Ультразвуковая деструкция нижних носовых раковин: Ультразвуковая дезинтеграция носовых раковин — КФС Отзывы — Корректор функционального состояния.Центр Регион

Содержание

Ультразвуковая дезинтеграция носовых раковин

Ультразвуковая дезинтеграция
нижних носовых раковин — что это такое?

Очень многие люди сталкиваются с проблемой затрудненного носового дыхания, то есть – это невозможность дышать носом из-за его постоянной заложенности. Всем знакома неприятная ситуация при простуде и гриппе – когда дыхание теоретически возможно, но практически очень плохо осуществимо. Очень похоже на состояние непроходящего гриппа. Нос заложен и всё. Помогают только сосудосужающие капли (галазолин, ксимелин и прочие ины…). Действия сначала хватает надолго, часов на 12… а потом всё меньше и меньше. Разве кто-то пойдет к врачу, если есть копеечное средство, которое тут же помогает? Вопрос риторический.

Подробную информацию, а также консультацию по лечению методом ультразвуковой дезинтеграции в ГБУЗ «Туапсинская районная больница № 3» вы можете получить у врача-отоларинголога Мазуниной Елены Валерьевны

За несколько лет человек «подсаживается» на капли как в физиологическом, так и в психологическом смысле. Последний особенно тяжелый – подобно заядлому курильщику он постоянно ходит с каплями, а их отсутствие вызывает ЧУДОВИЩНЫЙ дискомфорт…

Немного про нос. Полость носа представляет собой туннель грушевидной формы.

По центру туннеля проходит перегородка носа, разделяющая его на две половины. На боковых стенках находятся носовые раковины — это своеобразные складки, имеющие костную основу и покрытые слизистой оболочкой. Различают нижние , средние и верхние раковины. Слизистая оболочка, покрывающая носовые раковины, содержит в себе большое количество кровеносных сосудов — т.н. пещеристые сосудистые сплетения. В сосудах активно циркулирует кровь, которая выполняет роль теплоносителя — по аналогии с водой в батареях отопления. Поэтому вдыхаемый воздух, пройдя через узкие пространства полости носа обогревается и увлажняется.Температура и влажность воздуха, которым мы дышим может колебаться в очень больших пределах в зависимости от сезона года. Однако в любом случае на выходе из полости носа его температура составляет 28-30 С. Воздух при вдохе мгновенно прогревается до 30 С. Это достигается за счет сложного нервно-рефлекторного механизма. Сосуды пещеристых сплетений имеют мягкую стенку, которая содержит мышечные волокна. Благодаря этим мышечным волокнам, они имеют способность расширяться и сужаться. Таким образом наш организм автоматически регулирует степень нагрева воздуха в зависимости от температуры внешней среды. Если человек выходит на мороз и начинает дышать холодным воздухом, пещеристые сплетения рефлекторно расширяются.

Расширенная нижняя раковина может сузить воздушный проход и нарушить носовое дыхание! Из-за этого усиливается кровообращение в носовых раковинах и значительно увеличивается теплообмен. Поскольку слизистая оболочка из-за притока крови утолщается, воздух начинает проходить по полости носа медленнее. Носовое дыхание становится не таким свободным. Как результат, воздушная струя успевает хорошо прогреться и увлажниться и, не смотря на низкую внешнюю температуру, на выходе из полости носа она составляет те же 28- 300 С. Для этого природа и создала нос. Это природный кондиционер, который обрабатывает воздух перед поступлением в легкие. Когда нос не работает, значительно возрастает нагрузка на легкие. Слизистая оболочка бронхов и легочные альвеолы быстрее «изнашиваются», это может ткань стать причиной их хронического воспаления.

Вазомоторный ринит – это заболевание, при котором этот механизм регуляции диаметра сосудов нарушается, и сосудистые сплетения находятся в расширенном состоянии. Они переполнены кровью, толщина слизистой оболочки увеличена и человек не дышит нормально носом.

Причин его возникновения может быть множество. На самом деле любое соматическое заболевание или состояние, при котором нарушается тонус кровеносных сосудов приводит к проявлениям вазомоторного ринита. Это: вегетососудистая дистония, пониженное артериальное давление, целый спектр эндокринных заболеваний, беременность, прием гипотензивных медикаментов, прием оральных контрацептивов, частое и бесконтрольное пользование сосудосуживающими носовыми каплями (Нафтизин, Галазолин, Фармазолин, Нок-Спрей и пр.), искривления носовой перегородки, аллергия и другие.

Пациенты с вазомоторным ринитом предъявляют жалобы на постоянное или периодические нарушения носового дыхания, иногда выделение большого количества прозрачной слизи. Обычно состояние ухудшается в положении лежа. Это связано с перераспределением крови в организме, что приводит к еще большему набуханию слизистой оболочки носа. Это состояние такое, что заклинания, капли, холодная морская вода и прочие консервативные методы работать не будут. И здесь на помощь пациенту приходит довольно простой современный способ малого оперативного вмешательства -ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин.

Итак, что такое УЗД?

Метод Ультразвуковой Дезинтеграции основан на нарушении сложившейся системы кровоснабжения гипертрофированных нижних носовых раковин ультразвуковым волноводом. Происходит склерозирование и запустевание сосудов гипертрофированной слизистой, и как следствие, ее сокращение и нормализация носового дыхания. То есть по факту – рушатся все старые сосуды, а организм вместо них «выращивает» новые и уже не атрофированные. Правильно выполненная дезинтеграция носовых раковин производится «внутри» раковин, не травмирует слизистую и не имеет неприятных последствий. Эффективность вмешательства зависит от многих причин в каждом конкретном случае.

ЗА :

Относительная безболезненность процедуры;
Делается очень быстро;
Нет необходимости в госпитализации;

Вмешательство производится ультразвуковым аппаратом «Лора-Дон-3». Методика давно не нова, опробована и совершенно безопасна. Производится под местной анестезией. Эффективность ее высока. Носовое дыхание восстанавливается уже через 3-4 дня. Выполняется в лор кабинете поликлиники.

Врач отоларинголог
Мазунина Е.В.

О других методиках лечения, предлагаемых специалистами Туапсинской районной больницы № 3, Вы можете узнать пройдя по ссылке ниже:

Вазотомия как метод лечения хронических воспалительных заболеваний полости носа

Цветной бульвар

Москва, Самотечная, 5

круглосуточно

Преображенская площадь

Москва, Б. Черкизовская, 5

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Выходной:

1 января 2020

Бульвар Дмитрия Донского

Москва, Грина, 28 корпус 1

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Мичуринский проспект

Москва, Большая Очаковская, 3

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Лечение заложенности носа (вазотомия) — в Москве

Прибор для вазотомии в ЛОР клинике №1

Радиоволновая дезинтеграция нижних носовых раковин или вазотомия – это малоинвазивная операция, направленная на снижение размера увеличенных носовых раковин, с помощью радиоволн высокой частоты. Это воздействие, которое имеет высокий показатель эффективности.

Механизм действия аппарата для вазотомии

Под действием радиоволн высокой частоты на кончике «хирургического» электрода происходит уменьшение носовой раковины, за счет нагревания тканей и испарения жидкости клеток.

Лечение заложенности носа (вазотомия) проходит в амбулаторных условиях, так как непосредственно после ее проведения отсутствуют отек и кровотечение.

Показания к проведению вазотомии

Этот метод лечения используется при стойком затруднении носового дыхания, после длительного использования сосудосуживающих капель в нос, при таких заболеваниях как хронический вазомоторный ринит, хронический гипертрофический ринит.

Первое посещение лор-врача — это важно!

Перед проведением радиоволновой терапии необходим полный осмотр ЛОР органов. При использовании видеоэндоскопического оборудования, врач оториноларинголог сможет составить полную картину о наличии и распространении патологического процесса и выберет правильную тактику лечения. Будет выбран более удобный доступ радиоволнового воздействия к патологическому очагу, что позволит провести процедуру максимально комфортно для пациента. В результате радиоволновой редукции нижние носовые раковины уменьшаются в размерах и качество жизни пациента значительно улучшается.

Как проводится лечение заложенности носа методом вазотомии?

Данное вмешательство не занимает много времени, основное время уходит на проведение анестезии, которая проводится в 2 этапа:

Сначала проводится аппликационная анестезия (смазывание).
далее выполняется инъекции (уколы) в ткани нижних носовых раковин раствора анестетика.

Эффект анестезии сохраняется около 3-4 часов, что позволяет гарантированно оперировать лор пациента с качественным обезболиванием и комфортом для пациента.

После проведения анестезии, в свободные концы нижних носовых раковин вводятся тонкие электроды, и в течение 10-30 секунд осуществляется воздействие на мягкие ткани нижних носовых раковин. Затем электроды удаляются.

Период реабилитации

После проведенного вмешательства, в течение нескольких дней, следует период отечности и пациент недостаточно хорошо дышит носом. В течение всего периода реабилитации необходимо несколько раз посетить врача оториноларинголога. Лор-врач проведет необходимые манипуляции, добиваясь полного восстановления носового дыхания.

Продолжительность периода восстановления индивидуальная. В среднем занимает от 3 до 14 дней.

Преимущества метода:

Пациенты хорошо переносят процедуру.
Высокая эффективность и минимальная травматичность.
Нет вероятности развития носового кровотечения.
Тампонада носа и назначение обезболивающих средств обычно не требуются.
Сохранение функции мерцательного эпителия (это биение ресничек эпителия и продвижение слизи по полости носа).
Тканевые разрушения при воздействии радиоволной дезинтеграции в несколько раз меньше, чем при использовании любого другого электрохирургического инструмента.
Визуальный контроль электрода во время манипуляции позволяет регулировать площадь и глубину воздействия на ткани.

Имеются и противопоказания:

Острые инфекционные заболевания.
Период беременности.
Хронические заболевания в стадии декомпенсации.
Онкологические заболевания.
Наличие у пациента кардиостимулятора.

В «ЛОР клинике №1» высоко квалифицированные специалисты проведут полный, подробный осмотр лор-органов с помощью видеоэндоскопического оборудования, выберут верную тактику хода операции, проведут процедуру как можно более комфортно для пациента и обеспечат правильный подход во время реабилитации.

Радиоволновая вазотомия носовых раковин — операция в Москве, цена

Носовое дыхание обеспечивает полноценное функционирование всех внутренних органов. Любые патологические изменения, происходящие в дыхательной системе, могут стать причиной серьезных нарушений в работе организма.

Для избавления от хронического насморка и заложенности носа врачи рекомендуют пациентам операцию – вазотомию носовых раковин.

Вазотомия носовых раковин — операция, которая навсегда решает проблему нарушенного носового дыхания. Это один из наиболее эффективных способов лечения вазомоторного, аллергического ринита и других заболеваний полости носа.

В кабинете отоларингологии Скандинавского Центра Здоровья высококвалифицированные специалисты проводят комплексную диагностику и амбулаторное лечение ЛОР-заболеваний.

Вазотомия носовых раковин проводится в комфортных для пациента условиях, быстро и безболезненно. Операцию выполняют с использованием современного оборудования.

Показания. Кому следует проводить операцию?

Процедура показана пациентам:

страдающим от затруднения дыхания через нос в результате вазомоторного, аллергического ринита;
пациентам с зависимостью от сосудосуживающих капель;
имеющим искривлённую носовую перегородку.

Такие патологические состояния развиваются по многим причинам. Одна из причин – это неспособность носовых раковин нормально реагировать на изменения температуры, влажность воздуха, атмосферного давления. Это приводят к стойкому расширению носовых раковин и затруднению дыхания.

Противопоказания к проведению операции

Противопоказанием к оперативному лечению являются заболевания с нарушением свёртываемости крови, а также инфекционные заболевания.

Подготовка оперативному лечению

Вазотомия носовых раковин осуществляется только при исключении специалистом всех возможных противопоказаний. Перед операцией пациенту назначается обследование, которое включает в себя лабораторные исследования (анализы крови), эндоскопию полости носа, КТ придаточных пазух носа (по показаниям).

Как проводится операция:

Вазотомия носовых раковин — это локальная операция, для проведения которой достаточно местной анестезии. В процессе операции происходит воздействие на носовые раковины скальпелем либо специальным прибором, что приводит к их сокращению и улучшению носового дыхания.

Как проводится операция:

Виды операции:

Существует несколько способов проведения этой операции, они отличаются техникой и методом воздействия, каждый из них имеет свои плюсы и минусы.

ИНСТУМЕНТАЛЬНЫЙ метод — является самым «старым» методом, проводится с помощью скальпеля, в процессе операции возможна кровопотеря.

ЭЛЕКТРОКОАГУЛЯЦИЯ — с помощью электрода производится прижигание ткани носовой раковины. При этом кровопотери практически нет, хотя для тканей этот метод достаточно травматичен, возможно развитие атрофического ринита.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДЕЗИНТЕГРАЦИЯ – воздействие с помощью ультразвука. Происходит бережное воздействие на ткани раковины. Достаточно эффективный метод, но длительное время реабилитации.

ЛАЗЕРНЫЙ метод включает использование специального оборудования. С его помощью всё происходит быстро, безболезненно и эффективно. Время на реабилитацию самое минимальное.

РАДИОВОЛНОВОЙ метод – один из наиболее популярных способов. При этом на раковины воздействуют с помощью радиоволн. Этот способ не имеет побочных эффектов и не требует длительной реабилитации.

Наиболее щадящим и эффективным методом лечения является радиоволновая вазотомия, именно этот метод с успехом используют врачи нашего Центра. Радиоволновая вазотомия имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методами хирургического воздействия: минимален риск развития носового кровотечения, практически не травмируются мягкие ткани носа, не требуется длительная реабилитация.

Восстановление после операции

После проведения вазотомии, в течение несколько дней будет ощущение заложенности носа, это связано с реакцией организма в виде отёка в послеоперационной зоне. Операция является малоинвазивной, поэтому восстановительный период минимальный. В среднем восстановительный период занимает несколько дней. В эти дни не рекомендуется физическая нагрузка, посещение сауны, бани, бассейна, сильно сморкаться. Для скорейшего восстановления и улучшения самочувствия пациента назначаются местные препараты.

Скандинавский Центр Здоровья – многофункциональный центр с широким спектром медицинских услуг, центром восстановительной медицины. У нас работают опытные и профессиональные врачи, готовые всегда оказать необходимую помощь. Новейшее медицинское оборудование, современные диагностическое методики являются залогом эффективного лечения.

Заложенность носа

Зависимость от сосудосуживающих капель

Симптом заложенности носа приносит большой дискомфорт человеку и нарушает качество его жизни.
Причины, которые могут спровоцировать заложенность-это бактериальная и вирусная инфекция, аллергическая реакция, вазомоторный ринит,эндокринные нарушения, длительное и бесконтрольноеприменения сосудосуживающих средств (медикаментозный ринит).

Пациенты применяют сосудосуживающие средства годами и не могут самостоятельно отказаться от них. Длительное применение этих средств оказывает отрицательное влияние на организм в целом (истончает слизистую оболочку полости носа, усугубляет гипертоническую, ишемическую болезнь и даже влияет на психику – человек становится раздражительным, легко возбудимым, возникает страх при отсутствии капель под рукой).

Также причинами затруднения дыхания носом могут являться механические причины такие как: искривление носовой перегородки, полипы полости носа, новообразования.
Дифференциальная диагностика причин заложенности носа производится с использованием объективного метода исследования аэродинамики носа – риноманометрии.
Когда заложенность возникла вследствие отеков слизистой оболочки доктор назначает консервативное лечение в зависимости от причины (этиологии), если оно не дает результата прибегают к немедикаментозным методам воздействия на нижние носовые раковины (ультразвуковая дезинтеграция, криодеструкция или лазерная вазотомия слизистой оболочки нижних носовых раковин).

Если заложенность носа связана с механическими причинами, потребуется хирургическое лечение, например: септопластика (если при риноманомерическом исследовании выявлена связь с искривлением носовой перегородки) или удаление полипов носа и придаточных пазух (если причиной является полипозный риносинусит).

Однако могут быть и другие механические причины, приводящие к нарушению функции носового дыхания.

Лазерная вазотомия слизистой оболочки нижних носовых раковин

Наиболее часто используемый метод хирургического лечения вазомоторного ринита – это лазерная вазотомия.

Техника данного вмешательства заключается в пересечении сосудов носовых раковин подслизистой оболочки с помощью инфракрасного лазера.

Лазерная вазотомия максимально щадит основные функциональные структуры слизистой оболочки – реснитчатый эпителий. Данная методика обладает высокой эффективностью.

http://fnfjournal.univer.kharkov.ua/Ru/nomera/2009_1/garyuk.pdf

Для проведения такой операции пациенту необходимо провести обследование, которое назначается доктором. Перед проведеним процедуры за 30 мин. пациенту вводятся препараты влияющие на уменьшение болевых ощущений и отеков в послеоперационном периоде (премедикация).
Процедура производится в положении лежа на спине, доктор выполняет аппликационную анестезию с помощью ватных тампонов смоченных анестетиком, которые вводятся пациенту в полость носа на три минуты после чего они удаляются и производится иньекция раствора артиакаина в слизистую оболочку нижних носовых раковин. Через некоторое время
наступает полное обезболивание и пациент во время процедуры ничего не ощущает.

Однако во время процедуры пациент может ощущать запах, который появляется вследствие воздействия высокой температуры.

В течение 30-40минут после процедуры пациент находится под наблюдением, при отсутствии кровотечения можно отпускать пациента домой.

Даются рекомендации: в течение 3-4 дней необходимо избегать физических нагрузок, принятия горячих ванн, посещения бани, приема больших доз алкоголя.

Повторный осмотр назначается на следующий день и еще 3-4 раза в последующие 10-15 дней. Производится гигиена полости носа с целью профилактики появления синехий (сращений стенок полости носа).

Лазерная вазотомия дает возможность значительно уменьшить объем нижних носовых раковин и обеспечить нормальное носовое дыхание и лишиться зависимости от применения сосудосуживающих лекарств.

Ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин

Ультразвуковая дезинтеграция слизистых оболочек носовых раковин применяется нами для улучшения функции носового дыхания, в большинстве случаев при аллергических ринитах или при неэффективности лазерной хирургии.

Техника проведения вмешательства аналогична лазерной, однако физическое воздействие на ткани (эффект кавитации) является более “грубым”.

Криодеструкция слизистой оболочки нижних носовых

Криодеструкция слизистой оболочки нижних носовых раковин используется нами при всех видах хронических отеков слизистих полости носа.

Криодеструкция ,как метод, является бескровным и самым щадащим. Предпочтительно криодеструкция применяется пациентам с гипертонической болезнью, пациентам принимающим длительное время антикоагулянты, перенесших инсульт, инфаркт миокарда, имеющим генетические проблемы свертывающей системы крови, с системными болезнями.
Такая процедура проводится под местной аппликационной анестезией. Криовоздействие на слизистую оболочку носа поизводится поочередно с каждой половины носа. Между процедурами выдерживается перерыв 3-4 дня, это необходимо для того, чтобы слизистая, подвергшаяся крионекрозу успела отторгнуться и эта половина носа свободно дышала.

Выбор метода лечения в каждом конкретном случае остается приоритетом доктора и предварительно обсуждается с пациентом.

Ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин

Цены: от 1600р. до 23900р.

Динамика цен

18 адресов, 18 цен, средняя цена 5463р.

CapitalMed на Полтавской

ул. Полтавская, д. 7

Дезинтеграция нижних носовых раковин при вазомоторном рините

7700 р.

Скандинавия на Ильюшина

ул. Ильюшина, д. 4/1

Ультразвуковая дезинтеграция носовых раковин

23900 р.

МедПросвет на проспекте Энгельса

пр-т Энгельса, д. 147, корп. 1

Ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин

13300 р.

Лека-Фарм в Сестрорецке

Сестрорецк, Приморское шоссе, д. 271

Ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин, обе стороны

16000 р.

МедЭксперт на Большом Смоленском проспекте

Большой Смоленский пр-т, д. 6 лит. А

Ультразвуковая дезинтеграция носовых раковин аппарат тонзилор

3200 р.

Лека-Фарм на Тамбасова

ул. Тамбасова, д. 4

Ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин, обе стороны

16000 р.

Лека-Фарм на Савушкина

ул. Савушкина, д. 128, корп. 1

Ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин, обе стороны

16000 р.

Лека-Фарм на Приморском шоссе

Приморское шоссе, д. 271

Ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин, обе стороны

16000 р.

Петергоф-мед

г. Петергоф, ул. Разводная, д. 19, корп. 1

Ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин (УЗДГ) -анестезия включена

4000 р.

Панорама Мед в Красном Селе

Красное Село, Кингисеппское ш., д. 47

Ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин

4000 р.

Петергоф-мед на Озерковой

г. Петродворец, ул. Озерковая, д. 45

Ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин (УЗДГ) -анестезия включена

4000 р.

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

ул. Академика Лебедева, д. 6

Ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин

4100 р.

СПб НИИ ЛОР на Бронницкой

ул. Бронницкая, д. 9

Ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин

6050 р.

СПГМУ им. И.П. Павлова на Льва Толстого

ул. Льва Толстого, д. 6-8

Дезинтеграция нижних носовых раковин при вазомоторном рините

13400 р.

МСЧ МВД России на проспекте Культуры

пр-т Культуры, д. 2

Ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин

4000 р.

Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД»

пр-т Мечникова, д. 27

Подслизистая дезинтеграция носовых раковин

1820 р.

ЛДЦ МИБС им. С.М. Березина на 6-й Советской

ул. 6-я Советская, д. 24-26

Ультразвуковая дезинтеграция носовых раковин

1600 р.

ЛДЦ МИБС им. С.М. Березина на Есенина

ул. Есенина, д. 2, корп. 3

Ультразвуковая дезинтеграция носовых раковин

1600 р.

МК-редукция – вазотомия насовых раковин при рините – клиника доктора КОРЕНЧЕНКО

МК-редукция — это современная и высокоэффективная операция — позволяющая без боли, без крови и без отрыва от привычного образа жизни (и работы!) избавить Вас от ринита. Суть методики в том, что, в отличие от консервативной операции, больной орган — не удаляется, а сокращается до своей анатомической нормы.

Молекулярно-квантовые операции на ЛОР-органах в Клинике доктора Коренченко проводятся с использованием специального аппарата VESALIUS QUASAR. Он генерирует узконаправленные и строго дозированные электромагнитные волны в уникальной запатентованной комбинации 4 частот. Ее называют Сохраняющим Клетки Спектром (CSS – Cell Safety Spectrum).

Молекулярно-квантовые операции – пожалуй, самое прогрессивное и малотравматичное направление ЛОР-хирургии. Основой этого метода является создание в тканях локального молекулярного резонанса, который приводит к критичному и необратимому изменению белковых молекул. В результате происходит их коагуляция и денатурация за счет разрыва водородных связей. Итогом является моментальное разрушение клеточных мембран с разъединением соседних клеток, что выглядит как очень узкий бескровный низкотемпературный разрез.

МК-редукция носовых раковин осуществляется в амбулаторных условиях, с использованием местной анестезии. Ее продолжительность обычно не превышает 20–40 минут. После завершения операции пациент покидает клинику, в последующие дни ему не требуется перевязок, тампонад носа и использования особых препаратов.

МК-редукция носовых раковин – самый щадящий подход и высокий результат в лечении ринита.

От каких проблем можно избавиться с помощью МК-редукции:

Вазомоторный ринит
Аллергический ринит
Хронический ринит (насморк)
Медикаментозный ринит (зависимость от капель в нос, т.н. «нафтизиновая зависимость»)
Гипертрофический ринит
Ринит у детей и людей старшего возраста

Несомненные преимущества МК-редукции:

Отсутствие теплового эффекта. При этой процедуре «рабочая» температура операции составляет 40–50°С. Поэтому в зоне операции соседние ткани не прижигаются и не обугливаются, не раздражаются нервные окончания, не возникает значимого отека. Вследствие этого процедура хорошо переносится и не требует больших доз местноанестезирующих препаратов, а восстановительный период протекает быстро и без боли.
Сохранение функциональной целостности слизистой оболочки, без формирования на ней рубцов и зон атрофии. МК — редукция не сопровождается коагуляцией, деформацией и смещением поверхностно расположенных тканей. Образующийся разрез очень тонкий и быстро заживает поверхностным натяжением, а реснитчатый эпителий продолжает полноценно функционировать.
Узкая направленность воздействия, без развития структурных и функциональных изменений в близлежащих тканях. Поэтому МК-редукцию без опасений можно проводить вблизи сосудов и нервов.
Минимальная кровопотеря, рана во время процедуры практически сухая.

В результате грамотно проведенной молекулярно-квантовой редукции носовая раковина уменьшается в размерах, что сразу облегчает пациенту дыхание. При этом слизистая оболочка носа продолжает полноценно функционировать, в зоне операции не формируются рубцовые деформации, улучшается дренирование придаточных пазух носа. МК-операция по лечению вазомоторного ринита дает быстрый, стойкий и выраженный результат.

Врачи Клиники доктора Коренченко обладают высокой квалификацией и богатым клиническим опытом, имеют необходимые практические навыки и сертификаты. Наши пациенты получают эффективное лечение, соответствующее современным клиническим рекомендациям.

С проявлениями вазомоторного ринита можно справиться, и врачи Клиники доктора Коренченко сделают это грамотно, максимально бережно и с минимальным дискомфортом для пациента.

Хронический насморк, называемый также хроническим ринитом – одно из самых распространенных заболеваний современности. Им страдает около 20% взрослого населения, а в некоторых регионах этот показатель доходит до 35–40%. При чем 20–25% от общего количества хронических ринитов приходится на вазомоторную форму, также часто встречается аллергический насморк. Распространенность хронического ринита неуклонно нарастает, что расценивается как достаточно серьезная медико-социальная проблема.

Вазомоторный ринит, несмотря на свое относительно благоприятное течение и, казалось бы, безобидную симптоматику, зачастую выраженно снижает качество жизни пациентов, а значит требует грамотного лечения.

Вазомоторный ринит — операция или лечение

Считается, что основной причиной появления симптомов при вазомоторном рините является хронический отек тканей. Действительно, при этом заболевании нарушается работа сосудов малого калибра, что и приводит к застойным явлениям в нижних носовых раковинах, которые формируют стенку носового хода.

Развивается отек нижних носовых раковин и увеличение секреции слизи. Все это затрудняет носовое дыхание, что и становится основной жалобой.

Но вазомоторный ринит – это не только постоянная заложенность носа и связанный с этим дискомфорт, но и причина развития рецидивирующих синуситов. Постоянный отек слизистой полости носа затрудняет нормальное функционирование естественных соустий между околоносовыми пазухами и полостью носа, что приводит к развитию и поддержанию инфекционных процессов в придаточных пазухах носа.

Также важно отметить, что постоянное нарушение носового дыхания повышает риск развития многих патологических состояний. У пациентов с хроническим насморком могут отмечаться:

функциональные расстройства работы головного мозга и связанное с этим снижение работоспособности, рецидивирующие головные боли;
нарушения сна;
повторные инфекционно-воспалительные заболевания глотки, гортани и бронхолегочной системы;
осложненное течение гипертонической болезни.

Как вазомоторный, так и аллергический ринит сейчас признаются серьезной междисциплинарной проблемой. При этом пациентам может потребоваться не только помощь ЛОР-врача, но и сопутствующая терапия у терапевта, пульмонолога, аллерголога, невролога, кардиолога…

Ринит — лечение лекарствами и народными средствами

Ринит необходимо лечить. При этом консервативной терапии обычно бывает недостаточно для достижения ощутимого и стабильного результата. Ведь нехирургические методики и лечение народными средствами не устраняют причину, так как не способны нормализовать размер носовых раковин или действенно снять выраженный хронический отек тканей. Но этого можно достичь с помощью оперативного вмешательства.

Поэтому у многих пациентов обычное лечение ринита целесообразно дополнять хирургическим вмешательством — вазотомией нижних носовых раковин (вазотомия носа). Современные операции, как например, лазерная вазотомия (или еще лучше — мк-редукция) — дают быстрый и стойкий результат, почти сразу убирая эффект «заложенности носа».

В каких случаях нужна лазерная вазотомия нижних носовых раковин (операция)?

Основное показание для хирургического вмешательства при рините – неэффективность проводимой комплексной консервативной терапии или кратковременность получаемого результата. Такое возможно при длительном течении заболевания и стойком отеке нижних носовых раковин. У ряда пациентов также формируется резистентность (устойчивость) к используемым сосудосуживающим средствам. Чаще всего речь идет о “нафтизиновой зависимости“.

Основанием для проведения операции при рините могут быть:

Стойкая заложенность носа.
Качественные и количественные нарушения сна, обусловленные нарушением носового дыхания.
Часто повторяющиеся головные боли, функциональные психоневрологические нарушения, связанные с хронической гипоксией головного мозга на фоне нарушения носового дыхания.

Целесообразность хирургического лечения определяет врач. При этом он ориентируется на выраженность симптомов, характер изменений слизистой оболочки носа и течение заболевания. Учитывается и наличие противопоказаний.

Виды операций при рините

Классические операции при хроническом насморке в настоящее время используются редко, предпочтение отдается малоинвазивным вмешательствам. Хирургическое лечение вазомоторного ринита в Санкт-Петербурге проводится с использованием нескольких современных методик.

Основные виды используемых малоинвазивных вмешательств при вазомоторном рините:

Классическая деструкция нижних носовых раковин. Выполняется с помощью “холодных” инструментов. Происходит разрушение скелета нижней носовой раковины, благодаря чему в послеоперационном периоде происходит рубцевание и она уменьшается в размере.
Криодеструкция нижних носовых раковин, путем воздействия на ткани жидкого азота. Одна из самых старых и нечасто используемых сейчас методик, в связи с болезненностью процедуры.
Лазерная вазотомия носа. Это ликвидация основных подслизистых сосудов и части венозных сплетений слизистой оболочки путем моментального выпаривания тканей под действием направленного светового луча. Такая лазерная операция на носовой раковине относится к самым востребованным видам хирургического лечения ринита, хотя в настоящее время существуют еще менее травматичные и высоко результативные методики.
Коблация носовых раковин. Применяется с использованием аппарата — коблатор. В основе аппарата лежит принцип коблации (Coblation – Cold ablation) — методики, позволяющей проводить прецизионное удаление (разрушение) или рассечение тканей человека при температуре до 55°С.
Самая высокоэфективная и мало травматичная методика — это молекулярно-квантовая редукция (МК-редукция) носовых раковин. Позволяет воздействовать на гипертрофированную кавернозную ткань и подслизистый слой, при этом не повреждая слизистую оболочку носа. Температура ткани при этом остается низкой 40°С и это обеспечивает контролируемость редукции, предотвращает термическое повреждение окружающих тканей. Результатом становится безопасность вмешательства при сохранении высокой эффективности, а сроки реабилитации сведены к минимуму. Поэтому, МК-редукция на сегодня — самый современный и прогрессивный вариант хирургического лечения вазомоторного, хронического и других видов ринита.

При выборе вида операции предпочтение желательно отдавать наиболее современным методикам. Ведь их использование позволяет достигать необходимого результата быстро, с наименьшей травматичностью и минимальным дискомфортом для пациента. В Клинике доктора Коренченко для лечения хронического ринита используется МК-редукция.

Ультразвуковая турбинопластика костного аспиратора: новый подход к лечению гипертрофии нижней носовой раковины

Цель: Уменьшение турбинатных образований с помощью турбинопластики с помощью микродебридера (MAIT) или радиочастотной помощи (RFA) не позволяет устранить заложенность носа, вызванную костными деформациями нижней носовой раковины. Такие процедуры, как турбинопластика Мабри, хотя и эффективны, их сложно выполнять.Другие процедуры, такие как частичная или полная турбинэктомия, могут привести к длительному образованию корок и атрофическому риниту. Мы демонстрируем безопасность и эффективность удаления кости нижней носовой раковины с помощью ультразвукового аспиратора.

Дизайн исследования: Ретроспективный обзор и серия проспективных случаев с анкетой пациента.

Методы: Ультразвуковой костный аспиратор SONOPET (MIWATEC Co., Ltd.) используют султразвуковые волны для эмульгирования кости, в то время как одновременное орошение и микроснимание костных частиц создает чистое хирургическое поле. Это позволяет точно и поэтапно удалить нижнюю носовую раковину под прямой визуализацией без термического или механического повреждения окружающих мягких тканей или слизистой оболочки. Мы описываем первое применение этой технологии для уменьшения костной ткани носовых раковин.

Полученные результаты: Ни у одного человека не было отсроченного заживления, инфекции, рубцевания или других осложнений.Улучшение носовой обструкции варьировалось в зависимости от одновременно выполняемых процедур, таких как септопластика, функциональная эндоскопическая хирургия придаточных пазух носа, восстановление носового клапана и ринопластика.

Выводы: Ультразвуковая костная аспирационная турбинопластика является безопасным и эффективным дополнением к методам уменьшения нижней носовой раковины. Более того, этот метод направлен на устранение фактических деформаций носовой раковины, которые невозможно эффективно вылечить с помощью микродебридера или турбинопластики с помощью радиочастот.Этот метод проще, чем обычная турбинопластика, и позволяет избежать осложнений, связанных с резекцией носовых раковин.

Комплексный обзор современных методов и технологий

Int J Environ Res Public Health. 2021 Apr; 18 (7): 3441.

У Раджендра Ачарья, академический редактор

Отделение оториноларингологии — хирургия головы и шеи, Школа медицинских наук, Университет святых Малайзии, Кубанг Кериан 16150, Келантан, Малайзия; мок.liamg @ 08lyelnarahs

Поступила в редакцию 28 февраля 2021 г .; Принято 24 марта 2021 г.

Лицензиат MDPI, Базель, Швейцария. Эта статья представляет собой статью в открытом доступе, распространяемую в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution (CC BY) (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Abstract

Хирургическое лечение нижних носовых раковин необходимо при гипертрофии нижних носовых раковин, не поддающейся лечению. Основная цель хирургического уменьшения нижней носовой раковины — снять обструкцию, сохранив функцию носовой раковины.На протяжении многих лет было описано и выполнено множество хирургических техник. Независимо от используемых методов и технологий, хирургические методы подразделяются на два типа: щадящие для слизистых оболочек и не щадящие для слизистых оболочек, основанные на сохранении медиальной слизистой оболочки нижних носовых раковин. Несмотря на то, что эти методы эффективны для снятия блокады носа, они связаны с послеоперационными осложнениями, такими как чрезмерное кровотечение, образование корок, боль и длительный период восстановления.Этих осложнений можно избежать при использовании метода сохранения слизистых оболочек, что делает его предпочтительным вариантом. Несмотря на то, что они широко применяются, существует значительная путаница и расхождение между текущими практиками и их основными целями. Этот конфликт может быть объяснен неправильным восприятием множества доступных хирургических техник и неправильным представлением о причинах уменьшения носовых раковин. Всесторонний обзор каждого хирургического вмешательства имеет решающее значение для лучшего определения каждой процедуры и лучшего понимания принципа и механизма.

Ключевые слова: гипертрофия нижней носовой раковины, турбинэктомия, турбинопластика, лазер, криотерапия, электрокаутеризация, радиочастота, микродебрайдер, кобляция

1. Введение

Хроническая обструкция носа вызывается деформациями носа или перегородки, а также деформациями слизистой оболочки. гипертрофия носовых раковин. Гипертрофия турбината наблюдается при различных состояниях, включая аллергический ринит, вазомоторный ринит и инфекционный ринит. Для лечения этих состояний обычно используются такие медицинские препараты, как антигистаминные препараты, местные деконгестанты и местные кортикостероиды, в основном для уменьшения заложенности носа и восстановления комфортного носового дыхания [1].Однако не все пациенты могут реагировать на эти лекарства. Может быть небольшое улучшение, а в некоторых случаях реакция отсутствует, и в конечном итоге возникает стойкая блокада носа. Хирургическое сокращение нижней носовой раковины необходимо для снятия блокады носа, вызванной гипертрофией нижних носовых раковин. Хирургическое сокращение нижней носовой раковины включает удаление слизистой оболочки, мягкой эректильной ткани и носовой раковины. Для увеличения проходимости носовых дыхательных путей применялись различные методы, такие как обычная турбинэктомия, лазерная турбинэктомия, криотурбинэктомия, электрокаутериальная турбинэктомия, обычная турбинопластика, микродебридерная турбинопластика, кобляционная турбинопластика, радиочастотная турбинопластика и ультразвуковая турбинопластика.В целом, хирургические методы подразделяются на два типа: щадящие для слизистых оболочек и не щадящие для слизистых оболочек, в зависимости от сохранения медиальной слизистой оболочки нижней носовой раковины ().

Таблица 1

Тип хирургической техники уменьшения носовых раковин.

Турбинопластика

Операция по сохранению слизистой оболочки	Хирургия по сохранению слизистой оболочки
Традиционная турбинэктомия (частичная или полная)	Традиционная турбинопластика
Электрокаутериальная турбинэктомия	Турбинопластика	Микродебрайдер
Криотурбинэктомия	Радиочастотная турбинопластика
	Ультразвуковая турбинопластика

Традиционная турбинэктомия (полная или частичная) считается очень эффективным средством снятия носовой заложенности.Из-за чрезмерной потери ткани (кости и слизистой) послеоперационные осложнения включают обильное кровотечение, требующее переливания крови, образование корок, боль и длительный период восстановления. Следовательно, предпочтителен подход, более благоприятный для слизистой оболочки; процедура турбинопластики, при которой резецируется либо мягкая ткань, либо кость, либо и то, и другое с сохранением слизистой оболочки. Кроме того, в дополнение к другим процедурам может быть выполнен перелом носовой раковины. Благодаря наличию видеоэндоскопической системы большинство хирургических техник в настоящее время выполняется эндоскопически.Независимо от методики, целью является облегчение заложенности носа, сохранение функции носовых раковин и предотвращение таких осложнений, как кровотечение, образование корок и чрезмерная боль [2]. Для этого необходимо удалить адекватную ткань нижней носовой раковины, избегая при этом чрезмерной резекции слизистой оболочки носовых раковин. В этом обзоре мы определяем каждую хирургическую технику, чтобы выделить принцип и механизм, задействованный в каждой процедуре.

1.1. Хирургическая анатомия нижней носовой раковины

Нижняя носовая раковина состоит из носовой раковины, слизистой оболочки, мягкой эректильной ткани и слизистой оболочки [3].Неровная носовая кость перемежается кровеносными сосудами и покрыта слизистой оболочкой надкостницы. Он расположен в нижней части носа и простирается от передней ноздри до задней хоаны. Носовая кость соединяется с небом, решетчатой костью и слезным мешком. Нижняя носовая раковина расширяется за счет наличия подслизистого кавернозного сплетения, особенно хорошо развитого в его передней части. Среди пусковых факторов — аллергия, инфекция или гормональные изменения, вызывающие нагрубание носовых раковин.Постоянная гипертрофия возникает из-за постоянной и чрезмерной стимуляции.

Нижняя носовая раковина снабжается нижней щитовидной артерией (ITA), ветвью задней боковой носовой артерии [4]. Нижняя щитовидная артерия входит в нижнюю носовую раковину своим задневерхним концом, где она разделяется на две или три ветви. Он проходит через нижнюю носовую раковину в костном канале, обернутом фасциальной оболочкой, плотно связывающей ВТА и канал. Это соотношение является основной причиной длительного кровотечения после хирургического вмешательства на носовых раковинах, поскольку фасциальная оболочка препятствует сокращению ВТА.

1.2. Оценка гипертрофии нижней носовой раковины для хирургического вмешательства

Существует несколько систем классификации гипертрофии нижней носовой раковины. Три из них основаны на клиническом исследовании размера нижней носовой раковины, а один основан на результатах компьютерной томографии [5,6,7,8]. Чтобы оценить результат подслизистой резекции у своих пациентов, Friedman et al. [5] использовали трехбалльную систему; степень 1 — легкое увеличение без очевидной обструкции, степень 2 — неполная непроходимость и степень 3 — полная окклюзия носовой полости.В исследовании корреляции анатомии носа и тяжести обструктивного апноэ во сне гипертрофия нижней носовой раковины была классифицирована как 0 — нормальная, 1 — легкая, 2 — умеренная или 3 — тяжелая [6]. Камачо и др. [7] классифицировали размер нижней носовой раковины на четыре степени на основании ее положения в общем пространстве носовых дыхательных путей, визуализированного при назоэндоскопической оценке. Когда нижняя носовая раковина занимает от 0 до 25% общей площади дыхательных путей, это степень 1, степень 2 — от 26% до 50%, степень 3 — от 51% до 75% и степень 4 — от 76% до 100% ().Изучая нижнюю носовую раковину с помощью компьютерной томографии, Uzun et al. [8] оценили размер нижней носовой раковины как тип 1 (пластинчатый), тип 2 (компактная кость), тип 3 (комбинированный) и тип 4 (буллезный). Нет единого мнения или стандартизации в отношении идеальной системы классификации, и это создает трудности и путаницу при оценке эффективности любого конкретного метода хирургического уменьшения гипертрофии нижней носовой раковины. В нашей клинической практике мы предпочитаем систему классификации Камачо [7], поскольку она обеспечивает объективную, практическую и надежную оценку.Во время обследования обязательно исключить наличие отклонения перегородки, аллергического ринита или односторонней гипертрофии нижней носовой раковины [9]. Сопутствующие заболевания следует лечить одновременно с гипертрофированной носовой раковиной для достижения наилучшего результата.

Назоэндоскопическая система классификации гипертрофии нижних носовых раковин; степень 1 составляет 0–25% от общей площади дыхательных путей ( A ), степень 2 занята 26–50% ( B ), степень 3 занята 51–75% ( C ), а степень 4 — занята 76–100% занято ( D ).

Обструкцию носа из-за гипертрофии нижней носовой раковины можно объективно измерить с помощью активной передней риноманометрии, измеряя перепад давления между передней и задней частями носа [10]. Он рассчитывается из объема воздушного потока в носу, измеренного отдельно как до, так и после введения противозастойного средства. Таким образом можно оценить степень влияния слизистой или костной ткани на обструкцию носа. Любое увеличение импеданса слизистой оболочки носа, вызванное обструкцией носа, может быть идентифицировано с помощью этой оценки, но оно не может локализовать место интраназальной обструкции.Для большей точности его следует применять одновременно с акустической ринометрией. Отражение акустического сигнала соответствующими носовыми анатомическими компонентами составляет основу измерения акустической ринометрии [10]. Таким образом можно измерить объем всех носовых секций, что позволяет надежно идентифицировать топографическую обструкцию. Как и при активной передней риноманометрии, измерение до и после снятия отека позволяет дифференцировать патологию слизистой оболочки от других причин.Эта процедура имеет хорошую воспроизводимость, быстрая и неинвазивная, что делает ее полезной для исследования патологии носа у детей. Он стал методом первой линии для подтверждения местоположения и уровня заложенности носа и повсеместно используется в качестве объективного измерения эффективности медикаментозного и хирургического лечения.

1.3. Показания к операции по уменьшению нижних турбинатов

Одним из наиболее частых проявлений хронического ринита является заложенность носа.Обструкция носа возникает в результате гипертрофии подслизистой или слизистой оболочки, связанной с повышенной кровоснабжением нижней носовой раковины. Лечение гипертрофии нижней носовой раковины состоит из местных интраназальных кортикостероидных спреев, пероральных антигистаминных препаратов и местных деконгестантов. Если консервативное лечение не дает результатов в течение соответствующего периода лечения, показано хирургическое лечение. Обычно консенсус в отношении момента хирургического вмешательства составляет 3 месяца, что приводит к неэффективности медикаментозной терапии для устранения заложенности носа в результате гипертрофии носовых раковин [11].Однако, если есть сопутствующий риносинусит, лечение может быть продлено до 6 месяцев. Существует два типа хирургических методов: щадящие и не щадящие для слизистых оболочек, основанные на сохранении медиальной слизистой оболочки нижней носовой раковины.

2. Операция по сохранению слизистой оболочки

2.1. Традиционная турбинэктомия

Турбинэктомия включает удаление всей или части нижней носовой раковины и может выполняться путем прямой визуализации или с помощью эндоскопа.Степень иссечения может быть любой, от ограниченной до полной, в зависимости от степени гипертрофии и включает слизистую носовых раковин, мягкую эректильную ткань и кость. Обычно нижнюю носовую раковину резектируют с помощью угловых ножниц вдоль ее места прикрепления к боковой стенке носа. Элвани и др. [12] сравнили частичную турбинэктомию с тремя другими методами уменьшения нижней носовой раковины, чтобы определить их субъективные и объективные результаты. Их исследование показало, что как частичная турбинэктомия, так и лазерная турбинэктомия превзошли два других метода нижней турбинопластики и криотурбинэктомии с точки зрения облегчения носовой обструкции и улучшения обоняния.Кроме того, все четыре метода не повлияли на мукоцилиарный клиренс. Однако авторы наблюдали, что у пациентов, перенесших частичную турбинэктомию, в большей степени, чем у других, развились дискомфорт в носу, головная боль, атрофические изменения и послеоперационное кровотечение. В большом исследовании 457 пациентов Passali et al. [13] сообщили, что нижняя турбинэктомия значительно уменьшила заложенность носа, но была связана с большим количеством осложнений, в частности, сильной болью, образованием корок и кровотечением. Атрофический ринит и синдром пустого носа были признаны поздними последствиями этой процедуры, особенно после тотальной турбинэктомии [14].Синдром пустого носа — это заболевание, характеризующееся парадоксальной обструкцией носа при наличии широкой открытой носовой полости [14]. Чрезмерная сухость также может привести к атрофическому риниту с образованием корок и заложенности носа. Может образоваться корка из-за нарушения мукоцилиарного клиренса, сырых краев слизистой оболочки и обнаженной кости. Помимо холодных микроинструментов, турбинэктомия также может выполняться с помощью лазера, электрокоагуляции и криохирургии.

2.2. Лазерная турбинэктомия

Для восстановления нижней носовой раковины обычно используются диодный и CO ₂ лазеры.Сообщалось о других типах лазеров, таких как легированный неодимом: иттрий-алюминиевый гранат (Nd-YAG), гольмий: YAG, титанилфосфат калия (KTP) и плазменные лазеры на аргоне [15]. Свойства разных типов лазеров различаются в зависимости от применения контактного или бесконтактного режима, импульсного или непрерывного излучения, длины волны излучения и выходной мощности. Диодный лазер является предпочтительным выбором для уменьшения нижней носовой раковины, так как он обеспечивает точную резку с адекватным гемостазом. Он имеет инфракрасный спектр длин волн 805–980 нм, подходит для разрезания мягких тканей и подходит для эндоскопической хирургии носовых пазух.Он обеспечивает эффект коагуляции, когда установлен импульсный режим и низкую выходную мощность, и точный режущий эффект с возможностью испарения слизистой, хряща или кости в непрерывном режиме и с высокой выходной мощностью. Исследование было проведено Sroka et al. [16] сравнивают использование гольмия: YAG с диодными лазерами для уменьшения носовых раковин. Эти два метода показали значительное улучшение проходимости носа через шесть месяцев и три года после операции, с субъективным улучшением носового дыхания, описанным в 67.5% пациентов после лечения гольмиевым лазером: YAG и 74,4% пациентов после лечения диодным лазером. Оба показали значительное улучшение носового потока при риноманометрии. При лечении гольмием: YAG или диодным лазером не было немедленных осложнений, таких как сильное кровотечение после операции, с небольшими осложнениями, такими как боль или легкое кровотечение, в 5-8% случаев. Рандомизированное клиническое испытание по сравнению диодного лазера с радиочастотным было проведено Kisser et al. [17]. Пациенты были рандомизированы для лазерной терапии в одной руке, а другая рука подвергалась радиочастотной терапии.Значительное уменьшение обструкции носа наблюдалось как при лазерной, так и при радиочастотной терапии через три месяца. Серьезных осложнений не наблюдалось, но сообщалось о значительном дискомфорте в радиочастотной руке.

Prokopakis et al. [18] сравнили использование лазера CO ₂ с радиочастотой и электрокаутерией, чтобы оценить их результат и влияние на заложенность носа с использованием субъективной визуально-аналоговой шкалы и объективной риноманометрии. Исследование показало, что 86% пациентов в группе лазера CO ₂ сообщили о субъективном улучшении носовой обструкции, но между этими тремя группами не было обнаружено статистических различий.Длительное нарушение мукоцилиарного транспорта и более сложные манипуляции с устройством представляют собой основные недостатки лазера CO ₂.

2.3. Электрокоагуляция Турбинэктомия

Этот метод включает приложение электрического тока для прижигания ткани носовых раковин либо на поверхности слизистой оболочки, либо в подслизистой плоскости. Он наименее эффективен в улучшении сопротивления носовых дыхательных путей и уменьшении объема носовых раковин, с более высокими показателями послеоперационного образования корок и носовых синехий [13].При подслизистом вмешательстве объем разрушения ткани трудно измерить, и существует значительный риск разрушения окружающей ткани из-за генерируемых чрезмерно высоких температур из-за необходимой высокой мощности и напряжения.

2.4. Криотурбинэктомия

Криотерапия — это минимально инвазивная процедура, при которой в качестве охлаждающего агента используется закись азота или жидкий азот, которая вызывает некроз путем замораживания носовых раковин. Он действует, вызывая рубцевание и прямое разрушение слизистой и подслизистой эректильной ткани.Общие краткосрочные результаты удовлетворительны, но обычно положительный эффект не является устойчивым. Степень уменьшения объема трудно предсказать, и по сравнению с другими методами это дает удручающие долгосрочные результаты [13]. Позднее от криохирургии постепенно отказались из-за доступности новых методов, позволяющих выполнять более качественные процедуры.

3. Хирургия сохранения слизистой оболочки

3.1. Традиционная турбинопластика

Эта операция предназначена для удаления нефункциональной обструктивной части носовых раковин с сохранением функциональной медиальной слизистой оболочки, которая играет ключевую роль в нагревании и увлажнении воздуха через носовые ходы.Проведенная эндоскопически, нижняя турбинопластика имеет преимущество перед другими процедурами на носовых раковинах, так как сохраняет достаточное количество слизистой оболочки при одновременном удалении адекватной закупоренной ткани для значительного улучшения проходимости дыхательных путей. Другой термин, используемый для этой техники, — «резекция подслизистой оболочки», как отсылка к процедуре рассечения подслизистой оболочки. Существует два типа турбинопластики: интратурбинопластика и экстратурбинопластика [19]. Интратурбинопластика — это метод, включающий туннелирование внутри носовых раковин, при котором удаляется только подслизистая эректильная ткань, оставляя позади объемную нижнюю носовую раковину.Эта процедура предназначена для устранения гипертрофии нижней носовой раковины, вызванной мягкой эректильной тканью. Когда удаляются и мягкая эректильная ткань, и носовая кость, это называется экстратурбинопластикой. Экстратурбинопластика — это модификация нижней турбинопластики, которая сочетает консервативную щадящую слизистую носа с удалением закупоривающих мягких тканей и части объемной нижней носовой раковины. Интратурбинопластика может выполняться микродебрайдером, кобляцией, радиочастотой и ультразвуком, тогда как экстратурбинопластика может выполняться с помощью микроинструментов, кобляции и микродебрайдера.

Экстратурбинопластика с использованием медиальной слизистой оболочки в качестве медиального лоскута для покрытия необработанных краев резецированной боковой слизистой оболочки и мягкой эректильной ткани первоначально начинается как неэндоскопическая процедура [20]. Одно из наблюдений Mabry в его серии заключалось в том, что более 30% его пациентов не смогли избавиться от постназальных выделений и ринореи через год и более после операции [20]. Это было связано с чрезмерной сохранностью слизистой оболочки, поскольку без эндоскопа для проведения резекции объем репозиции был неточным.Putterman et al. [21] позже сообщили о модификации экстратурбинопластики, которая была выполнена эндоскопически. Этот метод заключался в выполнении разреза в передней нижней носовой раковине с помощью холодных инструментов, таких как серповидный нож или микроножницы. Разрез продолжен вниз и по нижней поверхности нижней носовой раковины до ее заднего конца. Используя микроинструменты (микроножницы и / или режущие щипцы), вся боковая часть слизистой оболочки нижней носовой раковины и мягкие ткани были удалены в переднем и заднем направлении.Кость носовой раковины отделяли от мягких тканей с помощью более свободного диссектора или микроножницы, чтобы отделить ее от медиальной слизистой оболочки нижней носовой раковины, и использовали щипцы для ее удаления (). Резецированный задний конец нижней носовой раковины прижигали для предотвращения послеоперационного кровотечения. После удаления кости и боковой слизистой оболочки медиальную слизистую оболочку повернули в латеральном направлении, чтобы покрыть оставшуюся открытую область боковой части нижней носовой раковины. Модификация этого метода с использованием микродебрайдера была позже выполнена Barham et al.[22]. Используя эту процедуру для лечения пациентов, страдающих гипертрофией нижней носовой раковины, связанной с аллергическим и неаллергическим ринитом, Hamerschmidt et al. [23] сообщили о заметном улучшении заложенности носа (94,7%). Помимо уменьшения обструкции носа, их пациенты также продемонстрировали улучшение храпа (89,5%), запаха (100%), давления на лицо (95,5%) и симптомов аллергии в виде зуда в носу, насморка и чихания (89,7%).

При традиционной турбинопластике более свободный элеватор рассекает носовую раковину и мягкую эректильную ткань ( A ), а щипцы Блейкли позже удаляют часть мягкой ткани и кости ( B ).

3.2. Microdebrider Turbinoplasty

После своего внедрения в оториноларингологическую специальность, микродебрайдер значительно продвинулся в эндоскопической хирургии носовых пазух [24]. Он получил широкое признание как полезный инструмент для хирургии носовых пазух с возможностью непрерывного забора крови из операционного поля, что позволяет улучшить поле зрения после операции и обеспечить точное удаление ткани с сохранением слизистой оболочки. Barham et al. [22] описали этапы использования микродебридера для экстратурбинопластики с помощью медиального лоскута.Окно было создано в передней нижней носовой раковине с помощью лезвия микродебридера. Используя лезвие микродебридера, вся боковая часть слизистой оболочки нижней носовой раковины и мягкая эректильная ткань были удалены в переднем и заднем направлении (). Кость носовой раковины отделялась от мягких тканей с помощью рассекателя гребешка, чтобы отделить ее от медиальной слизистой оболочки нижней носовой раковины (медиальный лоскут), и для ее удаления использовались щипцы Блейксли. В случае кровотечения применяли биполярное прижигание для гемостаза.После удаления кости и латеральной слизистой оболочки медиальный лоскут был помещен в свое окончательное положение, изгибаясь в нижнем и латеральном направлении, чтобы покрыть оставшуюся открытую область латеральной нижней носовой раковины.

Лезвие микродебридера помещается в латеральную часть левой носовой раковины для рассечения боковой стенки слизистой оболочки и носовой раковины от переднего ( A ) к заднему ( B ) направления.

В проспективном рандомизированном сравнительном исследовании Joniau et al. [25], микродебридерная турбинопластика сравнивалась с электрокаутерией у пациентов с хронической обструкцией носа, вторичной по отношению к гипертрофии нижней носовой раковины.Анкеты субъективных симптомов, эндоскопическая оценка и акустическая ринометрия показали, что микродебрайдерная турбинопластика является лучшим методом для облегчения носовой непроходимости. Быстрое уменьшение размера нижней носовой раковины было очевидным через неделю после операции и сохранялось до одного года. Носовое дыхание улучшилось, корок не наблюдалось. Наблюдаемые изменения были подтверждены акустической ринометрией. Улучшение обструкции носа и уменьшение размеров происходили медленнее при электрокаутеризации — через три недели, рецидив — через год.В другом исследовании оценивали объективный результат по общему сопротивлению носа с помощью передней риноманометрии у пациентов со значительной заложенностью носа из-за круглогодичного аллергического ринита [26]. После турбинопластики с помощью микродебридера общее назальное сопротивление значительно снизилось с 0,45 Па / см ³ в секунду до операции до 0,28 Па / см ³ в секунду через один год после операции. Помимо снижения назального сопротивления, значительно улучшилось качество их жизни.

В качестве хирургического инструмента микродебридер имеет явное преимущество в своей универсальности. Помимо применения при экстратурбинопластике, при необходимости его также можно использовать для интратурбинопластики или эндоскопической хирургии носовых пазух при сопутствующем риносинусите. Хирургические этапы интратурбинопластики были описаны Lee et al. [27]. Интратурбинопластика была выполнена путем первоначального создания подслизистого кармана на переднем полюсе нижней носовой раковины. Затем был вставлен микродебридер для резекции и удаления подслизистой эректильной ткани с удалением носовой раковины или без нее.Сохранились как медиальная, так и латеральная поверхности слизистой оболочки.

Было показано, что применение микродебридера в качестве метода интратурбинопластики имеет параллельный результат с таковым при экстратурбинопластике. Ли [19] провел сравнительное исследование методов интратурбинопластики с использованием микродебрайдера и экстратурбинопластики и показал, что оба метода показали значительное улучшение степени обструкции носа, ринореи, чихания, зуда в носу и постназального капельного введения через 12 месяцев после операции, но метод интратурбинопластики имел преимущество. более короткого оперативного времени.Другое исследование сравнивало интратурбинопластику с помощью микродебридера с традиционным методом турбинопластики [28]. Было показано, что оба метода значительно улучшают назальные симптомы и увеличивают объем носовой проходимости, но интратурбинопластика с использованием микродебридера показала статистически значимо меньшую кровопотерю и более короткое время операции. Таким образом, исследование пришло к выводу, что он обеспечивает заметное улучшение обструкции носа и имеет преимущество сохранения слизистой оболочки наряду с контролируемым уменьшением объема, минимальной травмой, уменьшением кровотечения и повышенной точностью.

Сравнительное исследование было проведено Cingi et al. [29] для оценки микродебридерной турбинопластики с радиочастотной турбинопластикой. Пациенты были распределены в группу микродебрайдеров и группу радиочастот. Улучшение симптомов было статистически значимым в группе микродебрайдеров на седьмой день, а также в первый и третий месяц после операции. Риноманометрические измерения показали более широкую проходимость носа в группе микродебридеров по сравнению с группой радиочастот. Однако использование микродебридера все еще сопряжено с риском послеоперационного кровотечения.Исследование Lee et al. [27] обнаружили, что у 30% пациентов развилось послеоперационное носовое кровотечение, потребовавшее временной тампонады марлей, пропитанной адреналином, после интратурбинопластики с помощью микродебридера. Средняя интраоперационная кровопотеря составила около 10 мл, с другими незначительными проблемами, такими как образование корок, синехии и сухость в горле. Авторы сравнили свои результаты с результатами, полученными на европейских пациентах, и постулировали, что у азиатских и кавказских носов разные врожденные иммунологические механизмы. В связи с этим они рекомендовали недостаточную резекцию интраурбинальной ткани, чтобы предотвратить некоторые из наблюдаемых осложнений.

3.3. Кобляция Турбинопластика

Кобляция — это уникальный метод доставки радиочастотной энергии к мягким тканям для применения в отоларингологии. Используя радиочастоту в биполярном режиме с проводящим раствором, таким как физиологический раствор, он возбуждает ионы в физиологическом растворе, чтобы сформировать небольшое плазменное поле. Уменьшение теплового эффекта, следовательно, приводит к уменьшению боли и более быстрому выздоровлению в случаях иссечения ткани [30]. Кобляция вызывает сокращение нижней носовой раковины за счет испарения и разрушения мягкой эректильной ткани.Уменьшение объема и фиброз тканей происходят немедленно и устойчиво. Дальнейшее набухание и гипертрофия нижней носовой раковины предотвращается контрактурой и прикреплением слизистой оболочки к надкостнице в результате фиброза. Технология кобляции может выполняться как метод интратурбинопластики или экстратурбинопластики (). Обычный физиологический раствор сначала вводят в носовые раковины перед его активацией и введением. Passali et al. [31] выполнили интратурбинопластику кобляцией с помощью хирургической системы Coblator II и палочки Reflex Ultra 45, установленной на четвертом уровне мощности.После активации кончик палочки вводили в переднюю часть нижней носовой раковины для создания горизонтального канала от переднего к заднему. Палочка продвигалась по длине носовой раковины подслизистой оболочкой. В зависимости от объема носовой раковины эти шаги можно повторить, создав один или два дополнительных канала. Используя эту хирургическую технику, они сравнили ее с радиочастотной турбинопластикой и другими методами. Было обнаружено, что и кобляция, и радиочастота дают сопоставимые результаты в улучшении проходимости носа и снятии заложенности носа.Результат как кобляции, так и радиочастотной терапии был лучше, чем при традиционной турбинопластике, но эквивалентен результатам традиционной турбинэктомии с минимальными осложнениями.

Кобляционная турбинопластика, применяемая как метод интратурбинопластики ( A ) и метод экстратурбинопластики ( B ).

Di Rienzo Businco et al. [32] провели исследование, чтобы определить эффективность техники кобляционного туннелирования у пациентов со стойкой гипертрофией нижней носовой раковины.Процедура проводилась путем введения кончика палочки для кобляции через переднюю головку нижней носовой раковины до конца кзади в подслизистом отделе. В послеоперационном периоде как субъективная оценка симптомов, так и объективная оценка риноманометрии показали значительное улучшение симптомов и явное уменьшение размеров носовых раковин. Ни у одного из участников не было серьезных побочных эффектов, таких как кровотечение, образование синехий и сухой ринит, во время или после процедуры.

Для изучения эффекта кобляции у детей с гипертрофией нижней носовой раковины было проведено исследование на пациентах в возрасте от 6 до 18 лет [33].Исследование показало, что субъективная обструкция носа достигла 100% улучшения, поскольку дооперационная оценка симптомов значительно снизилась с 9 (диапазон 7–10) до 0 после операции. Таким образом, было показано, что этот метод является безопасным и эффективным методом лечения детей с обструкцией носа, при этом ни у одного из пациентов не было изъязвлений, спаек или других осложнений на слизистой оболочке. Краткосрочный положительный эффект кобляции через три месяца был дополнительно субъективно и объективно продемонстрирован Farmer et al.[34], со значительным улучшением назального сопротивления, оцененного с помощью риноманометрии и визуальной аналоговой шкалы для назальной непроходимости. Чтобы определить долгосрочный эффект кобляции, те же исследователи [35] наблюдали за своими пациентами в течение 32 месяцев. Они наблюдали устойчивое улучшение субъективной носовой непроходимости и объективного назального сопротивления в течение длительного времени.

Слабость палочки Coblation Reflex Ultra заключается в ее ограниченном воздействии на носовую кость. Чтобы преодолеть это ограничение, была разработана и представлена палочка Turbinator.Reflex Ultra имеет форму палочки с тонким наконечником и был разработан для сжатия мягких тканей носовых раковин с использованием тепловой энергии. Турбинатор, напротив, имеет широкий наконечник с тепловым эффектом, подобный таковому у Reflex Ultra, но имеет режущий эффект, сравнимый с эффектом микродебридера. Таким образом, помимо теплового воздействия на мягкие ткани, он обладает способностью отделять мягкую эректильную ткань от носовой раковины. В исследовании Mehta et al. [36] палочка Turbinator сравнивалась с палочкой Reflex Ultra.В одной руке пациентам была сделана турбинопластика с помощью Турбинатора, а в другой руке — Reflex Ultra. Визуально-аналоговая шкала и эндоскопическая оценка проводились после операции на 7 день, первый месяц, третий месяц и первый год. Обе группы сообщили о значимых и совпадающих результатах в долгосрочной перспективе, но немедленное улучшение через одну неделю было замечено только в группе Турбинатора. Значительная разница в результатах связана с режущим действием Turbinator на подслизистую и костную ткани, что приводит к мгновенному уменьшению размера носовых раковин и улучшению симптомов.

3.4. Радиочастотная турбинопластика

Радиочастотная турбинопластика — это малоинвазивная методика, которая точно и целенаправленно уменьшает объем носовых раковин. Он использует радиочастоту для уменьшения объема ткани с минимальным воздействием на окружающие ткани [37]. Радиочастота в основном применяется как метод интратурбинопластики (). Хирургические операции аналогичны операциям при кобляции, за исключением того, что для его применения не требуется физиологический раствор. Ли и др. [38] продемонстрировали обструкцию носа с помощью радиочастотного излучения с общим средним уменьшением на 56 баллов.5% в послеоперационном периоде и с минимальными побочными эффектами. Использование радиочастоты включает энергию в диапазоне от 60 ° C до 90 ° C, что сводит к минимуму чрезмерное повреждение тканей и ограничивает рассеяние тепла. Другие исследования продемонстрировали идентичные эффекты радиочастоты у их пациентов. Значительное уменьшение обструкции носа было достигнуто у 85,5% пациентов с отсутствием или легкой послеоперационной болью [13,37,39,40,41]. Сообщалось только о минимальных побочных реакциях, таких как образование корок, спаек, сухость или носовое кровотечение.Во всех исследованиях сообщалось о значительном увеличении носового потока при риноманометрических измерениях, при этом в среднем на 55% снижалась тяжесть симптомов обструкции носа [13,41,42]. Сравнительное исследование между радиочастотной турбинопластикой и турбинопластикой с микродебрайдером продемонстрировало заметное значительное улучшение носового кровотока без существенной разницы ни по визуальной аналоговой шкале, ни по шкале риноманометрии между этими двумя методами [43]. В исследовании, в котором оценивались клинические результаты радиочастотной турбинопластики по сравнению с традиционной турбинэктомией, сообщалось о хорошем улучшении функции носа и аналогичном уменьшении объема нижних носовых раковин при использовании обоих методов [44].Тем не менее, мукоцилиарная функция была нарушена в большей степени при традиционной турбинэктомии. Интересно, что в другом исследовании сообщалось, что лечение пациентов с отклонениями перегородки и гипертрофией нижней носовой раковины с помощью только радиочастотной турбинопластики имело аналогичные результаты с теми, кто лечился с помощью комбинированной радиочастотной турбинопластики и септопластики [45].

Радиочастотный зонд вводится в передней головке нижней носовой раковины и продвигается в переднем ( A ) направлении к заднему ( B ) направлении.

3.5. Ультразвуковая турбинопластика

Ультразвуковая технология для ринологической хирургии — относительно новая техника. Gindros et al. [46] использовали оборудование Lora Don 3 (Diamant Co., Салоники, Греция) для лечения своих пациентов с гипертрофией нижней носовой раковины. Они выполняли это, вводя активированный ультразвуковой назальный зонд под слизистую оболочку через нижнюю носовую раковину и продвигая его по всей длине. Затем зонд медленно и плавно перемещали вперед-назад.В конце этого процесса носовой зонд был извлечен из ткани носовых раковин. Эти шаги можно повторить при обширном увеличении носовых раковин, создав еще один или два параллельных туннеля. Воздействие на пораженные ткани нижней носовой раковины подслизистого низкочастотного колебания ультразвукового носового зонда приводило к разрушению кавернозной и соединительной тканей с последующим уменьшением объема носовой раковины. Таким образом, можно было добиться быстрого восстановления функции носа и дыхания.

Gindros et al. [46] включили пациентов с резистентной к лекарствам хронической обструкцией носа из-за увеличения нижней носовой раковины; в одной группе было выполнено уменьшение объема нижней носовой раковины с использованием ультразвуковой процедуры слева и монополярной диатермии справа, а в другой группе — техника кобляции слева и ультразвуковая редукция носовых раковин справа. Большинство пациентов всех групп испытали значительное улучшение симптомов. Результаты по визуальной аналоговой шкале были лучше в группе, получавшей лечение ультразвуком, по сравнению с группой, получавшей лечение кобляцией и электрокоагуляцией.Это улучшение было дополнительно подтверждено объективным тестированием, которое показало, что процедура уменьшения носовых раковин с помощью ультразвука дала лучшие результаты, со снижением сопротивления носа, усилением носового потока и значительным увеличением проходимости носа.

4. Дополнительная техника

Внешний перелом нижней носовой раковины может быть выполнен с помощью других методов уменьшения носовых раковин. Он включает латеральное смещение нижней носовой раковины при начальном переломе, смещение ее медиально от места прикрепления к боковой стенке носа.Основа выполнения этой процедуры — создать дополнительное пространство при латерализации нижней носовой раковины. Его эффективность варьируется, что вызывает много критики по поводу его роли. Поскольку носовая раковина имеет тенденцию возвращаться в исходное положение, она не рекомендуется как отдельная процедура, но может использоваться в качестве дополнения к другим методам [13].

5. Различия и сходство хирургических подходов к лечению гипертрофии нижних носовых раковин у детей и взрослых

По сравнению со взрослыми, операция по уменьшению носовых раковин у детей является спорной и спорной.Рассматривается вопрос о том, перевешивают ли преимущества риски, и всегда следует оптимизировать медикаментозное лечение до того, как будет рассматриваться хирургическое лечение. Опасения вызывают ненужные осложнения, такие как чрезмерное кровотечение, повреждение слизистой оболочки синехиями и слезами, нарушение физиологии и функции носа, а также нарушение роста и развития лица. Следовательно, любую операцию на носовых раковинах в детстве следует ограничить, чтобы избежать неоправданных осложнений. Имея это в виду, консервативная процедура, включающая уменьшение носовых раковин, является идеальной, при этом слизистая оболочка носовых раковин сохраняется, что позволяет выполнять процедуру без какого-либо вредного воздействия.

Тем не менее, несколько исследований, проведенных на детях, не показали каких-либо значительных вредных эффектов. Частичные или тотальные турбинэктомии, выполненные у детей в возрасте от 9 до 15 лет, достигли 68% успеха без каких-либо осложнений, таких как кровотечение, синехии или обонятельная дисфункция [47]. Было установлено, что полная турбинэктомия, выполненная у детей младше 16 лет, дает 91% успеха без каких-либо осложнений, таких как образование корок, атрофический ринит или озена [48].Другое исследование тотальной турбинэктомии у детей младше 10 лет показало эффективность примерно 80%, но у 6% детей развились синехии [49]; не было отмечено роста средней зоны лица с периодом наблюдения более 14 лет.

Благодаря доступным новейшим технологиям, таким как микродебрайдер или радиочастота, выполняемые как метод интратурбинопластики, такие процедуры могут выполняться как методы сохранения слизистых оболочек с большей эффективностью и минимальными послеоперационными осложнениями [50].Примечательно, что подход с сохранением слизистой оболочки оказался безопасным и эффективным при одновременном выполнении с другими процедурами, такими как аденотонзиллэктомия [51]. Из-за ограниченности данных и неопределенности в отношении долгосрочных побочных эффектов решение о хирургическом уменьшении носовых раковин у детей зависит от клинической оценки и предпочтений пациентов или их опекунов / родителей. С точки зрения хирургических шагов нет различий между детьми и взрослыми.

6. Влияние хирургии нижних носовых раковин на физиологию и функцию носа

При гипертрофированной слизистой оболочке носовых раковин гистологическое исследование показало общее увеличение ширины собственной пластинки вместе с утолщением слизистой оболочки, покрывающей медиальную часть носовой раковины, которая объясняет увеличение размеров носовых раковин [52].Кроме того, наблюдается нагрубание венозной синусоиды внутри гипертрофированной носовой раковины. Однако соединительная ткань, подслизистые железы и сосуды остались относительно неизменными. В послеоперационном периоде важно поддерживать функцию мукоцилиарного клиренса за счет сохранения поверхностного эпителия слизистой оболочки. Любая процедура, направленная на уменьшение размеров носовых раковин, должна иметь возможность улучшить или сохранить морфологию слизистой оболочки наряду с улучшением проходимости носовых дыхательных путей. Их отражение можно увидеть по наличию нормальных эпителиальных бокаловидных клеток, собственной пластинки желез, сосудистой сети и тканевой эозинофилии в эпителии слизистой оболочки, что указывает на восстановление эпителиальной функции.В одном исследовании сообщалось об уменьшении подслизистых желез и венозных синусоидов, расслоении эпителия, значительном фиброзе и очагах плоской метаплазии в прооперированных областях [53]. Напротив, в другом исследовании эпителиальная структура показала нормальную слизистую носа после операции, что, как полагают, связано с ее регенеративной способностью [54].

Исследование показало, что площадь поперечного сечения носовой полости у пациентов с хронической обструкцией носа, требующей процедуры септоринопластики, значительно изменилась, когда операция по уменьшению носовых раковин была добавлена к предыдущей процедуре [55].Акустическая ринометрия в послеоперационном периоде показала, что минимальная площадь поперечного сечения на уровне носового клапана значительно увеличилась у пациентов с дополнительной операцией по уменьшению носовых раковин по сравнению с пациентами без нее. Чтобы определить влияние хирургии нижней носовой раковины на физиологию носа, Pelen et al. [56]. Пациентам, страдающим хронической обструкцией носа, была выполнена акустическая ринометрия с использованием двух методик; одна группа лечилась радиочастотой, а другая группа лечилась микродебрайдером.Оба метода показали свою эффективность при снятии обструкции без нарушения физиологии носа.

7. Какой хирургический метод является идеальным для уменьшения гипертрофии нижних носовых раковин?

Несмотря на то, что не существует золотого стандарта в лечении гипертрофии носовых раковин, в обзоре передовой практики [57] было показано, что микродебридерная турбинопластика является наиболее эффективной и безопасной. В обзоре подчеркивается, что ультразвуковая турбинопластика является следующей наиболее многообещающей технологией и может стать ведущей хирургической техникой.Основываясь на настоящем обзоре, мы поддерживаем турбинопластику с помощью микродебрайдера как одну из рекомендуемых техник, но недавно появились доказательства того, что радиочастотная технология, особенно кобляция, также может предложить соответствующие преимущества [58]. Оба имеют убедительные доказательства из клинических испытаний и исследований, демонстрирующие их эффективность и безопасность. К сожалению, ультразвуковая турбинопластика так и не получила широкого распространения, и данных, подтверждающих ее роль в уменьшении носовых раковин, недостаточно. Более того, как микродебридерная турбинопластика, так и радиочастотная технология имеют то преимущество, что они широко используются и знакомы.С другой стороны, существуют и другие факторы, которые следует учитывать при определении результата, например критерии отбора пациентов. Гипертрофия Turbinate состоит либо из гипертрофии слизистой, либо из костей, либо из того и другого, и надлежащая оценка перед операцией может помочь в выборе наилучшего метода лечения компонентов, способствующих заложенности носа.

Тем не менее, похоже, существует значительный разрыв между текущей практикой и рекомендуемым хирургическим методом, о чем свидетельствует широкая доступность выполняемых техник.Примечательно, что результаты опроса «Американского общества эстетической пластической хирургии», в который входят практикующие пластические хирурги и оториноларингологи, показали, что 61,9% респондентов предпочитают традиционную турбинопластику, 35,2% предпочитают перелом нижней носовой раковины (как единственный вариант). процедура), и только 8,6% отдают предпочтение радиочастотной технологии в качестве хирургической стратегии лечения гипертрофии нижней носовой раковины [59]. Кажется, существует несоответствие между клинической практикой и медицинскими доказательствами.Это вызывает беспокойство, так как это может привести к неправильному принятию решений и выбору техники с худшим результатом. Конфликт может быть объяснен путаницей по поводу разнообразия доступных хирургических техник и непониманием причин для уменьшения носовых раковин. Надеемся, что этот обзор не только дает краткий обзор каждой техники, но и может служить руководством для выбора оптимальной техники уменьшения носовых раковин.

8. Выводы

Основными целями хирургического уменьшения гипертрофии нижней носовой раковины являются устранение заложенности носа и предотвращение таких осложнений, как кровотечение, образование корок и чрезмерная боль.Это показано и может быть лечением выбора, когда блокада носа не поддается лечению. Хотя нет единого мнения об идеальных методах, такие методы, как турбинопластика с микродебридером и радиочастотная технология, по-видимому, имеют преимущество. Независимо от этого, для предотвращения осложнений требуется разумный и осторожный подход к резекции носовых раковин. Выбор техники может в конечном итоге зависеть от клинической практики, клинических навыков и опыта хирургов.

Вклад авторов

Концепция и дизайн: Б.A. и S.S .; сбор, анализ и интерпретация данных: Б.А. и S.S .; Составление статьи: Б.А. и S.S .; критическая редакция статьи: Б.А. и S.S .; научное руководство: Б.А .; Рецензия на представленный вариант рукописи: все авторы. Все авторы прочитали и согласились с опубликованной версией рукописи.

Финансирование

Это исследование не получало внешнего финансирования.

Заявление институционального наблюдательного совета

Не применимо.

Заявление об информированном согласии

Не применимо.

Заявление о доступности данных

В этом исследовании не было создано или проанализировано никаких новых данных. Обмен данными не применим к этой статье.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сноски

Примечание издателя: MDPI остается нейтральным в отношении юрисдикционных претензий на опубликованных картах и филиалов организаций.

Список литературы

1. Аслан Г. Постназальное выделение из-за перфорации нижней носовой раковины после радиочастотной хирургии носовых раковин: клинический случай.Аллергия на ринол. 2013; 4: e17 – e20. DOI: 10.2500 / ar.2013.4.0046. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Ли К.С., Чо Дж.М., Ким С.К., Лим К.Р., Ли С.Ю., Пак С.С. Эффективность коблатора в турбинопластике. Arch. Краниофак. Surg. 2017; 18: 82–88. DOI: 10.7181 / acfs.2017.18.2.82. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Аль-Шук А.А.А.М., Татар И. Кровоснабжение нижней носовой раковины (носовой раковины): анатомическое исследование трупа. Анат. Sci. Int. 2021; 96: 13–19. DOI: 10.1007 / s12565-020-00552-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Фридман М., Таньери Х., Лим Дж., Ландсберг Р., Калдарелли Д. Безопасный альтернативный метод уменьшения нижней носовой раковины. Ларингоскоп. 1999; 109: 1834–1837. DOI: 10.1097 / 00005537-1990-00021. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Leitzen K.P., Brietzke S.E., Lindsay R.W. Взаимосвязь между анатомией носа и объективной тяжестью обструктивного апноэ во сне. Отоларингол. Head Neck Surg. 2014; 150: 325–331. DOI: 10,1177 / 0194599813515838.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Camacho M., Zaghi S., Certal V., Abdullatif J., Means C., Acevedo J., Liu S., Brietzke SE, Kushida CA, Capasso R. Система классификации нижних носовых раковин, классы с 1 по 4: Разработка и проверка изучение. Ларингоскоп. 2015; 125: 296–302. DOI: 10.1002 / lary.24923. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Узун Л., Угур М., Савранлар А., Махмутязичиоглу К., Оздемир Х., Бедер Л.Б. Классификация костей нижней носовой раковины: исследование компьютерной томографии. Евро.J. Radiol. 2004. 51: 241–245. DOI: 10.1016 / j.ejrad.2004.02.013. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Illum P. Септопластика и компенсаторная гипертрофия нижней носовой раковины: отдаленные результаты после рандомизированной турбинопластики. Евро. Arch. Оториноларингол. 1997; 254: S89 – S92. DOI: 10.1007 / BF02439733. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Силкофф П.Е., Чакраворти С., Чапник Дж., Коул П., Замел Н. Воспроизводимость акустической ринометрии и риноманометрии у нормальных субъектов. Являюсь. J. Rhinol. 1999. 13: 131–135.DOI: 10,2500 / 105065899782106689. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Шайтхауэр М.О. Хирургия носовых раковин и синдром «пустого носа». GMS Curr. Вершина. Оториноларингол. Head Neck Surg. 2010; 9: Doc03. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Элвани С., Харрисон Р. Нижняя турбинэктомия: Сравнение четырех методов. J. Laryngol. Отол. 1990; 104: 206–209. DOI: 10.1017 / S0022215100112290. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Пассали Д., Пассали Ф.М., Дамиани В., Пассали Г.С., Беллусси Л.Лечение гипертрофии нижней носовой раковины: рандомизированное клиническое испытание. Аня. Отол. Ринол. Ларингол. 2003. 112: 683–688. DOI: 10,1177 / 000348940311200806. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Чхабра Н., Хаузер С.М. Диагностика и лечение синдрома пустого носа. Отоларингол. Clin. N. Am. 2009; 42: 311–330. DOI: 10.1016 / j.otc.2009.02.001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Янда П., Срока Р., Баумгартнер Р., Греверс Г., Лойниг А. Лазерное лечение гиперпластических нижних носовых раковин: обзор.Lasers Surg. Med. 2001; 28: 404–413. DOI: 10.1002 / LSM.1068. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Срока Р., Янда П., Киллиан Т., Ваз Ф., Бец К.С., Леуниг А. Сравнение отдаленных результатов лечения гиперплазией нижних носовых раковин с помощью Ho: YAG и диодного лазера. Lasers Surg. Med. 2007. 39: 324–331. DOI: 10.1002 / lsm.20479. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Kisser U., Stelter K., Gurkov R., Patscheider M., Schrotzlmair F., Bytyci R., Adderson-Kisser C., Berghaus A., Olzowy B. Диодный лазер в сравнении с радиочастотным лечением нижней носовой раковины — рандомизированное клиническое исследование. пробный.Риноларий. 2014; 52: 424–430. DOI: 10.4193 / Rhin14.001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Прокопакис Э.П., Кудунаракис Э.И., Велегракис Г.А. Эффективность нижней турбинопластики с использованием CO (2) -лазера, радиочастоты и электрокоагуляции. Являюсь. J. Rhinol. Аллергия. 2014; 28: 269–272. DOI: 10.2500 / ajra.2014.28.4044. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Ли Дж. Эффективность интра- и экстраурбинальной микродебрайдерной турбинопластики при многолетнем аллергическом рините. Ларингоскоп. 2013; 123: 2945–2949. DOI: 10.1002 / lary.24215. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Мабри Р.Л. Нижняя турбинопластика: отбор пациентов, техника и отдаленные последствия. Отоларингол. Head Neck Surg. 1988. 98: 60–66. DOI: 10.1177 / 019459988809800111. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Путерман М.М., Сигал Н., Джошуа Б.З. Эндоскопическая ассистированная модифицированная турбинопластика лоскутом слизистой оболочки. J. Laryngol. Отол. 2012; 126: 525–528. DOI: 10.1017 / S0022215112000163. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Бархам Х.П., Книзели А., Харви Р.Дж., Сакс Р. Как я это делаю: Нижняя турбинопластика медиальным лоскутом. Являюсь. J. Rhinol. Аллергия. 2015; 29: 314–315. DOI: 10.2500 / ajra.2015.29.4168. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Хамершмидт Р., Хамершмидт Р., Морейра А.Т., Тенорио С.Б., Тими Дж.Р. Сравнение эффективности хирургических операций по турбинопластике у пациентов с аллергическим ринитом и без него. Braz. J. Otorhinolaryngol. 2016; 82: 131–139. DOI: 10.1016 / j.bjorl.2015.10.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Синдвани Р., Манц Р. Технологические инновации в удалении тканей во время ринологической хирургии.Являюсь. J. Rhinol. Аллергия. 2012; 26: 65–69. DOI: 10.2500 / ajra.2012.26.3722. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Joniau S., Wong I., Rajapaksa S., Carney S.A., Wormald P.J. Долгосрочное сравнение между прижиганием подслизистой оболочки и мощным сокращением нижних носовых раковин. Ларингоскоп. 2006; 116: 1612–1616. DOI: 10.1097 / 01.mlg.0000227999.76713.d3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Хуанг Т.В., Ченг П.В. Изменения назального сопротивления и качества жизни после эндоскопической микродебрайдерной нижней турбинопластики у пациентов с круглогодичным аллергическим ринитом.Arch. Отоларингол. Head Neck Surg. 2006; 132: 990–993. DOI: 10.1001 / archotol.132.9.990. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Ли К.Ф., Чен Т.А. Модификация эндоскопической нижней турбинопластики с помощью силового микродебридера: предварительный отчет. Чанг. Gung Med. J. 2004; 27: 359–365. [PubMed] [Google Scholar] 28. Эль Хенави Дель Д., Ахмед М.Р., Мадиан Ю.Т. Сравнение турбинопластики с усилителем и резекции подслизистой оболочки при лечении гипертрофии нижней носовой раковины. Орл. J. Otorhinolaryngol.Relat. Спец. 2011; 73: 151–155. DOI: 10,1159 / 000327607. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Cingi C., Ure B., Cakli H., Ozudogru E. Сравнение нижней турбинопластики с помощью микродебридера и радиочастотной помощи: проспективное исследование с объективными и субъективными оценками результатов. Acta Otorhinolaryngol. Ital. 2010. 30: 138–143. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. Woloszko J., Gilbride C. Технология кобляции: плазма-опосредованная абляция для применения в отоларингологии. В: Андерсон Р.Р., Бартельс К.Э., Басс Л.С., редакторы. Труды SPIE: Лазеры в хирургии: расширенные характеристики, терапия и системы X. Том 3907. SPIE – Международное общество оптической инженерии; Беллингхэм, Вашингтон, США: 2000. С. 306–316. [Google Scholar] 31. Пассали Д., Логлиски М., Полити Л., Пассали Г. К., Керн Э. Управление гипертрофией носовых раковин: кобляция и радиочастотное лечение. Евро. Arch. Оториноларингол. 2016; 273: 1449–1453. DOI: 10.1007 / s00405-015-3759-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32.Ди Риенцо Бусинко Л., Ди Риенцо Бусинко А., Лауриелло М. Сравнительное исследование эффективности кобляционной турбинопластики при аллергическом рините. Ринология. 2010. 48: 174–178. DOI: 10.4193 / Rhin09.149. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Битар М.А., Канаан А.А., Синно С. Эффективность и безопасность кобляции нижних носовых раковин у детей. J. Laryngol. Отол. 2014; 128: S48 – S54. DOI: 10.1017 / S0022215114000206. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Фармер С.Е., Куайн С.М., Экклс Р. Эффективность кобляции нижней носовой раковины для лечения заложенности носа.J. Laryngol. Отол. 2009. 123: 309–314. DOI: 10.1017 / S0022215108002818. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Leong S.C., Farmer S.E., Eccles R. Сокращение нижней носовой раковины: долгосрочное наблюдение с субъективной и объективной оценкой. Ринология. 2010. 48: 108–112. [PubMed] [Google Scholar] 36. Мехта Н., Мехта С., Мехта Н. Турбинопластика с помощью кобляции: сравнительный анализ Reflex Ultra и Turbinator Wand. Ухо-носовое горло J. 2019; 98: E51 – E57. DOI: 10.1177 / 0145561319840102. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37.Атли Д.С., Гуд Р.Л., Хаким И. Радиочастотная энергетическая абляция ткани для лечения носовой обструкции, вторичной по отношению к гипертрофии носовых раковин. Ларингоскоп. 1999; 109: 683–686. DOI: 10.1097 / 00005537-1990-00001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. Ли К.К., Пауэлл Н.Б., Райли Р.В., Троелл Р.Дж., Гийемино С. Радиочастотное объемное уменьшение ткани для лечения гипертрофии носовых раковин: пилотное исследование. Отоларингол. Head Neck Surg. 1998. 119: 569–573. DOI: 10.1016 / S0194-5998 (98) 70013-0.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Бакши С.С., Шанкар Манохаран К., Гопалакришнан С. Сравнение долгосрочной эффективности радиочастотной абляции и хирургической турбинопластики при гипертрофии нижней носовой раковины: рандомизированное клиническое исследование. Acta Otolaryngol. 2017; 137: 856–861. DOI: 10.1080 / 00016489.2017.1294764. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Виджай Кумар К., Кумар С., Гарг С. Сравнительное исследование турбинопластики с применением радиочастот и микродебридером в случаях гипертрофии нижней носовой раковины.Индийский Дж. Отоларингол. Head Neck Surg. 2014; 66: 35–39. DOI: 10.1007 / s12070-013-0657-3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41. Лю К.М., Тан С.Д., Ли Ф.П., Лин К.Н., Хуанг Х.М. Сравнение нижней турбинопластики с помощью микродебридера и радиочастотной помощи. Ларингоскоп. 2009; 119: 414–418. DOI: 10.1002 / lary.20088. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 42. Средство К., Камачо М., Капассо Р. Долгосрочные результаты радиочастотной абляции нижних турбинатов. Индийский Дж. Отоларингол.Head Neck Surg. 2016; 68: 424–428. DOI: 10.1007 / s12070-015-0912-х. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 43. Асеведо Дж. Л., Камачо М., Бретцке С. Э. Турбинопластика с радиочастотной абляцией и турбинопластика с помощью микродебрайдера: систематический обзор и метаанализ. Отоларингол. Head Neck Surg. 2015; 153: 951–956. DOI: 10.1177 / 0194599815607211. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 44. Гарзаро М., Ландольфо В., Пеццоли М., Дефилиппи С., Кампизи П., Джордано К., Пекорари Г. Радиочастотное уменьшение объема носовых раковин по сравнению с частичной турбинэктомией: Клинические и гистологические особенности.Являюсь. J. Rhinol. Аллергия. 2012; 26: 321–325. DOI: 10.2500 / ajra.2012.26.3788. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 45. Харрилл В.К., Пиллсбери Г.С., 3-е место, МакГирт В.Ф., Стюарт М.Г. Радиочастотное уменьшение носовых раковин: оценка NOSE. Ларингоскоп. 2007; 117: 1912–1919. DOI: 10.1097 / MLG.0b013e3181271414. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 46. Gindros G., Kantas I., Balatsouras D.G., Kaidoglou A., Kandiloros D. Сравнение ультразвуковой редукции носовых раковин, радиочастотной абляции ткани и подслизистого прижигания при гипертрофии нижних носовых раковин.Евро. Arch. Оториноларингол. 2010; 267: 1727–1733. DOI: 10.1007 / s00405-010-1260-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 47. Томпсон А.С. Хирургическое сокращение нижней носовой раковины у детей: расширенное наблюдение. J. Laryngol. Отол. 1989. 103: 577–579. DOI: 10.1017 / S0022215100109375. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 48. Офир Д., Шапира А., Маршак Г. Тотальная нижняя турбинэктомия по поводу обструкции носовых дыхательных путей. Arch. Отоларингол. 1985; 111: 93–95. DOI: 10.1001 / archotol.1985.00800040057006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 49.Сегал С., Эвиатар Э., Беренхольц Л., Кесслер А., Шламкович Н. Нижняя турбинэктомия у детей. Являюсь. J. Rhinol. 2003. 17: 69–73. DOI: 10.1177 / 194589240301700201. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 50. Комшян С.Р., Коэн М.Б., Брук К., Леви Дж.Р. Гипертрофия нижних турбинат: обзор эволюции управления у детей. Являюсь. J. Rhinol. Аллергия. 2019; 33: 212–219. DOI: 10.1177 / 1945892418815351. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 51. Юэн С.Н., Леунг П.П., Фунамура Дж., Каваи К., Роберсон Д.W., Адиль Э.А. Осложнения операции по уменьшению носовых раковин в сочетании с тонзиллэктомией у детей. Ларингоскоп. 2017; 127: 1920–1923. DOI: 10.1002 / lary.26421. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 52. Бергер Г., Гасс С., Офир Д. Гистопатология гипертрофированной нижней носовой раковины. Arch. Отоларингол. Head Neck Surg. 2006. 132: 588–594. DOI: 10.1001 / archotol.132.6.588. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 53. Бергер Г., Офир Д., Питаро К., Ландсберг Р. Гистопатологические изменения после кобляции нижней носовой раковины.Arch. Отоларингол. Head Neck Surg. 2008. 134: 819–823. DOI: 10.1001 / archotol.134.8.819. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 54. Neri G., Cazzato F., Mastronardi V., Pugliese M., Centurione M.A., Di Pietro R., Centurione L. Особенности ультраструктурной регенерации слизистой оболочки носа после турбинопластики с помощью микродебрайдера связаны с клиническим выздоровлением. J. Transl. Med. 2016; 14: 164. DOI: 10.1186 / s12967-016-0931-8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 55. Кылыч Э., Батиоглу-Караалтин А., Угурлар М., Эрдур З.Б., Инчи Э. Влияние турбинатного вмешательства на функции носа в хирургии септоринопластики. J. Craniofac. Surg. 2018; 29: e782 – e785. DOI: 10.1097 / SCS.0000000000004752. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 56. Пелен А., Текин М., Озбилен Ачар Г., Оздамар О.И. Сравнение эффектов радиочастотной абляции и уменьшения количества микродебридеров на физиологию носа при хирургии нижних носовых раковин. Кулак Бурун Богаз Ихтис Дерг. 2016; 26: 325–332. DOI: 10.5606 / kbbihtisas.2016.26964. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 57.Larrabee Y.C., Kacker A. Какой метод уменьшения нижней носовой раковины лучше всего снижает заложенность носа? Ларингоскоп. 2014; 124: 814–815. DOI: 10.1002 / lary.24182. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 58. Сингх С., Рамли Р.Р., Ван Мохаммад З., Абдулла Б. Кобляция в сравнении с турбинопластикой с помощью микродебридера для эндоскопической репозиции нижних носовых раковин. Auris Nasus Larynx. 2020; 47: 593–601. DOI: 10.1016 / j.anl.2020.02.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 59. Фельдман Э.М., Коши Дж.С., Чике-Оби К.Дж., Хатеф Д.А., Буллокс Дж. М., Сталь С. Современные методы уменьшения нижней носовой раковины: результаты исследования Американского общества эстетической пластической хирургии. Aesthet Surg. J. 2010; 30: 672–679. DOI: 10.1177 / 10X10381988. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Сравнение ультразвуковой редукции носовых раковин, радиочастотной абляции ткани и подслизистого прижигания при гипертрофии нижней носовой раковины

Хроническая заложенность носа, связанная с хроническим гипертрофическим ринитом, является частой причиной обструкции носовых дыхательных путей.В случаях, когда консервативное лечение не поддается лечению, обычно используются различные хирургические методы, но вопрос об оптимальной хирургической процедуре все еще остается спорным. Целью настоящего исследования было оценить эффективность и безопасность ультразвукового лечения гипертрофированных нижних носовых раковин, которое недавно стало применяться в ринологической хирургии. Мы также стремились сравнить этот метод с радиочастотным холодным сокращением носовых раковин при кобляции и традиционным подслизистым монополярным прижиганием нижних носовых раковин.Мы проспективно обследовали 60 пациентов с хроническим гипертрофическим ринитом неаллергической этиологии, которым были выполнены различные хирургические методы уменьшения носовых раковин, разделенных на две группы: (1) у 30 пациентов уменьшение объема нижней носовой раковины с помощью ультразвуковой процедуры слева и монополярной диатермии на левой стороне. право было выполнено; (2) у 30 пациентов была проведена радиочастотная кобляция слева и ультразвуковая редукция носовых раковин справа. Субъективная оценка заложенности носа и боли проводилась с использованием визуальных аналоговых шкал, а объективная оценка хирургического результата была получена с помощью активной передней риноманометрии и акустической ринометрии.Обследования проводились до операции, а также через 1, 3 и 6 месяцев после операции. Как субъективная, так и объективная оценка показала значительное послеоперационное улучшение во всех случаях. Наилучшие результаты были получены при ультразвуковом обследовании, а на втором месте — при радиочастотном методе. Наименьшее улучшение наблюдалось в группе электрокоагуляции, хотя ее результаты существенно не отличались от группы радиочастоты. Таким образом, можно сделать вывод, что уменьшение носовых раковин с помощью ультразвука является эффективной и безопасной процедурой для лечения хронического гипертрофического ринита у пациентов, не отвечающих на лечение.Используя этот метод, были получены лучшие результаты в уменьшении субъективных симптомов и обструкции носа по сравнению с радиочастотной терапией и электрокоагуляцией.

Снижение радиочастотного турбината: обзор, показания, противопоказания

Автор

Белачью Тессема, доктор медицины Ассистент клинического профессора, отделение хирургии, отделение отоларингологии, Медицинский факультет Университета Коннектикута; Со-директор, Коннектикутский институт синусов

Белачью Тессема, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи, Американское ринологическое общество

Раскрытие: нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Сет М. Браун, доктор медицины, магистр делового администрирования, FACS Клинический доцент, кафедра хирургии, отделение отоларингологии, Медицинский факультет Университета Коннектикута; Врач-консультант отделения нейрохирургии Хартфордской больницы; Директор, Коннектикутский институт синусов

Сет М. Браун, доктор медицины, магистр делового администрирования, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американской академии отоларингологии — хирургии головы и шеи, Американского колледжа хирургов, Американского ринологического общества, Североамериканского общества основания черепа.

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Эми Л. Хьюз, доктор медицины , научный сотрудник отделения отоларингологии и отоларингологии, Бостонская детская больница.

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Специальная редакционная коллегия

Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор фармацевтического колледжа Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Главный редактор

Арлен Д. Мейерс, доктор медицинских наук, магистр делового администрирования Профессор отоларингологии, стоматологии и инженерии, Медицинский факультет Университета Колорадо

Арлен Д. Мейерс, доктор медицины, магистр делового администрирования является членом следующих медицинских обществ: Американской академии пластической и реконструктивной лицевой хирургии. Хирургия, Американская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи, Американское общество головы и шеи

Раскрытие информации: Служить (d) в качестве директора, должностного лица, партнера, сотрудника, советника, консультанта или попечителя для: Cerescan; Cliexa, eMedevents, Neosoma, MI10
Получил доход в размере 250 долларов США от:, Cliexa ;; Neosoma
Получил акции от RxRevu; Получена доля владения от Cerescan за консультацию; для: Neosoma, eMedevents, MI10.

Дополнительные участники

Благодарности

Изображения и видео используются в соответствии с GYRUS ACMI-ENT.

Medscape Reference также благодарит Виджая Р. Рамакришнана, доктора медицины, доцента кафедры отоларингологии Медицинской школы Университета Колорадо за помощь с видео-вкладом в эту статью.

% PDF-1.4 % 1 0 объект >>> эндобдж 3 0 obj > поток uuid: c242dc09-1dd1-11b2-0a00-b300989dcbffxmp.сделал: 0877EB9F9C59DF11A1EBA9B605CE80B2adobe: DocId: INDD: 61020d5a-531d-11de-9aa3-f47368b35948proof: pdfxmp.iid: 0777EB9F9C59DF11A1EBA9B605CE80B2xmp.did: 94BE82176957DF11B542CA46BCB5136Badobe: DocId: INDD: 61020d5a-531d-11de-9aa3-f47368b35948default

savedxmp.iid: 9FB4E5792453DE11A7B5AFBAD2547E182009-06- 07T11: 01: 39 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: A0B4E5792453DE11A7B5AFBAD2547E182009-06-07T11: 01: 39 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: 7512E5942853DE11A7B5AFBAD2547E182009-06-07T11: 39: 10 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid: 7712E5942853DE11A7B5AFBAD2547E182009-06-07T11: 44: 28 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 7812E5942853DE11A7B5AFBAD2547E182009-06-07T11: 50: 07 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: 7912E5942853DE11A7B5AFBAD2547E182009-06-07T11: 50: 07 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 7A12E5942853DE11A7B5AFBAD2547E182009-06-07T12: 07: 20 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

сохраненный xmp.iid: 7B12E5942853DE11A7B5AFBAD2547E182009-06-07T12: 41: 08 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 7C12E5942853DE11A7B5AFBAD2547E182009-06-07T12: 42: 59 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 18A50C343353DE11A7B5AFBAD2547E182009-06-07T12: 47: 04 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 19A50C343353DE11A7B5AFBAD2547E182009-06-07T13: 01: 21 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 02A88F58BA55DE11AC61FCC07213CABC2009-06-10T17: 59: 30 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid: 03A88F58BA55DE11AC61FCC07213CABC2009-06-10T18: 00: 44 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: 04A88F58BA55DE11AC61FCC07213CABC2009-06-10T18: 00: 44 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 05A88F58BA55DE11AC61FCC07213CABC2009-06-10T18: 03: 50 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 0CA88F58BA55DE11AC61FCC07213CABC2009-06-10T18: 23: 57 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

сохраненный xmp.iid: 3A1FDE4BBF55DE11AC61FCC07213CABC2009-06-10T18: 34: 56 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 3B1FDE4BBF55DE11AC61FCC07213CABC2009-06-10T18: 42: 43 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 3C1FDE4BBF55DE11AC61FCC07213CABC2009-06-10T18: 47: 09 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 1743EC08DB55DE118224BEA7DFF6EC942009-06-10T21: 53: 30 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: 1843EC08DB55DE118224BEA7DFF6EC942009-06-10T21: 53: 30 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: C1B875345656DE1189BAD4E2A7FE97BE2009-06-11T12: 35: 11 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: C2B875345656DE1189BAD4E2A7FE97BE2009-06-11T12: 35: 11 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: D5BD205E7959DE11965BEAB5465F1AFC2009-06-15T12: 24: 27 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: D6BD205E7959DE11965BEAB5465F1AFC2009-06-15T13: 05: 28 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

сохраненный xmp.iid: D7BD205E7959DE11965BEAB5465F1AFC2009-06-15T14: 07: 29 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: D8BD205E7959DE11965BEAB5465F1AFC2009-06-15T14: 07: 48 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: D9BD205E7959DE11965BEAB5465F1AFC2009-06-15T14: 07: 48 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: DABD205E7959DE11965BEAB5465F1AFC2009-06-15T14: 10: 03 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: DBBD205E7959DE11965BEAB5465F1AFC2009-06-15T14: 13: 44 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid: DCBD205E7959DE11965BEAB5465F1AFC2009-06-15T14: 30: 59 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: DDBD205E7959DE11965BEAB5465F1AFC2009-06-15T14: 32: 08 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: DEBD205E7959DE11965BEAB5465F1AFC2009-06-15T14: 40: 40 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: A6A577708D59DE11965BEAB5465F1AFC2009-06-15T14: 48: 07 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

сохраненный xmp.iid: A7A577708D59DE11965BEAB5465F1AFC2009-06-15T14: 48: 08 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: D70F5AF1A959DE11965681505D58AD452009-06-15T18: 18: 31 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: D80F5AF1A959DE11965681505D58AD452009-06-15T18: 24: 10 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: D90F5AF1A959DE11965681505D58AD452009-06-15T18: 26: 14 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: DA0F5AF1A959DE11965681505D58AD452009-06-15T18: 26: 14 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: 178FD99E2C5ADE11A0D7A2F2BACDC93E2009-06-16T10: 03: 15 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 188FD99E2C5ADE11A0D7A2F2BACDC93E2009-06-16T10: 03: 15 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: 198FD99E2C5ADE11A0D7A2F2BACDC93E2009-06-16T10: 03: 47 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 1C8FD99E2C5ADE11A0D7A2F2BACDC93E2009-06-16T10: 11: 31 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

сохраненный xmp.iid: D547143A305ADE11A0D7A2F2BACDC93E2009-06-16T11: 30: 25 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 29C2E9866E5ADE11ABF7C8DAEFF9331A2009-06-16T18: 04: 47 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 66FDCDC7F75ADE11A2EEAA979F1448A42009-06-17T10: 06: 42 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 67FDCDC7F75ADE11A2EEAA979F1448A42009-06-17T10: 06: 42 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: 68FDCDC7F75ADE11A2EEAA979F1448A42009-06-17T10: 07: 42 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid: 69FDCDC7F75ADE11A2EEAA979F1448A42009-06-17T10: 07: 55 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: 6AFDCDC7F75ADE11A2EEAA979F1448A42009-06-17T10: 07: 55 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: FBE636FEF85ADE11A2EEAA979F1448A42009-06-17T10: 43: 23 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: FEE636FEF85ADE11A2EEAA979F1448A42009-06-17T10: 55: 24 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

сохраненный xmp.iid: FFE636FEF85ADE11A2EEAA979F1448A42009-06-17T11: 03: 05 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 98355BA7005BDE11A2EEAA979F1448A42009-06-17T11: 08: 35 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 99355BA7005BDE11A2EEAA979F1448A42009-06-17T11: 09: 47 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 9A355BA7005BDE11A2EEAA979F1448A42009-06-17T11: 09: 47 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: 391CDD5B055BDE11A2EEAA979F1448A42009-06-17T11: 42: 22 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid: 3E1CDD5B055BDE11A2EEAA979F1448A42009-06-17T11: 45: 15 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 3F1CDD5B055BDE11A2EEAA979F1448A42009-06-17T11: 45: 15 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: 401CDD5B055BDE11A2EEAA979F1448A42009-06-17T11: 48: 56 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 411CDD5B055BDE11A2EEAA979F1448A42009-06-17T11: 48: 56 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 / метаданные

сохраненный xmp.iid: 421CDD5B055BDE11A2EEAA979F1448A42009-06-17T11: 49: 18 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: E00B7AE8065BDE11A2EEAA979F1448A42009-06-17T11: 56: 25 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: E10B7AE8065BDE11A2EEAA979F1448A42009-06-17T11: 58: 17 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: E20B7AE8065BDE11A2EEAA979F1448A42009-06-17T11: 58: 17 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: E30B7AE8065BDE11A2EEAA979F1448A42009-06-17T12: 01: 05 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid: E40B7AE8065BDE11A2EEAA979F1448A42009-06-17T12: 01: 05 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: E66D1FB98967DE11B7C8B2C74D6DEFCA2009-07-03T10: 46: 34 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: E76D1FB98967DE11B7C8B2C74D6DEFCA2009-07-03T10: 46: 34 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: 7C3663EB9867DE11B7C8B2C74D6DEFCA2009-07-03T11: 49: 38 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

сохраненный xmp.iid: 565AC47C9967DE11B7C8B2C74D6DEFCA2009-07-03T11: 49: 38 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: 575AC47C9967DE11B7C8B2C74D6DEFCA2009-07-03T11: 51: 20 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 585AC47C9967DE11B7C8B2C74D6DEFCA2009-07-03T11: 51: 20 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: 5D5AC47C9967DE11B7C8B2C74D6DEFCA2009-07-03T11: 53: 38 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 5E5AC47C9967DE11B7C8B2C74D6DEFCA2009-07-03T11: 53: 38 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: 53EFF8272E7BDE11B11ECFE82DE77C592009-07-28T09: 51: 43 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 54EFF8272E7BDE11B11ECFE82DE77C592009-07-28T09: 51: 43 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: 57EFF8272E7BDE11B11ECFE82DE77C592009-07-28T09: 54: 08 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 58EFF8272E7BDE11B11ECFE82DE77C592009-07-28T09: 54: 08 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

сохраненный xmp.iid: 22BEEC775583DE11A21EAB433474642B2009-08-07T18: 59: 33 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 23BEEC775583DE11A21EAB433474642B2009-08-07T18: 59: 33 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: AD8E146C5683DE11A21EAB433474642B2009-08-07T19: 06: 53 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: AE8E146C5683DE11A21EAB433474642B2009-08-07T19: 06: 53 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: B38E146C5683DE11A21EAB433474642B2009-08-07T19: 16: 03 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid: B48E146C5683DE11A21EAB433474642B2009-08-07T19: 16: 03 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: CC1691BA5883DE11A21EAB433474642B2009-08-07T19: 23: 08 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: CD1691BA5883DE11A21EAB433474642B2009-08-07T19: 23: 08 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: 92DBCF4A5A83DE11A21EAB433474642B2009-08-07T19: 45: 54 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

сохраненный xmp.iid: 6AC9B7D15C83DE11A21EAB433474642B2009-08-07T19: 45: 54 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: 6FC9B7D15C83DE11A21EAB433474642B2009-08-07T20: 21: 12 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 70C9B7D15C83DE11A21EAB433474642B2009-08-07T20: 21: 12 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: 00E32F626383DE11A21EAB433474642B2009-08-07T20: 32: 54 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 01E32F626383DE11A21EAB433474642B2009-08-07T20: 32: 54 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: AD8E819A6483DE11A21EAB433474642B2009-08-07T20: 49: 18 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: AE8E819A6483DE11A21EAB433474642B2009-08-07T20: 49: 18 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: AF8E819A6483DE11A21EAB433474642B2009-08-07T20: 52: 09 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: B08E819A6483DE11A21EAB433474642B2009-08-07T20: 52: 09 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

сохраненный xmp.iid: F8966E9B6683DE11A21EAB433474642B2009-08-07T21: 00: 24 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: F9966E9B6683DE11A21EAB433474642B2009-08-07T21: 00: 24 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: FE966E9B6683DE11A21EAB433474642B2009-08-07T21: 05: 56 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 84EDA4FF6783DE11A21EAB433474642B2009-08-07T21: 05: 56 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: 30C8A947D183DE118149954DA24C97872009-08-08T10: 15: 19 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid: 31C8A947D183DE118149954DA24C97872009-08-08T10: 15: 19 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: 41C7156CE383DE118149954DA24C97872009-08-08T12: 14: 03 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 42C7156CE383DE118149954DA24C97872009-08-08T12: 14: 03 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: A28493F4E683DE118149954DA24C97872009-08-08T12: 20: 07 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

сохраненный xmp.iid: A38493F4E683DE118149954DA24C97872009-08-08T12: 23: 43 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 91A66FD30488DE11A49BAF932A0E07A52009-08-13T18: 00: 25 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 92A66FD30488DE11A49BAF932A0E07A52009-08-13T18: 00: 37 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: A5284F0BA988DE11AC4CA07251F08B712009-08-14T15: 12: 57 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: A7284F0BA988DE11AC4CA07251F08B712009-08-14T15: 14: 59 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid: 626F8B6477A7DE1185ED9B98A427A88C2009-09-22T18: 29: 33 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: E543016F1FA8DE11AFEEA49B0F9761792009-09-23T14: 46: 23 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 4573804285CEDE118962F22B032EDEB92009-11-11T11: 26: 08 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 4673804285CEDE118962F22B032EDEB92009-11-11T11: 30: 32 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

сохраненный xmp.iid: 2072B1368FCEDE118393B4CAA9D9A1472009-11-11T12: 31: 08 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: C0A111029BCEDE11A8E4F61063E5B9A72009-11-11T14: 09: 48 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 5D693F41C72ADF11ACCE8D849BE5FC2E2010-03-08T21: 07: 06 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 260CA0F9CF51DF11AFC198A2F75C57B32010-04-27T13: 42: 37 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 270CA0F9CF51DF11AFC198A2F75C57B32010-04-27T13: 42: 37 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: 280CA0F9CF51DF11AFC198A2F75C57B32010-04-27T13: 42: 39 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 536E426DDF51DF118C62D21BAFFFCAB82010-04-27T14: 59: 49 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 546E426DDF51DF118C62D21BAFFFCAB82010-04-27T16: 24: 27 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 556E426DDF51DF118C62D21BAFFFCAB82010-04-27T16: 25: 46 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

сохраненный xmp.iid: D94B63658A52DF11B74AA97A148003EF2010-04-28T11: 28: 42 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 53185DF4AB52DF11A6B6E2F7C47429472010-04-28T15: 23: 53 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 54185DF4AB52DF11A6B6E2F7C47429472010-04-28T15: 23: 53 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: 55185DF4AB52DF11A6B6E2F7C47429472010-04-28T15: 23: 56 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 56185DF4AB52DF11A6B6E2F7C47429472010-04-28T16: 03: 32 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid: 57185DF4AB52DF11A6B6E2F7C47429472010-04-28T16: 03: 32 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: 58185DF4AB52DF11A6B6E2F7C47429472010-04-28T16: 03: 35 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 6D312B42B252DF1194A3911A4AFC63F32010-04-28T16: 09: 01 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: 6E312B42B252DF1194A3911A4AFC63F32010-04-28T16: 09: 01 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: 6F312B42B252DF1194A3911A4AFC63F32010-04-28T16: 09: 04 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: E0235E65B952DF11B23D9DD83050AA6D2010-04-28T17: 00: 06 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: E1235E65B952DF11B23D9DD83050AA6D2010-04-28T17: 00: 06 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: E2235E65B952DF11B23D9DD83050AA6D2010-04-28T17: 00: 08 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: E3235E65B952DF11B23D9DD83050AA6D2010-04-28T17: 00: 34 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: E4235E65B952DF11B23D9DD83050AA6D2010-04-28T17: 00: 34 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: E5235E65B952DF11B23D9DD83050AA6D2010-04-28T17: 00: 38 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 869694448453DF118D3E99BE1A9EA8A12010-04-29T17: 27: 11 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 879694448453DF118D3E99BE1A9EA8A12010-04-29T17: 27: 11 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

сохраненный xmp.iid: 889694448453DF118D3E99BE1A9EA8A12010-04-29T17: 27: 13 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: B960A6444B54DF118781F27EF6F1D0982010-04-30T16: 56: 49 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 0005E2B75054DF118781F27EF6F1D0982010-04-30T17: 35: 50 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 0505E2B75054DF118781F27EF6F1D0982010-04-30T17: 41: 57 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 0A05E2B75054DF118781F27EF6F1D0982010-04-30T17: 44: 41 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid: FD0E6A026254DF11923DBB4078C20F562010-04-30T19: 39: 36 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: FE0E6A026254DF11923DBB4078C20F562010-04-30T19: 39: 36 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: FF0E6A026254DF11923DBB4078C20F562010-04-30T19: 39: 39 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 90AD6D64A556DF1186C1CC236BDDAD862010-05-03T16: 58: 44 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

сохраненный xmp.iid: 91AD6D64A556DF1186C1CC236BDDAD862010-05-03T17: 00: 42 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: 92AD6D64A556DF1186C1CC236BDDAD862010-05-03T17: 00: 42 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 93AD6D64A556DF1186C1CC236BDDAD862010-05-03T17: 00: 45 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 560CB882A756DF1186C1CC236BDDAD862010-05-03T17: 11: 21 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: C9

EB056DF119BFE9E60916F26AE2010-05-03T18: 07: 21 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid: CA

EB056DF119BFE9E60916F26AE2010-05-03T18: 07: 21 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: CB

EB056DF119BFE9E60916F26AE2010-05-03T18: 07: 23 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: CC

EB056DF119BFE9E60916F26AE2010-05-03T18: 37: 34 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: CD

EB056DF119BFE9E60916F26AE2010-05-03T18: 37: 34 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 / метаданные

сохраненный xmp.iid: CE

EB056DF119BFE9E60916F26AE2010-05-03T18: 37: 36 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: CF

EB056DF119BFE9E60916F26AE2010-05-03T18: 38: 52 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: D0

EB056DF119BFE9E60916F26AE2010-05-03T18: 38: 52 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: D1

EB056DF119BFE9E60916F26AE2010-05-03T18: 38: 54 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: D2

EB056DF119BFE9E60916F26AE2010-05-03T18: 39: 57 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid: 90DE452CB556DF119BFE9E60916F26AE2010-05-03T18: 39: 57 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: 91DE452CB556DF119BFE9E60916F26AE2010-05-03T18: 39: 59 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 92DE452CB556DF119BFE9E60916F26AE2010-05-03T18: 46: 13 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 93DE452CB556DF119BFE9E60916F26AE2010-05-03T18: 46: 13 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 / метаданные

сохраненный xmp.iid: 94DE452CB556DF119BFE9E60916F26AE2010-05-03T18: 46: 15 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 95DE452CB556DF119BFE9E60916F26AE2010-05-03T18: 50: 28 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 96DE452CB556DF119BFE9E60916F26AE2010-05-03T18: 55: 51 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: 97DE452CB556DF119BFE9E60916F26AE2010-05-03T18: 55: 51 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 98DE452CB556DF119BFE9E60916F26AE2010-05-03T18: 55: 54 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid: 99DE452CB556DF119BFE9E60916F26AE2010-05-03T18: 56: 11 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: 9ADE452CB556DF119BFE9E60916F26AE2010-05-03T18: 56: 11 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: D8A07F72B756DF119BFE9E60916F26AE2010-05-03T18: 56: 14 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: D9A07F72B756DF119BFE9E60916F26AE2010-05-03T19: 02: 14 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

сохраненный xmp.iid: DAA07F72B756DF119BFE9E60916F26AE2010-05-03T19: 02: 14 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: DBA07F72B756DF119BFE9E60916F26AE2010-05-03T19: 02: 17 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: DCA07F72B756DF119BFE9E60916F26AE2010-05-03T19: 03: 02 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: DDA07F72B756DF119BFE9E60916F26AE2010-05-03T19: 03: 02 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: DEA07F72B756DF119BFE9E60916F26AE2010-05-03T19: 03: 07 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: DFA07F72B756DF119BFE9E60916F26AE2010-05-03T19: 06: 51 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: E0A07F72B756DF119BFE9E60916F26AE2010-05-03T19: 06: 51 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: E1A07F72B756DF119BFE9E60916F26AE2010-05-03T19: 06: 54 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: F710DE4EC656DF11AFCAB77BC063E4BA2010-05-03T20: 42: 37 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid: F810DE4EC656DF11AFCAB77BC063E4BA2010-05-03T20: 42: 37 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: F910DE4EC656DF11AFCAB77BC063E4BA2010-05-03T20: 42: 41 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: FA10DE4EC656DF11AFCAB77BC063E4BA2010-05-03T20: 43: 58 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: FB10DE4EC656DF11AFCAB77BC063E4BA2010-05-03T20: 43: 58 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: FC10DE4EC656DF11AFCAB77BC063E4BA2010-05-03T20: 44: 03 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: FD10DE4EC656DF11AFCAB77BC063E4BA2010-05-03T20: 50: 18 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: FE10DE4EC656DF11AFCAB77BC063E4BA2010-05-03T20: 50: 18 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: FF10DE4EC656DF11AFCAB77BC063E4BA2010-05-03T20: 50: 23 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 0011DE4EC656DF11AFCAB77BC063E4BA2010-05-03T20: 52: 20 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: 862CBCAAC756DF11AFCAB77BC063E4BA2010-05-03T20: 52: 20 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 872CBCAAC756DF11AFCAB77BC063E4BA2010-05-03T20: 52: 26 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: C526A6963B57DF1183FAD8FD2CE367B22010-05-04T10: 42: 08 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: C626A6963B57DF1183FAD8FD2CE367B22010-05-04T10: 45: 27 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

сохраненный xmp.iid: C726A6963B57DF1183FAD8FD2CE367B22010-05-04T10: 55: 37 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: C826A6963B57DF1183FAD8FD2CE367B22010-05-04T10: 58: 28 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: CB355E164957DF11B37C871CE2AB335E2010-05-04T12: 18: 46 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: CC355E164957DF11B37C871CE2AB335E2010-05-04T12: 18: 46 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: CD355E164957DF11B37C871CE2AB335E2010-05-04T12: 18: 48 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid: CE355E164957DF11B37C871CE2AB335E2010-05-04T12: 18: 55 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: CF355E164957DF11B37C871CE2AB335E2010-05-04T12: 18: 55 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: D0355E164957DF11B37C871CE2AB335E2010-05-04T12: 18: 58 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 942C9A806057DF11B542CA46BCB5136B2010-05-04T15: 10: 22 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

сохраненный xmp.iid: 952C9A806057DF11B542CA46BCB5136B2010-05-04T15: 10: 22 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: 962C9A806057DF11B542CA46BCB5136B2010-05-04T15: 10: 25 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: FED10E576157DF11B542CA46BCB5136B2010-05-04T15: 13: 55 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: FFD10E576157DF11B542CA46BCB5136B2010-05-04T15: 13: 55 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: 00D20E576157DF11B542CA46BCB5136B2010-05-04T15: 13: 57 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid: A883D8666257DF11B542CA46BCB5136B2010-05-04T15: 32: 46 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: AAADD40F6657DF11B542CA46BCB5136B2010-05-04T16: 07: 41 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: ABADD40F6657DF11B542CA46BCB5136B2010-05-04T16: 07: 48 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: ACADD40F6657DF11B542CA46BCB5136B2010-05-04T16: 07: 48 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: 92BE82176957DF11B542CA46BCB5136B2010-05-04T16: 07: 52 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 93BE82176957DF11B542CA46BCB5136B2010-05-04T16: 08: 49 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: 94BE82176957DF11B542CA46BCB5136B2010-05-04T16: 08: 49 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 95BE82176957DF11B542CA46BCB5136B2010-05-04T16: 08: 52 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 96BE82176957DF11B542CA46BCB5136B2010-05-04T16: 10: 12 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid: 97BE82176957DF11B542CA46BCB5136B2010-05-04T16: 10: 12 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: 98BE82176957DF11B542CA46BCB5136B2010-05-04T16: 10: 14 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 99BE82176957DF11B542CA46BCB5136B2010-05-04T16: 11: 23 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 9ABE82176957DF11B542CA46BCB5136B2010-05-04T16: 11: 23 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 / метаданные

сохраненный xmp.iid: 9BBE82176957DF11B542CA46BCB5136B2010-05-04T16: 11: 26 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 0777EB9F9C59DF11A1EBA9B605CE80B22010-05-07T11: 46: 54 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: 0877EB9F9C59DF11A1EBA9B605CE80B22010-05-07T11: 46: 54 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 0977EB9F9C59DF11A1EBA9B605CE80B22010-05-07T11: 46: 57 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 7DE4E338A259DF11B7AB831DDBA817132010-05-07T12: 01: 51 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid: 7EE4E338A259DF11B7AB831DDBA817132010-05-07T12: 01: 51 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: 7FE4E338A259DF11B7AB831DDBA817132010-05-07T12: 01: 54 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: FFFCD183A059DF11A1EBA9B605CE80B22010-05-07T12: 13: 42 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 85E4E338A259DF11B7AB831DDBA817132010-05-07T12: 42: 40 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

сохраненный xmp.iid: 86E4E338A259DF11B7AB831DDBA817132010-05-07T12: 42: 40 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: 181EDBEDA759DF11B7AB831DDBA817132010-05-07T12: 42: 42 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: E4322169AA59DF11B7AB831DDBA817132010-05-07T13: 01: 43 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: E5322169AA59DF11B7AB831DDBA817132010-05-07T13: 01: 43 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: E6322169AA59DF11B7AB831DDBA817132010-05-07T13: 01: 46 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid: 015B3FADB459DF11A86BF041EFE99E682010-05-07T14: 13: 58 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 025B3FADB459DF11A86BF041EFE99E682010-05-07T14: 13: 58 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: 035B3FADB459DF11A86BF041EFE99E682010-05-07T14: 14: 02 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 893E23ADB559DF11A86BF041EFE99E682010-05-07T14: 34: 26 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

сохраненный xmp.iid: 8A3E23ADB559DF11A86BF041EFE99E682010-05-07T14: 34: 26 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: 8B3E23ADB559DF11A86BF041EFE99E682010-05-07T14: 34: 29 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: DF662795B459DF11A9F2CF61789B53722010-05-07T16: 16: 10 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: E0662795B459DF11A9F2CF61789B53722010-05-07T16: 16: 10 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: E1662795B459DF11A9F2CF61789B53722010-05-07T16: 16: 13 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid: BD722D1CCD59DF11AA30FDD640F49D772010-05-07T17: 26: 43 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: BE722D1CCD59DF11AA30FDD640F49D772010-05-07T17: 26: 43 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: 8858189DCF59DF11AA30FDD640F49D772010-05-07T17: 26: 47 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 8C58189DCF59DF11AA30FDD640F49D772010-05-07T17: 35: 34 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

сохраненный xmp.iid: 8D58189DCF59DF11AA30FDD640F49D772010-05-07T17: 35: 34 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: 8E58189DCF59DF11AA30FDD640F49D772010-05-07T17: 35: 37 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: B808725FD159DF11AA30FDD640F49D772010-05-07T18: 11: 13 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: B

5FD159DF11AA30FDD640F49D772010-05-07T18: 33: 20 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: BA08725FD159DF11AA30FDD640F49D772010-05-07T18: 33: 20 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: 484399EAD859DF11AA30FDD640F49D772010-05-07T18: 33: 22 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 1058493D015CDF1184508932725B23392010-05-10T12: 50: 17 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: E857C67B045CDF1184508932725B23392010-05-10T12: 50: 17 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: E957C67B045CDF1184508932725B23392010-05-10T12: 50: 19 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

сохраненный xmp.iid: 7F422D59215CDF11B634AA5972CC18AA2010-05-10T16: 55: 05 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 80422D59215CDF11B634AA5972CC18AA2010-05-10T16: 55: 05 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: 81422D59215CDF11B634AA5972CC18AA2010-05-10T16: 55: 07 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 82422D59215CDF11B634AA5972CC18AA2010-05-10T16: 56: 56 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 83422D59215CDF11B634AA5972CC18AA2010-05-10T16: 56: 56 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: 84422D59215CDF11B634AA5972CC18AA2010-05-10T16: 56: 58 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: FCA1DF2C345CDF11B634AA5972CC18AA2010-05-10T18: 43: 57 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 8BD61DA9805DDF11B3EC

66816A22010-05-12T10: 11: 41 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 8CD61DA9805DDF11B3EC

66816A22010-05-12T10: 12: 58 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

сохраненный xmp.iid: FB0D2C78835DDF11B978A7D498C33CEF2010-05-12T10: 31: 48 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 010E2C78835DDF11B978A7D498C33CEF2010-05-12T10: 47: 24 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 020E2C78835DDF11B978A7D498C33CEF2010-05-12T10: 48: 29 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 030E2C78835DDF11B978A7D498C33CEF2010-05-12T10: 50: 17 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 92D61DA9805DDF11B3EC

66816A22010-05-12T10: 50: 59 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid: 9803CF56865DDF11B3EC

66816A22010-05-12T10: 55: 54 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 4EF4FBEDF05FDF11B095FF63D6CD58602010-05-15T12: 40: 41 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 4FF4FBEDF05FDF11B095FF63D6CD58602010-05-15T12: 40: 57 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 7B554726F56EDF11ADF5942B78FD772D2010-06-03T15: 18: 23 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

сохраненный xmp.iid: 7C554726F56EDF11ADF5942B78FD772D2010-06-03T15: 18: 30 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 7E554726F56EDF11ADF5942B78FD772D2010-06-03T15: 21: 13 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 374DEAB56970DF1198DADB372725909E2010-06-05T11: 48: 43 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 384DEAB56970DF1198DADB372725909E2010-06-05T11: 56: 33 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 394DEAB56970DF1198DADB372725909E2010-06-05T11: 58: 07 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid: 3A4DEAB56970DF1198DADB372725909E2010-06-05T11: 59: 48 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 3B4DEAB56970DF1198DADB372725909E2010-06-05T12: 04: 10 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 3C4DEAB56970DF1198DADB372725909E2010-06-05T12: 05: 01 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 3D4DEAB56970DF1198DADB372725909E2010-06-05T12: 07: 04 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

сохраненный xmp.iid: 3E4DEAB56970DF1198DADB372725909E2010-06-05T12: 07: 41 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

Savedxmp.iid: BAA5E5EC6C70DF1198DADB372725909E2010-06-05T12: 08: 17 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

Savedxmp.iid: BBA5E5EC6C70DF1198DADB372725909E2010-06-05T12: 14: 25 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

Savedxmp.iid: BCA5E5EC6C70DF1198DADB372725909E2010-06-05T12: 20: 27 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

Savedxmp.iid: BDAve5EC6C70DF1198DADB372725909E2010-06-05T12: 21: 35 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0/

Savedxmp.iid: BEAveniveEC6C70DF1198DADB372725909E2010-06-05T12: 26: 38 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

Savedxmp.iid: BFA5E5EC6C70DF1198DADB372725909E2010-06-05T12: 41 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

Savedxmp.iid: C0A5E5EC6C70DF1198DADB372725909E2010-06-05T12: 44: 09 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: EFB25F71C773DF119697F5C0501308BD2010-06-09T19: 03: 50 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

сохраненный xmp.iid: F0B25F71C773DF119697F5C0501308BD2010-06-09T19: 05: 04 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: F1B25F71C773DF119697F5C0501308BD2010-06-09T19: 05: 04 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: F2B25F71C773DF119697F5C0501308BD2010-06-09T19: 05: 07 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: F3B25F71C773DF119697F5C0501308BD2010-06-09T19: 05: 18 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 92A876457577DF11B2FE8F1383E7AC812010-06-14T10: 59: 56 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid: 7244DA139277DF11B2FE8F1383E7AC812010-06-14T14: 44: 53 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 1AD1B2195E78DF118548DA14F9A7FB6E2010-06-15T14: 45: 45 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 275899986278DF118548DA14F9A7FB6E2010-06-15T16: 32: 49 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 6D6FD05A0479DF11B99B98D4021FC27B2010-06-16T10: 38: 17 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

сохраненный xmp.iid: 6E6FD05A0479DF11B99B98D4021FC27B2010-06-16T10: 39: 54 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 706FD05A0479DF11B99B98D4021FC27B2010-06-16T10: 41: 30 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: B8840EEF0679DF11B99B98D4021FC27B2010-06-16T10: 50: 53 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: B9840EEF0679DF11B99B98D4021FC27B2010-06-16T10: 51: 11 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: BA840EEF0679DF11B99B98D4021FC27B2010-06-16T11: 10: 23 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid: BB840EEF0679DF11B99B98D4021FC27B2010-06-16T11: 22: 01 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: BC840EEF0679DF11B99B98D4021FC27B2010-06-16T11: 48: 04 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 51845BDEF37DDF1185A4850F98A9697A2010-06-22T17: 21: 07 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 7FEA56EB3683DF11B297C3B864B551C42010-06-29T09: 59: 34 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

сохраненный xmp.iid: 80EA56EB3683DF11B297C3B864B551C42010-06-29T10: 00 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 82EA56EB3683DF11B297C3B864B551C42010-06-29T10: 02: 12 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: AE7F8E37418BDF118494F6AC5ABAA51D2010-07-09T15: 53: 47 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: AF7F8E37418BDF118494F6AC5ABAA51D2010-07-09T15: 56: 57 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 3D401513498BDF118494F6AC5ABAA51D2010-07-09T16: 32: 45 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid: 3E401513498BDF118494F6AC5ABAA51D2010-07-09T16: 34: 48 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 3F401513498BDF118494F6AC5ABAA51D2010-07-09T16: 35: 21 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 40401513498BDF118494F6AC5ABAA51D2010-07-09T16: 35: 56 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 41401513498BDF118494F6AC5ABAA51D2010-07-09T16: 36: 07 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

сохраненный xmp.iid: 42401513498BDF118494F6AC5ABAA51D2010-07-09T16: 36: 27 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 43401513498BDF118494F6AC5ABAA51D2010-07-09T16: 36: 37 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 44401513498BDF118494F6AC5ABAA51D2010-07-09T16: 37: 03 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 45401513498BDF118494F6AC5ABAA51D2010-07-09T16: 37: 14 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 46401513498BDF118494F6AC5ABAA51D2010-07-09T16: 38: 06 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid: 2AD5FF584A8BDF118494F6AC5ABAA51D2010-07-09T16: 38: 48 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 2BD5FF584A8BDF118494F6AC5ABAA51D2010-07-09T16: 39: 07 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 2CD5FF584A8BDF118494F6AC5ABAA51D2010-07-09T16: 40: 26 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 6

0C4C8BDF118494F6AC5ABAA51D2010-07-09T16: 54: 06 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

сохраненный xmp.iid: 6A12110C4C8BDF118494F6AC5ABAA51D2010-07-09T16: 55: 08 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 6B12110C4C8BDF118494F6AC5ABAA51D2010-07-09T16: 55: 33 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 6C12110C4C8BDF118494F6AC5ABAA51D2010-07-09T16: 58: 29 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 6D12110C4C8BDF118494F6AC5ABAA51D2010-07-09T17: 00 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 6E12110C4C8BDF118494F6AC5ABAA51D2010-07-09T17: 00: 35 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid: 6F12110C4C8BDF118494F6AC5ABAA51D2010-07-09T17: 02: 16 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 7012110C4C8BDF118494F6AC5ABAA51D2010-07-09T17: 03: 16 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 7112110C4C8BDF118494F6AC5ABAA51D2010-07-09T17: 05 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 7212110C4C8BDF118494F6AC5ABAA51D2010-07-09T17: 05: 16 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

сохраненный xmp.iid: 68A5EE204E8BDF118494F6AC5ABAA51D2010-07-09T17: 05: 52 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 69A5EE204E8BDF118494F6AC5ABAA51D2010-07-09T17: 06: 43 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 2D6199F22E17E011BBA5E791279BCC732011-01-03T17: 15: 22 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: A689D9351F1BE0118CDCA50353799B142011-01-08T17: 44: 24 + 05: 30Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: AD63338CF321E011BE63A805374B07502011-01-17T10: 26: 30 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid: F12E0F3EF621E011BE63A805374B07502011-01-17T10: 28: 42 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 24CBEF6BFB21E011BE63A805374B07502011-01-17T11: 09: 05 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 25CBEF6BFB21E011BE63A805374B07502011-01-17T11: 09: 24 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 133B06BAE290E0118D30E9A1D4C968BC2011-06-07T16: 25: 05 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

сохраненный xmp.iid: 1A0ED6C420FAE01188AB8D09960611412011-10-19T12: 37: 03 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 1B0ED6C420FAE01188AB8D09960611412011-10-19T12: 37: 12 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 1C0ED6C420FAE01188AB8D09960611412011-10-19T12: 37: 27 + 05: 30 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: D63F2E64CE74E2119396D3BF104060042013-02-12T10: 10: 56 + 05: 30 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: D73F2E64CE74E2119396D3BF104060042013-02-12T10: 10: 56 + 05: 30 Adobe InDesign 7.5 / метаданные

savedxmp.iid: DC3F2E64CE74E2119396D3BF104060042013-02-12T10: 18: 04 + 05: 30Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 47A854E5CF74E2119396D3BF104060042013-02-12T10: 21: 42 + 05: 30 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 6C5EF5C72877E211AAE8AF4395D140DC2013-02-15T11: 48: 30 + 05: 30Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 0EF433043C77E211AAE8AF4395D140DC2013-02-15T12: 20: 42 + 05: 30 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: CE959F9A3D77E211AAE8AF4395D140DC2013-02-15T12: 32: 04 + 05: 30Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: D3959F9A3D77E211AAE8AF4395D140DC2013-02-15T12: 33: 54 + 05: 30Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: E90B5F173E77E211AAE8AF4395D140DC2013-02-15T12: 35: 33 + 05: 30Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: E8D1ACCC3F77E211AAE8AF4395D140DC2013-02-15T12: 50: 44 + 05: 30 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 2400F7934077E211AAE8AF4395D140DC2013-02-15T12: 53: 21 + 05: 30Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 88EFAC0F4277E211AAE8AF4395D140DC2013-02-15T13: 03: 58 + 05: 30Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: D9EA5DC85077E2119900CBFF622638CA2013-02-15T14: 53: 39 + 05: 30Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 4BA64F5D6C77E2119900CBFF622638CA2013-02-15T18: 15: 49 + 05: 30 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 3CDED38E2B78E211A49798DF8A64C9B62013-02-16T16: 55: 24 + 05: 30Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: E4C3C7802C78E211A49798DF8A64C9B62013-02-16T17: 02: 10 + 05: 30 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: E7C3C7802C78E211A49798DF8A64C9B62013-02-16T17: 08: 53 + 05: 30 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: E8C3C7802C78E211A49798DF8A64C9B62013-02-16T17: 15: 38 + 05: 30 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: E9C3C7802C78E211A49798DF8A64C9B62013-02-16T17: 15: 51 + 05: 30 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: EAC3C7802C78E211A49798DF8A64C9B62013-02-16T17: 16: 10 + 05: 30 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: EBC3C7802C78E211A49798DF8A64C9B62013-02-16T17: 22: 06 + 05: 30 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: FA2B86CA3378E211A49798DF8A64C9B62013-02-16T17: 54: 52 + 05: 30 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 1BB11CF59279E211985B876AEEA3BD2E2013-02-18T11: 50: 11 + 05: 30Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 1CB11CF59279E211985B876AEEA3BD2E2013-02-18T12: 01: 45 + 05: 30Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 1DB11CF59279E211985B876AEEA3BD2E2013-02-18T12: 07: 53 + 05: 30Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 1774037CAB79E211A3BCFC2F27B41F332013-02-18T15: 00: 04 + 05: 30 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 373DDF1DBF79E211BD16E3E473B7A1D42013-02-18T17: 23: 38 + 05: 30Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 72E5A4E7DA79E211A3BCFC2F27B41F332013-02-18T20: 24: 59 + 05: 30Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: F898CE49D051E311A714B7BEB12191382013-11-20T16: 15: 31 + 05: 30Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: F998CE49D051E311A714B7BEB12191382013-11-20T16: 15: 59 + 05: 30 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: FA98CE49D051E311A714B7BEB12191382013-11-20T16: 16: 18 + 05: 30Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: FB98CE49D051E311A714B7BEB12191382013-11-20T16: 16: 21 + 05: 30Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 3A8017E63D74E3119538D2D3F09CAA672014-01-03T11: 49: 22 + 05: 30Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 3B8017E63D74E3119538D2D3F09CAA672014-01-03T11: 54: 56 + 05: 30 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: E55D4BF2C957E611BB499A95967257CA2016-08-01T14: 59: 50 + 05: 30Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 252648830D61E6118672CDFB7071E3FB2016-08-13T09: 52: 14 + 05: 30Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 262648830D61E6118672CDFB7071E3FB2016-08-13T09: 52: 48 + 05: 30Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 292648830D61E6118672CDFB7071E3FB2016-08-13T09: 54 + 05: 30 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 2C2648830D61E6118672CDFB7071E3FB2016-08-13T09: 54: 21 + 05: 30Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 2D2648830D61E6118672CDFB7071E3FB2016-08-13T09: 55: 08 + 05: 30Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 1E902F11398DE611B853DC39D2D257242016-10-08T14: 54: 52 + 05: 30Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 1F902F11398DE611B853DC39D2D257242016-10-08T14: 54: 52 + 05: 30 Adobe InDesign 7.5 / метаданные

savedxmp.iid: 22902F11398DE611B853DC39D2D257242016-10-08T14: 54: 56 + 05: 30 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 27902F11398DE611B853DC39D2D257242016-10-08T14: 55: 20 + 05: 30Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 1F2AB6D53A8DE611B853DC39D2D257242016-10-08T15: 07: 31 + 05: 30Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 51165EF1E18DE611BE6CEBBC5B9BB6182016-10-09T11: 20: 59 + 05: 30 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 3757C496E88DE611BE6CEBBC5B9BB6182016-10-09T11: 54: 36 + 05: 30Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

2016-10-09T11: 54: 40 + 05: 302016-10-20T21: 53: 42-07: 002016-10-20T21: 53: 42-07: 00Adobe InDesign CS5.5 (7.5)

1JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAQUAAgAg / 9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCAEA AL8DAREAAhEBAxEB / 8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14 / NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2 + f3 / 9oADAMB AAIRAxEAPwDtLPqxXn + jkjLuxmGmselRDBIaNf8AUJKbGD9WqsC02DKuyA4bS3J22AeYkaFJTeb0 + oOBc2sjw9Jo / gkpL9jxP9BX / mN / uSUr7Hif6Cv / ADG / 3JKV9jxP9BX / AJjf7klK + x4n + gr / AMxv 9ySlfY8T / QV / 5jf7klK + x4n + gr / zG / 3JKV9jxP8AQV / 5jf7klK + x4n + gr / zG / wBySlfY8T / QV / 5j f7klK + x4n + gr / wAxv9ySlfY8T / QV / wCY3 + 5JSvseJ / oK / wDMb / ckpX2PE / 0Ff + Y3 + 5JSvseJ / oK / 8xv9ySlfY8T / AEFf + Y3 + 5JSvseJ / oK / 8xv8AckpX2PE / 0Ff + Y3 + 5JSvseJ / oK / 8AMb / ckpX2PE / 0 Ff8AmN / uSUr7Hif6Cv8AzG / 3JKV9jxP9BX / mN / uSUrD / AKJR / wAWz / qQkpMkpo9U6rV0qtlttN14 sdtAoYHkaTJlzUlOd / zxxf8AuBn / APbI / wDSiSk2H9Z8fNya8VmHmVutMB9tQawf1jvKSnZSUpJS klKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUhw / 6JR / xbP + pCSkySkdzqWges8MHYl2 3 + ISUi9bC / 07f + 3T / wCSSUr1sL / Tt / 7dP / kklK9bC / 07f + 3T / wCSSUr1sL / Tt / 7dP / kklK9bC / 07 f + 3T / wCSSUr1sL / Tt / 7dP / kklK9bC / 07f + 3T / wCSSUr1sL / Tt / 7dP / kklK9bC / 07f + 3T / wCSSUr1 sL / Tt / 7dP / kklK9bC / 07f + 3T / wCSSUr1sL / Tt / 7dP / kklLizDJAF4JOgAtP / AJJJSX0WeLv89396 SnM6z1L9lejtYyz1d389lehG3bxu3bvpJKRszOt2Ma9nSw5rgHNIzdCDwfoJKT4lvVLbwzLwPs9R BmwZRsIPb2hrUlOh6LPF3 + e7 + 9JSvSaO7v8AOd / ekpmkpSSkOH / RKP8Ai2f9SElJklOB9b8fpmRi 0N6nlHDYLCWObW6zcY4hoKSnlf2Z9U // AC4f / wCw9n / kUlK / Zn1T / wDLh / 8A7D2f + RSUr9mfVP8A 8uH / APsPZ / 5FJSv2Z9U // Lh // sPZ / wCRSUr9mfVP / wAuH / 8AsPZ / 5FJSv2Z9U / 8Ay4f / AOw9n / kU lK / Zn1T / APLh / wD7D2f + RSUr9mfVP / y4f / 7D2f8AkUlK / Zn1T / 8ALh // ALD2f + RSUr9mfVP / AMuH / wDsPZ / 5FJSv2Z9U / wDy4f8A + w9n / kUlK / Zn1T / 8uH / + w9n / AJFJSXFw / qpjZNOSOrvcabG2Bpx7 BO0h0fR8klPoiSnB + tNhr + yw8sn1OLsemfof9yefkkpxh2PMAAGXaANABn4KSlftTN / 7mW / + x + Ck p2 + kdexjSas ++ ml1YAbZblUWOsndM + k6BCSnRr6t0q6xtVObj2PeYaxtrCSfAAOSU20lKSUhw / 6J R / xbP + pCSkySnA + t93S6cWg9Vx35LDYQxtbiwh0c6EJKeW + 3fU // AMrb / wDt0 / 8Ak0lK + 3fU / wD8 rb / + 3T / 5NJSvt31P / wDK2 / 8A7dP / AJNJSvt31P8A / K2 // t0 / + TSUr7d9T / 8Aytv / AO3T / wCTSUr7 d9T / APytv / 7dP / k0lK + 3fU // AMrb / wDt0 / 8Ak0lK + 3fU / wD8rb / + 3T / 5NJSvt31P / wDK2 / 8A7dP / AJNJSvt31P8A / K2 // t0 / + TSUr7d9T / 8Aytv / AO3T / wCTSUr7d9T / APytv / 7dP / k0lPWf8y / q9 / 3H d / 24 / wD8kkp3ElOD9aGZLziDHa9xJsEMrps1OyB + n + HZJTiHD6uBJovA8fs + Kkpv4HQc7MpNt17s Uh30MsxsckiAdw2g6apKbP8AzWyP + 54 / 9haP / IpKb3TOiswS5172ZT5BY8011lkeGwJKdNJSklIc P + iUf8Wz / qQkpMkpxPrRl5mJjUuw8OvNc55Dm2VOtDRHIDSISU85 + 2euf + UeP / 7CWf8AkklK / bPX P / KPH / 8AYSz / AMkkpX7Z65 / 5R4 // ALCWf + SSUr9s9c / 8o8f / ANhLP / JJKV + 2euf + UeP / AOwln / kk lK / bPXP / ACjx / wD2Es / 8kkpX7Z65 / wCUeP8A + wln / kklK / bPXP8Ayjx // YSz / wAkkpX7Z65 / 5R4 / / sJZ / wCSSUr9s9c / 8o8f / wBhLP8AySSlftnrn / lHj / 8AsJZ / 5JJSv2z1z / yjx / 8A2Es / 8kkpsf8A Ov62 / wDla3 / ti7 / yaSnscayy3GqttbtsexrntgiHEAkQUlNDrP1fw + uWYtmU97DhvL2bNuslpIO9 rv3Akprf8z + nbQ1t + SNACd7TJaA0Og1kTtaBoOAkp2qaxTUyoEuDGhu50SYESYACSmaSlJKUkpSS kOH / AESj / i2f9SElJklOR9Yqet3UVDoj9lgeTYdzW + 2P5XmkpwvsP1 // ANOf + 3K0lK + w / X // AE5 / 7crSUr7D9f8A / Tn / ALcrSU9B9XqusU4T29afvvNpLTId7NrI + j5ykp1ElKSUpJSklKSUpJSklKSU pJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUhw / 6JR / xbP8AqQkpMkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpS SlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSkOH / RKP + LZ / 1ISUmSU5 / WMnqmLVW7pePXkPc4h7bHhgAjkbnsSU 5X7W + t // AJW4 / wD28z / 0skpX7W + t / wD5W4 // AG8z / wBLJKV + 1vrf / wCVuP8A9vM / 9LJKV + 1vrf8A + VuP / wBvM / 8ASySlftb63 / 8Albj / APbzP / SySlz1H62taLRh57y + QafUYPT2 / nbvV13T8oSUwd1r 61sc1j + n4rXPMMBvrBcQJgfptUlMv2t9b / 8Aytx / + 3mf + lklK / a31v8A / K3H / wC3mf8ApZJSv2t9 b / 8Aytx / + 3mf + lklK / a31v8A / K3H / wC3mf8ApZJTe6dm9UZaWdY9GupzWuZaHsH6Wwj9DAeZ2zE9 0lOsCCJGoKSl0lKSUpJSklKSUpJSklKSUhw / 6JR / xbP + pCSkySnA + t1VF2LQL8W / MAsJDcYwWmOT 7H6JKeX + xdP / APKbqP8AnH / 0ikpX2Lp // lN1H / OP / pFJSvsXT / 8Aym6j / nH / ANIpKV9i6f8A + U3U f84 / + kUlLt6fgWOFbOkdQa5x2gucQ0E6Sf0PCSlO6fgVuNb + kdQc5p2ktcS0kaSP0PCSmddGBXXb UOiZ7haACXEktgh0tPo6HSPgkpH9i6f / AOU3Uf8AOP8A6RSUr7F0 / wD8puo / 5x / 9IpKV9i6f / wCU 3Uf84 / 8ApFJSvsXT / wDym6j / AJx / 9IpKbOB03EyMj0Kek5VZsaWudku9gafpETUPcB9HzSU9zi41 eHjVYtM + nSwMbu1MNECUlJUlKSUpJSklKSUpJSklKSUhw / 6JR / xbP + pCSkySlJKUkpSSlJKUkpSS lJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKQ4f8ARKP + LZ / 1ISUmSU0eqdRt6dWyyrEu zC920toaXFukyYSU53 / OjK / 8ps // ALaP9ySnXwMp + biMyX02YznzNVw2vbBLdR5xKSmwkpSSlJKU kpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpDh / wBEo / 4tn / UhJSZJTi / Wej18elv2bIyo eTtxn7HDTl3tdokp539nf + arqf8A29 / 6jSUr9nf + arqf / b3 / AKjSUr9nf + arqf8A29 / 6jSUr9nf + arqf / b3 / AKjSUr9nf + arqf8A29 / 6jSUr9nf + arqf / b3 / AKjSUr9nf + arqf8A29 / 6jSUr9nf + arqf / b3 / AKjSUr9nf + arqf8A29 / 6jSUr9nf + arqf / b3 / AKjSUr9nf + arqf8A29 / 6jSUr9nf + arqf / b3 / AKjSUr9nf + arqf8A29 / 6jSUr9nf + arqf / b3 / AKjSUr9nf + arqf8A29 / 6jSUr9nf + arqf / b3 / AKjS Ur9nf + arqf8A29 / 6jSUr9nf + arqf / b3 / AKjSUkxun7cip37L6k2HtO510tGo1Ps4SU9wkpSSkOH / AESj / i2f9SElJklOL9aMa3Jx6W1Yt2WWvJLaLfRLdOSdrpSU85 + ysv8A8p87 / wBjB / 6RSUr9lZf / AJT53 / sYP / SKSlfsrL / 8p87 / ANjB / wCkUlK / ZWX / AOU + d / 7GD / 0ikpX7Ky // ACnzv / Ywf + kUlK / Z WX / 5T53 / ALGD / wBIpKV + ysv / AMp87 / 2MH / pFJSv2Vl / + U + d / 7GD / ANIpKV + ysv8A8p87 / wBjB / 6R SUr9lZf / AJT53 / sYP / SKSlfsrL / 8p87 / ANjB / wCkUlK / ZWX / AOU + d / 7GD / 0ikpX7Ky // ACnzv / Yw f + kUlK / ZWX / 5T53 / ALGD / wBIpKV + ysv / AMp87 / 2MH / pFJSv2Vl / + U + d / 7GD / ANIpKV + ysv8A8p87 / wBjB / 6RSUr9lZf / AJT53 / sYP / SKSkmN0zKbkVOPSc1gD2kudlggQRqR6WqSnuUlKSUhw / 6JR / xb P + pCSkySnD + tWM3JxqGuwn50PJ2Mt9HbpzO10pKeb / ZdX / lDd / 7GD / 0mkpX7Lq / 8obv / AGMH / pNJ Sv2XV / 5Q3f8AsYP / AEmkpX7Lq / 8AKG7 / ANjB / wCk0lK / ZdX / AJQ3f + xg / wDSaSlfsur / AMobv / Yw f + k0lK / ZdX / lDd / 7GD / 0mkpX7Lq / 8obv / Ywf + k0lK / ZdX / lDd / 7GD / 0mkpX7Lq / 8obv / AGMH / pNJ Sv2XV / 5Q3f8AsYP / AEmkpX7Lq / 8AKG7 / ANjB / wCk0lK / ZdX / AJQ3f + xg / wDSaSlfsur / AMobv / Yw f + k0lK / ZdX / lDd / 7GD / 0mkpX7Lq / 8obv / Ywf + k0lK / ZdX / lDd / 7GD / 0mkpX7Lq / 8obv / AGMH / pNJ STF6ZU3Jqd + w7mQ9p3nLB2wRrGzWElPeJKUkpDh / 0Sj / AItn / UhJSZJTi / WjF + 1Y9LfsX2 / a8nZ6 vo7dOZkSkp5z9kf + aD / 2d / 8AMklK / ZH / AJoP / Z3 / AMySUr9kf + aD / wBnf / MklK / ZH / mg / wDZ3 / zJ JSv2R / 5oP / Z3 / wAySUr9kf8Amg / 9nf8AzJJSv2R / 5oP / AGd / 8ySUr9kf + aD / ANnf / MklK / ZH / mg / 9nf / ADJJSv2R / wCaD / 2d / wDMklK / ZH / mg / 8AZ3 / zJJSv2R / 5oP8A2d / 8ySUr9kf + aD / 2d / 8AMklK / ZH / AJoP / Z3 / AMySUr9kf + aD / wBnf / MklK / ZH / mg / wDZ3 / zJJSv2R / 5oP / Z3 / wAySUr9kf8Amg / 9 nf8AzJJSTG6VtyKnfsL04e07 / tk7YI1jdrCSnuUlKSUhw / 6JR / xbP + pCSkySnD + tWKcrGoaMRmZt eTtfcKNunMl7JSU83 + yHf + U1P / sc3 / 0skpX7Id / 5TU / + xzf / AEskpX7Id / 5TU / 8Asc3 / ANLJKV + y Hf8AlNT / AOxzf / SySlfsh4 / lNT / 7HN / 9LJKV + yHf + U1P / sc3 / wBLJKV + yHf + U1P / ALHN / wDSySlf sh4 / AJTU / wDsc3 / 0skpX7Id / 5TU / + xzf / SySlfsh4 / lNT / 7HN / 8ASySlfsh4 / lNT / wCxzf8A0skp X7Id / wCU1P8A7HN / 9LJKV + yHf + U1P / sc3 / 0skpX7Id / 5TU / + xzf / AEskpX7Id / 5TU / 8Asc3 / ANLJ KV + yHf8AlNT / AOxzf / SySlfsh4 / lNT / 7HN / 9LJKV + yHf + U1P / sc3 / wBLJKSYvSnNyanfsilkPadw zWuiCNY9XVJT3iSlJKQ4f9Eo / wCLZ / 1ISUmSU4f1qpZdjUB + JVmQ8nbbf9nDdOQ71K5SU819ip / 8 psX / ANyA / wDehJSvsVP / AJTYv / uQH / vQkpX2Kn / ymxf / AHID / wB6ElK + xU / + U2L / AO5Af + 9CSlfY qf8Aymxf / cgP / ehJSvsVP / lNi / 8AuQH / AL0JKV9ip / 8AKbF / 9yA / 96ElK + xU / wDlNi / + 5Af + 9CSl fYqf / KbF / wDcgP8A3oSUr7FT / wCU2L / 7kB / 70JKV9ip / 8psX / wByA / 8AehJSvsVP / lNi / wDuQH / v QkpX2Kn / AMpsX / 3ID / 3oSUr7FT / 5TYv / ALkB / wC9CSlfYqf / ACmxf / cgP / ehJSvsVP8A5TYv / uQH / vQkpX2Kn / ymxf8A3ID / AN6ElK + xU / 8AlNi / + 5Af + 9CSkmLh0jJqI6Rish7TuGeHEajUN + 0GUlPe pKUkpDh / 0Sj / AItn / UhJSZJTi / Wer1cekfZ8fIh5O3Js9Jo05ad7NUlPO / Y // Nb0z / 2K / wDUySlf Y / 8AzW9M / wDYr / 1MkpX2P / zW9M / 9iv8A1MkpX2P / AM1vTP8A2K / 9TJKV9j / 81vTP / Yr / ANTJKV9j / wDNb0z / ANiv / UySlfY // Nb0z / 2K / wDUySlfY / 8AzW9M / wDYr / 1MkpX2P / zW9M / 9iv8A1MkpX2P / AM1vTP8A2K / 9TJKV9j / 81vTP / Yr / ANTJKV9j / wDNb0z / ANiv / UySlfY // Nb0z / 2K / wDUySlfY / 8A zW9M / wDYr / 1MkpX2P / zW9M / 9iv8A1MkpX2P / AM1vTP8A2K / 9TJKV9j / 81vTP / Yr / ANTJKV9j / wDN b0z / ANiv / UySkmNiRkVH9n9NbD2nc3Jlw1GoHrcpKe4SUpJSHD / olH / Fs / 6kJKTJKcj6xYGVn0VM xcbHyXMeSW5JcGgRyNjm6pKcL / m51b / yr6b / AJ13 / pZJSv8Am51b / wAq + m / 513 / pZJSv + bnVv / Kv pv8AnXf + lklO9 / zV + r // AHCZ97v / ACSSlf8ANX6v / wDcJn3u / wDJJKV / zV + r / wD3CZ97v / JJKV / z V + r / AP3CZ97v / JJKV / zV + r // AHCZ97v / ACSSlf8ANX6v / wDcJn3u / wDJJKV / zV + r / wD3CZ97v / JJ KV / zV + r / AP3CZ97v / JJKV / zV + r // AHCZ97v / ACSSlf8ANX6v / wDcJn3u / wDJJKV / zV + r / wD3CZ97 v / JJKV / zV + r / AP3CZ97v / JJKV / zV + r // AHCZ97v / ACSSlf8ANX6v / wDcJn3u / wDJJKV / zV + r / wD3 CZ97v / JJKZM + rHQa3tsZhsDmEOaZdoRqPzklOokpSSkOH / RKP + LZ / wBSElJklNHqnUbenVssqxLs wvdtLaGlxbpMmElOd / zoyv8Aymz / APto / wBySnQ6X1K3qTbHW4d + H6ZAAyGlpdP7sgJKb6SlJKUk pSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSkOH / RKP8Ai2f9SElJklOJ9aK / UxqR6Wbb DzpgGHDT872u0SU859m / 7q9e + / 8A9RJKV9m / 7q9e + / 8A9RJKV9m / 7q9e + / 8A9RJKV9m / 7q9e + / 8A 9RJKV9m / 7q9e + / 8A9RJKV9m / 7q9e + / 8A9RJKV9m / 7q9e + / 8A9RJKV9m / 7q9e + / 8A9RJKV9m / 7q9e + / 8A9RJKV9m / 7q9e + / 8A9RJKV9m / 7q9e + / 8A9RJKSY + CL76qXUdcqFj2sNj3Q1ocQNzj6XASU7f / ADOxf + 5 + f / 28P / SaSlf8zsX / ALn5 / wD28P8A0mkpX / M7F / 7n5 / 8A28P / AEmkpX / M7F / 7n5 // AG8P / SaSlf8AM7F / 7n5 // bw / 9JpKV / zOxf8Aufn / APbw / wDSaSmVX1SxarGWjOznFjg4B1wIMGYP6NJT upKUkpDh / wBEo / 4tn / UhJSZJSDKzcPCa1 + ZcyhrjDTY4NBPzSU1v2 / 0T / udj / wDbjf70lK / b / RP + 52P / ANuN / vSU2cXOw84Odh413hkBxrcHRPjCSk6SlJKUkpSSlJKUkpDlZmJhMFmXcyhjjtDrHBoJ 5jVJTV / b / RP + 52P / ANuN / vSUr9v9E / 7nY / 8A243 + 9JSv2 / 0T / udj / wDbjf70lK / b / RP + 52P / ANuN / vSUr9v9E / 7nY / 8A243 + 9JSv2 / 0T / udj / wDbjf70lK / b / RP + 52P / ANuN / vSUr9v9E / 7nY / 8A243 + 9JTJvXejPcGMzaHOcQABY2ST80lN5JSklIcP + iUf8Wz / AKkJKTJKcr6wW9OqoqPUcOzNYXkMZUwW Fpjkguakpw / tv1X / APKPK / 8AYcf + lElK + 2 / Vf / yjyv8A2HH / AKUSU2cP6wdH6eHNwulZtAeQXBlA Exx / hElNn / nji / 8AcDP / AO2R / wClELK / 544v / cDP / wC2R / 6USUR / AJ44v / cDP / 7ZH / pRJSv + eOL / ANwM / wD7ZH / pRJSv + eOL / wBwM / 8A7ZH / AKUSUzp + tmNfdXSMLOabHBgc6oBo3GJJ38JKZ / WctGHV uOGP0v8A2vBLPou + jtB9ySnmt1f7 / QP8x / 8A5BJSt1f7 / QP8x / 8A5BJSt1f7 / QP8x / 8A5BJSt1f7 / QP8x / 8A5BJSSpmBbu + 1ZPSKdomv7PWHbnfuv9Wsw34apKR7q / 3 + gf5j / wDyCSlbq / 3 + gf5j / wDy CSlbq / 3 + gf5j / wDyCSkuM6v7TV7 + h / Tb / Nsfv5H0fZz4JKe5SUpJSHD / AKJR / wAWz / qQkpMkpxvr M5zcenac4e8 / 8nmH8fn + SSnnfVt / f + sP3lJSvVt / f + sP3lJSvVt / f + sP3lJSvVt / f + sP3lJSvVt / f + sP3lJSvVt / f + sP3lJSvVt / f + sP3lJSvVt / f + sP3lJSXGPq5FVd37csa5waBcTsa46Ne6CPon3f JJTu / Wcxh2e7DZ + l5z272fRd9h3P9ySnmt // AA3Qf + 2v / UKSlb / + G6D / ANtf + oUlMmGl7wzIyOi1 1OMPfTSDYB4t30xPxSUvaMSp5ZhZXR7qhw / JpYLCe8 + nTtSUw3 / 8N0H / ALa / 9QpKVv8A + G6D / wBt f + oUlK3 / APDdB / 7a / wDUKSlb / wDhug / 9tf8AqFJSTGf + s1fpuhn3t / m6odyPo / oefBJT3SSlJKQ4 f9Eo / wCLZ / 1ISUmSU431ma52PTtGcfef + TxL + Pz / ACSU876Vv7n1h + 4pKV6Vv7n1h + 4pKV6Vv7n1 h + 4pKV6Vv7n1h + 4pKXFGQ87K2de3u0b6h3Nk8bnQYHiUlKNNzTDmfWCRodskfIwkpb0rf3PrD9xS Ur0rf3PrD9xSUmw6rBl0Es67 / OM / nQfT + kPp / wAnxSU9L1nDzc2hleC6lr2v3OOQwWNiCNAWu1SU 5H7B + sH + l6f / AOw7f / SaSlfsH6wf6Xp // sO3 / wBJpKXHQevEw63A294x2gx5fo0lL2fV7q9byzEv xHUj6BvoY6z + 0W1xykpj + wfrB / pen / 8AsO3 / ANJpKV + wfrB / pen / APsO3 / 0mkpX7B + sH + l6f / wCw 7f8A0mkpX7B + sH + l6f8A + w7f / SaSmdPQ + vMtY99uAWtcC7bjtBgHWD6aSnpElKSUhw / 6JR / xbP8A qQkpMkpxPrRX6mNSPSzbYedMAw4afne12iSnnPs3 / dXr33 / + oklK + zf91evff / 6iSUr7N / 3V699 / / qJJSvs3 / dXr33 / + oklK + zf91evff / 6iSUr7N / 3V699 // qJJSvs3 / dXr33 / + oklK + zf91evff / 6i SUmwseMyg / Zutti1mtp9g9w + n + iHt8UlPS9dzbcGiu2qyqsl0h2y9rDp3dXwkpxf + ceZ / wByOnf + xFySlf8AOPM / 7kdO / wDYi5JSv + ceZ / 3I6d / 7EXJKV / zjzP8AuR07 / wBiLklOpR1 / oxpYcnNqF20e oGWvLQ7vtk8JKb + JkYOfWbsO71mNdsLmPcQHAAxz5pKT + izxd / nu / vSUr0WeLv8APd / ekpXpNHd3 + c7 + 9JTNJSklIcP + iUf8Wz / qQkpMkpxvrLW + zHpDMfJyIefbiP8ATcNOXGDokp5 / 7Ld / 5W9W / wDY g / 8AkElK + y3f + VvVv / Yg / wDkElK + y3f + VvVv / Yg / + QSUr7Ld / wCVvVv / AGIP / kElK + y3f + VvVv8A 2IP / AJBJSvst3 / lb1b / 2IP8A5BJSvst3 / lb1b / 2IP / kElK + y3f8Alb1b / wBiD / 5BJSbDxrhl0E9P 6mwCxh4PvJaPcNXDZx4pKei61mnCx2WCui3c / aW5NraW8E6Os0J04SU437eP / cTpn / sZT / ckpX7e P / cTpn / sZT / ckpX7eP8A3E6Z / wCxlP8Ackp08bqXQn0Mfk24NVpEvrFtTg0 + G6dUlJft / wBXP + 5O D / n1f3pKZs6t0Koba83EYJmG21gT8nJKZftvo3 / c / F / 7eZ / 5JJSv230b / ufi / wDbzP8AySSl2dY6 TY9rGZuM5ziGta21hJJ4AG5JTcSUpJSHD / olH / Fs / wCpCSkySnG + suKcrHpaMa / K2vJ249grI05J IKSnn / 2S / wD8quo / + xLf / IpKV + yX / wDlV1H / ANiW / wDkUlK / ZL // ACq6j / 7Et / 8AIpKV + yX / APlV 1H / 2Jb / 5FJSv2S // AMquo / 8AsS3 / AMikpX7Jf / 5VdR / 9iW / + RSUr9kv / APKrqP8A7Et / 8ikpX7Jf / wCVXUf / AGJb / wCRSUmw + luZl0P / AGZns22MO5 + Q0tbDhq4bdQkp2 / rNt + x1btv85 + djDKH0XfmH j4pKebir / gv / AHEt / uSUqKv + C / 8AcS3 + 5JSbExPtuQzGqNDXvmDZ0trG6Au1cdOySnR / 5rZn + lwP / YCpJSv + a2Z / pcD / ANgKklK / 5rZn + lwP / YCpJSv + a2Z / pcD / ANgKklK / 5rZn + lwP / YCpJSbD + rl9 GVVdc / CeytwcWsw62O04h541SU76SlJKQ4f9Eo / 4tn / UhJSZJTR6p0fC6xWyrNa5za3bm7XFupEd klOd / wAyOgf6Oz / twpKV / wAyOgf6Oz / twpKV / wAyOgf6Oz / twpKV / wAyOgf6Oz / twpKV / wAyOgf6 Oz / twpKV / wAyOgf6Oz / twpKV / wAyOgf6Oz / twpKV / wAyOgf6Oz / twpKZ0 / U3oePdXfXXYh2OD2kv J1aZCSnSz8BnUKm1WW3Uhrt00PNbjoRBI7apKaP / ADZx / wDuZnf + xDklK / 5s4 / 8A3Mzv / YhySlf8 2cf / ALmZ3 / sQ5JSv + bOP / wBzM7 / 2Ickp0sTGbh57MZj7LAyYfa4veZJdq4 / FJSZJSklKSUpJSklK SUhw / wCiUf8AFs / 6kJKTJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSl JKUkppYufgsxaWuyKmkVskF7QR7R5pKS / tHp / wD3Kp / 7cb / ekpX7R6f / ANyqf + 3G / wB6SlftHp // AHKp / wC3G / 3pKV + 0en / 9yqf + 3G / 3pKV + 0en / APcqn / txv96SlftHp / 8A3Kp / 7cb / AHpKV + 0en / 8A cqn / ALcb / ekpX7R6f / 3Kp / 7cb / ekpX7R6f8A9yqf + 3G / 3pKV + 0en / wDcqn / txv8AekpX7R6f / wBy qf8Atxv96SlftHp // cqn / txv96SlftHp / wD3Kp / 7cb / ekpX7R6f / ANyqf + 3G / wB6SlftHp // AHKp / wC3G / 3pKV + 0en / 9yqf + 3G / 3pKV + 0en / APcqn / txv96SlftHp / 8A3Kp / 7cb / AHpKV + 0en / 8Acqn / ALcb / ekpX7R6f / 3Kp / 7cb / ekpX7R6f8A9yqf + 3G / 3pKV + 0en / wDcqn / txv8AekpX7R6f / wByqf8A txv96Sn / 2Q ==

2JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAQUAAgAg / 9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCAEA AL8DAREAAhEBAxEB / 8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14 / NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2 + f3 / 9oADAMB AAIRAxEAPwD0 / wCx4n + gr / zG / wBySlfY8T / QV / 5jf7klK + x4n + gr / wAxv9ySlfY8T / QV / wCY3 + 5J SvseJ / OK / wDMb / ckpX2PE / 0Ff + Y3 + 5JSvseJ / oK / 8xv9ySlfY8T / AEFf + Y3 + 5JSvseJ / OK / 8xv8A ckpX2PE / 0Ff + Y3 + 5JSvseJ / oK / 8AMb / ckpX2PE / 0Ff8AmN / uSUr7Hif6Cv8AzG / 3JKV9jxP9BX / m N / uSUr7Hif6Cv / Mb / ckpX2PE / wBBX / mN / uSUr7Hif6Cv / Mb / AHJKV9jxP9BX / mN / uSUr7Hif6Cv / ADG / 3JKV9jxP9BX / AJjf7klK + x4n + gr / AMxv9ySlfY8T / QV / 5jf7klK + x4n + gr / zG / 3JKQ5WHiek 39BX / OVfmN / 0jPJJTcSUxe9tbHWO + iwFx + A1SU4X / PfoH + ks / wC2ykpX / PfoH + ks / wC2ykpX / Pfo H + ks / wC2ykpX / PfoH + ks / wC2ykpX / PfoH + ks / wC2ykpX / PfoH + ks / wC2ykpX / PfoH + ks / wC2ykpX / PfoH + ks / wC2ykpX / PfoH + ks / wC2ykpX / PfoH + ks / wC2ykpX / PfoH + ks / wC2ykpX / PfoH + ks / wC2 ykpX / PfoH + ks / wC2ykpX / PfoH + ks / wC2ykpX / PfoH + ks / wC2ykpX / PfoH + ks / wC2ykpX / PboMT6l kHT + bPZJSv8Anv0D / SWf9tlJSv8Anv0D / SWf9tlJTq9O6jjdUxhl4hLqnEtBcIMjnRJTaSUhyv5p v / GVf + fGJKTJKWc5rWlzjDQCSfABJTlft76v / wDc5n / bjv70lK / b31f / AO5zP + 3Hf3pKV + 3vq / 8A 9zmf9uO / vSUr9vfV / wD7nM / 7cd / ekpX7e + r / AP3OZ / 247 + 9JSv299X / + 5zP + 3Hf3pKV + 3vq // wBz mf8Abjv70lK / b31f / wC5zP8Atx396Slft76v / wDc5n / bjv70lN3HtxMugZONabajMPa9xGmh7pKa X7e + r / 8A3OZ / 247 + 9JSv2 / 8AV / 8A7nM / 7cd / ekpX7e + r / wD3OZ / 247 + 9JSv299X / APucz / tx396S lft76v8A / c5n / bjv70lK / b31f / 7nM / 7cd / ekpX7e + r // AHOZ / wBuO / vSUr9vfV // ALnM / wC3Hf3p KbGHn9Lz3urwskXOaNzgyxxgcTykputaGiBPzJP5UlLpKQ5X803 / AIyr / wA + MSUmSUjv0psJge12 rhI47jwSU8N6 + J / 3I6N / 7CH / ANJpKV6 + J / 3I6N / 7CH / 0mkpXr4n / AHI6N / 7CH / 0mkpXr4n / cjo3 / ALCH / wBJpKV6 + J / 3I6N / 7CH / ANJpKV6 + J / 3I6N / 7CH / 0mkpXr4n / AHI6N / 7CH / 0mkpXr4n / cjo3 / ALCH / wBJpKV6 + J / 3I6N / 7CH / ANJpKer6EWWdJYa30Oad4DsZnp1fSPDIb80lOO36u5btG9TYfhgV lJTL / m1nf + WLf / cfWkpX / NrO / wDLFv8A7j2JKYu + ruW3R3U2D44FYSUr / m / knQdUr / 8AYCtJTL / m 1nf + WLf / AHHsSUr / AJtZ3 / li3 / 3HsSUsfq3mgSepMA8TgVpKdrCZhYdTGjYbQxrLLWVemXkAS4hr e51hJTda4PG5swfEEflSUySUhyv5pv8AxlX / AJ8YkpMkpHeYpsMge12rhIGncJKeH + 2f + bLpn / sL / wCoUlK + 2f8Amy6Z / wCwv / qFJSvtn / my6Z / 7C / 8AqFJSvtn / AJsumf8AsL / 6hSUr7Z / 5sumf + wv / AKhSUr7Z / wCbLpn / ALC / + oUlK + 2f + bLpn / sL / wCoUlK + 2f8Amy6Z / wCwv / qFJSvtn / my6Z / 7C / 8A qFJT1XQnC7pVZNtV4cXjfQz06z7iNG7WpKa / ReldLw7si3pUNfW841xIefc3a4j32eYSU68XfvN / zT / 5NJSou / eb / mn / AMmkp5brOd9Vc3Mczqlu6 / GLqTDLhBa4yPY6DqkpN0noh2czWs6h01u4VWe1 x9UQ9hDuHWJKeii799v + af8AyaSl4u / eb / mn / wAmkpzut5GDViDG6tYBTlO9IAMfqeYljpCSmp / z K6J / of8ApWf + lUlO3RUKKWUtjbW0NbE8NEDklJSRJSHK / mm / 8ZV / 58YkpMkpjY1zq3NYYcQQCRIB ISU8d1FvUOkvYzP6xj1OsBLB9ja6QP6lLklNT9qf + b3H / wDYH / 33SUmxuodLfu / aXWy6I9P7NjCr x3bpxnT2hJTr1 / WT6psrYx17HlrQC40PkkDk / ogkpl / zm + qP + lr / AO2H / wDpJJSv + c31R / 0tf / bD / wD0kkpX / Ob6o / 6Wv / th / wD6SSUr / nN9Uf8AS1 / 9sP8A / SSSlf8AOb6o / wClr / 7Yf / 6SSU63T8rC zcVuR08h2DiQ0taWDQwfa4NPKSmHT3ue7L3WWWbch7R6jdu0AM9rPFvmkpuJKUkp5DOzshmbkMbn 9RYG2vAZXjBzGw46NdOo8Ckp3egWvuwN77rrzvcN + Qz039tNuuiSnSSUpJTkfWO + yiik135GOS8g nGrFrjpw4EiAkpB0vr9IZRg2tzL7XP2evbRskvdoXQYAEpKd5JSklIcr + ab / AMZV / wCfGJKTJKYX O202ODtkNJ3RMQOYSU8O / rRtINvXmvI43YDT + ViSmH7Wr / 8ALuv / ANx7f / IJKV + 1q / 8Ay7r / APce 3 / yCSlftav8A8u6 // ce3 / wAgkpX7Wr / 8u6 // AHHt / wDIJKV + 1q // AC7r / wDce3 / yCSlftav / AMu6 / wD3Ht / 8gkpX7Wr / APLuv / 3Ht / 8AIJKV + 1q // Luv / wBx7f8AyCSnregXC / pdVovGUCX / AKZtYpBh x / MAEQkpL07duy93r / 0l8faOIhn81 / wfh80lNxJSklOR0j1P2h2Df9uj1Dt + 1z6P0n / 0f + T / AAhJ TrpKUkpSSnH + snqfZ6fT + 3zvM / s6d / H58dklIui9LtIp6i / M6kNXE4uZYe25nvZ + ISU7qSlJKQ5X 803 / AIyr / wA + MSUmSUxsa51bmtO1xBAPME90lPIdS + 39IeyvP64K3WAubGIHSB / VBSU0 / wBr / wDm / wD / AGS / 8xSUr9r / APm // wDZL / zFJSv2v / 5v / wD2S / 8AMUlN3pf1i6divsd1Hqn21rgAxv2Y17T4 + 1qSnR / 53 / Vn / S / + BP8A / IJKV / zv + rP + l / 8AAn / + QSUr / nf9Wf8AS / 8AgT // ACCSlf8AO / 6s / wCl / wDAn / 8AkElOt0 / NxOoYrcrCO6l5IaYLeDB0IHcJKYdPY5jsvdXZXuyHuHqO3bgQz3M8G + SSm4kp SSnD6ecnG6vkNGFkivJtfuvttD6wAXuDmMjQGUlO4kpSSlJKcj6x0WX0UiujIyCHkkY1gqcNOXEg yElOV0zp1xz6DZh9Qpa14f6luSHsG33Dc0DUEiElPWJKUkpDlfzTf + Mq / wDPjElJklI7ztpsdu2Q 1x3ASRpykp4X9tf / AEQ5H / sL / wCpElK / bX / 0Q5H / ALC / + pElK / bX / wBEOR / 7C / 8AqRJSv21 / 9EOR / wCwv / qRJSv21 / 8ARDkf + wv / AKkSUr9tf / RDkf8AsL / 6kSUr9tf / AEQ5H / sL / wCpElK / bX / 0Q5H / ALC / + pElK / bX / wBEOR / 7C / 8AqRJT1vQL / tHS6rvtLsyS / wDTvZ6ZdDj + bJ4SUz6WxrTlvZU2sWZL 37m2CwWS1n6TQnbMfRSU3klKSU8tj4dVP1hdlv6fXSBfa45Zy2k + 7f7 / AEd3508dklPTMtqtBNT2 vA5LSD + RJTNJSklON9ZqPWpxz9kbmFlm4NdeKNpA5lxE / BJSPF611u / Jqps6bUxj3ta97cqp5a0n 3O2tMmAkp3UlKSUhyv5pv / GVf + fGJKTJKYXHbTY6S2GkyNSNOQkp4n9rP / 8ALXqP / sM3 / wAkkpX7 Wf8A + WvUf / YZv / kklK / az / 8Ay16j / wCwzf8AySSlftZ // lr1H / 2Gb / 5JJSv2s / 8A8teo / wDsM3 / y SSlftZ // AJa9R / 8AYZv / AJJJSv2s / wD8teo / + wzf / JJKV + 1n / wDlr1H / ANhm / wDkklK / az // AC16 j / 7DN / 8AJJKeo6Ld9o6Uy022ZE7 / ANJe0VuMEj3NB0SUh + rLK2YFgqZjVj1iYw7PVZO1nLtzvd5J KddJSklPFdQpxjn5JdR0lxN1hJtyi15O4 / Tb6gh4iElO39V2VMx7hVXiVgvEjDt9Vp0 / OO50FJTt JKUkpxvrKymymgXsxXs9TX7Xb6QGn5p3NkpKS4HRegVvrz + nU1EiTXdU4uHdpg7iPEJKdRJSklIc r + ab / wAZV / 58YkpMkphcYpsMke06t1I07JKeJ + 1Xf + WXVv8A2HP / AJNJSvtV3 / ll1b / 2HP8A5NJT sVdB6nbUy1vWssB7Q4BzYIBE6jckpn / zd6p / 5d5X3f8AmSSlf83eqf8Al3lfd / 5kkpX / ADd6p / 5d 5X3f + ZJKV / zd6p / 5d5X3f + ZJKV / zd6p / 5d5X3f8AmSSlf83eqf8Al3lfd / 5kkp1cHFtxcRuPkXuy niZts5dJJ11KSlY2FXhVmrEZVQwncW117QSQBOjvJJSaLv3m / wCaf / JpKVF37zf80 / 8Ak0lNGzof TrbHW24uM97yXOc6kEkkySfckpPi4FWE1zMOumhrjLhXXtBPyckpNF377f8ANP8A5NJS8XfvN / zT / wCTSUgysCrNa1mZXTe1plosr3AH5uSUzoxhi1NoxhXVUydrGMgCTJgB3iUlJm7o9xBPkI / iUlLp KQ5X803 / AIyr / wA + MSUmSUpJTD1av32 / eElK9Wr99v3hJSvVq / fb94SUr1av32 / eElK9Wr99v3hJ TIEESNQUlLpKUkpSSliQASeBqUlPO9V + sIe6v9j9RwqwAfV + 0F2p027drXeaSmj + 3us / + WvSvvf / AOk0lK / b3Wf / AC16V97 / AP0mkpX7e6z / AOWvSvvf / wCk0lK / b3Wf / LXpX3v / APSaSlft7rP / AJa9 K + 9 // pNJSv291n / y16V97 / 8A0mkpX7e6z / 5a9K + 9 / wD6TSUr9vdZ / wDLXpX3v / 8ASaSnouiZORl4 Dbsm6nIsLnA2Y0 + nAPA3BqSm + kpDlfzTf + Mq / wDPjElJklMLgw02CwwwtIcfARqkp4r9nfUP / ua / / OP / AKTSUr9nfUP / ALmv / wA4 / wDpNJSv2d9Q / wDua / 8Azj / 6TSUr9nfUP / ua / wDzj / 6TSUr9nfUP / ua // OP / AKTSU7uL9Yfq3h51WLTmt9OlgY3cHEw0QJ9qSkv / ADq + r / 8A3NZ9zv8AyKSlf86vq / 8A 9zWfc7 / yKSlf86vq / wD9zWfc7 / yKSm9j5mNnYv2nEsFlTg7a + DGkg8hJTxf2z / zZdM / 9hf8A1Ckp X2z / AM2XTP8A2F / 9QpKV9s / 82XTP / YX / ANQpKV9s / wDNl0z / ANhf / UKSlfbP / Nl0z / 2F / wDUKSlf bP8AzZdM / wDYX / 1CkpX2z / zZdM / 9hf8A1CkpX2z / AM2XTP8A2F / 9QpKV9s / 82XTP / YX / ANQpKep + r1nqdNa71ab / AHO9 + Oz02c / u7WpKdNJSHK / mm / 8AGVf + fGJKTJKR3mKbDO2GuO4iQNOYSU8L + 1P / ADe4 / wD7A / 8AvukpX7U / 83uP / wCwP / vukpX7U / 8AN7j / APsD / wC + 6SlftT / ze4 // ALA / ++ 6SlftT / wA3uP8A + wP / AL7pKb + Bh9c6kx1uN1Cv0xG178KtgeDw5m6vUJKbf7C + sf8A5Y4 // sLV / wCk0lK / YX1j / wDLHH / 9hav / AEmkpX7C + SF / AJY4 / wD7C1f + k0lOz07GysbBbRl2suuG6bGMDGmSY9rQAkp5 nqNV / STW3qGdg0m2Sz9S3TtifoMd4pKaf7Sxf / LPB / 8AYB3 / AKSSUr9pYv8A5Z4P / sA7 / wBJJKbP T + r9GqvLuo5uJkVbSAxmE5h4aQZ9JJTpft / 6l + NP / sM // wBJJKV + 3 / qX40 / + wz // AEkkpX7f + pfj T / 7DP / 8ASSSlft / 6l + NP / sM // wBJJKV + 3 / qX40 / + wz // AEkkp1 + mZPT8vFF3TNpxySBsYWCRz7S1 qSm2kpDlfzTf + Mq / 8 + MSUmSUxsc1lbnv + i0Eu76DlJTyHUuvdKyHsPTeoMw2tBD2nDFu49j7maJK aX7Wr / 8ALuv / ANx7f / IJKV + 1q / 8Ay7r / APce3 / yCSlftav8A8u6 // ce3 / wAgkpX7Wr / 8u6 // AHHt / wDIJKSt69awBrPrAGgaADBAH / UJKX / 5w3 // ADxf + yI / 8gkpX / OG / wD + eL / 2RH / kElK / 5w3 / APzx f + yI / wDIJKen6JkvzOlsvOV9sc7eBf6fpTDiPoQOElOD1V3VunOrHVOtUsNgJr3YjbOIn6NTvFJT Q / an / m9x / wD2B / 8AfdJSv2p / 5vcf / wBgf / fdJSv2p / 5vcf8A9gf / Ah4SUr9qf + b3H / 8AYH / 33SUr 9qf + b3H / APYH / wB90lK / an / m9x // AGB / 990lJ8LrGLVlV2ZvV6MihpO + oYRaXaGPcKAeUlOx / wA5 vqj / AKWv / th // pJJTq9Oy8HOxhkdOcHUEkAtaWCRzo4NSU2klIcr + ab / AMZV / wCfGJKTJKR3nbTY 7dthrjuiY05hJTw37X / 83 / 8A7Jf + YpKV + 1 // ADf / APsl / wCYpKV + 1 / 8Azf8A / sl / 5ikpX7X / APN / / wCyX / mKSlftf / zf / wDsl / 5ikpX7X / 8AN / 8A + yX / AJikpX7X / wDN / wD + yX / mKSlftf8A83 // ALJf + YpKV + 1 // N // AOyX / mKSnquh4 + v0hl32n7VO / wDT + n6cw4 / meSSnlndac76X1hJjxw5 / 76kpb9r / APm // wDZL / zFJSv2v / 5v / wD2S / 8AMUlK / a // AJv / AP2S / wDMUlK / a / 8A5v8A / wBkv / MUlK / a / wD5 v / 8A2S / 8xSUr9r / + b / 8A9kv / ADFJSv2v / wCb / wD9kv8AzFJSv2v / AOb / AP8AZL / zFJT1X1ev + 0dN bb9p + 2S5w9b0 / SmDxs04SU6aSkOV / NN / 4yr / AM + MSUmSUjvO2mx27ZDXHcBJGnKSnhf21 / 8ARDkf + wv / AKkSUr9tf / RDkf8AsL / 6kSUr9tf / AEQ5H / sL / wCpElK / bX / 0Q5H / ALC / + pElK / bX / wBEOR / 7 C / 8AqRJSv21 / 9EOR / wCwv / qRJSv21 / 8ARDkf + wv / AKkSUr9tf / RDkf8AsL / 6kSUr9tf / AEQ5H / sL / wCpElPV9DyPtHSGXfanZc7 / ANYezY4w535knhJTyn7ZZ / 5fWf8AsCz / AMkkpX7ZZ / 5fWf8AsCz / AMkkpX7ZZ / 5fWf8AsCz / AMkkpX7ZZ / 5fWf8AsCz / AMkkpX7ZZ / 5fWf8AsCz / AMkkpX7ZZ / 5fWf8A sCz / AMkkpX7ZZ / 5fWf8AsCz / AMkkpX7ZZ / 5fWf8AsCz / AMkkpX7ZZ / 5fWf8AsCz / AMkkp6v6vZAy emNtGScyXOHrOrFJMHjYCeElOmkpDlfzTf8AjKv / AD4xJSZJTF7S5jmtO0kEBw7E90lPK9U + 2dJe yvJ6vmPNgLh6VDXjTTX3JKaX7Wf / AOWvUf8A2Gb / AOSSUr9rP / 8ALXqP / sM3 / wAkkpX7Wf8A + WvU f / YZv / kklK / az / 8Ay16j / wCwzf8AySSnWxfrb0 + jHrqtGXe9gh2rqYLj4kBySkv / ADy6X / osr / tr / akpX / PLpf8Aosr / ALa / 2pKV / wA8ul / 6LK / 7a / 2pKdXBzaupYgyscPY1 + 4D1G7XAglvCSnm + pVdT 6Ua25XXcibQS308Xf9GJnbZ5pKaX7RyP / LzL / wDYM / 8Ak0lK / aOR / wCXmX / 7Bn / yaSlftHI / 8vMv / wBgz / 5NJSv2jkf + XmX / AOwZ / wDJpKV + 0cj / AMvMv / 2DP / k0lNvpvW2YeQbczqWVm1lpaKnYrmCS R7pDnJKdT / nf0jwv / wC2X / 3JKV / zv6R4X / 8AbL / 7klOngZ1HUccZOPu2EkDe0tMjyKSmwkpDlfzT f + Mq / wDPjElJklMLjFNhkj2nVupGnZJTxP2q7 / yy6t / 7Dn / yaSlfarv / ACy6t / 7Dn / yaSlfarv8A yy6t / wCw5 / 8AJpKV9qu / 8surf + w5 / wDJpKV9qu / 8surf + w5 / 8mkpX2q7 / wAsurf + w5 / 8mkpX2q7 / AMsurf8AsOf / ACaSlfarv / LLq3 / sOf8AyaSlfarv / LLq3 / sOf / JpKeo6K9z + lMe6264 + / wDSZDdl nJ5bJ + SSnlP2j / 5tep / 9s / 8AqRJSv2j / AObXqf8A2z / 6kSUr9o / + bXqf / bP / AKkSUr9o / wDm16n / ANs / + pElK / AP / m16n / 2z / wCpElK / aP8A5tep / wDbP / qRJSv2j / 5tep / 9s / 8AqRJSv2j / AObXqf8A 2z / 6kSUr9o / + bXqf / bP / AKkSU9T9XrfW6a1 / r3ZHucPUyG7XnXiJKSnTSUhyv5pv / GVf + fGJKTJK R3mKbDLh7Xat + lx280lPC / af + 7XXvu / 9SpKV9p / 7tde + 7 / 1KkpX2n / u1177v / UqSlfaf + 7XXvu / 9 SpKV9p / 7tde + 7 / 1KkpX2n / u1177v / UqSlfaf + 7XXvu / 9SpKV9p / 7tde + 7 / 1KkpX2n / u1177v / UqS nrOgu9TpVZFmS + S8b8vS76R + l7nfJJTjdVoyOkurbb1Dql / qgkfZ2tfG2PpS5vikpoftB / 8A3J63 / wBtM / 8AJpKV + 0H / APcnrf8A20z / AMmkpX7Qf / 3J63 / 20z / yaSlftB // AHJ63 / 20z / yaSlftB / 8A 3J63 / wBtM / 8AJpKV + 0H / APcnrf8A20z / AMmkp1cT61Y + NjsosxepXuYINtlLdzte / wCkSUm / 544v / cDP / wC2R / 6USU6vTs9nUsYZVddtLSSNlzdr9PIEpKbSSkOV / NN / 4yr / AM + MSUmSUwv / AJmz6X0T 9D6XH5vmkp4f1bf3 / rD95SUr1bf3 / rD95SUr1bf3 / rD95SUr1bf3 / rD95SUr1bf3 / rD95SUr1bf3 / rD95SUr1bf3 / rD95SUr1bf3 / rD95SUr1bf3 / rD95SU9T0RzndJYScon365et / J5 / gkp5bfd / p / r B / mH / wBKpKVvu / 0 / 1g / zD / 6VSUrfd / p / rB / mH / 0qkpW + 7 / T / AFg / zD / 6VSUrfd / p / rB / mH / 0qkpW + 7 / T / WD / ADD / AOlUlK33f6f6wf5h / wDSqSlb7v8AT / WD / MP / AKVSUrfd / p / rB / mH / wBKpKep + r5c emtLnZTzudrmiLue + rtPBJTpJKQ5X803 / jKv / PjElJklML / 5mz6X0T9D6XH5vmkp4f0rf3PrD9xS Ur0rf3PrD9xSUr0rf3PrD9xSUr0rf3PrD9xSUr0rf3PrD9xSUr0rf3PrD9xSUr0rf3PrD9xSUr0r f3PrD9xSUr0rf3PrD9xSU9f0zFON0 + uj1LrCW7t2QZtG / wB0OPiJSU8 / 1Tp9vS3Vj7b1nK9QEzj2 F + 2I + l96Smh6tv7 / ANYfvKSlerb + / wDWH7ykpXq2 / v8A1h + 8pKV6tv7 / ANYfvKSlerb + / wDWH7yk pXq2 / v8A1h + 8pKV6tv7 / ANYfvKSmdOTZVay0nr9mxwdsfJa6DMOHgUlPXdOzf2hjDJ9G3Hkkenc3 a8R5JKbSSkOV / NN / 4yr / AM + MSUmSUxe4sY54BcWgnaOTHYJKeR6pm29VfW + 3p3V6DWCAMcFgM + M1 uSU0fs3 / AHV699 // AKiSUr7N / wB1evff / wCoklK + zf8AdXr33 / 8AqJJSvs3 / AHV699 // AKiSUr7N / wB1evff / wCoklK + zf8AdXr33 / 8AqJJSvs3 / AHV699 // AKiSUr7N / wB1evff / wCoklPV9DZs6Qxu zJr + n7crW76TudG / JJTy / pW / ufWH7ikpXpW / ufWH7ikpXpW / ufWH7ikpXpW / ufWH7ikpXpW / ufWH 7ikpXpW / ufWH7ikpXpW / ufWH7ikpXpW / ufWH7ikpXpW / ufWH7ikp6n6vtc3prQ4ZQO52mb / Pc9 / L wSU6SSkOV / NN / wCMq / 8APjElJklMLhNNggn2nRuhOnZJTxP2W7 / yt6t / 7EH / AMgkpX2W7 / yt6t / 7 EH / yCSlfZbv / ACt6t / 7EH / yCSlfZbv8Ayt6t / wCxB / 8AIJKV9lu / 8rerf + xB / wDIJKV9lu / 8rerf + xB / 8gkpX2W7 / wArerf + xB / 8gkpX2W7 / AMrerf8AsQf / ACCSlfZbv / K3q3 / sQf8AyCSnqOiVlvS2 VvquoJLwWZDt9glx5dA + SSnB6r0OrprqxU7q + Z6gJJx7A7bEfSirvKSmh9m / 7q9e + / 8A9RJKV9m / 7q9e + / 8A9RJKV9m / 7q9e + / 8A9RJKTYZdhZNeUzC63Y6oyGW + 5h / rD0gkp2f + dGV / 5TZ // BR / USUr / nRlf + U2f / 20f7klK / 50ZX / lNn / 9tH + 5JSv + dGV / 5TZ // BR / uSU6vTsx + djDIsx7cVxJHpXDa8R3 gpKbSSkOV / NN / wCMq / 8APjElJklMLhupsbBdLSIGhOnASU8T + yX / APlV1H / 2Jb / 5FJSv2S // AMqu o / 8AsS3 / AMikpX7Jf / 5VdR / 9iW / + RSUr9kv / APKrqP8A7Et / 8ikpX7Jf / wCVXUf / AGJb / wCRSUr9 kv8A / KrqP / sS3 / yKSlfsl / 8A5VdR / wDYlv8A5FJSv2S // wAquo / + xLf / ACKSm / 076s4uZW9 + VTm4 bmmA2y8OLhHOjUlPQYeDV07CGJQXvYwOIL3bnHcSefmkp5D7Ld / 5W9W / 9iD / AOQSUr7Ld / 5W9W / 9 iD / 5BJSvst3 / AJW9W / 8AYg / + QSUr7Ld / 5W9W / wDYg / 8AkElK + y3f + VvVv / Yg / wDkElK + y3f + VvVv / Yg / + QSUr7Ld / wCVvVv / AGIP / kElK + y3f + VvVv8A2IP / AJBJSvst3 / lb1b / 2IP8A5BJT0 / QGOr6c 1rqr6Dud7Ml2 + znu6Akp0klIcr + ab / xlX / nxiSkySmL3Oaxzmt3OAJDfEjskp5HqgzusPrszugXO dUC1u3JDdDr2rSU0f2L / APQ9kf8AsV / 6jSUr9i // AEPZH / sV / wCo0lK / Yv8A9D2R / wCxX / qNJSv2 L / 8AQ9kf + xX / AKjSUr9i / wD0PZH / ALFf + o0lK / Yv / wBD2R / 7Ff8AqNJSv2L / APQ9kf8AsV / 6jSUr 9i // AEPZH / sV / wCo0lPV9Dx / s / SGU / ZX4cb / ANA5 / qOEud + fA5SU8z + yX / 8AlV1H / wBiW / 8AkUlK / ZL / APyq6j / 7Et / 8ikpX7Jf / AOVXUf8A2Jb / AORSUr9kv / 8AKrqP / sS3 / wAikpX7Jf8A + VXUf / Yl v / kUlK / ZL / 8Ayq6j / wCxLf8AyKSlfsl // lV1H / 2Jb / 5FJSv2S / 8A8quo / wDsS3 / yKSlfsl // AJVd R / 8AYlv / AJFJT0 / QKDj9ObUabceHOPp3vFj9TzuACSnSSUhyv5pv / GVf + fGJKTJKR3jdTY3bulrh tmJ04lJTw37I / wDNB / 7O / wDmSSlfsj / zQf8As7 / 5kkpX7I / 80H / s7 / 5kkpX7I / 8ANB / 7O / 8AmSSl fsj / AM0H / s7 / AOZJKV + yP / NB / wCzv / mSSlfsj / zQf + zv / mSSlfsj / wA0H / s7 / wCZJKV + yP8AzQf + zv8A5kkp6rodHodIZT9m + yxv / Qep6kSXfn68pKeU / Yv / AND2R / 7Ff + o0lK / Yv / 0PZH / sV / 6jSUr9 i / 8A0PZH / sV / 6jSUr9i // Q9kf + xX / qNJSv2L / wDQ9kf + xX / qNJSv2L / 9D2R / 7Ff + o0lK / Yv / AND2 R / 7Ff + o0lK / Yv / 0PZH / sV / 6jSUr9i / 8A0PZH / sV / 6jSU9X9Xcf7N0xtX2V2FDnH0Xv8AUIk87oHK SnTSUhyv5pv / ABlX / nxiSkySmF43U2N27paRtmJ04lJTw / 7Ed / 5QN / 8AY9v / AJNJSv2I7 / ygb / 7H t / 8AJpKV + xHf + UDf / Y9v / k0lK / Yjv / KBv / se3 / yaSlfsR3 / lA3 / 2Pb / 5NJSv2I7 / AMoG / wDse3 / y aSlfsR3 / AJQN / wDY9v8A5NJSv2I7 / wAoG / 8Ase3 / AMmkpX7Ed / 5QN / 8AY9v / AJNJT1XQ8b7P0quh 2MMQAvmkWerEuP54JmUlOD1T6u9NxHVjp3TPtocDvP2k17YiPpO1lJTR / ZH / AJoP / Z3 / AMySUr9k f + aD / wBnf / MklK / ZH / mg / wDZ3 / zJJSv2R / 5oP / Z3 / wAySUr9kf8Amg / 9nf8AzJJSv2R / 5oP / AGd / 8ySUr9kf + aD / ANnf / MklOrhdQ6z07FZh5nRgymudrTktMbiXHUz3KSne6bk5WXii7MoGNaSQaw8P gDg7mpKbSSkOV / NN / wCMq / 8APjElJklMLml1NjQ3eS0jbMTI4lJTxP7Ayv8A53K // Yw / + l0lO836 nfV0tBdhwY1Hq2 / + lElL / wDM76uf9xP / AAW3 / wBKJKV / zO + rn / cT / wAFt / 8ASiSlf8zvq5 / 3E / 8A Bbf / AEokpX / M76uf9xP / AAW3 / wBKJKV / zO + rn / cT / wAFt / 8ASiSlf8zvq5 / 3E / 8ABbf / AEokpX / M 76uf9xP / AAW3 / wBKJKdHFwcbp + J9jw69lTQ7azcT9KSdXEnkpKeQ / wCb1 / 8A87v / ALPD / wAmkpX / ADev / wDnd / 8AZ4f + TSUr / m9f / wDO7 / 7PD / yaSlf83r // AJ3f / Z4f + TSUr / m9f / 8AO7 / 7PD / yaSlf 83r / AP53f / Z4f + TSUr / m9f8A / O7 / AOzw / wDJpKV / zev / APnd / wDZ4f8Ak0lK / wCb1 / 8A87v / ALPD / wAmkp6foOK7D6c2h + L9iIc4 + j6nqxJ53yeUlOikpDlfzTf + Mq / 8 + MSUmSUpJSklKSUpJSklKSUp JSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSHK / mm / 8ZV / 58YkpMkpSSlJKUkpSSlJKUkp SSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSkOV / NN / wCMq / 8APjElMT1DABg5NIPgbG / 3 pKV + 0en / APcqn / txv96SlftHp / 8A3Kp / 7cb / AHpKV + 0en / 8Acqn / ALcb / ekpX7R6f / 3Kp / 7cb / ek pX7R6f8A9yqf + 3G / 3pKV + 0en / wDcqn / txv8AekpX7R6f / wByqf8Atxv96SlftHp // cqn / txv96Sl ftHp / wD3Kp / 7cb / ekpX7R6f / ANyqf + 3G / wB6SlftHp // AHKp / wC3G / 3pKV + 0en / 9yqf + 3G / 3pKV + 0en / APcqn / txv96SlftHp / 8A3Kp / 7cb / AHpKV + 0en / 8Acqn / ALcb / ekpX7R6f / 3Kp / 7cb / ekpX7R 6f8A9yqf + 3G / 3pKV + 0en / wDcqn / txv8AekpX7R6f / wByqf8Atxv96SlftHp // cqn / txv96SlftHp / wD3Kp / 7cb / ekpX7R6f / ANyqf + 3G / wB6SkOV1DANYjJpP6Ss / wA43tYzzSU // 9k =

Приложение 1886 / pdf Библиотека Adobe PDF 9.9 Ложь конечный поток эндобдж 2 0 obj > эндобдж 4 0 obj > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0.0 585.0 783.0] / Type / Page >> эндобдж 5 0 obj > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0.0 585.0 783.0] / Type / Page >> эндобдж 6 0 obj > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject >>> / TrimBox [0.0 0.0 585.0 783.0] / Type / Page >> эндобдж 7 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0.0 585.0 783.0] / Type / Page >> эндобдж 8 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0,0 585,0 783,0] / Тип / Страница >> эндобдж 9 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0.0 585.0 783.0] / Type / Page >> эндобдж 10 0 obj > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0.0 585.0 783.0] / Type / Page >> эндобдж 11 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject >>> / TrimBox [0.0 0.0 585.0 783.0] / Type / Page >> эндобдж 12 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0.0 585.0 783.0] / Type / Page >> эндобдж 13 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0,0 585,0 783,0] / Тип / Страница >> эндобдж 96 0 объект [99 0 R] эндобдж 97 0 объект > поток Hko8WOga «) h4 ݴ i; 4Y, 9ū [/ CNӠ @ #! $? N

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно.Ниже приведены наиболее частые причины:

В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки вашего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Радиочастотное объемное уменьшение ткани нижней носовой раковины у модели овцы

Ссылки

1 мая 1996 г. · Журнал ларингологии и отологии · Q GardinerP S White

22 октября 1998 г. · Отоларингология — хирургия головы и шеи : Официальный журнал Американской академии отоларингологии — хирургия головы и шеи · JP CoreyJ Fredberg

19 сентября 2000 г. · Журнал ларингологии и отологии · CL ShawP J Wormald

3 апреля 2001 г. · Отоларингология — хирургия головы и шеи: Официальный журнал Американской академии отоларингологии — хирургия головы и шеи · DB WexlerD Ophir

19 мая 2001 г. · Ларингоскоп · A CosteE Escudier

2 августа 2002 г. · Ларингоскоп · Bulent MamikogluJacquelynne P Corey

19 февраля 2003 г. Аурис, Насус, гортань · Пакпум Супияфун Вирапонг Састарасадхит

5 марта 2003 г. · Ларингоскоп · Тарик СапчиУгур Гюнтер Акбулут

3 июля 2003 г. · Ларингоскоп · Gilead BergerDov

Ophir

1 апреля 2004 г. · Отоларингология — хирургия головы и шеи: Официальный журнал Американской академии отоларингологии — хирургия головы и шеи · Кэри Дж. Нис, Грег А. Кремпл

11 августа 2005 г. · Журнал отоларингологии · Дэвид Векслер, Ицхак Браверман

20 декабря 2005 г. · Отоларингология — хирургия головы и шеи: Официальный журнал Американской академии отоларингологии — хирургия головы и шеи · Маттео КавальереМаурицио Иемма

1 декабря 2006 г. · Журнал ларингологии и отологии · SEJ Farmer, R Eccles

24 января 2007 г. · Международный журнал детской оториноларингологии · Карлос О’Коннор-РейнаАльфонсо Родригес-Диас

2 августа 2007 г. · Отоларингология — хирургия головы и шеи: Официальный журнал Американской академии оториноларингологии — хирургия головы и шеи · Маттео КавальереМаурицио Иемма

20 августа 2008 · Архив отоларингологии — хирургия головы и шеи · Gilead BergerRoee Landsberg

17 ноября 2009 · Текущее мнение в области отоларингологии и хирургии головы и шеи · Samuel C Леонг, Рональд Эклс

17 ноября 2009 г. · Текущее мнение в области отоларингологии и хирургии головы и шеи · Навин Д. Бхандаркар, Тимоти Л. Смит

1 мая 2010 г. · Европейский архив оториноларингологии: Официальный журнал Европейской Федерации ото-рино-ларингологических обществ (EUFOS): является членом Немецкого общества ото-рино-ларингологии — хирургия головы и шеи · Джордж Гиндрос, Димитрис Кандилорос

22 июня 2010 · Ларингоскоп · Харалампос Гуверис Даниэль Цитадес

930

11 января 2014 г.

Ультразвуковая дезинтеграция носовых раковин

Вазотомия как метод лечения хронических воспалительных заболеваний полости носа

Лечение заложенности носа (вазотомия) — в Москве

Механизм действия аппарата для вазотомии

Показания к проведению вазотомии

Первое посещение лор-врача — это важно!

Как проводится лечение заложенности носа методом вазотомии?

Период реабилитации

Преимущества метода:

Имеются и противопоказания:

Радиоволновая вазотомия носовых раковин — операция в Москве, цена

Показания. Кому следует проводить операцию?

Противопоказания к проведению операции

Подготовка оперативному лечению

Как проводится операция:

Как проводится операция:

Виды операции:

Восстановление после операции

Заложенность носа

Зависимость от сосудосуживающих капель

Лазерная вазотомия слизистой оболочки нижних носовых раковин

Ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин

Криодеструкция слизистой оболочки нижних носовых

Ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин

МК-редукция – вазотомия насовых раковин при рините – клиника доктора КОРЕНЧЕНКО

От каких проблем можно избавиться с помощью МК-редукции:

Несомненные преимущества МК-редукции:

Вазомоторный ринит — операция или лечение

Ринит — лечение лекарствами и народными средствами

В каких случаях нужна лазерная вазотомия нижних носовых раковин (операция)?

Виды операций при рините

Ультразвуковая турбинопластика костного аспиратора: новый подход к лечению гипертрофии нижней носовой раковины

Комплексный обзор современных методов и технологий

Abstract

1. Введение

Таблица 1

1.1. Хирургическая анатомия нижней носовой раковины

1.2. Оценка гипертрофии нижней носовой раковины для хирургического вмешательства

1.3. Показания к операции по уменьшению нижних турбинатов

2. Операция по сохранению слизистой оболочки

2.1. Традиционная турбинэктомия

2.2. Лазерная турбинэктомия

2.3. Электрокоагуляция Турбинэктомия

2.4. Криотурбинэктомия

3. Хирургия сохранения слизистой оболочки

3.1. Традиционная турбинопластика

3.2. Microdebrider Turbinoplasty

3.3. Кобляция Турбинопластика

3.4. Радиочастотная турбинопластика

3.5. Ультразвуковая турбинопластика

4. Дополнительная техника

5. Различия и сходство хирургических подходов к лечению гипертрофии нижних носовых раковин у детей и взрослых

6. Влияние хирургии нижних носовых раковин на физиологию и функцию носа

7. Какой хирургический метод является идеальным для уменьшения гипертрофии нижних носовых раковин?

8. Выводы

Вклад авторов

Финансирование

Заявление институционального наблюдательного совета

Заявление об информированном согласии

Заявление о доступности данных

Конфликт интересов

Сноски

Список литературы

Сравнение ультразвуковой редукции носовых раковин, радиочастотной абляции ткани и подслизистого прижигания при гипертрофии нижней носовой раковины

Снижение радиочастотного турбината: обзор, показания, противопоказания

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Что сохраняется в файле cookie?

Радиочастотное объемное уменьшение ткани нижней носовой раковины у модели овцы

Ссылки

Написать ответ Отменить ответ