Отток лимфы от молочной железы: Лимфедема и рак молочной железы

‡ — верхние данные: размер опухоли измерялся на маммограммах; нижние данные: размер опухоли измерялся патологоанатомом;

§ — верхние данные: средние значения у постменопаузальных больных; нижние данные: средние значения у пременопаузальных больных.

Существующие прогностические факторы (размер опухоли, рецепторный статус, HER2/neu) оказались ненадежными критериями определения статуса регионарных лимфоузлов. Хотя при минимальных опухолях низкой степени злокачественности, ЭР+, HER2/neu(-) вероятность метастатического поражения лимфоузлов невелика (не выше 11%), все же в каждом конкретном случае не представляется возможным исключить наличие метастазов. Неинвазивные методы диагностики метастазов в лимфоузлах (клинический, ультразвуковой, рентгенографический) характеризуются низкой специфичностью и недостаточной чувствительностью.

Таким образом, с одной стороны, благодаря маммографическому скринингу резко возрастает число больных с непораженными метастазами лимфоузлами, у которых «классическое» удаление всех уровней лимфоузлов является избыточной калечащей процедурой, а с другой — нет точного неинвазивного метода определения их статуса.

В этих условиях и сформировалась методология биопсии сигнальных (sentinel) лимфатических узлов.

В большинстве сообщений о биопсии сигнальных лимфоузлов первой исторической датой называется 1992 г., когда Morton сообщил о методике интраоперационной окраски sentinel lymph nodes с целью определения регионарных метастазов у больных с меланомой кожи. На самом деле первое исследование сигнальных лимфоузлов было проведено за 30 лет до этого. Gould со своими коллегами в 1960 г. [17] опубликовал работу, посвященную сигнальным лимфоузлам при опухолях околоушной железы. Они доказали, что лимфатический узел в месте слияния передней и задней лицевых вен является сигнальным в отношении распространения этих опухолей в лимфоузлы шеи. Cabanas [6] применил концепцию сигнальных лимфоузлов при исследовании лимфооттока при раке полового члена у 100 пациентов и добровольцев. Сигнальный лимфоузел находился в месте пересечения поверхностной эпигастральной вены и вены saphena.

В настоящее время эффективность и надежность биопсии сигнальных лимфатических узлов изучается в онкологических центрах мира при солидных опухолях практически всех локализаций. До сих пор биопсия сигнальных лимфатических узлов в основном выполнялась у больных РМЖ с клинически непораженными лимфоузлами (N0), когда вероятность их фактического вовлечения не превышает 25%. Ряд исследователей (Greco, Costa) склонны вообще отказаться не только от подмышечной диссекции, но даже и от биопсии сигнальных лимфоузлов при клинически ранних РМЖ (T1N0M0). По их мнению, характер системного лечения (адъювантная химиотерапия и/или гормонотерапия) в большей степени зависит от биологических свойств первичной опухоли (степени злокачественности, уровня рецепторов стероидных гормонов [ЭР, ПР], наличия HER2/neu) и мало чем отличается при pN0 с признаками высокого риска по классификации San-Gallen consensus (2001) и при pN1. Несомненно, это крайняя позиция.

Английское прилагательное «sentinel» обычно переводится как «сторожевой», подразумевая очевидно защитную роль этих лимфатических узлов на пути распространения раковых клеток по лимфатическим коллекторам. Это в известной мере соответствует основным принципам механистической «центробежной» модели РМЖ Холстеда о поэтапном распространении рака и лимфоколлекторах как «сторожевых» бастионах на этом пути. Действительно при отсутствии метастазов в sentinel lymph nodes невысока вероятность их нахождения и в остальных лимфоузлах. Но в принципе они могут быть, в том числе и в других коллекторах (парастернальном и др.). В этом смысле, на наш взгляд, более точным является другой перевод прилагательного «sentinel» — «сигнальный». Скорее это сигналы регионарного благополучия (pN0) или, наоборот, неблагополучия (pN1).

Существуют два способа идентификации сигнальных лимфоузлов. При контрастно-визуальном способе рядом с опухолью вводится специальная краска — 1% раствор синего изосульфана (Lymphazurin). Происходит прокрашивание лимфоузлов, и сигнальные лимфоузлы выявляются наглядно во время хирургической операции.

При изотоп-ассоциированном методе изотопный препарат (Nanocoll) вводится подкожно рядом с опухолью за день до операции. При лимфосцинтиграфии место на коже с наибольшей ?-активностью (hot spot) как проекция сигнального лимфоузла маркируется. Во время операции для облегчения обнаружения и диссекции сигнального лимфоузла используется ручной ?-детектор.

С целью определения обоснованности метода всем пациентам после биопсии сигнальных лимфоузлов выполнялась стандартная подмышечная лимфаденэктомия. В процессе освоения метода надёжность биопсии сигнальных лимфоузлов значительно увеличилась. Результаты нескольких исследований приведены в таблице 2 [2, 3, 5, 15, 16, 27, 35, 38].

Таблица 2.
Биопсия сигнальных лимфоузлов у пациентов с операбельным раком молочной железы.

Авторы исследо- вания	Способ иденти- фикации	Частота идентифи- кации сигнальных лимфоузлов, %	Частота совпадения состояния сигнальных и аксиллярных л/у, %	Сигна- льный лимфоузел — единствен- ный метастатич. л/узел, % от N+
Veronesi et al, 1997 [38]	99mTc	98,2(160/163)	97,5(156/160)	37,6(32/85)
Meijer et al, 1996 [27]	99mTc	93,3(28/30)	100(28/28)	66,7(6/9)
Albertini et al, 1996 [3]	99mTc + окраска	92(57/62)	100(57/57)	66,7(12/18)
Albertini et al, 1995 [2]	99mTc + окраска или одна окраска	95(20/21)	100(20/20)	42,8(3/7)
Guiliano et al, 1997 [16]	Окраска	93,4(100/107)	100(100/100)	66,7(28/42)
Statman et al, 1996 [35]	Окраска	93(93/100)	100(93/93)	73(27/37)
Guiliano et al, 1994 [15]	Окраска	65,5(114/174)	95,6(109/114)	38,1(16/42)
Beitsch et al, 1994 [5]	Окраска	66,3(128/193)	95,3(122/128)	—

^99mTc — инъекция коллоида меченных технецием-99m частиц человеческого сывороточного альбумина, использование сцинтиграфии и/или ?-детектора;

Окраска — инъекция специальной краски (синий изосульфан).

Выводы

1. Биопсия сигнальных лимфатических узлов является ключевым направлением в поиске точных методов оценки состояния лимфатических коллекторов при основных формах злокачественных опухолей.

2. Предложенные в процессе становления метода биопсии сигнальных лимфатических узлов новые методики морфологического исследования (гистохимическая окраска для поиска кератин-положительных клеток, многоступенчатые срезы и т.п.) позволили точнее и качественнее оценивать состояние лимфатических узлов вплоть до выявления микрометастазов опухоли, не различаемых при использовании прежних рутинных методов.

3. Развитие методики биопсии сигнальных лимфоузлов направлено на повышение ее надёжности благодаря использованию молекулярных и иммуногистохимических маркеров при определении микрометастазов в сигнальных лимфоузлах. Определение различных маркеров (иммуногистохимический анализ, полимеразно-цепная реакция) осуществимо в практической деятельности при исследовании ограниченного числа срезов одного лимфоузла. Таким образом, только при точном срочном гистологическом исследовании с использованием полного набора современных методов определения метастазов в лимфоузле и при количестве исследованных срезов одного лимфоузла более 30 биопсия сигнальных лимфоузлов может быть надёжной процедурой. Внедрение более чувствительных методов морфологического анализа даст возможность с помощью биопсии сигнальных лимфоузлов определять статус аксиллярных лимфатических узлов более точно, чем стандартная подмышечная диссекция.

Список литературы:

1. Семиглазов В.Ф., Нургазиев К.Ш., Арзуманов А.С. Опухоли молочной железы (лечение и профилактика). Алмата. -2001. — 344 с.

2. Albertini JJ, Cox C, Yeatman T, et al: Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in the patient with breast cancer. // Proc Am Soc Clin Oncol.- 1995. — Vol. 14. — A.99 (abstr).

3. Albertini JJ, Lyman GH, Cox C, et al: Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in the patient with breast cancer. // JAMA.- 1996. — Vol.276. — P. 1818-1822.

4. Baxter N, McCready D, Chapman JA, et al: Clinical behavior of untreated axillary nodes after local treatment for primary breast cancer. //Ann Surg Oncol. — 1996. — Vol.3. — P. 235-340.

5. Beitsch PD, Kirgan DM, Guenther JM, et al: Improved microstaging of axillary lymph nodes in breast cancer. // Breast Cancer Res Treat. -1994. — Vol. 32. — P. 94 (suppl. abstr)

6. Cabanas RM. An approach for the treatment of penile carcinoma. // Cancer. — 1977. — Vol. 39. — P. 456-66.

7. Cady B, Stone MD, Schuler JG, et al: The new era in breast cancer: Invasion, size, and nodal involvement dramatically decreasing as a result of mammographic screening. // Arch Surg. — 1996. -Vol. 131. — P. 301-308.

8. Cataliotti L, Distante V, Rontini M, et al: Role of axillary dissection in breast carcinoma. // Chir Ital. — 1995. — Vol. 47. — P. 23-31.

9. Chilosi M, Lestani M, Pedron S, et al: A rapid immunostaining method for frozen sections. // Biotechnic Histochem. — 1994. -Vol. 69. — P. 235-239.

10. Clarke D, Mansel R: Sentinel node biopsy in breast cancer. // Eur J Surg Oncol. — 2001. -Vol. 27. — P. 4-8.

11. De Laurentiis M, Gallo C, De Placido S, et al: A predictive index of axillary nodal involvement in operable breast cancer. // Br J Cancer. — 1996. -Vol. 73. — P. 1241-1247.

12. Dowlatshahi K, Snider HC Jr, Kim R.: Axillary node status in nonpalpable breast cancer. // Ann Surg Oncol. — 1995. — Vol. 2. — P. 424-428.

13. Fein DA, Fowble BL, Hanlon AL, et al: Identification of women with T1-T2 breast cancer at low risk of positive axillary nodes. // J Surg Oncol. — 1997. — Vol. 65 — P. 34-39.

14. Fraile M, Rull M, Julian F, et al: Sentinel node biopsy as a practical alternative to axillary lymph node dissection in breast cancer patients: An approach to its validity. // Ann Oncol. — 2000. — Vol. 11. — P. 701-705.

15. Giuliano AE, Jones RC, Brennan M, et al: Sentinel lymphadenectomy in breast cancer. // J Clin Oncol. — 1997. — Vol. 15. — P. 2345-2350.

16. Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM, Morton DL: Limphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. // Ann Surg. — 1994. -Vol. 220. — P. 391-401.

17. Gould EA, Winship T, Philbin PH, Kerr HH. Observations on a «Sentinel Node» in cancer of the parotid.// Cancer. — 1960. -Vol. 13. — P. 77-78.

18. Green SE, Butler TH, Higgs MN, et al: Should axillary node dissection be performed in all women with invasive breast cancer? // Br J Cancer. — 1995. — Vol. 72. — P. 5 (suppl. 25, abstr.)

19. Haagensen C. Diseases of the Breast. Philadelphia, PA, Saunders. — 1986.

20. Halsted WS: The result of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins Hospital from June 1889 to January 1894. // Johns Hopkins Hosp Bull. -1895. — Vol. 4 -P. 297.

21. Hladiuk M, Huchcroft S, Templ W, et al: Arm function after axillary dissection for breast cancer: A pilot study to provide parameter estimates. // J Surg Oncol. — 1992. — Vol. 50. — P. 47-52.

22. Kambiz Dowlatshahi, Tomas R Witt et al: Detection of occult micrometastases by 0.25 mm sectioning and cytokeratin staining of sentinel nodes in early breast cancer. // ASCO. — 2000. — 305. (abstr).

23. Kambouris AA: Axillary node metastases in relation to size and location of the breast cancer: Analysis of 147 patients. // Am Surg. — 1996. — Vol. 62. — P. 519-524.

24. Krag DN, Weaver DL, Alex JC, Fairbank JT: Surgical resection and radiolocalization of the sentinel lymph node in breast cancer using a gamma probe. // Surg Oncol. — 1993. -Vol. 2. — P. 335-339.

25. Leonard C, Chen B, Tenny C, et al: Clinical implications of axillary dissections for tubular carcinoma of the breast in a community setting. // Proc Am Soc Clin Oncol. — 1996. — Vol. 15. — A. 233. (abstr.).

26. Maunsell E, Brisson J, Deshenes L: Arm problems and psychological distress after surgery for breast cancer. // Can J Surg. — 1993.- Vol. 36. — P. 315-320.

27. Meijer S, Collet GH, Pijpers HJ, et al: Less axillary dissection necessary due to sentinel node biopsy in patients with breast carcinoma. // Ned Tijdschr Geneesk. -1996. — Vol. 140. — P. 2239-2243.

28. Metzger U, Mosseri V, Clough KB, et al: Axillary node involvement in breast carcinomas less than 3 cm in diameter. // Breast Cancer Res Treat. — 1996. — Vol. 37. — P. 42. (suppl., abstr.)

29. Morton DL, Wen D-R, Wong JH, et al. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. // Arch Surg. — 1992.- Vol. 127. — P. 392-399.

30. Mustafa IA, Cole B, Wanebo HG, et al: The impact of histopathology on nodal metastases in minimal breast cancer. // Arch Surg. — 1997. -Vol. 132. — P. 384- 391.

31. Ravdin PM, De Laurentiis M, Vendely T, et al: Prediction of axillary lymph node status in breast cancer patients by use of prognostic indicators. // J Natl Cancer Inst. — 1994. — Vol. 86. — P. 1771-1775.

32. Recht A, Houlihan MH: Axillary lymph nodes and breast cancer: A review. // Cancer. — 1995. — Vol. 76. — P. 1491-1512.

33. Shetty MR, Reiman HM Jr: Tumor size and axillary metastasis, a correlative occurrence in 244 cases of breast cancer between 1980 and 1995. // Eur J Surg Oncol. — 1997. — Vol. 23. — P. 139-141.

34. Silverstein MJ, Gamagami P, Masetti R, et al: Results from a multidisciplinary breast center. Analysis of disease discovered. // Surg Oncol Clin North Am. — 1997. — Vol. 6. — P. 301-314.

35. Statman RD, Jones RC, Cabot MC, et al: Sentinel lymphadenectomy. A technique to eliminate axillary dissection in node-negative breast cancer. // Proc Am Soc Clin Oncol. — 1996. — Vol. 15. — A167 (abstr).

36. Turner RR, Ollila DW, Drasne DL, et al. Histopathological validation of the sentinel node hypothesis in breast cancer. // Ann Surg. — 1997. — Vol. 226. -P. 271-278.

37. Van der Veen H, Hoekstra OS, Paul MA, et al: Gamma-probe-guided sentinel node biopsy to select patients with melanoma for lymphadenectomy. // Br J Surg. — 1994. — Vol. 81.(12) — P. 1769-1770.

38. Veronesi U, Paganelli G, Galimberti V, et al: Sentinel node biopsy to avoid axillary dissection in breast cancer with clinically negative lymph nodes. // Lancet. — 1997. — Vol. 349. — P. 1864-1867.

39. Visser TH, Haan M, Keidan R, et al: T1a and T1b breast cancer: A twelve-year experience. // Am Surg. — 1997. — Vol. 63. — P.621-626.

40. White RE, Vezeridia MP, Konstadoulakis M, et al: Therapeutic options and results for the management of minimally invasive carcinoma of the breast: Influence of axillary dissection for treatment of T1a and T1b lesions. // J Am Coll Surg. — 1996. — Vol. 183.- P. 575-582.

это скопление в тканях лимфатической жидкости из-за нарушения ее транспортировки

Что вызывает лимфедему?

Лимфатическая система вместе с сердечно-сосудистой системой составляет циркулятоную систему организма и выполняет ряд важных функций. Она играет решающую роль в иммунной системе, поэтому у здорового человека вряд ли есть основания задумываться о лимфатической системе. Мы вспоминаем о ней только тогда, когда происходят сбои в ее работе, например, в случае развития лимфедемы.

Что это такое? Лимфедема возникает, когда лимфатическая жидкость не может отводиться от тканей и накапливается в них. Руки и ноги увеличиваются в объеме и формируются хронические отеки.

Тем не менее, при правильном лечении и позитивном настрое пациент может вести обычную повседневную жизнь. Одно можно сказать наверняка: способы остановить развитие лимфедемы -ЕСТЬ.

Служба «утилизации опасных отходов» организма

Лимфатическую систему можно сравнить со службой «утилизации опасных отходов», поскольку она выводит их из организма. К таким отходам относятся, например, белки, продукты обмена веществ, медиаторы воспаления или поглощенные в процессе пищеварения жиры. Сосуды лимфатической системы располагаются вдоль кровеносных сосудов и покрывает наше тело как сеть.

Каждый день лимфатическая система транспортирует до четырех литров очищенной лимфы обратно в кровоток. Лимфедема может развиться, если отток жидкости от тканей нарушается. При помощи современных вариантов лечения пациент с лимфедемой может вести обычную жизнь.

Формы лимфедемы

Существует две формы лимфедемы: первичная и вторичная лимфедема:

Первичная лимфедема: 

Первичная лимфедема — это врожденное заболевание. Как правило она развивается из-за нарушения развития лимфатических узлов и сосудов.

Вторичная лимфедема: 

Вторичная лимфедема — это отек, который не является врожденным и развивается в течение жизни пациента. Причинами могут быть, например, операции, инфекции, травмы и т.д.

Признаки и симптомы

Так называемый симптом Стеммера является надежным диагностическим признаком распознавания лимфедемы. Попробуйте кожу в складку (например, на тыльной стороне пальца ноги). Если сделать это сложно или даже невозможно, мы говорим о «положительном симптоме Стеммера».

Это признак лимфедемы. Кроме того, углубление естественные кожных складок над суставами, отеки на тыльной стороне кистей рук и ног, а также туго натянутая кожа указывают на наличие лимфедемы.

Стадии лимфедемы

• Стадия 0: Лимфатические сосуды повреждены, но видимых отеков еще нет.
• Стадия 1: Отек развивается в течение дня, но частично или полностью исчезает, когда конечность находится в приподнятом положении. При надавливании на ткани пальцем образуется ямка, которая сохраняется в течение некоторого времени.
• Стадия 2: Подъем конечности больше не помогает. Отек сохраняется даже при длительном отдыхе. Кожа начинает уплотняться. Трудно или даже невозможно сделать ямку на коже при надавливании.
• Стадия 3: Характеризуется выраженным отеком и изменениями кожи (например, в виде отверстий, из которых подтекает лимфатическая жидкость). Другое название этой стадии развития лимфедемы — слоновость или элефантиаз.

Рекомендуется проконсультироваться с врачом на как можно более ранней стадии (в идеале — уже на первой стадии). Врач порекомендует подходящее лечение и проконтролирует, что отек не увеличивается, а начинает уменьшаться или, по крайней мере, стабилизировался. Таким образом возможно предотвратить дальнейшее развитие отека до Стадии 3.

Лимфедема после операции при лечении рака молочной железы

Рак молочной железы — это одна из наиболее часто встречающихся форм рака у женщин. Ежегодно диагностируется более 70 000 новых случаев. 

В среднем от 20 до 30% пациенток страдают от лимфедемы, связанной с операцией по поводу рака молочной железы с удалением подмышечных лимфатических узлов и адъювантной лучевой терапии.

Факторы риска

Онкологическим пациенткам часто приходится проводить лучевую терапию лимфатических узлов или удалять их полностью. Разумеется, это влияет на всю лимфатическую систему, поэтому могут начать развиваться отеки. Другие факторы, такие как возраст или женский пол, также могут способствовать развитию лимфедемы.

Зачастую лимфедема также может развиться в связи с предшествующим венозным расстройством в сочетании с недостаточными физическими нагрузками. Причин развития лимфедемы существует много, но хорошей новостью на данный момент является наличие эффективных вариантов лечения, которые могут вернуть пациентам качество жизни.

Профилактика

У вас лимфедема? Уделяйте внимание мелочам в повседневной жизни, которые помогут контролировать отек. Например, носите удобную одежду, которая не давит и не стесняет движения. Для ухода за кожей используйте только средства с нейтральным pH. У вас избыточный вес? Постарайтесь его снизить. Например, узнайте у врача о группах лечебной гимнастики и упражнений для устранения застойных явлений в конечностях. Избегайте травмирования кожи. Избегайте стрессов и переохлаждений, так как это приводит к сужению сосудов. Также не рекомендуются занятия, которые могут привести к устойчивому расширению сосудов, такие как солнечные ванны, посещение сауны или горячие ванны. Важно: хотя мануальный лимфодренаж положительно влияет на лимфатическую систему, грубого массажа, который может привести к перенапряжению пораженной части тела, следует избегать. И последний, но не менее важный совет: при физической нагрузке (например, во время занятий спортом) обязательно используйте компрессионный трикотаж.

Жизнь с лимфедемой — информирование, лечение, качество жизни

Лимфедема меняет жизнь. Для пациента это хроническое заболевание будет постоянным спутником во всех аспектах жизни. Как лучше справляться с симптомами болезни? Какой метод лечения подойдет лучше? Как вести обычный образ жизни с лимфедемой? Фильм «Жизнь с лимфедемой — информирование, лечение, качество жизни» компании medi дает ответы на вопросы, а также практические советы для повседневной жизни.

Как можно лечить лимфедему?

Лимфедема — это хроническое заболевание. Тем не менее правильное и, прежде всего, непрерывное лечение дает очень хорошие результаты. Комплексная физическая противоотечная терапия отеков (КФТО) оказалась особенно успешной. Цель состоит в том, чтобы сначала убрать отеки с пораженных конечностей, как следует из названия.

Первоначально основное внимание уделяется уходу за кожей и гигиене. Тщательно очищайте и ухаживайте за пораженными участками. Затем терапевт выполняет ручной лимфодренаж, а затем сразу же накладывает компрессионную повязку. Это стимулирует возврат жидкости лимфы во время этой фазы. Без перевязки отек вернется примерно через два часа. Важно в процессе избавления от отеков двигаться, желательно сразу после ручного лимфодренажа и с перевязкой.

Как только фаза удаления отека завершена, начинается вторая фаза: фаза поддержки в актуальном состоянии. Четыре компонента, такие же, как при отечности: гигиена, лимфодренаж, компрессия и физическая активность. Но теперь компрессионная повязка заменяется компрессионным трикотажем. Для этого обычно используются компрессионные чулки плоской вязки. Это швейные изделия, которые сделаны из менее растяжимого, более жесткого материала, чем изделия круговой вязки. Компрессионные изделия круговой вязки используются чаще при венозных заболеваниях, таких как варикозное расширение вен.

Фаза 1 – Фаза уменьшения отека

Цель состоит в том, чтобы уменьшить окружность пораженных конечностей. Таким образом, на первой стадии комплексной физической терапии отёчности (КФТО) один или два раза в день выполняется ручной лимфодренаж всего тела, чтобы способствовать возвратному переносу жидкости из тканей. Компрессионный трикотаж применяется после каждого сеанса лечения. Терапия отечности также поддерживается специальными упражнениями. В начале лечения интенсивно лечатся такие кожные заболевания, как трещины или атлетическая стопа, поскольку воспаление может привести к дополнительному повреждению. Последовательная гигиена кожи и уход также имеют важное значение. Можно использовать только чистящие средства и кремы с нейтральным pH.

Первая фаза комплексной физической терапии отечности длится от трех до шести недель. Индивидуальная продолжительность зависит от того, насколько успешно уменьшаются отеки. Как только окружность пораженных участков тела больше не может быть уменьшена, мы переходим к Фазе поддерживающего лечения актуального состояния.

Фаза 2 – Фаза поддерживающего лечения

Целью второй стадии комплексной физической терапии отечности (КФТО) является сохранение успехов и результатов, полученных на Стадии 1. Во время этой фазы лечения необходимо проводить ручной лимфодренаж не реже одного раза в неделю зимой и двух раз в неделю летом. Компрессионная терапия по-прежнему поддерживается компрессионной изделиями для верхних и нижних конечностей. На этой стадии нельзя пренебрегать дополнительными лечебными мерами, такими как специальный уход за кожей и упражнения.

Лимфодренаж — «Массаж» для уменьшения отеков

Ручной лимфодренаж — это особая форма массажа, предназначенная для увеличения транспортной способности лимфатической системы. Он применяется не только к пораженной части тела, но и ко всему телу.

Массаж начинается в области шеи, где крупные лимфатические сосуды переходят в вены за ключицами. Это стимулирует отток лимфы в большие лимфатические сосуды для облегчения транспортировки в более мелких сосудах. Затем массируют туловище и конечности.

Компрессионные изделия плоской вязки для поддерживающего лечения

Компрессионные изделия плоской вязки оказывает постоянное давление на верхние или нижние конечности на Стадии поддерживающего лечения. Она не врезается в кожные складки, что может привести к стеснению движений. Компрессионный трикотаж можно приобрести по рецепту в ортопедическом салоне и изготовить на заказ по индивидуальным меркам.

Мерки снимут прямо в салоне. Компрессионный трикотаж очень важно носить регулярно. Только тогда результат сохранится, а отек не распространится дальше. Лекарства можно принимать в качестве дополнения для лечения отеков — ваш врач решит, нужны ли они.

Таким образом, можно сказать, что лимфедема не полностью излечима. Тем не менее, очень хорошие результаты достигаются с помощью КФТО. Компрессионная одежда в наши дни доступна даже в модных цветах и ​​узорах, поэтому пациентам гораздо удобнее их носить, чем раньше.

К отекам верхних и нижних конечностей следует отнестись серьезно и незамедлительно обратиться к врачу. Ищите дополнительную квалификацию «Флеболог» или «Лимфолог» при поиске подходящего специалиста. Флебологи и лимфологи специализируются на заболеваниях венозной и лимфатической системы и принимают участие в постоянном профессиональном развитии в этой области специализации. Затем врач назначит лечение, описанное здесь (например, ручной лимфодренаж или компрессионную одежду), если это будет необходимо.

¹ www.krebsdaten.de
² Deutsche Krebsgesellschaft e.V. (2008): Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms, Germering, München: W. Zuckschwerdt Verlag.

onkoplastika-i-rekonstruktsiya

Онкопластические и реконструктивные операции в лечении рака молочной железы

Реконструкция

Основным этапом лечения рака молочной железы является модифицированная радикальная мастэктомия по Madden или Patey.

Целью реконструктивной операции является 

восстановление контуров и объемов молочной железы, 

достижение симметрии по отношению ко второй, 

не подверженной вмешательству, груди.

Операция по восстановлению молочной железы выполняется одномоментно или отсрочено относительно мастэктомии. При этом, реконструктивный этап совершенно не оказывает влияние ни на эффективность радикального хирургического лечения, ни на объем удаляемых тканей. Так же, реконструктивный этап не влияет на дальнейшее адъювантное  лечение пациентки.

В многочисленных исследованиях было показано, что проведение реконструктивной операции не влияет на частоту рецидивов, продолжительность общей выживаемости и эффективность общего противоракового лечения.

Методы проведения реконструкции груди

Для проведения реконструктивных операций используются различные материалы. Таким образом, операции можно разделить на нескольно типов, в зависимости от используемых материалов:

·         реконструкции с применением эндопротезов молочных желез, метод экспандер-имплант;

·         реконструкции молочной железы с использованием только собственных тканей пациентов (ТРАМ лоскут, свободный реваскуляризированный лоскут;

·         комбинированные реконструктивные операции (торако-дорзальный лоскут с установкой импланта).

Методику проведения операции определяет специалист, в зависимости от индивидуальных показаний.

Метод экспандер-имплантат

Большинство реконструктивных операций, выполняемых в нашей клинике, проводится методом экспандер-импант.

При использовании этой методики  реконструкция производится в несколько этапов.

Первый этап

Экспадер (тканевой расширитель) хирург устанавливает под большую грудную мышцу, в зону постмастэктомического дефекта.

Через некоторое время с помощью специального порта в экспандер вводится физиологический раствор. За счет этого объем экспандера возрастает, кожа и большая грудная мышца растягиваются. При наличии показаний, во время этого этапа пациентам проводится курс лучевой или лекарственной терапии.

Второй этап

Замена заполненного физиологическим раствором экспандера на постоянный эндопротез молочной железы —  имплантат. Нередко возникает необходимость коррекции (подтяжки, увеличения, удаления с одномоментным эндопротезированием!!!!!) второй молочной железы для достижения симметрии и получения хорошего эстетического результата.  Коррекция второй молочной железы проводится одномоментно с установкой или заменой экспандера.

Сколько времени проходит между этапами? Между этапами проходит от 1,5 до 6 месяцев, в зависимости от проведенного ранее лечения, тканей пациентки и поставленных задач.

Преимущества метода Экспандер-имплант

К преимуществам этого метода можно отнести небольшое количество рубцов после операции, малотравматичность, короткий период госпитализации (1-2 суток). К недостаткам – проведение нескольких хирургических вмешательств.

Торако-дорсальный лоскут

Операция проводится в один этап — в зону постмастэктомическогр дефекта сразу устанавливается постоянный имплантат, дефицит кожи и покровных тканей компенсируется с помощью торако-дорзального лоскута. Как и в случае методики «экспандер-имплант» в большинстве случаев требуется коррекция второй груди.

Основные преимущства такой методики – одноэтапность и небольшая тавматичность. К недостаткам такого метода относится дополнительный рубец на спине в зоне изъятия лосута.

Собственные ткани (ТРАМ-лоскут)

Такая методика является более сложной, при проведении операции  хирург выполняет перенос кожи и подкожно-жировой клетчатки из зоны живота (гипогастральный лоскут) на одной или двух прямых мышцах живота, обеспечивающих кровоснабжение лоскута. Реконструируемая молочная железа в этом случае формируется из трансплантированных тканей.

К преимущствам данной методики относится возможность сформировать умеренно птозированную грудь, кроме того, при заборе лоскута из зоны живота (гипогастрального лоскута) выполняется абдоминопластика, и после операции пациентки получают ровный подтянутый живот.

Однако, реконструкция груди с использованием ТРАМ-лоскута – более долгое и сложное хирургическое вешательство, требует более длительного пребывания в стационаре.

В нашей клинике работают специалисты с многолетним опытом в проведении реконструктивных операций. Самое современное оборудование, большой опыт работы позволяет минимизировать количество послеоперационных осложнений и позволяет предложить каждой пациентке оптимальный метод реконструкции груди.

Биопсия сигнального лимфатического узла

Технология биопсии сигнального лимфатического узла с использованием индоцианина зелёного

У пациентки отекла левая рука (см. рисунок). Ранее у нее был диагностирован рак, который успешно вылечили. Частью операции было удаление подмышечных лимфатических узлов. В последствии развился отёк руки, который называется лимфостаз.

Подмышечные лимфатические узлы принимают оттекающую от молочной железы лимфу, и в них попадают раковые клетки, мигрирующие от опухоли в молочной железе по лимфатическим путям. Дооперационная диагностика поражения лимфатических узлов несовершенна, если при пункции (проколе) лимфатического узла получают раковые клетки, там – метастаз. Но если лимфатические узлы внешне нормальны и метастазов в них не видно по данным УЗИ (а также пункции увеличенного лимфатического узла) — это не означает отсутствие метастазов.

В таких ситуациях метастазы в лимфатических узлах находят при гистологическом исследовании в 20-30% случаев. Поэтому при радикальных операциях положено удалять все подмышечные лимфатические узлы, но через эти же лимфатические узлы происходит отток лимфы от руки. В случае, когда они удалены, отток лимфы происходит через другие узлы, резко замедляется и может развиться лимфатический отёк руки — лимфостаз. Вероятность развития лимфостаза составляет 15-40%, он довольно редко бывает такой большой степени выраженности, как на фотографии, обычно он меньше.

Биопсия сигнального лимфатического узла у больных с отсутствием метастатического поражения лимфатических узлов по данным предоперационного обследования – хорошая альтернатива для таких пациенток, позволяющая избежать ненужного удаления лимфатических узлов. Концепция биопсии сигнального лимфатического узла подразумевает, что нахождение и морфологическая оценка статуса лимфатического узла, первым воспринимающим лимфу от поражённого злокачественной опухолью органа, позволяют оценить вероятность метастатического поражения других лимфатических узлов. В случае отсутствия такого поражения, — с высокой степенью достоверности предвидеть отсутствие метастазов в последующих лимфатических узлах и отказаться от их удаления без ущерба для эффективности противоопухолевого лечения. Применительно к раку молочной железы речь идёт о сохранении подмышечных лимфатических узлов и предотвращения осложнений, связанных с подмышечной лимфаденэктомией — лимфатическим отёком верхней конечности, лимфатическим отёком молочной железы (при органосохраняющих операциях), нарушением кожной чувствительности на плече и в подмышечной области.

Исторически технология биопсии сигнального лимфатического узла основана на радионуклидном способе лимфографии, в качестве дополнительного метода визуализации мог использоваться лимфотропный краситель (изосульфан или метиленовый синий). На протяжении последних 10 лет нарастает интерес к флуоресцентной лимфографии как к методу, позволяющему найти сигнальный лимфатический узел. Первое исследование относится к 2005 г. За прошедшие годы метод оценён примерно у 300 больных раком молочной железы (Япония, Англия, Германия, США) и зарекомендовал себя как эффективный способ поиска сигнального лимфатического узла, который или не хуже радионуклидного, или лучше него.

Принцип метода

Для визуализации лимфатического узла в подмышечной области, первым воспринимающим лимфу от молочной железы, используется индоцианин зелёный (indocianin green, ICG). Препарат обладает способностью флуоресцировать в инфракрасном свете, и его флуоресценция сквозь ткани может регистрироваться специальной видеокамерой. Препарат вводится внутрикожно в область ареолы. Через 2-3 минуты на экране отображаются пути лимфооттока, по которым можно найти первый лимфатический узел, то есть сигнальный. Лимфатический узел удаляется и отправляется на гистологическое исследование.

Последовательные шаги этой манипуляции представлены на фотографиях:

1. Введение индоцианина зелёного (0 мин.)

2. Получение изображения доминирующего пути лимфооттока (3 мин. )

3. Флуоресцирующий узел в ране (6 мин.)

4. Флуоресцирующий узел на препарате (14 мин.)

Методика проведения биопсии

• Диагностику проводит известный онколог-маммолог России, доктор медицинских наук Сергей Михайлович Портной. БСЛУ (биопсия сигнального лимфатического узла), основанная на флуоресцентной лимфографии, на сегодняшний день является самым передовым методом. Фотодинамический глаз-камера выводит на экран изображение в инфракрасном диапазоне и позволяет произвести процедуру максимально точно и избежать применения радионуклидов. На территории Российской Федерации представлена только во Frau Klinik.

При гистологическом исследовании может быть обнаружено метастатическое поражение сигнального лимфатического узла, а может быть и подтверждено отсутствие в нём метастаза.

В первом случае нужно проводить удаление остальных подмышечных лимфатических узлов, то есть выполнять подмышечную лимфаденэктомию. Во втором случае, эта операция не нужна, так как можно сохранить здоровые лимфатические узлы и избежать развития лимфостаза.

На сегодняшний день мы имеем большой опыт таких операций. С помощью данной технологии почти всегда удаётся найти лимфатический узел, и в 97% случаев он оказывается истинно сигнальным (то есть если он не поражён метастазом, в других узлах также отсутствуют метастазы). Дополнительным преимуществом данной технологии является отсутствия облучения пациента (радионуклиды не используются).

• Онкомаммология

• Мастопатия

• Кистозные патологии

• Уплотнения, узлы

• Боли

Дополнительно

Лечение лимфостаза — Clinic Helena

Консервативное лечение

Благодаря развитию хирургических методик и улучшению качества радиотерапии, нарушения лимфатической циркуляции в результате такого лечения стали значительно менее выраженными. Консервативная терапия лимфостаза обычно дает достаточно хорошие результаты. Компрессионная терапия является основой такого лечения.

Мануальная лимфотерапия и LPG-массаж тела также являются важными составляющими в комплексном лечении лимфостаза. Необходимо постоянно носить изготовленную по индивидуальному заказу компрессионную одежду, например, рукав или чулок. Добиться хорошего результата также помогают следующие рекомендации: регулярно выполнять физические упражнения, избавиться от лишнего веса, а также в состоянии покоя почаще держать конечность с лимфостазом повыше для лучшего оттока лимфы.

Хирургическое лечение

В тех случаях, когда с помощью консервативной терапии не удалось уменьшить лимфостаз, можно рассмотреть возможность хирургического лечения. В некоторых случаях хирургическое лечение применимо даже на ранних стадиях заболевания.

Одним из вариантов эффективного хирургического лечения является липосакция, с помощью которой уменьшают количество отечной подкожной клетчатки. Обычно после липосакции необходимо продолжать носить компрессионную одежду.  Необходимо очень внимательно отнестись к подготовке к липосакции: кожа на отечной конечности должна быть в здоровом состоянии, также перед операцией проводят профилактический курс антибиотикотерапии.

В случае тяжелого лимфостаза стоит рассмотреть вариант микроваскулярной имплантации лимфоузлов или микрохирургического лимфовенозного шунтирования.

Для пациенток, у которых лимфостаз руки развился после мастэктомии с эвакуацией подмышечных лимфоузлов, идеальным вариантом является трансплантация лимфатических узлов в сочетании с микрохирургической реконструкцией груди (с помощью MS-TRAM, т. е. трансплантации мышцесберегающего поперечного лоскута прямой мышцы живота). В процессе микрохирургической реконструктивной операции также трансплантируют лимфатические узлы вместе кровеносными сосудами из паховой области в область подмышечной впадины. Трансплантацию лимфоузлов можно выполнить и без операции по реконструкции груди, но серьезный лимфостаз редко встречается у пациенток после операции с сохранением молочной железы, при которой реконструкция не нужна.

Для проведения таких сложных операций необходимы специальные навыки и опыт в микрохирургии, которыми обладает главный пластический хирург клиники «Хелена», доктор Хелена Пуонти. Доктор Пуонти имеет огромный опыт выполнения микрохирургических операций в целом и в частности специализируется на уникальных микронейроваскулярных MS TRAM-реконструкциях груди с одномоментной пересадкой лимфатических узлов. Следует также принимать во внимание, что состояние здоровья пациентки должно быть достаточно хорошим, чтобы восстановление после такой сложной операции прошло гладко.

В прошлом операции по лимфовенозному шунтированию не давали хороших результатов. Но поскольку хирургические методики постоянно совершенствуются, операции лимфовенозного шунтирования опять становятся актуальными. Их нужно выполнять на относительно ранней стадии, когда лимфостаз руки не приобрел хроническую форму. С помощью микроскопа маленький лимфатический узел прикрепляют к вене. В случае лимфостаза предплечья лимфовенозное шунтирование делают в области запястья, в случае лимфостаза плеча – еще и в области локтевого сгиба.

Пластический хирург, микрохирург клиники «Хелена», доктор Хелена Пуонти, считает лечение лимфостаза сферой своего особого интереса и более 20 лет работает над решением вопроса улучшения лимфатической циркуляции.

Контрастирование грудного лимфатического протока (лимфангиография)

Анатомия

Визуализировать грудной проток необходимо для того, чтобы оценить функцию лимфатических узлов и протоков, их целостность, визуализировать новообразование, связанное с лимфатическим узлом или протоком. Наиболее часто такие исследования проводят при хилотораксе – исследуется анатомия и проходимость грудного лимфатического протока.

Виды лимфографии

Лимфангиоаденография с инъекцией в подколенный лимфатический узел

Лимфангиография с катетеризацией лимфатического сосуда брыжейки

Лимфангиография с инъекцией в мезентериальный (брыжеечный) лимфатический узел

Существует три варианта:

Мы вводили кошке 1,5 мл «Омнипак-300» в толщу брыжеечного лимфатического узла.
Вводить нужно медленно, следя за тем, чтобы препарат не начал вытекать через место
прокола (вдоль иглы). Делали томографию через 8 минут после введения. Повторно – через 20 минут. На обеих сериях грудной проток визуализировался хорошо.

1. Зеленевский Н. В. Анатомия собаки. СПб, 1997.
2. Miller’s Anatomy of the Dog, Fourth Edition. ELSIVIER. 2013.
3. Lee N., Won S., Choi M., Kim J., Yi K., Chang D., Choi M., Yoon J. CT thoracic duct lymphography in cats by popliteal lymph node iohexol injection. Vet Radiol Ultrasound. 2012 Mar-Apr; 53(2): 174- 80.
4. Millward I. R., Kirberger R. M., Thompson P. N. Comparative popliteal and mesenteric computed tomography lymphangiography of the canine thoracic duct. Vet Radiol Ultrasound. 2011 May-Jun; 52(3): 295-301.
5. Singh A., Brisson B., Nykamp S. Idiopathic chylothorax: pathophysiology, diagnosis, and thoracic duct imaging. Compend Contin Educ Vet. 2012 Aug; 34(8): E2.
6. Kim M., Lee H., Lee N., Choi M., Kim J., Chang D., Choi M., Yoon J. Ultrasound-guided mesenteric lymph node iohexol injection for thoracic duct computed tomographic lymphography in cats. Vet Radiol Ultrasound. 2011 May-Jun; 52(3): 302-5.
7. Problem-based feline medicine. ELSEVIER. 2006.
8. Peter Goody. Dog Anatomy. J. A. ALLEN. London.

Новости о лечении онкологических заболеваний

Оперативное лечение рака молочной железы: как улучшить качество жизни после операции  

Для многих пациенток с раком молочной железы хирургическое лечение является методом выбора. Удаление опухоли в ряде случаев позволяет полностью избавиться от болезни, но даже после блестяще выполненной операции пациентки испытывают серьезные неудобства,  связанные с нарушением оттока лимфы от руки.   Обычно во время операции хирург удаляет как саму опухоль или молочную железу, так и окружающие ее лимфатические узлы. В связи с этим в послеоперационном периоде у большинства пациенток развиваются неприятные явления: рана долго не заживает, длительное время из нее подтекает лимфа, из-за выраженного отека страдает функция руки. К сожалению, эффективных методов лечения этих побочных явлений нет, т.к. при операции серьезно нарушается структура лимфатической системы.

Во время операции хирург не знает, есть ли поражение лимфатических узлов или нет, поэтому по протоколу он должен удалить их все полностью. Однако исследования показывают, что после микроскопического исследования лимфатических узлов многие их них не содержат опухолевых клеток. Их можно было бы не удалять, если бы хирург во время операции был уверен в том, что там нет признаков болезни.  А значит, не было бы и побочных эффектов.

В клинике «Медицина» появилась технология, которая позволяет во время операции определить ближайший к опухоли лимфатический узел, провести его исследование экспресс-методом и точно установить, есть ли в нем признаки заболевания. Такой лимфоузел называется сторожевым, или сигнальным. Если лимфатический узел оказывается «чистым», то нет необходимости в удалении всех остальных узлов во время операции – таким образом функция лимфатической системы не будет нарушена, а у женщины не будет неприятных симптомов после операции.

Как же найти этот сторожевой лимфоузел среди большого количества лимфоузлов в этой области? В клинике «Медицина» хирург во время операции вводит в опухоль красящее вещество. Краситель перемещается к первому лимфатическому узлу, который и является сторожевым, и  создает карту циркуляции  лимфы. Такая карта показывает, куда рак может распространиться и какой лимфатический узел с большей вероятностью содержит раковые клетки.

После того, как сторожевой лимфоузел найден, проводится его биопсия экспресс-методом. Биопсия показывает, распространился ли рак в лимфатическую систему. Если нет – то хирург ограничивается только удалением опухоли. Когда нет необходимости удаления лимфоузлов, операция занимает меньше времени, ее легче провести,  и после операции рана заживает быстрее, а рука функционирует нормально. Если же в лимфоузле находят опухолевые клетки, то нужно будет удалить всю группу лимфоузлов. Но при этом хирург уверен в том, что он удаляет лимфоузлы по показаниям, а не на всякий случай.

Примерно в 2% случаев результат биопсии может быть ложно положительным или ложно отрицательным, однако ведущие центры по изучению рака (National Cancer Institute (NCI), American College of Surgeons Oncology  Group) показали, что общая выживаемость и безрецидивная выживаемость женщин, у которых проводилась биопсия сторожевого лимфоузла, не отличается от женщин, которым удалялись все лимфатические узлы, а качество жизни улучшается значительно.

 В нашей стране эта методика является новой, но в Европе и в США она уже является «золотым стандартом» выполнения операций, а лечение, проведенное без определения сторожевого лимфоузла, признается некачественным.

При внедрении этой методики в клинике «Медицина» мы использовали  опыт университетской клиники Парижа,  Франция, в которой проводится лечение  наиболее сложных случаев рака молочной железы.

Применение этой методики позволяет женщинам не только избавиться от раковой опухоли, но  также избежать ненужного удаления лимфоузлов и сохранить хорошее качество жизни после операции.  

Лимфатические узлы груди и лимфодренаж: клиническая роль

Рак груди

Во всем мире от рака груди страдает каждая восьмая женщина в течение жизни. Только в США ежегодно диагностируется более 250 000 новых случаев рака груди, и более 40 000 случаев смерти связаны с раком груди. Общая 5-летняя выживаемость 90% может быть связана с ранним выявлением рака благодаря скринингу и достижениям в адъювантном лечении.

Женщины с локализованным раком без поражения лимфатических узлов (ранняя стадия рака груди), по оценкам, 5-летняя выживаемость составляет 99%.Выживаемость снижается до 85% при поражении лимфатических узлов ( местно-распространенный рак груди ) и 27% при отдаленных метастазах . Рак груди у мужчин встречается реже, составляя около 1% случаев рака груди, диагностированных в развитых странах, и 1% случаев рака, диагностированных у мужчин. Хотя он обычно проявляется на более поздней стадии, рак груди у мужчин имеет такой же прогноз, что и рак груди у женщин.

Факторы риска

Необходимо учитывать такие факторы, как ранняя менархе, поздняя менопауза, воздействие заместительной гормональной терапии и недоношенность из-за риска повышенного воздействия эстрогена .Семейный анамнез рака груди или рака яичников, особенно у пациентов с мутацией гена BRCA , является значительным фактором риска. Женщины с мутацией гена BRCA1 имеют 60% -ный риск развития рака груди к 70 годам. Обычная скрининговая маммография для женщин старше 50 привела к снижению смертности от рака груди на 25% в странах, где действуют эти скрининговые программы.

До 20% женщин, у которых развивается рак груди, имеют семей История рака груди у родственников первой степени родства.Из тех, у кого семейный анамнез, до 20% имеют мутацию зародышевой линии, которая увеличивает восприимчивость к раку груди (а также к другим формам злокачественных новообразований), большинство с мутацией BRCA1 или BRCA2. Генетический скрининг и консультирование должны проводиться женщинам, у которых диагностирован рак груди в возрасте 50 лет или меньше, или у родственников, у которых диагностирован рак груди в возрасте 50 лет или меньше. Женщины, у которых развивается более одного первичного рака груди, женщины с инвазивным раком яичников самостоятельно или у родственников, мужчины с раком груди, также соответствуют критериям генетического тестирования.

Диагностика

В странах с скрининговыми обследованиями маммографией программ рак груди чаще всего выявляется по аномальным результатам маммографии. Микрокальцификации в мягких тканях — это рентгенологические данные, указывающие на инвазивный рак. Рак молочной железы также может проявляться в образовании молочной железы, обычно твердой, неподвижной и неправильной формы. Пальпируемые лимфатические узлы, ретракция кожи или сосков и кожные изменения могут присутствовать на более поздних стадиях заболевания. Гистологическое исследование Исследование проводится путем стержневой игольной биопсии, тонкоигольной аспирации или хирургического удаления и имеет важное значение для постановки диагноза.

Около 25% новообразований молочной железы представляют собой протоковую карциному in situ (DCIS) , где злокачественные новообразования ограничиваются протоком молочной железы. DCIS может развиться до инфильтрирующей протоковой карциномы (IDC) , наиболее распространенной формы рака молочной железы. Остальные 30% инвазивных новообразований представлены инвазивной долевой карциномой , смешанной протоковой / долевой карциномой , а также редкими воспалительными, папиллярными, муцинозными заболеваниями, болезнью Педжета и другими.Молекулярные подтипы, степень опухоли и статус рецепторов гормонов, такие как рецептор эстрогена , рецептор прогестерона, рецептор и HER2 , играют ключевую роль в прогнозе и выборе лечения и терапии.

Из-за отсутствия развитых долек в нормальной мужской груди инвазивная протоковая карцинома составляет 90% случаев рака груди, диагностированных у мужчин. Рак груди у мужчин обычно проявляется на более поздней стадии, предположительно из-за недостаточной осведомленности и отсутствия протоколов скрининга.Обследование и оценка рака молочной железы у мужчин идентичны обследованию у женщин, включая диагностическую визуализацию, гистологическую оценку, анализ подтипа рецепторов гормонов и оценку подмышечных лимфатических узлов. До 15% мужчин, у которых развивается рак груди, имеют мутацию BRCA; поэтому все мужчины с раком груди должны пройти тестирование BRCA и пройти генетическое консультирование.

Стадия

Стадия рака груди у мужчин и женщин определяет прогноз и направляет лечение.Используется классификация TNM , основанная на:

• Размер и инвазивность опухоли (Т)
• Поражение регионарных лимфатических узлов (N)
• Наличие или отсутствие метастазов (M)

Рак I стадии включает опухоль размером ≤ 20 мм (T1) и отсутствие лимфатических узлов (N0) или метастатического поражения (M0). Стадия II Рак включает опухоли> 20 мм (T2-3) и / или поражение 1-3 лимфатических узлов (N1). Рак III стадии включает опухоли любого размера, затрагивающие грудную стенку или кожу (T4), и / или поражение ≥ 4 лимфатических узлов или пальпируемых узлов (N2-3). Стадия IV включает любое метастатическое заболевание.

Лечение

В то время как хирургия остается основой лечения рака груди, химиотерапия , лучевая терапия и гормональная терапия терапия служат в качестве важных дополнений к хирургии. Поражение подмышечных лимфатических узлов при раке груди является наиболее важным прогностическим фактором и определяет последующую терапию.До 1994 года полное удаление подмышечных лимфатических узлов, диссекция подмышечных лимфатических узлов (ALND) , было необходимо для точной диагностики рака груди. Эта процедура сопровождается серьезными осложнениями, включая повреждение нервов и лимфедему.

Хирургически цепь подмышечных лимфатических узлов может быть разделена на три группы в зависимости от их положения относительно малой грудной мышцы: узлы уровня I расположены латеральнее малой грудной мышцы; Узлы уровня II находятся кзади от малой грудной мышцы, а узлы уровня III — медиальнее малой грудной мышцы.Исторически сложилось так, что ALND включала удаление всех трех уровней, что требовало разделения или удаления малой грудной мышцы. Текущая терапия снижает заболеваемость, ограничивая удаление узлов уровня I и II, без ущерба для выживаемости.

Биопсия сторожевого лимфатического узла

Концепция, согласно которой наличие или отсутствие злокачественных клеток в сторожевом узле (первом лимфатическом узле ниже инвазивного рака молочной железы) может отражать статус поражения опухолью во всей области лимфатического узла, заметно снижает потребность в ALND и связанную с ней заболеваемость.

Биопы сторожевого лимфатического узла (SLN) y также используются при других типах злокачественных новообразований, таких как меланома. Процедура включает предоперационную локализацию СЛУ путем инъекции синего красителя или радиоактивно меченного коллоида вокруг опухоли молочной железы. Это позволяет хирургу идентифицировать SLN с помощью гамма-зонда или визуального подтверждения. Часто эти две техники используются вместе.

После идентификации SLN удаляется и немедленно исследуется патологом, пока пациент остается под анестезией.Может быть удалено более одного SLN. Если SLN не содержит злокачественных клеток, предполагается, что рак находится в груди, и в ALND нет необходимости. Если СЛУ содержит злокачественные клетки, хирург может удалить оставшиеся подмышечные узлы. Завершение ALND не обязательно в каждом случае, так как некоторым пациентам потребуется дополнительное лечение. В этом случае биопсия СЛУ по-прежнему играет важную роль в определении стадии и прогнозе. Процедура успешно определяет SLN более чем в 97% случаев и точно предсказывает состояние оставшихся лимфатических узлов более чем в 95% случаев.

Адъювантная терапия

Системное лечение показано в большинстве случаев и включает химиотерапию, гормональную терапию, лучевую терапию и таргетную терапию. Неоадъювант Химиотерапия может использоваться до операции, чтобы уменьшить опухолевую нагрузку и повысить вероятность полного удаления опухоли. Радиация Терапия обычно используется при DCIS, ранней стадии и местнораспространенном раке.

Гормон Терапия основана на знании статуса рецептора гормона в опухолевых клетках.Гормональная терапия может продолжаться на протяжении всей жизни пациента, чтобы снизить риск рецидива и риск новых злокачественных новообразований. В отличие от химиотерапии, которая также влияет на здоровые клетки, направленная терапия представляет собой фармацевтическое лечение, специально направленное на конкретный подтип рака.

Лимфедема

Разрушение первичных лимфатических сосудов, как в случае ALND, а иногда и при биопсии SLN, приводит к накоплению интерстициальной жидкости в нижней конечности.В отличие от отека из-за венозной обструкции или венозной недостаточности, лимфедема — это недостаточность с низким выходом, поскольку лимфатические сосуды представляют собой систему с низким давлением. Как правило, начало более незаметно, а симптомы менее серьезны, чем отек венозного происхождения.

Примерно 20% пациентов будут испытывать лимфедему после ALND. Множественные факторы увеличивают этот риск и тяжесть состояния: радиация терапия , часто сопровождающая лечение рака груди, приводит к повышенному риску лимфедемы. Постоянные венозные катетеры , хирургическое вмешательство и само злокачественное новообразование увеличивают риск венозного тромбоза. Кахексия , вызванная химиотерапией и злокачественными новообразованиями, приводит к задержке внутриклеточной жидкости из-за гипоальбуминемии. Наличие ожирения также увеличивает риск и тяжесть лимфедемы у выживших после рака.

Персистирующая лимфедема может вызвать скопление кожной и подкожной фиброзно-жировой ткани. Кожа может стать сухой, упругой и гиперкератозной, при этом могут развиться везикулярные поражения кожи.Отличительным признаком лимфедемы является кожица апельсинового цвета (толстая, рябая кожа, как апельсиновая корка) и признак Стеммера (невозможность натянуть кожу у основания пальца или пальца ноги). Отек может вызвать боль, парестезию, онемение, ограничить диапазон движений и нарушить нормальное функционирование. Резкое воздействие на внешний вид неумолимо сказывается на качестве жизни пациента.

Хотя лимфедема неизлечима, лечение возможно с помощью комплексной противоотечной физиотерапии (CDPT) .Этот трудоемкий подход включает в себя особую технику массажа, уход за кожей и тщательно подобранную эластичную компрессионную одежду. Однако при правильном применении CDPT резко увеличивает лимфатический транспорт, задерживает развитие интерстициального фиброза и улучшает симптомы.

Лимфатические сосуды и грудь — Видео о здоровье: Медицинская энциклопедия MedlinePlus

Обзор

Тело в основном состоит из жидкостей. Все его клетки содержат жидкости и окружены ими.Кроме того, по сердечно-сосудистой системе в любой момент времени циркулирует от четырех до пяти литров крови. Часть этой крови выходит из системы, проходя через крошечные кровеносные сосуды, называемые капиллярами в тканях тела. К счастью, существует «вторичная кровеносная система», которая реабсорбирует вышедшую жидкость и возвращает ее в вены.

Эта система — лимфатическая система. Он идет параллельно венам и впадает в них. Лимфа образуется на микроскопическом уровне. Маленькие артерии или артериолы ведут к капиллярам, ​​которые, в свою очередь, приводят к небольшим венам или венулам.Лимфатические капилляры расположены близко к кровеносным капиллярам, ​​но на самом деле они не связаны. Артериолы доставляют кровь к капиллярам от сердца, а венулы забирают кровь от капилляров. Поскольку кровь течет по капиллярам, ​​она находится под давлением. Это называется гидростатическим давлением. Это давление вытесняет часть жидкости в крови из капилляра в окружающие ткани. Кислород из красных кровяных телец и питательные вещества из жидкости диффундируют в ткани.

Углекислый газ и продукты жизнедеятельности клеток в тканях диффундируют обратно в кровоток.Капилляры реабсорбируют большую часть жидкости. Лимфатические капилляры поглощают оставшуюся жидкость.

Отек или опухоль возникает, когда жидкость внутри или между клетками просачивается в ткани тела. Это вызвано событиями, которые увеличивают поток жидкости из кровотока или препятствуют ее возвращению. Стойкий отек может быть признаком серьезных проблем со здоровьем и должен быть проверен врачом.

Лимфатическая система может играть очень тревожную роль в распространении рака груди.

Лимфатические узлы фильтруют лимфу по мере ее прохождения через систему. Они расположены в определенных точках по всему телу, например, в подмышечных впадинах и высоко в горле.

Лимфатическая циркуляция в тканях груди помогает регулировать местный баланс жидкости, а также отфильтровывать вредные вещества. Но лимфатическая система груди также может распространять такие заболевания, как рак, по телу.

Лимфатические сосуды — это магистраль, по которой инвазивные раковые клетки перемещаются в другие части тела.

Процесс называется метастазированием. Это может привести к образованию вторичной раковой массы в другой части тела.

На этой маммограмме показана опухоль и сеть лимфатических сосудов, в которые она проникла.

Ни одна женщина не слишком молода, чтобы знать, что регулярное самообследование груди может помочь выявить опухоли на более раннем этапе их роста, надеюсь, до того, как они распространятся или дадут метастазы.

Грудь — структура — сосудистая сеть

Грудь — это парные структуры, расположенные на передней грудной стенке в грудной области. Они присутствуют как у мужчин, так и у женщин, но более заметны у женщин после полового созревания.

У женщин грудь содержит молочных желез — добавочную железу женской репродуктивной системы. Молочные железы являются ключевыми структурами, участвующими в лактации.

В этой статье мы рассмотрим анатомию груди — их структуру, иннервацию, кровоснабжение и любую клиническую значимость.

Примечание: в этой статье будет рассмотрено строение груди у женщины.

Анатомия поверхности

Грудь расположена на передней грудной стенке. Она проходит горизонтально от латеральной границы грудины до средней подмышечной линии . По вертикали он охватывает 2-го и 6-го реберных хрящей . Он лежит на поверхности большой грудной мышцы и передней зубчатой ​​мышцы.

Грудь можно рассматривать как состоящую из двух областей:

• Круглое тело — самая большая и выдающаяся часть груди.

• Подмышечный хвост — меньшая часть, проходит по нижнему боковому краю большой грудной мышцы по направлению к подмышечной ямке.

В центре груди находится сосок , состоящий в основном из гладких мышечных волокон. Соски окружает пигментированный участок кожи, именуемый ареолами . Внутри ареол имеется сальных желез, — они увеличиваются во время беременности, выделяя маслянистое вещество, которое действует как защитная смазка для сосков.

Рис. 1. Анатомия поверхности груди. Обратите внимание, что подмышечный хвост не обозначен на этой схеме. [/ Caption]

---

Анатомическая структура

Грудь состоит из молочных желез, окруженных стромой соединительной ткани.

Молочные железы

Молочные железы представляют собой модифицированные потовые железы. Они состоят из серии протоков и секреторных долек (15-20).

Каждая долька состоит из множества альвеол, дренируемых одним млечным протоком .Эти воздуховоды сходятся у ниппеля , как спицы колеса.

Строма соединительной ткани

Строма соединительной ткани — это поддерживающая структура, которая окружает молочные железы. Имеет волокнистую и жировую составляющую.

Фиброзная строма конденсируется с образованием поддерживающих связок (Купера). Эти связки выполняют две основные функции:

• Присоедините и закрепите грудь к дерме и подлежащей грудной фасции.
• Отделите секреторные дольки груди.

Грудная фасция

Основание груди лежит на грудной фасции — плоском листе соединительной ткани, связанном с большой грудной мышцей. Он действует как точка крепления поддерживающих связок.

Между грудью и грудной фасцией имеется слой рыхлой соединительной ткани, известный как ретромаммарное пространство . Это потенциальное пространство, часто используемое в реконструктивной пластической хирургии.

Рис. 2. Внутренняя структура груди [/ caption]

---

Сосудистая сеть

Артериальное кровоснабжение медиальной части груди осуществляется через внутреннюю грудную артерию (также известную как внутренняя артерия молочной железы) — ветвь подключичной артерии.

Боковая часть груди принимает кровь из четырех сосудов:

• Боковые грудные и торакоакромиальные ветви — отходят от подмышечной артерии.

• Боковые молочные железы ветвей — отходят от задних межреберных артерий (отходят от аорты). Они снабжают латеральную сторону груди в межреберных промежутках 2 ^и , 3 ^, и 4 ^, .

• Ветвь молочной железы — берет начало от передней межреберной артерии.

Вены груди соответствуют артериям, впадая в подмышечные и внутренние грудные вены .

---

Лимфатическая система

Лимфодренаж груди имеет большое клиническое значение из-за его роли в метастазах клеток рака груди.

Есть три группы лимфатических узлов, которые получают лимфу из ткани груди — подмышечные узлы (75%), парастернальные узлы (20%) и задние межреберные узлы (5%).

Кожа груди также получает лимфодренаж:

• Кожа — дренирует подмышечные, нижние глубокие шейные и подключичные узлы.
• Ниппель и ареола — оттоки в субареолярное лимфатическое сплетение.

Рис. 3. Пять групп подмышечных лимфатических узлов. Все группы стекают в апикальные узлы. [/ Caption]

---

Снабжение нервов

Грудь иннервируется передними и боковыми кожными ветвями 4-6 межреберных нервов. Эти нервы содержат как сенсорные, так и вегетативные нервные волокна (вегетативные волокна регулируют тонус гладких мышц и кровеносных сосудов).

Следует отметить, что эти нервы не контролируют выработку и секрецию молока. Это регулируется гормонами пролактином и окситоцином, которые секретируются гипофизом .

[старт-клиническая]

Клиническая значимость: рак груди

Рак груди — самый распространенный вид рака, диагностируемый в Великобритании. После рака легких он занимает второе место по уровню смертности от рака. Это чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Распространенные проявления, связанные с раком груди, связаны с закупоркой лимфатического дренажа .Избыток лимфы накапливается в подкожной клетчатке, что приводит к появлению таких клинических признаков, как отклонение и втягивание сосков, а также выступающая кожа между небольшими порами с ямочками (апельсиновый цвет). Более крупные ямки обычно возникают в результате раковых инвазий и фиброза. Это вызывает натяжение поддерживающих связок , в результате чего они укорачиваются.

Метастазы обычно возникают через лимфатические узлы. Скорее всего, поражены подмышечных лимфатических узлов . Они становятся твердыми и неподвижными.После этого рак может распространиться в отдаленные места, такие как печень, легкие, кости и яичники.

Для оценки подозрения на рак груди проводится тройная оценка. Это включает в себя клиническое обследование, визуализацию с помощью маммограммы и ультразвуковое сканирование и, наконец, биопсию.

Для определения стадии рака груди используется система I-IV или система метастазирования узлов опухоли (TNM).

Хирургическое лечение Рекомендуется лечение с помощью адъювантной лучевой терапии.Операция носит местный характер и направлена ​​на удаление только пораженного участка ткани. В противном случае считается, что мастэктомия — лучший вариант. Также известно, что адъювантная химиотерапия улучшает выживаемость.

Рис. 4. Маммограмма. Слева — нормальный вид груди. Справа — поражение груди, подозрительное на злокачественное новообразование. [/ Caption]

[окончание клинической]

Лимфодренаж верхней конечности — сосуды — узлы

Лимфатическая система функционирует для отвода тканевой жидкости, белков плазмы и других клеточных остатков обратно в кровоток, а также участвует в иммунной защите.

Как только этот набор веществ попадает в лимфатические сосуды, он известен как лимфа . Впоследствии он фильтруется лимфатическими узлами, из которых возвращается в кровоток через венозную систему.

В этой статье исследуется анатомия лимфатического дренажа по всей верхней конечности — лимфатические сосуды, лимфатические узлы и их клинические корреляции.

---

Лимфатические сосуды

Поверхностные лимфатические сосуды

Поверхностные лимфатические сосуды верхней конечности первоначально возникают из лимфатических сплетений в коже руки (сети лимфатических капилляров, начинающиеся во внеклеточных пространствах). Затем эти сосуды проходят вверх по руке в непосредственной близости от основных поверхностных вен:

• Сосуды, окружающие базиликовую вену , входят в локтевые лимфатические узлы. Они находятся медиальнее вены и проксимальнее медиального надмыщелка плечевой кости. Сосуды, выходящие из этих узлов, затем продолжаются вверх по руке, заканчиваясь латеральными подмышечными лимфатическими узлами.

• Сосуды, затеняющие головную вену , обычно пересекают проксимальную часть руки и плеча и входят в апикальные подмышечные лимфатические узлы, хотя некоторые исключения вместо этого попадают в более поверхностные дельтопекторальные лимфатические узлы.

Рис. 1. Лимфатические сосуды руки. Они дают сходиться поверхностным лимфатическим сосудам верхней конечности. [/ Caption]

Глубокие лимфатические сосуды

Глубокие лимфатические сосуды верхней конечности следуют за основными глубокими венами (то есть лучевыми, локтевыми и плечевыми венами), заканчиваясь плечевыми подмышечными лимфатическими узлами . Они служат для отвода лимфы из суставных капсул, надкостницы, сухожилий и мышц. Некоторые дополнительные лимфатические узлы могут быть обнаружены на восходящем пути глубоких сосудов.

---

Лимфатические узлы

Большинство лимфатических узлов верхних конечностей находятся в подмышечной впадине. Анатомически их можно разделить на 5 групп:

• Грудные (передние) — 3-5 узлов, расположенных в медиальной стенке подмышечной впадины. Они получают лимфу в основном из передней грудной стенки, включая большую часть груди.

• Подлопаточный (задний) — 6-7 узлов, расположенных по ходу задней подмышечной складки и подлопаточных кровеносных сосудов.Они получают лимфу из задней грудной стенки и лопаточной области.

• Плечевая (латеральная) — 4-6 узлов, расположенных в боковой стенке подмышечной впадины, кзади от подмышечной вены. Они получают большую часть лимфы, отводимой от верхней конечности.

• Центральный — 3-4 крупных узла, расположенных у основания подмышечной впадины (глубоко до малой грудной мышцы, близко ко 2-й части подмышечной артерии). Они получают лимфу через эфферентные сосуды из групп грудных, подлопаточных и плечевых подмышечных лимфатических узлов.

• Апикальный — расположен на вершине подмышечной впадины, рядом с подмышечной веной и 1-й частью подмышечной артерии. Они получают лимфу из эфферентных сосудов центральных подмышечных лимфатических узлов, то есть из всех групп подмышечных лимфатических узлов. Апикальные подмышечные узлы также получают лимфу из лимфатических сосудов, сопровождающих головную вену.

Эфферентные сосуды от апикальных подмышечных узлов проходят через шейно-подмышечный канал, прежде чем сойтись, образуя подключичный лимфатический ствол .Правый подключичный ствол продолжает формировать правый лимфатический проток и напрямую входит в правый венозный угол (место соединения внутренней яремной и подключичной вен). Левый подключичный ствол впадает непосредственно в грудной проток .

Рис. 2. 5 групп подмышечных лимфатических узлов. Все группы стекают в апикальные узлы. [/ Caption]

---

[старт-клинический]

Клиническая Актуальность

Подмышечная лимфаденопатия

Подмышечная лимфаденопатия означает увеличение подмышечных лимфатических узлов.Общие причины включают:

• Инфекция верхней конечности, повлекшая за собой лимфангит (воспаление лимфатических сосудов с болезненными увеличенными лимфатическими узлами).
  • Обычно в первую очередь поражается плечевая группа лимфатических узлов, и на коже верхней конечности видны красные, теплые и нежные полосы.

• Инфекции груди и груди.

• Метастазы рака груди.

Диссекция подмышечных лимфатических узлов

Удаление и анализ подмышечных лимфатических узлов часто являются жизненно важным инструментом для определения стадии рака груди. Однако прерывание оттока лимфы от верхней конечности может привести к лимфедему , состоянию, при котором скопление лимфы в подкожной клетчатке приводит к болезненному отеку верхней конечности.

Во время этой процедуры также существует риск повреждения длинного грудного нерва (потенциально вызывающего деформацию крылатой лопатки) или грудного нерва.

[окончание клинической]

Рак молочной железы в лимфатических узлах

Если рак груди распространяется, он обычно сначала поражает близлежащие лимфатические узлы под мышкой.Иногда он также может распространяться на лимфатические узлы около ключицы или грудины. Информация о том, распространился ли рак на ваши лимфатические узлы, помогает врачам найти лучший способ лечения вашего рака.

Если вам поставили диагноз «рак груди», важно выяснить, насколько далеко он распространился. Чтобы определить, распространился ли рак за пределы груди, один или несколько лимфатических узлов под мышкой (подмышечные лимфатические узлы) удаляются и проверяются в лаборатории. Это важная часть постановки.Если лимфатические узлы содержат раковые клетки, высока вероятность того, что раковые клетки также распространились на другие части тела. В этом случае могут быть выполнены дополнительные визуализационные тесты.

Удаление лимфатических узлов может выполняться по-разному, в зависимости от того, увеличены ли какие-либо лимфатические узлы, насколько велика опухоль груди и других факторов.

Биопсия увеличенного лимфатического узла

Если какой-либо из лимфатических узлов под рукой или вокруг ключицы опухает, их можно проверить на рак непосредственно с помощью игольной биопсии, тонкоигольной аспирации (FNA) или стержневой биопсии иглы.Реже увеличенный узел удаляют хирургическим путем. Если рак обнаружен в лимфатическом узле, необходимо удалить больше узлов во время диссекции подмышечных лимфатических узлов (описано ниже).

Виды операций на лимфатических узлах

Даже если близлежащие лимфатические узлы не увеличены, их все равно необходимо проверить на рак. Это можно сделать двумя разными способами. Биопсия сторожевого лимфатического узла (БСЛУ — наиболее распространенный и наименее инвазивный способ, но в некоторых случаях может потребоваться более обширная диссекция подмышечных лимфатических узлов (БЛНД).

Операция на лимфатическом узле часто проводится как часть основной операции по удалению рака груди, но в некоторых случаях может проводиться как отдельная операция.

Биопсия сторожевого лимфатического узла

При биопсии сигнальных лимфатических узлов (SLNB) хирург находит и удаляет первый лимфатический узел (узлы), на который может распространиться опухоль (так называемые сигнальные узлы). Для этого хирург вводит радиоактивное вещество и / или синий краситель в опухоль, область вокруг нее или область вокруг соска.Лимфатические сосуды будут переносить эти вещества по тому же пути, по которому, вероятно, пойдет рак. Первый лимфатический узел (узлы), к которому перемещается краситель или радиоактивное вещество, будет сигнальным узлом (узлами).

После того, как вещество было введено, сигнальные узлы можно найти либо с помощью специальной машины для обнаружения радиоактивности в узлах, либо путем поиска узлов, которые стали синими. Чтобы перепроверить, часто используются оба метода. Хирург надрезает кожу над областью и удаляет узел (ы), содержащий краситель или радиоактивные элементы.

Затем несколько удаленных лимфатических узлов тщательно проверяются патологом на наличие раковых клеток. Иногда это делается во время операции. Поскольку есть вероятность, что другие лимфатические узлы в той же области также будут иметь рак, если рак обнаружен в сторожевых лимфатических узлах, хирург может продолжить полную подмышечную диссекцию (ALND), чтобы удалить больше лимфатических узлов, пока вы все еще на операционном столе. Если раковые клетки не обнаружены в узле (ах) во время операции или если они не проверены патологом во время операции, они будут исследованы более внимательно в течение следующих нескольких дней.

Если позже рак обнаружен в сторожевом узле (ах), хирург может порекомендовать полную АЛНД позже, чтобы проверить другие узлы на наличие рака. Однако исследования показали, что в некоторых случаях можно безопасно оставить остальные лимфатические узлы. Это основано на определенных факторах, таких как размер опухоли груди, какой тип операции используется для удаления опухоли и какое лечение планируется после операции.

На основании исследований, которые рассматривали это, пропуская ALND Возможен вариант для:

• Женщины с опухолями 5 см (2 дюйма) или меньше, у которых меньше 3 положительных сигнальных лимфатических узлов и которым предстоит операция по сохранению груди с последующим облучением.
• Женщины, перенесшие мастэктомию и перенесшие лучевую терапию.

Если в сигнальном узле (ах) нет рака, очень маловероятно, что рак распространился на другие лимфатические узлы, поэтому дальнейшая операция на лимфатическом узле не требуется.

SLNB часто рассматривается для женщин с раком груди на ранней стадии и, как правило, не подходит для женщин с воспалительным раком груди или местнораспространенным раком груди.

Хотя SLNB стал обычной процедурой, она требует большого мастерства.Это должен делать только хирург, имеющий опыт работы с этой техникой. Если вам предлагают этот тип биопсии, спросите своего хирурга, регулярно ли он делает их.

Диссекция подмышечных лимфатических узлов (ALND)

В этой процедуре от 10 до 40 (хотя обычно менее 20) лимфатических узлов удаляются из области под мышкой (подмышечная впадина) и проверяются на предмет распространения рака. ALND обычно выполняется одновременно с мастэктомией или операцией по сохранению груди (BCS), но ее можно провести во время второй операции.Может понадобиться ALND:

• Если предыдущая БСЛУ показала наличие раковых клеток в 3 или более подмышечных лимфатических узлах
• Если опухшие лимфатические узлы подмышек или ключицы можно прощупать до операции или увидеть при визуализирующих исследованиях, а биопсия FNA или стержневой иглы выявила рак
• Если рак стал достаточно большим, чтобы выйти за пределы лимфатического узла (ов)
• Если SLNB положителен на раковые клетки после химиотерапии для уменьшения опухоли перед операцией

Побочные эффекты хирургии лимфатических узлов

После операции на лимфатическом узле возможны боль, отек, кровотечение, образование тромбов и инфекция.

Лимфедема

Возможный долгосрочный эффект операции на лимфатических узлах — опухоль в руке или груди, называемая лимфедема . Поскольку любой избыток жидкости в руках обычно возвращается в кровоток через лимфатическую систему, удаление лимфатических узлов иногда блокирует дренаж из руки, вызывая накопление этой жидкости.

Лимфедема после биопсии сторожевого лимфатического узла (SLNB) встречается реже, чем после диссекции подмышечных лимфатических узлов (ALND).Считается, что риск находится в диапазоне от 5% до 17% у женщин с БСЛУ и от 20% до 30% у женщин с БАПД. Это может быть более распространенным, если облучение проводится после операции или у женщин, страдающих ожирением. Иногда отек держится всего несколько недель, а затем проходит. Но у некоторых женщин это длится долго. Если после операции на лимфатическом узле ваша рука опухла, напряжена или болезненна, сразу же сообщите об этом кому-нибудь из своей бригады по лечению рака.

Ограниченное движение рук и плеч

У вас также может быть ограниченных движений в руке и плече после операции.Это чаще встречается после ALND, чем после SLNB. Ваш врач может посоветовать упражнения, которые помогут вам избежать постоянных проблем (замороженного плеча).

Некоторые женщины замечают веревочную структуру, которая начинается под рукой и может доходить до локтя. Это иногда называют синдромом подмышечной сети или лимфатической сети . Это чаще встречается после ALND, чем после SLNB. Симптомы могут не проявляться в течение недель или даже месяцев после операции. Это может вызвать боль и ограничить движение руки и плеча.Это часто проходит без лечения, хотя некоторым женщинам может помочь физиотерапия.

Онемение

Онемение кожи на верхней внутренней части руки является частым побочным эффектом, потому что нерв, контролирующий ощущения, проходит через область лимфатических узлов.

Удаление лимфатических узлов и лимфедема

В дополнение к хирургической процедуре, такой как лампэктомия или мастэктомия, вашему врачу может потребоваться удалить и исследовать лимфатические узлы, чтобы определить, распространился ли рак и в какой степени.Ваш врач будет использовать для этого одну из двух процедур: биопсию / удаление сторожевого лимфатического узла или вскрытие подмышечного узла. Мы дадим определение этим терминам ниже.

---

Как лимфатическая система связана с раком груди?

Хотя рак груди нелегко контролировать, распространение рака груди иногда можно предсказать. Раковые клетки распространяются обычным путем из опухоли в окружающие лимфатические узлы, прежде чем они распространятся по всему телу.

Что такое сторожевой узел?

Сторожевой лимфатический узел (а в некоторых случаях их несколько сгруппированных вместе) является первым узлом, расположенным «ниже по течению» от рака в лимфатической системе кровообращения. Если бы рак переместился от опухоли молочной железы в лимфатическую систему, этот узел был бы первым, показывающим признаки рака груди.

---

Что такое биопсия сторожевого узла?

Биопсия сторожевого лимфатического узла — это процедура исследования ближайшего к опухоли лимфатического узла, поскольку именно здесь наиболее вероятно распространение раковых клеток.Во-первых, хирург захочет идентифицировать «сторожевой лимфатический узел», лимфатический узел (или узлы), ближайший к опухоли. Чтобы идентифицировать сторожевой лимфатический узел, хирург вводит краситель или радиоактивные вещества в ткань рядом с опухолью. Лимфатические узлы, которые наиболее восприимчивы к распространению рака, будут отмечены красителем или радиоактивным веществом. Во время операции будут удалены ближайшие лимфатические узлы и проверены на наличие раковых клеток.

Биопсия почти всегда берется из сторожевого узла, и хирург груди обычно удаляет сторожевой узел для рассечения.

---

Что такое диссекция подмышечного узла?

Эта процедура представляет собой метод определения того, распространился ли рак на более чем один из ваших лимфатических узлов. При диссекции подмышечных узлов удаляются некоторые подмышечные лимфатические узлы, которые являются лимфатическими узлами, расположенными в подмышечной области. После удаления они рассекаются и исследуются патологом, внимательно рассматривая все ткани и отдельные узлы под микроскопом.

---

Всегда ли нужно удалять лимфатические узлы?

Не всегда, особенно при отсутствии признаков рака лимфатической системы.Операция мастэктомии или лампэктомии чаще всего включает биопсию сторожевого узла или диссекцию подмышечного узла. Обе процедуры включают отдельный разрез для пациентов с лампэктомией. После операции патолог проверит лимфатические узлы, чтобы определить, распространился ли рак за пределы груди. Когда некоторые признаки рака обнаруживаются в лимфатической системе, последние стандарты являются следующими:

Для пациентов, перенесших лампэктомию, и сигнальный узел положительный на рак:

Начиная с середины 2012 года, стандарт медицинской помощи был изменен, чтобы больше не требовать от женщин с ранней стадией рака груди полное рассечение и удаление лимфатических узлов под мышкой, когда обнаруживается, что сигнальный узел содержит рак. Это относится к пациентам в постменопаузе старше 70 лет, у которых рак является положительным по рецепторам эстрогена. Облучение области подмышек и верхней стенки грудной клетки также является частью лечения.

Для пациентов, перенесших операцию мастэктомии и имеющих положительный сторожевой узел:

Для этих женщин стандарт лечения остается прежним: удаление лимфоузлов и рассечение подмышечных (или подмышечных) узлов. Дополнительные узлы, удаленные во время операции по поводу рака груди, будут исследованы патологом в следующие дни, чтобы определить, есть ли рак за пределами сигнального узла.Если в этих лимфатических узлах обнаруживаются раковые клетки, будут рассмотрены другие методы лечения рака.

---

Что такое лимфедема?

Лимфедема — это хроническое заболевание, вызванное нарушением или повреждением нормального дренажа в лимфатических узлах. Чаще всего это вызывает отек руки, но также может поражать грудь, грудь, а иногда даже ноги. Отек, вызванный ненормальным скоплением слишком большого количества жидкости, называется лимфедемой. Удаление подмышечных лимфатических узлов увеличивает риск развития лимфедемы.

Риск развития лимфедемы сохраняется на всю оставшуюся жизнь, поэтому вам необходимо знать об этих рисках. Часто лучше узнать о мерах профилактики лимфедемы до операции, чтобы знать признаки и симптомы, на которые следует обратить внимание, и обсудить варианты лечения со своим врачом.

Вот несколько способов снизить риск развития лимфедемы после хирургического удаления лимфатического узла или облучения области лимфатического узла под мышкой:

• Избегайте ношения тесных колец, часов или других украшений на пораженной руке
• Не следует уколов иглой или давления крови на пораженную руку
• При получении легкой травмы, такой как небольшой порез пальца или руки, немедленно промойте пораженный участок, нанесите мазь с антибиотиком и наложите повязку.

Если после операции на лимфатическом узле у вас возникнет необычный и болезненный отек, вам следует немедленно сообщить об этом своему врачу, чтобы контролировать его. Лекарства от лимфедемы нет, но ваш врач может принять меры, чтобы уменьшить отек и сохранить это уменьшение. При правильном уходе за здоровьем, правильном питании и физических упражнениях вы можете уменьшить последствия лимфедемы.

---

Поиск исследования метастатического рака молочной железы

Ручной лимфодренаж для лечения лимфедемы при раке груди

Ссылка

Dayes IS, Whelan TJ, Julian JA и др.Рандомизированное испытание противоотечной лимфатической терапии для лечения лимфедемы у женщин с раком груди. Дж. Клин Онкол . 2013; 31 (30): 3758-3763.

Типовой проект

Было проведено рандомизированное испытание, чтобы оценить, можно ли значительно улучшить уменьшение лимфедемы у женщин с вторичной лимфедемой верхних конечностей (UE), связанной с лечением рака груди, с помощью более консервативного подхода, а именно использования компрессионного белья, по сравнению с использование полной противоотечной терапии (CDT), а именно ручного лимфодренажа (MLD).

Участники

Всего 103 женщины, ранее лечившиеся от рака груди и с диагнозом лимфедема, были случайным образом включены в исследование. Из этих 103 участников 95 подлежали оценке и были включены в исследование.

Оценка параметров исследования

Объемы лимфатической жидкости были рассчитаны путем измерения окружности руки. Пациенты с минимальной разницей в объеме 10% между их руками были случайным образом распределены либо на компрессионное белье (контроль), либо на ежедневную MLD и перевязку с последующей компрессионной одеждой (эксперимент).

Основные показатели результатов

Первичным измерением результата был процент уменьшения избыточного объема руки по сравнению с исходным уровнем до 6 недель. Среднее уменьшение избыточного объема руки составило 29,0% в экспериментальной группе и 22,6% в контрольной группе (разница 6,4%; 95% доверительный интервал [ДИ]: –6,8% -20,5%; P = 0,34). Абсолютная потеря объема составила 250 мл и 143 мл в экспериментальной и контрольной группах соответственно (разница 107 мл; 95% ДИ: 13-203 мл; P = 0. 03).

Ключевые выводы

6-недельное испытание с участием 95 участников не продемонстрировало значительного улучшения (потеря 50% или больше между двумя группами) при лимфедеме при лечении деконгестивной терапии по сравнению с более консервативным подходом с использованием только компрессионного белья.

Практическое применение

За последние 10 лет был проведен ряд рандомизированных контрольных исследований, в которых сравнивалась эффективность двух основных компонентов CDT: MLD и применения многослойных компрессионных повязок и / или одежды, причем последний описывался как «больше консервативный подход.В этом исследовании «более консервативный подход» — т. Е. Использование компрессионного белья, носимого на УЭ, — провозглашается достаточно эффективным для уменьшения объема конечностей при лечебном вмешательстве у женщин с симптомами пост-дозорной лимфедемы. лимфодиссекция или рассечение подмышечных лимфатических узлов. Вывод, сделанный из этого исследования, также подразумевает, что применение MLD существенно не улучшает результат сокращения объема в UE в течение 6-недельного периода.

Успех в лечении должен включать улучшение физиологического функционирования местной лимфатической системы, а не исключительно за счет уменьшения объема, достигаемого работой компрессионного белья.

Хотя авторы исследования признают его недостатки с точки зрения размера выборки, есть и другие существенные недостатки в критериях клинического отбора этого исследования и многих других подобных исследований, которые стоит отметить.

1. Раннее начало лимфедемы не только клинически значимо в UE, но и на всей территории туловища локального распределения лимфатической системы, ¹ , которое включает грудь, грудную клетку, латеральный ствол и верхнюю грудную область на ипсилатеральной стороне сторона.
2. Начало лимфедемы является не только прямым результатом удаления лимфатических узлов, но также результатом местного воспаления и разрастания из-за местного повреждения ткани ² как в подмышечной впадине, так и в области груди / груди, а также из-за измененной и ограниченной гемодинамики нормальные процессы заживления локальной лимфатической территории.
3. Уменьшение объема — не единственный критерий успеха в лечении лимфедемы. Физиологические преимущества MLD при лечении локальной лимфатической системы и повреждений окружающих тканей в области грудной клетки / груди / грудной клетки перевешивают использование механического сжатия для простого уменьшения объема в UE.

Компрессионная одежда из-за механического давления, которое они оказывают на межуточные промежутки внутри конечности, всегда приводит к уменьшению объема. Уменьшение объема, достигаемое с помощью компрессионного белья, в некоторых случаях может быть гораздо более значительным, чем уменьшение объема, достигаемое только с помощью MLD, особенно в краткосрочной перспективе. Но если компрессионное белье не будет носить постоянно в течение долгого времени при соответствующем соблюдении пациентом предписаний, устойчивость уменьшения объема может быть измерена только в течение относительно короткого периода времени.

Это действительно фундаментальная проблема, что почти все исследования эффективности лечения пациентов с раком груди с послеоперационной лимфедемой основаны на измерениях объема UE. Хотя можно согласиться с тем, что увеличенный объем конечности обеспечивает наиболее ощутимые объективные данные измерения для выражения лимфедемы, основа всего нашего успеха лечения в измерении уменьшения объема показывает близорукость в отношении дополнительных симптомов, возникающих в результате локального сбоя лимфатической системы. .Влияние системы на окружающие системы исцеления и на функционирование окружающих нервно-мышечно-скелетных систем не менее важно.

С учетом вышесказанного, в профессии существует тенденция объединять диагностику лимфедемы и реакцию на лечение в то, что уже считается очень линейной моделью лечения, CDT. Исследования показывают, что более комплексный подход к управлению лимфатической системой в нервно-мышечно-скелетной системе дает гораздо лучшие клинические результаты ³ , чем клинические результаты лечения, разработанного исключительно на основе CDT.Более того, удаляя MLD из модели лечения CDT, практикующие врачи рискуют свести к минимуму физиологические преимущества MLD при лечении пациентов.

Лимфедема 2 стадии, по определению, представляет собой необратимую стадию лимфедемы, которая предшествует стадии 3, во время которой изменения объема внутри конечности сопровождаются как тяжелым вторичным кожным заболеванием, так и гораздо более высоким риском инфицирования тканей. ⁴ Это «необратимость» лимфедемы 2 и 3 стадии, которая так расстраивает в рамках нынешней лечебной модели лечения, которая является стандартным механизмом оказания лечения.Кроме того, лечебная модель лечения настоятельно рекомендуется медицинскими страховыми компаниями с их определениями «медицинской необходимости» и того, что означает, что пациент «показывает улучшение», а также из соображений экономической эффективности бремени длительного лечения при хронических заболеваниях. болезненные процессы. Имея в виду эти конструкции ухода и доставки, возникает соблазн дискредитировать эффективность MLD ⁵ и перейти к более автоматизированному подходу к уходу за пациентами, применяя многослойную компрессионную повязку и / или предоставляя компрессионную одежду для групп риска. пациенты вместо комплексной MLD.Это искушение подкрепляется желанием измерить эффективность лечения только одним объективным параметром измерения: уменьшением объема.

Учитывая, что лимфатическая система влияет на нервно-мышечно-скелетную систему на лимфатической территории и на нее влияет, необходимо всегда учитывать дополнительные важные и релевантные объективные данные измерений при всесторонней оценке и лечении пациентов, которые подвержены риску развития лимфедемы и / или которые приобрели 1 или 2 стадию лимфедемы.Другие данные измерений должны включать диапазон движений всех суставов пораженного UE, измерения боли UE, связанные с повседневной жизнедеятельностью и функцией, измерения нервного напряжения и измерения силы мышц.

С физиологической точки зрения лимфатическая система жизненно важна для балансировки гидродинамики, жидкостного равновесия и эффективного движения клеточного вещества во время процессов заживления мягких тканей на территории, поврежденной хирургическим путем. Мы, как практикующие врачи, несем ответственность за максимальное использование оптимальных лечебных возможностей лимфатической системы при ее восстановлении после острой послеоперационной травмы. Мы несем ответственность за распределение уменьшения объема по всей ипсилатеральной лимфатической территории (не только UE) и за то, чтобы уменьшение объема было устойчивым с течением времени. Успех в лечении должен включать улучшение физиологического функционирования местной лимфатической системы, а не только за счет уменьшения объема, достигаемого работой компрессионного белья.

Жизненно важно, чтобы мы продолжали осознавать важность нашей самой мощной и единственной точки доступа к лимфатической системе, MLD. ⁶ В то время как компрессия устраняет состояние лимфедемы и помогает уменьшить объем, MLD получает доступ к лимфатической системе и вызывает физиологические реакции, которые оптимизируют заживление этой системы. Поэтому MLD особенно необходимо выполнять на ранних стадиях развития лимфедемы у онкологических пациентов из группы риска, у которых имеется лимфедема 0 и 1 стадии. ⁷ Когда мы более адекватно сфокусированы на лечении лимфатической системы, мы можем больше уйти от в первую очередь поиска уменьшения объема в UE, чтобы вместо этого сосредоточиться на оптимальном заживлении тканей на всей лимфатической территории. Наше клиническое применение становится более направленным на включение MLD «в парадигмы реабилитации для лечения соматической дисфункции и патологий» ⁷ лимфатической системы.

Учитывая, что лимфатическая система является основной дренажной системой для удаления побочных продуктов клеток при остром повреждении, этот фундаментальный процесс может быть нарушен.Результатом является смешанный отек в области травмы в виде воспалительного экссудата, а также избыток лимфатической жидкости, которая скапливается в области, вызванной нарушением работы лимфатической системы. MLD — это мощный метод мануальной терапии, который, помимо множества преимуществ, был доказан

• увеличивают способность местной лимфатической системы удалять биохимические метаболиты и отходы из поврежденной ткани;
• улучшить гемодинамику нормальных процессов заживления поврежденной ткани;
• перемещает больший объем жидкости за определенную единицу времени, тем самым обеспечивая эффективное уменьшение отека в лимфатической области; и
• усиливает парасимпатический ваготонический ответ системы, тем самым улучшая снятие биохимического стресса в заживающих тканях. ⁸

Без механических сил, действующих на поверхностную лимфатическую систему за счет MLD, механорецепторы и проприорецепторы системы недостаточно стимулируются, ⁹ и процессы заживления и возможности поврежденной ткани и самой лимфатической системы значительно замедляются вниз и ослаблен. Без MLD эти замедленные гемодинамические процессы заживления в регионе, а также общая функциональная потеря лимфатической системы из-за удаления лимфатических узлов несут в себе потенциал для хронического накопления жидкости.Независимо от того, насколько легким или серьезным является накопление в тканях UE и передней / задней области грудной клетки, пациент, вероятно, в течение жизни подвергается большему риску развития лимфедемы 2 стадии.

Лимфедема и ее необратимость потенциально отвлекают нас, как и клиническая зависимость от иллюстрации уменьшения объема конечности. Это так легко сделать с использованием компрессионного белья, особенно в течение 6-недельного, 6-месячного или даже 12-месячного периода, временные рамки для многих исследований. Время здесь ключевой фактор. Хронические заболевания невозможно вылечить за такие короткие сроки. Существует острая потребность в более длительных исследованиях, в которых наблюдали бы за пациентами в течение 3, 5 и 10 лет.

Больше беспокойства, чем сжатые сроки, в которые была втиснута практика, основанная на фактических данных, вызывает тот факт, что мы рискуем проявить безответственность, не предоставив пациенту наилучшего лечения, которое мы можем. Это имеет этические последствия, особенно если у нас есть навыки для оказания необходимой с медицинской точки зрения помощи в рамках CDT, жизненно важным компонентом которой является MLD.Наш набор навыков заключается не столько в измерении окружного объема и предоставлении пациенту компрессионного белья с инструкцией носить его ежедневно в часы бодрствования, сколько в выполнении мануальной терапии в форме MLD и использовании этой хорошо изученной техники для улучшают возможности заживления локальных повреждений тканей, а также острых повреждений лимфатической системы на лимфатической территории.

No related posts.

Написать ответ Отменить ответ

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Комментарий *

Имя *

Email *

Сайт