Гипотиреоз вторичный симптомы: Вторичный гипотиреоз у взрослых: диагностика и лечение | Киеня

Содержание

Вторичный гипотиреоз у взрослых: диагностика и лечение | Киеня

Введение

Вторичный гипотиреоз (ВтГ) – клинический синдром, развивающийся вследствие недостаточной продукции тиреотропного гормона (ТТГ) при отсутствии первичной патологии самой щитовидной железы (ЩЖ), которая бы могла привести к снижению ее функции. В отличие от первичного гипотиреоза ВтГ одинаково часто диагностируется как у мужчин, так и у женщин; его распространенность в популяции, по разным данным, варьирует от 1 : 16000 до 1 : 100000 населения в зависимости от возраста и этиологии [1, 2].

Выделяют врожденную и приобретенную формы ВтГ. Причиной казуистически редко встречающегося врожденного ВтГ, как правило, являются генетические нарушения в таких генах, как TRHR, POU1F1, PROP1, HESX1, SOX3, LHX3, LHX4 и TSHB [3]. Распространенность этой патологии по данным неонатального скрининга в Нидерландах составляет 1 : 16000, в Японии и Индиане (США) 1 : 160000 новорожденных [4–6]. Столь значительная разница может быть объяснена тем, что в Японии и США программа скрининга включает определение концентрации ТТГ и Т

4, в то время как в Нидерландах интерпретация отношения ТТГ/Т4 проводилась с учетом содержания тироксин-связывающего глобулина (ТСГ).

Приобретенный ВтГ у детей наиболее часто развивается при краниофарингиоме и вследствие ее хирургического и лучевого лечения [2]. Так, по данным E.N. Gonc и соавт., ВтГ развивается у 75% пациентов. При этом дефицит гормона роста (ГР) наблюдается в 100% случаев, а дефицит гонадотропинов – в 80% случаев [7].

У взрослых за крайне редким исключением встречается приобретенный ВтГ, основными причинами которого являются опухоли гипоталамо-гипофизарной области, а также состояния после оперативного и лучевого воздействия на гипоталамо-гипофизарную область [8]. Так, более чем в 50% случаев причиной приобретенного ВтГ являются гормонально активные и неактивные макроаденомы гипофиза [11]. После лучевой терапии опухолей головного мозга ВтГ развивается в 65% случаев, причем произойти это может спустя годы после проведенного лечения [9, 10].

Такое отсроченное развитие недостаточности ТТГ является одной из причин недооценки распространенности данной патологии. Не меньшее значение, вероятно, имеет отсутствие четких и общепринятых диагностических критериев ВтГ. Недостаточность тропных гормонов, как правило, развивается после лучевого воздействия на аденогипофиз в суммарной дозе 20 Гр и более. При этом поражение тиреотрофов имеет дозозависимый характер: по данным M.D. Littley и соавт., в течение 5 лет ВтГ развился у 9% пациентов, получавших лучевую терапию в суммарной дозе 20 Гр, и у 52% пациентов, получавших лучевую терапию в дозе более 40 Гр [12]. При краниоспинальном облучении возможно развитие так называемого смешанного гипотиреоза – термин впервые был введен S. Rose и соавт. и предполагает сочетанное радиационное поражение как гипоталамуса, так и щитовидной железы. Другой причиной развития ВтГ у взрослых может быть тяжелая травма головного мозга: распространенность гипотиреоза у таких пациентов составляет, по данным разных авторов, от 5 до 29%, что определяется тяжестью травмы, а также временем, прошедшим с ее момента [13–15].

Причиной развития ВтГ у взрослых может быть поздно манифестирующая краниофарингиома: распространенность гипотиреоза у таких пациентов составляет около 40%, дефицит ГР – 80–90%, дефицит гонадотропинов – 70% и АКТГ – 40%. Оперативное лечение этих пациентов приводит в большинстве случаев к развитию гипопитуитаризма, при этом ВтГ развивается у 78–95% пациентов [8].

В последнее время в литературе появились сообщения о развитии недостаточности аденогипофиза на фоне терапии противоопухолевыми препаратами из группы ингибиторов цитотоксического Т-лимфоцит-ассоциированного антигена 4 (CTLA-4). У пациентов, получающих терапию этими моноклональными антителами, частота развития гипофизита достигает 10% [8]. Так, гипофизит, развившийся на фоне терапии ипилимумабом, характеризуется множественной недостаточностью тропных гормонов; у этих пациентов наиболее часто развивается ВтГ (до 90% случаев), реже вторичная надпочечниковая недостаточность и вторичный гипогонадизм [16].

Особенности клинической картины и диагностики ВтГ

Как и при первичном гипотиреозе, клинические проявления ВтГ неспецифичны. Их выраженность и характер зависят от этиологии, тяжести повреждения гипоталамо-гипофизарной области, наличия дефицита других тропных гормонов, а также возраста пациента в дебюте заболевания. Наиболее часто пациенты предъявляют жалобы на общую слабость, головную боль, подавленное настроение, непереносимость холода, сухость кожи, репродуктивные или сексуальные расстройства. Выраженность симптомов при ВтГ, как правило, меньше, чем при первичном [8, 17]. По мнению ряда авторов, менее выраженные клинические проявления при ВтГ могут быть обусловлены сохраняющейся остаточной секрецией ТТГ, неизмененной ЩЖ, а также базальной физиологической активностью рецептора к ТТГ [18, 19].

Изолированный ВтГ встречается крайне редко – в большинстве случаев он сопровождается недостаточностью других тропных гормонов (см. рисунок), что чаще всего и определяет клиническую картину [20, 21]. Представленная на рисунке “классическая” последовательность развития дефицита аденогипофизарных функций была описана во второй половине ХХ века и отражала соответствующий ей уровень лабораторной диагностики; на самом деле эта последовательность может быть совершенно любой и зависеть от использованных критериев – точек разделения в стимуляционных тестах.

Рисунок. “Классическая” последовательность нарушения секреции гормонов гипофиза на фоне роста опухоли гипофизарной области.

Диагностика ВтГ на основании клинической картины вызывает значительные трудности, и основную роль в этом плане играют лабораторные методы. Как правило, отправной точкой для обследования пациента на предмет ВтГ является анамнез хирургического вмешательства на гипоталамо-гипофизарной области или выявление крупной аденомы или краниофарингиомы, которые потенциально могут приводить к гипопитуитаризму. Реже ВтГ диагностируется при обследовании по поводу выявления низкой концентрации ТТГ (и Т

4), определение которого проводилось без прямых показаний. Классическим лабораторным критерием диагностики ВтГ является сочетание низкой концентрации ТТГ и низкой концентрации Т4 в сыворотке крови, но эта ситуация, как выяснилось в 90-х гг. прошлого века, далеко не единственный возможный вариант: концентрация ТТГ при ВтГ может быть как низкой, так и нормальной и даже слегка повышенной; в последнем случае определяемый иммунометрически ТТГ не обладает биологической активностью, поскольку находится в гликозилированном состоянии [17, 22]. Впервые это было показано в работах итальянского эндокринолога Paolo Beck-Pecoz.

Тиреотропный гормон имеет в составе три N-концевые цепи (2 на α-субъединице и 1 на β-субъединице), которые в процессе трансляции гликозилируются при помощи специальных трансфераз. Получены данные о том, что механизм отрицательной обратной связи в системе гипофиз–ЩЖ реализуется в том числе путем изменения активности этих трансфераз. То есть тиролиберин (ТРГ), регулируя биосинтез ТТГ, влияет на высвобождение ТТГ и посттрансляционный процессинг его олигосахаридных цепей. Таким образом снижается как количество синтезируемого ТТГ, так и его биоактивность. Интересно, что при ВтГ, когда биологическая активность ТТГ снижена (низконормальная или низкая концентрация св.Т4 при нормальной или высокой концентрации ТТГ), длительное назначение ТРГ может приводить к восстановлению биологической активности ТТГ. Присутствие ТРГ необходимо для биосинтеза ТТГ, комплементарного рецептору на тиреоците [23, 24]. Таким образом, высоконормальный ТТГ или даже высокая концентрация ТТГ при низкой концентрации св.Т4 характерны для поражения на уровне гипоталамуса [22, 25].

Основным критерием диагностики ВтГ является концентрация св.Т

4. Исследование содержания в крови общего Т4 нецелесообразно, поскольку оно зависит от концентрации ТСГ, которая в свою очередь весьма изменчива. Так, концентрация ТСГ снижается с возрастом, при назначении препаратов андрогенов; увеличивается во время беременности, при приеме эстрогенов, оральных контрацептивов и тамоксифена. Кроме того, изменение концентрации ТСГ будет наблюдаться при нарушении функции печени, недостаточном питании и других заболеваниях [26].

После появления синтетического тиролиберина в 1969 г. в диагностике ВтГ стал использоваться стимуляционный тест с ТРГ. Несмотря на существование его различных препаратов (подкожные, для приема внутрь, внутримышечные, ректальные), при проведении стимуляционного теста применяется раствор для внутривенного введения, так как в этом случае может быть получен наиболее быстрый ответ на стимуляцию. В современной версии теста концентрацию ТТГ определяют через 20–30 и 60 мин после введения 200–500 мг ТРГ. На сегодняшний день не существует общепринятой точки разделения для стимулированного ТТГ, характеризующего нормальный ответ на ТРГ. Считается, что концентрация ТТГ около 10 мкЕд/мл на 20–30-й минуте теста и ее постепенное снижение примерно на 8 мкЕд/мл в течение последующих 30 мин может расцениваться как адекватная реакция. Однако повышение концентрации ТТГ уже более 5,5 мкЕд/мл рекомендуется трактовать как адекватный ответ. В случае гипофизарной недостаточности повышения концентрации ТТГ не происходит либо оно незначительно и сглажено. При гипоталамической недостаточности пик концентрации ТТГ отсрочен и приходится на 60-ю минуту [27, 28, 29]. Именно стимуляционный тест с тиролиберином использовался S. Rose и соавт. для дифференциальной диагностики первичного и вторичного гипотиреоза при обследовании пациентов, получивших краниоспинальное облучение. При этом авторы указывают, что суточный ритм секреции ТТГ является более значимым при диагностике ВтГ, чем тест с тиролиберином. Это связано с тем, что даже адекватное повышение концентрации ТТГ на фоне теста с тиролиберином не позволяет исключить наличие скрытого ВтГ, связанного с нарушением суточного ритма ТРГ и ТТГ и отсутствием ночных пиков секреции ТТГ. Авторы предлагают следующие критерии диагностики ВтГ: 1) нарушение суточного ритма секреции ТТГ; 2) недостаточный или отсроченный пик секреции ТТГ после введения ТРГ; 3) отсроченное снижение концентрации ТТГ после введения ТРГ.

Присутствие хотя бы одного из вышеуказанных признаков расценивается как критерий наличия ВтГ [13].

Поскольку используемые в рутинной практике лабораторные методы позволяют достаточно точно определить концентрацию ТТГ и св.Т4, необходимость проведения стимуляционного теста с ТРГ существенно снизилась – по сути он является дополнительным шагом в подтверждении диагноза ВтГ. Кроме того, особенно у детей, введение ТРГ сопряжено с риском возникновения ряда нежелательных явлений (наиболее часто тошноты, гиперемии) [30]. Также следует учитывать существующие меж- и внутрииндивидуальные отличия ответа ТТГ на введение ТРГ, ответ также может зависеть от пола, возраста, адекватности синтеза других гормонов гипофиза, что еще больше усложняет интерпретацию теста с ТРГ [31].

Таким образом, на сегодняшний день в основе диагностики ВтГ лежит одновременное определение концентрации св.Т4 и ТТГ.

Заместительная терапия при ВтГ

Как и при первичном гипотиреозе, для лечения ВтГ используется монотерапия левотироксином, коррекция дозы которого традиционно осуществляется под контролем содержания св.Т4 в сыворотке крови. Так же, как и для диагностики ВтГ, определять концентрацию общего Т4 для оценки адекватности заместительной терапии в большинстве рекомендаций считается нецелесообразным, поскольку концентрация общего Т4 в большей мере, чем св.Т4, искажается рядом дополнительных факторов.

Известно, что у пациентов с компенсированным (по содержанию ТТГ) первичным гипотиреозом концентрация св.Т4 выше, чем у здоровых людей [33]. Таким образом, можно предположить, что для поддержания реального эутиреоза пациентам с ВтГ также требуется достижение более высокого содержания св.Т4, чем в референсном диапазоне.

Согласно рекомендациям Американской тиреоидной ассоциации (АТА), целью заместительной терапии при ВтГ служит поддержание концентрации св.Т4 в верхней половине референсного диапазона. Гипотетически целевой показатель концентрации св.Т4 может быть ниже для пожилых пациентов и пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Вместе с тем эти рекомендации носят эмпирический характер и не подкрепляются какими-либо данными проспективных исследований; они основаны на ряде небольших ретроспективных работ и одном непродолжительном рандомизированном исследовании, продемонстрировавшем снижение веса, индекса массы тела (ИМТ), содержания холестерина и креатинкиназы, а также уменьшение выраженности симптомов гипотиреоза у пациентов, получавших относительно большие дозы L-Т4 и имевших более высокую концентрацию св.Т4 [32].

Рекомендации Европейской тиреоидной ассоциации (ЕТА), вышедшие в 2018 г., в целом созвучны с рекомендациями АТА. Согласно рекомендациям ЕТА, при заместительной терапии ВтГ доза L-Т4 составляет около 1,21–1,6 мкг/кг/сут для пациентов моложе 60 лет и 1,0–1,2 мкг/кг/сут для лиц старше 60 лет. При этом в качестве цели терапии предлагается поддержание концентрации св.Т4 выше медианы референсного диапазона. Однако для лиц 75 лет и старше как целевой может рассматриваться низкий (низконормальный) уровень св.Т4 [34].

В реальной клинической практике высоконормальная концентрация св.Т4 достигается далеко не у всех пациентов. По данным ряда исследований, у пациентов с ВтГ, получающих заместительную терапию L-T4, концентрация св.Т4 оказалась ниже, чем у пациентов с компенсированным первичным гипотиреозом. Так, по данным О. Koulouri и соавт., у пациентов с ВтГ концентрация св.Т4 на 2–3 пмоль/л ниже в сравнении с аналогичной группой пациентов с компенсированным первичным гипотиреозом. При этом содержание св.Т4 в группе пациентов с ВтГ не всегда находилось в верхней половине референсного диапазона, а у 20% пациентов концентрация св.Т4 была ниже 10-го перцентиля. Соответственно возникает вопрос о возможной избыточности дозы L-T4 у пациентов с ВтГ при поддержании св. Т4 в верхней трети референсного диапазона, ведь в соответствии с данными О. Koulouri и соавт. концентрация св.Т4 выше 15–16 пмоль/л будет превышать таковую у 30–50% пациентов с первичным гипотиреозом, компенсированным по данным ТТГ [35].

Такая неопределенность закономерно приводит к вопросу и о концентрации св.Т3, общего Т4 и общего Т3 на фоне заместительной терапии L-T4 при ВтГ. Интересные данные были получены в небольшом проспективном исследовании E. Ferretti и соавт. В него были включены 37 пациентов с подтвержденным ВтГ, получающих заместительную терапию L-T4. Всем пациентам L-T4 был полностью отменен с последующим возобновлением приема через 2 мес. После отмены тироксина концентрация св.Т4 упала ниже референсного диапазона у всех пациентов, в то время как концентрация св.Т3, общего T4 и общего T3 оказалась низкой лишь в 73, 57 и 19% случаев соответственно. Концентрация ТТГ была ниже 0,2 мкЕд/мл у 19% пациентов, в пределах референсного диапазона – у 70% и слегка повышена – у 11% пациентов. Как указывалось, при ВтГ концентрация ТТГ исходно может быть снижена, слегка повышена или находиться в пределах референсного диапазона, при этом если на момент диагностики ВтГ концентрация ТТГ находится в пределах референсного диапазона или повышена, то назначение даже малых доз L-T4 может привести к его полной супрессии [22]. Это, вероятно, связано с тем, что образующиеся при ВтГ биологически неактивные формы ТТГ подавляются гораздо быстрее, чем нативный ТТГ [25]. В связи с этим ряд авторов делают выводы о том, что на фоне адекватной заместительной терапии ВтГ содержание ТТГ должно быть снижено у большинства пациентов.

Возвращаясь к исследованию E. Ferretti и соавт., при возобновлении в нем приема L-T4 в дозе 50 мкг/сут закономерно отмечалось повышение концентрации тиреоидных гормонов, при этом концентрация св.T4 оставалась ниже референсного диапазона у 73% пациентов, а концентрация общего Т4, общего Т3 и св. Т3 нормализовалась в 75% случаев. При назначении полной расчетной заместительной дозы L-T4 отмечалась нормализация как общих, так и свободных форм тиреоидных гормонов, но у существенной части пациентов (8 из 37) концентрация общего Т4 была выше референса при нормальных значениях св.Т4, св.Т3 и общего Т3. Полученные в этом исследовании данные, вероятно, подтверждают тот факт, что концентрация св.Т4 является наиболее чувствительным показателем для оценки адекватности заместительной терапии при ВтГ [36].

Наряду с целевым показателем неоднозначным является вопрос о расчетной дозе L-T4 пациентам с ВтГ. Так, по мнению ряда авторов, которое опять же не имеет экспериментальных подтверждений, для пациентов молодого возраста расчетная доза L-T4 составляет около 1,3–1,6 мкг/кг массы тела и примерно 1,0 мкг/кг для пациентов старшей возрастной группы [36, 37].

Поскольку изолированный ВтГ у взрослых практически не встречается, вполне закономерно, что доза L-T4 будет зависеть от наличия и выраженности недостаточности других тропных гормонов, а также проводимой заместительной терапии. При назначении заместительной терапии эстрогенами, как правило, требуется увеличение дозы L-T4, поскольку возрастает содержание ТСГ. Кроме того, как известно, при назначении заместительной терапии ГР может впервые обнаружиться ВтГ либо потребоваться увеличение дозы L-T4 [38]. Предполагается, что ГР может ингибировать периферическое превращение T4 в T3, а также оказывать ингибирующее действие на высвобождение ТТГ.

O. Alexopoulou и соавт. провели ретроспективное исследование, в рамках которого оценивали компенсацию ВтГ и недостаточность других тропных гормонов, а также дозу L-T4 в зависимости от параллельно проводимой заместительной терапии гипогонадизма, гипокортицизма и недостаточности ГР. В исследование было включено 108 взрослых пациентов, у 28 из них диагноз ВтГ был установлен в детском возрасте. В среднем доза L-T4 составила 1,6 мкг/кг в сутки, не зависела от пола пациента, но находилась в обратной зависимости от возраста. Также было выявлено, что пациенты, заболевшие в детстве, нуждались в назначении большей дозы L-Т4 по сравнению с пациентами, манифестация ВтГ у которых произошла во взрослом возрасте (1,98 ± 0,56 vs 1,48 ± 0,41 мкг/кг, р< 0,001). Пациенты, получающие заместительную терапию по поводу множественной гипофизарной недостаточности, нуждались в назначении большей дозы L-Т4 [17, 39].

В течение последних 10–15 лет были опубликованы работы по изучению целесообразности назначения комбинированной терапии левотироксином и трийодтиронином (L-T4 + T3) пациентам с гипотиреозом. Хорошо известно, что Т4 является основным гормоном, продуцируемым щитовидной железой, и лишь 10–15 мкг в сутки синтезируется Т3. Т3 является биологически более активным гормоном, чем тироксин, и основным его источником служит периферическое дейодирование, преимущественно в печени и почках. Основанием для проведения исследований по применению комбинированной терапии L-T4 + T3 служила гипотеза о недостаточном дейодировании Т4 в Т3 на фоне монотерапии L-T4 и, как следствие, возможных преимуществах комбинации по сравнению с монотерапией L-T4. В большинство подобных работ включались пациенты с первичным гипотиреозом, однако в исследование S. Slawik и соавт. были включены пациенты с ВтГ. В исследовании участвовало 29 человек с гипопитуитаризмом, возраст пациентов составил 52 ± 2 года. Они были разделены на 3 группы: монотерапии L-T4 в дозе 1,0 мкг/кг массы тела, 1,6 мкг/кг и комбинированной терапии L-T4 + Т3. В работе оценивались показатели липидного спектра, ИМТ, скорость коленного рефлекса, выраженность симптомов гипотиреоза, когнитивные функции и качество жизни. Лучшие результаты отмечались в группе, получавшей монотерапию L-Т4 в дозе 1,6 мкг/кг массы тела. При этом концентрация св.Т4 находилась у них в верхней трети референсного диапазона [37].

На сегодняшний день недостаточно данных, позволяющих сделать вывод об отдаленных последствиях применения различных доз L-T4 [32].

Целесообразно ли использование периферических маркеров эффектов тиреоидных гормонов для оценки адекватности дозы L-T

4 при ВтГ?

Идеальной моделью заместительной терапии является назначение L-T4 при первичном гипотиреозе, поскольку, определяя концентрацию ТТГ в качестве контрольного параметра, мы фактически оцениваем количественно реакцию клеток-мишеней (тиреотрофов) на содержание циркулирующих тиреоидных гормонов. Совершенно закономерно, даже при первичном гипотиреозе многие исследователи рассуждают о том, что неплохо было бы неким образом оценить реакцию на концентрацию тиреоидных гормонов (то есть адекватность заместительной дозы) и других клеток или тканей – например, головного мозга, мышц, жировой ткани и т.д. Отсюда возникла концепция так называемых периферических маркеров эффектов тиреоидных гормонов, к которым были отнесены такие неспецифические параметры, как ЛПНП, глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ) и ряд других.

При вторичном гипотиреозе этот вопрос еще более актуален, поскольку определение концентрации ТТГ с целью оценки адекватности терапии в данном случае невозможно, а оценка концентрации св.Т4 на фоне терапии L-T4 фактически оценивает не реакцию на содержание тиреоидных гормонов органов-мишеней, а фармакокинетику препарата L-T4.

Таким образом, при ВтГ ряд биохимических (липидный спектр, ГСПГ, маркеры костного метаболизма, креатинкиназа) и клинических параметров (симптомы гипотиреоза, качество жизни, масса тела) можно потенциально рассматривать в качестве дополнительных критериев для оценки адекватности проводимой терапии L-T4. Однако надо учитывать, что на концентрацию большинства из них влияют не только тиреоидные гормоны, но также и половые гормоны, ГР, кортизол – то есть они неспецифичны и сложны для интерпретации, особенно при проведении комбинированной терапии пангипопитуитаризма. Вероятно, за исключением холестерина остальные маркеры скорее будут полезны для выявления передозировки L-T4, чем для подтверждения недостаточной дозы.

В работе Е. Ferretti и соавт. в качестве периферических маркеров эффектов тиреоидных гормонов использовали липидный профиль (общий холестерин, ЛНП, ЛВП, триглицериды), активность креатининкиназы, АЛТ, АСТ, АПФ, карбокси-терминальной телопептидазы коллагена 1 типа (ICTP), содержание ферритина, ГСПГ, остеокальцина (BG-P), растворимого рецептора интерлейкина-2 (sIL-2R) [36]. У всех пациентов определяли указанные параметры на фоне заместительной терапии L-T4, после отмены препарата и возобновления его приема. При исследовании биохимических показателей изменения были отмечены в содержании свободного холестерина, ЛНП, активности креатининкиназы и АСТ – после прекращения приема L-T4 их содержание и активность были выше нормальных значений в 95, 89, 54 и 33% случаев соответственно. При этом увеличение активности креатининкиназы было наиболее значимым (р < 0,0001). Концентрации ГСПГ и маркеров костного метаболизма в значительной степени зависели от пола и наличия/отсутствия гипогонадизма. Фактически, в соответствии с полученными данными, эти показатели можно расценивать как маркеры периферических эффектов тиреоидных гормонов только у мужчин без гипогонадизма. Кроме того, концентрация остеокальцина и ICTP была значительно ниже у пациентов, получавших заместительную терапию гидрокортизоном (р < 0,05). При возобновлении приема L-T4 и последующем увеличении дозы препарата значимая корреляция наблюдалась между содержанием св.Т3 и sIL-2R (р < 0,0001). Принимая во внимание тот факт, что содержание sIL-2R не зависит от наличия гипогонадизма и приема глюкокортикоидов, авторы утверждают, что он может рассматриваться как маркер передозировки L-T4.

Из дополнительных инструментальных методов исследования в литературе обсуждается возможность проведения ЭхоКГ. J. Abucham и соавт. провели исследование, целью которого было выявление эхокардиографических показателей, свидетельствующих о компенсации ВтГ. В исследование было включено 35 пациентов с гипоталамо-гипофизарными заболеваниями и 30 пациентов с первичным гипотиреозом (манифестным и субклиническим). В группу пациентов с гипоталамо-гипофизарными заболеваниями были включены больные как со сниженным, так и с нормальным содержанием св.Т4. Затем последние на основании данных эхокардиографии были разделены на пациентов с эутиреозом и пациентов с субклиническим гипотиреозом. Эхокардиографические признаки гипотиреоза (снижение систолической и диастолической функции левого желудочка, уменьшение сократительной активности миокарда) были выявлены у 9 из 10 пациентов с субклиническим гипотиреозом и у 14 из 25 пациентов (56%) с гипоталамо-гипофизарными заболеваниями и нормальной концентрацией св.Т4. Далее всем пациентам с диагностированным гипотиреозом (манифестным и субклиническим) был назначен L-T4. По достижении целевых показателей (ТТГ в пределах референсного диапазона при первичном гипотиреозе, св.Т4 в верхней половине референсного диапазона и нормальный св.Т3 при ВтГ) повторно проводилось эхокардиографическое исследование. В результате было выявлено значительное улучшение эхокардиографических показателей как у пациентов с первичным гипотиреозом, так и у пациентов с ВтГ. Из этого авторы делают вывод, что ЭхоКГ может использоваться как дополнительный метод контроля ВтГ у пациентов с гипоталамо-гипофизарными заболеваниями [40].

Заключение

Несмотря на то, что за последние несколько лет были опубликованы результаты ряда исследований, посвященных ВтГ, требуется дальнейшее изучение вопросов его диагностики и лечения у взрослых. Результаты недавно проведенных работ позволяют оптимизировать заместительную терапию при ВтГ, однако до настоящего времени остается неизученным вопрос использования дополнительных биохимических маркеров для оценки адекватности заместительной терапии.

Важно отметить, что выделение ВтГ в отдельное заболевание и обсуждение его заместительной терапии неизбежно, но в реальной клинической практике достаточно схематично и искусственно, поскольку на самом деле перед нами почти всегда предстают пациенты с недостаточностью сразу нескольких аденогипофизарных функций. Совершенно очевидно, что гипофизарная недостаточность – это не механическая сумма того, что мы знаем о дефиците отдельных тропных гормонов, а качественно другое состояние (1 + 1 здесь не равно 2). Это проявляется во взаимном влиянии дефицита тропных гормонов на данные лабораторной диагностики, взаимном и разнонаправленном влиянии на эти показатели заместительной терапии сразу несколькими гормональными препаратами. Заместительная терапия недостаточности тропных гормонов на сегодняшний день проводится почти исключительно эмпирически: мы назначаем фиксированные дозы половых гормонов при вторичном гипогонадизме, эмпирическую дозу гидрокортизона при вторичном гипокортицизме и определяемую фармакокинетически дозу L-T4 при вторичном гипотиреозе. Заместительная терапия дефицита гормона роста у взрослых в реальной клинической практике проводится достаточно редко, но как ее отсутствие, так и назначение может изменить лабораторные параметры, используемые одновременно как для диагностики, так и для лечения. Таким образом, в реальной клинической практике диагностика и лечение гипопитуитаризма, неотъемлемой частью которого является вторичный гипотиреоз, представляет собой многомерную модель с многочисленным взаимным влиянием ее компонентов. На сегодняшний день проблема заместительной терапии ВтГ по большей части все еще решается эмпирически и мы находимся лишь в начале пути в своих попытках ее объективизации.

Дополнительная информация

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Поисково-аналитическая работа и подготовка настоящей публикации осуществлены на личные средства авторского коллектива.

Участие авторов: все авторы внесли равный вклад в проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию до публикации.

1. Price A, Weetman AP. Screening for central hypothyroidism is unjustified. BMJ. 2001;322(7289):798. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.322.7289.798.

2. Feldt-Rasmussen U, Klose M. Central hypothyroidism and its role for cardiovascular risk factors in hypopituitary patients. Endocrine. 2016;54(1):15-23. http://doi.org/10.1007/s12020-016-1047-x.

3. Yamada M, Mori M. Mechanisms related to the pathophysiology and management of central hypothyroidism. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2008;4(12):683-694. doi: https://doi.org/10.1038/ncpendmet0995.

4. Asakura Y, Tachibana K, Adachi M, et al. Hypothalamo-pituitary hypothyroidism detected by neonatal screening for congenital hypothyroidism using measurement of thyroid-stimulating hormone and thyroxine. Acta Paediatr. 2002;91(2):172-177. doi: http://doi.org/10.1111/j.1651-2227.2002.tb01691.x.

5. Nebesio TD, McKenna MP, Nabhan ZM, Eugster EA. Newborn screening results in children with central hypothyroidism. J Pediatr. 2010;156(6):990-993. doi: http://doi.org/10.1016/j.jpeds.2009.12.011.

6. Kempers MJ, Lanting CI, van Heijst AF, et al. Neonatal screening for congenital hypothyroidism based on thyroxine, thyrotropin, and thyroxine-binding globulin measurement: potentials and pitfalls. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(9):3370-3376. doi: http://doi.org/10.1210/jc.2006-0058.

7. Gonc EN, Yordam N, Ozon A, et al. Endocrinological outcome of different treatment options in children with craniopharyngioma: a retrospective analysis of 66 cases. Pediatr Neurosurg. 2004; 40(3):112-119. doi: http://doi.org/10.1159/000079852.

8. Beck-Peccoz P, Rodari G, Giavoli C, Lania A. Central hypothyroidism – a neglected thyroid disorder. Nat Rev Endocrinol. 2017;13(10):588-598. doi: http://doi.org/10.1038/nrendo.2017.47.

9. Constine LS, Woolf PD, Cann D, et al. Hypothalamic-pituitary dysfunction after radiation for brain tumors. N Engl J Med. 1993; 328(2):87-94. doi: http://doi.org/10.1056/NEJM199301143280203.

10. Snyder PJ, Fowble BF, Schatz NJ, et al. Hypopituitarism following radiation therapy of pituitary adenomas. Am J Med. 1986;81(3): 457-462. doi: http://doi.org/10.1016/0002-9343(86)90299-8.

11. Grunenwald S, Caron P. Central hypothyroidism in adults: better understanding for better care. Pituitary. 2015;18(1):169-175. doi: http://doi.org/10.1007/s11102-014-0559-8.

12. Littley MD, Shalet SM, Beardwell CG, et al. Radiation induced hypopituitarism is dose-dependent. Clin Endocrinol (Oxf). 1989; 31(3):363-373. doi: http://doi.org/10.1111/j.1365-2265.1989.tb01260.x.

13. Rose SR, Lustig RH, Pitukcheewanont P, et al. Diagnosis of hidden central hypothyroidism in survivors of childhood cancer. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84(12):4472-4479. doi: http://doi.org/10.1210/jcem.84.12.6097.

14. Fernandez-Rodriguez E, Bernabeu I, Castro AI, Casanueva FF Hypopituitarism after traumatic brain injury. Endocrinol Metab Clin North Am. 2015;44(1):151-159. doi: http://doi.org/10.1016/j.ecl.2014.10.012.

15. Krewer C, Schneider M, Schneider HJ, et al. Neuroendocrine disturbances one to five or more years after traumatic brain injury and aneurysmal subarachnoid hemorrhage: data from the German database on hypopituitarism. J Neurotrauma. 2016; 33(16):1544-1553. doi: http://doi.org/10.1089/neu.2015.4109.

16. Faje A. Hypophysitis: evaluation and management. Clin Diabetes Endocrinol. 2016;2:15. doi: http://doi.org/10.1186/s40842-016-0034-8.

17. Alexopoulou O, Beguin C, De Nayer P, Maiter D. Clinical and hormonal characteristics of central hypothyroidism at diagnosis and during follow-up in adult patients. Eur J Endocrinol. 2004;150(1):1-8. doi: http://doi.org/10.1530/eje.0.1500001.

18. Neumann S, Raaka BM, Gershengorn MC. Constitutively active thyrotropin and thyrotropin-releasing hormone receptors and their inverse agonists. Methods Enzymol. 2010;485:147-160. doi: http://doi.org/10.1016/B978-0-12-381296-4.00009-9.

19. Barbesino G, Sluss PM, Caturegli P. Central hypothyroidism in a patient with pituitary autoimmunity: evidence for TSH-independent thyroid hormone synthesis. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(2):345-350. doi: http://doi.org/10.1210/jc. 2011-1591.

20. Hashimoto K. The etiology of isolated thyroid stimulating hormone deficiency. Intern Med. 1998;37(3):231-232. doi: http://doi.org/10.2169/internalmedicine.37.231.

21. Persani L. Central hypothyroidism: pathogenic, diagnostic, and therapeutic challenges. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(9): 3068-3078. doi: http://doi.org/10.1210/jc.2012-1616.

22. Beck-Peccoz P, Persani L. Variable biological activity of thyroid-stimulating hormone. Eur J Endocrinol. 1994;131(4):331-340. doi: http://doi.org/10.1530/eje.0.1310331.

23. Persani L. Hypothalamic thyrotropin-releasing hormone and thyrotropin biological activity. Thyroid. 1998;8(10):941-946. doi: http://doi.org/10.1089/thy.1998.8.941.

24. Beck-Peccoz P, Amr S, Menezes-Ferreira MM, et al. Decreased receptor binding of biologically inactive thyrotropin in central hypothyroidism. Effect of treatment with thyrotropin-releasing hormone. N Engl J Med. 1985;312(17):1085-1090. doi: http://doi.org/10.1056/NEJM198504253121703.

25. Persani L, Ferretti E, Borgato S, et al. Circulating thyrotropin bioactivity in sporadic central hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85(10):3631-3635. doi: http://doi.org/10.1210/jcem.85.10.6895.

26. Toft AD. Thyroxine therapy. N Engl J Med. 1994;331(3):174-180. doi: http://doi.org/10.1056/NEJM199407213310307.

27. Atmaca H, Tanriverdi F, Gokce C, et al. Do we still need the TRH stimulation test? Thyroid. 2007;17(6):529-533. doi: http://doi.org/10.1089/thy.2006.0311.

28. Gupta V, Lee M. Central hypothyroidism. Indian J Endocrinol Metab. 2011;15(Suppl 2):S99-S106. doi: http://doi.org/10.4103/2230-8210.83337.

29. Ormston BJ, Cryer RJ, Garry R, et al. Thyrotrophin-releasing hormone as a thyroid-function test. Lancet. 1971;2(7714):10-14. doi: http://doi.org/10.1016/s0140-6736(71)90005-5.

30. Mehta A, Hindmarsh PC, Stanhope RG, et al. Is the thyrotropin-releasing hormone test necessary in the diagnosis of central hypothyroidism in children. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(12): 5696-5703. doi: http://doi.org/10.1210/jc.2003-030943.

31. Hartoft-Nielsen ML, Lange M, Rasmussen AK, et al. Thyrotropin-releasing hormone stimulation test in patients with pituitary pathology. Horm Res. 2004;61(2):53-57. doi: http://doi.org/10.1159/000075239.

32. Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the American Thyroid Association task force on thyroid hormone replacement. Thyroid. 2014;24(12):1670-1751. doi: http://doi.org/10.1089/thy.2014.0028.

33. de Carvalho GA, Paz-Filho G, Mesa Junior C, Graf H. Pitfalls on the replacement therapy for primary and central hypothyroidism in adults. Eur J Endocrinol. 2018;178(6):R231-R244. doi: http://doi.org/10.1530/EJE-17-0947.

34. Persani L, Brabant G, Dattani M, et al. 2018 European Thyroid Association (ETA) guidelines on the diagnosis and management of central hypothyroidism. Eur Thyroid J. 2018;7(5):225-237. doi: http://doi.org/10.1159/000491388.

35. Koulouri O, Auldin MA, Agarwal R, et al. Diagnosis and treatment of hypothyroidism in TSH deficiency compared to primary thyroid disease: pituitary patients are at risk of under-replacement with levothyroxine. Clin Endocrinol (Oxf). 2011;74(6):744-749. doi: http://doi.org/10.1111/j.1365-2265.2011.03984.x.

36. Ferretti E, Persani L, Jaffrain-Rea ML, et al. Evaluation of the adequacy of levothyroxine replacement therapy in patients with central hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84(3):924-929. doi: http://doi.org/10.1210/jcem.84.3.5553.

37. Slawik M, Klawitter B, Meiser E, et al. Thyroid hormone replacement for central hypothyroidism: a randomized controlled trial comparing two doses of thyroxine (T4) with a combination of T4 and triiodothyronine. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(11): 4115-4122. doi: http://doi.org/10.1210/jc.2007-0297.

38. Agha A, Walker D, Perry L, et al. Unmasking of central hypothyroidism following growth hormone replacement in adult hypopituitary patients. Clin Endocrinol (Oxf). 2007;66(1):72-77. doi: http://doi.org/10.1111/j.1365-2265.2006.02688.x.

39. Гаврилова Т.А., Моргунова Т.Б., Фадеев В.В. Вторичный гипотиреоз: современные подходы к диагностике и лечению // Медицинский совет. – 2017. – №3. – С. 64-67. [Gavrilova TA, Morgunova TB, Fadeev VV. Secondary hypothyroidism: current approaches to diagnosis and treatment. Meditsinskii sovet. 2017;(3): 64-67. (In Russ.)] doi: http://doi.org/10.21518/2079-701X-2017-3-64-67.

40. Doin FC, Rosa-Borges M, Martins MR, et al. Diagnosis of subclinical central hypothyroidism in patients with hypothalamic-pituitary disease by Doppler echocardiography. Eur J Endocrinol. 2012;166(4):631-640. doi: http://doi.org/10.1530/EJE-11-0907.


недостаточноеобразование гормонов щитовидной железы: причины, симптомы, диагностика и методы лечения на сайте «Альфа-Центр Здоровья»

Сложность диагностики гипотиреоза в том, что заболевание, характеризующееся нарушением продукции гормонов щитовидки, часто протекает скрыто. Он имеет несколько разновидностей и стадий, в том числе и латентную, когда симптомы гипотиреоза слабо или вовсе не проявлены. Из-за этого трудно обнаружить патологию самостоятельно, без обращения к профильному специалисту и соответствующего обследования. При этом при ранней диагностике прогноз лечения благоприятен.

Клиника «Альфа-Центр Здоровья» в Самаре приглашает записаться на прием к эндокринологу со стажем работы более 7 лет. У нас можно пройти комплекс лабораторных исследований и получить персонально разработанный план терапевтических мер.

Формы и причины заболевания

Гипотиреоз часто называют болезнью мегаполисов: из-за плохой экологической обстановки и отсутствия йодной профилактики в больших городах она распространена чаще, чем в сельской местности. Болезнь поражает людей разного социального статуса и пола. Тем не менее, у женщин она встречается в 5 раз чаще. Важен и возраст пациента: после 40 лет вероятность развития эндокринного расстройства растет.

То, каким образом проявляется гипотиреоз щитовидной железы, может определяться ее формой:

  • первичной;
  • вторичной;
  • третичной.

Первичная форма патологии — состояние, которое развивается вследствие поражения щитовидной железы. Для нее характерен рост продукции гормона, именуемого тиреотропным. Она развивается из-за аутоиммунных сбоев, а также вследствие проведенного ранее медикаментозного лечения диффузного и диффузно-узлового зоба, или йододефицита. Также выделяют врожденный гипотиреоз, наиболее часто обусловленный недостаточным развитием щитовидки.

Вторичная форма — результат поражения гипоталамо-гипофизарной системы, то есть отдельных участков ГМ, при котором нарушается выработка ТТ и ухудшаются функции щитовидки.

О третичной форме гипотиреоза есть информация, что она — следствие патологических поражений гипоталамуса. Обе эти формы развиваются из-за травм, оперативного вмешательства, опухолей и других состояний, которые провоцируют нарушения в работе гипоталамуса или гипофиза.

Характерные признаки

Чтобы понять, как развивается гипотиреоз, стоит учесть роль, которую играют гормоны щитовидной железы, а также функционирование этого органа. Гормоны щитовидки участвуют в регуляции обменных процессов, а также стимулируют функционирование внутренних систем, включая нервную, иммунную и сердечно-сосудистую. Патологическое состояние железы непременно сказывается на процессах роста и многовекторного развития организма, активации функций надпочечников, молочных и половых желез. Неудивительно, что отклонения в секреции гормонов этой железы крайне негативно влияют на здоровье и самочувствие, работу многих органов и систем.

Гипотиреоз — болезнь, которая развивается постепенно и с трудом поддается диагностике. Причина в том, что большинство ее клинических проявлений неспецифичны. Симптомы, характерные для гипотиреоза, свойственны и другим заболеваниям, а иногда могут быть списаны на общее недомогание, переутомление, хроническую усталость. При этом выраженность симптоматики не демонстрирует корреляции со степенью тяжести заболевания: иногда у пациентов с лабораторными признаками этого синдрома внешние проявления болезни отсутствуют.

Стремительный набор веса

Распространенный для синдрома гипотиреоза симптом —стремительный набор веса. Он связан в подавляющем большинстве случаев не с накоплением жировых запасов, а с отечностью. Гипотиреоз, как правило, сопровождается снижением скорости метаболических процессов и задержкой жидкости. Она и приводит к набору веса.

Увеличение массы тела может быть связано и с другими причинами: сниженной физической активностью и нарушениями пищевого поведения. Сбои и нарушения в работе эндокринной системы, возникающие при гипотиреозе, сопровождаются беспричинной слабостью, вялостью, быстрой утомляемостью. Как следствие, девушка или мужчина меньше внимания уделяет физической активности и набирает вес.

Гипотиреоз нередко сопровождается повышением уровня «вредного» холестерина. Причина кроется в снижении активности липопротеидлипазы, что приводит к ухудшению механизма выведения атерогенных липидов.

Отечность

При обострении гипотиреоза появляются симптомы отечности:

  • одутловатость и опухлость лица;
  • набухание и отечность слизистой оболочки носа;
  • затруднение носового дыхания;
  • увеличение губ;
  • появление на языке различимых отпечатков зубного ряда;
  • нарушения остроты слуха;
  • утолщение голосовых связок — голос становится грубым.

Также при гипотиреозе могут наблюдаться отеки верхних и/или нижних век одного или обоих глаз, воспаление серозных оболочек плевры, брюшины, перикарда.

Дерматологические проблемы

При заболевании гипотиреоз симптомы также могут выражаться в регулярной сухости кожи, ее утолщении и огрубении. Пациенты жалуются на ломкость ногтей и их расслоение, выпадение волос. Однако эти симптомы могут указывать как на нарушения в работе щитовидной железы, так и ряд других эндокринных расстройств.

Диагностика гипотиреоза в пожилом возрасте может быть затруднена из-за того, что изменения состояния кожи, ногтевых пластин и волос часто интерпретируются как нормальные проявления старения организма. Также эти симптомы характерны для вторичных муцинозов, димфостаза, амилоидного лизена. Несмотря на сходства внешний проявлений, механизм развития этих заболеваний различен.

Половая и репродуктивная функции

Частые симптомы гипотиреоза у девушек и женщин – нарушения менструального цикла, его периодичности, болезненности, а также обильности выделений. Заболевание также может проявляться изменениями в груди и мастопатией. Гипотиреоз у женщин в положении повышает риск невынашивания беременности или отслойки плаценты.

У мужчин гипотиреоз нередко приводит к эректильной дисфункции и снижению либидо.

Пищеварение

Клинические симптомы гипотиреоза часто включают разнообразные сбои в работе пищеварительной системы. Пациенты жалуются на снижение аппетита, регулярную тошноту и запоры. Нередко возникают дисфункции желчного пузыря. Эти симптомы могут быть проявлением и других заболеваний, но если они сопровождаются еще какими-либо признаками гипотиреоза, визит к эндокринологу обязателен.

Когнитивные функции и психоэмоциональное состояние

Чем еще коварен гипотиреоз — симптомы могут проявляться в нарушении когнитивных функций. Пациенты сообщают жалобы на забывчивость, рассеянность, сонливость, плаксивость. В 8-18% случаев гипотиреозу сопутствует депрессия.

Нарушения могут проявляться и в снижении чувствительности тканей, в частности полинейропатии и ухудшении рефлексов. При тяжелой форме гипотиреоза и отсутствии терапии возможно снижение интеллектуальных способностей и даже развитие слабоумия. Предупредить их появление можно только с помощью своевременной диагностики.

Дыхательная система

По статистике, от 10 до 80% случаев заболевания сопровождаются синдромом ночного апноэ. Этот симптом более часто встречается у пожилых мужчин. Объяснений, почему именно так проявляется гипотиреоз, два:

  • снижение активности дыхательного центра, приводящее к нарушению вентиляции легких;
  • пропотевание белка в мышцы глотки и языка, которое также сопровождается обструкцией.

По этой причине пациентам с синдромом сонного апноэ показано пройти обследование на предмет наличия нарушений в работе эндокринной системы, в частности щитовидной железы.

Гипотиреоз также приводит к осложнению течения и обострению бронхиальной астмы.

Опорно-двигательный аппарат

Скрытый гипотиреоз щитовидной железы, симптомы которого трудно диагностировать, часто сходен с проявлениями грудного или шейного остеохондроза. Пациенты жалуются на слабость в руках, ощущения покалывания и жжения, неприятные «мурашки» на коже. При гипотиреозе возможна миалгия (мышечные боли) в верхних конечностях.

Нарушения в работе опорно-двигательного аппарата редко связывают со сбоями в работе эндокринной системы. Но если иных причин появления этих симптомов нет (травм, наличия других хронических патологических состояний), целесообразно проверить состояние щитовидной железы.

Сердечно-сосудистая система

При гипотиреозе пациентам назначают плановое проведение ЭКГ. Оно позволяет выявить отклонения в работе сердечной мышцы и сосудов. Характерные последствия гипотиреоза — недостаточность кровообращения, слабый и редкий пульс, сниженное артериальное давление. ЭКГ позволяет не только диагностировать синдром, но также вовремя заметить и предупредить сердечно-сосудистые осложнения.

Один из ранних симптомов гипотиреоза у женщин и мужчин — развитие диастолической артериальной гипертензии. Заболевание сопровождается изменением общего периферического сопротивления кровеносных сосудов. Также гипотиреоз играет не последнюю роль в развитии ишемической болезни.

Методы диагностики

Синдром диагностируют с помощью определения концентрации ТТ, или тиреотропного гормона. У взрослых пациентов его значение в норме варьируется в пределах 0.3-4.2 мкМЕ/мл. Также пациенту назначают исследование для определения Т4 (свободного тироксина).

Лечение

Лечение гипотиреоза в большинстве диагностируемых случаев заключается в пожизненной заместительной терапии. Исключения составляют случаи, при которых нарушение выработки ТТ связано с побочными действиями лекарств или каких-либо других веществ. Препаратом выбора при этом заболевании считается левотироксин натрия.

Состояние пациента с гипотиреозом после назначения терапии будет улучшаться постепенно. Первые признаки улучшения после правильно подобранного лечения наблюдаются не ранее, чем через 2-3 недели. Выраженный терапевтический эффект обычно достигается спустя несколько месяцев.

Важную роль в лечении гипотиреоза играет соблюдение диеты. Пациентам с этим заболеванием рекомендовано снизить потребление легкоусвояемых углеводов — отказаться от хлебобулочных изделий, варенья, меда, джема, сахара.

Не менее важен самоконтроль пациента за своим состоянием. Чтобы вовремя диагностировать вторичный гипотиреоз, полезно вести дневник, регистрируя изменения массы тела, показатели артериального давления и пульса, общее самочувствие. Эта мера помогает снизить риск развития осложнений гипотиреоза и исключить побочное действие гормонозаместительной терапии.

Диагностика и лечение гипотиреоза в Самаре

В «Альфа-Центре Здоровья» можно получить консультацию эндокринолога и пройти необходимый комплекс лабораторных исследований. Прием ведется по записи. Работаем ежедневно, без выходных. Звоните!

Гипотиреоз: симптомы, признаки, лечение — МедКом

Гипотиреоз: симптомы сопровождающие патологию

Начальная стадия гипотиреоза проходит незаметно, а его первичные признаки чаще всего списывают на усталость и переутомление. При гипотиреозе наблюдаются перечисленные симптомы:

  • апатия, вялость, приступы лени;
  • сонливость, особенно в дневное время;
  • сниженная реакция;
  • снижение иммунитета и частые простудные заболевания;
  • ухудшение памяти и трудности с усвоением новой информации.

Симптомами гипотиреоза становятся и физические факторы. К ним относится отечность конечностей, затрудненное дыхание, резкий набор веса или похудение, неприятные ощущения в горле, непонятные боли в грудной части тела. При гипотиреозе человека беспокоят боли в желудке, пищеварение, отрыжка. У женщин к дополнительным признакам гипотиреоза относится нарушение менструального цикла.

С развитием патологии признаки гипотиреоза становятся более выраженными. Больные мерзнут в любую погоду, движения становятся вялые и медленные, лицо приобретает синеватый оттенок, кожа становится сухой и шелушится. Еще один симптом гипотиреоза — ломкость и сильное выпадение волос.

Виды заболевания

Классификация патологии многогранна и зависит от многих факторов. Специалисты разделяют несколько основных градаций.

Первичный гипотиреоз — самая широкая группа, связанная с врожденным или приобретенным нарушением в работе щитовидной железы. Пораженная железа не вырабатывает в должном количестве необходимых гормонов. Этот дефицит и приводит к развитию патологии.

Причинами становятся:

  • недостаток йода;
  • генетическая предрасположенность;
  • воспалительные процессы железы;
  • врожденная патология, связанная с формированием и развитием щитовидной железы.

Вторичный — связан с нарушением функций и развитием патологий в клетках гипофиза. Среди факторов, влияющих на развитие, выделяют:

  • травмы головы;
  • обильные кровотечения;
  • инфекционные заболевания и опухоли мозга;
  • длительный прием медицинских препаратов, угнетающих работу гипофиза.

Для третичного гипотиреоза характерны те же черты, что и для вторичного.

Периферический — редкий вид заболевания. При гипотиреозе в этой форме наблюдается нормальное функционирование щитовидной железы, однако гормоны не усваиваются организмом.

Гипотиреоз: лечение и диагностика

Существует мнение, что победить патологию поможет лечение народными средствами. Однако подобные методы нередко приводят к печальным последствиям вплоть до летального исхода. Стоит запомнить, что лечением гипотиреоза должен заниматься специалист.

Диагностика патологии включает ряд исследований, помогающих обнаружить заболевание, выяснить его форму и степень тяжести. Первый этап состоит из осмотра пациента и сбора анамнеза. Занимается этим врач-эндокринолог. Он выясняет присутствующие симптомы и осматривает кожные покровы, анализирует состояние волос, спрашивает о состоянии слуха и речевых функций. Эндокринологу потребуется осмотреть и пальпировать состояние щитовидной железы. Поскольку для гипотиреоза не всегда характерно увеличение щитовидной железы, для получения точной картины назначаются дополнительные исследования. К дополнительным анализам относится сдача крови для определения количества содержащихся гормонов, УЗИ обследование и ряд других диагностических методов. По их результатам специалистом составляется схема лечения. Избежать неприятных последствий заболевания поможет соблюдение всех предписаний и рекомендаций врача.

Гормональная терапия считается одним из эффективных методов борьбы с заболеванием. Лечение начинается с составления схемы приема медикаментов. Дозировка и количество препаратов рассчитывается индивидуально, исходя из степени и формы болезни. Регулярный прием лекарств и профилактический осмотр у специалиста помогает вести полноценную жизнь.

Восстановление нужного уровня гормонов в организме сводит риск осложнений к минимуму и снижает возможность появления неприятных симптомов патологии. В некоторых случаях к основному лечению при гипотиреозе добавляются дополнительные медикаменты. Например, это актуально для пожилых людей и пациентов с сопутствующими заболеваниями.

При лечении гипотиреоза поддержку организму оказывает витаминотерапия. Это могут быть общеукрепляющие препараты и отдельные группы витаминов. Также лечение дополняется специальной диетой.

Группы риска

Меньше всех гипотиреозу подвержены мужчины. Признаками развития патологии становятся снижение потенции, угнетение репродуктивных функций. Гипотиреоз чаще всего диагностируется у женщин. Связано это с повышенной чувствительностью организма на гормоны. Риск повышается во время беременности, после родов. Гипотиреоз провоцируют частые кровотечения и анемия.

Вторая группа, склонная к гипотиреозу — подростки. В период полового созревания одним из симптомов патологии становится снижение успеваемости, сонливость, задержка развития. Для новорожденных различают врожденные формы и приобретенные. Своевременная диагностика поможет избежать осложнений и гарантирует полноценное развитие ребенка в будущем.

Профилактика заболевания

Для ранней диагностики патологии необходимы регулярные осмотры у специалиста. Поэтому игнорировать ежегодное посещение эндокринолога не рекомендуется.

Противостоять гипотиреозу помогает сбалансированная диета. Рацион необходимо сбалансировать и добавить отдельный прием йода, если это необходимо. Как правило, йодсодержащие препараты назначаются исходя из возраста и региона проживания.

В рацион стоит включить:

  • морепродукты;
  • рыбу;
  • морскую капусту;
  • хурму;
  • гречку и др.

В целом, в диете должно присутствовать много зелени и легких продуктов. Предпочтение стоит отдавать пище, приготовленной на пару, снижая потребление жирных и жареных блюд.

современные подходы к диагностике и лечению – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

10.21518/2079-701X-2017-3-64-67

Т.А. ГАВРИЛОВА, Т.Б. МОРГУНОВА, к.м.н., В.В. ФАДЕЕВ, д.м.н., профессор, чл.-корр. РАН Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

ВТОРИЧНЫЙ ГИПОТИРЕОЗ:

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ

Вторичный гипотиреоз является крайне редкой причиной гипотиреоза у взрослых. Клинические проявления вторичного, так же как и первичного, гипотиреоза неспецифичны, кроме того, недостаточность тиреоидных гормонов зачастую маскируется проявлениями дефицита других тропных гормонов, что затрудняет своевременную диагностику данного заболевания. Определенные трудности вызывает также заместительная терапия вторичного гипотиреоза, поскольку критерием оценки дозы левотироксина служит уровень свободного тироксина в крови, а вопросы об использовании периферических маркеров эффектов тиреоидных гормонов для оценки адекватности проводимой терапии остаются недостаточно изученными.

Ключевые слова: вторичный гипотиреоз, диагностика, заместительная терапия, левотироксин, оценка адекватности терапии.

Т.А. GAVRILOVA, T.B. MORGUNOVA, PhD in medicine, V.V. FADEEV, MD, Prof., corresponding member of the RAS

First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov

SECONDARY HYPOTHYROIDISM: CURRENT APPROACHES TO DIAGNOSIS AND TREATMENT

Secondary hypothyroidism is a very rare cause of hypothyroidism in adults. Clinical manifestations of secondary as well as primary hypothyroidism are nonspecific; in addition, thyroid hormone deficiency often clinically simulates other tropic hormone deficiencies, thus complicating timely diagnosis of the disease. Certain difficulties are also caused by replacement therapy in secondary hypothyroidism, since the level of free thyroxine in the blood is used as the criterion for evaluating levothyroxine dosage, and questions about the use of peripheral markers of thyroid function to assess the adequacy of therapy remain understudied.

Keywords: secondary hypothyroidism, diagnostics, replacement therapy, levothyroxine, assessment of the adequacy of therapy.

ВВЕДЕНИЕ

Вторичный (центральный) гипотиреоз (ВГ) — патологическое состояние, развивающееся вследствие недостаточной продукции тиреотропного гормона (ТТГ) гипофизом и/или тиреолиберина (ТРГ) гипоталамусом. Подразделение центрального гипотиреоза на вторичный и третичный на сегодняшний день носит скорее академический, а не клинический смысл, поскольку дифференциальная диагностика этих двух состояний затруднена и практически малооправданна в связи с тем, что после установления причины гипотиреоза, вне зависимости от этиологии, пациенту показано назначение заместительной терапии L-T4.

В отличие от первичного гипотиреоза ВГ одинаково часто диагностируется как у мужчин, так и у женщин. По данным разных авторов, распространенность ВГ в популяции составляет от 1:16000 до 1:100000 человек в зависимости от возраста и этиологии [5, 14, 15].

РЕГУЛЯЦИЯ СИНТЕЗА И СЕКРЕЦИИ ТТГ

Для полного понимания различных форм ВГ следует остановиться на физиологии гипоталамо-гипофизарной системы. ТТГ синтезируется тиреотрофами гипофиза в ответ на стимуляцию гипоталамическим ТРГ, который поступает в портальную систему гипофиза. ТТГ состоит из а-субъединицы, которая идентична по структуре для лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего

64 МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ • №3, 2017

гормона и хорионического гонадотропина человека, и Р-субъединицы, определяющей индивидуальные свойства гормона. Обе субъединицы подвергаются посттрансляционному гликозилированию, которое во многом определяет биологическую активность ТТГ. Для ТТГ характерен циркадный ритм секреции, при этом более низкий его уровень отмечается во второй половине дня и более высокий — в течение ночи [1, 2]. Таким образом, в норме уровень ТТГ может быть на 50% выше в промежутке с 12 ч ночи до 4 ч утра по сравнению с временным периодом от 15 до 19 ч вечера [1]. Секреция ТТГ в основном регулируется по принципу отрицательной обратной связи тиреоидными гормонами и стимулирующим влиянием ТРГ. Соматостатин, дофамин, кортизол и глюкокортикоиды также подавляют секрецию ТТГ

ТРГ обеспечивает не только стимуляцию синтеза ТТГ, но и посттрансляционное гликозилирование, в результате которого ТТГ приобретает биологическую активность. Нарушение гликозилирования приводит к снижению биологической активности и скорости печеночной деградации ТТГ, как следствие — удлинению периода полужизни и к нормальному или слегка повышенному его уровню в крови [8].

ЭТИОЛОГИЯ

Причины развития вторичного гипотиреоза различны; в целом ВГ можно разделить на врожденную и приобретенную формы. Причиной врожденного ВГ, как

правило, являются генетические нарушения в таких генах, как ген рТРГ, POUF1, PROP1, HESX1, SOX3, LHX3 и Р-ТТГ [19]. Приобретенный ВГ у детей наиболее часто ассоциирован с хирургическим и лучевым лечением краниофарингиомы [5]. Так, по данным Gone E.N. с соавт., ВГ развился у 74% пациентов после терапии краниофарингиомы [7].

У взрослых более чем в 50% случаев причиной приобретенного ВГ являются гормонально-активные и гормонально-неактивные макроаденомы гипофиза, и у этих пациентов ВГ часто сочетается с недостаточностью других гормонов аденогипофиза. Кроме того, опухолями, приводящими к развитию ВГ у взрослых, могут служить краниофарингиомы, глиомы, менингиомы, метастазы в головной мозг [8]. Непосредственной причиной гибели тиреотро-фов гипофиза могут быть сдавление растущей опухолевой массой, нарушение кровоснабжения гипофиза или реже кровоизлияние в опухоль, приводящее к апоплексии гипофиза [16]. В ряде случаев причиной развития ВГ у взрослых могут служить инфильтративные поражения гипофиза: аутоиммунный гипофизит, саркоидоз, гистиоци-тоз X, гемохроматоз. Нередко ВГ развивается после радиотерапии опухолей головного мозга. Недостаточность гормонов аденогипофиза, как правило, развивается после лучевого воздействия в суммарной дозе 20 Гр и более. Причем поражение тиреотрофов носит дозозависимый характер: по данным LittLey M.D. с соавт. в течение 5 лет у 9% пациентов, получавших радиотерапию в суммарной дозе 20 Гр, и у 52% пациентов, получавших радиотерапию в дозе более 40 Гр, развился ВГ [11]. Такое отсроченное развитие недостаточности ТТГ является причиной недооценки распространенности данной патологии.

Кроме перечисленных выше причин развития ВГ, следует помнить о возможном влиянии ряда лекарственных препаратов на уровень ТТГ. Так, хорошо известно, что прием метформина, глюкокортикоидов, дофамина и аго-нистов дофамина, а также аналогов соматостатина может приводить к снижению уровня ТТГ. Вместе с тем в таких ситуациях снижение ТТГ достаточно умеренное и не приводит к развитию клинически значимого ВГ, требующего лечения [9].

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И ДИАГНОСТИКИ ВГ

Клиническая картина ВГ будет определяться такими факторами, как выраженность дефицита тиреоидных гормонов, наличие дефицита других гормонов гипофиза, возраст пациента (дети, взрослые) и этиология заболевания. Как и при первичном гипотиреозе, клинические проявления ВГ неспецифичны. Наиболее часто пациенты предъявляют жалобы на общую слабость, головную боль и репродуктивные или сексуальные расстройства [1].

Основу диагностики ВГ составляют анамнестические данные (наличие объемного образования в области гипофиза, травма, облучение) и лабораторные показатели. Классическим лабораторным признаком ВГ считается одновременное снижение уровней ТТГ и свободного

тироксина (свТ4). Однако на момент постановки диагноза может выявляться также нормальный или даже слегка повышенный уровень ТТГ В последнем случае определяемый при иммунологическом исследовании ТТГ не обладает биологической активностью, так как находится в гликозилированном состоянии [4, 5]. Таким образом, диагностическое использование отношения ТТГ к свТ4 при вторичном гипотиреозе ограниченно, так как не всегда будет отражать истинное функциональное состояние гипофизарно-тиреоидной оси.

Секреция ТТГ в основном регулируется по принципу отрицательной обратной связи тиреоидными гормонами и стимулирующим влиянием ТРГ

В связи с этим утверждение о том, что ТТГ является единственным достаточным маркером оценки функции щитовидной железы при скрининговом обследовании, можно поставить под сомнение. Представляется целесообразным выделение среди пациентов группы риска развития ВГ (пациенты, перенесшие хирургическое вмешательство в области гипофиза или лучевую терапию по поводу опухолей головы и шеи), которым необходимо регулярно исследовать как уровень ТТГ, так и уровень свТ4.

После открытия синтетического тиреолиберина в 1969 г. в диагностике ВГ стал широко использоваться сти-муляционный тест с ТРГ. Уровень ТТГ исследуется через 20-30 и 60 мин после внутривенного введения 200-500 мг препарата тиреолиберина. На сегодняшний день не существует «золотого стандарта», характеризующего нормальный ответ на ТРГ-стимуляцию. Считается, что уровень ТТГ около 10 МЕд/мл на 20-30 мин теста и постепенное снижение уровня ТТГ примерно на 8 МЕд/мл в течение последующих 30 мин может расцениваться как адекватная реакция. Однако рекомендуется трактовать как норму повышение уровня ТТГ уже более 5,5 МЕд/мл. В случае гипофизарной недостаточности повышения уровня ТТГ не происходит, либо оно незначительно и сглажено. При гипоталамической недостаточности пик концентрации ТТГ приходится на шестидесятую минуту [3, 12].-Т4), поскольку очевидно, что для оценки адекватности заместительной терапии ВГ не

может использоваться определение уровня ТТГ, коррекция дозы L-T4 происходит под контролем уровня свТ4 в плазме крови. Известно, что уровень свТ4 в здоровой популяции значительно варьирует [2], в связи с чем был установлен широкий референсный диапазон нормальных значений. Определение индивидуального целевого уровня свТ4 на фоне заместительной терапии L-Т4 вызывает ряд вопросов.

У взрослых более чем в 50% случаев причиной приобретенного ВГ являются гормонально-активные и гормонально-неактивные макроаденомы гипофиза, и у этих пациентов ВГ часто сочетается с недостаточностью других гормонов аденогипофиза

По мнению большинства исследователей и в соответствии с рекомендациями Американской тиреоидной ассоциации, при лечении ВГ уровень свТ4 должен находиться в верхней половине референсного диапазона. Целевые показатели могут быть снижены для пожилых пациентов и пациентов с сопутствующими заболеваниями, для которых передозировка препаратов тиреоидных гормонов сопряжена с высоким риском осложнений [10]. Однако крупных рандомизированных исследований в этой области не проводилось. Рекомендация основана на ряде небольших ретроспективных исследований и одном непродолжительном проспективном рандомизированном исследовании. По данным проспективного исследования SLawik М. с соавт., при назначении пациентам с ВГ расчетной дозы L-T4 1,6 мкг/кг массы тела в день по сравнению с использованием «эмпирической» дозы L-T4 (в среднем 1 мкг/кг/ день) было отмечено повышение уровня свТ4 до верхней части референсного диапазона, а также снижение массы тела и индекса массы тела, снижение уровня общего холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛНП), липопро-теидов высокой плотности (ЛВП), уменьшение выраженности симптомов гипотиреоза по шкале ZuLewski, а также снижение уровня креатинкиназы. Однако использование большей дозы L-T4 не сопровождалось улучшением общего самочувствия или когнитивных функций [17].

По мнению Ferretti Е. с соавт., пациентам с ВГ моложе 60 лет целесообразно назначать L-T4 из расчета 1,3 мкг/кг массы тела и для пожилых пациентов — 1,1 мкг/кг массы тела [6].

Трудности заместительной терапии ВГ заключаются в том, что, как правило, ее приходится проводить в рамках комбинированной заместительной терапии гипопитуита-ризма, оценка адекватности которой затруднена сложностью отнесения тех или иных симптомов и жалоб пациента к неадекватности того или иного ее компонента.

В ретроспективном исследовании, проведенном А1ехорои1ои О. с соавт., оценивались гормональные показатели у пациентов с ВГ и недостаточностью других троп-ных гормонов. В исследование было включено 108 взрослых пациентов, причем у 28 их них диагноз ВГ был установлен еще в детском возрасте. При анализе уровня ТТГ

66 МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ • №3, 2017

на момент диагностики оказалось, что у большинства пациентов он находился в пределах референсного диапазона, в 8% случаев был снижен и в 8% случаев слегка повышен. Уровень свТ4 также был снижен в большинстве случаев. В 24% случаев уровень свТ4 был низконормальным, причем в основном это было характерно для пациентов, манифестация ВГ у которых произошла в детстве. Уровни общего Т3 и Т4, а также уровень свободного Т3 в подавляющем большинстве случаев находился в пределах референсного диапазона. Тиреоидный профиль не зависел от пола, возраста и причины развития вторичного гипотиреоза. Кроме того, наличие недостаточности других тропных гормонов также не влияло на показатели гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси, но требовало назначения большей дозы L-T4.

На фоне терапии L-T4 в 75% случаев отмечалось подавление уровня ТТГ <0,2 МЕд/мл. Известно, что в тех случаях, когда на момент диагностики ВГ уровень ТТГ находится в пределах референсного диапазона или повышен, назначение даже малых доз L-T4 может привести к полной супрессии ТТГ [5]. Это связано с тем, что образующиеся при ВГ иммунореактивные формы ТТГ подавляются гораздо быстрее, чем нативный ТТГ [13]. Уровни общего и свТ4 находились в средней части референсного диапазона, в то время как уровень общего и свободного Т3 был либо на нижней границе нормы, либо снижен. Доза L-Т4 в среднем составила 1,6 мкг/кг в сутки, не зависела от пола пациента, но находилась в обратной зависимости с возрастом. Также было выявлено, что пациенты, заболевшие в детстве, нуждались в назначении большей дозы L-Т4 по сравнению с пациентами, манифестация ВГ у которых произошла во взрослом возрасте (1,98 ± 0,56 по сравнению с 1,48 ± 0,41мкг/кг/сут, р < 0,001). И как уже указывалось выше, пациенты, получающие заместительную терапию по поводу множественной гипофизарной недостаточности, также нуждались в назначении большей дозы L-Т4 [1].

На основании результатов данного исследования можно сделать вывод о том, что при назначении или коррекции заместительной терапии ВГ в каждом отдельном случае должен учитываться ряд условий, таких как причина возникновения патологии, возраст манифестации, возраст пациента на момент обследования и лечение недостаточности других тропных гормонов.

Назначение адекватной дозы L-T4 при ВГ важно, так как в противном случае увеличиваются риски развития остеопороза и кардиоваскулярных осложнений [6, 18]. Таким образом, существует необходимость определения дополнительных параметров (кроме свТ4) для определения адекватности дозы L-T4 при лечении ВГ. Потенциально в качестве периферических маркеров действия тиреоидных гормонов, позволяющих оценить адекватность дозы L-T4, в литературе обсуждаются показатели липидного спектра (общий холестерин, ЛНП, ЛВП, тригли-цериды), уровень креатининкиназы, ферритина, аланина-минотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, ангиотен-зипревращающего фермента, глобулина, связывающего половые гормоны, маркеров костного метаболизма

(костеобразования и костной резорбции), уровень растворимого рецептора интерлейкина-2 Однако в настоящее время нет результатов длительных исследований, позволяющих рекомендовать эти параметры для использования в клинической практике.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на то что за последние несколько лет были опубликованы результаты ряда исследований, посвя-

щенных ВГ, тем не менее требуется дальнейшее изучение вопросов диагностики и лечения ВГ у взрослых. Результаты недавно проведенных работ позволяют оптимизировать заместительную терапию L-T4 при ВГ, однако до настоящего времени остается неизученным вопрос использования дополнительных периферических маркеров для оценки адекватности заместительной терапии с целью снижения риска сердечно-сосудистых осложнений и улучшения качества жизни взрослых пациентов с ВГ.

ЛИТЕРАТУРА

1. ALexopouLou O, Beguin C, De Nayer P, Maiter D. CLinicaL and hormonal characteristics of central hypothyroidism at diagnosis and during foLLow-up in aduLt patients. Eur J Endocrinol, 2004 Jan, 150(1): 1-8.

2. Andersen S, Pedersen K.M., Bruun N.H., Laurberg P. HospitaL A. Narrow individuaL variations in serum T(4) and T(3) in normaL subjects: a cLue to the understanding of subcLinicaL thyroid disease. J Clin Endocrinol Metab, 2002 Mar, 87(3): 1068-72.

3. Atmaca H, Tanriverdi F, Gokce C et aL. Do we stiLL need the TRH stimuLation test? Thyroid, 2007 Jun, 17(6): 529-33.

4. Beck-Peccoz P, Persani L. VariabLe bioLogicaL activity of thyroid-stimuLating hormone. Eur J Endocrinol, 1994 Oct, 131(4): 331-40.

5. FeLdt-Rasmussen U, KLose M. CentraL hypothyroidism and its roLe for cardiovascuLar risk factors in hypopituitary patients. Endocrine, 2016 Oct, 54(1): 15-23. DOI: 10.1007/s12020-016-1047-x. Epub 2016 Aug 1.

6. Ferretti E, Persani L, Giambona S et aL. EvaLuation of the Adequacy of Levothyroxine CentraL Hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab, 1999 Mar, 84(3): 924-9.

7. Gone EN, Yordam N, Ozon A et al. Endocrinological outcome of different treatment options in children with craniopharyngioma: a retrospective analysis of 66 cases. Pediatr. Neurosurg. Switzerland, 2004, 40(3): 112-119.

8. Grunenwald S, Caron P. Central hypothyroidism in adults: better understanding for better care. Pituitary, 2015 Feb, 18(1): 169-75. doi: 10.1007/ s11102-014-0559-8.

9. Haugen BR. Drugs that suppress TSH or cause central hypothyroidism. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2009 Dec, 23(6): 793-800. doi:10.1016/j.beem.2009.08.003.

10. Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the american thyroid association task force on thyroid hormone replacement. Thyroid, 2014 Dec, 24(12): 1670-751. doi: 10.1089/ thy.2014.0028.

11. Littley MD, Shalet SM, Beardwell CG et al. Radiation induced hypopituitarism is dose-dependent. Clin Endocrinol (Oxf), 1989, 31: 363-373.

12. Ormston BJ, Cryer RJ, Garry R et al. Thyro-trophin-releasing hormone as a thyroid-function test. Lancet, 1971 Jul 3, 2(7714): 10-4.

13. Persani L, Ferretti E, Borgato S et al. Circulating thyrotropin bioactivity in sporadic central

hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab, 2000 Oct, 85(10): 3631-5.

14. Persani L., Bonomi M. Uncertainties in endocrine substitution therapy for central endocrine insufficiencies : hypothyroidism. Handb Clin Neurol, 2014, 124: 397-405. doi: 10.1016/B978-0-444-59602-4.00027-7.

15. Price A, Weetman AP. Screening for central hypothyroidism is unjustified. BMJ, 2001 Mar 31, 322(7289): 798.

16. Samuels M.H., Ridgway E.C. Central hypothyroidism. Endocrinol Metabol Clin North Am, 1992, 21: 903-919.

17. Slawik M, Klawitter B, Meiser E et al. Thyroid hormone replacement for central hypothyroidism: a randomized controlled trial comparing two doses of thyroxine (T4) with a combination of T4 and triiodothyronine. J Clin Endocrinol Metab, 2007 Nov, 92(11): 4115-22. DOI: 10.1210/jc.2007-0297. Epub 2007 Aug 21.

18. Toft AD. Thyroxine therapy. N Engl J Med, 1994 Jul 21, 331(3): 174-80.

19. Yamada M, Mori M. Mechanisms related to the pathophysiology and management of central hypothyroidism. Nat Clin Pract Endocrinol Metab, 2008 Dec, 4(12): 683-94. doi: 10.1038/ ncpendmet0995.

ПОДОБРАНА СХЕМА ТЕРАПИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ

Сочетание двух препаратов защищает пациентов с сахарным диабетом от потери зрения.

Комбинированное применение двух препаратов при сахарном диабете частично предотвращает гибель клеток сетчатки и уменьшает воспаления — основные симптомы диабетической ретинопатии. По мнению ученых из Университета Флориды (University of Florida) и медицинского центра Университета Эразмус (Erasmus Medical Center), именно за комбинированным препаратом будущее в лечении больных с диабетической ретинопатией.

В течение 12-недельного исследования ученые изучали на моделях мышей воздействие ARNI — ингибитора неприлизина рецепторов ангиотензина — препарата, который сочетает в себе блокатор рецепторов ангиотензина, используемый при гипертонической болезни, и антидиарейное средство тиофан, ингибитор неприлизина. В лабораторных условиях эффективность этого комбинированного препарата сравнили с использованием одного лишь блокатора рецепторов ангиотензина. В первом случае потеря капилляров уменьшилась на 68% против 43% — это эффективность одиночного средства.

«Комбинированный препарат не ликвидировал полностью последствия диабетической ретинопатии, но значительно замедлил ее проявления на мышиной модели. Уменьшая воспаление, мы таким образом защищаем клетки сетчатки и снижаем прогрессирование заболевания», — говорит один из исследователей Тухина Прасад (Tuhina Prasad).

Кроме того, комбинированный препарат и спустя 12 недель оставался эффективным: количество погибших клеток уменьшилось вполовину, в то время как при использовании одиночного средства гибель клеток снизилась лишь на 25%.

Ученым еще предстоит изучить возможные побочные явления и долгосрочные эффекты. Тем не менее недавно обнаруженное соединение имеет все перспективы стать эффективным средством для лечения диабетической ретинопатии.

Диабетическая ретинопатия повреждает кровеносные сосуды в сетчатке задней части глаза, что приводит к потере зрения. По оценкам Американской академии офтальмологии, в 2016 г. в США было 4,2 млн случаев диабетической ретинопатии среди людей в возрасте от 40 лет и старше.

Гипотиреоз: диагностика, принципы заместительной терапии | Свириденко Н.Ю., Косьянова Н.А.

Гипотиреоз – клинический синдром, вызванный стойким дефицитом гормонов щитовидной железы или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне. Для гипотиреоза характерна неспецифичность клинической картины, нарушения функции различных органов и систем, маскирующие основные проявления болезни, пожизненная заместительная терапия. Это формирует, с одной стороны, представление о гипотиреозе, как о тяжелом заболевании, с другой стороны, достаточно простая гормональная диагностика и адекватное лечение позволяют предупредить развитие серьезных осложнений, обеспечить профилактику раннего развития атеросклероза и инфаркта миокарда, улучшить репродуктивное здоровье, повысить качество и продолжительность жизни пациента. В подавляющем большинстве случаев гипотиреоз является первичным, т.е. обусловленным поражением щитовидной железы. Вторичный гипотиреоз встречается значительно реже, он связан с патологией гипоталамо–гипофизарной области. Достаточно редко встречается тканевой или периферический гипотиреоз, обусловленный резистентностью тканей к тиреоидным гормонам.

Первичный гипотиреоз
Развитие первичного гипотиреоза обусловлено поражением щитовидной железы с формированием в дальнейшем ее функциональной недостаточности. Наиболее часто первичный гипотиреоз является исходом аутоиммунного тиреоидита или результатом лечения тиреотоксикоза. Значительно реже гипотиреоз возникает вследствие воспалительных и инфекционных процессов. Нарушать функцию щитовидной железы могут различные лекарственные препараты и химические вещества. Кроме того, к развитию гипотиреоза могут привести генетические дефекты формирования самой щитовидной железы или врожденные дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов, которые часто сопровождаются спорадическим зобом.
Диагностика первичного гипотиреоза основана на совокупности клинической симптоматики и лабораторных данных. Классические симптомы гипотиреоза: быстрая утомляемость, сонливость, выраженная сухость кожных покровов, выпадение волос, замедленная речь, отечность лица, пальцев рук, нижних конечностей, запоры, снижение памяти, зябкость, охриплость голоса, депрессивное состояние, нарушение менструального цикла, бесплодие и т.д. достаточно неспецифичны и могут присутствовать при заболеваниях другой этиологии. Нередко больные гипотиреозом годами лечатся у врачей разных специальностей, пока их не направят к эндокринологу. В этой связи большое значение в постановке диагноза отдается лабораторной диагностике гипотиреоза.
Современная лабораторная диагностика гипотиреоза основана на определении уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного тироксина (свТ4). В основе диагностики первичного гипотиреоза лежит принцип отрицательной обратной связи между гипофизом и щитовидной железой, согласно которому снижение уровня Т4 и трийодтиронина (Т3) приводит к увеличению синтеза ТТГ. Приоритет тестирования в диагностике гипотиреоза отдается, прежде всего, определению ТТГ высокочувствительным методом гормонального анализа. В тех случаях, когда уровень ТТГ не укладывается в диапазон нормальных значений, проводится определение свТ4. В клинической практике мы имеем возможность определять и свободные, и связанные с белками фракции гормонов. Величина общих Т4 и Т3 в большей степени зависит от концентрации связывающих белков, чем от степени нарушения функции щитовидной железы. При увеличении содержания транспортных белков (контрацептивы, беременность) или при их снижении (андрогены, цирроз печени, нефротический синдром, генетические нарушения) происходит изменение общей концентрации гормонов, при этом содержание свободных фракций не меняется. Изменение концентрации транспортных белков может осложнять интерпретацию результатов исследования общих Т4 и Т3. В этой связи определение свободных фракций Т4 и Т3 имеет большую диагностическую значимость. Благодаря внедрению в практику высокочувствительных методов диагностики мы получили возможность определять не только манифестные, но и субклинические формы нарушения функции щитовидной железы (табл. 1).
Определение Т3 для диагностики гипотиреоза не имеет дополнительного значения. Снижение уровня Т3 может быть отмечено у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (инфаркт миокарда, сердечно–легочная недостаточность, травмы, инфекции, голодание и др.). Это состояние называется синдром «низкого» Т3 или синдром «эутиреоидной патологии». Снижение уровня Т3 обусловлено нарушением конверсии Т4 в Т3 с преимущественным образованием реверсивного Т3, при этом уровни ТТГ и Т4 остаются в пределах нормы. У больных, находящихся в тяжелом состоянии, низкий уровень Т3 является фактором неблагоприятного прогноза заболевания.
Результаты определения гормонов бывает трудно интерпретировать, если пациент получает большое количество препаратов по поводу сопутствующей патологии, т.к. некоторые препараты могут влиять на процессы дейодирования Т4 в Т3, на связывающую активность транспортных белков, на работу самой тест–системы гормонального анализа. В такой ситуации следует определять одновременно уровень общего и св. Т4. Кроме того, на результаты анализа может влиять регулярность приема тиреоидных препаратов, четкость выполнения назначений врача. В том случае, если результаты определения гормонов не соответствуют клинической картине заболевания, следует повторить их определение через 2–3 месяца.
Помимо диагностики самого первичного гипотиреоза, необходимо установить причину, вызвавшую его развитие. Основными процессами, которые лежат в основе развития первичного гипотиреоза, являются либо разрушение ткани щитовидной железы со снижением ее функциональной активности, либо нарушение синтеза тиреоидных гормонов, либо медикаментозные или токсические воздействия на щитовидную железу (табл. 2).
Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) – это аутоиммунное органоспецифическое заболевание. На этапе первичного обращения пациента пальпация плотной, увеличенной, неоднородной по консистенции железы может нацелить врача на проведение дифференциальной диагностики АИТ и диффузного нетоксического зоба. При УЗИ выявляются характерные изменения эхоструктуры щитовидной железы (неоднородность, снижение эхогенности). Определение уровня ТТГ позволяет оценить функциональное состояние щитовидной железы и исключить гипотиреоз и тиреотоксикоз. Определение антител к пероксидазе (ТПО) показано на этапе постановки диагноза. Исследование динамики уровня тиреоидных антител с целью оценки развития и прогрессирования АИТ не имеет практического значения, т.к. результаты их определения не влияют на тактику лечения. Пункционная биопсия щитовидной железы для подтверждения диагноза АИТ не показана и проводится в рамках диагностического поиска при узловом зобе на фоне АИТ. В клинической картине АИТ выделяют гипертрофическую форму (зоб Хашимото) и атрофическую форму. Наиболее часто пациенты обращаются к врачу по поводу симптомов гипотиреоза. Достаточно редко АИТ может манифестировать с появления симптомов тиреотоксикоза. Это так называемая гипертиреоидная или деструктивная фаза АИТ.
Ювенильный вариант АИТ выделяется в отдельную форму у детей и подростков. Проявляется наличием антител к тиреоидным антигенам и характерными изменениям эхоструктуры щитовидной железы. Ювенильный тиреоидит может закончиться спонтанным выздоровлением или перейти в хроническую форму АИТ с последующим развитием стойкого гипотиреоза
Безболевой (молчащий) тиреоидит может длиться несколько месяцев, иметь фазовое течение, проявляться наличием антител к тиреоидным антигенам и изменением эхоструктуры щитовидной железы и заканчиваться спонтанно с восстановлением эутиреоидного состояния.
Послеродовый тиреоидит развивается в течение первого года после родов. Возникает у 5–9% женщин (частота увеличивается в 3 раза, если женщина страдает сахарным диабетом 1 типа). Заболевание аутоиммунной природы, имеет фазовое течение как любой деструктивный тиреоидит. Фаза умеренного тиреотоксикоза переходит в фазу транзиторного гипотиреоза и заканчивается спонтанной ремиссией с восстановлением эутиреоидного состояния. Продолжительность послеродового тиреоидита, как правило, не превышает 6–8 месяцев. Возможность рецидива послеродового тиреоидита при последующих беременностях составляет примерно 70%. Если антитела к TПO присутствуют в 1–м триместре, риск послеродового тиреоидита составляет 50%, если антитела к TПO сохраняются в 3–м триместре, риск послеродового тиреоидита превышает 80%. В большинстве случаев послеродовый тиреоидит не диагностируется из–за стертости клинической картины заболевания и ошибочной трактовки причины плохого самочувствия женщиной. На наличие заболевания указывает связь его с предшествующими родами. Стойкий гипотиреоз развивается у 20–30% женщин.
Подострый тиреоидит не относится к аутоиммунным заболеваниям и предположительно имеет вирусную этиологию. Подострый тиреоидит – известен в литературе как тиреоидит де Кервена, грануломатозный тиреоидит, гигантоклеточный тиреоидит. Функциональные нарушения при подостром тиреоидите имеют фазовое течение. В острой деструктивной стадии подострого тиреоидита отмечается повышенный выброс ранее синтезированных тиреоидных гормонов и тиреоглобулина. В дальнейшем, вследствие нарушения синтеза тиреоидных гормонов и истощения их запасов в щитовидной железе уровни свТЗ и свТ4 снижаются, происходит повышение выброса ТТГ. В этой стадии появляются симптомы легкого гипотиреоза (вялость, сонливость, сухость кожи). Подострый тиреоидит проходит спонтанно, обычно через несколько месяцев (4–8), иногда он рецидивирует, но стойкий гипотиреоз развивается в редких случаях.
Йододефицитный гипотиреоз. Первичный гипотиреоз вследствие дефицита йода развивается при крайней степени йодной недостаточности, когда уровень потребления йода не превышает 20 мкг в сутки. В районах легкого и умеренного йодного дефицита развитие йододефицитного гипотиреоза маловероятно, однако во время беременности в связи с активным плацентарным дейодированием тироксина и увеличением почечного клиренса йода возможно развитие относительной гестационной гипотироксинемии. Известно, что при нормальном уровне потребления йода продукция Т4 во время беременности должна увеличиться примерно на 30–50%. Однако в условиях йодного дефицита щитовидная железа беременной не может обеспечить такой функциональный подъем и, соответственно, удовлетворить возросшие потребности организма в тиреоидных гормонах. Относительная гестационная гипотироксинемия неблагоприятно сказывается на становлении функций мозга и в дальнейшем на коэффициенте умственного развития IQ.
Для предупреждения развития относительной гестационной гипотироксинемии в период беременности рекомендуется дополнительное введение препаратов йода (иодбаланс) в количестве 200 мкг в сутки.
Ятрогенный гипотиреоз
Послеоперационный гипотиреоз. При проведении оперативных вмешательств на щитовидной железе гипотиреоз часто является планируемым исходом, а не осложнением лечения и имеет прямую зависимость от объема оперативного вмешательства. Гипотиреоз, развившийся в первые месяцы после резекции щитовидной железы, гемиструмэктомии может иметь транзиторный характер. О стойком характере гипотиреоза можно судить через 4–6 месяцев после операции.
Постлучевой гипотиреоз. При проведении терапии радиоактивным йодом гипотиреоз также является планируемым исходом, а не осложнением лечения. Развитие гипотиреоза зависит от дозы радиоактивного йода. Достижение эффекта после однократного введения радиоактивного йода особенно показано пациентам с лейкопенией и агранулоцитозом на прием тиреостатиков в анамнезе и у больных с кардиальной патологией. Сохранение тиреотоксикоза после облучения у таких больных может привести к развитию сердечно–сосудистых осложнений. Гипотиреоз, развившийся в первые месяцы после лечения 131I, может иметь транзиторный характер. О стойком характере гипотиреоза можно судить через 6 месяцев после облучения.
Лекарственный гипотиреоз. Развивается на фоне приема препаратов, обладающих тиреостатическим действием. К ним относятся производные имидазола (тирозол, мерказолил) и тиоурацила (пропилтиоурацил, пропицил). Для лечения диффузного токсического зоба, особенно если он сопровождается эндокринной офтальмопатией, используется схема «блокируй и замещай», которая предусматривает подавление синтеза тиреоидных гормонов и их замещение дополнительным введением тиреоидных препаратов. В психиатрической практике для лечения маниакально–депрессивных состояний используются препараты лития, которые, помимо своего психотропного действия, обладают способностью блокировать аденилатциклазную систему щитовидной железы и вызывать снижение ее функции и развитие зоба.
Амиодарониндуцированный гипотиреоз. Амиодарон – антиаритмический препарат III класса, эффективный для лечения больных с желудочковыми и наджелудочковыми нарушениями ритма сердца. Помимо своего антиаритмического действия, у ряда больных препарат оказывает влияние на функцию щитовидной железы. Это связано с высоким содержанием йода – в одной 200 мг таблетке препарата содержится 75 мг йода, при метаболизме которого высвобождается около 6–9 мг элемента в сутки (суточная потребность в микроэлементе составляет 150–200 мкг). У лиц, имеющих сопутствующую патологию щитовидной железы, прием амиодарона может вызвать функциональные нарушения с развитием симптомов гипотиреоза или тиреотоксикоза. Распространенность гипотиреоза на фоне приема амиодарона колеблется в пределах от 6% в странах с низким потреблением йода до 13% с высоким потреблением йода. У лиц с сопутствующим аутоиммунным тиреоидитом лечение амиодароном, как правило, ускоряет развитие гипотиреоза. Гипотиреоз может быть транзиторным или постоянным. Гипотиреоз обычно манифестирует рано, но иногда и после 18 месяцев лечения. Развитие гипотиреоза не сопровождается потерей антиаритмической эффективности амиодарона и не является показанием к его отмене.
Пациенты, принимающие амиодарон, требуют мониторинга функционального состояния щитовидной железы один раз в 6 месяцев с целью раннего выявления и коррекции функциональных нарушений.
Цитокининдуцированный гипотиреоз. Цитокины играют важную роль в развитии аутоиммунных заболеваний. Цитокины: a–интерферон и интерлейкин–2 используются для лечения больных с воспалительными заболеваниями, гепатитом В и С, в онкологии. Цитокины могут вызывать развитие деструктивного процесса и функциональных нарушений щитовидной железы, которые носят, как правило, транзиторный характер и проходят после отмены препарата. У пациентов, помимо лабораторных признаков гипотиреоза, может регистрироваться высокий уровень антител к тиреоидным антигенам.
До назначения цитокинов целесообразно оценить функциональное состояние щитовидной железы, ее структуру и определить уровень антител к тиреоидным антигенам.
Врожденный гипотиреоз. Частота его встречаемости составляет 1 случай на 3500–4000 новорожденных. Ранняя диагностика врожденного гипотиреоза стала возможной благодаря внедрению государственной системы неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз. Скрининг позволяет поставить диагноз в первые недели жизни ребенка и избежать тяжелых и необратимых последствий.
Субклинический гипотиреоз
Обычные клинические проявления при субклиническом гипотиреозе отсутствуют, однако могут встречаться расстройства различных органов и систем. Так, больные с субклиническим гипотиреозом чаще страдают депрессивными состояниями, устойчивыми к лечению антидепрессантами. По данным психологических тестов у лиц с субклиническим гипотиреозом чаще выявляется снижение памяти, внимания, познавательных способностей, чаще наблюдаются расстройства сна, эмоциональные всплески. Следствием субклинического гипотиреоза может быть ускоренный атеросклероз и ишемическая болезнь сердца, прежде всего из–за сопутствующей гиперхолестеринемии и гипертонии. После Роттердамского исследования (2002 г.) субклинический гипотиреоз стал рассматриваться, как независимый фактор риска атеросклероза и инфаркта миокарда у пожилых женщин. По сравнению с эутиреоидными лицами у больных субклиническим гипотиреозом чаще регистрируется увеличение уровня холестерина и липопротеидов низкой плотности, повышение индекса атерогенности. Кроме того, для субклинического гипотиреоза характерны нарушения гемодинамики, ритма сердца и проводимости. Субклинический гипотиреоз, как и манифестный, может сопровождаться гиперпролактинемией, нарушением менструальной функции, аменореей, бесплодием и отсутствием результата при проведении ЭКО.
Субклинический гипотиреоз – это не самостоятельное заболевание. Длительное наблюдение за больными показало, что в течение последующих 4–8 лет явный гипотиреоз развивается у 20–50% из них. В общей популяции при субклиническом гипотиреозе и наличии тиреоидных антител риск развития явного гипотиреоза составляет 5% в год.
Принципы заместительной терапии
При всех формах гипотиреоза показана заместительная терапия левотироксином. Цель терапии гипотиреоза – клиническая ремиссия и лабораторная компенсация гипотиреоза. Как правило, доза препарата подбирается индивидуально, в зависимости от тяжести гипотиреоза, возраста пациента и наличия сопутствующей кардиальной патологии. В ряде случаев у пациентов с ожирением левотироксин назначается из расчета 1,6 мкг на 1 кг идеального веса. К современным точно дозированным препаратам левотироксина относится Эутирокс (производитель: Мерк КГаА, Германия, для Никомед), имеющий широкий спектр дозировок: 25, 50, 75, 100, 125, 150 мкг, что облегчает подбор и контроль дозы и исключает необходимость дробления таблетки.
Оптимальное целевое значение уровня ТТГ, к которому нужно стремиться при проведении заместительной терапии, составляет 0,5–2,0 мЕд/л.
Исследование уровня ТТГ проводится не ранее, чем через 2 месяца после подбора полной заместительной дозы препарата. В том случае, если доза была изменена в процессе лечения, определение уровня ТТГ также должно проводиться не ранее, чем через 2 месяца. Обычно контроль уровня ТТГ осуществляется один раз в год или при появлении признаков декомпенсации заболевания.
У лиц моложе 50 лет при отсутствии сердечно–сосудистой патологии первоначальная доза препарата может составлять 50 мкг с быстрым повышением до полной заместительной. У лиц более старшего возраста следует проявлять большую осторожность, так как назначение заместительной терапии может вызвать обострение недиагностированного заболевания сердца.
Лечение больных гипотиреозом
с кардиальной патологией
Увеличивая частоту и силу сердечных сокращений, тиреоидные гормоны повышают потребность миокарда в кислороде, что может в условиях коронарной недостаточности ухудшить его кровоснабжение. Лечение больных гипотиреозом и сопутствующей кардиальной патологией, особенно ИБС, следует начинать с минимальных доз Эутирокса 12,5–25 мкг, постепенно увеличивая дозу на 12,5–25 мкг каждые 1–2 месяца до нормализации уровня ТТГ. Заместительную терапию проводят под контролем ЭКГ или мониторирования ЭКГ по Holter, не допуская при этом декомпенсации кардиальной патологии или развития аритмии. На фоне приема Эутирокса у большинства больных отмечается положительная динамика, которая связана с улучшением сократительной функции сердца, уменьшением периферического сопротивления и увеличением сердечного выброса. Однако у ряда больных наблюдается ухудшение течения сердечной патологии, особенно ИБС, что может препятствовать подбору полной заместительной дозы Эутирокса. В такой ситуации рекомендуется более медленный и длительный подбор дозы препарата с сохранением уровня ТТГ в пределах, не превышающих значений, характерных для субклинического гипотиреоза (не выше 10 мЕд/л). Если на фоне заместительной терапии произошло ухудшение течения предшествующей кардиальной патологии или усиление симптомов предшествующей стенокардии, рекомендуется снизить дозу Эутирокса, исследовать уровень кардиоспецифических ферментов, оптимизировать лечение исходной патологии миокарда.
Лечение гипотиреоза у беременных
Материнский тироксин важен для развития плода. Исследования показали, что значения коэффициента интеллекта IQ у детей, матери которых имели некомпенсированный гипотиреоз во время беременности, были существенно ниже по сравнению с детьми, матери которых принимали адекватную дозу левотироксина. Для своевременной диагностики гипотиреоза необходимо проводить исследование уровня ТТГ у всех беременных при первичном обращении или на этапе планирования беременности. При выявлении у беременной как манифестного, так и субклинического гипотиреоза, ей сразу показано назначение полной заместительной дозы Эутирокса из расчета 2,3 мкг/кг. Если женщина до беременности принимала Эутирокс, доза последнего должна быть увеличена на 50%. Дополнительно беременная должна принимать иодбаланс в дозе 100–200 мкг в сутки. Оценка эффективности лечения гипотиреоза во время беременности должна проводиться, прежде всего, по уровню свТ4, так как показатель ТТГ меняется медленно. Желательно поддерживать уровень ТТГ менее 2 мЕд/л и уровень свТ4 ближе к верхней границе нормы. Контроль уровня ТТГ и свТ4 осуществляется каждые 8–10 недель. После родов доза левотироксина снижается до обычной заместительной (1,6–1,8 мкг/кг).
Женщины с высокими титрами антител к ТПО во время беременности, но с нормальным уровнем ТТГ в сыворотке должны длительно наблюдаться после родов в связи с высокой вероятностью развития послеродового тиреоидита и клинического гипотиреоза.
Лечение субклинического
гипотиреоза
При субклиническом течении гипотиреоза вопрос о заместительной терапии решается индивидуально. Принимая во внимание высокую частоту дислипидемий, а также повышенный риск развития атеросклероза и инфаркта миокарда, считается оправданным назначение препаратов левотироксина. Прежде чем начинать лечение, следует убедиться, что субклинический гипотиреоз не носит транзиторный характер. С этой целью рекомендуется повторить исследование ТТГ и свТ4 через 3–6 месяцев. Если субклинический гипотиреоз выявлен во время беременности, терапия Эутироксом в полной заместительной дозе назначается немедленно. Показаниями к назначению заместительной терапии Эутироксом у лиц пожилого возраста, особенно с кардиальной патологией, являются: стойкий характер субклинического гипотиреоза при уровне ТТГ>10 мЕд/л или при уровне ТТГ между 5 и 10 мЕд/л и наличии сопутствующей дислипидемии.
Лечение ятрогенных
йодиндуцированных форм
гипотиреоза
Прежде чем начинать лечение гипотиреоза, развившегося на фоне введения фармакологических доз йода, необходимо убедиться, что гипотиреоз не является транзиторным. Для этого рекомендуется повторить исследование уровня ТТГ через 2–3 месяца от начала введения йодсодержащего препарата. Амиодарон–ассоциированный гипотиреоз может быть устранен двумя путями: отменой амиодарона либо подбором заместительной терапии тиреоидными гормонами при продолжающемся приеме препарата. После отмены амиодарона эутиреоз обычно восстанавливается, но на это могут потребоваться месяцы в связи с длительным периодом выведения лекарства. На практике в подавляющем большинстве случаев отмена амиодарона невозможна, так как препарат применяется по жизненным показаниям, особенно для лечения тяжелых желудочковых тахиаритмий. В таких случаях лечение амиодароном обычно продолжают и пациентам назначаются препараты левотироксина для снижения уровня ТТГ до верхней границы нормы. Рекомендуется начинать заместительную терапию тиреоидными гормонами с минимальных доз 12,5–25 мкг в сутки с постепенным повышением ее с интервалом 4–6 недель до эффективной под контролем ТТГ, ЭКГ или мониторирования ЭКГ по Holter.
При отсутствии показаний к проведению заместительной терапии (ТТГ менее 10 мЕд/л и отсутствует дислипидемия) рекомендуется динамическое наблюдение: определение ТТГ 1 раз в 6 месяцев.
Лечение гипотиреоза у больных
с надпочечниковой недостаточностью
В практике эндокринолога нередко встречаются пациенты с поражением двух и более эндокринных желез с характерными признаками их гипо– или гиперфункции. При наличии у больного полиэндокринопатии необходимо учитывать взаимное влияние протекающих патологических процессов, что может существенно изменять типичную клиническую картину заболевания, маскируя или утяжеляя проявления дисфункции отдельных желез. Аутоиммунные эндокринопатии развиваются не одновременно, поэтому следует помнить о возможности полиэндокринного синдрома при аутоиммунном поражении одной эндокринной железы и проводить целенаправленные иммунологические и гормональные исследования для раннего выявления поражения других эндокринных желез.
Назначение заместительной терапии гипотиреоза при наличии дефицита глюкокортикоидов может привести к проявлению или ухудшению течения существующей надпочечниковой недостаточности или развитию аддисонического криза. В этой связи лечение аутоиммунного полигландулярного синдрома всегда начинают с назначения препаратов глюкокортикоидного и минералкортикоидного ряда и только после компенсации надпочечниковой недостаточности назначают препараты левотироксина.
Лечение вторичного гипотиреоза
Недостаточность ТТГ редко встречается изолированно. Как правило, она сопровождается дефицитом других тропных гормонов гипофиза. Заместительная терапия гипотиреоза при наличии дефицита АКТГ может привести к обострению надпочечниковой недостаточности и развитию аддисонического криза. В таких случаях до назначения заместительной терапии гипотиреоза необходимо провести исследование на выявление надпочечниковой недостаточности. При подтверждении сочетанной патологии лечение необходимо начинать с назначения препаратов глюкокортикоидного и минералкортикоидного ряда и только после компенсации надпочечниковой недостаточности подключать препараты левотироксина. Оценка адекватности заместительной терапии вторичного гипотиреоза проводится по уровню свТ4, так как уровень ТТГ еще до назначения лечения может быть сниженным или находиться в пределах нормы.
Оценка эффективности
лечения гипотиреоза
Эффективность лечения гипотиреоза должна оцениваться по клиническим и лабораторным параметрам. В силу неспецифичности симптомов очень часто плохое самочувствие у пациентов сохраняется и после компенсации гипотиреоза. В связи с этим оценка адекватности заместительной терапии проводится по уровню ТТГ. Следует учесть, что прием пищи, препаратов кальция, антацидов может снижать абсорбцию левотироксина в кишечнике и потребовать увеличения его дозы. Коррекция дозы левотироксина может потребоваться и на фоне заместительной терапии эстрогенами или проведении контрацепции. У большинства пациентов контроль уровня ТТГ осуществляется один раз в год. На эффективность лечения может оказывать влияние комплаентность пациента, т.е. готовность выполнять назначения врача. Часто пациенты игнорируют рекомендации врача, сознательно занижают дозу тиреоидных препаратов или принимают препарат нерегулярно и не натощак, при этом не ставя врача в известность. В таких случаях следует путем обучения повысить мотивацию пациента к правильному и аккуратному проведению заместительной терапии. При выявлении низких показателей ТТГ на фоне приема тиреоидных препаратов следует уменьшить дозу левотироксина с последующими контролем уровня ТТГ через 2–3 месяца.

Литература
1. Анциферов М.Б., Свириденко Н.Ю., Синдром гипотиреоза: диагностика и лечение. Методические рекомендации. Москва, НПЦ ЭМП. 2005.
2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. и др. Аутоиммунный тиреоидит. Первый шаг к консенсусу // Проблемы эндокринологии, 2001, т.47. №4. с.7–13.
3. Свириденко Н.Ю., Молашенко Н.В., Платонова Н.М. и др. Кардиальные и эндокринные аспекты применения амиодарона в современной практике лечения нарушений ритма сердца, Методическое пособие. Москва, 2005.
4. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз. Руководство для врачей. Москва. 2002. Издательство:»РКИ Соверо пресс»
5. Biondi B., Klein I. Cardiovascular abnormalities in subclinical and overt hypothyroidism //The Thyroid and cardiovascular risk. – Stuttgart; New York, 2005. – p. 30–35.
6. Glinoer D., Delange F. The potential repercussions of maternal, fetal and neonatal hypothyroxinemia on the progeny. // Thyroid. 2000. Vol. 10. p. 871 – 887.
7. Hak A.E., Pols H.A., Visser T.J., Drexhage H.A., Hofman A., Witteman J.C. Subclinical hypothyroidism is an independent risk indicator for atherosclerosis and myocardial infarction in elderly women. The Rotterdam Study//Ann. Intern. Med. 2000. Vol. 132. p. 270–278.
8. Kahali G. Cardiovascular and atherogenic aspects of subclinical hypothyroidism// Thyroid. 2000. Vol. 10. № 8. p.665–679.
9. Morreale de Escobar G, Obregon MJ, Escobar del Rey F. Role of thyroid hormone during early brain development// Eur J Endocrinol. 2004 Nov.151. Suppl 3. p. 25–37.
10. Toft A. Thyroid hormone treatment, how and when? // Thyroid international. 2001. №4. p. 16–18.

.

цены на лечение, симптомы и диагностика гипотиреоза в «СМ-Клиника»



Нужна дополнительная информация?

Спасибо за оставленную заявку.
Наш оператор свяжется с вами с 8:00 до 22:00
Заявки, поступившие после 22:00, будут обработаны на следующий день.

Нужна дополнительная информация?

Не нашли ответ на свой вопрос?

Оставьте заявку и наши специалисты
проконсультируют Вас.

Спасибо за оставленную заявку.
Наш оператор свяжется с вами с 8:00 до 22:00
Заявки, поступившие после 22:00, будут обработаны на следующий день.

Спасибо за обращение.
Ваша заявка принята.
Наш специалист свяжется с Вами в ближайшее время

Гипотиреоз – эндокринологическое заболевание, проявляющееся недостаточностью выработки гормонов щитовидной железы. Различают три степени заболевания: первичный, вторичный и третичный гипотиреоз у женщин и мужчин. При первичном наблюдается повышение показателя ТТГ, проявляется симптоматика, пациент ощущает слабость, апатию, снижается его трудоспособность. При вторичном и третичном гипотиреозе наблюдаются более серьезные последствия, выраженные недостаточностью функции гипоталамуса.

Симптомы заболевания

Гипотиреоз щитовидной железы может проявляться слабо или выражено. Иногда пациент годами не замечает опасных симптомов, сигнализирующих об ослаблении функции щитовидной железы. К таким симптомам относят бессонницу, прерывистый сон, потливость, затрудненность дыхания, затяжную депрессию.

Основные симптомы:

  • повышенная утомляемость;
  • слабость;
  • сонливость;
  • замедление обмена веществ;
  • выпадение волос;
  • пожелтение кожных покровов;
  • прибавка массы тела;
  • постоянное чувство голода;
  • нарушение слуха;
  • изменение голоса;
  • отеки конечностей и лица;
  • метеоризм, запоры и другие проявления заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Если у Вас наблюдаются подобные симптомы, советуем записаться на прием к врачу. Своевременная консультация предупредит негативные последствия для вашего здоровья. Телефон для записи +7 (495) 292-39-72

Это не полный перечень симптомов. Иногда эндокринолог выявляет признаки гипотиреоза по сухости кожи, изменению цвета кожных покровов, понижению артериального давления. В некоторых случаях проявляется симптоматика, схожая с симптомами остеохондроза. К примеру, пациента могут мучить судороги, мышечные и головные боли, возможно повышение уровня холестерина в крови.

В любом случае установка диагноза «на глаз» недопустима – должна быть проведена полная диагностика щитовидной железы – только после этого врач делает заключение.

Причины появления

Чаще всего гипотиреоз диагностируется у пациентов старше 40 лет. Данному заболеванию в большей степени подвержены женщины.

Имеет значение наследственный фактор. Если у кого-то из близких родственников было выявлено аналогичное заболевание, то данные пациенты входят в зону повышенного риска. Первичный гипотиреоз может проявляться слабо, умеренно или выраженно. Причины его появления кроются в дефиците йода, врожденных патологиях щитовидной железы, диффузном токсическом зобе. Также возможен аутоиммунный тиреоидит – тот случай, когда эндокринные нарушения возникают из-за сбоя работы иммунной системы.

Вторичный и третичный гипотиреоз может быть вызван травмами, хроническими заболеваниями, облучением, операциями. Высок риск заболевания при опухолях головного мозга, снижении функции гипофиза. При данных патологиях нужен регулярный эндокринный контроль.

Диагностика

Симптомы гипотиреоза схожи с симптомами многих других заболеваний. Поэтому поставить диагноз только на основе анамнеза невозможно. Проводится лабораторное исследование, а также пациенту назначается УЗИ щитовидной железы.

Для диагностики первичного гипотиреоза проводят гормональное исследование, направленное на определение уровня ТТГ. Для вторичного – проводится расширенное исследование: биохимический и клинический анализ крови, определение показателей ЛГ и ФСГ, а также уровня железа, холестерина и др.

УЗИ назначается по мере необходимости – оно позволяет оценить объем тканей, выявить узловые образования и другие патологии щитовидной железы.

В отдельных случаях эндокринолог может направить пациента к кардиологу или назначить ЭКГ. Также при тяжелых формах гипотиреоза рекомендуется проведение МРТ или КТ головного мозга.

Лечение гипотериоза

Эндокринолог в каждому случае назначает схему лечения индивидуально, учитывая показатели лабораторных исследований и УЗИ. Как правило, проводится терапевтическое лечение, направленное на нормализацию уровня тиреотропного гормона и функцию щитовидной железы. То есть компенсируется недостаток тех гормонов, которые орган не способен вырабатывать или вырабатывает в недостаточном для организма количестве.

Начинают с приема малых доз L-тироксина или левотироксина натрия. Пациенту назначают гормон в таблетированной форме до 50 мкг/сутки. Данный гормон принимается исключительно натощак и один раз в день. При раннем лечении и соблюдении дозировки прогноз благоприятный.
Если после первого курса прием L-тироксина не достигнут терапевтический эффект, дозу увеличивают до 100 мкг/сутки. Проводятся контрольные анализы – пациент повторно сдает кровь для исследования по показателям ТТГ.

В «СМ-Клиника» вы можете пройти полноценную диагностику, проконсультироваться с ведущими эндокринологами (в том числе с д. м. н.). Они не только назначат эффективное лечение гипотиреоза, но и восстановят ваше здоровье с учетом диагностической карты, дадут индивидуальные рекомендации. У нас удобный режим работы, высокий уровень обслуживания пациентов – уверены, что вам у нас понравится!
Записывайтесь на консультацию!

Наши преимущества:

Более 30 ведущих эндокринологов

Все специалисты
в одной клинике

Передовое медицинское оборудование

Гарантия качества обслуживания


Хотите, мы Вам перезвоним?

Спасибо за оставленную заявку.
Наш оператор свяжется с вами с 8:00 до 22:00
Заявки, поступившие после 22:00, будут обработаны на следующий день.

Гипотиреоз

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Гипотиреоз: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Гипотиреоз – одно из наиболее распространенных эндокринных заболеваний щитовидной железы (по данным ВОЗ оно занимает второе место в мире после сахарного диабета), обусловленное стойким дефицитом тиреоидных гормонов или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне. Болезнь может проявить себя в любом возрасте, однако чаще с ней сталкиваются люди в возрасте 45-50 лет. Среди женщин гипотиреоз встречается в 4 раза чаще, чем среди мужчин. Международная статистика приводит данные о том, что ежегодно количество заболевших в мире увеличивается на 5%.

Причины появления гипотиреоза

Причинами появления врожденного гипотиреоза может быть наследственная ферментопатия (наличие дефектного гена, полностью блокирующего продукцию того или иного фермента или же уменьшающего его активность), сниженная восприимчивость клеток организма к тиреоидным гормонам, нарушения работы гипофиза или гипоталамуса.

Приобретенный гипотиреоз встречается в популяции значительно чаще, и причин его появления существенно больше. К ним относятся хронические воспалительные процессы в щитовидной железе, воздействие ионизирующей радиации, йоддефицитные состояния на фоне эндемического зоба, инфекционные заболевания (например, туберкулез), кровоизлияния в головной мозг, прием некоторых лекарственных препаратов, опухолевые процессы в щитовидной железе, а также удаление одной доли щитовидной железы. Кроме того, существенную роль в развитии гипотиреоза играют аутоиммунные процессы, в том числе аутоиммунный тиреоидит.

Классификация заболевания

По патогенезу:

  • первичный гипотиреоз — развивается вследствие патологии самой щитовидной железы;
  • вторичный гипотиреоз – возникает при нарушениях в работе гипоталамо-гипофизарной системы, которая регулирует работу щитовидной железы. 

В 99% случаев у взрослых диагностируется первичный гипотиреоз, причиной которого служит, как правило, хронический аутоиммунный тиреоидит (АИТ), реже — резекция щитовидной железы, терапия радиоактивным йодом. У больных обычно развивается стойкий дефицит тиреоидных гормонов.

При подостром, послеродовом, цитокин-индуцированном тиреоидите, а также при приеме тиреостатиков или лекарственных препаратов с избыточной дозой йода может наблюдаться транзиторный гипотиреоз, который проходит после прекращения воздействия вызвавшего его фактора (например, после отмены тиреостатика).

Вторичный гипотиреоз фиксируется примерно в 1% случаев. Причинами его развития служат различные заболевания гипоталамо-гипофизарной области, а также оперативные вмешательства или облучение по поводу этих заболеваний.

По течению процесса:

  • субклинический гипотиреоз – отличается скрытым течением, нарушением гормонального фона щитовидной железы при отсутствии симптомов;
  • манифестный гипотиреоз — развивается быстро и имеет яркую симптоматику.
Симптомы гипотиреоза

Разнообразие и выраженность клинических проявлений гипотиреоза во многом зависят от скорости развития недостатка тиреоидных гормонов, возраста пациента, причины развития патологии и наличия сопутствующих заболеваний. Однако можно выделить наиболее частые симптомы гипотиреоза: сниженное потоотделение, охрипший голос, парестезии (нарушение чувствительности отдельных участков кожи), сухость и огрубение кожи, запоры, ухудшение слуха, прибавка веса, отеки лица и конечностей, непереносимость холода, проблемы с памятью, быстрая утомляемость.

Типичный признак поздней стадии заболевания — муцинозный отек (микседема), который поражает соединительную ткань. Избыток гликозаминогликанов связывает натрий и калий, значительно усиливая гидрофильность тканей. В результате нарушается лимфоотток и формируется микседема.

Гипотиреоз у женщин после 50 лет может негативно влиять на течение климакса, вызывая стойкое недомогание и ухудшение памяти.

В некоторых случаях симптомы гипотиреоза проявляются не комплексно, а ярко выражены со стороны одной лишь системы организма, что зачастую ведет врача по ложному пути и чревато неверно поставленным первоначальным диагнозом:
  • гинекологические симптомы: бесплодие, дисфункция яичников;
  • ревматологические симптомы: полиартрит, остеоартроз;
  • гастроэнтерологические симптомы: запоры, желчнокаменная болезнь;
  • психиатрические симптомы: депрессии, деменция;
  • дерматологические симптомы: алопеция, гиперкератоз кожи на локтях и коленях;
  • кардиологические симптомы: диастолическая гипертензия, брадикардия, водянка перикарда.
Диагностика гипотиреоза

Данные ультразвукового обследования при гипотиреозе позволяют оценить общий объем щитовидной железы. 
Она может быть как увеличена — при гипертрофии, так и уменьшена — при атрофии. Если у пациента обнаруживаются только узловые образования, а иные симптомы гипотиреоза отсутствуют, то диагноз не ставят. Требуется оценка клинической картины и данных лабораторного исследования уровня тиреоидных гормонов.

Диагностика гипотиреоза основывается на лабораторных исследованиях, определяющих в крови уровень тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного тироксина (св.Т4). 


Основное значение отводится уровню ТТГ. Определение уровня Т3, как правило, не является информативным, поскольку при первичном гипотиреозе этот показатель находится в норме. Обнаружение изолированного повышения уровня ТТГ при нормальном уровне св.Т4 свидетельствует о субклиническом гипотиреозе, а повышение уровня ТТГ и снижение св.Т4 — о манифестом гипотиреозе.

Иными словами, при постепенном развитии гипотиреоза сначала растут значения ТТГ как наиболее чувствительного показателя функции щитовидной железы.

Дальнейшее снижение функции щитовидной железы, характерное для хронического аутоиммунного тиреоидита, приводит к постепенному снижению уровня Т4 в крови.

В качестве дополнительного исследования врач может назначить биохимическое исследование крови с целью определения уровня холестерина и показателей липидного обмена.


К каким врачам обращаться

Заподозрить гипотиреоз может врач-терапевт, врач общей практики, педиатр или врач любой другой специальности, однако точной диагностикой и лечением гипотиреоза занимается врач-эндокринолог.

Если причина гипотиреоза – опухолевый процесс в гипофизе или гипоталамусе, то оперативное удаление новообразования осуществляет нейрохирург, специализирующийся на хирургии головного мозга.

Лечение гипотиреоза

Манифестный гипотиреоз служит абсолютным показанием для назначения заместительной гормональной терапии (ЗГТ). История этого метода лечения насчитывает уже более 120 лет — первыми препаратами были экстракты щитовидной железы скота, которые использовались практически до 60-х гг. прошлого столетия. Их недостаток заключался в невозможности точного дозирования и, как следствие, отсутствие достижения стойкого эутиреоза. Этого недостатка лишены современные синтетические гормональные препараты.

Симптоматические средства назначают для купирования проявлений гипотиреоза и предотвращение развития осложнений в тех органах, которые чаще всего поражаются при заболевании.

К ним относятся гепатопротекторы (препараты для печени), сердечные гликозиды, эстрогены (для регуляции менструального цикла), витамины и микроэлементы.

Хирургическое лечение требуется только в тех случаях, когда патологический очаг обнаруживают в области гипофиза или гипоталамуса.

Осложнения

Опасным осложнением первичного гипотиреоза является гипотиреоидная (микседематозная) кома, которая может развиться у больных, длительное время не получающих лечения. При таком состоянии температура тела опускается ниже 35°С, возникают судороги, человек теряет сознание, требуется незамедлительная медицинская помощь.

Появление осложнений гипотиреоза может вызвать не только отсутствие лечения, но и неправильная терапия.

Например, передозировка гормональных средств вызывает повышенный синтез тиреоидных гормонов, что чревато сбоями в работе сердца. Поэтому важно соблюдать все рекомендации врача по лечению заболевания и не заниматься самолечением.

Профилактика

Специфической профилактики заболевания не существует. Важно своевременно проходить профилактические осмотры.

Источники:

  1. Дедов И.И. и соавт. Клинические рекомендации. Гипотиреоз. Российская ассоциация эндокринологов. 2019.
  2. Моргунова Т.Б., Фадеев В.В. Гипотиреоз: современные принципы диагностики и лечения. Мединцинский совет, журнал, № 3. 2016. С. 79-81.
  3. Абдулхабирова Ф.М., Бабарина М.Б. Современные методы диагностики и лечения синдрома гипотиреоза // Трудный пациент. — 2014.
ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.


Информация проверена экспертом

Лишова Екатерина Александровна

Высшее медицинское образование, опыт работы — 19 лет

Вторичный гипотиреоз — Вторичные симптомы гипотиреоза, лечение, диагностика

Место расположения: Гипотироид | Гипотиреоз | Первичный гипотиреоз | Вторичный гипотиреоз | Гипотиреоз Иллюстрация

Вторичный гипотиреоз: симптомы, лечение, диагностика

Определение

Что такое вторичный гипотиреоз?

Вторичный гипотиреоз включает снижение активности щитовидной железы, вызванное недостаточностью гипофиза.

Альтернативные названия: Гипофизарный гипотиреоз

Причины, заболеваемость и факторы риска:

Щитовидная железа — важный орган эндокринной системы, расположенный в передней части шеи сразу под голосовым ящиком. Щитовидная железа выделяет гормоны тироксин (Т4), трийодтиронин (Т3) и кальцитонин, которые контролируют обмен веществ в организме и регулируют баланс кальция. Секреция Т3 и Т4 щитовидной железой контролируется системой эндокринной обратной связи, включающей гипофиз и гипоталамус (структуры в головном мозге).Снижение уровня этих гормонов щитовидной железы приводит к повышению уровня гормонов гипофиза и гипоталамуса. Верно и обратное — когда уровень гормонов щитовидной железы повышается, гормоны гипофиза и гипоталамуса падают. Это помогает поддерживать надлежащий баланс уровней.

Поскольку щитовидная железа регулируется гипофизом и гипоталамусом, заболевания щитовидной железы могут возникать не только из-за дефектов самой щитовидной железы, но и из-за нарушения системы контроля в этих других органах.Расстройства щитовидной железы, вызванные перепроизводством гормонов щитовидной железы, называются гипертиреозом, а недостаточная выработка этих гормонов — гипотиреозом.

Причина вторичного гипотиреоза — неспособность гипофиза секретировать тиреотропный гормон (ТТГ). Обычно это вызвано опухолью в области гипофиза. В редких случаях причиной является инфильтрация гипофиза воспалительными клетками иммунной системы или чужеродными веществами (такими как железо при гемохромотозе).Гипотиреоз может вызывать множество симптомов и влиять на все функции организма. Нормальная скорость функционирования организма замедляется, вызывая умственную и физическую вялость. Симптомы варьируются от легких до тяжелых. Самая тяжелая форма называется микседемой, которая требует неотложной медицинской помощи и может привести к коме и смерти.

Факторы риска вторичного гипотиреоза включают возраст старше 50 лет, женское начало и наличие в анамнезе гипофизарной или гипоталамической дисфункции.

Симптомы:

Ранние симптомы:

  • Слабость
  • Усталость
  • Непереносимость холода
  • Запор
  • Увеличение веса
  • Депрессия
  • Боль в суставах или мышцах
  • Хрупкие ногти
  • Грубость, истончение волос

    4 Поздние симптомы:

    • Медленная речь
    • Сухая, шелушащаяся кожа
    • Утолщение кожи
    • Отек лица, рук и ног
    • Снижение слуха
    • Истончение бровей
    • Охриплость
    • Менструальные расстройства

    Признаки и тесты:

    Медицинский осмотр обычно выявляет маленькую щитовидную железу.Жизненно важные признаки (температура, пульс, частота дыхания, артериальное давление) указывают на медленное сердцебиение, низкое кровяное давление и низкую температуру. Рентген грудной клетки может выявить увеличенное сердце. Лабораторные тесты для определения функции щитовидной железы включают:

    • Тест свободного Т4
    • Общий Т3
    • ТТГ в сыворотке — результаты обычно низкие при вторичном гипотиреозе, потому что гипофиз поврежден. Однако могут наблюдаться нормальные или даже высокие значения.

    Дополнительные лабораторные отклонения могут включать:

    • Повышенный уровень холестерина
    • Повышенный уровень ферментов печени
    • Повышенный сывороточный пролактин
    • Низкий уровень натрия в сыворотке
    • Низкий уровень глюкозы в крови
    • Общий анализ крови, который показывает анемию
    • Дефицит или избыток другого гипофиза гормоны
    • Визуализация будет включать МРТ гипофиза для поиска опухоли.

    Лечение:

    Целью лечения является восполнение дефицита гормона щитовидной железы. Левотироксин — наиболее часто используемый препарат. Используется самая низкая доза, эффективная для нормализации функции щитовидной железы. Может потребоваться пожизненная терапия. Прием лекарств следует продолжать даже после исчезновения симптомов. После начала заместительной терапии сообщайте о любых симптомах повышенной активности щитовидной железы (гипертиреоз), таких как беспокойство, быстрая потеря веса и потоотделение.

    Низкокалорийная диета с высоким содержанием клетчатки и умеренная активность помогут облегчить запор и способствовать снижению веса, если вес был набран в то время, когда активность щитовидной железы была низкой.У лиц с сопутствующим гипоадренализмом заместительную терапию стероидами необходимо назначить до начала замены щитовидной железы. Пациентам с гипотиреозом, вызванным опухолью гипофиза, может потребоваться хирургическое вмешательство. Однако операция может не вылечить гипотиреоз, и замена щитовидной железы все равно потребуется.

    Микседема кома лечится с помощью внутривенного (в / в) заместительного лечения щитовидной железы и стероидной терапии. Может быть показана поддерживающая терапия кислородом, вспомогательная вентиляция, восполнение жидкости и интенсивная терапия.

    Группы поддержки:

    Ожидания (прогноз):

    При раннем лечении возврат к нормальному состоянию является обычным явлением. Однако рецидивы будут возникать, если лечение не будет продолжено. Кома микседема может привести к летальному исходу.

    Осложнения:

    Микседема кома, самая тяжелая форма гипотиреоза, встречается редко. Это может быть вызвано инфекцией, болезнью, переохлаждением или приемом некоторых лекарств.

    Симптомы и признаки микседемной комы включают:

    • Отсутствие реакции
    • Ухудшение дыхания
    • Низкое артериальное давление
    • Низкий уровень сахара в крови
    • Температура ниже нормы

    Другие осложнения включают:

    • Болезнь сердца
    • Бесплодие
    • Выкидыш у беременных
    • Кризис надпочечников, если заместительная терапия щитовидной железы начата до приема стероидов у пациентов с гипоадреналовой функцией

    Звонок своему врачу:
    Позвоните своему врачу, если присутствуют признаки гипотиреоза, или если боль в груди или возникает учащенное сердцебиение.Позвоните своему врачу, если после начала лечения этого расстройства возникают беспокойство, быстрая потеря веса, потливость или другие симптомы. Позвоните своему врачу, если возникнет головная боль, потеря зрения или выделения из груди.

    Предупреждение:

    Это состояние невозможно предотвратить. Осведомленность о риске может позволить раннюю диагностику и лечение.

    Гипотиреоз — эндокринные и метаболические нарушения

    • L-тироксин, доводится до среднего уровня ТТГ

    Для заместительной терапии доступны различные препараты гормонов щитовидной железы, включая синтетические препараты Т4 (L-тироксин [левотироксин]), Т3 (лиотиронин), комбинации двух синтетических гормонов и высушенный экстракт щитовидной железы животных.L-тироксин является предпочтительным; обычная поддерживающая доза составляет от 75 до 150 мкг перорально один раз в день, в зависимости от возраста, индекса массы тела и абсорбции (для педиатрических доз см. Гипотиреоз у младенцев и детей). Начальная доза для пациентов молодого и среднего возраста, которые в остальном здоровы, может составлять 100 мкг или 1,7 мкг / кг перорально один раз в день.

    Однако у пациентов с сердечными заболеваниями терапию начинают с низких доз, обычно 25 мкг один раз в день. Дозу корректируют каждые 6 недель до достижения поддерживающей дозы.У беременных женщин может потребоваться увеличение поддерживающей дозы. Дозу также может потребоваться увеличить, если одновременно вводятся препараты, снижающие абсорбцию Т4 или увеличивающие его метаболический клиренс. Используемая доза должна быть самой низкой, которая восстанавливает уровень ТТГ в сыворотке до среднего уровня (хотя этот критерий не может использоваться у пациентов с вторичным гипотиреозом). При вторичном гипотиреозе доза L-тироксина должна достигать уровня свободного Т4 в среднем диапазоне.

    Лиотиронин (L-трийодтиронин) не следует использовать отдельно для долгосрочной замены из-за его короткого периода полувыведения и больших пиков уровней Т3 в сыворотке, которые он производит.Введение стандартных замещающих количеств (от 25 до 37,5 мкг два раза в день) приводит к быстрому увеличению Т3 в сыворотке до 300–1000 нг / дл (от 4,62 до 15,4 нмоль / л) в течение 4 часов из-за его почти полного всасывания; эти уровни возвращаются к норме через 24 часа. Кроме того, пациенты, получающие лиотиронин, имеют химический гипертиреоз, по крайней мере, в течение нескольких часов в день, что потенциально увеличивает сердечные риски.

    Подобные закономерности изменений Т3 в сыворотке возникают при пероральном приеме смесей Т3 и Т4, хотя пик Т3 ниже, потому что дается меньше Т3.Замещающие режимы синтетическими препаратами Т4 отражают другую картину сывороточного ответа Т3. Повышение уровня Т3 в сыворотке происходит постепенно, и нормальные уровни поддерживаются при введении адекватных доз Т4. Препараты высушенной щитовидной железы животных содержат различные количества Т3 и Т4 и не должны назначаться, если пациент уже не принимает препарат и не имеет нормального уровня ТТГ в сыворотке.

    Пациентам с вторичным гипотиреозом не следует назначать L-тироксин до тех пор, пока не будет доказательств адекватной секреции кортизола (или не будет назначена терапия кортизолом), поскольку L-тироксин может спровоцировать криз надпочечников.

    Кома микседема лечится следующим образом:

    • Поддерживающая терапия по мере необходимости

    • Переход на пероральный Т4, когда состояние пациента стабильно

    Пациентам требуется большая начальная доза Т4 (от 300 до 500 мкг внутривенно) или Т3 (от 25 до 50 мкг внутривенно). Внутривенная поддерживающая доза Т4 составляет от 75 до 100 мкг один раз в день, а Т3 — от 10 до 20 мкг два раза в день, пока Т4 можно будет вводить перорально.Кортикостероиды также назначаются потому, что изначально нельзя исключить возможность центрального гипотиреоза. Не следует быстро согревать пациента, поскольку это может спровоцировать гипотензию или аритмию.

    Гипоксемия является обычным явлением, поэтому следует контролировать PaO2. Если вентиляция нарушена, требуется немедленная искусственная вентиляция легких. Преципитирующий фактор следует быстро и надлежащим образом лечить, а восполнение жидкости проводить осторожно, поскольку пациенты с гипотиреозом не выводят воду должным образом.Наконец, все препараты следует назначать с осторожностью, потому что они метаболизируются медленнее, чем у здоровых людей.

    Калифорнийский центр заболеваний гипофиза

    Гипотиреоз вызывается недостаточностью выработки гормона щитовидной железы и может быть первичным или вторичным. Первичный гипотиреоз возникает, когда щитовидная железа не вырабатывает достаточное количество гормона щитовидной железы. Обычно он характеризуется высоким уровнем тиреотропного гормона (ТТГ) и низким уровнем тиреоидных гормонов трийодтиронина (Т3) и тетрайодотрионина (Т4).

    Вторичный (или центральный) гипотиреоз вызывается поражением гипофиза или гипоталамуса. Как правило, вторичный гипотиреоз связан с низким уровнем ТТГ и низким уровнем Т3 и Т4. Однако уровень ТТГ также может быть нормальным или даже немного повышенным. По этой причине ТТГ часто является ненадежным показателем вторичного гипотиреоза и не должен использоваться для оценки адекватности заместительной терапии щитовидной железы у этих пациентов.

    Симптомы

    Дефицит гормона щитовидной железы вызывает умственную отсталость у младенцев, задержку роста у детей и микседему у взрослых.Симптомы недостаточности гормонов щитовидной железы включают непереносимость холода, увеличение веса, потерю памяти, сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей, запор, повышенную потребность во сне и усталость. Тяжелый гипотиреоз, оставленный без лечения, может привести к коме и даже смерти.

    Гипотиреоз, вызванный дефицитом ТТГ или ТРГ, может быть результатом деструкции гипоталамуса или гипофиза (неопластический, воспалительный, гранулематозный, сосудистый, травматический, аутоиммунный и лучевой некроз). Как правило, потеря секреции ТТГ связана с другими гормональными нарушениями, поскольку происходит постепенная потеря функции гипофиза, начиная с гормона роста, гонадотропинов, а затем тиреотропина (наконец, АКТГ) в присутствии увеличивающейся опухоли гипофиза.

    Лечение

    Лечение большинства типов гипотиреоза успешно с помощью заместительной терапии тироксином, которая корректируется до тех пор, пока не будет достигнут нормальный уровень гормонов в сыворотке крови. Наш предпочтительный подход к лечению вторичного гипотиреоза — основывать начальную дозу на предполагаемой безжировой массе тела пациента. Мы обнаружили, что для большинства пациентов достаточно начальной дозы около 0,8 мкг Т4 на фунт расчетной безжировой массы тела.

    Намного более низкие дозы используются вначале у пожилых людей и пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.Мы принимаем во внимание другие факторы, которые могут повлиять на дозу, такие как другие сопутствующие заболевания, лекарства и т. Д. Пациенты, нуждающиеся в замене кортизола, получают глюкокортикоиды в течение нескольких дней до введения гормона щитовидной железы.

    Мы рекомендуем лечение в течение 6-8 недель, а затем сбор анамнеза и обследование вместе с измерением уровня свободного Т4 для оценки адекватности дозы. Мы стремимся устранить любые симптомы и признаки дефицита гормонов щитовидной железы, в то же время избегая симптомов и признаков избытка гормонов щитовидной железы.Обычно это достигается увеличением дозы гормона щитовидной железы на 12,5–25 мкг каждые 6–8 недель до тех пор, пока уровень свободного Т4 не окажется в середине или даже верхней половине нормального диапазона. После достижения стабильной дозы мы проводим повторную оценку каждые 6–12 месяцев и при необходимости корректируем дозу.

    новых аспектов старой болезни

    Гиппократия. Апрель-июнь 2010 г .; 14 (2): 82–87.

    I Kostoglou-Athanassiou

    1 Отделение эндокринологии, Больница Греческого Красного Креста, Афины, Греция

    K Ntalles

    2 Кафедра медицинской физики, Медицинская школа Афинского университета, Греция

    22 Отделение эндокринологии, больница Греческого Красного Креста, Афины, Греция

    2 Отделение медицинской физики, Медицинская школа, Афинский университет, Греция

    Заявление о конфликте интересов

    Ни один из авторов не заявлял о конфликте интересов.

    Copyright 2010, Госпиталь Hippokratio в Салониках Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

    Abstract

    Гипотиреоз подразделяется на первичный, вызванный недостаточностью функции щитовидной железы, и вторичный (центральный) из-за недостаточной секреции тиреотропного гормона (ТТГ) гипофизом или тиреотропин-рилизинг-гормона (ТРГ) гипоталамусом. . Вторичный гипотиреоз можно дифференцировать в гипофизе и гипоталамусе с помощью теста TRH.В некоторых случаях можно распознать нарушение действия гормона в периферических тканях. Первичный гипотиреоз может быть клиническим, когда свободный T 4 (FT 4 ) снижен, а ТТГ повышен, или субклиническим, когда FT 4 в норме, а ТТГ повышен. При вторичном гипотиреозе FT 4 снижен, а ТТГ в норме или снижен. Первичный гипотиреоз чаще всего вызывается хроническим аутоиммунным тиреоидитом, реже — радиоактивным йодом и тиреоидэктомией.Йодирование соли, которое обычно проводится во многих странах, может увеличить частоту явного гипотиреоза. Частота клинического гипотиреоза составляет 0,5-1,9% у женщин и <1% у мужчин, а субклинического - 3-13,6% у женщин и 0,7-5,7% у мужчин. Важно различать клинический и субклинический гипотиреоз, поскольку клинические симптомы серьезны, может наступить даже кома, в то время как субклинические симптомы реже и могут даже отсутствовать. Субклинический гипотиреоз может трансформироваться в клинический и, как показали недавние исследования, может иметь различные последствия, такие как гиперлипидемия и повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, даже сердечной недостаточности, соматических и нервно-мышечных симптомов, репродуктивных и других последствий.Введение новых ингибиторов тирозинкиназы для лечения опухолевых заболеваний может вызвать гипотиреоз. Гипотиреоз лечится введением тироксина, и прогноз отличный.

    Ключевые слова: гипотиреоз, хронический аутоиммунный тиреоидит, послеродовой тиреоидит, антитиреоидные антитела, микседемная кома, врожденный неонатальный гипотиреоз

    Гипотиреоз — наиболее частое заболевание, возникающее в результате гормональной недостаточности. По времени возникновения он делится на врожденный и приобретенный, в зависимости от уровня эндокринной дисфункции: первичный, вторичный или центральный, а также в зависимости от степени тяжести гипотиреоза — тяжелого или клинического, а также легкого или субклинического.Различие между субклиническим и клиническим гипотиреозом имеет большое значение, поскольку при клиническом гипотиреозе симптомы более серьезны, может возникнуть даже кома, в то время как при субклиническом гипотиреозе симптомы менее серьезны и могут даже отсутствовать. Диагноз легко установить путем измерения уровня гормонов щитовидной железы в крови. Терапия выбора — это введение тироксина, и прогноз очень хороший.

    Клеточная и биохимическая патофизиология

    Тироксин (T 4 ) и трийодтиронин (T 3 ) продуцируются щитовидной железой.Т 4 продуцируется только щитовидной железой, тогда как Т 3 — из щитовидной железы, а Т 4 дейодирования — в экстратироидных тканях. Дефицит T 3 отвечает за клинические и биохимические проявления гипотиреоза. Таким образом, основные внутриклеточные функции, такие как потребление кислорода митохондриями и калоригенез, замедляются. Снижение энергетического обмена и теплопродукции отражается в низкой скорости основного обмена, снижении аппетита, непереносимости холода и слегка пониженной базальной температуре тела.

    T 4 , который является основным продуктом щитовидной железы и циркулирует в плазме, превращается в T 3 , T 4 , который во многих отношениях считается прогормоном для более мощного T 3 . Это осуществляется в цитоплазме и ядрах клеток ткани-мишени тремя специфическими дейодиназами с вычитанием молекулы йода из периферического кольца Т 4 1 . Дейодиназы имеют разнообразную локализацию в тканях, различные субстраты и различное поведение при различных лекарствах и заболеваниях.Считается, что действие Т 3 в тканях-мишенях опосредуется геномно путем связывания Т 3 с одной из изоформ рецептора Т 3 2 .

    Появляется все больше доказательств негеномных эффектов T 3 в дополнение к транскрипционным эффектам, опосредованным ядерными рецепторами 3 .

    Этиология

    Наиболее частые причины, ответственные за развитие первичного, вторичного или центрального гипотиреоза, показаны в.

    Таблица 1

    Причины первичного и вторичного (центрального) гипотиреоза

    Первичный гипотиреоз

    Первичный гипотиреоз возникает из-за заболевания щитовидной железы, вызывающего снижение синтеза и секреции гормонов щитовидной железы. Гипотиреоз, который в 50% случаев имеет аутоиммунную этиологию, наблюдается при хроническом аутоиммунном тиреоидите. В остальных 50% это связано с другими причинами или лекарствами. В последнее время послеродовой тиреоидит и тихий тиреоидит, которые могут вызывать гипотиреоз, рассматриваются как проявления хронического аутоиммунного тиреоидита.

    Хронический аутоиммунный тиреоидит поражает женщин в 3-5 раз чаще, чем мужчин, обычно среднего и старшего возраста, а также детей. Роль аутоиммунитета подтверждается гистологическими данными диффузной лимфоцитарной инфильтрации щитовидной железы и циркуляцией специфических антител почти у всех пациентов 4 . Повышенный уровень антител к ТПО обнаруживается в 95% случаев, а антител к тиироглонулину в 60% случаев выше при атрофической, чем при зобной форме заболевания.Тиреоидит Хашимото чаще встречается при микронодулярном зобе. Yeh et al. 5 у пациентов с микронузлами диаметром 1-6,5 мм выявляли антитиреоидные антитела в 94,7% случаев. Повышенные уровни антитиреоидных антител обнаруживаются и при других заболеваниях щитовидной железы, но с меньшей распространенностью. При хроническом аутоиммунном тиреоидите обычно выявляются оба типа антитиреоидных антител, редко выявляется только один тип. Takamatsu et al., 6, у 437 пациентов, обнаружили оба типа аутоантител положительными у 316, только у одного из 85 и ни одного из 36.Среди пациентов с положительным результатом на аутоантитела 50-75% составляют эутиреоид, 25-50% имеют субклинический гипотиреоз и 5-10% клинический гипотиреоз. Генетические и экзогенные факторы предрасполагают к развитию хронического аутоиммунного тиреоидита. На данный момент известно немного генетических факторов, включая гены, кодирующие главный комплекс гистосовместимости (HLA) 7 и ген, кодирующий антиген 4 цитотоксических Т-лимфоцитов (CTLA-4) 8 . Механизмы, с помощью которых эти гены способствуют повышенной восприимчивости к тиреоидиту Хашимотоса, остаются неясными.Полигенный фактор аутоиммунного тиреоидита предполагает связь заболевания с несколькими генетическими локусами в пораженных родственных связях 9 . Узнавание вышеуказанных генов не полностью объясняет наследственность, наблюдаемую в семьях пациентов с тиреоидитом Хашимотоса. В геноме человека, по-видимому, существуют и другие генетические факторы, предрасполагающие к развитию хронического аутоиммунного тиреоидита. Инфекция и потребление йода наиболее изучены среди экзогенных факторов, предрасполагающих к развитию хронического аутоиммунного тиреоидита.Есть некоторые свидетельства того, что инфекционные агенты могут предрасполагать к развитию аутоиммунного тиреоидита. Таким образом, антитела против вируса Эпштейна-Барра были обнаружены у детей с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы 10 , а острая инфекция, вызванная парвовирусом B19, ассоциирована с тиреоидитом Хашимотоса у детей 11 . Инфекционные агенты могут вызывать аутоиммунитет через разрушение тканей или молекулярную мимикрию. Более высокая частота антитиреоидных антител была обнаружена у жителей районов с йодной недостаточностью, чем у жителей с йодной недостаточностью, в то время как в случаях йодной недостаточности наличие аутоиммунного тиреоидита коррелировало с более высокой экскрецией йода с мочой 12 .Было обнаружено, что йодирование соли увеличивает частоту явного гипотиреоза. Антигенность тиреоглобулина увеличивается, когда он богат йодом 13 , и йод может реагировать с активными метаболитами кислорода и производить свободные радикалы йода с провоспалительным действием 14 .

    Послеродовой тиреоидит, который появляется в течение первого года после родов и поражает 5-10% женщин, возникает из-за наличия антитиреоидных антител, количество которых увеличивается после родов. Он проявляется легким гипертиреозом, который может трансформироваться в гипотиреоз и может исчезнуть без терапии или может проявляться только при гипотиреозе, и его следует лечить тироксином в течение до 6 месяцев.Однако в 25% случаев гипотиреоз может сохраняться до 4 и более лет.

    Тихий тиреоидит проявляется недавно начавшимся гипертиреозом легкой степени. Это происходит из-за секреции гормонов щитовидной железы в кровообращении, из-за лизиса клеток и спадает через 6-12 недель или в 50% случаев трансформируется в преходящий гипотиреоз, который проходит через 2-12 недель. Редко, до 5% случаев, гипотиреоз становится постоянным.

    Йодная недостаточность — частая причина гипотиреоза 15 .У этих пациентов обычно большой зоб. Преходящий гипотиреоз может возникнуть после приема большого количества йода и называется эффектом Вольфа-Чайкоффа из-за подавления синтеза гормонов в щитовидной железе. Похоже, что существует легкое ферментативное расстройство, которое подтверждается приемом йодных агентов. Повышенное количество йода содержится в контрастных веществах и в препарате амиодарон.

    При частичной тиреоидэктомии по поводу гипертиреоза клинический гипотиреоз обнаружен у 17%, субклинический — у 51.3%, тогда как при частичной тиреоидэктомии по поводу различных заболеваний клинический гипотиреоз обнаружен у 27%. При болезни Грейвса в течение первых 6 месяцев после радиойодтерапии наблюдается легкий, а иногда и преходящий гипотиреоз.

    Наружная лучевая терапия головы и шеи, а также облучение всего тела может вызвать повреждение щитовидной железы и привести к гипотиреозу. Гипотиреоз появляется через довольно большой промежуток времени 16 .

    Различные препараты могут вызывать гипотиреоз, наиболее распространенными из которых являются широко применяемые препараты амиодарон и литий.Интерферон-а также может вызывать гипотиреоз, обычно легкий. Было показано, что новый ингибитор тирозинкиназы Сунитиниб, противораковое средство, вызывает гипотиреоз 17 .

    У детей и младенцев может развиться гипотиреоз из-за агенезии или дисгенезии щитовидной железы, а также нарушения биосинтеза гормонов щитовидной железы. Антитиреоидная лекарственная терапия у беременных женщин с гипертиреозом может привести к гипотиреозу у новорожденных.

    Общая резистентность к гормонам щитовидной железы — редкое аутосомно-рецессивное заболевание, вызванное мутацией гена рецептора Т 3 .Уровень ТТГ обычно в норме, а уровни Т 3 и Т 4 повышены. Пациенты обычно эутиреоидны и не нуждаются в заместительной гормональной терапии.

    Вторичный (центральный) гипотиреоз

    Вторичный гипотиреоз вызывается заболеванием гипофиза или гипоталамуса, приводящим к снижению секреции ТТГ и, как следствие, к снижению синтеза и секреции гормонов щитовидной железы. Вторичный гипотиреоз также считается центральным и делится на вторичный и третичный, когда причины находятся в гипофизе и гипоталамусе соответственно.

    Вторичный гипотиреоз может быть вызван различными заболеваниями. Наиболее частыми причинами являются аденомы гипофиза, а также хирургическое вмешательство и / или лучевая терапия, используемые для их лечения.

    Диагноз

    Диагноз гипотиреоза ставится на основании анамнеза, клинической картины и лабораторных измерений.

    История болезни и клиническая картина

    Симптомы и признаки клинического гипотиреоза показаны в номере 18 . Появление симптомов зависит от степени их выраженности.Это связано со степенью нарушения биохимических исследований. Вначале проявления легкие, их трудно отличить от таковых у эутиреоидных пациентов и со временем они могут усугубляться. В исследовании только 30% пациентов с гипотиреозом имели некоторые из симптомов, а у 17% пациентов с эутиреоидом имелся хотя бы один. Оценка симптомов проводится либо при их появлении недавно, либо при недавнем обострении уже существующих симптомов. Часто возникает вопрос, связано ли увеличение массы тела с гипотиреозом.Этот симптом следует оценивать при условии, что это небольшое увеличение массы тела порядка 3–6 кг, а не чрезмерное прибавление в весе, а также наличие других сопутствующих симптомов. Следует отметить, что у людей с гипотиреозом также может наблюдаться снижение массы тела на величину от 2 до 13%. При тяжелом гипотиреозе наблюдаются различные клинические проявления, такие как застойная сердечная недостаточность, перикардит, плевральный выпот, кишечная непроходимость и псевдообструкция, а также нарушения свертывания крови.Также могут развиваться неврологические проявления, такие как депрессия, психоз, атаксия, судороги и кома. Также может развиться нейрокогнитивный дефицит, особенно в области памяти.

    Таблица 2

    Процент симптомов и признаков клинического гипотиреоза (модифицированный) 18

    При субклиническом гипотиреозе у большинства пациентов симптомы отсутствуют. Однако у некоторых, что составляет примерно 30%, есть 19 . В исследовании, проведенном в Швеции, 19 24% пациентов с субклиническим гипотиреозом имели симптомы.Как показано, диагностика субклинического гипотиреоза не может быть выполнена исключительно на основании симптомов и будет выполняться путем измерения ТТГ. Субклинический гипотиреоз — фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Этот повышенный риск объясняется повышением холестерина.

    Flak et al. 20 у пожилых женщин обнаружили, что субклинический гипотиреоз является фактором риска атеросклероза и инфаркта миокарда, независимо от уровня общего холестерина, липопротеинов высокой плотности, курения и различных других факторов.Brenta et al., , 21, , хотя и не обнаружили повышения холестерина при субклиническом гипотиреозе, они обнаружили снижение активности липазы печени и соотношения холестерина ЛПНП / триглицеридов ЛПНП, что свидетельствует о проатеросклеротическом индексе. В недавнем исследовании было обнаружено, что субклинический гипотиреоз у пожилых людей увеличивает риск сердечной недостаточности 22 . При субклиническом гипотиреозе, помимо сердечно-сосудистых эффектов, были обнаружены различные нарушения, такие как нарушения нервной проводимости и мышечной функции, нарушения репродуктивной системы, проблемы с фертильностью 23 , усиление отслоения плаценты и преждевременные роды 24 , снижение веса новорожденного 25 и другие.

    При врожденном гипотиреозе новорожденных в основном наблюдаются гипотермия, брадикардия, желтуха, нежелание есть, апатия, охриплость голоса, запоры и омфалоцеле. Однако на ранних стадиях может быть немного симптомов. Таким образом, измерение гормонов щитовидной железы считается необходимым. У детей в основном наблюдаются задержка роста, умственная отсталость, охриплость голоса, запоры, а также задержка или преждевременное половое созревание. С осторожностью следует проводить диагностику и лечение врожденного гипотиреоза.Kempers et al 26 измерили T 4 , TSH и TBG у 430 764 новорожденных и обнаружили врожденный постоянный, постоянный первичный, постоянный центральный и транзиторный гипотиреоз в 1: 2200, 1: 2500, 1: 21000 и 1: 12000 соответственно в то время как у них была большая доля ложноположительных результатов из-за серьезных нарушений и дефицита ТБГ.

    Лабораторная оценка

    Измерение TSH и FT 4 — это лабораторные исследования, необходимые для диагностики гипотиреоза и дифференциального диагноза между первичным (клиническим или субклиническим) и вторичным.

    Когда ТТГ повышен, а FT 4 снижен или нормальный гипотиреоз является первичным. В этом случае повышенные антитела против ТПО или ТГ указывают на причину гипотиреоза, которым является аутоиммунный тиреоидит. Первичный гипотиреоз подразделяется на клинический, когда ТТГ повышен, и FT 4 снижен, и на субклинический, когда повышен ТТГ, и FT 4 является нормальным. Когда ТТГ в норме или снижен, а FT 4 — низкий, гипотиреоз вторичный (центральный).Чтобы определить, в гипофизе или гипоталамусе причина, проводится тест с рилизинг-фактором ТТГ (тест TRH). В первом случае реакция нормальная, во втором — ненормальная. При центральном гипотиреозе визуализирующие исследования головного мозга и гипофиза выполняются с целью выявления его причины.

    Обычно сообщаемые нормальные пределы ТТГ находятся в пределах 0,4–4,0 мЕд / л. Когда ТТГ находится в верхних пределах нормы, это может свидетельствовать о легком гипотиреозе, который может прогрессировать до гипотиреоза, особенно при повышенном уровне антител.Michalopoulou et al., , 27, у лиц с гиперхолестеринемией и уровнем ТТГ в средних и верхних пределах нормы обнаружили, что введение тироксина снижает уровень холестерина. Положительные антитиреоидные антитела предрасполагают к развитию гипотиреоза.

    ТТГ может быть повышен у эутиреоидных людей в определенных ситуациях. Повышенный ТТГ (5-20 мЕд / л) наблюдается во время выздоровления от не тиреоидных заболеваний (синдром эутиреоидной болезни), а также при аденомах гипофиза, продуцирующих ТТГ, или при изолированной резистентности гипофиза к гормонам щитовидной железы.Наконец, повышение ТТГ может наблюдаться при хронической почечной недостаточности и при первичной недостаточности надпочечников.

    Терапия

    Терапия гипотиреоза проводится введением тироксина, который на 80% трансформируется в периферических тканях до Т 3 .

    Суточная доза тироксина в начале заместительной терапии зависит от различных факторов, таких как масса тела, возраст, наличие ишемической болезни сердца и сердечных аритмий. Для взрослых доза составляет около 1.8 мкг / кг массы тела, выше у новорожденных и детей младшего возраста (3,8 мкг / кг) и ниже у пожилых людей (0,5 мкг / кг). Доза выше у лиц, перенесших тиреоидэктомию, чем у лиц с хроническим аутоиммунным тиреоидитом, поскольку у тех, кто имеет остатки функционирующей ткани щитовидной железы. При субклиническом гипотиреозе доза невысока (0,5 мкг / кг). Наконец, при беременности требуется большая доза (2 мкг / кг). Во время беременности может потребоваться увеличение дозы на 25-47% больше, чем до беременности, и это наблюдается в течение 4 -й -6 -й недель.

    У молодых и здоровых взрослых терапию можно начинать с полной дозы, а не обязательно с малых доз. Однако пожилым людям или пациентам с ишемической болезнью сердца ежедневно вводят 25-50 мкг и увеличивают дозу на 12,5 или 25 г каждые 2 недели. Измерение ТТГ после начала терапии проводится каждые 4-6 недель до нормализации ТТГ. Последующее наблюдение проводится путем измерения ТТГ один раз в год. Во время беременности первое измерение ТТГ следует проводить при диагностировании беременности, а затем каждые 3-4 недели в течение первой половины беременности и каждые 6 недель в дальнейшем.ТТГ при первичном гипотиреозе на заместительной терапии должен находиться в пределах от среднего до нижних нормальных пределов (приблизительно 1,0 мЕд / л), тогда как при вторичном гипотиреозе измерение ТТГ не помогает. Выполняется измерение FT 4 и иногда FT 3 , и значения должны быть в верхней половине нормального диапазона.

    При врожденном гипотиреозе согласно Rose et al. 28 измерение и терапию следует проводить в течение первых 2 недель жизни во избежание последствий гипотиреоза.Это измерение было установлено в разных частях света и в Греции, но не везде. У новорожденных начальная доза составляет 10-15 мкг / кг. После этого необходимо частое измерение ТТГ, которое должно быть нормальным, и T 4 или FT 4 , которые должны быть в верхней половине нормальных значений в течение первых 3 лет жизни.

    При субклиническом гипотиреозе нет единого мнения о том, следует ли вводить тироксин. В рекомендациях различных ассоциаций и колледжей врачей () 29 — 33 относительно необходимости терапии при субклиническом гипотиреозе все согласны, за исключением Американского колледжа врачей, который не придерживается окончательной позиции. , что тироксин следует вводить, если антитела положительные.

    Таблица 3

    Практические рекомендации медицинских обществ и колледжей врачей относительно необходимости терапии субклинического гипотиреоза в связи с наличием или отсутствием антител

    При микседематозной коме, которая является наиболее тяжелой формой гипотиреоза и При длительно не леченном гипотиреозе опасность смерти составляла 60-70% в 1985 г., но снизилась до 20-25% благодаря своевременной диагностике и направлению пациентов в отделения неотложной помощи.Тироксин внутривенно вводят в дозе 200-400 г в течение первых 2 дней, а затем в обычных дозах. В течение первого дня лечения также вводят 100 мг гидрокортизона каждые 8 ​​часов и соответственно лечат гипотермию, гипогликемию, гипотензию, гипонатриемию и гиперкальциемию.

    Следует проявлять большую осторожность при заместительной терапии тироксином, поскольку завышение дозы имеет последствия. Было замечено, что более одной пятой пациентов страдают клиническим или субклиническим гипертиреозом.Эти последствия включают фибрилляцию предсердий, обострение ишемической болезни сердца и снижение минеральной плотности костей, переломы позвоночника и бедра, наблюдаемые у женщин старше 65 лет.

    Гипотиреоз не всегда должным образом лечится введением тироксина, поскольку существуют различия в активности, стабильности и биодоступности между разными партиями тироксина, которые могут даже быть предоставлены одним и тем же производителем. Koutras 34 , комментируя вышеупомянутые проблемы, предлагает следующее: а) власти должны настаивать на исследованиях биодоступности препаратов тироксина, б) врачи должны проинструктировать своих пациентов принимать тироксин во время голодания не менее 4 часов и избегать еды не менее 20 часов. -30 минут, а также избегать приема других лекарств в течение как минимум 30 минут после приема таблетки тироксина и знать о пищевых продуктах или фруктовых соках, которые могут препятствовать всасыванию тироксина; c) врачи не должны легкомысленно переходить с одной марки тироксина на другую. предположение, что 100 мкг тироксина марки A равно 100 мкг марки B d) врачи должны сообщать властям, если у них есть подозрительные результаты у нескольких пациентов.

    Гипотиреоз не всегда является постоянным, и существует процент пациентов, у которых функция щитовидной железы может быть нормальной после прекращения приема тироксина. Нормализация функции щитовидной железы может быть больше связана с антителами к рецептору ТТГ, чем с антителами против ТПО или ТГ, на названия которых очень мало может повлиять введение тироксина. Процент нормализации гипотиреоза после приема тироксина составляет 0-24%, в среднем 10%.

    В заключение, гипотиреоз — частое заболевание, поражающее больше женщин, чем мужчин.Негативные последствия гипотиреоза, которые возникают часто, диктуют его своевременную диагностику. Представляется целесообразным измерение гормонов щитовидной железы у женщин после 50 лет, во время беременности и после родов, у женщин и мужчин с гиперхолестеринемией, у пациентов, перенесших лучевую терапию шеи, у пациентов, получавших такие препараты, как амиодарон и литий. Терапия длительная, обычно пожизненная, и проводится путем введения тироксина.

    Ссылки

    1. Бьянко А.С., Сальваторе Д., Геребен Б., Берри М.Дж., Ларсен П.Р.Биохимия, клеточная и молекулярная биология и физиологическая роль селенодейодиназы йодтиронина. Endocr Rev. 2002; 23: 38–89. [PubMed] [Google Scholar] 2. Йен PM. Физиологические и молекулярные основы действия гормонов щитовидной железы. Physiol Rev.2001; 81: 1097–1142. [PubMed] [Google Scholar] 3. Дэвис П.Дж., Леонард Д.Л., Дэвис Ф.Б. Механизмы негеномного действия гормона щитовидной железы. Фронт нейроэндокринол. 2008; 29: 211–218. [PubMed] [Google Scholar] 4. Амино Н., Хаген С.Р., Ямада Н., Рефетофф С. Измерение циркулирующих микросомальных антител щитовидной железы с помощью метода гемагглютинации дубленых эритроцитов: его полезность в диагностике аутоиммунных заболеваний щитовидной железы.Clin Endocrinol (Oxf) 1976; 5: 115–125. [PubMed] [Google Scholar] 5. Yeh HC, Futterweit W, Gilbert P. Микронодуляция: ультразвуковой признак тиреоидита Хашимото. J Ultrasound Med. 1996; 15: 813–819. [PubMed] [Google Scholar] 6. Такамацу Дж., Ёсида С., Ёкодзава Т., Хираи К., Кума К., Осава Н. и др. Корреляция профилей антител к тиреоглобулину и антитироид-пероксидазе с клиническими и ультразвуковыми характеристиками хронического тиреоидита. Щитовидная железа. 1998. 8: 1101–1106. [PubMed] [Google Scholar] 7. Ши И, Зоу М., Робб Д., Фарид Н.Р.Типирование антигенов главного комплекса гистосовместимости класса II в блоках ткани щитовидной железы: ассоциация тиреоидита Хашимотоса с аллелями HLA-DQA0301 и DQB0201. J Clin Endocrinol Metab. 1992; 75: 943–946. [PubMed] [Google Scholar] 8. Браун Дж., Доннер Х., Зигмунд Т., Уолфиш П.Г., Усадель К.Х., Баденхуп К. Варианты промотора CTLA-4 у пациентов с болезнью Грейвса и тиреоидитом Хашимотоса. Тканевые антигены. 1998. 51: 563–566. [PubMed] [Google Scholar] 9. Аллен Э.М., Сюэ В.С., Сабра М.М., Поллин Т.И., Ладенсон П.В., Сильвер К.Д. и др.Полногеномное сканирование аутоиммунного тиреоидита у амишей старого порядка: репликация генетической связи на хромосоме 5q11.2-q14.3. J Clin Endocrinol Metab. 2003. 88: 1292–1296. [PubMed] [Google Scholar] 10. Thomas D, Karachaliou F, Kallergi K, Vlachopapadopoulou E, Antonaki G, Chatzimarkou F, et al. Серологическая распространенность антител к вирусу герпеса у детей с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы. Эндокринная. 2008. 33: 171–175. [PubMed] [Google Scholar] 11. Lehmann HW, Lutterbuse N, Plentz A, et al. Ассоциация парвовирусной инфекции B19 и тиреоидита Хашимото у детей.Viral Immunol. 2008. 21: 379–383. [PubMed] [Google Scholar] 12. Цацулис А., Джонсон Е.О., Андрикула М., Калогера С., Сварна Е., Спайрой П. и др. Аутоиммунитет щитовидной железы связан с более высокими концентрациями йода в моче в йододефицитной зоне Северо-Западной Греции. Щитовидная железа. 1999; 9: 279–283. [PubMed] [Google Scholar] 13. Чемпион Б.Р., Пейдж К.Р., Пэриш Н., Райнер Д.К., Доу К., Бисвас-Хьюз Г. Идентификация тироксинсодержащего собственного эпитопа тиреоглобулина, который запускает аутореактивные Т-клетки щитовидной железы.J Exp Med. 1991; 174: 363–370. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Багчи Н., Браун Т.Р., Урданивиа Е., Сандик Р.С. Индукция аутоиммунного тиреоидита у кур диетическим йодом. Наука. 1985. 230: 325–327. [PubMed] [Google Scholar] 15. Андерссон М., Таккуче Б., Эгли И., Аллен Х. Э., де Бенуа Б. Текущее состояние йода в мире и прогресс за последнее десятилетие в направлении устранения дефицита йода. Bull World Health Organ. 2005; 83: 518–525. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16.Mercado G, Adelstein DJ, Saxton JP, Secic M, Larto MA, Lavertu P. Гипотиреоз: частое явление после лучевой терапии и после лучевой терапии с химиотерапией у пациентов с карциномой головы и шеи. Рак. 2001; 92: 2892–2897. [PubMed] [Google Scholar] 17. Веттер М.Л., Каул С., Икбал Н. Ингибиторы тирозинкиназы и щитовидная железа как непреднамеренная и преднамеренная мишень. Endocr Pract. 2008. 14: 618–624. [PubMed] [Google Scholar] 18. Георгиу Э., Нталес К., Проукакис Ч., Анусис С.Т. Клинические проявления и использование микрокомпьютера в дифференциальной диагностике гипотиреоза и женщин с ожирением.Arch Hell Med. 1987; 4: 30–33. [Google Scholar] 19. Zulewski H, Mller B, Exer P, Miserez AR, Staub JJ. Оценка тканевого гипотиреоза по новой клинической шкале: оценка пациентов с различными степенями гипотиреоза и контрольной группы. J Clin Endocrinol Metab. 1997. 82: 771–776. [PubMed] [Google Scholar] 20. Hak AE, Pols HA, Visser TJ, Drexhage HA, Hofman A, Witteman JC. Субклинический гипотиреоз — независимый фактор риска атеросклероза и инфаркта миокарда у пожилых женщин: исследование в Роттердаме.Ann Intern Med. 2000. 132: 270–278. [PubMed] [Google Scholar] 21. Брента Дж., Берг Дж., Ариас П., Заго В., Шнитман М., Муццио М. Л. и др. Изменения липопротеинов, активность печеночной липазы и чувствительность к инсулину при субклиническом гипотиреозе: ответ на лечение L-T (4). Щитовидная железа. 2007; 17: 453–460. [PubMed] [Google Scholar] 22. Родонди Н., Бауэр Д.К., Каппола А.Р., Корнуз Дж., Роббинс Дж., Фрид Л.П. и др. Субклиническая дисфункция щитовидной железы, сердечная функция и риск сердечной недостаточности. Исследование здоровья сердечно-сосудистой системы.J Am Coll Cardiol. 2008. 52: 1152–1159. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Абалович М., Мительберг Л., Аллами С., Гутьеррес С., Алькарас Г., Отеро П. и др. Субклинический гипотиреоз и аутоиммунитет щитовидной железы у женщин с бесплодием. Гинекол Эндокринол. 2007. 23: 279–283. [PubMed] [Google Scholar] 24. Кейси Б.М., Даше Дж.С., Уэллс К.Э., Макинтайр Д.Д., Берд В., Левено К.Дж. и др. Субклинический гипотиреоз и исходы беременности. Obstet Gynecol. 2005. 105: 239–245. [PubMed] [Google Scholar] 25. Идрис I, Сринивасан Р., Симм А., Пейдж RC.Материнский гипотиреоз на ранних и поздних сроках беременности: влияние на неонатальный и акушерский исход. Clin Endocrinol (Oxf) 2005; 63: 560–565. [PubMed] [Google Scholar] 26. Кемперс MJ, Lanting CI, van Heijst AF, van Trotsenburg AS, Wiedijk BM, de Vijlder JJ, et al. Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз на основе измерения тироксина, тиреотропина и тироксин-связывающего глобулина: возможности и подводные камни. J Clin Endocrinol Metab. 2006. 91: 3370–3376. [PubMed] [Google Scholar] 27. Michalopoulou G, Alevizaki M, Piperingos G, Mitsibounas D, Mantzos E, Adamopoulos P и др.Высокий уровень холестерина в сыворотке крови у людей с «высоким-нормальным» уровнем ТТГ: следует ли расширять определение субклинического ипотиреоза? Eur J Endocrinol. 1998. 138: 141–145. [PubMed] [Google Scholar] 28. Американская академия педиатрии. Роуз С.Р., Отдел эндокринологии и Комитет по генетике Американской тироидной ассоциации. Браун Р.С., Комитет общественного здравоохранения. Лоусон Уилкинс, Педиатрическое эндокринное общество. Фоли Т., Капловиц П.Б., Кей С.Л. и др. Обновление результатов обследования новорожденных и терапии врожденного гипотиреоза.Педиатрия. 2006; 117: 2290–2303. [PubMed] [Google Scholar] 29. Анонимная американская ассоциация клинических эндокринологов выпускает клинические руководства по заболеваниям щитовидной железы. Я семейный врач. 1995; 51: 679–680. [PubMed] [Google Scholar] 30. Singer PA, Cooper DS, Levy EG, Ladenson PW, Braverman LE, Daniels G и др. Рекомендации по лечению пациентов с гипертиреозом и гипотиреозом. Комитет по стандартам ухода, Американская тироидная ассоциация. ДЖАМА. 1995. 273: 808–812. [PubMed] [Google Scholar] 31. Helfand M, Redfern CC.Клинические рекомендации, часть 2. Скрининг заболеваний щитовидной железы: обновленная информация. Американский колледж врачей. Ann Intern Med. 1998. 129: 144–158. [PubMed] [Google Scholar] 32. Анонимное клиническое руководство, часть 1. Скрининг на заболевания щитовидной железы. Американский колледж врачей. Ann Intern Med. 1998. 129: 141–143. [PubMed] [Google Scholar] 33. Член парламента Вандерпамп, Алквист Дж. А., Франклин Дж. А., Клейтон Р. Н.. Заявление о консенсусе в отношении надлежащей практики и мер аудита в управлении гипотиреозом и гипертиреозом. Исследовательское подразделение Королевского колледжа врачей Лондона, Комитет по эндокринологии и диабету Лондонского Королевского колледжа врачей и Общество эндокринологов.Br Med J. 1996; 313: 539–544. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 34. Котрас Д.А. Коварное употребление препаратов тироксина. Стабильность препаратов тироксина. Гормоны. 2003. 2: 159–160. [PubMed] [Google Scholar]

    Центральный гипотиреоз — консультант по эндокринологии

    Вы уверены, что у пациента центральный гипотиреоз?

    Заболевания, поражающие гипофиз или гипоталамус, могут вызывать гипотиреоз из-за недостаточной стимуляции тиреотропином (ТТГ) нормальной щитовидной железы.Центральный гипотиреоз (ЦГ) может быть врожденным или семейным из-за генетических дефектов (мутации генов, кодирующих факторы транскрипции гипоталамуса и гипофиза, бета-субъединицу ТТГ или рецептор TRH), но в большинстве случаев он носит спорадический характер как следствие гипоталамической поражения, опухоли гипофиза, тазовые предлежания, внешнее облучение головного мозга, синдром Шихана и другие причины. СН может проявляться изолированно или может быть связан с дефицитом других гормонов гипофиза.

    Преходящие или обратимые формы ХГ могут наблюдаться во время заболеваний, не связанных с щитовидной железой (НТИ), при которых гипоталамический синтез TRH и заданные значения обратной связи могут подавляться, что приводит к центральному гипотиреозу.Кроме того, выздоровление от тиреотоксикоза может сопровождаться переходной формой ХГ. Наконец, многие лекарства (включая кокаин, аналоги соматостатина, глюкокортикоиды, дофаминергические соединения и бексаротен) могут влиять на нейроэндокринные механизмы регуляции ТТГ с образованием формы CH.

    Пациенты с центральным гипотиреозом обычно проявляют симптомы и признаки от легкой до умеренной, аналогичные симптомам и признакам первичного гипотиреоза, включая усталость, запор, сухость кожи и увеличение веса.Более того, наличие признаков и симптомов дефицита других гормонов гипофиза может маскировать лежащий в основе CH. Наследственные формы CH обычно связаны с тяжелым неонатальным началом и характеризуются типичными проявлениями врожденного первичного гипотиреоза (желтуха, макроглоссия, грубый крик, задержка развития, задержка роста, пупочная грыжа и гипотония). У пациентов с дефектами факторов транскрипции наличие комбинированных дефектов гормонов гипофиза можно предположить по ассоциации CH с гипогликемией, надпочечниковой недостаточностью, типичными черепно-лицевыми аномалиями или серьезной задержкой роста.

    Однако при большинстве форм CH признаки и симптомы неспецифичны. Диагноз обычно ставится на биохимической основе случайно или у пациентов, проходящих обследование на предмет нарушений гипоталамуса или гипофиза.

    Что еще могло быть у пациента?

    Этиология спорадической СН довольно неоднородна, поэтому следует учитывать следующие дифференциальные диагнозы:

    • инвазивные поражения гипоталамуса или гипофиза (краниофарингиомы, глиомы, менингиомы, макроаденомы и метастазы гипофиза и пустой турецкий седло)

    • ятрогенные причины (черепно-мозговые операции или облучение, лекарственные препараты)

    • травмы (черепно-мозговые травмы, родоразрешение)

    • инфаркты [послеродовой некроз (синдром Шихана), апоплексия гипофиза, сосудистые нарушения, поражающие гипофиз или гипоталамус]

    • иммунологические заболевания (лимфоцитарный гипофизит)

    • инфильтративные поражения (саркоидоз, гемохроматоз, гистиоцитоз X)

    • инфекционные болезни (туберкулез, сифилис, микозы)

    • идиопатические формы неизвестной причины

    Основные лабораторные исследования и методы визуализации

    Отличительной чертой СН являются низкие уровни циркулирующего свободного тироксина (FT4) в сыворотке крови до гипотиреоидного диапазона, связанные с низкой / нормальной концентрацией ТТГ в сыворотке.У некоторых пациентов с ХГ с преимущественно гипоталамическим дефектом могут быть высокие уровни ТТГ в сыворотке, что потенциально может вводить в заблуждение, что можно спутать с субклиническим первичным гипотиреозом. Хотя сывороточные уровни ТТГ могут быть нормальными или высокими, ТТГ биологически неактивен и не может стимулировать тироидный рецептор ТТГ. Измерение уровня свободного трийодтиронина (FT3) в сыворотке крайне ненадежно, поскольку более 30% пациентов с ХГ имеют нормальный уровень этого гормона.

    Измерение аутоантител к щитовидной железе может помочь дифференцировать CH от первичного гипотиреоза, так как они не обнаруживаются у пациентов с CH.

    Измерение различных параметров действия периферических гормонов щитовидной железы, таких как глобулин, связывающий половые гормоны, ферритин, костные маркеры, липиды сыворотки и другие, не представляется диагностически полезным, поскольку им не хватает чувствительности и специфичности для диагностики гипотиреоза.

    Каждому пациенту с ХГ следует проводить компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) гипоталамо-гипофизарной области.

    Следует рассмотреть возможность динамического тестирования.Тест TRH (недоступен в США) может быть полезен для подтверждения подозрения на CH, хотя различение между третичным (гипоталамическим) и вторичным (гипофизарным) гипотиреозом может быть затруднено.

    Ведение и лечение болезни

    Целью лечения пациентов с ХГ является восстановление нормальной концентрации циркулирующих гормонов щитовидной железы в сыворотке крови путем заместительной терапии левотироксином (LT4). Замещение LT4 легко титруется у пациентов с первичным гипотиреозом путем измерения уровня ТТГ в сыворотке.Однако этот метод бесполезен у пациентов с хроническим хроническим заболеванием, хотя несниженные уровни ТТГ в сыворотке во время лечения LT4 настоятельно указывают на недостаточное лечение.

    Измерение свободных гормонов щитовидной железы в сыворотке крови является основным фактором, определяющим адекватное лечение L-T4 у пациентов с ХГ. Тем не менее, в нескольких недавних статьях, посвященных заместительной терапии LT4 у пациентов с хроническим гепатитом, обозначены некоторые проблемы в достижении оптимальной замены. В одном недавнем исследовании Koulouri et al. Определили пациентов в своей больнице с поражениями гипоталамо-гипофиза и разделили их на группы высокого и низкого риска наличия CH.Значения сывороточного FT4 в этих группах пациентов были в целом ниже, чем у пациентов с первичным гипотиреозом, адекватно получавших LT4 (нормальный ТТГ).

    Более того, они предполагают, что уровни FT4 около 16 пмоль / л (их лабораторный референсный диапазон составляет 9-25 пмоль / л) могут представлять собой подходящую цель для пациентов, получающих лечение от CH. Наконец, было предложено измерять уровни как FT3, так и FT4 в сыворотке. Однако большинство современных методов измерения FT3 неточны и редко используются для последующего наблюдения за пациентами с CH.Оценка клинических и других биохимических показателей действия периферических гормонов щитовидной железы также играет ограниченную роль в мониторинге лечения LT4 у пациентов с ХГ.

    У пациентов с риском комбинированной недостаточности гормонов гипофиза (CPHD) необходимо исключить возможную сопутствующую центральную недостаточность надпочечников до начала терапии LT4 из-за риска спровоцировать криз надпочечников. Если невозможно оценить функцию надпочечников до начала LT4, рекомендуется профилактическое лечение стероидами.Лечение LT4 следует начинать с низкой суточной дозы (например, 25 мкг / день), особенно у пациентов с длительным гипотиреозом, и осторожно увеличивать дозу до полной замещающей дозы. Доза замены LT4 может отличаться у пациентов с CPHD по сравнению с пациентами с CH.

    Например, лечение рекомбинантным гормоном роста человека нарушает активность оси гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа и может либо выявить состояние центрального гипотиреоза, либо сделать заместительную терапию LT4 недостаточной.Кроме того, стратегии лечения у пациентов с хроническим гепатитом, диагностированным в неонатальном периоде, различаются, чем в раннем детстве. Лечение новорожденных следует начинать с полностью замещающих доз (10-15 мг / кг LT4), чтобы минимизировать риск гипотиреоза в критический период неврологического развития.

    В заключение, заместительную терапию LT4 следует проводить у пациентов с СН с учетом следующих соображений:

    • Начать терапию только после исключения надпочечников

    • Установите окончательную дозу в зависимости от возраста и пола (около 1.4-1,7 мг / кг массы тела) пациента

    • Поддерживать уровень сывороточного FT4 в середине нормального лабораторного диапазона

    • Пересмотреть дозу LT4 у пациента с комбинированным дефицитом гормона гипофиза

    • Мониторинг уровней FT4 в сыворотке перед ежедневным приемом таблеток LT4

    • Подозрение на недостаточное лечение при уровне ТТГ> 0,2 мЕд / л

    • В странах с дефицитом йода следует учитывать возможное наличие узлового зоба с автономной секрецией гормонов щитовидной железы, чтобы предотвратить возможное избыточное лечение LT4

    Какие доказательства? / Ссылки

    Ага, А., Уокер, Д., Перри, Л., Дрейк, В.М., Чу, С.Л., Дженкинс, П.Дж., Гроссман, А.Б., Монсон, JP.«2007 г. Разоблачение центрального гипотиреоза после замены гормона роста у взрослых пациентов с гипогипофизом». Clin Endocrinol (Oxf). т. 66. 2007. С. 72–77. (В серии из 84 пациентов с тяжелым дефицитом GH авторы продемонстрировали, что 30 из них стали гипотиреозом во время лечения рекомбинантным hGH, тем самым подтверждая предыдущие исследования по этому вопросу. Они пришли к выводу, что дефицит GH может маскировать центральный гипотиреоз и что пациенты с FT4 значения в нижнем пределе нормального диапазона следует обработать LT4 до начала замещения GH.)

    Alexopoulou, O, Beguin, C, De Nayer, P, Maiter, D. «Клинические и гормональные характеристики центрального гипотиреоза при диагностике и во время наблюдения у взрослых пациентов». Eur J Endocrinol. т. 150. 2004. С. 1-8. (В этой статье авторы подчеркивают тот факт, что, несомненно, измерение FT4 является лучшим индикатором центрального гипотиреоза, но остается в низком нормальном диапазоне у значительной части пациентов. Более того, они предполагают, что связанное со временем снижение концентрации циркулирующего FT4 больше более 20% по сравнению с базовыми значениями FT4 может указывать на наличие центрального гипотиреоза.)

    Bonomi, M, Proverbio, MC, Weber, G, Chiumello, G, Beck-Peccoz, P, Persani, L. «Гиперпластический гипофиз, альфа-субъединица гликопротеинового гормона с высоким уровнем сывороточного гликопротеина и различные уровни циркулирующего тиреотропина как признак центрального гипотиреоза. из-за мутации гена TSHβ ». J Clin Endocrinol Metab. т. 86. 2001. pp. 1600–1604. (Хотя мутации в гене, кодирующем бета-субъединицу ТТГ, встречаются редко, эта публикация предлагает ряд клинических и биохимических характеристик для постановки точного диагноза.)

    Ferretti, E, Persani, L, Jaffrain-Rea, ML, Giambona, S, Tamburrano, G, Beck-Peccoz, P. «1999 Оценка адекватности заместительной терапии L-T4 у пациентов с центральным гипотиреозом». J Clin Endocrinol Metab. т. 84. 1999. pp. 924-929. (При оценке адекватности заместительной терапии L-T4 уровни как сывороточного FT4, так и TSH вместе с некоторыми биохимическими показателями действия гормонов щитовидной железы, по-видимому, необходимы для более точного выявления пациентов, получавших избыточное или недостаточное лечение.Авторы предлагают поддерживать уровни циркулирующего FT4 в середине лабораторных эталонных значений.)

    Джаволи, С., Порретти, С., Ферранте, Э, Каппиелло, В., Ронки, К.Л., Траваглини, П., Эпаминонда, П., Арозио, М., Бек-Пеккоз, П. «Рекомбинантная заместительная терапия гормона роста и гипоталамус-гипофиз. ось щитовидной железы у детей с дефицитом гормона роста: когда следует беспокоиться о возникновении центрального гипотиреоза? ». Clin Endocrinol (Oxf). т. 59. 2003. pp. 806-810.(В этой статье авторы показывают, что, в отличие от пациентов с множественным дефицитом гормонов гипофиза (MPHD), заместительная терапия rhGH не вызывает центральный гипотиреоз у детей с идиопатическим изолированным GHD, что также подтверждает мнение о том, что у детей с MPHD, как у взрослых GHD маскирует наличие центрального гипотиреоза. Медленный рост (несмотря на адекватную замену rhGH и нормальный уровень IGF-I) является важным клиническим маркером центрального гипотиреоза, поэтому строгий контроль функции щитовидной железы является обязательным для леченных детей с MPHD. .)

    Haugen, BR. «2009 г. Препараты, подавляющие ТТГ или вызывающие центральный гипотиреоз». Best Practices Clin Endocrinol Metab. т. 23. 2009. С. 793-800. (Полезный обзор всех препаратов, которые могут влиять на центральную регуляцию функции щитовидной железы.)

    Кулури, О., Олдин, М.А., Агарвал, Р., Киффер, В., Робертсон, К., Фалконер Смит, Дж., Леви, М., Дж., Хоулетт, Т.А. «Диагностика и лечение гипотиреоза при дефиците ТТГ по сравнению с первичным заболеванием щитовидной железы: пациенты с гипофизом подвергаются риску недостаточной замены левотироксином». Clin Endocrinol (Oxf). т. 74. 2011. С. 744-749. (Используя клиническую информационную систему своего отделения, авторы идентифицировали всех пациентов с диагнозом любого типа опухоли гипофиза, которые наблюдались в клинике в течение 2-летнего периода. Они разделили пациентов на пациентов с высоким и низким риском дефицита ТТГ. на основании наличия макроаденомы и / или вмешательства путем хирургического вмешательства или лучевой терапии. Мы сравнили значения fT4 у этих пациентов со значениями у пациентов с первичным заболеванием щитовидной железы в их гипотиреоидном регистре в той же шкале времени, оценивая только те образцы, которые считаются эутиреоидными, в которых ТТГ был в пределах нормальный диапазон.Дозы левотироксина у пациентов с гипофизом, как правило, были недостаточно восполнены по сравнению с первичным заболеванием щитовидной железы, и данные предполагают, что у некоторых нелеченных пациентов на самом деле был дефицит ТТГ.)

    LaFranchi, SH. «Стратегии скрининга новорожденных на врожденный гипотиреоз: обновленная информация». J Inherit Metab Dis. т. 33. 2010. С. S225-S233. (Это обновленный обзор заместительной терапии LT4 у пациентов с врожденным первичным или центральным гипотиреозом.)

    Persani, L, Ferretti, E, Borgato, S, Faglia, G, Beck-Peccoz, P.«Биоактивность циркулирующего ТТГ при спорадическом центральном гипотиреозе». J Clin Endocrinol Metab. т. 85. 2000. pp. 3631-3635. (Секреция ТТГ с низкой биоактивностью у пациентов с центральным гипотиреозом объясняет отсутствие корреляции между иммунореактивным ТТГ и концентрациями свободных гормонов щитовидной железы, а также отсутствие / нарушение прироста свободного гормона щитовидной железы после острой стимуляции эндогенного ТТГ с помощью ТРГ. Молекулы ТТГ со сниженной биологической активностью — обычное изменение у пациентов с гипоталамо-гипофизарными поражениями, вносящее, наряду с нарушением гипофизарного резерва ТТГ, вклад в патогенез ХГ.)

    Pfäffle, R, Klammt, J. «Факторы транскрипции гипофиза в этиологии комбинированной недостаточности гормонов гипофиза». Best Practices Clin Endocrinol Metab. т. 25. 2011. С. 43-60. (В этом обзоре авторы обобщают последние знания о генетических причинах врожденного центрального гипотиреоза в сочетании с недостаточностью нескольких гормонов гипофиза.)

    Ямада, М., Мори, М. «Механизмы, связанные с патофизиологией и лечением центрального гипотиреоза». Nat Clin Pract Endocrinol Metab. т. 4. 2008. С. 683–694. (В этом обзоре авторы сосредотачиваются на распространенности ХГ и гормональном статусе щитовидной железы, особенно на уровне ТТГ в сыворотке при каждом заболевании, и обсуждают надлежащее лечение.)

    Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

    Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

    Управление осмотром новорожденных

    Что такое щитовидная железа?

    Щитовидная железа — небольшая, но очень важная железа эндокринной системы нашего организма. Эта железа обычно весит менее одной унции и располагается вдоль трахеи у основания шеи. Он состоит из 2 половинок в форме бабочек, называемых лепестками, которые соединены узкой полосой ткани. Эта железа вырабатывает два химических вещества длительного действия, известных как гормоны щитовидной железы: тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3).Эти гормоны циркулируют в крови по всему нашему телу и отвечают за нормальное функционирование всех органов нашего тела. Фактически, каждая клетка нашего тела зависит от гормонов щитовидной железы, регулирующих их метаболизм.

    Что происходит, если щитовидная железа не производит гормонов щитовидной железы должным образом?

    При вторичном гипотиреозе поражается не только щитовидная железа, но и другие железы эндокринной системы. Сама щитовидная железа регулируется другой железой, расположенной в головном мозге, которая называется гипофизом .В свою очередь, гипофиз частично регулируется щитовидной железой (через эффект «обратной связи» гормона щитовидной железы на гипофиз) и другой железой, называемой гипоталамусом . Гипоталамус выделяет гормон под названием тиреотропин (TRH), который посылает сигнал в гипофиз о высвобождении тиреотропного гормона (TSH). В свою очередь, ТТГ посылает сигнал в щитовидную железу, чтобы высвободить гормоны щитовидной железы (Т4 и Т3). Если любой из этих гормональных сигналов прерывается, нарушение выработки гормона щитовидной железы приведет к дефициту гормона щитовидной железы, вызывая вторичный гипотиреоз .

    У детей с вторичным гипотиреозом будут следующие симптомы:

    Симптомы вторичного гипотиреоза
    Ранние симптомы Поздние симптомы
    слабость медленная речь
    усталость сухая шелушащаяся кожа
    непереносимость холода утолщение кожи
    запор Отечность лица, рук и ног
    прибавка в весе снижение вкуса и запаха
    впадина истончение бровей
    боль в суставах или мышцах охриплость
    тонкие, ломкие ногти нарушения менструального цикла
    истончение волос
    бледный цвет

    Как узнать, есть ли у моего ребенка вторичный гипотиреоз?

    Дети, у которых проявляются описанные выше симптомы, должны пройти обследование у специального врача, называемого детским эндокринологом , для проверки на вторичный гипотиреоз.Регулярные осмотры, анализы и раннее лечение предотвратят ущерб, причиненный этим заболеванием.

    Если у моего ребенка вторичный гипотиреоз, как его лечить?

    Детям с гипотиреозом из-за проблем с гипофизом или гипоталамусом следует принимать заместительные гормоны щитовидной железы. Иногда у детей с вторичным гипотиреозом возникают проблемы с другими железами внутренней секреции, например с надпочечниками. Одним из последствий приема заместительной гормональной терапии является ускорение метаболизма.Это может вызвать тяжелое или даже опасное для жизни состояние, называемое аддисоническим (надпочечниковым) кризисом. Из-за этого возможного состояния вашего ребенка должен часто осматривать специальный врач, называемый детским эндокринологом . Перед началом заместительной гормональной терапии детский эндокринолог должен провести тест, стимулирующий выброс гормонов надпочечников. Если гормона надпочечников недостаточно, в большинстве случаев до начала заместительной гормональной терапии детей лечат ацетатом кортизона, гормоном стресса, похожим на гормон надпочечников.

    Дети с вторичным гипотиреозом нуждаются в заместительной гормональной терапии всю жизнь. Если эту терапию прекратить, симптомы появятся снова. Лекарство, которое назначил врач вашего ребенка, необходимо давать даже при исчезновении симптомов. С ранней диагностикой и лечением на протяжении всей жизни ваш ребенок будет жить нормальной и здоровой жизнью.

    Гипотиреоз — AMBOSS

    Резюме

    Гипотиреоз — это состояние, при котором щитовидная железа недостаточно активна, что приводит к дефициту тиреоидных гормонов трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4).В редких случаях выработка гормонов может быть достаточной, но гормоны щитовидной железы могут иметь недостаточное периферическое действие. Гипотиреоз может быть врожденным или приобретенным. Если врожденный, это обычно результат дисплазии или аплазии щитовидной железы. Этиология приобретенного гипотиреоза обычно бывает аутоиммунной (тиреоидит Хашимото) или ятрогенной. Патофизиология при гипотиреозе характеризуется в основном снижением скорости основного обмена и генерализованной микседемой. Типичные клинические проявления включают утомляемость, непереносимость холода, увеличение веса и периорбитальный отек.Более серьезные проявления включают микседематозную болезнь сердца и микседематозную кому, которые могут быть фатальными, если их не лечить. У детей с врожденным гипотиреозом часто возникают пупочные грыжи, и без своевременного лечения у них развивается синдром врожденной йодной недостаточности (умственная отсталость, задержка роста). Соответственно, неонатальный скрининг на гипотиреоз через 24–48 часов после рождения является обязательным по закону в большинстве штатов. У взрослых диагноз устанавливается на основании уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного Т4 (FT4) в сыворотке крови.Терапия как приобретенного, так и врожденного гипотиреоза состоит из пожизненного лечения левотироксином (L-тироксином) и регулярных осмотров для контроля активности заболевания.

    Эпидемиология

    Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

    Этиология

    • Спорадические (∼ 85% случаев) [3]
    • Наследственный (около 15% случаев)

    Приобретенный гипотиреоз

    Патофизиология

    Гипоталамус, передняя доля гипофиза и щитовидная железа вместе с соответствующими гормонами образуют саморегулирующуюся цепь, называемую «гипоталамо-гипофизарная». ось щитовидной железы.”

    Последствия гипотиреоза

    [5] [6]

    Клинические особенности

    Общие признаки и симптомы

    • Симптомы, связанные со снижением метаболизма
      • Утомляемость, снижение физической активности
      • Непереносимость холода
      • Снижение потоотделения
      • Выпадение волос, ломкость ногтей и холодная сухая кожа
      • Увеличение веса (несмотря на плохой аппетит)
      • Запор
      • Брадикардия
      • Гипотиреоидная миопатия; , миалгия, скованность, судороги
      • Признак Вольтмана: замедленное расслабление глубоких сухожильных рефлексов, которое обычно наблюдается у пациентов с гипотиреозом, но также может быть связано с пожилым возрастом, беременностью и сахарным диабетом.
      • Синдромы защемления (например, синдром запястного канала)
    • Симптомы, связанные с генерализованной микседемой
    • Симптомы гиперпролактинемии
    • Дополнительные симптомы

    Пациенты пожилого возраста могут не иметь типичных симптомов гипотиреоза. Вместо этого может показаться, что у них слабоумие или депрессия.

    Врожденный гипотиреоз

    Дети с врожденным гипотиреозом могут иметь общие признаки и симптомы гипотиреоза в дополнение к тем, которые типичны для новорожденных (см. Ниже).

    У большинства детей с врожденным гипотиреозом симптомы отсутствуют во время рождения, поскольку плацента снабжает плод материнским гормоном щитовидной железы. По этой причине неонатальный скрининг жизненно важен, даже если у детей нет симптомов. Необратимых умственных нарушений можно избежать, если начать адекватную терапию на раннем этапе!

    Чтобы запомнить характерные проявления синдрома врожденного дефицита йода, подумайте о «7 П»: пузатый, бледный, пухлое, выступающий пупок, выпирающий язык, плохое развитие мозга и длительная желтуха новорожденных.

    Диагностика

    Неонатальный скрининг для измерения уровня ТТГ через 24–48 часов после рождения требуется по закону. Повышенный уровень ТТГ указывает на врожденный гипотиреоз.

    Приобретенный гипотиреоз

    Базовая стратегия диагностики

    Первым шагом является определение уровней ТТГ, за которым может следовать измерение уровней FT4 для подтверждения или исключения подозреваемого диагноза.

    Обзор изменений уровня гормонов

    ТТГ также изменяется при гипертиреозе.Однако при гипертиреозе FT3 и FT4 будут увеличены.

    Дополнительные диагностические соображения

    [9]

    Комбинация следующих трех диагностических инструментов может быть полезна для различения различных состояний, влияющих на щитовидную железу, таких как дифференциация экзогенного гипертиреоза от эндогенного.

    Исключение других состояний, которые могут имитировать гипотиреоз, может быть полезным в диагностике.

    Нормальные уровни ТТГ с большой вероятностью исключают первичный гипотиреоз и гипертиреоз и, следовательно, являются решающим параметром при скрининге обоих состояний.

    Дифференциальный диагноз

    Синдром эутиреоидной болезни (СЭБ)

    • Синонимы: синдром слабого эутиреоида (СЭС), синдром не щитовидной железы (НТИ)
    • Этиология: возникает при тяжелом заболевании или тяжелом физическом стрессе (чаще всего у пациентов интенсивной терапии).
    • Патофизиология
    • Клинические признаки: характерны для основного заболевания, не связанного с щитовидной железой
    • Лаборатория
      • Синдром низкого уровня Т3: снижение как общего уровня, так и уровня FT3, нормального уровня FT4 и ТТГ и повышенного обратного T3
      • Синдром низкого T3 низкого T4: уровни FT4 могут быть низкими при длительном течении болезни (указывает на плохой прогноз)
    • Лечение
      • Лечить основное заболевание
      • Замена гормона щитовидной железы обычно не рекомендуется, поскольку функция щитовидной железы в норме (нет убедительных доказательств того, что заместительная терапия гормоном щитовидной железы полезна для пациентов с ESS)
    • Определение: недостаточная чувствительность органов-мишеней к гормонам щитовидной железы.
    • Этиология: нарушение метаболизма гормонов щитовидной железы, транспорта или взаимодействия рецепторов в результате генетических мутаций
    • Клинические признаки: Возможны симптомы как гипотиреоза, так и гипертиреоза.
    • Лабораторные исследования: типично стойкое повышение FT4 и FT3 и отсутствие подавления ТТГ.
    • Терапия: нет причинной терапии.

    Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

    Лечение

    Замена L-тироксина

    [9]
    • Лекарственные средства
      • L-тироксин (левотироксин, синтетическая форма Т4): периферически превращается в Т3 (биологически активный) и rT3 (биологически неактивный)
      • Лиотиронин: синтетическая форма трийодтиронина (Т3).
    • Общие принципы
      • Пожизненная замена
      • Быстрое инициирование
    • Показания
    • Побочные эффекты
    • Взаимодействия
    • Регулярное наблюдение с лабораторным контролем функции щитовидной железы (ТТГ); корректировка дозировки при необходимости
    8 Нормальная8 Нормальная 9069 Низкая
    Уровни ТТГ Метаболизм щитовидной железы Дозировка Т4
    Высокая Пониженная Повышенная
    Увеличенная Уменьшенная

    Особые соображения

    • Дети с врожденным гипотиреозом. Нормализация уровня гормонов щитовидной железы в течение 2–3 недель жизненно важна для предотвращения повреждения мозга и нарушений развития. [16]
    • Беременные женщины с гипотиреозом в анамнезе: доза левотироксина должна быть увеличена, но после родов должна быть снижена до уровня до беременности.
    • Пациенты с анорексией: синтетические гормоны щитовидной железы иногда неправильно используются для снижения веса.
    • Пожилые пациенты или пациенты с ранее существовавшими сердечно-сосудистыми заболеваниями: начинайте прием левотироксина с более низкой дозы и постепенно увеличивайте дозу.
    • Замена L-тироксина при субклиническом гипотиреозе, если:
      • ТТГ ≥ 10 мЕд / л
      • ТТГ 7.0–9,9 мЕд / л у бессимптомных пациентов
      • ТТГ выше верхней границы нормы до 6,9 мЕд / л у пациентов с симптомами

    У беременных с гипотиреозом доза L-тироксина должна быть увеличена в связи с повышенным спросом. Гипотиреоз отрицательно сказывается на развитии нервной системы плода.

    Осложнения

    Кома микседема

    [17]

    Кома микседема — чрезвычайно редкое состояние, вызванное декомпенсацией существующего дефицита гормонов щитовидной железы и может быть спровоцировано инфекциями, хирургическим вмешательством или травмой.

    No related posts.

Написать ответ

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *