Лечение инсулиномы: Инсулинома — опухоль с «трудным характером»

Инсулинома — опухоль с «трудным характером»

Инсулинома относится к опухолям эндокринного «отдела» поджелудочной железы и, являясь обычно (в 90% случаев) доброкачественным новообразованием, весьма интенсивно и бесконтрольно продуцирует инсулин, который, как известно, снижает уровень глюкозы в крови. Чаще всего инсулинома возникает у молодых (от 30 до 55 лет) женщин, имеет небольшие (до 1 — 3 см) размеры и располагается в теле или хвосте железы. Главная опасность инсулиномы заключается в возможности внезапного выброса большого количества гормона и развитии так называемого гипогликемического криза, во время которого человек может потерять сознание и даже погибнуть, если своевременно не подоспеет помощь — спасительный глоток или внутривенная инъекция раствора глюкозы. В домашних условиях для купирования приступа гипогликемии проще всего предложить человеку стакан сладкого горячего чая или конфету. Чаще всего приступ развивается в ранние утренние часы, после длительного (ночного) перерыва в приеме пищи, а также в результате пропуска очередного приема пищи, при физическом и психическом напряжении.

Обморочные состояния, головокружение, головная боль, постоянная зависимость от простых углеводов, боязнь «заснуть и не проснуться» оказывают крайне негативное влияние на качество жизни таких пациентов. У человека повышается аппетит, посредством которого организм пытается компенсировать недостаток глюкозы. Нерациональное питание постепенно приводит к прибавке массы тела и даже к ожирению. Нарушение гормонального фона сопровождается избыточным потоотделением, учащенным сердцебиением, дрожью, чувством страха. В отдельных случаях у пациентов с инсулиномой наблюдаются симптомы, которые часто путают с проявлениями психических или неврологических заболеваний: нарушение сознания и поведения (эйфория, немотивированная агрессия, галлюцинации), амнезия (потеря памяти), судороги, мышечная слабость, расстройство зрения. Хроническая гипогликемия оказывает пагубное влияние на центральную нервную систему, в результате чего снижаются память и уровень интеллекта, утрачиваются профессиональные навыки.

Наличие нервно–психических нарушений и малая распространенность заболевания (один случай на миллион населения в год) являются частой причиной диагностических ошибок, в связи с чем половина пациентов с инсулиномой длительно и безуспешно лечится от самой разнообразной патологии. Ни повышенный аппетит, ни чувство голода нельзя считать симптомами, характерными только для указанного заболевания, хотя они и встречаются в отдельных наблюдениях. Более ценно в диагностическом аспекте указание пациента на то, что он постоянно имеет при себе что–нибудь сладкое (конфеты, сдобные мучные изделия, сахар). При подозрении на инсулиному следует обращать внимание на низкий уровень глюкозы в крови натощак и высокую концентрацию сывороточного инсулина и C–пептида (фрагмента предшественника инсулина). Для подтверждения диагноза применяют пробу с голоданием (в течение 24 — 72 часов), ультразвуковое исследование брюшной полости и поджелудочной железы, компьютерную или магнитно–резонансную томографию. Необходимо отметить, что нередко топическая диагностика инсулиномы затруднена, поэтому порой врачам приходится прибегать к более сложным, ангиографическим методам исследования.

В настоящее время единственным методом радикального лечения инсулиномы является хирургическая операция. Конечно, желательно выполнять щадящую операцию, удаляя при этом только саму опухоль, но иногда хирургу приходится прибегать к различной по объему резекции поджелудочной железы. Положительный эффект операции проявляется, как правило, незамедлительно нормализацией уровня глюкозы в крови.

Очень важно, чтобы не только сам пациент с инсулиномой, но и его ближайшее окружение были хорошо информированы о симптомах заболевания, чтобы своевременно прервать приступ гипогликемии, не дожидаясь развития комы.

Будьте внимательны к своему здоровью!

 

Владимир ХРЫЩАНОВИЧ, доктор медицинских наук.

Советская Белоруссия № 69 (24951). Четверг, 14 апреля 2016

Дата публикации: 21:47:26 13.04.2016

Онкология: Инсулинома — диагностика и лечение в СПб, цена

В норме расположенные в поджелудочной железе бета-клетки секретируют инсулин в ответ на повышение уровня сахара в крови, что происходит после приема пищи. Инсулин помогает организму усваивать углеводы и поддерживает нормальный уровень сахара в крови.

Что такое инсулинома?

Инсулинома – нейроэндокринная опухоль, возникающая из бета-клеток поджелудочной железы и продуцирующая повышенное количество инсулина. Более чем в 90% случаев инсулиномы — доброкачественные опухоли, то есть они не образовывают метастазы. В редких случаях инсулинома может метастазировать, в основном в печень.

Рис.1 Инсулинома на компьютерной томографии

Причины появления инсулиномы

В большинстве случаев инсулинома возникает спорадически, то есть случайно. В некоторых случаях (у одного из 14 пациентов) инсулинома является проявлением наследственного синдрома, называемого MEN 1 типа (синдром множественных эндокринных неоплазий первого типа).

Симптомы инсулиномы

Поскольку инсулинома выделяет повышенное количество инсулина, это приводит к снижению уровня сахара в крови ниже нормальных значений. Развивается гипогликемия, которая проявляется такими симптомами, как:

• чувство голода, 

• учащенное сердцебиение, чувство тревоги, 

• повышенная возбудимость, судороги, 

• сонливость, потливость и бледность,

• головная боль, спутанность сознания, 

• угнетение сознания вплоть до комы.

Чаще всего такие симптомы возникают на фоне длительного голодания и в утренние часы, однако могут появиться и в другое время суток. Как правило, употребление пищи, богатой углеводами, облегчает вышеперечисленные симптомы.

Насколько распространены инсулиномы?

Инсулинома — редкая опухоль. По статистике регистрируется 1 случай на 250 000 человек населения в год.

Диагностика инсулиномы

Наличие инсулиномы можно заподозрить по клиническим проявлениям (см. выше). В таком случае возможно проведение теста с голоданием, во время которого выполняется несколько контрольных замеров уровня сахара в крови. Таким образом подтверждается гипогликемическое состояние. Также определяется уровень инсулина, проинсулина и С-пептида в крови.

Выполнение КТ или МРТ с контрастированием помогает выявить инсулиному в поджелудочной железе и точно определить ее местоположение. Однако, в некоторых случаях обнаружение инсулиномы на КТ или МРТ может быть затруднительным. Тогда используется эндоультрасонография или эндоскопическое УЗИ.

Рис.2 Инсулинома на эндоскопическом УЗИ

Лечение инсулиномы

Лечение доброкачественной инсулиномы, как правило, хирургическое. Операция выполняется абдоминальными хирургами. Объем операции зависит от размера и расположения опухоли:

• иногда можно сделать небольшую операцию, во время которой инсулинома вылущивается из ткани железы (энуклеация)

• в других случаях операция заключается в резекции (удалении) части железы вместе с находящейся в ней инсулиномой

Перед операцией при необходимости проводится медикаментозная коррекция уровня сахара в крови.

В случае наличия метастатического варианта инсулиномы (злокачественный вариант) решение о лечении принимается командой из нескольких специалистов. Как правило, лечение в такой ситуации комплексное и сочетает хирургию и лекарственное лечение. Цель хирургического лечения – максимально уменьшить опухолевую массу в организме, таким образом снизив секрецию инсулина. Лекарственная терапия направлена на купирование симптомов и подавление роста оставшейся в организме опухоли. Для лекарственной терапии используют аналоги соматостатина (октреатид, ланреотид), эверолимус, сунитиниб и классические химиотерапевтические препараты.

    

Длительно протекающий рецидив инсулиномы в клинической практике | Демидова Т.Ю., Титова В.В.

В статье представлено описание клинического случая рецидива инсулиномы у пациентки после оперативного лечения длительно существовавшей инсулиномы без адекватного лечения. Приводятся краткие сведения об эндогенном гиперинсулинизме как проявлении инсулиномы.

    Введение

    Инсулинома — это самая частая нейроэндокринная опухоль (до 70–75% от общего числа), происходящая из β-клеток островков Лангерганса, неконтролируемо секретирующая в кровяное русло инсулин, что является причиной спонтанной гипогликемии. Инсулиномы встречаются редко (1–4 случая на 1 млн населения в год) и в большинстве случаев (до 90%) являются доброкачественными, злокачественные инсулиномы встречаются в 5–10% случаев. Инсулиномы чаще всего выявляются у лиц в возрасте 30–60 лет. Женщины, по некоторым данным, заболевают в 2 раза чаще мужчин, в других источниках разницы по частоте заболеваемости у мужчин и женщин не обнаружено. Помимо инсулиномы причиной эндогенного гиперинсулинизма могут быть микроаденоматоз или гиперплазия β-клеток (незидиобластоз). Инсулиномы могут быть как спорадическими (90%), так и в составе синдрома МЭН-1 (10%) (синдром Вермера — наследственный аутосомно-доминантный синдром, обусловленный опухолями или гиперплазией нескольких эндокринных желез: паращитовидной, гипофиза, клеток островков Лангерганса, надпочечников, щитовидной железы). Более чем в 90% случаев инсулинома локализуется в поджелудочной железе (ПЖ). Приблизительно в 10% случаев инсулиномы являются множественными и крайне редко (
    Избыточная неконтролируемая секреция инсулина клетками аденомы, приводящая к гипогликемии, является основным механизмом патогенеза заболевания. Снижение уровня гликемии приводит к выбросу контринсулярных гормонов: норадреналина, глюкагона, кортизола, соматотропного гормона (СТГ). Клинические проявления гипогликемии в основном обусловлены выбросом адренергических медиаторов (тремор, ощущение тревоги, сердцебиение, ночные кошмары) и активацией симпатической нервной системы (потливость, чувство голода, парестезии). При дальнейшем снижении уровня глюкозы появляются симптомы гликопении (слабость, сонливость, головокружение, снижение внимания, расстройство координации движений, помутнение зрения, нервно-психические нарушения — поведенческие отклонения, в т. ч. приступы агрессии, панические состояния, спутанность сознания и амнезия, симптомы поражения периферической нервной системы: онемение верхних и нижних конечностей, парестезии), связанные с голоданием мозга, т. к. глюкоза является основным энергетическим субстратом ЦНС. Далее могут развиваться судороги и кома, что может приводить к повреждению головного мозга. Хроническая гипогликемия приводит к дистрофическим изменениям в ЦНС.

    Диагностика и лечение инсулиномы

   Диагностика инсулиномы может задерживаться на несколько лет с момента начала заболевания, т. к. его симптоматика неспецифична и может быть схожа с симптомами психических, сердечно-сосудистых и неврологических заболеваний. Симптомы гипогликемии купируются приемом легкоусвояемых углеводов, в связи с чем пациенты часто страдают от ожирения. Для гипогликемии, независимо от причины, характерна триада Уиппла: развитие клинических признаков гипогликемии, уровень глюкозы плазмы — 2,8 ммоль/л и ниже, обратимость симптомов при введении глюкозы [3].
    Для диагностики инсулиномы применяется контрольный тест с 48–72-часовым голоданием в стационаре под медицинским контролем. Данная проба основана на том, что у людей с гиперфункцией инсулярного аппарата при прекращении поступления углеводов с пищей развивается гипогликемия. Пациенту разрешают пить только воду. Определение уровня глюкозы в крови проводят вначале через 3 ч после последнего приема пищи, а впоследствии, по мере снижения уровня глюкозы в крови, интервалы между ее исследованием сокращаются до 0,5–1 ч. Развитие гипогликемической симптоматики со снижением уровня глюкозы крови
   

Среди неинвазивных методов для локализации подозреваемой инсулиномы доступны трансабдоминальное УЗИ, КТ, мультиспиральная КТ (МСКТ) и МРТ. Чувствительность трансабдоминального УЗИ при локализации инсулиномы является низкой (от 9% до 64%). КТ и МРТ визуализируют точное местоположение инсулиномы, ее связь с жизненно важными структурами и наличие метастазов. Инвазивные методы визуализации, такие как эндоскопическая ультрасонография, тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ, ангиография в сочетании с внутриартериальной стимуляцией кальцием ПЖ с последующим определением уровня иммунореактивного инсулина, позволяют более точно определить локализацию инсулиномы и выработать тактику хирургического вмешательства [5].
    Хирургическая резекция является основным методом лечения инсулиномы. Объем хирургического вмешательства зависит от типа, размера и локализации опухоли. При доброкачественной единичной инсулиноме маленького размера, расположенной в теле или хвосте ПЖ, возможны лапараскопическая резекция, энуклеация, частичная резекция ПЖ или средняя панкреатэктомия, которые сохраняют здоровую ткань ПЖ, таким образом снижая риск недостаточности функции ПЖ. Радикальная резекция проводится при множественных очагах, опухоли с нечеткими границами, более 4 см в диаметре или расположенной вблизи основного протока ПЖ [6]. У пациентов с высоким операционным риском, лиц пожилого возраста, при тяжелом общем состоянии пациента возможно применение менее инвазивных методов лечения: алкогольной или радиочастотной абляции, эмболизации инсулиномы.
    Медикаментозная терапия, направленная на нормализацию уровня глюкозы в крови, показана в предоперационном периоде, а также для пациентов, которым не может быть проведено хирургическое вмешательство, например, с незидиобластозом, множественными инсулиномами, неоперабельной злокачественной инсулиномой, имеющим серьезные соматические противопоказания к операции, или у пациентов, которые отказываются от хирургического вмешательства. Октреотид представляет собой аналог соматостатина, который ингибирует секрецию инсулина и периферическое действие многих гормонов желудочно-кишечного тракта, в первую очередь путем активации рецепторов sst2 соматостатина, он может иметь антипролиферативный эффект, а также умеренное противоопухолевое действие на панкреатические эндокринные опухоли. Терапия может быть начата с короткодействующего октреотида 2–4 р./сут или 20–30 мг октреотида длительного действия каждые 
4 нед. в течение 3–6 мес. Однако в ряде случаев применение октреотида может усугублять гипогликемическую реакцию, поскольку он наравне с подавлением продукции инсулина может угнетать секрецию глюкагона и СТГ. Другим средством, ингибирующим секрецию инсулина путем открытия АТФ-зависимых калиевых каналов в β-клетках ПЖ, является диазоксид. Кроме того, сообщалось о способности диазоксида к увеличению производства глюкозы в печени и ингибированию поглощения глюкозы [7]. Эверолимус — средство для лечения хорошо и умеренно дифференцированных недействующих панкреатических нейроэндокринных опухолей или метастатических панкреатических нейроэндокринных опухолей, относится к группе ингибиторов mTOR, блокирующих внутриклеточную протеинкиназу mTOR, которая является компонентом сигнальных путей, регулирующих выживаемость и рост клеток, а также ангиогенез [8].

    Клинический случай

    Пациентка К., 57 лет, поступила в отделение эндокринологии в марте 2018 г. с жалобами на выраженную общую слабость, головокружение, рвоту после приема пищи, уровень глюкозы в крови составлял 1,5 ммоль/л.
    Из анамнеза известно, что с 1999 г. пациентку стали беспокоить частые, до 4 раз в день, эпизоды выраженной слабости, головокружения, которые были связаны со снижением уровня глюкозы в крови
В связи с возобновившимися симптомами пациентка обратилась за медицинской помощью. Врачами отделения, проводившими оперативное лечение, был диагностирован рецидив заболевания, по поводу которого была предложена ампутация оставшейся ПЖ, от чего пациентка отказалась. К врачам более не обращалась, терапии не получала. Гипогликемические состояния со снижением уровня глюкозы до 2–3 ммоль/л развивались ежедневно при задержке приема пищи более 4 ч, больная каждые 3–4 ч
пила сладкий чай, дробно питалась. Потери сознания на фоне гипогликемии не отмечала. С момента дебюта заболевания отметила выраженное нарастание массы тела.
    В течение последнего месяца пациентка отмечала снижение аппетита, тошноту и рвоту при приеме пищи, учащение гипогликемических реакций, нарастала общая слабость, пациентка перестала подниматься с кровати. В связи с гипогликемиями до 1,5 ммоль/л, плохо поддававшимися купированию легкоусвояемыми углеводами, была госпитализирована в отделение эндокринологии.
    В анамнезе: ОНМК в 2013 г. Гипертоническая болезнь. Абсцесс левой боковой поверхности шеи в ноябре 2017 г.
    Гинекологический анамнез: родов — 2.
    При физикальном осмотре: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, рост — 168 см, масса тела — 114 кг, ИМТ — 40,4 кг/м²; гиперпигментация кожных покровов в области шеи; щитовидная железа не пальпируется в связи с выраженным ожирением; живот при пальпации мягкий, безболезненный, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, печень выступает на 2 см из-под реберной дуги; ЧДД — 18/мин; пульс — 80/мин, среднего наполнения и напряжения, тоны сердца приглушены; АД — 120/70 мм рт. ст.
    Данные лабораторных исследований (в скобках указана норма), см. также таблицу 1: гематокрит — 31,8% (33–47), гемоглобин — 10⁹ г/л (115–160), среднее содержание гемоглобина в эритроцитах (MCH) — 27 пг (28–35), лейкоциты — 11,7 × 10⁹ (4–10), сегментоядерные — 82% (47–72), лимфоциты — 11% (19–45), моноциты — 2% (3–12), общий белок — 53,3 г/л (66–83), мочевина — 11,1 ммоль/л (2,8–8,3), креатинин — 107,5 мкмоль/л (45–97), Na — 125 ммоль/л (135–148), К — 2,65 ммоль/л (3,5–5), Cl — 86 ммоль/л (98–106), лактат — 4,13 ммоль/л (0,5–1,6), pH крови — 7,47 (7,35–7,45), HbA1с — 4,20%, инсулин — 33,90 мкМЕ/мл (0–29,1), С-пептид — 8,78 нг/мл (0,9–7,1), глюкоза крови — 1,50 ммоль/л, индекс ИРИ / инсулин (мкМЕ/мл) / глюкоза (мг/дл) = 1,26 (

    Тест с голоданием и инсулиновый супрессивный тест не проводились, т. к. даже на фоне дробного частого питания и инфузий глюкозы уровень гликемии понижался до 1,5–1,8 ммоль/л.
    На ЭКГ: ЧСС — 100/мин. Синусовая тахикардия. ЭОС — горизонтальная. Изменения миокарда левого желудочка.
    Рентгенограмма органов грудной клетки — без видимых патологических изменений.
    УЗИ органов брюшной полости и почек: эхографическая картина стеатоза печени, ЖКБ, хронического калькулезного холецистита, диффузных изменений головки ПЖ, почек, неосложненной кисты левой почки. ПЖ — визуализируется головка (2,6 см) с нечеткими контурами, повышенной эхогенности, однородная, частично визуализируется тело железы. Селезенка не визуализируется (удалена).
    Компьютерная томография брюшной полости и забрюшинного пространства, малого таза: стеатоз печени, гепатомегалия. Диффузная атрофия паренхимы ПЖ, состояние после гемипанкреатэктомии. Образования обоих надпочечников более соответствуют аденомам. Киста левой почки (Bosniak 1). ЖКБ. Образование матки более соответствует миоме.
    Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): эрозивный гастродуоденит. Недостаточность кардии. Рефлюкс-эзофагит-1.
    Клинический диагноз: рецидив инсулиномы поджелудочной железы. Гипогликемии рецидивирующего течения. Состояние после гемипанкреатэктомии, спленэктомии от 1999 г. Морбидное ожирение (ИМТ — 40,4 кг/м²).
    Сопутствующие заболевания: ИБС: стенокардия напряжения. Гипертоническая болезнь 3 ст., риск 4, НК1. Цереброваскулярная болезнь (ЦВБ). Энцефалопатия сосудистого генеза. ОНМК от 2013 г. Эрозивный гастродуоденит. ЖКБ: хронический калькулезный холецистит. Жировой гепатоз. Киста левой почки. Нефропатия смешанного генеза. Хроническая болезнь почек (ХБП) С3а А2. Анемия легкой степени смешанного генеза. Состояние после дренирования абсцесса шейной области от 11.2017 г. Лимфоаденопатия шеи. Аденома надпочечников. Миома матки. Хронический гингивит.
    Лечение пациентки началось с внутривенной инфузии 40 мл 40% раствора глюкозы и 500 мл 5% раствора глюкозы 2 р./сут, которые в дальнейшем выполнялись при появлении признаков гипогликемии, снижении уровня глюкозы крови
    Применялся раствор натрия хлорида 0,9% 200 мл с 20 мл 
4% раствора калия хлорида с учетом гипокалиемии, гипонатриемии вследствие потери электролитов с рвотой и на фоне инфузионной терапии раствором глюкозы (хроническая надпочечниковая недостаточность как причина гипонатриемии была исключена в связи с наличием артериальной гипертензии).
    В дальнейшем использовали октреотид 0,1 мг п/к 3 р./сут ежедневно.
    Была назначена индивидуальная диета: частые приемы богатой углеводами пищи каждые 3–4 ч, дополнительный прием легкоусвояемых углеводов. Панкреатин 20 000 ЕД по 1 капс. с каждым приемом пищи. Омепразол 20 мг 2 р./сут. У пациентки К. после хирургического лечения инсулиномы ПЖ в 1999 г. (гемипанкреатэктомия, спленэктомия) при обследовании были отмечены признаки рецидива заболевания. Во время обследования были выявлены признаки эндогенного гиперинсулинизма, однако визуализацию опухоли провести не удалось — при проведении трансабдоминального УЗИ и КТ брюшной полости инсулинома не была обнаружена. Пациентке проводилась симптоматическая инфузионная терапия растворами глюкозы, преднизолоном; с целью снижения эндогенной продукции инсулина проводилась терапия октреотидом с положительной динамикой в виде отсутствия эпизодов гипогликемии.
    Пациентке К. было рекомендовано продолжить терапию октреотидом, наблюдаться у врача-эндокринолога амбулаторно, провести специфическое дообследование для топической диагностики инсулиномы и дифференциальной диагностики инсулиномы с микроаденоматозом, незидиобластозом: эндоскопическая ультрасонография, тонкоигольная биопсия (ТАБ) под контролем УЗИ, ангиография в сочетании с внутриартериальной стимуляцией кальцием ПЖ с последующим определением уровня иммунореактивного инсулина, после чего возобновить вопрос о повторном хирургическом вмешательстве.
    При обследовании были обнаружены образования надпочечников, однако дальнейшие исследования для исключения гормональной активности данных образований, а также исключения симптоматического генеза артериальной гипертензии не проводились. Пациентке рекомендованы оценка уровня кортизола в суточной моче, в слюне или проведение ночного подавляющего теста с 1 мг дексаметазона, исследование уровня метилированных производных катехоламинов в крови или в суточной моче, а также альдостерон-ренинового соотношения в сыворотке крови с последующим решением о дальнейшей тактике ведения. С учетом наличия образований надпочечников, возможно, у данной пациентки имеет место вариант МЭН-1 синдрома (синдром Вермера), для исключения которого необходимы также исследование уровня общего и ионизированного кальция, паратгормона, пролактина, СТГ, МРТ гипофиза. По данным ЭГДС обнаружен эрозивный гастродуоденит, в связи с чем необходимо исключить гиперпродукцию гастрина. В случае обнаружения компонентов МЭН-1 синдрома рекомендуется генетическое исследование для подтверждения наличия мутаций гена супрессора MEN1, который находится на хромосоме в локусе 11q13.
    В данной статье представлен нетипичный клинический случай рецидива инсулиномы. Как правило, радикальное (оперативное) лечение способствует полной ремиссии заболевания (рецидив составляет около 3%). Однако встречаются случаи неэффективности оперативного лечения при множественных аденомах или экстрапанкреатическом расположении аденомы. В данном случае гипогликемические состояния сохранились и после дистальной гемипанкреатэктомии. Несмотря на проведение оперативного лечения, в ряде случаев картина гиперинсулинизма может сохраняться, что требует дальнейшего лечения и топической диагностики источника гиперинсулинемии. Длительно существующий эндогенный гиперинсулинизм в связи с необходимостью частого приема большого количества легкоусвояемых углеводов приводит к выраженному морбидному ожирению, которое способствует развитию артериальной гипертензии, нарушениям сна вплоть до синдрома апноэ во сне, жировой неалкогольной болезни печени, ЖКБ, поражению опорно-двигательного аппарата, развитию паранеопластических процессов, что существенно снижает качество жизни пациентов, работоспособность, вплоть до инвалидизации и невозможности самообслуживания. Хронические эпизоды гипогликемии могут послужить причиной развития дистрофических изменений ЦНС, наблюдается постепенное нарастание интеллектуальных расстройств, вплоть до пресенильной деменции. В некоторых случаях у пациентов развиваются тремор, хорея, ригидность, мозжечковая атаксия и иногда симптомы вовлечения периферических мотонейронов (гипогликемическая амиотрофия).

    Выводы

    Для диагностики эндогенного гиперинсулинизма пациентам с симптомами гипогликемии (тремор, потливость, слабость, сонливость, головокружение, снижение внимания, спутанность сознания) проводятся определение во время приступа уровней глюкозы, С-пептида, инсулина в крови с выявлением триады Уиппла, проба с голоданием, тест с подавлением С-пептида, КТ и/или МРТ органов брюшной полости с контрастированием. При необходимости выполняются эндоскопическое и интраоперационное УЗИ, ТАБ под контролем УЗИ, ангиография с внутриартериальной стимуляцией кальцием ПЖ и определением уровня ИРИ. Необходимо исключить возможное экзогенное введение инсулина или прием препаратов сульфонилмочевины, приводящих к снижению уровня глюкозы крови.
    Эпизод гипогликемии следует купировать приемом легкоусвояемых углеводов, внутривенным введением 40–100 мл 40% раствора глюкозы, при необходимости продолжить инфузионную терапию 5–10% раствором глюкозы. Применяются глюкокортикоиды парентерально или перорально.
    Основным методом лечения является хирургический — резекция инсулиномы. При невозможности или неэффективности хирургического лечения применяются препараты, снижающие эндогенную секрецию инсулина: октреотид, диазоксид, эверолимус.

.

ИНСУЛИНОМА | #10/04 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи.

Инсулинома представляет собой опухоль β-клеток островков Лангерганса, секретирующую избыточное количество инсулина, что проявляется приступами гипогликемических симптомов. Впервые одновременно и независимо друг от друга Harris (1924) и В. А. Оппель (1924) описали симптомокомплекс гиперинсулинизма.

В 1927 г. Wilder и соавторы, исследуя экстракты опухоли больного инсулиномой, обнаружили в них повышенное содержание инсулина. Floyd и соавторы (1964), изучая реакцию таких же больных на толбутамид, глюкагон и глюкозу, отмечали у них высокие показатели содержания инсулина в крови.

В 1929 г. впервые была выполнена успешная операция (Graham) по удалению инсулинпродуцирующей опухоли поджелудочной железы. Потребовались годы упорных исследований, пока клиническая картина заболевания, методы его диагностики и хирургического лечения приобрели определенную очерченность. В литературе можно встретить различные термины, использующиеся для обозначения указанного заболевания: инсулома, гипогликемическая болезнь, органическая гипогликемия, относительная гипогликемия, гиперинсулинизм, инсулинсекретирующая инсулома. Общепринятым в настоящее время является термин «инсулинома». Согласно имеющимся в литературе сообщениям, это новообразование встречается с одинаковой частотой у лиц обоего пола. Данные других исследователей указывают на то, что инсулиномы встречаются почти в 2 раза чаще у женщин.

Болеют инсулиномой в основном люди наиболее трудоспособного возраста — 26-55 лет. Дети страдают инсулиномой крайне редко.

Патофизиологические основы клинических проявлений опухолей из β-клеток островков Лангерганса находят свое объяснение в гормональной активности этих новообразований. Не подчиняясь физиологическим механизмам, регулирующим гомеостаз в отношении уровня глюкозы, β-клеточные аденомы приводят к развитию хронической гипогликемии. Так как симптоматология инсулиномы есть результат гиперинсулинемии и гипогликемии, становится понятно, что выраженность клинических проявлений заболевания в каждом отдельном случае свидетельствует об индивидуальной чувствительности больного к инсулину и недостатку сахара в крови. Наши наблюдения показали, что больные по-разному переносят дефицит глюкозы в крови. Понятны и причины чрезвычайного полиморфизма симптомов, а также преобладания того или иного из них в общем симптомокомплексе заболевания у отдельных больных. Глюкоза крови необходима для жизнедеятельности всех органов и тканей организма, особенно мозга. На функцию мозга расходуется примерно 20% всей глюкозы, поступающей в организм. В отличие от других органов и тканей организма, мозг не располагает запасами глюкозы и не использует в качестве энергетического источника свободные жирные кислоты. Поэтому при прекращении поступления в кору больших полушарий глюкозы на 5-7 мин в ее клетках происходят необратимые изменения: гибнут наиболее дифференцированные элементы коры.

Gittler и соавторы выделяли две группы симптомов, развивающихся при гипогликемии. В первую группу включены обморочные состояния, слабость, дрожь, сердцебиение, чувство голода, повышенная возбудимость. Развитие этих симптомов автор связывает с реактивной гиперадреналинемией. Такие расстройства, как головная боль, нарушение зрения, спутанность сознания, преходящие параличи, атаксия, потеря сознания, кома, объединены во вторую группу. При постепенно развивающихся симптомах гипогликемии превалируют изменения, связанные с центральной нервной системой (ЦНС), а при остро возникшей гипогликемии — симптомы реактивной гиперадреналинемии. Развитие острой гипогликемии у больных инсулиномами является результатом срыва контринсулярных механизмов и адаптационных свойств ЦНС.

Клиника и симптоматология инсулиномы большинством авторов рассматривается с акцентом на проявления приступов гипогликемий, но не меньшее значение имеет и изучение симптомов, наблюдаемых в межприступном периоде, так как они отражают повреждающее влияние хронической гипогликемии на ЦНС.

Наиболее характерными признаками инсулиномы являются ожирение и повышение аппетита. О. В. Николаев (1962) все многообразие симптомов, имеющих место при инсулинпродуцирующих опухолях поджелудочной железы, разделяет на проявления латентного периода и на признаки периода выраженной гипогликемии. Эта концепция отражает наблюдающиеся у больных фазы относительного благополучия, которые периодически сменяются клинически выраженными проявлениями гипогликемии.

В 1941 г. Whipple описал триаду симптомов, которая наиболее полно объединяет различные стороны клинических проявлений инсулиномы, а также опубликовал результаты исследования уровня сахара крови в момент приступа гипогликемии.

• Возникновение приступов спонтанной гипогликемии натощак или через 2-3 ч после еды.
• Падение уровня сахара крови ниже 50 мг% во время приступа.
• Купирование приступа внутривенным введением глюкозы или приемом сахара.

Нервно-психические расстройства при гиперинсулинизме, так же как при инсулиноме, занимают ведущее место и в латентной фазе. Неврологическая симптоматика при этом заболевании заключается в недостаточности VII и ХII пар черепно-мозговых нервов по центральному типу, асимметрии сухожильных и периостальных, неравномерности или снижении брюшных рефлексов. Иногда наблюдаются патологические рефлексы Бабинского, Россолимо, Маринеску-Радовича и реже другие. У некоторых больных отмечаются симптомы пирамидной недостаточности без патологических рефлексов. У части больных были выявлены нарушения чувствительности, которые заключались в появлении зон кожной гиперальгезии, С3, Д4, Д12, L2-5. Зоны Захарьина-Геда, характерные для поджелудочной железы (Д7-9) наблюдаются у единичных больных. Стволовые нарушения в виде горизонтального нистагма и парез взора вверх имеют место примерно у 15% больных. Неврологический анализ показывает, что левое полушарие головного мозга более чувствительно к гипогликемическим состояниям, чем и объясняется большая частота его поражений по сравнению с правым. При тяжелом течении заболевания наблюдались симптомы сочетанного вовлечения в патологический процесс обоих полушарий. У части мужчин параллельно с усугублением заболевания развивалась эректильная дисфункция, выраженная особенно у больных, у которых гипогликемические состояния возникали почти ежедневно. Наши данные относительно неврологических расстройств в межприступном периоде у больных инсулиномой характеризовались полиморфизмом и отсутствием каких-либо симптомов, характерных для данного заболевания. Степень этих поражений отражает индивидуальную чувствительность нервных клеток организма к уровню глюкозы крови и свидетельствует о тяжести болезни.

Нарушение высшей нервной деятельности в межприступном периоде выражалось в снижении памяти и умственной трудоспособности, безразличии к окружающему, потере профессиональных навыков, что часто вынуждало больных заниматься менее квалифицированным трудом, а иногда приводило к инвалидности. В тяжелых случаях больные не помнят произошедших с ними событий, а иногда не могут назвать даже свою фамилию и год рождения. Изучение течения болезни показало, что решающее значение в развитии расстройств психики имеет не продолжительность заболевания, а его тяжесть, которая, в свою очередь, зависит от индивидуальной чувствительности больного к недостатку глюкозы крови и выраженности компенсаторных механизмов.

На электроэнцефалограммах больных, записанных вне приступа гипогликемии (натощак или после завтрака), выявлялись высоковольтные разряды О-волн, локальные острые волны и разряды острых волн, а во время приступа гипогликемии, наряду с описанными изменениями ЭЭГ, появлялась высоковольтная медленная активность, которая у большинства больных на высоте приступа отражалась на протяжении всей записи.

Одним из постоянных симптомов, характерных для инсулиномы, принято считать чувство голода. Так, у большинства наших больных был повышенный аппетит с выраженным чувством голода перед приступом. У 50% из них отмечался избыток массы тела (от 10 до 80%) из-за частого приема пищи (в основном углеводов). Следует подчеркнуть, что некоторые больные съедали до 1 кг и более сахара или конфет в сутки. В противоположность этим наблюдениям часть пациентов испытывали отвращение к пище, требовали постоянного ухода и даже внутривенного вливания глюкозы и белковых гидролизатов из-за крайнего истощения.

Таким образом, ни повышенный аппетит, ни чувство голода нельзя считать симптомами, характерными для данного заболевания, хотя они могут встречаться в отдельных наблюдениях. Более ценно в диагностическом отношении указание больного на то, что он постоянно имеет при себе что-нибудь сладкое. Большинство наших больных всегда имели при себе конфеты, сдобные мучные изделия, сахар. У некоторых пациентов через определенное время возникало отвращение к такого рода пище, но они не могли отказаться от ее приема.

Нерациональное питание постепенно приводило к прибавке массы тела и даже к ожирению. Однако не у всех больных отмечался избыток массы тела, у некоторых из них она была нормальной и даже ниже нормы. Похудание мы чаще отмечали у лиц со сниженным аппетитом, а также у пациенток, испытывающих отвращение к пище.

У отдельных больных можно было отметить мышечные боли, которые многие авторы связывают с развитием различных дегенеративных процессов в мышечной ткани и замещением ее соединительной тканью.

Малая осведомленность врачей об этом заболевании часто приводит к диагностическим ошибкам — и больные с инсулиномой длительно и безуспешно лечатся от самых разнообразных заболеваний. Ошибочные диагнозы ставятся более чем половине больных.

Диагностика инсулиномы

При обследовании таких больных из анамнеза выясняется время возникновения приступа, его связь с приемом пищи. Развитие гипогликемического приступа в утренние часы, а также при пропуске очередного приема пищи, при физическом и психическом напряжении, у женщин накануне менструаций свидетельствует в пользу инсулиномы. Физикальные методы исследования в диагностике инсулиномы не играют существенной роли ввиду малого размера опухоли.

Большое значение при диагностике инсулиномы придается проведению функционально-диагностических тестов.

При исследовании уровня сахара крови натощак до лечения было выявлено снижение его ниже 60 мг% у подавляющего большинства больных. Следует отметить, что у одного и того же пациента в разные дни уровень сахара крови варьировал и мог быть нормальным. При определении уровня инсулина в сыворотке крови натощак у подавляющего большинства было отмечено повышение его содержания, однако в некоторых случаях при повторных исследованиях наблюдались и нормальные его значения. Такие колебания уровня сахара и инсулина крови натощак, по-видимому, можно связать с неодинаковой гормональной активностью инсулиномы в разные дни, а также с неоднородной выраженностью контринсулярных механизмов.

Резюмируя результаты исследований, полученные в отношении больных инсулиномами при проведении проб с голоданием, лейцином, толбутамидом и глюкозой, можно сделать вывод, что наиболее ценной и доступной диагностической пробой при инсулиномах является проба с голоданием, которая у всех больных сопровождалась развитием приступа гипогликемии с резким снижением уровня сахара крови, хотя уровень инсулина при этой пробе нередко остается неизменным по сравнению с его значением до приступа. Проба с лейцином и толбутамидом у больных инсулиномами приводит к выраженному повышению уровня инсулина сыворотки крови и значительному снижению уровня сахара крови с развитием приступа гипогликемии, однако эти пробы дают положительные результаты не у всех пациентов. Нагрузка глюкозой менее показательна в диагностическом отношении, хотя и имеет определенное значение при сопоставлении с другими функциональными пробами и клинической картиной заболевания.

Как показали наши исследования, не во всех случаях, когда диагноз инсулиномы можно считать доказанным, имеют место повышенные значения инсулина.

Исследования последних лет показали, что более ценными при диагностике инсулиномы являются показатели секреции проинсулина и С-пептида, а значения иммунореактивного инсулина (ИРИ) принято оценивать одновременно с уровнем гликемии.

Определяется коэффициент отношения инсулина к глюкозе. У здоровых людей он всегда ниже 0,4, в то время как у большинства больных с инсулиномами он превышает этот показатель и нередко достигает 1.

В последнее время большое диагностическое значение придается тесту с подавлением С-пептида. В течение 1 ч больному внутривенно вводят инсулин из расчета 0,1 ЕД/ кг. При снижении С-пептида менее чем на 50% можно предположить наличие инсулиномы.

Подавляющее большинство инсулинпродуцирующих опухолей поджелудочной железы не превышает в размере 0,5-2 см в диаметре, что затрудняет их обнаружение во время операции. Так, у 20% больных при первой, а иногда и второй, и третьей операции опухоль обнаружить не удается.

Злокачественные инсулиномы, треть из которых метастазирует, встречаются в 10-15% случаев. В целях топической диагностики инсулином используются в основном три метода: ангиографический, катетеризация портальной системы и компьютерная томография поджелудочной железы.

Ангиографическая диагностика инсулином основана на гиперваскуляризации этих новообразований и их метастазов. Артериальная фаза опухоли представлена наличием гипертрофированной, питающей опухоль артерии и тонкой сети сосудов в области очага поражения. Капиллярная фаза характеризуется локальным скоплением контрастного вещества в области новообразования. Венозная фаза проявляется наличием дренирующей опухоль вены. Чаще всего инсулинома обнаруживается на капиллярной стадии. Ангиографический метод исследования дает возможность диагностировать опухоль в 60-90% случаев. Наибольшие трудности возникают при маленьких размерах опухоли, диаметром до 1 см, и при их локализации в головке поджелудочной железы.

Сложности локализации инсулином и их небольшие размеры создают трудности их выявления с помощью компьютерной томографии. Подобные опухоли, располагаясь в толще поджелудочной железы, не изменяют ее конфигурации, а по коэффициенту поглощения рентгеновских лучей не отличаются от нормальной ткани железы, что делает их негативными. Надежность метода составляет 50-60%. В некоторых случаях прибегают к катетеризации портальной системы с целью определения уровня ИРИ в венах различных отделов поджелудочной железы. По максимальному значению ИРИ можно судить о локализации функционирующего новообразования. Этот метод из-за технических сложностей обычно используется при отрицательных результатах, полученных при проведении предыдущих исследований.

Эхография в диагностике инсулином не получила широкого распространения из-за избыточной массы тела у подавляющего большинства больных, поскольку жировая прослойка является значительным препятствием для ультразвуковой волны.

Следует отметить, что топическая диагностика с помощью современных методов исследования у 80-95% больных с инсулиномами позволяет до операции установить локализацию, размер, распространенность и определить злокачественность (метастазы) опухолевого процесса.

Дифференциальный диагноз инсулиномы проводится с непанкреатическими опухолями (опухоли печени, надпочечников, различные мезенхимомы). При всех этих состояниях наблюдаются гипогликемии. Непанкреатические опухоли отличаются от инсулином своими размерами: как правило, они большие (1000-2000 г). Такие размеры имеют опухоли печени, коры надпочечников и различные мезенхимомы. Подобного размера новообразования легко выявляются при физикальных методах исследования или обычных рентгенологических.

Большие трудности возникают в диагностике инсулиномы при скрытом экзогенном применении препаратов инсулина. Основными доказательствами экзогенного использования инсулина является наличие в крови больного антител к инсулину, а также низкого содержания С-пептида при высоком уровне общего ИРИ. Эндогенная секреция инсулина и С-пептида всегда находится в эквимолярных соотношениях.

Особое место в дифференциальной диагностике инсулиномы занимают гипогликемии у детей, обусловленные тотальной трансформацией протокового эпителия поджелудочной железы в b-клетки. Это явление получило название незидиобластоза. Последний можно установить только морфологически. Клинически он проявляется тяжелыми, трудно поддающимися коррекции гипогликемиями, что вынуждает принять срочные меры к уменьшению массы ткани поджелудочной железы. Общепринятый объем операции — резекция железы на 80-95%.

Лечение инсулиномы

Консервативная терапия при инсулиноме включает купирование и профилактику гипогликемических состояний и воздействие на опухолевый процесс благодаря применению различных гипергликемизирующих средств, а также более частому питанию больного. К традиционным гипергликемизирующим средствам относятся адреналин (эпинефрин) и норадреналин, глюкагон (глюкаген 1 мг гипокит), глюкокортикоиды. Однако они дают кратковременный эффект, и парентеральный способ применения большинства из них ограничивает их использование. Так, гипергликемизирующий эффект глюкокортикоидов проявляется при применении больших доз препаратов, которые вызывают кушингоидные проявления. Некоторые авторы отмечают положительное влияние на гликемию дифенилгидантоина (дифенина) в дозе 400 мг/сут, а также диазоксида (гиперстат, прогликем). Гипергликемизирующий эффект этого недиуретического бензотиазида основан на торможении секреции инсулина из опухолевых клеток. Применяется препарат в дозе 100-600 мг/сут в 3-4 приема. Выпускается в капсулах по 50 и 100 мг. Препарат благодаря выраженному гипергликемизирующему действию способен годами поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови. Он обладает свойством задерживать воду в организме путем снижения экскреции натрия и приводит к развитию отечного синдрома. Поэтому прием диазоксида необходимо сочетать с мочегонными средствами.

У больных со злокачественными метастазирующими опухолями поджелудочной железы успешно применяется химиотерапевтический препарат — стрептозотоцин (L. E. Broder, S. K. Carter, 1973). Его действие основано на избирательной деструкции островковых клеток поджелудочной железы. К препарату в той или иной степени чувствительны 60% больных.

Объективное уменьшение в размерах опухоли и ее метастазов отмечено у половины больных. Препарат вводится внутривенно инфузионно. Применяемые дозы — суточная до 2 г, а курсовая до 30 г, ежедневно или еженедельно. Побочные эффекты стрептозотоцина — тошнота, рвота, нефро- и гепатотоксичность, диарея, гипохромная анемия. При отсутствии чувствительности опухоли к стрептозотоцину можно использовать доксорубицин (адриамицин, адриабластин, растоцин) (R. C. Eastman et al., 1977).

Анатомические особенности поджелудочной железы, расположенной в труднодоступной области, в непосредственном соседстве с рядом жизненно важных органов, ее повышенная чувствительность к операционной травме, переваривающие свойства сока, близость к обширным нервным сплетениям, связь с рефлексогенными зонами значительно затрудняют выполнение хирургических операций на этом органе и усложняют купирование последующего раневого процесса. В связи с анатомо-физиологическими особенностями поджелудочной железы вопросы снижения операционного риска приобретают первостепенное значение. Уменьшение риска при хирургическом вмешательстве достигается путем соответствующей предоперационной подготовки, выбора наиболее рационального метода обезболивания, достижения минимальной травматичности манипуляций при поисках и удалении опухоли и проведения профилактических и лечебных мероприятий в послеоперационном периоде.

Таким образом, по нашим данным, уровень инсулина в крови у подавляющего большинства больных инсулиномами повышен, а содержание сахара крови снижено. Гипогликемические приступы при пробе с голоданием возникали от 7 до 50 ч с момента начала голодания, у большинства больных через 12-24 ч.

Пероральный прием лейцина в дозе 0,2 г на 1 кг массы тела почти у всех больных сопровождался повышением уровня инсулина и резким снижением уровня сахара крови через 30-60 мин после приема препарата с развитием приступа гипогликемии.

Внутривенное введение толбутамида у подавляющего большинства больных вызывало выраженное повышение в крови инсулина и снижение содержания сахара с развитием приступа гипогликемии через 30-120 мин от начала пробы.

Сравнение диагностических проб у больных инсулиномами показало наибольшую ценность пробы с голоданием.

Содержание сахара и инсулина в крови у больных инсулиномами после радикальной операции, как правило, нормализовалось. Показатели проб с голоданием, лейцином, толбутамидом и глюкозой в отдаленные сроки после удаления инсулиномы в случае клинического выздоровления носили такой же характер, как у здоровых людей.

В случае возникновения рецидива заболевания в послеоперационном периоде изменение уровня сахара и инсулина крови при проведении проб с голоданием, лейцином, толбутамидом было таким же, как и до операции.

Сравнение данных электроэнцефалографических исследований, проведенных до и после оперативного лечения, показало, что у части больных с большей длительностью заболевания и часто повторяющимися приступами гипогликемии оставались необратимые органические изменения в головном мозгу. При ранней диагностике и своевременном хирургическом лечении изменения со стороны центральной нервной системы исчезают, о чем свидетельствуют данные ЭЭГ-исследований.

Катамнестический анализ говорит о высокой эффективности хирургического метода лечения инсулином и относительной редкости рецидивов этих новообразований после их удаления. У 45 (80,3%) из 56 больных после удаления инсулиномы наступило клиническое выздоровление.

Основным радикальным методом лечения инсулином является хирургический. Консервативная терапия назначается неоперабельным пациентам, в случае отказа больного от операции, а также при неудачных попытках обнаружения опухоли во время операции.

Р. А. Манушарова, доктор медицинских наук, профессор
РМАПО, Москва

По вопросам литературы обращаться в редакцию.

Лапароскопическая резекция поджелудочной железы в ГКБ № 52

Резекция поджелудочной железы — одна из самых сложных операций на сегодняшний день. Выполнить подобную операцию под силу только подготовленной хирургической бригаде, имеющей в своем арсенале не только современное техническое обеспечение, но и опыт операций на таком наиболее «трудном» с точки зрения хирургии и анатомии органе, как поджелудочная железа.

В ГКБ № 52 выполнена резекция поджелудочной железы по поводу нейроэндокринной опухоли. Особенно примечателен тот факт, что в нашей клинике эта редкая операция выполнена лапароскопическим доступом.

Инсулинома поджелудочной железы — это редкое заболевание, которое чаще всего возникает уже в зрелом возрасте. Растущая опухоль вырабатывает инсулин, создавая его переизбыток, что грозит, развитием опасной для жизни гипогликемии.

Диагностика таких опухолей затруднительна, и когда пациенту ставят диагноз, значительная доля образований к этому моменту может стать злокачественной, а частота послеоперационных осложнений составляет более 50%.

Заведующая отделением эндокринологии Татьяна Николаевна Маркова:

— Пациентка Г., 48 лет, поступила в отделение эндокринологии ГКБ № 52 в июне 2019г. Около 2-х недель до госпитализации беспокоили приступы головокружения, сопровождающиеся «мушками перед глазами» и выраженным чувством голода. Случайно измерили во время приступа гликемию (содержание глюкозы в крови) — 1,6 ммоль/л (норма 3,3 — 5,5). Направлена в отделение эндокринологии для уточнения диагноза причин гипогликемического состояния.

Обследована: гликемия колебалась в пределах в пределах 2,1-3,6 ммоль/л, несмотря на высокоуглеводистое питание и назначение глюкокортикоидов, Уровень инсулина был значительно повышен и составил 31,6 мкМЕ\мл (норма до 29).

Компьютерная томография органов брюшной полости показала наличие в хвосте поджелудочной железы округлой формы объемное образование размерами 10×8,5мм, с четкими ровными контурами, активно накапливающее контрастный препарат в артериальную фазу вероятнее, инсулинома). Исключали вероятность поражения ободочной кишки. Проведены гастродуоденоскопия и колоноскопия, очаговой патологии толстой кишки не выявлено. Установлен диагноз: инсулинома c локализацией в хвосте поджелудочной железы.

Пациентка в течение 6 дней получала глюкокортикостероидные препараты, частое, дробное высокоуглеводистое питание. На фоне стабилизации уровня глюкозы в крови была переведена в хирургическое отделение для оперативного вмешательства.

Единственным радикальным методом лечения инсулиномы поджелудочной железы является хирургический. 25.06.2019 выполнена операция — лапароскопическая резекция поджелудочной железы. Хирургическая бригада: оперирующий хирург — заместитель главного врача по хирургии Мударисов Р. Р., ассистенты Мноян А. Х. и Алексанян А. А.

Заместитель главного врача по хирургии Ринат Рифкатович Мударисов:

— Опухоль локализовалась в дистальной части поджелудочной железы. Благодаря современному техническому обеспечению нового операционного блока и слаженной работе всей операционной бригады нам удалось выполнить запланированный объем хирургического вмешательства лапароскопическим методом (без разреза). Операция прошла успешно. Наша пациентка перенесла оперативное вмешательство хорошо. Если с момента поступления в стационар до момента начала операции пациентка находилась на неперерывной инфузионной терапии для поддержания уровня глюкозы в крови, то уже к концу операции, у нашей пациентки стабилизировался уровень гликемии, что в свою очередь свидетельствовало об адекватности и эффективности выполненной операции. Благодаря выбранной методике и технике операция прошла бескровно.

Гистологическое исследование удаленной части поджелудочной железы вместе с опухолью подтвердило диагноз и радикальность выполненной операции. Послеоперационный период без осложнений, пациентка выписана на 5 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

До недавнего времени трудно было представить, что подобные операции можно выполнить лапароскопическим методом. Это ощутимые преимущества для пациента. Даже сегодня подавляющее большинство подобных операций, особенно с учетом редкости патологии, выполняется методом лапаротомии (открытой полостной операции).

Сейчас в ГКБ № 52 опыт хирургов в лапароскопии позволяют выполнять подобные вмешательства лапароскопически с минимальной травматичностью, без осложнений и полной реабилитацией в ранние сроки после операции при сохранении высокого качества жизни.

Cлучай инсулиномы, выявленной у пациента после бариатрической операции по поводу морбидного ожирения | Малолеткина

https://doi.org/10.14341/omet9751

Полный текст:

Аннотация

Распространенность инсулином составляет 1–3 случая на один миллион населения в год, из которых в 4–14% случаев опухоль является злокачественной. Увеличение массы тела является одним из проявлений заболевания, нередко приводя к морбидному ожирению с показаниями для оперативного лечения. Представленный клинический случай, демонстрирует успешное лечение пациента с низким функциональным статусом на фоне злокачественной инсулиномы с манифестацией рефрактерного гипогликемического синдрома после проведения билиопанкреатического шунтирования с продольной резекцией желудка по поводу морбидного ожирения.

Ключевые слова

Для цитирования:

---

Малолеткина Е.С., Гурова О.Ю., Фадеев В.В., Егоров В.И., Петров Р.В., Бельцевич Д.Г., Воробьёв А.В. Cлучай инсулиномы, выявленной у пациента после бариатрической операции по поводу морбидного ожирения. Ожирение и метаболизм. 2019;16(1):74-80. https://doi.org/10.14341/omet9751

For citation:

---

Maloletkina E.S., Gurova O.Yu., Fadeyev V.V., Egorov V.I., Petrov R.V., Beltsevich D.G., Vorob’ev A.V. Case of insulinoma detected in a patient after bariatric operation for morbid obesity. Obesity and metabolism. 2019;16(1):74-80. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/omet9751

ВВЕДЕНИЕ

Инсулинома – нейроэндокринная опухоль, секретирующая избыточное количество инсулина, что приводит к развитию гипогликемического синдрома.

Распространенность инсулином составляет 1–3 случая на один миллион населения в год, из которых в 4–14% случаев опухоль является злокачественной [1, 2].

От момента появления первых адренергических и нейрогликопенических симптомов до верификации диагноза может проходить от одного месяца до 17 лет. Увеличение массы тела является одним из проявлений инсулином, нередко приводя к морбидному ожирению с показаниями для хирургического лечения в виду неэффективности консерва

Инсулинома у хорька — симптомы и лечение

Инсулинома у хорьков является довольно распространённым онкологическим заболеванием. Причиной является гормонально активная опухоль бета-клеток островков поджелудочной железы. В основе развития болезни лежит избыточная выработка инсулина островковыми клетками. Инсулин расщепляет глюкозу, и вследствие этого увеличивается потребление ее организмом, что приводит к развитию гипогликемии, то есть очень низкому уровню глюкозы в крови. По статистике, чаще всего это онкологическое заболевание возникает у хорьков от двух до восьми лет. Болезнь с одинаковой частотой встречается у самок и у самцов хорьков.

Причины инсулиномы у хорька

Инсулиномы – это малые опухоли поджелудочной железы, а именно – её бета-клеток. Эти микроаденомы нередко имеют злокачественный характер, однако при медикаментозном лечении развитие опухоли удаётся контролировать довольно длительное время. В первую очередь заболевание воздействует негативным образом на эндокринную систему — точнее на сам процесс обмена веществ, так как производится чрезмерное количество инсулина, и это влечёт за собой развитие гипогликемии. Данное состояние организма животного характеризуется критическим снижением глюкозы в крови. Если здоровый организм сам регулирует уровень глюкозы, то инсулинома игнорирует понижение уровня глюкозы и продолжает вырабатывать инсулин, так как обладает автономией.

В процессе лечения данного рода новообразований ветеринарная медицина продвинулась довольно далеко, однако причины ее появления до сих пор остаются загадкой.

Клинические признаки инсулиномы у хорька

Периоды проявления клинических признаков чередуются с периодами нормальной активности и поведения животного.

Из клинических признаков при инсулиномах важно отметить:

• потерю в весе;
• периоды апатии;
• замерший взгляд;
• слабость, нарушение координации в пространстве;
• слабость тазовых конечностей;
• обильную саливацию;
• рвоту;
• тошноту (часто животное чешет мордочку грудными конечностями).

Клинические проявления чаще всего периодичные и могут быть связаны с приемом пищи, физическими нагрузками, голоданием, стрессом. Эти факторы увеличивают риск проявления симптомов. Степень выраженности и периодичности проявлений клинических признаков зависит от уровня глюкозы в крови на момент исследования. Обычно симптомы спонтанно проходят, особенно если хорьку дать небольшое количество еды или высококалорийного напитка. Часто первые признаки владельцы не замечают, что создает впечатления острого развития болезни.

Диагностика инсулином у хорьков

Хорек может выглядеть вполне здоровым и у него не будет проявления клинических признаков при условии, что уровень глюкозы в крови находится в пределах нормы. При длительной болезни животное склонно к потере мышечной массы.

Опухоли поджелудочной железы обычно не пальпируются, поскольку для этого типа опухолей характерны очень малые размеры (1-2 мм). Иногда при пальпации можно обнаружить спленомегалию (увеличение селезенки в размере). Довольно часто это заболевание сочетается с увеличением надпочечников.

Глюкозометрию следует производить спустя 4 часа после кормления. Уровень глюкозы на момент тестирования менее 3,4 ммоль/л является основанием предполагать у хорька гипогликемию. У хорьков с концентрацией глюкозы в крови от 3,4 до 4,2 ммоль/л врач может продлить голодание для уточнения диагноза. В большинстве случаев глюкоза в крови после этого падает ниже 3,2 ммоль/л. Важно, чтобы это проводилось под присмотром врача на случай возникновения гипогликемического синдрома.

Можно также измерять и концентрации инсулина в плазме, и они обычно повышены, но могут быть и концентрации в пределах стандартного диапазона.

С помощью УЗИ-диагностики можно выявить новообразования на поджелудочной железе или увеличение региональных лимфатических узлов. Также можно наблюдать увеличение надпочечников при этом заболевании. Диагностическая лапаротомия иногда является единственным методом точной постановки диагноза. Врач на операции видит множественные узелки на поджелудочной железе, которые являются микрометастазами. Обязательным является взятие материала на гистологическое исследование для определения типа клеток опухоли.

Лечение инсулиномы у хорьков

Терапевтическое лечение

Терапевтическое лечение направлено на то, чтобы привести в норму уровень глюкозы в крови. Оно включает в себя применение глюкокортикоидов (преднизолон) и диазоксид (прогликем). Назначать лечение должен ветеринарный врач, так как могут быть противопоказания и побочные эффекты. При самостоятельном назначении есть возможность усугубить состояние питомца, а порой даже его потерять. Описанное выше терапевтическое лечение обычно оказывается достаточным для контроля гипогликемии в течение 6-18 месяцев.

Кормление хорьков, больных инсулиномой

Учитывается, что эти животные из семейства куньих являются хищниками, поэтому предполагается, что образование инсулином у хорьков связано с диетой с высоким содержанием углеводов (Finkler, 2004), поэтому некоторые ветеринарные врачи советует диету с высоким содержанием белков, повышенным количеством жиров и с низким содержанием углеводов.

Оперативное лечение

По-видимому, лучшим вариантом лечения является оперативное вмешательство, поскольку, таким образом предотвращается избыточная продукция инсулина. Но могут присутствовать множественные опухоли, некоторые из них могут быть настолько малы, что они остаются не обнаруженными врачом-хирургом во время операции. Состояние без проявлений заболевания после хирургического вмешательства сохраняется примерно в течение 1 года, а средняя выживаемость достигает 22 месяцев.

Прогноз при инсулиноме у хорька

У хорьков прогноз более благоприятный, чем у собак, у которых диагностированы метастатические поражения других органов. Хотя у хорьков метастазы появляются редко, но распространены множественные опухоли и рецидивирование симптоматики. Рецидивирование, вероятно, обусловлено развитием новых опухолей, а не метастазированием первоначальной.

Инсулинома | Johns Hopkins Medicine

Что такое инсулинома?

Поджелудочная железа вырабатывает инсулин, который помогает поддерживать сбалансированный уровень сахара в крови. Опухоли поджелудочной железы, называемые инсулиномами, производят дополнительный инсулин — больше, чем может использовать ваше тело. Это приводит к слишком низкому падению уровня сахара в крови. Эти опухоли встречаются редко и обычно не распространяются на другие части тела.

Что вызывает инсулиному?

Причина инсулиномы неизвестна.

Каковы факторы риска инсулиномы?

Факторов риска инсулином мало.Но женщины, кажется, страдают чаще, чем мужчины. Чаще всего опухоли появляются у людей в возрасте от 40 до 60 лет. Некоторые генетические заболевания могут повысить вероятность получения инсулиномы. Их:

• Множественная эндокринная неоплазия 1 типа, аномальный рост тканей в эндокринной системе
• Синдром фон Гиппеля-Линдау, наследственное заболевание, вызывающее опухоли и кисты по всему телу
• Другие генетические синдромы, такие как нейрофиброматоз 1 типа и туберозный склероз

Каковы симптомы инсулиномы?

Инсулиномы могут вызывать следующие симптомы:

• Путаница
• Потение
• Слабость
• Учащенное сердцебиение

Если у вас слишком низкий уровень сахара в крови, вы можете потерять сознание и даже впасть в кому.

Как диагностируют инсулиномы?

Инсулиномы сложно диагностировать. Среднее время между появлением симптомов и постановкой диагноза составляет около 3 лет.

Если ваш лечащий врач подозревает инсулиному, вы можете остаться в больнице на несколько дней. Это необходимо для того, чтобы врач мог следить за уровнем сахара в крови и другими веществами в крови во время голодания. В это время вы не сможете есть и пить ничего, кроме воды. Если у вас инсулинома, у вас, вероятно, будет очень низкий уровень сахара в крови в течение 48 часов после начала этого теста.Если ваши симптомы низкого уровня сахара в крови проявились после еды, вы также можете пройти тест на уровень сахара в крови и инсулин в течение нескольких часов после еды.

Ваш лечащий врач также может использовать тесты визуализации. Они могут помочь узнать, насколько велика ваша опухоль и где она расположена. Обычно первым делом проводится трансабдоминальное ультразвуковое исследование. Другие тесты включают эндоскопическое УЗИ, КТ (компьютерную томографию) или МРТ (магнитно-резонансную томографию).

Если инсулинома слишком мала, чтобы ее можно было увидеть с помощью этих визуализационных тестов, вам могут потребоваться тесты, которые отбирают кровь из нескольких областей вашей поджелудочной железы, чтобы определить, где дополнительный инсулин выделяется в ваш кровоток.

Как лечат инсулиномы?

Большинство инсулином не являются злокачественными. Хирурги обычно могут удалить их и решить проблему. Иногда это можно сделать с помощью лапароскопа. При лапароскопии хирург делает небольшие разрезы и использует специальные инструменты для удаления опухоли.

Если ваш лечащий врач считает, что операция не подойдет вам, доступны нехирургические варианты. Они будут направлены на устранение симптомов гипогликемии, таких как частое питание небольшими порциями и прием некоторых лекарств, чтобы противодействовать эффектам избытка инсулина.

Пока вы ждете операции, вы можете оставаться в больнице и получать внутривенные (IV) растворы, чтобы избежать гипогликемии.

Каковы осложнения инсулиномы?

После операции по удалению инсулиномы у некоторых людей развивается свищ поджелудочной железы. Это вызывает утечку панкреатической жидкости. Вам могут дать лекарство и дополнительные жидкости, чтобы помочь заживлению свища. Самый близкий, без необходимости дополнительной операции.

Можно ли предотвратить инсулиномы?

Нет известных способов предотвратить инсулиномы.Рассмотрите возможность проверки на инсулиному, если у кого-либо из членов вашей семьи есть какие-либо генетические заболевания, повышающие риск.

Жизнь с инсулиномами

Большинство инсулином не являются злокачественными, и удаление опухоли (опухолей) решает проблему. Обычно симптомы не повторяются. Вы вряд ли заболеете диабетом, если хирург не удалит большую часть вашей поджелудочной железы.

Небольшое количество инсулином являются злокачественными. Возможно, ваш хирург не сможет удалить их полностью.В этом случае вам может потребоваться принять лекарство от гипогликемии. Вам также может потребоваться химиотерапия, чтобы контролировать размер опухолей.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Если у вас инсулинома, у вас могут быть симптомы низкого уровня сахара в крови. К ним относятся потливость, спутанность сознания и двоение в глазах. Вы можете заметить эти симптомы чаще, когда голодны или после тренировки. Если у вас есть эти симптомы несколько раз в неделю, немедленно обратитесь к врачу.

Ключевые моменты

• Инсулиномы — это опухоли поджелудочной железы. Они производят дополнительный инсулин, больше, чем может использовать ваше тело.
• Инсулиномы могут вызывать гипогликемию или низкий уровень сахара в крови.
• Низкий уровень сахара в крови может вызвать спутанность сознания, потливость, слабость и учащенное сердцебиение. Если уровень сахара в крови станет слишком низким, вы можете потерять сознание и даже впасть в кому.
• Почти все инсулиномы не являются злокачественными.
• Удаление опухоли решает проблему.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

• Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.
• Во время посещения запишите названия новых лекарств, методов лечения или тестов, а также все новые инструкции, которые дает вам поставщик.
• Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
• Знайте, как вы можете связаться с вашим провайдером, если у вас есть вопросы.

Медицинская помощь, хирургическая помощь, консультации

Zhuo F, Anastasopoulou C. Инсулинома. 2020 Январь [Medline]. [Полный текст].

Vinik A, Feliberti E, Perry RR, Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al. Инсулиномы. 2000. [Medline]. [Полный текст].

Киркеби Х, Вильманн П., Бурхарт Ф. Инсулинома, диагностированная с помощью биопсии под контролем эндоскопического УЗИ. J Laparoendosc Adv Surg Tech A . 1999 июн. 9 (3): 295-8. [Медлайн].

Proye C, Malvaux P, Pattou F, et al. Неинвазивная визуализация инсулином и гастрином с помощью эндоскопической ультрасонографии и сцинтиграфии рецепторов соматостатина. Хирургия . 1998 декабрь 124 (6): 1134-43; обсуждение 1143-4. [Медлайн].

Маклин А. Эндоскопический ультразвук в обнаружении опухолей островковых клеток поджелудочной железы. Визуализация рака .2004 29 марта, 4 (2): 84-91. [Медлайн].

Zhu L, Xue H, Sun Z, Li P, Qian T, Xing X и др. Проспективное сравнение двухфазной КТ с контрастным усилением, КТ с объемной перфузией и МРТ 3 Тесла с диффузионно-взвешенной визуализацией для обнаружения инсулиномы. Дж. Магнитно-резонансная томография . 2017 г. 17 апреля [Medline].

Нокель П., Бабич Б., Милло С., Херскович П., Патель Д., Нилубол Н. и др. Локализация инсулиномы с помощью ПЭТ / КТ-сканирования 68Ga-DOTATATE. Дж. Клин Эндокринол Метаб .2017 г. 1. 102 (1): 195-199. [Медлайн].

Фернандес-Крус Л., Бланко Л., Коза Р., Рендон Х. Адекватна ли лапароскопическая резекция пациентам с нейроэндокринными опухолями поджелудочной железы ?. Мир J Surg . 2008 май. 32 (5): 904-17. [Медлайн].

Phan GQ, Yeo CJ, Hruban RH и др. Хирургический опыт нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы и перипанкреатических желез: обзор 125 пациентов. J Гастроинтест Сург . 1998 сентябрь-октябрь. 2 (5): 472-82.[Медлайн].

Mathur A, Gorden P, Libutti SK. Инсулинома. Surg Clin North Am . 2009 Октябрь 89 (5): 1105-21. [Медлайн].

Henquin JC, Nenquin M, Guiot Y, Rahier J, Sempoux C. Человеческие инсулиномы демонстрируют отчетливые закономерности секреции инсулина in vitro. Диабет . 2015 Октябрь 64 (10): 3543-53. [Медлайн]. [Полный текст].

Zhan HX, Cong L, Zhao YP, Zhang TP, Chen G, Zhou L и др. Активированный сигнальный путь mTOR / P70S6K участвует в онкогенезе инсулиномы. J Surg Oncol . 2012 декабрь 106 (8): 972-80. [Медлайн].

Dadan J, Wojskowicz P, Wojskowicz A. Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы. Виад Лек . 2008. 61 (1-3): 43-7. [Медлайн].

Larijani B, Aghakhani S, Lor SS, Farzaneh Z, Pajouhi M, Bastanhagh MH. Инсулинома в Иране: 20-летний обзор. Энн Сауди Мед . 2005 ноябрь-декабрь. 25 (6): 477-80. [Медлайн].

Шин Дж. Дж., Горден П., Либутти СК.Инсулинома: патофизиология, локализация и лечение. Будущее Онкола . 2010 Февраль 6 (2): 229-37. [Медлайн]. [Полный текст].

Кузин Н.М., Егоров А.В., Кондрашин С.А., Лотов А.Н., Кузнецов Н.С., Майорова Ж.Б. Предоперационная и интраоперационная топографическая диагностика инсулином. Мир J Surg . 1998, 22 июня (6): 593-7; обсуждение 597-8. [Медлайн].

Dizon AM, Kowalyk S, Hoogwerf BJ. Нейрогликопенические и другие симптомы у пациентов с инсулиномами. Am J Med . 1999 Март 106 (3): 307-10. [Медлайн].

Schmitt J, Boullu-Sanchis S, Moreau F, Drui S, Louis B, Chabrier G, et al. Ассоциация злокачественной инсулиномы и сахарного диабета 2 типа: клинический случай. Энн Эндокринол (Париж) . 2008 Февраль 69 (1): 69-72. [Медлайн].

Ruby RJ, Armato JP, Pyke C, Peters AL. GLP-1 спровоцировал тяжелую гипогликемию у человека с диабетом 2 типа и доброкачественной инсулиномой. Уход за диабетом .2014 августа 37 (8): e177-8. [Медлайн].

Hrascan R, Pecina-Slaus N, Martic TN, Colic JF, Gall-Troselj K, Pavelic K. Анализ отдельных генов нейроэндокринных опухолей: инсулиномы и феохромоцитомы. Дж. Нейроэндокринол . 2008 20 августа (8): 1015-22. [Медлайн].

Bhatti TR, Ganapathy K, Huppmann AR, Conlin L, Boodhansingh KE, MacMullen C, et al. Гистологический и молекулярный профиль детских инсулином: свидетельства отцовского эффекта «родитель-источник». Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2016, 12 января. 161 (3): jc20152914. [Медлайн].

Waickus CM, de Bustros A, Shakil A. Распознавание искусственной гипогликемии в условиях семейной практики. J Am Board Fam Pract . 1999 март-апрель. 12 (2): 133-6. [Медлайн].

Redmon JB, Nuttall FQ. Аутоиммунная гипогликемия. Endocrinol Metab Clin North Am . 1999 Сентябрь 28 (3): 603-18, vii. [Медлайн].

Эригути Н., Аояги С., Хара М. и др.Несидиобластоз с гиперинсулинемической гипогликемией у взрослых: сообщение о двух случаях. Хирургия Сегодня . 1999. 29 (4): 361-3. [Медлайн].

Starke A, Saddig C, Kirch B, Tschahargane C, Goretzki P. Гиперплазия островков у взрослых: проблема для предоперационной диагностики инсулиномного панкреатогенного гипогликемического синдрома. Мир J Surg . 2006 май. 30 (5): 670-9. [Медлайн].

van Bon AC, Benhadi N, Endert E, Fliers E, Wiersinga WM.Оценка эндокринных тестов. D: длительный тест натощак на инсулиному. Нет Дж. Мед. . 2009 июль-авг. 67 (7): 274-8. [Медлайн].

Guettier JM, Lungu A, Goodling A, Cochran C, Gorden P. Роль проинсулина и инсулина в диагностике инсулиномы: критическая оценка Руководства по клинической практике эндокринного общества. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2013 30 сентября. [Medline].

Бухман М.П., ​​Карам Дж. М., Шейвер Дж. И др.Локализация инсулином. Arch Surg . 1999, август, 134 (8): 818-22; обсуждение 822-3. [Медлайн].

Hashimoto LA, Walsh RM. Предоперационная локализация инсулином не требуется. J Am Coll Surg . 1999 Октябрь 189 (4): 368-73. [Медлайн].

Лю И, Сон Цюй, Джин Х.Т., Линь СЗ, Чен К.М. Значение мультидетекторной КТ в предоперационном выявлении инсулином поджелудочной железы. Радиол Мед . 2009 30 сентября. [Medline].

Zhu L, Xue H, Sun H, Wang X, Wu W, Jin Z и др. Обнаружение инсулиномы с помощью MDCT: есть ли роль перфузии всей поджелудочной железы ?. AJR Am J Рентгенол . 2017 Февраль 208 (2): 306-314. [Медлайн].

Hubalewska-Dydejczyk A, Sowa-Staszczak A, Tomaszuk M, Stefańska A. GLP-1 и эксендин-4 для визуализации эндокринной поджелудочной железы. Обзор. Меченые аналоги глюкагоноподобного пептида-1: прошлое, настоящее и будущее. Q J Nucl Med Mol Imaging .2015 июн. 59 (2): 152-60. [Медлайн]. [Полный текст].

Sowa-Staszczak A, Trofimiuk-Müldner M, Stefańska A, Tomaszuk M, Buziak-Bereza M, Gilis-Januszewska A, et al. Сцинтиграфия с меченным 99mTc аналогом глюкагоноподобного пептида-1 (99mTc-GLP1) в ведении пациентов с оккультной инсулиномой. PLoS One . 2016. 11 (8): e0160714. [Медлайн]. [Полный текст].

Christ E, Wild D, Forrer F, Brändle M, Sahli R, Clerici T, et al. Визуализация рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 для локализации инсулином. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 9 октября 2009 г. [Medline].

Ло И, Пан Ц., Шао И, Ю М., Ву В., Сюэ Х и др. ПЭТ / КТ рецептора глюкагоноподобного пептида-1 с 68Ga-NOTA-эксендином-4 для выявления локализованной инсулиномы: проспективное когортное исследование. Дж. Nucl Med . 2016 21 января [Medline].

Wild D, Christ E, Caplin ME, et al. Глюкагоноподобный пептид-1 против нацеливания на рецептор соматостатина выявляет 2 различные формы злокачественных инсулином. Дж. Nucl Med . 2011 июл.52 (7): 1073-8. [Медлайн].

Крист Э., Антви К., Фани М., Уайлд Д. Инновационная визуализация инсулиномы: конец отбора проб? Обзор. Рак, связанный с эндокринными инфекциями . 2020 1 января [Medline]. [Полный текст].

Schillaci O, Massa R, Scopinaro F. 111In-пентетреотидная сцинтиграфия в обнаружении инсулином: важность визуализации SPECT. Дж. Nucl Med . 2000 Mar.41 (3): 459-62. [Медлайн]. [Полный текст].

[Рекомендации] Национальная комплексная онкологическая сеть. Руководство NCCN по клинической практике в онкологии: нейроэндокринные опухоли и опухоли надпочечников. NCCN. Доступно на http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/neuroendocrine.pdf. Версия 1.2019 — 5 марта 2019 г .; Дата обращения: 30 мая 2020 г.

Американский объединенный комитет по раку. Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы. Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, Brookland RK и др., Под ред. Руководство по стадированию рака AJCC .8-е изд. Чикаго: Американский колледж хирургов; 2017. 407-22.

Арнольд Р., Саймон Б., Вид М. Лечение нейроэндокринных опухолей GEP аналогами соматостатина: обзор. Пищеварение . 2000. 62 Приложение 1: 84-91. [Медлайн].

Тирош А., Стеммер С.М., Соломонов Е., Эльнекаве Е., Сэгер В., Равкин Ю. и др. Пасиреотид при злокачественной инсулиноме. Гормоны (Афины) . 2016 15 апреля (2): 271-6. [Медлайн].

Keymeulen B, Bossuyt A, Peeters TL, Somers G.111Ин-октреотидная сцинтиграфия: инструмент для отбора пациентов с эндокринными опухолями поджелудочной железы для лечения октреотидом ?. Энн Нукл Мед . 1995 августа 9 (3): 149-52. [Медлайн].

FDA одобряет новый метод лечения некоторых видов рака пищеварительного тракта. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Доступно на https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm594043.htm. 26 января 2018 г .; Доступ: 30 января 2018 г.

Стросберг Дж., Эль-Хаддад Дж., Волин Е., Хендифар А., Яо Дж., Часен Б. и др.Фаза 3: ¹⁷⁷ Lu-Dotatate для нейроэндокринных опухолей средней кишки. N Engl J Med . 2017 12 января 376 (2): 125-135. [Медлайн]. [Полный текст].

Бернар В., Ломбард-Бохас С., Такет М.С., Кароли-Боск FX, Рушневски П., Никколи-Сир П. и др. Эффективность эверолимуса у пациентов с метастатической инсулиномой и рефрактерной гипогликемией. Eur J Эндокринол . 2013 г. 7 февраля [Medline].

Bourcier ME, Sherrod A, DiGuardo M, Vinik AI.Успешный контроль трудноизлечимой гипогликемии с помощью рапамицина у 86-летнего мужчины с опухолью панкреатических инсулин-секретирующих островковых клеток и метастазами. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2009 сентябрь 94 (9): 3157-62. [Медлайн].

Браун Э, Уоткин Д., Эванс Дж., Ип В., Катбертсон Д. Многопрофильное лечение рефрактерных инсулином. Клин Эндокринол (Oxf) . 2018 май. 88 (5): 615-624. [Медлайн]. [Полный текст].

Limmer S, Huppert PE, Juette V, Lenhart A, Welte M, Wietholtz H.Радиочастотная абляция солитарной инсулиномы поджелудочной железы у пациента с эпизодами тяжелой гипогликемии. Eur J Гастроэнтерол Hepatol . 2009 21 сентября (9): 1097-101. [Медлайн].

Mele C, Brunani A, Damascelli B, Tichà V, Castello L, Aimaretti G и др. Безоперационная абляционная терапия неоперабельной доброкачественной инсулиномы. Дж Эндокринол Инвест . 2017 28 июля. [Medline].

Домбковски К., Гаевска П., Вальтер К., Лондзин-Олесик М., Бялек А., Андрисяк-Маммос Е. и др.Успешная аблация инсулиномы этанолом под контролем EUS, четырехлетнее наблюдение. Отчет о болезни и обзор литературы. Эндокринол Пол . 2017. 68 (4): 472-479. [Медлайн].

Lo CY, Лам Кентукки, Fan ST. Хирургическая стратегия при инсулиномах при множественной эндокринной неоплазии I типа. Am J Surg . 1998 апр. 175 (4): 305-7. [Медлайн].

Фернандес Ранвье Г.Г., Шоухед Д., Инабнет ВБ, 3-е место. Минимально инвазивные методы резекции нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы. Surg Oncol Clin N Am . 2016 25 января (1): 195-215. [Медлайн].

Декстер С.П., Мартин И.Г., Лейндлер Л. и др. Лапароскопическая энуклеация солитарной инсулиномы поджелудочной железы. Эндоскопическая хирургия . 1999 г., 13 (4): 406-8. [Медлайн].

Грант CS. Хирургические аспекты гиперинсулинемической гипогликемии. Endocrinol Metab Clin North Am . 1999 Сентябрь 28 (3): 533-54. [Медлайн].

Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, Theise ND. Классификация опухолей пищеварительной системы Всемирной организации здравоохранения . Лион, Франция: МАИР; 2010.

Rindi G, Klöppel G, Alhman H, et al., Европейское общество нейроэндокринных опухолей (ENETS). Определение стадии эндокринных опухолей передней кишки (нейро) по TNM: согласованное предложение, включая систему оценок. Арка Вирхова . 2006 Октябрь 449 (4): 395-401. [Медлайн]. [Полный текст].

Ринди Дж., Клеппель Дж., Кувелар А., Комминот П., Кёрнер М., Лопес Дж. М. и др.Определение стадии эндокринных опухолей средней и задней (нейро) кишки по TNM: согласованное предложение, включая систему оценок. Арка Вирхова . 2007 Октябрь 451 (4): 757-62. [Медлайн]. [Полный текст].

[Рекомендации] Павел М., Оберг К., Фалькони М., Креннинг Э., Сундин А., Перрен А. и др. Гастроэнтеропанкреатические нейроэндокринные новообразования: Руководство ESMO по клинической практике по диагностике, лечению и последующему наблюдению. Энн Онкол . 2020 6 апреля. 23 Приложение 7: vii124-30. [Медлайн]. [Полный текст].

[Рекомендации] Кунц П.Л., Рейди-Лагунес Д., Энтони Л. Б., Бертино Е. М., Брендро К., Чан Дж. А. и др. Консенсусные рекомендации по ведению и лечению нейроэндокринных опухолей. Поджелудочная железа . 2013 май. 42 (4): 557-77. [Медлайн]. [Полный текст].

Falconi M, Eriksson B, Kaltsas G, Bartsch DK, Capdevila J, Caplin M и др. Обновление согласованных рекомендаций ENETS по ведению пациентов с функциональными нейроэндокринными опухолями поджелудочной железы и нефункциональными нейроэндокринными опухолями поджелудочной железы. Нейроэндокринология . 2016. 103 (2): 153-71. [Медлайн]. [Полный текст].

Moscetti L, Saltarelli R, Giuliani R и др. Внутриартериальная химиотерапия печени и гормональная терапия злокачественной инсулиномы: клинический случай и обзор литературы. Тумори . 2000 ноябрь-декабрь. 86 (6): 475-9. [Медлайн].

Смит М.К., Лю Дж., Чен Т. и др. OctreoTher: текущая ранняя клиническая разработка радионуклидной противоопухолевой терапии, направленной на рецепторы соматостатина. Пищеварение . 2000. 62 Дополнение 1: 69-72. [Медлайн].

Gonzalez-Gonzalez A, Recio-Cordova JM. Метастазы в печень через 9 лет после удаления злокачественной инсулиномы, которая изначально считалась доброкачественной. СОП . 2006. 7 (2): 226-9. [Полный текст].

[Рекомендации] Рэймидж Дж. К., Ахмед А., Ардилл Дж. И др., Общество нейроэндокринных опухолей Великобритании и Ирландии. Рекомендации по ведению гастроэнтеропанкреатических нейроэндокринных (включая карциноидных) опухолей (НЭО). Кишечник . 2012 Январь 61 (1): 6-32. [Медлайн]. [Полный текст].

Wiesli P, Uthoff H, Perren A, et al. Выделяются ли биохимические маркеры нейроэндокринных опухолей инсулином после местной кальциевой стимуляции у пациентов с инсулиномами? Поджелудочная железа . 2011 Октябрь 40 (7): 995-9. [Медлайн].

Begu-Le Corroller A, Valero R, Moutardier V, Henry JF, Le Treut YP, Gueydan M. Агрессивная мультимодальная терапия спорадической злокачественной инсулиномы может улучшить выживаемость: ретроспективное 35-летнее исследование 12 пациентов. Метаболизм диабета . 2008 г. 13 июня [Medline].

Яо Дж. К., Эванс ДБ. Эндокринные опухоли поджелудочной железы. Де Вита V, Лоуренс Т, Розенберг С. Де Вита, Хеллман и рак Розенберга. Принципы и практика онкологии . 10-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Wolters Kluwer Health; 2015. 1205-17.

Faggiano A, Mansueto G, Ferolla P, Milone F, del Basso de Caro ML, Lombardi G, et al. Диагностические и прогностические последствия классификации нейроэндокринных опухолей Всемирной организации здравоохранения. Дж Эндокринол Инвест . 2008 31 марта (3): 216-23. [Медлайн].

Crippa S, Zerbi A, Boninsegna L, Capitanio V, Partelli S, Balzano G и др. Хирургическое лечение инсулином: краткосрочные и отдаленные результаты после энуклеации и резекции поджелудочной железы. Arch Surg . 2012 Март 147 (3): 261-6. [Медлайн]. [Полный текст].

Инсулинома | Сидарс-Синай

Не то, что вы ищете?

Что такое инсулинома?

поджелудочная железа вырабатывает инсулин, который помогает поддерживать сбалансированный уровень сахара в крови.Если у тебя есть опухоль поджелудочной железы, называемая инсулиномой, вырабатывает дополнительный инсулин. Это делает больше, чем ваше тело может использовать. Это приводит к слишком низкому падению уровня сахара в крови. Этот тип опухоли редкий. Обычно он не распространяется на другие части вашего тела. Большинство инсулином не рак.

Что вызывает инсулиному?

причина инсулиномы неизвестна.

Кто подвержен риску инсулинома?

Факторов риска инсулиномы немного.Но женщины, кажется, страдают чаще чем мужчины. Чаще всего оно начинается в возрасте от 40 до 60 лет. Некоторые генетические заболевания могут вызывать ваш шанс заболеть инсулиномой. Их:

• Множественная эндокринная неоплазия 1 типа, аномальный рост тканей в эндокринной системе
• Синдром фон Гиппеля-Линдау, наследственное заболевание, вызывающее опухоли и кисты по всему телу
• Другие генетические синдромы, такие как нейрофиброматоз 1 типа и туберозный склероз

Каковы симптомы инсулиномы?

An инсулинома может вызывать следующие симптомы:

• Путаница
• Потение
• Слабость
• Учащенное сердцебиение

Если у вас слишком низкий уровень сахара в крови, вы можете потерять сознание и даже впасть в кому.

Как протекает инсулинома? поставлен диагноз?

Инсулиномы встречаются редко, и их трудно диагностировать. Некоторые данные показывают среднее время от появления симптомов до постановки диагноза около полутора лет.

Если Ваш лечащий врач считает, что у вас инсулинома, вы можете остаться в больнице на несколько дней. Это сделано для того, чтобы ваш врач мог следить за уровнем сахара в крови и другими показателями. вещества в крови во время голодания.Вы не сможете ничего есть или пить кроме воды в это время. Если у вас инсулинома, у вас, вероятно, будет очень низкий уровень сахара в крови в течение 48 часов после начала этого теста. Если у вас слабые симптомы уровень сахара в крови был после еды, у вас может быть тест на уровень сахара в крови и инсулин в течение нескольких часов после еды.

Вы могут также пройти визуализационные тесты. Это может помочь узнать, насколько велика ваша опухоль и где он расположен.Обычно первым делом проводится трансабдоминальное ультразвуковое исследование. Другой тесты включают эндоскопическое УЗИ, компьютерную томографию или МРТ. Если инсулинома слишком мала, чтобы чтобы вас не увидели с помощью этих визуализационных тестов, вам могут потребоваться тесты, в которых области поджелудочной железы. Они обнаружат, куда попадает лишний инсулин. ваш кровоток.

Как протекает инсулинома? обрабатывали?

Мост инсулиномы — это не рак.Хирург обычно может удалить его и вылечить состояние. Этот можно сделать с помощью лапароскопа. При лапароскопии хирург делает небольшие разрезы и использует специальные небольшие инструменты для удаления опухоли. Если ваш лечащий врач считает, что операция не будет для вас хорошим вариантом, есть и другие варианты. Это поможет симптомы гипогликемии. Например, вам может потребоваться частое питание небольшими порциями и прием некоторых лекарств для борьбы с воздействием избытка инсулина.

Пока вы ждете операции, вы можете оставаться в больнице и получать внутривенные (IV) растворы, чтобы избежать гипогликемии.

Какие возможные осложнения инсулинома?

После операции по удалению инсулиномы у некоторых людей развивается свищ поджелудочной железы. Это вызывает утечку панкреатической жидкости. Вам могут дать лекарство и дополнительные жидкости, чтобы помочь заживлению свища.Самый близкий, без необходимости дополнительной операции.

Может ли инсулинома быть помешал?

Нет известных способов предотвратить инсулиному. Возможно, вы захотите, чтобы вас проверили инсулинома, если кто-либо из членов вашей семьи имеет какое-либо из генетических заболеваний, которые увеличить риск.

Жизнь с инсулиномой

Почти все инсулиномы не являются раком.Удаление опухоли излечивает состояние. Обычно, симптомы не повторяются. Маловероятно, что вы заболеете диабетом, если ваш хирург не удалит большая часть вашей поджелудочной железы.

А небольшое количество инсулином — это рак. Ваш хирург не сможет их удалить полностью. В этом случае вам может потребоваться принять лекарство, которое поможет предотвратить гипогликемию. Вам также может потребоваться химиотерапия, чтобы контролировать размер опухоли.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Если у вас инсулинома, у вас могут быть симптомы низкого уровня сахара в крови.К ним относятся потливость, спутанность сознания и двоение в глазах. Вы можете больше замечать эти симптомы, когда голодный или после тренировки. Если у вас есть эти симптомы несколько раз в течение 1 недели, поговорите с Ваш поставщик медицинских услуг прямо сейчас.

Ключевые моменты о инсулиномы

• An инсулинома — это опухоль поджелудочной железы. Он производит дополнительный инсулин, больше, чем ваше тело можешь использовать.
• An инсулинома может вызвать низкий уровень сахара в крови (гипогликемию).
• Низкий уровень сахара в крови может вызвать спутанность сознания, потливость, слабость и учащенное сердцебиение. Если уровень сахара в крови станет слишком низким, вы можете потерять сознание и даже впасть в кому.
• Мост инсулиномы — это не рак.
• Удаление опухоли излечивает состояние.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

• Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
• Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и вспомнить, что ваш провайдер говорит тебе.
• При посещении запишите название нового диагноза и все новые лекарства, лечение или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает ваш провайдер. ты.
• Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут.Также знать, каковы побочные эффекты.
• Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
• Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не сдадите анализ или процедура.
• Если у вас назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель для этого визит.
• Знайте, как вы можете связаться с вашим провайдером, если у вас есть вопросы.

Медицинский обозреватель: Раймонд Кент Терли BSN MSN RN

Медицинский обозреватель: L Renee Watson MSN RN

Медицинский обозреватель: Лу Каннингем

© 2000-2021 Компания StayWell, LLC. Все права защищены. Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи. Всегда следуйте инструкциям лечащего врача.

Не то, что вы ищете?

Случай неоперабельной злокачественной инсулиномы с резистентной гипогликемией, у которого наблюдалось наиболее значительное клиническое улучшение после приема эверолимуса

Метастатические инсулиномы иногда могут проявляться повторяющимися эпизодами угрожающей жизни гипогликемии. Такие пациенты обычно не реагируют на различные терапевтические агенты, что вызывает потребность в постоянной инфузии декстрозы. Здесь мы представляем резистентный случай неоперабельной злокачественной инсулиномы, который лечили множеством терапевтических агентов и вмешательств, включая аналоги соматостатина, радиоэмболизацию иттрием-90, эверолимус, лучевую терапию и химиоэмболизацию.Тщательный мониторинг уровня сахара в крови во время этих терапий показал наиболее благоприятный ответ при применении эверолимуса. Лечение эверолимусом привело к быстрому уменьшению эпизодов гипогликемии, что позволило нам прекратить инфузию декстрозы и выписать пациента. Однако опыт применения эверолимуса у таких пациентов все еще ограничен, и более точные данные могут быть получены с увеличением использования этого агента при нейроэндокринных опухолях.

1. Введение

Инсулиномы являются наиболее распространенными функционирующими нейроэндокринными опухолями поджелудочной железы (PNET) с ежегодной заболеваемостью от одного до пяти случаев на миллион.Хотя обычно это доброкачественные солитарные опухоли, примерно в 10% случаев при постановке диагноза обнаруживаются отдаленные метастазы [1–4]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), единственным критерием злокачественности является наличие метастазов, а злокачественные инсулиномы связаны с более высоким риском рецидива и смертности [5]. Автономное производство чрезмерного количества инсулина, приводящее к опасной для жизни гипогликемии, является классическим признаком этого заболевания. Рекомендуемой диагностической процедурой является 72-часовое контролируемое исследование натощак, демонстрирующее гиперинсулинемию и одновременный несупрессированный уровень С-пептида во время биохимически подтвержденной гипогликемии; однако у большинства пациентов гипогликемия наблюдается в течение первых 24 часов [6].

Хирургия — это первый метод лечения доброкачественных и злокачественных инсулином [7]. Однако некоторые злокачественные инсулиномы могут быть неоперабельными, и варианты лечения для этих пациентов ограничены. Диазоксид, бета-адреноблокаторы, дифенилгидантоин и аналоги соматостатина могут быть полезными вариантами лечения с точки зрения контроля гипогликемии [8–10]. Системную химиотерапию, радиоэмболизацию, химиоэмболизацию, лучевую терапию и радионуклидную терапию пептидными рецепторами можно попробовать в качестве противоопухолевой терапии [9, 11–13].Эверолимус является одной из мишеней млекопитающих для ингибиторов рапамицина (mTOR), который все чаще используется в качестве нового класса агентов для лечения PNET [14, 15]. Считается, что он влияет как на рост опухоли, так и на гликемическую регуляцию инсулином [16–18].

2. Случай

61-летняя женщина с историей повторяющихся угрожающих жизни эпизодов гипогликемии была направлена ​​в нашу больницу с подозрением на инсулиному. Она жила в сельской местности, и ее история болезни не выявила каких-либо системных заболеваний или употребления наркотиков.Сообщалось, что эпизоды гипогликемии начались за год до госпитализации и со временем становились все более частыми и тяжелыми. Диагностическое обследование для исключения других потенциальных причин гипогликемии было завершено в центре, из которого она была направлена.

При поступлении сообщалось, что она постоянно находилась на внутривенном (IV) вливании декстрозы в течение последних двух недель для предотвращения опасных для жизни эпизодов гипогликемии. После госпитализации в нашу клинику инфузию декстрозы прекратили, и через пятнадцать минут у нее появились неврологические симптомы гипогликемии.Одновременный уровень глюкозы в плазме крови составлял 41 мг / дл с неадекватно высокими уровнями инсулина и С-пептида в плазме; 82,2 мк МЕ / мл (2,6–25 мк МЕ / мл) и 3,02 пмоль / л (0,15–0,30 пмоль / л) соответственно. Диагноз был подтвержден как эндогенный автономный гиперинсулинизм, и было начато дальнейшее исследование для поиска инсулиномы.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) ее живота выявила первичную опухоль размером 74 × 33 мм, вызывающую увеличение тела поджелудочной железы с множеством лимфатических узлов возле ворот ворот вокруг чревного ствола и множественными метастатическими поражениями в обеих долях печени с самым большим из них. 5 см в диаметре (рис. 1).Гистологическое исследование поражений печени выявило метастазы нейроэндокринной опухоли с положительным иммуногистохимическим окрашиванием на хромогранин и синаптофизин и индексом Ki-67 ниже 2% (рис. 2).

Пентетреотид индия-111 (OctreoScan) продемонстрировал интенсивное поглощение радиоактивного индикатора в первичной опухоли поджелудочной железы, в мультифокальных поражениях печени и регионарных лимфатических узлах. Она была сочтена неоперабельной из-за инвазии крупных сосудов, прилегающих к первичной опухоли, и широкого распространения метастазов в печень (рис. 1).Пациентка обсуждалась в нашем многопрофильном совете по опухолям, и она была признана неоперабельной, и было рекомендовано лечение.

Подкожно Был введен аналог соматостатина короткого действия октреотид, но клинического улучшения не наблюдалось, несмотря на увеличение дозы до 200 мкг г три раза в день. Радиоэмболизацию метастатических поражений печени выполняли одновременно путем инъекции 50 мКи (1,85 ГБк) полимерных микросфер (Sir-сфер), меченных иттрием-90, через печеночную артерию (рис. 3).

После месяца стационарного лечения после радиоэмболизации с продолжающейся подкожной терапией октреотидом короткого действия, пациенту по-прежнему требовалась непрерывная и постоянная внутривенная инфузия декстрозы, и он не мог быть выписан. Хотя ее уровни инсулина и С-пептида были ниже во время гипогликемии, они все еще были выше контрольных пределов (61,9 мкг, МЕ / мл и 1,97 пмоль / л, соответственно).

Ужасное клиническое состояние этого пациента со злокачественной неоперабельной инсулиномой заставило нас снова искать ограниченную медицинскую литературу по этой теме.Было принято решение отменить октреотид и назначить ей пероральное лечение эверолимусом с лучевой терапией первичной опухоли, которая считалась важным источником секреции эндогенного инсулина.

Было проведено пероральное лечение эверолимусом в дозе 10 мг один раз в сутки и 15 дробных доз одновременно и лучевая терапия 45-Греем. У пациента сразу же проявился благоприятный ответ на новое лечение, что было четко подтверждено мониторингом уровня глюкозы в крови. Ее постоянная потребность в инфузии декстрозы начала снижаться на пятый день приема эверолимуса, а инфузия декстрозы была полностью отменена на седьмой день лечения эверолимусом.Она стала относительно здоровой и могла обходиться без вливания декстрозы в течение нескольких часов. Однако выписка снова оказалась невозможной из-за неожиданно произошедших эпизодов опасной для жизни гипогликемии. Во время одного из этих эпизодов было обнаружено, что ее уровень глюкозы в крови составлял 32 мг / дл при относительно высоких одновременных уровнях инсулина и С-пептида 13,4 мк МЕ / мл и 0,86 пмоль / л соответственно.

В конце второго месяца госпитализации, когда она чувствовала себя неплохо на эверолимусе 10 мг / день, была проведена повторная МРТ брюшной полости.Он выявил регресс первичной опухоли и поражений, расположенных в левой доле печени, но сообщалось, что два метастатических образования в правой доле печени не изменились (рис. 4).

В зависимости от того факта, что у нее все еще было высокое опухолевое бремя и хотя редко и все еще возникали опасные для жизни неожиданные эпизоды гипогликемии на фоне всех вышеупомянутых вмешательств и продолжения лечения эверолимусом, мы выбрали альтернативные методы терапии. Таким образом, химиоэмболизация 5 микрочастицами фторурацила и доксорубицина + DC beat (300–500) проводилась после селективной катетеризации правой доли печени.За исключением эпизода гипогликемии, который произошел в день химиоэмболизации, после этого у нее не было гипогликемии. Во время последнего эпизода гипогликемии уровни глюкозы в плазме, инсулина и с-пептида составляли 37 мг / дл, 17,5 мк, МЕ / мл и 1,19 пмоль / л соответственно. Она наблюдалась только на эверолимусе в течение недели и была выписана вместе с ним.

Возможно, из-за того, что она была неграмотной женщиной из далекой сельской части нашей страны, она не посещала контрольные посещения в течение следующих четырех месяцев.Во время наших телефонных звонков ее родственники сообщили, что с ней все в порядке и у нее не было эпизодов гипогликемии, пока она регулярно принимала эверолимус.

3. Обсуждение

Здесь мы сообщили об очень редком случае злокачественной инсулиномы, лечение которой было действительно сложной задачей. Распространенная опухоль не позволила провести хирургическое лечение, которое было предпочтительным методом лечения. Подкожный октреотид короткого действия, радиоэмболизация микросфер Y-90 для метастазов в печень, лучевая терапия для первичной опухоли и химиоэмболизация для метастазов в печень не дали результатов.Пациент продемонстрировал немедленную и четкую реакцию только на пероральный прием эверолимуса в плане лечения эпизода гипогликемии.

Хирургия — это первый метод лечения резектабельных злокачественных инсулином, в то время как медикаментозная терапия показана пациентам с неоперабельными опухолями для контроля гиперсекреции инсулина и гипогликемии. Диазоксид; агент, который подавляет высвобождение инсулина из клеток инсулиномы через открытие чувствительных к АТФ калиевых каналов, помогает предотвратить гипогликемию [8].Аналог соматостатина короткого действия; октреотид — еще один медицинский вариант для подавления избыточной секреции инсулина. Оба эти средства могут использоваться как в период предоперационной подготовки доброкачественных и злокачественных инсулином, так и для профилактики гипогликемии инсулином с неустановленной локализацией. Диазоксид недоступен на рынке в нашей стране, поэтому мы начали лечение с октреотида короткого действия. Однако ответ на этот аналог соматостатина может различаться в зависимости от наличия различных подтипов рецептора соматостатина (sst) на клетках инсулиномы.Октреотид связывается преимущественно с рецептором соматостатина подтипа 2 (sst ₂ ). Отсутствие этих рецепторов на клетках инсулиномы человека может привести к обострению гипогликемии при лечении октреотидом. Этот эффект можно объяснить ингибированием соматостатином гормонов-антагонистов инсулина, таких как гормон роста и глюкагон [19]. Vezzosi et al. В своей серии исследований инсулиномы сообщили о 50% успешности применения октреотида в отношении гипогликемии. Однако все их пациенты были доброкачественными инсулиномами с положительным иммуноокрашиванием на sst ₂ [20].В нашем случае, хотя злокачественные внутрибрюшные поражения продемонстрировали интенсивное поглощение во время OctreoScan, гормональный ответ на лечение октреотидом был плохим. Это открытие заставило нас подумать, что ее опухоль, вероятно, может выражать подтипы рецептора соматостатина, отличные от подтипа 2.

По нашему опыту, октреотид не смог контролировать эпизоды гипогликемии, поэтому радиоэмболизация метастазов в печени была запланирована в качестве терапии второй линии. В ограниченных исследованиях, посвященных использованию радиоэмболизации Y-90 при метастатических нейроэндокринных опухолях, общая частота ответа составляет от 32 до 90% [21].Постоянная потребность нашей пациентки в декстрозе сохранялась после радиоэмболизации, хотя уровни инсулина и С-пептида снизились. Точные эффекты радиоэмболизации прогнозируются через три месяца, но из-за тяжести состояния больной ее снова обсуждали в комиссии по опухолям. Основываясь на многообещающих результатах с эверолимусом, она планировала принимать эверолимус, и при мониторинге уровня сахара в крови наблюдалась быстрая реакция с началом лечения эверолимусом. Сделав радиоэмболизацию метастазов в печень, мы подумали, что первичная опухоль по-прежнему является значительным источником эндогенного инсулина, и решили облучить ее извне, так как мы хотели быть уверены, что после выписки у нее не будет эпизодов гипогликемии.Мы чувствовали себя неуверенно только с эверолимусом в амбулаторных условиях вместо традиционной химиотерапии, поскольку она приехала из далекой и неразвитой части нашей страны. Кроме того, этому решению способствовали исследования, демонстрирующие эффективность эверолимуса как радиосенсибилизатора [22]. Мы не наблюдали необычных побочных эффектов при одновременном применении внешней лучевой терапии с первичной на поджелудочную железу и эверолимус. Быстрый ответ в среднем контроле гипогликемии наблюдался после терапии. Это открытие было приписано эверолимусу, поскольку ожидается, что эффекты лучевой терапии проявятся в течение длительного времени.Эверолимус, вероятно, снижает выработку и высвобождение инсулина из бета-клеток поджелудочной железы посредством пути AMP-активированной протеинкиназы (AMPK) / c-Jun N-терминальной киназы (JNK) / FoxO и, вероятно, индуцирует периферическую резистентность к инсулину [9, 16]. В серии, состоящей из четырех пациентов, Kulke и соавторы сообщили об успехе после лечения эверолимусом в виде прекращения приема глюкозы и диазоксида [16]. Однако в нашем случае в течение периода наблюдения необходимо было провести химиоэмболизацию метастазов в печени для уменьшения опухолевой нагрузки из-за продолжающихся менее частых эпизодов гипогликемии.

В заключение, многие терапевтические подходы, такие как терапия октреотидом, радиоэмболизация, лучевая терапия и химиоэмболизация, были выполнены для нашего пациента с резистентной злокачественной инсулиномой, и наиболее благоприятный ответ с точки зрения контроля симптомов был получен с эверолимусом при тщательном мониторинге глюкозы в крови. Кроме того, мы не наблюдали никаких побочных эффектов при продолжении приема эверолимуса во время лучевой терапии. К счастью, пациенты с инсулиномой такой степени тяжести очень редки, и ингибиторы mTOR, такие как эверолимус, могут быть многообещающими, но для подтверждения этого предложения необходимы исследования с большим количеством пациентов.

Сокращения

PNETs:	Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы
mTOR:	Мишень рапамицина у млекопитающих
		Магнитный резонанс sst:	Подтипы рецептора соматостатина.

Причины, симптомы, факторы риска, осложнения, диагностика, лечение и профилактика

Инсулинома приводит к чрезмерной выработке инсулина, гормона, контролирующего уровень глюкозы в крови.Избыточное количество инсулина приводит к гипогликемии или низкому уровню сахара в крови.

В нормальных условиях уровень глюкозы повышается после еды, и в ответ поджелудочная железа выделяет инсулин, который помогает использовать глюкозу или накапливать ее, тем самым снижая уровень сахара в крови до безопасного уровня. Впоследствии, когда уровень глюкозы падает до нижнего предела, секреция инсулина из поджелудочной железы прекращается. Этот цикл регулирует уровень глюкозы в организме. У пациентов с инсулиномой эта регуляция нарушена, и опухоль продолжает секретировать инсулин, несмотря на очень низкий уровень глюкозы в крови.

Опухоли поджелудочной железы имеют небольшие размеры и в большинстве случаев доброкачественные или незлокачественные. Злокачественные инсулиномы возникают очень редко.

Распространенность инсулином среди населения в целом составляет 1-4 человека на миллион

Инсулиномы могут возникать по всей поджелудочной железе и обнаруживаются либо внутри, либо непосредственно к органу

Около девяноста процентов инсулином являются доброкачественными, одиночными,

внепеченочными инсулиномы, вызывающие гипогликемию, чрезвычайно редки и составляют

Точная причина инсулиномы неизвестна.Известно, что это вызвано генетическим или наследственным заболеванием или выбором образа жизни, например, курением.

На ранних стадиях не наблюдается симптомов инсулиномы. По мере роста рака у него могут появиться симптомы. Пациенты, страдающие инсулиномой, становятся гипогликемическими. Симптомы могут быть от легких до тяжелых, что может даже привести к смерти.

Симптомы гипогликемии бывают двух типов:

• Неврологические (связанные с нервной системой) — Мозгу для функционирования необходим нормальный уровень глюкозы.Когда уровень глюкозы падает ниже 50 мг / дл, это приводит к аномальным мозговым симптомам, известным как нейрогликопения.
• Адренергический (связанный с секрецией адреналина надпочечниками) — когда уровень глюкозы падает примерно до 55 мг / дл, запускается выброс адреналина из надпочечников, что приводит к адренергическим симптомам.

Общие симптомы, относящиеся к этим двум категориям, включают:

Усталость Факторов риска инсулином очень мало.Некоторые из них включают:

• Кажется, что женщины страдают больше, чем мужчины
• Состояние обычно начинается в возрасте от 40 до 50 лет
• Некоторые генетические заболевания могут увеличить вероятность инсулином, например
• Множественная эндокринная неоплазия I типа (MEN 1) — аномальный рост ткани в эндокринной системе
• Синдром фон Гиппеля-Ландау — вызывает опухоли и кисты по всему телу

Осложнения, связанные с инсулиномой, могут быть от легких до опасных для жизни и могут включать:

• Метастаз — злокачественная опухоль распространяется на другие органы
• Диабет — при удалении всей поджелудочной железы в ходе хирургической процедуры
• Набухание и воспаление поджелудочной железы

В целом, если вы наблюдаете следующие три точки, известные как триада Уипплса , это указывает на инсулиному.

• Симптомы гипогликемии, перечисленные в таблице выше
• Уровень глюкозы в крови менее 50 мг / дл
• Облегчение этих симптомов при введении глюкозы

Инсулиномы диагностируются с помощью биохимического анализа, который измеряет уровни сахара и инсулина в крови во время 72-часового голодания. Этот золотой стандарт длительного теста натощак может обнаружить до 99% инсулином. Высокий уровень инсулина при низком уровне сахара в крови подтверждает диагноз инсулиномы.После биохимической диагностики следующим шагом будет определение инсулиномы, что может стать проблемой, учитывая размер опухоли.

Простые неинвазивные процедуры визуализации обычно используются для поиска источника секреции инсулина после диагностики инсулиномы.

• Трансабдоминальное УЗИ
• Компьютерная томография (КТ)
• Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Другие процедуры включают специальное сканирование для ядерной медицины, такое как октреотид или позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) , для проверки наличия любое распространение опухолей.

Инвазивные процедуры используются для определения местоположения инсулиномы, к ним относятся:

• Эндоскопическое ультразвуковое исследование — тест, в котором используются гибкие телескопы и звуковые волны для просмотра органов пищеварения
• Артериография поджелудочной железы — тест, в котором используются специальные краситель для просмотра артерий поджелудочной железы
• Взятие пробы поджелудочной железы на инсулин — тест, который помогает определить точное место опухоли
• Селективная внутриартериальная стимуляция кальцием (SACS) — высокочувствительный метод локализации инсулиномы

Пациентам, страдающим злокачественной инсулиномой, необходим постоянный контроль уровня глюкозы и / или введение октреотида для предотвращения эпизодов гипогликемии.

Пациент, страдающий инсулиномой, избавляется от симптомов после удаления опухоли.

После того, как у пациента диагностирована инсулинома, хирургическое вмешательство является первым методом лечения инсулиномы. Используемая хирургическая процедура будет зависеть от размера, типа, местоположения опухоли и от того, распространилась ли она на другие части.

Типы хирургических процедур включают:

Энуклеация: Если опухоль поджелудочной железы небольшая, менее 2 см, это предпочтительный вариант.Он включает удаление опухоли, которая возникает на поверхности поджелудочной железы. Поджелудочная железа остается неповрежденной.

Открытая операция или резекция поджелудочной железы (удаление поджелудочной железы): Эта операция выполняется, если опухоль большая или имеется несколько опухолей. Эта процедура используется реже. Существует четыре типа операций:

• Удаление всей поджелудочной железы, известное как панкреатэктомия
• Удаление головки поджелудочной железы, известное как пилорус-сохраняющая панкреатодуоденэктомия (PPPD)
• Удаление головки поджелудочной железы ( PPPD) вместе с частью желудка, это называется операцией Whipples или процедурой Whipple
• Удаление хвоста поджелудочной железы, известное как дистальная резекция поджелудочной железы

Лапароскопическая резекция инсулиномы:

Это минимально инвазивная процедура удаления инсулиномы, также известная как хирургия замочной скважины .Однако это требует точной предоперационной локализации и использования специальной техники разреза.

Если инсулинома злокачественного типа, опухоль может рецидивировать даже после хирургической процедуры. В некоторых случаях опухоль также может распространиться на печень, и хирургическая процедура может быть рискованной. В этих случаях симптомы необходимо контролировать с помощью следующих методов:

Радиочастотная абляция (RFA):

В этой процедуре для уничтожения раковых клеток используется тепло от радиоволн.

Криотерапия:

Это включает использование холодного зонда, который разрушает клетки и ткани путем замораживания.

Химиотерапия:

Противораковые препараты используются для контроля симптомов инсулиномы, когда она не может быть удалена хирургическим путем. Некоторые из этих лекарств включают доксорубицин и стрептозоцин.

Лучевая терапия:

Рентгеновские лучи высокой энергии используются для уничтожения раковых клеток. Лучевая терапия может использоваться отдельно или в сочетании с химиотерапией.

Лекарства и диета:

Такие препараты, как диазоксид, октреотид и ланреотид, помогают снизить количество инсулина в организме.

Нет способов предотвратить инсулиному. Однако, если человек страдает каким-либо из перечисленных выше генетических заболеваний, следует регулярно проверять наличие инсулиномы.

Инсулинома — AMBOSS

Последнее обновление: 11 октября 2020 г.

Резюме

Инсулиномы — это преимущественно доброкачественные опухоли бета-клеток островков поджелудочной железы, связанные с повышенной выработкой инсулина.Хотя большинство инсулином являются спорадическими, некоторые из них связаны с множественными эндокринными новообразованиями (например, опухолями паращитовидных желез, аденомами гипофиза, гастриномами). Инсулиномы клинически проявляются повторяющимися приступами гипогликемических симптомов, которые проходят после приема глюкозы. Диагноз устанавливают, демонстрируя несоответствующее повышение уровня инсулина в сыворотке крови после теста натощак. Инсулиномы отличаются от других причин гиперинсулинемии (например, введение экзогенного инсулина) наличием повышенных уровней проинсулина и С-пептида.Методом выбора является хирургическая энуклеация инсулиномы. В неоперабельных случаях и у пациентов со стойкими гипогликемическими приступами диазоксид можно использовать для уменьшения секреции инсулина.

Эпидемиология

• Пол: ♀> ♂
• Возрастной диапазон: 30–60 лет
• Заболеваемость: ∼ 4 случая на 1 000 000 человек в год 91 000 [1]

Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

Патофизиология

Ссылки: ^{[4] [5]}

Клинические особенности

Каталожные номера: ^{[4] [5]}

Диагностика

Повышенный уровень С-пептида и проинсулина также может быть результатом использования сульфонилмочевины! Этого можно избежать, проведя скрининг образцов сыворотки на содержание сульфонилмочевины.

Каталожные номера: ^{[4] [6] [7]}

Лечение

• Хирургия
• Лекарство
  • Лечение неоперабельных опухолей или повторяющихся гипогликемических приступов, несмотря на операцию
  • Ингибиторы высвобождения инсулина

Ссылки: ^{[3] [7] [8]}

Ссылки

1. Окабаяши Т. Диагностика и лечение инсулиномы. Всемирный гастроэнтерологический журнал . 2013; 19 (6): с.829. DOI: 10.3748 / wjg.v19.i6.829. | Открыть в режиме чтения QxMD
2. Грант CS. Инсулинома. Передовая практика и исследования в клинической гастроэнтерологии . 2005; 19 (5): с.783-798. DOI: 10.1016 / j.bpg.2005.05.008. | Открыть в режиме чтения QxMD
3. Дженсен Р.Т., Кадиот Дж., Брэнди М.Л. и др. Консенсусное руководство ENETS по ведению пациентов с нейроэндокринными новообразованиями пищеварительной системы: синдромы функциональных эндокринных опухолей поджелудочной железы. Нейроэндокринология . 2012; 95 (2): с.98-119. DOI: 10,1159 / 000335591. | Открыть в режиме чтения QxMD
4. Каспер Д.Л., Фаучи А.С., Хаузер С.Л., Лонго Д.Л., Ламесон Дж.Л., Лоскальцо Дж. Принципы внутренней медицины Харрисона . McGraw-Hill Education ; 2015 г.
5. Кумар В., Аббас А.К., Астер Дж.С. Патологические основы болезни Роббинса и Котрана . Эльзевир Сондерс ; 2014 г.
6. Инсулинома. https://radiopaedia.org/articles/insulinoma . Обновлено: 12 февраля 2017 г. Доступ: 12 февраля 2017 г.
7. ИНСУЛИНОМА. http://www.surgery.usc.edu/divisions/tumor/pancreasdiseases/web%20pages/Endocrine%20tumors/pancreatic%20tumors/insulinoma.html . Обновлено: 12 февраля 2012 г. Доступ: 12 февраля 2017 г.
8. Эшкрофт FM. АТФ-чувствительные калиевые каналопатии: основное внимание уделяется секреции инсулина. Дж. Клин Инвест . 2005; 115 (8): с.2047-2058. DOI: 10.1172 / jci25495. | Открыть в режиме чтения QxMD
9. Герольд Г. Внутренняя медицина . Герольд Дж. ; 2014 г.
10. Эндокринные опухоли поджелудочной железы. https://radiopaedia.org/articles/endocrine-tumours-of-the-pancreas . Обновлено: 12 февраля 2017 г. Доступ: 12 февраля 2017 г.
11. F Джон Сервис.Инсулинома. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/insulinoma . Последнее обновление: 22 июня 2016 г. Дата обращения: 12 февраля 2017 г.
12. Service FJ, Vella A. Поддельная гипогликемия. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/factitious-hypoglycemia . Последнее обновление: 20 октября 2016 г. Дата обращения: 12 февраля 2017 г.
13. Ын Бёль Квон, Хвал Рим Чжон, Ён Сок Шим, Хэ Сан Ли и Джин Сун Хван.Множественная эндокринная неоплазия 1 типа, проявляющаяся как гипогликемия, вызванная инсулиномой. Журнал корейской медицинской науки. . 2016 г. .

Инсулинома у вашего хорька — причина, диагностика и лечение

Рон Хайнс DVM PhD

Что такое инсулиномы и как они повлияют на моего хорька?

Инсулинпродуцирующие опухоли (инсулиномы) поджелудочной железы чаще встречаются у хорьков, чем у других наших обычных домашних животных.Наиболее подвержены этим опухолям хорьки старше пяти лет. Они могут выглядеть как одна маленькая шишка в поджелудочной железе вашего хорька или как множество более мелких узелков. Стрелки, которые я нарисовал на своей воображаемой фотографии выше, указывают на два из них; но реальный размер поджелудочной железы больше, чем был бы в реальной жизни.

Поджелудочная железа вашего хорька выполняет две функции — те же, что и поджелудочная железа. Он поставляет некоторые ферменты, необходимые для переваривания пищи, и поставляет гормон, инсулин, который регулирует уровень сахара в крови.Части, которые не работают при инсулиноме, вырабатывают инсулин. Эти части поджелудочной железы называются островками, а группы клеток в островках, которые производят инсулин, называются бета-клетками. Когда некоторые из этих бета-клеток начинают бесконтрольно размножаться, они производят больше инсулина, чем нужно организму вашего хорька. Эти аномальные бета-клетки в конечном итоге образуют выпуклые уплотнения или узелки в поджелудочной железе вашего хорька.

Большинство владельцев хорьков уже много знают об инсулине, потому что его недостаток, диабет, так часто встречается у нас, людей.У хорьков с инсулиномой происходит с точностью до наоборот. Вместо недостаточного количества инсулина вырабатывается слишком много инсулина. В результате уровень сахара в крови вашего питомца падает до опасно низкого уровня (= гипогликемия).

У хорьков инсулиномы развиваются в возрасте от 2 до 7 лет, но большинство из них достигают 5 лет и старше, когда начинают появляться признаки инсулиномы. (ссылка)

Те, кто изучал большое количество хорьков, считают, что примерно у 20-25% хорьков в течение жизни разовьются инсулиномы.(ссылка)

Я считаю, что истинная распространенность инсулином, вероятно, значительно больше, чем это, потому что у многих старых хорьков симптомы отсутствуют, когда опухоли присутствуют, но небольшие. Также некоторые типы инсулином не секретируют инсулин. А у некоторых хорьков области поджелудочной железы являются «предраковыми» (гиперпластическими), но не достигли функционального ракового состояния, которое мы называем инсулиномой. Вот почему обнаружение небольших инсулином у хорьков, умерших от множества других причин, является довольно распространенным явлением.

Знают ли ветеринары, почему у хорьков так часто развиваются инсулиномы?

У нас есть подозрения. Многие ветеринары и заводчики хорьков полагают, что это связано с диетами, которыми мы обычно кормим наших домашних хорьков. Поджелудочная железа принимает непосредственное участие в переработке и распределении питательных веществ, и мы знаем, что дикие хорьки созданы для того, чтобы питаться только мясом добычи. Большинство владельцев хорьков в Соединенных Штатах для удобства кормят своих питомцев сухим кормом.Для производства гранулированного продукта компаниям требуется связующее. Этим связующим традиционно был углеводный (крахмалистый) ингредиент, такой как кукуруза, пшеница, картофель или горох. Углеводы также дешевле качественных мясных ингредиентов. Владельцы хорьков в Северной Америке также часто дают хорькам немясные лакомства с высоким содержанием углеводов.

Дикие европейские хорьки (хорьки) потребляют диету из грызунов, состоящую приблизительно на 50% из белков и 28% из жиров и с очень минимальным содержанием углеводов.Мякоть грызунов на 80% состоит из воды. В нем довольно мало клетчатки. Насколько мне известно, инсулиномы у них не регистрировались. Однако немногие из этих животных выживают в дикой природе более 5-7 лет из-за присущих дикой природе опасностей. Мы не знаем, могли бы возникнуть опухоли поджелудочной железы, если бы они жили дольше.

Некоторые указывают на тот факт, что у коренных американских черноногих хорьков, которые также питаются грызунами, нет зарегистрированных инсулином. Но их средняя продолжительность жизни также значительно короче, чем у домашних хорьков, и, возможно, они просто не живут достаточно долго, чтобы развить их.

Некоторые утверждают, что диета должна быть важным фактором, потому что говорят, что у европейских и британских хорьков инсулиномы развиваются реже, чем в Америке, и что в Европе и Великобритании хорьки традиционно питаются мясом. Однако нет никаких доказательств того, что это объясняется диетой. Европейские и британские хорьки также, как правило, больше занимаются охотой, часто содержатся на улице и, как правило, не стерилизуются и не стерилизуются в очень молодом возрасте, как это делаем мы в Америке. Хорьки — мустела.Как и их кузены, норки и выдры. Разведанные норки и зоо-выдры получают рационы, которые обычно содержат минимум 38% животного белка и минимум 20% животного жира. Большинство из них получают диеты с более высоким содержанием животного белка. Я не знаю никаких известных сообщений об инсулиномах у обоих видов. Возможно, это указывает на то, что диета также является фактором, способствующим инсулиноме у хорьков. (ссылка)

Еще одним фактором может быть то, как вы преподносите корм хорьку. Все мустела — грызуны.В природе они никогда не едят обильно. Обильное питание заставляет поджелудочную железу работать тяжелее; и, возможно, он просто не был предназначен для этого.

Но другие предполагают, что дефектные гены, подобные тем, что встречаются у «МУЖЧИН», также могут играть определенную роль. (rptref) Нет никакой науки, которая подтверждает или опровергает то, о чем я знаю.

Какие симптомы я бы увидел, если бы у моего хорька развилась инсулинома?

На ранних стадиях инсулиномы признаки болезни неспецифичны.Их также легко не заметить. Периодически ваш хорек может выглядеть озабоченным или нехарактерно неактивным и глубоко задуманным (созерцание звезд).

Здоровые хорьки редко сидят на месте, если они не спят. Мы думаем, что это видимость созерцания может быть ранним признаком низкого уровня сахара в крови. А поскольку высвобождение инсулина естественным образом увеличивается после еды, эти ранние признаки иногда связаны с недавним приемом пищи. В других случаях все выглядит как раз наоборот, возможно, потому, что недавний прием пищи высвобождает достаточное количество глюкозы, вырабатываемой печенью, для уменьшения симптомов низкого уровня сахара в крови.Неспособность ясно мыслить — один из первых признаков гипогликемии у людей. Возможно, нечто подобное происходит и с хорьками. (читать здесь)

По мере того как опухолевые островки поджелудочной железы увеличиваются и выделяют все больше и больше инсулина, тревожные признаки ухудшаются. Хорьки обычно становятся менее активными, чем обычно. Они склонны терять аппетит и, как следствие, терять вес. У одних рвота или слюни, у других диарея и / или ощущение дискомфорта во рту.Некоторые считают, что это связано с тошнотой.

Со временем эти хорьки очень часто волочат задние лапы ( Я упоминал в нескольких своих статьях, что помимо инсулиномы есть еще много состояний, которые вызывают слабость задних ног у хорьков ).

При запущенных случаях инсулиномы уровень сахара в крови хорька иногда падает настолько низко (из-за аномально высокого уровня инсулина), что у питомца развиваются подергивания, шатание (атаксия) и судороги ( Опять же, что касается атаксии, здоровая походка хорька никогда не бывает изящный ).Если не лечить, некоторые из этих хорьков с низким уровнем сахара в крови в конечном итоге впадают в кому и умирают.

Часто именно тогда, когда у хорька начинаются проблемы с ходьбой, его наконец доставляют к ветеринару. Я часто упоминаю, что хорьки стареют значительно быстрее собак и кошек. Старые хорьки также весьма предрасположены к опухолям эндокринных желез, отличных от поджелудочной железы (например, опухоли надпочечников), а также к развитию лимфомы, заболеваний кишечника и сердца.Поэтому к тому времени, когда ваш ветеринар появится на снимке, не удивляйтесь, если он / она обнаружит, что у вашего хорька есть несколько хронических проблем со здоровьем, особенно если ему больше 5 лет.

Как мой ветеринар подтвердит, что инсулинома — это проблема моего хорька?

Самый прямой тест — это измерение уровня глюкозы в крови у хорьков натощак. Это означает, что кровь должна быть взята у вашего питомца через 4+ часа после его последнего приема пищи. Существуют различные мнения относительно нормального уровня сахара в крови хорьков натощак.У нормальных хорьков уровень глюкозы в крови натощак составляет 80–120 мг / дл. Все, что младше 60-70 лет, скорее всего, свидетельствует о том, что у питомца инсулиномы. Все, что ниже 85, достаточно подозрительно, чтобы снова запустить тест. Голодание должно проводиться с осторожностью и под тщательным ветеринарным наблюдением, потому что эти больные животные очень хрупкие.

После подтверждения аномально низкого уровня глюкозы в крови ваш ветеринар, скорее всего, назначит несколько дополнительных анализов крови. Они включены в так называемую стандартную панель биохимического анализа крови.(ref) Практически то же самое, что и на ежегодном медосмотре.

Первая группа анализов крови проверяет здоровье основных органов. Эти тесты необходимо проводить, потому что иногда заболевание печени также снижает уровень глюкозы в крови. Именно печень вашего питомца обеспечивает запас глюкозы в сахаре за счет преобразования гликогена в печени. Более редкие возможные причины низкого уровня глюкозы в крови у хорьков — тепловой удар или голодание.

Еще одна причина для проведения общей панели биохимии крови и клинического анализа крови заключается в том, что, как я уже упоминал, редко у хорьков развиваются инсулиномы, не вызывая проблем с другими органами.Эти другие скрининговые тесты также исключают серьезную инфекцию, которая также может быть причиной низкого уровня глюкозы в крови.

В зависимости от предпочтений и стиля практики вашего ветеринара, он / она может также предложить рентген для оценки сердца вашего хорька, исследование мочи для оценки его почек и ультразвуковое исследование для выявления признаков рака, сердечных заболеваний и т. Д. Со временем ветеринары все больше и больше полагаются на ультразвук, хотя и ультразвук, и рентгеновские лучи часто не могут обнаружить инсулиномы, когда они маленькие или умеренные.(ссылка)

Эти дополнительные тесты — разумная идея, если вы и ваш ветеринар планируете хирургический вариант лечения инсулиномы. Если это не так, они будут менее срочными. (rptref)

Диагноз инсулиномы, поставленный вашим ветеринаром, дополнительно подтверждается, когда у хорька со слабостью и неврологическими проблемами выздоравливает вскоре после внутривенной инъекции глюкозы. (ссылка)

Ветеринар может также провести диагностическую операцию на подозреваемых хорьках, чтобы подтвердить наличие характерных красновато-коричневых твердых узелков инсулиномы в поджелудочной железе.При инсулиномах эти узелки также могут присутствовать в окружающих тканях (брыжейках). Большинство ветеринаров попытаются удалить как можно больше этих узелков до завершения операции. Если требуется дополнительное подтверждение, часть узелка (ов) может быть отправлена ​​на рассмотрение патологоанатома.

Неотложная помощь при гипогликемии, связанной с инсулиномой

Многие хорьки, страдающие инсулиномой, срочно отправляются к ветеринару в состоянии гипогликемического шока.Симптомы и лечение аналогичны тем, которые наблюдаются у людей с диабетом, получивших слишком большую дозу инсулина. (ref) Эти хорьки представлены в состоянии коллапса, часто с периодическими припадками.

Их предпочтительное лечение — медленное внутривенное вливание раствора декстрозы. Декстроза и глюкоза биохимически идентичны. В то же время вводится кортикостероид, обычно дексаметазон, чтобы противодействовать отскоку инсулина. Если припадки продолжаются, могут потребоваться противосудорожные препараты (например, диазепам, мидазолам).Некоторые ветеринары пытались дать этим хорькам диазоксид, соединение, используемое для подавления секреции инсулина у людей, но с переменным успехом.

Как только хорек захочет есть, рекомендуется давать небольшие порции с высоким содержанием белка через короткие промежутки времени, чтобы поддерживать уровень глюкозы в крови на нормальном уровне. Некоторым хорькам с инсулиномой помогает пероральный раствор кортикостероидов / бульон, смешанный с едой или принимаемый по капельнице два раза в день. (читать здесь)

Какие варианты долгосрочного лечения доступны для моего хорька?

Ваш ветеринар может посоветовать лекарства и изменения в диете или операцию — часто все три.

Лечение инсулином с помощью лекарств:

У некоторых хорьков с инсулиномами можно стабилизировать состояние только с помощью лекарств и соблюдения диеты. Это не излечивает и не замедляет прогрессирование инсулиномы. Но во многих случаях лекарства поддерживают стабилизацию уровня глюкозы в крови питомца в течение значительного периода времени с потенциалом лишь случайного легкого гипогликемического кризиса. Инсулинома — прогрессирующее заболевание. Так что со временем лечение только с помощью лекарств и с помощью изменения диеты становится все менее и менее эффективным.

Медицинское лечение почти всегда включает кортикостероиды (например, преднизон, преднизолон, дексаметазон и т. Д.), Чтобы стимулировать вашего хорька синтезировать больше глюкозы в крови (глюконеогенез). Это нейтрализует действие инсулина, вырабатываемого инсулиномами. Как и у кошек, у хорьков менее вероятно развитие общих побочных эффектов кортикостероидов, которые мы наблюдаем у собак и людей. (ref) Если все же возникают неуправляемые побочные эффекты стероидов, альтернативой остается диазоксид.Его можно попробовать как замену или как дополнительное лекарство, которое позволяет снизить дозу кортикостероидов для домашних животных до уровня, при котором побочные эффекты становятся терпимыми. (rptref1, rptref2)

На самом деле не было никаких контролируемых исследований, которые сравнивали бы успех медикаментозного и диетического лечения инсулиномы у хорьков с успехом хирургического лечения. Немногие владельцы хорьков согласились бы на использование их домашних животных в таком исследовании, и большинство хорьков, подвергшихся хирургическому лечению, все еще получают лекарства и диетическое лечение после операции.

Подходит ли хирургический вариант моему хорьку с инсулиномой?

Ваш ветеринар, вероятно, предложит вариант хирургического лечения. Он / она может удалить как можно больше видимых инсулином в поджелудочной железе вашего хорька и окружающих тканях. Иногда это представляется как часть диагностического варианта — провести операцию при подозрении на инсулиному, выявить их в поджелудочной железе, если они есть, и почему бы не удалить как можно больше, пока они там есть. Часто используется термин «очистка от воды».В процессе удаления массы обычно удаляется достаточно окружающих и нормально выглядящих тканей поджелудочной железы, что само по себе снижает уровень инсулина в крови. Слишком много удалено — возможен диабет.

Возраст вашего хорька, а также общие сопутствующие заболевания, связанные со старением хорьков, являются моей главной заботой, когда я предлагаю эту операцию. Помните, что у хорьков от природы продолжительность жизни значительно короче, чем у собак и кошек. С возрастом они всегда сталкиваются с различными дегенеративными проблемами со здоровьем.Таким образом, удаление инсулиномы не обязательно продлит жизнь вашего хорька. Хирургия — это не лекарство — в лучшем случае считайте это временной отсрочкой.

Еще один вопрос, который нужно задать большинству из нас: «Может ли моя семья оплатить эту операцию и последующее лечение». Как это повлияет на других моих питомцев? Как это повлияет на мой рабочий график? Как это повлияет на мои отношения? Не стыдно спросить. И не обращайте внимания на жесткие продажи или намеки на вину, если решите не делать этого. Спросите себя, является ли операция для дорогого хорька пожилого возраста и / или с множественными проблемами со здоровьем гуманным и добрым делом.

Большинство хорьков, перенесших операцию по поводу инсулиномы, по-прежнему нуждаются в пожизненном приеме лекарств. После операции необходимо периодически контролировать уровень глюкозы в крови животного.

Чего мне ожидать после операции?

Большинство хорьков хорошо восстанавливаются после этой операции. Обычно они быстро восстанавливаются, и уровень сахара в их крови повышается почти сразу. Часто проверяйте место хирургического разреза вашего питомца, чтобы убедиться, что оно хорошо закрыто, и не позволяйте питомцу зарываться в простыни и подстилку, чтобы вы могли внимательно следить за его состоянием.Убедитесь, что он регулярно ест, какает и мочится. В случае сомнений позвоните медсестре ветеринара.

У хорька после операции может развиться аномально высокий уровень сахара в крови, но обычно он сам приходит в норму по мере того, как поджелудочная железа приспосабливается к новым реалиям. У некоторых других развивается диабет, когда приходится удалять слишком много ткани поджелудочной железы.

Однако нередко уровень сахара в крови снова начинает падать у хорька через 6–9 месяцев после операции.Этим хорькам потребуется продолжение лечения. Вторая операция ( или третья ) — вариант, но я не часто советую ее.

Лучший способ контролировать долгосрочное послеоперационное здоровье поджелудочной железы вашего хорька или его здоровье во время лечения — это периодические тесты на уровень сахара в крови. Это то, что вы можете и должны делать дома.

Отныне будет ли важно, чем и когда я кормлю хорька?

Как я уже упоминал в начале этой статьи, хорьки созданы для того, чтобы есть мясо.Я предпочитаю готовить сбалансированную мясную диету для вашего хорька дома. Вы можете поискать в Интернете рекомендации по диете от опытных заводчиков хорьков и европейских / британских клубов хорьков. Вы также можете воспользоваться услугами сертифицированного ветеринарного диетолога онлайн или использовать своего ветеринара в качестве посредника. Однако немногие ветеринарные диетологи имеют опыт приготовления домашних диет для хорьков. Я стресс приготовил. Я не верю, что сыроедение имеет какое-то преимущество перед диетами с легким приготовлением, которые устраняют такие патогены, как сальмонелла.

Мясо без добавок содержит мало некоторых основных витаминов и минерального кальция. Поэтому необходимо добавить порошкообразную добавку. Мой обычный источник — Мазури. Добавляйте после того, как еда остынет. Постные мясные нарезки нуждаются в добавлении жира. Кормите хорька в клетке, так как он, как правило, прячет в доме кусочки мяса, а потом забывает о них. Наиболее распространенной ошибкой является обеспечение диеты со слишком низким содержанием кальция, слишком высоким содержанием фосфора и дефицитом витамина А. Я считаю, что хорошая диета для хорьков должна содержать около 55% животного белка, 30-35% животного жира, максимум 5% углеводов и максимум 1% клетчатки.Это примерно тот же анализ, что и у туши грызуна.

Я не поклонник целых кормовых диет, таких как мыши и крысы для хорьков. Домашние грызуны, продаваемые в зоомагазинах и в Интернете, обычно массово производятся в закрытых помещениях — часто в антисанитарных. Таким образом, в отличие от рассредоточенных диких грызунов, они могут переносить слишком много патогенов. В отличие от диких грызунов, они питаются сомнительными ингредиентами и подвергаются воздействию химикатов и инсектицидов. Их происхождение всегда неизвестно. Полагаю, их можно было бы развести дома.Думаю, их тоже можно было приготовить. Но лично я считаю это немного чрезмерным. Когда я покупаю замороженных грызунов (чтобы угодить диким хищникам и хищникам), я обычно покупаю их у Gourmet Rodent.

В качестве альтернативы вы можете приобрести диету для хорьков, полностью состоящую из мяса, например, Ferret Epigen 90 ™. Просто помните, что чем больше рук и процессов проходит через корм для домашних животных, тем больше вероятность ошибок. (ссылка 1, ссылка 2, ссылка 3)

Диеты и лакомства, содержащие овощи, растительный белок, фрукты, зерно, картофель, чечевицу, соевые продукты и бобы, запрещены.И изюм. То же самое и с молочными продуктами. Это мой совет как для здоровых хорьков, так и для хорьков, страдающих инсулиномой.

Что бы вы ни решили кормить хорька, разделите его суточную норму на небольшие порции в течение дня. Это сводит к минимуму скачки глюкозы и инсулина у вашего хорька. Количество небольших обедов в течение дня ограничено только вашим рабочим графиком и усилиями, необходимыми для их обеспечения. Периодически взвешивайте хорька, чтобы убедиться, что он не слишком располнел.

Я избегаю кормления хорьков любыми рыбными продуктами из-за ранее известных мне случаев паралича Chastek у норок. (ref) Если вы настаиваете на том, чтобы кормить хорьков рыбой, им нужна добавка тиамина.

Лечение гипогликемии и гипогликемических припадков

Единственный случай, когда пероральный простой углеводный сахар, такой как глюкоза / декстроза, желателен для хорьков, — это во время гипогликемического кризиса, когда вы не можете вовремя связаться с ветеринаром.Вы можете попросить у ветеринара запасы для экстренной помощи или приобрести желе Insta-Gluosis ®. Но вы должны быть очень осторожны, чтобы ничто не попало в легкие вашего питомца. Хорьки, у которых наблюдается гипогликемия или судороги, плохо глотают. Лучше всего наносить эти жидкие продукты на язык и губы ватной палочкой. Будьте осторожны, чтобы вас не укусили.

После этого съешьте небольшую порцию с высоким содержанием белка, как только ваш хорек станет бодрым и ясным. Избегайте высококалорийных продуктов, таких как Nutri-cal ®.В основном это кукурузный сироп и соевое масло с минимальным содержанием белка.

Многие хорьки с инсулиномой никогда не испытывают этих припадков. Но если у вас есть, лучший вариант — немедленно отнести его к опытному ветеринару. Это связано с тем, что требуется опытный ветеринар в области медицины хорьков, чтобы определить местонахождение более мелких кровеносных сосудов и точно рассчитать уменьшенные дозы лекарств, необходимые для их небольшого размера тела. Найдите этих ветеринаров из уст других владельцев хорьков или клубов.Эти ветеринары обычно указывают на своих веб-сайтах интерес к экзотическим и карманным домашним животным. Часто птицы являются узкой специализацией.

Могу ли я попытаться предотвратить инсулиному у моего хорька?

Задолго до того, как ваш хорек заболеет инсулиномой, у него, вероятно, будут аномалии уровня сахара в крови. Таким образом, ежегодное определение уровня сахара в крови натощак, когда животное достигает возраста двух или трех лет, может предупредить вас о необходимости изменения диеты.

Инсулинома — это прежде всего нарушение обмена веществ, а не спонтанный рак.Это происходит из-за того, как организм хорька пытается использовать питательные вещества из своего рациона. Самый важный шаг, который вы можете предпринять, пытаясь предотвратить или отсрочить это состояние, — это кормить своего питомца высококачественной диетой на основе мяса / птицы с как можно меньшим количеством дополнительных растительных ингредиентов. Хорьки — очень маленькие существа. Так что даже несколько закусок и угощений с высоким содержанием углеводов могут иметь большое значение.

Кишечник хорьков относительно короткий. Я считаю, что хорькам будет лучше, если им будет время от времени давать низкоуглеводную пищу в течение дня небольшими индивидуальными приемами пищи.Стабильная здоровая масса тела — лучший судья о достаточном потреблении пищи. Я считаю, что это поможет свести к минимуму перегрузку поджелудочной железы питательными веществами. (ссылка)

Свободные жирные кислоты, содержащиеся в животных жирах, потребляемых хорьком, оказывают как положительное, так и отрицательное влияние на его поджелудочную железу (бета (β) -клетки) — в зависимости от их относительной концентрации в рационе. (ref) Бета-клетки, которые стали злокачественными, включают инсулиномы хорька. Наиболее распространенной жирной кислотой в жире, связанном с мясом, является пальмитиновая кислота.Пальмитиновая кислота, по-видимому, подавляет активность бета-клеток, в то время как олеиновая кислота стимулирует бета-клетки производить инсулин.

Неврологические симптомы или симптомы нейрогликопении	Адренергические симптомы
Затуманенное зрение или нарушения зрения		Голод		Голод
Приступы	Сердцебиение
Потеря сознания	Потоотделение
Амнезия и спутанность сознания	Тревога
Треугольник