Первичный и вторичный остеопороз: Остеопороз (потеря костной массы) является широко распространенным заболеванием.

Остеопороз (потеря костной массы) является широко распространенным заболеванием.

Что такое остеопороз

Остеопороз, также известный как потеря костной массы, является метаболическим заболеванием скелета, при котором кости теряют свою прочность. Они становятся пористыми и хрупкими. Заболевание протекает бессимптомно. Первым симптомом может стать перелом позвоночника или шейки бедра.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), остеопороз является одним из самых распространенных заболеваний нашего времени. Остеопорозом страдает приблизительно каждая четвертая женщина старше 50 лет. Частота остеопороза превышает частоту рака молочной железы, инсульта и инфаркта.¹

Основная задача для врачей и пациентов — как можно быстрее выявить заболевание. Если остеопороз диагностируется на ранней стадии, его проявления можно эффективно устранить, хотя излечение пока что невозможно. 

Физические упражнения и здоровое питание (витамин D и кальций) являются эффективными мерами Предшественником остеопороза является остеопения (уменьшение плотности кости). При регулярном наблюдении и выполнении рекомендаций врача остеопения может никогда не перейти в остеопороз. В случае прогрессирования возникает остеопороз и необходимость снова посетить врача, чтобы он назначил соответствующую терапию.

Как развивается остеопороз?

Некоторые считают, что кости — это прочные структуры, не подверженные изменениям. На самом деле, это не так. Кость постоянно обновляется путем посредством одновременного разрушения костного вещества и образования нового. Гормоны, витамины и другие активные вещества контролируют этот процесс (ремоделирование кости). В юности и молодости процесс костеообразование преобладает над разрушением. С возрастом образование кости замедляется. После смещения равновесия в сторону разрушения костной ткани кость постепенно утрачивает свою прочность.

Оценить плотность костей можно с помощью специального исследования — денситометрии.

Остеопороз разделяют на две формы: первичный и вторичный.

Первичный остеопороз

Первичный остеопороз

Приблизительно 95 % случаев потери костной массы обусловлено первичным остеопорозом.

Остеопороз I типа:
Первый тип остеопороза развивается у женщин в постменопаузе (постменопаузальный остеопороз). При данном типе остеопороза переломам наиболее подвержены позвонки.

Остеопороз II типа: 
Остеопороз II типа обычно возникает после 70 лет (сенильный остеопороз). При данном типе остеопороза чаще всего ломаются позвонки, бедренные кости и кости предплечья.

Факторы риска первичного остеопороза:

• Старение
• Изменение гормонального фона (позднее менархе, ранняя менопауза)
• Гиподинамия
• Длительный период иммобилизации
• Дефицит массы тела
• Диета с недостаточным поступлением кальция или диета с высоким потреблением фосфатов (еда в сетях быстрого питания, сладкие газированные напитки)
• Злоупотребление алкоголем, кофе
• Курение

Вторичный остеопороз

Вторичный остеопороз

Вторичный остеопороз возникает в результате других заболеваний или является побочным действием определенных медикаментозных препаратов:

• Противовоспалительные гормональные препараты для лечения астмы или ревматизма (кортизон)
• Нарушения гормональной регуляции, например гипертиреоз
• Опухолевые заболевания

Факторы риска вторичного остеопороза:

• Длительный прием гормональных препаратов (астма, ревматизм)
• Длительный прием производных кумарина (маркумар)
• Систематическое нарушение работы желудочно-кишечного тракта, в том числе при заболеваниях поджелудочной железы, кишечника, печени
• Хронические заболевания почек
• Нарушение обмена гормонов щитовидной железы (гипотиреоз) и поджелудочной железы (диабет)
• Онкологические заболевания

Диагностика остеопороза

Правильно и быстро поставленный диагноз имеет решающее значение для немедленного начала лечения. Поэтому рекомендуется регулярно посещать врача и проводить скрининговые исследования (денситометрия) при наличии факторов риска. Это касается женщин в постменопаузе, а также мужчин пожилого и старческого возраста. Всякий раз при наличии подозрений на снижение костной массы эти подозрения должны быть подтверждены или опровергнуты инструментальными методами диагностики. Симптомами, позволяющими заподозрить остеопороз, являются:

• снижение роста и формирование гиперкифоза грудного отдела позвоночника (горб)
• выраженные хронические боли в спине или грудине
• Переломы костей без видимых причин, особенно переломы позвоночника под тяжестью собственного веса

Профилактика остеопороза

Существуют различные способы замедлить процесс разрушения костной ткани. Профилактику остеопороза нужно начинать уже в юности, когда есть возможность сформировать более массивные кости, на ослабление которых спустя десятилетия потребуется дополнительное время. К профилактическим мерам относятся:

• регулярная гимнастика и умеренные мышечные тренировки (специальные упражнения для тренировки разных групп мышц замедляют потерю костной массы),
• здоровое и сбалансированное питание с достаточным потреблением витаминов, белков и кальция.

Комбинация физической активности и правильного питания позволяет на долгие годы сохранить кости и мышцы здоровыми.

Лечение остеопороза

Лечение остеопороза направлено на улучшение качества жизни пациентов. Терапия заключается в комбинировании нескольких подходов, которые профильными специалистами объединены в клинические рекомендации по остеопорозу. Эффективная терапия остеопороза должна быть многокомпонентной:

Медикаментозная терапия

Для лечения остеопороза используются следующие группы препаратов:

СМРЭ

СМРЭ (селективные модуляторы рецепторов эстрогена) по своей химической структуре похожи на гормон эстроген, выработка которого понижается после наступления менопаузы. СМРЭ активизируют рецепторы эстрогена и увеличивают образование костной ткани. При этом данная группа препаратов в отличие от эстрогена не повышает риск рака молочной железы и сердечно-сосудистых заболеваний.

Бифосфонаты

Бисфосфонаты замедляют деградацию костной ткани и таким образом замедляют процесс потери костной массы.

Кальций и витамин D

Кальция и витамин D. Кальций является основным элементом минерального компонента костной ткани. Он должен поступать в организм в достаточном количестве с питанием. При недостаточном потреблении кальция рекомендуется прием препаратов кальция. Витамин D облегчает всасывание кальция из желудочно-кишечного тракта и встраивание элемента в структуру кости. 

Паратиреоидный гормон / терипаратид

Паратиреоидный гормон / терипаратид стимулирует образование остеобластов и повышает их активность. Остеобласты — это специальные клетки, ответственные за образование костной и ремоделирование костной ткани. 

Анальгетики

Обезболивающие препараты уменьшают боль непосредственно после переломов (в остром периоде) и облегчают хроническую боль, возникающую в результате переломов позвонков. Как известно, боль ограничивает активность, поэтому пациенты с остеопорозом должны получать адекватную обезболивающую терапию.

Двигательный режим

Физические упражнения являются методом лечения остеопороза. Специальные физические упражнения, разработанные специалистами по лечебной физкультуре и врачами, повышают двигательную активность, улучшают функциональное состояние мышц и координацию, положительно влияют на общее эмоциональное состояние.

Лечебная гимнастика, особенно упражнения на тренировку силы мышц туловища, должны выполняться постоянно.

 

 

 

 

Специальный тренажер-корректор, работающий по принципу биологической обратной связи, поддерживает позвоночник в физиологическом положении и тренирует мышцы брюшного пресса и спины. В дополнение к лечебной физкультуре пациентам с остеопорозом рекомендуются следующие виды физической активности:

Идеальным сочетанием является сочетание тренировок силы и выносливости. Чем больше мышечная масса, тем лучше прогноз относительно качества костной ткани. 
Упражнения на свежем воздухе особенно эффективны, так как солнечный свет стимулирует естественное образование в коже витамина D. 

Важная информация: Пациенты с остеопорозом всегда должны согласовывать с врачом уровень своей физической активности и упражнения лечебной физкультуры.

Силовые тренировки способствует формированию костной ткани

Силовые тренировки создают биомеханические и биохимические стимулы для образования костной ткани. Одновременно, эти упражнения способствуют формированию хорошей осанки. Сильные мышцы работают гармонично и скоординировано.

Тренажер-корректор Spinomed при правильном использовании также тренирует мышцы. Система ремней и алюминиевая шина создают усилие, которое стимулирует собственную мускулатуру. Таким образом, изделие работает практически на подсознательном уровне. Использование Spinomed согласовывается с клиническими рекомендациями по лечению остеопороза.³

Планирование тренировок

Идеальным является сочетание разных видов спортивной активности. В результате повышается мышечная масса, улучшается качество кости, общее состояние и чувство равновесия. Подобрать подходящие Вам виды спорта и физические упражнения поможет лечащий врач или врач лечебной физкультуры.

Функциональное ортезирование

Работа костной и мышечной систем тесно связана, поэтому обычно происходит одновременная потеря костной и мышечной массы.

По это причине лечение переломов позвоночника должно быть функциональным, а не только медикаментозным. Перелом позвонка резко увеличивает вероятность последующего перелома и является причиной хронической боли, низкой физической активности и связанной с этим потерей мышечной массы. Современные средства реабилитации при переломе позвоночника одновременно тренируют мышцы и исправляют осанку одновременно.

В прошлом практиковалась иммобилизация после переломов позвоночника в жестких корсетах, но это приводило лишь к прогрессированию остеопороза. В настоящее время от использования жестких корсетов при переломах позвоночника на фоне остеопороза отказывается все большее число врачей, ведь есть современные средства, например тренажер-корректор Spinomed.

Продукция medi: ортезирование при остеопорозе

Переломы позвонков при остеопорозе сопровождаются хроническими болями в спине, что сильно ограничивает двигательную активность пациентов и ведет к еще большему прогрессированию заболевания. Тренажер-корректор Spinomed тренирует мышцы и уменьшает болевые ощущения, что было подтверждено в проведенных клинических исследованиях.^4,5

Эффективность Spinomed и Spinomed active подтверждена в нескольких клинических исследованиях 5,6:

• сила мышц живота и туловища увеличивается на 73 и 56 %, соответственно,
• уменьшается отклонение тела от вертикальной оси на 25 %,
• происходит уменьшение угла грудного гиперкифоза на 11 %,
• происходит уменьшение интенсивности боли на 47 %,
• физическая активность становится более комфортной — на 18 %,
• дыхательная функция легких улучшается на 19 %.

Тренажер-корректоры Spinomed и Spinomed active разработаны профессором Гельмутом Ф. Минне (Helmut W. Minne) в сотрудничестве с компанией medi. Spinomed по дизайну схож с рюкзаком. Spinomed active выполнен в виде боди и может использоваться под верхней одеждой. Все модели Spinomed оказывают свое действие по принципу обратной биологической связи.

Источники

¹ Epidemiologie der Osteoporose: Bone Evaluation Study, Deutsches Ärzteblatt 2013,4, 52 ff.
² Hadji P et al. Dtsch Arztebl Int 2013;110(4):52–57. 
³ Лесняк О.М., Беневоленская Л.И. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение. Клинические рекомендации. Изд. 2-е. — М.: «ГЕОТАР-МЕД», 2010.
⁴ Pfeifer M et al. Die Wirkungen einer neu entwickelten Rückenorthese auf Körperhaltung, Rumpfmuskelkraft und Lebensqualität bei Frauen mit postmenopausaler Osteoporose. Eine randomisierte Studie. Am J Phys Med Rehabil 2004;83(3):177-186.
⁵ Pfeifer M et al. Die Wirkungen von zwei neu entwickelten Rückenorthesen auf Rumpfmuskelkraft, Körperhaltung und Lebensqualität bei Frauen mit postmenopausaler Osteoporose. Eine randomisierte Studie. Am J Phys Med Rehabil 2011;90(5):805-815.

Советы по продукции

Тренажер-корректор для лечения остеопороза

medi Spinomed

Диагностика и лечение

Типы, причины и лечение болей в спине

Боль в спине

Остеопороз | Клиническая ревматологическая больница №25

Что такое остеопороз?

Остеопороз – это системное заболевание, поражающее все кости скелета. Остепороз костей сопровождается снижением плотности и прочности костей, что приводит к высокому риску переломов даже при минимальной травме, такой, как падение с высоты собственного роста или поднятие груза весом около 10 килограммов.

Наиболее частые переломы суставов и костей при остеопорозе:

• перелом лучевой кости в «типичном месте»
• переломы шейки бедра (50% пациентов остаются инвалидами)
• компрессионные переломы позвоночника

Выделяют следующие основные формы остеопороза:

Первичный остеопороз:

• Тип I (постменопаузальный) развивается в период менопаузы у женщин;
• Тип II (сенильный) встречается с одинаковой частотой у женщин и у мужчин пожилого и старческого возраста (70 лет и старше)

Вторичный остеопороз является осложнением многих заболеваний — эндокринных, воспалительных (особенно ревматических), гематологических, гастроэнтерологических и др. или лекарственной терапии и может развиваться в любом возрасте, как у женщин, так и у мужчин.

От чего бывает остеопороз?

Факторы, способствующие развитию остеопороза:

• Женщины страдают значительно чаще, чем мужчины. Так, в течение первых пяти лет после начала менопаузы, женщины теряют ¼ часть костной массы. Ранняя (до 45 лет) и хирургическая менопауза (после удаления яичников) повышают риск остеопороза.
• Заболевания, ограничивающие двигательную активность, могут способствовать развитию остеопороза. Поэтому низкая физическая активность может способствовать развитию остеопороза.
• Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся снижением всасывания питательных веществ, витаминов, макро- и микроэлементов, нарушают обмен в костной ткани.
• Заболевания почек, приводящие к развитию хронической почечной недостаточности
• Эндокринные заболевания, длительный приём глюкокортикоидных гормонов и гормонов щитовидной железы (L-тироксин) является дополнительным фактором риска
• Вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, кофе)
• Наследственная предрасположенность

Как заподозрить остеопороз?

Симптомы остеопороза. Признаки остеопороза.

Заболевание часто выявляется на поздних стадиях, когда имеется уже выраженное снижение плотности костной ткани. Остеопороз не вызывает никаких болевых ощущений до тех пор, пока не разовьётся перелом. Не зря заболевание называют «бесшумной эпидемией». Именно поэтому важно обращать внимание на такие признаки развития заболевания, как снижение высоты роста на несколько сантиметров, изменение осанки (формирование грудного кифоза «горба»)

Диагностика остеопороза. 

Единственный метод, позволяющий подтвердить диагноз и выявить заболевание на ранних стадиях – это костная денситометрия (измерение плотности костной ткани, определение плотности костной ткани). Данное исследование можно пройти либо по направлению из поликлиники, либо на платной основе.

Показания к денситометрии смотрите здесь…

Основные направления профилактики остеопороза:

1. Физическая активность — гимнастика, изометрические упражнения, плавание.
2. Правильное питание — прием пищи с высоким содержанием белка, кальция и витамина Д (молочные продукты) и относительно низким содержанием фосфатов, поваренной соли и клетчатки.
3. Устранение факторов риска остеопороза — курения, избыточного приема алкоголя, кофеина (менее 4 чашек в день), тяжелых физических нагрузок.
4. Устранение факторов риска случайных потерь равновесия — коррекция нарушений зрения, по возможности исключение приема снотворных и седативных лекарственных средств.

Как же лечить остеопороз?

Лечение остеопороза направлено на снижение риска остеопоротических переломов. В качестве терапии показаны бифосфонаты (в частности, алендроновая кислота), кальцитонин лосося (миакальцик), кальций и витамин Д, заместительная гормональная терапия, активные метаболиты витамина Д.

В нашей больнице находится консультативно-диагностический центр профилактики остеопороза и Вы можете пройти консультацию специалиста либо по направлению от поликлиники, либо на платной основе.

КОНСУЛЬТАЦИЯ ВРАЧА РЕВМАТОЛОГА

Сенильный остеопороз

Остеопороз-системное заболевание скелета, характеризующееся
снижением плотности костной массы и ухудшением архитектоники костной
ткани, вследствие чего повышается хрупкость костей и подверженность их
переломам.

По общепринятой классификации различают системный и локальный
остеопороз.
Системный подразделяется на первичный и вторичный.
К первичному остеопорозу относятся:
-наследственный
-ювенильный
-идиопатический
-инволютивный.
Инволютивный остеопороз бывает 1 типа (постменопаузальный) и 2
типа(сенильный).
Диагноз сенильного остеопороза устанавливается в тех случаях, когда
выявляется у лиц старше 70 лет .Соотношение мужчин и женщин 1:2, в то
время, как при менопаузальном остеопорозе 1 типа это соотношение составляет
1:6.
Отличительной чертой сенильного остеопороза является то, что
резорбция костной ткани в скелете туловища(губчатая кость) и в костях
конечностей (кортикальная кость) идет в равной степени, в то время , как при
остеопорозе 1 типа поражается главным образом губчатая кость.
Вследствие этого, при сенильном остеопорозе переломам подвергается
шейка бедра в 5 раз чаще, чем при постменопаузальном остеопорозе 1 типа.
Поражение позвоночника идет по типу множественных клиновидных
переломов позвонков, которые обычно не сопровождаются резким болевым
синдромом в отличие от компрессионных переломов позвонков при
постменопаузальном остеопорозе 1 типа.
ПАТОГЕНЕЗ сенильного остеопороза обусловлен следующими
механизмами:
1.Гормональные нарушения:
а) дефицит вит.Д( вследствие снижения функции почек и дефицита
альфа-гидроксилазы; это ведет к снижению всасывания Са в кишечнике и
развитию гипокальцемии.
б) нормализация уровня кальция возможна только за счет повышения
уровня паратгормона, вырабатываемого паращитовидными железами.Чем выше
уровень паратгормона, тем уровень Са ниже.
в) снижение секреции кальцитонина , который вырабатывается
щитовидной железой и подавляет резорбцию костной ткани за счет
уменьшения количества остеокластов.
г) дефицит половых гормонов, которые снижают активность
остеокластов и способствуют уменьшению резорбции костной ткани.
Кроме того, на патогенез сенильного остеопороза оказывают влияние
следующие факторы:
-особенности питания пожилых людей ( уменьшение потребления
мяса ,плохая переносимость молочных продуктов),вследствие чего потребление
кальция с пищей уменьшается
-уменьшение солнечной инсоляции, снижение физических нагрузок,
малоподвижный образ жизни ведут к снижению уровня вит.Д в коже и плазме
а затем к гипокальцемии.
Риск возникновения переломов при сенильном остеопорозе зависит не
только от потери костной массы , но и от причин, приводящих пожилых людей
к более частому падению( это обмороки,потери сознания, приступы аритмий,
головокружение, нарушение ходьбы, плохое зрение и т. п.) В возрасте старше
75 лет падение является важнейшим фактором для возникновения переломов.
Клинические проявления остеопороза у старых людей укладываются в
следующие синдромы:
-подострые приступы болей в спине ,связанные с прогрессирующей
деформацией позвоночника, повышением тонуса мышц спины, сдавлением
нервных стволов.
-сутулость, кифоз, приводящие к дыхательной недостаточности,
нарушению походки, уменьшению роста на 10-15 см (при физиологическом
старении рост уменьшается на 2-5 см).
-внезапная боль и потеря подвижности при переломе бедренной
кости, чаще в области шейки.
Этот участок кости при выраженном остеопорозе у стариков отличается
от такового у молодых людей, как пепел выкуренной сигареты отличается по
прочности от самой сигареты. Переломы лучевой кости в»типичном месте»
обычно являются следствием падения на вытянутую руку, чаще у женщин.
Диагностика и диф. диагностика остеопороза проводится с помощью
рентгенологических, денситометрических и лабораторных методов
исследования.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ:
Из костных структур губчатого строения лучше исследовать позвоночник
в боковой проекции и кости таза в прямой проекции. А из костей
кортикального строения- короткие трубчатые кости кистей.
Сенильный остеопороз соответствует 2 и 3 рентгенологическим стадиям
остеопороза и характеризуется:
-снижением высоты тел позвонков, причем передней их части —
клиновидная деструкция, или снижением на всем протяжении позвонка —
компрессионная деформация.
-увеличение высоты меж позвонковых дисков ( превышает высоту тел
позвонков)
-двояковыпуклая форма дисков
-множественные разрывы замыкательных пластинок
Для выявления скрытых переломов, а также для диф. диагностики старых
и свежих компрессионных переломов позвонков используют метод
сцинтиграфии, когда в очаге поражения избыточно накапливается
радиофармпрепарат.
Для определения степени риска возможных переломов используется
денситометрическое измерение костной массы. Однократное точное измерение
в любом участке скелета( допустим, на запястье или пятке), имеет одинаковое
значение для предсказания риска будущих переломов в любой части скелета.
Современные костные денситометры могут также проводить определение
и биохимических маркеров костного метаболизма: щелочную фосфатазу,
остеокальцин в крови ,кальций и гидроксипролин в моче.
Лечение остеопороза проводить непросто ,т.к. патогенез заболевания
многообразен ,необходимо назначать несколько препаратов, а у пожилых
людей существует целый ряд противопоказаний и ограничений. Однако, риск
переломов на фоне лечения снижается на 50%.Поэтому, придерживаются
тактики применения препарата, который наиболее подходит к данной
конкретной ситуации. Например, после овариоэктомии оптимально назначение
эстрогенов. У стариков же предпочтение отдают препаратам кальция и
витамина Д.
При назначении препаратов вит.Д необходимо правильно подобрать дозу,
т. к. может быстро наступить гиперкальциемия, сопровождающаяся тошнотой,
болями в животе, неустойчивым стулом, усилением болей в костях.
Такая гиперкальциемия трудно поддается коррекции, поэтому в начале
лечения контроль уровня кальция необходимо проводить еженедельно, а также
исследовать уровень фосфора, щелочной фосфатазы, суточной экскреции
кальция с мочой. По достижении нормального содержания кальция, анализы
можно проверять один раз в 3 месяца.
Если уровень кальция превысил норму ( больше 2,75 ммол/л) и 250 мг в
суточной моче),необходимо отменить препарат на несколько дней, а затем
назначить в половинной дозе на длительный срок.
Из препаратов кальция в пожилом возрасте лучше назначать
кальцитонин, который подавляет активность остеокластов, тем самым
уменьшает разрушение кости. Кроме того, он обладает обезболивающим
действием и показан при выраженных болях в позвоночнике.
Монотерапия кальцитонином может привести к гипокальцемии, поэтому
его не применяют с профилактической целью, а только при подтвержденном
выраженном остеопорозе.
Выходом из отрицательных последствий монотерапии кальцитонином и
препаратами вит.Д, может быть совместное применение этих препаратов в виде
кальция-Д3 норвежской фирмы Никомед.
Кроме патогенетической терапии необходимо назначать обезболивающие
средства. Начинают с простых аналгетиков (парацетамол, трамал,
ацетоменофен и др.). При недостаточной их эффективности назначают
нестероидные противовоспалительные средства( бруфен, диклофенак натрия).
Показано также назначение миорелаксантов (сирдалуд), локальной
терапии в виде паравертебральных блокад смесью новокаина и лидокаина.
ПРОФИЛАКТИКА:
Сенильный остеопороз — это стадия полного развития заболевания, а,
значит, профилактические возможности утеряны, т.к. больные уже имеют
переломы и нуждаются в активных мероприятиях, направленных на
предотвращение повторных переломов. С этой целью необходимо:
-избегать падений в домашних условиях
-не пользоваться транспортом без сопровождения
-не поднимать тяжестей
-беречь спину при наклонах
-регулярно проверять остроту зрения
-не злоупотреблять снотворными, психотропными препаратами
-необходимо также увеличивать потребление кальция с пищей ( лицам
старше 65 лет необходимо 1500 мг кальция в сутки)
-избегать курения
-по возможности увеличить посильные физические нагрузки
Необходимо также проводить лечение других заболеваний у пациента,
которые способны провоцировать падения и травмы.

Знайте типы остеопороза, чтобы иметь менее болезненное старение

Знаете ли вы, что существуют различные типы остеопороза? Хотя белые женщины наиболее подвержены риску остеопороза, болезнь не носит дискриминационного характера, и мужчины, женщины и дети всех цветов кожи и рас могут заболеть остеопорозом.

Женщины в возрасте 50 лет чаще, чем мужчины, испытывают быструю потерю костной массы. Конечно, мужчины старше 60 лет будут иметь этот процесс и будут развиваться пневмония с той же скоростью. Согласно достоверной статистике, более двух миллионов мужчин в настоящее время страдают остеопорозом, и еще 12 миллионов находятся в группе риска, не зная об этом. Каждый четвертый мужчина старше 50 лет даже имеет перелом кости из-за остеопороза. Поэтому остеопороз нельзя считать специфичным для женщин.

Что такое остеопороз?

Остеопороз включает в себя потерю минеральной плотности костной ткани, что приводит к ослаблению костей. Эта проблема может начаться в разном возрасте и по разным причинам, а тип лечения зависит от типа остеопороза.

Что такое остеопения?

Остеопения-это состояние, при котором кости становятся тоньше, но не так сильно, как при остеопорозе. Хотя человек с остеопенией еще не имеет остеопороза; но он очень склонен к остеопорозу.

Как определяется разница между остеопенией и остеопорозом?

Разница между остеопенией и остеопорозом обычно определяется по результатам определения минеральной плотности костной ткани (МПКТ). Результат теста МПКТ известен как Т балл и порог для Т баллов определяется следующим образом:

• Отрицательная единица или выше: нормальная плотность костной ткани
• Меньше, чем минус один и более отрицательных 2.5: остеопения
• Отрицательные 2,5 и ниже: остеопороз

Виды остеопороза

Остеопороз подразделяют на первичный, вторичный и редкий.

Первичный остеопороз

Остеопороз, который не имеет никакой известной причины и обычно возникает с возрастом, известен как первичный остеопороз. С возрастом процесс резорбции кости становится более быстрым, чем регенерация кости (костеобразование). Этот дисбаланс приводит к уменьшению костной массы и потере структурной целостности, в результате чего кости становятся тонкими, слабыми и склонными к переломам. Этот тип остеопороза является наиболее распространенным типом и делится на два типа: один (I) и два (II).

Первичный остеопороз первого типа

Остеопороз 1 типа чаще встречается у женщин. Именно поэтому он также известен как менопаузальный остеопороз. Остеопороз 1 типа обычно развивается постепенно в возрасте от 50 до 70 лет, когда защитные эффекты эстрогена исчезают у женщин. Это особенно верно для белых женщин и азиатских женщин, особенно для женщин с маленькими, тонкими костями. Переломы запястья и позвоночника относятся к этой категории.

Подробнее: хирургия позвоночника

Первичный остеопороз тип 2

Остеопороз II типа также известен как старческий остеопороз. Этот тип остеопороза возникает после 70 лет, и переломы таза и позвоночника очень распространены при этом типе.

Конечно, существует некоторое совпадение между остеопорозом I и II типа.

Вторичный остеопороз

Когда остеопороз развивается из-за состояния здоровья или медицинского лечения, он называется вторичным остеопорозом. Болезнь или лекарство могут прямо или косвенно влиять на метаболизм костной ткани, приводя к снижению плотности костной ткани и риску развития остеопороза.

Состояния, включая почечную недостаточность, целиакию, синдром раздраженного кишечника, нервную анорексию, желудочное шунтирование, лейкемию, эндокринную дисфункцию, синдром Кушинга, муковисцидоз, диабет, гомоцистинурию, которая является генетическим метаболическим расстройством, таким как гиперпаратиреоз, гипертиреоз, ювенильный остеоартрит, болезнь почек, лейкемию, синдром мальабсорбции и несовершенный остеогенез, иногда называемый болезнью хрупких костей, включая заболевание щитовидной железы. Вызывает вторичный остеопороз.

Коллагеновые нарушения, которые приводят к слишком большому или слишком малому производству коллагена в организме, такие как остеопороз и синдром Марфана, аутоиммунные расстройства, при которых рост костей снижается или нарушается, дефицит витамина D, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит и рассеянный склероз. Заболевания почек также являются заболеваниями, которые приводят к вторичному остеопорозу.

Медицинские методы лечения, которые могут вызвать остеопороз, включают кортикостероиды, такие как преднизолон, некоторые лекарства от рака молочной железы и Депропроверу (медроксипрогестерон).

Редкие виды остеопороза

Некоторые виды остеопороза встречаются редко, но знание их может помочь.

Беременность остеопороз

Остеопороз, связанный с беременностью,встречается редко. В этом случае здоровая женщина страдает от необычных переломов в результате снижения минеральной плотности костной ткани во время беременности или вскоре после родов. Переломы, связанные с этим типом остеопороза, имеют сильную боль и обычно возникают в позвоночнике или бедре. Женщины с гестационным остеопорозом полностью выздоравливают. Непонятно, почему некоторые женщины заболевают остеопорозом во время беременности.

Идиопатический

Идиопатический — это редкая форма остеопороза у детей, причина которого пока неизвестна. Это состояние остеопороза обычно возникает до наступления половой зрелости. Конечно, в период полового созревания некоторые кости перестраиваются, но все же их кости не будут такими нормальными, как плотность костей взрослого человека. Независимо от причины, остеопороз является очень серьезным заболеванием у детей и подростков. Каждый человек в возрасте от 18 до 20 лет строит около 90 процентов своей костной массы. Потеря костной массы в пиковые годы окостенения может подвергнуть ребенка серьезному риску долгосрочных осложнений, таких как стойкие переломы.

Являются ли факторы, влияющие на остеопороз генетическими или экологическими?

У большинства людей сочетание генетических и экологических факторов приводит к развитию остеопороза (первичного остеопороза). В других случаях остеопороз вызван непосредственно болезнью или лекарством (вторичный остеопороз).

Возраст-самый большой фактор риска развития остеопороза у каждого человека. Риск развития заболевания обычно возрастает после 50 лет. Для женщин снижение уровня гормонов после менопаузы увеличивает риск развития остеопороза. Но тут есть и другие факторы.

Генетика

Остеопороз в некоторой степени передается по наследству в семьях. Исследования показали, что генетика может влиять на минеральную плотность костной ткани (МПКТ) до 75%. По этой причине людям с семейным анамнезом остеопороза рекомендуется как можно скорее измерить плотность костной ткани.

Половина женщин и четверть мужчин старше 50 лет страдают остеопорозом. Более высокая частота остеопороза у женщин отчасти объясняется их более тонким окостенением, которое также может быть прослежено до их генетического фона.

Раса также оказывает некоторое влияние на остеопороз. Исследования показали, что у женщин азиатского и европейского происхождения остеопороз развивается чаще, чем у женщин других рас.

Окружающие факторы

Исследователи выявили множество факторов окружающей среды, связанных с остеопорозом.

Диета может быть эффективным фактором при остеопорозе. Кальций и витамин D необходимы для построения крепких костей. Люди, которые не получают достаточного количества этих питательных веществ в своем рационе или не получают их в достаточном количестве в раннем взрослом возрасте при наращивании костной массы, подвергаются риску развития остеопороза.

Малоподвижный образ жизни в раннем взрослом возрасте может привести к снижению пиковой минеральной плотности костной ткани и более высокому риску развития остеопороза. Чрезмерное курение также снижает костную массу.

 

Исследователи показали сильную связь между хроническим и чрезмерным употреблением алкоголя и снижением показателей плотности костной ткани. Считается, что напитки с кофеином также снижают усвоение кальция и потерю костной массы.

 

Овоферэктомия (хирургическое удаление яичника) вызывает менопаузу до 45 лет. С удалением матки количество эстрогена уменьшается, и это уменьшение уменьшает плотность минералов костной ткани.

 

Девушки и молодые женщины, которые худеют и чрезмерно тренируются, могут испытывать задержку менструации или даже прекратить менструацию. Это состояние называется аменореей. Когда менструальный цикл не выполняется должным образом, уровень эстрогена в крови снижается и приводит к остеопорозу.

Диета с низким содержанием кальция и недостаток питательных веществ, влияющих на плотность костной ткани, также играют важную роль в увеличении остеопороза у молодых женщин. Например, девочки-подростки, которые ограничивают свое питание, чтобы достичь желаемого размера тела, молодые спортсмены, которые теряют вес, чтобы быстрее бегать и лучше танцевать, и те, кто профессионально работает в таких видах спорта, как гимнастика и катание на коньках, более склонны к этому. У них нерегулярные месячные или даже нет менструаций. Эти молодые женщины и девушки могут быть нормальными внешне, но у них развивается остеопороз из-за нарушения или отсутствия менструации, и во многих случаях их переломы костей происходят из-за этого остеопороза. Около 30% артистов балета страдают от рецидивирующих переломов костей ног, в основном из-за остеопороза.

Каковы симптомы остеопороза?

Остеопороз сам по себе не имеет явных болевых ощущений или симптомов. Симптомы обычно возникают, когда позвоночник не в состоянии выдержать стрессы повседневной жизни. Например, медленно падая или даже поднимая сумку с едой из багажника автомобиля. Иногда они проявляют совершенно неожиданные симптомы. Например, человек падает на землю или бросает весь свой вес на позвоночник, сидя или стоя, и внезапно происходит перелом, и человек чувствует боль. Этот тип называется «компрессионным переломом».» Прогрессирующий остеопороз может привести к множественным компрессионным переломам позвоночника.

Переломы могут быть первым признаком остеопороза. В результате этого перелома у человека постепенно развивается боль в спине и горб в верхней части спины. Иногда, даже из-за множественных переломов позвонков, рост человека укорачивается.

 

Другие симптомы остеопороза включают потерю подвижности и нестабильность во время повседневной деятельности из-за слабых костей.

Что я могу сделать, чтобы предотвратить остеопороз?

Упражнение

Как и мышцы, ваши кости должны работать регулярно, чтобы оставаться сильными. Исследования показывают, что молодые женщины, которые занимаются легкой атлетикой, имеют самую высокую плотность костной ткани. Они также показывают, что женщины в постменопаузе, которые регулярно занимаются спортом, могут предотвратить остеопороз примерно на один процент в год.

Упражнения, рекомендуемые для пациентов с остеопорозом, включают ходьбу, бег трусцой, тай-чи, йогу, пилатес, теннис, если это возможно, и неторопливые танцы.

Все эти упражнения подходят для пациентов с остеопорозом, но перед началом новой программы упражнений необходимо проконсультироваться с врачом и убедиться, что упражнения безопасны. Если у человека уже есть перелом, его или ее варианты упражнений обычно ограничены, чтобы предотвратить дальнейшую травму.

Ешьте здоровую пищу, богатую кальцием и витамином D.

Взрослые (мужчины и женщины) в возрасте до 50 лет нуждаются в 1000 мг кальция ежедневно. Все женщины старше 50 лет должны ежедневно получать 1200 мг кальция. Мужчины в возрасте от 51 до 70 лет должны получать 1000 мг кальция и 1200 мг кальция ежедневно после 70 лет.

Если у вас есть ограничения на потребление молочных продуктов, ваш врач может рекомендовать добавки. Или они рекомендуют использовать другие источники кальция в вашем рационе, включая темные листовые овощи (такие как шпинат, брокколи и капуста), а также продукты и соки с высоким содержанием кальция.

Мужчины и женщины в возрасте до 70 лет нуждаются в 600 международных единицах витамина D ежедневно. Этот уровень увеличивается до 800 МЕ витамина D после 70 лет.

Как лечить остеопороз?

Нет никакого лечения остеопороза, но есть много методов лечения, чтобы контролировать состояние и помочь замедлить прогрессирование потери костной массы, таких как лекарства и гормональная терапия. Раннее выявление очень важно для контроля остеопороза.

Лекарства доступны только по рецепту врача, потому что перед приемом лекарств от остеопороза необходимо проверить другие лекарства и медицинские проблемы, чтобы убедиться, что назначенное лекарство не представляет никакого другого риска для пациента. Эти препараты обычно назначают, когда у пациента тяжелый остеопороз и относительно высока вероятность перелома. К ним относятся бисфосфонаты (Алендронат, золдроновая кислота, Ибандронат и Ризедронат), препараты для лечения щитовидной железы и паращитовидной железы (кальцитонин, абалопаратид и Терипаратид), а также эстрогенные препараты.

Каковы последствия игнорирования остеопороза?

Чем раньше диагностируется заболевание, тем больше возможностей для предотвращения его развития. Если остеопороз диагностируется достаточно рано, врачи могут сохранить кости как можно более прочными.

Человек с остеопорозом очень подвержен переломам костей. Люди с тяжелым остеопорозом могут иметь переломы или переломы, даже при небольшом падении, или даже легкие движения, такие как растяжения или кашель, могут привести к переломам.

Переломы костей у пациентов со слабыми или хрупкими костями также могут быть опасны для жизни. Многие пациенты (от 20 до 40%) с остеопорозом, у которых развивается перелом бедра, умирают. Перелом бедра очень болезненный и очень изнуряющий. Это происходит потому, что вместо того, чтобы разбиться на большие куски, кость разбивается на более мелкие кусочки из-за пустоты. Сломанную кость гораздо труднее восстановить и залечить.

Компрессионные переломы позвоночника также являются осложнением, связанным с остеопорозом. Позвоночные диски в позвоночнике могут разрушаться, вызывая боль и горб в верхней части спины. Эти факторы уменьшают рост за счет сжатия туловища и живота. Когда высота согнута и коротка, пространство, необходимое для сердечно-дыхательной деятельности, уменьшается, и иногда у человека возникают проблемы с дыханием и сердцем.

Результат

Остеопороз может возникать по самым разным причинам. Первичный остеопороз вызван естественными возрастными изменениями плотности костной ткани. Некоторые случаи остеопороза вызваны болезнью или лекарством, называемым вторичным остеопорозом.

Клинический диагноз позволяет определить, является ли это заболевание первичным или вторичным. Поскольку методы лечения первичного и вторичного остеопороза различны, важно знать, связан ли остеопороз с возрастом или вызван другим основным заболеванием, чтобы найти лучшее лечение.

Остеопороз

Остеопороз – это прогрессирующее заболевание скелета, при котором уменьшается плотность костей, повышается их хрупкость и повышается риск переломов.

На начальных стадиях он может протекать бессимптомно и часто диагностируется только после перелома при незначительной травме.

Заболеванию больше всего подвержены пожилые женщины.

Лечениеостеопороза состоит в лекарственной терапии, направленной на сохранение костной массы и стимуляцию образования новой костной ткани, в приеме препаратов кальция и витамина D, в выполнении комплекса специальных упражнений.

Синонимы русские

Первичный остеопороз, вторичный остеопороз.

Синонимы английские

Osteoporosis.

Симптомы

На ранних стадиях остеопороз обычно протекает бессимптомно. С прогрессированием заболевания могут появляться следующие признаки.

• Ноющие боли в костях из-за переломов при микротравмах или при отсутствии очевидной травмы. При движении боль может усиливаться. Часто происходят переломы костей грудного и поясничного отделов позвоночника, бедер, запястий.
  • Переломы костей грудного и поясничного отделов позвоночника приводят к острой боли, локализованной в поврежденной области. Множественные переломы тел позвонков могут пвызывать кифоз (искривление, сутулость) грудного отдела позвоночника с одновременным усилением шейного лордоза («вдовий горб»), при этом появляются хронические ноющие боли в спине.
  • При переломах бедра возникает боль в бедре, отдающая в колено, пах, ягодицы.
  • При переломах костей рук появляется ноющая боль и ограничивается диапазон движений поврежденной кости.
• Боль может сопровождаться мышечными спазмами, усиливающимися при движении.
• Если переломы не являются множественными, острая боль обычно проходит через 4-6 недель. При множественных переломах она иногда сохраняется в течение нескольких месяцев или постоянно.
• Уменьшение роста пациента.

Общая информация о заболевании

Остеопороз – это прогрессирующее заболевание скелета, при котором уменьшается плотность костей, они становятся более хрупкими, повышается риск переломов.

Остеопороз на начальных стадиях может протекать бессимптомно и часто диагностируется только после перелома при незначительной травме.

Заболеванию больше всего подвержены женщины пожилого возраста.

В норме костная ткань постоянно обновляется, при этом сохраняется баланс между формированием новой ткани и разрушением старой, то есть между процессами отложения и вымывания кальция. Активность остеобластов (клеток, отвечающих за образование костной ткани) и остеокластов (клеток, разрушающих костную ткань), всасывание кальция в кишечнике, степень выведения его с мочой регулируется паратиреоидным гормоном, кальцитонином, эстрогенами, витамином D и др.

Название	Где вырабатывается	Влияние на содержание кальция в костях
Паратиреоидный гормон	В околощитовидных железах – небольших органах, расположенных на шее сбоку от щитовидных желез	Понижает
Кальцитонин	В щитовидной железе и околощитовидных железах	Повышает
Эстрогены	В яичниках у женщин и в яичках у мужчин; в надпочечниках у обоих полов	Повышает
Витамин D	Поступает с пищей, образуется под воздействием ультрафиолетового излучения	Повышает
Кальцитриол	В почках	Повышает
Тестостерон	В яичках у мужчин, яичниках у женщин, в надпочечниках у обоих полов	Повышает

В молодом возрасте скорость образования новой костной ткани превышает скорость разрушения старой, в итоге происходит рост костей. Как правило, этот процесс завершается в 20 лет, когда достигается наибольшая костная масса, объем которой на 80 % зависит от генетических факторов. В 20-30 лет объем костной массы остается постоянным, после чего процесс образования новой костной ткани замедляется.

При остеопорозе существующая костная ткань разрушается быстрее, чем формируется новая. Если организм не обладает достаточным запасом костной массы, плотность костей уменьшается, они становятся хрупкими. Переломы могут происходить даже при микротравмах, при незначительных падениях.

Осложнения остеопороза не только вызывают сильную боль, но также могут приводить к инвалидности и к смерти.

Остеопороз бывает первичным и вторичным.

1. Первичный остеопороз составляет более 95 % случаев. Он может быть нескольких типов.

• Идиопатический остеопороз является редким заболеванием, встречается у детей и у людей молодого возраста.
• Остеопороз I типа (постменопаузальный) развивается в 50-75 лет, в 6 раз чаще у женщин, чем у мужчин. Он связан с дефицитом гормонов эстрогенов, отвечающих за формирование новой костной ткани. При данном типе остеопороза чаще всего случаются переломы позвонков и запястий.
• Остеопороз II типа встречается, как правило, после 70 лет, у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Он развивается постепенно и связан со снижением концентрации кальция и витамина D. Часто приводит к переломам бедра, таза и позвонков.

  У пожилых женщин остеопорозы I и II типа часто сочетаются.

  2. Вторичный остеопороз составляет менее 5 % случаев заболевания. Риск его развития могут увеличивать различные врождённые заболевания, дефицит или избыток гормонов, недостаточное поступление с пищей питательных веществ, хронические заболевания, алкоголизм, курение, беременность и др.

  Причины остеопороза

  •   Генетические заболевания
  •   Почечная гиперкальциурия
  •   Муковисцидоз
  •   Болезнь Гоше
  •   Гликогенозы
  •   Синдром Марфана
  •   Несовершенный остеогенез
  •   Гемохроматоз
  •   Эндокринные заболевания
  •   Гипертиреоз
  •   Сахарный диабет
  •   Синдром Кушинга
  •   Надпочечниковая недостаточность
  •   Дефицит эстрогенов
  •   Гиперпаратиреоз
  •   Гипогонадизм
  •   Воспалительные заболевания
  •   Ревматоидный артрит
  •   Системная красная волчанка
  •   Состояния дефицита
  •   Дефицит кальция
  •   Дефицит магния
  •   Белковая недостаточность
  •   Дефицит витамина D
  •   Целиакия
  •   Недоедание
  •   Мальабсорбция (нарушение всасывания питательных веществ)
  •   Гематологические и опухолевые расстройства
  •   Гемохроматоз
  •   Гемофилия
  •   Лейкемия
  •   Серповидно-клеточная анемия
  •   Рак костей, метастазы в кости
  •   Прием некоторых лекарств (противосудорожных, антипсихотических, антиретровирусных)
  •   Другие факторы
  •   Алкоголизм
  •   Курение
  •   Беременность, лактация
  •   Состояния иммунодефицита
  •   Амилоидоз
  •   Депрессия
  •   Малоподвижный образ жизни
  •   Рассеянный склероз
  •   Хронические заболевания почек, печени

  Кто в группе риска?

  •   Женщины.
  •   Люди старше 50 лет.
  •   Лица с наследственной предрасположенностью к развитию заболевания.
  •   Люди астенического телосложения.
  •   Лица со сниженным уровнем эстрогенов.
  •   Женщины с поздним началом менструаций, ранним началом менопаузы; нерожавшие.
  •   Женщины, страдающие аменореей (отсутствием менструаций).
  •   Беременные, кормящие женщины.
  •   Страдающие заболеваниями эндокринной системы.
  •   Употребляющие кальций, витамин D в недостаточном количестве.
  •   Недоедающие; больные анорексией.
  •   Алкоголики.
  •   Курящие.
  •   Ведущие малоподвижный образ жизни.
  •   Больные раком.
  •   Принимающие некоторые лекарства (противосудорожные, системные стероиды, химиотерапевтические препараты, инсулин).
  •   Страдающие депрессией.

  Диагностика

  Остеопороз может быть заподозрен у любого взрослого человека, перенесшего перелом при минимальной травме. Его нередко выявляют случайно при рентгенологическом исследовании, назначенном по другому поводу. Наиболее надежным методом диагностики остеопороза является определение минеральной плотности костей.

  Лабораторные исследования (проводятся в целях определения причин, вызвавших остеопороз)

  •   Общий анализ крови. Уровень гемоглобина и эритроцитов может быть снижен, что указывает на развитие анемии. Исследование мазка крови под микроскопом позволяет выявить изменение формы эритроцитов, характерное для серповидно-клеточной анемии.
  •   Скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Ее значительное повышение бывает признаком миеломной болезни.
  •   Кальций в сыворотке. Повышение уровня кальция может указывать на наличие злокачественной опухоли или повышенную активность околощитовидных желез. Сниженный уровень кальция характерен для остеопороза второго типа.
  •   Кальций в суточной моче. Этот анализ позволяет выявить врождённую почечную гиперкальциурию – состояние, связанное с нарушением выведения кальция почками.
  •   Щелочная фосфатаза – фермент, который в больших количествах содержится в печени, костях и кишечнике.
  •   Магний в сыворотке. Он необходим для нормального кальциевого обмена. Снижение уровня магния может влиять на усвоение организмом кальция.
  •   Витамин D.
  •   Тиреотропный гормон (ТТГ). Изменение его уровня может указывать на нарушение работы щитовидной железы.
  •   Паратиреоидный гормон. Нормальная концентрация этого гормона позволяет исключить патологию околощитовидных желез как причину развития остеопороза.
  •   Железо в сыворотке и ферритин. Значительное снижение уровня этих показателей может указывать на нарушение всасывания питательных веществ в кишечнике.
  •   Тестостерон и свободный тестостерон. Их недостаток также может приводить к развитию остеопороза.
  •   Свободный кортизол в моче вырабатывается надпочечниками и влияет на костный обмен. Его повышенный уровень будет свидетельствовать о его чрезмерной выработке, что характерно для синдрома Иценко-Кушинга.
  •   Электрофорез белков в сыворотке показывает распределение различных групп белков в крови и позволяет исключить миеломную болезнь.
  •   Маркеры костного обмена. Часть из них отражает скорость образования костной ткани (щелочная фосфатаза, N-Остеокальцин), другие – скорость ее разрушения (гидроксипролин, бета-CrossLaps и рyrilinks-D). Они могут использоваться для оценки риска переломов у женщин при климаксе, а также для ранней оценки эффективности лечения остеопороза.

  Другие методы исследования

  •   Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДРА) позволяет точно измерить плотность костей и оценить риск переломов. Наибольшей достоверностью обладает проведение ДРА в поясничном отделе позвоночника и шейки бедренных костей. Рекомендуется для планового проведения всем людям после 65 лет.
  •   Денситометрия – простой способ определения минеральной плотности костей.
  •   Количественная компьютерная томография скелета (ККТ). Еще один метод определения минеральной плотности костей. Она более дорогостояща, чем ДРА, и сопровождается более значительным облучением пациента.
  •   Ультразвуковое исследование скелета (УЗИ). Его точность ткани ниже, чем у ДРА. Тем не менее оно часто используется при плановых медицинских осмотрах в силу своей небольшой стоиомсти.
  •   Рентгенологическое исследование костей. Проводится для оценки целостности скелета при подозрениях на перелом.
  •   Биопсия – взятие образца костной ткани для исследования его под микроскопом. Исследование проводится в диагностически сложных случаях и позволяет поставить диагноз «злокачественная опухоль костей».

  Лечение

  Целью лечения при остеопорозе является предовтвращение переломов и уменьшение болей. Для этого рекомендуется изменение образа жизни пациента, назначаются препараты кальция и витамина D, а также препараты, способствующие сохранению костной массы.

  •   Изменение образа жизни подразумевает выполнение упражнений, повышающих силу мышц, прекращение курения, снижение употребления кофеина и алкоголя.
  •   Пациентам с остеопорозом показан регулярный прием препаратов кальция и витамина D.
  •   Лекарственные препараты
  •   Бифосфонаты. Как правило, назначаются в первую очередь. Механизм их действия основан на снижении активности остеокластов (клеток, отвечающих за разрушение костной ткани).
  •   Кальцитонин лосося. Также уменьшает активность остеокластов. Его внутривенное введение уменьшает боли при переломах. Для длительного применения используется назальный спрей.
  •   Эстрогены. Препараты женских половых гормонов, способные замедлить процесс снижения плотности костей и уменьшить риск переломов. Они особенно эффективны для женщин в первые 4-6 лет после наступления менопаузы. 
  •   Паратиреоидный гормон. Единственный препарат, стимулирующий образование костной ткани. Обычно используется при высоком риске переломов у пациентов, плохо переносящих другие препараты.

  Профилактика

  •   Главное – достаточное употребление кальция. Норма — 1000-1200 мг в день. Источники кальция: нежирные молочные продукты, петрушка, укроп, консервированные сардины, кунжут, мак. При необходимости назначаются препараты кальция.
  •   Достаточное употребление витамина D, который способствует усвоению кальция. Как правило, люди получают его, находясь под солнечными лучами. При необходимости назначаются препараты витамина D.
  •   Регулярные физические упражнения. Они позволят укрепить кости и мышцы, поддерживающие скелет.
  •   Отказ от курения, умеренность в употреблении алкоголя.
  •   Предотвращение падений (как правило, это актуально для пожилых людей) – ношение обуви на плоской нескользящей подошве. Также следует обезопасить квартиру от электрических проводов, ковриков, о которые можно споткнуться.

  Рекомендуемые анализы

  Литература

  •   Dan L. Longo, Dennis L. Kasper, J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Harrison’s principles of internal medicine (18th ed.). New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2011.
  •   Corey Foster, Neville F. Mistry, Parvin F. Peddi, Shivak Sharma, The Washington Manual of Medical Therapeuticts (33th ed.). Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia, 2010.

   

Вторичный остеопороз: патофизиология и лечение

Авторы: F. Mirza, E. Canalis

Эндокринные причины остеопороза 

Остеопороз является заболеванием скелета, характеризующимся снижением массы и прочности костной ткани и предрасполагающим к повышенному риску переломов. Хотя наиболее распространенной формой заболевания считается идиопатический остеопороз, способствовать потере костной массы и повышенному риску переломов могут также многочисленные вторичные факторы. Этот обзор посвящен некоторым эндокринным причинам остеопороза, их патофизиологии и лечению. 

Глюкокортикоид-индуцированный остеопороз
Глюкокортикоид-индуцированный остеопороз (ГИО) является наиболее распространенной формой вторичного остеопороза. К его развитию может приводить эндогенный гиперкортицизм (синдром Кушинга) или же, чаще всего, терапия глюкокортикоидами (ГК).
ГК оказывают прямое и косвенное воздействие на костный метаболизм. Блокируя действие витамина D на всасывание кальция, ГК могут привести к транзиторному снижению концентрации кальция в сыворотке крови и незначительному повышению уровня паратгормона (ПТГ). Однако этот вторичный гиперпаратиреоз не может объяснить потерю костной массы вследствие лечения ГК, поскольку сывороточные уровни ПТГ не находятся в истинном гиперпаратиреоидном диапазоне. В начале терапии ГК наблюдается увеличение костной резорбции, которая, скорее всего, отвечает за быстрое снижение минеральной плотности кости (МПК) и первоначальное увеличение риска переломов. По мере продолжения приема ГК подавляется также формирование костей за счет негативного влияния на остеобласты, а также нарушается костное ремоделирование.
При ГИО наблюдаются преимущественно переломы костей, богатых губчатым веществом, например позвонков и шейки бедренной кости, при этом вертебральные переломы часто протекают бессимптомно.
Прямая корреляция между показателем МПК и риском переломов при ГИО не была установлена, поэтому диагностические критерии постменопаузального остеопороза не следует применять при ГИО. В действительности переломы при ГИО происходят при более высоких значениях МПК, чем при постменопаузальном остеопорозе, поэтому терапевтическое вмешательство должно быть рассмотрено при показателях, которые находятся в остеопеническом диапазоне. Изменения биохимических маркеров костного обмена зависят от стадии заболевания и имеют ограниченную диагностическую ценность.
Для ведения пациентов с ГИО рекомендован прием кальция и витамина D, использование ГК в минимальной эффективной дозе, необходимой для контроля основного заболевания, а также модификация образа жизни. Поскольку ГК нарушают эффекты витамина D в отношении всасывания кальция, лицам, получающим ГК, могут потребоваться более высокие дозы витамина D₃ в день.
Кальция и витамина D может быть недостаточно для эффективного лечения ГИО, поэтому в схему лечения включают бисфосфонаты и терипаратид. Использование бисфосфонатов в пременопаузальном периоде следует рассматривать с осторожностью, так как они проникают через плаценту и могут влиять на развитие скелета эмбриона.

Гипертиреоз, заместительная терапия гормонами щитовидной железы и лечение тиреостатиками
И гипертиреоз, и гипотиреоз ассоциируются с остеопорозом и повышенным риском переломов. Тиреотоксикоз способствует усилению костного метаболизма, укорочению цикла костного ремоделирования и разобщению процессов синтеза и резорбции костной ткани, что может приводить к потере до 10% минерализованной кости за цикл ремоделирования. В то же время гипотиреоз ассоциируется с удлинением цикла ремоделирования костной ткани. Кроме того, заместительная терапия тиреоидными гормонами обратно коррелирует с МПК и увеличивает риск переломов даже в условиях эутиреоза. Установлено, что тиреотропный гормон оказывает прямое воздействие на остеокласты и остеобласты.
Пациентам с остеопорозом, обусловленным тиреоидной дисфункцией, следует назначать кальций и витамин D. Поскольку гормоны щитовидной железы усиливают ремоделирование костной ткани, антирезорбтивные агенты могут быть рассмотрены в период постменопаузы у женщин с повышенным риском переломов.

Гипогонадизм и препараты, вызывающие гипогонадизм
Гипогонадизм ассоциируется с потерей костной массы у мужчин и женщин. Это основное физиологическое изменение у женщин в период постменопаузы, связанное со снижением МПК и развитием идиопатического остеопороза. Однако постменопаузальный остеопороз выходит за рамки данного обзора, посвященного вторичным формам заболевания. В то же время гипогонадизм является наиболее распространенной причиной остеопороза и у мужчин. Его выявляют у 20% мужчин с симптомами переломов позвонков и у 50% пожилых мужчин с переломами шейки бедра. С риском развития остеопороза и переломов связан как первичный гипогонадизм, так и терапия антиандрогенами.
Андрогены оказывают двойной эффект на скелет: прямое воздействие путем активации андрогеновых рецепторов и косвенное влияние после их ароматизации в эстрогены, которые затем активируют рецепторы эстрогена альфа. Андрогены и эстрогены влияют на костное ремоделирование у мужчин независимо друг от друга. Тестостерон и 5-альфа-дигидротестостерон регулируют экспрессию генов в остеобластах и ингибируют резорбтивный потенциал остеокластов. Кроме того, половые гормоны влияют на секрецию различных цитокинов и факторов роста, которые опосредуют воздействие андрогенов на костное ремоделирование.
Андрогензаместительная терапия у мужчин с гипогонадизмом и признаками остеопороза способствует увеличению МПК, при этом наиболее значительное повышение обычно наблюдается в течение первого года лечения. Кроме того, показаны кальций и витамин D. Бисфосфонаты эффективны при лечении пациентов мужского пола с остеопорозом с или без гипогонадизма. Сообщалось о связи более высоких уровней RANKL (лиганд рецептора активатора ядерного фактора kВ) с низкими уровнями тестостерона, поэтому деносумаб (моноклональные антитела к RANKL) является эффективным в лечении мужчин с остеопорозом.

Гиперпаратиреоз
Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) ассоциируется с увеличением экспрессии RANKL остеобластами и усилением остеокласт-опосредованной костной резорбции. Хотя при этой патологии может также увеличиваться активность остеобластов и костного формирования, но этого не достаточно для компенсации повышенной костной резорбции.
Маркеры метаболизма костной ткани в норме или слегка повышены. ПГПТ ассоциируется преимущественно с потерей компактной костной ткани, поэтому снижается МПК в дистальном отделе предплечья и бедра, хотя губчатая костная может также испытывать негативное влияние ПГПТ.
Паратиреоидэктомия приводит к нормализации сывороточного уровня кальция и увеличению МПК позвонков и бедренной кости. Бисфосфонаты и заместительная гормональная терапия замедляют костное ремоделирование и повышают МПК у пациентов с ПГПТ. Однако нет данных об их влиянии на частоту переломов, и к тому же они не снижают сывороточный уровень кальция или ПТГ. Деносумаб может скорректировать гиперкальциемию при ПГПТ и может быть эффективно использован с этой целью у пациентов с раком паращитовидной железы.

Сахарный диабет
Сахарный диабет (СД) и нарушения углеводного обмена оказывают негативное воздействие на костный метаболизм. Повышенный риск переломов отмечается при обоих типах заболевания, но при 1 типе он все-таки выше. Риск переломов сопоставим у мужчин и женщин и повышается с увеличением продолжительности заболевания и применения инсулина. Хотя СД 2 типа ассоциируется даже с увеличением МПК, что обусловлено высоким уровнем инсулина и инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР‑1), в этой популяции тем не менее наблюдается повышенный риск переломов. Поскольку переломы у больных СД происходят при более высокой МПК, чем у пациентов без диабета, этот показатель не может быть надежным предиктором риска переломов в этой группе населения.
Стратегия профилактики переломов у больных с СД предусматривает достаточное обеспечение кальцием и витамином D, а также оптимальный гликемический контроль для минимизации риска микрососудистых осложнений, в частности ретинопатии и нейропатии, которые повышают риск падений и переломов. Следует также помнить, что некоторые препараты для лечения СД, такие как тиазолидиндионы, ассоциируются с повышенным риском переломов.

Дефицит гормона роста и акромегалия
Соматотропный гормон (СТГ) играет важную роль в росте и развитии скелета в детском и подростковом возрасте. СТГ усиливает остеогенез, взаимодействуя непосредственно с рецепторами СТГ на остеобластах, а также посредством локального синтеза ИФР‑1. Соматотропная недостаточность ассоциируется с задержкой развития скелета и низкой МПК. Некоторые исследования показали более высокую частоту остеопороза и переломов у взрослых пациентов с этой патологией.
Лечение гормоном роста способствует повышению МПК позвонков и бедренной кости при соматотропной недостаточности. Рекомбинантный человеческий гормон роста характеризуется двухфазным эффектом на костную ткань: увеличение резорбции кости и снижение МПК в первую фазу и увеличение образования костной ткани с повышением МПК во вторую, как правило, после 6-12 месяцев лечения.
Акромегалия ассоциируется с ускоренным ремоделированием костной ткани, при этом у пациентов с данной патологией отмечают значительно более высокую частоту переломов позвонков, которая коррелирует с длительностью заболевания и уровнем ИФР‑1 в сыворотке крови. Переломы позвонков происходят у трети пациентов с акромегалией без изменений МПК, поэтому данный параметр имеет ограниченную ценность у этих больных. Тем не менее рентгенологическую морфометрию позвонков рекомендуется проводить пациентам с акромегалией с целью выявления бессимптомных переломов. Хотя лечение акромегалии улучшает состояние костной ткани, повышенный риск переломов может сохраняться у пациентов с гипогонадизмом и переломами позвонков в анамнезе.

Выводы и рекомендации
Причиной остеопороза часто бывают другие болезни и патологические состояния, что требует их исключения. Общей характеристикой для всех вторичных форм остеопороза является субоптимальный уровень потребления кальция и витамина D, что обычно легко корректируется. Терапевтические вмешательства зависят от причины потери костной массы. Препараты для терапии остеопороза могут быть эффективными, но важным условием достижения хорошего результата является лечение основного заболевания.

Сокращенный перевод с англ. Натальи Мищенко
Список литературы находится в редакции.
Адаптировано и переведено по материалам оригинальной статьи: Mirza F., Canalis E. Management of endocrine disease: Secondary osteoporosis: pathophysiology and management. Eur J Endocrinol. 2015 Sep; 173(3): R131-51.

При содействии ООО «Такеда Украина».
UA/CD3/0516/0013

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ревматологія

30.07.2021 Ревматологія Такий різний остеопороз: як правильно підібрати лікування?

Існує думка, що остеопороз є добре вивченим захворюванням, яке має чіткий характер і прогнозований перебіг. Та чи це дійсно так? Важливі питання діагностики й терапії остеопорозу були розглянуті цьогоріч навесні в межах визначних медичних заходів. Пропонуємо до вашої уваги огляд доповідей провідних вітчизняних фахівців….

30.07.2021 Ревматологія Ведення пацієнтів з ювенільним системним склерозом

Ювенільний системний склероз (ЮСС) – рідкісне мультисистемне захворювання, яке характеризується запаленням, судинними аномаліями та фіброзом шкіри й різних внутрішніх органів. Системний склероз розвивається переважно у дорослих, але в педіатричній популяції має місце приблизно у 10% випадків із середнім початком у вісім років….

Центр СПИД — Остеопороз и остеопения

Остеопороз и остеопения

В данном обзоре речь пойдет об остеопорозе и остеопении – заболеваниях, которые проявляются снижением прочности костей и могут привести к множественным переломам и как следствие инвалидности пациента. Эта проблема весьма актуальна, по статистике в России остеопорозом страдает каждая третья женщина и каждый пятый мужчина после 50 лет.

Остеопороз –  хронически прогрессирующее системное, обменное заболевание скелета или клинический синдром, проявляющийся при других заболеваниях, который характеризуется снижением плотности костей, нарушением их микроархитектоники и усилением хрупкости, по причине нарушения метаболизма костной ткани с преобладанием катаболизма над процессами костеобразования, снижением прочности кости и повышением риска переломов.

Остеопения – это состояние, при котором отмечается уменьшение минеральной плотности костей и массы костной ткани, однако изменения еще не настолько выражены, чтобы считать их остеопорозом.

Этиология и патогенез остеопороза.

Причин для развития этих состояний может быть много, все они связаны с нарушением обмена кальция в организме. Кальций является основным строительным материалом для кости и определяет ее прочность.

В норме в нашем организме постоянно происходит обмен кальция между разными органами и тканями. В костной ткани находится около 99% всего кальция организма. Оставшийся 1% кальция играет важную роль в свертывании крови, проведении нервных импульсов, мышечном сокращении и др. Кости являются своеобразным буфером кальция. Процесс поступления кальция в кость и его выведения в норе находиться в равновесии, однако под действием различных неблагоприятных факторов и заболеваний может нарушаться в сторону повышенного выведения кальция.

Ниже приведена классификация остеопороза по этиологической причине (принята президиумом Российской ассоциаци по остеопорозу, 1997 г.).

А. Первичный остеопороз:

1. Постменпаузальный остеопороз (I типа).
2. Сенильный остеопороз (II типа).
3. Ювенильный остеопороз.
4. Идиопатический остопорз.

Б. Вторичный остеопороз:

1. I. Заболевания эндокринной системы:
   1. Эндогенный гиперкортицизм (болезнь или синдром Иценко-Кушинка).
   2. Тиреотоксикоз.
   3. Рипогонадизм.
   4. Гиперпаратиреоз.
   5. Сахарный диабет (инсулинозависимый).
   6. Гипопитуитаризм, полигландулярная ндокринная недостаточность.
2. II. Ревматиеские заболевания:
   1. Ревматоиный артрит.
   2. Системная красная волчанка.
   3. Анкилозарующий спондилопртрит.
3. III. Заболевания органов пищеварения:
   1. Состояние после резекции желудка.
   2. Мальабсорбция.
   3. Хронические заболевания печени.
4. IV. Заболевания почек:
   1. Хроническая почечная недостаточность.
   2. Почечный канальцевый ацидоз.
   3. Синдром Фанкони.
5. V. Заболевания крови:
   1. Миеломная болезнь.
   2. Талассемия.
   3. Системный мастоцитоз.
   4. Лейкозы и лимфмы.
6. VI. Другие заболеваня и состояния:
   1. Иммобилизиция.
   2. Овариэктомия.
   3. Хронические обструктиыные заболевания легких.
   4. Алкоголизм.
   5. Нервная анрексия.
   6. Нарушения питания.
   7. Трансплантация органов.
7. VII. Генетические нарушения:
   1. Несовершенный остеогенез.
   2. Синдром Марфана.
   3. Синдром Элерса – Данлоса (несовершенный десмогенез).
   4. Гомоцистуинурия и лизинурия.
8. VIII. Медикаменты:
   1. Кортикостероиды.
   2. Антиконвульсанты.
   3. Иммунодепрессанты.
   4. Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона.
   5. Антациды, содержащие алюминий.
   6. Тиреоидные гормоны.

Кроме перечисленных заболеваний, существуют также факторы риска остеопороза:

• Женский пол
• Возраст старше 65 лет
• Белая (европеоидная) раса
• Наследственность
• Предшествующие переломы
• Гипогонадизм у мужчин и женщин
• Ранняя (в том числе хирургическая) менопауза у женщин
• Прием глюкокортикоидов
• Длительная иммобилизация
• Низкая физическая активность
• Курение
• Недостаточное потребление Ca
• Дефицит витамина D
• Склонность к падениям
• Злоупотребление алкоголем
• Низкий индекс массы тела и/или низкая масса тела

Клиника остеопороза.

Клинически остеопороз может не проявлять себя длительное время. У пациента ничего не болит, и он может не подозревать о наличии у себя остеопороза. Заболевание диагностируется, как правило, после возникновения одного или нескольких переломов, которые могут развиться даже при незначительной травме. При остеопорозе чаще всего происходят переломы в области грудных или поясничных позвонков, шейки бедра или дистального отдела предплечья (перелом «луча» в типичном месте). На фоне остеопороза может происходить изменение осанки в виде усиления грудного кифоза, а также снижение роста на 4 см и более.

Это происходит по причине снижения высоты позвонков в результате компрессионных переломов, а также снижения высоты и изменения формы с формированием двояковогнутых («рыбьих») позвонков. На рисунке 1. схематично изображено нарушение осанки и роста, которое развилось с возрастом у женщины, страдающей остеопорозом (слева она же в молодом возрасте).

Диагностики остеопороза.

Золотым стандартом диагностики остеопороза является двухэнергетическая рентгеновская денситометрия, которая позволяет количественно измерить потерю кальция в наиболее проблемных зонах (поясничные позвонки, шейка бедра и дистальный отдел предплечья) и поставить диагноз даже на ранней стадии. Так как остеопороз часто протекает бессимптомно, в направлении на денситометрию нуждаются все люди, у которых есть один или несколько вышеперечисленных факторов риска, либо были переломы при незначительной травме, либо произошло снижение роста более 4 см. Если по результатам денситометрии был выставлен диагноз остеопороз, необходимо обратиться к специалисту для назначения более подробного обследования и лечения. В России лечением остеопороза занимаются в основном ревматологи и эндокринологи.

Последствия остеопороза

Последствия нелеченного остеопороза могут быть очень серьезными. При тяжелом остеопорозе часто происходит каскад переломов, за которым следует обездвиживание пациента. Это в свою очередь может привести к гибели в результате застойной пневмонии или инсульта. Перелом шейки бедра у пожилых пациентов также во многих случаях приводит к смерти.

Типы остеопороза: первичный или вторичный

Многие врачи классифицируют остеопороз как первичный (тип I) или вторичный (тип II).

Первичный остеопороз связан с процессом нормального старения. Эстроген и прогестерон — два гормона, которые играют важную роль в регулировании скорости разрушения костей. Эстроген контролирует остеокласты (разрушает кости), а прогестерон влияет на остеобласты, создавая новую кость. Важны и другие гормоны.

Вторичный остеопороз может быть вызван определенными заболеваниями и приемом лекарств, которые могут нарушить реформацию костей.

Медицинские условия	Лекарства
Акромегалия	Антациды, содержащие алюминий
Синдром Кушинга	Противосудорожные препараты
Диабет	Стероидная (кортизоновая) терапия
Гиперпаратиреоз	Гепарин
Болезнь печени	Lasix
Кишечная мальабсорбция	Литий
Синдром Марфана	Метотрексат
Цинга	Гормон щитовидной железы

Симптомы и осложнения
Остеопороз — коварное заболевание.Некоторые пациенты обнаруживают, что заболевание существует после перелома. Переломы позвонков (например, сдавление, клин, разрыв) болезненны и могут пройти несколько месяцев, пока боль не утихнет. При тяжелом остеопорозе позвонки становятся настолько хрупкими, что могут разрушиться без травм. Когда тела позвонков разрушаются, потеря высоты позвонков фактически заставляет пациента уменьшаться в размерах.

Может возникать физическая деформация, например горбинка (кифоз). Это происходит в результате коллапса позвоночника в грудном отделе позвоночника.Кифоз может вызвать сильную боль, покалывание, онемение и слабость.

Поскольку структурная целостность позвонков нарушена, высота верхней части тела может быть потеряна, что приведет к опусканию ребер вниз к бедрам. Это может привести к сдавливанию внутренних органов и выпячиванию живота. Дыхание может быть нарушено из-за ограниченного расширения легких.

Симптомы остеопороза могут ухудшить качество жизни пациента. Деформация часто вызывает потерю самооценки, инвалидность и может заставить пациента отказаться от занятий, которые раньше приносили удовольствие.Даже найти подходящую по размеру стильную одежду может быть непросто.

ВТОРИЧНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ: ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

Остеопороз — это заболевание скелета, характеризующееся низкой костной массой и ухудшением микроархитектуры скелета, ведущим к хрупкости костей и предрасположенности к переломам. Остеопороз — основная причина заболеваемости и смертности, особенно у женщин в постменопаузе и пожилых мужчин. Хотя патогенез потери костной массы и хрупкости скелета не совсем понятен, дефицит эстрогена играет роль у обоих полов.Он классифицируется как первичный остеопороз, когда он возникает у женщин в постменопаузе и у мужчин при отсутствии основного заболевания, и связан с возрастом.

Вторичный остеопороз определяется как низкая костная масса с изменениями микроархитектуры кости, ведущими к хрупким переломам при наличии основного заболевания или лекарств ⁽¹⁾ . Вторичный остеопороз может иметь место у женщин в пре- и постменопаузе, а также у мужчин. Установлено, что до 30% женщин в постменопаузе и от 50 до 80% мужчин имеют факторы, способствующие развитию остеопороза, при обследовании основных причин заболевания ^{(2, 3)} .Важно исключить вторичные причины остеопороза, поскольку лечение этих пациентов может отличаться, а его ответ может быть ограничен, если основное заболевание не распознано и не лечится. Например, алендронат имеет пониженную эффективность у женщин в постменопаузе с остеопорозом, получающих ТТГ-супрессивные дозы L-тироксина для лечения дифференцированной карциномы щитовидной железы ⁽⁴⁾ . Точно так же прирост минеральной плотности костной ткани (МПК) больше у женщин в постменопаузе с гиперкальциурией, получающих бисфосфонат вместе с индапамидом для лечения гиперкальциурии, чем у пациентов, получающих только бисфосфонат ⁽⁵⁾ .Некоторые из распространенных состояний, связанных с остеопорозом и повышенным риском переломов, перечислены в. Некоторые лекарства могут также увеличивать риск потери костной массы и переломов (), и при назначении этих лекарств следует учитывать проблемы со здоровьем костей.

В этом обзоре представлены общие причины вторичного остеопороза и основные механизмы потери костной массы. Генетические состояния, которые напрямую влияют на скелет, такие как несовершенный остеогенез, связаны с повышенным риском переломов и недавно были рассмотрены в журнале и не включены в этот обзор ⁽⁶⁾

1.Эндокринные причины остеопороза

a) Остеопороз, вызванный глюкокортикоидами

Остеопороз, вызванный глюкокортикоидами (GIO), является наиболее частой формой вторичного остеопороза. Хотя эндогенный гиперкортизолизм или синдром Кушинга могут быть связаны с потерей костной массы, большинство пациентов, страдающих GIO, получают глюкокортикоиды для лечения различных заболеваний. Следует признать, что глюкокортикоиды часто назначают пациентам с воспалительными и аутоиммунными расстройствами, а само основное заболевание часто является причиной остеопороза.Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК), ревматоидный артрит (РА) и системная красная волчанка (СКВ) связаны с потерей костной массы из-за системного высвобождения воспалительных цитокинов со значительным влиянием на ремоделирование костей. Фактически, пожилые женщины с высокой воспалительной нагрузкой подвержены повышенному риску переломов бедра ⁽⁷⁾ . Само по себе введение глюкокортикоидов связано с побочными эффектами, включая остеопороз, и их применение характеризуется значительным увеличением числа переломов.Примерно 250 000 мужчин и женщин в Соединенном Королевстве длительно принимают глюкокортикоиды, и у них значительно повышен риск остеопоротических переломов и переломов бедра, независимо от предшествующих переломов ⁽⁸⁾ . Кумулятивная доза и продолжительность воздействия глюкокортикоидов являются определяющими факторами риска переломов ⁽⁹⁾ . Однако длительное воздействие преднизолона в дозах всего 2,5 мг в день связано с повышенным риском переломов бедра и позвонков; риск, который увеличивается с более высокими дозами преднизолона ⁽¹⁰⁾ .Женщины в пременопаузе до некоторой степени защищены от пагубного воздействия глюкокортикоидов на скелет, а женщины в постменопаузе подвергаются большему риску переломов. Действительно, в исследовании вмешательства алендроната у женщин в пременопаузе не наблюдалось переломов у субъектов, получавших плацебо или алендронат с GIO ⁽¹¹⁾ . Это может быть связано с тем, что у женщин в пременопаузе скелет более здоровый, чем у женщин в постменопаузе, когда они начинают принимать глюкокортикоиды. Важно отметить, что риск переломов после прерывания приема глюкокортикоидов невелик, а после прекращения приема глюкокортикоидов риск снижается, что позволяет предположить, что кратковременное воздействие этих стероидов не оказывает серьезного пагубного воздействия на структуру костей ⁽¹²⁾ .Вдыхаемые глюкокортикоиды оказывают минимальное влияние на метаболизм костей из-за их ограниченного всасывания ⁽¹³⁾ .

Глюкокортикоиды оказывают прямое и косвенное влияние на метаболизм костей ⁽¹⁴⁾ . Блокируя действие витамина D на абсорбцию кальция, глюкокортикоиды могут вызывать временное снижение уровня кальция в сыворотке и умеренное повышение уровня паратироидного гормона (ПТГ) в сыворотке крови. Однако вторичный гиперпаратиреоз не объясняет потерю костной массы после лечения глюкокортикоидами, а уровни ПТГ в сыворотке не находятся в диапазоне гиперпаратиреоза.В период первоначального воздействия глюкокортикоидов наблюдается усиление резорбции костной ткани, что, скорее всего, отвечает за быстрое снижение МПК и первоначальное повышение риска переломов. Механизм, с помощью которого глюкокортикоиды усиливают резорбцию костей, представляет собой индукцию активатора рецептора лиганда NF-KB (RANKL) и фактора, стимулирующего макрофаги (MCSF), которые необходимы для остеокластогенеза, а также снижение остеопротегерина рецептора-ловушки RANKL (OPG) ^{( 15)} . Глюкокортикоиды, однако, могут ингибировать способность остеокластов к деградации кости и нарушение глюкокортикоидного рецептора в предшественниках остеокластов не только обращать вспять эти эффекты глюкокортикоидов, но также защищать от их ингибирующего действия на формирование кости ⁽¹⁶⁾ .Поскольку воздействие глюкокортикоидов на скелет продолжается, образование кости подавляется, и наступает состояние пониженного ремоделирования кости. Механизм включает прямое воздействие глюкокортикоидов на клетки остеобластического происхождения; количество клеток уменьшается из-за ингибирования репликации и дифференцировки клеток-предшественников остеобластов, а также увеличения апоптоза остеобластов. В присутствии глюкокортикоидов мезенхимные клетки направляются к клеткам адипоцитарного клона, а не к остеобластам ⁽¹⁷⁾ .Механизм, с помощью которого глюкокортикоиды ингибируют дифференцировку клеток остеобластов, заключается в противодействии Wnt / β-catenin, а Wnt является критическим регулятором остеобластогенеза, а также ингибитором резорбции костей ^{(18, 19)} .

Глюкокортикоиды не только истощают популяцию клеток остеобластов, но также прямо и косвенно подавляют функцию зрелых остеобластов, подавляя экспрессию инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF-1) клетками скелета ^(20–22) . Глюкокортикоиды уменьшают секрецию гормона роста (GH) и могут изменять ось GH / IGF-1, а также ингибировать высвобождение гонадотропинов и, как результат, уменьшать выработку эстрогена и тестостерона и вызывать гипогонадизм и потерю костной массы ^{(23, 24)} .Остеоциты — это механосенсоры, которые играют роль в восстановлении микроповреждений костей, а глюкокортикоиды вызывают их апоптоз ⁽²²⁾ .

11β-гидроксистероиддегидрогеназы (11β-HSD) представляют собой изоферменты, которые катализируют взаимное превращение хоромонально активного кортизола и неактивного кортизона и могут регулировать активность глюкокортикоидов ⁽²⁵⁾ . 11β-HSD типа 1 (11β -HSD1), никотинамидадениндинуклеотидфосфат (НАДФ) H-зависимый фермент с низким сродством, представляет собой двунаправленную дегидрогеназу / редуктазу, хотя он проявляет в первую очередь активность редуктазы, превращая кортизон в кортизол. ⁽²⁶⁾ .11β-HSD1 широко экспрессируется в тканях-мишенях глюкокортикоидов, включая взрослые кости, и активирует неактивные глюкокортикоиды для облегчения действия глюкокортикоидов. Глюкокортикоиды усиливают экспрессию и активность мРНК 11β-HSD1 в человеческих остеобластах и ​​нескелетных клетках, и этот эффект может привести к усилению клеточного действия глюкокортикоидов в остеобластах, где фермент может действовать как положительный ауторегулятор действия глюкокортикоидов. ^(27–29) .

Переломы в контексте GIO часто возникают на участках, богатых губчатым веществом, таких как позвонки и шейка бедренной кости, а переломы позвонков часто протекают бессимптомно ⁽³⁰⁾ .Прямая связь между МПК и риском перелома при GIO не установлена, и диагностические критерии постменопаузального остеопороза не должны применяться к GIO. Действительно, переломы в контексте воздействия глюкокортикоидов возникают при более высоких значениях МПК, чем при постменопаузальном остеопорозе, и терапевтическое вмешательство следует рассматривать при Т-баллах, которые находятся в остеопеническом диапазоне ^{(31, 32)} . FRAX, компьютерный алгоритм, который рассчитывает 10-летнюю вероятность крупных переломов и переломов бедра, можно использовать для оценки риска переломов в GIO.Однако его ценность ограничена тем фактом, что использование глюкокортикоидов рассматривается как дихотомический фактор риска без учета дозы или продолжительности воздействия глюкокортикоидов. Были предложены способы исправления этого ограничения, но их значение не было полностью проверено ^{(8, 33)} . Изменения биохимических маркеров метаболизма костной ткани зависят от стадии заболевания и имеют ограниченную диагностическую ценность. После введения высоких доз внутривенных глюкокортикоидов наблюдается раннее и стойкое снижение маркеров костеобразования и временное повышение маркеров резорбции костной ткани ⁽³⁴⁾ .Маркеры костеобразования, такие как сывороточный остеокальцин, также подавляются у пациентов с эндогенным синдромом Кушинга ⁽³⁵⁾ .

При ведении GIO ^{(31, 36)} рекомендуется введение дополнительных препаратов кальция и витамина D, использование минимальной эффективной дозы гукокортикоидов для контроля основного заболевания и изменения образа жизни. Глюкокортикоиды противодействуют влиянию витамина D на абсорбцию кальция, хотя механизмы этого недостаточно изучены. Исследования in vitro показали, что глюкокортикоиды могут увеличивать или уменьшать экспрессию рецептора витамина D, предполагая, что другие механизмы могут быть ответственны за эти эффекты глюкокортикоидов ^{(37, 38)} . Субъектам, получающим глюкокортикоиды, могут потребоваться более высокие дозы витамина D3 ежедневно, но добавление кальция и витамина D само по себе не может предотвратить пагубное воздействие глюкокортикоидов на скелет ⁽³⁹⁾ .

Бисфосфонаты показаны для профилактики и лечения GIO, а терипаратид показан для лечения этого заболевания.Алендронат, ризедронат и золедроновая кислота предотвращают раннее снижение МПК в GIO и повышают МПК у пациентов с установленным GIO ^{(11, 40)} . Однако доказательства уменьшения числа переломов позвонков доступны только для ризедроната, а положительный эффект на непозвоночных участках был продемонстрирован только в обсервационных исследованиях ⁽⁴¹⁾ . Частично это связано с тем, что частота переломов не была первичной конечной точкой исследований, проверяющих эффективность лекарств в GIO ⁽³³⁾ . Бисфосфонаты полезны, поскольку после воздействия глюкокортикоидов наступает период повышенной резорбции костей, и их введение служит для стабилизации МПК.Их использование у женщин в пременопаузе следует рассматривать с осторожностью, поскольку они проникают через плаценту и могут повлиять на развитие скелета эмбриона. Терипаратид является вариантом лечения GIO, поскольку глюкокортикоиды оказывают выраженное негативное влияние на дифференцировку и функцию остеобластов, а терипаратид более эффективен, чем алендронат, в увеличении МПК в поясничном отделе позвоночника и бедрах в целом ⁽⁴²⁾ . Хотя это и не конечная точка исследования, у субъектов в группе терипаратида было значительно меньше переломов, чем у субъектов в группе алендроната ⁽⁴²⁾ .

b) Гипертиреоз, заместительная терапия тироидными гормонами и подавляющая терапия

Эутиреоз необходим для нормального развития скелета и линейного роста, а также для достижения максимальной костной массы в раннем взрослом возрасте. Дефицит гормона щитовидной железы у детей приводит к нарушению развития скелета и задержке костного возраста, в то время как гипертиреоз связан с ускоренным развитием скелета и пожилым костным возрастом ⁽⁴³⁾ . И гипертиреоз, и гипотиреоз связаны с остеопорозом и повышенным риском переломов.Тиреотоксикоз приводит к увеличению метаболизма кости, сокращению цикла ремоделирования кости и разъединению ремоделирования кости и может вызвать потерю до 10% минерализованной кости за цикл ремоделирования, в то время как гипотиреоз может удлинить цикл ремоделирования кости ⁽⁴⁴⁾ .

Пониженный уровень ТТГ в сыворотке и гипертиреоз в анамнезе связаны с повышенным риском переломов бедра и позвонков ^(45–47) . Кроме того, продолжающаяся терапия заместительной гормональной терапией обратно пропорциональна МПК и увеличивает риск переломов даже при наличии эутиреоза ⁽⁴⁸⁾ .Сообщалось, что ТТГ напрямую подавляет резорбцию костей, предполагая, что подавление ТТГ гормонами щитовидной железы может вызвать потерю костной массы ⁽⁴⁹⁾ . Однако низкая МПК у женщин в перименопаузе, по-видимому, зависит от сывороточных уровней свободных гормонов щитовидной железы ⁽⁵⁰⁾ .

Несколько факторов, включая возраст и пол пациента, продолжительность лечения тироксином и наличие дополнительных предрасполагающих факторов, могут влиять на влияние статуса щитовидной железы на скелет, при этом женщины старшего возраста в постменопаузе подвергаются наибольшему риску потери костной массы ^{(45, 51–53)} .Нет никаких конкретных рекомендаций по предотвращению потери костной массы вследствие гипертиреоза. Следует дополнительно вводить кальций и витамин D; и поскольку гормон щитовидной железы усиливает ремоделирование костей, у женщин в постменопаузе с повышенным риском переломов могут быть рассмотрены антирезорбтивные препараты.

c) Гипогонадизм и агенты, вызывающие гипогонадизм

Гипогонадизм связан с потерей костной массы у мужчин и женщин. Это основное физиологическое изменение у женщин в постменопаузе, связанное с низкой МПК и идиопатическим остеопорозом.Преждевременная менопауза и лекарства, такие как ингибиторы ароматазы и аналоги гонадотропинового гормона-рилизинг-гормона (GnRH), которые вызывают гипогонадизм, связаны с низкой МПК и повышенным риском переломов. Влияние дефицита эстрогена, связанного с менопаузой, и его вклад в постменопаузальный остеопороз выходит за рамки этого обзора, в котором основное внимание уделяется вторичным причинам заболевания. Гипогонадизм является наиболее частой причиной остеопороза у мужчин и встречается у 20% мужчин с симптоматическими переломами позвонков и у 50% мужчин пожилого возраста с переломами бедра ⁽⁵⁴⁾ .Как первичный гипогонадизм, так и дефицит тестостерона, вызванный терапией по депривации андрогенов, связаны с повышенным риском остеопороза и переломов ^(54–56) . Мужчины с остеопорозом могут иметь симптоматический или бессимптомный гипогонадизм и низкий уровень свободного тестостерона в сыворотке крови.

Андрогены оказывают двойное действие на скелет; прямой эффект через активацию рецептора андрогена (AR) и косвенный эффект после их ароматизации в эстроген, который затем сигнализирует через активацию рецептора эстрогена-альфа (ERα).У мужчин яички составляют примерно 15% циркулирующих эстрогенов, а остальные 85% образуются за счет периферической ароматизации циркулирующих предшественников андрогенов в периферических тканях. И андрогены, и эстрогены независимо влияют на резорбцию костей у мужчин. Андрогены также регулируют формирование костной ткани у мужчин, как показано в исследовании молодых трансгендерных мужчин, в котором лечение тестостероном привело к значительному увеличению маркеров образования костной ткани и МПК бедра без значительных изменений уровня эстрадиола, что позволяет предположить, что этот эффект тестостерона не зависел от его ароматизации. к эстрогенам ⁽⁵⁷⁾ .

Тестостерон и 5α-дигидротестостерон (5α-DHT) регулируют экспрессию генов в остеобластах и ​​ингибируют резорбтивную способность изолированных остеокластов человека и мыши in vitro ( ^{58, 59} ). Кроме того, половые гормоны влияют на секрецию различных цитокинов и факторов роста из скелетных клеток, включая MCSF, и провоспалительные молекулы интерлейкина-1 (IL-1), инерлейкина-6 (IL-6) и фактора некроза опухоли (TNF). α, RANKL и OPG, которые способствуют влиянию андрогенов на ремоделирование костей ^{(58, 60, 61)} .

Заместительная терапия андрогенами у мужчин с гипогонадизмом и остеопорозом приводит к увеличению МПК, причем наибольшее увеличение обычно наблюдается в течение первого года терапии ⁽⁶²⁾ . Как следствие, заместительная андрогенная терапия может использоваться у пациентов с симптомами для контроля гипогонадических симптомов, а также скелетных проявлений гипогонадизма. Бисфосфонаты эффективны при лечении пациентов с остеопорозом мужского пола с гипогонадизмом или без него ⁽⁶³⁾ .Сообщалось о более высоких уровнях RANKL при низких уровнях тестостерона, а деносумаб с антителами RANKL эффективен при лечении мужчин с остеопорозом ^{(64, 65)} .

Ингибиторы ароматазы

Ингибиторы ароматазы используются для лечения рака груди, положительного по рецепторам эстрогена, и действуют путем ингибирования ароматизации андрогенов, что приводит к снижению уровня эстрогена и потере костной массы. Анастразол и летрозол являются нестероидными ингибиторами ароматазы, а экземестан — стероидом, необратимо связывающим ароматазу ⁽⁶⁶⁾ .Ингибиторы ароматазы эффективны при лечении бесплодия при синдроме поликистозных яичников, хотя не следует ожидать неблагоприятных воздействий на скелет после короткой продолжительности воздействия при лечении бесплодия у женщин в пременопаузе ^{(66, 67)} . В большинстве исследований эффективность и профиль нежелательных явлений ингибиторов ароматазы сравнивают с тамоксифеном. По сравнению с тамоксифеном ^(68–70) ингибиторы ароматазы увеличивают биохимические маркеры обновления костной ткани, снижают МПК и повышают риск переломов.Бисфосфонаты и деносумаб повышают МПК у пациентов, получавших ингибиторы ароматазы, но данные об эффективности уменьшения переломов после антирезорбтивной терапии ограничены.

Медроксипрогестерона ацетат

Депо медроксипрогестерона ацетат представляет собой инъекционный прогестаген, используемый в качестве противозачаточного средства и при лечении эндометриоза. Медроксипрогестерона ацетат подавляет секрецию гонадотропина, подавляя овуляцию и выработку эстрогена яичниками; и, как следствие, вызывает снижение МПК.Это обратимо после прекращения приема медроксипрогестерона, и не установлено, увеличивается ли риск переломов ⁽⁷¹⁾ .

Агонисты гонадотропин-высвобождающего гормона

Агонисты GnRH являются аналогами с повышенной рецепторной аффинностью или увеличенным периодом полураспада, которые приводят к стойкой активации рецепторов GnRH и подавлению секреции гонадотропина с последующим снижением выработки эстрогена яичниками. Агонисты ГнРГ эффективны при лечении эндометриоза и бесплодия у женщин в пременопаузе.Подавляя уровень эстрогена, они вызывают снижение МПК; это меняется на противоположное после прекращения приема агониста GnRH ^{(72, 73)} .

Агонисты GnRH используются в качестве терапии андрогенной депривации у пациентов с запущенной карциномой простаты. Аналоги ГнРГ снижают уровни тестостерона и эстрадиола в сыворотке и увеличивают метаболизм костной ткани, вызывая потерю костной массы и повышая риск переломов ^(74–78) . Мужчины, проходящие терапию по депривации андрогенов в рамках лечения рака простаты, теряют от 2 до 8% МПК позвонков и от 2 до 6% МПК шейки бедренной кости по сравнению с контрольной группой того же возраста.Наибольшее снижение МПК происходит в первый год после начала терапии депривацией андрогенов и связано со значительным снижением уровня половых стероидных гормонов и увеличением маркеров метаболизма костной ткани ^{(79, 80)} .

Лечение рекомендуется пациентам с остеопоротическими переломами или со значительными факторами риска переломов ⁽⁸¹⁾ . Показаны кальций и витамин D. Бисфосфонаты эффективны в восстановлении МПК у пациентов, страдающих от потери костной массы вследствие терапии андрогенной депривацией, но данные о сокращении переломов ограничены ^{(80, 82)} .Селективные модуляторы рецепторов эстрогена, такие как ралоксифен и торемифен, благотворно влияют на МПК, но не одобрены для использования у мужчин ^{(83, 84)} . Деносумаб может предотвратить потерю костной массы и снизить частоту переломов позвоночника у мужчин, получающих терапию по депривации андрогенов ⁽⁸⁵⁾ .

d) Гиперпаратиреоз

Первичный гиперпаратиреоз (PHPT) связан с увеличением экспрессии RANKL клетками линии остеобластов и увеличением опосредованной остеокластами резорбции кости.Хотя активность остеобластов и образование кости могут увеличиваться, этого недостаточно для противодействия усиленной резорбции кости. Маркеры обновления костной ткани в норме или слегка повышены. PHPT связан с потерей кортикальной кости, поэтому МПК в дистальном отделе предплечья и бедра снижается, хотя губчатая кость также может быть затронута при PHPT ^{(86, 87)} . В PHPT ^{(88, 89)} повышен риск переломов позвонков, запястий, лодыжек, ребер и таза. Паратиреоидэктомия приводит к нормализации уровня кальция в сыворотке крови и увеличению МПК позвонков и бедер.Бисфосфонаты и заместительная гормональная терапия снижают ремоделирование костей и увеличивают МПК у пациентов с PHPT ⁽⁹⁰⁾ . Однако данные о переломах отсутствуют, и ни один агент не снижает уровень кальция в сыворотке или ПТГ. Деносумаб может корректировать гиперкальциемию PHPT и эффективно использовался при лечении гиперкальциемии у пациентов с карциномой паращитовидной железы ^(91–95) .

д) Сахарный диабет

Сахарный диабет (СД) и нарушение метаболизма глюкозы пагубно влияют на метаболизм костей, а СД I и II типа несут повышенный риск переломов; риск выше при типе I, чем при типе II DM ^{(96, 97)} .Риск переломов характерен как для мужчин, так и для женщин и увеличивается с продолжительностью заболевания и применением инсулина ^{(97, 98)} .

Хотя СД II типа связан с увеличением МПК, связанным с более высокими уровнями инсулина и IGF1, в этой популяции чаще встречаются переломы. Поскольку у диабетиков переломы возникают при более высокой плотности костей, чем у пациентов, не страдающих диабетом, МПК не может точно предсказать риск переломов в этой популяции ⁽⁹⁹⁾ .В предварительных исследованиях было показано, что оценка трабекулярной кости позволяет прогнозировать риск переломов у пациентов с диабетом, но ее использование требует дальнейшей проверки ⁽¹⁰⁰⁾ . Важно рассмотреть стратегии профилактики переломов на относительно ранней стадии у пациентов с СД. Пациентам с диабетом следует рекомендовать адекватное потребление кальция и витамина D, а также оптимизировать гликемический контроль, чтобы свести к минимуму микрососудистые осложнения, ретинопатию и невропатию, которые могут привести к повышенному риску падений и переломов.

Агенты, которые использовались для лечения СД, такие как тиазолидиндионы, связаны с повышенным риском переломов. Тиазолидиндионы — это препараты, повышающие чувствительность к инсулину, которые активируют гамма-рецептор, активируемый пролифератором пероксисом (PPARγ), фактор транскрипции, который контролирует выделение мезенхимальных клеток за счет увеличения адипогенеза и уменьшения остеобластогенеза ^{(17, 101, 102)} . Тиазолидиндионы также способствуют дифференцировке остеокластов и резорбции кости, и пациенты могут испытывать потерю костной массы и низкую МПК ^(103–105) .

f) Дефицит гормона роста (GHD) и акромегалия

Гормон роста (GH) играет важную роль в линейном росте и достижении соответствующего роста и максимальной костной массы в детском и подростковом возрасте ⁽¹⁰⁶⁾ . GH увеличивает образование костей, взаимодействуя непосредственно с рецепторами GH на остеобластах и ​​через локально продуцируемый IGF 1. GHD был связан с задержкой созревания скелета и низкой МПК у пациентов с изолированным GHD, а также у пациентов с множественным дефицитом гипофиза, преимущественно за счет снижения костеобразования. ⁽¹⁰⁷⁾ .В нескольких исследованиях сообщалось о более высокой распространенности остеопороза и более высокой частоте переломов у взрослых с GHD, а морфометрические переломы позвонков были зарегистрированы почти у половины пациентов с GHD ⁽¹⁰⁸⁾ . Лечение GHD с помощью GH со временем увеличивает МПК позвонков и бедер. Рекомбинантный человеческий гормон роста оказывает двухфазное действие на кости; начальная фаза, связанная с увеличением резорбции кости и снижением МПК, и вторая фаза, характеризующаяся увеличением образования кости и МПК, обычно после шести-двенадцати месяцев лечения ⁽¹⁰⁹⁾ .

Акромегалия связана с усиленным ремоделированием костей, и пациенты с акромегалией имеют значительно более высокую частоту переломов позвонков, что коррелирует с продолжительностью заболевания и уровнями IGF-1 в сыворотке ^{(109, 110)} . Рентгенологические переломы позвонков случаются у трети пациентов с акромегалией без изменений МПК, так что МПК имеет ограниченное значение при оценке этих пациентов. Пациентам с акромегалией рекомендуется формальный морфометрический анализ позвонков для выявления скрытых переломов позвонков.Хотя лечение акромегалии улучшает здоровье костей, переломы повышенного риска могут сохраняться у пациентов с гипогонадизмом и с переломами позвонков в анамнезе ⁽¹¹¹⁾ .

2. Причины остеопороза со стороны желудочно-кишечного тракта, питания и печени

a) Целиакия

Целиакия связана с потерей костной массы и повышенным риском переломов. Около одной трети пациентов с глютеновой болезнью страдают остеопорозом, причем мужчины страдают более серьезно, чем женщины ⁽¹¹²⁾ .У детей глютеновая болезнь связана с задержкой роста костей и половым созреванием из-за недостаточности питания и мальабсорбции ⁽¹¹³⁾ . Пациенты с глютеновой болезнью как с симптомами, так и без симптомов имеют низкую МПК, а серопозитивный статус тканевых трансглутаминазных антител IgA (TTGA) связан с остеопорозом и повышенным риском переломов бедра (114, ¹¹⁵ ). Снижение абсорбции кальция, последующий вторичный гиперпаратиреоз и повышение уровней воспалительных цитокинов, включая TNF-α, IL-1 и IL-6, могут быть причиной увеличения резорбции костей ^{(116, 117)} .Нарушение всасывания питательных микроэлементов может способствовать изменению метаболизма костей.

Учреждение и длительное соблюдение безглютеновой диеты улучшает МПК у детей и взрослых, хотя МПК редко нормализуется. Нет единого мнения о том, когда определять МПК у пациентов с глютеновой болезнью, и ее значение для прогнозирования риска переломов также не установлено при этом заболевании ⁽¹¹⁶⁾ . Нет никаких продольных исследований, оценивающих эффективность бисфосфонатов при глютеновой болезни, хотя их часто используют, когда у пациентов проявляется остеопороз.Следует начать безглютеновую диету и оптимальное потребление кальция и витамина D.

б) Воспалительное заболевание кишечника

ВЗК состоит из болезни Крона и язвенного колита, и оба они связаны с остеопорозом. Распространенность остеопороза варьируется и связана с тяжестью ВЗК и сопутствующих сопутствующих состояний. Остеопороз может присутствовать более чем у одной трети пациентов с установленной ВЗК и связан с повышенной частотой переломов позвонков и бедра ^{(118, 119)} .Дети с ВЗК могут не достичь максимальной костной массы ⁽¹²⁰⁾ . Механизмы, ответственные за потерю костной массы при ВЗК, включают связанную с заболеванием воспалительную активность и побочные эффекты, связанные с лечением, включая терапию глюкокортикоидами, дефицит питательных веществ, ведущий к низкому индексу массы тела и способствующий гипогонадизму. Тяжесть заболевания коррелирует с риском перелома даже после корректировки на прием кортикостероидов. Риск переломов выше при болезни Крона, чем при язвенном колите ⁽¹²¹⁾ .

Сывороточные уровни провоспалительных цитокинов TNF-α, IL-1β, IL-6 и IL-17 повышены при ВЗК ^{(122, 123)} . Эти цитокины усиливают остеокластогенез и резорбцию костей, а инактивация рецептора TNF типа 1 (TNFr1) отменяет влияние TNF-α на остеокластогенез в культурах макрофагов костного мозга, предполагая, что повышенная продукция TNF способствует потере костной массы, обнаруживаемой у пациентов с ВЗК ^{( 124, 125)} . Это подтверждается исследованиями, демонстрирующими, что лечение пациентов с ВЗК инфликсимабом антителом против TNF-α улучшает позвоночную BMD ⁽¹²⁶⁾ .

Продолжающееся лечение глюкокортикоидами способствует потере костной массы и увеличивает риск переломов ⁽¹²⁷⁾ . В проспективных исследованиях у детей и подростков более длительное воздействие преднизолона в течение жизни коррелирует с МПК нижнего отдела поясничного отдела позвоночника, что отражает как более активное заболевание, так и эффекты глюкокортикоидов ^{(120, 128, 129)} .

Дефицит витамина D часто встречается у пациентов с болезнью Крона, особенно у пациентов с предшествующей резекцией подвздошной кишки ^{(130, 131)} .Более низкое потребление и усвоение кальция, а также дефицит питательных веществ витамина К могут способствовать потере костной массы ⁽¹³²⁾ .

Пациенты с ВЗК должны быть обследованы на предмет остеопороза, а потребление кальция и витамина D необходимо оптимизировать. Пациентов следует поддерживать на минимальной дозе глюкокортикоидов, необходимой для поддержания ремиссии заболевания, а пациентам с остеопорозом и переломами следует применять антирезорбтивную терапию.

c) Хирургия обходного желудочного анастомоза

В последнее десятилетие увеличилось количество пациентов, перенесших бариатрическую операцию — хирургическую процедуру, связанную с потерей костной массы.Используемая хирургическая техника может сыграть роль в потере костной массы. Остеопороз и остеомаляция, возникающие в результате недостаточной минерализации, являются долгосрочными осложнениями гастрэктомии. Хирургические методы, приводящие к нарушению всасывания, приводят к истощению, дефициту кальция и витамина D с последующим вторичным гиперпаратиреозом, что способствует потере костной массы. Этим пациентам рекомендуется прием витамина D.

Хотя остеопения и переломы позвонков чаще встречаются у пациентов, перенесших операцию обходного желудочного анастомоза, точный риск остеопороза и переломов неизвестен ⁽¹³³⁾ .Пациенты, перенесшие операцию шунтирования, имеют низкую МПК, но существуют технические ограничения технологии двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в этой популяции из-за веса пациентов. Отсутствуют долгосрочные проспективные данные о МПК в этой популяции пациентов. Поэтому трудно определить влияние операции на МПК.

г) Расстройства пищевого поведения

Нервная анорексия связана со значительной потерей веса, гипогонадотропным гипогонадизмом с аменореей, низкой МПК и повышенным риском переломов ⁽¹³⁴⁾ .Поражаются как кортикальная, так и губчатая кость, наращивание костной ткани во время роста происходит медленно, а пиковая костная масса низка. Сывороточные маркеры образования кости подавляются, а маркеры резорбции кости повышаются, что позволяет предположить, что образование кости не связано с резорбцией кости. Лучшая стратегия для улучшения здоровья костей — это восстановить вес и функцию яичников. Пероральные комбинации эстроген-прогестерон не эффективны для повышения МПК у взрослых и подростков с нервной анорексией. Однако физиологическая замена эстрогена в виде трансдермального эстрадиола циклическим прогестероном увеличивает скорость отрастания костной ткани у подростков с нервной анорексией, что приводит к поддержанию МПК.Ризедронат также увеличивает МПКТ позвонков и тазобедренных суставов, но бисфосфонаты следует применять с большой осторожностью у женщин репродуктивного возраста, учитывая длительный период полувыведения бисфосфонатов и потенциал тератогенности ⁽¹³⁵⁾ .

д) Гемохроматоз и другие хронические заболевания печени

Гемохроматоз — относительно распространенное генетическое заболевание, которое приводит к перегрузке железом и отложению железа в нескольких тканях, включая печень, поджелудочную железу и гипофиз. Остеопороз может преобладать у четверти — одной трети пациентов с гемохроматозом ⁽¹³⁶⁾ .Несколько факторов способствуют развитию остеопороза у пациентов с гемохроматозом, включая вторичный гипогонадизм, печеночную недостаточность и дефицит витамина D. Железо также оказывает прямое токсическое действие на скелет, приводя к усилению резорбции костной ткани и снижению костеобразования ⁽¹³⁷⁾ . Неизвестно, восстанавливает ли лечение гемохроматоза архитектуру скелета или МПК. В настоящее время для лечения остеопороза у этих пациентов рекомендуются руководящие принципы постменопаузального и мужского остеопороза.

Нарушения метаболизма костей связаны с хроническими заболеваниями печени, особенно с холестазом, такими как первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит ⁽¹³⁸⁾ . Механизмы, ответственные за остеопороз при хроническом заболевании печени, сложны и включают недоедание, употребление глюкокортикоидов, дефицит витамина D и гипогонадизм, а также осложнения, которые возникают после трансплантации печени ⁽¹³⁸⁾ . Пациенты с терминальной стадией заболевания печени подвержены значительному риску потери костной массы, от 40 до 60% имеют МПК в диапазоне остеопении или остеопороза, и почти 25% страдают хрупкими переломами позвоночника или ребер ⁽¹³⁹⁾ .Распространенность остеопороза / остеопении у пациентов с первичным билиарным циррозом составляет от 20 до 40% в зависимости от стадии заболевания; и примерно от 10 до 20% этой популяции пациентов имеют хрупкие переломы ^{(140, 141)} . Лечение заключается в уменьшении факторов риска и возможном вмешательстве по предотвращению переломов, хотя данные об эффективности терапевтического вмешательства при хроническом заболевании печени ограничены. Имеются данные о том, что бисфосфонаты увеличивают МПК у пациентов с хроническим заболеванием печени, но количество изученных пациентов слишком ограничено, чтобы продемонстрировать эффективность против переломов ^(142–144) .

Гепатит С — распространенная форма гепатита, и у 5–20% пациентов развивается цирроз печени ⁽¹⁴⁵⁾ . Однако даже при отсутствии цирроза у пациентов с хронической инфекцией гепатита С наблюдается остеопения или даже остеопороз, что определяется низкой МПК ^{(146, 147)} . Ответственные механизмы не установлены, хотя хроническое воспаление может сыграть свою роль. Не наблюдается явного увеличения частоты переломов у пациентов с инфекцией гепатита С без цирроза печени, а в некоторых исследованиях сообщается о нормальной МПК у хорошо питающихся пациентов с инфекцией гепатита С ^{(147) (148)} .Однако инфекция гепатита С может способствовать риску переломов у пациентов с инфекциями, вызванными вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) ⁽¹⁴⁹⁾ .

3. Гематологические заболевания и остеопороз

a) Моноклональная гаммопатия неопределенной значимости (MGUS)

MGUS характеризуется перепроизводством моноклонального белка и дисбалансом ремоделирования кости, что приводит к диффузной потере костной массы. MGUS и множественная миелома — частые причины остеопороза, связанного с хрупкими переломами.MGUS характеризуется содержанием плазматических клеток <10% в костном мозге, выбросом моноклонального (M) белка 30 г / л и отсутствием повреждения органов-мишеней (отсутствие литических повреждений скелета, гиперкальциемии, почечной недостаточности, анемии и поражений костей. ) ⁽¹⁵⁰⁾ .

Пациенты с MGUS имеют повышенный риск остеопороза, переломов позвонков и бедра, а более высокая распространенность MGUS обнаруживается у пациентов старше 50 лет с переломами бедра ^(151–155) . Как правило, MGUS ассоциирован с повышенной резорбцией кости и уменьшением образования костной ткани, а антагонисты Wnt, Dickkopf-1 (Dkk-1), растворимые родственные белки 2 и 3 и склеростин связаны с заболеваниями скелета и потерей костной массы ^{(156–156–156). 161)} .Передача сигналов Wnt усиливает дифференцировку остеобластов и подавляет остеокластогенез, тем самым способствуя поддержанию костной массы. Вмешательство в передачу сигналов Wnt антагонистами Wnt и увеличение RANKL воспалительными цитокинами вносят вклад в потерю костной массы в MGUS ⁽¹⁶²⁾ .

Текущие руководства не рекомендуют использование бисфосфонатов у пациентов с MGUS. Алендронат и золедроновая кислота вызывают значительное повышение МПК у пациентов с MGUS, но отсутствуют данные о снижении риска переломов этими агентами ^{(163, 164)} .

b) Множественная миелома

Множественная миелома представляет собой заболевание плазматических клеток, характеризующееся инфильтрацией костного мозга клональными плазматическими клетками, выработкой моноклонального иммуноглобулина и повреждением конечных органов, включая литические поражения в кости с гиперкальциемией, почечной недостаточностью и поражением костного мозга с анемией . Клональная пролиферация приводит к классическим литическим поражениям и снижению костной массы из-за повышенной резорбции костной ткани и уменьшения костеобразования. Клетки миеломы достигают этих эффектов за счет продукции нескольких цитокинов, таких как IL-6 и IL-7, что приводит к увеличению продукции RANKL стромальными клетками костного мозга и повышенной деградации OPG.Это приводит к увеличению отношения RANKL / OPG, дифференцировке предшественников остеокластов и усилению резорбции кости ^{(165, 166)} . Экспрессия антагонистов Wnt, Dkk-1 и секретируемого белка Frizzled-2, повышена при миеломе, что объясняет снижение остеобластогенеза за счет ингибирования передачи сигналов Wnt ^{(167, 168)} . Чистым эффектом этих изменений является уменьшение костеобразования и усиление резорбции костной ткани, что приводит к остеопорозу. Бисфосфонаты и таргетная терапия миеломы помогают снизить остеолиз и риск переломов ⁽¹⁶⁹⁾ .Деносумаб может быть альтернативой для профилактики скелетных осложнений у пациентов с множественной миеломой с нарушением функции почек, поскольку препарат не метаболизируется и не выводится почками ⁽¹⁷⁰⁾ .

c) Системный мастоцитоз

Системный мастоцитоз — гематологическое заболевание, обычно связанное со снижением костной массы и остеопорозом, и присутствует примерно в 9% костных биопсий от мужчин с идиопатическим остеопорозом ⁽¹⁷¹⁾ . Компрессионные переломы позвонков относительно часто встречаются у мужчин и женщин с системным мастоцитозом ⁽¹⁷²⁾ .Как правило, потеря костной массы в позвоночнике больше, чем в бедре. Рентген позвоночника и МПК рекомендованы пациентам с поражением кожи или без, особенно мужчинам. Диагноз основывается на повышенном уровне триптазы в сыворотке и увеличении суточной экскреции с мочой N -метилгистамина, но для диагностики требуется гистологическое подтверждение, демонстрирующее инфильтрацию тучных клеток в костном мозге, а также обнаружение мутации c-KIT . Системный мастоцитоз часто связан с мутациями тирозинкиназы рецептора KIT (c-KIT), что приводит к конститутивной активации c-KIT в большинстве клеток ⁽¹⁷³⁾ .Следовательно, генетический анализ c-KIT у пациентов с мастоцитозом может иметь диагностическое значение.

Близость тучных клеток к поверхностям ремоделирования кости и выработка химических медиаторов и цитокинов, таких как гистамин, простагландины, лейкотриены и цитокины (IL-1, IL-3, IL-6), способствуют патологии скелета ^{( 174)} . Пациенты имеют более высокие уровни IL-6 и RANKL, приводящие к увеличению резорбции кости и более высокие уровни склеростина в сыворотке, возможно, способствующие снижению передачи сигналов Wnt и образованию кости ⁽¹⁷⁵⁾ .Однако механизмы, ответственные за остеопороз и повышенный риск переломов, нуждаются в дальнейшем изучении, чтобы можно было оценить таргетные методы лечения. Бисфосфонаты, такие как алендронат, памидронат и золедроновая кислота, могут улучшить МПКТ и снизить резорбцию костей у пациентов с мастоцитозом ^{(176, 177)} .

d) Большая бета-талассемия

Талассемии включают группу наследственных нарушений синтеза гемоглобина, а мутации в гене BGLOBIN приводят к нарушению продукции бета-глобина и анемии.Уход за этими пациентами с помощью переливаний и хелатирования железа улучшил выживаемость пациентов; и в результате большая талассемия теперь связана с остеопорозом. Это основная причина заболеваемости среди пораженных пациентов ⁽¹⁷⁸⁾ . Этиология остеопороза многофакторна. У пациентов, страдающих большой талассемией, наблюдается усиление резорбции и ремоделирования костной ткани, а также подавление остеобластической функции с потерей костной массы и повышенным риском переломов. Бисфосфонаты уменьшают ремоделирование костей и увеличивают МПК у пациентов с большой талассемией, хотя неизвестно, снижается ли риск переломов при терапии бисфосфонатами ⁽¹⁷⁹⁾ .

4. Почечные причины вторичного остеопороза

a) Идиопатическая гиперкальциурия

Идиопатическая гиперкальциурия связана с 24-часовой экскрецией кальция с мочой, превышающей 4 мг / кг у женщин или 4,5 мг / кг у мужчин без основной причины. Идиопатическая гиперкальциурия связана с низкой МПК и повышенной частотой переломов, поскольку экскреция кальция выше, чем абсорбция, что приводит к чистой потере кальция. В третьем Национальном обследовании здоровья и питания у мужчин с камнями в почках в анамнезе была обнаружена МПК нижней части шейки бедренной кости, повышенные маркеры обновления костной ткани и повышенный риск переломов запястья и позвонков ^(180–182) .IL-1, IL-6 и TNF-α увеличены и связаны с повышенными маркерами обновления костной ткани ⁽¹⁸³⁾ .

Потеря костной массы, связанная с идиопатической гиперкальциурией, может быть вызвана первичным нарушением образования или резорбции костной ткани или может быть вторичной по отношению к аномальному поступлению кальция и натрия в почки. Основные механизмы потери костной массы до конца не известны. Идиопатическая гиперкальциурия характеризуется повышенным всасыванием кальция в кишечнике, повышенной резорбцией костной ткани и снижением реабсорбции кальция в канальцах почек ⁽¹⁸¹⁾ .Более высокие уровни циркулирующего 1,25-дигидроксивитамина D3 и повышенная экспрессия рецептора витамина D в моноктизах наблюдаются у большинства пациентов с гиперкальциурией и почечными камнями ^{(184, 185)} . Исследования на крысах с генетическим гиперкальциурическим камнеобразованием показывают снижение экскреции кальция с мочой при применении бисфосфонатов, что позволяет предположить, что повышение содержания кальция в моче является вторичным по отношению к усилению резорбции костей ⁽¹⁸⁶⁾ .

Пациентам с идиопатической гиперкальциурией назначают тиазиды для снижения экскреции кальция и бисфосфонаты для подавления резорбции костей при наличии остеопороза.Бисфосфонаты также снижают выведение кальция с мочой у здоровых пациентов и пациентов с гиперкальциурией (187, ¹⁸⁸ ). Тиазиды действуют, стимулируя реабсорбцию кальция в дистальных извитых канальцах, а также стимулируют дифференцировку остеобластов с уменьшением частоты рецидивов камней, остеопоротических переломов и увеличением МПК ^{(187, 189–196)} .

b) Почечный канальцевый ацидоз

Почечный канальцевый ацидоз — это метаболический ацидоз, вызванный либо сниженной способностью проксимального канальца почки реабсорбировать отфильтрованную нагрузку бикарбоната (проксимальный), либо сниженной способностью дистального почечного канальца подкислять моча максимально ⁽¹⁹⁷⁾ .Когда нагрузка водородными ионами превышает нормальную суточную кислотную нагрузку, кость буферизует ионы водорода. Это может привести к целому ряду метаболических нарушений костей, от остеомаляции (с проксимальной RTA) до остеопороза (с дистальной RTA) и переломов. Дефектное закисление почек может приводить к опосредованной остеобластами активации остеокластов и компенсаторной мобилизации щелочи и кальция из костей, что приводит к потере костной массы ^{(198, 199)} . Реабсорбция кальция в корковых собирательных канальцах также снижается при RTA, что приводит к отрицательному кальциевому балансу в почках.Электролитные нарушения, включая повышенный уровень хлорида (> 110 мэкв / л) и низкий уровень бикарбоната (<18 мэкв / л), вызывают подозрение на РТА, и пациенты должны быть обследованы с помощью газов артериальной крови и определения pH мочи.

RANKL, TNF-α и простагландины участвуют в индуцированном кислотой, клеточно-опосредованном оттоке чистого кальция из костей ^{(197, 200)} . Одновременное ингибирование RANKL и TNF-α снижает индуцированный кислотой, клеточно-опосредованный чистый отток кальция из кости в исследованиях in vitro .Нет исследований, оценивающих роль антирезорбтивной терапии при РТА.

c) Хроническая болезнь почек (ХБП)

Этиология остеопороза и переломов при ХБП многофакторна. Диагноз остеопороза может быть поставлен на стадии 1–3 ХБП только на основании низкой МПК или хрупкого перелома при отсутствии сопутствующих метаболических нарушений, которые предполагают наличие ХБП — минеральных и костных нарушений ⁽²⁰¹⁾ . Нарушение метаболизма костей включает системные нарушения минерализации и обмена костной ткани, связанные с системными кальцификациями сосудов.Пациенты с ХБП более склонны к переломам, потому что они подвергаются повышенному риску падений из-за мышечной слабости и нарушения баланса вследствие плохого питания, бездействия, миопатии и периферической невропатии ⁽²⁰²⁾ . Подробное обсуждение почечной остеодистрофии выходит за рамки этого обзора, и недавно были опубликованы обзоры этого заболевания ⁽²⁰³⁾ .

5. Аутоиммунные заболевания и остеопороз

a) Ревматоидный артрит

РА — хроническое воспалительное заболевание, связанное с эрозиями краевых суставов, околосуставной остеопенией и системным остеопорозом.Пациенты с РА имеют в 2–3 раза повышенный риск переломов бедра и позвонков ^{(204, 205)} . Активность основного заболевания и постоянное употребление глюкокортикоидов могут способствовать потере костной массы и риску переломов. Некоторые цитокины, участвующие в RA-ассоциированном воспалении, такие как IL-1, IL-6, TNF-α, могут способствовать остеокластической активности. Повышенное соотношение RANKL / OPG, повышенные маркеры обновления костной ткани и скорость оседания являются предикторами быстрой и стойкой потери костной массы и суставных эрозий у пациентов с RA ⁽²⁰⁶⁾ .

Антитела против TNF, используемые при лечении воспалительного процесса при РА, уменьшают системную потерю костной массы ⁽²⁰⁷⁾ . Повышенные сывороточные уровни антагонистов Wnt, Dkk-1 и склеростина также способствуют уменьшению костеобразования, ведущему к потере костной массы; Ингибиторы ИЛ-6 обращают эти изменения вспять ^{(208, 209)} .

Бисфосфонаты используются для лечения остеопороза, связанного с РА. В метаанализе, оценивающем использование бисфосфонатов на МПКТ и профилактику переломов позвоночника и невертебральных переломов, значительное снижение числа случаев переломов позвонков наблюдалось через 18 месяцев приема бисфосфонатов для профилактики и через 36 месяцев при использовании для лечения с сохранением. БМД ⁽²¹⁰⁾ .

б) Системная красная волчанка

Низкая МПК встречается почти у 50% пациенток с СКВ в пременопаузальном возрасте. Раса, потребление глюкокортикоидов и кумулятивное воздействие кортикостероидов, а также использование антикоагулянтов, таких как гепарин, являются прогностическими факторами снижения МПК и остеопороза ^{(211, 212)} . Другие факторы, такие как иммунодепрессанты, ограниченная физическая активность и дефицит витамина D, способствуют снижению костной массы. Сообщается о повышении риска переломов на 10–12% у пациентов с СКВ.Вызывающие остеокласты воспалительные цитокины, такие как IL-6, растворимый рецептор IL-6, IL-1 и TNF-α, повышены при СКВ и способствуют потере костной массы. У пациентов с СКВ чаще встречается дефицит витамина D, возможно, потому, что пациенты избегают пребывания на солнце ⁽²¹³⁾ . Следует поощрять дополнительный прием кальция и витамина D. Никаких конкретных рекомендаций по оценке риска перелома не существует. Лечение GIO обсуждается в разделе эндокринных причин остеопороза, и бисфосфонаты следует применять с осторожностью у женщин детородного возраста.

c) Анкилозирующий спондилит

Анкилозирующий спондилит (AS) является относительно частой причиной хронического артрита, который преимущественно поражает мужчин. Остеопороз выявляется до 25%, а остеопения — до 50% пациентов с АС с более высокой частотой как позвоночных, так и невертебральных переломов ⁽²¹⁴⁾ . Этиология остеопороза у пациентов с АС является многофакторной, причем системное воспаление, опосредованное TNF-α, является наиболее важным этиологическим фактором. Как индукция RANKL, возможно, с помощью TNF-α, так и снижение передачи сигналов Wnt были вовлечены в опосредованную остеокластами резорбцию кости и нарушение регуляции образования кости при AS; Ингибиторы TNF-α увеличивают МПК позвонков и бедра в этом состоянии ⁽²¹⁵⁾ .

г) Рассеянный склероз

Рассеянный склероз — хроническое демиелинизирующее неврологическое состояние, часто связанное со значительной инвалидностью и ограничением физических функций. Остеопороз часто встречается у мужчин и женщин с рассеянным склерозом ⁽²¹⁶⁾ . Факторы, способствующие низкой МПК в этой популяции, включают дефицит витамина D, терапию глюкокортикоидами и женский пол. Степень функционального нарушения, преклонный возраст и продолжительность заболевания также вносят значительный вклад в низкую МПК, обнаруженную у этих пациентов ⁽²¹⁷⁾ .

Исследования, сравнивающие МПК между амбулаторными пациентами с рассеянным склерозом и здоровыми контрольными субъектами, не показывают значительных различий в МПК ⁽²¹⁸⁾ . Однако уровень инвалидности у пациентов с рассеянным склерозом, измеренный с помощью расширенной шкалы статуса инвалидности, сильно коррелирует с МПК в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра ⁽²¹⁹⁾ .

6 Медикаментозный остеопороз

Медикаментозный остеопороз является обычным явлением и может быть вызван множеством фармакологических агентов, включая те, которые используются для лечения эндокринных заболеваний, заболеваний центральной нервной системы, иммунных, сердечно-сосудистых и желудочно-кишечных заболеваний ().

a) Гормоны и агенты, влияющие на эндокринную систему

Глюкокортикоиды, терапия для контроля щитовидной железы, агенты, вызывающие гипогонадизм, и тиазолидиндионы обсуждаются в разделе «Эндокринные причины остеопороза».

б) Лекарства, действующие на центральную нервную систему

Лекарства, оказывающие непосредственное воздействие на центральную нервную систему, могут оказывать вредное воздействие на скелет и включают антидепрессанты и противосудорожные препараты.

Антидепрессанты

Использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норэпинефрина (SSRI, SNRI) для лечения депрессии может быть связано с потерей костной массы и увеличением риска переломов у лиц старше 50 лет ^{(220, 221 )} .Механизм остается спорным, хотя субъекты, принимающие СИОЗС и СИОЗСН, демонстрируют повышенные биохимические маркеры ремоделирования кости ⁽²²²⁾ . Нет никаких конкретных рекомендаций по предотвращению потери костной массы, связанной с СИОЗС / СИОЗСН, но следует рассмотреть возможность скрининга на остеопороз.

Противосудорожные препараты

Пациенты с эпилепсией имеют повышенный риск переломов, и сама эпилепсия или ее лечение могут влиять на патогенез переломов ⁽²²³⁾ .Проспективные исследования продемонстрировали большее снижение МПК у женщин в возрасте ≥65 лет, принимающих противосудорожные препараты, но в этих исследованиях существует много противоречий, и переломы также связаны с судорожной активностью (224, ²²⁵ ). Противосудорожные препараты могут вызывать потерю костной массы, но механизмы, ответственные за это, не ясны. Некоторые противосудорожные препараты ускоряют метаболизм витамина D, что может привести к снижению уровня 25-гидроксивитамина D3, высокому метаболизму костной ткани и вторичному гиперпаратиреозу, повышая риск переломов ^{(226, 227)} .Эти изменения коррелируют с типом противосудорожного средства и продолжительностью лечения. Более того, существует ограниченное понимание патогенеза этого заболевания скелета, поэтому диагностические и терапевтические рекомендации не установлены. Противоэпилептические средства, которые, как известно, индуцируют ферменты печени цитохром P450 (CYP450) и уридин-5′-дифосфоглюкуронозилтрансферазу, включают фенитоин, карбамазепин и фенобарбитал, а в высоких дозах — топирамат ⁽²²⁸⁾ . Использование этих агентов связано с большим риском переломов, чем использование неферментативных противоэпилептических препаратов ⁽²²⁹⁾ .Механизм включает гидроксилирование определенных остатков, приводящее к инактивации 1,25 дигидроксивитамина D3 ⁽²³⁰⁾ . Точно так же политерапия связана с повышенным риском переломов. Недавний метаанализ выявил слабую и незначительную связь между использованием карбамазепина, вальпроевой кислоты и габапентина и риском переломов и повышенным риском переломов при приеме препаратов, индуцирующих ферменты печени; а именно фенобарбитурат, топирамат и фенойтоин, от 40 до 80% ⁽²²⁹⁾ .В лечении судорожных расстройств произошла эволюция, и многие доказательства связи противосудорожных препаратов с остеопорозом могут не относиться к недавно разработанным лекарствам. Было показано, что добавление кальция, витамина D и бисфосфонатов положительно влияет на МПК в небольшой группе пациентов с эпилепсией, получавших противосудорожные препараты ⁽²³¹⁾ .

Антихолинергические препараты часто используются пожилыми людьми для лечения различных состояний. В большой популяции канадцев старше 50 лет было обнаружено, что использование антихолинергических препаратов связано с повышенным риском падений и нетравматических переломов в нескорректированных анализах; однако после поправки на смешивающие переменные значимой связи не было ⁽²³²⁾ .Аналогичным образом, ускоренное снижение МПК шейки бедренной кости наблюдалось у пользователей холинолитиков, но это снижение объяснялось другими факторами, кроме употребления антихолинергических препаратов, и после ковариатной корректировки не было обнаружено значительной связи ⁽²³²⁾ .

c) Лекарства, влияющие на иммунную систему

Ингибиторы кальциневрина

Ингибиторы кальциневрина — это иммунодепрессанты, которые используются в сочетании с глюкокортикоидами у пациентов, перенесших трансплантацию органов, и связаны с увеличением риска переломов ⁽²³³⁾ .Ингибиторы кальциневрина уменьшают остеокластогенез и резорбцию кости in vitro ⁽²³⁴⁾ . Однако мышиные модели, несущие активацию или подавление кальциневрина, дали противоречивые результаты ^{(235, 236)} . Кальциневрин — это фосфатаза, которая дефосфорилирует ядерные факторы активированных Т-клеток (NFAT). Nfatc1 имеет решающее значение для образования остеокластов, и исследования в нашей лаборатории выявили прямое ингибирующее действие Nfatc1 и Nfatc2 на остеобластогенез ^(237–239) .Соответственно, условная инактивация кальциневрина в остеобластах вызывает усиление образования кости и уменьшение резорбции кости ⁽²³⁶⁾ . Эти наблюдения не объясняют потерю костной массы, наблюдаемую у людей, получавших ингибиторы кальциневрина, предполагая, что ось кальциневрин / NFAT не может нести ответственность за наблюдаемое заболевание костей. Альтернативные мишени кальциневрина или одновременно вводимых глюкокортикоидов могут быть ответственны за негативное влияние на гомеостаз скелета.Более того, пациенты, перенесшие трансплантацию печени, могут иметь остеопороз, остеопению или даже переломы позвонков до трансплантации ⁽²⁴⁰⁾ . Эти наблюдения позволили бы инкриминировать основное заболевание как причину потери костной массы и переломов. Важно отметить, что нет никакой связи между МПК и переломами, что подчеркивает тот факт, что диагностические критерии постменопаузального остеопороза часто не применимы к вторичному остеопорозу. Поскольку потеря костной массы происходит до или в первые месяцы иммуносупрессивной терапии, лечение следует начинать как можно раньше.Для предотвращения потери костной массы после трансплантации следует рассмотреть возможность приема добавок кальция и витамина D, а также антирезорбтивных препаратов ⁽²⁴¹⁾ .

Антиретровиальная терапия

Антиретровирусные препараты используются для лечения пациентов, инфицированных ВИЧ. Поперечные исследования показали увеличение риска остеопороза в 3–7 раз у пациентов с ВИЧ-инфекцией и повышенный риск переломов у мужчин и женщин с ВИЧ-инфекцией ⁽²⁴²⁾ .Пациенты с ВИЧ-инфекцией, вторичной по отношению к употреблению запрещенных наркотиков, могут быть более подвержены травмам и последующим переломам, чем население в целом. Кроме того, инфекция гепатита С является сопутствующим заболеванием и может способствовать риску переломов у пациентов с ВИЧ-инфекцией ⁽¹⁴⁹⁾ . Недавний метаанализ показал, что у пациентов с ВИЧ-инфекцией коэффициент заболеваемости хрупкими переломами составлял 1,35 по сравнению с контрольной группой ⁽²⁴³⁾ . Предикторы переломов включали пожилой возраст, белую расу, низкий индекс массы тела, диабет, заболевания печени, алкоголь, табак и токсикоманию.Хронические воспалительные состояния, обнаруживаемые у пациентов с ВИЧ-инфекцией, могут быть связаны с увеличением экспрессии RANK-L и улучшенным обменом веществ в костях. Антиретровирусные препараты также могут вызывать потерю костной массы, хотя механизмы могут различаться ⁽²⁴⁴⁾ . Тенофовир может изменять функцию почек и вызывать вторичный гиперпаратиреоз с повышенной резорбцией костной ткани. Ненуклеазные ингибиторы обратной транскрипции связаны со снижением уровня витамина D в сыворотке крови, а ингибиторы протеаз могут нарушать передачу сигналов Wnt и снижать остеобластогенез ⁽²⁴²⁾ .Пациенты с ВИЧ-инфекцией, получавшие тенофовир и некоторые ингибиторы протеазы, страдают от большей потери МПК, но влияние на риск переломов не определено. Рекомендации по лечению потери костной массы, вызванной антиретровирусной терапией, можно получить в Европейском клиническом обществе по СПИДу.

d) Антикоагулянты

Гепарин эффективен для профилактики и лечения тромбоэмболических расстройств. In vitro, , гепарин подавляет дифференцировку и функцию остеобластов, а in vivo, , снижает образование костей и увеличивает резорбцию костей ^{(245, 246)} .Гепарин связывается с OPG, рецептором-ловушкой для RANKL, позволяя RANKL индуцировать остеокластогенез ^{(246, 247)} . Примерно у трети пациентов, получающих длительную терапию гепарином, наблюдается снижение МПК, но переломы возникают редко и реже у пациентов, принимающих гепарин с низким весом, чем у пациентов, принимающих нефракционированный гепарин ^(248–250) .

Пероральные антикоагулянты часто используются для предотвращения или лечения тромбоэмболических явлений, и их влияние на метаболизм костей противоречиво.Антикоагулянты с антагонистической активностью витамина К, такие как варфарин, препятствуют образованию гамма-карбоксиглутамата и, следовательно, ингибируют накопление остеокальцина во внеклеточном матриксе кости ⁽²⁵¹⁾ . Хотя это потенциально отрицательные эффекты, доказательств того, что варфарин вызывает остеопороз и переломы, недостаточно ^{(252, 253)} .

д) Диуретики

Петлевые диуретики используются при лечении застойной сердечной недостаточности, которая сама по себе связана с повышенным риском хрупких переломов ⁽²⁵⁴⁾ .Петлевые диуретики подавляют реабсорбцию натрия и хлорида и подавляют реабсорбцию кальция, увеличивая его почечную экскрецию ⁽²⁵⁵⁾ . Это приводит к увеличению метаболизма костной ткани, снижению МПК и увеличению риска остеопоротических переломов (256, ²⁵⁷ ). Напротив, тиазидные диуретики вызывают задержку кальция и повышение уровня кальция в сыворотке крови и имеют умеренное или нулевое влияние на МПК или риск переломов ⁽²⁵⁸⁾ .

е) Лекарства, действующие на желудочно-кишечный тракт

Ингибиторы протонной помпы

Ингибиторы протонной помпы обычно используются при лечении заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Повышая pH желудочного сока, они могут снизить всасывание кальция и оказать негативное влияние на гомеостаз скелета. Однако их влияние на МПК или хрупкость переломов является спорным ⁽²⁵⁹⁾ . Большое проспективное популяционное исследование канадского многоцентрового остеопороза и обсервационное исследование инициативы по охране здоровья женщин выявили умеренную связь между длительным использованием ингибиторов протонной помпы и риском хрупких переломов ^(260–262) . Хотя влияние ингибиторов протонной помпы на риск переломов невелико, таких пациентов целесообразно дополнительно лечить кальцием и витамином D.Следует рассмотреть возможность приема кальциевых добавок, которые могут абсорбироваться в присутствии ингибиторов протонной помпы.

Остеопороз

Айова Ортоп Дж. 1999; 19: 43–52.

Возрастающая роль ортопеда

^*

^* Отпечатки адресов: Отделение ортопедической хирургии, Больницы и клиники Университета Айовы, 200 Хокинс Драйв, Айова-Сити, Айова 52242

Copyright © 1999, The Iowa Orthopaedic JournalThis статья процитирована другими статьями в PMC.

ВВЕДЕНИЕ

Остеопороз является причиной многих переломов позвоночника, проксимального отдела бедренной кости, дистального отдела лучевой кости, а также некоторых диафизарных переломов, наблюдаемых хирургами-ортопедами. В ближайшее десятилетие количество пациентов с переломами, связанными с остеопорозом, резко увеличится. Пациенты с пониженной плотностью костей с одним переломом подвергаются повышенному риску другого перелома, и поэтому очень важно, чтобы эти пациенты были идентифицированы и лечились по поводу их пониженной плотности костей.По этим причинам хирурги-ортопеды будут играть все более важную роль в диагностике остеопороза, предотвращении переломов у пациентов с остеопорозом и, по крайней мере, в некоторых случаях в лечении остеопороза. В этой статье будут рассмотрены текущие терапевтические возможности, доступные ортопеду для профилактики и лечения остеопороза. Эта область развивается так быстро, что теперь у врача есть широкий спектр эффективных методов лечения.

Остеопороз, заболевание, характеризующееся низкой костной массой и связанное с патологическими переломами, является наиболее распространенным метаболическим заболеванием костей в развитых странах.Он поражает более 25 миллионов американцев и приводит к более чем 1,5 миллионам переломов ежегодно ⁶ . Остеопоротические переломы могут повлиять на любую часть скелета, кроме черепа. Чаще всего возникают переломы дистального отдела предплечья, грудного и поясничного позвонков и проксимального отдела бедренной кости. Частота остеопоротических переломов увеличивается с возрастом, у белых она выше, чем у чернокожих, у женщин выше, чем у мужчин ¹⁸ . Было подсчитано, что после менопаузы риск остеопоротического перелома для женщины в течение жизни составляет один к двум ¹⁸ .Каждый третий мужчина старше 75 лет страдает этим заболеванием. Один перелом бедра оценивается в 30 000 долларов, а общая стоимость неотложной и долгосрочной помощи, связанной с остеопорозом, превышает 10 миллиардов долларов в год. По прогнозам, из-за увеличения продолжительности жизни стареющего населения экономическое бремя остеопороза к 2040 году достигнет 240 миллиардов долларов США ⁶ .

КЛАССИФИКАЦИЯ

Были определены две категории остеопороза: первичный и вторичный.Первичный остеопороз является наиболее распространенной формой заболевания и включает постменопаузальный остеопороз (тип I) и старческий остеопороз (тип II). Вторичный остеопороз характеризуется четко определенным этиологическим механизмом. Тип I связан с потерей эстрогена и андрогена, что приводит к увеличению метаболизма костной ткани, резорбции кости превышает формирование костной ткани и преобладает потеря губчатой ​​кости по сравнению с кортикальной костью. Тип II, который представляет собой постепенную возрастную потерю костной массы, обнаруживаемую у обоих полов в результате системного старения, индуцируется потерей предшественников стволовых клеток с преимущественной потерей кортикальной кости ²⁸ .

После достижения максимальной костной массы в возрасте 30 лет, мужчины и женщины теряют костную массу примерно на 0,3% и 0,5% в год соответственно. Потеря костной массы у женщин дополнительно ускоряется дефицитом эстрогена со скоростью 2% в год во время менопаузы и продолжается в течение 6 лет после этого. Поскольку возрастная потеря костной массы является универсальным явлением у людей, любое обстоятельство, ограничивающее способность человека максимизировать пиковую массу кости взрослого человека, увеличивает вероятность развития остеопороза в более позднем возрасте.Кроме того, поскольку не существует безопасных и эффективных способов восстановления остеопоротического скелета, профилактика становится важнейшей стратегией ²⁹ . Следовательно, важно знать профилактические подходы, включая эффективность и безопасность терапии эстрогенами и прогестинами, потребление кальция и витамина D, упражнения, бисфосфонаты. Профилактика также требует понимания показаний для оценки плотности костной ткани и методов получения этих данных.

Некоторыми из наиболее важных факторов риска остеопороза являются пожилой возраст, белая или азиатская раса, низкий индекс массы тела и семейная заболеваемость.Другие риски включают низкое потребление кальция, преждевременную недостаточность яичников, курение, употребление алкоголя и низкий уровень физической активности (см.).

Таблица 1

Факторы риска остеопороза

Возрастные Каждое десятилетие после четвертого десятилетия увеличивает риск в 1,5 раза в уровнях паратиреоидного гормона Снижение кальцитонина Генетический Белый, азиатский, латиноамериканский и черный (в порядке потенциального риска) Семья больше, чем мужчины 0 распространенность Высокая конкордантность у монозиготных близнецов Пищевая ценность Низкое потребление кальция Высокое содержание алкоголя Высокое содержание кофеина 93 3 животных 9 Высокое содержание кофеина 9 Образ жизни Употребление сигарет Низкая физическая активность Эндокринная

ДИАГНОСТИКА

Коварное удаление минералов из костной ткани является бессимптомным.Любой пациент старше 50 лет, обращающийся к ортопеду с переломом бедра, дистального отдела лучевой кости или компрессионным переломом позвонка, должен быть обследован на предмет наличия остеопороза. Такой же диагностический подход следует применять к пациентам с подозрением на остеопороз, независимо от того, есть ли у них перелом. Тщательное медицинское обследование должно выявить потенциальные причины вторичного остеопороза, такие как гипертиреоз, болезнь Кушинга или использование лекарств, которые, как известно, связаны с остеопорозом ().Хотя постменопаузальный и старческий остеопороз являются наиболее распространенными формами заболевания, следует помнить, что до 20% женщин, у которых в противном случае, по-видимому, был постменопаузальный остеопороз, могут иметь дополнительные этиологические факторы помимо их возраста, пола и возраста. этнической принадлежности.

Таблица 2

Лекарства, связанные с остеопоротическими синдромами

Заместительная тиреоидная терапия Глюкокортикоидные препараты Хроническая терапия рака груди Хроническая терапия лимфома) Гонадотропин-рилизинг-гормон Противосудорожные препараты Хронические фосфатсвязывающие антациды Расширенное использование тетрациклинов

Таким образом, целесообразно проводить простые скрининговые исследования для выявления вторичных причин у каждого пациента ().Простой биохимический профиль предоставит информацию о функции почек и печени, первичном гиперпаратиреозе и возможном недоедании. Гематологический профиль также может указывать на наличие миеломы или недоедания. Также следует оценить функцию щитовидной железы. Электрофорез белков сыворотки следует проводить у всех пациентов с потенциально остеопорозом при первоначальной оценке. Нормальная картина исключает наличие множественной миеломы у 90% пациентов.

Метаболические маркеры костей, такие как гидроксипролин, пиридинолин, дезоксипиридинолин и N-телопептиды в моче (), полезны для определения пациентов с высокой резорбцией кости.Они также обеспечивают удобный показатель того, успешно ли выбранная терапия сокращает потерю костной массы; однако они не чувствительны для диагностики остеопороза или определения риска связанного с ним перелома ⁶ . Кроме того, существуют маркеры образования новой кости, такие как остеокальцин и специфическая для костей щелочная фосфатаза, которые могут быть повышены у пациентов с высоким метаболизмом костной ткани, но ненадежны для выявления остеопороза. Крупные исследования у пожилых женщин в постменопаузе показывают связь между повышенным уровнем свободного дезоксипиридинолина в моче, низкой костной массой и повышенным риском переломов, независимо от низкой минеральной плотности костной ткани (МПК) ^{37 , 10} .Одно исследование показало, что комбинация этих маркеров и измерения МПК может идентифицировать женщин, у которых риск перелома бедра в четыре раза выше, чем у женщин, у которых был только один фактор риска ¹⁰ .

Таблица 4

Биохимические маркеры образования и резорбции костей

Однако обычные рентгенограммы не являются ни чувствительными, ни точными для диагностики ранней потери костной массы. Сообщалось, например, что снижение содержания кальция в костях должно превышать 30 процентов, чтобы его можно было с уверенностью наблюдать на обычных рентгенограммах. Кроме того, такие факторы, как различия в проявлении пленки, вес пациента и количество рентгеновского излучения, могут привести к изменчивости радиоплотности и повлиять на точность обычных рентгенограмм.

КОСТНАЯ ДЕНСИТОМЕТРИЯ

Самый эффективный способ скрининга на остеопороз и последующего отслеживания результатов лечения — это измерение плотности костной ткани.Современные методы включают радиографическую абсорбциометрию, рентгеновскую абсорбциометрию с одной энергией, двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию, количественную компьютерную томографию и количественное ультразвуковое исследование. Из них двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия является наиболее широко используемым методом клинического измерения содержания минералов в костях. Этот метод является быстрым, занимает всего от 3 до 7 минут и обеспечивает дозу облучения, которая настолько мала, что эквивалентна примерно 5% дозы облучения на одном рентгеновском снимке грудной клетки. Сканеры DEXA одновременно используют рентгеновский луч высокой и низкой энергии для измерения МПК.Разница в проникновении этих двух лучей в мягкие ткани и кости используется для расчета МПК. Взаимосвязь снижения МПК, наблюдаемого на DEXA, и повышенного риска перелома является экспоненциальной — при каждом снижении МПК на каждое стандартное отклонение риск перелома увеличивается в два раза ³² .

Всемирная организация здравоохранения определяет остеопороз как МПК или минеральное содержание костной ткани, которое более чем на 2,5 стандартных отклонения (SD) ниже среднего нормального значения для молодых людей ¹ . Пациенты с МПК от 1 до 2.5 SD ниже среднего значения для молодых взрослых определяются как остеопения. МПК важно измерять, потому что она сильно коррелирует с риском остеопоротических переломов. На каждое стандартное отклонение снижения МПК относительный риск остеопоротического перелома у пожилого населения увеличивается в 1,5–1,8 раза. ³² . Следовательно, относительно небольшое увеличение МПК может значительно снизить риск переломов.

Существует множество потенциальных показаний для костной денситометрии. Однако данных для оправдания рутинного скрининга с использованием этого метода недостаточно.Недавно Управление финансирования здравоохранения определило пять диагностических категорий, которые оно считает показаниями для использования денситометрии костей. ¹² Эти категории перечислены в.

Таблица 5

Текущие рекомендуемые показания для DEXA

Костеобразование Резорбция костей Моча 03 Тартрат Тартрат Кислый фосфат гидроксипролин Соотношение хдроксипролин / креатинин в моче Пиридинолин / дезоксипиридинолин в моче N-телопептид в моче

Группа Комментарии Женщины с дефицитом эстрогена в результате преждевременной недостаточности яичников или менопаузы 45 Многие из этих женщин неохотно принимают ФЗТ из-за несколько повышенного риска рака груди.Они с большей вероятностью будут принимать эстроген, если есть объективные доказательства ожидаемой или существующей потери костной массы. Сканирование DEXA также позволит выявить значительную группу женщин, которые не подвержены риску остеопороза и которым не требуется ФЗТ по этому показанию. Пациенты с установленной остеопенией или компрессионными переломами Пациенты с компрессионными переломами имеют чрезвычайно высокий риск остеопоротических переломов в будущем; большинству требуется срочная терапия. DEXA установит базовый уровень МПК, который можно использовать для измерения эффективности будущей терапии.Пациентам с установленной остеопенией требуется последующее наблюдение DEXA в течение 6-12 месяцев, в зависимости от их факторов риска перелома. Пациенты, длительно принимающие кортикостероиды Большинство этих пациентов подвержены риску быстрой и значительной потери костной массы. Пациентов необходимо обследовать в начале терапии с последующим наблюдением через 6-12 месяцев. Пациенты с бессимптомным первичным гиперпаратиреозом или гипертиреозом В отличие от остеопороза типа II, первичный гиперпаратиреоз обычно приводит к истончению кортикального слоя кости. Пациенты, получающие лекарственную терапию для лечения остеопороза Это позволяет контролировать эффективность различных методов лечения.

Возможно, основная ценность костной денситометрии в современной ортопедической практике — это выявление пациентов с остеопорозом, которые имеют повышенный риск переломов. Перелом проксимального отдела бедренной кости — наиболее серьезное последствие остеопороза. Ежегодно в США происходит около 250 000 таких переломов, в результате чего ежегодные расходы превышают 8 миллиардов долларов.Было подсчитано, что после менопаузы риск остеопоротического перелома у женщины составляет каждый третий. После остеопоротического перелома бедра сопутствует 20% -ная смертность. Возможно, что более важно, после таких переломов менее одной трети пациентов восстанавливаются до своего функционального состояния до перелома в течение 12 месяцев после перелома. Большинству пациентов требуется амбулаторная поддержка в той или иной форме, а многим — стационарная помощь.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика остеопороза имеет первостепенное значение, поскольку не существует безопасных и эффективных методов восстановления здоровой костной ткани и нормальной костной структуры после их утраты.Потеря костной массы — это бессимптомный процесс, который в некоторых отношениях клинически может рассматриваться как эквивалент гипертонии. В каждом случае пациенты обращаются в систему здравоохранения при возникновении осложнения, будь то перелом в случае остеопороза или инсульт при гипертонии. Ключевым моментом в каждом случае является раннее выявление пациентов, подвергающихся наибольшему риску, с нацеливанием на тех, кто нуждается в вмешательстве; ортопед должен играть ключевую роль в этом процессе. Для остеопороза эти ключи делятся на факторы риска и оценки состояния скелета ().

В целом, для каждого пациента, чем больше факторов риска присутствует и чем дольше продолжительность их присутствия, тем выше риск будущих проблем. ²⁹ . Врачи могут использовать эти факторы двумя способами. Во-первых, их можно использовать для повышения чувствительности пациента и врача к вероятности остеопороза. Во-вторых, с пациентом следует обсудить те факторы риска, которые можно устранить или изменить. Фактически, менопауза — это обычное время, когда начинается обследование пациента на остеопороз, хотя привычки питания и образа жизни должны быть изменены как можно раньше.Поскольку большинство ортопедов имеют доступ к разным пациентам в зависимости от возраста, можно играть активную роль в профилактике остеопороза.

ПОДРОСТКОВСТВО И МОЛОДЕЖЬ

Адекватное питание кальция во время роста и созревания является ключевыми факторами, определяющими костную массу взрослого человека. Кроме того, полезны упражнения с отягощением, такие как ходьба или бег трусцой по 3-4 часа в неделю. Упражнения очень эффективны для положительного воздействия на скелет и предотвращения падений ^{36 , 23} .Механизм, с помощью которого клетка получает сигналы от упражнений, еще предстоит определить. Низкий уровень упражнений имеет решающее значение для поддержания костной массы. Более высокие уровни приведут к моделированию кости для адаптации к новой среде, а даже более высокие уровни приведут к неудаче.

Оптимальный тип и продолжительность упражнений не установлены, хотя несколько исследователей продемонстрировали, что минимального количества упражнений соответствующего типа может быть достаточно для стимуляции остеобластов в течение 24–48 часов.Костная масса очень тесно связана с мышечной массой, воздействующей на эту кость. Таким образом, программы, направленные на развитие мышечной силы, будут переведены в увеличение костной массы пораженной конечности. Было продемонстрировано, что прочность кости связана с массой кости и ее распределением. На последний влияют упражнения.

Людям рекомендуется использовать все три компонента идеальной программы упражнений: упражнения с ударной нагрузкой, укрепляющие упражнения и тренировка равновесия.Ударные упражнения используются для прямой стимуляции образования остеобластов и предотвращения резорбции. К упражнениям, отвечающим этим критериям, относятся бег трусцой, быстрая ходьба и подъем по лестнице. Укрепляющие упражнения воздействуют на кости, лежащие в основе тренируемой мышцы. Пациентам рекомендуется использовать легкие веса в комплексной программе, которая укрепляет основные осевые и аппендикулярные группы мышц. Все упражнения должны разрабатываться с учетом индивидуального потенциала и должны прогрессировать от минимальных нагрузок к более высоким, давая пациенту достаточно времени, чтобы приспособиться к программе.Упражнения до истощения калорий или развития аменореи связаны со стрессовыми переломами и остеопорозом.

Также важно распознавать риски у молодых пациентов, такие как анорексия, булимия, чрезмерный атлетизм и пролактинома, которые могут быть связаны с дефицитом эстрогена и, как следствие, потерей массы скелета. Некоторые лекарства, такие как глюкокортикоиды и противоэпилептические препараты, также могут нарушать метаболизм скелета.

ПЕРИМЕНПАУЗА И ПОСТМЕНОПАУЗА

Во время менопаузы каждая пациентка должна быть обследована на предмет наличия факторов риска, которые должны быть определены как часть полной истории болезни.Затем важно помочь в изменении поведения пациента, чтобы уменьшить влияние факторов, которые поддаются вмешательству. Наличие сильного семейного анамнеза остеопороза или медицинского и социального анамнеза, предполагающего повышенный риск остеопороза, должно привести к выполнению исследования плотности костной ткани. Если обнаружена низкая костная масса, одно только высокое потребление кальция не сможет значительно уменьшить ускоренную потерю позвоночника в период постменопаузы. Эстроген является терапией выбора и будет обсуждаться в разделе лечения.

Изменение характера физической активности может быть трудным, особенно для пациентов с менее позитивной мотивацией. Это особенно верно при обсуждении профилактики с пациентами, у которых по определению нет симптомов. В ряде исследований оценивалась эффективность физических упражнений в предотвращении потери костной массы после менопаузы ² . Умеренный уровень упражнений, выполняемый человеком, который получает соответствующую диету с достаточным содержанием кальция и витамина D, может снизить скорость потери костной массы. Упражнения с нагрузкой наиболее эффективны для сохранения или увеличения массы скелета.Чтобы эффективно изменить плотность костей, упражнение должно непосредственно напрягать участки скелета. Ввиду отсутствия доказанной пользы каких-либо упражнений для профилактики остеопороза достаточно любой нагрузки с отягощением ⁷ .

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение пациентов с устойчивыми остеопоротическими переломами включает поддержание качества их жизни, поощрение мобилизации, контроль боли и содействие социальному взаимодействию. Продолжительный постельный режим, плохое питание и социальная изоляция — это ловушки, которых можно избежать.

Для всех пациентов с низкой костной массой или остеопоротическим переломом необходимы полный анамнез и физическое обследование, а также необходимо назначить тщательное лабораторное обследование, чтобы исключить общие медицинские нарушения, которые, как известно, вызывают потерю костной массы. Основы лечения включают адекватное потребление кальция, упражнения с отягощением и прием соответствующих лекарств, которые будут рассмотрены ниже ().

Таблица 6

Варианты профилактики и лечения остеопороза

Терапия	Соответствующая популяция	Комментарии
Упражнения	Все люди	Увеличивают плотность костей; улучшает силу и координацию; снижает риск падений
Кальций, 1000–1500 мг / день	Лица старше 4 лет	В детстве увеличивает пиковую костную массу; во взрослом возрасте, предотвращает потерю костной массы
Витамин D, 400-800 МЕ / день	Лицам старше 65 лет	Может быть предпочтительна доза 800 МЕ / день
Пероральный конъюгированный эстроген, 0.625 мг / день или трансдермальный эстрадиол 0,05 мг / день	Все женщины с дефицитом эстрогена, за исключением тех, кто находится в группе высокого риска развития чувствительной к эстрогену опухоли	Показано, что только агенты от остеопороза снижают смертность; назначается с прогестероном женщинам с интактной маткой
Алендронат натрия (Fosamax)	Женщины в постменопаузе, не принимающие эстроген с минеральной плотностью костной ткани на 2,5 SD ниже среднего пикового уровня ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ НАСЕЛЕНИЯ Женщины в постменопаузе, не принимающие эстроген, которые: — моложе 60 лет, минеральная плотность костной ткани составляет от 1 до 2.На 5 SD ниже средних пиковых уровней — Имел остеопоротический перелом	Не сообщалось об исследованиях применения в потенциальных группах населения
Кальцитонин, назальный, 200 МЕ / день	То же, что и для алендроната	Показано на обладают обезболивающими свойствами; об исследованиях использования в потенциальных популяциях не сообщалось
Фторид натрия с медленным высвобождением, 25 мг два раза в день в течение 12 месяцев, в 14-месячных циклах	Женщины в постменопаузе с остеопоротическим переломом позвоночника	Еще не одобрен FDA; единственное средство, стимулирующее костеобразование; имеет нейтральный эффект на массу аппендикулярной кости и непозвоночные переломы

КАЛЬЦИЙ

Во время роста требуется достаточное количество кальция, поскольку организм не производит кальций.Он продолжает оставаться важным питательным веществом на протяжении всей жизни, потому что организм ежедневно теряет кальций из-за линьки кожи и ногтей, а также с потом, мочой и фекалиями. Имеются данные о растущей распространенности дефицита кальция и / или витамина D среди населения в целом ^{13 , 31} . Шестьдесят пять процентов женщин старше менопаузы страдают различной степенью непереносимости лактозы и предпочитают избегать молочных продуктов, содержащих лактозу. Следовательно, по своему выбору, привычке или намерению большинство американцев потребляют меньше рекомендованного кальция, особенно в пожилом возрасте.Следовательно, требуется добавление кальцийсодержащих добавок, если необходимо достичь физиологического потребления кальция с поправкой на возраст. Влияние добавок кальция на костную массу и частоту переломов позвонков при установленных остеопоротических синдромах изучено недостаточно. Имеющиеся исследования показывают, что добавление кальция у женщин в перименопаузе действительно снижает скорость потери костной массы при введении в дозах 1000–1500 мг в день, особенно у людей с предельно низким потреблением кальция в анамнезе ⁹ .Комбинация кальциевых добавок и упражнений также доказала свою эффективность в стабилизации показателей потери костной массы скелета у женщин в постменопаузе. В настоящее время рекомендуемая диета в Соединенных Штатах составляет 1200 мг / день в подростковом возрасте до 24 лет и 800 мг / день для пожилых людей. Мужчинам и женщинам в постменопаузе рекомендуется принимать 1000 мг в день, а женщинам в постменопаузе, не получающим эстроген, принимать внутрь 1 500 мг в день. Когда людей, принимающих кальций, сравнивают с исторической группой плацебо, которые не принимали кальций, есть четкие доказательства того, что добавление кальция связано с более низкой скоростью потери костной массы ²⁵ .Однако высокое потребление кальция само по себе не может значительно уменьшить ускоренную потерю позвоночника в период постменопаузы.

Карбонат кальция содержит 40% элементарного кальция и требует кислотности для растворения. Поэтому его следует принимать во время еды. Люди с ахлоргидритом не усваивают карбонат кальция. Побочные эффекты от приема карбоната кальция включают ощущение газа и запор.

Цитрат кальция состоит на 21% из элементарного кальция и растворяется даже при отсутствии кислотности.Он не образует газов и помогает при запорах. Цитрат кальция выбирают для людей с ахлоргидрией, и он снижает риск образования камней в почках ¹⁵ .

ВИТАМИН D

Витамин D, секостероид, увеличивающий функциональное всасывание кальция, обычно назначается в сочетании с терапией кальцием. Большинство поливитаминных добавок содержат 400 МЕ витамина D. Более 800 МЕ витамина D в день не рекомендуется из-за его потенциальных токсических побочных эффектов.Хотя добавление витамина D может дать некоторую пользу, особенно среди людей с незначительным или недостаточным потреблением или производством витамина D, обычно считается, что он не компенсирует быструю потерю костной массы, связанную с дефицитом эстрогена из-за менопаузы ³⁵ . У пациентов с субклиническим дефицитом витамина D низкие дозы витамина D (800 МЕ в день) эффективны для поддержания костной массы и снижения частоты переломов на 30% ³ . Следовательно, это была рекомендация консенсусной конференции Национальных институтов здравоохранения (NIH) о том, что люди должны принимать от 400 до 800 единиц витамина D в день, особенно если у них плохое питание или повышенные факторы риска остеопороза.В этой дозировке практически нет серьезного риска. Однако люди, принимающие 50 000 единиц витамина D в неделю, имеют повышенный риск развития камней в почках, тошноты и других проявлений гиперкальциемии.

ЭСТРОГЕНЫ И ЗАМЕНА ГОРМОНОВ

Самым действенным средством профилактики остеопороза у женщин с низким уровнем эстрогена или мужчин с низким уровнем андрогена является заместительная терапия половыми гормонами. Потеря эстрогена в любом возрасте приводит к усиленному ремоделированию костей, что связано с потерей костной массы.Заместительная терапия эстрогенами возвращает ремоделирование костей до уровня, наблюдаемого у женщин в пременопаузе, и, следовательно, снижает риск переломов. Эстроген является «антирезорбтивным» агентом в том смысле, что он ингибирует резорбцию кости, уменьшая частоту активации цикла ремоделирования кости. Ожидается, что эстроген будет наиболее эффективным, если будет увеличиваться ремоделирование кости или метаболизм кости. Вот почему он так эффективен на ранних стадиях менопаузы. Если начать лечение во время менопаузы, заместительная терапия эстрогенами может предотвратить многие случаи остеопороза и снизить частоту переломов бедра на 50%.Эстроген также снижает риск ишемической болезни сердца; поддерживать половые признаки; и свести к минимуму приливы, дизурию и диспареунию. Некоторые исследования показали, что эстроген может защитить от остеоартроза бедра и болезни Альцгеймера ^{20 , 34} .

Окончательная роль эстрогена в установленном остеопорозе установлена ​​гораздо хуже. Существует мало доказательств того, что эстроген снижает частоту возникновения новых переломов позвонков у пациентов с установленным остеопорозом.Краткосрочные осложнения терапии эстрогенами у женщин с установленным остеопорозом включают болезненность груди и вагинальное кровотечение ²⁴ . Если эстрогены вводятся без прогестерона, повышается риск рака эндометрия. Взаимосвязь между терапией эстрогенами и раком груди не установлена, но большинство исследований показывают, что риск рака груди в течение первых 10-15 лет терапии незначительно повышается. ³³ . Заместительную терапию эстрогенами, если она рекомендована ортопедом, следует применять в сочетании с консультацией акушера-гинеколога или эндокринолога.

БИСФОСФОНАТЫ

Этидронат динатрия (Didronel) и алендронат натрия (Fosamax) являются аналогами пирофосфата, которые абсорбируются на гидроксиапатите кости, тем самым подавляя резорбцию кости. Бисфосфонаты имеют длительную задержку в скелете, что вызывает опасения по поводу потенциальных долгосрочных побочных эффектов. На третьей фазе клинических испытаний алендронат давали ежедневно в течение трех лет без токсичности; это привело к постоянному увеличению плотности костей и привело к значительному снижению частоты переломов ¹⁶ .Непрерывное дозирование в конечном итоге приводит к нарушению минерализации костей. Периодическое использование бисфосфонатов предотвращает резорбцию кости и способствует синтезу новой кости.

Было показано, что циклическое лечение этидронатом значительно увеличивает минеральную плотность костной ткани позвоночника и снижает частоту переломов позвонков в краткосрочной перспективе у пожилых женщин с тяжелым остеопорозом. Однако при высоких дозах происходит нарушение минерализации костей, что может привести к остеомаляции. Таким образом, этидронат используется только в прерывистых схемах для женщин с тяжелым остеопорозом, которые не могут или не хотят принимать эстроген.Использование этого агента в значительной степени было заменено алендронатом.

Алендронат — селективный ингибитор резорбции костей, который в 400 раз более эффективен, чем этидронат, но не оказывает вредного воздействия на минерализацию костей. Недавно было проведено два проспективных рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследования перорального применения алендроната у женщин в постменопаузе с установленным остеопорозом ^{5 , 16} . Chestnut обнаружил, что от 5 до 10 мг алендроната перорально в день увеличивает минеральную плотность костей в позвоночнике и бедрах на 4-7% через 2 года.Либерман подтвердил эти результаты в аналогичном исследовании, которое также показало значительное уменьшение числа переломов позвонков. Суточная доза 10 мг считалась оптимальной и хорошо переносилась; Основным побочным эффектом были абдоминальные симптомы.

Важным аспектом исследования Либермана является то, что испытуемыми были бессимптомные женщины в постменопаузе с остеопорозом. Большинство предыдущих исследований были ограничены пациентами с уже имеющимися симптомами переломов позвонков. Таким образом, это прогресс в первичной профилактике остеопоротических переломов.

Алендронат был одобрен FDA для лечения остеопороза у женщин в постменопаузе, не получающих заместительную терапию эстрогенами. Среди женщин в постменопаузе, которые не принимают эстроген, три группы пациентов являются разумными кандидатами на терапию алендронатом:

• — Женщины с остеопорозом (минеральная плотность костной ткани по крайней мере на 2,5 SD ниже средних пиковых уровней, измеренных у молодых, здоровых женщин)
• — Женщины в возрасте до 60 лет с остеопенией (минеральная плотность костной ткани от 1 до 2.5 SD ниже средних пиковых уровней).
• — Женщины, которые уже перенесли остеопоротический перелом.

Неизвестно, как долго следует продолжать прием алендроната. Сейчас есть доказательства того, что костная масса продолжает улучшаться в течение как минимум 4 лет. Прекращение приема алендроната не приводит к быстрой потере костной массы, которая возникает после прекращения приема эстрогена. Помимо осложнений в виде диспепсии и эзофагита, алендронат был связан со случайными эпизодами диареи и боли в костях, особенно у тех людей, которые не получали добавок кальция до лечения.Поэтому рекомендуется давать кальций в дополнение к алендронату.

Алендронат не оказывает анальгетического эффекта кальцитонина и не оказывает нескелетных преимуществ, связанных с эстрогеном. Существует предположение, которое в настоящее время проходит клинические испытания, что алендронат и эстроген могут иметь синергетический эффект, поскольку у них разные участки действия ¹¹ . Если пациент не ответил на один из агентов, добавление другого может привести к положительной стадии срастания кости.

КАЛЬЦИТОНИН

Кальцитонин — это не половой, нестероидный гормон, который специфически связывается с остеокластами и снижает их активность. С момента появления назальных препаратов кальцитонина интерес к этому агенту возобновился. Ранние исследования парентеральной терапии кальцитонином показали, что костные эффекты аналогичны эффектам заместительной терапии эстрогенами; однако было много сообщений об осложнениях при использовании парентеральных форм ¹⁷ .

Существует одно проспективное исследование, показывающее, что назальный кальцитонин, 50 МЕ ежедневно в течение 5 дней подряд в неделю, значительно предотвращает потерю костной массы в постменопаузе в течение 5 лет.Кроме того, небольшое увеличение минеральной плотности костной ткани также было отмечено при дозе 200 МЕ ²⁶ . Два других проспективных исследования показали, что у женщин с установленным остеопорозом назальный кальцитонин снижает частоту повторных переломов позвонков на 60% по сравнению с одним кальцием ^{27 , 22} .

FDA одобрило назальный кальцитонин для лечения остеопороза у женщин в постменопаузе, не получающих заместительную терапию эстрогенами. Рекомендуемая доза составляет 200 МЕ, вводимых попеременно через ноздри один раз в день.Наиболее частые побочные эффекты включают покраснение лица, расстройство желудочно-кишечного тракта и сыпь. В отличие от других остеопоротических агентов, кальцитонин обладает обезболивающим действием. Из-за этого обезболивающего эффекта кальцитонин часто используется у пациентов с симптоматическими острыми переломами позвонков.

ФТОРИД НАТРИЯ

Единственным терапевтическим средством от остеопороза, которое стимулирует активность остеобластов и образование костей, является фторид натрия. Раннее исследование, включающее высокую дозу препарата с немедленным высвобождением ³⁰ , показало заметное увеличение минеральной плотности костной ткани позвоночника, но не снижение частоты переломов позвоночника.Частота непозвоночных переломов фактически увеличилась, предположительно из-за аномального образования кости, вызванного чрезмерным воздействием фтора.

В настоящее время доступны препараты с медленным высвобождением, которые способны поддерживать концентрацию фторида в сыворотке в пределах узкого терапевтического окна. Пак недавно опубликовал проспективное рандомизированное контролируемое исследование циклического медленного высвобождения фторида натрия у женщин в постменопаузе с переломами позвонков. Минеральная плотность костной ткани позвоночника увеличивалась на 4–5% в год, а частота новых переломов позвонков ранее не пораженных позвонков заметно снижалась, особенно у пациентов с легким и умеренным заболеванием.Частота новых переломов у пациентов с тяжелым заболеванием не была значительно снижена, и на частоту переломов ранее сломанных позвонков терапия не повлияла. Таким образом, наименьшая польза наблюдалась у пациентов с наиболее тяжелым заболеванием (противоположность бисфосфонатам). Аппендикулярная минеральная плотность кости и частота невертебральных переломов существенно не пострадали. Таким образом, фторид натрия с медленным высвобождением, по-видимому, лучше всего использовать у пациентов с заболеванием легкой и средней степени тяжести, перенесших перелом позвоночника.

Кроме того, еще предстоит установить долгосрочную безопасность фторидной терапии, но опубликовано мало побочных эффектов (в основном желудочно-кишечные расстройства). Этот препарат в настоящее время ожидает одобрения FDA и поэтому недоступен.

РЕЗЮМЕ

Остеопороз представляет собой постоянно растущую проблему с возрастом нашего населения. Однако это также в значительной степени предотвратимая проблема. Теперь ортопед может определить костную массу, скорость оборота и риск перелома.Массу скелетной кости можно оценить с помощью DXA; скорость резорбции костной ткани может быть определена путем оценки продуктов разложения коллагена в моче; вес, история переломов и курение могут быть использованы для прогнозирования риска переломов у отдельных пациентов. Врач-ортопед также должен играть активную роль в консультировании своих молодых пациентов о достижении максимальной костной массы. Все люди должны следовать программе, которая включает адекватную замену кальция, от 400 до 800 единиц витамина D, соответствующие упражнения, предотвращение значительной потери веса и отказ от курения.

В период менопаузы женщины должны оценить свои факторы риска и рассмотреть возможность использования эстрогена не только из-за его положительного воздействия на скелет, но и из-за его некостных эффектов. У пациентов с противопоказаниями или отвращением к гормональной терапии следует провести денситометрию костей для определения рисков до начала дорогостоящего негормонального лечения. Дополнительные исследования, такие как измерение продуктов распада коллагена, помогут установить, высокая или стабильная скорость резорбции у пациента.Если костная масса на 2,5 SD ниже нормального пика или если наблюдается увеличение резорбции, может быть целесообразным использование эстрогена, бисфосфонтов или кальцитонина. Если есть доказательства низкообменного остеопороза со сниженным образованием остеобластов, следует рассмотреть возможность применения фторида натрия.

Две трети стоимости остеопороза в США приходится на переломы бедра. Ортопед является основным врачом, который контактирует с этими пациентами с переломами. Поэтому он или она обязаны быть осведомленными о лечении и профилактике остеопороза.Бисфосфонаты, гормоны и кальцитонин обеспечивают предсказуемое восстановление костной массы и значительно снижают частоту остеопоротических переломов.

Список литературы

1. Оценка риска перелома и ее применение для скрининга постменопаузального остеопороза — отчет исследовательской группы ВОЗ. Представитель World Health Organ Tech Rep Ser. 1994; 843: 1–129. [PubMed] [Google Scholar] 2. Аялон Дж., Симкин А., Лейхтер И., Райфманн С. Упражнения с динамической нагрузкой на кости для женщин в постменопаузе: влияние на плотность дистального отдела лучевой кости.Arch Phys Med Rehabil. 1987. 68: 280–283. [PubMed] [Google Scholar] 3. Чапуй MC, Арлот МЭ. Витамин D и кальций для предотвращения переломов шейки бедра у пожилых женщин. N Engl J Med. 1992; 327: 1637–1642. [PubMed] [Google Scholar] 4. Каштан CH. Неинвазивные методы измерения костной массы. В: Альвиоли Л.В., редактор. Остеопоротический синдром: выявление, профилактика и лечение. 3-е изд. Нью-Йорк: Wiley-Liss Inc; 1993. С. 77–87. [Google Scholar] 5. Каштан CH, McClung MR, Ensrud KE. Лечение алендронатом у женщин с остеопорозом в постменопаузе: влияние нескольких доз на костную массу и ремоделирование костей.Am J Med. 1995; 99: 144–152. [PubMed] [Google Scholar] 6. Каммингс С.Р., Рубин С.М. Будущее переломов шейки бедра в Соединенных Штатах: количество, стоимость и эффекты эстрогена в постменопаузе. Clin Orthop. 1990; 252: 163–166. [PubMed] [Google Scholar] 7. Дальский Г.П., Штокке К.С., Эхсани А.А. Силовые упражнения и содержание минералов в поясничной кости у женщин в постменопаузе. Ann Intern Med. 1988. 108: 824–828. [PubMed] [Google Scholar] 8. Доусон-Хьюз Б. Добавки кальция и потеря костной массы: обзор контролируемых клинических испытаний [PubMed] 9.Dawson-Hughes B, Dallal GE, Krall EA, Sadowski L, Sahyoun N, Tannenbau S. Контролируемое испытание влияния добавок кальция на плотность костей у женщин в постменопаузе. N Engl J Med. 1990; 323: 878–883. [PubMed] [Google Scholar] 10. Гарнеро П., Хаушер Э., Чапуи М.С. Маркеры резорбции кости предсказывают перелом шейки бедра у пожилых женщин: проспективное исследование EPIDOS. J Bone и Min Res. 1996; 11: 1531–1538. [PubMed] [Google Scholar] 11. Greenspan S, Bankhurst A, Bell N. Влияние алендроната и эстрогена, по отдельности или в комбинации, на массу и обмен костной ткани при постменопаузальном остеопорозе.Кость. 1998; 23: S174. [Google Scholar] 12. Управление финансирования здравоохранения: Программа Medicare: покрытие Medicare и оплата измерений костной массы (42 CFR Part 410) Fed Reg. 1998; 63: 34320–34328. [PubMed] [Google Scholar] 13. Lane JM, Riley EH, Wirganowicz PZ. Остеопороз: диагностика и лечение. J Bone и Joint Surg. 1996; 78-А: 618–632. [Google Scholar] 14. Lane JM. Остеопороз: медицинская профилактика и лечение. Позвоночник. 1997; 22: 32С – 37С. [PubMed] [Google Scholar] 15. Лейн Дж. М., Нидик М. Остеопороз: современные способы профилактики и лечения.J Am Acad Orthop Surg. 1999; 7: 19–31. [PubMed] [Google Scholar] 16. Liberman UA, Weiss SR. Влияние перорального алендроната на минеральную плотность костей и частоту переломов при постменопаузальном остеопорозе. N Engl J Med. 1995; 533: 1437–1443. [PubMed] [Google Scholar] 17. Макинтайр I, Стивенсон JC, Уайтхед Мичиган. Кальцитонин для предотвращения потери костной массы в постменопаузе. Ланцет. 1988; 1: 900–902. [PubMed] [Google Scholar] 18. Мелтон LJ, III, Chrischilles EA, Cooper C. Перспектива: сколько женщин страдают остеопорозом? J Bone и Min Res.1992; 7: 1005–1010. [PubMed] [Google Scholar] 19. Мирский Э.С., Эйнхорн Т.А. Костная денситометрия в ортопедической практике. J Bone и Joint Surg. 1999; 80-А: 1687–1698. [PubMed] [Google Scholar] 20. Невитт MC, Каммингс SR. Связь заместительной терапии эстрогенами с риском остеоартроза бедра у пожилых белых женщин. Arch Intern Med. 1966; 156: 2073–2080. [PubMed] [Google Scholar] 21. Группа разработки консенсуса NIH по оптимальному потреблению кальция: оптимальное потребление кальция. ДЖАМА. 1944; 272: 1942–1948. [Google Scholar] 22.Овергаард К., Хансен М.А., Дженсен С.Б. Влияние интраназального введения салькатонина на костную массу и частоту переломов при установленном остеопорозе: исследование зависимости реакции от дозы. BMJ. 1992; 305: 556–561. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Паганини-Хилл А, Чао А, Росс Р.К., Хендерсон Б.Э. Физические упражнения и другие факторы предотвращения перелома бедра: исследование Leisure World. Эпидемиология. 1991; 2: 16–25. [PubMed] [Google Scholar] 24. Принц Р.Л., Смит М., Дик И.М., Прайс Р.И., Уэбб П.Г., Хендерсон Н.К., Харрис МММ. Профилактика постменопаузального остеопороза.Сравнительное исследование упражнений, добавок кальция и заместительной гормональной терапии. N Engl H Med. 1991; 325: 1189–1195. [PubMed] [Google Scholar] 25. Рекер Р. Р., Хиндерс С., Дэвис К. М.. Коррекция дефицита питательных веществ кальция предотвращает переломы позвоночника у пожилых женщин. J Bone и Min Res. 1966; 11: 1961–1966. [PubMed] [Google Scholar] 26. Регинстер Дж. Я., Деруази Р., Лекарт депутат. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование по подбору доз прерывистого назального кальцитонина лосося для предотвращения потери костной массы поясничного отдела позвоночника в постменопаузе.Am J Med. 1995; 98: 452–458. [PubMed] [Google Scholar] 27. Рико Х., Ревилла М, Эрнандес Э.Р. Общее и региональное содержание минералов в костях и частота переломов при постменопаузальном остеопорозе, леченном кальцитонином лосося: проспективное исследование. Calcif Tissue Int. 1995; 56: 181–185. [PubMed] [Google Scholar] 28. Риггс Б.Л., Мелтон Л.Дж., III. Доказательства двух различных синдромов инволюционного остеопороза. Am J Med. 1983; 75: 899–901. [PubMed] [Google Scholar] 29. Риггс Б.Л., Мелтон Л.Дж., III Профилактика и лечение остеопороза.N Engl J Med. 1992. 327: 620–627. [PubMed] [Google Scholar] 30. Риггс Б.Л., Ходжсон С.Ф. Влияние лечения фтором на частоту переломов у женщин в постменопаузе с остеопорозом. N Engl J Med. 1990; 322: 802–809. [PubMed] [Google Scholar] 31. Rosen CJ, Hunter SJ, Vereault D. Рандомизированное плацебо-контролируемое испытание карбоната кальция и молочных добавок у пожилых женщин Новой Англии. J Bone и Min Res. 1996; 11: S133. [Google Scholar] 32. Росс П.Д., Дэвис Дж. В., Фогель Дж. М., Васнич Р. Д.. Критический обзор костной массы и риска переломов при остеопорозе.Calcif Tissue Int. 1990; 46: 149–161. [PubMed] [Google Scholar] 33. Стейнберг К.К., Такер С.Б., Смит С.Дж. Метаанализ влияния заместительной терапии эстрогенами на риск рака груди. ДЖАМА. 1991; 265: 1985–1990. [PubMed] [Google Scholar] 34. Тан MX, Джейкобс Д. Влияние эстрогена во время менопаузы на риск и возраст начала болезни Альцгеймера. Ланцет. 1996; 348: 429–432. [PubMed] [Google Scholar] 35. Тильярд М.В., Спирс GFS, Томпсон Дж. Лечение постменопаузального остеопороза кальцитриолом или кальцием.N Engl J Med. 1992; 326: 357–362. [PubMed] [Google Scholar] 36. Тинетти М.Э., Бейкер Д.И., Гарретт П.А., Готтшалк М., Кох М.Л., Хорвиц Р.И. Стратегия снижения факторов риска для предотвращения падений. J Am Geriatric Soc. 1993. 41: 315–320. [PubMed] [Google Scholar] 37. Uebelhart D, Schlemmer A, Johansen J. Влияние менопаузы и заместительной гормональной терапии на выведение с мочой сшивок пиридиния. J Clin Endocrinol Metab. 1991. 72: 367–373. [PubMed] [Google Scholar]

Остеопороз

Iowa Orthop J.1999; 19: 43–52.

Возрастающая роль ортопеда

^*

^* Отпечатки адресов: Отделение ортопедической хирургии, Больницы и клиники Университета Айовы, 200 Хокинс Драйв, Айова-Сити, Айова 52242

Copyright © 1999, The Iowa Orthopaedic JournalThis статья процитирована другими статьями в PMC.

ВВЕДЕНИЕ

Остеопороз является причиной многих переломов позвоночника, проксимального отдела бедренной кости, дистального отдела лучевой кости, а также некоторых диафизарных переломов, наблюдаемых хирургами-ортопедами.В ближайшее десятилетие количество пациентов с переломами, связанными с остеопорозом, резко увеличится. Пациенты с пониженной плотностью костей с одним переломом подвергаются повышенному риску другого перелома, и поэтому очень важно, чтобы эти пациенты были идентифицированы и лечились по поводу их пониженной плотности костей. По этим причинам хирурги-ортопеды будут играть все более важную роль в диагностике остеопороза, предотвращении переломов у пациентов с остеопорозом и, по крайней мере, в некоторых случаях в лечении остеопороза.В этой статье будут рассмотрены текущие терапевтические возможности, доступные ортопеду для профилактики и лечения остеопороза. Эта область развивается так быстро, что теперь у врача есть широкий спектр эффективных методов лечения.

Остеопороз, заболевание, характеризующееся низкой костной массой и связанное с патологическими переломами, является наиболее распространенным метаболическим заболеванием костей в развитых странах. Он поражает более 25 миллионов американцев и приводит к более чем 1,5 миллионам переломов ежегодно ⁶ .Остеопоротические переломы могут повлиять на любую часть скелета, кроме черепа. Чаще всего возникают переломы дистального отдела предплечья, грудного и поясничного позвонков и проксимального отдела бедренной кости. Частота остеопоротических переломов увеличивается с возрастом, у белых она выше, чем у чернокожих, у женщин выше, чем у мужчин ¹⁸ . Было подсчитано, что после менопаузы риск остеопоротического перелома для женщины в течение жизни составляет один к двум ¹⁸ . Каждый третий мужчина старше 75 лет страдает этим заболеванием.Один перелом бедра оценивается в 30 000 долларов, а общая стоимость неотложной и долгосрочной помощи, связанной с остеопорозом, превышает 10 миллиардов долларов в год. По прогнозам, из-за увеличения продолжительности жизни стареющего населения экономическое бремя остеопороза к 2040 году достигнет 240 миллиардов долларов США ⁶ .

КЛАССИФИКАЦИЯ

Были определены две категории остеопороза: первичный и вторичный. Первичный остеопороз является наиболее распространенной формой заболевания и включает постменопаузальный остеопороз (тип I) и старческий остеопороз (тип II).Вторичный остеопороз характеризуется четко определенным этиологическим механизмом. Тип I связан с потерей эстрогена и андрогена, что приводит к увеличению метаболизма костной ткани, резорбции кости превышает формирование костной ткани и преобладает потеря губчатой ​​кости по сравнению с кортикальной костью. Тип II, который представляет собой постепенную возрастную потерю костной массы, обнаруживаемую у обоих полов в результате системного старения, индуцируется потерей предшественников стволовых клеток с преимущественной потерей кортикальной кости ²⁸ .

После достижения максимальной костной массы в возрасте 30 лет, мужчины и женщины теряют костную массу примерно на 0,3% и 0,5% в год соответственно. Потеря костной массы у женщин дополнительно ускоряется дефицитом эстрогена со скоростью 2% в год во время менопаузы и продолжается в течение 6 лет после этого. Поскольку возрастная потеря костной массы является универсальным явлением у людей, любое обстоятельство, ограничивающее способность человека максимизировать пиковую массу кости взрослого человека, увеличивает вероятность развития остеопороза в более позднем возрасте.Кроме того, поскольку не существует безопасных и эффективных способов восстановления остеопоротического скелета, профилактика становится важнейшей стратегией ²⁹ . Следовательно, важно знать профилактические подходы, включая эффективность и безопасность терапии эстрогенами и прогестинами, потребление кальция и витамина D, упражнения, бисфосфонаты. Профилактика также требует понимания показаний для оценки плотности костной ткани и методов получения этих данных.

Некоторыми из наиболее важных факторов риска остеопороза являются пожилой возраст, белая или азиатская раса, низкий индекс массы тела и семейная заболеваемость.Другие риски включают низкое потребление кальция, преждевременную недостаточность яичников, курение, употребление алкоголя и низкий уровень физической активности (см.).

Таблица 1

Факторы риска остеопороза

Возрастные Каждое десятилетие после четвертого десятилетия увеличивает риск в 1,5 раза в уровнях паратиреоидного гормона Снижение кальцитонина Генетический Белый, азиатский, латиноамериканский и черный (в порядке потенциального риска) Семья больше, чем мужчины 0 распространенность Высокая конкордантность у монозиготных близнецов Пищевая ценность Низкое потребление кальция Высокое содержание алкоголя Высокое содержание кофеина 93 3 животных 9 Высокое содержание кофеина 9 Образ жизни Употребление сигарет Низкая физическая активность Эндокринная

ДИАГНОСТИКА

Коварное удаление минералов из костной ткани является бессимптомным.Любой пациент старше 50 лет, обращающийся к ортопеду с переломом бедра, дистального отдела лучевой кости или компрессионным переломом позвонка, должен быть обследован на предмет наличия остеопороза. Такой же диагностический подход следует применять к пациентам с подозрением на остеопороз, независимо от того, есть ли у них перелом. Тщательное медицинское обследование должно выявить потенциальные причины вторичного остеопороза, такие как гипертиреоз, болезнь Кушинга или использование лекарств, которые, как известно, связаны с остеопорозом ().Хотя постменопаузальный и старческий остеопороз являются наиболее распространенными формами заболевания, следует помнить, что до 20% женщин, у которых в противном случае, по-видимому, был постменопаузальный остеопороз, могут иметь дополнительные этиологические факторы помимо их возраста, пола и возраста. этнической принадлежности.

Таблица 2

Лекарства, связанные с остеопоротическими синдромами

Заместительная тиреоидная терапия Глюкокортикоидные препараты Хроническая терапия рака груди Хроническая терапия лимфома) Гонадотропин-рилизинг-гормон Противосудорожные препараты Хронические фосфатсвязывающие антациды Расширенное использование тетрациклинов

Таким образом, целесообразно проводить простые скрининговые исследования для выявления вторичных причин у каждого пациента ().Простой биохимический профиль предоставит информацию о функции почек и печени, первичном гиперпаратиреозе и возможном недоедании. Гематологический профиль также может указывать на наличие миеломы или недоедания. Также следует оценить функцию щитовидной железы. Электрофорез белков сыворотки следует проводить у всех пациентов с потенциально остеопорозом при первоначальной оценке. Нормальная картина исключает наличие множественной миеломы у 90% пациентов.

Метаболические маркеры костей, такие как гидроксипролин, пиридинолин, дезоксипиридинолин и N-телопептиды в моче (), полезны для определения пациентов с высокой резорбцией кости.Они также обеспечивают удобный показатель того, успешно ли выбранная терапия сокращает потерю костной массы; однако они не чувствительны для диагностики остеопороза или определения риска связанного с ним перелома ⁶ . Кроме того, существуют маркеры образования новой кости, такие как остеокальцин и специфическая для костей щелочная фосфатаза, которые могут быть повышены у пациентов с высоким метаболизмом костной ткани, но ненадежны для выявления остеопороза. Крупные исследования у пожилых женщин в постменопаузе показывают связь между повышенным уровнем свободного дезоксипиридинолина в моче, низкой костной массой и повышенным риском переломов, независимо от низкой минеральной плотности костной ткани (МПК) ^{37 , 10} .Одно исследование показало, что комбинация этих маркеров и измерения МПК может идентифицировать женщин, у которых риск перелома бедра в четыре раза выше, чем у женщин, у которых был только один фактор риска ¹⁰ .

Таблица 4

Биохимические маркеры образования и резорбции костей

Однако обычные рентгенограммы не являются ни чувствительными, ни точными для диагностики ранней потери костной массы. Сообщалось, например, что снижение содержания кальция в костях должно превышать 30 процентов, чтобы его можно было с уверенностью наблюдать на обычных рентгенограммах. Кроме того, такие факторы, как различия в проявлении пленки, вес пациента и количество рентгеновского излучения, могут привести к изменчивости радиоплотности и повлиять на точность обычных рентгенограмм.

КОСТНАЯ ДЕНСИТОМЕТРИЯ

Самый эффективный способ скрининга на остеопороз и последующего отслеживания результатов лечения — это измерение плотности костной ткани.Современные методы включают радиографическую абсорбциометрию, рентгеновскую абсорбциометрию с одной энергией, двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию, количественную компьютерную томографию и количественное ультразвуковое исследование. Из них двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия является наиболее широко используемым методом клинического измерения содержания минералов в костях. Этот метод является быстрым, занимает всего от 3 до 7 минут и обеспечивает дозу облучения, которая настолько мала, что эквивалентна примерно 5% дозы облучения на одном рентгеновском снимке грудной клетки. Сканеры DEXA одновременно используют рентгеновский луч высокой и низкой энергии для измерения МПК.Разница в проникновении этих двух лучей в мягкие ткани и кости используется для расчета МПК. Взаимосвязь снижения МПК, наблюдаемого на DEXA, и повышенного риска перелома является экспоненциальной — при каждом снижении МПК на каждое стандартное отклонение риск перелома увеличивается в два раза ³² .

Всемирная организация здравоохранения определяет остеопороз как МПК или минеральное содержание костной ткани, которое более чем на 2,5 стандартных отклонения (SD) ниже среднего нормального значения для молодых людей ¹ . Пациенты с МПК от 1 до 2.5 SD ниже среднего значения для молодых взрослых определяются как остеопения. МПК важно измерять, потому что она сильно коррелирует с риском остеопоротических переломов. На каждое стандартное отклонение снижения МПК относительный риск остеопоротического перелома у пожилого населения увеличивается в 1,5–1,8 раза. ³² . Следовательно, относительно небольшое увеличение МПК может значительно снизить риск переломов.

Существует множество потенциальных показаний для костной денситометрии. Однако данных для оправдания рутинного скрининга с использованием этого метода недостаточно.Недавно Управление финансирования здравоохранения определило пять диагностических категорий, которые оно считает показаниями для использования денситометрии костей. ¹² Эти категории перечислены в.

Таблица 5

Текущие рекомендуемые показания для DEXA

Костеобразование Резорбция костей Моча 03 Тартрат Тартрат Кислый фосфат гидроксипролин Соотношение хдроксипролин / креатинин в моче Пиридинолин / дезоксипиридинолин в моче N-телопептид в моче

Группа Комментарии Женщины с дефицитом эстрогена в результате преждевременной недостаточности яичников или менопаузы 45 Многие из этих женщин неохотно принимают ФЗТ из-за несколько повышенного риска рака груди.Они с большей вероятностью будут принимать эстроген, если есть объективные доказательства ожидаемой или существующей потери костной массы. Сканирование DEXA также позволит выявить значительную группу женщин, которые не подвержены риску остеопороза и которым не требуется ФЗТ по этому показанию. Пациенты с установленной остеопенией или компрессионными переломами Пациенты с компрессионными переломами имеют чрезвычайно высокий риск остеопоротических переломов в будущем; большинству требуется срочная терапия. DEXA установит базовый уровень МПК, который можно использовать для измерения эффективности будущей терапии.Пациентам с установленной остеопенией требуется последующее наблюдение DEXA в течение 6-12 месяцев, в зависимости от их факторов риска перелома. Пациенты, длительно принимающие кортикостероиды Большинство этих пациентов подвержены риску быстрой и значительной потери костной массы. Пациентов необходимо обследовать в начале терапии с последующим наблюдением через 6-12 месяцев. Пациенты с бессимптомным первичным гиперпаратиреозом или гипертиреозом В отличие от остеопороза типа II, первичный гиперпаратиреоз обычно приводит к истончению кортикального слоя кости. Пациенты, получающие лекарственную терапию для лечения остеопороза Это позволяет контролировать эффективность различных методов лечения.

Возможно, основная ценность костной денситометрии в современной ортопедической практике — это выявление пациентов с остеопорозом, которые имеют повышенный риск переломов. Перелом проксимального отдела бедренной кости — наиболее серьезное последствие остеопороза. Ежегодно в США происходит около 250 000 таких переломов, в результате чего ежегодные расходы превышают 8 миллиардов долларов.Было подсчитано, что после менопаузы риск остеопоротического перелома у женщины составляет каждый третий. После остеопоротического перелома бедра сопутствует 20% -ная смертность. Возможно, что более важно, после таких переломов менее одной трети пациентов восстанавливаются до своего функционального состояния до перелома в течение 12 месяцев после перелома. Большинству пациентов требуется амбулаторная поддержка в той или иной форме, а многим — стационарная помощь.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика остеопороза имеет первостепенное значение, поскольку не существует безопасных и эффективных методов восстановления здоровой костной ткани и нормальной костной структуры после их утраты.Потеря костной массы — это бессимптомный процесс, который в некоторых отношениях клинически может рассматриваться как эквивалент гипертонии. В каждом случае пациенты обращаются в систему здравоохранения при возникновении осложнения, будь то перелом в случае остеопороза или инсульт при гипертонии. Ключевым моментом в каждом случае является раннее выявление пациентов, подвергающихся наибольшему риску, с нацеливанием на тех, кто нуждается в вмешательстве; ортопед должен играть ключевую роль в этом процессе. Для остеопороза эти ключи делятся на факторы риска и оценки состояния скелета ().

В целом, для каждого пациента, чем больше факторов риска присутствует и чем дольше продолжительность их присутствия, тем выше риск будущих проблем. ²⁹ . Врачи могут использовать эти факторы двумя способами. Во-первых, их можно использовать для повышения чувствительности пациента и врача к вероятности остеопороза. Во-вторых, с пациентом следует обсудить те факторы риска, которые можно устранить или изменить. Фактически, менопауза — это обычное время, когда начинается обследование пациента на остеопороз, хотя привычки питания и образа жизни должны быть изменены как можно раньше.Поскольку большинство ортопедов имеют доступ к разным пациентам в зависимости от возраста, можно играть активную роль в профилактике остеопороза.

ПОДРОСТКОВСТВО И МОЛОДЕЖЬ

Адекватное питание кальция во время роста и созревания является ключевыми факторами, определяющими костную массу взрослого человека. Кроме того, полезны упражнения с отягощением, такие как ходьба или бег трусцой по 3-4 часа в неделю. Упражнения очень эффективны для положительного воздействия на скелет и предотвращения падений ^{36 , 23} .Механизм, с помощью которого клетка получает сигналы от упражнений, еще предстоит определить. Низкий уровень упражнений имеет решающее значение для поддержания костной массы. Более высокие уровни приведут к моделированию кости для адаптации к новой среде, а даже более высокие уровни приведут к неудаче.

Оптимальный тип и продолжительность упражнений не установлены, хотя несколько исследователей продемонстрировали, что минимального количества упражнений соответствующего типа может быть достаточно для стимуляции остеобластов в течение 24–48 часов.Костная масса очень тесно связана с мышечной массой, воздействующей на эту кость. Таким образом, программы, направленные на развитие мышечной силы, будут переведены в увеличение костной массы пораженной конечности. Было продемонстрировано, что прочность кости связана с массой кости и ее распределением. На последний влияют упражнения.

Людям рекомендуется использовать все три компонента идеальной программы упражнений: упражнения с ударной нагрузкой, укрепляющие упражнения и тренировка равновесия.Ударные упражнения используются для прямой стимуляции образования остеобластов и предотвращения резорбции. К упражнениям, отвечающим этим критериям, относятся бег трусцой, быстрая ходьба и подъем по лестнице. Укрепляющие упражнения воздействуют на кости, лежащие в основе тренируемой мышцы. Пациентам рекомендуется использовать легкие веса в комплексной программе, которая укрепляет основные осевые и аппендикулярные группы мышц. Все упражнения должны разрабатываться с учетом индивидуального потенциала и должны прогрессировать от минимальных нагрузок к более высоким, давая пациенту достаточно времени, чтобы приспособиться к программе.Упражнения до истощения калорий или развития аменореи связаны со стрессовыми переломами и остеопорозом.

Также важно распознавать риски у молодых пациентов, такие как анорексия, булимия, чрезмерный атлетизм и пролактинома, которые могут быть связаны с дефицитом эстрогена и, как следствие, потерей массы скелета. Некоторые лекарства, такие как глюкокортикоиды и противоэпилептические препараты, также могут нарушать метаболизм скелета.

ПЕРИМЕНПАУЗА И ПОСТМЕНОПАУЗА

Во время менопаузы каждая пациентка должна быть обследована на предмет наличия факторов риска, которые должны быть определены как часть полной истории болезни.Затем важно помочь в изменении поведения пациента, чтобы уменьшить влияние факторов, которые поддаются вмешательству. Наличие сильного семейного анамнеза остеопороза или медицинского и социального анамнеза, предполагающего повышенный риск остеопороза, должно привести к выполнению исследования плотности костной ткани. Если обнаружена низкая костная масса, одно только высокое потребление кальция не сможет значительно уменьшить ускоренную потерю позвоночника в период постменопаузы. Эстроген является терапией выбора и будет обсуждаться в разделе лечения.

Изменение характера физической активности может быть трудным, особенно для пациентов с менее позитивной мотивацией. Это особенно верно при обсуждении профилактики с пациентами, у которых по определению нет симптомов. В ряде исследований оценивалась эффективность физических упражнений в предотвращении потери костной массы после менопаузы ² . Умеренный уровень упражнений, выполняемый человеком, который получает соответствующую диету с достаточным содержанием кальция и витамина D, может снизить скорость потери костной массы. Упражнения с нагрузкой наиболее эффективны для сохранения или увеличения массы скелета.Чтобы эффективно изменить плотность костей, упражнение должно непосредственно напрягать участки скелета. Ввиду отсутствия доказанной пользы каких-либо упражнений для профилактики остеопороза достаточно любой нагрузки с отягощением ⁷ .

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение пациентов с устойчивыми остеопоротическими переломами включает поддержание качества их жизни, поощрение мобилизации, контроль боли и содействие социальному взаимодействию. Продолжительный постельный режим, плохое питание и социальная изоляция — это ловушки, которых можно избежать.

Для всех пациентов с низкой костной массой или остеопоротическим переломом необходимы полный анамнез и физическое обследование, а также необходимо назначить тщательное лабораторное обследование, чтобы исключить общие медицинские нарушения, которые, как известно, вызывают потерю костной массы. Основы лечения включают адекватное потребление кальция, упражнения с отягощением и прием соответствующих лекарств, которые будут рассмотрены ниже ().

Таблица 6

Варианты профилактики и лечения остеопороза

Терапия	Соответствующая популяция	Комментарии
Упражнения	Все люди	Увеличивают плотность костей; улучшает силу и координацию; снижает риск падений
Кальций, 1000–1500 мг / день	Лица старше 4 лет	В детстве увеличивает пиковую костную массу; во взрослом возрасте, предотвращает потерю костной массы
Витамин D, 400-800 МЕ / день	Лицам старше 65 лет	Может быть предпочтительна доза 800 МЕ / день
Пероральный конъюгированный эстроген, 0.625 мг / день или трансдермальный эстрадиол 0,05 мг / день	Все женщины с дефицитом эстрогена, за исключением тех, кто находится в группе высокого риска развития чувствительной к эстрогену опухоли	Показано, что только агенты от остеопороза снижают смертность; назначается с прогестероном женщинам с интактной маткой
Алендронат натрия (Fosamax)	Женщины в постменопаузе, не принимающие эстроген с минеральной плотностью костной ткани на 2,5 SD ниже среднего пикового уровня ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ НАСЕЛЕНИЯ Женщины в постменопаузе, не принимающие эстроген, которые: — моложе 60 лет, минеральная плотность костной ткани составляет от 1 до 2.На 5 SD ниже средних пиковых уровней — Имел остеопоротический перелом	Не сообщалось об исследованиях применения в потенциальных группах населения
Кальцитонин, назальный, 200 МЕ / день	То же, что и для алендроната	Показано на обладают обезболивающими свойствами; об исследованиях использования в потенциальных популяциях не сообщалось
Фторид натрия с медленным высвобождением, 25 мг два раза в день в течение 12 месяцев, в 14-месячных циклах	Женщины в постменопаузе с остеопоротическим переломом позвоночника	Еще не одобрен FDA; единственное средство, стимулирующее костеобразование; имеет нейтральный эффект на массу аппендикулярной кости и непозвоночные переломы

КАЛЬЦИЙ

Во время роста требуется достаточное количество кальция, поскольку организм не производит кальций.Он продолжает оставаться важным питательным веществом на протяжении всей жизни, потому что организм ежедневно теряет кальций из-за линьки кожи и ногтей, а также с потом, мочой и фекалиями. Имеются данные о растущей распространенности дефицита кальция и / или витамина D среди населения в целом ^{13 , 31} . Шестьдесят пять процентов женщин старше менопаузы страдают различной степенью непереносимости лактозы и предпочитают избегать молочных продуктов, содержащих лактозу. Следовательно, по своему выбору, привычке или намерению большинство американцев потребляют меньше рекомендованного кальция, особенно в пожилом возрасте.Следовательно, требуется добавление кальцийсодержащих добавок, если необходимо достичь физиологического потребления кальция с поправкой на возраст. Влияние добавок кальция на костную массу и частоту переломов позвонков при установленных остеопоротических синдромах изучено недостаточно. Имеющиеся исследования показывают, что добавление кальция у женщин в перименопаузе действительно снижает скорость потери костной массы при введении в дозах 1000–1500 мг в день, особенно у людей с предельно низким потреблением кальция в анамнезе ⁹ .Комбинация кальциевых добавок и упражнений также доказала свою эффективность в стабилизации показателей потери костной массы скелета у женщин в постменопаузе. В настоящее время рекомендуемая диета в Соединенных Штатах составляет 1200 мг / день в подростковом возрасте до 24 лет и 800 мг / день для пожилых людей. Мужчинам и женщинам в постменопаузе рекомендуется принимать 1000 мг в день, а женщинам в постменопаузе, не получающим эстроген, принимать внутрь 1 500 мг в день. Когда людей, принимающих кальций, сравнивают с исторической группой плацебо, которые не принимали кальций, есть четкие доказательства того, что добавление кальция связано с более низкой скоростью потери костной массы ²⁵ .Однако высокое потребление кальция само по себе не может значительно уменьшить ускоренную потерю позвоночника в период постменопаузы.

Карбонат кальция содержит 40% элементарного кальция и требует кислотности для растворения. Поэтому его следует принимать во время еды. Люди с ахлоргидритом не усваивают карбонат кальция. Побочные эффекты от приема карбоната кальция включают ощущение газа и запор.

Цитрат кальция состоит на 21% из элементарного кальция и растворяется даже при отсутствии кислотности.Он не образует газов и помогает при запорах. Цитрат кальция выбирают для людей с ахлоргидрией, и он снижает риск образования камней в почках ¹⁵ .

ВИТАМИН D

Витамин D, секостероид, увеличивающий функциональное всасывание кальция, обычно назначается в сочетании с терапией кальцием. Большинство поливитаминных добавок содержат 400 МЕ витамина D. Более 800 МЕ витамина D в день не рекомендуется из-за его потенциальных токсических побочных эффектов.Хотя добавление витамина D может дать некоторую пользу, особенно среди людей с незначительным или недостаточным потреблением или производством витамина D, обычно считается, что он не компенсирует быструю потерю костной массы, связанную с дефицитом эстрогена из-за менопаузы ³⁵ . У пациентов с субклиническим дефицитом витамина D низкие дозы витамина D (800 МЕ в день) эффективны для поддержания костной массы и снижения частоты переломов на 30% ³ . Следовательно, это была рекомендация консенсусной конференции Национальных институтов здравоохранения (NIH) о том, что люди должны принимать от 400 до 800 единиц витамина D в день, особенно если у них плохое питание или повышенные факторы риска остеопороза.В этой дозировке практически нет серьезного риска. Однако люди, принимающие 50 000 единиц витамина D в неделю, имеют повышенный риск развития камней в почках, тошноты и других проявлений гиперкальциемии.

ЭСТРОГЕНЫ И ЗАМЕНА ГОРМОНОВ

Самым действенным средством профилактики остеопороза у женщин с низким уровнем эстрогена или мужчин с низким уровнем андрогена является заместительная терапия половыми гормонами. Потеря эстрогена в любом возрасте приводит к усиленному ремоделированию костей, что связано с потерей костной массы.Заместительная терапия эстрогенами возвращает ремоделирование костей до уровня, наблюдаемого у женщин в пременопаузе, и, следовательно, снижает риск переломов. Эстроген является «антирезорбтивным» агентом в том смысле, что он ингибирует резорбцию кости, уменьшая частоту активации цикла ремоделирования кости. Ожидается, что эстроген будет наиболее эффективным, если будет увеличиваться ремоделирование кости или метаболизм кости. Вот почему он так эффективен на ранних стадиях менопаузы. Если начать лечение во время менопаузы, заместительная терапия эстрогенами может предотвратить многие случаи остеопороза и снизить частоту переломов бедра на 50%.Эстроген также снижает риск ишемической болезни сердца; поддерживать половые признаки; и свести к минимуму приливы, дизурию и диспареунию. Некоторые исследования показали, что эстроген может защитить от остеоартроза бедра и болезни Альцгеймера ^{20 , 34} .

Окончательная роль эстрогена в установленном остеопорозе установлена ​​гораздо хуже. Существует мало доказательств того, что эстроген снижает частоту возникновения новых переломов позвонков у пациентов с установленным остеопорозом.Краткосрочные осложнения терапии эстрогенами у женщин с установленным остеопорозом включают болезненность груди и вагинальное кровотечение ²⁴ . Если эстрогены вводятся без прогестерона, повышается риск рака эндометрия. Взаимосвязь между терапией эстрогенами и раком груди не установлена, но большинство исследований показывают, что риск рака груди в течение первых 10-15 лет терапии незначительно повышается. ³³ . Заместительную терапию эстрогенами, если она рекомендована ортопедом, следует применять в сочетании с консультацией акушера-гинеколога или эндокринолога.

БИСФОСФОНАТЫ

Этидронат динатрия (Didronel) и алендронат натрия (Fosamax) являются аналогами пирофосфата, которые абсорбируются на гидроксиапатите кости, тем самым подавляя резорбцию кости. Бисфосфонаты имеют длительную задержку в скелете, что вызывает опасения по поводу потенциальных долгосрочных побочных эффектов. На третьей фазе клинических испытаний алендронат давали ежедневно в течение трех лет без токсичности; это привело к постоянному увеличению плотности костей и привело к значительному снижению частоты переломов ¹⁶ .Непрерывное дозирование в конечном итоге приводит к нарушению минерализации костей. Периодическое использование бисфосфонатов предотвращает резорбцию кости и способствует синтезу новой кости.

Было показано, что циклическое лечение этидронатом значительно увеличивает минеральную плотность костной ткани позвоночника и снижает частоту переломов позвонков в краткосрочной перспективе у пожилых женщин с тяжелым остеопорозом. Однако при высоких дозах происходит нарушение минерализации костей, что может привести к остеомаляции. Таким образом, этидронат используется только в прерывистых схемах для женщин с тяжелым остеопорозом, которые не могут или не хотят принимать эстроген.Использование этого агента в значительной степени было заменено алендронатом.

Алендронат — селективный ингибитор резорбции костей, который в 400 раз более эффективен, чем этидронат, но не оказывает вредного воздействия на минерализацию костей. Недавно было проведено два проспективных рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследования перорального применения алендроната у женщин в постменопаузе с установленным остеопорозом ^{5 , 16} . Chestnut обнаружил, что от 5 до 10 мг алендроната перорально в день увеличивает минеральную плотность костей в позвоночнике и бедрах на 4-7% через 2 года.Либерман подтвердил эти результаты в аналогичном исследовании, которое также показало значительное уменьшение числа переломов позвонков. Суточная доза 10 мг считалась оптимальной и хорошо переносилась; Основным побочным эффектом были абдоминальные симптомы.

Важным аспектом исследования Либермана является то, что испытуемыми были бессимптомные женщины в постменопаузе с остеопорозом. Большинство предыдущих исследований были ограничены пациентами с уже имеющимися симптомами переломов позвонков. Таким образом, это прогресс в первичной профилактике остеопоротических переломов.

Алендронат был одобрен FDA для лечения остеопороза у женщин в постменопаузе, не получающих заместительную терапию эстрогенами. Среди женщин в постменопаузе, которые не принимают эстроген, три группы пациентов являются разумными кандидатами на терапию алендронатом:

• — Женщины с остеопорозом (минеральная плотность костной ткани по крайней мере на 2,5 SD ниже средних пиковых уровней, измеренных у молодых, здоровых женщин)
• — Женщины в возрасте до 60 лет с остеопенией (минеральная плотность костной ткани от 1 до 2.5 SD ниже средних пиковых уровней).
• — Женщины, которые уже перенесли остеопоротический перелом.

Неизвестно, как долго следует продолжать прием алендроната. Сейчас есть доказательства того, что костная масса продолжает улучшаться в течение как минимум 4 лет. Прекращение приема алендроната не приводит к быстрой потере костной массы, которая возникает после прекращения приема эстрогена. Помимо осложнений в виде диспепсии и эзофагита, алендронат был связан со случайными эпизодами диареи и боли в костях, особенно у тех людей, которые не получали добавок кальция до лечения.Поэтому рекомендуется давать кальций в дополнение к алендронату.

Алендронат не оказывает анальгетического эффекта кальцитонина и не оказывает нескелетных преимуществ, связанных с эстрогеном. Существует предположение, которое в настоящее время проходит клинические испытания, что алендронат и эстроген могут иметь синергетический эффект, поскольку у них разные участки действия ¹¹ . Если пациент не ответил на один из агентов, добавление другого может привести к положительной стадии срастания кости.

КАЛЬЦИТОНИН

Кальцитонин — это не половой, нестероидный гормон, который специфически связывается с остеокластами и снижает их активность. С момента появления назальных препаратов кальцитонина интерес к этому агенту возобновился. Ранние исследования парентеральной терапии кальцитонином показали, что костные эффекты аналогичны эффектам заместительной терапии эстрогенами; однако было много сообщений об осложнениях при использовании парентеральных форм ¹⁷ .

Существует одно проспективное исследование, показывающее, что назальный кальцитонин, 50 МЕ ежедневно в течение 5 дней подряд в неделю, значительно предотвращает потерю костной массы в постменопаузе в течение 5 лет.Кроме того, небольшое увеличение минеральной плотности костной ткани также было отмечено при дозе 200 МЕ ²⁶ . Два других проспективных исследования показали, что у женщин с установленным остеопорозом назальный кальцитонин снижает частоту повторных переломов позвонков на 60% по сравнению с одним кальцием ^{27 , 22} .

FDA одобрило назальный кальцитонин для лечения остеопороза у женщин в постменопаузе, не получающих заместительную терапию эстрогенами. Рекомендуемая доза составляет 200 МЕ, вводимых попеременно через ноздри один раз в день.Наиболее частые побочные эффекты включают покраснение лица, расстройство желудочно-кишечного тракта и сыпь. В отличие от других остеопоротических агентов, кальцитонин обладает обезболивающим действием. Из-за этого обезболивающего эффекта кальцитонин часто используется у пациентов с симптоматическими острыми переломами позвонков.

ФТОРИД НАТРИЯ

Единственным терапевтическим средством от остеопороза, которое стимулирует активность остеобластов и образование костей, является фторид натрия. Раннее исследование, включающее высокую дозу препарата с немедленным высвобождением ³⁰ , показало заметное увеличение минеральной плотности костной ткани позвоночника, но не снижение частоты переломов позвоночника.Частота непозвоночных переломов фактически увеличилась, предположительно из-за аномального образования кости, вызванного чрезмерным воздействием фтора.

В настоящее время доступны препараты с медленным высвобождением, которые способны поддерживать концентрацию фторида в сыворотке в пределах узкого терапевтического окна. Пак недавно опубликовал проспективное рандомизированное контролируемое исследование циклического медленного высвобождения фторида натрия у женщин в постменопаузе с переломами позвонков. Минеральная плотность костной ткани позвоночника увеличивалась на 4–5% в год, а частота новых переломов позвонков ранее не пораженных позвонков заметно снижалась, особенно у пациентов с легким и умеренным заболеванием.Частота новых переломов у пациентов с тяжелым заболеванием не была значительно снижена, и на частоту переломов ранее сломанных позвонков терапия не повлияла. Таким образом, наименьшая польза наблюдалась у пациентов с наиболее тяжелым заболеванием (противоположность бисфосфонатам). Аппендикулярная минеральная плотность кости и частота невертебральных переломов существенно не пострадали. Таким образом, фторид натрия с медленным высвобождением, по-видимому, лучше всего использовать у пациентов с заболеванием легкой и средней степени тяжести, перенесших перелом позвоночника.

Кроме того, еще предстоит установить долгосрочную безопасность фторидной терапии, но опубликовано мало побочных эффектов (в основном желудочно-кишечные расстройства). Этот препарат в настоящее время ожидает одобрения FDA и поэтому недоступен.

РЕЗЮМЕ

Остеопороз представляет собой постоянно растущую проблему с возрастом нашего населения. Однако это также в значительной степени предотвратимая проблема. Теперь ортопед может определить костную массу, скорость оборота и риск перелома.Массу скелетной кости можно оценить с помощью DXA; скорость резорбции костной ткани может быть определена путем оценки продуктов разложения коллагена в моче; вес, история переломов и курение могут быть использованы для прогнозирования риска переломов у отдельных пациентов. Врач-ортопед также должен играть активную роль в консультировании своих молодых пациентов о достижении максимальной костной массы. Все люди должны следовать программе, которая включает адекватную замену кальция, от 400 до 800 единиц витамина D, соответствующие упражнения, предотвращение значительной потери веса и отказ от курения.

В период менопаузы женщины должны оценить свои факторы риска и рассмотреть возможность использования эстрогена не только из-за его положительного воздействия на скелет, но и из-за его некостных эффектов. У пациентов с противопоказаниями или отвращением к гормональной терапии следует провести денситометрию костей для определения рисков до начала дорогостоящего негормонального лечения. Дополнительные исследования, такие как измерение продуктов распада коллагена, помогут установить, высокая или стабильная скорость резорбции у пациента.Если костная масса на 2,5 SD ниже нормального пика или если наблюдается увеличение резорбции, может быть целесообразным использование эстрогена, бисфосфонтов или кальцитонина. Если есть доказательства низкообменного остеопороза со сниженным образованием остеобластов, следует рассмотреть возможность применения фторида натрия.

Две трети стоимости остеопороза в США приходится на переломы бедра. Ортопед является основным врачом, который контактирует с этими пациентами с переломами. Поэтому он или она обязаны быть осведомленными о лечении и профилактике остеопороза.Бисфосфонаты, гормоны и кальцитонин обеспечивают предсказуемое восстановление костной массы и значительно снижают частоту остеопоротических переломов.

Список литературы

1. Оценка риска перелома и ее применение для скрининга постменопаузального остеопороза — отчет исследовательской группы ВОЗ. Представитель World Health Organ Tech Rep Ser. 1994; 843: 1–129. [PubMed] [Google Scholar] 2. Аялон Дж., Симкин А., Лейхтер И., Райфманн С. Упражнения с динамической нагрузкой на кости для женщин в постменопаузе: влияние на плотность дистального отдела лучевой кости.Arch Phys Med Rehabil. 1987. 68: 280–283. [PubMed] [Google Scholar] 3. Чапуй MC, Арлот МЭ. Витамин D и кальций для предотвращения переломов шейки бедра у пожилых женщин. N Engl J Med. 1992; 327: 1637–1642. [PubMed] [Google Scholar] 4. Каштан CH. Неинвазивные методы измерения костной массы. В: Альвиоли Л.В., редактор. Остеопоротический синдром: выявление, профилактика и лечение. 3-е изд. Нью-Йорк: Wiley-Liss Inc; 1993. С. 77–87. [Google Scholar] 5. Каштан CH, McClung MR, Ensrud KE. Лечение алендронатом у женщин с остеопорозом в постменопаузе: влияние нескольких доз на костную массу и ремоделирование костей.Am J Med. 1995; 99: 144–152. [PubMed] [Google Scholar] 6. Каммингс С.Р., Рубин С.М. Будущее переломов шейки бедра в Соединенных Штатах: количество, стоимость и эффекты эстрогена в постменопаузе. Clin Orthop. 1990; 252: 163–166. [PubMed] [Google Scholar] 7. Дальский Г.П., Штокке К.С., Эхсани А.А. Силовые упражнения и содержание минералов в поясничной кости у женщин в постменопаузе. Ann Intern Med. 1988. 108: 824–828. [PubMed] [Google Scholar] 8. Доусон-Хьюз Б. Добавки кальция и потеря костной массы: обзор контролируемых клинических испытаний [PubMed] 9.Dawson-Hughes B, Dallal GE, Krall EA, Sadowski L, Sahyoun N, Tannenbau S. Контролируемое испытание влияния добавок кальция на плотность костей у женщин в постменопаузе. N Engl J Med. 1990; 323: 878–883. [PubMed] [Google Scholar] 10. Гарнеро П., Хаушер Э., Чапуи М.С. Маркеры резорбции кости предсказывают перелом шейки бедра у пожилых женщин: проспективное исследование EPIDOS. J Bone и Min Res. 1996; 11: 1531–1538. [PubMed] [Google Scholar] 11. Greenspan S, Bankhurst A, Bell N. Влияние алендроната и эстрогена, по отдельности или в комбинации, на массу и обмен костной ткани при постменопаузальном остеопорозе.Кость. 1998; 23: S174. [Google Scholar] 12. Управление финансирования здравоохранения: Программа Medicare: покрытие Medicare и оплата измерений костной массы (42 CFR Part 410) Fed Reg. 1998; 63: 34320–34328. [PubMed] [Google Scholar] 13. Lane JM, Riley EH, Wirganowicz PZ. Остеопороз: диагностика и лечение. J Bone и Joint Surg. 1996; 78-А: 618–632. [Google Scholar] 14. Lane JM. Остеопороз: медицинская профилактика и лечение. Позвоночник. 1997; 22: 32С – 37С. [PubMed] [Google Scholar] 15. Лейн Дж. М., Нидик М. Остеопороз: современные способы профилактики и лечения.J Am Acad Orthop Surg. 1999; 7: 19–31. [PubMed] [Google Scholar] 16. Liberman UA, Weiss SR. Влияние перорального алендроната на минеральную плотность костей и частоту переломов при постменопаузальном остеопорозе. N Engl J Med. 1995; 533: 1437–1443. [PubMed] [Google Scholar] 17. Макинтайр I, Стивенсон JC, Уайтхед Мичиган. Кальцитонин для предотвращения потери костной массы в постменопаузе. Ланцет. 1988; 1: 900–902. [PubMed] [Google Scholar] 18. Мелтон LJ, III, Chrischilles EA, Cooper C. Перспектива: сколько женщин страдают остеопорозом? J Bone и Min Res.1992; 7: 1005–1010. [PubMed] [Google Scholar] 19. Мирский Э.С., Эйнхорн Т.А. Костная денситометрия в ортопедической практике. J Bone и Joint Surg. 1999; 80-А: 1687–1698. [PubMed] [Google Scholar] 20. Невитт MC, Каммингс SR. Связь заместительной терапии эстрогенами с риском остеоартроза бедра у пожилых белых женщин. Arch Intern Med. 1966; 156: 2073–2080. [PubMed] [Google Scholar] 21. Группа разработки консенсуса NIH по оптимальному потреблению кальция: оптимальное потребление кальция. ДЖАМА. 1944; 272: 1942–1948. [Google Scholar] 22.Овергаард К., Хансен М.А., Дженсен С.Б. Влияние интраназального введения салькатонина на костную массу и частоту переломов при установленном остеопорозе: исследование зависимости реакции от дозы. BMJ. 1992; 305: 556–561. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Паганини-Хилл А, Чао А, Росс Р.К., Хендерсон Б.Э. Физические упражнения и другие факторы предотвращения перелома бедра: исследование Leisure World. Эпидемиология. 1991; 2: 16–25. [PubMed] [Google Scholar] 24. Принц Р.Л., Смит М., Дик И.М., Прайс Р.И., Уэбб П.Г., Хендерсон Н.К., Харрис МММ. Профилактика постменопаузального остеопороза.Сравнительное исследование упражнений, добавок кальция и заместительной гормональной терапии. N Engl H Med. 1991; 325: 1189–1195. [PubMed] [Google Scholar] 25. Рекер Р. Р., Хиндерс С., Дэвис К. М.. Коррекция дефицита питательных веществ кальция предотвращает переломы позвоночника у пожилых женщин. J Bone и Min Res. 1966; 11: 1961–1966. [PubMed] [Google Scholar] 26. Регинстер Дж. Я., Деруази Р., Лекарт депутат. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование по подбору доз прерывистого назального кальцитонина лосося для предотвращения потери костной массы поясничного отдела позвоночника в постменопаузе.Am J Med. 1995; 98: 452–458. [PubMed] [Google Scholar] 27. Рико Х., Ревилла М, Эрнандес Э.Р. Общее и региональное содержание минералов в костях и частота переломов при постменопаузальном остеопорозе, леченном кальцитонином лосося: проспективное исследование. Calcif Tissue Int. 1995; 56: 181–185. [PubMed] [Google Scholar] 28. Риггс Б.Л., Мелтон Л.Дж., III. Доказательства двух различных синдромов инволюционного остеопороза. Am J Med. 1983; 75: 899–901. [PubMed] [Google Scholar] 29. Риггс Б.Л., Мелтон Л.Дж., III Профилактика и лечение остеопороза.N Engl J Med. 1992. 327: 620–627. [PubMed] [Google Scholar] 30. Риггс Б.Л., Ходжсон С.Ф. Влияние лечения фтором на частоту переломов у женщин в постменопаузе с остеопорозом. N Engl J Med. 1990; 322: 802–809. [PubMed] [Google Scholar] 31. Rosen CJ, Hunter SJ, Vereault D. Рандомизированное плацебо-контролируемое испытание карбоната кальция и молочных добавок у пожилых женщин Новой Англии. J Bone и Min Res. 1996; 11: S133. [Google Scholar] 32. Росс П.Д., Дэвис Дж. В., Фогель Дж. М., Васнич Р. Д.. Критический обзор костной массы и риска переломов при остеопорозе.Calcif Tissue Int. 1990; 46: 149–161. [PubMed] [Google Scholar] 33. Стейнберг К.К., Такер С.Б., Смит С.Дж. Метаанализ влияния заместительной терапии эстрогенами на риск рака груди. ДЖАМА. 1991; 265: 1985–1990. [PubMed] [Google Scholar] 34. Тан MX, Джейкобс Д. Влияние эстрогена во время менопаузы на риск и возраст начала болезни Альцгеймера. Ланцет. 1996; 348: 429–432. [PubMed] [Google Scholar] 35. Тильярд М.В., Спирс GFS, Томпсон Дж. Лечение постменопаузального остеопороза кальцитриолом или кальцием.N Engl J Med. 1992; 326: 357–362. [PubMed] [Google Scholar] 36. Тинетти М.Э., Бейкер Д.И., Гарретт П.А., Готтшалк М., Кох М.Л., Хорвиц Р.И. Стратегия снижения факторов риска для предотвращения падений. J Am Geriatric Soc. 1993. 41: 315–320. [PubMed] [Google Scholar] 37. Uebelhart D, Schlemmer A, Johansen J. Влияние менопаузы и заместительной гормональной терапии на выведение с мочой сшивок пиридиния. J Clin Endocrinol Metab. 1991. 72: 367–373. [PubMed] [Google Scholar]

Остеопороз

Iowa Orthop J.1999; 19: 43–52.

Возрастающая роль ортопеда

^*

^* Отпечатки адресов: Отделение ортопедической хирургии, Больницы и клиники Университета Айовы, 200 Хокинс Драйв, Айова-Сити, Айова 52242

Copyright © 1999, The Iowa Orthopaedic JournalThis статья процитирована другими статьями в PMC.

ВВЕДЕНИЕ

Остеопороз является причиной многих переломов позвоночника, проксимального отдела бедренной кости, дистального отдела лучевой кости, а также некоторых диафизарных переломов, наблюдаемых хирургами-ортопедами.В ближайшее десятилетие количество пациентов с переломами, связанными с остеопорозом, резко увеличится. Пациенты с пониженной плотностью костей с одним переломом подвергаются повышенному риску другого перелома, и поэтому очень важно, чтобы эти пациенты были идентифицированы и лечились по поводу их пониженной плотности костей. По этим причинам хирурги-ортопеды будут играть все более важную роль в диагностике остеопороза, предотвращении переломов у пациентов с остеопорозом и, по крайней мере, в некоторых случаях в лечении остеопороза.В этой статье будут рассмотрены текущие терапевтические возможности, доступные ортопеду для профилактики и лечения остеопороза. Эта область развивается так быстро, что теперь у врача есть широкий спектр эффективных методов лечения.

Остеопороз, заболевание, характеризующееся низкой костной массой и связанное с патологическими переломами, является наиболее распространенным метаболическим заболеванием костей в развитых странах. Он поражает более 25 миллионов американцев и приводит к более чем 1,5 миллионам переломов ежегодно ⁶ .Остеопоротические переломы могут повлиять на любую часть скелета, кроме черепа. Чаще всего возникают переломы дистального отдела предплечья, грудного и поясничного позвонков и проксимального отдела бедренной кости. Частота остеопоротических переломов увеличивается с возрастом, у белых она выше, чем у чернокожих, у женщин выше, чем у мужчин ¹⁸ . Было подсчитано, что после менопаузы риск остеопоротического перелома для женщины в течение жизни составляет один к двум ¹⁸ . Каждый третий мужчина старше 75 лет страдает этим заболеванием.Один перелом бедра оценивается в 30 000 долларов, а общая стоимость неотложной и долгосрочной помощи, связанной с остеопорозом, превышает 10 миллиардов долларов в год. По прогнозам, из-за увеличения продолжительности жизни стареющего населения экономическое бремя остеопороза к 2040 году достигнет 240 миллиардов долларов США ⁶ .

КЛАССИФИКАЦИЯ

Были определены две категории остеопороза: первичный и вторичный. Первичный остеопороз является наиболее распространенной формой заболевания и включает постменопаузальный остеопороз (тип I) и старческий остеопороз (тип II).Вторичный остеопороз характеризуется четко определенным этиологическим механизмом. Тип I связан с потерей эстрогена и андрогена, что приводит к увеличению метаболизма костной ткани, резорбции кости превышает формирование костной ткани и преобладает потеря губчатой ​​кости по сравнению с кортикальной костью. Тип II, который представляет собой постепенную возрастную потерю костной массы, обнаруживаемую у обоих полов в результате системного старения, индуцируется потерей предшественников стволовых клеток с преимущественной потерей кортикальной кости ²⁸ .

После достижения максимальной костной массы в возрасте 30 лет, мужчины и женщины теряют костную массу примерно на 0,3% и 0,5% в год соответственно. Потеря костной массы у женщин дополнительно ускоряется дефицитом эстрогена со скоростью 2% в год во время менопаузы и продолжается в течение 6 лет после этого. Поскольку возрастная потеря костной массы является универсальным явлением у людей, любое обстоятельство, ограничивающее способность человека максимизировать пиковую массу кости взрослого человека, увеличивает вероятность развития остеопороза в более позднем возрасте.Кроме того, поскольку не существует безопасных и эффективных способов восстановления остеопоротического скелета, профилактика становится важнейшей стратегией ²⁹ . Следовательно, важно знать профилактические подходы, включая эффективность и безопасность терапии эстрогенами и прогестинами, потребление кальция и витамина D, упражнения, бисфосфонаты. Профилактика также требует понимания показаний для оценки плотности костной ткани и методов получения этих данных.

Некоторыми из наиболее важных факторов риска остеопороза являются пожилой возраст, белая или азиатская раса, низкий индекс массы тела и семейная заболеваемость.Другие риски включают низкое потребление кальция, преждевременную недостаточность яичников, курение, употребление алкоголя и низкий уровень физической активности (см.).

Таблица 1

Факторы риска остеопороза

Возрастные Каждое десятилетие после четвертого десятилетия увеличивает риск в 1,5 раза в уровнях паратиреоидного гормона Снижение кальцитонина Генетический Белый, азиатский, латиноамериканский и черный (в порядке потенциального риска) Семья больше, чем мужчины 0 распространенность Высокая конкордантность у монозиготных близнецов Пищевая ценность Низкое потребление кальция Высокое содержание алкоголя Высокое содержание кофеина 93 3 животных 9 Высокое содержание кофеина 9 Образ жизни Употребление сигарет Низкая физическая активность Эндокринная

ДИАГНОСТИКА

Коварное удаление минералов из костной ткани является бессимптомным.Любой пациент старше 50 лет, обращающийся к ортопеду с переломом бедра, дистального отдела лучевой кости или компрессионным переломом позвонка, должен быть обследован на предмет наличия остеопороза. Такой же диагностический подход следует применять к пациентам с подозрением на остеопороз, независимо от того, есть ли у них перелом. Тщательное медицинское обследование должно выявить потенциальные причины вторичного остеопороза, такие как гипертиреоз, болезнь Кушинга или использование лекарств, которые, как известно, связаны с остеопорозом ().Хотя постменопаузальный и старческий остеопороз являются наиболее распространенными формами заболевания, следует помнить, что до 20% женщин, у которых в противном случае, по-видимому, был постменопаузальный остеопороз, могут иметь дополнительные этиологические факторы помимо их возраста, пола и возраста. этнической принадлежности.

Таблица 2

Лекарства, связанные с остеопоротическими синдромами

Заместительная тиреоидная терапия Глюкокортикоидные препараты Хроническая терапия рака груди Хроническая терапия лимфома) Гонадотропин-рилизинг-гормон Противосудорожные препараты Хронические фосфатсвязывающие антациды Расширенное использование тетрациклинов

Таким образом, целесообразно проводить простые скрининговые исследования для выявления вторичных причин у каждого пациента ().Простой биохимический профиль предоставит информацию о функции почек и печени, первичном гиперпаратиреозе и возможном недоедании. Гематологический профиль также может указывать на наличие миеломы или недоедания. Также следует оценить функцию щитовидной железы. Электрофорез белков сыворотки следует проводить у всех пациентов с потенциально остеопорозом при первоначальной оценке. Нормальная картина исключает наличие множественной миеломы у 90% пациентов.

Метаболические маркеры костей, такие как гидроксипролин, пиридинолин, дезоксипиридинолин и N-телопептиды в моче (), полезны для определения пациентов с высокой резорбцией кости.Они также обеспечивают удобный показатель того, успешно ли выбранная терапия сокращает потерю костной массы; однако они не чувствительны для диагностики остеопороза или определения риска связанного с ним перелома ⁶ . Кроме того, существуют маркеры образования новой кости, такие как остеокальцин и специфическая для костей щелочная фосфатаза, которые могут быть повышены у пациентов с высоким метаболизмом костной ткани, но ненадежны для выявления остеопороза. Крупные исследования у пожилых женщин в постменопаузе показывают связь между повышенным уровнем свободного дезоксипиридинолина в моче, низкой костной массой и повышенным риском переломов, независимо от низкой минеральной плотности костной ткани (МПК) ^{37 , 10} .Одно исследование показало, что комбинация этих маркеров и измерения МПК может идентифицировать женщин, у которых риск перелома бедра в четыре раза выше, чем у женщин, у которых был только один фактор риска ¹⁰ .

Таблица 4

Биохимические маркеры образования и резорбции костей

Однако обычные рентгенограммы не являются ни чувствительными, ни точными для диагностики ранней потери костной массы. Сообщалось, например, что снижение содержания кальция в костях должно превышать 30 процентов, чтобы его можно было с уверенностью наблюдать на обычных рентгенограммах. Кроме того, такие факторы, как различия в проявлении пленки, вес пациента и количество рентгеновского излучения, могут привести к изменчивости радиоплотности и повлиять на точность обычных рентгенограмм.

КОСТНАЯ ДЕНСИТОМЕТРИЯ

Самый эффективный способ скрининга на остеопороз и последующего отслеживания результатов лечения — это измерение плотности костной ткани.Современные методы включают радиографическую абсорбциометрию, рентгеновскую абсорбциометрию с одной энергией, двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию, количественную компьютерную томографию и количественное ультразвуковое исследование. Из них двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия является наиболее широко используемым методом клинического измерения содержания минералов в костях. Этот метод является быстрым, занимает всего от 3 до 7 минут и обеспечивает дозу облучения, которая настолько мала, что эквивалентна примерно 5% дозы облучения на одном рентгеновском снимке грудной клетки. Сканеры DEXA одновременно используют рентгеновский луч высокой и низкой энергии для измерения МПК.Разница в проникновении этих двух лучей в мягкие ткани и кости используется для расчета МПК. Взаимосвязь снижения МПК, наблюдаемого на DEXA, и повышенного риска перелома является экспоненциальной — при каждом снижении МПК на каждое стандартное отклонение риск перелома увеличивается в два раза ³² .

Всемирная организация здравоохранения определяет остеопороз как МПК или минеральное содержание костной ткани, которое более чем на 2,5 стандартных отклонения (SD) ниже среднего нормального значения для молодых людей ¹ . Пациенты с МПК от 1 до 2.5 SD ниже среднего значения для молодых взрослых определяются как остеопения. МПК важно измерять, потому что она сильно коррелирует с риском остеопоротических переломов. На каждое стандартное отклонение снижения МПК относительный риск остеопоротического перелома у пожилого населения увеличивается в 1,5–1,8 раза. ³² . Следовательно, относительно небольшое увеличение МПК может значительно снизить риск переломов.

Существует множество потенциальных показаний для костной денситометрии. Однако данных для оправдания рутинного скрининга с использованием этого метода недостаточно.Недавно Управление финансирования здравоохранения определило пять диагностических категорий, которые оно считает показаниями для использования денситометрии костей. ¹² Эти категории перечислены в.

Таблица 5

Текущие рекомендуемые показания для DEXA

Костеобразование Резорбция костей Моча 03 Тартрат Тартрат Кислый фосфат гидроксипролин Соотношение хдроксипролин / креатинин в моче Пиридинолин / дезоксипиридинолин в моче N-телопептид в моче

Группа Комментарии Женщины с дефицитом эстрогена в результате преждевременной недостаточности яичников или менопаузы 45 Многие из этих женщин неохотно принимают ФЗТ из-за несколько повышенного риска рака груди.Они с большей вероятностью будут принимать эстроген, если есть объективные доказательства ожидаемой или существующей потери костной массы. Сканирование DEXA также позволит выявить значительную группу женщин, которые не подвержены риску остеопороза и которым не требуется ФЗТ по этому показанию. Пациенты с установленной остеопенией или компрессионными переломами Пациенты с компрессионными переломами имеют чрезвычайно высокий риск остеопоротических переломов в будущем; большинству требуется срочная терапия. DEXA установит базовый уровень МПК, который можно использовать для измерения эффективности будущей терапии.Пациентам с установленной остеопенией требуется последующее наблюдение DEXA в течение 6-12 месяцев, в зависимости от их факторов риска перелома. Пациенты, длительно принимающие кортикостероиды Большинство этих пациентов подвержены риску быстрой и значительной потери костной массы. Пациентов необходимо обследовать в начале терапии с последующим наблюдением через 6-12 месяцев. Пациенты с бессимптомным первичным гиперпаратиреозом или гипертиреозом В отличие от остеопороза типа II, первичный гиперпаратиреоз обычно приводит к истончению кортикального слоя кости. Пациенты, получающие лекарственную терапию для лечения остеопороза Это позволяет контролировать эффективность различных методов лечения.

Возможно, основная ценность костной денситометрии в современной ортопедической практике — это выявление пациентов с остеопорозом, которые имеют повышенный риск переломов. Перелом проксимального отдела бедренной кости — наиболее серьезное последствие остеопороза. Ежегодно в США происходит около 250 000 таких переломов, в результате чего ежегодные расходы превышают 8 миллиардов долларов.Было подсчитано, что после менопаузы риск остеопоротического перелома у женщины составляет каждый третий. После остеопоротического перелома бедра сопутствует 20% -ная смертность. Возможно, что более важно, после таких переломов менее одной трети пациентов восстанавливаются до своего функционального состояния до перелома в течение 12 месяцев после перелома. Большинству пациентов требуется амбулаторная поддержка в той или иной форме, а многим — стационарная помощь.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика остеопороза имеет первостепенное значение, поскольку не существует безопасных и эффективных методов восстановления здоровой костной ткани и нормальной костной структуры после их утраты.Потеря костной массы — это бессимптомный процесс, который в некоторых отношениях клинически может рассматриваться как эквивалент гипертонии. В каждом случае пациенты обращаются в систему здравоохранения при возникновении осложнения, будь то перелом в случае остеопороза или инсульт при гипертонии. Ключевым моментом в каждом случае является раннее выявление пациентов, подвергающихся наибольшему риску, с нацеливанием на тех, кто нуждается в вмешательстве; ортопед должен играть ключевую роль в этом процессе. Для остеопороза эти ключи делятся на факторы риска и оценки состояния скелета ().

В целом, для каждого пациента, чем больше факторов риска присутствует и чем дольше продолжительность их присутствия, тем выше риск будущих проблем. ²⁹ . Врачи могут использовать эти факторы двумя способами. Во-первых, их можно использовать для повышения чувствительности пациента и врача к вероятности остеопороза. Во-вторых, с пациентом следует обсудить те факторы риска, которые можно устранить или изменить. Фактически, менопауза — это обычное время, когда начинается обследование пациента на остеопороз, хотя привычки питания и образа жизни должны быть изменены как можно раньше.Поскольку большинство ортопедов имеют доступ к разным пациентам в зависимости от возраста, можно играть активную роль в профилактике остеопороза.

ПОДРОСТКОВСТВО И МОЛОДЕЖЬ

Адекватное питание кальция во время роста и созревания является ключевыми факторами, определяющими костную массу взрослого человека. Кроме того, полезны упражнения с отягощением, такие как ходьба или бег трусцой по 3-4 часа в неделю. Упражнения очень эффективны для положительного воздействия на скелет и предотвращения падений ^{36 , 23} .Механизм, с помощью которого клетка получает сигналы от упражнений, еще предстоит определить. Низкий уровень упражнений имеет решающее значение для поддержания костной массы. Более высокие уровни приведут к моделированию кости для адаптации к новой среде, а даже более высокие уровни приведут к неудаче.

Оптимальный тип и продолжительность упражнений не установлены, хотя несколько исследователей продемонстрировали, что минимального количества упражнений соответствующего типа может быть достаточно для стимуляции остеобластов в течение 24–48 часов.Костная масса очень тесно связана с мышечной массой, воздействующей на эту кость. Таким образом, программы, направленные на развитие мышечной силы, будут переведены в увеличение костной массы пораженной конечности. Было продемонстрировано, что прочность кости связана с массой кости и ее распределением. На последний влияют упражнения.

Людям рекомендуется использовать все три компонента идеальной программы упражнений: упражнения с ударной нагрузкой, укрепляющие упражнения и тренировка равновесия.Ударные упражнения используются для прямой стимуляции образования остеобластов и предотвращения резорбции. К упражнениям, отвечающим этим критериям, относятся бег трусцой, быстрая ходьба и подъем по лестнице. Укрепляющие упражнения воздействуют на кости, лежащие в основе тренируемой мышцы. Пациентам рекомендуется использовать легкие веса в комплексной программе, которая укрепляет основные осевые и аппендикулярные группы мышц. Все упражнения должны разрабатываться с учетом индивидуального потенциала и должны прогрессировать от минимальных нагрузок к более высоким, давая пациенту достаточно времени, чтобы приспособиться к программе.Упражнения до истощения калорий или развития аменореи связаны со стрессовыми переломами и остеопорозом.

Также важно распознавать риски у молодых пациентов, такие как анорексия, булимия, чрезмерный атлетизм и пролактинома, которые могут быть связаны с дефицитом эстрогена и, как следствие, потерей массы скелета. Некоторые лекарства, такие как глюкокортикоиды и противоэпилептические препараты, также могут нарушать метаболизм скелета.

ПЕРИМЕНПАУЗА И ПОСТМЕНОПАУЗА

Во время менопаузы каждая пациентка должна быть обследована на предмет наличия факторов риска, которые должны быть определены как часть полной истории болезни.Затем важно помочь в изменении поведения пациента, чтобы уменьшить влияние факторов, которые поддаются вмешательству. Наличие сильного семейного анамнеза остеопороза или медицинского и социального анамнеза, предполагающего повышенный риск остеопороза, должно привести к выполнению исследования плотности костной ткани. Если обнаружена низкая костная масса, одно только высокое потребление кальция не сможет значительно уменьшить ускоренную потерю позвоночника в период постменопаузы. Эстроген является терапией выбора и будет обсуждаться в разделе лечения.

Изменение характера физической активности может быть трудным, особенно для пациентов с менее позитивной мотивацией. Это особенно верно при обсуждении профилактики с пациентами, у которых по определению нет симптомов. В ряде исследований оценивалась эффективность физических упражнений в предотвращении потери костной массы после менопаузы ² . Умеренный уровень упражнений, выполняемый человеком, который получает соответствующую диету с достаточным содержанием кальция и витамина D, может снизить скорость потери костной массы. Упражнения с нагрузкой наиболее эффективны для сохранения или увеличения массы скелета.Чтобы эффективно изменить плотность костей, упражнение должно непосредственно напрягать участки скелета. Ввиду отсутствия доказанной пользы каких-либо упражнений для профилактики остеопороза достаточно любой нагрузки с отягощением ⁷ .

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение пациентов с устойчивыми остеопоротическими переломами включает поддержание качества их жизни, поощрение мобилизации, контроль боли и содействие социальному взаимодействию. Продолжительный постельный режим, плохое питание и социальная изоляция — это ловушки, которых можно избежать.

Для всех пациентов с низкой костной массой или остеопоротическим переломом необходимы полный анамнез и физическое обследование, а также необходимо назначить тщательное лабораторное обследование, чтобы исключить общие медицинские нарушения, которые, как известно, вызывают потерю костной массы. Основы лечения включают адекватное потребление кальция, упражнения с отягощением и прием соответствующих лекарств, которые будут рассмотрены ниже ().

Таблица 6

Варианты профилактики и лечения остеопороза

Терапия	Соответствующая популяция	Комментарии
Упражнения	Все люди	Увеличивают плотность костей; улучшает силу и координацию; снижает риск падений
Кальций, 1000–1500 мг / день	Лица старше 4 лет	В детстве увеличивает пиковую костную массу; во взрослом возрасте, предотвращает потерю костной массы
Витамин D, 400-800 МЕ / день	Лицам старше 65 лет	Может быть предпочтительна доза 800 МЕ / день
Пероральный конъюгированный эстроген, 0.625 мг / день или трансдермальный эстрадиол 0,05 мг / день	Все женщины с дефицитом эстрогена, за исключением тех, кто находится в группе высокого риска развития чувствительной к эстрогену опухоли	Показано, что только агенты от остеопороза снижают смертность; назначается с прогестероном женщинам с интактной маткой
Алендронат натрия (Fosamax)	Женщины в постменопаузе, не принимающие эстроген с минеральной плотностью костной ткани на 2,5 SD ниже среднего пикового уровня ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ НАСЕЛЕНИЯ Женщины в постменопаузе, не принимающие эстроген, которые: — моложе 60 лет, минеральная плотность костной ткани составляет от 1 до 2.На 5 SD ниже средних пиковых уровней — Имел остеопоротический перелом	Не сообщалось об исследованиях применения в потенциальных группах населения
Кальцитонин, назальный, 200 МЕ / день	То же, что и для алендроната	Показано на обладают обезболивающими свойствами; об исследованиях использования в потенциальных популяциях не сообщалось
Фторид натрия с медленным высвобождением, 25 мг два раза в день в течение 12 месяцев, в 14-месячных циклах	Женщины в постменопаузе с остеопоротическим переломом позвоночника	Еще не одобрен FDA; единственное средство, стимулирующее костеобразование; имеет нейтральный эффект на массу аппендикулярной кости и непозвоночные переломы

КАЛЬЦИЙ

Во время роста требуется достаточное количество кальция, поскольку организм не производит кальций.Он продолжает оставаться важным питательным веществом на протяжении всей жизни, потому что организм ежедневно теряет кальций из-за линьки кожи и ногтей, а также с потом, мочой и фекалиями. Имеются данные о растущей распространенности дефицита кальция и / или витамина D среди населения в целом ^{13 , 31} . Шестьдесят пять процентов женщин старше менопаузы страдают различной степенью непереносимости лактозы и предпочитают избегать молочных продуктов, содержащих лактозу. Следовательно, по своему выбору, привычке или намерению большинство американцев потребляют меньше рекомендованного кальция, особенно в пожилом возрасте.Следовательно, требуется добавление кальцийсодержащих добавок, если необходимо достичь физиологического потребления кальция с поправкой на возраст. Влияние добавок кальция на костную массу и частоту переломов позвонков при установленных остеопоротических синдромах изучено недостаточно. Имеющиеся исследования показывают, что добавление кальция у женщин в перименопаузе действительно снижает скорость потери костной массы при введении в дозах 1000–1500 мг в день, особенно у людей с предельно низким потреблением кальция в анамнезе ⁹ .Комбинация кальциевых добавок и упражнений также доказала свою эффективность в стабилизации показателей потери костной массы скелета у женщин в постменопаузе. В настоящее время рекомендуемая диета в Соединенных Штатах составляет 1200 мг / день в подростковом возрасте до 24 лет и 800 мг / день для пожилых людей. Мужчинам и женщинам в постменопаузе рекомендуется принимать 1000 мг в день, а женщинам в постменопаузе, не получающим эстроген, принимать внутрь 1 500 мг в день. Когда людей, принимающих кальций, сравнивают с исторической группой плацебо, которые не принимали кальций, есть четкие доказательства того, что добавление кальция связано с более низкой скоростью потери костной массы ²⁵ .Однако высокое потребление кальция само по себе не может значительно уменьшить ускоренную потерю позвоночника в период постменопаузы.

Карбонат кальция содержит 40% элементарного кальция и требует кислотности для растворения. Поэтому его следует принимать во время еды. Люди с ахлоргидритом не усваивают карбонат кальция. Побочные эффекты от приема карбоната кальция включают ощущение газа и запор.

Цитрат кальция состоит на 21% из элементарного кальция и растворяется даже при отсутствии кислотности.Он не образует газов и помогает при запорах. Цитрат кальция выбирают для людей с ахлоргидрией, и он снижает риск образования камней в почках ¹⁵ .

ВИТАМИН D

Витамин D, секостероид, увеличивающий функциональное всасывание кальция, обычно назначается в сочетании с терапией кальцием. Большинство поливитаминных добавок содержат 400 МЕ витамина D. Более 800 МЕ витамина D в день не рекомендуется из-за его потенциальных токсических побочных эффектов.Хотя добавление витамина D может дать некоторую пользу, особенно среди людей с незначительным или недостаточным потреблением или производством витамина D, обычно считается, что он не компенсирует быструю потерю костной массы, связанную с дефицитом эстрогена из-за менопаузы ³⁵ . У пациентов с субклиническим дефицитом витамина D низкие дозы витамина D (800 МЕ в день) эффективны для поддержания костной массы и снижения частоты переломов на 30% ³ . Следовательно, это была рекомендация консенсусной конференции Национальных институтов здравоохранения (NIH) о том, что люди должны принимать от 400 до 800 единиц витамина D в день, особенно если у них плохое питание или повышенные факторы риска остеопороза.В этой дозировке практически нет серьезного риска. Однако люди, принимающие 50 000 единиц витамина D в неделю, имеют повышенный риск развития камней в почках, тошноты и других проявлений гиперкальциемии.

ЭСТРОГЕНЫ И ЗАМЕНА ГОРМОНОВ

Самым действенным средством профилактики остеопороза у женщин с низким уровнем эстрогена или мужчин с низким уровнем андрогена является заместительная терапия половыми гормонами. Потеря эстрогена в любом возрасте приводит к усиленному ремоделированию костей, что связано с потерей костной массы.Заместительная терапия эстрогенами возвращает ремоделирование костей до уровня, наблюдаемого у женщин в пременопаузе, и, следовательно, снижает риск переломов. Эстроген является «антирезорбтивным» агентом в том смысле, что он ингибирует резорбцию кости, уменьшая частоту активации цикла ремоделирования кости. Ожидается, что эстроген будет наиболее эффективным, если будет увеличиваться ремоделирование кости или метаболизм кости. Вот почему он так эффективен на ранних стадиях менопаузы. Если начать лечение во время менопаузы, заместительная терапия эстрогенами может предотвратить многие случаи остеопороза и снизить частоту переломов бедра на 50%.Эстроген также снижает риск ишемической болезни сердца; поддерживать половые признаки; и свести к минимуму приливы, дизурию и диспареунию. Некоторые исследования показали, что эстроген может защитить от остеоартроза бедра и болезни Альцгеймера ^{20 , 34} .

Окончательная роль эстрогена в установленном остеопорозе установлена ​​гораздо хуже. Существует мало доказательств того, что эстроген снижает частоту возникновения новых переломов позвонков у пациентов с установленным остеопорозом.Краткосрочные осложнения терапии эстрогенами у женщин с установленным остеопорозом включают болезненность груди и вагинальное кровотечение ²⁴ . Если эстрогены вводятся без прогестерона, повышается риск рака эндометрия. Взаимосвязь между терапией эстрогенами и раком груди не установлена, но большинство исследований показывают, что риск рака груди в течение первых 10-15 лет терапии незначительно повышается. ³³ . Заместительную терапию эстрогенами, если она рекомендована ортопедом, следует применять в сочетании с консультацией акушера-гинеколога или эндокринолога.

БИСФОСФОНАТЫ

Этидронат динатрия (Didronel) и алендронат натрия (Fosamax) являются аналогами пирофосфата, которые абсорбируются на гидроксиапатите кости, тем самым подавляя резорбцию кости. Бисфосфонаты имеют длительную задержку в скелете, что вызывает опасения по поводу потенциальных долгосрочных побочных эффектов. На третьей фазе клинических испытаний алендронат давали ежедневно в течение трех лет без токсичности; это привело к постоянному увеличению плотности костей и привело к значительному снижению частоты переломов ¹⁶ .Непрерывное дозирование в конечном итоге приводит к нарушению минерализации костей. Периодическое использование бисфосфонатов предотвращает резорбцию кости и способствует синтезу новой кости.

Было показано, что циклическое лечение этидронатом значительно увеличивает минеральную плотность костной ткани позвоночника и снижает частоту переломов позвонков в краткосрочной перспективе у пожилых женщин с тяжелым остеопорозом. Однако при высоких дозах происходит нарушение минерализации костей, что может привести к остеомаляции. Таким образом, этидронат используется только в прерывистых схемах для женщин с тяжелым остеопорозом, которые не могут или не хотят принимать эстроген.Использование этого агента в значительной степени было заменено алендронатом.

Алендронат — селективный ингибитор резорбции костей, который в 400 раз более эффективен, чем этидронат, но не оказывает вредного воздействия на минерализацию костей. Недавно было проведено два проспективных рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследования перорального применения алендроната у женщин в постменопаузе с установленным остеопорозом ^{5 , 16} . Chestnut обнаружил, что от 5 до 10 мг алендроната перорально в день увеличивает минеральную плотность костей в позвоночнике и бедрах на 4-7% через 2 года.Либерман подтвердил эти результаты в аналогичном исследовании, которое также показало значительное уменьшение числа переломов позвонков. Суточная доза 10 мг считалась оптимальной и хорошо переносилась; Основным побочным эффектом были абдоминальные симптомы.

Важным аспектом исследования Либермана является то, что испытуемыми были бессимптомные женщины в постменопаузе с остеопорозом. Большинство предыдущих исследований были ограничены пациентами с уже имеющимися симптомами переломов позвонков. Таким образом, это прогресс в первичной профилактике остеопоротических переломов.

Алендронат был одобрен FDA для лечения остеопороза у женщин в постменопаузе, не получающих заместительную терапию эстрогенами. Среди женщин в постменопаузе, которые не принимают эстроген, три группы пациентов являются разумными кандидатами на терапию алендронатом:

• — Женщины с остеопорозом (минеральная плотность костной ткани по крайней мере на 2,5 SD ниже средних пиковых уровней, измеренных у молодых, здоровых женщин)
• — Женщины в возрасте до 60 лет с остеопенией (минеральная плотность костной ткани от 1 до 2.5 SD ниже средних пиковых уровней).
• — Женщины, которые уже перенесли остеопоротический перелом.

Неизвестно, как долго следует продолжать прием алендроната. Сейчас есть доказательства того, что костная масса продолжает улучшаться в течение как минимум 4 лет. Прекращение приема алендроната не приводит к быстрой потере костной массы, которая возникает после прекращения приема эстрогена. Помимо осложнений в виде диспепсии и эзофагита, алендронат был связан со случайными эпизодами диареи и боли в костях, особенно у тех людей, которые не получали добавок кальция до лечения.Поэтому рекомендуется давать кальций в дополнение к алендронату.

Алендронат не оказывает анальгетического эффекта кальцитонина и не оказывает нескелетных преимуществ, связанных с эстрогеном. Существует предположение, которое в настоящее время проходит клинические испытания, что алендронат и эстроген могут иметь синергетический эффект, поскольку у них разные участки действия ¹¹ . Если пациент не ответил на один из агентов, добавление другого может привести к положительной стадии срастания кости.

КАЛЬЦИТОНИН

Кальцитонин — это не половой, нестероидный гормон, который специфически связывается с остеокластами и снижает их активность. С момента появления назальных препаратов кальцитонина интерес к этому агенту возобновился. Ранние исследования парентеральной терапии кальцитонином показали, что костные эффекты аналогичны эффектам заместительной терапии эстрогенами; однако было много сообщений об осложнениях при использовании парентеральных форм ¹⁷ .

Существует одно проспективное исследование, показывающее, что назальный кальцитонин, 50 МЕ ежедневно в течение 5 дней подряд в неделю, значительно предотвращает потерю костной массы в постменопаузе в течение 5 лет.Кроме того, небольшое увеличение минеральной плотности костной ткани также было отмечено при дозе 200 МЕ ²⁶ . Два других проспективных исследования показали, что у женщин с установленным остеопорозом назальный кальцитонин снижает частоту повторных переломов позвонков на 60% по сравнению с одним кальцием ^{27 , 22} .

FDA одобрило назальный кальцитонин для лечения остеопороза у женщин в постменопаузе, не получающих заместительную терапию эстрогенами. Рекомендуемая доза составляет 200 МЕ, вводимых попеременно через ноздри один раз в день.Наиболее частые побочные эффекты включают покраснение лица, расстройство желудочно-кишечного тракта и сыпь. В отличие от других остеопоротических агентов, кальцитонин обладает обезболивающим действием. Из-за этого обезболивающего эффекта кальцитонин часто используется у пациентов с симптоматическими острыми переломами позвонков.

ФТОРИД НАТРИЯ

Единственным терапевтическим средством от остеопороза, которое стимулирует активность остеобластов и образование костей, является фторид натрия. Раннее исследование, включающее высокую дозу препарата с немедленным высвобождением ³⁰ , показало заметное увеличение минеральной плотности костной ткани позвоночника, но не снижение частоты переломов позвоночника.Частота непозвоночных переломов фактически увеличилась, предположительно из-за аномального образования кости, вызванного чрезмерным воздействием фтора.

В настоящее время доступны препараты с медленным высвобождением, которые способны поддерживать концентрацию фторида в сыворотке в пределах узкого терапевтического окна. Пак недавно опубликовал проспективное рандомизированное контролируемое исследование циклического медленного высвобождения фторида натрия у женщин в постменопаузе с переломами позвонков. Минеральная плотность костной ткани позвоночника увеличивалась на 4–5% в год, а частота новых переломов позвонков ранее не пораженных позвонков заметно снижалась, особенно у пациентов с легким и умеренным заболеванием.Частота новых переломов у пациентов с тяжелым заболеванием не была значительно снижена, и на частоту переломов ранее сломанных позвонков терапия не повлияла. Таким образом, наименьшая польза наблюдалась у пациентов с наиболее тяжелым заболеванием (противоположность бисфосфонатам). Аппендикулярная минеральная плотность кости и частота невертебральных переломов существенно не пострадали. Таким образом, фторид натрия с медленным высвобождением, по-видимому, лучше всего использовать у пациентов с заболеванием легкой и средней степени тяжести, перенесших перелом позвоночника.

Кроме того, еще предстоит установить долгосрочную безопасность фторидной терапии, но опубликовано мало побочных эффектов (в основном желудочно-кишечные расстройства). Этот препарат в настоящее время ожидает одобрения FDA и поэтому недоступен.

РЕЗЮМЕ

Остеопороз представляет собой постоянно растущую проблему с возрастом нашего населения. Однако это также в значительной степени предотвратимая проблема. Теперь ортопед может определить костную массу, скорость оборота и риск перелома.Массу скелетной кости можно оценить с помощью DXA; скорость резорбции костной ткани может быть определена путем оценки продуктов разложения коллагена в моче; вес, история переломов и курение могут быть использованы для прогнозирования риска переломов у отдельных пациентов. Врач-ортопед также должен играть активную роль в консультировании своих молодых пациентов о достижении максимальной костной массы. Все люди должны следовать программе, которая включает адекватную замену кальция, от 400 до 800 единиц витамина D, соответствующие упражнения, предотвращение значительной потери веса и отказ от курения.

В период менопаузы женщины должны оценить свои факторы риска и рассмотреть возможность использования эстрогена не только из-за его положительного воздействия на скелет, но и из-за его некостных эффектов. У пациентов с противопоказаниями или отвращением к гормональной терапии следует провести денситометрию костей для определения рисков до начала дорогостоящего негормонального лечения. Дополнительные исследования, такие как измерение продуктов распада коллагена, помогут установить, высокая или стабильная скорость резорбции у пациента.Если костная масса на 2,5 SD ниже нормального пика или если наблюдается увеличение резорбции, может быть целесообразным использование эстрогена, бисфосфонтов или кальцитонина. Если есть доказательства низкообменного остеопороза со сниженным образованием остеобластов, следует рассмотреть возможность применения фторида натрия.

Две трети стоимости остеопороза в США приходится на переломы бедра. Ортопед является основным врачом, который контактирует с этими пациентами с переломами. Поэтому он или она обязаны быть осведомленными о лечении и профилактике остеопороза.Бисфосфонаты, гормоны и кальцитонин обеспечивают предсказуемое восстановление костной массы и значительно снижают частоту остеопоротических переломов.

Список литературы

1. Оценка риска перелома и ее применение для скрининга постменопаузального остеопороза — отчет исследовательской группы ВОЗ. Представитель World Health Organ Tech Rep Ser. 1994; 843: 1–129. [PubMed] [Google Scholar] 2. Аялон Дж., Симкин А., Лейхтер И., Райфманн С. Упражнения с динамической нагрузкой на кости для женщин в постменопаузе: влияние на плотность дистального отдела лучевой кости.Arch Phys Med Rehabil. 1987. 68: 280–283. [PubMed] [Google Scholar] 3. Чапуй MC, Арлот МЭ. Витамин D и кальций для предотвращения переломов шейки бедра у пожилых женщин. N Engl J Med. 1992; 327: 1637–1642. [PubMed] [Google Scholar] 4. Каштан CH. Неинвазивные методы измерения костной массы. В: Альвиоли Л.В., редактор. Остеопоротический синдром: выявление, профилактика и лечение. 3-е изд. Нью-Йорк: Wiley-Liss Inc; 1993. С. 77–87. [Google Scholar] 5. Каштан CH, McClung MR, Ensrud KE. Лечение алендронатом у женщин с остеопорозом в постменопаузе: влияние нескольких доз на костную массу и ремоделирование костей.Am J Med. 1995; 99: 144–152. [PubMed] [Google Scholar] 6. Каммингс С.Р., Рубин С.М. Будущее переломов шейки бедра в Соединенных Штатах: количество, стоимость и эффекты эстрогена в постменопаузе. Clin Orthop. 1990; 252: 163–166. [PubMed] [Google Scholar] 7. Дальский Г.П., Штокке К.С., Эхсани А.А. Силовые упражнения и содержание минералов в поясничной кости у женщин в постменопаузе. Ann Intern Med. 1988. 108: 824–828. [PubMed] [Google Scholar] 8. Доусон-Хьюз Б. Добавки кальция и потеря костной массы: обзор контролируемых клинических испытаний [PubMed] 9.Dawson-Hughes B, Dallal GE, Krall EA, Sadowski L, Sahyoun N, Tannenbau S. Контролируемое испытание влияния добавок кальция на плотность костей у женщин в постменопаузе. N Engl J Med. 1990; 323: 878–883. [PubMed] [Google Scholar] 10. Гарнеро П., Хаушер Э., Чапуи М.С. Маркеры резорбции кости предсказывают перелом шейки бедра у пожилых женщин: проспективное исследование EPIDOS. J Bone и Min Res. 1996; 11: 1531–1538. [PubMed] [Google Scholar] 11. Greenspan S, Bankhurst A, Bell N. Влияние алендроната и эстрогена, по отдельности или в комбинации, на массу и обмен костной ткани при постменопаузальном остеопорозе.Кость. 1998; 23: S174. [Google Scholar] 12. Управление финансирования здравоохранения: Программа Medicare: покрытие Medicare и оплата измерений костной массы (42 CFR Part 410) Fed Reg. 1998; 63: 34320–34328. [PubMed] [Google Scholar] 13. Lane JM, Riley EH, Wirganowicz PZ. Остеопороз: диагностика и лечение. J Bone и Joint Surg. 1996; 78-А: 618–632. [Google Scholar] 14. Lane JM. Остеопороз: медицинская профилактика и лечение. Позвоночник. 1997; 22: 32С – 37С. [PubMed] [Google Scholar] 15. Лейн Дж. М., Нидик М. Остеопороз: современные способы профилактики и лечения.J Am Acad Orthop Surg. 1999; 7: 19–31. [PubMed] [Google Scholar] 16. Liberman UA, Weiss SR. Влияние перорального алендроната на минеральную плотность костей и частоту переломов при постменопаузальном остеопорозе. N Engl J Med. 1995; 533: 1437–1443. [PubMed] [Google Scholar] 17. Макинтайр I, Стивенсон JC, Уайтхед Мичиган. Кальцитонин для предотвращения потери костной массы в постменопаузе. Ланцет. 1988; 1: 900–902. [PubMed] [Google Scholar] 18. Мелтон LJ, III, Chrischilles EA, Cooper C. Перспектива: сколько женщин страдают остеопорозом? J Bone и Min Res.1992; 7: 1005–1010. [PubMed] [Google Scholar] 19. Мирский Э.С., Эйнхорн Т.А. Костная денситометрия в ортопедической практике. J Bone и Joint Surg. 1999; 80-А: 1687–1698. [PubMed] [Google Scholar] 20. Невитт MC, Каммингс SR. Связь заместительной терапии эстрогенами с риском остеоартроза бедра у пожилых белых женщин. Arch Intern Med. 1966; 156: 2073–2080. [PubMed] [Google Scholar] 21. Группа разработки консенсуса NIH по оптимальному потреблению кальция: оптимальное потребление кальция. ДЖАМА. 1944; 272: 1942–1948. [Google Scholar] 22.Овергаард К., Хансен М.А., Дженсен С.Б. Влияние интраназального введения салькатонина на костную массу и частоту переломов при установленном остеопорозе: исследование зависимости реакции от дозы. BMJ. 1992; 305: 556–561. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Паганини-Хилл А, Чао А, Росс Р.К., Хендерсон Б.Э. Физические упражнения и другие факторы предотвращения перелома бедра: исследование Leisure World. Эпидемиология. 1991; 2: 16–25. [PubMed] [Google Scholar] 24. Принц Р.Л., Смит М., Дик И.М., Прайс Р.И., Уэбб П.Г., Хендерсон Н.К., Харрис МММ. Профилактика постменопаузального остеопороза.Сравнительное исследование упражнений, добавок кальция и заместительной гормональной терапии. N Engl H Med. 1991; 325: 1189–1195. [PubMed] [Google Scholar] 25. Рекер Р. Р., Хиндерс С., Дэвис К. М.. Коррекция дефицита питательных веществ кальция предотвращает переломы позвоночника у пожилых женщин. J Bone и Min Res. 1966; 11: 1961–1966. [PubMed] [Google Scholar] 26. Регинстер Дж. Я., Деруази Р., Лекарт депутат. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование по подбору доз прерывистого назального кальцитонина лосося для предотвращения потери костной массы поясничного отдела позвоночника в постменопаузе.Am J Med. 1995; 98: 452–458. [PubMed] [Google Scholar] 27. Рико Х., Ревилла М, Эрнандес Э.Р. Общее и региональное содержание минералов в костях и частота переломов при постменопаузальном остеопорозе, леченном кальцитонином лосося: проспективное исследование. Calcif Tissue Int. 1995; 56: 181–185. [PubMed] [Google Scholar] 28. Риггс Б.Л., Мелтон Л.Дж., III. Доказательства двух различных синдромов инволюционного остеопороза. Am J Med. 1983; 75: 899–901. [PubMed] [Google Scholar] 29. Риггс Б.Л., Мелтон Л.Дж., III Профилактика и лечение остеопороза.N Engl J Med. 1992. 327: 620–627. [PubMed] [Google Scholar] 30. Риггс Б.Л., Ходжсон С.Ф. Влияние лечения фтором на частоту переломов у женщин в постменопаузе с остеопорозом. N Engl J Med. 1990; 322: 802–809. [PubMed] [Google Scholar] 31. Rosen CJ, Hunter SJ, Vereault D. Рандомизированное плацебо-контролируемое испытание карбоната кальция и молочных добавок у пожилых женщин Новой Англии. J Bone и Min Res. 1996; 11: S133. [Google Scholar] 32. Росс П.Д., Дэвис Дж. В., Фогель Дж. М., Васнич Р. Д.. Критический обзор костной массы и риска переломов при остеопорозе.Calcif Tissue Int. 1990; 46: 149–161. [PubMed] [Google Scholar] 33. Стейнберг К.К., Такер С.Б., Смит С.Дж. Метаанализ влияния заместительной терапии эстрогенами на риск рака груди. ДЖАМА. 1991; 265: 1985–1990. [PubMed] [Google Scholar] 34. Тан MX, Джейкобс Д. Влияние эстрогена во время менопаузы на риск и возраст начала болезни Альцгеймера. Ланцет. 1996; 348: 429–432. [PubMed] [Google Scholar] 35. Тильярд М.В., Спирс GFS, Томпсон Дж. Лечение постменопаузального остеопороза кальцитриолом или кальцием.N Engl J Med. 1992; 326: 357–362. [PubMed] [Google Scholar] 36. Тинетти М.Э., Бейкер Д.И., Гарретт П.А., Готтшалк М., Кох М.Л., Хорвиц Р.И. Стратегия снижения факторов риска для предотвращения падений. J Am Geriatric Soc. 1993. 41: 315–320. [PubMed] [Google Scholar] 37. Uebelhart D, Schlemmer A, Johansen J. Влияние менопаузы и заместительной гормональной терапии на выведение с мочой сшивок пиридиния. J Clin Endocrinol Metab. 1991. 72: 367–373. [PubMed] [Google Scholar]

Остеопороз

Iowa Orthop J.1999; 19: 43–52.

Возрастающая роль ортопеда

^*

^* Отпечатки адресов: Отделение ортопедической хирургии, Больницы и клиники Университета Айовы, 200 Хокинс Драйв, Айова-Сити, Айова 52242

Copyright © 1999, The Iowa Orthopaedic JournalThis статья процитирована другими статьями в PMC.

ВВЕДЕНИЕ

Остеопороз является причиной многих переломов позвоночника, проксимального отдела бедренной кости, дистального отдела лучевой кости, а также некоторых диафизарных переломов, наблюдаемых хирургами-ортопедами.В ближайшее десятилетие количество пациентов с переломами, связанными с остеопорозом, резко увеличится. Пациенты с пониженной плотностью костей с одним переломом подвергаются повышенному риску другого перелома, и поэтому очень важно, чтобы эти пациенты были идентифицированы и лечились по поводу их пониженной плотности костей. По этим причинам хирурги-ортопеды будут играть все более важную роль в диагностике остеопороза, предотвращении переломов у пациентов с остеопорозом и, по крайней мере, в некоторых случаях в лечении остеопороза.В этой статье будут рассмотрены текущие терапевтические возможности, доступные ортопеду для профилактики и лечения остеопороза. Эта область развивается так быстро, что теперь у врача есть широкий спектр эффективных методов лечения.

Остеопороз, заболевание, характеризующееся низкой костной массой и связанное с патологическими переломами, является наиболее распространенным метаболическим заболеванием костей в развитых странах. Он поражает более 25 миллионов американцев и приводит к более чем 1,5 миллионам переломов ежегодно ⁶ .Остеопоротические переломы могут повлиять на любую часть скелета, кроме черепа. Чаще всего возникают переломы дистального отдела предплечья, грудного и поясничного позвонков и проксимального отдела бедренной кости. Частота остеопоротических переломов увеличивается с возрастом, у белых она выше, чем у чернокожих, у женщин выше, чем у мужчин ¹⁸ . Было подсчитано, что после менопаузы риск остеопоротического перелома для женщины в течение жизни составляет один к двум ¹⁸ . Каждый третий мужчина старше 75 лет страдает этим заболеванием.Один перелом бедра оценивается в 30 000 долларов, а общая стоимость неотложной и долгосрочной помощи, связанной с остеопорозом, превышает 10 миллиардов долларов в год. По прогнозам, из-за увеличения продолжительности жизни стареющего населения экономическое бремя остеопороза к 2040 году достигнет 240 миллиардов долларов США ⁶ .

КЛАССИФИКАЦИЯ

Были определены две категории остеопороза: первичный и вторичный. Первичный остеопороз является наиболее распространенной формой заболевания и включает постменопаузальный остеопороз (тип I) и старческий остеопороз (тип II).Вторичный остеопороз характеризуется четко определенным этиологическим механизмом. Тип I связан с потерей эстрогена и андрогена, что приводит к увеличению метаболизма костной ткани, резорбции кости превышает формирование костной ткани и преобладает потеря губчатой ​​кости по сравнению с кортикальной костью. Тип II, который представляет собой постепенную возрастную потерю костной массы, обнаруживаемую у обоих полов в результате системного старения, индуцируется потерей предшественников стволовых клеток с преимущественной потерей кортикальной кости ²⁸ .

После достижения максимальной костной массы в возрасте 30 лет, мужчины и женщины теряют костную массу примерно на 0,3% и 0,5% в год соответственно. Потеря костной массы у женщин дополнительно ускоряется дефицитом эстрогена со скоростью 2% в год во время менопаузы и продолжается в течение 6 лет после этого. Поскольку возрастная потеря костной массы является универсальным явлением у людей, любое обстоятельство, ограничивающее способность человека максимизировать пиковую массу кости взрослого человека, увеличивает вероятность развития остеопороза в более позднем возрасте.Кроме того, поскольку не существует безопасных и эффективных способов восстановления остеопоротического скелета, профилактика становится важнейшей стратегией ²⁹ . Следовательно, важно знать профилактические подходы, включая эффективность и безопасность терапии эстрогенами и прогестинами, потребление кальция и витамина D, упражнения, бисфосфонаты. Профилактика также требует понимания показаний для оценки плотности костной ткани и методов получения этих данных.

Некоторыми из наиболее важных факторов риска остеопороза являются пожилой возраст, белая или азиатская раса, низкий индекс массы тела и семейная заболеваемость.Другие риски включают низкое потребление кальция, преждевременную недостаточность яичников, курение, употребление алкоголя и низкий уровень физической активности (см.).

Таблица 1

Факторы риска остеопороза

Возрастные Каждое десятилетие после четвертого десятилетия увеличивает риск в 1,5 раза в уровнях паратиреоидного гормона Снижение кальцитонина Генетический Белый, азиатский, латиноамериканский и черный (в порядке потенциального риска) Семья больше, чем мужчины 0 распространенность Высокая конкордантность у монозиготных близнецов Пищевая ценность Низкое потребление кальция Высокое содержание алкоголя Высокое содержание кофеина 93 3 животных 9 Высокое содержание кофеина 9 Образ жизни Употребление сигарет Низкая физическая активность Эндокринная

ДИАГНОСТИКА

Коварное удаление минералов из костной ткани является бессимптомным.Любой пациент старше 50 лет, обращающийся к ортопеду с переломом бедра, дистального отдела лучевой кости или компрессионным переломом позвонка, должен быть обследован на предмет наличия остеопороза. Такой же диагностический подход следует применять к пациентам с подозрением на остеопороз, независимо от того, есть ли у них перелом. Тщательное медицинское обследование должно выявить потенциальные причины вторичного остеопороза, такие как гипертиреоз, болезнь Кушинга или использование лекарств, которые, как известно, связаны с остеопорозом ().Хотя постменопаузальный и старческий остеопороз являются наиболее распространенными формами заболевания, следует помнить, что до 20% женщин, у которых в противном случае, по-видимому, был постменопаузальный остеопороз, могут иметь дополнительные этиологические факторы помимо их возраста, пола и возраста. этнической принадлежности.

Таблица 2

Лекарства, связанные с остеопоротическими синдромами

Заместительная тиреоидная терапия Глюкокортикоидные препараты Хроническая терапия рака груди Хроническая терапия лимфома) Гонадотропин-рилизинг-гормон Противосудорожные препараты Хронические фосфатсвязывающие антациды Расширенное использование тетрациклинов

Таким образом, целесообразно проводить простые скрининговые исследования для выявления вторичных причин у каждого пациента ().Простой биохимический профиль предоставит информацию о функции почек и печени, первичном гиперпаратиреозе и возможном недоедании. Гематологический профиль также может указывать на наличие миеломы или недоедания. Также следует оценить функцию щитовидной железы. Электрофорез белков сыворотки следует проводить у всех пациентов с потенциально остеопорозом при первоначальной оценке. Нормальная картина исключает наличие множественной миеломы у 90% пациентов.

Метаболические маркеры костей, такие как гидроксипролин, пиридинолин, дезоксипиридинолин и N-телопептиды в моче (), полезны для определения пациентов с высокой резорбцией кости.Они также обеспечивают удобный показатель того, успешно ли выбранная терапия сокращает потерю костной массы; однако они не чувствительны для диагностики остеопороза или определения риска связанного с ним перелома ⁶ . Кроме того, существуют маркеры образования новой кости, такие как остеокальцин и специфическая для костей щелочная фосфатаза, которые могут быть повышены у пациентов с высоким метаболизмом костной ткани, но ненадежны для выявления остеопороза. Крупные исследования у пожилых женщин в постменопаузе показывают связь между повышенным уровнем свободного дезоксипиридинолина в моче, низкой костной массой и повышенным риском переломов, независимо от низкой минеральной плотности костной ткани (МПК) ^{37 , 10} .Одно исследование показало, что комбинация этих маркеров и измерения МПК может идентифицировать женщин, у которых риск перелома бедра в четыре раза выше, чем у женщин, у которых был только один фактор риска ¹⁰ .

Таблица 4

Биохимические маркеры образования и резорбции костей

Однако обычные рентгенограммы не являются ни чувствительными, ни точными для диагностики ранней потери костной массы. Сообщалось, например, что снижение содержания кальция в костях должно превышать 30 процентов, чтобы его можно было с уверенностью наблюдать на обычных рентгенограммах. Кроме того, такие факторы, как различия в проявлении пленки, вес пациента и количество рентгеновского излучения, могут привести к изменчивости радиоплотности и повлиять на точность обычных рентгенограмм.

КОСТНАЯ ДЕНСИТОМЕТРИЯ

Самый эффективный способ скрининга на остеопороз и последующего отслеживания результатов лечения — это измерение плотности костной ткани.Современные методы включают радиографическую абсорбциометрию, рентгеновскую абсорбциометрию с одной энергией, двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию, количественную компьютерную томографию и количественное ультразвуковое исследование. Из них двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия является наиболее широко используемым методом клинического измерения содержания минералов в костях. Этот метод является быстрым, занимает всего от 3 до 7 минут и обеспечивает дозу облучения, которая настолько мала, что эквивалентна примерно 5% дозы облучения на одном рентгеновском снимке грудной клетки. Сканеры DEXA одновременно используют рентгеновский луч высокой и низкой энергии для измерения МПК.Разница в проникновении этих двух лучей в мягкие ткани и кости используется для расчета МПК. Взаимосвязь снижения МПК, наблюдаемого на DEXA, и повышенного риска перелома является экспоненциальной — при каждом снижении МПК на каждое стандартное отклонение риск перелома увеличивается в два раза ³² .

Всемирная организация здравоохранения определяет остеопороз как МПК или минеральное содержание костной ткани, которое более чем на 2,5 стандартных отклонения (SD) ниже среднего нормального значения для молодых людей ¹ . Пациенты с МПК от 1 до 2.5 SD ниже среднего значения для молодых взрослых определяются как остеопения. МПК важно измерять, потому что она сильно коррелирует с риском остеопоротических переломов. На каждое стандартное отклонение снижения МПК относительный риск остеопоротического перелома у пожилого населения увеличивается в 1,5–1,8 раза. ³² . Следовательно, относительно небольшое увеличение МПК может значительно снизить риск переломов.

Существует множество потенциальных показаний для костной денситометрии. Однако данных для оправдания рутинного скрининга с использованием этого метода недостаточно.Недавно Управление финансирования здравоохранения определило пять диагностических категорий, которые оно считает показаниями для использования денситометрии костей. ¹² Эти категории перечислены в.

Таблица 5

Текущие рекомендуемые показания для DEXA

Костеобразование Резорбция костей Моча 03 Тартрат Тартрат Кислый фосфат гидроксипролин Соотношение хдроксипролин / креатинин в моче Пиридинолин / дезоксипиридинолин в моче N-телопептид в моче

Группа Комментарии Женщины с дефицитом эстрогена в результате преждевременной недостаточности яичников или менопаузы 45 Многие из этих женщин неохотно принимают ФЗТ из-за несколько повышенного риска рака груди.Они с большей вероятностью будут принимать эстроген, если есть объективные доказательства ожидаемой или существующей потери костной массы. Сканирование DEXA также позволит выявить значительную группу женщин, которые не подвержены риску остеопороза и которым не требуется ФЗТ по этому показанию. Пациенты с установленной остеопенией или компрессионными переломами Пациенты с компрессионными переломами имеют чрезвычайно высокий риск остеопоротических переломов в будущем; большинству требуется срочная терапия. DEXA установит базовый уровень МПК, который можно использовать для измерения эффективности будущей терапии.Пациентам с установленной остеопенией требуется последующее наблюдение DEXA в течение 6-12 месяцев, в зависимости от их факторов риска перелома. Пациенты, длительно принимающие кортикостероиды Большинство этих пациентов подвержены риску быстрой и значительной потери костной массы. Пациентов необходимо обследовать в начале терапии с последующим наблюдением через 6-12 месяцев. Пациенты с бессимптомным первичным гиперпаратиреозом или гипертиреозом В отличие от остеопороза типа II, первичный гиперпаратиреоз обычно приводит к истончению кортикального слоя кости. Пациенты, получающие лекарственную терапию для лечения остеопороза Это позволяет контролировать эффективность различных методов лечения.

Возможно, основная ценность костной денситометрии в современной ортопедической практике — это выявление пациентов с остеопорозом, которые имеют повышенный риск переломов. Перелом проксимального отдела бедренной кости — наиболее серьезное последствие остеопороза. Ежегодно в США происходит около 250 000 таких переломов, в результате чего ежегодные расходы превышают 8 миллиардов долларов.Было подсчитано, что после менопаузы риск остеопоротического перелома у женщины составляет каждый третий. После остеопоротического перелома бедра сопутствует 20% -ная смертность. Возможно, что более важно, после таких переломов менее одной трети пациентов восстанавливаются до своего функционального состояния до перелома в течение 12 месяцев после перелома. Большинству пациентов требуется амбулаторная поддержка в той или иной форме, а многим — стационарная помощь.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика остеопороза имеет первостепенное значение, поскольку не существует безопасных и эффективных методов восстановления здоровой костной ткани и нормальной костной структуры после их утраты.Потеря костной массы — это бессимптомный процесс, который в некоторых отношениях клинически может рассматриваться как эквивалент гипертонии. В каждом случае пациенты обращаются в систему здравоохранения при возникновении осложнения, будь то перелом в случае остеопороза или инсульт при гипертонии. Ключевым моментом в каждом случае является раннее выявление пациентов, подвергающихся наибольшему риску, с нацеливанием на тех, кто нуждается в вмешательстве; ортопед должен играть ключевую роль в этом процессе. Для остеопороза эти ключи делятся на факторы риска и оценки состояния скелета ().

В целом, для каждого пациента, чем больше факторов риска присутствует и чем дольше продолжительность их присутствия, тем выше риск будущих проблем. ²⁹ . Врачи могут использовать эти факторы двумя способами. Во-первых, их можно использовать для повышения чувствительности пациента и врача к вероятности остеопороза. Во-вторых, с пациентом следует обсудить те факторы риска, которые можно устранить или изменить. Фактически, менопауза — это обычное время, когда начинается обследование пациента на остеопороз, хотя привычки питания и образа жизни должны быть изменены как можно раньше.Поскольку большинство ортопедов имеют доступ к разным пациентам в зависимости от возраста, можно играть активную роль в профилактике остеопороза.

ПОДРОСТКОВСТВО И МОЛОДЕЖЬ

Адекватное питание кальция во время роста и созревания является ключевыми факторами, определяющими костную массу взрослого человека. Кроме того, полезны упражнения с отягощением, такие как ходьба или бег трусцой по 3-4 часа в неделю. Упражнения очень эффективны для положительного воздействия на скелет и предотвращения падений ^{36 , 23} .Механизм, с помощью которого клетка получает сигналы от упражнений, еще предстоит определить. Низкий уровень упражнений имеет решающее значение для поддержания костной массы. Более высокие уровни приведут к моделированию кости для адаптации к новой среде, а даже более высокие уровни приведут к неудаче.

Оптимальный тип и продолжительность упражнений не установлены, хотя несколько исследователей продемонстрировали, что минимального количества упражнений соответствующего типа может быть достаточно для стимуляции остеобластов в течение 24–48 часов.Костная масса очень тесно связана с мышечной массой, воздействующей на эту кость. Таким образом, программы, направленные на развитие мышечной силы, будут переведены в увеличение костной массы пораженной конечности. Было продемонстрировано, что прочность кости связана с массой кости и ее распределением. На последний влияют упражнения.

Людям рекомендуется использовать все три компонента идеальной программы упражнений: упражнения с ударной нагрузкой, укрепляющие упражнения и тренировка равновесия.Ударные упражнения используются для прямой стимуляции образования остеобластов и предотвращения резорбции. К упражнениям, отвечающим этим критериям, относятся бег трусцой, быстрая ходьба и подъем по лестнице. Укрепляющие упражнения воздействуют на кости, лежащие в основе тренируемой мышцы. Пациентам рекомендуется использовать легкие веса в комплексной программе, которая укрепляет основные осевые и аппендикулярные группы мышц. Все упражнения должны разрабатываться с учетом индивидуального потенциала и должны прогрессировать от минимальных нагрузок к более высоким, давая пациенту достаточно времени, чтобы приспособиться к программе.Упражнения до истощения калорий или развития аменореи связаны со стрессовыми переломами и остеопорозом.

Также важно распознавать риски у молодых пациентов, такие как анорексия, булимия, чрезмерный атлетизм и пролактинома, которые могут быть связаны с дефицитом эстрогена и, как следствие, потерей массы скелета. Некоторые лекарства, такие как глюкокортикоиды и противоэпилептические препараты, также могут нарушать метаболизм скелета.

ПЕРИМЕНПАУЗА И ПОСТМЕНОПАУЗА

Во время менопаузы каждая пациентка должна быть обследована на предмет наличия факторов риска, которые должны быть определены как часть полной истории болезни.Затем важно помочь в изменении поведения пациента, чтобы уменьшить влияние факторов, которые поддаются вмешательству. Наличие сильного семейного анамнеза остеопороза или медицинского и социального анамнеза, предполагающего повышенный риск остеопороза, должно привести к выполнению исследования плотности костной ткани. Если обнаружена низкая костная масса, одно только высокое потребление кальция не сможет значительно уменьшить ускоренную потерю позвоночника в период постменопаузы. Эстроген является терапией выбора и будет обсуждаться в разделе лечения.

Изменение характера физической активности может быть трудным, особенно для пациентов с менее позитивной мотивацией. Это особенно верно при обсуждении профилактики с пациентами, у которых по определению нет симптомов. В ряде исследований оценивалась эффективность физических упражнений в предотвращении потери костной массы после менопаузы ² . Умеренный уровень упражнений, выполняемый человеком, который получает соответствующую диету с достаточным содержанием кальция и витамина D, может снизить скорость потери костной массы. Упражнения с нагрузкой наиболее эффективны для сохранения или увеличения массы скелета.Чтобы эффективно изменить плотность костей, упражнение должно непосредственно напрягать участки скелета. Ввиду отсутствия доказанной пользы каких-либо упражнений для профилактики остеопороза достаточно любой нагрузки с отягощением ⁷ .

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение пациентов с устойчивыми остеопоротическими переломами включает поддержание качества их жизни, поощрение мобилизации, контроль боли и содействие социальному взаимодействию. Продолжительный постельный режим, плохое питание и социальная изоляция — это ловушки, которых можно избежать.

Для всех пациентов с низкой костной массой или остеопоротическим переломом необходимы полный анамнез и физическое обследование, а также необходимо назначить тщательное лабораторное обследование, чтобы исключить общие медицинские нарушения, которые, как известно, вызывают потерю костной массы. Основы лечения включают адекватное потребление кальция, упражнения с отягощением и прием соответствующих лекарств, которые будут рассмотрены ниже ().

Таблица 6

Варианты профилактики и лечения остеопороза

Терапия	Соответствующая популяция	Комментарии
Упражнения	Все люди	Увеличивают плотность костей; улучшает силу и координацию; снижает риск падений
Кальций, 1000–1500 мг / день	Лица старше 4 лет	В детстве увеличивает пиковую костную массу; во взрослом возрасте, предотвращает потерю костной массы
Витамин D, 400-800 МЕ / день	Лицам старше 65 лет	Может быть предпочтительна доза 800 МЕ / день
Пероральный конъюгированный эстроген, 0.625 мг / день или трансдермальный эстрадиол 0,05 мг / день	Все женщины с дефицитом эстрогена, за исключением тех, кто находится в группе высокого риска развития чувствительной к эстрогену опухоли	Показано, что только агенты от остеопороза снижают смертность; назначается с прогестероном женщинам с интактной маткой
Алендронат натрия (Fosamax)	Женщины в постменопаузе, не принимающие эстроген с минеральной плотностью костной ткани на 2,5 SD ниже среднего пикового уровня ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ НАСЕЛЕНИЯ Женщины в постменопаузе, не принимающие эстроген, которые: — моложе 60 лет, минеральная плотность костной ткани составляет от 1 до 2.На 5 SD ниже средних пиковых уровней — Имел остеопоротический перелом	Не сообщалось об исследованиях применения в потенциальных группах населения
Кальцитонин, назальный, 200 МЕ / день	То же, что и для алендроната	Показано на обладают обезболивающими свойствами; об исследованиях использования в потенциальных популяциях не сообщалось
Фторид натрия с медленным высвобождением, 25 мг два раза в день в течение 12 месяцев, в 14-месячных циклах	Женщины в постменопаузе с остеопоротическим переломом позвоночника	Еще не одобрен FDA; единственное средство, стимулирующее костеобразование; имеет нейтральный эффект на массу аппендикулярной кости и непозвоночные переломы

КАЛЬЦИЙ

Во время роста требуется достаточное количество кальция, поскольку организм не производит кальций.Он продолжает оставаться важным питательным веществом на протяжении всей жизни, потому что организм ежедневно теряет кальций из-за линьки кожи и ногтей, а также с потом, мочой и фекалиями. Имеются данные о растущей распространенности дефицита кальция и / или витамина D среди населения в целом ^{13 , 31} . Шестьдесят пять процентов женщин старше менопаузы страдают различной степенью непереносимости лактозы и предпочитают избегать молочных продуктов, содержащих лактозу. Следовательно, по своему выбору, привычке или намерению большинство американцев потребляют меньше рекомендованного кальция, особенно в пожилом возрасте.Следовательно, требуется добавление кальцийсодержащих добавок, если необходимо достичь физиологического потребления кальция с поправкой на возраст. Влияние добавок кальция на костную массу и частоту переломов позвонков при установленных остеопоротических синдромах изучено недостаточно. Имеющиеся исследования показывают, что добавление кальция у женщин в перименопаузе действительно снижает скорость потери костной массы при введении в дозах 1000–1500 мг в день, особенно у людей с предельно низким потреблением кальция в анамнезе ⁹ .Комбинация кальциевых добавок и упражнений также доказала свою эффективность в стабилизации показателей потери костной массы скелета у женщин в постменопаузе. В настоящее время рекомендуемая диета в Соединенных Штатах составляет 1200 мг / день в подростковом возрасте до 24 лет и 800 мг / день для пожилых людей. Мужчинам и женщинам в постменопаузе рекомендуется принимать 1000 мг в день, а женщинам в постменопаузе, не получающим эстроген, принимать внутрь 1 500 мг в день. Когда людей, принимающих кальций, сравнивают с исторической группой плацебо, которые не принимали кальций, есть четкие доказательства того, что добавление кальция связано с более низкой скоростью потери костной массы ²⁵ .Однако высокое потребление кальция само по себе не может значительно уменьшить ускоренную потерю позвоночника в период постменопаузы.

Карбонат кальция содержит 40% элементарного кальция и требует кислотности для растворения. Поэтому его следует принимать во время еды. Люди с ахлоргидритом не усваивают карбонат кальция. Побочные эффекты от приема карбоната кальция включают ощущение газа и запор.

Цитрат кальция состоит на 21% из элементарного кальция и растворяется даже при отсутствии кислотности.Он не образует газов и помогает при запорах. Цитрат кальция выбирают для людей с ахлоргидрией, и он снижает риск образования камней в почках ¹⁵ .

ВИТАМИН D

Витамин D, секостероид, увеличивающий функциональное всасывание кальция, обычно назначается в сочетании с терапией кальцием. Большинство поливитаминных добавок содержат 400 МЕ витамина D. Более 800 МЕ витамина D в день не рекомендуется из-за его потенциальных токсических побочных эффектов.Хотя добавление витамина D может дать некоторую пользу, особенно среди людей с незначительным или недостаточным потреблением или производством витамина D, обычно считается, что он не компенсирует быструю потерю костной массы, связанную с дефицитом эстрогена из-за менопаузы ³⁵ . У пациентов с субклиническим дефицитом витамина D низкие дозы витамина D (800 МЕ в день) эффективны для поддержания костной массы и снижения частоты переломов на 30% ³ . Следовательно, это была рекомендация консенсусной конференции Национальных институтов здравоохранения (NIH) о том, что люди должны принимать от 400 до 800 единиц витамина D в день, особенно если у них плохое питание или повышенные факторы риска остеопороза.В этой дозировке практически нет серьезного риска. Однако люди, принимающие 50 000 единиц витамина D в неделю, имеют повышенный риск развития камней в почках, тошноты и других проявлений гиперкальциемии.

ЭСТРОГЕНЫ И ЗАМЕНА ГОРМОНОВ

Самым действенным средством профилактики остеопороза у женщин с низким уровнем эстрогена или мужчин с низким уровнем андрогена является заместительная терапия половыми гормонами. Потеря эстрогена в любом возрасте приводит к усиленному ремоделированию костей, что связано с потерей костной массы.Заместительная терапия эстрогенами возвращает ремоделирование костей до уровня, наблюдаемого у женщин в пременопаузе, и, следовательно, снижает риск переломов. Эстроген является «антирезорбтивным» агентом в том смысле, что он ингибирует резорбцию кости, уменьшая частоту активации цикла ремоделирования кости. Ожидается, что эстроген будет наиболее эффективным, если будет увеличиваться ремоделирование кости или метаболизм кости. Вот почему он так эффективен на ранних стадиях менопаузы. Если начать лечение во время менопаузы, заместительная терапия эстрогенами может предотвратить многие случаи остеопороза и снизить частоту переломов бедра на 50%.Эстроген также снижает риск ишемической болезни сердца; поддерживать половые признаки; и свести к минимуму приливы, дизурию и диспареунию. Некоторые исследования показали, что эстроген может защитить от остеоартроза бедра и болезни Альцгеймера ^{20 , 34} .

Окончательная роль эстрогена в установленном остеопорозе установлена ​​гораздо хуже. Существует мало доказательств того, что эстроген снижает частоту возникновения новых переломов позвонков у пациентов с установленным остеопорозом.Краткосрочные осложнения терапии эстрогенами у женщин с установленным остеопорозом включают болезненность груди и вагинальное кровотечение ²⁴ . Если эстрогены вводятся без прогестерона, повышается риск рака эндометрия. Взаимосвязь между терапией эстрогенами и раком груди не установлена, но большинство исследований показывают, что риск рака груди в течение первых 10-15 лет терапии незначительно повышается. ³³ . Заместительную терапию эстрогенами, если она рекомендована ортопедом, следует применять в сочетании с консультацией акушера-гинеколога или эндокринолога.

БИСФОСФОНАТЫ

Этидронат динатрия (Didronel) и алендронат натрия (Fosamax) являются аналогами пирофосфата, которые абсорбируются на гидроксиапатите кости, тем самым подавляя резорбцию кости. Бисфосфонаты имеют длительную задержку в скелете, что вызывает опасения по поводу потенциальных долгосрочных побочных эффектов. На третьей фазе клинических испытаний алендронат давали ежедневно в течение трех лет без токсичности; это привело к постоянному увеличению плотности костей и привело к значительному снижению частоты переломов ¹⁶ .Непрерывное дозирование в конечном итоге приводит к нарушению минерализации костей. Периодическое использование бисфосфонатов предотвращает резорбцию кости и способствует синтезу новой кости.

Было показано, что циклическое лечение этидронатом значительно увеличивает минеральную плотность костной ткани позвоночника и снижает частоту переломов позвонков в краткосрочной перспективе у пожилых женщин с тяжелым остеопорозом. Однако при высоких дозах происходит нарушение минерализации костей, что может привести к остеомаляции. Таким образом, этидронат используется только в прерывистых схемах для женщин с тяжелым остеопорозом, которые не могут или не хотят принимать эстроген.Использование этого агента в значительной степени было заменено алендронатом.

Алендронат — селективный ингибитор резорбции костей, который в 400 раз более эффективен, чем этидронат, но не оказывает вредного воздействия на минерализацию костей. Недавно было проведено два проспективных рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследования перорального применения алендроната у женщин в постменопаузе с установленным остеопорозом ^{5 , 16} . Chestnut обнаружил, что от 5 до 10 мг алендроната перорально в день увеличивает минеральную плотность костей в позвоночнике и бедрах на 4-7% через 2 года.Либерман подтвердил эти результаты в аналогичном исследовании, которое также показало значительное уменьшение числа переломов позвонков. Суточная доза 10 мг считалась оптимальной и хорошо переносилась; Основным побочным эффектом были абдоминальные симптомы.

Важным аспектом исследования Либермана является то, что испытуемыми были бессимптомные женщины в постменопаузе с остеопорозом. Большинство предыдущих исследований были ограничены пациентами с уже имеющимися симптомами переломов позвонков. Таким образом, это прогресс в первичной профилактике остеопоротических переломов.

Алендронат был одобрен FDA для лечения остеопороза у женщин в постменопаузе, не получающих заместительную терапию эстрогенами. Среди женщин в постменопаузе, которые не принимают эстроген, три группы пациентов являются разумными кандидатами на терапию алендронатом:

• — Женщины с остеопорозом (минеральная плотность костной ткани по крайней мере на 2,5 SD ниже средних пиковых уровней, измеренных у молодых, здоровых женщин)
• — Женщины в возрасте до 60 лет с остеопенией (минеральная плотность костной ткани от 1 до 2.5 SD ниже средних пиковых уровней).
• — Женщины, которые уже перенесли остеопоротический перелом.

Неизвестно, как долго следует продолжать прием алендроната. Сейчас есть доказательства того, что костная масса продолжает улучшаться в течение как минимум 4 лет. Прекращение приема алендроната не приводит к быстрой потере костной массы, которая возникает после прекращения приема эстрогена. Помимо осложнений в виде диспепсии и эзофагита, алендронат был связан со случайными эпизодами диареи и боли в костях, особенно у тех людей, которые не получали добавок кальция до лечения.Поэтому рекомендуется давать кальций в дополнение к алендронату.

Алендронат не оказывает анальгетического эффекта кальцитонина и не оказывает нескелетных преимуществ, связанных с эстрогеном. Существует предположение, которое в настоящее время проходит клинические испытания, что алендронат и эстроген могут иметь синергетический эффект, поскольку у них разные участки действия ¹¹ . Если пациент не ответил на один из агентов, добавление другого может привести к положительной стадии срастания кости.

КАЛЬЦИТОНИН

Кальцитонин — это не половой, нестероидный гормон, который специфически связывается с остеокластами и снижает их активность. С момента появления назальных препаратов кальцитонина интерес к этому агенту возобновился. Ранние исследования парентеральной терапии кальцитонином показали, что костные эффекты аналогичны эффектам заместительной терапии эстрогенами; однако было много сообщений об осложнениях при использовании парентеральных форм ¹⁷ .

Существует одно проспективное исследование, показывающее, что назальный кальцитонин, 50 МЕ ежедневно в течение 5 дней подряд в неделю, значительно предотвращает потерю костной массы в постменопаузе в течение 5 лет.Кроме того, небольшое увеличение минеральной плотности костной ткани также было отмечено при дозе 200 МЕ ²⁶ . Два других проспективных исследования показали, что у женщин с установленным остеопорозом назальный кальцитонин снижает частоту повторных переломов позвонков на 60% по сравнению с одним кальцием ^{27 , 22} .

FDA одобрило назальный кальцитонин для лечения остеопороза у женщин в постменопаузе, не получающих заместительную терапию эстрогенами. Рекомендуемая доза составляет 200 МЕ, вводимых попеременно через ноздри один раз в день.Наиболее частые побочные эффекты включают покраснение лица, расстройство желудочно-кишечного тракта и сыпь. В отличие от других остеопоротических агентов, кальцитонин обладает обезболивающим действием. Из-за этого обезболивающего эффекта кальцитонин часто используется у пациентов с симптоматическими острыми переломами позвонков.

ФТОРИД НАТРИЯ

Единственным терапевтическим средством от остеопороза, которое стимулирует активность остеобластов и образование костей, является фторид натрия. Раннее исследование, включающее высокую дозу препарата с немедленным высвобождением ³⁰ , показало заметное увеличение минеральной плотности костной ткани позвоночника, но не снижение частоты переломов позвоночника.Частота непозвоночных переломов фактически увеличилась, предположительно из-за аномального образования кости, вызванного чрезмерным воздействием фтора.

В настоящее время доступны препараты с медленным высвобождением, которые способны поддерживать концентрацию фторида в сыворотке в пределах узкого терапевтического окна. Пак недавно опубликовал проспективное рандомизированное контролируемое исследование циклического медленного высвобождения фторида натрия у женщин в постменопаузе с переломами позвонков. Минеральная плотность костной ткани позвоночника увеличивалась на 4–5% в год, а частота новых переломов позвонков ранее не пораженных позвонков заметно снижалась, особенно у пациентов с легким и умеренным заболеванием.Частота новых переломов у пациентов с тяжелым заболеванием не была значительно снижена, и на частоту переломов ранее сломанных позвонков терапия не повлияла. Таким образом, наименьшая польза наблюдалась у пациентов с наиболее тяжелым заболеванием (противоположность бисфосфонатам). Аппендикулярная минеральная плотность кости и частота невертебральных переломов существенно не пострадали. Таким образом, фторид натрия с медленным высвобождением, по-видимому, лучше всего использовать у пациентов с заболеванием легкой и средней степени тяжести, перенесших перелом позвоночника.

Кроме того, еще предстоит установить долгосрочную безопасность фторидной терапии, но опубликовано мало побочных эффектов (в основном желудочно-кишечные расстройства). Этот препарат в настоящее время ожидает одобрения FDA и поэтому недоступен.

РЕЗЮМЕ

Остеопороз представляет собой постоянно растущую проблему с возрастом нашего населения. Однако это также в значительной степени предотвратимая проблема. Теперь ортопед может определить костную массу, скорость оборота и риск перелома.Массу скелетной кости можно оценить с помощью DXA; скорость резорбции костной ткани может быть определена путем оценки продуктов разложения коллагена в моче; вес, история переломов и курение могут быть использованы для прогнозирования риска переломов у отдельных пациентов. Врач-ортопед также должен играть активную роль в консультировании своих молодых пациентов о достижении максимальной костной массы. Все люди должны следовать программе, которая включает адекватную замену кальция, от 400 до 800 единиц витамина D, соответствующие упражнения, предотвращение значительной потери веса и отказ от курения.

В период менопаузы женщины должны оценить свои факторы риска и рассмотреть возможность использования эстрогена не только из-за его положительного воздействия на скелет, но и из-за его некостных эффектов. У пациентов с противопоказаниями или отвращением к гормональной терапии следует провести денситометрию костей для определения рисков до начала дорогостоящего негормонального лечения. Дополнительные исследования, такие как измерение продуктов распада коллагена, помогут установить, высокая или стабильная скорость резорбции у пациента.Если костная масса на 2,5 SD ниже нормального пика или если наблюдается увеличение резорбции, может быть целесообразным использование эстрогена, бисфосфонтов или кальцитонина. Если есть доказательства низкообменного остеопороза со сниженным образованием остеобластов, следует рассмотреть возможность применения фторида натрия.

Две трети стоимости остеопороза в США приходится на переломы бедра. Ортопед является основным врачом, который контактирует с этими пациентами с переломами. Поэтому он или она обязаны быть осведомленными о лечении и профилактике остеопороза.Бисфосфонаты, гормоны и кальцитонин обеспечивают предсказуемое восстановление костной массы и значительно снижают частоту остеопоротических переломов.

Список литературы

1. Оценка риска перелома и ее применение для скрининга постменопаузального остеопороза — отчет исследовательской группы ВОЗ. Представитель World Health Organ Tech Rep Ser. 1994; 843: 1–129. [PubMed] [Google Scholar] 2. Аялон Дж., Симкин А., Лейхтер И., Райфманн С. Упражнения с динамической нагрузкой на кости для женщин в постменопаузе: влияние на плотность дистального отдела лучевой кости.Arch Phys Med Rehabil. 1987. 68: 280–283. [PubMed] [Google Scholar] 3. Чапуй MC, Арлот МЭ. Витамин D и кальций для предотвращения переломов шейки бедра у пожилых женщин. N Engl J Med. 1992; 327: 1637–1642. [PubMed] [Google Scholar] 4. Каштан CH. Неинвазивные методы измерения костной массы. В: Альвиоли Л.В., редактор. Остеопоротический синдром: выявление, профилактика и лечение. 3-е изд. Нью-Йорк: Wiley-Liss Inc; 1993. С. 77–87. [Google Scholar] 5. Каштан CH, McClung MR, Ensrud KE. Лечение алендронатом у женщин с остеопорозом в постменопаузе: влияние нескольких доз на костную массу и ремоделирование костей.Am J Med. 1995; 99: 144–152. [PubMed] [Google Scholar] 6. Каммингс С.Р., Рубин С.М. Будущее переломов шейки бедра в Соединенных Штатах: количество, стоимость и эффекты эстрогена в постменопаузе. Clin Orthop. 1990; 252: 163–166. [PubMed] [Google Scholar] 7. Дальский Г.П., Штокке К.С., Эхсани А.А. Силовые упражнения и содержание минералов в поясничной кости у женщин в постменопаузе. Ann Intern Med. 1988. 108: 824–828. [PubMed] [Google Scholar] 8. Доусон-Хьюз Б. Добавки кальция и потеря костной массы: обзор контролируемых клинических испытаний [PubMed] 9.Dawson-Hughes B, Dallal GE, Krall EA, Sadowski L, Sahyoun N, Tannenbau S. Контролируемое испытание влияния добавок кальция на плотность костей у женщин в постменопаузе. N Engl J Med. 1990; 323: 878–883. [PubMed] [Google Scholar] 10. Гарнеро П., Хаушер Э., Чапуи М.С. Маркеры резорбции кости предсказывают перелом шейки бедра у пожилых женщин: проспективное исследование EPIDOS. J Bone и Min Res. 1996; 11: 1531–1538. [PubMed] [Google Scholar] 11. Greenspan S, Bankhurst A, Bell N. Влияние алендроната и эстрогена, по отдельности или в комбинации, на массу и обмен костной ткани при постменопаузальном остеопорозе.Кость. 1998; 23: S174. [Google Scholar] 12. Управление финансирования здравоохранения: Программа Medicare: покрытие Medicare и оплата измерений костной массы (42 CFR Part 410) Fed Reg. 1998; 63: 34320–34328. [PubMed] [Google Scholar] 13. Lane JM, Riley EH, Wirganowicz PZ. Остеопороз: диагностика и лечение. J Bone и Joint Surg. 1996; 78-А: 618–632. [Google Scholar] 14. Lane JM. Остеопороз: медицинская профилактика и лечение. Позвоночник. 1997; 22: 32С – 37С. [PubMed] [Google Scholar] 15. Лейн Дж. М., Нидик М. Остеопороз: современные способы профилактики и лечения.J Am Acad Orthop Surg. 1999; 7: 19–31. [PubMed] [Google Scholar] 16. Liberman UA, Weiss SR. Влияние перорального алендроната на минеральную плотность костей и частоту переломов при постменопаузальном остеопорозе. N Engl J Med. 1995; 533: 1437–1443. [PubMed] [Google Scholar] 17. Макинтайр I, Стивенсон JC, Уайтхед Мичиган. Кальцитонин для предотвращения потери костной массы в постменопаузе. Ланцет. 1988; 1: 900–902. [PubMed] [Google Scholar] 18. Мелтон LJ, III, Chrischilles EA, Cooper C. Перспектива: сколько женщин страдают остеопорозом? J Bone и Min Res.1992; 7: 1005–1010. [PubMed] [Google Scholar] 19. Мирский Э.С., Эйнхорн Т.А. Костная денситометрия в ортопедической практике. J Bone и Joint Surg. 1999; 80-А: 1687–1698. [PubMed] [Google Scholar] 20. Невитт MC, Каммингс SR. Связь заместительной терапии эстрогенами с риском остеоартроза бедра у пожилых белых женщин. Arch Intern Med. 1966; 156: 2073–2080. [PubMed] [Google Scholar] 21. Группа разработки консенсуса NIH по оптимальному потреблению кальция: оптимальное потребление кальция. ДЖАМА. 1944; 272: 1942–1948. [Google Scholar] 22.Овергаард К., Хансен М.А., Дженсен С.Б. Влияние интраназального введения салькатонина на костную массу и частоту переломов при установленном остеопорозе: исследование зависимости реакции от дозы. BMJ. 1992; 305: 556–561. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Паганини-Хилл А, Чао А, Росс Р.К., Хендерсон Б.Э. Физические упражнения и другие факторы предотвращения перелома бедра: исследование Leisure World. Эпидемиология. 1991; 2: 16–25. [PubMed] [Google Scholar] 24. Принц Р.Л., Смит М., Дик И.М., Прайс Р.И., Уэбб П.Г., Хендерсон Н.К., Харрис МММ. Профилактика постменопаузального остеопороза.Сравнительное исследование упражнений, добавок кальция и заместительной гормональной терапии. N Engl H Med. 1991; 325: 1189–1195. [PubMed] [Google Scholar] 25. Рекер Р. Р., Хиндерс С., Дэвис К. М.. Коррекция дефицита питательных веществ кальция предотвращает переломы позвоночника у пожилых женщин. J Bone и Min Res. 1966; 11: 1961–1966. [PubMed] [Google Scholar] 26. Регинстер Дж. Я., Деруази Р., Лекарт депутат. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование по подбору доз прерывистого назального кальцитонина лосося для предотвращения потери костной массы поясничного отдела позвоночника в постменопаузе.Am J Med. 1995; 98: 452–458. [PubMed] [Google Scholar] 27. Рико Х., Ревилла М, Эрнандес Э.Р. Общее и региональное содержание минералов в костях и частота переломов при постменопаузальном остеопорозе, леченном кальцитонином лосося: проспективное исследование. Calcif Tissue Int. 1995; 56: 181–185. [PubMed] [Google Scholar] 28. Риггс Б.Л., Мелтон Л.Дж., III. Доказательства двух различных синдромов инволюционного остеопороза. Am J Med. 1983; 75: 899–901. [PubMed] [Google Scholar] 29. Риггс Б.Л., Мелтон Л.Дж., III Профилактика и лечение остеопороза.N Engl J Med. 1992. 327: 620–627. [PubMed] [Google Scholar] 30. Риггс Б.Л., Ходжсон С.Ф. Влияние лечения фтором на частоту переломов у женщин в постменопаузе с остеопорозом. N Engl J Med. 1990; 322: 802–809. [PubMed] [Google Scholar] 31. Rosen CJ, Hunter SJ, Vereault D. Рандомизированное плацебо-контролируемое испытание карбоната кальция и молочных добавок у пожилых женщин Новой Англии. J Bone и Min Res. 1996; 11: S133. [Google Scholar] 32. Росс П.Д., Дэвис Дж. В., Фогель Дж. М., Васнич Р. Д.. Критический обзор костной массы и риска переломов при остеопорозе.Calcif Tissue Int. 1990; 46: 149–161. [PubMed] [Google Scholar] 33. Стейнберг К.К., Такер С.Б., Смит С.Дж. Метаанализ влияния заместительной терапии эстрогенами на риск рака груди. ДЖАМА. 1991; 265: 1985–1990. [PubMed] [Google Scholar] 34. Тан MX, Джейкобс Д. Влияние эстрогена во время менопаузы на риск и возраст начала болезни Альцгеймера. Ланцет. 1996; 348: 429–432. [PubMed] [Google Scholar] 35. Тильярд М.В., Спирс GFS, Томпсон Дж. Лечение постменопаузального остеопороза кальцитриолом или кальцием.N Engl J Med. 1992; 326: 357–362. [PubMed] [Google Scholar] 36. Тинетти М.Э., Бейкер Д.И., Гарретт П.А., Готтшалк М., Кох М.Л., Хорвиц Р.И. Стратегия снижения факторов риска для предотвращения падений. J Am Geriatric Soc. 1993. 41: 315–320. [PubMed] [Google Scholar] 37. Uebelhart D, Schlemmer A, Johansen J. Влияние менопаузы и заместительной гормональной терапии на выведение с мочой сшивок пиридиния. J Clin Endocrinol Metab. 1991. 72: 367–373. [PubMed] [Google Scholar]

Что такое остеопороз? Типы, симптомы и причины

С возрастом может развиться состояние истончения костей, известное как остеопороз, вызывающее потерю костной массы.По данным Американской академии хирургов-ортопедов (AAOS), остеопороз поражает примерно 10 миллионов человек в США и более 200 миллионов человек во всем мире. Одна из опасностей такого распространенного и широко распространенного заболевания заключается в том, что остеопороз часто остается незамеченным из-за отсутствия симптомов.

Остеопороз — это состояние, которое вызывает потерю плотности костей, в результате чего кости становятся хрупкими и более уязвимыми для переломов.

Что вызывает остеопороз?

Кость постоянно регенерируется, заменяя старую кость, тем самым увеличивая костную массу.Но с возрастом костная масса истощается быстрее, чем создается. В результате теряется больше костной массы, чем можно восполнить, что делает кости хрупкими и слабыми. Как правило, плотность костной ткани начинает снижаться у мужчин и женщин после 35 лет.

Различные типы остеопороза

Врачи-ортопеды обычно различают два разных типа остеопороза: первичный и вторичный.

Первичный остеопороз связан с нормальным процессом старения. Существует связь между наличием двух гормонов, эстрогена и прогестерона, и скоростью потери костной ткани.Эстроген регулирует остеокласты, которые разрушают кости, а прогестерон контролирует остеобласты, которые помогают в создании новой кости. Другие гормоны тоже имеют решающее значение. Первичный остеопороз можно разделить на остеопороз «первичный тип I» и «первичный тип II».

Первичный остеопороз I типа

Тип I обычно называют постменопаузальным остеопорозом, поскольку он чаще встречается у женщин (в шесть раз чаще), переживших менопаузу, что приводит к снижению уровня эстрогена.Первичный остеопороз I типа возникает у женщин примерно через 10-15 лет после менопаузы, обычно в возрасте от 50 до 70 лет. Утрата костной структуры из-за увеличения резорбции костной ткани может быть связана с дефицитом эстрогена у женщин и недостатком тестостерона. у мужчин. Этот тип также известен как остеопороз с высоким оборотом из-за уменьшения количества губчатой ​​кости или внутренней мягкой части кости. Люди, страдающие этим типом остеопороза, также подвержены более высокому риску переломов позвоночника и запястья.Это происходит главным образом из-за потери прочности костей и уменьшения количества губчатой ​​кости, присутствующей в телах позвонков и в конце длинных костей, таких как запястье.

Первичный остеопороз II типа

Остеопороз типа II (также известный как старческий), обычно вызываемый длительным дефицитом кальция. Женщины в два раза чаще, чем мужчины, страдают остеопорозом II типа. Остеопороз типа II приводит к потере внешней костной структуры, а также к износу и истончению внутренней губчатой ​​кости.Исследования связывают дефицит кальция в пище и снижение витамина D из-за возраста или гиперактивность паращитовидных желез (вторичный гиперпаратиреоз) как факторы риска, которые могут ускорить это состояние. Первичный остеопороз II типа также называют остеопорозом с низким обменом веществ, потому что скорость обновления костной ткани при этом типе остеопороза намного ниже. Обычно это приводит к переломам бедра.

Вторичный остеопороз

Вторичный остеопороз развивается, когда определенные заболевания и лекарства усиливают ремоделирование костей, что приводит к нарушению реформирования костей.Потеря костной массы происходит из-за дисбаланса между образованием новой кости и потерей старой кости, что приводит к снижению скорости обновления костной ткани.

Дисбаланс гормонов из-за повышенной активности паращитовидных желез или гиперпаратиреоза может привести к вторичному остеопорозу. Гормональный дисбаланс также может возникнуть из-за гипертиреоза, который представляет собой чрезмерную секрецию щитовидной железы. Вторичный остеопороз также распространен среди пациентов, страдающих диабетом, который часто может приводить к гипергликемии или повышению уровня глюкозурии.Даже длительное употребление пероральных кортикостероидов может вызвать гиперкортизолизм, что увеличивает вероятность развития этого конкретного типа остеопороза. Заболевания, приводящие к расширению полости костного мозга за счет губчатой ​​кости, могут влиять на прочность кости, что приводит к остеопорозу.

Другие причины вторичного остеопороза включают:

Медицинские условия

• Талассемия
• Множественная миелома
• Кишечная мальабсорбция
• Лейкемия
• Заболевание печени
• Метастатическое заболевание костей
• Синдром Марфана
• Синдром Марфана
• 0000009 Синдром акромегалии
• Скурка
• Антациды, содержащие алюминий
• Гепарин
• Метотрексат
• Противосудорожные препараты
• Lasix
• Тиреоидный гормон
• Стероидная (кортизоновая) терапия
Симптомы остеопороза

Как правило, люди, страдающие остеопорозом, могут не иметь никаких симптомов и даже не осознавать свое состояние до тех пор, пока не произойдет перелом.

В некоторых случаях может возникнуть физическая деформация, например искривление верхней части спины (кифоз) в результате коллапса позвоночника в грудном отделе позвоночника. Однако во многих случаях пациенты будут страдать от остеопороза в течение многих лет, даже не подозревая об этом.

По этой причине общение и регулярные посещения врача имеют решающее значение для здоровья ваших костей.

Ваш врач осмотрит вас и оценит вашу историю болезни перед проведением диагностических тестов, чтобы определить, страдаете ли вы остеопорозом.Если у вас диагностирован остеопороз, ваш врач обсудит с вами варианты лечения.

Профилактика остеопороза

Хотя остеопороз не является неизбежным, существуют важные привычки, которые могут замедлить потерю костной массы и способствовать здоровью и прочности костей.

Сюда входят:

• Здоровая диета
• Регулярные упражнения
• Сокращение или отказ от алкоголя и курения
• Витамины и добавки с кальцием

Обсудите любые изменения в диете или уровнях активности со своим врачом .

* Блог предназначен только для общей информации и образовательных целей, касающихся заболеваний опорно-двигательного аппарата. Предоставленная информация не является медицинской практикой или другими профессиональными услугами здравоохранения, включая предоставление медицинских консультаций, и не формируются отношения между врачом и пациентом. Читатели с заболеваниями опорно-двигательного аппарата должны без промедления обратиться за советом к своему лечащему врачу по поводу любого заболевания, которое у них есть. Читатель использует информацию на свой страх и риск.Этот контент не предназначен для замены диагноза, лечения или медицинского совета лечащего врача.

.

No related posts.