Препараты от гиперактивного мочевого пузыря: Лечение гиперактивного мочевого пузыря. Программа РЕСУРС

Лечение гиперактивного мочевого пузыря. Программа РЕСУРС

Профессор Драпкина О.М.: – Мы сейчас должны перейти к следующей к нашей следующей секции – урологии. И первым в этой секции выступит профессор Школьников Максим Евгеньевич, «Лечение гиперактивного мочевого пузыря», об этом пойдет речь. Программа РЕСУРС».

Профессор Школьников М.Е.: – Я сразу уточню, что сейчас речь пойдет о консервативно-медикаментозной терапии гиперактивного мочевого пузыря. Итак, напомню, что стенка мочевого пузыря, и об этом все знают, состоит из уротелия, из интерстициального пространства, из гладких мышц, также она содержит определенное количество нервных структур. Это интерстициальные клетки, если их можно к ним отнести, это и нервные волокна. Поэтому к каждому в этой структуре есть определенный лекарственный препарат.

Таким образом, точкой приложения лекарственных препаратов уротелия являются: мускариновые рецепторы, на них действуют антихолинергические препараты; TRP-каналы, на них действует, соответственно, резинифератоксин, и афферентные волокна, на которые мы можем влиять посредством ботулинического токсина.

На гладкие миоциты мы также можем воздействовать путем антихолинергических препаратов, которые опять же действуют на мускариновые рецепторы. Агонисты β₃-адренорецепторов, фосфодиэстераза блокируется ингибиторами фосфодиэстеразы пятого типа, и опять же, ботулинические токсины, которые действуют теперь уже на эфферентные волокна.

И есть ряд исследований препаратов, действующих на центральную нервную систему. В частности, это блокаторы NK-рецепторов и ингибиторы обратного захвата серотонина.

Сегодня в России вообще в принципе основными препаратами с доказанным эффектом в отношении симптомов гиперактивного мочевого пузыря являются антихолинергические средства. И зарегистрированными в России являются оксибутинин, троспия хлорид, толтеродин и солифенацин – всем вам хорошо известные препараты.

Механизм их действия основан на блокаде М₂— и М₃-мускариновых рецепторов, которые непосредственным образом либо косвенным образом приводят к сокращению гладких миоцитов. Однако в настоящее время все больше данных о том, что основной механизм действия препаратов – это блокада мускариновых рецепторов, расположенных именно в уротелии. Говоря об эффективности антихолинергических средств, следует сказать, что, в принципе, их эффективность, как в отношении уменьшения числа мочеиспускания, так и в отношении уменьшения числа эпизодов недержания мочи, одинаково. Они дают положительный эффект приблизительно около 70% пациентов.

И различаются они в основном по профилю побочных эффектов, которые возникают вследствие блокады мускариновых рецепторов в других органах. Наиболее частыми побочными эффектами является сухость во рту, тахикардия, расстройство со стороны желудочно-кишечного тракта и, что очень важно, – нарушение со стороны центральной нервной системы в виде головной боли, бессонницы, нарушения памяти и когнитивных расстройств.

И на этом слайде, возможно, он немножко подслеповатый, но, тем не менее я хочу показать, что эффект, побочные эффекты всех антихолинергических препаратов носит дозозависимую форму. То есть чем больше доза, тем больше частота и вероятность возникновения побочных эффектов.

И каким образом сегодня мы можем классифицировать или разделить существующие антихолинергические препараты? Во-первых, они делятся по химической структуре, соответственно, они разделяются по способности проникать через гематоэнцефалический барьер. Они отличаются по способности блокировать М₃ рецепторы, которые считаются основными в механизме сокращения детрузора, и наконец, их можно также отличать по ширине спектра используемой дозировки. Все препараты, за исключением троспия хлорида или спазмекса, являются третичными аминами. Троспия хлорид, на который я хотел бы обратить ваше внимание сегодня, является четвертичным амином с заряженной молекулой азота, что позволяет ему иметь определенные физико-химические свойства, т.е. очень высокую гидрофильность и низкую лиофильность, что в итоге приводит практически к полному отсутствию проникновения через гематоэнцефалический барьер в отличие от других антихолинергических препаратов.

Более того, троспия хлорид имеет определенный активный переносчик, который активно выводит единичные молекулы, которые смогли проникнуть через гематоэнцефалический барьер.

И в итоге профиль побочных эффектов, в частности, именно побочные эффекты, связанные с действием на центральную нервную систему, крайне низок у троспия хлорида. Вот на этом слайде вертикальная линия отражает побочные эффекты, связанные с плацебо, и вы видите, что у троспия хлорида среднее их число даже меньше, чем у плацебо. Аналогичный результат мы можем наблюдать также у фезотеродина, однако этот препарат в России пока, к сожалению, не зарегистрирован.

Но, тем не менее, несмотря на то, что у троспия хлорида отсутствуют центральные побочные эффекты, весь остальной спектр побочных эффектов, связанных и со слюнными железами, и с действием на кишечник и на сердечнососудистую систему, конечно же, существует, и от этого мы никуда не денемся, используя этот класс препаратов.

В отношении селективности к М

3-рецепторам препараты можно разделить на селективные, относительно селективные и неселективные. К последним – неселективным – как раз относятся троспия хлорид, толтеродин, и на мой взгляд, это также является их определенным преимуществом, поскольку не только М₃, но также и М₂-рецепторы играют определенную роль в механизме сокращения гладких миоцитов мочевого пузыря.

На этой таблице вы видите, что троспия хлорид по сравнению с другими препаратами имеет максимальное сродство, максимальную тропность к мускариновым рецепторам.

И к другим особенностям этого препарата можно отнести отсутствие его метаболизма в печени, и соответственно, отсутствие взаимодействия и конкуренции с другими препаратами, что немаловажно, скажем, у пожилых пациентов, которые вынуждены принимать несколько препаратов в связи с другими сопутствующими препаратами. А также уникальной особенностью троспия хлорида является его выделение практически в неизмененном виде с мочой, что позволяет ему оказывать определенный локальный эффект на уротелий, т.е. не только через сыворотку крови, но также и через мочу, где он может блокировать мускариновые рецепторы на уротелии, и тем самым препятствовать выделению ацетилхолина, который синтезируется в уротелии. И не только от ацетилхолина, но и других нейрокининов, которые являются причиной раздражения С-волокон и образования основного симптома гиперактивного мочевого пузыря – ургентности. То есть, повторю, у него имеет место такой двойной механизм действия – не только через кровь, но и через мочу, что в принципе даже имеет доказательство в определенных клинических экспериментах, проведенных на животных.

Теперь несколько слайдов о клинической эффективности. Я приведу результаты американского исследования, которые наиболее демонстративны, на мой взгляд, и которые показали, что троспия хлорид однозначно более эффективен, чем плацебо в отношении симптомов гиперактивного мочевого пузыря и, что важно, уменьшение числа мочеиспусканий наступает статистически достоверно уже на пятый день, т.е. это очень короткий промежуток. Далее – уже на второй день статистически достоверно уменьшается число эпизодов ургентного недержания мочи. И опять же на первый день статистически достоверно улучшается качество жизни таких пациентов. То есть эффект наступает достаточно быстро, и авторы на основании своих данных показывают, что троспия хлорид, можно сказать, действует сразу с первого дня начала приема, в отличие от других препаратов –толтеродин, солифенацин и оксибутинин.

В настоящее время имеет место такой сдвиг мышления в отношении образования симптомов учащенного мочеиспускания у пожилых мужчин. И в частности, если раньше мы считали, что основной причиной проблем с мочеиспусканием мочи является аденома, то сегодня все больше данных о том, что гиперактивный пузырь, то есть нарушение функции мочевого пузыря, как причина этих симптомов, может протекать параллельно и практически не быть связанной с аденомой. И, соответственно, это будет требовать своего лечения. И хотел привести данные немецкого исследования, проведенного у более чем 4000 тысяч мужчин, которые неэффективно лечились α-блокаторами, и им предложили добавить спазмекс в дозе 30 мг в сутки. И вы видите, что в результате число мужчин с сильной ургентностью в значительной степени уменьшилось после добавления спазмекса, и даже образовалось определенное количество мужчин, которые даже избавились от ургентности и учащенного мочеиспускания в том числе.

На что я хотел бы еще обратить ваше внимание. Сегодня в настоящее время производителям антихолинергических препаратов довольно сложно конкурировать с учетом того, что эффективность их одинаковая и число побочных эффектов практически также одинаково. И фирмы пытаются производить препараты, скажем, пролонгированного действия, которые более удобны в приеме, то есть одна такая таблетка – выпил и забыл, и тем самым промотировать свой препарат.

В отношении спазмекса фирма-производитель рекомендует принимать его три раза в день, дозировки по 15 мг, то есть суммарно 45 мг в сутки. Но обратите внимание, как немецкие специалисты, доктора назначают этот препарат. Чаще вместо трех он назначается два раза в день, это разные два исследования, и даже некоторые специалисты назначают его один раз в день. То есть препарат можно назначать абсолютно в любом режиме, так, как считает и как удобно пациенту и как считает необходимо это сделать врач, в отличии, скажем, от других антимускариновых препаратов. И, безусловно, подавляющая доза – это рекомендованная 45 мг в сутки, но, тем не менее, вы видите, что препарат можно назначать как и в меньшей дозировке, здесь вот 22%, но также и значительно в большей дозировке. То есть это может быть и 60 миллиграмм, и 90 миллиграмм, и даже больше 90 миллиграмм, потому что существуют абсолютно четкие данные, свидетельствующие о хорошей безопасности этого препарата даже в такой высокой дозировке.

И еще несколько диаграмм, которые показывают, в какой начальной дозе назначался препарат. И можете обратить внимание, что стартовая доза чаще всего 30 мг, но очень многие врачи, в частности, – урологи и терапевты, абсолютно безбоязненно назначают препарат в дозе и 60 мг, и 75 мг, 90 и выше. Это я говорю здесь сейчас про стартовую дозу. И обратите внимание на то, что касается максимальной суточной дозировки, то есть препарат, достаточно большое количество специалистов назначают его в дозе 60 мг, 90 мг и так далее, тем более что существуют различные формы выпуска таблеток. Они могут быть по 15, по 30 мг, что позволяет легко титровать препарат и подбирать необходимую дозу.

И несколько слов относительно количества приема. Вот я уже говорил, что наиболее частый режим дозировки – это два раза в сутки, может быть, даже один раз в сутки. На чем это основано? Если вы посмотрите на правую часть, это сывороточная концентрация, быстро высвобождающейся формы толтеродина и медленно высвобождающаяся формы. То есть если человек принимает быстро высвобождающуюся форму два раза в день, вы видите два пика концентрации. А вот этот график показывает формулу сывороточной концентрации пролонгированной формы. Так вот видите, что при приеме 45 мг троспия хлорида однократно форма кривой точно такая же, как и при приеме пролонгированной формы толтеродина. Это позволяет принимать препарат один или два раза в день, избегая вот таких вот пиковых концентраций, соответственно, получить хороший терапевтический эффект без большого риска побочных эффектов.

И сегодня в рамках работы секции нейроурологии Российского общества урологов мы проводим исследование, которое позволит, скажем так, собрать опыт отечественных специалистов – как урологов, так и гинекологов, – которые занимаются пациентами с гиперактивным мочевым пузырем и проанализировать, как наши специалисты предпочитают назначать препарат и проводим такую программу изучения эффективности и безопасности различных суточных доз и режимов дозирования спазмекса у больных с синдромом гиперактивного мочевого пузыря, в которой на протяжении трех месяцев мы регистрируем, как специалисты назначают препарат, в какой стартовой дозе, и как они потом эту дозировку регулируют – увеличивают или уменьшают, и при этом спектр пациентов абсолютно разнообразный. Это идиопатический мочевой пузырь, нейрогенный, а также мужчины с доброкачественной гиперплазией, у которых преобладают симптомы нарушения накопления мочи. И если, уважаемые зрители, коллеги, хотят принять участие в этой программе, то вы можете обратиться лично ко мне по адресу, который вы видите на экране. Спасибо большое!

Медикаментозное лечение гиперактивного мочевого пузыря | Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г.

Термины и распространенность Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) – клинический синдром, с симптомами учащенного и ургентного мочеиспускания с (или без) ургентным недержанием мочи и ноктурией (мочеиспускание в период от засыпания до пробуждения). В основе ГМП лежит гиперактивность детрузора нейрогенного или идиопатического характера. Нейрогенная детрузорная гиперактивность является следствием неврологических заболеваний. Идиопатическая детрузорная гиперактивность обозначает, что причина непроизвольных сокращений детрузора не известна. Когда учащенное, ургентное мочеиспускание не сопровождается детрузорной гиперактивностью при отсутствии других причин этих симптомов используют термин ГМП без детрузорной гиперактивности [5]. Таким образом, термин ГМП является общим для обозначения всех приведенных нарушений акта мочеиспускания. При этом термин ГМП не претендует на замену хорошо известной терминологии Международного общества по удержанию мочи, которую использует узкий круг урологов. На рисунке 1 и в таблице 1 представлены уродинамические и клинические термины при учащенном и ургентном мочеиспускании.

Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) – клинический синдром, с симптомами учащенного и ургентного мочеиспускания с (или без) ургентным недержанием мочи и ноктурией (мочеиспускание в период от засыпания до пробуждения). В основе ГМП лежит гиперактивность детрузора нейрогенного или идиопатического характера. является следствием неврологических заболеваний. обозначает, что причина непроизвольных сокращений детрузора не известна. Когда учащенное, ургентное мочеиспускание не сопровождается детрузорной гиперактивностью при отсутствии других причин этих симптомов используют термин [5]. Таким образом, термин ГМП является общим для обозначения всех приведенных нарушений акта мочеиспускания. При этом термин ГМП не претендует на замену хорошо известной терминологии Международного общества по удержанию мочи, которую использует узкий круг урологов. На рисунке 1 и в таблице 1 представлены уродинамические и клинические термины при учащенном и ургентном мочеиспускании.

 

Рис. 1. Клинические и уродинамические термины для обозначения учащенного и ургентного мочеиспускания

Анализ медицинской литературы последних лет показывает возросший интерес врачей к проблеме ГМП, чему в значительной степени способствовали результаты эпидемиологических исследований о распространенности ГМП. По данным Международного общества по удержанию мочи, ГМП наблюдают примерно у 100 млн. человек в мире. В США диагноз ГМП опережает по частоте таковой при сахарном диабете, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и включен в 10 самых распространенных заболеваний. Есть основания считать, что 17% взрослого населения Европы имеют симптомы ГМП [14]. Полагают, что императивное мочеиспускание наблюдается у 16% женщин России [3].

Несмотря на тот факт, что ГМП чаще отмечают в пожилом возрасте, достаточно часто симптомы ГМП встречаются и в других возрастных группах. По нашим данным, наибольшее количество больных отмечено в возрасте старше 40 лет, при этом у мужчин старше 60 лет четко прослеживается тенденция к увеличению заболеваемости, в то время как у женщин, напротив, к снижению [2]. Приведенные данные наглядно демонстрируют, что ГМП – весьма распространенный клинический синдром, встречающийся в различных возрастных группах и приводящий к физической и социальной дезадаптации таких больных.

Клинически у больных ГМП чаще имеет место идиопатическая детрузорная гиперактивность, реже нейрогенная и еще реже ГМП без детрузорной гиперактивности (по нашим данным, у 64%, 23,5% и 12,5% соответственно). Если идиопатическая детрузорная гиперактивность наблюдается в 2 раза чаще, а ГМП без детрузорной гиперактивности в 6 раз чаще у женщин, то нейрогенная детрузорная гиперактивность имеет место практически одинаково часто как у женщин, так и у мужчин [2].

Этиология и патогенез

Достоверно установлено, что ГМП может являться следствием нейрогенных и ненейрогенных поражений. Первые – это нарушения на уровне супраспинальных центров нервной системы и проводящих путей спинного мозга, вторые – следствие возрастных изменений детрузора, инфравезикальной обструкции и анатомических изменений положения уретры и мочевого пузыря.

Известны некоторые морфологические изменения детрузора при его гиперактивности. Так, у большинства больных ГМП выявляют снижение плотности холинергических нервных волокон, которые, в свою очередь, имеют повышенную чувствительность к ацетилхолину. Эти изменения определяют, как «постсинаптическая холинергическая денервация детрузора» [12]. Кроме того, с помощью электронной микроскопии удалось установить нарушения нормальных межклеточных соединений в детрузоре ГМП в виде протрузии межклеточных соединений и выпячивания клеточной мембраны одного миоцита в другой соседний миоцит с сближением межклеточных границ – «плотное соединение двух параллельных плоскостей смежных миоцитов» [11,18]. На основании этих, как считают, характерных для ГМП морфологических изменений Brading и Turner в 1994 предложили теорию патогенеза развития детрузорной гиперактивности, в основе которой лежит повышенная возбудимость миоцитов, находящихся в тесной связи друг с другом в местах денервации [9,10].

Полагают, что причиной денервации, помимо нервных нарушений, может являться гипоксия детрузора по причине возрастных ишемических изменений или вследствие инфравезикальной обструкции. В последнем случае это подтверждается наличием ГМП у 40–60% мужчин с доброкачественной гиперплазией простаты [8]. Таким образом, патогенез детрузорной гиперактивности при ГМП представляют следующим образом: гипоксия, возникающая в детрузоре вследствие возрастного артериолосклероза или в результате ИВО, приводящей к гипертрофии и инфильтрации соединительной ткани детрузора, приводят к денервации детрузора (выявляют в биоптатах детрузора при всех видах детрузорной гиперактивности), вследствие чего в миоцитах происходят структурные изменения (тесным контактом между миоцитами c повышенной нервной возбудимостью и проводимостью), как компенсаторная реакция на дефицит нервной регуляции. В этом случае любое спонтанное или спровоцированное растяжением стенки мочевого пузыря (период накопления мочи) сокращение отдельных миоцитов в виде «цепной реакции» приводит к непроизвольным сокращениям всего детрузора. Предложенная теория развития детрузорной гиперактивности при ГМП является в настоящее время ведущей.

Клиническое течение и тактика обследования

Учащенное дневное и ночное мочеиспускание, как преобладающие симптомы ГМП, мы наблюдали примерно в 2 раза чаще без ургентного мочеиспускания и в 3 раза чаще без ургентного недержания мочи, которое, несомненно, наиболее тяжелое проявление ГМП, поскольку вызывает несравнимо значительные страдания больных. Особенностью течения ГМП является динамика его симптомов. В период 3–х лет наблюдения почти у трети больных ургентное недержание мочи спонтанно регрессирует без лечения и вновь рецидивирует в разные сроки. Наиболее стойким симптомом является учащенное мочеиспускание, которое нередко достигает такого числа, что делает больных абсолютно нетрудоспособными и толкает их на необдуманные решения.

Всем больным с учащенным и ургентным мочеиспусканием помимо сбора анамнеза и физикального обследования проводят оценку частоты мочеиспусканий (на основании 72 ч дневника мочеиспусканий), исследование осадка мочи и посев мочи на стерильность, ультразвуковое сканирование почек, мочевого пузыря, простаты, с определением остаточной мочи. Результаты дневника мочеиспусканий имеют наиболее важное значение: оценив их, можно во многом предположить ГМП и на основании этого быстро решить вопрос о начале лечения и его методах. ГМП имеет право на диагноз при условии наличия не менее 8 мочеиспусканий и/или не менее 2 эпизодов ургентного недержания мочи в течение суток. Важно, что результаты такого первичного обследования, которое проводят на поликлиническом этапе, нередко позволяют выявить заболевания, которые сопровождаются симптомами учащенного и ургентного мочеиспускания, но не имеют отношения к ГМП.

При выявлении ГМП можно сразу начинать лечение для улучшения качества жизни больного путем купирования учащенного и ургентного мочеиспускания. В случае неэффективности лечения или по желанию больного для уточнения формы ГМП (идиопатическая или нейрогенная детрузорная гиперактивность, ГМП без детрузорной гиперактивности) проводят цистометрию и специальные тесты с холодной водой и лидокаином, которые позволяют заподозрить неврологические нарушения, лежащие в основе развития детрузорной гиперактивности. Во всех случаях при выявлении детрузорной гиперактивности показано детальное неврологическое обследование.

Лечение

Лечение больных ГМП направлено прежде всего на восстановление утраченного контроля за накопительной способностью мочевого пузыря. При всех формах ГМП основным методом лечения является медикаментозный. Антихолинергические средства (М–холиноблокаторы) являются стандартными препаратами такого лечения. Эти препараты используют как в качестве монотерапии, так и в комплексе с другими лекарственными препаратами (табл. 2). Ниже мы сообщим, какие антихолинергические препараты целесообразно применять в современном лечении симптомов ГМП. Как правило, прием медикаментов сочетают с поведенческой терапией, биологической обратной связью или нейромодуляцией. Механизм действия антихолинергических препаратов заключается в блокаде постсинаптических (М₂, М₃) мускариновых холинорецепторов детрузора. Это уменьшает или предупреждает действие ацетилхолина на детрузор, снижая его гиперактивность. У человека известны пять видов мускариновых рецепторов, из них в детрузоре содержатся два – М₂ и М₃. Последние составляют только 20% всех мускариновых рецепторов мочевого пузыря, но именно они отвечают за сократительную активность детрузора. Местонахождение М₂ – сердце, задний мозг, гладкие мышцы, калиевые каналы; М₃ – гладкие мышцы, железы в том числе слюнные, мозг. Клеточный ответ стимуляции М₂ – отрицательный, изотропный, снижение пресинаптического выделения трансмиттеров; М₃ – сокращение гладких мышц, секреция желез, снижение пресинаптического выделения трансмиттеров. Доказано, что активация М₂ рецепторов приводит к ингибированию симпатической активности детрузора, что увеличивает его сократительную активность. Таким образом, блокада М₂ холинорецепторов имеет существенное значение наряду с блокадой М₃ в подавлении детрузорной гиперактивности. Полагают, что М₂ холинорецепторы в большей степени ответственны за развитие детрузорной гиперактивности при неврологических заболеваниях и у больных пожилого возраста. М–рецепторы – основная мишень медикаментозного лечения ГМП. Препаратами выбора остаются М₃ антихолинергические медикаменты, среди которых особую роль играют высокоселективные. По химической структуре антихолинергические препараты делятся на вторичные, третичные (оксибутинин гидрохлорид, толтеродина тартрат) и четвертичные (троспиум хлорид) амины. С практической точки зрения это деление позволяет предполагать развитие побочных эффектов в зависимости от химической структуры препарата. В частности, считают, что четвертичные амины по сравнению с вторичными и третичными в меньшей степени проникают через гематоэнцефалический барьер и, следовательно, имеют меньшую вероятность развития побочных эффектов со стороны центральной нервной системы. Эта точка зрения пока не в полной мере находит свое подтверждение в клинической практике, поскольку развитие побочных эффектов определяется и другими особенностями антихолинергических препаратов (органоспецифичность, фармакокинетика препарата, метаболиты препарата, тип блокируемых рецепторов).

 

Применение антихолинергических препаратов было ограничено из–за выраженности системных побочных эффектов, прежде всего сухости во рту, которая развивалась при блокаде М–рецепторов слюнных желез, часто заставляя больных отказываться от лечения. При использовании немедленно освобождающейся формы оксибутинина (применяется с 1960 г. и остается стандартом для сравнения с другими антихолинергическими препаратами) из–за побочных эффектов только 18% больных продолжают лечение в течение первых 6 месяцев [13]. Среди побочных эффектов имеет место не только сухость во рту, но и нарушение четкости зрения, снижение тонуса гладкомышечных органов и связанные с этим торможение перистальтики кишечника и запоры, тахикардия, в отдельных случаях центральные эффекты (сонливость, головокружение) и др. Побочные эффекты приводят к необходимости титрования дозы (для оксибутинина – от 2,5 до 5 мг 3 раза в день).

Значительным шагом вперед является синтез нового антихолинергического препарата – толтеродина, предложенного специально для лечения ГМП. Толтеродин – смешанный антагонист М₂ и М₃ холинорецепторов, обладающий отчетливой органной специфичностью действия в отношении детрузора. В отличие от оксибутинина, который имеет выраженную селективность по отношению к М₁ и М₃ рецепторам, толтеродин демонстрирует практически одинаковую чувствительность к разным подтипам М–рецепторов. Наш опыт применения немедленно освобождающейся формы толтеродина в дозе 2 мг 2 раза в день у 43 больных с идиопатической детрузорной гиперактивностью свидетельствует о его высокой эффективности. Через 12 недель применения число мочеиспусканий в сутки в среднем снизилось с 13,5±2,2 (9–24) до 7,9±1,6 (6–17), а эпизодов ургентного недержания мочи с 3,6±1,7 (1–6) до 2,0±1,8 (0–3). Немедленно освобождающаяся форма толтеродина относительно хорошо переносится, о чем говорят данные клинических испытаний, в рамках которых 6– и 12–месячные курсы лечения закончили 82% и 70% больных соответственно, что свидетельствует о том, что эффективность терапии сохраняется в течение длительного времени. Частота побочных эффектов при применении немедленно освобождающейся формы толтеродина практически не отличается от группы плацебо, за исключением сухости во рту, которая отмечается у 39% больных, принимавших толтеродин, и у 16% группы плацебо [6]. Наши данные также свидетельствуют о хорошей эффективности и переносимости немедленно освобождающейся формы толтеродина (4 мг) на протяжении 6 мес. лечения у 16 больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью. Отмечено снижение среднего числа суточных мочеиспусканий на 5,7/сут эпизодов ургентного недержания мочи на 2,7/сут и увеличение среднеэффективного объема мочевого пузыря на 104,5.

Клинические исследования показывают, что антихолинергические препараты приводят к снижению частоты симптомов ГМП в течение 1–2 недель лечения, а максимальный эффект достигается к 5–8 неделям. В то же время лечение предполагает длительные курсы. Несмотря на это в большинстве случаев монотерапии антихолинергическими средствами после их отмены наблюдается рецидив симптомов ГМП, что делает необходимым постоянный их прием с целью поддержания адекватного терапевтического эффекта.

Применение антихолинергических препаратов, в частности, толтеродина требует тщательного наблюдения и осторожности, особенно у больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью. Дело в том, что при длительном бесконтрольном применении этих лекарственных препаратов у больных может возникнуть нарушение сократительной активности детрузора, с развитием хронической задержки мочи, уретрогидронефроза и хронической почечной недостаточности. Для своевременного контроля за возможными побочными эффектами необходимо оценивать количество остаточной мочи. Мы рекомендуем в первые три месяца после назначения антихолинергических препаратов определять количество остаточной мочи не реже чем 1 раз в две недели, а в последующем с периодичностью 1 раз в месяц. Больные должны быть предупреждены о возможности такого осложнения и немедленно сообщить врачу в случае ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря.

Известно, что наряду с препаратами за развитие побочных эффектов отвечают их метаболиты, концентрация которых в крови и их сродство к М – холинорецепторам превышает нередко таковые исходных препаратов. Например, метаболизм оксибутинина приводит к формированию N–дезитил оксибутинина, а толтеродина – к активному метаболиту – 5–гидроксиметильное производное. Эти данные явились основанием для использования других, отличных от пероральных форм, антихолинергических препаратов. В частности, используют внутрипузырное введение оксибутинина или ректальные свечи. Проникновение препарата непосредственно в кровь, минуя печень, при таких формах введения не сопровождается образованием метаболитов, что снижает количество побочных эффектов. С 1999 г. стали применять медленноосвобождающуюся форму оксибутинина на основе осмотической системы доставки OROS, которая обеспечивает пролонгированное высвобождение препарата и постоянную его концентрацию в плазме крови на протяжении 24 ч. Клинические исследования показывают, что медленно освобождающаяся форма оксибутинина имеет эффективность в отношении снижения симптомов ургентного мочеиспускания, сравнимую с немедленно освобождающейся формой с меньшим числом побочных эффектов (25% по сравнению с 46%). Считают, что поэтому 60% больных ГМП продолжают прием медленно освобождающейся формы оксибутинина на протяжении 12 мес. в дозе 15 мг в сутки [7].

В настоящее время проводят изучение эффективности и переносимости S–формы оксибутинина, а также исследуются трансдермальная (OXYtrol patch) и внутрипузырная (UROS) формы применения оксибутинина.

Медленно освобождающаяся форма толтеродина представляет собой множество маленьких бусинок, состоящих из полистерина. Активное вещество находится на поверхности бусинок и покрыто специальной капсулой. Освобождение препарата происходит при разрушении капсулы кислым содержимым желудка. Такая система доставки обеспечивает постоянный уровень препарата в крови на протяжении 24 ч. Медленно освобождающаяся форма толтеродина отличается более значимым снижением эпизодов ургентного недержания мочи и лучшей переносимостью по сравнению с немедленно освобождающейся формой. Больные, получавшие медленно освобождающийся толтеродин, имели на 23% меньше случаев сухости во рту [19].

Учитывая незначительное количество побочных эффектов при использовании медленно освобождающихся форм антихолинергических препаратов, в последнее время в литературе обсуждается вопрос увеличения их дозы при лечении больных ГМП. Это связано с тем обстоятельством, что большинство больных имеют положительный эффект при использовании стандартной дозы антихолинергических препаратов и только некоторые из них избавляются полностью от симптомов ГМП. В то же время, несмотря на хорошую переносимость, обычно врачи не увеличивают дозу препаратов для полного исчезновения симптомов ГМП. Клинические исследования и практика показывают, что значительное число пациентов с успешными результатами терапии антихолинергическими препаратами в дальнейшем могут иметь клинические улучшения симптомов при увеличении дозы этих препаратов [16].

Отдельно стоит вопрос о возможности применения антихолинергических препаратов у больных с ГМП и инфравезикальной обструкцией. Несмотря на то, что антихолинергические средства уменьшают учащенное и ургентное мочеиспускание, врачи опасаются использовать их у больных с сопутствующей инфравезикальной обструкцией из–за риска развития острой задержки мочи. Этот вопрос изучался только в двух рандомизированных контролируемых исследованиях. Эти исследования показали, что немедленно освобождающаяся форма толтеродина в качестве монотерапии или в комбинации с тамсулозином (a₁–адреноблокатор) безопасна в отношении возможного развития острой задержки мочи и обеспечивает улучшение качества жизни у больных с гиперактивностью детрузора в сочетании с легкой и среднетяжелой степенью инфравезикальной обструкции и умеренным количеством остаточной мочи [4,8].

Мы использовали немедленно освобождающуюся форму толтеродина (2 мг 2 раза в сутки) у 12 больных ГМП в сочетании с доброкачественной гиперплазией простаты [1]. У 2 больных в первые 3 недели лечения отмечено появление остаточной мочи в объеме до 100 мл, что явилось показанием к прекращению лечения. У 10 больных через 12 недель лечения средний балл I–PSS снизился с 17,2 до 11,7 за счет ирритативных симптомов, средний балл качества жизни снизился с 5,2 до 3,1. Число мочеиспусканий по данным дневника мочеиспусканий снизилось с 14,6 до 9,2. Максимальная скорость потока мочи не только не уменьшилась, но даже незначительно увеличилась с 12,3 до 13,4, что, вероятно, связано с увеличением накопительной способности мочевого пузыря. Не вызывает сомнения тот факт, что для уточнения возможности применения антихолинергических препаратов у больных ГМП и инфравезикальной обструкцией необходимы дальнейшие исследования.

Имеются отдельные сообщения разрозненного характера о применении других лекарственных средств у больных ГМП. В частности, сообщают об использовании трициклических антидепрессантов, антагонистов ионов кальция, блокаторов a₁–адренорецепторов, ингибиторов синтеза простагландинов, аналогов вазопрессина, стимуляторов b-адренорецепторов и препаратов, открывающих калиевые каналы. Однако вследствие малого числа наблюдений точная оценка результатов их применения в лечении ГМП в настоящее время не представляется возможной. Обычно эти препараты используют в сочетании с антихолинергическими препаратами.

В последнее время сообщают об успешном применении в лечении больных ГМП капсаицина и ресиниферотоксина [17]. Эти вещества в виде раствора вводят в мочевой пузырь. Капсаицин и ресиниферотоксин являются препаратами со специфическим механизмом действия, который заключается в обратимом блокировании ванилоидных рецепторов афферентных С–волокон мочевого пузыря. Эти препараты сегодня используют главным образом у больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью при отсутствии эффекта от традиционных лекарственных средств.

Мы апробировали новый метод медикаментозного лечения ГМП, который во всем мире считается весьма перспективным. Метод заключается в последовательном введении в различные отделы детрузора суммарно 200–300 единиц ботулинического токсина типа А. Механизм действия токсина заключается в блокировании выброса ацетилхолина из пресинаптической мембраны в нервно–мышечном синапсе, что приводит к снижению сократительной активности детрузора. В большинстве случаев прежняя мышечная активность восстанавливается через 3–6 мес. после введения токсина, но нередко это может произойти через год и более. Наши результаты применения ботулинического токсина типа А у 3 больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью свидетельствуют об увеличении емкости мочевого пузыря, что клинически проявляется снижением числа мочеиспусканий и эпизодов ургентного недержания мочи. Однако пока нет достаточных данных, чтобы с большой определенностью характеризовать эффективность этого метода лечения.

Таким образом, данные литературы и наш собственный опыт свидетельствуют, что среди медикаментозных методов лечения антихолинергические препараты занимают ведущее место в терапии ГМП и позволяют получить хороший результат у значительного числа больных. Совершенствование способов и форм введения антихолинергических препаратов при сохранении терапевтической эффективности позволяет снизить количество побочных эффектов. Можно надеяться, что по мере расширения знаний в отношении патофизиологических процессов, лежащих в основе развития детрузорной гиперактивности, появятся принципиально новые мишени фармакологического лечения.

 

 

Литература:

.

Урология » Мирабегрон – новый препарат для лечения гиперактивного мочевого пузыря

1. Abrams P., Cardozo L., Fall M., Griffiths D., Rosier P., Ulmsten U., van Kerrebroeck P., Victor A., Wein A.; Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Subcommittee of the International Continence Society. Neurourol. Urodyn. 2002;21:167–178.

2. Milsom I., Abrams P., Cardozo L., Roberts R., Thuroff J., Wein A. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study. BJU Int. 2001;87:760–766.

3. D’Souza A., Smith M., Miller L., Doyle J., Ariely, R. Persistence, adherence, and switch rates among extended-release and immediate-release overactive bladder medications in a regional managed care plan. J. Manag. Care Pharm. 2008;14:291–301.

4. Takeda M., Obara K., Mizusawa T., Tomita Y., Arai K., Tsutsui T., Hatano A., Takahashi K., Nomura S. Evidence for beta3-adrenoceptor subtypes in relaxation of the human urinary bladder detrusor: analysis by molecular biological and pharmacological methods. J. Pharmacol. Exp. Ther. 1999;288:1367–1373.

5. Sacco E., Tienforti D., D’Addessi A., Pinto F., Racioppi M., Totaro A., D’Agostino D., Marangi F., Bassi P. Social, economic, and health utility considerations in the treatment of overactive bladder. J. Urol. 2010;2:11–24.

6. Takasu T., Ukai M., Sato S. Matsui T., Nagase I., Maruyama T., Sasamata M., Miyata K., Uchida H., Yamaguchi O. Effect of (R)-2-(2-aminothiazol-4-yl)-4′-{2-

7. Takeda H., Yamazaki Y., Akahane M., Igawa Y., Ajisawa Y., Nishizawa O. Role of the beta(3)-adrenoceptor in urine storage in the rat: comparison between the selective beta(3)-adrenoceptor agonist, CL316, 243, and various smooth muscle relaxants. J. Pharmacol. Exp. Ther. 2000;293:939–945.

8. Chapple C., Kaplan S., Mitcheson H., Klecka J., Cummings J., Drogendijk T., Dorrepaal C., Martin N. Randomized double-blind, active-controlled phase 3 study to assess 12-month safety and efficacy of mirabegron, a β(3)-adrenoceptor agonist, in overactive bladder. Eur. Urol. 2012;11:e683–e683a.

9. Igawa Y., Aizawa N., Homma, Y. Beta3-adrenoceptor agonists: possible role in the treatment of overactive bladder. Korean J. Urol. 2010;51:811–818.

10. Kaidoh K., Igawa Y., Takeda H., Yamazaki Y., Akahane S., Miyata H., Ajisawa Y., Nishizawa O., Andersson K.E. Effects of selective β2 and β3-adrenoceptor agonists in detrusor hyperreflexia in conscious cerebral infarcted rats. J. Urol. 2002;168(3):1247–1252.

11. Kanai A., Wyndaele J., Andersson K., Fry C., Ikeda Y., Zabbarova I., De Wachter S. Research in bladder afferents determining the effects of b3-adrenergic receptor agonists and botulinumtoxin type-A. Neurourol. Urodyn. 2011;30:684–691.

12. Yamaguchi O., Chapple C. b3-Adrenoceptors in urinary bladder. Neurourol. Urodyn. 2007;26:752–756.

13. Lindholm P., Lose G. Terbutaline (Bricanyl) in the treatment of female urge incontinence. Urol. Int. 1986;41:158–160.

14. Gruneberger A. Treatment of motor urge incontinence with clenbuterol and flavoxate hydrochloride. Br. J. Obstetr. Gynaecol. 1984;91: 275–278.

15. FDA (2012) Summary of safety and efficacy as basis for Advisory Committee briefing document for mirabegron, http://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs/ReproductiveHealthDrugsAdvisoryCommittee/UCM298284.pdf.

16. Takusagawa S., vanLier J., Suzuki K., Nagata M., Meijer J., Krauwinkel W. Schaddelee M., Sekiguchi M., Miyashita A., Iwatsubo T., van Gelderen M., Usui T. Absorption, metabolism and excretion of

17. van Gelderen E., Li Q., Meijer J., Schaddelee M., Takusagawa S., Sugawarw T., et al. An explanatory comparison of the single dose pharmacokinetics of the beta3-adrenoceptor agonist mirabegron in healthy CYP2D6 poor and extensive metabolizers. Clin. Pharmacol. Ther. 2009;85(1):PIII-65

18. Chapple C., Yamaguchi O., Ridder A., Liehne J., Carl S., Mattiasson A., et al. Clinical proof of concept study (Blossom) shows novel b3 adrenoceptor agonist YM178 is effective and well tolerated in the treatment of symptoms of overactive bladder. Eur. Urol. Suppl. 2008;7:239 (abstract 674).

19. Chapple C., Wyndaele J., VanKerrebroeck P., Radziszewski P., Dvorak V., Boerrigter, P. Dose-ranging study of once-daily mirabegron (YM178), a novel selective 3-adrenoceptoragonist, in patients with overactive bladder (OAB). Eur. Urol. 2010;9:249.

20. Khullar V., Cambronero J., Angulo J., Wooning M., Blauwet M., Dorrepaal C., Martin N.E. Efficacy of mirabegron in patients with and without prior antimuscarinic therapy for overactive bladder (OAB): post-hoc analysis of a prospective, randomised European– Australian phase III trial. BMC Urol. 2013;13:45.

21. Nitti V., Herschorn S., Auerbach S., Ayers M., Lee M., Martin, N. The selective

М-холиноблокаторы в лечении гиперактивного мочевого пузыря uMEDp

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) – тяжелое расстройство мочеиспускания, которым страдают не менее 17% населения старше 40 лет, из них 56% – женщины и 44% – мужчины (16). В то же время существуют различия, обусловленные полом, возрастом, этнической принадлежностью. 

Рисунок 1. Распространенность ГАМП в разных возрастных группах (Milsom I., Abrams P., Cardozo L. et al., 2001)

Рисунок 2. Распространенность симптомов ГАМП (SIFO Group Survey)

Таблица 1. Топическая характеристика М-холинорецепторов в организме человека (BJU may 2000; Vol. 85, Supp. 3: 35)

Таблица 2. Сравнение аффинности к M-холинорецепторам (in vitro) толтеродина и оксибутинина

Таблица 3. Сравнительная характеристика селективности различных М-холиноблокаторов (Vesicare SmPC, Astellas, 2005)

Таблица 4. Изменения основных симптомов гиперактивности детрузора на основании 12-недельных исследований фезотеродина (Pfizer labs., 2008)

Как правило, распространенность ГАМП недооценивается, так как подавляющее большинство исследований включает пациентов только с одним из симптомов императивного недержания мочи (14, 16). С возрастом значительно увеличивается число больных с различными расстройствами функции нижних мочевых путей, особенно это относится к ГАМП (рисунок 1) (8, 20).

Некоторые современные данные отображают тот факт, что роль М2-рецепторов может быть более резко выраженной с возрастом. Полагают, что указанные рецепторы могут играть важную роль в возрастзависимом повышении ответа a1-адренорецепторов в тканях мочевого пузыря, а облегчение контрактильного ответа, связанного с a1А-адренорецепторами может быть причиной гиперактивности мочевого пузыря у пожилых людей.

Для клинического проявления гиперактивности детрузора характерны безотлагательные (императивные) позывы на мочеиспускание, поллакиурия, ноктурия и неудержание мочи при позыве (или ургентное недержание мочи) (рисунок 2). Возникая в любой период времени и зачастую в неудобном месте, указанные симптомы приносят значительное беспокойство больным.

Недержание мочи, или даже неудержание мочи, может быть также следствием нестабильности уретры, обусловленной колебаниями максимального уретрального давления более 15 см водн. ст. Неудержание мочи не является обязательным условием для постановки диагноза ГАМП, так как у половины пациентов отмечаются только сенсорные симптомы: частые дневные и ночные мочеиспускания, императивные позывы. Этот вариант симптомокомплекса получил название сухого ГАМП.

Следует иметь в виду, что наличие детрузорной гиперактивности, выявленной при уродинамическом исследовании, не означает, что больной должен страдать недержанием мочи. К примеру, бессимптомная детрузорная гиперактивность регистрируется у 42% здоровых женщин старше 65 лет (20). В случае присоединения императивного недержания мочи принято говорить о влажном, или мокром, ГАМП (14, 20, 22).

С возрастом исследователи отмечают значительное увеличение доли мокрого ГАМП. В возрасте от 65 до 74 лет ургентное недержание мочи отмечают до 20% женщин. По данным шведского исследования, у пожилых людей 75 лет и старше ургентным недержанием мочи страдают 42% женщин и 35% мужчин (Stenzelius K., Mattiasson A., Hallberg I.R., Westergren A.,2004).

С возрастом частота симптомов возрастает до 30% у лиц старше 65 лет и до 40% после 70 лет. В европейских странах почти 22 млн человек страдают этим тяжелым заболеванием, но лишь 27% из них получают лечение, что свидетельствует о недостаточной оценке проблемы как пациентами, так и медицинскими работниками (20).

Распространенность учащенного мочеиспускания и императивных позывов одинакова среди мужчин и женщин, а императивное недержание мочи чаще встречается у женщин старших возрастных групп. Этиология и патогенез императивных расстройств мочеиспускания, обусловленных гиперактивностью мочевого пузыря, до настоящего времени не ясны. Существует несколько теорий развития данного заболевания. Нервная дегенерация является общим признаком развития нестабильного мочевого пузыря. Возможно, детрузорная гиперактивность обусловлена возрастными изменениями не только в мочевых путях, но и в центральной нервной системе (ЦНС). Очевидно, что различные изменения как в периферической нервной системе, так и в ЦНС могут быть причиной гиперактивности детрузора.

Существует мнение, что этиология ГАМП связана с качественными изменениями самой гладкой мускулатуры. В норме в мочевом пузыре гладкомышечные клетки находятся в состоянии спонтанной активности. Во время наполнения, тем не менее, их активность не синхронизирована, потому что каждая из клеток связана лишь с несколькими из своих соседей, и нет особой взаимосвязи между отдельными пучками. Синхронная активация, наблюдаемая во время мочеиспускания, невозможна без густой плотной иннервации, и большое количество гладкомышечных клеток должно быть активировано с помощью нервных импульсов.

Elbadawi A. и соавт. (1997) использовали электронную микроскопию для исследования образцов тканей, полученных в результате биопсии у пожилых пациентов с дисфункцией мочеиспускания, подтвержденной уродинамическим исследованием. Исследователи описали так называемую размыкательную модель, или разобщенный паттерн, выявленный у пациентов с ГАМП. Особенность данной модели состояла в умеренном расширении межклеточных пространств, наличии редких промежуточных связей между клетками, но отличалась избыточным содержанием особых характерных выступающих сочленений и тесным прилеганием клеточных опор. Было высказано предположение, что выступающие сочленения и клеточные границы-опоры осуществляют непосредственное связывание между отдельными гладкомышечными клетками и что они вовлечены в генерацию мышечного сокращения у пациентов с ГАМП. У 5 пациентов, участвующих исходно в этом исследовании со стабильностью детрузора, со временем развилось состояние гиперактивности детрузора. Ультраструктурные исследования новых материалов биопсии показали наличие так называемой размыкательной модели в отличие от предыдущей биопсии, проведенной у тех же пациентов (Elbadawi A., Hailemariam S., Yalla S.V., Resnick N.M., 1997).

У пожилых мужчин развитие симптомов ГАМП часто сопровождается инфравезикальной обструкцией (ИВО) в результате заболеваний простаты. Около 60% мужчин с ИВО отмечают симптомы ГАМП. Точного объяснения взаимосвязи между инфравезикальной обструкцией и ГАМП пока нет. По данным Wein A.J. (2003), ГАМП встречается у 52-80% мужчин с ИВО вследствие гиперплазии простаты, а у 38% мужчин он продолжает иметь место и после хирургического устранения обструкции.

Существующие исследования указывают на ряд неврологических изменений (Steers W.D., De Groat W.C., 1988, Sibley G.N.,1987) и увеличение a-адренергической активности в результате ишемии детрузора (Perlberg S., Caine M., 1982) вследствие его гипертрофии на фоне ИВО. При гипертрофии детрузора, возникшей в результате обструкции, увеличиваются метаболические потребности в сочетании с уменьшением притока крови, что приводит к аноксии и гибели нейронов (Levin R.H. et al., 1999). Более того, имеются данные о том, что плотность холинергических нервных волокон в детрузоре на 60% меньше в группе больных с ДГПЖ и ИВО по сравнению с группой больных того же возраста и отсутствием ИВО. Авторы считают, что значительное снижение плотности нервных волокон в ответ на ИВО вследствие ДГПЖ может привести к нарушению нейромышечного контроля мочевого пузыря.

Большая роль в развитии императивных нарушений мочеиспускания у женщин в климактерии уделяется дефициту эстрогенов и связанным с ним атрофическим изменениям в уротелии, дистрофическим изменениям в мышце мочевого пузыря (2-4). Возможно, это является причиной сенсорных симптомов, сопровождающих сухой ГАМП (поллакиурии, ноктурии, императивного позыва к мочеиспусканию). 70% женщин связывают их появление с наступлением климактерия (16), что рассматривают как один из основных факторов риска развития ГАМП у женщин. По данным Versi E. с соавт. (1995), частота стрессового недержания мочи у женщин снижается с увеличением длительности постменопаузы, и одновременно с увеличением возраста нарастает частота детрузорной гиперактивности. Некоторые исследования показали, что отдельные нейроны в спинном мозге содержат эстрогеновые рецепторы и являются мишенями для эстрогенов. Присутствие эстрогеновых рецепторов в нейронах центральных областей головного мозга повышает возможность того, что эндокринные возрастные изменения могут действовать через супраспинальный контроль мочеиспускания.

Развитие гипоксии детрузора и, как следствие ее, метаболических нарушений в его структуре нарушает его сократительную способность. Это позволяет предположить, что ишемия и гипоксия могут лежать в основе повреждения интрамуральных нейронов и приводить к изменению функции гладкой мускулатуры мочевого пузыря у пациентов с гиперактивностью детрузора. Ишемия приводит к апоптозу гладкомышечных клеток, кроме того, к нарушению нервной проводимости. Нервная ткань более чувствительна к ишемии, чем гладкая мускулатура, и некоторые из этих повреждений практически необратимы. Нервная дегенерация является общим признаком развития нестабильного мочевого пузыря. При гипертрофии детрузора, возникшей в результате обструкции, увеличиваются метаболические потребности в сочетании с уменьшением притока крови, что приводит к аноксии и гибели нейронов (Levin R.H., 1999).

Abrams P. (1985) считает, что гиперактивность детрузора у больных с ДГПЖ является не результатом ИВО, а следствием возрастных изменений в стенке мочевого пузыря. Несмотря на противоречивость данных, следует признать, что как возраст, так и ИВО могут привести к постсинаптической денервации мочевого пузыря. Это обстоятельство еще раз подчеркивает важную роль нервной системы в контроле за накопительной функцией мочевого пузыря.

Роль наследственных факторов изучается, а ряд современных исследований свидетельствует о возможности генетических изменений при наличии ГАМП.

Согласно классической физиологической концепции, функция мочевого пузыря обеспечивается антагонистическим взаимодействием симпатического и парасимпатического отделов нервной системы (14). Симпатический отдел ответственен за расслабление детрузора и сокращение уретрального сфинктера, парасимпатический – за сокращение детрузора и расслабление сфинктера. Активация той или иной системы определяет состояние нижних мочевых путей. Рецепторы в области окончаний симпатических нервов мочевого пузыря и мочеиспускательного канала в зависимости от физиологических эффектов, возникающих при их стимуляции, разделяются на a- и b-адренорецепторы.

Стимуляция a-адренорецепторов приводит к сокращению гладкомышечных волокон указанных отделов мочевых путей и увеличению уретрального сопротивления. Стимуляция b-адренорецепторов вызывает торможение активности детрузора и его физиологическую адаптацию к поступающему объему мочи. Адренергические ингибиторные нейроны в основном отходят от n. hypogastricus, в то время как возбуждающие нервы, как полагают, отходят от тазового нерва и относятся к холинергическому типу. Рецепторы системы парасимпатических (холинергических) нервов равномерно расположены в мышечной стенке мочевого пузыря и почти не встречаются в области его основания и уретры. Стимуляция этих рецепторов вызывает сокращение детрузора.

В настоящее время известно пять молекулярных подтипов мускариновых М-холинорецепторов, и ткани могут содержать разное количество разных подтипов (таблица 1).

Например, гладкая мускулатура мочевого пузыря человека содержит смешанные популяции М2 и М3 подтипов. Особого внимания заслуживают М3-рецепторы, посредством которых осуществляется передача импульса на сокращение детрузора, и М2-рецепторов, воздействие на которые препятствует расслаблению его гладкой мускулатуры. Основное количество мускариновых рецепторов в мочевом пузыре приходится на М2 подтип (80%). Известно, что М2-рецепторы составляют 4/5 всех мускариновых рецепторов мочевого пузыря.

Стимуляция М3-рецепторов ацетилхолином приводит к гидролизу фосфоинозитола и в конечном счете к аккумуляции внутриклеточного кальция и сокращению гладкой мускулатуры. Активация М2-ре­цепторов ведет к ингибированию аденилатциклазы и возвращает симпатически-ассоциированное расслабление гладкой мускулатуры мочевого пузыря. В конечном результате это обусловливает наиболее эффективное полное опорожнение мочевого пузыря.

Некоторые современные данные отображают тот факт, что роль М2 мускариновых рецепторов может быть более резко выраженной с возрастом. Преобладание активности холинорецепторов парасимпатического отдела вегетативной нервной системы характеризует уменьшение физиологической емкости мочевого пузыря в фазу наполнения, быстрое нарастание при этом детрузорного давления, а также повышение внутрипузырного и детрузорного давлений в фазу опорожнения с увеличением максимальной объемной скорости потока мочи и сокращением времени мочеиспускания.

О превалировании активности b-адренергических элементов симпатического звена ориентируются по увеличению физиологической емкости мочевого пузыря и снижению при этом максимальных значений внутрипузырного и детрузорного давлений. Наличие некоординированных сокращений детрузора расценивается как свидетельство повышенной активности мускарино-чувствительных холинергических нейроструктур, равномерно расположенных во всем теле детрузора. Известно, что функция нижних мочевых путей осуществляется благодаря тесному антагонистическому взаимодействию адрено- и холинорецепторов симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Поэтому понятно, что при поражении или функциональной недостаточности хотя бы одного вида рецепторов вся эта система гармоничного равновесия непременно нарушается ввиду превалирования действия противоположной группы рецепторов (11).

Согласно современным представлениям в нижнем мочевом тракте обнаружено много рецепторов для различных трансмиттеров, включающих такие, как оксид азота и субстанция Р. Различные ко-трансмиттеры и нейромодуляторы имеют стимулирующий эффект на гладкую мускулатуру мочевого пузыря, такие как АТФ, субстанция Р, GABA, NPY и различные другие. Возможное наличие различных нейротрансмиттеров и модуляторов в нижнем мочевом тракте много дискутировалось в течение последних двадцати лет.

Связь гиперактивности детрузора с повышением активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы доказана и объясняет лечебный эффект применения блокаторов периферических мускариночувствительных холинорецепторов. На их фоне влияние парасимпатического звена ослабевает, а симпатического возрастает, тем самым снижается внутрипузырное давление, снижаются или подавляются некоординированные сокращения детрузора, увеличивается эффективная емкость мочевого пузыря и улучшается адаптационная функция детрузора (5, 6).

Фармакотерапия – один из самых распространенных методов лечения ГАМП. Согласно рекомендациям это метод выбора. Затем следует поведенческая терапия, физиотерапия и остальные виды лечения. Медикаментозный метод вызывает интерес прежде всего благодаря своей доступности, возможности длительного применения и индивидуального подбора дозы и режима лечения. Патогенетическая фармакотерапия должна быть ориентирована на возможные механизмы развития ГАМП – миогенный и нейрогенный. Фармакологическое лечение гиперактивности мочевого пузыря представляет собой сложную проблему. Вопросом симптоматического лечения этого состояния занимались и отечественные, и зарубежные ученые.

Для лечения ГАМП наиболее часто применяют антихолинергические препараты, впервые предложенные Langworthy O. (1936), нарушающие проведение импульсов в парасимпатических ганглиях или препятствующие взаимодействию парасимпатического медиатора ацетилхолина с М-холинорецепторами (Diokno А. Lapides J., 1972). Большинство из этих препаратов вызывают неизбежные нежелательные явления, что обусловливает необходимость поддержания врачом баланса между преимуществами и недостатками препаратов. Антимускариновое действие обычно вызывает сухость во рту, запоры, трудности аккомодации, сонливость. Препараты нельзя назначать пациентам с нарушенным оттоком мочи из мочевого пузыря (обструктивной уропатией), обструкцией кишечника, язвенным колитом, глаукомой или миастенией. В нормальном мочевом пузыре сцепление между пучками мышечных волокон гарантирует, что возникновение диффузной активности не приведет к повышению давления в мочевом пузыре. В нестабильном (гиперактивном) мочевом пузыре эти связи усилены, что приводит к возникновению волны диффузного возбуждения, императивному позыву и неконтролируемым сокращениям детрузора. Эта гипотеза объясняет эффективность антимускариновых препаратов при ургентном недержании мочи. Если часть ганглиев возбуждается непосредственно сенсорными нервами, то подавление этого эффекта должно привести к устранению как императивных позывов, так и нестабильных сокращений.

Один из самых известных антихолинергических препаратов – атропин, который имеет выраженное системное действие. И хотя некоторые пилотные исследования показали достоверную эффективность и безопасность его внутрипузырного применения при гиперрефлексии, самый распространенный метод введения в настоящее время – это электрофорез. Отсутствие селективности действия препарата, вне всякого сомнения, становится негативным фактором, так как определяет низкую эффективность его терапевтических доз в отношении симптомов гиперактивности. Препарат в настоящий момент представляет больше исторический интерес, и его практически не применяют в лечении гиперактивности детрузора.

Fowler С. (1996) предложил препарат антихолинергического дей­ствия – оксибутинин. Ранее оксибутинин, обладающий антимускариновым, антиспазматическим и местным анестезирующим действием, назывался «золотым стандартом» в лечении ГАМП, хотя не все из вышеперечисленных свойств наблюдаются при использовании терапевтических доз. Необходим индивидуальный подбор дозы, и пациентов предупреждают, что это займет определенный период времени, в течение которого необходимо посещать врача. Оптимальной считают дозу, которая дает нужный эффект при минимальных побочных эффектах. Дозы для приема внутрь составляют от 2,5 мг однократно до 5 мг 4 раза в сутки. Стандартная стартовая доза для взрослых составляет 5 мг 2-3 раза в сутки. У пожилых рациональная стартовая доза составляет 2,5 мг 2-3 раза в сутки. Дозу необходимо поддерживать в течение 7 суток до корректировки (либо уменьшения, либо увеличения, в зависимости от выраженности клинического эффекта). С целью уменьшения выраженности побочных эффектов дозу оксибутинина снижают. Malone-Lee J. и соавт. (1992) предложили уменьшить дозу до 5 мг в сутки, Moore K. и соавт. (1990) – до 3 мг, а Bemelmans B.L.H. и соавт. (2002) – до 2,5 мг 3 раза в день.

При невозможности перорального применения оксибутинина Brendler C. и соавт. (1989), Maderbacher H., Jilg G. и соавт. (1985), Weese D.и соавт. (1993) предложили метод введения 5 мг оксибутинина непосредственно в мочевой пузырь, растворенного в 30 мл стерильной воды, 2-3 раза в день. Enzelsberger и соавт. (1995) предложили 20 мг оксибутинина, растворенные в 40 мл воды, вводить в мочевой пузырь в течение 10 дней. При двойном слепом рандоминизированном исследовании не было отмечено побочных реакций, и рекомендовано применение внутрипузырного введения оксибутинина при выраженных побочных эффектах при пероральном введении.

Альтернативный метод применения оксибутинина в ректальных свечах предложили Wiskind A.K. и соавт. (1994). Был отмечен хороший терапевтический эффект, однако такие побочные эффекты, как сухость во рту и торможение перистальтики, сохранялись.

Толтеродин – первый препарат, целенаправленно разработанный для лечения пациентов с гиперактивностью мочевого пузыря, проявляющейся учащенными императивными позывами на мочеиспускание, императивным недержанием мочи. Данный препарат разработан с использованием комплексного подхода к достижению селективности в отношении мочевого пузыря. Толтеродин – конкурентный антагонист М-холинергических рецепторов, являющийся смешанным антагонистом М2- и М3-холинорецепторов, локализующихся в мочевом пузыре и слюнных железах, блокирует кальциевые каналы и, таким образом, обладает двойным действием на мочевой пузырь. Препарат отличается селективностью в отношении мочевого пузыря. Безопасность, эффективность и переносимость толтеродина оценивали в четырех рандоминизированных двойных-слепых, параллельных, мультицентровых, 12-недельных исследованиях у больных с гиперактив­ностью мочевого пузыря (Appell R.A., и соавт., 2001, Drutz H., Appell R.A., 1997, Nilvebrant L. и соавт., 1997). Исследования показали хорошую переносимость препарата, высокую эффективность и выраженную селективность в отношении холинергических мускариновых рецепторов мочевого пузыря по сравнению с рецепторами слюнных желез в отличие от оксибутинина (таблица 2).

Селективность толтеродина обеспечивает возможность длительного применения препарата. Более того, по результатам исследований частота побочных эффектов при длительном (до 2 лет) применении толтеродина не увеличивается, а наоборот снижается. Так, частота возникновения сухости во рту через год применения препарата составляет 36%, а уже ко второму году приема препарата снижается до 19% (16). Частота мочеиспусканий через 12 месяцев использования снизилась на 22% а частота эпизодов ургентного недержания мочи – на 58%.

В зарубежной литературе есть данные о применении толтеродина у детей по 1 мг 2 раза в сутки, что привело к снижению частоты мочеиспусканий, уменьшению эпизодов недержания мочи, серьезные побочные явления отсутствовали. В исследовании M. Munding, H. Wessells (2001) установлено, что толтеродин уменьшает количество эпизодов ургентного недержания. У 73% принимавших препарат детей наблюдалось улучшение или излечение. По данным P. Abrams и соавт. (2001), толтеродин незначительно снижает максимальную скорость потока мочи, не снижает детрузорное давление при максимальной скорости потока мочи и не вызывает клинически значимого увеличения остаточной мочи у мужчин с ГАМП и ИВО вследствие ДГПЖ. Данный эффект толтеродина несомненно очень важен у столь многочисленной категории урологических больных.

Еще одна форма толтеродина – капсулы пролонгированного действия по 4 мг, используемые 1 раз в сутки (за исключением пациентов с выраженными нарушениями функции печени и почек – в этом случае применяют капсулы по 2 мг в сутки).

Еще один M-холиноблокатор, который используют для лечения ГАМП, – троспия хлорид. Это парасимпатолитик с периферическим, атропиноподобным действием, а также ганглионарным миотропным действием, подобным папаверину. Троспия хлорид является конкурентным антагонистом ацетилхолина на рецепторах постсинаптических мембран, блокирует мускариновое действие ацетилхолина и ингибирует ответ, вызванный постганглионарной парасимпатической активацией блуждающего нерва. Имеет высокое сродство к М1- и М3-холинорецепторам. Троспия хлорид снижает тонус гладкой мускулатуры мочевого пузыря, оказывает расслабляющее действие на гладкую мускулатуру детрузора мочевого пузыря как за счет антихолинергического эффекта, так и вследствие прямого миотропного антиспастического влияния.

Троспия хлорид – четвертичное аммониевое соединение с антимускариновым типом действия. Хотя биодоступность троспия хлорида уступает таковой третичных аминов, это не оказывает влияния на его эффективность, а только определяет необходимость его применения в более высоких дозах. Дозу препарата подбирают индивидуально от 30 до 90 мг в сутки, в зависимости от клинической картины и тяжести заболевания. Концентрация троспия хлорида при однократном приеме составляет от 20 до 60 мг, пропорциональна принятой дозе. Троспия хлорид является более гидрофильным относительно третичных соединений оксибутинина и толтеродина, хуже проникает через гематоэнцефалический барьер и реже вызывает побочные эффекты со стороны ЦНС.

При исследовании 75 женщин с недержанием мочи при ГАМП (Fuertes и соавт., 2000) было продемонстрировано не только эффективное воздействие троспия хлорида (суточная доза 40 мг, продолжительность лечения 8 недель) на клинические проявления гиперактивности детрузора и уродинамические показатели, но и улучшение показателей качества жизни пациенток на 35%. При проведении сравнения эффективности троспия хлорида и толтеродина в двойном плацебо-контролируемом исследовании у пациентов с императивными нарушениями мочеиспускания оба препарата показали снижение частоты мочеиспусканий – на 23% и 28% для толтеродина и троспия хлорида соответственно, увеличение объема мочеиспускания – на 39% и 33% соответственно. Число эпизодов недержания мочи снизилось на 67% и 73% для толтеродина и троспия хлорида соответственно. Выраженность побочных эффектов была одинаковой в обеих подгруппах (12). По данным Д.Ю. Пушкаря и соавт. (2004), на фоне приема троспия хлорида в течение 12 недель отмечено снижение числа моче­испусканий за сутки на 20%, снижение среднего числа эпизодов недержания мочи до 40%, увеличение объема мочеиспускания на 18,8%.

Новым препаратом, с успехом применяемым для лечения ГАМП, является M-холиноблокатор солифенацин (Везикар). Солифенацин – активное вещество препарата Везикар – является специфическим конкурентным ингибитором мускариновых рецепторов (М-холинорецепторов), преимущественно М3 подтипа. При этом солифенацин имеет низкое или не имеет сродства к другим рецепторам и ионным каналам. Максимальный эффект после приема Везикара в дозах 5 или 10 мг может быть выявлен через 4 недели, что было показано в двойных слепых рандомизированных клинических испытаниях у мужчин и женщин с синдромом ГАМП. Клинический эффект от приема Везикара наблюдается уже в течение первой недели лечения, а эффективность сохраняется в течение по крайней мере 12 месяцев. Нет необходимости корректировать дозу Везикара в зависимости от возраста пациента. Площадь под кривой концентрация/время (AUC) сходна у пожилых (65-80 лет) и у здоровых молодых людей (менее 55 лет). Время достижения максимальной концентрации несколько ниже, а период полувыведения увеличивается на 20% у пожилых пациентов. Эти различия не являются клинически значимыми.

Начальная доза Везикара составляет 5 мг 1 раз в сутки, при необходимости доза может быть увеличена до 10 мг 1 раз в сутки. Наиболее частый побочный эффект Везикара – сухость во рту (отмечается у 11% пациентов при суточной дозе 5 мг и у 4%, получавших плацебо). Для солифенацина характерна низкая частота типичных для антимускариновых средств побочных эффектов (например, сухость во рту), что обусловлено более высокой селективностью препарата к тканям мочевого пузыря. Везикар более селективен в отношении мочевого пузыря, чем толтеродин и оксибутинин (таблица 3).

Эффективность препарата в дозах 5 мг 10 мг изучена и доказана во многих клинических исследованиях у больных с синдромом ГАМП: отмечено статистически значимое снижение числа мочеиспусканий (включая ночные), эпизодов ургентности, увеличение среднего объема мочеиспусканий. Эффект проявлялся уже в течение 1-й недели лечения, достигая максимальной величины через 4 недели. Эффективность препарата сохраняется в течение длительного применения (по меньшей мере 12 месяцев).

По данным проведенных исследований, на фоне применения солифенацина в дозе 5 мг и 10 мг в сутки число эпизодов ургентности снижается на 49% и 55% соответственно, число эпизодов ургентного недержания мочи – на 58% и 62% соответственно, частота мочеиспусканий (на 5 мг в сутки) – на 19%, а объем выделенной мочи увеличивается на 21% (Vesicare^Ò SmPC, Astellas, 2005).

С учетом высокой селективности и хорошей переносимости препарата отмечается его высокая эффективность при длительном (до 60 недель) применении. По результатам исследования, проведенного Haab F. и соавт. (2005), после 60-недельного использования солифенацина в дозировке 5 мг в сутки 62,7% пациентов стали удерживать мочу, у 43,1% снизились эпизоды ургентности, у 41,8% снизилась частота мочеиспусканий, 23,1% больных избавились от ноктурии. 81% больных, участвующих в исследовании, завершили его до конца, и лишь 4,8% выбыли из-за нежелательных побочных явлений.

Из незарегистрированных пока в России М-холиноблокаторов необходимо отметить дарифенацин и фезотеродин. Дарифенацин является антагонистом М3-рецепторов, но характеризуется более избирательным действием по сравнению с другими антихолинергическими препаратами. Пока известно, что в дозе 2,5 мг он не влияет на слюнные железы. При лечении дарифенацином уродинамические параметры улучшаются лишь в случае применения дозы 10 мг в день (24).

Фезотеродин – новый антагонист мускариновых рецепторов, также применяемый в качестве лекарственного препарата для лечения синдрома ГАМП. Эффективность фезотеродина была показана в слепых рандомизированных контролируемых исследованиях в сравнении с плацебо и с толтеродином. Европейское медицинское агенство (European Medicines Agency) в апреле 2007 года одобрило использование фезотеродина в клинической практике. Рекомендуемая стартовая доза фезотеродина составляет 4 мг в сутки однократно (доза может быть увеличена до 8 мг однократно). Бионакопление активного метаболита фезотеродина составляет 52%. После однократно или многократно принятой per os дозы фезотеродина от 4 мг до 28 мг плазменные концентрации активного метаболита пропорциональны принятой дозе. Приблизительно после 5 часов достигаются максимальные плазменные уровни препарата. Накопления препарата в крови не происходит даже при многократно принятой дозе фезотеродина. Результаты клинических 12-недельных исследований фезотеродина в отношении основных симптомов ГАМП представлены в таблице 4.

Помимо указанной выше селективности в отношении мочевого пузыря, важным свойством Везикара и других селективных М-холинолитиков является удобство приема – 1 раз в сутки, что наряду с высокой безопасностью существенно повышает приверженность к лечению со стороны пациентов. Появление подобных современных лекарственных средств дает надежду на более эффективное, безопасное и удобное лечение больных ГАМП в будущем. Результаты проведенных исследований демонстрируют более значимые показатели эффективности М-холиноблокаторов в комплексе с a-адреноблокаторами у различных групп пациентов, а также препаратами для заместительной гормонотерапии у женщин в климактерии.

Вероятно, в будущем необходимо отходить от принципов монотерапии симптомов комплекса императивных нарушений мочеиспускания, так как реальный путь повышения эффективности лечения этого сложного заболевания мы видим в проведении комплексной терапии, включающей не только различные виды фармакотерапии, но и физические, психологические и другие методы лечения.

Новые возможности медикаментозного лечения гиперактивного мочевого пузыря uMEDp

Рассматриваются вопросы медикаментозной терапии гиперактивного мочевого пузыря – тяжелого расстройства мочеиспускания, которым страдают не менее 17% населения старше 40 лет. Традиционно в лечении гиперактивного мочевого пузыря применялись препараты, воздействующие на мускариновые рецепторы мочевого пузыря. Однако выраженные побочные эффекты данного класса лекарственных средств и низкая приверженность пациентов терапии обусловили необходимость разработки новых лекарственных средств. В статье приводятся данные в пользу назначения первого зарегистрированного препарата альтернативной фармакологической группы, рекомендованного к лечению гиперактивного мочевого пузыря, бета-3-адреномиметика мирабегрона (Бетмига). 

Таблица 1. Избирательность действия М-холиноблокаторов в отношении мочевого пузыря

Таблица 2. Аффинность мирабегрона к адренорецепторам человека [27]

Введение

Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) – тяжелое расстройство мочеиспускания, которым страдают не менее 17% населения старше 40 лет, из них 56% женщины и 44% мужчины [1].

С возрастом частота симптомов возрастает до 30 и 40% у лиц старше 65 и 70 лет соответственно. ГМП встречается у 52–80% мужчин с инфравезикальной обструкцией вследствие гиперплазии простаты, а 38–47% мужчин продолжают страдать ГМП и после хирургического устранения обструкции [2, 3].

Распространенность учащенного мочеиспускания и императивных позывов почти одинакова среди мужчин и женщин, а императивное недержание мочи чаще наблюдается у женщин старших возрастных групп. 70% женщин связывают их появление с наступлением климактерия, который рассматривается в качестве одного из основных факторов риска развития ГМП у женщин [4].

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез императивных расстройств мочеиспускания, обусловленных ГМП, до настоящего времени не ясны.

Нервная дегенерация является общим признаком развития гиперактивного мочевого пузыря. Возможно, детрузорная гиперактивность обусловлена возрастными изменениями не только в мочевых путях, но и в центральной нервной системе.

Важное значение в патогенезе ГМП отводят нарушению парасимпатической и симпатической иннервации мочевого пузыря. Симпатическая система представлена адренорецепторами альфа и бета. Альфа-адренорецепторы в основном расположены в шейке мочевого пузыря, простатическом отделе уретры, предстательной железе, а также в стенках сосудов и в меньшем количестве в теле самого мочевого пузыря. Бета-адренорецепторы чувствительны к норадреналину и адреналину – основным нейромедиаторам симпатической автономной нервной системы. В мочевом пузыре фаза наполнения цикла мочеиспускания регулируется прежде всего симпатической нервной системой. Напротив, опорожнение мочевого пузыря стимулируется высвобождением ацетилхолина в парасимпатических нервных окончаниях [5].

В мочевом пузыре человека присутствуют бета-адренорецепторы первого, второго и третьего типа. Бета-3-адренорецепторы составляют не менее 95% от всех рецепторов в мочевом пузыре и считаются ответственными за релаксацию детрузора [6, 7]. Бета-3-адренорецепторы специфичны именно для мочевого пузыря и могут быть идентифицированы в уротелии, интерстициальных клетках детрузора и непосредственно в гладкомышечных волокнах мочевого пузыря. Норадреналин связывается с бета-3-адренорецепторами в мышцах детрузора, способствуя расслаблению [8].

Парасимпатическая стимуляция опосредована связыванием ацетилхолина с мускариновыми рецепторами, которое приводит к сокращению детрузора. В настоящее время известно пять молекулярных подтипов мускариновых М-холинорецепторов (табл. 1). Основное количество мускариновых рецепторов в мочевом пузыре приходится на М₂-подтип (80%) [9]. Гладкая мускулатура мочевого пузыря человека содержит смешанные популяции М₂— и М₃-под­типов.

Особого внимания заслуживают М₃-холинорецепторы, посредством которых осуществляется передача импульса на сокращение детрузора, и М₂-холинорецепторы, воздействие на которые препятствует расслаблению гладкой мускулатуры детрузора.

Стимуляция М₃-рецепторов ацетилхолином приводит к гидролизу фосфоинозитола и в конечном счете к аккумуляции внутриклеточного кальция и сокращению гладкой мускулатуры. Активация М₂-рецепторов ведет к ингибированию аденилатциклазы и возвращает симпатически-ассоциированное расслабление гладкой мускулатуры мочевого пузыря. Это обусловливает наиболее полное опорожнение мочевого пузыря.

По некоторым современным данным, М₂-мускариновые рецепторы могут играть важную роль в зависимом от возраста повышении ответа альфа-1-адренорецепторов в тканях мочевого пузыря, а облегчение контрактильного ответа, связанного с альфа-1А-адренорецепторами, может быть причиной гиперактивности мочевого пузыря у пожилых людей.

При гипертрофии детрузора, возникшей в результате инфравезикальной обструкции, увеличиваются метаболические потребности и уменьшается приток крови, что приводит к аноксии и гибели нейронов. Более того, имеются данные о том, что плотность холинергических нервных волокон в детрузоре на 60% меньше у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и инфравезикальной обструкцией по сравнению с мужчинами того же возраста, не имеющими инфравезикальной обструкции [10]. Значительное снижение плотности нервных волокон в ответ на инфравезикальную обструкцию вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы может привести к нарушению нейромышечного контроля мочевого пузыря.

Физиологическое старение мужского или женского организма ассоциируется с ухудшением кровоснабжения. Это позволяет предположить, что гипоксия может лежать в основе повреждения интрамуральных нейронов и приводить к изменению функции гладкой мускулатуры мочевого пузыря у пациентов с гиперактивностью детрузора. Следствием ишемии становится апоптоз гладкомышечных клеток, а также нарушение нервной проводимости. Нервная ткань более чувствительна к ишемии, чем гладкая мускулатура, и некоторые из этих повреждений практически необратимы. P. Abrams (1985) считает, что гиперактивность детрузора у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы вызвана не инфравезикальной обструкцией, а возрастными изменениями в стенке мочевого пузыря.

Несмотря на противоречивость данных, следует признать, что как возраст, так и инфравезикальная обструкция могут привести к постсинаптической денервации мочевого пузыря. Это обстоятельство еще раз подчеркивает важную роль нервной системы в контроле накопительной функции мочевого пузыря.

В развитии ГМП у женщин в климактерии активно обсуждается роль дефицита эстрогенов, связанные с этим атрофические изменения в уротелии, дистрофические изменения в детрузоре [11, 12]. Возможно, в этом заключается причина сенсорных симптомов, сопровождающих «сухой» ГМП (поллакиурии, ноктурии, ургентного позыва к мочеиспусканию). Некоторые исследования показали, что отдельные нейроны в спинном мозге содержат эстрогеновые рецепторы и являются мишенями для эстрогенов. Присутствие эстрогеновых рецепторов в нейронах центральных областей головного мозга повышает вероятность того, что эндокринные возрастные изменения могут действовать через супраспинальный контроль мочеиспускания.

Роль наследственных факторов изучается, а ряд современных исследований свидетельствует о возможности генетических изменений при наличии ГМП [13].

Клинически гиперактивность детрузора проявляется безотлагательными (ургентными, императивными) позывами на мочеиспускание, поллакиурией, ноктурией и так называемым неудержанием мочи при позыве (или ургентным недержанием мочи). Возникая в любой период времени и зачастую в неудобном месте, указанные симптомы приносят значительное беспокойство больным. Ургентное недержание мочи не является обязательным условием для постановки диагноза ГМП, так как примерно у половины пациентов отмечаются только «сенсорные» симптомы: частые дневные и ночные мочеиспускания, ургентные позывы. Этот вариант симптомокомплекса получил название «сухого» гиперактивного мочевого пузыря. В случае присоединения ургентного недержания мочи принято говорить о «влажном» или «мокром» гиперактивном мочевом пузыре [14, 15].

Одно из последних определений ГМП, одобренное Международным обществом по проблеме недержания мочи (International Continence Society), отличается от приведенного выше [14]: гиперактивный мочевой пузырь – симптомокомплекс, характеризующийся ургентными позывами с ургентным недержанием мочи или без него, наличием учащенного мочеиспускания.

Фармакотерапия

Согласно общепринятым рекомендациям, методом выбора лечения ГМП является фармакотерапия, затем следуют поведенческая терапия, физиотерапия и остальные виды лечения.

Преимущества фармакотерапии заключаются в том, что она доступна, дает быстрый эффект, экономит время врача. Для пациентов медикаментозная терапия привлекательна тем, что не требует от них значительных усилий. Кроме того, медикаментозную терапию можно проводить длительно и персонифицированно (индивидуальный подбор дозы и режима).

Патогенетическая фармакотерапия должна быть ориентирована на возможные миогенный и нейрогенный механизмы развития ГМП. Ее целью является устранение ведущих симптомов, что непосредственно связано с улучшением уродинамических показателей: снижением активности детрузора, увеличением функциональной емкости мочевого пузыря. Мишени фармакотерапии могут быть условно разделены на центральные и периферические. К центральным относятся зоны контроля мочеиспускания в спинном и головном мозге, а к периферическим – мочевой пузырь, уретра, предстательная железа, периферические нервы и ганглии.

Препараты для фармакологической коррекции ГМП должны отвечать следующим требованиям: быть селективными в отношении рецепторов мочевого пузыря, хорошо переноситься, чтобы обеспечить возможность длительной терапии, эффективно воздействовать на основные симптомы ГМП, в том числе на недержание мочи. Идеальный препарат для лечения ГМП, обеспечивая оптимальный баланс между эффективным облегчением симптомов и минимальными нежелательными явлениями, позволяет добиться приверженности лечению и продлить терапию. К сожалению, количество пациентов, получающих адекватную терапию ГМП, в России в 17 раз меньше, чем в Великобритании, и в 15 раз меньше, чем в Германии.

М-холиноблокаторы

В настоящий момент наиболее часто в лечении ГМП применяются препараты, воздействующие на мускариновые рецепторы мочевого пузыря. Доказан тот факт, что опосредованная ацетилхолином стимуляция М-рецепторов детрузора играет ведущую роль как при нормальных, так и при «нестабильных» сокращениях детрузора [16]. Большинство препаратов вызывают неизбежные нежелательные явления, что обусловливает необходимость поддержания клиницистом баланса между преимуществами и недостатками лечения. Антимускариновое действие обычно сопровождается сухостью во рту, запорами, трудностями аккомодации, сонливостью. Препараты не должны назначаться пациентам с нарушенным оттоком мочи из мочевого пузыря (обструктивной уропатией), обструкцией кишечника, язвенным колитом, глаукомой или миастенией.

В настоящее время в России используются следующие М-холи­ноблокаторы: солифенацин (Вези­кар), оксибутинин (Дриптан), троспия хлорид (Спазмекс), толтеродин (Детрузитол, Уротол). Наиболее селективным в отношении подтипов М₃-холинорецепторов детрузора мочевого пузыря является солифенацин (табл. 1) [17].

Хорошая переносимость солифенацина (Везикара) у пациентов старшей возрастной группы определяет выбор данного препарата в лечении ургентных расстройств мочеиспускания. Больные данной возрастной группы, как правило, имеют сопутствующие заболевания и вынуждены принимать несколько лекарств, что значительно повышает риск развития побочных эффектов.

На сегодняшний день подтверждена эффективность солифенацина (с возможностью увеличения дозировки) в лечении основных симптомов ГМП и актуализирована необходимость применения 10 мг препарата на старте терапии. Так, Везикар 10 мг эффективно устраняет все симптомы ГМП [18]. Везикар 5/10 мг снижает ургентность на 89%, при этом солифенацин эффективнее толтеродина в снижении ургентности и ургентного недержания мочи [19]. Увеличение дозы Везикара до 10 мг позволяет добиться лучших результатов в лечении больных ГМП [20]. Эффективность 10 мг Везикара сопровождается благоприятным профилем безопасности и переносимости [20]. Везикар 10 мг не оказывает значимого влияния на когнитивную функцию у пожилых пациентов в отличие от оксибутинина [21]. Везикар 10 мг благодаря оптимальному балансу эффективности и безопасности характеризуется наибольшей комплаентностью среди имеющихся М-холинолитиков [22].

Однако надо отметить некоторые реалии жизни, которые являются причинами прекращения антимускариновой терапии ГМП: у 46% больных нет ожидаемого эффекта, 25% перешли на новый препарат, 23% научились обходиться без лекарств, 21% пациентов вынуждены отказаться от приема М-холиноблокаторов из-за невыносимых побочных эффектов [23].

Из-за выраженных нежелательных явлений и недостаточно высокой приверженности пациентов лечению были предприняты попытки разработать новые препараты.

Бета-3-адреномиметик

Молекула мирабегрона была разработана японскими учеными и изначально имела условное название YM178 [24]. В 2011 г. состоялся вывод препарата в Японии на мест­ный фармацевтический рынок. В 2012 г. мирабегрон был разрешен к применению в США под названием Мирбетрик. В 2013 г. препарат стал доступным в Европе, но под другим названием – Бетмига. Мирабегрон производится в форме системы контролируемой абсорбции при пероральном приеме (Oral Controlled Absorption System). Препарат доступен в виде таблеток в дозировке 50 и 25 мг. Последняя дозировка предназначена для больных с печеночной или почечной недостаточностью.

Мирабегрон высокоселективен в отношении бета-3-адренорецепторов: его сродство к бета-3-адренорецепторам в 105 и 33 раза выше, чем к бета-1- и бета-2-адренорецепторам соответственно (табл. 2) [25]. Активация бета-3-адренорецепторов с помощью мирабегрона стимулирует расслабление детрузора и способствует удержанию мочи, приводя к увеличению накопительной емкости мочевого пузыря и интервала между мочеиспусканиями [26, 27]. Мирабегрон не оказывает влияния на парасимпатическую стимуляцию сокращения детрузора и опорожнения мочевого пузыря и поэтому, в отличие от антимускариновых препаратов, может снизить риск острой задержки мочи [26–28].

Концепция лечения ГМП мирабегроном была подтверждена в исследовании BLOSSOM, которое было опубликовано С. Chapple и соавт. в 2008 г. [29]. В данном исследовании участвовали клинические центры из шести европейских стран. Больные ГМП (n = 260) были случайным образом распределены в четыре группы и принимали соответственно плацебо, мирабегрон 100 мг два раза в день, мирабегрон 150 мг два раза в день или толтеродин замедленного высвобождения 4 мг один раз в день на протяжении четырех недель. Были выявлены значительные преимущества обеих доз мирабегрона по сравнению с плацебо и толтеродином в лечении поллакиурии, а также несомненное преимущество мирабегрона по сравнению с плацебо в лечении ургентных позывов, недержания мочи и ноктурии. Частота возникновения побочных реакций составила для мирабегрона 39,2%, плацебо 36,4%, толтеродина 48,4%.

Под руководством С. Chapple было инициировано европейское исследование DRAGON по поиску оптимальной дозы мирабегрона, в которое было включено 919 больных [30]. Пациенты были распределены в пять групп: плацебо, мирабегрон 25, 50, 100 и 200 мг. Лечение проводилось на протяжении 12 недель. Дозы 50, 100 и 200 мг продемонстрировали незначительные отличия в эффективности. Именно на основании этого исследования была определена стандартная доза препарата в 50 мг. Частота побочных реакций для мирабегрона в данном исследовании не превышала таковую для толтеродина, а частота возникновения сухости во рту была существенно ниже по сравнению с холинолитиками.

Еще одним большим исследованием по изучению мирабегрона стало североамериканское и канадское исследование ARIES [31]. Был проведен двойной слепой сравнительный анализ эффективности мирабегрона 50 и 100 мг и плацебо. 1328 пациентов с ГМП были распределены в три соответствующие группы. По истечении 12 недель в группах мирабегрона по сравнению с группой плацебо было отмечено снижение эпизодов недержания мочи (-1,13, -1,47 и -1,63 для плацебо, 50 и 100 мг мирабегрона соответственно) и частого мочеиспускания (-1,05, -1,66 и -1,75, p

В европейско-американское рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование CAPRICORN были включены 1306 пациентов. Они были рандомизированы на получение плацебо и мирабегрона 25 или 50 мг в течение 12 недель [32]. В итоге мирабегрон в дозе 50 мг был принят в качестве основной формы для лечения ГМП. Мирабегрон был эффективнее, чем плацебо, у женщин и мужчин, страдавших ГМП, но у мужчин, особенно с гиперплазией простаты, действие препарата было менее выраженным.

В исследовании SCORPIO V. Khullar сравнивал эффективность мирабегрона и толтеродина замедленного высвобождения [33]. В это одно из самых крупных исследований было включено 1978 пациентов с ГМП из Европы и Австралии. Длительность лечения составила 12 недель, больные были распределены на четыре группы: плацебо (n = 494), мирабегрон 50 мг (n = 493), мирабегрон 100 мг (n = 496), толтеродин замедленного высвобождения 4 мг (n = 495). Несмотря на значительное улучшение состояния больных по всем симптомам ГМП, преимущества мирабегрона не достигали статистической значимости по сравнению с толтеродином. Мирабегрон оказался весьма эффективным у больных, ранее получавших холинолитики и прекративших их прием по причине недостаточного эффекта или выраженных побочных реакций. На фоне приема препарата не было отмечено случаев задержки мочи, регистрировалось существенно меньшее количество эпизодов сухости во рту, запоров и других нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Интересны результаты многоцентрового исследования TAURUS, в которое были включены 2444 пациента из Северной Америки, Европы и других стран [34]. Больные были распределены по четырем группам: плацебо, мирабегрон 50 мг, мирабегрон 100 мг и толтеродин замедленного высвобождения 4 мг. Прием препаратов и плацебо продолжался в течение 12 месяцев. Именно длительный срок лечения обусловливает ценность полученных данных. Пациенты обследовались через один, три и 12 месяцев после начала лечения. На протяжении года терапии отмечалось стойкое снижение количества эпизодов недержания мочи и мочеиспусканий на фоне приема мирабегрона. И мирабегрон, и холинолитики с одинаковой частотой вызывали такие нежелательные явления, как гипертензия, запоры и головная боль. Сухость во рту намного чаще отмечалась у больных, получавших холинолитики. Удлинения интервала QT на электрокардиограмме при длительном приеме мирабегрона отмечено не было.

Мирабегрон не противопоказан пациентам с глаукомой и сопоставим с плацебо по воздействию на внутриглазное давление [28, 33, 34]. Частота побочных эффектов со стороны центральной нервной системы в клинических испытаниях также сравнима с плацебо, препарат не влияет на когнитивные функции. Таким образом, препарат можно без опасений назначать пожилым пациентам.

На сегодняшний день мирабегрон – это первый зарегистрированный препарат альтернативной фармакологической группы, прошедший многочисленные клинические исследования и доказавший высокую эффективность в устранении ургентных позывов к мочеиспусканию и недержания мочи, связанного с императивными позывами.

Антимускариновые препараты в лечении гиперактивного мочевого пузыря: фармакотерапевтические свойства и фармакоэкономическая оценка

* By submitting the completed data in the registration form, I confirm that I am a healthcare worker of the Russian Federation and give specific, informed and conscious consent to the processing of personal data to the Personal Data Operator Pfizer Innovations LLC (hereinafter referred to as the “Operator”) registered at the address: St. Moscow, Presnenskaya embankment, house 10, 22nd floor.

I grant the Operator the right to carry out the following actions with my personal data, as well as information about my hobbies and interests (including by analyzing my profiles on social networks): collecting, recording, systematizing, accumulating, storing, updating (updating, changing) , extraction, use, transfer (access, provision), deletion and destruction, by automated and (or) partially automated (mixed) processing of personal data.

Consent is granted with the right to transfer personal data to affiliated persons of Pfizer Innovations LLC, including Pfizer LLC (Moscow, Presnenskaya naberezhnaya, 10, 22nd floor), and with the right to order the processing of personal data, incl. h. LLC «Redox» (Moscow, Volgogradskiy prospect, house 42, building 42A, floor 3, room 3) and LLC «Supernova» (Moscow, Varshavskoe shosse, house 132), which processes and stores personal data.

The processing of my personal data is carried out for the purpose of registering on the Operator’s website www.pfizerprofi.ru to provide me with access to information resources of the Pfizer company, as well as to interact with me by providing information through any communication channels, including mail, SMS, e-mail, telephone and other communication channels.

This consent is valid for 10 (ten) years.

I have been informed about the right to receive information regarding the processing of my personal data, in accordance with the Federal Law of July 27, 2006 No. 152-FZ «On Personal Data».

This consent can be revoked by me at any time by contacting the address of the Operator-Pfizer Innovations LLC or by phone. 8 495 287 5000.

*Отправляя заполненные данные в регистрационной форме, я подтверждаю, что являюсь работником здравоохранения Российской Федерации и даю конкретное, информированное и сознательное согласие на обработку персональных данных Оператору персональных данных ООО «Пфайзер Инновации» (далее «Оператор»), зарегистрированному по адресу: г. Москва, Пресненская набережная, дом 10, 22 этаж.

Я предоставляю Оператору право осуществлять с моими персональными данными, а также сведениями о моих хобби и увлечениях (в том числе с помощью анализа моих профилей в социальных сетях) следующие действия: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (доступ, предоставление), удаление и уничтожение, путем автоматизированной и (или) частично автоматизированной (смешанной) обработки персональных данных.

Согласие предоставляется с правом передачи персональных данных аффилированным лицам ООО «Пфайзер Инновации», в т. ч. ООО «Пфайзер» (г. Москва, Пресненская набережная, дом 10, 22 этаж), и с правом поручения обработки персональных данных, в т.ч. ООО «Редокс», (г. Москва, Волгоградский проспект, дом 42, корпус 42А, этаж 3, ком. 3) и ООО «Супернова» (г. Москва, Варшавское шоссе, дом 132), осуществляющим обработку и хранение персональных данных.

Обработка моих персональных данных осуществляется с целью регистрации на сайте Оператора www.pfizerprofi.ru для предоставления мне доступа к информационным ресурсам компании Пфайзер, а также для взаимодействия со мной путем предоставления информации через любые каналы коммуникации, включая почту, SMS, электронную почту, телефон и иные каналы коммуникации.

Срок действия данного согласия — 10 (десять)лет.

Я проинформирован (-а) о праве на получение информации, касающейся обработки моих персональных данных, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных».

Данное согласие может быть отозвано мною в любой момент посредством обращения по адресу нахождения Оператора-ООО «Пфайзер Инновации» или по тел. 8 495 287 5000.

какой препарат выбрать? » Библиотека врача

1) ФГБУ Новосибирский НИИ туберкулза Минздрава России, Новосибирск, Россия; 2) Медицинский центр «Авиценна», Новосибирск, Россия

Проведен обзор литературы, включивший 60 отечественных и зарубежных источников. В обзоре сделан упор на аспекты патогенеза и патофизиологии гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП), показано влияние гиперактивности мочевого пузыря на сексуальную функцию женщины, отражены особенности лечения ГАМП у коморбидных пациентов и осложнения терапии холинэргическими препаратами.
Анализ показал, что существующие лекарственные препараты высокоэффективны, но чреваты развитием нежелательных побочных реакций. Допустимо сочетание как различных М-холинолитиков, так и М-холинолитиков с α-адреноблокаторами и агонистами β3-адренорецепторов. Пациентам старшего возраста, особенно с когнитивными нарушениями и деменцией, пациентам, получающим по поводу сопутствующих заболеваний препараты, метаболизирующиеся с участием цитохрома Р-450, больным туберкулезом мочевого пузыря следует предпочесть троспия хлорид.

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) – часто встречающееся патологическое состояние [1, 2]. Так, например, в США это заболевание диагностировано у 34 млн взрослых [3]. Считается, что 30% женщин и 20% мужчин в течение жизни испытывали симптомы ГАМП [4], основные из которых – это ургентный позыв, учащенное мочеиспускание, ноктурия, недержание мочи. С возрастом закономерно возрастает частота ургентного недержания мочи, достигая у женщин старше 65 лет 19%, у мужчин того же возраста – 9% [5]. У 16,9% обратившихся к урологу женщин с жалобами на нарушение мочеиспускания диагностируют ГАМП, причем с возрастом их доля возрастает. В 56,2% случаев пациенты обращаются к врачу по поводу ГАМП в холодный сезон, в то время как в жаркое время года доля таких обращений составляет 42,1%. Такая же сезонная диспропорция характерна для частоты мочеиспускания и эпизодов недержания мочи [6]. В целом проблема недооценена и считается «молчащей» или «замалчиваемой» [7].

Некоторые аспекты патогенеза и патофизиологии ГАМП

Уротелий – это не просто барьер, а чувствительная структура, реагирующая на тепловые, механические и химические раздражители. Слизистая оболочка мочевого пузыря может усиливать функцию детрузора за счет либо высвобождения различных нейротрансмиттеров (сигнальных молекул), либо собственной спонтанной электрической активности. Уротелиальные клетки служат мишенью для нейромедиаторов, для сигналов от клеток других типов и могут быть активированы аутокринными или паракринными механизмами. Сигнальные каскады между нервами мочевого пузыря, уротелиальными клетками, гладкомышечными клетками, интерстициальными клетками и кровеносными сосудами опосредуются норадреналином и адреналином (через β3-адренорецепторы), ацетилхолином (через мускариновые рецепторы), Ca2+, АТФ, простагландином и оксидом азота [8].

Патофизиологический механизм формирования ГАМП и физиологический механизм сокращений детрузора до конца не изучены, но полагают, что м3-холинорецепторы обеспечивают сокращение гладкой мускулатуры посредством механизма, зависящего от поступления внеклеточного кальция через каналы L-типа и активации ро-киназы. м2-Рецепторы, которые преобладают в количественном отношении, по-видимому, способствуют сокращению, опосредованному м3-холинорецепторами. Кроме того, м2-холинорецепторы могут обеспечивать сокращение мочевого пузыря косвенно – путем изменения цАМФ-зависимой релаксации, опосредованной β-адренорецепторами, хотя физиологическая роль β-адренорецепторов в релаксации детрузора спорна. Новые данные свидетельствуют о том, что мускариновые рецепторы в уротелии/субуротелии могут модулировать высвобождение определенных факторов, которые в свою очередь могут влиять на функцию мочевого пузыря на эфферентной или афферентной оси [9].

Недавно установлено, что афферентная сенсорная информация из мочевого пузыря служит ключевым фактором развития синдрома гиперактивного мочевого пузыря, поэтому внимание было сосредоточено на сенсорной роли уротелия в этом состоянии. При этом проявился интерес к сигнальным молекулам, работающим через рецептор TRPV4. Его селективная активация способствует кальций-зависимому высвобождению АТФ и сокращению мышц мочевого пузыря [10].

Треугольник мочевого пузыря имеет общее происхождение с влагалищем и представляет собой эндокринно-рецепторный орган, поэтому женщины в менопаузе более предрасположены к заболеваниям мочевого пузыря, как инфекционным, так и дисфункциональным [11]. Частота стрессового, ургентного и смешанного недержания у женщин также увеличивается с возрастом [8].

Интерстициальный цистит, или синдром болезненного мочевого пузыря (ИЦ/СБМП), характеризуется болью в области мочевого пузыря, усиливающейся при его наполнении, учащенным мочеиспусканием с возможными ургентными позывами [12]. Этиопатогенез обоих заболеваний, и ГАМП, и ИЦ/СБМП, до конца не понятен. В 1993 г. Van de Merwe предположил патогенетическую связь между ГАМП и ИЦ/СБМП. Вероятно, аутоантитела связываются с мускариновыми рецепторами, что ведет к дисфункции слизистой мочевого пузыря [12].

В связи с тем что мы еще далеки от полного понимания патогенеза и патофизиологии ГАМП, лечение этого заб…

Е.В. Кульчавеня, Д.П. Холтобин

Контроль мочевого пузыря: лекарства от проблем с мочеиспусканием

Контроль мочевого пузыря: лекарства от проблем с мочеиспусканием

Узнайте о лекарствах, используемых для лечения проблем с мочевым пузырем, в том числе о том, как они действуют при недержании мочи и возможных побочных эффектах.

Персонал клиники Мэйо

Вы отказались от кофе и газировки. Вы последовали советам врача по переобучению мочевого пузыря. Но контроль над мочевым пузырем остается проблемой. Что еще можно сделать? Спросите своего врача о вариантах лечения.

Лекарства доступны для людей с проблемами контроля над мочевым пузырем, отмеченными внезапными сильными позывами к мочеиспусканию и подтеканием мочи (гиперактивный мочевой пузырь и позываемое недержание мочи). Существует меньше вариантов лечения утечки мочи, вызванной движением или активностью, например, кашлем, чиханием или поднятием тяжестей (недержание мочи при напряжении).

Вот некоторые лекарства, которые обычно назначают для лечения недержания мочи, и их возможные побочные эффекты. Имейте в виду, что лечение в сочетании с поведенческим лечением может быть более эффективным, чем одно лекарство.

Антихолинергические средства

Как они работают

Антихолинергические препараты блокируют действие химического посредника — ацетилхолина, который посылает в мозг сигналы, вызывающие аномальные сокращения мочевого пузыря, связанные с гиперактивным мочевым пузырем. Эти сокращения мочевого пузыря могут вызвать у вас потребность в мочеиспускании, даже если мочевой пузырь не наполнен.

Антихолинергические препараты включают:

• Оксибутинин (Дитропан XL, Окситрол)
• Толтеродин (Детрол)
• Дарифенацин (Enablex)
• Солифенацин (Везикар)
• Троспиум
• Фезотеродин (Товиаз)

Эти лекарства обычно принимают в виде пилюль или таблеток, которые вы принимаете внутрь.Оксибутинин также доступен в виде крема или пластыря для кожи, который доставляет постоянное количество лекарства.

Может пройти несколько недель, прежде чем симптомы начнут улучшаться после приема этого лекарства. Для достижения полного эффекта может потребоваться 12 недель.

Побочные эффекты

Наиболее частыми побочными эффектами холинолитиков являются сухость во рту и запор. Форма с расширенным высвобождением, которую вы принимаете один раз в день, может вызвать меньше побочных эффектов, чем версии с немедленным высвобождением, которые обычно принимаются несколько раз в день.

Чтобы уменьшить сухость во рту, попробуйте сосать леденцы или жевательную резинку, чтобы вырабатывать больше слюны. К другим менее распространенным побочным эффектам относятся изжога, нечеткое зрение, учащенное сердцебиение (тахикардия), покраснение кожи, задержка мочи и когнитивные побочные эффекты, такие как нарушение памяти и спутанность сознания.

Если вы используете кожный пластырь с оксибутинином, он может вызвать раздражение кожи. Ваш врач может посоветовать вам изменить расположение пластыря.

Мирабегрон (Myrbetriq)

Как это работает

Мирабегрон — это лекарство, одобренное для лечения некоторых типов недержания мочи.Он расслабляет мышцы мочевого пузыря и может увеличить количество мочи, которое может удерживать мочевой пузырь. Это также может увеличить количество, которое вы можете помочиться за один раз, что поможет более полно опорожнить мочевой пузырь.

Побочные эффекты

Некоторые общие побочные эффекты мирабегрона включают тошноту, диарею, запор, головокружение и головную боль. Он может повысить кровяное давление, поэтому во время приема этого препарата следует контролировать свое кровяное давление.

Кроме того, он взаимодействует с различными лекарствами, поэтому убедитесь, что ваш врач знает, какие лекарства вы принимаете, прежде чем начинать принимать мирабегрон.

Онаботулинумтоксин типа А (Ботокс)

Как это работает

Инъекции ботокса в мышцу мочевого пузыря могут принести пользу людям с гиперактивным мочевым пузырем. Ботокс блокирует действие ацетилхолина и парализует мышцу мочевого пузыря.

Ботокс может быть полезен людям, которые не реагируют на другие лекарства. Пособие может длиться несколько месяцев. Ваш врач может порекомендовать повторять инъекции один или два раза в год.

Побочные эффекты

Исследования показали, что ботокс значительно улучшает симптомы недержания мочи и вызывает мало побочных эффектов.Некоторые исследования показывают, что это может увеличить инфекцию мочевыводящих путей, но эти данные не являются окончательными.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) предупреждает, что побочные реакции, включая остановку дыхания и смерть, могут возникнуть после использования Ботокса как для одобренных, так и для несанкционированных применений.

Эстроген

Как это работает

После менопаузы организм женщины вырабатывает меньше эстрогена. Это снижение уровня эстрогена может способствовать ухудшению поддерживающих тканей вокруг мочевого пузыря и уретры, ослабляя ткани и потенциально усугубляя стрессовое недержание мочи.

Применение низких доз эстрогена для местного применения в виде вагинального крема, кольца или пластыря, содержащего эстроген, может помочь омолодить разрушающиеся ткани влагалища и мочевыводящих путей и облегчить некоторые симптомы недержания мочи.

Актуальный эстроген не рекомендуется, если у вас в анамнезе был рак груди, рак матки или и то, и другое. Поговорите со своим врачом о потенциальных рисках.

Комбинированная заместительная гормональная терапия (эстроген плюс прогестин) отличается от местного эстрогена и больше не используется для лечения недержания мочи.Замещение перорального эстрогена — это не то же самое, что эстроген для местного применения, и оно может ухудшить симптомы недержания мочи.

Побочные эффекты

При правильном применении местная терапия эстрогенами обычно не вызывает побочных эффектов.

Имипрамин

Как это работает

Имипрамин (тофранил) — трициклический антидепрессант. Это заставляет мышцы мочевого пузыря расслабляться, вызывая сокращение гладких мышц шейки мочевого пузыря. Его можно использовать для лечения смешанного недержания мочи — комбинации недержания позывов и стрессового недержания.

Имипрамин может вызывать сонливость, поэтому его часто принимают на ночь. По этой причине имипрамин также может быть полезен при ночном недержании мочи. Это также может быть полезно для детей, которые мокрые по ночам (ночной энурез). Имипрамин обычно не подходит пожилым людям.

Побочные эффекты

Серьезные побочные эффекты имипрамина редки, но могут включать сердечно-сосудистые проблемы, такие как нерегулярное сердцебиение и головокружение или обмороки из-за пониженного кровяного давления, когда вы быстро встаете.Дети и пожилые люди могут быть особенно восприимчивы к этим побочным эффектам.

Другие побочные эффекты, включая сухость во рту, затуманенное зрение и запор, аналогичны побочным эффектам холинолитиков. Трициклические антидепрессанты взаимодействуют с различными лекарствами, поэтому убедитесь, что ваш врач знает другие лекарства, которые вы принимаете.

Дулоксетин

Как это работает

Дулоксетин (Цимбалта) — ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина, одобренный для лечения депрессии и тревоги.Это может помочь расслабить сфинктер уретры, а также уменьшить недержание мочи у некоторых женщин. Это может быть особенно полезно для женщин, страдающих недержанием мочи и депрессией.

Побочные эффекты

Побочные эффекты дулоксетина могут включать тошноту, сухость во рту, головокружение, запор, бессонницу и усталость. Женщинам с хроническим заболеванием печени нельзя принимать дулоксетин. Перед тем, как начать прием этого препарата, убедитесь, что ваш врач знает всю вашу историю болезни.

Обратитесь к врачу

Во время разговора со своим врачом внимательно изучите все лекарства, которые вы принимаете, в том числе лекарства, отпускаемые без рецепта, или лечебные травы.Некоторые лекарства ухудшают контроль над мочевым пузырем. Другие могут взаимодействовать с лекарствами от недержания, усиливая симптомы.

Ваш врач может помочь вам решить, нужно ли вам лекарство для лечения проблемы с контролем мочевого пузыря, и если да, то какое из них может подойти вам лучше всего.

11 августа 2020 г. Показать ссылки

1. Проблемы контроля мочевого пузыря у женщин (недержание мочи). Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек. https: //www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/bladder-control-problems-women. По состоянию на 9 мая 2017 г.
2. Лукач Э. Лечение ургентного недержания мочи / гиперактивного мочевого пузыря у женщин. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 4 августа 2020 г.
3. Учебная программа для студентов-медиков: недержание мочи. Американская урологическая ассоциация. http://www.auanet.org/education/auauniversity/for-medical-students/medical-students-curriculum/medical-student-curriculum/urinary-incontinence.По состоянию на 4 августа 2020 г.
4. Стрессовое недержание мочи у женщин. Национальная ассоциация недержания мочи. https://www.nafc.org/female-stress-incontinence. По состоянию на 4 августа 2020 г.
5. Hersh L, et al. Клиническое ведение недержания мочи у женщин. Американский семейный врач. 2013; 87: 634.
6. DeMaagd GA, et al. Лечение недержания мочи. Аптека и терапия. 2012; 37: 345.
7. Ботокс (инструкция по применению). Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2011/103000s5236lbl.pdf. По состоянию на 5 августа 2020 г.
8. Имипрамина гидрохлорид (информация о назначении). Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2012/040903lbl.pdf. По состоянию на 5 августа 2020 г.

Узнать больше Подробно

Продукты и услуги

1. Книга: Mayo Clinic по лечению недержания
2. Книга: Mayo Clinic The Menopause Solution

.

Варианты лечения гиперактивного мочевого пузыря

Гиперактивный мочевой пузырь может иметь большое влияние практически на все аспекты вашей жизни. Это может заставить вас избегать отпусков, ужинов и других социальных ситуаций. Вы даже можете пропустить драгоценное время с семьей и друзьями, потому что боитесь, что ваш гиперактивный мочевой пузырь — также называемый OAB — сработает в неподходящее время и поставит вас в неловкое положение.

К счастью, есть способы побороть проблему. В лечении гиперактивного мочевого пузыря есть много подходов, от приема лекарств до изменения поведения и того и другого.Посещение врача для тщательного обследования и тщательного следования его инструкциям может помочь вам получить лечение ГАМП, необходимое для того, чтобы вернуться к прежнему распорядку дня.

Естественное лечение гиперактивного мочевого пузыря

Тренировка мочевого пузыря и упражнения для мышц тазового дна — это всего лишь два естественных метода лечения гиперактивного мочевого пузыря. Исследования показывают, что эти немедикаментозные средства могут быть очень эффективными для многих женщин и почти не имеют побочных эффектов.

Однако перед началом любого лечения ГАМП важно понять функцию мочевого пузыря и какие факторы могут вызвать гиперактивность мочевого пузыря.

• Тренировка мочевого пузыря. Это наиболее распространенное лечение ГАМП, не требующее приема лекарств. Тренировка мочевого пузыря помогает изменить то, как вы пользуетесь туалетом. Вместо того, чтобы ходить, когда вы чувствуете позыв, вы мочитесь в определенное время дня, называемое запланированным мочеиспусканием . Вы учитесь контролировать желание пойти, ожидая — сначала несколько минут, затем постепенно увеличиваясь до часа или более между посещениями туалета.
• Упражнения для тазового дна. Точно так же, как вы тренируетесь для укрепления рук, пресса и других частей тела, вы можете выполнять упражнения для укрепления мышц, контролирующих мочеиспускание.Во время этих упражнений для тазового дна, называемых упражнениями Кегеля, вы напрягаете, удерживаете, а затем расслабляете мышцы, которые вы используете для запуска и остановки мочеиспускания. Использование специальной формы тренировки, называемой биологической обратной связью, может помочь вам найти правильные мышцы, которые нужно сжать. Начните с нескольких упражнений Кегеля за раз и постепенно увеличивайте число до трех подходов по 10. Другой метод укрепления мышц тазового дна — это электрическая стимуляция, которая посылает небольшой электрический импульс в нужную область через электроды, помещенные во влагалище. или прямая кишка.

Продолжение

Пока вы не получите контроль над гиперактивным мочевым пузырем, ношение впитывающих прокладок поможет скрыть любую протечку.

Другие поведенческие советы по предотвращению недержания включают:

• Избегайте употребления кофеина или большого количества жидкости перед занятиями
• Отказ от жидкости перед сном

Лекарства от гиперактивного мочевого пузыря

У людей с гиперактивным мочевым пузырем, мышцами стенки мочевого пузыря сокращаются в неподходящее время.Группа препаратов, называемых холинолитиками, борется с этой проблемой, блокируя нервные сигналы, связанные с сокращениями мышц мочевого пузыря. Исследования показывают, что эти препараты также могут увеличивать емкость мочевого пузыря и уменьшать желание пойти.

Антихолинергические препараты включают:

Окситрол для женщин — единственный препарат, отпускаемый без рецепта. В целом, эти препараты действуют примерно одинаково при лечении гиперактивного мочевого пузыря, и в целом люди хорошо переносят их все. Основным побочным эффектом является сухость во рту, но холинолитики также могут вызывать запор, помутнение зрения и учащенное сердцебиение.

Продолжение

Антихолинергические препараты подходят не всем. Некоторым людям с глаукомой, задержкой мочи или желудочно-кишечными заболеваниями следует избегать использования холинолитиков.

Препараты мирабегрон (Myrbetriq) и вибегрон (Gemtesa), называемые агонистами бета-3-адренорецепторов. Эти лекарства работают, активируя белковые рецепторы в мышцах мочевого пузыря, которые расслабляют их и помогают мочевому пузырю наполнять и накапливать мочу.

Другим лекарством от гиперактивного мочевого пузыря является трициклический антидепрессант имипрамина гидрохлорид (тофранил), который также расслабляет мышцы мочевого пузыря.

Ботокс, более известный как средство для удаления морщин, можно вводить в мышцу мочевого пузыря, вызывая его расслабление. Это может увеличить емкость мочевого пузыря и уменьшить схватки. Ботокс рекомендуется только людям, которые не могут контролировать симптомы с помощью поведенческой терапии или пероральных лекарств.

Исследования показали, что недостаток эстрогена, возникающий после менопаузы, может повлиять на мочеиспускание, и некоторых женщин лечат от ГАМП эстрогеном. Однако нет убедительных доказательств того, что эстроген является эффективным средством лечения ГАМП.Иногда лечение гиперактивного мочевого пузыря у мужчин включает в себя лекарство от артериального давления, называемое альфа-блокаторами, но, опять же, исследования этих препаратов не являются окончательными.

Продолжение

Капсаицин, который является активным ингредиентом перца чили, может поражать нервы мочевого пузыря. Родственное вещество, резинифератоксин, также показало благоприятные результаты в предварительных исследованиях пациентов с травмой спинного мозга.

В редких случаях, когда все лечение ГАМП оказывается безуспешным и гиперактивный мочевой пузырь тяжелый, врачи могут порекомендовать один из нескольких типов хирургического вмешательства.Процедура, называемая увеличением мочевого пузыря, использует часть кишечника для увеличения емкости мочевого пузыря. Другая процедура — имплантация небольшого устройства, похожего на кардиостимулятор, под кожу. Устройство подключено к проводу, который посылает небольшие электрические импульсы к нервам вокруг тазового дна, которые контролируют мочевой пузырь и окружающие его мышцы.

Какое бы лечение гиперактивного мочевого пузыря вы ни выбрали вы и ваш врач, важно придерживаться его. Если вы это сделаете, скорее всего, ваше состояние со временем улучшится.

Лекарства для лечения гиперактивного мочевого пузыря | Мирбетрик (мирабегрон)

Использование Myrbetriq

Мирбетрик® (мирабегрон) — это лекарства, отпускаемые по рецепту для взрослых, которые используются для лечения гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП) с симптомами неотложности, частоты и утечки.

Важная информация по технике безопасности

Myrbetriq не для всех.Не принимайте Myrbetriq, если у вас аллергия на мирабегрон или какие-либо ингредиенты Myrbetriq. Myrbetriq может вызвать повышение артериального давления или ухудшение артериального давления, если у вас в анамнезе было высокое артериальное давление. Во время приема Мирбетрика врачу рекомендуется проверять ваше кровяное давление. Myrbetriq может увеличить ваши шансы не опорожнить мочевой пузырь. Немедленно сообщите своему врачу, если у вас возникли проблемы с опорожнением мочевого пузыря или у вас слабый поток мочи.

Мирбетрик может вызывать серьезные аллергические реакции.Если вы испытываете отек лица, губ, горла или языка, с затрудненным дыханием или без него, прекратите прием Мирбетрика и немедленно сообщите об этом своему врачу.

Расскажите своему врачу обо всех лекарствах, которые вы принимаете, включая лекарства от гиперактивного мочевого пузыря или другие лекарства, такие как тиоридазин (Мелларил ™ и Мелларил-S ™), флекаинид (Тамбокор®), пропафенон (Rythmol®), дигоксин (Lanoxin®) или же солифенацина сукцинат (VESIcare®).Мирбетрик может влиять на действие других лекарств, а другие лекарства могут влиять на действие Мирбетрика.

Перед приемом Мирбетрика сообщите своему врачу, если у вас есть проблемы с печенью или почками. Наиболее частые побочные эффекты Мирбетрика включают повышение артериального давления, симптомы простуды (ринофарингит), сухость во рту, симптомы гриппа, инфекцию мочевыводящих путей, боль в спине, головокружение, боль в суставах, головную боль, запор, раздражение носовых пазух и воспаление мочевого пузыря ( цистит).

Для получения дополнительной информации, пожалуйста, поговорите со своим лечащим врачом и см. Сопроводительный Информация о продукте для пациента и завершить Назначение информации для Myrbetriq ^® (мирабегрон).

Вам рекомендуется сообщать в FDA о побочных эффектах рецептурных препаратов. Посетите www.fda.gov/medwatch или позвоните по телефону 1-800-FDA-1088.

Лучшие лекарства для лечения гиперактивного мочевого пузыря

Гиперактивный мочевой пузырь — это состояние, связанное с накоплением мочи в мочевом пузыре.В этом состоянии мышца стенки мочевого пузыря может быть нестабильной, что может вызвать утечку мочи.

Известно, что около 19 процентов взрослых в США страдают гиперактивным мочевым пузырем, также известным как ГАМП. Основные симптомы ГАМП включают внезапную или неконтролируемую потребность в мочеиспускании и частое мочеиспускание.

Существует несколько методов лечения симптомов ГАМП. Врачи обычно рекомендуют сначала изменить образ жизни или поведение, но также доступны многие лекарства. В тяжелых случаях также доступны другие методы лечения и хирургические вмешательства.

Поскольку ГАМП классифицируется как «комплекс симптомов», а не заболевание, большинство планов лечения сосредоточены на устранении симптомов.

Первоначальные варианты с низким уровнем риска включают:

• полезные изменения образа жизни
• физические упражнения
• умственные техники

Укрепляющие упражнения

Симптомы ГАМП можно контролировать с помощью упражнений, которые помогают укрепить следующие области:

• тазовое дно
• мышцы нижней части живота

Могут также помочь сильные мышцы живота, поясницы, внутренней поверхности бедра и бедра.

Одно из наиболее часто используемых упражнений для ГАМП, называемое упражнениями Кегеля, нацелено на мышцы тазового дна и мочевой сфинктер.

Существуют и другие варианты, которые могут улучшить состояние тазового дна, например:

• биологическая обратная связь
• электростимуляция

Диетические изменения

Диетические изменения часто могут помочь при симптомах ГАМП.

Диуретики увеличивают диурез, и их следует избегать, к ним относятся:

• кофеин
• алкоголь
• соленые продукты

Острые и кислые продукты и напитки также содержат химические вещества, которые раздражают слизистую оболочку мочевого пузыря.

Мониторинг потребления жидкости

Мониторинг потребления жидкости также является важным компонентом большинства планов лечения ГАМП.

Знание того, сколько жидкости выпито и сколько времени требуется, чтобы выйти из организма, помогает определить контекст для симптомов.

Хотя сохранение гидратации очень важно, снижение уровня потребления жидкости на 25 процентов снижает частоту позывов к мочеиспусканию и ноктурию (когда вы просыпаетесь ночью, чтобы помочиться).

Психологические стратегии

Психические и другие стратегии также могут помочь людям лучше контролировать симптомы ГАМП и, в свою очередь, снизить их тяжесть.К ним относятся:

• Методы тренировки мочевого пузыря помогают научить разум игнорировать или задерживать позывы к мочеиспусканию. Это работает за счет постепенного увеличения времени между посещениями туалета.
• Установка и соблюдение установленного графика мочеиспускания также может научить ум откладывать позывы.
• Ношение впитывающих прокладок может помочь людям с умеренными и тяжелыми случаями ГАМП преодолеть первоначальный страх несчастного случая.
• Ведение дневника симптомов ГАМП и несчастных случаев также может помочь выявить отдельные факторы, ухудшающие симптомы.

Изменения образа жизни

Дополнительные поведенческие методы лечения ГАМП включают прекращение или устранение определенных привычек образа жизни, которые усиливают симптомы ГАМП. К ним относятся:

Избыточный вес также оказывает давление на мочевой пузырь и мочевыводящие органы, что усиливает симптомы ГАМП.

Поделиться на PinterestСредства лечения ГАМП могут быть прописаны, и наиболее часто используются антимускариновые препараты.

Если первоначальное лечение не помогает уменьшить симптомы ГАМП, существует множество вариантов лечения, включающих прием лекарств.

Наиболее часто назначаемым классом лекарств, используемых для лечения симптомов ГАМП, являются антихолинергические средства, называемые антимускариновыми средствами.

Антимускарники снижают активность мышцы стенки мочевого пузыря, блокируя ее рецепторы. Обычно это снижает частоту и срочность мочеиспускания.

Наиболее часто назначаемые антимускариновые препараты включают:

• оксибутинин (трансдермальный пластырь Дитропан, Дитропан XL, Окситрол, Анутрол)
• солифенацин (Везикар)
• толтеродин (Детрол)
• тросовиаз 24 Sanctura)
• оксибутинин хлорид (Gelnique)
• дарифенцин (Enablex)

Все антимускариновые препараты имеют сходные побочные эффекты.Сухость во рту и запоры — самые распространенные. Однако побочные эффекты у разных людей различаются.

Mirabegron

Mirabegron, продаваемый как Myrbetriq, становится все более широко используемым в зависимости от индивидуального анамнеза и факторов риска.

Это лекарство расслабляет мышцы мочевого пузыря, увеличивая количество мочи, которое мочевой пузырь может удерживать.

Увеличение емкости мочевого пузыря также увеличивает количество мочи, выделяемой во время мочеиспускания. Это сокращает количество индивидуальных посещений туалета в течение дня.

Мирабегрон имеет несколько известных побочных эффектов, в том числе:

Если лекарства не эффективны, дальнейшее лечение ГАМП включает использование устройств для отправки электрических сигналов на нервы, изменяющих их работу.

Это лечение называется нейромодуляционной терапией. Он используется только в тяжелых случаях ГАМП или когда все другие варианты лечения не помогли.

Крестцовая нейромодуляция

Один из конкретных видов нейромодуляционной терапии называется крестцовой нейромодуляцией (СНС).Он включает в себя две операции по имплантации своего рода электронного кардиостимулятора.

После активации кардиостимулятор устанавливает уровень активности крестцового нерва, который передает сигналы между спинным мозгом и мочевым пузырем.

Исследования показали, что SNS-терапия может быть в среднем на 20 процентов более эффективной, чем стандартные медицинские методы лечения симптомов гиперактивного мочевого пузыря.

Имитация чрескожного большеберцового нерва

Также доступен менее инвазивный вариант, называемый чрескожной стимуляцией большеберцового нерва (PNTS).Для выполнения одного сеанса требуется всего около получаса, и обычно это делается в кабинете врача.

В PNTS игольчатый электрод вставляется около лодыжки, который передает электрические импульсы к большеберцовому нерву. Этот нерв напрямую связан с крестцовым нервом.

Как и в SNS, эти электрические импульсы помогают блокировать неправильную сигнализацию мочевого пузыря.

Инъекции

ГМП также можно лечить инъекциями ботокса. Ботокс можно ввести в мышцы мочевого пузыря с помощью процесса, называемого цистоскопией.Ботокс блокирует рецепторы и ограничивает мышечную активность мочевого пузыря.

Для некоторых с ГАМП ботокс может предложить более удобный вариант лечения. Эффект от инъекций ботокса может длиться несколько месяцев, а сеансы лечения могут потребоваться только один или два раза в год.

Ботокс также можно использовать в сочетании с антимускариновыми препаратами, и считается, что он имеет меньше побочных эффектов, чем многие другие методы лечения.

Если дальнейшие варианты лечения ГАМП окажутся неэффективными или неподходящими для определенных лиц, может быть проведена операция.

Большинство операций по ГАМП направлено на уменьшение тяжелых симптомов за счет увеличения емкости мочевого пузыря и снижения общего давления в мочевом пузыре.

В крайних случаях мочевой пузырь может быть удален и заменен хирургической версией органа или внешним мешком для сбора мочи.

Альтернативные средства лечения

Для лечения ГАМП рекомендуется несколько альтернативных методов лечения или дополнительных методов лечения.

Иглоукалывание и электроакупунктура помогают улучшить симптомы позывов к мочеиспусканию, частого мочеиспускания и недержания мочи.

Некоторые лечебные травы также оказались потенциально полезными для уменьшения симптомов ГАМП.

Рецептурные препараты для лечения гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП)

Существует несколько рецептурных препаратов от гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП).

Утвержденные FDA лекарства или препараты, которые в настоящее время доступны на рынке США для лечения недержания мочи, предназначены для лечения определенного состояния, называемого гиперактивным мочевым пузырем (ГАМП). Некоторые из них также используются при ГАМП с позывами к недержанию мочи (UUI).Возможно, вы видели рекламу этих лекарств по телевидению или в журналах. Большинство рецептурных препаратов от ГАМП частично успокаивают мышцы мочевого пузыря, вызывающие аномальные сокращения, тем самым снижая частоту и тяжесть непреодолимого позыва к мочеиспусканию. Некоторые из этих препаратов могут также увеличивать способность мочевого пузыря удерживать мочу и задерживать первоначальный позыв к мочеиспусканию. Этот класс препаратов называется антимускариновыми.

В настоящее время одобренные FDA антимускариновые препараты для лечения ГАМП: оксибутинин, толтеродин, солифенацин, гиосциамин и дарифенацин.Эти препараты продаются под названиями: Ditropan, Detrol, Vesicare, Enablex, Levbid, Cytospaz и Oxytrol. Большинство из них являются пероральными лекарствами и требуют рецепта врача. С сентября 2013 года только один препарат будет доступен без рецепта (OTC) в форме кожного пластыря (окситрол) только для женщин.

Примечание : Лекарства, которые в настоящее время одобрены, могут быть внезапно сняты с рынка, и появляются новые лекарства. Ваш лечащий врач и фармацевт могут помочь вам узнать, какие лекарства, имеющиеся на рынке, могут быть лучшими для ваших обстоятельств.

Новейший препарат, одобренный для лечения ГАМП, относится к другому классу, и это Мирабегрон (агонист бета-3-адренорецепторов). Он также одобрен для использования при позывах к недержанию мочи. Мирабегрон продается под названием Myrbetric. Он действует немного иначе, чем антимускариновые препараты, поскольку расслабляет гладкую мускулатуру мочевого пузыря, пока он наполняется мочой, тем самым увеличивая способность мочевого пузыря удерживать / накапливать мочу.

Спазмолитики также могут быть прописаны вашим врачом для лечения ГАМП, поскольку они могут помочь расслабить мышцу мочевого пузыря.

Кому может понадобиться рецепт?

Эти рецептурные препараты предназначены для людей с чрезмерно активным мочевым пузырем или ГАМП. Некоторые из этих препаратов также используются для людей с ГАМП, у которых также наблюдается подтекание мочи с внезапным позывом к мочеиспусканию (UUI).

Возможные побочные эффекты

Есть некоторые побочные эффекты, связанные с лекарствами, которые влияют на одних людей больше, чем на других. Однако побочные эффекты у разных препаратов различаются. Хотя у вас может быть определенный побочный эффект от одного лекарства, вы можете обнаружить, что другое лекарство от ГАМП не имеет таких же побочных эффектов, и вы намного лучше перенесете следующее.

К наиболее частым побочным эффектам относятся (возможны и другие побочные эффекты):

• Запор
• Сухость во рту
• Сухие глаза
• Головная боль
• Спутанность сознания, забывчивость и возможное ухудшение психических функций, особенно у пожилых людей с деменцией, такой как болезнь Альцгеймера
• Быстрый пульс

  препаратов для лечения ГАМП необходимо выписать по рецепту врача.

Примечание: Некоторые препараты от гиперактивного мочевого пузыря нельзя использовать в сочетании с другими лекарствами, отпускаемыми по рецепту, или при определенных заболеваниях.Ваш лечащий врач должен провести с вами тщательный и полный медицинский осмотр и составить анамнез, прежде чем назначать какое-либо из этих лекарств. Вы также должны немедленно сообщить своему врачу о любых возможных побочных эффектах, так как некоторые из них могут быть серьезными.

Многие медицинские работники рекомендуют людям с ГАМП провести первоначальное испытание препарата, чтобы увидеть, не влияют ли на них какие-либо побочные эффекты, которые нельзя переносить. Если вы хотите прекратить прием прописанных лекарств, сначала поговорите с ними об этом решении.Обязательно спросите своего лечащего врача о том, чтобы попробовать другое лекарство, если первое не дает желаемого результата или если из-за побочных эффектов вы захотите прекратить прием лекарства. Помните, что большинству лекарств требуется несколько недель, прежде чем они станут эффективными. Обязательно спросите, как долго вам следует пробовать какое-либо лекарство, прежде чем решить, что оно может вам не подействовать, и попробовать другое.

Причины приема лекарств от гиперактивного мочевого пузыря

• Прием лекарств не является инвазивным лечением, как операция.Вы можете прекратить прием лекарства после консультации с врачом, если вы не заметите каких-либо положительных изменений или у вас возникнут неприятные побочные эффекты.
• Есть много лекарств на выбор, и появляются новые лекарства. Это повышает вероятность того, что вы найдете то, что вам подходит.
• Многие люди успешно принимают лекарства. Некоторые находят большее облегчение в сочетании лекарств с назначенной терапией тазового дна (укрепление мышц тазового дна).

Причины, по которым нельзя начинать отпуск по рецепту

• Лекарства от гиперактивного мочевого пузыря не являются «лекарством» — они помогают только при позывах к мочеиспускании и ГАМП, пока вы их принимаете. После прекращения приема препарата симптомы вернутся.
• Многие из этих препаратов имеют побочные эффекты.
• Существует постоянная стоимость ежемесячной оплаты рецепта, если ваша страховка не покрывает эти расходы.
• Во многих случаях лекарство уменьшит вашу утечку и / или крайнюю необходимость мочеиспускания, но может не остановить его полностью, поэтому вам все равно может потребоваться некоторая защита (например, впитывающая прокладка при недержании).

Ключевые моменты, о которых следует помнить

• Есть несколько лекарств от ГАМП, и появляются новые.
• Каждое лекарство действует немного по-своему, и у каждого человека могут быть разные побочные эффекты.
• Если вы недовольны лекарством, которое принимаете, важно поговорить со своим врачом. Он или она может посоветовать, правильно ли вы принимаете лекарство, в правильной ли дозировке и если вы пробовали его достаточно долго, чтобы увидеть положительный эффект.
• Если ваш лечащий врач понимает ваши симптомы недержания и любые проблемы с приемом лекарств, которые у вас есть, он / она может порекомендовать другое лекарство, которое может дать вам лучшие результаты. Важно поддерживать связь со своим лечащим врачом и сообщать ему точно, какого прогресса вы добиваетесь — или не делаете — при приеме каких-либо лекарств.

Медицинский обозреватель: Тамара Дикинсон, RN, CURN, CCCN, BCIA-PMDB

Тамара Дикинсон, RN, CURN, CCCN, BCIA-PMDB

г-жаDickinson, RN, CURN, CCCN, BCIA-PMDB, является признанным на национальном и международном уровне специалистом в области уродинамики, недержания мочи, дисфункции мочеиспускания и дисфункции тазового дна. Г-жа Дикинсон является сертифицированным специалистом по урологии и медсестре, страдающим недержанием, а также сертифицирована по биологической обратной связи при дисфункции тазовых мышц. Имея более 20 лет работы в этой области, г-жа Дикинсон имеет опыт терапии тазового дна, включая биологическую обратную связь и нейрогенную дисфункцию мочеиспускания, а также другие методы лечения тазового дна и удержания мочи, такие как сакральная нейромодуляция и пессарии.Она часто выступает на эти темы по стране. Г-жа Дикинсон — старшая медсестра-исследователь по вопросам недержания мочи и мочеиспускания в отделении урологии Юго-западного медицинского центра Юго-Западного университета в Далласе, Техас. Она является бывшим президентом Общества урологических медсестер и помощников (SUNA. Она является председателем Комитета по продвижению недержания мочи и Школы уродинамики Международного общества по недержанию мочи. Г-жа Дикинсон является обладателем трофея президента SUNA за выдающийся вклад). в ассоциацию.Она также была удостоена награды бывшего президента за лекторскую работу на ежегоднике SUNA в 2006 году. Г-жа Дикинсон является членом Консультативного совета Фонда Саймона за воздержание.

Нужно избавиться от симптомов гиперактивного мочевого пузыря?

Español

Не отчаивайтесь, если у вас гиперактивный мочевой пузырь.Есть одобренные FDA методы лечения, которые могут помочь контролировать ваши симптомы.

Люди с гиперактивным мочевым пузырем имеют мышцу мочевого пузыря, которая сжимает слишком часто или сжимает без предупреждения. Это может привести к беспокоящим мочевым симптомам, таким как:

• Слишком частое мочеиспускание (учащенное мочеиспускание), которое определяется как мочеиспускание восемь или более раз в день или два или более раз ночью (никтурия).
• Потребность в немедленном мочеиспускании (позывы к мочеиспусканию).
• Непроизвольное мочеиспускание в результате необходимости немедленно помочиться (непреодолимое недержание мочи).

Эти симптомы затрагивают более 33 миллионов американцев. Многие люди не обращаются за лечением, возможно, потому, что они смущены или не знают о вариантах лечения. В Соединенных Штатах 30 процентов мужчин и 40 процентов женщин живут с симптомами гиперактивного мочевого пузыря.

Хорошая новость в том, что есть методы лечения этих симптомов. К ним относятся пероральные препараты, пластырь или гель, наносимый на кожу, первое безрецептурное лечение для женщин с гиперактивным мочевым пузырем и инъекции мочевого пузыря для пациентов с более серьезными симптомами.

Причины

Некоторые известные причины гиперактивного мочевого пузыря включают неврологические расстройства, такие как повреждение спинного мозга, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона и инсульт. Однако часто причина неизвестна.

«Некоторые состояния, такие как инфекция мочевыводящих путей, ранняя беременность, неконтролируемый сахарный диабет, заболевание предстательной железы и опухоли мочевого пузыря, имеют симптомы, аналогичные гиперактивному мочевому пузырю, и их следует исключить, прежде чем можно будет поставить правильный диагноз. Кроме того, некоторые лекарства, особенно диуретики, могут вызывать симптомы гиперактивности мочевого пузыря », — говорит Суреш Каул, М.D, M.P.H., руководитель медицинской группы урологии в отделе костной, репродуктивной и урологической продукции FDA.

Риск гиперактивного мочевого пузыря увеличивается с возрастом. «Это состояние особенно характерно для пожилых женщин», — говорит Оливия Исли, доктор медицины, старший медицинский сотрудник отдела FDA.

Опции для потребителей

Существует несколько вариантов лечения гиперактивного мочевого пузыря, которые помогают мышцам мочевого пузыря расслабиться и не дают им сокращаться в неподходящее время. Исли говорит, что холинолитики — это широко используемый класс лекарств от гиперактивного мочевого пузыря.Эти препараты содержат оксибутинин, толтеродин, фезотеродин или солифенацин и, как полагают, действуют, подавляя непроизвольные сокращения мочевого пузыря.

Недавно FDA одобрило Мирбетрик (мирабегрон), лекарство, которое улучшает способность мочевого пузыря накапливать мочу, расслабляя мышцы мочевого пузыря во время наполнения. (Побочные эффекты Myrbetriq включают повышение артериального давления и инфекцию мочевыводящих путей. В определенных ситуациях Myrbetriq может увеличить ваши шансы на то, что вы не сможете самостоятельно опорожнить мочевой пузырь, например, если вы также принимаете другие лекарства для лечения гиперактивного мочевого пузыря. .)

Для женщин от 18 лет и старше есть пластырь под названием Oxytrol for Women, который наносится на кожу каждые четыре дня. Этот безрецептурный пластырь доступен без рецепта и содержит оксибутинин. Для мужчин пластырь с оксибутинином доступен только по рецепту и называется окситрол. (Побочные эффекты пластыря Oxytrol включают раздражение кожи, сонливость, головокружение, спутанность сознания, галлюцинации и нечеткое зрение.)

Для взрослых, которые не могут принимать или не адекватно реагируют на холинолитики, существуют инъекции ботокса (онаботулинтоксина А).Ботокс вводится непосредственно в мышцу мочевого пузыря под местной или общей анестезией в кабинете врача с помощью небольшой камеры, которая позволяет урологу видеть внутреннюю стенку мочевого пузыря.

Ботокс расслабляет мочевой пузырь, увеличивая его способность накапливать мочу и уменьшая недержание мочи. Когда эффекты ботокса проходят, можно делать больше инъекций, но не раньше, чем через три месяца после последней серии инъекций.

(Ботокс может вызывать серьезные побочные эффекты, которые могут быть опасными для жизни, включая проблемы с дыханием или глотанием, а также распространение токсинов.Эти проблемы могут возникать через несколько часов, дней или недель после инъекции. Позвоните своему врачу или немедленно обратитесь за медицинской помощью, если у вас возникнут какие-либо из этих проблем после лечения ботоксом. Менее серьезные побочные эффекты ботокса включают инфекции мочевыводящих путей и неспособность самостоятельно опорожнить мочевой пузырь.)

«Есть много вариантов лечения пациентов с гиперактивным мочевым пузырем. Не все лекарства подходят каждому пациенту. Пациентам необходимо сделать первый шаг, обратившись за помощью к специалисту в области здравоохранения, чтобы определить, вызваны ли симптомы, которые они испытывают, гиперактивным мочевым пузырем или другим заболеванием, и решить, какое лечение является лучшим », — добавляет Исли.

к началу

Побочные эффекты лекарств для лечения гиперактивного мочевого пузыря

Полная история

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) — это состояние с неприятными мочевыми симптомами, включая повышенную потребность в мочеиспускании (позывы к мочеиспусканию), учащенное мочеиспускание, вставание ночью для мочеиспускания или непроизвольное мочеиспускание. Ключевым симптомом ГАМП является позыв к мочеиспусканию, который определяется Американской урологической ассоциацией (AUA) как «внезапное непреодолимое желание помочиться, которое трудно отсрочить.»Это не следует путать с сильным желанием помочиться, когда мочевой пузырь полон. Считается нормальным мочеиспускание до семи раз в часы бодрствования. Частота мочеиспускания зависит от часов сна, количества потребляемой жидкости и множества заболеваний. Никтурия — это прерывание сна один или несколько раз в течение ночи из-за потребности в мочеиспускании. Непроизвольное мочеиспускание, также известное как ургентное недержание мочи, представляет собой непроизвольное мочеиспускание.

По данным AUA, ГАМП встречается у 7–27% мужчин и 9–43% женщин.Многие факторы могут увеличить риск развития ГАМП, например пожилой возраст, диабет, курение, ожирение и пол. У мужчин более высокая вероятность развития «синдрома гиперактивного мочевого пузыря» или позывов к мочеиспусканию без утечки мочи, в то время как у женщин возникает ургентное недержание мочи чаще, чем у мужчин. У женщин пик возникновения ГАМП обычно приходится на период менопаузы. Более молодые женщины, родившие естественным путем, также могут испытывать стрессовое недержание мочи. Исследования показали, что ГАМП может уменьшить количество социальных и личных действий, вызвать психологический стресс и снизить качество жизни.

При диагностике ГАМП важно исключить другие расстройства, которые могут вызывать аналогичные симптомы. Медицинские работники тщательно соберут анамнез, проведут медицинский осмотр и запросят образец мочи. Они спросят о лекарствах, которые могут вызвать недержание мочи, таких как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы кальциевых каналов и диуретики, которые являются распространенными лекарствами, используемыми для контроля высокого кровяного давления.

Пациенты должны иметь реалистичную цель лечения и понимать риски и преимущества конкретного лечения.Не существует единственного лучшего лечения. Большинство методов лечения могут улучшить симптомы, но никакое доступное лечение не устранит полностью все симптомы ГАМП.

Поведенческие вмешательства неинвазивны, практически не представляют риска для пациентов и должны быть первым методом лечения ГАМП. Вмешательства включают изменение образа жизни, тренировку мочевого пузыря и тренировку тазового дна. Вмешательства в образ жизни включают осведомленность о потреблении жидкости, отказе от курения, изменении диеты (например, снижении потребления кофеина), потере веса и ведении дневника мочевого пузыря.Тренировка мочевого пузыря состоит из обучения стратегиям подавления позывов, таким как использование методов расслабления и отвлечения, самоконтроль и использование методов подкрепления. Регулярное подтягивание мышц тазового дна (упражнения Кегеля) может быть полезным. У пациентов, участвующих в поведенческих вмешательствах, частота непроизвольного мочеиспускания обычно снижается на 50-80%.

Медикаментозная терапия может быть рассмотрена у пациентов с симптомами ГАМП, которые недостаточно контролируются поведенческими вмешательствами.Антимускариновые препараты нацелены на рецепторы в мочевом пузыре и подавляют преждевременные сокращения, тем самым улучшая хранение в мочевом пузыре. Доступно множество антимускариновых препаратов и составов. Например, оксибутинин выпускается в виде таблеток с немедленным высвобождением (Ditropan) и пролонгированного действия (Ditropan XL), пластыря (Oxytrol) и геля для местного применения (Gelnique). Состав с немедленным высвобождением — самый старый и наименее дорогой вариант, но он вызывает значительные побочные эффекты; состав с пролонгированным высвобождением часто пробуют в первую очередь.Поскольку пластырь выделяет оксибутинин через кожу, он имеет более переносимый профиль побочных эффектов по сравнению с лекарствами, принимаемыми внутрь. Некоторые антимускариновые препараты, такие как толтеродин (Detrol или Detrol LA), не следует принимать людям с заболеваниями печени или почек. Другие лекарства, такие как солифенацин (VESIcare), не следует принимать тем, кто принимает определенные лекарства, из-за взаимодействия с ними.

Побочные эффекты антимускариновых препаратов включают сухость во рту, запор, сухость или зуд в глазах, помутнение зрения, расстройство желудка, инфекцию мочевыводящих путей, задержку мочи и сонливость.Редко люди испытывают опасные для жизни симптомы, такие как нарушение сердечного ритма. Следует соблюдать осторожность при начале антимускариновой терапии у пожилых людей с легкими когнитивными нарушениями или деменцией, поскольку эти препараты могут ухудшить симптомы.