Комплаенс в медицине что это: Это страшное слово «комплаенс»

что это и как применяется? Расскажем на примерах

19.03.2021

Мы привыкли, что термин «комплаенс» употребляется в деловой среде и обозначает соответствие компаний и их персон законодательным и этическим нормам в процессе бизнес-деятельности. Но комплаенс распространяется и на сферу медицины в коммуникациях между врачом и пациентом и предполагает добровольное, осознанное и правильное соблюдение вторым предписаний и назначенного режима лечения.

Как это работает?

Бесплатная консультация

История становления комплаенс в медицине

До середины XX века в медицине преобладал принцип патернализма: врач прописывает схему терапии (лекарственные препараты, нелекарственные процедуры, соблюдение диеты, избавление от вредных привычек, добавление в образ жизни физической активности и т.д.) — пациент это все неукоснительно соблюдает. Авторитет медицинских работников был велик. Но со временем ситуация поменялась: участились случаи самостоятельного изменения людьми врачебных указаний, что обычно влекло за собой ухудшение их состояния здоровья.

В связи с этим в 1970-х годах и в медицинское сообщество пришло понятие комплаенса, ставшее неотъемлемой частью оценки эффективности лечебного процесса в ежедневной клинической практике и при проведении научных исследований. В российской системе здравоохранения о комплаенсе узнали пару десятилетий назад, переняв опыт зарубежной медицины.

Как работает медицинский комплаенс?

Если рекомендации врачей полноценно соблюдаются — можно говорить о высоком комплаенсе, если нарушаются — о низком. По данным американских медиков из-за низкой комплаентности каждый год погибает более 100 000 пациентов с различными заболеваниями. Также установлено, что около 10% всех случаев госпитализации связаны с несоблюдением назначений лечащего врача.

Но не следует перекладывать всю ответственность за комплаенс на пациента. Эффективная система соответствия в медицине подразумевает и осознанность врачей. Уровень комплаентности определяется комплексом следующих факторов:

• Поведенческими действиями пациента;
• Профессионализмом медицинских сотрудников;
• Характером медицинского вмешательства;
• Социально-экономическими показателями.

Стоит иметь в виду, что приверженность к терапии снижается с течением времени, особенно при хронических заболеваниях. Практически половина всех пациентов, которым назначаются препараты для лечения хронических болезней на достаточно долгий или даже пожизненный срок, перестают их принимать уже через год в случае кажущейся низкой эффективности или плохой непереносимости, проявляющейся ухудшением самочувствия. Эта проблема остается актуальной и на текущем этапе развития мирового здравоохранения.

Способы повышения уровня комплаенс в медицине

Со стороны врачей попытаться повысить комплаентность пациента можно следующими несложными действиями:

• Конкретно и простыми словами озвучивать цели лечения. Если человек не понимает, для чего именно принимает тот или иной препарат, то он с высокой вероятностью будет игнорировать прием лекарств;
• Учитывать образ жизни пациента. То есть помимо назначения терапии обращать внимание и на его привычки. Например, тем, кто страдает заболеваниями желудочно-кишечного тракта, в дополнении к назначенным препаратам и процедурам напоминать о необходимости соблюдения диеты как одного из ключевых факторов стабилизации состояния;
• Предупреждать о возможных побочных эффектах от принимаемых лекарств и рассказать четкий план действия в случае их наступления;
• Писать рецепты, схему приема препаратов и различные рекомендации в легко читаемом виде, в идеале — в формате напечатанных инструкций;
• Обговаривать финансовые возможности пациента. Если вдруг его доход не позволяет купить предлагаемые лекарства, то обязательно нужно предложить более бюджетные, но достаточно эффективные аналоги.

На сегодняшний день, к сожалению, имеет место быть значительный разрыв между высоким уровнем медицинских знаний и неудовлетворительными показателями результатов лечения. Медицина добилась огромных достижений, но ни на статистике заболеваемости, ни на показателях смертности, ни на продолжительности жизни это глобальным образом не сказывается.

Одна из весомых причин — некомплаентность пациентов, в основе которой лежит недостаток внимания к своему здоровью.

Для изменения текущей отрицательной статистики в лучшую сторону важно найти некую связь между врачами и пациентами, которые должны прилагать все усилия для достижения общей цели — повышения уровня комплаенса в медицине.

комплаенс – отказ от терапии – мотивация к лечению uMEDp

В статье обсуждается проблема комплаенса в аспекте лечения пациентов с хроническими заболеваниями. Отсутствие приверженности терапии (нонкомплаенс) существенно снижает эффективность лечения, а зачастую сводит на нет все усилия врачей. В качестве центральной модели для изучения нонкомплаенса предлагается использовать термин «отказ от терапии». 

На основании этого подхода дана дифференцированная типология отказов (полный или частичный, первичный/ранний или вторичный/поздний, однократный/рецидивирующий, компетентный/некомпетентный, явный/скрытый), выявлены предикторы отказов от лечения, а также предложены методы их коррекции и профилактики.  

Одним из таких методов является мотивационная терапия (комплаенс-терапия), представляющая собой специфическую психотерапевтическую методику, направленную в первую очередь на повышение и сохранение высокого уровня комплаенса больных на протяжении всего курса лечения.

Рис. Континуум поведенческих моделей приверженности больного к лекарственному препарату.

К проблеме комплаенса (англ. compliance) в настоящее время привлечено огромное внимание как в общесоматической медицине, так и в психиатрии. Это связано с необходимостью длительной терапии большинства соматических (диабет, гипертоническая болезнь и др.), а также психических заболеваний, прежде всего, с целью предотвращения возможных обострений и рецидивов. Распространенность нонкомплаенса исключительно высока. 

Так, при хронических соматических заболеваниях она составляет 30–60% [1], а при психических достигает 70–80% [2, 3]. В исследовании K.A. Cerkoney и L.K. Hart (1980) [4] показано, что только 7% пациентов с инсулинзависимым диабетом выполняют все шаги, необходимые для контролирования заболевания [5]. Неслучайно нонкомплаенс при тяжелых соматических заболеваниях расценивается как пассивный суицид (уменьшение дозы препарата или изменение режима его приема) или активный незавершенный суицид (полный отказ от лечения) [6].

Вместе с тем большие сложности возникают с квалификацией и оценкой нонкомплаенса как такового. Так, согласно DSM-IV (1994) (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders – Руководство по диагностике и статистике психических расстройств), категория несогласия с лечением может использоваться лишь, когда в фокусе клинического внимания находится несогласие с важными аспектами лечения заболевания или общего состояния больного. Таким образом, речь идет не обо всех аспектах терапии, а только о важных. Причем констатация «важности» дается на откуп врачу, что должно приводить к частому несовпадению точек зрения участников терапевтического процесса и само по себе может приводить к нонкомплаенсу.

Совершенно иным является определение комплаенса как степени, с которой поведение больного согласуется с медицинскими требованиями: пассивно или активно (в последнем случае предлагается альтернативный комплаенсу и более нейтральный термин «приверженность» – adherence, или «конкорданс»). Такое понимание комплаенса адекватно определению нонкомплаенса как любого отклонения от предписанных врачебных рекомендаций (в том числе снижение числа принимаемых препаратов или их дозы, изменение времени приема таблеток и т.д.) и более соответствует хорошо известному в нашей стране определению «режим приема» лекарственной терапии. 

Вместе с тем существует некоторое различие между согласием с лечением и исполнением врачебных рекомендаций. Первое связано с субъективным отношением больного к терапии, со степенью соответствия его представлений о терапевтическом процессе с представлениями врача, второе относится к поведенческому аспекту функционирования пациента. Возможное несовпадение результатов при этом очевидно. Существует и другое определение комплаенса, которое подразумевает некое внутреннее пространство больного, в пределах которого можно говорить о совпадении действий пациента с медицинскими рекомендациями. Такое понимание комплаенса предполагает, что степень комплаенса отражает и степень удовлетворенности пациента качеством медицинской помощи. 

Однако, на наш взгляд, и это определение не совсем верно, поскольку его сторонники не учитывают явно завышенные требования пациентов к качеству медицинской помощи, основанные на оторванных от реальности и наивных надеждах больного на быстрое исцеление. Кроме того, само согласие с терапией, завися от чрезвычайно большого числа факторов, крайне неустойчиво. Так, потеря доверия к врачу или ятрогения может в один день сменить комплаенс на нонкомплаенс, что свидетельствует о субъективной значимости определенного фактора в определенный момент терапии. Не менее противоречивы и концептуальные модели комплаенса, отражающие разнообразие исследовательских подходов при изучении этой проблемы: 

1. биомедицинская модель с фокусированием на таких аспектах, как лечебный режим и побочные эффекты; 
2. бихевиористская модель с акцентом на средовых влияниях и развитии поведенческих навыков;
3. образовательная модель, центрированная на улучшении взаимоотношений между пациентом и врачом; 
4. модель популярных в обществе представлений о здоровье, основанная, в первую очередь, на рациональной оценке полезности, а также препятствий к лечению; 
5. модель саморегулирующихся систем, в рамках которых анализируются когнитивные и эмоциональные реакции на угрозу заболевания.  

Анализ этих моделей комплаенса показывает, что одни из них основаны на вере в выздоровление, другие – на альтернативной адаптации, третьи – на когнитивных функциях и т.д. Отсутствие какой-либо сопоставимости между ними, а также единой теории развития комплаенса вызывает обоснованную критику со стороны оппонентов как самих этих моделей, так и полученных при их использовании результатов.

Разноречия в определении термина «комплаенс» и моделей его развития дополняются фактическим отсутствием полноценных стандартизированных методов оценки несогласия больного с терапией. Широкие расхождения, касающиеся уровня комплаенса пациентов с соматическими и психическими расстройствами, частично объясняются несопоставимыми методами его оценки (качественный и количественный; субъективный и объективный; прямой и непрямой), длительностью периода наблюдения, а также критериями собственно нонкомплаенса (любое или только недопустимое отклонение от рекомендованного режима приема препарата).  

Такие методики, как опрос больного, подсчет препарата, оставшегося после его приема, микроэлектронный мониторинг (Medication Event Monitoring System, или MEMS), позволяющий регистрировать, сколько раз в течение суток пациенты открывают упаковки с таблетками, обычно недостаточно надежны и не могут дать гарантированной оценки по факту приема больными лекарственных средств. Так, при опросах больные нередко дают ложную информацию, просто скрывая реальное положение дел от врача. Анамнестические сведения со слов пациентов и их родственников часто расходятся настолько, что их почти невозможно интерпретировать. 

А те или иные варианты подсчета лекарственных форм, несмотря ни на что, оставляют больным слишком много возможностей для манипулирования их количеством. Более достоверные данные можно получить при фармакокинетических исследованиях с определением метаболитов препаратов или других специфических маркеров. Однако эти методики слишком дорогостоящи и сложны, из-за чего в подавляющем большинстве исследований для оценки комплаенса больных используются менее надежные подходы.

Мы считаем, что полный комплаенс – это всего лишь срединная точка на широком континууме степени приверженности больных к проводимой терапии (от полного или частичного сопротивления терапии до злоупотребления ею) и является скорее желаемой целью, тогда как нонкомплаенс к лечению, то есть все, что меньше полного комплаенса, имеет много различных форм и нуждается в тщательном анализе и изучении (рис.). Термины «комплаенс» и «нонкомплаенс», несмотря на всю их важность для клинической практики, – слишком широкие и трудно поддающиеся определению понятия. Во многом поэтому согласие/несогласие с лечением часто выступает как субъективная категория, плохо поддающаяся объективному анализу. Вместе с тем следует отметить, что полный комплаенс часто достигается у больных с определенными расстройствами (например, с ипохондрическими) или с определенными установками (например, с рентными), что ставит вопрос о его желательности.

Для того чтобы сделать эту область доступной непосредственной оценке, а следовательно, и научному исследованию, необходимо для начала выделить из нее наиболее очерченные и поддающиеся измерению составляющие. В этом смысле отказ (проблематизирующий термин) от лечения можно рассматривать как наиболее явную или крайнюю форму нонкомплаенса, поскольку он является открытым (и осознанным) выражением несогласия пациента с рекомендуемым лечением, сопровождающимся соответствующей поведенческой реакцией. 

Будучи крайним вариантом нонкомплаенса, отказ от терапии является однозначной результирующей всего объема обусловливающих его факторов и гораздо легче поддается как первичной диагностике, так и всестороннему измерению (по сравнению с оценкой комплаенса в целом). Он включает и отказ от посещения врача или от госпитализации, и отказ начинать лечение или преждевременное прекращение приема препаратов, и применение их без учета полученных рекомендаций. Частичный нонкомплаенс в таком понимании будет означать частичный отказ от терапии. 

При этом больные обычно отказываются принимать какие-то определенные препараты или необходимые дозировки лекарственных средств. Скрытые отказы, часто маскирующиеся простой забывчивостью, возникают либо при недостаточно полной разработанности в сознании больного когнитивной составляющей отказа от рекомендуемого лечения, либо при отсутствии очевидной конгруэнтности между эмоционально-когнитивным и поведенческим компонентами отказа.

При такой трактовке нонкомплаенса его оценка фактически представляет собой оценку отказа (полного или частичного, первичного/раннего или вторичного/позднего, однократного/рецидивирующего, компетентного/некомпетентного, явного/скрытого) от терапии (если не иметь в виду простую забывчивость больного), который и может выступать в качестве центральной модели для изучения нонкомплаенса вообще. При этом следует помнить, что отказ больного от лечения всегда возникает в рамках контакта «врач – пациент» и во многом определяется его качественными характеристиками. Влияние всех остальных факторов также реализуется в ситуации данного контакта.

Таким образом, взаимоотношению «врач – пациент» можно придать статус системообразующего при комплексном рассмотрении проблемы отказов больных от терапии. Необходимо добавить, что отношения между врачами и пациентами в современном мире становятся все более и более сложными. Этому способствуют и огромное количество появляющихся на рынке новых фармакологических средств, и недостаточная степень стандартизации врачебных назначений, и невиданное ранее разнообразие терапевтических запросов населения. Переход от понятия «нонкомплаенс» к «отказу от терапии» в рамках изучения проблемы несогласия пациента с лечением позволяет не только предложить дифференцированную типологию отказов и на этой основе выявить их предикторы, но и предложить методы их коррекции и профилактики.

Если говорить о факторах, способствующих нонкомплаенсу, то из их почти необозримого множества лишь некоторые являются однозначно негативными. С бóльшими или меньшими оговорками причинами несогласия с лечением большинство клиницистов считают дискомфорт, вызванный различными нежелательными проявлениями медицинского характера; дороговизну лечения; основанные на индивидуальных, религиозных или культурных ценностях суждения больных относительно преимуществ и недостатков предложенного лечения; обусловленные личностными особенностями трудности адаптации (например, отрицание болезни) и др. Такие факторы, как полное информирование пациентов о возможных побочных эффектах назначаемых врачом препаратов, однократность их приема или, например, использование внутримышечных инъекций у разных больных могут способствовать как комплаенсу, так и нонкомплаенсу.

Побочные эффекты лекарственных препаратов, по мнению ряда исследователей, являются одной из самых значимых причин, приводящих к отказу от терапии. Однако, по нашим данным, в этом случае важно не столько количество и спектр нежелательных явлений, сколько их субъективная непереносимость: некоторые из побочных эффектов столь субъективно тягостны и труднопереносимы, что больные отказываются от соответствующих препаратов, несмотря на то что в целом понимают необходимость их применения. Особенно важны при этом побочные эффекты, опережающие в своем развитии основной, терапевтический эффект препарата. 

При этом замечено: чем более интеллектуален пациент, тем выше требования, которые он предъявляет к проведению терапии, особенно в части минимизации побочных эффектов, негативно влияющих на его обыденную жизнь и затрудняющих выполнение привычных социальных функций [7]. K. Demyttenaere [8] считает, что побочные эффекты и другие нежелательные явления, в том числе и тяжелые, возникающие на фоне терапии, могут рассматриваться в качестве предикторов лишь ранних, но не поздних вторичных отказов от лечения.  

Поздние и рецидивирующие вторичные отказы от лечения обычно связаны с длительной терапией резистентных состояний. Многие авторы высказывают мнение, что излишне сложные или часто меняющиеся при этом терапевтические схемы попросту запутывают больных, а длительное отсутствие положительного эффекта «толкает» их на самостоятельное увеличение дозировок и изменение режима приема препаратов. Такие больные, испробовав большое количество различных лекарственных средств и пройдя несколько курсов терапии, часто приходят к выводу, что их заболевание неизлечимо, и предпочитают зачастую вообще отказаться от приема каких-либо препаратов, мотивируя это отсутствием позитивных терапевтических результатов. Х.Л. Бишоф [9] особое внимание обращает при этом на характерные в целом для больных крайне завышенные требования, предъявляемые к лечению, основанные на желании исцеления.

Таким образом, несоответствие терапевтических ожиданий реальным результатам проводимой терапии, предшествующий негативный опыт лечения или длительной госпитализации следует рассматривать как наиболее существенные в генезе вторичных отказов пациентов от терапии. Отношение к терапии со стороны пациента в рамках терапевтического союза с врачом, по нашему мнению [10], детерминируется во многом субъективной оценкой пользы и риска проводимой терапии. 

При возникновении осложнений или побочных эффектов, ведущих к снижению уровня социального функционирования или угрозе соматическому здоровью, несмотря на одновременное наличие даже значительных положительных результатов, больные часто склонны оценивать негативные последствия терапии как более значимые для себя, что в итоге нередко приводит к принятию решения о прерывании проводимого курса лечения. В то же время переносимость терапии существенно зависит от исходного отношения больного к лечению в целом, качества его взаимоотношений с врачом, уровня осведомленности (информированности) о действии препарата и его побочных эффектах.

Отводя врачу определяющую роль в диаде «врач – пациент», H.I. Kaplan и соавт. (1994) считают, что уровень комплаенса больного напрямую зависит от некоторых личностных характеристик врача (энтузиазм, диапазон приемлемости), его возраста и опыта, а также от времени, потраченного на беседу с больным. При этом если больные чувствуют, что «их услышали» и «полностью» обсудили возникшие у них опасения относительно предстоящей терапии, они впоследствии откровеннее высказываются по поводу проводимого лечения, а не пассивно уклоняются от приема препаратов [11]. К последующим отказам от лечения часто приводит авторитарная манера назначения терапии врачом. В связи с этим некоторые авторы открыто говорят о необходимости организации лечебного процесса на договорной основе [12].

Большинство пациентов склонны отдавать предпочтение амбулаторной форме оказания терапевтической помощи, категорически отказываясь от стационарного лечения. При этом больных, как правило, беспокоят не столько неудовлетворительные, на их взгляд, бытовые условия предложенного стационара, сколько предполагаемые ограничения свободы принятия собственных решений и поведения, связанные с чрезмерным контролем со стороны медперсонала. Напротив, предпочтение стационарной психиатрической помощи чаще отдают пожилые пациенты, особенно испытывающие страх смерти или потери самообслуживания.

Пациенты, имеющие исчерпывающие сведения о своем заболевании, основном действии препаратов и их нежелательных явлениях, полученные из разных источников, реже прерывают терапию при появлении побочных эффектов, чем неинформированные [3]. Однако результаты опроса стационарного контингента больных, проведенного J.L. Geller [13], показали, что лишь 8% из них могли правильно воспроизвести наименование хотя бы одного принимаемого ими лекарственного препарата, его дозировку и предполагаемый эффект, а примерно 54% пациентов практически ничего не знали о проводимой им лекарственной терапии. 

Специальные опросы, проведенные среди врачей и их пациентов, обнаружили значительные расхождения во взглядах респондентов на необходимость предоставления информации о лекарственной терапии, а также факторах, определяющих согласие или отказ от нее [5]. Почти три четверти опрошенных пациентов заявили о согласии получать лечение в том случае, если они будут заранее уверены, что лекарственное средство является как эффективным, так и безопасным, подтверждая тем самым тезис о том, что больные согласны принимать препарат лишь тогда, когда, независимо от объема полученной ими информации, твердо верят, что он может им помочь, а не навредить. Однако среди самих исследователей до сих пор нет единодушия в вопросе о том, в какой степени информированное согласие страхует в последующем от отказа пациента от терапии и, вообще, в каком виде и, главное, объеме информация является желательной или необходимой для принятия больными позитивного решения о рекомендуемом им лечении.

Отказ от лечения является наиболее ясной целью для проведения комплаенс-терапии [14], а более точно – мотивационной терапии, представляющей собой специфическую психотерапевтическую методику, направленную в первую очередь на повышение и сохранение высокого уровня комплаенса больных на протяжении всего курса лечения. В настоящее время применяются две методики проведения комплаенс-терапии. В нашей стране широко используется деструктивная стратегия «запугивания», «устрашения», заключающаяся в предельном информировании пациента о рисках, связанных с его возможным отказом от лечения, и в предоставлении ему максимально лаконичных сведений о побочных эффектах применяемых препаратов.  

Однако современные теории медицинской коммуникации больше не рассматривают пациента как ничем не примечательного, рационального «приемника» заботы и информации со стороны врачей, а скорее как сложную индивидуальность, которая конструирует очень персонализированные и уникальные представления о своем здоровье и болезни. На том основании, что пациент является лучшим источником информации о проблемах, связанных с принятием решения о необходимости терапии [15], и строится более современная и эффективная стратегия проведения комплаенс-терапии – рационально-разъяснительная методика формирования истинно партнерских отношений между врачом и пациентом (с разделением ответственности и возможностью обсуждения в режиме диалога возникающих в процессе терапии проблем) в рамках полноценного терапевтического альянса.

Целью первого этапа мотивационной терапии (подготовительного) является эмоциональная поддержка больного и установление с ним предельно доверительных отношений, а также выяснение его ожиданий относительно предстоящей терапии (терапевтические экспектации), в особенности его сомнений и опасений по поводу рекомендуемого лечения. Учет ценностей, культуральных верований, привычек, представлений о здоровье и болезни ваших пациентов является отправной точкой для того, чтобы сформировать их приверженность к терапии. Специалист по медицинской этике Аrtur Frank [16] описывает процесс поиска пациентом помощи от доктора как «согласие услышать свою историю в медицинских терминах». 

Перед обращением к врачу пациент уже создал собственную точку зрения на свою болезнь и влияние ее на собственное функционирование («субъективная теория болезни»). Эта «субъективная картина» болезни, как правило, в существенной степени отличается от биологически ориентированной врачебной позиции и представляет собой «поиск объяснений болезни глазами страдающего» – когнитивную совокупность представлений пациента о себе и мире, позволяющую частично объяснить или конструировать параллель к имеющейся научной биологически ориентированной теории возникновения болезни.

Ожидание врачей, что пациент «сдастся» медицинской модели болезни, является центральной ошибкой специалистов, приводящей к однобокому представлению о проблемах комплаенса, на основе которой составляются многочисленные программы помощи пациентам с определенным хроническим расстройством, ориентированные только на «медицинскую» модель заболевания. Задавая открытый вопрос, побуждающий или, при необходимости, провоцирующий пациента, например такой: «Можете ли Вы объяснить мне, что Вы хотели, чтобы я сделал для Вас сегодня?» – можно выявить его проблемы, страхи и ожидания от визита и терапии. Этот вопрос дает вашему пациенту возможность рассказать свою историю на собственном языке. 

Изучая факторы, способствующие повышению мотивации пациентов с соматическими заболеваниями (язвенная болезнь, гипертония, диабет и рак молочной железы) к терапии, S.H. Kaplan и соавт. [17] указывают, что выражение сочувствия, безусловное принятие всего сказанного пациентом без вынесения суждения, критики или порицания, открытое выражение эмоций, особенно негативных (пациенты интерпретируют это как признак заботы) являются важными мотивационными стимулами для пациента. При этом обращается внимание на необходимость избегать биомедицинских терминов, использовать слова и выражения, услышанные от пациентов, предпочитать «язык чувств», который является точкой соприкосновения во время терапевтической беседы.  

В контролируемом исследовании образовательных программ для пациентов с диабетом такой подход привел к существенному улучшению их способности обеспечить эффективную самопомощь, к нейтрализации отношения к «проживанию с диабетом» и метаболическому контролю [18]. Как подчеркивает Robert Anderson [19], «врачи могут научиться быть экспертами в управлении диабетом, но только пациенты могут быть экспертами в собственной жизни».

Вторым и основным этапом мотивационной терапии является информирование пациентов. До проведения этого этапа необходимо выяснить, является ли ваш пациент «ищущим информацию» (то есть желает знать как много больше о своем состоянии) или «слепым к информации» (то есть не хочет знать истинную причину и тяжесть своего состояния). Современные пациенты значительно отличаются по их желанию участвовать в принятии терапевтического решения. На одном конце такого спектра – больные, предпочитающие совсем немного или вовсе не быть вовлеченными в терапевтический процесс. Эти пациенты обычно старше по возрасту, имеют более серьезные проблемы со здоровьем, в большей степени удовлетворены традиционным медицинским обслуживанием, «научены» относиться к доктору как к эксперту, предписывающему план терапии, и подчиняться ему. 

Другие пациенты, которые попадают в эту категорию, включают тех, культуральные принципы которых трактуют как непочтительность постановку вопросов перед авторитетной фигурой, такой как доктор. Такие пациенты отказываются рассказать о своих проблемах и нуждаются в поддержке и ободрении врача как авторитетной фигуры для обсуждения их точки зрения на проблемы здоровья и терапии. На другом конце спектра находятся пациенты, которые предпочитают быть активно вовлеченными в принятие решений о медицинской помощи и лечении. Эти пациенты обычно моложе и более образованны или имеют предшествующий опыт самостоятельного «управления» своей хронической болезнью, менее удовлетворенные своим медицинским обслуживанием. 

Они полагаются на богатство доступной печатной и электронной медицинской литературы и, прежде чем встретиться с доктором, изучат ее, чтобы затем остановиться на выборе врача или принять решение о самолечении. Эти пациенты требуют до начала информирования выяснения источников и характера информации о заболевании, которую они получили. Часть этой информации может быть точной и полезной, а часть – вводить в заблуждение или просто быть ложной. В этом случае необходимо указать на эти ошибки, помочь понять им это, высказывая одновременно им уважение за активную роль в организации собственного лечения.

Большинство исследователей, изучающих необходимую степень информирования пациентов, приходят к выводу о целесообразности максимального информирования в доступной и эмоционально переносимой форме только по тем вопросам, которые соответствуют запросам самого больного о характере и терапии его заболевания. Как несколько декларативно сформулировали S.H. Kaplan и соавт. [5], «больше информации, предоставляемой врачом, в ответ на поиск информации пациентом».

Важную роль играют особенности подачи информации, облегчающие ее усвоение, поскольку хорошо известно и подтверждено результатами многих исследований, что больной забывает бόльшую часть сведений, которые сообщает врач. В этом отношении следует помнить несколько положений: чем больше с пациентом говоришь, или, более точно, чем больше объем не требуемых им сведений предлагается врачом, тем выше вероятность того, что информация забудется; инструкции и советы забываются легче, чем другой вид информации, особенно примеры из собственной врачебной практики или, еще лучше, примеры из жизни больного и его родственников; пациенты помнят то, что им говорят сначала, и то, что, по их мнению, самое важное. При этом более интеллектуальные пациенты запоминают так же, как менее интеллектуальные, пожилые запоминают так же, как более молодые, а больные со средневыраженной тревогой запоминают лучше, чем пациенты с высокой и слабовыраженной тревогой; пациенты, рассматривающие свое заболевание как тяжелое, запоминают информацию лучше всего.

Третий этап комплаенс-терапии – поддерживающий – направлен на повторение мотивирующих мероприятий на каждом визите пациента. Особо следует обратить внимание на тот факт, что именно на этом этапе пациенты задают множество вопросов, касающихся природы их заболевания, терапии и профилактических мероприятий. Врач, использующий стратегию повышения мотивации, любой ценой должен избегать дискуссий, особенно таких, в ходе которых врач выступает в защиту конкретного действия [20], так как сопротивление пациента чаще всего провоцируется поведением врача. Стратегия повышения мотивации предполагает, что использование тактики переключения позволяет врачу препятствовать возможности найти причины для уклонения от медицинских рекомендаций.

Таким образом, роль врача в проведении комплаенс-терапии при хронических заболеваниях является наиболее сложной. Во время беседы с пациентом он должен выступать как бы в двух ипостасях. С одной стороны, как «носитель» медицинских биологически-ориентированных знаний об этиологии, патогенезе и клинической картине заболевания и его терапии, с другой стороны – вести беседу и аргументировать необходимость проведения длительного лечения как «потребитель», основываясь на представлениях конкретного пациента о своей болезни, причинах ее возникновения и характеристиках, о рисках и пользе медикаментозного воздействия. В соответствии с естественным нежеланием большинства людей считать себя больными по достижении стабильного улучшения состояния, отказ от терапии субъективно расценивается как один из этапов психологического восстановления.

Комплайенс в медицине: знание — ключ к успеху

Актуальность проблемы состоит в том, что, по данным ВОЗ, около 50 % хронически больных не выполняют медицинских рекомендаций [2]. А несоблюдение назначений врача приводит к определенным последствиям. Например, если больной не следует назначениям, то в лучшем случае его состояние просто не меняется, а в худшем — болезнь прогрессирует. Тогда и самое лучшее лекарство становится бесполезным. Недисциплинированность больного, вовремя не понятая, приводит к пересмотру терапии и назначению новых лекарств. Но кроме новых побочных действий или просто отсутствия ожидаемого эффекта появляются еще и психологические «осложнения»: врач разочаровывается в успехе лечения, а пациент выказывает недоверие и к профессионализму врача, и ко всей современной медицине, вынося свое мнение далеко за стены медучреждения…

В форумных переписках или беседах с коллегами и медицинскими представителями врачи высказывают мнение об эффективности того или иного препарата, доходя порой до откровенных споров. И это понятно: собственный «опыт» куда убедительнее! Но что скрывается за этим опытом, особенно опытом отрицательным?

Комплайенс (англ. compliance — уступчивость, податливость) — термин для обозначения точности соблюдения больным рекомендаций врача: правильности приема лекарств, выполнения процедур, следования диете, ограничения вредных привычек и т.д. Однако чаще всего под комплайенсом понимают соблюдение больным именно режима лекарственной терапии.

Проблема комплайенса различна при острой и хронической патологии (в первом случае лечение краткосрочно и терапия обычно быстро приводит к улучшению состояния, следовательно, и больные лучше соблюдают врачебные рекомендации; при хронических заболеваниях успех лечения достигается только при длительной терапии, требующей большого упорства в правильности выполнения назначений), при соматических и психических расстройствах, в молодом и пожилом возрасте, при отсутствии или наличии сопутствующей патологии (и соответствующих ей назначений), при развитии побочных эффектов лекарственной терапии… И модели поведения больных, противоречащие рекомендациям врачей, различны. Несоблюдение больным медицинских назначений может проявляться намеренным или случайным изменением дозировки препарата, нерегулярным приемом лекарств, неточностью времени приема или полным отказом от лечения. Иногда больные принимают те лекарства, от которых, по их мнению, можно получить больше пользы или меньше вреда, чем от препаратов, назначенных врачом.

Среди основных причин невыполнения рекомендаций врачей в России [4] выделяют:

— переключение на более экономичный препарат — 40 %;

— отсутствие контроля со стороны врача — 58 %.

А факт наличия среди пациентов, посетивших врача, около 60 % лиц, которые уже через 1 час после консультации не могут вспомнить и сказать, что конкретно им рекомендовал врач [4], заставляет рассматривать проблему некомплайентности еще под одним углом.

Систематизируя литературный анализ причин [2–4] отсутствия у пациента приверженности к лечению, можно выделить среди прочих главные:

— психологические особенности больного;

— клинические особенности заболевания;

— особенности терапевтической программы;

— социально-экономические факторы;

— факторы, связанные с организацией медицинской помощи.

Среди факторов, связанных с организацией медицинской помощи, можно указать на контроль лечения, особенно среди пациентов, не имеющих возможности частого посещения врача (из сельских районов, работающие, приезжие и т.п.). В условиях доступности мобильной связи и Интернета врач не только может, но и должен контролировать лечебный процесс, используя достижения технического прогресса.

Финансовые возможности больного тесно переплетены с особенностью терапевтической программы. Необоснованная полипрагмазия приводит к экстракции больным из «списка-простыни» [1] препаратов более дешевых, но менее важных. Замена оригинальных препаратов более дешевыми генериками или просто созвучными по названию лекарствами в условиях экономии средств — логический исход из формального подхода к лечению. Количество вылеченных пациентов уменьшается, рейтинг специалиста растет очень медленно (а ведь именно такая группа больных и создает рекламу в коридорах поликлиник и стационаров), и более успешный коллега становится неразгаданной мишенью для пересудов.

Однако в подавляющем большинстве [2, 4] случаев проблема заключается в отсутствии эффективной коммуникации «врач — пациент». И здесь имеют значение не только психологические особенности пациента, но и способность врача распознать эти особенности и соответственно им построить план лечения. При любом психологическом типе больного главным в перспективе лечения должно быть завоеванное доверие к врачу. Описано множество способов и схем, но главное — живая беседа, а не механическое выписывание рецепта, основанное на клинических достижениях в лечении конкретной нозологии и одновременно теряющих свою значимость при условии неправильной подачи информации. Ведь «одинаковых больных нет — есть люди, страдающие одной болезнью» (Н.И. Пирогов), следовательно, индивидуальность не только в лечении, но и в преподнесении назначений имеет глубокий смысл. Профессиональный рост без симбиоза с психологическими знаниями сродни великану, хромающему на одну ногу. Не увидевший сочувствия или уверенный в своих «медицинских познаниях», осторожно выслушивающий не внушившего доверия врача или не убежденный врачом в тяжести своего состояния пациент (особенно в случаях отрицания болезни или бессимптомной патологии («у меня ничего не болит»)) будет ли беспрекословно выполнять самые правильные назначения?! «Кто после разговора с Вами бывает доволен собою, своим умом и настроением, тот и Вами вполне доволен и последует Вашим советам» (Жан де Лабрюйер). А мы удивляемся и сетуем на околомедицинских шарлатанов, использующих голую психологию и отрывающих львиную долю пациентов, нуждающихся в нашей профессиональной помощи, но идущих туда, где к ним не будет применено ничего, кроме человеческого отношения!

Объективизация комплайенса значительно затруднена. Определение уровня лекарств или их метаболитов в биологических жидкостях, подсчет количества «не израсходованных» больным таблеток, учет повторно выписанных рецептов или электронный мониторинг при помощи микропроцессора, вмонтированного в крышку емкости с лекарством, и т.п. [2] в условиях практической медицины трудноосуществимы. Здесь может помочь расспрос родственников, особенно при возникновении сомнений в искренности больного, пропусках запланированных посещений врача, полной потере контакта с больным или низкой эффективности терапии.

Оптимизация индивидуальной лечебной программы прежде всего заключается в достижении лучшей переносимости лечения, своевременном выявлении побочных эффектов, подборе удобного режима при­ема лекарств с минимальной кратностью приема в удобное для больного время. Назначая лечение, необходимо дать больному четкие инструкции о приеме препаратов (в том числе письменные) и убедиться, что пациент понял их. Упрощение лекарственного режима, учет распорядка дня и жизненного стиля особенно важны у работающих, социально активных больных. Для формирования партнерства и доверия необходимо дать понять пациенту, что его мнение имеет большое значение в выборе метода лечения. Соблюдение этих условий поможет сформировать у больного чувство уверенности в успехе терапии и собственной ответственности за достижение результата, в чем и скрыт успех врачебного мастерства.

Комплаенс пациента

CРС 
Тема: «Комплаенс пациента» 


Подготовили: студенты гр.

  Ом-242-2

Косых  Е. и Грошева Е.

Преподаватель:  


ҚР  ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ  МИНИСТРЛІГІ

С.Д.АСФЕНДИЯРОВ  АТЫНДАҒЫ

ҚАЗАҚ  ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА  УНИВЕРСИТЕТІ  


МИНИСТЕРСТВО  ЗДРАВООХРАНЕНИЯ  РК

КАЗАХСКИЙ  НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ  УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ  С. Д.АСФЕНДИЯРОВА

План: 


• Введение.
• Комплаенс (определение).
• Синонимы комплаенса.
• Выполнение комплаенса.
• Комплаентность.
• Типы пациентов.
• Терапевтическое сотрудничество.
• Комплаенс и психологические факторы.
• Комплаенс и клинические факторы.
• Комплаенс и особенности терапии.
• Комплаенс, организация медицинской помощи  
  и социальные факторы.
• Комплаенс при злокачественных  
  новообразованиях.
 
 
 
 
 
 

• Комплаенс  при хронических  инфекционных  
  заболеваниях.
• Комплаенс при кожных заболеваниях.
• Комплаенс при неврологических заболеваниях.
• Комплаенс при психических заболеваниях.
• Комплаенс в педиатрии.
• Комплаенс у больных пожилого и старческого 
  возраста.
• Заключение.
• Список используемой литературы.

Введение: 


• По  данным ВОЗ, примерно  половина хронически  больных не выполняют  медицинские рекомендации. Несоблюдение назначений  врача приводит  к серьезным медицинским  последствиям. Во-первых, нарушение режима терапии существенно снижает эффективность лечения. Самое лучшее лекарство становится бесполезным, если пациент не выполняет назначения врача: в лучшем случае состояние больного не меняется, в худшем – болезнь продолжает прогрессировать. Во-вторых, переоценка врачом дисциплинированности больного в сочетании с неэффективностью лечения приводит к многократным пересмотрам терапии и назначению новых лекарств. При отсутствии ожидаемого эффекта врач разочаровывается в успехе лечения, снижается его профессиональный интерес к пациенту, создается впечатление «бесперспективности» больного. В-третьих, если пациент недооценивает важность соблюдения медицинских рекомендаций, недостаточная эффективность терапии вызывает недоверие к профессионализму врача, дискредитирует в глазах больного современную медицину и систему медицинской помощи. Таким образом, возникает порочный круг, в котором сначала больной, а затем и врач способствуют снижению успешности лечения. 
  Для обозначения правильности соблюдения больным рекомендаций врача предложен термин «комплаенс» . 
  

  


Комплаенс-

(англ. compliance — согласие, соответствие) в медицине — это добровольное следование пациента предписанному ему режиму лечения.  
 
 
 
 


• Комплаенс описывает поведение больного в отношении всего спектра медицинских назначений: правильности приема лекарств, точности выполнения нелекарственных процедур, следования диете, ограничения вредных привычек, формирования здорового образа жизни. Однако чаще всего под комплаенсом понимают соблюдение больным режима лекарственной терапии. Значение, которое вкладывается в термин «комплаенс», наделено оттенком паттернализма. Поэтому для описания терапевтического поведения больных был предложен ряд других понятий, подчеркивающих необходимость уважения точки зрения больного в отношении возможных методов лечения, формирования партнерских отношений между врачом и пациентом, совместного определения тактики терапии. Тем не менее термин «комплаенс» по-прежнему широко используется для описания терапевтического поведения больных. 
  

Синонимы  комплаенса: 


• «терапевтический  альянс», 
• «согласие с медицинскими рекомендациями»,
• «приверженность терапии»,
• «терапевтическое сотрудничество».

Комплаенс  выполняется полностью, только если: 


• пациент  вовремя принимает лекарство;
• принимает его в полной дозе;
• соблюдает рекомендации по диете и образу жизни;
• и при всем этом не говорит, что его лишили последней радости в жизни.

Комплаентность 


•  —  это степень соответствия поведения  больного рекомендациям, полученным  от врача.

Пациент 


Комплаентный 


Некомплаентный 


Пациент  привержен к лечению. 


Пациент  отказывается 

от  лечения

или  нарушает режим  приема 

лекарственной  терапии. 


Терапевтическое  сотрудничество 


• Является  очень важной частью  комплаенса, которое  формируется под  воздействием различных  клинических, психологических  и социальных факторов.
• Например, больные могут не соблюдать медицинские рекомендации из-за недооценки тяжести своего состояния, убежденности в бесперспективности лечения, побочных эффектов терапии, отсутствия уверенности в профессионализме врача, физической беспомощности, отсутствии возможности приобретения лекарств.
• В условиях клинической практики приверженность больного врачебным рекомендациям зависит от сочетания различных факторов, которые взаимно усиливают или ослабляют влияние на комплаенс. Выявление этих факторов позволяет понять, почему больной не соблюдает медицинские рекомендации, и оптимизировать лечебную программу. 
   
  

На  формирование терапевтического  сотрудничества оказывают  влияние:  


     • Психологические особенности больного 
• Клинические особенности заболевания 
• Особенности терапевтической программы 
• Социально-экономические факторы 
• Факторы, связанные с организацией медицинской помощи .

Комплаенс  и психологические  факторы: 


• В  формировании установки  больного на начало  и продолжение  лечения главную  роль играет внутренняя  картина болезни. Больной стремится  к сотрудничеству  с врачом и соблюдает  медицинские рекомендации  только при осознании  факта заболевания  и его последствий  для здоровья, понимании  пользы терапии, превышающей  неудобства, связанные  с ней. Правильная  оценка больным  своего состояния (гармоничный  тип внутренней  картины болезни) является главным  залогом формирования  комплаенса. В этом  случае значение  других факторов, снижающих терапевтическое  сотрудничество, значительно  уменьшается. Так, если  больной осознает  смертельную опасность  болезни или возможность  инвалидизации, то, скорее  всего, он будет  соблюдать все  назначения врача, несмотря на побочные  эффекты, длительность  лечения, сложность  лекарственного режима  и экономические  затраты. В случаях  невольного искажения  внутренней картины  болезни терапевтическое  сотрудничество нарушается. При недооценке  ее тяжести (гипонозогнозия, анозогнозия) больные  преуменьшают или  полностью отрицают  факт заболевания  и пользу лечения. Установить контакт  с такими больными  и объяснить им  необходимость терапии  достаточно сложно. Еще сложнее поддержать  терапевтическое  сотрудничество и  обеспечить соблюдение  медицинских рекомендаций  на необходимом  уровне в течение  всего периода  лечения.

Комплаенс  и клинические  факторы: 


• Большинство  заболеваний манифестирует и  протекает в виде субъективно  тягостной симптоматики. Страдание, дискомфорт, вызванные заболеванием, определяют обращение больного  за медицинской помощью, формируют  установку на лечение. В этих  случаях назначение лекарственных  препаратов воспринимается пациентом  как спасение от болезни, способ  избавления от недуга. При назначении  лекарственной терапии в таких  случаях можно ожидать высокого  терапевтического сотрудничества  и выполнения медицинских рекомендаций. Как следствие облегчение состояния  после начала терапии укрепляет  доверие больного к лечению.
• При лечении острых патологических состояний терапевтическое сотрудничество более устойчиво, чем при хронических заболеваниях. Внезапно возникшая острая патология сопровождается резким ухудшением состояния больного и требует непродолжительного периода лечения. Кроме того, при остром состоянии или обострении хронической патологии медицинская помощь часто оказывается стационарно, и контроль над выполнением рекомендаций осуществляется врачом и медицинскими сестрами. При хронических заболеваниях в большинстве случаев лечение проводится амбулаторно и основная ответственность за прием лекарств ложится именно на больного.

Комплаенс  и особенности  терапии: 


• Терапевтическое  сотрудничество зависит  от продолжительности  лечения. Установлено, что при длительной  терапии комплаенс  больных значительно  ниже, чем при краткосрочном  приеме лекарств. При долгосрочном  лечении больной  должен постоянно  следить за соблюдением  схемы терапии. Поэтому  терапевтическое  сотрудничество может  нарушаться из-за  того, что больные  просто забывают  принять лекарство. Больной «свыкается» с заболеванием, осознает  невозможность полного  выздоровления. Если  же ожидания больного  не соответствуют  результатам терапии, происходит разочарование  в профессионализме  врача и эффективности  современных методов  лечения. Общее правило  заключается в  том, что чем больше  длительность терапии, тем ниже комплаенс.
• Одним из основных препятствий на пути формирования терапевтического сотрудничества являются побочные эффекты лекарственной терапии. В первую очередь это относится к неожиданным, субъективно тягостным и длительным нежелательным реакциям. Если после начала лечения у больного развилось, например, сильное головокружение, о котором он не был предупрежден заранее, это правомерно вызовет испуг пациента. В свою очередь страх возможного ухудшения состояния от приема препарата может привести к отказу от продолжения лечения, по крайней мере до следующего посещения врача.

Большое  значение имеет  субъективное отношение  больного к нежелательным  последствиям терапии, например появление  необильной сыпи  на теле у больного, для которого внешность  не имеет большого  значения, не приведет  к нарушению комплаенса, а пациент, фиксированный  на своем внешнем  виде, скорее всего, прекратит лечение.  
Важным терапевтическим фактором, влияющим на комплаенс, является режим приема лекарств. Простота и удобство схемы лечения (небольшое количество лекарств, однократный или двукратный суточный прием таблеток в удобное время, простой способ дозирования) способствуют соблюдению больными назначений врача. И напротив, большое количество различных медикаментов, необходимость приема лекарств несколько раз в день в строго определенное время без учета жизненного стиля больного, трудность дозирования приводят к нарушению лекарственного режима. Показательны случаи, когда больным, которые едят дважды в день, был назначен четырехкратный прием лекарств во время еды. Другим примером является назначение больному, который просыпается в полдень, однократного приема лекарства в 8 утра.  


Комплаенс, организация медицинской  помощи  
и социальные факторы. 
 


•  
  Организация  медицинской помощи  играет важную  роль в формировании  терапевтического  сотрудничества. Уровень  комплаенса связан  с регулярностью  медицинских осмотров. Описан так называемый  феномен белого  халата: больные лучше  соблюдают лекарственные  назначения в течение  недели до посещения  врача и после  него. Поэтому при  планировании терапевтической  программы большое  значение должно  уделяться диспансерному  наблюдению с частыми  осмотрами. В свою  очередь регулярность  посещений больным  медицинского учреждения  зависит от доступности  медицинской службы. Чем проще попасть  на прием к врачу, тем чаще больной  будет обращаться  за помощью при  ухудшении состояния, пользоваться диспансерным  наблюдением и  лучше соблюдать  медицинские рекомендации. Больной будет  охотнее пользоваться  помощью врачей, если  медицинское учреждение  расположено в  удобном для него  месте, до него  легко добраться, потратив на дорогу  немного времени, если попасть на  прием можно, не  дожидаясь очереди. Терапевтическое  сотрудничество формируется  лучше, если больной  знает, что в любое  время при необходимости  может связаться  с лечащим доктором, например, по телефону. В случае развития  непредвиденного  побочного эффекта  терапии телефонная  консультация успокоит  больного и предотвратит  нарушение терапевтического  сотрудничества. При  беспомощности больного, тяжелом течении  заболевания, ограничивающем  возможность посещения  амбулатории, терапевтическое  сотрудничество будет  выше при активном  патронаже больного  на дому врачами  и медицинскими  сестрами.
• Большую роль в формировании комплаенса играют взаимоотношения врача и больного. Менторский тон врача, безапелляционная позиция в отношении выбранного лечения полезна лишь у ограниченного числа больных. В большинстве случаев терапевтическое сотрудничество формируется лучше, если взаимоотношения врача и больного построены на уважении, доверии и партнерстве. Каждый больной рассчитывает не только на квалифицированную медицинскую помощь, но и на хорошие межличностные отношения. Если больному комфортно во время беседы с врачом, он будет охотнее принимать помощь и соблюдать медицинские назначения в течение всего периода лечения, чем больной, для которого посещение врача является испытанием. Очень важно активное участие пациента в разработке плана терапии, учет его мнения при выборе лечения. При соблюдении этого условия у больного появляется чувство ответственности за успех терапии, и он будет лучше следовать совместно выработанной тактике лечения. 
  

«Комплаенс» в фармацевтическом бизнесе, простой и сложный комплаенс

Про фармацевтический бизнес я уже писал, про работу врача в фармацевтическом бизнесе. Тут речь о другом

С января 2012 года действует новый федеральный закон, регламентирующий взаимодействие представителей фармацевтических компаний с врачами

И этот закон запрещает посещение врачей представителями фармацевтических компаний в рабочее время. Там ещё есть несколько других тонкостей, типа, чтоб не приглашали врачей на конференции, где лишь один фармацевтический спонсор… должно быть минимум три

И вот фармкомпании ввели в свой бизнес относительно новое понятие, схожее по звучанию с комплаентностью, но совсем другое. Комплаенс

• Комплаентность — это удобство для пациента выполнять ту или иную лечебную схему. Удобство для пациента, приверженность пациента к соблюдению рекомендаций врача. Например, удобнее ведь принимать лекарство 1 раз в день независимо от приёма пищи, чем 2 раза в день за 20 минут до еды + 2 раза в день через 45 минут после еды. Но речь о другом
• … от to comply — соответствовать. То есть соответствует ли работа отдела продвижения фармпрепаратов — соответствует ли она действующим законодательным нормам и исходящим из них морально-этическим принципам, сформированным руководством компании. За нарушение комплаенса бывают реальные выговоры и, слышал, бывают и увольнения из фармкомпаний

Фармацевтический комплаенс — это некий гласный и негласный свод правил в фармацевтической компании согласно которому на взгляд руководства компании, этического комитета, если такой есть, и на взгляд юристов компании — что делать можно и что нельзя.

При этом у разных компаний комплаенс разный. Закон один, а трактуют его по разному. Например, с некоторых пор некоторые фармкомпании категорически запретили своим медицинским представителям — дарить подарки врачам. Даже ручки нельзя и пакеты простые нельзя принести доктору. «Это нарушение закона»

Вообще категорически ничего нельзя. Ещё раз: закон один, комплаенс разный

По закону нельзя ходить к врачам? Но ходят. Нельзя делать подарки? Но у одних нельзя даже ручку подарить доктору за 5 копеек, а у других «комплаенс» — это нельзя делать подарки врачам больше трёх или пяти МРОТов без согласования с офисом

Короче, вся эта высокоэтичность тех компаний, которые приходят на визиты в рабочее время, но не делают подарки врачам — напоминает неприличный анекдот: Ничего себе «Ты ему дала…» — ведь он даже не кончил!

Нельзя в нарушение закона прийти к врачу на визит в рабочее время, и при этом в соответствие с законом не иметь возможность сделать что-то приятное для врача. Как «чуть-чуть беременный». Вопрос целесообразности дарить или не дарить подарок врачу — это другой вопрос! Может и правда не надо!!! Но прикрывать это кривым термином «комплаенс» — близко к высказыванию политиков и это не честно ни перед кем

… разве что это оправдано некими международными фармацевтическими заморочками — типа, в другой стране это не делают, давай и в России не будем

Взрослые люди, а замороченные…

Однако есть и здравомыслящие компании. Я не против нарушения закона!* … — забавная фраза получилось, ладно, пусть так останется, как получилась

* Я не против нарушения дурацких законов. Например, в Ассирии аборт по закону считали детоубийством и за аборт женщину сажали на кол

…

Короче, друзья, доктора, коллеги. Есть нормальные фармкомпании, которые не заморачиваются. Это не всем надо, но есть такие, которые могут не только денег вам на секретную безымянную кредитную карту положить, но и они же могут на тренинг Богатому Доктору «своих врачей» пригласить**

Желаю удачи и, надеюсь, до встречи!

*** это не повод выжимать все соки из фармкомпании. Если пригласят — надо быть готовым взять взаимообязательства. Поэтому если продвигаемый препарат туфтовый, то я бы на вашем месте, доктор, не соглашался. Проще самому заплатить за обучение у Богатого Доктора, чем способствовать распространению на отечественном фармрынке препаратов-фуфломицинов

Лайкните, плиз, и читайте другие записи блога Богатого Доктора

Комплаенс — презентация на Slide-Share.ru 🎓

1

Первый слайд презентации: Комплаенс

Изображение слайда

2

Слайд 2: Башкирский государственный медицинский университет кафедра философии и социально-гуманитарных наук

Работу выполнили: 1. Бадретдинова Алиса Рафитовна 2.Батталова Индира Айдаровна 3.Габбасова Регина Айратовна 4.Латыпова Резеда Маратовна 5.Рябова Арина Вячеславовна 6.Шангареева Дина Салаватовна 7.Шарифгалеева Гульназ Радиковна. Башкирский государственный медицинский университет кафедра философии и социально-гуманитарных наук

Изображение слайда

3

Слайд 3

Изображение слайда

4

Слайд 4

Комплаенс ( compliance ) – по определению M. Linden’a, это «отношение фактической терапии к терапии стандарту». Численно, комплаенс оценивается единицей – максимум – «коэффициент комплаенса ». Автор подчеркивает, что все виды важны для изучения: * комплаенс «врач – пациент»; * комплаенс «врач – врач»; * комплаенс «врач – общепризнанный стандарт лечения» По данным, цитируемым F.- V.Wilker’ом «если исходить из экспертной оценки, согласно которой, как минимум 20% всех медикаментов остаются неиспользованными, то получается, что только в 1980 году в ФРГ было бессмысленно израсходовано 2,5 миллиарда DM. Из-за фактов отклонения комплаенса от единицы ( non-compliance ), возникают дополнительные сложности в интерпретации данных клинических испытаний.

Изображение слайда

5

Слайд 5

Согласие пациента следовать рекомендациям врача. Его обозначают в последние годы термином « compliance » ( комплайенс ), прочно вошедшим в медицину. Термин, имеющий много определений ( Lehmann E. D. Et al., 1996), является ключевым словом в библиографическом указателе Current Contents. По двум разделам ( Clinical Medicine + Life Sciences ) этого указателя в 1998 году каждый месяц появлялось от 22 до 36 статей, в загла­вии которых был этот термин. Понятие согласия намного шире рамок отношения пациента к врачу. Оно применимо к общению здоровых людей, например, в педагогическом процессе или в спорте ( Stewart A. M., Hopkins W. G., 1997), где его ис­пользуют в описании взаимоотношений учителя/трене­ра и учеников – как ученики подчиняются требовани­ям учителя или тренера. Если понимать « compliance » во всей полноте этого английского слова в точном соответствии с его толкова­нием современными словарями как согласие, принятие назначений врача, добровольное подчинение им (иногда его толкуют и как сотрудничество), вряд ли подмена термина «согласие» термином « compliance » дает значи­мое преимущество. Обнаученное звучание термина и его приближение к моде 80-90–х годов калькировать, а не умело (!) переводить английские слова (новый вариант «смеси французского с нижегородским») – вряд ли до­статочные основания для безоговорочного вставления в русский научный лексикон термина « compliance ». Бо­лее вески, на наш взгляд, возражения: и склонять труд­но, и звучит склонение английского слова на манер рус­ских смешно (или, как говорится, режет слух), в напи­сании латинскими буквами « compliance » выглядит инородным телом в окружении слов на кириллице, написание же в транскрипции русскими буквами (« комплайенс ») вызывает недоумение у читателя, не сразу до­гадавшегося, откуда происходит это слово и какому слову на русском оно соответствует. «Русифицированное» произношение этого слова как « компляйенсь », пожалуй, похуже написания: оно приближает звучание к распро­страненным сейчас « бизнесь » и « офись », сразу выдаю­щим много в говорящем человеке. После такого комментария предпочтение в дальней­шем отдано термину « согласие».

Изображение слайда

6

Слайд 6

Изображение слайда

7

Слайд 7

Согласие чрезвычайно важно как для взаимоотноше­ний пациента и врача, так и для успеха любого лечения, в том числе и лекарственного. Поэтому такое присталь­ное внимание постоянно уделяют и его научному иссле­дованию, результаты которого представлены в многочис­ленных публикациях, содержащих рекомендации, как улучшать согласие в коммуникациях пациент – врач – фармацевт ( Fedder D. O., 1982), согласие пациента с выписанным ему рецептом ( Peck C. L., King N. J., 1982), общее согласие пациента при хронических заболеваниях ( Anderson R. J., 1982; Bosley C.M. et al., 1995). Согласие имеет решающее значение не только для успеха фармакотерапии, как было отмечено выше. Из-за неполноценности согласия возникает отказ от лечения – одна из основных преград в практике всех видов помощи. Специальные публикации посвящены психологическим причинам отказа от госпитализации ( Appelbaum P. S., Roth L. H., 1983), психотерапии ( Frank J. D. Et al., 1957), переписки с врачом ( Rickels K. Et al., 1968), приема лекарств вне больницы ( Freedman N. Et al., 1958), в част­ности, больными неврозами ( Lipman R. S. Et al., 1965). В свою очередь, психотропные препараты улучшают коммуникацию «пациент – врач» ( De Giacomo P. et al., 1986). Даже там, где, казалось бы, определяющим является только собственно фармакологическое действие лекарства, например, в профилактике малярии мефлохином, низкую эффективность препарата связывают с недостаточным согласием ( Wetssteyn J. C. et al., 1995). Согласие является важнейшим фактором в таком событии жизни миллионов людей, как прием пероральных контрацептивов ( Rosenberg M. J et al., 1995 ).

Изображение слайда

8

Слайд 8

Изображение слайда

9

Слайд 9

Согласие пациента на применение плацебо Надо ли его получать? Подобно тому, как необходи­мо получить согласие на операцию. Но требуется ли согласие больного на назначение ему лекарства? Любо­го! От аспирина и антибиотика до галоперидола и бензодиазепинового транквилизатора. Есть ли закон, определяющий строгую необходимость согласия пациента на прием лекарства? В практике лекарственного лечения известных автору стран согласие не испрашивают. При доверительных отношениях с больным врач иногда мо­жет «обсудить» назначаемое лекарство и получить согласие. Это, скорее, исключение. Существуют разные мнения о том, информировать ли больного о назначении индифферентного плацебо, если информировать, то как, необходимо ли согласие на при­ем плацебо. «Нельзя применять плацебо ни у одного больного без того, что не известить его о том, что он может получить с вероятностью 50:50 (когда в испыта­нии двойным слепым методом участвуют две группы – с плацебо и с препаратом. – И. Л.) плацебо и не один раз» ( Illhardt F. J., 1988). Осведомление пациента о диагнозе и о плане лечения считают основными врачеб­ными обязанностями ( Luther E. , 1986). Однако безого­ворочно принять такие идеальные требования в меди­цинской практике не удается. Встречаются пациенты, которые стойко отвергают любое лекарство, любой способ лечения, плацебо. При­чины отвергания крайне разнообразны. Для обозначения отвергаемого средства предложен специальный термин – дисплацебо ( Strasser T., 1964 ). Далеко не всегда пациенту сообщают его диагноз. Например, при онкологическом заболевании. Оповеще­ние пациента о предстоящем приеме плацебо (перед кон­тролируемым клиническим испытанием лекарства или перед началом плацебо-терапии) свело бы на нет цель и разрушило бы саму суть назначения плацебо. Допусти­мо перед научным исследованием в клинике известить всех участников, здоровых испытуемых и больных (чаще всего только больных), что создаются путем слепого распределения две группы: контрольная (для приема плацебо) и основная (для приема препарата), что на каком-то этапе исследования возможно превращение одной группы в другую ( Яновски К. и др., 1990 ).

Изображение слайда

10

Слайд 10

Повышение согласия Рассматриваются разные стратегии повышения согла­сия ( Becker M. H., Maiman L. A., 1980), единодушно подчеркивающие необходимость участия мультидисциплинарного персонала ( Hill M. N., Niller N. Y., 1996). Предложения по улучшению согласия пожилых паци­ентов с лекарственной терапией включают улучшение вза­имоотношений с пациентом, использование того, чего бо­ится пациент (например, напоминанием об угрозе рака легких у курильщиков), образование пациента (например, беседами о рациональной диете, о контроле за уровнем артериального давления, о вреде узкой обуви), об удобно­сти выписанных упаковок лекарства и др. ( Carty M. A., Everitt D. E., 1989). Улучшают согласие психотропные препараты за счет совершенствования коммуникации «пациент – врач» ( De Giacomo P., 1986). Это установлено в специально спланированном исследовании, измеряв­шем простые коммуникации, в которых происходил обмен «одиночными битами информации». В медицин­ской практике улучшение взаимопонимания и переход на более совершенный уровень общения в резуль­тате успешной психофармакотерапии определяется и без специального подсчета – по потеплению атмосферы общения, по мимике, расширению тематики бе­сед, проявлениям взаимного доверия и другим пока­зателям коммуникации. Сложные взаимозависимости могут существовать между «субъективным согласием», «объективным со­гласием» и факторами, определяющими согласие в це­лом, например, у больных гипертонической болезнью ( Oelzner S., 1996). В поисках большего согласия врачи стараются отве­тить на многие вопросы общения с больными, в част­ности, вопрос, понимают ли они своих пациентов. Так и названа статья (« Verstehen die Arzte ihre Patienten ?»), представляющая результаты специального исследования, предпринятого для ответа на этот вопрос ( Conen D., Besch W., Dubach U. C. et al., 1986). В терапевтичес­ком отделении кантональной больницы в Базеле и Ин­ституте усовершенствования врачей в Берне (Швейца­рия) были опрошены с помощью оригинальной анкеты 30 врачей о том, как они понимают жалобы своих 259 пациентов; анкеты о своих жалобах заполняли и все пациенты. Результаты анкетирования показали полное соответствие жалоб и их оценки врачами. Это относи­лось как к «неопределенным» жалобам, вроде «чувства нездоровья», «усталости и утомляемости», «нервности», так и к «органо-медицинским» четко локализованным жалобам типа «сердечная» или «грудная» боль, а так­же к смешанным « неопределенно+определенным » жа­лобам. В работе не оценивалось согласие больных с на­значениями врачей, но вряд ли можно сомневаться, что уверенность пациентов в том, что их врачи полностью понимают их страдания, не проявляется и согласием вы­полнять предписания и рекомендации этих врачей

Изображение слайда

11

Слайд 11

Какие факторы улучшают согласие больных в лече­нии антидепрессантами ? Опрос в пяти странах (США, Испания, Франция, Гер­мания и Великобритания) 150 врачей, в основном пси­хиатров, каждый из которых имел постоянный опыт лечения в среднем 33 пациентов в неделю, выяснил ( Nota Bene, 1997), что в 64% случаев причиной улучшения согласия была более высокая эффективность антидепрессанта, в 22% – быстрое начало действия, в 8% – повы­шение переносимости и в 6% – прочие причины. Лечение депрессий – не частная проблема психиат­рии. И соответственно, преодоление психологических трудностей в фармакотерапии депрессий – важнейшая общемедицинская задача. Недавно сделан научный про­гноз ( Editorial, 1997), что «депрессия станет главной проблемой здравоохранения в обществе 2020 года». Для повышения согласия при лечении любыми ле­карствами необходим ряд условий: удлинять время кон­такта с пациентом, разъяснять назначения, выслушивать сомнения и соображения пациентов, находить общие темы в литературе, искусстве. Есть ли у больных шизофренией согласие с лечени­ем нейролептиками, видно уже в начале лечения по субъективным реакциям на них ( Naber D. Et al., 1994). Больные с хроническими заболеваниями и пожилые депрессивные больные часто получают альтернативные объяснения их состояний, и эти две категории пациентов наиболее часто остаются либо вообще без лечения, либо пользуются средствами, которые не оптимальны. Пациен­ты, которые только что поправились, имеют высокий риск рецидива из-за того, что они недостаточно осознают важ­ность длительного поддерживающего лечения и склонны прекращать прием лекарств, если не считают это опасным. При смене средств терапии следует обращать особое внимание на колебания согласия и изменения медицин­ского ухода ( Hayes Bautista D. F., 1976).

Изображение слайда

12

Слайд 12

Изображение слайда

13

Слайд 13

Уменьшение согласия Точные причины риска отказа от приема лекарств не определены, но не вызывает сомнения, что они среди черт личности пациента, в поведении врача, во влиянии болезни на согласие пациента выполнять рекомендации врача и персонала. По сравнению с личностным фактором (чаще всего с отношением пациента к своей болез­ни, к врачу, к лечению и к выздоровлению) демографи­ческие показатели не играют существенной роли ( Priest R. G., Baldwin D., 1994). Согласие определяется и тяжестью заболевания, и связанной с ней нетрудоспособностью, и длительностью заболевания, и его послед­ствиями в случаях неправильного лечения. Среди важнейших причин уменьшения согласия от­мечают ( Priest R. G., Baldwin D., 1992) обстоятельства, когда врач недоступен пациенту по первому требованию и когда прерывается ставший привычным контакт меж­ду пациентом и врачом, например, переписка ( Rickels R. et al., 1968). Согласие также уменьшается, если лече­ние (дозировки, схемы приема лекарств и т. п.) излиш­не усложняется для пациента и когда пациент не мо­жет справиться с побочными эффектами лекарств, даже тех, полезность которых он осознает. То, что больные не придерживаются назначенного лечения, признано ( Priest R. G., Baldwin D., 1994) од­ной из самых серьезных и распространенных трудностей медицинской практики. Большинство пациентов имеют частичное согласие принимать назначенные лекарства. 40-70% из них не принимают от 10 до 40% назначен­ных им для систематического приема лекарств. В общей практике 68% больных депрессиями не принимают антидепрессанты дольше четырех недель. Роль черт личности в жалобах на побочные эффек­ты подробно исследована и на здоровых добровольцах мужчинах и женщинах ( Davies C. et al., 1995). Такие жалобы – важный источник уменьшения согласия с любой фармакотерапией. Больные с депрессией несут особенный урон от де­фицита согласия, потому что с утяжелением состояния уменьшается жизненный энтузиазм, углубляется песси­мизм, изоляция от общества.

Изображение слайда

14

Слайд 14

Отказ от приема лекарств Эта проблема остается одной из важнейших проблем практической медицины. Особое место в литературе занимают публикации о том, как справляться и как преодолевать несогласие пациентов ( Heszen-Klemens I., 1987), в частности, отказ от приема лекарств ( Evans L., Spelman М., 1983; Heszen-Klemens I., 1987). Частным примером определяющего значения согласия яв­ляется опубликованные недавно статистические сведения (Туе L., 1998), согласно которым пожилые пациенты штата Нью-Джерси не принимали 40% выписанных им антиатеросклеротических лекарств, несмотря на то, что в подавляющем боль­шинстве случаев препараты был бесплатными. Оказалось, что отказ больных принимать препараты связан с тем, что они ожи­дали почувствовать какие-то положительные сдвиги в самочув­ствии уже через несколько дней после начала приема. А так как это не произошло, они сами прекращали прием. Врачи не разъяснили пациентам, как действуют антиатеросклеротические препараты, что нет оснований ожидать какого-то быстрого изменения самочувствия, ибо эти препараты оказывают посте­пенное действие, предупреждая развитие атеросклеротического процесса и тем самым грозные осложнения в виде инфарктов и инсультов, не убедили продолжать прием. Пример Среди 538 больных неврозами, получавших плацебо-терапию в течение 4 недель, 302 человека закончили курс, 162 – прекратили прием назначенного «препарата», 74 – произвольно меняли дозировку ( Downing R. W. et al., 1975). Согласие при­нимать «лекарство» в соответствии с назначенным протоко­лом было более частым у больных, лечившихся у частнопрак­тикующих врачей, чем у пациентов стационара, у работаю­щих лиц по сравнению с безработными. Прекращали прием «препарата» чаще пациенты, страдав­шие бессонницей, особенно те, у кого преобладала тревога, а не депрессия. Отказ от лечения был чаще среди более моло­дых больных. Улучшение состояния у пациентов, прекратив­ших прием «препарата» было значительно меньшим по срав­нению с пациентами, закончившими курс. Лечащие врачи нравились меньше пациентам, произволь­но менявшим дозировку» чем пациентам, выполнявшим акку­ратно протокол лечения. Это исследование еще раз продемонстрировало важ­ную роль отношений пациента и врача в согласии па­циента принимать назначенное лекарство.

Изображение слайда

15

Слайд 15

Изображение слайда

16

Слайд 16

А сколько трагедий происходит в наше время из-за отказа от вакцинации против полиомиелита, дифтерии и других опаснейших инфекций! Как часто больные и их близкие обвиняют врачей в том, что они вовремя не убедили их в жизненной необходимости вакцинации, не разъяснили, к каким роковым последствиям может ве­сти отказ от вакцинации. Даже без специального подсчета ясно, что причины отказа многочисленны и разнообразны, как разнообраз­ны варианты отношения личности к лечению вообще и к приему конкретного лекарства. Однако есть наиболее типичные ситуации, где отказ по психологическим мо­тивам особенно част. В психиатрии это профилактика и лечение депрессивных состояний. Суть проблемы в том, что фармакологический эффект препаратов профилактического действия проявляется очень медленно. Требуют­ся месяцы (!) для того, чтобы наступило действие наибо­лее часто применяемых солей лития (чаще карбоната лития) и карбамазепина ( финлепсина ). Почему происхо­дит именно так, какие процессы лежат в основе такого, кажущегося невероятным, медленного действия, до на­стоящего времени неизвестно. Чаще всего от начала при­ема солей лития (каждый день, без единого пропуска) проходит несколько месяцев, нередко и год (!), прежде чем происходит уменьшение глубины и (или) укороче­ние очередной депрессивной фазы ( Нуллер Ю. Н., Ми­халенко И. Н., 1988). Авторы подчеркивают, что резуль­таты оказываются лучшими, если профилактика начата тогда, когда состояние больного позволяет ему сознатель­но отнестись к назначению лития на длительный срок. Это обеспечивает регулярный прием и выполнение необ­ходимых анализов. Контроль за концентрацией лития в крови является строго обязательным для поддержания оптимальной индивидуальной дозировки и предупрежде­ния побочных эффектов. Уклонение от обследования бывает, по мнению Ю.Л. Нуллера и И.Н. Михаленко (1988), из-за того, что больных не информируют доста­точно полно, почему важно следить за концентрацией лития. Если нет выраженных побочных явлений, прием определенного числа таблеток становится привычкой и не беспокоит больного. В то же время посещение дис­пансера, напоминание о прошлых болезненных присту­пах, госпитализациях является психотравмирующим фактором. Важна неформальная обстановка взятия кро­ви на определение концентрации лития.

Изображение слайда

17

Слайд 17

Изображение слайда

18

Слайд 18

Для профилактического лечения рекомендуют ( Нул­лер Ю.Л., Михаленко И.Н., 1988) поддерживать кон­центрацию лития не выше 0,6-0,7 ммоль /л и не пре­вышать 1 ммоль /л – концентрацию, которая плохо пе­реносится почти всеми больными и приводит к побочным и токсическим эффектам. Поэтому так важно убедить больного, что успех профилактики во многом зависит от него самого, что нельзя прекращать прием лития, не­смотря на то, что в первые месяцы лечения он не ощущает никакого улучшения, нельзя делать перерывы в приеме лития, нельзя произвольно снижать дозировку. О недостаточном согласии в практике лечения литием говорит тот факт, что примерно одна треть больных пропускают или вовсе прекращают прием препарата. Не удивительно поэтому, что концентрацию лития в эрит­роцитах предлагают использовать в качестве меры со­гласия ( compliance ) пациента ( Girvin B., Byrne A., Kiny D. J. et al., 1996). Принципиально такая же ре­комендация сделана в адрес больных туберкулезом: проводить мониторирование согласия с противотуберкулез­ным лечением по определению выделения изониазида с мочой ( Elizaga J., Friedland J. S., 1997). Поскольку согласие больных с назначаемым лечени­ем, как и связанный с этим отказ от приема лекарств – общая проблема для разных областей практической ме­дицины, исследования феномена согласия следовать ре­комендациям по лекарственному лечению охватывают и лечение шизофрении ( Duburg G. O., 1996; Fenton W. S., Blyler C. R., Heinssen R. K., 1997), и химиотерапию раковых заболеваний ( Tangrea J. A., 1997), и кардио­логических больных ( Costa E. V., 1996; Shapiro P. A., Williams D., Gelman I. et al., 1997). Недостаточная сте­пень согласия определяет нестабильность результатов лечения пероральными антикоагулянтами ( VanderMeer F. J. M., Briet E., Vanderbroucke J. P. et al., 1997).

Изображение слайда

19

Слайд 19

Согласие очень важно для любой фармакотерапии ( Mann J., 1986; Editorial, 1997) и в частности в процессе лечения антидепрессантами ( Demyttenaere K., 1997) и антиэпилептическими препаратами ( Cramer J. et al., 1995). Психологические трудности здесь в принципе сход­ны с теми, что имеются при профилактике. Больному трудно принять (согласиться), что у него нет улучшения состояния, несмотря на регулярный прием в течение десятка дней назначенного ему антидепрессанта. Остает­ся загадкой на протяжении всех 30 лет с момента введе­ния в практику первого классического антидепрессанта имипрамина, почему первые признаки ослабления деп­рессии появляются не раньше 10-14-го дня от начала лечения. Наблюдавшиеся более ранние признаки улуч­шения состояния больных, углубления сна и улучшения аппетита (бессонница и снижение аппетита, как извест­но, типичные симптомы депрессии) определялись не действием антидепрессантов, а другими причинами: действием среды, стабилизацией эмоционального фона после госпитализации, общением с врачом и персона­лом и другими. Почему антидепрессанты действуют не сразу, не через несколько часов? Не так, как действуют другие классы препаратов? На что «уходят» эти дни? Для чего они необходимы? Один из первых ответов был дан В.В. Brodie (1965): время требуется для того, чтобы, во-первых, установился устойчивый уровень концентрации имипрамина в крови и тканях ( steady-state level ), необ­ходимый для биохимических сдвигов в мозге, приводя­щих к ослаблению депрессии, и, во-вторых, для накоп­ления действующей концентрации метаболита имипра­мина деметилимипрамина, через который, как полагал Brodie и его сотрудники, опосредуется антидепрессивный эффект. Оба объяснения, казавшиеся обоснованными и разрешающими загадку задержки наступления антидеп­рессивного эффекта в клинике, оказались неверными. Проведенные по проекту ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения) исследования в десятке стран устано­вили, что не существует, как это ни странно и как это ни контрастирует с закономерностями, известными для других классов лекарств, связи между концентрацией имипрамина и других антидепрессантов в крови больных и клинической эффективностью. Может быть, существу­ет связь с концентрацией антидепрессантов в каких-то структурах мозга, но пока их измерить у больных не удалось. Внедрение в последние годы метода позитронной эмиссионной томографии (РЕТ – positron emission tomography ) позволило определять в структурах мозга человека и концентрации психотропных препаратов, и плотность разнообразных рецепторов. Поэтому вполне можно ожидать продолжения исследований для ответа на вопрос, не связана ли задержка клинического действия антидепрессантов с медленным нарастанием их концентрации в ткани мозга. По совокупности косвенных данных, такое предположение кажется маловероятны.

Изображение слайда

20

Слайд 20

Что может противодействовать антидепрессантам, мешать им в первые две недели? Какие-то тотчас образующиеся антитела к антидепрессантам не известны. Функциональные антагонисты антидепрессантов? Да, есть в организме нейроактивные вещества, которые могут противодействовать антидепрессантам. В опытах на животных обнаружено ( Lapin I., 1973), что системное введение некоторых кинуренинов – эндогенных метаболитов аминокислоты триптофан (когда происходит имитация их подъема из-за каких-то внут­ренних и внешних причин) ослабляет типичные фарма­кологические эффекты стандартных антидепрессантов имипрамина и амитриптилина, такие, как серотонинпозитивный и адренопозитивный. Но нет оснований в пользу того, что концентрация кинуренинов в организме повышена как раз в первые дни приема антидепрес­сантов и потому они мешают проявлению антидепрес­сивного клинического эффекта.

Изображение слайда

21

Слайд 21

Следующей зацепкой в разгадывании загадки «от­ставленного антидепрессивного эффекта» стала серия работ ( Artigas F., 1994), показавших, что в первые дни приема антидепрессантов быстро развивается адаптация серотонинергических нейронов, и что именно это задер­живает наступление антидепрессивного эффекта. Сниже­ние серотонинергической активности реципрокно соче­тается с повышенной чувствительностью b- адренорецепторов. Идея преодоления задержки антидепрессивного эффекта состояла в усилении серотонинергических про­цессов, лежащих в основе механизма действия антидеп­рессантов ( Lapin I. P., Oxenkryg G. F., 1969), через бло­каду b- адренорецепторов, то есть как бы запустить ме­ханизм «в обратном направлении». Первые клинические проверки этой идеи дали обнадеживающие результаты: добавление к парокситену (типичному препарату из груп­пы избирательных ингибиторов обратного захвата серотонина) пиндолола – антагониста b- адренорецепторов приводило к снятию депрессивной симптоматики уже к концу первой недели лечения у 60% больных. Эта все­лившая оптимизм находка, естественно, требует даль­нейших подтверждений, чтобы оценить ее надежность. Пока не преодолена задержка в наступлении антидеп­рессивного эффекта в клинике, нельзя не готовить боль­ных к тому, что надо набраться терпения, не отчаиваться и ждать облегчения через 2-3 недели после начала при­ема антидепрессанта. Потому-то и обращают особое вни­мание на согласие больных принимать (подчиняться) на­значениям психиатра ( Demyttenaere G., 1997).

Изображение слайда

22

Слайд 22: Использованный ресурс:

http://www.medpsy.ru/dictionary/dictionary10_006.php Использованный ресурс: ТОЧКА ЗРЕНИЯ: 01.11 – 31.12 — М.М. РЕШЕТНИКОВА по книге Лапина И.П. «Личность и лекарство. Введение в психологию фармакотерапии»– СПб., 2001, С. 204-217

Изображение слайда

23

Последний слайд презентации: Комплаенс: Спасибо за внимание!

Изображение слайда

Комплаенс: что это простыми словами, функции, определение и задачи

Что такое комплаенс

Комплаенс — это комплекс инициатив, направленный на предупреждение противоречащих закону действий сотрудников компании и внедрение корпоративной бизнес-этики, основанной на соблюдении буквы закона.

Функции комплаенс-контроля

За последние несколько лет количество налоговых проверок в сфере малого и среднего бизнеса возросло многократно. На сегодняшний день спектр полномочий ФНС расширился до отслеживания денежных переводов физических лиц, и ожидать послабления предпринимателям от органов государственной власти не стоит. На фоне этого растет количество компаний, переводящих свой бизнес в «белый» сегмент, что сразу вызывает необходимость перестройки бизнес-процессов и логики функционирования компании.

В разных сегментах бизнеса нормальной практикой являются неформальные вознаграждения, подарки и другие способы поощрения менеджмента или иных лиц, принимающих решения, предлагающих более выгодные условия сотрудничества с клиентами фирмы. По сути своей, это является нарушением закона, которое может повлечь уголовное преследование руководящего состава и дальнейшие неблагоприятные последствия для самой организации.

В связи с этим многие компании озаботились вопросом удержания деятельности сотрудников в рамках правового поля. Именно в этих обстоятельствах комплаенс проявляет себя как наиболее эффективная стратегия. Он позволяет перераспределить информационные потоки и управленческие шаблоны таким образом, чтобы минимизировать риски для компании, вызванные некорректным поведением сотрудников, ответственных лиц и управляющих.

Это не только про внутренний регламент

Комплаенс не следует путать с внутренними правилами и распорядками компании. Режим, устанавливаемый в той или иной организации, обязательный к исполнению всеми её сотрудниками и управляющими — это не то, что подразумевается под данным термином.

Основная суть комплаенс — строгое следование компании нормам, установленным законодательными и регулирующими органами. Помимо законов это могут быть и отраслевые стандарты, не обязательные к исполнению. Хотя всё зависит от того, во сколько организация оценивает свою репутацию.

Во многих случаях крупные компании учреждают отдел или службу, отвечающую за комплаенс. В частности, это распространённая практика среди финансовых организаций как в России, так и за рубежом. В этой отрасли наиболее масштабно применяется институциональное регулирование — например, со стороны Центрального Банка. За строгое соответствие нормам в больших компаниях отвечают департаменты, а организации поменьше прибегают к помощи специалистов по соблюдению требований.

Наши продукты помогают вашему бизнесу оптимизировать расходы на маркетинг

Узнать подробнее

Риски

Несоответствие регулятивным нормам и стандартам может повлечь ряд неблагоприятных событий и санкций. Если организация должна быть аккредитована некой второй стороной, то в случае проблем в области комплаенс аккредитация может быть отозвана. Например, интегратор, внедряющий по лицензии высокотехнологичный продукт, оказывается замешан в коррупционном скандале — тогда велика вероятность того, что вендор у такого интегратора отзовёт лицензию временно или навсегда.

Это не так критично, как, к примеру, серьёзные нарушения противопожарной безопасности на производственном предприятии или в местах массового скопления людей. Подобное может повлечь разбирательства с государственными органами надзора.

В общем и целом, комплаенс — это те правила, которые касаются вопросов сохранения репутации и активов бизнеса. Они помогают избежать проблем с регуляторами, ответственными за соблюдение чистоты ведения деловой активности хозяйствующими субъектами экономики.

Функции внутреннего контроля и комплаенс

К комплаенс относятся не какие-то особые меры, выделенные законодательно в одноимённый комплекс требований. Отнюдь, комплаенс — понятие комплексное, в которое входят многие широко применяемые нормы регулирования. Например:

Пожалуй, самое распространённое обязательство любой работающей по закону организации. Оно заключается в том, что вы, как субъект, предоставляющий гражданам рабочие места, обязаны также позаботиться и о том, чтобы в процессе работы с вашими сотрудниками было всё в порядке. Их здоровье и жизнь должны быть в безопасности на время пребывания на территории вашей организации или в процессе выполнения рабочих обязанностей за её пределами.

В последнем случае  есть нюансы и сложности, но в целом существует ряд мер, которые работодатель прямо или косвенно принимает, чтобы по возможности обеспечить охрану труда своего сотрудника даже дистанционно.

Что касается работы на территории нанимателя, то в качестве примера можно привести такие простейшие элементы безопасности, как аптечка или дежурный сотрудник, способный оказать первую помощь.

• Пожарная безопасность

Её соблюдение также критично и учитывается ещё до запуска в работу помещения, в отношении которого должны быть соблюдены данные меры. Прежде чем открыть свой офис или торговую площадь, посадить туда сотрудников или начать принимать клиентов, вы должны убедиться, а главное — убедить надзорные органы, в том, что помещение соответствует всем принятым государством нормам пожарной безопасности.

Необходимо наличие системы открытых аварийных выходов, указателей, пожарной сигнализации и системы пожаротушения, огнетушителя, планов эвакуации. Если мы говорим о производстве или фабрике по приготовлению пищи, то список становится гораздо длиннее стандартного.

Очередь айти и маркетологов. Короче говоря — диджитала. Для всех нас является фактором дискомфорта, если выражаться прилично, не прибегая к фольклору, факт вступления в силу регламента о защите персональных данных граждан Евросоюза. Учитывая, что интернет — свободное пространство, в любом сервисе, который предоставляет онлайн-услуги вне зависимости от территориальной принадлежности клиента, может зарегистрироваться гражданин ЕС.

Напомним, правительством Евросоюза в 2016 был принят и в 2018 вступил в силу регламент под названием GDPR (General Data Protection Regulation), обязывающий операторов персональных данных — то есть, любого, кто как-либо собирает персональные данные пользователей, даже через форму на лендинге — соблюдать большой перечень правил сбора, хранения и использования личной информации. Причём, это касается именно данных упомянутых граждан.

Так вот, наверняка многие помнят, как, начиная с весны 2017, многие сервисы «взбесились» и начали наперегонки присылать нам на почту уведомления о внесении изменений в пользовательское соглашение. Также на большинстве сайтов появились предупреждения о сборе cookie посетителей. Это и есть следствия принятия GDPR.

Несоблюдение положений регламента может повлечь многомиллионные штрафы в евро, что подстёгивает внимательно относиться к процедурам обработки персональных данных.

Где и как комплаенс-контроль внедряется в России

Регулирование

В нашей стране комплаенс-контроль внедряется в культуру ведения бизнеса не только со стороны государства в виде самих собой разумеющихся норм и законов, но и в рамках саморегулирования рыночных субъектов. То есть, в России с 2012 года действует отдельная Национальная Ассоциация Комплаенс.

Как сообщает сама Ассоциация, заделом для комплексного развития комплаенс-контроля в РФ послужила неблагоприятная ситуация на рынке. В момент перехода к рыночной экономике ситуация в национальном хозяйстве моментально откатилась к принципам диких джунглей. Длительное время в экономике царила бессистемность. Компании действовали без определённой стратегии, нарушали правила и стандарты. Многие столкнулись с проблемами ввиду погони за сверхприбылью и отсутствия элементарного планирования.

На определённом этапе компании стали заботиться об управлении рисками. Выделяют 3 типа:

• Финансовые
• Операционные
• Бизнес-риски

Классификация на самом деле сложная и многоуровневая, но в этом списке приведены самые основные виды рисков, которые могут повлечь финансовые и репутационные потери экономических субъектов. Чтобы избежать подобного, управленцы более тщательно внедряют риск-менеджмент. Его частью является предмет статьи — комплаенс-контроль.

Компании прибегают к комплексному подходу управления репутацией. Разрабатываются механизмы по соблюдению регулятивных норм и деловых стандартов.

В числе главных политик, к которым обращаются, компании можно назвать:

• Корпоративная этика
• Противодействие отмыванию доходов, полученных преступным путём
• Регулирование конфликта интересов
• Контроль покупки ценных бумаг
• Взаимодействие с регулирующими органами

В частности, многие организации озабочены внедрением комплаенс в связи с активной работой с зарубежными партнёрами. Это критически важный аспект, так как в данном случае субъект подпадает под нормы международного права, бизнес-этики и стандартов ведения дел в своей сфере.

Тем не менее, законодательно закреплённого контроля и управления комплаенс в российской практике не встречается. Экономические агенты в этом вопросе вынуждены опираться на собственное понимание того, что может подразумеваться под этим термином. Дорожащие репутацией компании стараются учесть как можно больше факторов риска, и для них определение комплаенса шире, чем для остальных.

Предложения от наших партнеров

Примеры

Одним из ярчайших примеров внедрения контроля комплаенс в современной России является Сбербанк. Будучи флагманом инноваций в области финансовых услуг, он одним из первых на рынке внедрил данный подход сначала для топ-менеджмента, а затем и во всей структуре банковской сети.

Как пишет Сбербанк у себя на сайте, благодаря освоению передовых подходов и технологий, организации удалось добиться больших успехов в следующих сферах:

• Управление конфликтами интересов;
• Противодействие коррупции;
• Мониторинг мошеннических схем;
• Укрепление информационной безопасности.

Благодаря перечисленным результатам, Сбербанк был удостоен сертификатов

ISO 37001:2016 — «Менеджмент противодействия коррупции», а также ISO 19600:2014 — «Управление функцией комплаенс».

Еще одним примером внедрения в своей повседневной практике комплаенс-контроля является компания Билайн. В связи с тем, что ей как и Сбербанку, приходится работать с персональными данными пользователей, а также с финансами, вопрос безопасности и финансовой чистоты для нее приоритетен. Именно поэтому Билайн сделала упор на мониторинг следующих показателей:

• Соответствие закону действий своих партнеров;
• Формирование прозрачности во взаимоотношениях не только с клиентами, но и с органами государственной власти;
• Минимизация факторов, влияющих на появление коррупционной составляющей.

Внедрение комплаенс-контроля в организации

Контроль в сфере комплаенс может быть индивидуальным для вашей организации, но в целом этот процесс выражается последовательностью общих действий, подходящих почти всем.

• Принятие высшего распоряжения о внедрении контроля соблюдения требований законодательства в компании.
• Составление risk assessment. От простейших чек-листов, о которых вы можете прочесть статью в блоге Calltouch, до целых систем контроля процессов.
• Внедрение лучших практик комплаенс. Посмотрите на то, как справляются с соблюдением требований ваши конкуренты. Возможно, они уже придумали прекрасную систему комплаенс-контроля.
• Привлечение экспертов — например, юристов или консалтинг. Они быстро нарабатывают опыт внедрения разных практик менеджмента в отрасли.
• Обеспечение полной осведомлённости сотрудников, которые имеют отношение к надлежащему исполнению предписаний. Разумеется, с правилами пожарной безопасности и обращения с техникой вы обязаны ознакомить всех.
• Назначение ответственных, которые позаботятся о контроле комплаенс.
• Незамедлительное устранение всех инцидентов, выходящих за рамки комплаенс.
• Разработка системы моментального оповещения о несоблюдении требований и ведите учёт.
• Проведение регулярных проверок.

Наши продукты помогают вашему бизнесу оптимизировать расходы на маркетинг

Узнать подробнее

Приверженность к лечению и соблюдение требований: 4 отличия

Хотя часто используются как взаимозаменяемые, соблюдение режима приема лекарств и соблюдение режима лечения могут быть определены по-разному. Такое различие важно, когда организации стремятся улучшить приверженность пациентов лечению и / или соблюдение режима приема лекарств. Различая эти две концепции, организации могут более эффективно анализировать свою деятельность в каждой области, определять целевые изменения для внедрения, а затем измерять эффективность этих изменений.

Вот четыре причины, по которым приверженность к лечению отличается от приверженности.

1. Определения

Национальная ассоциация инсульта (NSA) отмечает, что важно осознавать разницу между приверженностью к лечению и соблюдением режима лечения, и определяет термины следующим образом:

• Соблюдение режима приема лекарств — это «своевременное заполнение новых рецептов или их пополнение».
• Соблюдение режима приема лекарств — это «прием лекарств по расписанию или прием лекарств в соответствии с предписаниями».«

2. Риски

Хотя существует некоторое совпадение между рисками, связанными с несоблюдением и несоблюдением режима приема лекарств, существуют различия в специфике.

Что касается приверженности к лечению, исследования показали, что 20-30% рецептов никогда не выполняются, согласно обзору Annals of Internal Medicine . Опрос, спонсируемый Национальной общественной ассоциацией фармацевтов (NCPA), проведенный среди взрослых американцев в возрасте 40 лет и старше, которым были прописаны постоянные лекарства от хронического заболевания, показал, что около 28% пациентов не смогли вовремя пополнить рецепт.

NSA отмечает, что несоблюдение режима приема лекарств может привести к проблемам, в том числе:

• ненужное развитие болезни и осложнения;
• снижение функциональных возможностей и качества жизни;
• дополнительных медицинских расходов и визитов к врачу; и
• ненужных смен лекарств.

Что касается соблюдения режима лечения, исследование NCPA показало, что 57% пациентов пропустили прием, 22% приняли меньшую дозу и 14% прекратили прием лекарств.В статье Mayo Clinic Proceedings отмечается, что примерно 50% пациентов с хроническими заболеваниями не принимают назначенные лекарства.

АНБ отмечает, что несоблюдение режима приема лекарств может привести к госпитализации, при этом средняя продолжительность пребывания в больнице из-за несоблюдения режима приема лекарств составляет около четырех дней. В статье Mayo Clinic Proceedings отмечается, что пациенты, которые не принимают лекарства в соответствии с предписаниями, сталкиваются с повышенным риском заболеваемости и смерти и приводят к затратам на общую систему здравоохранения в размере 100 миллиардов долларов и более в год.Одна из важных причин, почему? Доля охваченных дней (PDC) 80% или более часто упоминается как порог, необходимый для оптимальной терапевтической эффективности.

3. Причины

Почему пациенты борются с приверженностью к лечению? Причины могут включать:

• В ходе опроса, проведенного CVS Caremark более чем 2400 розничных фармацевтов, фармацевты подсчитали, что почти треть клиентов предпочла не получать рецепт из-за цены.
• Доступ в аптеку. Не все пациенты могут легко добраться до аптеки, чтобы получить или пополнить рецепт.
• Отслеживание заправок. По мере увеличения количества выписанных пациентом рецептов становится все труднее отслеживать, когда необходимо пополнить запас лекарств, чтобы избежать перерывов в схеме.

Причины, по которым пациенты не могут соблюдать режим приема лекарств, включают:

• Боязнь побочных эффектов. Если пациенты обеспокоены побочными эффектами или испытывают нежелательные побочные эффекты, они могут попытаться изменить режим, чтобы избежать или уменьшить эффекты.
• Нет признаков улучшения или признаков значительного улучшения. Если пациенты считают, что лекарство не работает, они могут почувствовать необходимость прекратить его прием. С другой стороны, если лекарство сильно помогает, пациенты могут полагать, что в приеме лекарства больше нет необходимости, или могут захотеть сохранить лекарство на случай, если симптомы вернутся.
• Плохое отслеживание. Поскольку количество таблеток, которые пациенты должны принимать, увеличивается, отслеживать, когда пациенты должны принимать, какие лекарства могут оказаться затруднительными.
• Соблюдение правил может пострадать, если пациенты не понимают, почему им нужно принимать лекарство, или если им сложно следовать инструкциям по рецепту.

4. Улучшения

Вот несколько быстрых советов, которые помогут вашим пациентам улучшить приверженность к лечению и соблюдение режима лечения.

Для улучшения приверженности:

• Обсуждайте такие вопросы, как способность пациента платить за лекарства и их доступ к аптеке во время каждого приема.
• Рекомендовать непатентованные лекарства.
• Предоставьте информацию о программах помощи по рецептам (например, NeedyMeds).
• Предоставьте информацию об интернет-аптеках, которые могут помочь с проблемами доступа.
• Посоветуйте пациентам определить, предлагает ли их аптека напоминание о пополнении или автоматическое пополнение.

Для улучшения соответствия:

• На каждом приеме спрашивайте, принимает ли пациент лекарства по графику и в соответствии с предписаниями.
• Просмотрите возможные побочные эффекты при изменении режима и обсудите, что пациенты должны и не должны делать, когда они испытывают побочные эффекты.
• Подчеркните важность соблюдения режима и возможные риски отклонений.
• Рекомендовать пациентам использовать такие инструменты, как календарь для таблеток, футляр для таблеток, цифровой дозатор и мобильное приложение, чтобы отслеживать прием лекарств.
• Предоставьте пациентам информацию о том, к кому им следует обращаться с любыми вопросами или проблемами относительно режима приема лекарств.
• Адаптируйте решения к конкретным потребностям и задачам пациентов.

5 вещей, которые должны знать провайдеры

Плохое соблюдение режима приема лекарств (т. Е. Несоблюдение) может иметь разрушительные последствия для пациента, включая повышенный риск заболеваемости и смерти. Это также обходится системе здравоохранения в миллиарды долларов. Фактически, некоторые назвали несоблюдение лекарств «самой игнорируемой национальной эпидемией».

В этом блоге мы собираемся изучить вопрос «Что такое соблюдение режима лечения?» обсудив пять вещей, которые следует знать об этой концепции, в том числе почему, по мнению некоторых специалистов в области здравоохранения, она больше не заслуживает внимания.

1. Что такое соответствие лекарствам?

Начнем с обзора некоторых определений этого понятия.

Национальная ассоциация инсульта (NSA) заявляет: «Соблюдение режима приема лекарств — это прием лекарств по расписанию или прием лекарств в соответствии с предписаниями».

Drs. Дениз Бентли и Джейкоб Поттс из FreseniusRx пишут: «Комплаенс — это степень, в которой поведение пациента соответствует плану лечения, назначенному врачом, который определяется только поставщиком, и подразумевает неповиновение пациента, если его не соблюдают.«

Клинический фармацевт

Грейс Ли утверждает: «Соблюдение режима приема лекарств определяется тем, насколько хорошо пациент следует указаниям, написанным в рецепте».

2. Статистика соответствия лекарствам

Соблюдение режима лечения является проблемой для многих пациентов, что становится очевидным при просмотре некоторых статистических данных, касающихся несоблюдения режима лечения:

• В статье The Journal of the American Osteopathic Association отмечается, что Всемирная организация здравоохранения сообщает, что около 125 000 человек с излечимыми заболеваниями умирают каждый год в Соединенных Штатах из-за того, что они не принимают лекарства должным образом, что составляет от 10% до 25% госпитализации. госпитализация в дома престарелых является результатом несоблюдения пациентом режима лечения, и до 40% пациентов не соблюдают свои схемы лечения.
• A Mayo Clinic Proceedings В статье отмечается, что примерно 50% пациентов с хроническими заболеваниями не принимают предписанные лекарства.
• Агентство национальной безопасности США заявляет, что «… средняя продолжительность пребывания в больнице из-за несоблюдения режима приема лекарств составляет 4,2 дня. В Соединенных Штатах 12% людей вообще не принимают лекарства после того, как они заполнили / купили рецепт».

3. Причины несоблюдения лекарств

Несколько факторов могут препятствовать соблюдению пациентом режима приема лекарств.В предыдущем блоге мы определили семь причин несоблюдения режима приема лекарств и предоставили рекомендации по их устранению. Давайте подробнее рассмотрим некоторые из этих причин и рассмотрим доказательства, подтверждающие их значимость.

Побочные эффекты : Неприятные побочные эффекты могут быть наиболее значительным фактором несоблюдения. Фактически, как отмечается в статье Clinical Advisor , данные, полученные из онлайн-опроса почти 900 пациентов в США, показали, что такие побочные эффекты были единственным статистически значимым фактором, влияющим на несоблюдение лекарств среди пациентов с хроническими заболеваниями.

Затраты: Растущая проблема, влияющая не только на соблюдение режима приема лекарств, но и на лечение пациентов в целом, приводит к увеличению затрат. В исследовании, опубликованном в Circulation , исследователи определили, что каждый восьмой пациент с атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием не принимал лекарства из-за высокой стоимости.

В пресс-релизе, посвященном исследованию, доктор Хуррам Насир, старший автор, заявляет: «Наличные расходы на лекарства — огромная проблема для миллионов пациентов из группы высокого риска с сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как сердечные приступы, инсульт. , стенокардия и другие состояния.Столкнувшись с расходами на прием необходимых для жизни лекарств или отказ от них из-за их высокой стоимости, многие предпочитают не принимать их ».

Забывчивость: Причины, по которым пациенты могут забывать принимать лекарства, согласно Breastcancer.org, включают занятую жизнь, чувство здоровья, отсутствие напоминаний и прием нескольких лекарств (например, полипрагмазия). Согласно статье в BMC Health Services Research , из-за того, что забыть принимать лекарства — это проблема, с которой сталкиваются более трех из каждых пяти пациентов.В статье, опубликованной в журнале Circulation: Health Failure , отмечается, что ухудшение когнитивных функций, особенно в отношении памяти, предсказывает снижение приверженности к лечению среди пациентов с сердечной недостаточностью.

Эта проблема может усугубиться, если пациенты не осознают, что забыли принять лекарство. Затем они могут изменить свой предписанный режим, чтобы пропустить пропущенное лекарство не как забытое, а как часть своего распорядка. Это приведет к постоянному пропуску лекарств.

Связь: Хотя в нашем предыдущем блоге не упоминается конкретно как причина несоблюдения режима приема лекарств, неадекватное общение создает множество препятствий на пути к соблюдению режима приема лекарств.Как отмечается в статье «Предпочтения пациентов и приверженность », плохое общение с врачом связано с повышением риска несоблюдения режима приема лекарств на 19%.

Исследователи, проводившие исследование, опубликованное в Clinical Advisor, , как указано выше, отметили, что почти половина участников опроса сообщили, что никогда не получали информацию о побочных эффектах своих лекарств от тех, кто их выписал. Более того, почти 20% сообщили, что не получали информацию от практикующего врача, медсестры или фармацевта.Исследователи приходят к выводу: «Улучшая коммуникацию между медицинским сообществом и пациентами, можно улучшить соблюдение режима лечения, управляя побочными эффектами, вызванными лекарствами».

4. Разница между соблюдением режима приема лекарств и соблюдением режима лечения

Хотя термины «соблюдение режима лечения» и «соблюдение режима лечения» часто используются как синонимы, в некоторой литературе делается попытка разграничить эти понятия. В статье Pharmacy Times говорится: «Доступная литература часто сбивает их с толку, хотя обе они описывают разрыв между предписанным поведением и реальным поведением.«

Как мы отмечали в блоге о приверженности к лечению и соблюдению режима лечения, «такое различие важно, когда организации стремятся улучшить приверженность пациентов и / или соблюдение режима приема лекарств».

Международный союз фундаментальной и клинической фармакологии (IUPHAR) утверждает: «Соблюдение правил приема лекарств — это прием лекарств по расписанию или прием лекарств в соответствии с предписаниями для достижения желаемой пользы для здоровья (т. Е. Следование совету медицинского работника).Приверженность включает показатель упорства, которого пациенты должны достичь, придерживаясь терапевтического режима, а также принимает во внимание влияние общества и окружающей среды ».

A Гериатрический уход В статье говорится: «Соблюдение режима приема лекарств — это партнерство, а соблюдение режима лечения — нет».

Еще больше усложняет попытки дифференцировать эти сходные понятия термин «постоянство приема лекарств». Как отмечается в статье Value in Health : «Соответствие лекарствам означает степень или степень соответствия рекомендациям по ежедневному лечению со стороны поставщика в отношении времени, дозировки и частоты.… Устойчивость приема лекарств означает продолжение лечения в течение предписанного периода времени ».

Американская ассоциация фармацевтов (APhA) определяет стойкость лекарства как «продолжительность времени от начала до прекращения терапии». Далее APhA заявляет: «Соблюдение режима лечения измеряется в течение определенного периода времени и указывается в процентах, в то время как стойкость указывается как непрерывная переменная с точки зрения количества дней, в течение которых была доступна терапия. Важно учитывать и то, и другое. Факторы, влияющие на клинические исходы, зависят не только от того, насколько хорошо пациенты принимают лекарства, но и от того, как долго они их принимают.«

5. Отказ от соблюдения лекарственных препаратов

Мы завершим этот блог кратким рассмотрением продолжающихся дебатов о соблюдении режима приема лекарств. За последние несколько лет многие специалисты в области здравоохранения пытались отказаться от этого термина.

As Drs. Бентли и Поттс из FreseniusRx пишут: «Клиническая практика отошла от термина« комплаентность », и теперь врачи отдают предпочтение« приверженности »в качестве альтернативы … несоблюдение.Движение к использованию приверженности вместо соблюдения представляет собой важный сдвиг в сторону расширения возможностей пациента в принятии решений, связанных со здоровьем, в сегодняшней практике оказания помощи, ориентированной на пациента ».

В статье «Предпочтения пациентов и приверженность» говорится: «Соблюдение правил приема лекарств — это прием лекарств по расписанию или прием лекарств в соответствии с предписаниями; однако в последнее время этот термин потерял популярность. Соблюдение режима приема лекарств — это действие по заполнению новых рецептов или своевременное пополнение рецептов, и этот термин лучше отражает более сложное взаимодействие между пациентом, поставщиком медицинских услуг и лекарствами и отражает тот факт, что соблюдение режима приема лекарств не обязательно является простым выбором.«

Наконец, доктор Гвидо Р. Занни, доктор философии, в колонке Pharmacy Times утверждает: «Приверженность к лечению — степень, в которой пациенты принимают лекарства, предписанные их поставщиками и согласованные в плане лечения, — является необходим для оптимизации результатов в отношении здоровья. Ранее использовавшийся термин «соблюдение режима лечения» вышел из моды, потому что он предполагает, что пациент пассивно выполняет приказы, а не активно участвует в планировании лечения ».

Улучшение соблюдения режима лечения и соблюдения режима лечения с помощью комплексного управления лекарствами

Организации, стремящиеся улучшить соблюдение и / или приверженность лечению, должны обратить внимание на комплексное управление лекарствами (CMM).CMM — это мощный инструмент, который организации все чаще используют в своих усилиях по более эффективному управлению и оптимизации медикаментозной терапии. CMM, которым обычно руководят клинические фармацевты, использует то, что можно описать как «индивидуальный подход» к терапии. Он учитывает не только лекарства, но и состояние пациента, историю болезни, вмешательства (те, которые были опробованы, успешные и неудачные), результаты лабораторных исследований и тестов, список медицинских проблем и клинические записи.

Что делает такой подход таким эффективным? Во-первых, CMM имеет множество преимуществ, восемь из которых мы рассказали в предыдущем блоге.К ним относятся более персонализированная терапия, более тесная совместная помощь, лучшее взаимодействие с пациентами — все это способствует измеримым улучшениям в результатах, затратах и ​​удовлетворенности.

Вам не нужно просто верить нам на слово. Исследование, недавно представленное на 54-м межгодовом клиническом совещании и выставке Американского общества фармацевтов систем здравоохранения, продемонстрировало, что, когда фармацевты берут на себя большую роль в переходе к лечению, наблюдаются ощутимые улучшения в результатах лечения пациентов и безопасности.

Кроме того, в отчете об исследовании CMM, финансируемом Американским колледжем клинической фармации, Американским колледжем научно-исследовательского института клинической фармации и Институтом инноваций UNC Eshelman, говорится: «Интеграция клинических услуг была направлена ​​на оптимизацию использования лекарств в Уход за пациентами может помочь поставщикам первичной медико-санитарной помощи, специалистам и другим членам команды здравоохранения достичь четырех целей: улучшения здоровья населения, повышения удовлетворенности пациентов, снижения затрат на здравоохранение на душу населения и удовлетворения потребностей поставщиков.CMM обещает стать ключевой стратегией для достижения этих целей ».

Чтобы узнать, как CMM на базе платформы Cureatr Meds 360 ° может помочь вашей организации добиться существенных улучшений в соблюдении лекарств и соблюдении режима лечения, запланируйте демонстрацию.

определение соответствия Медицинским словарем

соответствие

(kom-plī’ants),

1. Мера растяжимости камеры, выраженная как изменение объема на единицу изменения давления.

2. Последовательность и точность, с которой кто-то следует режиму, предписанному врачом или другим медицинским работником. Сравните: соблюдение (2), поддержание.

3. Мера легкости, с которой деформируется структура или вещество. медицина, физиология, как правило, мера легкости, с которой полые внутренние органы (например, легкие, мочевой пузырь, желчный пузырь) могут быть растянуты, то есть изменение объема в результате применения единичного перепада давления между внутренней и внешней частью внутренности; обратная упругость.

[M.E. фр. O.Fr., фр. L. compleo , выполнить]

Farlex Partner Medical Dictionary © Farlex 2012

соответствие

(kəm-plīəns) n. 1.

а. Действие по исполнению желания, просьбы или требования; молчаливое согласие.

б. Медицина Готовность следовать предписанному курсу лечения.

2. Склонность или склонность подчиняться воле других.

3.

а. Расширение или перемещение нагруженной конструкции на единицу нагрузки.

б. Гибкость.

Медицинский словарь American Heritage® Авторские права © 2007, 2004, компания Houghton Mifflin. Опубликовано компанией Houghton Mifflin. Все права защищены.

соответствие

Выполнение пациентом рекомендованного курса лечения, например, прием всех прописанных лекарств, соблюдение рекомендованной диеты и плана упражнений, сокращение или отказ от употребления алкоголя или табака и т. Д.

Медицинский словарь Сегена. © 2012 Farlex, Inc. Все права защищены.

соответствие

Способность или способность поддаваться давлению или силе без разрушения или дисфункции; комплаентность — это мера растяжимости ткани — например, заполненного воздухом или жидкостью органа. Клиническая медицина. Мера того, в какой степени пациенты следуют предписанному плану лечения, например, принимают лекарства, проходят медицинскую или хирургическую процедуру, занимаются физическими упражнениями или бросают курить. курение. См. Комплаентность пациента. Cf Несоблюдение Управляемая помощь Приверженность конкретной организации уставу или распоряжениям регулирующих органов — управляющих агентств или органов — либо официальному распоряжению или обязательному стандарту.См. HCFA 1500, UB92.

Краткий словарь современной медицины МакГроу-Хилла. © 2002 McGraw-Hill Companies, Inc.

соответствие

(kŏm-plī’ăns)

1. Мера растяжимости камеры, выраженная как изменение объема на единицу изменения давления .

2. Последовательность и точность, с которой пациент следует режиму, предписанному врачом или другим медицинским работником.
Сравните: соблюдение (2), поддержание

3. физиология Мера легкости, с которой полые внутренние органы (например, легкие, мочевой пузырь, желчный пузырь) могут быть растянуты, т. Е. Изменение объема в результате приложения единичного перепада давления между внутренней и внешней стороной органа или мешка. ; обратная упругость.

4. Соблюдение правил или инструкций, например, регулирующих предоставление медицинских услуг и выставление счетов за них; выполнение требования.

[M.E. фр. O.Fr., фр.L. compleo , для выполнения]

Медицинский словарь для профессий здравоохранения и медсестер © Farlex 2012

Соответствие

Термин, используемый для описания того, насколько хорошо пациент следует медицинским советам в поведении.

Медицинская энциклопедия Гейла. Copyright 2008 The Gale Group, Inc. Все права защищены.

соответствие

Готовность строго следовать инструкциям врача. Пример : следование инструкциям по очистке и графику ношения, приведенным после примерки контактных линз.

Миллодот: Словарь оптометрии и визуальных наук, 7-е издание. © 2009 Butterworth-Heinemann

соответствие

(kŏm-plī’ăns)

Последовательность и точность, с которой пациент следует любому режиму, предписанному дантистом, терапевтом или другим медицинским работником.

[M.E. фр. O.Fr., фр. L. compleo , выполнить]

Медицинский словарь для стоматологов © Farlex 2012

Compliance (медицина) — wikidoc

Compliance (или Adherence ) в медицинском контексте относится к пациенту, который соглашается с а затем проходят определенную часть программы лечения по рекомендации врача или другого медицинского работника.Чаще всего это то, принимает ли пациент свои лекарства ( Соответствие лекарствам ), но также может применяться к использованию хирургических приспособлений (например, компрессионных чулок), уходу за хроническими ранами, самостоятельной лечебной физкультуре или посещению курса терапии ( например, консультирование).

По оценкам, в развитых странах только 50% пациентов, страдающих хроническими заболеваниями, соблюдают рекомендации по лечению. ^[1] Показатели соответствия во время тщательно контролируемых исследований обычно намного выше, чем в более поздних реальных ситуациях (например,грамм. до 97% в некоторых исследованиях статинов, но только около 50% пациентов продолжают лечение через шесть месяцев). ^[2]

Треть пациентов с артериальной гипертензией, резистентных к тройной терапии, может не соответствовать ^[3] .

Несоблюдение режима лечения может повлиять на собственное здоровье пациента или иметь последствия для общества в целом (например, неспособность предотвратить осложнения от хронических заболеваний, формирование резистентных инфекций или нелеченное психическое заболевание).

Терминология

Было подсчитано, что половина тех, кому прописаны лекарства, не принимают их рекомендованным способом.До недавнего времени это называлось «несоблюдением», которое иногда рассматривалось как проявление иррационального поведения или умышленного несоблюдения инструкций, хотя забывчивость, вероятно, является более распространенной причиной. Но сегодня профессионалы здравоохранения предпочитают говорить о « соблюдении » схемы, а не о « соблюдении ». Многие поставщики медицинских услуг предпочитают слово «приверженность», поскольку «соблюдение» предполагает, что пациент пассивно следует указаниям врача и что план лечения не основан на терапевтическом альянсе или контракте, заключенном между пациентом и врачом.По мнению некоторых, оба термина являются несовершенным и неинформативным описанием поведения, связанного с приемом лекарств. ^[4]

Причины

Причины плохого соответствия включают: ^[5]

• Забывчивость
• Рецепт не получен или не выдан
• Цель лечения неясна
• Воспринимаемое отсутствие эффекта
• Реальные или предполагаемые побочные эффекты
• Инструкция по применению непонятна
• Физические трудности при соблюдении требований (e.грамм. с открытием контейнеров с лекарствами, обращением с маленькими таблетками или затрудненным глотанием, поездка к месту лечения)
• Неприятный состав (например, неприятный вкус)
• Усложненный режим
• Стоимость ЛС

Обнаружение

Несоблюдение режима лечения можно выявить с помощью проверенных вопросников и оценки записей о пополнении ^{[6] [7]} .

Могут потребоваться уровни лекарств ^[3] .

При артериальной гипертензии пациенты с несоблюдением режима лечения могут иметь более сильный эффект белого халата ^[3] .

Оценка учета пополнения

Когда доступны записи пополнения, можно рассчитать множество показателей. Двумя наиболее распространенными являются ^[8] :

• Коэффициент владения лекарством (MPR): «сумма запасов в днях для всех наполнений данного лекарства за период времени, деленная на количество дней в периоде времени» ^[8]
• Пропорция покрываемых дней (PDC) такая же, как и MPR, но с поправкой на дни с двойным покрытием лекарств из-за досрочного пополнения запасов ^[8] .
  • PDC рекомендован Medicare ^[9] Национальный форум качества (NQF) ^[10]


Предоставление информации о пополнении запаса медицинским работникам может снизить клиническую инерцию и улучшить качество выписывания рецептов ^{[ 11]} .

Анкета

Доступные опросы: ^[12] :

• ММАС-4 (4 шт.). Сообщается, что авторские права на MMAS-4 оспариваются ^[13]
• Шкала приверженности к лечению Мориски, полученная из MMAS-4 (8 пунктов) ^[14]
• Краткая шкала оценки приверженности (BRS) ^[15]
• Оценщик приверженности (3 пункта), разработанный Merck ^{[16] [17]} Чувствительность составляла 88%, если оценки среднего или высокого риска были объединены и интерпретированы как отклонения от нормы. ^[16]

Вопросы для оценки приверженности к лечению ^[18]

Вопрос	Ответов	Корреляция (r) с вирусной нагрузкой [18]
Если вспомнить последние 4 недели, какой процент времени вы могли принимать все свои лекарства, как их прописал врач?	0%, 10%, 20%, 30%, 40%, 50%, 60%, 70%, 80%, 90%, 100%.	-0,352
Если вспомнить последние 4 недели, как часто вы принимали все свои антиретровирусные препараты от ВИЧ, как их прописал врач?	Ни разу, немного времени, большую часть времени, большую часть времени, все время	−0.321
Если вспомнить, в среднем, за последние 4 недели, как бы вы оценили свою способность принимать все лекарства, как их прописал врач?	Очень плохо, плохо, удовлетворительно, хорошо, очень хорошо, отлично	-0,312
Примечания: Когда используются первые два вопроса вместе с двумя дополнительными вопросами, чувствительность и специфичность для выявления положительной вирусной нагрузки среди пациентов с ВИЧ составляют около 50% и 70% соответственно. [19]

Вмешательства

Вмешательства для улучшения приверженности были рассмотрены ^[6] .

Соответствие

Concordance — это подход к вовлечению пациента в процесс лечения с целью улучшения соблюдения режима лечения и текущая инициатива NHS Великобритании. ^[20] Пациент, будучи проинформирован о состоянии и различных вариантах лечения, совместно участвует в принятии решения о том, какой курс действий предпринять, и частично несет ответственность за мониторинг и предоставление отчетов другим лицам, оказывающим им помощь. Соблюдение режима лечения улучшается за счет:

• Рекомендовать только те методы лечения, которые эффективны в обстоятельствах, когда они необходимы
• Выбор лечения с более низким уровнем побочных эффектов или проблем для длительного применения
• Назначение минимального количества различных лекарств, e.грамм. назначение пациенту с двумя сопутствующими инфекциями одного антибиотика, направленного на чувствительность обеих вероятных бактерий, а не двух отдельных курсов антибиотиков. Однако это также поднимает вероятность развития видов, устойчивых к антибиотикам, в более широком сценарии.
• Упрощение режима дозирования за счет выбора другого препарата или использования препаратов с замедленным высвобождением, которые требуют менее частого приема в течение дня. ^[21]
• Объяснение возможных побочных эффектов и важности продолжения курса лечения тем не менее.
• Консультации по минимизации или иному устранению побочных эффектов, например совет, следует ли принимать тот или иной препарат натощак или во время еды.
• Развитие доверия между пациентом и его врачом, чтобы пациенты не чувствовали, что они будут смущены или сочтены неблагодарными, если они не смогут принимать конкретное лекарство, что позволяет попробовать более переносимый альтернативный препарат.

См. Также

Список литературы

1. ↑ Сабате, Э.(ред.): «Приверженность долгосрочным методам лечения: доказательства для действий». Всемирная организация здравоохранения . Женева, 2003. 212 стр. ISBN 92-4-154599-2. Отчет за 2003 год
2. ↑ «Соблюдение пациентом статинов» Bandolier Review 2004
3. ↑ ^{3,0 3,1 3,2} Хамдидуш И., Госсе П., Кремер А., Лортиуар А., Дельсарт П., Куран П. Ю.; и другие. (2019). «Клиника по сравнению с амбулаторным артериальным давлением при резистентной гипертонии: влияние несоблюдения режима лечения антигипертензивными препаратами: постфактуальный анализ исследования DENERHTN». Гипертония . 74 (5): 1096–1103. DOI: 10.1161 / HYPERTENSIONAHA.119.13520. PMID 31995406.
4. ↑ Остерберг Л., Блашке Т. (2005). «Приверженность лечению». N Engl J Med . 353 (5): 487–97. DOI: 10.1056 / NEJMra050100. PMID 16079372.
5. ↑ Британский национальный формуляр . 45 март 2003 г.
6. ↑ ^{6,0 6,1} Кини В., Хо ПМ (2018). «Вмешательства по улучшению приверженности к лечению: обзор». ЖАМА . 320 (23): 2461–2473. DOI: 10.1001 / jama.2018.19271. PMID 30561486. ​​
7. ↑ Hamdidouche I, Jullien V, Boutouyrie P, Billaud E, Azizi M, Laurent S (2017). «Соблюдение режима лечения артериальной гипертонией: от методических вопросов до сердечно-сосудистых исходов». Дж Гипертенз . 35 (6): 1133–1144. DOI: 10,1097 / HJH.0000000000001299. PMID 28306634.
8. ↑ ^{8,0 8,1 8,2} Raebel MA, Schmittdiel J, Karter AJ, Konieczny JL, Steiner JF (2013).«Стандартизация терминологии и определений приверженности к лечению и настойчивости в исследованиях с использованием электронных баз данных». Медицинское обслуживание . 51 (8 Приложение 3): S11–21. DOI: 10.1097 / MLR.0b013e31829b1d2a. PMC 3727405. PMID 23774515.
9. ↑: Приверженность антипсихотическим препаратам для людей с шизофренией. Доступно на https://qpp.cms.gov/docs/QPP_quality_measure_specifications/CQM-Measures/2019_Measure_383_MIPSCQM.pdf
10. ↑ Приверженность хроническим лекарствам.Доступно на http://www.qualityforum.org/QPS/0542e
11. ↑ Крониш И.М., Моис Н., Макгинн Т., Куан И., Чаплин В., Галлахер Б.Д.; и другие. (2016). «Электронное вмешательство по измерению приверженности для снижения клинической инерции в лечении неконтролируемой гипертензии: рандомизированное клиническое испытание кластера MATCH». J Gen Intern Med . 31 (11): 1294–1300. DOI: 10.1007 / s11606-016-3757-4. PMC 5071278. PMID 27255750.
12. ↑ Стирратт MJ, Данбар-Джейкоб Дж., Крейн Х.М., Симони Дж. М., Чайковски С., Хиллиард МЭ; и другие.(2015). «Самооценка поведения приверженности к лечению: рекомендации по оптимальному использованию». Перевод Behav Med . 5 (4): 470–82. DOI: 10.1007 / s13142-015-0315-2. PMC 4656225. PMID 26622919.
13. ↑ Доступно по адресу https://irb.upenn.edu/sites/default/files/2018-11-06%20v2%20Notice%20to%20Investigators%20re%20MMAS.pdf
14. ↑ Morisky DE, Ang A, Krousel-Wood M, Ward HJ (2008). «Прогностическая достоверность меры приверженности лечению в амбулаторных условиях». J Clin Hypertens (Гринвич) . 10 (5): 348–54. DOI: 10.1111 / j.1751-7176.2008.07572.x. PMC 2562622. PMID 18453793.
15. ↑ Байерли MJ, Наконезный PA, Rush AJ (2008). «Краткая шкала оценки приверженности (BARS), подтвержденная по сравнению с электронным мониторингом при оценке приверженности к лечению антипсихотическими препаратами амбулаторных пациентов с шизофренией и шизоаффективным расстройством». Schizophr Res . 100 (1–3): 60–9. DOI: 10.1016 / j.schres.2007.12.470.PMID 18255269.
16. ↑ ^{16,0 16,1} McHorney CA (2009). «Оценщик приверженности: краткий проксимальный скрининг на склонность пациентов соблюдать рецептурные лекарства от хронических заболеваний». Curr Med Res Opin . 25 (1): 215–38. DOI: 10.1185 / 030079619425. PMID 19210154.
17. ↑ МакХорни, Калифорния, Виктор Спейн С, Александр СМ, Симмонс Дж. (2009). «Достоверность оценки приверженности при прогнозировании 9-месячной настойчивости с лекарствами, прописанными от хронических заболеваний: проспективный анализ данных из заявлений аптек». Клин Тер . 31 (11): 2584–607. DOI: 10.1016 / j.clinthera.2009.11.030. PMID 20110004.
18. ↑ ^{18,0 18,1} Берг К.М., Уилсон И.Б., Ли X, Арнстен Дж. Х. (2012). «Сравнение вопросов о приверженности к антиретровирусной терапии». Поведение в отношении СПИДа . 16 (2): 461–8. DOI: 10.1007 / s10461-010-9864-z. PMC 36
19. . PMID 21181252.
20. ↑ Been SK, Yildiz E, Nieuwkerk PT, Pogány K, van de Vijver DAMC, Verbon A (2017). «Соблюдение режима лечения, о котором сообщают сами пациенты, и повторное использование лекарств в аптеке являются прогностическими факторами неопределяемой вирусной нагрузки среди ВИЧ-инфицированных мигрантов, получающих КАРТ». PLoS One . 12 (11): e0186912. DOI: 10.1371 / journal.pone.0186912. PMC 5679639. PMID 29121665.
21. ↑ «Не принимать по назначению — Внедрение согласования для применения лекарств на практике» BMJ . 2003; 326: 348-349 (15 февраля) От редакции.
22. ↑ «Дозирование и соблюдение требований?» Отчет Bandolier 117, ноябрь 2003 г. (см. Рис. 1)

de: Комплаенс (Medizin) это: Acquiescenza (medicina)

Приверженность к лечению и соблюдение установленных правил | FMCNA


Плохая приверженность к медикаментозной терапии является давней проблемой в медицинском сообществе и теперь признана кризисом общественного здравоохранения. ¹ Всемирная организация здравоохранения сообщает о приверженности примерно 50% пациентов, принимающих лекарства от хронических заболеваний. ² Плохое соблюдение режима лечения было связано со снижением качества жизни, прогрессированием заболевания, смертностью и увеличением расходов на здравоохранение в США. ³ Госпитализация из-за плохой приверженности к лечению связана примерно с 125 000 смертей в год и оценочными расходами на здравоохранение в 100 миллиардов долларов в год. ³


Два связанных термина, комплаентность и приверженность, обычно используются для описания поведения пациента, связанного с приемом лекарств. ⁴ Соблюдение требований — это степень, в которой поведение пациента соответствует плану медицинского обслуживания, назначенному врачом, который определяется только поставщиком, и подразумевает неповиновение пациента, если его не соблюдают. Клиническая практика отошла от термина «комплаентность», и теперь клиницисты отдают предпочтение «приверженности» как альтернативе. Соблюдение режима лечения — это степень, в которой поведение пациента согласуется с клиническими решениями, которые были приняты совместно пациентом и врачом. В отличие от комплаентности, приверженность включает свободу выбора пациента и не обвиняет пациента в несоблюдении.Движение к использованию приверженности вместо соблюдения представляет собой важный сдвиг в сторону расширения возможностей пациента в принятии решений, связанных со здоровьем, в сегодняшней практике оказания помощи, ориентированной на пациента.

Несоблюдение пациентом режима лечения может привести к неправильной технике введения, корректировке самодозировки, задержке дозирования, пропуску дозы и несоответствующему прекращению приема лекарств. Несоблюдение режима лечения может произойти непреднамеренно из-за забывчивости или когнитивных нарушений, неграмотности в отношении здоровья (например,g., отсутствие понимания болезни или правильного использования лекарства), или трудности с доступом к лекарствам (например, доступность или транспортные препятствия). ⁵ С другой стороны, пациент может намеренно отказаться от приверженности, потому что он или она находится под влиянием убеждений или страхов, которые оправдывают отказ от приема лекарств в соответствии с предписаниями. ⁵

Плохая связь между пациентом и поставщиком медицинских услуг была определена как главный источник несоблюдения режима лечения. В исследовании пациентов с хроническим заболеванием почек исследователи обнаружили, что пациенты не принимали лекарства, которые они считали «менее важными», и существовал значительный разрыв между убеждениями пациентов о лекарствах и общепринятым медицинским мнением. ⁶ Следовательно, адекватное просвещение пациентов относительно назначения лекарств и их ожиданий относительно терапии является обязательным условием для мотивации пациентов принимать лекарства надлежащим образом. Отсутствие сочувствия к врачу или частое использование медицинской терминологии может помешать пациенту развить доверие и вызвать опасения при поиске решения вопросов и опасений, связанных с приемом лекарств. Существенные факторы, влияющие на несоблюдение режима лечения, связанные с системой здравоохранения, включают высокую доплату или стоимость лекарств, ограничения в страховых формулярах и структуру предпочтительных и нежелательных аптек, которые могут ограничивать доступ к рецептам.Эти препятствия в системе здравоохранения могут помешать выполнению рецепта, часто без привлечения поставщика к назначению альтернативы.

Две основные классификации для измерения приверженности — прямая и косвенная. Прямые методы включают терапию под прямым наблюдением (DOT) — мониторинг уровней лекарств и / или метаболитов в образцах крови или мочи и использование маркеров событий, принимаемых внутрь. Эти стратегии могут быть выполнены точно, но на практике имеют существенные ограничения. Измерение концентраций лекарств в биологических образцах и использование лекарственных препаратов с помощью трекеров приверженности часто непрактично и слишком дорого для широкого использования.DOT чувствителен к пациентам, симулирующим прием лекарств, и представляет собой трудоемкий процесс для медицинской бригады. ^5,7,8

Косвенные методы соблюдения режима лечения предпочтительнее прямых методов, поскольку они удобны, неинвазивны и позволяют анализировать модели приверженности пациентов и населения. Примеры включают использование баз данных по рецептам и заявкам, подсчету таблеток, самооценке пациентов, журналам приема лекарств, а также клиническим ответам или физиологическим маркерам. ^5,8 Доля покрываемых дней и коэффициент владения лекарствами — это меры соблюдения режима лечения, основанные на записях о количестве рецептов, которые часто используются плательщиками и исследователями для ретроспективного мониторинга соблюдения режима лечения. ⁹ Недостатком является то, что лекарства можно брать в обычном порядке, но не принимать в соответствии с предписаниями после выхода из аптеки. Также возможно искажение приверженности пациентов с определенными болезненными состояниями из-за частой необходимости корректировки дозировки и смены лекарств, общих для клинического ведения.Например, пациенты, находящиеся на гемодиализе, могут быть проинструктированы принимать антигипертензивные препараты до или после диализа, чтобы избежать гипотонии, которая может привести к тому, что пациенты будут казаться несвязными из-за более позднего, чем ожидалось, пополнения. Иногда полезен мониторинг улучшения клинического статуса или физиологических маркеров, хотя существуют смешанные факторы, такие как нефармакологическое вмешательство и самоограниченные признаки / симптомы, которые могут вызывать клинический ответ независимо от использования лекарств. ^5,8 Дополнительные методы, используемые для оценки приверженности, включают целевое интервьюирование пациентов, просмотр дневников пациентов и осмотр бутылочек с таблетками.Однако они имеют низкую надежность из-за возможного искажения пациентами информации, что часто приводит к переоценке приверженности.

Были изучены многочисленные стратегии улучшения приверженности к лечению с использованием интегрированных аптечных моделей и вмешательства аптек в общинах. Несмотря на то, что было описано несколько концепций и определений, интегрированные аптечные модели обычно предполагают рабочие отношения между фармацевтическими профессионалами и множеством медицинских дисциплин. Интегрированные аптечные модели продемонстрировали преимущества для пациентов с хроническими заболеваниями в ходе клинических испытаний.Авторы исследования 30 574 пациентов, находящихся на гемодиализе, оценили различия в лабораторных маркерах минеральных и костных нарушений у лиц, получавших скоординированную доставку лекарств и поддержку приверженности в почечной аптеке. Результаты показали, что пациенты из почечной аптеки с большей вероятностью достигли целевого уровня сывороточного кальция, фосфора и паратиреоидного гормона по сравнению с теми, кто не получал интегрированных услуг аптеки. ¹⁰ В ретроспективном когортном анализе пациенты, пользующиеся аптеками, интегрированными в общинные центры психического здоровья, имели более высокие показатели приверженности к лечению, более низкие показатели госпитализации, меньшее использование отделений неотложной помощи и меньшую стоимость лечения по сравнению с теми, кто заполняет свои рецепты в местных аптеках. ¹¹

В моделях местных аптек, направленных на повышение приверженности к лечению, чаще всего участвуют фармацевты, которые проводят мероприятия, связанные с заболеванием, проводят обучение пациентов и проводят последующее наблюдение. В недавнем систематическом обзоре вмешательства местных фармацевтов показали улучшение приверженности к лечению и контроля болезненного состояния у пациентов с артериальной гипертензией, дислипидемией, хронической обструктивной болезнью легких и астмой. ¹² Дополнительные услуги, призванные улучшить соблюдение режима приема лекарств, включают напоминания о получении и пополнении, автоматическое пополнение рецептов, синхронизацию приема лекарств и блистерную упаковку. ^13,14

Приверженность к лечению — сложная проблема общественного здравоохранения, требующая постоянного прогресса для преодоления множества препятствий, связанных с пациентами, поставщиками медицинских услуг и системой здравоохранения. Фармацевты могут играть ведущую роль в предоставлении эффективных услуг по уходу за пациентами для улучшения приверженности лечению и оптимизации результатов лечения пациентов.

Соблюдение правил приема лекарств — обзор

Соблюдение режима приема лекарств

Соблюдение режима приема лекарств можно определить как степень, в которой поведение человека при приеме лекарств соответствует согласованным рекомендациям поставщика медицинских услуг. ⁵¹ В зависимости от этиологии выжившим после инсульта могут быть назначены антитромботические, гиполипидемические и гиполипидемические препараты. Каждый из этих препаратов может снизить риск вторичного инсульта на 16–45%, а в комбинации может снизить риск вторичного инсульта на 80%. ¹ Таким образом, важно поощрять приверженность к лечению у выживших после инсульта. Однако, по оценкам, более 50% людей, переживших инсульт, прекращают принимать предписанные лекарства через 1-2 года после инсульта. ⁵² На уровень приверженности могут влиять типы прописываемых лекарств. Например, приверженность к антикоагулянтным препаратам обычно меньше, чем приверженность к антиагрегантным препаратам. ⁵³

Из-за высокого уровня несоблюдения режима лечения у выживших после инсульта было проведено большое количество исследований, чтобы понять факторы и препятствия на пути к соблюдению режима лечения. Также было проведено несколько рандомизированных контролируемых испытаний вмешательств, направленных на повышение приверженности к лечению у выживших после инсульта. ⁵⁴ Подобно исследованиям физической активности и упражнений, множество личных факторов и факторов окружающей среды могут влиять на приверженность к лечению у выживших после инсульта. Ясный вывод из существующих исследований приверженности к лечению у выживших после инсульта заключается в том, что просто выписать рецепт на лекарства просто недостаточно. Чтобы способствовать приверженности к лечению, медицинские работники должны найти время, чтобы понять личные обстоятельства своих пациентов.

У выживших после инсульта показатели приверженности к лечению такие же, как у пациентов с другими длительными хроническими состояниями. ⁵⁵ В недавнем метаанализе показателей приверженности к лечению AlShaikh et al. ⁵² идентифицировали 29 исследований, в которых участвовали 69 137 участников с инсультом или транзиторной ишемической атакой. Они сообщили, что частота несоблюдения режима лечения вторичными профилактическими препаратами составила 30,9% (95% ДИ 26,8–35,3%). Хотя авторы сообщили, что во многих исследованиях были выявлены факторы, связанные с соблюдением режима лечения, такие как возраст, инвалидность и полипрагмазия, ни один из этих факторов не был значимым в метаанализе.Это говорит о том, что приверженность к лечению является сложной задачей и что неоднородность исследовательских проектов и выборок может влиять на ассоциации. В однолетнем когортном исследовании 21 077 выживших после инсульта из Шведского регистра инсультов Glader et al. ⁵⁶ обнаружили, что показатели несоблюдения режима лечения резко возросли в первые 2 года после инсульта. В течение первых 4 месяцев после выписки из больницы доля выживших после инсульта, соблюдающих лекарства, колебалась от 95,5% для гипотензивных препаратов до 89.1% для варфарина. Однако доля выживших после инсульта, которые придерживались приема лекарств при выписке, существенно снизилась за первые 2 года и достигла 74,2% для гипотензивных препаратов, 56,1% для статинов, 63,7% для антиагрегантов и 45,0% для варфарина. Очевидно, что стратегии изменения поведения должны быть реализованы, чтобы способствовать приверженности к лечению у выживших после инсульта.

Исследования фасилитаторов и препятствий на пути к приверженности к лечению могут дать некоторые указания относительно того, какие стратегии изменения поведения должны быть приоритетными и реализованы в клинической практике.В систематическом обзоре, проведенном AlShaikh et al., ⁵² , общие факторы, которые, как сообщалось, были связаны с приверженностью к лечению, включали беспокойство по поводу лечения, отсутствие поддержки с приемом лекарств, полипрагмазию, повышенную инвалидность и наличие более тяжелого инсульта. Chamber et al. ⁵⁷ провели качественное исследование, в котором сравнивали выживших после инсульта, которые имели высокую приверженность к лечению, с выжившими после инсульта, которые имели низкую приверженность к лечению. Были определены две основные темы: важность формирования привычек и получение социальной поддержки со стороны семьи и поставщиков медицинских услуг.Выжившие после инсульта, у которых была высокая приверженность к лечению, понимали последствия несоблюдения режима лечения и считали, что польза от приема лекарств перевешивает риски от приема лекарств. Выжившие после инсульта, которые имели низкую приверженность к лечению, рассказывали о том, что они забывали принимать свои лекарства или намеренно отказывались принимать лекарства из-за предполагаемых рисков или не верили в преимущества лекарств. Они также часто сообщали, что получали ограниченную поддержку от поставщиков медицинских услуг.Эти результаты согласуются с качественным исследованием Bauler et al. ⁵⁸ Они обнаружили, что беспокойство по поводу приема слишком большого количества лекарств также было частой причиной несоблюдения режима лечения. В совокупности эти исследования показывают, что поставщики медицинских услуг могут играть важную роль в содействии приверженности к лечению, предоставляя образование, в котором описываются преимущества приема лекарств и устраняются опасения по поводу рисков.

Несколько исследований также выявили, что демографические, психические и психологические характеристики связаны с приверженностью к лечению у выживших после инсульта.В интересном исследовании Kronish et al., ⁵⁹ было обнаружено, что у 535 выживших после инсульта и взрослых с преходящими ишемическими атаками 18% из них, вероятно, страдали посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). Выжившие после инсульта с посттравматическим стрессовым расстройством в три раза чаще отказывались от приема лекарств даже после контроля депрессии. В исследовании O’Carroll et al., ⁶⁰ было обнаружено, что у 180 человек, переживших инсульт, более молодой возраст, опасения по поводу лекарств, снижение когнитивной функции и низкая воспринимаемая польза от лекарств были связаны с низкой приверженностью к лечению.Другие исследования выявили, что эмоции (например, депрессия), затраты, трудности с глотанием, низкое доверие к своему врачу, восприятие дискриминации со стороны медицинских услуг и трудности с доступом к медицинским услугам связаны с низкой приверженностью к лечению. ^61–64

Несмотря на множество факторов, которые могут повлиять на приверженность к лечению у выживших после инсульта, вмешательства оказались эффективными в поощрении приверженности лечению. В систематическом обзоре рандомизированных контролируемых исследований вмешательств по соблюдению режима лечения Wessol et al. ⁵⁴ идентифицировали 18 исследований, в которых участвовало 10 292 человека, переживших инсульт, за период с 2009 по 2015 годы. О значительном улучшении приверженности к лечению сообщалось в 5 из 18 исследований. Вмешательства описывались как использование когнитивно-поведенческого подхода или образовательного подхода. Стратегии изменения поведения в вмешательствах включали продвижение самоэффективности и социальной поддержки, использование текстовых сообщений, обучение навыкам самоуправления и формирование подробных намерений относительно того, когда пациенты будут принимать лекарства.В недавнем систематическом обзоре и метаанализе вмешательств по самоконтролю у выживших после инсульта AlShaikh et al. ⁶⁵ подтвердили, что вмешательства по самоконтролю были эффективны в поощрении приверженности к лечению у выживших после инсульта. Вмешательства по самоуправлению обычно сосредоточены на обучении таким навыкам, как использование ресурсов, решение проблем, управление эмоциями и содействие самоэффективности. Ориентация на эти навыки самоконтроля согласуется с описанными выше наблюдательными исследованиями, в которых были выявлены факторы, способствующие соблюдению режима лечения, и препятствия на его пути.

Существуют также примеры эффективных вмешательств по соблюдению режима лечения, которые были краткими и недорогими, которые могут быть осуществимы в клинической практике. О’Кэрролл и др. ⁶⁶ провела пилотное рандомизированное контролируемое исследование с участием 62 выживших после инсульта, чтобы изучить эффекты индивидуализированного вмешательства, состоящего всего из двух сеансов. Вмешательство заключалось в разработке плана, связывающего среду участников с режимом приема лекарств, и устранении любых неправильных представлений о лекарствах.Вмешательство значительно улучшило приверженность к лечению, то есть в результате вмешательства было принято на 10% больше доз, чем предписано. Kamal et al. ⁶⁷ обнаружили в рандомизированных контролируемых исследованиях 200 выживших после инсульта, что текстовые сообщения могут значительно улучшить приверженность к лечению и диастолическое артериальное давление. Текстовые сообщения были основаны на теории изменения поведения и состояли из сообщений, которые были адаптированы к профилю риска участников и их текущему назначению лекарств. В настоящее время существует несколько коммерчески доступных мобильных приложений, которые могут предоставлять напоминания в виде текстовых сообщений, чтобы способствовать соблюдению режима приема лекарств.Некоторые из ключевых функций этих приложений — продвижение самоконтроля, поощрение формирования привычек, обучение и отправка напоминаний.

Соблюдение режима лечения | Психология вики

Оценка | Биопсихология | Сравнительный | Познавательная | Развивающий | Язык | Индивидуальные различия | Личность | Философия | Социальные |
Методы | Статистика | Клиническая | Образовательная | Промышленное | Профессиональные товары | Мировая психология |

Социальная психология: Альтруизм · Атрибуция · Отношение · Соответствие · Дискриминация · Группы · Межличностные отношения · Послушание · Предрассудки · Нормы · Восприятие · Индекс · Контур

---

Эту статью нужно переписать, чтобы повысить ее значимость для психологов..
Пожалуйста, помогите улучшить эту страницу самостоятельно, если сможете ..


Соблюдение режима лечения или Не следует предполагать соблюдение режима лечения только потому, что люди обращаются за помощью.

Было подсчитано, что половина тех, кому прописаны лекарства, не принимают их рекомендованным способом. До недавнего времени это называлось «несоблюдение», которое иногда рассматривалось как проявление иррационального поведения или умышленного несоблюдения инструкций, хотя забывчивость, вероятно, является более распространенной причиной.Но сегодня медицинские работники предпочитают говорить о « соблюдение » терапевтического контракта, а не « соблюдение ».

Соблюдение режима психологической терапии [править | править источник]

Соответствие (или Соблюдение ) в медицинском контексте относится к пациенту, который одновременно соглашается и затем проходит какую-то часть своей программы лечения по рекомендации своего врача или другого медицинского работника. Чаще всего это то, принимает ли пациент свои лекарства ( Соответствие лекарствам ), но также может применяться к использованию хирургических приспособлений (например,грамм. компрессионные чулки), уход за хроническими ранами, самостоятельная лечебная физкультура или посещение курса терапии (например, консультации).

Пациент может или не может точно сообщать своим медицинским работникам, были ли они послушны из-за возможного смущения, страха быть наказанным или из-за того, что они казались неблагодарными за заботу своего врача.

Причины плохого соответствия включают: ^[1]

• Забывчивость
• Рецепт не получен или не выдан
• Цель лечения неясна
• Воспринимаемое отсутствие эффекта
• Реальные или предполагаемые побочные эффекты
• Инструкция по применению непонятна
• Физические трудности при соблюдении требований (e.грамм. с открытием контейнеров с лекарствами, обращением с маленькими таблетками или затрудненным глотанием, поездка к месту лечения)
• Неприятный состав (например, неприятный вкус)
• Усложненный режим
Стоимость
• лекарств.

По оценкам, в развитых странах только 50% пациентов, страдающих хроническими заболеваниями, соблюдают рекомендации по лечению. ^[2] Это может повлиять на собственное здоровье пациента или иметь последствия для общества в целом (например,грамм. невозможность предотвратить осложнения от хронических заболеваний, образование резистентных инфекций или нелеченное психическое заболевание). Также есть важные выводы при оценке отчетов об исследованиях показателей эффективности лечения, учитывая, что показатели комплаентности во время тщательно контролируемых исследований обычно намного выше, чем в более поздних реальных ситуациях (например, комплаентность до 97% в некоторых исследованиях статинов, но только около 50% пациентов продолжают лечение через шесть месяцев). ^[3] Особое внимание следует обратить на тот факт, что многие поставщики медицинских услуг предпочитают слово «приверженность», поскольку «соблюдение» предполагает, что пациент пассивно выполняет указания врача и что план лечения не основан на терапевтическом альянсе или контракте. устанавливается между пациентом и врачом.По мнению некоторых, оба термина являются несовершенным и неинформативным описанием поведения, связанного с приемом лекарств. ^[4]

Получение и выдача рецептов [править | править источник]

Раньше и врачи, и пациенты ожидали, что окончание консультации должно ознаменоваться назначением какой-либо формы лекарства для лечения проблемы. Однако многие пациенты просто ищут утешения относительно характера своих симптомов, вместо того, чтобы обязательно начать курс лечения.Было подсчитано, что до трети рецептов, выписанных британскими врачами общей практики, позже не предъявляются фармацевту для отпуска. Аналогичным образом, подобная часть всех выписанных лекарств не принимается в соответствии с инструкциями по назначению.

Непредставление рецепта на выдачу лекарств может отражать забывчивость пациента или убежденность в том, что вместо лекарств требовалось успокоение или какие-либо другие меры самопомощи. В качестве альтернативы пациент может полагать, что его состояние еще не требует начала лечения, но теперь у него есть готовый рецепт, если проблема либо ухудшится, либо не разрешится спонтанно.Этот последний пункт особенно важен для тех, кто не может вернуться к своему врачу, если их состояние изменится; будь то из-за трудностей с выходом на работу для повторного посещения врача, перед выходными, когда кабинет врача может быть закрыт, или перед длительными поездками вдали от дома.

При таких состояниях, как боль в ухе или горле, которые, по мнению доказательной медицины, не требуют автоматического курса антибиотиков, врачи все чаще выписывают отсроченных рецептов.Их намеренно нельзя отпускать в течение определенного периода времени, если только пациент не чувствует, что самопроизвольного выздоровления не происходит. Было подсчитано, что используется только около трети отсроченных назначений, и это обеспечивает полезные средства сокращения ненужного назначения антибиотиков без противодействия пациентам в западном мире, которые из-за культурных традиций, более широких СМИ и прошлой медицинской практики могут иметь нереалистичные ожидания. о значении антибиотиков при легких распространенных заболеваниях.

Завершение курса [править | править источник]

После начала лечения пациенты часто не соблюдают первоначальные инструкции по назначению либо из-за частоты приема, либо по окончании курса. Лекарства, которые необходимо принимать несколько раз в день, вызывают у пациентов практические трудности, в том числе не забывать принимать, носить с собой лекарство, наличие воды для проглатывания таблеток. Если курс лечения оказывается эффективным, то необходимость продолжать принимать лекарства для облегчения симптомов теряется, и поэтому многие пациенты останавливаются на этом этапе.Это может привести только к неполному излечению с риском рецидива или, в случае лечения инфекций, к развитию устойчивости к антибиотикам. Несоблюдение процедуры завершения более вероятно, если пациент испытывает неприятные побочные эффекты, обеспокоен долгосрочными эффектами лечения или если лекарство необходимо принимать в течение длительного периода. Следовательно, это большая проблема при любом долгосрочном лечении, особенно если лекарство просто стабилизирует состояние, а не облегчает симптомы.Более того, если пациент не соблюдает курс лечения по ряду состояний, это имеет более широкие последствия для общества:

• Инфекционные заболевания, такие как туберкулез или ВИЧ, представляют опасность для общества, если пациент не соблюдает лечение, что приводит к развитию устойчивых штаммов, которые могут оказаться неизлечимыми.
• Пациенты с некоторыми психическими заболеваниями, такими как шизофрения или биполярное расстройство, могут чувствовать себя полностью хорошо, пока стабилизируются на лекарствах, но имеют риск рецидива, если они прекратят лечение.
• Пациенты, принимающие определенные антигипертензивные препараты, могут испытывать серьезное высокое кровяное давление, если они резко прекращают прием лекарств. Это известно как рикошетная гипертензия.
• Кортикостероиды могут потребовать постепенного снижения дозы при длительном приеме. Если прием лекарства прекращается резко, организм не успевает адаптироваться, и в результате у пациента может развиться надпочечниковая недостаточность.

Concordance — это подход к вовлечению пациента в процесс лечения с целью улучшения соблюдения режима лечения и текущая инициатива NHS Великобритании. ^[5] Пациент, будучи проинформирован о состоянии и различных вариантах лечения, совместно участвует в принятии решения о том, какой курс действий предпринять, и частично отвечает за мониторинг и предоставление отчетов другим лицам, оказывающим им помощь. Соблюдение режима лечения улучшается за счет:

• Рекомендовать только те методы лечения, которые эффективны в обстоятельствах, когда они необходимы
• Выбор лечения с более низким уровнем побочных эффектов или проблем для длительного применения
• Назначение минимального количества различных лекарств, e.грамм. назначение пациенту с двумя сопутствующими инфекциями одного антибиотика, направленного на чувствительность обеих вероятных бактерий, а не двух отдельных курсов антибиотиков. Однако это также поднимает вероятность развития видов, устойчивых к антибиотикам, в более широком сценарии.
• Упрощение режима дозирования за счет выбора другого препарата или использования препаратов с замедленным высвобождением, которые требуют менее частого приема в течение дня. ^[6]
• Объяснение возможных побочных эффектов и важности продолжения курса лечения тем не менее.
• Консультации по минимизации или иному устранению побочных эффектов, например совет, следует ли принимать тот или иной препарат натощак или во время еды.
• Развитие доверия между пациентом и его врачом, чтобы пациенты не чувствовали, что они будут смущены или сочтены неблагодарными, если они не смогут принимать конкретное лекарство, что позволяет попробовать более переносимый альтернативный препарат.

Ключевые тексты [править | править источник]

Книги [править | править источник]

• Чейни, К.Д. (1996). Несоблюдение медицинского режима: анализ поведения. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Plenum Press.
• Конрад П. (1997). Значение лекарств: еще один взгляд на комплаенс. В П. Конраде (ред.), Социология здоровья и болезней (стр. 147-158). Нью-Йорк: Издательство Св. Мартина.
• Эйзен, С.А. (1991). Разработка более клинически значимых определений соблюдения режима приема лекарств. В J.A. Крамер и Б. Спилкер (ред.), Соблюдение правил пациентами в медицинской практике и клинических испытаниях (стр. 225-231). Нью-Йорк: Рэйвен.
• Гохман Д. (1997). Соблюдение и принятие схем: общие перспективы. В Д. Гохман (ред.), Справочник по исследованию поведения в отношении здоровья (Том 2, стр. 105-107). Нью-Йорк: Пленум.
• Хейнс, Р. Б. (1979). Вступление. В R.B. Haynes, D.W. Тейлор и Д. Sackett (Eds.), Compliance in healthcare (стр. 1-7). Балтимор, Мэриленд: Издательство Университета Джона Хопкинса.
• Хорн Р. (1997). Представления о лекарствах и лечении: достижения в теории и измерениях. Чернила.Дж. Петри и Дж. А. Вайнман (ред.), Восприятие здоровья и болезни (стр. 155-188). Амстердам: Харвуд.
• Хорн Р. (1993). Одно следует принимать в соответствии с указаниями: Размышления о несоблюдении (несоблюдении). Журнал социальной и административной фармации, 10, 150-156.
• Касл, С.В., и Кобб, С. (1966). Поведение в отношении здоровья, поведение при болезни и поведение в роли больного: I. Поведение в отношении здоровья и болезни. Архивы гигиены окружающей среды, 12, 246-266.
• Рэнд, К. С., & Уикс, К.(1998). Измерение соблюдения режима приема лекарств в клинической практике и исследованиях. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Springer Publishing Co.
• Рид, Л.Д., и Кристенсен, Д. (1988). Психосоциальная перспектива в объяснении поведения пациентов, принимающих наркотики. Социальные науки и медицина, 27, 277-285.
• Сакетт, Д.Л. и Сноу, Дж. К. (1979). Величина соблюдения и несоблюдения. В R.B. Haynes, D.W. Тейлор и Д. Sackett (Eds.), Compliance in healthcare (стр. 11-22).Балтимор, Мэриленд: Издательство Университета Джона Хопкинса.
• Trostle, J.A. (1997). История и значение комплаентности пациента как идеологии. В Д. Гохман (ред.), Справочник по исследованию поведения в отношении здоровья (Том 2, стр. 109–124). Нью-Йорк: Пленум.
• Вайнман Дж. (1990). Предоставление письменной информации пациентам: Психологические соображения. Журнал Королевского медицинского общества, 83, 303-305.

Документы [править | править источник]

• Донован, Дж.Л. и Блейк Д. (1992). Несоблюдение пациентом рекомендаций: отклонение от нормы или принятие обоснованного решения? Социальные науки и медицина, 34, 507-513.
• Haynes, R.B., Wang, E., & Gomes, M.daM. (1987). Критический обзор вмешательств, направленных на улучшение соблюдения предписанных лекарств. Обучение и консультирование пациентов, 10, 155-166.

Книги [править | править источник]

Документы [править | редактировать источник]

.

No related posts.