В основные фенотипы хобл не входит – Фенотипы хронической обструктивной болезни легких

Клинико-лабораторные признаки двух основных фенотипов хобл.

Признаки	Преимущественно эмфизематозный тип («розовый пыхтельщик»)	Преимущественно бронхитический тип («синий отечник»)
Возраст (лет) на момент диагностики ХОБЛ	Около 60	Около 50
Особенности внешнего вида	Сниженное питание Розовый цвет лица Конечности–холодные	Повышенное питание Диффузный цианоз Конечности-теплые
Преобладающий симптом	Одышка	Кашель
Мокрота	Скудная – чаще слизистая	Обильная – чаще слизисто-гнойная
Бронхиальная инфекция	Нечасто	Часто
Легочное сердце	Редко, лишь в терминальной стадии	Часто
Рентгенография органов грудной клетки	Гиперинфляция, буллезные изменения, «вертикальное» сердце	Усиление легочного рисунка, увеличение размеров сердца
Гематокрит, %	35 – 45	50 – 55
PaO2	65 – 75	45 – 60
PaCO2	35 – 40	50 – 60
Диффузионная способность	Снижена	Норма, небольшое снижение

При невозможности выделения преобладания того или иного фенотипа следует говорить о смешанном фенотипе. В клинических условиях чаще встречаются больные со смешанным типом заболевания.

Кроме вышеперечисленных в настоящее время выделяют и иные фенотипы заболевания. В первую очередь это относится к, так называемому, overlap-фенотипу (сочетание ХОБЛ и БА). Несмотря на то, что необходимо тщательно дифференцировать больных ХОБЛ и бронхиальной астмой и значительным различием хронического воспаления при этих заболеваниях, у некоторых пациентов ХОБЛ и астма могут присутствовать одновременно. Этот фенотип может развиться у курящих больных, страдающих бронхиальной астмой. Наряду с этим, в результате широкомасштабных исследований было показано, что около 20 – 30 % больных ХОБЛ могут иметь обратимую бронхиальную обструкцию, а в клеточном составе при воспалении появляются эозинофилы. Часть из этих больных также можно отнести к фенотипу «ХОБЛ + БА». Такие пациенты хорошо отвечают на терапию кортикостероидами.

Еще один фенотип, о котором говорят в последнее время, это пациенты с частыми обострениями (2 или более обострения в год, или 1 и более обострений, приведших к госпитализации). Важность этого фенотипа определяется тем, что из обострения пациент выходит с уменьшенными функциональными показателями легких, а частота обострений напрямую влияет на продолжительность жизни больных и требует индивидуального подхода к лечению. Выделение других многочисленных фенотипов требует дальнейшего уточнения. В нескольких недавних исследованиях привлекло внимание различие в клинических проявлениях ХОБЛ между мужчинами и женщинами. Как оказалось, женщины характеризуются более выраженной гиперреактивностью дыхательных путей, отмечают более выраженную одышку при тех же самых, что у мужчин, уровнях бронхиальной обструкции и т.д. При одних и тех же функциональных показателях у женщин оксигенация происходит лучше, чем у мужчин. Однако у женщин чаще отмечают развитие обострений, они демонстрирует меньший эффект физических тренировок в реабилитационных программах, более низко оценивают качество жизни по данным стандартных вопросников.

studfile.net

классификация и стадии, степени тяжести и фенотипы

Несмотря на стремительное развитие медицины и фармации, хроническая обструктивная болезнь легких остается нерешенной проблемой современного здравоохранения.

Термин ХОБЛ является продуктом многолетней работы экспертов в области заболеваний дыхательной системы человека. Ранее, такие заболевания, как хронический обструктивный бронхит, простой хронический бронхит и эмфизема рассматривались изолированно.

По прогнозам ВОЗ к 2030 г. в структуре смертности во всем мире ХОБЛ займет третье место. На данный момент как минимум 70 млн. жителей планеты страдают этим заболеванием. Пока не будет достигнут должный уровень мер по снижению активного и пассивного курения, население будет подвержено значительному риску этого заболевания.

История вопроса

Еще полвека назад были отмечены значительные отличия в клинике и патологической анатомии у больных с бронхообструкцией. Тогда при ХОБЛ классификация выглядела условно, точнее была представлена лишь двумя типами. Пациентов делили на две группы: если преобладал бронхитический компонент в клинике, то такой тип при ХОБЛ образно звучал как «синие отечники» (тип В), а тип А называли «розовые пыхтельщики» – символика преобладания эмфиземы. Образные сравнения сохранились в обиходе врачей по сей день, но классификация ХОБЛ претерпела много изменений.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Позднее, с целью рационализации превентивных мер и терапии была введена классификация ХОБЛ по степени тяжести, которая определялась степенью ограничения скорости воздушного потока по показателям спирометрии. Но такая разбивка не учитывала выраженность клиники в данный момент времени, темпы ухудшения спирометрических данных, риск обострений, интеркуррентную патологию и, как следствие, не могла позволить управлять профилактикой заболевания и его терапией.

В 2011 году эксперты глобальной стратегии по лечению и профилактике ХОБЛ (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) интегрировали оценку течения этого заболевания с индивидуальным подходом к каждому пациенту. Теперь проводится учет риска и частоты обострений болезни, тяжесть течения и влияние сопутствующей патологии.

Объективное определение тяжести течения, типа болезни являются необходимыми для выбора рационального и адекватного лечения, а также предупреждения заболевания у предрасположенных лиц и прогрессирования болезни. Для идентификации этих характеристик используются такие параметры:

• степень бронхиальной обструкции;
• выраженность клинических проявлений;
• риск обострений.

В современной классификации термин «стадии ХОБЛ» заменен на «степени», но оперирование понятием стадийности в медицинской практике не считается ошибкой.

к оглавлению ↑

Степени тяжести

Бронхиальная обструкция – обязательный критерий диагноза ХОБЛ. Для оценки ее степени используется 2 метода: спирометрия и пикфлоуметрия. При проведении спирометрии определяют несколько параметров, но для принятия решения важны 2: ОФВ1/ФЖЕЛ и ОФВ1.

Лучшим показателем для степени обструкции является ОФВ1, а интегрирующим – ОФВ1/ФЖЕЛ.

Исследование проводится после вдыхания бронхорасширяющего препарата. Результаты сопоставляют с возрастом, массой тела, ростом, расой. Тяжесть течения определяют на основании ОФВ1 – этот параметр лежит в основе классификации GOLD. Для простоты использования классификации определены пороговые критерии.

Классификация степени тяжести ХОБЛ на основании ОФВ1, выполненного после медикаментозного расширения бронхов
У больных с ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7
GOLD 1	Легкая	ОФВ1>80% от норм. ур.
GOLD 2	ХОБЛ средней тяжести	50%< ОФВ1<79% от норм. ур.
GOLD 3	ХОБЛ тяжелой степени	30%< ОФВ1<49% от норм. ур.
GOLD 4	Крайне тяжелая степень	ОФВ1<29% от норм. ур.

Чем ниже показатель ОФВ1, тем выше риск частоты обострений, госпитализации и смерти. При второй степени обструкция становится необратимой. Во время обострения болезни наступает ухудшение дыхательных симптомов, требующих изменения лечения. Частота обострений у каждого пациента различная.

Клиницисты отметили в процессе своих наблюдений, что результаты спирометрии не отражают выраженность одышки, снижение устойчивости к физическим нагрузкам и, как следствие, качество жизни. После лечения обострения, когда пациент отмечает значительное улучшение самочувствия, показатель ОФВ1 может практически не измениться.

Данный феномен объясняется тем, что тяжесть течения заболевания и степень выраженности симптомов у каждого конкретного пациента определяется не только степенью обструкции, но и некоторыми другими факторами, которые отражают системные нарушения при ХОБЛ:

• атрофия мышц;
• кахексия;
• снижение массы тела.

Поэтому эксперты GOLD предложили комбинированную классификацию ХОБЛ, включающую, кроме ОФВ1, оценку риска обострений болезни, выраженность симптомов по специально разработанным шкалам. Анкеты (тесты) просты в исполнении и не требуют много времени. Тестирование, как правило, выполняется до и после лечения. С их помощью оценивается выраженность симптомов, общее состояние, качество жизни.

к оглавлению ↑

Выраженность симптомов

Для типирования ХОБЛ используются специально разработанные, валидные методы анкетирования MRС – «Шкала Медицинского исследовательского совета»; CAT, COPD Assessment Test, разработанный глобальной инициативой GOLD – «Тест для оценки ХОБЛ». Отметьте балл от 0 до 4, применимый к Вам:

MRC
0	Ощущаю одышку исключительно при значительной физ. нагрузке
1	Ощущаю одышку при ускорении, шагая по ровной поверхности или когда поднимаюсь на возвышенность
2	Из-за того, что чувствую одышку, шагая по ровной поверхности, начинаю медленнее идти по сравнению с людьми такого же возраста, а если иду привычным шагом по ровной поверхности, то чувствую, как останавливается дыхание
3	Когда преодолеваю расстояние примерно в 100 м, чувствую, что задыхаюсь, или спустя несколько минут спокойного шага
4	Я не могу выйти из своего дома из-за одышки или задыхаюсь, когда одеваюсь/раздеваюсь

Пройдите тест и оцените, как протекает Ваша болезнь легких:

САТ
Пример: У меня хорошее настроение	0 1 2 3 4 5		У меня плохое настроение	Баллы
Я совсем не кашляю	0 1 2 3 4 5		Кашель постоянный
Я совсем не чувствую в своих легких мокроту	0 1 2 3 4 5		Я ощущаю, что мои легкие заполнены мокротой
Я не ощущаю сдавление в грудной клетке	0 1 2 3 4 5		Я чувствую очень сильное сдавление в груди
Когда я поднимаюсь по лестнице на один пролет или иду вверх, то ощущаю одышку	0 1 2 3 4 5		Когда я иду вверх или по лестнице поднимаюсь на один пролет, то ощущаю очень сильную одышку
Я спокойно выполняю работу по дому	0 1 2 3 4 5		Мне очень сложно выполнить работу по дому
Я чувствую уверенность при выходе из дому, несмотря на мою болезнь легких	0 1 2 3 4 5		Не получается уверенно покинуть свой дом из-за болезни легких
У меня спокойный и полноценный сон	0 1 2 3 4 5		Я не могу спокойно спать из-за своей болезни легких
Я вполне энергичен (-на)	0 1 2 3 4 5		Я лишен (-а) энергии
СУММАРНЫЙ БАЛЛ
0 — 10		Влияние незначительно
11 — 20		Умеренное
21 — 30		Сильное
31 — 40		Очень сильное

Итоги теста: значения CAT≥10 или шкалы MRС≥2 свидетельствуют о значительной выраженности симптомов и являются критическими значениями. Для оценки силы клинических проявлений должна использоваться одна шкала, предпочтительнее CAT, т.к. она позволяет наиболее полно оценить состояние здоровья. К сожалению, российские врачи редко прибегают к анкетированию.

к оглавлению ↑

Риски и группы ХОБЛ

При разработке классификации риска при ХОБЛ, основывались на условиях и показателях, собранных при крупномасштабных клинических исследованиях (TORCH, UPLIFT, ECLIPSE):

• снижение спирометрических показателей сопряжено с риском смерти больного и повторяемостью обострений;
• нахождение в стационаре, вызванное обострением, связано с неудовлетворительным прогнозированием и высоким риском смерти.

При различных степенях тяжести прогноз частоты обострений рассчитывали на основании предыдущей истории болезни. Таблица «Риски»:

GOLD 1-4 Степень тяжести	Частота обострений (за год)	Смертность в течение 3 лет, %	Госпитализация (в год)
Легкая	0,5	—	—
Средней тяжести	1	11	0,2
Тяжелая	1,5	15	0,3
Крайне тяжелая	2	24	0,5

В оценке рисков обострения существует 3 способа:

1. Популяционный – по классификации степени тяжести ХОБЛ на основании данных спирометрии: при 3 степени и 4 определяется высокий риск.
2. Данные индивидуального анамнеза: если в прошлом году отмечается 2 и больше обострений, то риск последующих считается высоким.
3. История болезни пациента в момент госпитализации, которая вызвана обострением в предшествующем году.

Далее проводят интегральный комплексный подход к оценке ХОБЛ у каждого конкретного пациента (см.ниже).

к оглавлению ↑

Определение группы ХОБЛ

Пошаговые правила пользования интегрального способа оценки:

1. Провести оценку симптомов по шкале САТ, или одышки по MRC.
2. Посмотреть, к какой стороне квадрата относится результат: к левой стороне – «меньше симптомов», «меньше одышка», или к правой – «больше симптомов», «больше одышка».
3. Оценить, к какой стороне квадрата (верхней или нижней) относится результат рисков обострений по спирометрии. 1 и 2 уровень говорят о низком, а 3 и 4 – о высоком риске.
4. Указать, сколько было обострений у больного в прошлом году: если 0 и 1 – то риск низкий, если 2 и более – высокий.
5. Определить группу.

Определение группы ХОБЛ

Пример:

Исходные данные: 19 б. по анкете САТ, по параметрам спирометрии ОФВ1 – 56%, три обострения за прошедший год. Больной принадлежит к категории «больше симптомов» и определить его необходимо в группу В или D. По спирометрии – «низкий риск», но так как за последний год у него было три обострения – это говорит о «высоком риске», следственно данный больной относится к группе D. Это группа высокого риска госпитализаций, обострений и смерти.

На основании вышеизложенных критериев, больных с ХОБЛ разбивают на четыре группировки по риску обострений, госпитализаций и смерти.

Критерии	Группы
	А «низкий риск» «меньше симптомов»	В «низкий риск» «больше симптомов»	С «высокий риск» «меньше симптомов»	D «высокий риск» «больше симптомов»
Частота обострений в год	0-1	0-1	≥1-2	≥2
Госпитализации	Нет	Нет	Да	Да
САТ	<10	≥10	<10	≥10
MRC	0-1	≥2	0-1	≥2
GOLD класс	1 или 2	1 или 2	3 или 4	3 или 4

Итогом данной группировки предусматривается рациональное и индивидуализированное лечение. Наиболее легко протекает заболевание у пациентов из группы А: прогноз по всем параметрам благоприятный.

к оглавлению ↑

Фенотипы ХОБЛ

Фенотипы при ХОБЛ представляют собой совокупность клинических, диагностических, патоморфологических признаков, сформировавшихся в процессе индивидуального развития заболевания.

Идентификация фенотипа позволяет максимально оптимизировать схему лечения.

Показатели	Эмфизематозный тип ХОБЛ	Бронхитический тип ХОБЛ
Манифестация болезни	С одышки у лиц с 30-40 лет	С продуктивного кашля у лиц старше 50 лет
Телосложение	Худощавое	Склонность к увеличению массы тела
Цианоз	Не характерен	Выражен сильно
Одышка	Значительно выражена, постоянна	Умеренная, непостоянная (усиление во время обострения)
Мокрота	Незначительная, слизистая	Большой объем, гнойная
Кашель	Наступает после одышки, сухой	Появляется до одышки, продуктивный
Дыхательная недостаточность	Последние стадиях	Постоянная с прогрессированием
Изменение объема грудной клетки	Увеличивается	Не меняется
Хрипы в легких	Нет	Да
Ослабленное дыхание	Да	Нет
Данные рентгена грудной клетки	Повышенная воздушность, небольшой размер сердца, изменения буллезного характера	Сердце как «растянутый мешок», усиление рисунка легких в прикорневых областях
Емкость легких	Возрастает	Не меняется
Полицитемия	Незначительная	Сильно выражена
Легочная гипертензия в покое	Незначительная	Умеренна
Эластичность легких	Значительно снижена	Нормальная
Легочное сердце	Терминальная стадия	Быстро развивается
Пат. анатомия	Панацинарная эмфизема	Бронхит, иногда центриацинарная эмфизема

Оценка биохимических параметров проводится в стадии обострения по показателям состояния антиоксидантной системы крови и оценивается по активности ферментов эритроцитов: каталазы и супероксиддисмутазы.

Таблица «Определение фенотипа по уровню отклонения ферментов антиоксидантной системы крови»:

Фенотип	Уровень каталазы (от нормального уровня)	Уровень супероксиддисмутазы (от нормального уровня)
Бронхитический	Снижение на 35%	Повышение на 25%
Эмфизематозный	Снижение на 10%	Снижение на 20%

Актуальным вопросом респираторной медицины считается проблема сочетания ХОБЛ и бронхиальной астмы (БА). Проявление коварства обструктивных заболеваний легких в способности смешать клинику двух заболеваний приводит к экономическим потерям, значительным трудностям лечения, профилактики обострений и предупреждения смертности.

Смешанный фенотип ХОБЛ – БА в современной пульмонологии не имеет четких критериев для классификации, диагностики и является предметом тщательного всестороннего изучения. Но некоторые отличия позволяют заподозрить у больного такой тип болезни.

Смешанный фенотип ХОБЛ-БА
Отличительные черты	ХОБЛ	ХОБЛ-БА
Обратимость обструкции	Не обратима	Обратима
Эозинофилия мокроты	Нет	Да
Бронхиальная астма до 40 лет	Нет	Да
Уровень Ig Е	В пределах нормы	Высокий
Атопия в анамнезе	Нет	Да
Тест с гистамином	Отрицательный	Положительный
Уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе	Не повышен	Умеренно повышен

Если болезнь обостряется более 2 раз в год, то говорят о фенотипе ХОБЛ с частыми обострениями. Типирование, определение степени ХОБЛ, различные виды классификаций и многочисленные их доработки ставят перед собой важные цели: правильно диагностировать, адекватно лечить и затормозить процесс.

Дифференцировать различия между пациентами с этим заболеванием чрезвычайно важно, так как и количество обострений, и скорость прогрессирования или смерть, и ответ на лечение – показатели индивидуальные. Эксперты не останавливаются на достигнутом и продолжают искать пути усовершенствования классификации ХОБЛ.

Бондаренко Татьяна

Эксперт проекта OPnevmonii.ru

Статья помогла вам?

Дайте нам об этом знать — поставьте оценку

Загрузка…

opnevmonii.ru

портрет в деталях. XXVIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания uMEDp

Обсудив наиболее спорные вопросы ведения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и проанализировав фенотипические особенности течения заболевания, эксперты сошлись во мнении, что применение комбинаций ингаляционного глюкокортикостероида и бета-2-агониста длительного действия в форме экстрамелкодисперсного аэрозоля способствует снижению обострений и риска летального исхода.

Профессор, д.м.н. О.Н. Титова

Д.м.н. Н.А. Кузубова

Профессор, д.м.н. З.Р. Айсанов

К.м.н. Н.П. Княжеская

Актуальные вопросы лечения тяжелой хронической обструктивной болезни легких (к пятилетию региональной программы Санкт-Петербурга)

По словам директора На­учно-исследовательского института пульмонологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета (ПСПГМУ) им. акад. И.П. Павлова, главного пульмонолога Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга и Северо-Западного федерального округа, д.м.н., профессора Ольги Николаевны ТИТОВОЙ, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – одна из наиболее значимых и распространенных патологий респираторной системы. Согласно результатам эпидемиологического исследования GARD (Global Alliance against Respiratory Diseases, Глобальный альянс по борьбе с хроническими респираторными заболеваниями), у пациентов, имевших респираторные симптомы или факторы риска, спирометрические критерии ХОБЛ выявлены в 21,8% случаев. В пересчете на общую популяцию предполагаемая доля больных со спирометрически подтвержденным диагнозом ХОБЛ составляет 15,3% населения России¹.

Кроме того, ХОБЛ наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом и злокачественными новообразованиями является одной из основных причин смерти в РФ. Заболеваемость ХОБЛ в России неуклонно растет. За последнее десятилетие (2007–2017 гг.) прирост составил 16,5%. Опубликованные статистические данные также свидетельствуют о низком уровне диагностики ХОБЛ. В частности, в России он составляет 20,5%¹. По оценочным критериям, в США и Европе недиагностированными остаются 17–78% пациентов, в Великобритании – 40%, Латинской Америке – 88,7%^{2, 3}.

В российской популяции больных ХОБЛ преобладают пациенты с тяжелым (42,37%) и крайне тяжелым (17,54%) течением заболевания. Среднетяжелая форма регистрируется в 31% случаев, легкая – в 4,78%⁴.

Одной из задач Городского пульмонологического центра, открытого в Санкт-Петербурге в 2013 г. при Введенской больнице, является лечение, диагностика и диспансерное наблюдение пациентов с тяжелой, крайне тяжелой бронхолегочной патологией, осложненной хронической дыхательной недостаточностью второй-третьей степени. В структуре больных с хронической дыхательной недостаточностью третьей степени на долю пациентов с тяжелой формой ХОБЛ приходится 62%, интерстициальным заболеванием легких – 11%, бронхиальной астмой (БА) – 17%.

Согласно классификации GOLD (Global Initiative for Chronic Ob­structive Lung Disease, Глобаль­ная инициатива по диагностике и лечению), в группу D входят больные ХОБЛ с выраженными симптомами, частыми обострениями, выраженной бронхиальной обструкцией⁵. В Городском пульмонологическом центре наблюдаются пациенты группы D с различными фенотипами ХОБЛ. По данным, представленным профессором О.Н. Титовой, эмфизематозный фенотип отмечается у 5% больных, бронхитический – у 29%, смешанный – у 48%. Фенотип ХОБЛ с обратимой бронхиальной обструкцией, сочетанием БА и ХОБЛ, встречается в 18% случаев. Большинство пациентов с тяжелой формой ХОБЛ имеют сопутствующие заболевания, среди которых преобладает артериальная гипертензия разных видов, стадий и риска (62%). Второе место занимают ишемическая болезнь сердца (41%) и хроническая сердечная недостаточность (29%). Сахарный диабет встречается у 18% больных ХОБЛ.

У пациентов с тяжелой формой ХОБЛ используют комбинированную терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) и длительно действующими бета-2-агонистами (ДДБА), а также тройную терапию с включением еще одного бронходилататора – М-холинолитика длительного действия. Вместе с тем длительное применение ИГКС у пожилых пациентов приводит к развитию осложнений, таких как осиплость голоса, оральный кандидоз, гематома на коже, пневмония, остеопороз, катаракта. Пневмония, особенно во время эпидемии гриппа, значительно повышает риск смерти больных ХОБЛ.

В международных рекомендациях по лечению ХОБЛ приведен алгоритм ведения больных с тяжелой ХОБЛ (группа D). В качестве стартовой терапии рекомендованы двойная бронходилатация комбинацией ДДБА и длительно действующими антихолинергическими препаратами (ДДАХП)⁵.

Одним из основных звеньев патогенеза ХОБЛ является хронический воспалительный процесс. Наиболее доступными в настоящее время противовоспалительными средствами для лечения ХОБЛ в реальной клинической практике остаются ИГКС. По разным данным, ИГКС эффективны у 1/3 пациентов с тяжелым течением ХОБЛ, особенно у больных с высоким уровнем эозинофилов в крови⁶.

Сегодня больные ХОБЛ применяют бронходилатирующий препарат, в состав которого входят беклометазона дипропионат и формотерол (Фостер). Экстрамелкодисперсная форма ингаляционного препарата Фостер обеспечивает высокую легочную депозицию независимо от наличия и выраженности бронхиальной обструкции⁷.

Данные клинических исследований подтверждают выраженную противовоспалительную эффективность препарата Фостер при ХОБЛ. На фоне применения препарата у больных ХОБЛ снижается риск развития осложнений, в частности пневмонии. Доказано преимущество Фостера перед комбинацией будесонида и формотерола и монотерапией формотеролом в увеличении форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). Кроме того, Фостер способствует повышению толерантности к физической нагрузке при выполнении теста с шестиминутной ходьбой. Экстрамелкодисперсная комбинация (Фостер) в отличие от неэкстрамелкодисперсных комбинаций в большей степени оказывает влияние на малые дыхательные пути^{8, 9}.

Согласно результатам исследования FUTURE, изменения показателей объема форсируемого выдоха за первую секунду (ОФВ₁) на фоне приема препарата Фостер более значительные, чем при использовании высоких доз комбинированного препарата – салметерола и флутиказона пропионата¹⁰.

В заключение профессор О.Н. Ти­това подчеркнула, что уровень смертности пациентов с ХОБЛ в Санкт-Петербурге в 2,5 раза ниже, чем в среднем по России, и сохраняется на относительно стабильном уровне. Тем не менее ХОБЛ остается актуальной и пока нерешенной проблемой здравоохранения. Центральное звено в терапии ХОБЛ – бронхолитики длительного действия. Пациентам с тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ с частыми обострениями неинфекционного характера целесообразно назначать экстрамелкодисперсный препарат Фостер. Он оказывает выраженное противовоспалительное действие, сопряженное с активацией репаративных процессов в легких, восстановлением иммунобарьерной целостности и функциональной полноценности бронхоальвеолярного эпителия.

Внедрение программы респираторной поддержки больным ХОБЛ, осложненной хронической дыхательной недостаточностью второй-третьей степени, с применением длительной кислородотерапии и реабилитационного лечения, позволит повысить качество жизни, увеличить физическую активность и выживаемость.

Патофизиологические механизмы формирования ХОБЛ

Как отметила д.м.н., заместитель директора по научной работе НИИ пульмонологии ПСПГМУ им. акад. И.П. Пав­лова, руководитель Городского пульмонологического центра Санкт-Петербургского ГБУЗ «Введенская больница» Наталия Анатольевна КУЗУБОВА, определение понятия ХОБЛ сформулировано относительно недавно. В 1998 г. Всемирной организацией здравоохранения, Национальным институтом здоровья и Национальным институтом сердца, легких и крови США была разработана классификация GOLD с целью улучшения диагностики и лечения ХОБЛ. С момента первого издания в начале 2000-х гг. рекомендации неоднократно пересматривались. Уже в 2003 г. в документе подчеркивалось, что в основе формирования вентиляционных нарушений и ограничения воздушного потока при ХОБЛ лежит воспаление. Сегодня известно, что в развитии воспалительного ответа участвуют не только иммунные механизмы, но и нервная система. Нейрогенные механизмы формируют нейрогенный характер воспаления, который вносит весомый вклад в развитие воспалительного процесса в любом органе, в том числе респираторной системе. Основные структуры нейрогенных механизмов – нейромедиаторы, рецепторы, автономная нервная регуляция.

В зависимости от тяжести воспалительного процесса концентрация нейтрофилов в дыхательных путях увеличивается. Содержание нейтрофилов в мокроте пациентов с ХОБЛ ассоциировано с быстрым снижением ОФВ₁.

В настоящее время продолжается поиск лекарственных препаратов, влияющих на воспаление при ХОБЛ. Известно, что ИГКС оказывают противовоспалительное действие и характеризуются как внегеномными, так и геномными эффектами. Среди внегеномных эффектов выделяют снижение миграции лейкоцитов¹¹.

ИГКС, используемые у больных ХОБЛ, способствуют уменьшению активности и концентрации нейтрофилов в дыхательных путях. Например, снижение концентрации нейтрофилов в дыхательных путях при ХОБЛ отмечается на фоне применения будесонида^{12, 13}.

В развитии воспаления при ХОБЛ определенную роль играет эндотелиально-лейкоцитарное взаимодействие. Лейкоциты из кровотока попадают в легочную ткань через эндотелий сосудов. Нарушается регуляция циркуляции лейкоцитов, возникает эндотелиальная дисфункция. Именно она запускает все патологические процессы. На фоне применения ИГКС уменьшается дисфункция эндотелия, происходит торможение трансэндотелиальной миграции лейкоцитов, снижается воспаление в легочной ткани. Негеномные эффекты ГКС реализуются через ряд нейрогенных механизмов. Один из основных нейрогенных механизмов ГКС опосредуется С-волокнами. При тяжелой стадии ХОБЛ С-волокна повреждаются, субстрат нейрогенной активности ИГКС исчезает.

Исследователи изучали влияние преднизолона на сокращение бронхов у экспериментальных животных¹⁴. Для инактивации нервных окончаний С-волокон крысам подкожно вводили капсаицин, после чего в течение 15 дней подвергали воздействию NO₂. Преднизолон добавляли в перфузат, в котором находились препараты бронхов. Инактивация нервных окончаний афферентных С-волокон капсаицином полностью предотвращала расслабляющий эффект ГКС на гладкие мышцы бронхов. Ученые сделали вывод, что капсаицин и преднизолон взаимодействовали с капсаицин-чувствительными афферентными С-волокнами.

В другом экспериментальном исследовании изучали противовоспалительный эффект препарата Фостер на модели ХОБЛ. Самцов крысы линии Вистар на протяжении 60 дней ежедневно в течение 1,5–2 часов подвергали ингаляционному воздействию NO₂. Животных разделили на группы. Первая (контрольная) группа представляла собой модель ХОБЛ. Во второй группе с 30-го по 60-й день использовали ингаляции препарата Фостер. В третью группу вошли интактные животные. Анализ данных показал, что в группе Фостера улучшились показатели клеточного состава жидкости бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ) (макрофаги, нейтрофилы, лимфоциты). Отмечалось также положительное влияние Фостера на цитокиново-ферментный профиль ЖБАЛ крыс на модели ХОБЛ. Кроме того, на фоне применения препарата Фостер улучшились показатели функциональной активности бронхоальвеолярного эпителия крыс. Результаты морфологического исследования показали, что после лечения препаратом Фостер легочная ткань практически восстановилась, сохранялись незначительная клеточная инфильтрация и перерастяжение альвеол и альвеолярных ходов. Структура бронхиального эпителия нормализовалась.

По мнению Н.А. Кузубовой, данные экспериментальных и клинических исследований подтверждают целесообразность назначения ИГКС в комбинации с ДДБА на ранних стадиях ХОБЛ – до необратимых изменений в эпителии бронхов.

Показано, что персистирующее системное воспаление увеличивает риск летальных исходов и обострений у больных ХОБЛ. ИГКС у таких пациентов снижают частоту обострений, риск смерти¹⁵, риск среднетяжелых и тяжелых обострений ХОБЛ¹⁶.

Препарат Фостер положительно влияет на транзиторный индекс одышки. Эффективность препарата в отношении одышки соответствует таковой высоких доз флутиказона/салметерола¹⁰.

По сравнению с будесонидом/формотеролом Фостер демонстрирует более значимое влияние на уровень толерантности к физической нагрузке¹⁷.

Докладчик привела пример из реальной клинической практики.

Пациент И., 68 лет. Диагноз: ХОБЛ, группа D, GOLD 3, эмфизематозно-бронхитический фенотип с частыми обострениями, стадия нестабильной ремиссии. Дыхательная недостаточность первой стадии (РаО₂ – 76 мм рт. ст.), легочная гипертензия – 1 (систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) – 48 мм рт. ст.).

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз с нарушением сердечного ритма по типу частой одиночной суправентрикулярной экстрасистолии.

Больному рекомендована терапия препаратом Фостер 12/200 мкг два раза в день в сочетании с тиотропия бромидом (5 мкг днем), а также назначен беродуал (при необходимости), ситуационная длительная кислородотерапия, терапия сопутствующих состояний (лозартан и бисопролол).

Через год терапии отмечались улучшение микроциркуляции, снижение уровня СДЛА, уменьшение размеров правых отделов сердца. Самочувствие пациента значительно улучшилось (уменьшение одышки, легкое отхождение в утренние часы светлой мокроты, отсутствие на протяжении суток кашля). За год больной перенес одно обострение средней степени тяжести, лечение получал амбулаторно. Показатели шестиминутного шагового теста изменились с 210 до 312 метров.

На фоне терапии свободной тройной комбинацией у больного уменьшилось число обострений, изменился уровень газообмена, улучшились показатели сатурации. Спустя два года от начала терапии пациент сохраняет активность в быту, усиления одышки не отмечает. Однократное обострение в год не требует госпитализации. Показатели вентиляционной функции легких, гемодинамики малого круга кровообращения, микроциркуляции легких – без динамики. Уровень артериального давления на уровне целевых показателей, нарушений ритма нет.

Таким образом, тройная комбинация, включающая в себя ИГКС + ДДБА (Фостер) и ДДАХП (тиотропия бромид), обеспечивает клинически значимое улучшение качества жизни пациентов с ХОБЛ и частыми обострениями.

Завершая выступление, Н.А. Кузу­бова отметила, что ИГКС целесообразно применять в случае частых обострений ХОБЛ. При этом ИГКС не следует назначать в высоких дозах. Противовоспалительный эффект ИГКС незначителен в силу иммунных механизмов, но выражен за счет влияния на нейрогенные воспалительные каскады, которые в свою очередь опосредованно подавляют иммунные факторы воспаления. ИГКС назначают в комбинации с бронхолитиками в силу их синергетического эффекта. Среди комбинаций ДДБА/ИГКС в лечении пациентов с ХОБЛ преимущество имеет экстрамелкодисперсная комбинация, поскольку влияет не только на мелкие бронхи, но и на сосуды, улучшает состояние функции эндотелия. Это особенно важно при сочетанной сердечно-сосудистой патологии.

Функциональные фенотипы ХОБЛ

В начале выступления д.м.н., профессор кафедры пульмонологии ФДПО, заведующий кафедрой доказательной медицины Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, заместитель директора и заведующий клинико-физиологическим отделом НИИ пульмонологии ФМБА России Заурбек Рамазанович АЙСАНОВ обратил внимание аудитории на неоднозначную трактовку понятия «фенотип» при различных заболеваниях, в частности БА и ХОБЛ. Клинический фенотип ХОБЛ – характерная черта или комбинация черт, позволяющая установить различия между пациентами с ХОБЛ, связанные с клинически значимыми исходами (симптомы, обострения, ответ на терапию, скорость прогрессирования заболевания, смерть)¹⁸. Принято выделять эмфизематозный и бронхитический фенотипы ХОБЛ. Однако на самом деле все значительно сложнее. Появляются новые данные о формировании фенотипов в зависимости от индивидуальных характеристик течения заболевания, в частности особенностей функции легких. В исследовании ECLIPSE (Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints) показано, что скорость снижения легочной функции у больных ХОБЛ вариабельна. В течение трех лет наблюдения у 38% пациентов с ХОБЛ скорость снижения ОФВ₁ превысила 40 мл/год, у 31% – 20–40 мл/год. У 23% легочная функция оставалась стабильной. Кроме того, у 4% больных в течение трехлетнего наблюдения показатели ОФВ₁ увеличивались на 20–40 мл/год, у 4% – более чем на 40 мл/год¹⁹.

Таким образом, ведение больных ХОБЛ подразумевает учет индивидуального функционального фенотипа, отличающегося динамикой показателей легочной функции в зависимости от различных факторов (возраста, курения, наличия бронхолегочных заболеваний и др.). В снижении ОФВ₁ большую роль играет болезнь мелких бронхов²⁰.

Не менее актуальна проблема «респондеров» и «нереспондеров». Речь идет о пациентах, по-разному отвечающих на терапию бронходилататорами. Результаты исследований подтверждают высокую степень вероятности вариабельности бронходилатационного ответа у больных ХОБЛ. Так, у одних и тех же пациентов при разных визитах результаты бронходилатационного теста неодинаковы²¹.

Не следует забывать, что обратимость бронхиальной обструкции – величина вариабельная и у одного и того же больного в разные периоды может быть различной. На бронходилатационный ответ влияет множество факторов. Кроме того, индивидуальная вариабельность ответов связана с сопутствующей эмфиземой.

В ряде случаев результаты инструментальных исследований противоречат субъективным (симптоматическим) данным о состоянии пациента. У одних пациентов имеет место сочетание инструментального и симптоматического ответа на бронходилататор, у других – положительный ответ по инструментальным критериям (увеличение ОФВ₁), который не сопровождается симптоматическим улучшением. Еще один тип бронходилатационного ответа характеризуется улучшением симптомов в отсутствие инструментального ответа.

В чем причина расхождения инструментального и субъективного ответов? Различают ответ потока, объемный и комбинированный типы бронходилатационных ответов. Объемный ответ в большей степени характерен для эмфиземы. Чем больше распространенность ответа, тем больше объемный ответ. В свою очередь вероятность ответа на бронходилатацию повышается при выраженности ОФВ₁. Этот феномен дефляции (уменьшения объема) очень важен в субъективных ощущениях в ответ на бронходилатационную терапию. В 24% случаев пациенты с ХОБЛ не отвечают на бронходилатацию. Комбинированный ответ встречается в 22% случаев, ответ потока, при котором ОФВ₁ увеличивается, а остаточный объем нет, – в 11% случаев. При объемном ответе снижаются остаточный объем и функциональная остаточная емкость. Он регистрируется у 43% пациентов²².

Поражение мелких бронхов – распространенный фенотип ХОБЛ. Мелкие дыхательные пути отличает высокий функциональный резерв, что обусловливает длительное отсутствие симптомов. В малых дыхательных путях отсутствуют хрящ и железы, воздух движется ламинарным потоком. Малые (диаметром менее 2 мм) дыхательные пути составляют около 98,9% общего объема легких и отличаются низкой скоростью линейного потока²³. Поэтому традиционные функциональные методы измерения воздушного потока неэффективны для распознавания патологии мелких дыхательных путей на ранних стадиях заболевания.

Поражение малых дыхательных путей может привести к формированию «воздушных ловушек». Существующие методы оценки функции мелких дыхательных путей в практике, к сожалению, широкого распространения не получили. Среди них можно выделить функциональные тесты (FEF_25–75, RV), метод «заклинивания», импульсную осциллометрию. Для ранней диагностики патологии малых дыхательных путей эффективным методом считается измерение вымывания азота из легких при вдохе кислорода²⁴.

Измерение сопротивления дыхательных путей служит важным диагностическим параметром для выявления патологии. В исследовании с участием пациентов с БА измеряли показатели сопротивления мелких дыхательных путей в норме и при БА с помощью инвазивного метода «заклинивания». Оказалось, что у пациентов с патологией мелких бронхов сопротивление периферических дыхательных путей в семь раз больше^{25, 26}.

Наиболее перспективный, но по непонятным причинам мало применяемый неинвазивный метод оценки функции малых дыхательных путей – импульсная осциллометрия. Этот метод позволяет оценить респираторное сопротивление, выявить нарушения легочной вентиляции, определить уровень бронхиальной обструкции. Импульсная осциллометрия отличается простотой исполнения и не требует усилий пациента.

Профессор З.Р. Айсанов подчеркнул, что у больных ХОБЛ необходимо обращать внимание на такое значимое патофизиологическое нарушение, как легочная гиперинфляция.

Крупный бронх имеет хрящи, мелкие бронхи крепятся к легочной ткани за счет межальвеолярных перегородок. В условиях потери эластической тяги легких (эмфизема) на выдохе дыхательные пути под влиянием повышенного внутриплеврального давления схлопываются. В результате на вдохе они обладают большей проводимостью, чем на выдохе. Это является причиной гипервоздушности. Меняется структура легочных объемов. Сначала, когда изменяется структура, возникает относительная гиперинфляция, общая емкость легких остается на прежнем уровне. При абсолютной гиперинфляции объем легких изменяется настолько, что приводит к увеличению общей емкости легких. Развивается статическая гиперинфляция. Результатом дисбаланса между объемами вдыхаемого и выдыхаемого воздуха становится динамическая гиперинфляция, которая также зависит от состояния мелких дыхательных путей. Чем выше стадия ХОБЛ, тем больше гипервоздушность и тем меньше параметр емкости вдоха, измеряемый в конце нагрузки.

Подводя итог, профессор З.Р. Айса­нов подчеркнул, что современные терапевтические подходы, основанные на результатах научных исследований, позволяют оценить разнообразие фенотипических особенностей у пациентов с ХОБЛ. В каждом конкретном случае имеет место сочетание различных показателей бронхиальной проводимости, воздухонаполненности, воздушных потоков, диффузионной способности легких. Это определяет индивидуальный фенотип. Знание особенностей конкретного функционального фенотипа ХОБЛ позволяет индивидуализировать лечение и выбрать наиболее оптимальный способ терапии.

ХОБЛ: трудности лечения и способы преодоления

Кандидат медицинских наук, доцент кафедры пульмонологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Надежда Павловна КНЯЖЕСКАЯ рассказала о современных методах лечения пациентов с определенными фенотипами ХОБЛ в реальной практике. Она отметила, что вопросы, касающиеся применения ИГКС при ХОБЛ, обсуждаются не один год. Однако практическим врачам уже сейчас необходимо устанавливать диагноз и лечить больных ХОБЛ.

Современный подход к лечению ХОБЛ основан на фенотипических особенностях заболевания в каждом конкретном случае. Выделяют следующие фенотипы ХОБЛ: бронхитический с частыми обострениями, бронхитический с редкими обострениями, эмфизематозный с частыми обострениями, эмфизематозный с редкими обострениями, а также сочетание БА и ХОБЛ. Так называемый перекрест БА/ХОБЛ характеризуется персистирующим ограничением воздушного потока и симптомами, обычно связанными с БА, а также рядом симптомов, характерных для ХОБЛ. Перекрест БА/ХОБЛ определяется по симптомам, свойственным как БА, так и ХОБЛ.

Обновленное и дополненное в 2017 г. руководство по лечению и профилактике бронхиальной астмы GINA (Global Initiative for Asthma) предлагает удалить слово «синдром» из предыдущей терминологии «синдром перекреста БА/ХОБЛ»²⁷.

Рекомендации GINA по лечению БА/ХОБЛ основаны прежде всего на безопасности. Стартовая терапия включает ИГКС в низкой или средней дозе с добавлением ДДБА и/или ДДАХП.

В руководстве GINA сказано, что отличить БА от ХОБЛ проблематично, особенно когда речь идет о курильщиках и пожилых пациентах. У некоторых больных имеются клинические признаки и астмы, и ХОБЛ. Описательный термин «сочетание астмы/ХОБЛ» (Asthma and COPD Overlap, АСО) полезен для клиницистов, исследователей и регуляторов. Он напоминает о потребности таких пациентов в адекватной терапии. Большинство руководств и клинических испытаний касаются либо одной, либо другой патологии. Вместе с тем термин «сочетание БА/ХОБЛ» не описывает одну болезнь, а скорее подразумевает несколько различных форм заболеваний дыхательных путей (фенотипы), вызванных рядом основных механизмов. Консенсусное описание сочетания БА и ХОБЛ предназначено для предоставления клиницистам промежуточных рекомендаций.

По сравнению с больными БА или ХОБЛ у пациентов с симптомами и ХОБЛ, и БА исходы значительно хуже. У них имеют место более частые обострения, более низкое качество жизни, более быстрое снижение функции легких, более высокий уровень смертности, тяжелые симптомы в утренние и ночные часы, наиболее неблагоприятный прогноз²⁸. Данные проспективного популяционного исследования с участием 8382 пациентов продемонстрировали, что сочетание указанных заболеваний способствует ухудшению состояния больных и повышает риск госпитализаций в связи с тяжелыми обострениями и ранних летальных исходов²⁹.

В большинстве случаев пациент с сочетанием БА/ХОБЛ – пациент в возрасте 50 лет и старше, с сопутствующими заболеваниями, такими как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ожирение, сахарный диабет, сердечно-сосудистая патология.

Как показал опрос, в реальной клинической практике большинству пациентов с сочетанием астмы и ХОБЛ назначали терапию по поводу ХОБЛ. Учитывая высокую частоту обострений и симптомов у таких больных, необходимо оптимизировать лечение. По мнению специалистов, сочетание БА и ХОБЛ требует более ясных терапевтических подходов³⁰.

При подозрении на сочетание БА/ХОБЛ целесообразно назначать лечение как при БА и продолжать его до тех пор, пока не будут получены результаты исследований, подтверждающие или опровергающие исходное предположение. В схему лечения обязательно включаются ИГКС (в низкой или умеренной дозе в зависимости от выраженности симптомов). Если пациент ранее получал ДДБА, они также должны входить в схему терапии.

Таким образом, при наличии симптомов персистирующей БА и ХОБЛ лечение начинается с назначения комбинации ИГКС и ДДБА, а также ДДАХП.

Н.П. Княжеская представила историю болезни пациентки 1961 года рождения. Жалобы на приступы затрудненного дыхания в ночные часы до двух раз в сутки, в дневные – до 6–8 раз в неделю, постоянные симптомы БА (одышка, периодический сухой кашель, хриплое дыхание). Диагноз БА установлен в возрасте 37 лет. Аллергообследование выявило гиперчувствительность к бытовым и эпидермальным аллергенам. У специалистов после установления диагноза не наблюдалась, базисную терапию не получала. Периодически принимала короткодействующие бета-2-агонисты. Отмечалась одышка при физической нагрузке. Индекс курения – 35 пачко-лет. За три недели до госпитализации пациентка перенесла острую респираторную вирусную инфекцию, после чего усилились одышка при физической нагрузке, затрудненность дыхания. Сопутствующее заболевание – хронический аллергический ринит. После обращения к пульмонологу проведена спирометрия: снижение ОФВ₁ до 44% должного значения. Тест с сальбутамолом отрицательный. Диагностированы ХОБЛ и БА, назначен комбинированный препарат фенотерол/ипратропия бромид. Несмотря на проведенную терапию, пациентка с астматическим статусом была доставлена в реанимационное отделение, позднее переведена в терапевтическое отделение. Следует отметить, что такой низкий уровень ОФВ₁ при ХОБЛ сопровождается, как правило, коморбидными состояниями и резким ограничением толерантности к физической нагрузке. Однако данная пациентка не имела коморбидных состояний, характерных для ХОБЛ, активно работала (бухгалтер). Ей назначили стандартное лечение астматического статуса, небулайзерную терапию бронхолитиками и ИГКС. После проведенного лечения ФЖЕЛ – 98% должного значения, ОФВ₁ – 69%, диффузионная способность легких – 82%. Компьютерная томография выявила признаки умеренной гетерогенности, на вдохе – без особенностей. Признаков эмфиземы, ХОБЛ нет. Клинический анализ крови: эозинофилия – 7%. Уровень иммуноглобулина E – 280 Ме/мл. Диагноз: БА, аллергическая, тяжелого течения, неконтролируемая (4-я ступень терапии). Гиперчувствительность к бытовым и эпидермальным аллергенам. Хронический аллергический ринит. Состояние после перенесенного астматического статуса. Пациентка выписана из стационара.

При выборе терапии специалисты недооценили роль БА, соответствующее лечение не проводилось. У больной ошибочно диагностирован синдром перекреста БА/ХОБЛ. Выбор терапии должен базироваться на анамнезе, прежде всего анамнезе курения. Курящим пациентам сразу назначают комбинированную терапию ИГКС и ДДБА. На фоне курения у пациентов повреждаются мелкие дыхательные пути. В этом случае наиболее эффективны экстрамелкодисперсные субстанции ИГКС/ДДБА. Экстрамелкодисперсные аэрозоли ИГКС/ДДБА в невысоких дозах попадают в дистальные отделы бронхиального дерева  больных БА и ХОБЛ независимо от качества вдоха и оказывают направленное терапевтическое действие.

В рассматриваемом случае пациентке назначили комбинированный экстрамелкодисперсный препарат беклометазона дипропионат/формотерол в форме дозированного аэрозольного ингалятора (Фостер) в связи с курением в анамнезе, наличием эозинофильного ответа и признаками поражения малых дыхательных путей.

Завершая выступление, докладчик подчеркнула, что ряд вопросов, касающихся лечения различных фенотипов ХОБЛ, остается нерешенным и требует пристального внимания специалистов.

Заключение

Выбор оптимальной терапии для лечения пациентов с ХОБЛ остается актуальной проблемой современной респираторной медицины. Частота изменения схем выбора терапии в международных и российских клинических рекомендациях показывает, что до финального решения вопроса еще далеко.

В настоящее время в качестве терапии первой линии предлагается рассматривать бронходилататоры длительного действия – в монорежиме или комбинации. Однако очевидным представляется тот факт, что у определенных категорий пациентов течение ХОБЛ требует также применения противовоспалительной терапии.

Использование ИГКС у пациентов с ХОБЛ имеет как преимущества, так и недостатки, поэтому краеугольным камнем терапии является установление критериев, определяющих отношение пациента к категории, требующей применения ИГКС.

Возможным способом улучшения отношения «риск – польза» является использование экстрамелкодисперсной комбинации ИГКС и ДДБА, частицы которой проникают непосредственно в малые дыхательные пути – основное место развития воспалительного процесса при ХОБЛ и для которой эквипотентные дозы ИГКС достоверно ниже, чем для комбинаций с более крупными частицами.

Препарат Фостер («Кьези Фармасьютикалс») – комбинированное бронходилатирующее средство, в состав которого входят ИГКС беклометазона дипропионат и ДДБА формотерол. Беклометазона дипропионат и формотерол обладают синергетическим эффектом.

Препарат Фостер выпускается в форме экстрамелкодисперсного аэрозоля. Экстрамелкие частицы препарата характеризуются высокой степенью депонирования и равномерным распределением в легких, в том числе в малых дыхательных путях. Кроме того, высокая легочная депозиция препарата не зависит от наличия и выраженности бронхиальной обструкции. Экстрамелкодисперсная фиксированная комбинация беклометазона и формотерола Фостер признана эффективным средством у больных БА и ХОБЛ с частыми обострениями. На фоне лечения препаратом Фостер снижаются выраженность симптомов, риск развития обострений и прогрессирования заболевания, повышается качество жизни.

umedp.ru

развитие, симптомы, стадии и степени тяжести, диагностика, лечение

ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) – это заболевание, которое развивается вследствие воспалительной реакции на действие определенных раздражителей внешней среды, с поражением дистальных бронхов и развитем эмфиземы, и которое проявляется прогрессирующим снижением скорости воздушного потока в легких, нарастанием дыхательной недостаточности, а также поражением других органов.

ХОБЛ занимает второе место среди хронических неинфекционных заболеваний и четвертое место среди причин смертности, причем показатель этот неуклонно растет. Вследствие того, что это заболевание является неизбежно прогрессирующим, оно занимает одно из первых мест среди причин инвалидности, так как приводит к нарушению основной функции нашего организма – функции дыхания.

Проблема ХОБЛ действительно общемировая. В 1998 г. инициативная группа ученых создала «Глобальную инициативу по хронической обструктивной болезни легких» (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – GOLD). Основными задачами GOLD являются широкое распространение информации об этом заболевании, систематизация опыта, разъяснение причин и соответствующих им мер профилактики. Основная мысль, которую врачи хотят донести до человечества: ХОБЛ можно предотвратить и лечить, этот постулат даже вынесен в современное рабочее определение ХОБЛ.

Причины развития ХОБЛ

ХОБЛ развивается при сочетании предрасполагающих факторов и провоцирующих агентов внешней среды.

 Предрасполагающие факторы

1. Наследственная предрасположенность. Уже доказано, что врожденный дефицит некоторых ферментов предрасполагает к развитию ХОБЛ. Этим объясняется семейный анамнез данной болезни, а также тот факт, что не все курильщики, даже с большим стажем, заболевают.
2. Пол и возраст. Больше страдают от ХОБЛ мужчины старше 40 лет, однако это можно объяснить и старением организма, и длительностью стажа курения. Приводятся данные, что сейчас уровень заболеваемости среди мужчин и женщин почти сравнялся. Причиной этого может быть распространение курения среди женщин, а также повышенная чувствительность женского организма к пассивному курению.
3. Любые негативные воздействия, которые оказывают влияние на развитие органов дыхания ребенка во внутриутробном периоде и раннем детском возрасте, повышают риск возникновения ХОБЛ в будущем. Само по себе физическое недоразвитие также сопровождается уменьшением объема легких.
4. Инфекции. Частые респираторные инфекции в детстве, а также повышенная восприимчивость к ним в более старшем возрасте.
5. Гиперреактивность бронхов. Хотя гиперреактивность бронхов – это основной механизм развития бронхиальной астмы, этот фактор также считается и фактором риска ХОБЛ.

Провоцирующие факторы

• Курение. 90% всех страдающих ХОБЛ – курильщики. Поэтому можно с полной уверенностью утверждать, что курение – основная причина развития этой болезни. Этот факт необходимо донести до максимального числа людей, так как курение является и единственным управляемым фактором в профилактике заболеваемости и смертности. Человек не может воздействовать на свои гены, вряд ли сможет очистить окружающий его воздух, но курить он может бросить всегда.
• Профессиональные вредности: органическая и неорганическая пыль, дым, химические примеси. Наибольшему риску подвергаются работники шахт, строители (цементная пыль), работники металлургических производств, хлопководы, работники зерносушильных цехов, производства бумаги. При воздействии этих неблагоприятных факторов заболеванию ХОБЛ в равной степени подвержены как курильщики, так и некурящие.
• Насыщенность окружающего воздуха продуктами сгорания биотоплива (древесины, угля, навоза, соломы). В районах с низкой цивилизацией именно этот фактор ведет к заболеваемости ХОБЛ.

Патогенез ХОБЛ

Воздействие табачного дыма и других раздражающих веществ приводит у предрасположенных лиц к возникновению хронического воспаления в стенках бронхов. Ключевым является поражение дистальных их отделов (то есть расположенных ближе к легочной паренхиме и альвеолам).

В результате воспаления происходит нарушение нормального выделения и отхождения слизи, закупорка мелких бронхов, легко присоединяется инфекция, воспаление распространяется на подслизистый и мышечный слои, мышечные клетки гибнут и замещаются соединительной тканью (процесс ремоделирования бронхов). Одновременно происходит разрушение паренхимы легочной ткани, перемычек между альвеолами – развивается эмфизема, то есть гипервоздушность легочной ткани. Легкие как бы раздуваются воздухом, уменьшается их эластичность.

Мелкие бронхи на выдохе плохо расправляются – воздух с трудом выходит из эмфизематозной ткани. Нарушается нормальный газообмен, так как объем вдоха также уменьшается. В результате этого возникает основной симптом всех больных ХОБЛ – одышка, особенно усиливающаяся при движениях, ходьбе.

Следствием дыхательной недостаточности становится хроническая гипоксия. Страдает от этого весь организм. Длительная гипоксия приводит к сужению просвета легочных сосудов – возникает легочная гипертензия, которая ведет к расширению правых отделов сердца (легочное сердце) и присоединению сердечной недостаточности.

Почему ХОБЛ выделена в отдельную нозологию?

Информированность об этом термине настолько низкая, что большая часть пациентов, уже страдающих данным заболеванием, не знают, что они болеют ХОБЛ.  Даже если такой диагноз и выставляется в медицинской документации, в обиходе как больных, так и врачей до сих пор преобладают привычные ранее «хронический бронхит» и «эмфизема».

Основными составляющими в развитии ХОБЛ действительно являются хроническое воспаление и эмфизема легких. Так почему же тогда ХОБЛ выделена в отдельный диагноз?

В названии данной нозологии мы видим основной патологический процесс – хроническая обструкция, то есть сужение просвета дыхательных путей. Но процесс обструкции присутствует и при других заболеваниях.

Отличие ХОБЛ от бронхиальной астмы в том, что при ХОБЛ обструкция почти или совсем необратима. Это подтверждается спирометрическими измерениями с применением бронхолитиков. При бронхиальной астме после применения бронхолитиков происходит улучшение показателей ОФВ1 и ПСВ более, чем на 15%. Такая обструкция трактуется как обратимая. При ХОБЛ эти цифры изменяются незначительно.

Хронический бронхит может предшествовать или сопровождать ХОБЛ, но он является самостоятельным заболеванием с четко определенными критериями (длительный кашель и гиперсекреция мокроты), да и сам термин предполагает поражение только бронхов. При ХОБЛ поражаются все структурные элементы легких – бронхи, альвеолы, сосуды, плевра. Не всегда хроническому бронхиту сопутствуют обструктивные нарушения. С другой стороны, не всегда при ХОБЛ наблюдается повышенное отделение мокроты. То есть, другими словами, может быть хронический бронхит без ХОБЛ, а ХОБЛ не совсем попадает под определение бронхита.

Хроническая обструктивная болезнь легких

Таким образом, ХОБЛ сейчас – это отдельный диагноз, имеет свои критерии, и ни в коем случае не подменяет собой другие диагнозы.

Диагностические критерии ХОБЛ

Заподозрить ХОБЛ можно при наличии сочетания всех или нескольких признаков, если они возникают у лиц старше 40 лет:

1. Одышка. Одышка при ХОБЛ – постепенно нарастающая, усугубляется при физической активности. Именно одышка обычно является первым поводом обращения к врачу, хотя на самом деле это означает далеко зашедший и необратимый патологический процесс.
2. Кашель. Кашель при ХОБЛ хронический, обычно с мокротой, но может быть и непродуктивным. Кашель обычно появляется на несколько лет раньше одышки, часто недооценивается пациентами, считается обычным делом у курильщиков. Однако надо отметить, что ХОБЛ может протекать и без кашля.
3. Сочетание прогрессирующей одышки и кашля с воздействием агрессивных факторов: курения, профессиональных вредностей, дыма от домашнего печного отопления. Существует такое понятие, как индекс курения: число выкуриваемых в день сигарет умножается на 12. При превышении этого показателя выше 160, пациента с уверенностью относят в группу риска по ХОБЛ.
4. Сочетание симптомов с наследственным анамнезом.
5. Свистящее дыхание и выслушиваемые хрипы. Этот симптом непостоянный и не имеет такого диагностического значения, как при бронхиальной астме.
6. При подозрении на ХОБЛ пациенту проводят спирометрическое обследование.

Достоверным подтверждением ХОБЛ является спирометрический показатель отношения объема форсированного выдоха за 1 с к форсированной жизненной емкости легких (ОФВ1/ФЖЕЛ), проведенной через 10-15 мин после применения бронхолитиков (бета-симпатомиметиков сальбутамола, беротека или через 35-40 мин после холинолитиков короткого действия –ипратропиума бромида). Значение этого показателя <0,7 подтверждает ограничение скорости воздушного потока и в сочетании с подтвержденными факторами риска является достоверным критерием диагноза ХОБЛ.

Остальные показатели спирометрии – пиковая скорость выдоха, а также измерение ОФВ1 без теста с бронхолитиками могут проводиться как скрининговое обследование, однако не подтверждают диагноз ХОБЛ.

Из других методов, назначаемых при ХОБЛ, помимо обычного клинического минимума, можно отметить рентгенографию легких, пульсоксиметрию (определение насыщенности крови кислородом), исследование газов крови (гипоксемия, гиперкапния), бронхоскопия, КТ грудной клетки, исследование мокроты.

Классификация ХОБЛ

Существует несколько классификаций ХОБЛ по стадиям, степеням тяжести, клиническим вариантам.

Классификация по стадиям учитывает выраженность симптомов и данные спирометрии:

• Стадия 0. Группа риска. Воздействие неблагоприятных факторов (курение). Жалоб нет, функция легких не нарушена.
• Стадия 1. Легкое течение ХОБЛ.
• Стадия 2. Среднетяжелое течение ХОБЛ.
• Стадия 3. Тяжелое течение.
• Стадия 4. Крайне тяжелое течение.

В последнем докладе GOLD (2011 г) предложено классификацию по стадиям исключить, остается классификация по степеням тяжести, основанная на показателях ОФВ1:

У пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70:

• GOLD 1: Легкая ОФВ1 ≥80% от должного
• GOLD 2: Средней тяжести 50% ≤ ОФВ1 < 80%.
• GOLD 3: Тяжелая 30% ≤ ОФВ1 < 50%.
• GOLD 4: Крайне тяжелая ОФВ1 <30%.

Необходимо отметить, что выраженность симптомов не всегда коррелирует со степенью бронхиальной обструкции. Пациентов с легкой степенью обструкции может беспокоить достаточно выраженная одышка, и, наоборот, больные с GOLD 3 и GOLD 4 могут длительное время чувствовать себя довольно удовлетворительно.  Для оценки тяжести одышки у пациентов используются специальные опросники, выраженность симптомов определяется в баллах. Необходимо также в оценке течения заболевания ориентироваться и на частоту обострений, на риск осложнений.

Поэтому в данном докладе предлагается на основании анализа субъективных симптомов, спирометрических данных и риска обострений разделять пациентов на клинические группы- A, B, C, D.

Практические врачи выделяют еще клинические формы ХОБЛ:

1. Эмфизематозный вариант ХОБЛ. Из жалоб у таких больных преобладает одышка. Кашель наблюдаются реже, мокроты может не быть. Гипоксемия, легочная гипертензия наступают поздно. Такие пациенты, как правило, имеют низкую массу тела, цвет кожных покровов розово-серый. Их называют «розовыми пыхтельщиками».
2. Бронхитический вариант. Такие больные жалуются в основном на кашель с мокротой, одышка беспокоит меньше, у них достаточно быстро развивается легочное сердце с соответствующей картиной сердечной недостаточности –синюшностью, отеками. Таких пациентов называют «синими отечниками».

Разделение на эмфизематозный и бронхитический варианты достаточно условно, чаще наблюдаются смешанные формы.

В течении болезни выделяют фазу стабильного течения и фазу обострения.

Обострение ХОБЛ

Обострением ХОБЛ называется остро развивающееся состояние, когда симптомы заболевания выходят за рамки обычного его течения. Происходит усиление одышки, кашля и ухудшение общего состояния больного. Обычная терапия, которой он пользовался ранее, не купирует эти симптомы до привычного состояния, требуется изменения дозы или схемы лечения. Обычно при обострении ХОБЛ требуется госпитализация.

Диагностика обострений основывается исключительно на жалобах, анамнезе, клинических проявлениях, а также может подтверждаться дополнительными исследованиями (спирометрия, общий анализ крови, микроскопия и бактериологическое исследование мокроты, пульсоксиметрия).

Причинами обострения чаще всего являются респираторные вирусные и бактериальные инфекции, реже – другие факторы (воздействие вредных факторов в окружающем воздухе). Обычное ОРЗ у пациента с ХОБЛ – это событие, которое значительно снижает функцию легких, причем возвращение к исходному состоянию может занять длительное время или же стабилизация произойдет на более тяжелой степени заболевания.

Чем чаще случаются обострения, тем хуже прогноз заболевания и выше риск осложнений.

Осложнения ХОБЛ

Вследствие того, что пациенты с ХОБЛ существуют в состоянии постоянной гипоксии, у них часто развиваются следующие осложнения:

• Острая и хроническая дыхательная недостаточность.
• Пневмонии.
• Сердечно-сосудистые осложнения. Здесь нужно отметить как формирование хронического легочного сердца, так и появление или усугубление ИБС, атеросклероза, артериальной гипертензии.
• Остеопороз.
• Дистрофия мышц.
• Метаболический синдром.
• Депрессия.
• Рак легкого.
• Спонтанный пнемоторакс.

Лечение ХОБЛ

Основные принципы лечебных и профилактических мероприятий при ХОБЛ:

1. Отказ от курения. На первый взгляд простой, но наиболее труднореализуемый момент.
2. Фармакотерапия. Раннее начало базисного медикаментозного лечения позволяет значительно улучшить качество жизни пациента, уменьшить риск обострений и увеличить продолжительность жизни.
3. Схему лекарственной терапии следует подбирать индивидуально с учетом тяжести течения, приверженности пациента к длительному лечению, доступности и стоимости лекарственных препаратов для каждого конкретного больного.
4. Следует предлагать больным с ХОБЛ прививки против гриппа и пневмококковой инфекции.
5. Доказан положительный эффект физической реабилитации (тренировок). Данный метод находится на стадии разработки, пока не существует эффективных терапевтических программ. Самый простой способ, который можно предложить пациенту – ежедневная ходьба в течение 20 минут.
6. В случае тяжелого течения заболевания с выраженной дыхательной недостаточностью длительная ингаляция кислородом как средство паллиативной помощи позволяет улучшить состояние больного и продлить жизнь.

Отказ от курения

Доказано, что отказ от курения табака оказывает значительное влияние на течение и прогноз ХОБЛ. Несмотря на то, что хронический воспалительный процесс считается необратимым, прекращение курения замедляет его прогрессирование, особенно на ранних стадиях заболевания.

Табачная зависимость – серьезная проблема, которая требует больших затрат времени и сил не только самого пациента, но и медиков, а также родственников. Проводилось специальное длительное исследование с группой курящих, в котором предлагались различные мероприятия, направленные на борьбу с этой зависимостью (беседы, убеждения, практические советы, психологическая поддержка, наглядная агитация). При таких затратах внимания и времени удалось добиться отказа от курения у 25 % пациентов. Причем чем дольше и чаще проводятся беседы, тем больше вероятность их эффективности.

Антитабачные программы становятся общегосударственными задачами. Настала необходимость не только пропаганды здорового образа жизни, но и законодательно закрепленного наказания за курение в общественных местах. Это поможет ограничить вред хотя бы от пассивного курения. Особенно вреден табачный дым для беременных женщин (как активное, так и пассивное курение) и детям.

У части пациентов табачная зависимость сродни наркотической, и проведения бесед в этом случае будет недостаточно.

Кроме агитации существуют также медикаментозные способы борьбы с курением. Это никотинзамещающие таблетки, спреи, жевательные резинки, накожные пластыри. Доказана такжеэффективность некоторых антидепрессантов (бупропиона, нортриптилина) в формировании длительного отказа от курения.

Бывшим курильщиком может считаться человек, не курящий более 6 месяцев.

Фармакотерапия ХОБЛ

Лекарственная терапия ХОБЛ направлена на устранение симптомов, предотвращение обострений и замедление прогрессирования хронического воспаления. Полностью остановить или вылечить деструктивные процессы в легких существующими на сегодняшний день лекарствами невозможно.

Основные препараты, которые применяются для лечения ХОБЛ:

• Бронхолитики.
• Кортикостероидные гормоны.
• Отхаркивающие.
• Ингибиторы фосфодиэстеразы-4.
• Иммуномодуляторы.

Бронхолитики

Бронхолитики, применяемые для лечения ХОБЛ, расслабляют гладкие мышцы бронхов, тем самым расширяют их просвет и облегчают прохождение воздуха на выдохе. Доказано, что все бронхолитики повышают переносимость физических нагрузок.

К бронхорасширяющим препаратам относятся:

1. Бета-стимуляторы короткого действия (сальбутамол, фенотерол).
2. Бета-стимуляторы длительного действия (сальмотерол, формотерол).
3. Холинолитики короткого действия (ипратропия бромид – атровент).
4. Холинолитики длительного действия (тиотропия бромид – спирива).
5. Ксантины (эуфиллин, теофиллин).

Почти все существующие бронхолитики применяются в ингаляционной форме, что является более предпочтительным способом, чем прием внутрь. Есть разные разновидности ингаляторов (дозированный аэрозоль, порошковые ингаляторы, ингаляторы, активируемые вдохом, жидкие формы для небулайзерных ингаляций). У тяжелых больных, а также у больных с интеллектуальными нарушениями ингаляции лучше проводить через небулайзер.

Данная группа препаратов является основной в лечении ХОБЛ, применяется на всех стадиях заболевания как монотерапия или (чаще) в комбинации с другими средствами. Для постоянной терапии предпочтительнее использование бронхолитиков длительного действия. Если необходимо назначение короткодействующих бронхолитиков, предпочтение отдают комбинации фенотерола и ипратропия бромида (беродуал).

Ксантины (эуфиллин, теофиллин) применяются в виде таблеток и инъекций, имеют много побочных действий, для длительного лечения не рекомендованы.

Глюкокортикостероидные гормоны (ГКС)

ГКС являются мощным противовоспалительным средством. Применяются у больных с тяжелой и крайне тяжелой степенью, а также назначаются короткими курсами при обострениях в среднетяжелой стадии.

Наилучшая форма применения – это ингаляционные ГКС (беклометазон, флутиказон, будесонид). Применение таких форм ГКС минимизирует риск системных побочных эффектов данной группы препаратов, которые неизбежно возникают при приеме их внутрь.

Монотерапия ГКС не рекомендована больным ХОБЛ, чаще их назначают в комбинации с бета-агонистами длительного действия. Основные комбинированные препараты : формотерол +будесонид (симбикорт), салмотерол + флутиказон (серетид).

При тяжелом течении, а также в период обострения могут назначаться системные ГКС –преднизолон, дексаметазон, кеналог. Длительная терапия данными средствами чревата развитием тяжелых побочных эффектов (эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, синдром Иценко-Кушинга, стероидный диабет, остеопороз и другие).

Бронхолитики и ГКС (а чаще их сочетание) – это основные наиболее доступные средства, которые назначаются при ХОБЛ. Схему лечения, дозы и комбинации врач подбирает индивидуально для каждого больного. В выборе лечения имеет значение не только рекомендованные GOLD схемы для разных клинических групп, но и социальный статус пациента, стоимость лекарств и доступность его для конкретного больного, способность к обучению, мотивация.

Другие препараты, применяемые при ХОБЛ

Муколитики (разжижающие мокроту средства) назначаются при наличии вязкой, труднооткашливаемой мокроты.

Ингибитор фосфодиэстеразы-4 рофлумиласт (Даксас) – относительно новый препарат. Обладает пролонгированным противовоспалительным действием, является своего рода альтернативой ГКС. Применяется в таблетках по 500 мг 1 раз в день у пациентов с тяжелой и крайне тяжелой степенью ХОБЛ. Доказана его высокая эффективность, но применение ограничено из-за высокой стоимости препарата, а также довольно высокого процента возникновения побочных действий (тошнота, рвота, диарея, головная боль).

Есть исследования, что препарат фенспирид (Эреспал) обладает противовоспалительным эффектом, подобным ГКС, и также может быть рекомендован таким больным.

Из физиотерапевтических методов лечения распространение получает метод интрапульмональной перкуссионной вентиляции легких: специальный аппарат генерирует мелкие объемы воздуха, которые подаются в легкие быстрыми толчками. От такого пневмомассажа происходит расправление спавшихся бронхов и улучшение вентиляции легких.

Лечение обострения ХОБЛ

Цель лечения обострений – это максимально возможное купирование текущего обострения и предотвращение возникновения их в будущем. В зависимости от тяжести, лечение обострений можно проводить амбулаторно или в стационаре.

Основные принципы лечения обострений:

• Необходимо правильно оценить тяжесть состояния больного, исключить осложнения, которые могут маскироваться под обострения ХОБЛ, и вовремя направить на госпитализацию при жизнеугрожающих ситуациях.
• При обострении заболевания применение короткодействующих бронхолитиков предпочтительнее длительнодействующим. Дозы и частота приема, как правило, увеличиваются по сравнению с обычными. Желательно использовать спейсеры или небулайзеры, особенно у тяжелых больных.
• При недостаточном эффекте бронхолитиков, добавляется внутривенное введение эуфиллина.
• Если ранее применялась монотерапия, используется комбинация бета-стимуляторов с холинолитиками (также короткого действия).
• При наличии симптомов бактериального воспаления (первым признаком которого является появление гнойной мокроты), назначаются антибиотики широкого спектра действия.
• Подключение внутривенного или перорального введения глюкокортикостероидов. Альтернативой системному применению ГКС считается ингаляции пульмикорта через небулайзер по 2 мг дважды в день после ингаляций беродуала.
• Дозированная оксигенотерапия при лечении пациентов в стационаре через носовые катетеры или маску Вентури. Содержание кислорода во вдыхаемой смеси – 24-28 %.
• Другие мероприятия – поддержание водного баланса, антикоагулянты, лечение сопутствующих заболеваний.

Уход за больными с тяжелой степенью ХОБЛ

Как уже было сказано, ХОБЛ – заболевание неуклонно прогрессирующее и неизбежно приводящее к развитию дыхательной недостаточности. Скорость этого процесса зависит от многого: отказа пациента от курения, приверженности к лечению, материальных возможностей пациента, его мнестических способностей, доступности медицинской помощи. Начиная со среднетяжелой степени ХОБЛ, пациенты направляются на МСЭК для получения группы инвалидности.

Больной с ХОБЛ

При крайне тяжелой степени дыхательной недостаточности больной не может выполнять даже обычную бытовую нагрузку, иногда не может сделать даже нескольких шагов. Такие больные нуждаются в постоянном постороннем уходе. Ингаляции тяжелым больным проводятся только с помощью небулайзера. Значительно облегчает состояние многочасовая малопоточная кислородотерапия (более 15 часов в сутки).

Для этих целей разработаны специальные портативные кислородные концентраторы. Они не требуют заправки чистым кислородом, а концентрируют кислород прямо из воздуха. Кислородотерапия увеличивает продолжительность жизни таких пациентов.

Профилактика ХОБЛ

ХОБЛ – предотвратимое заболевание. Важно, что уровень профилактики ХОБЛ очень мало зависит от медиков. Основные меры должен предпринимать или сам человек (отказ от курения) или государство (антитабачные законы, улучшение экологии, пропаганда и стимулирование здорового образа жизни). Доказано, что профилактика ХОБЛ экономически выгодна за счет уменьшения заболеваемости и снижения инвалидизации трудоспособного населения.

Видео: ХОБЛ в программе “Жить здорово”

Видео: что такое ХОБЛ и как вовремя обнаружить

Мнения, советы и обсуждение:

uhonos.ru

Хроническая обструктивная болезнь лёгких — Википедия

Хроническая обструкти́вная болезнь лёгких (ХОБЛ) — самостоятельное заболевание, для которого характерно частично необратимое ограничение воздушного потока в дыхательных путях, имеющее, как правило, неуклонно прогрессирующий характер и спровоцированное аномальной воспалительной реакцией ткани лёгких на раздражение различными патогенными частицами и газами.

Патологический процесс начинается в слизистой бронхов: в ответ на воздействие внешних патогенных факторов происходит изменение функции секреторного аппарата (гиперсекреция слизи, изменения бронхиального секрета), присоединяется инфекция, развивается каскад реакций, приводящих к повреждению бронхов, бронхиол и прилегающих альвеол. Нарушение соотношения протеолитических ферментов и антипротеаз, дефекты антиоксидантной защиты лёгких усугубляют повреждение.

Основными диагностическими критериями являются клинические (кашель, мокрота и одышка), анамнестические (наличие факторов риска) и функциональные (снижение ОФВ₁ менее 80 % после ингаляции бронходилататора от должного в сочетании со сниженным соотношением ОФВ₁/ФЖЁЛ менее 70 %) проявления. Основным документом, в котором рассматриваются известные в настоящее время аспекты заболевания, является Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни лёгких (Global initiative for Obstructive Lung Disease — GOLD) — совместный проект Института сердца, лёгких и крови (США)^[en] и ВОЗ (1998 г.)^[2].

ХОБЛ является актуальной проблемой, так как следствиями заболевания являются ограничение физической работоспособности и инвалидизация пациентов^[3].

Глобальная стратегия GOLD даёт следующее определение:

ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь лёгких) — заболевание, характеризующееся не полностью обратимым ограничением воздушного потока. Это ограничение обычно прогрессирует и связано с патологической реакцией лёгких на вредоносные частицы и газы^[4][5][6].

До недавнего времени аббревиатура «ХОБЛ» расшифровывалась как «хронические обструктивные болезни лёгких», и трактовалась как собирательное понятие, включающее хронические экологически опосредованные заболевания дыхательной системы с преимущественным вовлечением дистальных отделов дыхательных путей с частично обратимой бронхиальной обструкцией, характеризующиеся прогрессированием и нарастающей хронической дыхательной недостаточностью^[5].

В группу хронических обструктивных болезней лёгких, или, как её ещё называли, хронических неспецифических заболеваний лёгких (ХНЗЛ), относили ряд отличающихся по клиническим проявлениям и патогенезу заболеваний, объединённых вместе благодаря наличию частично обратимой прогрессирующей обструкции дыхательных путей. Под это определение попадали хронический обструктивный бронхит, эмфизема лёгких, тяжёлые формы бронхиальной астмы, хронический облитерирующий бронхиолит, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз, биссиноз. Этот обобщенный подход существенно затруднял эпидемиологические исследования, разработку критериев диагностики и принципов терапии ввиду различий патогенеза нозологий, входивших в понятие ХНЗЛ^[2].

Согласно определению ХОБЛ (в единственном числе), данному глобальной стратегией GOLD, из этого суженного понятия выбывает первичная эмфизема лёгких, так как её причиной является дефицит α1-антитрипсина^[en] (а не воздействие вредоносных факторов)^[2]. Устарел термин хронический обструктивный бронхит (ХОБ), так как это состояние расценивалось как процесс, развивающийся преимущественно в бронхах, а развитие ХОБЛ, начинающееся в бронхах, затрагивает все без исключения функциональные и структурные элементы лёгочной ткани, в том числе альвеолярную ткань, сосудистое русло, плевру, дыхательную мускулатуру), что отражается термином «ХОБЛ». Saetta М. et al. в 1998 году было показано, что воспаление в мембранозных бронхах является одной из причин развития панацинарной эмфиземы. Существующие методы исследования не позволяют зафиксировать переход патологического процесса с бронхов на респираторную зону: увеличение остаточного объёма лёгких (ООЛ), лёгочная гипертензия и cor pulmonale свидетельствуют о далеко зашедшей стадии заболевания, возможно поэтому в GOLD не упоминается термин «ХОБ». Исключены из понятия «ХОБЛ» туберкулёз лёгких на стадии остаточных явлений, когда могут проявляться частичные нарушения бронхиальной проходимости, поздние стадии гистиоцитоза X, лимфангиолейомиоматоза, при всех этих состояниях логичнее рассматривать бронхиальную обструкцию как синдром. По этой же причине из этого понятия исключены бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма тяжёлого течения, муковисцидоз, хронический облитерирующий бронхиолит^[2].

В России ХОБЛ отчасти рассматривается как «конечная фаза заболевания». Согласно GOLD диагноз ХОБЛ должен быть поставлен при отношении ОФВ1/ФЖЁЛ<0,7 и отсутствии других причин этой аномалии любым врачом, а врачом-специалистом также при наличии в анамнезе осложнений ХОБЛ, её симптомов — хронического кашля, мокроты, одышки, соответствующих факторов риска в анамнезе и других признаков частично необратимой обструкции дыхательных путей^[2]. Лица с наличием симптомов хронического кашля, продукции мокроты, но с нормальными показателями функции внешнего дыхания (т. н. хронический необструктивный бронхит) ранее относили к стадии 0 или риску развития ХОБЛ. В тексте GOLD последних лет такая категория исключена из классификации ХОБЛ, хронический бронхит -отдельная нозология. Оговаривается, что вышеуказанные симптомы не являются нормой, даже если диагнозы ХОБЛ или хронический бронхит не ставятся^[7].

Термин «ХОБЛ» в настоящее время включает хронический обструктивный бронхит, хронический гнойный обструктивный бронхит, эмфизему лёгких (вторичную, возникшую как морфологическое изменение в лёгких в результате длительной бронхиальной обструкции), пневмосклероз, лёгочную гипертензию, хроническое лёгочное сердце. Каждое из этих понятий отражает особенности морфологических и функциональных изменений на разных стадиях ХОБЛ^[3].

В связи с подобной терминологической неопределённостью точные эпидемиологические данные назвать крайне трудно. В разных стандартах диагностики и ведения больных ХОБЛ (Канада, 1992; США, 1995; Европейское респираторное общество^[en], 1995; Россия, 1995; Великобритания, 1997) подчёркивается, что надёжные и точные эпидемиологические данные по ХОБЛ отсутствуют^[9][10].

В США в 1995 году зарегистрировано 14 млн больных ХОБЛ, при этом хронический обструктивный бронхит фигурировал в диагнозе только у 12,5 млн из них. С 1982 по 1995 число больных возросло на 41,5 %, и теперь в США страдают ХОБЛ около 6 % мужчин и 3 % женщин, а среди лиц старше 55 лет — 10 % больных^[9][10].

Члены Европейского респираторного общества подчеркивают, что примерно 25 % случаев ХОБЛ диагностируется своевременно. Смертность в Европе колеблется от 2,3 (Греция) до 41,4 (Венгрия) на 100 000 населения^[9][10].

В России по результатам подсчётов с использованием эпидемиологических маркеров предположительно около 11 млн больных, а по официальной медицинской статистике — около 1 млн. Это разночтение связано с тем, что заболевание диагностируется в поздних стадиях, когда лечение не позволяет затормозить неуклонно прогрессирующий патологический процесс. Этим объясняется высокая смертность больных ХОБЛ^[9]. По данным Европейского респираторного общества только 25 % случаев заболевания диагностируется своевременно. В последние годы отмечается мировая тенденция к увеличению заболеваемости: с 1990 года по 1997 год её значение увеличилось на 25 % у мужчин и 69 % у женщин. Прогнозируется рост заболеваемости ХОБЛ в России^[10].

Европейское респираторное общество приводит следующую классификацию факторов риска в зависимости от их значимости^[9]:

Факторы риска ХОБЛ

Вероятность значения факторов	Внешние факторы	Внутренние факторы
Установленная	Курение Профессиональные вредности (кадмий, кремний)	Дефицит α1-антитрипсина
Высокая	Загрязнение окружающего воздуха (SO2, NO2, O3) Профессиональные вредности Низкое социально-экономическое положение Пассивное курение в детском возрасте	Недоношенность Высокий уровень IgE Бронхиальная гиперреактивность Семейный характер заболевания
Возможная	Аденовирусная инфекция Дефицит витамина C	Генетическая предрасположенность (группа крови A(II), отсутствие IgA)

Курение[править | править код]

Главный фактор риска (80—90 % случаев) — курение. Показатели смертности от ХОБЛ среди курильщиков максимальны, у них быстрее развивается обструкция дыхательных путей и одышка. Однако случаи возникновения и прогрессирования ХОБЛ отмечаются и у некурящих лиц. Одышка появляется приблизительно к 40 годам у курильщиков, и на 13—15 лет позже у некурящих^[9]. В начале 21 века вследствие увеличения числа курящих людей растет заболеваемость в России^[10].

Профессиональные факторы[править | править код]

Самые вредные профессиональные факторы — пыли, содержащие кадмий и кремний. На первом месте по развитию ХОБЛ стоит горнодобывающая промышленность. Профессии повышенного риска: шахтёры, строители, контактирующие с цементом, рабочие металлургической (за счёт испарений расплавленных металлов) и целлюлозно-бумажной промышленности, железнодорожники, рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка. В России, среди угольщиков имеется большое число лиц с заболеваниями лёгких пылевой этиологии, в том числе и с пылевым бронхитом. Курение усиливает неблагоприятное действие пыли^[9]. Подробнее — см. Силикоз, Пневмокониоз, Бериллиоз.

Следует отметить, что охрана труда позволяет значительно снизить риск развития данных хронических заболеваний, основные мероприятия направлены на предотвращение попадания в дыхательные пути пыли и аэрозолей. Достигается это двумя путями, с помощью индивидуальных и коллективных средств защиты. Индивидуальные обеспечивают фильтрацию поступающего к дыхательным путям воздуха, удаляя вредные примеси, к ним относятся, например, респираторы. Коллективные осуществляют фильтрацию воздуха и понижают концентрацию вредных веществ в производственных помещениях. Как правило данные методы защиты используются совместно. Однако объективные инструментальные измерения эффективности СИЗ органов дыхания в производственных условиях показали, что использование респираторов являются не только самым последним, но и самым неэффективным и ненадёжным методом профилактики профзаболеваний^[11]. Это стимулировало использовать более надёжные технические средства коллективной защиты, позволяющие снизить запылённость до ПБКрз в большинстве случаев^[12][13], а также автоматизировать технологические процессы и использовать дистанционное управление.

Наследственная предрасположенность[править | править код]

В пользу роли наследственности указывает факт, что далеко не все курильщики с большим стажем становятся больными ХОБЛ. Наиболее изученным генетическим фактором риска является редкая наследственная недостаточность α₁-антитрипсина (A1AT)^[14][15], который ингибирует сериновые протеиназы в системном кровотоке. В США среди больных ХНЗЛ врождённый дефицит A1AT выявлялся менее, чем в 1 % случаев^[9].

В патогенезе ХОБЛ наибольшую роль играют следующие процессы:

Хроническое воспаление затрагивает все отделы дыхательных путей, паренхиму и сосуды лёгких. Со временем воспалительный процесс разрушает лёгкие и ведёт к необратимым патологическим изменениям. Дисбаланс ферментов и окислительный стресс могут быть следствием воспаления, действия окружающей среды или генетических факторов^[4].

Клетки воспаления[править | править код]

При ХОБЛ происходит увеличение количества нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов, преимущественно CD8⁺.

Нейтрофилы. В мокроте, бронхоальвеолярном лаваже обнаруживается повышенное количество активированных нейтрофилов. Их роль при ХОБЛ ещё не ясна. У курильщиков без ХОБЛ также обнаруживается нейтрофилия мокроты. При исследовании индуцированной мокроты определяется повышенная концентрация миелопероксидазы и человеческого нейтрофильного липокаина, что свидетельствует об активации нейтрофилов. При обострении также растёт число нейтрофилов в бронхоальвеолярном лаваже. Нейтрофилы секретируют протеиназы: нейтрофильную эластазу, нейтрофильный катепсин G и нейтрофильную протеиназу-3.

Макрофаги обнаруживаются в крупных и мелких бронхах, паренхиме лёгких, а также в местах деструкции альвеолярной стенки при развитии эмфиземы, что выявляется при гистологическом исследовании мокроты и лаважа, биопсии бронха и исследовании индуцированной мокроты. Макрофаги выделяют фактор некроза опухоли α (ФНО-α), интерлейкин 8 (ИЛ-8), лейкотриен-B4^[en] (ЛТВ₄), что способствует хемотаксису нейтрофилов.

T-лимфоциты. Клетки CD8⁺, обнаруживаемые при биопсии бронхов, выделяют перфорины, гранзим-B и ФНО, эти агенты вызывают цитолиз и апоптоз альвеолярных эпителиоцитов.

Эозинофилы. Уровни эозинофильного катионного пептида и эозинофильной пероксидазы^[en] у больных ХОБЛ в индуцированной мокроте повышены. Это указывает на возможность их присутствия. Это может быть не связано с эозинофилией — увеличение активности нейтрофильной эластазы, может обусловливать дегрануляцию эозинофилов при их нормальном количестве.

Эпителиальные клетки. Воздействие воздушных поллютантов, таких как диоксид азота (NO₂), озон (O₃), дизельные выхлопные газы^[en] на назальные и бронхиальные эпителиоциты, приводит к синтезу и высвобождению воспалительных медиаторов (эйкозаноиды, цитокины, молекулы адгезии и др). Происходит нарушение регуляции эпителиоцитами функционирования молекул адгезии E-селектина, отвечающие за вовлечение в процесс нейтрофилов. При этом секреция культурой клеток бронхиального эпителия, полученная от больных ХОБЛ в эксперименте, вырабатывает более низкие количества воспалительных медиаторов, (ФНО-α или ИЛ-8), чем аналогичные культуры от некурящих или курящих, но без ХОБЛ^[4].

Медиаторы воспаления[править | править код]

Наибольшую роль при ХОБЛ играют фактор некроза опухоли α (ФНО-α), интерлейкин 8 (ИЛ-8), лейкотриен-B4 (ЛТВ₄). Они способны разрушать структуру лёгких и поддерживать нейтрофильное воспаление. Вызванное ими повреждение в дальнейшем стимулирует воспаление путём выброса хемотактических пептидов из межклеточного матрикса.

ЛТВ₄ — мощный фактор хемотаксиса нейтрофилов. Его содержание в мокроте больных ХОБЛ повышено. Выработку ЛТВ₄ приписывают альвеолярным макрофагам.

ИЛ-8 участвует в избирательном вовлечении нейтрофилов и, возможно, синтезируется макрофагами, нейтрофилами и эпителиоцитами. Присутствует в высоких концентрациях в индуцированной мокроте и лаваже у больных ХОБЛ.

ФНО-α активирует ядерный фактор-кВ фактора транскрипции (NF-кB), который, в свою очередь, активирует ген IL-8 эпителиоцитов и макрофагов. ФНО-α определяется в высоких концентрациях в мокроте, а также в биоптатах бронхов у пациентов ХОБЛ. У больных с выраженной потерей веса уровень сывороточного ФНО-α повышен, что говорит о возможности участия фактора в развитии кахексии^[4].

В воспалении при ХОБЛ участвуют и другие агенты. Ниже представлены некоторые из них:

Медиаторы воспаления при ХОБЛ^[4][16]

Медиатор	Сокращение	Функция	Исследуемый материал	В какой группе повышено содержание в исследуемом материале	Контрольная группа
Макрофагальный хемотактический протеин-1	MCP-1	Привлечение моноцитов, рекрутирование макрофагов	Бронхоальвеолярный лаваж	Больные ХОБЛ, курильщики	Некурящие, бывшие курильщики
Макрофагальный воспалительный протеин-1β	MIP-1β	Привлечение моноцитов, T-лимфоцитов	Бронхоальвеолярный лаваж	Больные ХОБЛ	Некурящие, курильщики, бывшие курильщики
Макрофагальный воспалительный протеин-1α	MIP-1α	Привлечение моноцитов, T-лимфоцитов	Экспрессия в эпителиоцитах	Больные ХОБЛ	Курильщики
Гранулоцит-макрофагальный колониестимулирующий фактор	GM-CSF	Стимулирует активность нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов и макрофагов	Бронхоальвеолярный лаваж	Больные ХОБЛ, содержание повышается при обострении
Трансформирующий фактор роста-β	TGF-β	Подавляет активность естественных киллеров, снижает пролиферацию В- и Т-лимфоцитов	Экспрессия в эпителиоцитах, эозинофилах, фибробластах	Больные ХОБЛ
Эндотелин-1	ET-1	Сужение сосудов	Индуцированная мокрота	Больные ХОБЛ

Дисбаланс в системе протеиназы-антипротеиназы[править | править код]

В 1963 году Laurell и Eriksson привели наблюдение, что лица с дефицитом α1-антитрипсина, ингибирущим ряд сывороточных протеиназ, таких как нейтрофильная эластаза, имеют повышенный риск развития эмфиземы, так как нейтрофильная эластаза разрушает эластин, который является основным компонентом стенки альвеол. Помимо этого, фрагменты эластина, воздействуя на макрофаги и нейтрофилы, поддерживают воспаление. Хотя на сегодня дефицит α1-антитрипсина разграничен с понятием ХОБЛ, дисбаланс ферментной системы имеет место при ХОБЛ в настоящем понимании этого термина. Известно, что макрофаги, нейтрофилы и эпителиоциты выделяют комбинацию протеаз. Активность антипротеазной системы снижается из-за окислительного стресса, воздействия табачного дыма и других факторов. Вероятно нейтрофильная эластаза не имеет значения при ХОБЛ, в патогенезе которой из протеаз играют роль нейтрофильный катепсин G, нейтрофильная протеиназа-3, катепсины макрофагов (особенно катепсины B, L и S), и различные матриксные металлопротеиназы^[4].

Окислительный стресс[править | править код]

О роли окислительного стресса свидетельствуют маркеры, обнаруживаемые в жидкости на поверхности эпителия, выдыхаемом воздухе и моче курильщиков и больных ХОБЛ — пероксид водорода (Н₂О₂

ru.wikipedia.org

Классификация обострений хобл

В зависимости от выраженности клинической симптоматики (noN.R.Anthonisenetal., 1987)

Тип 1: наличие трех основных симптомов: нарастание одышки, усиление кашля, увеличение про­дукции мокроты и повышение степени гнойности мокроты.

Тип 2: наличие двух симптомов из трех вышеназванных.

Тип 3: наличие одного симптома из трех вышеназванных.

Основные принципы ведения больных при обострении ХОБЛ.

Для лечения обострения ХОБЛ эффективны ингаляционные бронходилататоры (особенно β2-агонисты и/или М-холинолитики), теофиллин и ГКС (при системном, преимущественно пероральном приеме). При тяжелом обострении ХОБЛ предпочтительнее небулайзерная терапия бронхолитиками. Комбинации бронходилататоров могут быть более эффективными и вызывать меньше НЛР (нежелательные лекарственные реакции).

При обострениях ХОБЛ с клиническими признаками бронхиальной инфекции (повышение количества и изменение цвета мокроты и/или лихорадка) пациентам показана антибактериальная терапия.

Выбор антибиотика зависит от чувствительности к антибиотикам типичных при обострении ХОБЛ микроорганизмов.

При обострении ХОБЛ со снижением ОФВ₁менее 50% от должного системные ГКС (преднизолон в средней суточной дозе 30 — 40 мг или его эквивалент) назначаются параллельно с бронхолитической терапией в течение 10 -14 дней. Короткий курс системных ГКС не является точным прогностическим признаком долговременного ответа на ИГКС. У части больных ХОБЛ, отвечающих на пробный курс системных ГКС, показано применение комбинации ИГКС с β2-агонистами длительного действия.

Длительное лечение системными ГКС не приводит к повышению эффективности, но повышает риск НЛР.

Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) с интермиттирующим положительным давлением улучшает газовый состав крови и рН, снижает госпитальную смертность, потребность в интубации трахеи и искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а также продолжительность госпитального лечения.

При легком обострении заболевания возникает необходимость в изменении привычной бронхолитической терапии (увеличение дозы и/или кратности приема ЛС), нередко пациент за медицинской помощью не обращается.

При тяжелом обострении ХОБЛ необходима госпитализация больного. При лечении тяжелых больных с наличием полиорганной патологии, тахикардии, гипоксемии возрастает роль антихолинергических препаратов. Ипратропия бромид назначается как в качестве монотерапии, так и в сочетании с β2-агонистами. Более выраженное и быстрое субъективное улучшение достигается при применении небулизированного раствора беродуала (фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида).

Назначению теофиллина должно предшествовать применение максимальных доз бронхолитиков, назначаемых через небулайзер или спейсер. Ввиду многообразия НЛР применение теофиллина требует определенной осторожности. В то же время при невозможности по разным причинам использовать ингаляционные формы ЛС допустимо назначение препаратов теофиллина.

При назначении теофиллина следует иметь в виду, что его эффективность у больных с обострением ХОБЛ оказалось недостаточно высокой (данные РКИ), а в ряде случаев лечение сопровождалось НЛР (гипоксемия и др.). В целях рациональной антибактериальной терапии, учитывая гетерогенность больных с обострением ХОБЛ, целесообразно выделять отдельные группы пациентов, для каждой из которых наиболее прогнозируем перечень вероятных возбудителей и распространенность антибиотикоустойчивых штаммов. Всем больным с тяжелой и крайне тяжелой стадиями ХОБЛ при обострении заболевания с развитием ОДН должно быть назначено антибактериальное лечение. Респираторные фторхинолоны рекомендуются в качестве терапии первой линии у этой категории пациентов.

Ингаляционные бронходилататоры

Назначение ингаляционных бронходилататоров является одним из основных звеньев терапии обострения ХОБЛ. Традиционно, больным с обострением ХОБЛ назначают либо быстро действующие 2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), либо быстро действующие антихолинергические препараты (ипратропиум). Эффективность2-агонистов и ипратропиума при обострении ХОБЛ примерно одинакова, преимуществом2-агонистов является более быстрое начало действия, а антихолинергических препаратов – высокая безопасность и хорошая переносимость. Сегодня многие эксперты рассматривают комбинированную терапию2-агонист/ипратропиум как оптимальную стратегию ведения обострений ХОБЛ, особенно при лечении больных ХОБЛ с тяжелыми обострениями.

Глюкокортикостероиды

По данным клинических исследований, посвященным обострениям ХОБЛ, потребовавших госпитализации пациентов в стационар, системные ГКС сокращают время наступления ремиссии, улучшают функцию легких (ОФВ₁) и уменьшают гипоксемию (PaO₂), а также могут уменьшить риск раннего рецидива и неудачи лечения, снизить длительность пребывания в стационаре. Обычно рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-14 дней. Согласно недавно полученным данным больные с обострением ХОБЛ и эозинофилией крови > 2% имеют наилучший ответ на системные ГКС.

Более безопасной альтернативой системным ГКС при обострении ХОБЛ являются ингаляционные, особенно небулизированные ГКС.

Антибактериальная терапия

Так как бактерии являются причиной далеко не всех обострений ХОБЛ (50%), то важно определить показания к назначению антибактериальная терапия (АБТ) при развитии обострений. Современные руководства рекомендуют назначать антибиотики пациентам с наиболее тяжелыми обострениями ХОБЛ, например с I-м типом обострения по классификации Anthonisen (т.е. при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты) или со II-м типом (наличием двух из трех перечисленных признаков). У больных с подобными сценариями обострений ХОБЛ антибиотики обладают наибольшей эффективностью, так как причиной таких обострений является бактериальная инфекция. Также антибиотики рекомендовано назначать пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся в инвазивной или неинвазивной вентиляции легких. Использование биомаркеров, таких как С-реактивный белок (СРБ), помогает улучшить диагностику и подходы к терапии больных с обострением ХОБЛ. Повышение уровня при СРБ ≥ 15 мг/л при обострении ХОБЛ является чувствительным признаком бактериальной инфекции.

Выбор наиболее подходящих антибиотиков для терапии обострения ХОБЛ зависит от многих факторов, таких как тяжесть ХОБЛ, факторы риска неблагоприятного исхода терапии (например, пожилой возраст, низкие значения ОФВ₁, предшествующие частые обострения и сопутствующие заболевания и предшествующей антибактериальной терапии.

При легких и среднетяжелых обострениях ХОБЛ, без факторов риска, рекомендовано назначение современных макролидов (азитромицин, кларитромицин), цефалоспоринов (цефиксим и др.). В качестве препаратов 1-й линии для больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ и с факторами риска рекомендованы либо амоксициллин/клавуланат (АМК), либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин). При высоком риске инфекции P.aeruginosa ципрофлоксацин и другие препараты с антисинегнойной активностью.

Кислородотерапия

Гипоксемия представляет реальную угрозу для жизни больного, поэтому кислородотерапия является приоритетным направлением терапии острой дыхательной недостаточности (ОДН) на фоне ХОБЛ. Целью кислородотерапии является достижение РаО₂в пределах 55-65 мм рт.ст. и SaO₂88-92%. При ОДН у больных ХОБЛ для доставки О₂чаще всего используются носовые канюли или маска Вентури. При назначении О₂через канюли большинству больных достаточно потока О₂1 – 2 л/мин. Маска Вентури является более предпочтительным способом доставки О₂, т.к. позволяет обеспечивать довольно точные значения фракции кислорода во вдыхаемой смеси (FiO₂), не зависящего от минутной вентиляции и инспираторного потока больного ©. В среднем, кислородотерапия с FiO₂24% повышает РаО₂на 10 мм рт. ст., а с FiO₂28% – на 20 мм рт.ст.. После инициации или изменения режима кислородотерапии в течение ближайших 30-60 минут рекомендовано проведение газового анализа артериальной крови для контроля не показателей РаСО₂и рН.

Неинвазивная вентиляция легких

Развитие нового направления респираторной поддержки – неинвазивной вентиляции легких (НВЛ), т.е. проведения вентиляционного пособия без постановки искусственных дыхательных путей, – позволяет безопасное и эффективное достижение разгрузки дыхательной мускулатуры, восстановление газообмена и уменьшение диспноэ у больных с ОДН. Во время НВЛ взаимосвязь пациент-респиратор осуществляется при помощи носовых или лицевых масок (реже − шлемов и загубников), больной находится в сознании и, как правило, не требуется применения седативных и миорелаксирующих препаратов. Еще одним важным достоинством НВЛ является возможность её быстрого прекращения, а также немедленного возобновления, если есть необходимость. Показания и противопоказания для проведения НВЛ приводятся ниже.

Критериями включения для проведения неинвазивной вентиляции легких при ОДН на фоне ХОБЛ служат:

А. Симптомы и признаки ОДН:

а. Выраженная одышка в покое,

b. ЧДД >24, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, абдоминальный парадокс

B. Признаки нарушения газообмена:

a. РaCO₂> 45 мм рт.ст., pH <7,35

b. PaO₂/ FiO₂< 200 мм рт.ст.

Критериями исключения для проведения неинвазивной вентиляции легких при ОДН служат:

A. Остановка дыхания.

B. Нестабильная гемодинамика (гипотония, неконтролируемые аритмии или ишемия миокарда)

C. Невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушения кашля и глотания)

D. Избыточная бронхиальная секреция

E. Признаки нарушения сознания (ажитация или угнетение), неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом

Неподходящими кандидатами для данного метода респираторной поддержки считаются больные ОДН, нуждающиеся в проведении экстренной интубации трахеи и инвазивной респираторной поддержки. НВЛ является единственно доказанным методом терапии, способным снизить летальность у больных ХОБЛ с ОДН.

Инвазивная респираторная поддержка

ИВЛ показана пациентам ХОБЛ с ОДН, у которых медикаментозная или другая консервативная терапия (НВЛ) не приводит к дальнейшему улучшению состояния больных. Показания к проведению вентиляции должны учитывать не только отсутствие эффекта от консервативных методов терапии, степень тяжести функциональных показателей, но и быстроту их развития и потенциальную обратимость процесса, вызвавшего ОДН.

Абсолютными показания к ИВЛ при ОДН на фоне обострения ХОБЛ являются:

1) остановка дыхания

2) выраженные нарушения сознания (сопор, кома)

3) нестабильная гемодинамика (систолическое артериальное давление < 70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений < 50/мин или > 160/мин)

4) утомление дыхательной мускулатуры

Относительными показаниями к ИВЛ при ОДН на фоне обострения ХОБЛ служат:

1) частота дыхания > 35/мин

2) рН артериальной крови < 7.25

3) РаО₂< 45 мм рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии.

Как правило, при назначении респираторной поддержки проводится комплексная клиническая и функциональная оценка статуса больного. Отлучение от ИВЛ должно начинаться как можно раньше у больных ХОБЛ, так как каждый дополнительный день инвазивной респираторной поддержки значительно повышает риск развития осложнений ИВЛ, особенно таких, как вентилятор-ассоциированная пневмония.

studfile.net

Клиническая характеристика эозинофильного фенотипа хронической обструктивной болезни легких » Библиотека врача

Современные представления о хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) характеризуются многообразием клинико-функциональных особенностей заболевания и гетерогенностью воспалительного ответа. Воспаление является одним из ключевых патофизиологических механизмов ХОБЛ и, соответственно, важной мишенью для фармакологического воздействия. Эозинофильный вариант воспаления при ХОБЛ ассоциируется с частыми обострениями и высокими темпами прогрессирования заболевания. Исследования последних лет свидетельствуют о существенном влиянии эозинофильного воспаления не только на особенности течения и прогноз больных ХОБЛ, но и на терапевтический ответ. Эозинофильный фенотип ХОБЛ служит предиктором эффективности ингаляционных глюкокортикостероидов, что следует учитывать при выборе фармакотерапии данной патологии.

Введение

Современные представления о хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) свидетельствуют о сложном по своей патофизиологии и морфологии заболевании, для которого характерны многообразные клинико-функциональные проявления и гетерогенный воспалительный ответ. Длительное время ключевой клеткой воспаления дыхательных путей при ХОБЛ считался нейтрофил, тогда как эозинофильное воспаление рассматривалось в качестве типичной цитологической характеристики бронхиальной астмы – БА [1, 2]. Вместе с тем накоплены многочисленные данные, свидетельствующие о гетерогенности воспалительного ответа у больных ХОБЛ как в стабильном состоянии [3, 4], так и при обострении заболевания [5, 6]. В частности, результаты исследований последних лет демонстрируют эозинофильное воспаление дыхательных путей у значительной части больных ХОБЛ при исключении сопутствующей БА [7, 8].

Растущее число исследований, посвященных многообразию клинических форм ХОБЛ, свидетельствует о существенном влиянии эозинофильного воспаления не только на особенности течения и прогноз больных ХОБЛ, но и на различия терапевтической эффективности ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), что подтверждает фенотипическую гетерогенность заболевания.

Эозинофилия крови как косвенный маркер эозинофильного воспаления дыхательных путей при ХОБЛ

При оценке воспалительного ответа при ХОБЛ и БА предпочтение отдается исследованию цитологической характеристики содержимого дыхательных путей. Эозинофильный вариант ХОБЛ определяется при наличии ≥3% эозинофилов в цитологии индуцированной мокроты [3]. Эозинофилия мокроты, по данным ряда исследователей, встречается у трети (34–38%) больных ХОБЛ в стабильном состоянии [3, 4]. Следует отметить, что цитологический анализ индуцированной мокроты является методически сложной и трудоемкой задачей для большинства клинических лабораторий и во многих случаях малодоступен в реальной клинической практике.

В связи со сказанным привлекают внимание результаты исследований, показывающие, что содержание эозинофилов в мокроте коррелирует с уровнем эозинофилии крови [6, 9]. Механизм взаимосвязи уровня эозинофилов в периферической крови и выраженности воспалительного процесса в дыхательных путях при ХОБЛ изучен недостаточно. Вместе с тем продемонстрированы существенные различия уровня эозинофилии крови больных ХОБЛ с таковой мокроты и без нее, что подтверждается корреляционным анализом (r=0,535; p

lib.medvestnik.ru