Презентация геморрой: Презентация на тему: «Геморрой — это заболевание заднего прохода, связанное с увеличением объема и с избыточной подвижностью внутренних геморроидальных сплетений, которые смещаются.». Скачать бесплатно и без регистрации.

Обзор болезни геморроя: представление и лечение

Abstract

Симптоматическая болезнь геморроя — одно из наиболее распространенных заболеваний, оказывающих значительное влияние на качество жизни. Варианты лечения геморроя разнообразны: от консервативных мер до различных процедур в офисе и операционной. В этом обзоре авторы обсудят анатомию, патофизиологию, клинические проявления и лечение геморроя.

Ключевые слова: геморрой, ректальное кровотечение, тромбоз, лечение

Геморрой является четвертым по значимости амбулаторным диагнозом желудочно-кишечного тракта, на который приходится ∼3.3 миллиона обращений за амбулаторной помощью в США. ¹ Самостоятельно сообщаемая заболеваемость геморроем в Соединенных Штатах составляет 10 миллионов в год, что соответствует 4,4% населения. Оба пола сообщают о пике заболеваемости в возрасте от 45 до 65 лет. Примечательно, что кавказцы страдают чаще, чем афроамериканцы, и более высокий социально-экономический статус связан с более высокой распространенностью. ² Факторы, способствующие увеличению случаев симптоматического геморроя, включают состояния, которые повышают внутрибрюшное давление, такие как беременность и напряжение, или состояния, которые ослабляют поддерживающую ткань.

Несмотря на свою распространенность и низкую заболеваемость, геморрой оказывает большое влияние на качество жизни, и с ним можно справиться с помощью множества хирургических и нехирургических методов лечения. В этом обзоре мы обсудим анатомию, проявления и лечение симптоматического геморроя.

Анатомия и патофизиология

Геморрой представляет собой скопление сосудистых тканей, гладких мышц и соединительных тканей, которые расположены вдоль анального канала в трех столбцах — левом латеральном, правом переднем и правом заднем положениях.Поскольку некоторые из них не содержат мышечных стенок, эти скопления можно рассматривать как синусоиды, а не артерии или вены (). ³ Геморрой повсеместно присутствует у здоровых людей в виде подушек, окружающих анастомозы между верхней ректальной артерией и верхней, средней и нижней ректальными венами. Тем не менее, термин «геморрой» обычно используется для характеристики патологического процесса симптоматического геморроя вместо нормальной анатомической структуры.

Анатомия анального канала и сосудистой сети геморроя.(Перепечатано с разрешения Цинтрона Дж., Абкариана Х. Доброкачественная аноректальная болезнь: геморрой. В: Учебник по хирургии толстой и прямой кишки ASCRS. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Springer-Verlag, Inc; 2007: 156–77; с любезного разрешения на перепечатку Springer Наука + Деловые СМИ.)

Классификация геморроя соответствует его положению относительно зубчатой ​​линии. Наружные геморроидальные узлы располагаются ниже зубчатой ​​линии и развиваются из эктодермы эмбрионально. Они покрыты анодермой, состоящей из плоского эпителия, и иннервируются соматическими нервами, снабжающими перианальную кожу и вызывающими боль.Сосудистый отток наружного геморроя осуществляется через нижние ректальные вены в половые сосуды, а затем во внутренние подвздошные вены. Напротив, внутренний геморрой лежит выше зубчатой ​​линии и происходит от энтодермы. Они покрыты столбчатым эпителием, иннервируются висцеральными нервными волокнами и поэтому не могут вызывать боли. Сосудистые оттоки внутреннего геморроя включают средние и верхние ректальные вены, которые впоследствии впадают во внутренние подвздошные сосуды.

Хотя никакая таксономия внешнего геморроя в клинической практике не используется, внутренний геморрой дополнительно стратифицируется по степени тяжести пролапса.Внутренний геморрой первой степени не выпадает из канала, но характеризуется выраженной васкуляризацией. Геморрой второй степени выпадает из канала во время дефекации или натуживания, но уменьшается самопроизвольно. Геморрой третьей степени выпадает из канала и требует ручного уменьшения. Геморрой четвертой степени не поддается лечению даже при манипуляциях. ⁴

Точная патофизиология симптоматической болезни геморроя изучена недостаточно. Предыдущие теории геморроя как аноректального варикозного расширения в настоящее время устарели — как показали Гоенка и др., Пациенты с портальной гипертензией и варикозным расширением вен не имеют повышенного риска геморроя. ⁵ В настоящее время более широко принята теория скользящей выстилки анального канала, которая предполагает, что геморрой возникает, когда опорные ткани анальных подушек портятся. Считается, что пожилой возраст и такие виды деятельности, как тяжелые подъемы тяжестей, натуживание при дефекации и длительное сидение, способствуют этому процессу. Таким образом, геморрой — это патологический термин для описания аномального смещения анальных подушечек вниз, вызывающего расширение вен. ⁶ При гистопатологическом исследовании изменения, наблюдаемые в анальных подушках, включают аномальное расширение вен, тромбоз сосудов, дегенеративный процесс в коллагеновых волокнах и фиброэластических тканях, а также деформацию и разрыв анальной субэпителиальной мышцы.В тяжелых случаях выраженная воспалительная реакция, затрагивающая сосудистую стенку и окружающую соединительную ткань, была связана с изъязвлением слизистой оболочки, ишемией и тромбозом. ⁷

Симптомы и проявления

В общей сложности 40% людей с геморроем не имеют симптомов. ⁸ Для симптоматического геморроя существует большая разница в совокупности симптомов. Кроме того, многие другие аноректальные патологии, такие как анальная трещина, свищ, зуд, кондилома и даже рак анального канала, непрофессионалы часто называют «геморроем».

Наиболее частым симптомом внутреннего геморроя является кровотечение. Возникновение кровотечения обычно связано с дефекацией и почти всегда безболезненно. Кровь ярко-красного цвета и покрывает стул в конце дефекации. Кровь можно обнаружить на туалетной бумаге, она капает в унитаз или даже сильно брызгает на унитаз. Еще один частый симптом — ощущение опущения тканей. Выпавший внутренний геморрой может сопровождать легкое недержание кала, выделения слизи, ощущение перианальной полноты и раздражение перианальной кожи.Боль значительно реже встречается при внутреннем геморрое, чем при внешнем геморрое, но может возникать при выпадении, ущемлении внутреннего геморроя, при котором развиваются гангренозные изменения из-за связанной с ним ишемии.

Напротив, внешний геморрой с большей вероятностью связан с болью из-за активации перианальной иннервации, связанной с тромбозом. Пациенты обычно описывают болезненное образование перианальной области, чувствительное к пальпации. Эта болезненная масса может изначально увеличиваться в размере и со временем.Кровотечение также может возникнуть, если изъязвление развивается из-за некроза тромбированного геморроя, и эта кровь имеет тенденцию быть более темной и более свернутой, чем кровотечение при внутреннем заболевании. Безболезненные внешние кожные бирки часто возникают в результате предшествующего отечного или тромбированного внешнего геморроя.

Физикальное обследование

Ректальную боль и кровотечение нельзя слепо приписывать геморрою. Необходим тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, чтобы помочь установить любой возможный альтернативный диагноз, и всегда следует учитывать возможность более коварной причины ректального кровотечения.В кабинете хирурга-колоректального хирурга подробное аноректальное обследование имеет решающее значение для постановки диагноза. Пациентов можно обследовать в положении лежа на животе или на левом боку. Внешний осмотр выявит любой тромбированный внешний геморрой, который часто выглядит как твердый пурпурный узелок, болезненный при пальпации. Тромбированный геморрой также может иметь язвы с кровянистым дренажом. Метки на коже могут быть признаком не только предшествующего геморроя, но и заболевания трещин. Цифровое обследование исключит образование дистального отдела прямой кишки и аноректальный абсцесс или свищ.Оценка целостности сфинктера во время цифрового обследования важна для определения исходной функции и особенно важна для пациентов, которые сообщают о недержании мочи, поскольку любое хирургическое вмешательство в будущем может еще больше ухудшить функцию. Наконец, следует регулярно выполнять аноскопию и жесткую или гибкую проктосигмоидоскопию для выявления внутреннего геморроя или трещин, а также для исключения новообразований в дистальной части прямой кишки. Внутренний геморрой может быть надежно идентифицирован в трех вышеупомянутых столбцах и описан в зависимости от степени и степени воспаления.

Если неуверенность остается после офисного осмотра, часто уместна полная колоноскопия, чтобы исключить проксимальный источник кровотечения. Конечно, это необходимо для любого пациента старше 50 лет без современной колоноскопии. Для более молодых пациентов решение о колоноскопии должно основываться на факторах риска, клиническом подозрении и реакции на начальную терапию.

Лечение геморроя

Естественное течение большинства случаев геморроя самоограничено.Для симптоматического геморроя, который обращается в клинику или отделение неотложной помощи, лечение варьируется от неоперационных медицинских вмешательств и процедур в офисе до хирургического вмешательства. Один общий руководящий принцип заключается в том, что в первую очередь следует рассматривать наименее инвазивные подходы, за исключением случаев острого тромбоза. Конкретный выбор лечения зависит от возраста пациента, тяжести симптомов и сопутствующих заболеваний. Краткое изложение стратегий управления показано на.

Таблица 1

Краткое изложение вариантов лечения геморроя

Консервативное лечение

Изменение образа жизни и диеты являются основой консервативного лечения геморроя.В частности, изменения в образе жизни должны включать увеличение потребления ротовой жидкости, снижение потребления жиров, избегание напряжения и регулярные упражнения. Рекомендации по диете должны включать в себя увеличение потребления клетчатки, что снижает режущее действие твердого стула. В метаанализе семи рандомизированных испытаний, сравнивающих клетчатку с контрольной группой, не содержащей клетчатки, добавление клетчатки (7–20 г / день) снижает риск сохранения симптомов и кровотечений на 50%. Однако потребление клетчатки не уменьшило симптомы пролапса, боли и зуда. ⁹

Для симптоматического контроля доступны местные методы лечения, содержащие различные местные анестетики, кортикостероиды или противовоспалительные препараты. Известные препараты для местного применения включают 0,2% глицерилтринитрат, который был изучен для облегчения геморроя I или II степени при высоком давлении в анальном канале в состоянии покоя, но он ассоциируется с головными болями у 43% пациентов. ¹⁰ Пациенты также обычно занимаются самолечением с препаратом Preparation-H (Pfizer Incorporated, Кингс-Маунтин, Северная Каролина), составом фенилэфрина, нефти, минерального масла и жира печени акулы (сосудосуживающее и защитное средство), которое обеспечивает временное облегчение острых симптомов. геморроя, такого как кровотечение и боль при дефекации. ¹¹ Тематические кортикостероиды в составе кремов или мазей обычно назначаются, но их эффективность остается недоказанной.

За исключением случаев тромбоза, как внутренний, так и внешний геморрой легко поддаются консервативной медикаментозной терапии. Однако, если медицинское вмешательство не помогает устранить симптомы или если геморрой тяжелый, колоректальному хирургу доступны различные варианты инвазивных процедур.

Нехирургические процедуры в офисе

При внутреннем геморрое перевязка резинкой, склеротерапия и инфракрасная коагуляция являются наиболее распространенными процедурами, но нет единого мнения об оптимальном лечении.В целом, цель каждой процедуры — уменьшить васкуляризацию, уменьшить количество избыточной ткани и увеличить фиксацию геморроидальной стенки прямой кишки для минимизации пролапса.

Перевязка резинкой

Перевязка резинкой — это наиболее часто выполняемая в офисе процедура, которая показана при внутреннем геморрое II и III степени. ¹² Противопоказания включают симптоматическое внешнее заболевание и пациентов с коагулопатиями или принимающих хронические антикоагулянты (из-за риска отсроченного кровотечения).Также существует повышенный риск сепсиса у пациентов с ослабленным иммунитетом. ¹³ Проведение перевязки резинкой не требует местной анестезии. Пациентов помещают в складной нож или левое боковое положение, и процедура выполняется через аноскоп. Доступно несколько платформ, но два наиболее распространенных устройства для лигирования — это лигатор щипцов МакГивни и лигатор для отсасывания. Маленькие кольца-резинки плотно закрывают основание внутренних геморроидальных узлов. Их следует размещать как минимум на полсантиметра выше зубчатой ​​линии, чтобы избежать попадания в соматически иннервируемую ткань ().Перед снятием резинок следует спросить пациентов о наличии боли. Хотя лигирование более чем одной колонки во время одного посещения безопасно, некоторые эксперты рекомендуют начинать с одной колонки во время первого посещения, чтобы точно оценить переносимость метода пациентом. ¹¹

Бандажирование внутреннего геморроя через аноскоп с помощью аспирационного лигатора McGown. (Адаптировано с разрешения Cintron J, Abcarian H. Доброкачественная аноректальная болезнь: геморрой. В: Учебник по хирургии толстой и прямой кишки ASCRS.Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Springer-Verlag, Inc; 2007: 156–77; с любезного разрешения на перепечатку Springer Science + Business Media.)

Перевязка резиновой лентой вызывает некроз ткани геморроя и ее фиксацию на слизистой оболочке прямой кишки. По мере того как ткани становятся ишемическими, в следующие 3-5 дней развивается некроз и формируется ложе изъязвленной ткани. Полное заживление наступает через несколько недель. Осложнения возникают очень редко, но они могут включать боль, задержку мочи, задержку кровотечения и очень редко сепсис промежности.

В большом обзоре 805 пациентов из одной клиники, которая выполнила 2114 перевязок резинкой, геморрой, требующий наложения четырех или более повязок, был связан с тенденцией к более высокой частоте неудач и большей потребностью в последующей геморроидэктомии. Осложнения, наблюдаемые в этой группе пациентов, включали кровотечение (2,8%), тромбированный внешний геморрой (1,5%) и бактериемию (0,09%). Более высокая частота кровотечений наблюдалась при приеме аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов и варфарина. ¹⁴ Время до рецидива было меньше при последующих курсах лечения, а лечение рецидивирующих симптомов перевязкой резинкой привело к успешным результатам в 73, 61 и 65% для первого, второго и третьего рецидивов, соответственно. В совокупности при перевязке резинкой наблюдается 80% успеха. ¹² В целом бандаж — это безопасная, быстрая и эффективная процедура при внутреннем геморрое.

Склеротерапия

Склеротерапия показана пациентам с внутренним геморроем I и II степени и может быть хорошим вариантом для пациентов, принимающих антикоагулянты.Как и перевязка резинкой, склеротерапия не требует местной анестезии. Внутренний геморрой локализуется с помощью аноскопа и вводится склерозирующий материал — обычно раствор, содержащий фенол в растительном масле — в подслизистую основу. Склерозант впоследствии вызывает фиброз, фиксацию в анальном канале и, в конечном итоге, облитерацию избыточной геморроидальной ткани. Осложнения склеротерапии включают небольшой дискомфорт или кровотечение. Однако свищ или перфорация прямой кишки могут возникать очень редко из-за неправильной инъекции. ¹⁵

Инфракрасная коагуляция

Инфракрасная коагуляция означает прямое воздействие инфракрасных световых волн на геморроидальные ткани и может использоваться при внутреннем геморрое I и II степени. Для выполнения этой процедуры кончик инфракрасного аппликатора для коагуляции обычно прикладывают к основанию внутреннего геморроидального узла на 2 секунды, выполняя от трех до пяти процедур на каждый геморрой. Преобразуя инфракрасные световые волны в тепловые, аппликатор вызывает некроз геморроя, визуализируемый как белая побелевшая слизистая оболочка.Со временем на пораженной слизистой оболочке появляются рубцы, приводящие к втягиванию выпавшей слизистой оболочки геморроидального узла. Эта процедура очень безопасна, сообщается лишь о незначительной боли и кровотечении.

В качестве сравнения различных процедур в офисе МакРэй и МакЛеод провели метаанализ 18 исследований и пришли к выводу, что перевязка резинкой лучше, чем склеротерапия, в ответ на лечение геморроя I и III степени, без различий в оценке геморроя. частота осложнений. ¹⁶ Авторы также отметили, что пациенты, получавшие склеротерапию или инфракрасную коагуляцию, с большей вероятностью нуждались в дополнительной последующей процедуре или терапии по сравнению с пациентами, получавшими перевязку резинкой.Наконец, хотя боль была сильнее после перевязки резинкой, рецидивирующие симптомы были менее распространены.

Хирургические процедуры

Продолжающиеся симптомы, несмотря на консервативные или малоинвазивные меры, обычно требуют хирургического вмешательства. Кроме того, хирургическое вмешательство является первым методом выбора для пациентов с симптоматическим геморроем IV степени или у тех, кто задушил внутренний геморрой. Это также может потребоваться при симптоматическом геморрое III степени и у пациентов с тромбированным геморроем.

Для пациентов с тромбированным наружным геморроем хирургическая оценка и вмешательство в течение 72 часов после тромбоза могут привести к значительному облегчению, поскольку пик боли и отека наступает через 48 часов. ¹⁷ Однако через 48-72 часа организация тромба и улучшение симптомов обычно устраняют необходимость в хирургической эвакуации, что соответствует естественному течению геморроидального тромбоза. После начального 72-часового окна боль обычно выходит на плато и постепенно уменьшается, после чего боль от иссечения геморроя превысит боль от самого тромбоза.

Пациентам, которым требуется вмешательство, иссечение тромбированного геморроя может быть выполнено в офисе или в отделении неотложной помощи и редко требует операционной. В тромбированный геморрой следует ввести местный анестетик с последующим эллиптическим разрезом и иссечением всего тромбированного геморроя. Простого разреза и дренирования недостаточно, что приводит к увеличению частоты рецидивов симптомов из-за недостаточной эвакуации сгустка. Постпроцедурное лечение включает анальгетики и сидячие ванны.Ретроспективный обзор 231 пациента, получившего иссечение, по сравнению с консервативным лечением тромбированного геморроя, показал, что время до исчезновения симптомов в среднем составляло 24 дня в консервативной группе по сравнению с 3,9 дня в хирургической группе. ¹⁸

В условиях неотложной помощи популярные процедуры, выполняемые в операционной, включают геморроидэктомию, скобочную геморроидопексию и перевязку геморроидальной артерии под контролем допплера.

Геморроидэктомия

Существует два основных типа геморроидэктомии: закрытая геморроидэктомия по Фергюсону и открытая геморроидэктомия по Миллигану-Моргану.Открытая геморроидэктомия часто является предпочтительным методом хирургического лечения тяжелого острого гангренозного геморроя, когда отек и некроз тканей препятствуют закрытию слизистой оболочки (). ¹⁹ Перед операцией полная механическая подготовка кишечника не показана. Кроме того, периоперационное введение антибиотиков не приносит пользы. ²⁰

Открытая геморроидэктомия (по Миллигану – Моргану). Панель A: наружный геморрой. Панель B: зафиксирован внутренний геморрой. Панель C: иссечена внешняя кожа и геморрой.Панель D: повязка, наложенная вокруг сосудистого пучка геморроидального узла. Панель E: перевязка сосудистого пучка. Панель F: иссечение геморроидальной ткани дистальнее галстука. (Перепечатано с разрешения Cintron J, Abcarian H. Доброкачественная аноректальная болезнь: геморрой. В: Учебник ASCRS по хирургии толстой кишки и прямой кишки. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Springer-Verlag, Inc; 2007: 156–77; с любезного разрешения Springer на перепечатку Наука + Деловые СМИ.).

Эксцизионная геморроидэктомия обычно начинается с инъекции местного анестетика, часто содержащего адреналин, который помогает при кровотечении и отеке.После того, как ретрактор Хилла – Фергюсона помещается в анальный канал для обнажения, соединение внутреннего и внешнего компонентов геморроидальных узлов захватывается и служит ручкой для отвода геморроидальных узлов от мышц сфинктера. Делается эллиптический разрез, и ткань геморроя осторожно рассекается от поверхностных внутренних и внешних мышц сфинктера до основной сосудистой ножки в анальном канале, тщательно избегая травм анальных сфинктеров. Основание ножки перевязывают и иссекают геморроидальный узел.Устройства, использующие передовую энергию, такие как ультразвуковые ножницы или герметик для биполярных сосудов, можно использовать для выполнения этой процедуры с аналогичной эффективностью. ²¹

Оперативная геморроидэктомия — относительно болезненная процедура по сравнению с другими менее инвазивными методами. Из-за степени рассечения и наличия разрезов ниже зубчатой ​​линии послеоперационная боль может быть сильной и может задержать возвращение к нормальной деятельности на несколько недель. Боль обычно снимается пероральными анальгетиками, предотвращением запоров и сидячими ваннами.Кровотечение может возникнуть у 1-2% пациентов через 1 неделю после операции в результате отделения струпа и обычно проходит самостоятельно. ²² Инфекция после операции по поводу геморроя является редкостью, при этом подслизистые абсцессы встречаются менее чем в 1% случаев, а тяжелый фасциит или некротические инфекции встречаются редко. ²² По сообщениям, задержка мочи достигает 34% после геморроидэктомии, что связано со спазмом тазового дна, употреблением наркотиков и избыточным внутривенным введением жидкости. ²³ Лечение задержки мочи после геморроидэктомии — это временное введение катетера Фолея с саморазрешением в большинстве случаев.Повреждение сфинктера, приводящее к недержанию кала, встречается в 2–10% случаев и может существенно повлиять на качество жизни. ²⁴ Наконец, анальный стеноз является поздним осложнением, которое может возникнуть в результате чрезмерной резекции ткани или агрессивного наложения швов. Стеноз чаще встречается при нескольких иссеченных квадрантах; его часто трудно лечить, и его следует старательно избегать, обеспечивая адекватные перемычки слизистой оболочки между иссеченными геморроидальными узлами.

Несмотря на относительную более высокую заболеваемость, хирургическая геморроидэктомия более эффективна, чем перевязка бандажа для предотвращения рецидивов симптомов. ¹⁶ В рандомизированном исследовании выборных случаев не было различий между открытой и закрытой геморроидэктомией. ²⁵ Хирургическая геморроидэктомия приносит наибольшую пользу пациентам с геморроем III и IV степени.

Сшитая геморроидопексия

Альтернативой оперативной геморроидэктомии является сшивающая геморроидэктомия, при которой сшивающее устройство используется для резекции и фиксации внутренних геморроидальных тканей к стенке прямой кишки. Поскольку линия скобы находится выше зубчатой ​​линии, пациенты обычно испытывают меньшую боль, чем пациенты, перенесшие геморроидэктомию.Для выполнения этой процедуры в задний проход вводится циркулярный степлер, а выпадающая ткань вводится в степлер. Наиболее важным компонентом сшитой геморроидопексии является наложение круговой кисетной нерассасывающейся нити в подслизистую основу на достаточно большом расстоянии, чтобы избежать вовлечения мышц сфинктера — обычно на расстоянии ~ 4 см от зубчатой ​​линии. Кроме того, перед использованием степлера необходимо провести осмотр задней стенки влагалища. Наконец, необходимо проверить линию скобки на предмет кровотечения, которое потребует дополнительной перевязки швов.

Осложнения от сшитой геморроидопексии включают кровотечение из линии сшивания, недержание мочи при повреждении мышц сфинктера и стеноз от включения избыточной ткани прямой кишки. Кроме того, существует риск возникновения ректовагинальной фистулы у женщин из-за включения ткани влагалища в кошелек.

Три систематических обзора пришли к выводу, что скобочная геморроидопексия менее эффективна, чем обычная геморроидэктомия. ^{26 27 28} Сшитая геморроидопексия была связана с более высоким долгосрочным риском рецидива геморроя.Из-за необходимости дополнительных операций частота выпадения и тенезмов также была выше после геморроидопексии скобами по сравнению с геморроидэктомией. И наоборот, подход со скобами был связан со значительно меньшей болью, более коротким временем операции и более коротким временем до возобновления нормальной активности. В европейском многоцентровом рандомизированном исследовании 2010 г. сравнения сшиваемой геморроидопексии и геморроидэктомии было показано, что оба варианта одинаково эффективны в предотвращении рецидива через 1 год. Пациенты, перенесшие геморроидэктомию, чаще имели симптоматическое облегчение геморроя (69 vs.44%), но послеоперационная боль была значительно сильнее. ²⁹

В целом, геморроидопексия со скобами остается жизнеспособной альтернативой геморроидэктомии и особенно привлекательна для пациентов без серьезных внешних заболеваний. Однако, хотя опубликованная частота осложнений низка, они могут быть довольно серьезными, и хирург должен иметь соответствующую подготовку и действовать с большой осторожностью при выполнении этой процедуры.

Перевязка геморроидальных артерий под контролем допплера

Впервые описанный Morinaga et al в 1995 году, этот метод включает использование ультразвуковой допплерографии для выявления и лигирования геморроидальных артерий. ³⁰ Это также называется трансанальной геморроидальной деартериализацией (THD). Для этой техники существуют разные платформы с различными ассоциированными номенклатурами, но принципы включают использование допплеровского зонда для идентификации шести основных питающих артерий в анальном канале, лигирование этих артерий рассасывающимся швом и специализированным аноскопом, а затем складывание дублирующих элементов. геморроидальная слизистая. Пликацию часто называют ректально-анальной пластикой, мукопексией или геморроидопексией.Предлагаемые преимущества этой процедуры аналогичны геморроидопексии со скобами, с меньшей болью, так как наложение швов выше зубчатой ​​линии.

Ранние результаты перевязки геморроидальной артерии под допплеровским контролем (DGHAL) / THD были многообещающими, с более низкими показателями боли, чем при геморроидэктомии, и облегчением кровотечения и пролапса тканей у более чем 90% пациентов. ³¹ С тех пор было проведено несколько рандомизированных клинических испытаний с неоднозначными результатами. ^{32 33 34} В настоящее время DGHAL / THD остается жизнеспособным методом лечения многоколоночного внутреннего геморроя.Однако краткосрочные преимущества в отношении послеоперационной боли в последнее время не были столь значительными, как в более ранних исследованиях.

Геморрой — Классификация — Ведение

Геморрой определяется как аномальный отек или увеличение анальных сосудистых подушек .

Подушечки для сосудов заднего прохода помогают анальному сфинктеру поддерживать удержание мочи.В анусе находятся три сосудистые подушки , расположенные в положениях на 3, 7 и 11 часов (при осмотре пациента в положении литотомии, то есть спереди на 12 часов).

Когда эти подушки становятся ненормально увеличенными , они могут вызывать симптомы и становиться патологическими, называемыми геморроем.

Распространенность геморроя колеблется в пределах , в основном из-за неправильной атрибуции аноректальных симптомов, однако, по оценкам, около 4% населения США жаловались на геморрой, а пик распространенности приходится на возраст 45-65 лет.

Геморрой делятся на по размеру:

Таблица 1 — Классификация геморроя

Факторы риска

Основными факторами риска развития геморроя являются чрезмерное напряжение (от хронического запора), повышение в возрасте и повышение внутрибрюшного давления (например, беременность, хронический кашель или асцит).

К другим менее распространенным факторам риска относятся образования в тазовой области или брюшной полости, семейный анамнез, сердечная недостаточность или портальная гипертензия.

Клинические характеристики

Геморрой обычно проявляется безболезненным ярко-красным ректальным кровотечением , обычно после дефекации и часто наблюдается либо на бумаге, либо на сковороде. Важно отметить, что кровь видна на поверхности стула, а не примешана к нему.

Другие симптомы включают p ruritus (из-за хронических выделений слизи и раздражения), переполнение прямой кишки или анальное уплотнение и загрязнение (из-за нарушения удержания мочи или выделения слизи).

Большой выпадавший геморрой может тромбоз . Это очень болезненно, и эти пациенты часто поступают в неотложную медицинскую помощь.

Обследование обычно нормальное , если не выпадал геморрой. Геморрой с тромбированным выпадением будет иметь вид пурпурно-синего, отечного, напряженного и нежного перианального новообразования.

Дифференциальная диагностика

Важно, чтобы исключил другие причины кровотечения из прямой кишки , такие как злокачественные новообразования, воспалительные заболевания кишечника или дивертикулярные заболевания.

Другие перианальные дифференциалы, которые следует учитывать, включают анатомическую трещину, перианальный абсцесс или анальный свищ. Так называемые «внешние сваи» обычно представляют собой простые кожные бирки или «сторожевые сваи» из трещин на поверхности.

Расследования

Проктоскопия обычно выполняется для подтверждения диагноза. Любое значительное или продолжительное кровотечение или признаки анемии потребуют проведения полного анализа крови и скрининга коагуляции.

Гибкая ректороманоскопия или колоноскопия также могут использоваться для исключения злокачественных новообразований в определенных случаях, в зависимости от клинических особенностей пациента.

Менеджмент

Почти все геморроидальные узлы можно лечить консервативно , особенно если они протекают бессимптомно.

Обеспечьте предоставление советов по образу жизни , таких как , увеличивая ежедневное потребление клетчатки, и жидкости, , чтобы избежать запоров, прописывая слабительных при необходимости. Для снятия боли также может потребоваться местная анальгезия (например, гель лигнокаина); Избегайте перорального опиоидного обезболивания, так как это может усугубить любой запор и ухудшить симптомы.

Часто пациенты не слишком обеспокоены симптомами и просто хотят заверения в том, что причина кровотечения не зловещая, и часто этого достаточно

Нехирургический

Симптоматический 1-й и 2-й Геморрой степени можно лечить с помощью перевязки резинкой (RBL) *. Это включает в себя втягивание геморроя в конец аспирационного пистолета и наложение резинки на шейку геморроя.Это можно сделать как в клинике, так и в театре.

* Основными осложнениями этой процедуры являются рецидивы, боль (если повязка по ошибке помещена ниже зубчатой ​​линии) и кровотечение.

Хирургический

Перевязка геморроидальной артерии (HAL) — это один из вариантов хирургического лечения геморроя 2-й или 3-й степени, с сомнительной эффективностью по сравнению с другими вмешательствами (включая RBL).

Около 5% пациентов с геморроем в конечном итоге потребуется геморроидэктомия *. Это показано, если пациенты имеют симптомы и не отвечают на консервативные методы лечения, но не подходят для бандажирования или инъекции (в основном 3 ^rd степени и 4 степени). ). Обычно это либо сшитая геморроидэктомия , либо геморроидэктомия по Миллигану Моргану .

* Основными осложнениями геморроидэктомии являются кровотечение, инфекция, запор, стриктура, трещины заднего прохода или недержание кала

Осложнения

Осложнения геморроя включают тромбоз , изъязвление или гангрену (вторичную по отношению к тромбозу), кожных меток или перианального сепсиса .

[старт-клинический]

Ключевые моменты

• Геморрой определяется как аномальный отек или увеличение сосудистых подушек заднего прохода
• Существует четыре подтипа геморроя, классифицируемых от 1-й до 4-й степени
• Геморрой обычно сопровождается безболезненным ярко-красным кровотечением
• Геморрой можно лечить консервативно или хирургическим путем, если необходимо.

[окончание клинического исследования]

Геморрой — обзор | Темы ScienceDirect

Введение

Геморрой — одна из наиболее частых аноректальных жалоб, которые обращаются к врачам.Симптоматический геморрой поражает примерно 42 на 1000 человек, или 10,6 миллиона человек в год в США. Из них только 2,5 миллиона человек обращаются к врачу за лечением. Заболеваемость геморроем, по-видимому, достигает пика в среднем возрасте и снижается после 65 лет. Наблюдается равное распределение геморроя между полами.

Геморрой состоит из подслизистых подушечек сосудистой ткани, находящихся в левом латеральном, правом переднем и правом заднем положениях анальной стенки, которые лишены мускулов.Каждая подушка имеет венозный и артериальный приток, а также множество небольших артериовенозных анастомозов между ними. Кровоснабжение происходит от верхней ректальной артерии, отходящей от нижней брыжеечной артерии, от средних ректальных артерий, отходящих от внутренних подвздошных артерий, и от нижних ректальных артерий, отходящих от половых артерий. Венозный отток идет в портальную венозную систему выше зубчатой ​​линии и в системный кровоток ниже зубчатой ​​линии.

Функция геморроидальных подушечек заключается в помощи при анальном воздержании.Патологическое смещение этих подушек вниз, вероятно, вызвано такими факторами, как запор, длительное напряжение, беременность, старение и повышение внутрибрюшного давления. Считается, что это смещение приводит к растяжению подушечных венул, что вызывает симптоматический геморрой.

Лечение симптоматического геморроя обычно начинается с консервативных мер, включая умеренность диеты. Однако в случае неудачи можно использовать более агрессивные неоперационные методы лечения как внешнего, так и внутреннего геморроя.Оперативные стратегии показаны при неэффективности консервативного лечения или при остром тромбозе или выпадении геморроидальных узлов.

Различные клинические проявления и диагностика внешнего и внутреннего геморроя рассматриваются в следующих обсуждениях. Кроме того, рассматриваются и сравниваются доступные терапевтические варианты для пациентов. Наконец, обсуждаются различные осложнения, которые могут возникнуть в результате лечения геморроя.

Геморрой (геморрой).Причины образования геморроя и прочая информация

Геморрой — это аномально увеличенные сосудистые подушки слизистой оболочки анального канала. Эти слизистые оболочки являются «нормальным явлением» — они помогают поддерживать анальное воздержание ^[1] . Только когда они увеличиваются в размерах и начинают вызывать симптомы, они становятся геморроем.

Геморрой возникает либо выше зубчатой ​​линии (внутренний геморрой), либо ниже зубчатой ​​линии (внешний геморрой). Зубчатая линия находится на 2 см выше анального края и является анатомической границей между верхним и нижним анальным каналом ^[1] .

Внутренний геморрой

Классифицируются в зависимости от степени пролапса, хотя это не всегда может отражать тяжесть симптомов ^{[1, 2]} :

• Геморрой первой степени (степень I): не пролапс.
• Геморрой второй степени (степень II): выпадение при напряжении; уменьшаются самопроизвольно.
• Геморрой третьей степени (степень III): выпадение при напряжении; можно уменьшить вручную.
• Геморрой четвертой степени (степень IV): необратимое выпадение; не может быть уменьшен.

Они безболезненны, если их не задушить. Это потому, что в верхнем анальном канале нет болевых волокон.

Наружный геморрой

• Лежат под кожей перианальной области внутри и снаружи анального края ниже зубчатой ​​линии.
• Покрыты плоским эпителием и обладают сенсорной иннервацией, поэтому могут вызывать болезненные ощущения и зуд.
• Может быть видно при внешнем осмотре.

Внутренний и внешний геморрой могут сосуществовать.

Эпидемиология

Исследования на уровне сообществ в Великобритании показали, что геморрой поражает 13–36% населения в целом. Однако вполне вероятно, что эта оценка может быть выше фактической распространенности, потому что исследования в основном основывались на самооценке, а многие аноректальные симптомы часто ошибочно приписываются геморрою.

Факторы риска

Предлагаемые факторы включают запор, длительное натуживание и время нахождения в туалете, повышенное давление в животе, как при асците, или во время беременности и родов, поднятие тяжестей, хронический кашель, старение и наследственные факторы ^[2] .

Презентация

• У человека могут быть бессимптомные симптомы.
• Ярко-красное безболезненное ректальное кровотечение при дефекации — наиболее частый симптом ^[2] . Это могут быть полосы на туалетной бумаге или капающая в унитаз кровь. Кровь может покрывать стул, но не смешивается с ним.
• Анальный зуд и раздражение могут быть вызваны хроническими слизистыми выделениями, раздражающими перианальную кожу ^[1] .
• Чувство переполнения прямой кишки, дискомфорта или неполного опорожнения кишечника может присутствовать, если выпадение происходит при натуживании.
• Выпавший геморрой может сопровождаться опухолью на краю анального отверстия.
• Также может наблюдаться загрязнение из-за слизистых выделений или нарушения удержания мочи.
• Боль при внутреннем геморрое ощущается редко, если только геморрой не выпадает и не удушается.
• Удушенный геморрой может вызвать тромбоз, который вызывает сильную боль.
• Наружный геморрой обычно не вызывает симптомов, если только не возникает тромбоз, вызывающий острую сильную боль и видимую / пальпируемую припухлость перианальной области.

Признаки осмотра

Внешний осмотр

• Непролапсный внутренний геморрой не виден при внешнем осмотре и его трудно прощупать при пальцевом ректальном исследовании.
• При хронических слизистых выделениях может наблюдаться местное раздражение промежности.
• Если попросить пациента напрячься, может стать заметным геморрой на краю анального отверстия. Они выглядят как синеватые выпуклые сосуды, покрытые слизистой оболочкой.
• Тромбированный геморрой выглядит как пурпурные, опухшие, очень болезненные перианальные образования.

Пальцевое ректальное исследование
Пальцевое ректальное исследование необходимо проводить, даже если внутренний геморрой не пальпируется. Другую патологию нужно исключить.

Дифференциальный диагноз

Исследования

Примечание редактора

Д-р Сара Джарвис, 12 февраля 2021 г.

Обновленное руководство Национального института здравоохранения и повышения квалификации (NICE) по распознаванию и направлению подозреваемого рака ^[3] — сентябрь 2020 г. и январь 2021 г. — рекомендует проводить иммунохимические тесты фекалий (FIT) для оценки колоректального рака у взрослых без ректального кровотечения, которые:

• В возрасте 50 лет и старше с необъяснимыми:
• Изменения в привычке кишечника; или
• железодефицитная анемия; или
• Вы старше 60 лет и страдаете анемией даже при отсутствии дефицита железа.

• Проктоскопия должна быть проведена. Если учреждения первичной медико-санитарной помощи недоступны, может потребоваться направление на вторичную помощь. Геморрой выглядит как розовая опухоль слизистой оболочки.
• Даже если геморрой обнаружен при проктоскопии, это не обязательно исключает другую патологию. Обратитесь, если есть какие-либо сомнения в диагнозе или если симптомы повторяются. ^[1] .
• Все пациенты с изменением режима кишечника, симптомами тенезмов, болями в животе или другими симптомами со стороны нижних отделов желудочно-кишечного тракта должны быть направлены на консультацию к специалисту.
• Следует соблюдать рекомендации NICE при подозрении на рак ^[3] .
• Рак анального канала может быть похож на выпадавший геморрой.
• Гибкая ректороманоскопия и возможная колоноскопия могут быть выполнены для исключения другой патологии.
• Аноректальные физиологические исследования и аноректальное ультразвуковое исследование могут быть полезны, если есть связанное с этим загрязнение или недержание мочи.
• FBC может выявить анемию или инфекцию.

Ведение

Лечение зависит от степени выпадения и тяжести симптомов.При подозрении на анальный или колоректальный рак направьте его к специалисту с подозрением на рак (для приема в течение двух недель) ^[3] . Обратитесь к соответствующему специалисту при подозрении на любую другую серьезную патологию, например, воспалительное заболевание кишечника или инфекцию, передающуюся половым путем.

Профилактика и лечение запоров

• Увеличьте потребление жидкости и клетчатки. Стремитесь к ежедневному потреблению 25-30 г нерастворимой клетчатки (сырые фрукты, овощи, пищевые добавки с клетчаткой) и 6-8 стаканов жидкости.Избегайте слишком большого количества кофеина.
• Слабительные, образующие объем, такие как шелуха испагулы или стеркулия, предпочтительны, если запор требует лечения. Альтернативой является лактулоза или докузат натрия.

Обезболивание и облегчение симптомов

• Простая анальгезия — например, парацетамол. Избегайте кодеиновой анальгезии, вызывающей запор.
• Местные методы лечения:
  • Анестезирующие препараты могут облегчить боль, жжение и зуд. Их следует использовать всего несколько дней, так как они могут вызвать сенсибилизацию кожи заднего прохода.
  • Актуальные кортикостероиды могут уменьшить воспаление и боль. Перед использованием необходимо исключить местную инфекцию, и их следует использовать только до семи дней, так как длительное использование может привести к атрофии кожи, контактному дерматиту и сенсибилизации кожи.
• Хорошая перианальная гигиена может помочь облегчить симптомы и предотвратить дерматит промежности.
• Следует избегать перенапряжения во время стула, так как оно может ухудшить симптомы.

Нехирургическое лечение

Перевязка резинкой ^[4]

• Повязка накладывается на основание геморроя, которое через несколько дней становится некротическим и отпадает.
• Одновременно можно перевязать до трех геморроидальных узлов.
• Хорошее средство для лечения геморроя II степени с результатами, аналогичными результатам геморроидэктомии, но без такой же боли и других побочных эффектов.
• Риск рецидива геморроя выше, чем при геморроидэктомии.
• Боль и кровотечение — возможные осложнения ^[2] . Кровотечение может быть отсроченным (до 5-10 дней после процедуры).

Инфракрасная коагуляция / фотокоагуляция
Инфракрасная энергия вызывает фиброз тканей, который приводит к фиксации слизистой оболочки и снижает вероятность выпадения геморроидальных узлов.

Инъекционная склеротерапия ^[2]

• 5% масляный фенол вводится вокруг основания геморроя, что приводит к атрофии геморроя из-за фиброза кровеносных сосудов.
• Менее эффективен, чем перевязка резинкой.
• Не используется при большом выпадении геморроя.

Биполярная диатермия; Электротерапия постоянным током

• Тепло вызывает фиброз тканей.
• Не так широко используется.
• NICE рекомендует рассматривать электротерапию как вариант лечения геморроя I – III степени. ^[5] .

Хирургическое лечение

Зарезервировано для больших симптомов геморроя, которые не поддаются лечению другими методами ^[2] .

Геморроидэктомия

• Это болезненная процедура, проводимая под общим наркозом.
• Было описано несколько оперативных техник, например, открытая геморроидэктомия по Миллигану-Моргану.
• Эксцизионная геморроидэктомия более эффективна в долгосрочной перспективе, чем менее инвазивная методика перевязки резинкой, по крайней мере, при геморрое III степени, но за счет усиления боли, более частых осложнений и большего времени без работы ^[4] .
• Осложнения могут включать инфекцию, вторичное кровотечение, задержку мочи, образование абсцесса, недержание кала, свищ и анальный стеноз ^[2] .

Круговая геморроидэктомия со скобами ^[6]

• Это возможное лечение выпадения симптоматического внутреннего геморроя.
• Специализированный циркулярный сшивающий пистолет позволяет иссечь пончик слизистой оболочки из верхнего анального канала. Это прерывает кровоснабжение геморроидальных узлов и приводит к «подтягиванию» выпавшей слизистой оболочки.
• Кажется менее болезненным и позволяет быстрее вернуться к обычной деятельности и работе, чем обычная геморроидэктомия ^[7] .
  
• Существует более высокий уровень пролапса и повторного вмешательства при пролапсе по сравнению с традиционной геморроидэктомией ^[8] .

Перевязка геморроидальной артерии ^[9]

• Это включает в себя прекращение кровоснабжения геморроидальных узлов и их уменьшение.
• Процедура обычно проводится под общей анестезией. Проктоскоп и допплерография используются для визуализации геморроидальных артерий, которые затем зашиваются.

Тромбированный геморрой

• Они очень болезненны.
• Рассмотрите возможность госпитализации при раннем обращении, поскольку некоторые выступают за удаление под местной анестезией ^{[1, 10]} .Разрез и дренирование сгустка облегчают боль, но тромбоз часто рецидивирует, и может наблюдаться стойкое кровотечение.
• Консервативное лечение включает обезболивание, использование компрессов со льдом и смягчителей стула. Антагонист кальция для местного применения может облегчить боль.
• При консервативном лечении симптомы обычно проходят в течение 10-14 дней.

Осложнения

• Кожные пятна могут развиваться из-за повторяющегося расширения геморроя, которое вызывает увеличение и растяжение вышележащей кожи.
• Ишемия, тромбоз и даже гангрена могут развиться при ущемлении внутреннего геморроя.
• Перианальный сепсис может возникнуть, но редко.
• Сильное или постоянное кровотечение может привести к анемии.
• Тромбированный внешний геморрой может вызвать изъязвление.

Прогноз

• В целом это хорошо.
• Консервативные меры многим подходят.
• Примерно 10% людей в конечном итоге потребуется операция.
• Геморрой во время беременности обычно проходит после родов.

Профилактика

• Избежание запоров с помощью диеты с высоким содержанием клетчатки и жидкости.
• Избегание длительного напряжения.

Геморрой внутренний Артикул

Непрерывное образование

Геморрой — это естественные сосудистые ткани в подслизистой оболочке анального канала, состоящие из рыхлой соединительной ткани, гладкой мускулатуры и кровеносных сосудов со многими артериовенозными связями (почему геморроидальные кровотечения обычно ярко-красного цвета).Считается, что геморрой способствует удержанию стула за счет увеличения объема анального канала. В этом упражнении рассматриваются причины, патофизиология и проявления внутреннего геморроя, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в их лечении.

Целей:

• Ознакомьтесь с факторами риска геморроя.
• Опишите проявление внутреннего геморроя.
• Обобщите лечение внутреннего геморроя
• Объясните способы улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной команды с целью улучшения результатов для пациентов, страдающих внутренним геморроем.

Введение

Термин «геморрой», также известный как сваи, и геморроидальная болезнь относится к состоянию симптомов, приписываемых сосудистым подушечкам, присутствующим в анальном канале.Геморрой — это естественные сосудистые ткани в подслизистой оболочке анального канала, состоящие из рыхлой соединительной ткани, гладкой мускулатуры (мышцы Трейтца) и кровеносных сосудов со многими артериовенозными связями (почему геморроидальные кровотечения обычно ярко-красного цвета). Считается, что геморрой способствует удержанию стула за счет увеличения объема анального канала. Геморрой обычно возникает в трех местах: левый латеральный, правый передний и правый задний. Кровоснабжение геморроя осуществляется через верхнюю, среднюю и нижнюю геморроидальные артерии.Венозный отток осуществляется через нижние и средние геморроидальные вены, которые в конечном итоге впадают в подвздошные вены. Геморрой подразделяется на четыре степени: геморрой I степени выпячивается в анальный канал и не выпадает; геморроидальные узлы II степени выпадают при дефекации и уменьшаются самопроизвольно; пролапс геморроя III степени и требует ручного уменьшения; пролапс геморроя IV степени и не подлежат устранению. [1]

Этиология

Как упоминалось выше, геморрой встречается в природе и присутствует у всех людей.Они помогают удерживать кал, потому что даже полное закрытие комплекса сфинктеров не приводит к полному закрытию анального канала. Напряжение, чихание или физическая нагрузка вызывают нагрубание этих сосудистых подушек, что приводит к полному закрытию ануса, что предотвращает утечку фекалий. Сосудистые подушки возвращаются к нормальному размеру после завершения напряжения.

Эпидемиология

Определить реальную заболеваемость геморроидальным заболеванием сложно, поскольку многие пациенты не обращаются за медицинской помощью из-за своих симптомов.По оценкам, геморрой является третьим по частоте амбулаторным диагнозом желудочно-кишечного тракта в Соединенных Штатах, который ежегодно посещают около 4 миллионов врачей и отделений неотложной помощи. Около 75% американцев в какой-то момент своей жизни будут испытывать симптомы геморроя. Истинная распространенность геморроя неизвестна, и различные исследования сообщают о распространенности от 4% до 40%. Распространенность наиболее высока у пациентов европеоидной расы в возрасте от 45 до 65 лет и у пациентов с высоким социально-экономическим статусом.Однако это наблюдение можно отнести к смещению отбора, поскольку эта группа имеет наибольший доступ к медицинской помощи. [2]

Патофизиология

Точная патофизиология геморроя остается малоизученной и считается многофакторной. Геморрой коррелирует с патологическими состояниями, которые приводят к повышению внутрибрюшного давления, например, у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), пациентов, которые хронически перенапрягаются от увеличенной простаты или стриктуры уретры, пациентов с объемным внутрибрюшным поражением, таким как опухоль яичника или большая ректосигмоидная карцинома у пациентов с асцитом и во время беременности.Эти состояния приводят к симптоматическому геморрою, вызывая уменьшение венозного возврата из геморроидальных вен, что приводит к патологическому увеличению размера сосудистых подушек. Кроме того, диета с низким содержанием клетчатки приводит к твердому стулу и повышенному натуживанию — твердый стул вызывает локальную травму тканей, которая вызывает кровотечение. Кроме того, волокна мышцы Трейтца, которые обычно поддерживают геморрой, с возрастом могут стать ослабленными и менее поддерживающими, что может привести к выпадению геморроидальных узлов; это объясняет, почему пожилые люди более склонны к симптомам геморроя.[3]

История и физика

Многие пациенты и некоторые врачи, незнакомые с этой патологией, используют ярлык «геморрой», хотя некоторые пациенты страдают другими доброкачественными аноректальными заболеваниями, такими как трещины, свищи, абсцессы. Пациенты с симптоматическим внутренним геморроем могут жаловаться на зуд, кровотечение, боль, жжение, выпадение, выделения слизи, влажность, отек или трудности с гигиеной перианальной области. Пациенты могут жаловаться на ощущение сидения на инородном предмете.Традиционно считалось, что внутренний геморрой, который начинается проксимальнее зубчатой ​​линии, не вызывает соматической боли. Но некоторые пациенты с внутренним геморроем жалуются на боль, которая может быть вызвана тем, что пациенты сообщают о зуде, жжении, дискомфорте как о боли. Важно проверить наличие других причин боли, таких как трещины или раздражение промежности. Тромбированный или задушенный внутренний геморрой может вызвать сильную боль. Кровотечение из геморроя обычно имеет ярко-красный цвет и обычно возникает в конце дефекации, так как стул вызывает травму налившихся геморроидальных узлов, что отличается от крови, смешанной со стулом или меленой.Пациенты могут описывать ощущение полноты, позывы к дефекации или ощущение неполной дефекации с внутренним выпадением внутреннего геморроя. При полном выпадении пациенты могут жаловаться на образование или уплотнение; они также могут жаловаться на загрязнения или влажность. Также следует выявить провоцирующие факторы, такие как запоры, диарея, поднятие тяжестей, хронический кашель и недостаточное потребление клетчатки и воды в анамнезе. Физикальное обследование может выявить признаки заболевания печени, ХОБЛ, признаки запора, такие как вздутие живота или закупорка каловых масс.Аноректальное исследование идеально проводить в положении складного ножа лежа для максимального обнажения промежности и ануса. Это также может быть выполнено в положении латерального пролежня или литотомии. Затем осматривают промежность и отмечают внешний геморрой, кожные метки, выпадение внутреннего геморроя, трещины, свищи, абсцессы. Пальпация проводится для оценки массы, уплотнения, болезненности. Затем цифровое обследование оценивает тонус сфинктера, новообразования, боль и абсцессы. [4]

Аноскопия необходима для адекватного обследования любого пациента с геморроем.Аноскоп с боковым обзором оптимален для оценки внутреннего геморроя, так как внутренний геморрой может выпадать в щель, давая возможность исследователю почувствовать его размер. Пластиковые одноразовые аноскопы прозрачны и позволяют одновременно просматривать весь анальный канал. Пациенту следует дать указание напрячься во время обследования, чтобы оценить степень выпадения. Сидя на комоде и напрягаясь, можно лучше понять степень пролапса у некоторых пациентов. Также следует выполнять гибкую или жесткую проктоскопию, особенно пациентам с красными признаками кровотечения, потерей веса, изменением привычек кишечника или анемией.Формальная колоноскопия также должна рассматриваться пациентами с симптомами красного флага. [5]

Лечение / менеджмент

Имеющиеся симптомы прямое лечение геморроя. Стратегии лечения можно разделить на медицинское управление, офисные процедуры и оперативное лечение. Начальная терапия должна быть медикаментозной и направлена ​​на изменение стула. Запор следует лечить путем увеличения потребления пищевых волокон и жидкости.Рекомендуется диета с высоким содержанием клетчатки (25 г / день для женщин и 38 г / день для мужчин) и ежедневное потребление минимум 64 унций воды. Регулярные упражнения и поддержание регулярного режима кишечника также могут помочь уменьшить симптомы. Агенты, образующие объем, действуют в сочетании с жидкостями, чтобы смягчить стул, и их лучше всего принимать утром, а жидкости — в течение оставшейся части дня. Также могут быть полезны смягчители стула. Эту терапию можно опробовать в течение 4-6 недель, после чего практикующий должен повторно оценить симптомы пациента.Внешний вид геморроя может оставаться неизменным, но успех определяется разрешением симптомов пациента. Дисфункциональное поведение при пользовании туалетом, такое как чрезмерное напряжение, толчки и длительное пребывание в туалете, способствует развитию геморроя. Пациенты должны быть проинструктированы ограничивать время пребывания в туалете до 3-5 минут. Также следует избегать чрезмерного вытирания, и пациентов следует поощрять протирать только до полного очищения. Сидячие ванны помогают соблюдать гигиену и снимают зуд, боль и жжение.Они должны быть теплыми (примерно 40 градусов по Цельсию), а время замачивания должно быть ограничено 15 минутами. Пациентам следует рекомендовать избегать добавления в воду солей, лосьонов или масел, поскольку они могут вызвать воспаление. [6]

Офисные методы лечения внутреннего геморроя включают перевязку резинкой, биполярную диатермию, инъекционную склеротерапию, дилатацию, криотерапию и инфракрасную коагуляцию. Выбор метода лечения полностью зависит от опыта хирурга, предпочтений пациента, наличия оборудования и состояния здоровья пациента.Из перечисленных процедур чаще всего выполняется перевязка резинкой, поскольку она безопасна и экономична. Пациент находится в положении лежа на животе или в положении лежа на левом боку. Выполняется формальное аноскопическое исследование, после которого захватывающий инструмент используется для переноса избыточной слизистой оболочки в проксимальной части внутреннего геморроидального узла к корпусу инструмента для перевязки. Затем накладывается повязка (примерно на 2 см проксимальнее зубчатой ​​линии), что позволяет уменьшить и зафиксировать геморрой.Повязка вызывает ишемию ткани, которая отслаивается через 5-7 дней. Образуется язва, которая при заживлении вызывает фиброз и рубцевание, приводящие к фиксации внутренней слизистой оболочки прямой кишки к нижележащему сфинктеру. Эта терапия эффективна при геморрое первой, второй и третьей степени. При большом и массивном геморрое может потребоваться несколько процедур. Реже используются инфракрасная фотокоагуляция, биполярная диатермия, электротерапия постоянным током. Эти процедуры также работают, вызывая рубцы и фиксацию.Энергия доставляется к тканям на вершине внутреннего геморроя — это коагулирует белки и вызывает воспаление, а последующее рубцевание вызывает фиксацию. Склеротерапия — это еще один метод фиксации геморроя, при котором химический агент создает фиброз и фиксирует геморрой. Обычно используемые агенты включают 5% фенола в масляной основе, гипертонический раствор, 5% хинина и мочевину. Склерозирующий агент вводится на 1-2 см проксимальнее зубчатой ​​линии у основания внутреннего геморроя.Склеротерапию можно безопасно использовать у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, поскольку она вызывает только фиброз и не вызывает шелушения. Криотерапия — еще один метод фиксации, при котором замораживание вызывает локальное разрушение тканей. Зонд, охлаждаемый жидким азотом, прикладывают к верхушке внутреннего геморроидального узла. Использование этой техники редко. [7]

Оперативная геморроидэктомия — это вариант, когда неоперативное лечение не помогает или для лечения большого геморроя, поскольку это обеспечивает более стойкий и продолжительный результат.Хирургическое лечение включает эксцизионную геморроидэктомию, сшитую геморроидэктомию, трансанальную деваскуляризацию под контролем допплера. При закрытой геморроидэктомии (Фергюсон) пациент находится в положении складного ножа на животе, а ягодицы перевязаны лентой для максимального воздействия. Делается эллиптический разрез, охватывающий геморроидальный столбик. Хирург должен помнить об удалении слишком большого количества ткани и сохранении достаточного количества анодермы, чтобы избежать анальной стриктуры. Затем следует закрытие разреза рассасывающимся швом по ходу движения.Открытая геморроидэктомия (Миллиган-Морган) выполняется аналогично, но отличается тем, что место иссечения остается открытым. При сшиваемой геморроидопексии циркулярный трансанальный степлер иссекает по окружности слизистую и подслизистую оболочку проксимальнее зубчатой ​​линии, поднимая и закрепляя избыточную слизистую и внутренний геморрой в нормальном анатомическом положении. Эта процедура вызывает меньше боли по сравнению с методами Фергюсона или Миллигана-Моргана. Трансанальная геморроидальная деартериализация влечет за собой наложение швов на допплерографию артериального притока к геморроидальным узлам (верхние геморроидальные артерии).Обычно идентифицируются и перевязываются от четырех до шести артерий, что уменьшает размер геморроидальных узлов. [5]

Дифференциальная диагностика

Наружный геморрой, перианальный абсцесс, заболевание свищей, рак анальной / прямой кишки, анальная трещина.

Прогноз

Прогноз при внутреннем геморрое хороший. Большинство случаев внутреннего геморроя разрешается при консервативном лечении.Частота рецидивов при консервативном лечении составляет от 10 до 50% в течение 5 лет. Частота рецидивов после хирургической геморроидэктомии составляет менее 5% [8].

Осложнения

Основное осложнение внутренней геморроидальной болезни — кровоизлияние. Однако после различных процедур, используемых для лечения геморроя, может возникнуть несколько осложнений. После геморроидальных вмешательств могут развиться замедленное кровотечение, сильная боль, изъязвление, молниеносный сепсис.При перевязке резинкой отсроченное кровотечение может происходить примерно в 1% случаев. Сепсис в результате перевязки резинкой обычно развивается у пациентов с ослабленным иммунитетом. У этих пациентов наблюдается жар, отек промежности и боль. Лечение должно быть быстрым и включать антибиотики широкого спектра действия и санацию раны. Может потребоваться колостома. Задержка мочи — еще одно осложнение, которое может развиться после хирургического лечения внутреннего геморроя и встречается у 15% пациентов. Факторы риска включают агрессивную гидратацию жидкости и боль.Анальный стеноз — редкое осложнение геморроидэктомии, которое лечится с помощью анального расширения и изменения диеты. [9]

Жемчуг и другие предметы

При выпадении внутреннего геморроя они могут быть ущемлены и задушены. Пациенты испытывают острую боль и может иметь задержку мочи. Срочное лечение с эксцизионной геморроидэктомией является методом выбора.

Варикозное расширение вен прямой кишки можно увидеть у пациентов с портальной гипертензией, но обратите внимание на то, что это особенность геморроя.

Желательно лечить геморрой во время беременности с медицинской точки зрения и проводить оперативное лечение только в тяжелых случаях, таких как ущемленный внутренний геморрой.

Следует проявлять осторожность при рассмотрении возможности оперативного лечения геморроя у пациентов с болезнью Крона из-за последующего длительного заживления ран и образования язв.

Осложнения геморроидэктомии включают кровотечение (сильное кровотечение происходит менее чем в 5% случаев), задержку мочи (0.От 2 до 36%), инфекции (от 0,2 до 6%), недержания кала (от 2 до 12%), закупорки кала (0,4%) и стеноза заднего прохода (от 0 до 6%).

Улучшение результатов команды здравоохранения

Геморрой лечится межпрофессиональной командой, в которую входят врач-терапевт, общий хирург, колоректальный хирург, практикующая медсестра и поставщик первичной медико-санитарной помощи. Несмотря на то, что существует множество методов лечения геморроя, рецидивы не редкость. Таким образом, профилактика является рекомендуемой стратегией.Пациенты должны быть обучены здоровой диете с высоким содержанием клетчатки, пить много воды, регулярно заниматься спортом и поддерживать здоровую массу тела. Людям с рецидивом, выпадением или кровотечением внутреннего геморроя рекомендуется направление к колоректальному хирургу. Большинство пациентов с внутренним геморроем имеют хороший исход. (Уровень II)

% PDF-1.3 % 9 0 объект > эндобдж xref 9 181 0000000016 00000 н. 0000003967 00000 н. 0000004509 00000 н. 0000004718 00000 н. 0000006506 00000 н. 0000006555 00000 н. 0000006604 00000 н. 0000006653 00000 п. 0000006702 00000 н. 0000006751 00000 н. 0000006800 00000 н. 0000006849 00000 н. 0000006898 00000 н. 0000007112 00000 н. 0000007161 00000 п. 0000007353 00000 п. 0000007402 00000 н. 0000007451 00000 п. 0000007500 00000 н. 0000007549 00000 н. 0000007598 00000 н. 0000007647 00000 н. 0000007696 00000 п. 0000007745 00000 н. 0000007794 00000 н. 0000007843 00000 н. 0000007892 00000 п. 0000007941 00000 п. 0000007990 00000 н. 0000008039 00000 п. 0000008079 00000 п. 0000008128 00000 н. 0000008177 00000 н. 0000008226 00000 н. 0000008247 00000 н. 0000008766 00000 н. 0000008991 00000 п. 0000009334 00000 п. 0000009478 00000 н. 0000009934 00000 н. 0000010151 00000 п. 0000010172 00000 п. 0000010811 00000 п. 0000010832 00000 п. 0000011424 00000 п. 0000011445 00000 п. 0000011917 00000 п. 0000011938 00000 п. 0000012603 00000 п. 0000012624 00000 п. 0000013051 00000 п. 0000013072 00000 п. 0000013715 00000 п. 0000013903 00000 п. 0000014083 00000 п. 0000014277 00000 п. 0000014458 00000 п. 0000014748 00000 п. 0000014942 00000 п. 0000015138 00000 п. 0000015316 00000 п. 0000015494 00000 п. 0000015672 00000 п. 0000015866 00000 п. 0000016044 00000 п. 0000016222 00000 п. 0000016400 00000 п. 0000016581 00000 п. 0000016785 00000 п. 0000017014 00000 п. 0000017250 00000 п. 0000017438 00000 п. 0000017765 00000 п. 0000017973 00000 п. 0000018154 00000 п. 0000018338 00000 п. 0000018519 00000 п. 0000018697 00000 п. 0000018878 00000 п. 0000019257 00000 п. 0000019513 00000 п. 0000019748 00000 п. 0000019932 00000 п. 0000020137 00000 п. 0000020332 00000 п. 0000020521 00000 п. 0000020897 00000 п. 0000021078 00000 п. 0000021640 00000 п. 0000021991 00000 п. 0000022172 00000 п. 0000022350 00000 п. 0000022531 00000 н. 0000022713 00000 п. 0000023279 00000 п. 0000023505 00000 п. 0000023690 00000 п. 0000023919 00000 п. 0000024243 00000 п. 0000024625 00000 п. 0000024958 00000 п. 0000025137 00000 п. 0000025326 00000 п. 0000025508 00000 п. 0000025887 00000 п. 0000026076 00000 п. 0000026255 00000 п. 0000026443 00000 п. 0000026625 00000 п. 0000026807 00000 п. 0000026989 00000 п. 0000027168 00000 п. 0000027352 00000 п. 0000027531 00000 п. 0000027721 00000 п. 0000027967 00000 н. 0000027989 00000 н. 0000028599 00000 п. 0000031277 00000 п. 0000046939 00000 п. 0000055298 00000 п. 0000055569 00000 п. 0000055842 00000 п. 0000056040 00000 п. 0000056254 00000 п. 0000062620 00000 п. 0000071947 00000 п. 0000072173 00000 п. 0000072396 00000 п. 0000072489 00000 п. 0000072745 00000 п. 0000073013 00000 п. 0000073133 00000 п. 0000073347 00000 п. 0000073627 00000 п. 0000073913 00000 п. 0000073992 00000 п. 0000074197 00000 п. 0000074440 00000 п. 0000074605 00000 п. 0000074692 00000 п. 0000074824 00000 п. 0000075041 00000 п. 0000075228 00000 п. 0000075459 00000 п. 0000075616 00000 п. 0000075895 00000 п. 0000076057 00000 п. 0000076251 00000 п. 0000076486 00000 п. 0000076745 00000 п. 0000077016 00000 п. 0000077195 00000 п. 0000077377 00000 п. 0000077559 00000 п. 0000077741 00000 п. 0000077923 00000 п. 0000078105 00000 п. 0000078284 00000 п. 0000078478 00000 п. 0000078660 00000 п. 0000078842 00000 п. 0000079058 00000 н. 0000079258 00000 п. 0000079493 00000 п. 0000079825 00000 п. 0000080014 00000 п. 0000080394 00000 п. 0000080576 00000 п. 0000080755 00000 п. 0000081131 00000 п. 0000081696 00000 п. 0000081881 00000 п. 0000082233 00000 п. 0000082415 00000 п. 0000082605 00000 п. 0000082863 00000 п. 0000083099 00000 п. 0000083305 00000 п. 0000004057 00000 н. 0000004487 00000 н. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 10 0 obj > эндобдж 188 0 объект > поток Ht? HBQ L ֭ pl2phZn` $ o QP ~ @ FB17NsEiI`P & 19Tg @> 8tL7rV = -Sk 1R0D & 0tC͌% & 0 $ V̻ $ Ta! KJ — «\ Zk: Ζjq / tzYuͨf ] ڤ P9M) D2] {βj mM`nC6! 8ge! + # 祐 を = M6k

Симптомы геморроя Когда обращаться к врачу.OurDoctor Удаленная онлайн-консультация врача по геморрою

Геморрой Когда обращаться к врачу

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Геморрой, также называемый геморроем, представляет собой опухшие сосуды (вены), расположенные либо в прямой кишке, либо в анусе. В зависимости от того, где они находятся, они делятся на внешние и внутренние с небольшой разницей в симптоматике.

КАК ОНИ РАЗВИВАЮТСЯ
Вопреки распространенному мнению, не все геморроидальные узлы по определению являются аномальным явлением.Внутренний геморрой находится в прямой кишке, и вы не можете их увидеть или почувствовать; внешние развиваются в анусе. Они существуют в организме как обычная мера предосторожности против случайного выделения стула при газообразовании, как своего рода естественный барьер. Когда они становятся слишком большими, что может происходить по разным причинам, они вызывают дискомфорт и симптомы.

Часто причина этого увеличения геморроя не может быть найдена; эти случаи называются идиопатическими. Другие, поддающиеся определению, причины геморроя включают хронический запор, который вызывает раздражение уже существующих геморроидальных узлов, что приводит к их дальнейшему увеличению, диарею, которая не прекращается, сидение или стояние большую часть дня, отсутствие физических упражнений и беременность.Еще одна частая причина геморроя — поднятие тяжестей; люди, чья работа связана с подъемом тяжелых предметов, склонны к развитию геморроя. Другая распространенная причина, которая касается многих людей, — это проводить много времени, сидя в туалете, напрягаясь или сидя и читая. Чем дольше вы сидите на унитазе без дефекации, тем больше вероятность того, что в какой-то момент у вас разовьется геморрой.

ПРЕЗЕНТАЦИЯ
Геморрой — очень частая причина дискомфорта.В основном они затрагивают взрослое население, и отчеты показывают, что более 50% людей хотя бы раз в жизни испытывали симптомы, вызванные геморроем.

ПРЕЗЕНТАЦИЯ
Геморрой делится на внутренний и внешний. Что касается внутреннего геморроя, они образуются в прямой кишке, которая является последним сегментом кишечника, ведущим к анальному отверстию; их нельзя увидеть или почувствовать, потому что в прямой кишке несколько нервов. Они могут кровоточить, и в этом случае вы заметите небольшие пятна свежей красной крови на нижнем белье или на протирочной бумаге.Если ситуация ухудшится, внутренний геморрой может выпирать через задний проход, когда вы напрягаетесь (например, сидя на унитазе), а затем самостоятельно возвращаться в исходное положение.

Если они не возвращаются в прямую кишку сами по себе, вы можете вручную вернуть их обратно; заключительная стадия геморроя — это геморрой, который все время выступает вперед, даже если вы вручную смещаете их. Однако внешний геморрой может быть визуально обнаружен на анусе и выглядеть как мягкие подушечки мизинца.Вы можете заметить капли свежей красной крови на нижнем белье или туалетной бумаге, а анальная область обычно кажется влажной, даже если вы вытираете ее. Наружный геморрой вызывает дискомфорт, потому что может также чесаться и, если в них образуется сгусток крови, они становятся тромбированными, синими и очень болезненными из-за препятствия кровотоку, возникающего из-за сгустков крови. Тромбированный внешний геморрой означает, что вам необходимо посетить врача.

ОСЛОЖНЕНИЯ
Геморрой обычно не связан с какими-либо опасными для жизни осложнениями.Самым серьезным осложнением, которое они вызывают, является тромбоз, который приводит к сильной боли и неспособности сидеть или опорожнять стул, потому что пациент не хочет усиливать боль. Постоянное выпадение внутренних геморроидальных узлов также считается осложнением.

ВЫПУСК
Кровотечение, вызванное геморроем, на самом деле является обычным симптомом. Это одновременно неудобно и беспокоит пациента, который может с подозрением относиться к другим, потенциально опасным состояниям, когда обнаруживается кровотечение.Основное различие между геморроидальным кровотечением и желудочно-кишечным кровотечением заключается в том, что кровотечение из геморроя вызывает появление капель красной крови на туалетной бумаге или нижнем белье, и это не следует путать с темной кровью, смешанной со стулом. Обычно кровь геморроидального происхождения не смешивается с стулом; если вы видите кровь на стуле, предполагается, что она прикрыта кровью, если это результат геморроя.

КОГДА ПОЛУЧИТЬСЯ
Если вы испытываете сильную боль в анальной области при уже имеющемся геморрое, обратитесь к врачу.Если вы видите темную кровь в стуле или фекалии черного цвета, как деготь, немедленно обратитесь к врачу, так как у вас может быть желудочно-кишечное кровотечение. Если вы не можете определить источник кровотечения от геморроя или от другой причины, также обратитесь к врачу. Геморрой, который выпадал, тоже постоянно нужно лечить у врача.

РАБОТА
Ваш врач изучит подробную историю болезни вместе с вашими жизненно важными показателями (артериальное давление, кислород, пульс и температура).Чтобы диагностировать геморрой, первым и главным процессом физического обследования является цифровой осмотр. Цифровой экзамен неудобен, но необходим. Врач надевает перчатки и смазывает палец, который затем вводят в ректальную область, чтобы нащупать геморрой. Процесс обследования может быть завершен эндоскопическими процедурами, если врач обнаружит и покажет или заподозрит другую патологию кишечника, такую ​​как болезнь Крона, язвенный колит, колоректальный рак и другие.

ПРОСТЫЕ СРЕДСТВА ЗАЩИТЫ И ЛЕЧЕНИЕ
Есть несколько простых шагов, чтобы облегчить дискомфорт от геморроя в домашних условиях, прежде чем вы решите посетить врача.К ним относятся в основном профилактические мероприятия:
• Пейте много жидкости и клетчатки (фрукты, овощи), чтобы избежать постоянных приступов запора.
• Не сидите и не стойте в течение длительного времени
• Когда вы находитесь в туалете, вставайте сразу после дефекации.
• Известно, что кашель усугубляет симптомы геморроя, поскольку повышает внутрибрюшное давление. Лечите свой симптом.
• Избегайте острой пищи
• Избегайте грубой и жесткой туалетной бумаги; вместо этого примите душ.
• Используйте холодные компрессы для облегчения боли.
• Наносите местно крем, используемый для лечения геморроя, который вы можете найти в аптеке. Если это случайно усугубит ваши симптомы или вызовет сыпь и зуд, прекратите его и обратитесь к врачу.
Ваш врач может посоветовать вам принимать флавоноиды при болезненном геморрое или склеротерапию при запущенной стадии. Хирургическое лечение — последнее средство.

ПОПУЛЯРНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
• Каждый раз, когда я какаю, я замечаю много крови на туалетной бумаге.