клинические рекомендации диагностики и лечения
Распознать эндометриоз может быть сложно, о чем свидетельствуют задержки от 5 до 10 лет между первыми симптомами пациентки и подтверждением диагноза. Эти рекомендации предоставят важные клинические указатели, чтобы улучшить ваше понимание этого распространенного состояния и помочь Вам вести его соответствующим образом.
Эндометриоз — это хроническое воспалительное заболевание, при котором эндометриоидная ткань оказывается вне полости матки. Чаще всего он поражает брюшину малого таза и яичники. Это гормонально зависимое заболевание, но его точная причина неизвестна. Существует много теорий, из которых наиболее широко принятая говорит, что к отложениям эндометриоидной ткани в тазу приводит ретроградная менструация.
Однако эта концепция не объясняет низкого уровня заболевания, учитывая, что ретроградная менструация проявляется у 90% менструирующих женщин.
Другие теории включают дефицит клеточно-опосредованного ответа, остатки Мюллерова протока (дифференциация целомического эпителия в эндометриоидные железы) и сосудистая и лимфатическая диссеминация.
Отложения ткани могут вызвать циклические кровотечения, образование рубцов и спаек в тазу, а иногда в других местах. Симптомы начинаются уже в подростковом возрасте и, как правило, исчезают после менопаузы. Некоторые женщины с эндометриозом страдают от болезненных симптомов и/или бесплодия, а другие не имеют симптомов вообще.
1. Рассматривайте эндометриоз у женщин, которые обращаются с тазовой болью, циклическими симптомами или бесплодием
Эндометриоз нужно заподозрить у женщин (включая молодых женщин в возрасте 17 лет и меньше), которые обращаются с одним или более из следующих симптомов и признаков:
- Хроническая тазовая боль
- Боль, связанная с менструацией (дисменорея), которая нарушает ежедневную активность и качество жизни
- Глубокая боль во время или после полового акта
- Связанные с менструациями или циклические симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, в частности мучительная перистальтика кишечника
- Связанные с менструациями или циклические симптомы со стороны мочевыделительной системы, в частности кровь в моче или болезненное мочеиспускание
- Бесплодие в сочетании с одним или более из вышеперечисленного.
Боль является частым симптомом эндометриоза и может быть либо циклической (во время месячных или начинается перед ними), либо постоянной. Часто встречается иррадиация боли в спину и ноги. Также женщины часто страдают от глубокой диспареунии и боли, связанной с функциями кишечника и мочевого пузыря. У многих женщин боль становится постоянной или хронической. Если рассматривается диагноз эндометриоза , то может быть полезным попросить женщину ежедневно отмечать ее боль и другие симптомы.
Важно рассматривать возможность эндометриоза у женщин репродуктивного возраста, которые обращаются с такими не гинекологическими симптомами, как болезненная перистальтика, дизурия, гематурия, ректальные кровотечения и боли в плечах.
Национальное исследование случай-контроль 2008 года показало, что по сравнению с женщинами без эндометриоза, женщины с эндометриозом:
- Склонны отмечать дисменорею в 10 раз чаще
- Склонны в два раза чаще сообщать о симптомах со стороны мочевыделительной системы
- Склонны в семь раз чаще сообщать о симптомах, связанных с половыми актами
- Склонны в два раза чаще отмечать ректальные кровотечения или кровь в кале
- Склонны в тринадцать раз чаще сообщать о тазовой боли.
Потенциальными рисками по отношению к эндометриозу являются предварительный диагноз кисты яичника, синдрома раздраженного кишечника или воспалительного заболевания органов малого таза. Также он может ассоциироваться с некоторыми атопическими и аутоиммунными заболеваниями, воспалительным заболеванием кишечника и интерстициальным циститом.
«Подводные» камни при диагностике
2. Будьте осторожны с подводными камнями, которые могут привести к задержке установления диагноза
Доказательства свидетельствуют, что между первым сообщением женщины о симптомах и подтверждением диагноза может быть задержка от пяти до 10 лет. Эндометриоз имеет относительно высокую распространенность (до 10% женщин в общей популяции Великобритании и до 50% бесплодных женщин) и приводит к высокой заболеваемости, как через боль, так и из-за бесплодия. По оценкам Primary Care Women’s Health Forum, женщин с эндометриозом в типичном списке пациентов семейного врача будет столько же, сколько и с любым типом диабета, астмой или болью в спине. Несмотря на это, на практике сохраняется низкая распознаваемость данного состояния.
Существует много причин, почему распознавание эндометриоза может быть сложным. Часто изначально пациенты обращаются с симптомами, которые тяжело дифференцировать от других состояний. Женщин, которые обращаются с симптомами, связаны с менструациями, иногда могут уверять, что это нормально или что это просто «болезненные менструации», даже если боль сильная. Диагноз также может откладываться у женщин молодого возраста, что обусловлено культурными убеждениями, что в этой возрастной группе болезненные менструации приемлемы. Возраст не должен влиять на принятие решения о направлении на консультацию. Также было выдвинуто мнение, что начало пероральной контрацепции в подростковом возрасте из-за первичной дисменореи может быть указателем на более высокую вероятность диагноза эндометриоза позже в течение жизни.
Возможные причины отлагательства при установлении диагноза:
- Удаленность симптомов, включая негинекологические симптомы
- Осмотр и визуализационные методы обследования могут быть в норме даже при наличии эндометриоза
- Перекрещивание с доброкачественными состояниями
- Низкий показатель подозрения врачей
- Культурные убеждения, согласно которым болезненные менструации — это нормально
Женщины с большим количеством симптомов имеют самую высокую вероятность эндометриоза, хотя частое посещение может уменьшать вероятность установления диагноза, так как пациентки могут быть пропущены, если решат, что у них функциональные или психосоматические причины.
Оценка на первичном звене
3. Предложите осмотр живота и таза, но помните, что нормальные результаты осмотра не исключают диагноза эндометриоза
Чтобы выявить новообразование в брюшной полости и тазовые признаки, вы должны предложить обследования живота и таза каждой женщине с подозреваемым эндометриозом. Бимануальный обзор иногда может обнаружить несколько тазовых признаков, таких как уменьшение подвижности его органов и болезненные узелки в заднем своде влагалища. Осмотр в зеркалах также помогает выявить эндометриоидные поражения влагалища.
Вагинальный осмотр может не подходить подросткам, а у некоторых женщин может быть очень болезненным. Некоторые женщины могут не хотеть проходить вагинальный осмотр из-за религиозных убеждений или сексуального насилия в прошлом. Если обследование таза не подходит, вы должны предложить обследование органов брюшной полости для исключения в ней новообразований.
Если клинический осмотр указывает на тазовые признаки эндометриоза, это должно привести к направлению к специалисту. Направление нужно рассматривать исходя из тяжести, постоянства и повторяемости симптомов. Нормальные результаты осмотра не исключают эндометриоз.
В общем доказательства ценности клинического осмотра для диагностики эндометриоза слабые и преимущественно базируются на когортных исследованиях. Одно сравнительное исследование между клиническим осмотром, трансвагинальным ультразвуковым исследованием и магнитно-резонансной томографией (МРТ) показало, что бимануальному исследованию для диагностики эндометриоза не хватает чувствительности и специфичности, а его точность составляет менее 50%. Однако осмотр может предоставить такие диагностические указатели, как боль, чувствительные узлы в заднем своде и фиксированное положение матки в ретроверсии.
Первичные исследования
4. Рассматривайте трансвагинальное ультразвуковое исследование (или абдоминальное, если это не подходит). Не используйте для диагностики эндометриоза МРТ таза или сывороточный CA125
Руководства NICE — 2017 при подозрении на эндометриоз рекомендуют рассмотреть следующие обследования.
Ультразвуковое исследование
- Трансвагинальное ультразвуковое исследование (TVS)
- Рассматривайте это обследование, даже если результаты осмотра нормальные
- Может помочь идентифицировать эндометриомы и глубокий эндометриоз с поражением кишечника, мочевого пузыря или мочеточника
- Нужно чтобы его проводил опытный врач с целью выявления или исключения ректального эндометриоза или эндометриомы яичника, поэтому, в зависимости от местного обеспечения, возможно вам придется дать направление на УЗИ к специалисту по эндометриозу
- Трансабдоминальное ультразвуковое обследование тазовых органов — это альтернатива при условии, что трансвагинальное УЗИ не подходит
- Если на ультразвуковом исследовании подозревается эндометриома, вам необходимо направить вашу пациентку к специалисту, так как обычно рекомендуются хирургическое лечение и гистологическое обследование
МРТ
МРТ тазовых органов не является первичным обследованием в диагностике эндометриоза из-за большого числа ложноотрицательных результатов (что может приводить к ложному заверению, что у пациенток нет эндометриоза), но его можно рассмотреть (в специализированных условиях) для оценки распространения глубокого эндометриоза с поражением кишечника, мочевого пузыря или мочеточника. Результаты МРТ должен интерпретировать профессионал со специализированным опытом в области гинекологических методов визуализации.
Сывороточный CA125
Сывороточный CA125 не должен использоваться для диагностики эндометриоза, но его повышенный уровень (35 МО/мл или выше) может соответствовать эндометриозу. Однако эндометриоз может присутствовать и при нормальных уровнях CA125.
Не исключайте эндометриоз на основе нормальных результатов осмотра живота и таза и УЗИ и МРТ. Если ваше клиническое подозрение сохраняется или симптомы персистируют, то рассмотрите направление для дальнейшей оценки и обследования.
Данные пересмотренного руководства NICE по эндометриозу показали, что как УЗИ, так и МРТ, не являются надежными тестами для выявления заболевания в специализированных условиях. Ультразвуковое исследование, проведенное в специализированных условиях, точно определяет специфический для определенного участка эндометриоз (например, эндометриома, ректовагинальные или ректоцервикальные заболевания). Однако УЗИ имеет меньшую точность, если эндометриоз поверхностный и распространен в разных местах по малом тазу. Если результаты УЗИ неубедительны или негативны, но подозревается глубокий эндометриоз с поражением кишечника, мочевого пузыря и мочеточника, то женщину можно направить на МРТ (как правило, уже на вторичном звене).
Начальное лечение на первичном звене
5. Если подозревается эндометриоз, вы можете начать пробное лечение до того, как будет установлен окончательный диагноз
Варианты лечения эндометриоза на первичном звене включают:
- Короткое пробное (на три месяца) лечение парацетамолом или НПВС (по одному или в комбинации)
- Гормональное лечение, которое обычно представлено комбинированными оральными контрацептивами или контрацептивами прогестеронового ряда. Также для уменьшения связанных с эндометриозом дисменореи, диспареунии и хронической тазовой боли можно рассмотреть вагинальные контрацептивные кольца и трансдермальные пластыри
- Также NICE предлагает рассматривать использование нейромодуляторов в соответствии с их рекомендациями по лечению нейропатической боли.
Доказательства исследований свидетельствуют, что для лечения хронической тазовой боли и эффективным, и экномичным является простое обезболивание, хотя по поводу эндометриоза специфических доказательств очень мало. Если пробное лечение простым обезболиванием не обеспечит адекватного облегчения боли, вам нужно рассмотреть другие формы облегчения боли или направить на дальнейшую оценку.
Гормональное лечение эндометриоза уменьшает или останавливает менструации и уменьшает боль. Оно контрацептивное, но после отмены эффекта последующего улучшения фертильности нет. Гормональным лечением первой линии, как правило, будут комбинированные оральные контрацептивы или контрацептивы прогестеронового ряда, например, внутриматочная система с левоноргестрелом (ВМС-ЛНГ). Оба варианта эффективны, а их побочные действия, как правило, хорошо переносятся. По комбинированным оральным контрацептивам доказательные данные касаются обычных режимов, в то время как в клинической практике при эндометриозе распространенным является их использование непрерывной схемой и в виде трехфазных таблеток. Специфических доказательств в поддержку этого не существует, но общепринято, что это эффективно и имеет ограниченные побочные эффекты.
Если гормональное лечение первой линии противопоказано или плохо переносится, вам нужно направить пациентку к гинекологу или в службу, которая специализируется на эндометриозе. Доказательств в поддержку не фармакологических методов облегчения боли нет, но похоже, что применение групп поддержки пациентов и специализирующихся на эндометриозе медсестер является полезным.
Гонадотропин-рилизинг гормоны (ГнРГ) на первичном звене не рекомендуются; их могут использовать специалисты в качестве дополнительного лечения перед оперативным вмешательством по поводу эндометриоза с поражением кишечника, мочевого пузыря или мочеточника. Длительное использование (дольше шести месяцев) может привести к деминерализации костей. Проспективные исследования показали, что эта потеря костной массы обратимая и одновременное лечение схемами гормонозаместительной терапии (ГЗТ) с низкими дозами эстрогена и прогестерона может продлить использование без уменьшения эффективности лечения.
Endometriosis UK выпустил полезную листовку которая может вам помочь при обсуждении вариантов лечения с вашими пациентками.
Условия, при которых вы можете захотеть рассмотреть скорее направление на лапароскопию, чем начать пробное лечение на первичном звене, включают:
- Бесплодие
- Симптомы и признаки заболевания на поздней стадии
- Желание женщины иметь окончательный диагноз
Когда следует давать направление
6. Рассмотрите направление вашей пациентки к гинекологу для проведения ультразвукового исследования и заключения гинеколога, если:
- У нее присутствуют тяжелые, постоянные или повторяющиеся симптомы
- Она имеет признаки и симптомы эндометриоза
- Начальное лечение неэффективно или противопоказано
NICE рекомендует давать направление каждой женщине, которая имеет тяжелые, постоянные или повторяющиеся симптомы или имеет тазовые признаки эндометриоза. Это также касается женщин, у которых начальное лечение неэффективно, плохо переносится или противопоказано.
Если вы подозреваете, что у вашей пациентки глубокий эндометриоз с поражением кишечника, мочевого пузыря или мочеточника, вам нужно направить ее в центр, специализирующийся на эндометриозе.
Пациентку в возрасте до 18 лет, у которой подозревается или подтвержден эндометриоз, нужно направить к педиатру или подростковому гинекологу, общему гинекологу или специалисту по эндометриозу, в зависимости от местной доступности.
Помните, что вы не должны исключать возможность эндометриоза на основе нормальных результатов осмотра, ультразвукового исследования или МРТ. Если у вас сохраняется клиническое подозрение или симптомы вашей пациентки персистируют, вы должны рассмотреть направление, так как у вашей пациентки можно рассмотреть проведение диагностической лапароскопии.
Для женщин, которые обращаются со связанными с эндометриозом проблемами с фертильностью, необходимо привлечение мультидисциплинарной команды с участием репродуктолога. Вы должны это учесть при выдаче направления.
Консультирование женщин по поводу обследования и лечения у специалиста
7. Если полная систематическая лапароскопия в норме, то у женщины эндометриоза нет
Лапароскопия является «золотым стандартом» для постановки диагноза, но нужно, чтобы ее проводил специалист, который занимается эндометриозом.
NICE предлагает следующие рекомендации по диагностической лапароскопии:
- Лапароскопию нужно рассматривать у женщин с подозреваемым эндометриозом, даже если их УЗИ в норме
- Если у вашей пациентки подозревается глубокий эндометриоз с поражением кишечника, мочевого пузыря или мочеточника, то перед лапароскопией вам нужно рассмотреть проведение УЗИ или МРТ органов малого таза
- Во время диагностической лапароскопии нужно провести систематическое обследование органов малого таза. Для подтверждения диагноза и исключения малигнизации нужно рассмотреть биопсию подозреваемого эндометриоза.
Во время лапароскопии с целью диагностики эндометриоза, специалист может рассмотреть лапароскопическое лечение следующего:
- Перитонеальный эндометриоз без поражения кишечника, мочевого пузыря или мочеточника
- Неосложненная эндометриома яичника
Фертильность и эндометриоз
8. Около 30-50% женщин с эндометриозом имеют бесплодие. Варианты ведения симптомов эндометриоза зависят от того, в приоритете ли в настоящее время фертильность
Эндометриоз — это важная причина бесплодия с распространенностью от 25% до 40% среди бесплодных женщин, по сравнению с 0,5% -5% среди фертильных женщин. Лечение эндометриоза должно фокусироваться на вариантах улучшения шансов женщины забеременеть.
Хирургическое лечение предлагает лучшие шансы на оплодотворение для женщин со связанным с эндометриозом бесплодием, в частности у тех женщин, которые имеют эндометриоз без поражения кишечника, мочевого пузыря или мочеточника. Для женщин, которые пытаются забеременеть, оперативное лечение также стать наиболее экономически эффективным вариантом лечения.
Доказательства свидетельствуют, что эксцизия или абляция эндометриоза (плюс адгезиолизис при эндометриозе без поражения кишечника, мочевого пузыря или мочеточника) улучшают шанс на спонтанную беременность. У женщин с эндометриомами лапароскопическое удаление кисты яичника с иссечением ее стенки улучшает шанс на спонтанную беременность и снижает шансы рецидива. Однако это может снизить овариальный резерв, поэтому если пациентка старше, она может отдать предпочтение сохранению всей ткани яичника.
Женщин с более тяжелым эндометриозом, которые хотят забеременеть, нужно лечить в сотрудничестве с репродуктологом, так как могут рассматриваться варианты лечения, которые включают вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ).
Исходя из опыта автора, симптомы женщин являются важным фактором в определении лечения, которое, вероятно, им следует предложить (независимо от тяжести эндометриоза) и порядка, в котором будут предлагаться вспомогательные репродуктивные технологии или оперативное лечение. Если у женщины нет симптомов, вряд ли ей для улучшения фертильности стоит предлагать лапароскопическое хирургическое вмешательство, учитывая хирургические риски снижения овариального резерва. Вероятно, бессимптомным женщинам лучше предлагать ультразвуковое исследование, проверку проходимости маточных труб и выжидающее ведение со следующим предложением вспомогательных репродуктивных технологий. Женщинам с симптоматическим эндометриозом лучше предлагать лапароскопию.
Эндометриоз как длительное состояние
9. Эндометриоз может быть длительным состоянием со значительными психическим, сексуальным, психологическим и социальным влиянием
Нужно, чтобы лечение осложненного эндометриоза оказывал центр, который специализируется на эндометриозе и который может привлечь мультидисциплинарную команду. Уровни послеоперационных рецидивов высокие, и многие женщины нуждаются в нескольких хирургических вмешательствах, каждое из которых снижает преимущества. Проспективные данные указывают, что уровень рецидивов после хирургических вмешательств варьирует от 10 до 50% в течение одного года и растут со временем. Национальное популяционное исследование, опубликованное в 2017 году, показывает, что около 60% женщин с эндометриозом имеют повторные хирургические вмешательства, при том, что в предыдущем исследовании сообщалось о том, что уровень повторных хирургических вмешательств составляет примерно 50%. Этих женщин нужно рассматривать как имеющих хроническое заболевание, и поэтому нуждающихся в адекватной поддержке и повторных осмотрах врача.
Даже если видимые очаги заболевания удалены, боль от эндометриоза также может становиться хронической. Есть доказательства, что гормональная терапия после хирургического лечения может обеспечить дополнительные преимущества по сравнению с самим хирургическим вмешательством. Исследования в этой области продолжаются, но систематический обзор показывает, что использование оральных контрацептивов после хирургического лечения снижает боль и количество рецидивов эндометрия. Внутриматочная система, которая высвобождает левоноргестрел (ВМС-ЛНГ), также эффективна в облегчении хронической тазовой боли после хирургического вмешательства и в уменьшении рецидивов симптомов. И комбинированные оральные контрацептивы, и долговременная обратимая прогестероновая контрацепция являются приемлемыми долгосрочными вариантами лечения после хирургического вмешательства.
Поддержка на первичном звене женщин с тяжелой хронической болью, вызванной эндометриозом, может быть сложной. Службы хронической боли могут обеспечивать отличное ведение постоянной эндометриоидной боли. Недооцененным и недостаточно используемым ресурсом являются группы поддержки пациентов и специализированные на эндометриозе медсестры.
Уход нужно проводить во избежание тяжелых осложнений эндометриоза, например, почечной обструкции или перфорации мочевого пузыря или кишечника. Нужно учитывать пожелания женщин, некоторые могут отказаться от хирургического лечения. Этим женщинам нужно проводить дальнейшее постоянное наблюдение, так как их симптомы склонны персистировать, а также заболевание может прогрессировать. NICE рекомендует некоторым женщинам с подтвержденным эндометриозом проводить длительное амбулаторное наблюдение, в частности при условии, что они отказываются от оперативного лечения, если они имеют:
- Глубокий эндометриоз с поражением кишечника, мочевого пузыря или мочеточника или
- Одну или более эндометриому размером больше чем 3 см.
Эндометриоз связан с небольшим увеличением риска рака яичников. Однако этот риск слишком мал, чтобы гарантировать предложение наблюдения.
Некоторые женщины могут применять дополнительные процедуры для облегчения своих симптомов. Однако в рекомендациях нет ни одного такого лечения, так как потенциальная польза и/или вред неизвестны. Существуют ограниченные доказательства по высокочастотной чрескожной электрической стимуляции нерва, диетическим добавкам, акупунктуре, китайской традиционной медицине, но эффективность этих методов для лечения боли, связанной с эндометриозом, неизвестна. Endometriosis UK предоставляет информацию о доступных вариантах альтернативного лечения, но, за неимением доказательств, не поддерживает ни одного из них.
www.eskulap.top
эндометриоз
Глава 1. ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ
Терминология
Примерно 1600 лет до н.э. в одном из египетских папирусов были описаны патологические изменения, обозначаемые в настоящее время термином «эндометриоз» [цит. по Sanfilippo J.S., 1994]. В 1860 г. von Rokitansky впервые подробно описал эндометриоз в виде «шоколадных кист» и «наружного эндометриоза», определив их как эндометриальные железы и стромы, обнаруживаемые вне матки. Термин «эндометриоз» был предложен в 1892 г. Blair Bell.
Ph. Koninckx в 1994 г. предложил называть термином «эндометриоз» только анатомический субстрат; а заболевание, связанное с этим субстратом и проявляющееся определенными симптомами – «эндометриоидной болезнью». Эндометриоз традиционно подразделяют на генитальный и экстрагенитальный, а генитальный в свою очередь – на внутренний (эндометриоз тела матки) и наружный (эндометриоз шейки матки, влагалища, промежности, ретроцервикальной области, яичников, маточных труб, брюшины, прямокишечно-маточного углубления). Насчитывают более 20 гистологических вариантов наружного эндометриоза, в том числе таких как интраперитонеальный или субперитонеальный (везикулярный – кистозный или полиповидный), а также мышечно-фиброзный, пролиферативный, кистозный (эндометриоидные кисты).
Впоследние годы «внутренний эндометриоз» все чаще рассматривают как совершенно особое заболевание и его обозначают термином «аденомиоз». Некоторые авторы считают, что ретроцервикальный (deep infiltrative endometriosis) является особой разновидностью заболевания, более схожей с аденомиозом.
Втечение последних 50 лет разработано более 10 классификаций эндометриоза, к сожалению, ни одна из них не признана универсальной.
Классификации эндометриоза
•по происхождению [Redwine D., 1987];
•по глубине поражения [Martin D., 1989];
•локализациям экстрагенитального эндометриоза [Rock J. et al., 1989];
•анатомическим проявлениям [Huffman et al., 1951; Rivaet et al., 1962; Beecham et al ., 1966, R. Kistner, 1977;
—по локализации и площади поражения, сопутствующему спаечному процессу [rASRM, 1996];
—по морфофункциональным особенностям и этиопатогенезу [Wicks,Larsonet et al.,1949; Koninckx Ph.,1994; Nisolle M.et al.,
1997; Brosens I. et al., 2000];
—по анатомическим характеристикам и необходимому объему вмешательства, т.е. клиническая классификация эндометриоза [Адамян Л. В. и др., 1993; Аcosta A., 1973, Buttram et al., 1978]. В Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова на протяжении многих лет применяют представленные ниже клинико-анатомические классификации эндометриоза тела матки, эндометриоидных кист яичников и ретроцервикального эндометриоза, предусматривающие выделение четырех стадий распространения патологического процесса [Адамян Л. В., 1992, 1998]. (рис.1.1.)
Для внутреннего эндометриоза:
•cтадия I – патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки;
•cтадия II – патологический процесс переходит на мышечные слои;
•cтадия III – распространение патологического процесса на всю толщу мышечной оболочки матки до ее серозного покрова;
•cтадия IV – вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних
органов.
Аденомиоз может быть диффузным, очаговым или узловым и кистозным. Характерное отличие от миомы матки – отсутствие капсулы и четких границ.
Для эндометриоидных кист яичников:
•cтадия I – мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечноматочного пространства без образования кистозных полостей;
•cтадия II – эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5–6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника;
•cтадия III – эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр кисты одного яичника более 5–6 см и небольшая эндометриома другого). Эндометриоидные гетеротопии небольшого размера на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;
•cтадия IV – двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом
патологического процесса на соседние органы – мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс.
Для эндометриоиза ретроцервикальной локализации – клиническая классификация, определяющая объем
— ГБУ «КОКБ» Курганская областная клиническая больница — Официальный сайт
20 тысяч пациентов
ежегодно доверяют нам заботу о своем здоровье и проходят лечение в стационаре
10 тысяч операций
ежегодно выполняется в КОКБ, многие из которых уникальны
обращаются в областную консультативную поликлинику, прием
проводится по 25 специальностям
1275 сотрудников
сегодня работает в КОКБ, в том числе 189 врачей и 558 средних медицинских работников
медицинских наук
18 кандидатов медицинских наук, 8 заслуженных врачей РФ трудятся сегодня к КОКБ
72% врачей
имеют высшую и первую категорию
6 корпусов
больничный городок состоит из 6 корпусов, хозяйственных служб
19
специализированных
отделений
в состав больницы входят 19 отделений на 520 коек
4
сертифицированные
лаборатории
Все виды анализов с использованием современного оборудования
1713
электронных
листков нетрудоспособности
выдано с начала 2018 года
7 врачей
ГБУ «КОКБ» в 2018 году удостоились награды «Лучший врач года»
24 врача
ГБУ «КОКБ» являются главными внештатными специалистами Департамента здравоохранения Курганской области
kokb45.ru
классификация, диагностика, клинические проявления, методы лечения.
Генитальный эндометриоз
Этиология малоизучена, полиэтиологичное заболевание, в происхождении которого играют роль:
1) иммунологические, гормональные, метаболические и другие нарушения (чаще страдают женщины репродуктивного возраста, физически ослабленные, с метаболическими нарушениями и эндокринной патологией)
2) наследственность (прослеживается по данным генеалогического анамнеза)
3) социально-экономическое положение женщины (в группе женщин с низким социально-экономическим положением частота возникновения эндометриоза выше, чем в общей популяции)
Менее вероятные этиологические фаторы эндометриоза: ожирение, позднее начало половой жизни и поздние роды, осложненные роды, аборты, предохранение от беременности с помощью ВМС, позднее наступление менархе.
Патогенез — ряд теорий:
1) транспортная (имплантационная, трансплантационная, иммиграционная, лимфогенная, гематогенная, ятрогенной диссеминации, ретроградной менструации) — формирование эндометриоидных очагов происходит в результате ретроградного заброса в брюшную полость клеток эндометрия, отторгнувшихся во время менструации и дальнейшей их имплантации на окружающих тканях и брюшине.
2) целомической метаплазии — развитие эндометриоза происходит вследствие перерождения (метаплазии) мезотелия брюшины, в результате которого образуются фокусы эндометриоподобных желез и стромы.
3) эмбриологических клеточных гамартий — предполагает развитие эндометриоза из остатков мюллеровых протоков и первичной почки
4) гормональная и 5) иммунологических концепций — большинство исследователей отмечают, что гормональные и иммунологические нарушения не являются непосредственной причиной формирования эндометриоидных фокусов, а лишь способствуют им
Важная роль в патогенезе эндометриоза отводится нарушениям в ретикулоэндотелиальной и иммунной системах.
Классификация эндометриоза:
а) по локализации:
1. Генитальный — локализован во внутренних и наружных половых органах:
1) внутренний — тело матки, перешеек, интерстициальный отдел маточных труб;
2) наружный — наружные половые органы, влагалище и влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область, яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза.
2. Экстрагенитальный — развитие эндометриоидных имплантатов в других органах и системах организма женщины.
б) по отношению к брюшине:
1) внутрибрюшной, перитонеальный эндометриоз — яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза.
2) экстраперитонеальный эндометриоз — наружные половые органы, влагалище, влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область.
Внутренний эндометриоз делится по степени:
I степень — прорастание слизистой оболочки в миометрий на глубину одного поля зрения при малом увеличении микроскопа
II степень — поражение до 1/2 толщины стенки матки
III степень — в процесс вовлечен весь мышечный слой
Гистологическая классификация внутреннего эндометриоза:
1. Железистый — встречается в 16 раз чаще стромального
2. Стромальный:
а) аденомиоз — эндометриоз, сопровождающийся гиперплазией и гипертрофией мышечных волокон матки
б) аденомиома — в отличие от аденомиоза характерно более четкое ограничение узлов с окружающей тканью, с отсутствием вокруг скоплений железистых включений эндометриальной стромы.
Вариантом наружного эндометриоза являются эндометриоидные кисты яичников.
Клиническая картина генитального эндометриоза:
1. эндометриоз яичников:
— ведущий симптом — болевой: больные жалуются на постоянные, периодически усиливающиеся ноющие боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, поясницу, достигающие максимума накануне и во время менструации
— при самопроизвольной перфорации стенки кисты и излитии ее содержимого в брюшную полость — картина острого живота, напоминающая внематочную беременность: прогрессирующая альгоменорея, часто сопровождающаяся рвотой, головокружением, похолоданием конечностей и общей слабостью
— спаечный процесс в малом тазу, приводящий к нарушению функции кишечника и мочевого пузыря (запор, дизурические явления)
— субфебрильная температура, озноб, увеличение СОЭ, лейкоцитоз крови
— частое проявление — первичное бесплодие
При бимануальном исследовании определяются опухолевидные образования тугоэластической консистенции сбоку или позади от матки, ограниченные в подвижности за счет спаечного процесса, резко болезненные при пальпации, овоидной или округлой формы размерами до 8-10 см в диаметре.
б) перитонеальный эндометриоз — патогномоничные симптомы:
— нарушения менструальной функции (мено- и метроррагии)
— боли в нижних отделах живота и поясничной области различной интенсивности
— диспареуния
— бесплодие (как правило, первичное, реже — вторичное)
в) эндометриоз маточных труб — чаще в сочетании с эндометриоидными гетеротопиями других локализаций (внутренним эндометриозом матки и эндометриозом яичника), проявляется болью, которая усиливается во время менструации
г) ретроцервикалъный эндометриоз — разрастания эндометриоза мелкоузловой или инфильтративной формы непосредственно у шейки матки в ректовагинальной клетчатке:
— характерно многообразие клинических проявлений при различных стадиях распространенности процесса
— сильнейшие упорные боли в области малого таза, которые иррадируют во влагалище, прямую кишку, промежность, наружные половые органы, часто в область бедра, усиливаются при половом сношении и акте дефекации
— кровянистые мажущие выделения до и после менструации.
При влагалищном исследовании в ретроцервикальной области пальпируются мелкобугристые, плотные, неподвижные, резко болезненные эндометриоидные образования различного размера.
У большинства больных ретроцервикальным эндометриозом тело матки нормальной величины, отклонено кзади.
При распространении патологического процесса на прямую кишку с «прорастанием» очагов эндометриоза в толщу ее стенки пальпаторно определяется плотная, резко болезненная опухоль с неровной поверхностью. Может иметь место довольно значительное сужение просвета кишки.
д) эндометриоз влагалища — может быть первичным или являться следствием распространения ретроцервикального эндометриоза, клиника зависит от вовлечения в процесс смежных органов
е) эндометриоз брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцовых связок: жалобы на боли в низу живота и в пояснице, иногда принимающие распирающий характер, беспокоящие при половом сношении
При влагалищном исследовании иногда удается пропальпировать узелки эндометриоза на брюшине или крестцовоматочных связках в виде «четок». Пальпация их резко болезненна.
ж) эндометриоз наружных половых органов — чаще поражаются большая половая губа, реже — малые половые губы и большие железы преддверия.
Диагностика: анамнез, клиника, гинекологическое исследование, вспомогательные методы (определение маркеров эндометриоза, УЗИ, гистероскопия, кольпоскопия, КТ, МРТ, изучение гемодинамики органов малого таза с помощью ангиографии и доплерометрии, лапароскопия).
Лечение эндометриоза — комплексное, комбинированное:
— прием высококоларийной пищи с ограничением острых и пряных блюд
— пребывание на свежем воздухе и лечебную гимнастику
— исключение умственной, физической и эмоциональной перегрузок
— назначение седативных средств (валериана, пустырник), психотерапия, малые транквилизаторы (тазепам)
— иммунокоррекция
— витаминотерапия (витамин А, В1, В6)
— удаление очагов эндометриоза — применение антиэндометроидных препаратов — антигормонов, угнетающих систему регуляции репродуктивной функции на различных уровнях:
1) комбинированные эстрогенгестагенные препараты (оральные контрацептивы): с монофазным (ригевидон, регулон) и многофазным (трирегол) действием
2) прогестины (дериваты гидроксипрогестерона — медроксипрогестерон, мегестрол и хлормадинон и производные 19-нортестостерона — норгестрел, левоноргестрел)
3) антиэстрогены (тамоксифен)
4) антипрогестины (гестринон)
5) ингибиторы гонадотропинов (даназол)
6) агонисты гонадолиберина (декапептил, золадекс)
— использование радоновых вод
— ферментные препараты: лидаза, ронидаза, химотрипсин, химопсин
Показания к хирургическому лечению:
1. Аденомиоз — диффузная или узловая форма заболевания, сопровождающаяся гиперплазией миометрия.
2. Внутренний эндометриоз в сочетании с гиперпластическими процессами яичников и/или предраком эндометрия.
3. Отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии в течение трех месяцев
4. Наличие противопоказаний к проведению гормональной терапии — склонность к тромбоэмболиям, варикозное расширение вен и тромбофлебит, нарушения артериального и венозного кровообращения, острый и хронический гепатит, цирроз, сахарный диабет, психозы и психопатии, эпилепсия, мигрень, гипертоническая болезнь
5. Сочетание внутреннего эндометриоза тела матки с другими заболеваниями внутренних половых органов, требующих хирургического вмешательства
В репродуктивном периоде при отсутствии заинтересованности в сохранении детородной функции, а также в пре- и постменопаузе производят надвлагалищную ампутацию матки или ее экстирпацию. Молодым женщинам, заинтересованным в сохранении репродуктивной функции производят органосохраняющую операцию — миометрэктомию.
После хирургического вмешательства рекомендуется физиолечение (электрофорез йода и цинка синусоидальным модулированным или флюктуирующим током, гальванизация шейно-лицевой области, эндоназальная гальванизация и др.), ЛФК, ГБО.
Профилактика:
применении противозачаточных средств с целью предупреждения аборта;
назначении внутриматочных манипуляций как можно реже;
предупреждении травм родовых путей или их полное вылечивание;
соблюдении особой диеты: нужно обогатить свой рацион полиненасыщенными жирными кислотами, которые в достатке содержатся в лососе, сардинах, минтае, икре, льняном масле.
studfile.net
Эндометриоз. Причины, симптомы и лечение эндометриоза
ЭНДОМЕТРИОЗ
Эндометриоз ― дисгормональное иммунозависимое и генетически детерминированное заболевание, характеризующееся присутствием эктопического эндометрия с признаками клеточной активности и его разрастанием. Доля эндометриоза в гинекологической патологии у женщин репродуктивного возраста возрастает. Высокая стоимость и недостаточная эффективность лечения, высокая заболеваемость среди женщин репродуктивного возраста, тяжёлые физические и психоэмоциональные страдания обусловливают актуальность проблемы эндометриоза.
КОД ПО МКБ-10
N80 Эндометриоз.
N80.0 Эндометриоз матки.
N80.1 Эндометриоз яичников.
N80.2 Эндометриоз маточной трубы.
N80.3 Эндометриоз тазовой брюшины.
N80.4 Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища.
N80.5 Эндометриоз кишечника.
N80.6 Эндометриоз кожного рубца.
N80.8 Другой эндометриоз.
N80.9 Эндометриоз неуточнённый.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА
Эндометриоз встречается в любом возрасте. Эндометриозом страдают до 10% женщин. В структуре стойкого болевого тазового синдрома эндометриоз занимает одно из первых мест (80% пациенток), среди пациенток с бесплодием эндометриоз встречается в 30%. Чаще всего наблюдают генитальный эндометриоз, у 6–8% пациенток выявляют экстрагенитальные формы эндометриоза. Данные лапароскопии у многорожавших пациенток, подвергающихся процедуре ДХС по желанию, свидетельствуют об отсутствии или, по крайней мере, крайне невысокой частоте наружного эндометриоза в этой группе женщин.
ПРОФИЛАКТИКА ЭНДОМЕТРИОЗА
Меры профилактики эндометриоза окончательно не разработаны. Обсуждают роль реализованной репродуктивной функции, профилактики и своевременного лечения нарушений менструального цикла у подростков, однако данных, полученных методами доказательной медицины крайне мало. Риск эндометриоза снижается после пересечения маточных труб с целью ДХС, возможно за счёт отсутствия рефлюкса менструальной крови. Снижения частоты эндометриоза матки можно добиться профилактикой инструментальных абортов, уменьшением частоты диагностических выскабливаний, ГСГ других инвазивных внутриматочных манипуляций.
СКРИНИНГ
Скрининг не разработан. Некоторые авторы полагают, что углублённому обследованию следует подвергать всех женщин, длительно и безрезультатно лечившихся по поводу ОВЗПМ, страдающих стойким болевым тазовым синдромом, бесплодием, рецидивирующими кистами яичников, дисменореей. Можно исследовать уровень онкомаркёров, особенно СА125, однако его повышение неспецифично.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА
Традиционно генитальный эндометриоз разделяют на наружный, располагающийся вне матки, и в матке — внутренний.
Эндометриоз яичников, маточной трубы, тазовой брюшины, ректовагинальной перегородки и влагалища относят к наружному, а эндометриоз матки (аденомиоз) ― к внутреннему. Экстрагенитальный эндометриоз топографически не связан с половыми органами и может поражать любые органы и ткани, однако доказательность некоторых описаний экстрагенитального эндометриоза в настоящее время оспоривают. Внедрение эндохирургических методов диагностики и лечения позволило выявить так называемые малые формы наружного генитального эндометриоза, когда диаметр очага не превышает 5 мм, но рубцовые изменения брюшины могут иметь место. Корреляции выраженности процесса с клинической картиной не отмечают.
В зависимости от локализации эндометриоидных гетеротопий выделяют:
- генитальный эндометриоз;
- экстрагенитальный эндометриоз.
В настоящее время используется следующая классификация аденомиоза (внутреннего эндометриоза) диффузной формы (В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, 1998):
- стадия I ― патологический процесс ограничен слизистой оболочкой тела матки;
- стадия II ― переход патологического процесса на мышечные слои;
- стадия III ― распространение патологического процесса на всю толщу мышечной стенки матки до её серозного покрова;
- стадия IV ― вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.
Важно выделять узловую форму аденомиоза, когда эндометриоидная ткань разрастается внутри матки в виде узла, напоминающего ММ.
Классификация эндометриоидных кист яичников:
- стадия I ― мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшина прямокишечноматочного пространства без образования кистозных полостей;
- стадия II ― эндометриоидная киста одного из яичников размером не более 5–6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника;
- стадия III ― эндометриоидные кисты обоих яичников. Эндометриоидные гетеротопии небольших размеров на серозном покрове матки, маточных труб и на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;
- стадия IV ― двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы: мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространённый спаечный процесс.
Как правило, эндометриоидные кисты больших размеров не сопровождаются спаечным процессом.
Классификация эндометриоза ретроцервикальной локализации:
- стадия I ― расположение эндометриоидных очагов в пределах ректовагинальной клетчатки;
- стадия II ― прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист;
- стадия III ― распространение патологического процесса на крестцовоматочные связки и серозный покров прямой кишки;
- стадия IV ― вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки, распространение процесса на брюшину прямокишечноматочного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки.
Классификация Американского общества фертильности
Оценку поражения брюшины, яичников, облитерации позадиматочного пространста, спаечного процесса в области яичников проводят в баллах, которые затем суммируют (табл. 24-5).
Таблица 24-5. Оценка поражения эндометриозом органов малого таза
| Эндометриоз | < 1 см | 1–3 см | > 3 см | ||
| Брюшина | Поверхностный | 1 | 2 | 4 | |
| Глубокий | 2 | 4 | 6 | ||
| Яичники | Правый | Поверхностный | 1 | 2 | 4 |
| Глубокий | 4 | 16 | 20 | ||
| Левый | Поверхностный | 1 | 2 | 4 | |
| Глубокий | 4 | 16 | 20 | ||
| Облитерация позадиматочного пространства | Частичная | Полная | |||
| 4 | 40 | ||||
| Спайки | <1/3 запаяно | 1/3–2/3 запаяно | >2/3 запаяно | ||
| Яичники | Правый | Нежные | 1 | 2 | 4 |
| Плотные | 4 | 8 | 16 | ||
| Левый | Нежные | 1 | 2 | 4 | |
| Плотные | 4 | 8 | 16 | ||
| Трубы | Правый | Нежные | 1 | 2 | 4 |
| Плотные | 4 | 8 | 16 | ||
| Левый | Нежные | 1 | 2 | 4 | |
| Плотные | 4 | 8 | 16 | ||
Оценка в баллах:
- I стадия ― 1–5 баллов;
- II стадия ― 6–15 баллов;
- III стадия ― 16–40 баллов;
- IV стадия ― более 40 баллов.
ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ЭНДОМЕТРИОЗА
Этиология окончательно не установлена и остаётся предметом дискуссий.
Факторы риска:
- нереализованная репродуктивная функция, «отложенная первая беременность»;
- нарушения менструальной функции у подростков;
- генетические и семейные факторы.
ПАТОГЕНЕЗ ЭНДОМЕТРИОЗА
В классической медицинской литературе обсуждают следующие теории возникновения эндометриоза:
- эмбриональную, объясняющую развитие эндометриоза из гетеротопий парамезонефральных протоков, возникших эмбрионально;
- имплантационную, предполагающую рефлюкс менструальной крови и частиц эндометрия в брюшную полость;
- метапластическую, допускающую метаплазию мезотелия брюшины;
- дисгормональную;
- нарушения иммунного баланса.
Полагают, что механизмы попадания эндометрия в брюшную полость не имеют решающего значения, поскольку рефлюкс менструальной крови возникает, по разным данным, у 15–20% здоровых женщин. Доказаны наличие иммуносупрессии за счёт угнетения активности естественных клетоккиллеров и резкое повышение концентрации сосудистого эндотелиального фактора роста и металлопротеиназ, разрушающих экстрацеллюлярный матрикс в эндометриоидных гетеротопиях. В очагах эндометриоза угнетён апоптоз, и отмечают повышенную концентрацию ароматаз, увеличивающих конверсию в эстрадиол предшественников. Возможно, все эти механизмы реализуются на фоне генетической предрасположенности.
Причиной бесплодия при эндометриозе может быть синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула, фагоцитоз спермы перитонеальными макрофагами, лютеолиз. Окончательно причина бесплодия при эндометриозе не установлена.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ЭНДОМЕТРИОЗА
Клиническая картина имеет принципиальные отличия при разных формах эндометриоза. У пациенток с эндометриозом тазовой брюшины, яичников, маточных труб, ректовагинальной перегородки ведущим симптомом бывают постоянные тазовые боли, когда они не изменяются под влиянием часто необоснованно проводимой противовоспалительной и антибактериальной терапии, усиливаются при половом акте и во время менструации, часто делая женщину нетрудоспособной. Боли во время сексуальных контактов зачастую заставляют пациентку избегать половой жизни. У некоторых пациенток могут возникать дизурические явления, однако во время лапароскопии обнаруживают эндометриоз брюшины таза, но не мочевого пузыря.
Радикальное иссечение очагов эндометриоза приводит к излечению. Эндометриоз ректовагинальной перегородки может прорастать заднюю стенку влагалища, и его визуализируют при осмотре с помощью зеркал в виде синюшных очагов, требующих дифференциального диагноза с хориокарциномой.
Характерным симптомом эндометриоза считают бесплодие. Важно, что при малых формах никаких других признаков или клинических симптомов может и не быть. Эндометриоз матки в основном проявляет себя нарушениями менструального цикла, зачастую приводя вследствие гиперполименорреи к выраженной анемизации пациентки. У 40% выявляют гиперпластические процессы эндометрия. Возможны межменструальные кровяные выделения. Контактные кровяные выделения характерны для эндометриоза шейки матки.
Экстрагенитальные формы могут проявляться кровохарканьем, спаечной болезнью брюшной полости, кровяными выделениями из пупка, мочевого пузыря и прямой кишки, особенно в перименструальный период.
ДИАГНОСТИКА ЭНДОМЕТРИОЗА
АНАМНЕЗ
При изучении семейного анамнеза у пациенток с опухолями яичников особое внимание следует обратить на наличие эндометриоза у родственников. У самой пациентки особенно тщательно следует собирать сексуальный анамнез. Особое внимание обращают на длительное безуспешное лечение «воспаления».
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Специфическая лабораторная диагностика не разработана.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Метод гистерографии не утратил своего значения в диагностике аденомиоза. Исследование проводят на 5–7й день менструального цикла с водорастворимым контрастом. Рентгенологическая картина характеризуется наличием законтурных теней.
КТ даёт определённую информацию при определении границ поражения. По современным представлениям МРТ при эндометриозе может оказать большую помощь в диагностике.
Для диагностики широко используют УЗИ. Разработаны чёткие критерии эндометриоидных кист яичников. Для них характерна плотная капсула, размеры до 10–12 см, гиперэхогенное содержимое в виде мелкодисперсной взвеси. При эндометриозе матки выявляют участки повышенной эхогенности в миометрии, неравномерность и зазубренность границ мио и эндометрия, округлые анэхогенные включения до 5 мм в диаметре, при узловых формах ― жидкостные полости до 30 мм в диаметре.
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Кольпоскопия позволяет точно диагностировать эндометриоз шейки матки.
С помощью гистероскопии точно идентифицируют эндометриоидные ходы, грубый рельеф стенок в виде хребтов и крипт.
При этом целесообразно использовать гистероскопическую классификацию степени распространённости эндометриоза, предложенную В.Г.Бреусенко и соавт. (1997):
- I стадия: рельеф стенок не изменён, определяются эндометриоидные ходы в виде «глазков» тёмносинего цвета или открытые кровоточащие. Стенка матки при выскабливании обычной плотности.
- II стадия: рельеф стенок матки неровный, имеет вид продольных или поперечных хребтов или разволокнённой мышечной ткани, просматриваются эндометриоидные ходы. Стенки матки ригидны, полость матки плохо растяжима. При выскабливании стенки матки плотнее, чем обычно.
- III стадия: на внутренней поверхности матки определяются выбухания различной величины без чётких контуров. На поверхности этих выбуханий иногда видны открытые или закрытые эндометриоидные ходы. При выскабливании ощущаются неровная поверхность стенки, ребристость. Стенки матки плотные, слышен характерный скрип.
Лапароскопия во многом из метода диагностики давно превратилась в хирургический доступ, однако зачастую окончательный диагноз эндометриоза брюшины можно установить только во время операции, определяя тактику.
Окончательный диагноз наружного эндометриоза устанавливают во время лапароскопии, которая, как правило, бывает и диагностической, и лечебной, т.е. приобретает характер оперативного доступа.
При эндометриозе ЖКТ трудно переоценить значение гастро и колоноскопии.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЭНДОМЕТРИОЗА
Дифференциальный диагноз проводят у пациенток с эндометриоидными кистами с опухолями яичников. Опорой для установления диагноза считают анамнез, данные УЗИ. Однако у пациенток с эндометриозом яичников стойкий болевой синдром может отсутствовать, а при опухолях яичников возможно появление болей в животе без чёткой локализации.
Уровень СА125 может быть повышен не только при опухоли яичников, но также и при эндометриозе. В связи с этим повышенные, особенно пограничные (35–100 Ед/мл) уровни этого маркёра не могут свидетельствовать в пользу того или иного диагноза. Остальные маркёры также неспецифичны. Окончательно диагноз устанавливают во время операции. При ректовагинальном эндометриозе может потребоваться дифференциальный диагноз метастазов хориокарциномы в задний свод влагалища, которые также могут иметь синюшный цвет. В диагностике помогают данные анамнеза, определение уровня ХГЧ, сомнительные и вероятные признаки беременности.
Тубоовариальное воспалительное образование (абсцесс) зачастую сложно дифференцировать, поскольку характерная клиническая картина воспаления может быть стёртой, например при хламидийной этиологии воспаления, а размеры и консистенция образования могут напоминать таковую и при доброкачественных опухолях и при эндометриоидных кистах.
Необходимо помнить, что яичниковые образования, не поддающиеся регрессу в течение 6–8 нед, считают абсолютным показанием к оперативному лечению, и зачастую окончательный диагноз выставляют морфологи.
При эндометриозе матки необходим дифференциальный диагноз с ММ и гиперпластическими процессами эндометрия.
Наличие кровотечений считают показанием к гистероскопии, позволяющей установить диагноз. Ректовагинальные поражения и эндометриоз крестцовоматочных связок в виде шипов требует обязательного исключения злокачественных опухолей ЖКТ, поэтому правило об его обязательном обследовании перед операцией верно как для этих форм эндометриоза, так и для опухолей яичников.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИЯМ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ
Консультация других специалистов необходима при прорастании смежных органов.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ
Эндометриоз матки. Менометроррагия.
ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
В репродуктивном периоде целью лечения является восстановление репродуктивной функции, в пре и постменопаузе радикальное удаление патологической ткани, повышение качества жизни.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Эндометриоз тазовой брюшины, яичников, труб, ректовагинальный. Бесплодие. Аденомиоз при наличии менометроррагии для гистероскопии или хирургического лечения.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА
С позиций доказательной медицины немедикаментозное лечение эндометриоза до операции проводить не рекомендуют.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА
С позиций доказательной медицины противовоспалительная, гормональная, ферментная терапия эндометриоза достоверно не влияет на результаты лечения. Лечение наружного эндометриоза на первом этапе только оперативное с использованием лапароскопического доступа.
Эндометриоз матки 1–2й стадий лечения, как правило, не требует. Допустимо назначение монофазных КОК. Можно также использовать гормоносодержащие ВМК. При обильных анемизирующих кровотечениях в 3–4й стадиях показано оперативное лечение.
Антигонадотропины: даназол и гестринон применяют в послеоперационном периоде у пациенток с наружным эндометриозом для профилактики рецидива не менее 6 мес. С этой же целью назначают агонисты ГнРГ. Однако отсутствие послеоперационного лечения не ухудшает репродуктивные результаты, поэтому с позиций доказательной медицины при бесплодии такое лечение можно и не проводить.
Все эти препараты можно применять и в качестве временной меры при аденомиозе для лечения анемизирующих кровотечений. Эффект временный. После отмены лечения симптомы возвращаются.
Синтетические прогестины и прогестагены, по современным представлениям, могут стимулировать очаги эндометриоза, кроме того, обсуждают их промоторный эффект в плане развития рака молочной железы. Их применение бесперспективно.
Ингибитор ароматазы — анастрозол — изучают. При применении мифепристона не получено убедительных результатов его эффективности. Доказательных исследований по применению антагонистов ГнРГ в настоящее время немного, и убедительных данных в пользу их применения пока не получено.
Медикаментозная терапия эндометриоза представлена в таблице 24-6.
Таблица 24-6. Медикаментозная терапия эндометриоза
| Препарат | Механизм действия | Дозы и режим | Побочные действия |
| Агонисты гонадотропинового релизинг-гормона пролонгированные, депо- формы | Блокада гонадотропной секреции гипофиза, «медикаментозная гонадэктомия» | Инъекции 1 раз в 28 дней, 4– 6 раз | Вегетососудистые симптомы, характерные для климактерического синдрома, снижение МПКТ |
| Антигонадотропины: даназол, гестринон | Блокада гонадотропинов, атрофические изменения эндометрия | Даназол: по 600–800 мг в сутки в течение 6 месГестринон: по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 6 мес | Андрогензависимая дерматопатия, гиперлипидемия, гипертензия, увеличение массы тела |
| Аналоги прогестерона: дидрогестерон | Торможение пролиферации, децидуализация | 10–20 мг в сутки с 5-го по 25-й день менструального цикла или непрерывно в течение 6 мес | Не обнаружено |
| Синтетические гестагены: норэтистерон | Торможение пролиферации, децидуализация и атрофия эндометрия | 5 мг в сутки в течение 6 мес | Увеличение массы тела, гиперлипидемия, задержка жидкости |
| Комбинированные монофазные, эстроген- гестагенные препараты | Торможение пролиферации эндометрия и овуляторного пика гонадотропинов | Непрерывный приём в течение 6–9 мес | Гиперкоагуляция, задержка жидкости |
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА
По современным представлениям, любое гормональное, противовоспалительное, ферментное лечение наружного эндометриоза неэффективно. Первым этапом лечения должно быть хирургическое вмешательство, позволяющее точно установить диагноз, степень распространения и репродуктивные перспективы. Цель этого этапа в репродуктивном возрасте: максимальное иссечение эндометриоидных имплантатов и восстановление репродуктивной функции. Обычно резецируют эндометриоидные кисты, иссекают ректовагинальный инфильтрат, иссекают поражённую брюшину. Следует подчеркнуть, что радикальное иссечение обеспечивает лучшие отдалённые результаты по сравнению с коагуляцией, независимо от вида энергии (лазерная, электрическая и пр.).
При иссечении эндометриоидных кист в репродуктивном возрасте особое внимание обращают на крайне бережное обращение с так называемой капсулой, так как по сути она представляет собой окутывающий эндометриому корковый слой яичника. Фолликулярный резерв после операции будет зависеть, в том числе, и от объёма коагуляции этой ткани, поэтому рекомендуют использовать максимально щадящие приёмы: избегать монополярной коагуляции, активно орошать ткань охлаждённой жидкостью, все иссечения проводить только острым путём, тщательно идентифицируя здоровую ткань с помощью увеличения при приближении оптики к зоне воздействия. Тем не менее, специалисты по ЭКО утверждают, что функциональные резервы яичника после таких операций снижены. В пре и постменопаузе предпочтительно радикальное лечение: пангистерэктомия; субтотальную гистерэктомию при эндометриозе матки не производят.
Любые интраоперационные проблемы должны быть своевременно корригированы с участием соответствующих специалистов. Однако оперирующий гинеколог обязан владеть минимально необходимыми навыками для коррекции возникающих проблем. Ректовагинальный эндометриоз довольно часто требует иссечения геторотопий с передней стенки прямой кишки, что обычно гинеколог выполняет самостоятельно. При неуверенности в своих силах необходима помощь хирурга, хорошо владеющего техникой не только лапароскопии, но и различными видами эндошвов.
ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ
После консервативных операций лапароскопическим доступом сроки реабилитации не превышают 2 нед, после радикальных ― 6–8 нед. Сексуальная активность возможна после операций на придатках матки с 7х сут послеоперационного периода, аэробные физические нагрузки ― с 5–7х сут, после радикальных операций сексуальную и физическую активность разрешают через 6–8 нед после операции.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ С ЭНДОМЕТРИОЗОМ
Каждой женщине, длительно и безуспешно получающей лечение по поводу «воспаления», необходима высококвалифицированная консультация для исключения эндометриоза. Любая информация об увеличении яичника требует немедленной консультации гинеколога.
ПРОГНОЗ ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ
Прогноз в целом благоприятный, однако при запущенных формах восстановление фертильности может представлять проблему. Радикальное хирургическое лечение в пре и постменопаузе обеспечивает приемлемое качество жизни.
www.medsecret.net