Шеечная беременность на узи: Особенности тактики ведения при шеечной беременности

Особенности тактики ведения при шеечной беременности

Диагноз внематочной беременности с помощью ультразвукового исследования представляет известные трудности. Однако в настоящее время практически не существует неинвазивных и абсолютно безопасных методов, которые по информативности могли бы конкурировать с ультразвуковым исследованием.

По методу локализации плодного яйца внематочная беременность бывает: трубная, шеечная, яичниковая, брюшная. На долю трубной беременности приходится до 90% случаев. Шеечная и шеечно-перешеечная беременность встречается достаточно редко. Но за последний год я наблюдала три случая шеечной беременности. Ультразвуковая диагностика этой беременности не представляет собой большой трудности. Уникальность этих случаев в том, что пациентам произведена органосохраняющая операция, тем самым сохранена их детородная функция. Как правило, при диагнозе шеечной и шеечно-перешеечной беременности производится оперативное лечение, объем операции лапаротомия тотальная гистерэктомия. В литературе встречаются единичные случаи сохранения матки при шеечной беременности, удаленной путем лазерной вапоризации.

В нашем исследовании под наблюдением находились три пациентки в возрасте 22-26 лет, поступившие по направлению из женской консультации в «Городскую больницу №4» в разное время. Жалобы на мажущие кровянистые выделения из половых путей и ноющие боли внизу живота на ранних сроках беременности. Пациентка Б. — хотела прервать беременность; пациентки В. и П. – сохранить. Ультразвуковое исследование осуществлено на аппарате (Philips) HDI – 1500 c использованием трансабдоминального и трансвагинального трансдьюсеров 3,5 и 5 MГц.

В ходе эхографического исследования пациентки Б., установлено, что тело матки нормальных размеров, миометрий с однородной структурой; эндометрий 8 мм однородный, повышенной эхогенности. Шейка матки обычных размеров, по передней стенке, ближе к внутреннему зеву визуализируется плодное яйцо в Ø 10 мм, с эмбрионом (КТР-4мм; СБ+), желточный мешок Ø 1,8 см, что соответствует 5-6 неделям беременности. Справа в яичнике желтое тело Ø 22мм. В режиме ЦДК вокруг плодного яйца хорошо выражен кровоток JR-0,58. Незаинтересованный участок шейки матки до серозного слоя 4 мм.

При эхографическом исследовании пациентки В., матка несколько больше нормы, миометрий не изменен, эндометрий 7,5 мм повышенной эхогенности. Шейка матки утолщена в среднем отделе. По передней стене в среднем отделе визуализируется плодное яйцо в Ø 14мм. С эмбрионом (КТР-4мм; СБ+), желточный мешок Ø 22мм – на 6 недель беременности.

В режиме ЦДК – хорошо выражен кровоток в проекции плодного яйца. JR-0,52. Неизмененный участок шейки матки до наружного слоя 4 мм.

При эхографическом исследовании пациентки П., матка увеличена до 6-7 недель беременности, миометрий не изменен, эндометрий 9 мм, с участками десквамации. Шейка матки утолщена в шеечно-перешеечном отделе; там же по задней стенке визуализируется плодное яйцо Ø 16 мм на 6-7 недель беременности. Виден эмбрион без сердечной деятельности (КТР-8 мм).

В режиме ЦДК выражен кровоток вокруг плодного яйца, JR-0,6. Неизмененный участок шейки до наружного слоя 1-2 мм.

Во всех трех случаях, учитывая анамнез, жалобы, лабораторные данные, результаты ультразвукового исследования, а так же гинекологический осмотр — консилиумом принято решение консервативного ведения пациенток. Контроль за больными осуществлялся круглосуточно.

Новая тактика ведения заключается в химиотерапии метотрексатом (по схеме) под контролем лабораторных данных и мониторинга ультразвукового исследования, с последующим выскабливанием полости матки и цервикального канала. Для профилактики кровотечения перед выскабливанием прошивались влагалищные ветви маточной артерии.

Мониторинг ультразвуком проводился через 3-5 дней после начала лечения. Под действием метотрексата сердечная деятельность эмбрионов останавливалась, васкуляризация вокруг плодного яйца снижалась JR-0.58; 06; 0,62. Регрессия беременности так же контролировалась снижением цифр хорионического гонадотропина в крови.

После выскабливания полости матки через 3-4 дня проводилось контрольное эхографическое исследование.

У пациенток Б. и В. в месте локализации плодного яйца – участки неоднородной структуры без деформации анатомических линий шейки матки.

У пациентки П., при шеечно-перешеечной беременности (и большем сроке беременности) в проекции ранее находившегося плодного яйца – определялось ложе 18х16мм с неоднородным содержанием, в режиме ЦДК – аваскулярно. Это было расценено как гематоцервикс (скопление крови в ложе). Учитывая данные УЗИ и жалоб больной на ноющие боли внизу живота, мажущие кровянистые выделения – произведена бережная ревизия цервикального канала, удалены сгустки крови. При мониторинге данной пациентки через 1 месяц, размеры шейки матки пришли в норму, в проекции места имплантации плодного яйца определяется неоднородность структуры (в виде линейных участков повышенной эхогенности). В режиме ЦДК кровоток в виде единичных локусовJR-0,62.

Органосохраняющие операции при шеечной беременности возможны в ранних сроках беременности. А диагностика их возможна только с помощью эхографии, которая дает врачу гинекологу всю необходимую информацию о сроке беременности, ее состоянии, локализации, кровоснабжении. Осмотр в динамике помогает определить дальнейшую тактику ведения пациентки.

ЛИТЕРАТУРА

Михельсон А.Ф., Волков А.Е. Клиническое значение ранней ультразвуковой диагностики шеечной беременности. Ультразвуковая диагностика акуш.гинек.педиат. — 1993. — №3. – сс.118-120.

Иванова В.С., Егорова Ж.К. Эхографическая картина шеечно-перешеечной беременности. Ультразвуковая диагностика акуш.гинек.педит. – 1996. – сс.20-22.

Старостина Т.А., Липман А.Д. Шеечная беременность. Ультразвуковая диагностика акуш.гинек.педит. – 1997. — №2. – сс.38-42.

Белозерова Т.А., Семятов С.Д. Ультразвуковая диагностика внематочной беременности. Ультразвуковая диагностика. –1997-.№4 – сс.7-10.

Лейтис Н.А., Пак Н.В., Климатова Е.И., 

МБУЗ «Городская клиническая больница №4»

MEDISON.RU — Случай ранней диагностики шеечной беременности с использованием 3D эхографии

УЗИ сканер WS80

Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.

Введение

Шеечная беременность является редким вариантом внематочной беременности и опасным для жизни состоянием вследствие возможного развития массивного кровотечения.

Внематочная беременность до настоящего времени продолжает оставаться серьезной проблемой гинекологии [1-3]. Многочисленные публикации свидетельствуют об увеличении числа внематочной беременности, частота которой в России в 1991-1996 гг. составляла 11,3-12 на 1000 беременностей, а в настоящее время увеличилась до 19,7 на 1000 беременностей [4].

Актуальность проблемы внематочной беременности в России и других странах определяется не только высокой частотой заболевания, но и его относительно высокой летальностью [5].

В настоящее время в литературе значительное внимание уделяется шеечной беременности, которая является одним из вариантов эктопического расположения плодного яйца [1], ее частота варьирует от 0,1 до 0,4% по отношению ко всем видам внематочной беременности и 0,002% по отношению ко всем беременностям [4, 6].

В качестве иллюстрации возможности успешной ультразвуковой диагностики шеечной беременности с использованием 3D эхографии приводим одно из наших наблюдений.

Клиническое наблюдение

Пациентка Л., 33 лет, обратилась с жалобами на задержку менструации на 10 дней и начавшиеся мажущие кровянистые выделения. Тест на беременность положительный. Акушерско-гинекологический анамнез не отягощен. Гинекологические заболевания отрицает. Менструации с 13 лет, по 3-4 дня, через 28-30 дней, регулярные, умеренные, безболезненные. Отмечает в течение последнего года скудные менструации по 2-3 дня. Беременность первая. При обращении состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски, чистые, влажные. Дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный во всех областях.

Клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи без особенностей.

Ультразвуковое исследование выполнено на сканере компании Medison SonoAce-X8 с использованием абдоминального C3-7EP и полостного EV4-9/10ED датчиков. Результаты и объемные данные дополнительно обработаны на персональном компьютере с использованием программы SonoView Pro™.

Результаты и обсуждение

При исследовании тело матки определяется в anteversio-flexio. Контуры четкие, неровные. Размер 58x46x54 мм. Объем 72 мл. На задней стенке визуализируется субсерозный миоматозный узел диаметром 12 мм.

Полость матки линейная, в области левого угла полости локально расширена до 3-4 мм, содержит анэхогенную жидкость. Эндометрий толщиной 12 мм, однородный, строение соответствует 2-й фазе цикла.

Шейка матки обычных размеров. Цервикальный канал локально расширен. В цервикальном канале лоцируется кистозная полость средним диаметром 8 мм. Внутри полости определяется кистозное включение диаметром 2 мм (рис. 1, 2).

Рис. 1. Фронтальный срез поверхности полости матки и шейки.

Рис. 2. Сагиттальный срез полости и шейки матки.

Правый яичник не увеличен: 22x14x11 мм, объем 1,7 мл. Форма обычная. Фолликулярный аппарат имеет нормальное строение. Подвижность яичника ограничена.

Левый яичник не увеличен: 35x18x18 мм, объем 5,6 мл. Форма обычная. Фолликулярный аппарат имеет нормальное строение. Определяется желтое тело средним диаметром 18 мм. Толщина стенки 5,5 мм. ЦДК+СД: тип кровотока периферический среднеинтенсивный. ИР 0,46. V_max 14 см/с. Подвижность яичника ограничена.

Количество свободной жидкости в позадиматочном пространстве незначительное.

Область придатков была тщательно исследована с целью выявления возможной внематочной беременности. Далее было проведено трехмерное мультипланарное исследование матки и шейки. Забор объема производился методом «свободной руки». Кроме того, выполнено исследование в режиме поверхностной реконструкции.

Рис. 3. Мультипланарная реконструкция полости и шейки матки.

Рис. 4. Мультипланарная реконструкция шейки матки.

Рис. 5. Поверхностная реконструкция плодного яйца в шейке матки.

Кистозное образование в шейке было идентифицировано как плодное яйцо с желточным мешком. Эмбрион не определяется (рис. 3-5). Симптом «скольжения» отрицательный.

Заключение

Беременность 5 нед, эктопическое расположение плодного яйца (шеечная беременность). Миома матки малых размеров.

Наличие анэхогенной жидкости в полости матки, по нашему мнению, является характерным признаком, сопутствующим малому сроку беременности. В эпоху трансабдоминальных исследований этот признак интерпретировался как «ложное» плодное яйцо (рис. 6).

Рис. 6. Мультипланарная и поверхностная реконструкция полости и шейки матки.

Учитывая неблагоприятный прогноз при сохранении эктопического плодного яйца, было решено провести оперативное лечение. Беременной была предоставлена полная информация о возможных исходах при продолжении развития сформировавшейся патологии, осложнениях инвазивного вмешательства, о рисках для жизни и здоровья, вероятности экстирпации матки.

На следующий день под внутривенным наркозом было произведено инструментальное удаление плодного яйца из цервикального канала. Послеоперационный период протекал без особенностей, проведен короткий курс противовоспалительной терапии. Больная была выписана на 5-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Заключение

В представленном наблюдении у больной имелось крайне неблагоприятное в прогностическом отношении состояние, причиной которого, вероятно, являются недостаточность функции желтого тела (низкая V_max в стенке желтого тела), а также наличие миомы матки.

Шеечная беременность — очень редкий вариант внематочной беременности, тем не менее ее вполне можно обнаружить в ранние сроки при тщательном исследовании с использованием современных трехмерных технологий и провести своевременное лечение, сохранив здоровье пациентки [7-9].

Литература

1. Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. М.: Мед. книга. НГМА 1997; 170.
2. Центральный федеральный округ: медико-демографическая характеристика и состояние репродуктивного здоровья женщин // Информационное руководство. М., 2001. 133 с.
3. Черницкая О.С., Палади Г.А. Современные аспекты диагностики и лечения внематочной беременности // Акушерство и гинекология. 1999. N5. С. 6-12.
4. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье населения России // Акушерство и гинекология. 2002. N2. С. 47-57.
5. Анализ смертности, летальности и качества клинической диагностики в Москве за последнее десятилетие (1991-2000 гг.) // Методические рекомендации Комитета здравоохранения г. Москвы. О.В. Зайратьянц, Л.Г. Жук. М., 2002.
6. Лехтман М.Н. Врачебная тактика при шеечной беременности // Акушерство и гинекология. 1973. N6. С. 57-59.
7. Озерская И.А. Эхография в гинекологии. М.: МЕДИКА. 2005. С. 208-217.
8. Гажонова В.Е. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. 3D. М.: МЕДпресс-информ, 2005. С. 261.
9. Сумовская А.Е., Вахламова И.В., Хехонская М.Л. Возможности сохранения репродуктивной функции у женщин с шеечной беременностью // Акушерство и гинекология. 2000. N2. С. 57-59.

УЗИ сканер WS80

Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.

Перинатальный центр — Уникальная операция

Врачи гинекологического отделения КГБУЗ «Перинатальный центр» провели уникальную операцию

Уникальную операцию с применением современных эндоскопических технологий по поводу шеечной беременности провели специалисты КГБУЗ «Перинатальный центр». Врачи спасли не только жизнь пациентке, но и сохранили репродуктивную функцию женщине. Случаи развития плодного яйца вне полости матки являются тяжелейшей патологией и представляют непосредственную угрозу здоровью женщине. Частота шеечной беременности составляет 0,15% от всех эктопических беременностей. В медицинской практике врачей гинекологов до последнего времени единственным методом лечения данной патологии являлось срочное оперативное лечение — экстирпация (удаление) матки.

Пациентка Л., 33 года была госпитализирована в отделение гинекологии Перинатального центра в экстренном порядке, с жалобами на кровотечение из половых путей. При осмотре и УЗИ малого таза диагностирована прогрессирующая шеечная беременность сроком 6 недель.

Пациентке проведена операция: лапароскопия, временная окклюзия маточных артерий (наложение клипс на маточные артерии для уменьшения кровопотери), гистерорезектоскопия, удаление плодного яйца с последующей коагуляцией ложа плодного яйца в шейке матки. После удаления клипс с маточных артерий кровотечения не выявлено.

В результате работы врачей у женщины была сохранена способность иметь детей и возможность в последующем испытать чувство материнства!

Губченко М.А., заведующая гинекологическим отделением, ассистент во время операции:

«Примененная нами методика с минимальной потерей крови во время операции, удалением плодного яйца и коагуляцией ложа плодного яйца при помощи гистерорезектоскопа, позволила сохранить данной пациентке жизнь и репродуктивное здоровье, что является для нас самым главным успехом».

 

 

Ступак М.В., врач гинеколог, проводивший операцию:

«На сегодняшний день современные эндоскопические методики и наш опыт позволяют нам проводить данный вид операций с временной окклюзией маточных артерий. Временная окклюзия проводится как при данной патологии, так и при миомэктомии, выполняемой эндоскопически, с целью снижения кровопотери во время операции до минимума».

 

 

Органосохраняющее лечение шеечной беременности у женщин репродуктивного возраста Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Органосохраняюшее лечение шеечной беременности у женшин репродуктивного возраста

Козаченко А.В., ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии

Акинфиев Д.М., и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова»

Адамян Л В Минздрава России, Москва

Яроцкая Е.Л.

На основе результатов анализа данных литературы дано определение и перечислены наиболее вероятные факторы риска и особенности диагностики шеечной беременности. Опубликованы данные исследования, в ходе которого пролечено 49 женщин, дан новый взгляд на оказание медицинской помощи таким пациенткам. Рекомендуемый вид терапии заключается во внедрении в клиническую практику и использовании на всех этапах оптимального алгоритма обследования и лечения данной патологии, заключающийся в гистерорезектоскопическом удалении плодного яйца на фоне цитостатической терапии метотрексатом в сочетании с лейковорином, а в ряде случаев с эмболизацией маточных артерий.

Ключевые слова:

шеечная беременность, диагностика, органосохраняющее лечение, факторы риска

Organ preservation treatment of cervical pregnancy in women of reproductive age

Kozachenko A.V., Akinfiev D.M., Adamyan L.V., Yarotskaya E.L.

V.I. Kulakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology Research Center of Ministry of Healthcаre of the Russian Federation, Moscow

Following on from the results of literature data evidence-based analysis, the most probable risk factors and features of cervical pregnancy diagnosis are defined and listed. Data about treatment of 49 women and new look at healthcare delivery in case of this pathology are reported. The recommended therapy form includes introduction into clinical practice and usage throughout all stages the optimal algorithm for this pathology examination and treatment, which is consisting in fetal egg hystero-resectoscopy on the back of cytostatic treatment with methotrexate in combination with leucovorin, and in some cases with uterine artery embolisation.

Keywords:

cervical pregnancy, diagnostics, organ preservation treatment, risk factors

В последнее время в литературе значительное внимание уделяется вопросам ранней диагностики и лечения внематочной беременности. Частота эктопической беременности продолжает возрастать -за последние 30 лет отмечено ее увеличение с 0,5 до 1-2% (11 на 1000 беременностей, из них 5% локализуется вне маточной трубы) [27].

По данным литературы, шеечная беременность описывается как один из вариантов эктопического расположения плодного яйца [5, 8, 15], а ее частота составляет

0,1-0,4% по отношению ко всем видам внематочной беременности и 0,002% по отношению ко всем беременностям [4, 5, 11] (1,7 на 10 тыс. беременностей) [31].

Шеечная беременность — редко встречающаяся патология, при которой плодное яйцо имплантируется в шейке матки. Это тяжелое заболевание, нередко приводящее к утрате репродуктивной функции и даже к материнской смертности [1]. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый за последние 20-30 лет, проблема и диагностики, и лечения шеечной беременности по-прежнему

актуальна. По данным М.Н. Лехтмана (1973) [5], летальность при этой патологии колеблется от 14,3 до 50%. При этом описан клинический случай консервативного лечения шеечно-переешеечной беременности в сроке 20 нед с использованием хлорида калия, 2 курсов мето-трексата и эмболизации маточных артерий [28].

В настоящее время в связи с распространением в акушерско-гинекологической практике методов вспомогательных репродуктивных технологий наблюдается тенденция к увеличению частоты шеечной беременности [23], с развитием гетеротопической беременности и даже шеечной двойни [29, 30]. Впервые о наступлении шеечной беременности после стимуляции суперовуляции сообщили S. Payne и соавт. [21] в 1971 г. Эти данные подтвердили в 1972 г. S. Robertson и A. Grant [23]. Авторы полагают, что это связано с неправильной подсадкой оплодотворенной яйцеклетки и манипуляциями в церви-кальном канале.

Однако австрийские ученые R. Lehner и соавт. (2000) считают, что к факторам риска возникновения шеечной беременности относятся перенесенные генитальные инфекции и возраст пациенток в момент наступления беременности [19]. Авторы установили, что частота шеечной беременности у женщин в возрасте до 20 лет составила 0,4% на 1000 беременностей, в возрасте от 20 до 30 лет -0,7% и старше 30 лет — 1,3-2%.

Предметом специального изучения является шеечная имплантация плодного яйца. По данным ряда авторов, к факторам, предрасполагающим к развитию шеечной беременности, относят эндометриоз, субмукозную миому матки, врожденные аномалии развития половых органов, состояния после их коррекции, консервативное лечение шеечной беременности в анамнезе, изменение способности плодного яйца к нидации [8, 12].

Некоторые авторы указывают на большое значение в возникновении шеечной беременности дистрофических и атрофических изменений эндометрия, возникающих в результате его травматического повреждения при абортах, диагностических выскабливаниях и других вну-триматочных манипуляциях [5, 8].

До недавнего времени единственным методом лечения шеечной беременности была гистерэктомия. Летальность при данной патологии достигала 40-45% [1]. Благодаря использованию высоких технологий и современных методов ранней диагностики и лечения данной патологии появилась возможность проведения органосохраняющих операций у женщин с нереализованной репродуктивной функцией. Методы консервативного лечения, применяемые в настоящее время, включают механические способы остановки кровотечения, уменьшение кровоснабжения шейки матки с помощью рентгенохирургической эмболизации маточных артерий, хирургическое удаление плодного яйца, цитостатическую терапию (локальное или системное введение метотрексата) [10, 18, 20, 25, 33, 34]. Медикаментозное лечение шеечной беременности метотрексатом на современном этапе является реальной альтернативой радикальному хирургическому лечению с удалением органа у данного контингента больных [1].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Нами было проведено обследование и лечение 49 женщин с шеечной беременностью, поступивших в отделение оперативной гинекологии центра с 2005 по январь 2017 г. Методы исследования включали ультразвуковое исследование (УЗИ) трансвагинальным датчиком с цветным допплеровским картированием, магнитно-резонансную томографию для визуализации плодного яйца, определение границ между хорионом и стромой шейки матки, оценку выраженности кровотока в области хориона (рис. 2), определение ß-субъединицы хорио-нического гонадотропина человека (ß-ХГЧ) в сыворотке крови в динамике; общеклинические исследования: показатели клинического, биохимического анализов крови и гемостазиограммы в динамике; эндоскопический метод — гистероскопия, гистерорезектоскопия с диагностическим исследованием удаленного материала; ангиографию перед проведением эмболизации маточных артерий. Срок беременности при поступлении в стационар варьировал от 5 до 10 нед гестации.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Нами были обследованы 49 женщин с шеечной локализацией плодного яйца. Большинство из них находилось в возрастном интервале от 31 до 37 лет. Аналогичные данные отмечены в работах В.Е. Радзинского и соавт. (2004 г.) и J.I. Tay и соавт. (2000 г.) [6, 26].

По данным литературы, важную роль в возникновении шеечной беременности играют перенесенные гинекологические заболевания: аномалии развития тела и шейки матки, миома матки, длительное использование внутрима-точнх контрацептивов (ВМК), дистрофические процессы в эндометрии на фоне хронического эндометрита, консервативное лечение шеечной беременности в анамнезе, а также синехии в полости матки или состояние после их разделения [14, 16].

При исследовании перенесенных гинекологических заболеваний у данного контингента женщин было отмечено, что наиболее часто встречались инфекции, передаваемые половым путем, эрозия шейки матки и хронический сальпингоофорит.

Помимо перенесенных гинекологических заболеваний были исследованы данные анамнеза о перенесенных гинекологических операциях, предшествующих шеечной беременности. В ходе исследования было выявлено, что большинство женщин ранее подвергались гистероскопии и диагностическим выскабливаниям слизистой полости матки, искусственным абортам на ранних сроках беременности, а также оперативным вмешательствам по поводу доброкачественных образований яичников, миомы тела матки, эндоме-триоза и спаечного процесса в малом тазу.

Полученные данные позволяют предположить, что проведенные хирургические вмешательства, связанные с травматизацией шейки матки и расширением церви-кального канала, являются важным фактором риска воз-

никновения шеечной беременности. Подобного мнения придерживаются также D. Dicer и соавт. [12] и V.L. Katz (2007) [17].

Основными жалобами на момент поступления в отделение были кровяные выделения из половых путей, тянущие боли в низу живота, иррадиирущие в прямую кишку, и задержка очередной менструации. В соответствии с данными литературы, самый частый симптом при шеечной беременности — алые кровяные выделения из половых путей [31]. В 75% случаев при поступлении в стационар пациенток с шеечной беременностью на фоне кровяных выделений из половых путей в приемном покое ставится неверный диагноз — самопроизвольный выкидыш [32].

Во время гинекологического осмотра у всех женщин был выявлен цианоз шейки матки и слизистой влагалища, у большинства пациенток отмечена бочкообразная форма шейки матки. Увеличенные размеры матки, соответствующие сроку беременности, и мягковатая консистенция также наблюдались в большинстве случаев. По нашим данным, основными клиническими критериями шеечной локализации плодного яйца являются бочкообразная форма шейки матки, эксцентричность расположения наружного зева шейки матки, цианоз влагалищной порции шейки матки и слизистой влагалища, скудные кровяные выделения из половых путей на фоне задержки менструации. Подобные данные приводят В.Е. Радзинский и соавт. (2004) [3]. Однако, по мнению Ищенко и соавт. (2003), при шеечной беременности бимануальное влагалищное исследование малоинформативно, и вышеописанные клинические проявления данной патологии наблюдаются не всегда [6].

Учитывая, что наибольшей информативностью при данной патологии обладают УЗИ и определение уровня ß-ХГЧ в сыворотке крови, мы оценивали результаты данных методов исследования. Всем женщинам было проведено УЗИ трансвагинальным датчиком с цветным допплеровским картированием. Было отмечено, что в большинстве случаев плодное яйцо локализовалось в верхней трети шейки матки, четкая визуализация эмбриона отмечалась в 86% случаях, сердцебиение отмечено в 43 случаях, в 38 случаях наблюдалась выраженная васкуляризация хориона.

При исследовании уровня ß-ХГЧ в сыворотке крови была выявлена положительная реакция у всех обследованных женщин. Минимальное значение этого показателя составило 2652 МЕ/л, максимальное — 127193 МЕ/л, средний показатель находился в пределах 24425+3009 МЕ/л. Срок беременности варьировал от 5 до 10 нед гестации. Таким образом, указанные методы исследования наиболее информативны при данной патологии и позволяют установить диагноз шеечной беременности в 100% случаев, что полностью подтверждается данными мировой литературы [2, 9, 13, 22].

В отделении оперативной гинекологии центра у 47 женщин из 49 удалось сохранить репродуктивную функцию. Только 2 пациенткам была проведена радикальная операция (рис. 1): в одном случае ввиду развития про-

фузного кровотечения из-за прорастания ворсинами хориона шейки матки и стенки влагалища, в другом — из-за большого срока шеечной беременности (9 нед гестации) и отказа больной 42 лет от сохранения детородной функции при наличии двоих детей.

Подавляющему большинству пациенток (у 31, что составило 63%) проведено органосохраняющее лечение путем химиотерапии цитостатиком (метотрексат) с последующим удалением плодного яйца с помощью гистероре-зектоскопа. Медикаментозное лечение было направлено на цитостатическое воздействие на трофобласт, приводящее к гибели ворсин хориона и, в дальнейшем, эмбриона, частичному их отторжению, тромбозу, снижению кровотока в области прикрепления плодного яйца. Цитостати-ческая терапия метотрексатом широко применяется в европейских странах как при шеечной, так и при трубной локализации плодного яйца [18, 24].

Пациентки с шеечной локализацией плодного яйца получали метотрексат в среднем по 50 мг внутривенно каждые 48 ч, лейковорин вводили внутримышечно в дозе 6 мг через 28 ч после введения метотрексата. Суммарная доза вводимого метотрексата колебалась от 200 до 300 мг и зависела от массы тела пациентки, а также от срока беременности и выраженности кровотока в области хориона.

По данным литературы, вопрос о схемах и дозах метотрексата до сих пор остается дискуссионным. По мнению А.И. Ищенко [3], системное введение метотрексата малоэффективно при прогрессирующей беременности с хорошо развитым хорионом, а локальное введение данного препарата вызывает длительное персистрирование элементов плодного яйца в цервикальном канале и, как следствие, возникновение инфекции на фоне длительных кровяных выделений из половых путей.

I. Cepni и соавт. (2004) [11] предлагают в качестве медикаментозного лечения использовать метотрексат совместно с мифепристоном из расчета метотрексат в дозе 50 мг/м2 площади тела и мифепристон однократно 600 мг, аналогичные результаты были получены в ходе работы A.G. Mitra и соавт. (2000) [20].

Результаты нашего исследования показывают, что предложенная нами схема лечения шеечной беременности достаточно эффективна и практически не вызывает осложнений. Побочное действие данного препарата наблюдалось только у 2 больных из 20 и выражалось в виде афтозного стоматита и гингивита, а также незначительного выпадения волос. На фоне массивной противогрибковой терапии орунгалом данные симптомы быстро купировались.

На фоне лечения метотрексатом особое внимание уделялось динамическому наблюдению за результатами анализов крови (развернутый клинический и биохимический анализы крови с электролитами и гемостазиограм-ма) и мочи, так как метотрексат относится к группе противоопухолевых препаратов и может негативно сказываться на работе внутренних органов. Однако на фоне лечения ни в одном случае не отмечено существенных отклонений в анализах от нормативных показателей.

Рис. 1. Плодное яйцо, вросшее в шейку матки

Рис. 3. Ангиография левой маточной артерии до (А) и после (Б)

На фоне проводимого нами цитостатического лечения у 31 пациентки удалось добиться снижения уровня р-ХГ в сыворотке крови (<7000 МЕ/л) и значительного уменьшения васкуляризации в области хориона по данным доп-плерографии.

У 8 пациенток с шеечной беременностью большого срока (до 9-10 нед), интенсивным кровотоком в области прикрепления хориона и признаками его инвазии в строму шейки матки была выполнена рентгенохирургическая селективная эмболизация маточных артерий с последующей резектоско-пией и удалением плодного яйца из шейки матки (рис. 3). У 7 женщин эмболизация выполнялась из традиционного феморального доступа, в 1 случае — через правую лучевую артерию. Во всех 8 случаях через 10-20 мин после эмбо-лизации пациенткам выполняли гистерорезектоскопию

Рис. 2. Магнитно-резонансная томография перед проведением эмболизации маточных артерий

с удалением плодного яйца. Эмболизацию осуществляли фрагментами желатиновой губки кубической формы 2-3 мм.

Интраоперационная кровопотеря во время удаления плодного яйца после эмболизации маточных артерий колебалась от 10 до 40 мл. Только у 1 пациентки после эм-болизации отмечался выраженный болевой синдром на протяжении 48 ч, купированный нестероидными противовоспалительными препаратами. Через 1 мес после операции у 7 женщин после эмболизации маточных артерий была проведена ангиография с помощью компьютерного томографа. У 4 (57,1%) пациенток отмечалась полная реканализация маточных артерий, у 2 (28,6%) — проходимость маточной артерии только с одной стороны и только в 1 (14,3%) случае сохранялась окклюзия обеих маточных артерий.

Проведенная цитостатическая терапия и использование селективной эмболизации маточных артерий позволили выполнить малоинвазивное хирургическое лечение с минимальной интраоперационной кровопотерей и сохранить репродуктивную функцию у 47 пациенток. Проводили инструментальное удаление плодного яйца из шейки матки, выскабливание полости и шейки матки, диагностическую гистероскопию, гистерорезектоскопию, коагуляцию ложа хориона. Подобный метод органосо-храняющего лечения при шеечной беременности использовали также А.Н. Стрижаков и соавт. (2001) [7].

В работах разных авторов предлагаются другие методы хирургического лечения данной патологии. Так, Е.В. Федорова (2002) предлагает проводить вакуум-аспирацию плодного яйца без расширения цервикаль-ного канала, лазерную вапоризацию хориального ложа и обструкцию катетером Фолея [9]. А.И. Ищенко и соавт. (2003) в качестве малоинвазивного хирургического лечения шеечной беременности предлагают проведение лапароскопии и временное клипирование внутренних подвздошных артерий (на 30 мин), ваккум-аспирацию плодного яйца без расширения цервикального канала и тампонаду цервикального канала катетером Фолея [3]. Общее время операции при таком методе составляет около 70 мин и требует эндотрахеального наркоза, тогда как в нашем исследовании операция занимала в среднем 20 мин и проводилась под внутривенным наркозом, что позволяло значительно сократить реабилитационный период у данного контингента женщин.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, на основании проведенных исследований можно сделать вывод, что цитостатическая терапия метотрексатом не оказывает выраженного отрицательного влияния на организм и может использоваться в качестве подготовки к органосохраняющему лечению как наиболее безопасный метод. Новый взгляд на оказание медицинской помощи пациенткам с эктопической беременностью заключается во внедрении в клиническую практику и использовании на всех этапах оптимального

алгоритма обследования и лечения с использованием высоких медицинских технологий. Результаты органосохра-няющего лечения пациенток с шеечной беременностью демонстрируют высокую эффективность дифференцированного подхода к ведению этого контингента больных с использованием предоперационной химиотерапии под контролем уровней р-ХГЧ, показателей крови и состояния хориона и эмбриона в сочетании с применением мало-инвазивных хирургических методик удаления плодного яйца и коагуляции его ложа.

Отсюда следует, что данный метод лечения оптимален при данной патологии. Проведение гистерорезектоско-пического удаления плодного яйца на фоне цитостатиче-ской терапии метотрексатом в сочетании с лейковорином, а в ряде случаев с эмболизацией маточных артерий позволяет сохранить репродуктивную функцию у женщин с шеечной локализацией плодного яйца.

У женщин с шеечной беременностью в анамнезе преобладают хирургические вмешательства, связанные с травматизацией шейки матки и расширением цервикального канала: предшествующие аборты (70,5%), гистероскопия и диагностическое выскабливание эндометрия (40%), что является одним из важных факторов риска возникновения шеечной беременности. Применение методов ВРТ сопряжено с увеличением риска шеечной имплантации плодного яйца.

Комплексное динамическое наблюдение пациенток с шеечной беременностью должно включать МРТ органов малого таза, УЗИ с цветным допплеровским картированием, определение р-ХГЧ в сыворотке крови, клинический и биохимический анализы крови, гемостазиограмму, выполняемые каждые 2-3 дня, что позволит избежать связанных с применением цитостатической терапии осложнений или выявить их на ранних стадиях и определить оптимальный срок безопасного удаления плодного яйца.

Применение ангиохирургической селективной эм-болизации маточных артерий у пациенток с признаками врастания хориона в строму шейки матки в сочетании с выраженным кровотоком в этой области обеспечивает минимальную интраоперационную кровопотерю и сохранение детородной функции у женщин репродуктивного возраста.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва: Козаченко Андрей Владимирович — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник гинекологического отделения E-mail: [email protected]

Акинфиев Дмитрий Михайлович — эндоваскулярный хирург отделения лучевой диагностики E-mail: [email protected]

Адамян Лейла Владимировна — академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, главный специалист по акушерству и гинекологии Министерства здравоохранения РФ, заместитель директора по научной работе, руководитель отделения оперативной гинекологии E-mail: [email protected]

Яроцкая Екатерина Львовна — доктор медицинских наук, заведующая отделом международного сотрудничества

ЛИТЕРАТУРА

1. Адамян Л.В., Козаченко А.В., Зурабиани З.Р., Данилов

A.Ю. Современные подходы к хирургическому лечению внематочной беременности // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней / под ред.

B.И. Кулакова, Л.В. Адамян. М., 2000. С. 533-556.

2. Давыдов А.И., Шахламова М.Н., Стрижакова М.А. Внематочная беременность // Вопр. гин. акуш. и перинатол. 2003. Т. 2. № 3. С. 45-56.

3. Ищенко А.И., Липман А. Д. и др. Возможности малоинва-зивной хирургии в лечении больных шеечной беременностью // Вопр. гин. акуш. перинатол. 2004. Т 3, № 3.

C. 2-16.

4. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье населения России // Акуш. и гин. 2002. № 2. С. 4-7.

5. Лехтман М.Н. Врачебная тактика при шеечной беременности // Акуш. и гин. 1973. № 6. С. 57-59.

6. Радзинский В.Е., Духин А.О. Репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний : сборник научных трудов. М. : РУДН, 2004.

7. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Трансвагинальная эхография : атлас. М. : Медицина,

2001. 154 с.

8. Сумовская А.Е., Вахламова И.В., Хехонская М.Л. Возможности сохранения репродуктивной функции у женщин с шеечной беременностью // Акуш. и гин. 2000. № 2. С. 57.

9. Федорова Е.В., Липман А.Д. Применение цветного допле-ровского картирования и доплерометрия в гинекологии. М. : Видар-М, 2002. 98 с.

10. Barnhart K., Esposito M., Coutifaris C. An update on the medical treatment of ectopic pregnancy // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2000. Vol. 27. P. 653-667.

11. Cepni I., Ocal P., Erkan S. et al. Conservative treatment of cervical ectopic pregnancy with transvaginal ultrasound-guided aspiration and single-dose methotrexate // Fertil. Steril. 2004. Vol. 81. P. 1130-1132.

12. Dicer D., Feldberg D., Samuel N. et al. Etiology of cervical pregnancy: association with abortion, pelvic pathology, lUDs and Asherman’s syndrome // J. Reprod. Med. 1985. Vol. 30. P. 25-27.

13. Durston W. E., Carl M. L. et al. Ultrasound availability in the evaluation of ectopic pregnancy in the ED: comparison of approaches // Am. J. Emerg. Med. 2000. Vol. 18. P. 408-417.

14. Goldman G.A.., Fisch B., Ovadia S., Tadir Y. Heterotopic pregnancy after assisted reproductive technologies // Obstet. Gynecol. Surv. 1992. Vol. 47, N 4. P. 217-221.

15. Gun M., Mavrogiorgis M. Cervical ectopic pregnancy: A case report and literature review // Ultrasound Obstet. Gynecol.

2002. Vol. 19. P. 297-301.

16. Karmakar S., Das C. Modulation of ezrin and E-cadherin expression by IL-1beta and TGF-beta1 in human tropho-blasts // J. Reprod. Immunol. 2004. Vol. 64, N 1-2. P. 9-29.

17. Katz V.L., Lentz G.M., Lobo R.A., Gershenson DM. Comprehensive Gynecology. 5th ed. Philadelphia, Pa : Mosby, 2007.

18. Kim T.D. Clinical Outcomes of Patients treated for Cervical Pregnancy with or without Methotrexate // J. Korean Med. Sci. 2004. Vol. 19. P. 848-852.

19. Lehner R., Kucera E., Jirecek S. et al. Ectopic pregnancy // Arch. Gynecol. Obstet. 2000. Vol. 263. P. 87-92.

20. Mitra A. G., Harris-Owens M. Conservative medical management of advanced cervical ectopic pregnancies // Obstet. Gynecol. Surv. 2000. Vol. 55. P. 385-389.

21. Payne S., Duge J., Bradbury W. Ectopic pregnancy concomitant with twin intrauterine pregnancy. A case report // Obstet. Gynecol. 1971. Vol. 38. P. 905-906.

22. Predanic M. Differentiating tubal abortion from viable ectopic pregnancy with serum CF-125 and beta-human chorionic gonadotropin determination // Fertil. Steril. 2000. Vol. 73. P. 522-525.

23. Robertson S., Grant A. Combined intra-uterine and extrauterin pregnancy in two patients treated with human pituitary gоnadotropins // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynecol. 1972. Vol. 12, N 2. P. 253-254.

24. Rodriguez L., Takacs P., Kang L. Single-dose methotrexate for the management of interstitial ectopic pregnancy // Int. J. Gynecol. Obstet. 2004. Vol. 84. P. 271-272.

25. Tawfiq A., Agameya A. F., Claman P. Predictors of treatment failure for ectopic pregnancy treated with single-dose methotrexate // Fertil. Steril. 2000. Vol. 74. P. 877-880.

26. Tay J.I., Moore J., Walker J.J. Ectopic pregnancy // BMJ. 2000. Vol. 320. P. 916-919.

27. Parker V.L., Srinivas M. Non-tubal ectopic pregnancy // Arch. Gynecol. Obstet. 2016. Vol. 294, N 1. P. 19-27.

28. English D., Verma U., Yasin S. Conservative management of a 20-week cervical ectopic pregnancy with placenta percreta // Arch. Gynecol. Obstet. 2013. Vol. 288, N 1. P. 225-228.

29. Aboulfoutouh I.I., Youssef M.A., Zakaria A.E. et al. Cervical twin ectopic pregnancy after in vitro fertilization-embryo transfer (IVF-ET): case report // Gynecol. Endocrinol. 2011. Vol. 27, N 12. P. 1007-1009.

30. Vitner D., Lowenstein L., Deutsch M. et al. Dilation and curettage: successful treatment for a heterotopic intrauterine and a twin cervical pregnancy // Isr. Med. Assoc. J. 2011. Vol. 13, N 2. P. 115-6.

31. Breton P., Garcés M., Orós D. et al. Conservative management of cervical ectopic pregnancy // Ginecol. Obstet. Mex. 2012. Vol. 80, N 8. P. 514-520.

32. Shavell V.I., Abdallah M.E., Zakaria M.A. et al. Misdiagnosis of cervical ectopic pregnancy // Arch. Gynecol. Obstet. 2012. Vol. 285, № 2. P. 423-426.

33. Headley A. Management of cervical ectopic pregnancy with uterine artery embolization: a case report // J. Reprod. Med. 2014. Vol. 59, N 7-8. P. 425-428.

34. Hu J., Tao X., Yin L., Shi Y. Successful conservative treatment of cervical pregnancy with uterine artery embolization followed by curettage: a report of 19 cases // BJOG. 2016. Vol. 123, suppl. 3. P. 97-102.

Шеечная беременность — причины, симптомы, диагностика и лечение

Шеечная беременность – это вариант дистальной эктопической беременности, при которой имплантация и развитие плодного яйца происходит в шеечном канале матки. Шеечная беременность проявляется кровотечением различной степени выраженности – от умеренных выделений до обильной кровопотери. Представляет собой опасное состояние, чреватое развитием летальных геморрагических и септических осложнений. Диагностика шеечной беременности осуществляется с помощью влагалищного и ультразвукового исследования, диагностического выскабливания. При невозможности выполнения органосохраняющих мероприятий при шеечной беременности показано проведение экстирпации матки.

Общие сведения

В клинической гинекологии принято выделять дистальные формы внематочной беременности (шеечную и перешеечно-шеечную) и проксимальные формы (трубную, брюшную, яичниковую). Шеечная и шеечно-перешеечная беременность среди различных вариантов внематочной (эктопической) беременности встречается довольно редко – в 0,3-0,4 % случаев. При истинно шеечной беременности плодовместилищем служит шеечный канал, при перешеечно-шеечной локализации — область перешейка. Шеечная беременность представляет угрозу для жизни женщины: основной опасностью и причиной смерти в 75-85% случаев служит профузное внутреннее кровотечение, реже – септические осложнения.

Шеечная беременность

Причины

Возникновение шеечной беременности связано с затруднением или невозможностью имплантации оплодотворенной яйцеклетки в теле матки ввиду неполноценности эндометрия либо недостаточной зрелости трофобласта. Условия для шеечной локализации беременности возникают вследствие изменений миометрия, обусловленных:

Считается, что риск шеечной беременности повышается при синдроме Ашермана, миоме матки, проведении экстракорпорального оплодотворения.

Патогенез

Незрелость трофобласта в совокупности факторами, препятствующими имплантации плодного яйца в теле матки, также может способствовать соскальзыванию бластоцисты в цервикальный канал. Трофобласт, а впоследствии ворсины хориона плодного яйца прорастают в стенку цервикального канала, разрушая мышечные элементы и сосуды, что сопровождается кровотечением и нарушением развития беременности. Иногда, при полной пенетрации стенки шейки матки, ворсины хориона проникают во влагалище или в параметрий.

Отсутствие децидуальной оболочки и свойственных ей защитных механизмов приводит к тому, что истинная шеечная беременность редко развивается дольше 8-12 недель; шеечно-перешеечная беременность может существовать длительнее – до 16-24 недель. В исключительно редких случаях дистальная внематочная беременность донашивается до срока.

Симптомы шеечной беременности

Выраженность клиники шеечной беременности зависит от гестационного срока и уровня имплантации зародыша. В типичных ситуациях после задержки месячных у женщины появляются кровянистые выделения из половых путей. Кровотечение носит умеренный, обильный или профузный характер; иногда его началу предшествует скудное кровомазание. Для шеечной беременности характерно отсутствие болевых ощущений.

Наличие хорошо развитой сети кровеносных сосудов или варикозных узлов в области шейки матки способствует развитию внезапного кровотечения, геморрагического шока и ДВС-синдрома, угрожающих для жизни. Перешеечно-шеечная беременность, особенно во II триместре, не сопровождается столь выраженными патогномоничными симптомами и нередко заставляет думать о предлежании плаценты.

Диагностика

Распознавание беременности шеечно-перешеечной локализации затруднительно ввиду отсутствия явной клиники. Заподозрить данный вариант дистальной эктопической беременности позволяют периодически возобновляющиеся кровотечения, которые по мере увеличения срока гестации становятся обильнее; отсутствие болей и признаков изгнания плодного яйца. Дополнительные методы:

• Гинекологическое исследование. При шеечной беременности позволяет определить наличие бочкообразной деформации и цианоза шейки матки, эксцентрического смещения наружного зева, плодного яйца, связанного со стенками шеечного канала. Величина шейка матки превосходит размеры ее тела. При попытке отделения плодного яйца инструментом или пальцем отмечается усиление кровотечения.
• УЗИ матки. Ультразвуковыми критериями шеечной беременности служат гиперэхогенность эндометрия, интактное тело матки, расширение шеечного канала, содержащего плодное яйцо, наличие плацентарной ткани в цервикальном канале.
• РДВ. Нередко шеечная беременность устанавливается только при проведении диагностического выскабливания по поводу предполагаемого самопроизвольного аборта. В этом случае отмечаются затруднения при удалении плодного яйца, продолжение или усиление кровотечения после процедуры, кратерообразное углубление в стенке шейки матки.

В процессе диагностики шеечную беременность чрезвычайно важно дифференцировать от миомы (фибромы) матки, а также самопроизвольного прерывания беременности (аборта в ходу). При фибромиоме матки отсутствуют указания на беременность (задержка менструации, положительный тест на беременность). При свершившемся выкидыше отслаиванию и опусканию плодного яйца в шеечный канал предшествуют схваткообразные боли.

Лечение шеечной беременности

Выявление шеечной беременности служит основанием для немедленной госпитализации женщины. Первоочередной задачей является остановка кровотечения, для чего прибегают к тугой тампонаде влагалища, прошиванию его боковых сводов, наложению циркулярного шва на шейку матки, введению в шеечный канал катетера Фолея с раздуванием манжетки.

Перспективными методами при шеечной беременности служит проведение эмболизации ветвей маточных артерий или перевязки внутренних подвздошных артерий, что позволяет затем бескровно удалить плодное яйцо. При неэффективности или невозможности выполнения перечисленных органосохраняющих мероприятий, либо интенсивном кровотечении при шеечной беременности показана экстренная надвлагалищная ампутация матки.

Профилактика

Предупреждение развития шеечной беременности заключается в рациональном лечении гинекологических заболеваний, отказе от абортов, проведении полноценной реабилитации после внутриматочных вмешательств. Внимательное ведение беременности акушером-гинекологом позволяет выявить эктопическое расположение плодного яйца в ранние сроки гестации и не допустить возникновения жизнеугрожающих осложнений.

Комбинированное лечение женщин с шеечной беременностью

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России, Москва; Кафедра репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ, Москва

Цель исследования. Оценить эффективность комбинированного органосохраняющего лечения женщин с шеечной беременностью.
Материал и методы. Проведено динамическое обследование 23 женщин с шеечной беременностью, поступивших в отделение оперативной гинекологии Центра с 2005 по сентябрь 2011 г. Методы исследования включали УЗИ трансвагинальным датчиком с цветным допплеровским картированием, магнитно-резонансную томографию с целью визуализации плодного яйца, определения границ между хорионом и стромой шейки матки, выраженности кровотока в области хориона, определение β-субъединицы хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) в сыворотке крови в динамике, общеклинические исследования, эндоскопические методы – гистероскопию, гистерорезектоскопию с диагностическим исследованием удаленного материала. Средний возраст пациенток составил 35±5,9 года и находился в пределах от 25 до 43 лет. Срок беременности при поступлении в стационар составлял от 5 до 9 нед гестации и в среднем был 6,2±0,9 нед.
Результаты исследования. Пациентки с шеечной локализацией плодного яйца получали метотрексат в среднем по 50 мг в/в каждые 48 ч, лейковорин вводили в/м в дозе 6 мг через 28 ч после введения метотрексата. Суммарная доза вводимого метотрексата колебалась от 200 до 300 мг и зависела от массы тела пациентки, а также от срока беременности и выраженности кровотока в области хориона. На фоне проводимого цитостатического лечения у 19 женщин из данной группы удалось добиться снижения уровня β-ХГ в сыворотке крови и уменьшения кровотока хориона до минимальных значений (менее 7000 МЕ/л), и значительного уменьшения васкуляризации в области хориона по данным допплерографии. Удаление плодного яйца выполняли с помощью гистерорезектоскопа под внутривенным наркозом. Продолжительность операции составила в среднем 20 мин.
В период 2005–2011 гг прослежены отдаленные результаты у 10 из 15 женщин, подвергшихся комбинированной терапии при шеечной беременности. Было выявлено, что у 4 из них наступила самопроизвольная беременность, закончившаяся рождением здоровых детей, у 5 женщин беременность не наступила. У одной женщины была попытка ЭКО, не давшая положительного результата. Ни в одном из отслеженных случаев шеечная беременность не наступила повторно.
Заключение. Результаты органосохраняющего лечения пациенток с шеечной беременностью демонстрируют высокую эффективность дифференцированного подхода к ведению этого контингента больных с использованием предоперационной химиотерапии под контролем уровней β-ХГЧ, показателей крови и состояния хориона и эмбриона в сочетании с применением малоинвазивных хирургических методик удаления плодного яйца и коагуляции его ложа.

шеечная беременность

метотрексат

β-ХГЧ

ТВУЗИ

гистерорезектоскопия

1. Адамян Л.В., Козаченко А.В., Зурабиани З.Р., Данилов А.Ю. Современные подходы к хирургическому лечению внематочной беременности // В кн.: Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней / Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. – М., 2000. – С. 533–556.
2. Адамян Л.В., Чернова И.С., Козаченко А.В. Шеечная беременность – современный взгляд на проблему // Системный анализ и управление в
биомедицинских системах. – 2010. – Т. 9, № 4. – С. 749–754.
3. Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. – Н. Новгород: «НГМА», 2003. – С. 3–4.
4. Давыдов А.И., Шахламова М.Н., Стрижакова М.А., Клиндухов И.А. Внематочная беременность // Вопр. гин., акуш. и перинатол. – 2003. – Т. 2, № 3. – С. 45–56.
5. Ищенко А.И., Липман А.Д. и др. Возможности малоинвазивной хирургии в лечении больных шеечной беременностью // Вопр. гин., акуш. и перинатол. – 2004. – Т 3, № 3. – С. 2–16.
6. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье населения России // Акуш. и гин. – 2002. – №2. – С. 4–7.
7. Лехтман М.Н. Врачебная тактика при шеечной беременности // Акуш. и гин. –1973. – С. 57–59.
8. Репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний / Радзинский В.Е., Духин А.О., Капушшева Л.М. и др. – М.: РУДН, 2004.
9. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Трансвагинальная эхография. Атлас. – М.: Медицина, 2001.
10. Сумовская А.Е., Вахламова И.В., Xехонская М.Л. Возможности сохранения репродуктивной функции у женщин с шеечной беременностью // Акуш. и гин. – 2000. – № 2. – С. 57.
11. Федорова Е.В., Липман А.Д. Применение цветного допплеровского картирования и допплерометрии в гинекологии. – М.: Видар, 2002.
12. Чернова И.С., Адамян Л.В., Козаченко А.В. Шеечная беременность – современный взгляд на проблему // Системный анализ и управление в биомед. системах. – 2010. – Т. 9, № 4. – С. 749–754.
13. Cepni I., Ocal P., Erkan S. et al. Conservative treatment of cervical ectopic pregnancy with transvaginal ultrasound-guided aspiration and single-dose methotrexate // Fertil Steril. – 2004. – Vol. 81. – P.1130–1132.
14. Dicer D., Feldberg D., Samuel N. et al. Etiology of cervical pregnancy: association with abortion, pelvic pathology, IUDs and Asherman’s syndrome // J. Reprod. Med. – 1985. – V. 30. – Р. 25–27.
15. Durston W.E., Carl M.L. et al. Ultrasound availability in the evaluation of ectopic pregnancy in the ED: comparison of approaches // Am. J. Emerg. Med. – 2000. Vol. 18. – Р. 408–417.
16. Goldman G.A., Fisch B., Ovadia S., Tadir Y. Heterotopic pregnancy after assisted reproductive technologies // Obstet. Gynecol. Surv. – 1992. – Vol. 47, № 4. – P. 217–221.
17. Gun M., Mavrogiorgis M. Cervical ectopic pregnancy: A case report and literature review // Ultrasound Obstet. Gynecol. – 2002. – Vol. 19. – P. 297–301.
18. Karmakar S., Das C. Modulation of ezin and E-cadherin expression by IL-1beta and TGF-beta 1 in human trophoblasts // J. Reprod. Immunol. – 2004. – Vol. 64, 1-2. P. 9–29.
19. Katz V.L., Lentz G.M., Lobo R.A., Gershenson D.M. Katz: Comrehensive Gynecology. – 5th ed. – Philadelphia, Pa: Mosby; 2007.
20. Kim T.D. Clinical outcomes of patients treated for cervical pregnancy with or without methotrexate // J. Korean Med. Sci. – 2004. – Vol. 19. – P. 848–852.
21. Lehner R., Kucera E., Jirecek S. et al. Ectopic pregnancy // Arch. Gynecol. Obstet. – 2000. – Vol. 263. – P. 87–92.
22. Mitra A.G., Harris-Owens M. Conservative medical management of advanced cervical ectopic pregnancies // Obstet. Gynecol. Surv. – 2000. – Vol. 55. – P. 385–389.
23. Payne S., Duge J., Bradbury W. Ectopic pregnancy concomitant with twin intrauterine pregnancy. A case report // Obstet. Gynecol. –1971. – Vol. 38. – P. 905-906.
24. Predanic M. Differentiating tubal abortion from viable ectopic pregnancy with serum CF-125 and beta-human chorionic gonadotropin determination // Fertil. Steril. – 2000. – Vol. 73. – P. 522–525.
25. Robertson S., Grant A. Combined intra-uterine and extra-uterin pregnancy in two patients treated with human pituitary gоnadotropins // Aust. N.Z.J. Obstet. Gynaecol. – 1972. – Vol. 12, № 4. – P.253–254.
26. Rodriguez L., Takacs P., Kang L. Single-dose methotrexate for the management of interstitial ectopic pregnancy // Intl. J. Gynecol. Obstet. – 2004. – Vol. 84. – P. 271–272.
27. Tawfiq A., Agameya A.F., Claman P. Predictors of treatment failure for ectopic pregnancy treated with single-dose methotrexate // Fertil. Steril. – 2000. – Vol. 74. – P. 877–880.
28. Tay J.I., Moore J., Walker J.J. Ectopic pregnancy // Br. Med. J. – 2000. – Vol. 320, № 7239. – P. 916–919.

Адамян Лейла Владимировна – академик Российской академии медицинских наук, профессор, доктор медицинских наук, заместитель директора Научного Центра акушерства, гинекологии и периантологии им. В.И. Кулакова Министерства здравоохранения России, заведующая кафедрой репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ
Адрес: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
Тел. (8 495) 438 77 83
E-mail: [email protected]

Чернова Ирина Сергеевна, кандидат медицинских наук, старший лаборант кафедры репродуктивной медицины и хирурги ФПДО МГМСУ

Тел. (8 925 ) 003 42 63
E-mail: [email protected]

Козаченко Андрей Владимирович – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения оперативной гинекологии Научного Центра акушерства, гинекологии и периантологии им. В.И. Кулакова Министерства здравоохранения России
Адрес: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
Тел. (8 495) 438 77 83
E-mail [email protected]

Цервикометрия при беременности в СПб

Шейка матки выполняет замыкательную функцию при вынашивании плода, а также препятствует попаданию в плодное место инфекции. Из-за абортов, операций и повреждений в анамнезе эта функция может нарушиться. При длине шейки матки меньше 2,5 см диагностируют истмико-цервикальную недостаточность (ИЦН). Нередко она становится причиной инфицирования плодной оболочки, выкидышей на позднем сроке и преждевременных родов.

Раннее выявление патологии позволяет провести эффективную медикаментозную терапию. Цервикометрия – трансвагинальное УЗИ во время беременности – золотой стандарт диагностики ИЦН. Цель процедуры – измерение длины шейки матки.

Когда и как часто делают цервикометрию

При нормальном течении беременности обследование проводят трижды в период с 11-й недели до родов. Оно входит в стандартный скрининг 1, 2 и 3 триместров.

У беременных из группы риска между плановыми процедурами цервикометрию делают в промежутках между ними с интервалом 2-4 недели. Показания для внеплановой цервикометрии:

• выкидыши на поздних сроках и преждевременные роды в анамнезе;
• повышенный тонус матки и схваткообразные боли внизу живота;
• травмы шейки матки и оперативное лечение эрозии;
• сопутствующий сахарный диабет, ожирение, СПКЯ, гормональные нарушения;
• пороки развития матки;
• многоплодная беременность.

Подготовка, проведение и заключение

Процедура не требует специальной подготовки. Непосредственно перед манипуляцией нужно опорожнить мочевой пузырь. Пациентке предлагают лечь на медицинскую кушетку. На вагинальный УЗ-датчик надевают одноразовый презерватив, после чего аккуратно вводят во влагалище. Устройство точно измеряет длину шейки матки от наружного зева до внутреннего.

Протокол исследования готов через 5 минут. Помимо длины цервикального канала в документе описывают его ширину, длину шейки матки и состояние внутреннего зева. Если внутренний зев открыт, указывают его форму – V, U, Y или T. К протоколу прикладывают УЗ-фото.

Расшифровка цервикометрии: нормы и патологии

Чем меньше срок беременности, тем шейка матки длиннее. На 20-й неделе в норме ее длина больше 4 см, на 34-й – 3-3,5 см. Если по данным цервикометрии она меньше 3 см, состояние женщины мониторят в динамике. Нижняя граница нормы – 2,5 см.

Повторное УЗИ приводят каждые 2-4 недели, чтобы не допустить преждевременных родов. При длине шейки матки меньше 2 см диагностируют шеечную недостаточность и назначают интенсивную терапию.

Другой признак ИЦН – выявленная на цервикометрии ширина цервикального канала больше 1 см. В норме до 7-й недели он должен быть закрыт.

Третий признак цервикальной недостаточности – соотношение длины шейки матки к диаметру меньше 1,16. В норме у внутреннего зева Т-образная форма. U- и V-образные деформации – признак потенциального инфицирования плодного пузыря и высокого риска преждевременных родов.

Процедуру делают в специальном акушерском УЗ-режиме с низкочастотными параметрами, поэтому она абсолютно безопасна для плода. Чтобы сделать цервикометрию в «СМ-Клиника» СПб на ультразвуковых аппаратах экспертного класса или уточить цену с учетом действующих акций, позвоните нам.

Наши клиники в Санкт-Петербурге

Внематочная беременность шейки матки: отчет о болезни

Шейная беременность — чрезвычайно редкое состояние с потенциально серьезными последствиями, если не диагностировать и не лечить на достаточно ранней стадии. Мы представляем случай и ультразвуковое изображение ранней шейной внематочной беременности с анамнезом двух предыдущих кесарева сечения, которые были успешно вылечены отсасывающим кюретажем.

1. Введение

Шейная внематочная беременность встречается крайне редко и составляет менее 1% всех внематочных беременностей [1].Этиология его до сих пор не выяснена. Однако есть сообщения об ассоциации с хромосомными аномалиями, а также о предыдущих процедурах, которые повреждают слизистую оболочку эндометрия, таких как кесарево сечение, внутриматочная спираль и экстракорпоральное оплодотворение [2].

2. История болезни

25-летняя женщина европеоидной расы беременной 4 с историей двух доношенных кесарева сечения и одного самопроизвольного аборта обратилась в нашу клинику с вагинальным кровотечением. Количественный показатель бета-ХГЧ составил 159 млЕд / мл.Исходное трансвагинальное ультразвуковое исследование показало четко выраженную матку с небольшим количеством жидкости в нижнем сегменте матки в цервикальном канале без гестационного мешка. Повторное трансвагинальное УЗИ через одну неделю подтвердило наличие гестационного мешка в самом нижнем сегменте матки, существенно ниже рубцов после предыдущего кесарева сечения и в шейке матки. Частота сердечных сокращений плода составляла 101 удар в минуту, а расчетный срок гестации составлял 6 недель и один день на основании последней менструации. Количественный показатель бета-ХГЧ на данный момент составил 3490 млЕд / мл.Ультразвук был повторен через пять дней и показал гестационный мешок в цервикальном канале с ЧСС плода 122 ударов в минуту (рис. 1), а количественное значение бета-ХГЧ составило 10694 млЕд / мл. Осмотр зеркала показал обильное кровотечение и сгустки, а также увеличенную и очень болезненную закрытую шейку матки. Микроскопическое исследование влагалищной крови не показало следов плаценты или ткани плода. Через четыре дня был выполнен отсасывающий кюретаж гестационного мешка, и ткань была отправлена ​​на патологию, которая подтвердила незрелость плаценты и децидуальной ткани.Бета-ХГЧ составлял 15437 млЕд / мл в день процедуры и 187 млЕд / мл и 2 млЕд / мл через 2 недели и 2 месяца после процедуры, соответственно. Кровотечение полностью прекратилось, и у пациентки возобновились нормальные менструации. От пациента было получено письменное информированное согласие на публикацию этого случая.

3. Обсуждение

У нашей пациентки плод был имплантирован ниже предыдущего рубца после кесарева сечения. Матка была пуста, и в гестационном мешке были обнаружены признаки сердцебиения плода через 6-7 недель при двух различных ультразвуковых исследованиях.Шейка матки была растянута при ультразвуковом исследовании, и при надавливании ультразвуковым датчиком соскальзывания гестационного мешка не наблюдалось. Цветной допплер также подтвердил кровоток вокруг плодного яйца. В отличие от истинной шейной беременности, шейный аборт предполагает, что тело матки больше, чем в негравидном состоянии, из-за недавней потери внутриматочного мешка. Последовательные ультразвуковые исследования, проводимые в течение нескольких дней, должны отличить аборт шейки матки по быстротечности мешка, если диагноз вызывает сомнения [3, 4].Два ультразвуковых исследования нашей пациентки показали наличие сердечной деятельности плода и размещение гестационного мешка в шейке матки. Пациенты с шейной беременностью обычно имеют безболезненное вагинальное кровотечение в первом триместре, хотя в нескольких отчетах о случаях (включая наш) описываются пациенты со спазматической болью.

Варианты лечения можно разделить на пять категорий: тампонада, уменьшение кровоснабжения, иссечение трофобластической ткани, внутриамниотический фетицид и системная химиотерапия [4].В большинстве зарегистрированных случаев шейной беременности используются методы лечения более чем одной категории [4]. У нашей пациентки было активное кровотечение, и с самого начала прерывание беременности настоятельно рекомендовалось как врачами, так и пациенткой.

Химиотерапия метотрексатом у пациенток с жизнеспособной или нежизнеспособной шейной беременностью на сроке гестации менее 12 недель имеет высокий уровень успеха для сохранения матки [5]. Хотя мы рассматривали антиметаболитные препараты, такие как метотрексат, исследования показали неудовлетворительные результаты, если уровень бета-ХГЧ в сыворотке крови превышает 10000 МЕ / л [6], что имело место у нашего пациента.

Шейная беременность — это редкое заболевание, которое может быть опасным для жизни, если не диагностировать и не лечить на ранних этапах беременности. Возрастающая тенденция к кесареву сечению и использованию других инвазивных методов, таких как внутриматочная спираль и экстракорпоральное оплодотворение, в наши дни, по-видимому, способствует более высокой распространенности шейных беременностей. Это требует, чтобы поставщики первичной медико-санитарной помощи, которые занимаются акушерской помощью, включали это подразделение в дифференциальную диагностику женщин с кровотечением и спазмами на ранних сроках беременности, поскольку ранняя диагностика и консультации по интервенционному лечению необходимы для сохранения фертильности пациента без значительных осложнений.

Авторские права

Авторские права © 2011 Mohammad R. Mohebbi et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая под лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

% PDF-1.7 % 37 0 объект > эндобдж xref 37 85 0000000016 00000 н. 0000002479 00000 н. 0000002606 00000 н. 0000003762 00000 н. 0000003787 00000 н. 0000003925 00000 н. 0000004054 00000 н. 0000004185 00000 н. 0000004319 00000 н. 0000004838 00000 н. 0000005272 00000 н. 0000005636 00000 н. 0000006062 00000 н. 0000006491 00000 н. 0000006526 00000 н. 0000006551 00000 н. 0000006664 00000 н. 0000006775 00000 н. 0000006888 00000 н. 0000007615 00000 н. 0000007640 00000 н. 0000008083 00000 н. 0000008505 00000 н. 0000008954 00000 п. 0000009354 00000 п. 0000009835 00000 н. 0000010305 00000 п. 0000010550 00000 п. 0000010869 00000 п. 0000011118 00000 п. 0000011373 00000 п. 0000011841 00000 п. 0000013197 00000 п. 0000014334 00000 п. 0000015382 00000 п. 0000016435 00000 п. 0000017472 00000 п. 0000018674 00000 п. 0000019655 00000 п. 0000020374 00000 п. 0000020443 00000 п. 0000024182 00000 п. 0000024329 00000 п. 0000061192 00000 п. 0000065011 00000 п. 0000065273 00000 п. 0000066005 00000 п. 0000066074 00000 п. 0000066194 00000 п. 0000089149 00000 п. 0000122652 00000 н. 0000122920 00000 н. 0000127130 00000 н. 0000157152 00000 н. 0000157517 00000 н. 0000160166 00000 п. 0000182394 00000 н. 0000182647 00000 н. 0000182716 00000 н. 0000182800 00000 н. 0000185450 00000 н. 0000185711 00000 н. 0000185870 00000 н. 0000185895 00000 н. 0000186204 00000 н. 0000186573 00000 н. 0000186951 00000 н. 0000187299 00000 н. 0000187660 00000 н. 0000210794 00000 п. 0000211043 00000 н. 0000211401 00000 п. 0000211744 00000 н. 0000212102 00000 н. 0000212473 00000 н. 0000213193 00000 п. 0000213267 00000 н. 0000213577 00000 н. 0000213651 00000 п. 0000214000 00000 н. 0000214377 00000 н. 0000214687 00000 н. 0000215089 00000 н. 0000215160 00000 н. 0000001996 00000 н. трейлер ] / Назад 419775 >> startxref 0 %% EOF 121 0 объект > поток hb«

Шейная внематочная беременность: хирургическое или медикаментозное лечение? | Гинекологическая хирургия

Хирургическая операция — редкое акушерское осложнение.ХВП несет в себе значительный риск материнской смертности или серьезной заболеваемости из-за тяжелого кровотечения [7, 8]. В последнее десятилетие повышение точности TVS привело к тому благоприятному факту, что многие случаи CEP диагностируются до операции. Это по-прежнему центральный момент при атипичной внематочной беременности: для их безопасного терапевтического лечения необходима ранняя диагностика у бессимптомных женщин! Выявление КЭП в основном основывается на высокой степени клинического подозрения, подтвержденного ультразвуковым исследованием [3, 9].Результаты сонографии включают пустую матку и беременность, заполнившую цервикальный канал (рис. 1) [3]. Дифференциальный диагноз CEP — это предшествующий внутриутробный гестационный мешок в процессе его изгнания из полости матки. Основное различие между этими клиническими ситуациями заключается в том, что при ХЭП внутренний зев цервикального канала закрыт, тогда как при аборте шейки матки он расширен. Если остаются сомнения, рекомендуется магнитно-резонансная томография [10].

Важная ранняя диагностика КЭП позволяет тщательно планировать более консервативные процедуры у тех пациентов, которые хотят сохранить способность к деторождению [11].Для сохранения матки описаны различные терапевтические варианты, включая хирургическую перевязку кровеносных сосудов или эмболизацию артерий [9, 12–14], использование катетера Фолея для тампонады эндоцервикса после дилатации и выскабливания [13, 15, 16], шейки матки. [15, 17] и медикаментозное лечение цитотоксическими агентами [11, 14, 18–22]. Обзор литературы показывает, хотя в основном он состоит из описаний клинических случаев, что в настоящее время стандартом лечения бессимптомной ВПС является метотрексат в сочетании с внутриамниотическим фетицидом в случае жизнеспособной беременности [23, 24].Споры остаются относительно критериев безопасного и успешного медицинского или, с другой стороны, хирургического лечения. Описано множество попыток определить особые факторы риска, позволяющие прогнозировать успешность консервативной или хирургической процедуры. Клинические условия для консервативного медицинского подхода были недавно изложены в заслуживающем внимания отчете Ushakov et al. [23].

Выявлены факторы риска безуспешного консервативного лечения [25–27]. Во-первых, было обнаружено, что уровень β-ХГЧ в сыворотке более 10 000 мл / мл и сердечная активность связаны с более высокой неэффективностью лечения метотрексатом [25].Во-вторых, Hung et al. добавили еще два прогностических фактора, указывающих на повышенный риск неэффективности лечения метотрексатом: срок беременности ≥9 недель и CRL> 10 мм [26, 27]. С другой стороны, обзор современной литературы показывает, что есть некоторые случаи запущенной CEP с плохими прогностическими факторами, но с отличным клиническим исходом после консервативного лечения [9, 11, 22, 28, 29].

У этой пациентки были симптомы с болью в нижней части живота и умеренными вагинальными кровотечениями. Прогностические факторы успешного лечения были неблагоприятными.Поэтому мы выбрали консервативное хирургическое вмешательство. Консервативное хирургическое вмешательство с расширением и выскабливанием шейки матки привело к значительным вагинальным кровотечениям. Доступность и экстренное использование массовых переливаний крови спасли жизнь. Несмотря на то, что способность этого пациента к деторождению могла быть сохранена, оставалась неуверенность в том, было бы более консервативное первичное медикаментозное лечение более безопасным для пациента. В согласии с Mitra et al., мы считаем, что жизнеспособные ВЭБ на сроке более 10 недель можно успешно лечить с помощью медикаментозной терапии [11]. Более того, у плодов с сердечной деятельностью кажется, что внутриамниотическая и / или внутриплодная инъекция метотрексата или KCl обычно необходима для надежной остановки сердечной деятельности плода и индукции резорбции беременности. Тем не менее, наиболее эффективный способ введения цитотоксических агентов остается неясным. Frates et al. описали использование внутриплодного или внутриамниотического KCl в качестве единственного агента на ранних стадиях CEP [9].Мы согласны с Идальго и соавт. слабым местом лечения метотрексатом является неспособность предсказать возникновение массивных кровотечений [27].

Как правило, потребность в первичном хирургическом лечении при ХЭП возрастает с увеличением гестационного возраста [7, 8, 11, 30]. В этой клинической ситуации серьезное и опасное для жизни вагинальное кровотечение остается серьезной проблемой. Для безопасного клинического ведения КЭП на поздних стадиях необходимо обозначить некоторые моменты: у бессимптомных пациентов, поступающих с первичным консервативным лечением КЭП, всегда возможен вариант лечения с использованием метотрексата или KCl.В любое время при лечении пациента с ХВП значительное количество эритроцитов должно оставаться в резерве. Более того, местные или системные меры, обеспечивающие гемостаз, такие как тампонада шейки матки или блокада с использованием катетера Фолея, чрескожная эмболизация тазовых сосудов или хирургическая перевязка шейных ветвей маточных артерий, должны быть доступны немедленно. Срочная лапаротомия должна быть возможна в любое время.

Таким образом, рекомендаций для врачей не существует.Следовательно, каждый случай CEP должен управляться индивидуально, тщательно принимая во внимание представленные методы управления.

Ультразвуковая оценка шейки матки для предотвращения преждевременных родов

Мы решили оценить эффективность знания длины шейки матки, измеренной с помощью ультразвука, для предотвращения преждевременных родов по сравнению с незнанием длины шейки матки.

В чем проблема?

Шейка матки — это нижняя часть матки, которая соединяется с влагалищем.Когда женщина не беременна, она обычно составляет не менее 3 см в длину. Во время беременности короткая длина шейки матки связана с риском самопроизвольных преждевременных родов. Чем короче длина шейки матки, тем выше риск. Следовательно, измерение длины шейки матки с помощью ультразвука может помочь предсказать спонтанные преждевременные роды. Длина шейки матки измеряется ультразвуковым сканированием влагалища (трансвагинально или TVU), брюшной полости (трансабдоминально) или промежности (трансперинеально). Наиболее частыми причинами самопроизвольных преждевременных родов являются преждевременные роды или преждевременный разрыв плодных оболочек.Многие из вмешательств, используемых для предотвращения преждевременных родов, используются при появлении симптомов.

Почему это важно?

Преждевременные роды до 37 недель — основная причина того, что новорожденный ребенок болеет, становится инвалидом или умирает. Шейка матки — это отверстие или проход, через который должен пройти ребенок, прежде чем родиться вагинально. Ультразвук может обнаружить ранние изменения шейки матки, такие как сокращение длины шейки матки, чтобы предсказать преждевременные роды. При выявлении короткой длины шейки матки могут быть применены вмешательства для предотвращения преждевременных родов.Эти вмешательства включают введение будущей матери прогестерона для расслабления матки или наложение шва, известного как серкляж, для сужения отверстия шейки матки.

Какие доказательства мы нашли?

В этом обзоре оценивалось, может ли знание длины шейки матки предотвратить преждевременные роды. Мы включили семь рандомизированных контролируемых исследований, в которых приняли участие 923 беременных женщины на сроках от 14 до 32 недель. Одно исследование включало будущих матерей с двойней, без каких-либо симптомов преждевременных родов или родов, и смотрело на количество детей, рожденных преждевременно до 36 недель.Четыре исследования включали будущих матерей одиноких детей с угрозой преждевременных родов, а одно исследование с участием женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек рассматривало безопасность трансвагинального УЗИ. Одно исследование включало будущих матерей с одноплодной беременностью, у которых не было никаких симптомов преждевременных родов или родов, чтобы оценить эффективность трансвагинального ультразвукового скрининга длины шейки матки. Во всех исследованиях для оценки длины шейки матки использовалось трансвагинальное ультразвуковое исследование.

Для женщин, беременных двойней и не проявляющих симптомов преждевременных родов, нам неясно влияние знания длины шейки матки на то, рождаются ли дети до 34 недель беременности или их гестационный возраст при рождении (1 исследование, 125 женщин) , потому что мы оценили качество доказательств как очень низкое.Для женщин с одним ребенком и угрозой преждевременных родов знание длины шейки матки могло привести к более длительной беременности примерно на четыре дня (4 исследования, 410 женщин), но данные о количестве детей, родившихся до 37 недель, были неясными ( 2 исследования, 242 женщины). Для женщин, чьи воды разошлись, неясно, имеет ли знание медицинского работника какое-либо значение для преждевременных родов или количества инфекций, опять же, потому что мы оценили качество доказательств как очень низкое.Для женщин с одноплодной беременностью, не проявляющих симптомов преждевременных родов, неясно, повлияло ли ультразвуковое исследование для измерения длины шейки матки на то, родились ли их дети до 37 недель беременности (1 исследование, 296 женщин; доказательства очень низкого качества).

Что это значит?

Мы нашли ограниченное количество исследований с участием небольшого числа женщин. Исследования различались по своему дизайну и имели широкий разброс результатов. Женщины не знали, проходили ли они УЗИ или нет.В настоящее время недостаточно высококачественных исследований, чтобы показать, имеет ли какое-либо влияние знание длины шейки матки у женщин с беременностью двойней или одноплодной беременностью. В будущих исследованиях могут быть рассмотрены способы ведения женщин на основе результатов определения длины шейки матки, и было бы полезно рассмотреть отдельные группы населения по отдельности, например, одиноких детей по сравнению с близнецами и женщин с симптомами преждевременных родов и без них. Они также могут сообщать обо всех важных материнских и перинатальных исходах и включать анализ экономической эффективности.

Клинические исследования | Рецензирование

Index Copernicus Значение: 87,45

Идентификатор Pubmed NLM: 101663073

Номер ISSN: 2386-5180

Импакт-фактор журнала: 1,89 * (5-летний импакт-фактор)

Annals of Clinical and Laboratory Research (ACLR) — это международный рецензируемый журнал с открытым доступом, который обеспечивает быструю публикацию статей во всех областях клинических и лабораторных наук.Цель этого журнала — предоставить ученым и исследователям всего мира платформу для продвижения, обмена и обсуждения различных инновационных идей и разработок в области лабораторной медицины и клинического опыта, направленных на улучшение качества здоровья людей и животных. Тематические области, подходящие для публикации, включают, помимо прочего, следующие области: клиническая биохимия, гематология, микробиология, иммунология, клиническая патология, медицинская генетика, фармацевтические исследования, клинические исследования и исследования на лабораторных животных.

Отправьте свою рукопись на https://www.imedpub.com/submissions/annals-clinical-laboratory-research.html или отправьте нам свою рукопись по адресу [электронная почта защищена]

Клинические лабораторные исследования

Клинические исследования — это отрасль науки о здоровье, которая определяет безопасность и эффективность лекарств, устройств, диагностических продуктов и схем лечения, предназначенных для использования людьми. Их можно использовать для профилактики, лечения, диагностики или для облегчения симптомов заболевания.

Связанные журналы клинических и лабораторных исследований

Архивы клинической микробиологии, клинической педиатрии и дерматологии, клинической психиатрии, взглядов на клиническую неврологию, журнала клинической и экспериментальной нефрологии, Международного журнала фармацевтических и клинических исследований, журнала СПИДа и клинических исследований, Азиатского журнала фармацевтических и клинических исследований, груди рак Фундаментальные и клинические исследования, клинические исследования и нормативно-правовые вопросы

Лабораторные исследования

Лаборатория — это объект, который обеспечивает контролируемые условия, в которых могут проводиться научные или технологические исследования, эксперименты и измерения.

Родственные журналы лабораторных исследований

Архив медицины, Insights in Biomedicine, Journal of Clinical and Molecular Endocrinology, Медицинские и клинические обзоры, Клиники в лабораторной медицине, Критические обзоры в клинических лабораторных науках, текущие протоколы в основных лабораторных методах, Международный журнал лабораторной гематологии, Journal of Clinical Laboratory Анализ

Клиническая биохимия

Клиническая биохимия — это специальная отрасль медицины, занимающаяся измерением и интерпретацией физико-химического состояния и динамики у здоровых и больных людей, что способствует патофизиологическому пониманию и, таким образом, профилактике, диагностике, терапии, прогнозированию и исследованию болезней

Родственные журналы по клинической биохимии

Журнал биохимии и молекулярной биологии, химическая информатика, Журнал органической и неорганической химии, Тенденции в зеленой химии, структурная химия и связь с кристаллографией, Анналы клинической биохимии, Клиническая биохимия, Бюллетень CPD Clinical Biochemistry, Indian Journal of Clinical Biochemistry, Journal of Clinical Биохимия и питание

Клиника и диагностика

Диагноз, устанавливаемый на основании медицинских признаков и симптомов, сообщаемых пациентом, а не диагностических тестов.Лабораторная диагностика. Диагноз основывается в значительной степени на лабораторных отчетах или результатах анализов, а не на физическом обследовании пациента.

Связанные клинические и диагностические журналы

Двойная диагностика, Журнал редких Diorders: Диагностика и терапия, Клиническая педиатрия и дерматология, Архив воспаления, Журнал клинических и диагностических исследований, Журнал клинической диагностики, Молекулярная диагностика и терапия, Мнение экспертов по медицинской диагностике, Экспертный обзор молекулярной диагностики

Исследуемое новое лекарство

Программа нового исследуемого препарата (IND) — это средство, с помощью которого фармацевтическая компания получает разрешение на перевозку экспериментального препарата через границы штата (обычно клиническим исследователям) до того, как заявка на маркетинг препарата будет одобрена.FDA рассматривает заявку IND на предмет безопасности, чтобы гарантировать, что объекты исследования не будут подвергаться необоснованному риску. Если заявка одобрена, лекарство-кандидат обычно попадает в фазу 1 клинического исследования.

Связанные журналы исследуемого нового лекарственного средства

Международный журнал по разработке и исследованиям лекарственных средств, Журнал злоупотребления наркотиками, молекулярной энзимологии и наркологических целей, Закон о пищевых продуктах и ​​лекарствах, Индийские лекарства, инфекции и устойчивость к лекарствам, инфекционные заболевания — мишени для лекарств, воспаление и аллергия — мишени для лекарств, International Drug Discovery

Клиническое исследование

Клинические испытания — это научные исследования, призванные ответить на научные вопросы и найти более эффективные способы лечения или профилактики заболеваний.Понимание того, что они из себя представляют, может помочь вам решить, подойдет ли вам клиническое испытание. Или, может быть, у вас есть друг или член семьи, больной раком, и вам интересно, подходит ли им клиническое исследование.

Связанные журналы клинических исследований

Translation Biomedicine, международный журнал разработки и исследований лекарственных средств, международный журнал совместных исследований в области внутренней медицины и общественного здравоохранения, журнал анестезии и клинических исследований, журнал открытого доступа, посвященный клиническим испытаниям, обзорам последних клинических испытаний, клиническим испытаниям, достижениям в клинической практике. и экспериментальная медицина

Медицинские исследования

Клинические испытания — это эксперименты, проводимые в рамках клинических исследований.Такие проспективные биомедицинские или поведенческие исследования на людях предназначены для ответа на конкретные вопросы о биомедицинских или поведенческих вмешательствах, включая новые методы лечения (такие как новые вакцины, лекарства, диетические добавки, диетические добавки и медицинские устройства) и известные вмешательства, требующие дальнейшего изучения. и сравнение.

Связанные журналы медицинских исследований

Insights in Biomedicine, Insights in Medical Physics, Journal of Pancreas, Journal of Hospital and Medical Management, Biomedical Research, Journal of Medical Biotechnology, Biomedical and Pharmacology Journal, Biomedical Engineering, Biomedical Microdevices

Anesthesia Research

Анестетик — это агент, вызывающий анестезию.Пациент под воздействием наркоза находится под наркозом. Анестезиолог — это врач, который проводит анестезию. Анестезия позволяет безболезненно выполнять медицинские процедуры, которые могут причинить сильную или непереносимую боль пациенту без анестезии.

Связанные журналы анестезиологических исследований

Медицинские архивы, Журнал анестезии и клинических исследований, Журнал беременности и здоровья детей, Журнал клинической анестезии, Индийский журнал анестезии, Саудовский журнал анестезии, Журнал анестезиологии, клиническая фармакология

Управление клиническими данными

Управление клиническими данными (CDM) — критический этап клинических исследований, который приводит к получению высококачественных, надежных и статистически обоснованных данных по результатам клинических испытаний.Это помогает значительно сократить время от разработки лекарства до маркетинга.

Журналы, связанные с управлением клиническими данными

Качество в первичной медико-санитарной помощи, Журнал компьютерных наук и системной биологии, международный журнал инноваций в компьютерной и коммуникационной инженерии, международный журнал клинических исследований и биоэтики, База данных: журнал биологических баз данных и курирования, международный журнал интеллектуального анализа данных и биоинформатики, BioData Mining

Исследования иммунологии

Иммунология — это отрасль биомедицинских наук, занимающаяся всеми аспектами иммунной системы всех многоклеточных организмов.Он имеет дело с физиологическим функционированием иммунной системы как при состоянии здоровья, так и при заболеваниях; сбои иммунной системы при иммунологических нарушениях.

Родственные журналы по иммунологии

Журнал аутоиммунных заболеваний, Журнал гепатита, Журнал ВИЧ и ретро-вирусов, Журнал инфекционных заболеваний и лечения, Репродуктивная иммунология, Исследовательский журнал иммунологии, Результаты в иммунологии, Скандинавский журнал иммунологии, Семинары по иммунологии, Иммунология трансплантологии, Тенденции в иммунология

Исследование биомаркеров

Биомаркеры — это ключевые молекулярные или клеточные события, которые связывают конкретное воздействие окружающей среды с последствиями для здоровья.Биомаркеры играют важную роль в понимании взаимосвязи между воздействием химических веществ окружающей среды, развитием хронических заболеваний человека и выявлением подгрупп, подверженных повышенному риску заболевания.

Связанные журналы исследований биомаркеров

Biomarkers Journal, Журнал молекулярных биомаркеров и диагностики, Международный журнал нейрореабилитации, исследования иммуномов, Open Biomarkers Journal, Biomarker Insights, биомаркеры и геномная медицина, биомаркеры в медицине, биомаркеры рака

Лабораторные исследовательские компании

Маркетинговые исследования — это любые организованные усилия по сбору информации о целевых рынках или клиентах.Это очень важная составляющая бизнес-стратегии. Этот термин обычно заменяют термином «маркетинговые исследования»; тем не менее, специалисты-практики могут пожелать провести различие в том, что маркетинговые исследования касаются конкретно маркетинговых процессов, в то время как исследования рынка связаны конкретно с рынками.

Родственные журналы лабораторных исследований

Архивы клинической микробиологии, клинической педиатрии и дерматологии, клинической психиатрии, взглядов на клиническую неврологию, журнала клинической и экспериментальной нефрологии, клинической лаборатории, клинической лабораторной науки, журнала клинического лабораторного анализа, журнала Американской ассоциации лабораторных исследований животных, лаборатории Животные

Гинекологические исследования

Гинекология — это медицинская практика, занимающаяся здоровьем женской репродуктивной системы (влагалища, матки и яичников) и груди.Буквально вне медицины это означает «наука о женщинах». Его аналог — андрология, которая занимается медицинскими проблемами, характерными для мужской репродуктивной системы.

Связанные журналы гинекологических исследований

Медицинская помощь, акушерство и гинекология, Гинекология и акушерство, Журнал беременности и здоровья детей, Гинекологическая эндокринология, Журнал андрологии, Андрология, Андрология, Журнал акушерства и гинекологических исследований

Следует ли мне провести трансвагинальное УЗИ для измерения длины шейки матки преждевременные роды? | Ваша беременность имеет значение

Ранние роды — страшная мысль.12 процентов всех родов в Соединенных Штатах считаются преждевременными (роды до 37 недель беременности), и для вовлеченных семей это может означать значительные дополнительные беспокойства и расходы.

Ранее преждевременные роды — самый большой фактор риска повторных родов. Но если это ваша первая беременность, как можно оценить риск преждевременных родов?

Во многих исследованиях изучались предикторы преждевременных родов, некоторые из них были посвящены бессимптомным матерям, впервые родившим ребенка.Длина шейки матки может использоваться для выявления женщин с риском преждевременных родов. Чем короче шейка матки в середине триместра, особенно если она меньше 2,5 см, тем выше риск преждевременных родов. Знание длины шейки матки дает врачу-акушеру возможность предложить меры, которые могут снизить или уменьшить этот риск.

Но достаточно ли высок потенциальный риск, чтобы оправдать скрининговый тест, который может быть инвазивным, дорогостоящим и не совсем точным для прогнозирования того, когда или произойдет ли преждевременные роды?

Скрининговый тест для измерения длины шейки матки

В этом посте я конкретно говорю о скрининговом тесте, который измеряет длину шейки матки с помощью ультразвука, как правило, когда вам от 18 до 20 недель.Лучшее измерение выполняется с помощью трансвагинального доступа, когда ультразвуковой датчик помещается во влагалище прямо напротив шейки матки для наиболее точного измерения.

Многие исследования рекомендуют, если размер шейки матки меньше 2,5 см, возможно, пришло время усилить наблюдение за другими признаками преждевременных родов. Если ваша шейка матки составляет 1,5 см, исследования показывают, что, возможно, пришло время вмешаться с помощью медицинских или хирургических методов, чтобы предотвратить преждевременные роды.

Однако эти варианты не считаются универсальными.Полезны ли эти вмешательства или нет, помогает нам понять, является ли измерение длины шейки матки трансвагинальным ультразвуком вообще хорошим скрининговым тестом.

Давайте поговорим о том, что должны делать скрининговые тесты, чтобы они считались полезными и стоящими:

1. Тест должен правильно идентифицировать проблему до того, как она произойдет

Этот тест, конечно же, определит короткую шейку матки . Но наличие короткой шейки матки не обязательно означает, что вы родите раньше — только то, что риск преждевременных родов выше.

В недавнем исследовании Эсплин и его коллеги приняли участие более 9400 женщин, все во время их первой беременности, и проверили их с помощью трансвагинального ультразвукового исследования на предмет длины шейки матки в середине триместра. Частота самопроизвольных преждевременных родов в этом исследовании составила 5 процентов. Тест смог идентифицировать только 23 процента женщин, которые родили раньше срока.

Гораздо более вероятно, что вы дойдете до срока, чем раньше, даже с короткой шейкой матки. Итак, мы обнаружили, что рутинный универсальный скрининг длины шейки матки в промежуточном триместре не позволяет точно предсказать последующие преждевременные роды.

2. Должно существовать вмешательство для решения проблемы

Не существует проверенных методов лечения для предотвращения преждевременных родов, или, по крайней мере, ни одного, которое продемонстрировало бы убедительные доказательства пользы.

В бесчисленных исследованиях изучались меры по предотвращению преждевременных родов при обнаружении короткой шейки матки у бессимптомных пациентов. К ним относятся лечение инъекционным прогестероном или вагинальными суппозиториями с прогестероном, а также ушивание короткой шейки матки в рамках процедуры, называемой серкляжем.

Исследование, проведенное в Пенсильвании, показало, что при сравнении популяции прошедших скрининг пациентов с другими, у которых не проводился скрининг, у обоих были очень похожие показатели преждевременных родов, несмотря на тот факт, что этим обследованным предлагались вмешательства, чтобы попытаться предотвратить преждевременные роды. Это говорит о том, что вмешательство, которому они следовали, вообще не было полезным.

Другое недавнее исследование Нормана и его коллег не показало каких-либо различий в частоте преждевременных родов у пациентов, получавших прогестерон, по сравнению с теми, кто не получал лечения.И, наконец, исследование, проведенное доктором Дэвидом Нельсоном в нашем центре в Юго-Западном штате Юта, показало, что при введении пациентам с риском преждевременных родов концентрации инъекционного прогестерона не различались между женщинами, родившимися раньше срока, и женщинами, родившимися позже.

3. Тест должен быть рентабельным

Рентабельность критически важна для того, чтобы скрининговый тест считался хорошим тестом.

Система здравоохранения США — одна из самых дорогих в мире.В 2015 году расходы на здравоохранение в США составили 17,8 процента валового внутреннего продукта страны. По сравнению с другими богатыми странами, мы тратим на 50 процентов больше, чем страна со следующим по величине расходами. Несмотря на то, что как страна мы тратим так много на здравоохранение, у нас по-прежнему более высокий уровень детской смертности, чем в любой из этих других стран. Очевидно, что более высокие расходы не обязательно означают более эффективный уход.

Обязательное проведение скрининга длины шейки матки для населения с низким уровнем риска добавит приблизительно 350 миллионов долларов к нашим государственным расходам на здравоохранение.И, как упоминалось выше, он не особенно эффективен при прогнозировании преждевременных родов. Может ли быть так, что мы думаем, что технологии могут решить наши проблемы, когда мы действительно не оценили эти новые технологии, чтобы убедиться, что они безопасны, полезны и рентабельны?

***

Универсальный скрининг длины шейки матки для всех женщин, включая женщин с низким риском преждевременных родов, в настоящее время не получил широкого распространения.

Я подозреваю, что пока так и останется, по нескольким причинам: стоимость этого дополнительного ультразвукового исследования и дополнительных исследований и наблюдения, которые оно может вызвать; ограниченная эффективность вагинального прогестерона и других вариантов лечения; и нежелание женщин проходить трансвагинальное УЗИ, учитывая его инвазивный характер.

Но я также считаю, что скрининг длины шейки матки в его нынешнем виде может принести пользу только пациентам с высоким риском, а не общей популяции беременных женщин с низким риском. До тех пор, пока мы не усовершенствуем наши методы скрининга или не определим по-настоящему эффективные вмешательства, этот скрининговый тест будет только увеличивать расходы и беспокойство и не принесет никакой пользы для беременности.

Чтобы получить дополнительную информацию о беременности, родах и родах, подпишитесь на рассылку уведомлений о вашей беременности по электронной почте, когда мы публикуем новые истории.Вы также можете записаться на прием к одному из наших специалистов по телефону 214-645-8300.

% PDF-1.4 % 1 0 obj > эндобдж 2 0 obj > эндобдж 3 0 obj > эндобдж 5 0 obj > / LastModified (D: 20140609204823 + 06’00 ‘) / ArtBox [14.2593 9.5371 633.4590 852.6895] / Группа 44 0 р / Большой палец 45 0 R / Содержание 47 0 руб. / Ресурсы> / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text] >> >> эндобдж 7 0 объект > эндобдж 8 0 объект > эндобдж 9 0 объект > эндобдж 10 0 obj > транслировать %! PS-Adobe-3.0 %% Создатель: Adobe Illustrator (R) 10.0 %% AI8_CreatorVersion: 10.0 %% Для: (CHANGE_ME1) (NONE) %% Заголовок: (Без названия-18) %% CreationDate: 09.06.2014 20:48 %% BoundingBox: 14 9 634 853 %% HiResBoundingBox: 14.2593 9.5371 633.459 852.6895 %% DocumentProcessColors: Голубой Черный % AI5_FileFormat 6.0 % AI3_ColorUsage: Цвет % AI7_ImageSettings: 0 %% CMYKProcessColor: 0,6588 0,5412 0,7882 0,6745 (Word_R29_G27_B17) %% + 1 1 1 1 ([Регистрация]) %% AI6_ColorSeparationSet: 1 1 (набор цветоделения AI6 по умолчанию) %% + Варианты: 1 16 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 1 18 0 0 0 0 0 0 0 0 -1-1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 2 3 4 %% + PPD: 1 21 0 0 60 45 2 2 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 () % AI3_TemplateBox: 324.5 431,5 324,5 431,5 % AI3_TileBox: 12 12 600 922 % AI3_DocumentPreview: нет % AI5_ArtSize: 648864 % AI5_RulerUnits: 0 % AI9_ColorModel: 2 % AI5_ArtFlags: 0 0 0 1 0 0 1 0 0 % AI5_TargetResolution: 800 % AI5_NumLayers: 1 % AI9_OpenToView: -445 881 0,65 1016 601 26 0 0 12 82 0 0 1 1 1 0 % AI5_OpenViewLayers: 7 %% PageOrigin: 12 12 %% AI3_PaperRect: -12 922 600-14 %% AI3_Margin: 12-12-12 14 % AI7_GridSettings: 72 8 72 8 1 0 0,8 0,8 0,8 0,9 0,9 0.9 % AI9_Flatten: 0 %% EndComments конечный поток эндобдж 11 0 объект > транслировать %% BoundingBox: 14 9 634 853 %% HiResBoundingBox: 14.2593 9.5371 633.459 852.6895 % AI7_Thumbnail: 96 128 8 %% BeginData: 13636 шестнадцатеричных байтов % 00003300006600009

CC00330000333300336600339

CC0033FF % 00660000663300666600669

CC0066FF009

9933009966009999 % 0099CC0099FF00CC0000CC3300CC6600CC9900CCCC00CCFF00FF3300FF66 % 00FF9900FFCC3300003300333300663300993300CC3300FF333300333333 % 3333663333993333CC3333FF3366003366333366663366993366CC3366FF % 339

99333399663399993399CC3399FF33CC0033CC3333CC6633CC99 % 33CCCC33CCFF33FF0033FF3333FF6633FF9933FFCC33FFFF660000660033 % 6600666600996600CC6600FF6633006633336633666633996633CC6633FF % 6666006666336666666666996666CC6666FF669

9933669966669999 % 6699CC6699FF66CC0066CC3366CC6666CC9966CCCC66CCFF66FF0066FF33 % 66FF6666FF9966FFCC66FFFF9

9

9

99900CC9900FF % 9933009933339933669933999933CC9933FF996600996633996666996699 % 9966CC9966FF99999339999669999999999CC9999FF99CC0099CC33 % 99CC6699CC9999CCCC99CCFF99FF0099FF3399FF6699FF9999FFCC99FFFF % CC0000CC0033CC0066CC0099CC00CCCC00FFCC3300CC3333CC3366CC3399 % CC33CCCC33FFCC6600CC6633CC6666CC6699CC66CCCC66FFCC9900CC9933 % CC9966CC9999CC99CCCC99FFCCCC00CCCC33CCCC66CCCC99CCCCCCCCCCFF % CCFF00CCFF33CCFF66CCFF99CCFFCCCCFFFFFF0033FF0066FF0099FF00CC % FF3300FF3333FF3366FF3399FF33CCFF33FFFF6600FF6633FF6666FF6699 % FF66CCFF66FFFF9900FF9933FF9966FF9999FF99CCFF99FFFFCC00FFCC33 % FFCC66FFCC99FFCCCCFFCCFFFFFF33FFFF66FFFF99FFFFCC110000001100 % 000011111111220000002200000022222222440000004400000044444444 % 550000005500000055555555770000007700000077777777880000008800 % 000088888888AA000000AA000000AAAAAAAABB000000BB000000BBBBBBBB % DD000000DD000000DDDDDDDDEE000000EE000000EEEEEEEE0000000000FF % 00FF0000FFFFFF0000FF00FFFFFF00FFFFFF % 524C45140D130D140D130D140D130D140D130D140D130D140D130D140D13 % 0D140D130D140D130D140D130D140D130D140D130D140D130D140D130D14 % 0D130D140D130D140D130D140D130D140D130D140D130D140D130D1452FD % 08F8FFFF0D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D13 % 0D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D13 % 0D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D7D % FD08F8FFFF130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D13 % 0D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D13 % 0D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D13 % 52FD08F8FFFF0D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D13 % 0D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D13 % 0D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D13 % 0D7DFD08F8FFFF130D140D130D140D130D1435130D140D130D140D131314 % 0D130D1435360D140D360D140D130D140D130D140D130D140D130D140D13 % 0D140D130D140D130D140D130D140D130D140D130D140D130D140D130D14 % 0D1352FD08F8FFFF0D130D130D130D1335FF5A60FFFF5A60FFFF5AA9A8FF % A8FF5A605AFF5A60FFFF5A605AAF5AFFFF3636FFFFFF5A130D130D130D13 % 0D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D13 % 0D130D7DFD08F8FFFF130D130D130D130D13FF60FF84AFFF5A60FFAFFF60 % 5AFFA8FFA9130D130D130D130D130D130D600D130D360D130D130D130D13 % 0D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D3684FF5A60FF60 % 5AFF351352FD08F8FFFF0D130D130D130D130D130D130D130D130D130D35 % 0D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D13 % 0D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D130D133536 % 0D1335130D7DFD08F8FFFF8460845A8460845A8460845A8460845A846084 % 5A8460845A8460845A8460845A8460845A8460845A8460845A8460845A84 % 60845A8460845A8460845A8460845A8460845A8460845A8460845A846084 % 5A8460845A84A87D527D527D527D52FFFFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8 % AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8 % AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8 % AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFFFFFAFA8AFA9AFA8AF % A9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AF % A8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AF % A9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8FFFFA8 % AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8 % AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8 % AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8 % AFA8AFA8FFAFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AF % A8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FF % A9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AF % A8FFA9AFA8FFA9AFA8FFFFA8AFA8AFA8AFA8AFA85952AFA8AFA8A8A8AFA8 % 84A87D52AFA8A8A8AFA8A8A8AFA85952AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8 % AFA884A85952AFA8AFA88484AFA8AFA87D52AFA8AFA8AF84AFA8AFA8AFA8 % AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA9FFAFA9AFA8AFA9AFA87D84AF597D % 2784597D7D5252AF527D597D527D59597D7D59AF527D597D7D52597D527D % 5284527D7DA8A97D52AF527D7D845252528452A85284527D7D8452845252 % A9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9FFFFA8AFA8AFA8AFA8 % AF7E52522727592753527D27F8A85952525259285227F8527DA85952AFF8 % F8275352522853525252537EAF52527E5952525259275352595252525952 % 535227525352AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFAFFFFF % A9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA87DA9AF % A8FFA9AFA8FF7D52A8FFA9AFA8FFA98484FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FF % A9A852A8A9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AF % A8FFA9FFFFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8 % AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8 % AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8 % AFA8AFA8AFA8AFA8AFAFFFAFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AF % A9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AF % A8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AF % A9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8FFFFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8 % AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8 % AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8 % AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8FFAFA8FFA9AFA8FF % A9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AF % A8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FF % A9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFFFA8 % AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8 % AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8 % AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8 % AFA8AFA9FFAFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AF % A9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AF % A8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AF % A9AFA8AFA9AFA8AFA9FFFFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8 % AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8 % AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8 % AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFAFFFFFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FF % A9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AF % A8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FF % A9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9FFFFA8AFA8AFA8AFA8 % AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8 % AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8 % AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFAFFFAF % A8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AF % A9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AF % A8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AFA9AFA8AF % A9AFA8FFFFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8 % AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8 % AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8 % AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8FFAFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FF % A9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AF % A8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FF % A9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFA9AFA8FFFFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8 % AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8 % AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8 % AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA8AFA9FDFCFFFD4BFFA8FF % A8FD4AFF5AFD0DFF84FFA8F852F8F87D7DFD3EFF601359130D135A600D5A % 0DFD0EFFAFFD08FFA8FD0BFFA8FD05FFA8A8FD04FFA8FD05FFA8FFFFFFA8 % FFA8FD19FF840D8560365A3613138460FD0EFFA9FF7D7DF827F87DF8FD05 % 7DF8F87D7DF87D7DF8F87DF8F87D7DF8F87DF87DF827277DF8F87DF82752 % 7D7D7DF827F87DF827FD2CFFAFFD0BFFA8FFFF7DFD05FF7DFFFFA8FD07FF % A8FD08FFA8FFFFA8FFFFA8FFFFFFA8FD13FF605A130D1336845A135A1335 % FD0DFFA9FF7DF8F8275227F87DF8F8A87DF8F8F82752A8F8FF52F8F87DF8 % F87DF8F8F87DF8F8527D5227277DF8FF277D7D527DF87DF87DFD20FFA9FD % 0BFFAFFFA8FFFFFFA8FD04FFA8FD05FFA8FD06FFA8A87DFFA8A8FFFFFFA8 % FFFFA8FD0BFFA8FD16FF850D1335365A84846036360D1484FD0BFFA9FF7D % 27F8F87DF87D7D527DF852FD05F8277D7DF87D7DF87D277DF8F87D7D7DF8 % 527D7DF87D27277DF8F8F827F87D7DF852FD1EFF84FD0DFFAFFD06FFA8FF % A8FD04FFA87DFD06FF7DFD10FFA8FD05FFA8FD32FF84FF7DF852F87DF852 % 7DF8F827277DF8F87D7DF852F87D7DF8527DF8527DF8F852F8527D52F87D % F87DF87DF8F87DF8275252A87DFD2CFFAFFFA8FFFFA8A8FD04FFA8FD06FF % A8FFFFA8FFA8FFFFA8FFA8FFFFA8FD0BFFA8FD34FFA9FF527D7DF8F82752 % 7DFD04F852F87DF87DFD04277D7DF87DF827277D7DF8FD047D52F87DF8F8 % FD067D52F8F87DFD13FF7D27527D277D527D5227F87D7D7D527D7D7D527D % 527DFFFFFFAFFF7D52F8F87D52F8F87DF8F8F87DF852527D527DF87DF87D % F8FFF8F8F827F8F85227F87D52F8F87D27F8527D52F8F87DF8F8F8FD28FF % 7DFFFFFFA9FD05FFA8FFFFFFA8FFA8FD17FFA8FD0BFFA8A8FFA8FD13FF7D % 7DF87D527D527D277D5252527D52FD0AFFAFFFA8F8F8F87DF87D52F8527D % 527D52F8527DF87D52F8527DF8F87D7D52F8F87DF82752F8F87DF8F8F827 % F8F8F827527DF8F827FD17FFA8A8FD08FFA8FD0AFFA9FFFFFFA8FD0BFFA8 % FD09FFA8FFA8FD05FFA8FD07FFA8FD1CFF7D7DF87D527D7D27527D527DF8 % FD0CFFAFFF7DF8F8F87DF852F87DF87DF8F827F8F87D52F8277D527D527D % F87DF8F852F8F87D522752F8F827527DF827F87DF8F8F852F8FD17FFA8A8 % FFFFFF7DFD0FFF84FFFFFFA8FD0FFF7DFD19FFA8A8A8FD2FFFAFFF7DF8F8 % F827A85252277D7DF852F827F87DF87DF8F852527D7DFD04F87DF87DF87D % 7DFD04F8522752F8F87D7DF8F82752FD2CFFA9FD09FFA8FD09FFA8A8FD07 % FFA8FFFFA8FFA8FD05FFA8FD05FFA8FFA8FFA8FD2DFFAFFF7DF87DF87DF8 % 7DF87D52F8F87DF8F8F82752F8F82752FD04F82752F8F87D52F87DFD04F8 % 27F8F827F8F87DFD04F827FD2CFFA9FFA8FFFFFFA8FD07FFA8FD0BFFA8FF % FFFFA8A8FD04FFA8FFFFFFA8FD37FFAFFF7DF827527DF87DFD06F85252F8 % 7DF87DF87DF82752F8F8275227F852527DFD05F87D527DFD35FFA9FD0DFF % 7DFD09FFA8FD47FFAFFD1DFFA8FFFFA8FD07FFA8FFA8FD34FF84FF7DF8F8 % 2727F8527D27F8F8527D27F8F8F852F8F87DF852F8A8F8F827F827F87D27 % 7DF827277DF8F87DF8F8F87D7DF8F8F87DFD2CFFAFFD0AFFA8FFFFA8FFFF % A8FFA8A8FFA8FFFFA8FD0DFF52FD0BFF52FD2CFFA9FF7DF8F827F87DF827 % F87DF87D7DF8F8FD4FFFAFFD5FFFA9FD5FFFAFFFA87DA87DA87DA87DA87D % A87DA87DA87DA87DA87DA87DA87DA87DA87DA87DA87DA87DA87DA87DA87D % A87DA87DA87DA87DA87DFD2CFFA9FD5FFFAFFF7D5227527D2727527D7D52 % 277DFD51FF84FD5FFFAFFD04FFA8FD05FFA8FFFFFFA8FFFFFFA8FD11FFA8 % FD06FFA8FFA8FFFFA8FD2EFFA9FF7D277DF8F8F827F827F8F827F87DF827 % 7DF87D7DF87D27F8F87D27F8F827F852FD05F87D7D7DF827FD047DF87DF8 % 27FD2CFFAFFD07FFA87DFF7DFD04FFA8FFFFA8FD0FFF7DFD07FFA8A8FD33 % FFA9FF52F8F87D52277DF8F87D2752527D7D27F87D7D7D52F87DF852F827 % 7D5227F852F8277D275252FD04F87D7DF8A87DFF52F8FD2CFFAFFD04FFA8 % FFFFA8FD10FF7DA8FD0DFFA87DA8FD35FFA9FF7D7DFD04F827A827F87DF8 % 7D7DF8277D7DF87D7D7D27FD057DF8F87D7DF87DF87DF85227F87D27F827 % 52F8F827F8F8FD2CFFAFFD04FFA8FD14FFA8A8FFFFFFA8FD07FFA8FD38FF % 84FF7DF852F87D27F87D7D7D52F8F87D52F87DF8F8F87DFD04F87DF8F87D % F8F87DF87DF87D27F8F8F87D7DF8F87D7D52F87DF8FD2CFFAFFD04FF7DFD % 12FFA87DFD06FFA8FD07FFA8FFA8FFFFA8FD32FFA9FD05FFA8FD21FFA8FD % 37FFAFFF7D27F8527DF87DF87D527D52F852F8F827F8F852F8527D52F852 % F8F87DF8F852F8F87D2727F87D277D7DF87DF87DF8F82752FD2CFFA9FD12 % FFA8FFFFA8FFFFFF7DFD17FF7DFD2DFFAFFF7DF87DF87D52F87DF8F87DF8 % F87D27527D527D527DF8F8527D527D527DF827FD04F8527D5252F8F8F852 % F87DF82752F852FD2CFFA9FFA8FD0BFFA8FFFFFFA8FFFFFFA8FD05FFA8FF % A8A8FFA8FD08FFA8FD35FFAFFFA8F852F827F87D27FD04F87DFD04F87DF8 % 52F8277DF8F8F827F852F827F87D527D527DF87DF87D52F8527D527D5227 % F8FD2CFF84FD05FFA8FD11FFA8A8FD04FFA8FD07FFA8FFA8FD05FFA8FD31 % FFAFFF52FD04F8527DF852F8F852FD04F827527D527DF8F87DF852F852F8 % 527DF87D52F8527DF8F8F87DF87DF827F827527DF8FD2CFFA9FFFFFF7DFF % FFFFA8FFFFFFA8FD09FFA8FD07FFA8FD41FFAFFF7DF82752F8F87D52F8F8 % F87D7D52F8F8F8527DF87DF8F8527DF87DF87DF8F8F8FD047DF8F87DF87D % 52FD04F8A8277DF8A8FD2BFFA9FFA8FD07FFA8A8A8FD09FFA8FFA8FD13FF % A8FD05FFA8FD2DFFAFFF7DF8F852A8527DFD04F8277D2727F87DF8F8F87D % F87DF8F8F87DF827FD04F852F852F8F852277DFD04F827A8527DF8FD2CFF % A9FD15FFA8FFFFFFA8FFA8FFFFFFA8FD0BFFA8FD33FFAFFF7DF8F852FD06 % F8277D7D52F8F87DF87DF8F8F87DF8F8527DF87DF87D527D527DF87D52F8 % F87DF87DFD07F8FD2CFF84FFFFFFA8FD05FFA8FFA8FFA8FD05FFA8FD07FF % A8FD05FFA8FD09FFA8FD05FFA8A8FD2CFFAFFF7DF8F852F8F87D27F8F87D % 277DF8F8527DFD04F852FD04F87DF87DF87DF827522752F8F8F8527DF87D % F8F8F87D27F852FD2CFFA9FD09FFA8FD07FFA8A8FD04FFA8A8FD04FFA8FD % 13FFA8FD2DFFAFFFFFFFA8A8FFFFA8A87DFD1DFFA8FFFFA8FD05FFA8FD2E % FFA9FF7DFD07F87D7DF8F852527D27527D7D7DF827277DF827F87DF87D7D % 7DFD05F8527DF8F87D7DF8F87DF8F8F827FD2CFFAFFD06FFA8FD08FFA8FF % FF7DFFA8FFFFFFA8FD08FFA8FFA8FFFFA8A8FD37FFA9FF2727F8F87D7DF8 % 7DF87D7DF8FD067DF87D7D52F8F87D7D7DF8F8277DFFF87D7DF8F8F87DF8 % 277D7DF8F8277D27F87DFD2CFFAFFD05FFA8FD07FFA8FFFFA8FD0EFFA8FD % 05FFA87DFFA8FFFFFFA8FD19FFA8F87DA8A8527D7D7D527DA8FD0DFF84FF % 7DF852F87DF852F8F8F8527DF82752F8277DF8F82727527DF87D527DF827 % F87D7DF8F8F87DF8527DF8F8F87DF8A85227F852FD13FFA8A87DA87D7D7D % A87DA87DA87DA87DA87DA87DA87DA87DA8A8AFFFA8FFFFA8FD11FFA8A8A8 % FD06FF7D7DFD07FFA8FFFFA8FFFFFFA8FFFFA8FD14FF277D527D277D7D52 % 7D7D52FD0DFFA9FF7DF8F87D27277D7D27F8F87D7DF8A8F87DF8FFFD04F8 % 52F852F8277DF8F8F87D7D7D27F87DF87DF8FD047DF87D27F87DFD1CFFA8 % FD0FFFAFFD06FFA8FD04FFA8FD0BFFA8FD0AFFA8FD07FFA8FD1BFF7D7D7D % 527D7D7D527DF8FD0FFFA9FF52F87DF8F87DF827F827F8F8F87DF87DF827 % F87D52F8F827F8F87DFD2BFFF8527D527DF87D7DF827F87DA852527D7D52 % 7D527DFFFFFFAFFFA8FFA87DFD06FFA8FD09FFA8FFA8FD43FFA8FFFFFFA9 % FD07FFA8FD0BFFA8FD07FFA8FD05FFA8FD25FF27F87D527D5252527D5252 % 527D52A8FD09FFAFFF7D527DF8F8527D52F8F87DF8F852FD04F87D7DF8F8 % F852FFF87D527D52FD04F827F87DF8FFF8F8F87D52F85227F8F852FD14FF % F8F87DFD04527D527DF827A8A8FD0AFF84FFA8FFFFFFA8FD0BFFA8FD05FF % A8FD04FFA8FFFF7DFFA8FFA8FD07FFA8FFA8FD1CFF7DFF7DFFFFA8FD0FFF % AFFF7DF8F8F87DF8527DF8F87DF87DF8F8527DF8A852F8F87D5227F8F852 % A8F8F852FD05F87DF8F87D52F8F87DF8F827F8F8FD13FF7D527D7D7D5227 % 277D7D7D527D7D7DFD0AFFA9FFA8FFA8FD05FFA8FD07FFA8FD07FFA8FD09 % FF7DFD0EFFA8FD14FF27527D7D27277D52FD047D277D27527D5252FD05FF % AFFF7D27FD04F87DFD4BFFA8FD0BFFA9FD5FFFAFFD5FFFA9FDF3FF848460 % 845A8460845AFD0AFFA860358459AF5A608484595A84845AA9A8845A60FD % 39FF600D130D130D130D13FD19FFAFFFFFFFA9FD39FF5A140D130D140D13 % 0DFD57FF600D1313FF0D130D13FD57FF60130D60FF130D130DFD57FF600D % 130D130D130D13FD57FF60130D140D130D140DFD57FF600D130D130D130D % 13FD57FF5A130D130D130D130DFDFCFFFDE5FFFF %% EndData конечный поток эндобдж 12 0 объект > транслировать HWmo A @ 6HJ ݴ $ P, n «, {) ٲ [4 [p3ψzU4] zɻwqivjUg.

No related posts.