Контрацепция после 45: Противозачаточные таблетки после 45 лет: лучшие контрацептивы при климаксе

КОНТРАЦЕПЦИЯ У ЖЕНЩИН ПЕРЕХОДНОГО ВОЗРАСТА | Прилепская В.Н., Назарова Н.М.

Менопауза у современной женщины наступает в возрасте 45 – 55 лет. Доказано, что в яичниках в течение 3 – 5 лет сохраняются фолликулы с яйцеклетками, чем и объясняются случаи наступления беременности после прекращения менструации. Согласно рекомендациям ВОЗ, контрацепция рекомендуется женщинам вплоть до менопаузы и отсутствия менструации в течение 1 года.

У женщин данного возраста перспективной является гестагенная контрацепция (мини-пили, инъекционная, норплант). Хирургическая контрацепция могла бы быть методом выбора для женщин переходного возраста, которые решили вопрос о числе детей в семье.

Барьерные методы контрацепции, ввиду снижения фертильности в переходном возрасте, могут быть с успехом использованы супружескими парами, считающими такие средства приемлемыми.

The menopause in today`s women occurs at the age of 45 – 55 years. There is evidence that ovarian follicles and ova remain during 3 – 5 years, which is attributable to some cases of pregnancy after cessation of menstrual bleeding.

According to the WHO recommendations, women should use contraception right up till the menopause and in the absence of menstrual bleeding for 1 year. For women of this age, gestagenic contraception (minipills, injections, norplant) is promising. Surgical contraception could be the method of choice for women in the transitional period who would solve how many children they could have.

Due to reduced fertility in the transitional period, barrier contraception can be successfully used by a married couple who considers it to be acceptable.

В.Н. Прилепская — проф., д.м.н., руководитель поликлинического отдела, Н.М. Назарова — научн. сотр., к. м. н. Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (директор — академик РАМН проф. В.И. Кулаков), РАМН, Москва

Prof. V.N. Prilepskaya, Dr. Sci., Head of Outpatient Department, N. M. Nazarova, Candidate of Medical Sciences, Researcher, Research Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, (Director Prof.V.I.Kulakov, Academician of the Russian Academy of Medical Sciences), Russian Academy of Medical Sciences

Репродуктивному здоровью женщин среднего и старшего возраста уделяется большое внимание во многих странах мира. В известной мере это обусловлено тем, что именно этот контингент женщин составляет значительную долю активного в экономическом, культурном, социальном плане населения. Несомненно, что на репродуктивное здоровье женщин этих возрастных групп влияют многие факторы, такие как условия жизни, работы, репродуктивный анамнез, подверженность инфекционным, химическим и другим воздействиям, доступность квалифицированной медицинской помощи и др. Определенные условия, связанные с возрастом, менопаузой и другими проблемами старения организма, также сказываются на их здоровье. Основные трудности при решении вопроса о методах контрацепции у женщин переходного возраста связаны с целым рядом особенностей, которые характеризуют этот период жизни женщины [1, 2].

   Возрастное снижение фертильности является общепризнанным фактом, однако до сих пор еще остается спорным вопрос о времени начала этого снижения. Данные литературы указывают на отсутствие (при регулярном менструальном цикле) достоверных различий в уровнях ФСГ, ЛГ, эстриола и прогестерона между женщинами с нормальный массой тела в возрасте после 45 лет и 18 – 30 лет [3].
   Так, в позднем репродуктивном возрасте частота овуляторных циклов при регулярном ритме менструации составляет 95% и даже при физиологической олигоменорее – 34% [4].
   Таким образом, не вызывает сомнений тот факт, что так называемый потенциал зачатия в перименопаузе может быть сохранен. Поэтому проблема надежной и безопасной контрацепции в течение этого периода жизни женщины остается актуальной (ВОЗ, 1994).
   Ввиду того, что большинство женщин к 40 годам уже решили вопросы планирования семьи и числа детей в семье, наступившая непланируемая беременность чрезвычайно часто завершается искусственным абортом.
   Абортом завершается почти половина всех беременностей, наступивших у женщин в возрасте старше 40 – 45 лет, и весьма часто он осложняется воспалительными заболеваниями половых органов, развитием миомы матки, эндометриоза, тяжелым течением климактерического периода и, что самое опасное, в последующем является фоном для развития онкологической патологии в органах-мишенях: матке и молочных железах [5 – 7].
   Несмотря на то, что в этом периоде жизни женщины происходит возрастное снижение фертильности, случаи рождения детей в возрасте старше 45 лет и даже после 50 лет не так уж и редки. У многих женщин даже в 50-летнем и более старшем возрасте сохраняются регулярные менструации с определенным числом овуляторных циклов. Так, по статистике стран Западной Европы, 50% женщин в возрасте 44 лет и 30% в возрасте 45 – 54 лет сексуально активны, имеют сохраненный менструальный цикл и способны к зачатию, в связи с чем нуждаются в контрацепции вплоть до менопаузы (ВОЗ, 1994).
   Таким образом, не вызывает сомнений то, что основной целью контрацепции у данного контингента женщин является предупреждение аборта и его пагубных последствий.

   В настоящее время увеличивается число женщин, которые в силу определенных жизненных обстоятельств и причин планируют рождение последующего, а нередко и первого ребенка после 40 – 45 лет. Беременность в таких случаях сопровождается высоким риском невынашивания, высокой частотой гестозов, неправильным расположением плаценты, чрезвычайно большим числом осложнений во время родов и в послеродовом периоде, высокой детской заболеваемостью и смертностью. Этот риск в 20 раз и более выше, чем у женщин в раннем репродуктивном периоде.
   Доказано, что здоровье женщин после 40-45 лет в значительной мере нарушено. Беременность и роды протекают на фоне экстрагенитальной патологии, которая регистрируется в 60% случаев, причем у 2/3 пациенток она носит хронический характер.
   Чаще всего это сердечно-сосудистые заболевания, заболевания мочевыделительной системы, печени, органов пищеварения и т. д. Что касается гинекологической заболеваемости, то она достаточно высока и составляет от 44 до 65% [8]. Среди гинекологических заболеваний преобладают хронические воспалительные процессы половых органов, миома матки, нарушения менструального цикла, опущение матки и влагалища и т.д. Кроме того, 10% женщин этого возраста ранее перенесли оперативные вмешательства на половых органах.

По данным литературы, менопауза у современной женщины, как правило, наступает в возрасте от 45 до 55 лет (средний возраст 50 – 52 года).    Менопаузе предшествует период пременопаузы, характеризующийся снижением функции яичников. Длительность пременопаузы составляет в среднем 4 года. Наступление менопаузы еще не означает полного прекращения функции яичников. Доказано, что еще в течение 3 – 5 лет в них сохраняются фолликулы с яйцеклетками, чем и объясняются случаи наступления беременности после прекращения менструации. Ввиду этого, согласно рекомендациям ВОЗ (1994), контрацепция рекомендуется женщинам вплоть до менопаузы и отсутствия менструации в течение 1 года [9].

     Какие же методы контрацепции может использовать женщина в этом периоде?
   Внутриматочная контрацепция (ВМК) занимает одно из ведущих мест по распространенности среди используемых эффективных и приемлемых методов контрацепции. Внутриматочные контрацептивы высокоэффективны, не оказывают системного влияния на организм, доступны, экономически выгодны, могут применяться длительно, при этом восстановление фертильности после удаления внутриматочного средства (ВМС) происходит весьма быстро.

   Что касается женщин 45 лет и старше, то им ВМК довольно часто бывает противопоказана в связи с патологическими изменениями шейки и/или тела матки, наличием гиперпластических процессов эндометрия, миомы матки больших размеров и т. д. Тем не менее она также может быть применена с учетом общепринятых абсолютных противопоказаний (ВОЗ, 1995) [10], к которым относятся: злокачественные поражения органов репродуктивной системы, состояния после аборта или родов, осложненных сепсисом, воспалительные заболевания половых органов, перенесенные за 3 мес перед введением ВМС, аномалии развития матки, туберкулез половых органов.

   Предпочтение следует отдавать гормонпродуцирующим ВМС типа Levonova (Финляндия), которые способствуют снижению объема менструальной крови, профилактике воспалительных заболеваний половых органов. Могут также с успехом использоваться такие ВМС, как СиТ-380 (Германия), Мультилоуд-375 (Нидерланды), т.е. медьсодержащие ВМС, в которых площадь поверхности меди превышает 300 мм.
   Гормональная контрацепция характеризуется высокой эффективностью, выраженными лечебными свойствами при целом ряде гинекологических заболеваний: эндометриозе, миоме матки, гиперпластических процессах эндометрия и молочных желез. Пациентки, использующие гормональные контрацептивы, меньше подвержены развитию остеопороза в постменопаузе, заболеваемости раком яичников и матки.
   Согласно рекомендациям ВОЗ (1995) [10], гормональные контрацептивы абсолютно противопоказаны беременным, интенсивно курящим женщинам, женщинам с имеющимися и бывшими в анамнезе тромбоэмболическими осложнениями, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, тяжелой форме сахарного диабета, тяжелых заболеваниях печени, злокачественных новообразованиях органов репродуктивной системы.
   Известно, что гормональная контрацепция эстроген-гестагенными препаратами потенциально связана с повышением риска развития сосудистых и тромбоэмболических осложнений у женщин переходного возраста, даже если речь идет о низкодозированных препаратах последнего поколения.
   Таким образом, у женщин 45 лет и старше весьма перспективной является гестагенная контрацепция (мини-пили, инъекционная, норплант). Эти препараты не содержат эстрогенного компонента и тем самым не вызывают выраженных изменений факторов свертывания крови, липидного обмена, не оказывают отрицательного воздействия на функцию печени [11, 12].
   Из инъекционных гестагенных препаратов наиболее известен Депо-провера-150 (ДМПА), который обладает преимуществами, не связанными с его контрацептивным эффектом, — снижает риск возникновения воспалительных заболеваний гениталий, случаев кандидозного вульвовагинита, не оказывает отрицательного воздействия на функцию печени, состояние желудочно-кишечного тракта, тем самым снижая вероятность возникновения метаболических изменений. Установлено, что Депо-провера не вызывает выраженных изменений факторов свертывания крови, липидного обмена, что определяет его преимущества перед пероральными контрацептивами с точки зрения риска возникновения сердечно-сосудистых нарушений именно у женщин после 40 лет.
   Исследования В. Н. Прилепской и Т. Т. Тагиевой [7] показали, что с учетом высокой контрацептивной эффективности и особенностей влияния ДМПА на гормонально-зависимые органы, его применение у женщин позднего репродуктивного и более старшего возраста обосновано особенно при наличии гиперпластических процессов эндометрия, миомы матки, эндометриоза. У большинства женщин с гиперпластическими процессами эндометрия наблюдается их частичный или полный регресс.
   Норплант – подкожный имплантант – также является эффективным контрацептивным средством длительного действия. Шесть небольших мягких капсул из силастика, содержащих левоноргестрел, имплантируются под кожу плеча через небольшой разрез под местной анестезией. Контрацептивный эффект обеспечивается благодаря медленному непрерывному выделению левоноргестрела в кровоток и проявляется уже через сутки после введения препарата, сохраняясь в течение 5 лет.
   При применении гестагенов пролонгированного действия наблюдается отсроченное восстановление фертильности – функция яичников может не восстанавливаться длительно (до двух лет и более), а у ряда пациенток в возрасте старше 45 лет фертильность может не восстановиться и наступает менопауза.
   В настоящее время хирургическая контрацепция является наиболее широко используемым методом. Выделяют женскую и мужскую стерилизацию.
   Стерилизация женщин является хирургической операцией, при которой нарушается проходимость фаллопиевых труб, вследствие чего оплодотворение становится невозможным.
   Несомненно, что хирургическая стерилизация могла бы быть методом выбора для женщин 45 лет и старше, которые решили вопрос о числе детей в семье. Она особенно показана женщинам с различными экстрагенитальными и гинекологическими заболеваниями, которым из-за состояния здоровья беременность противопоказана. Следует подчеркнуть, что для женщин с повышенным риском нежелательной беременности не существует никаких абсолютных противопоказаний к стерилизации (ВОЗ, 1994).
   От всех пациенток, обращающихся за добровольной хирургической стерилизацией , необходимо получить письменное согласие, чтобы документально доказать существование информированного и добровольного выбора, а также придать операции юридическую законность.
   Мужская стерилизация (вазэктомия) – высокоэффективный метод, который прекращает фертильную способность мужчины без изменения гормональной, половой функций, потенции, не оказывает влияния на процесс семяобразования, т.е. мужские сексуальные функции остаются неизменными.
   Однако в нашей стране в связи с традиционным отношением к оперативному вмешательству как к очень сложной процедуре хирургическая контрацепция пока еще не нашла должного применения. Кроме того, во многих клиниках отсутствует соответствующее оборудование, позволяющее осуществить щадящую операцию путем лапароскопии.
   Барьерные методы контрацепции обладают невысокой контрацептивной эффективностью, но они безусловно имеют преимущество в отношении профилактики заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП). Однако ввиду снижения фертильности в переходном возрасте они могут быть с успехом использованы у супружеских пар, считающих такие средства подходящими, особенно при наличии экстрагенитальной патологии и гинекологических заболеваний, не позволяющих применять другие методы контрацепции.
   Барьерные методы подразделяются на механические (препятствующие продвижению сперматозоидов – кондом, колпачки) и химические (воздействующие на сперматозоиды, разрушающие их оболочку и снижающие их подвижность – ноноксинол, хлорид бензалкониум).
   Барьерные методы контрацепции требуют правильного применения и высокой мотивации, которая обычно есть у женщин данного возраста, защищают от ЗППП, а некоторые химические спермициды, например кремы с ноноксинолом, способствуют устранению сухости влагалища, которая наблюдается у ряда женщин в менопаузе. Однако применение препарата «Фарматекс» может вызвать у некоторых женщин жжение во влагалище.
   Популярным методом барьерной контрацепции является кондом. Его применение показано во всех возрастных периодах, в том числе у супружеских пар старшего возраста. По эффективности кондом уступает современным методам контрацепции и его использование непосредственно связано с половым актом, что не всегда приемлемо для супружеской пары. Однако для некоторых пар он является наиболее приемлемым, особенно при половой жизни в длительном браке.
   Экстренная или посткоитальная контрацепция занимает весьма важное место в проблеме предохранения от беременности, но у женщин в возрасте 45 лет и старше ее использование крайне нежелательно ввиду применения больших доз гормонов, которые могут оказать неблагоприятное воздействие на организм.
   Экстренную контрацепцию как чрезвычайную меру предохранения от беременности целесообразно рекомендовать женщинам, подвергшимся изнасилованию, или при наличии сомнений в целостности использованного презерватива, под строгим врачебным наблюдением [13].
   Наиболее распространенными средствами экстренной контрацепции являются комбинированные эстроген-гестагенные препараты. Назначают 200 мкг этинил-эстрадиола и 1 мг левоноргестрела по следующей схеме: в течение 72 ч после акта женщина принимает первую половину дозы, а через 12 ч – вторую.
   Следует еще раз подчеркнуть, что посткоитальная контрацепция – это разовая контрацепция и ее применение у женщин любого возраста должно осуществляться по строгим показаниям и только под наблюдением врача.
   Большой популярностью у женщин 45 лет и старше пользуются и естественные методы контрацепции.
   На первом месте среди них находится метод прерванного полового акта, и это понятно, так как он не требует использования других противозачаточных средств, планирования половых сношений. Однако его эффективность невысока, а для некоторых мужчин он совершенно неприемлем.
   Для супружеских пар, которые могут смириться с ограничением половой жизни или живущих половой жизнью редко, подходящим является также периодическое воздержание, однако этот метод неприемлем для женщин с нерегулярной продолжительностью менструального цикла, т. е. при олигоменорее, которая наблюдается у ряда женщин в пременопаузе.
   При периодическом воздержании применяют несколько методов определения так называемой фертильной фазы цикла: измерение базальной температуры, исследование шеечной слизи, календарный метод, симпто-термальный метод. Преимуществом периодического воздержания являются его безопасность и отсутствие побочных эффектов.Однако эффективность метода зависит от четкого соблюдения правил его применения.
   Следует подчеркнуть, что периодическое воздержание следует предлагать в качестве альтернативного метода тем супружеским парам, которые не хотят пользоваться другими, более эффективными методами контрацепции по каким-либо причинам (страх побочных эффектов, религиозные или культовые ограничения).
   Следует подчеркнуть, что репродуктивное здоровье женщин переходного возраста зависит, в частности, от успешного применения контрацепции. При подборе метода контрацепции необходимо учитывать состояние и особенности организма в этот период жизни, приемлемость того или иного метода для супружеской пары.
   Врачебное консультирование должно предполагать индивидуальный подход к каждой пациентке, детальное объяснение преимуществ и недостатков того или иного метода. Только такой дифференцированный подход может обеспечить надежную, удобную и даже комфортную защиту от непланируемой беременности и ее последствий.

Литература:

   1. Oldenhave A, et al. Amer J of Gynecol 1993;168:772–80.
   2. World Healt Organization. Research of a WHO Scientific Group. Series 866. Geneva 1996.
   3. Sherman B. J Clin Invest 1985;55:699–706.
   4. Schwallie PS. J Reprod Med 1986;(13):113–7.
   5. Кулаков В.И., Серов В.Н., Ваганов Н.Н., Прилепская В.Н. Руководство по планированию семьи. – 1997. – С. 297.
   6. Мануилова И.А. Современные контрацептивные средства. – М., 1993. – С. 15–45.
   7. Прилепская В.Н., Тагиева Т.Т. // Планирование семьи. – 1995. – №2. – C. 37–40.
   8. Фролова О.Г. // Акуш. и гин. – 1997. – №3. – С. 45.
   9. Outlook 1997;1(4):3–6.
   10. Улучшение качества услуг по планированию семьи. Медицинские критерии для инициации и продолжения использования контрацептивных средств. (По материалам совещания ВОЗ). – 1995. – С. 30.
   11. Прилепская В.Н. // Клиническая фармакология и терапия. – 1994. – №3. – С. 70–4.
   12. Прилепская В.Н. // Акушер. и гин. – 1997. – №3. – С. 50–2.
   13. Прилепская В.Н., Роговская С.И., Межевитинова Е.А. // Вестн. акуш. гинекол. – 1996. – №2. – С. 13–5.

.

Контрацепция у женщин в пременопаузе | #07/03

Выбор способа контрацепции у женщин в возрасте после 45 лет, т. е. в так называемом «переходном» периоде, нередко представляет весьма сложную задачу в связи с особенностями этого возрастного периода, связанного с неизбежными процессами постепенного угасания функции яичников, наличием ряда гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, появлением вегетососудистых и других ранних симптомов климактерия.

Несмотря на то что в этом возрастном периоде фертильность снижается, случаи рождения детей у женщин старше 45 лет не так уж и редки. По статистике, в странах Западной Европы до 30% женщин в возрасте 45—54 лет имеют регулярный менструальный цикл и способны к зачатию. При этом на фоне регулярного ритма менструаций частота овуляторных циклов достигает 70—95%, а при олигоменорее — до 34%. К данному возрасту многие женщины уже решают вопрос о числе детей в семье; такие ситуации, как повторное замужество, несчастные случаи с детьми и необходимость родов, возникают достаточно редко. В большинстве же случаев наступление беременности заставляет задуматься об аборте.

Аборты у женщин в пременопаузе значительно чаще сопровождаются различными осложнениями; частота последних в два-три раза превышает этот показатель у женщин репродуктивного возраста. Нередко после аборта возникают воспалительные заболевания половых органов, осложнения, связанные с наличием миомы матки, эндометриоза, обострения экстрагенитальной патологии. Доказано, что аборт, произведенный в «переходном» периоде, нередко провоцирует тяжелое течение климактерического синдрома и является фоном для развития гиперпластических процессов в органах-мишенях — матке и молочных железах.

При выборе метода контрацепции в этом возрастном периоде, помимо необходимости надежной профилактики аборта, встает вопрос о том, чтобы избежать влияния на метаболические процессы, которые претерпели (или претерпевают) возрастные изменения на фоне высокой чувствительности женского организма к экзогенным воздействиям. Профилактика и лечение начальных симптомов климактерического синдрома и, по возможности, замедление процессов старения входят в число основных задач контрацепции в данном возрасте.

Безусловно, наиболее перспективны в этом отношении гормональные контрацептивы (ГК), но до появления современных гормональных средств, включая микродозированные препараты и рилизинг-системы, использование ГК было сопряжено с целым рядом проблем.

Гормональная контрацепция за 40-летний период своего развития зарекомендовала себя не только как один из самых эффективных способов предупреждения беременности, но и как новое, перспективное направление медицины. Оральные контрацептивы (ОК) широко применяются во всем мире. В последние годы создается все больше новых комбинированных оральных контрацептивов (КОК).

В конце 80-х гг. были синтезированы ОК с более высокой гестагенной селективностью к прогестероновым рецепторам — это дезогестрел, норгестемат и гестоден.

Последние исследования показали, что современные микродозированные препараты последнего поколения не оказывают или оказывают минимальный метаболический эффект на женский организм. Ввиду этого они могут быть использованы некурящими женщинами после 40 лет при отсутствии факторов риска, связанных с гиперкоагуляцией (ВОЗ, 1996). К таким факторам риска при применении любых видов гормональной контрацепции относятся, в первую очередь, сердечно-сосудистые заболевания, болезни печени, интенсивное курение в сочетании с приемом КОК.

Следует помнить, что гормональные контрацептивы противопоказаны при наличии в анамнезе тромбоэмболии, сердечно-сосудистой патологии, тяжелой формы сахарного диабета, злокачественных новообразований репродуктивной системы.

При отсутствии перечисленных противопоказаний микродозированные препараты можно использовать достаточно широко. Они не только высоконадежны, но и оказывают протективное действие, в том числе при симптомах климактерического синдрома, которые быстро купируются.

Известно положительное влияние эстрогенов на функцию мозга и эмоциональное состояние у женщин в перименопаузе. Кроме того, многочисленные исследования подтвердили положительное влияние оральных контрацептивов на когнитивные процессы, улучшение памяти и настроения. Было установлено, что эстрогенный компонент ОК снижает концентрацию моноаминооксидазы (МАО), что ведет к повышению уровня серотонина, а также возбудимости мозга и тем самым способствует улучшению настроения.

Нами были изучены эффективность и возможность применения микродозированного комбинированного орального контрацептива (КОК) новинет у женщин пременопаузального возраста.

Новинет — микродозированный КОК, содержащий 20 мкг этинилэстрадиола и 0,150 мг дезогестрела. В состав препарата входит прогестаген третьего поколения, являющийся производным левоноргестрела, — дезогестрел, — обладающий высокой селективностью в отношении прогестероновых рецепторов и высокой прогестагенной активностью.

Отличительной особенностью препарата является минимальное содержание эстрогенного компонента, что значительно уменьшает риск развития эстроген-зависимых побочных эффектов.

Под воздействием препарата происходит главным образом предупреждение выделения ФСГ и ЛГ, что препятствует процессу овуляции. Эффект усиливается за счет повышения вязкости цервикальной слизи, что затрудняет проникновение сперматазоидов в полость матки.

Под нашим наблюдением находились 35 соматически здоровых женщин от 44 до 47 лет (средний возраст 45,4+0,4 года), не имеющих противопоказаний к гормональной контрацепции.

Помимо общеклинического исследования мы производили измерение артериального давления (АД) и массы тела, анализ крови на гемостаз и липидный спектр, расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала, ультразвуковое исследование органов малого таза.

Динамическое наблюдение за пациентками осуществляли через каждые три, шесть и 12 месяцев с момента начала использования контрацепции. Нарушений менструального цикла выявлено не было, лишь у шести (17,1%) пациенток длительность цикла сократилась до 21 дня, что, по-видимому, связано с гормональной перестройкой организма.

За время лечения не было зарегистрировано ни одного случая наступления беременности, т. е. контрацептивная эффективность препарата составила 100%. Новинет оказывал регулирующее влияние на менструальный цикл, которое выражалось в установлении продолжительности цикла 25—27 дней у всех пациенток. Средняя продолжительность менструального цикла была 27,5 + 0,3 дня.

Менструально-подобные реакции продолжались 3,4+0,3 дня, скудные менструально-подобные выделения наблюдались у трех (8,6%) женщин.

У восьми женщин встречались побочные реакции: в виде межменструальных кровянистых выделений (два случая), нагрубания молочных желез (шесть случаев).

Все побочные реакции исчезали в течение первых двух-трех месяцев использовании КОК и не требовали проведения лечебных мероприятий.

У четырех женщин, испытывавших физическое недомогание (слабость), эмоциональный дискомфорт (плохое настроение) до назначения контрацепции зафиксировано значительное улучшение состояния на втором месяце с момента начала контрацепции. Следует отметить, что у четырех пациенток с предменструальным синдромом через три месяца использования новинета также наблюдался положительный эффект.

На фоне приема препарата не отмечено существенных изменений массы тела.

Исходные показатели липидного спектра крови у пациенток до применения новинета были в норме. Через 12 месяцев отмечена тенденция к увеличению показателей ЛПВП, обладающих антиатерогенным потенциалом, и снижению ЛПНП, обладающих атерогенным потенциалом.

Проведенные исследования также свидетельствовали об отсутствии отрицательной динамики изменений в свертывающей системе крови.

Исследования состояния шейки матки при применении комплекса наиболее информативных методов исследования не выявили каких-либо патологических изменений.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что современный микродозированный КОК новинет является высокоэффективным контрацептивным средством, хорошо переносится женщинами пременопаузального возраста, не оказывает существенного влияния на АД, массу тела, липидный спектр крови и гемостаз, а также позволяет добиться лечебного эффекта у пациенток с предменструальным синдромом и женщин, испытывающих эмоциональный дискомфорт в связи с возрастной (гормональной) перестройкой организма.

В. Н. Прилепская, доктор медицинских наук, профессор
Н. М. Назарова
НЦАГиП РАМН, Москва

Контрацепция для женщин элегантного возраста.

Необходимо ли пить контрацептивы в этом возрасте или это как раз тот момент, когда можно расслабиться и ни о чем не думать?

Когда можно перестать предохраняться? Оказывается, в течение 3-5 лет после прекращения менструации, в яичниках сохраняются фолликулы с яйцеклетками, чем и объясняются далеко не редкие случаи наступления беременности.  Поэтому согласно рекомендациями Всемирной Организации Здравоохранения, контрацепция рекомендуется женщинам вплоть до менопаузы и отсутствия менструации в течение 1 года в возрасте старше 50 лет, и в течение 2 лет для женщин моложе 50 лет.

Незапланированная беременность у женщин в возрасте старше 40 — 45 лет завершается, как правило, искусственным абортом и часто осложняется воспалительными заболеваниями половых органов, развитием миомы матки, эндометриоза, тяжелым течением климактерического периода и, что самое опасное, в последующем является фоном для развития онкологических заболеваний в матке и молочных железах.

Основные трудности при решении вопроса о методах контрацепции у женщин переходного возраста связаны с целым рядом особенностей этого периода жизни. Это, прежде всего, большое количество сопутствующих заболеваний, являющихся противопоказанием к применению многих контрацептивных средств, и возможные побочные эффекты. Методы контрацепции в этот период жизни должны быть максимально щадящими и учитывать все имеющиеся неполадки в организме. Именно поэтому химические методы барьерной контрацепции спермициды  с успехом используются в переходном возрасте, противопоказанием является только наличие вагинита или индивидуальная непереносимость действующего вещества. Спермициды требуют особенно тщательного следования инструкции по применению, именно нарушение правил является причиной нежелательной беременности.                                                           

Многие женщины на себе почувствовали, что изменения, происходящие в организме во время перименопаузального периода, приводят к нарушению баланса микрофлоры влагалища, поэтому возникает справедливый вопрос, не повлияет ли вводимый во влагалище спермицид на содержащиеся там полезные бактерии, и не нарушит ли и без того хрупкое равновесие? В состав спермацидов  входит хлорид бензалкония Фарматекс  и оказывает положительное влияние на биоценоз влагалища и местные механизмы защиты.

Контрацептивное действие свечей Бенатекс основывается на том, что препарат повреждает структуру сперматозоида, что в свою очередь делает оплодотворение женской яйцеклетки невозможным. Кроме этого свечи Бенатекс могут применяться как антисептическое средство. Препарат проявляет антимикробную, антивирусную, противогрибковую активность, эффективен против целого спектра возбудителей заболеваний половой сферы женщины.

Бенатекс и Фарматекс являются универсальными противозачаточными средствами в том смысле, что могут применяться в любой период жизни женщины.  Зарегистрированы,  как лекарственное средство и имеет официальное показание к использованию в период перименопаузы.

Бенатекс и Фарматекс могут использоваться как основной контрацептив, а могут быть дополнением к другим средствами зашиты, например, различным видам презервативов , спирали, а так же отлично подействуют в том случае,  если была пропущена гормональная таблетка.

Возраст менопаузы – довольно серьезный возраст, со своими плюсами и минусами. В этот период нужно ответственно подходить в контрацепции и заботиться о своем здоровье . Чтобы обеспечить себе по-настоящему стопроцентную защиту и не навредить организму, стоит обратиться к специалисту, который подберет для вас индивидуальную защиту от нежелательной беременности. Контрацепция после 45 также важна, как и в 25 лет.

Главный врач медицинского центра «Тет-а-Тет»,  акушер-гинеколог, врач высшей категории  Ульянова Сания Музагитовна.

Выбор контрацептива с учетом возраста

Выбор метода контрацепции — задача, которую лучше всего решать вместе с врачом. Главными критериями являются — эффективность контрацепции (насколько высок риск забеременеть, несмотря на предпринятые действия) и удобство применяемого метода. Также следует думать о побочных эффектов избранного способа и сложности отказа от метода, на случай, если женщина захочет забеременеть. В целом, выбор противозачаточного средства зависит от возраста женщины.

16-19 лет

Наиболее подходящим для этого возраста признаётся гормональная контрацепция.

Однако, её применение считается оправданным при следующих условиях:

• регулярная половая жизнь;
• наступление первой менструации не менее двух лет назад;
• рост не менее 160 см;
• отсутствие ожирения и серьёзных заболевании сердца и сосудов.

Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует подросткам комбинированные противозачаточные таблетки. Лучше всего подходят трёхфазные (Триквилар, Три-регол, Тризистон) и однофазные (Силест, Фемоден, Мерсилон, Марвелон) препараты. Они обеспечивают наименьшее вмешательство в естественное течение процессов, происходящих в женском организме, и сохраняют стабильность менструального цикла.

19-35 лет

Женщинам 19-35 лет подходят все средства и методы контрацепции , но наиболее оптимальными считают внутриматочные средства. Этот метод дёшев и не требует постоянного самоконтроля, необходимого при приёме противозачаточных таблеток.

В то же время, гормональная контрацепция остаётся одним из самых эффективных и приемлемых методов предохранения от нежелательной беременности. Кроме того, гормональные контрацептивы также играют важную роль в профилактике таких заболеваний, как нарушения менструального цикла, бесплодие, эндометриоз. В этом возрасте врачи рекомендуют использовать низкодозированные комбинированные препараты, как наиболее безопасные.

35-45 лет

Внутриматочные средства в этом возрасте предпочтительны, однако они нередко противопоказаны в связи с наличием у женщин заболеваний шейки и тела матки (эрозии, миомы и т.д.).

Из-за курения, избыточной массы тела, эндокринологических заболеваний бывает осложнён и подбор гормональных контрацептивов.

При выборе гормональных методов контрацепции (при отсутствии противопоказаний и вредных привычек, например курения) предпочтение следует отдавать комбинированным противозачаточным таблеткам последнего поколения и трёхфазным препаратам (Фемоден, Марвелон, Силест, Триквилар, Три-регол, Тризистон).

Для женщин 35-40 лет можно рекомендовать не таблетки, а гормональные средства, вживляемые под кожу и вводимые в уколах. Основное преимущество заключается в том, что внутримышечное введение (1 раз в 3 месяца) или вживление средства под кожу (1 раз в 3-5 лет) требует гораздо меньшего самоконтроля, чем ежедневный приём таблеток. Наиболее распространённые препараты этой группы таковы:

Депо-Провера. Помимо контрацептивного действия, это средство снижает риск возникновения воспалительных заболеваний женских половых органов, молочницы (вагинального кандидоза), патологических изменений слизистой оболочки матки и молочных желез. Депо-Провера применяется для лечения эндометриоза. Восстановление детородной функции после отмены препарата происходит в течение 5-9 месяцев.

Норплант и Норплант-2 (капсулы, вживляемые под кожу плеча через небольшой разрез под местным обезболиванием). Контрацептивный эффект проявляется уже через сутки после введения и продолжается в течение 5 лет (3 года при использовании системы Норплант-2).

Достаточно оптимальным вариантом может быть хирургическая стерилизация , если женщина твердо решила не иметь больше детей. Этот метод популярен во многих странах мира, однако в России он пока не распространен. Эту операцию осуществляют эндоскопически (через небольшой разрез кожи специальными инструментами). Однако помните, что стерилизация — необратимый метод контрацепции и последующее восстановление естественной детородной функции практически невозможно.

Более 45 лет

После 45 лет у женщин наступает климакс и функция яичников прогрессивно снижается. Несмотря на то, что в этом периоде жизни женщины вероятность забеременеть значительно уменьшается, беременность не так уж редка, поскольку у многих женщин даже в этом возрасте сохраняется регулярная овуляция. Однако беременность и роды у большинства пациенток протекают на фоне различных хронических заболеваний и нарушений (сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний мочевыделительной системы, печени, хронических воспалительных процессов половых органов, миомы матки, опущения матки и влагалища и т. д.), что крайне неблагоприятно отражается на здоровье как матери, так и ребёнка.

Ввиду того, что к 40-45 годам большинство женщин больше не собираются иметь детей, наступившая беременность часто прерывается искусственным абортом. Но аборт в этом возрасте часто осложняется воспалительными заболеваниями половых органов, развитием миомы матки, эндометриоза, тяжёлым течением климактерического периода, может провоцировать развитие онкологических заболеваний. Поэтому контрацепция необходима и в этом возрасте.

Основные трудности при выборе методов предохранения от беременности у женщин старше 45 лет связаны с имеющимися факторами риска (избыточная масса тела, курение, сопутствующие заболевания и др.).

Внутриматочные средства женщинам в возрасте 45-50 лет часто бывают противопоказаны в связи с различными заболеваниями (миома матки больших размеров, патологические изменения шейки матки и т.д.).

Гормональная контрацепция отличается не только высокой эффективностью, но и выраженными лечебными свойствами при ряде гинекологических заболеваний. Женщины, использующие этот метод, меньше подвержены остеопорозу, раку яичников и матки.

Комбинированные противозачаточные таблетки противопоказаны :

• интенсивно курящим женщинам,
• женщинам, у которых ранее были случаи закупорки (тромбоза) различных кровеносных сосудов (инфаркты, инсульты, тромбофлебиты и т.д.),
• при тяжёлой форме сахарного диабета,
• при заболеваниях печени и др.

Однако низкодозированные препараты последнего поколения (например, Фемоден, Марвелон, Силест, Триквилар, Три-регол, Тризистон) оказывают гораздо меньше побочных эффектов, поэтому их применение не только возможно, но и полезно.

Перспективно использование мини-пили, инъекционных средств (уколов), а также средств, вживляемых под кожу (Норплант). Они не увеличивают риск развития тромбоза, не меняют артериальное давление, функции печени, обладают лечебным действием при наличии патологических изменений слизистой оболочки полости матки, миоме матки, эндометриозе. Однако при применении этих средств может преждевременно наступить менопауза.

Женщинам с различными общими и гинекологическими заболеваниями, которым из-за состояния здоровья беременность запрещена, особенно показана * хирургическая стерилизация.**

Какие контрацептивы можно принимать женщинам после 40 лет

Фото: madisonspa-renewclinic.co.uk

Как правильно выбрать контрацептив? Могут ли контрацептивы еще и лечить? Как долго их можно принимать? На эти и другие вопросы отвечала кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии БелМАПО Марина Леонидовна Тесакова.

***

— Мне 41 год, и задержка уже 20 дней. Тесты показывают, что беременности нет. На 9-й день задержки врач сказала, что это сбой гормонального цикла. Но при этом обнаружили миому матки небольших размеров и кистозное изменение обоих яичников. Выписала мне лекарство с прогестероном закладывать. Но никаких изменений нет до сих пор. Чем может быть вызван этот сбой?

— Вы полная?

— Да, полноватая.

— Артериальное давление повышенное? Стрессы бывают?

— С давлением проблем нет. А работаю в школе, поэтому без стрессов не обходится.

— Вы рожали?

— Да, у меня было кесарево сечение 17 лет назад.

Кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии БелМАПО Марина Леонидовна Тесакова

Фото: Виктор ГИЛИЦКИЙ

— Если беременность исключена, скорее всего, это функциональные нарушения, которые могут появляться у женщин после 40 лет. А для коррекции цикла (достижения менструации) лучше было бы использовать таблетированный аналог прогестерона. Пожалуй, он будет более активным.

— Его нужно по рецепту принимать?

— Конечно. Вряд ли у вас начинается ранний климакс. Трансформацию яичников, которую у вас обнаружили, мне сложно оценить, ведь я не видела ни вас, ни результатов УЗИ. Важно еще оценить эндометрий. Но вам в любом случае надо попасть к своему гинекологу и добиться того, чтобы пошли месячные. Дальше все будет зависеть от обследования менструальной функции и подтверждения обнаруженной патологии. Бывает, что перестройка все же начинается так рано. Тогда женщинам вашего возраста, у которых снизилась, но еще не прекратилась гормональная функция собственных яичников, предлагаются современные контрацептивные препараты с лечебным эффектом. При их применении месячные регулярные, риска забеременеть нет, не подавляется синтез эстрогенов — женских половых гормонов — в собственных яичниках, контролируются процессы, связанные с небольших размеров миомами или избыточным ростом эндометрия. Существуют современные препараты с эстрогеном, идентичным натуральному, который хорошо переносится женщинами, и принимать его можно длительно, вплоть до менопаузы.

ВОЗРАСТ УХОДА В МЕНОПАУЗУ — 54 ГОДА

— Мне 49 лет. Раньше была железистая гиперплазия, принимала гормональные препараты. Сейчас месячные у меня прекратились, но иногда бывают небольшие выделения. Гинеколог после УЗИ назначила мне препарат

— У вас гиперпластический процесс эндометрия был один раз и подтвержден гистологически после выскабливания?

— Нет, несколько раз. Раза четыре за последние четыре года.

— А вы полная?

— Я худая, мне даже витамин Д выписывали, так как у меня были проблемы с венами, сердцем.

— На последнем УЗИ какая толщина эндометрия была?

— 5 миллиметров.

— Хотелось бы, конечно, чтобы он был у вас меньше — 2 — 3 миллиметра. Если он растет, значит, у вас не полностью угасла функция яичников. Необходимо обследование — наступила у вас менопауза или нет. Затем, при отсутствии противопоказаний (также после дополнительных обследований) возможно предложить вам внутриматочную спираль, выделяющую синтетический аналог прогестерона. На пять лет закроется проблема с эндометрием. Вообще, чтобы удержать эндометрий от избыточного роста, есть два выхода: системное лечение — либо таблетки, либо уколы для выключения яичников, и местное лечение — внутриматочная гормоновыделяющая спираль. Ее плюс в том, что она выделяет аналог прогестерона в полости матки, подавляет рост эндометрия, при этом гормональное влияние на весь организм отсутствует. Она даже назначается женщинам с заболеваниями печени, с варикозной болезнью вен, остеопорозом. Обсудите это со своим врачом. Эта форма более щадящая, ведь ваши яичники будут продолжать остаточный синтез эстрогенов, который вам нужен, чтобы чувствовать себя удовлетворительно. И если помнить, что возраст ухода в менопаузу современных женщин 54 года.

***

— Мне 44 года. Хотела спросить, какие контрацептивы мне можно принимать, так как у меня проблемы со щитовидной железой. Я принимаю гормональные препараты.

— Сейчас есть комбинированные оральные контрацептивы для женщин позднего репродуктивного возраста. Они в своей основе содержат эстрадиола валерат — эстроген биоидентичный натуральному с минимальным влиянием на организм, сменивший в новых контрацептивах этинилэстрадиол, содержавшийся предыдущие 40 лет в этих таблетках. С учетом того, что после 40 лет женщины уже не так здоровы, как в 20, им рекомендуются контрацептивы именно с таким идентичным натуральному эстрогеном. Следует учитывать, что для назначения любого вида контрацепции необходима консультация гинеколога. Палитра контрацептивных таблеток достаточно большая, в Беларуси зарегистрированы и оригинальные препараты, и дженерики. Гинеколог должен оценить все противопоказания, произвести специальный гинекологический осмотр, при необходимости провести УЗИ органов малого таза и УЗИ молочных желез, поскольку комбинированные контрацептивные таблетки содержат эстрогенный компонент. Сейчас в Беларуси зарегистрирован один оригинальный контрацептив, содержащий эстрадиола валерат, который успешно используется в Европе уже больше 10 лет. Именно его можно принимать до менопаузы по рекомендации и под контролем врача-гинеколога.

КОНТРАЦЕПТИВЫ МОГУТ ЗАЩИТИТЬ БУДУЩЕГО РЕБЕНКА

— Слышала, что контрацептивы могут еще и лечить. Это правда?

— Любой контрацептивный препарат содержит эстрогенный компонент и гестагенный. И именно второй компонент создает все многообразие контрацептивов. Гестагены — это синтетические аналоги прогестерона яичников женщин. Именно они определяют лечебное действие контрацептивов, но доказанное только для оригинальных препаратов. Так они могут оказывать лечебное действие при акне, ПМС, обильных менструальных кровотечениях.

Кроме того, в настоящий момент в Беларуси зарегистрированы так называемые «плюсы».

-Что это такое?

— Это комбинированные оральные контрацептивы, содержащие метафолин — активную форму фолиевой кислоты. Как известно, прием фолиевой кислоты необходим для профилактики риска развития пороков нервной трубки плода. Также важно помнить, что прием фолиевой кислоты необходим задолго до зачатия. Известно, что 50% беременностей в мире, являются незапланированными, и когда женщина обращается к врачу по поводу задержки менструации и беременности, нервная трубка плода уже сформирована, соответственно, время для профилактики упущено.

С другой стороны, приверженность (прием таблеток согласно инструкции, без пропусков) к оральным контрацептивам в большинстве случаев хорошая. Поэтому добавление активной формы фолата в состав орального контрацептива помогает женщине получить рекомендуемую суточную дозу фолиевой кислоты задолго до наступления беременности. И когда она примет решение о зачатии, то ее фолатный статус будет достаточным.

На сегодняшний день уже существуют 2 таких комбинированных контрацептива для молодых женщин, которые помимо вышесказанного обладают еще и бьюти-эффектом, способствуют улучшению качества кожи и волос.

Современные комбинированные оральные контрацептивы — лекарства с надежным контрацептивным эффектом и широкими лечебными возможностями. Но принимать их можно только проконсультировавшись с гинекологом. После 40 лет у женщин возникают проблемы не только из-за того, что снижается уровень эстрогенов, но и оттого, что начинаются резкие колебания уровня гормонов. Контрацептивы создают ровную контролируемую концентрацию уровня гормонов в организме женщины, особенно эстрогенов, осуществляя тем самым профилактику многих заболеваний, в том числе и онкологических.

ВАЖНО ЗНАТЬ!

Репродуктивное старение женского организма наступает постепенно. А ведь качество жизни женщины во многом зависит от уровня половых стероидов в организме. Тонус мышц, состояние иммунной системы, стенок сосудов, работа головного мозга, эмоциональный статус и многие другие факторы определяются сбалансированностью гормонов.

Изменения, связанные с угасанием функции яичников, у женщин возникают еще до явного и существенного нарушения менструального цикла. Эти изменения могут почувствовать и сердечно-сосудистая система, и даже когнитивные способности: внимание, восприятие, память, речь, интеллект.

Сегодня женщины живут примерно на 10 лет дольше, чем мужчины. Но далеко не всегда эти «дополнительные» годы проходят на фоне хорошего здоровья. Во время менопаузы неизбежно формируются ключевые факторы риска. Помочь женщине достичь постменопаузы в состоянии максимально полного физического благополучия, минимизировать влияние неблагоприятных факторов, повысить качество жизни и даже увеличить ее продолжительность вполне возможно. Главное — действовать грамотно и постараться сохранить выработку эстрогенов яичниками. Устранение условно возрастных, а по сути эстрогендефицитных рисков может сделать оставшуюся треть женской жизни комфортной и приносящей радость.

Какие меры контрацепции предпринимать после 40 лет

Бдительность терять нельзя: после 40 риск забеременеть есть, и эта беременность может оказаться испытанием как для матери, так и для ребенка. Женщины старше 40 лет нуждаются в эффективной контрацепции, если они хотят избежать беременности.

Что меняется с возрастом?

Риск забеременеть у женщин старше 40 лет относительно низок. Например, в 2008 году на 1000 жительниц Канады в возрасте 40-44 лет приходилось 8-9 рождений.  ^[1]

С другой стороны, риск спонтанного прерывания беременности и хромосомных аномалий плода значительно возрастает после 40 лет. Кроме того, беременность чаще протекает с осложнениями (повышенное давление, диабет беременных и т.д.). ^[2]

Зачем нужна контрацепция после 40 лет?

Бдительность терять нельзя: после 40 риск забеременеть есть, и эта беременность может оказаться испытанием как для матери, так и для ребенка. Женщины старше 40 лет нуждаются в эффективной контрацепции, если они хотят избежать беременности. ^[1]

Кроме того, женщины в этом возрасте могут испытывать крайне неприятные перименопаузальные симптомы (например, приливы жара, потливость, учащенное сердцебиение). В этом случае прием заместительной гормональной терапии или гормональных препаратов может стать для них настоящим избавлением от мук. ^[1]

Какие средства предохранения от беременности применяются после 40 лет?

Если говорить о регулярной контрацепции, то ВОЗ в своих рекомендациях на первое ставит внутриматочные спирали (медные и прогестиновые), прогестиновые импланты (это подкожные импланты с гормоном, например, левоноргестрелом) и стерилизацию (причем как женскую, так и мужскую). В течение первого года применения любого из этих методов нежелательная беременность наступала крайне редко – лишь в 1% случаев. ^[3]

В таких странах, как США и Канада, с огромным отрывом от прочих методов лидируют негормональные средства контрацепции (в США половина женщин старше 40 предпочитает, как самый надежный вариант, стерилизацию, а половина жительниц Канады отдают предпочтение презервативам). При этом каждая 10-я женщина в США и Великобритании и каждая 5-я канадка принимают разнообразные комбинированные оральные контрацептивы (КОКи). ^[3]

Если женщина старше 40 лет не выбрала себе плановый метод предохранения, она может воспользоваться любым методом экстренной контрацепции — ограничений по возрасту для них не существует. Но если экстренные методы в любом возрасте одинаковые, то правила назначения  плановой контрацепции немного меняются. ^[3]

“Бонусы” КОКов

• обеспечивают установление регулярного менструального цикла ^[9],
• уменьшают кровопотерю, уменьшают выраженность анемии, вызванной обильными маточными кровотечениями
• значительно уменьшают приливы, потливость и другие неприятные симптомы перименопаузы ^[4].

 

Иногда контрацептивы назначаются в перименопаузе именно с целью устранить неприятные симптомы. В таком случае важно помнить, что гормональная терапия, назначенная с этой целью, может не обеспечить должного противозачаточного эффекта при несоблюдении режима приема или, например, при курении. ^[11]

Чем я рискую, принимая противозачаточные таблетки после 40?

Не создаст ли прием контрацептивов дополнительных рисков для женщины?  Не ухудшится ли состояние сердца и сосудов? А что с риском рака? Давайте по порядку.

Да, существуют состояния, при которых врачи подходят к назначению контрацептивов очень и очень осторожно.

Про сердце. Перед назначением противозачаточных средств врачи тщательно взвешивают все риски, уделяя особенное внимание сердечно-сосудистой системе. ^[10]

• Использование препаратов, содержащих эстроген, увеличивает риск тромбозов, но только у женщин с дополнительными сердечно-сосудистыми факторами риска.
• С осторожностью врач назначает контрацептивы женщинам с хроническими заболеваниями — ожирением, диабетом, повышенным артериальным давлением.4 Женщины с факторами риска тромбозов наблюдаются более комплексно — с привлечением как гинеколога, так и кардиолога. К состояниям с неприемлемым риском (то есть при них КОКи однозначно принимать нельзя) относятся:

1. Неконтролируемая гипертония — артериальное давление выше 160/100 мм рт ст ^[10]
2. Инсульт либо инфаркт в прошлом. ^[10]
3. Курение, тромбоз глубоких вен более 15 сигарет в день ^[10]

Про рак. Особую озабоченность у женщин и их врачей вызывают сведения про связь между гормональными контрацептивами и раком молочной железы.

• Достоверной связи между использованием оральных контрацептивов и риском развития рака молочной железы обнаружено не было. ^[6]
• Что касается риска рака эндометрия, то оральные контрацептивы предотвращают избыточный рост эндометрия и существенно снижают риск этого вида рака. ^[7]

Когда можно прекращать предохраняться?

Женщинам после 40, которые больше не хотят детей, следует использовать эффективную контрацепцию, пока не пройдет 2 года с последней менструации. ^[1]

^[1] Allen RH, Cwiak CA, Kaunitz AM. Contraception in women over 40 years of age. C  Can Med Assoc J. 2013;185(7):565-573. doi:10.1503/cmaj.121280.

 ^[2] Cleary-Goldman J, Malone FD, Vidaver J, et al. Impact of maternal age on obstetric outcome. Obstet Gynecol. 2005;105(5 Pt 1):983-990. doi:10.1097/01.AOG.0000158118.75532.51.

^[3]  Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health/Center for Communication Programs and World Health Organization. Family Planning: A Global Handbook for Providers. Geneva (Switzerland): World Health Organization; 2011.

^[4]  Kaunitz AM. Clinical practice. Hormonal contraception in women of older reproductive age. N Engl J Med. 2008;358(12):1262-1270. doi:10.1056/NEJMcp0708481.

^[5]  Cardiovascular disease and use of oral and injectable progestogen-only contraceptives and combined injectable contraceptives. Results of an international, multicenter, case-control study. World Health Organization Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Contraception. 1998;57(5):315-324.

^[6]  Marchbanks PA, McDonald JA, Wilson HG, et al. Oral contraceptives and the risk of breast cancer. N Engl J Med. 2002;346(26):2025-2032. doi:10.1056/NEJMoa013202.

^[7]  Weiderpass E, Adami HO, Baron JA, Magnusson C, Lindgren A, Persson I. Use of oral contraceptives and endometrial cancer risk (Sweden). Cancer Causes Control. 1999;10(4):277-284.

^[8]  Isley MM, Kaunitz AM. Update on hormonal contraception and bone density. Rev Endocr Metab Disord. 2011;12(2):93-106. doi:10.1007/s11154-011-9180-6.

^[9]  Davis A, Godwin A, Lippman J, Olson W, Kafrissen M. Triphasic norgestimate-ethinyl estradiol for treating dysfunctional uterine bleeding. Obstet Gynecol. 2000;96(6):913-920.

^[10]   U S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2010. MMWR Recomm reports  Morb Mortal Wkly report Recomm reports. 2010;59(RR-4):1-86.

^{[11]  Gebbie AE, Glasier A, Sweeting V. Incidence of ovulation in perimenopausal women before and during hormone replacement therapy. Contraception. 1995;52(4):221-222.}

История контрацепции

Древние времена Одно из первых упоминаний презерватива как средства предохранения в древности – примерно 3000 год до н.э. В критских…

ПодробнееВнутриматочная спираль

Внутриматочная спираль – это небольшое пластиковое устройство, которое вводится внутрь шейки матки и оказывает противозачаточное…

Подробнее

Еще раз о контрацепции | Самарская Школа Ультразвука

Несмотря на развитие рынка контрацептивов, для многих женщин вопрос предохранения от нежелательной беременности до сих пор является очень острым. Мы предлагаем еще раз затронуть эту тему и разобраться в тонкостях выбора средства контрацепции. 

Врачи выделяют следующие виды средств контрацепции: 

1. Гормональные контрацептивы. К ним относятся комбинированные и прогестиновые контрацептивы.
2. Внутриматочные спирали, также называемые ВМС.
3. Барьерные контрацептивы (презервативы и спермициды).
4. Добровольная хирургическая стерилизация (хирургическая контрацепция).
5. Средства экстренной контрацепции.

Для женщин в возрасте после 40 – 45 лет выбор подходящего средства представляет весьма сложную задачу. В первую очередь это связано с процессами угасания функции яичников, нарушением гормонального фона, а также наличием различных заболеваний. При выборе средств контрацепции помимо надежного контрацептивного эффекта неободимо учитывать их влияние на метаболические процессы. В некоторых случаях препараты, применяемые для защиты от беременности, обладают и лечебным эффектом.

Современные микродозированные препараты оказывают минимальный метаболический эффект, поэтому их можно рекомендовать женщинам после 40 лет только при отсутствии факторов риска. Например, КОК (даже низкодозированные) содержат эстрогены, которые увеличивают свертываемость крови.

Перспективной группой контрацептивных средств для женщин старшей возрастной группы являются гормональные релизинг-системы, которые содержат чистый прогестаген. При их использовании отсутствуют побочные эффекты эстрогенов. Преимуществами данного вида контрацептивов являются выделение низких доз гормонов по биологическому градиенту, точность дозирования, отсутствие суточных колебаний уровня гормонов, необходимости ежедневного самоконтроля и первичного прохождения через желудочно-кишечный тракт.

Одним из таких средств является «Импланон». Это небольшой, гибкий, тонкий имплант, который вводится под кожу внутренней поверхности плеча и обеспечивает непрерывое контрацептивное воздействие в течении 3-х лет. Этоногестрел, выделяемый в микродозах Импланоном, надежно подавляет овуляцию, но при этом не подавляет выработку собственных эндогенных эстрогенов, т. е. не вызывает климактерического эффекта.

Импланон часто выбирают женщины, которые не уверены, что могут точно и дисциплинированно ежедневно принимать таблетированные контрацептивы.

Самым частым побочным эффектом Импланона являются нерегулярные менструации. В клинических испытаниях одна из десяти женщин отказывалась от использования Импланона из-за нарушения цикла. В течение всего периода использования препарата менструации могут быть нерегулярными и непредсказуемыми. Интервалы между менструациями могут варьироваться, а в течение цикла могут беспокоить «мажущие» кровянистые выделения. В процессе клинических исследований также наблюдались побочные реакции: головная боль, вагиниты, увеличение веса, проблемы с кожей, боли в молочных железах, перепады настроения, нервозность, депрессия, тошнота, головокружение, боль в месте введения.

Подробно о возможности использования этого метода Вы можете узнать во время беседы с гинекологом. После прохождения небольшого дополнительного обследования врач сможет выявить показания и противопоказания к использованию данного средства.

Противозачаточные средства для пожилых женщин

Многие женщины осознают, что их фертильность снижается после 30 лет, и думают, что они могут отказаться от использования противозачаточных средств, когда им исполнится 40 лет. Они ошибочно полагают — из-за более низкой фертильности, меньшего количества половых контактов и нерегулярных менструаций — что от контрацепции можно отказаться. Тем не менее, женщины все же забеременеют в возрасте от 40 до 50 (без использования вспомогательных репродуктивных технологий), поэтому следует продолжать использовать контрацептивы каждый раз, когда они занимаются сексом, чтобы избежать беременности.

Незапланированная беременность в любом возрасте может создать проблемы, но особенно это касается женщины в возрасте 40 лет, которая, возможно, начнет пользоваться большей свободой, когда вырастут дети. Кроме того, беременность у пожилых женщин часто связана с увеличением числа осложнений, таких как выкидыш, высокое кровяное давление, диабет и хромосомные проблемы у ребенка, и, следовательно, требует более тщательного наблюдения.

В последние годы в области контрацепции было много достижений, и новые методы могут иметь дополнительную пользу для здоровья (например, более легкие месячные), а также обеспечивать отличную контрацепцию.Потребности женщин меняются с возрастом, и метод, который, возможно, не был идеальным, когда она была моложе, может стать гораздо более подходящим.

В этом информационном бюллетене комментируются различные методы контрацепции и обсуждается, насколько они подходят женщинам в возрасте от 40 лет. Его следует читать вместе с более подробным информационным бюллетенем по контрацепции, доступным на веб-сайте Women’s Health Concern.

Барьерные методы

С ростом количества разводов и разводов многие женщины «вернулись на сцену» и должны использовать барьерный метод контрацепции для предотвращения инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), даже если они были стерилизованы или используют другой метод контрацепции.Хламидиоз, гонорея, ВИЧ и другие ИППП все чаще встречаются у женщин в возрасте от 40 до 50 лет, поэтому перед началом новых отношений рекомендуется пройти обследование на наличие инфекции.

Мужской презерватив

Это эффективный метод для этой возрастной группы, хотя некоторым мужчинам он может показаться трудным, если они не использовали его в течение нескольких лет, и могут испытывать трудности с эрекцией. При изменении уровня гормонов многие женщины испытывают сухость влагалища, что может вызвать дискомфорт во время полового акта.Влагалищные лубриканты могут быть полезны, но следует соблюдать осторожность, так как любые лубриканты на масляной основе могут вызвать разрыв презерватива, что приведет к риску беременности и инфекции.

Женский презерватив

Некоторым женщинам это может показаться неудобным, если они не использовали их раньше. Они хорошо смазаны, поэтому сухость влагалища не должна быть проблемой.

Диафрагма и крышка

Опять же, некоторым женщинам может быть неудобно пользоваться ими, если они не использовали их раньше, и если они страдают от небольшого пролапса или стрессового недержания мочи, им может быть неудобно.Спермициды являются неотъемлемой частью использования диафрагмы, и они обеспечивают дополнительную смазку. Женщины, которые ранее использовали диафрагму или колпачок, обычно не испытывают проблем с этими методами и могут продолжать их использование вплоть до менопаузы.

Гормональные методы

Таблетка комбинированная

Комбинированные таблетки можно безопасно использовать до 50 лет, если нет таких рисков для здоровья, как курение, ожирение, высокое кровяное давление и т. Д., Которые могут привести к сердцу, инсульту или проблемам со свертыванием крови.Ваш врач или медсестра проконсультируют вас по этому поводу.

Таблетка имеет несколько преимуществ для женщин этой возрастной группы, так как она регулирует менструальный цикл, может помочь поддерживать минеральную плотность костной ткани (которая снижается после менопаузы), может уменьшить кровопотерю и периодические боли, а также может облегчить некоторые неприятные симптомы менопаузы, такие как как приливы и ночные поты.

Противозачаточный пластырь и вагинальное кольцо

Эффективность, польза, риски и побочные эффекты аналогичны комбинированным таблеткам и снова могут безопасно назначаться до 50 лет тем, у кого нет риска для здоровья.

Методы, содержащие только прогестагены

Все методы, содержащие только гестагены, могут вызвать нерегулярное кровотечение или даже его полное отсутствие. Отсутствие кровотечения не обязательно означает, что наступила менопауза — это просто побочный эффект метода контрацепции. Следует обратиться за медицинской помощью, если кровотечение происходит в течение длительного времени без менструаций.

Таблетки, содержащие только прогестоген (POP или мини-таблетки)

Таблетки, содержащие только прогестоген, подходят для пожилых женщин и могут безопасно применяться до 55 лет.

Противозачаточное средство для инъекций

Использование этого метода может продолжаться до 50 лет. Высказывались некоторые опасения, что инъекция может снизить минеральную плотность костной ткани и повысить риск остеопороза. Женщины, у которых есть образ жизни или факторы риска развития остеопороза (курильщики, предыдущие переломы, прием стероидов, семейный анамнез и т. Д.), Могут пожелать рассмотреть другой метод контрацепции.

Противозачаточные имплантаты

Имплант подходит до 50 лет, и при использовании этого метода нет опасений по поводу потери минеральной плотности кости.

Внутриматочная система (ВМС)

Гормон-высвобождающая ВМС является не только высокоэффективным методом контрацепции, но также значительно снижает количество кровотечений и менструальных болей. Это особенно важно, поскольку значительное число женщин в возрасте 40 лет жалуются на обильные месячные и «наводнения». Кроме того, если женщина решает начать ЗГТ в перименопаузе, то ВМС можно использовать в качестве прогестагенного элемента ЗГТ.

ВМС имеет лицензию на использование противозачаточных средств на 5 лет, но если она вводится старше 45 лет, она может оставаться на месте в течение 7 лет после обсуждения с вашим врачом или медсестрой.Он лицензируется только на 4 года, если используется для ЗГТ, но, как известно, эффективен для этой цели в течение 5 лет.

Другие методы контрацепции

Внутриматочные спирали (ВМС)

ВМС — подходящий метод, но он может вызвать усиление или болезненность менструаций, поэтому это может быть не очень хорошей идеей, если месячные уже вызывают проблемы. Если ВМС (любого типа) вводится старше 40 лет, она может оставаться без изменения до наступления менопаузы. Его следует удалить через год после прекращения менструации, если он старше 50 лет, или через два года после прекращения менструации, если он моложе 50 лет.

Стерилизация мужчин и женщин

Стерилизация (мужская и женская) — наиболее часто используемый метод для пар в возрасте от 40 лет. Однако стерилизация — это хирургическая процедура, и женщинам с низкой фертильностью может быть неоправданно проходить такую ​​процедуру, когда доступно так много других высокоэффективных вариантов.

Естественное планирование семьи

Женщины, которые уже использовали естественные методы контрацепции (время менструации, изменения цервикальной слизи и температуры тела), обычно могут продолжать делать это до перименопаузы.Однако на этом этапе жизни новичков может быть труднее научить этому из-за переменной длины цикла и беспорядочной овуляции.

Неотложная контрацепция

Экстренная контрацепция может использоваться, если женщина имела незащищенный половой контакт или если какая-либо форма контрацепции оказалась неэффективной (разрезанный презерватив или пропущенные таблетки). Есть две формы: таблетки экстренной контрацепции или экстренная внутриматочная спираль (ВМС).

Нет возрастных ограничений для использования таблеток экстренной контрацепции (левоноргестрела или улипристала), и их можно легко получить у врача или в аптеке без рецепта.Преимущество экстренной ВМС состоит в том, что она может оставаться на месте и является эффективным методом постоянной контрацепции.

Когда прекращать контрацепцию

Контрацепцию следует продолжать в течение как минимум одного года после последней менструации, если менструация прекращается после 50 лет, и в течение двух лет, если менструация прекращается до 50 лет. Это связано с тем, что иногда месячные могут возобновиться даже через несколько месяцев с кровотечения нет.

Однако, если вы используете гормональные контрацептивы, содержащие только прогестагены, у вас могут быть только периодические периоды или не меняться вовсе, что затрудняет определение менопаузы.Эти методы можно безопасно использовать до 50 лет (55 лет для таблеток, содержащих только прогестоген, или ВМС). Ваш врач может порекомендовать анализ крови, который поможет определить, наступила ли у вас менопауза.

При использовании комбинированных гормональных контрацептивов у вас будут регулярные менструации или кровотечения отмены, которые снова замаскируют один из признаков менопаузы. Анализы крови ненадежны и не рекомендуются, если вы используете комбинированные гормональные методы.

Заместительная гормональная терапия

Средний возраст наступления менопаузы в Великобритании составляет 51 год, но женщины в возрасте от 40 могут начать испытывать симптомы менопаузы и рассмотреть возможность приема заместительной гормональной терапии (ЗГТ).

Важно понимать, что ЗГТ не является методом контрацепции. Если до начала ЗГТ менструация не прекратилась, то в дополнение к ЗГТ следует использовать метод контрацепции. Подходящими методами для рассмотрения могут быть барьерные методы, ВМС, таблетки, содержащие только прогестоген, или ВМС. ВМС имеет дополнительное преимущество, так как обеспечивает прогестагенный компонент ЗГТ и, таким образом, сводит к минимуму проблемы с кровотечением и другие побочные эффекты, которые могут возникнуть из-за прогестагена.

После начала ЗГТ может быть трудно определить, когда можно прекратить контрацепцию, поскольку ЗГТ часто вызывает регулярные ежемесячные кровотечения.Лучше продолжать противозачаточные средства вместе с ЗГТ до 55 лет, так как к этому времени у подавляющего большинства женщин наступит менопаузальный период.

Контроль над рождаемостью в возрасте 40–50 лет

Если вы не пытаетесь забеременеть, скорее всего, вам все еще нужно использовать какой-либо метод контроля над рождаемостью в возрасте 40–50 лет. Это каждый раз, когда вы занимаетесь сексом, вплоть до менопаузы. Это может показаться очевидным, но многие женщины в пременопаузе старше 40 лет не используют противозачаточные средства. Вот почему около 75% беременностей у женщин старше 40 лет являются незапланированными.

Вы узнаете, что у вас полная менопауза, если у вас не было менструаций в течение 12 месяцев подряд. Это означает отсутствие менструаций, даже периодических кровотечений. По мере приближения менопаузы нерегулярные периоды обычны. Поэтому, даже если у вас редко бывают месячные, все равно есть шанс забеременеть, если не использовать противозачаточные средства.

Для некоторых положительный тест на беременность становится приятной неожиданностью. Но и здесь есть риски. Вероятность осложнений, связанных с беременностью, увеличивается с возрастом.Это включает гестационный диабет и высокое кровяное давление.

Если вы не хотите забеременеть и еще не достигли менопаузы, существует множество способов контроля рождаемости, которые могут помочь вашему здоровью и образу жизни.

Изменение потребностей в контроле над рождаемостью

Метод контроля рождаемости, который вы использовали в 20 или 30 лет, может быть не лучшим вариантом для ваших 40 и 50 лет. Ваше тело изменилось. Ваша жизнь, вероятно, тоже изменилась. Пришло время обсудить с врачом варианты противозачаточных средств.

Если вы занимаетесь сексом нечасто, возможно, вы захотите прекратить ежедневные или долгосрочные противозачаточные средства и вместо этого использовать презервативы или диафрагмы. Важно отметить, что они менее эффективны, чем таблетки или методы длительного действия.

Не всем женщинам в возрасте от 40 до 50 лет необходимо менять противозачаточные средства, которые они использовали в течение многих лет. Возможно, вы сможете придерживаться своих надежных таблеток, пластырей или кольца до наступления менопаузы. Когда вы расскажете о возможных вариантах, ваш врач будет учитывать ваш вес, употребление табака, артериальное давление и историю болезни.

Контроль над рождаемостью без эстрогенов

Если у вас есть определенные заболевания, такие как рак груди или образование тромбов в анамнезе, ваш врач может порекомендовать безгормональные противозачаточные средства. Некоторые виды рака чувствительны к гормонам и растут в их присутствии. К ним относятся некоторые виды рака груди, яичников, эндометрия, легких и печени.

Продолжение

Противозачаточные средства, содержащие эстроген, также могут увеличить риск сердечных заболеваний и образования тромбов. Курильщикам старше 35 также не следует принимать противозачаточные таблетки с эстрогеном.Для этих женщин хорошим вариантом могут быть гормональные или прогестиновые противозачаточные средства.

Эти противозачаточные средства, не содержащие эстрогена или гормонов, обратимы, если вы позже решите, что хотите забеременеть:

• ВМС с левоноргестрелом. «ВМС» — это сокращение от внутриматочной спирали. Это Т-образный кусок пластика, который врач вставляет вам в матку. ВМС с гормоном левоноргестрела может облегчить обильные месячные и продлиться от 3 до 5 лет.
• Медные ВМС. В них нет гормонов. Вместо этого они полагаются на медный провод, который токсичен для спермы и может предотвратить беременность на срок до 10 лет.
• Противозачаточный имплант. Врач вставляет гибкий стержень размером со спичку под кожу вашего плеча. Он содержит форму гормона прогестина и может предотвратить беременность на срок до 3 лет.
• Минипилюля. Эта таблетка, содержащая только прогестин, не связана с риском высокого кровяного давления или сердечных заболеваний.Но это не так эффективно, как обычные таблетки или ВМС.
• Укол против рождаемости. Вы будете получать эту прививку только для прогестина от врача каждые 13 недель. Он также может защитить от воспалительных заболеваний органов малого таза и уменьшить боль в области таза, вызванную эндометриозом.

Постоянные противозачаточные

Хирургия — вариант для мужчин и женщин. Отмена процедуры может не сработать, поэтому вы должны думать об этом как о постоянном методе. Это хороший вариант, если вы уверены, что никогда не захотите детей, или если вы пополнили свою семью.

Перевязка маточных труб. Вы можете знать эту процедуру под более обычным термином «завязывание трубок». Основы:

• Он закрывает обе фаллопиевы трубы, чтобы сперма не могла пройти.
• Это может снизить риск рака яичников (особенно при удалении маточных труб).
• Это можно сделать в любое время, в том числе после вагинальных родов или кесарева сечения.

Вазэктомия. Для этой процедуры тоже есть условный термин. Возможно, вы слышали, что это называется «отрезать».Основы:

• Он закрывает трубки, по которым проходит сперма.
• Выполняется в амбулаторных условиях.
• Это менее инвазивно и дешевле, чем перевязка маточных труб.

Экстренная контрацепция

Если у вас был незащищенный секс до наступления менопаузы, экстренная контрацепция может гарантировать, что ваша яйцеклетка не оплодотворяется. Возможны следующие варианты:

• Plan B One-Step. Вы можете получить эту таблетку без рецепта.Это не вызывает выкидыша или иным образом не влияет на установленную беременность. Вы должны принять его в течение 72 часов после незащищенного секса.
• Элла. Этот препарат, отпускаемый только по рецепту, более эффективен, чем План B, его можно принимать в течение 5 дней после незащищенного секса.
• Медная ВМС. Он должен быть вставлен медицинским работником в течение 5 дней после незащищенного полового акта. Это не только самый эффективный из трех вариантов, но и около 80% женщин сохраняют ВМС в качестве противозачаточного средства до 10 лет.

Вопросы для вашего врача

Чтобы узнать о ваших вариантах противозачаточных средств, спросите своего врача:

• Учитывая мой возраст и фазу жизни, какие типы противозачаточных средств мне следует рассмотреть?
• Нужен ли мне рецепт врача для этих форм контроля над рождаемостью?
• Каковы риски и преимущества противозачаточных гормонов, содержащихся в таблетках, пластырях или уколах?
• Каковы риски и преимущества ВМС?
• Как работают барьерные методы контроля рождаемости? Насколько они эффективны?

Если у вас возникли проблемы с использованием противозачаточных средств, вы можете спросить своего врача:

• Могут ли мои проблемы быть связаны с типом контрацептивов, которые я использую?
• Какие другие методы контроля рождаемости могут мне лучше подойти?

Противозачаточные средства для женщин старше 40 лет: что, когда и как долго | Рекомендации по применению

Прочтите эту статью, чтобы узнать больше о:

• какие методы контрацепции безопасны и подходят для женщин старше 40 лет
• когда следует прекратить контрацепцию
• как использовать контрацепцию при заместительной гормональной терапии терапия.

Ключевые моменты

Сообщения о вводе в эксплуатацию

Руководящие принципы Изучение

После прочтения этой статьи «Проверьте и поразмышляйте» над своими обновленными знаниями с помощью наших вопросов с несколькими вариантами ответов. Заработайте 0,5 кредита CPD.

Женщины старше 40 лет имеют особый набор потребностей в контрацепции. Симптомы перименопаузы (например, вазомоторные симптомы, изменения настроения, нерегулярные и / или сильные кровотечения) в сочетании с повышенными фоновыми рисками определенных состояний здоровья (например,грамм. сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, рак груди, большинство гинекологических онкологических заболеваний) означают, что преимущества и риски контрацепции для этой группы населения отличаются от тех, которые имеют отношение к более молодым женщинам. Клиницисты должны также рассмотреть любые методы лечения — медицинские или альтернативные — которые женщина может использовать для лечения перименопаузальных симптомов. Кроме того, женщины должны продолжать использовать противозачаточные средства до наступления менопаузы, чтобы избежать нежелательной беременности, однако многие медицинские работники не уверены в том, когда следует прекратить контрацепцию или какие контрацептивы можно безопасно назначать вместе или вместо заместительной гормональной терапии (ЗГТ). .

Руководство FSRH

В октябре 2017 года факультет сексуального и репродуктивного здоровья (FSRH) обновил свое руководство по контрацепции для женщин старше 40 лет . ¹ В руководстве представлены научно обоснованные рекомендации по контрацепции для этой группы населения, в том числе:

• пригодность и безопасность каждого метода
• как его следует использовать
• когда его следует прекратить
• как его следует использовать с HRT.

Хотя с возрастом наблюдается естественное снижение фертильности, женщин следует проконсультировать об эффективных методах контрацепции до наступления менопаузы или возраста 55 лет, в зависимости от того, что наступит раньше. ¹ Руководство также напоминает клиницистам, что многие женщины старше 40 лет заводят новые отношения, и разговоры об использовании презервативов и защите от инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), столь же важны, как и для молодых женщин. ¹

Методы контрацепции и их пригодность

Многие методы контрацепции не обладают противозачаточными преимуществами; Противозачаточные средства, которые улучшают регулярность кровотечения, уменьшают обильное менструальное кровотечение (HMB) или уменьшают симптомы перименопаузы, могут быть особенно полезными для женщин старше 40 лет.Использование противозачаточных средств не влияет на начало или продолжительность симптомов менопаузы, но может маскировать признаки и симптомы менопаузы. ¹

Пригодность методов контрацепции следует рассматривать в индивидуальном порядке с учетом истории болезни женщины и ее предпочтений в отношении контрацепции.

Руководство FSRH по контрацепции для женщин старше 40 лет предоставляет информацию о различных доступных вариантах и ​​их пригодности для использования в этой группе населения.FSRH Медицинские критерии приемлемости для использования противозачаточных средств в Великобритании (UKMEC) ² включают некоторые рекомендации, специфичные для женщин старше 40 лет. Рекомендации по конкретным методам, разработанные FSRH, также могут помочь при выборе контрацепции.

Эта статья посвящена рекомендациям, содержащимся в руководстве FSRH по контрацепции для женщин старше 40 лет , с обсуждением других рекомендаций FSRH, где это уместно. ¹

Примечание : В настоящее время (январь 2018 г.) не все методы лечения, обсуждаемые в этой статье, имеют разрешение на продажу в Великобритании по указанным показаниям.Лицо, выписывающее рецепт, должно следовать соответствующим профессиональным рекомендациям, принимая на себя полную ответственность за все клинические решения. Информированное согласие должно быть получено и задокументировано. Дополнительную информацию см. В руководстве Генерального медицинского совета по «Надлежащая практика в назначении лекарств и устройств и управлении ими» ³ .

Медные внутриматочные спирали

Большинство медных внутриматочных спиралей (Cu-ВМС) имеют лицензию на 5 или 10 лет. Учитывая естественное снижение фертильности с возрастом, FSRH рекомендует расширенное использование для женщин в возрасте 40 лет и старше.Cu-ВМС, введенная в возрасте 40 лет или старше, может оставаться in situ до 1 года после последней менструации (LMP), если это происходит, когда женщине 50 лет и старше. Если женщина моложе 50 лет, Cu-IUD может оставаться in situ в течение 2 лет после LMP. ^1,4

Cu-IUD не содержит гормонов и поэтому не влияет на частоту кровотечений. Некоторые женщины находят это полезным, поскольку знают, что достигли менопаузы. Однако, поскольку Cu-ВМС может вызывать более длительные, тяжелые и болезненные менструации, это может быть неподходящим методом контрацепции для женщин, испытывающих проблемное кровотечение в перименопаузе. ¹

Левоноргестрел внутриматочные системы

Помимо обеспечения высокоэффективной контрацепции, внутриматочные системы левоноргестрела (ЛНГ-ВМС) могут помочь в лечении проблемных HMB. ^1,4 Руководство FSRH поддерживает расширенное использование ЛНГ-ВМС для женщин в возрасте старше 40 лет следующим образом:

• Контрацепция — женщины, которым на момент примерки было более 45 лет, могут сохранять Мирену® до 55 лет. , даже если они не являются аменорейными, при условии, что они не используются для защиты эндометрия в рамках режима ЗГТ ¹
• ЗГТ — Мирена лицензирована для использования в качестве защиты эндометрия с заместительной терапией эстрогенами в течение 4 лет. ^1,4,5 (NB FSRH руководство по Внутриматочная контрацепция поддерживает использование Мирены без лицензии в течение 5 лет по этому показанию. ⁴ )
• HMB —a 52 мг ЛНГ-ВМС (Мирена или Levosert®) очень эффективен для уменьшения HMB и менструальной боли. ^1,4 Если используется только для лечения HMB и / или менструальной боли (не для контрацепции или защиты эндометрия), 52 мг LNG-IUS может оставаться in situ до тех пор, пока контролируются симптомы, независимо от возраста на момент введения. ¹ ВМС следует удалить, если она больше не требуется; сроки этого следует рассматривать в индивидуальном порядке. ВМС не следует оставлять на месте на неопределенный срок из-за возможного риска инфицирования. ¹

Имеются ограниченные доказательства того, что ЛНГ-ВМС может защищать от рака эндометрия и яичников. ¹

Назначение LNG-IUS

В настоящее время нет достаточных доказательств того, что FSRH поддерживает расширенное использование Levosert или Jaydess® для контрацепции, и они не лицензированы для использования в качестве защиты эндометрия с замещением эстрогена. ^1,4,6,7

Имплантат, содержащий только прогестоген

Нет никаких особых возрастных проблем для женщин старше 40 лет, использующих имплантат, содержащий только прогестоген (IMP). ⁸ Имплантаты, содержащие только прогестоген, могут облегчить менструальную и овуляторную боль, ^1,8 , но некоторые женщины считают нерегулярное кровотечение, связанное с IMP, неприемлемым.

Назначение ИЛП

Для ИЛП нет возрастных ограничений, и его можно безопасно использовать до тех пор, пока женщина не перестанет нуждаться в противозачаточных средствах.Он лицензирован на 3 года, и его расширенное использование не поддерживается, независимо от возраста.

IMP не лицензирован для использования в качестве защиты эндометрия и не должен использоваться в качестве прогестагенного компонента ЗГТ. ¹

Инъекционные контрацептивы, содержащие только прогестагены

Депо медроксипрогестерона ацетат (ДМПА) ассоциируется со снижением минеральной плотности костной ткани (МПК) у женщин всех возрастов. ¹ Обнадеживает то, что исследования женщин старше 40 лет, принимающих ДМПА, показали, что, хотя пользователи испытывают первоначальную потерю МПК при использовании, это не повторяется и не ухудшается во время менопаузы. ¹ Женщинам старше 40 лет с дополнительными факторами риска остеопороза рекомендуется рассмотреть альтернативные методы.

Женщины старше 40 лет, использующие DMPA для контрацепции, должны регулярно проверяться для оценки преимуществ и рисков продолжения использования. ¹ Регулярный мониторинг уровня эстрогена в сыворотке, липидов или плотности костей в настоящее время не рекомендуется. Для женщин в возрасте 18–45 лет DMPA считается категорией 1 UKMEC; тогда как для женщин старше 45 лет DMPA считается категорией 2 UKMEC. ² Для женщин старше 50 лет руководство рекомендует рекомендовать женщинам перейти на альтернативный метод. ¹

DMPA может уменьшить менструальную боль и HMB и часто вызывает аменорею, что многие женщины считают полезным. ¹ Он также может снизить риск рака эндометрия и яичников, хотя доказательства ограничены. ¹ Существует слабая положительная связь между раком шейки матки и использованием ДМПА в течение 5 лет или дольше (доказательства могут быть связаны с смешивающими факторами).Риск, кажется, снижается со временем после прекращения приема пищи. ¹

Назначение DMPA

Женщинам старше 40 лет с дополнительными факторами риска остеопороза рекомендуется рассмотреть альтернативные методы контрацепции. В возрасте 50 лет всем женщинам следует рекомендовать перейти на альтернативный метод. Любая женщина, получающая неконтрацептивные льготы и желающая продолжить лечение после 50 лет, должна рассматриваться в индивидуальном порядке. ¹

DMPA не лицензирован для использования в качестве защиты эндометрия с замещением эстрогена и не должен использоваться в качестве прогестагенного компонента ЗГТ. ¹

Таблетки, содержащие только прогестоген (POP)

Нет никаких особых возрастных проблем для женщин старше 40 лет, принимающих таблетки, содержащие только прогестоген (POP). ¹

Дезогестрел ПОЗ может облегчить менструальную и овуляторную боль; 97% женщин становятся ановуляторными. ¹ Однако почти у половины женщин, употребляющих все типы СОЗ, изменилась картина кровотечения, ¹ , что некоторые женщины могут счесть неприемлемыми.

Назначение POP

Для POP нет возрастных ограничений, и его можно безопасно использовать до тех пор, пока женщина не перестанет нуждаться в противозачаточных средствах.

POP не лицензирован для использования в качестве защиты эндометрия с замещением эстрогена и не должен использоваться в качестве прогестагенного компонента ЗГТ.

Комбинированная гормональная контрацепция

С возрастом увеличивается фоновый риск множественных заболеваний, которые могут усугубляться комбинированными гормональными контрацептивами (КГК). По этой причине в руководстве рекомендуется консультировать женщин старше 40 лет относительно альтернативных эффективных методов контрацепции и переходить на более безопасные методы в возрасте 50 лет.Любая женщина, получающая неконтрацептивные льготы и желающая продолжить лечение после 50 лет, должна рассматриваться в индивидуальном порядке. ¹

Данные свидетельствуют о том, что КГК положительно влияет на МПК и уменьшает симптомы перименопаузы (такие как нерегулярные и / или сильные кровотечения и вазомоторные симптомы). ¹ Может также использоваться как альтернатива ЗГТ. У женщин, принимающих КГК, снижается риск рака яичников и эндометрия, положительный эффект от которого сохраняется в течение многих лет после прекращения употребления. ¹

И наоборот, ХГС ассоциируется с небольшим повышенным риском рака груди, частота которого также увеличивается с возрастом. Через 10 лет после прекращения приема ХГС очевидного повышенного риска не наблюдается. ¹

Назначение CHC

Риск венозной тромбоэмболии (ВТЭ) резко возрастает после 40 лет, что означает, что рассмотрение других факторов риска ВТЭ имеет важное значение при рассмотрении КГС в этой возрастной группе. Вес — важный фактор риска; Индекс массы тела следует регулярно пересматривать. ¹ Риск ВТЭ является самым высоким при инициировании КГС, и этот повышенный риск повторяется, если КГС прекращается и возобновляется. ¹ Таким образом, в руководстве не рекомендуется повторять эпизоды остановки / запуска КГК, например, для измерения уровней фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Таблетки, содержащие более высокие дозы эстрогена, связаны с повышенным риском ВТЭ, инсульта и сердечно-сосудистых заболеваний. ¹ При назначении КОК женщинам старше 40 лет первым выбором должен быть препарат с 30 мкг этинилэстрадиола.Его следует сочетать либо с левоноргестрелом, либо с норэтистероном, поскольку эта комбинация обеспечивает наименьший риск ВТЭ (см. Таблицу 1). ⁹

Продолжительное или непрерывное использование КГК может обеспечить лучший контроль менструальных и перименопаузальных симптомов, избегая перерыва в приеме гормонов. ¹ Руководство FSRH CHC предоставляет информацию о режимах индивидуального подбора. ¹⁰

Курящим женщинам старше 35 лет и всем женщинам старше 50 (независимо от курящего статуса) следует рекомендовать прекратить КГК, поскольку риски перевешивают пользу. ¹

90C584 ВТЭ = венозная тромбоэмболия

Таблица 1: Риск венозной тромбоэмболии для всех женщин в зависимости от типа используемой комбинированной гормональной контрацепции ¹

Тип используемого КГК	Риск ВТЭ на 10 000 здоровых женщин старше 1 года
Нет ХГК, не беременна	2
Нет ХГК, беременна	29 левая норгестимат или норэтистерон	5–7
Этинилэстрадиол с этоногестрелом (кольцо) или норэлгестромин (пластырь)	9–12502	22	22 Этинилэстрадиол с гестоденом, дезогестрелом, дроспиреноном или ацетатом ципротерона 9012 7	9–12
CHC, содержащий диеногест, номегестрол или местранол	Неизвестно
Факультет сексуального и репродуктивного здоровья. Противозачаточные средства для женщин старше 40 лет . FSRH, 2017. Доступно по адресу: www.fsrh.org/standards-and-guidance/documents/fsrh-guidance-contraception-for-women-aged-over-40-years-2017/ Воспроизведено с разрешения

Экстренная контрацепция

Всем женщинам, которым по-прежнему требуются контрацептивы и которые не хотят забеременеть, следует предложить экстренную контрацепцию (ЭК) по показаниям. Нет никаких особых возрастных проблем для женщин старше 40 лет, использующих ЭК. ¹

Когда противозачаточные средства больше не нужны?

Рекомендации по прекращению контрацепции кратко изложены в таблице 2.

Женщинам, не использующим гормональные методы контрацепции, рекомендуется продолжать использовать контрацептивы после их LMP в течение: ¹

• 1 год, если они старше 50 лет
• 2 года, если они моложе 50 лет.
  

Если время наступления менопаузы неясно из-за использования противозачаточных средств или ЗГТ, женщины могут продолжать использовать противозачаточные средства до 55 лет, а затем прекратить (спонтанное зачатие в этом возрасте редко, даже если у женщины продолжается менструальное кровотечение). ¹ Если женщина желает продолжить использование метода контрацепции по неконтрацептивным причинам после 55 лет или после наступления менопаузы, это может быть рассмотрено в индивидуальном порядке. ¹ Внутриматочные контрацептивы не следует оставлять in situ на неопределенный срок, так как они могут стать очагом инфекции, ¹ или нарушить клиническую картину, если у женщины позднее появится постменопаузальное кровотечение.

Руководство побуждает практикующих врачей оценивать и лечить женщин на основе их симптомов и потребностей, а не маркеров гормонов в сыворотке крови. ¹ Например, женщина в возрасте 53 лет, страдающая аменореей, с введенной 3 года назад для контрацепции ЛНГ-ВМС 52 мг и HMB может оставить устройство и удалить его после 55 лет; показаний к тестированию на гормоны нет. Однако, при необходимости, одного уровня ФСГ> 30 МЕ / л у женщины старше 50 лет достаточно для подтверждения недостаточности яичников, и контрацепцию можно прекратить через 1 год. Методы контрацепции, содержащие только прогестагены, не предотвращают повышение уровня ФСГ в период менопаузы. ¹ Уровни ФСГ обычно подавляются у женщин, принимающих КГК или ЗГТ, и поэтому не являются клинически полезными. ¹

9048 9048 -гормональный

Таблица 2: Рекомендации по прекращению контрацепции ¹

Метод контрацепции	Возраст 40–50 лет	Возраст> 50 лет
Прекратить контрацепцию через 2 года аменореи	Прекратить контрацепцию через 1 год аменореи.
Комбинированная гормональная контрацепция	Можно продолжить	Прекратите в возрасте 50 лет и перейдите на негормональный метод или IMP / POP / LNG-IUS, затем следуйте соответствующим советам.
Инъекционные препараты только для прогестагена	Можно продолжить	Женщин старше 50 лет следует проконсультировать по поводу перехода на альтернативные методы, затем следуйте соответствующим советам.
Имплантат, содержащий только прогестагены (IMP) Таблетки, содержащие только прогестагены (POP) Левоноргестрел внутриматочная система 03 возраст 50 и старше	Прекратить в возрасте 55 лет, когда для большинства женщин можно предположить естественную потерю фертильности: Если женщина старше 50 лет с аменореей желает прекратить лечение до 55 лет, можно проверить уровень ФСГ Если ФСГ уровень> 30 МЕ / л, IMP / POP / LNG-IUS можно отменить еще через 1 год Если уровень ФСГ находится в пременопаузальном диапазоне, метод следует продолжить, а уровень ФСГ снова проверить через 1 год.
	A Mirena ® LNG-IUS ≥45 может оставаться in situ до 55 лет, если используется для контрацепции или сильного менструального кровотечения.
IMP = имплантат, содержащий только гестагены; POP = таблетки, содержащие только прогестагены; ЛНГ-ВМС = внутриматочная система левоноргестрела; ФСГ = фолликулостимулирующий гормон; IU = международная единица
Факультет сексуального и репродуктивного здоровья. Противозачаточные средства для женщин старше 40 лет .FSRH, 2017. Доступно по адресу: www.fsrh.org/standards-and-guidance/documents/fsrh-guidance-contraception-for-women-aged-over-40-years-2017/ Воспроизведено с разрешения

Контрацепция и ЗГТ

Последовательная ЗГТ не является эффективной формой контрацепции, так как она ненадежно подавляет овуляцию. ¹ Женщины, которые не хотят забеременеть, должны использовать противозачаточные средства наряду с ЗГТ. В таблице 3 приведены варианты контрацепции, которые можно использовать вместе с ЗГТ.

Заместительная гормональная терапия может вызвать циклическое кровотечение у женщин в постменопаузе, но не восстанавливает фертильность. Женщинам в постменопаузе не нужно начинать контрацепцию при использовании ЗГТ, даже если кровотечение возобновляется. ¹

Роль в заместительной гормональной терапии Женщины в возрасте <50 лет

Таблица 3: Варианты контрацепции в сочетании с заместительной гормональной терапией ¹

Метод контрацепции	Безопасность при заместительной гормональной терапии
		Женщины в возрасте ≥50 лет
Внутриматочная система левоноргестрела (ЛНГ-ВМС)	.	Мирена ® лицензирована для защиты эндометрия в сочетании с эстрогеном. В настоящее время это единственный СПГ-ВМС, одобренный для этой цели. Его можно использовать до 5 лет для защиты эндометрия, и при использовании для этой цели его необходимо регулярно заменять, независимо от возраста на момент введения.
Инъекционные препараты только для прогестагена	Безопасно для использования в качестве контрацепции наряду с последовательной ЗГТ, но рассмотрите возможность перехода на метод с низкими дозами только прогестагена.	Очень вероятно, что эстроген будет эффективным для защиты эндометрия в составе ЗГТ, но не может быть рекомендован как нелицензированный для этого показания.
Имплантат, содержащий только прогестоген (IMP)	Безопасен для использования в качестве контрацепции наряду с последовательной ЗГТ.	В настоящее время не может быть рекомендован для защиты эндометрия как часть ЗГТ, так как нет доказательств, подтверждающих эффективность.
Таблетки, содержащие только прогестоген (POP)	Безопасны для использования в качестве контрацепции наряду с последовательной ЗГТ.	В настоящее время не может быть рекомендован для защиты эндометрия как часть ЗГТ, так как нет доказательств, подтверждающих эффективность.
Комбинированная гормональная контрацепция (КГК)	Не использовать в сочетании с ЗГТ.	Может использоваться у подходящих женщин <50 лет в качестве альтернативы ЗГТ.	Женщинам следует рекомендовать перейти на метод контрацепции, содержащий только прогестагены, в возрасте 50 лет; см. выше альтернативные варианты, относящиеся к ЗГТ.
LNG-IUS = внутриматочная система левоноргестрела; ЗГТ = заместительная гормональная терапия; IMP = имплантат, содержащий только прогестагены; POP = таблетки, содержащие только прогестагены; CHC = комбинированная гормональная контрацепция
Факультет сексуального и репродуктивного здоровья. Противозачаточные средства для женщин старше 40 лет . FSRH, 2017. Доступно по адресу: www.fsrh.org/standards-and-guidance/documents/fsrh-guidance-contraception-for-women-aged-over-40-years-2017/ Воспроизведено с разрешения

Тревожные признаки

Если проблемное кровотечение не удалось остановить в течение 3–6 месяцев после установки ЛНГ-ВМС, следует рассмотреть и исключить лежащую в основе патологию.

Женщины старше 40 лет, у которых наблюдается внезапное значительное изменение характера кровотечений, независимо от того, используют ли они гормональные контрацептивы или нет, должны пройти соответствующее обследование и обследование.

Заключение

Руководство FSRH по контрацепции для женщин старше 40 лет ¹ сопоставляет текущие данные, мнения экспертов и передовой опыт. В руководстве представлена ​​информация о безопасности и пригодности различных методов контрацепции для женщин старше 40 лет, о том, как следует использовать контрацепцию с ЗГТ и когда следует прекратить контрацепцию.При этом руководство направлено на то, чтобы снабдить медицинских работников необходимой информацией, чтобы помочь женщинам выбрать подходящий метод контрацепции с учетом их индивидуального профиля риска и пользы.

Д-р Кэти Буг

Старший регистратор по вопросам сексуального и репродуктивного здоровья сообщества

Служба сексуального здоровья Лестершира; Стаффордшир и Сток-он-Трент Партнершип Траст; Ноттингемская интегрированная служба сексуального здоровья, Доверие больниц Ноттингемского университета

Валери Уорнер Финдли

Исследователь Отдела клинической эффективности Факультета сексуального и репродуктивного здоровья

Руководство после прочтения этой статьи 9 9010 Проверьте и поразмышляйте над своими обновленными знаниями с помощью наших вопросов с несколькими вариантами ответов.Заработайте 0,5 кредита CPD.

Ключевые моменты

• Несмотря на естественное снижение фертильности с возрастом, эффективная контрацепция необходима до наступления менопаузы для предотвращения нежелательной беременности
• ЛНГ-ВМС Мирена поддерживается FSRH в качестве контрацептивов до 55 лет, даже у женщин без аменореи , Когда устройство было введено в возрасте 45 лет и старше
• Cu-ВМС, ЛНГ-ВМС, IMP и POP можно безопасно использовать до тех пор, пока не отпадет необходимость в контрацепции
• Женщины, использующие DMPA, должны регулярно обследоваться в возрасте 40 лет и получать консультации об альтернативных методах по достижении 50
• Женщинам в возрасте 50 лет и старше, принимающим КГК, следует рекомендовать прекратить и переключиться на более безопасную альтернативу
• Контрацепция не влияет на начало или продолжительность менопаузы, но может маскировать ее признаки и симптомы
• Большинству женщин не нужно измерять уровни гормонов в сыворотке для диагностики менопаузы, и врачи должны сосредоточиться на симптомах и потребностях женщины, а чем биохимические маркеры
• Все женщины могут прекратить контрацепцию в возрасте 55 лет, когда можно предположить естественное бесплодие, даже если менструальное кровотечение все еще имеет место
• Последовательная ЗГТ не может использоваться для контрацепции
• Все методы, содержащие только прогестагены, безопасны для использования в качестве контрацепции. последовательная ЗГТ.КГК можно применять женщинам до 50 лет в качестве альтернативы ЗГТ.

LNG-IUS = внутриматочная система левоноргестрела; FSRH = Факультет сексуального и репродуктивного здоровья; Cu-IUD = внутриматочная спираль из меди; IMP = имплантат, содержащий только прогестагены; POP = таблетки, содержащие только прогестагены; DMPA = депо ацетат медроксипрогестерона; CHC = комбинированная гормональная контрацепция; ЗГТ = заместительная гормональная терапия

Вернуться к началу

Сообщения терапевта о вводе в эксплуатацию

написано доктором Дэвидом Дженнером, терапевтом, Калломптон, Девон

• Контрацепция у женщин старше 40 лет — сложная область для понимания врачами первичной медико-санитарной помощи
• Клиницисты должны держать руководство и алгоритмы FSRH под рукой, чтобы к ним можно было обращаться во время консультации с пациентом
  • Руководство можно было встроить в виде ссылок на местные веб-сайты формуляров или в приложениях для быстрого и легкого доступа
• Уполномоченным следует обеспечить, чтобы пациенты и клиницисты имели доступ к консультациям специалистов через службы CASH
• Клиницисты общественного здравоохранения должны участвовать во введении в эксплуатацию служб CASH для решения проблемы роста заболеваемости венерическими заболеваниями среди женщин в возрасте 40 лет и старше
• Уполномоченные должны гарантировать, что пациенты имеют последовательный и легкий доступ к ВМС и предоставлению ВМС либо t через общую врачебную практику или местные службы CASH

FSRH = Факультет сексуального и репродуктивного здоровья; НАЛИЧНЫЕ = контрацепция и сексуальное здоровье; ВМС = внутриматочная спираль; ВМС = внутриматочная система

Вернуться к началу

Список литературы

Контрацепция для пожилых женщин | Менопауза

В каком возрасте я перестану быть плодородной?

Время менопаузы сильно различается у разных женщин.Прежде чем ваши периоды полностью прекратятся, вполне вероятно, что они станут нерегулярными и непредсказуемыми. Хотя у вас меньше шансов производить яйцеклетку (овуляцию) каждый месяц, из ваших яичников все равно будет вырабатываться яйцеклетка, и по этой причине важно рассмотреть возможность использования противозачаточных средств. Таким образом, несмотря на естественное снижение фертильности в возрасте примерно 37 лет, эффективные противозачаточные средства все же необходимы для предотвращения незапланированной беременности. Большинство женщин теряют способность к деторождению к 55 годам.Однако у некоторых женщин в этом возрасте все еще будут менструации, и им может потребоваться контрацепция. Средний возраст, в котором женщины достигают менопаузы в Великобритании, составляет 51 год.

Когда можно безопасно прекратить контрацепцию?

Если вы используете противозачаточные средства, не содержащие гормонов, вы сможете прекратить использование контрацепции через год после прекращения менструации, если вы старше 50 лет. Если вам меньше 50 лет, вам следует использовать противозачаточные средства в течение двух лет после прекращения менструации.

Однако, если вы используете гормональные контрацептивы, ваши периоды (кровотечения отмены) не являются надежным способом узнать, фертильны вы или нет. У некоторых женщин, принимающих гормональные контрацептивы, нерегулярные менструации или их отсутствие, но они все равно будут иметь фертильность, если прекратят использовать свои противозачаточные средства. Возраст для прекращения приема различных гормональных контрацептивов подробно описан ниже.

Комментарии клинического редактора (сентябрь 2017 г.)
Д-р Хейли Уилласи рекомендует последние рекомендации факультета сексуального и репродуктивного здоровья по контрацепции для женщин старше 40 лет — см. «Дополнительная литература и ссылки» ниже.В руководстве обновлена ​​информация о том, когда женщинам больше не нужны противозачаточные средства. Таблетки, содержащие только прогестоген, имплантаты, содержащие только прогестоген, внутриматочные системы левоноргестрела и медные внутриматочные спирали могут безопасно использоваться до 55 лет и могут иметь неконтрацептивные преимущества, такие как уменьшение менструальной боли и кровотечений, а также защиту эндометрия. В период перименопаузы изолированные уровни эстрадиола, ФСГ и лютеинизирующего гормона в сыворотке могут вводить в заблуждение и не должны использоваться в качестве основы для рекомендаций по прекращению контрацепции; овуляция все еще может произойти с риском беременности.

Какие существуют различные методы контрацепции?

На ваш выбор противозачаточных средств в возрасте старше 40 лет могут влиять:

• Насколько они эффективны.
• Возможные риски и побочные эффекты.
• Ваше естественное снижение фертильности.
• Личные предпочтения.
• Если у вас есть заболевание, которое необходимо учитывать.

Многие женщины старше 40 лет будут иметь те же возможности, что и молодые женщины, но могут иметь другие приоритеты.Прочтите обзор всех вариантов методов контрацепции. В следующей информации перечислены варианты, ссылки на отдельные буклеты и комментарии по любым аспектам, характерным для женщин в возрасте от 40 лет до менопаузы.

Гормоны, таблетки, пластыри и кольца

См. Отдельную брошюру «Таблетки, пластыри и кольца противозачаточных гормонов».

Комбинированные таблетки

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) часто называют просто «таблетками».

У таблеток КОК есть некоторые преимущества для более зрелых женщин.Прием таблеток КОК может улучшить проблемы с менструацией, такие как обильные или нерегулярные периоды, которые могут возникнуть по мере приближения к менопаузе. Они также могут помочь с любыми симптомами менопаузы, которые могут у вас возникнуть. Есть также некоторые свидетельства того, что прием КОК в возрасте старше 40 лет может увеличить плотность ваших костей. Это означает, что ваши кости крепче и с меньшей вероятностью сломаются после менопаузы. Таблетки КОК можно безопасно принимать женщинам старше 40 лет без каких-либо других проблем со здоровьем.

Однако для некоторых женщин прием КОК может иметь больший риск по мере взросления. Не стоит принимать его, если вы старше 35 лет и курите. Вы не должны принимать его, если вы старше 35 лет и страдаете мигренью. Вы также не должны принимать его, если у вас в анамнезе был инсульт или сердечные заболевания, или если у вас очень избыточный вес. Женщинам, у которых есть осложнения диабета (в том числе проблемы с глазами, кровеносными сосудами или почками), нельзя принимать таблетки КОК. Это лишь некоторые из условий, при которых прием КОК небезопасен.Ваш врач или медицинский работник изучит вашу историю болезни вместе с вами, чтобы решить, безопасно ли это для вас лично. Если у вас нет проблем со здоровьем или факторов риска медицинских проблем, таблетку КОК можно принимать до 50 лет.

Вам следует прекратить прием КОК и использовать другую форму контрацепции по достижении 50-летнего возраста .

Таблетка, содержащая только прогестоген

Таблетку, содержащую только прогестоген (POP), иногда называют «мини-таблеткой».Обычно его принимают, если таблетка КОК не подходит — например, кормящим женщинам, курильщикам старше 35 лет и некоторым женщинам с мигренью.

POP безопасен, если у вас ранее был инсульт или сердечный приступ, или если у вас в прошлом образовался тромб. При приеме СОЗ нет повышенного риска развития рака груди. Однако женщины, перенесшие рак груди, обычно не могут принимать СОЗ.

POP можно продолжать до достижения вами возраста 55 лет , после чего вам, вероятно, больше не нужно будет использовать противозачаточные средства.Если вы не уверены, пережили ли вы менопаузу, можно сделать анализы крови.

Противозачаточный пластырь

Противозачаточный пластырь (Evra®) может безопасно использоваться женщинами старше 40 лет без каких-либо других медицинских проблем. Однако вы не должны использовать его, если вы в возрасте старше 35 лет и курите, или в возрасте старше 40 лет и у вас сердечно-сосудистые заболевания, или если в анамнезе был инсульт или мигрень. Вам следует прекратить использование пластыря и использовать другой вид контрацепции, когда вы достигнете возраста 50 лет .

Противозачаточное вагинальное кольцо

Противозачаточное вагинальное кольцо имеет такие же риски, как пластырь и КОК. Как и в случае с пластырем и таблеткой КОК, вы не должны использовать его, если вы в возрасте старше 35 лет и курите, или в возрасте старше 40 лет и у вас сердечно-сосудистые заболевания, или если в анамнезе был инсульт или мигрень. Вам следует прекратить использование противозачаточного кольца и использовать другой вид контрацепции, когда вы достигнете 50-летнего возраста. .

Барьерные методы

См. Отдельную брошюру «Барьерные методы контрацепции».

Сюда входят мужские презервативы, женские презервативы, диафрагмы и колпачки. Все они подходят и безопасны для женщин в возрасте от 40 до менопаузы. Однако они менее эффективны, чем другие методы контрацепции, поэтому, если беременность станет катастрофой, вы можете рассмотреть альтернативные варианты. Если вы все же используете эти методы, убедитесь, что вы используете их правильно. Если вы забыли или используете презерватив, который, например, раскололся, подумайте об экстренной контрацепции.

Натуральные методы

Естественные методы контрацепции предполагают возможность предсказать время фертильности — они эффективны, если все сделано правильно.Это требует приверженности и регулярной проверки показателей фертильности, таких как температура тела и цервикальный секрет. Это вряд ли будет эффективным методом во время менопаузы, если ваши периоды стали нерегулярными и непредсказуемыми.

Обратимые контрацептивы длительного действия

См. Отдельную брошюру под названием Обратимые контрацептивы длительного действия (LARC).

Противозачаточные инъекции

Длительное использование инъекций, содержащих только прогестагены, может быть связано со снижением прочности (плотности) ваших костей.Однако это нормализуется после прекращения инъекции. Кости становятся тоньше после менопаузы, поэтому это может быть фактором, который вам и вашему лечащему врачу следует учитывать при выборе контрацепции.

Введение противозачаточных средств обычно прекращают, когда вам исполняется 50 лет, и тогда следует использовать другой метод контрацепции.

Противозачаточные имплантаты

Противозачаточные имплантаты (Nexplanon®) можно использовать до достижения вами возраста 55 лет, после чего вам больше не нужно будет использовать противозачаточные средства.Если вы считаете, что у вас была менопауза до этого, некоторые анализы крови могут подтвердить это. Если у вас наступила менопауза, имплант можно удалить через год, если вам больше 50 лет, и через два года, если нет.

Не было доказано, что имплант увеличивает вероятность образования тромба (тромбоза) или вызывает истончение кости. Это может быть хорошим вариантом для женщин, которые могут избегать других форм контрацепции, которые действительно сопряжены с этим риском.

Внутриматочное противозачаточное средство

Срок службы внутриматочного противозачаточного средства (ВМК) составляет до десяти лет, поэтому он может быть хорошим вариантом, когда вы пополните свою семью.Если вам установили ВМС в возрасте 40 лет и старше, она может оставаться на месте до тех пор, пока вы не пройдете менопаузу и не перестанете нуждаться в противозачаточных средствах. То есть в течение одного года после прекращения менструации, если вы старше 50 лет, или двух лет после прекращения менструации, если вы моложе 50 лет. Поэтому в некоторых случаях, когда его устанавливают после 40 лет, он может прослужить более десяти лет.

Внутриматочная система

Выделяющая гормоны внутриматочная спираль, называемая внутриматочной системой (ВМС), может продолжаться до достижения вами возраста 55 лет, после чего вам, вероятно, больше не нужно будет использовать противозачаточные средства.Если вам установили ВМС в возрасте 45 лет и старше, вы сможете сохранить ее дольше обычных пяти лет, прежде чем удалить ее.

ВМС также может использоваться как часть заместительной гормональной терапии (ЗГТ) у некоторых женщин. Это может быть особенно полезно в начале менопаузы.

Стерилизация — постоянный метод контрацепции

Дополнительные сведения см. В отдельной брошюре «Стерилизация».

Возможно, вы и ваш партнер решили, что вам нужен более постоянный метод контрацепции.Стерилизация предполагает операцию. Эффективность более 99%; однако даже стерилизация может потерпеть неудачу. Варианты включают:

Могу ли я использовать экстренную контрацепцию?

Экстренную контрацепцию можно использовать в любое время, если вы занимались сексом без использования противозачаточных средств. Кроме того, его можно использовать, если вы занимались сексом, но с противозачаточными средствами произошла ошибка. Например, разрезанный презерватив или если вы пропустили прием обычных противозачаточных таблеток. Варианты включают таблетки или ВМС и подходят для большинства женщин в возрасте от 40 до менопаузы.

Можно ли использовать заместительную гормональную терапию для контрацепции?

Поскольку заместительная гормональная терапия (ЗГТ) содержит очень низкий уровень гормонов, она не действует как противозачаточное средство. Если вы не пережили менопаузу (у вас не было менструаций в течение одного года, если вы старше 50 лет, или в течение двух лет, если вы моложе 50 лет) до начала ЗГТ, вам следует использовать противозачаточные средства до достижения вами возраста 55 лет.

Если вы принимаете ЗГТ, но по-прежнему нуждаетесь в противозачаточных средствах, вы можете принять POP или установить ВМС или ВМС.В качестве альтернативы многие женщины предпочитают использовать барьерные методы контрацепции. Как указано выше, ВМС можно использовать как часть вашей ЗГТ (вам все еще нужен эстроген, но ВМС обеспечивает прогестагеновую часть), поэтому это хороший вариант, если вам нужны контрацептивы и ЗГТ.

Риски гормональной контрацепции после 40 лет

Если вы не пытаетесь забеременеть, вам, вероятно, понадобится какая-то форма контроля над рождаемостью в возрасте 40-50 лет, пока вы полностью не перейдете к менопаузе. Хотя тот же метод контроля над рождаемостью, который вы использовали в свои 20-30 лет, может работать так же хорошо и за эти десятилетия, существуют некоторые реальные возрастные проблемы, связанные с использованием эстрогеносодержащих средств контроля над рождаемостью у некоторых пожилых женщин.

Это не означает, что вы должны отказаться от таблеток, когда вам исполнится 40 лет (особенно если вы ведете половую жизнь), а скорее о том, что вы работаете со своим врачом, чтобы рассмотреть наиболее подходящие варианты контроля над рождаемостью, поскольку ваше тело и сексуальный образ жизни начинают меняться. .

Изображения героев / Getty Images

Беременность после 40 лет

Многие женщины в возрасте от 40 до 50 лет преждевременно отказываются от противозачаточных средств при первых признаках перименопаузы, полагая, что они больше не фертильны.Фактически, исследования показали, что среди всех возрастных групп женщины старше 40 лет реже всего используют какие-либо противозачаточные средства.

Но до тех пор, пока вы полностью не вступите в менопаузу (то есть было 12 полных месяцев без менструаций или даже периодических кровотечений), вам все равно нужно продолжать пользоваться надежной формой контроля над рождаемостью, если вы хотите предотвратить беременность.

Учитывая это, вероятно, неудивительно, что не менее 77% женщин в возрасте от 44 до 50 подвержены риску незапланированной беременности, согласно анализу 2016 года, опубликованному в American Journal of Obstetrics and Gynecology .Взаимодействие с другими людьми

Многие женщины в возрасте 35 лет и старше имеют совершенно здоровую беременность и детей. Тем не менее, у этих женщин есть значительные риски для здоровья, на которые стоит обратить внимание. К ним относятся повышенная вероятность преэклампсии, гестационного диабета, преждевременных родов и врожденных дефектов. Это влияет на решение некоторых женщин продолжать использование противозачаточных средств в этом возрасте и до наступления менопаузы.

Преимущества гормональных контрацептивов

Для некоторых женщин разумным вариантом может быть продолжение того же метода, который они всегда использовали.Это может даже принести пользу для здоровья.

В прошлом обычно считалось, что противозачаточные средства для женщин старше 40 лет ограничиваются негормональными методами, такими как презервативы, диафрагмы и даже перевязка маточных труб. Эти взгляды значительно изменились.

Сегодня исследования показали, что преимущества оральных контрацептивов перевешивают риски и что комбинированные противозачаточные таблетки безопасны для большинства здоровых женщин старше 40 лет.

Помимо предотвращения беременности, оральные контрацептивы могут помочь:

Поскольку современные противозачаточные таблетки содержат меньше эстрогена и прогестина, они считаются более безопасными, чем предыдущие.Однако это не должно означать, что они являются идеальным выбором для на каждую женщин старше 40 лет.

Риски гормональных контрацептивов

Хотя в целом использование гормональных противозачаточных средств в виде таблеток, пластырей или внутривлагалищного кольца имеет больше плюсов, чем минусов, оно не всегда может быть лучшим вариантом для женщин старше 40 лет.

Одна из основных проблем заключается в том, что продолжающееся воздействие эстрогена может увеличить риск инсульта и тромбоза (образования тромбов) у пожилых женщин.Это включает опасный для жизни тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА).

Согласно обзору 2011 года, опубликованному в журнале Pediatrics, у женщин в перименопаузе, принимающих таблетки, риск тромбоза в три-пять раз выше, чем у женщин до 35 лет, принимающих таблетки. (Мини-таблетки, содержащие только прогестин, похоже, не представляют риска.)

Противозачаточные таблетки, содержащие эстроген, также связаны с повышением риска рака груди на 20%, особенно если принимать их более пяти лет.Высокие дозы эстрогена и трехфазные таблетки представляют наибольший риск в целом. Хотя неясно, могут ли эстроген-содержащие пластыри или кольца повышать риск рака груди, большинство экспертов считают, что риск невелик.

Этинилэстрадиол (тип эстрогена, используемый в противозачаточных средствах) также может быть тяжелым для печени и вызывать травмы у женщин с острым заболеванием печени. Риск, по-видимому, ограничивается таблетками, которые метаболизируются в печени, а не пластыри или кольца, которые доставляют эстроген прямо в кровоток.

Рекомендации по охране здоровья

Какими бы опасными ни были эти риски, не каждой женщине, принимающей оральные контрацептивы, необходимо менять лечение, когда ей исполняется 40 лет. В большинстве случаев немедленная смена не требуется.

Как правило, вам следует обсудить замену оральных контрацептивов, если у вас есть основное заболевание, которое повышает риск образования тромбов, повреждения печени или некоторых видов рака.

Некоторые из этих состояний связаны со старением и, возможно, не были проблемой, когда вы были моложе.Следовательно, форма контроля над рождаемостью, которая могла быть лучшей для вас в прошлом, может не подойти сегодня.

Среди условий и факторов, противопоказывающих к применению этинилэстрадиола, можно выделить:

Следует также соблюдать осторожность при назначении пероральных контрацептивов на основе эстрогенов женщинам, страдающим ожирением, или курящим женщинам старше 35 лет, поскольку оба эти фактора могут повысить риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Соображения об образе жизни

Образ жизни также влияет на выбор противозачаточных средств.После 40 лет ваше тело изменится, и, возможно, есть другие, более подходящие варианты, которые стоит рассмотреть. Сама по себе привычка не может оправдать рутинное неограниченное употребление эстрогена, если, например, вы не так часто занимаетесь сексом.

Чтобы справиться с этими изменениями, многие акушеры-гинекологи обычно отучивают своих пациентов от эстроген-содержащих оральных контрацептивов после 40 лет, переводя их вместо этого на мини-таблетки, внутриматочную спираль (ВМС) или барьерные методы, такие как презервативы или диафрагма. Также следует рассмотреть возможность вазэктомии у партнера-мужчины.

Во время менопаузы женщинам обычно советуют прекратить прием таблеток. Если необходима заместительная эстрогеновая терапия (ЗЭТ), существуют таблетки, пластыри и кремы, которые доставляют эстроген в гораздо более безопасной терапевтической дозе.

Слово Verywell

Хотя пероральные противозачаточные средства могут быть чрезвычайно безопасными и эффективными для женщин старше 40 лет, важно понимать, что их использование сопряжено с некоторыми рисками.

Чтобы определить, является ли таблетка правильным выбором для вас, поговорите со своим врачом и честно скажите обо всем, что может увеличить ваш риск причинения вреда во время лечения, включая курение, предыдущие сердечно-сосудистые события или неконтролируемый диабет или гипертонию.Работая вместе со своим врачом, вы сможете найти наиболее подходящие способы избежать беременности, сохранив при этом свое здоровье в долгосрочной перспективе.

Противозачаточные средства: они нужны дольше, чем вы думаете, сексуальные побочные эффекты менопаузы

Хотя фертильность снижается во время перименопаузы, женщины не полностью защищены от незапланированной беременности, пока они не достигнут менопаузы, что означает 12 месяцев подряд без периода. Даже если у вас несколько месяцев без менструации, вы все равно можете забеременеть.

Суть в том, что вам нужно использовать эффективный, безопасный и подходящий метод контроля над рождаемостью до подтверждения менопаузы, если вы не хотите забеременеть в среднем возрасте.

Большой выбор для женщин среднего возраста. Женщины в перименопаузе могут выбирать из ряда эффективных вариантов контроля рождаемости:

Если вы не хотите забеременеть в среднем возрасте, вам необходимо использовать эффективный, безопасный и подходящий метод контроля над рождаемостью до подтверждения менопаузы.

• Гормональные пероральные контрацептивы, такие как комбинированные эстроген-прогестагеновые или только гестагенные таблетки
• Неоральные гормональные контрацептивы, вводимые путем инъекции, кожной повязки или вагинального кольца
• Внутриматочные средства (ВМС) с гормонами или без них
• Стерилизация (перевязка маточных труб или имплантаты маточных труб для женщин; вазэктомия для мужчин)
• Барьерные методы (диафрагма плюс спермицид, содержащая спермицид губка, только спермицид, мужские и женские презервативы), хотя
  они требуют дисциплинированного использования, чтобы быть эффективными.

Естественное планирование семьи (метод ритма) не рекомендуется женщинам в перименопаузе, поскольку нерегулярные периоды затрудняют прогнозирование овуляции. Экстренная контрацепция (одна из таблеток «на следующее утро», которую можно использовать в течение 72 часов после полового акта) также доступна в качестве резервного средства после неудачной контрацепции, но не рекомендуется в качестве регулярной контрацепции.

Помните, что только одна форма контроля над рождаемостью — использование презервативов — обеспечивает некоторую защиту от ВИЧ и других инфекций, передаваемых половым путем.

Особенности гормональных контрацептивов. Есть несколько аспектов использования гормональных контрацептивов, которые особенно актуальны для женщин в перименопаузе:

• Гормональные оральные контрацептивы могут обеспечить ряд преимуществ женщинам в перименопаузе, помимо предотвращения беременности. Эти преимущества, перечисленные в таблице внизу страницы, также могут относиться к непероральным гормональным контрацептивам, хотя для уверенности необходимы дополнительные исследования.
• Помимо потенциальных преимуществ, использование гормональных контрацептивов женщинами в перименопаузе связано с повышенным риском образования тромбов и может быть связано с некоторым увеличением риска сердечного приступа, инсульта и рака груди.
• Женщины в перименопаузе не должны использовать эстрогеносодержащие контрацептивы, если они курят или имеют в анамнезе эстроген-зависимый рак, сердечные заболевания, высокое кровяное давление, диабет или образование тромбов. В остальном гормональные контрацептивы безопасны для здоровых женщин старше 35 лет, при условии, что они не курят .
• Прием гормональных контрацептивов может маскировать признаки приближающейся менопаузы, включая нарушения менструального цикла. Это может затруднить определение наступления перименопаузы.
• Использование любого комбинированного эстроген-прогестагенного контрацептива приведет к кровотечению отмены (т. Е. Кровотечению, похожему на менструальный цикл) даже после менопаузы.
• Некоторые медицинские работники рекомендуют женщинам прекратить прием гормональных контрацептивов в возрасте 51 года (средний возраст наступления менопаузы), но эта стратегия не всегда уместна, поскольку не все женщины достигают менопаузы к этому возрасту и по-прежнему нуждаются в контроле над рождаемостью.

Уменьшение боли в моче во время менструации

Преимущества гормональных оральных контрацептивов вне контроля рождаемости
Более регулярные менструальные циклы
Уменьшение менструального кровотечения (и, как следствие, снижение показателей железодефицитной анемии)
Снижение риска рака яичников и матки
Снижение приливов
Поддержание прочности костей
Улучшение угрей (которые могут обостриться во время менопаузы)
Адаптировано из Практика менопаузы: Руководство клинициста, 4-е изд.Авторское право 2010, Североамериканское общество менопаузы.

Перименопаузальная контрацепция: практический подход

Дебора Бейтсон

Кэтлин МакНами

Общие сведения

Женщины в перименопаузе подвержены риску нежелательной беременности, несмотря на относительно низкую фертильность на этом этапе. Выбор противозачаточных средств может быть ограничен увеличением числа сопутствующих заболеваний, но британская система медицинских критериев приемлемости (UKMEC) обеспечивает основу для безопасного назначения.

Цель / с

В этой статье представлены научно обоснованные рекомендации по вариантам контрацепции и информация для поддержки принятия решений о прекращении контрацепции в период менопаузы.

Обсуждение

Выбор контрацептива определяется несколькими факторами, включая медицинское право, побочные эффекты и риски, неконтрацептивные преимущества, стоимость и личные предпочтения. Обратимые контрацептивы длительного действия (LARC) являются эффективным, приемлемым и безопасным выбором для многих женщин.Для женщин в возрасте ≥50 лет, которые используют негормональные методы, контрацепция рекомендуется до 12 месяцев после аменореи или 24 месяцев, если они в возрасте 50 лет; последовательные уровни фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) могут служить ориентиром для прекращения приема препарата, поскольку аменорея в данном контексте не является надежным индикатором менопаузы.

Средний возраст наступления менопаузы для австралийских женщин составляет 51 год, ¹ , и имеющиеся данные предполагают, что менее 1 на 100 женщин беременеют в возрасте> 50 лет. ² Для беременных женщин в возрасте> 40 лет примерно каждая четвертая заканчивается абортом, ³ и продолжающаяся беременность связаны с более высоким риском аномалий развития плода, выкидыша и преждевременных родов, чем у более молодых женщин. ⁴ Некоторые женщины могут недооценивать свою фертильность или ошибочно полагать, что менопаузальная гормональная терапия является противозачаточным средством. Поэтому контрацепция является важным фактором во время консультации в период перименопаузы.

Поддержка выбора метода контрацепции в перименопаузе

Выбор контрацептива определяется несколькими факторами, включая медицинское право, доступность, доступность по цене, побочные эффекты или желание получить неконтрацептивные преимущества.Перименопауза — это особенно важное время для проверки безопасности и целесообразности использования женских контрацептивов, либо случайно, либо во время повторного назначения. Система британских медицинских критериев приемлемости (UKMEC), разработанная факультетом сексуального и репродуктивного здоровья Великобритании, представляет собой полезную основу для рассмотрения противопоказаний к применению противозачаточных средств. Он обеспечивает научно обоснованный подход к безопасному назначению, где каждое потенциальное противопоказание оценивается от 1 (без ограничений) до 4 (абсолютное противопоказание; таблицы 1 и 2). ⁵

Хотя все методы контрацепции потенциально подходят и ни один из них не противопоказан только по возрасту, использование комбинированных пероральных контрацептивов, вагинального кольца и депо медроксипрогестерона ацетата (ДМПА) обычно не рекомендуется лицам старше 50 лет. ⁶ Кроме того, женщины в возрасте ≥40 лет имеют повышенный риск сопутствующих заболеваний, что может ограничивать возможности выбора противозачаточных средств. Перименопауза также является периодом гормональных колебаний, и такие симптомы, как обильное менструальное кровотечение, перепады настроения, болезненность груди, приливы и ночная потливость, могут влиять на выбор контрацептивов.

Таблица 1. Определение категорий британских медицинских критериев приемлемости (UKMEC) для использования противозачаточных средств (апрель 2016 г.)

MEC 1	Состояние, при котором нет ограничений на использование метода контрацепции
MEC 2	Состояние, при котором преимущества использования метода обычно перевешивают теоретические или доказанные риски
MEC 3	Состояние, при котором теоретические или доказанные риски обычно перевешивают преимущества использования метода.Предоставление метода требует экспертной клинической оценки и / или направления к специалисту по контрацепции, поскольку использование метода обычно не рекомендуется, если другие более подходящие методы недоступны или неприемлемы
MEC 4	Состояние, представляющее неприемлемый риск для здоровья при использовании метода контрацепции

Варианты контрацепции в перименопаузе

Левоноргестрел внутриматочная спираль

Внутриматочная спираль с левоноргестрелом (ЛНГ-ВМС), которая указана в Схеме фармацевтических льгот (PBS), может использоваться большинством женщин для обеспечения пятилетней высокоэффективной контрацепции.Значительно сокращается менструальное кровотечение, отсутствуют взаимодействия с лекарствами и мало противопоказаний. ⁷ Заметными противопоказаниями являются текущий или прошлый рак груди (MEC 4 или 3 соответственно), ⁵ , хотя некоторые онкологи могут принять взвешенное решение использовать ЛНГ-ВМС для предотвращения полипов и гиперплазии эндометрия у женщин, принимающих тамоксифен. ⁸

Женщины с патологическими кровотечениями, включая посткоитальные, межменструальные или обильные менструальные кровотечения, всегда должны быть обследованы до введения из-за риска рака эндометрия и других патологий с возрастом, особенно при наличии дополнительных факторов риска, таких как ожирение.Обследование включает, по крайней мере, высококачественное трансвагинальное УЗИ и полный анализ крови, но может также потребоваться направление на гистероскопию.

ЛНГ-ВМС могут быть связаны с нерегулярным кровотечением, особенно в первые несколько месяцев, после чего у большинства женщин наблюдается легкое кровотечение или аменорея. Несмотря на низкую системную дозу СПГ, некоторые женщины испытывают временные гормональные побочные эффекты, такие как прыщи.

Если устройство вводится женщинам в возрасте ≥45 лет, его можно хранить до семи лет у тех, у кого продолжается кровотечение, и до менопаузы при аменорее (без лицензии). ⁹ Аменорея не может использоваться как индикатор менопаузы (Таблица 3).

ЛНГ-ВМС также лицензирована (но не включена в список PBS) на срок не более пяти лет как часть менопаузальной гормональной терапии для защиты эндометрия у женщин, предпочитающих использовать эстроген для лечения вазомоторных симптомов.

Медная внутриматочная спираль

Медные внутриматочные спирали (Cu-ВМС) пятилетнего или десятилетнего действия обеспечивают высокоэффективную контрацепцию без гормональных побочных эффектов или рисков и могут использоваться женщинами, которым гормоны противопоказаны. ⁵ Кроме того, Cu-ВМС обеспечивают экстренную контрацепцию, если вводятся в течение пяти дней после незащищенного полового акта. ¹⁰ Однако Cu-ВМС не включены в список PBS (их стоимость составляет около 100 долларов США) и связаны с обильным менструальным кровотечением. Любая Cu-ВМС, одобренная для использования в Австралии, вводимая женщинам в возрасте ≥40 лет, может сохраняться до наступления менопаузы (использование не по назначению).

Введение ВМС связано с небольшим риском осложнений, включая перфорацию (приблизительно 2/1000), инфекцию в течение первых 20 дней (<1/300), неудачу (<1/100) и изгнание (5%). ⁹

Противозачаточный имплант

Имплантат этоногестрела, содержащий только прогестаген, может использоваться до менопаузы и имеет несколько противопоказаний (заметным исключением является рак груди). ⁵ Это связано с отсутствием или клинически незначительными метаболическими эффектами, ¹¹ и без значительного снижения плотности костей. ¹² Это может, однако, быть связано с длительным или частым кровотечением примерно у каждой пятой женщины. Порог исследования тяжелого кровотечения для исключения патологии шейки матки или эндометрия у женщин старше 40 лет ниже, чем у женщин моложе.В настоящее время нет рекомендаций по длительному использованию имплантата этоногестрела более трех лет у женщин в перименопаузе, и он не лицензирован для защиты эндометрия в рамках гормональной терапии менопаузы. Аменорею нельзя использовать в качестве индикатора менопаузы у пользователей противозачаточных имплантатов (таблица 3).

Депо медроксипрогестерона ацетат

DMPA не используется в качестве терапии первой линии у женщин в возрасте> 45 лет и обычно не рекомендуется после 50 лет из-за его возможного влияния на плотность костей и липиды. ¹³ DMPA связан с небольшой потерей плотности костной ткани, которая обычно восстанавливается после прекращения курения. Теоретическое опасение, что женщины в возрасте> 45 лет, использующие ДМПА, могут навсегда поставить под угрозу здоровье их костей, не подтверждается доступными доказательствами. ¹⁴ Женщинам в возрасте от 40 лет рекомендуется регулярно проверять наличие риска сердечно-сосудистых заболеваний и плотности костей.

Комбинированная гормональная контрацепция

Таблетки, содержащие эстроген, или вагинальное кольцо могут использоваться женщинами в возрасте от 40 лет, отвечающими медицинским критериям (MEC 2), но обычно не рекомендуются женщинам старше 50 лет.Исходный риск венозной тромбоэмболии, инфаркта миокарда и инсульта значительно выше, чем у более молодых женщин. Дополнительные факторы риска MEC 2 для заболевания артериальных сосудов или вен, такие как индекс массы тела (ИМТ) 30–34 кг / м ² , дислипидемия или диабет, как правило, препятствуют их использованию. Комбинированная гормональная контрацепция обычно противопоказана курящим женщинам, женщинам с гипертонией или ИМТ ≥35 кг / м ² (Таблица 2).

Таблица 2.Избранные категории UKMEC, актуальные для женщин в перименопаузе

Критерии отбора			CHC	ENG имплант или POP	DMPA	Cu-ВМС	СПГ-ВМС
Заболевания артериальных сосудов и факторы риска
Множественные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний	Например, пожилой возраст, курение, диабет, гипертония и ожирение		3	2	3	1	2
Курение	Возраст ≥35 лет	<15 сигарет / день	3	1	1	1	1
		≥15 сигарет / день	4	1	1	1	1
Ожирение	ИМТ 30–34 кг / м 2		2	1	1	1	1
	ИМТ ≥35 кг / м 2		3	1	1	1	1
Гипертония	В достаточной степени контролируется		3	1	2	1	1
	Постоянно повышенное систолическое 140–159 мм рт. Ст. или диастолическое 90–99 мм рт. Ст.		3	1	1	1	1
	Постоянно повышенное систолическое ≥160 мм рт. Ст. или диастолическое ≥100 мм рт. Ст.		4	1	2	1	1
Текущая и история ИБС, инсульта или ТИА: инициировать			4	2	3	1	2
Текущая и история ИБС, инсульта или ТИА: продолжить			4	3	3	1	3
Болезни вен и факторы риска
ВТЭ в настоящее время (на антикоагулянте) или в анамнезе			4	2	2	1	2
Семейная история VTE	Родственник первой степени родства в возрасте до 45 лет		3	1	1	1	1
	Родственник первой степени родства в возрасте ≥45 лет		2	1	1	1	1
Большой хирургический	С длительной иммобилизацией		4	2	2	1	2
Неподвижность, не связанная с хирургическим вмешательством			3	1	1	1	1
Известная тромбогенная мутация			4	2	2	1	2
Заболевания молочной железы и репродуктивного тракта
	Носители известных генных мутаций, ассоциированных с раком груди		3	2	2	1	2
	Текущий рак груди		4	4	4	1	4
	Рак молочной железы в прошлом		3	3	3	1	3
Эндокринные заболевания
Диабет	Несосудистое заболевание, инсулино-инсулиновое или инсулиновое — зависимое		2	2	2	1	2
	Нефропатия / ретинопатия / невропатия или другое сосудистое заболевание		3	2	2	1	2
ИМТ, индекс массы тела; CHC, комбинированный гормональный контрацептив; Cu-IUD, внутриматочная спираль из меди; DMPA, депо ацетат медроксипрогестерона; ENG, этоногестрел; ИБС, ишемическая болезнь сердца; ЛНГ-ВМС, внутриматочная спираль левоноргестрела; POP, таблетки, содержащие только прогестагены; ТИА, преходящая ишемическая атака; ВТЭ, венозная тромбоэмболия «Начать» указывает на запуск метода с существующим условием; Продолжить указывает на продолжающееся использование метода, когда состояние развивается после начала Адаптировано по лицензии FSRH.Copyright © Факультет сексуального и репродуктивного здоровья, 2006–2016 гг.

Следует выбирать комбинированные таблетки с наименьшей гормональной дозой. Таблетки, содержащие 20 мкг этинилэстрадиола и 100 мкг левоноргестрела, имеют пониженный риск венозной тромбоэмболии, инфаркта миокарда и инсульта по сравнению с таблетками, содержащими более высокую дозу этинилэстрадиола. ¹⁵ Однако это преимущество должно быть сбалансировано с более высокой вероятностью прорывного кровотечения.

Таблетки, содержащие эстрадиол или валерат эстрадиола вместо этинилэстрадиола, также могут быть подходящим выбором из-за их пониженного влияния на лабораторную коагуляцию и маркеры воспалительных и метаболических заболеваний. ¹⁶ Однако ожидаются доказательства влияния на исход болезни, и более высокая стоимость, поскольку они не включены в список PBS, может быть сдерживающим фактором.

Женщинам с должным образом обследованным обильным менструальным кровотечением может быть полезно непрерывное использование комбинированных таблеток или колец, пропуская перерыв в безгормональной терапии на три месяца или дольше.Таблетки эстрадиола валерат / диеногест лицензированы для лечения идиопатических тяжелых менструальных кровотечений у женщин, нуждающихся в контрацепции, но доказательств их превосходства над другими формами таблеток нет. Комбинированные таблетки эстрадиола и номегестрола также могут быть полезны женщинам с обильным менструальным кровотечением, 30% из которых страдают аменореей. ¹⁷

Комбинированные гормональные контрацептивы, по-видимому, оказывают положительное влияние на здоровье костей ¹⁸ и могут быть полезны при симптомах перименопаузы, включая приливы и ночную потливость.Женщинам, испытывающим вазомоторные симптомы во время перерыва в приеме гормонов, можно посоветовать использовать таблетку или кольцо непрерывно в течение
трех месяцев или дольше (рекомендуется пересматривать каждые 12 месяцев).

Таблетки, содержащие только прогестоген

Таблетки, содержащие только прогестоген (POP), более эффективны для женщин старше 40 лет, чем для женщин моложе. ¹⁹ Низкие дозы СОЗ, доступные в Австралии, в основном работают за счет сгущения цервикальной слизи и имеют трехчасовое окно для ежедневного приема.

Считается, что СОЗ не оказывает никакого или незначительного метаболического эффекта, но может вызывать плохой контроль цикла, что может потребовать исследования для исключения патологии в этой возрастной группе. ²⁰ Аменорею нельзя использовать в качестве индикатора менопаузы у тех, кто употребляет СОЗ (вставка 1). POP не лицензирован для защиты эндометрия в рамках гормональной терапии менопаузы.

Барьерные методы

Мужские презервативы доступны, но их использование может быть ограничено, если у партнера-мужчины эректильная дисфункция.Женские презервативы менее доступны, но не требуют полностью эрегированного полового члена. Оба презерватива предотвращают инфекции, передаваемые половым путем (ИППП). Дополнительная смазка на водной основе во время секса или обычный вагинальный крем с эстрогеном могут быть полезны при сухости влагалища. Иногда использование нелатексных презервативов может вызывать меньшее раздражение влагалища. Одноразмерная силиконовая диафрагма может быть подходящим методом перименопаузы; однако он не защищает от ИППП. Общие рекомендации по сочетанию барьерных методов с другим более эффективным методом контрацепции могут быть менее важны в этом возрасте из-за снижения фертильности.

Прерывание полового акта (прерванный половой акт)

Метод отмены с большей вероятностью будет эффективен у женщин в перименопаузе из-за снижения фертильности, но он не рекомендуется в качестве средства контрацепции.

Методы повышения осведомленности о фертильности

Методы осведомленности о фертильности (FAM) требуют тщательного наблюдения за менструальным циклом по календарным датам или симптомам, связанным с фертильностью. FAMs, вероятно, будут менее эффективны у женщин в перименопаузе, потому что нерегулярные циклы могут сделать расчеты фертильности менее надежными, несмотря на снижение фертильности.

Постоянная контрацепция для мужчин и женщин

В то время как показатели женской стерилизации в Австралии снижаются с увеличением использования LARC, вазэктомия ²¹ остается полезным выбором, особенно если партнерша страдает таким заболеванием, как рак груди, когда требуется эффективный метод, но противопоказаны гормональные методы существовать.

Таблица 3. Рекомендации по прекращению контрацепции для женщин в возрасте 50 лет и старше в соответствии с методом

Метод	Совет
Имплант LNG-IUD, POP, ENG	Аменорея в течение ≥12 месяцев: Проверьте 2 уровня ФСГ с интервалом не менее шести недель, и если оба уровня ≥30 МЕ / л, сообщите, что контрацепция потребуется только в течение следующих 12 месяцев; ИЛИ Продолжать до достижения возраста ≥55 лет
Cu-ВМС и барьерные методы	Стоп-метод после 12 месяцев аменореи
DMPA	Обычно не рекомендуется старше 50 лет.Либо: Перейти на негормональный метод до аменореи в течение 24 месяцев; * ИЛИ Переключитесь на альтернативный метод, содержащий только прогестагены, и следуйте рекомендациям по конкретному методу, чтобы прекратить прием
CHC: включает COCP и вагинальное кольцо	Обычно не рекомендуется старше 50 лет. Либо: Перейти на негормональный метод до аменореи в течение 12 месяцев; ИЛИ Переключитесь на имплант LNG-IUD, POP или ENG и следуйте рекомендациям для конкретного метода для остановки
* Поскольку после прекращения ДМПА может развиться продолжительная аменорея, необходимо подождать 24 месяца, прежде чем можно будет считать, что у женщины нет фертильности. CHC — комбинированная гормональная контрацепция; КОП, комбинированные пероральные противозачаточные таблетки; Cu-IUD, внутриматочная спираль из меди; DMPA, депо ацетат медроксипрогестерона; ENG, этоногестрел; ФСГ, фолликулостимулирующий гормон; ЛНГ-ВМС, внутриматочная спираль левоноргестрела; POP, таблетки, содержащие только прогестоген

Неотложная контрацепция

Оральная экстренная контрацепция включает дозу левоноргестрела 1,5 мг, лицензируется до 72 часов после незащищенного секса, но эффективна до 96 часов. ²² Новый улипристала ацетат, по-видимому, обладает более высокой эффективностью, ²³ и разрешен к применению в течение 120 часов после незащищенного секса. Оба типа средств экстренной контрацепции отпускаются без рецепта. Cu-IUD обеспечивает очень эффективную экстренную контрацепцию и может использоваться как постоянный долгосрочный метод.

Прекращение контрацепции при менопаузе

Женщинам в возрасте ≥50 лет, использующим негормональные методы, можно посоветовать прекратить прием контрацептивов после 12 месяцев аменореи, тогда как женщинам в возрасте <50 лет рекомендуется подождать 24 месяца (вставка 1).Женщинам, использующим эстроген-содержащий метод или ДМПА, обычно рекомендуется прекратить или переключиться на негормональный или только прогестагенный метод примерно к 50 годам, тогда как тем, кто использует POP, имплант или ЛНГ-ВМС, можно продолжать использовать их до наступления менопаузы. У женщин, которые используют методы, содержащие только прогестагены, аменорея не является надежным индикатором менопаузы. Факультет сексуального и репродуктивного здоровья Великобритании ⁶ рекомендует, чтобы женщины в возрасте 50 лет и старше, использующие метод только прогестагена и страдающие аменореей в течение 12 месяцев, могли дважды измерять уровень фолликулостимулирующего гормона с интервалом не менее шести недель; если оба ≥30 МЕ / л, то контрацепция потребуется только в течение следующих 12 месяцев.

В конечном итоге решение женщины отказаться от контрацепции при низкой фертильности является личным и индивидуальным решением. В то время как менопауза может предполагаться у большинства женщин в возрасте 55 лет, необходимо соблюдать осторожность для женщин с семейным анамнезом поздней менопаузы или отсутствием симптомов менопаузы. Роль врача общей практики — предоставить информацию для поддержки осознанного выбора.

Значение для общей практики

Женщины в перименопаузе потенциально могут использовать все методы контрацепции, хотя возрастное повышение риска артериально-сосудистых заболеваний, венозной тромбоэмболии и гормонально связанных раковых заболеваний может ограничивать выбор.

Необходима тщательная оценка факторов риска, особенно при назначении методов, содержащих эстроген, которые обычно не рекомендуются женщинам в возрасте старше 50 лет. ДМПА является препаратом второй линии у женщин в возрасте> 45 лет, но все другие методы, содержащие только гестагены, обычно можно использовать до менопаузы, если у женщины в анамнезе не было рака груди или тяжелого заболевания печени. ЛНГ-ВМС полезна при должным образом исследованном тяжелом менструальном кровотечении. Cu-ВМС может быть отличным выбором для женщин без обильных менструаций, так как имеет мало противопоказаний и может сохраняться до менопаузы, если вводится женщинам в возрасте ≥40 лет.

Система UKMEC обеспечивает основанную на фактах основу для безопасного предоставления контрацепции (www.fsrh.org/standards-and-guidance/uk-medical-eligibility-criteria-for-contraceptive-use).

Уровень

ФСГ можно использовать для определения потребности в контрацептивах у женщин с аменореей в возрасте ≥50 лет, использующих только прогестагеновые контрацептивы. В качестве альтернативы женщины могут продолжать лечение примерно до 55 лет, когда с высокой вероятностью наступит менопауза. Понимание преимуществ и недостатков конкретных методов поможет терапевтам поддержать пациентов в выборе наиболее подходящего средства контрацепции с учетом их индивидуальных обстоятельств.Приобретение навыков установки и удаления имплантатов и ВМС улучшит доступ к высокоэффективным LARC.

Ключевые моменты

• Менопаузальная гормональная терапия не является противозачаточным средством.
• Аменорея у женщин, использующих гормональные противозачаточные средства, не является признаком менопаузы.
Уровень
• ФСГ можно использовать для определения менопаузы у женщин с аменореей в возрасте> 50 лет, используя только прогестагенные методы, включая ЛНГ-ВМС.
• Фоновый риск заболевания артериальных сосудов и венозной тромбоэмболии увеличивается с возрастом.Необходимо внимательно относиться к назначению комбинированных гормональных методов или ДМПА.
• Cu-ВМС широко используются у женщин в возрасте ≥40 лет на момент введения.
• СПГ-ВМС широко используются у женщин в возрасте ≥45 лет на момент введения.
• Противозачаточный имплантат и ВМС имеют несколько абсолютных или относительно сильных противопоказаний для женщин в перименопаузе.

Авторы

Дебора Бейтсон, Массачусетс, магистр, бакалавр медицины и биологии, медицинский директор, Отдел планирования семьи штата Новый Южный Уэльс; Клинический доцент кафедры акушерства, гинекологии и неонатологии, Сиднейский университет, Новый Южный Уэльс; и адъюнкт-профессор Австралийского исследовательского центра секса, здоровья и общества, Университет Ла Троб, Вик[email protected]

Кэтлин МакНами, MBBS, FRACGP, DipVen, GradDipEpiBio, MEpi, медицинский директор, Отдел планирования семьи Виктория; и адъюнкт-старший преподаватель кафедры акушерства и гинекологии, Университет Монаш, Вик

Конкурирующие интересы: Дебора Бейтсон посещала консультативные комитеты, поддерживала участие в конференциях и выступала на образовательных форумах для компаний Bayer Healthcare и MSD. Лично она не получала материального вознаграждения за эти услуги.Кэтлин МакНэми посещала консультативные комитеты и выступала на образовательных форумах для компаний Bayer Healthcare и MSD. Лично она не получала материального вознаграждения за эти услуги.

Происхождение и экспертная оценка: Заказано, внешняя экспертная оценка.

Список литературы

1. Morabia A, Costanza MC. Международная изменчивость возраста наступления менархе, первых родов и менопаузы. Совместное исследование Всемирной организации здравоохранения неоплазии и стероидных контрацептивов.Am J Epidemiol 1998; 148 (12): 1195-205.
2. Trussell J, Wilson C. Бесплодие в популяции с естественной фертильностью. Population Studies 2010; 39 (2): 269–86.
3. Scheil W, Scott J, Catcheside B. Исход беременности в Южной Австралии, 2014 г. Аделаида: Отдел оценки исходов беременности в Южной Австралии, 2016 г. Доступно на сайте www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/71a4600041ffdcb9957dbdf8b1e08c6d/13103.1-Pregnancy + Outcomes + Report-FINAL.pdf? MOD = AJPERES & CACHEID = 71a4600041ffdcb9957dbdf8b1e08c6d [доступ 12 декабря 2016 г.].
4. Kenny LC, Lavender T, McNamee R, O’Neill SM, Mills T, Khashan AS. Пожилой возраст матери и неблагоприятный исход беременности: данные большой современной когорты. PLOS ONE 2013; 8 (2): e56583.
5. Факультет сексуального и репродуктивного здоровья. Медицинские критерии приемлемости для использования противозачаточных средств в Великобритании. Лондон: Факультет сексуального и репродуктивного здоровья, 2016 г. Доступно по адресу www.fsrh.org/standards-and-guidance/uk-medical-eligibility-criteria-for-contraceptive-use [по состоянию на 12 декабря 2016 г.].
6. Факультет сексуального и репродуктивного здоровья. Контрацепция для женщин старше 40 лет. Лондон: Факультет сексуального и репродуктивного здоровья, 2010 г. Доступно на www.fsrh.org/documents/cec-ceu-guidance-womenover40-jul-2010 [по состоянию на 12 декабря 2016 г.].
7. Kaunitz AM, Inki P. Внутриматочная система с высвобождением левоноргестрела при обильных менструальных кровотечениях: обзор пользы и риска. Наркотики 2012; 72 (2): 193–215.
8. Dominick S, Hickey M, Chin J, Su HI. Внутриматочная система левоноргестрела для защиты эндометрия у женщин с раком груди на адъювантном тамоксифене.Кокрановская база данных Syst Rev 2015 (12): CD007245.
9. Факультет сексуального и репродуктивного здоровья. Внутриматочная контрацепция: Единица клинической эффективности. Лондон: Факультет сексуального и репродуктивного здоровья, 2015. Доступно на сайте www.fsrh.org/documents/ceuguidanceintrauterinecontraception [по состоянию на 12 декабря 2016 г.].
10. Cleland K, Zhu H, Goldstuck N, Cheng L, Trussell J. Эффективность внутриматочных спиралей для экстренной контрацепции: систематический обзор 35-летнего опыта.Репродукция человека 2012; 27 (7): 1994–2000.
11. Villas-Boas J, Vilodre LC, Malerba H, Pontremoli Salcedo M, Foresti Jimenez M, El Beitune P. Метаболическая безопасность противозачаточного имплантата этоногестрела у здоровых женщин в течение 3-летнего периода. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2016; 202: 51–54.
12. Лопес Л.М., Граймс Д.А., Шульц К.Ф., Кертис К.М., Чен М. Стероидные контрацептивы: влияние на переломы костей у женщин. Кокрановская база данных Syst Rev 2014; 6: CD006033.
13. Факультет сексуального и репродуктивного здоровья.Инъекционные контрацептивы, содержащие только прогестагены. Лондон: Факультет сексуального и репродуктивного здоровья, 2014 г. Доступно на www.fsrh.org/documents/cec-ceu-guidance-injectables-dec-2014 [по состоянию на 12 декабря 2016 г.].
14. Petitti DB, Piaggio G, Mehta S, Cravioto MC, Meirik O. Стероидные гормональные контрацептивы и минеральная плотность костей: перекрестное исследование в международной популяции. Исследование ВОЗ гормональной контрацепции и здоровья костей. Obstet Gynecol 2000; 95 (5): 736–44.
15. Weill A, Dalichampt M, Raguideau F, et al.Низкие дозы эстрогена комбинировали оральные контрацептивы и риск тромбоэмболии легочной артерии, инсульта и инфаркта миокарда у пяти миллионов французских женщин: когортное исследование. BMJ Clinical Research Ed 2016; 353: i2002.
16. Sitruk-Ware R, Nath A. Метаболические эффекты противозачаточных стероидов. Rev Endocr Metab Disord 2011; 12 (2): 63–75.
17. Мансур Д., Верховен С., Соммер В. и др. Эффективность и переносимость монофазного комбинированного перорального контрацептива, содержащего номегестрола ацетат и 17-бета-эстрадиол в режиме 24/4, по сравнению с пероральным контрацептивом, содержащим этинилэстрадиол и дроспиренон в режиме 21/7.Eur J Contracept Reprod Health Care 2011; 16 (6): 430–43.
18. Nappi C, Bifulco G, Tommaselli GA, Gargano V, Di Carlo C. Гормональная контрацепция и метаболизм костей: систематический обзор. Контрацепция 2012; 86 (6): 606–21.
19. Vessey MP. Прогестаген только для перорального приема. Результаты большого проспективного исследования с особым упором на эффективность. Br J Fam Plann 1985; 10: 117–21.
20. Факультет сексуального и репродуктивного здоровья. Таблетки, содержащие только прогестоген. Лондон: Факультет сексуального и репродуктивного здоровья, 2015.Доступно на www.fsrh.org/documents/ceuguidanceprogestogenonlypills [доступ 12 декабря 2016 г.].
21. Richters J, Fitzadam S, Yeung A, et al. Методы контрацепции среди женщин: второе австралийское исследование здоровья и взаимоотношений. Контрацепция 2016; 94 (5): 548-55.
22. Piaggio G, Kapp N, von Hertzen H. Влияние задержки приема левоноргестрела для экстренной контрацепции на частоту наступления беременности: комбинированный анализ четырех исследований ВОЗ. Контрацепция 2011; 84 (1): 35-39.
23. Glasier AF, Cameron ST, Fine PM и др. Улипристала ацетат в сравнении с левоноргестрелом для экстренной контрацепции: рандомизированное исследование не меньшей эффективности и метаанализ. Ланцет 2010: 375 (9714): 555–62.

Переписка [email protected]

Открытие или сохранение файлов

Файлы на веб-сайте можно открывать или загружать и сохранять на свой компьютер или устройство.

No related posts.