Рак и беременность | Серов В.Н., Шмаков Р.Г., Полушкина Е.С., Волочаева М.В.
В статье освещена проблема онкологических заболеваний во время беременности
С каждым годом растет частота злокачественных новообразований, выявленных во время беременности в группе женщин старше 30 лет. Это обусловлено тем, что в развитых странах молодые женщины откладывают рождение ребенка на более поздний период своей жизни в связи с желанием сделать профессиональную карьеру, тем самым значительно увеличивая частоту деторождения после 30 лет.Американский хирург B.F. Byrd еще в 1962 г. в статье о лечении опухолей молочной железы во время беременности выдвинул тезис, что «не беременность должна быть прервана, а рак» [1]. В связи с редкой встречаемостью онкологического заболевания во время беременности (1 на 1000) [2] отсутствуют мультицентровые рандомизированные исследования при единичном числе когортных и проспективных исследований с коротким периодом наблюдения. Отсутствие данных как о влиянии беременности на течение онкологического заболевания, так и о воздействии опухолевого процесса на состояние здоровья новорожденного при проведении химиотерапии ставит практикующих врачей перед сложной задачей выбора оптимальных методов диагностики и лечения и требует дальнейших исследований и методических разработок по ведению беременности, осложненной онкологическим заболеванием [3–6].
Длительное время существовала догма о негативном гормональном влиянии беременности на прогноз злокачественного заболевания, что беременность способствует прогрессу опухоли и увеличивает частоту рецидива новообразования [7, 8]. В дальнейшем это мнение было опровергнуто, и был сделан вывод, что беременность не несет негативного влияния на прогноз онкологического заболевания [2, 4–7, 9–13]. Однако до сих пор как онкологи, так и акушеры-гинекологи не знают современных основ ведения беременности при данной патологии. В 2012 г. бельгийские исследователи провели опрос среди акушеров-гинекологов и онкогинекологов из 246 медицинских учреждений 14 стран Европы: 44% опрошенных рекомендовали прерывание беременности при сочетании с онкологическим заболеванием, 58% – индукцию преждевременных родов с последующим началом лечения в послеродовом периоде, а 37% – не стали бы проводить химио- или радиотерапию во время беременности. Данные опроса отражают незнание врачами проблемы «рак и беременность» при консультации этих пациентов и противоречат современным данным доказательной медицины [14].
Помимо этого существует ничем не аргументированное мнение, что дети, рожденные женщинами с онкологическим заболеванием, не могут быть здоровыми. Однако результаты многолетних наблюдений показали, что риск врожденных аномалий у детей, матери которых получали лечение по поводу злокачественных новообразований, не выше общепопуляционного.
Лечение беременной пациентки со злокачественным заболеванием представляет собой этический конфликт. Врач сталкивается со сложной профессиональной задачей: с одной стороны, отсроченная диагностика и недостаточно агрессивное лечение, с другой – возможное токсическое влияние некоторых методов диагностики и противоопухолевого лечения на развитие плода и будущего ребенка. В основу тактики ведения беременности должно быть положено совместное обсуждение врачей-специалистов, беременной женщины и ее семьи, и решение, которое принимается относительно беременности, зависит от ее срока, стадии заболевания, методов лечения и желания пациентки.
Из всех онкологических заболеваний, выявляемых во время беременности, наиболее часто встречаются рак шейки матки, рак молочной железы, лимфомы и лейкозы.
Диагностика
Клиническая картина многих онкологических заболеваний сходна с симптомами, характерными для беременности, такими как тошнота, слабость, анемия, дискомфорт или кровянистые выделения из влагалища, боли или дискомфорт в животе и др. Физиологические изменения в молочной железе при беременности (увеличение объема железистой ткани, лактостаз, выделения из соска) делают проблематичным обнаружение опухоли как пациенткой, так и врачом. В связи с этим обращение к врачу и диагностика рака молочной железы во время беременности запаздывают, и чаще всего выявляются распространенные стадии заболевания.
Для диагностики онкологического заболевания нередко требуется применение лучевой диагностики и радиоактивных веществ, в связи с чем нужен взвешенный подход для определения показаний и возможного негативного влияния радиации на внутриутробное развитие плода. Кроме дозы и вида лучевой энергии нужно также учитывать подвергающуюся исследованию часть тела беременной и стадию развития эмбриона [17]. При этом помимо возможного риска нарушения органогенеза для плода существует также риск развития канцерогеза в детском и подростковом возрасте, который возрастает уже при дозе ионизирующего облучения 10 мГр [18]. Рентгеновское излучение и компьютерная томография обладают самой высокой дозой облучения, но они могут быть безопасно выполнены с экранированием живота.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) являются наиболее предпочтительными методами диагностики во время беременности.
Сейчас существуют единичные наблюдения использования данного метода во время беременности. В одной работе авторы применили 18F-ФДГ ПЭТ без КТ у 5 беременных с онкологическим заболеванием, установив при этом, что доза излучения для плода составила в среднем 1,1–2,43 мГр, что значительно ниже пороговой дозы для детерминированных эффектов, связанных с воздействием радиации на плод [22]. Это немногочисленное обнадеживающее исследование открывает дальнейшие перспективы в применении ПЭТ у беременных с онкологическими заболеваниями.Лучевая терапия во время беременности
Поскольку лучевая терапия при многих опухолевых заболеваниях является важным компонентом стандартной схемы лечения, но при этом представляет определенный риск развития генетических и соматических нарушений у эмбриона или плода, то для принятия решения нужно противопоставлять риск выгоде, к которой может привести данная терапевтическая процедура.
Потенциальные эффекты лучевой терапии были описаны в исследовании Международной комиссии по радиологической защите (МКРЗ). В этой работе была проведена оценка результатов исследований на животных и серий исследований на людях, касающихся риска развития рака внутриутробно и влияния на головной мозг. При воздействии радиации, предимплантационный период, когда зародыш состоит всего из нескольких клеток, как правило, происходит его гибель, и мальформации на этом этапе крайне редки [16, 18, 23].
Из этого следует, что лучевая терапия во время беременности, с учетом минимального риска для здоровья плода, возможна при облучении опухолей, находящихся по своей локализации наддиафрагмально, как, например, рак молочной железы, лимфома Ходжкина, опухоли головы, шеи и головного мозга, в то время как при раке шейки матки она несовместима с жизнеспособностью плода [24, 25].
Таким образом, решение о проведении лучевой терапии во время беременности должно быть мультидисциплинарным и приниматься консультативно после детального обсуждения с пациенткой возможного риска для плода.
Хирургическое лечение
Во время беременности возможно проведение широкого спектра хирургических вмешательств, поэтому хирургическое лечение является наименее спорным методом. По данным зарубежных исследователей, хирургическое лечение было проведено у 65,7% женщин с различными программами лечения во время беременности. Хирургическое вмешательство может быть проведено на любом сроке. Анестезиологическое и хирургическое пособия имеют некоторые особенности в связи с анатомическими и физиологическими изменениями во время беременности, необходимыми для безопасности плода, с целью профилактики прерывания беременности. В настоящее время отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования по сравнению лапаротомии и лапароскопии во время беременности. После 26–28 нед.
беременности проведение лапароскопии затруднительно из-за больших размеров беременной матки, поэтому лапаротомия является операцией выбора. Сама беременность, хирургическое вмешательство, иммобилизация, злокачественное заболевание в совокупности являются факторами риска развития тромбоэмболических осложнений. В данном случае после оперативного лечения рекомендовано проведение профилактики венозных тромбоэмболических осложнений низкомолекулярными гепаринами. Несмотря на немногочисленные данные, существует единое мнение о назначении токолитических препаратов при оперативном вмешательстве на матке. В остальных случаях рутинное назначение токолитиков не показано [26].
Химиотерапия во время беременности
Данные по применению химиотерапии во время беременности крайне немногочисленны и представляют в основном единичные случаи либо малые ретроспективные серии исследований с различным временным периодом наблюдений [2–6, 9–11, 18]. Сложности в назначении и проведении оптимального химиотерапевтического лечения у беременных заключаются в отсутствии больших рандомизированных и когортных исследований, а доказательность при выборе определенного режима химиотерапии во время беременности недостаточна и, как правило, не проверена проспективными исследованиями [27].
Во время беременности изменяются основные параметры гемодинамики: происходит повышение объема плазмы на 40–45% и сердечного выброса, увеличение почечной и печеночной перфузии, повышение клубочковой фильтрации на 50%. Все эти изменения ведут к снижению концентрации цитостатиков в плазме [9, 27, 28]. Так, недавно установлено изменение фармакокинетики лекарственных препаратов (доксорубицин, эпирубицин, паклитаксел и доцетаксел) в плазме у беременных женщин, по сравнению с небеременными. Поэтому неизвестно, приведет ли коррекция дозы цитостатика во время беременности к увеличению эффективности лечения онкологического заболевания и повышению тератогенного эффекта [9, 29].
Тератогенность цитостатиков известна, и большинство из этих препаратов могут в 2–3 и более раза увеличить риск врожденных пороков развития по сравнению с нормальной популяцией [7, 16, 30]. При этом в одних ситуациях пренатальное воздействие противоопухолевой терапии может не иметь заметного влияния на плод и дальнейшее здоровье ребенка [2, 4, 6, 10, 11, 31], а в других возникают тяжелые аномалии, самопроизвольные аборты или перинатальная гибель плода [7, 16, 32].
Поэтому всегда необходимо учитывать факторы, которые влияют на риск возникновения пороков развития плода и других неблагоприятных исходов беременности. Основные факторы – это стадия развития плода, характеристика химиотерапевтического воздействия (схема паллиативной химиотерапии (ПХТ), продолжительность лечения и доза препаратов), а также генетическая изменчивость (индивидуальные различия в плацентарном транспорте, метаболизме и распределении химиопрепарата).
Применение химиотерапии возможно в течение второго и третьего триместра беременности, начиная с 12–14 до 35–37-й нед. беременности. Назначение ПХТ в этот период относительно безопасно в связи с тем, что процессы органогенеза уже завершены. Воздействие химиотерапии в период имплантации, когда дифференциация клеток минимальна и органогенез еще не начался, происходит в соответствии с феноменом «все или ничего», а со 2-й по 8-ю нед. беременности риск врожденных аномалий составляет 10–20%. Наиболее восприимчивые к воздействию препаратов органы – это глаза, уши, гематопоэтическая и центральная нервная система.
В литературе имеются данные о проведении ПХТ в первом триместре беременности. В исследовании A. Aviles et al. 54 пациентки получали химиотерапию в первом триместре, однако увеличения числа врожденных аномалий развития не было. Авторы объясняют это, во-первых, различиями функционирования почечной и печеночной систем и процессов метаболизма. Во-вторых, плацента является барьером и защищает плод. Для многих используемых химиопрепаратов рассчитаны минимальные концентрации, проникающие к плоду. Транспорт химиопрепаратов изучен во время беременности у животных и in vitro, он зависит от фармакокинетики у матери, кровотока в плаценте и физико-химических свойств препаратов [33–38]. Плацента является активным органом, контролирующим транспорт препаратов к плоду. Так, переход препаратов может быть низким (паклитаксел – 0–1%), умеренным (антрациклины – 5–7%) и высоким (карбоплатин – 60%). Несмотря на это, в настоящее время не существует протоколов, содержащих рекомендуемые дозы химиопрепаратов во время беременности, и поэтому при беременности применяются те же дозы, что у небеременных.
В настоящее время достаточно сложно определить все механизмы воздействия химиотерапии на плод. Так, например, непонятно, почему при применении одних и тех же химиопрепаратов, в одни и те же сроки беременности у женщин с двойнями у одного ребенка находили множественные пороки развития плода с развитием злокачественного заболевания в последующие годы, а другой был без отклонений с нормальным интеллектуальным и половым развитием [32, 39]. А. Aviles et al. опубликовали исследование, где сообщается о клиническом результате 58 беременностей с острыми гемобластозами и антенатальной экспозицией химиотерапии уже в первом триместре [40]. В 2 случаях были зафиксированы выкидыши на 19-й и 20-й нед., в 2 – мертворожденность на 5-м и 6-м мес. беременности. Врожденных аномалий не наблюдалось ни в одном из случаев, и только 4 новорожденных родились на сроке 29–32 нед. беременности, в остальных случаях беременность закончилась рождением детей с весом, соответствующим сроку гестации. Период наблюдения за детьми составил в среднем 20 (от 8 до 32) лет.
Физическое, неврологическое развитие, в т. ч. интеллект, были нормальными, и 24 ребенка впоследствии достигли ученой степени, также ни у кого из обследованных детей не было зафиксировано каких-либо изменений в функции сердца, не наблюдалось хромосомных аномалий, а также развития злокачественных заболеваний. В 12 случаях эти дети стали родителями, и здоровье детей второго поколения было нормальным [40].
Таким образом, позднее обнаружение онкологического заболевания во время беременности и откладывание адекватной терапии может привести к быстрому прогрессу основного заболевания с трагическими последствиями как для матери, так и для плода. Прерывание же беременности (которая может быть последней в связи с истощением яичников после противоопухолевого лечения) может и не улучшить прогноз заболевания. В связи с этим требуется дальнейшее изучение механизмов действия противоопухолевых препаратов во время беременности на плод, исследование тератогенности различных классов химиопрепаратов и создание четких алгоритмов ведения беременных с различными онкологическими заболеваниями.
Литература
1. Byrd B.F. Jr, Bayer D.S., Robertson J.C., Stephenson S.E. Jr. Treatment of breast tumors associated with pregnancy and lactation // Ann. Surg. 1962. Vol.155. № 6. P. 940–947.
2. Van Calsteren K., Heyns L., De Smet F. et al. Cancer during pregnancy: an analysis of 215 patients emphasizing the obstetrical and the neonatal outcomes // J. Clin. Oncol. 2010. Vol. 28. № 4. P. 683–689.
3. Stensheim H., Moller B., van Dijk T. et al. Cause-specific survival for women diagnosed with cancer during pregnancy or lactation: A registry-based cohort study // J. Clin. Oncol. 2009. Vol. 27. № 1. P. 45–51.
4. Hahn K.M., Johnson P.H., Gordon N. et al. Treatment of pregnant breast cancer patients and outcomes of children exposed to chemotherapy in utero // Cancer. 2006. Vol. 107. № 6. P. 1219–1226.
5. Abdel-Hady E.-S., Hemida R.A.-H., Gamal A. et al. Cancer during pregnancy: perinatal outcome after in utero exposure to chemotherapy // Arch.
Gynecol. Obstet. 2012. Vol. 286. № 2. P. 283–286.
6. Amant F., Van Calsteren K., Halaska M.J. et al. Long-term cognitive and cardiac outcomes after prenatal exposure to chemotherapy in children aged 18 months or older: an observational study // Lancet Oncol. 2012. Vol. 13. № 3. P. 256–264.
7. Hoellen F., Reibke R., Hornemann K. et al. Cancer in pregnancy. Part I: basic diagnostic and therapeutic principles and treatment of gynecological malignancies // Arch. Gynecol. Obstet. 2012. Vol. 285. № 1. P. 195–205.
8. Albrektsen G., Heuch I., Thoresen S. et al. Clinical stage of breast cancer by parity, age at birth, and time since birth: a progressive effect of pregnancy hormones? // Cancer Epidemiol. Biomarkers. Prev. 2006. Vol. 15. № 1. P. 65–69.
9. Bolling C., Schuster S., Pfeiffer J. Hematological and non-gynecological malignancies in pregnancy. Treatment options, problems and challenges // Gynakologe. 2012. Vol. 45. № 12. P. 951–958.
10.
Serkies K., Wegrzynowicz E., Jasem J. Paclitaxel and cisplatin chemotherapy for ovarian cancer during pregnancy: case report and review oft the literature // Arch. Gynecol. Obstet. 2011. Vol. 283. № 1. P. 97–100.
11. Mir O., Berveiller P., Goffinet F. et al. Taxanes for breast cancer during pregnancy: a systematic review // Ann. Oncol. 2010. Vol. 21. № 2. P. 425–426.
12. Cardonick E., Dougherty R., Grana G. et al. Breast cancer during pregnancy: Maternal and fetal outcomes // Cancer J. 2010. Vol.16. № 1. P. 76–82.
13. Morice P., Uzan C., Gouy S. et al. Gynaecological cancers during pregnancy // Lancet. 2012. Vol. 379. P. 558–569.
14. Han S.N., Kesic V.I. et al. Cancer in pregnancy: a survey of current clinical practice // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2013. Vol.167. № 1. P. 18–23.
15. Kroman N., Jensen M.-B., Wohlfahrt J., Ejlertsen B. Pregnancy after treatment of breast cancer -A population-based study on behalf of Danish Breast Cancer Cooperative Group // Acta Oncologica.
2008. Vol. 47. № 4. P. 545–549.
16. Pentheroudakis G., Pavlidis N. Cancer and pregnancy: poena magna, not anymore // Eur. J. Cancer. 2006. Vol. 42. № 2. P. 126–140.
17. Wunderlich P., Zophel K. Diagnostic imaging in pregnancy // Onkologe. 2012. Vol.18. № 4. P. 308–315.
18. Voulgaris E., Pentheroudakis G., Pavlidis N. Cancer and pregnancy: A comprehensive review // Surgical Oncology. 2011. Vol. 20. № 4. P. 175–185.
19. Kok R.D., de Vries M.M., Heerschap A., van den Berg P.P. Absence of harmful effects of magnetic resonance exposure at 1.5 T in utero during the third trimester of pregnancy: a follow-up study // Magn. Reson. Imaging. 2004. Vol. 22. № 6. P. 851–854.
20. Reeves M.J. et al. Neonatal cochlear function: measurement after exposure to acoustic noise during in utero MR imaging // Radiol. 2010. Vol. 257. № 3. P. 802–809.
21. Frohlich J.M., Kubik-Huch R.A. Radiographic, MR or Ultrasound Contrast Media in Pregnant or Breast-Feeding Women: What are the Key Issues? // Fortschr.
Rontgenstr. 2013. Vol.185. № 1. P.13–25.
22. Takalkar A.M., Khandelwal A., Lokitz S. et al. 18F-FDG PET in Pregnancy and Fetal Radiation Dose Estimates // J. Nucl. Med. 2011. Vol. 52. № 7. P.1035–1040.
23. Luis S.A., Christie D.R., Kaminski A. et al. Pregnancy and radiotherapy: Management options for minimising risk, case series and comprehensive literature review // J. Med. Imaging Radiat. Oncol. 2009. Vol. 53. № 6. P. 559–568.
24. Stuschke M., Muller W.-U. Radiation therapy during pregnancy // Onkologe. 2012. Vol.18. № 4. P. 316–329.
25. Kal H.B., Struikmans H. Radiotherapy during pregnancy: fact and fiction // Lancet Oncol. 2005. Vol. 6. № 5. P. 328–333.
26. Amant F., Van Calsteren K. et al. Management of cancer in pregnancy // Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecol. 2015. Р.1–13.
27. McGrath SE, Ring A. Chemotherapy for breast cancer in pregnancy: evidence and guidance for oncologists // Ther. Adv.
Med. Oncol. 2011. Vol. 3. № 2. P. 73–83.
28. Heyns L., Van Calsteren K., Han S.N. et al. Practice Guidelines: Chemotherapy during pregnancy // Belg. J. Hematol. 2011. Vol. 2. № 3. P. 101–106.
29. Van Calsteren K., Verbesselt R., Ottevanger P. et al. Pharmacokinetics of chemotherapeutic agents in pregnancy: a preclinical and clinical study // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2010. Vol. 89. № 10. P. 1338–1345.
30. Brewer M., Kueck A., Runowicz C.D. Chemotherapy in Pregnancy // Clin. Obstet. Gynecol. 2011. Vol. 54. № 4. P. 602–618.
31. Aviles A., Neri N., Nambo M.J. Long-term evaluation of cardiac function in children who received anthracyclines during pregnancy // Ann. Oncol. 2006. Vol.17. № 2. P. 286–288.
32. Reynoso E.E., Shephard F.A., Messner H.A. et al. Acute leukemia during pregnancy: The Toronto Leukemia Study group experience with long-term follow-up of children exposed in utero to chemotherapeutic agent // J. Clin. Oncol. 1987. Vol.
5. № 7. P. 1098–l106.
33. Grohard P., Akbaraly J.P., Saux M.C. et al. Transplacental passage of doxorubicin // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 1989. Vol.18. P. 595–600.
34. Van Calsteren K., Hartmann D., Van Aerschot L. et al. Vinblastine and doxorubicin administration to pregnant mice affects brain development and behaviour in the offspring // Neurotoxicol. 2009. Vol. 30. P. 647–657.
35. Van Calsteren K., Verbesselt R., Devlieger R. et al. Transplacental transfer of paclitaxel, docetaxel, carboplatin, and trastuzumab in a baboon model // Int. J. Gynecol. Cancer. 2010. Vol. 20. P. 1456–1464.
36. Van Calsteren K., Verbesselt R., Beijnen J. et al. Transplacental transfer of anthracyclines, inblastine, and 4-hydroxycyclophosphamide in a baboon model // Gynecol. Oncol. 2010. Vol. 119. P.594–600.
37. Gziri M.M., Pokreisz P., De Vos R. et al. Fetal rat hearts do not display acute cardiotoxicity in response to maternal Doxorubicin treatment // J.
Pharmacol. Exp. Ther. 2013. Vol. 346. P. 362–369.
38. Gaillard B., Leng J.J., Grellet J. et al. Transplacental passage of epirubicin // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 1995. Vol. 24. P. 63–68.
39. Schafer A.I. Teratogenic effects of antileukemia chemotherapy // Arch. Intern. Med. 1981. Vol. 141. P. 514–515.
40. Aviles A., Neri N., Nambo M.J. Hematological malignancies and pregnancy: Treat or no treat during first trimester // Int. J. Cancer. 2012. Vol.131. № 11. P. 2678–2683.
.
БИБЛИОТЕКА
Berry DL, Theriault RL, Holmes FA et al. Management of breast cancer during pregnancy using a standardized protocol.
J Clin Oncol 1999; 17: 855-861 (www.jco.com). 1999
Лечение рака молочной железы в период беременности
с использованием единого протокола
Давид Берри, Ричард Теро, Франки Холмс и соавт.
Онкологический научный центр им.
М.Д.Андерсона, Хьюстон, Техас. США
Рак молочной железы, диагностированный во время беременности, может стать для семьи настоящим стихийным бедствием. Активная противоопухолевая терапия и сохранение беременности чаще всего представляются как два взаимоисключающих процесса, выбор между которыми определяется скорее стремлением сохранить жизнь матери, а не ее еще не родившегося ребенка. Учитывая известный факт гормонозависимости ряда опухолей молочной железы, а также резкое повышение в крови уровня эстрогенов и прогестерона во время беременности, таким пациенткам чаще предлагается прервать беременность, что, с одной стороны предотвращает возможную дальнейшую гормональную стимуляцию опухоли, а с другой – позволяет без каких-либо ограничений проводить стандартную противоопухолевую терапию. Однако, сегодня нет убедительных доказательств того, что прерывание беременности существенно влияет на выживаемость этой категории пациенток (1-4).
Рак молочной железы является наиболее частой формой злокачественных опухолей, диагностируемых во время беременности, и с увеличением возраста женщины начинает превалировать в структуре заболеваемости. Учитывая тенденцию к увеличению возраста рожающих женщин, рак молочной железы может стать одной из основных онкологических проблем у беременных. Хотя частота возникновения этой патологии в настоящее время составляет 1 на 3 тыс. беременных женщин, некоторые акушеры, хирурги и онкологи имеют опыт ведения таких пациенток (6).
Оптимальное лечение рака молочной железы включает хирургическое вмешательство, лучевую терапию и системную лекарственную терапию. Эти же методы могут быть использованы при лечении злокачественных опухолей молочной железы в период беременности. В то время как лучевая терапия противопоказана беременным женщинам, химиотерапия может быть успешно использована без какого-либо вреда для плода (6-8). Для некоторых цитостатиков установлено тератогенное действие при использовании в первый триместр беременности. Вместе с тем, Weibe и Sipila (7) показали безопасность использования большинства противоопухолевых препаратов при назначении во втором и третьем триместрах беременности.
Несмотря на имеющийся ретроспективный материал по лечению рака молочной железы у беременных, сегодня не ведется никаких стандартизованных проспективных исследований, которые позволили бы оценить эффективность проводимого лечения и его влияние на плод. В данной работе представлен опыт 8-летнего продолжающегося стандартизованного многопрофильного исследования по изучению проблемы лечения рака молочной железы у беременных женщин.
Материалы и методы.
К началу 1992 г. совместными усилиями хирургов, радиологов и медицинских онкологов был разработан клинический протокол исследования по лечению рака молочной железы у беременных. Все пациентки, принявшие участие в исследовании были ознакомлены с планом лечебно-диагностических мероприятий и дали письменное согласие на участие в исследовании.
До включения в исследование все пациентки были полностью обследованы и осмотрены онкологами и хирургами; имеющиеся проявления болезни (первичная опухоль и метастазы) оценивались с помощью ультрасонографии, маммографии и рентгенографии; функция печени, почек и кроветворения определялись с помощью соответствующих лабораторных тестов.
Во всех случаях диагноз злокачественной опухоли молочной железы был подтвержден морфологически.
После установления диагноза пациентка направлялась к специалисту акушерско-гинекологического профиля, который с помощью ультразвукового исследования устанавливал точный срок беременности. Обязательной была также генетическая консультация, в процессе которой пациентке разъяснялись как ожидаемая польза в отношении ее здоровья, так и потенциальный вред для плода от планируемой химиотерапии. После этого женщине предлагалось сделать выбор между прерыванием беременности и ее сохранением в сочетании с активной противоопухолевой химиотерапией или без нее. В каждом случае женщина полностью владела информацией относительно потенциальной пользы и риска каждого из возможных вариантов.
Женщины с операбельными формами опухоли, решившие сохранить беременность, осматривались хирургом, и в большинстве случаев, независимо от срока беременности, им были выполнены модифицированные радикальные мастэктомии с подмышечной лимфаденэктомией.
Послеоперационный материал анализировался с позиций послеоперационного уточнения стадии болезни, гистологической формы опухоли, степени ее дифференцировки и рецепторного статуса. Все образцы опухолей, полученные при оперативных вмешательствах в других лечебных учреждениях, также анализировались в M.D. Anderson Cancer Center. У больных с IV стадией или рецидивом заболевания также проводилась морфологическая верификация диагноза, если этого требовала клиническая ситуация; в этой группе больных проводилась химиотерапия. Пациентки с III стадией заболевания перед проведением местного лечения получали неоадъювантную химиотерапию (до 4 курсов).
Химиотерапия назначалась во время второго и третьего триместров беременности, включая 37 неделю, и проводилась амбулаторно по схеме FAC: циклофосфамид 500 мг/м2 в/в в 1 день, доксорубицин 50 мг/м2 в/в 72-часовая инфузия и два в/в введения 5-фторурацила по 500 мг/м2 в 1 и 4 дни. Циклы повторялись каждые 21-28 дней. Для введения препаратов каждой пациентке устанавливался центральный венозный катетер длительного использования.
Во время лечения осуществлялся контроль за лабораторными показателями; профилактика тошноты и рвоты проводилась с использованием стандартных антиэметиков. Прерывание или отсрочка лечения допускались только в случаях токсичности, обусловленной химиотерапией, или отказа пациентки.
За всеми женщинами был установлен тщательный акушерский контроль, в котором особое значение придавалось наблюдению за нормальной жизнедеятельностью плода. С этой целью каждые 3-4 недели или чаще, если этого требовала клиническая ситуация, проводилось ультразвуковое исследование, а между 28 неделей и окончанием срока беременности изучались биофизические показатели функционирования плода. Амниоцентез и досрочные роды производились по стандартным акушерским показаниям. При идиопатической преждевременной родовой деятельности с целью уменьшения последствий рождения недоношенного плода проводились активные лечебные мероприятия, включавшие внутривенное введение токолитиков и кортикостероидов вплоть до 34 недели беременности.
В конечном итоге оценке подвергались предродовые и послеродовые осложнения, активность родовой деятельности, доношенность плода, его вес, состояние по шкале Апгар. Оценивались также продолжительность жизни и длительность безрецидивного периода у матери. Статистическая обработка производилась с помощью параметрических и непараметрических методов.
Результаты.
С апреля 1989 г. 26 беременных женщин, страдающих раком молочной железы, приняли участие в исследовании. Две пациентки были исключены из анализа: одна получала цитостатическую терапию в прошлом, вторая лечилась и наблюдалась в другой клинике, и результаты терапии были недоступны. Таким образом, 24 пациентки были включены в анализ. Характеристика больных и первичных опухолей представлена в таблице 1.
У 22 пациенток рак молочной железы на момент включения в исследование был установлен впервые, у 2 женщин имелись рецидивы заболевания. Модифицированная радикальная мастэктомия после химиотерапии была выполнена 18 из 22 пациенток с впервые установленным диагнозом (14 – во время беременности и 4 – после родов) и ни в одном случае не сопровождалась какими-либо осложнениями..jpg)
Оперативное лечение в первом триместре беременности было произведено у 4 из 14 женщин (29%) и ни в одном случае не сопровождалось выкидышами. У остальных 10 женщин (71%) оперативное вмешательство было выполнено во втором и третьем триместрах беременности и также не отразилось на состоянии плода и последующей родовой деятельности. Двум больным до родов была выполнена секторальная резекция и подмышечная лимфаденэктомия с последующей химиотерапией и лучевой терапией в послеродовом периоде. У трех пациенток с IV стадией заболевания хирургическое лечение не входило в план лечения; одна женщина отказалась от операции и локорегиональной лучевой терапии после родов.
Проводимая химиотерапия удовлетворительно переносилась пациентками и не сопровождалась какими-либо серьезными осложнениями. Развивавшаяся гранулоцитопения не требовала каких-либо вмешательств. Основные данные по проведенному лекарственному лечению представлены в таблице 2.
В процессе лечения одна пациентка была госпитализирована из-за развившейся диареи и подозрения на пиелонефрит, который в дальнейшем не был подтвержден; состояние ее нормализовалось на фоне проводимой симптоматической терапии.
У одной больной госпитализация была обусловлена необходимостью гепаринотерапии в связи с тромбофлебитом глубоких вен голени, которым она страдала и ранее. Преждевременные роды наступили у 3 (12%) женщин: у двух вследствие идиопатической преждевременной родовой деятельности, у одной больной была диагностирована преэклампсия тяжелой степени. Ни одно из этих осложнений не было связано во времени с проводимым хирургическим или цитостатическим лечением. Средний срок беременности к моменту родов составил во всей группе 38 нед. (33-40 нед.). У двух пациенток имело место развитие послеродового эндометрита, который был купирован назначением антибиотиков внутривенно. Лактация в послеродовом периоде была ослаблена, а кормление грудью не разрешалось из-за возможных неблагоприятных последствий химиотерапии.
У родившихся детей не наблюдалось развития каких-либо необычных осложнений. Состояние новорожденных по шкале Апгар составило 9 и выше. Ни у одного из 24 родившихся детей не было отмечено уродств.
Лишь у одного ребенка вес при рождении был на 10% ниже соответствующего сроку беременности. У одного новорожденного была диагностирована вторичная патология гиалиновых мембран. Ребенок, родившийся на 33 неделе беременности в результате преэклампсии, в дальнейшем развивался без осложнений. Двум детям потребовалось кратковременное вдыхание кислорода в связи с преходящим тахипное в момент рождения; в обоих случаях состояние нормализовалось в течение 48 ч. Единственное осложнение, которое действительно можно связать с проводимой химиотерапией, развилось у преждевременно родившегося ребенка на 2 день после последнего введения цитостатиков матери; оно проявилось развитием лейкопении без инфекции. При этом максимальное падение числа лейкоцитов было сходным у матери и ребенка и не требовало ни у кого из них лекарственного лечения. Несмотря на алопецию, развившуюся в результате химиотерапии у матерей, лишь у 2 детей отмечалось выпадение волос.
К моменту написания данной работы средний возраст родившихся детей составил 4,5 года (от 6 мес.
до 8 лет). Три женщины, у которых на момент включения в исследование были диагностированы рецидивы или IV стадия заболевания, погибли в течение 2 лет после установления диагноза. У больной с I стадией рецидив зафиксирован через 37 мес. При среднем сроке наблюдения 44 мес. (9-88 мес.) 6 из 9 (67%) пациенток со II стадией живы без проявлений болезни. При среднем сроке наблюдения 36 мес. (14-73 мес.) 9 из 11 (82%) больных с III стадией живы, из них 8 (72%) – без проявлений болезни. В целом в группе при среднем сроке наблюдения 40 мес. общая выживаемость для женщин со II-III стадиями болезни составила 75%, безрецидивная выживаемость – 70%.
Обсуждение результатов.
Частота случаев рака молочной железы в период беременности колеблется от 1 случая на 1360 до 1 случая на 3200 женщин. (10-12). По данным White, основанным на наблюдении за 45881 женщиной, рак молочной железы развивается на фоне беременности или вскоре после родов у 2,8% (11). Аналогично этому, до 7,3% женщин моложе 45 лет, страдающих раком молочной железы, являются беременными или кормящими (13).
Поздняя диагностика заболевания в период беременности является типичной ситуацией. Гипертрофия и набухание молочных желез в ответ на гормональную стимуляцию затрудняет их осмотр и маммографическое обследование. Увеличение массы молочной железы во время беременности и лактации не всегда принимается в расчет и может быть расценено как нормальное физиологическое явление (6). Прибавьте сюда нежелание врача и пациентки выполнять какие-либо диагностические процедуры, такие как биопсия, и станет ясно, почему с момента появления первых симптомов до установления диагноза у беременной женщины проходит гораздо больше времени, чем в обычной ситуации: 11 и 4 мес. соответственно (13). Между тем, необходимо помнить, что показания для выполнения маммографии, пункции и биопсии молочной железы, в том числе и открытой, для беременной и кормящей женщины являются абсолютно такими же, как и в обычной онкологической практике.
Считается, что прогноз при сочетании рака молочной железы с беременностью в целом хуже.
Тем не менее, несмотря на чувствительность опухолевой ткани к гормональной стимуляции в период беременности и лактации, при сравнении равнозначных по возрасту и стадии заболевания групп больных выживаемость среди беременных и небеременных женщин оказалась одинаковой (4,14,15). Показано также, что прерывание беременности с последующим проведением стандартной химиотерапии не улучшает прогноз заболевания (16). Даже при распространенных формах болезни выборочное прерывание беременности с последующей кастрацией не позволило существенно улучшить выживаемость (17,18). Таким образом, прерывание беременности у женщины, страдающей раком молочной железы, не является эффективной и адекватной мерой борьбы с заболеванием.
Поскольку лучевая терапия может привести к возникновению различных дефектов развития у ребенка следует ограничить использование рентгеновских диагностических (19). Мы использовали экранирование при рентгенографии грудной клетки, снижавшее общую лучевую нагрузку на плод до 0,00008 Гр, что значительно меньше общепринятой допустимой величины, равной 0,05 Гр (20). При обследовании молочных желез в связи с высокой чувствительностью их к облучению предпочтение отдавалось ультразвуковой томографии. Следует отметить, однако, что маммография при адекватном экранировании создает минимальный риск облучения плода. Оценка отдаленных метастазов в брюшной полости и малом тазу без особого риска может быть произведена с помощью ультразвуковой и магнитно-резонансной томографии (21). Скеннирование скелета, хотя и выполняется сравнительно редко, несет в себе всего 0,00194 Гр лучевой нагрузки на плод (6). Несмотря на то, что лучевая терапия достаточно часто используется в обычной онкологической практике, у беременных пациенток она может вызвать чрезмерные повреждения, в связи с чем этот метод не был включен в план лечения в нашем исследовании.
Объемные хирургические вмешательства не являются стандартными у беременных женщин. Вместе с тем, их не следует считать и исключительными. Так, Нaagensen и Stout (22) показали, что выполнение мастэктомии вполне допустимо в период беременности и лактации.
Это утверждение было в дальнейшем неоднократно проверено, и многие авторы подтвердили, что мастэктомия во время беременности безопасна, не несет в себе риска в отношении плода и не приводит к развитию выкидыша (1,11,18,19,24). Общая анестезия во время мастэктомии также является безопасной как для организма матери, так и плода (25).
Спорными вопросами являются безопасность и возможные побочные действия цитостатиков при проведении химиотерапии в период беременности. Weibe и Sipila (7) в своем обзоре описали действие на организм беременной женщины и плода каждого из наиболее часто используемых в такой ситуации цитостатиков. К сожалению, основой для этого обзора послужили ретроспективные отчеты и выводы. Во многих проанализированных случаях имело место воздействие многих цитостатиков в сочетании с лучевой терапией в различные сроки беременности. Наибольший риск развития уродств у плода возникал при проведении химиотерапии в сочетании с лучевой терапией в первом триместре беременности.
В противоположность этому ни в одном случае не было зафиксировано возникновения уродств у плода, если специфическое лечение проводилось во втором или третьем (не в первом!) триместрах беременности. Выбор цитостатиков и дозовый режим химиотерапии в нашем исследовании соответствовали стандартному протоколу лечения небеременных женщин, страдающих раком молочной железы. Единственное ограничение касалось времени проводимой терапии (второй-третий триместры беременности). Лишь одной пациентке из всей группы химиотерапия была начата в первом триместре (с 11 недели). Все использованные в исследовании препараты относятся к категории D, т.е. продемонстрировали тератогенное действие на животных. При этом ни один из них не был оценен в проспективных исследованиях у человека. Приведенные здесь данные показали, что режим FAC при назначении во втором-третьем триместрах беременности не приводит к развитию аномалий развития у плода. Кроме того, частота преждевременных родов и преэклампсии у наших пациенток соответствовали таковым в популяции в целом, что свидетельствует об отсутствии побочных действий акушерского характера (26,27).
В 1968 г. Nicholson (28) сообщил о снижении веса у 40% новорожденных, чьи матери получали химиотерапию во время беременности. В противоположность этим данным, мы не отметили учащения случаев снижения веса у наших новорожденных.
Подобно ситуации в популяции в целом, у большинства наших пациенток была диагностирована протоковая аденокарцинома. В большинстве случаев эти опухоли плохо дифференцированы и не имеют рецепторов ни к эстрогенам, ни к прогестерону (3). Частота инфильтративно-отечных форм рака молочной железы в нашей группе (4,2%) также соответствовала данным литературы (1,5-4,0%) (29-31). Большая частота случаев с позитивными подмышечными лимфоузлами также близка к сообщаемым в литературе цифрам (13,17,30) и связана, скорее всего с трудностями диагностики у беременных, о чем уже говорилось выше.
Как уже упоминалось, прогноз при сочетании рака молочной железы с беременностью считается худшим. Тем не менее, многие авторы сообщают об одинаковой в рамках одной стадии выживаемости среди беременных и небеременных женщин, страдающих этим недугом (3,13,15). Продолжительность жизни наших пациенток обнадеживает. При этом следует напомнить, что лишь 8 женщин со II-III стадиями наблюдаются нами в течение 5 лет. Бесспорно, необходимо большее количество пациенток и более длительный срок наблюдения за ними и их детьми, чтобы сделать какие бы то ни было серьезные выводы.
Наша работа является первым стандартизованным проспективным исследованием, свидетельствующим о том, что лечение рака молочной железы может успешно проводиться в период беременности без какого-либо ущерба для организма матери и ребенка. Несмотря на предполагаемый риск в отношении плода, ни в одном случае нами не было зафиксировано развития уродств или другой патологии в раннем послеродовом периоде. Тщательное многопрофильное наблюдение за этой группой женщин позволило сохранить беременность. При такой организации медицинской помощи возможно эффективное лечение рака молочной железы без особого вреда для организма матери и ребенка.
Литература.
1. Hubay CA, Barry FM, Marr CC: Pregnancy and breast cancer. Surg Clin North Am 58:819-831, 1978
2. Ribeiro G, Jones DA, Jones M: Carcinoma of the breast associated with pregnancy. Br J Surg 73:607-609, 1986
3. Nugent P, O’Connell TX: Breast cancer and pregnancy. Arch Surg120:1221-1224, 1985
4. Barnovan Y, Wallack MK: Management of the pregnant patient with carcinoma of the breast. Surg Gynecol Obstet 171:347-352, 1990
5. Ries LAG, Hankey BF, Miller BA, et al (eds): Cancer Statistics Review 1973-1988. Bethesda, MD, National Cancer Institute, NIH publication 91-2789, III.39, 1991
6. Donegan WL: Breast carcinoma and pregnancy, in Donegan WL, Spratt JS (eds): Cancer of the Breast (ed 4). Philadelphia, PA, Saunders, 1995, pp 732-741
7. Weibe VJ, Sipila PEH: Pharmacology of antineoplastic agents in pregnancy. Crit Rev Oncol Hematol 16:75-112, 1994
8. Gilliland J, Weinstein L: The effects of cancer chemotherapeutic agents on the developing fetus. Obstet Gynecol Surv 38:6-13, 1983
9. Lubchenco LO, Hansman C, Boyd E: Intrauterine growth in length and head circumference as estimated from live births at gestational ages from 26 to 42 weeks. Pediatrics 37:403-408, 1966
10. Finn WF: Pregnancy complicated by cancer. Bull Margaret Hague Maternity Hosp 5:2-6, 1952
11. White TT: Prognosis for breast cancer for pregnant and nursing women: Analysis of 1413 cases. Surg Gynecol Obstet 100:661-666, 1955
12. Parente JT, Amsel KM, Lerner R, et al: Breast cancer associated with pregnancy. Obstet Gynecol 71:861-864, 1988
13. Applewhite RR, Smith LR, DiVencenti F: Carcinoma of the breast associated with pregnancy and lactation. Am Surg 39:101-104, 1973
14. Rissanen PM: Carcinoma of the breast during pregnancy and lactation. Br J Cancer 22:663-668, 1968
15. Peters MV: The efTect of pregnancy in breast cancer, in Forrest APM, Kunkler PB, (eds): Prognostic Factors in Breast Cancer. Edinburgh, United Kingdom, Livingstone, 1968, pp 65-89
16. Bush H, McCredie JA: Carcinoma of the breast during pregnancy and lactation, in Allen HH, Nisker JA (eds): Cancer in Pregnancy: Therapeutic Guidelines. Mount Kisco, NY, Futura, 1986, pp 91-101
17. Holleb AI, Farrow JH: The relation of carcinoma of the breast and pregnancy in 283 patients. Surg Gynecol Obstet 115:65-71, 1962
18. Bunker ML, Peters MV: Breast cancer associated with pregnancy or lactation. Am J Obstet Gynecol 85:312-321, 1963
19. Theriault RL, Hortobagyi GN: When breast cancer complicates pregnancy: What options are available? Prim Care Cancer 9:27-32, 1989
20. Brent RL: Ionizing radiation. Contemp Ob/Gyn 30:20-29, 1987
21. Cunningham FG, McDonald PC, Gant NF, et al: Neoplasticdiseases, in Williams Obstetrics (ed 19). Norwalk, CT, Appleton and Lange, 1993, pp 1267-1270
22. Haagensen CD, Stout AP: Carcinoma of the breast: Criteria of operability. Ann Surg 118:859-870, 1943
23. Haagensen CD: Diseases of the Breast (ed 1). Philadelphia, PA, Saunders, 1956, p 538
24. Kilgore AR, Bloodgood JC: Tumors and tumor-like lesions of the breast’ in association with pregnancy and lactation. Arch Surg 18:2079-2098, 1929
25. Mazze RI, Kallen B: Reproductive outcome after anesthesia and operation during pregnancy: A registry study of 5405 cases. Am J Obstet Gyneco1 161:1178-1185,1989
26. Creasy RK: Preterm labor and delivery, in Creasy RK, Resnik R (eds): Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice (ed 3). Philadelphia, PA, Saunders, 1994, p 494
27. American College of Obstetricians and Gynecologists: Hypertension in Pregnancy. ACOG Technical Bulletin 219. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, 1996
28. Nicholson HO: Cytotoxic drugs in pregnancy. J Obstet Gynecol Br Commonw 75:307-312, 1968
29. Clark RM, Reid J: Carcinoma of the breast in pregnancy and lactation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 4:693-698, 1978
30. Montgomery TL: Detection and disposal of breast cancer in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 81:926-933, 1961
31. Rosemond GP: Management of patients with carcinoma of the breast in pregnancy. Ann NY Acad Sci 114:851-860, 1964
Перевод Стениной М.Б., 1999
Таблица 1.
Характеристика больных.
| Характеристика | Средняя величина | Разброс | % |
|---|---|---|---|
| Возраст на момент установления диагноза | 33 | 26-45 | |
| Беременность по счету | 3 | 1-8 | |
| Срок беременности на момент операции, нед. | 16 | 4-29 | |
| Срок беременности на момент начала химиотерапии, нед. | 22 | 11-33 | |
| Срок беременности на момент родов, нед. | 38,0 | 33,0-40,1 | |
| Степень дифференцировки опухоли: | |||
| • Низкая • Умеренная |
76 24 |
||
| Кол-во позитивных лимфоузлов: | |||
|
• 0 • 1-3 • 4-9 • >9 |
33 33 27 7 |
||
| Стадия (кол-во больных) | |||
| • I • II • III • IV |
1 9 11 *3 |
||
| Рецепторный статус: | |||
|
• РЭ+/РП+ • РЭ+/РП- • РЭ-/РП+ • РЭ-/РП- |
15 10 10 65 |
||
*включая инфильтративно-отечную форму;
РЭ –рецепторы эстрогенов; РП – рецепторы прогестерона
Таблица 2.
Дозы цитостатиков и количество курсов лечения у беременных женщин, страдающих раком молочной железы.
| Препарат | Курсовая доза (мг/м2) | Кол-во курсов лечения | Суммарная доза (мг) | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Среднее | Разброс | Средняя | Разброс | ||
| 5-ФУ | 1000 | 4 | 1-6 | 6800 | 1640-13600 |
| Доксорубицин | 50 | 4 | 1-6 | 360 | 82-680 |
| Циклофосфамид | 500 | 4 | 1-6 | 3600 | 820-6800 |
Беременность после рака молочной железы: можно ли забеременеть?
Рак молочной железы чаще встречается у женщин старшего возраста, которые в меньшей степени заинтересованы иметь детей. Если же это заболевание обнаруживают у молодых женщин, то у них возникает вопрос по поводу рождения детей в будущем. В этом случае важно до начала лечения обсудить все индивидуальные риски и варианты со своим лечащим врачом. Некоторые методы лечения могут привести к временному бесплодию, а другие вызывают постоянную и необратимую менопаузу (полное бесплодие). В этом материале рассказываем, какие типы лечения при раке молочной железы могут помешать забеременеть и что с этим можно сделать.
Химиотерапия
Возможность иметь детей в этом случае зависит от двух факторов — возраста и препаратов (их типа и доз). Женщины моложе 30 лет имеют больше шансов забеременеть после химиотерапии. По мере взросления женщины ее яичники начинают производить все меньше яйцеклеток. Менопауза — период, когда яичники полностью перестают производить яйцеклетки, и в среднем это происходит в 51 год. Женщины, которым больше 40 лет во время лечения химиотерапией, скорее всего, войдут в менопаузу после нее и уже не смогут забеременеть.
Что касается препаратов — уточните у врача, какие в меньшей степени способны повлиять на вашу фертильность, например к ним относят метотрексат и флударабин.
Химиотерапия способна оказывать влияние на плод, поэтому пациенткам советуют предохраняться во время курса, а также не планировать детей в первые полгода после окончания лечения.
Гормональная терапия
Этот метод используется при раке молочной железы, который зависим от гормона эстрогена. Препараты для гормональной терапии могут привести к тому, что менструации станут нерегулярными или прекратятся, а яичники перестанут производить яйцеклетки. Но многие женщины после завершения этого лечения все еще сохраняют возможность иметь детей.
Удаление яичников
Иногда это используется для снижения риска развития повторного рака молочной железы у женщин с мутацией в генах BRCA. Подробнее об этом можно почитать здесь.
В этом случае возникает необратимое бесплодие. Однако сохранить возможность для суррогатного материнства в будущем поможет криоконсервация эмбрионов или яйцеклеток, которые будут храниться в криобанке.
Таргетная терапия
Эти лекарства, как правило, реже наносят вред здоровым клеткам, и многие женщины после курса рожали детей. Но метод лечения новый, поэтому исследований о фертильности женщин и таргетной терапии пока очень мало. Сейчас известно только, что препарат «Авастин» может вызвать отказ яичников. Американское Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов даже решило не оплачивать по страховке лечение рака молочной железы этим препаратом. Правда, это не значит, что врачи должны прекратить его использовать. Сейчас ведутся новые исследования, которые пытаются проанализировать соотношение его эффективности и вреда для отдельных типов рака молочной железы. Врачи советуют подождать от 6 месяцев до года после терапии любым препаратом, поскольку до конца не понятно их воздействие на плод.
Как при злокачественной опухоли родить здорового ребенка — Российская газета
Не скрою, судьбы этих женщин мы отслеживали почти три года. Знали, что в московской онкологической больнице N 62 они проходят лечение, потому что во время беременности у них обнаружен рак молочной железы. Причем у одной из них в поздней стадии. Почему медлили с публикацией даже тогда, когда сперва у Жени, а потом у Карины появились на свет очаровательные мальчишки? Да потому что важен был отдаленный результат. Результат «не на глазок», а подтвержденный анализами, исследованиями: мамы здоровы, малыши здоровы.
Взгляните на публикуемые фотографии. Они сделаны два дня назад. Это Карина Ханкишиева из подмосковных Мытищ и москвичка Евгения Касьян. Обеим — 31 год. У обеих уже были первые дети: у Карины — дочка София, у Жени — сын Арсений. Карина — преподаватель китайского языка, Женя — повар. Впрочем, слово им самим.
Братишка по заказу Софии
— Я вышла замуж в 2006 году, — рассказывает Карина Ханкишиева. — Муж Артур — менеджер по экспорту. Через три года у нас появился первый ребенок — София. В семье ни у кого никаких онкологических заболеваний никогда не было. Планировали обязательно родить еще сына. Об этом постоянно просила София: «Когда у меня будет брат?» Я пообещала сделать ей такой подарок к пятилетию. София запомнила. И когда ей исполнилось пять лет, подошла ко мне: «Ты же обещала!» Я ей стала что-то объяснять о трудностях обустройства и — дала новое обещание: когда пойдешь в первый класс. София по-взрослому вздохнула: «Придется ждать». А я тогда еще не знала, что уже беременна.
Наблюдалась в мытищинской женской консультации — там же, где и во время первой беременности, которая проходила без всяких проблем. И вторая поначалу также. А когда уже была 21-я неделя, я обнаружила под мышкой увеличенный лимфоузел. Сказала об этом врачу. Она успокоила: «У вас мастопатия. Беременность сама ее лечит». Не хочу сейчас вспоминать, как меня не записывали к маммологу, а направляли к гинекологу, терапевту. Это все долго, мучительно. И лишь когда образовался еще один узел над ключицей, молодая врач сразу отправила к онкологам. Куда? Об этом лучше не вспоминать. Один штрих. На мой вопрос, откуда будут брать очередную пункцию, так называемый врач ответил: «Из пятки».
Я столько тогда плакала! Я тогда поняла, почему люди не хотят жить с диагнозом рак. А тут еще беременность, советы от нее избавиться — пока не поздно. Но мне повезло: я попала в 62-ю больницу. Да, она онкологическая, Вот только страха умереть, стать инвалидом в ней совсем нет.
Карина Ханкишиева: Вот какой у меня родился сын! Это радость для всей семьи. Фото: Александр Корольков
Первый разговор с заведующим отделением химиотерапии Даниилом Львовичем Строяковским. Никакого сюсюканья. Сразу вопрос: «Ребенок желанный?» — «Да». — «Беременность сохраним. Будешь рожать.» Не верила своим ушам: «Так можно?!» — «Конечно! Ничего твоему ребенку не будет угрожать».
Я перестала плакать. У меня исчезли сомнения. Тем более что София уже имя брату придумала. Сперва было четыре курса химиотерапии — раз в три недели. На 33-й неделе беременности — кесарево сечение в Балашихинском перинатальном центре. Вес сына — 2450 граммов, рост — 48 сантиметров. Потом еще четыре курса химиотерапии. В перинатальном центре ребенок пролежал три недели. Малыш у меня спокойный. Правда, немного хулиганистый — все его балуют, особенно София. Они даже зубы чистят вместе.
У некоторых женщин во время беременности обнаруживается рак. Пусть они знают: это не повод к аборту
— Третьего малыша в планах нет? — спрашиваю Карину:
— Даниил Львович сказал, что через пять лет смогу родить еще. Это меня вдохновляет. И знаете, почему я согласилась встретиться с вами, рассказать свою историю? Я теперь знаю многих женщин, у которых во время беременности обнаружен рак. Пусть они знают: это не повод к аборту. Просто надо относиться к онкологическому заболеванию, как к любому другому. Ничего страшного, что женщина с огромным животом идет на химиопроцедуру. А еще очень важна поддержка мужа, близких, друзей. Не жалость, не сострадание — поддержка, помощь. Когда сыну исполнился год, муж собрал такой праздник: и родные, и друзья, и врачи из 62-й больницы, из перинатального центра.
Аборт никто не предлагал
Евгения Касьян: Медицина теперь такая, что может спасти в самой большой беде. Фото: Аркадий Колыбалов
Евгении Касьян повезло: она «приписана» к 62-й больнице. Поэтому, когда на шестом месяце второй беременности (старшему сыну Арсению было два года четыре месяца) у нее диагностировали рак молочной железы, она попала в 62-ю больницу. Там ранее вылечили от рака желудка отца ее мужа.
— В пятницу приехала в 62-ю в первый раз, — рассказывает Женя. — Об аборте даже речи не было. В понедельник собрался консилиум. Даниил Львович сказал: «Мы поймаем двух зайцев: от рака вылечим и ребенка здорового родим». Назначили курс лечения. Все было расписано. Проблем с лекарствами не было. Операцию по удалению опухоли, а потом и по восстановлению груди делал Александр Владимирович Сороколетов.
Хочу сказать тем, у кого обнаружен рак даже во время беременности: не падайте духом. Медицина теперь такая, что может спасти. Моему Савелию сейчас два года и восемь месяцев. Все нормально и у него, и у меня. Оба сына ходят в детский сад. Да, каждые полгода прохожу обследование. Хочу еще девочку родить. Даниил Львович сказал, что никаких препятствий к этому нет.
Компетентно
За комментарием медицинский обозреватель «РГ» обратился к завотделением химиотерапии 62-й больницы Даниилу Строяковскому.
Даниил Львович, это действительно так? Понимаю, звучит почти двусмысленно, но обе женщины, перенесшие рак во время беременности, родившие здоровых детей, уверяют, что появление на свет малышей было бы невозможным без вас?
Даниил Строяковский: Это преувеличение. В наше время сочетание беременности и рака — не редкость. И это не фатально.
Почему не редкость? Беременность может стать отправной точкой для развития опухоли?
Даниил Строяковский: Ни в коем случае! Рак возникает задолго до беременности, Но в силу скрытности течения выявляется случайно во время беременности. И задача онкологов в подобных ситуациях сделать все, чтобы сохранить жизнь матери и не потерять ребенка. Так как рак молочной железы наиболее частая локализация опухоли у женщин, то именно рак молочной железы сочетается с беременностью. Хотя и другие формы рака могут быть во время нее. Но заметно реже.
Диагноз рак сам по себе вызывает ужас. А в сочетании с беременностью… Знаю о случаях, когда, обнаружив рак у беременной, врачи настоятельно советуют срочно сделать аборт. Пугают женщину тем, что плод не может полноценно развиваться, что родить здорового ребенка в такой ситуации невозможно.
Даниил Строяковский: Это нетерпимая, грубейшая ошибка! Уже с конца 80-х годов научились лечить беременных с лимфомами, лейкозами. И доказали, что химиотерапия во втором и третьем триместрах безопасна для ребенка и спасает мать. На Западе, во всех развитых странах мира давно проводят лечение онкологических заболеваний на фоне беременности. Это делают и в России, например, в Онкоцентре имени Блохина, это практика нашей 62-й больницы. Так что это не нечто уникальное! Но, к сожалению, об этом не везде и не все даже коллеги-онкологи знают. Потому иногда упорно советуют прервать беременность, если у женщины диагностирован рак.
Другое дело, что на фоне беременности и рака молочной железы очень важно правильно установить подтип рака молочной железы, его стадию, продумать весь путь лечения от начала и до конца. И обязательно совместить все это со сроками беременности, так как не все препараты можно вводить при беременности. У женщин, с которыми вы встречались, были разные формы рака, разные его стадии. Потому лечение они получали совершенно разное. Но цель лечения была одна: максимально сократить опухоль до возможной операции, убить все потенциальные микрометастазы, выиграть время для полноценного развития ребенка в утробе мамы. Во время провести роды (не обязательно путем кесарева сечения). Затем возможно изменение дальнейшей химиотерапии с добавлением других высокоэффективных препаратов. Затем проведение операции по удалению опухоли. После операции очень важна грамотная патоморфологическая оценка эффекта проведенной химиотерапии. Далее решение вопроса о проведении лучевой терапии. В некоторых случаях и гормональной.
Как же все непросто!
Даниил Строяковский: Не просто, но эффективно. У Карины была более продвинутая стадия заболевания. Ей требовались еще и таргетные препараты, то есть те, которые избирательно действуют на саму опухоль, значительно усиливая проводимую химиотерапию.
У нас такие препараты есть? Они доступны?
Даниил Строяковский: На момент лечения Карины один препарат был доступен. Другого еще не было. Отец Карины покупал его за рубежом. А когда он появился в России, Карина стала его получать по бесплатному рецепту. Если бы мы этого не сделали, результат мог быть иным.
Карина показывала фотографии Семы. Чудный парень
Даниил Строяковский: Не только на фотографии. И дело не во внешней привлекательности: главное, мальчик абсолютно здоров. Я только хотел бы добавить, что в подобных ситуациях очень важна совместная работа онкологов и акушеров-гинекологов. И положительный опыт такой работы у нас есть.
Повторюсь: мы рассказываем об этих судьбах, чтобы убрать страх, чтобы предотвратить ненужные аборты в случаях, если во время беременности диагностируется рак. Современная медицина, современные лекарства, технологии позволяют сохранять жизнь матери и младенца.
Даниил Строяковский: Эти случаи очень берут за душу в человеческом плане. Но по большому счету — это будни нашей больницы. И не только нашей. А сделать эти две судьбы достоянием гласности оправдано. Сейчас одна из беременных, проходящих у нас лечение, не перестает возмущаться тем, что в нескольких медицинских учреждениях ей на 19-й неделе беременности предлагали срочно сделать аборт и лечить рак. Женщине 39 лет. Она ждет второго ребенка. Сейчас уже 31-я неделя беременности. Все нормально.
Акушерские риски химиотерапии во время беременности Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
DOI: 10.26442/20795696.2018.6.180064
Акушерские риски химиотерапии во время беременности
Ю.Э.Доброхотова, Е.И.Боровковаи
ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова»
Минздрава России. 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1
В течение первых 4 нед гестации эмбрион не дифференцирован и воздействие химиопрепаратов происходит по принципу «все или ничего». Наиболее уязвимым для химиотерапии является период с 5 по 10-ю недели беременности, применение 1 цитостатика повышает риск развития пороков у плода до 10%, а нескольких — до 25%. Назначение терапии после 12 нед не ассоциировано с риском пороков развития, но приводит к задержке роста плода и панцитопении у новорожденных в 30%.
N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 117997, Russian Federation, Moscow,
ul. Ostrovitianova, d. 1
Abstract
During the first 4 weeks of gestation, the embryo is not yet differentiated and exposure to chemotherapy occurs the all-or-nothing principle. Most vulnerable to chemotherapy is the period from 5 to 10 weeks of pregnancy, the use of 1 cytostatic increases the risk of malformations in the hearth up to 10%, and a few — up to 25%. Prescription of therapy after 12 weeks is not associated with the risk of malformations. Development, but leads to delayed growth of the fetus and pancytopenia in newborns in 30%. Probability of a metostatic lesion the placenta and fetus is extremely low and is described primarily for hematogenous tumors. The course of treatment must be completed in 3 weeks. Before giving birth.
Key words: pregnancy, cancer, chemotherapy, defects developmental, teratogenic effect, embryotoxicity, metastases, delay fetal growth.
For citation: Dobrokhotova Yu.E., Borovkova E.I. Obstetric risks of chemotherapy during pregnancy. Gynecology. 2018; 20 (6): 16-19. DOI: 10.26442/20795696.2018.6.180064
Злокачественные новообразования, диагностированные во время или в течение 1 года после окончания гестации, называются ассоциированными с беременностью. Их суммарная частота составляет 17-38 случаев на 100 тыс. родов. Чаще других встречаются рак молочной железы (РМЖ), рак шейки матки и щитовидной железы, лимфома Ходжкина, меланома и лейкоз [1]. За последнее десятилетие зафиксирована устойчивая тенденция роста частоты онкологических заболеваний, ассоциированных с беременностью. Одной из очевидных ее причин является увеличение среднего возраста пациенток, желающих реализовать свои репродуктивные планы [1, 2]. В большинстве случаев при своевременном лечении прогноз не ухудшается, а отсроченное начало терапии значительно снижает показатели 5-летней выживаемости [1-3].
Методами терапии злокачественных новообразований являются хирургический, лекарственный (химиотерапия, таргетная терапия) и лучевой. Хирургическое лечение безопасно во всех сроках беременности и не повышает риска развития перинатальных осложнений. Химиотерапия имеет ряд ограничений. Все цитостатические препараты проникают через плаценту и могут оказывать эмбриоток-сический и тератогенный эффекты. Наиболее уязвимым является период с 5 по 10-ю неделю беременности. Применение в данный промежуток времени 1 цитостатика повышает риск развития пороков у плода до 10%, при комбинации препаратов риск увеличивается до 25%. Назначение терапии после 12 нед не ассоциировано с риском пороков развития, однако повышает вероятность задержки роста плода и панцитопении у новорожденных (30%) [4].
В течение первых 4 нед гестации (первые 2 нед от зачатия) эмбрион не дифференцирован. Воздействие химио-препаратов в этот период происходит по принципу «все или ничего», то есть либо произойдет прерывание беременности, либо ее дальнейшее течение не будет отличаться от физиологического [1].
Органогенез продолжается с 5 по 10-ю неделю. Введение в этот период антиметаболитов (флуороурацил, метотрек-сат) и алкилирующих агентов (бисульфан, хлорамбуцил, циклофосфамид) приводит к грубым порокам развития плода в 16, 8 и 6% в I, II и III триместрах соответственно, а риск развития акушерских осложнений составляет 33, 27 и 25% соответственно. При исключении из схемы терапии антагонистов фолиевой кислоты — частота пороков развития снижается до 6%. Проведение радиотерапии повышает риск развития пороков лицевого черепа, но только при превышении дозы в 100 мГр [5].
В течение II и III триместров процессы органогенеза завершены, но продолжается формирование органов зрения, половой и центральной нервной систем. В связи с этим проведение химиотерапии не сопровождается формированием врожденных пороков. Головной мозг у плода развивается на протяжении всего периода гестации, поэтому ци-тостатики теоретически могут влиять на процессы нейро-генеза. Задержка роста плода, преждевременные роды, анте- и интранатальная гибель и подавление гематопоэти-ческих клеток наблюдается на фоне химио- и лучевой терапии. Постнатально у детей могут развиваться нарушения функций нервной системы, бесплодие и опухолевые заболевания [5, 6].
Проведение химиотерапии непосредственно перед родами не рекомендовано, так как приводит к супрессии костного мозга и значительно повышает вероятность развития сепсиса, тяжелой анемии, кровотечения и постна-тальной смерти плода. Внутриутробная химиотерапия не так опасна, так как плацента адсорбирует на своей поверхности и выводит большее количество лекарств, чем печень и почки ребенка постнатально [5].
Является общепринятым, что назначение химиотерапии во II и III триместрах допустимо и проводится по стандартным методикам, не отличающимся от таковых вне беременности. Дозы препаратов рассчитываются исходя из
Таблица 1. Химиопрепараты и ферменты печени, участвующие в их метаболизме
Химиопрепарат Изоформы цитохрома Р450 Эффект
Циклофосфамид CYP2B6, CYP3A4 Активация
Изофламид CYP2B6, CYP3A4 Активация
Доксорубицин CYP3A4 Инактивация
Доцетаксел CYP3A4 Инактивация
Паклитаксел CYP2C8, CYP3A4 Иванктивация
Этопозид CYP3A4 Инактивация
Эрлотиниб CYP1A2, CYP3A4 Инактивация
Гефитиниб CYP3A4 Инактивация
Винорелбин CYP3A4 Инактивация
Поддерживающая терапия
Кодеин CYP1A2 Инактивация
Морфин — Активация (?)
Парацетамол — Активация (?)
Метоклопрамид CYP2D6 —
Ондансетрон CYP1A1,1А2, CYP2D6 Активация (?)
Таблица 2. Химиопрепараты и связывающие их белки плазмы
Химиопрепарат Несвязанная с белками фракция, % Связывающий белок
Блеомицин Более 99 Плазма
Карбоплатин 1 Альбумин
Цисплатин Менее 5 Альбумин, трансферрин, у-глобулин
Циклофосфамид 87 Плазма
Доцетаксел Менее 2 Альбумин, оросомукоид, ЛПВП
Доксорубицин 15-25 Альбумин
Этопозид 4 Альбумин
5-флуороурацил Более 95 Альбумин, а-, р- и у-глобулины
Ифосфамид 45 Плазма
Иринотекан (СРТ-11) 65 Альбумин
Метотрексат 54 Альбумин
Оксалиплатин 13-21 Альбумин, у-глобулин
Паклитаксел 2-8 Альбумин, оросомукоид, ЛПВП
SN38 (активный метаболит СРТ-11) 2 Альбумин, оросомукоид
Тамоксифен Менее 2 Альбумин, р-глобулин
Топотекан 79 Альбумин
Винорелбин 12 Оросомукоид
Примечание. ЛПВП — липопротеиды высокой плотности
Таблица 3. Ферменты плаценты, участвующие в связывании лекарств
Изотипы цитохрома Р450 Подтипы изотипов цитохрома Р450 I триместр Доношенный срок
CYP1А1 +1, 2, 3 +1, 2, 3
CYP1 CYP1А2 +1 -1, 2
CYP2В1 +1 +1
2А6 -1
2А7 -1
2А13 -1
2В6 -1
CYP2 2В7 -1
2С +1 -1
2D6 ? (+1, -3) -1, 3
2Е1 ? (+1, 2, ±3) ? (+1, ±2, 3)
2F1 +1 +1
3А3 ? ? (+1, -2)
3А4 +1, 2 ? (+1, ±2, -3)
CYP3 3А5 +1, 2 ? (+1, ±2)
3А6 +1, 2 ? (+1, -2)
3А7 +1, 2 ? (±1, 2)
CYP4 4В1 +1 +1, 2
Примечание. 1 — экспрессия тРНК, 2 — экспрессия белков, 3 — активность ферментов: «+» — определяется; «-» — не определяется; «?» — неизвестно или противоречивый результат.
площади тела пациентки и не должны достигать токсических. При расчете доз необходимо учитывать изменения фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных средств, происходящих во время беременности [5, 6].
Увеличение объема циркулирующей крови, скорости клубочковой фильтрации и печеночного клиренса во время беременности может снижать эффективную концентрацию лекарства в крови [7].
Скорость клубочковой фильтрации возрастает примерно на 45% в начале гестации и достигает 150% к III триместру, что требует пересчета эффективной дозы препарата. Увеличение объема циркулирующей крови и снижение концентрации альбумина в плазме способствуют росту печеночно-почечного клиренса лекарственных средств.-транс-фераза реализуют II фазу. Активность изоформы цитохрома Р450 (СУР3А4) в III триместре возрастает на 50-100%, что ускоряет процесс инактивации лекарств и приводит к снижению их концентрации в системном кровотоке. Активность СУР1А2 во время беременности снижается, и концентрация лекарств, в нейтрализации которых принимает участие данный фермент, будет выше ожидаемой. В табл. 1 представлены противоопухолевые препараты и ферменты печени, принимающие участие в их расщеплении [10, 11].
Развитие токсических эффектов определяется количеством препарата, не связанного с белками плазмы. На фоне беременности снижается уровень альбумина (на 13% к 32-й неделе), что приводит к увеличению количества свободного препарата и риска его токсического воздействия на плод. Альбумин не является единственным белком, с которым связываются лекарства, а-, р- и у-глобулины также играют в этом значительную роль. В табл. 2 представлены белки плазмы, связывающие химиопрепараты [12, 13].р, MDR1, АВСВ1) и белок резистентности РМЖ (BCRP, ABCG2), которые локализуются на материнской поверхности плаценты и блокируют проникновение к плоду паклитаксела [14-17].
Клинических работ, посвященных изучению концентрации химиопрепаратов в плодовом кровотоке крайне мало. МС1пса1а и соавт. опубликовали результаты исследования пациентки с лимфомой Ходжкина. На фоне терапии цикло-
GYNECOLOGY 2018 | Ш. 20 | N0. 6 17
Таблица 4. Акушерская тактика при ведении беременных с онкопатологией
Период наблюдения Акушерская тактика
Беременность Максимально допустимая доза лучевой нагрузки для плода — 50-100 мГр
Химиотерапия противопоказана в I триместре беременности
Таргетная терапия противопоказана
Прерывание беременности должно быть обсуждено при диагностике заболевания до 20-й недели беременности и в случае неблагоприятного прогноза для матери
Учитывать повышенный риск ассоциированных с возрастом осложнений беременности (преэклампсия, гипертензия, гестационный сахарный диабет)
Метастатическое поражение органов плода возможно
На фоне химиотерапии у беременных повышен риск развития инфекционных осложнений, анемии и кровотечения. Плановое родоразрешение на фоне химиотерапии недопустимо
Роды Цель — роды после 37 нед
Придерживаться 3-недельного интервала между окончанием курса химиотерапии и родами
Предпочтительны влагалищные роды
Плацента должна быть исследована на наличие метастазов
Послеродовый период Назначение низкомолекулярного гепарина
Рекомендации по грудному вскармливанию индивидуальны
фосфамидом (400 мг/м2) в сроке 34 нед ей был выполнен ам-ниоцентез через 1 ч после внутривенного введения препарата. Концентрация циклофосфамида в амниотической жидкости составила 25% от его уровня в материнской плазме [16].
На фоне инфузии цисплатина его концентрация в амниотической жидкости достигает 13% от плазменной, что доказывает минимальный риск применения данного препарата во время беременности. Карбоплатин также проникает трансплацентарно, его концентрация в крови и ам-ниотической жидкости у плода составляет от 2,2 до 23,7% от таковой в материнском кровотоке и не оказывает токсического эффекта. Доксорубицин, проникая трансплацен-тарно, накапливается в легких, печени и почках плода и отсутствует в тканях кишечника, амниотической жидкости и головном мозге. Пегилированный доксорубицин не проникает через плаценту, а липосомальный — проникает в концентрации до 12% от материнской. Трансплацентарный переход паклитаксела незначителен и составляет около 5% от дозы, введенной матери [17, 18].
Для исключения вероятности рождения ребенка с супрессией гемопоэтических клеток, последний курс химиотерапии завершают за 3 нед до родов [1].
В настоящее время недостаточно публикаций и наблюдений за детьми, рожденными после внутриутробной химиотерапии, однако определенно известно об отсутствии рисков формирования врожденных пороков при лечении, проводимом со II триместра [1].
Таргетная терапия во время беременности не проводится в связи с высоким риском осложнений для плода и недостаточным количеством наблюдений. Использование селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов не рекомендовано, так как ассоциировано с развитием кровотечения, пороков лицевого черепа и половых органов, а также высоким риском антенатальной гибели плода [16].
Моноклональные антитела представляют собой крупные молекулы, проникающие через плаценту только путем активного транспорта. Их использование опасно, так как приводит к развитию маловодия, поражению дыхательной и мочевыделительной систем (трастузумаб) и блокировке В-клеточной активности (ритуксимаб) [1, 16].
Молекулы малого размера, такие как ингибиторы тирозин-киназы, могут проникать трансплацентарно без препятствий и приводить к формированию грубых пороков развития.
После хирургического лечения рака яичников химиотерапия может проводиться со II триместра. Она целесообразна для пациенток с IA/IB стадией болезни, grade 2/3 и для IC или II стадий (любой гистологический тип), а также для серозной и светлоклеточной карциномы (стадия IA, IB, IC), при III и IV стадиях. Как и вне беременности, назначаются препараты платины с таксанами или без. Комбинированная терапия является более эффективной. Во время беременности предпочтителен карбоплатин + цисплатин в связи с лучшей переносимостью и меньшим риском разви-
тия неблагоприятных отдаленных последствий (нефро- и нейротоксичность). Из таксанов предпочтителен пакли-таксел + доцетаксел в связи с меньшим угнетением костного мозга. Применение цисплатина ассоциировано с задержкой развития плода, преждевременными родами, ма-ловодием, многоводием, вентрикуломегалией и микро-фтальмией у плода [2, 4, 16, 18].
При РМЖ наиболее частым режимом химиотерапии является сочетание доксорубицина с циклофосфамидом или 5-фторурацила с доксорубицином и циклофосфамидом. Данное лечение во II триместре не ассоциировано с ухудшением перинатальных исходов, но на фоне терапии ант-рациклинами у плода может развиться кардиомиопатия [3].
Применение таксанов во время беременности изучено недостаточно. Опубликованы результаты терапии РМЖ у 40 пациенток с применением таксанов (паклитаксел -21 случай, доцетаксел — 16, оба препарата — 3 случая), и ни в одном из них не было зафиксировано токсичного эффекта для плода [17].
Назначение трастузумаба во время беременности противопоказано, так как приводит к маловодию, гипоплазии легких, скелетным аномалиям и антенатальной гибели плода [16, 17].
Использование лапатиниба [пероральный ингибитор егЬВ-1/2 тирозинкиназы, эффективен при HER2/neu (егЬВ-2)] у беременных мало изучено. Опубликованы единичные случаи использования препарата, недостаточные для решения вопроса о его безопасности для плода [17].
Проведение терапии требует учета не только рисков от использования химиопрепаратов. С целью купирования ряда побочных эффектов основной терапии параллельно назначаются антианемические, обезболивающие и корти-костероидные средства. Их выбор должен осуществляться с учетом потенциального риска для плода. Например, назначение кортикостероидов может привести к развитию церебрального паралича. Метилпреднизолон и гидрокортизон в значительном количестве метаболизируются в плаценте и в связи с этим предпочтительны для использования (за исключением ситуаций, когда кортикостероиды назначаются для профилактики респираторного дистресс-синдрома плода) [1].
Противорвотные средства (прометазин, селективные блокаторы серотонина, антагонисты нейрокинина 1 и дро-перидол) в сочетании с дифенгидрамином или дексамета-зоном используются для купирования выраженной тошноты и рвоты. Длительное применение дексаметазона не рекомендовано в связи с риском для матери и плода [1].
Ведение беременности
В большинстве случаев на фоне химиотерапии проводится рутинное наблюдение, аналогичное таковому при физиологическом течении беременности. До начала лечения необходимо провести тщательное ультразвуковое ис-
следование (УЗИ) для исключения предсуществующих пороков развития плода с последующим повторением УЗИ и допплерометрии ежемесячно [1, 7].
Срок родоразрешения должен быть максимально приближен к доношенному, но в среднем составляет 35-37 нед. Предпочтительны роды через естественные родовые пути, так как после них восстановление пациентки происходит быстрее и курс послеродовой химиотерапии может быть начат раньше. К сожалению, большинство женщин родора-зрешаются путем кесарева сечения без наличия на то абсолютных показаний. Оперативное родоразрешение предпочтительно при наличии метастазов в трубчатые кости (риск переломов), центральную нервную систему (противопоказаны потуги), при раке шейки матки и вульвы [7, 16].
После родов химиотерапия может быть начата через 7 дней. Послеродовый период и онкологическое заболевание являются самостоятельными факторами риска венозных тромбоэмболических осложнений, в связи с чем в течение всего периода нахождения в стационаре проводится терапия низкомолекулярными гепаринами (табл. 4) [1].
Злокачественные новообразования плода и плаценты являются редкими осложнениями беременности. Пренаталь-ная диагностика их возможна, но крайне затруднена в связи с неспецифичностью ультразвуковых признаков. Магнитно-резонансная томография должна быть использована во всех случаях, когда метастатическое поражение не может быть исключено [18].
После первого описания метастатического поражения плаценты в 1866 г. было опубликовано только 100 случаев. Наиболее часто оно возникает при меланоме, лейкозе, лим-фоме, раке легких и РМЖ. Метастатическое поражение плода еще более редкое состояние, которое было описано только в 17 случаях [18, 19].
Наиболее часто поражение плаценты развивается при гематогенном распространении опухоли [20-23]. Макроскопически оно представлено ограниченной массой, локализованной на материнской части плаценты и напоминающей инфаркт. При световой и электронной микроскопии выявлены специфические изменения структуры плаценты при ее поражении метастазами. К ним относятся фибриноидные отложения в синцитиотрофобласте, избыток синцитиальных узелков и аутофагосом, дилатация синцитиального эндоплазматического ретикулума, большое количество цитотрофобластных клеток, утолщение трофобластической базальной мембраны и фагоцитоз яд-росодержащих (опухолевых) клеток. Предполагается, что фагоцитоз опухолевых клеток синцитиотрофобластом может играть определенную протекторную роль в предотвращении трансплацентарного распространения метастазов [21, 24-26].
В одном из опубликованных обзоров были приведены данные о 87 случаях метастатических новообразований плаценты, 72 из них были локализованы только в плаценте, 10 — только в тканях плода [27]. В 27 случаях беременная страдала меланомой, в 15 — РМЖ, в 15 — лейкемией/лимфо-мой и в 10 — раком легких. Вовлечение плода было наиболее распространено при метастатической меланоме (6 из 27), 5 из 6 младенцев умерли от той же болезни вскоре после рождения. Описаны также случаи первичного мета-стазирования в плаценту при лимфоме, раке кишечника и РМЖ [27].
При вовлечении плаценты риск метастазирования в ткани плода составляет 22%. Новорожденные, в плацентах которых были выявлены опухолевые очаги, относятся к группе высокого риска и подлежат тщательному постна-тальному мониторингу [27]. Кроме того, первичные злокачественные новообразования плода (нейробластома), могут также поражать плаценты [28, 29].
Подтверждение метастатического поражения плаценты не является показанием для досрочного родоразрешения. Выжидательная терапия почти всегда оправдана, за исключением
случаев быстрого увеличения размеров метастазов, появления фетальных поражений и неиммунной водянки плода. Роды должны проводиться в специализированном центре совместно с детскими хирургами и онкологами [28, 30].
Литература/References
1. Hatem A, Azim Jr. Managing cancer during pregnancy. Springer, 2016;
p. 191
2. Ring AE, Smith IE, Ellis PA Breast cancer and pregnancy. Ann Oncol 2005; 16 (12): 18555-60.
3. Beadle BM, Woodward WA, Middleton LP, Tereffe W. The impact of pregnancy on breast cancer outcomes in women before 35 years. Cancer
2009; 115 (6): 1174-844. Amant F, Deckers S, Van Calsteren K, Loibl S. Breast cancer in pregnancy: recommendations of an international consensus meeting. Eur J Cancer 2010; 46 (18): 3158-68.
5. Mir O, Berveiller P. Increased evidence for use of chemotherapy in pregnancy. Lancet Oncol 2012; 13 (9): 852-4.
6. Loibl S, Han SN, von Minckwitz G et al. Treatment of breast cancer during pregnancy: an observational study. Lancet Oncol 2012; 13 (9): 887-96.
7. Amant F, Halaska MJ, Fumagalli M, Dahl Steffensen K. Gynecologic cancers in pregnancy: guideline of a Second International Consensus Meeting IntJ Gynecol Cancer 2014; 24 (3): 394-038. Mir O, Berveiller P, Pons G. Trastuzumsb — mechanism of action and
use. N EnglJ Med 2007:357 (16): 1664-59. Loibl S, Sdhmidt A, Gentilini O, Kaufman B. Breast cancer diagnosed during pregnancy: adapting recent advances in breast cancer care for pregnant patients. JAMA Oncol 2015; 1 (8): 1145-53-10.Anderson GD. Pregnancy-indused changes in pharmacokinetics: a mechanistic-baced approach. Clin Pharmacokinet 2005; 44 (10): 989-1008.
11.Scripture CD, Sparreboom A, Figg WD. Modulation of cytochrome P450 activity: implications for cancer therapy. Lancet Oncol 2005; 6 (10): 780-9.
12. Krauer B, Dayer P, Anner R. Changes in serum albumin and alpha 1-acid glycoprotein concentrations during pregnancy: an analysis of fe-tal-maternalpairs. Br J Obstet Gynaecol 1984; 91 (9): 875-81.
13. Syme MR, Paxton JW, Keelan JA Drug transfer and metabolism by the human placenta. Clin Pharmacokinet 2004; 43 (8): 487-514.
14. Pacifici GM, Nottoli R. Placenta transferof drugs administered to the mother. Clin Pharmacokinet 1995; 28 (3): 235-69.
15.Nekhayeva IA, Nanovskaya TN, Hankins GD, Ahmed MS. Role of human placental efflux transporter P-glycoprotein in the transfer of bupre-norphine, levo-alpha-acetylmethadol, and paclitaxel. Am J Perinatol 2006; 23 (7): 423-30.
16.D’Incalci M, Sessa C, Colombo N et al. Transplacental passage of cyclophosphamide. Cancer Treat Rep 1982; 66 (8): 1681-2.
17. Van HasseltJG, van Calsteren K, Heyns L, Han S. Optimizing anticancer drug treatment in pregnancy cancer patients: pharmacokinetic analysis of gestation-indused changes for doxorubicin, epirubicin, docetaxel and paclitaxel. Ann Oncol 2014; 25 (10): 2059-65.
18.Eltorky M, Khare VK, Osborne P, Shanklin DR. Placental metastasisfrom maternal carcinoma. A report of three cases. J Reprod Med 1995; 40
(5): 399.
19. Baergen RN, Johnson D, Moore T, Benirschke K. Maternal melanoma metastatic to the placenta: a case report and review of the literature. Arch Pathol Lab Med 1997; 121 (5): 508.
20. Wang T, Hamann W, Hartge R. Structural aspects of a placenta from a case of maternal acute lymphatic leukaemia. Placenta 1983; 4 (2):
185.
21. Russell P, Laverty CR. Malignant melanoma metastases in the placenta: a case report. Pathology 1977; 9 (3): 251.
22. Sokol RJ, Hutchison P, Cowan D, Reed GB. Amelanotic melanoma meta-static to the placenta. Am J Obstet Gynecol 1976; 124 (4): 431.
23. Potter JF, Schoeneman M. Metastasis of maternal cancer to the placenta andfetus. Cancer 1970; 25 (2): 380.
24. Tsukamoto N, Kashimura Y, Sano M et al. Choriocarcinoma occurring within the normal placenta with breast metastasis. Gynecol Oncol 1981; 11 (3): 348.
25. Choriocarcinoma of the placenta. By the OSMA Committee on Maternal Health Ohio StateMedJ 1975; 71 (3): 144.
26.Alexander A, Samlowski WE, Grossman D et al. Metastatic melanoma in pregnancy: risk of transplacental metastases in the infant. J Clin Oncol 2003; 21 (11): 2179.
27.Atman JF, Lowe L, Redman B et al. Placental metastasis of maternal melanoma. J Am Acad Dermatol 2003; 49 (6): 1150.
28. Pavlidis N. Lung cancer during pregnancy: an emerging issue. Lung Cancer2008;59 (3): 27929. Sebire NJ,Jauniaux E. Fetal and placental malignancies: prenatal diagnosis and management. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33 (2): 235.
30.Sotelo-Avila C, GrahamM,Hanby DE,RudolphAJ.Nevus cell aggregates in the placenta. A histochemical and electron microscopic study. Am J Clin Pathol 1988; 89 (3): 395.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Доброхотова Юлия Эдуардовна — д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии лечебного фак-та ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.ИЛирогова» Боровкова Екатерина Игоревна — д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии лечебного фак-та ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Лирогова». E-mail: [email protected]
GYNECOLOGY 2018 | Vol. 20 | No. 6 19
Рак и беременность: как рожать с непростым диагнозом
+ A —
В России у женщин после химиотерапии появились уже 500 детей
Рак молодеет — это признают многие гинекологи. Но как быть, если во время химиотерапии женщина забеременела? Этот вопрос сегодня, как говорится, встает во весь рост. Для медицины он тоже актуален. И вообще: возможно ли в принципе зачатие во время проведения «химии»? Надо ли прибегать к методам контрацепции в этот период?
Как считали еще совсем недавно специалисты, беременеть во время химиотерапии категорически запрещено. Причин называлось несколько, но главные — химиопрепараты окажут токсическое воздействие на плод и приведут его или к аномальному развитию, или к гибели. И это правда. К тому же во время беременности в организме женщины происходит существенная гормональная перестройка. И всплеск гормонов может вызвать стремительный рост опухоли и спровоцировать ее метастазирование.
Но сегодня важно еще знать: какие препараты для борьбы с онкозаболеваниями сильнее влияют на репродуктивную систему женщины. А они разные. Все зависит от их состава. Одни химические препараты наносят серьезный вред яичникам, а также вызывают изменения в тканях, и носят необратимый характер. Другие практически не влияют на функционирование яичников.
Да и уровень поражения от одного и того же препарата разная, зависит не только от класса лекарств и длительности их применения, но и от возраста женщины.
А одним из главных последствий химиотерапии у женщин бывает отсутствие менструального цикла. Но тоже у молодых женщин нарушения функции яичников менее выражены, отмечаются лишь временные дисфункции в виде нарушения регулярности цикла. У более взрослых женщин может развиться менопауза.
Но интимные отношения с партнером в этот период возможны, если женщина во время лечения рака и в промежутках между курсами химиотерапии чувствует себя удовлетворительно.
Так что вариантов, как и исключений, при решении вопроса «химиотерапия и беременность» много. Это тот случай, когда без совета гинеколога не обойтись. Ведь влияние лекарств от рака на биологическую способность женщины к зачатию (фертильность) во время лечения до конца не изучено и непредсказуемо.
То же самое, если говорить о беременности после химиотерапии. Есть риск возникновения бесплодия, что может носить и временный, и постоянный характер. Все зависит от места расположения опухоли, от объема курсов химиотерапии, от дозы полученной «химии», и естественно от возраста. Восстановительный репродуктивный период после «химии» в среднем длится от 2 до 5 лет. И если у молодых женщин до 25-30 лет есть все шансы забеременеть естественным путем, выносить и родить здорового ребенка, то у женщин более старшего возраста репродуктивная функция полностью может и не восстановится. При этом может помочь только процедура ЭКО.
Но в любом случае после химиотерапии надо «налегать» на натуральные продукты-антиоксиданты. А это — фрукты, овощи, зелень. Как известно, антиоксиданты притягивают к себе токсины и выводят их из организма. Больше всего антиоксидантов содержится в шиповнике, розмарине, боярышнике.
Опубликован в газете «Московский комсомолец» №27612 от 9 февраля 2018
Заголовок в газете: Рак — не причина для прерывания беременности
Как женщине избежать бесплодия после химиотерапии
39% всех злокачественных новообразований у женщин – это рак репродуктивной системы:
- Рак молочной железы — 21%
- Опухоли матки — 13%
- Рак яичников — 5%
Благоприятный прогноз лечения*
*При своевременном выявлении болезни
Негативные последствия лечения онкологии
Показатель выживаемости при злокачественных новообразованиях существенно повысились за последние годы. В России он ежегодно вырастает на 4,4% по данным ВОЗ. Но, агрессивное лечение раковых заболеваний имеет побочные эффекты:
- выпадение волос
- анемия
- изменение аппетита
- временное или постоянное бесплодие
- тошнота и рвота
- изменения кожи и ногтей
- слабость
- нарушение свертываемости крови
- инфекционные осложнения
К сожалению, средний возраст заболевших раком в России ежегодно снижается. Сегодня среди онкологических больных значительную долю составляют мужчины и женщины репродуктивного возраста: 20-40 лет. Многих из них волнует вопрос: Как злокачественное заболевание и его лечение будут влиять на возможность в будущем иметь детей? Не многие задумываются об этом перед началом противоопухолевого лечения. Важно помнить, что среди основных последствий химиотерапии у женщин — ее негативное влияние на репродуктивную функцию:
Лучевая терапия также крайне негативно влияет на женскую репродуктивную систему.
Так например, после тотального облучения лимфоузлов нормальный менструальный цикл не восстанавливается:
При дозе облучения 2 Гр – 50% яйцеклеток разрушаются.
При дозе 15 Гр – угасание яичников наблюдается в 100%.
Особое внимание на негативные последствия противоопухолевой терапии, которые возникают при лечении онкологии нужно обратить женщинам с раком репродуктивных органов: матки, молочных желез, яичников. И если женщина еще планирует иметь детей, важно задуматься о последствиях химиотерапии заранее.
Высокая токсичность лечения онкологии приводит к женскому бесплодию в 86% случаев.
Как женщине избежать бесплодия после лечения онкологии
Степень негативных последствий во многом зависит от локализации опухоли, схемы химиотерапии, а также области и дозы лучевой терапии. Сейчас медицина позволяет предотвратить такие последствия химиотерапии, как бесплодие. Это возможно благодаря криоконсервации яйцеклеток и эмбрионов — общепринятым методом сохранения фертильности у женщин с онкологическими заболеваниями.
Важным условием, обеспечивающим успех криоконсервации, является замораживание яйцеклеток до начала лечения, так как качество клеток и целостность ДНК могут быть нарушены даже после однократного курса противоопухолевой терапии. Но врачи рекомендуют сохранить репродуктивный материал даже после начала лучевой или химиотерапии. Так как с каждым последующим курсом лечения качество яйцеклеток будет ухудшаться, поэтому крайне важно заморозить их как можно раньше.
Специалисты признают, что сохранение репродуктивных клеток до химиотерапии дает женщине шансы избежать таких последствий, как потеря фертильности и позволит в будущем иметь детей. А также, в некоторой степени поддерживает ее психологически в столь травмирующей для нее ситуации. Через несколько лет после выздоровления женщине снова захочется жить полноценной жизнью, строить семью и иметь детей.
Воспользоваться своими замороженными яйцеклетками можно в любой момент. Не нужно ждать несколько лет, пока полностью восстановится женская репродуктивная система и снова начнется выработка яйцеклеток. Зачать ребенка с помощью замороженных яйцеклеток можно методом ЭКО.
При экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО) слияние яйцеклетки и сперматозоида происходит в лабораторных условия «в пробирке». В результате чего образуется эмбрион, который через 26 дней подсаживают в матку женщины, где плод прикрепляется и начинает развиваться. Таким образом, происходит беременность. Зачатие ребенка с помощью ЭКО является надежным современным методом вспомогательных репродуктивных технологий. Такая беременность ничем не отличается от естественной.
Заморозка яйцеклеток является надежным способом сохранения женской фертильности и имеет ряд преимуществ:
- Сохраненные яйцеклетки можно будет доставить в любую клинику в любое время.
- Дети, рожденные с помощью замороженных яйцеклеток, ничем не отличаются от детей, зачатых естественным путем.
- Срок хранения замороженных яйцеклеток не ограничен. Известны случаи рождения детей, с помощью яйцеклеток, замороженных более 13 лет назад.
Остались вопросы?
Узнайте подробнее о хранении и заморозке яйцеклеток по телефону
+7 (499) 112-15-75 или заказав обратный звонок.
Сохраняя репродуктивный материал сегодня, Вы заботитесь о будущем!
Лечение рака груди во время беременности
Если вам поставили диагноз рака груди во время беременности, варианты лечения будут более сложными, потому что вы захотите получить лучшее лечение от рака, а также защитить ребенка. Тип и время лечения необходимо будет тщательно спланировать и согласовать между вашей бригадой по лечению рака и вашим акушером.
Цель лечения беременной женщины с раком груди такая же, как и при лечении небеременной женщины: вылечить рак, когда это возможно, или контролировать его и предотвратить его распространение, если его невозможно вылечить.Но дополнительная забота о защите растущего плода может усложнить лечение.
Безопасно ли лечение рака груди во время беременности?
Если вы беременны и больны раком груди, вам, возможно, придется сделать трудный выбор, поэтому убедитесь, что вы знаете все возможные варианты, и получите помощь специалиста. Беременные женщины могут безопасно лечиться от рака груди, хотя на типы лечения и время лечения может повлиять беременность. Если вы беременны и у вас диагностирован рак груди, ваши рекомендации по лечению будут зависеть от:
- Размер опухоли
- Где находится опухоль
- Если рак распространился, и если да, то как далеко
- Срок беременности
- Общее состояние вашего здоровья
- Ваши личные предпочтения
Как правило, делать операцию по поводу рака груди во время беременности безопасно.Химиотерапия кажется безопасной для ребенка, если проводится во втором или третьем триместре беременности, но небезопасна в первом триместре. Другие методы лечения рака груди, такие как гормональная терапия, таргетная терапия и лучевая терапия, с большей вероятностью причинят вред ребенку и обычно не назначаются во время беременности.
Выбор лечения может усложниться, если существует конфликт между наиболее известным лечением для матери и благополучием ребенка. Например, если у женщины обнаружен рак груди на ранних сроках беременности и ей срочно требуется химиотерапия, ей могут посоветовать подумать о прерывании беременности.Консультант или психолог также должны быть частью вашей медицинской бригады, чтобы оказать вам эмоциональную поддержку, которая может вам понадобиться.
Некоторые более ранние исследования показали, что прерывание беременности для лечения рака не улучшает прогноз (прогноз) женщины. Несмотря на то, что в этих исследованиях были недостатки, прерывание беременности больше не рекомендуется обычно при обнаружении рака груди. Тем не менее, этот вариант можно обсудить при рассмотрении всех доступных вариантов лечения, особенно для агрессивных видов рака, которые могут нуждаться в немедленном лечении, таких как воспалительный рак молочной железы.
Операция при раке груди при беременности
Операция по удалению рака груди и близлежащих лимфатических узлов является основной частью лечения любой женщины с раком груди на ранней стадии и в целом безопасна во время беременности.
Варианты хирургии рака груди могут включать:
Мастэктомия чаще применяется у беременных с раком груди, потому что большинству женщин с ДКБ впоследствии требуется лучевая терапия. Если облучение вводится во время беременности, оно может повлиять на ребенка, поэтому его нельзя вводить до родов.Но слишком долгая отсрочка облучения может увеличить шанс рецидива рака.
Если рак обнаружен в третьем триместре, BCS может быть вариантом, потому что лучевая терапия может быть небольшой или вообще отсутствовать, особенно если химиотерапия планируется после операции. Облучение обычно проводится после завершения химиотерапевтического лечения. Но если рак обнаружен на ранних сроках беременности, это может означать более длительную отсрочку начала облучения. Для женщин в этой ситуации мастэктомия, вероятно, будет лучшим вариантом, чем BCS с последующей лучевой терапией.
Проверка лимфатических узлов на наличие рака
Помимо удаления опухоли в груди, необходимо удалить один или несколько лимфатических узлов в подмышечной впадине (подмышечные лимфатические узлы) для проверки распространения рака. Один из способов сделать это — диссекция подмышечных лимфатических узлов (ALND). Это удаляет многие лимфатические узлы под мышкой. Другая процедура, называемая биопсией сторожевого лимфатического узла (SLNB), может быть вариантом в зависимости от того, как далеко вы находитесь в беременности и от стадии рака.В этой процедуре используются слегка радиоактивные индикаторы и синий краситель для определения узлов, которые, скорее всего, содержат раковые клетки. SLNB позволяет врачу удалить меньше узлов. Но есть опасения по поводу воздействия красителя SLNB на ребенка. Из-за этих опасений некоторые эксперты рекомендуют использовать SLNB только на более поздних сроках беременности и не использовать синий краситель во время процедуры.
Безопасна ли анестезия во время беременности?
Операция по поводу рака груди, как правило, не несет большого риска для ребенка.Но бывают периоды беременности, когда анестезия (препараты, которые заставляют вас уснуть во время операции) может быть более рискованной для ребенка.
Ваш хирург и анестезиолог, а также акушер из группы повышенного риска должны будут работать вместе, чтобы выбрать лучшее время во время беременности для проведения операции. Если операция проводится на более поздних сроках беременности, ваш акушер может быть там на всякий случай, если во время операции у ребенка возникнут какие-либо проблемы. Вместе ваши врачи решат, какие обезболивающие и методы обезболивания наиболее безопасны как для вас, так и для ребенка.
Лечение после операции
В зависимости от стадии рака вам может потребоваться дополнительное лечение, такое как химиотерапия, лучевая терапия, гормональная терапия и / или таргетная терапия после операции, чтобы снизить риск рецидива рака. Это называется адъювантным лечением . В некоторых случаях это лечение можно отложить до родов.
Химиотерапия
Химиотерапия (химиотерапия) может использоваться после операции (в качестве адъювантного лечения) на некоторых более ранних стадиях рака груди.Он также может использоваться сам по себе при более поздних формах рака.
Химиотерапия не проводится в течение первых 3 месяцев (первого триместра) беременности. Поскольку в это время происходит большая часть развития ребенка, безопасность химиотерапии в первом триместре не изучалась. Риск выкидыша (потери ребенка) в это время также самый высокий.
В течение многих лет считалось, что любая химиотерапия может нанести вред нерожденному ребенку, независимо от того, когда она будет сделана. Но исследования показали, что некоторые химиопрепараты (такие как доксорубицин, циклофосфамид и таксаны), применяемые во втором и третьем триместрах (с 4 по 9 месяцы беременности), не повышают риск врожденных дефектов, мертворождений или проблем со здоровьем в ближайшее время. после рождения, хотя они могут увеличить риск преждевременных родов.Исследователи до сих пор не знают, будут ли у этих детей какие-либо долгосрочные последствия.
Если у вас рак груди на ранней стадии, и вам нужна химиотерапия после операции (адъювантная химиотерапия), ее обычно откладывают, по крайней мере, до вашего второго триместра. Если рак обнаружен у вас уже в третьем триместре, химиотерапию можно отложить до родов. В некоторых случаях роды могут быть вызваны (вызваны) на несколько недель раньше срока. Эти же планы лечения можно использовать и для женщин с более поздними стадиями рака.
Как правило, химиотерапия не рекомендуется после 35 недель беременности или в течение 3 недель после родов, поскольку она может снизить количество клеток крови у матери. Это может вызвать кровотечение и увеличить вероятность заражения во время родов. Отказ от химиотерапии в течение последних нескольких недель перед родами позволяет нормальным показателям крови матери перед родами.
Процедуры, которые обычно откладываются до доставки
Некоторые методы лечения рака груди могут нанести вред ребенку и небезопасны во время беременности.Если это лечение необходимо, оно обычно назначается после рождения ребенка.
Лучевая терапия: Лучевая терапия груди часто используется после операции по сохранению груди (лампэктомии), чтобы снизить риск рецидива рака. Используемые для этого высокие дозы радиации могут нанести вред ребенку в любое время во время беременности. Это может вызвать выкидыш, врожденные дефекты, замедление роста плода или повышенный риск рака у детей. Из-за этого врачи не применяют лучевую терапию во время беременности.
Некоторым женщинам, у которых рак обнаружен на более поздних сроках беременности, можно сделать лампэктомию во время беременности, а затем подождать, пока ребенок не родится, чтобы пройти лучевую терапию. Но этот подход к лечению недостаточно изучен. Слишком долгое ожидание начала облучения может увеличить шанс рецидива рака.
Гормональная терапия: Гормональная терапия часто используется в качестве лечения после хирургического вмешательства или для лечения запущенного рака груди у женщин с гормонально-рецепторно-положительным (эстрогеном или прогестероном) раком груди.Препараты для гормональной терапии, применяемые при раке груди, включают тамоксифен, анастрозол, летрозол и экземестан.
Гормональную терапию нельзя проводить во время беременности, потому что это может повлиять на ребенка. Его следует отложить до тех пор, пока женщина не родила.
Таргетная терапия: Препараты, нацеленные на HER2, такие как трастузумаб (Герцептин), пертузумаб (Перьета), адо-трастузумаб эмтанзин (Кадсила) и лапатиниб (Tykerb), являются важной частью лечения HER2-положительного рака молочной железы.У небеременных женщин трастузумаб используется как часть лечения после операции, пертузумаб можно использовать с трастузумабом перед операцией, и все эти препараты могут быть полезны при лечении запущенного рака. Но, основываясь на исследованиях женщин, которые лечились во время беременности, ни один из этих препаратов не считается безопасным для ребенка, если принимать его во время беременности.
Эверолимус (Афинитор) и палбоциклиб (Ибранс) также являются таргетными препаратами, которые можно использовать с гормональной терапией для лечения распространенного рака груди.Опять же, эти препараты считаются небезопасными для использования во время беременности.
Могу ли я кормить грудью во время лечения рака?
Большинство врачей рекомендуют женщинам, которые только что родили и собираются лечиться от рака груди, прекратить (или не начинать) грудное вскармливание.
Если планируется операция на груди, прекращение грудного вскармливания поможет уменьшить приток крови к груди и уменьшить ее. Это может помочь в операции. Это также помогает снизить риск инфицирования груди и помогает избежать скопления грудного молока в местах проведения биопсии или хирургического вмешательства.
Многие препараты для химиотерапии, гормонов и таргетной терапии могут попадать в грудное молоко и передаваться ребенку. Грудное вскармливание не рекомендуется, если вы получаете химиотерапию, гормональную терапию или таргетную терапию.
Если у вас есть вопросы, например, когда можно безопасно начать кормление грудью, поговорите со своим лечащим врачом. Если вы планируете начать грудное вскармливание после того, как на некоторое время остановились, планируйте это заранее. При необходимости специалисты по грудному вскармливанию (лактации) могут оказать вам дополнительную помощь.
Как беременность влияет на выживаемость при раке груди?
Беременность может затруднить поиск, диагностику и лечение рака груди.Большинство исследований обнаружили, что результаты среди беременных и небеременных женщин с раком груди примерно одинаковы для рака, обнаруженного на одной и той же стадии, но не все исследования согласны с этим.
Некоторые врачи считают, что прерывание беременности может помочь замедлить течение более поздних стадий рака груди, и могут рекомендовать это некоторым женщинам с распространенным раком груди. В этой области сложно проводить исследования, и хороших объективных исследований не существует. Прекращение беременности упрощает лечение, но пока нет доказательств того, что прерывание беременности улучшает общую выживаемость женщины или исход рака.
Исследования не показали, что отсрочки лечения, которые иногда необходимы во время беременности, также влияют на исход рака груди. Но и это оказалось сложной областью для изучения. Наконец, нет сообщений о том, что рак груди сам по себе может нанести вред ребенку.
Рождение ребенка после рака: беременность
Если вы пережили рак, родить ребенка может быть трудным решением как для мужчин, так и для женщин. Выжившим и их партнерам необходимо подумать о многих вещах, прежде чем начинать или пополнять свою семью.
Беременность после лечения рака
Часто беременность после лечения рака безопасна как для матери, так и для ребенка. Беременность, похоже, не повышает риск рецидива рака. Тем не менее, некоторым женщинам могут посоветовать подождать несколько лет, прежде чем пытаться завести ребенка. Сколько времени зависит от нескольких факторов:
Некоторые врачи рекомендуют женщинам не беременеть в течение первых 6 месяцев после окончания химиотерапии. Они говорят, что любые поврежденные яйца покидают организм в течение первых 6 месяцев.Другие поставщики медицинских услуг предлагают подождать от 2 до 5 лет, прежде чем пытаться завести ребенка. Это потому, что рак с большей вероятностью вернется в более ранние годы. А лечение рака во время беременности сложнее.
Как лечение рака может повлиять на беременность
Лечение может повлиять на будущую беременность по-разному:
Лучевая терапия . Лучевая терапия может повлиять на опорные клетки и кровоснабжение матки. Это также может увеличить вероятность выкидыша, ранних родов, низкой массы тела при рождении и других проблем.
Операция на шейке матки. Удаление всей или части шейки матки может повысить вероятность выкидыша или ранних родов. Это связано с тем, что шейка матки может не поддерживать развивающуюся беременность.
Химиотерапия. Антрациклиновая химиотерапия включает лечение доксорубицином (доступным как дженерик), даунорубицином (церубидин), эпирубицином (Ellence) и идарубицином (идамицин). Эти методы лечения могут повредить сердечные клетки и ослабить сердце.
В результате сердцу нужно больше работать во время беременности и родов. Иногда антрациклиновая химиотерапия используется с лучевой терапией в верхней части живота или груди. Эта комбинация увеличивает риск проблем с сердцем.
Отцовство после лечения рака
Мужчины могут попытаться завести ребенка после окончания лечения рака. Не существует твердых правил относительно того, как долго мужчинам следует ждать после лечения, но медицинские работники обычно рекомендуют подождать от 2 до 5 лет.Сперма может быть повреждена химиотерапией или лучевой терапией. Эта сперма должна быть заменена через 2 года. Даже если ребенок зачат вскоре после окончания лечения, нет исследований, показывающих, что у него или нее будет больший риск развития серьезных проблем со здоровьем.
Другие опасения по поводу рождения ребенка после лечения рака
Риск заболеть раком у детей. Многие люди, заболевшие раком, опасаются, что их дети тоже могут заболеть раком. Исследования показывают, что дети людей с онкологическими заболеваниями и пережившие рак не подвержены более высокому риску заболевания.Но некоторые виды рака передаются от родителей к детям через гены. Если у вас один из этих наследственных видов рака, риск может быть выше. Поговорите со своим врачом или генетическим консультантом о детях. Они могут помочь вам понять риск рака и генетику.
Риск рецидива рака. Исследования показывают, что беременность не приводит к возвращению рака. Некоторые поставщики медицинских услуг советуют пережившим рак груди подождать 2 года, прежде чем пытаться забеременеть.Существует связь между повышением уровня некоторых гормонов во время беременности и ростом клеток рака груди. Но нет никаких научных доказательств того, что риск рака увеличивается, если женщина забеременеет в течение 2 лет после завершения лечения. Некоторые исследования даже предполагают, что риск рецидива рака груди после последующей беременности ниже.
Для некоторых выживших беременность может потребовать прекращения приема некоторых лекарств. Но прекращение приема лекарств, таких как тамоксифен (несколько марок) или иматиниб (Гливек), повышает риск возврата рака.Людям, планирующим иметь детей, необходимо обсудить, на какой риск они готовы пойти. Прежде чем пытаться забеременеть после рака, поговорите со своим лечащим врачом и специалистом по фертильности.
Как справиться с неопределенностью. Все выжившие после рака имеют дело с идеей, что рак может вернуться. Выжившие и их партнеры должны говорить о шансах на то, что ребенка вырастет только один родитель. Это решение очень сложное и личное. Поговорите с консультантом за советом.
Бесплодие. Некоторые виды лечения рака затрудняют или делают невозможным рождение детей у выживших. Все мужчины и женщины, которые хотят иметь детей, должны поговорить со своим лечащим врачом о возможном бесплодии до начала лечения. Им также следует обсудить варианты сохранения фертильности.
Разговор с вашей медицинской бригадой
Завести ребенка — важное решение. Независимо от того, какое лечение вы проходили, вам следует поговорить со своим лечащим врачом о потенциальных рисках беременности и родов.Вашему врачу может потребоваться проверить определенные органы, чтобы убедиться, что ваша беременность безопасна. Вас могут направить к акушеру. Это специализированный врач, обученный уходу за женщинами во время и вскоре после беременности
Вопросы, которые следует задать вашим медицинским работникам
Вы можете задать следующие вопросы:
Повлияет ли мой план лечения рака на мою способность иметь детей?
Есть ли способы сохранить фертильность до начала лечения?
Будет ли мой план лечения вызывать проблемы во время беременности, родов или родов?
Как долго я должен ждать, прежде чем пытаться завести ребенка?
Как попытки зачать ребенка повлияют на мой план последующего ухода?
Увеличит ли мой риск рецидива попытка завести ребенка?
Следует ли мне поговорить с акушером, имеющим опыт работы с выжившими после рака?
Где я могу найти для себя эмоциональную поддержку? Для моего супруга или партнера?
Связанные ресурсы
Рождение ребенка после рака: помощь в обеспечении бесплодия и другие возможности
Проблемы фертильности и сохранение у женщин
Проблемы фертильности и ее сохранение для мужчин
Химиотерапия против рака при беременности
3.3.1. Перинатальные эффекты
При рождении и в первые несколько недель жизни у ряда детей, рожденных от матерей, получавших химиотерапию, наблюдается транзиторная миелосупрессия, сопровождающаяся лейкопенией (количество лейкоцитов <5000 / мм 3 ) и / или нейтропенией. (абсолютное количество нейтрофилов <1500 / мм 3 ) с анемией и / или тромбоцитопенией (количество тромбоцитов <15000 / мм 3 ). [35,36] Кроме того, у детей, рожденных от матерей, леченных ритуксимабом, моноклональным антителом против белка CD20, используемым для лечения В-клеточной неходжкинской лимфомы, наблюдалось избирательное истощение В-клеток. [35]
Как правило, преходящая миелосупрессия наиболее очевидна в первые дни жизни и разрешается в течение 2-10 недель. Его частота варьируется от 43% и 33% в исследованиях Авилеса и Нери [34] и Рейносо и др., [28] соответственно, до 4%, наблюдаемых Кардоником и Якобуччи [9] в обзоре 321 опубликованный отчет о болезни. Данные международного регистра рака и беременности, собранные с 1995 по 2008 год, показали, что из 157 новорожденных, подвергшихся воздействию различных химиотерапевтических препаратов во время беременности, только 2 ребенка страдали преходящей миелосупрессией или анемией при рождении, и ни один из них не страдал от оппортунистических инфекций. [35] Эти различия могут иметь несколько объяснений, включая разные терапевтические схемы. Однако наиболее важной причиной может быть время приостановки терапии по отношению к срокам родов; в частности, когда лечение продолжается до конца беременности, риск преходящей миелосупрессии значительно выше, тогда как риск значительно снижается, чем больше период времени между приостановкой химиотерапии и родами. По этой причине рекомендуется избегать родов в период надира у матери, а химиотерапию не следует проводить после 35-й недели беременности, чтобы позволить плоду вывести цитотоксические препараты. [36] Теоретически преходящая миелосупрессия может привести к тяжелым инфекциям, поэтому рекомендуется систематический мониторинг новорожденных из группы риска при рождении. Кроме того, при необходимости предоставляется поддерживающая терапия, включая переливание тромбоцитов, переливание эритроцитов, эритропоэтин и введение рекомбинантного гранулоцитарного колониестимулирующего фактора. Однако в целом преходящая миелосупрессия протекает легко и не вызывает клинических проблем. [37] То же самое верно и для временной иммунной депрессии, связанной с миелосупрессией.Если преходящая миелосупрессия разрешится в течение 10 недель, даже если лечение матери продолжается до родов, разумно ожидать, что у детей, которые не подвергались химиотерапии на последней неделе беременности, иммунная депрессия также будет длиться ограниченный период времени. и не должны вызывать иммунный ответ на инактивированные вакцины, вводимые в соответствии с рекомендованным педиатром графиком. В соответствии с этим выводом, данные, собранные у детей, рожденных от матерей, получавших ритуксимаб для лечения гематологических опухолей, показывают, что введение ритуксимаба связано с избирательным ингибирующим действием на развитие В-клеток новорожденных. [38] Однако это состояние обратимо, и уровни В-клеток возвращаются к норме к возрасту от 3 до 6 месяцев. При краткосрочном наблюдении серьезных инфекций выявлено не было, а последующий иммунологический контроль показал адекватный ответ на стандартные вакцинации. [39,40] Однако, поскольку в настоящее время нет существенных данных по этому поводу, необходимы дальнейшие исследования иммунного ответа у детей, получающих химиотерапию внутриутробно, чтобы исключить возможность того, что вакцины (в основном живые аттенуированные) вводятся в 1-е дни жизни могут быть опасными.Например, сообщалось о тяжелой неонатальной нейтропении и летальном распространении Bacillus Calmette – Guérin у детей, рожденных от матерей, получавших биопрепараты. [41]
3.3.2. Долгосрочные эффекты
В нескольких исследованиях оценивалось долгосрочное воздействие цитотоксических препаратов, вводимых во время беременности, на детей. Наряду с ростом и общим развитием основной целью большинства этих исследований было неврологическое и психологическое развитие, поскольку центральная нервная система чрезвычайно чувствительна к этим препаратам.Mennes et al, [42] обнаружили, что дети с острым лимфобластным лейкозом, получавшие лечение исключительно химиотерапией, обрабатывали информацию медленнее по сравнению с детьми контрольной группы, особенно когда необходимо обработать больше информации или когда необходимо точно сфокусировать внимание. Однако, вопреки опасениям, первая оценка воздействия внутриутробной химиотерапии не выявила никаких неврологических проблем даже у субъектов, матери которых лечились в течение 1 триместра беременности. [34] Субъекты были обследованы в средней школе или колледже и показали нормальное неврологическое и психологическое развитие. Кроме того, успеваемость этих детей соответствовала экономическому и социальному статусу их семей, и не наблюдалось никаких нарушений обучаемости. Аналогичные результаты были получены с другими исследованиями, включая опубликованные Hahn et al. [43] и Amant et al. [44] Среднее нейропсихологическое развитие было продемонстрировано у подавляющего большинства детей, подвергшихся химиотерапии.Кроме того, когда присутствовали нейропсихологические проблемы, они могли быть приписаны недоношенности или материнскому стрессу. Несмотря на эти обнадеживающие результаты, выводы не были признаны окончательными из-за небольшого размера выборки включенных детей и ограниченного последующего наблюдения в ряде случаев. Недавние исследования пришли к выводу, что пренатальный контакт с раком у матери с лечением или без него не ухудшает когнитивное развитие детей. Cardonick et al. [18] обследовали 57 детей матерей, у которых был диагностирован рак во время беременности, 35 из которых подверглись химиотерапии внутриутробно.Дети прошли тестирование развития в возрасте от 18 месяцев до 10,4 лет. В зависимости от возраста применялись шкала развития ребенка Бейли — третье издание, дошкольная и начальная шкала интеллекта Векслера, пересмотренная, шкала интеллекта Векслера для детей, третье издание или тест индивидуальных достижений Векслера. Все родители или опекуны заполнили Контрольный список поведения детей, который представляет собой опросник для родителей для оценки поведенческих и эмоциональных проблем.Не было отмечено значительных различий в когнитивных способностях, успеваемости в школе или поведенческих компетенциях между группой, получавшей химиотерапию, и детьми, не подвергавшимися воздействию. Когнитивные оценки были в пределах нормы в 95% случаев. Кроме того, 71% и 79% детей продемонстрировали эквивалентность по математике и чтению по возрасту и старше, соответственно, а 79% детей показали нормальные показатели поведения. [18] Однако у старших детей были значительно более высокие показатели интернализации поведенческих проблем.Amant et al [19] провели аналогичное исследование, в котором 96 детей (средний возраст 22 месяца; диапазон от 12 до 42 месяцев) были проспективно оценены (с помощью неврологического обследования и шкалы развития младенцев Бейли) в возрасте 18 месяцев. , 36 месяцев или оба и по сравнению с контрольной группой. Никаких существенных различий между группами в когнитивном развитии на основе шкалы Бейли или анализа подгрупп не наблюдалось. Недоношенность коррелировала с худшим когнитивным исходом, но этот эффект не зависел от лечения рака.
Вторая широко изученная проблема — это потенциальная токсичность некоторых лекарств, особенно антрациклинов и трастузумаба, на развитие сердца плода. Интерес к эффектам этих двух препаратов основан на результатах нескольких исследований. Антрациклины хорошо известны своими кардиотоксическими эффектами, которые зависят от множества механизмов, включая окислительное повреждение, изменения метаболизма кальция и активацию путей апоптоза, что приводит к прогрессирующему ухудшению сердечной функции. [45,46] Более того, было показано, что токсичность антрациклина усиливается при одновременном применении трастузумаба, моноклонального антитела, которое ингибирует пролиферацию клеток, сверхэкспрессирующих тирозинкиназу рецептора эпидермального фактора роста человека, которая используется при раке молочной железы, где эти клетки присутствуют. [47] В нескольких отчетах о случаях было описано развитие сердечной токсичности плода после введения антрациклина беременным женщинам и показано, что эти эффекты в основном обратимы. [48] Наконец, данные, полученные от детей, переживших рак, показали, что воздействие антрациклина в молодом возрасте может привести к прогрессирующей дисфункции левого желудочка и клинической сердечной недостаточности через 10–20 лет после прекращения химиотерапии. [49]
Трансплацентарный перенос антрациклинов изучался in vitro и на животных, но имеющиеся данные, по-видимому, предполагают, что доставка к плоду является относительно слабой и концентрации образцов пупочной артерии не превышали 65% от уровней, обнаруженных в мама. [50] Однако, поскольку миокард плода значительно отличается от миокарда взрослого человека, теоретически возможно, что более низкие концентрации лекарства могут вызвать токсические эффекты у плода. К счастью, никаких доказательств сердечного заболевания не было обнаружено в исследованиях, в которых оценивалась функция сердца детей, подвергшихся химиотерапии в утробе матери. В самом последнем исследовании сердечная функция оценивалась у 50 детей в возрасте 36 месяцев, которые подвергались химиотерапии внутриутробно, и 26 из них были связаны с антрациклинами. [19] Были выполнены электрокардиография в 12 отведениях и подробное эхокардиографическое исследование. Кроме того, стандартные виды и измерения проводились в соответствии с рекомендациями Американского общества кардиологов. Результаты сравнивали с 47 здоровыми детьми, сопоставимыми по возрасту и полу. Никаких структурных отклонений не обнаружено. Все измерения размеров камеры сердца и толщины сердечной стенки были в пределах нормы, и не было межгрупповых различий по фракции выброса, фракционному укорочению или значениям общей продольной деформации и окружной деформации. [19] В частности, не было различий между субъектами, подвергавшимися воздействию антрациклинов, по сравнению с субъектами, принимавшими другие химиотерапевтические препараты.
Наконец, не было обнаружено различий в росте и общем развитии между подвергнутыми воздействию детей и здоровыми людьми из контрольной группы. [19]
Химиотерапия против рака во время беременности
3.3.1. Перинатальные эффекты
При рождении и в первые несколько недель жизни у ряда детей, рожденных от матерей, получавших химиотерапию, наблюдается транзиторная миелосупрессия, сопровождающаяся лейкопенией (количество лейкоцитов <5000 / мм 3 ) и / или нейтропенией. (абсолютное количество нейтрофилов <1500 / мм 3 ) с анемией и / или тромбоцитопенией (количество тромбоцитов <15000 / мм 3 ). [35,36] Кроме того, у детей, рожденных от матерей, леченных ритуксимабом, моноклональным антителом против белка CD20, используемым для лечения В-клеточной неходжкинской лимфомы, наблюдалось избирательное истощение В-клеток. [35]
Как правило, преходящая миелосупрессия наиболее очевидна в первые дни жизни и разрешается в течение 2-10 недель. Его частота варьируется от 43% и 33% в исследованиях Авилеса и Нери [34] и Рейносо и др., [28] соответственно, до 4%, наблюдаемых Кардоником и Якобуччи [9] в обзоре 321 опубликованный отчет о болезни.Данные международного регистра рака и беременности, собранные с 1995 по 2008 год, показали, что из 157 новорожденных, подвергшихся воздействию различных химиотерапевтических препаратов во время беременности, только 2 ребенка страдали преходящей миелосупрессией или анемией при рождении, и ни один из них не страдал от оппортунистических инфекций. [35] Эти различия могут иметь несколько объяснений, включая разные терапевтические схемы. Однако наиболее важной причиной может быть время приостановки терапии по отношению к срокам родов; в частности, когда лечение продолжается до конца беременности, риск преходящей миелосупрессии значительно выше, тогда как риск значительно снижается, чем больше период времени между приостановкой химиотерапии и родами.По этой причине рекомендуется избегать родов в период надира у матери, а химиотерапию не следует проводить после 35-й недели беременности, чтобы позволить плоду вывести цитотоксические препараты. [36] Теоретически преходящая миелосупрессия может привести к тяжелым инфекциям, поэтому рекомендуется систематический мониторинг новорожденных из группы риска при рождении. Кроме того, при необходимости предоставляется поддерживающая терапия, включая переливание тромбоцитов, переливание эритроцитов, эритропоэтин и введение рекомбинантного гранулоцитарного колониестимулирующего фактора.Однако в целом преходящая миелосупрессия протекает легко и не вызывает клинических проблем. [37] То же самое верно и для временной иммунной депрессии, связанной с миелосупрессией. Если преходящая миелосупрессия разрешится в течение 10 недель, даже если лечение матери продолжается до родов, разумно ожидать, что у детей, которые не подвергались химиотерапии на последней неделе беременности, иммунная депрессия также будет длиться ограниченный период времени. и не должны вызывать иммунный ответ на инактивированные вакцины, вводимые в соответствии с рекомендованным педиатром графиком.В соответствии с этим выводом, данные, собранные у детей, рожденных от матерей, получавших ритуксимаб для лечения гематологических опухолей, показывают, что введение ритуксимаба связано с избирательным ингибирующим действием на развитие В-клеток новорожденных. [38] Однако это состояние обратимо, и уровни В-клеток возвращаются к норме к возрасту от 3 до 6 месяцев. При краткосрочном наблюдении серьезных инфекций выявлено не было, а последующий иммунологический контроль показал адекватный ответ на стандартные вакцинации. [39,40] Однако, поскольку в настоящее время нет существенных данных по этому поводу, необходимы дальнейшие исследования иммунного ответа у детей, получающих химиотерапию внутриутробно, чтобы исключить возможность того, что вакцины (в основном живые аттенуированные) вводятся в 1-е дни жизни могут быть опасными. Например, сообщалось о тяжелой неонатальной нейтропении и летальном распространении Bacillus Calmette – Guérin у детей, рожденных от матерей, получавших биопрепараты. [41]
3.3.2. Долгосрочные эффекты
В нескольких исследованиях оценивалось долгосрочное воздействие цитотоксических препаратов, вводимых во время беременности, на детей. Наряду с ростом и общим развитием основной целью большинства этих исследований было неврологическое и психологическое развитие, поскольку центральная нервная система чрезвычайно чувствительна к этим препаратам. Mennes et al, [42] обнаружили, что дети с острым лимфобластным лейкозом, получавшие лечение исключительно химиотерапией, обрабатывали информацию медленнее по сравнению с детьми контрольной группы, особенно когда необходимо обработать больше информации или когда необходимо точно сфокусировать внимание.Однако, вопреки опасениям, первая оценка воздействия внутриутробной химиотерапии не выявила никаких неврологических проблем даже у субъектов, матери которых лечились в течение 1 триместра беременности. [34] Субъекты были обследованы в средней школе или колледже и показали нормальное неврологическое и психологическое развитие. Кроме того, успеваемость этих детей соответствовала экономическому и социальному статусу их семей, и не наблюдалось никаких нарушений обучаемости.Аналогичные результаты были получены с другими исследованиями, включая опубликованные Hahn et al. [43] и Amant et al. [44] Среднее нейропсихологическое развитие было продемонстрировано у подавляющего большинства детей, подвергшихся химиотерапии. Кроме того, когда присутствовали нейропсихологические проблемы, они могли быть приписаны недоношенности или материнскому стрессу. Несмотря на эти обнадеживающие результаты, выводы не были признаны окончательными из-за небольшого размера выборки включенных детей и ограниченного последующего наблюдения в ряде случаев.Недавние исследования пришли к выводу, что пренатальный контакт с раком у матери с лечением или без него не ухудшает когнитивное развитие детей. Cardonick et al. [18] обследовали 57 детей матерей, у которых был диагностирован рак во время беременности, 35 из которых подверглись химиотерапии внутриутробно. Дети прошли тестирование развития в возрасте от 18 месяцев до 10,4 лет. В зависимости от возраста применялись шкала развития ребенка Бейли — третье издание, дошкольная и начальная шкала интеллекта Векслера, пересмотренная, шкала интеллекта Векслера для детей, третье издание или тест индивидуальных достижений Векслера.Все родители или опекуны заполнили Контрольный список поведения детей, который представляет собой опросник для родителей для оценки поведенческих и эмоциональных проблем. Не было отмечено значительных различий в когнитивных способностях, успеваемости в школе или поведенческих компетенциях между группой, получавшей химиотерапию, и детьми, не подвергавшимися воздействию. Когнитивные оценки были в пределах нормы в 95% случаев. Кроме того, 71% и 79% детей продемонстрировали эквивалентность по математике и чтению по возрасту и старше, соответственно, а 79% детей показали нормальные показатели поведения. [18] Однако у старших детей были значительно более высокие показатели интернализации поведенческих проблем. Amant et al [19] провели аналогичное исследование, в котором 96 детей (средний возраст 22 месяца; диапазон от 12 до 42 месяцев) были проспективно оценены (с помощью неврологического обследования и шкалы развития младенцев Бейли) в возрасте 18 месяцев. , 36 месяцев или оба и по сравнению с контрольной группой. Никаких существенных различий между группами в когнитивном развитии на основе шкалы Бейли или анализа подгрупп не наблюдалось.Недоношенность коррелировала с худшим когнитивным исходом, но этот эффект не зависел от лечения рака.
Вторая широко изученная проблема — это потенциальная токсичность некоторых лекарств, особенно антрациклинов и трастузумаба, на развитие сердца плода. Интерес к эффектам этих двух препаратов основан на результатах нескольких исследований. Антрациклины хорошо известны своими кардиотоксическими эффектами, которые зависят от множества механизмов, включая окислительное повреждение, изменения метаболизма кальция и активацию путей апоптоза, что приводит к прогрессирующему ухудшению сердечной функции. [45,46] Более того, было показано, что токсичность антрациклина усиливается при одновременном применении трастузумаба, моноклонального антитела, которое ингибирует пролиферацию клеток, сверхэкспрессирующих тирозинкиназу рецептора эпидермального фактора роста человека, которая используется при раке молочной железы, где эти клетки присутствуют. [47] В нескольких отчетах о случаях было описано развитие сердечной токсичности плода после введения антрациклина беременным женщинам и показано, что эти эффекты в основном обратимы. [48] Наконец, данные, полученные от детей, переживших рак, показали, что воздействие антрациклина в молодом возрасте может привести к прогрессирующей дисфункции левого желудочка и клинической сердечной недостаточности через 10–20 лет после прекращения химиотерапии. [49]
Трансплацентарный перенос антрациклинов изучался in vitro и на животных, но имеющиеся данные, по-видимому, предполагают, что доставка к плоду является относительно слабой и концентрации образцов пупочной артерии не превышали 65% от уровней, обнаруженных в мама. [50] Однако, поскольку миокард плода значительно отличается от миокарда взрослого человека, теоретически возможно, что более низкие концентрации лекарства могут вызвать токсические эффекты у плода. К счастью, никаких доказательств сердечного заболевания не было обнаружено в исследованиях, в которых оценивалась функция сердца детей, подвергшихся химиотерапии в утробе матери. В самом последнем исследовании сердечная функция оценивалась у 50 детей в возрасте 36 месяцев, которые подвергались химиотерапии внутриутробно, и 26 из них были связаны с антрациклинами. [19] Были выполнены электрокардиография в 12 отведениях и подробное эхокардиографическое исследование. Кроме того, стандартные виды и измерения проводились в соответствии с рекомендациями Американского общества кардиологов. Результаты сравнивали с 47 здоровыми детьми, сопоставимыми по возрасту и полу. Никаких структурных отклонений не обнаружено. Все измерения размеров камеры сердца и толщины сердечной стенки были в пределах нормы, и не было межгрупповых различий по фракции выброса, фракционному укорочению или значениям общей продольной деформации и окружной деформации. [19] В частности, не было различий между субъектами, подвергавшимися воздействию антрациклинов, по сравнению с субъектами, принимавшими другие химиотерапевтические препараты.
Наконец, не было обнаружено различий в росте и общем развитии между подвергнутыми воздействию детей и здоровыми людьми из контрольной группы. [19]
Можно ли пройти химиотерапию во время беременности? | Моффит
Хотя у женщины относительно редко диагностируют рак во время беременности, это возможно.Например, исследования показывают, что один диагноз рака груди встречается примерно на каждые 3000 беременностей. Поскольку раковые клетки не могут проходить через плацентарный барьер, который отделяет тело беременной женщины от тела ребенка, рак не может передаваться от матери к ребенку. Однако многие люди задаются вопросом о безопасности лечения рака, особенно химиотерапии, во время беременности.
Химиотерапию можно безопасно проводить после первого триместра
В целом, большинство экспертов сходятся во мнении, что лучший вариант лечения рака для беременной женщины — это немедленно сделать операцию, если возможно, удалить всю опухоль или ее часть, а затем подождать до второго триместра, чтобы начать химиотерапию, если это необходимо.Это потому, что органы ребенка развиваются в течение первых 12–14 недель беременности.
Исследования показывают, что химиотерапия в целом безопасна как для матери, так и для ребенка во втором и третьем триместрах, после того как органы ребенка полностью сформировались. Однако лучевую терапию и гормональную терапию следует отложить до родов беременной.
Химиотерапия должна быть приостановлена ближе к дате доставки
В большинстве случаев последнюю дозу химиотерапии беременной следует вводить примерно за восемь недель до даты родов, что составляет примерно 32-33 недели беременности.Причина в том, что химиотерапия может снизить количество лейкоцитов у пациента, что может увеличить риск инфицирования как матери, так и ребенка во время родов.
Пройдите курс лечения рака в Моффитте
Если вы беременны и у вас диагностирован рак, вы можете обсудить варианты лечения со специалистом онкологического центра Моффитта с направлением или без него. Наша многопрофильная команда будет тесно сотрудничать с вами, чтобы разработать индивидуальный план лечения, основанный на ваших уникальных обстоятельствах.Запишитесь на прием, позвонив по телефону 1-888-663-3488 или заполнив онлайн-форму регистрации нового пациента.
Как рак и лечение рака могут повлиять на фертильность у женщин
Очень важно поговорить со своей онкологической бригадой, чтобы узнать, как рекомендованная вам операция или лечение рака может повлиять на вашу фертильность. до , когда будет операция или начнется лечение.Если об этих проблемах не говорят до операции или лечения, важно, чтобы они были затронуты как можно скорее после операции или в начале лечения. Не думайте, что ваш врач или медсестра спросят вас о проблемах с фертильностью. Узнайте больше о разговоре с вашим лечащим врачом в статье «Как рак и лечение рака могут повлиять на фертильность». Вы должны быть уверены, что получаете достаточно информации, поддержки или ресурсов, которые помогут вам справиться с любыми сомнениями, чувствами и ожидаемыми проблемами фертильности.
Фертильность означает способность зачать или иметь ребенка. Для женщин фертильность означает, что они могут забеременеть при нормальной сексуальной активности и могут выносить ребенка во время беременности. Фертильность человека зависит от его репродуктивных органов, работающих должным образом, и других факторов, таких как время и частота половых контактов, наличие определенных гормонов и наличие у партнера проблем с фертильностью.
Когда человек не может иметь ребенка, это называется бесплодием или бесплодием.Для женщин бесплодие может означать, что они не могут забеременеть при нормальной сексуальной активности или у них проблемы с вынашиванием ребенка во время беременности. Врачи обычно считают человека бесплодным, если он не может зачать ребенка после 12 или более месяцев регулярной половой жизни или через 6 месяцев, если женщине больше 35 лет.
Проблемы с фертильностью также можно назвать репродуктивными проблемами или изменениями .Они случаются, когда уровень определенных гормонов аномально низкий или высокий, или если половые органы удалены или не работают должным образом. Некоторые люди никогда не узнают, почему у них проблемы с фертильностью. Многие эксперты считают, что стресс и беспокойство могут вызывать изменения, которые играют определенную роль в бесплодии.
Эта информация предназначена для женщин, больных раком. Если вы лесбиянка или трансгендер , пожалуйста, поговорите со своей бригадой по лечению рака о любых потребностях, которые здесь не рассматриваются.
Что может вызвать проблемы с фертильностью
Когда пара производит (зачинает) ребенка, это называется зачатием или репродукцией .Когда ребенок зачат естественным путем, для того, чтобы это произошло, должно произойти множество вещей. Например, мы знаем, что самка рождается со всеми яйцеклетками, которые у нее когда-либо будут, и они хранятся в ее яичниках. Любое изменение в работе яичников или изменение гормона, необходимого для высвобождения яйцеклетки из яичника во время месячных циклов (так называемая овуляция , ), может привести к тому, что зачатие не произойдет. Другими словами, может возникнуть «сбой в работе системы организма», который может изменить фертильность женщины и повлиять на ее способность забеременеть и вынашивать ребенка во время беременности.На эти вещи могут влиять определенные проблемы со здоровьем, включая рак.
Женщины могут быть признаны бесплодными, если:
- Яичники не содержат здоровых яйцеклеток
- Гормоны, необходимые для высвобождения яиц, нарушены
- Опухоль или другая проблема может давить на яичники или матку (матку) и вызывать сбои в их работе
- Повреждение других частей репродуктивной системы препятствует высвобождению, оплодотворению или имплантации яиц
- Оплодотворенная яйцеклетка не может расти внутри матки
- Что-то случается, что не позволяет вынести плод (неродившегося ребенка) в течение всей беременности, что вызывает выкидыш
Во многих случаях хирургическое вмешательство или лечение рака с большей вероятностью, чем сам рак, могут повлиять на некоторые части репродуктивного процесса и повлиять на вашу способность иметь детей.Различные виды операций и лечения могут иметь разный эффект. Риск бесплодия зависит от:
- Возраст и стадия развития пациента; например, до или после полового созревания, до или после менопаузы и т. д.
- Вид и объем операции
- Тип лечения (лучевая терапия, химиотерапия, гормональная терапия, таргетная терапия, иммунотерапия, трансплантация стволовых клеток)
- Доза лечения
Хирургия
Операция может потребоваться при опухоли, которая находится в другом репродуктивном органе или рядом с ним, например, в яичнике, маточной трубе, матке или шейке матки.Это также может быть необходимо при опухоли в близлежащих органах брюшной полости (живота) или таза, таких как толстая, прямая кишка или задний проход. Есть некоторые опухоли, которые возникают рядом с нервной системой, например, в головном или спинном мозге. Эти операции могут повлиять на фертильность женщины.
Операция по удалению репродуктивных органов
A Гистерэктомия — операция по удалению матки. Поскольку нерожденный ребенок переносится в матке, после удаления матки женщина не может забеременеть.У женщин с раком удаление матки проводится при раке матки (эндометрия), раке шейки матки и часто при других формах рака, поражающих репродуктивную систему.
Овариоэктомия — операция по удалению яичников. Это может быть сделано одновременно с гистерэктомией. Поскольку яичники содержат яйцеклетки женщины, без них женщина не может забеременеть. Женщинам, страдающим раком, овариэктомия проводится при раке яичников и часто при других формах рака, поражающих репродуктивную систему.Если возможно, и если существует низкий риск того, что рак вернется, хирург может попытаться сохранить один яичник, чтобы сохранить яйцеклетки, что может позволить женщине забеременеть. Сохранение хотя бы одного яичника также сохраняет гормоны, которые помогают предотвратить симптомы менопаузы, такие как приливы и сухость влагалища. Некоторые женщины с высоким риском рака груди, матки и яичников выбирают овариэктомию как средство предотвращения развития рака.
A трахелэктомия — операция по удалению шейки матки (нижней части матки).Он оставляет матку позади, поэтому у женщины есть шанс вынашивать беременность.
Эти операции могут быть выполнены либо через влагалище (лапароскопия), либо через разрез (разрез) в брюшной полости. Вы могли слышать, как люди называют «частичную» или «полную» гистерэктомию. Обычно это означает, что процедура удаляет только матку (частично) или удаляет все репродуктивные органы (полностью).
Некоторые женщины с высоким риском рака груди, матки и яичников или с наследственным онкологическим синдромом могут выбрать частичную или полную гистерэктомию как средство предотвращения развития рака.
Иногда другие виды онкологической хирургии, проводимые при опухолях брюшной полости или таза, могут вызвать рубцевание репродуктивных органов и вокруг них. Это спайки . Они могут блокировать яичники, маточные трубы или матку, не позволяя яйцеклеткам перемещаться на встречу со сперматозоидами. Это означает, что яйца не могут оплодотворяться и имплантироваться в матку.
Cancer Surgery дает вам больше информации о хирургии как лечении рака.
Лучевая терапия
При лучевой терапии используются лучи высокой энергии для уничтожения раковых клеток.Радиация, направленная на репродуктивные органы женщины или вокруг них, может повлиять на фертильность.
Облучение области таза
Радиация, направленная на яичники или вокруг них, повреждает их настолько, что влияет на их функцию. Даже если излучение направлено не прямо на яичники, лучи могут поглощаться и по-прежнему повреждать яичники. Когда излучение направлено внутрь влагалища, яичники поглощают большую дозу излучения.
Для женщины, получающей лучевую терапию в области живота (живота) или таза, количество радиации, поглощенной яичниками, будет определять, станет ли она бесплодной.Высокие дозы могут разрушить некоторые или все яйцеклетки в яичниках и вызвать бесплодие или раннюю менопаузу. Большинство женщин, получающих облучение органов малого таза, теряют способность к деторождению. Но некоторые яйца могут выжить, если яичники будут перемещены дальше от целевой области в ходе небольшой операции по их сохранению, которую можно было бы сделать до начала радиации.
Облучение матки может вызвать рубцевание, которое снижает гибкость и приток крови к матке. Это также делает матку неспособной полностью растянуться во время беременности.Эти проблемы могут ограничивать рост и расширение матки во время беременности. Женщины, у которых было облучение матки, имеют повышенный риск выкидыша, новорожденных с низкой массой тела и преждевременных родов. Эти проблемы чаще всего возникают у женщин, перенесших облучение в детстве, до того, как матка начала расти в период полового созревания.
Облучение головного мозга
Иногда облучение головного мозга поражает гипофиз. Гипофиз обычно сигнализирует яичникам о выработке гормонов, поэтому вмешательство в эти сигналы может повлиять на овуляцию (высвобождение яиц из яичников).Это может повлиять или не повлиять на фертильность, в зависимости от направленности и дозы радиации.
Некоторые женщины могут иметь фертильность после начала лучевой терапии. Если вы фертильны или думаете, что так и есть, важно поговорить со своим врачом о своем риске бесплодия до начала лечения.
Радиация может нанести вред плоду. Итак, если вы фертильны и лучевая терапия не повлияет на ее фертильность, также важно обсудить, как долго вам следует подождать, прежде чем возобновить незащищенную половую жизнь или попытаться забеременеть.Ваш врач сможет рассмотреть ваши обстоятельства и дать вам конкретную информацию о том, как долго вам следует ждать, чтобы попытаться забеременеть.
Более подробно об этом виде лечения можно узнать в разделе «Лучевая терапия».
Химиотерапия
Самка рождается со всеми яйцами, которые у нее будут. В период полового созревания гормоны позволяют созревшим яйцеклеткам выделяться каждый месяц в течение менструального цикла, пока самка не достигнет менопаузы и гормональные циклы в конечном итоге не остановятся.Химиотерапия (химиотерапия) убивает клетки организма, которые быстро делятся. Гормоны, такие как эстроген, необходимые для выделения яйцеклеток каждый месяц и подготовки матки к возможной беременности, вырабатываются в клетках яичников (ооцитах). Ооциты имеют свойство быстро делиться, поэтому на них часто влияет химиотерапия. Это может привести к потере этих важных гормонов и повлиять на фертильность. Иногда у женщины наступает преждевременная или ранняя менопауза.
Фертильность зависит от стадии жизни женщины (до или после полового созревания, до или после менопаузы), менструального цикла, уровня гормонов, типа рака и лечения, а также доз лечения.Поскольку необходимо учитывать все эти факторы, может быть трудно предсказать, будет ли женщина фертильной после химиотерапии.
Химиопрепараты, которые связаны с риском бесплодия у женщин:
- Бусульфан
- Карбоплатин
- Кармустин
- Хлорамбуцил
- Цисплатин
- Циклофосфамид
- Цитозин арабинозид
- Доксорубицин
- Ифосфамид
- Ломустин
- Мелфалан
- Митомицин-C
- Горчица азотная (мехлорэтамин)
- Прокарбазин
- Темозоломид
- Тиотепа
- Винбластин
- Винкристин
Более высокие дозы этих препаратов с большей вероятностью вызовут необратимые изменения фертильности, а комбинации препаратов могут иметь более сильные эффекты.Риск постоянного бесплодия еще выше, если женщинам лечат как химиотерапию, так и лучевую терапию живота (брюшной полости) или таза.
Некоторые другие химиопрепараты, у которых более низкий риск вызвать бесплодие у женщин, включают:
- 5-фторурацил (5-FU)
- 6-меркаптопурин (6-МП)
- Блеомицин
- Цитарабин
- Дактиномицин
- Даунорубицин
- Эпирубицин
- Этопозид (VP-16)
- Флударабин
- Гемцитабин
- Идарубицин
- Метотрексат
Поговорите со своим врачом о химиотерапевтических препаратах, которые вы получите, и о связанных с ними рисках для фертильности.
Химиотерапия и беременность
Есть факторы, повышающие риск бесплодия у женщин, и другие факторы, которые могут вообще не влиять на фертильность. Вот несколько примеров:
- Возраст имеет значение. Чем вы моложе, тем больше яиц обычно содержится в яичниках. Это дает вам больше шансов сохранить некоторую фертильность, несмотря на ущерб от лечения. Женщины, которые проходят лечение от рака до 35 лет, имеют наилучшие шансы забеременеть после лечения.В зависимости от лечения, которое они получают, у некоторых женщин в возрасте от двадцати до двадцати лет никогда не прекращаются месячные, пока они не достигнут менопаузы. У молодых женщин, у которых во время лечения менструальный цикл прекращается, менструальный цикл может возобновиться после того, как они на некоторое время прекратили химиотерапию.
- Половое созревание и менопауза имеют значение. После химиотерапии фертильность может не длиться так долго, как если бы в лечении не было необходимости. Девочки, которым была проведена химиотерапия до полового созревания (время начала менструации), или молодые женщины, у которых менструальный цикл возобновился после химиотерапии, подвержены риску ранней (преждевременной) менопаузы.Когда у женщины прекращаются менструации до 40 лет, считается преждевременной недостаточностью яичников или первичной недостаточностью яичников . Она становится бесплодной, потому что ее яичники перестают вырабатывать гормоны, необходимые для фертильности. Конечно, женщины, перенесшие операцию по удалению репродуктивных органов, не могут забеременеть.
- Наличие менструации не всегда означает, что женщина плодородна. Даже если у женщины возобновятся менструации после прекращения лечения рака, ее фертильность остается неопределенной.Может потребоваться эксперт по фертильности, чтобы выяснить, фертильны ли вы, или узнать, как долго может длиться окно фертильности.
Если вы фертильны или думаете, что можете быть фертильными, очень важно не забеременеть во время химиотерапии. Многие химиопрепараты могут повредить развивающийся плод, вызвать врожденные дефекты или другой вред. Некоторые могут способствовать выкидышу. Некоторые женщины остаются фертильными во время химиотерапии, поэтому лучше использовать очень эффективные противозачаточные средства. Помните также, что некоторые женщины могут забеременеть, даже если у них прекратились месячные.По этой причине важно использовать противозачаточные средства вне зависимости от того, есть у вас месячные или нет, но поговорите со своей командой по лечению рака о том, что лучше всего в вашей ситуации.
Если вы сохраняете фертильность во время лечения и хотите забеременеть после его окончания, убедитесь, что вы знаете, сколько времени вам следует подождать, прежде чем пытаться. Трудно найти исследования по этому поводу, но некоторые предполагают, что слишком ранняя беременность после химиотерапии может нанести вред плоду, вызвать врожденные дефекты или вызвать у женщины выкидыш
См. Химиотерапию для получения дополнительной информации.
Гормональная терапия
Гормональная терапия часто используется для лечения рака груди или других видов рака. Это может повлиять на вашу способность иметь ребенка. Некоторые из этих препаратов, например тамоксифен, могут не вызывать проблем с беременностью, но могут вызывать врожденные дефекты. Другие гормональные методы лечения могут блокировать или подавлять гормоны, вызывая бесплодие из-за ранней менопаузы у женщины. Это может быть временным или постоянным, в зависимости от типа и продолжительности лечения.
Всегда лучше поговорить со своей онкологической бригадой о своем лечении и о любых возможных последствиях для вашей сексуальной функции и фертильности.Также очень важно обсудить, нужно ли вам использовать противозачаточные средства во время и после лечения.
Таргетная терапия и иммунотерапия
Таргетная терапия и иммунотерапевтические препараты атакуют раковые клетки иначе, чем стандартные химиопрепараты. Мало что известно об их влиянии на фертильность или проблемах во время беременности. Очень важно поговорить со своим врачом о любых таргетных или иммунотерапевтических препаратах, которые вы получите, о рисках для фертильности, которые могут возникнуть с ними, и о любых мерах предосторожности, которые могут потребоваться.Известна некоторая информация, например:
- Бевацизумаб (Авастин ® ) может вызывать недостаточность функции яичников, и у некоторых женщин яичники никогда не восстанавливаются.
- Некоторые лекарственные препараты таргетного действия (талидомид и леналидомид) имеют настолько высокую опасность вызвать врожденных дефектах , что женщинам предлагается использовать два эффективных типа противозачаточных во время их приема.
- Ингибиторы тирозинкиназы (TKI) вызывают врожденные дефекты у лабораторных животных.
См. «Таргетная терапия» и «Иммунотерапия», чтобы узнать больше об этих методах лечения рака.
Пересадка костного мозга или стволовых клеток
Трансплантация костного мозга или стволовых клеток обычно связана с получением высоких доз химиотерапии, а иногда и облучения всего тела перед процедурой. В большинстве случаев это навсегда препятствует выделению яйцеклеток из яичников, что приводит к бесплодию на всю жизнь. Перед началом лечения поговорите со своим врачом или медсестрой об этом риске. (Подробнее об этих частях процесса трансплантации см. В разделе «Химиотерапия и лучевая терапия».) Если вы хотите узнать больше, см. Раздел «Трансплантация стволовых клеток».
Химиотерапия — MotherToBaby
В этой брошюре рассказывается о воздействии химиотерапии во время беременности и грудного вскармливания. Эта информация не должна заменять медицинскую помощь и советы вашего лечащего врача.
Что такое химиотерапия?
Химиотерапия (также называемая химиотерапией) — это термин, который описывает использование лекарств для лечения или контроля рака путем уничтожения раковых клеток. Это один из наиболее широко используемых методов лечения рака, наряду с хирургическим вмешательством и лучевой терапией (лучевой терапией).Химиотерапевтический препарат можно вводить перорально (внутрь) или внутривенно (через вену).
Как работает химиотерапия?
Раковые клетки отличаются от здоровых клеток вашего тела. Раковые клетки очень быстро размножаются и растут, а также могут распространяться на другие части вашего тела. Химиотерапия пытается блокировать рост раковых клеток.
Смогу ли я забеременеть после химиотерапии?
Химиотерапевтические препараты влияют на деление раковых клеток, а также препятствуют делению нормальных клеток, в том числе в репродуктивной системе (органы, необходимые для беременности).Это может повлиять на способность женщины забеременеть. У большинства женщин репродуктивная функция (способность забеременеть) может вернуться в норму в течение нескольких месяцев после завершения химиотерапии. У некоторых женщин на это может уйти несколько лет. То, насколько химиотерапевтическое лечение повлияет на способность женщины забеременеть в будущем, варьируется от одного препарата к другому. Обсудите ваше конкретное лекарство с вашим лечащим врачом. В целом у молодых женщин больше шансов восстановить репродуктивную функцию, чем у женщин старшего возраста.
Женщины должны обсудить варианты сохранения фертильности со своим лечащим врачом до начала химиотерапии или других методов лечения рака.
Я беременна, в детстве проходила химиотерапию. Приведет ли это к врожденным дефектам у моего ребенка?
В настоящее время исследования не предполагают, что воздействие химиотерапии в детстве увеличивает вероятность врожденных дефектов у детей женщин, которые позже забеременели.
Может ли химиотерапия на ранних сроках беременности вызвать врожденные дефекты?
В начале каждой беременности вероятность рождения ребенка с врожденным дефектом составляет 3-5%.Это называется ее фоновым риском. Хотя были сообщения о случаях рождения здоровых детей от женщин, прошедших химиотерапию в первом триместре, воздействие химиотерапии на ранних сроках беременности было связано с повышенным риском врожденных дефектов, превышающим фоновый риск. Вероятность возникновения врожденных дефектов наиболее высока, когда плод подвергается химиотерапии в течение первого триместра беременности. Это связано с тем, что в первом триместре большая часть тела ребенка развивается, а клетки быстро растут.Воздействие химиотерапевтических препаратов в течение первого триместра также может увеличить вероятность выкидыша и гибели плода. По возможности следует избегать химиотерапии в первом триместре беременности.
Есть ли риск от химиотерапии на более поздних сроках беременности?
Вероятность врожденных дефектов меньше, если химиотерапия проводится во втором или третьем триместре. Развитие большинства систем органов завершается к началу второго триместра.Однако мозг и репродуктивная система все еще могут быть чувствительны к некоторым лекарствам после первого триместра.
Воздействие химиотерапевтических препаратов во втором и третьем триместре было связано с большей вероятностью преждевременных родов (роды до 37 недель беременности), более высокой частотой мертворождений, низкой массой тела при рождении и временным сокращением некоторых клеток крови ребенка. (низкие показатели крови).
Некоторые химиотерапевтические препараты менее вредны, чем другие, во время беременности?
Некоторые химиотерапевтические препараты показывают более сильную связь с увеличением врожденных дефектов, чем другие, а некоторые лекарства могут с меньшей вероятностью вызвать врожденные дефекты.Различные факторы, такие как количество лекарств, используемых во время беременности, частота их приема, продолжительность приема лекарств и триместр, в котором они используются, также могут повлиять на результат. Пожалуйста, позвоните MotherToBaby по телефону 1-866-626-6847, чтобы поговорить со специалистом по информации о вашем конкретном лечении.
Если я буду проходить химиотерапию во время беременности, может ли это вызвать проблемы у моего ребенка, когда он станет старше?
Это может зависеть от используемых лекарств или от того, в каком триместре они используются.В некоторых исследованиях сообщается о более высоком риске преждевременных родов при использовании некоторых лекарств. Преждевременные роды связаны с более высоким риском долгосрочных неблагоприятных последствий для ребенка. В других исследованиях сообщалось об ограничении роста или низкой / низкой массе тела при рождении. Неясно, вызваны ли побочные эффекты, о которых сообщают в некоторых исследованиях, лекарство, другие факторы или комбинация факторов.
Могу ли я кормить ребенка грудью во время химиотерапии?
Для большинства химиотерапевтических препаратов недостаточно информации об их применении при грудном вскармливании.Как правило, кормление грудью не рекомендуется, пока женщина проходит курс химиотерапии. У грудного ребенка могут быть серьезные побочные эффекты, такие как подавление иммунной системы и повышенный риск рака. Обязательно поговорите со своим врачом по всем вопросам, связанным с грудным вскармливанием.
Если мужчина прошел химиотерапию, может ли это повлиять на его фертильность (способность забеременеть) или увеличить вероятность врожденных дефектов?
На способность мужчины производить сперму (производство спермы) часто влияет лечение рака.Производство спермы может вернуться в норму после химиотерапии, но это не гарантируется. Также может произойти повреждение структуры хромосом в сперме. Считается, что большинство повреждений не является постоянным, но некоторые исследования обнаружили более высокий уровень аномальных сперматозоидов в течение многих лет после окончания химиотерапии. Мужчины, которые нуждаются в лечении рака, могут пожелать рассмотреть возможность хранения спермы (замораживание и хранение) перед лечением.
Хотя информация ограничена, если производство спермы возобновится, похоже, что лечение мужчины химиотерапевтическими препаратами до зачатия не увеличивает риск врожденных дефектов у будущих детей.
В целом, отцы вряд ли увеличат риск беременности. Для получения дополнительной информации см. Информационный бюллетень MotherToBaby по отцовскому воздействию на https://mothertobaby.org/fact-sheets/paternal-exposures-pregnancy/pdf/.
Щелкните здесь, чтобы получить ссылки.
Просмотреть в PDF Информационный бюллетень
.