Обезболивание онкобольных в домашних условиях: Обезболивание в онкологии (вопросы и ответы)

Обезболивание в онкологии (вопросы и ответы)

© ГБУЗ «ООКОД», П.Н. Филатов, 2016

Информация, приведенная в брошюре, носит исключительно просветительский и ознакомительный характер и не может рассматриваться как консультация специалиста по данному вопросу. Выбор тактики лечения необходимо обсудить с лечащим врачом. Самостоятельно применяя те или иные виды лекарственного лечения, Вы принимаете на себя всю полноту ответственности за наступившие последствия

 

В.: Всегда ли опухолевый процесс сопровождается болью?

О.: Опухолевый процесс может длительно протекать бессимптомно даже при наличии опухоли больших размеров. Для возникновения боли болезнь должна прямо или косвенно вызвать раздражение болевых рецепторов и/или повреждение структур нервной системы.

В.: Что становится причиной развития боли при онкологических заболеваниях?

О.: Наряду с самой опухолью и ее осложнениями причинами боли могут стать выполняемые лечебные процедуры. Необходимые обширные операции, лучевая терапия, химиотерапия с применением некоторых препаратов также способны формировать довольно стойкий болевой синдром. Поэтому соответствующее обезболивание может понадобиться пациентам и после радикального лечения.

В.: Какие особенности имеет болевой синдром при онкологических заболеваниях?

О.:В обычной жизни люди привыкли иметь дело с острой болью, которая возникает на фоне воспаления или травмы. Такая боль постепенно стихает и исчезает вместе с вызвавшей ее причиной.

При онкологическом процессе причина боли сохраняется длительное время, поэтому формируется так называемый хронический болевой синдром. Он отличается от острого не только продолжительностью, но и физиологическими механизмами, лежащими в его основе. Поэтому хроническую боль часто выделяют в самостоятельное заболевание, а ее лечение подчиняется принципам, отличным от таковых при острой боли.

В.: В каких случаях следует проводить лечение боли?

О.: Наличие боли любой интенсивности является прямым показанием к началу проведения противоболевой терапии. Попытка пациента «перетерпеть» или «оттянуть до последнего» применение обезболивающих средств приводит к бессмысленным страданиям и формированию устойчивой формы болевого синдрома (рефрактерного), который впоследствии купируется лишь при применении сильнодействующих препаратов.

В.: Какие существуют методы обезболивания?

О.: Применение лекарственных препаратов – анальгетиков – основной метод обезболивания. Его достоинствами являются высокие эффективность и безопасность, простота применения и широкая доступность. В редких случаях может потребоваться выполнение специальной хирургической операции или лучевой терапии.

В.: Насколько эффективно лекарственное лечение боли?

О.: Правильно подобранная комбинация препаратов позволяет достичь хорошего и удовлетворительного обезболивания у подавляющего большинства пациентов (90% и более).

В.: К кому обратиться для назначения противоболевой терапии?

О.: В первую очередь необходимо обратиться за помощью к своему участковому терапевту или врачу общей практики. Эти специалисты наделены всеми необходимыми полномочиями проведения противоболевой терапии. При необходимости могут потребоваться консультации других специалистов (невролога, хирурга) для назначения оптимальной схемы лечения.

Узким специалистом по вопросам противоболевой терапии является врач паллиатолог.

В.: Может ли пациент сам (или по советам окружающих) подобрать себе схему лечения боли?

О.: Вопреки кажущейся простоте, эффективное лечение боли имеет множество аспектов. Необходимо учитывать соотношение эффективности и безопасности. Для этого требуются глубокие знания в области медицины. Также следует помнить, что лечение каждого пациента индивидуально, и комбинация препаратов, показавшая эффективность у одного человека, может быть совершенно бесполезной у другого. А прием препаратов без учета противопоказаний может нанести дополнительный вред здоровью.

В.: Как пациент может помочь врачу сделать обезболивающую терапию более эффективной?

О.: Пациент должен быть не только полноправным, но и активным участником процесса лечения. Выбор схемы лечения определяется характеристиками боли (интенсивность, локализация, время возникновения и т.д.). Поэтому при общении с врачом дайте подробное описание собственных ощущений, укажите факторы, провоцирующие усиление боли (прием пищи, движения и пр.). Расскажите, какими обезболивающими средствами вы пользовались, какова была их эффективность и побочные эффекты. Обязательно сообщите об известной Вам лекарственной аллергии и других формах непереносимости препаратов. Проконсультируйтесь о развитии возможных побочных эффектов, а также способах их профилактики и коррекции.

Во многом помогает ведение дневника, в котором отражается прием препаратов, эпизоды возникновения боли и проявленные побочные эффекты.

В.: Что делать, если назначенная схема противоболевой терапии не приносит достаточного облегчения?

О.: В первую очередь, проверьте правильность выполнения врачебных рекомендаций, т.е. соблюдение дозировки и режима введения. Если Вы все делаете верно, но нет достаточного облегчения боли, обратитесь к врачу за повторной консультацией. Необходимо знать, что для окончательного подбора оптимальной схемы лечения может потребоваться некоторое время.

В.: Как поступить, если назначенная схема лечения снимает боль, но побочные эффекты вызывают выраженный дискомфорт?

О.: Наличие тех или иных побочных эффектов сопровождает применение большинства лекарственных препаратов. Анальгетики не являются исключением. При развитии значимых побочных эффектов, появлении новых или усилении известных, следует как можно скорее получить консультацию врача. В зависимости от ситуации может потребоваться изменение схемы лечения.

В.: Наступило время приема очередной дозы обезболивающих, но нет ощущения боли. Могу ли я пропустить прием препаратов?

О.: Описанная ситуация является примером верно подобранной противоболевой терапии, а не поводом для пропуска приема препарата. Цель лечения – предупредить развитие боли. Поэтому интервал между приемами лекарств намеренно делается короче длительности действия разовой дозы. Это отражено в одном из основных принципов лечения хронической боли «прием препаратов по часам, а не по требованию». Т.е. очередную дозу необходимо принять по графику, поскольку промедление оборачивается возобновлением боли.

В.: Какая форма введения препаратов является оптимальной?

О.: При лечении хронической боли следует отдавать предпочтение неинъекционным (неивазивным) формам введения: таблетки, капсулы, пластыри, свечи. По степени обезболивания они равны инъекциям, но имеют ряд преимуществ. Пациент избавлен от необходимости многочисленных болезненных процедур. Принятие обезболивающего происходит самостоятельно без помощи окружающих.

Применение инъекционных форм оправдано в трех ситуациях: противопоказания к другим способам введения, купирование прорывной боли и первоначальный подбор дозы препарата. В остальных случаях инъекции следует избегать.

В.: Насколько безопасно лечение опиоидными анальгетиками?

О.: Нередко выраженная боль требует назначение опиоидных анальгетиков. Это встречает сопротивление со стороны пациента (и его близких) в связи с опасением развития наркотической зависимости.

Во-первых, важно знать, что понятия «опиоидный анальгетик» и «наркотический анальгетик» не являются полными синонимами. Не все опиоидные анальгетики относятся к группе наркотических. Например, трамадол, является опиоидным,
но НЕнаркотическим анальгетиком.

Во-вторых, адекватное применение современных наркотических опиоидов в медицинских целях сводит риск развития зависимости к минимуму.

Реальное облегчение тягостных страданий во много раз превышает риски применения данных препаратов.

В.: Что такое привыкание к препарату?

О.: Привыкание (или толерантность) к препарату – постепенное снижение обезболивающего эффекта принятой дозы. Это явление совершенно естественное, хотя нередко его ошибочно считают признаком прогрессирования заболевания или развитием зависимости. Однако это принципиально разные явления.

Толерантность относится к ожидаемым явлениям противоболевой терапии. Заранее обсудите со своим лечащим врачом план действий в подобной ситуации.

В.: Что такое «прорывная боль»?

О.: Прорывной болью считается внезапное усиление болевых ощущений на фоне адекватно подобранной противоболевой терапии. При этом редко удается проследить связь с каким-либо провоцирующим фактором.

Прорывная боль представляет собой еще одно явление, которое целесообразно обсудить с врачом заранее, а именно, Ваши действия при ее возникновении.

В большинстве случаев возможно принятие разовой дозы анальгетика вне графика. При этом следует остерегаться превышения максимальной суточной дозы препарата.

Свяжитесь с Вашим лечащим врачом для получения подробных рекомендаций о купировании прорывной боли.

В.: Куда можно обратиться, если возникли затруднения с назначением и проведением противоболевой терапии?

О.: В зависимости от характера проблемы можно использовать следующие возможности:

• ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер»
  • Получите консультацию врача-паллиатолога амбулаторно (по направлению врача поликлиники по месту жительства)
  • Посетите тематическое занятие «Школы пациента»

Телефон регистратуры (3532) 33-23-93

• ГАУЗ «ГКБ им. Н.И. Пирогова»

Отделение паллиативной медицинской помощи

подбор обезболивающей терапии в условиях стационара (по направлению врача поликлиники по месту жительства)

Телефон отделения (3532) 75-77-17

• Горячая линия министерства здравоохранения Оренбургской области

8-800-200-56-03

ГБУЗ 

какие бывают виды и методы обезболивания при раковых опухолях?

Боль является неотъемлемым симптомом онкологических заболеваний. На заключительных стадиях болезни из терпимой она постепенно превращается в сильную, мучительную и постоянную. Хронический болевой синдром отягощает жизнь онкологического больного, угнетает не только физическое, но и психическое состояние.

Тема обезболивания при онкологии крайне актуальна для больных и их родственников. Современная медицина владеет широким арсеналом препаратов и методов для борьбы с болью при раковых опухолях. Более чем в 90% случаев болевой синдром удается купировать или уменьшить его интенсивность. Рассмотрим подробнее, как выстроена правильная схема обезболивания и на чем основаны передовые методы облегчения состояния онкологических больных.

Онкология и боль

Боль — это один из первых симптомов, который указывает на прогрессирование злокачественного процесса в организме. Если на ранней стадии рака не более трети пациентов жалуется на болевые ощущения, то по мере развития заболевания о них говорят практически всегда. Боль может вызывать не только сама опухоль, но и воспалительные реакции, приводящие к спазмам гладкой мускулатуры, поражения суставов, невралгия и раны после хирургического вмешательства.

К сведению

Как правило, боль при раке появляется на III и IV стадиях. Однако иногда ее может и не быть даже при критических состояниях больного — это определяется типом и локализацией опухоли. Известны случаи, когда рак желудка IV стадии протекал бессимптомно. Может не вызывать боли опухоль молочной железы — неприятные ощущения в таких случаях появляются, только когда метастазы охватывают костную ткань.

Болевой синдром можно классифицировать по разным признакам. Отдельно остановимся на классификации боли по происхождению:

• Висцеральные — боли в области брюшной полости без четкой локализации, длительные, ноющие. Например, болезненные ощущения в области спины при раке почек.
• Соматические — боли в связках, суставах, костях, сухожилиях: тупые, плохо локализуемые. Для них характерно постепенное наращивание интенсивности. Появляются на поздних стадиях рака, когда метастазы образуются в костной ткани и вызывают поражение сосудов.
• Невропатические — боли, вызванные нарушениями в нервной системе. Например, давлением опухоли на нервные окончания или их повреждением. Такой тип ощущений вызывает также лучевая терапия или проведенная хирургическая операция.
• Психогенные — боли без физических поражений, связанные со страхом, депрессией, самовнушением пациента. Появляются в результате сильных эмоциональных переживаний и не поддаются лечению обезболивающими средствами.

На заметку

В медицине существует термин «фантомная боль» — это болевые ощущения в той части тела, которая удалена в результате операции. К примеру, болезненность в области груди после мастэктомии или боль в ампутированной руке или ноге. Точного объяснения этого явления до сих пор нет. Некоторые ученые видят причину в несогласованности той части мозга, которая отвечает за чувствительность, с той, что ответственна за мышление. Другие уверены, что фантомная боль — это результат плохо проведенной анестезии.

Боль — это защитная реакция организма и главный сигнал тревоги. Она придумана природой, чтобы указать человеку на проблему, заставить его задуматься и побудить к действию. Однако хроническая боль при онкологии лишена этих функций. Она вызывает у больного уныние, чувство безысходности, депрессию (вплоть до психических расстройств), препятствует нормальному функционированию организма, лишает возможности чувствовать себя полноценным членом общества. Боль отнимает силы, необходимые в борьбе с раковой опухолью. Прогрессивная медицина рассматривает такую боль как патологический процесс, который требует отдельной терапии. Обезболивание при раке — это не разовая процедура, а целая программа лечения, призванная сохранить социальную активность пациента, не допустить ухудшения его состояния и угнетения психики.

Как снять боль при раке: нюансы выбора схемы обезболивания

Итак, подбор эффективной терапии для устранения боли — сложная задача, которая требует поэтапного подхода. Прежде всего врачу необходим анамнез: причина боли (если она установлена), давность, локализация, интенсивность, изменение характера боли в связи со сменой времени суток и в зависимости от физической нагрузки, тип анальгетиков, которые уже применялись, и их эффективность во время приема. Если пациент жалуется на сильную боль, в первую очередь необходимо исключить состояния, требующие неотложной помощи, например инфекции или патологическое поражение мозговых оболочек метастазами. Для этого назначают ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографию и другие исследования по усмотрению врача. Если неотложное состояние исключено, выбор метода обезболивания будет зависеть от выраженности боли и ранее применяемых анальгетиков.

Крайне важно, чтобы врач относился к болевым ощущениям пациента со всей серьезностью, не приуменьшая их значимость. Необходимо контролировать их снижение или увеличение. Бывает, онколог может назначить повышенную дозу лекарств или сразу перейти к наркотическим препаратам, чтобы достичь быстрого эффекта. Но такая методика дает лишь кратковременный результат. Нередко ошибки совершают и сами пациенты, которые терпят до последнего и лишь затем начинают жаловаться. Между тем прием обезболивающих необходим при первом появлении болей.

Точное следование правильной схеме приема способно значительно отсрочить потребность в сильнодействующих препаратах. Случается, что пациенты принимают все анальгетики подряд, подбирая то, что поможет им лучше и быстрее. Это также является ошибкой, поскольку важно выяснить причину боли. Например, спазмы в брюшной полости снимают лекарствами, которые при костных болях окажутся неэффективными. Не говоря уже о том, что боли вообще могут быть связаны с онкологией только косвенно или вовсе не иметь к ней никакого отношения.

Каждый врач действует в соответствии со своими знаниями и опытом, однако в основе всей противоболевой терапии лежит единая схема, рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения, — «лестница ВОЗ».

Трехступенчатая система обезболивания при раке: «лестница ВОЗ»

В рекомендациях экспертов ВОЗ выделено три ступени фармакотерапии, которые обеспечивают рациональное лечение болевого синдрома у онкологических больных. В соответствии со ступенью подбирают и препараты.

Рассмотрим каждый этап более подробно.

Первая ступень. Начинают лечение болевого синдрома с ненаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), в состав которых входят такие действующие вещества, как парацетамол, ибупрофен, ацетилсалициловая кислота, мелоксикам и другие. При боли в мышцах и суставах — диклофенак, этодолак и прочие. Все эти вещества воздействуют на периферические болевые рецепторы. В первые дни препараты могут вызывать общую усталость и сонливость, что проходит самостоятельно или корректируется изменением дозировки. Если прием таблеток не дает нужного результата, переходят к инъекциям.

Вторая ступень. Когда препараты первой ступени становятся неэффективны, к ним подключают слабые опиаты с кодеином или трамадола гидрохлоридом. Болеутоляющий эффект достигается за счет воздействия на опиатные рецепторы ЦНС и замещения эндорфинов — «гормонов радости», выработка которых при интенсивных болях уменьшается. Трамадола гидрохлорид назначают в форме таблеток или инъекций. Его принимают вместе с анальгином, парацетамолом и другими веществами, которые есть в составе препаратов первой ступени (синергетический эффект): трамадола гидрохлорид воздействует на ЦНС, а активные вещества НПВС — на периферическую нервную систему.

Третья ступень. Финальный этап лечения, к которому переходят, если пациент испытывает мучительные непрекращающиеся боли. Медикаменты третьего этапа — это сильные опиаты, ключевой из которых — морфин. Однако есть вещества более щадящие, вызывающие меньшее привыкание. Это бупренорфин — эффективность 50% относительно морфина; пиритрамид — эффективность 60%; фентанил — 75–125%. Эффект наступает через несколько минут после приема, однако больной должен четко следовать назначенной врачом схеме. Принимать препараты начинают с минимальной дозы, постепенно увеличивая ее.

Эффективные технологии снятия болевого синдрома у больных раком

Одним из основных факторов при выборе метода обезболивания при онкологии является не только эффективность действия, но и удобство для больного, влияние на качество его жизни. Раньше практически всегда использовались инвазивные методы — инъекции. Современные методы обезболивания разнообразны и максимально комфортны для пациентов.

Обезболивающие пластыри. Это способ трансдермального введения препарата. Пластырь содержит четыре слоя: защитная полиэфирная пленка, резервуар с действующим веществом (например с фентанилом), мембрана, корректирующая интенсивность выделения, и липкий слой. Пластырь можно наклеить в любом месте. Фентанил высвобождается постепенно на протяжении трех суток. Действие наступает уже через 12 часов, после удаления концентрация лекарственного вещества в крови медленно снижается. Дозировка может быть разная, ее подбирают индивидуально. Пластырь назначают, как правило, в самом начале третьей ступени обезболивания при онкологии.

Спинальная анестезия. При спинальной анестезии лекарство вводят в спинномозговой канал. Это приводит к временному «выключению» тактильной и болевой чувствительности. Введение происходит через катетер, что требует от врача определенного опыта. В качестве анальгетика используют морфин, фентанил и так далее. Через спинномозговую жидкость и общую систему кровообращения они поступают в мозг. Не исключены побочные эффекты в виде тошноты и сонливости.

Эпидуральная анестезия. Лекарство вводят в эпидуральное пространство, расположенное между твердой мозговой оболочкой и стенками полости черепа или позвоночного канала. Препараты аналогичны спинальной анестезии. Эпидуральная анестезия используется, чтобы снять боль при раке, когда появились вторичные изменения в костях, а оральный и парентеральный методы введения уже не приносят результатов.

Нейролизис через ЖКТ при помощи эндосонографии. Нейролизис (невролиз) — это процесс разрушения ноцицептивного (болевого) нервного пути. Введение анальгетика происходит трансгастрально — через желудочно-кишечный тракт, точность обеспечивает эндоскопический ультразвуковой контроль. Такие методы местного обезболивания применяются, к примеру, при раке поджелудочной железы с эффективностью до 90%. Обезболивающий эффект способен сохраняться более месяца, в то время как наркотические анальгетики классическим способом пришлось бы вводить постоянно.

Введение препаратов в миофасциальные триггерные пункты. Миофасциальный болевой синдром выражается спазмами мышц и появлениями в напряженных мышцах болезненных уплотнений. Они называются триггерными точками и вызывают боль при нажатии. Инъекции в триггерную зону снимают боль и улучшают подвижность участка тела.

Вегетативные блокады. Блокировка нерва предусматривает введение препарата в точку проекции нерва, который связан с пораженным органом и вызывает боль. Например, блокада при раке поджелудочной железы ликвидирует боль на несколько месяцев. В зависимости от вида анестетика, процедуру проводят раз в год, раз в полгода или каждую неделю. Еще один плюс — минимальное количество негативных последствий.

Нейрохирургические вмешательства. В ходе процедуры нейрохирург перерезает корешки спинномозговых или черепных нервов, по которым проходят нервные волокна. Таким образом, мозг лишается возможности получать болевые сигналы. Разрезание корешков не приводит к утрате двигательной способности, однако может ее затруднить.

Анальгезия, контролируемая пациентом (PCA). Этот вид обезболивания основан на простом правиле: пациент получает анальгетики тогда, когда он этого хочет. В основе схемы лежат индивидуальное восприятие боли и необходимость приема анальгетиков. В европейских странах РСА принята в качестве стандарта постоперационного обезболивания. Метод прост и относительно безопасен. Однако пациентам необходимо проходить тщательный инструктаж.

Выбор конкретного метода обезболивания при раке зависит от многих факторов. Вот почему так важны индивидуальный подход и тщательное обследование пациента, позволяющие врачу оценить эффективность метода, его целесообразность и возможные риски. Медики прочно утвердились в мысли, что болевой синдром необходимо лечить независимо от прогнозов по основному заболеванию. Устранение боли позволит предотвратить ее разрушительное действие на физическое, моральное и психическое состояние пациента, а также сохранить его социальную значимость.

Вся информация, касающаяся медицины и здоровья, представлена исключительно в ознакомительных целях и не является поводом для самодиагностики и самолечения.

Эффективное обезболивание в онкологии | Верткин А.Л., Тополянский А.В., Гирель О.И.

МГМСУ им. Н.А. Семашко

Ежегодно в мире от злокачественных опухолей умирает 7 млн. человек, из них более 0,3 млн. – в России. Считается, что около 40% больных с промежуточными стадиями процесса и 60–87% с генерализацией заболевания страдают от болевого синдрома различной выраженности. У значительной части этих пациентов болевой синдром отчетливо проявляется лишь на поздних стадиях заболевания, когда специфическое лечение невозможно. Несмотря на однозначный прогноз, больной нуждается в адекватном обезболивании с целью предотвращения действия боли на физическое, психическое и моральное состояние пациента и как можно более долгого сохранения его социальной активности.

Боль у онкологического больного может быть обусловлена непосредственным распространением опухоли (75% случаев), противоопухолевым лечением (20% случаев), в остальных случаях она вообще не связана с опухолевым процессом или противоопухолевым лечением. К настоящему времени достигнут значительный прогресс в обезболивании онкологических больных, однако даже на терминальной стадии они нередко не получают адекватной помощи.

Трудности ведения этих пациентов обусловлены сложностью оценки боли, нежеланием больных принимать обезболивающие препараты, недостаточной доступностью наркотических анальгетиков, а также отсутствием у медицинских работников навыков по купированию болевого синдрома у онкологических больных. Пациенты, находящиеся на амбулаторном лечении, нуждаются в постоянном контроле для коррекции обезболивающей терапии, профилактики и устранения побочных эффектов анальгетиков. В каждом конкретном случае должны определяться и, при необходимости, корректироваться оптимальные дозы препаратов и интервалы между их введением, обеспечивающие стабильное, непрерывное обезболивание.

Фармакотерапию нарастающего хронического болевого синдрома начинают с ненаркотических анальгетиков и переходят, при необходимости, сначала к слабым, а затем к сильным опиатам по трехступенчатой схеме, рекомендованной Комитетом экспертов ВОЗ в 1988 г.:

1. Ненаркотический анальгетик + адъювантные средства.

2. Слабый опиоид типа кодеина + ненаркотический анальгетик + адъювантные средства.

3. Сильный опиоид (опиаты) группы морфина + ненарктотический анальгетик + адъювантные средства.

Известно, что использование 3–х ступенчатой схемы ВОЗ позволяет достигнуть удовлетворительного обезболивания у 90% пациентов (Enting R.H. et al., 2001). Болевой синдром малой или умеренной интенсивности обычно устраняется ненаркотическими анальгетиками и их комбинацией с адъювантными средствами, в то время как для купирования сильной и нестерпимой боли используют наркотические анальгетики.

При проведении обезболивающей терапии важно соблюдение следующих основных принципов:

1. Дозу анальгетика подбирают индивидуально в зависимости от интенсивности и характера болевого синдрома, добиваясь устранения или значительного облегчения боли.

2. Назначать анальгетики строго «по часам», а не «по требованию», вводя очередную дозу препарата до прекращения действия предыдущей для предупреждения появления боли.

3. Анальгетики применяют «по восходящей», то есть от максимальной дозы слабодействующего опиата к минимальной дозе сильнодействующего.

4. Предпочтительно применение препаратов внутрь, использование подъязычных и защечных таблеток, капель, свечей, пластыря (фентанил).

Лечение начинают с применения ненаркотических анальгетиков. Применяют анальгетики–антипиретики (парацетамол) и нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) – салицилаты (ацетилсалициловая кислота), производные пропионовой кислоты (ибупрофен, напроксен), производные индол/инден уксусных кислот (индометацин, диклофенак), оксикамы (пироксикам, мелоксикам, лорноксикам) и др. (Ladner E. et al., 2000). Ненаркотические анальгетики действуют путем подавления синтеза простагландинов; при их использовании имеется потолок анальгезии – максимальная доза, при превышении которой не происходит усиления анальгезирующего эффекта. Препараты используются для устранения легкой боли, а также в комбинации с наркотическими анальгетиками при умеренной и сильной боли. НПВП особенно эффективны при боли, вызванной метастазами в кости. У пациентов с высоким риском осложнений со стороны желудочно–кишечного тракта (возраст старше 65 лет, заболевания желудочно–кишечного тракта в анамнезе, сочетанный прием НПВП и глюкокортикоидов и др.) применяют мизопростол в дозе 200 мг 2–3 раза в сутки или омепразол в дозе 20 мг в сутки.

К адъювантным средствам относят препараты, обладающие собственными полезными эффектами (антидепрессанты, глюкокортикоиды, противовоспалительные средства), препараты, корректирующие побочные эффекты наркотических анальгетиков (например, нейролептики при тошноте и рвоте), усиливающие их анальгетическое действие – например, клонидин, антагонисты кальция (Goldstein F.J. 2002, Mercadante S. et al., 2001). Эти лекарственные средства назначают по показаниям: в частности, трициклические антидепрессанты и антиконвульсанты показаны при нейропатической боли, дексаметазон – при повышенном внутричерепном давлении, боли в костях, прорастании или сдавлении нервов, компрессии спинного мозга, растяжении капсулы печени. Следует, однако, отметить, что эффективность адъювантных средств еще должна быть доказана. Так, Mercadante S. et al. (2002) не выявили влияния амитриптилина на интенсивность болевого синдрома, потребность в наркотических анальгетиках и качество жизни у 16 онкологических пациентов с нейропатической болью.

На второй ступени для устранения нарастающей боли используют слабые опиаты – кодеин, трамадол (разовая доза 50–100 мг каждые 4–6 ч; максимальная суточная доза 400 мг). К преимуществам трамадола относят наличие нескольких лекарственных форм (капсулы, таблетки–ретард, капли, свечи, раствор для инъекций), хорошую переносимость, небольшую по сравнению с кодеином вероятность возникновения запоров, наркологическая безопасность. Применяют также комбинированные препараты, представляющие собой комбинацию слабых опиоидов (кодеин, гидрокодон, оксикодон) с ненаркотическими анальгетиками (ацетилсалициловая кислота). Комбинированные препараты имеют потолочный эффект, привносимый их ненаркотическим компонентом. Прием препаратов осуществляют каждые 4–6 часов.

На третьей ступени лестницы, в случае сильной боли или боли, не отвечающей на предпринимаемые меры, назначают наркотические анальгетики, способные обеспечить эффективную анальгезию, – пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин гидрохлорид, морфин, бупренорфин, фентанил. Эти препараты действуют на ЦНС, они активируют антиноцицептивную систему и подавляют передачу болевого импульса.

При использовании нового отечественного анальгетика пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин гидрохлорида в виде защечных таблеток эффект развивается через 10–30 минут, продолжительность анальгезии колеблется от 2 до 6 часов. Начальная суточная доза пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин гидрохлорида составляет 80–120 мг (4–6 таб.), спустя 2–3 недели ее увеличивают в 1,5–2 раза. Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин гидрохлорид рекомендуют использовать при неэффективности трамадола.

Морфина сульфат позволяет контролировать интенсивную боль в течение 12 часов. Начальную дозу – 30 мг каждые 12 часов – при необходимости увеличивают до 60 мг каждые 12 часов. При переводе с парентерального приема морфина на пероральный прием дозировка должна быть увеличена. Возможно, применение морфина улучшает у онкологических больных не только качество жизни: определенный интерес вызывают результаты исследования Kuraishi Y. (2001), показавшего в эксперименте, что применение морфина не только улучшает качество жизни, но и тормозит рост опухоли и метастазирование.

Бупренорфин – полусинтетический агонист–антагонист опиатных рецепторов превосходит по анальгетической активности морфин, побочные эффекты менее выражены. При сублингвальном приеме действие начинается через 15 минут и достигает максимума к 35–й минуте, продолжительность анальгезии – 6–8 часов, периодичность приема – через 4–6 ч. Побочные эффекты выражены незначительно, особенно если больной не глотает слюну до полного рассасывания таблетки и в начале терапии соблюдает постельный режим в течение 1 часа после приема разовой дозы. Анальгетический эффект не возрастает после достижения суточной дозы свыше 3 мг.

При возникновении боли на фоне проводимой обезболивающей терапии используют быстродействующие анальгетики. Самым быстрым действием по сравнению с другими препаратами для лечения раковых больных с хроническим болевым синдромом обладает фентанил. Этот препарат отличается достаточно сильным, но кратковременным анальгезирующим эффектом; он не обладает анальгетическим потолком – прогрессивное повышение дозы приводит к дополнительному анальгетическому эффекту.

Помимо внутривенного введения, используют также пластыри с фентанилом, обеспечивающие постепенное высвобождение препарата в течение 3 суток (Muijsers R.B. et al., 2001). Анальгетический эффект развивается через 12 ч после наложения первого пластыря, при выраженном болевом синдроме для обезболивания в этом промежутке времени возможно внутривенное введение фентанила (Kornick C.A. et al., 2001). Стартовая доза фентанила обычно составляет 25 мкг/час. Дозировка подбирается с учетом предшествующих назначений других анальгетиков и возраста пациента – пожилым людям, как правило, требуется меньшая доза фентанила, чем более молодым.

Применение пластырей с фентанилом особенно оправдано у больных с затрудненным глотанием или с плохими венами; иногда пациенты предпочитают пластырь, считая эту лекарственную форму наиболее удобной. Обычно трансдермальный фентанил применяют в тех случаях, когда для купирования болевого синдрома пациенту приходится часто принимать высокие дозы морфина внутрь. В то же время, по данным некоторых авторов, пластыри с фентанилом можно применять и у пациентов с недостаточным эффектом кодеина, т.е. при переходе от второй к третьей ступени обезболивания. Так, Mystakidou K. et al. (2001) применяли с хорошим эффектом пластыри с фентанилом у 130 пациентов, получавших по поводу болевого синдрома 280–360 мг кодеина в сутки и нуждавшихся в назначении сильных наркотических анальгетиков. Начальная доза препарата составила 25 мкг/ч, на третий день пациенты получали в среднем 45,9 мкг/ч, на 56 день – 87,4 мкг/ч. Интенсивность болевого синдрома уменьшилась к третьему дню лечения с 5,96 до 0,83. Только у 9 пациентов лечение пришлось прекратить в связи с недостаточным обезболивающим действием или развитием побочных эффектов.

Самые частые побочные эффекты трансдермального фентанила – запоры (возникающие, однако, реже, чем на фоне перорального приема морфина), тошнота и рвота; наиболее серьезное – гиповентиляция – наблюдается примерно в 2% случаев (Muijsers R.B. et al., 2001).

В таблице 1 представлены препараты, применяемые для лечения болевого синдрома у некурабельных онкологических больных.

 

К сожалению, болевой синдром, осложняющий онкологическое заболевание, является трудной клинической задачей, и его устранение не всегда укладывается в рамки схемы, разработанной ВОЗ для терапии больных с болевым синдромом. При неэффективности проводимой терапии для достижения адекватного обезболивания возможна смена наркотического анальгетика (эффективна у 50–70% пациентов), перевод пациента на парентеральный путь введения анальгетиков (эффективен у 70–95% больных), при необходимости возможно длительная подкожная инфузия морфина (Enting R.H. et al., 2001).

 

 

Литература:

1. Enting RH, van der Rijt CC, Wilms EB, Lieverse PJ, de Wit R, Smitt PA. [Treatment of pain in cancer with systemically administered opioids]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001, 19;145 (20): 950–4.

2. Goldstein FJ. Adjuncts to opioid therapy. J Am Osteopath Assoc. 2002, 102 (9 Suppl 3):S15–21.

3. Kornick CA, Santiago–Palma J, Khojainova N, Primavera LH, Payne R, Manfredi PL. A safe and effective method for converting cancer patients from intravenous to

transdermal fentanyl. Cancer. 2001, 15; 92 (12): 3056–61.

4. Kuraishi Y. [Effects of morphine on cancer pain and tumor growth and metastasis]. Nippon Rinsho. 2001, 59(9): 1669–74.

5. Ladner E, Plattner R, Friesenecker B, Berger J, Javorsky F. [Non–opioid analgesics –irreplaceable in cancer pain therapy?] Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2000, 35(11):677–84.

6. Mercadante S, Portenoy RK. Opioid poorly–responsive cancer pain. Part 3. Clinical strategies to improve opioid responsiveness. J Pain Symptom Manage. 2001, 21(4): 338–54.

7. Muijsers RB, Wagstaff AJ. Transdermal fentanyl: an updated review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in chronic cancer pain control. Drugs. 2001, 61(15): 2289–307.

8. Mystakidou K, Befon S, Kouskouni E, Gerolymatos K, Georgaki S, Tsilika E. Vlahos L. From codeine to transdermal fentanyl for cancer pain control: a safety and

efficacy clinical trial. Anticancer Res. 2001, 21(3C): 2225–30.

9. Опухолевые боли – поэтапная схема ВОЗ. Pharmedicum. –1995, Vol.1: 9–11.

.

общее и местное обезболивание при онкологии

Даже те, кто, к счастью, никогда не сталкивался с онкологическими заболеваниями, знают, что сильная боль — обязательный симптом рака. На поздних стадиях боли становятся настолько сильными, что никакие привычные препараты уже не помогают. Для обезболивания при онкологии разработаны особые методы и схемы купирования болевого синдрома.

Боль — мрачный спутник рака

Боль при онкологии связана с распространением опухолей и их воздействием на расположенные рядом органы. Однако болезненные ощущения проявляются далеко не сразу. Нередко на ранних стадиях рака человека вообще ничего не беспокоит. В этом и заключается коварство и опасность онкологических заболеваний — долгое время они могут протекать бессимптомно. Боль при раке вызывают и воспалительные процессы, и операции, и сопутствующие поражения — артриты, невралгии и другие. По статистике каждый третий пациент, получающий адекватное лечение, все же страдает от болевого синдрома.

Статистические данные
Только в России диагноз «рак» поставлен более чем трем миллионам человек. И распространенность его растет — в среднем на 2–3% в год.

По мере развития рака боль проявляется и усиливается, может быть локализована в нескольких очагах, может быть хронической или периодической. В конце концов она становится нестерпимой, способна даже привести к депрессии и суицидальным мыслям. Боль трудно измерить, поэтому для оценки ее интенсивности обычно используется десятибалльная шкала, где 0 — отсутствие боли, а 10 — невыносимая боль. При оценке интенсивности болевых ощущений врач может ориентироваться только на субъективные ощущения пациента.

Кстати
От 60% до 90% онкологических больных на поздних стадиях развития болезни не получают соответствующего обезболивания.

Виды обезболивающих препаратов при онкологии

Для обезболивания при онкологии применяются различные группы лекарственных препаратов:

• Наркотические обезболивающие — сильные препараты, использующиеся при интенсивных болях. К более мягким наркотическим средствам относятся кодеин, буторфанол, трамадол и тримеперидин, к сильным — морфин и бупренорфин.
• Ненаркотические средства — легкие анальгетики, среди которых ацетилсалициловая кислота, салициламид, индометацин, парацетамол, диклофенак, ибупрофен, напроксен и фенилбутазон. Эффективны только при незначительных болях.
• Вспомогательные препараты — не являются собственно обезболивающими, но входят в комплексное лечение болевого синдрома. К таким препаратам относятся антидепрессанты, кортикостероиды, противовоспалительные, жаропонижающие и другие средства.

Выбор метода обезболивания: трехступенчатая система ВОЗ

Сегодня практически во всем мире применяется трехступенчатая система обезболивания при онкологии, рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения.

Суть метода в том, что лечение болевого синдрома начинается с мягких препаратов, которые постепенно заменяются более сильными средствами. Терапия предполагает совместное использование обезболивающих и вспомогательных средств и должна начинаться при первом же появлении болезненных ощущений, даже если сам пациент считает, что они слишком слабые и внимания не заслуживают. Своевременное начало обезболивающей терапии — главное условие для достижения положительных результатов.

• Первая ступень — нестероидные противовоспалительные средства, снимающие незначительную боль.
• Вторая ступень — комбинация ненаркотических обезболивающих и слабых опиатных препаратов.
• Третья ступень — наркотические опиатные обезболивающие.

Чтобы купировать болевой синдром, препараты нужно принимать регулярно, своевременно корректируя дозировку и соотношение разных средств.

Современные технологии снятия боли при раке: от местных методов обезболивания до общих

Медицина не стоит на месте, постоянно разрабатываются новые методы обезболивания при онкологии. Вот некоторые из последних разработок:

Обезболивающие пластыри. Это трансдермальное средство рекомендовано при постоянных болях, оно содержит сильные анальгетики. Время действия одного пластыря — примерно трое суток. Несмотря на кажущуюся простоту — средство выглядит как обычный пластырь — применять его нужно крайне осторожно и строго под контролем врача. Ведь пластыри хоть и способны справляться со своей задачей, при их использовании высок риск возникновения побочных эффектов.

Блокады нервов местными анестетиками. Метод предполагает введение анестетика в область нерва, связанного с пораженным органом.

Эпидуральная анестезия. Подразумевает установку эпидурального катетера и регулярное введение анестетика в эпидуральное пространство между твердой оболочкой и надкостницей спинного мозга. Такой тип анестезии блокирует нервные корешки на определенном участке.

Спинальная анестезия выполняется аналогичным образом, но анестетик вводится непосредственно под оболочку спинного мозга, в субарахноидальное пространство. Эта анестезия мощнее и действеннее эпидуральной, эффект проявляется быстрее и действует дольше, но у нее намного больше противопоказаний, да и риск появления осложнений выше.

Химический нейролизис. Метод предполагает химическое «уничтожение» нервов, иннервирующих пораженную область.

Введение препаратов в миофасциальные триггерные пункты помогает снять мышечную боль посредством точечных инъекций анестетиков.

Нейрохирургические вмешательства показаны в случаях, когда медикаментозная терапия оказывается недостаточно эффективной. При таких операциях разрушаются нервные пути, которые передают сигналы в мозг.

Болью можно управлять, и опытный врач способен значительно уменьшить болевой синдром, однако обезболиванию при онкологии у нас уделяется очень мало внимания. Между тем 90% пациентов, страдающих от болей, можно помочь. Увы, в государственных больницах нередко не хватает специалистов и современных медикаментов.

Управление болью — процесс очень деликатный. Недостаточно просто дать таблетку — врач должен точно знать, какой источник у боли, что стало ее причиной, какое количество препарата необходимо на данном этапе. При небрежном отношении к решению этой проблемы пациенты часто получают чрезмерные дозы препаратов — боль уходит, но очень скоро возвращается снова, а повышать дозировку уже нельзя. Именно поэтому для купирования болевого синдрома следует обращаться к специалисту, который занимается именно этим вопросом.

«У онкобольных каждая клеточка кричит от боли». Уральский врач-подвижник ответил Ирине Яровой — Новости

Ирина Яровая обещает, что ее новый законопроект не коснется медицинской сферы, так как направлен он исключительно на «криминализацию пропаганды наркотиков в Сети». Тем не менее эксперты полагают, что он все же может осложнить жизнь тяжелобольных, их родственников и врачей. Уже сейчас, говорят общественники, все попытки сделать сайт для пациентов, где бы подробно рассказывалось, как получить лекарства (наркотические и психотропные обезболивающие препараты), терпят неудачу: врачи боятся проблем с правоохранителями и отказываются в этом участвовать.

Мы встретились с руководителем выездной хосписной службы Екатеринбургской епархии, врачом паллиативной медицины Еленой Шарф и спросили, почему российские онкобольные умирают, до последнего терпя боль, когда в Екатеринбурге наконец появится первый настоящий хоспис и может ли законопроект Яровой все же коснуться медицинской сферы.

— Эксперты сходятся во мнении, что, если закон Яровой будет принят в том виде, в каком он существует сейчас, ситуация с обезболивающими станет катастрофической: известно, что онкобольным и сейчас непросто получить наркотическое или обезболивающее средство. В России уже было несколько громких случаев, когда больные кончали жизнь самоубийством. Один из них недавно произошел в Екатеринбурге. Неужели все дело только в бюрократии?
— Я думаю, что получить сильные обезболивающие сложно потому, что очень часто терапевты просто не понимают, как страдает больной. Когда я была терапевтом, я тоже ничего не понимала, пока не отучилась в московском онкоцентре, не увидела, что это за болезнь, не прочитала горы литературы, не узнала, что такое «хронический болевой синдром». Если всего этого не знаешь, то ты просто водишь пальцем по бумаге. И неизвестно, куда ты этим пальцем попадешь. Поэтому спрашивать с врачей очень сложно. Я предлагаю посмотреть на это с другой стороны.

По статистике, 10% всех самоубийств приходится на онкобольных. Когда я слышу все эти истории, я хочу спросить: а находились ли родственники больного-суицидника с ним круглые сутки или нет? Знаете, как в нашей стране нужно? Кто-то один должен сидеть с больным, другой — по аптекам ходить, а третий работать, чтобы оплачивать лекарства. Это идеальная ситуация. Но у кого она есть? Кто это всё будет делать? Чаще всего больной на весь день остается один, потому что его единственный родственник — алкоголик, или ему просто нет дела до больного, или он работает.

У нас, если честно, и особого выбора наркотических препаратов нет. К нам приезжают специалисты, лекции читают о том, чем в какой стадии нужно обезболить больного, ну а если у нас всего этого нет? Ну не закупается это нашим Минздравом. Во всяком случае пока. Ну и что вы прикажете выписывать терапевту? Вот они пальцем в небо опять и тыкают.

— Какие препараты у нас используются?
— На первой-второй стадии боли — трамадол, пластырь обезболивающий, фентанил. Морфин в ампулах очень короткого действия (потому что он вводится внутримышечно). По сути, это все, больше и нет. Промедол, который у нас есть, не является противоболевым препаратом. Как видите, выбор очень ограничен. Но даже эту малость терапевты не могут выписать быстрее, потому что не понимают тяжести больного или не могут оценить его состояния. Вот и вязнут в своих бумажках. Но в России это всегда, это страна бюрократии. Праздники вообще губительны для больных. Для любых больных. Нельзя в нашей России такие праздники делать длительные. Людей-то за это время сколько умирает — пачками!

— Вы не имеете права обезболивать больного. Какую помощь ему может оказать выездной хоспис?
— Кроме терапевта, выписать наркотическое средство никто, конечно, не может. А антибиотики нашим больным не нужны. Мы выдаем противорвотные препараты, против кровотечения, поддерживающие препараты. Кеторол, дексаметазон. На капельницу мы берем. Памперсы, коляски, ставим мочевые катетеры. Мы ведь не медицинская служба, а благотворительная.

— Как проходит ваш обычный прием?
— Если это первый прием, то сначала мы читаем документы пациентов. Смотрим, что в семье делается, как человек лежит. В большинстве случаев под ним все перевернуто, больной лежит сутками на грязном белье. Мы начинаем объяснять, как сажать больного, как под ним памперсы менять, как кормить. Там же все по часам, кого-то через два, кого-то через три часа кормить. Казалось бы, простые вещи, но родственники об этом в первый раз слышат. То, что каждый день тело пациента нужно обтирать специальным лосьоном, для русского человека вообще что-то запредельное! Только после этого я рассказываю примерную схему обезболивания, которую нам дают в онкоцентре в Москве.

— Уколы учите ставить?
— Только тех, кто хочет. Чаще всего приходится уговаривать родственников — на это уходят все силы. Уговаривать ухаживать за своими больными.

— Разве у них есть варианты?
— У родственников-то? Они утром его закрыли — ушли, вечером пришли. Вот и все варианты. Ну кто-то еще днем прибежит, укол поставит. Приходят домой — а они уже мертвые… Если раньше, до 2009 года, у нас никогда не было проблем с родственниками и больными, то сейчас мы все время думаем, как родственника повернуть лицом к больному. От них только и слышишь: мне надо работать, мне некогда или я уже устал сам, мне самому плохо. А больной лежит вообще уже никакой, его уже нет. Один скелет, из которого рвота бесконечно выходит. Или у него такая боль, что он вообще вздохнуть не может.

Это же все человеческий фактор. Поэтому все упреки в адрес врачей по поводу того, что они что-то не то выписывают или вовсе не выписывают, вторичны. У нас были такие случаи, когда одни родственники говорили, что врачи не выписывают обезболивающий препарат. А родственники другого больного, которые все вовремя делают и нормально ухаживают за своим больным, все рецепты и лекарства получают вовремя — у тех же врачей.

— То есть все дело в нехватке человечности?
— «Левада-центр» как-то проводил исследование. Там было написано, что мы, человеки как таковые, за последние лет десять стали намного агрессивнее и жестче. Вот оттуда всё. Накопилась критическая масса нелюбви друг к другу.

— Что же делать — взять и всех полюбить?
— Получается, что так.

— А как это сделать?
— Ну как… Для этого Евангелие читать надо, там всё написано. Не можете Евангелие читать — значит какие-то другие духовные книжки читайте. У каждого свое. Я человек верующий, хотя у меня был путь к вере сложный. Мне было сорок с лишним лет… Все, что на тебя валится, ты должен воспринимать по-христиански, так, как это послано Богом. И тогда у тебя будет в душе мир и гармония. Но пока я достигну состояния, чтобы в душе был мир и гармония, сколько у меня жизни уйдет? Но я к этому пытаюсь как-то прийти. Иначе же рехнуться можно от количества отрицательной информации вокруг нас. Я могу сказать, что проблема не в отношении врачей, а в доме у каждого из нас. Потому что эти врачи — они такие же родственники. И потом сытый голодного не разумеет. Пока человек здоров, он не понимает, что значит быть больным.

— Может быть, поэтому в Екатеринбурге, как и во всей Свердловской области, до сих пор нет хосписа?
— Я не знаю, почему Екатеринбург — единственный город-миллионник, в котором нет хосписа. Это вопрос к Белявскому (министр здравоохранения Свердловской области, — прим. 66.ru). В Тюмени хоспис работает лет 20. В Омске работает, в Челябинске, да везде! Худо-бедно все равно они как-то есть. В Москве — в каждом районе хоспис. В Питере тоже. И у нас тоже должен быть! А когда это до кого дойдет и когда это сделают — ну тут мне трудно сказать.

— Зато есть паллиативное отделение в ста километрах от города, в Верх-Нейвинском.
— Но это же не хоспис. Люди могут находиться там до трех недель. Должны быть и хоспис, и паллиативное отделение. Слишком много одиноких тяжелых больных разного возраста. Недавно снова начались разговоры о том, чтобы сделать паллиативное отделение в Екатеринбурге в детской больнице, которую закрыли. Но чем это все закончится, я не знаю.

— Многие считают, что помогать надо тем, кого еще можно вылечить. То есть деньги, которые тратят на безнадежных больных, нужно вкладывать в высокие технологии. Как объяснить людям, которые никогда не видели, как умирают от рака, что деньги нужно вкладывать в хосписы?
— Нужно уважать человека как личность. В любой стадии его жизни. И в младенчестве, и в старости, и в болезни, и в здоровье. Ну а как? Если человек заболел и медленно уходит из жизни, его нельзя оставлять одного, без помощи. Каждый гражданин — это забота государства. Пока он был здоров, он работал на пользу этого государства. Теперь пришла очередь государства о нем позаботиться. По-моему, это естественно. Родственники не обязаны уметь ставить уколы. Но им приходится учиться. Только что звонила женщина, которая в 70 лет обязана ходить за своей дочкой (у нее рак мозга). Хотя это забота, конечно, не родственников… Но в России так принято: родственники сами ухаживают за своим больным. Не знаю, хорошо это или плохо. Но что делать, если у больного нет родственников?

— Сколько человек сегодня нуждается в паллиативной помощи в Екатеринбурге?
— Мы специально ходили в онкоцентр и выясняли: это где-то примерно около 4 тысяч. Но точную статистику никто не ведет. У нас много людей, которые никогда не наблюдались, а потом их вдруг с болью в больницу увозят. Это касается как старых, так и молодых. У нас есть женщина, ей 56 лет, у нее просто живот заболел, увезли в больницу, а оказалось — непроходимость, онкология, тяжелое состояние. Она нигде не учитывается. И таких очень много! Ситуация осложняется еще и тем, что в паллиативной помощи ведь нуждаются не только раковые больные, но и вообще любой человек, который уже не вылечится. Тот же сахарный диабет, после инсульта, после травмы. Они все дома лежат. Или вот парень по дурости своей шею свернул на мотоцикле и всю оставшуюся жизнь лежит бревном. Куда его девать?

— Сколько выездов у вас в день?
— По-разному. У меня от двух до семи. То, что мы делаем, конечно, недостаточно. В Екатеринбурге работает еще бригада от онкоцентра. Официально они занимаются этим два года, но на самом деле меньше. У них были какие-то административные сложности. Это сильная организация, и они должны были бы взять на себя основную нагрузку. Но ведь это государственная структура, сколько им денег выделили — столько они и ездят.

— Как у вас возникла идея уволиться из государственной больницы и заняться паллиативной помощью?
— Это где-то в 2000 году было. Я тогда сама заболела. И, вы знаете, мне было так тяжело. Я не могла понять: если мне, врачу, так больно, и я не знаю, как снять боль, то как другие живут с этим? Я узнала, что у нас нет ни паллиативной помощи, ни хосписа. Узнала, что, оказывается, в Каменске-Уральском было хосписное отделение, но на деле оно оказалось просто социальными койками для бомжей. Стала искать дальше. Тогда же интернетов не было. Съездила в Москву, а потом в первый питерский хоспис, в Лахте. Поучилась в паллиативном институте. Я тогда со множеством людей перезнакомилась! Мы пытались всем миром строить хоспис, стационар, ничего у нас не получалось. Никто помещения не выделял. Тогда я пришла к владыке Викентию. Он принял меня и благословил на работу. И вот нас включили в специальную программу благотворительной помощи епархии. Ее спонсор и покровитель — фонд «Русский предприниматель». Сейчас они основной костяк, который нас поддерживает.

— Частные пожертвования тоже есть?
— Большинство пожертвований анонимные. Приходят люди, дают по две, по три тысячи. Был один человек, который каждый месяц по три тысячи приносил. Зовут его Саша, а фамилии я до сих пор не знаю. Помогал «Уралтрансспецстрой». Последние две недели мы как-то воодушевились, когда Игорь Заводовский (совладелец компании «Общество Малышева-73», — прим. 66.ru) откликнулся и решил нас поддержать. Я была очень удивлена, когда к нам Илья Клюжин (представитель компании, — прим. 66.ru) пришел. Конечно, дай Бог, чтобы они нам помогали. Мы уже заключили договор.

— Андрей Гнездилов (основатель первого в России хосписа в Лахте, под Санкт-Петербургом, — прим. 66.ru) называл врачей хосписа «исповедниками боли». А вы для себя как определили то, чем занимаетесь?
— Он правильно сказал — «исповедники боли». Мне как-то такое выражение не приходило в голову. Я для себя по-другому это называю: мы находимся между жизнью и смертью каждого больного. Он еще сам, может быть, не ощущает, насколько мучительно и больно находиться в этом пограничном состоянии. У нас сейчас еще батюшка есть, отец Евгений, который в этом нам помогает. Но первыми приходим мы, и эту боль каждый раз забираем.

Когда я прихожу, то сразу чувствую, есть у человека боль или нет. У меня как будто локатор какой-то. Родственники говорят: «Да ему ж не больно, он лежит спокойненько, и все». Я говорю: «Так вы посмотрите, он у вас уже замер от этой боли, шелохнуться не может — такая у него боль! Попробуйте вот его перевернуть». — «А зачем?» — И всё… Конечно, приходится объяснять им, что такое боль. Потому что у них боль не такая. Как вот болит голова, болит палец или ухо. У онкобольных болит всё, каждая клеточка кричит от этой боли. И их нужно перевести в состояние неболи. Понимаете, человек всей своей жизнью пришел к этому состоянию — страшной, огромной боли. Это не просто его тело болит — душа болит.

У нас дяденька недавно ушел из жизни… Он всю жизнь работал сварщиком, был простым рабочим. Непьющий, не курил. Ему и в голову не приходило, что медицина не сможет его вылечить. Вот он уже уходит, смотрит на меня и говорит: «Это как? А вы-то для чего? Я работал, свою работу делал, а вы-то почему меня не можете вылечить?!» Вот как до него донести?.. Ладно, ему 50 с небольшим, а когда то же самое девочка 30 лет говорит? Она-то вообще еще ничего не поняла в этой жизни. И муж ее рядышком с ней. Она у меня спрашивает: «У меня есть шансы?» Шансы-то, конечно, есть, у всех, и надежда есть…

— Были случаи, когда безнадежно больной вдруг шел на поправку?
— Мы в церкви работаем — для нас важна духовная жизнь человека. Поэтому есть вещи, которые мы можем назвать чудом. Была женщина, Татьяна Усольцева, которая тяжело болела. Когда мы ее первый раз увидели, думали, она что она вот-вот уйдет. На следующий день я позвонила маме — она говорит: «Нет, жива». Мама ей всю ночь читала псалтырь, и Татьяна за эту ночь начала оживать. Потом к ней батюшка ходил. Сначала каждый день, потом через день, потом раз в неделю, а потом она вообще уехала с мамой в сад. Сама исповедовалась, причащалась, молилась. Она была такая светлая! С ней рядом было приятно находиться. Я к ней одной-единственной ездила, чтобы не я ей помощь оказывала, а она мне! Я как бы от нее черпала силу. Она еще год прожила. Ушла под Пасху. Ее отпевали в первое Воскресенье светлое, это было просто чудо такое. Никакого трагизма не ощущалось. Какая-то радость была.

На канале «Союз» я еще про Сашу Бусыгину рассказывала. Найдите ее интервью. Она была журналисткой. Когда умерла, ей было всего 27 лет. Она и жила, и умирала классически — так, как в идеале нужно жить и умирать, будучи больным человеком. Но на это силы надо недюжинные.

— Психологи говорят, что во время последней стадии болезни у некоторых людей выступает нравственное начало. Они думают, что заболели, потому что что-то не так сделали. А боль воспринимают не как наказание, а как искупление. Это действительно так?
— Не знаю, у нас такого не было никогда. Обычно все спрашивают: а за что мне это? Воспринимают себя как жертву. Это верующий человек начинает копаться в своих грехах, с батюшкой общаться, а большинство — только очутившись на больничной койке. Только с нашей подачи начинают что-то анализировать — что, откуда и как пришло. Рак-то сначала в душе возникнет — потом уже в организме, в теле. Хотя у нас были случаи, когда именно такие люди, которые спрашивают: «А для чего мне это?», начинали жить заново. Я не могу сказать, что они до сих пор живут. Когда мы приходили, казалось, что им минуты остались жить. Но они жили еще год, полтора. Они находили в себе силы для повторного рождения. Но это надо найти силы в себе. Нужно же поверить. И в себя, и Богу поверить.

— Эти больные воспринимают смерь как неизбежность?
— О смерти никто практически не говорит. На самом деле мало кто понимает, что уходит из жизни. Такая у человека защитная реакция внутри срабатывает. Они этого не воспринимают. Воспринимают как определенный шаг к чему-то. В душе возникает раздвоенность. Одна часть говорит: «Да, всё». Потому что понимает… А другая говорит: «Нет, я буду жить, мне еще массу дел сделать надо!». И что победит. То одна побеждает — он плачет. Другая — начинает шевелиться. Но смирение-то у них есть. Даже если они это не осознают, оно выражается в этом состоянии неподвижности. У них ведь нет сил даже на то, чтобы встать. Они не могут сопротивляться открыто: буйствовать и агрессивность проявлять. И длиться это пограничное состояние может долго. У нас была бабушка, которая очень долго болела, с раком молочной железы. Она дома мучительно умирала, за ней никто не ухаживал. Вот Алиса (медсестра передвижного хосписа, — прим. 66.ru) к ней ходила до конца. Хотя у нее был сын, в этой же квартире жил, и сноха. Они просто ждали, когда она освободит жилплощадь. Такие пациенты буквально становились членами нашей жизни.

— Как вы переживаете смерть пациентов? Уже научились, как большинство врачей, дистанцироваться в нужный момент?
— Не должно быть никакой дистанции, никакой защитной реакции! Это то, что нас отделяет от больного. Это та преграда, которая не дает понять, что происходит с больным. Врачи, которые, как вы говорите, дистанцируются, поступают неправильно. В этом случае больной остается один на один со своей болезнью. Гиппократ как говорил? Есть болезнь, врач и больной. Если будет врач с больным — то болезнь останется одна и человек поправится; а если врач отдельно — то больной остается один на один с болезнью. И что? Кто кого?

У нас они каждый день уходят из жизни. И каждый день кто-то новый приходит. Ушел — дальше пошел. Слава Богу, что мы могли помочь — помогли. Если человек христианин — то все понятно: это не я делаю — через меня Господь делает. Вот и всё. Все это очень просто. Почему почти все хосписы, и на Западе тоже, это по большей части религиозные структуры. А если они даже не религиозные, то все равно там священник работает. И держатся-то, работают именно те, кто верующий. В хосписе на Лахте все сестры верующие.

— Но ведь не все врачи верующие. Неверующим что делать?
— Конечно, если человек неверующий, это очень сложно. Я не знаю, как они воспринимают, люди неверующие, это дело. Пусть врачи выполняют клятву Гиппократа, что я могу еще сказать. Я раньше тоже не была верующей. Но я всегда это чувствовала. Если я не почувствую состояние больного, то как я узнаю, чем я ему помогу, что с ним делать-то?

Фото: Антон Буценко для 66.ru

Использование морфина для облегчения боли у тяжелобольного человека

Боль — один из самых тяжелых и распространенных симптомов, которые испытывают пациенты, получающие паллиативную помощь. На нашем портале мы часто пишем об этом. В разделе Обезболивание вы можете найти множество материалов на эту тему — как для врачей, так и для родственников тяжелобольных людей. В этой статье мы собрали ключевые тезисы из доклада «Использование морфина для облегчения боли у тяжелобольного человека» британского врача паллиативной медицины Брюса Клеминсона, с которым он выступил на конференции по паллиативной помощи в Ярославле в 2019 году. Благодарим за помощь в подготовке публикации главного врача АНО «Самарский хоспис» Ольгу Васильевну Осетрову.

Морфин. Цифры и факты

• До 70-80% онкологических больных получают опиоидные анальгетики в течение своего заболевания.
• Неонкологические больные с серьезными, жизнеугрожающими заболеваниями часто также нуждаются в морфине.
• Онкологические пациенты могут испытывать боль не только в терминальной стадии заболевания: 59% получают морфин на этапе куратива (периодическое обезболивание) и 33% — после окончания куративной терапии.
• В терминальной стадии болезни морфин требуется 60-80% пациентов.
• Не всякая боль восприимчива к морфину. Например, нейропатическая боль не поддается лечению опиоидами.

Общая информация

Согласно так называемой «лестнице обезболивания» Всемирной Организации Здравоохранения, морфин относится к третьей, самой высокой, ступени. В отличие от опиоидов второй ступени, он не имеет «эффекта потолка» — состояния, когда увеличение дозы при нарастании боли не дает нужного эффекта, а лишь приводит к побочным эффектам.

В настоящее время в России есть неинвазивные формы морфина короткого действия (таблетки в дозировке 5-10 мг) и морфин продленного действия (10, 30, 60 и 100 мг).

Титрование лучше делать морфином короткого действия. Его действие начинается через час и продолжается в течение 4-х часов. Если в течение часа эффект не наступает, дозу следует повторить. В случае титрования морфина продленного действия требуется 4 часа, чтобы увидеть полный эффект этого препарата.

Препараты продленного действия рекомендуется назначать, когда количество морфина оттитровано. Если для титрования есть только морфин продленного действия, то подбор дозы займет больше времени.

На прорывную боль следует назначать морфин короткого действия в количестве от 1/6 до 1/10 от суточной дозы.

«Прорывная боль» – новый термин, не новая проблемаВрач Гузель Абузарова об эволюции термина, характеристиках боли, диагностике и вариантах терапии

Способы приема морфина

Перорально. Наиболее предпочтительный способ, поскольку позволяет пациенту сохранять независимость, насколько это возможно.

Парентерально. Морфин лучше вводить подкожно. Это безопаснее, чем внутривенное введение. Такой способ имеет смысл, когда пациент не может глотать. К тому же этот способ позволяет в два раза усилить эффект (и соответственно, в два раза уменьшить количество препарата).

При введении морфина с помощью дозировочного шприца (сириндж-драйвера), максимальный эффект должен быть достигнут через 4 часа. Если этого не произошло, следует добавить дозу на прорыв боли.

Если насоса нет, можно подкожно установить иглу-бабочку и обучить ухаживающего введению препарата каждые 4 часа (6 раз в сутки).

Суточная доза вводится с помощью дозировочного шприца непрерывно в течение суток. Это позволяет поддерживать постоянный уровень морфина в крови и, таким образом, контролировать боль, избежать скачков боли. Если шприца нет, то инъекции необходимо делать каждые 4 часа (6 раз в сутки).

Чтобы продлить эффект от препарата до 6 часов, следует увеличить дозу. Осторожно: это может вызвать побочные эффекты. Например, интоксикацию! 

Важно

Если назначать морфин только по необходимости, пациент будет испытывать частую боль, поскольку морфин действует всего 4 часа.

В целях безопасности начинать применение морфина парентерально следует с 2.5 мг каждые 4 часа. Однако в России минимальный объем доступных ампул — 10 мг. По закону ампулу можно использовать только целиком. Выход из положения: использование сириндж-драйвера.

Ситуация 1: у врача есть в наличии и морфин короткого действия, и морфин длительного (продленного) действия.

• Провести оценку боли.
• Если боль оценивается второй ступенью, рекомендованный препарат — трамадол.
• Через сутки сделать переоценку боли. Если улучшения нет — назначить максимальную дозу трамадола.
• Если еще через сутки по-прежнему нет улучшения, назначить морфин в минимальной дозе (5 мг перорально через 4 часа). Важно

  Переход с трамадола на морфин требует осторожности. Трамадол абсорбируется в кишечнике и превращается в печени в активный метаболит. У разных пациентов эта трансформация происходит по-разному: у одних очень быстро, у других очень медленно. Чтобы не передозировать морфин при переходе со второй ступени, следует назначать первоначально не более 30 мг/сутки.

• Если после введения дозы облегчения боли не наступает, следует добавлять морфин (5 мг) каждый час до достижения полного эффекта.
• Делать переоценку боли каждые сутки, изменяя однократную/разовую дозировку в зависимости от суточной (см. Как рассчитать необходимую дозировку морфина).
• Когда боль купирована, дайте половину суточной дозировки в виде морфина пролонгированного действия дважды в сутки через 12 часов.
• Сохраняйте возможность приема морфина короткого действия при прорывной боли.

Ситуация 2: у врача есть в наличии только морфин короткого действия.

Действуйте также, как в первой ситуации, подбирая минимальную эффективную дозировку морфина.

• Делайте переоценку боли каждые сутки до достижения обезболивания.
• Когда боль купирована, нужно рассчитать суточную дозировку морфина, однократную/разовую дозировку (см. Как рассчитать необходимую дозировку морфина).
• Сохраняйте возможность дополнительного приема морфина короткого действия при прорывной боли.

Обычно эффект обезболивания достигается в течение двух дней.

Ситуация 3: у врача есть в наличии только морфин продленного действия.

Вебинар: Продленная инфузия в паллиативной медицине (мастер-класс)Показания к использованию инфузии, демонстрация методик проведения продленных инфузий в условиях различного оснащения медицинским оборудованием

Оттитровать нужное суточное количество (по времени это занимает около недели):

• 10 мг дважды в день → переоценка боли через сутки.
• Если нет эффекта: 20 мг дважды в день → переоценка боли через сутки.
• И так далее — до достижения эффекта обезболивания.

Ситуация 4: у врача есть в наличии только морфин парентеральный (или пациент не глотает).

• Начальная разовая дозировка – 2,5 мг подкожно, каждые 4 часа, что достаточно сложно организовать. По этой причине наилучший выход – введение с помощью дозировочного шприца (сириндж-драйвера).
• Делайте переоценку боли каждые сутки до достижения обезболивания.
• Когда боль купирована, нужно рассчитать суточную дозировку морфина, однократную/разовую дозировку (см. Как рассчитать необходимую дозировку морфина).

Как рассчитать необходимую дозу морфина

• Нужно суммировать все дозы морфина, которые пациент получил в течение 24 часов.
• Полученную сумму разделить на 6.
• Полученную дозу давать/вводить каждые 4 часа.

Пример: пациент получает в первые сутки обезболивания 5 мг морфина перорально каждые 4 часа. В течение суток ему пришлось дать 12 доз. Итого, он получил 60 мг в сутки. Значит, единовременная доза на вторые сутки составит 10 мг.

Важно

Если количество введенного морфина достигло 50 мг парентерально в сутки (или 100-120 мг перорально), и это не помогает, возможно, вы лечите боль, которая не чувствительна к опиоидам. Например, нейропатическую боль. Почитать об этом можно в статье «Факторы трудноуправляемой боли».

По данным Хосписа Святого Христофора, около 50% пациентов нуждаются в 60 мг или менее перорального морфина в сутки.

Побочные эффекты применения морфина

Побочные действия морфина и способы справляться с ними

Интоксикация морфином

Слабая степень интоксикации морфином проявляется в виде красочных сновидений и легких клонических судорог.

Что делать?

• Следите за симптомами интоксикации — расспросите пациента о снах, узнайте, часто ли он роняет вещи.
• Подумайте о риске дегидратации пациента — убедите его принимать побольше жидкости.
• Проверьте функцию почек, особенно если пациент получает нестероидные противовоспалительные препараты. Важно

  Уменьшая дозу морфина ввиду токсичности, мы вызываем усиление боли. Обсудите с пациентом, что он выберет: терпеть некоторую боль или смириться с симптомами интоксикации.

  Совместное принятие решенийГлавный врач АНО «Самарский хоспис» Ольга Осетрова о том, как помочь тяжелобольному пациенту сделать сложный выбор

Чтобы избежать токсичности, необходимо находить минимальную эффективную дозировку, при необходимости уменьшать дозу морфина до минимальной, купирующей боль.

Есть ли привыкание к морфину?

Как правило, привыкания к морфину не возникает.

Пример: пациент получал морфин в течение 60 недель. После проведения лучевой терапии дозу морфина удалось уменьшить. Это стало возможным, поскольку титрование морфина было проведено очень аккуратно, и дозировка соответствовала боли.

Толерантность к морфину практически не развивается. Это хорошо видно на графике терапии одного из пациентов.

График терапии морфином и развития толерантности к препарату

Средняя доза потребления морфина через 12 недель и через 24 недели практически не различаются. Небольшое повышение кривой говорит только о росте опухоли, но не о толерантности к препарату.

Важно

И помните: нет никаких доказательств, что морфин при правильном применении уменьшает продолжительность жизни.

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации на развитие гражданского общества, предоставленного Фондом президентских грантов.

МАТЕРИАЛЫ КОНГРЕССОВ И КОНФЕРЕНЦИЙ: IV РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

IV РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

В.В. Брюзгин
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

По статистическим данным Всемирной организации здравоохранения, ежедневно в мире от боли страдают около 3,5 миллионов онкологических больных, в Российской Федерации число их составляет более 300 000 человек.

В данной публикации мы остановимся на лекарственном лечении хронического болевого синдрома у онкологических больных в терминальной стадии заболевания, когда все методы специального противоопухолевого лечения исчерпаны и когда больной довольно часто остается один на один со своим фатальным недугом, основным проявлением которого является боль. Врачу, беседуя с таким пациентом, следует его успокоить и уверить в возможности болеутоления. Необходимо оценить влияние боли на настроение, на сон, аппетит, подвижность. Уточняя анамнез обезболивания (как долго боль существует, какими препаратами снимается и на какое время), врач тем самым помогает себе в определении лечебной тактики.

Определяющим аспектом является количественная оценка интенсивности боли на основании субъективных ощущений больного. Это можно сделать двумя способами. Первый — вербальная (бальная) оценка: 0-нет боли, 1 балл — умеренная или слабая боль, 2 балла — средняя, 3 балла — сильная, 4 балла — очень сильная или невыносимая боль. Второй способ — количественная оценка по цифровой (визуальной аналоговой) шкале, когда на отрезке прямой длиной в 10 см и разделенной на 1-сантиметровые отрезки просят больного отметить силу его боли, приняв за 0 — отсутствие боли и 10 — самая сильная боль. Подобные оценки боли необходимо будет производить и в процессе лечения боли для определения эффективности болеутоления. Если того требуют обстоятельства, следует произвести лабораторное или инструментальное (рентгенологическое) обследование больного.

Все противоболевое лечение у онкологических больных строится на применении ненаркотических и наркотических анальгетиков, а также вспомогательных или адъювантных препаратов, использование которых и легло в основу трехступенчатого подхода к лечению боли, разработанного и предложенного Всемирной Организацией Здравоохранения.

Неопиоиды или ненаркотические анальгетики применяются на первой ступени лечения хронической боли слабой и средней интенсивности. В эту группу препаратов, в качестве основных анальгетиков, включены аспирин, парацетамол, а также многочисленные анальгетики-антипиретики. Аспирин обычно назначается до 1000 мг на прием каждые 3-4 часа. Доза парацетамола, как и препаратов из ряда анальгина, несколько ниже — до 500-600 мг на прием с интервалом 5-6 часов. Побочные эффекты аспирина хорошо известны: вероятность желудочно-кишечного изъязвления, влияние на агрегацию тромбоцитов, аллергические реакции. Лица пожилого возраста наиболее предрасположены к этим проявлениям. Парацетамол, в отличие от аспирина, более безопасен в отношении побочных эффектов при суточной дозе менее 4 г.

В случаях применения больших доз этих препаратов может проявляться гепатотоксичность, что заставляет особенно осторожно подходить к их назначению у больных с нарушением функции печени, например при боли вызванной метастатическим ее поражением.

Наряду с основными препаратами, при лечении боли у онкологических больных успешно используются нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВЛ). К этой группе относятся бруфен, вольтарен, индометацин (метиндол), напросин. По своей природе они являются ингибиторами синтеза простагландинов и похожи на аспирин по степени анальгезии и побочным эффектам. Бруфен обычно хорошо переносится в дозировке 400-600 мг через каждые 4-6 часов. Напросин имеет вдвое больший период полураспада и поэтому принимается два-три раза в день 250-500 мг. Индометацин применяется обычно в дозе 25 мг 3-4 раза в сутки. Особенно эффективны НСПВЛ в сочетании с основными анальгетиками на каждой ступени при лечении боли, вызванной костными метастазами.

Использование ненаркотических анальгетиков в лечении более сильной боли лимитируется потолком анальгезии. Анальгетический эффект имеет свой предел и не повышается бесконечно с увеличением дозы препарата, повышается только риск побочных эффектов и проявления токсичности. В то время как ненаркотические анальгетики имеют периферический механизм действия, наркотические анальгетики или опиаты (опиоиды) взаимодействуют со специальными опиат-рецепторами на уровне центральной нервной системы. Также как и ненаркотические анальгетики, опиаты имеют максимальную дозу, лимитированную их действием на желудочно-кишечный тракт и нервную систему.

На второй ступени лечения хронической боли у онкологических больных, когда боль усиливается, несмотря на повышение дозы препаратов первой ступени, используются слабые опиаты. К препаратам этой группы относятся кодеин, дионин, и трамал (трамадол), завоевавший в последнее время особую популярность. Наибольшего внимания заслуживает последний препарат в силу удобства его применения, особенно в домашних условиях, т.к. выпускается в виде капсул, капель, свечей и в ампулах. Разовая доза составляет 50-100 мг каждые 4-6 часов; максимальная суточная доза 400 мг. Препарат высокоэффективен при лечении боли средней и иногда сильной интенсивности.

За рубежом в последние годы стал широко использоваться препарат DHC Continus (дигидрокодеин) для лечения хронической боли средней интенсивности. Препарат выпускается в виде таблеток по 60,90,120 мг, которые обладают пролонгированным действием в течение 12 часов. Препарат противопоказан при заболеваниях дыхательной системы, и доза должна быть уменьшена у пожилых пациентов с гипотиреозом, хроническими заболеваниями печени и снижением функции почек. Лечение обычно начинается с ежедневного приема таблетки 60 мг 2 раза в день, при недостаточном анальгетическом эффекте дозу следует увеличить. Полный анальгетический эффект достигается через 2 часа. Максимальная суточная доза 240 мг.

В тех случаях, когда применение ненаркотических анальгетиков и слабых опиатов не дает должного эффекта, и боль продолжает усиливаться, следует переходить к болеутолению с использованием препаратов третей ступени, т.е. сильных опиатов. К их числу относятся просидол, норфин (нопен, бупренорфин), морфин, МSТ-Continus, дюрагезик. Просидол представлен в виде таблеток по 25 мг (для орального применения) и по 10-20 мг для сублингвального (защечного) применения, а также в ампулах по 1,0 мл 1% раствора для энтерального использования. Препарат особенно удобен для применения в таблетированной форме с разовой дозой 20-40 мг и суточной дозой до 200 мг. Время действия одной дозы — 4-6 часов. Побочные проявления в виде потливости, седативных эффектов выражены слабо и отмечались лишь у некоторых больных.

Норфин представлен в виде ампул по 1 мл или сублингвальных таблеток по 0,2 мг. Разовая доза — 0,2-0,4 мг, суточная доза — 1-2г, периодичность приема — через 4-6 часов. Препарат является довольно сильным наркотическим анальгетиком, но, в отличие от просидола, обладает выраженным побочным действием, что проявляется в виде тошноты, рвоты, запоров, седативных, а иногда и галлюциногенных эффектов.

В последнее время получили распространение препараты морфина в виде таблеток или свечей пролонгированного действия. В нашей стране в последнее время эти препараты появились под названием МST-continus в виде таблеток по 10, 30, 60, 100, 200 мг. Таблетки обладают пролонгированным действием в течение 12 часов, т.е. в большинстве случаев пациенты обходились приемом таблетки в необходимой дозе дважды в сутки, что особенно удобно в домашних условиях. Лечение следует начинать с дозы в 30 мг, при ее неэффективности увеличивать на 10-30 мг каждые 12 часов. Суточная доза обычно достигает 200-400 мг. Побочные проявления в виде тошноты, рвоты, запоров иногда седативных эффектов отмечаются в первые 2-3 дня приема и проходят самостоятельно или после приема соответствующих лекарственных препаратов, направленных на их устранение (противорвотные, слабительные, антидепрессанты). Угнетение дыхания как потенциально возможное побочное проявление опиатов, в частности препаратов морфина, встречается весьма редко. Дозы, которые приводят к депрессии дыхательного центра, в любом случае выше доз, достаточных для анальгезии, поэтому при пероральном приеме риск возникновения нарушений дыхания крайне мал.

Дюрагезик — оригинальная лекарственная форма для трансдермального использования, содержит фентанил в разной дозировке (25, 50, 75, 100 ?g/час) и выпускается в виде пластыря. Доза препарата зависит от размера пластыря, который наклеивается на сухую кожу в любой части тела. Длительность действия препарата — 72 часа.

При приеме опиатов в ряде случаев может развиваться устойчивость к действию препарата, что является нормальной физиологической реакцией организма. Толерантность требует увеличения дозы анальгетика, что может быть обусловлено также и просто усилением боли. Увеличение дозы не должно лимитироваться, если нет выраженных, некупируемых побочных проявлений. При резкой отмене опиатов может проявляться физическая зависимость в виде синдрома абстиненции (тревога, раздражительность, потливость, отделение слизи из носа, бессонница, краткие судороги, спазмы). Избежать этого можно постепенным снижением дозы препарата. Психическая зависимость (наркомания) развивается у онкологических больных крайне редко, не чаще чем у 1 из 100000, получающих противоболевое лечение наркотическими препаратами. Несмотря на большую редкость этого осложнения, у медицинских работников оно вызывает самое большое опасение, что приводит к необоснованному снижению дозы наркотических препаратов, а иногда и отказу в них больному.

Наряду с основными анальгетиками большое значение в борьбе с хронической болью у онкологических больных имеют адъювантные препараты. Эта группа образуется из числа различных по своему химическому фармакологическому действию агентов, включая кортикостероиды, антидепрессанты, противосудорожные, антигистаминные и другие. Лекарства в большинстве случаев используется в лечении специфических симптомов и осложнений, возникающих у онкологических больных в терминальной стадии заболевания. Они могут применяться и тогда, когда использование наркотиков ограничено появившейся к ним устойчивостью или побочными проявлениями.

Кортикостероиды играют важную роль в симптоматической терапии отдельных проявлений онкологического заболевания, в частности в комплексе с анальгетиками при лечении боли нейропатической природы, обусловленной инфильтрацией или компрессией нервных структур, при боли, вызванной повышением внутричерепного давления. Суточная доза может достигать 40-60 мг. Препараты этого ряда в большинстве случаев повышают аппетит, улучшают общее самочувствие. Снижая местные воспалительные изменения и отечность, кортикостероиды представляют собой значительную альтернативу в лечении неврологических синдромов, вызванных повышением внутричерепного давления или инфильтрацией нервных стволов, что чаще всего наблюдается при метастазах рака легкого или молочной железы. Кортикостероиды также могут быть высокоэффективными при лечении постлучевых осложнений в области плечевого сплетения. Хроническая боль, обусловленная забрюшинной или расположенной в малом тазу опухолью и трудно поддающаяся анальгезии, также может быть купирована с помощью кортикостероидов. Это в равной мере касается и нейропатических синдромов, вызванных поражением головного мозга, или опухолью в области головы и шеи. Однако следует помнить, что относительно небольшие дозы кортикостероидов могут иногда способствовать развитию гипергликемии у кахектичных, ослабленных больных. У этих же пациентов при пероральном приеме этих препаратов могут развиться явления кандидоза в ротовой полости, что требует применения противогрибковых средств в таблетированной форме. При нейропатической боли, характеризующейся как «жгучая», эффективно использование антидепрессантов: амитриптиллин в разовой дозе 25 мг и суточной — до 50-75 мг. Боль, описываемая как «острая, про-стреливающая, кинжальная, пульсирующая» хорошо купируется анальгетиками в комплексе с антиконвульсантами: финлепсин по 10 мг 3-4 раза в сутки.

Опыт лечения хронической боли показывает, что комбинация препаратов каждой ступени возможна и эффективна (аспирин, парацетамол, анальгин — кодеин, трамал — просидол, морфин), и этим удается снизить дозу опиатов. Однако, сочетание нескольких препаратов одной группы (анальгин — парацетамол, просидол — норфин — морфин) ожидаемого усиления анальгетического эффекта не дает, и применять такие сочетания не рекомендуется.

Для достижения адекватного обезболивания с использованием оптимальных доз препаратов следует соблюдать ряд основополагающих принципов лечения хронической боли у инкурабельных онкологических больных:

1. прием по часам, а не по требованию. Соблюдение этого принципа позволяет достичь наибольшего анальгетического эффекта с минимальной суточной дозой анальгетика. Прием «по требованию» в конечном итоге влечет за собой значительно большую дозу, поскольку концентрация анальгетика в плазме крови падает, и это требует дополнительного количества препарата для ее восстановления и достижения удовлетворительного уровня анальгезии;
2. лечение по восходящей подразумевает, что всегда следует начинать с ненаркотических анальгетиков, переходя при необходимости сначала к слабым, а затем сильным опиатам. Из числа рассмотренных нами анальгетиков можно составить следующую схему последовательности применения основных анальгетиков: аспирин, парацетамол — кодеин, DHC-Continus — трамал — просидол — норфин — морфин, MST-Continus;
3. адекватная доза и режим должны строго соблюдаться как основа эффективного анальгетического действия;
4. прием через рот должен осуществляться как можно дольше, принимая во внимание что это самый удобный способ приема препаратов для больного, особенно в домашних условиях;
5. плацебо-препараты не должны применяться для противоболевого лечения у онкологических больных;
6. побочные эффекты анальгетиков должны предупреждаться и в случаях их возникновения адекватно лечиться.

Избавление онкологических больных от боли должно быть первоосновой в программе их лечения. Этого можно достичь только при совместной работе самого больного, членов его семьи, врачей и медицинских сестер. В итоге удовлетворение от этой работы получат все в ней участвующие.

Лечение раковой боли в домашних условиях

Каждому пациенту нужен личный план контроля боли при раке, и этот план должен работать на вас и вашу семью.

Когда люди говорят, что им больно, это обычно означает, что они где-то болят. Но это также может означать, что они просто не могут чувствовать себя комфортно. Они могли чувствовать себя плохо в целом, а не в каком-то одном месте. Боль может усиливаться, если человек грустит, обеспокоен или подавлен. Некоторым людям трудно говорить о своей боли.Важно, чтобы вы рассказывали врачу-онкологу о любой боли, которую испытываете, и описывали ее как можно лучше.

У большинства онкологических больных боль можно контролировать

Даже сильную боль можно контролировать с помощью комбинации лекарств, которые можно принимать внутрь. Обезболивающие работают лучше всего, если их регулярно принимать до того, как боль станет сильной. Вам нужно будет лечить боль, когда она начинается, а затем регулярно. Если причину боли можно лечить другими методами, потребность в лекарствах будет постепенно уменьшаться или исчезать по мере устранения причины.

Обезболивание может улучшить качество жизни

Если вы испытываете боль из-за распространившегося рака или другой длительной раковой боли, она может вас утомить. Этот тип боли может помешать вам делать то, что вы хотите и должны делать. Хотя боль при раке не всегда может быть полностью облегчена, есть способы сделать ее менее серьезной и позволить вам выполнять многие из ваших обычных действий.

Даже при круглосуточном приеме обезболивающих, боль часто «прорывается» между приемами. Прорывная боль обычно требует второго обезболивающего, которое вы можете безопасно принимать в дополнение к обычному обезболивающему.Не удивляйтесь, если вам понадобится более двух лекарств, чтобы справиться с болью. Всегда сообщайте своей онкологической бригаде, насколько хорошо контролируется ваша боль, чтобы лекарства и дозы можно было корректировать по мере необходимости.

На что обратить внимание

• Боль, которая, кажется, не проходит или которая проходит и возвращается до того, как наступит срок приема следующей дозы обезболивающего (это может означать, что ваш план приема лекарств должен быть изменен).
• Проблемы со сном
• Отсутствие интереса к вещам, которые раньше нравились вам
• Новые участки боли или ее изменение
• Меньше возможности передвигаться или что-то делать

Что могут сделать больные раком

• Поговорите со своей бригадой рака о своей боли — где она, когда она началась, как долго длится, каково это, что делает ее лучше, что делает ее хуже и как она влияет на вашу жизнь.
• Если назначенные обезболивающие не подействуют должным образом, сообщите об этом своей бригаде онкологических больных.
• Оцените свою боль, используя шкалу оценки боли, например от 0 = нет боли до 10 = самая сильная боль, которую вы можете себе представить. Вы можете использовать эту шкалу, чтобы объяснять свою боль другим.
• Примите обезболивающее точно в соответствии с предписаниями. (При хронической боли лекарство следует давать круглосуточно по расписанию, а не только при сильной боли.) Проконсультируйтесь со своей бригадой по лечению рака, нужно ли скорректировать этот график.
• Поскольку боль облегчается лекарствами, повышайте уровень активности.
• Не ждите, пока боль станет сильной, прежде чем принимать лекарство от прорывной боли.
• Не прекращайте внезапно прекращать прием любых обезболивающих. Вместо этого уменьшайте дозу медленно по мере уменьшения боли. Перед тем, как это сделать, спросите свою врачебную бригаду или у вас есть вопросы.
• Некоторых людей тошнит, даже когда они принимают правильную дозу обезболивающего. Если вас тошнит от обезболивающего, попросите свою врачебную бригаду изменить его или попробовать что-нибудь, чтобы контролировать тошноту.
• Некоторые обезболивающие вызывают сонливость или головокружение. Это часто улучшается через несколько дней, но вам может потребоваться помощь при вставании или ходьбе. Не пытайтесь водить машину или делать что-нибудь опасное, пока не будете уверены в последствиях.
• Людям, принимающим обезболивающие, обычно дают слабительные или размягчители стула, чтобы предотвратить запор, распространенный побочный эффект.
• Следите за любыми другими побочными эффектами, которые вы заметили. Обсудите их со своей командой по лечению рака.
• Не раздавливайте и не ломайте болеутоляющие, если вы не получите одобрения от своей бригады рака.Если лекарства находятся в форме замедленного высвобождения, прием битых таблеток может быть опасен.
• Если обезболивающие не помогают контролировать вашу боль, узнайте у своей бригады онкологов о других мерах. Если проблемы не исчезнут, обратитесь к специалисту по боли.
• Держите под рукой как минимум недельный запас обезболивающих. Большинство обезболивающих нельзя пополнить по телефону, поэтому вам понадобится рецепт.

Чем могут заниматься лица, осуществляющие уход

• Наблюдайте за пациентом на предмет признаков боли.Спросите пациента о боли, если вы заметили гримасу, стон, напряжение или нежелание двигаться в постели.
• Попробуйте теплые ванны или теплые мочалки на болезненных участках. (Избегайте мест, где было облучение.) Если это не помогает, вы можете попробовать лед или прохладные компрессы. Легкий массаж или надавливание также могут помочь при некоторых типах боли.
• Следите за спутанностью сознания и головокружением, особенно после начала приема нового лекарства или изменения дозы. Помогите пациенту ходить, пока не поймете, что он может делать это безопасно в одиночку.
• Предложите приятные занятия, чтобы отвлечь пациента.
• Планируйте занятия на время, когда пациенту будет комфортно и когда он будет бодрствовать.
• Предлагайте много жидкости и пищи с клетчаткой.
• Если пациент кажется забывчивым, помогите ему отследить, когда нужно принимать обезболивающие, чтобы избежать передозировки или передозировки.
• Помогите пациенту не забыть принимать смягчители стула или слабительные средства, рекомендованные для предотвращения запоров.
• Если у пациента возникают проблемы с приемом таблеток, узнайте у онкологической бригады о лекарствах, которые выпускаются в жидкостях, пастилках, суппозиториях, кожных пластырях или других формах.
• Проконсультируйтесь с онкологом, прежде чем раздавить или растворить обезболивающие, чтобы их было легче проглотить. Некоторые таблетки, если их сломать, могут вызвать опасную передозировку.
• Поговорите с онкологической бригадой, чтобы понять, какие лекарства снимают боль и как каждое из них следует использовать.
• Убедитесь, что у пациента есть полный список всех лекарств, которые он принимает, включая обезболивающие.
• Если вы помогаете пациенту использовать болеутоляющие пластыри, убедитесь, что вы знаете, как не прикасаться к части, на которой находится обезболивающее, и как безопасно избавиться от использованных пластырей.
• Храните обезболивающие в недоступном для окружающих, особенно детей и домашних животных.
• Когда вы ухаживаете за больным, планируйте время для занятий, которые вам нравятся, и позаботьтесь о себе. Группа поддержки для членов семьи может оказаться полезной.

Позвоните в онкологическую бригаду, если пациент:

• Появляется новая или более сильная боль
• Ничего не принимает внутрь, в том числе обезболивающее.
• Не получает обезболивающего, или если облегчение не длится достаточно
• Проблемы с пробуждением, или если вам не удается заставить их бодрствовать
• Запор, тошнота или спутанность сознания
• Есть вопросы, как принимать лекарства
• Появляется новый симптом (например, не может ходить, есть или мочиться)

Немедицинские методы лечения боли при раке

Наряду с обезболивающими для лечения боли при раке можно использовать несколько немедицинских методов лечения.Иногда это называют дополнительной или интегративной терапией. Некоторые люди могут обнаружить, что могут принимать более низкую дозу обезболивающих, когда они также используют немедицинские методы лечения, но важно поговорить со своим врачом и бригадой по лечению рака, чтобы узнать, могут ли они быть подходящими для вас.

Медицинские работники — социальные работники, физиотерапевты, психологи, медсестры и другие — могут помочь вам найти информацию и узнать, могут ли эти методы быть хорошими вариантами для включения в ваш план обезболивания.

Чтобы узнать об этих техниках и найти специалиста по ним:

• Поговорите с членами вашей бригады по лечению рака.
• Обратитесь в местную команду паллиативной помощи, организацию хосписа, центр лечения рака или клинику боли.
• Посетите местные книжные магазины или библиотеку.
• Поищите информацию об обезболивании на надежных веб-сайтах.

Вы также можете связаться с Национальным центром дополнительного и комплексного здоровья, чтобы узнать больше об этих методах.

Помните: Боль может быть признаком того, что рак распространился, началась инфекция или что лечение рака вызывает проблемы. Или боль может возникать по причине, не связанной с раком. По этой причине вы должны сообщать о любых новых проблемах с болью своему врачу или медсестре, прежде чем пытаться облегчить боль самостоятельно.

Общие правила

Вот несколько общих рекомендаций по использованию немедицинских методов лечения боли:

• Попробуйте использовать немедицинский метод вместе с обычными обезболивающими.Например, вы можете использовать технику релаксации (чтобы уменьшить напряжение, уменьшить беспокойство и справиться с болью) одновременно с приемом лекарств.
• Узнай себя и что ты умеешь. Часто, когда вы отдыхаете и бодрствуете, вы можете использовать метод, требующий больше внимания и энергии. Если вы устали, вам может понадобиться метод, требующий меньше усилий. Например, попробуйте отвлечься, когда вы отдохнете и бодрствуете; если вы устали, используйте горячие или холодные компрессы.
• Попробуйте разные методы, чтобы узнать, какие из них подходят вам лучше всего.Будьте непредубежденными и записывайте, что заставляет вас чувствовать себя лучше, а что не помогает.

Общие методы, используемые при онкологической боли

Иглоукалывание

При акупунктуре очень тонкие иглы вводятся в тело в определенных точках, на разной глубине и под разными углами. Считается, что каждая точка контролирует чувство боли в разных частях тела. Когда вводится игла, некоторые люди чувствуют легкую боль, тупую боль, покалывание или электрическое ощущение в течение нескольких секунд.После того, как иглы будут на месте, они не должны повредить. Иглы обычно оставляют на 15–30 минут. Когда иглы вынуты, не больно. Иглоукалывание широко доступно, но делать это должен только лицензированный сертифицированный специалист по иглоукалыванию. Вам понадобится совет вашего врача, и вам нужно будет спросить у своей бригады по лечению рака, где пройти иглоукалывание.

Меры предосторожности: Если вы проходите курс химиотерапии, поговорите со своим врачом, прежде чем начинать иглоукалывание.

Биологическая обратная связь

Вам понадобится совет врача и помощь лицензированного специалиста по биологической обратной связи, чтобы узнать, подходит ли вам этот метод.Биологическая обратная связь иногда используется, чтобы помочь людям научиться расслабляться и справляться с болью. Этот метод обычно используется вместе с другими методами обезболивания. В биологической обратной связи используются специальные механизмы, которые мгновенно отслеживают состояние вашего тела. Это поможет вам научиться контролировать определенные функции организма, такие как частота сердечных сокращений, артериальное давление и мышечное напряжение.

Отвлечение

Отвлечение означает переключение внимания на что-то, кроме боли. Люди часто используют этот метод, не осознавая этого, когда смотрят телевизор или слушают музыку, чтобы отвлечься от беспокойства.

Отвлечение может использоваться отдельно для снятия умеренной боли или использоваться вместе с лекарствами для снятия кратковременных приступов сильной боли, например боли, связанной с процедурами. Отвлечение внимания может быть полезным, пока вы ждете, пока подействует обезболивающее.

Любое занятие, на котором вам нужно сосредоточиться, можно использовать для отвлечения. Отвлекающие факторы могут быть внутренними, например, счет, пение про себя, молитва или повторение в голове таких высказываний, как «Я могу справиться». Или отвлекающие факторы могут быть внешними, такими как рукоделие, изготовление моделей или рисование.Погружение в хорошую книгу может отвлечь вас от боли. Просмотр телевизора и прослушивание музыки также хорошо отвлекают. Медленное ритмичное дыхание можно использовать вместе с отвлечением, чтобы расслабиться. Посещение с друзьями или семьей — еще один полезный способ отвлечься.

Вы можете послушать довольно быструю музыку через гарнитуру или наушники. Чтобы не отвлекаться от музыки, отбивайте ритм. Этот метод не требует много энергии, поэтому он может быть полезен, когда вы устали.

После использования некоторых методов отвлечения внимания люди сообщают о чувстве усталости, раздражительности и усилении боли. Если это случилось с вами, попробуйте разные техники и используйте их только при легкой боли.

Эмоциональная поддержка и консультирование

Если вы чувствуете тревогу или депрессию, ваша боль может усилиться. Боль также может вызвать у вас беспокойство, депрессию или уныние. Некоторые люди чувствуют себя безнадежными или беспомощными. Другие могут чувствовать себя смущенными, неадекватными, злыми, напуганными, одинокими или безумными.Все это нормальные ощущения.

Постарайтесь поговорить о своих чувствах с кем-нибудь, с кем вы чувствуете себя комфортно, — с врачами, медсестрами, социальными работниками, семьей или друзьями, членом духовенства или другими онкологическими больными. Вы также можете поговорить с консультантом или специалистом в области психического здоровья. Ваша команда по лечению рака может помочь вам найти консультанта, специально обученного для помощи людям с хроническими заболеваниями.

Вы можете попробовать группу поддержки, где люди, больные раком, встречаются и делятся своими чувствами.Группы поддержки могут быть очными или вы можете встретиться в группе онлайн. Чтобы получить информацию о группах поддержки в вашем районе и в Интернете, спросите свою команду по лечению рака или позвоните нам по телефону 1-800-227-2345. Кроме того, во многих газетах есть специальные медицинские приложения с информацией о том, где найти местные группы поддержки.

Гипноз

Гипноз — это подобное трансу состояние высокой концентрации, в котором вы бодрствуете, но спокойны и неподвижны. В этом расслабленном состоянии люди могут стать более расслабленными и открытыми для внушений.Гипноз можно использовать вместе с другими методами, чтобы притупить осознание боли, заменить боль другим чувством или изменить это чувство на менее болезненное. Вы можете быть загипнотизированы человеком, обученным гипнозу, часто психологом, психиатром или другим психотерапевтом. Вас также можно научить загипнотизировать себя.

Опытный гипнотерапевт может научить людей вводить себя в гипнотическое состояние, делать себе позитивные внушения и выходить из гипнотического состояния, когда они будут готовы.

Выберите гипнотерапевта, имеющего лицензию в области целительства или работающего под наблюдением лицензированного специалиста. Вам понадобится совет врача и помощь в поиске терапевта, обладающего навыками гипноза.

Изображения

Imagery использует ваше воображение для создания мысленных картинок или ситуаций. То, как образы снимают боль, до конца не изучено, хотя это может быть просто комбинация расслабления и отвлечения. Образы можно рассматривать как сознательный сон наяву, в котором задействованы все ваши чувства — зрение, осязание, слух, обоняние и вкус.Некоторые люди считают, что образы — это форма самовнушения.

Некоторые изображения могут уменьшить вашу боль как во время изображения, так и в течение нескольких часов после него. Если вам нужно оставаться в постели или вы не можете выйти из дома, вы можете обнаружить, что образы помогают вам чувствовать себя менее замкнутым — вы можете вообразить и вернуться к своим любимым местам в уме. Изображения могут помочь вам расслабиться, избавиться от скуки, уменьшить беспокойство и помочь вам уснуть.

Снимки обычно лучше всего работают с закрытыми глазами. Изображение может быть чем-то вроде шара исцеляющей энергии, движущегося по вашему телу, или нарисованной в вашей голове картиной, изображающей вас как человека без боли.(Например, представьте, что вы перерезаете провода, которые посылают сигналы боли от каждой части вашего тела к вашему мозгу.) Или подумайте о приятном, безопасном, расслабляющем месте или занятии, которое сделало вас счастливым. Изучение этого места или занятия в уме могут помочь вам почувствовать себя спокойным.

Вот упражнение с энергетическим шаром.

• Закройте глаза. Дышите медленно и расслабляйтесь.
• Сосредоточьтесь на своем дыхании. Дышите медленно и комфортно животом.На вдохе тихо и медленно скажите себе: «Вдох, 1, 2». На выдохе скажите: «Выдох, 1, 2». Вдохните в этом медленном ритме несколько минут.
• Представьте себе шар исцеляющей энергии, формирующийся в ваших легких или на груди. Это может быть похоже на белый свет. Оно может быть расплывчатым — оно не обязательно должно быть четким или ярким. Представьте себе, как этот шар формируется, принимает форму.
• Когда вы будете готовы, представьте, что воздух, которым вы вдыхаете, направляет этот целительный энергетический шар в область вашей боли.Оказавшись там, мяч лечит и расслабляет вас.
• На выдохе представьте, что воздух уносит мяч от вашего тела. По ходу дела мяч уносит с собой вашу боль.
• Повторяйте последние 2 шага каждый раз при вдохе и выдохе.
• Вы можете себе представить, что мяч становится все больше и больше, поскольку отнимает у вас все больше и больше дискомфорта.
• Чтобы закончить образ, медленно сосчитайте до 3, глубоко вдохните, откройте глаза и тихо скажите себе: «Я чувствую бдительность и расслабленность.«Начни двигаться медленно.

Проблемы, которые могут возникнуть с изображениями, очень похожи на проблемы, возникающие с техниками релаксации.

Релаксация

Расслабление помогает облегчить боль и / или предотвратить ее ухудшение за счет снижения мышечного напряжения. Это может помочь вам заснуть, дать вам больше энергии, уменьшить усталость, уменьшить беспокойство и помочь другим методам обезболивания работать лучше.

Расслабление можно проводить сидя или лежа. По возможности выбирайте тихое место.Закрой глаза. Не скрещивайте руки и ноги, потому что это может нарушить кровообращение и вызвать онемение или покалывание. Если вы лежите, убедитесь, что вам удобно. Положите небольшую подушку под шею и под колени или используйте низкий стул, чтобы поддержать голени.

Вы также можете попросить своего врача или медсестру порекомендовать вам компакт-диски для релаксации. Эти записи содержат пошаговые инструкции по методам релаксации.

Методы расслабления визуальной концентрации и ритмического массажа:

• Откройте глаза и посмотрите на объект или закройте глаза и подумайте о мирной, спокойной сцене.
• Ладонью руки массируйте круговыми движениями около болезненной области. Избегайте красных, сырых или опухших участков. Член семьи или друг может сделать это за вас.
• Вдох / напряжение, выдох / расслабление.
• Сделайте глубокий вдох. Одновременно напрягите мышцы или группу мышц. Например, вы можете зажмуриться, нахмуриться, сжать зубы, сжать кулак, напрячь руки и ноги или как можно сильнее подтянуть руки и ноги.
• Задержите дыхание и удерживайте мышцы в напряжении на секунду или две.
• Отпусти. Выдохните и позвольте своему телу расслабиться.

Методы релаксации медленным ритмичным дыханием:

• Посмотрите на объект или закройте глаза и сосредоточьтесь на своем дыхании или на мирной сцене.
• Сделайте медленный, глубокий вдох и на вдохе напрягите мышцы (например, руки).
• На выдохе расслабьте мышцы и почувствуйте, как напряжение уходит.
• Теперь оставайтесь расслабленными и начинайте дышать медленно и комфортно.Сосредоточьтесь на своем дыхании, делая от 9 до 12 вдохов в минуту. Слишком быстрое или слишком глубокое дыхание может вызвать головокружение или другие симптомы.
• Чтобы сохранять медленный, равномерный ритм при выдохе, вы можете тихо сказать себе: «In, 1, 2; вых, 1, 2. ” Поначалу может быть полезно, если кто-то будет считать за вас вслух. Если вы когда-нибудь почувствуете одышку, сделайте глубокий вдох, а затем продолжайте медленное дыхание. Каждый раз, когда вы выдыхаете, расслабляйтесь и расслабляйтесь. Если некоторые мышцы, например, мышцы плеча, не расслаблены, напрягите их на вдохе и расслабьте на выдохе.Сделайте это только один или два раза для каждой группы мышц.
• Продолжайте медленное ритмичное дыхание от нескольких секунд до 10 минут, в зависимости от ваших потребностей.
• Чтобы закончить медленное ритмичное дыхание, медленно и тихо сосчитайте от 1 до 3. Откройте глаза. Скажите себе про себя: «Я чувствую себя бодрым и расслабленным». Начни медленно двигаться.

Меры предосторожности: Некоторые люди, которые использовали расслабление для снятия боли, заметили некоторые общие проблемы и сделали эти предложения.

• Расслабление может быть трудным при сильной боли. Попробуйте быстрые и легкие методы расслабления, такие как ритмический массаж или вдох / напряжение, выдох / расслабление. Или вы можете подождать, пока ваше обезболивающее не подействует, прежде чем приступать к методам расслабления.
• Иногда слишком глубокое дыхание на некоторое время может вызвать одышку. В этом случае делайте неглубокие вдохи и / или дышите медленнее.
• Вы можете заснуть. Это может быть хорошо, если вы готовы лечь спать.Если вы не хотите засыпать, сядьте на жесткий стул, выполняя упражнение на расслабление, или установите таймер или будильник.

Если у вас возникли проблемы с использованием этих методов, попросите свою команду по лечению рака направить вас к кому-нибудь, кто имеет опыт в методах релаксации. Не используйте методы, которые усиливают вашу боль, заставляют вас чувствовать себя неловко или вызывают неприятные эффекты.

Стимуляция кожи

Чтобы узнать, является ли стимуляция кожи безопасным вариантом для вас, вам понадобится совет врача или помощь специалистов по лечению рака.Если вы проходите лучевую терапию, не следует наносить мази, мази, ментол или мазь на обрабатываемую область, а также нельзя использовать тепло или сильный холод на обработанных участках. Если вы проходите химиотерапию, некоторые методы лечения кожи могут усугубить кожные побочные эффекты или нейропатии.

В этой серии техник на кожу воздействуют давлением, теплом или холодом, в то время как чувство боли уменьшается или блокируется. Для стимуляции кожи также можно использовать препараты для массажа, давления, вибрации, тепла, холода и ментола.Эти методы также изменяют приток крови к стимулируемой области. Иногда кожная стимуляция снимает боль или уменьшает боль во время стимуляции и в течение нескольких часов после ее завершения.

Стимуляция кожи выполняется на болезненной области или рядом с ней. Вы также можете использовать стимуляцию кожи на стороне тела, противоположной боли. Например, вы можете стимулировать левое колено, чтобы уменьшить боль в правом колене.

Массаж

Медленными, устойчивыми, круговыми движениями массируйте область боли или рядом с ней голой рукой или любым приятным на ощупь веществом, например пудрой, теплым маслом или лосьоном для рук.В зависимости от того, где у вас болит, вы можете сделать это самостоятельно или получить помощь от члена семьи, друга или массажиста. Некоторым людям кажется, что чистка щеткой или поглаживание лучше, чем глубокий массаж. Используйте то, что лучше всего подходит для вас.

Меры предосторожности: Если вы проходите лучевую терапию, избегайте массажа обрабатываемой области, а также любых красных, сырых, чувствительных или опухших участков.

Давление

Надавите на различные области над и рядом с вашей болью всей рукой, пяткой руки, кончиком пальца или суставом, подушечкой большого пальца или одной или двумя руками обхватите руку или ногу.Вы можете проверить это, надавив примерно на 10 секунд, чтобы увидеть, помогает ли это. Вы также можете ощупывать боль вокруг себя, чтобы увидеть, можете ли вы найти «триггерные точки», небольшие участки под кожей, которые очень чувствительны или вызывают еще большую боль. Иногда облегчить боль помогает постепенное давление на триггерные точки. Давление обычно работает лучше всего, если прикладывать его как можно сильнее, не причиняя большей боли. Вы можете использовать давление до 1 минуты. Это часто облегчает боль на несколько минут или часов после снятия давления.

Вибрация

Вибрация над болезненным участком и рядом с ним может принести кратковременное облегчение. Например, насадка ручного вибратора на кожу головы часто снимает головную боль. При болях в пояснице может быть полезен длинный тонкий вибратор с батарейным питанием, расположенный на пояснице. Вы можете использовать вибрирующее устройство, такое как небольшой вибратор с батарейным питанием, ручной электрический вибратор или большую электрическую подушку для теплового массажа.

Меры предосторожности: Если вы проходите лучевую терапию, избегайте вибрации в зоне воздействия.Не используйте вибратор на животе или на красных, ссадинах, болезненных или опухших участках.

Холод или тепло

Тепло часто снимает боль в мышцах. Холод может уменьшить чувство боли, частично обезболивая болезненный участок. Вы также можете переключаться между теплом и холодом для дополнительного облегчения в некоторых случаях.

При простуде попробуйте гелевые пакеты, запечатанные в пластике, которые остаются мягкими и гибкими даже в замороженном состоянии. Вы можете приобрести их в аптеках и магазинах медицинских товаров. Их можно хранить в морозильной камере и использовать повторно.Вы можете завернуть пакет в полотенце, чтобы было удобнее. Также подойдут пакет со льдом, завернутые в полотенце кубики льда, замороженный горошек или вода, замороженная в бумажном стаканчике.

Меры предосторожности: Если вы начинаете дрожать от холода, немедленно прекратите. Не используйте холод настолько интенсивно или так долго, чтобы сам по себе холод причинял еще больше боли.

• Избегайте холода в любом месте, где вы проходите лучевую терапию, и в течение 6 месяцев после ее окончания.
• Если вы проходите химиотерапию, посоветуйтесь с врачом, прежде чем использовать холодный компресс.
• Не используйте холод в местах, где у вас плохое кровообращение или плохие ощущения.
• Не применяйте холод более 5-10 минут за раз.

Чтобы использовать тепло для снятия боли, пригодится грелка с функцией увлажнения. Вы также можете попробовать гелевые пакеты, подогретые в горячей воде; грелки; горячее влажное полотенце; обычная грелка; или горячая ванна или душ. Возможно, вы захотите попробовать одно из тепловых пластырей, которые вы можете купить в аптеке. При болях в суставах, например в локтях и коленях, оберните сустав легкой полиэтиленовой пленкой (прикрепите пластиковую пленку к себе).Это сохраняет тепло и влажность тела.

Меры предосторожности: Не используйте грелку на голой коже.

• Не засыпайте с включенной грелкой.
• Будьте очень осторожны, если вы принимаете лекарства, вызывающие сонливость, или если у вас мало чувствительности в этой области.
• Не прикладывайте тепло к новой травме, так как тепло может усилить кровотечение.
• Избегайте нагрева любой области, где вы проходите лучевую терапию, и в течение 6 месяцев после ее окончания.
• Не используйте тепло в местах, где у вас плохое кровообращение или плохие ощущения.
• Не нагревайте за раз более чем на 5-10 минут.

Ментол

Поскольку он может усугубить побочные эффекты некоторых видов лечения рака, поговорите со своим врачом или медсестрой, чтобы узнать, подходит ли вам ментол. Для облегчения боли доступны многие препараты с ментолом — кремы, лосьоны или гели. Когда они втираются в кожу, они усиливают кровообращение в пораженной области и вызывают ощущение тепла (а иногда и прохлады), которое длится несколько часов.

Меры предосторожности: Не следует использовать ментол, когда вы получаете определенные химиотерапевтические и лучевые методы лечения рака, которые могут повлиять на чувствительность и кожу. Не втирайте ментол возле глаз, по поврежденной коже, кожной сыпи или слизистым оболочкам (например, внутри носа или рта, или вокруг половых органов и прямой кишки).

• Следите за тем, чтобы ментол не попал в глаза. После использования ментола хорошо вымойте руки теплой водой с мылом.
• Не наносите ментол на кожу обрабатываемой области во время лучевой терапии.

Боль при раке: облегчение возможно

Боль при раке: облегчение возможно

Узнайте о том, что вызывает боль при раке, как ее лечить и какие препятствия могут стоять на пути адекватного обезболивания при раке.

Персонал клиники Мэйо

Не все больные раком болеют раком, но у некоторых бывает. Если у вас рак, который распространяется или рецидивирует, вероятность возникновения боли выше.

Боль при раке принимает разные формы. Он может быть тупым, болезненным, острым или жгучим.Он может быть постоянным, прерывистым, легким, умеренным или тяжелым. То, насколько сильно вы чувствуете боль, зависит от ряда факторов, в том числе от типа рака, степени его распространенности, места его расположения и вашей переносимости боли.

Большинство болей при раке поддается лечению, и контроль над болью является важной частью вашего лечения.

Что вызывает боль при раке?

Боль может быть вызвана самим раком. Боль может возникнуть, если рак прорастает или разрушает близлежащие ткани.По мере роста опухоль может давить на нервы, кости или органы. Опухоль также может выделять химические вещества, вызывающие боль.

Лечение рака может облегчить боль в этих ситуациях. Однако лечение рака, включая хирургическое вмешательство, лучевую терапию и химиотерапию, также может вызывать боль.

Как вы лечите боль при раке?

Существует ряд методов лечения боли при раке. Ваши варианты могут зависеть от того, что вызывает боль при раке, и от интенсивности боли, которую вы чувствуете.Для максимального облегчения вам может потребоваться комбинация обезболивающих.

Опции включают:

• Безрецептурные обезболивающие. При легкой и умеренной боли могут помочь обезболивающие, не требующие рецепта. Примеры включают аспирин, ацетаминофен (Тайленол и др.) И ибупрофен (Адвил, Мотрин IB и др.).

• Лекарства на основе опия (опиоиды). Опиоиды — это лекарства, отпускаемые по рецепту, которые используются для лечения умеренной и сильной боли.Примеры опиоидов включают морфин (Кадиан, Ms Contin, другие) и оксикодон (Оксиконтин, Роксикодон и другие).

  Некоторые опиоиды являются лекарствами короткого действия, поэтому облегчение боли наступает быстро, но, возможно, вам придется принимать их чаще. Другие опиоидные препараты являются лекарствами длительного действия, поэтому обезболивание занимает больше времени, но лекарство не нужно принимать так часто. Иногда опиоиды короткого и длительного действия используются вместе.

• Прочие лекарства, отпускаемые по рецепту. Другие виды лекарств, включая антидепрессанты, противосудорожные препараты и стероиды, могут помочь облегчить боль.
• Процедуры по блокировке болевых сигналов. Процедуру блокады нерва можно использовать, чтобы остановить передачу болевых сигналов в мозг. В этой процедуре вокруг или в нерв вводится обезболивающее.
• Интегративная терапия. Некоторые люди находят облегчение боли с помощью иглоукалывания, массажа, физиотерапии, расслабляющих упражнений, медитации и гипноза.

В вашей конкретной ситуации могут быть доступны другие методы лечения. В некоторых местах может быть законным использование медицинской марихуаны от боли при раке.

Все обезболивающие имеют побочные эффекты. Проконсультируйтесь со своим врачом, чтобы понять преимущества и риски каждого обезболивающего и способы борьбы с побочными эффектами. Вместе вы можете решить, какое лечение лучше всего подойдет вам.

Каковы некоторые причины отсутствия адекватного лечения боли при раке?

К сожалению, боль, вызванная раком, часто не лечится.Этому могут способствовать многие факторы, в том числе:

• Нежелание врачей спрашивать о боли или предлагать лечение. Медицинские работники должны спрашивать больных раком о боли при каждом посещении. Некоторые врачи недостаточно разбираются в лечении боли. В этом случае запросите направление к специалисту по паллиативной помощи или боли.

  Учитывая текущую обеспокоенность по поводу употребления опиоидов и злоупотребления ими, многие врачи могут неохотно прописывать эти лекарства.Поддержание тесных рабочих отношений с вашими онкологами имеет важное значение для правильного использования этих лекарств.

• Нежелание людей упоминать о своей боли. Некоторые люди не хотят «беспокоить» своих врачей или опасаются, что боль означает ухудшение состояния рака. Другие обеспокоены тем, что их врачи сочтут их жалобщиками или тем, что они не могут позволить себе обезболивающие.

• Страх зависимости от опиоидов. Риск привыкания для людей с запущенным раком, принимающих обезболивающие в соответствии с назначением от боли при раке, невелик.

  У вас может развиться толерантность к обезболивающему, а это значит, что вам может потребоваться более высокая доза, чтобы контролировать боль. Терпимость — это не зависимость. Если ваше лекарство не работает так хорошо, как раньше, поговорите со своим врачом о более высокой дозе или о другом лекарстве. Не увеличивайте дозу самостоятельно.

• Боязнь побочных эффектов. Некоторые люди боятся сонливости, невозможности общаться, странного поведения или зависимости от лекарств.У вас могут возникнуть эти побочные эффекты, когда вы начнете принимать сильнодействующие обезболивающие, но они часто проходят после того, как врачи найдут для вас правильный уровень обезболивающих и вы достигнете стабильного уровня обезболивающих в вашем теле.

Как вы можете помочь своему врачу понять вашу боль при раке?

Если боль мешает вам жить или носит постоянный характер, сообщите об этом. Это может помочь отслеживать вашу боль, записав:

• Насколько сильна боль
• Какой у вас тип боли (колющая, тупая, ноющая)?
• Где ты чувствуешь боль
• Что причиняет боль
• От чего боль усиливается или лучше
• Какие обезболивающие, которые вы используете, например лекарства, массаж, горячие или холодные компрессы, как они помогают и какие побочные эффекты вызывают

Использование шкалы оценки боли от 0 до 10, где 0 означает отсутствие боли, а 10 означает наихудшую боль, которую только можно вообразить, может помочь вам сообщить о своей боли своему врачу.

Какие шаги вы можете предпринять, чтобы получить адекватное лечение боли при раке?

Сначала поговорите со своим врачом или поставщиком медицинских услуг о своей боли.

Во-вторых, вы и ваш врач можете установить цель по обезболиванию и следить за успехом лечения. Ваш врач должен отслеживать боль по шкале боли, оценивая ее силу. Цель должна заключаться в том, чтобы вам было комфортно. Если вам неудобно, поговорите со своим врачом.

Если вы не получаете нужных ответов, запросите направление в медицинское учреждение, специализирующееся на лечении боли.Во всех крупных онкологических центрах есть программы лечения боли. Лекарства и обезболивающие обычно покрываются стандартной страховкой.

12 февраля 2021 г. Показать ссылки

1. Боль от рака у взрослых. Национальная всеобъемлющая онкологическая сеть. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp. По состоянию на 1 ноября 2020 г.
2. Боль: причины и диагностика. Cancer.Net. https://www.cancer.net/coping-with-cancer/physical-emotional-and-social-effects-cancer/managing-physical-side-effects/pain/pain-causes-and-diagnosis.По состоянию на 1 ноября 2020 г.
3. Портеной Р.К. и др. Оценка боли при раке. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 1 ноября 2020 г.
4. Обезболивание при раке: поддержка больных раком. Национальный институт рака. https://www.cancer.gov/publications/patient-education/pain-control. По состоянию на 1 ноября 2020 г.
5. AskMayoExpert. Медицинский каннабис (взрослый). Клиника Майо; 2019.
6. Niederhuber JE, et al., Eds. Боль, связанная с раком. В: Клиническая онкология Абелова.6-е изд. Эльзевир; 2020. https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 11 декабря 2020 г.

Узнать больше Подробно

.

Лечение боли при раке | Мемориальный онкологический центр им. Слоуна Кеттеринга

У большинства онкологических больных или больных раком в анамнезе можно эффективно справиться с болью. Хотя боль, связанную с раком, не всегда можно полностью снять, терапия может уменьшить боль почти для всех людей, больных раком.Эффективное лечение боли и других симптомов улучшает качество жизни на всех стадиях заболевания.

Никто не должен стесняться сообщать своим врачам или медсестрам, если они чувствуют боль. Фактически, боль может повлиять на эффективность лечения рака, поэтому очень важно, чтобы члены бригады по уходу знали о любой боли, которую могут испытывать их пациенты.

Оценка боли

Диагноз, стадия заболевания, реакция на боль и лечение, а также личные симпатии и антипатии у каждого человека разные.По этой причине лечение онкологической боли в центре MSK индивидуально подбирается для каждого пациента, чтобы быть максимально эффективным.

Все пациенты MSK регулярно проходят скрининг на наличие боли как в больнице, так и амбулаторно. Каждые четыре часа пациентов в больнице спрашивают, нет ли у них боли. Им рекомендуется сообщать о боли медсестре или врачу всякий раз, когда она возникает. Интенсивность измеряется по шкале от нуля до десяти. Отсутствие боли оценивается как ноль. Самая страшная боль, которую только можно вообразить, оценивается на десять.Прилагаются все усилия для оказания помощи и постоянной оценки.

Лечение боли

За последние три десятилетия было сделано много научных достижений в понимании и лечении боли. Исследователи определили болевые рецепторы и выяснили, как болевые сигналы передаются в мозг. Эти результаты привели к созданию более эффективных методов лечения боли у людей, больных раком.

Боль, связанную с раком, можно лечить одним или несколькими из следующих подходов:

Удаление или уменьшение рака

Хирургия, лучевая терапия, химиотерапия и иммунотерапия могут избавить организм от некоторых или всех основных видов рака.Это может существенно облегчить боль. Кроме того, новые малоинвазивные методы лечения могут разрушать опухоли без хирургического вмешательства.

Паллиативная хирургия или лучевая терапия

Операция и лучевая терапия также могут проводиться строго в паллиативных целях. Это означает, что цель операции — уменьшить боль и другие симптомы, чтобы люди, больные раком, могли поддерживать качество своей жизни. Хирургическое вмешательство может использоваться для предотвращения или контроля болезненных осложнений рака. К ним относятся непроходимость кишечника, сдавление спинного мозга или периферических нервов и сдавление органов.Паллиативная хирургия и лучевая терапия ориентированы на комфорт. Они используются в первую очередь для людей с запущенным раком.

Боль можно разделить на разные уровни.

Неопиоидные препараты, такие как ацетаминофен (Тайленол ^® ), ​​могут принести некоторое облегчение. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как аспирин и ибупрофен (Advil ^®) , также могут. Подобные лекарства могут помочь от многих видов боли от легкой до умеренной.К ним относятся боли в мышцах, костях и боли, вызванные некоторыми разрезами. Неопиоидные обезболивающие могут быть назначены в сочетании с опиоидами и другими методами лечения для более сильного обезболивания.

Опиоиды — высокоэффективные лекарства для снятия боли при раке. К ним относятся морфин, фентанил, кодеин, оксикодон, гидроморфон и метадон. Некоторые люди особенно опасаются действия морфина. Они считают, что это самый сильный опиоид. Это не тот случай.Они также могут беспокоиться о том, чтобы стать зависимыми, но морфин — безопасный и хорошо переносимый препарат. Когда возникает боль, врачи обычно назначают пациентам лекарства с немедленным высвобождением. Позже они переведут их на форму с расширенным высвобождением, которую нужно принимать только два раза в день.

Опиоиды можно сочетать с неопиоидными препаратами. Например, ацетаминофен или НПВП можно использовать вместе с опиоидами для лечения умеренной боли. Опиоиды также можно использовать с другими лекарствами и методами лечения сильной боли. Когда используются другие препараты, они называются адъювантными анальгетиками.

Люди редко становятся зависимыми от сильнодействующих обезболивающих, таких как опиоиды, если их прописывают от боли, связанной с раком, и принимают надлежащим образом. Опиоиды могут быть назначены на любом этапе лечения в зависимости от необходимости. Если врач желает уменьшить количество применяемых опиоидов, можно уменьшить боль с помощью пластыря с лидокаином (Lidoderm ^® ) на болезненной области.

Нет необходимости устранять это на ранней стадии лечения. Людям, начинающим лечение рака, не нужно беспокоиться о том, что сильные обезболивающие не подействуют, если они понадобятся позже.Увеличивающиеся дозы опиоидов можно использовать годами без зависимости или психологической зависимости. Когда потребность в обезболивании спадает, с физической зависимостью можно справиться без симптомов отмены. Врачи уменьшат дозу опиоида, прежде чем полностью прекратить его прием. Больные раком очень редко ищут лекарства, помимо того, что необходимо для снятия боли.

Иногда врач может прописать сильнодействующие лекарства быстрого действия, например морфин для приема внутрь. Это называется спасательным средством.Человек с болью, связанной с раком, может получить это лекарство, если его боль продолжается, несмотря на обычное обезболивающее. Спасательные дозы действуют быстро и относительно быстро покидают организм. Обычно их назначают в дополнение к лекарствам, которые регулярно принимают от стойкой боли.

Фармакологические и анестезиологические подходы

Обезболивающие могут быть назначены при различных типах боли, связанной с раком. Эти лекарства назначаются по-разному в зависимости от индивидуальных потребностей и предпочтений.Способы доставки включают:

• глотание
• подержать лекарство во рту на короткое время, пока оно не впитается
• введение лекарства в прямую кишку
• игла в вену
• вводить лекарство прямо под кожу
• впитывание через кожу
• насос в пространство вокруг спинного мозга

Обычно эти лекарства принимает медсестра, но пациенты могут делать это сами.В этом случае это называется обезболиванием, контролируемым пациентом, или PCA. Пациент может определить количество вводимого обезболивающего, нажав кнопку на компьютеризированной помпе.

Адъювантные анальгетики

Было обнаружено, что несколько препаратов, помимо неопиоидов и опиоидов, обезболивают в определенных ситуациях. Многие из этих препаратов лучше известны для лечения других состояний, кроме боли. К ним относятся антидепрессанты, противосудорожные препараты и стероиды. Эти препараты теперь используются с прекрасными результатами для снятия боли, связанной с раком.Было обнаружено, что некоторые из них помогают облегчить определенные виды боли. Например, покалывание и жжение, а также боль, вызванные воспалением (отеком), можно лечить с помощью адъювантных анальгетиков.

Нервные блоки

При острой и послеоперационной боли и некоторых проблемах с хронической болью временная блокада нервов (невральная блокада) может обеспечить кратковременное облегчение. В этой процедуре врач вводит местный анестетик в нервы, вокруг них или под кожу в том месте, где есть боль.Анестетик прерывает передачу болевых сигналов в мозг. Это может принести облегчение на срок до нескольких часов. Во время процедуры, называемой нейролитическим блоком (невролиз), врач вводит какое-либо вещество — чаще всего этиловый спирт или фенол — в нерв или в спинномозговую жидкость. Это разрушает нервную ткань в болевом пути. Эта техника обычно имеет длительный или постоянный эффект.

Эпидуральные и интратекальные насосы

Нервная блокада лучше всего помогает при боли, возникающей в ограниченной области.Как правило, это касается одного или двух конкретных нервов. При более распространенной боли можно прервать болевые сигналы с помощью эпидуральной или интратекальной помпы. («Эпидуральная анестезия» относится к пространству сразу за внешней мембраной спинного мозга. «Интратекальное» относится к пространству между оболочками, покрывающим спинной мозг.) Эти насосы либо переносятся в сумке, либо помещаются под кожу для непрерывной доставки лекарства в широкие области. У некоторых насосов есть кнопка, которую можно нажать, чтобы получить дополнительное лекарство.Доставляя лекарство непосредственно к нервам, вызывающим боль, может потребоваться меньше лекарств. Для многих это может означать лучшее обезболивание с меньшим количеством побочных эффектов.

Зиконотид — мощное лекарственное средство, обычно используемое в эпидуральной и интратекальной помпе. Он получен из токсина конической улитки. Этот препарат был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США в 2004 году для применения при сильной хронической боли. Он эффективен почти для 50 процентов людей, но может не подходить для всех.

Нейрохирургические доступы

Большинство болей, связанных с раком, можно эффективно контролировать с помощью лекарств.Когда лекарственная терапия не дает адекватного облегчения или когда побочные эффекты лекарств становятся проблемой, нефармакологические подходы часто оказываются эффективными.

В некоторых случаях, когда боль не контролируется более консервативными средствами, боль может быть прервана (устранена) нейрохирургическим вмешательством. Самая распространенная процедура называется хордотомией. Он отключает нервы спинного мозга, которые отвечают за передачу болевых импульсов в мозг. Нейрохирургические методы также иногда используются для имплантации устройств для доставки лекарств и стимуляции нервных волокон для предотвращения боли.

Психологические подходы

Целенаправленная психологическая помощь — важная часть эффективного лечения боли. Краткосрочная психотерапия, структурированная поддержка и когнитивно-поведенческая терапия могут помочь людям развить полезные навыки преодоления трудностей. Эти подходы могут еще больше повысить эффективность других методов лечения. Отделение психиатрии и поведенческих наук MSK стало пионером в разработке психиатрии при лечении рака. Наши врачи и медсестры предоставляют психологическую и психиатрическую помощь больным раком и их семьям.Мы обеспечиваем оценку и лечение основных психиатрических осложнений рака и его лечения. У нас также есть консультационные услуги по проблемам борьбы с раком.

Записаться на консультацию по обезболиванию

Пациенты и члены их семей, которые хотели бы получить консультацию психолога, специализирующегося на лечении боли, могут позвонить по телефону 646-888-0200 .

Дополнительные методы лечения

Дополнительные подходы к обезболиванию могут быть интегрированы в терапию на любом этапе лечения.Эти дополнительные методы лечения дополняют медицинские методы обезболивания. Они включают техники релаксации, медитацию, двигательную терапию, иглоукалывание и массаж. Подобные методы могут помочь облегчить острую боль во время определенных процедур, острую постпроцедурную боль и некоторые формы хронической боли.

Служба интегративной медицины

MSK предлагает индивидуальные методы лечения и групповые занятия с использованием лучших из этих дополнительных подходов. Услуги и программы, предлагаемые Службой интегративной медицины, открыты для всех больных раком.Пациенты больницы MSK могут заказать услуги по телефону 646-888-0888.

Паллиативная помощь: обезболивание — Консультант по терапии рака

Паллиативная помощь: обезболивание

I. Проблема / Вызов.

Боль — очень заметный и мучительный симптом у пациентов, обращающихся в конце жизни. Среди раковых популяций его распространенность составляет более 75% у лиц с запущенным заболеванием. При других паллиативных состояниях это также частый симптом, хотя его часто недооценивают.В систематическом обзоре сообщалось о распространенности боли 20-78% (медиана 41) у пациентов с ХСН, 21-77% (медиана 68) у пациентов с ХОБЛ и 21-64% (медиана 52) у пациентов с ХПН. Кроме того, пациенты с неврологическими паллиативными состояниями, такими как инсульт или БАС, также могут испытывать значительный уровень боли. Было показано, что 68% пациентов с инсультом в конце жизни имеют симптомы или проявления боли.

II. Определите цели с пациентами.

Ключевые моменты обезболивания у паллиативных пациентов

Эффективное облегчение боли у паллиативного пациента в основном зависит от всесторонней оценки для выявления различных физических, психологических, социальных и духовных аспектов, специфичных для каждого пациента, и оптимального вмешательства на многопрофильном уровне.Болевой синдром необходимо детально оценить, чтобы установить, какие компоненты боли преобладают, поскольку это приведет к оптимальному выбору вмешательства (т. Е. Фармакологического, интервенционного) для каждого человека. Фармакологическое лечение — один из многих способов обезболивания. Выбор фармакологического вмешательства следует рассматривать с учетом основных проблем пациента, а также сопутствующих им сопутствующих заболеваний, поскольку все лекарства обладают определенными действиями и потенциальными побочными эффектами.Кроме того, у пациентов есть различия в реакции на конкретный агент.

Важно предвидеть и решать проблемы боли на ранней стадии заболевания для пациентов с неизлечимой болезнью или в конце жизни. Тревога и другие психосоциальные факторы стресса будут играть определенную роль, и медработники также должны их учитывать.

III. Пошаговый подход к оценке боли у паллиативного пациента

Тщательная оценка различных компонентов боли имеет решающее значение для эффективного управления ею.Оценка должна включать комбинацию элементов, сообщенных пациентом и / или его опекунами о его переживании боли, а также физический осмотр и лабораторные исследования или визуализационные исследования, соответствующие состоянию пациента.

Наиболее важной частью этой оценки остается информация, полученная пациентом и / или опекунами относительно болевого синдрома пациента. В большинстве случаев, при правильном проведении, этот сбор информации даст многие из необходимых ключей к пониманию патофизиологии и других соответствующих компонентов боли пациента, чтобы начать наиболее подходящее лечение.

Вам необходимо иметь всю следующую информацию в дополнение к обычному настоящему и прошлому медицинскому и хирургическому анамнезу:

Болевой синдром: для оценки симптомов можно использовать мнемонику OPQRSTUV. Начало — когда оно началось, было ли оно острым или постепенным и какова была закономерность? Провоцирование или умиротворение — что вызывает, делает его лучше или хуже? Качество — Определите тип боли, такой как невропатическое жжение, покалывание, онемение, зуд? Излучение или регион — где находится основное местоположение и излучает ли оно? Выраженность — вербальные характеристики или насколько сильна боль по шкале от 1 до 10? Лечение — каковы текущие или прошлые методы лечения и / или побочные эффекты? Понимание — значение боли для больного, общая боль.Некоторые проверенные и удобные в использовании инструменты могут помочь вам в этой оценке, например, Краткий перечень боли. У паллиативных пациентов часто бывает несколько мест и типов боли, и каждый из них необходимо оценивать отдельно.

Обезболивающие: Оцените текущий режим; дату начала, дозировку и график, как описано пациентом или ответственным лицом, и не следует чрезмерно полагаться на то, что указано в таблицах, как на «истинный режим», поскольку пациенты не всегда принимают лекарства по назначению. В идеале пациенты и члены их семей должны принести с собой все флаконы с таблетками, чтобы избежать путаницы или полипрагмазии.Оцените прошлые схемы с дозировкой, способом введения, продолжительностью лечения, эффективностью и побочными эффектами. Оцените аллергию и конкретные реакции. Не забудьте узнать о безрецептурных лекарствах, включая интегративные или «альтернативные» методы лечения, лечебные травы, добавки и витамины.

Немедикаментозные / интервенционные варианты (текущие или прошлые): оценка анамнеза паллиативной химиотерапии или лучевой терапии, PT, психотерапии, гипноза, когнитивно-поведенческой терапии и т. Д.

Оценка должна включать:

— Диагностика, прогноз, конец жизни или нет

— Цели ухода за пациентом

— Сопутствующие заболевания и другие симптомы, помимо боли

— Обширный список текущих лекарств от боли и сопутствующих заболеваний

— Соблюдение режима лечения в настоящее время / в прошлом

— Предыдущий опыт приема обезболивающих, убеждения, культурные и духовные аспекты

— Ожидания пациента и семьи в отношении обезболивания

— Уровень образования

— Оценка злоупотребления наркотиками в прошлом или связанных факторов риска

— Страховой статус, социально-экономический контекст, возможность получать лекарства или лечение

— Контакты или лица поддержки / возможность транспортировки

— Познавательная функция

— Какие лекарства или вмешательства доступны в вашем учреждении?

Если вы будете следовать этому контрольному списку, у вас должна быть справочная информация для проведения проблемно-ориентированного физического осмотра и у вас будет возможность определить, какая лаборатория или визуализация могут потребоваться, чтобы узнать больше о причине боли, чтобы вы могли определить подходящий варианты лечения.Фармакологические варианты описаны ниже; доступны ссылки на немедикаментозные или интервенционные варианты.

Фармакологические варианты

Существует три категории обезболивающих (согласно шкале оценки боли ВОЗ, 1986):

1) Неопиоиды:

Ацетаминофен: действует центрально и не оказывает противовоспалительного действия. Это должно быть первым шагом лечения, если уровень боли легкий. Это также может считаться хорошим лекарством для добавления к лечению опиоидами и входит в состав нескольких рецептурных препаратов.Из-за опасений по поводу токсичности для печени FDA настоятельно предостерегает от чрезмерного использования комбинированных препаратов, таких как Percocet или Vicodin, с максимальной дозировкой, ограниченной 325 мг парацетамола на единицу дозировки; Кроме того, предупреждение в рамке будет указывать на возможность тяжелой печеночной недостаточности, доза 1000 мг будет назначаться только по рецепту, а настоящая рекомендация — максимум 625 мг ацетаминофена 4 раза в день. FDA предлагает не более 4 граммов в день, однако при заболеваниях печени эта цифра снижается до 2 граммов и действует только в течение ограниченного времени.

НПВП: могут иметь преимущество при боли, опосредованной воспалением (например, метастазами в костях, скелетно-мышечной или кожной болью) за счет блокировки биосинтеза простагландинов, которые являются его посредниками, но их использование ограничено их потенциальными побочными эффектами, наиболее распространенными. раздражение желудочно-кишечного тракта, кровотечение и почечная недостаточность. В последнее время также сообщалось о сердечных рисках, таких как инфаркт миокарда и инсульт, и FDA усилило свои существующие предупреждения на этикетках.Наиболее безопасными в настоящее время считаются ибупрофен и напроксен. Рекомендуется назначить короткий курс лечения (например, одну неделю) и внимательно следить за ним, особенно в кардиологической и гериатрической популяции. В определенных ситуациях можно рассматривать сочетание ингибиторов протонной помпы.

Использование селективных агентов ЦОГ-2, которые могут снизить риск желудочно-кишечного кровотечения, не рекомендуется в паллиативной помощи, так как дозировка, необходимая для получения надлежащего обезболивания, должна быть увеличена до уровня, при котором побочные эффекты эквивалентны более низкие дозы неселективных НПВП.Расходы и неблагоприятные сердечно-сосудистые события с годами резко ограничили его использование в целом.

2) Опиоиды:

Лестница боли ВОЗ 1986 года (направленная конкретно на боль при раке) долгое время использовалась как ссылка, предлагающая перейти от неопиоидного к «слабому» опиоиду, если боль не уменьшалась, и только к сильному, если еще раз. обезболивание было неудовлетворительным. Однако в настоящее время из-за обычного высокого уровня боли, которую испытывают паллиативные пациенты, и на основании нашего более глубокого понимания патофизиологических механизмов боли, а также увеличения количества новых терапевтических препаратов, более сильные опиоиды могут быть показаны раньше.

а) «Слабая»

Кодеин: превращается в его активные агенты (в том числе морфин) через фермент CYP2D6. 10 мг кодеина обычно эквивалентны 1 мг морфина. Однако 10% кавказцев и 3% азиатов и афроамериканцев плохо метаболизируют и не испытывают на себе болеутоляющих эффектов. Некоторые другие люди, напротив, обладают сверхбыстрым метаболизмом и могут иметь повышенный риск побочных эффектов. Единственным показанием для кодеина остается его действие против кашля, вероятно, через его пролекарство.

Трамадол: синтетический опиоид, примерно в пять раз менее сильный, чем морфин. Не считается «подверженным риску» зависимости из-за слабого действия на мю-опиоидные рецепторы, поэтому не входит в Список II. Благодаря блокированию обратного захвата серотонина и норадреналина, он может иметь дополнительное преимущество при невропатической боли. Однако есть несколько ограничений: максимальная доза 400 мг / день, повышенный риск судорог у предрасположенных пациентов и больше побочных эффектов, чем у других опиоидов, таких как тошнота и рвота, особенно у пожилых людей.Совсем недавно FDA выпустило предупреждение о риске суицидальности среди населения с факторами риска, которые очень часто встречаются при паллиативной помощи. Также существует большой риск серотонинергического синдрома из-за взаимодействия с СИОЗС или трициклическими антидепрессантами.

б) «Сильный»

Морфин: остается «золотым стандартом», поскольку он был наиболее тщательно изучен и доступен в широком диапазоне рецептур и маршрутов. Будьте осторожны у пациентов с почечной недостаточностью из-за одного из его активных метаболитов, M3G, который может привести к токсичности, связанной с опиоидами (см. Следующий раздел).

Гидрокодон: немного менее эффективен, чем морфин. К сожалению, он доступен только в сочетании с APAP или НПВП. Он метаболизируется до гидроморфона, а CYP 2D6 может изменять анальгетический ответ.

Гидроморфон: свойства аналогичны морфину, но примерно в пять раз сильнее. Это очень полезно для парентерального применения, так как требует меньших объемов. Как морфин, он имеет активный метаболит (h4G), который может вызывать нейротоксичность при высоких дозах или при почечной недостаточности.

Оксикодон: синтетический опиоид. К сожалению, не доступен в виде парентерального препарата. Чуть более мощный, чем морфин (10 мг морфина = 7,5 мг оксикодона). Нацелен не только на мю-рецепторы, как другие обычные опиоиды, но и на каппа-рецепторы, что объясняет, почему он может лучше воздействовать на невропатическую боль и может вызывать меньше тошноты и рвоты. Так как только 15% выводится через почки, меньше риск побочных эффектов в случае почечной недостаточности.

Оксиморфон: полусинтетический. В два раза сильнее морфина, побочные эффекты те же.Не вызывает и не ингибирует CYP 2D6 и 3A4.

Фентанил: опиоид с высокой липидорастворимостью, который можно вводить парентерально, трансдермально, через слизистую оболочку, буккально, интраназально, но не перорально. Чрезвычайно сильнодействующий (примерно в 100 раз больше морфина), что создает проблемы с безопасностью (осторожно, чтобы не путать его дозировку в микрограммах с миллиграммами). Перейдите к следующему разделу, посвященному этим вопросам безопасности.

Меперидин: не рекомендуется из-за нейротоксического действия его метаболитов (повышенный риск судорог в предрасположенной популяции) и высокого риска привыкания.Предупреждения, выпущенные Американским обществом боли / Институтом безопасной практики приема лекарств.

Метадон: синтетический опиоид. Плохая репутация из-за вариабельности периода полувыведения для лиц, которым требуется тщательное титрование и оптимальное соблюдение режима (период полувыведения увеличивается при длительном применении), его многочисленные взаимодействия через метаболизм CYP3A4, 2D6 и 1A2, его сердечные риски (возможное удлинение интервала QT, в конечном итоге торсад). де пуанты) и его репутация лекарства для «наркоманов».

Тем не менее, он все более и более признается в качестве потенциального варианта из-за отсутствия в нем активных метаболитов, низких дозировок, необходимых для достижения эффективности (которая, как было продемонстрировано, безопасно в отношении потенциальных сердечных побочных эффектов), его низкой стоимости, так как а также его полезность при аллергии на другие опиоиды.Основное преимущество метадона может заключаться в его эффективности при лечении хронической или невропатической боли из-за его уникального действия как антагониста рецепторов NMDA и блокирования обратного захвата серотонина и норадреналина.

3) Коанальгетики или адъювантные анальгетики

Эти препараты сами по себе не считаются обезболивающими, но оказывают влияние на определенные типы болевых синдромов, такие как невропатическая или воспалительная боль. Примеры — антидепрессанты и противоэпилептические препараты. Обычно используются трициклические антидепрессанты, хотя следует знать о побочных эффектах, которые могут быть связаны с антимускариновыми свойствами.На основании профиля безопасности дезипримин и нортриптилин лучше переносятся с меньшим количеством побочных эффектов, чем некоторые другие трициклические антидепрессанты. Существует множество положительных рандомизированных контролируемых исследований с использованием противосудорожных средств, таких как габапентин и прегабалин, также для снятия боли. Они менее эффективны, чем ТЦА, но имеют лучший профиль побочных эффектов и не метаболизируются в печени. Коанальгетик, демонстрирующий наилучший уровень эффективности при невропатической боли с наименьшими побочными эффектами, — это габапентин.

Кортикостероиды показаны при нескольких состояниях, при которых воспаление является ведущей причиной болевого синдрома, например, невропатическая боль, отек мозга, сдавление спинного мозга, боль в костях или висцеральной области.В определенных случаях используются короткие курсы высоких доз стероидов, однако постоянного лечения следует избегать из-за их основных побочных эффектов.

Как принимать эти лекарства: вопросы / ответы

В: Как мне начать обезболивающее у пациента с паллиативным состоянием?

A: Обычно при поступлении в отделение неотложной помощи пациенты с паллиативным состоянием уже получали сильнодействующие опиоиды. Однако, если опиоиды наивны и у этой группы пациентов необходимо начать прием обезболивающих, мы можем рассмотреть возможность прохождения обычной лестницы боли ВОЗ (неопиоиды, затем слабые опиоиды, затем сильные опиоиды), но может потребоваться сразу перейти к сильным опиоидам. опиоид.

Вопрос: Какой опиоид рекомендуется для начала лечения боли у пациента, ранее не получавшего опиоиды? В какой дозировке?

A: Нет никаких доказательств того, что один опиоидный агонист превосходит другой в качестве терапии первой линии. Агент, который действует на конкретного пациента, — это «правильный» препарат. Это будет зависеть от вашей глобальной оценки. При стойкой соматической боли можно использовать морфин или другие препараты, но нейропатическая боль может не реагировать на обычные сильные опиоиды. Иногда стоит добавить коанальгетик или начать с оксикодона.Принцип «начинай с малого, иди медленно» — хорошее практическое правило. Например, вы можете начать с 5 мг морфина (или его эквивалента) по мере необходимости каждые 4 часа (увеличьте интервал или уменьшите дозировку, если почечная недостаточность или у пожилых людей). Затем можно дозировать лекарства по мере необходимости и переносить их на основании сопутствующих заболеваний и других побочных эффектов, таких как тошнота, запор, респираторный драйв, психическое состояние и т. Д.

В: Что лучше начать с формы немедленного высвобождения (IR) или версии с расширенным высвобождением (ER) для пациента, ранее не получавшего опиоиды?

A: Даже несмотря на то, что итальянское исследование показало, что безопасно начинать лечение боли с помощью опиоидов ER (например, морфина ER 15 мг 2 раза в день), в настоящее время консенсус все же следует начинать с формы IR.Если у пациента разовьются побочные эффекты, они будут длиться более короткое время и не будут проявляться часами или даже днями, как это может быть в случае с препаратом длительного действия. После периода титрования лучше всего как можно скорее перейти на формы длительного действия, не только для обеспечения постоянного контроля боли у пациента, но также для ограничения максимальных и минимальных значений лечения короткого действия, особенно внутривенного. Внутривенное введение лекарств лучше всего осуществляется с помощью обезболивающих, контролируемых пациентом, а не путем внутривенного введения лекарств, чтобы избежать вариабельности дозирования и спешки, а также возможных побочных эффектов.

Q: Где мне найти таблицу эквианальгетических дозировок опиоидов? Какой из них лучше?

A: Несколько хороших эквианальгетических таблиц доступны как в Интернете, так и в различных статьях. Однако, как указано в заголовке одной из статей, цитируемых в ссылках — «Таблицы опиоидных эквианальгетиков: все ли они одинаково опасны?» — важно помнить, что эти таблицы нужно использовать только в качестве справочных. Лечение должно быть адаптировано к конкретной ситуации пациента и соответствующим образом изменено (т.е., пожилой пациент, почечная или печеночная недостаточность, признаки нейротоксичности и т. д.).

Q: Парентеральные формы более эффективны, чем пероральные?

A: Острая или рефрактерная боль, конечно, потребует парентерального введения опиоидов болюсно или капельно, с или без PCA. Когда боль под контролем, вы можете переключиться на пероральную форму, которая потенциально позволит выписать пациента для поддержания его повседневной активности. Следует отметить, что коэффициент конверсии от парентерального (IV) к пероральному составляет 1/3.При тяжелых или рефрактерных болевых синдромах парентеральное введение может потребоваться до конца, а также при некоторых желудочно-кишечных состояниях, таких как кишечная непроходимость. Во всех ситуациях, когда трудно контролировать боль, преимущества / риски сохранения парентерального введения или использования интервенционных методов (например, интратекального), если они доступны, должны быть тщательно взвешены в зависимости от желаний пациента, прогноза и текущих / будущих условий (хоспис, больница). , или домой).

Q: Какие побочные эффекты можно ожидать?

A: Запор почти всегда присутствует при лечении опиоидами, и его следует предупреждать и лечить.Больного следует проинформировать и дать ему слабительные. Обычно нам нравится использовать комбинацию смягчителя стула и стимулятора (например, сенны и докузата натрия), а также иногда необходимо добавлять осмотическое слабительное, такое как лактулоза или полиэтиленгликоль. Всегда советуйте пациенту пить много жидкости. Рассмотрите возможность применения метилналтрексона при рефрактерном запоре, вызванном опиоидами.

Тошнота и / или рвота могут присутствовать до 30% пациентов в начале лечения опиоидами и обычно поддаются лечению прохлорперазином, хотя лучшим лечением остается лекарство, нацеленное на триггерные зоны хеморецепторов продолговатого мозга, такие как метоклопрамид. (который одновременно является отличным прокинетиком) или галоперидол (низкие дозы, например.г, 0,5 мг 2 раза в день). Ондансетрон, как правило, не показан, за исключением тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией, и может усилить запор и вызвать головные боли, но при этом стоит очень дорого.

Зуд присутствует только в 3% случаев, но чаще встречается в больницах из-за необходимости в более высоких дозах. Антигистаминные препараты или переход на другой опиоид могут облегчить симптомы пациента. Основным побочным эффектом, о котором следует знать или ожидать, является нейротоксичность, связанная с опиоидами.Это действие метаболитов опиоидов, которые вызывают возбуждающую реакцию, основными проявлениями которой являются спутанность сознания, аллодиния, гиперестезия и миоклонус. Если дозировка опиоидов сохраняется или увеличивается, пациент может чувствовать себя все менее и менее комфортно, что в конечном итоге приводит к сильной боли и дистрессу, и даже могут развиться судороги.

Необходимо знать о диагнозе, известном как «терминальное возбуждение», которое имеет множество потенциальных причин, одной из которых может быть ятрогенная нейротоксичность опиатов.Это чаще встречается с опиоидами с активными метаболитами, такими как морфин и гидроморфон, и у пациентов с почечной недостаточностью или обезвоживанием, которые не могут устранить эти метаболиты, и это причина того, что морфин и гидроморфон не являются хорошим выбором для пациентов с почечной недостаточностью. Это можно рассматривать как «паллиативную неотложную помощь» из-за сильного дискомфорта пациента и его ятрогенного происхождения. Вы можете уменьшить дозу опиоида (около 30%) или перейти на другой опиоид (ротация опиоидов) с небольшим количеством активных метаболитов, таких как оксикодон, метадон или фентанил, или без них.Другие причины могут включать боль, нарушения обмена веществ, гиперкальциемию и инфекцию или взаимодействие лекарств.

Другая потенциальная неблагоприятная и парадоксальная реакция на обезболивающие с течением времени известна как гипералгезия, вызванная опиоидами. Это явление, при котором у пациентов, длительно принимающих опиаты, развивается гиперчувствительность и боль к вредным и даже не вредным раздражителям. Это может произойти у паллиативных пациентов, когда дозы опиоидов увеличиваются слишком быстро. Его механизм неясен, но его также можно облегчить с помощью редуцирующей или ротационной обработки.

Если вы решите выполнить ротацию опиоидов, новый опиоид должен быть начат с более низкой дозировки, чем дозировка эквианальгетического эквивалента (примерно на 25% меньше), так как будет период кроссовера, в то время как метаболиты предыдущего опиоида будут устранено. Гидратация также является частью лечения, а также временным симптоматическим лечением спутанности сознания или миоклонии, если это необходимо. Этот синдром, если его правильно лечить, исчезнет в течение 24-48 часов.

Q: Могу ли я использовать несколько опиоидов одновременно?

А: Да.Обычно пациенты получают пользу от формы пролонгированного действия, но должны рассмотреть возможность наличия лекарственной формы с немедленным высвобождением, доступной для потенциальных эпизодов прорывной боли, когда это целесообразно и безопасно для пациента. Совместный прием слабых и сильных опиоидов не является обычным явлением, однако фентаниловый пластырь, например, может быть дополнен морфином с немедленным высвобождением, который обладает коротким действием для снятия боли. Некоторые опиоиды также имеют специфические показания, не связанные с обезболиванием. Примеры включают морфин или оксикодон IR, нацеленные на субъективное облегчение одышки, или метадон (низкие дозы, например.g., 5 мг перорально 3 раза в сутки) в качестве коанальгетика при хронической и / или невропатической боли.

В: Должен ли я беспокоиться о риске угнетения дыхания при приеме опиоидов?

A: Всегда следует учитывать сопутствующие состояния, такие как апноэ во сне, прогрессирующее заболевание сердца или легких, а также возраст пациента, но при тщательном титровании пациенты, получающие более высокие дозы опиоидов для снятия боли или одышки, должны хорошо их переносить. Разумное употребление опиоидов не должно ускорить смерть, но необходимо принять меры предосторожности.

Q: Может ли у пациента действительно быть аллергия на морфин?

A: Да, это редко, но это может случиться и зависит от класса. Если у пациента настоящая аллергия на морфин, его можно безопасно переключить, например, на метадон или фентанил. Но обычно «аллергия» на самом деле является побочными эффектами, такими как тошнота, зуд или сонливость, которые могли возникнуть в прошлом. Тем не менее, следует тщательно выявлять аллергию, предвидеть возможные побочные эффекты и лечить их должным образом.

IV.Общие подводные камни.

Ловушки:

— Не говорите пациентам и семье: «Не волнуйтесь, лекарства, которые я вам дам, избавят вас от боли». Это может породить нереалистичные ожидания, расстроить их и навредить доверительным отношениям, которые человек должен строить. Лучше всего сказать: «Давайте работать вместе, чтобы вам было как можно комфортнее». Поиск лучшего варианта может занять некоторое время, но мы рассмотрим его шаг за шагом ».

— Избегайте отсутствия связи или сотрудничества со всеми поставщиками медицинских услуг из различных дисциплин для координации ухода за пациентом.Обмен информацией о плане после перевода в другие службы, амбулаторную клинику, PCP, дом престарелых или хоспис имеет решающее значение.

Ошибки, связанные с приемом лекарств:

— Скажите пациентам, получающим комбинированные формы, содержащие парацетамол, не принимать дополнительно ацетаминофен. Укажите, что они должны внимательно относиться к активным ингредиентам в безрецептурных лекарствах от простуды / сна, чтобы убедиться, что они не принимают высокие или токсичные дозы парацетамола. Убедитесь, что они знают максимальную рекомендуемую суточную дозу парацетамола.

— Дайте подробные объяснения пациентам, которые начинают применять пластырь с фентанилом, об отсроченном начале начала приема лекарства через пластырь и длительном действии лекарства после удаления пластыря из-за механизма доставки. Объясните эффект воздействия тепла на пластырь, поскольку это увеличивает абсорбцию и риск передозировки. Пациентам также следует посоветоваться с врачом при высокой температуре.

— Избегайте назначения пластырей с фентанилом пациентам с кахексией из-за плохой абсорбции и эффективности.

— Не забудьте обсудить побочные эффекты. Например, назначение опиоидов без одновременного приема слабительных средств может привести к сильному запору и даже в некоторых экстремальных ситуациях обструкции и необходимости колостомы.

Не забудьте подумать о ятрогенных причинах синдрома терминального беспокойства и парадоксальной гипералгезии и при необходимости скорректировать лекарства. В общем, практическое правило состоит в том, чтобы уменьшить количество опиоидов или чередовать их при подозрении на возможную нейротоксичность, связанную с опиоидами, или другие опиатные осложнения.

-Используйте программу наблюдения врача. Даже умершие пациенты могут получать многочисленные рецепты от различных поставщиков, что может вызвать опасную токсичность и побочные эффекты. Убедитесь, что ведутся прозрачные беседы с пациентами и поставщиками медицинских услуг, чтобы избежать вреда, и что вы как врач, выписывающий рецепт, просматриваете историю их приема лекарств в одной из этих баз данных.

— Отрегулируйте прорывные дозы в соответствии с формулой длительного действия и внимательно следите за побочными эффектами, чтобы обеспечить максимальный устойчивый контроль боли.

— Обязательно обращайтесь за советом к специалистам по боли, когда считаете, что это может помочь, и не пытайтесь справиться в одиночку, если возникли трудности. Существует множество методов, доступных в различных дисциплинах, которые могут принести пользу пациентам при междисциплинарном применении.

V. Национальные стандарты, основные показатели и показатели качества.

Таким образом, следует рассмотреть следующие основные результаты:

• Достоверность и прогностическая способность оценочных шкал

• Качество жизни

• Время до уменьшения симптома

• Частота побочных эффектов или осложнений после лечения или вмешательства

• Частота потребности в комбинированной терапии

• Частота обращения к специалисту

• Частота появления симптомов

• Эффективность немедикаментозных вмешательств по сравнению с фармакологическими

Существуют несколько научно обоснованных практик и руководств таких организаций, как Национальная комплексная онкологическая сеть США, Американское общество боли или Национальный консенсусный проект по паллиативной помощи среди других, однако данные свидетельствуют о том, что методы лечения боли не соответствуют рекомендации, и мы сможем лучше оценивать пациентов, страдающих болью в конце жизни, и принимать соответствующие меры.

VI. Какие доказательства?

Осетр, JA. «Психологические методы лечения хронической боли». . т. 7. 2014. С. 115–124.

«Паллиативная помощь пациентам с неизлечимым раком или запущенным заболеванием. Часть 2: лечение боли и симптомов ».

Гронингер, Х., Виджаян, Дж. «». Am Fam Physician. т. 90. 2014 июля. 1. С. 26–32.

Дворкин, Р. Х., О’Коннор, А. Б., Одетт, Дж. «Рекомендации по фармакологическому лечению невропатической боли: обзор и обновление литературы».. т. 85. 2010. С. S3-S14.

Герр К., Титлер М., Файн П. «Оценка и лечение боли в хосписах: современное состояние доказательной практики». . т. 39. 2010. С. 803-819.

Кроенке, К., Баир, М.Дж., Дамуш, Т.М. «Оптимизированная антидепрессивная терапия и самоконтроль боли у пациентов первичной медико-санитарной помощи с депрессией и скелетно-мышечной болью: рандомизированное контролируемое исследование». . т. 301. 2009. С. 2099–2110.

Qaseem, A, Snow, V, Shekelle, P, Casey, DE, Cross, JT, Owens, DK.«Доказательные вмешательства для улучшения паллиативной помощи при боли, одышке и депрессии в конце жизни: Руководство по клинической практике Американского колледжа врачей». Ann Intern Med. т. 148. 2008, 15 января. С. 141-6.

«Он-лайн краткая инвентаризация боли, проведенная 16 апреля 2016 г.».

Глэр, П., Миллер, Дж., Николова, Т., Тикоо, Р. «Лечение тошноты и рвоты в паллиативной помощи: обзор». . т. 6. 2011. С. 243–259.

«Онлайн-калькулятор конверсии опиоидов на основе Американского общества боли».

Solano, JP, Gomes, B, Higginson, IJ. «Сравнение распространенности симптомов далеко зашедшего рака, СПИДа, сердечных заболеваний, хронической обструктивной болезни легких и почечной недостаточности». J Устранение болевых симптомов. т. 31. 2006. С. 58–69.

Пейс, Дж., Феррел, Б. «Управление болью при раке». CA Cancer J Clin. т. 61. 2011. С. 157–182.

Ду, СМ. «Доказательные подходы к боли при запущенном раке». Cancer J. vol. 16. 2010.С. 500-6.

Nabal, M. «Роль парацетамола и нестероидных противовоспалительных препаратов в дополнение к опиоидам ступени III ВОЗ в борьбе с болью при запущенном раке: систематический обзор литературы». Паллиативная медицина. 29 ноября 2011 г.

Беннетт, Мичиган. «Эффективность противоэпилептических или антидепрессантов при добавлении к опиоидам от боли при раке: систематический обзор». Palliat Med. т. 25. 2011. С. 553-9.

Парсонс, Х. «Инициирование и ротация метадона в амбулаторных условиях для пациентов с онкологической болью». Рак. т. 116. 2010. С. 520-8.

Броган, С., Джанкинс, С. «Интервенционные методы лечения боли при раке». J Поддержка Oncol. т. 8. 2010. С. 52–9.

Ли, А. «Комплексный обзор гипералгезии, вызванной опиоидами». Врач боли. т. 14. 2011. С. 145–161.

Дэвис, М., Шайова, Л., Энгст, М. «Когда опиоиды вызывают боль». J Oncol. т. 25. 2007. С. 4497-4498.

Бауэр, Д. «Нейротоксичность, вызванная опиоидами: слишком много хорошего». Журнал паллиативной медицины. т. 11. 2008. С. 947-948.

Калий, Миннесота. «Здравый смысл в назначении обезболивающих для врача из Луизианы». J La State Med Soc. т. 162. 2010 ноябрь-декабрь. С. 317-24.

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Побочные эффекты: обезболивание при раке

Почти половина больных раком испытывают боль, вызванную раком само по себе, лечение рака или факторы, которые не связаны к раку. Когда боль не лечится должным образом, она может повлиять на сон, качество жизни и даже на то, насколько эффективно вы лечение есть.

Хотя боль при раке — обычное дело, существует множество недоразумений. окружающая боль и варианты управления ею. Вот четыре рака Заблуждения об управлении болью Узонду Осуагву, М.Д., обычно слышит.

Миф: Боль — это просто физическая проблема.

Правда: Боль часто может сосуществовать с тревогой, стрессом или депрессией. Пациенты, которые сталкиваются с этой эмоциональной стороной последствия рака могут вызывать хроническую боль в суставах, боль в спине или желудочно-кишечные проблемы. Так что боль — это не только проблема физического здоровья.

«Если боль мешает вам заниматься тем, что вам нравится, или во сне вы можете испытывать изменения настроения или повышенное беспокойство », Осуагву говорит.»Важно сообщить вашей команде по уходу о любой боли и проблемы с психическим здоровьем, с которыми вы сталкиваетесь, чтобы они могли порекомендовать вам правильный план лечения ».

Терапевт или консультант по социальной работе может помочь вам сориентироваться в некоторых причин вашего стресса и беспокойства — например, транспорт проблемы, финансовые и семейные проблемы — и разработать стратегии для справиться с ними. Если вы доктор медицины Андерсон пациента, вы можете запросить направление к нашему психологу по лечению боли. устранение причин вашей боли.

Миф: лекарства — единственный способ облегчить боль при раке.

Правда: Есть много вариантов, когда дело доходит до управления боль без лекарств. «Цель обезболивания — улучшить качество вашей жизни », — говорит Осуагву. «Хотите ли вы иметь возможность просто встать с постели без боли или отправиться в путешествие с семьей, есть много различных вариантов, которые мы можем использовать, чтобы помочь вам в достижении этих целей ».

Физическая терапия, онкологический массаж, глубокое дыхание, йога и иглоукалывание могут облегчить ваши симптомы.Пациенты MD Anderson могут получить доступ к этим клинические услуги и другие услуги в нашем Центре интегративной медицины.

Если у вас более серьезная боль, которая не проходит методы или лекарства, ваш врач может порекомендовать другой подход, например, нейролитическая процедура. С помощью этого метода нервы, которые причиняющие боль, химически или термически нарушены, чтобы предотвратить их отправка сообщений о боли в мозг. Это лечение может облегчить боль в течение нескольких месяцев, но боль вернется, когда нервы отрастут.

Стимуляция спинного мозга — еще один вариант для пациентов с тяжелым боль, как защемление нерва или хроническая боль в спине. Используя Имплантат с батарейным питанием, похожий на кардиостимулятор, спинной мозг Стимуляция направлена ​​против боли с помощью слабого электрического тока, который предотвращает нервные триггеры от достижения мозга.

Миф: Как только я закончу курс лечения рака, моя боль прекратится.

Истина: Не всегда удается достичь точки, в которой нет боли.В зависимости от вашего типа рака и лечения может возникнуть некоторая боль. никогда не уходи.

Важно часто разговаривать со своей командой по уходу, чтобы обсудить потенциальные побочные эффекты, которые могут возникнуть во время и после лечение — и когда и как долго вы можете ожидать этого.

Например, многие химиотерапевтические препараты, такие как цисплатин, таксол и винкристин — может вызвать невропатию, которая проявляется онемением, покалыванием или стреляющая боль в результате повреждения нервов. В то время как большинство пациентов будут получить полное облегчение или почувствовать лишь легкое покалывание после завершения лечения, может быть трудно предсказать, как долго может длиться нервная боль или невропатия, вызванная лечением рака.К несчастью, Симптомы невропатии у некоторых пациентов могут не исчезнуть.

«Хотя мы не всегда можем избавиться от боли, лекарства и физиотерапия могут помочь вам поддерживать нормальный функция », — говорит Осуагву.

Важно работать с врачом, чтобы установить личную цель по боли. — то есть уровень боли, с которым вы можете справиться и при этом выполнять свои ежедневные занятия. Определение вашей личной цели в отношении боли поможет вам и ваша медицинская бригада принимают решения о ваших вариантах обезболивания.

«Ваша способность действовать в контексте этой боли — это самое главное. важно », — добавляет Осуагву.

Миф: Единственная боль, с которой может справиться моя бригада, — это боль от рака.

Правда: У вас может быть боль, не имеющая ничего общего с раком, но что влияет на ваш комфорт во время лечения рака. Это может включать головные боли, растяжения мышц или что-то более серьезное, например, боль в спине или артрит.

В большинстве случаев эти проблемы можно лечить вместе с раком.Спросите у своей бригады, что вы можете принять от этих повседневных болей и боли. В зависимости от степени боли ваш врач может: назначить расслабляющий мышцы или предложить нестероидные противовоспалительный препарат.

«Мы здесь, чтобы сделать ваш опыт максимально комфортным», Осуагву говорит. «Не нужно страдать. Если вы испытываете боль, мы здесь, чтобы помочь ».

Записаться на прием к MD Anderson онлайн или по по телефону 1-877-632-6789.

4 проверенных травы для лечения боли при раке

4 проверенных травы для лечения боли при раке | Таймс оф Индия

Читаю:

4 проверенных препарата для лечения боли при раке

TNN | Последнее обновление — 3 февраля 2017 г., 17:39 ISTShare fbsharetwsharepinshare

01 / 5Естественные способы избавиться от боли при раке

Боль, которая приходит вместе с лечением рака, сама по себе не что иное, как болезнь.Упорная боль настолько сильна, что специалисты называют ее состоянием. Боль при раке начинается вместе с заболеванием и может поражать кости, органы, а также нервы. Традиционно рекомендуемые обезболивающие на основе опия, такие как морфин и кодеин, приносят лишь временное облегчение. Само собой разумеется, что у них также есть побочные эффекты, такие как запор и седативный эффект. Фактически, пациенты могут также развить зависимость от них и нуждаться во все больших и больших дозах для достижения такого же воздействия, поскольку они развивают к ним толерантность.Такая ситуация требует альтернативного обезболивания. Существует множество домашних способов, которые могут помочь вам добиться эффекта, аналогичного лекарствам на основе опиоидов. Они, как правило, безопасны для употребления и эффективны для подавления боли без каких-либо побочных эффектов. Здесь мы перечисляем четыре таких способа, которые работают, чтобы блокировать вызывающие воспаление ферменты, тем самым уменьшая боль и отек. readmore

02 / 5Turmeric

Куркумин — это экстракт куркумы, который составляет почти 3% от общего количества порошка куркумы.Куркумин известен своими противораковыми свойствами, которые включают не только подавление боли, но и поиск вызывающих боль свободных радикалов в организме и их уничтожение. И куркума, и куркумин обладают антиоксидантными и противовоспалительными свойствами.
Исследование, проведенное нью-йоркским центром исследования рака, показало, что куркума более эффективно останавливает воспаление по сравнению с аспирином. Можно заменить добавки куркумина на НПВП или включить их в свой рацион, убедившись, что они потребляют достаточное количество травы.
Исследования также показали, что куркумин обладает способностью вызывать апоптоз (запрограммированную гибель клеток), который убивает раковые клетки, не нанося вреда здоровым клеткам организма. Это также может остановить деление раковых клеток. Фактически, исследование показало, что куркумин убивает больше раковых клеток, чем одна химиотерапия. readmore

03 / 5Papain

Это экстракт плодов папайи, получаемый из незрелой кожуры папайи. Исследования показали, что папаин атакует опухолевые клетки и укрепляет иммунитет.Также было доказано, что трава снижает воздействие радиации.
Папаин можно принимать в форме добавок на его основе или применять местно. readmore

04/5 имбирь

Экстракт имбиря помогает уменьшить боль и воспаление. Он работает за счет снижения количества простагландинов, молекул, указывающих на боль.

No related posts.