Менингит сп: СП 3.1.2.2156-06 Профилактика менингококковой инфекции / 3 1 2 2156 06

Новости Москвы – Страница 9 – ГАУЗ СП 67 ДЗМ

Что такое грипп и какова его опасность?

Грипп — это инфекционное заболевание, заболеть которым может любой человек. Возбудителем гриппа является вирус, который от инфицированных людей попадает в носоглотку окружающих.

Большинство людей болеют гриппом всего лишь несколько дней, но некоторые заболевают серьёзнее, возможно тяжёлое течение болезни, вплоть до смертельных исходов.

При гриппе обостряются имеющиеся хронические заболевания, кроме этого, грипп имеет обширный список возможных осложнений:

Лёгочные осложнения (пневмония, бронхит). Именно пневмония является причиной большинства смертельных исходов от гриппа.

Осложнения со стороны верхних дыхательных путей и ЛОР-органов (отит, синусит, ринит, трахеит).

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (миокардит, перикардит).

Осложнения со стороны нервной системы (менингит, менингоэнцефалит, энцефалит, невралгии, полирадикулоневриты).

Чтобы избежать возможных осложнений, важно своевременно проводить профилактику гриппа и правильно лечить само заболевание.

Обычно грипп начинается внезапно. Возбудители гриппа, вирусы типов А и В, отличаются агрессивностью и исключительно высокой скоростью размножения, поэтому за считанные часы после заражения вирус приводит к глубоким поражениям слизистой оболочки дыхательных путей, открывая возможности для проникновения в неё бактерий.

Среди симптомов гриппа — жар, температура 37,5–39 °С, головная боль, боль в мышцах, суставах, озноб, усталость, кашель, насморк или заложенный нос, боль и першение в горле.

Грипп можно перепутать с другими заболеваниями, поэтому чёткий диагноз должен поставить врач, он же назначает тактику лечения.

Что делать при заболевании гриппом?

Самому пациенту при первых симптомах нужно остаться дома, чтобы не только не заразить окружающих, но и вовремя заняться лечением, для чего необходимо немедленно обратиться к врачу. Для предупреждения дальнейшего распространения инфекции заболевшего нужно изолировать от здоровых лиц, желательно выделить отдельную комнату.

Важно!

Родители! Ни в коем случае не отправляйте заболевших детей в детский сад, школу, на культурно-массовые мероприятия. При гриппе крайне важно соблюдать постельный режим, так как при заболевании увеличивается нагрузка на сердечно-сосудистую, иммунную и другие системы организма.

Самолечение при гриппе недопустимо, и именно врач должен поставить диагноз и назначить необходимое лечение, соответствующее состоянию и возрасту пациента.

Для правильного лечения необходимо строго выполнять все рекомендации лечащего врача и своевременно принимать лекарства. Кроме этого, рекомендуется обильное питьё — это может быть горячий чай, клюквенный или брусничный морс, щелочные минеральные воды. Пить нужно чаще и как можно больше.

Важно!

При температуре 38 — 39°С вызовите участкового врача на дом либо бригаду «скорой помощи».

При кашле и чихании больной должен прикрывать рот и нос платком или салфеткой.

Помещение, где находится больной, необходимо регулярно проветривать и как можно чаще проводить там влажную уборку, желательно с применением дезинфицирующих средств, действующих на вирусы.

Общение с заболевшим гриппом следует ограничить, а при уходе за ним использовать медицинскую маску или марлевую повязку.

Как защитить себя от гриппа?

Согласно позиции Всемирной организации здравоохранения, наиболее эффективным средством против гриппа является вакцинация, ведь именно вакцина обеспечивает защиту от тех видов вируса гриппа, которые являются наиболее актуальными в данном эпидемиологическом сезоне и входят в её состав.

Введение в организм вакцины не может вызвать заболевание, но путём выработки защитных антител стимулирует иммунную систему для борьбы с инфекцией. Эффективность вакцины от гриппа несравнимо выше всех неспецифических медицинских препаратов, которые можно принимать в течение зимних месяцев, например иммуномодуляторов, витаминов, гомеопатических средств, средств «народной медицины» и так далее.

Вакцинация рекомендуется всем группам населения, но особенно показана детям начиная с 6 месяцев, людям, страдающим хроническими заболеваниями, беременным женщинам, а также лицам из групп профессионального риска — медицинским работникам, учителям, студентам, работникам сферы обслуживания и транспорта.

Вакцинация должна проводиться за 2–3 недели до начала роста заболеваемости, делать прививку можно только в медицинском учреждении специально обученным медицинским персоналом, при этом перед вакцинацией обязателен осмотр врача.

Противопоказаний к вакцинации от гриппа немного. Прививку против гриппа нельзя делать при острых лихорадочных состояниях, в период обострения хронических заболеваний, при повышенной чувствительности организма к яичному белку (если он входит в состав вакцины).

Сделав прививку от гриппа, вы защищаете свой организм от атаки наиболее опасных вирусов — вирусов гриппа, но остается ещё более 200 видов вирусов, которые менее опасны для человека, но также могут явиться причиной заболевания ОРВИ. Поэтому в период эпидемического подъёма заболеваемости ОРВИ и гриппом рекомендуется принимать меры неспецифической профилактики.

Правила профилактики гриппа:

Сделайте прививку против гриппа до начала эпидемического сезона.

Сократите время пребывания в местах массовых скоплений людей и общественном транспорте.

Пользуйтесь маской в местах скопления людей.

Избегайте тесных контактов с людьми, которые имеют признаки заболевания, например чихают или кашляют.

Регулярно тщательно мойте руки с мылом, особенно после улицы и общественного транспорта.

Промывайте полость носа, особенно после улицы и общественного транспорта

Регулярно проветривайте помещение, в котором находитесь.

Регулярно делайте влажную уборку в помещении, в котором находитесь.

Увлажняйте воздух в помещении, в котором находитесь.

Ешьте как можно больше продуктов, содержащих витамин С (клюква, брусника, лимон и др.).

Ешьте как можно больше блюд с добавлением чеснока и лука.

По рекомендации врача используйте препараты и средства, повышающие иммунитет.

В случае появления заболевших гриппом в семье или рабочем коллективе — начинайте приём противовирусных препаратов с профилактической целью (по согласованию с врачом с учётом противопоказаний и согласно инструкции по применению препарата).

Ведите здоровый образ жизни, высыпайтесь, сбалансированно питайтесь и регулярно занимайтесь физкультурой.

Что вызывает паралич черепных нервов и инфаркт мозга при менингите?

Автор

Родриго Хасбун, доктор медицины, магистр здравоохранения Доцент кафедры инфекционных заболеваний Медицинской школы Техасского университета в Хьюстоне

Раскрытие информации: Получен исследовательский грант от: Biofire
Спикер Biofire.

Главный редактор

Майкл Стюарт Бронз, доктор медицины Дэвид Росс Бойд Профессор и председатель медицинского факультета, кафедра внутренней медицины, кафедра медицины, Научный центр здравоохранения Университета Оклахомы; Магистр Американского колледжа врачей; Научный сотрудник Американского общества инфекционных болезней; Член Королевского колледжа врачей, Лондон

Майкл Стюарт Бронз, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей, Американская медицинская ассоциация, Ассоциация профессоров медицины, Общество инфекционных болезней Америки, Медицинская ассоциация штата Оклахома, Южное общество клинических исследований

Раскрытие информации: Ничего не раскрывать.

Благодарности

Суур Билицилер, доктор медицины Нейромышечный научный сотрудник, отделение неврологии, Медицинский колледж Бейлора

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Тимоти С. Браннан, доктор медицины Директор отделения неврологии, Медицинский центр Джерси-Сити; Профессор кафедры неврологии Школы последипломного медицинского образования Сетон Холл

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Роберт Кавальер, доктор медицины Доцент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицины, Медицинский колледж Университета штата Огайо

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Сидней Э. Кроул, доктор медицины Директор отделения невропатологии, профессор кафедры патологии и лабораторной медицины Медицинского колледжа Пенсильванского университета Ганемана

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Франсиско де Ассис Акино Гондим, доктор медицинских наук, магистр наук, доктор наук Доцент кафедры неврологии и психиатрии медицинского факультета Университета Сент-Луиса

Франсиско де Ассис Акино Гондим, доктор медицинских наук, магистр наук, доктор философии является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американской ассоциации нервно-мышечной и электродиагностической медицины и Общества двигательных расстройств

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Алан Гринберг, доктор медицины Директор, доцент кафедры внутренней медицины, Медицинский центр Джерси-Сити, Университет Сетон-Холл

Алан Гринберг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha и Американского колледжа врачей

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Рональд А. Гринфилд, доктор медицины Профессор, кафедра внутренней медицины, Медицинский колледж Университета Оклахомы

Рональд Гринфилд, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американской федерации медицинских исследований, Американского общества микробиологии, Центрального общества клинических исследований, Американского общества инфекционных болезней, Американского общества медицинской микологии, Фи Бета Каппа, Южное общество клинических исследований и Юго-западная ассоциация клинической микробиологии

Раскрытие информации: Pfizer Honoraria Выступление и обучение; Gilead Honoraria Выступление и обучение; Орто Макнил Гонорария Выступление и преподавание; Abbott Honoraria Выступление и преподавание; Астеллас Хонорария Выступление и обучение; Кубистская Гонорария Выступление и преподавание; Лесная фармацевтика Выступление и обучение

Дж. Стивен Хафф, доктор медицины Доцент кафедры неотложной медицины и неврологии, факультет неотложной медицины, Медицинский факультет Университета Вирджинии

Дж. Стивен Хафф, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американской академии неврологии, Американского колледжа врачей неотложной помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Лютфи Инчесу, доктор медицины Профессор кафедры радиологии медицинского факультета Университета Ондокуз Майис; Заведующий отделением нейрорадиологии и МРТ отделения радиологии, Университетская больница Ондокуз Майис, Турция

Лютфи Инчесу, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американское общество нейрорадиологии и Радиологическое общество Северной Америки

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Ума Айер, доктор медицины Врач-резидент, отделение неврологии, Медицинский центр штата Нью-Йорк, штат Нью-Йорк,

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Питер Карк, MD, MA, FAAN, FACP Инструктор по паллиативной помощи, The Lifetime Healthcare Companies

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Майкл Р. Китинг, доктор медицинских наук Доцент кафедры инфекционных заболеваний, кафедра медицины, Медицинский колледж клиники Мэйо

Майкл Р. Китинг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американской медицинской ассоциации, Американского общества микробиологии, Американского общества трансплантологии, Американского общества инфекционных болезней и Международного общества принимающих пациентов с ослабленным иммунитетом

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Анил Хосла, MBBS, MD Доцент кафедры радиологии Медицинской школы Университета Сент-Луиса, Медицинский центр по делам ветеранов Сент-Луиса

Анил Хосла, MBBS, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа радиологии, Американского общества рентгеновских лучей, Американского общества нейрорадиологии, Североамериканского общества позвоночника и Радиологического общества Северной Америки

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Джон В. Кинг, доктор медицины Профессор медицины, начальник отдела инфекционных заболеваний, директор клиники вирусной терапии гепатита, Центр медицинских наук Университета штата Луизиана; Консультант по инфекционным заболеваниям, Медицинский центр по делам ветеранов Овертон-Брукс

Джон Кинг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации развития науки, Американского колледжа врачей, Американской федерации медицинских исследований, Американского общества микробиологии, Ассоциации профессоров узких специальностей, Американского общества инфекционных болезней, и Sigma Xi

Раскрытие информации: MERCK Нет Другое

Марджори Лазофф, главный редактор, MD , Medical Computing Review

Марджори Лазофф, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американского колледжа врачей скорой помощи, Американской ассоциации медицинской информатики и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Гленн Лопейт, доктор медицины Доцент кафедры неврологии отделения нервно-мышечных заболеваний Медицинской школы Вашингтонского университета; Директор неврологической клиники St Louis ConnectCare; Консультанты отделения неврологии, Еврейская больница Барнс

Гленн Лопейт, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американской ассоциации нервно-мышечной и электродиагностической медицины и Phi Beta Kappa

Раскрытие информации: Грант Бакстера / исследовательские фонды Другое; Грант Amgen / исследовательские фонды Нет

Джозеф Ричард Маши, доктор медицины Профессор медицины, профессор профилактической медицины, Медицинская школа Маунт-Синай; Директор по медицине, Больничный центр Элмхерст

Джозеф Ричард Маши, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей, Ассоциация профессоров медицины и Королевское медицинское общество

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

C Дуглас Филлипс, доктор медицины Директор отделения нейрорадиологии отделения нейрорадиологии головы и шеи, Нью-Йоркская пресвитерианская больница, Медицинский колледж Вейл Корнелл,

C Дуглас Филлипс, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа радиологии, Американской медицинской ассоциации, Американского общества радиологии головы и шеи, Американского общества нейрорадиологии, Ассоциации университетских радиологов и Радиологического общества Северной Америки

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Таракад С. Рамачандран, MBBS, FRCP (C), FACP Профессор неврологии, клинический профессор медицины, клинический профессор семейной медицины, клинический профессор нейрохирургии, Государственный университет Нью-Йоркского государственного медицинского университета; Заведующий отделением неврологии, Мемориальная больница Крауса Ирвинга

Таракад С. Рамачандран, MBBS, FRCP (C), FACP является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американской академии медицины боли, Американского колледжа судебно-медицинских экспертов, Американского колледжа международных врачей, Американского колледжа управляемой помощи. Медицина, Американский колледж врачей, Американская кардиологическая ассоциация, Американская ассоциация инсульта, Королевский колледж врачей, Королевский колледж врачей и хирургов Канады, Королевский колледж хирургов Англии и Королевское медицинское общество

Раскрытие информации: Abbott Labs Нет Нет; Тева Марион Нет Нет; Boeringer-Ingelheim Honoraria Выступление и обучение

Раймунд Р. Разонабл, доктор медицины Консультант, Отделение инфекционных болезней, клиника Мэйо в Рочестере; Адъюнкт-профессор медицины, Медицинский колледж клиники Мэйо

Раймунд Р. Разонабл, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской медицинской ассоциации, Американского общества микробиологов, Американского общества инфекционных болезней и Международного общества принимающих больных с ослабленным иммунитетом

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Норман С. Рейнольдс-младший, доктор медицины Невролог, Медицинский центр по делам ветеранов Милуоки; Клинический профессор, Медицинский колледж Висконсина

Норман С. Рейнольдс-младший, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Ассоциации военных хирургов США, Общества двигательных расстройств, Sigma Xi и Общества неврологии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Роберт Стэнли Раст-младший, доктор медицины, магистр медицины Томас Уоррелл-младший, профессор эпилептологии и неврологии, содиректор клиники детской неврологии и эпилепсии FE Dreifuss, директор детской неврологии Медицинской школы Университета Вирджинии; Избранный председатель секции детской неврологии Американской академии неврологии

Роберт Стэнли Раст младший, доктор медицины, магистр медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американского общества эпилепсии, Американского общества головной боли, Американской неврологической ассоциации, Общества детской неврологии, Международной ассоциации детской неврологии и Общества педиатрических исследований

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Prem C Shukla, MD Ассоциированный председатель, доцент кафедры неотложной медицины, Университет медицинских наук Арканзаса

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Маниш К Сингх, доктор медицинских наук Доцент кафедры неврологии, преподавательский факультет программы резидентуры по лечению боли и неврологии, Университетская больница Ганемана, Медицинский колледж Дрекселя; Медицинский директор, неврология и лечение боли, Институт нейробиологии Джерси

Маниш К Сингх, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американской академии медицины боли, Американской ассоциации врачей индийского происхождения, Американского общества головной боли, Американской медицинской ассоциации и Американского общества региональной анестезии и боли. Медицина

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Ниранджан Н Сингх, доктор медицины, DNB Доцент неврологии, Медицинский факультет Университета Миссури-Колумбия

Ниранджан Н Сингх, доктор медицины, DNB является членом следующих медицинских обществ: Американская академия неврологии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Марк С. Слабинский, доктор медицины, FACEP, FAAEM Вице-президент, EMP Medical Group

Марк С. Слабински, доктор медицины, FACEP, FAAEM является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американской академии экстренной медицины, Американского колледжа врачей скорой помощи, Американской медицинской ассоциации и Медицинской ассоциации штата Огайо

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Джеймс Дж. Смирниотопулос, доктор медицины Профессор радиологии, неврологии и биомедицинской информатики, директор программы диагностической визуализации, Центр нейробиологии и регенеративной медицины (CNRM), Университет медицинских наук унифицированных служб

Джеймс Дж. Смирниотопулос, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа радиологии, Американского общества рентгеновских лучей, Американского общества радиологии головы и шеи, Американского общества нейрорадиологов, Американского общества детской нейрорадиологии, Ассоциации университетских радиологов и Радиологическое общество Северной Америки

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

Флориан П. Томас, MD, MA, PhD, Drmed Директор отделения травм спинного мозга, Медицинский центр по делам ветеранов Сент-Луиса; Директор Центра рассеянного склероза Национального общества рассеянного склероза; Директор Центра передового опыта ассоциации невропатологов, профессор кафедры неврологии и психиатрии, доцент Института молекулярной вирусологии и кафедры молекулярной микробиологии и иммунологии Медицинского факультета Университета Сент-Луиса

Флориан П. Томас, доктор медицины, магистр медицины, доктор философии, Drmed является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американской неврологической ассоциации, Американского общества параплегии, Консорциума центров рассеянного склероза и Национального общества рассеянного склероза

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Фредерик М. Винсент старший, доктор медицины Клинический профессор, кафедра неврологии и офтальмологии, Колледжи гуманитарной и остеопатической медицины Мичиганского государственного университета

Фредерик М. Винсент старший, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия неврологии, Американская ассоциация нервно-мышечной и электродиагностической медицины, Американский колледж судебно-медицинских экспертов, Американский колледж судебной медицины, Американский колледж врачей, и Медицинское общество штата Мичиган

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Amir Vokshoor, MD Штатный нейрохирург, Отделение нейрохирургии, Хирург позвоночника, Диагностическая и интервенционная помощь позвоночника, Центр Здоровья Св. Иоанна

Амир Вокшур, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американской ассоциации неврологических хирургов, Американской медицинской ассоциации и Североамериканского общества позвоночника

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Cordia Wan, MD Взрослый невролог, Kaiser Permanente Hawaii, Kaiser Permanente Southern California

Кордиа Ван, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия неврологии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Эрик Л. Вайс, доктор медицины, DTM & H Медицинский директор, Управление непрерывности обслуживания и планирования на случай стихийных бедствий, директор по стипендии, Стипендия по медицине стихийных бедствий Медицинского центра Стэнфордского университета, председатель, SUMC и LPCH Целевая группа по биотерроризму и готовности к чрезвычайным ситуациям, младший клинический прогрессор, Департамент Хирургия (неотложная медицина), Медицинский центр Стэнфордского университета

Эрик Л. Вайс, доктор медицины, DTM & H является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей скорой помощи, Американского колледжа медицины труда и окружающей среды, Американской медицинской ассоциации, Американского общества тропической медицины и гигиены, Врачи за социальную ответственность, Юго-восточный хирургический Конгресс, Южная ассоциация онкологии, Южное клиническое неврологическое общество и Общество дикой медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Лоуренс Зумо, доктор медицины Невролог, частная практика

Лоуренс Зумо, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американского колледжа врачей, Американской медицинской ассоциации и Южной медицинской ассоциации

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Диагностика, начальное лечение и профилактика менингита

1. Hsu HE, Шатт К.А., Мур MR, и другие.Влияние пневмококковой конъюгированной вакцины на пневмококковый менингит. N Engl J Med . 2009; 360 (3): 244–256 ….

2. Schuchat A, Робинсон К, Венгер JD, и другие. Бактериальный менингит в США в 1995 году. Группа активного наблюдения. N Engl J Med . 1997. 337 (14): 970–976.

3. Thigpen MC, Rosenstein N, Whitney CG, et al. Бактериальный менингит в США — 1998–2003 гг. Документ представлен на 43-м ежегодном собрании Американского общества инфекционистов; 6–9 октября 2005 г .; Сан-Франциско, Калифорния.Реферат 65.

4. Тункель А.Р., Хартман Б.Дж., Каплан С.Л., и другие. Практические рекомендации по ведению бактериального менингита. Клиническая инфекция . 2004. 39 (9): 1267–1284.

5. Нигрович Л.Е., Купперманн Н, Масиас К.Г., и другие.; Комитет по совместным исследованиям педиатрической неотложной медицинской помощи Американской академии педиатрии. Правило клинического прогноза для выявления детей с плеоцитозом спинномозговой жидкости с очень низким риском бактериального менингита. JAMA . 2007. 297 (1): 52–60.

6. Купила Л, Вуоринен Т, Вайнионпяя Р, Хукканен В, Марттила Р.Дж., Котилайнен П. Этиология асептического менингита и энцефалита у взрослого населения. Неврология . 2006. 66 (1): 75–80.

7. van de Beek D, де Ганс Дж. Spanjaard L, Вайсфельт М, Рейцма Ж.Б., Вермёлен М. Клинические особенности и прогностические факторы у взрослых с бактериальным менингитом [опубликованная поправка опубликована в N Engl J Med.2005; 352 (9): 950]. N Engl J Med . 2004. 351 (18): 1849–1859.

8. Attia J, Хатала Р, Повар ди-джей, Вонг Дж. Рациональное клиническое обследование. У этого взрослого пациента острый менингит? JAMA . 1999. 282 (2): 175–181.

9. Томас К.Э., Hasbun R, Jekel J, Quagliarello VJ. Диагностическая точность симптомов Кернига, Брудзинского и ригидности затылочной кости у взрослых с подозрением на менингит. Клиническая инфекция . 2002. 35 (1): 46–52.

10. Cabellos C, Verdaguer R, Olmo M, и другие. Внебольничный бактериальный менингит у пациентов пожилого возраста: опыт более 30 лет. Медицина (Балтимор) . 2009. 88 (2): 115–119.

11. Sáez-Llorens X, McCracken GH Jr. Бактериальный менингит у детей. Ланцет . 2003. 361 (9375): 2139–2148.

12. Каплан SL. Клинические проявления, диагностика и факторы прогноза бактериального менингита. Инфекция Dis Clin North Am . 1999. 13 (3): 579–594.

13. Straus SE, Торп К.Э., Холройд-Ледюк Дж. Как выполнить люмбальную пункцию и проанализировать результаты для диагностики бактериального менингита? JAMA . 2006. 296 (16): 2012–2022.

14. Бонсу Б.К., Харпер МБ. Полезность подсчета лейкоцитов в периферической крови для выявления больных грудных детей, которым требуется люмбальная пункция. Энн Эмерг Мед . 2003. 41 (2): 206–214.

15. Элленби М.С., Тегтмейер К, Лай С, Бранер Д.А. Видео по клинической медицине. Поясничная пункция. N Engl J Med . 2006; 355 (13): e12.

16. Fitch MT, ван де Бик Д. Неотложная диагностика и лечение менингита у взрослых. Ланцет Infect Dis . 2007. 7 (3): 191–200.

17. Hasbun R, Абрахамс Дж., Jekel J, Quagliarello VJ. Компьютерная томография головы перед люмбальной пункцией у взрослых с подозрением на менингит. N Engl J Med . 2001. 345 (24): 1727–1733.

18. Чаудхури А, Мартинес-Мартин П., Кеннеди П.Г., и другие. Руководство EFNS по ведению внебольничного бактериального менингита: отчет рабочей группы EFNS по острому бактериальному менингиту у детей старшего возраста и взрослых [опубликованное исправление опубликовано в Eur J Neurol. 2008; 15 (8): 880]. евро J Neurol . 2008. 15 (7): 649–659.

19. de Gans J, ван де Бик Д; Европейский дексаметазон у исследователей бактериального менингита у взрослых.Дексаметазон у взрослых с бактериальным менингитом. N Engl J Med . 2002. 347 (20): 1549–1556.

20. Бамбергер Д.М., Смит О.Дж. Менингит, вызванный Haemophilus influenzae, у взрослого с изначально нормальной спинномозговой жидкостью. Саут Мед Дж. . 1990. 83 (3): 348–349.

21. Дубос Ф, Мартинот А, Гендрел Д, Bréart G, Шалюмо М. Правила принятия клинических решений для оценки менингита у детей. Curr Opin Neurol .2009. 22 (3): 288–293.

22. Køster-Rasmussen R, Коршин А, Meyer CN. Отсрочка и исход лечения антибиотиками при остром бактериальном менингите. J Заразить . 2008. 57 (6): 449–454.

23. Proulx N, Fréchette D, Toye B, Чан Дж, Кравчик С. Задержки с приемом антибиотиков связаны со смертностью от острого бактериального менингита у взрослых. QJM . 2005. 98 (4): 291–298.

24.Ассири А.М., Аласмари Ф.А., Циммерман В.А., Баддур Л.М., Эрвин П.Дж., Tleyjeh IM. Применение кортикостероидов и исходы у подростков и взрослых с острым бактериальным менингитом: метаанализ. Mayo Clin Proc . 2009. 84 (5): 403–409.

25. Гринвуд BM. Кортикостероиды при остром бактериальном менингите. N Engl J Med . 2007. 357 (24): 2507–2509.

26. van de Beek D, де Ганс Дж. Тункель АР, Wijdicks EF.Внебольничный бактериальный менингит у взрослых. N Engl J Med . 2006. 354 (1): 44–53.

27. Ricard JD, Вольф М, Lacherade JC, и другие. Уровни ванкомицина в спинномозговой жидкости взрослых пациентов, получающих дополнительные кортикостероиды для лечения пневмококкового менингита: проспективное многоцентровое обсервационное исследование. Клиническая инфекция . 2007. 44 (2): 250–255.

28. Нигрович Л.Е., Малли Р, Масиас К.Г., и другие.; Американская академия педиатрии, Комитет по совместным исследованиям педиатрической неотложной медицинской помощи. Влияние предварительной обработки антибиотиками на профили спинномозговой жидкости у детей с бактериальным менингитом. Педиатрия . 2008. 122 (4): 726–730.

29. Бёвинг М.К., Педерсен Л.Н., Møller JK. Восьмисплеточная ПЦР и жидкостная матрица для обнаружения бактериальных и вирусных патогенов в спинномозговой жидкости у пациентов с подозрением на менингит. Дж. Клин Микробиол .2009. 47 (4): 908–913.

30. Чиба Н, Мураяма С.Ю., Морозуми М, и другие. Быстрое обнаружение восьми возбудителей болезней для диагностики бактериального менингита с помощью ПЦР в реальном времени. J Заразить Chemother . 2009. 15 (2): 92–98.

31. Blumberg HM, и другие. Американское торакальное общество / Центры по контролю и профилактике заболеваний / Американское общество инфекционных заболеваний: лечение туберкулеза. Am J Respir Crit Care Med .2003. 167 (4): 603–662.

32. Thwaites GE, Нгуен ДБ, Нгуен HD, и другие. Дексаметазон для лечения туберкулезного менингита у подростков и взрослых. N Engl J Med . 2004. 351 (17): 1741–1751.

33. Perfect JR, г. Отклоняет МЫ, Дромер F, и другие. Руководство по клинической практике лечения криптококковой инфекции: обновление 2010 г., подготовленное Американским обществом инфекционных болезней. Клиническая инфекция . 2010. 50 (3): 291–322.

34. Нигрович Л.Е., Купперманн Н, Malley R; Группа изучения бактериального менингита Комитета по совместным исследованиям педиатрической неотложной медицинской помощи Американской академии педиатрии. Дети с бактериальным менингитом, поступающие в отделение неотложной помощи в эпоху пневмококковой конъюгированной вакцины. Acad Emerg Med . 2008. 15 (6): 522–528.

35. Консультативный комитет Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) по практике иммунизации.Пересмотренные рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации по вакцинации всех лиц в возрасте 11–18 лет конъюгированной менингококковой вакциной. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2007. 56 (31): 794–795.

36. Отделение бактериальных болезней Национального центра иммунизации и респираторных заболеваний. Профилактика перинатального стрептококкового заболевания группы B — пересмотренное руководство CDC, 2010. MMWR Recomm Rep . 2010; 59 (RR-10): 1–36.

Менингит и энцефалит

Автор: Майкл Т.Фитч, доктор медицины, доктор философии Медицинская школа Уэйк Форест

Редактор отделения: Ал’ай Альварес, доктор медицины, Стэнфордский университет

Последнее обновление: 2019

Пример из практики

Г-н Джонс — мужчина 29 лет, который представляет в отделение неотложной помощи с основными жалобами на жар, головную боль и скованность шеи. Его начальная зарегистрированная температура составляет 103 ° F, и при осмотре он сонный, его трудно разбудить, он не может ответить на ваши вопросы, и у него положительный знак Брудзинского.

Цели

1. Перечислите классическую триаду менингита.
2. Интерпретация результатов СМЖ, типичных для вирусного или бактериального менингита.
3. Признать ограничения классически описанных признаков и симптомов инфекции ЦНС
4. Сравнить эмпирические препараты, рекомендованные для пациентов с разным возрастом и факторами риска

Введение

Бактериальный менингит и вирусный энцефалит являются опасными для жизни причинами инфекций и воспалений внутри центральная нервная система (ЦНС).Пациенты могут обратиться в отделение неотложной помощи (ED) на ранней стадии заболевания, когда диагноз затруднен из-за наличия общих неспецифических признаков и симптомов. Перед врачами неотложной медицинской помощи (EM) стоит задача быстро выявлять пациентов, нуждающихся в срочном диагностическом обследовании и лечении.

До того, как в начале 20 века стали доступны антибиотики, бактериальный менингит был почти на 100% смертельным. Заболеваемость и смертность остаются высокими даже при надлежащем и своевременном лечении бактериальных инфекций ЦНС антибиотиками широкого спектра действия.Менингит может поражать пациентов любого возраста, но люди самого старшего возраста или люди с ослабленным иммунитетом подвергаются повышенному риску. Точный диагноз и своевременное назначение антибиотиков и других дополнительных методов лечения важны для пациентов с подозрением на бактериальное заболевание.

Менингит — это воспалительный процесс оболочек, окружающих головной и спинной мозг. Он классифицируется как бактериальный менингит, если вызван бактериальным патогеном, наиболее распространенными из которых являются инкапсулированные организмы.Эти патогены могут проникать в ЦНС, нарушая гематоэнцефалический барьер после инфекции верхних дыхательных путей с поражением слизистой оболочки, или через кровоток, когда у пациента наблюдается бактериемия. Прививка ЦНС также может происходить после травмы, операции или сопутствующей инфекции, такой как синусит или средний отит. Наиболее частыми возбудителями острого бактериального менингита являются Streptococcus pneumoniae и Neisseria meningitidis. Изменения в эпидемиологии отразили практику вакцинации взрослых и детей против H.influenzae, S. pneumoniae и N. meningitidis. Регулярная вакцинация детей против Haemophilus influenza типа b помогла уменьшить этот патоген как частую причину менингита, а использование пневмококковой вакцины может снизить уровень заболеваемости у взрослых. Listeria monocytogenes как причина менингита чаще встречается у пациентов старше 50 лет, младенцев младше 3 месяцев, а также у лиц с ослабленным иммунитетом или беременных.

Менингит называется асептическим менингитом, когда воспалительная реакция ЦНС вызвана любой другой причиной, помимо бактериальной инфекции.Асептический менингит может быть побочным эффектом некоторых лекарств, результатом процесса аутоиммунного заболевания или небактериальной инфекцией. Большинство случаев асептического менингита вызвано такими вирусами, как энтеровирусы и эховирусы, которые являются наиболее частой общей причиной менингита. Микобактериальные инфекции также могут вызывать асептический менингит.

Энцефалит — это инфекция паренхимы головного мозга, вызывающая воспаление в ЦНС, и чаще всего является результатом вирусной инфекции ткани головного мозга.Это может быть вызвано множеством вирусных патогенов, и инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (ВПГ), является наиболее излечимой причиной энцефалита. В острой стадии бывает трудно отличить энцефалит от тяжелых случаев бактериального менингита, поскольку признаки и симптомы пациентов могут быть схожими.

Пациентам с диагнозом менингит или энцефалит проводится широкий дифференциальный диагноз для конкретных основных причин воспалительных реакций в ЦНС. К опасным для жизни причинам относятся бактериальный менингит или вирусный энцефалит, вызванный множеством потенциальных патогенов.Асептический менингит может быть вызван лекарствами, ревматологическими состояниями, вирусами, паразитарными инфекциями, грибковыми инфекциями, злокачественными новообразованиями, ВИЧ, ВПГ, сифилисом, болезнью Лайма, пятнистой лихорадкой Скалистых гор, эрлихиозом или аутоиммунными заболеваниями.

Первоначальные действия и первичный осмотр

Пациенты с подозрением на инфекцию ЦНС, у которых наблюдается заболевание, должны быть незамедлительно обследованы с соблюдением соответствующих универсальных мер предосторожности. Следует незамедлительно проводить тщательный мониторинг и эмпирическое лечение.Пациентам с быстро снижающимся сознанием, продолжающимися судорогами или нарушением дыхательных путей следует немедленно завершить соответствующие вмешательства в интенсивной терапии. Как и в случае с любым тяжелобольным пациентом, уделяйте первоочередное внимание оценке и стабилизации дыхательных путей, дыхания и кровообращения. Если вероятным диагнозом является бактериальный менингит, назначают эмпирические антибиотики после быстрой люмбальной пункции (LP) или после посева крови, если есть ожидаемая задержка в получении спинномозговой жидкости (CSF).В отделении неотложной помощи конкретный возбудитель, вызывающий заболевание, обычно не определен при первичном обращении пациента, поэтому при подозрении на бактериальный менингит рекомендуется широкий эмпирический охват антимикробными препаратами.

Рассмотрите возможность диагноза энцефалита у пациентов с подозрением на инфекцию ЦНС, которая сопровождается измененным психическим статусом или очаговым неврологическим дефицитом. Назначьте противовирусную терапию, если есть подозрение, что причиной энцефалита является ВПГ-энцефалит.

Презентация

Пациенты с диагнозом менингит классически описывались как имеющие три состояния:

1. Лихорадка
2. Жесткость шеи
3. Измененное психическое состояние

Однако исследования показали, что все три из этих исследований особенности присутствуют вместе менее чем у половины взрослых пациентов, у которых диагностирован бактериальный менингит.Многие ранние симптомы менингита неспецифичны, такие как головная боль, лихорадка, тошнота и рвота, а также боль в шее, что может затруднить диагностику, поскольку они также являются симптомами многих других клинических состояний. Пациенты с инфекциями ЦНС также могут испытывать спутанность сознания, изменение психического статуса или судороги по мере прогрессирования заболевания.

Пациентам крайнего возраста и лицам с ослабленным иммунитетом может быть особенно сложно диагностировать, поскольку у них могут быть нечеткие симптомы, более тонкие проявления и может отсутствовать лихорадка на ранних этапах болезни.У младенцев могут наблюдаться неспецифические симптомы, такие как раздражительность, вялость, плохое питание, сыпь или выпуклый родничок. Судороги могут быть характерным симптомом почти у одной трети педиатрических пациентов с бактериальным менингитом. У гериатрических пациентов может наблюдаться спутанность сознания или изменение психического статуса.

Клиническая картина пациентов с энцефалитом может быть аналогична пациентам с менингитом, включая лихорадку, головную боль и ригидность шеи. Клиническое подозрение на диагноз энцефалита часто возникает из-за измененного психического статуса или неврологических симптомов у пациентов, у которых диагностирована инфекция ЦНС.

Физикальное обследование

Лихорадка — частое проявление физического обследования пациента с острой инфекцией ЦНС, хотя этот результат не всегда присутствует.

Классически описанные менингеальные признаки при физикальном осмотре могут включать:

• Ригидность затылочной кости — сильная ригидность шеи из-за раздражения менингеальных сосудов
• Признак Кернига — сгибание бедра и разгибание колена для вызова боли в спине. ноги
• Признак Брудзинского — пассивное сгибание шеи вызывает сгибание бедер

Эти результаты физикального обследования касаются инфекции ЦНС, когда они присутствуют, но из-за относительно низкой чувствительности на их отсутствие нельзя полагаться исключительно но следует интерпретировать в общем клиническом контексте.Петехии и пурпура классически связаны с менингококковым менингитом, однако эти кожные проявления могут присутствовать с другими причинами бактериального менингита и бактериемии или отсутствовать. Изменение психического статуса и очаговые неврологические данные у пациента с подозрением на инфекцию ЦНС вызывают опасения по поводу энцефалита как возможного диагноза.

Диагностическое тестирование

Оперативная люмбальная пункция (LP) является предпочтительной диагностической процедурой у пациентов с подозрением на бактериальный менингит или энцефалит.

Хотя нейровизуализация не требуется для всех пациентов, у которых оценивается инфекция ЦНС, рассмотрите возможность проведения компьютерной томографии головного мозга перед LP у пациентов с любым из следующего:

• Измененное психическое состояние
• Новое начало судороги
• Состояние с ослабленным иммунитетом
• Очаговые неврологические признаки
• Отек диска зрительного нерва.

В этих обстоятельствах целью нейровизуализации является выявление пациентов с возможными противопоказаниями к ЛП, такими как скрытые образования от инфекции или опухоли головного мозга, признаки смещения мозга или грыжи, или альтернативные диагнозы.

При проведении LP для оценки возможной инфекции ЦНС врачи обычно берут четыре пробирки, каждая из которых содержит около 1 мл спинномозговой жидкости. Общие первоначальные лабораторные исследования спинномозговой жидкости включают:

• Количество клеток и дифференциал
• Белок
• Глюкоза
• Окраска по Граму и бактериальный посев

Дополнительные исследования спинномозговой жидкости могут быть заказаны для пациентов с ослабленным иммунитетом, или если первоначальные лабораторные результаты предполагают инфекция ЦНС.

Эти другие лабораторные исследования могут включать:

• ПЦР на ВПГ или другие вирусные патогены
• Тестирование на антигены (бактериальные или криптококковые)
• Тестирование на грибок и / или посев

Пациенты, которых оценивают на предмет возможных инфекций ЦНС, часто имеют другие завершенные лабораторные исследования, такие как общий анализ крови (CBC), уровень глюкозы и электролитов в сыворотке, азот мочевины (BUN) и креатинин. Большинство лабораторных исследований неспецифичны для менингита или энцефалита.Когда эмпирические антибиотики назначаются при подозрении на инфекцию ЦНС, рассмотрите возможность заблаговременного посева крови как еще одного способа выявления бактериальных патогенов.

Результат LP, показывающий повышенное количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости, является диагностическим для менингита или энцефалита. Затем остается проблемой определить, вызвана ли причина такого воспалительного ответа ЦНС бактериальной инфекцией, вирусной инфекцией или другой этиологией.

Результаты ЦСЖ, указывающие на бактериальный менингит, включают следующее:

• Положительное окрашивание по Граму
• Глюкоза менее 40 мг / дл или соотношение ЦСЖ / глюкоза крови менее 0.40
• Белок более 200 мг / дл
• лейкоцитов более 1000 / мл
• Более 80% полиморфноядерных нейтрофилов
• Повышенное давление открытия во время LP (показания давления получены в положении бокового пролежня)

Примеры см. В таблице 1 классически описанных результатов спинномозговой жидкости при бактериальном, вирусном и грибковом менингите. Хотя эти общие рекомендации могут быть полезны для широкой характеристики результатов спинномозговой жидкости во многих случаях, несколько исследований продемонстрировали, что ни один лабораторный результат не может точно классифицировать причину плеоцитоза спинномозговой жидкости у всех пациентов.

Таблица 1: Классически описанные находки в спинномозговой жидкости, указывающие на бактериальный, вирусный или грибковый менингит.

9016

Повышенный

Исследования спинномозговой жидкости у пациентов с энцефалитом приведут к аналогичным аномальным результатам с увеличением количества лейкоцитов в спинномозговой жидкости, как правило, с преобладанием лимфоцитов. Результаты могут также выявить повышенное количество красных кровяных телец в спинномозговой жидкости из-за гибели нейрональных клеток, приводящей к отеку, кровоизлиянию и некрозу при наличии энцефалита.

Лечение

Пациентам с подозрением на бактериальный менингит следует начать эмпирическую внутривенную антибактериальную терапию широкого спектра действия и организовать госпитализацию.Пациентам с тяжелым заболеванием может потребоваться помощь на уровне отделения интенсивной терапии в зависимости от клинических обстоятельств. Проконсультируйтесь с местными специалистами по инфекционным заболеваниям для получения рекомендаций при выборе эмпирической терапии, а также для получения местных рекомендаций для новорожденных и младенцев с подозрением на инфекции ЦНС. Эмпирическое лечение новорожденных во многих случаях включает ампициллин и гентамицин, хотя изменения в структуре резистентности могут в некоторых случаях заменить гентамицин цефотаксимом. Детям и взрослым в возрасте до 50 лет рекомендуется начать эмпирическую схему лечения цефалоспорином третьего поколения (цефотаксим или цефтриаксон) плюс ванкомицин.Для пациентов с факторами риска инфекции Listeria monocytogenes (возраст 50 лет и старше, возраст менее 3 месяцев, беременные женщины, злоупотребление алкоголем, состояние с ослабленным иммунитетом) рассмотрите возможность добавления ампициллина к выбранному эмпирическому режиму покрытия антибиотиками. В большинстве случаев энцефалит лечением является поддерживающая терапия. ВПГ является единственной причиной энцефалита, требующей специального лечения, и пациентам с подозрением на наличие этого источника инфекции рекомендуется внутривенное введение ацикловира.

Дополнительное лечение кортикостероидами, начатое до или одновременно с первой дозой антибиотиков, может снизить смертность и неврологические последствия для некоторых подгрупп пациентов с бактериальным менингитом, особенно пациентов с подозрением на пневмококковый менингит в странах с высоким уровнем дохода.Рассмотрите возможность внутривенного введения дексаметазона каждые 6 часов в течение 4 дней взрослым и детям в возрасте 6 недель и старше, если его начинают до или одновременно с назначением антибиотиков.

У пациентов с вероятным менингитом, которым предстоит пройти КТ головного мозга перед ЛП, сделайте посев крови и начните эмпирическую терапию перед КТ, чтобы избежать дополнительных задержек.

Принимать пациентов с диагнозом бактериального менингита в спинномозговой жидкости в больницу для внутривенного введения антибиотиков и дальнейшего обследования.Важно, чтобы пациенты с бактериальным менингитом принимали меры предосторожности, если есть опасения по поводу менингококкового менингита, чтобы предотвратить дальнейшее распространение болезни. В случае подтверждения контактным пациентам следует назначить профилактические антибиотики.

Пациентам с энцефалитом также потребуется стационарное лечение. Некоторые хорошо выглядящие пациенты с результатами, согласующимися с вирусным менингитом, могут быть подходящими для амбулаторного лечения с соблюдением осторожных мер предосторожности при возвращении и строгих планов амбулаторного наблюдения.Тем не менее, наблюдение в больнице является разумным вариантом в обстоятельствах, когда диагноз неясен после экстренной оценки и бактериальный менингит остается проблемой.

Если результаты диагностических тестов показывают, что инфекции ЦНС нет, может потребоваться дополнительное стационарное или амбулаторное обследование. определить альтернативный диагноз, соответствующий клиническим обстоятельствам.

Жемчуг и ловушки

• У очень молодых, очень старых пациентов или пациентов с ослабленным иммунитетом могут наблюдаться атипичные признаки и симптомы.
• Классическая триада менингита описывается как лихорадка, ригидность шеи и изменение психического статуса. Все три из них присутствуют вместе менее чем у половины взрослых пациентов с бактериальным менингитом, но отсутствие всех трех делает диагноз менингита маловероятным.
• Когда диагноз бактериального менингита является вероятным, лечите эмпирическими антибиотиками широкого спектра действия и рассмотрите возможность дополнительного лечения в ожидании результатов диагностических исследований.
• Назначьте эмпирические антибиотики в ожидании компьютерной томографии перед LP, если менингит является вероятным диагнозом.В этих обстоятельствах перед ЛП следует провести посев крови и назначить соответствующие антибиотики и дополнительные методы лечения.
• Рассмотрите возможность диагноза энцефалита HSV у пациентов с опасениями по поводу инфекции ЦНС, у которых есть очаговые неврологические признаки, измененное психическое состояние и / или повышенное количество эритроцитов в спинномозговой жидкости. Назначьте ацикловир внутривенно в дополнение к эмпирической схеме приема противомикробных препаратов.
• Первоначальные лабораторные исследования ЦСЖ не всегда дают классические результаты, поэтому рассмотрите возможность эмпирического лечения возможного бактериального менингита (и / или энцефалита ВПГ), если результаты ЦСЖ неубедительны.

Решение из практики

При первоначальной оценке мистера Джонса вы сразу же обеспокоены высокой вероятностью инфекции центральной нервной системы. Вы начинаете эмпирическое лечение, которое включает антибиотики при возможном бактериальном менингите с внутривенного введения цефтриаксона, ванкомицина и дополнительного дексаметазона после проведения посева крови. Для выявления предполагаемого источника инфекции проводится обширное обследование. Вы заказываете компьютерную томографию головного мозга в связи с глубоким изменением его психического статуса, но изображения не выявляют противопоказаний к люмбальной пункции.Первоначальные результаты ЦСЖ из LP показывают 659 лейкоцитов с 85% нейтрофилов, отсутствие эритроцитов, нормальный уровень глюкозы, повышенный уровень белка и отрицательное окрашивание по Граму. Вы добавляете ПЦР на ВПГ, который оказался отрицательным, и, следовательно, не начинаете никакого эмпирического лечения ацикловиром. Вы обращаетесь в отделение интенсивной терапии, чтобы принять пациента для тщательного наблюдения и продолжения лечения с подозрением на бактериальный менингит.

Ссылки

Brouwer MC, Thwaites GE, Tunkel AR, van de Beek D.Дилеммы диагностики острого внебольничного бактериального менингита. Ланцет 2012; 380: 1684.

Кастельбланко Р.Л., Ли М., Хасбун Р. Эпидемиология бактериального менингита в США с 1997 по 2010 год: обсервационное исследование на уровне населения. Lancet Infect Dis. 2014; 14 (9): с. 813-819.

Эйзенштейн, Л.Э., А.Дж. Калио, Б.А. Cunha, Асептический менингит, вызванный вирусом простого герпеса (ВПГ-1). Heart Lung, 2004. 33 (3): с. 196-7.

Фигейредо, AHA, Brouwer MC, van de Beek D. Острый внебольничный бактериальный менингит.Neurol Clin. 2018; 36 (4): 809-820.

Fitch, M.T. и D. van de Beek, Неотложная диагностика и лечение менингита у взрослых. Lancet Infect Dis, 2007. 7 (3): с. 191-200.

Fitch, M.T., et al., Отделение неотложной помощи при менингите и энцефалите. Infect Dis Clin North Am, 2008. 22 (1): p. 33-52, v-vi.

Hasbun R, Rosenthal N, Balada-LLSat JM, Chung J, Duff S, Bozzette S, Zimmer L, Ginocchio CC. Эпидемиология менингита и энцефалита в США, 2011-2014 гг.Clin Infect Dis. 2017; 65 (3): 359-363.

Левин С.Н., Лион JL. Инфекции нервной системы. Am J Med. 2018; 131 (1): 25-32.

Quagliarello, V.J. и W.M. Scheld, Лечение бактериального менингита. N Engl J Med, 1997. 336 (10): p. 708-16.

Straus, S.E., K.E. Торп и Дж. Холройд-Ледук, Как мне выполнить люмбальную пункцию и проанализировать результаты для диагностики бактериального менингита? JAMA, 2006. 296 (16): с. 2012-22.

Swanson D. Менингит. Педиатрия в обзоре.2015; 36 (12). По состоянию на апрель 2019 г .: https://pedsinreview.aappublications.org/content/36/12/514

Тайлер, К.Л., Инфекции центральной нервной системы, вызванные вирусом простого герпеса: энцефалит и менингит, включая болезнь Молларе. Herpes, 2004. 11 Suppl 2: p. 57A-64A.

van de Beek D, Brouwer MC, Thwaites GE, Tunkel AR. Успехи в лечении бактериального менингита. Ланцет 2012; 380: 1693.

ван де Бик, Д. и др., Клинические особенности и прогностические факторы у взрослых с бактериальным менингитом.N Engl J Med, 2004. 351 (18): p. 1849-59.

Райт В.Ф., Пинто К.Н., Палисок К., Бахли С. Вирусный (асептический) менингит: обзор. J Neurol Sci. 2019; 398: 176-183.

Вирусный менингит | CDC

Вирусный менингит — наиболее распространенный вид менингита, воспаления слизистой оболочки головного и спинного мозга. Часто он протекает менее серьезно, чем бактериальный менингит, и большинство людей поправляются самостоятельно (без лечения). Однако любой человек с симптомами менингита должен немедленно обратиться к врачу, потому что некоторые виды менингита могут быть очень серьезными.Только врач может определить, есть ли у кого-то менингит, что его вызывает, и выбрать лучшее лечение. Младенцы младше 1 месяца и люди с ослабленной иммунной системой чаще страдают тяжелым заболеванием вирусным менингитом.

Причины

Неполиомиелитные энтеровирусы являются наиболее частой причиной вирусного менингита в Соединенных Штатах, особенно с конца весны до осени. Именно тогда эти вирусы распространяются чаще всего. Однако только у небольшого числа людей, инфицированных энтеровирусами, на самом деле разовьется менингит.

Другими вирусами, которые могут вызывать менингит, являются

Люди в группе риска

Заболеть вирусным менингитом могут люди любого возраста. Однако у некоторых людей риск заражения выше, в том числе:

• Дети до 5 лет
• Люди с ослабленной иммунной системой, вызванной заболеваниями, приемом лекарств (например, химиотерапией) и недавней трансплантацией органов или костного мозга

Младенцы в возрасте до 1 месяца и люди с ослабленной иммунной системой также чаще страдают тяжелыми заболеваниями.

Как это распространяется

Люди, находящиеся в тесном контакте с вирусным менингитом, могут заразиться вирусом, от которого этот человек заболел. Однако вероятность развития менингита при таком тесном контакте маловероятна. Лишь у небольшого числа людей, инфицированных вирусами, вызывающими менингит, на самом деле разовьется вирусный менингит.

Вирусы, вызывающие менингит, распространяются по-разному. Узнайте больше о том, как распространяются следующие вирусы, посетив веб-сайты CDC:

Начало страницы

Симптомы

Общие симптомы у младенцев

• Лихорадка
• Раздражительность
• Плохое питание
• Сонливость или проблемы с пробуждением
• Вялость (недостаток энергии)

Общие симптомы у детей и взрослых

• Лихорадка
• Головная боль
• Жесткая шея
• Глаза более чувствительны к свету
• Сонливость или проблемы с пробуждением
• Тошнота
• Раздражительность
• Рвота
• Отсутствие аппетита
• Вялость (недостаток энергии)

Большинство людей с легким вирусным менингитом обычно поправляются самостоятельно в течение 7–10 дней.

Начальные симптомы вирусного менингита аналогичны симптомам бактериального менингита. Однако бактериальный менингит обычно протекает тяжело и может вызвать серьезные осложнения, такие как повреждение головного мозга, потеря слуха или нарушение обучаемости. Патогены (микробы), вызывающие бактериальный менингит, также могут быть связаны с другим серьезным заболеванием — сепсисом. Сепсис — это крайняя реакция организма на инфекцию. Без своевременного лечения сепсис может быстро привести к повреждению тканей, органной недостаточности и смерти.

Немедленно обратитесь к врачу, если вы подозреваете, что у вас или вашего ребенка менингит. Врач может определить, есть ли у вас заболевание, что его вызывает, и определить лучшее лечение.

Начало страницы

Диагноз

Врачи диагностируют менингит, заказывая специальные лабораторные анализы образцов, взятых у человека с подозрением на менингит. Если врач подозревает менингит, он или она может собрать образцы для анализа по:

• мазок из носа или горла
• Получение образца стула
• Взять немного крови
• Забор жидкости вокруг спинного мозга

Лечение

В большинстве случаев специфического лечения вирусного менингита не существует.Большинство людей с легким вирусным менингитом обычно полностью выздоравливают без лечения за 7-10 дней. Противовирусные препараты могут помочь людям с менингитом, вызванным вирусами, такими как герпесвирус и грипп.

Антибиотики не помогают при вирусных инфекциях, поэтому они бесполезны при лечении вирусного менингита. Однако антибиотики действительно борются с бактериями, поэтому они очень важны при лечении бактериального менингита.

Людям, у которых развивается тяжелое заболевание или которые подвержены риску развития тяжелого заболевания, может потребоваться помощь в больнице.

Профилактика

Не существует вакцин для защиты от неполиомиелитных энтеровирусов, которые являются наиболее частой причиной вирусного менингита. Лучший способ защитить себя и других от энтеровирусных инфекций, не связанных с полиомиелитом, — это

• Часто мойте руки водой с мылом в течение не менее 20 секунд, особенно после смены подгузников или использования туалета
• Избегайте тесного контакта, например прикосновений и рукопожатий, с больными людьми
• Очистка и дезинфекция поверхностей, к которым часто прикасаются
• Оставайтесь дома, когда вы больны, и не позволяйте больным детям ходить в школу

Вакцины могут защитить от некоторых болезней, таких как корь, эпидемический паротит, ветряная оспа и грипп, которые могут привести к вирусному менингиту.Убедитесь, что вы и ваш ребенок вакцинированы по расписанию.

Избегайте укусов комаров и других насекомых, переносящих болезни, которые могут заразить людей.

Контрольные мыши и крысы. Если у вас есть грызун в вашем доме или вокруг него, соблюдайте соответствующие меры предосторожности по очистке и контролю.

Начало страницы

Обновленная информация о внебольничном бактериальном менингите: рекомендации и проблемы

Резюме

Предпосылки

Существующая неоднородность диагностических исследований и стратегий лечения бактериального менингита послужила стимулом для разработки европейского научно-обоснованного руководства, которое было опубликовано в 2016 г., проведено Исследовательской группой по инфекциям мозга (ESGIB) Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных заболеваний (ESCMID).

Цели

Чтобы обобщить основные черты руководства, определите последние события и проблемы, с которыми в настоящее время сталкиваются.

Источники

Руководство ESCMID, реестры текущих испытаний.

Содержание

Эпидемиология, клинические симптомы, диагностика и стратегии лечения острого бактериального менингита.

Последствия

Заболеваемость бактериальным менингитом снизилась после введения пневмококковой и менингококковой конъюгированной вакцины.При диагностике бактериального менингита клинические характеристики и лабораторные параметры имеют ограниченную диагностическую точность, и поэтому анализ спинномозговой жидкости остается основным фактором, влияющим на окончательный диагноз. В руководстве ESCMID рекомендуется начинать эмпирическое лечение в течение одного часа после прибытия во всех случаях подозрения на менингит, а выбор антибиотиков необходимо дифференцировать в зависимости от возраста пациента, факторов риска и показателей местной резистентности пневмококков. Дексаметазон — единственное доказанное дополнительное лечение, и его следует начинать вместе с антибиотиками.Последующее наблюдение за выжившими пациентами должно включать оценку потери слуха и вакцинацию от пневмококка для предотвращения рецидивов. Будущие перспективы включают дальнейшую разработку и внедрение вакцин и новых методов лечения, направленных на дальнейшее снижение воспалительной реакции. Исследования по внедрению нового руководства должны определить приверженность и оценить, можно ли добиться улучшения прогноза, следуя протоколированным стратегиям ведения.

Ключевые слова

Бактериальный менингит

Эпидемиология

Рекомендации ESCMID

Диагностика

Дексаметазон

Лечение антибиотиками

Рандомизированные контролируемые испытания

Рекомендуемые статьи

Европейское общество цитирования Болезни.Опубликовано Elsevier Ltd.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Frontiers | Криптококковый менингит и стратегии противовирусной терапии

Введение

Способность расти при температуре хозяина отличает Cn от других видов грибов, которые не могут инфицировать млекопитающих. Эта приобретенная термотолерантность является основным фактором вирулентности и основной причиной успеха Cn в качестве патогена. По причинам, которые до сих пор полностью не изучены, Cn имеет пристрастие к мозгу, что делает его ведущей причиной грибкового менингита во всем мире.Без раннего вмешательства Cn вызывает автономные кистозные поражения (криптококкомы) в паренхиме головного мозга, где грибковые клетки могут размножаться и процветать. Эти поражения головного мозга затрагивают важные области мозговой ткани (Park et al., 2009; Williamson et al., 2017). Криптококковый менингоэнцефалит (КМ), основная причина смерти среди больных СПИДом, наблюдается у 20–60% всех пациентов с трансплантацией твердых органов в США (Williamson et al., 2017). В 2014 г. во всем мире зарегистрировано ВИЧ-ассоциированных случаев ЦМ, из которых ∼72.8% произошли в Африке к югу от Сахары, было 223 100, что привело к 181 000 смертей (Rajasingham et al., 2017). В руководствах по лечению ВИЧ-ассоциированного ХМ рекомендуется применение амфотерицина B с флуцитозином более 2 недель в качестве индукционной терапии; однако в Африке и Азии, где бремя болезней является самым высоким, доступ к флуцитозину практически невозможен (Loyse et al., 2013; Molloy et al., 2018). Даже несмотря на то, что пациенты в условиях ограниченных ресурсов имеют доступ к антиретровирусной терапии (АРТ), частота ХМ остается высокой (Tenforde et al., 2017).

Криптококковый менингоэнцефалит сопряжен с неприемлемо высокими показателями смертности, и даже при лечении неврологические последствия резко снижают качество жизни. Эта реальность подчеркивает потребность в новых противогрибковых средствах, особенно с новыми механизмами действия. Однако грибы, подобные Cn , являются эукариотами, а это означает, что для разработки противогрибковых препаратов доступно очень мало патоген-специфичных мишеней. Это частично объясняет чрезвычайно маленький арсенал противогрибковых препаратов, который резко контрастирует с количеством антибактериальных средств.Старая догма придерживалась мнения, что противогрибковые агенты должны воздействовать на жизнеспособность, но несколько факторов, включая ограниченное количество противогрибковых агентов, их ограниченную эффективность и появление резистентности, все более затрудняют лечение грибкового заболевания. Новый путь развития противогрибковых средств должен охватывать новые мишени, связанные с механизмами патогенеза, то есть противовирулентные агенты (Dickey et al., 2017). Эти лекарства отличаются от обычных терапевтических средств тем, что они не влияют на рост или жизнеспособность организма, а их эффективность часто более ограничена.Мы предполагаем, что механизмы проникновения в ЦНС являются важной мишенью и должны учитываться при разработке противовирулентной терапии.

Механизмы инвазии ЦНС — трансклеточная миграция

Cryptococcus neoformans обладает антифагоцитарными способностями (Levitz et al., 1999) и механизмом ускользания от фагоцитов (Tucker and Casadevall, 2002; Alvarez and Casadevall, 2006), которые способствуют необнаруженному распространению в ЦНС. При свободном перемещении в кровотоке Cn может оседать в просвете микрокапилляров головного мозга и пересекать гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) напрямую через трансцеллюлярный механизм (Chretien et al., 2002; Чанг и др., 2004; Ольшевский и др., 2004; Ши и др., 2010). Капилляры головного мозга, а не сосудистое сплетение, по-видимому, являются основным путем проникновения, поскольку грибковые клетки наблюдались в головном мозге, прилегающем к капиллярам, ​​через 3 часа после инокуляции (Chretien et al., 2002; Chang et al., 2004; Shi et al. др., 2010). Прижизненная визуализация мышей в реальном времени после инокуляции хвостовой вены Cn показала, что свободно движущиеся грибковые клетки быстро блокируются микрокапиллярами (Shi et al., 2010). Остановка Cn в микрокапиллярах мозга, по-видимому, не зависит от жизнеспособности или размера капсулы и подобна движению полистирольных микросфер, что позволяет предположить, что Cn может механически захватываться в микрососудистом русле мозга (Shi et al. , 2010). О вклинивании Cn в более мелкие капилляры первоначально сообщалось в предыдущем исследовании, в котором проводился обширный гистологический анализ срезов мозга мышей, привитых через трахею, для имитации легочного пути инфекции или привитых внутривенно (Olszewski et al., 2004). Через 36 часов после инокуляции криптококкомы наблюдались в различных областях мозга, включая ствол мозга, холмик, зубчатую извилину, миндалину, мозжечок и боковую кору / рога аммония, но не в лептомениксе. Несколько исследований подтвердили, что Cn может проходить через микрокапилляры головного мозга и проникать в периваскулярное пространство (Chretien et al., 2002; Chang et al., 2004; Olszewski et al., 2004; Charlier et al., 2009). Транслокация Cn из крови в мозг начинается с микрокапиллярной секвестрации, чему способствует экспрессия уреазы (Olszewski et al., 2004). Как только Cn проникает в паренхиму головного мозга, рост и пролиферация Cn продолжаются, что приводит к криптококкоме. Весь этот процесс может происходить без участия макрофагов (Kozel and Gotschlich, 1982), предполагая, что Cn может напрямую связываться с поверхностью эндотелиальных клеток микрососудов головного мозга (BMEC). Уреаза (Olszewski et al., 2004), Mpr1 (Vu et al., 2014), лакказа (Qiu et al., 2012), фосфолипаза B1 (Maruvada et al., 2012) и сериновая протеаза (Xu et al., 2014) были вовлечены в распространение Cn в ЦНС в соответствии с множественными факторами вирулентности грибов, требующими скоординированных усилий.

Трансцеллюлярный вход использует путь эндоцитоза ГЭБ. Недавно Aaron et al. (2017) обнаружили, что EphA2, рецептор тирозинкиназы (TKR), отвечает за интернализацию Cn и способствует трансцеллюлярному пересечению in vitro . Интересным аспектом EphA2 является представление о том, что он может функционировать как общие ворота для вторжения патогенов в клетки-хозяева.В соответствии с этим представлением, некоторые виды вирусов (вирус Эпштейна-Барра) (Chen et al., 2018), бактерии ( Chlamydia trachomatis, ) (Subbarayal et al., 2015) и паразиты малярии (Kaushansky et al., 2015) способствуют их проникновению в клетки-хозяева путем непосредственного связывания с EphA2. EphA2 принадлежит к семейству Ephrin (EPH) TKRs и вместе со своими лигандами они составляют самое большое подсемейство TKR (Kullander and Klein, 2002). EphA2 может влиять на моделирование цитоскелета и клеточную адгезию; кроме того, исследования показали, что из всех десяти членов EphA EphA2 высоко экспрессируется в эндотелии мозга и может изменять проницаемость ГЭБ (Carter et al., 2002; Кулландер и Кляйн, 2002; Паскуале, 2005). Активация EphA2 вызывает его димеризацию и фосфорилирование, запуская сигнальные события, опосредованные PI3K, MAPK, Src киназами, Rac1 и Rho-GTPases (Kullander and Klein, 2002).

RNA-seq BMEC человека, зараженных Cn , продемонстрировал, что сигнальный путь EphA2 был значительно активирован (Aaron et al., 2017). Исследование также продемонстрировало, что трансцеллюлярная миграция Cn через ГЭБ зависела от активности EphA2, поскольку подавление EphA2 или блокирование его активности предотвращало пересечение Cn через ГЭБ.Кроме того, Cn может фосфорилироваться и колокализоваться с EphA2 в BMEC. Роль EphA2 дополнительно подтверждается исследованиями временной экспрессии, в которых интернализация Cn усиливается, когда EphA2 сверхэкспрессируется в клетках HEK293T (Aaron et al., 2017). Cn , по-видимому, не связывается напрямую с EphA2, а вместо этого связывается с CD44. Это создает убедительную возможность — что Cn индуцирует перекрестную связь между передачей сигналов CD44 и EphA2, что приводит к проницаемому ГЭБ через ремоделирование мембраны и цитоскелета (Aaron et al., 2017).

CD44, поверхностный гликопротеин, расположенный в липидных рафтах / кавеолах эндотелиальных клеток, является рецептором гиалуроновой кислоты (HA), компонента полисахаридной капсулы, которая включает Cn (Zaragoza et al., 2009). Капсула Cn состоит в основном из глюкуроноксиломаннана (GXM) и галактоксиломаннана (GalXM) и является хорошо известным фактором вирулентности. Делеция гена полисахаридсинтазы 1 капсулы ( CPS1 ), который отвечает за синтез HA, снижает способность Cn связываться с BMEC (Chang et al., 2006). Было обнаружено, что концентрация HA прямо пропорциональна способности Cn связывать BMEC (Jong et al., 2007). HA взаимодействует с рецептором CD44 на BMEC, инициируя движение актина, чтобы способствовать проникновению клеток в эндотелий (Jong et al., 2008b, 2012). Кроме того, лечение BMEC симвастатином снижает уровень CD44 и впоследствии снижает грибковую нагрузку в головном мозге (Jong et al., 2012). Нокдаун CD44 в BMEC значительно снижал адгезию Cn , а мыши с дефицитом CD44 показали улучшенную выживаемость и меньшую грибковую нагрузку на мозг (Jong et al., 2007, 2008а, б, 2012).

В нескольких исследованиях было отмечено, что клеточная поверхность BMEC становится взъерошенной и образует выступы F-актина при воздействии Cn (Chen et al., 2003; Chang et al., 2004; Vu et al., 2013, 2014; Aaron и др., 2017). Исследования SEM и TEM выявили образование мембранных выступов на поверхности BMEC, которые полностью захватывают Cn , оборачиваясь вокруг грибковых клеток и в конечном итоге поглощая Cn (Chang et al., 2004; Vu et al., 2009).Перестройка актиновых филаментов, по-видимому, играет решающую роль во время интернализации, поскольку это, вероятно, создает силу, необходимую для создания мембранных структур, которые интернализируют Cn , аналогично механизмам с участием других патогенов (Eugene et al., 2002; Nassif et al., 2002 ). Ремоделирование актиновых филаментов опосредуется малыми GTPases — RhoA, Rac1 и Cdc42, многие из которых, как было показано, опосредуют трансцеллюлярное пересечение Cn (Eugene et al., 2002; Kim et al., 2012). Вызывая связанные с мембраной изменения, Cn облегчает его миграцию через более проницаемый эндотелий головного мозга, вероятно, за счет активации эндоцитарных везикул во время трансцеллюлярной миграции.

Парацеллюлярная миграция и миграция троянских коней

Как факультативный внутриклеточный патоген, Cn способен выживать и размножаться в кислой среде фагосом. Учитывая эту способность, разумно предположить, что Cn может кооптировать фагоцитарные клетки как средство пересечения ГЭБ через механизм троянского коня.Действительно, некоторые исследования продемонстрировали, что этот скрытый способ пересечения находится в наборе инструментов механизмов патогенеза Cn (Charlier et al., 2009; Sorrell et al., 2016; Santiago-Tirado et al., 2017). ; Кауфман-Фрэнсис и др., 2018). Используя статическую модель in vitro BBB, одно исследование показало, что фагоциты, содержащие Cn , могут легко преодолевать барьер (Santiago-Tirado et al., 2017). Исследования in vivo показали, что мыши, инокулированные моноцитами костного мозга, инфицированными Cn , показали статистически большую грибковую нагрузку на мозг по сравнению с мышами, инокулированными свободным Cn через 24 ч после инокуляции (Charlier et al., 2009). Кроме того, отсроченное и устойчивое истощение фагоцитов у мышей с помощью инъекций клодроната постоянно снижает грибковую нагрузку на мозг и другие органы (Charlier et al., 2009).

Недавно одно исследование показало, что периваскулярное пространство посткапиллярных венул является наиболее вероятным местом фагоцит-зависимой миграции Cn в ЦНС (Kaufman-Francis et al., 2018). Оказавшись внутри периваскулярного пространства, свободный Cn , высвобожденный из фагоцитов, будет мигрировать в паренхиму мозга, пересекая пределы глии (GL).GL представляет собой второй барьер, состоящий из астроцитарных отростков стопы. Реактивные астроциты могут регулировать миграцию лейкоцитов и гуморальных иммунных клеток через ЗС, образуя собственные плотные соединения, тем самым контролируя проникновение в ЦНС из периваскулярного пространства (Horng et al., 2017). Формирование криптококком за пределами GL подтверждает представление о том, что Cn преодолевает оба барьера и использует для этого различные механизмы (Kaufman-Francis et al., 2018). Нарушение плотных контактов астроцитарного барьера может потребовать протеаз, секретируемых грибами, или местных протеаз, таких как MMP-2 и MMP-9, в периваскулярном пространстве (Horng et al., 2017; Кауфман-Фрэнсис и др., 2018). Как показывают исследования, молекулярная основа миграции Cn в ЦНС многогранна и включает множество факторов вирулентности.

Антивирулентный подход

Одним из основных преимуществ воздействия на вирулентность, а не на рост или жизнеспособность, является то, что соединения не должны оказывать сильного селективного давления и, следовательно, сводить к минимуму возможность индукции устойчивости к противогрибковым препаратам; таким образом, это сохранит долгосрочное использование противогрибковых средств и будет иметь большое значение для эффективного управления (Dickey et al., 2017). Кроме того, антивирулентные (АВ) агенты не убивают полезные комменсальные популяции, поэтому эти новые агенты, скорее всего, будут обходить этот вредный побочный эффект противоинфекционных препаратов. Мишени, опосредующие механизмы грибкового патогенеза, также обеспечивают новый канал для открытия лекарств (Cui et al., 2015; Romo et al., 2017; Vila et al., 2017). Они расширяют круг потенциальных мишеней для лекарств от основных процессов до процессов вирулентности. Эта AV-стратегия особенно актуальна с момента разработки анализа бокового кровотока, который может обнаруживать криптококковый антиген менее чем за 10 минут в бессимптомных ВИЧ-положительных популяциях (Lindsley et al., 2011). До этого нового анализа у пациентов, страдающих криптококковой инфекцией, часто наблюдались симптомы CM, что свидетельствовало о проникновении криптококков в паренхиму головного мозга; тем не менее, анализ бокового кровотока выявляет криптококковый антиген у ВИЧ-положительных пациентов, у которых не проявляются какие-либо симптомы, связанные с криптококками, что позволяет предположить, что соединения AV, которые блокируют механизмы проникновения в ЦНС, могут быть назначены упреждающе или профилактически, чтобы предотвратить развитие CM у уязвимых населения.Профилактическое введение антиретровирусных препаратов в этом случае также дает хозяину возможность установить более эффективный иммунный ответ, чтобы предотвратить системное распространение криптококков.

Хотя антиретровирусные препараты могут быть эффективным средством лечения в легких случаях, их неспособность устранять патогены, вероятно, требует одновременного лечения обычными препаратами. Несмотря на то, что это может часто иметь место, включение антиретровирусных агентов наряду с традиционной терапией может снизить дозу использования одного лекарства с последующим снижением токсичности лекарства и уменьшением вероятности резистентности (Cui et al., 2015). По этой причине необходимо будет изучить, как соединения AV влияют на клинически значимые препараты, такие как амфотерицин B, флуконазол и флуцитозин. Также важно отметить, что исследование in vitro на чувствительность к эффективности лекарственного средства (то есть определение минимальной ингибирующей концентрации) не полезно для определения эффективности антиретровирусных агентов. Эти соединения необходимо будет изучить на предмет их способности снижать вирулентность Cryptococcus в более сложной системе in vivo .

Противовирулентные препараты в клинических условиях

В результате продолжающегося кризиса антибиотиков и медленных темпов разработки лекарств антибиотикотерапия в последнее время приобрела популярность как жизнеспособный альтернативный подход, несмотря на их узкий спектр действия (Dickey et al., 2017). В то время как долгосрочный успех антиретровирусных стратегий еще предстоит увидеть, использование антиретровирусных препаратов для лечения бактериальных инфекций продемонстрировало свою эффективность при лечении сибирской язвы, ботулизма и C.difficile (ИКД) (Arnon et al., 2006; Dawson et al., 2010; Tsai and Morris, 2015; Greig, 2016). Например, безлотоксумаб (Зинплава) был одобрен для снижения частоты рецидивов ИКД у пациентов с высоким риском рецидива (Dawson et al., 2010). FDA также недавно одобрило два высокоаффинных mAb, раксибакумаб (Abthrax; GlaxoSmithKline) и обилтоксаксимаб (Anthim, ETI-204; Elusys Therapeutics) для лечения и профилактики ингаляционной сибирской язвы (Tsai and Morris, 2015; Greig, 2016).Полный список антиретровирусных агентов, находящихся либо в клинических испытаниях, либо на поздних стадиях разработки, недавно был рассмотрен Dickey et al. (2017). В ближайшие годы многие из этих антибиотиков могут оказаться бесценными для лечения бактериальных и грибковых заболеваний, особенно в свете нынешней нехватки антибиотиков, повышения уровня множественной лекарственной устойчивости и необходимости защиты антибиотиков для будущего использования.

Антивирулентные мишени в грибах

Учитывая огромное количество случаев, неудивительно, что подавляющее большинство усилий в области антибиотиков на сегодняшний день было направлено на лечение бактериальных инфекций (Dickey et al., 2017). Хотя было проведено очень мало исследований по разработке антибиотиков для лечения грибковых заболеваний, из большого количества литературы в области бактерий ясно, что патогенные механизмы могут быть использованы для обезвреживания патогенов и что антибиотики могут быть бесценными. дополнения к существующим схемам лечения (Bicanic and Harrison, 2004). Хотя большая часть исследований антибиотиков в области грибков все еще находится на ранней стадии открытия лекарств, недавняя работа, выполненная в Candida albicans , идентифицировала несколько небольших молекул, которые ингибируют патогенные процессы, необходимые для вирулентности Candida (Cui et al., 2015; Ромо и др., 2017; Vila et al., 2017; Mohammad et al., 2018). На основе их медикаментозного скрининга из 30 000 библиотек малых молекул, Romo et al. (2017) определили новую серию биоактивных соединений, которые предотвращают филаментацию и ингибируют образование биопленок — два основных признака вирулентности, которые важны для патогенеза C. albicans , но необходимы для его роста и жизнеспособности. Ведущее соединение (N- [3- (аллилокси) фенил] -4-метоксибензамид) обеспечивало защиту от инфекции C. albicans на моделях мышей, что убедительно свидетельствует о том, что эта небольшая молекула или ее производные являются многообещающими кандидатами в качестве антиретровирусного агента для лечения кандидоз.Помимо нацеливания на морфологические переходы Candida для разработки AV-агентов, недавнее исследование 2018 года выявило новое соединение дибромхинолин (4b), которое нацелено на гомеостаз ионов металлов и проявляет антивирулентную активность при субингибирующих концентрациях (Mohammad et al., 2018).

Среди грибковых патогенов Cn является наиболее нейротропным, а CM является ведущей причиной инфекции ЦНС (Murthy and Sundaram, 2014). Несколько секретируемых факторов вирулентности, включая фосфолипазу, уреазу и металлопротеазу Mpr1, вносят вклад в инвазию ЦНС (Shi et al., 2010; Марувада и др., 2012; Ву и др., 2014). Уреаза и Mpr1 присутствуют в грибах, но отсутствуют у человека, что делает их многообещающими мишенями для антиретровирусной терапии (Rutherford, 2014). Мыши, получавшие флурофамид, ингибитор уреазы, который был предложен для клинического использования, увеличили выживаемость при значительном снижении грибковой нагрузки на мозг (Millner et al., 1982; Shi et al., 2010). Недавно было разработано несколько классов ингибиторов уреазы для лечения гастрита и язвы желудка, вызванных Helicobacter pylori в качестве потенциальных антиретровирусных агентов (Macegoniuk et al., 2016; Лю и др., 2018). Эти соединения можно исследовать на предмет их активности против уреазы Cn и дополнительно оптимизировать для лечения АВ. В то время как уреаза является хорошо изученным фактором вирулентности, Mpr1 только недавно был идентифицирован как важный внеклеточный белок, способствующий инвазии Cryptococcus в ЦНС (Vu et al., 2014). Mpr1 принадлежит к особому классу фунгализинов M36, которые экспрессируются только у некоторых видов грибов (Lilly et al., 2008; Vu et al., 2014; Na Pombejra et al., 2017). Мы продемонстрировали важность экспрессии Mpr1 в пересечении BBB Cn in vitro и инвазии в ЦНС на клинически значимой модели мыши (Vu et al., 2014). Мы утверждаем, что Mpr1 представляет собой еще одну очень привлекательную антивирусную цель для предотвращения проникновения криптококков в ЦНС.

Помимо вклада секретируемых факторов в патогенез ЦНС, поверхностно-связанный HA также, как было показано, способствует инвазии в ЦНС посредством связывания с рецепторами CD44 хозяина (Jong et al., 2007, 2008b). Лечение криптококков 4-метилумбеллифероном (Hymecromone), одобренным препаратом, который, как известно, ингибирует синтез HA, снижает связывание криптококков с BMEC in vitro (Jong et al., 2007; Надь и др., 2015). Поскольку гимекромон является одобренным в Европе и Азии препаратом с низким профилем токсичности, он может использоваться в качестве антиретровирусного средства для лечения инфекций ЦНС, вызванных Cn .

Нацеливание на факторы вирулентности (VF), которые напрямую взаимодействуют с ГЭБ или влияют на их целостность, для разработки антиретровирусных агентов является наиболее прямой стратегией предотвращения повреждения Cn ЦНС. Однако также возможно воздействовать на VF, которые важны для вирулентности Cn на ранней стадии инфекции.Однако подробное обсуждение этой стратегии выходит за рамки данного мини-обзора. Для Cn в возникновении инфекции в легких важны три ключевых VF: фосфолипаза B1 (Plb1), лакказа и полисахаридная капсула (Zhu et al., 2001; Santangelo et al., 2004; O’Meara and Alspaugh, 2012 ). Пути нацеливания, которые регулируют экспрессию этих VF, могут сделать Cn уязвимым для внутриклеточного уничтожения иммунными клетками и предотвратить их системное распространение в ЦНС.Однако эта стратегия вряд ли будет жизнеспособным решением. Хотя Plb1, лакказа и полисахаридная капсула не важны для жизнеспособности Cn , в контексте установленного иммунного ответа они важны для выживания Cn в организме хозяина. Мы ожидаем, что AV-агенты, которые ингибируют экспрессию Plb1, лакказы или полисахаридной капсулы, вероятно, будут способствовать устойчивости к Cn . Действительно, устойчивость к AV-соединениям, которые нацелены на несущественное восприятие кворума, наблюдалась у Pseudomonas aeruginosa (Maeda et al., 2011). Эта поучительная история подчеркивает необходимость принимать во внимание жизнеспособность клеток в организме хозяина при выборе AV-мишеней для разработки лекарств.

Заключение

Криптококковый менингит остается важной причиной заболеваемости и смертности среди населения с ослабленным иммунитетом и ВИЧ-инфицированных. Несмотря на десятилетия исследований, набор клинически значимых лекарств остается очень ограниченным. Отсутствие жизнеспособных мишеней грибковых патогенов для разработки лекарств в сочетании с постоянными угрозами лекарственной устойчивости делает нынешнюю ужасную ситуацию в области общественного здравоохранения более опасной.Ориентация на факторы вирулентности, а не на жизнеспособность клеток, дала многообещающие результаты в области бактерий и открыла новые возможности для разработки лекарств за счет значительного увеличения числа доступных мишеней. Это новое направление исследований заслуживает изучения и может представлять собой один из нескольких направлений лечения грибковых инфекций, особенно криптококкового менингита.

Авторские взносы

AG задумал обзор, написал и отредактировал обзор. KV и JG внесли свой вклад в написание и редактирование обзора.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Приносим извинения коллегам, чьи работы не удалось процитировать из-за ограниченного пространства.

Список литературы

Аарон, П. А., Джамкланг, М., Уриг, Дж. П., и Джелли, А. (2017). Гематоэнцефалический барьер интернализует Cryptococcus neoformans через рецептор EphA2-тирозинкиназы. Cell Microbiol. 20: e12811. DOI: 10.1111 / cmi.12811

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Альварес, М., Касадеваль, А. (2006). Экструзия фагосом и выживаемость клеток-хозяев после фагоцитоза Cryptococcus neoformans макрофагами. Curr. Биол. 16, 2161–2165. DOI: 10.1016 / j.cub.2006.09.061

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Арнон, С.С., Шехтер, Р., Масланка, С.Э., Джуэлл, Н. П., и Хэтуэй, К. Л. (2006). Человеческий ботулизм иммунный глобулин для лечения детского ботулизма. N. Engl. J. Med. 354, 462–471. DOI: 10.1056 / NEJMoa051926

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Картер Н., Накамото Т., Хираи Х. и Хантер Т. (2002). Реорганизация цитоскелета, индуцированная EphrinA1, требует FAK и p130 (cas). Nat. Cell Biol. 4, 565–573. DOI: 10.1038 / ncb823

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Чанг, Ю.К., Джонг, А., Хуанг, С., Зерфас, П., и Квон-Чунг, К. Дж. (2006). CPS1, гомолог гена полисахарид-синтазы Streptococcus pneumoniae типа 3, важен для патобиологии Cryptococcus neoformans . Заражение. Иммун. 74, 3930–3938. DOI: 10.1128 / IAI.00089-06

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Чанг, Ю. К., Стинс, М. Ф., Маккаффери, М. Дж., Миллер, Г. Ф., Паре, Д. Р., Дам, Т. и др. (2004). Клетки криптококковых дрожжей проникают в центральную нервную систему через трансцеллюлярное проникновение через гематоэнцефалический барьер. Заражение. Иммун. 72, 4985–4995. DOI: 10.1128 / IAI.72.9.4985-4995.2004

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Шарлье, К., Нильсен, К., Дау, С., Бриджит, М., Кретьен, Ф. и Дромер, Ф. (2009). Доказательства роли моноцитов в распространении и инвазии в мозг Cryptococcus neoformans . Заражение. Иммун. 77, 120–127. DOI: 10.1128 / IAI.01065-08

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Чен, Дж., Sathiyamoorthy, K., Zhang, X., Schaller, S., Perez White, B.E., Jardetzky, T. S., et al. (2018). Рецептор эфрина А2 является функциональным рецептором проникновения вируса эпштейна-барр. Nat. Microbiol. 3, 172–180. DOI: 10.1038 / s41564-017-0081-7

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Chen, S.H., Stins, M.F., Huang, S.H., Chen, Y.H., Kwon-Chung, K.J., Chang, Y., et al. (2003). Cryptococcus neoformans вызывает изменения в цитоскелете эндотелиальных клеток микрососудов головного мозга человека. J. Med. Microbiol. 52 (Pt 11), 961–970. DOI: 10.1099 / jmm.0.05230-0

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Кретьен, Ф., Лортолари, О., Канзау, И., Невилл, С., Грей, Ф., и Дромер, Ф. (2002). Патогенез церебральной инфекции Cryptococcus neoformans после фунгемии. J. Infect. Дис. 186, 522–530. DOI: 10.1086 / 341564

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Цуй, Дж., Рен, Б., Тонг, Ю., Дай, Х., и Чжан, Л. (2015). Синергетические комбинации противогрибковых и противовирулентных средств для борьбы с Candida albicans. Вирулентность 6, 362–371. DOI: 10.1080 / 21505594.2015.1039885

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Доусон А. Э., Шумак С. Л., Редельмайер Д. А. (2010). Лечение моноклональными антителами против токсинов Clostridium difficile. N. Engl. J. Med. 362: 1445.

Google Scholar

Дики, С.W., Cheung, G.Y.C., и Otto, M. (2017). Различные препараты от вредных клопов: стратегии антивирулентности в эпоху устойчивости к антибиотикам. Nat. Rev. Drug Dis. 16, 457–471. DOI: 10.1038 / NRD.2017.23

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Юджин Э., Хоффманн И., Пуйоль К., Куро П. О., Бурдулу С. и Нассиф X. (2002). Микроворсинки-подобные структуры связаны с интернализацией вирулентных капсулированных клеток Neisseria meningitidis в эндотелиальные клетки сосудов. J. Cell Sci. 115 (Pt 6), 1231–1241.

PubMed Аннотация | Google Scholar

Хорнг, С., Тераттил, А., Мойон, С., Гордон, А., Ким, К., Арго, А. Т. и др. (2017). Плотные контакты астроцитов контролируют патогенез воспалительного поражения ЦНС. J. Clin. Вкладывать деньги. 127, 3136–3151. DOI: 10.1172 / JCI

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Джонг, А., Ву, К. Х., Чен, Х. М., Ло, Ф., Квон-Чунг, К. Дж., Чанг, Ю. К., и другие. (2007). Идентификация и характеристика CPS1 как синтазы гиалуроновой кислоты, вносящей вклад в патогенез инфекции Cryptococcus neoformans . Эукариот. Cell 6, 1486–1496. DOI: 10.1128 / EC.00120-07

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Jong, A., Wu, C.H., Gonzales-Gomez, I., Kwon-Chung, K.J., Chang, Y.C., Tseng, H.K., et al. (2012). Дефицит рецептора гиалуроновой кислоты CD44 связан с уменьшением инфекции головного мозга Cryptococcus neoformans . J. Biol. Chem. 287, 15298–15306. DOI: 10.1074 / jbc.M112.353375

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Jong, A., Wu, C.H., Prasadarao, N.V., Kwon-Chung, K.J., Chang, Y.C., Ouyang, Y., et al. (2008a). Инвазия Cryptococcus neoformans в эндотелиальные клетки микрососудов головного мозга человека требует активации протеинкиназы С-альфа. Cell. Microbiol. 10, 1854–1865. DOI: 10.1111 / j.1462-5822.2008.01172.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Йонг, А., Wu, C.H., Shackleford, G.M., Kwon-Chung, K.J., Chang, Y.C., Chen, H.M. и др. (2008b). Участие CD44 человека во время инфицирования Cryptococcus neoformans эндотелиальных клеток микрососудов головного мозга. Cell. Microbiol. 10, 1313–1326. DOI: 10.1111 / j.1462-5822.2008.01128.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Кауфман-Фрэнсис, К., Джорджевич, Дж. Т., Джуллард, П. Г., Лев, С., Десмарини, Д., Грау, Г. Е. Р. и др. (2018). Ранний врожденный иммунный ответ и фагоцит-зависимое проникновение Cryptococcus neoformans картируются в периваскулярное пространство кортикальных посткапиллярных венул при нейрокриптококкозе. Am. J. Pathol. 188, 1653–1665. DOI: 10.1016 / j.ajpath.2018.03.015

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Каушанский А., Дуглас А. Н., Аранг Н., Вигдорович В., Дамбраускас Н., Каин Х. С. и др. (2015). Малярийные паразиты нацелены на рецептор гепатоцитов EphA2 для успешного инфицирования хозяина. Science 350, 1089–1092. DOI: 10.1126 / science.aad3318

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Ким, Дж.К., Крэри, Б., Чанг, Ю. К., Квон-Чунг, К. Дж., И Ким, К. Дж. (2012). Cryptococcus neoformans активирует белки RhoGTPase, за которыми следуют протеинкиназа C, киназа фокальной адгезии и эзрин, способствуя прохождению через гематоэнцефалический барьер. J. Biol. Chem. 287, 36147–36157. DOI: 10.1074 / jbc.M112.389676

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Kozel, T. R., and Gotschlich, E. C. (1982). Капсула cryptococcus neoformans пассивно подавляет фагоцитоз дрожжей макрофагами. J. Immunol. 129, 1675–1680.

PubMed Аннотация | Google Scholar

Левиц, С. М., Нонг, С. Х., Ситу, К. Ф., Харрисон, Т. С., Спейзер, Р. А., и Саймонс, Е. Р. (1999). Cryptococcus neoformans находится в кислой фаголизосоме макрофагов человека. Заражение. Иммун. 67, 885–890.

PubMed Аннотация | Google Scholar

Лилли, В. В., Стаджич, Дж. Э., Пуккила, П. Дж., Уилке, С. К., Иногучи, Н., и Гатман, А. К.(2008). Расширенное семейство внеклеточных металлопептидаз фунгализина Coprinopsis cinerea . Mycol. Res. 112 (Pt 3), 389–398. DOI: 10.1016 / j.mycres.2007.11.013

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Линдсли, М. Д., Меха, Н., Баггетт, Х. С., Суринтонг, Ю., Ауттатейнчай, Р., Саватвонг, П., и др. (2011). Оценка недавно разработанного иммуноанализа бокового потока для диагностики криптококкоза. Clin. Заразить. Дис. 53, 321–325. DOI: 10.1093 / cid / cir379

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Лю, К., Ши, В. К., Рен, С. З., Ни, В. В., Ли, В. Ю., Чен, Х. М. и др. (2018). Ариламино-содержащие гидроксамовые кислоты в качестве мощных ингибиторов уреазы для лечения инфекции Helicobacter pylori. Eur. J. Med. Chem. 156, 126–136. DOI: 10.1016 / j.ejmech.2018.06.065

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Лойз, А., Дромер, Ф., Дэй, Дж., Лортолари, О., и Харрисон, Т. С. (2013). Флуцитозин и криптококкоз: время срочно решить проблему доступности противогрибкового средства 50-летней давности во всем мире. J. Antimicrob. Chemother. 68, 2435–2444. DOI: 10.1093 / jac / dkt221

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Макегонюк К., Грела Э., Палус Дж., Рудзинская-Шостак Э., Грабовецкая А., Бирнат М. и др. (2016). Производные 1,2-бензизоселеназол-3 (2H) -она как новый класс ингибиторов бактериальной уреазы. J. Med. Chem. 59, 8125–8133. DOI: 10.1021 / acs.jmedchem.6b00986

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Маэда, Т., Гарсия-Контрерас, Р., Пу, М., Шенг, Л., Гарсия, Л. Р., Томас, М., и др. (2011). Сложность кворума: устойчивость к антивирулентным соединениям. ISME J. 6, 493–501. DOI: 10.1038 / ismej.2011.122

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Марувада, Р., Чжу, Л., Пирс, Д., Чжэн, Ю., Perfect, J., Kwon-Chung, K. J., et al. (2012). Cryptococcus neoformans фосфолипаза B1 активирует клетку-хозяин Rac1 для прохождения через гематоэнцефалический барьер. Cell. Microbiol. 14, 1544–1553. DOI: 10.1111 / j.1462-5822.2012.01819.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Миллнер, О. Э. мл., Андерсен, Дж. А., Эпплер, М. Э., Бенджамин, К. Э., Эдвардс, Дж. Г., Хамфри, Д. Т. и др. (1982). Флурофамид: мощный ингибитор бактериальной уреазы с потенциальной клинической полезностью при лечении мочевых камней, вызванных инфекциями. J. Urol. 127, 346–350. DOI: 10.1016 / S0022-5347 (17) 53779-9

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Mohammad, H., Elghazawy, N.H., Eldesouky, H.E., Hegazy, Y.A., Younis, W., Avrimova, L., et al. (2018). Открытие нового соединения дибромхинолина, обладающего мощной противогрибковой и антивирулентной активностью, направленной на гомеостаз ионов металлов. ACS Infect. Дис. 4, 403–414. DOI: 10.1021 / acsinfecdis.7b00215

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Моллой, С.Ф., Каньяма К., Хейдерман Р. С., Лойс А., Куанфак К., Чанда Д. и др. (2018). Противогрибковые комбинации для лечения криптококкового менингита в Африке. N. Engl. J. Med. 378, 1004–1017. DOI: 10.1056 / NEJMoa1710922

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

На Помбейра С., Салеми М., Финни Б. С. и Джелли А. (2017). Металлопротеаза, Mpr1, задействует аннексин А2, способствуя трансцитозу грибковых клеток через гематоэнцефалический барьер. Фронт. Cell Infect. Microbiol. 7: 296. DOI: 10.3389 / fcimb.2017.00296

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Надь, Н., Койперс, Х. Ф., Фримойер, А. Р., Исхак, Х. Д., Боллыки, Дж. Б., Уайт, Т. Н. и др. (2015). Лечение 4-метилумбеллифероном и ингибирование гиалуронана как терапевтическая стратегия при воспалении, аутоиммунитете и раке. Фронт. Иммунол. 6: 123. DOI: 10.3389 / fimmu.2015.00123

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Нассиф, X., Бурдулус, С., Юджин, Э., и Куро, П. О. (2002). Как внеклеточные патогены проникают через гематоэнцефалический барьер? Trends Microbiol. 10, 227–232.

Google Scholar

Ольшевски, М. А., Новер, М. К., Чен, Г. Х., Тьюс, Г. Б., Кокс, Г. М., Перфект, Дж. Р. и др. (2004). Экспрессия уреазы с помощью Cryptococcus neoformans способствует секвестрации микрососудов, тем самым усиливая инвазию центральной нервной системы. Am. J. Pathol. 164, 1761–1771.DOI: 10.1016 / S0002-9440 (10) 63734-0

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Парк, Б. Дж., Ваннемюлер, К. А., Марстон, Б. Дж., Говендер, Н., Паппас, П. Г., и Чиллер, Т. А. (2009). Оценка текущего глобального бремени криптококкового менингита среди людей, живущих с ВИЧ / СПИДом. СПИД 23, 525–530. DOI: 10.1097 / QAD.0b013e328322ffac

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Цю, Ю., Дэвис, М. Дж., Дайрит, Дж. К., Хадд, З., Мейстер, Д. Л., Остерхольцер, Дж. Дж. И др. (2012). Иммунная модуляция, опосредованная криптококковой лакказой, способствует росту легких и распространению вирулентного вируса Cryptococcus neoformans в головной мозг у мышей. PLoS One 7: e47853. DOI: 10.1371 / journal.pone.0047853

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Раджасингем Р., Смит Р. М., Парк Б. Дж., Джарвис Дж. Н., Говендер Н. П., Чиллер Т. М. и др. (2017). Глобальное бремя заболеваний криптококковым менингитом, связанным с ВИЧ: обновленный анализ. Lancet Infect. Дис. 17, 873–881. DOI: 10.1016 / S1473-3099 (17) 30243-8

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Ромо, Дж. А., Пирс, К. Г., Чатурведи, А. К., Лаззелл, А. Л., МакХарди, С. Ф., Сэвилл, С. П. и др. (2017). Разработка антивирулентных подходов к кандидозу с помощью новой серии низкомолекулярных ингибиторов филаментации Candida albicans . MBio 8: e1991-17. DOI: 10.1128 / mBio.01991-17

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Сантанджело, Р., Zoellner, H., Sorrell, T., Wilson, C., Donald, C., Djordjevic, J., et al. (2004). Роль внеклеточных фосфолипаз и мононуклеарных фагоцитов в распространении криптококкоза на мышиной модели. Заражение. Иммун. 72, 2229–2239. DOI: 10.1128 / IAI.72.4.2229-2239.2004

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Сантьяго-Тирадо, Ф. Х., Онкен, М. Д., Купер, Дж. А., Кляйн, Р. С., Деринг, Т. Л. (2017). Транзит троянского коня способствует пересечению гематоэнцефалического барьера эукариотическим патогеном. MBio 8: e1991-17. DOI: 10.1128 / mBio.02183-16

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Ши, М., Ли, С. С., Чжэн, К., Джонс, Г. Дж., Ким, К. С., Чжоу, Х. и др. (2010). Визуализация в реальном времени захвата и зависимой от уреазы трансмиграции Cryptococcus neoformans в мозг мыши. J. Clin. Вкладывать деньги. 120, 1683–1693. DOI: 10.1172 / JCI41963

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Соррелл Т.К., Джуллард, П. Г., Джорджевич, Дж. Т., Кауфман-Фрэнсис, К., Дитманн, А., Милониг, А. и др. (2016). Криптококковая трансмиграция через модельный гематоэнцефалический барьер: доказательства механизма троянского коня и различия между Cryptococcus neoformans var. grubii штамм H 99 и штамм Cryptococcus gattii R265. Microbes Infect. 18, 57–67. DOI: 10.1016 / j.micinf.2015.08.017

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Суббараял, П., Карунакаран, К., Винклер, А. К., Ротер, М., Гонсалес, Э., Мейер, Т. Ф. и др. (2015). Рецептор EphrinA2 (EphA2) является рецептором инвазии и внутриклеточной передачи сигналов для Chlamydia trachomatis . PLoS Pathog. 11: e1004846. DOI: 10.1371 / journal.ppat.1004846

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Тенфорде, М. У., Мокоман, М., Лиме, ​​Т., Патель, Р. К. К., Леквапе, Н., Рамодимуси, К., и др. (2017). Распространенная болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека, в Ботсване после успешного развертывания антиретровирусной терапии: частота и временные тенденции криптококкового менингита. Clin. Заразить. Дис. 65, 779–786. DOI: 10.1093 / cid / cix430

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Цай, К. В., и Моррис, С. (2015). Утверждение раксибакумаба для лечения ингаляционной сибирской язвы в соответствии с правилами Управления по контролю за продуктами и лекарствами США «Animal Rule». Фронт. Microbiol. 6: 1320. DOI: 10.3389 / fmicb.2015.01320

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Такер, С. К., и Касадеваль, А. (2002).Репликация Cryptococcus neoformans в макрофагах сопровождается фагосомной проницаемостью и накоплением везикул, содержащих полисахарид, в цитоплазме. Proc. Natl. Акад. Sci. США 99, 3165–3170. DOI: 10.1073 / pnas.052702799

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Вила, Т., Ромо, Дж. А., Пирс, К. Г., МакХарди, С. Ф., Сэвилл, С. П., и Лопес-Рибо, Дж. Л. (2017). Ориентация на филаментацию Candida albicans для разработки противогрибковых препаратов. Вирулентность 8, 150–158. DOI: 10.1080 / 21505594.2016.1197444

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Ву К., Эйгенхеер Р. А., Финни Б. С. и Джелли А. (2013). Cryptococcus neoformans способствует его трансмиграции в центральную нервную систему, вызывая молекулярные и клеточные изменения в эндотелиальных клетках головного мозга. Заражение. Иммун. 81, 3139–3147. DOI: 10.1128 / Iai.00554-13

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Ву, К., Tham, R., Uhrig, J.P., Thompson, G.R. III, Na Pombejra, S., Jamklang, M., et al. (2014). Для проникновения Cryptococcus neoformans в центральную нервную систему требуется секретируемая грибковая металлопротеиназа. MBio 5: e1101-14. DOI: 10.1128 / mBio.01101-14

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Ву К., Векслер Б., Ромеро И., Куро П. О. и Джелли А. (2009). Иммортализованная линия эндотелиальных клеток головного мозга человека HCMEC / D3 в качестве модели гематоэнцефалического барьера облегчает исследования in vitro инфекции центральной нервной системы, вызываемой Cryptococcus neoformans . Эукариот. Cell 8, 1803–1807. DOI: 10.1128 / EC.00240-09

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Уильямсон, П. Р., Джарвис, Дж. Н., Панакал, А. А., Фишер, М. К., Моллой, С. Ф., Лойз, А., и др. (2017). Криптококковый менингит: эпидемиология, иммунология, диагностика и терапия. Nat. Rev. Neurol. 13, 13–24. DOI: 10.1038 / nrneurol.2016.167

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Xu, C.Y., Чжу, Х. М., Ву, Дж. Х., Вэнь, Х. и Лю, К. Дж. (2014). Повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера опосредуется сериновой протеазой при криптококковом менингите. J. Int. Med. Res. 42, 85–92. DOI: 10.1177 / 0300060513504365

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Сарагоса, О., Родригес, М. Л., Де Хесус, М., Фразес, С., Дадачева, Э., Касадеваль, А. (2009). Капсула грибкового возбудителя Cryptococcus neoformans . Adv.Прил. Microbiol. 68, 133–216. DOI: 10.1016 / S0065-2164 (09) 01204-0

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Чжу, X., Гиббонс, Дж., Гарсия-Ривера, Дж., Касадеваль, А., и Уильямсон, П. Р. (2001). Лакказа Cryptococcus neoformans представляет собой фактор вирулентности, связанный с клеточной стенкой. Заражение. Иммун. 69, 5589–5596. DOI: 10.1128 / IAI.69.9.5589-5596.2001

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Инфекции центральной нервной системы, бактериальный менингит и вирусный энцефалит

1.Описание проблемы

Что нужно знать каждому врачу

Когда пациент поступает с лихорадкой и головной болью, очень важно определить, есть ли у него бактериальный менингит или другое заболевание. В случае бактериального менингита быстрое введение соответствующих антибиотиков имеет жизненно важное значение, и его не следует откладывать, пока результаты диагностических процедур остаются выдающимися.

Из-за заболеваемости и смертности, связанных с бактериальным менингитом, при наличии клинических подозрений целесообразно принять сторону агрессивной ранней противомикробной терапии, которую впоследствии можно отменить и адаптировать.

Помимо бактериального менингита, другие излечимые и менее поддающиеся лечению состояния могут проявляться лихорадкой, головной болью, депрессивным психическим статусом или очаговыми неврологическими симптомами. Эти состояния включают вирусный энцефалит, вирусный и «асептический» менингит, хронический менингит (вызванный туберкулезом или другими патогенами), абсцесс мозга, септическая эмболия, микотическая аневризма и неинфекционные состояния, такие как субарахноидальное кровоизлияние или церебральный венозный тромбоз.

У хозяев с ослабленным иммунитетом и оппортунистическими инфекциями (такими как криптококковый менингит, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия [ПМЛ] или токсоплазмоз) клиническое течение обычно более коварно, хотя резкое ухудшение состояния может привести к острой клинической картине.

Клиническая картина бактериального менингита и вирусного энцефалита

В нескольких сериях случаев были изучены признаки и симптомы бактериального менингита. То, что считается классической клинической триадой (лихорадка, головная боль и ригидность затылка), присутствует примерно в двух третях случаев. В половине случаев пациенты обращаются с измененным сознанием. Это может быть определено как оценка по шкале комы Глазго (GCS) ниже 14. Также могут присутствовать светобоязнь, судороги, неврологические расстройства, тошнота, рвота и сыпь или другие поражения кожи.

Наличие петехиальной сыпи (или иногда макулопапулезной сыпи) и, кроме того, быстро развивающейся сыпи может быть признаком менингококкового менингита с сопутствующей менингококкемией.

Клинические проявления бактериального менингита совпадают с клиническими проявлениями вирусного энцефалита.

У пожилых людей и людей с относительным ослабленным иммунитетом лихорадка может отсутствовать при бактериальном менингите, и проявление может быть незаметным, с единственным признаком изменения психического статуса.Следовательно, необходимо поддерживать высокий индекс подозрительности у соответствующего хозяина с измененным психическим статусом, даже без лихорадки.

Отличительными клиническими проявлениями энцефалита являются лихорадка, головная боль и измененное сознание. Также наблюдаются другие неврологические симптомы, такие как судороги, очаговые нарушения, странное поведение, изменения личности или нарушения речи.

У многих пациентов с бактериальным менингитом симптомы заболевания проявляются в течение нескольких дней, прежде чем их состояние ухудшится, и поэтому они, возможно, ранее получали антибактериальную терапию (например, для лечения предполагаемой бактериальной инфекции верхних дыхательных путей).

Факторы риска

Факторы риска бактериального менингита включают утечку спинномозговой жидкости (причиной которой часто является пневмококк) и терминальную недостаточность комплемента (что является риском для менингококка). Также может присутствовать травма головы или предшествующий синусит или мастоидит.

Асептический менингит — это термин, используемый для обозначения этиологии менингита, которая не определяется при первоначальном окрашивании ЦСЖ по Граму и посеве. Клиническая картина асептического менингита частично совпадает с клинической картиной бактериального менингита, проявляющейся в виде лихорадки, головной боли, ригидности шеи и светобоязни, при этом головная боль часто является преобладающим симптомом.

Асептический менингит отличается от энцефалита отсутствием каких-либо неврологических симптомов, кроме головной боли, так что, хотя при асептическом менингите пациент может быть вялым, наличие измененного сознания предполагает энцефалит. У пациентов может быть сопутствующий менингит и энцефалит (например, менингоэнцефалит).

Асептический менингит может быть вызван различными патогенами, среди которых преобладают вирусы. Возбудители, которые обычно считаются причиной хронического менингита, такие как M.tuberculosis и Cryptococcus могут иметь острую клиническую картину, которая может не отличаться от острого бактериального менингита и инфекционного энцефалита.

Недавний курс антибиотиков может привести к тому, что кажется асептическим менингитом у пациента, который действительно частично пролечил бактериальный менингит.

Ключевые точки управления

У пациентов с лихорадкой и измененным психическим статусом необходимо быстро принимать решения в отношении указанных диагностических исследований и терапевтических вмешательств.

Всем пациентам следует пройти экстренную люмбальную пункцию, если она не противопоказана из-за риска образования грыжи головного мозга.

КТ головного мозга перед люмбальной пункцией следует выполнить в описанных ниже ситуациях, чтобы попытаться оценить внутричерепное давление и риск образования грыжи при люмбальной пункции.

При подозрении на бактериальный менингит необходимо незамедлительно назначить эмпирические антибиотики и не откладывать их в ожидании завершения или результатов этих диагностических исследований.

По возможности, перед введением антибиотиков следует провести посев крови.

Эмпирические кортикостероиды также показаны при остром бактериальном менингите, когда возбудитель неизвестен или предположительно пневмококк.

При подозрении на ВПГ-энцефалит на основании клинических данных также показан эмпирический прием высоких доз ацикловира.

Когда у пациента с подозрением на бактериальный менингит имеется депрессивное психическое состояние или очаговый неврологический дефицит, показана экстренная компьютерная томография головного мозга для оценки внутричерепного давления и риска грыжи мозга при люмбальной пункции.

КТ не всегда в достаточной степени исключает повышенное внутричерепное давление в случае тяжелого бактериального менингита (в первую очередь из-за пневмококка, но иногда из-за других патогенов, таких как стрептококк группы B), и в этой ситуации специальный мониторинг внутричерепного давления и Следует обсудить размещение экстравентрикулярного устройства.

Хотя результаты МРТ могут быть полезны при обнаружении менингита, в этой острой ситуации МРТ требует слишком много времени, чтобы быть практичным.

При подозрении на бактериальный менингит в связи с указанными выше клиническими проявлениями следует незамедлительно начать эмпирическую антибактериальную терапию для устранения потенциальных патогенов.

Дополнительное применение кортикостероидов связано со снижением заболеваемости (таких как последующие неврологические последствия) и в некоторых случаях смертностью от бактериального менингита. Следовательно, стероиды следует назначать одновременно или перед эмпирическими антибиотиками.

Если наличие бактериального менингита не установлено, стероидную терапию и терапию антибиотиками можно прекратить.

2. Управление в чрезвычайных ситуациях

Сосредоточьтесь на стабилизации пациента

Если сознание пациента настолько подавлено, что у него не возникает рвотного рефлекса или он не может вызывать рвотный рефлекс, целесообразна экстренная интубация для защиты дыхательных путей и предотвращения массивной аспирации.

Если пациент гемодинамически нестабилен, что может возникнуть в случае сопутствующей бактериемии и менингита (например, при менингококкемии), следует принять меры для лечения септического шока пациента с помощью антибактериальной терапии (см. Ниже), внутривенных инфузий большого объема. жидкости (через центральные катетеры и периферические внутривенные каналы с широким отверстием) и вазопрессанты (см. главу «Тяжелый сепсис и септический шок»).

Эмпирические антибиотики для лечения предполагаемого бактериального менингита не следует откладывать в ожидании диагностических исследований, таких как люмбальная пункция.

КТ перед люмбальной пункцией следует проводить пациентам с депрессивным психическим статусом от умеренной до тяжелой степени или с очаговыми нарушениями.

Люмбальная пункция важна для диагностики бактериального менингита и отличия его от других серьезных инфекций ЦНС, таких как энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса, и менее тяжелых инфекций, таких как энтеровирусный менингит.

У пациентов с тревожными клиническими признаками, такими как ухудшение сознания (GCS <= 11), отек диска зрительного нерва, признаки патологии ствола головного мозга, включая изменение зрачковых рефлексов, позы и нерегулярное дыхание, а также острый приступ, компьютерная томография редко может недооценивать риск грыжи, и когда присутствуют клинические признаки, которые могут сигнализировать о «надвигающейся» грыже, следует отложить LP и принять меры (такие как маннитол внутривенно и экстренная нейрохирургическая консультация) для снижения внутричерепного давления.

При выборе эмпирической антибактериальной терапии бактериального менингита и вирусного энцефалита следует частично руководствоваться местными моделями резистентности и вероятностью инфицирования данного пациента данным патогеном.

Разумная философия состоит в том, чтобы дать широкую эмпирическую терапию, когда конкретный микробиологический диагноз еще не известен, признавая, что как только появятся новые данные, можно разработать индивидуальный режим.

До того, как будут доступны окраска ЦСЖ по Граму, посев крови или данные ПЦР на ВПГ, лечение пневмококка, менингококка и в некоторых случаях листерий следует начать эмпирически.

Когда вызывает беспокойство вирусный энцефалит, учитывая, что HSV, как правило, является наиболее распространенным патогеном и поддается лечению, следует начать эмпирический прием высоких доз ацикловира.

В редких случаях, когда известно недавнее воздействие пресной воды, следует рассмотреть возможность амебного энцефалита и провести специальное цитологическое исследование спинномозговой жидкости для визуализации организмов.

Клинические испытания дексаметазона у взрослых с бактериальным менингитом продемонстрировали клинические преимущества, поэтому дексаметазон следует назначать вместе с эмпирической антибактериальной терапией или до нее.

Контрольный список: точки начальной диагностики и управления, которые нельзя пропустить

1. Первичная стабилизация пациента.

2. Неврологическое обследование.

• Оцените сознание и психическое состояние.

• Оцените GCS.

• Обследование черепных нервов, включая обследование дисков зрительного нерва на предмет отека диска зрительного нерва.

• Зрачковый рефлекс.

• Рвотный рефлекс.

• Двигательная, сенсорная, рефлексы, координация.

• Менингизм.

3. Физический осмотр.

4. Посев крови.

5. Лабораторная работа.

• Общий анализ крови / профиль коагуляции для доказательства ДВС-синдрома и риска кровотечения.

• [Na +] для доказательства SIADH или церебрального солевого истощения.

• Функция почек, проверка функции печени.

6. Внутривенная линия.

7. Институт антибактериальной и стероидной терапии.

8. Определите, показала ли компьютерная томография.

9. КТ: признаки повышенного ВЧД.

• Консультация нейрохирурга -> Может потребоваться мониторинг ВЧД.

• Определите, показаны ли маннитол, диурез, гипервентиляция в / в для лечения повышенного ВЧД.

10. КТ: признаки гидроцефалии.

11. Компьютерная томография не показала или не демонстрирует признаков асимметрии или надвигающейся грыжи.

12. Определите, показано ли внутривенное введение ацикловира, на основании истории болезни и начальных показателей спинномозговой жидкости.

3. Диагностика

Обзор диагностики

При подозрении на бактериальный менингит на основании признаков и симптомов следует провести экспресс-диагностику и не откладывать эмпирическую терапию на время проведения диагностических исследований. Ключевые исторические особенности могут быть полезны для определения возможных причин.

Люмбальная пункция имеет решающее значение для диагностики.

Классические физические данные и симптомы (ригидность затылочной кости, акцент на головной боли при толчке головы, симптомы Кернига и Брудзинского) имеют низкую диагностическую точность при прогнозировании менингита, что делает люмбальную пункцию более необходимой при постановке диагноза.

Давление открытия, количество клеток ЦСЖ, белок, глюкоза и, что наиболее важно, окраска ЦСЖ по Граму могут использоваться для диагностики острого бактериального менингита. Культуры крови также могут быть полезны и положительны.

Поскольку задержка с выполнением люмбальной пункции может привести к задержке диагностики бактериального менингита, важными вопросами являются: когда следует отложить люмбальную пункцию для выполнения диагностической визуализации головного мозга (практически говоря, компьютерная томография головы) или полностью отложить первоначальную люмбальную пункцию. .

Проблема тяжелого бактериального менингита заключается в том, что при наличии значительного отека головного мозга может произойти грыжа головного мозга (5% случаев), а люмбальная пункция теоретически может ускорить образование грыжи uncal.

При наличии отека головного мозга уместна ранняя консультация нейрохирургии относительно необходимости внешней вентрикулостомии, а также консультация относительно безопасности спинномозговой пункции малого объема.

Когда у пациента наблюдаются очаговые неврологические расстройства или судороги, компьютерная томография с большей вероятностью будет отклоняться от нормы и действительно может быть полезна для начала установления альтернативного диагноза.

Неконтрастная компьютерная томография также будет полезна для определения наличия субарахноидального кровоизлияния, которое может возникнуть при микотической (или немикотической) аневризме. Абсцесс головного мозга на неконтрастной компьютерной томографии может проявляться как нечеткая гипоплотность.

Клинические признаки следует использовать для определения того, у каких пациентов вряд ли будет аномальная компьютерная томография и, следовательно, они смогут без промедления пройти люмбальную пункцию.

Как правило, пациенты с комой, отеком диска зрительного нерва, очаговыми неврологическими нарушениями, недавним приступом, известным иммунодефицитом или заболеванием ЦНС должны пройти нейровизуализацию (компьютерную томографию) перед выполнением люмбальной пункции.

Ключевые диагностические исследования

КТ головы

КТ головы без контрастирования при бактериальном менингите может варьироваться от нормального внешнего вида до признаков сглаживания борозды. Позже по ходу болезни может развиться гидроцефалия, на что указывают увеличенные желудочки на компьютерной томографии.

Субдуральная эмпиема может развиваться и визуализироваться как субдуральное скопление.

Также можно увидеть признаки синусита, мастоидита или перелома черепа. Если вводится внутривенный контраст, можно лучше визуализировать очаговые аномалии, такие как абсцесс головного мозга.

При подозрении на вирусный энцефалит МРТ с контрастированием более чувствительна, чем компьютерная томография, демонстрируя характерные поражения глазнично-лобных и височных долей энцефалита, вызванного вирусом простого герпеса.

Результаты анализа спинномозговой жидкости наиболее помогают отличить бактериальный менингит от других причин лихорадки и изменения психического статуса:

Давление открытия

При бактериальном менингите давление открытия часто бывает выше 18 см вод. Ст. Сильно повышенное давление открытия наблюдается при отеке мозга.

Внешний вид CSF

Первоначальный вид CSF также может быть полезным. При бактериальном менингите жидкость мутная примерно в 80% случаев.

Краситель по ЦСЖ по грамму

Окраска СМЖ по Граму, на которой видны микроорганизмы, обычно подтверждает диагноз бактериального менингита. Окрашивание по Граму, в котором присутствует много нейтрофилов, наводит на размышления. Чувствительность окраски по Граму при бактериальном менингите составляет примерно 50-60%, так что отрицательная окраска по Граму не исключает диагноза.

ЦСЖ белок и глюкоза

Общий белок повышается более чем в 95% случаев при бактериальном менингите и составляет> 200 мг / дл более чем в половине случаев. Глюкоза в спинномозговой жидкости составляет менее 50 мг / дл примерно в 70% случаев.

При вирусном энцефалите, как правило, уровень белка повышен, а уровень глюкозы нормальный или немного низкий (нормальный уровень глюкозы в спинномозговой жидкости принимается равным примерно 0,6 от сывороточного уровня, а уровень менее 0,4 от сывороточного уровня часто наблюдается при бактериальном менингите) .

Количество ячеек CSF

При бактериальном менингите количество лейкоцитов часто превышает 1000 клеток / мм3.

Нейтрофильное преобладание с> 80% нейтрофилов присутствует в 80% случаев при бактериальном менингите.

Случаи с преобладанием лимфоцитов можно увидеть при бактериальном менингите, чаще всего при инфекции
Listeria, но в целом они больше указывают на менингоэнцефалит, вызванный нетипичным бактериальным патогеном (например, вирусами, грибами или микобактериями).

Когда абсолютное количество нейтрофилов меньше 150 клеток / мм3 и нейтрофилы составляют <15% от общего количества лейкоцитов, наличие бактериального менингита маловероятно.

Однако у пациентов с ослабленным иммунитетом и пациентов с нейтропенией показатели могут быть относительно нормальными из-за отсутствия способности вызывать воспалительный ответ, и в этих случаях при соответствующем клиническом сценарии необходимы повторная люмбальная пункция и тщательное наблюдение.

При вирусном энцефалите среди белых кровяных телец обычно преобладают мононуклеарные клетки (в основном лимфоциты и моноциты).

Характерным признаком энцефалита, вызванного вирусом простого герпеса, является наличие красных кровяных телец в спинномозговой жидкости без признаков травматической люмбальной пункции, что свидетельствует о некротическом энцефалите.

При травматическом постукивании обычно ожидается уменьшение количества эритроцитов от первой пробирки, отправленной для подсчета клеток, к четвертой пробирке (отправленной для повторного подсчета клеток). Таким образом, отсутствие снижения количества эритроцитов от пробирки 1 к пробирке 4 предполагает кровоизлияние в ЦНС (из-за некротического энцефалита или другой этиологии).

HSV PCR

ПЦР на ВПГ в спинномозговой жидкости чувствительна на 98% и на 100% специфична для энцефалита ВПГ, и ее следует проводить в любом подозреваемом случае.

Прочие испытания

У пациента с лихорадкой и измененным психическим состоянием с относительно острым началом менее вероятны криптококковый менингит и туберкулезный менингит. Однако оба эти заболевания могут проявляться остро.

Криптококковый менингит обычно характеризуется неспецифическим обнаружением повышенного давления открытия и может быть диагностирован с помощью теста на криптококковый антиген (тест CSF более чувствителен, чем тест сыворотки), окрашивания CSF индийскими чернилами или грибковой культуры CSF.

В то время как преобладание лимфоцитов, повышенный уровень белка и низкий уровень глюкозы являются типичными признаками спинномозговой жидкости при туберкулезном менингите, туберкулезный менингит может на ранней стадии иметь нейтрофильное преобладание (которое может длиться до 2 недель) и может быть диагностировано с помощью микобактериальной культуры спинномозговой жидкости. Однако при наличии туберкулезного менингита в 75% случаев заболевание обнаруживается в другом месте, поэтому следует проводить поиск туберкулеза в других участках тела.

При подозрении на туберкулезный менингит на основании клинических данных следует назначить эмпирическое лечение, поскольку для роста культуры может потребоваться несколько недель.Также можно попытаться провести ПЦР на TB CSF, но она не очень чувствительна.

Что касается других тестов, которые были исследованы для отличия бактериального менингита от асептического менингита, некоторые данные (хотя в основном у детей) также предполагают, что повышенный уровень прокальцитонина также является хорошим предиктором бактериального или небактериального менингита. Тест на бактериальный антиген в спинномозговой жидкости обычно имеет чувствительность 75% или меньше и не может быть использован для исключения бактериального менингита.

Как мне узнать, что у этого пациента?

Окончательный диагноз бактериального менингита основывается на положительном результате окрашивания ЦСЖ по Граму или посева.Кроме того, если клиническая картина и другие показатели ЦСЖ соответствуют бактериальному менингиту (головная боль, лихорадка, измененное сознание, а также повышенное количество нейтрофилов и уровень белка), разумно предположительно лечить бактериальный менингит.

Предшествующая антибактериальная терапия может изменить индексы ЦСЖ (приводя к увеличению мононуклеарного преобладания) и привести к отрицательным культурам без адекватного лечения инфекции, поэтому при диагностике бактериального менингита у пациента с отрицательным посевом ЦСЖ следует учитывать предыдущий анамнез антибиотиков.

Что еще это могло быть?

Высокое количество нейтрофилов в спинномозговой жидкости также возможно при раннем вирусном менингоэнцефалите, туберкулезном менингите или грибковом менингите, так что если диагноз бактериального менингита вызывает сомнения (и пациент не отвечает на антибактериальную терапию в течение одного-двух дней или его клиническое ухудшение) несмотря на терапию), следует выполнить повторную люмбальную пункцию после первой оценки других причин ухудшения, которые можно было бы увидеть на диагностической визуализации (например.g., сообщающаяся гидроцефалия, которая может развиться при бактериальном менингите).

Какие подтверждающие тесты следует провести?

Если культура спинномозговой жидкости положительна на определенный патоген, никаких других специфических тестов не требуется, и диагноз ставится. Может быть показано повторение люмбальной пункции через 48 часов соответствующего лечения, чтобы убедиться, что антибактериальная терапия, на которую был помещен пациент, эффективна и что посев спинномозговой жидкости очистился.

Если диагноз бактериального менингита не поставлен окончательно с помощью окрашивания ЦСЖ по Граму, посева ЦСЖ или гемокультуры, следует поддерживать высокий индекс подозрений в отношении альтернативной этиологии.

МРТ с гадолинием более чувствительна, чем компьютерная томография, для визуализации очагов некротического вирусного энцефалита и иногда может быть полезна при обнаружении воспаленных мозговых оболочек (хотя это неспецифическая находка).

Если повторная спинномозговая пункция демонстрирует преобладание мононуклеаров (лимфоцитов и моноцитов) в дифференциале лейкоцитов, следует провести тестирование на вирусные патогены (а также на сифилис).

HSV является наиболее частой причиной энцефалита, и его следует оценивать с помощью ПЦР.

В летние и осенние месяцы вирус Западного Нила (WNV) в разной степени связан с энцефалитом (в зависимости от географического положения и текущего года), поэтому следует рассмотреть возможность тестирования на WNV.

Летом и осенью следует рассмотреть возможность тестирования на другие арбовирусы в зависимости от географического положения и консультации с местными специалистами по инфекционным заболеваниям.

Если существует возможность контакта с бешеным животным, целесообразно также провести прямое тестирование и лечение от бешенства.

Тестирование на ВИЧ должно проводиться в качестве рутинной части лечения для всех пациентов, и если тест окажется положительным, следует более активно обследовать криптококковый и туберкулезный менингит.

Даже при преобладании нейтрофилов в спинномозговой жидкости, если возможен туберкулез (особенно если что-либо согласуется с туберкулезом легких или других органов) и пациент не ответил на антибиотики против бактерий, следует направить спинномозговую жидкость на микобактериальную культуру и провести эмпирическую противотуберкулезную терапию. быть высоко оцененным.

Если в анамнезе есть погружения в пресную воду в течение предыдущих 2 недель (или есть вероятность того, что пациент плавал в недостаточно хлорированном бассейне), цитологическое исследование спинномозговой жидкости должно быть выполнено на предмет амебного энцефалита.

4. Специальное лечение

Обзор лечения

Начальные антибиотики при бактериальном менингите должны покрывать пневмококки и менингококки.

У пациентов старше 50 лет или с любыми иммунодефицитными состояниями целесообразно также эмпирически охватить
Listeria.

У пациентов, у которых имеются сообщения об изменении поведения, если первоначальное исследование спинномозговой жидкости демонстрирует эритроциты (которые не исчезают из пробирок 1-4) с преобладанием мононуклеарных лейкоцитов, эмпирическая терапия энцефалита HSV в ожидании результатов ПЦР HSV также соответствующий.

Если наблюдается преобладание мононуклеаров и есть какие-либо доказательства везикулярной сыпи в настоящее время или недавняя история везикулярной сыпи, указывающая на локализованный или диссеминированный опоясывающий лишай, следует также рассмотреть и охватить вирус ветряной оспы.

Если есть какие-либо доказательства диссеминированной инфекции Staphylococcus aureus (например, кожные абсцессы или некротическая пневмония), MRSA также следует покрывать заранее, хотя стафилококк является необычной этиологией изолированного бактериального менингита.

Несмотря на воспаление и нарушение гематоэнцефалического барьера при бактериальном менингите, обычно выбираемые для лечения антибиотики должны иметь адекватный уровень проникновения в ЦНС. Для достижения высоких уровней в сыворотке, ведущих к адекватным уровням спинномозговой жидкости, обычно требуются высокие дозы внутривенных антибиотиков при лечении бактериального менингита.

Учитывая потенциальную заболеваемость и смертность из-за отсроченного или несоответствующего лечения, первоначальная стратегия включает широкую терапию, направленную на потенциально устойчивые патогены, если они присутствуют в сообществе, так что, например, цефтриаксон используется для первоначального покрытия менингококковой инфекцией, а не пенициллин.

Ванкомицин следует добавить к эмпирическому цефтриаксону для покрытия пневмококковой инфекции, если пневмококк с высокой устойчивостью к пенициллину (и, в свою очередь, устойчивостью к цефалоспорину) выявляется вообще.

Как только станут доступны дополнительные микробиологические данные о пациенте, можно будет разумно подобрать антибиотики и отменить их. Ампициллин — идеальная начальная терапия Listeria.

Роль стероидов в качестве вспомогательного средства по отношению к антибиотикам при бактериальном менингите у взрослых изучалась в нескольких исследованиях. В частности, при пневмококковом менингите было показано, что использование дексаметазона снижает смертность.

Обычно терапия дексаметазоном была связана с уменьшением тяжелой потери слуха и других неврологических осложнений при бактериальном менингите, и поэтому данные в целом подтверждают использование адъювантных кортикостероидов при предполагаемом бактериальном менингите.

Хотя некоторые разногласия касаются роли внутривенных жидкостей при наличии отека головного мозга, жидкости часто необходимы для поддержания адекватного среднего артериального давления и обеспечения адекватного давления церебральной перфузии, поэтому целью должна быть нормоволемия, а не гиповолемия.

Приступы следует лечить агрессивно противоэпилептическими средствами, чтобы избежать дальнейшего повышения внутричерепного давления (при возникновении припадков введите ативан внутривенно и нагрузите пациента фенитоином внутривенно).

Хотя исследования на людях еще не проводились, небольшое охлаждение или ограничивающая лихорадка могут иметь положительную роль в ограничении вызванного воспалением повреждения ЦНС.

Рекомендации и дозировка лекарственных средств и антибиотиков (см. Таблицу I, Таблицу II, Таблицу III, Таблицу IV, Таблицу V, Таблицу VI)

Дозирование стероидов при бактериальном менингите основано на дозировке, используемой в клинических испытаниях с использованием дексаметазона. Рекомендуемая доза составляет 10 мг дексаметазона каждые 6 часов в течение 5 дней, начиная с или до первой дозы антибиотиков.

Доза ацикловира при энцефалите, вызванном вирусом простого герпеса, обычно составляет 10–12,5 мг / кг каждые 8 ​​часов в течение 14–21 дня (с корректировкой дозы при почечной недостаточности). При энцефалите VZV показано 12,5 мг / кг каждые 8 ​​часов в течение 21 дня.

Таблица I. Эмпирическая терапия бактериального менингита

Таблица I.

Таблица II. Рекомендации по антибиотикам при бактериальном менингите на основе окрашивания по Граму ЦСЖ

Таблица II.

Таблица III.Окончательная терапия организмом острого бактериального менингита

Таблица III.

Таблица IV. Данные о чувствительности к антибиотикам для обычных организмов, вызывающих острый бактериальный менингит

Таблица IV.

Таблица V.Дозировки антибиотиков, используемых для лечения острого бактериального менингита

Таблица V.

Таблица VI.Продолжительность антибактериальной терапии в зависимости от организма

Таблица VI.

Огнеупорные футляры

Пациент, получающий лечение от предполагаемого бактериального менингита, должен пройти неврологическое обследование под тщательным и тщательным контролем.

Если во время терапии происходит ухудшение клинического состояния, следует провести повторную визуализацию ЦНС (статическая КТ головки).

При очевидном отеке головного мозга могут потребоваться средства для снижения внутричерепного давления, такие как внутривенное введение маннита, гипертонический раствор и гипервентиляция. Кроме того, для установки монитора внутричерепного давления может потребоваться нейрохирургическое вмешательство.

Если гидроцефалия сообщается с повышенным ВЧД и развивается ухудшение психического статуса (чаще всего наблюдается при криптококковом менингите, но также наблюдается при бактериальном менингите), показаны повторные люмбальные проколы для снижения давления открытия (обычно наполовину, но менее 30 см вод. Ст.) И нейрохирургические вмешательства. Консультация может быть уместной для обсуждения установки люмбального дренажа или вентрикулостомии.

Если исходный посев спинномозговой жидкости положительный и состояние пациента не улучшилось в течение 48 часов, показано повторное спинномозговое пунктирование, чтобы определить, очистился ли посев. В определенных рефрактерных ситуациях может быть роль специфического интратекального введения антибиотиков.

5. Мониторинг, наблюдение и лечение

Мониторинг и осложнения

Факторами, влияющими на прогноз бактериального менингита, являются возраст пациента и преморбидное состояние, степень неврологического нарушения при первичном обращении и выделенный патоген.

Задержка с введением соответствующих антибиотиков для лечения бактериального менингита приводит к худшему исходу.

Пневмококковый менингит связан с 20% -ной смертностью и аналогичным уровнем долгосрочной неврологической заболеваемости среди выживших.

Положительный ответ на терапию представлен неврологической стабилизацией с последующим улучшением сознания в течение нескольких дней.

После стабилизации состояния пациента и начала лечения важно очень внимательно следить за неврологическим статусом, чтобы распознать ухудшение или отсутствие улучшения, что может сигнализировать о необходимости дальнейших диагностических и терапевтических вмешательств.

В ходе ранней терапии бактериального менингита может развиться несколько осложнений. Эти осложнения характеризуются нефокальным снижением сознания или развитием очагового неврологического дефицита:

Снижение уровня сознания пациента является показанием для оценки:

Повышенный отек головного мозга: Это происходит из-за воспаления и последующей проницаемости гематоэнцефалического барьера. Результаты КТ (уменьшение размера желудочка, стирание бороздок) могут помочь в диагностике.

Могут возникать припадки, приводящие к снижению сознания, особенно в постиктальном состоянии. Если психическое состояние не улучшается постепенно после приступа, рекомендуется мониторинг ЭЭГ для выявления субклинической судорожной активности. При возникновении судорог следует начать противосудорожную терапию.

Может возникнуть острая гидроцефалия (обычно сообщающаяся с гидроцефалией), что приводит к угнетению сознания. В этой ситуации люмбальная пункция может быть как диагностической (указывающей на повышенное ВЧД), так и терапевтической для снижения ВЧД.Могут быть показаны повторные LP, поясничный дренаж или в некоторых случаях шунт VP.

Церебральный венозный тромбофлебит: при его развитии могут присутствовать нарастание и угасание сознания, судороги и неартериальное распределение очаговых неврологических нарушений. Магнитно-резонансная венография может быть диагностической.

Развитие нового очагового дефицита является показанием для оценки с помощью визуализации на:

• Церебральный тромбофлебит с инсультом.

• Субдуральная эмпиема, вызванная гнойным менингитом (это может быть особенно заметно у пациентов с синуситом или мастоидитом).

• Аномалии черепных нервов, вызванные тяжелым воспалением мозговых оболочек или повышенным давлением (чаще всего это влияет на CN 8, т. Е. На слух).

Неправильный диагноз?

Если исходные показатели ЦСЖ были сомнительными для бактериального менингита и у пациента не было улучшений при терапии, следует рассмотреть альтернативный диагноз, такой как вирусный энцефалит, туберкулезный менингоэнцефалит или криптококковый менингит.

Следует повторить люмбальную пункцию и повторить визуализацию (включая МРТ с усилением гадолиния).

Продолжение

Пациентам, прошедшим адекватное лечение бактериального менингита, может потребоваться физическая и нейрокогнитивная реабилитация для достижения максимального выздоровления.

Если пациент с менингококковым менингитом лечится курсом цефтриаксона, не требуется дополнительных антибиотиков для устранения колонизации носоглотки.

Консультации по инфекционному контролю или инфекционному заболеванию подходят для выяснения того, кто должен получать вторичную профилактику после контакта с пациентом.

Если обнаружено, что у пациента есть предрасполагающее к развитию менингита состояние (например, инвазивная болезнь носовых пазух, отит или утечка спинномозговой жидкости), с этими состояниями следует обращаться напрямую.

Пациента с рецидивирующим менингококком следует направить в иммунологию для подтверждения терминального дефицита комплемента.

Патофизиология

Механизм заболевания

Менингит — это воспаление мозговых оболочек, которое может быть вызвано различными организмами, включая бактерии, вирусы, грибки и паразиты.

Бактериальный менингит чаще всего передается через дыхательные пути в результате уклонения от защитных функций слизистой и подслизистой оболочки с последующим вторжением в кровоток и заражением ЦНС. Так обстоит дело с Neisseria meningitidis (где инфекция предшествует носоглоточному носительству) и с S pneumoniae, при котором организм колонизирует носоглотку. Такие организмы, как Staphylococcus aureus, Escherichia coli и многие другие, могут засеять мозговые оболочки во время бактериемии из другого места проникновения.

Бактериальный менингит также может быть вызван прямым распространением в ЦНС в случаях тяжелого синусита, мастоидита, среднего отита или после нейрохирургической процедуры.

Помимо уклонения от иммунитета слизистой оболочки дыхательных путей, некоторые вирусные патогены могут уклоняться от иммунитета желудочно-кишечного тракта, распространяться и проникать в ЦНС.

Из-за ограничений локализованного иммунитета на опсонизацию и удаление организмов в субарахноидальном пространстве, организмы могут реплицироваться и впоследствии напрямую инициировать воспалительные каскады с участием цитокинов, которые, в свою очередь, приводят к повреждению нейронов, воспалению и утечке сосудов при менингите из-за бактериальных, вирусных и других заболеваний. этиологии.

Повышенный отек при бактериальном менингите возникает из-за упомянутой выше утечки сосудов (проницаемость гематоэнцефалического барьера), а также отека из-за гибели клеток и препятствия кровотоку (в случае гидроцефалии). Повышенное внутричерепное давление может, в свою очередь, привести к дальнейшему повреждению.

Эпидемиология

Бактериальный менингит встречается относительно редко: в США ежегодно регистрируется менее 25 000 случаев. Однако это заболевание все чаще встречается в других частях мира и имеет большое клиническое значение из-за его заболеваемости и смертности, особенно когда начало соответствующей антибактериальной терапии откладывается.Вирусный энцефалит также встречается нечасто: в США ежегодно регистрируется около 20 000 случаев.

Streptococcus pneumoniae вызывает более 50% случаев острого бактериального менингита. Общая заболеваемость снизилась с момента внедрения детской конъюгированной пневмококковой вакцины. У взрослых это наблюдается в наибольшей степени среди лиц старше 65 лет, но может наблюдаться во всех возрастных группах.

К состояниям, связанным с повышенной тяжестью заболевания, относятся аспленизм, множественная миелома, алкоголизм, недоедание, цирроз печени и почечная недостаточность.

Neisseria meningitidis чаще всего встречается у детей и молодых людей, и большинство людей заражаются этим заболеванием при личном контакте с бессимптомным носителем. Внедрение конъюгированной менингококковой вакцины было связано со снижением количества зарегистрированных заболеваний с середины 1990-х годов.

Вакцинация рекомендуется лицам в возрасте 11–18 лет и тем, кто относится к группе повышенного риска: первокурсникам колледжей, военнослужащим, работникам микробиологии, тем, кто едет в эндемичные регионы, и тем, кто страдает терминальной недостаточностью комплемента.

Среди лиц старше 60 лет Listeria monocytogenes является второй по частоте причиной бактериального менингита. Пациенты с пониженным клеточным иммунитетом подвергаются особому риску заражения, хотя спорадические случаи действительно встречаются у здоровых взрослых людей.

Менее распространенные причины бактериального менингита включают стрептококки группы B, грамотрицательные бактерии, такие как Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Capnocytophaga canimorsus и
Staphylococcus aureus.

ВПГ является наиболее частой причиной вирусного энцефалита, составляя примерно 10% всех случаев.

И HSV, и бешеный энцефалит возникают в США круглый год.

Другая этиология энцефалита у взрослых, например вирус Западного Нила и другие арбовирусы (например, энцефалит Сент-Луиса, энцефалит Ла-Кросса и восточный конский энцефалит), возникают с разной ежегодной и сезонной частотой.

Прогноз

При бактериальном менингите есть несколько ранних предикторов исхода.Общая смертность остается в пределах 20%. Факторами при поступлении, которые, как было показано, коррелируют либо со смертью, либо с плохим неврологическим исходом, являются пожилой возраст, тахикардия, более низкий балл по шкале комы Глазго, наличие параличей черепных нервов, 1000 нейтрофилов / мл спинномозговой жидкости и грамположительные кокки при окраске по Граму.

Долгосрочный прогноз у выживших после бактериального менингита хуже у больных пневмококковым менингитом, чем у менингококкового менингита, при этом около 20% испытывают некоторую степень когнитивной дисфункции через несколько лет после заражения.

Особые рекомендации для медсестер и смежных медицинских работников.

НЕТ

Какие доказательства?

Что нужно знать каждому врачу

Обуртин, М., Вольф, М., Шарпантье, Дж., Варон, Э, Ле Тулзо, Ю. «Пагубная роль отсроченного введения антибиотиков и нечувствительных к пенициллину штаммов у взрослых пациентов отделения интенсивной терапии с пневмококковым менингитом: проспективное многоцентровое исследование PNEUMOREA» . Crit Care Med. т.34. 2006. С. 2758–65.

Сойер, М., Ротбарт, Х.А., Шельд, М., Уитли, Р. «Вирусный менингит и синдром асептического менингита». Инфекции центральной нервной системы. 2004. С. 75-95.

«CDC: Краткое описание болезней, подлежащих регистрации, США». MMWR Morbid Mortal Wkly Rep. vol. 57. 2008. С. 1-100.

Tunkel, AR, Van de Beek, D, Scheld, WM, Mandell, GL, Bennett, JE, Dolin, R. «Острый менингит». Принципы и практика инфекционных заболеваний Манделла, Дугласа и Беннета. 2009. С. 1189-229.

Чой, К. «Бактериальный менингит у пожилых людей». Clin Infect Dis. т. 33. 2001. pp. 1380-5.

Вагдаре, С., Калантри, А., Джоши, Р., Калантри, С. «Точность физических признаков для выявления менингита: исследование точности диагностики на базе больниц». Clin Neurol Neurosurg. т. 112. 2010. С. 752-7.

Управление чрезвычайными ситуациями

Ван де Бик, Д., де Ганс, Дж., Тункель, А. «Внебольничный бактериальный менингит у взрослых». N Engl J Med. т. 354. 2006. С. 44-53.

Хасбун, Р., Абрахамс, Дж., Джекель, Дж., Квальярелло, В.Дж. «Компьютерная томография головы перед люмбальной пункцией у взрослых с подозрением на менингит». N Engl J Med. т. 345. 2001. С. 1727-33.

Диагноз

Токуда, Ю., Коидзуми, М., Штейн, Г. Х., Биррер, РБ. «Выявление пациентов с низким риском бактериального менингита у взрослых пациентов с острым менингитом». Intern Med. т. 48. 2009. С.537-43.

Виаллон, А., Зени, Ф, Ламберт, К. «Высокая чувствительность и специфичность уровней прокальцитонина в сыворотке крови у взрослых с бактериальным менингитом». Clin Infect Dis. т. 28. 1999. pp. 1313-6.

Специальное лечение

Амороса, В., Ло Ре, В. «Бактериальный менингит». Горячие темы инфекционных болезней. 2004. С. 1–12.

de Gans, J, van de Beek, D. «Дексаметазон у взрослых с бактериальным менингитом». N Engl J Med. т.347. 2002. С. 1549-56.

Брауэр, М.С., Макинтайр, П., де Ганс, Дж., Прасад, К., ван де Бик, Д. «Кортикостероиды при остром бактериальном менингите». Кокрановская база данных Syst Rev. 8 сентября 2010 г., стр. CD004405

Lutsar, I, McCracken, G, Friedland, I. «Фармакодинамика антибиотиков в спинномозговой жидкости». Clin Infect Dis. т. 27. 1998. pp. 1117-29.

Tunkel, AR, Hartman, BJ, Kaplan, SL, Kaufman, BA, Roos, KL, Scheld, WM. «Практические рекомендации по ведению бактериального менингита». Clin Infect Dis. т. 39. 2004. С. 1267–84.

Тункель, Арканзас, Глейзер, Калифорния, Блох, KC, Сейвар, JJ, Марра, CM, Роос, KL, Хартман, BJ, Каплан, SL, Шельд, WM, Уитли, RJ. «Ведение энцефалита: руководство по клинической практике Американского общества инфекционистов». Clin Infect Dis. т. 47. 2008. С. 303–27.

Болезнь, наблюдение и лечение

Weisfelt, M, van de Beek, D, Spanjaard, L, Reitsma, JB, de Gans, J. «Оценка риска неблагоприятного исхода у взрослых с бактериальным менингитом». Ann Neurol. т. 63. 2008, январь, с. 90-7.

Weisfelt, M, Hoogman, M, van de Beek, D, de Gans, J, Dreschler, WA, Schmand, BA. «Дексаметазон и отдаленные результаты у взрослых с бактериальным менингитом». Ann Neurol. т. 60. Октябрь 2006 г., стр. 456–68.

Hussein, AS, Shafran, SD. «Острый бактериальный менингит у взрослых: 12-летний обзор». Медицина (Балтимор). т. 79. 2000. pp. 360-8.

Дюран, М.Л., Колдервуд, С.Б., Вебер, ди-джей.«Острый бактериальный менингит у взрослых: обзор 493 эпизодов». N Engl J Med. т. 328. 1993. С. 21-8.

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Хотите узнать больше?

Пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь для просмотра этого содержания.

Авторизоваться регистр

Хотите просмотреть больше материалов от Консультант по терапии рака ?

Зарегистрируйтесь сейчас бесплатно, чтобы получить доступ к неограниченному количеству клинических новостей, полнометражным материалам, тематическим исследованиям, освещению конференций и многому другому.