Паравертебральные блокады техника выполнения — Невралгия
Блокада позвоночника – врачебная манипуляция, которая предназначена для анальгезии (снятия боли) вблизи позвоночника. При такой процедуре проводится укол с анестетиком в паравертебральную зону в области выхода спинномозгового нерва для «отключения» болевого рефлекса. Дополнительные вещества вместе с анестетиком способствуют уменьшению отека вокруг нерва, улучшению его питания.
Паравертебральные блокады используются в медицине для предупреждения сопутствующих заболеваний (длительные боли в спине приводят к спазму мышц спины, искривлению осанки, что в дальнейшем может воздействовать на здоровье внутренних органов).
Преимущества манипуляции
Имеется большое количество методов снятия боли, но не все дают нужный эффект в лечении, а некоторые имеют серьезные осложнения.
Паравертебральная блокада имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методами:
- Максимальная близость укола к месту расположения нерва, что обеспечивает быстрый доступ к пораженному участку.
- Возможность использовать метод многократно.
- Меньшее количество осложнений по сравнению с другими видами анестезии.
- Быстрый обезболивающий эффект, так как очаг боли и нерв находятся в непосредственной близости от места укола.
- Мера снятия боли после блокады значительно выше, чем после спинальной или эпидуральной анестезии.
Лечащий врач определяет способ лечения, обращая внимание на индивидуальные особенности пациента и наличие соответствующих показаний.
Показания
Блокада позвоночника является на сегодняшний день одной из эффективных методик лечения, применяемых при болях в области спины и поясницы. Такое лечение проводится исключительно по назначению врача с учетом общего состояния и данных после проведения обследований.
Паравертебральная блокада может стать эффективной при следующих процессах, которые сопровождаются выраженными болями:
- При остеохондрозе, грыже межпозвоночного диска, протрузиях и других заболеваниях позвоночника.
- При переломах ребер и травмах позвоночника.
- При патологиях периферической нервной системы (ущемлении нерва, невралгиях, радикулит
Что такое паравертебральная блокада (шейного, грудного и поясничного отдела)
Вертебрологи убеждены, что сильную боль в позвоночнике необходимо быстро купировать. Если не устранить приступ своевременно, то острая фаза заболевания станет хронической. Это замедлит процесс лечения, приведет к развитию психогенных нарушений, инвалидности, а иногда – к смерти пациента.
В начале терапии патологий позвоночника назначаются обезболивающие средства, которые принимают перорально либо инъекционно. Когда такой способ лечения оказывается неэффективным, прибегают к радикальным методам, таким как паравертебральная блокада.
Техника выполнения процедуры непростая. У нее есть ряд побочных реакций и осложнений.
Поэтому при наличии проблем с позвоночником стоит более подробно узнать, что такое паравертебральная блокада, когда она назначается и как делается.
Что такое паравертебральная блокада?
Паравертебральная блокада – обобщенное понятие, подразумевающее введение анальгезирующего вещества в область спины.
Но что это такое: паравертебрально? Это обозначает, что анестезирующий раствор вводят в околопозвоночную линию, проходящую между лопатками и позвонками.
Так, паравертебральный укол, или инъекции делают в спинномозговые нервы (область их выхода из фораминарных отверстий). Блокаду используют для обезболивания поясничного, грудного отдела. В остальных случаях применяются межреберная блокада, которая предпочтительнее из-за более простой техники выполнения, экономии анестетика.
Примечательно, что паравертебральные уколы в отличие от периферических, способствуют распределению анестезии, с ограниченными дерматомами. А лечебная манипуляция, направленная на устранение острой боли в спине, проводится в терапевтических и диагностических целях.
Виды
Способ введения обезболивающих уколов в паравертебральную область зависит от болезни пациента и анамнеза.
- ганглионарная – делается в вегетативные ганглии,
- проводниковая – блокирует нервные ткани, лекарства могут вводиться разными способами,
- рецепторная – уколы делаются в нервные окончания,
- тканевая – блокаду вводят в мягкие ткани, окружающие больную зону.
Виды околопозвоночных инъекций разливают по месту введения укола. Так, если поражен шейный отдел, то паравертебральная блокада вводится в затылочный нерв, шейно-грудной узел, передние латеральные мышцы.
Если проводится паравертебральная блокада грудного отдела позвоночника, то применяются костовертебральные, вегетативные инъекции. Когда поражен пояснично-крестцовый отдел, паравертебральная блокада может быть эпидуральной или артикулярной.
Показания к применению
Паравертебральная блокада показана пациентам, имеющим дегенеративно-дистрофические патологии позвоночника. Ее применяют, чтобы убрать болевые приступы, когда другие способы лечения оказываются неэффективными.
Основные показания к проведению обезболивающей процедуры:
- остеохондроз,
- травмы позвоночника, включая перелом ребер,
- радикулит,
- деформирующий спондилез,
- межреберная невралгия,
- защемление нервов,
- грыжа межпозвоночных дисков,
- люмбаго,
- мышечные спазмы,
- стеноз позвоночника.
Также паравертебральные инъекции назначают при миозите, ущемлении нервов, радикулопатии, опухоли межпозвоночного пространства, опоясывающем герпесе, спондилоартрозе. Обезболивающие уколы используют как дополнительную анестезию при хирургическом лечении органов брюшной полости, почек, сердца.
Противопоказания
Инъекционное введение анестетиков в паравертебральную зону считается серьезной, опасной процедурой. Поэтому существует ряд состояний и заболеваний, запрещающих ее проведение.
Паравертебральная блокада не назначается детям, при почечной или печеночной недостаточности, эпилепсии, инфекционных заболеваниях.
Лечебная манипуляция запрещена, когда пациент находится без сознания.
Другие противопоказания к проведению процедуры:
- гипотония,
- патологии ЦНС,
- миастения,
- беременность,
- заболевания сердца, включая аритмию,
- склонность к кровотечениям,
- психические расстройства,
- период лактации,
- воспаление, опухоли межпозвоночных щелей,
- непереносимость компонентов анальгезирующих средств.
Обезболивающие инъекции не делаются при повреждении области спины, куда нужно делать укол. Относительным ограничим является возраст от 65 лет.
С осторожностью применяют паравертебральные блокады, если есть сколиоз и другие нарушения осанки. Ведь некорректное проведение процедуры может привести к проколу эпидуральной зоны.
Механизм действия
Паравертебральная блокада становится эффективной благодаря прямому, локальному действию анальгетика на соединительные ветви, задние пучки спинномозговых нервов.
На выходе из спинномозгового канала у нерва нет периневрального, эпиневрального слоев. Эта особенность позволяет увеличиться проницаемости анальгетика.
Также анестетик может попадать в соседние полости: на нервные соединения, эпидуральную область вокруг реберных головок, что тоже усиливает обезболивающее действие. Еще анальгезирующее средство ингибирует проводимость и возбудимость нервных волокон.
Техника выполнения
Методика паравертебральной блокады может отличаться техникой введения иглы. 
Шейный отдел позвоночника
Больной ложится на живот, отворачивает голову от места укола. Область прокола обрабатывают антисептиком.
Изначально иглу располагают перпендикулярно кожному покрову к внешнему краю разгибателя спины. Далее шприц передвигают к поперечному отростку или к больному позвонку, смещая на 1 сантиметр. Каждый укол делается на расстоянии 1.5 см от последнего места введения лекарства.
Поясничный и крестцовый отделы
При поражении нижних сегментов позвоночника техника выполнения паравертебральной блокады может осуществляться разными способами. В первом случае пациент ложится на живот. Врач прощупывает его спину, определяет болезненную область, обрабатывает ее антисептиком.
При обезболивании пояснично-крестцового отдела используется тонкая игла. Всего делается 4 инъекции. Затем на проколотом участке кожи появляется «лимонная корочка» и он постепенно онемевает.
Доктор берет шприц с длинной иглой и вводит ее в боковую часть возле остистых отростков. После он немного вынимает иглу, направляя ее под поперечный отросток. В каждый сегмент вводится разное количество раствора, в зависимости от интенсивности и площади пораженного участка больному может быть показано от 3 до 6 уколов.
Вторая техника проведения паравертебральной блокады поясничного и крестцового отделов сходна с первой. Но иглу вводят в область над остистым отростком и продвигают по его поверхности.
Раствор впрыскивают пока игла не достигнет позвоночной дуги. Шприц перемещают к средней линии тела (примерно на 1.5 см). Иглу немного высовывают из кожи, продолжая вводить лекарственное средство.
Примечательно, что во время проведения паравертебральной блокады пациент испытывает неприятные ощущения. Это тяжесть и болезненность в области прокола.
Чтобы снять сильный болевой синдром, зачастую хватает проведения одной обезболивающей процедуры.
Но иногда пациенту может понадобиться 2-15 блокад, которые выполняются через 4-6 дней.
Видео
Паравертебральная блокада
Применяемые препараты
Паравертебральная блокада позвоночного канала делается на основе двух видов препаратов. Это гормональные и анестезирующие лекарства. Кортикостероиды снимают воспаление, отечность, снижают риск появления аллергии. Анестетики замедляют проведение нервных импульсов, делая пораженные ткани нечувствительными к боли.
| Анестетики | Время наступления и продолжительность лечебного действия | |
| Новокаин | 2-5 минут/2 часа | |
| Mepкaин | 10-20 минут/5 часов | |
| Бупивакаин | ||
| Лидокаин | 2-5 минут/3 часа |
Для купирования боли при заболеваниях позвоночника используется лидокаиновая или новокаиновая паравертебральная блокада. Но частое применение подобных препаратов может привести к сердечной, печеночной, почечной недостаточности.
Из гормональных средств для проведения обезболивающих инъекций используют:
- Гидрокортизон – используется при невральных блокадах,
- Кеналог – применяются для устранения болезненных ощущений в позвоночнике, суставах,
- Дeкcaмeтaзoн – вводится в мягкие и суставные ткани.
Нередко паравертебральная блокада делается с Дипроспаном. Кортикостероид оказывает длительное действие, он используется для купирования острой боли практически любой локализации.
Если пациенту назначаются многокомпонентные инъекции, то, помимо анальгезирующих и противовоспалительных препаратов, могут использоваться дополнительные средства. Это ферменты, витамины, спазмолитики, хондропротекторы.
Преимущества паравертебральной блокады
У инъекций, оказывающих анестезирующее действие, есть ряд преимуществ. Так, паравертебральные инъекции оказывают практически мгновенный эффект. Это объясняется максимальной близостью введения средства в область расположения нервов.
Помимо обезболивания, паравертебральная блокада устраняет отечность, воспаление, убирает спазмы.
При грамотном выполнении процедуры побочных реакций и последствий не возникает.
В отличие от эпидуральной или спинальной анестезии, околопозвоночные уколы более эффективны. При этом паравертебральные инъекции можно делать неоднократно.
Побочные действия
При несоблюдении асептических правил паравертебральные блокады могут привести к появлению нежелательных реакций. Так, в месте инъекции иногда возникает боль, зуд, жжение, отек, гематома.
Паравертебральный укол может вызвать гипотензию и даже коллапс. Как известно, внезапная сердечно-сосудистая недостаточность часто заканчивается смертью пациента. Иногда после применения анестезирующих растворов возникают неврологические, дыхательные нарушения, ухудшается работа мочевого пузыря.
Также паравертебральные блокады нередко вызывают специфические реакции, характерные для анестетиков и кортикостероидов. Наиболее распространенный побочный эффект – тошнота и рвота. Реже отмечаются аллергические проявления, нервные, пищеварительные расстройства нарушения работы печени, почек, сердца.
Возможные осложнения
После проведения блокады у некоторых пациентов развиваются нежелательные последствия. Зачастую это связано с некорректным проведением процедуры.
Так, неправильно сделанный укол приводит к повреждению спинного мозга, что заканчивается параличом.
При несоблюдении асептических мер можно занести инфекцию, которая приведет к миелиту или менингиту.
Другие осложнения от паравертебральных инъекций:
- интоксикация организма,
- кровотечение,
- мигрень,
- травмирование мягких тканей (гематома, кровоподтеки, нарушение двигательной функции и чувствительности).
Чтобы не допустить развития нежелательных реакций, премедикация часто проводятся с применением противоаллергенных и снотворных средств. Предупредить интоксикацию поможет правильно рассчитанная доза препарата и применение адреналина.
Как видим, паравертебральная блокада является высокоэффективной процедурой, позволяющей быстро купировать боль, снять отечность и воспаление. Но эта методика симптоматическая, поэтому лечение болезней позвоночника должно быть комплексным, включать применение лечебных средств и мероприятий, оказывающих именно терапевтическое действие.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter. Мы обязательно её исправим, а Вам будет + к карме
Загрузка…spravki1.ru
Паравертебральная блокада: показания и техника выполнения
Блокада позвоночника – врачебная манипуляция, которая предназначена для анальгезии (снятия боли) вблизи позвоночника. При такой процедуре проводится укол с анестетиком в паравертебральную зону в области выхода спинномозгового нерва для «отключения» болевого рефлекса. Дополнительные вещества вместе с анестетиком способствуют уменьшению отека вокруг нерва, улучшению его питания.
Паравертебральные блокады используются в медицине для предупреждения сопутствующих заболеваний (длительные боли в спине приводят к спазму мышц спины, искривлению осанки, что в дальнейшем может воздействовать на здоровье внутренних органов).
Преимущества манипуляции
Имеется большое количество методов снятия боли, но не все дают нужный эффект в лечении, а некоторые имеют серьезные осложнения.
Паравертебральная блокада имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методами:
- Максимальная близость укола к месту расположения нерва, что обеспечивает быстрый доступ к пораженному участку.
- Возможность использовать метод многократно.
- Меньшее количество осложнений по сравнению с другими видами анестезии.
- Быстрый обезболивающий эффект, так как очаг боли и нерв находятся в непосредственной близости от места укола.
- Мера снятия боли после блокады значительно выше, чем после спинальной или эпидуральной анестезии.
Лечащий врач определяет способ лечения, обращая внимание на индивидуальные особенности пациента и наличие соответствующих показаний.
Показания
Блокада позвоночника является на сегодняшний день одной из эффективных методик лечения, применяемых при болях в области спины и поясницы. Такое лечение проводится исключительно по назначению врача с учетом общего состояния и данных после проведения обследований.
Паравертебральная блокада может стать эффективной при следующих процессах, которые сопровождаются выраженными болями:
- При остеохондрозе, грыже межпозвоночного диска, протрузиях и других заболеваниях позвоночника.
- При переломах ребер и травмах позвоночника.
- При патологиях периферической нервной системы (ущемлении нерва, невралгиях, радикулите).
- Во время почечной или печеночной колики.
- При значительных болях в пояснице, крестцовом отделе спины, миалгии.
- Во время проведения операций на сердце, почках, в органах брюшной полости, холецистэктомии (в качестве дополнения к анестезии).
В зависимости от причин возникновения боли в спине, пояснице врач может назначить лидокаиновую или новокаиновую блокаду.
Основной причиной возникновения боли в наше время является остеохондроз, который может поражать сначала лишь шейный, грудной, поясничный, крестцовый отдел спины, а после некоторого времени процесс распространяется на несколько отделов сразу.
Шейный отдел
Широкое распространение получила блокада шейного отдела позвоночника в связи с увеличением частоты шейного остеохондроза.
Часто причиной появления боли в области затылка является раздражение в шее нервного корешка после деформирующего спондилеза, остеохондроза, межпозвоночной грыжи.
Развивается остеохондроз шейного отдела в результате малоподвижного способа жизни, долгого провождения за компьютером в сидячем положении.
Разновидности блокады:
- Мышцы лестничной передней.
- Большого затылочного нерва.
- Артикулярная.
- Звездчатого узла.
Чтобы снять болевой синдром, применяется перевертебральная блокада с раствором новокаина.
Грудной отдел
Убрать боль в грудном отделе можно несколькими видами блокады:
- Вегетативной паравертебральной.
- Костовертебральной.
После введения инъекции боль пропадает практически сразу. Процедуру проводят каждые 2–3 дня.
Нужно помнить, что манипуляция может не только улучшить состояние пациента, но и оказаться фактором осложнений и даже летального исхода, поэтому проводить ее без особой нужды опасно для здоровья и жизни.
Пояснично-крестцовый отдел
При боли в позвоночнике, пояснице врачи часто рекомендуют провести паравертебральную новокаиновую блокаду.
Разновидности:
- Периневральная фораминальная селектиновая.
- Артикулярная блокада.
- Эпидуральная.
При грыже позвоночника проводят межреберную или эпидуральную блокаду.
Болезни, которые являются показателем для проведения паравертебральной методики обезболивания:
- Головная, лицевая болезненность.
- Невралгия.
- Грыжи.
- Остеохондроз поясничного и других отделов позвоночника.
- Заболевания суставов.
- Ущемленный периферический нерв.
Какой вид блокады применить, может выбрать только лечащий врач.
Противопоказания
Блокады в неврологии имеют ряд противопоказаний. Они делятся на 2 группы: абсолютные (запрещается проведение укола), относительные (не рекомендуют блокаду).
В каких случаях нельзя использовать данную методику обезболивания:
- Непереносимость лекарств, гиперчувствительность на них в анамнезе (особенно при выполнении новокаиновой блокады).
- Недостаточности разных органов (печеночная, почечная, сердечная).
- Пониженное артериальное давление.
- Патологические процессы в центральной нервной системе.
- Опухоли или воспалительный процесс, что локализованные в паравертебральном промежутке, в межпозвоночной щели.
- Период беременности (любой триместр).
- Острые инфекционные процессы.
- Эпилепсия.
- Лихорадка.
- Нарушение коагуляции, геморрагический синдром, лечение профилактическими дозами гепарина.
- Раны, повреждения, гнойничковое или воспалительное поражение кожного покрова спины, куда должен производиться укол.
С осторожностью необходимо проводить уколы при нарушениях осанки, сколиозе, поскольку может быть проколота эпидуральная полость.
Механизм действия
Блокада развивается за счет прямого воздействия местного анестетика на задние (чувствительные) корешки спинномозгового нерва, соединительные ветви. Нерв на выходе со спинномозгового канала в межпозвоночной щели не имеет эпиневрального и периневрального слоев, что способствует легкому проникновению анестетика.
Кроме того, возможно проникновение вещества в соседние пространства: вокруг головок ребер, в эпидуральную полость, на нервные узлы и сплетения – это способствует усилению анестезии.
Проникая к волокнам нерва, обезболивающее средство угнетает возбудимость рецепторов и нервную проводимость.
Техника выполнения
Блокада, независимо от того для какого отдела она применятся (пояснично-крестцовый, шейный, грудной), осуществляется в 2 этапа: подготовительный и непосредственно процедура.
Подготовительный этап: проводится обработка кожи спины антисептиками (раствором йода, этиловым спиртом).
Предварительная анестезия: тонкой иглой проводятся уколы с целью обезболивания кожного покрова в 4 точках латерально от остистого отростка (расстояние в 2 см от средней линии).
Сама процедура блокады: толстой иглой больше 10 см нужно сделать прокол кожи спины в предварительно анестезированной точке, медленно продвинуть иглу перпендикулярно к коже до тех пор, пока не возникнет ощущение сопротивления, отодвинуть немного иглу на себя, ввести под углом выше места укола, после чего медленно ввести анестетик в необходимой дозе.
Как проводится процедура?
Для купирования боли при остеохондрозе шейного отдела больного укладывают набок или садят, попросив немного согнуть шею. Укол проводят в зону шестого шейного позвонка.
При остеохондрозе грудного отдела укол производят между Т4 и Т9, если же остеохондроз поражает другие отделы, то пункция проводится ниже Т10 — до L2.
Поясничная блокада отличается от грудной тем, что игла проходит над, а не под поперечным отростком поясничного позвонка.
При выполнении укола в поясничном отделе спины средство часто вводят в зону межостистых и надостистых связок для большей эффективности.
Лучше, когда анестезия нерва проводится под радиологическим контролем (для избегания риска эпидуральной инъекции из-за введения иглы через межпозвоночное пространство).
Применяемые препараты
При выполнении процедуры используется местный анестетик (чаще проводится новокаиновая или лидокаиновая блокады) для купирования боли.
Концентрация и вид средства подбирается строго индивидуально. При интенсивных болях используют максимально допустимую дозу.
Основные препараты: лидокаин, новокаин, тримекаин, бупивикаин, карбокаин.
Помимо основного анальгезирующего действия, анестетики также оказывают сосудорасширяющее, репаративное, рассасывающее, расслабляющее (на гладкую и поперечно-полосатую мускулатуру) действия. Эти свойства полезны при остеохондрозе, грыжах, заболеваниях позвоночника.
Для пролонгации эффекта новокаиновой блокады к анестетику добавляют адреналин, который имеет сосудосуживающую активность и этим уменьшает резорбцию и токсическое влияние препарата.
Для повышения эффективности лечения в раствор добавляются другие препараты: кортикостероиды для дополнительного противовоспалительного и противоотечного действия; витамины группы B для трофического, антигистаминного и сосудорасширяющего действия.
Осложнения
Как и любая манипуляция, блокада имеет ряд возможных осложнений.
Среди них самыми важными являются:
- Токсические (при назначении большой дозы анестетика, неправильной технике исполнения и введения препарата в кровеносное русло).
- Аллергические (как замедленного типа – кожные проявления/отеки, так и немедленного типа – анафилактический шок).
- Прокол полостей (плевральной, брюшной, спинномозговых).
- Травматические (повреждения иглой сосуда с образованием гематомы/кровоподтеков/кровотечения, нерва с нарушением чувствительности/двигательной функции).
- Вегетососудистые реакции (симпатические из-за введения адреналина, а ваготонические из-за быстрого подъема на ноги после введения препарата: тахикардия/брадикардия, учащение/уменьшение пульса и т. д.).
- Воспалительные процессы (менингит, остеопериостит из-за проведения манипуляции в нестерильных условиях).
Для предупреждения некоторых осложнений проводят премедикацию со снотворными, антигистаминными. Для избегания токсических осложнений необходимо правильно рассчитывать дозу лекарства, вводить в раствор адреналин.
Важно проводить манипуляцию строго по всем правилам асептики.
После введения лекарства больному приписывают постельный режим во избежание ортостатического коллапса.
Необходимо помнить, что метод паравертебральной блокады боли относится к симптоматическим методикам лечения, а потому является недостаточным для борьбы с болезнью. Врач должен назначить адекватное этиологическое и патогенетическое лечение.
В период ремиссии после снятия боли дополнительными методами терапии являются массаж, лечебная физкультура, приемы физиотерапии.
moyskelet.ru
Паравертебральная блокада пояснично крестцовый отдел техника — Все про суставы
Паравертебральная блокада позвоночника – это процедура, основной целью которой является лечение острых болей в спине.
Она представляет из себя инъекции, выполняемые рядом с позвоночником в месте выхода корешков спинномозговых нервов, этим достигается временное отключение болевой импульсации, уменьшение отека и воспаления вокруг спинномозгового корешка в области пораженного позвоночного двигательного синдрома и уменьшение рефлекторного мышечного спазма. Это эффективная лечебная процедура.
Преимущества паравертебральных блокад позвоночника:
- Введение лекарства непосредственно рядом с очагом воспаления
- Быстрое купирование острых болей в спине
- Не большое количество побочных эффектов
- Возможность проведения повторных процедур, что достигается минимальным количеством побочных эффектов
Содержание статьи:
Показания к проведению паравертебральных блокад позвоночника
Эту блокаду назначает исключительно врач, основываясь на результаты обследований и текущее состояние здоровья пациента.
Перечислю показания:
- остеохондроз;
- радикулопатия – корешковый синдром;
- невралгия или невропатический болевой синдром;
- люмбаго – поясничный прострел;
- миозиты;
- протрузии межпозвоночных дисков;
- межпозвоночные грыжи;
- ущемление периферического нерва;
- хронические боли;
- боли, связанные с отеком и воспалением нервного корешка;
- боли, возн
sustav.nextpharma.ru
Грудная паравертебральная блокада | Компетентно о здоровье на iLive
Ориентиры
- Остистый отросток на уровне соответствующих грудных дерматомов
- Введение иглы: на 2,5 см латеральнее средней линии.
- Конечная цель. Введение иглы на 1 см глубже поперечного отростка
- Местный анестетик: 3-5 мл на уровень.
Анатомия
Грудное паравертебральное пространство — клиновидная область, которая находится с обеих сторон позвоночного столба. Его стенки образованы париетальной плеврой антеролатерально, телом позвонка, межпозвоночным диском и межпозвоночным отверстием медиально и верхним реберно-поперечным отростком сзади. В паравертебральном пространстве спинномозговые нервы организованы в небольшие пучки, погруженные в жировую ткань. На этом уровне они не имеют толстой фасциальной оболочки, поэтому относительно легко блокируются при введении местного анестетика.
Грудное паравертебральное пространство сообщается с межреберным пространством латерально, с эпидуральным пространством медиально и паравертебральным пространством с противоположной стороны посредством предпозвоночной фасции. Механизм действия паравертебральной блокады заключается в прямом проникновении местного анестетика в спинномозговой нерв, распространении его латерально по ходу межреберного нерва и медиально через межпозвоночное отверстие.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]
Зона анестезии
Грудная паравертебральная блокада сопровождается исилатеральной анестезией соответствующего дерматома. Окончательная картина дерматомального распределения анестезии — функция уровня блока и объема введенного местного анестетика.
[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]
Положение больного
Паравертебральная блокада проводится в определенном положении больного. Пациент располагается сидя или в положении лежа на боку, поддерживается помощником анестезиолога. Спина прогибается вперед (кифоз), подобно положению, требуемому для нейроаксиальной анестезии. Ноги пациента ставятся на табурет, чтобы создать для него более комфортное положение и большую степень кифоза. Это увеличивает расстояние между смежными поперечными отростками и облегчает продвижение иглы без контакта с костными образованиями.
Оборудование для паравертебральной блокады включает:
- набор стерильных пеленок и марлевых салфеток;
- шприцы по 20-мл с местным анестетиком;
- стерильные перчатки, маркер и поверхностный электрод,
- одноразовую иглу диаметром 25 гейдж для инфильтрации кожи, спинальную — длиной 10 см и диаметром 22 гейдж типа Квинке или Туохи.
Парамедиальная линия, расположенная на 2,5 см латеральнее срединной линии.
Следует отметить, что маркировка положения каждого поперечного отростка на уровне, который будет блокирован, в лучшем случае грубо приблизительна. С практической точки зрения лучше обозначить среднюю линию и провести линию на 2,5 см латеральнее по отношению к ней. Все точки введения иглы расположены на этой линии. Как только два первых поперечных отростка идентифицированы, остальные будут следовать за ними нате же самом расстоянии.
Как проводится паравертебральная блокада?
Инфильтрация кожи и подкожной клетчатки. После обработки кожи раствором антисептика, 6-8 мл разведенного раствора местного анестетика вводится подкожно по ходу обозначенной парамедиальной линии. Раствор вводится медленно, чтобы избежать боли при инъекции. Повторно игла должна вводиться на уже анестезированном участке кожи. Дополнительное введение вазопрессора помогает предотвратить просачивание сукровицы в месте инъекции. Когда проводится паравертебральная блокада более 5-6 уровней (в пример, при двустороннем блоке) для инфильтрации кожи предпочтите» нее использование хлорпрокаина или лидокаина, чтобы уменьшить общую дозу длительно действующего местного анестетика.
Введение иглы. Игла вводится перпендикулярно коже. Следует постоянно обращать внимание на глубину и медиально-латеральную ориентацию. Нужно особенно тщательно следить за тем, чтобы избежит медиального направления (риск эпидуральной или интратекальной инъекции). После контакта с поперечным отростком она подтягивается к коже и перенаправляется вверх или вниз так, чтобы обойти его.
Окончательная цель состоит в том, чтобы провести иглу на 1 см глубже уровня поперечного отростка. Некоторое ощущение «провала» может определяться в момент прохода через реберно-поперечную связку, однако оно может приниматься в расчет как анатомический ориентир. Процедура по существу состоит из трех маневров:
- Войти в контакт с пonepeчным отростком данного позвонка и заметить глубину, на которой этот контакт получен (обычно 2-4 см).
- Подтянуть иглу к уровню кожи и направо на 10 градусов каудально или цефоидально. 3). Обойти поперечный отросток, провести иглу на 1 см глубже и ввести 4-5 мл местного анестетика.
Игла должна направляться так, чтобы «обойти» поперечный отросток сверху или снизу. На уровне Тh7 и ниже рекомендуется «идти по поперечному отростку», чтобы уменьшить риск внутриплеврального введения иглы. Правильная паравертебральная блокада и введение иглы важна как для точности, так и для безопасности. Как только получен контакт с поперечным отростком, игла перехватывается так, чтобы держащие ее пальцы позволили ограничить введение на 1 см по отношению к настоящему положению иглы.
Средняя линия, соединяющая остистые отростки, паравертебральная линия, расположенная на 2,5 см латеральнее по отношению к средней линии, нижний угол лопатки — соответствует уровню Тh7.
Некоторые авторы для идентификации паравертебрального пространства предлагают использовать технику, основанную на потере сопротивления, однако такое изменение сопротивления даже в лучшем случае является очень тонким и неопределенным. По этой причине, лучше не прекращать внимания на потерю сопротивления, а тщательно измерить расстояние от кожи до поперечного отростка и просто продвинуть иглу на 1 см глубже.
Никогда не направляйте иглу медиально из-за риска проведения ее межпозвоночное отверстие с последующим ранением спинного мозга. Пользуйтесь здравым смыслом при продвижении иглы. Глубина, на которой определяется контакт с поперечными отростками, зависит от телосложения больного и уровня паравертебральной блокады. Глубже всего контакт с поперечным отростка отмечается на высоком грудном (Т1-Т2) и низком поясничном уровнях L1-L5), где у пациента среднего телосложения он определяется на глубине 6 см. Ближе всего к коже контакт отмечается на уровне середины грудyной клетки (Т5-Т10) около 2-4 см. Никогда не отсоединяйте иглу от трубки из шприца с местным анестетиком на протяжении всей процедуры. Вместо это го используйте трехпозиционный кран, чтобы переключиться от одни, шприца к другому.
Выбор местного анестетика
Паравертебральная блокада используетс препараты с длительным действием.
Если не планируется анестезия нижних люмбальных сегментов паравертебральная блокада не сопровождается моторным блоком конечности и не влияет на способность пациента ходить и обслуживать самого себя.
Кроме того, относительно малые объемы, введенные на нескольких уровнях, не представляют угрозы в плане общерезорбтивного действия местно го анестетика. У пациентов, которым проводится обширная паравертебральная блокада на нескольких уровнях, предпочтительнее использование алкализированного хлорпрокаина для инфильтрации кожи, чтобы уменьшить общую дозу более токсичного длительно действующего местного анестетика.
[16], [17], [18], [19], [20]
Динамика паравертебральной блокады
Паравертебральная блокада связана с умеренным дискомфортом для больного. Адекватная седация (мидазолам 2-4 мг) всегда необходима чтобы облегчить выполнение блока. С целью обезболивания процедуры — фентанил 50-150 мкг. Нужно избегать чрезмерной седации, поскольку проведение паравертебральная блокада становится затруднительной, если больной не может сохранить равновесие в сидящем положении. Распространение паравертебральной блокады зависит от распределения анестетика в пределах пространства и достижения нервных корешков на уровне инъекции. Чем выше концентрация и объем используемого местного анестетика, тем быстрее ожидается развитие анестезии.
[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]
ilive.com.ua
Техника наиболее распространенных блокад.
Группа А
Короткий новокаиновый блок.
Введение новокаина в здоровые ткани, расположенные под очагом воспаления способствует купированию процесса. Эффект усиливается при добавлении в раствор антисептика антибиотиков.
Показания. Применяется при лечении в стадии инфильтрации карбункула, фурункула и других гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей.
Техника. Раствор вводится из нескольких точек в подкожную клетчатку, создавая подушку под очагом. Иглу вкалывают после анестезии кожи вне воспаленных тканей. Вводится 40-60 мл 0,25 % раствора новокаина с антибиотиками. Блокаду повторяют через 24-48 часа.
Ретромаммарная блокада.
Является вариантом короткого новокаинового блока.
Показания. Начальные формы мастита.
Техника. У основания молочной железы в 3-4-точках (у верхнего и нижнего полюсов и с наружной поверхности) внутрикожно вводят 0,5 % раствор новокаина формируя «лимонную корочку». Меняют иглу на длинную и предпосылая раствор новокаина вводят её в ретромаммарное пространство. Начинают вводить раствор при этом не должно ощущаться сопротивления, а при снятии шприца новокаин не должен вытекать из иглы. Через один вкол иглы вводится 50 мл 0,25 % раствора новокаина. Затем производят введение раствора ещё из двух точек. Если блокада проведена правильно, то молочная железа приподнимается и лежит как на подушке. К раствору новокаина целесообразно добавлять антибиотики.
Местный блок при переломах кости.
Показания. Закрытые переломы крупных трубчатых костей (бедренная, большеберцовая, плечевая).
Техника. Место для пункции выбирается вдали от крупных сосудов. Используя короткую тонкую иглу анестезируют кожу. Заменяют иглу на длинную и проводят её между отломками. Обычно переломы сопровождаются образованием гематомы. О попадании в гематому свидетельствует появление крови в шприце при потягивании за поршень. В зону перелома вводится 20-100 мл 0,5 % новокаина. Через 2-3 мин появляется чувство «онемения» в месте травмы.
Межреберная блокада.
Показания. Переломы ребер.
Техника. В положении больного сидя или лежа, отступив на несколько сантиметров от места перелома ребра по направлению к позвоночнику анестезируют кожу. Затем перпендикулярно к сломанному ребру вкалывают иглу и предпосылая новокаин проводят её до упора в ребро. Продвигают иглу к нижнему краю ребра и соскальзывая по его поверхности, дополнительно вводят на глубину 3-4 мм. После проведения аспирационной пробы (опасность повреждения межреберной артерии и легких) вводят периневрально 3-5 мл 1-2 % раствора новокаина. Для усиления эффекта к новокаину можно добавить 1,0 мл 96° спирта (спирт-новокаиновая блокада).
Внутритазовая блокада по Л. Г. Школьникову.
Показания. Переломы костей таза.
Техника. На стороне повреждения на 1 см кнутри от передней верхней подвздошной кости после анестезии кожи вводят иглу длиной 10-15 см и предпосылая раствор, продвигают ее под ость вдоль внутренней поверхности крыла подвздошной кости. Срез иглы должен быть обращен к кости. Вводят 200-250 мл 0,25 % раствора новокаина достигая глубины 12-14 см.
Группа Б.
Паравертебральная блокада.
Показания. Переломы ребер, болевой корешковый синдром.
Техника. Выбирают уровень блокады. Для этого определяют остистный отросток позвонка соответствующего уровня. Необходимо помнить, что остистый отросток располагается на сегмент ниже требуемого уровня. т. е. если необходимо блокировать Х грудной сегмент, то раствор вводится на уровне остистого отростка 1Х позвонка. Отступя на 3-4 см кнаружи анестезируют кожу. Затем меняют иглу (10-12 см) вкалывают её и продвигают перпендикулярно коже до достижения поперечного отростка позвонка. После этого изменяют направление на 15-20 градусов кверху. Обойдя поперечный отросток или ребро сверху, направляют иглу кнутри под углом 20 градусов к сагитальной плоскости и продвинув иглу на 1 см глубже упираются в боковую поверхность позвонка. Вводят 10-20 мл 0,5 % раствора новокаина. Во время проведения блокады проводят аспирационный тест. Он позволяет установить попадание в сосуд и прокол твердой мозговой оболочки. Последнее осложнение возникает при попадании иглы в межпозвоночное отверстие.
Футлярная блокада конечностей.
Показания. Травмы, синдром длительного и позиционного сдавления, укусы змей, отморожения, ожоги.
Техника. Из двух точек после проведения анестезии кожи и смены иглы пунктируют соответствующие фасциальные футляры конечности и вводят до 100 мл новокаина. При этом блокируются нервы расположенные в этих футлярах. Блокаду можно проводить на плече, предплечье, бедре, голени.
Шейная вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому.
Показания. Травмы грудной клетки, плевропульмональный шок, икота.
Техника. Больного укладывают на спину, под шею подкладывают валик, голову поворачивают в противоположную сторону. Указательным пальцем смещают грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком кнутри. Определяют точку введения иглы. Она находится в месте пересечения вышеуказанной мышцы с наружной яремной веной. После анестезии кожи, предпосылая 0,25 % раствор новокаина, продвигают иглу кнутри и кпереди, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника. Периодически проводят аспирационную пробу. Глубина введения иглы 3-4 см. Вводится 40-50 мл 0,25 % раствора новокаина. При необходимости выполняют двустороннюю блокаду. Критерием правильности проведенния блокады является появление через несколько минут симптома Горнера (расширение зрачка на стороне блокады).
Паранефральная блокада.
Благодаря инфильтрации новокаином паранефральной клетчатки новокаин оказывает влияние на элементы солнечного сплетения, почечного сплетения и поясничный симпатический ствол.
Показания. Почечная колика, динамическая кишечная непроходимость, гемотрансфузионный шок.
Техника. Больного укладывают на бок, под который на уровне поясницы подкладывают валик. Нижняя нога согнута в тазобедренном и коленном суставах. Верхняя вытянута вдоль туловища. Определяют точку пункции. Она находится отступя 1-2 сантиметра по биссектрисе мышечно-реберного угла (место пересечения XII ребра и длинных мышц спины). После анестезии и смены иглы (10-15 см) направляют иглу на пупок и предпосылая новокаин вводят её в паранефральную клетчатку. Признаком нахождения иглы в ней является отсутствие вытекания новокаина из павильона иглы. Вводят 60-100 мл 0,25 % раствора новокаина. Чаще используется двусторонняя блокада.
Блокада круглой связки печени (параумбиликальная).
Показания. Печеночная колика, острый холецистит, острый панкреатит.
Техника. В точке пункции (на 2-3 см кверху от пупка) анестезируют кожу. Сменив иглу, проводят её, предпосылая новокаин перпендикулярно кожи до появления ощущения прокалывания апоневроза белой линии живота. Вводят 80-100 мл 0,25 % раствора новокаина. О правильности нахождения иглы свидетельствует отсутствие вытекания раствора новокаина из иглы.
Пролонгированные и длительные блокады.
Для увеличения продолжительности действия блокад применяют два способа. Выполняют пролонгированные блокады. Увеличение периода действия достигается или комбинацией анестетиков (явление синергизма) или добавлением других лекарственных препаратов. Для этих целей к анестетику можно добавлять адреналин, этиловый спирт. Некоторые авторы предлагают применять эмульсии водных растворов новокаина в персиковом масле.
Длительные блокады выполняют путем оставления хлорвинилового катетера в определенной анатомической области. Через катетер повторно вводятся лечебные растворы. Продолжительность такой блокады 3-6 дней.
studfile.net
Паравертебральная блокада | Медицинская энциклопедия
Паравертебральная блокада означает блокаду спинномозговых нервов в месте их выхода из межпозвонковых отверстий. Межреберная блокада часто предпочтительнее паравертебральной в зонах, где ребра легко идентифицировать, поскольку для нее нужно меньше местного анестетика на блокируемый нерв и она часто проще технически. Тем не менее на уровнях позвонков, не имеющих ребер (поясничных), или там, где сзади ребра трудно идентифицировать (т. е. верхних и нижних грудных), паравертебральную блокаду можно использовать для блокирования спинномозговых нервов. В отличие от блокад периферических нервов паравертебральный блок вызывает анестезию с распределением, строго ограниченным дерматомами.
Анатомия
А. Спинномозговые нервы выходят из спинального канала через межпозвонковые отверстия. Отверстия образуют «вырезки» в прилегающих позвонков.
Б. Отверстия лежат кпереди и приблизительно на середине расстояния между поперечными отростками соседних позвонков. Поперечный отросток — критически важный костный ориентир для паравертебральной блокады. Важно отметить, что ниже следует описание анатомии «среднего» пациента. Индивидуальные отличия возможны по множеству причин (например, нормальная вариабельность человека, компрессионные переломы, кифосколиоз). Как и при всех регионарных методиках, анестезиолог должен помнить об этом, чтобы адаптировать при необходимости выполняемую методику, встретив индивидуальные особенности, отличающиеся от «средних».
1. Поперечный отросток невозможно пальпировать, но его необходимо локализовать по отношению к проще идентифицируемому остистому отростку. Соотношение поперечного отростка с остистым варьирует по всей длине позвоночника, так как угол остистого отростка варьирует как функция уровня позвоночника.
а. У поясничного позвонка остистый отросток удлинен и краниальный край остистого отростка расположен на уровне поперечного отростка этого же позвонка.
б. У грудного позвонка остистый отросток имеет верхушку в форме луковицы. Верхушка лежит на уровне поперечного отростка нижележащего позвонка.
в. 11-й и 12-й грудные позвонки представляют собой переход между более краниальными грудными позвонками и поясничными позвонками. Остистые отростки этих позвонков удлинены, как у поясничных позвонков, но краниальный край не вполне совпадает с нижним краем его собственного поперечного отростка.
2. В грудной и поясничной области спинномозговые нервы (и соответствующие дерматомы) называют по позвонкам, формирующим краниальную половину межпозвонкового отверстия через которые они проходят. Например, спинномозговый нерв L4 выходит между позвонками L4nL5.
В. В грудной области тело позвонка, остистый отросток и плевра формируют треугольную зону, через которую проходят спинномозговые нервы. Это важная зона, так как от спинномозгового нерва в этом месте отходит задняя ветвь, которая проходит назад и иннервирует кожу спины. Эту заднюю ветвь можно пропустить во время межреберной блокады, если местный анестетик введен слишком латерально. Паравертебральная блокада лишена этой потенциальной проблемы.
Показания
А. Паравертебральная блокада показана в тех случаях, когда необходимо дерматомальное распределение блокады. Она особенно полезна, когда требуется строго односторонний блок.
1. Предостережение. Поскольку иннервация перекрывается по средней линии, зоны около средней линии при односторонней паравертебральной (или межреберной) блокаде могут быть блокированы неадекватно. Таким же образом перекрываются соседние дерматомы одной стороны, в связи с чем почти всегда приходится блокировать на один дерматом выше и на один ниже нужного уровня (уровней) для обеспечения полной блокады целевого дерматома (ов).
Б. Амбулаторная хирургия. Паравертебральная блокада хорошо подходит для амбулаторной хирургии, так как в основном не нарушает действие симпатической нервной системы так широко, как это бывает при эпдуральной/спинальной анестезии, и может обеспечивать анальгезию до 10 ч или более при использовании местных анестетиков длительного действия. В отличие от нейроаксиальных блокад при паравертебральной маловероятны нарушения мочеиспускания или значительные нарушения моторной функции нижних конечностей (выше L2), что ускоряет выписку.
В. Специфическое применение. Существует ряд ситуаций, требующих применения паравертебральной блокады либо как «самостоятельной» методики регионарной анестезии, либо в комбинации с другими блокадами (например, межреберной). Ниже приведено несколько типичных примеров.
1. Операции на молочной железе. Было показано, что торакальная паравертебральная блокада лучше общей анестезии с точки зрения послеоперационной боли, частоты тошноты/рвоты и времени выписки после амбулаторных операций.
2. Паховая грыжа. Как и при операциях на молочной железе, было показано, что паравертебральная блокада лучше общей анестезии (меньше выражена послеоперационная боль, снижается частота тошноты/рвоты и сокращается время выписки после амбулаторных операций по поводу паховой грыжи).
3. Послеоперационная анальгезия: торакотомия/торакоскопия. Торакальная паравертебральная блокада обеспечивает прекрасную анальгезию после торакальных операций, и было показано, что она лучше торакальной эпидуральной анальгезии (меньше послеоперационная боль, снижается частота тошноты/рвоты, лучше функция легких). Возможность установить катетер для постоянной инфузии местного анестетика является важным преимуществом паравертебральной блокады перед блокадой межреберной.
4. Другие виды лечения боли. Как однократная, так и постоянная инфузия могут быть полезны при длительных болях.
а. Перелом ребер. Переломы ребер хорошо лечатся паравертебральной блокадой. Возможность установить катетер для постоянной инфузии является значительным преимуществом паравертебральной блокады перед блокадой межреберной, а уменьшение влияния на симпатическую нервную систему является преимуществом перед торакальной эпидуральной анальгезией. Постоянная паравертебральная блокада также обладает потенциальным преимуществом в условиях сопутствующей спинальной травмы.
б. Герпес зостер (острая вспышка и постгерпетическая невралгия). В отличие от межреберной блокады можно установить катетер для повторных введений или создания постоянной паравертебральной блокады. Есть сообщение о том, что этот подход эффективен для лечения рефрактерной постгерпетической невралгии.
Местные анестетики
А. Любые местные анестетики в любых концентрациях, используемые для блокад периферических нервов, подходят для паравертебральной блокады. Специфические примеры приведены в тексте ниже.
1. Местные анестетики-амиды средней длительности действия (например, лидокаин, мепивакаин) вызывают блокаду, длящуюся 3—5 ч.
2. Местныеанестетики-амидыдлительного действия (например, бупивакин, левобупивакаин, ропивакаин) вызывают блокаду, длящуюся 8—14 ч.
3. Как и при других блокадах, менее концентрированные растворы (более низкие дозы) вызывают менее выраженную моторную блокаду и более короткую сенсорную блокаду.
Б. Объем местного анестетика, необходимого для блокирования одного нерва, при паравертебральной блокаде значительно выше, чем при межреберных блокадах; таким образом, можно безопасно блокировать меньше дерматомов, чем при блокаде межреберной.
Поясничная техника
А. Положение. Блокады можно выполнить пациенту в любом положении, хотя положение лицом вниз (с подушкой, подложенной под живот для сгибания спины) и положение сидя, по-видимому, переносятся легче (особенно для двусторонней блокады), чем на боку.
Б. Маркировка точек инъекций. Идентифицируют остистые отростки, ассоциированные с нервами, которые нужно блокировать, и маркируют их по всей длине. Рисуют поперечные линии через остистые отростки позвонков целевых нервов. На три-четыре сантиметра латеральнее остистых отростков рисуют вертикальные линии, соединенные с линиями поперечными. Линии пересекаются над нижним краем поперечного отростка позвонка.
1. В поясничной области верхняя граница остистого отростка находится на том же уровне, что и каудальный край его собственного поперечного отростка. Поскольку спинномозговой нерв называется по позвонку, формирующему краниальную половину межпозвонкового отверстия, спинномозговой нерв выходит ниже поперечного отростка позвонка, по которому он назван.
В. Асептически обрабатывают и обкладывают кожу, местным анестетиком создают «лимонную корочку» в каждом пересечении поперечных и вертикальных линий.
Г. Введение иглы
1. Методика с фиксированной глубиной. Иглу 22 G или больше длиной 6—7 см вводят через «лимонную корочку» под углом 10—30° краниално.
а. В зависимости от размера пациента, контакта с поперечным отростком следует достигнуть на глубине 2,5—5 см. Если контакта с поперечным отростком на ожидаемой глубине не произошло, следует осторожно попробовать в краниальном и каудальном направлении параллельно оси спинного мозга.
б. При контакте с поперечным отростком маркируют его глубину. Значение глубины важно, так как нерв будет лежать приблизительно на 2 см глубже задней поверхности поперечного отростка.
в. Иглу подтягивают к коже и перенаправляют каудально (т. е. более перпендикулярно коже) и слегка медиально на глубину, приблизительно на 2 см большую, чем нижний край поперечного отростка.
(1) Если контакт с костью произошел приблизительно на той же глубине, на которой изначально был контакт с поперечным отростком, это значит, что игла, вероятно, была направлена недостаточно каудально и снова попала в поперечный отросток. Иглу следует подтянуть и направить немного более каудально, пока она не пройдет выше поперечного отростка.
(2) Если контакт с костью произошел глубже поперечного отростка, это, скорее всего, тело позвонка. Иглу следует подтянуть и получить контакт с поперечным отростком. Снова ввести иглу под немного менее медиальным углом на глубину 2 см выше поперечного отростка.
2. Ультразвуковая методика. Поскольку гиперэхогенный поперечный отросток вызывает выпадение изображения ниже его, ультразвук в общем невозможно использовать для визуализации спинномозгового нерва. Однако ультразвук можно использовать для идентификации поперечного отростка и определения глубины отростка от кожи. Это измерение упрощает установку иглы на правильную глубину.
3. Методика с нейростимулятором. Как и при блокадах периферических нервов, нейростимулятор может помочь идентифицировать спинномозговой нерв в процессе паравертебральной блокады. Есть сообщение о том, что сегментарные сокращения мышц, соответствующие целевому нерву под действием тока 0,4—0,6 мА, со 100%-й частотой указывали на успешность торакальной паравертебральной блокады у 60 женщин, которым выполняли операции на молочной железе.
Д. Введение препарата. Зафиксировав иглу в нужном положении, выполняют аспирацию для выявления внутрисосудистого (кровь) или субарахноидального (спинномозговая жидкость) положения, затем дробно вводят по 4—8 мл местного анестетика.
Торакальная методика
А. Положение. Как и при поясничной паравертебральной блокаде, возможны положения лицом вниз, на боку или сидя.
Б. Маркировка точек инъекций. Кожу маркируют в основном так же, как описано для поясничной паравертебральной блокады, за исключением того, что вертикальные линии наносят всего на 3 см латеральнее средней линии, поскольку позвонки в торакальной зоне уже.
1. Важно помнить, что поперечные отростки торакальных позвонков наклонены каудально и верхушка остистого отростка находится на уровне поперечного отростка не этого же позвонка, а более каудального. Таким образом, при блокаде торакальных спинномозговох нервов игла идет от краниального края поперечного отростка для достижения нерва, соответствующего пальпируемому остистому отростку.
В. Асептическую обработку кожи и «лимонную корочку» местным анестетиком выполняют также, как и при поясничной паравертебральной блокаде.
Г. Введение иглы. Те же методики (фиксированная глубина, нейростимулятор, ультразвук), применяемые для введения иглы при поясничной паравертебральной блокаде, можно применять и при торакальной паравертебральной блокаде. Есть следующие отличия:
1. Глубина от кожи до поперечного отростка меньше (2—4 см).
2. Игла может вступить в контакт с ребром (которое соединяется с остью поперечного отростка), если введена слишком латерально.
3. После контакта с поперечным отростком направление иглы изменяют краниально (вместо каудального) и проводят ее через край.
Д. Методика потери сопротивления. Хотя она не так очевидна, как потеря сопротивления, используемая для идентификации эпидурального пространства, есть едва различимая потеря сопротивления при прохождении кончика блокирующей иглы через верхнюю реберно-поперечную связку. Потеря сопротивления указывает на вход в торакальное паравертебральное пространство. Эта методика неприменима для поясничного паравертебрального пространства, поскольку там нет эквивалента ребернопоперечной связки.
1. Для использования методики потери сопротивления, наполненный воздухом, шприц соединяют с блокирующей иглой и по мере продвижения иглы за поперечный отросток прикладывают осторожное давление. Потеря сопротивления указывает на вход в паравертебральное пространство. Это методика, которую может использовать кто угодно, даже при использовании в качестве первичной методики фиксированной глубины, ультразвука или нейростимулятора. Однако использование методики потери сопротивления как самостоятельной означает, что методику идентификации торакального паравертебрального пространства следует оставить для очень опытных специалистов.
2. Резкая потеря сопротивления дает основания заподозрить попадание иглы в плевральную полость.
Е. Катетеризация паравертебрального пространства. Торакальное паравертебральное пространство можно катетеризировать. Катетеры устанавливают в основном через иглы Туохи. В отличие от эпидурального пространства введение катетера встретит значительное сопротивление, поскольку паравертебральное пространство не является «пространством» в том же смысле, что эпидуральное. Эту проблему можно решить введением 5—10мл раствора для создания пространства, достаточного для катетера. 1. Если катетер входит легко, то это дает основания заподозрить попадание иглы в грудную клетку.
Ж. Введение препарата. Как и при поясничной паравертебральной блокаде, выполняют аспирацию для выявления попадания иглы в сосуд или субарахноидальное пространство. Дробно вводят по 3—7 мл местного анестетика.
1. В отличие от поясничной паравертебральной блокады препарат, введенный в торакальное паравертебральное пространство, может распространяться краниально и каудально, достигая спинномозговых нервов на один или более уровней выше нужного. Следовательно, если нужно блокировать несколько смежных нервов, с каждой стороны можно использовать несколько меньший объем местного анестетика. На самом деле этот подход предпочтителен для введения больших объемов на одном уровне. При поясничной паравертебральной блокаде таких связей между разными уровнями нет.
Осложнения
Паравертебральные блокады сопряжены с теми же типами осложнений, что и блокады других нервов.
A. Неудачная блокада. Сообщается о частоте неудач в диапазоне от 0% до 10%. В самом большом к настоящему времени одиночном исследовании сообщается о частоте неудач у взрослых 6,1% (п = 620) и ноль у детей (и = 42) при использовании методики с нейростимулятором.
Б. Внутрисосудистое введение иглы. Наджа с соавторами сообщили, что при определении внутрисосудистого введения как позитивной аспирации крови частота этого осложнения составила 6,8% у взрослых и ноль у детей. Неудивительно, что риск у любого конкретного пациента возрастает с увеличением числа инъекций.
B. Гематома. В исследовании Наджа с соавторами гематомы развились у 2,4% пациентов. Все гематомы были поверхностными и успешно излечились локальным прижатием.
Г. Пневмоторакс. Те же авторы сообщили о частоте пневмоторакса 0,5%. Риск пневмоторакса возрастает с увеличением числа инъекций.
Д. Центральный нейроаксиальный блок. В работе Наджа с соавторами признаки эпидурального или интратекального введения были отмечены у 1% пациентов. Спинальный блок возможен, если игла попала в «дуральный рукав», который распространяется за пределы межпозвонкового отверстия и может стать причиной «тотального спинального блока» при достаточной дозе (особенно на высоком грудном уровне). Эпидуральная блокада возможна, если местный анестетик прошел назад вдоль спинномозгового нерва и достиг эпидурального пространства.
Е. Гипотензия. При паравертебральной блокаде можно было бы ожидать очень низкую вероятность гипотензии, и на самом деле Наджа с соавторами сообщили о частоте всего 4%. Существует множество потенциальных механизмов, по которым паравертебральный блок может вызвать гипотензию. Блокада спинномозговых нервов вызывает дерматомальную симпатическую блокаду, от которой нельзя ожидать гипотензии, за исключением ситуации, когда большое количество нервов блокированы с обеих сторон. Цепочка симпатических ганглиев лежит вдоль тел позвонков слегка кпереди и медиально от зоны паравертебральной блокады. Неправильное положение иглы может вызвать гипотензию за счет блокирования симпатической цепочки. Непреднамеренная эпидуральная и спинальная блокада также могут вызвать гипотензию по очевидным причинам.
Ж. Системная токсичность. В связи с необходимостью введения относительно большого объема местного анестетика и быстрой абсорбцией местного анестетика после паравертебральной блокады, риск токсического воздействия на центральную нервную систему, по-видимому, выше, чем при центральных нейроаксиальных блокадах и блокадах периферических нервов.
Заключение
Хотя паравертебральная блокада применяется не так широко, как центральные нейроаксиальные блокады и блокады периферических нервов, есть клинические ситуации, когда применение этой методики почти идеально. Настойчивое освоение методики значительно повышает универсальность анестезиолога.
medictionary.ru