Первичный и вторичный остеопороз – Остеопороз: симптомы, лечение, профилактика | Азбука здоровья

Остеопороз: симптомы, лечение, профилактика | Азбука здоровья

Многие люди пожилого возраста «слышали» о том, что у них предполагали такой диагноз, как остеопороз, но профилактических мер и лечения предложено не было. Кто-то из них скажет — «А, остеопороз, да он у всех». Стоит ли переживать, если «он у всех»? Возможно, кто-то скажет — «У меня в роду у всех крепкие кости, и меня это не коснется». Так ли это? Что же за болезнь остеопороз, чем она опасна и нужно ли её лечить?

Остеопороз —  заболевание скелета, причиной которого является снижение прочности и нарушение строения костей. Кости становятся тонкими и хрупкими, что приводит к переломам. Термин «остеопороз» буквально означает «пористость костей» или «дырчатая кость».

Остеопороз называют «безмолвной эпидемией» из-за скрытого характера его развития. В самом начале заболевания, когда процессы разрушения кости уже запущены, но еще не велики, симптомы остеопороза могут отсутствовать, больной может не предъявлять жалоб. Выявляемость этого заболевания можно сравнить с айсбергом.  Диагностированный остеопороз — его видимая и меньшая часть. Большая часть айсберга, скрытая под водой — все случаи, когда у больных диагноз установлен не был.

Остеопения — «обеднение» костной ткани. Это состояние предшествует остеопорозу. При остеопорозе риск переломов высокий, при остеопении — умеренный. И если не проводить профилактики и лечения, остеопения имеет высокий риск «перерасти» в остеопороз. 

Из-за чего же кости становятся хрупкими?

Больше всего остеопении и остеопорозу подвержены женщины — в 85% случаев. Чаще всего, это женщины с менопаузой. Менопауза является самой важной причиной развития остеопороза. После прекращения менструального цикла яичники перестают вырабатывать эстрадиол — гормон, «удерживающий» кальций в костях. У мужчин в возрасте старше 65 лет снижается уровень тестостерона, который «удерживает» кальций и препятствует обеднению костной ткани.

Помимо этого, существует множество факторов риска остеопороза — те, на которые повлиять нельзя (например,

azbyka.ru

Классификация остеопороза: первичные и вторичные формы

Остеопороз — заболевание костной системы, обусловленное дефицитом кальция в костях, что ведет к снижению их прочности и создает риск патологических переломов. Виды остеопороза различаются в зависимости от причины ускоренного разрушения костей.

Опасность болезни заключается в длительном бессимптомном течении. Часто специалисты сталкиваются с запущенными случаями патологии, которая проявляется впервые только переломами. Разреженностью костей страдает каждый второй человек любого пола старше 70 лет и каждая вторая женщина в периоде климакса. Поэтому проблемам лечения и диагностики остеопороза уделяется такое большое внимание во всех странах.

Содержание страницы

Классификация остеопороза и его разновидности

Существует множество классификаций остеопороза, в основу которых положены различные признаки болезни:

• этиология;
• патогенетические особенности;
• распространенность;
• выраженность и активность костной резорбции.

В медицинской литературе чаще всего остеопороз делится на первичный и вторичный. Наиболее распространен первичный остеопороз. Обычно этой формой страдают пожилые люди, особенно женщины в период климакса.

Вторичный процесс развивается на фоне какой-либо патологии или длительной лекарственной терапии. К нему также может привести лучевая терапия, длительная иммобилизация, плохое питание.

Разновидности первичного остеопороза

Выделяется четыре типа первичной патологии, каждый из которых имеет свои причины и особенности клинической картины. Это процесс системного характера.

Постменопаузальный тип

Эта форма является наиболее распространенной среди женщин. Объясняется резким снижением синтеза эстрогенов в организме при наступлении климакса, что способствует развитию хрупкости костей. Причиной травмы может стать минимальное механическое воздействие — ушиб, падение с высоты собственного роста, чихание, неловкое движение. Диагноз нередко выставляют по рентгенограмме, где зафиксированы переломы.

Отличается тяжестью течения, резистентностью к проводимой терапии и часто приводит к нетрудоспособности вследствие переломов. Во время активной фазы в анализах крови изменены концентрации кальция, фосфора, повышено количество щелочной фосфатазы, в моче увеличивается содержание кальция, продуктов распада коллагена. Когда активность процесса уменьшается, анализы не показывают отклонений от нормы.

Особенности:

1. Переломы грудных и поясничных позвонков, ребер, костей таза, переломы костей предплечья.
2. Активная резорбция длится около 7—10 лет после наступления менопаузы, в это время кости утрачивают свою прочность, а их восстановление значительно ухудшается. Затем разрушение костей замедляется, активность остеокластов затухает.

Сенильный подвид патологии

Сенильный остеопороз – это процесс потери объема и плотности костной ткани у лиц старше 70—75 лет. По-другому эту разновидность болезни называют инволюционной, так как она встречается у людей пожилого и старческого возраста обоих полов, но чаще у женщин. Заболевание обусловлено ускоренной резорбцией костей на фоне замедления их обновления.

Возрастные костные изменения являются нормой, но не проявляются клинически. Потеря плотности костей начинается к 40 годам, достигая максимума к 70 годам. Человек может потерять более 40% костной массы. Если разрушение костных структур по скорости значительно превышает возрастную норму, возникают патологические переломы костей конечностей и тел позвонков при минимальных травмах.

Перелом шейки бедра нередко является фатальным, так как зачастую приковывает человека к инвалидному креслу. Смертность после такой травмы в первый год составляет 30-40% ввиду осложнений из-за длительной иммобилизации.

Больше всего пациентов с остеопорозом относятся к смешанному типу заболевания, вызванному угасанием гормональной функции в преклонном возрасте.

Идиопатический тип

Причины и его частота остаются невыясненными. Развивается у женщин до наступления климакса, часто в период вынашивания плода и грудного вскармливания.

Возникновение патологии у мужчин моложе 55 лет провоцируют алкоголизм, низкая физическая активность, несбалансированное питание с недостатком белка, витаминов и минералов.

Развитие болезни происходит постепенно. Беспокоят ноющие боли в позвоночнике и конечностях. На рентгенологических снимках обнаруживают переломы тел позвонков, реже — переломы ребер, в анализах мочи повышено количество выделяемого кальция.

 Ювенильный остеопороз

Возникает у детей, чаще мужского пола, не достигших половой зрелости. Изредка регистрируется у малышей раннего возраста. Этиология и патогенез не установлены, но считается, что снижение минеральной плотности костей в детском возрасте может быть обусловлено нарушением кальциевого обмена у матери. Характерно генерализованное поражение всей костной системы.

Клиника характеризуется следующими проявлениями:

• выраженные боли в спине или конечностях;
• болезненность при пальпации пораженной области;
• изменение походки;
• формирование сутулости.

При гистологическом исследовании определяют уменьшение толщины костных трабекул, снижение содержания кортикального и губчатого веществ, значительное угасание активности остеобластов.

На рентгене выявляют клиновидные грудные позвонки, деформацию поясничных позвонков по типу рыбьих. Лабораторные данные без изменений.

Болезнь может продолжаться от нескольких месяцев до 5—9 лет. Обычно симптомы проходят самостоятельно по мере взросления ребенка. Как правило, доктора дают рекомендации по приему кальцийсодержащих препаратов, лечебных доз витамина D, советуют пересмотреть диету.

Виды вторичного остеопороза

Причиной снижения прочности костей могут быть различные патологические состояния, чаще хронического характера, или лекарственная терапия, ими обусловленная. Поэтому должно быть выявление и лечение основного заболевания или пересмотр его терапии.

Медикаментозный подвид

Такая разновидность возникает у людей, длительно получающих следующие лекарства:

1. Глюкокортикостероидные, тиреоидные гормоны, особенно назначаемые при ревматоидном артрите, бронхиальной астме, патологии щитовидной железы.
2. Гепарин и другие прямые антикоагулянты — при нарушениях свертывающей системы и патологии костного мозга.
3. Антацидные препараты, содержащие в составе алюминий, назначаемые длительно при язве желудка и патологии кишечника.
4. Противосудорожные вещества при наличии эпилепсии или судорожного синдрома. Признаки заболевания возникают после 6 месяцев приема.
5. Иммунодепрессанты, назначаемые при онкологии.
6. Антибиотики тетрациклинового ряда.
7. Калийсберегающие диуретики при сердечной или почечной недостаточности.

Остеопороз, как синдром различных заболеваний

Патология желез внутренней секреции часто приводит к синдромальному эндокринному остеопорозу. Обычно это осложнение наблюдается на фоне усиленного синтеза гормонов щитовидной железы, паращитовидных желез, дисбаланса кортикостероидов при заболеваниях надпочечников. Нередко провоцирует начало разрежения костей сахарный диабет, врожденное недоразвитие половых желез, общий низкий гормональный фон.

Кроме того, остеопороз может возникнуть на фоне следующих болезней:

• ревматоидный артрит, системная красная волчанка и другая аутоиммунная патология;
• хронические часто рецидивирующие заболевания желудка и кишечника, сопровождающиеся нарушением процесса всасывания минералов и белка;
• печеночная и почечная недостаточность в стадии декомпенсации;
• заболевания системы крови, в том числе злокачественного характера;
• хронический панкреатит с частыми рецидивами;
• состояние иммунодефицита, в том числе ВИЧ-инфекция;
• хроническая обструктивная болезнь легких, саркоидоз;
• длительная посттравматическая иммобилизация;
• состояние после удаления яичников;
• генетические болезни, приводящие к нарушению обмена веществ и остеосинтеза.

При лечении хронической патологии обязательно нужно сочетать основную терапию с приемом препаратов кальция и витаминных добавок, чтобы не спровоцировать разрушение костей.

Другие классификации заболевания

В основу классификации остеопороза могут быть положены различные характеристики.

Распространенность поражения

По обширности патологического процесса различают:

1. Местный, или локальный остеопороз, формирующийся после травмы, очагового воспаления, вследствие длительной иммобилизации конечности. Обычно представляет небольшой очаг костной деструкции. Часто поражаются голеностопный и коленный суставы, что сопровождается болями при ходьбе, ограничением подвижности в сочленении.
2. Регионарный процесс захватывает эпифизы костей, составляющих сустав, часто осложняет течение артритов или гемартрозов.
3. Распространенный — захватывает все кости поврежденной конечности, особенно дистальные отделы.
4. Системное поражение, или генерализованный остеопороз, поражает практически все отделы опорно-двигательного аппарата. Также его называют диффузным. Наблюдается в старческом возрасте, на фоне тяжелых заболеваний в стадии декомпенсации, при авитаминозе. Патология обусловлена нарушением процесса остеосинтеза во всех костях скелета и усиленным их разрушением.

Выраженность клиники

По тяжести течения выделяют несколько степеней разрушения костей:

1. Первая степень выраженности заболевания — сухость кожи, выпадение и истончение волос, ломкость ногтей, периодические боли в костях и суставах. На этой стадии возможно остановить прогрессирование процесса.
2. Вторая степень — ночные боли в спине, конечностях, усиление болей после незначительных нагрузок. На рентгеновских снимках видны начальные признаки уменьшения плотности костной ткани.
3. Третья степень — кроме болей в костях, возникают явные рентгеновские изменения — клиновидная деформация позвонков, очаги разрежения костей, расширение костно-мозгового канала. Наиболее демонстративны разрушения тканей тазобедренного сустава, лучевых, локтевых костей, головки плеча.
4. Четвертая степень — паталогические переломы, которые срастаются длительное время или не срастаются вовсе, суставы деформируются, утрачивают подвижность. На рентгене практически отсутствует костное вещество за счет резкого расширения костно-мозгового канала. Человек становится инвалидом.

Прочие виды остеопороза

По патоморфологическим изменениям заболевание подразделяется на типы в зависимости от пораженного костного слоя: трабекулярный (потеря губчатого вещества кости), кортикальный или смешанный.

В зависимости от интенсивности костного разрежения различают активную и неактивную форму. Активность костного разрушения может быть низкой, высокой или физиологической.

Ответы на вопросы

Какие виды патологии выделяет МКБ-10?

Международная классификация болезней присваивает код М80 остеопорозу с патологическим переломом, под кодом М81 шифруют остеопороз без патологического перелома.

Что такое пятнистый остеопороз?

Это синоним очаговой разновидности, или синдрома Зудека. Формируется через 7-10 дней после перелома, ожога, электротравмы, чаще всего повреждаются кости предплечья с поражением нервных стволов. Особенность патологии — быстрое появление очагов костной деструкции в нижних отделах костей предплечья. Характерны сопутствующие боли в пальцах кисти, локтевом и плечевом суставах.

Как распознать остеопороз?

Точный диагноз можно поставить только с помощью рентгена. Он покажет выраженность и распространенность процесса. Происхождение заболевания рентген уточнить не может, но при любой форме патологии картина на снимке одинакова.

Чем отличается транзиторный остеопороз?

При транзиторной форме чаще всего поражается тазобедренный сустав. Процесс начинается внезапно по непонятным причинам, сопровождается острой болью в области бедра, паха, ягодиц. Обычно проходит без лечения через 6—9 месяцев. Наблюдается у беременных женщин, изредка — у мужчин среднего возраста.

Заключение

Практически при всех видах остеопороза возможна коррекция, если лечебное воздействие будет направлено на основной процесс, вызвавший патологию. Необходимо своевременно обратиться к доктору и выполнять все его рекомендации.

artritu.net

Первичный и вторичный остеопороз. Клиника Бобыря

Остеопороз – это заболевание, при котором нарушается обмен кальция в организме, следствием чего является истончение костных тканей. В настоящее время у специалистов нет единой системы классификации остеопороза, однако большинство медиков используют систем

Вторичный остеопороз является следствием других заболеваний или результатом их лечения, в то время как причину первичного остеопороза точно определить нельзя. Таким образом, первичный остеопороз – это так называемый «диагноз исключения», однако на его долю приходится более 80% всех случаев остеопороза, и только менее 20% — это случаи вторичного остеопороза. 

Различают несколько видов первичного остеопороза: постменопаузальный, сенильный (старческий) и инволюционный. Специалисты называют следующие факторы, влияющие на развитие первичного остеопороза (основываясь на статистических исследованиях, так как, как уже отмечалось выше, механизм болезни неизвестен): пожилой возраст (после 50 лет), астеническое телосложение, наследственность, небольшой рост, позднее наступление (после 15 лет) и раннее прекращение (после 50 лет) менструаций, бесплодие. 

Вторичный остеопороз является следствием других заболеваний, чаще всего болезней обмена веществ или эндокринной системы. Причиной развития вторичного остеопороза могут быть: неправильное питание, злоупотребление алкоголем, табаком, а также чрезмерное употребление кофе, малоподвижный образ жизни, прием лекарственных препаратов, почечная недостаточность, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, другие заболевания эндокринной системы.

www.spina.ru

Симптомы и лечение остеопороза — Medside.ru

Закрыть

• Болезни
  • Инфекционные и паразитарные болезни
  • Новообразования
  • Болезни крови и кроветворных органов
  • Болезни эндокринной системы
  • Психические расстройства
  • Болезни нервной системы
  • Болезни глаза
  • Болезни уха
  • Болезни системы кровообращения
  • Болезни органов дыхания
  • Болезни органов пищеварения
  • Болезни кожи
  • Болезни костно-мышечной системы
  • Болезни мочеполовой системы
  • Беременность и роды
  • Болезни плода и новорожденного
  • Врожденные аномалии (пороки развития)
  • Травмы и отравления
• Симптомы
  • Системы кровообращения и дыхания
  • Система пищеварения и брюшная полость
  • Кожа и подкожная клетчатка
  • Нервная и костно-мышечная системы
  • Мочевая система
  • Восприятие и поведение
  • Речь и голос
  • Общие симптомы и признаки
  • Отклонения от нормы
• Диеты
  • Снижение веса
  • Лечебные
  • Быстрые
  • Для красоты и здоровья
  • Разгрузочные дни
  • От профессионалов
  • Монодиеты
  • Звездные
  • На кашах
  • Овощные
  • Детокс-диеты
  • Фруктовые
  • Модные
  • Для мужчин
  • Набор веса
  • Вегетарианство
  • Национальные
• Лекарства
  • Антибиотики
  • Антисептики
  • Биологически активные добавки
  • Витамины
  • Гинекологические
  • Гормональные
  • Дерматологические
  • Диабетические
  • Для глаз
  • Для крови
  • Для нервной системы
  • Для печени
  • Для повышения потенции
  • Для полости рта
  • Для похудения
  • Для суставов
  • Для ушей
  • Желудочно-кишечные
  • Кардиологические
  • Контрацептивы
  • Мочегонные
  • Обезболивающие
  • От аллергии
  • От кашля
  • От насморка
  • Повышение иммунитета
  • Противовирусные
  • Противогрибковые
  • Противомикробные
  • Противоопухолевые
  • Противопаразитарные
  • Противопростудные
  • Сердечно-сосудистые
  • Урологические
  • Другие лекарства
  ДЕЙСТВУЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА
• Врачи
• Клиники
• Справочник
  • Аллергология
  • Анализы и диагностика
  • Беременность
  • Витамины
  • Вредные привычки
  • Геронтология (Старение)
  • Дерматология
  • Дети
  • Женское здоровье
  • Инфекция
  • Контрацепция
  • Косметология
  • Народная медицина
  • Обзоры заболеваний
  • Обзоры лекарств
  • Ортопедия и травматология
  • Питание
  • Пластическая хирургия
  • Процедуры и операции
  • Психология
  • Роды и послеродовый период
  • Сексология
  • Стоматология
  • Травы и продукты
  • Трихология
  • Другие статьи
• Словарь терминов
  • [А] Абазия .. Ацидоз
  • [Б] Базофилы .. Булимия
  • [В] Вазектомия .. Выкидыш
  • [Г] Галлюциногены .. Грязи лечебные
  • [Д] Дарсонвализация .. Дофамин
  • [Е] Еюноскопия
  • [Ж] Железы .. Жиры
  • [З] Заместительная гормональная терапия
  • [И] Игольный тест .. Искусст

medside.ru

симптомы и лечение, причины, что такое, как лечить

Остеопороз — патология скелета, течение которой сопровождается изменением костной структуры. Частое диагностирование заболевания обусловлено отсутствием каких-либо клинических проявлений на начальных этапах развития. Поэтому оно обнаруживается при уже возникших переломах. При выборе тактики лечения остеопороза врач учитывает выраженность симптомов, степень разрушения костных тканей, причина возникновения.

Что такое остеопороз

Важно знать! Врачи в шоке: «Эффективное и доступное средство от боли в суставах существует…» Читать далее…

Остеопороз — системное заболевание, обусловленное преобладанием деструктивных процессов над восстановительными. В результате нарушения равновесия биохимических реакций костные ткани утрачивают способность удерживать кальций, поэтому он быстро выводится из организма. Повышается хрупкость костей, что становится причиной частых спонтанных переломов. К ним приводят неловкие движения, небольшие ушибы, падения, незначительные механические воздействия.

Классификация

В основе классификации лежат факторы, послужившие причиной развития заболевания. Такое подразделение на основные виды обусловлено и возникающим дефицитом микроэлементов, биологически активных веществ, необходимых для быстрой и полноценной регенерации костных тканей. Принадлежность заболевания к одной из групп — критерий, определяющий лечебную тактику.

Первичный

Самый часто диагностируемый вид первичного остеопороза — постменопаузальный, развивающийся в период естественной менопаузы. Сенильная патология выявляется у пожилых пациентов и стариков. В этом случае предпосылками к повышенной хрупкости костей становятся замедление регенерационных процессов, снижение выработки в организме веществ для построения костных структур.

К первичным остеопорозам также относится ювенальный, которым страдают дети и подростки. Одной из возможных причин их развития является недостаточность кальция и витамина D. Идиопатическая патология обнаруживается преимущественно у мужчин 20-50 лет, а трудности ее лечения заключаются в пока неустановленной причине возникновения костной резорбции (снижения плотности).

Вторичный

В эту группу выделяют остеопорозы, развившиеся на фоне других заболеваний. Чаще всего повышенная хрупкость костей наблюдается при прогрессировании ревматологических патологий, например, ревматоидного артрита.

Спровоцировать ее может эндокринный дисбаланс, характерный для снижения функциональной активности желез внутренней секреции, особенно надпочечников и щитовидной железы.

Злокачественные и доброкачественные новообразования абсорбируют много кальция, разряжая костные структуры. Причиной вторичного остеопороза становится и длительный курсовой прием гепарина, гормональных средств, противосудорожных препаратов.

Стадии развития

Эффективность лечения зависит от степени тяжести заболевания, которая выявляется при проведении рентгенографической диагностики — денситометрии. Она направлена на определение минеральной плотности костной ткани, позволяет оценить риск прогрессирования заболевания.

Степень тяжести остеопороза	Характерные рентгенологические признаки
Первая	Признаки истончения костных тканей отсутствуют или выражены слабо, врач может только подозревать начало развития остеопороза по редуцированию костных балок
Вторая	На полученных изображениях заметно усиление прозрачности костных структур, что указывает на снижение их плотности. Отмечается грубая исчерченность трабекулярного отдела костной ткани
Третья	Существенно снижается костная плотность, позвонки становятся двояковогнутыми, один позвонок подвергается выраженной деформации
Четвертая	Позвонки по внешним очертаниям напоминают рыбьи, обнаруживается клиновидная деформация нескольких позвонков и повышенная прозрачность костных структур

Причины возникновения патологии

Спровоцировать развитие остеопороза могут патологические состояния, при которых наблюдается неполноценная абсорбция (всасывание) микроэлементов, жиро- и водорастворимых витаминов. К ухудшению кровоснабжения тканей, метаболическим расстройствам приводит малоподвижный образ жизни, низкая физическая активность. Причинами повышенной хрупкости костей также становятся:

• гормональный дисбаланс, увеличение или уменьшение продуцирования биоактивных веществ, принимающих участие в процессах метаболизма или регулирующих их;
• тяжелые патологии почек, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы;
• нарушения кроветворения;
• употребление большого количества газированных напитков, ускоряющих выведение кальция из организма;
• ревматические патологии.

Вероятность деминерализации костей повышается при длительной иммобилизации после переломов, повреждений связочно-сухожильного аппарата, при рецидивах деформирующего остеоартроза. Подобные состояния приводят к активизации остеокластов, размягчающих костные ткани.

У мужчин

Риск развития патологии повышен у мужчин с недостаточным уровнем тестостерона. Такое снижение выработки гормонов называется гипогонадизм — недостаточность яичек, клинически проявляющаяся излишне высоким голосом, отсутствием оволосения на лице и теле. Кости становятся хрупкими и при раке простаты из-за нехватки кальция и использования для лечения препаратов, нарушающих метаболизм этого микроэлемента, обуславливающих его быстрое выведение из организма.

Спровоцировать остеопороз может злоупотребление алкоголем, курение. Этиловый спирт, никотин, табачные смолы ухудшают состояние кровеносных сосудов и кровоснабжение тканей питательными веществами.

У женщин

В некоторых случаях восстановление костей замедляется при длительном грудном вскармливании, вынашивании многоплодной беременности, большом количестве родов. У женщин, вступивших в период климакса, вероятность развития остеопороза очень высока. После наступления естественной менопаузы продуцирование эстрогенов снижается, а именно эти половые гормоны ответственны за регенерацию костей. Предпосылками к повышенной хрупкости скелета становятся следующие состояния:

• различные нарушения менструального цикла;
• бесплодие;
• начало менструаций только после 15 лет;
• раннее наступление климакса (до 50 лет).

К провоцирующим факторам также относится недостаточное поступление с продуктами питания кальция. А это часто происходит с женщинами, соблюдающими однокомпонентные диеты.

Симптоматика заболевания

Остеопороз в большинстве случаев развивается медленно, поэтому долго клинически не проявляется. Изредка возникают дискомфортные ощущения, локализованные в грудном или пояснично-крестцовом отделах позвоночника. Рост больного постепенно уменьшается, нередко чувствуется тугоподвижность при наклонах или поворотах корпуса. Изменяется осанка (сутулость), а со временем и походка. Для остеопороза также характерны следующие симптомы:

• быстрая утомляемость даже при выполнении привычных работ по дому;
• во время сна судорожные мышечные сокращения ног;
• ноющие боли в суставах и позвоночном столбе при переохлаждении, незначительных физических нагрузках, резкой смене погоды.

«Врачи скрывают правду!»

Даже «запущенные» проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим…

>

Самые выраженные симптомы заболевания, возникающие на стадии сильного разряжения костных тканей — переломы. Обычно повреждаются тела позвонков или лучевая кость. Но наиболее опасен перелом бедренной шейки, трудно поддающийся лечению у пожилых пациентов и стариков.

Какой врач лечит остеопороз

Часто пациенты попадают к травматологу уже с переломами. Перед проведением лечения им показано рентгенографическое исследование, по результатам которого и выявляется заболевание. Последующая диагностика позволяет обнаружить и причину его развития. Если остеопороз спровоцирован снижением или повышением уровня гормонов, то пациент отправляется для дальнейшего лечения к эндокринологу. Терапией ревматических патологий займется ревматолог, деформирующего артроза — ортопед.

Иногда человек осознает, что с его здоровьем не все в порядке на начальных этапах заболевания. В таком случае целесообразно обратиться к терапевту. После изучения результатов диагностики он направит больного к врачу узкой специализации.

Диагностика

Самый известный и часто применяемый метод диагностики остеопороза — рентгенография. Но он информативен только при потере 1/3 костной массы. А на этом этапе лечение уже малоэффективно. Требуется длительный прием фармакологических препаратов различных групп, негативно воздействующих на внутренние органы. В последнее время для выявления патологии на ранних стадиях используются более современные диагностические методы.

Инструментальные методы исследования

Компьютерные томографы, оснащенные специальными приставками, позволяют обнаружить резорбцию костей на начальных этапах. Но для воссоздания полной картины возникших изменений требуется проведение обследования нескольких участков тела пациентов. Это занимает много времени, недешево, поэтому врачи предпочитают использовать однофотонную, двухфотонную, ультразвуковую денситометрию.

Высокочувствительные методы основаны на измерении уровня кальция в костных тканях, помогают оценивать их плотность, прочность, вероятность потенциальных переломов.

Лабораторные исследования

Для оценки общего состояния здоровья пациента проводятся клинические исследования крови и мочи. Показаны также дополнительные лабораторные анализы, устанавливающие содержание кальция, фосфора, эргокальциферола. В моче выявляется уровень электролитов, в крови — остеокальцина, образующегося в остеобластах.  Оцениваются выделительные функции почек для представления цельной картины заболевания и определения оптимальной тактики лечения.

Как лечить остеопороз

Терапия заключается в максимально возможном замедлении его прогрессировании, улучшении самочувствия пациента, снижение риска спонтанных переломов. В лечении используются препараты различных клинико-фармакологических групп для устранения причины остеопороза и повышении прочности костей.

При серьезных повреждениях тазобедренных или коленных суставов пациентам сразу предлагается хирургическая операция. Только установка эндопротезов способствует улучшению качества жизни и ее продлению.

Медикаментозное лечение

В терапевтические схемы пациентов включаются монопрепараты кальция и комбинированные средства с витамином D. Назначаются и сбалансированные комплексы водо-, жирорастворимых витаминов, микроэлементов (Нутримакс, Компливит, Кальцинова) с целью профилактики прогрессирования заболевания.

Препаратами первого выбора обычно становятся бисфосфонаты (Бонвива, Актонель), снижающие резорбцию костных тканей. Применяется в терапии и Кальцитонин, замедляющий потерю костной массы, способствующий увеличению содержания в ней фосфора, кальция, других важнейших микроэлементов. Это лекарственное средство обладает анальгетическими свойствами, ускоряет сращивание тканей при переломах.

Гормонозаместительная терапия

Этот вид терапии используется не только после диагностирования остеопороза, но и при обнаружении состояний, являющихся предпосылками для его развития. В климактерический период практикуется назначение женщинам модуляторов эстрогеновых рецепторов — Кеоксифена, Дролоксифена, Ралоксифена, Эвисты. Отмечено, что курсовое использование этих средств снижает вероятность переломов на 50% за счет замедления потери костной массы.

Для коррекции гормонального фона используются препараты с эстрогеном (Фемостон, Клиогест). При выборе средств врач учитывает возраст пациента, степень резорбции, риск системных побочных проявлений.

Лечебная физкультура

Сразу после выставления диагноза и определения терапевтической тактики пациенты направляются к врачу ЛФК. Он изучает результаты обследования и с учетом степени костной резорбции, физической подготовки, возраста составляет комплекс упражнений. Регулярные тренировки способствуют укреплению мышечного каркаса суставов и позвоночника. Это позволяет минимизировать риск переломов, улучшить общее состояние здоровья.

Диета

При диете в ежедневном меню больного должно присутствовать продукты с высоким содержанием кальция. Этого микроэлемента много в сырах, твороге, ряженке, морской капусте, шпинате, фасоли, баклажанах. Особенно полезна жирная морская рыба, которая служит источником не только кальция, но и полиненасыщенных жирных кислот. Биоактивные вещества очищают сосуды от холестерина, улучшают кровоснабжение костных структур.

При отсутствии противопоказаний диетологи рекомендуют есть сою и изготовленные на ее основе продукты. В ее бобах много магния, фосфора, калия и кальция.

Народные средства и рецепты

Средства, изготовленные по рецептам народной медицины, не оказывают выраженного терапевтического действия, поэтому используются только после проведения основного лечения с профилактическими целями. Самый известный способ восполнения запасов кальция — употребление измельченной яичной скорлупы с добавлением равного объема лимонного сока. Рекомендуется принимать ежедневно по четверти чайной ложки смеси на протяжении одного месяца.

Возможные осложнения

Остеопороз находится на четвертом месте по числу выявляемых системных патологий, которые провоцируют инвалидизацию населения. Его опережают только сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, сахарный диабет.

У 40% пациентов перелом шейки бедренной кости становится причиной инвалидизации, у 20% — летального исхода.

Меры профилактики

Профилактика должна начинаться с детского возраста. Нужно включать в рацион продукты с высоким содержанием кальция, а при необходимости дополнительно принимать витамин D, способствующий его усвоению. Следует отказаться от курения, употребления алкоголя, крепкого кофе, чая. Эти напитки оказывают мочегонное действие, быстро выводят кальций из организма.

Прогноз

При своевременном выявлении остеопороза прогноз благоприятный. Грамотное лечение патологии высокой степени тяжести, проведение профилактических мероприятий позволит замедлить или полностью остановить резорбцию костей.

Похожие статьи

Как забыть о болях в суставах?

• Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
• Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
• Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
• Но судя по тому, что Вы читаете эти строки — не сильно они Вам помогли…

Но ортопед Валентин Дикуль утверждает, что действительно эффективное средство от боли в суставах существует! Читать далее >>>

загрузка…

sustavlive.ru

Остеопороз > Клинические рекомендации РФ (Россия) > MedElement

Изменения  этих  показателей  не  характерны  для  ОП. При отклонениях от нормы необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.
При наличии возможности желательно исследовать уровень 25(OH) D3 в сыворотке крови для исключения дефицита витамина D.

Формулировка диагноза
 
При формулировке диагноза остеопороза следует учитывать следующие его характеристики.
I. Форма:
— Остеопороз первичный (постменопаузальный, сенильный,  идиопатический).
— Остеопороз вторичный (с указанием возможной причины).

II. Наличие или отсутствие переломов костей (их локализация). При указании в анамнезе на переломы костей при минимальной травме диагностируется тяжелая форма заболевания.

III. Динамика заболевания:
— Положительная динамика — прирост МПК более чем на 3% за год при отсутствии новых переломов
— Стабилизация — нет новых переломов костей, динамика МПК ±2% за год.
— Прогрессирование — новые переломы  и/или снижение МПК более чем на 3% за год.
 
Пример: Постменопаузальный остеопороз, тяжелая форма с компрессионным переломом Th20 позвонка, переломом лучевой кости,  прогрессирующее течение. МКБ 10: М80.0

Особенности диагностики  остеопороза у мужчин
Примерно в 30-60% случаев остеопороз у мужчин имеет вторичную природу. Поэтому у мужчин диагноз первичного (идиопатического) остеопороза выставляется только при исключении других причин заболевания.

Клинические проявления у мужчин
Клинические проявления остеопороза у мужчин и женщин схожи. 

Инструментальная и лабораторная диагностика у мужчин
Подходы к диагностике остеопороза у мужчин 50 лет и старше не отличаются от диагностики постменопаузального остеопороза (D).  Однако у мужчин моложе 50 лет снижение костной массы ниже возрастной нормы устанавливается по Z-критерию (количество стандартных отклонений от возрастной нормы) при его значении ≤ -2,0 (А).  В целом, у мужчин моложе 50 лет при диагностике остеопороза нельзя основываться только на данных МПК, необходимо учитывать и клиническую картину заболевания. 

Подходы к рентгенологическому исследованию при остеопорозе у мужчин такие же, как у женщин. Деформации позвонков, выявленные по рентгенографии позвоночника,  у мужчин могут быть результатом как ОП, так и травмы или тяжелых физических нагрузок.
У мужчин с подозрением на ОП проводятся те же анализы, что и у женщин. Дополнительно исследуется уровень тестостерона в крови для исключения гипогонадизма (С).

Диагностика глюкокортикоидного остеопороза
Глюкокортикоиды (ГК) эффективны в лечении различных воспалительных заболеваний и широко используются во многих областях медицины.         Пациенты любого возраста и пола, длительно (более 3 мес.) принимающие системные ГК, относятся к группе высокого риска остеопороза и переломов  (А). Риск переломов резко увеличивается после начала терапии системными глюкокортикоидами и также резко снижается после её прекращения, однако остаётся выше популяционного (А). Не существует безопасной дозы системных ГК, с увеличением суточной дозы риск перелома увеличивается (А). Наиболее высок риск переломов тел позвонков, которые развиваются, как правило, бессимптомно (А).

 Для предупреждения ГКОП необходимо использование минимальных эффективных терапевтических доз ГК (А).  По безопасности глюкокортикоиды, применяемые местно (в  ингаляциях, внутрисуставно, на кожу), значительно превышают системные глюкокортикоиды (В). Для оценки вероятности перелома у пациента, принимающего системные ГК, помимо денситометрии рекомендуется использовать способ FRAX (D).  

Клиническая оценка пациента, принимающего ГК
При сборе анамнеза у пациента, принимающего пероральные ГК, дополнительно к стандартному опросу следует обратить особое внимание на возраст пациента, суточную дозу ГК и длительность их приема, наличие низкоэнергетических переломов в анамнезе, основные факторы риска переломов и падений (D).
 
Оценка риска падений
У больных, принимающих длительно пероральные ГК, развивается ГК-миопатия, которая может приводить к падениям и развитию переломов. Проводятся те же тесты, что и при ПМОП.

Дополнительные методы исследования у больных, принимающих глюкокортикоиды
 
Денситометрия
ДРА денситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра является основным методом измерения МПК у больных, принимающих ГК (А). При возможности ДРА денситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра должна проводиться всем больным, которым планируется или уже проводится длительная терапия ГК (D). 

Интерпретация результатов ДРА денситометрии у лиц, получающих ГК
Для диагностики снижения МПК в зависимости от возраста пациента используются Т- или Z- критерии. При этом ГКОП диагностируется при лучших показателях МПК, чем ПМОП или ОП у мужчин, а именно:
·         Т-критерий ≤–1,5 СО у мужчин 50 лет и старше и у женщин в постменопаузе;
·         Z-критерий ≤–2,0 СО (у детей, женщин в пременопаузе и мужчин моложе 50 лет).

Рентгенографическое обследование
Показания для направления на рентгенографию позвоночника – подозрение на компрессионные переломы позвонков.

Лабораторное обследование
Рутинная лабораторная оценка у пациента, принимающего пероральные ГК, не отличается от таковой при других формах ОП.

Основания для диагностики остеопороза и назначения лечения у пациентов, принимающих системные глюкокортикоиды (любой из нижеперечисленных) (А)

diseases.medelement.com

Остеопороз

Остеопороз – это прогрессирующее заболевание скелета, при котором уменьшается плотность костей, повышается их хрупкость и повышается риск переломов.

На начальных стадиях он может протекать бессимптомно и часто диагностируется только после перелома при незначительной травме.

Заболеванию больше всего подвержены пожилые женщины.

Лечениеостеопороза состоит в лекарственной терапии, направленной на сохранение костной массы и стимуляцию образования новой костной ткани, в приеме препаратов кальция и витамина D, в выполнении комплекса специальных упражнений.

Синонимы русские

Первичный остеопороз, вторичный остеопороз.

Синонимы английские

Osteoporosis.

Симптомы

На ранних стадиях остеопороз обычно протекает бессимптомно. С прогрессированием заболевания могут появляться следующие признаки.

• Ноющие боли в костях из-за переломов при микротравмах или при отсутствии очевидной травмы. При движении боль может усиливаться. Часто происходят переломы костей грудного и поясничного отделов позвоночника, бедер, запястий.
  • Переломы костей грудного и поясничного отделов позвоночника приводят к острой боли, локализованной в поврежденной области. Множественные переломы тел позвонков могут пвызывать кифоз (искривление, сутулость) грудного отдела позвоночника с одновременным усилением шейного лордоза («вдовий горб»), при этом появляются хронические ноющие боли в спине.
  • При переломах бедра возникает боль в бедре, отдающая в колено, пах, ягодицы.
  • При переломах костей рук появляется ноющая боль и ограничивается диапазон движений поврежденной кости.
• Боль может сопровождаться мышечными спазмами, усиливающимися при движении.
• Если переломы не являются множественными, острая боль обычно проходит через 4-6 недель. При множественных переломах она иногда сохраняется в течение нескольких месяцев или постоянно.
• Уменьшение роста пациента.

Общая информация о заболевании

Остеопороз – это прогрессирующее заболевание скелета, при котором уменьшается плотность костей, они становятся более хрупкими, повышается риск переломов.

Остеопороз на начальных стадиях может протекать бессимптомно и часто диагностируется только после перелома при незначительной травме.

Заболеванию больше всего подвержены женщины пожилого возраста.

В норме костная ткань постоянно обновляется, при этом сохраняется баланс между формированием новой ткани и разрушением старой, то есть между процессами отложения и вымывания кальция. Активность остеобластов (клеток, отвечающих за образование костной ткани) и остеокластов (клеток, разрушающих костную ткань), всасывание кальция в кишечнике, степень выведения его с мочой регулируется паратиреоидным гормоном, кальцитонином, эстрогенами, витамином D и др.

Название	Где вырабатывается	Влияние на содержание кальция в костях
Паратиреоидный гормон	В околощитовидных железах – небольших органах, расположенных на шее сбоку от щитовидных желез	Понижает
Кальцитонин	В щитовидной железе и околощитовидных железах	Повышает
Эстрогены	В яичниках у женщин и в яичках у мужчин; в надпочечниках у обоих полов	Повышает
Витамин D	Поступает с пищей, образуется под воздействием ультрафиолетового излучения	Повышает
Кальцитриол	В почках	Повышает
Тестостерон	В яичках у мужчин, яичниках у женщин, в надпочечниках у обоих полов	Повышает

В молодом возрасте скорость образования новой костной ткани превышает скорость разрушения старой, в итоге происходит рост костей. Как правило, этот процесс завершается в 20 лет, когда достигается наибольшая костная масса, объем которой на 80 % зависит от генетических факторов. В 20-30 лет объем костной массы остается постоянным, после чего процесс образования новой костной ткани замедляется.

При остеопорозе существующая костная ткань разрушается быстрее, чем формируется новая. Если организм не обладает достаточным запасом костной массы, плотность костей уменьшается, они становятся хрупкими. Переломы могут происходить даже при микротравмах, при незначительных падениях.

Осложнения остеопороза не только вызывают сильную боль, но также могут приводить к инвалидности и к смерти.

Остеопороз бывает первичным и вторичным.

1. Первичный остеопороз составляет более 95 % случаев. Он может быть нескольких типов.

• Идиопатический остеопороз является редким заболеванием, встречается у детей и у людей молодого возраста.
• Остеопороз I типа (постменопаузальный) развивается в 50-75 лет, в 6 раз чаще у женщин, чем у мужчин. Он связан с дефицитом гормонов эстрогенов, отвечающих за формирование новой костной ткани. При данном типе остеопороза чаще всего случаются переломы позвонков и запястий.
• Остеопороз II типа встречается, как правило, после 70 лет, у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Он развивается постепенно и связан со снижением концентрации кальция и витамина D. Часто приводит к переломам бедра, таза и позвонков.

  У пожилых женщин остеопорозы I и II типа часто сочетаются.

  2. Вторичный остеопороз составляет менее 5 % случаев заболевания. Риск его развития могут увеличивать различные врождённые заболевания, дефицит или избыток гормонов, недостаточное поступление с пищей питательных веществ, хронические заболевания, алкоголизм, курение, беременность и др.

  Причины остеопороза

  •   Генетические заболевания
  •   Почечная гиперкальциурия
  •   Муковисцидоз
  •   Болезнь Гоше
  •   Гликогенозы
  •   Синдром Марфана
  •   Несовершенный остеогенез
  •   Гемохроматоз
  •   Эндокринные заболевания
  •   Гипертиреоз
  •   Сахарный диабет
  •   Синдром Кушинга
  •   Надпочечниковая недостаточность
  •   Дефицит эстрогенов
  •   Гиперпаратиреоз
  •   Гипогонадизм
  •   Воспалительные заболевания
  •   Ревматоидный артрит
  •   Системная красная волчанка
  •   Состояния дефицита
  •   Дефицит кальция
  •   Дефицит магния
  •   Белковая недостаточность
  •   Дефицит витамина D
  •   Целиакия
  •   Недоедание
  •   Мальабсорбция (нарушение всасывания питательных веществ)
  •   Гематологические и опухолевые расстройства
  •   Гемохроматоз
  •   Гемофилия
  •   Лейкемия
  •   Серповидно-клеточная анемия
  •   Рак костей, метастазы в кости
  •   Прием некоторых лекарств (противосудорожных, антипсихотических, антиретровирусных)
  •   Другие факторы
  •   Алкоголизм
  •   Курение
  •   Беременность, лактация
  •   Состояния иммунодефицита
  •   Амилоидоз
  •   Депрессия
  •   Малоподвижный образ жизни
  •   Рассеянный склероз
  •   Хронические заболевания почек, печени

  Кто в группе риска?

  •   Женщины.
  •   Люди старше 50 лет.
  •   Лица с наследственной предрасположенностью к развитию заболевания.
  •   Люди астенического телосложения.
  •   Лица со сниженным уровнем эстрогенов.
  •   Женщины с поздним началом менструаций, ранним началом менопаузы; нерожавшие.
  •   Женщины, страдающие аменореей (отсутствием менструаций).
  •   Беременные, кормящие женщины.
  •   Страдающие заболеваниями эндокринной системы.
  •   Употребляющие кальций, витамин D в недостаточном количестве.
  •   Недоедающие; больные анорексией.
  •   Алкоголики.
  •   Курящие.
  •   Ведущие малоподвижный образ жизни.
  •   Больные раком.
  •   Принимающие некоторые лекарства (противосудорожные, системные стероиды, химиотерапевтические препараты, инсулин).
  •   Страдающие депрессией.

  Диагностика

  Остеопороз может быть заподозрен у любого взрослого человека, перенесшего перелом при минимальной травме. Его нередко выявляют случайно при рентгенологическом исследовании, назначенном по другому поводу. Наиболее надежным методом диагностики остеопороза является определение минеральной плотности костей.

  Лабораторные исследования (проводятся в целях определения причин, вызвавших остеопороз)

  •   Общий анализ крови. Уровень гемоглобина и эритроцитов может быть снижен, что указывает на развитие анемии. Исследование мазка крови под микроскопом позволяет выявить изменение формы эритроцитов, характерное для серповидно-клеточной анемии.
  •   Скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Ее значительное повышение бывает признаком миеломной болезни.
  •   Кальций в сыворотке. Повышение уровня кальция может указывать на наличие злокачественной опухоли или повышенную активность околощитовидных желез. Сниженный уровень кальция характерен для остеопороза второго типа.
  •   Кальций в суточной моче. Этот анализ позволяет выявить врождённую почечную гиперкальциурию – состояние, связанное с нарушением выведения кальция почками.
  •   Щелочная фосфатаза – фермент, который в больших количествах содержится в печени, костях и кишечнике.
  •   Магний в сыворотке. Он необходим для нормального кальциевого обмена. Снижение уровня магния может влиять на усвоение организмом кальция.
  •   Витамин D.
  •   Тиреотропный гормон (ТТГ). Изменение его уровня может указывать на нарушение работы щитовидной железы.
  •   Паратиреоидный гормон. Нормальная концентрация этого гормона позволяет исключить патологию околощитовидных желез как причину развития остеопороза.
  •   Железо в сыворотке и ферритин. Значительное снижение уровня этих показателей может указывать на нарушение всасывания питательных веществ в кишечнике.
  •   Тестостерон и свободный тестостерон. Их недостаток также может приводить к развитию остеопороза.
  •   Свободный кортизол в моче вырабатывается надпочечниками и влияет на костный обмен. Его повышенный уровень будет свидетельствовать о его чрезмерной выработке, что характерно для синдрома Иценко-Кушинга.
  •   Электрофорез белков в сыворотке показывает распределение различных групп белков в крови и позволяет исключить миеломную болезнь.
  •   Маркеры костного обмена. Часть из них отражает скорость образования костной ткани (щелочная фосфатаза, N-Остеокальцин), другие – скорость ее разрушения (гидроксипролин, бета-CrossLaps и рyrilinks-D). Они могут использоваться для оценки риска переломов у женщин при климаксе, а также для ранней оценки эффективности лечения остеопороза.

  Другие методы исследования

  •   Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДРА) позволяет точно измерить плотность костей и оценить риск переломов. Наибольшей достоверностью обладает проведение ДРА в поясничном отделе позвоночника и шейки бедренных костей. Рекомендуется для планового проведения всем людям после 65 лет.
  •   Денситометрия – простой способ определения минеральной плотности костей.
  •   Количественная компьютерная томография скелета (ККТ). Еще один метод определения минеральной плотности костей. Она более дорогостояща, чем ДРА, и сопровождается более значительным облучением пациента.
  •   Ультразвуковое исследование скелета (УЗИ). Его точность ткани ниже, чем у ДРА. Тем не менее оно часто используется при плановых медицинских осмотрах в силу своей небольшой стоиомсти.
  •   Рентгенологическое исследование костей. Проводится для оценки целостности скелета при подозрениях на перелом.
  •   Биопсия – взятие образца костной ткани для исследования его под микроскопом. Исследование проводится в диагностически сложных случаях и позволяет поставить диагноз «злокачественная опухоль костей».

  Лечение

  Целью лечения при остеопорозе является предовтвращение переломов и уменьшение болей. Для этого рекомендуется изменение образа жизни пациента, назначаются препараты кальция и витамина D, а также препараты, способствующие сохранению костной массы.

  •   Изменение образа жизни подразумевает выполнение упражнений, повышающих силу мышц, прекращение курения, снижение употребления кофеина и алкоголя.
  •   Пациентам с остеопорозом показан регулярный прием препаратов кальция и витамина D.
  •   Лекарственные препараты
  •   Бифосфонаты. Как правило, назначаются в первую очередь. Механизм их действия основан на снижении активности остеокластов (клеток, отвечающих за разрушение костной ткани).
  •   Кальцитонин лосося. Также уменьшает активность остеокластов. Его внутривенное введение уменьшает боли при переломах. Для длительного применения используется назальный спрей.
  •   Эстрогены. Препараты женских половых гормонов, способные замедлить процесс снижения плотности костей и уменьшить риск переломов. Они особенно эффективны для женщин в первые 4-6 лет после наступления менопаузы. 
  •   Паратиреоидный гормон. Единственный препарат, стимулирующий образование костной ткани. Обычно используется при высоком риске переломов у пациентов, плохо переносящих другие препараты.

  Профилактика

  •   Главное – достаточное употребление кальция. Норма — 1000-1200 мг в день. Источники кальция: нежирные молочные продукты, петрушка, укроп, консервированные сардины, кунжут, мак. При необходимости назначаются препараты кальция.
  •   Достаточное употребление витамина D, который способствует усвоению кальция. Как правило, люди получают его, находясь под солнечными лучами. При необходимости назначаются препараты витамина D.
  •   Регулярные физические упражнения. Они позволят укрепить кости и мышцы, поддерживающие скелет.
  •   Отказ от курения, умеренность в употреблении алкоголя.
  •   Предотвращение падений (как правило, это актуально для пожилых людей) – ношение обуви на плоской нескользящей подошве. Также следует обезопасить квартиру от электрических проводов, ковриков, о которые можно споткнуться.

  Рекомендуемые анализы

  Литература

  •   Dan L. Longo, Dennis L. Kasper, J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Harrison’s principles of internal medicine (18th ed.). New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2011.
  •   Corey Foster, Neville F. Mistry, Parvin F. Peddi, Shivak Sharma, The Washington Manual of Medical Therapeuticts (33th ed.). Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia, 2010.

   

helix.ru