Техника паравертебральной блокады: техника, показания, препараты, динамика, осложнения

Содержание

техника, показания, препараты, динамика, осложнения

Паравертебральная блокада – это лечебная манипуляция, выполняемая с целью полного купирования или снижения интенсивности болевого синдрома, локализующегося в области позвоночника.

Технически паравертебральные или околопозвоночные блокады – это введение определенной смеси препаратов в пораженную область. Если говорить просто – это обычная инъекция (укол), выполненная у позвоночника, около места выхода нервных корешков, позволяющая временно «отключить» болевой рефлекс, уменьшить отек вокруг нервного корешка и улучшить его питание.

Блокады сегодня являются одним из самых эффективных и популярных методов лечения, позволяющих избавиться от боли самым коротким и действенным путем.

Кроме того, процедура совмещает в себе функции не только обезболивания, но и профилактики появления сопутствующих заболеваний. При хроническом болевом синдроме наблюдается спазмирование мышц, что приводит к нарушению их нормального функционирования, появлению отечности, постоянного напряжения.

Таким образом, можно говорить о том, что блокада – это не просто избавление от боли, но и весьма эффективная лечебная мера против развития возможных паталогических состояний.

Преимущества блокады

Существует много методов обезболивания (локального или глобального), но далеко не все имеют преимущества, выгодно отличающие этот метод от других.

Максимальная близость инъекции к участку боли

Если обезболивающие лекарства попадают в организм через обычные внутримышечные инъекции, степень эффективности препарата снижается по причине «дальности» укола и более затяжной длительностью поступления лекарства к участку боли.

Быстрый обезболивающий эффект

Лекарство быстро проникает в область поражения, уменьшая прохождение болевого импульса по проводникам нервной системы.

Минимум побочных эффектов

Если обезболивающие препараты принимать перорально или проводить стандартные внутримышечные инъекции, лекарства сначала попадают в общий кровоток и гораздо позже (и не в полном объеме) доходят до места поражения. Кроме того, что часть препаратов оседает там, где не нужно, эффект обезболивания будет гораздо слабее.

Многократность проведения

Так как блокада обладает минимальными побочными эффектами, а терапевтический эффект при этом весьма выражен, процедуру можно повторять столько раз, сколько это будет необходимо в каждом конкретном случае.

Паравертебральная блокада: показания | Артромедцентр

Одной из самых действенных методик устранения болезненных ощущений и лечения позвоночника является паравертебральная блокада. Она направлена на определенный сегмент и помимо обезболивания выполняет терапевтическую функцию. Само важное — правильный выбор специалиста, который будет проводить процедуру. Следует также обращать внимание на оборудование, используемое в клинике. Инъекция в большинстве случаев хорошо переносится пациентами и побочные реакции возможны при нарушении техники введения.

Описание и особенности

Паравертебральная блокада применяется для устранения боли вблизи позвоночника, благодаря чему болезнь не переходит в хроническую форму. Помимо этого с помощью указанной процедуры в патологический очаг вводится лекарство. Зачастую только после такой манипуляции пациент выздоравливает.

Инъекцию вводят вблизи позвоночника в место, где боль ощущается сильнее всего. Именно там проходят нервные окончания. После блокады у пациента исчезает отечность и улучшается трофика нервов. Паравертебральная блокада практикуется также для предотвращения спазмов мышц.

Лекарство с помощью манипуляции вводится в паравертебральное пространство (ПВП). Оно представляет собой щель, на грудном уровне ограниченную париетальной плеврой, внутренней межреберной мембраной, задне-латеральной поверхностью позвонка и межпозвонкового диска, а сверху и снизу — головками ребер. В поясничном отделе ПВП ограничивается телами позвонков, межпозвоночными дисками и межпозвоночными отверстиями, подвздошно-поясничной мышцей, поперечными отростками позвонков.

Паравертебральные пространства соединены между собой через поперечные отростки, а также головки и шейки ребер. Помимо этого ПВП имеет связь с эпидуральным пространством, в грудном — с межрёберным, а в поясничном — с поперечным пространством живота. Анестетик может распространяться из грудного в поясничный отдел и наоборот.

Благодаря инъекции блокируются ноцирецепторы в области, куда был введен препарат. Чтобы снять воспаление помимо блокады делают инъекцию кортикостероидов. Паравертебральная блокада проводится также в полость сустава или суставную сумку.

Применяется такой способ лечения только по назначению врача, когда пациент сдаст все необходимые анализы.

Преимущества

Паравертебральная блокада помимо боли снимает отечность и спазм. Основными преимуществами методики являются:

  • быстродействие, поскольку лекарство вводится непосредственно в пораженную область;
  • минимальные побочные эффекты, что обусловлено введением препарата в очаг поражения, минуя кровяное русло;
  • более заметный эффект;
  • возможность многократного введения лекарства;
  • использование меньшей дозировки препарата;
  • комплексное воздействие.

Паравертебральная блокада действует около 12 часов. По истечении этого времени боль может вернуться, но она будет менее выражена.

Если во время операционного вмешательства применяется паравертебральная блокада, у пациентов снижается вероятность тошноты, рвоты, задержки мочи. Это ускоряет их выписку из медицинского учреждения.

Показания к применению

Паравертебральную блокаду рекомендуют при патологиях позвоночника и мышечного аппарата, когда другие способы обезболивания не показали результата.

Данную методику лечения позвоночника прописывают пациентам, у которых диагностированы следующие заболевания:

  • травмы позвоночника;
  • межреберная невралгия;
  • защемление нерва;
  • перелом ребер;
  • прострелы в спине;
  • артроз;
  • грыжа позвоночника;
  • радикулит;
  • боль в пояснице;
  • остеохондроз;
  • воспаление мышц;
  • почечная и печеночная колики;
  • хроническая боль.

Паравертебральная блокада применяется после хирургических вмешательств на молочной железе или грудной клетке. Процедуру выполняют также для послеоперационного обезболивания.

Данная методика обезболивания практикуется во время родов вместо эпидуральной анальгезии.

Противопоказания

Паравертебральная блокада противопоказана при чрезмерной чувствительности пациента к компонентам применяемого препарата и анальгетикам. Инъекцию не делают при повреждениях на коже и инфекционных процессах. Из других противопоказаний выделяют:

  • беременность;
  • пониженное артериальное давление;
  • патологии сердечно-сосудистой системы;
  • период лактации;
  • почечная недостаточность;
  • печеночная недостаточность;
  • высокая температура тела;
  • нагноение в плевральной полости;
  • наличие новообразований в паравертебральном пространстве;
  • эпилепсия;
  • проблемы со свертываемостью крови.

Данный способ терапии не назначают пациентам, проходящим лечение гепарином. С осторожностью блокаду ставят при искривлениях позвоночника, деформациях грудной клетки и нарушениях осанки. Если в области, куда планируется вводить инъекцию, есть рубцовая ткань или воспаление, рекомендуется выбрать другой метод терапии.

Паравертебральную блокаду не ставят также при остеопорозе, поскольку состояние пациента в таком случае может ухудшиться. У больных остеомиелитом существует риск попадания применяемых препаратов в нервные ткани, что приводит к абсцессу.

Пациентам в состоянии шока паравертебральная блокада противопоказана.

Осложнения

Осложнения при паравертебральной блокаде встречаются редко и при применении УЗИ во время манипуляции практически невозможны. Исследования показывают, что возможно это лишь у 10% пациентов. Зафиксировано несколько случаев повреждения нерва, пункции нижней полой вены и аорты.

В месте введения инъекции может появиться небольшая припухлость и гематома. Во время инъекции врач может случайно повредить окружающие ткани, если совершает много движений иглой. Не квалифицированный специалист может случайно задеть мышцы, связки, сухожилия, надкостницу.

Как и при любой процедуре, предполагающей прокол тканей, у больного возможно кровотечение. Опасность оно представляет, если кровь попадает в замкнутое пространство, сдавливая соседние структуры.

При проведении паравертебральной блокады инфицирование тканей маловероятно, поскольку процедура проходит в стерильных условиях, и укол вводится в область, обработанную антисептиком. При нарушении правил асептики у пациентов наблюдается нагноение сустава и эпидуральный абсцесс.

Используемые для паравертебральной блокады анестетики иногда тяжело переносятся пациентами. Возможны судороги, нарушение дыхания, потеря сознания, эпилептический припадок. Есть также вероятность летального исхода, особенно при инъекции в области шеи. Зафиксированы случаи анафилактического шока и злокачественной гипертонии.

Лечение глюкокортикостероидами сопровождается проблемами со сном, нарушением обмена веществ, повышением артериального давления. Высокая дозировка препарата усугубляет язву, а длительное лечение приводит к недостаточности надпочечников.

У 10% взрослых пациентов паравертебральная блокада оказалась не эффективной. У детей данный показатель составляет 6%.

Техника

Паравертебральную блокаду ставит специалист невролог или нейрохирург, поскольку она требует сложных технических навыков. Помещение, где будут ставить инъекцию, должно быть стерильным. Техника введения зависит от отдела позвоночника, где локализуется заболевание. Основным ориентиром служит срединная линия, проходящая по остистым отросткам. На 25 мм в сторону проходит паравертебральная линия.

Паравертебральная блокада проходит в несколько этапов. Сначала кожа пациента обрабатывается антисептиком, затем вводится анестезия. Только после этого ставят непосредственно блокаду, используя для этого толстую иглу. Введенные препараты способствуют снятию отека и воспаления и расширяют кровеносные сосуды.

Повторное введение блокады допускается на 3-4 сутки. Рекомендуется назначать пациенту не более 3 инъекций на 4-6 месяцев.

Для проведения паравертебральной блокады подготавливают следующий инструмент:

  • шприцы по 20 мл;
  • пункционная игла;
  • игла для местного обезболивания кожи;
  • маркер;
  • стерильные салфетки;
  • стерильные перчатки.

Существует несколько методик проведения указанной блокады. Иногда игла подводится вслепую, и врач ориентируется на потерю сопротивления. При этом учитывается, что между срединной линией и местом введения должно оставаться расстояние в 25-30 мм. Такой метод в 13% случаев приводит к осложнениям. Кроме того, отсутствуют точные данные, как от срединной линии рассчитать место инъекции ребенку.

Еще один метод вслепую — ориентация на контакт иглы с поперечным отростком, после чего его обходят на 15-20 мм сверху и снизу. При этом не учитываются особенности комплекции и анатомического строения, что приводит к осложнениям.

Медики пришли к выводу, что самый успешный исход паравертебральной блокады возможен, если во время процедуры врач контролирует точное положение кончика иглы.

Для этого рекомендуется использовать радиологические методы или УЗИ. Датчик по отношению к поперечным отросткам устанавливается по срединной линии либо латерально. Направление выбирают косое, поперечное или сагиттальное. Игла по отношению к датчику располагается продольно или поперечно.

Самая сложная техника — поперечное расположение иглы относительно датчика, когда датчик помещается параллельно позвонку непосредственно над поперечными отростками. При этом есть риск пункции плевральной полости, поскольку врач не может визуализировать иглу на всём протяжении. Самым безопасным способом, при котором можно полностью проследить за движением иглы, является поперечное введение, когда датчик располагается перпендикулярно позвоночнику. Прокол осуществляется немного в стороне от поперечного отростка. В данном случае снижается вероятность попадания препарата в эпидуральное пространство.

Распространен также метод, опирающийся на давление на кончике иглы. Во время её прохождения оно выше на вдохе пациента, и ниже на выдохе. Попадая в паравертебральное пространство, кончик иглы фиксирует более низкое давление на вдохе, и высокое — на выдохе.

В некоторых случаях практикуется введение блокады через катетер, но при этом даже с использованием УЗИ возможны побочные реакции у пациента. Это связано со скручиванием катетера в паравертебральном пространстве. Процедура успешна лишь в половине случаев. Вероятность осложнений снижается при применении гибких катетеров.

Скорость инфузии для взрослых должна составлять 0.1 мл на кг массы тела в час. Для катетеризации игла чаще всего вводится под углом 45 градусов, ее движение полностью прослеживается на мониторе. Прокол в таком случае делают между поперечными отростками.

Препараты, используемые для блокады

Возбудимость рецепторов подавляют с помощью анестетика. С этой целью применяют раствор новокаина и ледокаина. Их концентрацию подбирают с учетом степени болезненности и места введения блокады. Для пролонгации их действия добавляют ропивакаин. Более заметный результат получают при их комбинации с кортикостероидами, устраняющими отечность и воспаление. Чтобы снизить вероятность аллергии, пациенту вводят также антигистаминные препараты.

Для восстановления хрящевой ткани к указанным препаратам добавляют хондропротекторы. Состояние суставов улучшают средства, содержащие гиалуроновую кислоту. Для трофики нервов при блокаде вводят витамины группы В.

Паравертебральная блокада шейного отдела позвоночника

Паравертебральная блокада в шейном отделе ставится пациенту, находящемуся в лежачем положении. Его голова отворачивается в сторону, противоположную от места введения инъекции. После применения на коже антисептика вводится игла. Ее направление должно быть перпендикулярным к кожным покровам.

Во время процедуры на шейном отделе существует риск субдурального, субарахноидального и эпидурального введения. Подобная ошибка вызывает гипотензию и остановку дыхания. Если лекарство попадет в позвоночную артерию, пациент потеряет сознание и у него возникнут судороги. Из других осложнений возможна блокада диафрагмального и гортанного нерва.

Паравертебральная блокада грудного отдела позвоночника

Особенностью грудного отдела позвоночника является то, что между Т4-Т9 остистый отросток находится на уровне поперечного отростка нижнего позвонка. Паравертебральную блокаду грудного отдела проводят при поражениях в области грудиной клетки или брюшной стенки. Назначают процедуру также пациентам с опоясывающим лишаем, с переломом ребер, при компрессионном переломе позвоночника.

Больной во время проведения методики должен лежать на животе или на боку. Блокаду ставят после определения остистого отростка нужного позвонка. Затем кожу оттягивают по срединной линии на 3-4 см. Для выполнения паравертебральной блокады в грудном отделе требуется пункционная игла с ограничителем. Ее вводят в срединной плоскости под углом 45 градусов до контакта с поперечным отростком. После этого врач немного извлекает иглу и направляет ее под указанный отросток. Во время манипуляции важно, чтобы игла не продвинулась за ограничитель больше, чем на 2 см. Анестетик вводится на уровне каждого сегмента в количестве 5 мл.

Чтобы снизить риск пневмоторакса, пункционную иглу вводят на 1,5 см дальше от срединной плоскости, придерживаясь сагиттального направления. Введение инъекции проводят на уровне остистого отростка выше расположенного позвонка, продвигаясь до контакта с латеральным краем. После этого врач извлекает иглу до подкожной клетчатки, а затем направляет на 0,5 см латеральнее. При этом следует сохранять сагиттальное направление.

Паравертебральная блокада грудного отдела позвоночника может вызвать такие осложнения:

  • пневмоторакс;
  • попадание препарата в кровяное русло;
  • субдуральное, эпидуральное или субарахноидальное введение лекарства;
  • травмирование спинномозговых нервов;
  • снижение артериального давления.

Если во время процедуры пациенту ввели большую концентрацию лекарства, повышается вероятность симпатической блокады.

После проведения подобной манипуляции на грудном отделе рекомендуется направить пациента на рентгенографию.

Паравертебральная блокада поясничного отдела позвоночника

Паравертебральную блокаду поясничного и крестцового отделов назначают при повреждениях спинного мозга, позвонков и спинномозговых нервов в указанной области. Если манипуляция проводится с целью диагностики, вводят не более 2 мл лекарства на каждом уровне. Для лечения требуется 5 мл препарата.

Паравертебральная блокада для лечения детей

Детям данный способ обезболивания применяется только под контролем УЗИ, чтобы точно определить место введения лекарства. Следует учитывать, что для них требуется меньшее количество препарата — 0.5 мл на кг массы тела. Если введение проходит на нескольких уровнях, вводят по 0.1 мл на каждом уровне.

Проведение паравертебральной блокады через катетер предполагает установку скорости инфузии в 0.2 мл на кг массы тела в час.

Паравертебральную блокаду детям ставят при удалении аппендицита, проведении урологических операций и вмешательств на почках.

Паравертебральная блокада при правильной технике введения и отсутствии противопоказаний абсолютно безопасна для пациента и позволяет быстро снять боль. При применении курса из нескольких инъекций заметен терапевтический эффект. Осложнения после процедуры отмечаются редко и при профессионализме врача практически не возможны.

Блокады в неврологии — Медицинский консультативно-диагностический центр «Здоровье» г.Лесной

К уменьшению диаметра межпозвоночного отверстия ведут разрастания в межпозвоночных суставах (спондилоартроз), утолщение желтой связки, межсуставной связки и другие процессы, связанные с остеохондрозом. Поскольку ведущим в происхождении неврологических расстройств при этом является раздражение и компрессия канатика, а не инфекционно-воспалительные изменения корешков и оболочек, принято такой вариант заболевания обозначать термином «фуникулит». В связи со сказанным имеются все основания считать, что так называемая корешковая блокада фактически является фуникулярной. Новокаин, гидрокортизон и другие лекарственные средства при ней подводят через иглу кнаружи от межпозвоночного отверстия в область залегания канатика, а не спинномозгового корешка.

Паравертебральные, в частности, фуникулярные, блокады являются одной из наиболее частых манипуляций в деятельности практического врача и среди других видов блокад занимают по частоте первое место. Это соответствует и общему уровню заболеваний периферической нервной системы. Известно, что в общей структуре заболеваемости заболевания периферической нервной системы занимают третье место (5,8%) после гриппа и бытового травматизма.

Среди хронических болезней человека, по свидетельству Я.Ю.Попелянского, заболевания периферической нервной системы занимают первое место. В отдельных отраслях промышленности заболеваемость периферической нервной системы колеблется в пределах от 5 до 10 случаев в год на 100 работающих. Временная утрата трудоспособности также часто связана с поражением периферической нервной системы на пояснично-крестцовом и шейном уровнях.

Прежде чем перейти к описанию техники паравертебральных фуникулярных блокад, следует сказать о необходимости учета преимущественной локализации патологического процесса при дискогенных пояснично-крестцовых фуникулитах. Одним из важных общих положений является то, что остеохондроз позвоночникаособенно часто сопровождается раздражением или более выраженной стадией компрессии корешков L5 и S1 (канатиков).

Указанное обстоятельство связано с повышенной травматизацией пояснично-крестцового диска, а также с тем, что межпозвоночное отверстие на этом уровне особенно узко (1—3 мм против 5 мм для вышележащих позвонков) и канатик здесь полностью закрывает отверстие. Понятно, что на этом уровне особенно часто приходится проводить и фуникулярную блокаду.

При этом необходимо учитывать, что канатик L4 выходит из межпозвоночного отверстия, образованного суставными отростками и дужками IV и V поясничных позвонков; канатик L5 выходит из отверстия между позвонками Lv и S1 и, наконец, канатик S1 выходит из I крестцового отверстия.

Устанавливая топический диагноз поражения, опытный невролог пользуется многими диагностическими критериями, чтобы блокировать область именно пострадавшего канатика. Учитывая большую частоту дискогенных пояснично-крестцовых болей, а также то, что новокаиновая или новокаино-гидрокортизоновая блокада при этом заболевании является наиболее распространенным приемом купирования болей в практике работы врача иной специальности (хирурга, травматолога и т. д.), для топической диагностики целесообразно пользоваться схемой синдромов поясничных дискозов, предложенной Б.Л.Дубновым (1967).

Паравертебральная корешковая блокада показана при радикулопатиях (фуникулитах). Применяют 0,5—1% раствор новокаина или смесь его с эмульсией гидрокортизона, реже — другие лекарственные средства. Смесь гидрокортизона с раствором новокаина готовят непосредственно перед употреблением. В шприц набирают 50—75 мг гидрокортизона, затем — раствор новокаина, и эту смесь выводят из шприца в стерильный стаканчик. Тщательно смешивают, добавляя нужное количество новокаина (обычно не более 100 мл). Необходимо иметь второй стерильный стаканчик с чистым раствором новокаина нужной концентрации.

Новокаин используют для подготовительной анестезии, а с гидрокортизоном — для введения непосредственно в область канатиков.

Межреберная новокаиновая блокада. Блокада седалищного нерва

Наиболее частой причиной болей в области затылка, в том числе локализующихся в точках большого и малого затылочного нервов, является раздражение шейных корешков вследствие остеохондроза либо раздражения периваскулярного сплетения позвоночной артерии остеофитами в области унковертебрального сочленения. В этих случаях показаны новокаиновые (новокаиново-гидрокортизоновые) блокады шейных корешков и звездчатого узла. Целью межреберной новокаиновой блокады является введение раствора в межреберье к месту расположения нерва.

Межреберные блокады в зависимости от места введения новокаина делят на парастернальные, передние, боковые и задние. Выбор уровня блокады определяется локализацией очага заболевания или травмы. При проведении блокады необходимо помнить о том, что сосудисто-нервный пучок не на всем протяжении проходит по нижнему краю ребра. В задних частях ребер, начиная с сочленения бугорка ребра и поперечного отростка позвоночника до начальной части реберной борозды, сосуды и нервы располагаются ближе к середине межреберного промежутка, В седьмом — десятом межреберьях нерв располагается между веной (вверху) и артерией (внизу).

Межреберную блокаду производят в положении больного лежа на здоровом боку. Вначале тонкой иглой выполняют внутрикожную инфильтрацию («новокаиновый желвак»), затем через эту зону проводят более толстую иглу сначала перпендикулярно до нижнего края ребра, а затем, несколько оттянув иглу назад, ее вводят снизу вверх в несколько косом направлении под нижний край ребра. В каждое межреберье вводят 10 мл 0,5—1% раствора новокаина. При проведении блокады в области задних частей ребер по мере продвижения иглы в межреберье контролируют целость сосудов (контрольная аспирация).

Лечебные паравертебральные блокады (шейный, грудной, пояснично-крестцовый отдел позвоночника)

Запись по телефонам
+7 (4742) 37-02-52, +7 (4742) 37-03-52, +7 (4742) 37-04-52

Записаться на приём онлайн

Паравертебральная блокада – это лечебная процедура введения специальных препаратов с помощью инъекции в область возле позвоночника. Она назначается в том случае, если необходимо снять болевой синдром. По сути, воздействие оказывается на нервные корешки, за счет чего болевой рефлекс словно «отключается». При этом уменьшается отек возле нервного корешка, а также улучшается его питание.

Блокады могут применяться в шейный, грудной, пояснично-крестцовый отделы позвоночника в зависимости от показаний к проведению.

Показания и противопоказания к паравертебральным блокадам

Паравертебральные блокады могут проводиться только по показаниям врача. Причины проведения таких лечебных манипуляций:

  • Болезни позвоночника – невралгия, остеохондроз, радикулит, протрузия, люмбаго, миозит, ущемление периферического нерва, межпозвоночная грыжа.
  • Травмы позвоночника.
  • Заболевания иного характера – боли, развивающиеся на основе воспаления и отека нервного корешка; хронические болевые синдромы; болезненные состояния, возникающие в результате сдавливания нервного ствола из-за спазма мускулатуры.

В свою очередь, блокады могут быть проведены не у всех пациентов. Противопоказаниями является индивидуальная непереносимость тех препаратов, которые используются для введения. Также запрещено проведение процедуры людям с:

  • почечной, печеночной и сердечно-сосудистой недостаточностью;
  • низким кровяным давлением;
  • острыми инфекционными заболеваниями;
  • болезнями ЦНС;
  • беременностью;
  • эпилепсией.

Если у пациента имеются кожные повреждения или локальные инфекционные процессы, то, скорее всего, процедуру придется отложить.

Преимущества паравертебральной блокады

В числе преимуществ процедуры паравертебральной блокады следующие ее особенности:

  • Очень быстрый эффект обезболивания.
  • Близость к участку боли, что позволяет подействовать лекарственной смеси максимально целенаправленно.
  • Возможность многократного проведения.
  • Малые шансы на возникновение побочных эффектов. При пероральном или внутримышечном применении лекарств некоторая их часть «оседает» там, где не нужно, поэтому может вызывать нежелательные реакции и снижать эффективность воздействия препаратов.

Указанные преимущества делают блокады предпочтительной процедурой (при отсутствии противопоказаний к ней).

Техника выполнения паравертебральной блокады

Блокада выполняется согласно особой технике:

  • Кожа в том месте, где будет производиться укол, обрабатывается антисептическими средствами (например, раствором йода и этилового спирта).
  • Проведение анестезии посредством уколов вокруг пораженного сегмента позвоночника.
  • Введение смеси лекарственных средств – собственно, самой блокады. Делается, когда подействует анестезия.

Для выполнения блокады используется анестетик. Часто это раствор новокаина или лидокаина.

В Лечебно-диагностическом центре №1 предоставляет полный спектр медицинских услуг. По показаниям врача проводятся паравертебральные блокады – шейного, грудного и пояснично-крестовых отделов позвоночника. Благодаря опытному и высококвалифицированному персоналу, мы помогаем большому количеству пациентов улучшить свое самочувствие и стать здоровыми.

Запишитесь к хирургу в Липецке по телефонам +7 (4742) 37-02-52, +7 (4742) 37-03-52, +7 (4742) 37-04-52 или онлайн  

Блокада при боли в спине в Москве, установка блокады позвоночника в клинике Доктор Длин

Болезни позвоночника почти всегда переходят в хронические состояния и терзают человека на протяжении многих лет. Причиной тому порочный круг: боль сковывает движения, а в результате малой подвижности ухудшается кровообращение пораженной зоны, накапливаются продукты обмена – все это приводит к усугублению процессов разрушения и дистрофии.

Паравертебральная блокада – метод лечения, который позволяет быстро устранить боль, восстановить подвижность и создать предпосылки для выздоровления. Введение обезболивающего средства непосредственно в область нервных корешков быстро устраняет неприятные ощущения, уменьшает отечность и симптомы воспаления, восстанавливает кровообращение:

  • Улучшается питание пораженной области;
  • Поступающие вещества расходуются на восстановление поврежденной хрящевой ткани – снижается вероятность повторных ущемлений и приступов при радикулитах и ишиасе;
  • Продукты обмена выводятся вместе с кровотоком.

Для проведения паравертебральной блокады врач подбирает препараты, их дозировку и способ инъекции индивидуально. При этом он учитывает природу и степень развития болезни, анатомические изменения тканей, видимые на рентгеновских снимках.

Показания к проведению блокад

Блокада позволяет быстро разорвать порочный круг боли и скованности движений. Поэтому ее применяют в комплексном лечении почти всех болезней позвоночника:

  • При протрузиях и грыжах межпозвоночных дисков;
  • Остеохондрозе и склерозировании дисков;
  • Травмах позвоночника и грудной клетки;
  • Радикулите и ишиасе различного происхождения;
  • Невралгии и ущемлениях нервных корешков.

Паравертебральные блокады могут применяться и с диагностической целью. Ведь они «отключают» болевую чувствительность целого сегмента позвоночника и дают возможность исключить отраженные боли при перикардитах, язве желудка и других болезнях, которые нередко «маскируются» таким необычным образом.

Технология паравертебральной блокады

Процедуру проводят в стерильных условиях, соблюдая принципы асептики и антисептики. Пациент располагается на кушетке. Врач методом прощупывания находит источник боли. Тонкой иглой проводят обезболивание кожи в 4 точках – по бокам от остистых отростков позвонка. Далее технология зависит от избранной методики блокады:

  • Инфильтрационная. Препарат рассеивается в мягких тканях вокруг источника боли. Анестетиком пропитываются кожа и мышцы;
  • Проводниковая. Иглу вводят до упора в тело позвонка, немного оттягивают назад – таким образом находится точка выхода нервного корешка из позвоночника. Обволакивание его обезболивающим препаратом позволяет добиться устойчивого результата – пациент и не вспомнит о дискомфорте в ближайшие несколько часов;
  • Ганглионарная. Эта техника предполагает введение нервные узлы. Ее действие также продолжительно и позитивно сказывается на состоянии пациента.

Самое частое место проведения паравертебральной блокады – пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Ведь люди часто обращаются за помощью при радикулите и люмбаго. Но процедура возможна и в грудном, и шейном отделах позвоночника, которые нередко поражены остеохондрозом.

Препараты для проведения блокад

Технология паравертебрального введения была разработана еще советскими учеными. А поскольку главной целью было обезболивание, то и препараты использовались соответствующие – новокаин, лидокаин, ультракаин. Единственным недостатком их является непродолжительность действия: уже через 1-2 часа болезненность и скованность возвращаются вновь. Поэтому сейчас врачи чаще используют многокомпонентные смеси, способные оказать пролонгированный и терапевтический эффект.

К средствам местной анестезии добавляют:

  • Адреналин. Он вызывает спазм капилляров и препятствует быстрому всасыванию новокаина и его «собратьев»;
  • Плазмозаменители. Обладающие сходным составом с тканевой жидкостью, они противостоят включению анестетика в обменные процессы. Он долго не расщепляется и эффект длится 4-5 часов;
  • Кортикостероиды. Эта группа быстро подавляет воспаление, снижает отечность и высвобождает нервные волокна «из плена» разбухших тканей;
  • Лидаза. Фермент, расщепляющий разрастания соединительной ткани, которые появляются при хронических воспалениях;
  • Витамины группы B, восстанавливающие функциональность нерва.

Комплексные блокады надолго снимают боль, помогают пациенту быстро восстановиться и вернуться к прежней активности.

Противопоказания к проведению блокады

Любой лекарственный препарат обладает побочными действиями и противопоказаниями к применению. И местные анестетики не исключение. Это и обусловливает некоторые ограничения к применению блокад. Их не проводят в случаях:

  • Заболеваний печени;
  • Острой почечной и сердечной недостаточности;
  • При беременности и кормлении малыша грудью;
  • Эпилепсии и шизофрении;
  • Аллергия на новокаин, лидокаин;
  • Психогенных и нейроциркуляторных расстройств.

Достоинства паравертебральных блокад

В отличие от таблеток и мазей, которые вам предложат в любой аптеке, паравертебральные блокады воздействуют на источник боли напрямую. Это и обусловливает их преимущества:

  • Непосредственное действие на ущемленный или воспаленный нерв. Анестетик мягко обволакивает его, быстро устраняя стреляющие и ноющие боли. Благодаря применению лекарственных «коктейлей» достигается и терапевтический эффект – уменьшается отечность, восстанавливается подвижность.
  • Минимум вредного воздействия на организм. Блокада проводится «точно в цель», поэтому не оказывает негативного влияния на пищеварительную систему. Основная доля введенных веществ перерабатываются тканями – снижается воздействие на печень и почки.
  • Почти полное отсутствие ограничений. В отличие от употребления таблеток, блокаду можно проводить столько раз, сколько это требуется пациенту;
  • Ценовая доступность. Простота проведения и дешевизна препаратов позволяют сохранять невысокую стоимость.

Боль не нужно терпеть – избавляйтесь от нее немедленно. Мы поможем вернуть легкость и свободу движения всего за 15 минут.

лечение в отделении Мануальная Терапия в Балашиха Medical On Group

Лекарственные блокады в позвоночник (паравертебральные) и суставы (параартикулярные) представляют собой инъекционную процедуру, основной целью которой является быстрое снятие боли. Она позволяет полностью купировать или заметно снизить проявления болевого синдрома путем введения препарата непосредственно в патологический участок. Микронизированные кристаллы лекарственного состава обеспечивают пролонгированный результат, что способствует снятию боли на долгое время и уменьшению воспаления на поврежденном участке.

Блокада безопасна, эффективна и достаточно комфортна, поэтому не требует использования анестезии. После инъекции врач оценивает реакцию организма на нее и отслеживает механизм возникновения болевого синдрома, что помогает определить источник патологии и выявить сопутствующие заболевания.

Лекарственный состав вводится очень тонкой иглой в ту точку, где болевые ощущения проявляются наиболее остро. Для этого врач находит место выхода нервных корешков в области пораженного сустава или сегмента позвоночника, в результате чего препарат временно «отключает» их. Пока длится эффект, наблюдается уменьшение отека и улучшение питания тканей.

Показания:

  • артроз

  • артрит

  • миозит

  • бурсит

  • люмбаго

  • радикулит

  • невралгии

  • протрузии

  • остеохондроз

  • хронический болевой синдром

  • грыжи межпозвонковых дисков

  • ущемление периферического нерва

  • межреберные невралгии и контрактуры

  • туннельный синдром

Противопоказания:

  • инфекционные заболевания в острой стадии

  • аллергическая реакция на компоненты лекарственной смеси

  • местный инфекционный процесс или повреждение кожи в зоне инъекции

  • сердечная, печеночная, почечная недостаточность

  • пониженное кровяное давление

  • период беременности

  • патологии ЦНС

  • эпилепсия


Паравертебральное обкалывание в сети клиник «Ниармедик»

Преимущества выполнения паравертебральных блокад в сети НИАРМЕДИК

Паравертебральные блокады в НИАРМЕДИК выполняют только опытнейшие специалисты — нейрохирурги или неврологи, так как от того, насколько правильно проведена процедура, зависит не только скорость устранения боли, но и безопасность пациента.

Инъекции проводятся в стерильных процедурных кабинетах, отвечающих требованиям асептики и антисептики.

Высокая квалификация врачей позволяет достичь максимального эффекта за короткое время — болевой синдром исчезает спустя несколько минут после обкалывания, при этом негативные последствия введения лекарственных средств минимальны.


Паравертебральные блокады — преимущества, особенности проведения

Паравертебральное обкалывание в техническом смысле представляет собой инъекции мягкие ткани около мест выхода нервных корешков. Инъекции временно отключают — «блокируют» болевой рефлекс и уменьшают отечность, улучшая питание нервного корешка.

Хроническая боль приводит к спазмированию мышц, из-за чего нарушается их нормальная деятельность, появляется отечность и не уменьшается постоянное напряжение мышц. Предупреждая появление длительного болевого синдрома, блокады оказывают профилактическое действие.

Помимо выраженного обезболивающего эффекта и профилактических мер, обкалывания в области позвоночника обладают рядом других преимуществ:

Минимальные побочные явления

Лекарства попадают сразу в очаг патологии, и только затем — в общий кровоток. Благодаря этому побочные явления минимальны.

Возможность неоднократного применения

Отсутствие привыкания и минимальные побочные эффекты позволяют делать паравертебральные блокады многократно.

Диагностическое значение

Иногда результаты диагностики не соотносятся с неврологическими симптомами. В этом случае определить источник боли помогает избирательная блокада — если при локальной анестезии определенного нерва боль купировалась, следовательно, здесь же находится и виновник патологии.


Техника паравертебрального обкалывания

Используемые препараты

При выполнении обкалывания используются несколько лекарственных средств, комбинация которых позволяет получить обезболивающий, противоотечный и питательный эффекты.

Это анестетик, кортикостероиды и различные дополнительные препараты.

Основная роль принадлежит анестетику. Чаще всего это новокаин, или лидокаин. Анестетик подавляет возбудимость рецепторов (временно), препятствует прохождению импульса, благодаря чему болевые ощущения снижаются. Кортикостероиды снимают отек и обеспечивают противовоспалительный эффект, усиливая эффективность инъекций.

В качестве дополнительных препаратов используются антигистаминные и сосудорасширяющие препараты, а также витамины В, для обеспечения питательного (нейротрофического) эффекта.

Показания к проведению паравертебральных блокад

Решение о назначении блокад принимает лечащий врач, сообразуясь с состоянием здоровья пациента и результатами его анализов. При обращении пациента невролог определяет, надо ли проводить блокады, каким препаратом, сколько сеансов потребуется и какой нужен между ними интервал.

Показаниями к паравертебральному обкалыванию являются травмы и заболевания позвоночника (невралгия, остеохондроз, радикулит, межпозвонковые грыжи и т.д.).

Несмотря на различие причин и характера боли, во всех этих случаях паравертебральные инъекции оказываются эффективными. Связано это с доставкой смеси лекарств непосредственно в зону патологии, с действием анестетика, тормозящего проведение болевого импульса по нервам, и особенностям лечебного воздействия других препаратов.


Противопоказания

  • Высокая температура;
  • Раны, гнойники и другие повреждения кожного покрова в предполагаемой области инъекций;
  • Беременность на любом сроке;
  • Заболевания сердца и других органов и систем организма;
  • Индивидуальная непереносимость лекарственных компонентов.

Осложнения при обкалывании возникают редко, не чаще чем в 1% случаев. Это может быть аллергическая реакция, повышение или понижение артериального давления, проблемы с желудочно-кишечным трактом.

Торакальный паравертебральный блок | Анестезиология

Непрерывная торакальная паравертебральная инфузия местного анестетика через катетер , помещенный под прямым контролем при торакотомии, является безопасным, простым и эффективным методом обезболивания после торакотомии. 4,6–8,19,20,22,62,64,82,89–91,92 У детей он очень эффективно использовался как единственный обезболивающий метод, 19,20,22,23, но у взрослых он обычно используется в в сочетании с дополнительными лекарствами (опиоидными или нестероидными противовоспалительными препаратами) для оптимального обезболивания после торакотомии.4,6,8,64,89 Хотя требуются дополнительные анальгетики, потребность в опиоидах значительно снижается. 6,8,90 Непрерывная инфузия местного анестетика в грудной отдел паравертебрального отдела в сочетании с дополнительными лекарствами обеспечивает очень эффективное обезболивание с небольшими побочными эффектами. 7,8,64,82 Облегчение боли превосходит плацебо 8,90 и внутривенное введение морфина, контролируемого пациентом, 6 и сопоставимо с интраплевральной аналгезией 4,89, эпидуральным морфином в поясничном отделе 82 и эпидуральным введением бупивакаина в грудную клетку 5 или смеси бупивакаина и фентанила.91,92 Торакальная паравертебральная анальгезия лучше сохраняет дыхательную функцию 4,89 и вызывает меньше побочных эффектов 4, чем интраплевральная анальгезия. Гипотония 5 и задержка мочи 5,91 также встречаются реже, чем при грудной эпидуральной анальгезии. Непрерывная торакальная паравертебральная инфузия местного анестетика обеспечивает лучший контроль боли после торакотомии, чем прерывистый режим болюсного введения. 93 Снижает послеоперационное снижение респираторной функции, способствует восстановлению дыхательной механики, 90 и уменьшает возникновение хронической постторакотомической невралгии.94 Сбалансированный режим обезболивания, который включает предоперационную профилактику боли (премедикация опиоидными и нестероидными противовоспалительными препаратами с прединцизионным TPVB) в сочетании с послеоперационной торакальной паравертебральной инфузией бупивакаина, регулярными нестероидными противовоспалительными препаратами и опиоидными препаратами по требованию, очень эффективными при проведении торакотомии является очень эффективная терапия. 7,64 Он предотвращает послеоперационное повышение уровня кортизола в плазме, 7 сохраняет предоперационную функцию дыхания, 7 и превосходит сбалансированный режим обезболивания с торакальной эпидуральной анестезией бупивакаином.64

Торакальная паравертебральная блокада под контролем УЗИ, обратная связь

Дэвид Уэбб, доктор медицины, Люсьен Катания, доктор медицины, Марио Монтойя, доктор медицины, Жак Э. Челли, доктор медицины, доктор философии, магистр делового администрирования

Эта статья впервые появилась в ASRA News, Volume 13, Number 1, pp 10-12 (февраль 2013 г.).

Автор

Дэвид Уэбб, доктор медицины, Люсьен Катания, доктор медицины, Марио Монтойя, доктор медицины, Жак Э. Челли, доктор медицины, доктор философии, MBA
Отделение острой интервенционной периоперационной боли и регионарной анестезии
Университет Питтсбурга Отделение анестезиологии
Питтсбург, PA

В редакцию:

С интересом читаем прекрасную статью Dr.Майлз Конрой опубликовал в августе 2012 г. ASRA News под заголовком «Как я это делаю: торакальная паравертебральная блокада под контролем УЗИ». Автор представил всестороннее обсуждение торакального паравертебрального блока (TPVB), которое включало информативный и описательный обзор поверхностной анатомии и соноанатомии, взаимосвязи с грудным отделом позвоночника, а также подробное обсуждение, включая визуальные изображения под ультразвуковым контролем двух техник, поперечной и соноанатомии. парасагиттальные подходы. [ 1] В этом письме мы представляем, как мы выполняем торакальную паравертебральную блокаду под ультразвуковым контролем, чтобы еще больше расширить возможности доктора.Статья Конроя с намерением инициировать и развивать коллегиальный диалог.

При выполнении поперечного доступа в плоскости под ультразвуковым контролем автор заявляет, что точка ввода иглы должна располагаться как минимум на 2 см латеральнее кончика поперечного отростка, чтобы обеспечить угол введения. подходит для визуализации иглы. Под контролем ультразвука игла вводится в плоскости и направляется медиально между поперечным отростком и плеврой.Затем кончик иглы проходит через верхнюю реберно-поперечную связку и входит в паравертебральное пространство, где откладывается местный анестетик. В поддержку этого подхода автор сослался на статью доктора Маноджа Кармакара, относящуюся к TPVB , , в которой говорится: «Было предложено несколько подходов к паравертебральному пространству под ультразвуковым контролем, и ни один конкретный подход не был доказан лучше. ” [ 2] После проведения обширной оценки текущей литературы и институционального ретроспективного обзора наших данных с использованием торакальных паравертебральных блокад под ультразвуковым контролем мы полагаем, что есть доказательства в поддержку более совершенной техники.Мы выступаем за использование парасагиттального доступа в плоскости под ультразвуковым контролем в отличие от техники поперечного в плоскости при выполнении TPVB.

Медицинский центр Университета Питтсбурга (UPMC) Служба неотложной интервенционной периоперационной боли (AIPPS) выполнила 30 937 блокад, в том числе 8 637 TPVB. В нашем учреждении TPVB выполняются для снятия послеоперационной боли после абдоминальных, грудных и урологических хирургических вмешательств. TPVB выполняются с использованием либо классического слепого метода, либо под контролем УЗИ.В связи с этим мы в настоящее время оцениваем, обеспечивает ли использование ультразвукового контроля более эффективное обезболивание, чем слепой подход. Если послеоперационная анальгезия требуется более 24 часов, показана постоянная TPVB. Ропивакаин 0,5% является нашим предпочтительным местным анестетиком (5 мл на уровень в случае одиночных ПВБ или 5 мл через иглу интродьюсера, а затем 10 мл через катетер ПВБ в случае непрерывной блокады). Используя контрастный краситель, мы ранее продемонстрировали, что введение 10 мл местного анестетика в паравертебральное пространство может распределять 1-2 сегмента выше и между 3-5 сегментами ниже уровня инъекции (рис.1). [ 3]

Рис. 1. Рентгенограмма грудного паравертебрального пространства на уровне Т5, демонстрирующая многоуровневое распределение 10 мл введенного контрастного красителя

В отличие от Dr , Конрой, мы выступаем за использование парасагиттального подхода в плоскости при выполнении TPVB. Мы обнаружили, что этот подход очень эффективен, легко воспроизводится с минимальными осложнениями и вряд ли вызовет системные побочные эффекты, поскольку эпидуральное распространение уменьшается.Доктор Конрой отмечает, что, по его опыту, парасагиттальный подход в плоскости труднее выполнить, чем подход в поперечной плоскости. Он объясняет это тем, что для введения иглы необходим крутой угол, который приводит к плохой визуализации кончика иглы, когда он вводится в паравертебральное пространство кзади от плевры. В нашем учреждении парасагиттальный подход в плоскости был нашей единственной техникой за последние 8 лет, и мы не считаем этот подход особенно сложным.Мы считаем, что с опытом и надлежащей техникой можно добиться адекватной визуализации иглой

Доказательства

В ранее опубликованных отчетах и ​​в статье доктора Конроя четко установлено, что поперечный доступ может привести к эпидуральная блокада, вторичная по отношению к документально подтвержденному распространению раствора местного анестетика в эпидуральное пространство. [ 4,5] Клинические проявления, связанные с эпидуральной блокадой, могут включать многочисленные неблагоприятные системные симптомы, которые клинически проявляются в виде значительной гипотензии, слабости нижних конечностей и брадикардии.Частота эпидурального распространения при выполнении TPVB под ультразвуковым контролем с «латеро-медиальным» направлением иглы сообщалось до 30%, [ 4] и, в одной серии, до 70%. [ 5] Это резко контрастирует с зарегистрированными случаями гипотонии (4%) и эпидурального или интратекального распространения (1%) при использовании слепой перпендикулярной техники под контролем нервного стимулятора. [ 6] Повышенная частота системных симптомов, наблюдаемая при поперечном доступе, скорее всего, связана с эпидуральным распространением, которое, по нашему мнению, связано с «латеро-медиальным» введением и направлением иглы, использованной в этом подходе.Когда игла продвигается латеро-медиально к паравертебральному пространству, она также выравнивается непосредственно с нервным отверстием, которое является анатомической точкой входа в эпидуральное пространство. При такой ориентации кончик иглы и / или катетер могут случайно попасть в эпидуральное пространство. Альтернативный механизм, приводящий к эпидуральному распространению, может возникнуть, если струя местного анестетика диффундирует или если многопортовый катетер проходит через нервное отверстие, попадая, таким образом, в эпидуральное пространство. Это может произойти, даже если игла правильно помещена в паравертебральное пространство.

При парасагиттальной технике доступ к нервному отверстию осуществляется перпендикулярно, что делает маловероятным эпидуральное распространение. Используя слепую технику, Naja et al. сообщили о 4% случаев эпидурального распространения. [ 7] Chelly et al. выступают в пользу парасагиттального подхода для снижения риска эпидурального распространения при выполнении TPVB под ультразвуковым контролем. Поскольку игла продвигается вперед при прямой визуализации, и можно контролировать распространение местного анестетика, этот подход может уменьшить осложнения и обеспечить повышенную безопасность при выполнении TPVB. [ 8,9]

Парасагиттальная техника под ультразвуковым контролем

Пациента помещают в сидячее положение. Идентифицируются и маркируются соответствующие кожные ориентиры, включая остистые отростки грудной клетки. Измеряется и отмечается точка на 2–2,5 см латеральнее верхушки остистых отростков. После надлежащей подготовки и дезинфекции области низкочастотный криволинейный матричный преобразователь 2–5 МГц (высокочастотный линейный матричный датчик 10 МГц может использоваться для более высоких уровней грудной клетки) помещается параллельно остистому отростку.Идентифицируются поперечный отросток (TP), реберно-поперечная связка (CTL) и плевра (P). «Наклон» зонда позволяет лучше визуализировать реберно-поперечную связку и плевру. Кожа и запланированная траектория иглы инфильтрируются 1% лидокаином (5 мл) под контролем ультразвука. Игла Туохи 18 калибра

Рис. 2. Расположение ультразвукового зонда и иглы с парасагиттальным доступом в плоскости

, соединенная с удлинительной трубкой, вставляется на головной конец датчика (Рис.2). Используя технику в плоскости, игла направляется к CTL. Прохождение иглы через CTL связано с тактильным «хлопком» (рис. 3A). После отрицательного результата аспирации в пространство медленно вводят 5-7 мл 0,5% ропивакаина. Если игла надлежащим образом расположена в пространстве PVB, введение местного анестетика приведет к многоуровневому (2 или более) распределению с равномерным передним смещением плевры (рис. 3B). Если местный анестетик не вводится в пространство TPVB, распространение ограничивается одним уровнем (рис.4А, 4Б). Если требуется непрерывная инфузия местных анестетиков, через иглу Туохи вводят многопортовый катетер 20 калибра и помещают на 4–5 см за кончик иглы. В течение последних 3 лет мы вводили лидокаин 0,25% для двусторонних непрерывных TPVB и бупивакаин 0,0625% для однократных непрерывных TPVB. Скорость инфузии начинается с 7 мл / час на катетер, при желании — максимум 10 мл / час. Вводимый медсестрой болюс из 3 мл каждый час на катетер по мере необходимости для устранения резкой боли завершает выполнение приказов.

Рисунок 3. А) Ультразвуковое сканирование грудного паравертебрального пространства на уровне Т8 / Т9. Обратите внимание на положение кончика иглы в паравертебральном пространстве. Б) отложение местного анестетика, что приводит к равномерному многоуровневому вдавлению плевры; TP = поперечный отросток; LA = местный анестетик; CTL = реберно-поперечная связка; P = плевра.

Рисунок 4. A) Ультразвуковое сканирование грудного отдела T8 / T9. B) отложение местного анестетика, что приводит к депрессии плевры на одном уровне, демонстрируя инъекцию за пределами паравертебрального пространства; TP = поперечный отросток; LA = местный анестетик; CTL = реберно-поперечная связка; P = плевра.

Заключение

Основываясь на нашем опыте, мы считаем, что парасагиттальный подход в плоскости сводит к минимуму риск эпидурального распространения и связанных с ним вредных системных эффектов, поскольку ориентация иглы перпендикулярна оси нервного отверстия. Поэтому мы рекомендуем это как стандартный подход при выполнении TPVB под ультразвуковым контролем.

Ссылки

  1. Конрой, М: Как я это делаю: торакальная паравертебральная блокада под контролем УЗИ.ASRA News 2012; 14-16 августа.
  2. Кармакар М. Грудная паравертебральная блокада под контролем УЗИ. Методы Reg Anes Pain Med 2009; 13: 142-149.
  3. Matusic BP, Anthikad F, Ben-David B, Chelly J.E. Визуализация непрерывных паравертебральных катетеров. Анестезиология 2006; 105: A1147.
  4. Луйет, К., Эйхенбергер У., Грейф Р., Фогт А., Сюц Фаркаш З., Мориггл Б. Паравертебральная пункция под ультразвуковым контролем и установка катетеров в человеческие трупы: исследование изображений. Br J Anaesth. 2009; 102: 534-539.
  5. Перселл-Джонс Дж., Питчер К.Э., Джастинс Д.М. Блокады паравертебрального соматического нерва: клиническое рентгенографическое и компьютерно-томографическое исследование у пациентов с хронической болью. Анест Анальг 1989; 68: 32-39.
  6. Lonnqvist PA, MacKenzie J, Soni AK, et al. Паравертебральная блокада. Частота отказов и осложнения. Анестезия 1995; 50: 813-815.
  7. Naja Z и Lonnqvist PA. Соматическая блокада паравертебрального нерва. Частота неудачных блокад и осложнений. Анестезия 2001; 56: 1181-1201
  8. Chelly JE, Fanelli A.Частое эпидуральное распространение можно предотвратить, выполняя доступ к паравертебральному пространству под контролем УЗИ. Br J Anaesth 2009 [Электронный паб 16 июня 2009 г.]. http://bja.oxfordjournals.org/content/102/4/534.abstract/href/href/reply#brjana_el_4448
  9. Fanelli, A, Montoya, M, Ghisi, D. Торакальная паравертебральная блокада под ультразвуковым контролем: классический подход . В: Bigeleisen PE, Orebaugh SL, Moayeri N, Groen GJ, Breneman SM, Chelly JE. Региональная анестезия и обезболивающее под ультразвуковым контролем: методы и советы.Филадельфия, Пенсильвания: Lippincott Williams & Wilkins, 2009.

Как я это делаю: торакальная паравертебральная блокада под ультразвуковым контролем

Примечание: эта статья впервые появилась в ASRA News, Volume 12, Issue 3, pp. -16 (август 2012 г.).

Автор

Майлз Конрой, MBBS, DRANZCOG, FANZCA
Штатный анестезиолог
Отделение анестезии, периоперационной и обезболивающей медицины
Больница Джилонга, Barwon Health
Джилонг, Австралия

Редактор раздела: , Стивен Ореб

Паравертебральная блокада включает использование местного анестетика латеральнее позвоночника для проведения ипсилатеральной анестезии и обезболивания путем блокады грудных сегментарных нервов.Ключевыми преимуществами перед межреберной блокадой являются более широкий охват (может охватывать несколько дерматомов и включать блокаду задней первичной ветви ветви) и возможность введения катетера. Одноуровневая инъекция с введением катетера составляет мой обычный подход к обезболиванию как части мультимодального режима. для односторонних разрезов в грудных дерматомах, таких как торакотомия и нефрэктомия. Я нашел его особенно полезным для обезболивания при переломах ребер в сложных случаях. Болюсная доза 15 мл 0.5% бупивакаин может покрыть в среднем 4 (1-11) грудных дерматомов. [ 1] Блокады с однократной инъекцией, выполняемые на нескольких уровнях позвоночника, были описаны как анестезиологический метод при хирургии груди. Имеются сообщения о случаях и проспективные исследования двусторонних паравертебральных блокад, используемых для акушерской анальгезии и даже в качестве альтернативы общей анестезии при абдоминальной хирургии. [ 2]

Разрушение блока происходит примерно в 12% случаев, [ 1,3] и различные модели распространения наблюдались при контрастных исследованиях. [ 4] Вероятно, что использование ультразвука для точного определения паравертебрального пространства и наблюдения за схемами распространения в реальном времени может снизить частоту неудач и улучшить охват местной анестезией.

Проблемы, связанные с эпидуральной блокадой, такие как двигательная блокада нижних конечностей, задержка мочи, гипотензия и опасения по поводу повреждения нейроаксиального нерва, связанного с образованием гематомы или абсцесса, могут объяснить возобновление использования паравертебаральной блокады.Недавние сообщения предполагают улучшение долгосрочных результатов, включая уменьшение хронической боли [ 5] и рецидива рака [ 6] после операции на груди, что в настоящее время является предметом проспективного исследования. [ 7]

Анатомия

Грудное паравертебральное пространство представляет собой потенциальное пространство клиновидной формы. Медиально он ограничен телом позвонка, межпозвонковым диском и межпозвонковым отверстием. Его переднебоковая граница — париетальная плевра, она сообщается с межреберным промежутком латерально за вершиной поперечного отростка.Задний край образован поперечным отростком и верхней реберно-поперечной связкой, которая образует наиболее важную структуру, по которой игла проходит. Эта связка соединяет нижнюю часть поперечного отростка наверху с верхней частью шейки ребра ниже и может быть оценена по «щелчку» (потере сопротивления) при продвижении иглы. Содержимое включает жир и экстраплевральную фасцию, сегментарный нерв, разветвляющийся на переднюю и заднюю главные ветви, симпатическую цепь и коммуникантные ветви, а также корешковые сосуды.Нерв на этом этапе может состоять из корешков, лишенных оболочки, что обеспечивает хорошее проникновение местного анестетика. Нерв должен лежать глубоко в поперечном отростке, защищая его от иглы. Эндоторакальная фасция, глубокая фасция грудной клетки, представляет собой фиброэластическую структуру, разделяющую паравертебральное пространство на передний и задний отделы. Он плотно прилегает к телу переднего позвонка; латерально он содержит переднюю симпатическую цепочку и сегментарный нерв позади нее.Размещение катетера относительно этого слоя может определять различные модели распространения, наблюдаемые с этим блоком.

Рис. 1. Анатомия паравертебрального пространства.

Поверхностная анатомия

В грудном отделе позвоночника верхний аспект остистого отростка латерально относится к поперечному отростку позвонка под ним из-за его крутого угла вниз. Кончик поперечного отростка находится на расстоянии ~ 2,5 см от остистого отростка.Это точка входа для традиционного подхода к паравертебральной блокаде.

Соноанатомия

Обычно я начинаю визуализацию с помощью высокочастотного линейного датчика и меняю на низкочастотный криволинейный датчик, если получение изображения затруднено. Изогнутый зонд обеспечивает более широкое поле зрения, что может помочь идентифицировать среднюю линию и плевру во время поперечного сканирования, но с более низким разрешением. Поперечный отросток выступает назад, а реберно-поперечное сочленение находится на его передней поверхности, образуя ступеньку по глубине и углу кости, чтобы можно было идентифицировать вершину поперечного отростка с помощью ультразвука.При поперечной ориентации зонда акустическая тень этих костных краев становится глубже в точке, где поперечный отросток соединяется с ребром (рис. 2). Важно отличать плевру от акустической тени кости — плевра движется при вдохе, и происходит некоторое проникновение ультразвука. Плевру легче отличить от кости в сагиттальной плоскости — это более глубокая гиперэхогенная структура (рис. 3). Местный анестетик, вводимый в паравертебральное пространство, должен увеличивать глубину между поперечным отростком и париетальной плеврой.Идентификация корешковых сосудов с помощью цветового допплера при сканировании паравертебрального пространства затруднена из-за глубины и размера сосудов, а также наличия акустической тени.

Рис. 2. Обратите внимание на корреляцию топографии костей задней части грудной клетки на модели позвоночника (A) с акустической тенью поперечного ультразвукового изображения (B).

Рис. 3. Сагиттальное парамедианное сканирование на вершине поперечного отростка.Голова слева от изображения. Обратите внимание на тень ребра в этом примере, расположенную глубоко и цефально по отношению к поперечному отростку. Боковое изгибание зонда помогает визуализировать плевру, поскольку она отражается медиально по направлению к средостению.

Методы под ультразвуковым контролем

Был рекомендован ряд подходов к паравертебральному пространству под контролем УЗИ, и ни один конкретный подход не был доказан лучше.8 Близость к нервной оси и легким требует хорошей ориентации к анатомии, а крутые углы введения могут затруднить видимость иглы.Ориентации на поперечные и остистые отростки во время введения иглы в значительной степени помогает создание отметок на поверхности во время обзорного сканирования.

Для начинающих сонографистов, у пациентов с ожирением или при наличии подкожной эмфиземы, затрудняющей визуализацию, я рекомендую подход «с помощью ультразвука». Обзорное сканирование определяет местоположение и глубину кончика поперечного отростка для маркировки, а также глубину до легкого. При измерении расстояния следует использовать только световой датчик давления. Выполните паравертебральную блокаду традиционным способом, следя за тем, чтобы угол введения иглы соответствовал углу ультразвукового луча во время обследования.Неультразвуковой метод имеет хороший шанс успеха и низкий риск осложнений. [ 3]

Поперечный подход в плоскости. Идентификация основных ориентиров описана выше. При проведении обзорного сканирования отметьте верхушку поперечного отростка и остистого отростка. Обычно можно визуализировать поперечный отросток и плевру, не закрывая ее ребром. Расположите кончик поперечного отростка посередине изображения, а затем слегка поверните датчик.Пятка руки, держащей зонд, должна плотно прилегать к пациенту, чтобы удерживать это положение. Точка введения иглы должна располагаться по крайней мере на 2 см латеральнее кончика поперечного отростка, чтобы обеспечить угол введения, подходящий для визуализации иглы. Игла направляется между поперечным отростком и плеврой, и инъекция выполняется под контролем (ассистентом с удлинительной трубкой) для наблюдения смещения плевры и подтверждения правильного положения. Следует проявлять осторожность, чтобы игла не продвигалась более чем на 1 см, если она находится в акустической тени поперечного отростка, поскольку она указывает в направлении межпозвонкового отверстия.Также возможно, что катетер, введенный за пределы иглы, может попасть в нейраксис, хотя об этом не сообщалось в опубликованных сериях случаев. [ 9]

Рис. 4 Поперечный подход в плоскости. Зонд был повернут по изображению, полученному на рисунке 2, чтобы визуализировать плевру, а не ребро. Кончик иглы находится глубоко от поперечного отростка и не виден акустической тенью. Обратите внимание на местный анестетик (ЛА), расширяющий латеральное паравертебральное и межреберное пространство.

Сагиттальный доступ в плоскости. Расположение зонда в сагиттальной ориентации на 2-3 см латеральнее средней линии для получения изображения, как на Рисунке 3, четко различает кость и плевру. Слегка наклонив зонд в сторону, можно улучшить видимость плевры, которая отражается кпереди по направлению к средостению в этом месте (рис. 1). Между поперечными отростками находятся верхняя реберно-поперечная и межпоперечная связки, а в глубине — паравертебральное пространство. Сложность, с которой я столкнулся с этим подходом, заключается в том, что угол введения становится относительно крутым, чтобы отобразить курс между костными ориентирами и заканчиваться близко к плевре, что затрудняет видимость иглы (рис. 5).Этому может помочь как можно больше согнуть пациента, сделав цель немного более мелкой и кости дальше друг от друга, и / или используя более эхогенную иглу. Потенциальные преимущества включают наблюдение за распространением в соседних акустических окнах, а катетер не направлен в сторону нервной оси.

Рис. 5. Сагиттальное введение иглы в плоскости. Обратите внимание, небольшое расстояние между поперечными отростками определяет крутой угол введения. При использовании изогнутого зонда местный анестетик можно увидеть в паравертебральном пространстве на уровнях, прилегающих к точке введения.Также присутствует небольшой гемоторакс из сломанных ребер, отделяющий плевру.

Заключение

Паравертебральная блокада снова становится популярной. По мере того, как региональные анестезиологи становятся более опытными в использовании ультразвука, его применение для управления рутинным паравертебральным введением неизбежно. Хотя это сложно, но это возможно. Требуются дальнейшие исследования для определения оптимального подхода и демонстрации улучшенных результатов с помощью ультразвукового контроля.

Ссылки

  1. Cheema S, Richardson J, McGurgan P: Факторы, влияющие на распространение бупивакаина в грудном паравертебральном пространстве взрослых. Анестезия 2003; 58: 684-7
  2. Ричардсон Дж., Лоннквист П.А., Наджа З .: Двусторонняя торакальная паравертебральная блокада: потенциал и практика. Br J Anaesth 2011; 106: 164-71
  3. Lonnqvist PA, MacKenzie J, Soni AK, Conacher ID: Паравертебральная блокада. Частота отказов и осложнения.Анестезия 1995; 50: 813-5
  4. Lonnqvist PA , Hesser U . Рентгенологическое и клиническое распространение торакальной паравертебральной блокады у младенцев и детей . Детская анестезия 1993 ; 3: 83-7 .
  5. Kairaluoma PM, Bachmann MS, Rosenberg PH, Pere PJ: Преинцизионная паравертебральная блокада снижает распространенность хронической боли после операции на груди. Anesth Analg 2006; 103: 703-8
  6. Exadaktylos AK, Buggy DJ, Moriarty DC, Mascha E, Sessler DI: Может ли анестезиологический метод при первичной хирургии рака груди повлиять на рецидив или метастазирование? Анестезиология 2006; 105: 660-4
  7. Данные реестра испытаний.http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00418457.
  8. Кармакар М. Грудная паравертебральная блокада под контролем УЗИ. Методы Reg Anaes Pain Med 2009; 13: 142-9
  9. Renes SH, Bruhn J, Gielen MJ, Scheffer GJ, van Geffen GJ: Грудная паравертебральная блокада под контролем УЗИ в плоскости: предварительный отчет о 36 случаях с радиологическим подтверждением положения катетера. Reg Anesth Pain Med 2010; 35: 212-6

USRA — Торакальный паравертебральный блок

Анатомия
Грудное паравертебральное пространство (TPVS) в поперечном сечении имеет треугольную форму (красный треугольник на рисунке ниже).Основу составляют заднебоковая часть тела позвонка / межпозвоночные диски / межпозвонковые отверстия / суставные отростки. Переднебоковая граница образована теменной плевра, а задний край образован верхним реберно-поперечным связка . Эта связка простирается от нижней части поперечной отростка вверху до верхней части реберного бугорка внизу. Боковой к эта связка (и продолжающая ее) является внутренней межреберной перепонкой , который является апоневротическим продолжением внутренней межреберной мышцы, и таким образом проходит между верхней и нижней границей соседних ребер. 12 Вершина треугольной TPVS латерально сообщается с межреберным промежутком. Головной предел TPVS не определен. Было показано инъекция раствора в TPVS может распространить каудад в брюшная и поясничная области, через медиальную и латеральную дугообразную форму связки диафрагмы. Однако общепринято, что каудальный предел паравертебрального пространства находится в начале поясничной мышцы мышца в L1. 9

TPVS содержит в основном жировую ткань и проходит через межреберные или спинномозговые нервы, межреберные сосуды, дорсальные ветви, коммуникантные ветви и симпатическая цепочка.Спинномозговые нервы не имеют фасциальной оболочки в TPVS, что объясняет их восприимчивость к местной анестезиологической блокаде.

Пространство разделено на переднюю и заднюю части фиброэластиком. мембрана, эндоторакальная фасция. Эндоторакальная фасция — это глубокий вкладыш. фасция грудной полости. Медиально сливается с надкостницей тело позвонка; и сбоку, плотно прилегает к ребрам. Каудально, она продолжается с поперечной фасцией брюшной полости и это может объяснить, почему растворы, вводимые в TPVS, могут распространяться на поясничный отдел.Спинномозговые нервы описаны как проходящие через отсек позади эндоторакальной фасции. 2 Это однако это спорно, 10,11 как точная анатомия эндоторакальная фасция и ее связь со спинномозговыми нервами в в частности, остается неопределенным. Было показано, что впрыск ближе к спинномозговым нервам (с использованием техники под контролем нервных стимуляторов) больше может привести к продольному распространению инъекционной жидкости в TPVS. 11

Паравертебральная блокада под ультразвуковым контролем: WFSA

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

  • Мы рекомендуем пометить кожу несмываемым маркером перед началом любого ультразвукового анатомического исследования.
  • Всегда важно знать, где находится кончик иглы, чтобы избежать непреднамеренного прокола плевры или проникновения в межпозвонковое отверстие.
  • Во всех техниках паравертебральной блокады под контролем УЗИ показателем правильного размещения кончика иглы является смещение париетальной плевры кпереди при введении раствора местного анестетика.
  • Гидролокация физиологическим раствором может помочь с положением кончика иглы; это особенно полезно, когда анатомия на УЗИ является сложной.

ВВЕДЕНИЕ

Паравертебральная блокада (ПВБ) направлена ​​на блокаду ипсилатерального соматосенсорного и симпатического нервов на нескольких позвоночных уровнях. Впервые описанный Sellheim в 1905 году, он использовался для самых разных показаний, особенно для торакопластики и резекции долей при туберкулезе, но затем к 1950-м и 1960-м годам он потерял популярность.Он был «заново открыт» в 1979 году Исоном и Уайеттом, и теперь PVB широко используются как в педиатрии, так и среди взрослого населения.

Традиционный PVB использует методику определения отметок и / или потери сопротивления. Тем не менее, были описаны модификации, такие как управление нервным стимулятором и ультразвуковое (УЗИ) управление. УЗИ имеет ряд преимуществ, таких как возможность проведения ультразвуковых измерений, визуализация плевры и легочной ткани, а также визуализация иглы и периневрального катетера в режиме реального времени.Повышенный интерес к PVB также связан с имеющимися данными о возможной полезной роли PVB в рецидиве рака.

Требуемый уровень квалификации: Продвинутый

АНАТОМИЯ

Паравертебральное пространство находится в экстраплевральном пространстве. Это клиновидный потенциальный отсек, простирающийся от грудного уровня 1 до 12, граничащий с телами позвонков с двух сторон.

Границы паравертебрального пространства

Передне-боковая: париетальная плевра
Задняя часть: верхняя реберно-поперечная связка

Рисунок 1.Иллюстрированный поперечный разрез паравертебрального пространства (красный треугольник) на грудном уровне. А, висцеральная плевра; Б — париетальная плевра; С — аорта; D — симпатическая цепь; E — внутренняя межреберная связка, переходит в реберно-поперечную связку медиально; F — задний отдел межреберного нерва; G — межреберный нерв; H, эндоторакальная фасция.

Медиальный: позвонки, межпозвоночный диск и межпозвонковые отверстия
Верхнее: нижняя часть головки ребра
Нижняя часть: верхняя часть головки ребра
Само паравертебральное пространство имеет эндоторакальную фасцию, которая далее делит его на передний и задний отдел Фигура 1).

Для получения дополнительной информации, пожалуйста, обратитесь к ATOTW Tutorial 224, «Thoracic Paravertebral Block: Landmark Techniques».

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К US-PVB

Показания

PVB приводит к блокаде ипсилатерального соматического и симпатического нервов. Его можно использовать для различных хирургических процедур в сочетании с общей анестезией. Он также используется, но реже, как единственный метод обезболивания. Хотя он более широко применяется для обеспечения односторонней эффективной интраоперационной и послеоперационной анальгезии при хирургии груди и торакальной хирургии, его также можно использовать для обезболивания при нехирургическом лечении боли (например, при переломах ребер).Краткое описание показаний для ПВБ см. В Таблице 1.

Таблица 1. Показания для паравертебральной блокады (Примечание: список не является исчерпывающим)

Таблица 2. Противопоказания к паравертебральной блокаде

Противопоказания

Перед выполнением любой техники регионарной анестезии необходимо обсудить показания и противопоказания для каждого пациента. Противопоказания к применению ПВБ аналогичны противопоказаниям при нейроаксиальной блокаде.В таблице 2 приведены абсолютные и относительные противопоказания к ПВБ.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Руководство

США может повысить безопасность PVB по сравнению с традиционными методами. Данные об осложнениях в США ограничены. В ретроспективном исследовании, проведенном в Массачусетской больнице общего профиля в течение 4-летнего периода грудной хирургии груди под контролем УЗИ, было зарегистрировано 6 осложнений в более чем 1400 выполненных блоках. К ним относятся брадикардия с гипотонией, вазовагальный эпизод и возможная токсичность местного анестетика, но не частота случайной плевральной пункции или пневмоторакса. 1 Общие и специфические осложнения ПВБ см. В таблице 3.

Двусторонний ПВБ

Можно рассмотреть возможность использования двусторонних ПВБ вместо эпидуральной анестезии. При двустороннем размещении ПВБ наблюдается менее глубокая симпатэктомия по сравнению с эпидуральной анестезией, и это потенциально может привести к меньшей сердечно-сосудистой нестабильности. В исследовании с пациентами с торакотомией двусторонний непрерывный грудной ПВБ обеспечивал аналогичный контроль боли в дополнение к уменьшению поддержки коллоидов и вазопрессоров по сравнению с пациентами, получавшими эпидуральную анестезию. 2

Однако показано, что использование двусторонней блокады увеличивает риск осложнений по сравнению с односторонней ПВБ. Риск пневмоторакса и плевральной пункции увеличивается с 0,4% до 3%, в то время как риск сосудистой пункции увеличивается с 5% до 9% при блокаде по ориентирам. 3

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И СЕНСОРНОЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ

Знаковая техника для взрослых PVB продемонстрировала частоту неудач 10,7%, 4 , тогда как методы нервной стимуляции показывают 6.Частота отказов 1%. 3 Для ПВБ, регулируемого в США, частота отказов сообщается редко. Одно исследование сообщило о частоте отказов 3,5%; однако размер выборки был небольшим — всего 22 пациента. 5 В таблице 4 обобщены клинические исследования, в которых изучалась клиническая эффективность и сенсорное распределение ПВБ под контролем УЗИ.

ПОДГОТОВКА

Базовая подготовка, как и для любой регионарной анестезии, обязательна. Это включает получение информированного согласия пациента, наличие квалифицированного помощника, применение непрерывного мониторинга жизненно важных функций (артериальное давление, ЭКГ и SpO 2 ), установление внутривенного доступа и подтверждение доступности лекарств и оборудования для оказания неотложной помощи.Тайм-аут «Остановить перед блокировкой» должен быть выполнен непосредственно перед запуском блока.

Эта тема более подробно рассматривается в учебном пособии 134 ATOTW «Блокады периферических нервов — начало работы».

Таблица 3. Осложнения паравертебральной блокады (ПВБ)

Таблица 4. Клинические исследования по оценке клинической эффективности паравертебральной блокады под ультразвуковым контролем

Требуется специальное оборудование

  • Высокочастотный (10-12 МГц) линейный или криволинейный ультразвуковой преобразователь
  • Эхогенная игла Туохи 18 калибра
  • Шприц 10 мл плюс игла 25 размера с местным анестетиком короткого действия для инфильтрации кожи
  • Раствор местного анестетика длительного действия большого объема (15-20 мл) для инъекций в паравертебральное пространство.

Эхогенные иглы

Наблюдается значительное ухудшение видимости иглы при крутых углах иглы из-за ограничений в физике США. Чем круче угол озвучивания, тем выше потери на отражение при сонографии, что приводит к ухудшению качества визуализации иглы. Этот ограничивающий фактор при УЗ-блокаде привел к тому, что в анестезиологическую практику стали внедряться эхогенные иглы. Было использовано множество методов улучшения иглы, начиная от насечки, углублений и полимерного покрытия иглы, и все они были направлены на улучшение акустики иглы при более глубоких углах ткани.

При ПВБ с использованием УЗИ визуализация иглы периферического нерва представляет собой явную проблему из-за крутого характера траектории иглы, необходимой для выполнения блокады. Манипуляции с иглой в ткани и, что более важно, визуализация кончика иглы — сложная задача. Введение эхогенных игл оказалось полезным для визуализации иглы во время глубоких региональных блокад, в частности, PVB.

Выбор местного анестетика

Выбор используемого местного анестетика должен основываться на продолжительности анестезии или обезболивания, необходимого для блокады.

Нервные пучки в паравертебральном пространстве покрыты минимально, они лишились дуральной манжеты перед выходом из межпозвонковых отверстий и не сформировали прочный внешний эпиневрий вокруг каждого пучка, поскольку они формируются более дистально. Это делает нервы в паравертебральном пространстве очень чувствительными к местным анестетикам.

В Таблице 5 приведена разная продолжительность обычно используемых местных анестетиков.

Выбор позиции

Расположите пациента, как при нейроаксиальной анестезии.У послушных пациентов этот блок обычно выполняют в сидячем положении, выгибая спину. Другое часто используемое положение — это положение пациента в боковом положении «эмбрион», при этом блокируемая сторона находится вверху.

Таблица 5. Часто применяемая местная анестезия при паравертебральной блокаде с характеристиками начала и продолжительности анестезии и анальгезии. Воспроизведено с разрешения Нью-Йоркской школы региональной анестезии (NYSORA)

Рисунок 2.(Слева) Основное ультразвуковое исследование (УЗИ) кости и плевры. (Справа) Обведены структуры. Продольная ось УЗ-зонда. Желтая линия показывает париетальную плевру.

Выбор уровня

Выбранный уровень зависит от дерматомного распространения, необходимого для блокады. Связь между паравертебральным пространством в шейном и грудном отделах существует, и введение объема местного анестетика должно привести к распространению инъекционного препарата на соседние уровни вдоль паравертебрального пространства.Однако распространение инъекционной жидкости сильно варьируется, это может привести к продольному (что идеально), латеральному или облачному распространению в грудном паравертебральном пространстве. 6 Хотя нет постоянной взаимосвязи между объемом введенного местного анестетика и последующим паравертебральным распространением, общепринятым правилом является то, что однократная инъекция большого объема (например, 20 мл местного анестетика) ПВБ обеспечит распространение на дерматоме до 4-5 единиц. уровни. Местный анестетик распространяется как в каудальном, так и в головном направлениях.Таким образом, PVB, помещенный на среднем уровне дерматома по отношению к операционному полю, должен быть достаточным для большинства хирургических процедур, где показан PVB. Например, при простой мастэктомии одноразовая блокада на уровне 3 или 4 грудной клетки будет считаться подходящей для дерматомного распространения, необходимого для операции.

Когда желательно большее распространение дерматомов, очень эффективно использование многоуровневых инъекций ПВБ. Примером может служить операция мастэктомии в сочетании с реконструкцией лоскута широчайшей мышцы спины.Для большего распространения дерматомов для этой операции может быть выполнено двухуровневое PVB — первая блокада на уровне T3-4 и вторая блокировка на уровне T7. Следует отметить, что распространение ПВБ в поясничном отделе по сравнению с грудным отделом еще менее предсказуемо.

США: сканирование и игла

Существует 2 часто используемых подхода — PVB «с помощью США» и PVB «с помощью США».

PVB с УЗИ относится к первоначальному использованию УЗИ для определения конкретных анатомических ориентиров (например, позвоночного столба, поперечных отростков, плевры) с последующим выполнением PVB без постоянного использования УЗИ.

PVB под контролем США подразумевает, что оператор выполняет PVB с непрерывной визуализацией US в реальном времени на протяжении всей процедуры. Для этого требуется более высокий уровень опыта в обращении с иглами и иглой в США под руководством США.

Сканирование

US никогда не бывает статичным. Динамическое сканирование анатомии (анатомическое обследование) для выявления структур имеет важное значение для планирования безопасного и успешного подхода к любой блокаде нерва. Кроме того, PVB под контролем УЗ дает информацию о положении иглы и распространении местного анестетика в визуализируемом поле, а также помогает подтвердить отсутствие пневмоторакса после выполнения блокады.

Внешний вид основных структур при ультразвуковом исследовании

Кость выглядит как гиперэхогенная линия с акустическим затемнением внизу (также известная как выпадение). Ребра будут выглядеть как более выпуклые структуры по сравнению с поперечными отростками, которые будут казаться более квадратными и лежать более поверхностно по сравнению с ребрами (увеличенное изображение на сонографическом изображении).

Плевра выглядит как яркая гиперэхогенная линия. Визуальную эхогенность плевры можно усилить, попросив пациента глубоко подышать.При плевре акустического затенения не наблюдается (рис. 2).

ПРОЦЕДУРА

Важно сначала определить ключевые наземные ориентиры, чтобы помочь в установлении соответствующего уровня позвоночника. Во время сканирования УЗИ часто легко отклониться от первоначально заданного уровня, чтобы выполнить блокировку; поэтому рекомендуется использовать наглядное пособие на коже пациента. Мы советуем перед началом любого анатомического обследования в США нанести соответствующие отметки на коже несмываемым маркером.Ключевые ориентиры для идентификации включают следующее:

  • Самый выдающийся остистый отросток шейки матки, C7
  • Кость лопатки, соответствующая уровню Т3 позвонка
  • Нижние кончики лопаток (нижний угол лопатки), что соответствует уровню Т7 позвонка.

При выполнении поясничного отдела позвоночника идентифицируйте гребень подвздошной кости с двух сторон (линия Туффье), который соответствует телу L4 позвонка. Они предоставляют оператору визуальную помощь, пока выполняется ультразвуковое сканирование для определения подходящего места для блока.

Авторы используют внутривенную седацию и опиоидную анальгезию для переноса PVB, поскольку это довольно неудобный блок для бодрствующего пациента. Если нет противопоказаний, мы обычно титруем до эффекта с помощью внутривенного введения мидазолама (2-4 мг) и внутривенного фентанила (25-50 мкг).

Техника

Существует множество описаний ориентации зонда для УЗИ относительно совмещения и изгиба. Для визуализации иглы используется либо плоскостной (визуализируется полная длина иглы), либо внеплоскостной (визуализируется только поперечное сечение иглы).В этом руководстве мы опишем наиболее распространенные подходы, используемые в PVB.

Подходы США к ПВБ состоят из продольного и поперечного вида.

Авторы рекомендуют визуализировать кончик иглы на протяжении всей процедуры, но это может быть очень сложно, если целевые структуры расположены глубоко. Периодическая инъекция с использованием небольшого объема физиологического раствора может использоваться для облегчения положения иглы в пределах сложного ультразвукового изображения, метод, называемый «гидролокация»; тем не менее, авторы обращают внимание читателя на то, что в большинстве случаев ПВБ проводится как дополнение к мультимодальной анальгезии.Если оператор считает анатомию на УЗИ очень сложной и положение иглы сомнительно, блок не следует выполнять. Риск пневмоторакса реален.

Опишем 3 техники.

1) Продольный наклонный метод в плоскости
Ориентация зонда: продольный наклонный
Игла США визуализация : В плоскости

Поместите ультразвуковой зонд в каудокраниальной ориентации примерно в 5 см от средней линии на уровне, на котором должна быть достигнута анестезия / обезболивание.На этом этапе определите ребра на сонографии. Затем определите плевру глубоко до ребер. Глубоко до плевры легочная ткань не видна из-за содержания в ней воздуха.

Продолжая маневрировать датчиком медиально, обратите внимание на переход ребер в поперечные отростки, отмеченный изменением формы и небольшим увеличением изображения кости. На данный момент есть 2 альтернативы улучшению способности иглы в пространстве:

  1. Сдвиньте датчик краниально так, чтобы целевое паравертебральное пространство находилось по направлению к одной стороне экрана УЗИ (хвостовой край , экрана; рис. 3).Это дает большой угол введения иглы, но позволяет избежать эффекта двойной точки опоры нижнего поперечного отростка (как показано на американском изображении на Рисунке 5)
  2. Слегка поверните датчик против часовой стрелки, фиксируя краниальный (самый верхний) конец датчика, чтобы он действовал как точка опоры (фиксированная точка). Это приведет к тому, что краниальный конец зонда останется медиально (то же исходное местоположение), а каудальный конец зонда теперь будет расположен более латерально. Полученное изображение будет иметь поперечный отросток, расположенный сверху, и изображение нижнего ребра, расположенное снизу на экране (Рисунок 4).Затем зонд слегка наклоняют в сторону (наружу), что «делает более резким» изображение костей.

Преимущество этого метода заключается в том, что при выходе нижнего края датчика делается косой разрез, в результате чего поперечный отросток и ребро оказываются на одном и том же сонографическом изображении. Полученное изображение с поперечным отростком вверху и ребром внизу позволяет более поверхностной траектории иглы достичь паравертебрального пространства. Это позволяет улучшить видимость иглы при сохранении более привычного целевого положения.

Иглы устанавливаются в каудокрадиальном направлении в соответствии с ориентацией зонда УЗИ. Основная проблема с иглой в плоскости — постоянная визуализация пути иглы. При разрыве реберно-поперечной связки (может ощущаться «хлопок» или «хруст») кончик иглы должен лежать в грудном паравертебральном пространстве. Подтвердите отрицательный результат разрыва сосуда или легочной ткани с помощью аспирации, затем медленно аликвотами продолжайте введение местного анестетика. Местный анестетик вводится медленно аликвотами по 5 мл с последующей повторной аспирацией и инъекцией местной анестезии для снижения риска внутрисосудистого введения.Видно, что инъекционный раствор «толкает» высокоэхогенную плевру вниз (от иглы). Обычно во время инъекции пациенты сообщают о тяжести или дискомфортном ощущении давления в груди.

2) Продольный метод вне плоскости
Ориентация зонда: продольно наклонно

Рис. 3. (Слева) Продольная ориентация зонда с выбранным паравертебральным пространством на каудальном конце ультразвукового (УЗИ) экрана (в данном примере это справа от буквы U.Изображение S. предоставлено). (Справа) Красная стрелка указывает ориентацию иглы США. ТП, поперечный отросток.

Рис. 4. Продольная наклонная ориентация зонда. Красная стрелка указывает ориентацию периферической иглы. ТП, поперечный отросток. Обратите внимание, что ребро находится ниже (правая сторона изображения) и глубже, чем поперечный отросток, который выше (левая часть изображения), поэтому траектория иглы может быть менее крутой, что улучшает видимость при ультразвуковом исследовании.

Визуализация иглы США: вне плоскости
Начав аналогично методике, описанной выше, поместите датчик УЗИ в сагиттальной ориентации примерно в 5 см от средней линии на уровне, на котором должна быть достигнута анестезия / обезболивание.Определите ребра и плевру при сонографии. Продолжая маневрировать датчиком кнутри, наблюдайте за переходом ребер в поперечные отростки (изменение формы и небольшое увеличение изображения костной ткани). На уровне поперечного отростка введите иглу от латерального к медиальному направлению, чтобы контактировать с поперечным отростком. После попадания в поперечный отросток проведите иглой от кости в каудальном направлении, чтобы проколоть верхнюю реберно-поперечную связку. Подтвердите отрицательный результат по сосуду или плевральному разрыву с помощью аспирации, затем медленно продолжайте введение местного анестетика, как описано выше; будет видно, что плевра опускается вниз (рис. 5).

3) Поперечный метод в плоскости
Выравнивание зонда: поперечное или аксиальное
Визуализация иглы в США: в плоскости
Поместите зонд в аксиальной ориентации немного латеральнее средней линии на уровне, на котором проводится анестезия / обезболивание должно быть достигнуто. Цель состоит в том, чтобы получить изображение ребра с гиперэхогенной границей и акустическим затемнением внизу. С этого момента проведите зондом в каудальном направлении, чтобы добраться до межреберного промежутка, где определяется паравертебральное пространство.

Рисунок 5. Продольная ориентация зонда; внеплоскостная техника. Красная стрелка указывает ориентацию периферической иглы. Красная точка указывает окончательное положение кончика иглы. ТП, поперечный отросток.

Рисунок 6. Поперечная ориентация зонда. Между соседними ребрами визуализируется плевра (без эффекта выпадения). Красная стрелка указывает ориентацию периферической иглы. ТП, поперечный отросток.

Изображение

паравертебрального пространства на УЗИ характеризуется отчетливой гиперэхогенной линией плевры внизу и внутренней межреберной перепонки (IIM) вверху.IIM является апоневротическим продолжением внутренней межреберной мышцы, которая прилегает к верхней реберно-поперечной связке.

Вставьте иглу в продольный доступ латерально-медиально (по направлению к поперечному отростку) с целью пробить IIM. Подтвердите отрицательный результат разрыва сосуда или легочной ткани с помощью аспирации, затем медленно, аликвотами, продолжайте введение местного анестетика. Во время инъекции плевра снова будет опускаться вниз.

Теоретически при таком игольном доступе повышается риск эпидурального распространения.Исследования на трупах показали, что частота распространения эпидуральной анестезии достигает 40% с использованием техники поперечного плоскостного УЗИ-ПВБ [7]. Направление иглы латерально-медиально может привести к позиционированию иглы в нервном отверстии (рис. 6).

Катетерная техника

Непрерывный PVB-метод обеспечивает пациентам отличную пролонгированную анальгезию. Однако эффективность инфузий периневрального катетера во многом зависит от того факта, что катетер находится в «желаемом» положении.Обеспечение такого размещения требует точной УЗИ-визуализации расположения катетера и, в частности, кончика катетера, по которому проводится инфузия. Хотя установить кончик иглы в правильном месте относительно легко, это не означает, что катетер продвинется в правильное место.

Преимущество использования УЗИ для установки катетера PVB заключается в возможности видеть смещение плевры во время инъекции через катетер, что указывает на то, что кончик катетера остался в паравертебральном пространстве.Неспособность увидеть правильный разброс, вероятно, указывает на то, что наконечник переместился, и произойдет сбой блока.

Сами катетеры обычно сложно визуализировать с помощью УЗИ, учитывая углы введения. Были разработаны эхогенные периневральные катетеры с использованием различных методов дифракционных поверхностей для получения отражений. Официальных клинических данных об этих новых устройствах еще не опубликовано, поэтому авторы не могут дать для них никаких рекомендаций.

СВОДКА

  1. Местный анестетик следует вводить медленно небольшими порциями.Избегайте сильных инъекций под высоким давлением, чтобы снизить риск эпидурального распространения.
  2. Аспирацию крови всегда следует выполнять перед инъекцией раствора местного анестетика.
  3. Угнетение плевры в режиме реального времени во время инъекции местного анестетика является признаком правильного размещения кончика иглы в паравертебральном пространстве для одноразовой блокады и катетерной техники.
  4. Эхогенные иглы для введения ПВБ могут дополнительно облегчить визуализацию иглы.
  5. Пневмоторакс — серьезное осложнение этой блокады.
  6. Пациентам следует напоминать о необходимости вдыхать и выдыхать во время инъекции в паравертебральное пространство — задержка дыхания во время этой неудобной процедуры может привести к обморокам.

ССЫЛКИ

  1. Пейс М.М., Шарма Б., Андерсон-Дам Дж., Флейшманн К., Уоррен Л., Стефанович П. Торакальная паравертебральная блокада под контролем УЗИ: ретроспективное исследование частоты осложнений. Анест Аналг . 2016; 122 (4): 1186-1191.
  2. Pintaric TS, Potocnik I, Hadzic A, Stupnik T, Pintaric M, Novak Jankovic V.Сравнение непрерывной грудной эпидуральной анестезии с паравертебральной блокадой по периоперационной анальгезии и стабильности гемодинамики у пациентов, перенесших открытую операцию на легких. Reg Anesth Pain Med . 2011; 36 (3): 256-260.
  3. Naja Z, Lonnqvist PA. Блокада соматического паравертебрального нерва. Частота неудачных блокад и осложнений. Анестезия . 2001; 56 (12): 1184-1188.
  4. Lonnqvist PA, MacKenzie J, Soni AK, Conacher ID. Паравертебральная блокада. Частота отказов и осложнения. Анестезия . 1995; 50 (9): 813-815.
  5. Ускова А., ЛаКолла Л., Альбани Ф., Ору А.С., Челли Дж. Э. Сравнение ультразвукового и классического подходов к непрерывной паравертебральной блокаде для видеоассистированной торакоскопической хирургии: проспективное рандомизированное исследование. Int J Anesthesiol Res . 2015; 3 (1): 9-16.
  6. Conacher ID. Инъекция смолы в грудное паравертебральное пространство. Br J Анаэст . 1988; 61 (6): 657-661.
  7. Cowie B, McGlade D, Ivanusic J, Barrington MJ.Грудная паравертебральная блокада под контролем УЗИ: трупное исследование. Анест Аналг . 2010; 110 (6): 1735-1739.
  8. Pusch F, Wildling E, Klimscha W, Weinstabl C. Сонографическое измерение глубины введения иглы при паравертебральных блоках у женщин. Br J Анаэст . 2000; 85 (6): 841-843.
  9. O Riain SC, Donnell BO, Cuffe T, Harmon DC, Fraher JP, Shorten G. Грудная паравертебральная блокада с использованием ультразвукового контроля в реальном времени. Анест Аналг . 2010; 110 (1): 248-251.
  10. Хара К., Сакура С., Номура Т., Сайто Ю. Торакальная паравертебральная блокада под ультразвуковым контролем в хирургии груди. Анестезия. 2009; 64 (2): 223-225.
  11. Бен-Ари А, Морено М, Челли Дж. Э., Бигелейзен ЧП. Паравертебральная блокада под контролем УЗИ из межреберного доступа. Анест Аналг . 200; 109 (5): 1691-1694.

Непрерывная паравертебральная блокада интраоперационным прямым доступом в сравнении с системной анальгезией для снятия боли после постторакотомии | Кардиоторакальный хирург

Это проспективное исследование было проведено в нашем центре после одобрения нашего университетского институционального исследовательского совета (IRB) и письменного информированного согласия всех пациентов в период с июня 2015 года по январь 2020 года.Исследование было зарегистрировано на ClinicalTrials.gov (ID: NCT04482192).

Критериями включения были взрослые пациенты, которым была назначена плановая заднебоковая торакотомия для легочных процедур с физическим статусом II и III Американского общества анестезиологов (ASA) и индексом массы тела (ИМТ) от 25 до 35 кг / м 2 .

Критериями исключения были пациенты моложе 18 лет, экстренная операция, предшествующая торакотомия, наркомания, аллергия на парацетамол (ацетаминофен) или кеторолак, аллергия на местные анестетики, коагулопатия, нарушение функции печени, хроническая почечная недостаточность, язва желудка или бронхов в анамнезе. астма или отсутствие согласия пациента.

Рандомизация на две группы, группу с торакальной паравертебральной блокадой (TPVB) и системную анальгезию (SA) с распределением 1: 1, проводилась с помощью запечатанных конвертов, которые были подготовлены с помощью компьютерной рандомизации.

Выборка пациента

На основании пилотного исследования 20 пациентов, по 10 в каждой группе, средние визуальные аналоговые оценки боли в покое (ВАШ) ± SD через 6 часов после операции для пациентов с TPVB составили 3,0 ± 1,4, а для пациентов с SA. составили 4,2 ± 1,6. Вычисленный значимый размер выборки со степенью 0.85 и альфа-ошибка 0,05 составила 60 пациентов с распределением 1: 1 в каждой группе.

Восемьдесят два пациента были оценены по критериям приемлемости для включения в исследование, 18 пациентов были исключены до рандомизации, а один пациент был исключен после рандомизации из-за повторного исследования кровотечений. В исследовании было проанализировано 63 пациента. В группу грудного паравертебрального блока (группа TPVB) вошли 32 пациента, а в группу системной анальгезии (группа SA) — 31 пациент (рис. 1).

Фиг.1

За день до операции пациенты были обучены использованию бумажной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) для оценки боли. ВАШ состоит из горизонтальной линии длиной 10 см, ориентированной справа (0 = нет боли) влево (10 = самая сильная боль, которую только можно представить). Пациент ставит отметку на линии, соответствующую интенсивности боли. Расстояние между начальной точкой (правый конец) и отметкой пациента в сантиметрах записывается как его / ее оценка боли.

Также пациенты были проинструктированы по использованию Microspiro HI-198 (Chest Corporation, Токио, Япония).После тренировки за день до операции регистрировались форсированная жизненная емкость легких (FVC), объем форсированного выдоха за 1 с (FEV 1 ) и максимальная скорость выдоха (PEFR) в положении сидя.

Анестезия

Техника анестезии стандартизирована для всех пациентов. Пациентам была проведена премедикация внутривенной инъекцией гликопирролата 0,01 мг / кг. Анестезию вызывали внутривенным введением пропофола 1,5–2 мг / кг и фентанила 2 мк г / кг. Атракурий 0,5 мг / кг внутривенно вводили для облегчения интубации трахеи.Анестезия поддерживалась изофлураном 0,8–1,2% в 100% кислороде, возрастающими дозами (0,1 мг / кг) атракурия и механической вентиляцией легких. В конце хирургической операции нервно-мышечный блок был купирован внутривенным введением неостигмина 2,5 мг и гликопирролата 0,01 мг / кг.

Техника интраоперационного введения паравертебрального катетера

Мы использовали методику, описанную Sabanathan et al. в 1988 г. [14] и модифицирован ими в 1990 г. [15]. После завершения хирургической операции на легких и при открытой грудной клетке, начиная с заднего конца торакотомии, париетальная плевра поднимается от задней стенки грудной клетки к телу позвонка и на два пространства выше и ниже разреза торакотомии, образуя мешок .Одноразовая игла Туохи 16 калибра вводится чрескожно через нижний задний промежуток. Игла продвигается до тех пор, пока кончик не окажется в созданном мешочке. Стилет удаляется, эпидуральный катетер 16 размера с боковыми отверстиями вводится в созданный карман, а игла извлекается. С помощью изогнутых щипцов делается небольшой дефект экстраплевральной фасции, который находится непосредственно в паравертебральном пространстве. Канюля вводится в паравертебральное пространство через дефект и продвигается краниально на 2-3 см.Прикрепляют париетальную плевру к заднему краю раны и фиксируют катетер. Затем через катетер вводят болюсную дозу 15–20 мл 1% лидокаина и закрывают грудную клетку, как обычно, одной или двумя межреберными дренажными трубками в соответствии с хирургической процедурой.

Протокол обезболивания

Все пациенты обеих групп получали внутривенное обезболивание 1 г парацетамола и 30 мг кеторолака за полчаса до окончания операции.

Группа системной анальгезии (СА) продолжает получать 1 г парацетамола и 30 мг кеторолака внутривенно каждые 6 часов в течение 3 дней.Группа грудного паравертебрального блока (TPVB) получала непрерывную инфузию 0,1 мл / кг / ч 1,0% лидокаина (1 мг / кг / ч) с использованием инфузионного насоса через введенный паравертебральный катетер в течение 3 дней. Сульфат морфина (0,05 мг / кг) вводился внутривенно в качестве лекарства экстренной помощи, если ВАШ ≥ 4 в обеих группах. Старшая медсестра отвечала за соблюдение режима обезболивания, а другая медсестра отвечала за регистрацию оценки боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и потребление морфина в соответствии с графиком.

Объективная функция легких

Форсированная жизненная емкость легких (FVC), объем форсированного выдоха за 1 с (FEV 1 ) и пиковая скорость выдоха (PEFR) были измерены в положении сидя через 24, 48 и 72 часа после операции. все пациенты.Результаты выражались в процентах от предоперационных значений, полученных за день до операции.

Конечные точки

Первичной конечной точкой была оценка боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в покое и при кашле, измеренная и записанная через 1, 6, 12, 24, 36, 48 и 72 часа после операции. Вторичными конечными точками были общее потребление морфина в конце каждого послеоперационного дня и тесты функции легких через 24, 48 и 72 часа после операции. Были зарегистрированы осложнения, связанные с катетером, послеоперационные легочные осложнения, угнетение дыхания (определяемое как частота дыхания менее 8 в минуту), тошнота и рвота, а также задержка мочи.

Статистический анализ

Непрерывные переменные представлены как среднее ± стандартное отклонение, а категориальные переменные — как число и процент. Непрерывные переменные сравнивались с использованием критерия t или критерия Манна – Уитни, если распределение не было нормальным, а категориальные переменные сравнивались с использованием критерия chi 2 или точного критерия Фишера, если частота событий была меньше 5. Различия принимались до быть значимым при p <0,05. Анализы проводились с использованием IBM SPSS для Windows версии 22.0 (IBM Corp., США).

Сравнение клинической эффективности и анатомических исследований между ретроламинарной блокадой и плоскостным блоком Erector Spinae

Ретроламинарная блокада (RLB) и Erector Spinae Plane Block (ESPB) являются альтернативными подходами к паравертебральной блокаде (PVB) и имеют преимущество в том, что они проще и более безопасные методы по сравнению с традиционным ПВБ. Во многих клинических отчетах об этих блоках описана их эффективность для ипсилатеральной торакальной анальгезии. Точки введения местного анестетика при RLB и ESPB — это пластинка и поперечный отросток соответственно.Несмотря на схожесть мест проколов, клинических исследований, сравнивающих RLB и ESPB, не проводилось. Кроме того, не выяснен механизм, лежащий в основе этих блоков. Недавние анатомические исследования показали, что инъекционный раствор распределялся в паравертебральном пространстве и распространялся латерально в межреберные промежутки. Ограниченное распространение в паравертебральном пространстве указывает на то, что по сравнению с PVB, RLB и ESPB проявляют свои эффекты через другой механизм. В этом обзоре мы описываем особенности и различия между RLB и ESPB на основе текущих клинических и анатомических отчетов.Мы также предлагаем клинические показания и обсуждаем различия, клинические исходы и анатомические механизмы методов.

1. Введение

Для идеальной периоперационной регионарной анестезии большинство анестезиологов предпочли бы безопасную, легкую и минимально инвазивную процедуру, которая может быть выполнена в более короткие сроки и обеспечит соответствующее обезболивание. Развитие ультразвукового исследования привело к созданию блокады нервов под ультразвуковым контролем (УЗИ). В настоящее время блокады нервов под контролем УЗИ широко используются как часть мультимодальной послеоперационной анальгетической стратегии.Недавно появились сообщения о различных подходах к блокаде периферических нервов (PNB) под УЗ-контролем [1–6], включая внутримышечные, компартментарные и межфасциальные блоки. Место инъекции — это не периневральное пространство, а пространство, через которое проходит периферическая ветвь целевого нерва.

Грудная эпидуральная анестезия (TEA) и паравертебральная блокада (PVB) использовались для обеспечения периоперационной регионарной анестезии туловища. Однако в некоторых случаях TEA технически сложна и связана с риском серьезных осложнений, таких как эпидуральная гематома, повреждение нервов и гипотензия.PVB имеет преимущество визуализации положения иглы с помощью ультразвукового исследования. Однако PVB также связан с риском серьезных осложнений, таких как пневмоторакс, гипотензия или повреждение нервов. Новые подходы к PVB были в центре внимания многих исследований в последние годы; эти подходы включают ретроламинарную блокаду (RLB) [5] и блокаду плоскости эректора позвоночника (ESPB) [6]. Эти блоки считаются блоками-отсеками или блоками межфазной плоскости. В этих подходах предполагается, что местные анестетики проникают в верхнюю реберно-поперечную связку и достигают паравертебрального пространства, хотя кончик иглы не продвигается в паравертебральное пространство (Рисунок 1).Сообщалось о клиническом эффекте RLB и ESPB при ипсилатеральной торакальной хирургии. Далее, учитывая близкие места прокола RLB и ESPB (Рисунок 1), сходство между RLB и ESPB обсуждалось ранее [7, 8]. Однако характер распределения инъекций и механизмы блокады спинномозгового нерва при использовании обоих методов остаются неясными. Анатомические данные могут иметь решающее значение для понимания природы этих блоков.


В этом обзоре мы демонстрируем особенности и различия в отношении клинической эффективности и анатомического распределения RLB и ESPB.Мы также стремимся прояснить соответствующие показания для RLB и ESPB.

2. Методы RLB и ESPB

Впервые о RLB было сообщено в 2006 г. как альтернативный подход к PVB [9]. RLB выполняется с помощью УЗИ или техники ориентиров. Игла вводится в место прокола на 1–1,5 см латеральнее целевого остистого отростка и продвигается каудально или краниально, пока не коснется пластинки (рис. 1). Местные анестетики вводят на пластинку в дозах 20-30 мл.

ESPB впервые был описан в 2016 г. для ипсилатеральной торакальной анальгезии [6].Иглу вводят в место прокола на 2-3 см латеральнее целевого остистого отростка с использованием УЗИ и продвигают до тех пор, пока не произойдет контакт с поперечным отростком (рис. 1). Кончик иглы в ESPB продвигается к более поверхностной точке, чем в PVB; таким образом, визуализация иглы с помощью УЗИ считается более легкой при ESPB, чем при PVB. Местный анестетик (20-30 мл) вводится между поперечным отростком и мышцей, выпрямляющей позвоночник.

Эти два блока отсеков могут быть выполнены с помощью техники введения в плоскости под контролем США.Сагиттальная плоскость с линейным ультразвуковым датчиком позволяет визуализировать пластинки или поперечный отросток (рис. 2), а игла продвигается с использованием техники в плоскости. Что касается осложнений, то сообщалось только об одном случае пневмоторакса после ESPB [10]. ЭСПБ нельзя проводить по методу ориентира, так как поперечный отросток не определяется при пальпации. Следовательно, использование ультрасонографии имеет важное значение в ESPB. Однако RLB может выполняться с использованием техники ориентиров.Иглу можно продвинуть к пластинке и пальпировать целевой остистый отросток, аналогично парамедианному доступу при торакальной эпидуральной пункции. Техника RLB проще и легче, чем у ESPB. Мы также ранее рекомендовали продвигать иглу RLB перпендикулярно коже или от головы к хвосту, чтобы избежать эпидуральной инъекции [11]. Об осложнениях RLB не сообщалось.


3. Сравнение RLB и ESPB с PVB и TEA

Технические характеристики RLB, ESPB, PVB и TEA приведены в таблице 1.ЧАЭ — наиболее распространенный метод, обеспечивающий как соматическую, так и висцеральную анальгезию. Однако частота отказов составляет 14-30% [12]; для выполнения ЧАЙ необходимы значительные навыки и опыт. Осложнениями, связанными с TEA, являются случайная пункция твердой мозговой оболочки, гипотензия, спинномозговая инъекция, повреждение нерва и эпидуральная гематома [12]. Напротив, ПВБ под УЗ-контролем, как сообщалось, было связано с очень небольшим количеством осложнений [13]. Однако кончик иглы должен находиться близко к плевре и корешкам спинномозгового нерва.ПВБ был отнесен к технике повышенного уровня сложности [14].

9022 уровень9 двусторонний9 90218 9021 9021 9021 9021 9021 8 9021 908
RLB ESPB PVBEA
Техника
Методы ориентир или УЗИ УЗИ УЗИ УЗИ УЗИ поперечный отросток паравертебральное пространство эпидуральное пространство
Латеральность воздействий односторонний односторонний односторонний
Осложнения редко редко гипотензия эпидуральная гематома
(меньше, чем TEA) 908 908 907 908 907 908 907 908 908 908 908 907 908 пневмопневматический тракт
эпидуральная инъекция повреждение нерва
гематома гипотензия

RLB: ретроламинарный блок, ESPB: плоский блок erector spinae, PVB: паравертебральный блок и TEA: грудная эпидуральная анестезия.

Преимущество RLB и ESPB состоит в том, что они являются технически более простыми процедурами, чем PVB и TEA. Кончик иглы RLB и ESPB не ближе к плевре и корешкам спинномозгового нерва, чем у TEA и PVB. Кроме того, использование УЗИ изображений позволяет визуализировать распределение иглы и местного анестетика. Однако имеющейся информации об этих блоках недостаточно; Оптимальная доза местных анестетиков, область сенсорного блока и различия между одно- и многоуровневой инъекцией или однократной инъекцией и непрерывной инъекцией еще предстоит выяснить.

4. Клинические отчеты

Отчеты о клинических случаях как RLB, так и ESPB продемонстрировали эффективность этих методов. Однако только несколько рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) изучали RLB и ESPB.

Сообщалось об эффективности непрерывной RLB при хирургии рака груди [15, 16] и переломах ребер [5, 17]. Эти сообщения об успешных случаях показали, что RLB является эффективным методом в качестве альтернативы PVB или множественной блокаде межреберных нервов. Однако в некоторых сообщениях ставился под вопрос, обладает ли RLB обезболивающим эффектом, эквивалентным таковому у PVB.Сато продемонстрировал, что смеси местных анестетиков и контрастного красителя распределялись по пластинкам головного мозга и не распределялись в паравертебральном пространстве при рентгенографическом исследовании [18]. Кроме того, Murouchi et al. оценили использование непрерывных RLB для хирургии рака груди по сравнению с PVB [19]. Они сообщили, что обезболивающий эффект RLB был слабее, чем у классического PVB. Ранее мы сообщали о РКИ однократного применения RLB для хирургии рака груди [11], которое является единственным РКИ по RLB.Мы обнаружили, что использование RLB не уменьшило количество пациентов, нуждающихся в послеоперационной анальгезии, а продолжительность послеоперационного обезболивания составила всего 2-3 часа, что неожиданно меньше, чем у PVB, о котором сообщалось ранее. В нашем исследовании мы выполнили RLB без УЗИ и ввели меньший объем местного анестетика в два участка: 15 мл в T2 и T4, соответственно. Эти методы потенциально могли повлиять на наши результаты.

Однако эффективность ESPB описана в большем количестве клинических отчетов, чем RLB: перелом ребра [20], хирургия груди [21, 22], торакоскопическая хирургия [23, 24], хирургия поясничного отдела позвоночника [25] , 26] и лапароскопическая абдоминальная хирургия [27, 28].В отличие от RLB, в большей части литературы по ESPB сообщается об использовании одноразовой техники (80,2%) [29]. Предполагалось, что местный анестетик проникает в вентральную и дорсальную ветви спинномозгового нерва. Однако Ueshima et al. сообщили, что ESPB не может обеспечить адекватную анальгезию передней ветви межреберного нерва [30]. Следовательно, механизм ESPB как PVB является спорным.

В 2018 г. было сообщено о трех РКИ ESPB. Tulgar et al. оценили послеоперационную анальгезию, обеспечиваемую ESPB при лапароскопической холецистэктомии [28].Они продемонстрировали, что двухсторонняя однократная ESPB, выполненная до индукции общей анестезии, значительно снизила послеоперационную боль в первые 3 часа и потребность в послеоперационной анальгезии в первые 24 часа по сравнению с техникой только общей анестезии. Gürkan et al. также продемонстрировали, что предоперационная однократная инъекция ESPB снижает послеоперационное потребление морфина в течение 24 часов после операции у пациентов, перенесших операцию по поводу рака груди [21]. Кроме того, Кришна и др.продемонстрировали, что двусторонний ESPB для кардиохирургии обеспечивает значительно более эффективное обезболивание в острой послеоперационной фазе и более длительную анальгезию, чем в контрольной группе [31]. Хотя эти РКИ были одноразовыми слепыми исследованиями, они продемонстрировали клиническую эффективность однократного ESPB.

Отчеты о клинических случаях RLB и ESPB указали на их потенциал в качестве альтернативных методов PVB и TEA. В РКИ сообщалось, что клиническая эффективность однократной RLB была спорной, в то время как ESPB приводил к значительному снижению послеоперационной боли.Однако нет отчетов, в которых сравнивали RLB и ESPB или исследовали оптимальную дозу и концентрацию местных анестетиков. Для оценки клинической эффективности RLB и ESPB необходимы высококачественные рандомизированные исследования.

5. Анатомические исследования

В 2016 г. Costache et al. сообщили, что верхняя реберно-поперечная связка не была препятствием для диффузии вводимого препарата, а местные анестетики могли проникать через связку в паравертебральное пространство [32]. Этот отчет подтвердил гипотезу о том, что местные анестетики, вводимые в RLB или ESPB, проникнут в паравертебральное пространство.Впоследствии, в 2018 г., было сообщено о нескольких анатомических исследованиях трупов, которые дали значимые результаты для выяснения механизмов RLB и ESPB [33–35]. Анатомические исследования приведены в таблице 2.

910822 Передняя часть пробел
Ivanusic et al. Adhikary et al. Sabouri et al. Yang et al.
Объект исследования ESPB RLB и ESPB RLB RLB и ESPB
Метод впрыска на каждый блок 8 инъекций в 8 трупах 10 инъекций на каждый блок
Труп без бальзамирования / свежие трупы
Уровень T5 позвоночника Уровень позвонка T4 Уровень позвонка T5
Объем инъекции 20 мл смеси
22
нет поз. возможно в обоих блоках возможно (довольно вариабельно) ограниченное распространение
Эпидуральное пространство нет данных
межреберное пространство нет данных
задняя часть спина часто была окрашена. RLB: под поперечно-спинальными мышцами
ESPB: под мышцы, выпрямляющими позвоночник
мышцы		 Краска распространяется под параспинальными мышцами. RLB: поверхность поперечно-спинальной мышцы
ESPB: поверхность внешней межреберной мышцы
Боковой Краситель часто распространяется на
прикрепления подвздошно-реберной мышцы
.		 ESPB> RLB
RLB: до края костной пластинки
ESPB: от 9 до 10 см латеральнее		 Среднее латеральное распространение 2.5 см RLB RLB: ограничивается медиально
межпоперечными связками
ESPB: распространяется до подвздошно-ребристой мышцы
продольно Большая часть распространения красителя находилась в цефальной области до Т6. ESPB> RLB
RLB: 6-9 уровней позвонков
ESPB: 9-14 уровней позвонков		 медиана головного разведения 3,5 см
каудального распространения 10,7 см		 Поражение спинномозгового нерва:
RLB (2 уровня)> ESPB (3,5 уровня) )

RLB: ретроламинарный блок и ESPB: плоский блок эректора позвоночника.

Первоначально Ivanusic et al. провели эксперимент на трупе, чтобы определить, распространяется ли инъекция ESPB кпереди в паравертебральное пространство [33]. Они вводили 20 мл 0,25% красителя метиленового синего в плоскость между пятым поперечным отростком грудной клетки и мышцей, выпрямляющей позвоночник, трупов без бальзамирования. Они продемонстрировали, что инъекционный раствор распределялся краниокаудально и латерально вдоль мышц, выпрямляющих позвоночник, а дорсальная ветвь была окрашена красителем.Однако паравертебральное пространство и межреберные нервы красителем не окрашивались. Они также продемонстрировали, что обширная латеральная диффузия местных анестетиков может затрагивать латеральные кожные ветви межреберных нервов, что позволяет проводить широкую кожную сенсорную блокаду гемиторакса.

Напротив, Adhikary et al. провели сравнительное исследование распределения 20 мл инъекционного раствора RLB и ESPB в свежих трупах, используя как магнитно-резонансную томографию, так и анатомическое вскрытие [34].Однократная инъекция RLB и ESPB вызывала эпидуральную и нервную фораминальную диффузию на двух-пяти позвоночных уровнях, сосредоточенных вокруг уровня инъекции, что указывает на то, что оба метода вызывают клинические эффекты, аналогичные таковым у PVB. В частности, инъекция ESPB была распределена в межреберье шире, чем RLB. ESPB может обеспечить обезболивание переднебоковой грудной и брюшной стенки в виде блокады межреберного нерва.

Sabouri et al. также исследовали распределение местного анестетика после RLB с использованием небальзамированных, свежезамороженных и размороженных трупов [35] с использованием инъекции 20 мл смеси 1 мл 1% метиленового синего и 19 мл 0.5% бупивакаин. Они продемонстрировали, что инъекция ретроламинарного пространства может диффундировать в паравертебральное пространство, эпидуральное пространство и межпозвонковые отверстия. Однако характер дисперсии инъекционного раствора в RLB был изменчивым, и диффузия в паравертебральное пространство могла быть более ограниченной, чем у классического PVB.

Кроме того, Yang et al. продемонстрировали, что инъекции RLB и ESPB достигают паравертебрального пространства и инфильтрируют верхнюю реберно-поперечную связку у трупов без бальзамирования [36].Область, окрашенная красителем в ESPB, была более латеральной, тогда как краситель распространился вертикально вдоль задней поверхности пластинки в RLB. Эти данные показали, что RLB может затрагивать дорсальные ветви спинномозгового нерва и может быть более подходящим для анальгезии грудного отдела спины, чем ESPB.

В этих анатомических исследованиях разница в состоянии тканей трупа и живого человека была описана как ограничение. Также не исключалась возможность того, что манипуляции с тканями во время диссекции могли вызвать дисперсию красителя в более глубокие области, такие как эпидуральное пространство и паравертебральное пространство.Таким образом, анатомические механизмы RLB и ESPB до конца не выяснены. Области распределения инъекционных препаратов как в RLB, так и в ESPB различались в разных исследованиях. Тем не менее, модели распределения инъекционной жидкости можно резюмировать по следующим трем пунктам. Во-первых, краситель в RLB распределялся вертикально под поперечно-спинномозговыми мышцами, и можно было заблокировать дорсальные ветви спинномозгового нерва. Во-вторых, краситель в ESPB распространяется латерально, и межреберный нерв или боковые кожные ветви межреберного нерва могут быть заблокированы.Наконец, распространение в паравертебральном пространстве было ограничено как в RLB, так и в ESPB.

6. Анатомический механизм как блок межфасциальной плоскости

Elsharkawy et al. сообщили об очень интересных открытиях относительно блока межфасциальной плоскости [37]. Они описали, что ретроламинарное пространство и плоскость мышцы, выпрямляющей позвоночник, напрямую связаны с межфасциальной плоскостью, через которую проходит латеральная кожная ветвь. Если местные анестетики, вводимые в RLB или ESPB, распределяются в межфасциальной плоскости, блокада боковой кожной ветви может обеспечить гемиторакальную анальгезию.В этом отчете предполагалось, что RLB и ESPB будут иметь механизм в виде блока межфасциальной плоскости. Ivanusic et al. также визуализировал небольшие ветви межреберных нервов, проходящие через внешний межреберный мышечный слой при анатомическом исследовании [38]. Если бы местные анестетики, вводимые через RLB или ESPB, были распределены латерально в виде блока межфасциальной плоскости в живом теле, эти маленькие ветви были бы инфильтрированы, что могло бы обеспечить гемиторакальную анальгезию (Рисунок 3).


Обобщая эти анатомические исследования и литературу, касающуюся блокады межфасциальной плоскости, можно сказать, что RLB и ESPB могут иметь два механизма; «Путь PVB» и «боковой путь.Во-первых, путь PVB включает как вентральные, так и дорсальные ветви спинного мозга. Однако ограниченное распространение местных анестетиков может привести к тому, что эффективность RLB и ESPB будет ниже, чем у PVB. Во-вторых, латеральный путь включает боковую кожную ветвь и небольшие ветви межреберных нервов. Блокада этих кожных ветвей межреберных нервов может обеспечить определенный уровень обезболивания гемиторакса. Инъекция ESPB распространяется глубже и латеральнее, чем у RLB.Следовательно, ESPB, вероятно, произведет большую площадь анестезии, чем RLB.

7. Будущие исследования и клинические показания

Анатомические исследования продемонстрировали ограниченное распределение красителей как в RLB, так и в ESPB в паравертебральном пространстве, что указывает на то, что обезболивающее действие этих двух блоков может быть менее определенным, чем у PVB и TEA. Оптимальная доза и объем местных анестетиков для RLB и ESPB не выяснены. Недавнее анатомическое исследование RLB с использованием трупов свиней показало, что краситель распределялся в паравертебральном пространстве в зависимости от объема [39].De Cassai et al. также оценили объем местных анестетиков в ESPB. Они продемонстрировали, что для анестезии одного дерматома требовался средний объем 3,4 мл местного анестетика. Объем местного анестетика будет важным фактором при определении области анестезии как для RLB, так и для ESPB. Дальнейшее исследование оптимальной дозы и объема местных анестетиков и области сенсорного блока необходимо для разработки методик RLB и ESPB.

В анатомических исследованиях краситель, вводимый через RLB, имеет тенденцию проникать в дорсальные ветви спинномозгового нерва, а латеральный путь не участвует в основном механизме RLB.Технически RLB проста и безопасна и может выполняться без ультразвукового исследования. RLB подойдет амбулаторным пациентам или пациентам с болями в спине. Напротив, латеральный путь является основным механизмом ESPB. Блокада межреберного нерва или боковых кожных ветвей межреберных нервов обеспечит гемиторакальную анальгезию. Следовательно, ESPB будет полезен для периоперационной анальгезии при гемиторакальной хирургии. Однако путь PVB для RLB и ESPB разнообразен и ограничен; следовательно, эти блоки не могут быть техникой одиночной анестезии при хирургии грудной стенки.TEA и PVB также следует выполнять для дополнительной анальгезии, если адекватное обезболивание не может быть достигнуто с помощью этих двух блоков.

8. Заключение

Мы рассмотрели клинические особенности и анатомические данные RLB и ESPB. Преимущества этих методов в том, что они просты и имеют низкий риск серьезных осложнений. Анатомические исследования показали, что распределение инъекции в RLB и ESPB следует по пути PVB и по латеральному пути. Однако механизмы RLB и ESPB до конца не выяснены.Клиническая эффективность, представленная в отчетах, включая отчеты о случаях и контрольных исследованиях, предполагает, что эти блоки могут быть потенциально полезны для анестезиологов. Однако было сообщено только о нескольких РКИ RLB и ESPB. Чтобы установить RLB и ESPB в качестве рутинных процедур в клинических условиях, в будущем будут необходимы высококачественные РКИ.

No related posts.

Написать ответ

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *