Гамма нож в бурденко в москве: Главная — Центр радиохирургии «Гамма-нож»

Содержание

Глиомы и астроцитомы — Центр радиохирургии «Гамма-нож»

Более того злокачественные глиомы характеризуются высокой частотой рецидивов,- не менее 60-80% после стандартного курса лучевого лечения, а повторное конвенциональное облучение, как правило ограничено в плане толерантности нервной ткани, применяемых дозовых диапазонов облучения и сроков проведения.

Для снижения числа рецидивов и улучшения результатов комбинированного лечения больных при ряде определенных гистологических типов опухолей активно применяется химиотерапия, как в моно режимах, так и в комбинации. Сочетание лучевой и химиотерапии значительно улучшило результаты лечения больных злокачественными глиомами, однако, лечение рецидивов по-прежнему остается трудной задачей нейроонкологии.

Появление новых технических решений в лучевой терапии, развитие стереотаксического направления в частности аппарата Гамма-нож, позволяющих достигнуть высокой конформности и селективности облучения опухолей, снизить лучевую нагрузку на критические структуры и увеличить дозу в опухоли, — расширяет возможности лечения пациентов, особенно с рецидивами глиом после комбинированного лечения.

НЕ ИНВАЗИВНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ

Для установления диагноза глиальная опухоль используется сочетание клинических данных (анамнез, неврологический и нейроофтальмологический осмотр), и результатов нейровизуализационных исследований: спиральная компьютерная томография (СКТ), магнито-резонансная томография (МРТ), МР и КТ – перфузия, а так же радионуклидных методов диагностики: однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ 99сTc – технеций) и позитронно-эмиссионная к компьютерная томография с мечеными аминокислотами (11С -метионин)

Не смотря на совершенствование методов лучевой диагностики окончательное суждение о степени злокачественности и типе опухоли возможно только лишь на основании биопсии и патоморфологического исследования опухоли.

ГЛИОМЫ НИЗКОЙ СТЕПЕНИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ (GRADE I-II).

Пилоидные астроцитомы (ПА) Grade I — составляют 5-6% среди всех глиальных новообразований с заболеваемостью 0,37 на 100000 населения в год. Наиболее часто данные опухоли встречаются у детей (67%), поражая преимущественно мозжечок, оптические нервы, хиазму, таламус, базальные ганглии и стволовые структуры. Пик заболеваемости приходится на первые две декады жизни, при этом в возрасте с 0-14 лет пилоидная астроцитома составляет 21% среди всех глиальных новообразований.

Золотым стандартом в лечении глиом НСЗ является хирургический метод, позволяющий в большинстве случаев радикально удалить опухоль.

Лучевая терапия, как самостоятельным метод лечения, применяется у пациентов с небольшими, труднодоступными для удаления ПА, опухолями зрительных путей, остаточными опухолями после нерадикального удаления, а также, при лечении рецидивов ПА.

Для пилоидных астроцитом радиохирургия на аппарате Гамма-нож является методом выбора при небольших остатках опухоли после неполного удаления или рецидиве (Пример 1.), в случаях, когда повторное оперативное вмешательство невозможно.

Центр Гамма-нож при НИИ нейрохирургии им. Бурденко — 10 записей | Москва

Тип учреждения: диагностические центры, клиники, медицинские центры (госучреждение)

Специализация: лабораторная и функциональная диагностика, нейрохирургия, общая хирургия

          Центр «Гамма-нож» открыт ОАО «Деловой центр нейрохирургии» на базе НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН 26 апреля 2005 г. 

          Стереотаксическая радиохирургия – относительно молодое направление в нейрохирургии (первая установка «Гамма-нож» была представлена в 1968 г.), но уже прочно вошла в арсенал нейрохирургических методик лечения различных внутричерепных патологических образований. В настоящее время во всем мире функционирует свыше 200 радиохирургических центров, оснащенных данной установкой. Только в США и Японии насчитывается около 150 клиник, имеющих в своем арсенале «Гамма-нож».

За 40 лет применения данного метода, лечение с применением «Гамма-ножа» во всем мире получили свыше 500 тысяч пациентов, опыт лечения которых опубликован более чем в 2 тысячах медицинских статей. Малая инвазивность, хорошая переносимость пациентами и высокая эффективность методики снискали ей заслуженное признание среди врачей и больных.

На страницах данного сайта вы можете найти доступную информацию о различных видах патологии головного мозга, для которых возможно радиохирургическое лечение: доброкачественных и злокачественных опухолях головного мозга, сосудистых мальформациях, тригеминальной невралгии. Вы можете задать свой вопрос в рубрике Вопрос-ответ или поделиться известной вам информацией на Форуме. В рубрике Полезная информация размещены сведения об учреждениях, оказывающих специализированную диагностическую и лечебную помощь онкологическим пациентам, а также о возможности проживания в различных гостиницах Москвы.

Наши врачи и медицинские физики прошли стажировки в ведущих зарубежных радиохирургических центрах Швеции, Германии, Франции, США и других стран. За время работы центра «Гамма-нож» нашими специалистами накоплен солидный личный опыт радиохирургических вмешательств.

          Обращаем ваше внимание на то, что наш центр не занимается вопросами госпитализации в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН и проведением традиционных видов нейрохирургического лечения.

— Высокая квалификация наших врачей

. Они имеют многолетний практический опыт работы нейрохирургами в ведущем специализированном учреждении страны: НИИ нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко РАМН. Свой опыт они умело сочетают с практическим знанием радиологии и стереотаксической радиохирургии. Это позволяет предложить пациентам ОПТИМАЛЬНУЮ тактику диагностики и лечения, которая совсем не обязательно ограничивается применением только Гамма-ножа.

— Тесное сотрудничество с НИИ нейрохирургии им. Бурденко. Наших пациентов консультируют ведущие специалисты страны по нейроофтальмологии, отоневрологии, нейрорентгенологии.

При наличии показаний к традиционному нейрохирургическому вмешательству или комбинированному лечению, мы оказываем содействие больным в организационных вопросах. Нейрохирурги НИИ им. Бурденко, во главе с академиком РАН и РАМН профессором А.Н. Коноваловым , имеют уникальный опыт и широчайшие технические возможности для проведения сложнейших оперативных вмешательств на головном и спинном мозге.

— Стереотаксическая радиохирургия – неинвазивный метод лечения, т.е. проводится без разрезов и трепанации, практически безболезненно. Продолжительность всей процедуры составляет несколько часов. Лечение с применением Гамма-ножа хорошо переносится, имеет низкий уровень побочных реакций и осложнений, позволяет пациентам быстро вернуться к нормальной жизнедеятельности, в большинстве случаев не требует госпитализации в специализированный стационар и может проводиться амбулаторно.

Показать еще

Скрыть

Тип учреждения: диагностические центры, клиники, медицинские центры (госучреждение)

Специализация: лабораторная и функциональная диагностика, нейрохирургия, общая хирургия

          Центр «Гамма-нож» открыт ОАО «Деловой центр нейрохирургии» на базе НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН 26 апреля 2005 г. 

          Стереотаксическая радиохирургия – относительно молодое направление в нейрохирургии (первая установка «Гамма-нож» была представлена в 1968 г.), но уже прочно вошла в арсенал нейрохирургических методик лечения различных внутричерепных патологических образований. В настоящее время во всем мире функционирует свыше 200 радиохирургических центров, оснащенных данной установкой. Только в США и Японии насчитывается около 150 клиник, имеющих в своем арсенале «Гамма-нож». За 40 лет применения данного метода, лечение с применением «Гамма-ножа» во всем мире получили свыше 500 тысяч пациентов, опыт лечения которых опубликован более чем в 2 тысячах медицинских статей.

Малая инвазивность, хорошая переносимость пациентами и высокая эффективность методики снискали ей заслуженное признание среди врачей и больных.

На страницах данного сайта вы можете найти доступную информацию о различных видах патологии головного мозга, для которых возможно радиохирургическое лечение: доброкачественных и злокачественных опухолях головного мозга, сосудистых мальформациях, тригеминальной невралгии. Вы можете задать свой вопрос в рубрике Вопрос-ответ или поделиться известной вам информацией на Форуме. В рубрике Полезная информация размещены сведения об учреждениях, оказывающих специализированную диагностическую и лечебную помощь онкологическим пациентам, а также о возможности проживания в различных гостиницах Москвы.

Наши врачи и медицинские физики прошли стажировки в ведущих зарубежных радиохирургических центрах Швеции, Германии, Франции, США и других стран. За время работы центра «Гамма-нож» нашими специалистами накоплен солидный личный опыт радиохирургических вмешательств.

          Обращаем ваше внимание на то, что наш центр не занимается вопросами госпитализации в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН и проведением традиционных видов нейрохирургического лечения.

— Высокая квалификация наших врачей. Они имеют многолетний практический опыт работы нейрохирургами в ведущем специализированном учреждении страны: НИИ нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко РАМН. Свой опыт они умело сочетают с практическим знанием радиологии и стереотаксической радиохирургии. Это позволяет предложить пациентам ОПТИМАЛЬНУЮ тактику диагностики и лечения, которая совсем не обязательно ограничивается применением только Гамма-ножа.

— Тесное сотрудничество с НИИ нейрохирургии им. Бурденко. Наших пациентов консультируют ведущие специалисты страны по нейроофтальмологии, отоневрологии, нейрорентгенологии. При наличии показаний к традиционному нейрохирургическому вмешательству или комбинированному лечению, мы оказываем содействие больным в организационных вопросах. Нейрохирурги НИИ им. Бурденко, во главе с академиком РАН и РАМН профессором А.Н. Коноваловым , имеют уникальный опыт и широчайшие технические возможности для проведения сложнейших оперативных вмешательств на головном и спинном мозге.

— Стереотаксическая радиохирургия – неинвазивный метод лечения, т.е. проводится без разрезов и трепанации, практически безболезненно. Продолжительность всей процедуры составляет несколько часов. Лечение с применением Гамма-ножа хорошо переносится, имеет низкий уровень побочных реакций и осложнений, позволяет пациентам быстро вернуться к нормальной жизнедеятельности, в большинстве случаев не требует госпитализации в специализированный стационар и может проводиться амбулаторно.

Показать еще

Скрыть

адрес, информация, отзывы, Москва, м. Маяковская, ул. 4-я Тверская-Ямская 16 корп. 3

Центр Гамма-нож при НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко является первым в России и СНГ лечебным учреждением, предлагающим эффективное неинвазивное лечение глубинно расположенных опухолей головного мозга, сосудистых мальформаций, а также тригеминальной невралгии при помощи установки «Leksell Gamma Knife® Perfexion». Центр Гамма-нож является негосударственным. К сожалению, существующее законодательство не позволяет оплачивать лечение пациентов в частных медицинских учреждениях в счет квот федерального бюджета. Однако, имеется значительная практика оплаты стереотаксической радиохирургии на аппарате «Гамма-нож» из средств региональных бюджетов. В остальных случаях лечение оплачивается пациентом или медицинскими страховыми компаниями, если это предусмотрено условиями договора добровольного медицинского страхования.

В настоящее время во всем мире работает свыше 250 установок «Leksell Gamma Knife®». К 2011 г. метод применен в лечении более чем 700 тысяч пациентов. С момента открытия Центра Гамма-нож в апреле 2005 г., возможность воспользоваться этой уникальной методикой появилась и в нашей стране. За 6 лет с начала работы, лечение в нашем центре прошло уже около 2 тысяч больных — с доброкачественными опухолями, метастазами рака в головной мозг, артерио-венозными мальформациями и некоторыми другими видами патологии головного мозга. Накопленный нами опыт позволяет проводить лечение пациентов на уровне, достойном ведущих нейрохирургических клиник страны и мира.

До и после радиохирургического лечения наших пациентов консультируют и дают свои рекомендации ведущие специалисты страны по неврологии, нейроофтальмологии, отоневрологии, нейрорентгенологии, нейроэндокринологии, нейропсихиатрии. На базе НИИ нейрохирургии пациенты (при наличии показаний) имеют возможность пройти различные методы дополнительного обследования, недоступные в большинстве других медицинских учреждений России и СНГ:

  • спиральная КТ-перфузия головного мозга
  • МРТ всего тела в режиме DWI
  • однофотонная эмиссионная КТ
  • электроэнцефалография
  • пересмотр гистологических препаратов
    и многие другие, имеющие большое значение для больных с нейроонкологической и нейрососудистой патологией.

При наличии показаний к традиционному нейрохирургическому вмешательству или комбинированному лечению, мы оказываем содействие больным в организационных вопросах. Нейрохирурги НИИ им. Бурденко, во главе с академиком РАН и РАМН профессором А.Н. Коноваловым, имеют уникальный опыт и широчайшие технические возможности для проведения сложнейших оперативных вмешательств на головном и спинном мозге.

Профессор Петриков рассказал об операциях с помощью гамма-ножа — Российская газета

В центре радиохирургии НИИ имени Склифосовского провели 200-ю операцию с помощью гамма-ножа. Стоимость операции зависит от локализации процесса, диагноза. В любом случае средняя ее цена не менее 240 тысяч. А в стране ежегодная потребность во вмешательстве гамма-ножа не менее 60 тысяч человек. У них есть шанс на спасительный нож? Или он пока удел избранных? Да и что это за чудо такое гамма-нож? Об этом обозреватель «РГ» беседует с директором НИИ скорой помощи имени Склифосовского, нейрореаниматологом, профессором Сергеем Петриковым.

Сергей Сергеевич, даже поверить трудно, что в Склифе операции с помощью гамма-ножа проведены бесплатно для пациентов. Может, это только для тех, кому повезло быть первыми, кому применили эту высокую технологию?

Сергей Петриков: Если позволите, то сперва попробую рассказать, что это за технология. Придумал, изобрел гамма-нож швед Ларс Лекселл. Почему она так пришлась ко двору для спасения пациентов, страдающих тяжелейшими злокачественными и доброкачественными опухолями головного мозга? Гамма-нож — это дистанционное облучение этих патологических образований. Причем не только опухолей, но и различных сосудистых аномалий. Например, артерии венозной мальформации. Показание к применению гамма-ножа — расположение патологических образований в труднодоступных отделах мозга. Подобраться к этим структурам мозга с помощью прямой нейрохирургии практически невозможно. Ведь традиционный доступ требует трепанации черепа, сопровождается повреждением проводящих путей функционально значимых зон мозга. А если учесть, что таких тяжелейших патологий становится все больше, то становится очевидной необходимость внедрения в медицинскую практику более щадящих методов нейрохирургии. Вот таким методом и стало применение не только у нас — во всем мире — гамма-ножа.

Гамма-нож спасает за один день. Лишь иногда, когда требуется повторное облучение гамма-ножом, пациент приходит на повторный сеанс облучения

Надо заметить, что гамма-нож абсолютно не похож на наши представления об обычном ноже. Гамма-нож — это целая установка. В ее составе сложнейшая современная техника, которую человек сделал безопасной и очень эффективной для спасения от тяжелейших заболеваний мозга. Операции с помощью гамма-ножа проводятся не инвазивно, то есть без скальпеля, под местным обезболиванием. Пациенту не требуется стационарное лечение. Гамма-нож спасает за один день. Лишь иногда, когда требуется повторное облучение гамма-ножом, пациент приходит на повторный сеанс облучения.

Все-таки облучение?! Мы же боимся даже самого этого слова. При гамма-ноже оно не опасно для человека? Тем более если направлено в наш главный орган — мозг?

Сергей Петриков: Гамма-нож устроен таким образом, что при помощи тонкой компьютерной настройки его лучи направляются точно на опухоль. Они разрушают ДНК больных клеток, не задевая при этом здоровые.

Гамма-нож появился в медицинском арсенале не так давно. Где вы находите специалистов, владеющих этой технологией? В медицинских вузах их готовят? Или?..

Сергей Петриков: Пока «или». В институте Склифосовского мы используем стратегию подбора персонала, основанную на воспитании собственных кадров. Специалисты, работающие на гамма-ноже, — воспитанники нейрохирургического отдела нашего института под руководством академика РАН Владимира Викторовича Крылова. Все они прошли дополнительное обучение и стажировку в крупнейших центрах радиохирургии зарубежных стран.

Сергей Петриков: Медицина серьезно развивается только там, где ее холит и лелеет лично руководитель региона. Фото: Александр Корольков/РГ

Эта уникальная технология в вашем центре бесплатна для пациентов. Но сама по себе она же не бесплатна. Московское правительство нашло возможность оплачивать лечение таких пациентов. Без преувеличения, москвичам повезло. А как быть, если пациент живет совсем далеко? Не каждый может найти солидную сумму на подобное вмешательство. Хотя, убеждена, любой человек мечтает, чтобы опухоль мозга ему удалили без скальпеля. Как быть?

Сергей Петриков: Вопрос вообще-то не ко мне. Но могу сказать: действительно московское правительство вложило огромные деньги в оборудование центра радиохирургии. Для москвичей вся высокотехнологичная помощь в нашем центре оказывается бесплатно. Мне сложно говорить про ситуацию во всей стране. Но министерством здравоохранения выделены квоты на оказание высокотехнологичной помощи иногородним гражданам в московских клиниках. И пациентов из других регионов, которые поступают к нам по этим квотам, мы тоже лечим бесплатно. В среднем в год на нашем гамма-ноже проходят лечение около 600 пациентов. В то время, как в сопоставимых по мощности центрах радиохирургии западных стран проводится лечение порядка 400 пациентов в год. В Москве несколько лет уже работает программа «Москва — столица здоровья». Она позволяет оказывать многие виды уникальной помощи по тарифам обязательного медицинского страхования не москвичам.

Есть очередь на подобные операции в Склифе? Если да, то сколько приходится ждать? Какие документы требуются, чтобы попасть к вам? Кто должен направить на такое лечение?

Сергей Петриков: Москвичей направляют поликлиники и онкологические диспансеры. Иногородние пациенты могут пройти консультацию нейрохирурга СКЛИФа либо лично, либо при помощи телемедицины. После консультации при наличии показаний к радиохирургическому лечению пациенты обращаются за квотой в региональный минздрав.

Ключевой вопрос

Иногда получение квоты ждут слишком долго. Хотя лечение опухолей, особенно злокачественных, должно проводиться в режиме «цито».

Сергей Петриков: Мне сложно сказать за регионы, но в Москве время ожидания операции на гамме-ноже после обращения пациента со всеми документами составляет 10-20 дней.

Не все же живут в Москве. Как быть?

Сергей Петриков: В период становления сосудистых центров мы с академиком Владимиром Викторовичем Крыловым объехали немало городов России с образовательными программами по нейрохирургии и нейрореаниматологии. И могу точно сказать: медицина серьезно развивается только там, где ее холит и лелеет лично руководитель региона.

На территории Склифа появилась спортплощадка. Это подразделение лечебного учреждения?

Сергей Петриков: На мой взгляд, спортивная площадка — необходимая часть инфраструктуры больницы. И не обязательно скоропомощной. Любой. Она позволяет людям отвлечься от работы, от проблем лечения, ненадолго переключиться. Мы намерены открыть еще небольшой спортивный зал внутри основного корпуса. Утром и днем здесь смогут заниматься пациенты под присмотром инструкторов ЛФК, а вечером в зал придут сотрудники.

Склиф работает в любое время суток. Специалистов в области применения гамма-ножа подготовил практически сам. Чем дальше, тем больше Склиф становится еще и научным, и учебным центром?

Сергей Петриков: Институт Склифосовского — всегда лидер среди учреждений не только Москвы, но и России по развитию самых современных методов лечения. И самых современных научных направлений в неотложной помощи. У нас проходят обучение более 600 ординаторов первого и второго года по 19 направлениям ординатуры. Наши специалисты проводят циклы дополнительного постдипломного образования для врачей различных специальностей из всех уголков России.

Радиохирургическое облучение пациентов с артериовенозными мальформациями головного мозга на аппарате Гамма-нож

Достоверным методом определения степени облитерации после проведенного облучения является церебральная АГ (рис. 4).

Объективно оценивать результаты облитерации после облучения целесообразно не ранее чем через 2—3 года после облучения, поскольку именно это время требуется для облитерации стромы АВМ. Оценку результатов облитерации АВМ мы провели у 106 больных, которые лечились с 2005 по 2009 г. включительно. Катамнестические данные в сроки от 2 до 6 лет после облучения удалось собрать у 85 (80%) из 106 пациентов.

Контрольное ангиографическое обследование или СКТ-АГ проведено у всех 85 пациентов, имеющих катамнестические данные и прошедшие лечение более 2 лет назад. Установлено, что полная облитерация наступила в 75% случаев (у 64 из 85 пациентов) (рис. 5).

МР-оценка результатов происходила ежегодно, АГ оценка выполнялась в сроки более 2 лет после облучения.

У 9 (10%) пациентов после контрольного обследования выявляется уменьшение размеров функционирующей части АВМ и редукция кровотока (уменьшение размеров дренажной вены), у остальных 12 (15%) размеры и распространенность АВМ остались практически без динамики по сравнению с размерами и объемом до лечения (рис. 6).

Кровоизлияния после радиохирургического облучения

Из 139 пациентов до лечения кровоизлияния отмечались у 89 (64%) больных, причем у 23 кровоизлияния до лечения случились 2 раза и более. После радиохирургического лечения повторное кровоизлияние произошло только у 3 (2,2%) пациентов через 6 и 12 мес после облучения (см. рис. 6, рис. 7).

У этих пациентов наблюдалось нарастание очаговой неврологической симптоматики в виде нарастания пирамидной симптоматики. На фоне лечения состояние стабилизировалось, однако полного регресса неврологической симптоматики не наступило у всех 3 пациентов. Один пациент скончался: причина — повторное кровоизлияние.

Динамика неврологического статуса у пациентов с АВМ после радиохирургического облучения

Из 139 пациентов перед радиохирургическим облучением по поводу АВМ неврологическая симптоматика наблюдалась у 95 (68%) пациентов, кровоизлияния — у 89 (64%), очаговая/общемозговая неврологическая симптоматика — у 95 (68%), эписиндром — у 35 (27%).

У 43 (48%) пациентов неврологическая симптоматика регрессировала частично или полностью в сроки от 6 до 42 мес после облучения. У 13 (9,3%) пациентов в сроки от 1 до 12 мес отмечалось нарастание перифокального отека в течение 2—36 мес (медиана 12 мес) после процедуры. Как правило, это выражалось нарастанием общемозговой симптоматики.

На фоне консервативной терапии постепенно симптоматика регрессировала у 5 из 13 пациентов.

У 8 пациентов развитие отека сопровождалось стойким нарастанием очаговой симптоматики, что требовало более длительного приема стероидной терапии.

Оценка состояния пациентов по шкале Карновского: до облучения 100 баллов — 41 пациент, 90 баллов — 37, 80 баллов — 31, 70 баллов — 22 и 60 баллов — 8. После операции у 12 пациентов показатели Карновского уменьшились. У 1 пациента это было связано с кровоизлиянием. У 25 (18%) пациентов показатели состояния по шкале Карновского увеличились после лечения.

У 35 (25%) пациентов до облучения наблюдались эпилептические приступы. Проявления приступов были разнообразными — от небольших фокальных подергиваний в конечностях или в виде тиков на лице до развернутых эпилептических приступов с утратой сознания и развитием клонико-тонических судорог. Изменения эпилептических приступов (уменьшение их частоты) наблюдались у 14 (41%) больных из 35 в сроки от 1 до 60 мес после облучения. У 3 пациентов, наоборот, отмечалось учащение приступов в течение 1 года после облучения. Полностью приступы исчезли у 12 больных после облучения. Всем пациентам с эписиндромом была подобрана противосудорожная терапия.

Значительно лучшее восстановление неврологической симптоматики отмечалось у пациентов моложе 25 лет и у пациентов с кровоизлиянием в анамнезе.

Нарастание перифокального отека после радиохирургического облучения наблюдалось у пациентов старше 50 лет, без предыдущей хирургической операции или эмболизации, а также с объемом АВ-узла между 5—10 см3, а также у пациентов, у которых доза на край АВМ была не менее чем 23 Гр.

Результаты статистического анализа полученных данных

Для оценки результатов лечения мы использовали анализ нескольких факторов, которые в той или иной степени могли влиять на результаты лечения: пол, возраст больного, хирургическая операция, эмболизация, перенесенное САК в анамнезе, объем АВМ, местоположение АВМ, классификация АВМ по Спецлеру, максимальная доза облучения и краевая доза облучения. Статистические данные были получены с помощью методики Каплана—Мейера.

На основании статистического анализа было установлено, что пол не влияет на успех облитерации. Отмечена тенденция, что у людей молодого возраста облитерация наступает несколько чаще. Показано, что факторы предписанной дозы (PD), размеров (AXIAL_D, AX_NORM_DIAMETER, Z_THICK) и объема статистически различаются в двух группах (p<0,05) и отмечено их влияние на процессы облитерации после облучения (рис. 8, 9).

Статистически значимого влияния других факторов на процессы облитерации не выявлено. Влияние таких факторов, как ранее перенесенное САК, проведенная эмболизация, операция и предшествующая лучевая терапия, существенно не различалось в обеих группах. После статистической обработки исходов лечения было отмечено, что более высокая степень облитерации достоверно (p<0,05) наблюдается у пациентов с объемом АВМ меньше чем 1,0 см3, когда максимальный линейный размер не более 15 мм, а предписанная доза более 24 Гр.

Обсуждение

Немедленный эффект лечения АВМ может обеспечить только радикальная резекция или эмболизация. К сожалению, эмболизация позволяет достичь полной облитерации АВМ менее чем в 40% случаев, по данным разных авторов [3, 16, 34, 53], а частота развития стойких осложнений и смертность после эмболизации достигают 11% [71]. Учитывая это, эндоваскулярное лечение не всегда является методом выбора, а чаще используется только в качестве адъювантной терапии до проведения микрохирургических и радиохирургических вмешательств [4, 5, 23, 24, 37, 74].

Открытая резекция АВМ обеспечивает излечение путем радикального удаления поражения, причем во многих центрах достигается при достаточно низких частоте развития осложнений и смертности [6, 38, 48, 51, 61, 72]. Однако, если АВМ локализована в глубинных структурах головного мозга, микрохирургическая резекция может привести к развитию стойких неврологических осложнений и высокой летальности [46]. Радикальное иссечение достичь не удается, когда АВМ располагается в функционально значимых зонах, либо имеет широкое распространение [15, 40]. Резекция АВМ в глубинных структурах головного мозга может привести к существенному ухудшению качества жизни [60], особенно у пациентов без кровоизлияния в анамнезе [40]. На смертность при открытой операции влияет риск того, что операцию проводят по поводу острой гематомы на фоне ухудшающегося состояния по жизненным показаниям. Радиохирургическое лечение — плановое, состояние пациентов стабилизированное, в случае наличия кровоизлияния в анамнезе гематомы уже рассосались. Значительное число пациентов, направленных на радиохирургическое лечение, считают неоперабельными за счет высокого риска развития осложнений. Радиохирургическое лечение АВМ обычно рекомендуется в случаях, когда безопасная и радикальная открытая операция или полноценное эндоваскулярное вмешательство невозможны.

Главное ограничение радиохирургии — ограничение объема облучения, чтобы лечение было безопасным и эффективным, так как повышение средней дозы >20 Гр увеличивает риск развития осложнений >10% на объем матрицы 20 см3 [18—20, 32, 33]. При обширных и распространенных АВМ в настоящее время предлагается методика этапной радиохирургии (т.е. лечение на каждом этапе только части поражения, как правило, с интервалом 3—6 мес), при более крупном объеме АВМ данную методику в Питтсбурге начали применять во второй половине 2000 г. Этапная радиохирургия оказалась достаточно эффективным и перспективным методом лечения [17, 56]. Показано, что в некоторых сложных случаях успешно излечить поражение можно, применяя мультимодальный подход к лечению (радиохирургия, микрохирургия, эмболизация) [14, 39, 60, 66].

Радиохирургическое облучение «запускает» механизм облитерации сосудов АВМ, которая наступает, как правило, через 2—3 года.

Вероятность облитерации колеблется в диапазоне 50—95% через 5 лет после одноразовой радиохирургической процедуры [4, 5, 7—10, 17, 21, 22, 33—35, 38—43, 47, 48, 51, 52, 56, 57, 61—63, 66, 71, 74, 76, 77].

Анализ результатов лечения АВМ у более 1000 пациентов на установке Гамма-нож в Питтсбурге показал, что полная облитерация по данным контрольных ангиограмм через 2,5—3 года после облучения составила 73%, по данным МРТ-АГ, — 86% [17]. МРТ имеет 96% точность для оценки облитерации АВМ, АГ — 75% [65].

После контрольного АГ-обследования через 2,5—3 года при наличии функционирующих остатков и отсутствии редукции кровотока рекомендуется проведение повторного радиохирургического облучения. Оно проводится по тем же физическим критериям дозы, объема, изодозы, как при первом лечении. Следует отметить, что после повторного лечения несколько чаще возникают неврологические осложнения, чем после первичного облучения [45]. Частота симптоматических осложнений после повторного радиохирургического лечения достигает, по некоторым данным [45], 15—20%.

R. Liscák и соавт. в 2007 г. привели результаты обследования и лечения 330 пациентов с АВМ за 8 лет лечения на аппарате Гамма-нож. В тех случаях, когда не удавалось достичь полной облитерации в течение 3 лет после лечения, проводилась повторная радиохирургия (76 случаев). У 222 (74%) пациентов была достигнута полная облитерация после первого сеанса радиохирургии и у 47 (69%) после повторного сеанса радиохирургии. Контрольное ангиографическое обследование, которое показывало полную облитерацию сосудов стромы, проводилось в сроки 12—96 мес после первоначального сеанса радиохирургии [42].

Опубликованные ранее результаты радиохирургического лечения на аппарате Гамма-нож представлены в табл. 2.

Хирургическое лечение или эмболизацию перед радиохирургическим лечением в нашей серии наблюдений провели у 30 пациентов. Хирургическое лечение (неполная резекция) не влияет на результаты облитерации после радиохирургического облучения [32, 42, 43, 52, 71].

По мнению B. Karlsson, С. Lindquist [32, 33], не рекомендуется проводить эмболизацию в качестве первого метода лечения АВМ, когда можно ограничиться только радиохирургией или микрохирургией. По мнению этих же авторов, проведение эндоваскулярного лечения перед радиохирургическим облучением приводит к ухудшению результатов радиохирургического лечения. Очевидно, это связано с возникающей отсроченной реканализацией.

В недавно опубликованной серии наблюдений после эмболизации нередко развивались осложнения, частота развития стойких осложнений и смертность после эмболизации достигала 11% [32, 42, 43, 52, 71].

Церебральные АВМ наиболее часто клинически проявляются симптомами перенесенного кровоизлияния [9, 10, 49]. Риск развития осложнений и летальность при кровоизлияниях являются основной причиной для активного лечения пациентов с АВМ [60].

Частота облитерации выше у мужчин. При этом объемы АВМ у мужчин (медиана 3,65 см3) и у женщин (медиана 3,75 см3) были сходными, медиана предельной дозы у лиц обоих полов составила 21 Гр. Можно предположить, что у мужчин чувствительность сосудов более высокая, хотя для подтверждения этого наблюдения требуются дальнейшие клинические исследования.

Говоря о динамике неврологической симптоматики после радиохирургического облучения, по данным разных авторов [6, 38, 48, 51, 61, 72], неврологический статус улучшается за счет общемозговой симптоматики или регресса пароксизмальной симптоматики, что отмечается в 35—60% случаев. В нашей серии улучшение неврологического статуса — у 45% пациентов было выше у более молодых пациентов с кровотечением в анамнезе.

Если учесть, что ежегодный риск смерти при отсутствии лечения АВМ составляет 1% в год [3], а риск развития осложнений после радиохирургического лечения, по данным R. Liscák и соавт. [42], минимален, проведение радиохирургических вмешательств с использованием Гамма-ножа оправдано у пациентов любого возраста.

В нашей серии пациентов также отмечается тенденция к снижению повторных кровоизлияний у пациентов после радиохирургического облучения. Такая же тенденция отмечается во многих сериях наблюдений [3, 11, 33, 42, 51, 62]. В нашей серии только у 3 пациентов случилось повторное кровоизлияние в сроки 6—18 мес после радиохирургического облучения, причем у 1 из них через 1 год после повторного кровоизлияния была выявлена облитерация АВМ.

После радиохирургического облучения многими авторами и нами отмечено уменьшение частоты повторных кровоизлияний. Кровотечения после проведенного радиохирургического лечения встречаются, но вряд ли их можно рассматривать как осложнения проведенного лечения. Скорее, это следствие неэффективности лечения, естественного течения заболевания. Подобные факты описаны и для больных после эндоваскулярного или микрохирургического лечения.

Процент больных с рецидивами кровотечения после радиохирургического лечения составляет от 3,4 до 10 [11—13, 25—30, 54, 55, 60, 63, 73, 77]. Без лечения риск рецидивирования кровоизлияния составляет 2—4% в год, риск смерти — 1%, совокупный риск развития тяжелых осложнений и смерти — 2,7% в год [9, 18—20, 49, 50, 67, 70]. По данным R. Liscák и соавт. [42], риск развития кровотечений составляет 2,5% ежегодно до лечения и менее 1% после радиохирургического лечения. Частота развития смертельных кровотечений составляет от 0 до 3,5% [13, 21, 30, 35, 36, 44, 53, 54, 60, 63]. В нашей серии наблюдений рецидив кровотечения развился у 1 (1%) пациента.

Основными причинами неэффективности лечения при радиохирургических вмешательствах оказываются относительно большой объем АВМ, низкие дозы облучения и большая степень классификации по шкале Спецлера—Мартина [44, 70]. Шкала Спецлера—Мартина для АВМ, в которой учитывают диаметр очага АВМ, его локализацию в области смежных структур, а также тип венозного оттока, оказалась пригодной для оценки прогноза и исхода микрохирургической резекции. Эта схема имеет ограниченное значение для оценки прогноза и исхода радиохирургических вмешательств. Для анализа получаемых после радиохирургического лечения результатов В. Pollock [52] была предложена классификация, в которой в качестве наиболее значимых переменных для определения вероятности положительных результатов лечения были приняты объем, локализация АВМ, возраст пациента. Для расчета классификационного балла изменения АВМ по В. Pollock, J. Flickinger использовали следующее уравнение: оценка = 0,1 (объем в см3) + 0,02 (возраст в годах) × 0,5 (локализация: базальные ганглии, таламус, ствол мозга = 1, другие = 0). Объем очага более значим, чем его максимальный диаметр. Меньший объем позволяет безопасно применять более высокую дозу ионизирующего облучения, которая оказалась еще одним существенным фактором для эффективности облитерации АВМ после радиохирургического вмешательства [68, 69, 75]. Наши результаты также показали, что более высокая частота облитерации достигалась при меньшем объеме АВМ и при более высоких минимальной и максимальной дозах подведенной ионизирующей энергии.

Осложнения радиохирургии (adverse radiation effects)

Осложнения после радиохирургии делятся на острые, подострые и отдаленные. Острые осложнения связаны с ухудшением состояния вследствие церебральной АГ и непосредственной (в течение 24 ч) реакции на облучение. Эти осложнения в виде головной боли, нарастания очаговой неврологической симптоматики и эпилептических припадков, особенно при наличии пароксизмальной симптоматики в анамнезе встречаются в 3—8% случаев и, как правило, купируются в течение нескольких часов [13, 21, 31, 55, 58, 59, 69]. Развитие острых серьезных или стойких осложнений, связанное с самой процедурой лечения, в нашей серии наблюдалось у 1 ребенка, облучение которому не проводилось. Во время проведения АГ случился вазоспазм.

Подострые осложнения возникают обычно в пределах от 6 до 12 мес. По данным зарубежных авторов [13, 21, 30, 53, 54, 60, 63], эти осложнения описываются как отеки и лучевые повреждения, так называемые лучевые некрозы. Не все отеки (увеличение зоны изменения сигнала в Т1) сопровождаются нарастанием неврологической симптоматики. Неврологическая симптоматика, как правило, возникает при нахождении АВМ в функциональных зонах. По данным разных авторов [13, 21, 30, 53, 54, 60, 63], такие реакции наблюдаются до 12—15%. Как отмечалось выше, в нашей серии у 13 (9,3%) из 139 пациентов в сроки от 1 до 12 мес отмечалось нарастание перифокального отека в течение 2—36 мес (медиана 12 мес) после процедуры. Как правило, это выражалось нарастанием общемозговой симптоматики в виде головной боли. На фоне консервативной терапии постепенно симптоматика регрессировала у 5 из 13 пациентов.

Отдаленные осложнения могут появиться спустя год и более после лечения.

Лучевые некрозы — морфологическое поражение мозгового вещества, что может проявляться стойким неврологическим дефицитом, если очаг некроза располагается в функционально значимых зонах. Механизм лучевого повреждения не установлен. Чаще развитие лучевых реакций связано со значительным объемом облучения, поэтому радиохирургическое лечение проводится в случаях, когда объем мишени не превышает 20 см3. Возможно, в основе лежит аутоиммунная реакция. Полагают, что облучение приводит к образованию свободных радикалов, которые запускают перекисное окисление липидов в мембранах нейронов и миелине [64, 67, 75]. При гистологическом исследовании обнаруживают демиелинизацию нервных волокон, гиалиноз мелких артериол, ишемический инфаркт и некроз ткани головного мозга. В нашей серии лучевые некрозы отмечались у 4 (2,8%) больных. Во всех случаях лучевые реакции отмечались при АВМ >2 см3 и при предписанной дозе >24 Гр [64]. У пациентов после хирургической резекции АВМ лучевые реакции после облучения остатков АВМ встречаются редко [53].

Отек после радиохирургических вмешательств вызван не гемодинамическими изменениями вследствие облитерации, а токсическим действием на окружающие ткани или на саму АВМ. Последнее происходит, вероятно, при участии эндотелиального сосудистого фактора роста, наличие которого в сосудистых мальформациях доказано [16, 31, 34, 53, 55, 58, 59, 69]. Выделение этого фактора в окружающие ткани головного мозга после радиационного повреждения может привести к индукции отека.

Одним из поздних осложнений является формирование кист. Этот феномен обнаружен у 1,6—3,4% пациентов и может проявляться через 3—15 лет после лечения. Это может быть обусловлено изменением проницаемости капилляров после облучения. Достаточно редко эти кисты требуют хирургического вмешательства. По данным разных авторов [4, 26, 34, 42, 43], хирургическое лечение по поводу кист требуется менее чем в 1% случаев.

Существует небольшая вероятность того, что АВМ может проявиться после полной облитерации вследствие радиохирургического лечения [2, 34].

D. Kondziolka и соавт. [34] описали в одном случае кровоизлияние после подтверждения облитерации АВМ по данным ангиографического обследования. В нашей серии на сегодняшний день подобные осложнения не наблюдались.

В настоящей работе представлен анализ результатов облучения пациентов с АВМ головного мозга, которые проходили лечение на установке Гамма-нож. В отделении радиологии накоплен материал облучения пациентов с АВМ головного мозга, которые проходили лечение на линейных ускорителях Новалис и Кибер-нож. В дальнейшем будет продолжена работа по накоплению и анализу отдаленных результатов облучения пациентов с АВМ на других аппаратах и будет проведен сравнительный анализ результатов лечения на различных аппаратах.

Выводы

Радиохирургическое облучение больных с АВМ головного мозга различной локализации на аппарате Гамма-нож является малоинвазивной и эффективной методикой с высокой частотой облитерации стромы мальформации и относительно небольшим количеством осложнений. Частота симптоматических лучевых реакций составляет менее 5%. Через 2 года и более после лечения полная облитерация отмечена у 74% пациентов. Более высокая вероятность развития облитерации отмечается при АВМ до 2 см3 и предписанной дозе облучения не менее 24 Гр.

Даже при не наступившей после облучения облитерации, в том числе ранее 3 лет после лечения, отмечается тенденция к урежению частоты повторных кровоизлияний (1%).

Комментарий

В современной сосудистой нейрохирургии артериовенозные мальформации (АВМ) головного мозга продолжают относиться к категории «трудных» для радикального излечения. Цель лечения больных с АВМ — выключение АВМ из кровотока с минимальной угрозой для здоровья пациента и качества его жизни. Стандартами лечения больных с АВМ в настоящее время являются применение эндоваскулярного, микрохирургического и радиохирургического методов по индивидуальным показаниям. Применение того или иного метода, а иногда и комбинаций этих методов лечения зависит от размера, кровоснабжения АВМ, возраста больного, факта кровоизлияния в анамнезе, локализации и отношения к функционально важным зонам мозга. Несомненно лечение подобных больных должно осуществляться в специализированных центрах, где эти условия есть.

Микрохирургическое лечение является наиболее радикальным методом лечения, но ограничивается доступностью АВМ по отношению к функциональным зонам мозга. Это, как правило, I—II степень по шкале Спецлера—Мартина. Эндоваскулярный метод возможен при хорошо развитых афферентах АВМ и эффективен только в 40—45% случаев, несмотря на высокие технологии в разработке клеевых композиций (ONIX и т.д.). Стереотаксическая радиохирургия обычно рекомендуется тем больным с АВМ, когда безопасная и радикальная микрохирургия или эндоваскулярное вмешательство невозможны. Авторы статьи представили свой опыт стереотаксического радиохирургического облучения 139 больных с АВМ головного мозга на аппарате Гамма-нож «Electa» Швеция, прошедших лечение в 2005—2011 гг. в центре стереотаксической радиохирургии при НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. Оценку результатов лечения провели у 106 больных. Катамнез в сроки от 2 до 6 лет собран у 85 (80%) пациентов. Полученные результаты интересны. Нейрохирурги их давно ждали. Методика подтверждает свою малоинвазивность и эффективность с высокой степенью облитерации стромы АВМ (до 74%) и относительно небольшим числом осложнений. Авторы их детально описывают. Более высокая вероятность развития облитерации АВМ отмечена при небольших АВМ (до 2 см3) и более высокой предписанной дозе облучения (>24 Гр). Основными причинами неэффективности радиохирургического лечения являются увеличение объема АВМ, снижение дозы облучения, увеличение степени АВМ по шкале Спецлера—Мартина.

Статья представляет несомненно большой интерес для нейрохирургов, рентгенохирургов, врачей лучевой диагностики и лечения. Целесообразна публикация не только в нейрохирургических, но и других профильных журналах.

В.А. Лазарев (Москва)

Информация для пациентов — Гамма-нож

Порядок госпитализации

Порядок госпитализации описан в соответствующем разделе сайта.

Список документов для консультации

Запись на консультацию осуществляется по телефонам: +7 (812) 439-66-44, +7 (812) 596-67-00 ежедневно, с 09.00 до 17.30, кроме субботы и воскресенья.

Вниманию пациентов! В соответствии с законодательством РФ каждый гражданин Российской Федерации имеет право как на выбор места лечения, так и на получение направления на консультацию в выбранное ЛПУ.

При обращении в регистратуру в день консультации при себе необходимо иметь:

  1. Направление из ЛПУ на консультацию (при отсутствии – консультация платная).
  2. Паспорт (для военнослужащих – военный билет или удостоверение личности).
  3. Полис обязательного медицинского страхования (ОМС).
  4. СНИЛС.
  5. Медицинские документы (все выписки, анализы, результаты обследования, гистологические заключения, стекла и блоки – для возможного пересмотра, рентгеновские снимки, результаты КТ- и МРТ- исследований (снимки, заключения к ним и, обязательно, CD с записью КТ- и МРТ-исседования).

Список необходимых обследований

  • МРТ головного мозга с контрастным усилением и без в режиме Т1, Т2, Flair (для всех).
  • Для больных с метастатическим поражением головного мозга КТ грудной клетки и брюшной полости с контрастом, заключение онколога.
  • Для больных с неустановленным гистологическим диагнозом ПЭТ головного мозга с метионином (назначается врачем нашего Центра при необходимости, после оценки данных МРТ исследования).

Заочные консультации

Почта. Вы можете отправить медицинские документы и снимки МРТ (на диске) экспресс-почтой по адресу: Россия, г. Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская д. 70, Кабинет Гамма-нож. Мы непременно ответим Вам. Если консультация нужна Вам срочно, попробуйте выбрать другой способ для связи с нами.

Электронная почта. Вы можете отправить медицинские документы и снимки МРТ (в электронном виде) по адресу: arxiator@mail. ru с пометкой в теме письма: Кабинет Гамма-нож.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! МРТ и КТ исследования необходимо отправлять только в формате DICOM (в этом формате они записываются на диск в кабинете МРТ/КТ). Заключения специалистов необходимо отсканировать (рекомендованный формат *.jpg). Электронные вложения могут занимать много места и по электронной почте не проходят, поэтому необходимо использовать архиватор или файлообменник.

При наличии показаний к радиохирургии, мы свяжемся с Вами по указанному Вами телефону и согласуем дату очной консультации и последующего лечения.

При заочном общении консультации носят предварительный характер. Окончательное решение о проведении лечения на Гамма-ноже будет принято только после очной консультации с нашими специалистами.

Гамма-нож: в госпитале Бурденко проводят операции без скальпеля

НИИ нейрохирургии им.Бурденко открыл двери для журналистов, чтобы показать, как делают сложнейшие операции без скальпеля. Пациент все видит и слышит, когда на его головном мозге делается сложнейшая операция.

Чтобы добраться до «святая святых» НИИ имени Бурденко, спуститься нужно в подземный каньон. Его специально прокопали для операционных отделения радиологии и радиохирургии между  двумя корпусами. А сами операционные врачи между собой называют «бункерами».

«Мы находимся глубоко под землей. Наши стены толстые, чтобы лечение наше было безопасно и для врачей, и для пациентов, и для жителей ближайших домов», — рассказал заведующий отделением радиологии и радиохирургии НИИ нейрохирургии им Н.Н. Бурденко Андрей Голанов.

В таких условиях проводят одни из самых высокотехнологичных операций в мире. Лечат различные опухоли головного и спинного мозга, сосудистые патологии, метастазы и другие схожие заболевания. Главное  — без ножа хирурга, только с помощью гамма-лучей. 

Кабинеты и операционные напоминают, скорее, помещения научные, чем больничные. Вот и пациентка Диана, например, на операцию приехала сама и после трех часов пребывания в специальной камере сможет самостоятельно добраться до дома, некоторые пациенты прямо отсюда и на работу уезжают.

Это редкий случай, когда журналистов в операционный зал пускают без специального халата, ведь во время операции пациентка не потеряет ни капли крови. Но как только процесс начнется, в помещении не останется ни одного человека: радиационный фон будет повышен.

В аппарате «гамма-нож» сама пациентка защищена. Специальная рама помогает зафиксировать точку, на которую необходимо воздействовать гамма-лучами.

«Это, безусловно, безопаснее, чем обычная лучевая терапия, для этого и созданы эти приборы, они концентрируют энергию только в определенной точке, в узкой области. А все остальные участки мозга — через них проходит небольшая доля, не вредная для мозга», — пояснил научный руководитель НИИ нейрохирургии им Н.Н.Бурденко Александр Коновалов.

Все время Диана находится в сознании, пока она слушает приятную музыку за ее состоянием наблюдают врачи и медсестры. На мониторах видны проблемные участки, на которые необходимо воздействие. Диана уже не в первый раз проходит подобную процедуру.

«Две опухоли были удалены полгода назад, но, к сожалению, полностью удалить их было невозможно, поэтому сегодня удаляем остатки тех опухолей», — объяснил радиолог Сергей Ильялов.

В год здесь оперируют около 15 тысяч пациентов, что пока почти в три раза меньше, чем необходимо. Аппарат «кибер-нож» — мировой рекордсмен по количеству проведенных операций.

В России пока три центра, где проводят подобные операции, а всего на планете их около 300. Но именно в нашей стране были изобретены протонные ускорители, которые легли в основу мировой радиохирургии.

Ведущий нейрохирургический центр в Москве приобрел систему CyberKnife для расширения возможностей лечения опухолей головного и спинного мозга

Установка

в Институте нейрохирургии им. Бурденко станет второй в мире Accuray. Россия

САННИВЕЙЛ, Калифорния, 7 августа / PRNewswire-FirstCall / — Accuray Incorporated (Nasdaq: ARAY), мировой лидер в области радиохирургии, объявил сегодня что Институт нейрохирургии им. Бурденко в Москве приобрел Роботизированная радиохирургическая система CyberKnife®.Когда система установлена, Институт Бурденко станет вторым учреждением в России, предлагающим передовые Роботизированная радиохирургия.

Система CyberKnife позволит Институту Бурденко расширить свою умение лечить опухоли и другие заболевания головного и спинного мозга. С участием управление изображением в реальном времени и возможность настройки для пациента и опухоли движения во время лечения, врачи могут доставлять излучение с исключительная точность, не требующая размещения пациентов в неудобных кадры.Поскольку это неинвазивно и не требует использования рамок, Система CyberKnife идеально подходит для тех пользователей, которые хотят доставить фракционированное внутричерепное лечение.

«Институт Бурденко всемирно известен своим опытом в области лечение неврологических заболеваний «, — сказал Эрик П. Линдквист, старший вице-президент. президент и директор по маркетингу Accuray Incorporated. «С добавив систему CyberKnife, врачи смогут расширить свои радиохирургические возможности, предлагая пациентам жизнеспособный, неинвазивный альтернатива традиционной хирургии.«

Создан в 1932 году как Московский институт нейрохирургии. специализируется именно на нейрохирургии. Позже институт был переименован в Николай Нилович Бурденко, которого считают основоположником русского нейрохирургия. Институт Бурденко в настоящее время возглавляет Александр Н. Коновалов, доктор медицинских наук, проработавший его директором более 32 лет. и является одним из ведущих деятелей российской нейрохирургии.

Институт Бурденко получит систему CyberKnife к концу 2008 календарный год через местного дистрибьютора Newstep Ltd.

О системе роботизированной радиохирургии CyberKnife®

Роботизированная радиохирургическая система CyberKnife — единственный в мире роботизированный система радиохирургии, предназначенная для лечения опухолей в любом месте тела неинвазивно. Использование технологии непрерывного управления изображением и компьютера управляемая роботизированная мобильность, система CyberKnife автоматически отслеживает, обнаруживает и корректирует движения опухоли и пациента в режиме реального времени на всем протяжении лечение. Это позволяет системе CyberKnife доставлять большие дозы излучение с высокой точностью, что сводит к минимуму повреждение окружающих здоровые ткани и устраняет необходимость в инвазивной стабилизации головы или тела кадры.

Об Accuray

Accuray Incorporated (Nasdaq: ARAY), базирующаяся в Саннивейл, Калифорния, является мировой лидер в области радиохирургии, специализирующийся на предоставлении улучшенных качество жизни и вариант безоперационного лечения для тех, у кого диагностирован рак. Accuray разрабатывает и продает роботизированную радиохирургию CyberKnife Система, которая расширяет преимущества радиохирургии, включая экстракраниальные опухоли, в том числе позвоночника, легких, простаты, печени и поджелудочной железы. К На сегодняшний день система CyberKnife была использована для лечения более 40 000 пациентов. по всему миру, и в настоящее время установлено более 130 систем в ведущих больницы в Америке, Европе и Азии.Для получения дополнительной информации, пожалуйста посетите www.accuray.com.

Заявление о безопасной гавани

Вышеизложенное может содержать определенные прогнозные заявления, которые включают риски и неопределенности, включая неопределенности, связанные с медицинскими приборная промышленность. За исключением исторической информации, содержащейся в данном документе, вопросы, изложенные в этом пресс-релизе, касающиеся клинических исследований, регуляторный контроль и одобрение, а также коммерциализация продуктов прогнозные заявления в значении «безопасной гавани» Закона о реформе судебных разбирательств по частным ценным бумагам 1995 года.Дальновидный заявления говорят только на дату, когда заявления сделаны, и основаны на информация, доступная на момент этих заявлений и / или добросовестность руководства на тот момент в отношении будущих событий. Вы не должны чрезмерно полагаться на какие-либо прогнозные заявления. Важный факторы, которые могут привести к тому, что фактическая производительность и результаты будут существенно отличаться из прогнозных заявлений, которые мы делаем, включают: принятие рынком продукты; конкурирующие продукты, сочетание наших продуктов с дополнительная технология; и другие риски, подробно описываемые время от времени в заголовок «Факторы риска» в нашем отчете по форме 10-K за год, закончившийся 30 июня, 2007 г. , время от времени обновляемых нашими ежеквартальными отчетами по Форме 10-Q и другие наши документы в Комиссию по ценным бумагам и биржам.Компании фактические результаты операций могут существенно отличаться от предполагаемых такими прогнозными заявлениями в результате этих и других факторов. Мы не принимать на себя обязательств по обновлению прогнозных заявлений, чтобы отразить фактические производительность или результаты, изменения в предположениях или изменения других факторов влияющие на прогнозную информацию, за исключением случаев, предусмотренных применимые законы о ценных бумагах.

ИСТОЧНИК Accuray Incorporated
08/07/2008
КОНТАКТ: Сьюзен Леман из Rockpoint Public Relations, + 1-510-832-6006,
susan @ rockpointpr.com для Accuray; или Стефани Томей, менеджер по связям с общественностью
Accuray Incorporated, + 1-408-789-4234, [email protected]
Веб-сайт: http://www.accuray.com

Да Винчи, Гамма-нож и манекены или достижения московского здравоохранения / Новости / Сайт Москвы

16-я Ассамблея здравоохранения Москвы наградила лучшие больницы и клиники, а также целые династии профессионалов-медиков. Ежегодно это мероприятие, которое является частью крупного фестиваля «Формула жизни», дает врачам возможность посещать семинары и круглые столы, чтобы обсудить развитие городского здравоохранения.

Фестиваль проводится в Москве с 2011 года и включает конкурсы мастерства, благотворительные акции, спартакиады и конкурсы. Лучшие специалисты города и лауреаты фестивальных наград вскоре получат признание в мэрии.

3D-технологии и обучающие роботы

Боткинская больница, одна из старейших в Москве, признана лучшей из многопрофильных клиник. Он открылся в 1910 году и сегодня стал местом, где лечится каждый 14 москвич, или более 100 000 пациентов в год.

Здесь врачи разработали и внедрили в свою лечебную практику уникальные инновационные методы диагностики и лечения. Одним из таких инновационных методов является интраоперационная лучевая терапия, которая заключается в однократном введении высокой дозы облучения в ходе операции. Этот метод используется в хирургической онкологии и нейрохирургии.

Боткинская больница выполняет более 40 000 операций в год, и около четверти из них связаны с применением передовых технологий.В большинстве случаев операции являются минимально инвазивными, эндоскопическими или операциями под рентгенологическим контролем и компьютерной томографией. С 2013 года больница использует систему Да Винчи в таких областях, как урология, абдоминальная и гепатопанкреатобилиарная хирургия (хирургия печени, желчных протоков и поджелудочной железы) и гинекология. Инновационные 3D-технологии регулярно используются при лечении травм и ортопедической хирургии. За год в Боткинской больнице проведено более 4000 артроскопических операций и более 3500 операций по эндопротезированию.

В больнице также есть операционно-симуляционный центр, который предоставляет врачам прекрасные возможности для повышения квалификации.В центре есть множество симуляторов, ультрасовременные медицинские манекены, фантомы для визуализации и интерактивные медицинские устройства. Такие медицинские роботы предназначены для имитации различных клинических сценариев, позволяя акушерам, хирургам, анестезиологам и другим специалистам тренироваться в этих виртуальных операционных.

Эти учебные программы также включают лапароскопию 101, догоспитальную расширенную сердечно-легочную реанимацию и интенсивную терапию, а также диагностическую и хирургическую оториноларингологию.

Эта виртуальная тренировка максимально приближена к реальной. Курс СЛР использует специально разработанные сценарии, в которых манекен-жертва оказывается в ловушке в поврежденном вагоне поезда в подземной транспортной системе, и вся территория обматывается лентой, что очень похоже на крушение поезда в реальной жизни. Этот сценарий помогает врачам почувствовать себя в реальной чрезвычайной ситуации.

Благодаря тому, как он воспринял эти новые технологии, Боткин был назван лучшей больницей города.Она, наряду с больницей № 52 и Плетневской больницей, получила за свои усилия солидные субсидии в размере 100 миллионов рублей.

Онкогематологическая лаборатория и отделение неотложной детской кардиохирургии

Игорь Колтунов был признан лучшим главным врачом 2017 года за его усилия по созданию такой отличной команды в Морозовской детской больнице, которая является крупнейшим подобным комплексом в Москве. В больнице есть уникальный многопрофильный детский стационар, детский онкологический центр, онкогематологическая лаборатория и станция переливания крови.

Осенью больница открыла еще одну палату, что стало важным новым событием. Новое здание, в котором находится поликлиника на 500 мест, специализируется на тяжелых и опасных для жизни условиях и способно проводить даже самые сложные операции.

В новом отделении есть отделения, специализирующиеся на трансплантации костного мозга, трансплантации органов и тканей, а также неотложной детской кардиохирургии, которая является первой в Москве.Здесь также есть два хирургических отделения, клиническая лаборатория и отделения анестезиологии, интенсивной терапии, физиотерапии и лечебной физкультуры.

Здесь также находится единственный в Москве справочный центр по редким и другим заболеваниям детей и подростков раннего возраста. До открытия в городе у русских был только один такой центр — в Екатеринбурге.

Сложные операции требуют современного оборудования, и в новом отделении есть, например, интегрированная система, способная осуществлять двухпроекционную радиовизуализацию сердечно-сосудистой системы.При более низком излучении и более высоком разрешении каждая инъекция может давать изображения в два раза более информативные за одну инъекцию, чем контрастный агент. Это важный шаг вперед в лечении детей.

Высокотехнологичная помощь и профилактика

Новейшее оборудование, установленное в Боткинской, Морозовской и других больницах, отмеченное различными конкурсами и, что более важно, обеспечивает врачей высокотехнологичными медицинскими возможностями.Люди с раком, сердца и заболевания коронарной артерии, физической травмы и мышечно-скелетных условиях наиболее нуждаются в новом оборудовании. Теперь все россияне могут получить бесплатный доступ к новым, сложным и новейшим медицинским технологиям, если того требуют их условия.

Московский НИИ скорой помощи им. Склифосовского и Институт неврологической хирургии им. Бурденко разработали новую хирургическую процедуру с использованием гамма-ножа. Это лезвие включает в себя неинвазивную процедуру удаления доброкачественных и злокачественных опухолей и лечение сосудистых заболеваний головного мозга.Эта процедура позволяет врачам избежать использования игл и других хирургических инструментов.

Когда пациенты заболевают, это комфортно иметь под рукой передовые новые технологии и лучшее и новейшее оборудование. Конечно, даже лучше вообще не болеть. И профилактическая медицина предназначена для этого. С каждым годом все больше москвичей выбирают регулярные медосмотры. Благодаря усилиям города по открытию в прошлом году 14 новых кабинетов профилактической помощи в городских клиниках и больницах общее количество таких клиник превысило 60, и это огромный шаг в правильном направлении.В 2017 году 99 процентов детей города прошли медосмотр, а 94 процента всех москвичей прошли обследование на туберкулез.

Крупнейший нейрохирургический центр в России приобретает компанию Elekta Leksell Gamma Knife Perfexion

13 февраля 2012 г. — первая в России система Leksell Gamma Knife Perfexion была размещена в знаменитом здании N.N. Нейрохирургический институт им. Бурденко, пять минут на машине до Красной площади в Москве. 2 июня 2011 года 59-летняя женщина стала первым пациентом Perfexion, которому была сделана радиохирургия гамма-ножом для лечения опухолевой ткани, оставшейся после открытой операции.Теперь, восемь месяцев спустя, Институт пролечил более 400 пациентов с помощью этой системы, половина из них с одним или несколькими метастазами, опухолями, для которых хирургия гамма-ножа все чаще рассматривается как предпочтительное лечение первой линии.

Гамма-нож — более мягкая альтернатива традиционной операции на головном мозге при таких заболеваниях, как метастатическое заболевание — рак, который распространился в мозг из других частей тела. Система точно доставляет до тысяч пучков излучения низкой интенсивности на одну или несколько целей за один сеанс.

Технология

Gamma Knife не нова для клиницистов Burdenko — они использовали Leksell Gamma Knife C с 2005 года, пролечив в общей сложности 1812 пациентов и выполнив 2075 радиохирургических процедур за шесть лет. Многим из этих пациентов была сделана операция гамма-ножом для лечения множественных метастазов, которая часто включала несколько сеансов лечения или отдельные сеансы, которые могли длиться до нескольких часов.

«В Соединенных Штатах и ​​европейских странах обсуждается пороговое значение количества МЭ, пролеченных за один сеанс — три, четыре или больше, но мы пытались лечить их все», — говорит Андрей Голанов. М.Н., Зав. Отделением лучевой терапии и радиохирургии. «Максимум, что мы лечили с помощью нашего предыдущего гамма-ножа, — это 32 метаморфозы за один сеанс, но, конечно, на это потребовалось много часов. Однако в прошлом у многих пациентов с несколькими метаморфозами были отложения, расположенные в разных частях мозга, или они были радиорезистентными. В обоих случаях требуется более одного сеанса. Leksell Gamma Knife Perfexion полностью изменил наш подход к множественным метастазам — у нас больше нет ограничений.«

Perfexion значительно упрощает рабочий процесс радиохирургии и увеличивает обрабатываемый объем с помощью автоматического коллиматора с несколькими источниками. Результатом стало более быстрое развертывание и лечение одной или нескольких опухолей за один сеанс.

«С Perfexion все становится проще, и это облегчает жизнь как пациентам, так и персоналу», — сказал Голанов. «Есть потенциал для большего количества показаний, это легче планировать и лечить, а планирование дозы лучше с более высоким соответствием.Это особенно очевидно при лечении пациентов с множественными метастазами. Например, буквально вчера мы вылечили пациента с пятью метастазами всего за один час — и это были большие поражения, требующие более одного луча на опухоль ».

«В ноябре 2011 года доктор Голанов получил престижную награду в области лучевой терапии за лучшее лечение метастазов в головной мозг с помощью Perfexion», — сказал Набиль Элиас Романос, вице-президент компании Elekta по Восточной Европе и Ближнему Востоку. «Признание профессионалами в области радиационной онкологии возможности применения этой системы и ее эффективности при метастазах в мозг — хорошая новость для пациентов и врачей.«

Единичные и множественные метастазы составляют 37 процентов еженедельного объема Burdenko Perfexion для 15-20 пациентов, в то время как классические показания для применения гамма-ножа — различные доброкачественные и злокачественные сосудистые и функциональные цели — составляют остальное. Голанов отмечает, что Perfexion также имеет потенциал для лечения новых показаний.

«Без сомнения, мы действительно рады Perfexion», — говорит д-р Голанов. «Гамма-нож Leksell уже много лет является золотым стандартом внутричерепной радиохирургии.Perfexion делает операцию с использованием гамма-ножа еще более совершенной, точной и эффективной ».

Для получения дополнительной информации: www.elekta.com

Математика и физика 26 окт.

% PDF-1.5 % 1 0 obj > / OCGs [7 0 R] >> / Страницы 3 0 R / Тип / Каталог >> эндобдж 2 0 obj > поток application / pdf

  • Математика и физика OCT 26
    • 2016-10-18T10: 36: 51-06: 002016-10-18T10: 36: 51-06: 002016-10-18T10: 36: 51-05: 00Adobe Illustrator CS6 (Windows)
  • 244256JPEG / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9MANAG9wID + 0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB / + 4ADkFkb2JlAGTAAAAAAf / bAIQABgQEBAUEBgUFBgkGBQYJCwgGBggLDAoKCwoK DBAMDAwMDAwQDA4PEA8ODBMTFBQTExwbGxscHx8fHx8fHx8fHwEHBwcNDA0YEBAYGhURFRofHx8f Hx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8f / 8AAEQgBAAD0AwER AAIRAQMRAf / EAaIAAAHAQEBAQEAAAAAAAAAAAQFAwIGAQAHCAkKCwEAAgIDAQEBAQEAAAAAAAAA AQACAwQFBgcICQoLEAACAQMDAgQCBgcDBAIGAnMBAgMRBAAFIRIxQVEGE2EicYEUMpGhBxWxQiPB UtHhMxZi8CRygvElQzRTkqKyY3PCNUQnk6OzNhdUZHTD0uIIJoMJChgZhJRFRqS0VtNVKBry4 / PE 1OT0ZXWFlaW1xdXl9WZ2hpamtsbW5vY3R1dnd4eXp7fh2 + f3OEhYaHiImKi4yNjo + Ck5SVlpeYmZ qbnJ2en5KjpKWmp6ipqqusra6voRAAICAQIDBQUEBQYECAMDbQEAAhEDBCESMUEFURNhIgZxgZEy obHwFMHR4SNCFVJicvEzJDRDghaSUyWiY7LCB3PSNeJEgxdUkwgJChgZJjZFGidkdFU38qOzwygp 0 + PzhJSktMTU5PRldYWVpbXF1eX1RlZmdoaWprbG1ub2R1dnd4eXp7fh2 + f3OEhYaHiImKi4yNjo + DlJWWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq + v / aAAwDAQACEQMRAD8A9U4q7FXYq7FXYq7FXYq7 FXYq7FWG + evMPnGx1jRNI8rQWM13qaXckn6QEvEC1ERHExulP709a5Elxs + TIJCMK3vn5Uln1v8A P3 / li8u / fdf9VMd2u9T / AEPtd9b / AD9 / 5YvLv33X / VTHdb1P9D7XfW / z9 / 5YvLv33X / VTHdb1P8A Q + 131v8AP3 / li8u / fdf9VMd1vU / 0Ptd9b / P3 / li8u / fdf9VMd1vU / wBD7XfW / wA / f + WLy7991 / 1U x3W9T / Q + 131v8 / f + WLy7991 / 1Ux3W9T / AEPtd9b / AD9 / 5YvLv33X / VTHdb1P9D7XfW / z9 / 5YvLv3 3X / VTHdb1P8AQ + 131v8AP3 / li8u / fdf9VMd1vU / 0Ptd9b / P3 / li8u / fdf9VMd1vU / wBD7XfW / wA / f + WLy7991 / 1Ux3W9T / Q + 131v8 / f + WLy7991 / 1Ux3W9T / AEPtd9b / AD9 / 5YvLv33X / VTHdb1P9D7U z / LfzT5i11NZg1 + G1hv9JvmsnFkJBGSigsf3juTucYm2zTZJyviqwa2ZPqt7cWdk1xb2kl7KpAFv FQMamhO / hkcszGNgcTkqtlPJcWkU8sLW8kihmgf7SE / smnhkoSJAJFKrZJXYq7FXYq7FXYq7FXYq 7FXYq7FXYq7FWIeYf / Jk + T / + YfVv + IW + RPMOPP8AvY + 6X6GX5JyEPqN9Fp + n3V / MGaG0hknkVACx WNS5CgkCtBtviUE0LePazrv5aazqd3qS + ZtT8va5cRyc / qysvAQRANWa1jcSpwhWQItwy16bnK7B 3dfkyYpH6jE / jqP1qsmo / l08hhuPOfmRZrUhkleW8U8Y7YVZSkAFJIxzr1Y7jZvibHem8fIynt7 + 73fH + 1FQap5Ctk / Sbea9fu4bWSwkSO4muGSR6PLBH6MkS / 34tizMwFR + 0A27YZRlDnxS6d / 43pKv Q / Lz60l / rGo + YrG4sHW4Go3zrK8xSUBY3MC3DfupbWqo6qdqioGw2YkQu5GXp3 / HyVbF / wAs5 / Xv ovPHmCOX02kuZvrM8TyRWkajk5SAc / gkVx + 18XjyGHbvYjwjvxy + Z6D9q7UL3yKwhjXzR5lvWhjj uFjEzLIgkuFhikP1qKJuXO8Ug / yqD2WqaZGUP50vwa6 + 9Fpr / wCX11fQPH5018 / UkdpFEt0kY / fP PWdDApaiyEVI4iNBypQVbHekTxk3xS29 / v3 / AByQQ / 5VbCYprXzPrcUsBgM97AkyyESiWaMzv9V5 P6vqtyG5PcUBwbIvH0lLau / 9S + H / AANbX1tFa6 / 5juLezmZGv45gYbaVg3NHUok1G + rOWaOMr8TE mhx2SOEHYyP4 / YmfljzT + WWmaxNqMHmTUL24mittMmlvVmdZZFZvSL / uEcyju7fDRvnkgQyx5MYN iRPKO / 8AY9UybmuxVgH5Xf8AHY88f9t2f / iIyEeri6f6p / 1v0Bn + Tcp2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2 KuxV2KuxV2KuxV5H + eXm7UvKet + VdY06OGW6jTUY1S4VmjpILcGoRoz + OQkXW6 / OcUoyHn + hgv8A 0Mv57 / 5YNL / 5FXH / AFXwcZcP + VMndH7f1u / 6GX89 / wDLBpf / ACKuP + q + PGV / lTJ3R + 39aw / 85Ied DOs50zSTOqmNZfQn5hGILKG9etCVBI9seJf5Uyd0ft / Wv / 6GX89 / 8sGl / wDIq4 / 6r48ZX + VMndH7 f1ss0r8x / wA69X0yy1HStH0e8gvlZkUerEycXkjo / r3ES / F6DkcSR477YeIuVDUaiURKIib / AB3q lz5r / PW6ae0fyvpF6tpLEtytOaRzhYbhFPO6A5RmWNqjYHch5a42UnLqTtwxP4vvb / x7 + eTaXZ6l Bomjz214yohjL / C8lx9WjUlrlVbnIQVKFl4kEkY8RXxtTQPDHf8AHevPnP8A5yEDqh8radyaIzgA 1og / mpefCx7KdzQ0Gxxsr42q / mj8fFDxeaPzzinvL2Lylo0dy6Br64UxrI6wF0X1G + uBn4cHA60x soGTU3fBH8fFC6r + bH5y6TpUuqajoulW9nFM1uzHm5MiSvC4AS6YnhJEVP0djg4ixnqtRGPEYxr8 ebF7X / nIrzfaRtHaaTo9vGzNIyRW8yKXc1ZiFnG5PU48TjDtPIOkfx8V1t / zkb5ytbeO2ttL0iC3 hUJDDFBOiIqigVVWcAAeAx4lHaeQCgI / j4qn / Qy / nv8A5YNL / wCRVx / 1Xx4yn + VMndH7f1u / 6GX8 9 / 8ALBpf / Iq4 / wCq + PGV / lTJ3R + 39b0D8gNXudZ0 / wAx6rdKiXF9qbTypECEDSRqxChixpv3OGDn dn5DOMpHrL9AerZN2DsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirzf8zvKmmeafN / lPSNTaVbWS HU5GMLBHqi25G5DD8MjIWXC1OGOScRLlUv0IT / oXD8v / APf2of8AI6P / AKpYOBj / ACbi83f9C4fl / wD7 + 1D / AJHR / wDVLHgX + TcXmxPzh + XP5ReUtQsrPVhrfG + Uul1AYpIURGpIz0UPSMEM3FSaHauA gBx82mwYyARLdBweV / 8Anh3WW5T9K6qi20yW5lZJODyOKqFK27U35LRqh5WIHEVwbMRh0xJG + xrq oroX / OOhuntzrOpgLGkizcJSrhwWIULbF6ooBbkoG + 1d6NBHh6W6s / az1f8AnHL8vmUMJtQoRUVm QHfxBirkuBy / 5NxeaU + XvyF8kaj + k / XkvR9Tv57SLhKgrHFx4lqxnffAIsY9n4jfNB + Yfyq / KnQN RjtL8a0Y2jWWW8haKWKJXEpXmqIZjtbv9iNqd6YkAMMmjwxO4l + PtQaeSfyCe5NuNY1EMBFRiHCk zFQg / wB56 / 7tTqKfF7Gg2Y / ltP5 / j + 1BW / ln8iZrIXb3OsQfv2geCQx + oqo3FpiERx6de4JJoQBU EY7MY6fTkXujtG8i / kVq31VYNR1SKe7ljghgmqrGSYExryEDR / EF6hqDvQ4gBlDTaeVVe7Lv + hcP y / 8A9 / ah / wAjo / 8AqlkuBv8A5Nxebv8AoXD8v / 8Af2of8jo / + qWPAv8AJuLzd / 0Lh + X / APv7UP8A kdH / ANUseBf5Nxeav + Smk2ukN5s0u1LG2stYkghMhBfhGiqORAG / 0YwZaOAhxRHIS / QHpmTc12Ku xV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxViHmH / wAmT5P / AOYfVv8AiFvkTzDjz / vY + 6X6GX5JyGF3 Vl + bSapdvZahpb6bNcI1vHcrJ6kVursxVPSiT4nXirc2foSCK0Ed3HIy3sRV / YoW0X54IZ3mn8uy GRg0UdLzhGBGVKqQFahcBviJO7b0oMd2ERn68h3q0WmfmsNau5ZdVsn0hhdfVLZaJKGeIC2PM2zc QsgLUPPiDQmSmNFkI5eI7it / 2dPx5pRe + WPznutH + rza7pk936kLMs0MbwMEUsxKm0NGEojZNuoL V3VFFFrOPOY8xf48vx9g6YK03698m5rHPJn / AEvf + 2vd / wDGmRiwh296zzFp / na41iF9KubF9DaE Q32mXyFllLufVclY2Y / uvhVeQBPXbqm2E4zJ2qu5RgtvzOkt7mG5n0i0rb0s5LJZ + aXACU5eusie lUMKcK0p3x3UDJ1pL57P84bfTtSaG90 + 8vpJLcaarABUT1GNwzfuoeqsvFSWooO7NuRuwIygGiL6 O8xeXvzKvrl5LC / 06MQXpn02SeNHkhgMXDiOVrJxfn8QI3AJBZuoSCmcMh5Ec / x0R9npf5iw + ZLe e41i3uNALTPeWjogmFWmEMcLJAnwKjRM3Ji3JTvQ7ndIjk4ufpZbkm92KsA / K7 / jseeP + 27P / wAR GQj1cXT / AFT / AK36Az / JuU7FXYq7FXYq7FXYq7FXYqsuJ4reCSeZuMUKtJI1CaKoqTQb9MjOYiCT yCCaSX / HPlb / AJbf + SU3 / NGYP8q6f + d9h / U1 + NHvd / jnyt / y2 / 8AJKb / AJox / lXT / wA77D + pfGj3 q9j5r0C / uktLS69S4krwT05FrxBY7soHQZZi7Qw5JCMZWT5H9SY5Yk0E2zMbHYq8Q / 5yUttQuLjy xFYRTTXBF + QkCsz0h2euyVOQm6rtMSJjw3e / L4PGf0F50 / 6t2pf8iZ / + acrp1nBm7pfazTUdO8sT XCS2nl / zPbqJHWSBUb0jCYX4MObSyCUTFOXx8WAJAWvFTQcyQiTYjkVvqPk6LVhcR + XPNV1p8hkM tnMrRiMm4heMRNGxcqIBKjc2JO1CD8SnZaiJXw5K / H7Vuo6R5KkjY2Oj + cYZfrCMA0cZT0GkQyrv yIKx8xh23pyJ7NBZRieQyqF3ovl61h2RLTSfM1 / d8hHpbyqy2 / plI + cjsI4ZeYf1OFUpTjVa1wUF MQLoZD3Iu807yX + kI7iy0DzWLdTEHtJoz6RADCQtxf1TX4WoJVruKqKY0GRELsRyfj8d6HfRPJ73 11IulecILSTi9tFFBH8LNLIZFPMueIi9MISxavKtdsaDDgjZ2y0qRaV5OttRtZo9G823tmruLq2v IAAYzCwQqbeSFyyzcT9oAr + JoJEYg8sp9 / 7FLUtM8smwvYdN0LzSt0YYjp91PGai4DymQSqp4 + мВ eMbDl8PbcsKCyEaIEcl9G5dH8pxRzta6T5uuJjb3C2yXUSLGJ2Wluz + kVbilatvuQNqVGNBeGI6Z SjLyw8iepLPZ + XvNnOWWLjayxEW8UInRpeBErTF / QVlHNyKnttQ0GRELsRyfj4oO60PycEmNrpvn RnEf + jpLFAoMvxbOyq3Ffs7hSeuNBgYR7sqOvfK / kCK / + rWsXm65gXkWvjH6cJAhMgCKbUylmkpH RkUVNa0GNBmcULr977 / wHnv6C86f9W / УФ + RM / wDTI04PBm7pfa92 / wCcbY7iLy9rUdyjpcJf0lSQ EOGES1DBt65ZB23ZoPAb58T1 / JuydirsVdirsVfPz / 8AOWAC8l8rhvAfpClf + nbG00qj / nJ7XTbf Wh5BujacDIbn61J6fACpbn9U48ad65QdVj4uHijxd1i23wJ1fCa76Qcn / OXJSJpf8J1VRU / 7kKf9 i2WcbXwpp5T / AOcnJ / MNzPEnlf6vHbx + pJL9e50qaAU + rL + vCZbJjGy9Zl1JdU8kvqap6a32mm5E deXETQc + PKgrTl1plGqP7mf9U / c1ZBsXkmcO612Kp75G / wCUpsv + ev8AyZfNh3V / jEfj9xbcP1B6 znYue7FWE + cEvH89 + WEsnWK9ay1kW0sg5Ispig4Mw7gNSuRlzcbJfiRrul + hQsrf88Le0EUtzoF5 KpNJ7j60JCCWI5mGOGM8fhHwxrt7747sYjOB / Cfn + PsWLF + eEF + qrNot3BNbj1JJvVEcU8S0 + ERr FJ ++ Zq78wOJ + zsC + pT497cPL7VVY / wA8BdSSGXy6YXUKkJ + uFUZedGWiK1W5LyqxG21N8d0 / v7 / h + 1E64PzDNzpC6XqulQaibUtqOl3HL0ZplCh4gojXHpjmx67FUrUFsTbKfibURfX8fjohLNPzrgu9 LW9l0W6tFZINReBZvUZCw53DczCOQRDQR7cm + zTdXdhEZwRfD5pfJc / mUljaTweadEl + ozXEWp3E 8kYhlnUgRW7iOAemUROcnFw1WYbBVODfvR + 9oVKO1 / j9aJa // OVtZms7Wfy3OVWssINwfq1KtH6y h2mDTKwp8JG3b9psqTnuhwfaibRfzoeaSU3fl2S0uJUaIhbuQRw8eLemF9PmTTl8T9SdwKUO7IDP fOP28kb5cH5pwagkfmIaRd6a5l5TWbzpcxlizx1DxrG6LtHQAN0Yk0NUWyx + Nfq4a + NpZDp354pp 8sEmq6LLdF0MN0Y5VYKsfFgQIuHxuqsfg / aahHwgD1MBHOBuY2jZtO / Na6jlL6pp2nyj0zALJGdC Vhk5iT6zFKaNOyV4 / sLtQ1qd2ZjlPUD3ft81CP8A5XVOZC50O1QK8SLS45FhKF9YUMwp6Slo6nv8 a9g7oHjf0fwf1Mm8tL5oXTSPMr2b6kZHNdP9T0RGTVAPVAao6YRbbj469VX5JrhbGAfld / x2PPH / AG3Z / wDiIyEeri6f6p / 1v0Bn + Tcp2KuxV2KuxV8TfkdoFvqV7PrF / GWt7B0ityV5gTN8TOoLKC0S 0oD3YHYjND23quADGDXFzrnX7ff0p2 / Zen4iZkXw8vf + x7zNYaSkUhj1RZJUiR0T0ZVV5CTzjDEb cQBRiN69s56eHEAayWaH8J3PUfDv630dxHLkJFwoX3jl0Lwn86tAisZrfVLSMRxag5juwoovrj4u Z36yLXoP2Sepzfdh6oziccjvHl7v2fpdT2rgESJjrz9 / 7V / kdoNF / L7XNabaeUGOJj4gcUH / AAbZ vb6OrArd9TeXiT + UumE9f0DB / wBQa5Vq / wC5n / VP3NGTkXm2cO652Kp75G / 5Smy / 56 / 8mXzYdlf4 xh5 / cW3D9Qes52LnOxViHmH / AMmT5P8A + YfVv + IW + RPMOPP + 9j7pfoZfknIdirsVefef4NJu / MVr aat5UvtasXsy0uo2ZuGVCsvJIGih5q5Lqp + Jtq1 + zyOQlzcXOAZAGJIpjVzp3kxG1Mx / lvrTSW5e CBUSdElSVZDJwKy8UTkzr + 75bEEdaAbdzSYw3 / dy / F8lbU9K8n3F59Y / 5V9q9zBeSXa30xFzFMpR RLWOESU4TtI3h5k + Ku2O3cmUIE / QTd3 + PP70VqWm + RLsxC48ja7dLaRIltGIZxGvFYbfgiNcIoZU RAXpQhCeRArh37kzjjPOBNfsHeqaTq / kry95kEej + VNai1W6spHKxwuS9rG + zyRSz8h8cYVC6Aio G1cQQOiROEZ7RlZCdRfmg82nS6jbeV9ZubUhWsngt1kM6uAVICsdia7ryHEVJqQuHibPzHpsRkQ2 fzMukjhMnlLXXmZyk8UNmzBAFqrB39JXDVpt03r2q8Xkk6iv4ZfJu1 / Mi9knvRN5U1hbW3ZhaXEV s7m4VRK / NUdYioZI041 / afj2qXiQNQd / TLb7ef4 + KuPzHjF20D + WtfjiSX0nu2sGMIWu8vwszlB1 + FSfbHiZePvXDL5Iay / MrUGtnbUPKOtW90ryD0Le2e4UxpH6iOJGEIPqfZCjcNsceLyYjUHrGX4 / HzZH5Z159c0pb6TTrzSpORSS0v4jDKGUCpAPVDXZu + EFtxz4hdEe9iv5Xf8AHY88f9t2f / iIyMer Tp / qn / W / QGf5NynYq7FXYq7FXhvlL / nh3 / 8AI9jqMlprR1r6yYn + q / VjblRGH5FP303Jm5Dag6d9 hml7Z0Ms0RKG5je3Uj9nc7TszVRxyMZcpKhhmEv1cxMJw / Ax0PPlWnHj417UzkeE3w16r + Puei4h V3s15o / IG + 87WOnSXesHRvqzSSfVfq5nLeoFCl / 3sPFhxO1D1 + jOt7H0MsUTKexl07h + 3ued7S1c ckhGPKKlN / zjJcS + U28unzQFiMqyicWFDRSTxK / Wd6n3zcCFG3XnJtT17TPL1ta + VLTy5dN9btYL CPTp2IMfqxpCIWNAxK8wOzbeOTa0j / 5U7 + W3 / VlT / kbP / wBVMVd / yp38tv8Aqyp / yNn / AOqmKozR / wAtfJGjalDqWmaWtvfQcvSmEkzFealG2Z2G6sR0xVk2KuxVgnneKRvPHlhooZbmdLLWHhtoZ2tm kdI4GSMSqycObbVJp45GXNxcv95h4S / Qkaa953RpfX8rk8GloP8AEnpmicm4ms0lGiVCr + J3 + EA5 G2HiZP5v + yZj5asLy / 0tbnWLK60u8Z2parqlxcj0 + qN6kc3E1B / j7ZIByMdkWRR96U6pd6xYvcqd Fm4r631KSXXpIRP6ToFNHkqgaNmfvTjQ9RgLGRkOn2qEX + OFnhD6BNd20nph5otYmhChy / JwGuJe SqAmw612x3Rc75fauWfziwQjytdBqfvbc6 + / qJV2CkkSFfsKG + mnbHdRKf8AN / 2Slc3Xm + 1inuX8 u3NzBEpb0LbV7l5lbgWEdEkkLty4g0X9qvbcbrIyG9favu7vzVCGDeXZ7ZG + GK6m15ynMzcFBQyx seUfx0r / AJPXCbXil / N + 1Sk1bzSuni6j8p3tw0noLbrBrssqyNMF5 / HE0nFY2LAu3w7Vrvix451f Dvt / EjJpPNXMrbeWbyRR6qmVtbmQBkjVkorupYM7FKg0 + GtSKY7siZXtH7VluPOqPwuvLk8oLbTQ 61MgCVjFSjzMa / E7de1PfHdbnfL7WpbrzTE9qJPLFyq3DqjV8wOGUtxqAC4DsPjNAei ++ O6mUtvT / slKG781XN8I4NCl + qxXDW90U1uSeSMcfhkYLOnEB / tJu1B9zuvFK + XXvbQ + feJZ / LMx426kINcm Be5KoW / 3awWNSzjudvvd0Az / AJv + yZZYaEr2Ns1611HeNEhuUS9vOKylRzC / vm2DVpuckA3CO27F fypiWLVPOsaliqa5MoLsztQKOrMSxPuTkY9WjTc5 / wBb9AehZNynYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7F XYq7FXYq7FWC + d4Lafzr5bhuoGubaSw1pZreMEvIhigqiUIPIjYUPXIycbKLyR90v0MdgtfKAfna eQ9XE6TyQ2ckkV3EhRIkUyuzNzjV0HBaoa0p45Gh4NceC9oHn3HuWtpPk23jSWPyDrJnEv1W3jAu SgBm9YyNSVuEXqivLjWlNqbY0O5HDAb8Eu77b7 + SmNN8jwXEVrp / 5eay7rJ9ZE80NxFErPh4laR2 PHb4KUU1I + Lq0O5AjAGhCXeiLKXyjb2gtYPIPmCGF1uI2VLecPR1JmQuZlYxvy + EcqMegqMdu5MZ RAoQl16IbzH5d8lXpsIf8Ga78Exnb0YpFXi0azSpI / OX7fqcaLSrgjkOuJA7kZccJUDGX4 / HzXz3 f5fWElnct5J16O6a7D2sIgmWVri3kaZWEZuAZBydn6FfHtjt3LKUBR4Jc / tHx + KrFpPklTatZ + SN UcQFmsz / AKTxSSSUWk4kKyuqkLGD1bYH7PUu3cy4IWKidv7F1vo3lKWGCBvIeqxfo0RmEAzqoCzu q8HMqGTj6ruwPY99sdu5Ixw2HCfS2 / lvyXeT8k8oa3ZzRnkZwj8qofrfECSWSMh4JTkP2jxBA3xo dy + HAm + Eg / gqlvoPkWHTb + G38lazHHZrJbtblbhWnRmMZETeuxkQ / WGINelT2xodyI44CJAiaG34 380NNYeT5NPdJPIeucIQvr2qi6ApcUll + r8JvjKuqg / Z9ulMaHcpESD6Jf2926d6Prun + XNPuI7D yhrcPpkotvDDLciRISFiZWkcn4kkB6V69eOEGujYJiA2jLb4pm / 5iiFFNz5c1qP4WMri05RqyVHH kWUnkVonw71HSuHiZnNXQp7o2sy6kbpZNOu9Pe1lMX + lIEWQdniYFgy074QWyMr6UxL8rv8Ajsee P + 27P / xEZGPVx9P9U / 636Az / ACblOxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KsI85f8pz5Z / vf 94dZ / wB5v77 + 6g / uv8v + X3yMubjZP7yPul + hjV0LeK5WZo / PEcpidPUQK2ywLxiaT4iTyb4KtQy1 3yPza5Gj / H + B + Pih7u + gleWW3tfON + BepNNBMQYl5c2dYo3WQn0OX90qgggA9CcT8UcXcJnf8fLu C2za2h + tRRJ5xMzxslvBBKrSII5FgleNSsaxl5JfULGtQORp0wD4o5X9f42 / aibmK4WN / q1r5uZ5 ID60TziHk6GSL4Kq3qSPyLt / khW9sfmzI / rt20FxBczW4i83vYTKUtFeo9Jy71IKgCFIxagRUBID 1 / aGH5ojsa9e / wCP0be9QmNkt / OnoeZ7e5jnhvEtPrCFnWfgfUVCJH9ZFidPTWppUV32HzT1 / iXx 3VjdWLWcK + cbi2ExtpJY5R6sk1okjOCVIFJP225CrUBpTY / NjYIr193yatEtIkljSPzmI0LyRQQs XMHr25YAxgK0ToAeKUIDMKVrs / NRQ / n / AIh5 + KlcvoGl6XNe3EXm62j4OqXBEKyW6vKY / SilBCrx clkXkeu1cG3mpIESTx / qVNLW2kso7R77zneyysnrM0il0EstfSkHJ + JjENJB9oAk7BsPzWA2q5rr C8hu7c3Ec / mu1itLmVQJbkpGTFzMCNxRv3cruI6AdQAahcF + 9lh2fzxR / HwUoVsLCK3uxb + drUQI vqKOESUipGBMT6asB6ZYV / mJ / ax + bEbUfXsgQ2sWMdjFcT + bTffWZFpV6TxSl4x6jlg37n4D6vps KcaKK0Cw3jX18 / vvn7u96P8Al1qEUujLYQ2N / bRWgLLdX / x + v6sshZ1novqEsCxNOhUnc5OJcvCd qo7d6Wfld / x2PPH / AG3Z / wDiIwR6ten + qf8AW / QGf5NynYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXY q7FWBefRanzf5eF0iyW36P1r1o5JBCjJ6MFVaUkcAf5q7ZCTjZf7yN90v0MLs77yxBbzy2flOzDs S92qa6p5mGQCIo1f3ysf5a7 / AA0qaZHbuaYmI3ER / pluiR + W5ZFRfKdksFrKRbXQ1xYwRVWjYQSS mVHaCASDkByC16MTjt3McfDdcPL + l + OgtbfxaFcQNbwaDY231A2862i61CkvNBVpEmkZofThMjq / wGpGBM6I5Dav4vxyaiXyjY6hZWv + GLGRTO1lDcxa2rOrUMw9QJI9OUqslGIoQezUw7IHCJAcI519 Xx + / ZVvbrR720t1ufL1hNpiWgSJW15ZfSjVYx6KSJOQQ0qcVpTdCdycSmxICwKr + d + PwEZK / kW40 8Wt7oenKZjK9xbDXUf0wAbiNjIj1VXcgnoFrXcDd2ZHgMaIH + m + KnKfL9zHIbby9pX1gSTNYyNr0 ciygOsomHB1PFyrMamoK79dk0oIPQeXqQ9tb + SGiWG38p2h35pLeNdejLEMGZnULI0nFkhjaiqaK 221au3cxiIchEdf4kMIvKstzNHH5bgM2n + hPYxrr0JjeK39SUDmduPCIytyLGlTXbBsio93Kq9X4 96JN / wCWtO0 + S5uvLllNarcRzRzQ6v6jBIfRRJOPqzy1T4ufTdd + tcdu5lxRiLrb3 + 5q7by7eWTN L5SsIXuoXuQG8wQr + 8VZFUkLLHVR9XQEhhStP2Th37mJII3iN / 6X47l98nlhpkSPSbK / S3jScTXW spEyTmb1A4In9IxIZ3kojVowBpWmLKQj3A9fq8 / 2oXULPSobSWCXyxYjUb / 4J0tdWDvKyxsk8kae pJ6QMpaDkwPE / ar0wMSBRHCLPnz2 / Xsy78udT1BYFGj + XIY9NvZludSuoNRS4EUsyqWT05JHfksZ VtiAR0XfJxLdgl3Dnud73Rn5Xf8AHY88f9t2f / iIxj1Tp / qn / W / QGf5NynYq7FXYq7FXYq7FXYq7 FXYq7FXYq7FXYq7FWA / mAAfN3l0EWpBsNZBF / wD7yH91b / 3 / APxX / N7ZCTi5vrj / AFZfoSKSaNLj 9h33 + Dbfi4gRI4nLoGlJ5J8BjG6p2KiTY70wfJjsNhwfj8fN1tPJLHDIl15MleUVuLQekVlcT + GS yMpNWaEcFqftNxOPyQJXyMPwa + 5bF9ceSFL6Pyi0lyIGYhEklNvMQ1zAixrJyADLwJ2PIVJ64 / Jd zz4P2dXeqr / VpbObygylXnuRxjWeUOSYAhdI0DFp1YhqHk3vu / JN7iuD8f2 / ao6ddiP0 + Q8lIIwg v44lmYqElAVo46UjjCMW9T7HI1rT4sfkxgTy9Hn + O5VsTC9rcScfJEWoIrAzRI0UXoGFjErO68io MXxcSKBT3XH5LHYE / u + L9HT7kPZR2WnW0FlBqXkxFtopDbc39UPz4SL6jSl3VOEk1KSfZYdd8Fe5 ESIigYfj8FVvUh069uNQhXycb2ztpYo7ZJjGQhVFhX0pJYoI / idldtiVoB1ph + SZek36Nh / YmNxM 0Uc4vpfJi3kduUWGQgIlLcxSeoG + MJzk9Mj + Q074 / JnI7b8F1 + j8fBACS4N2hSXyq084W2h09oJv RMk8savII / TD / vJEdeVah5KnxHyRv / RV / rOnytzR / Jsxi + r280bxHmOfwvHGAOXB + Z9HY1r3B2Py Wx / Q6fj9SWzNFDBJfQXfkxpGAuJrSYGRRHMqnkRwa4UMqxlVOw6dONB8mBIqxwX + P2IwzagtLeS5 8nR3kj3MkcoQ8khU + txoY6KPUZi3LdgSwJbfH5M9x / MvdM / Ki + dJWE + jp5WtYFouo2 + nBwxkRyka SmMPQLb0K1IYN1FNskL6JxCd7cFda / HcjPyu / wCOx54 / 7bs // ERjHqnT / VP + t + gM / wAm5TsVdirs VdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirBPPKQP5y8upcMiQHT9a9V5IxMir6MFWaMghwOvHvkZONl / v I + 6X6Hnsd35ctmFzqXm + Ax3K3MVvqA8v29uS6FDJxaJfWDK8jGjLu2 / YEw2cSMox3lPne / DSpNYa JpVsg0rzRCbhbIQQ2b6NCDLLb0hVhJNFJ6atPKGaoPIHY / tY7MuHhoCXT + b3ftVrS / 8AKCXEt1ce YI0DiKND + hGEWxJZYuCj4VhtlTlwAAWvcjBszE4je / 8AY / joFCex8syGJ5fNsaR2iGNru30RLdPr VvPDx5LEFqygxqF404jrth372HDH + dy / o9RSs135AtWuLOPzFawTNGYkmm0OGctHHHLEy1EXJkRw Nn / 33 + 1UsXZJljG3EL / q + / 8AHwQ6S + W7SS4itPNcNzcRwt9agXQ0Vy6cwZ1klUhOMksh + EN9qgB2 wbIBiDQlvW / p + 37 / AJtaXcaVaacBqXmCxlt4bVHW7OgRyRRepHxtmhpEskvpVapYV + KhHUgoiQI2 ZA7fzeXciXTQbZWmfzBHfLa8Zx9T0C3h9GCCXgYmoqFkkki40H8vYY7MwAN7uv6PILDc + XdQ1V7y TzTZXYktY2gnTRI / XkNTBJ6itAEdfVKuoZzQjoAK4oBjKV8QO3838dWb / wDKt9Qux60muW00ZjiF k6aVZD01DLJI6NRgTIVDKeincZLhcjwCeZ + wKVl + VF9aNcGPV7M86fVidHsi8YWOSNeUhq8hXmtC x6CnfHgRHTkEmx / pQvsPyrvbOWeVNXtmkmAiq2l2xh2dXVxE9STIRxNGJruK1oMeBMcBBJv7OirB + V8yS2ks + o2l1Lb8 / Vkm0qzLSiQMGUkAcRRgPh7Cnc48KRg5WbryCJ8t + R / MGh6itxHrtu1pLR9Q sodLtrZbiXoZGeFlZTx6U77mvTCI0uPDKJu9uu3M96E / K7 / jseeP + 27P / wARGCPVjp / qn / W / QGf5 NynYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FWE + b7h7bz35YuI0WR4bLWZEjdxErFYoCA0jVCA0 3Y9MjLm42Q / vI + 6X6EBe / mpei1V7Sz0wuZPSlkk1mxMcXxuCTRl5FY0EhWo2PWoODiRLU7bVz / nD 8ebf / K1rpLmKKex02EvHGZI31uwDJI5Xkn2qsQjVG1D477PEv5ncA1 / pgtP5n61Y6j9Q1bTbP6ys MMtxBBfwCaLmjNJVGLcih5oqg71B7jHiKfHINEC / egbP8ztQh5QxaXpVhbqI53mGo2fDhKFVIvTS RTzAZR6nTb7O4wcTEajyAHvCt / yt3U4 / Vmk0uzktI1dmkj1K2XjwUHYkt6qtI4jqgop69QMeNJ1J 7hXvCvF + aep / pCSO5sdOggS4jhVTqlsXaORivqI9eLtVG / dKvL4SOtMPEo1Bveuff + Pkpah + Zt7c 20ls + laW0UjLBMs + q2c8Lloy0kJQFSzcxw40Lb149sBkg572od3ML7X825JeENto9upLRwwq + pW0 cfqGIs0YenD4ZAsY4k1qafZIw8aRqPL7R + PJsfmNqqwy3Q0nTLJ3WF55X1axcMWl4El1ZKhYULKT 16diMeJfHNWQB8Quh / NPV54UI0iwileEyVk1myKBxJxK7GrDgGfkNqClfB41Gokeg5fzgh0 / NbXJ OYj07T3a2WJbtU1CF6tKEIki4kkrT1G4gFiFBh3hg40DUE9B8 / x5 / JU07819S1SJktbDToLmNoVn d9Vt5Y41kJVnHDgJArBV + B + rLv1w8aYagyG1fNd / ytjU1lWCTSrAzyW4uUVNZs6VkEnCMM3FWNY1 BIb9qo2GPGj8we4cv5w80 + 0vzF5xvZLORtAhWwnCGW7ivoZlKu9PUj4 / aQJR / E9PfCCW6M5Hpt70 q / K7 / jseeP8Atuz / APERgj1atP8AVP8ArfoDP8m5TsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdir AfP8 / wBX83eX56wj0tP1p63Ks8O0MB / eqlWKfzUFaZCTi5T + 8j / Vl + hg2neZPL7NJd3cHleKwkhi eazTS7gOWk9I + pIfRfl / euBQ7Aiu5NI20QnHcngo + X471Oa7threoPNYeXpLq2hSyS3S0vQhmWOU vHHyQBQjx0biVHAnlU0wWv8AEbEe7kfNEp5tsrwy3Vv / AIXuh4jcT6dfckMCFrZKiEs3p + nvvt + z 7m0 + IJbjhPwPTk1Z6 / Ffqtny8uG7nB4yLps7RyCYRFI0rASIqTxq / NeXvtXG1jkEhXpv3e79YUk8 4ae + hSvazeVbSSz4CZYdNvfSj5SVcFHty1HXsFHxV38G / cxjmHAa4BXkVk + r6XcwwWGpXXl + J4bl B68On3qytdAs8Shlt4l4 / WTNyK9qgmpbFTOPKXDz7jz + XfbepeY7L0La1nj8tzK0gleZLLUIZPUh gScTN6cUQBD / AButd12AJqMFpnk5A8PyPQWq3fnCwl0pPqieXXaCP67FIdNufRJSUlaq8QKGSOGU k8VoQtG3w2sswMduHv5H8dC15k83LHDczWdh5ZvNMEcNxY289jOHuIPTcyNwdQKxlCV6ClRucSUZ chokCBj53yX3XmGMWMl5HL5YgdX9NHksbwGGOT6xF6RVIR9mNX2cMOXKuxGNspT2v0 / I + f4 + aJTz bZ / WLm1SPy2XsilHFjdjb05GCtSBqbIKkLShNN8b9zPxRZA4dvehbnzLpsetV0 / T / K / 6PdKwXSab dNcpECoUELFXkI2jGyUBI7A0eJr4gJbCFe7f8ckM3mbR0vYC6aEdS01w6I2nyi6EMSiYSRGKFE9V BUxrzC9KrywWsskOL + HiHlv3ouD80tejfSYdM1XRpdLtRAt / Ha210p4qUheONHiiWh9VWQJx3HZd sPEo1EjXCY8PXmy78pJ1uL / zlcKrIs2tSyBHoGAZFNGoTvkoN + m5z / rfoD0TJuU7FXYq7FXYq7FX Yq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYqwXzvewWPnXy1dzz / VYYLHWXe5Kl / TAit / j4ivKnWmRk42U1kifKX6G I6j5u1a1igWb8xIoWuWUzyjS3kZUKl4 / TRYtzIk8PIVQrSoJNcjfm0TyED6 / s / HeEwuNciWXTmk8 + uPjMdlXS2ZmZpJrdAz05Ec4mU8zRuIJ61Lfm2HINvV9nvWWHnOQQGS48 + GeSFkaWRdKIR0KGYQr VUBdohyLBRjxeawy7byv4fH7kJ / jyaKOES + f5y1v6E2oynRoAqJOFZYpF + 0CRt + 75EE748Xm1 + NQ 3nyq / T3q6ecjEPSj8 / O0lxfSWsUjaZzAcxKnxCRY + PGerfCSu / ECnRvzZ + L / AE + tcvx1QUHml3n1 S8bzzHaTkRLbahFo6yM8UMTmR5AI0Y8jBN8D1C0 + HtgB82Byczx1 / m / juKK07znGlrI915 + nCi1E / KTSiGLT3AEVyvh2BxNeAiG1Oq7HDfmmOahvPp / N7zsf2Ky + YLe0uZNSuPPXoz3aKKnRlR + NrFHP KJCqFnYRPUBj8HPbfG / Nl4gibM / s7tz + PNe3meN542Tz5PPqKwo8cKacY0KIGtZXeFvTjPKcNIQx qKUXalUnzSMm9ce / u + h4p9okOta7aPqGj + cfUt5wKyjTYUcllZlLcwrGiyJx2 / Z + eEWerZC5CxLb 3Is + VvPphMX + M2A24P8Ao + 35jiZCKty3 + 0gPjx / yjho96fDn / O + z3 / s + SrJoPn94p4180xwubhZI JxYQuwgCnlEVLKu7HY7nb3xo96TCf877FGLyp58EaGfzm8tzG0hSRbCCNP3iFFDRq3FuBPIV79ca PegY51vLf3Iry5onnO11a6u9b11dQtSzpa20cKxr6JIMZYKFCuh5dK1rudhRALLHCYJMjaT / AJXf 8djzx / 23Z / 8AiIwR6tWn + qf9b9AZ / k3KdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVYT5vkmj89 + WJIXijmSy1lo5J6 + krCKAhpKEHgD9rfpkZc3Gyf3kfdL9CUN5z83RpNFD5h8o3Ls7PZzS3MoJt1 MhdpUiNBwC0qDTY1NcFnyYHNPejDy36Lbjzbq9xPFdNrXlK5itbkmsdyG4WzzRqrO0jfCyj4iUYf Hx690k + S + MTvxQ59 / T8faif8V + YpvhfzL5ctHR3WYCRwRIicFjUTh5kMschZqVoKL0Jxss / EP86P 4 / BUpPNnmeO3hmbzR5bYKERzHI0gkRuFZqJVuXwTGi / DQAnYNRs97HxZfzo / j8Fc / nPzhFausmse VvrqRwyjjNO8bJIDyYKjmXiKxnlwpRq12x4j5J8Wdc48SKvfM + sJOk02p + XBDHxminMkvJI5OIqj nmhLozdKVqB7437mZmedxQbee / M3OBhrXlcQzI8gJe7J4H + 53rQMRJFyRqHfbqMeI + TX4su + P45f oUrbzNr0FoLmXX / K5lLxM1xau8kkvqXDM8ZVBUhoaceK8uVf9bBfuWOSVXcfwf1OsPP / AJuZJl1D UvLEEyW7sqxzzOvqszehIzxvKixSpwKgnma9O2HiKIZp9TDl / Z8EUPN / mK1lrL5h8uTxXCCK3WSW QSLdueMa8Y9xGSrcuW4IP0NlmchB5x / a6LzT50up2SDXfKZicObMw3EruzLuoZSxBXiQW4742fJA yTJ2MK6KsvnLzCtnMy6x5ae6iBkT0biaQMpty6ViT1JT + 8UtRdynTcbvEfJJyyo7xv8AZ + PggB50 82zyWlvb655elhu2KyX6SiNonVmUKsU0nI + o0ZVfgfoTXBxFAyy23iyjyZrHmDU3uJL + / wBGv7WM BVk0dpX4ydwzOzqQd + nTpkgS2YpSPMxPuSj8rv8AjseeP + 27P / xEYI9WvT / VP + t + gM / yblOxV2Ku xVCfpWx9b0fUPqer6FOD / wB5TlStKdO / TI8YVF5JXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYqwLz9cRW / m7y / P KyJHFp2tu7SqXjAEMBq6KGLL4gA5CTjZTWSP9WX6Hn0 / mOyki1Cwu4fLNjBa23oXVxFp99E5LSBi ImiApGyzdOQJYk0K1yNuKZjcHgAA32P46qun + Z9PutLd7az8s285SDjYzabcejG05icesY43JMh + JOJPQctwcbTHIDH0iN7dO + lW / wDMNmkoWa30FrWACaL19LmLTGVZZo / tQxDjCrySHjxb3JLAi2cp C / 4fl8f1qFt5nsrK + j + p2 / lq2s7VHWMS2N2zq0LXFHjkEZY + mKh + Tjo3EfECTbATAO3DQ8j0v8fP vR935ntxeXLiw8spbA3dpDPNYXTl4rWB / RjJjjY0j9Eh24 / ZFF7VbZTyVuOHqOR6BdL5ntuNm2mj y3caZI8ccnDTroPHRhH8C8OPpiSN / iPQUIrtjbLxOXDw8PuLdn5qsHANx / hgwowuf9H02 ++ JTErx OeULUP7mu2 / wqKg437ljkB58PfyP46fch7TzLCpUxr5btIWKvFPaWF6QEWBpIDErwlVlAkcmidDx 642iE / 6teQPKtkLqmsSc0g0ePQZJ5vSuRImkylpImdZLBHLwIg5QuqmnxLsRTdsSWEpX9PDvv9P + lTKDzTD + kxaxDy40N / OzW1q2n3oYKnYlICvqhhKzBmO / TG ​​/ c2DL6q9O / kfxfNLJdf0uO60 / UVPlj lbxt61stjqCRL6cfrc4KRU5i2K7NSvT9laNtZyAUfTt5Huvb4IufX / q0g4Q + VvrsUbSpbw6fdD1U INvbBmeKi8ZmfYP9n2rjfuZGdH + G / cfcPtX2vmeB / rUqQ + WEe0sUvr5ZNNvg8ZerVYpFx4q8y7As 1S3fG / coyiz9Ows7H8fgpt5e8wahZa9Z6NZX2ixWTNbmW3tbK5tZ3a5 / ehGpB6IHBnKh5TWgbetS C2QmRLhHDXuP9ic / ld / x2PPH / bdn / wCIjDHqy0 / 1T / rfoDP8m5TsVdirsVdirsVdirsVdirsVdir sVdirsVdirBfO97BY + dfLV3PP9VhgsdZd7kqX9MCK3 + PiK8qdaZGTjZTWSJ8pfoYxZ + dbxYYbe68 / ma6aVI55otIXhGZ4SYV5Mkf2moeXHY0VqVyPF5tUcpGxnvf83vCvF5pkuOJn8 / zLET6c1s2kGFu TfCvxxqHQ1ljIo38aN + bLj3 + r7Px5LU84lWAh8 / yGJUhveL6R6h + pBS0jliOVJD3 + 0vZdxjfmx8X un3Hl0Uo / MEBjtXl86S3TwXarGsulRTyxTGWaJ3Dsh5o3F / stVVG222C / NImP53Xu96ZeX281azp sj + XPPq6lLbowK3OmrCrPMHkjZmlVpAFEqEUBHw077SF9CnHxSFxnfw / HkncHlLz8YUN15zeS6Cs jyx2MMa8GaJqBA3HkPTcc6V + L2oTR72yOPJW8vsRFv5U82QoCvmqVplcFXe3V19IFvgKPIwJ4sBz 61FfbHhPezEJd6pZ + X / PMKSLP5s + tMxf02fT7dSgZOKj4GUEo3xD7jjR70RhMc5X8EMnlLzy / qJe + cpJ4mJKLHYxWzLuCBzhdWNPnvjR70Rxz6yv4Lz5U86ESg + bpKSRgU + pQkeuCtZKOzfAyrQxCi74 0e9Phy / nfYh7byR5ts7ewttP81G0t7FiFhSxjZWiaV3MbBpCPsMiA / s8dqVOIie9j4UxVSqvJEL5 U86I8cq + b5PVUUkBsoTG3KUSOfT5UB4gop7D36tHvZeHP + d9i0 + UfObQ3CSecJmklCmOYWkaMjry AaiOqUoVqoABK1PU48J718OdfV9jJtKt7 + 2063g1C7 + v3saBZ7z01h9Rv5vTUlV + QyQbIggbmywr 8rv + Ox54 / wC27P8A8RGQj1cfT / VP + t + gM / yblOxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KsJ83 z / V / Pnlef1YoPTs9YYTTnjEpEdvRpDUfCO ++ RlzcbIf3kfdL9CVxecfNtzG1db8txqsro72z3DyC PgPTKhwwqzb8uJUilK9cjxFEckz1i6bXfNPqpInmHy1eKJWktBcuSBEUMySn0wCsiJIo5BuPAg9W rjZXjl0Mfx + Pk1LrGtObq3j8w + V3s55WnkPqKGKEJIFdPjRucSSMzHfoa0GN + 5eM3zjX4 / Ra6x8z + cAbh31Tyu5DFJ7hXmQCVYGI5lnj5IJkKArX4a91OGz5LGc + pj + P2qEfnvzL6rW8HmHyzcoIC8Vz M1yGklRlEnH0 + MToC3FRGS3zNcHEUeNInaUeSLHnTzMbZCda8riV0I5ercDjKFZm5oW5IEDRlg24 3rTbDxHyZeJKucbQA83 + d7cxRy + ZPKkjW7ypczTTyxxyKSCgLKoRZUCvWNW6UJr1xs97X4sxzMPn + PkiB5u87W9w8M + t + VfTMBuBPJcuAjckBXiHRvTFW4tTwqa9Wz5MvEmDuYcvx8EZD5q81SRnhrnl aS64xgxJcSmNS0fWoYueUrpT / JPjjZ8mQySI5xtDyea / N1lHFFc + YPLh2ieMOrzyy + mG + PnR0Ma8 Kr8HLc8W96NlBySHMxtZb + evMUl5BC + veWY5ZFVpLWV7mJqeqy / u / UKNyZRSh6fa3BGPEV8Y3VxX z + cfMFZHsfMnly5uDGzJA0zyQJx + NncwgyKAuwLNQ / PBZScpI9JjaqfOHmiW1lmttZ8rD4nELTTT oAQUCLIpcMrVLBx1Bph5j5KckqNGKY + T / M2uajrFzaanqeg3UKxg20WlSTNOz13Y + qeLIACCUrv1 pSmEFlinIk2Y15IL8rv + Ox54 / wC27P8A8RGCPVhp / qn / AFv0Bn + Tcp2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2K uxV2KuxV2KuxVgXn02v + LvL / ANbkENqdO1sTylPUCoYYAzFKHlQdqb5CTjZf7yN90v0MK00 + XEUN aecLZFZ45XSTQkdmtQjyQxEsD0T1CH + 1vQ70GR272iNcxL / Y9O5bpmraBdsz2 + uo0P1cQwRv5etQ VUhIqqyqBRDHxZT8Phsuza45RPI7V / N / h59yyBfL0En1m280RXFve24 + sQL5eiZQI7cf6QFKKqIi srMiqa / Z36B2QK5iWxH83y5qstz5YkuryGLzRAiSzpZl30G3li + t82BVV4V5BJWQHjx3JJYk47JM om6l1r6eq23j8myrb29p5ntoAtzJ9V4aLQG2lWIPGP3UfDk8lVkqdmHE47d6x4NhGXX + b02 / Fsvh / KzUhFNEdas2t7hpWATR7IMElZGpz35GisCx + 1yqegyXC3R053323 / hC8 / lVdm2e3bVbSSNwvJZd Is5FZkhMaySBq85OR5ljv26Y8CTp7FWPkEMv5R6nHCI01izdVtzBxOkWivyoGUpMfUeMLIvJQAQu 1BsMeBj + WPeOX80LPL35Ta1YQKl9q9pO31dUAXTreiSK0TCp4q03H0QOUm522FN3gXFppR5m / gET N + U13LFfctVsmubt1Mcz6LYMsaICFUoVo5AYjk29Nvm8KnTWDuLP9EfgqL / k / fSKZh2u2a8D + tFc HSbQhZObsrFSTyCK / FVJ4jeg32eBTpieu / uC9Pys1OPUp5o7nSRbyLxhc6PZiSMNBJE4oqLy + J1Y cnPSlKHHhX8t6idv9KO5UP5V3yTXFwmpWckkit6ETaVZpGju3MyEBWDNyCknjVuIqehDwMvA8x8g yPy15OtNGma4b0J7lQYrWeO2itnjhcJzjPpfb5SR86nxphEabYYwN0h / K7 / jseeP + 27P / wARGCPV p0 / 1T / rfoDP8m5TsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirBPPRhHnHy604haFdP1ppBcrygo sMBPqrQ1T + b2yMnGy / 3kfdL9CVR + bPMsFlA1trXloWsTWywQxyNb80YcpEMclSoEW8YT4ux5UyNl j4kh2j0 / b + xFXHnTzI15dRwa75X + qi5EVuUmnknSKkjuJ1UsqScIz1 + HY1wklfFkSd4c / wAWhNR8 0 + cfRktdO8zeXvrUq84ZriRgyx8EicjjH6fqLc14qV9iOwFnvRPJOqiY3 + P0q3l / zl5u1m8s0sdW 0G6NzawSNbJ9ZLBlTldNVVoHV3UcS2w6gHCCU48spVRidv7UyTSfzMaCQlPL1ncyzNcStbRTsJHX iYS7SLu1QeTca7ClOoaLMDJW / DaYMv5omKABtFWQwyfWiBdfDP6Z9L0q1qnqU5chXj74d2X7zb6f PmocPzbS3lCPocs4UrA0hugpIdeLyBEG7R8 + XGg5UptXHdB8WtuG / irSR / mabkSRyaSluJGYQsZy 3psFAR2CblPjNV41 + h4x3Zeu + iHtW / NeMxWtymlTkwEy36mVFWWsYpx6k / 3jD92B9mpG9XdjHxOt fj8FWUfmv6cvJtC9QKoh3vKM / otyL7 / CPX40Ar8BO4I3d1 / e / wBH7e79aHvYvzd + pyi2m0f65MyL GaTenCAkYZhyFTVhIaHl + z747ol4tbcN / j9qMkT8zWjAWTRkcu4LBbo0j9QcCKk / EYq1qKBqdRju z / eeX4 / YoCL81 / qJh9bRjcrEyC5IuOTvRwkhAXgp / uyw4kV5bUpjuj95XT8fgI7RIvPsWr3C6zNp 1xozBmtngEqXSt8IVWUj0ytAxJrWvthFpjx8W9cP2pD + V3 / HY88f9t2f / iIyMerVp / qn / W / QGf5N ynYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXkP54eab7yvr / lrVooILxPR1GBbWdW4kSrAsnMhv iBB2FB9OQk67XZzilGVXz / Q86P51xkRg + TtCIi4ekPqw + H068OPhxqaeGRtwv5QH8yKPs / zRuLm2 W6tfJ3l9jc3i23piAK7TzIeLNWi / GCw5E + OY2XWQhIxltUTLl0HP5OTjzylHijCO8 + h5n9ay1 / Of Ubu8itbXyfo9xdlx6EUVuXdpFbmvphSatyWq8d69N8yBJqGvJNCAJV1 / NfWNASO + h8maLpo / d + hP DEsTH61bpcD0zGwZqwvGZOP2eSh6EqMNlH50w34Ij9ov9Se3n50 / mfZy6pHdeWrWJtFMQ1Pkz0hM 7qkVT6lG9QuOPGtRuNgTh5i3nXZRdw + nnv3qGl / nt + YuqTRxWXl60keVY5IuRkjDpLcrZoyNJIoY G4kEdR0Na9DR4iwh3hklyj + Lr71HWP8AnIPzzo + pXGmajoljDe2rcJ4g7vxagNOSSMp69jjxFGTt KcDRjv73WX / OQnnW8tri4g0iwZLUcpQWlU0oTUEuF7dK18MqlqBGQB6sodoTkCREbeafJ + ZX5xPC Zk8sWDIs62rUuUqJmf0whX1615fhv0y3iLd + Yz / zB81VvP8A + dK293cf4VsTDYF1vGFwv7to1DOD + / 3orA / DXHiKTnz / AMwfNufz9 + dsE8UEvlKzWWYMUX11OyBSxYichaeov2qdadceIo8fP / M + 1Lbr 84fzRtNP / SFx5dsEtayAt64LgwgmQGMTFwVG5qO48RjxljLV5gLMB80h / wChm / NP / Vpsfvm / 5rx4 y4 / 8qy / mu / 6Gb80 / 9Wmx ++ b / AJrx4yv8qy / ms2 / ILV7nWbTzLq86pG9 / qZnaJAaK8kYZqEk7b7YY OXoMnGJS75PVsm57sVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirwf / nKP / pmf + j7 / sXyE3T9rfw / H9DwfIOnTjStZmsNI1G0tdRvbKbUQnqpbuscDCBXCCSiu8okW4kUoaJULy5fsVZBMkAEcO / F3 / A3 t8nN02q8KJr6vhXx2J + VV8dgEV3FHAImtIZTWQtI / qczzj4JurqB6Rq60G7fb5LQC1xBLaq / h5 / a mOpar5cnsbOGx0MWV1Fbeje3RupZvWnHAi4RGCrEao1V + JaNQUIDYs5TgQAI1t3 / AGqVjqOiQwwx 3WkLdNHdwXEs3ryxvJbopE9qePwBZWoVdV5Jvu3ZRGURzHXv + YUze6QYGh / RtGLzOtwJ39VQ6gQR 7gx8Y2FW + Dk9SKrsQqZRrl9vyQ1 / cW1xdvNbWq2cL0Ito2d0Q8QG4mQu9C1SOTEjxOLGRBOwpE2C aQ1hdte3EsVwoh2WKIcubUNOSkBeNerc6jsrZi5pZROIgAY9Sen7fKqPUhyMQxeHLjJEugH9n +++ BTpD + Vf1ch21wXAnADKbTgbbnViQRUScNgK0rv7ZlL + 4 / p / YqsfyiNvd8Rr63AL / AFD / AHjKFeI9 P19615V5ce1Mdkn8v / T + x04 / Kh24vq7eYPQAb1vUWy5saLw40NF35E1r2Hvjsv8Ag / 8AT + xSth + W KROLw6xNMXQxywG3CemWXmGR1B5hOVCGI5U6jfFf3A / nH5Mcv / qP164 / R / q / UfUf6r6 / h2fS5Hh6 nD4eXHrTauLjSq9uSHxYvo3 / AJxk / wCUX1b / AJjh / wAmlycHe9l / 3Z972PJuzdirsVdirsVdirsV dirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVd irsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdi rsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdir sVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirs VdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsV dirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVd irsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdi rsVdir // 2Q ==
    • uuid: 2ca2cb14-663b-44f7-8d0a-b88aee22f86exmp. сделал: DA4C0D9CB194E611B1548F5692DE6581uuid: 5D20892493BFDB11914A8590D31508C8proof: pdfxmp.iid: D94C0D9CB194E611B1548F5692DE6581xmp.did: D94C0D9CB194E611B1548F5692DE6581uuid: 5D20892493BFDB11914A8590D31508C8proof: pdf
  • savedxmp.iid: 07ED0637307EE3118ECEAC91E53C3A542014-01-15T15: 58: 49-06: 00Adobe Illustrator CS6 (Windows) /
  • savedxmp.iid: DA4C0D9CB194E611B1548F5692DE65812016-10-18T10: 36: 49-06: 00 Adobe Illustrator CS6 (Windows) /
  • EmbedByReference \ retro.usask.ca \ faculty \ LOGO’s (U OF S) \ usask_usask_colour_reverse.png
    • PrintFalseTrue1612.0000001008.000000Points
  • MyriadPro-RegularMyriad ProRegularOpen TypeVersion 2.102; PS 2.000; hotconv 1.0.67; makeotf.lib2.5.33168FalseMyriadPro-Regular.otf
  • MyriadPro-BoldMyriad ProBoldOpen TypeVersion 2.102; PS 2.000; hotconv 1.0.67; makeotf.lib2.5.33168FalseMyriadPro-Bold.otf
  • Голубой
  • пурпурный
  • Желтый
  • Черный
  • Группа образцов по умолчанию 0
  • Белый CMYKPROCESS0.0000000.0000000.0000000.000000
  • Черный CMYKPROCESS0.0000000.0000000.000000100.000000
  • CMYK красный CMYKPROCESS0.000000100.000000100.0000000.000000
  • CMYK желтый CMYKPROCESS0.0000000.000000100.0000000.000000
  • CMYK зеленый CMYKPROCESS100.0000000.000000100.0000000.000000
  • CMYK Голубой CMYKPROCESS 100.0000000.0000000.0000000.000000
  • CMYK BlueCMYKPROCESS100. 000000100.0000000.0000000.000000
  • CMYK, пурпурный CMYKPROCESS0.000000100.0000000.0000000.000000
  • C = 15 M = 100 Y = 90 K = 10CMYKPROCESS14.999998100.00000090.00000010.000002
  • C = 0 M = 90 Y = 85 K = 0CMYKPROCESS0.00000090.00000085.0000000.000000
  • C = 0 M = 80 Y = 95 K = 0CMYKPROCESS0.00000080.00000095.0000000.000000
  • C = 0 M = 50 Y = 100 K = 0CMYKPROCESS0.00000050.000000100.0000000.000000
  • C = 0 M = 35 Y = 85 K = 0CMYKPROCESS0.00000035.00000485.0000000.000000
  • C = 5 M = 0 Y = 90 K = 0CMYKPROCESS5.0000010.00000090.0000000.000000
  • C = 20 M = 0 Y = 100 K = 0CMYKPROCESS19.9999980.000000100.0000000.000000
  • C = 50 M = 0 Y = 100 K = 0CMYKPROCESS50.0000000.000000100.0000000.000000
  • C = 75 M = 0 Y = 100 K = 0CMYKPROCESS75.0000000.000000100.0000000.000000
  • C = 85 M = 10 Y = 100 K = 10CMYKPROCESS85.00000010.000002100.00000010.000002
  • C = 90 M = 30 Y = 95 K = 30CMYKPROCESS90.00000030.00000295.00000030.000002
  • C = 75 M = 0 Y = 75 K = 0CMYKPROCESS75.0000000.00000075.0000000.000000
  • C = 80 M = 10 Y = 45 K = 0CMYKPROCESS80.00000010.00000245.0000000.000000
  • C = 70 M = 15 Y = 0 K = 0CMYKPROCESS70.00000014. 9999980.0000000.000000
  • C = 85 M = 50 Y = 0 K = 0CMYKPROCESS85.00000050.0000000.0000000.000000
  • C = 100 M = 95 Y = 5 K = 0CMYKPROCESS100.00000095.0000005.0000010.000000
  • C = 100 M = 100 Y = 25 K = 25CMYKPROCESS100.000000100.00000025.00000025.000000
  • C = 75 M = 100 Y = 0 K = 0CMYKPROCESS75.000000100.0000000.0000000.000000
  • C = 50 M = 100 Y = 0 K = 0CMYKPROCESS50.000000100.0000000.0000000.000000
  • C = 35 M = 100 Y = 35 K = 10CMYKPROCESS35.000004100.00000035.00000410.000002
  • C = 10 M = 100 Y = 50 K = 0CMYKPROCESS10.000002100.00000050.0000000.000000
  • C = 0 M = 95 Y = 20 K = 0CMYKPROCESS0.00000095.00000019.9999980.000000
  • C = 25 M = 25 Y = 40 K = 0CMYKPROCESS25.00000025.00000039.9999960.000000
  • C = 40 M = 45 Y = 50 K = 5CMYKPROCESS39.99999645.00000050.0000005.000001
  • C = 50 M = 50 Y = 60 K = 25CMYKPROCESS50.00000050.00000060.00000425.000000
  • C = 55 M = 60 Y = 65 K = 40CMYKPROCESS55.00000060.00000465.00000039.999996
  • C = 25 M = 40 Y = 65 K = 0CMYKPROCESS25.00000039.99999665.0000000.000000
  • C = 30 M = 50 Y = 75 K = 10CMYKPROCESS30.00000250.00000075.00000010.000002
  • C = 35 M = 60 Y = 80 K = 25CMYKPROCESS35. 00000460.00000480.00000025.000000
  • C = 40 M = 65 Y = 90 K = 35CMYKPROCESS39.99999665.00000090.00000035.000004
  • C = 40 M = 70 Y = 100 K = 50CMYKPROCESS39.99999670.000000100.00000050.000000
  • C = 50 M = 70 Y = 80 K = 70CMYKPROCESS50.00000070.00000080.00000070.000000
  • Серый1
  • C = 0 M = 0 Y = 0 K = 100CMYKPROCESS0.0000000.0000000.000000100.000000
  • C = 0 M = 0 Y = 0 K = 90CMYKPROCESS0.0000000.0000000.00000089.999405
  • C = 0 M = 0 Y = 0 K = 80CMYKPROCESS0.0000000.0000000.00000079.998795
  • C = 0 M = 0 Y = 0 K = 70CMYKPROCESS0.0000000.0000000.00000069.999702
  • C = 0 M = 0 Y = 0 K = 60CMYKPROCESS0.0000000.0000000.00000059.999104
  • C = 0 M = 0 Y = 0 K = 50CMYKPROCESS0.0000000.0000000.00000050.000000
  • C = 0 M = 0 Y = 0 K = 40CMYKPROCESS0.0000000.0000000.00000039.999401
  • C = 0 M = 0 Y = 0 K = 30CMYKPROCESS0.0000000.0000000.00000029.998802
  • C = 0 M = 0 Y = 0 K = 20CMYKPROCESS0.0000000.0000000.00000019.999701
  • C = 0 M = 0 Y = 0 K = 10CMYKPROCESS0.0000000.0000000.0000009.999103
  • C = 0 M = 0 Y = 0 K = 5CMYKPROCESS0.0000000.0000000.0000004.998803
  • Brights1
  • C = 0 M = 100 Y = 100 K = 0CMYKPROCESS0. 000000100.000000100.0000000.000000
  • C = 0 M = 75 Y = 100 K = 0CMYKPROCESS0.00000075.000000100.0000000.000000
  • C = 0 M = 10 Y = 95 K = 0CMYKPROCESS0.00000010.00000295.0000000.000000
  • C = 85 M = 10 Y = 100 K = 0CMYKPROCESS85.00000010.000002100.0000000.000000
  • C = 100 M = 90 Y = 0 K = 0CMYKPROCESS100.00000090.0000000.0000000.000000
  • C = 60 M = 90 Y = 0 K = 0CMYKPROCESS60.00000490.0000000.0030990.003099
    • Библиотека Adobe PDF 10.01 конечный поток эндобдж 3 0 obj > эндобдж 9 0 объект > / Resources> / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI] / Properties> / XObject >>> / Thumb 16 0 R / TrimBox [0. gWl:

    Современная лучевая терапия рака головы и шеи

    Международная научно-практическая конференция

    Brainlab продемонстрирует новейшие разработки от своего нового поколения ExacTrac Dynamic * до специализированных программных приложений для лечения метастазов черепа, позвоночника и множественных метастазов в головной мозг, включая мощные инструменты контурирования и контурирования.

    14 октября в 10:15 Brainlab проведет сеанс по программе радиохирургии Novalis, а во время обеденного перерыва продемонстрирует работу с элементами Elements.

    Во время конференции мы покажем вам наш модуль автоматической сегментации во время сессии «Контурирование критических структур в лучевой терапии в H&N», а также представим ввод в эксплуатацию модулей планирования ExacTrac и Brainlab во время сессии «Ввод в эксплуатацию систем SRS».

    ExacTrac Dynamic

    Brainlab представит следующее поколение ExacTrac — ExacTrac Dynamic. Эта новая прогрессивная универсальная концепция обеспечивает комплексное решение для точного позиционирования и мониторинга лучевой терапии.ExacTrac Dynamic предлагает преимущества по нескольким направлениям, включая расширенные клинические рабочие процессы, широкие технологические достижения, улучшенный опыт пользователей и пациентов, а также объединение технологий.

    Программное обеспечение для планирования лечения по конкретным показаниям

    Brainlab также представит широкий спектр программных приложений из портфолио Elements для радиохирургии черепа, позвоночника и множественных метастазов в мозг. Все элементы предназначены для оптимизации и ускорения процесса планирования лечения лучевой терапией и включают в себя эффективные инструменты для контурирования и слияния, чтобы обеспечить быстрые и полные рабочие процессы для лечения SRS.Полностью автоматизированные, они позволяют как экспертам, так и менее опытным пользователям составлять согласованные и высококачественные планы.

    Хотя каждое приложение Elements преследует общую цель быстрого планирования, защиты органов, подверженных риску, и создания высококонформных доз, каждое из них специально нацелено на уникальные потребности соответствующей области.

    Multiple Brain Mets SRS, программное обеспечение для планирования лечения радиохирургии по конкретным показаниям, использует специальный алгоритм для лечения нескольких поражений с помощью одного изоцентра.Благодаря высокой степени автоматизации пользователи могут создавать согласованные планы, в то же время имея гибкость, позволяющую адаптировать их к конкретным потребностям каждого пациента. В сочетании с ExacTrac время доставки лечения может быть значительно сокращено даже при множественных метастатических опухолях в головном мозге.

    Cranial SRS оптимизирован для процесса планирования на основе конкретных черепных указаний. Показания включают, но не ограничиваются ими, артериовенозную мальформацию (АВМ), аденому гипофиза, вестибулярную шванному, менингиому и большие метастазы.Высокое качество плана может быть достигнуто за счет использования алгоритма оптимизации 4Pi и клинически созданных элементов управления, которые объединяют все возможности и преимущества, необходимые для краниальной SRS.

    Spine SRS предлагает клиническую эффективность как для планирования лечения, так и для проведения лечения и решает многие из текущих проблем радиохирургии позвоночника. Программное обеспечение обеспечивает повышенную клиническую эффективность за счет высокоавтоматизированных рабочих процессов и полностью сосредоточено на значительном снижении дозы вдоль определенных позвонков для улучшения защиты спинного мозга.

    Контурные элементы SRS

    Интуитивно понятные для изучения и использования, эти инструменты предварительного планирования оптимизированы и адаптированы для врачей. Элементы Contouring могут быть выбраны à la carte и обеспечивают уникальную автоматическую сегментацию на основе МРТ, которая обрабатывает несколько последовательностей МРТ. Среди них Anatomical Mapping , который маркирует все классы тканей наборов данных МРТ для идентификации органов, подверженных риску, Cranial Distortion Correction и Spine Corvature Corvature Corvature для совместной регистрации набора данных с использованием Image Fusion и Smartbrush , очерчивает опухоли.

    Инструменты предварительного планирования Brainlab Elements теперь также совместимы с Leksell GammaPlan. Оба решения по-прежнему являются независимыми, однако использование Brainlab Elements вместе с Leksell GammaPlan дает пользователям Leksell Gamma Knife еще больше инструментов для повышения параметров радиохирургического планирования от геометрических до функциональных.

    Анализ зазора контрастности элементов

    Contrast Clearance Analysis — это методика МРТ для поддержки оценки лечения, разработанная в сотрудничестве с Медицинским центром Шиба в Тель-Авиве.

    Elements Contrast Clearance Analysis поддерживает текущую оценку лечения, отображая клиренс и накопление контрастного вещества в головном мозге в высоком разрешении. Программное обеспечение анализирует МРТ-изображения, чтобы отличить области с высокой сосудистой активностью от областей со сниженной активностью, чтобы получить дополнительную информацию об эффектах лечения опухолей черепа.

    Программа аккредитации Novalis

    Novalis Certified продвигает высокие стандарты в области SRS и SBRT, помогая обеспечить выполнение радиохирургии черепа и тела на уровне эффективности и безопасности, который соответствует передовым клиническим рабочим процессам.

    Созданный под руководством экспертной группы Novalis, Novalis Certified дополняет другие доступные программы аккредитации, уделяя особое внимание достижению передового опыта в SRS и SBRT.


    * Ожидается коммерческая доступность

    Программа радиохирургии Новалис

    14 октября 2019 г. , 10:15 — 10:30

    Радиохирургия интраокулярной лимфомы с программой радиохирургии Novalis

    Ветлова Елена Александровна к.м.н., н. , Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. Бурденко, Москва

    Gamma Knife®

    Гамма-нож признан во всем мире как предпочтительный метод лечения некоторых видов операций на головном мозге.Несмотря на свое название и точность, подобную скальпелю, Гамма-нож представляет собой безболезненное и неинвазивное лучевое устройство, которое доставляет сфокусированные и высокоточные пучки излучения в область мозга, требующую лечения. Эта безопасная и эффективная процедура дает новую надежду более чем 35 000 онкологическим и неврологическим пациентам в год в качестве альтернативы традиционной операции на головном мозге.

    Гамма-нож Leksell, расположенный в Региональном центре радиохирургии Чесапика, Риверсайда и Университета Вирджинии, является одной из самых передовых форм стереотаксической радиохирургии, которая в настоящее время используется в хирургии головного мозга, включая лечение злокачественных и доброкачественных опухолей головного мозга, а также неврологических расстройств.Под стереотаксией понимается использование внешней трехмерной рамки, прикрепленной непосредственно к пациенту, или использование технологии управления изображением.

    Вылеченные состояния

    • Метастатические опухоли головного мозга
    • Доброкачественные и злокачественные опухоли и поражения головного мозга
    • Артериоваскулярные мальформации
    • Некоторые функциональные расстройства
    • Невралгия тройничного нерва

    Как работает гамма-нож

    Излучение от 192 отдельных источников направлено на конкретную цель.Для определения размера, расположения и формы обрабатываемой области используется сложное компьютерное программное обеспечение. Только в точке, где пересекаются все 192 луча, доставляется достаточно излучения, чтобы воздействовать на больную ткань, щадя при этом окружающие ткани.

    В хирургическом центре

    Gamma Knife ™ в Региональном центре радиохирургии Чесапика, Риверсайда и Университета Вирджинии работает команда медицинских экспертов в области нейрохирургии, радиационной онкологии и радиационной физики.

    Преимущества лечения гамма-ножом

    • Хотя область лечения, где сходятся лучи, получает очень высокую дозу излучения, каждый из отдельных лучей имеет низкую интенсивность, поэтому существует минимальный риск для близлежащих тканей
    • Отсутствие разреза исключает риск кровотечения и инфицирования
    • Пациенты испытывают минимальный дискомфорт во время и после процедуры
    • Кратковременная госпитализация — процедуры с применением гамма-ножа могут выполняться амбулаторно за один сеанс

    Что еще важнее, гамма-нож дает надежду пациентам, которые считаются неизлечимыми или подверженными очень высокому риску для традиционной нейрохирургии.

    Клиника Бурденко в Москве: нейролуггия и нейрохирургия

    Нейрохирургическая клиника U più spitali in lu mondu hè situatu в Москве, è si chjama lu spitali Burdenko. bastone Esperienza, serviziu accillenti, vagliatura muderni hanu fattu a los — jornu in u mutore di salute hà purtatu successu u funziunamentu di più difficiuli di u ciriveddu e spinal. People da tutti nantu à u paese, è ancu altri cuntinenti vinutu quì per un travagliu di successu è temiz.Oghje avemu amparà Indve chì istitutu, ca li duttura travaglià in lu, è chì maladi stessi pensu strutturatu.

    brevi discrizzione

    Istitutu o Clinica Burdenko — l ‘istitutu, chì Principia a so attività in u 1932. Oghje hè un istitutu specific hè u più anticu in u Russie. Tuttavia, ci hè u più grande stabilimentu in u mondu sanu, à aiutà pirsuni ca hannu prublemi cù u sistemu incheta Diana. A struttura di l ‘Istitutu c’hè la Divisioni:

    — L’unità upirativu.

    — Dui Neuruchirurgia per i zitelli.

    — Четыре отделения нейроонкологии.

    — Dipartimento di prublemi daretu, u ciriveddu, u head.

    — Division di rianimazione.

    — Офисный урдинатор и магнитная томография Lindblad.

    — Васкулярное отделение нейрохирургии.

    Dove si trova l ‘istitutu?

    Адрес клиники Burdenko seguenti:

    1. Москва, улица, 4-й Тверская-Ямская.
    2. Москва, улица 1-я Тверская.

    Perchè dui indirizzi, vi dumandu? L’Istitutu hè 2 palazzi. Prima u lista — un novu stabilimentu, u sicondu — u dipartimentu scetificu è канадская диагностика — trova in un vechju bastimentu.

    Medici Istituzioni Medical

    Clinica Burdenko — un stabilimentu mpunenti, quali Impiega 323 duttura. U Specialists di stu istitutu specific:

    .

    — нейрохирурги;

    — нейрореаниматологи;

    — химиотерапевты;

    — неврологи;

    — Микробиология;

    — нейробиологи;

    — медицинская лаборатория диагностики;

    — Нейроанестезия;

    — Анестезиолог;

    — нейрорадиология;

    — Паралиси;

    — эндокринологи;

    — фармацевты;

    — Педиатрия;

    — нейропсихология;

    — Ланнилис;

    — радиологи;

    — физиотерапевты;

    — Психиатри;

    — нейропатоморфологи;

    — отоневролога;

    — урологи;

    — онкологи;

    — отоларингологи.

    Cosa servizii sò Dis Distiti?

    Burdenko spitali in Moscow accunsentu u russian è li aiuta:

    — Идентификационный и малый нейрохирургический.

    — Appruntera di u funziunamentu.

    — Si fanu fora di l ‘k à chirurgica, o medicale.

    — Move abbuccari è lu pirìudu послеоперационный.

    By lu modu, stu istitutu medicale pensa servizii canadese Diagnostic di i residence di altri paesi.

    Se rendre à la Clinica, hè needaria à avè un passaportu.

    Cosa malatie sò cotti à u stabilimentu?

    cura abili di ghjente cù e malatie doppu avìrilu è lu lavaggiu анестетик — u compitu Principali di l ‘Istitutu Burdenko. Neuruchirurgia — l ‘attivitati di l’ istitutu. In stu clinic aiutà aiutannu di опухоли su ciorbeddu, craniu, spinal e nervi facialis perifèricu. Менингиома, невриомия, невриома, наботиан — все, что нужно для лечения заболеваний, связанных с лекарствами, и все, что нужно, чтобы успешно справиться с задачами, связанными с новшеством, в совокупности.

    Android или какие-либо услуги?

    Институт нейрохирургии Джуноне имени академика Н.Н. Бурденко, все мои резиденции в Москве — это другие города России и страны. U solu quistione hè, quale hè seguitatu à risve aiutu liberu è chì vi hannu a paiari na Certa Quantità di lu log e cunsultazioni.

    Get nantu incù solu Russia è i citatini pò vede un dutturi nantu una basa budgetary, si derà i seguenti Documenti:

    — Дирекция города Москвы, находящаяся в таковой резиденции (iscrizzione) или дирекции по направлению у министра в салюте алтри паеси в уругжоне.

    — U manifestu scritti di u oculista è nerolugu.

    — МРТ и / или сканирование CT pigliatu durante u mese nanzu cù i Clinica.

    — Finanza Salute.

    Sè almenu un documentu in la lista, sopra i pazienti vi micca, ellu ha da avè à esse interrugatu nantu à una basa tassa.

    службы Android: номер

    Идентификатор доступен:

    — naziunali straneri.

    — Русские, вы можете найти его в своей клинике Бурденко.

    Сертификатов сертификатов и услуг, полученных от человека:

    — cunsultazioni Initial — от 2 до 8 миллионов рублей, sicondu ciò chì u dutturi u so dedica (академик, prufissori, u duttore di Sciences).

    — labburata tomography di la testa senza cuntrastu — 5 миллионов рублей, cù u cuntrastu — .. 7 миллионов рублей ..

    — МРТ головного мозга — 6 млн руб . .

    — MRI di u ciriveddu e head cu cuntrastu — 26 млн руб ..

    — рентгенография — 800 руб.sin’а 3500 руб. sicondu u urganu esse interrugatu.

    — сканирование — от 1100 до 3500 руб. sicondu u situ log.

    — Pigghiannu lu Analisi primaria di neurouchirurgia — 8400 руб.

    — учитель Ферт — от 1 до 2 миллионов рублей .. sicondu u Gradu di sivirità di una pacienza.

    — Массаж — от 1200 руб. за 1 сеанс.

    pagà per i servizii di salute disponibile in soldi è u trasferimentu banca.

    Clinica

    Stu Istituto pezzu консультации по неврологии и нейрохирургии.В aghjunta на imbusche sìntimi l’ammalatu, duttura pò cliccà quì à fà studii com’è CT, MRI, ECG и другие. Он находится в i muri di a Clinica basatu nantu à i risultati di Salumeria e lu dutturi esaminà u funziunamentu. Cuncursu hè rializatu da u luni à u vennari da 9 AM à 3 ore. Oltri a chistu, sicondu u диагностик, он cunsideratu un ghjornu specificichi di trasiri. Cusì, u luni — u ghjornu di cuncursu di maladi cun lavaggiu опухолей. U marti, sperti sò prontu a accittari maladi cù k pituitaria e zone chiasmal.В среду, seconddu à u pianu, консультации rigrettu gravi la testa in spitali Burdenko. Нейрохирургия, анестетик патологии, анестетик tumeur doppu avìrilu, малый анестетик — все, что нужно для лечения заболеваний. В четверг cunsigliatu maladi около lu патологии на i zitelli. In u vènneri pòpulu vinutu cù prublemi vasculaire di u sistemu incheta Diana Italia cintrali.

    dipartimentu Sport

    Анестетик нейрохирургии Clinic elli. Н. Н. Бурденко Istitutu hè una priurità.Специалисты di stu dipartimentu piglià u travagliu in-ammalatu di maladi cù i malatii нейрохирургический:

    — Опухоли межпозвонкового, спинного, периферического лица.

    — очаги сарра Дегенеративные (межпозвоночные грыжи, канальный наркоз, УСУФРУЙСТ и др.).

    — аномалии саккулы ди у головы.

    — Cunsequenze di gravi atlantica, plexus & Trou.

    сосудистый отсек

    сосудистая нейрохирургия — un altru attivitati cchiù mpurtanti di l ‘uspitali Burdenko.В sta siparazzioni prufissiunali cù largu sperienza in u trattamentu di e different malatie vasculaire di u sistemu incheta Diana cintrali:. кавернозная ангиома, пороки развития, геморрагическая chjoccu и т. д. Ogni annu più di 500 хирургов fà funziunamentu di u travagliu. In stu ramu sò digià statu introduttu u novu metudi in la fanga di i malatii vasculaire sivirità altu.

    guàrdia Médecins

    Médecins neruchirurgia — un altru spaziu duve Специалисты клиники. Основная область исследования — это травма человека — травма позвоночника и опухоли позвоночника.In u sede svorgi lu ncàricu di smarisce опухоли пузырчатка è злокачественная. Кроме того, сперматозоиды свилуппа нови и методы хирургии саккулярных пороков развития ЦНС. Dapoi ripiglià ghjovani maladi ufficiu ca hannu la menti parlà n hè ancu furmati, u figure, ma нейрохирурги, судьба и другие медики: педиатры, онкологи, психологи, неврологи, эндокринологи, радиологи и другие.

    Dipartimentu di neruchirurgia funziunali

    Lu compitu di l ‘unità specific di l’ Istitutu — à purtà successu fora i currezzione di primariu tonu musculari (k di Parkinson, trimuri, dystonia muscular, cuticule), factura fratis fratis àutri недуги.Issu distaccu hè ricunnisciuta mètudu usatu di l ‘vs strutture lavaggiu prufonda.

    L’unità funziunamentu

    Это «ядро» клиники. L’unità upirativu 14 cuntene u sale, di i quali 3 — X 1 spicializata — una assistenza. Ogni ghjornu, u Institute cunnucieru 30 funziunamentu. Огни строфа Висани и Каппа. Stu cura un altu livellu di cunfortu, oltri бесплодие. chambres Mari hannu un sistema di putiri incù autònuma. Perchè a lu spitali Burdenko successu si facianu lu ncàricu? Di sicuru, u fattore umanu vene in contu.Ma Puru sta n pò semper aiutà à cause difficiule. U Ultimi usato mudernu: микроскопы spiciali, arnesi, trapana high-vitezza, лазерная съемка в Purtà fora u funziunamentu à u più altu livellu. В медицинском центре хирургии, серия перикулезных процедур в институте и минимально инвазивные процедуры — эндоваскулярные, эндоскопические и другие.

    терапия

    Burdenko spitali в москве сша 4 tippi di travagliu:

    1. Un sèmplice assirvazzioni.
    2. stagnante radiazzioni.
    3. operatu Neurosurgical.
    4. Канадский чимио.

    Chi typeu di cure à sceglie, scelta à u tribunale di i duttori.

    griglia pusitivu di pirsuni

    A Clinica Recensioni Burdenko di maladi chi visitatu ddà, si different. Ddi pirsuni ca sunnu ntirissati a stu istitutu, nutà issi aspetti pusitivi на lu:

    — Отряд пруфессиунали. Parechje maladi diri ca li duttura à u sede da Diu. В Aghjunta à u prufissiunalisazioni da ch’elli salvà a vita di parechje persone, duttura sò dinic sicuru è generosu da a natura.

    — Сервис. Maladi diri ca pigghiavanu a lu spitali in un istitutu specific, nun pinsari chi vo vi dormiri su letti capre, in casa cu bona riparà. In ogni casa, ci hè un buttone di Emergency medicale. Маршрут по коридорам, проходящим через заднюю часть, асгиату, простую, простую и увлекательную балюстраду, специально для этого необходимо, чтобы увидеть ее на другой стороне. ВНИМАНИЕ !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Large finestri da u pianu di tettu chì in assai di luce, accussì lu spitali ùn parenu dull и grisgiu. Assai genti dì chì в stu Clinica rimissu in casa.

    — Аюту бесплатно. Di sicuru, micca tutti i sò furtuna pè ottene una clausus di un funziunamentu, ma semper un saccu di genti. Ма лучший из tuttu hè chì ancu s’è vo n pagà soldi à voi, à nimu vi li sustennu. Медсестра è medichi di sta istitutu mai ancu dà un amarore около lu Moreda o di u materiale di gratitùdini.

    valutazione Negative di pirsuni

    Clinica Burdenko ùn semper arrivare i risposti appruvava. Ci sò un nùmmaru di pirsuni ca nun ci piaci à esse trattati in u stabilimentu medicale.U so неудовлетворенность incù u travagliu di u bastone è, в общем, tutta a urganizazione di i maladi discutitu in parechji fori. Quì sò i punti negativi genti hannu dicennu:

    — Mancanza di dispunibilità. Больница Бурденко — известная история, популярная больница в России. Dapoi u paese hè grande, è assai di maladi. Nunustanti lu fattu ca la sede hè una grande spaziu, si pò risve grande numari di genti, ma abbasta u spaziu n hè micca tuttu. Assai genti hannu e cogghiri in linia di chirurgia di 2 settimane, un mese.

    — кари. Maladi dinunziari chì u Russian mediu di esse trattatu in stu sede senza clausus aiutu senza impussibili. U costu di i cunsigli, parechji prucedure canadese диагностика, u funziunamentu stessa hè cusì altu, chì permettenu di esse trattatu in stu urganizazione ùn pò tutti. Pigghiu u assistenza free of solutioni pò esse assai difficiule.

    — pèrdita Fast dopu chirurgia. Certi pirsuni scrive nant’à i fori di ddu populu operata in stu spitali sò sbarcate quasi à a seconda ghjurnata.Например, massimu в lu House n hè micca abbastanza, tutti li jorna di l ‘Istituto cotti à cintunari di maladi. Pasquale pussibili à aiutà tutti i maladi, l ‘amministrazzioni di l’istitutu si facia prò di quelli chì maladi chi hannu statu operata nantu prima di vi ponu scrive falà u funziunamentu hè riesciuta. Qualchì volta ancu tali chi la persona hà merchenzie in u jornu 4 dopu à un funziunamentu di la cumplissitati di lu craniu. В stu casu, я pazienti ùn pudia acchianari sulu, ma ch’ellu avia digià preparatu tutti i ducumenti di a purtata.

    — upirari micca duttura e prufissura, i studienti Lauriatu è ghjovanu. Stu fattu n hè piace assai maladi. People hannu a fidàrisi i giovani studianti. Si in una stanza spiciali è davanti à certi prufissori è permanenza a azzione di i so subordinates, ancu si saria operata megliu. Chì hè Quantu maladi credi. Forsi poi ci fù un funziunamentu stende svorgi, doppu ca pirsuni foru sia immobbilizzata, o ch’elli eranu mandatu à i morgue Francese?

    cunchiusioni

    Клиника Бурденко — конкретное учреждение, chi tuccava cu la spranza di miliuna di русских и abitanti di i paesi vicinu.Dopu tuttu, выпускает его команду una squadra di veri prufissiunali — неврологов, нейрохирургов.

    No related posts.

    Написать ответ

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *