лекарства против приступа, Ваше дыхание станет затрудненным. Если Вы используете во время приступа астмы PEF-метр, чтобы проконтролировать свою максимальную скорость выдоха, то скорее всего его показатель будет самым меньшим из все Ваших лучших результатов. Это тоже поможет подтвердить ухудшение состояния.
 
Если Вы не получите лечения, достаточного для облегчения приступа астмы, то может случится, что Ваша речь будет затруднена или вовсе невозможна. Причиной этого  является снижение уровня  кислорода в  крови,  которое вызывает изменение цвета кожи и губ – они становятся посиневшими. В такой ситуации Вы должны как можно быстрее найти помощь.
 
 

Важно помнить: Выучите симптомы, которые могут проявиться в случае приступа астмы. Постарайтесь избегать факторов, запускающих приступ астмы. Важно  вовремя  распознать,  какие  симптомы  являются  легкими,  а какие нет, чтобы в нужный момент принять лекарство на дому, или обратиться в больницу. Попросите врача записать для Вас на бумаге описание симптомов обострения. Держите под рукой номера телефонов, куда Вы сможете обратиться круглосуточно – это  консультационный телефон службы семейных врачей 1220 и телефон экстренной помощи 112. В случае ухудшения состояния обратитесь в отделение неотложной помощи. Выучите название лекарств, используемых для домашнего лечения приступов астмы, и их безопасные дозы. Старайтесь всегда оставаться спокойным, паника еще больше затрудняет дыхание. Человек, ухаживающий за Вами должен быть спокойным и знать приемы оказания помощи.

 

Жизнь больного астмой не должна отличаться от жизни людей, не страдающих данным заболеванием. Вы чувствуете свое тело лучше, чем кто-либо другой, поэтому Вы сможете сами сделать многое для улучшения своего самочувствия. Важно строго придерживаться плану лечения и избегать факторов, вызывающих приступ астмы. Каждый человек индивидуален, и то же правило действует для симптомов, которые проявляются у разных людей по-разному. Самым важным является наблюдение за окружающей средой. Контакт с аллергенами (возбудителями аллергии), химикатами или другими возбудителями могут быть причиной возникновения астмы.
 
Кроме   этого   дыхательные   пути   могут   раздражать   сильные   запахи (например краски или домашняя химия). Приступ астмы могут вызвать и сильные эмоциональные переживания как смех, плач или, наоборот, стресс, некоторые лекарства. Нужно знать, какие лекарства Вы принимали раньше и как они на Вас влияли. Следите за тем, чем Вы питаетесь. Если некоторые продукты вызывают у Вас аллергию, то от них нужно отказаться. Течение астмы можно зависеть от других сопутствующих заболеваний. Например, обратный заброс содержимого желудка в пищевод (болезнь гастроэзофагального рефлюкса) может быть причиной изжоги, и вызвать симптомы астмы, особенно ночью.
 
Рекомендуется вести дневник наблюдения за самочувствием, куда нужно отметить информацию о каждодневной деятельности (например, о составе еды, сколько двигались, были   ли изменения в самочувствии в связи со сменой окружающей среды, напряженные ситуации и т.д.), для того, чтобы отследить, в ответ на какой фактор обостряет приступ астмы, и что помогает держать приступ астмы под контролем.
 
Ниже приведены главные раздражители и аллергены, контакт с которыми надо избегать. Эти раздражители могут вызвать изменение самочувствия и спровоцировать возникновение приступа астмы.
 
•    Холодный воздух
 
В случае контакта с очень холодным воздухом, дыхательные пути могут раздражаться, что в свою очередь может вызвать приступ астмы.  Если Вы находитесь в зимнее время на улице, закройте шарфом рот и нос.

 

•    Тренировка
 
Вы не должны избегать тренировок, если у Вас диагностирована астма. Обсудите со своим врачом и найдите наиболее подходящий для Вас план тренировок. До тренировки важно немного разогреться и после тренировки немного «остыть». Избегайте тренировок на холодном воздухе или во время цветения. Также избегайте тренировок, если Ваша астма находится не под контролем.
 
•    Инфекционные заболевания
 
Легочные инфекции – такие как бронхит или воспаление легких – могут быть опасны для больного астмой. Увеличенное количество слизи и воспаление в дыхательных путях создают трудности с дыханием.
 
Если у Вас астма, то Вы можете вакцинировать себя от гриппа – обсудите эту тему с Вашим врачом.
 
•    Цветочная пыльца
 
Цветочная пыльца в большинстве своем является основным аллергеном, которые вызывает у многих людей как аллергические реакции, так и обострение аллергической астмы.
 
•    Лишний вес
 
Астма больше всего распространена среди людей с лишним весом – как у взрослых, так и детей. У детей, которые соприкасаются с пассивным курением, присутствует больший риск заболеть астмой. У подростков, которые курят, также увеличен риск заболеть астмой. У взрослых, у которых на работе и дома есть контакт с табачным дымом, риск заболеть астмой больше на 40-60%, чем у тех, кто не соприкасается с дымом. Если у Вас диагностирована астма, то курение Вам противопоказано. Также никто не должен курить в помещениях, где Вы пребываете. На улице старайтесь избегать мест, где курение разрешено и может быть запах табака.
 
•    Плесневые грибки во внутренних помещениях
 
Плесень обычно возникает во влажных помещениях. Вдыхание спор грибков может вызвать аллергические реакции. Держите свою ванную комнату, кухню и подвал чистыми и сухими

•    Тараканы
 
Тараканы и их выделения могут быть причиной аллергических реакций у многих людей. Тараканов привлекают остатки еды, мусор и сухие продукты. Не держите мусор в открытом виде.
 
•    Перхоть домашних животных
 
Перхоть домашних животных происходит из кожи, шерсти и перьев. Перхоть выделяют большинство домашних животных –  собаки, кошки, птицы и грызуны. Если у Вас диагностирована астма, то не рекомендуется заводить домашних животных. Если у Вас уже есть домашнее животное, то его нельзя держать в спальне. Домашнее животное нужно регулярно мыть.
 
 

Важно помнить: Знайте как можно больше про свою болезнь Обсуждайте со своим семейным врачом возможные причины обострения заболевания и методы оказания помощи. Следите за тем, чтобы у Вас всегда были дома лекарства против приступов, всегда берите их с собой, выходя из дома. Знайте, какие возбудители и аллергены плохо влияют на Ваше самочувствие. Следите за дозами лекарства, находящихся в ингаляторе, чтобы не было ситуации, когда ингалятор опустел, а у Вас нет нового рецепта. Попросите врача выписать Вам рецепт заранее, до того как опустеет ингалятор. Ведите дневник самочувствия, чтобы найти ситуации и факторы, влияющие на обострение. Постарайтесь избегать таких ситуаций и факторов, вызывающих обострение. Постарайтесь жить полноценной жизнью. Это возможно в случае правильного лечения.

 

 
Тест контроля над астмой (Asthma Control Test — ACT) поможет Вам оценить то, как Вы контролируете заболевание. Выберите подходящий ответ на каждый вопрос и запишите численное значение (от одного до пяти) в квадратную ячейку, расположенную справа.
 
Для получения результата сложите все значения ответов.

1 вопрос

Насколько часто в последние 4 недели астма мешала Вашей деятельности на работе, учебе, или дома?

Все время	Очень часто	Иногда	Редко	Никогда	Баллы
1	2	3	4	5

2 вопрос

Как часто за последние 4 недели Вы отмечали у себя нехватку воздуха?

Чаще, чем раз в день	Раз в день	От 3 до 6 раз в неделю	Один или два раза в неделю	Ни разу	Баллы
1	2	3	4	5

3 вопрос

Как часто за последние 4 недели Вы просыпались ночью или раньше, чем обычно, из-за симптомов астмы (свистящего дыхания, кашля, нехватку воздуха, стеснения в груди или боли в груди)?

4 и более ночей в неделю	2 или 3 ночи в неделю	Один раз в неделю	Один или два раза за последние 4 недели	Ни разу	Баллы
1	2	3	4	5

4 вопрос

Как часто за последние 4 недели Вы использовали свой ингалятор (например с сальбутамолом)?

3 раза в день или чаще	1 или 2 раза в день	2 или 3 раза в неделю	Один раз в неделю или реже	Ни разу	Баллы
1	2	3	4	5

5 вопрос

Как бы Вы оценили, насколько Вам удавалось контролировать астму за последние 4 недели?

Совсем не удавалось контролировать	Редко удавалось контролировать	В некоторой степени удавалось контролировать	Хорошо удавалось контролировать	Полностью удавалось контролировать	Баллы
1	2	3	4	5

ИТОГО: 

……………………..

Объяснение результатов

25 баллов – Поздравляем с прекрасным результатом!	от 20 до 24 – Удовлетворительный результат	менее 20 – Плохой результат
Вы полностью контролировали астму за последние 4 недели. У Вас не было симптомов астмы и связанных с ней ограничений. Если Ваше состояние ухудшится, проконсультируйтесь с врачом или медсестрой.	Возможно, что за последние 4 недели Вы хорошо контролировали астму, но не полностью. Ваш врач или медсестра могут помочь вам добиться полного контроля над астмой.	Возможно, что за последние 4 недели Вам не удавалось контролировать астму. Ваш врач и медсестра могут посоветовать Вам, какие план действий нужно принять, чтобы добиться улучшения контроля над астмой.

 

Просмотрите результаты теста вместе с Вашим семейным врачом или медсестрой.

 

 

 

Braman, S. S. 2006. The global burden of asthma. Chest, 130, 4s–12s.
 
Carson, K. V., Chandratilleke, M. G., Picot, J., Brinn, M. P., Esterman, A. J. & Smith, B. J. 2013. Physical training for asthma. Cochrane Database Syst Rev, 9, Cd001116
 
Heikkinen, S. A., Quansah, R., Jaakkola, J. J. & Jaakkola, M. S. 2012. Effects of regular exercise on adult asthma. Eur J Epidemiol, 27, 397–407.
 
Jia, C. E., Zhang, H. P., LV, Y., Liang, R., Jiang, Y. Q., Powell, H., Fu, J. J., Wang, L., Gibson, P. G. & Wang, G. 2013. The Asthma Control Test and Asthma Control Questionnaire for assessing asthma control: Systematic review and meta-analy- sis. J Allergy Clin Immunol, 131, 695–703.
 
Lim, S. S., Vos, T., Flaxman, A. D., Danaei, G., Shibuya, K., Adair-Rohani, H., et al. 2012. A comparative risk assessment of burden of disease and injury at- tributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet, 380, 2224–60.
 
Meren, M., Raukas-Kivioja, A., Jannus-Pruljan, L., Loit, H. M., Ronmark, E. & Lundback, B. 2005. Low prevalence of asthma in westernizing countries-myth or reality? Prevalence of asthma in Estonia – a report from the “FinEsS” study. J Asthma, 42, 357–65
 
McCoy, E. K., Thomas, J. L., Sowell, R. S., George, C., Finch, C. K., Tolley, E. A.
& SELF, T. H. 2010. An evaluation of peak expiratory flow monitoring: a compa- rison of sitting versus standing measurements. J Am Board Fam Med, 23, 166–70.
 
Quanjer, P. H.,.Stanojevitc S, Cole TJ, Baur X, Hall GL, Culver BH, et al Mul- ti-ethnic reference values for spirometry for the 3–95-yr age range: the globaal lung function 2012 equations. Eur Respir J. 2012; 40 (6):1324–43.
 
Sagedasemate haiglaväliste infektsioonhaiguste laboratoorse diagnostika ja ravi ja diagnostika algoritmid perearstidele 2005

Sistek, D., Wickens, K., Amstrong, R., D’souza, W., Town, I. & Crane, J. 2006. Predictive value of respiratory symptoms and bronchial hyperresponsiveness to diagnose asthma in New Zealand. Respir Med, 100, 2107–11.
 
Tarlo, S. M., Balmes, J., Balkissoon, R., Beach, J., Beckett, W., Bernstein, D., Blanc, P. D., Brooks, S. M., Cowl, C. T., Daroowalla, F., Harber, P., Lemiere, C., Liss, G. M., Pacheco, K. A., Redlich, C. A., Rowe, B. & Heitzer, J. 2008. Diagnosis and management of work-related asthma: American College Of Chest Physicians Consensus Statement. Chest, 134, 1s–41s.
 
Täiskasvanute astma käsitlus esmatasandil RJ_J/3.1–2014. Eesti ravijuhend. 

 

Лечение астмы у взрослых на первичном уровне

 

В основе данного руководства для пациентов лежит одобренное в 2014 году эстонское руководство «Лечение астмы у взрослых на первичном уровне» и рассмотренные там темы вместе с рекомендациями. Рекомендации для руководства были составлены на основе анализа литературы, основанной на доказательной медицине, и учитывая потребности в Эстонии и возможности здравоохранения.
 
Руководство для пациентов помогает справиться с болезнью, выяснить характер тревожного расстройства, разные факторы риска, возможные причины обострения астмы, дает рекомендации по образу жизни и самопомощи, которые помогут облегчить болезнь, объясняет особенность лечения астмы, действие разных групп лекарств, а также важность постоянного лечения. Целью также является обеспечение информированности больного астмой о своем заболевании и по возможности продуктивное сотрудничество с лечащим врачом.
 
В руководстве для пациентов рассмотрена характер заболевания астма, разные факторы риска, каждодневные проблемы, связанные с заболеванием, возможности лечения и виды лечения, исходя из точки зрения пациента. В составлении руководства по лечению участвовали как представители семейных врачей и врачей-пульмонологов, которые каждый день занимаются диагностикой астмы, консультированием больных астмой и их лечением, так и представители больных астмой, которые внесли в руководства поправки с точки зрения пациентов.
 
Врачу рекомендовано выдать пациенту письменные предписания для лечения астмы, это поможет лучше запомнить схему лечения. Данное руководство хорошо использовать как материал, дающий индивидуальные рекомендации и в качестве письменного источника информации для пациента.
   

Главные рекомендации Будьте физически активны, так как любое движение помогает справиться с болезнью. Найдите подходящий для Вас вид движения и нагрузки. Следите за своим весом Откажитесь от всех видов табачных изделий, а также избегайте пассивного курения По возможности избегайте попадания раздражителей и известных Вам аллергенов в дыхательные пути как во внутренних помещениях, так и в открытых пространствах. Выучите названия прописанных Вам лекарств или носите с собой информацию о них. Соблюдайте ежедневно предписанные врачом рекомендации и схемы лечения. У врача можно попросить написать отдельно на бумаге названия лекарств и время их приема. Контролируйте ингаляционную технику у семейной медсестры/медсестры по астме. Делайте это и в том случае, когда используете ингалятор уже давно. Не меняйте самостоятельно дозы лекарства или частоту приема. Всегда советуйтесь на эту тему с врачом. После каждой ингаляции не забывайте прополаскивать рот. Всегда информируйте врача обо всех возникших побочных эффектах. Информируйте лечащего врача обо всех других используемых лекарствах, а также о том, встречались ли при их приеме побочные действия. Знайте  симптомы  обострения  заболевания.  Попросите  у  врача  письменное руководство по симптомам обострения и по оказанию первой помощи на дому. В случае ухудшении самочувствия используйте рекомендации врача по оказанию первой помощи на дому. При увеличении дозы лекарства обязательно отслеживайте максимально разрешенные дозы и максимально разрешенную частоту приема. В случае ухудшения самочувствия всегда связывайтесь с лечащим врачом для выяснения тактики дальнейшего лечения. В случае быстрого ухудшения самочувствия или возникновения проблем с дыханием вызывайте скорую помощь или обращайтесь в отделение неотложной помощи больницы. Отслеживайте содержание лекарства в ингаляторе, чтобы не возникло ситуации, когда ингалятор опустел и у Вас нет нового рецепта. Попросите врача выписать Вам новый рецепт еще до того, как ингалятор опустеет. Для оценки состояния астмы на дому используйте тест контроля за астмой, который Вы сможете получить например у семейной медсестры. Тот же тест Вы всегда можете заполнить на визите у семейного врача или медсестры. Тест приведен в Приложении 1 данного руководства для пациентов.

 

 
Астма – это хроническое  воспалительное заболевание дыхательных путей, распространенность которого во всем мире за последние годы сильно выросла (Braman 2006), и при котором время от времени наступают периоды затруднения дыхания из-за сужения нижних дыхательных путей. Сужение дыхательных путей проходит частично или полностью или само по себе или при помощи лечения. Считается, что многие люди на самом деле не знают, что у них астма, и поэтому они не получают должного лечения. В то же время, у большинства больных астмой при помощи лечения можно достичь полного контроля над заболеванием, и таким образом сохранить качество жизни и работоспособность.
 

Движение воздуха в дыхательных путях
 

Движение воздуха в организме начинается через нос или рот. Если Вы вдыхаете, то воздух движется в легкие через трахею и легочные трубки (бронхи). Бронхи заканчиваются небольшими пузырькообразными образованиями (альвеолами), где происходит обмен кислорода и углекислого газа. Из альвеол кислород всасывается в кровь, а углекислый газ, образующийся в организме, переходит из крови в альвеолы. При выходе воздух вместе с углекислым газом выводится из легких. В норме при дыхании все дыхательные пути открыты и воздух движется по ним свободно и беспрепятственно.
 

Что происходит в дыхательных путях при астме?

 
При астме в дыхательных путях происходит воспаление, они раздражены и сужены, и движение воздуха в них затруднено. Это обусловлено астматическим воспалением, что создает в слизистой отек и увеличение выделения слизи. Воспаление слизистой и вызываемое им сужение бронхов является защитной реакцией против разных внешних раздражителей. При астме дыхательные пути более чувствительны чем обычно, и легко реагируют на разные раздражители. Сужение дыхательных путей может быть вызвано, например, раздражающими запахами, холодной погодой, сильным стрессом и контактом с животными или пыльцой.
 

Главными симптомами астмы являются:

• чувство удушья
• нехватка воздуха (которая может быть произойти и в ночное время)
• свистящее дыхание и хрипы, особенно в глубоком выдохе
• кашель, который происходят чаще в течение ночи и/или ранним утром
• напряжение или тяжесть в грудной клетке (Систек и др, 2006).

Симптомы астмы могут проявляться в более легкой или тяжелой форме, и длиться от нескольких часов до нескольких дней, если не диагностировать астму и не лечить симптомы. Приступом астмы называется такое состояние, когда все симптомы астмы – нарушение дыхания, свистящее дыхание, кашель, нехватка воздуха и чувство тяжести в груди – развиваются очень быстро. Проявление симптомов (особенно в первый раз) может вызвать чувство страха, неизвестности, беспомощности. Причин запуска приступа астмы может быть несколько: излишняя физическая нагрузка, разные факторы окружающей среды, стресс или контакт с аллергенами.
 

Каковы причины астмы?

 
В Эстонии астмой болеют 5-8% взрослого населения или 70 000-112 000 человек (Merenet al 2005). Заболеваемости астмой у взрослых способствует как генетические (неизменяемые) факторы риска, так и факторы риска окружающей среды (изменяемые). Астма, проявляющаяся во взрослом возрасте, чаще всего возникает у женщин. На заболевание астмой влияют следующие факторы:
 

• генетическая предрасположенность, которая больше у тех людей, родс- твенники которых уже болеют/болели астмой, аллергическим насморком и атопическим дерматитом.
• инфекции дыхательных путей, перенесенные в раннем детском возрасте, которые в старшем возрасте могут способствовать возникновению астмы
• контакт с аллергенами, находящимися в окружающей среде, а также с химикатами, используемыми в быту и на работе (Tarlo et al 2008).
• курение и лишний вес (Lim et al 2010).

 

Важно помнить: Важным фактором риска является генетическая предрасположенность – если у родственников уже были случаи заболевания астмой. Откажитесь от всех видов табачных изделий (сигареты, электронная сигарета, защечный табак, кальян, сигарилло, табак для трубки, сигары), а также от пассивного курения. Если Вы решили бросили курить, спросите совета у Вашего семейного врача, он сможет Вас направить на прием в кабинет поддержки бывших курильщиков. Употребление алкоголя должно быть умеренным. Следите за своим весом. В случае изменения привычек питания или диеты посоветуйтесь с врачом. Не забывайте двигаться! Каждый день должен включать в себя хотя бы небольшую физическую активность.

 

 
Если у Вас появились или были в прошлом эпизоды хрипов и свистящего дыхания, особенно при глубоком выдохе, а также эпизоды затрудненного дыхания (одышки), нехватки воздуха и тяжести в груди, приступов кашля, которые начинаются чаще ночью и/или рано утром, то сообщите о них своему врачу. Расскажите о них и в том случае, если к моменту визита к врачу данные симптомы уже прошли.
 
Для диагностики астмы врач должен основательно ознакомиться с данными о Вашем здоровье. Врач также должен уточнить, какие заболевания Вы перенесли и есть ли у Вас аллергия. Если на основе анамнеза диагноз астмы все равно останется под вопросом, нужно провести дополнительные обследования.
 
Для диагностики астмы нет единственного и конкретного способа, и ее нельзя диагностировать только на основании опросника. Обычно врач начинает с прослушивания легких с помощью стетоскопа, что помогает установить, если ли в дыхательных путях воспаление. В случае астмы при прослушивании в легких слышны свисты, хрипы и/или затяжные выдохи. Если при прослушивании не обнаружились вышеперечисленные симптомы, то это еще не значит, что диагноз астмы исключен.
 
Если врач подозревает у Вас астму, то он может назначить Вам спирографическое обследование. Если спирографическое обследование не показало признаков астмы, но у Вас все присутствуют симптомы астмы, возникающие днем или ночью по неизвестной причине, то Вам назначат пробное лечение или направят к пульмонологу на консультацию.
 

Спирография

 
Спирография является обследованием дыхательных путей, во время которого оценивается объем и скорость передвижения вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, а также заполняемость легочных путей. Таким образом мы имеем дело с исследованием легочной функции.
 
Спирография безболезненна и  не  наносит какой-либо значительный вред Вашему  самочувствию. В  некоторых случаях  частое  сильное  вдыхание/ выдыхание может поднять давление в грудной клетке, животе и внутриглазное давление и доставить таким образом неприятные ощущения. Для спирографии есть противопоказания, о которых Вас обязательно проинформируют  перед обследованием врач или медсестра. Врач и медсестра дадут Вам точные указания, за чем нужно следить перед приходом на обследование:
 

• Если Вы используете вспомогательное средство с бронхорасширяющими веществами (бронходилятаторами), или так называемый ингаляторпитчер, то в зависимости от времени действия лекарства врач даст Вам рекомендацию не использовать его от 4 до 24 часов перед обследованием.
• Избегайте физической нагрузки
• Не курите
• Не приходите на обследование с полным желудком, но за два часа перед началом обследования можно немного перекусить.

 

Проведение спирографического обследования

1. До обследования Вас взвесят и измерят, данные будут занесены в компьютер
2. При проведении обследования Ваш нос закроют прищепкой, чтобы ис- ключить дыхание через нос и в рот поместят специальный мундштук. Мундштук держат во рту и Вы будете дышать через него в течение всего обследования, спина и шея должны быть прямыми (см. рисунки 1 и 2).
3. Сначала врач или медсестра попросит Вас несколько раз вдохнуть и выдохнуть через мундштук в спокойном темпе.
4. Далее нужно будет максимально глубоко вдохнуть и затем выдохнуть так быстро как сможете, пока легкие полностью не очистятся. Это может длится несколько секунд. Медсестра расскажет Вам, как долго Вы должны будете дышать в таком темпе.
5. Вас могут попросить максимально глубоко вдохнуть и затем выдохнуть как можно дольше, пока легкие не очистятся.
6. Такие циклы дыхания проводят обычно несколько раз — по крайней мере три раза, но обычно не больше восьми раз. Если функция легких нарушена, то  Вы должны будете принять бронходилятаторы быстрого действия и по прошествии 15 минут будет проведено новое спирографическое обследование.

   

Что показывают результаты спирографии?

 
Спирография измеряет объем и/или скорость движения воздуха, который человек может вдохнуть и выдохнуть. Чаще всего измеряются:
 

1. Количество воздуха, которое Вы можете с силой выдохнуть в течение одной  секунды  после  максимального вдоха.  Это  называют  объёмом форсированного выдоха за 1 секунду (FEV₁). Если дыхательные пути в порядке, человек может в течение одной секунды выдохнуть большинство находящегося в легких воздуха.
2. Максимальный объем воздуха, который Вы можете с силой выдохнуть после максимального вдоха. Этот объем называют форсированной жизненной ёмкостью легких (FVC).

 
В результате расчета результатов спирографии вышеприведенные два показателя сравниваются с контрольными показателями. Ваш возраст, рост и пол влияют на объем легких и их учитывают при расчете результатов. Об астме могут сигнализировать то, что отношение FEV₁/FVC меньше чем контрольный показатель. Низкие значения говорят о том, что Ваши дыхательные пути сузились, а это типичный признак астмы. Обычно спирографию повторяют еще раз после того, как Вы принимаете расслабляющее дыхание лекарство. Если у Вас астма, то в ходе обследования, проведенного после приема лекарства, будет увеличен максимально выдыхаемый объем воздуха. Если спирографическое обследование не дает результатов, которые бы четко указывали на астму, то врач может назначить Вам пробное лечение ингаляционными глюкокортикоидами. Врач оценит эффект пробного лечения по прошествии четырех недель: на астму будут  указывать увеличение FEV₁ по крайней ере на 200 мл или значительное улучшение клинических симптомов.
 
Может случиться, что Вам противопоказано проведение спирографии. В таком случае в исключительном порядке для диагностики используют PEF- метрию или измерение пиковой скорости экспираторного (выдыхаемого) воздуха, на фоне пробного лечения. Пиковую скорость выдоха измеряют с помощью трех измерений подряд с помощью PEF-метра, из результатов которых берется самое большое значение (Quanjer et al 1997). Во время измерения пациент может стоять или сидеть и его спина и шея должны быть прямыми (McCoy et al 2010). С помощью PEF-метра определяется максимальная скорость выдыхаемого воздуха (см. также главу «Контроль за астмой»).
Если  Ваши  жалобы  и  клинические симптомы дают  возможность врачу подозревать у Вас астму, но результаты спирографии и пробного лечения не подтверждают диагноза, то врач направит Вас к пульмонологу.
 
Если Ваш кашель длится дольше, чем восемь недель, то Вам могут сделать и рентгеновское обследование, хотя в общих случаях его не делают для диагностики астмы («Лабораторная диагностика и лечение наиболее частых внебольничных инфекционных заболеваний и диагностические алгоритмы для семейных врачей 2015»).
 
Для диагностики не нужно определять аллергены («Лечение астмы у взрослых на первичном медицинском уровне», Эстонское руководство для лечения 2014). Если врач все-таки подозревает, что  Ваши симптомы астмы вызваны аллергией, то есть имеет место аллергическая астма, то нужно сделать кожные тесты или пробу крови для уточнения возможных аллергенов.
 

Важно помнить: Установка диагноза астмы проводится на основе симптомов и результатов  обследования и лечения     Расскажите врачу о проявлениях нарушения дыхания в разных ситуациях, а также о Ваших вариантах причин, которые могут их вызывать. Симптомы, присущие астме: хрипы и свист в груди, особенно при глубоком выдохе эпизодически возникающие затруднения в дыхании нехватка воздуха и чувство тяжести в грудной клетке приступы кашля, которые возникают чаще ночью и/или рано утром При подозрении на астму проводится спирографическое обследование, при необходимости – вместе с тестом на бронходиляторы Если на основе спирограммы невозможно диагностировать астму, но на основе клинических симптомов астма остается под подозрением, врач может назначить вам пробное лечение базовыми ингаляционными лекарствами от астмы или направить Вас на прием к пульмонологу. Для каждого пациента врач решает отдельно, необходимо ли ему проведение дополнительных обследований. Каждый пациент в них не нуждается.

 

 
Для лечения астмы используются разные возможности. Важно знать, что нет одного наилучшего способа лечения, который подходил бы для всех. Заболевание у разных пациентов протекает по-разному, и для того, чтобы лекарство действо- вало, лечение астмы зависит от Ваших персональных потребностей.
 
Целью лечения является достижение и поддержание хорошего контроля над астмой, а также улучшение качества жизни заболевшего астмой. Этот результат желательно достичь при наименьшей дозе лекарства/лекарств и с наименьшими побочными эффектами.
 
Астма хорошо контролируется, если:

• Симптомы не появляются в дневное время, или они появляются только кратковременно и не чаще двух дней в неделю
• В ночное время симптомы не появляются, или они появляются не чаще двух эпизодов в месяц
• Астма не ограничивает физическую активность
• Пациент не нуждается в лечении приступов (в быстродействующих бронхо- дилятаторах) или использует эти лекарства не чаще двух раз в неделю.
• Показатели легочных функций остаются в пределах нормы (по крайней мере 80% от показателей за последние пять лет).
• Серьезных обострений больше нет, или они появляются не чаще, чем раз в году.

Если у Вас подозревают астму, или она уже диагностирована, то очень важно, чтобы Вы рассказывали о своем самочувствии врачу. Вместе с врачом Вы найдете план лечения, подходящий Вам наилучшим образом.
 
До визита к врачу отследите:
 

• Свое дыхание
• Могут ли некоторые виды деятельности спровоцировать приступ астмы или нарушение дыхания
• Происходят ли у Вас нарушения дыхания на работе, в то время как дома
• Вы чувствуете себя лучше

Запишите все  отмеченные проявления, так  как  врачу понадобятся Ваши точные описания. Для отслеживания состояния астмы, вы можете заполнить и тест для контроля над астмой. Это простой опросник, сумма пунктов которого дает информацию о состоянии астмы (Jia et al 2013), и его распечатанную копию Вы можете попросить для себя у семейной медсестры (см. Приложение 1 руководства для пациентов).

 

Врач может спросить Вас о том, какие симптомы у Вас присутствуют, когда они начинаются и как часто они случаются. Вас спросят о других данных о здоровье, и могут спросить, есть ли астма у кого-либо из Ваших родственников. Информация о том, были ли у Ваших родственников какие-либо проблемы с дыханием, легочные заболевания или аллергии.
 
Для врача можно составить список из лекарств, пищевых добавок и витаминов, которые Вы употребляете.
 

Немедикаментозное лечение При лечении астмы дополнительно к приему лекарств важен и образ жизни. Постарайтесь избегать раздражителей верхних дыхательных путей и известных аллергенов.
 
Самым важным раздражителем дыхательных путей является табачный дым. Курение является одним из самых важных рисков, угрожающих Вашему здоровью. Отказ от курения поможет Вам значительно улучшить контроль над астмой.
 
Важным фактором риска является недостаточность физической активности (Lim et al 2012). Соответствующая Вам физическая нагрузка очень реко- мендуется при астме. Регулярные физические тренировки способствуют лучшему усваиванию кислорода, могут улучшить качество жизни и контроль над астмой (Carson et al 2013; Heikkinen et al 2012).
 
Для больных астмой не противопоказана вакцинация от гриппа («Лечение астмы у взрослых на первичном уровне», Эстонское руководство по лечению 2014).
 

Важно помнить: Ведите здоровый образ жизни – Вам необходимы подходящая Вам физическая нагрузка, достижение и соблюдение нормального веса, отказ от курения. Избегайте раздражителей верхних дыхательных путей и известных аллергенов. Уменьшение количества пылевых клещей не оказывает влияния на течение астмы. Можно вакцинироваться против гриппа. Пациенту важно вести дневник наблюдения за своим здоровьем, это полезно и для самого пациента, так и для врача.

 
 

Медикаментозное лечение

Целью фармакологического лечения астмы является не только облегчение симптомов, но и достижение необходимого контроля над астмой с как можно меньшими побочными эффектами.
 
Лечение астмы разделяется на базовое лечение, которое используется регулярно для держания астмы под контролем, и лечение приступов, которое согласно потребностям используется для быстрого облегчения приступов астмы. Для пациентов с легкой эпизодической астмой врачи рекомендуют лечение  приступов  β₂—агонистами короткого  действия,  для  пациентов  с постоянной астмой врачи  назначают постоянное базовое лечение и  при необходимости лечение приступов.
 
Базовое лечение
 
В качестве базового лечения используются ингаляционные или вдыхаемые лекарства, целью которых является как облегчение симптомов, так и  профи- лактика обострений астмы и сохранение легочной функции. Обычно лечение начинают с вдыхаемых глюкокортикостероидов или гормонального лечения. У этих лекарств есть противовоспалительное действие, они уменьшают отек и раздражение на стенках нижних дыхательных путей, облегчая таким образом проблемы с дыханием.
 
В базовом лечении используют поэтапный подход: начинают с приема дозы лекарств самого низкого уровня, по возможности с лекарств первичного выбора. Если лекарства первичного выбора не могут справиться с контролем над астмой, то врач выписывает дозу лекарства следующего уровня базового лечения. Если астму удается контролировать по крайней мере три месяца, то врач может вернуть дозу лекарства на прежний уровень. Врач регулярно отслеживает действие лекарств и при необходимости может изменить дозу лекарств. Если одно лекарство не дает нужного эффекта контроля над астмой, то врач может посоветовать дополнительно другое лекарство. Обычно для этого используют β₂ –агонисты длительного действия. Можно использовать два разных ингалятора, но удобнее, если два лекарства скомбинированы в одном ингаляторе.
 
β₂–агонисты длительного действия (бронходилятаторы) помогают открыть дыхательные пути, облегчая дыхание. Препараты, расслабляющие бронхи, помогают избежать одышку и свистящее дыхание. Данные лекарства не помогают при обострении астмы.
 
Существует также группа реже используемых лекарств, которые можно принимать через рот в виде таблеток.

 

Если в течение одного месяца использования базового лечения желаемый результат не был достигнут, то врач должен оценить прежде всего Вашу технику ингаляции и то, насколько Вы придерживаетесь плана лечения и рекомендуемого образа жизни. При необходимости схему лечения меняют – например, дозы лекарства, сами лекарства или частоту их приема. Если надлежащий контроль над астмой держался по крайней мере три месяца, врач может порекомендовать уменьшение базового лечения. Если же контроль не достигается и комбинацией двух лекарств в увеличенных дозах, то семейный врач направит Вас на консультацию к пульмонологу.
 
Лечение приступов
 
Лечение приступов бронходилятаторами эффективно помогает облегчить уже имеющиеся симптомы астмы, но данные лекарства против приступов не помогают предупреждать обострения астмы.
 
β₂–агонисты короткого действия, которые называют также бронхо- дилятаторами быстрого действия, помогают облегчить симптомы астмы. Они расслабляют мышцы в стенках дыхательных путей, помогают открыть дыхательные пути и облегчают дыхание. Таким образом, снижается напряжение в грудной клетке, связанное с астмой, свистящее дыхание и кашель. Их действие краткосрочно и иногда, в случае обострения симптомов, их нужно использовать повторно. Попросите врача записать для Вас, какое точное максимальное количество доз за какое время можно использовать без опасности для здоровья. В случае обострения астмы используются таблетки глюкокортикостероидов. Схему лечения назначает Вам лечащий врач. Кроме таблеток нужно продолжать постоянный прием ингаляционного препарата из базового лечения.
 
До начала лечения астмы врач должен оценить степень тяжести астмы. От этого зависит доза лекарства и частота его применения. Далее Вам необходимо вместе с врачом и медсестрой найти подходящий ингалятор и выучить ингаляционную технику. Ингаляторы удобны в использовании, их легко носить с собой и с ними легко иметь дело.
 
В случае фармокологического лечения очень важна ингаляционная техника, лечащий врач или медсестра познакомят Вас с нею. Также очень важен выбор подходящего для Вас ингаляционного средства.
 
Существует несколько видов ингаляторов, поэтому очень важно при получении первого лекарства или при его смене выучить новую технику. Лучшим способом является наглядная проба, которую можно провести, например, во время приема семейной медсестры.

Правильной ингаляционной технике обучает семейный врач или медсестра
 
 
Используются как порошковые ингаляторы, так и ингаляторы с дозатором. Лекарства, используемые как в ингаляторах с дозаторами, так и в порошковых ингаляторах, действуют одинаково. Примеры разных ингаляторов приведены в Приложении 2 данного руководства для пациентов.
 
NB! К сожалению многие пациенты с астмой используют ингалятор не- правильно. В случае неправильного использования ингалятора от лекарства пользы не будет.
 

1. Ингаляторы с дозаторами 

Из данных ингаляторов лекарства освобождается при нажатии канистры и непосредственном вдохе (см. Приложение 2 руководства для пациентов).
 
Ингаляторы с дозаторами используются как для лечения приступов, так и в приеме базовых лекарств.

 

Как использовать ингалятор с дозатором? 

1. Удалите крышку с ингалятора.
2. Встряхните ингалятор.
3. Держите ингалятор вертикально, безымянный палец поможет Вам освободить лекарство из ингалятора.
4. Держите мундштук ингалятора возле рта и глубоко выдыхайте.
5. Поместите мундштук в рот, крепко захватив его губами, поднимите подбородок слегка вверх. В то же время, когда Вы глубоко и равномерно вдыхаете, нажмите канистру, чтобы освободить дозу лекарства.
6. Вдохните долго и глубоко, чтобы лекарство поступило глубоко в легкие.
7. Удалите мундштук изо рта, закройте рот и задержите на 10 секунд дыхание.
8. Выдыхайте через нос и при необходимости повторите процедуру.
9. После ингаляции лекарства прополоскайте рот.
10. Избегайте попадания лекарства в глаз.

 
Если Вы прочитали руководство по технике, попробуйте использовать лекарство самостоятельно на глазах у врача или медсестры. Первый раз используя лекарство дома, делайте это перед зеркалом.
 
Если у Вас возникли вопросы по поводу использования лекарства, то обязательно задайте их врачу или медсестре, поскольку правильный прием лекарства поможет Вам держать контроль над астмой.
 
Если использование ингалятора осложнено или Вы не можете его использовать из-за состояния своего здоровья, то обязательно проинформируйте об этом своего врача, который назначит подходящий Вам вид лечения.
 
Чистка ингалятора
 
Ингалятор нужно очищать по крайней мере раз в неделю. Это нужно для того, чтобы лекарство не закупоривало сеточки мундштука ингалятора.
 
Промежуточный резервуар для использования лекарства
 
Промежуточный резервуар (или спейсер) является ёмкостью, в которой собирается лекарство и позволяет Вам медленно и глубоко вдыхать лекарство один или два раза. Промежуточный резервуар уменьшает вероятность оседания лекарства на язык или на слизистую рта, и помогает большему количеству лекарства попасть в легкие. Промежуточный резервуар подходит для тех, кому трудно одновременно проводить вдох и впрыскивание лекарства.

Несмотря на то, что остаток лекарства, остающийся в промежуточном резервуаре, безвреден, его все-таки нужно регулярно промывать после каждой 1-2 недель. Самым простым способом является промывание теплой водой. После промывания резервуар нужно просушить на воздухе, ни в коем случае не протирая его полотенцем.
 

2. Порошковые ингаляторы  
Порошковые ингаляторы содержат дозы лекарства в виде мелкого порошка, который при вдохе поступает в легкие. При использовании порошкового ингалятора  не  нужно  одновременно  вдыхать  и  освобождать  лекарство, но вход должен быть более интенсивным. Таким образом порошковый ингалятор может не подходить для пожилых пациентов или людям, у которых ослаблена работа нервов или мышц.
 
Порошковые ингаляторы (см. Приложение 2 руководства для лечения) также используются как в лечении приступов, так и в качестве базового лечения, в зависимости от лекарства, которое в них содержится.
 
Преимущественно используется 2 типа порошковых ингаляторов:

1. Ингаляторы с несколькими дозами, которые включают в себя до 200 доз.
2. Ингаляторы в одной дозой — при их использовании перед каждым использованием необходимо заменить капсулу с лекарством. Нужно помнить, что капсулы нельзя глотать! Лекарство действует только при вдыхании!

 
Использование порошкового ингалятора зависит от конкретного типа и марки производства. Далее приведены общие принципы использования таких ингаляторов. При приеме назначенных Вам лекарств очень важно, чтобы Вы прочитали информационный листок и проконсультировались бы по поводу приема со своим врачом или медсестрой.
 
Как использовать порошковый ингалятор?

1. Удалите пробку ингалятора и освободите дозу лекарства.Если у Вас ингалятор, к которому нужно присоединить капсулу, действуйте соответственно инструкции
2. Держа мундштук в стороне, глубоко выдохните (не в мундштук).
3. Поместите передние зубы вокруг мундштука и плотно сомкните губы вокруг него.
4. Быстро, интенсивно и глубоко вдохните через рот в течение 2-3 секунд.
5. Удалите мундштук ингалятора изо рта. Задержите дыхание еще на 2-19 секунды.
6. Медленно и спокойно выдхните через нос.

Будьте осторожны при очистке порошкового ингалятора. Большую часть порошковых ингаляторов нельзя мыть ни водой, ни мылом. Мундштук можно чистить только сухой тканью.
 

Лечение сопутствующих заболеваний
Обязательно проинформируйте своего врача о других своих заболеваниях (например, повышенное кровяное давление, диабет и др.), так как от этого может зависеть назначенное Вам лечение.
 
В случае сердечно-сосудистых заболеваний используются лекарства, которые  не  подходят  для  больных  астмой.  Обязательно  дайте  знать своему врачу обо всех лекарствах, которые Вы принимаете, в том числе и о болеутоляющих. В редких случаях у некоторых пациентов может быть аллергия на аспирин. В таком случае в качестве болеутоляющего можно использовать только парацетомол.

 

Важно помнить: Целью лечения астмы является контроль над ней. Очень важно вести здоровый образ жизни – физическая активность, коррекция веса, отказ от курения и избегание раздражителей дыхательных путей и известных аллергенов. В медикаментозном лечении используются как базовое лечение, так и лечение против приступов, оба вида лекарств принимаются ингаляционно. В случае базового лечения первым выбором являются глюкокортикостероиды, к которым добавляется бронходилятаторы длительного действия. В таком случае врач обычно выписывает рецепт на ингалятор, в котором содержатся оба лекарства с фиксированной дозой. В случае возникновения приступа астмы используйте бронходилята- торы короткого действия, но не превышайте предписанной дозы. Следите за симптомами обострения астмы. Расскажите врачу у других лекарствах, которые Вы принимаете и о том, присутствовали ли при их приеме побочные действия. Следите  за  дозой  лекарства,  находящегося  в  ингаляторе,  чтобы не возникла ситуация, когда ингалятор опустел и у Вас нет нового рецепта. Попросите выписать Вам рецепт заранее, еще до того, как ингалятор опустеет. Информацию обо всех выписанных и выкупленных Вами рецептах можно проверить в рецептурном центре государственного портала: www.eesti.ee → Услуги → Гражданину → Здоровье и здравоохранение→ Рецепты.

   
При астме очень важно ежедневное самостоятельное отслеживание своего самочувствия. Одним из способов является уже упомянутый тест контроля за астмой, а также PEF- метрия. PEF-метр представляет из себя прибор, с помощью которого оценивается максимальная скорость выдоха. С помощью него можно оценить движение воздуха в дыхательных путях и силу мышц, обеспечивающих это действие. В основном  на приборе стоит шкала литр/в минуту (l/min).
 
PEF-метрия не заменяет спирографических обследований у врача. PEF- метр – это небольшой, умещающийся в руках прибор, преимуществом которого является то, что с ним можно быстро провести обследование, и его результаты легко интерпретировать. Информацию о контрольных значениях нормы, соответствующие Вам, можно получить у врача.

Как использовать PEF- метр?

• тест нужно проводить стоя, при этом следите, чтобы шея и спина были бы прямыми
• убедитесь, чтобы прибор показывал ноль
• перед началом теста глубоко вдохните
• поместите мундштук прибора в рот и плотно сомкните губы вокруг него
• выдохните в мундштук с максимальной скоростью и силой.
• запишите полученное показание прибора (литр/в минуту)
• повторите тест еще два раза
• в итоге запишите самый максимальный показатель из проведенных трех тестов
• самый большой показатель означает максимальную скорость движения воздуха
• сохраняйте результаты тестов, проведенных в разное время, чтобы при необходимости их можно было бы показать врачу

Для того чтобы держать астму под контролем, нужно строго придерживаться плану лечения. Главные симптомы того, что астма не находится под контролем:
 
•    Вы просыпаетесь ночью из-за приступов астмы
•    Вы используете в больших количествах бронходилятаторы
•    физическая активность уменьшилась
 

Врач оценивает состояние астмы с помощью спирографического обследования, которое проводится по необходимости, но в случае постоянной (персистирующей) астмы средней и тяжелой степени тяжести не менее двух раз в год.
 
Попросите у своего врача письменный план лечения и обсудите с ним, какая схема лечения лучше всего Вам подходит.
 
 

Важно помнить: Очень важен постоянный контроль за своим самочувствием. Дома для этого можно будет использовать тест контроля над астмой или PEF- метр. Результаты тестов рекомендуется записывать и брать с собой на визит к врачу. Астму можно держать под контролем только в случае, если Вы придерживаетесь плана лечения и предписаний от врача. Запомните симптомы, которые дают знак, что астма больше не находится под контролем. Вопрос о необходимости и частоте проведения спирограммы решается лечащим врачом.

 

 
Приступ астмы – это резкое ухудшение состояния. Причиной возникновения приступа может быть несколько: излишняя физическая нагрузка, разные факторы окружающей среды, стресс и контакт с аллергенами. Во время приступа астмы дыхательные пути воспаляются, они сужены и повышается выделение слизи. Все это может быть причиной проблем с дыханием, возникновения свистящего дыхания, кашля, нехватки воздуха, и чувства тяжести в груди. Проявление симптомов может спровоцировать чувство страха, неизвестности, беспомощности.
 
Симптомы, которые могут проявиться при приступе астмы:

• тяжелое свистящее дыхание как во время вдоха, так и выдоха
• непрекращающийся кашель
• учащенное дыхание
• чувство напряжения и боль в груди
• сокращения мышц шеи и груди
• трудности с речью
• возникновение чувства тревоги или паники
• бледность, потливость
• посинение губ

 
Легкие приступы астмы случаются с большой частотой и обычно продолжаются от нескольких минут до нескольких часов.
 
При возникновении тяжелого приступа астмы иногда нужно немедленное медицинское вмешательство. Поэтому важно знать, какие симптомы можно считать легкими, и какие нет – такое распознание в нужный момент поможет Вам держать ситуацию под контролем. Попросите у Вашего врача письменный список симптомов обострения. Также попросите его записать для Вас дозы лекарств и количество приемов. Если несмотря на домашнее лечение приступа ситуация все равно ухудшается, нужно вызвать скорую помощь в течение последующего часа.
 
Для получения рекомендаций Вы можете связаться с круглосуточной информационной службой семейных врачей по короткому телефонному номеру 1220* или же по телефону (+372) 6346 630. B случае потребности получения  скорой  помощи  по  телефону  экстренной  помощи  112. Если Ваше состояние ухудшается, обратитесь напрямую в отделение неотложной помощи больницы.
Если при возникновении/во время протекания приступа астмы Вы не приняли сразу лекарства против приступа, Ваше дыхание станет затрудненным. Если Вы используете во время приступа астмы PEF-метр, чтобы проконтролировать свою максимальную скорость выдоха, то скорее всего его показатель будет самым меньшим из все Ваших лучших результатов. Это тоже поможет подтвердить ухудшение состояния.
 
Если Вы не получите лечения, достаточного для облегчения приступа астмы, то может случится, что Ваша речь будет затруднена или вовсе невозможна. Причиной этого  является снижение уровня  кислорода в  крови,  которое вызывает изменение цвета кожи и губ – они становятся посиневшими. В такой ситуации Вы должны как можно быстрее найти помощь.
 
 

Важно помнить: Выучите симптомы, которые могут проявиться в случае приступа астмы. Постарайтесь избегать факторов, запускающих приступ астмы. Важно  вовремя  распознать,  какие  симптомы  являются  легкими,  а какие нет, чтобы в нужный момент принять лекарство на дому, или обратиться в больницу. Попросите врача записать для Вас на бумаге описание симптомов обострения. Держите под рукой номера телефонов, куда Вы сможете обратиться круглосуточно – это  консультационный телефон службы семейных врачей 1220 и телефон экстренной помощи 112. В случае ухудшения состояния обратитесь в отделение неотложной помощи. Выучите название лекарств, используемых для домашнего лечения приступов астмы, и их безопасные дозы. Старайтесь всегда оставаться спокойным, паника еще больше затрудняет дыхание. Человек, ухаживающий за Вами должен быть спокойным и знать приемы оказания помощи.

 

Жизнь больного астмой не должна отличаться от жизни людей, не страдающих данным заболеванием. Вы чувствуете свое тело лучше, чем кто-либо другой, поэтому Вы сможете сами сделать многое для улучшения своего самочувствия. Важно строго придерживаться плану лечения и избегать факторов, вызывающих приступ астмы. Каждый человек индивидуален, и то же правило действует для симптомов, которые проявляются у разных людей по-разному. Самым важным является наблюдение за окружающей средой. Контакт с аллергенами (возбудителями аллергии), химикатами или другими возбудителями могут быть причиной возникновения астмы.
 
Кроме   этого   дыхательные   пути   могут   раздражать   сильные   запахи (например краски или домашняя химия). Приступ астмы могут вызвать и сильные эмоциональные переживания как смех, плач или, наоборот, стресс, некоторые лекарства. Нужно знать, какие лекарства Вы принимали раньше и как они на Вас влияли. Следите за тем, чем Вы питаетесь. Если некоторые продукты вызывают у Вас аллергию, то от них нужно отказаться. Течение астмы можно зависеть от других сопутствующих заболеваний. Например, обратный заброс содержимого желудка в пищевод (болезнь гастроэзофагального рефлюкса) может быть причиной изжоги, и вызвать симптомы астмы, особенно ночью.
 
Рекомендуется вести дневник наблюдения за самочувствием, куда нужно отметить информацию о каждодневной деятельности (например, о составе еды, сколько двигались, были   ли изменения в самочувствии в связи со сменой окружающей среды, напряженные ситуации и т.д.), для того, чтобы отследить, в ответ на какой фактор обостряет приступ астмы, и что помогает держать приступ астмы под контролем.
 
Ниже приведены главные раздражители и аллергены, контакт с которыми надо избегать. Эти раздражители могут вызвать изменение самочувствия и спровоцировать возникновение приступа астмы.
 
•    Холодный воздух
 
В случае контакта с очень холодным воздухом, дыхательные пути могут раздражаться, что в свою очередь может вызвать приступ астмы.  Если Вы находитесь в зимнее время на улице, закройте шарфом рот и нос.

 

•    Тренировка
 
Вы не должны избегать тренировок, если у Вас диагностирована астма. Обсудите со своим врачом и найдите наиболее подходящий для Вас план тренировок. До тренировки важно немного разогреться и после тренировки немного «остыть». Избегайте тренировок на холодном воздухе или во время цветения. Также избегайте тренировок, если Ваша астма находится не под контролем.
 
•    Инфекционные заболевания
 
Легочные инфекции – такие как бронхит или воспаление легких – могут быть опасны для больного астмой. Увеличенное количество слизи и воспаление в дыхательных путях создают трудности с дыханием.
 
Если у Вас астма, то Вы можете вакцинировать себя от гриппа – обсудите эту тему с Вашим врачом.
 
•    Цветочная пыльца
 
Цветочная пыльца в большинстве своем является основным аллергеном, которые вызывает у многих людей как аллергические реакции, так и обострение аллергической астмы.
 
•    Лишний вес
 
Астма больше всего распространена среди людей с лишним весом – как у взрослых, так и детей. У детей, которые соприкасаются с пассивным курением, присутствует больший риск заболеть астмой. У подростков, которые курят, также увеличен риск заболеть астмой. У взрослых, у которых на работе и дома есть контакт с табачным дымом, риск заболеть астмой больше на 40-60%, чем у тех, кто не соприкасается с дымом. Если у Вас диагностирована астма, то курение Вам противопоказано. Также никто не должен курить в помещениях, где Вы пребываете. На улице старайтесь избегать мест, где курение разрешено и может быть запах табака.
 
•    Плесневые грибки во внутренних помещениях
 
Плесень обычно возникает во влажных помещениях. Вдыхание спор грибков может вызвать аллергические реакции. Держите свою ванную комнату, кухню и подвал чистыми и сухими

•    Тараканы
 
Тараканы и их выделения могут быть причиной аллергических реакций у многих людей. Тараканов привлекают остатки еды, мусор и сухие продукты. Не держите мусор в открытом виде.
 
•    Перхоть домашних животных
 
Перхоть домашних животных происходит из кожи, шерсти и перьев. Перхоть выделяют большинство домашних животных –  собаки, кошки, птицы и грызуны. Если у Вас диагностирована астма, то не рекомендуется заводить домашних животных. Если у Вас уже есть домашнее животное, то его нельзя держать в спальне. Домашнее животное нужно регулярно мыть.
 
 

Важно помнить: Знайте как можно больше про свою болезнь Обсуждайте со своим семейным врачом возможные причины обострения заболевания и методы оказания помощи. Следите за тем, чтобы у Вас всегда были дома лекарства против приступов, всегда берите их с собой, выходя из дома. Знайте, какие возбудители и аллергены плохо влияют на Ваше самочувствие. Следите за дозами лекарства, находящихся в ингаляторе, чтобы не было ситуации, когда ингалятор опустел, а у Вас нет нового рецепта. Попросите врача выписать Вам рецепт заранее, до того как опустеет ингалятор. Ведите дневник самочувствия, чтобы найти ситуации и факторы, влияющие на обострение. Постарайтесь избегать таких ситуаций и факторов, вызывающих обострение. Постарайтесь жить полноценной жизнью. Это возможно в случае правильного лечения.

 

 
Тест контроля над астмой (Asthma Control Test — ACT) поможет Вам оценить то, как Вы контролируете заболевание. Выберите подходящий ответ на каждый вопрос и запишите численное значение (от одного до пяти) в квадратную ячейку, расположенную справа.
 
Для получения результата сложите все значения ответов.

1 вопрос

Насколько часто в последние 4 недели астма мешала Вашей деятельности на работе, учебе, или дома?

Все время	Очень часто	Иногда	Редко	Никогда	Баллы
1	2	3	4	5

2 вопрос

Как часто за последние 4 недели Вы отмечали у себя нехватку воздуха?

Чаще, чем раз в день	Раз в день	От 3 до 6 раз в неделю	Один или два раза в неделю	Ни разу	Баллы
1	2	3	4	5

3 вопрос

Как часто за последние 4 недели Вы просыпались ночью или раньше, чем обычно, из-за симптомов астмы (свистящего дыхания, кашля, нехватку воздуха, стеснения в груди или боли в груди)?

4 и более ночей в неделю	2 или 3 ночи в неделю	Один раз в неделю	Один или два раза за последние 4 недели	Ни разу	Баллы
1	2	3	4	5

4 вопрос

Как часто за последние 4 недели Вы использовали свой ингалятор (например с сальбутамолом)?

3 раза в день или чаще	1 или 2 раза в день	2 или 3 раза в неделю	Один раз в неделю или реже	Ни разу	Баллы
1	2	3	4	5

5 вопрос

Как бы Вы оценили, насколько Вам удавалось контролировать астму за последние 4 недели?

Совсем не удавалось контролировать	Редко удавалось контролировать	В некоторой степени удавалось контролировать	Хорошо удавалось контролировать	Полностью удавалось контролировать	Баллы
1	2	3	4	5

ИТОГО: 

……………………..

Объяснение результатов

25 баллов – Поздравляем с прекрасным результатом!	от 20 до 24 – Удовлетворительный результат	менее 20 – Плохой результат
Вы полностью контролировали астму за последние 4 недели. У Вас не было симптомов астмы и связанных с ней ограничений. Если Ваше состояние ухудшится, проконсультируйтесь с врачом или медсестрой.	Возможно, что за последние 4 недели Вы хорошо контролировали астму, но не полностью. Ваш врач или медсестра могут помочь вам добиться полного контроля над астмой.	Возможно, что за последние 4 недели Вам не удавалось контролировать астму. Ваш врач и медсестра могут посоветовать Вам, какие план действий нужно принять, чтобы добиться улучшения контроля над астмой.

 

Просмотрите результаты теста вместе с Вашим семейным врачом или медсестрой.

 

 

 

Braman, S. S. 2006. The global burden of asthma. Chest, 130, 4s–12s.
 
Carson, K. V., Chandratilleke, M. G., Picot, J., Brinn, M. P., Esterman, A. J. & Smith, B. J. 2013. Physical training for asthma. Cochrane Database Syst Rev, 9, Cd001116
 
Heikkinen, S. A., Quansah, R., Jaakkola, J. J. & Jaakkola, M. S. 2012. Effects of regular exercise on adult asthma. Eur J Epidemiol, 27, 397–407.
 
Jia, C. E., Zhang, H. P., LV, Y., Liang, R., Jiang, Y. Q., Powell, H., Fu, J. J., Wang, L., Gibson, P. G. & Wang, G. 2013. The Asthma Control Test and Asthma Control Questionnaire for assessing asthma control: Systematic review and meta-analy- sis. J Allergy Clin Immunol, 131, 695–703.
 
Lim, S. S., Vos, T., Flaxman, A. D., Danaei, G., Shibuya, K., Adair-Rohani, H., et al. 2012. A comparative risk assessment of burden of disease and injury at- tributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet, 380, 2224–60.
 
Meren, M., Raukas-Kivioja, A., Jannus-Pruljan, L., Loit, H. M., Ronmark, E. & Lundback, B. 2005. Low prevalence of asthma in westernizing countries-myth or reality? Prevalence of asthma in Estonia – a report from the “FinEsS” study. J Asthma, 42, 357–65
 
McCoy, E. K., Thomas, J. L., Sowell, R. S., George, C., Finch, C. K., Tolley, E. A.
& SELF, T. H. 2010. An evaluation of peak expiratory flow monitoring: a compa- rison of sitting versus standing measurements. J Am Board Fam Med, 23, 166–70.
 
Quanjer, P. H.,.Stanojevitc S, Cole TJ, Baur X, Hall GL, Culver BH, et al Mul- ti-ethnic reference values for spirometry for the 3–95-yr age range: the globaal lung function 2012 equations. Eur Respir J. 2012; 40 (6):1324–43.
 
Sagedasemate haiglaväliste infektsioonhaiguste laboratoorse diagnostika ja ravi ja diagnostika algoritmid perearstidele 2005

Sistek, D., Wickens, K., Amstrong, R., D’souza, W., Town, I. & Crane, J. 2006. Predictive value of respiratory symptoms and bronchial hyperresponsiveness to diagnose asthma in New Zealand. Respir Med, 100, 2107–11.
 
Tarlo, S. M., Balmes, J., Balkissoon, R., Beach, J., Beckett, W., Bernstein, D., Blanc, P. D., Brooks, S. M., Cowl, C. T., Daroowalla, F., Harber, P., Lemiere, C., Liss, G. M., Pacheco, K. A., Redlich, C. A., Rowe, B. & Heitzer, J. 2008. Diagnosis and management of work-related asthma: American College Of Chest Physicians Consensus Statement. Chest, 134, 1s–41s.
 
Täiskasvanute astma käsitlus esmatasandil RJ_J/3.1–2014. Eesti ravijuhend. 

 

Парацетамол, связанный с симптомами астмы

Исправлено: 26 июня 2013 г.

Парацетамол, связанный с симптомами астмы

сентябрь 2008

Факс, отправленный специалистам в области здравоохранения

The Lancet (20 сентября) опубликовал результаты исследования: Association между использованием парацетамола в младенчестве и детстве и риском астмы, риноконъюнктивита, и экзема у детей в возрасте 6-7 лет: анализ третьей фазы Программа ISAAC (профессор Р. Бисли и др.).

В ответ на это исследование новозеландские СМИ сообщили, что парацетамол может вызвать астму. Эта информация, представленная общественности, может вызвать беспокойство. для родителей и опекунов.

Статья основана на ретроспективных анкетах о том, родители 6-7-летних детей использовали парацетамол для лечения лихорадка в течение последних 12 месяцев и в течение первого года жизни их ребенка жизнь.

Сообщаются следующие выводы:

• Парацетамол, принимаемый на первом году жизни, ассоциируется с повышенный риск развития симптомов астмы к 6-7 годам лет (отношение шансов 1.46 [95% ДИ 1,36–1,56]).
• Парацетамол, принимаемый на первом году жизни, связан с повышенный риск развития у ребенка риноконъюнктивита или экземы в возрасте 6-7 лет (отношение шансов 1,48 [95% ДИ 1,38 — 1,60] и Соотношение шансов 1,35 [95% ДИ 1,26 — 1,45] соответственно)
• Использование парацетамола в течение последних двенадцати месяцев связано с повышенный риск наличия текущих симптомов астмы.
• Использование парацетамола более одного раза в месяц в течение последних двенадцати лет месяцев связано с трехкратным увеличением заболеваемости астмой симптомы (отношение шансов 3.01 [95% ДИ 2,70 — 3,36]).

Исследование не было разработано для доказательства причинно-следственной связи и не сделал так.

Комитет по побочным реакциям на лекарства (MARC) рассмотрел исследование. и дает следующие предварительные рекомендации:

• Парацетамол эффективен для симптоматического лечения лихорадки. и от легкой до умеренной боли.
• Парацетамол имеет в целом доброкачественный профиль побочных эффектов при использовании. соответственно.
• Как и любые другие лекарства, парацетамол следует использовать только по показаниям.
• Альтернативы парацетамолу включают ибупрофен и диклофенак. Лица, выписывающие рецепты однако следует учитывать риски, связанные с этими альтернативами. например, вызывает повреждение почек у обезвоженных детей, а также желудочно-кишечного тракта. раздражение, изъязвление и кровотечение.
• Аспирин не следует применять детям младше 12 лет.

Сьюзан Мартиндейл
И.о. менеджера группы
Медсейф

Воздействие парацетамола и симптомы астмы | Европейский журнал общественного здравоохранения

Аннотация

Предпосылки: Парацетамол является одним из факторов, которые были связаны с наблюдаемым увеличением распространенности астмы в последние несколько лет.Влияние экологических или генетических факторов на это заболевание в одних странах может отличаться от других. Целью этого исследования было проанализировать взаимосвязь между потреблением парацетамола и распространенностью астмы в нашем сообществе. Методы : Поперечное исследование было проведено с участием более 20 000 детей и подростков в Галисии, Испания. Методология Международного исследования астмы и аллергии в детстве использовалась для сбора информации о симптомах астмы у детей, потреблении парацетамола, индексе массы тела (ИМТ), домашних животных в доме, уровне образования матери и об астме родителей и привычках курения.Влияние потребления парацетамола на распространенность симптомов астмы было рассчитано с использованием логистической регрессии с поправкой на другие параметры, включенные в исследование. Результаты : После поправки на пол, ИМТ, наличие кошки или собаки, образование матери, астму родителей и курение, у детей в возрасте от 6 до 7 лет потребление парацетамола в течение первого года жизни ассоциируется с астмой [ отношение шансов (OR) 2,04 (1,79–2,31) для хрипов в какой-то момент]. Употребление парацетамола в предыдущем году приводит к значительному увеличению вероятности одышки в какой-то момент [ИЛИ 3.32 (2,51–4,41)] у маленьких детей и подростков [OR 2,12 (1,68–2,67)]. Выводы : Потребление парацетамола связано со значительным усилением симптомов астмы. Эффект тем больше, чем чаще принимается препарат.

Введение

За последние несколько лет наблюдается рост распространенности детской астмы. ¹ В то же время парацетамол стал наиболее часто используемым средством от лихорадки у детей. Учитывая, что жаропонижающие средства используются широко, даже при минимальной температуре или ее отсутствии, около 75% детей в западных странах лечат парацетамолом. ^{2 , 3}

Различные исследования, по-видимому, подтверждают некоторое влияние парацетамола на рост распространенности астмы. ^{4– 6}

Однако другие исследования показывают противоречивые результаты, при этом не наблюдается никакой связи между потреблением парацетамола и астмой. ^{7 , 8}

Целью этого исследования было оценить взаимосвязь между потреблением парацетамола и симптомами астмы в нашей популяции.

Методы

Мы провели многоцентровое исследование с использованием методологии Международного исследования астмы и аллергии у детей (ISAAC; http://isaac.auckland.ac.nz). В этом исследовании использовались письменные вопросники, ранее переведенные и утвержденные на испанском языке. ^{9 , 10}

Целевой группой исследования были все школьники в возрасте 6–7 лет и 13–14 лет из шести основных районов медицинского обслуживания Галисии, включая в общей сложности 1 ребенка.9 миллионов жителей (69% населения этого автономного округа).

В этом возрасте обучение в школе является обязательным по закону, поэтому можно предположить, что уровень школьного обучения довольно близок к 100%.

В соответствии с протоколом ISAAC был установлен минимальный размер выборки в 1000 действительных вопросников для каждой возрастной группы и каждой изучаемой области, чтобы получить уровни распространенности, а также выявить возможные различия между анализируемыми областями. ¹¹

Школы, необходимые для каждой области здравоохранения, были выбраны случайным образом, и в них были включены все дети целевого возраста.Школы, отказавшиеся от участия в исследовании, были заменены другими.

Полевые работы проводились в период с октября 2006 года по февраль 2007 года.

Разрешение было запрошено у родителей или опекунов, которые также ответили на анкеты в возрастной группе 6–7 лет, тогда как в старшей возрастной группе ответы на анкеты. изготовлены самими детьми.

Данные анкеты были введены в базу данных вручную с использованием двойного ввода с последующей проверкой в ​​соответствии с протоколами ISAAC.

Анкета по окружающей среде включала вопросы о потреблении определенных продуктов в течение последних 12 месяцев, симптомах астмы, самооценке роста и веса, астме у родителей, контакте с домашними животными, привычках курения родителей и уровне образования матери.

Потребление парацетамола в прошлом году оценивалось на основании ответа на вопрос: «Как часто вы принимали парацетамол за последние 12 месяцев?» Для детей в возрасте от 13 до 14 лет и «Как часто вы давали своему ребенку парацетамол?» за последние 12 месяцев? »для детей в возрасте от 6 до 7 лет, с тремя вариантами ответа: (i) никогда; (ii) не реже одного раза в год; и (iii) не реже одного раза в месяц.У детей младшего возраста также задавался вопрос о потреблении парацетамола в первый год жизни с вопросом: «В первые 12 месяцев жизни вашего ребенка вы регулярно давали ему / ей парацетамол?» С двумя вариантами ответа. да или нет. ¹¹ Пять марок парацетамола, наиболее часто потребляемых в нашей стране, специально указаны в анкете.

Ожирение и избыточный вес определялись в соответствии с пороговыми значениями индекса массы тела (ИМТ), указанными Коул и др. . ¹² для каждой возрастной группы и пола.

Уровень образования матери был разделен на три категории: (i) отсутствие образования или только начальное школьное образование; (ii) среднее школьное образование; и (iii) университетское образование.

Для каждого ребенка мы установили четыре взаимоисключающих категории пассивного курения: ни один из родителей не курил, только отец, только мать и оба.

Две категории были установлены в соответствии с родительской астмой: если у отца или у матери была астма, или если ни один из родителей не болел астмой.

Присутствие собаки или кошки в доме классифицировалось на основе вопросов анкеты, соответствующих наличию кошки или собаки в доме в течение первого года жизни или в течение последнего года.

Для целей настоящего исследования хрипы когда-либо определялись как положительный ответ на вопрос: «Были ли у вашего ребенка когда-либо в прошлом хрипы или свистки в груди?»

Текущая астма была определена как положительный ответ на вопрос: «Были ли у вашего ребенка свистящие или хрипы в груди в течение последних 12 месяцев?»

Тяжелая астма была определена как комбинация трех вопросов, оценивающих тяжесть астмы: «Сколько приступов хрипов у вас ребенок имел в течение последних 12 месяцев? (нет, 1–3, 4–12,> 12) »,« За последние 12 месяцев как часто в среднем у вашего ребенка нарушался сон из-за хрипов? (никогда, <1 ночь в неделю, ≥ 1 ночи в неделю) »и« За последние 12 месяцев свистящее дыхание когда-либо было достаточно сильным, чтобы ограничить речь вашего ребенка одним или двумя словами за раз между вдохами? ».Считалось, что у детей тяжелая форма астмы, когда было ≥4 приступов астмы, или когда был нарушен сон ≥1 ночи в неделю, или когда был эпизод ограничения речи. ¹³

Астма, вызванная физической нагрузкой, была определена как положительный ответ на вопрос: «За последние 12 месяцев у вашего ребенка хрипело во время или после физических упражнений? ^{9 , 14}

Анализ данных

Мы использовали множественную логистическую регрессию для получения скорректированного отношения шансов распространенности (OR) и 95% доверительных интервалов (95% CI) между симптомами астмы у школьников и потреблением парацетамола.Поэтому мы рассматривали тех детей как «контрольную группу», которые упомянули, что не принимали парацетамол. Эти расчеты были предпочтительнее других методов (например, линейной регрессии), которые не предоставляют информации об увеличении риска и требуют статистических допущений (например, линейности), которые не поддаются проверке в эмпирических условиях.

В многомерном анализе представленные результаты скорректированы с учетом курения родителей, астмы у родителей, уровня образования матери, воздействия кошек и собак, приверженности средиземноморской диете и ожирения у детей.Дети с неполными данными были исключены из исследования. Статистический анализ проводился с использованием программы SPSS 17.0. Исследование было одобрено Комитетом по этике клинических исследований Галисии.

Результаты

Всего 10 371 ребенок был включен в группу от 6 до 7 лет (процент ответивших 72,4%). Уровень участия составил 84,4% в группе от 13 до 14 лет, в которую входило 10 372 ребенка (таблица 1).

Таблица 1

Распространенность симптомов астмы

.	6–7 лет .	13–14 лет .
.	№ (%) .	№ (%) .
Хрипы постоянно
Нет	6519 (61,0)	8262 (77,0)
Да	4171 (39194)0)
Текущая астма
Нет	9249 (86,5)	9319 (86,8)
Да	1441 (13,5)	Астма, вызванная физической нагрузкой
Нет	10 010 (93,6)	8585 (80,0)
Да	680 (6,4)	2145 (20.0)
Тяжелая астма
Нет	10 170 (95,1)	10106 (94,2)
Да	520 (4,93)		520 (4,93)

Текущая астма (6,4)

.	6–7 лет .	13–14 лет .
.	№ (%) .	№ (%) .
Хрипы постоянно
Нет	6519 (61,0)	8262 (77,0)
Да
Нет	9249 (86,5)	9319 (86,8)
Есть	1441 (13.5)	1411 (13,2)
Астма, вызванная физическими упражнениями
Нет	10 010 (93,6)	8585 (80,0)
	Да 2145 (20,0)
Тяжелая астма
Нет	10 170 (95,1)	10106 (94,2)
Да	520 (4.9)	624 (5,8)

Таблица 1

Распространенность симптомов астмы

86,8)

.	6–7 лет .	13–14 лет .
.	№ (%) .	№ (%) .
Свистящее дыхание постоянно
Нет	6519 (61.0)	8262 (77,0)
Есть	4171 (39,0)	2468 (23,0)
Текущая астма
Нет
Есть	1441 (13,5)	1411 (13,2)
Астма, вызванная физическими упражнениями
Нет	10 010 (93.6)	8585 (80,0)
Да	680 (6,4)	2145 (20,0)
Тяжелая астма		170194
10	Нет	106 (94,2)
Есть	520 (4,9)	624 (5,8)

Текущая астма4

.	6–7 лет .	13–14 лет .
.	№ (%) .	№ (%) .
Хрипы постоянно
Нет	6519 (61,0)	8262 (77,0)
Да
Нет	9249 (86.5)	9319 (86,8)
Да	1441 (13,5)	1411 (13,2)
Астма, вызванная физическими упражнениями
					8585 (80,0)
Да	680 (6,4)	2145 (20,0)
Тяжелая астма
Нет	10 170 (95.1)	10106 (94,2)
Да	520 (4,9)	624 (5,8)

Общие характеристики детей, астма родителей, курение родителей, уровень образования матери, кошка и Воздействие на собак и использование парацетамола показано в таблице 2.

Распространенность астмы в младшей возрастной группе составляла 39,0%, тогда как распространенность текущей астмы составляла 13,5%, тяжелой формы астмы 4,9% и астмы, вызванной физической нагрузкой, 6,4%. В возрасте от 13 до 14 лет эта распространенность составляла 23.0, 13,2, 5,8 и 20,0% соответственно (таблица 1). Более чем у 50% детей родители курили (таблица 2).

Только 23% подростков (от 13 до 14 лет) и 13% детей заявили, что они не принимали парацетамол в предыдущем году. Что касается первого года жизни, то 48,6% детей его не давали (таблица 2).

Все проанализированные симптомы астмы значительно усилились при употреблении парацетамола. Эффект проявляется сильнее у детей 6-7 лет, у которых прием парацетамола не реже одного раза в месяц в последний год связан с пятикратным увеличением вероятности появления симптомов астмы по сравнению с теми детьми, которые никогда не принимали парацетамол. парацетамол.Для текущей астмы OR составляет 5,42 при 95% ДИ 3,68–7,99, а для тяжелой астмы OR составляет 5,36 при 95% ДИ 2,79–10,27 (таблица 3). В той же возрастной группе при анализе потребления парацетамола на первом году жизни наибольшее увеличение риска при употреблении препарата наблюдается для «когда-либо хрипов» с OR 2,04 при 95% доверительном интервале 1,79–2,31 (таблица 3).

Таблица 2

Основные характеристики детей и распространенность факторов риска

4 28193 Оба родителя 1999 (19.4)

.	6–7 лет .	13–14 лет .
.	№ (%) .	№ (%) .
Пол
Мужской	5321 (50,2)	5269 (49,7)
Женский	52704 (49173)
Нормальный вес	5261 (67.0)	7421 (82,3)
Избыточный вес	1834 (17,2)	1396 (15,5)
Ожирение	752 (9,6)	197 (2,2)	04
кот за последние 12 месяцев
Нет	9699 (92,6)	8903 (83,8)
Да	773 (7,4)	1722 (16,2)
	год жизни
No	10 026 (94.5)	6730 (88,4)
Да	584 (5,5)	879 (11,6)
Собака за последние 12 месяцев
Нет	)	7563 (71,3)
Есть	1313 (12,6)	3050 (28,7)
Собака в первый год жизни
Нет	.4)	6060 (79,5)
Да	1123 (10,6)	1559 (14,5)
Материнское образование
начальное		2261 (22,1)
Средняя школа	4012 (37,5)	4418 (43,2)
Университет	3519 (32,9)	3553 (34,7)
P0194
Ни у одного из родителей астма	5507 (87.2)	5078 (90,0)
Некоторые виды родительской астмы	806 (12,8)	566 (10,0)
Курение родителей
	5057 (48,4)
Только отец	1941 (18,8)	1893 (18,1)
Только мать	1354 (13,1)	1487 (14,2)
2016 (19,3)
Использование парацетамола на первом году жизни
Нет	5058 (48,6)	NA (NA)
Да 5 51,4)	NA (NA)
Использование парацетамола в прошлом году
Никогда	1323 (12,8)	2422 (23,4)
как минимум один раз			8117 (78.6)	5440 (52,6)
Не реже одного раза в месяц	893 (8,6)	2485 (24,0)

67193 74193 74194 (нормальный вес) 82,3) за последние 12 месяцев3 Родитель курение a

.	6–7 лет .	13–14 лет .
.	№ (%) .	№ (%) .
Пол
Мужской	5321 (50.2)	5269 (49,7)
Женщина	5270 (49,8)	5323 (50,3)
Ожирение
Избыточный вес	1834 (17,2)	1396 (15,5)
Ожирение	752 (9,6)	197 (2,2)
Нет	9699 (92.6)	8903 (83,8)
Есть	773 (7,4)	1722 (16,2)
Рождение кошки в первый год жизни		10 0194
Нет (94,5)	6730 (88,4)
Есть	584 (5,5)	879 (11,6)
Собака в течение последних 12 месяцев
Нет 87.4)	7563 (71,3)
Есть	1313 (12,6)	3050 (28,7)
Собака на первом году жизни
	Нет 89,4)	6060 (79,5)
Да	1123 (10,6)	1559 (14,5)
Материнское образование
(нет образования.4)	2261 (22,1)
Средняя школа	4012 (37,5)	4418 (43,2)
Университет	3519 (32,9)	3553 (34,7)	04
P
Ни у одного из родителей астма	5507 (87,2)	5078 (90,0)
У некоторых родителей астма	806 (12,8)	566 (10,0)
Ни один из родителей не курит	5020 (48.7)	5057 (48,4)
Только отец	1941 (18,8)	1893 (18,1)
Только мать	1354 (13,1)	1487 (14,2)	Оба родителя	1999 (19,4)	2016 (19,3)
Использование парацетамола на первом году жизни
Нет	5058 (48,6)	NA (NA)		5344 (51.4)	NA (NA)
Использование парацетамола в прошлом году
Никогда	1323 (12,8)	2422 (23,4)
как минимум один раз	год	8117 (78,6)	5440 (52,6)
Не менее одного раза в месяц	893 (8,6)	2485 (24,0)

Таблица 2

Основные характеристики детей и распространенность факторов риска

4 28193 Оба родителя 1999 (19.4)

.	6–7 лет .	13–14 лет .
.	№ (%) .	№ (%) .
Пол
Мужской	5321 (50,2)	5269 (49,7)
Женский	52704 (49173)
Нормальный вес	5261 (67.0)	7421 (82,3)
Избыточный вес	1834 (17,2)	1396 (15,5)
Ожирение	752 (9,6)	197 (2,2)	04
кот за последние 12 месяцев
Нет	9699 (92,6)	8903 (83,8)
Да	773 (7,4)	1722 (16,2)
	год жизни
No	10 026 (94.5)	6730 (88,4)
Да	584 (5,5)	879 (11,6)
Собака за последние 12 месяцев
Нет	)	7563 (71,3)
Есть	1313 (12,6)	3050 (28,7)
Собака в первый год жизни
Нет	.4)	6060 (79,5)
Да	1123 (10,6)	1559 (14,5)
Материнское образование
начальное		2261 (22,1)
Средняя школа	4012 (37,5)	4418 (43,2)
Университет	3519 (32,9)	3553 (34,7)
P0194
Ни у одного из родителей астма	5507 (87.2)	5078 (90,0)
Некоторые виды родительской астмы	806 (12,8)	566 (10,0)
Курение родителей
	5057 (48,4)
Только отец	1941 (18,8)	1893 (18,1)
Только мать	1354 (13,1)	1487 (14,2)
2016 (19,3)
Использование парацетамола на первом году жизни
Нет	5058 (48,6)	NA (NA)
Да 5 51,4)	NA (NA)
Использование парацетамола в прошлом году
Никогда	1323 (12,8)	2422 (23,4)
как минимум один раз			8117 (78.6)	5440 (52,6)
Не реже одного раза в месяц	893 (8,6)	2485 (24,0)

67193 74193 74194 (нормальный вес) 82,3) за последние 12 месяцев3 Родитель курение a

.	6–7 лет .	13–14 лет .
.	№ (%) .	№ (%) .
Пол
Мужской	5321 (50.2)	5269 (49,7)
Женщина	5270 (49,8)	5323 (50,3)
Ожирение
Избыточный вес	1834 (17,2)	1396 (15,5)
Ожирение	752 (9,6)	197 (2,2)
Нет	9699 (92.6)	8903 (83,8)
Есть	773 (7,4)	1722 (16,2)
Рождение кошки в первый год жизни		10 0194
Нет (94,5)	6730 (88,4)
Есть	584 (5,5)	879 (11,6)
Собака в течение последних 12 месяцев
Нет 87.4)	7563 (71,3)
Есть	1313 (12,6)	3050 (28,7)
Собака на первом году жизни
	Нет 89,4)	6060 (79,5)
Да	1123 (10,6)	1559 (14,5)
Материнское образование
(нет образования.4)	2261 (22,1)
Средняя школа	4012 (37,5)	4418 (43,2)
Университет	3519 (32,9)	3553 (34,7)	04
P
Ни у одного из родителей астма	5507 (87,2)	5078 (90,0)
У некоторых родителей астма	806 (12,8)	566 (10,0)
Ни один из родителей не курит	5020 (48.7)	5057 (48,4)
Только отец	1941 (18,8)	1893 (18,1)
Только мать	1354 (13,1)	1487 (14,2)	Оба родителя	1999 (19,4)	2016 (19,3)
Использование парацетамола на первом году жизни
Нет	5058 (48,6)	NA (NA)		5344 (51.4)	NA (NA)
Использование парацетамола в прошлом году
Никогда	1323 (12,8)	2422 (23,4)
как минимум один раз	год	8117 (78,6)	5440 (52,6)
Не менее одного раза в месяц	893 (8,6)	2485 (24,0)

Таблица 3

Отношение шансов распространенности симптомов астмы в зависимости от применения парацетамола у детей в возрасте 6–7 лет

.	Свистящее дыхание .	Текущая астма .	Астма, вызванная физическими упражнениями .	Тяжелая астма .
Использование парацетамола на первом году жизни	ОШ (95% ДИ)	ОШ (95% ДИ)	ОШ (95% ДИ)	ОШ (95% ДИ)
Нет	1	1	1	1
Да	2.04 (1,79–2,31)	1,66 (1,38–1,99)	1,52 (1,16–1,99)	1,82 (1,32–2,53)
В прошлом году								Никогда	1	1	1	1
Не реже одного раза в год	1,45 (1,20–1,76)	1,71 (1,24–2,37)	1,68 (1,03–2,73) 9019 0,91–2,94)
Не реже одного раза в месяц	3.32 (2,51–4,41)	5,42 (3,68–7,99)	5,26 (3,03–9,15)	5,36 (2,79–10,27)

.	Свистящее дыхание .	Текущая астма .	Астма, вызванная физическими упражнениями .	Тяжелая астма .
Использование парацетамола на первом году жизни	ОШ (95% ДИ)	ОШ (95% ДИ)	ОШ (95% ДИ)	ОШ (95% ДИ)
Нет	1	1	1	1
Да	2.04 (1,79–2,31)	1,66 (1,38–1,99)	1,52 (1,16–1,99)	1,82 (1,32–2,53)
В прошлом году								Никогда	1	1	1	1
Не реже одного раза в год	1,45 (1,20–1,76)	1,71 (1,24–2,37)	1,68 (1,03–2,73) 9019 0,91–2,94)
Не реже одного раза в месяц	3.32 (2,51–4,41)	5,42 (3,68–7,99)	5,26 (3,03–9,15)	5,36 (2,79–10,27)

Таблица 3

Отношение шансов распространенности симптомов астмы у детей при применении парацетамола 6–7 лет

.	Свистящее дыхание .	Текущая астма .	Астма, вызванная физическими упражнениями .	Тяжелая астма .
Использование парацетамола на первом году жизни	ОШ (95% ДИ)	ОШ (95% ДИ)	ОШ (95% ДИ)	ОШ (95% ДИ)
Нет	1	1	1	1
Да	2.04 (1,79–2,31)	1,66 (1,38–1,99)	1,52 (1,16–1,99)	1,82 (1,32–2,53)
В прошлом году								Никогда	1	1	1	1
Не реже одного раза в год	1,45 (1,20–1,76)	1,71 (1,24–2,37)	1,68 (1,03–2,73) 9019 0,91–2,94)
Не реже одного раза в месяц	3.32 (2,51–4,41)	5,42 (3,68–7,99)	5,26 (3,03–9,15)	5,36 (2,79–10,27)

.	Свистящее дыхание .	Текущая астма .	Астма, вызванная физическими упражнениями .	Тяжелая астма .
Использование парацетамола на первом году жизни	ОШ (95% ДИ)	ОШ (95% ДИ)	ОШ (95% ДИ)	ОШ (95% ДИ)
Нет	1	1	1	1
Да	2.04 (1,79–2,31)	1,66 (1,38–1,99)	1,52 (1,16–1,99)	1,82 (1,32–2,53)
В прошлом году								Никогда	1	1	1	1
Не реже одного раза в год	1,45 (1,20–1,76)	1,71 (1,24–2,37)	1,68 (1,03–2,73) 9019 0,91–2,94)
Не реже одного раза в месяц	3.32 (2,51–4,41)	5,42 (3,68–7,99)	5,26 (3,03–9,15)	5,36 (2,79–10,27)

Таблица 4

Отношение шансов распространенности симптомов астмы в зависимости от применения парацетамола у детей в возрасте 13–14 лет

(0,87193) 2.06)

.	Свистящее дыхание .	Текущая астма .	Астма, вызванная физическими упражнениями .	Тяжелая астма .
Использование парацетамола в прошлом году	OR (95% CI)	OR (95% CI)	OR (95% CI)	OR (95% CI)
Никогда	1	1	1	1
Не реже одного раза в год	1,41 (1,15–1,73)	1,40 (1,07–1,85)	1,43 (1,15–1,78)
Не реже одного раза в месяц	2.12 (1,68–2,67)	2,51 (1,87–3,39)	2,40 (1,88–3,06)	3,31 (2,13–5,14)

.	Свистящее дыхание .	Текущая астма .	Астма, вызванная физическими упражнениями .	Тяжелая астма .
Использование парацетамола в прошлом году	OR (95% CI)	OR (95% CI)	OR (95% CI)	OR (95% CI)
Никогда	1	1	1	1
Не реже одного раза в год	1.41 (1,15–1,73)	1,40 (1,07–1,85)	1,43 (1,15–1,78)	1,34 (0,87–2,06)
Не менее одного раза в месяц	2,12 (1,68–2,67)	2,5 (1,87–3,39)	2,40 (1,88–3,06)	3,31 (2,13–5,14)

Таблица 4

Отношение шансов распространенности симптомов астмы у детей 13–14 лет при применении парацетамола

.	Свистящее дыхание .	Текущая астма .	Астма, вызванная физическими упражнениями .	Тяжелая астма .
Использование парацетамола в прошлом году	OR (95% CI)	OR (95% CI)	OR (95% CI)	OR (95% CI)
Никогда	1	1	1	1
Не реже одного раза в год	1.41 (1,15–1,73)	1,40 (1,07–1,85)	1,43 (1,15–1,78)	1,34 (0,87–2,06)
Не менее одного раза в месяц	2,12 (1,68–2,67)	2,5 (1,87–3,39)	2,40 (1,88–3,06)	3,31 (2,13–5,14)

(0,87193)

.	Свистящее дыхание .	Текущая астма .	Астма, вызванная физическими упражнениями .	Тяжелая астма .
Использование парацетамола в прошлом году	OR (95% CI)	OR (95% CI)	OR (95% CI)	OR (95% CI)
Никогда	1	1	1	1
Не реже одного раза в год	1,41 (1,15–1,73)	1,40 (1,07–1,85)	1,43 (1,15–1,78)	2.06)
Не реже одного раза в месяц	2,12 (1,68–2,67)	2,51 (1,87–3,39)	2,40 (1,88–3,06)	3,31 (2,13–5,14)

В подростки, употребление парацетамола хотя бы один раз за последний год ассоциировалось с увеличением на 43% распространенности астмы, вызванной физической нагрузкой, OR: 1,43 (95% ДИ: 1,15–1,78) (таблица 4). Когда парацетамол принимается один раз в месяц, эффект больше, с OR между 2.12 (95% ДИ: 1,68–2,67) для когда-либо хрипов и 3,31 (95% ДИ: 2,13–5,14) для тяжелой формы астмы (таблица 4).

Обсуждение

Результаты, полученные в этом исследовании, по-видимому, подтверждают связь между потреблением парацетамола и увеличением распространенности астмы. Эффект также может быть дозозависимым, поскольку более частый прием парацетамола связан с более высоким увеличением вероятности появления симптомов астмы.

Эти результаты согласуются с теми, которые представлены в большинстве публикаций, анализирующих эту взаимосвязь.

Таким образом, в недавнем метаанализе Etminan et al . ⁴ наблюдали значительное увеличение риска астмы при воздействии парацетамола (OR: 1,60; 95% CI: 1,48–1,74). ⁴

Кроме того, различные проспективные исследования, в которых воздействие предшествует результату, похоже, связывают использование парацетамола с астмой как у детей, так и у взрослых. В исследовании, проведенном в Эфиопии с участием более 1000 детей в возрасте 3 лет, использование парацетамола было связано с более частым присутствием свистящего дыхания, которое также было дозозависимым с поправкой на респираторные инфекции и другие факторы, поскольку при приеме внутрь 1– 3 таблетки парацетамола в месяц, усиление хрипов незначительное (ИЛИ: 1.77, 95% ДИ: 0,96–3,26), но при потреблении четырех или более таблеток в месяц OR: 6,78 с 95% ДИ: 1,89–24,39. ¹⁵ В другом британском исследовании проспективно изучались более 11 000 детей. Прием парацетамола в первые 6 месяцев жизни ребенка был связан с более высокой распространенностью астмы (OR: 1,11, 95% CI: 1,00–1,23) и одышки (OR: 1,12, 95% CI: 1,00–1,25), с поправкой на инфекции и другие мешающие факторы. ¹⁶

В исследовании здоровья медсестер, проведенном в США, было замечено, что использование парацетамола более 14 дней в месяц было связано с более высокой заболеваемостью астмой (OR: 1.63, 95% ДИ: 1,1–2,39). ¹⁷

В другом датском исследовании более частое использование парацетамола было связано с более высокой распространенностью астмы у взрослых (OR: 2,99, 95% ДИ: 1,44–6,20). ¹⁸

Другие поперечные исследования дают аналогичные выводы. В исследовании, в котором участвовало более 200 000 детей из 73 центров в 31 стране, более высокое потребление парацетамола было связано с более высокой распространенностью аллергических заболеваний, таких как астма (OR: 3,23, 95% CI: 2,91–3.60) или ринит. ¹⁹

У подростков воздействие парацетамола в предыдущем году было связано с более высокой распространенностью астмы с поправкой на другие сопутствующие факторы. Риск текущих симптомов астмы увеличивается в зависимости от дозы (OR: 1,43, 95% ДИ: 1,33–1,53 для среднего использования по сравнению с отсутствием использования и OR: 2,51, 95% ДИ: 2,33–2,70 для большого использования по сравнению с отсутствием использования) . В исследовании приняли участие более 300 000 подростков из 50 стран с использованием методологии исследования ISAAC. Взаимосвязь зависела от дозы. ⁶

В многоцентровом канадском исследовании с использованием методологии ISAAC были обнаружены значительные различия между различными центрами в распространенности астмы, а также в использовании парацетамола у подростков 13–14 лет. В многофакторном анализе прием парацетамола, по крайней мере, один раз в месяц, показал усиление текущего свистящего дыхания (ОШ: 1,92, ДИ 95%: 1,71–2,17) по сравнению с ацетаминофеном, принимаемым реже одного раза в месяц. ²⁰

Увеличение частоты астмы, связанное с более частым приемом парацетамола, также наблюдалось у молодых людей (20–44 года) из 12 европейских популяций (OR: 2.87, 95% ДИ: 1,49–5,37). ⁵

В других исследованиях, в которых действие парацетамола анализировалось в сравнении с другими лекарствами, они, по-видимому, усиливали эффект парацетамола на усиление астмы.

Рандомизированное исследование детей в Бостоне, США, показало более низкий риск астмы при приеме ибупрофена, а не парацетамола. По сравнению с детьми, которым был назначен ацетаминофен, оценка относительного риска амбулаторных посещений по поводу астмы для детей, получавших ибупрофен, составляла 0.56 (95% ДИ: 0,34–0,95) с поправкой на возраст, пол и расу. В этом исследовании не использовалась группа плацебо, что означало, что невозможно было определить, зависели ли результаты от того, является ли ибупрофен защитным средством, или парацетамолом — фактором риска. ²¹

В датском исследовании беременные женщины, которые чаще получали парацетамол, имели детей с более высоким риском госпитализации по поводу астмы (OR: 1,24, 95% ДИ: 1,11–1,38). Тот факт, что основным показанием для приема препарата была боль, а не лихорадка, а также аналогичные эффекты, не наблюдаемые у других анальгетиков, по-видимому, подтверждают реальный эффект парацетамола, а не смешивающий эффект, как могло бы быть, если бы Показание было для респираторных инфекций. ²²

Однако другие авторы не наблюдали никакой связи между употреблением парацетамола и астмой. ^{7 , 8} В этих исследованиях были обнаружены некоторые методологические недостатки.

В исследовании с участием норвежских детей не было обнаружено никакой связи между использованием парацетамола матерью во время беременности или мальчиками в первые 6 месяцев жизни, которые болели астмой в 10-летнем возрасте, хотя они действительно обнаружили связь между более частое употребление парацетамола и астма в анамнезе у девочек.В исследование Баккейма было включено несколько детей, которым давали парацетамол в первые 6 месяцев жизни (83 ребенка, что составило 8% от выборки), без каких-либо данных о последующем потреблении парацетамола и астме, оцененной через 10 лет. ⁸ В других исследованиях с участием западного населения распространенность приема парацетамола на первом году жизни обычно превышает 50%. ^{7 , 23 , 24}

Исследование Лоу и др. ., было проспективным исследованием, в котором анализировалась взаимосвязь между лечением парацетамолом в первые 2 года жизни и наличием астмы в 7 лет. Эта взаимосвязь исчезла, если считалось, что парацетамол принимался при не респираторных заболеваниях, и оставалась, если считалось, что пациентам давали парацетамол при респираторном заболевании. Это, по-видимому, предполагало смешанный эффект респираторной инфекции, больше, чем эффект самого парацетамола. ⁷ Недостатком этого исследования было то, что оно оценивало прием парацетамола только в период от 0 до 2 лет, но не в настоящее время или недавно. Еще одним недостатком было то, что количество детей, получавших парацетамол от заболеваний, отличных от респираторных, было ограниченным, хотя общая цифра не указывалась, 495 детей завершили наблюдение, и из этих 88,7% лечили от инфекции верхних дыхательных путей, что осталось около 63 детей, получавших парацетамол по поводу не респираторного заболевания. ⁷

Кроме того, известны различные патофизиологические механизмы, которые могли бы объяснить эту взаимосвязь.

С одной стороны, было показано, что парацетамол дозозависимым образом снижает концентрацию глутатиона в легких и сыворотке крови в легких и крови. ^{25 , 26} Антиоксидантная активность снижается при снижении уровня глутатиона. Это может привести к повреждению тканей, сокращению гладких мышц, гиперреактивности бронхов, увеличению проходимости сосудов, высвобождению медиаторов воспаления и нарушить активность бета-рецепторов. ²⁷

Истощение глутатиона также снижает уровни цитокиназ Th2, способствуя преобладанию Th3. ²⁷

Другой возможный механизм заключается в том, что при снижении лихорадки уровни цитокиназ, выделяемых во время приступов лихорадки, которые в основном представляют собой Th2, снижаются как таковые, что также приводит к преобладанию Th3. ²⁷

Парацетамол в высоких дозах цитотоксичен для пневмоцитов и может вызвать острое повреждение легких. ²⁸ Парацетамол также оказывает модулирующее действие на активность миелопероксидазы, фермента, который участвует в различных механизмах окисления. ²⁹

На животных моделях было продемонстрировано, что активация временного рецепторного потенциала рецептора анкирина-1 метаболитами парацетамола вызывает воспалительную активность в легких с увеличением количества нейтрофилов, активности миелопероксидазы и уровней цитокиназы. ³⁰

Также описан возможный антигенный эффект парацетамола с повышением уровня гистамина и IgE. ³¹

Наше исследование имеет некоторые ограничения.С одной стороны, из-за перекрестного исследования причинно-следственная связь не может быть установлена.

С другой стороны, следует учитывать возможность «обратной причинной связи», поскольку дети с астмой имеют более высокую тенденцию к респираторным инфекциям и, следовательно, более высокое употребление парацетамола. ³² Но это не должно влиять на распространенность экземы, которая также увеличивалась у детей, принимавших больше парацетамола. ^{6 , 19}

Могло быть искажение памяти, поскольку прием парацетамола лучше запомнился бы тем детям, у которых были более или более тяжелые эпизоды инфекций, и эта более высокая частота или тяжесть респираторные инфекции могут иметь место в результате астматизма. ^{33 , 34}

Учитывая диапазон включенной случайно выбранной выборки населения и применение тщательно проверенной методологии, результаты нашего исследования, кажется, подтверждают некоторую связь между потреблением парацетамола и симптомами астмы в нашей популяции.

Финансирование

Эта работа финансировалась Фондом Марии Хосе Хове.

Конфликт интересов : Не объявлен.

• Употребление парацетамола связано со значительным усилением симптомов астмы.

• Эффект тем сильнее, чем чаще принимается препарат.

• Эффекты проявляются сильнее у детей, чем у подростков.

Ссылки

1« и др.

Мировые временные тенденции в распространенности симптомов астмы, аллергического риноконъюнктивита и экземы в детстве: повторные межстрановые межстрановые исследования первой и третьей фаз ISAAC

,

Lancet

,

2006

, vol.

368

(стр.

733

—

43

) 2

Отдел клинической фармакологии и терапии Комитета по лекарственным средствам

,.

Лихорадка и применение жаропонижающих средств у детей

,

Педиатрия

,

2011

, vol.

127

(стр.

580

—

7

) 3« и др.

Парацетамол для детей с повышенной температурой: мотивы и опыт родителей

,

Scand J Prim Health Care

,

2010

, vol.

28

(стр.

115

—

20

) 4« и др.

Использование ацетаминофена и риск астмы у детей и взрослых: систематический обзор и метаанализ

,

Chest

,

2009

, vol.

136

(стр.

1316

—

23

) 5« и др.

Связь между употреблением парацетамола и астмой: европейское исследование случай-контроль GA2LEN

,

Eur Respir J

,

2008

, vol.

32

(стр.

1231

—

6

) 6« и др.

Использование ацетаминофена и риск астмы, риноконъюнктивита и экземы у подростков: Международное исследование астмы и аллергии у детей, третья фаза

,

Am J Respir Crit Care Med

,

2011

, vol.

183

(стр.

171

—

8

) 7,,, et al.

Использование парацетамола в раннем возрасте и при астме: проспективное когортное исследование при рождении

,

BMJ

,

2010

, vol.

341

стр.

c4616

8« и др.

Парацетамол в младенчестве: риск детской аллергии и астмы

,

Acta Paediatr

,

2011

, vol.

100

(стр.

90

—

6

) 9« и др.

Связь астмы и риноконъюнктивита с ожирением, физическими упражнениями и средиземноморской диетой у испанских школьников

,

Thorax

,

2007

, vol.

62

(стр.

503

—

8

) 10

Лопес-Сильваррей Варела

A

« и др.

Распространенность симптомов астмы и ринита в Ла-Корунья (Испания)

,

An Pediatr

,

2007

, vol.

66

(стр.

146

—

53

) 11« и др.

от имени Руководящего комитета ISAAC и Исследовательской группы третьего этапа ISAAC

,

Руководство по третьему этапу ISAAC

,

2000

Окленд, Новая Зеландия

Международный центр данных ISAAC

12,,,.

Установление стандартного определения избыточной массы тела и ожирения у детей во всем мире: международный обзор

,

BMJ

,

2000

, vol.

320

(стр.

1240

—

3

) 13,,, et al.

Курение, атопия и некоторые пушистые домашние животные являются основными детерминантами респираторных симптомов у детей: Международное исследование астмы и аллергии в детстве (Ирландия)

,

Exp Allergy

,

2003

, vol.

33

(стр.

96

—

100

) 14

Руководящий комитет Международного исследования астмы и аллергии у детей (ISAAC)

Мировые различия в распространенности симптомов астмы: Международное исследование астмы и аллергии в детстве (ISAAC)

,

Eur Respir J

,

1998

, т.

12

(стр.

315

—

335

) 15,,, et al.

Роль парацетамола и геогельминтов на частоту возникновения хрипов и экземы: продольное когортное исследование

,

Am J Respir Crit Care Med

,

2011

, vol.

183

(стр.

165

—

70

) 16« и др.

Пренатальное и младенческое воздействие ацетаминофена, полиморфизм антиоксидантных генов и детская астма

,

J Allergy Clin Immunol

,

2010

, vol.

126

(стр.

1141

—

8

) 17« и др.

Проспективное исследование использования парацетамола и впервые диагностированной астмы среди женщин

,

Am J Respir Crit Care Med

,

2004

, vol.

169

(стр.

836

—

41

) 18,,, et al.

Потребление парацетамола и риск астмы у взрослых

,

J Asthma

,

2008

, vol.

45

(стр.

675

—

6

) 19,,, et al.

Связь между использованием парацетамола в младенчестве и детстве и риском астмы, риноконъюнктивита и экземы у детей в возрасте 6–7 лет: анализ третьей фазы программы ISAAC

,

Lancet

,

2008

, vol.

372

(стр.

1039

—

48

) 20,,, et al.

Различная географическая распространенность астмы, аллергического риноконъюнктивита и атопической экземы среди подростков в пяти городах Канады

,

Pediatr Allergy Immunol

,

2010

, vol.

21

(стр.

867

—

77

) 21,,,.

Заболеваемость астмой у детей после кратковременного применения ибупрофена

,

Педиатрия

,

2002

, т.

109

стр.

E20

22,,,.

Внутриутробное воздействие парацетамола и риск одышки и астмы у детей: когортное исследование новорожденных

,

Int J Epidemiol

,

2008

, vol.

37

(стр.

583

—

90

) 23« и др.

Парацетамол и антибиотики в детстве и последующее развитие хрипов / астмы: связь или причинная связь?

,

Int J Epidemiol

,

2011

, т.

40

(стр.

662

—

7

) 24« и др.

Раннее воздействие парацетамола или антибиотиков и экземы в школьном возрасте: модификация астмой и риноконъюнктивитом

,

Pediatr Allergy Immunol

,

2010

, vol.

21

(стр.

1036

—

42

) 25,,,.

Ацетаминофен и риск астмы: эпидемиологические и патофизиологические данные

,

Chest

,

2005

, vol.

12

(стр.

604

—

12

) 26« и др.

Влияние терапевтических доз парацетамола на общую антиоксидантную способность сыворотки

,

J Clin Pharm Ther

,

2003

, vol.

28

(стр.

289

—

94

) 27« и др.

Роль парацетамола в патогенезе астмы

,

Clin Exp Allergy

,

2010

, vol.

40

(стр.

32

—

41

) 28,,,.

Острое повреждение легких при фульминантной печеночной недостаточности после отравления парацетамолом

,

Thorax

,

1995

, vol.

50

(стр.

399

—

402

) 29,,, et al.

Ацетаминофен (парацетамол) ингибирует катализируемое миелопероксидазой производство окислителей и биологическое повреждение в терапевтически достижимых концентрациях

,

Biochem Pharmacol

,

2010

, vol.

79

(стр.

1156

—

64

) 30« и др.

Ацетаминофен через свой реактивный метаболит N-ацетил-п-бензохинонимин и временную стимуляцию рецепторного потенциала анкирина-1 вызывает нейрогенное воспаление в дыхательных путях и других тканях у грызунов

,

FASEB J

,

2010

, vol.

24

(стр.

4904

—

16

) 31« и др.

Гиперчувствительность к парацетамолу (парацетамолу)

,

Ann Allergy Asthma Immunol

,

2000

, vol.

85

(стр.

508

—

11

) 32,.

Влияние респираторной вирусной инфекции на заболевания свистящего дыхания и обострения астмы

,

Immunol Allergy Clin North Am

,

2008

, vol.

28

(стр.

539

—

61

) 33.

Парацетамол как фактор риска аллергических расстройств

,

Ланцет

,

2009

, т.

373

стр.

119

34« и др.

У подростков с астмой или атопической экземой в раннем детстве больше лихорадочных дней: возможное объяснение связи между парацетамолом и астмой?

,

J Allergy Clin Immunol

,

2010

, т.

125

(стр.

751

—

2

)

© Автор, 2012 г. Опубликовано Oxford University Press от имени Европейской ассоциации общественного здравоохранения. Все права защищены.

Астма и ибупрофен: эффекты, риски и альтернативы

Ибупрофен — болеутоляющее, которое можно купить без рецепта. Он известен как нестероидный противовоспалительный препарат или НПВП.

Людям, страдающим астмой, рекомендуется с осторожностью принимать ибупрофен.Если человек, страдающий астмой, принимает ибупрофен в качестве обезболивающего, это может вызвать симптомы астмы или воспаление внутренней части носа.

Многие люди, страдающие астмой, могут принимать ибупрофен без каких-либо проблем. Однако важно, чтобы любой, кто страдает астмой, знал о рисках, связанных с этим повседневным болеутоляющим.

Поделиться на Pinterest Ибупрофен и другие обезболивающие могут ухудшить симптомы астмы, такие как одышка.

Если у человека, страдающего астмой, есть аллергическая реакция на ибупрофен или другое лекарство, это часто может вызывать хрипы или одышку.

Ибупрофен может также ухудшить симптомы астмы, вызывая сужение дыхательных путей в состоянии, известном как бронхоспазм.

Аспирин-индуцированная астма — еще одно известное заболевание, которое, как полагают, может возникать и при применении других НПВП.

Около 20 процентов взрослых, страдающих астмой, страдают астмой, вызванной аспирином. Заболевание встречается реже у детей — около 5%.

Те, кто пострадал после приема ибупрофена, могут иметь симптомы астмы от легких до тяжелых.Эти симптомы могут включать:

• полипы носа или отек носовых ходов и пазух
• крапивницу, аллергическую кожную сыпь
• другие незначительные или несерьезные кожные реакции
• длительную аллергию на нос
• кашель
• насморк
• свистящее дыхание
• одышка
• отек или крапивница на лице

Любой, кто подозревает развитие этих симптомов, должен немедленно сообщить об этом своему врачу. Затем врач может решить, следует ли менять лекарство.

Больные астмой, у которых есть измеритель пикового потока, также могут проверить изменения в показаниях после приема ибупрофена, чтобы увидеть, не вызывает ли у них болеутоляющее средство.

Поделиться на PinterestАллергическая реакция — это потенциальный риск, о котором следует помнить при приеме ибупрофена.

Если у человека, страдающего астмой, после приема ибупрофена возникла аллергическая или астматическая реакция, ему следует прекратить прием лекарства.

Люди с астмой, которые без проблем принимали ибупрофен, имеют низкий риск реакции, особенно если они старше 40 лет.

Однако некоторые люди, страдающие астмой, часто не замечают, что ибупрофен вызывает у них проблемы, пока им не исполнится 20 или 30 лет.

Кроме того, проблемы с употреблением ибупрофена чаще встречаются у женщин, чем у мужчин.

Те, у кого действительно есть реакция на ибупрофен, могут обнаружить, что он делает приступы астмы более серьезными и их труднее контролировать.

Это может также увеличить риск смерти от тяжелого приступа. Однако о случаях смерти от людей, страдающих астмой, принимающих ибупрофен, сообщалось лишь в редких случаях.

Всем детям, независимо от того, страдают ли они астмой или нет, следует избегать приема аспирина, поскольку считается, что этот препарат вызывает состояние, называемое синдромом Рея. Синдром Рея — редкое заболевание, которое в основном поражает детей и людей в возрасте до 20 лет. Это вызывает серьезные повреждения печени и головного мозга.

Поскольку дети, страдающие астмой, менее подвержены влиянию ибупрофена, обычно считается, что им можно давать его. Исключением являются случаи, когда у них в личном или семейном анамнезе была астма, вызванная приемом аспирина.

Есть некоторые данные, позволяющие предположить, что у некоторых детей с астмой, принимающих ибупрофен, могут быть терапевтические преимущества.

Хотя ибупрофен-чувствительная астма у детей не считается распространенным явлением, бронхоспазм, вызванный ибупрофеном, все же следует рассматривать как риск.

Поделиться на PinterestАкупунктура — это альтернативная форма обезболивания для людей с астмой, которые не могут принимать ибупрофен.

Люди, страдающие астмой, обычно могут без риска принимать парацетамол, также известный как парацетамол, в качестве альтернативы аспирину.Это лекарство используется в основном для снятия боли и лихорадки.

Однако в редких случаях ацетаминофен может усугубить астму. В этом случае человек должен немедленно обратиться к врачу.

В случае детей есть данные, позволяющие предположить, что именно ацетаминофен, а не ибупрофен, чаще вызывает проблемы, такие как свистящее дыхание.

Есть и другие немедикаментозные способы обезболивания, которые можно использовать вместо ибупрофена:

• Пакеты со льдом : Может облегчить отек и боль при острых травмах, таких как растяжения связок.
• Тепловые пакеты : Для хронических травм, вызванных чрезмерным использованием, но не следует использовать при недавних травмах.
• Упражнения и растяжка : Может помочь уменьшить дискомфорт и боль в мышцах и при артрите.
• Техники релаксации : Включая йогу и медитацию, которые также могут быть полезны при боли, вызванной стрессом, например, при головной боли.
• Альтернативные и дополнительные методы : Они могут включать иглоукалывание.
• Другие изменения в образе жизни : например, улучшение диеты, регулярные физические упражнения, снижение потребления алкоголя и отказ от курения.

Антигистаминные препараты от аллергии обычно безопасны для людей, страдающих астмой. Однако они могут иметь побочные эффекты, особенно если их принимать вместе с некоторыми другими лекарствами.

Людям, страдающим астмой, следует всегда проконсультироваться со своим врачом и внимательно прочитать инструкции, прежде чем принимать антигистаминные препараты.

Есть и другие лекарства, которые также могут ухудшить астму. К ним относятся бета-блокаторы, которые используются для контроля артериального давления и сердечных заболеваний.

Часто препараты класса ингибиторов АПФ могут использоваться в качестве альтернативы для лечения артериального давления, болезней сердца и иногда диабета.Эти препараты безопасны для людей, страдающих астмой.

Риск обострения одышки и астмы у детей, получавших парацетамол по сравнению с ибупрофеном: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований | BMC Pulmonary Medicine

1.

Beasley R, et al. Связь между использованием парацетамола в младенчестве и детстве и риском астмы, риноконъюнктивита и экземы у детей в возрасте 6–7 лет: анализ третьей фазы программы ISAAC. Ланцет (Лондон, Англия).2008; 372: 1039–48. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(08)61445-2.

CAS Статья Google ученый

2.

Beasley RW, et al. Использование ацетаминофена и риск развития астмы, риноконъюнктивита и экземы у подростков: международное исследование астмы и аллергии в третьей фазе детства. Am J Respir Crit Care Med. 2011; 183: 171–8. https://doi.org/10.1164/rccm.201005-0757OC.

Артикул PubMed Google ученый

3.

McKeever TM, et al. Связь парацетамола, аспирина и ибупрофена с респираторными заболеваниями и функцией легких. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171: 966–71. https://doi.org/10.1164/rccm.200409-1269OC.

Артикул PubMed Google ученый

4.

Shaheen S, et al. Связь между употреблением парацетамола и астмой: европейское исследование случай-контроль GA2LEN. Eur Respir J. 2008; 32: 1231–6. https://doi.org/10.1183/036.00039208.

CAS Статья PubMed Google ученый

5.

Shaheen SO, Sterne JAC, Songhurst CE, Burney PGJ. Частое употребление парацетамола и астма у взрослых. Грудная клетка. 2000; 55: 266–70. https://doi.org/10.1136/thorax.55.4.266.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

6.

Barr RG, et al. Проспективное исследование использования парацетамола и впервые выявленной астмы у женщин.Am J Respir Crit Care Med. 2004. 169: 836–41.

Артикул Google ученый

7.

Amberbir A, et al. Роль парацетамола и инфекции геогельминтов на частоту хрипов и экземы: продольное когортное исследование. Am J Respir Crit Care Med. 2011; 183: 165–70. https://doi.org/10.1164/rccm.201006-0989OC.

Артикул PubMed Google ученый

8.

Леско С.М., Луик С., Везина Р.М., Митчелл А.А. Заболеваемость астмой после кратковременного применения ибупрофена у детей. Педиатрия. 2002; 109: E20. https://doi.org/10.1542/peds.109.2.e20.

Артикул PubMed Google ученый

9.

Etminan M, et al. Использование ацетаминофена и риск астмы у детей и взрослых: систематический обзор и метаанализ. Грудь. 2009; 136: 1316–23. https://doi.org/10.1378/chest.09-0865.

Артикул PubMed Google ученый

10.

Walsh P, Rothenberg SJ. Свистящее дыхание после приема парацетамола и / или ибупрофена при первом эпизоде ​​бронхиолита или инфекции дыхательных путей. PLoS One. 2018; 13: e0203770. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0203770.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

11.

Аллмерс Х., Скудлик С., Джон С.М. Использование ацетаминофена: риск астмы? Curr Allergy Asthma Rep. 2009; 9: 164–7. https://doi.org/10.1007 / s11882-009-0024-3.

CAS Статья PubMed Google ученый

12.

Johnson CC, Ownby DR. Способствовали ли усилия по профилактике связанного с аспирином синдрома Рейе увеличения заболеваемости астмой? Clin Exp Allergy. 2011; 41: 296–8. https://doi.org/10.1111/j.1365-2222.2010.03683.x.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

13.

McBride JT.Связь парацетамола и распространенности и тяжести астмы. Педиатрия. 2011; 128: 1181–5. https://doi.org/10.1542/peds.2011-1106.

Артикул PubMed Google ученый

14.

Пирс К.А., Восс Б. Эффективность и безопасность ибупрофена и парацетамола у детей и взрослых: метаанализ и качественный обзор. Энн Фармакотер. 2010. 44: 489–506. https://doi.org/10.1345/aph.1M332.

CAS Статья PubMed Google ученый

15.

Щеклик А. Циклооксигеназная теория аспириновой астмы. Eur Respir J. 1990; 3: 588–93.

CAS PubMed Google ученый

16.

Хиггинс JPT, et al. Инструмент Кокрановского сотрудничества для оценки риска систематической ошибки в рандомизированных исследованиях. BMJ. 2011; 343: d5928. https://doi.org/10.1136/bmj.d5928.

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

17.

Doi SAR, Barendregt JJ, Khan S, Thalib L, Williams GM. Достижения в метаанализе гетерогенных клинических испытаний II: модель эффектов качества. Клинические испытания Contemp. 2015; 45: 123–9. https://doi.org/10.1016/j.cct.2015.05.010.

Артикул PubMed Google ученый

18.

Furuya-Kanamori L, Barendregt JJ, Doi SAR. Новый улучшенный графический и количественный метод обнаружения систематической ошибки в метаанализе. Int J Evid Based Healthc.2018; 16: 195–203. https://doi.org/10.1097/xeb.0000000000000141.

Артикул PubMed Google ученый

19.

Леско С.М., Митчелл А.А. Оценка безопасности детского ибупрофена. Рандомизированное клиническое исследование, проводимое практикующим врачом. ДЖАМА. 1995; 273: 929–33.

CAS Статья Google ученый

20.

Леско С.М., Митчелл А.А. Функция почек после кратковременного применения ибупрофена у младенцев и детей.Педиатрия. 1997; 100: 954–7. https://doi.org/10.1542/peds.100.6.954.

CAS Статья PubMed Google ученый

21.

Леско С.М., Митчелл А.А. Безопасность парацетамола и ибупрофена среди детей младше двух лет. Педиатрия. 1999; 104: e39. https://doi.org/10.1542/peds.104.4.e39.

CAS Статья PubMed Google ученый

22.

Luo S, et al.Чередование ацетаминофена и ибупрофена по сравнению с монотерапией для улучшения состояния дистресса и снижения рефрактерной лихорадки у детей с лихорадкой: рандомизированное контролируемое исследование. Педиатрические препараты. 2017; 19: 479–86. https://doi.org/10.1007/s40272-017-0237-1.

Артикул PubMed Google ученый

23.

Макинтайр Дж., Халл Д. Сравнение эффективности и переносимости ибупрофена и парацетамола при лихорадке. Arch Dis Child. 1996; 74: 164–7. https: // doi.org / 10.1136 / adc.74.2.164.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

24.

Sheehan WJ, et al. Ацетаминофен по сравнению с ибупрофеном у детей раннего возраста с легкой устойчивой астмой. N Engl J Med. 2016; 375: 619–30. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1515990.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

25.

Wong A, et al.Жаропонижающие эффекты дипирона по сравнению с ибупрофеном по сравнению с ацетаминофеном у детей: результаты многонационального рандомизированного модифицированного двойного слепого исследования. Clin Pediatr. 2001; 40: 313–24. https://doi.org/10.1177/0009104000602.

CAS Статья Google ученый

26.

Southey ER, Soares-Weiser K, Kleijnen J. Систематический обзор и метаанализ клинической безопасности и переносимости ибупрофена по сравнению с парацетамолом при детской боли и лихорадке.Curr Med Res Opin. 2009. 25: 2207–22. https://doi.org/10.1185/030079906255.

CAS Статья PubMed Google ученый

27.

Nuttall S, Khan J, Thorpe G, Langford N, Kendall M. Влияние терапевтических доз парацетамола на общую антиоксидантную способность сыворотки. J Clin Pharm Ther. 2003. 28: 289–94.

CAS Статья Google ученый

28.

Дворски Р.Окислительный стресс при астме. Грудная клетка. 2000; 55: S51–3.

Артикул Google ученый

29.

Энели I, Садри К., Камарго С. Младший, Барр Р. Ацетаминофен и риск астмы: эпидемиологические и патофизиологические данные. Грудь. 2005; 127: 604–12. https://doi.org/10.1378/chest.127.2.604.

Артикул PubMed Google ученый

30.

Dimova S, Hoet PH, Dinsdale D, Nemery B.Ацетаминофен снижает уровень внутриклеточного глутатиона и модулирует продукцию цитокинов в альвеолярных макрофагах человека и пневмоцитах II типа in vitro. Int J Biochem Cell Biol. 2005; 37: 1727–37. https://doi.org/10.1016/j.biocel.2005.03.005.

CAS Статья PubMed Google ученый

31.

Леви С., Воланс Г. Использование анальгетиков у больных астмой. Drug Saf. 2001; 24: 829–41.

CAS Статья Google ученый

Ассоциация ацетаминофена и распространенности и тяжести астмы

Реферат

Эпидемиологическая связь между употреблением парацетамола и распространенностью и тяжестью астмы у детей и взрослых хорошо известна.Различные наблюдения показывают, что использование ацетаминофена способствовало недавнему увеличению распространенности астмы у детей: (1) сила ассоциации; (2) постоянство ассоциации по возрасту, географии и культуре; (3) зависимость «доза-реакция»; (4) сроки увеличения употребления парацетамола и эпидемии астмы; (5) взаимосвязь между продажами парацетамола на душу населения и распространенностью астмы в разных странах; (6) результаты двойного слепого исследования ибупрофена и парацетамола для лечения лихорадки у детей-астматиков; и (7) биологически вероятный механизм истощения запасов глутатиона в слизистой оболочке дыхательных путей.До тех пор, пока в будущих исследованиях не будет подтверждена безопасность этого препарата, детям, страдающим астмой или подверженным риску астмы, следует избегать использования ацетаминофена.

Растущее число исследований документально подтвердило столь сильную связь между воздействием парацетамола и астмой, что, возможно, большая часть резкого увеличения заболеваемости детской астмой за последние 30 лет была связана с использованием парацетамола. Хотя эта возможность широко признана, комментаторы ^{1, -, 6} неохотно без рандомизированного клинического исследования пришли к выводу, что ацетаминофен вызывает астму, и, за редким исключением, ^{7, -, 9} не рекомендовали изменения в упражняться.Как детский пульмонолог, мне доверено лечение многих детей-астматиков и, в некоторой степени, респираторное здоровье всех детей в моем районе. Учитывая эту роль, я должен решить, когда и как действовать, учитывая возможность того, что ацетаминофен вреден для детей-астматиков. Учитывая имеющиеся в настоящее время данные, я рекомендую всем детям, страдающим астмой или семейным анамнезом астмы, избегать приема парацетамола.

Многие наблюдения предполагают, что эпидемиологическая связь между ацетаминофеном и астмой является причинной: (1) сила связи ^{10, -, 15} ; (2) постоянство ассоциации по географии, ^{10, -, 14,16} культуре, ^{9, -, 11,16} и возрасту ^{9, -, 17} ; (3) зависимость «доза-ответ» между воздействием ацетаминофена и астмой ^{10, -, 17} ; (4) совпадение сроков увеличения распространенности астмы и увеличения употребления парацетамола ¹⁸ ; (5) наша неспособность идентифицировать какие-либо другие резкие изменения окружающей среды, которые могли бы объяснить это увеличение заболеваемости астмой; и (6) взаимосвязь между продажами парацетамола на душу населения и заболеваемостью астмой в разных странах. ¹⁹ Кроме того, метаболизм ацетаминофена дает биологически правдоподобное объяснение причинно-следственной связи: истощение глутатиона слизистой оболочки дыхательных путей, которое может способствовать уязвимости к оксидантному стрессу. ²⁰

Хотя исследования парацетамола и астмы ранее освещались в подробных обзорах ^{1,2,4, -, 7} и метаанализе, ³ мало что появилось в педиатрической литературе, поэтому этот краткий обзор может быть полезным в обосновании моей рекомендации.В исследованиях были рассмотрены 2 гипотезы о возможных способах воздействия ацетаминофена на тяжесть или распространенность астмы. Во-первых, это вероятность того, что прием ацетаминофена увеличивает воспаление дыхательных путей у людей с астмой или предрасположенностью к астме, что влияет на тяжесть и частоту симптомов. Во-вторых, вероятность того, что у тех, кто подвергается воздействию парацетамола в утробе матери ^3,21,22 или в первый год жизни, может развиться астма в более позднем детстве.Мое решение не рекомендовать ацетаминофен детям, страдающим астмой, основано на данных, подтверждающих первую из этих двух возможностей. Гипотеза о том, что воздействие в раннем возрасте увеличивает распространенность или тяжесть астмы впоследствии, важна, но эти данные не влияют на мои рекомендации относительно использования ацетаминофена детьми, страдающими астмой. Литература может сбивать с толку в этом отношении; хотя в большинстве исследований рассматривается одна из этих двух гипотез, в некоторых рассматриваются обе. ^11,16,23,24

Был проведен систематический обзор исследований, опубликованных до октября 2008 г. с данными о текущем употреблении парацетамола и симптомах астмы у детей и / или взрослых. ³ С тех пор с помощью поиска в PubMed можно найти 4 дополнительных исследования «ацетаминофен» (или «парацетамол») и «астма»: 3 из детей ^10,16,24 и 1 из взрослых. ²⁵ Здесь я рассматриваю эпидемиологические исследования у детей и взрослых, некоторые оговорки по поводу этих эпидемиологических данных, 2 проспективных исследования, имеющих отношение к этой проблеме, а также клиническое значение этих данных и возможную связь между парацетамолом и эпидемией астмы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ У ДЕТЕЙ

Фаза 3 Международного исследования аллергии и астмы у детей представляла собой крупное межкультурное исследование, в котором участвовали 122 центра в 54 странах. В каждом исследовательском центре приняли участие не менее 1000 детей. Исследователи тщательно идентифицировали детей с симптомами одышки и астмы, а также собрали данные о воздействии парацетамола и других факторах окружающей среды, которые потенциально способствуют патогенезу или тяжести астмы. Данные были доступны для 200 000 детей в возрасте от 6 до 7 лет ¹¹ и для 320 000 детей в возрасте от 13 до 14 лет. ¹⁰ Почти 30% всех 13–14-летних сообщили, что принимали парацетамол не реже одного раза в месяц. В обеих возрастных группах наблюдалось дозозависимое увеличение распространенности и тяжести астмы. Для детей в возрасте от 6 до 7 лет риск текущей астмы увеличился в 1,61 раза (95% доверительный интервал [ДИ]: 1,46–1,77) для тех, кто принимал парацетамол более одного раза в год, но менее одного раза в месяц и В 3,23 раза (95% ДИ: 2,91–3,60) для тех, кто принимал парацетамол не реже одного раза в месяц.Для детей в возрасте от 13 до 14 лет риски составили 1,43 (95% ДИ: 1,33–1,53) и 2,51 (95% ДИ: 2,33–2,70), соответственно. В обеих возрастных группах связь астмы и парацетамола была выявлена ​​почти во всех местах, независимо от географии, культуры или стадии экономического развития. Для каждой возрастной группы исследователи рассчитали популяционный риск (PAR) воздействия парацетамола. Этот параметр оценивает снижение частоты астмы или симптомов астмы, которое произошло бы у всего населения, если бы воздействие ацетаминофена было устранено, при условии, что ацетаминофен действительно усугубляет астму.Для детей в возрасте от 6 до 7 лет PAR для тяжелых симптомов астмы, связанных с воздействием парацетамола, составлял 38%; для детей в возрасте от 13 до 14 лет PAR для текущего хрипа составлял 41%, а для тяжелых симптомов астмы — 43%.

Метаанализ 6 других эпидемиологических исследований у детей, опубликованных до ноября 2008 г. ³ рассчитал объединенное отношение шансов для свистящего дыхания за предыдущий год, равное 1,97 (95% ДИ: 1,51–2,56), связанных с использованием парацетамола в общей сложности почти 27 000 предметов. Когортное исследование ¹⁶ населения Эфиопии показало, что высокий уровень употребления парацетамола среди детей в возрасте 1 и 3 лет (36% и 42% соответственно) и связь между употреблением парацетамола и хрипом не ограничиваются городскими / промышленные среды.В группе детей в возрасте от 5 до 6 лет в Новой Зеландии ²⁴ употребление> 10 доз ацетаминофена в год было связано с повышенным риском текущей астмы (отношение шансов: 2,83 [95% ДИ: 1,63–1]). 4.88]).

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ У ВЗРОСЛЫХ

Связь между астмой и приемом парацетамола была впервые продемонстрирована у взрослых в Англии. ¹³ в 2000 году. Отношение шансов для астмы было рассчитано у взрослых, принимавших ацетаминофен, равное 1.74 (95% ДИ: 1,36–2,23). Среди включенных публикаций типичным является тщательное многоцентровое исследование случай-контроль, организованное Глобальной европейской сетью по аллергии и астме ¹⁴ . Еженедельное употребление парацетамола было связано с повышенным риском астмы в 2,87 раза (95% ДИ: 1,49–5,37), что не было обнаружено для других анальгетиков. Другое из этих исследований, анализ третьего Национального исследования здоровья и питания в Соединенных Штатах, ¹² , обнаружило зависимость доза-реакция между употреблением парацетамола и хронической обструктивной болезнью легких и астмой, а также обратную связь с функцией легких.Недавний анализ симптомов астмы и использования анальгетиков в относительно небольшой группе взрослых, переживших рак в детском возрасте, результаты которого были опубликованы в письме ²⁵ , не подтвердил связь между употреблением парацетамола и астмой. Это исследование, в котором участвовали только 76 пациентов с астмой, обнаружило связь между астмой и применением анальгетиков, но эта связь была аналогичной для ацетаминофена и нестероидных противовоспалительных препаратов.

ЗАПРОС ОТНОСИТЕЛЬНО ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Поперечные эпидемиологические исследования могут документально подтвердить связь между воздействием парацетамола и астмой, но они не могут доказать, что парацетамол вызывает астму.Комментаторы предположили, что часть или вся эпидемиологическая связь между воздействием парацетамола и астмой может быть объяснена смешивающими факторами. ^{2, -, 4} Из этих факторов наиболее часто упоминаются (1) искажение по показаниям (увеличение вирусных заболеваний или лихорадка ²⁶ у астматиков, которые приводят как к астме, так и к воздействию парацетамола), (2) искажение обратным причинно-следственная связь (сама астма вызывает боль или жар, что приводит к увеличению воздействия парацетамола) или (3) предпочтительное использование ацетаминофена детьми из группы наибольшего риска астмы из-за опасений, что альтернативные методы лечения (аспирин или другие противовоспалительные средства) могут усилить симптомы астмы .Эти возможности могут быть полностью устранены только хорошо спланированным контролируемым испытанием. Между тем, врачу остается подумать, насколько вероятно, что эти искажающие факторы по отдельности или вместе могут объяснить (1) силу и постоянство наблюдаемой взаимосвязи между ацетаминофеном и астмой, (2) неоднократно демонстрируемую зависимость реакции от дозы парацетамола. и (3) отсутствие столь же близких ассоциаций с применением других жаропонижающих / анальгетиков. В этом отношении особенно важны результаты 2 проспективных исследований, касающихся текущего воздействия парацетамола и астмы.

ПЕРСПЕКТИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты 2 проспективных исследований парацетамола и астмы подтверждают возможность того, что связь между воздействием парацетамола и тяжестью астмы, выявленная в эпидемиологических исследованиях, представляет собой причинно-следственную связь. В период с 1991 по 1993 год в рамках исследования лихорадки Бостонского университета ¹⁷ было случайным образом распределено около 84000 детей с лихорадкой в ​​возрасте от 6 месяцев до 12 лет, которым при необходимости назначали низкие дозы ибупрофена, высокие дозы ибупрофена или парацетамол (12 мг / кг на дозу). ) двойным слепым методом.Из этих детей 1879 с уже существовавшей астмой были почти равномерно распределены между 3 группами. Для детей-астматиков с респираторной инфекцией последующая потребность в амбулаторном посещении астмы была в 2,3 раза выше у детей, получавших ацетаминофен (95% ДИ: 1,26–4,16), а риск зависел от дозы. Поскольку не было контроля плацебо, теоретически возможно, что этот результат был результатом защитного действия ибупрофена, но дозовая зависимость парацетамола, отсутствие зависимости от дозы для ибупрофена и наличие других доказательств того, что ацетаминофен усугубляет астму, делают это объяснение маловероятно.

В 1990 и 1992 годах> 73 000 медсестер, включенных в исследование «Здоровье медсестер» ¹⁵ , спросили об употреблении ими парацетамола и аналогичных лекарств, а также об известных диагнозах. К 1996 г. 346 женщинам, которые не сообщили о диагнозе астмы при зачислении, врач поставил новый диагноз астмы. Отмечалось дозозависимое увеличение риска развития астмы среди женщин, подвергавшихся воздействию ацетаминофена, и слабая связь с аспирином или нестероидными противовоспалительными средствами.У женщин, принимавших парацетамол> 14 дней в месяц, вероятность развития астмы была в 1,63 раза выше (95% ДИ: 1,11–2,39), чем у женщин, не принимавших парацетамол.

АЦЕТАМИНОФЕН И ЭПИДЕМИЯ АСТМЫ

Возможность того, что ацетаминофен вызывает астму, имеет особое значение из-за совпадения эпидемии астмы ^18,27 и увеличения использования ацетаминофена после признания ассоциации синдрома Рейе с использованием аспирина. В период с 1980 по 2003 год распространенность детской астмы в США увеличилась с 3.От 6% до 5,8%, и аналогичный рост наблюдался во всем мире. Распространенность астмы стабилизировалась в 1990-е годы, когда ацетаминофен уже стал наиболее часто используемым обезболивающим / жаропонижающим средством у детей. Хотя предлагались и другие изменения в окружающей среде, которые могли бы объяснить рост заболеваемости детской астмой, включая «гигиеническую гипотезу», ²⁷ никто так легко не объясняет быстрое увеличение заболеваемости астмой в 1980-х годах и последующее выравнивание распространенности астмы над уровнем заболеваемости. последние 15 лет.Кроме того, распространенность хрипов у детей в 36 странах мира предсказывается продажами парацетамола на душу населения в каждой стране. ¹⁹

КЛИНИЧЕСКИЕ ВЫВОДЫ

Клиническую значимость предполагаемой причинной роли парацетамола при астме трудно переоценить. Различные исследования оценили PAR воздействия парацетамола для распространенности и тяжести астмы от 20% до 40%. ^10,11,16 Эти оценки отражают не только то, что клинический эффект, по-видимому, проявляется при относительно умеренных дозах парацетамола, но также и то, что так много детей во всем мире подвергаются воздействию таких доз.Этот расчетный PAR для астмы, связанной с использованием ацетаминофена, аналогичен PAR, рассчитанному для вклада атопии ²⁸ и воздействия в жилых помещениях ²⁹ на астму, факторов, которые не так легко изменить, как воздействие ацетаминофена. Возможность того, что такая простая мера, как ограничение использования ацетаминофена, может привести к столь значительному уменьшению страданий детей во всем мире (и снижению стоимости их медицинского обслуживания), отрезвляет и волнует. Ситуация может повторить опыт кампании «Снова засыпать», в ходе которой оценочная PAR оценки синдрома внезапной детской смерти предрасположенного к сну была подтверждена в результате снижения заболеваемости.

Какие соображения могут помочь клиницисту, столкнувшемуся с возможностью того, что воздействие парацетамола пагубно для детей с астмой, если причинно-следственная связь не установлена ​​неопровержимо? Этический принцип непричинения вреда, часто выражаемый как «primum non nocere», может быть полезным: при рассмотрении баланса между вероятностью пользы и риском вреда любой терапии врачи должны уделять особое внимание предотвращению вреда. Ацетаминофен — умеренно эффективное средство от лихорадки и боли.Однако главным аргументом в пользу его использования была не его эффективность, а, скорее, безопасность с точки зрения синдрома Рея и отсутствие воздействия на коагуляцию, почки и желудочно-кишечный тракт. Для большинства детей в большинстве ситуаций разумной альтернативой являются нефармакологические вмешательства для краткосрочного лечения лихорадки или умеренной боли или использование ибупрофена ³⁰ . Для детей-астматиков с обезвоживанием, почечными заболеваниями или нарушениями коагуляции оценка рисков и преимуществ использования ацетаминофена или ибупрофена может быть более сложной.

На мой взгляд, баланс между вероятными рисками и преимуществами парацетамола изменился для детей с историей или семейной историей астмы. Я могу понять, почему тем, кто отвечает за регулирование или политические заявления профессиональных организаций, может быть удобнее ждать неопровержимых доказательств. Остается возможность, что смешанные переменные могут частично или полностью объяснить связь между ацетаминофеном и астмой. По этой причине нам необходимы дальнейшие исследования.Однако в настоящее время мне необходимы дальнейшие исследования не для того, чтобы доказать, что парацетамол опасен, а, скорее, чтобы доказать, что он безопасен. До тех пор, пока не появятся такие доказательства, я буду рекомендовать избегать приема парацетамола всем детям, страдающим астмой, или тем, кто подвержен риску астмы, и буду работать над тем, чтобы пациенты, родители и медицинские работники знали о возможности того, что ацетаминофен вреден для детей с астмой.

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ

Я выражаю признательность Майклу Риду, PharmD, за поддержку и полезные советы при подготовке этой рукописи.

Сноски

• Принято 12 августа 2011 г.
• Адресная корреспонденция Джону Т. Макбрайду, доктору педиатрии, Детская больница Акрона, 2 Перкинс-сквер, Акрон, Огайо, 44308. Электронная почта: jmcbride {at} chmca.org

• Доктор МакБрайд несет полную ответственность за содержание и мнения, выраженные в этой статье.

• РАСКРЫТИЕ ФИНАНСОВОЙ ИНФОРМАЦИИ: Автор указал, что у него нет финансовых отношений, имеющих отношение к этой статье, которые следует раскрывать.

• CI —

  доверительный интервал

  PAR —

  популяционный риск

• Авторские права © 2011 Американской академии педиатрии

Использование парацетамола в младенчестве может увеличить риск астмы

Исследование обнаружил, что использование парацетамола в младенчестве, а также генетические факторы могут увеличить вероятность развития астмы…

Исследование, проведенное учеными из Мельбурнского университета, Австралия, показало, что младенцы, принимающие парацетамол в течение первых двух лет жизни, могут подвергаться более высокому риску развития астмы в позднем подростковом возрасте.

Синь Дай, кандидат наук из университета, и ее коллеги объяснили, что связь между употреблением парацетамола и астмой, по-видимому, наиболее сильна у людей с конкретным вариантом гена глутатион-S-трансферазы (GST), GSTP1.

GSTP1 является частью семейства генов, которое кодирует ген, важный для некоторых жизненных процессов, механизмов детоксикации и отравления. Гены активируются в ответ на окислительный стресс и сверхэкспрессируются в опухолях.

Гены GST содержат информацию, необходимую для выработки антиоксиданта глутатиона, который устраняет эффект воздействия токсинов в организме и легких.Эти действия помогают предотвратить повреждение клеток и воспаление.

«Парацетамол, с другой стороны, потребляет глутатион, снижая способность организма справляться с токсическим воздействием», — сказала г-жа Дай. «Мы предположили, что люди, у которых не было полной активности фермента GST из-за общих генетических вариаций или делеций, могут быть более восприимчивыми к побочным эффектам на легкие от использования парацетамола».

В рамках Мельбурнского когортного исследования атопии исследователи обследовали 620 детей, за которыми наблюдали от рождения до 18 лет.Этих детей отбирали до рождения, так как считалось, что у них высок риск развития аллергических заболеваний. По крайней мере, у одного члена семьи (отца, матери или брата или сестры) было самооценка аллергического заболевания, такого как астма, экзема, сенная лихорадка или тяжелая пищевая аллергия.

После рождения каждого ребенка медсестра звонила семье каждые четыре недели в течение первых 15 месяцев, а затем в 18 месяцев и в два года, чтобы узнать, сколько раз ребенок получал парацетамол. Когда ребенку исполнилось 18 лет, ему сдали образец крови или слюны и проводили тесты для выявления вариантов генов GST.

У участников также была диагностирована астма, а спирометрический тест измерял количество вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при дыхании через мундштук.

«Мы обнаружили, что дети с вариантом GSTP1 Ile / Ile имели в 1,8 раза более высокий риск развития астмы к возрасту 18 лет на каждое удвоение дней воздействия парацетамола по сравнению с детьми, которые подвергались меньшему воздействию», — сказала г-жа Дай. . «Напротив, увеличение воздействия парацетамола у детей, у которых были другие типы GSTP1, не повлияло на риск астмы.

Кроме того, мы обнаружили некоторые слабые доказательства того, что употребление парацетамола в первые два года жизни может быть связано со снижением функции легких в подростковом возрасте независимо от того, какие варианты генов GST были у детей ».

Исследователи подчеркнули, что исследование показало связь между парацетамолом и астмой, а не то, что одно вызывает другое. Чтобы установить это, потребуются дальнейшие исследования.

В заключение она пришла к выводу: «Наши результаты предоставляют больше доказательств того, что использование парацетамола в младенчестве может иметь неблагоприятное воздействие на респираторное здоровье детей с определенным генетическим профилем и может быть возможной причиной астмы.Однако эти результаты должны быть подтверждены другими исследованиями и лучше изучена степень побочного эффекта, прежде чем эти данные можно будет использовать для оказания влияния на практику и до изменения руководящих принципов по применению парацетамола.

«Появляется все больше свидетельств того, что суперсемейство генов GST, включая три основных класса — GSTM1, GSTT1 и GSTP1 — связано с различными заболеваниями, включая рак, астму, атеросклероз, аллергию, болезнь Альцгеймера и Паркинсона. Наше исследование дополняет эту совокупность доказательств.”

Исследование было представлено на Международном конгрессе Европейского респираторного общества.

Лекарства могут вызвать астму | AAFA.org

Лекарства могут вызвать астму

Иногда лекарство или добавка могут вызвать симптомы астмы. Обязательно сообщите своему врачу обо всех лекарствах, травах, добавках и витаминах, которые вы принимаете.

Убедитесь, что все медицинские работники, с которыми вы встречаетесь, знают, что у вас астма. Поговорите со своим врачом, прежде чем начинать любое из следующих действий:

• Аспирин
• Нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен (Motrin® или Advil®) и напроксен (Aleve® или Naprosyn®)
• Бета-адреноблокаторы, которые обычно используются при сердечных заболеваниях, повышенном артериальном давлении и мигрени

Например: (торговая марка, родовое наименование):

• Corgard®, надолол
• Inderal®, пропанолола гидрохлорид
• Normodyne, лабеталол
• Visken®, пиндолол
• Trandate®, лабеталола гидрохлорид

Ингибиторы АПФ, которые используются при сердечных заболеваниях и повышенном артериальном давлении, могут вызывать кашель, который можно принять за симптом астмы.

Например: (торговая марка, родовое наименование):

• Accupril®, quinapril
• Aceon®, периндоприл
• Altace®, рамиприл
• Capoten®, каптоприл
• Lotensin®, беназеприл
• Mavik®, трандолаприл
• Моноприл®, фозинаприл
• Prinivil®, лизиноприл
• Univasc®, моэксиприл
• Vasotec®, эналаприл
• Zestril®, лизиноприл

Никогда не прекращайте прием лекарства, пока не поговорите со своим врачом.Если вы в настоящее время принимаете какое-либо из этих лекарств, позвоните своему врачу, чтобы обсудить лекарство и вашу астму.

Знание того, как лечить астму, важно для улучшения здоровья и качества жизни. Мы предлагаем онлайн-курс под названием ASTHMA Care for Adults. Эта комплексная программа охватывает полный спектр тем, которые должен знать каждый, страдающий астмой. Этот онлайн-курс для самостоятельного изучения представлен в различных форматах, таких как видео, анимация, раздаточные материалы и многое другое.