Клинические рекомендации варикоцеле: Варикоцеле > Клинические протоколы МЗ РК

Варикоцеле > Клинические протоколы МЗ РК

Цель лечения: Перевязка и пересечение левой яичниковой вены, что прерывает обратный ток крови из почечной вены в гроздьевидное сплетение.
 
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение: режим стационарный, стол №15.
 
Медикаментозное лечение:
1. Антибиотики цефалоспоринового ряда – цефотоксим (цефазолин) 1,0* 2 р/д
2. Уросептики фторхинолонового ряда: офлоксацин  400 мг 2 р/д
3. Анальгезирующие препараты (кетопрофен 2,0 в/м, анальгин 1,0, дротаверин 2,0 в/м)
4. Улучшающие микроциркуляцию: пентоксифиллин  в/в капельно
5. Противогрибковые: итраконазол оральный раствор150 мл-10 мг\мл по 100 мг 2 раза в день, флуконазол 150 мг 1 раз
6. Витамины С (аскорбиновая кислота)
 
Другие виды лечения: нет
 
Оперативное лечение:
1. Операция:субингвинальное микрохирургическое устранение варикоцеле.

2. Операция: рентгенэндоваскулярное склерозирование (РЭС) левой яичниковой вены при рецидивах варикоцеле.
 
Профилактические мероприятия:
— избегать переохлаждений;
— при необходимости проведение противовоспалительной терапии, с целью санации хронических очагов инфекции мочевой системы в периоды между этапами оперативного лечения.
 
Дальнейшее ведение:
— наблюдение у уролога, андролога
— контроль ОАК, ОАМ, спермограммы через 1 месяц
— ограничение физической нагрузки в течении 2-х месяцев
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
— отсутствие болевого синдрома,

— отрицательная проба Вальсальвы,
— отсутствие расширения вен гроздьевидного сплетения по УЗИ,
— устранение обратного тока крови из почечной вены в гроздьевидное сплетение.

Государственный медицинский центр им. А.И. Бурназяна ФМБА России

Варикоцеле, впервые описанное Celsius еще в 1-м веке нашей эры, остается до настоящего времени одним из интереснейших и неоднозначно трактуемых урологических заболеваний. Несмотря на то, что Celsius описал его в виде «раздутых и извитых вен над яичком, которое становится меньше противоположного», лишь Bennet W.H. в 1889 установил взаимосвязь между изменениями в мошонке и функциональной недостаточностью яичка.

Согласно Bennet, варикоцеле – это «патологическое состояние вены семенного канатика, возникающее в большинстве случаев в следствие или в сочетании с функциональной недостаточностью яичка». Именно критерий функциональной состоятельности яичек и определяет повышенный интерес клиницистов к данной проблеме, а так же чрезвычайную ее социальную значимость, в особенности для России. Это связано с демографической ситуацией, наблюдаемой в настоящее время в большинстве развитых стран. Не менее 40 % бесплодных браков обусловлено мужским бесплодием. В этой связи проблема распростронения заболевания, которым страдает до 30% мужчин и которое является в 40% -80% случаев причиной снижения фертильности, становится все более актуальной.

Неоднозначность и противоречивость существующих подходов и трактовок отмечается уже на этапе терминологического определения заболевания. В отличие от значительного числа авторов мы придерживаемся мнения, что варикоцеле – это варикозное (гроздьевидное) расширение вен ло-зовидного (plexus pampiniformis) сплетения семенного канатика, сопровож-дающееся интермиттирующим или перманентным венозным рефлюксом (Ковалев В.А., Королева С.В., 2001).

Эпидемиология. Варикоцеле является одним из наиболее распространенных заболеванием среди мужчин, частота встречаемости которого колеблется по данным различных авторов от 2,3% до 30% (Клинические рекомендации, 2007). Имея врожденные предпосылки к развитию, заболеваемость в различных возрастных группах неоднородна. В дошкольном возрасте частота встречаемости не превышает 0,12%. В дальнейшем заболеваемость возрастает по мере роста и взросления. Наиболее часто болезнь встречается в возрасте 15-30 лет, а так же среди спортсменов и работников физического труда.

Этиология и патогенез. Еще в 1918г. О.Ivanissevitch, определив варикоцеле как «анатомоклинический синдром, анатомически проявляющийся варикозом внутри мошонки, а клиническивенозным рефлюксом, например обусловленным клапанной недостаточностью», связал наличие варикоцеле с недостаточностью клапанов яичковой вены, приводящей к ретроградному кровотоку по ней. В последующем утверждения Иваниссевича нашли подтверждение в связи с широким внедрением в клиническую практику сосудистых исследований, позволяющих визуально оценить состояние внутренней семенной вены на всем ее протяжении. Определяющей на сегодняшний день является концепция, рассматривающая варикоцеле не как самостоятельное заболевание, а как симптом аномалии развития или заболевания нижней полой или почечных вен. (Н.А.Лопаткин 1973). Чрезвычайная вариабельность строения как венозной системы вообще, как левой, так и правой почечной вены является следствием нарушения редукции кардинальных и субкардинальных вен. Ретроградный кровоток наблюдается при врожденном (первичном) отсутствии клапанов в яичковой вене, а так же генетически детерминированной слабости венозной стенки вследствие недоразвития мышечного слоя, дисплазии соединительной ткани, приводящих к первичной клапанной несостоятельности. Вторичная клапанная недостаточность развивается в результате венной гипертензии в системе нижней полой и почечных вен. (Морозов А.В., соавт., 1986). В таких случаях заболевание следует рассматривать в качестве обходного ренокавального анастомоза (через внутреннюю и наружную семенные вены в общую подвздошную), компенсирующего почечную венную гипертензию. Учитывая анатомические особенности, заключающиеся в том, что левая яичковая вена впадает в почечную вену, а правая в большинстве случаев непосредственно в нижнюю полую и лишь в 10 % в правую почечную вену, в структуре заболеваемости преобладает 

левосто-роннее варикоцеле – 80-86%. Правостороннее варикоцеле встречается в 7-15%, двустороннее в 1-6% случаев.

Вместе с тем, любые патологические состояния на уровне мошонки, пахового канала, брюшной полости (грыжи), почечной и нижней полой вены, приводящие к сдавлению семенных канатиков, повышению внутрибрюшного давления, повышению давления в нижней полой и почечных венах, затрудняющего отток из вен семенного канатика, могут являться причиной рефлюксирующего кровотока и развитию варикоцеле.

В основе перманентного повышения гидродинамического давления в системе почечных вен и перманентного ренотестикулярного рефлюкса ле-жат органические причины – стеноз почечной вены, ретроаортальное расположение левой почечной вены, кольцевидная почечная вена, артериовенозная фистула (Житникова Л.Н. 1978). Варикоцеле в таких случаях определяется как в орто, так и в клиностазе, существует с детства и неуклонно прогрессирует. Особое внимание уделяется интермиттирующему характеру рефлюкса, наиболее часто наблюдаемому при наличии аорто-мезентериального пинцета, являющегося одной из причин наиболее часто встречающегося ортостатического варикоцеле. Заболевание развивается в ряде случаев при опухолях левой почки, опухолях брюшной полости, сдавливающих основные венозные коллекторы, и является в таких случаях симптоматическим с тенденцией к быстрому прогрессированию по мере роста опухоли.

Роль патогенетических факторов, приводящих к нарушениям сперма-тогенеза при варикоцеле, окончательно не установлена. К ним относятся локальная гипертермия, гипоксия, нарушение гематотестикулярного баръера, в том числе с контрлатеральной стороны за счет коллатерального кровотока, приводящее к выработке антиспермальных антител, избыточная продукция кортизола при надпочечниковой венной гипертензии, нарушения рецепторного аппарата и стероидогенеза, нарушения обратной взаимосвязи яички- гипофиз- гипоталамус, местная и общая, относительная и абсолютная андрогенная недостаточность и другие гормональные нарушения в настоящее время продолжает изучаться. В последнее время предметом исследований становиться влияние генетических факторов, приводящих к нарушению сперматогенеза при развитии заболевания (Мазо Е.Б., соавт., 1999). Следует отметить, что прямой коррелятивной связи между степенью выраженности заболевания и степенью нарушения сперматогенеза не существует. Вопрос о влиянии экстрафуникулярного варикоцеле на сперматогенез до настоящего времени изучается. С учетом анатомофизиологических особенностей строения кремастерной вены и поверхностной венозной системы яичка нет единого мнения о патогенетической значимости для гаметогенеза рефлюксирующего типа кровотока, наблюдаемого иногда в норме в данной сосудистой системе.

Профилактика заболевания. Специфической профилактики не существует. Ограничение физических нагрузок не может рассматриваться в качестве рациональной и адекватной меры профилактики.

Классификация.
В зависимости от характера флебо-тестикулярных взаимоотношений Coolsaet выделяет три гемодинамических типа рефлюксов (рис 1):
1.Рено-тестикулярный.
2.Илео-тестикулярный.
3.Смешанный.

По степени выраженности существует большое количество классификаций заболевания. Классификация ВОЗ (1997г.)

I степень – расширенные вены выпячивают сквозь кожу мошонки, хо-рошо видны. Яичко уменьшено в размерах, имеет тестоватую консистенцию.

Варикоцеле 2 степени – расширенные вены не видны, но хорошо пальпируются.
Варикоцеле 3 степени – расширенные вены определяются только при пробе Валь-сальвы .
Субклиническое варикоцеле определяется с помощью кашлевого теста или с помощью допплерометрии мошонки с применением пробы Вальсальвы.

В отечественной практике наиболее часто применяется классификация Ю.Ф.Исакова 1977г., основанная на обратной градации проявлений заболе-вания, в отличие от классификации ВОЗ.

I степень- определяется пальпаторно только при пробе Вальсальвы (натуживании) в ортостазе.
II степень- хорошо определяется пальпаторно и визуально. Яичко не изменено.
III степень- выраженная дилятация вен лозовидного сплетения. Яичко уменьшено в размерах, имеет тестоватую консистенцию (Страхов С.Н., 2001).

Диагностика варикоцеле. Субъективно болезнь протекает, как правило, бессимптомно. В некоторых случаях пациенты отмечают тяжесть и болевые ощущения в левой половине мошонки. Следует дифференцировать с воспалительными заболеваниями органов мошонки. Диагноз устанавливается на основе пальпаторного, ультразвукового и допплерографического исследований. Из не инвазивных методов наибольшей чувствительностью обладает ультразвуковое исследование в сочетании с допплерографическим картированием почечных сосудов и яичковой вены. Исследование должно произво-диться в орто- и клиностазе с обязательной оценкой характера изменений (градиента) кровотока (скорость почечного венозного кровотока, скорость и продолжительность тестикулярного рефлюкса) при пробе Вальсальвы и при переводе больного в ортостатическое положение. В норме диаметр яичковой вены на уровне мошонки не превышает 2мм., скорость кровотока не превышает 10 см. в сек., рефлюкс не определяется (Ledda A. Et al. 1996). При субклиническом варикоцеле диаметр яичковой вены увеличивается до 3-4 мм., определяется непродолжительный (до 3 сек.) рефлюкс при пробе Вальсальвы. Дальнейшее увеличение параметров рефлюкса соответствует более выраженным стадиям патологического процесса. Выполнение исследования по описанной методике позволяет в большинстве случаев предположить гемодинамический тип варикоцеле, выявить признаки почечной венной гипертензии и определить субклинические формы заболевания, трудно диагностируемые при пальпации, которая, к тому же является весьма субъективным методом оценки состояния семенного канатика и его элементов. Определенную ценность представляет исследование мочи до и после физической нагрузки. Положительная маршевая проба (появление микрогематурии, протеинурии) свидетельствует о наличии почечной венной гипертензии. Вместе с тем, отрицательная маршевая проба не исключает наличия последней, так как в ряде случаев ренокавальный шунтирующий кровоток через систему яичковых вен бывает достаточным для ее компенсации. В таких случаях маршевая проба может стать положительной после перевязки, клипирования или эмболизации яичковой вены вследствие усугубления почечной венной гипертензии.

Хотя ультразвуковой метод обладает высокой чувствительностью и является на сегодняшний день основным в диагностике заболевания, инвазивные рентгенологические методы отнюдь не утратили своей актуальности и по прежнему обладают наибольшей наглядностью и информативностью. Антеградная флеботестикулография и ретроградная почечная флебография с ретроградной флеботестикулографией и мультипозиционной флеботонометрией должны применяться в неясных случаях и при диагностике рецидивных форм заболевания (рисунки 2,3,4). В ряде случаев обследование должно включать динамическую нефросцинтиграфию с целью определения функционального состояния почек. В зависимости от результатов обследования выбирается вид оперативного вмешательства.

Основными задачами обследования при лечении являются:

1. Определение гемодинамического типа варикоцеле.
2. Оценка степени выраженности почечной венной гипертензии, хара ктера и степени выраженности венозного рефлюкса.
3. Изучение исходного гормонального статуса и сперматогенеза.
Обязательным является семиологическое исследование, МАR-тест, ис-следование гормонального профиля (уровень тестостерона, эстрадиола, про-лактина, ФСГ, ЛГ). У подавляющего большинства пациентов при семиологическом исследовании выявляется патоспермия различной степени выраженности, преимущественно заключающаяся в снижении концентрации активно-подвижных форм сперматозоидов и увеличении количества патологических форм. У 60% больных имеет место олигоспермия.

Пример формулировки диагноза:

1. Ортостатическое левостороннее варикоцеле, II стадия, I гемодинамический тип, олигоастенозооспермия, бесплодный брак.
2. Аортомезентериальный пинцет, интермитирующая почечная венная гипертензия, ортостатическое левостороннее варикоце-ле, III стадия, I гемодинамический тип, астенотератозооспер-мия, бесплодный брак.

Лечение варикоцеле.

Консервативного лечения варикоцеле не существует. Медикаментозная терапия применяется в послеоперационном периоде с целью стимуляции сперматогенеза и включает витамины, биологически активные добавки (селен, цинк) и гормональные препараты (андрогены, хорионический гонадотропин), назначаемые по строгим показаниям курсами под строгим лабораторным контролем.

Известно около 120 видов оперативных вмешательств. Операции, направленные на создание внутреннего суспензория (Франка, Парона), наружного суспензория (Гартмана, Купера) имеют историческое значение. Применяемые в настоящее время пособия подразделяются на две группы

1 группа. Сохраняющие ренокавальный шунт.
К ним относятся шунтирующие операции: проксимальный тестикулоилиакальный и проксимальный тестикуло-сафенный сосудистые анастомозы (рисунок 5). Выполнение двунаправленных анастомозов в настоящее время признано нецелесообразным.

2 группа. Не сохраняющие ренокавальный шунт.

— Супраингвинальные неселективные
Операция A.Palomo (1949) – внутренняя семенная вена перевязывается вместе со всеми сопровождающими сосудистыми структурами.
Операция А.П.Ерохина (1979)– перевязка внутренней семенной вены и артерии с сохранением лимфатических сосудов, для лучшей визуализации которых автор применяет введение раствора индигокармина под белочную оболочку яичка. Бернарди, Кондакова и другие пособия.

— Супраингвинальная селективная
Операция Иваниссевича (1918).
Высокое лигирование яичковой вены.
Операция Speriongano (1999)- перевязка вен у внутреннего кольца пахового канала под контролем интраоперационной цветной допплерсонографии.

— Субингвинальные селективные
Субингвинальное лигирование яичковой вены (микрохирургический метод).
Отдавая предпочтение реконструктивным сосудистым и селективным супра- и субингвинальным вмешательствам, целесообразно использовать оптическое увеличение и прецизионную технику. Выполнение оперативного вмешательства с применением микрохирургической техники позволяет с одной стороны уменьшить количество рецидивов за счет повышения эффективности вмешательства, а с другой стороны уменьшить количество осложнений, связанных с затрудненной дифференцировкой элементов семенного канатика и сосудистых структур, сопровождающих внутреннюю семенную вену.

— Лапароскопическое клипирование яичковой вены
Является эндоскопическим аналогом открытых супраингвинальных вмешательств.

— Эндоваскулярное флебосклерозирование
Выполняется одномоментно с флебографией и флеботонометрией и показано при выявлении 1 гемодинамического типа варикоцеле, отсутствии органического заболевания (стеноз, ретроаортальное расположение почечной вены) и почечной венной гипертензии.

Каждый из перечисленных методов второй группы имеет свои преимущества и недостатки, и их применение при прочих равных условиях в однотипных клинических ситуациях во многом мотивировано индивидуальными предпочтениями хирурга. Принципиальным является выбор между вмешательствами первой и второй группы.

Варикоцеле 1-го гемодинамического типа при наличии органического сужения почечной вены, перманентной или интермиттирующей почечной венной гипертензии с высоким ортостатическим или функциональным (про-ба Вальсальвы) градиентом давления и других параметров ренотестикулярного рефлюкса является показанием к выполнению шунтирующих операций 1 группы.

Прогноз:
Рецидив заболевания отмечается в 2-30 % случаев по данным различных авторов. В среднем рецидивы наступают у 10% оперированных больных и связаны не только с дефектами хирургической техники, но и с ошибочным определением гемодинамического типа варикоцеле. У 90% больных отмечено улучшение показателей сперматогенеза, но лишь у 45% показатели приближались к нормативным. Чем продолжительнее стаж заболевания, чем к более старшей возрастной группе относились оперированные больные, тем этот показатель был ниже и тем более длительным был восстановительный период (до 5-10циклов) у данной категории пациентов.

Заключение:
1.Преобладающим гемодинамическим типом  является ренотестикулярный рефлюкс.
2.Оперативное лечение варикоцеле – единственный на сегодняшний день метод лечения этого заболевания.
3.Вид оперативного пособия определяется гемодинамическим типом болезни, наличием почечной венной гипертензии и характером флебо-тестикулярного рефлюкса.
4.Оперативное вмешательство должно предприниматься тогда, когда было выявлено заболевание.

Вернуться на страницу центра

Варикоцеле у детей: клинические рекомендации, лечение, операция

У каждого мужчины вокруг обоих яичек находятся вены особенного гроздевидного сплетения, имеющие склонность к варикозу. У детей варикоцеле чаще всего появляется в период переходного возраста, создавая немало серьезных проблем. Как правило, этот недуг протекает без каких-либо симптомов и обнаруживается случайным образом, в основном при плановых осмотрах старших школьников и призывников.

Особенности нарушения 

Варикоцеле у детей представляет собой варикозное расширение вен семенного канатика, а именно – гроздевидного сплетения. В большинстве случаев такому поражению подвергается вена левого яичка, являющаяся тестикулярной и впадающая под прямым углом в почечную вену. По причине такого расположения внутри этой вены создается весьма высокое давление.

Варикоцеле у детей требует правильной диагностики и своевременного лечения

У подростков вены в этой зоне нередко подвергаются сдавлению в аорто-мезентериальном «пинцете», что не только способствует повышению давления, но и приводит к тому, что отток от левого яичка затрудняется. Подобное явление обычно наблюдается при вертикальном положении тела, при этом, если лечь на спину, то «пинцет» раскрывается и давление падает, нормальный кровоток восстанавливается.

Важной особенностью этого заболевания является и то, что оно имеет наследственный характер. Если у родителей наблюдается варикозное расширение вен, то оно передается и ребенку. Организм малыша копирует заложенную в генах систему клапанов в венах и структуру сосудистых стенок еще в период внутриутробного развития. Конечно, у новорожденных этот недуг не диагностируется, но в дальнейшем его выявляют у многих мальчиков.

Влияет на развитие варикоцеле и то, что в физиологическом плане длина вены со стороны левого яичка несколько больше, чем со стороны правого, поэтому уровень гидростатического давления здесь значительно выше. Это также является причиной того, что поражение чаще всего локализуется именно слева. При этом при развитии заболевания может наблюдаться застой венозной крови, так как другие пути ее оттока из яичка тоже нарушаются.

Провоцирующие факторы 

Варикоцеле можно назвать очень распространенным заболеванием, так как диагностируется оно у многих мужчин, независимо от возрастной группы. Однако чаще всего оно выявляется именно у подростков в пубертатном периоде, в возрасте от 12 до 17 лет. В этом время организм интенсивно растет, что дополнительно способствует тому, что в гроздевидном сплетении увеличивается ортостатическое давление. Также в это время происходит развитие яичек, они увеличиваются в размерах как минимум в 4 раза, что тоже повышает давление в венах этой области.

Своевременная операция позволяет восстановить все функции яичка

Среди дополнительных провоцирующих факторов можно выделить:

• хронические запоры;
• активное занятие различными видами спорта, при которых брюшная стенка испытывает серьезные нагрузки и в течение длительного времени находится в напряжении;
• высокие показатели давления внутри брюшины;
• частые стрессовые ситуации;
• привычка кричать и разговаривать на повышенных тонах, из-за чего происходит напряжение мышц брюшной стенки.

В результате частого повышения давления в яичковой вене происходит нарушение оттока венозной крови и возникает ее застой, сопровождающийся гипоксией и нарушением естественной эндокринной функции яичка и процессов сперматогенеза. Последствия таких нарушений могут быть очень серьезными.

Проведение диагностики 

Как правило, заболевание протекает без каких-либо жалоб и в большинстве случаев выявляется случайно при очередном профилактическом или плановом осмотре. В некоторых случаях мальчики сами замечают, что левая сторона мошонки имеет несколько большие размеры в сравнении с правой, но поскольку их ничего не беспокоит, то не обращают на это внимания. Кроме увеличения размеров, в верхней части мошонки может появиться синева, но и этому проявлению дети не придают серьезного значения.

Некоторые мальчики, обнаружив подобные симптомы, наоборот, начинают сильно переживать, но рассказать об этом родителям боятся или стесняются, доводя заболевание до серьезной стадии, когда в области мошонки начинают ощущаться боли тянущего характера. В этом случае необходимо срочно обращаться к доктору.

Заболевание у подростков требует предельного внимания

Для уточнения диагноза врач проводит специальные процедуры, например, УЗИ яичек, а также дуплексное исследование, называемое допплерографией сосудов верхней части мошонки. Клинические рекомендации будут зависеть от имеющейся гемодинамики, объема гонад, структуры самих яичек, а также от особенностей кровотока, проходящего по семенной вене.

Лечение заболевания, как и выбор метода терапии, всегда зависит от того, какую степень имеет варикоцеле, от его формы. В некоторых случаях доктор может назначить и проведение дополнительных лабораторных тестов для уточнения диагноза.

Возможные осложнения 

Примерно в 35% случаев мужского бесплодия у пациентов диагностируется варикозное расширение семенной вены, поэтому врачи устанавливают между этими нарушениями весьма тесную связь.

Практически у 2/3 мужчин разных возрастов с варикоцеле выявляется и разная степень нарушения процессов сперматогенеза, что также приводит к бесплодию, особенно при образовании венозных застоев и частом повышении температуры яичка. В подобной ситуации нередко возникает особая аутоиммунная агрессия, в результате которой в организме начинается активный синтез антиспермальных антител, наносящих яичку серьезные повреждения.

Из-за варикоцеле у большинства мужчин снижается и уровень подвижности сперматозоидов, что также является одним из факторов бесплодия практически у 70% больных.

Некоторые специалисты утверждают, что водянка яичка у малышей также нередко связана со скрытой или начальной формой этого мужского недуга, который непременно проявится в дальнейшем.

Лечение 

Конечно, при наличии подозрений или определенных симптомов заболевания необходимо сразу обращаться к квалифицированному специалисту для проведения диагностики и получения дальнейших клинических рекомендаций.

Клинические рекомендации зависят от особенностей заболевания

В некоторых ситуациях доктор может рекомендовать терапию консервативными методами, но, как правило, подобное лечение способно помочь лишь при легкой форме недуга, на начальном этапе его развития. Но даже в этом случае эффективность таких методов не превышает 30–35%.

В большинстве случаев заболевания больным показана операция, особенно если:

• болезнь прогрессирует;
• яички имеют разные размеры;
• одно или оба яичка увеличены;
• патологический процесс развивается сразу с двух сторон;
• варикоцеле находится с одной стороны, но заболевание уже достигло серьезной степени развития;
• при проведении УЗИ и прочих исследований были выявлены сопутствующие нарушения.

Такая операция не считается серьезным хирургическим вмешательством, поэтому ребенок после ее проведения находится в стационаре не более суток, а чаще всего выписывается на домашнее лечение уже через 6–7 ч после процедуры. Домашний период восстановления обычно занимает около 10 дней, но в дальнейшем на протяжении месяца требуется строго ограничивать физические нагрузки.

Операция проводится с целью устранения поврежденной вены или выключения ее из кровотока, при этом может использоваться методика склерозирования или обычная перевязка сосуда. Все сосуды лимфы, как и основная семенная артерия, в ходе такой процедуры полностью сохраняются.

Современное проведение диагностики и адекватной терапии, в том числе и хирургических процедур, позволяет восстановить нормальные функции яичка, одновременно предотвращая развитие серьезных и часто необратимых последствий, в том числе бесплодия и нарушения потенции. По этой причине мужчинам с детского возраста рекомендуется проходить плановый осмотр у уролога-андролога не реже раза в год.

Читайте также: как лечится водянка яичка у ребенка

Варикоцеле — Клиника Medswiss

Варикоцеле — расширение вен, обеспечивающих отток крови от яичка (внутренних семенных вен), которые могут пальпироваться через кожу мошонки.

Варикоцеле является аномалией, которая выявляется у 11,7 % мужчин и у 25,4% мужчин при патологических отклонениях в эякуляте. Точная связь между снижением оплодотворяющей способности мужчины до конца не установлена, однако последние результаты показывают, что отмечается улучшение показателей спермограммы после хирургической коррекции варикоцеле.

Варикоцеле является одной из наиболее частых причин мужского бесплодия, а варикоцелэктомия является наиболее частой операцией по коррекции мужского бесплодия.

В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов (последняя редакция), выявление (исключение) варикоцеле является обязательным при диагностике мужского бесплодия. К примеру, при обследовании больших групп мужчин с бесплодием, варикоцеле выявлялось у почти 15 % пациентов, а среди мужчин, у которых определялась азооспермия (полное отсутствие сперматозоидов в эякуляте), в 10 % случаев (Nieschlag E. еt. Al, 2010).

В соответствии с имеющейся классификацией бесплодия, варикоцеле может вызывать яичковую (тестикулярную) недостаточность, то есть являться первичной сперматогенной недостаточностью, которое является не врожденным, а приобретенным.

Варикоцеле наиболее часто обнаруживается слева. Причина наиболее часто выявляемого варикоцеле слева объясняется различием анатомии левой и правой внутренней семенной вены. Слева вена значимо длиннее вены справа. Слева вена впадает в левую почечную вену почти под прямым углом, справа вена впадает в нижнюю полую вену под острым углом. Эти факторы являются одной из причин повышения гидростатического давления в венозной системе лозовидного сплетения слева. Варикоцеле справа встречается редко.

Схема семенных вен представлена на следующем рисунке:

В соответствии с рекомендациями Американской ассоциации урологов, выявление или исключение варикоцеле у мужчины является обязательным при обследовании по поводу бесплодия. В большинстве случаев варикоцеле возможно выявить клиническим путем — при помощи осмотра, пальпации и проверки симптомов.

Для исключения непальпируемого варикоцеле необходимо выполнение УЗИ (рекомендации AUA). Однако, чаще всего, непальпируемое варикоцеле является клинически незначимым.

В соответствии с имеющейся классификацией бесплодия, варикоцеле может вызывать яичковую (тестикулярную) недостаточность, то есть являться первичной сперматогенной недостаточностью, которое является не врожденным, а приобретенным.

Патофизиология варикоцеле

Имеющаяся в настоящее время информация выдвигает гипотезу, что у мужчины варикоцеле может приводить к прогрессивному повреждению яичка с момента полового созревания вследствие дисфункции сперматогенных клеток, тестикулярной гипоксии, обратному току метаболитов, повышенной температуре яичка и снижению секреции андрогенов и гонадотропинов, что в последующем может приводить к снижению фертильности. Однако, все же патофизиология варикоцеле остается окончательно не изученной. Варикоцеле связано с повышенным повреждением ДНК сперматозоидов и эта патология спермы может быть обусловлена оксидативным стрессом. Операция по поводу варикоцеле может обратить эти патологические процессы, как показывают некоторые исследования.

Основные нарушения, к которым может приводить варикоцеле:

• Недостаточный рост и развитие яичка со стороны варикоцеле.
• Боль и дискомфорт
• Мужское бесплодие.

Схема патологического влияния варикоцеле:

Венозный рефлюкс (обратный ток крови) ? Повышение гидростатического давления ? Повышение температуры яичка ? Нарушение функции яичка

В результате воздействия обратного кровотока, в яичке происходят неблагоприятные процессы (Marmar и соавторы, 2001):

• Тепловой стресс
• Апоптоз
• Андрогенная депривация
• Возникновение токсичных веществ
• Фрагментация ДНК
• Антитела к сперматозоидам
• Образование реактивных форм кислорода
• Возраст пациента и длительность воздействия имеют значение
• Межклеточный отек.

Влияние варикоцеле на показатели спермограммы (Blumer и соавторы, 2007):

Концентрация сперматозоидов	Снижение
Прогрессивная подвижность сперматозоидов	Снижение
Морфология сперматозоидов	Ухудшение
Фрагменты ДНК сперматозоидов класса II	Уменьшение
Фрагменты ДНК сперматозоидов класса IV	Повышение

 

Клиническая картина варикоцеле:

• Боль. Не у всех пациентов с варикоцеле выявлется болевой синдром. Однако, у некоторых боль может быть сравнительно сильной. Чаще, боль усиливается после физических нагрузок, приводящих к повышению внутрибрюшного давления. Боль обычно тянущего характера в области яичка и по ходу семенного канатика.
• Наличие пальпируемых (прощупываемых) вен или вен, видимых через кожу мошонки. (рис).
• Бесплодие. Бесплодием является отсутствие беременности в браке при остутствии контрацепции в течение 1 года.
• Ухудшение показателей спермограммы. Снижение концентрации сперматозоидов, подвижности и количества нормальных форм.
• Атрофия яичка. Уменьшение в объеме яичка.

 

Классификация варикоцеле (классификация ВОЗ, 2000):

Стадия	Признаки
Субклиническая	Вены не пальпируются, не видны в покое и при пробе Вальсальвы, но могут выявляться при помощи дополнительных тестов (допплеровское исследование)
Степень (grade) I	Вены пальпируются только при пробе Вальсальвы
Степень (grade) II	Вены пальпируются в покое, но не видимы
Степень (grade) III	Вены пальпируются и видны в покое.

Диагноз «варикоцеле» в соответствии с рекомендациями ЕАУ может быть установлен только лишь после подтверждения при УЗИ.

Суммарно, диагностику варикоцеле можно резюмировать так:

1. Необходим осмотр пациента в теплом помещении (в холодном помещении возможно «втягивание» яичка за счет работы мышцы, поднимающей яичко).
2. Проверка симптома Вальсальвы (в вертикальном и горизонтальном положении).
3. Оценка объема обоих яичек.
4. Выполнение допплерографии при УЗИ для выявления рефлюкса (обратного кровотока).
5. УЗИ мошонки.
6. Лабораторные тесты: спермограмма, гормоны.

С целью определения объема яичка уролог может пользоваться орхидометром (см. рисунок), в котором представлены эллипсовидные фигуры с заранее подсчитанным объемом, примерно напоминающие по форме яичко. Также объем яичка можно определить по данным УЗИ.

Орхидометр:

Ультразвуковая картина варикоцеле:

Лечение варикоцеле

Не все пациенты, у которых выявляется варикоцеле, требуют оперативного лечения.

Цели оперативного лечения варикоцеле:

• Снижение температуры в мошонке и объема вен
• Ликвидация болевого синдрома
• Повышение частоты беременностей
• Повышение количества сперматозоидов
• Улучшение качества сперматозоидов
• Рост яичка у подростков
• Гормональная регуляция яичка

Показания к оперативному лечению варикоцеле:

• Болевой синдром.
• Варикоцеле в подростковом возрасте (профилактика бесплодия и гормональной недостаточности).
• Изменение показателей спермограммы.
• Бесплодие в браке и варикоцеле при патологических изменениях в спермограмме.
• Атрофия яичка.

Обращаем внимание, что оперативное лечение субклинического варикоцеле (выявляемого только при УЗИ или не отвечающего перечисленным показаниям, не требуется), поскольку не приводит к доказанному улучшению фертильности или гормональной функции.

Методы лечения варикоцеле:

В настоящее время наиболее эффективными методами лечения варикоцеле считаются лапароскопическая варикоцелэктомия и микрохирургическая варикоцелэктомия. Эффективность лечения оценивается по нескольким показателям.

Показатели эффективности оперативного лечения варикоцеле:

• Минимальная вероятность рецидива
• Минимальная вероятность осложнений
• Минимальная стоимость.

Основными преимуществами лапароскопической коррекции является наличие оптического увеличения, что позволяет выделить сосуды без пересечения лимфатических сосудов. Недостатки — необходимость общей анестезии, вероятность повреждения органов брюшной полости, крупных сосудов.

Микрохирургическая варикоцелэктомия является наиболее эффективной по перечисленным критериям. Выполняется при наличии увеличивающей аппаратуры (операционный микроскоп, хирургические лупы) с увеличением от 6 до 25. Наличие увеличения обеспечивает перевязку даже мелких периартериальных и кремастерных вен, а также экстрасперматических и губернакулярных. Яичковая артерия идентифицируется под микроскопом и сохраняется. Лимфатические сосуды также сохраняются.

Преимуществами данной операции является хорошая визуализация всех сосудов и структур входящих в семенной канатик, минимальная вероятность развития самого распространенного отдаленного осложнения после этой операции — водянки оболочек яичка (гидроцеле). Также, данный подход позволяет осуществить перевязку губернакулярных и наружных семенных вен.

Сохраняется семявыносящий проток и его сосуды, яичковая артерия. По данным литературы, внедрение данного вида операции позволило значимо снизить вероятность развития гидроцеле, в связи с хорошей визуализацией лимфатических сосудов и их сохранением.

Основные характеристики эффективности методик представлены в таблице:

Техника	Сохранение яичковой артерии	Гидроцеле (%)	Рецидив (%)	Вероятность серьезных осложнений
Забрюшинная	Нет	7	15-25	Нет
Паховая обычная	Нет	3-30	5-15	Нет
Лапароскопическая	Да	12	3-15	Да
Рентгенологическая (эмболизация)	Да	0	15-25	Да
Микроскопическая паховая или подпаховая	Да	0	1	Нет

Из таблицы видно, что микрохирургическая техника обладает наилучшими показателями эффективности по вероятности осложнений и рецидива.

Условные сокращения:

ЕАУ — Европейская Ассоциация Урологии

АУА — Американская Урологическая Ассоциация

В нашей клинике выполняется микрохирургическая варикоцелэктомия с использованием микрохирургического инструментария и операционного микроскопа.

Выбор метода анестезии (местная анестезия или наркоз) обсуждается индивидуально.

Выбор тактики лечения больных с варикоцеле Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616. 147. 22 — 007. 64 : 616. 14 — 073. 75] — 089. 86

ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВАРИКОЦЕЛЕ

Н.Р. Акрамов, A.A. Ахунзянов, А.Ф. Хамидуллин, Ш.К. Тахаутдинов, И.Н. Нурмеев, Р.И. Гараев, М.Ф. Бикмуллин

Кафедра детской хирургии с курсом ФПК и ППС (зав. — проф. A.A. Ахунзянов) Казанского государственного медицинского университета, Детская республиканская клиническая больница (главврач — Е.В. Карпухин) МЗ РТ, г. Казань

Варикоцеле встречается у 4,4-30,7% мужчин [7], а среди детей старшего возраста — у 8-25% [1, 8, 9, 12]. Такой разброс в показателях во многом зависит от субъективизма исследователей. Пик заболеваемости приходится на подростков в возрасте 14-15 лет [4], которые составляют среди больных с уроандрологическими заболеваниями 16-23% [9, 10]. Варикозное расширение вен семенного канатика жизни пациента не угрожает, проблемой может быть основное осложнение этого заболевания — мужское бесплодие. В структуре мужского бесплодия на долю вари-коцеле приходится от 9 до 50% [1, 5, 8, 9, 12], нарушение фертильности возникает в 2083% случаев [10], а вторичное бесплодие-

в 35-60% [14].

Как в отечественной, так и в зарубежной литературе мнения ученых об этиологии и патогенезе варикоцеле разноречивы. Наиболее широкое распространение получила точка зрения, согласно которой причиной развития варикоцеле является ретроградный заброс крови из почечной во внутреннюю семенную вену и из левой общей подвздошной по кремастерной вене в гроздевидное сплетение. Существует представление [5, 11], что варикоцеле связано с венозной гипертензией в левой почечной и/или в левой общей подвздошной. Варикоцеле может быть слабо выраженным (субклиническим). Однако применение дополнительных лучевых методов диагностики у этих больных выявляет ретроградный ток крови по семенной вене [7].

В настоящее время наиболее информативным считается комплексное обследование, включающее ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и органов мошонки, допплерографию вен тестикулярного бассейна и ретроградную флебографию с тен-зиометрией. С.Н. Страхов [11] указывает на важную роль флеборенографии с тензио-метрией в определении тактики хирургического лечения больных с варикоцеле.

К середине 70-х годов XX века во всем мире показанием к варикоцелэктомии («high ligation» — высокая перевязка) стало варикоцеле вне зависимости от наличия бесплодия у пациента. Эта операция приобретает все более профилактический

характер. По данным мировой литературы [7], к «high ligation» относятся операции высокого пересечения внутренней семенной вены — Иваниссевича (1918), Бернарди (1941), Паломо (1949) или Роба (1955). В настоящее время, по мнению большинства исследователей [2, 6, 13], необходимо оперировать каждого подростка с варикоцеле независимо от наличия или отсутствия у него субфертильности и не ждать ее возникновения. Другая группа клиницистов [5, 11] указывает на необходимость предварительного обследования больных с варикоцеле с целью выбора тактики оперативного лечения. Но, несмотря на большое разнообразие методов хирургического лечения варикоцеле, частота рецидива заболевания колеблется от

1 до 43,5% [9].

Таким образом, в диагностике и хирургическом лечении варикоцеле у детей много нерешенных вопросов, что диктует необходимость дальнейших исследований.

Мы попытались определить объективные критерии диагностики аномалий развития венозной системы, ведущих к нарушению гемодинамики в почечных, подвздошных и яичковых венах для выбора оптимального способа хирургического лечения варикоцеле.

С января по июль 2004 г. в амбулаторных условиях было обследовано 93 пациента с варикоцеле. Выполнялись общие клинические методы исследования, УЗИ почек, УЗИ мошонки, допплерография вен тестикулярного бассейна. По результатам проведенного обследования подростки были условно разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошли пациенты, которым была необходима дальнейшая диагностика, во 2-ю — подростки, нуждавшиеся в операции типа «high ligation», в 3-ю — мальчики с I стадией варикоцеле. Показаниями к флеборенографии у 31 пациента было эхоскопически диагностированное нарушение оттока крови по левой почечной и/или левой общей подвздошной вене с клинически выявленным рецидивным, двусторонним или односторонним варикоцеле 2 и 3-й степени. Фле-боренография выполнялась путем катетеризации правой бедренной вены по

Таблица 1

Распределение больных с варикоцеле (п=93)

Локализация заболевания Степень

1-я 2-я 3-я всего

Левостороннее 28 41 8 77(82,8%)

Правостороннее 1 0 0 1 (1,08%)

Двустороннее

3 6 6

справа 13 2 0 15(16,12%)

Сельдингеру селективными катетерами Cobra 6F с использованием ангиографи-ческого комплекса Toshiba DFP-60A (Япония). Венозное давление определялось электрофизиологической лабораторией Mac-lab Marquette (США). Контрастирование сосудов производилось 40-60 мл ом-нипака или ультрависта. Для проведения обследования больных госпитализировали в отделение уро- логии или сердечно-сосудистой хирургии.

По данным клинического осмотра, левостороннее варикоцеле было выявлено у 77 (82,8% ) подростков, правостороннее — у одного (1,1%) и двустороннее -у 15 (16,1%). Распределение заболевания по степеням согласно классификации ВОЗ (1993) представлено в табл. 1.

Уменьшение размеров левого яичка клинически определено у 8 (8,6%) пациентов, а по данным скротоэхоскопии -у 19 (20,4%), что свидетельствует о более высокой диагностической ценности данного метода в определении тактики дальнейшего ведения больных и прогнозировании развития вторичного бесплодия. Рецидив варикоцеле обнаружен у 12 (12,9%) подростков, лимфостаз в левой половине мошонки — у 3 (3,23%). Оба вида осложнений развились после операции типа high ligation, выполненной 12-18 месяцев назад.

Флеборенография с тензиометрией по описанной выше методике была выполнена у 31 (33,3%) больного: со 2-й степенью слева — у 13, с 3-й — у 1, с двусторонним процессом — у 8 и рецидивом заболевания — у 9. Исходя из данных доп-плерографии у 9 детей была выполнена флебоилиакография с тензиометрией. По результатам флеборенографии с тен-зиометрией, этиологии и патогенезу развития ретроградного кровотока в венах гроздевидного сплетения левого яичка больных условно разделили на две группы — с изолированными и сочетанными обструктивными причинами (рис. 1, 2). У 18 подростков была диагностирована компрессия левой почечной вены в аор-то-мезентериальном «пинцете» с высоким градиентом давления между левой почечной и нижней полой венами (НПВ), у

Рис. 1. Ретроградная флеборенограмма. Аорто-мезентериальная компрессия левой почечной вены (1 — нижняя полая вена, 2 — место сдавле-ния левой почечной вены в аорто-мезентериаль-ном пинцете, 3 — внутренняя семенная вена).

щ

i

Рис. 2. Антеградная кавограмма. Синистропо-зиция брюшного отдела нижней полой вены с ее аорто-мезентериальной компрессией (1 — проксимальный отдел брюшной части нижней полой вены (справа от аорты), 2 — место сдавления нижней полой вены в аорто-мезентериальном пинцете, 3 — дистальный отдел брюшной части нижней полой вены (слева от аорты).

одного — синистропозиция брюшного отдела НПВ с ее компрессией в аорто-ме-зентериальном «пинцете». У 4 подростков выявлена сочетанная патология (рис. 3, 4, 5): аорто-мезентериальный «пинцет» и компрессия левой общей подвздошной вены между правой общей подвздошной артерией и пояснично-крестцовым отделом позвоночника (у 2), кольцевидная почечная с аорто-мезентериальным «пинцетом» и компрессией левой общей подвздошной вены (у 1), аорто-мезентериальный «пинцет» и стеноз левой почечной вены (у 1).F» —I

..Я»1 L£

-Г

Рис. 3. Ретроградная флебоилиакограмма. Компрессия левой общей подвздошной вены (1 — нижняя полая вена, 2 — место сдавления левой общей подвздошной вены, 3 — левая наружная подвздошная вена, 4 — левая внутренняя подвздошная вена, 5 — внутритазовое венозное сплетение, 6 — правая внутренняя подвздошная вена).

Рис. 4. Ретроградная флеборенограмма. Кольцевидная левая почечная вена (1 — нижняя полая вена, 2 — верхний сегмент левой кольцевидной почечной вены, 3 — место сдавления верхнего сегмента левой почечной вены в аорто-ме-зентериальном пинцете, 4 — место ретроаорталь-ного расположения нижнего сегмента левой почечной вены, 5 — устье нижнего сегмента левой почечной вены).

У 8 больных высокого градиента давления между исследованными сосудами не получено. Причиной развития варикоцеле у них считали недостаточность тестикуляр-ной вены, которая, по мнению С.Я. До-лецкого, у детей обусловлена неполноценностью мезенхимальной ткани и локальной дискомплектацией коллагена сосудов, возникающей в эмбриональном периоде [5].

Рис. 5. Ретроградная флеборенограмма. Стеноз устья и аортомезентериальная компрессия левой почечной вены (1 — нижняя полая вена, 2 — стенозированный участок левой почечной вены,

3 — место сдавления левой почечной вены в аор-то-мезентериальном пинцете, 4 — дилатирован-ная внутренняя семенная вена).

Возможные при ангиографии осложнения (кровотечение, тромбоэмболия или нарушение кровообращения нижних конечностей) не отмечались.

По данным Страхова С.Н. [11], флебо-реногипертензию следует диагностировать по величине систолического давления в левой почечной вене, равной 10 мм рт. ст. и выше, по мнению других [3], — по градиенту давления между левой почечной веной и НПВ более 4 мм рт.ст. Следует отметить, что классификацию венозной почечной гипертензии как в отечественной, так и в зарубежной литературе обнаружить не удалось. В связи с этим нами предлагается ориентировочная рабочая классификация флебореногипертензии по степеням ее развития (табл. 2).

Группа мальчиков, которым проводилась флеборенография с учетом данных флеботонометрии, была подразделена на

4 подгруппы. 1-ю подгруппу составили 11 (11,8%) пациентов с высокой степенью флебореногипертензии слева (2 и 3-я) и выраженной аорто-мезентериальной компрессией левой почечной вены. Им была выполнена экстравазальная коррекция левой почечной вены.

Во 2-ю подгруппу вошли 8 (8,6%) пациентов с 1-й степенью левосторонней флебореногипертензии, которым был наложен проксимальный тестикуло-илиа-кальный анастомоз слева с перевязкой дистального конца внутренней тестикуляр-ной вены. 10 (10,8%) пациентам 3-й подгруппы выполнялись операции типа «high ligation» (8 — с флебореногипертензией и

Таблица 2

Классификация флебореногипертензии у детей и распределение больных

Степень флебореногипертензии Градиент давления* (мм Hg) Число пациенто

O (отсутствие флеборено- 0—4

гипертензии) 9

1 5—9 11

2 10—14 7

3 15 и выше 4

* Разница давления между дистальным отделом левой почечной вены и НПВ.

2 — с 1-й степенью, но с рассыпным типом строения внутренней тестикулярной вены и соответственно малым диаметром данных вен, при которых невозможно наложение тестикуло-илиакального анастомоза). Отдельно были выделены пациенты (2) с аортомезентериальной компрессией левой почечной вены и компрессией левой общей подвздошной вены. У них выполнялась перевязка дистальных отделов внутренней тестикулярной и кремастер-ной вен и вены семявыносящего протока на уровне внутреннего пахового кольца (операция Бернарди) и в зависимости от степени флебореногипертензии одномоментно осуществлялись либо проксимальный тестикуло-илиакальный анастомоз (при флебореногипертензии 1-й степени) либо экстравазальная коррекция левой почечной вены (при флебореногипертен-зии 2-й степени).

Надпаховая перевязка внутренней тестикулярной вены типа «high ligation» была произведена у 33 (35,5%) подростков. Показанием к данному виду операции являлось отсутствие флебореногипертензии по данным ультразвуковой допплерографии вен тестикулярного бассейна, что расценивалось как недостаточность левой внутренней тестикулярной вены.

В ближайшем послеоперационном периоде заболевания рецидивы и осложнения не отмечались.

29 (31,2%) подростков с 1-й стадией варикоцеле без эхографических признаков нарушения кровотока по венам тестику-лярного бассейна находятся на диспансерном учете под динамическим наблюдением детского уролога-андролога. Пациентам даны рекомендации по консервативной профилактике прогрессирования заболевания, которые заключаются в медикаментозной терапии: прием флеботоников (дет-ралекс, гинкор-форт), ангиопротекторов (аскорбиновая кислота, рутин), физиотерапевтические процедуры (восходящий контрастный душ на область мошонки), лечебная физкультура (занятия плавани-

ем, укрепление мышц брюшного пресса) и симптоматические мероприятия (ношение трусов типа «плавок»). Каждые 6 месяцев больные проходят контрольное обследование. У 5 (17,2%) из них через 6 месяцев после начала консервативного лечения отмечалось исчезновение синдрома варикоцеле, у 10 (34,5%) — уменьшение объема варикозно расширенных вен семенного канатика.

В настоящее время нами продолжается изучение отдаленных результатов лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Евдокимов В.В., Пугачев А.Г., Захариков С.В. и др. // Урология. — 2002. — № 4. — С. 43-46.

2. Згонник Ю.М. Особенности диагностики и

лечения рецидивов варикоцеле: Автореф. дисс…….

канд. мед. наук. — Киев, 1986.

3. Капустин С.В., Пиманов С.И. Ультразвуковое исследование в таблицах и схемах. — М., 2003.

4. Кондаков В.Т., Щитинин В.Е., Годлевский Д.Н. // Детская хирургия. — 2000. — № 3. — С. 27-30.

5. Кондаков В.Т., Пыков М.И. Варикоцеле. -М., 2000.

6. Лопаткин Н.А., Морозов А.В., Житникова Л.Н. Стеноз почечной вены. — М., 1984.

I. Першуков А.И. Варикоцеле и некоторые вопросы мужского бесплодия. — Киев, 2002.

8. Поддубный И.В., Даренков И.А., Дронов А.Ф. и др. // Детская хирургия. — 1999. — № 2. — С. 30-33.

9. Сталъмахович В.Н, Подкаменев В.В., Юрков П.С., Соловьев А.А. Варикоцеле. — Иркутск, 2000.

10. Страхов С.Н., Спиридонов А.А., Продеус П.П. и др. // Урология. — 1998. — № 4. — С. 13-18.

II. Страхов С.Н. Варикозное расширение вен гроздевидного сплетения и семенного канатика (варикоцеле). — М., 2001.

12. Шиошвили Т.И., Шиошвили А.Ш. // Урология.shultz L.I. // Urology. — 1993. -Vol. 27. — P. 18-22.

Поступила 12.01.05.

CHOICE OF MANAGEMENT IN PATIENTS WITH VARICOCELE

N.R. Akramov, A.A. Akhunzyanov, A.F. Khamidullin, Sh.K. Takhautdinov, I.N. Nurmeev, R.I. Garaev, M.F. Bikmullin

S u m m a r y

93 adolescents with varicocele are examined. Different variants of pathology of testicular basin veins like compression of renal vein in aortomesenteric segment with high gradient of pressure between left renal and inferior cava veins like; compression of left common iliac vein; stenosis of left renal and inferior cava veins; compression of left common iliac vein; stenosis of left renal vein and sinistroposition of the abdominal part of inferior cava vein with compression in aortomesenteric segment are revealed in 31 of adolescents during phleborenography with tensiometry. Combined pathology is revealed in 4 adolescents. Classification of phleborenohypertension is suggested. Depending on its manifestation the indications for operative interventions are defined. Operations included different options starting from classical operation by Ivanissevich to extravasal correction of left renal vein.

✔ Варикоцеле клинические рекомендации

Тэги: Варикоцеле начальная стадия, заказать Варикоцеле клинические рекомендации, Варикоцеле 2 ст.

---

Средство от варикоцеле купить в Оренбурге, Лечение после операции варикоцеле, Варикоцеле фото симптомы и лечение у взрослых, Андролог варикоцеле, Как варикоцеле влияет на зачатие

Что такое Варикоцеле клинические рекомендации

Некоторые из препаратов хорошо действовали, но непродолжительное время. Гель Вариус стал для меня настоящим открытием – уже после первого применения боль в ногах быстро прошла. Лечение препаратом проводила целым курсом – наносила гель на больные участки ног месяц. Приобретённого тюбика мне вполне хватило на этот период. Гель Вариус имеет в своем составе исключительно натуральные компоненты. Важно отметить то, что вещества, которые используются для создания медикаментозного средства, имеют высокую биологическую доступность и эффективность, а также быстро проходят через кожный покров, достигая пораженных венозных стенок, обеспечивая высокий лечебный эффект.

Официальный сайт Варикоцеле клинические рекомендации

Состав

Клинические рекомендации. Варикоцеле у детей и подростков. МКБ 10. I 86.1 Год утверждения (частота пересмотра) 2018 (пересмотр каждые 3 года). Варикоцеле клинические рекомендации. Содержание статьи. Варикозное расширение вен семенного канатика. Варикоцеле, Варикоцеле варикозное расширение вен гроздьевидного сплетения, развивающееся преимущественно с левой стороны. (Н.А. Лопаткин 1995 г.). n. Варикоцеле (эндоваскулярная эмболизация сосудов). 1978. 4) Клинические рекомендации. Урология. Под ред. Н.А. Лопаткина. — определить показания к консервативному лечению варикоцеле, а также разработать схему консервативного лечения и оценить его эффективность Варикоцеле клинические рекомендации. Варикозное расширение вен – очень опасное и серьёзное заболевание, которое не щадит ни женщин, ни мужчин. Недуг достаточно распространён во всём мире. Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Российским. Клинические рекомендации — это систематически разрабатываемые и обновляемые документы, описывающие действия врача по. Варикоцеле клинические рекомендации. Средство за считанные минуты полностью восстанавливает кровоток, а больной чувствует значительное улучшение своего самочувствия. Применение геля полностью нормализует. Согласно статистике, примерно 15% мужчин в США страдают варикоцеле. Считается, что кровь, усиленно поступающая через расширенные вены, нагревает мошонку выше нормы. Изза этого нарушается половая функция. Клиническая картина. Клинические проявления варикоцеле обычно скудны. Как правило, первичное варикоцеле выявляют при врачебном осмотре или массовых диспансерных обследованиях. Молодые люди отмечают увеличение и.

Результаты испытаний

Гель Вариус имеет в своем составе исключительно натуральные компоненты. Важно отметить то, что вещества, которые используются для создания медикаментозного средства, имеют высокую биологическую доступность и эффективность, а также быстро проходят через кожный покров, достигая пораженных венозных стенок, обеспечивая высокий лечебный эффект. Благодаря воздействию лекарственного геля, исчезают так называемые сосудистые звёздочки, укрепляются вены и мелкие капилляры, восстанавливается правильный кровоток в конечностях. Эффективное лечение гелем Вариус избавит от синих и застойных вен и исключит формирование тромбов, устранит болезненные судороги и отёки.

Мнение специалиста

Далее необходимо нанести небольшое количество геля на пораженный участок ноги, втирая легкими массирующими движениями. Остатки средства удаляют при помощи специальной салфетки. Нанесение геля от варикоза вен на поврежденные части ноги запрещается, так как возможно появление раздражения и чувства жжения. Повторяют процедуру нанесения дважды в день, выдерживая перерыв не меньше 6-8 часов.

Мужское здоровье. Вступить. Варикоцеле, оперировать ли после 30 ти?. Девочки, есть ли среди ваших мужей перенесшие данную операцию в 30 и более лет и какие. Пациентам с варикоцеле после 30 лет врачи назначают операцию Мармара из минидоступа. Такое лечение и пациенты, и врачи считают наиболее эффективным. Его плюсы — это минимальная траматичность тканей, наименьшее. А после 30 уже не так эффективно. Но помимо СГ речь ведь идет и вообще о здоровье мужчины. Варикоцеле может прогрессировать со временем. Варикоцеле: можно ли иметь детей при этой патологии? Варикоцеле, ли расширение вен гроздьевидного сплетения семенного канатика — такой диагноз ставят чаще всего, когда говорят о мужском бесплодии. Но является ли. Варикоцеле в 30 лет. Все права на материалы, размещенные на сайте. Конечно, в первые 30 дней после проведения хирургического вмешательства половая жизнь. Диагностика и лечение варикоцеле у мужчин 30 лет. Расширение вен семенного канатика и яичка — одно из самых распространенных заболеваний среди мужчин. По данным ВОЗ, варикоцеле обнаруживают у 17% мужчин в возрасте до. Лечение варикоцеле после 30. Содержание статьи. Как осуществляется хирургическая операция по поводу варикоцеле. Развитие патологического процесса. Показания к хирургическому вмешательству. Когда проведение. Варикоцеле имеют 30% мужчин детородного возраста. После перевязки, пересечения венозных сосудов процедуру завершают проверкой качества, если пациент в сознании (когда не используется общий наркоз). Варикоцеле после 30 лет. Мне совсем недавно поставили диагноз варикозное расширение вен. Болезнь возникла по наследственным причинам – в моей семье многие страдают этим недугом. Кроме выступающих и болезненных. Варикоцеле — это широко распространенное клиникопатологическое состояние, обусловленное расширением вен гроздьевидного (лозовидного) венозного сплетения семенного канатика и яичка. Оно встречается у детей и лиц. Можно ли при варикоцеле иметь детей и на каких условиях?. Эффективность после операции. Операция называется варикоцелэктомией. После варикоцеле. В общей популяции у мужчин встречается в 1016%, и в 30%40% случаев варикоцеле диагностируется у пациентов с бесплодием. Общие сведения о варикоцеле Варикоцеле это варикозное расширение вен семенного канатика и яичка. Нередко врачи и больные попытаются найти связь. 1) после оперативного лечения варикоцеле в течение первого года происходит улучшение некоторых показателей спермограммы (в основном это касалось общего количества сперматозойдов и их подвижности), в ряде случаев до.

Назначение

Производители геля Вариус обещают чудодейственное воздействие на пораженные варикозом вены. Смысл работы геля заключается в том, что при нанесении на кожу, его активные вещества мгновенно проникают в вены. Происходит уплотнение стенок вен и сосудов, устранение патологий и застоя крови, нормализация кровообращения. Полностью устраняется болевой синдром и дискомфорт.

Как заказать?

Заполните форму для консультации и заказа Варикоцеле клинические рекомендации. Оператор уточнит у вас все детали и мы отправим ваш заказ. Через 1-10 дней вы получите посылку и оплатите её при получении.

Варикоцеле клинические рекомендации. Варикоцеле причины. Отзывы, инструкция по применению, состав и свойства.

Официальный сайт Варикоцеле клинические рекомендации

Купить-Варикоцеле клинические рекомендации можно в таких странах как:

Россия, Беларусь, Казахстан, Киргизия, Молдова, Узбекистан, Украина Армения

Некоторые из препаратов хорошо действовали, но непродолжительное время. Гель Вариус стал для меня настоящим открытием – уже после первого применения боль в ногах быстро прошла. Лечение препаратом проводила целым курсом – наносила гель на больные участки ног месяц. Приобретённого тюбика мне вполне хватило на этот период.

Отзывы о геле Вариус от варикоза свидетельствуют, что данный лекарственный препарат быстро ликвидирует отёки и судороги, эффективно избавляет от боли в ногах и восстанавливает эластичность и упругость сосудов. Натуральный состав препарата позволяет навсегда избавить человека от проблемы варикоза и поддерживать сосудистую систему нижних конечностей в нужном тонусе.

Гель Вариус имеет в своем составе исключительно натуральные компоненты. Важно отметить то, что вещества, которые используются для создания медикаментозного средства, имеют высокую биологическую доступность и эффективность, а также быстро проходят через кожный покров, достигая пораженных венозных стенок, обеспечивая высокий лечебный эффект.

Варикоцеле

Что такое варикоцеле?

Варикоцеле – варикозное расширение вен семенного канатика, вен яичка и придатка яичка, является распространенным заболеванием. По разным подсчетам, оно встречается у 3–30 % лиц мужского пола. Чаще всего варикоцеле встречается в возрасте 15–25 лет. Левосторонняя локализация варикоцеле составляет примерно 80–98 %, правосторонняя 2–8 %, двусторонняя – 9–38 % случаев.

Почему эта болезнь возникает?

Проведенные исследования указывают на многочисленные причины варикоцеле, однако подавляющее большинство урологов пришло к выводу, что основными причинами заболевания являются почечная венная гипертензия и тестикулярная венная недостаточность.

Почечная венная гипертензия (повышение давления в почечной вене) возникает вследствие сдавления левой почечной вены между брыжеечной артерией и аортой у пациентов с особенностью анатомического строения (аортомезентериальным «пинцетом»). Данное состояние препятствует оттоку крови из левой почки, что приводит к повышению давления в левой яичковой вене, вызывает несостоятельость клапанов яичковой вены и развитие обходного ренокавального пути с обратным током венозной почечной крови по яичковой вене в гроздьевидное сплетение и далее по кремастерной вене в общую подвздошную вену. Развитие варикоцеле преимущественно с левой стороны в 80–98 % случаев обусловлено впадением левой яичковой вены в левую почечную вену. Правая яичковая вена впадает преимущественно в нижнюю полую вену, что практически исключает возможность формирования аортомезентериального «пинцета».

Тестикулярная венная недостаточность обусловлена неполноценностью мезенхимальной ткани и локальной дискомплектацией сосудов. Эти изменения развиваются в эмбриональном периоде и проявляются врожденной слабостью венозной стенки и дисфункцией венозных клапанов вследствие дисплазии соединительной ткани и гипоплазии всех слоев вен. 

Какие методы диагностики необходимо использовать?

Диагностика варикоцеле основывается на жалобах больного, результатах осмотра пациента и применения специальных методов исследования.

Жалобы больного:

Симптоматическое варикоцеле

• Боли в мошонке и в яичке с иррадиацией по ходу семенного канатика и в поясничную область.

• Бесплодие (у 40 % больных варикоцеле).

• Косметический дефект.

• Рецидив варикоцеле.

Бессимптомное варикоцеле – у большинства больных выявлено в результате профилактических осмотров в школе, спортивных учреждениях, при прохождении комиссии в военкомате.

При осмотре определяются варикозно расширенные вены (гроздьевидные сплетения) в мошонке, чаще слева в проекции семенного канатика, верхнего или нижнего полюсов яичка, иногда диагностируется асимметрия в размерах правого и левого яичек. Диагноз подтверждается применением ультразвукового метода диагностики с допплерографией.

Какие методы лечения существуют?

Лечение: при симптоматическом варикоцеле показания к операции не вызывают сомнений, при бессимптомной форме варикоцеле необходим индивидуальный подход к каждому конкретному случаю. 

Консервативное лечение варикоцеле (ограничение физической нагрузки и длительного положения стоя, запрещение езды на велосипеде и мотоцикле, устранение метеоризма, регулярный стул, исключение длительного напряжения брюшной стенки, ношение суспензория, холодовые ванны для органов мошонки, устранение половых излишеств) очень редко приводит к исчезновению этого заболевания.

Оперативное лечение на современном этапе подразумевает несколько основных видов операций, применяемых в клинической практике:

• лигирование (перевязка) и иссечение тестикулярных сосудов: операции Иванисевича, Паломо, Бернарди, Ерндакова, лапароскопическая и ретроперитонеоскопическая методики;

• рентгеноэндоваскулярные: склеротерапия, эмболизация, эндоваскулярная коагуляция;

• микрохирургические операции, выполняемые из пахового доступа;

• сосудистые анастомозы: проксимальный тестикулоилиакальный анастомоз, микрохирургический сперматикоэпигастральный анастомоз, тестикулосафенный анастомоз.

У каждой операции имеются особенности, положительные и отрицательные стороны, осложнения.

В нашей клинике проводится оперативное лечение варикоцеле по самым современным передовым технологиям, обеспечивающим оптимальное соотношение малоинвазивности (раннее восстановление работоспособности) и эффективности (отсутствие рецидива) – лапароскопическое лигирование семенной вены или применение пахового микрохирургического доступа с использованием операционного микроскопа. 

Записаться на прием можно, позвонив по телефону +7 (812) 325-00-03 или заполнив онлайн-заявку.

Значение клинических рекомендаций по выявлению и лечению варикоцеле у взрослых

Asian J Androl. 2016 март-апрель; 18 (2): 269–275.

Ананд Шридхарани

¹ Отделение урологии, Медицинский колледж Университета Теннесси, Чаттануга, TN 37403, США

Райан Оуэн

² Отделение урологии, Отделение хирургии, Высшая школа Университета Теннесси Medicine, Knoxville, TN 37920, USA

Osama O Elkelany

² Отделение урологии, Отделение хирургии, Высшая школа медицины Университета Теннесси, Ноксвилл, TN 37920, США

Эдвард Д. Ким

² Отделение урологии, Отделение хирургии, Высшая школа медицины Университета Теннесси, Ноксвилл, TN 37920, США

¹ Отделение урологии, Медицинский колледж Университета Теннесси, Чаттануга, TN 37403, США

² Подразделение урологии, отделение хирургии, Высшая школа медицины Университета Теннесси, Ноксвилл, TN 37920, США

Поступила в редакцию 23 августа 2015 г .; Пересмотрено 9 декабря 2015 г .; Принята в печать 11 декабря 2015 г.

Авторские права: © 2016 Asian Journal of Andrology

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 License, которая позволяет другим некоммерчески ремикшировать, настраивать и дополнять работу, поскольку при условии, что автор указан и новые творения лицензируются на идентичных условиях.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Дополнительные материалы

Дополнительная таблица 1: Объем и методы, использованные для разработки рекомендаций AUA, ASRM и EAU для оценки бесплодия мужчин [адаптировано13]

GUID: B5C19515-9D90-4D63-BDBB-0AA316CB4654

Abstract

Варикоцеле — наиболее частая корректируемая этиология мужского бесплодия.Однако выявление и лечение варикоцеле не стандартизированы. Это привело к десятилетиям споров о влиянии варикоцеле на мужское бесплодие и о том, приводит ли восстановление к улучшению репродуктивного статуса. Текущие данные, исследующие роль варикоцеле и варикоцелэктомии, слабы и противоречивы. Позиция, занятая AUA и ASRM, предполагает, что данных об исходах недостаточно для поддержки основанных на фактических данных руководств, ссылаясь на доказательства, используемые для предоставления текущих рекомендаций, как правило, низкого уровня качества.С другой стороны, рекомендации EAU дают уровень 1a доказательств для лечения варикоцеле, которое клинически пальпируется, связано с субнормальным анализом спермы и имеет необъяснимую фертильность. Помимо помощи в выявлении и лечении варикоцеле в клинических условиях, заявления и рекомендации клинической практики призваны направлять и укреплять инфраструктуру будущих исследований. Мы анализируем текущее состояние мнений и руководств по диагностике варикоцеле и лечению, уделяя особое внимание их применению на практике.

Ключевые слова: рекомендации , варикоцеле, обнаружение варикоцеле, лечение варикоцеле, варикоцелэктомия

ВВЕДЕНИЕ

Варикоцеле — это аномальное расширение вен, расположенных в лозовидном сплетении семенного канатика. Варикоцеле часто встречается у мужчин у любого практикующего врача, который регулярно проводит обследования мочеполовой системы. Распространенность варикоцеле широко варьируется в литературе, что, вероятно, связано с различиями в методике обследования.Распространенность варикоцеле среди населения в целом составляет 15%, хотя и варьируется, без учета возраста1. У большинства мужчин варикоцеле протекает бессимптомно. Среди субфертильной популяции варикоцеле выявляется у 35–50% мужчин с первичным бесплодием и может быть обнаружено у 69–81% мужчин с вторичным бесплодием2,3

Клиническое значение диагноза и последующего лечения варикоцеле остается спорным вопросом, поскольку нет доказательств уровня 1а причинно-следственной связи между наличием варикоцеле и бесплодием.Однако убедительные доказательства связывают наличие варикоцеле с мужским бесплодием, гипотрофией яичек и аномальными параметрами спермы.4 Варикоцелэктомия также является наиболее часто выполняемой хирургической процедурой для лечения бесплодия мужского фактора.

Хотя предлагается несколько теорий для объяснения взаимосвязи между наличием варикоцеле и его влиянием на сперматогенез и мужское бесплодие, вполне вероятно, что многофакторный феномен имел множество этиологий.Венозная гипертензия, передаваемая в яички, повышенная интратестикулярная температура, рефлюкс метаболитов надпочечников и повышенная концентрация активных форм кислорода (АФК) — все это теоретически приводит к патогенности варикоцеле.5,6,7,8

Диагноз и Лечение варикоцеле проводится Американским обществом репродуктивной медицины, Американской урологической ассоциацией и Европейской урологической ассоциацией (ASRM, AUA, EAU), но рекомендации относительно лечения расплывчаты и непоследовательны ( Дополнительная таблица 1 ).4,9,10 Причина может быть связана с недостатком хорошо спланированных исследований и противоречивыми данными о связи влияния образования варикоцеле с бесплодием, аномальными параметрами спермы, снижением частоты наступления беременности и результатами лечения варикоцеле.

Дополнительная таблица 1

Объем и методы, использованные для разработки руководств AUA, ASRM и EAU для оценки бесплодия мужчин [адаптировано13]

Исторически возникли разногласия после исследований, разработанных для ответа на клинические вопросы, связанные с лечением варикоцеле. улучшение параметров спермы или частоты наступления беременности привело к еще большей путанице.Критика каждого анализа обычно заканчивается утверждением, касающимся отсутствия согласованности между испытуемыми. Некоторые из многих целей руководств — определить клинические состояния и рекомендовать лечебные действия, которые согласуются с практикой, основанной на фактических данных. Это поможет в планировании будущих исследований, разработке последовательных стандартизованных протоколов, которые еще больше укрепят доказательства и улучшат лечение пациентов в целом.

ОТЧЕТЫ О СОВРЕМЕННОЙ ПРАКТИКЕ ОБСУЖДЕНИЯ БЕСПОЛУЧЕНИЯ, СВЯЗАННОГО С ВАРИКОЦЕЛЕ

Первым отчетом, посвященным выявлению и лечению варикоцеле, был совместный отчет, подготовленный Американским обществом репродуктивной медицины (ASRM) и Американским урологическим обществом (AUA) в 2001 году.Отчет о варикоцеле и бесплодии был составлен Комитетом по политике в области передового лечения мужского бесплодия Американской ассоциации урологов11 и Комитетом по практике Американского общества репродуктивной медицины. Комитет по политике в области передового лечения мужского бесплодия состоит из девяти урологов, одного репродуктивного эндокринолога, одного семейного врача и одного андролога-исследователя. Миссия комитета заключалась в разработке рекомендаций, основанных на мнении экспертов, для оптимальной клинической практики в диагностике и лечении мужского бесплодия.В этом отчете о варикоцеле был предложен обзор мнений экспертов по выявлению и лечению варикоцеле.11 AUA не обновляла свою позицию в специальном заявлении по варикоцеле с момента публикации отчета в 2001 году. Оптимальная оценка бесплодия у мужчин AUA: передовая практика Заявление (BPS) было написано в 2007 году группой по мужскому бесплодию. BPS Panel включала девять урологов и одного андролога. Это самое последнее заявление от AUA, в котором обсуждается обнаружение варикоцеле, но только вкратце.

ASRM обновил свою позицию по варикоцеле после первого совместного отчета, опубликованного в 2001 году с AUA. ASRM и Общество мужской репродукции и урологии (SMRU) создали Отчет о варикоцеле и бесплодии: мнение комитета12. Впервые он был опубликован в 2001 году с AUA, после чего были обновлены полные тексты в 2008 и 2014 годах с помощью SMRU. Практический комитет ASRM — это комитет из 21 человека, в который входят урологи-репродуктологи, андрологи, репродуктивная эндокринология и специалисты по бесплодию.В этом отчете представлен всесторонний обзор рекомендаций по выявлению и лечению варикоцеле, основанный на обзоре литературы и мнениях экспертов. Они предлагают рассматривать рекомендации как «надлежащее ведение», но не обязательно как «единственный стандарт практики». 12

Единственное руководство, которое конкретно касается выявления и лечения варикоцеле, — это «Рекомендации ЕАУ по мужскому бесплодию». Группа рекомендаций Европейской ассоциации урологов (EAU) по мужскому бесплодию10 подготовила эти рекомендации, чтобы помочь урологам и специалистам в области здравоохранения из смежных специальностей в лечении мужского бесплодия.Группа рекомендаций по мужскому бесплодию состоит из семи членов, включая урологов, эндокринологов и гинекологов со специальной подготовкой в ​​области андрологии и опытом диагностики и лечения мужского бесплодия. Рекомендации EAU по мужскому бесплодию были впервые опубликованы в 2001 году, после чего были обновлены полные тексты в 2004, 2007, 2010, 2013 и 2014 годах. оценка рекомендаций на основе литературы.

Дополнительная таблица 1 13 предлагает описание каждого руководства, включая объем и методы, используемые для формулирования рекомендаций относительно диагностики и лечения варикоцеле. 4,9,10 резюмирует все соответствующие рекомендации руководства.

Таблица 1

Сводка рекомендаций отчета

ОБНАРУЖЕНИЕ ВАРИКОЦЕЛЕВОГО БЕСПЛОДИЯ

Выявлению бесплодия, связанного с варикоцеле, предшествует оценка бесплодия пары.Отчет Комитета по практике ASRM и Рекомендации EAU рекомендуют проводить оценку в парах, у которых не удалось забеременеть после 12 месяцев незащищенного полового акта. Исключения для более ранней оценки предоставляются парам, в которых женщина имеет известные факторы риска, например, женщина 35 лет и старше, партнер-мужчина имеет известный фактор риска, например, крипторхизм в анамнезе, или если у партнера-мужчины есть опасения. об их будущей фертильности. В последнем случае оценка может быть начата через 6 месяцев.Руководства EAU и AUA BPS предлагают специализированное обследование андрологом / урологом, если обследование у мужчин наводит на мысль о мужском факторе или ненормальных результатах анализа спермы, основанных на эталонных стандартах ВОЗ.

Полную оценку мужского бесплодия должен проводить специалист по мужской репродукции или урологии. Полный медицинский анамнез, включая подробную репродуктивную оценку, включая женщину-партнера, является обязательным. Необходимо провести физикальное обследование и дважды провести анализ спермы.Отчет ASRM и рекомендации AUA более подробны в своих рекомендациях по оценке, тогда как в рекомендациях EAU указывается история болезни и физический осмотр, которые являются стандартными оценками для всех мужчин, включая анализ спермы. Кроме того, рекомендации EAU предлагают только один анализ спермы по сравнению с двумя, рекомендованными AUA, ASRM / SMRU. Специализированная оценка мужского фактора показана только в случае двух аномальных анализов спермы в соответствии с рекомендациями EAU. При соблюдении рекомендаций EAU можно исключить оценку мужчины или пары с необъяснимым мужским фактором, так как оценка зависит только от аномального анализа спермы.Необъяснимая фертильность колеблется от 6% до 39% и зависит от методов, используемых для диагностики мужского фактора.14,15,16,17 Исключение этой группы из оценки, возможно, пропустит патологию, которую можно лечить у некоторых мужчин.17

Физикальное обследование необходим для диагностики варикоцеле. Только клинически пальпируемое варикоцеле однозначно связано с бесплодием. Варикоцеле обычно описывается как имеющий вид и структуру «мешка с глистами». Расширенные вены обычно пальпируются в мошонке над яичком.Самца исследуют в вертикальном и лежачем положении, в откинутом состоянии вены должны нормально декомпрессироваться. Если вены не сжимаются, следует подозревать патологию забрюшинного пространства или предшествующее лечение варикоцеле.

Варикоцеле классифицируется по классификационной системе, впервые описанной Дубином и Амеларом.18 Степень 1: варикоцеле, пальпируемое во время вальсальвы, Степень 2: варикоцеле пальпируется в покое, но не видно, Степень 3: варикоцеле видимое. Субклиническое варикоцеле — это варикоцеле, выявляемые без пальпации, которые чаще всего обнаруживаются при дуплексном ультразвуковом исследовании мошонки.

Ультрасонография мошонки не рекомендуется при скрининге варикоцеле и не заменяет физический осмотр. Заключение комитета ASRM / SMRU предлагает ультразвуковое исследование мошонки в условиях «безрезультатного исследования». Рекомендации EAU идут дальше, заявляя, что клинически пальпируемое варикоцеле необходимо подтверждать с помощью цветного дуплексного ультразвукового исследования (CDU). Руководство ВОЗ по стандартизированному исследованию, диагностике и лечению бесплодия у мужчин цитируется как источник подтверждения варикоцеле ХДС, однако его догматический акцент на дальнейшее исследование варикоцеле степени 1 и субклинического варикоцеле с помощью ХБД и термографии не является репрезентативным для других вышеупомянутых отчеты.19 Роль ультразвукового исследования остается спорной, поскольку субклиническое варикоцеле плохо согласуется с тем, что выявляется при физикальном обследовании.20 Наличие и лечение субклинического варикоцеле редко клинически значимы при мужском бесплодии (21,22,23). Мужчины с ожирением и мужчины с высоким верхним семенником, пахово-мошоночной хирургией или УЗИ при рецидиве варикоцеле остаются полезным инструментом.24

Как и УЗИ, венография для скрининга варикоцеле также не рекомендуется в отчете комитета ASRM.Однако для диагностики рецидива варикоцеле венография поддерживается AUA, отчетом ASRM и рекомендациями EAU. Венографию можно использовать с последующей эмболизацией варикоцеле для лечения рецидива варикоцеле после операции.

Анализ спермы — краеугольный камень оценки мужской фертильности. Анализ спермы следует сравнить со стандартами 5 ^{-го издания} Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), опубликованными в 2010 году. Заявление AUA о передовой практике было опубликовано до того, как были введены новейшие руководящие принципы ВОЗ 2010 года, и поэтому может классифицировать большее количество мужчин как имеющих аномальные параметры спермы.В частности, стандарты ВОЗ 2010 г. снизили эталонные значения параметров спермы по сравнению со стандартами ВОЗ 1999 г. 25 Клиническая значимость варикоцеле с точки зрения его влияния на фертильность мужчины зависит от отклонения результатов анализа спермы на основании эталонных значений ВОЗ. Поскольку руководства различаются используемыми эталонными стандартами ВОЗ, можно ожидать разных результатов в отношении исходов лечения, когда один из них соблюдается по сравнению с другим.

МакГарри и др. .Ретроспективно исследованные параметры спермы мужчин, перенесших варикоцелэктомию, классифицированных как имеющие аномальные параметры спермы на основании стандартов ВОЗ 1999 и 1990 годов, но имеющие нормозооспермию на основе стандартов ВОЗ 2010 года26. 56 мужчин из 445 (13%) были классифицированы как имеющие нормальную СА. в соответствии со стандартами 2010 г. 24 пациентам была выполнена микрохирургическая варикоцелэктомия. Остальные наблюдались. Варикоцелэктомия привела к статистически значимому увеличению концентрации сперматозоидов (50 ± 35 × 10 ⁶ мл ⁻¹ [после операции] vs 32 ± 23 × 10 ⁶ мл ⁻¹ [до операции]; P = 0.003). Клиническая беременность составила 52% против 38% в группе наблюдения, однако не достигла статистической значимости ( P = 0,38). Ли и др. . также ретроспективно проанализировали популяцию пациентов с микрохирургической варикоцелэктомией, которые были реклассифицированы как имеющие нормальные параметры спермы на основе эталонных стандартов ВОЗ 2010 года27. Двадцать четыре из 70 мужчин были реклассифицированы как нормозооспермия на основе эталонных стандартов 2010 года. Значительное улучшение было определено как увеличение параметров спермы более чем на 20% после варикоцелэктомии.Из нормальной группы 2010 г. у 58,8% наблюдалось улучшение параметров спермы, тогда как у 85,9% мужчин, у которых сохранялись аномальные параметры на основании реклассификации 2010 г., значительно улучшились. Данных о беременности не сообщалось. Оба исследования подчеркивают, что по отдельности параметры спермы не являются классификацией мужского бесплодия. Некоторым мужчинам, которым может быть полезна варикоцелэктомия в связи с беременностью, будет отказано в кандидатуре на основании референсных стандартов ВОЗ 2010 года. Можно привести веский аргумент в пользу предложения варикоцелэктомии мужчинам, которые были реклассифицированы как нормозооспермические в соответствии с эталонными стандартами 2010 года, которые прямо не указаны ни в каких рекомендациях.

Эти данные могут укрепить мнение о том, что руководящие принципы следует использовать как ресурс, а не как закон. В BPS AUA говорится: «Это заявление о передовой практике предназначено для предоставления практикующим врачам консенсуса в отношении принципов и стратегий оказания помощи парам с проблемами мужского бесплодия. Документ основан на современной профессиональной литературе, клиническом опыте и мнениях экспертов. Он не устанавливает фиксированный набор правил или не определяет правовых стандартов оказания помощи и не отменяет решение врача в отдельных случаях.При оценке врача необходимо учитывать различия в ресурсах, а также в потребностях и предпочтениях пациентов. Соответствие этому положению о передовой практике не может гарантировать успешный результат ».

ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ ВАРИКОЦЕЛЕ

Лечение варикоцеле является наиболее часто выполняемым методом лечения мужского бесплодия. Однако преимущества лечения варикоцеле при мужском бесплодии были предметом многочисленных дискуссий в течение последних двух десятилетий. Многие ретроспективные исследования, изучающие пользу восстановления, дали противоречивые результаты.Факторы, вызвавшие разногласия, включают исследования небольшого размера выборки, вариации в определении и обнаружении варикоцеле, отсутствие единого стандарта лечения и, в первую очередь, включение субклинического варикоцеле в исследуемые группы. Недавний метаанализ четырех РКИ варикоцелэктомии у мужчин с клинически пальпируемым варикоцеле, олигозооспермией и другим необъяснимым бесплодием показал благоприятную тенденцию к хирургической коррекции28. .

В обновленном отчете комитета по практике ASRM12 подкрепляются старые рекомендации AUA Best Practice 9 по показаниям для лечения варикоцеле. В нем говорится, что у партнера-мужчины, у которого есть подозрение на бесплодие по мужскому фактору, лечение варикоцеле следует рассматривать при соблюдении следующих условий: (1) варикоцеле пальпируется при физикальном осмотре мошонки; (2) пара страдала бесплодием; (3) партнерша имеет нормальную фертильность или потенциально излечимую причину бесплодия, и время до зачатия не вызывает беспокойства; и (4) у партнера-мужчины аномальные параметры спермы.

Это контрастирует с более строгими рекомендациями EAU10. Рекомендации EAU рекомендуют рассмотреть возможность восстановления в случае клинически пальпируемого варикоцеле, олигозооспермии, продолжительности бесплодия ≥2 лет и бесплодия, не имеющего другого объяснения, у пары. Рекомендации EAU увеличивают продолжительность определения бесплодия и не рассматривают ведение пар с потенциально поддающимся лечению бесплодием по женскому фактору. Эта рекомендация имеет оценку «А», что означает, что рандомизированные клинические испытания подтверждают это доказательство.Причины различий в рекомендуемой продолжительности бесплодия до лечения варикоцеле в Руководстве не рассматриваются.

Противопоказания к лечению, указанные в отчете ASRM, включают нормальное качество спермы, изолированную тератозооспермию или субклиническое варикоцеле.29 Руководство EAU исключает мужчин с нормальным анализом спермы и субклиническое варикоцеле. Рекомендации EAU не рассматривают изолированную тератозооспермию как ситуацию, требующую лечения или нет. Тем не менее, самые современные данные не поддерживают лечение изолированной аномальной строгой морфологии мужским фактором.30,31,32,33,34,35 Реконструкция варикоцеле также не приводит к значительному улучшению морфологии.36 Заявление AUA о передовой практике по оптимальной оценке бесплодия у мужчин рекомендует, чтобы терапевтические решения не основывались на ненормальных строгих правилах. морфология, если не сопровождается другими отклонениями параметров спермы.

Еще одно показание к лечению, которое адресовано, включает мужчин, которые не классифицируются как бесплодные, но имеют желание в будущем плодородие, клинически пальпируемое варикоцеле и аномальные параметры спермы.Заключение комитета ASRM также включает дополнительные показания, такие как молодые люди с повышенным риском ипсилатеральной дисфункции яичек и нормальными параметрами спермы, мужчины с болью, связанной с варикоцеле, и, возможно, мужчины с большим варикоцеле и дефицитом тестостерона с симптомами. В рекомендациях EUA конкретно не рассматриваются эти относительные показания, по которым можно рассмотреть возможность ремонта.

Лечение варикоцеле у подростков было неоднозначной темой и затрагивалось во всех основных отчетах общества.Описание и обсуждение рекомендаций по диагностике и лечению варикоцеле у подростков будет обсуждаться в другом месте этого выпуска.

ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЦЕЛЕ

Есть много различных способов лечения варикоцеле; но все они могут быть подвергнуты двум различным типам процедур: лигированию варикоцеле и чрескожной эмболизации. Перевязку варикоцеле можно проводить открытым субингвинальным, паховым или забрюшинным доступом, а также лапароскопическим путем.Большинство типов лечения варикоцеле имеют сопоставимые результаты в отношении фертильности; тем не менее, они различаются по частоте рецидивов.37 В руководствах признается это и не рекомендуется использовать один подход по сравнению с другим, а скорее ставится цель проинформировать читателя о множестве различных вариантов лечения, а также о рецидивах и осложнениях, связанных с обоими. Чрескожная эмболизация включает в себя канюляцию венозной системы и доступ к гонадной вене с последующей эмболизацией внутренней семенной вены путем свертывания.Эмболизация может предложить сопоставимые показатели улучшения параметров спермы и частоты наступления беременности, хотя и с более высоким риском рецидива.38,39,40 Эмболизация — отличный выбор для лечения рецидива варикоцеле после хирургического вмешательства и наоборот.

Хирургическое лечение

Целью лечения варикоцеле является предотвращение передачи давления в семенной вене к яичку, а также предотвращение скопления венозной крови вокруг яичка. Как уже говорилось ранее, есть несколько способов исправить варикоцеле.При сравнении одного подхода с другим существуют нюансы, которые могут либо изменить, либо поддержать текущую практику хирурга-репродуктолога-уролога. Большинство урологов-репродуктологов выбирают оптическое увеличение с помощью луп или операционного микроскопа и получают доступ к варикоцеле через субингвинальный разрез.37,41,42 Рекомендации EAU предполагают, что микрохирургический субингвинальный доступ имеет наименьшую частоту рецидивов по сравнению с другими методами и может иметь наименьшее количество случаев. Однако отчет Комитета ASRM не ставит своей целью направить читателя к одному конкретному методу.Причина отсутствия направления, вероятно, преднамеренная, учитывая, что уровень доказательств в поддержку оптимального метода недостаточен для результатов фертильности.

Чрескожная эмболизация

Эмболизация укрепила свою роль в лечении варикоцеле, поскольку роль интервенционного радиолога в медицине расширилась. Доступ к венозной системе осуществляется чрескожно, как правило, через пах. После доступа к венозной системе яичка можно использовать спирали или склерозирующие агенты для облегчения обструкции внутренних семенных вен.В отчете ASRM выделяются два основных фактора, которые отделяют эту технику от хирургического вмешательства. Во-первых, тестикулярная вена недоступна примерно в 20% случаев. Во-вторых, непросто получить доступ к системе наружных семенных вен; следовательно, частота рецидивов варикоцеле высока и аналогична частоте рецидивов при перевязке забрюшинного пространства. В рекомендациях EAU эмболизация не обсуждается в кратком разделе о лечении, но в их таблицу включены частота рецидивов и осложнения для различных типов эмболизации.Интересно, что в рекомендациях EUA не упоминаются исследования старше 20 лет. Большинство значительных достижений в области эмболизации варикоцеле произошло за последние два десятилетия.38,39,40 В опытных руках могут быть получены сопоставимые результаты фертильности в дополнение к тому, что они будут как можно менее инвазивными.

РЕЗУЛЬТАТЫ ВАРИКОЦЕЛЕ

В рекомендациях четко указано, что хирургическое вмешательство в большинстве случаев приведет к улучшению у правильно отобранного индивидуума, такого как мужчина, признанный бесплодным, с аномальными параметрами спермы и клинически пальпируемым варикоцеле.Улучшение параметров спермы и частота наступления беременности являются обычными конечными точками, используемыми при анализе исходов варикоцеле. Тем не менее, определение улучшения сильно различается в разных исследованиях, в которых общества отбирают силу для выработки четких рекомендаций по ремонту.

В нескольких исследованиях в основном ретроспективные данные сгруппированы в метаанализы, чтобы повысить надежность доказательства того, что восстановление варикоцеле приводит к улучшению параметров спермы. Agarwal и др. . изучили 17 исследований, направленных на количественную оценку влияния варикоцелэктомии на анализ спермы.Критерии включения: мужчины с клинически пальпируемым варикоцеле и множественными до- и послеоперационными анализами спермы (не менее трех). Они обнаружили, что концентрация, подвижность и морфология сперматозоидов увеличились на 9,7 × 10 ⁶ мл ^–1 , 9,9% и 3,1% .36 В другом метаанализе была предпринята попытка стратифицировать улучшение параметров спермы с помощью хирургического доступа. Были обнаружены незначительные различия между субингвинальным, паховым и забрюшинным доступом в отношении улучшения параметров спермы.Следует отметить, что небольшое статистически значимое преимущество в частоте наступления беременности было замечено при пластике паховой области.

Абдель-Мегид и др. . провела последнее рандомизированное клиническое исследование, сравнивающее варикоцелэктомию с наблюдением у 145 мужчин.44 В исследуемую группу вошли мужчины с пальпируемым варикоцеле, и были включены подтвержденные отклонения при анализе спермы. Показатели беременности улучшились с лечением, 32,9% по сравнению с 13,9% в результате естественного зачатия в контрольной группе. Это привело к соотношению шансов 3.04 (95% ДИ 1,3–6,9) с числом, необходимым для лечения 5,3. После этой публикации был проведен Кокрановский обзор, в котором хирургическое вмешательство сравнивалось с эмболизацией. Когда данные были дополнительно адаптированы, чтобы исключить исследования, в которых участвовали мужчины с субклиническим варикоцеле и нормальным параметром спермы, отношение шансов улучшилось до 2,39 (95% ДИ 1,56–3,66) с числом, необходимым для лечения 7,45. Этот метаанализ подтвердил низкое качество исследований по лечению варикоцеле в целом.

Текущие исследования имеют множество ограничений. Рандомизированных контрольных исследований очень мало. Это может быть связано с несколькими факторами, в том числе с трудностями набора мужчин в группу наблюдения, отказом от последующего наблюдения, финансовыми соображениями, связанными с повторным анализом спермы, показателями выбывания пар, обращавшихся за АРТ в период исследования, и трудностями при получении данных о беременности. Кроме того, некоторые данные были разбавлены включением мужчин с субклиническим варикоцеле и нормальными параметрами спермы.Отсутствие рандомизации, низкая мощность, исключение данных о женских факторах и отсутствие контрольных групп еще больше снизили уровень доказательств, подтверждающих восстановление варикоцеле. Руководящие принципы направлены на повышение качества исследований путем направления руководства к должным образом отобранным лицам. Кроме того, в отчете ASRM, заявлении о передовой практике AUA и руководящих принципах EUA признается, что в целом необходимо проводить более качественные исследования. Тем не менее, оба руководства подтверждают, что «большинство исследований» показывают улучшение параметров спермы и фертильности за счет лечения варикоцеле.

РАССМОТРЕНИЕ ВЕДЕНИЯ

При любом обсуждении лечения бесплодия мужского пола все варианты лечения должны быть рассмотрены вместе с парой. При варикоцеле может быть предложено внутриматочное оплодотворение (ВМИ) и оплодотворение in vitro (ЭКО) с внутрицитоплазматической инъекцией сперматозоидов (ИКСИ) или без нее. Устранение варикоцеле может помочь в лечении основной патологии, ведущей к мужскому фактору, но ВМИ и ЭКО с ИКСИ или без него могут обойти аномальные параметры спермы для достижения беременности.Одно предостережение заключается в том, что ВМИ и ЭКО требуют использования вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) при каждой попытке забеременеть. Это может привести к увеличению затрат, и анализ экономической эффективности, сравнивающий лечение варикоцеле с другими АРТ, был опубликован ранее46. партнерша и время, доступное для зачатия, поскольку улучшение параметров спермы после лечения варикоцеле может занять 3–6 месяцев.Прогрессивное снижение параметров спермы может происходить при наблюдении варикоцеле, и это может служить аргументом в пользу лечения варикоцеле в любом случае. Однако отдельные аномалии параметров спермы не предсказывают будущую фертильность.35

Обычно значительный женский фактор, требующий ЭКО, может исключить необходимость лечения варикоцеле. Однако в условиях необструктивной азооспермии и гистологии яичек, согласующихся с гипосперматогенезом или задержкой созревания, варикоцелэктомия может позволить сперматозоиду вернуться в эякулят у 10–55% мужчин.47,48 В отчете ASRM предлагается это рассмотрение для исправления у правильно отобранных мужчин, потому что это может помешать выполнению экстракции спермы до или во время цикла с ЭКО. Снова подтверждается противоречивый характер этих данных, и решение о восстановлении в этой ситуации остается на усмотрение специалиста по репродукции мужского пола и пары.49

ВЛИЯНИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Рекомендации в целом не имеют определенного влияния на текущую практику. Теоретически следование практическим рекомендациям приводит к единообразному, основанному на фактических данных уходу за пациентами.Кроме того, эпидемиологические данные и анализ результатов также будут улучшены благодаря отбору пациентов на основе руководящих принципов. Однако фактическое влияние руководств на практику еще не измерено. Кроме того, в недавних исследованиях рекомендации не часто цитируются. Рекомендации EAU и отчет с мнением комитета AUA / ASRM по варикоцеле цитировались в публикациях в общей сложности 34 раза. Сюда входят предыдущие рекомендации EAU, совместный отчет AUA / ASRM с момента его публикации в 2001 году и последующие заключения комитета ASRM.Поиск в PubMed по запросу «варикоцеле И бесплодие» дал 958 публикаций с 2001 года. Пять из десяти исследований, включенных в последний Кокрановский обзор, сравнивающих исходы фертильности после операции и эмболизации, имели нормальные параметры спермы и субклиническое варикоцеле. Хотя цитирование не является прямой мерой воздействия текущих руководств, это наводит на размышления. Тем не менее, существует время для распространения информации и принятия рекомендаций в клиническую практику, что может объяснить это явление.

Уровень доказательств, существующих для выявления и лечения варикоцеле, в целом низкий. Комитет по передовой практике AUA и Комитет по практике ASRM признали, что в настоящее время недостаточно данных о результатах, чтобы поддержать официальное руководство, основанное на фактах, и подчеркнули, что доказательства, использованные для предоставления рекомендаций, в целом были низкого качества.9 Руководящие принципы EAU «Выводы» Раздел, посвященный лечению варикоцеле, дает уровень доказательности 1а для лечения варикоцеле, которое поддается клинической пальпации, связано с субнормальным анализом спермы и имеет необъяснимую фертильность.

Проблемы с запоздалым принятием и низким уровнем доказательств, полученных из предыдущих плохо выполненных исследований, могут фактически служить аргументом в пользу разработки руководств, основанных на фактах. Часто руководящие принципы разрабатываются больше для установления клинических стандартов, направленных на направление будущих исследований, а не на изменение повседневной практики. Создание измеримых стандартизованных переменных может облегчить сравнение исследований, несмотря на неоднородность популяций пациентов50. Однако окончательные решения относительно выявления и лечения варикоцеле часто зависят от предпочтений врача и пациента.На предпочтения могут влиять множество факторов, включая ресурсы практики, такие как анализ спермы, финансовые ресурсы и соображения, а также культурные и религиозные ценности. Следует отметить, что руководящие принципы нацелены на повышение качества помощи без учета стоимости50. Руководства предлагают ресурс, на котором можно установить стандарт помощи. Однако следует понимать, что они предлагают рекомендации по идеальным и индексным пациентам, которые могут не применяться в повседневной практике.Эти индивидуальные решения принимаются врачом и пациентом.

БУДУЩИЕ НАПРАВЛЕНИЯ

Текущие отчеты Комитета по руководящим принципам и практике будут иметь больше для рассмотрения в будущем по мере развития нашей базы знаний в рецензируемой литературе. Во-первых, за счет создания клинических стандартов и индексных параметров для диагностики варикоцеле достоверность данных должна возрасти. Для этого существуют определенные препятствия, такие как сопротивление рандомизации в контрольную группу, описанную ранее; однако рандомизированные контролируемые исследования приобретают все большее значение по мере того, как область мужского бесплодия и репродуктивного здоровья получает широкое признание.Во-вторых, необходимо рассмотреть роль фрагментации ДНК и активных форм кислорода (АФК) в диагностике варикоцеле и оценке результатов. Появляется все больше литературы, подтверждающей положительный эффект репарации варикоцеле на фрагментацию ДНК и повреждение АФК.51,52 Однако снижение фрагментации ДНК и АФК за счет репарации еще предстоит окончательно связать с улучшением исходов беременности. Наконец, давно известна роль восстановления варикоцеле у мужчин с тяжелой олигоастенооспермией и азооспермией, приводящей к возвращению сперматозоидов в эякулят.53 Однако существуют только небольшие ретроспективные когортные исследования, и роль варикоцелэктомии в предотвращении извлечения сперматозоидов до ЭКО / ИКСИ или улучшении качества спермы во время извлечения требует дальнейшего определения.48,49,54,55

ВЫВОДЫ

Общественное руководство посредством руководящих принципов, а также для выявления и лечения варикоцеле имеет важное значение для установления стандартов оказания помощи при уходе за пациентами и руководства будущими исследованиями. Это, в свою очередь, должно способствовать улучшению оказания медицинской помощи, а также препятствовать потенциально вредным или неэффективным вмешательствам.15 В настоящее время Руководство ЕАУ по мужскому бесплодию — единственное руководство, которое предлагает рекомендации наряду с уровнями доказательности и включает схему реализации. Отчет о практике ASRM дает краткий обзор текущих данных, подтверждающих мнение экспертной комиссии. AUA опубликовала совместный отчет с ASRM в 2001 году, однако с тех пор решила пока не обновлять свою позицию в другом заявлении.

Уровни доказательности рекомендаций по варикоцеле низкие и, как правило, основаны на нерандомизированных ретроспективных исследованиях.Руководящие принципы EUA и Отчет Комитета по практике ASRM согласны с тем, что бесплодные мужчины с клинически пальпируемым варикоцеле и аномальным анализом спермы являются кандидатами на лечение, но не идут дальше в сходстве. Без согласия между стандартами, изложенными в социальных заявлениях, клиницисты должны использовать здравые суждения и индивидуализировать свои решения по уходу на основе предпочтений и ресурсов практики и пары.

ВКЛАД АВТОРА

AS и RCO внесли свой вклад в подготовку рукописи.Таблицы разработаны OOE и AS. Координированный обзор и анализ рекомендаций AS и EDK.

КОНКУРЕНДУЮЩИЕ ИНТЕРЕСЫ

Все авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

Дополнительная информация связана с онлайн-версией статьи на веб-сайте Asian Journal of Andrology .

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Томасон А., Фарисс Б. Распространенность варикоцеле в группе здоровых молодых мужчин. Mil Med. 1979; 144: 181–2. [PubMed] [Google Scholar] 2. Горелик Дж., Гольдштейн М.Потеря фертильности у мужчин с варикоцеле. Fertil Steril. 1993; 59: 613–6. [PubMed] [Google Scholar] 3. Витт М., Липшульц Л. Варикоцеле: прогрессирующее или статическое поражение? J Urol. 1993; 42: 541–3. [PubMed] [Google Scholar] 4. Американское общество репродуктивной медицины. Отчет о варикоцеле и бесплодии. Fertil Steril. 2008; 90: S247–9. [PubMed] [Google Scholar] 5. Нисталь М., Гонсалес-Перамато Р., Серрано А., Пегадера Дж. Патология бесплодия яичка. Этиопатогенез варикоцеле. Arch Esp Urol. 2004. 57: 883–904.[PubMed] [Google Scholar] 6. Мармар Дж. Патофизиология варикоцеле в свете современной молекулярной и генетической информации. Обновление Hum Reprod. 2001; 7: 461–72. [PubMed] [Google Scholar] 7. Goldstein M, Eid J. Повышение температуры интратестикулярной и мошоночной поверхности кожи у мужчин с варикоцеле. J Urol. 1989; 142: 743–45. [PubMed] [Google Scholar] 8. Агарвал А., Прабакара С., Алламанени С. Взаимосвязь между окислительным стрессом, варикоцеле и бесплодием: метаанализ. Репродукция Биомед онлайн.2006; 12: 630–3. [PubMed] [Google Scholar] 9. Linthicum, MD: Американская урологическая ассоциация по образованию и исследованиям, Inc; 2010. Американская урологическая ассоциация по образованию и исследованиям, Inc. Оптимальная оценка бесплодия у мужчин: заявление о передовой практике AUA. [Google Scholar] 10. Юнгвирт А., Гиверкман А., Турне Х., Димер Т., Копа З. и др. Рекомендации Европейской ассоциации урологов по мужскому бесплодию: обновление 2012 г. Eur Urol. 2012; 62: 324–32. [PubMed] [Google Scholar] 11. Linthicum, MD: Американская урологическая ассоциация, Inc; 2001 г.Американская урологическая ассоциация Education and Research, Inc. Отчет о варикоцеле и бесплодии: Политика передового опыта AUA и отчет Комитета по практике ASRM. Бирмингем, штат Алабама: Американское общество репродуктивной медицины. [Google Scholar] 12. Американское общество репродуктивной медицины. Отчет о варикоцеле и бесплодии: мнение комитета. Fertil Steril. 2014; 102: 1556–60. [PubMed] [Google Scholar] 13. Esteves SC, Chan P. Систематический обзор последних руководств по клинической практике и рекомендаций по оценке бесплодия у мужчин.Int Nephrol Urol. 2015; 47: 1441–56. [PubMed] [Google Scholar] 14. Кейтс В., Фарли Т., Роу П. Всемирные закономерности бесплодия: отличается ли Африка от других? Ланцет. 1985; 2: 596–8. [PubMed] [Google Scholar] 15. Сигман М., Баазим А., Зини А. Анализ спермы и анализы функции сперматозоидов: что они означают? Semin Reprod Med. 2009; 2: 11–23. [PubMed] [Google Scholar] 17. Хамада А., Эстевес С., Ницца М., Аргавал А. Необъяснимое мужское бесплодие: диагностика и лечение. Int Braz J Urol. 2012; 38: 576–94. [PubMed] [Google Scholar] 18.Дубин Л., Амелар Р. Размер варикоцеле и результаты варикоцелэктомии у отобранных мужчин с субфертильными формами и варикоцеле. Fertil Steril. 1970; 21: 606–9. [PubMed] [Google Scholar] 19. Кембридж: Издательство Кембриджского университета; 2000. Всемирная организация здравоохранения. Руководство ВОЗ по стандартизированному исследованию, диагностике и лечению бесплодия у мужчин. [Google Scholar] 20. Петрос Дж., Андриоле Дж., Миддлтон В., Пикус Д. Корреляция цвета яичек Допплерография, физикальное обследование и венография при обнаружении варикоцеле слева у мужчин с бесплодием.J Urol. 1991; 14: 785–8. [PubMed] [Google Scholar] 21. Чжэн И, Гао Х, Ли З, Ю И, Чжан З и др. Эффективность двусторонней и левой варикоцелэктомии у бесплодных мужчин с левым клиническим и правым субклиническим варикоцеле: сравнительное исследование. J Urol. 2009; 73: 1236–40. [PubMed] [Google Scholar] 22. Ямамото М., Хиби Х., Хирата Ю., Мияке К., Ишиаки Т. Влияние варикоцелэктомии на параметры спермы и частоту наступления беременности у пациентов с субклиническим варикоцеле: рандомизированное проспективное контролируемое исследование. J Urol. 1996; 155: 1636–8.[PubMed] [Google Scholar] 23. Грассо М., Ланиа С., Кастелли М., Галли Л., Франзозо Ф. и др. Варикоцеле левой степени низкой степени у пациентов старше 30 лет: влияние перевязки семенных вен на фертильность. BJU Int. 2000; 85: 305–7. [PubMed] [Google Scholar] 24. Хайден Р., Танрикут С. Варикоцеле — Взрослый. В: Ким ЭД, Бранниган Р. Э., редакторы. Тематические исследования мужского бесплодия: экспертный анализ и текущие споры. Лондон: JP Medical; 2016. [В печати] [Google Scholar] 25. 5 изд. Всемирная организация здоровья; 2010 г.Всемирная организация здравоохранения, Департамент репродуктивного здоровья и исследований. Лабораторное руководство ВОЗ по исследованию и обработке спермы человека. [Google Scholar] 26. McGarry P, Alrabeeah K, Jarvi K, Zini A. Полезна ли варикоцелэктомия у мужчин, ранее считавшихся субфертильными, но с нормальными параметрами спермы, основанными на новых рекомендациях? Ретроспективное исследование. Урология. 2015; 85: 357–62. [PubMed] [Google Scholar] 27. Ли Й.Дж., Чо СИ, Пэйк Дж.С., Ким С.В. Полезность референсных значений Всемирной организации здравоохранения 2010 г. для определения показаний к варикоцелэктомии.Урология. 2015; 85: 831–5. [PubMed] [Google Scholar] 28. Баазим А., Белзиле Э., Чампи А., Доле Г., Ярви К. и др. Варикоцеле и лечение мужского бесплодия: новый метаанализ и обзор роли лечения варикоцеле. Eur Urol. 2011; 60: 796–808. [PubMed] [Google Scholar] 29. Шталь П., Шлегель П. Стандартизация и документация оценки варикоцеле. Curr Opin Urol. 2011; 21: 500–5. [PubMed] [Google Scholar] 30. Киган Б., Бартон С., Санчес С., Беркли А., Крей Л. и др. Изолированная тератоспермия не влияет на результат оплодотворения in vitro и не является показанием для интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов.Fertil Steril. 2007. 88: 1583–8. [PubMed] [Google Scholar] 31. Ван Ваарт Дж, Крюгер Т., Люмбард С., Омбелет В. Прогностическое значение нормальной морфологии сперматозоидов при внутриматочной инсеминации (ВМИ): структурированный обзор литературы. Обновление Hum Reprod. 2001; 7: 495–500. [PubMed] [Google Scholar] 32. Spieccens C, Vanderschueren D, Meuleman C, D’Hooghe T. Изолированная тератоспермия и внутриматочная инсеминация. Fertil Steril. 2003. 80: 1185–9. [PubMed] [Google Scholar] 33. Шибахара Х., Обара Х., Аюставати, Хирано Й., Сузуки Т. и др.Прогнозирование беременности путем внутриматочной инсеминации с использованием оценок CASA и строгих критериев у пациентов с мужским бесплодием. Инт Дж. Андрол. 2004. 27: 63–8. [PubMed] [Google Scholar] 34. Гуналп С., Онкулоглу С., Гурган Т., Крюгер Т., Ломбард С. Исследование параметров спермы с акцентом на морфологию сперматозоидов в фертильной популяции: попытка разработать клинические пороги. Hum Reprod. 2001; 16: 110–4. [PubMed] [Google Scholar] 35. Guzick D, Overstreet J, Factor-Litvac P, Brazil C, Nakajima S и др.Морфология, подвижность и концентрация сперматозоидов у фертильных и бесплодных мужчин. N Engl J Med. 2001; 345: 1388–93. [PubMed] [Google Scholar] 36. Агарвал А., Дипиндер Ф., Кокуцца М., Агарвал Р., Шорт Р. и др. Эффективность варикоцелэктомии в улучшении параметров спермы: новый метааналитический подход. Урология. 2007; 70: 532–8. [PubMed] [Google Scholar] 37. Дин Х, Тиан Дж, Ду В, Чжан Л., Ван Х и др. Открытая немикрохирургическая, лапароскопическая или открытая микрохирургическая варикоцелэктомия при мужском бесплодии: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.BJU Int. 2012; 110: 1536–42. [PubMed] [Google Scholar] 38. Шлански-Голдберг Р., Ван Арсдален К., Руттер С., Сулен М., Хаскал З. и др. Чрескожная эмболизация варикоцеле по сравнению с хирургической перевязкой для лечения бесплодия: изменения семенных параметров и исходы беременности. J Vasc Interv Radiol. 1997. 8: 750–67. [PubMed] [Google Scholar] 39. Гандини Р., Конда Д., Реале С., Пампана Е., Мареска Л. и др. Варикоцеле у мужчин: транскатетерная пенная склеротерапия тетрадецилсульфатом натрия — результат у 244 пациентов.Радиология. 2008; 246: 612–8. [PubMed] [Google Scholar] 40. Бечара С., Уикли С., Куджиас П., Атхамне Х., Даффи П. и др. Чрескожное лечение варикоцеле с помощью эмболизации микрокатушкой: сравнение результатов лечения с лапароскопической варикоцелэктомией. Сосудистый. 2009; 3: S129–36. [PubMed] [Google Scholar] 41. Аль-Кандари А., Шабаан Х., Ибрагим Х., Эльшебини Ю., Шокейр А. Сравнение результатов различных техник варикоцелэктомии: открытая паховая, лапароскопическая и субингвинальная микроскопическая варикоцелэктомия: рандомизированное клиническое испытание.Урология. 2007; 69: 417–20. [PubMed] [Google Scholar] 42. Kim S, Chung H, Park K. Модифицированная микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия без доставки яичек. Андрология. 2011; 43: 405–8. [PubMed] [Google Scholar] 43. Ганем Х., Анис Т., Эль-Нашар А., Шамиул Р. Субингвинальная микроварикоцелэктомия по сравнению с ретроперитонеальной варикоцелэктомией, сравнительное исследование осложнений и результатов хирургического вмешательства. Урология. 2004; 64: 1005–9. [PubMed] [Google Scholar] 44. Абдель-Мегид Т., Аль-Сайяд А., Тайиб А., Фарси Х. Улучшает ли лечение варикоцеле мужское бесплодие?Доказательная точка зрения рандомизированного контролируемого исследования. Eur Urol. 2011; 59: 455–61. [PubMed] [Google Scholar] 45. Круз А., де Ланге Н., Коллинз Дж., Эверс Дж. Хирургия или эмболизация варикоцеле у мужчин с субфертильным возрастом. Кокрановская база данных Syst Rev.2012; 10: CD000479. [PubMed] [Google Scholar] 46. Шлегель П. Является ли вспомогательная репродукция оптимальным лечением мужского бесплодия, связанного с варикоцеле ?. Анализ экономической эффективности. Урология. 1997; 49: 83–90. [PubMed] [Google Scholar] 47. Мэтьюз Г., Мэтьюз Э., Гольдштейн М.Индукция сперматогенеза и достижение беременности после микрохирургической варикоцелэктомии у мужчин с азооспермией и тяжелой олигоастеноспермией. Fertil Steril. 1998. 70: 71–5. [PubMed] [Google Scholar] 48. Ким Э., Лейбман Б., Гринблат Д., Липшульц Л. Восстановление варикоцеле улучшает параметры спермы у мужчин с азооспермией и сперматогенной недостаточностью. J Urol. 1999; 162: 737–40. [PubMed] [Google Scholar] 49. Шлегель П., Кауфманн Дж. Роль варикоцелэктомии у мужчин с необструктивной азооспермией. Fertil Steril. 2004. 81: 1585–8.[PubMed] [Google Scholar] 51. Мостафа Т., Анис Т., Эль-Нашар А., Имам Х., Осман И. Варикоцелэктомия снижает уровень активных форм кислорода и увеличивает антиоксидантную активность семенной плазмы бесплодных мужчин с варикоцеле. Инт Дж. Андрол. 2001; 24: 261–5. [PubMed] [Google Scholar] 52. Салех Р., Агарвал А., Шарма Р., Саид Т., Сикка С. и др. Оценка повреждения ядерной ДНК в сперматозоидах бесплодных мужчин с варикоцеле. Fertil Steril. 2003. 80: 1431–6. [PubMed] [Google Scholar] 53. Tulloch W. Рассмотрение факторов бесплодия в свете последующих беременностей.II. Низкая фертильность у мужчин (Tr Edinburgh Obst Socession 104) Edinb Med J. 1952; 59: 29–34. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 54. Паскуалотто Ф., Собрейро Б., Халлак Дж., Паскуалотто Э., Люкон А. Индукция сперматогенеза у мужчин с азооспермией после восстановления варикоцелэктомии: обновленная информация. Fertil Steril. 2006; 85: 635–9. [PubMed] [Google Scholar] 55. Zampieri N, Bosaro L, Costantini C, Zaffagnini S, Zampieri G. Взаимосвязь между извлечением спермы из яичек и варикоцелэктомией у пациента с варикоцеле и необструктивной азооспермией.Урология. 2013; 82: 74–7. [PubMed] [Google Scholar]

Систематический обзор руководств по клинической практике и рекомендаций по диагностике и лечению варикоцеле у детей и подростков

Asian J Androl. 2016 март-апрель; 18 (2): 262–268.

Матеус Роке

¹ ORIGEN, Центр репродуктивной медицины, Рио-де-Жанейро, Av. Родольфо де Амоэдо 140, Рио-де-Жанейро, RJ 22620-330, Бразилия

Сандро С. Эстевес

² АНДРОФЕРТ, Центр мужской репродукции, Av.Доктор Хейтор Пентиадо 1464, Кампинас, SP 13075-460, Бразилия

¹ ORIGEN, Центр репродуктивной медицины, Рио-де-Жанейро, Av. Родольфо де Амоэдо 140, Рио-де-Жанейро, RJ 22620-330, Бразилия

² АНДРОФЕРТ, Центр мужской репродукции, Av. Доктор Хейтор Пентедо 1464, Кампинас, SP 13075-460, Бразилия

Авторские права: © 2016 Asian Journal of Andrology

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0, которая позволяет другим создавать ремиксы, настраивать и развивать работу в некоммерческих целях, при условии, что автор указан и новые творения лицензируются на идентичных условиях.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Дополнительные материалы

Дополнительная таблица 1: Уровни доказательности и степени рекомендации, используемые в клинических руководствах EAU и ESPU

GUID: A30117A9-3E0B-42DC-B127-A88A63F64404

Abstract

A system Обзор был проведен для определения и качественного анализа методов, а также рекомендаций Руководства по клинической практике (CPG) и Положений о передовой практике (BPS) в отношении варикоцеле в педиатрической и подростковой популяции.Электронный поиск проводился в базах данных MEDLINE, EMBASE, Science Direct и Scielo, а также на веб-сайтах руководств до сентября 2015 года. В качественный синтез были включены четыре руководства. В целом рекомендации CPG / BPS были последовательными, несмотря на наличие некоторых пробелов в исследованиях. В руководствах, выпущенных Американской урологической ассоциацией (AUA) и Американским обществом репродуктивной медицины (ASRM), не были указаны уровни доказательной базы данных рекомендаций.Большинство рекомендаций Европейской ассоциации урологов (EAU) и Европейского общества детской урологии (ESPU) основаны на нерандомизированных клинических испытаниях, ретроспективных исследованиях и мнениях экспертов. Среди всех CPG / BPS только один был специально разработан для педиатрической популяции. В изученных руководящих принципах не проводился независимый анализ экономической эффективности и соотношения риска и пользы. Основные цели этих рекомендаций заключались в том, чтобы воплотить лучшие доказательства на практике и обеспечить основу для стандартизированной помощи при сохранении клинической автономии и суждения врача.Однако ограничения, выявленные в CPG / BPS для диагностики и лечения варикоцеле у детей и подростков, указывают на широкие возможности для исследований и будущего внедрения более высоких стандартов качества в уход за пациентами.

Ключевые слова: подросток, положения о передовой практике, ребенок, клинические рекомендации варикоцеле, систематический обзор

ВВЕДЕНИЕ

Варикоцеле определяется как аномальное расширение вен яичка в лозовидном сплетении, связанное с венозным рефлюксом.Это одно из наиболее распространенных заболеваний половых органов, которое обращается к педиатрическим урологам1. Хотя варикоцеле редко встречается в возрастной группе до подросткового возраста (2–10 лет), в которой распространенность составляет около 0,92%, 2 оно становится более частым в начале заболевания. половое созревание. В большом исследовании с участием 6200 мальчиков в возрасте 0–19 лет варикоцеле было обнаружено у 7,9% субъектов в возрастной группе 10–19 лет3. Эти результаты были подтверждены другими исследователями, которые обнаружили, что варикоцеле поражает 6–26% подростков. , в основном (78–93% случаев) слева.2,4,5,6,7

Варикоцеле у подростков связано с потерей объема яичек, эндокринными аномалиями и аномальными параметрами спермы.8 Гистологические данные яичек у детей и подростков с варикоцеле аналогичны тем, которые наблюдаются у бесплодных мужчин. Было высказано предположение, что тепловой стресс, связанный с варикоцеле, депривация андрогенов и накопление токсичных метаболитов индуцируют пути апоптоза, приводящие к наблюдаемым пагубным эффектам. Серьезное повреждение яичек было обнаружено у 20% подростков, в то время как у 46% пострадавших были выявлены легкие или умеренные аномалии яичек.Гипотрофия яичек чаще встречалась у пациентов с варикоцеле более высокой степени; У 70% затронутых подростков было диагностировано варикоцеле 2 и 3,7 степени

Хотя фактическая польза лечения варикоцеле у детей и подростков все еще остается спорной, несколько авторов сообщили о догоняющем росте яичек после варикоцелэктомии.9,10 Это было показано. что проблемы с фертильностью возникнут в более позднем возрасте примерно у 20% подростков с варикоцеле 11, что свидетельствует в пользу проведения раннего вмешательства во избежание прогрессирования заболевания.12,13 Тем не менее, большинство подростков с варикоцеле сохраняют фертильность во взрослом возрасте, и поэтому текущие исследования сосредоточены на выявлении подростков, которым с большей вероятностью будет полезна интервенционная терапия.14

Рекомендации по клинической практике (CPG) и Положения о передовой практике (BPS) появились, чтобы предложить преимущества в стандартизации медицинской помощи. Они нацелены на повышение эффективности, расширение исследовательских возможностей и создание экономичного алгоритма диагностики / лечения.15 Хотя некоторые врачи предпочитают не принимать руководящие принципы по разным причинам, включая финансовые, технические и личные факторы, комбинация основанных на рекомендациях мнение руководства и врача, вероятно, является наиболее преобладающим стандартом оказания медицинской помощи.

Положения руководств не предназначены для использования в качестве «правовых стандартов», по которым должны оцениваться врачи, а скорее служат для обеспечения рамок стандартизированной помощи при сохранении клинической автономии и суждения врача.16 Институт медицины заявляет, что клиническая практика руководящие принципы должны быть разработаны на основе систематического обзора доказательств, а окончательный документ должен включать утверждения и рекомендации, направленные на оптимизацию ухода за пациентами и помощь врачам и / или другим практикующим врачам, а также обзор пациентов для принятия решений о надлежащем медицинском обслуживании для конкретные клинические обстоятельства.17

Роль и полезность клинических рекомендаций по диагностике и ведению детей и подростков с варикоцеле заключается в том, чтобы помочь детским урологам и другим специалистам в области здравоохранения повысить качество медицинской помощи и одновременно предотвратить потенциально вредные или неэффективные вмешательства. во время оценки и управления. Хотя в этих руководящих принципах делается попытка воплотить лучшие доказательства в жизнь, существуют существенные различия в методах разработки руководств, сбора и анализа данных, которые влияют как на качество, так и на силу сделанных заявлений и рекомендаций.Таким образом, мы выполнили этот систематический обзор с целью выявления недавно разработанных CPG и BPS в отношении варикоцеле в педиатрической и подростковой популяции, а также для обзора их методологии и последовательности данных рекомендаций.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Мы следовали Заявлению о предпочтительных элементах отчетности для систематических обзоров и метаанализа (PRISMA), чтобы сообщить о результатах этого обзора18. люди.

Стратегия поиска

Электронный поиск проводился в базах данных MEDLINE, EMBASE, Science Direct и Scielo до сентября 2015 года. Поиск в электронной базе данных был дополнен веб-сайтами с руководящими принципами поиска; в частности, мы провели поиск в «Международной сети руководств» (GIN; www.gin.net), «Национальном информационном центре руководств» (www.guideline.gov) и «Национальном институте здравоохранения и клинического совершенства» (NICE; www.nice.org .uk) веб-сайты. Мы использовали соответствующие термины, а именно «варикоцеле», «ребенок» и «подросток» И «рекомендации», «заявления о передовой практике» и «мнение комитета».”

Критерии отбора

В качественный синтез были включены только CPG и BPS, которые были одобрены национальными правительственными организациями или поставщиками услуг, связанными с оценкой и лечением детей и подростков с варикоцеле. Кроме того, были включены только документы, написанные на английском языке.

Выбор исследования

При первом просмотре оба автора оценили все отрывки, полученные в результате поиска, а затем получили полные документы, соответствующие критериям включения.Они оценили приемлемость и качество исследований и извлекли данные. Любые разногласия разрешались по взаимному согласию.

Процесс сбора данных и элементы данных

Один рецензент независимо извлек все соответствующие данные. Извлеченные данные включали характеристики рекомендаций (например, цель, предполагаемые пользователи, схему оценки силы доказательств и рекомендаций, метод проверки, год распространения, команду разработчиков, финансирующую организацию, клинический алгоритм и стратегию внедрения) и методы разработки. и рекомендации, приведенные в.

Таблица 1

Объем и методы, использованные для разработки CPG и BPS для варикоцеле у детей и подростков

Обобщение результатов

Включенные CPG и BPS были обобщены и качественно проанализированы в соответствии с объемом и методами, использованными для их формулирования. Мы оценили, содержат ли руководящие принципы конкретные рекомендации, уровень доказательности (основанный на дизайне подтверждающих исследований, на которые даны ссылки) и степень рекомендации (определяемую, когда группа руководящих принципов критически оценила вспомогательные исследования, на которые были даны ссылки).Для сравнения CPG и BPS использовались следующие описательные категории: (i) диагноз; (ii) показания к лечению; (iii) метод лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В результате нашего электронного поиска было найдено 337 статей, из которых 13 были рассмотрены для полнотекстового просмотра. Из них девять статей были исключены. Причины исключения были следующими: (1) не соответствовали критериям включения в отношении целевой группы; 19,20,21,22 (2) обзорная статья с рекомендациями, не одобренными правительством или организацией-поставщиком; 14 (3) обзорные статьи; 7,23,24 и (4) письмо в редакцию.25 Четыре статьи были включены в качественный анализ.6,26,27,28 Полный процесс отбора изображен на. Рекомендации Европейской ассоциации урологов (EAU) 27 и Европейского общества детской урологии (ESPU) 6 представляют собой многонациональные усилия, в то время как рекомендации Американской ассоциации урологов (AUA) 26 и Американского общества репродуктивной медицины (ASRM) 28 были выполнены. в Соединенных Штатах. Только рекомендации ESPU были специально разработаны для детей и подростков, в то время как остальные рекомендации касались варикоцеле как у подростков, так и у взрослых.Что касается BPS AUA, то он указан, поскольку он был обновлен и утвержден в 2012 году согласно веб-сайту AUA; однако ни изменения не были включены в предыдущую версию 2001 года, ни обновленная версия не была выпущена.

Блок-схема, показывающая процесс идентификации и отбора исследований, включенных в систематический обзор.

Характеристики руководства

Объем и методы, связанные с разработкой руководств, показаны в. Из них в руководствах EAU и ESPU указаны уровни данных рекомендаций, основанные на доказательствах ( Дополнительная таблица 1 ).Большинство рекомендаций основано на нерандомизированных клинических испытаниях, ретроспективных исследованиях и мнениях экспертов. Рекомендации по диагностике и лечению кратко изложены в.

Таблица 2

Рекомендации по диагностике, показаниям и методам лечения детей и подростков с варикоцеле

Дополнительная таблица 1

Уровни доказательности и степени рекомендаций, используемые в клинических руководствах EAU и ESPU

Рекомендации руководств

Диагностика

Рекомендации AUA и ASRM

В соответствии с рекомендациями AUA и ASRM пальпируемое варикоцеле можно обнаружить в вертикальном положении и ощущать себя как «мешок с глистами», и оно исчезает или значительно уменьшается в размерах, когда пациент находится в состоянии покоя. лежачий.Если варикоцеле явно не пальпируется, рекомендуется повторное обследование в вертикальном положении с маневром Вальсальвы. В рекомендациях AUA рекомендуется проводить физикальное обследование пациента как в лежачем, так и в вертикальном положении.

Оба руководства рекомендуют клиницистам оценивать варикоцеле по шкале от 1 до 3, при которой степень 3 оценивается визуально, степень 2 легко пальпируется, а степень 1 пальпируется только с помощью маневра Вальсальвы.29 Эти определения являются довольно двусмысленными и субъективными определениями. , так как то, что может быть легко пальпируемым варикоцеле для одного врача, может не быть для другого.Однако есть согласие, что варикоцеле, пальпируемое большинством исследователей, считается «клинически значимым», и только они были однозначно связаны с бесплодием. Ультразвуковое исследование мошонки показано для оценки сомнительного физического обследования мошонки. Хотя отсутствуют решающие, основанные на доказательствах критерии для ультразвуковой диагностики варикоцеле, в настоящее время единодушное мнение сходится в том, что множественные семенные вены> 2,5–3,0 мм в диаметре (в состоянии покоя и с Вальсальвой), как правило, коррелируют с наличием клинически значимого варикоцеле.30

Руководства EAU и ESPU

Руководства EAU и ESPU рекомендуют изначально ставить диагноз варикоцеле при клиническом обследовании в вертикальном положении6,27,29 Клинически варикоцеле классифицируется так же, как указано в AUA. / Рекомендации ASRM.6 Размер яичка следует оценивать во время пальпации, чтобы обнаружить яичко меньшего размера. Чтобы отличить гипоплазию яичек, объем яичек измеряется с помощью ультразвукового исследования или с помощью орхидометра.У подростков яичко, которое меньше более чем на 2 мл или 20% по сравнению с другим семенником, считается гипопластическим31 (Уровень доказательности 2). Чтобы оценить повреждение яичек у подростков с варикоцеле, ответы супранормального фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) на тест на стимуляцию высвобождающего лютеинизирующего гормона (ЛГРГ) гормона (ЛГРГ) считаются надежными, потому что гистопатологические изменения яичек были обнаружены в эти пациенты.32,33

EAU также рекомендует подтверждать диагноз варикоцеле с помощью цветного допплеровского анализа в положении лежа на спине и в вертикальном положении.27 Венозный рефлюкс в лозовидное сплетение следует отметить с помощью цветного допплеровского картирования потока в положении лежа на спине и в вертикальном положении; однако это считается субклиническим варикоцеле, если присутствует рефлюкс, но варикоцеле не пальпируется.

В руководствах ESPU также есть рекомендация проводить ультразвуковое исследование почек у мальчиков препубертатного возраста и у пациентов с изолированным правым варикоцеле, поскольку распространение опухоли Вильмса на почечную вену и нижнюю полую вену может быть связано с вторичным варикоцеле (уровень доказательств 4).6

Показания к лечению

Руководства ASRM и AUA

В соответствии с обоими руководящими принципами, юноши-подростки с односторонним или двусторонним варикоцеле и объективными доказательствами гипотрофии яичек, ипсилатеральной по отношению к варикоцеле, могут считаться кандидатами на перевязку варикоцеле10,32,34 , 35 Однако ни одно из этих руководств не дает определения «гипотрофии яичек». Если уменьшение размера яичек не наблюдается, рекомендуется ежегодное объективное измерение размера яичек и / или анализ спермы для выявления самых ранних признаков повреждения яичек, связанного с варикоцеле.Лечение варикоцеле может быть предложено при обнаружении аномалий яичек или спермы, поскольку был продемонстрирован догоняющий рост, а также обращение вспять аномалий спермы; однако в этих рекомендациях также признается отсутствие данных о влиянии лечения на фертильность в будущем.

Рекомендации EAU и ESPU

Рекомендации EAU рекомендуют лечение варикоцеле подросткам с прогрессирующей недостаточностью развития яичек, подтвержденной серийным клиническим обследованием (рекомендация уровня B).С другой стороны, в рекомендациях ESPU указано, что критерии варикоцелэктомии у детей и подростков следующие:

1. Варикоцеле, связанное с маленьким яичком

2. Дополнительное состояние яичек, влияющее на фертильность

3. Двустороннее пальпируемое варикоцеле

4. Патологическое качество спермы (у подростков старшего возраста)

5. Симптоматическое варикоцеле.

В последнем также говорится, что потеря объема яичка (левый + правый) по сравнению с нормальными яичками является многообещающим критерием показания при условии, что доступны нормальные значения.36 ESPU определяет гипоплазию яичка как яичко, которое меньше на> 2 мл или 20% по сравнению с другим яичком (Уровень доказательности 2). Также можно рассмотреть возможность устранения большого варикоцеле, вызывающего физический или психологический дискомфорт. Необходимо наблюдать за другими варикоцеле до тех пор, пока не будет проведен надежный анализ спермы (уровень доказательности 4). Эти вышеупомянутые рекомендации добавляют, что нет никаких доказательств того, что лечение варикоцеле в педиатрическом возрасте даст лучший андрологический результат, чем операция, выполненная позже (уровень доказательности 4).

Метод лечения

Рекомендации ASRM и AUA

Руководства ASRM и AUA сходятся во мнении, что при рассмотрении возможности лечения варикоцеле могут выполняться как хирургическое вмешательство, так и чрескожная эмболизация. Техники операции включают: открытый забрюшинный, паховый и субингвинальный доступы или лапароскопию. Чрескожная эмболизация варикоцеле осуществляется путем чрескожной эмболизации рефлюксной внутренней (ых) семенной вены (ов). В этих рекомендациях признается, что существуют различия в частоте рецидивов между методами, и утверждается, что любой из этих методов оказался лучше других по своей способности улучшать фертильность.

Рекомендации EAU и ESPU

Согласно рекомендациям EAU и ESPU, тип выбранного вмешательства в основном зависит от опыта терапевта. Хотя лапароскопическая варикоцелэктомия возможна, она должна быть оправдана с точки зрения экономической эффективности. Текущие данные показывают, что микрохирургическая варикоцелэктомия является наиболее эффективным и наименее болезненным методом среди техник варикоцелэктомии37. 10%.Лимфатическая варикоцелэктомия предпочтительна для предотвращения образования гидроцеле и гипертрофии яичек (уровень доказательности 2; рекомендация степени B).

ОБСУЖДЕНИЕ

Насколько нам известно, это первый систематический обзор, посвященный оценке CPG и BPS, связанных с варикоцеле у детей (до 10 лет) и подростков (в возрасте от 10 до 19 лет). Хотя включенные исследования различаются по качеству с точки зрения научной строгости, представительства заинтересованных сторон и применимости реализации, все они четко представили свои рекомендации.

Оказание первоклассной медицинской помощи требует оказания эффективной и безопасной помощи. Тем не менее, во многих случаях практика не следует научным данным38. По мнению Гринхалга и его коллег, для достижения настоящей доказательной медицины необходимо следовать следующим принципам: (i) этическая забота о пациентах должна стать ее главным приоритетом; (ii) должны потребоваться индивидуализированные доказательства в формате, понятном клиницистам и пациентам; (iii) оказание помощи должно характеризоваться экспертной оценкой, а не механическим следованием правилам; (iv) о решениях следует сообщать пациентам в ходе содержательных бесед; (v) должны быть построены прочные отношения между врачом и пациентом во всех аспектах оказания помощи; (vi) вышеупомянутые принципы должны применяться на уровне сообществ для основанного на фактических данных общественного здравоохранения.39 При оценке объема и методов руководства () кажется, что многие из этих принципов были соблюдены. Во всех руководствах указаны их цели и указаны предполагаемые пользователи, методы, использованные для разработки, анализа фактических данных, а также для формулирования рекомендаций. Рекомендации, включенные в этот обзор, носят информативный характер и могут действительно положительно повлиять на читателей. Это важно, потому что неспособность должным образом информировать, вдохновлять и / или влиять на конечных пользователей может в противном случае сделать рекомендации неэффективными или непрактичными.40 Однако отсутствует информация об анализе экономической эффективности и соотношения риска и пользы методов, используемых для лечения соответствующих пациентов.

Важно отметить, что ни в одном из изученных руководств представители пациентов (или родители / опекуны как представители благополучия пациентов) не были включены в состав рабочей группы. Как обсуждалось ранее, еще одним предварительным условием реальной доказательной медицины является ориентация на пациента. Предоставление ухода с уважением и реагированием на индивидуальные предпочтения, потребности и ценности пациента, а также обеспечение того, чтобы ценности пациента определяли все клинические решения, являются столпами ориентации на пациента.17,41,42 Следовательно, разработчикам руководств следует рассмотреть возможность включения представителей «пациентов» в будущие обновления руководств, чтобы сделать их еще более всеобъемлющими.

Прошло более 20 лет, когда была объявлена ​​новая парадигма преподавания и практики клинической медицины, и возникло движение за руководящие принципы клинической практики.43 С этого времени было высказано предположение, что идеальная медицинская практика должна учитывать сочетание доказательств из высококачественных рандомизированных контролируемых исследований и наблюдательных исследований, с клиническим опытом и потребностями и пожеланиями пациентов.39 С другой стороны, данные показали, что для внедрения данных клинических руководств в повседневную практику требуется около 5 лет, и даже общепринятые руководящие принципы часто не соблюдаются полностью.41,42 Причина, влияющая на принятие руководств, связана с стратегия реализации, обеспечивающая простой способ распространения знаний. В этом исследовании все руководящие принципы были легко доступны для всех, кто может быть заинтересован, через веб-сайты обществ. Что касается руководящих принципов EAU и EPSU, они были переведены примерно на 25 языков, что упрощает распространение информации.6 Хотя усилия по разработке четкой стратегии реализации, как видно из руководств EAU и EPSU, могут помочь специалистам здравоохранения внедрять руководящие принципы в повседневную практику, различия в клинической практике врачей также могут повлиять на внедрение руководящих принципов.

В целом рекомендации, представленные CPG, были последовательными, несмотря на некоторые пробелы в изученных руководствах. Например, в руководствах AUA и ASRM не были указаны уровни доказательной базы данных рекомендаций.Более того, большинство рекомендаций, содержащихся в руководствах EAU и ESPU, основаны на нерандомизированных клинических испытаниях, ретроспективных исследованиях и мнениях экспертов. Среди всех CPG только один был специально разработан для педиатрической популяции; Рекомендации ЕАУ по детской урологии включают в себя отдельную главу, посвященную диагностике и лечению варикоцеле у детей и подростков.6 Примечательно, что варикоцеле у детей и подростков были включены в качестве подразделов в главу, посвященную варикоцеле, в руководящих принципах ЕАУ по мужскому бесплодию.Точно так же и AUA, и ASRM включили тему варикоцеле у детей и подростков в качестве подраздела своих рекомендаций по варикоцеле. Вероятно, это связано с нехваткой информации по рассматриваемому вопросу и усиливает потребность в хорошо спланированных исследованиях варикоцеле в этой подгруппе пациентов.

Мы также отметили различия между европейским и американским подходами к диагностике и лечению варикоцеле. Руководства EAU и ESPU были более подробными в отношении постановки диагноза и предоставляли более широкий спектр показаний для лечения.Однако, как обсуждалось ранее, большинство рекомендаций было получено на основе нерандомизированных клинических испытаний, ретроспективных исследований и мнений экспертов.

Перспективы на будущее

Основная цель каждого CPG — воплотить лучшие доказательства в практику и служить основой для стандартизированной помощи при сохранении клинической автономии и суждений врача. Разработчикам рекомендуется постоянно пересматривать руководящие принципы и включать четкие заявления, указывающие, для каких целей были разработаны такие руководящие принципы, кто является конечными пользователями и при каких ограничениях они должны применяться.Не менее важно включать представителей практикующих врачей, не относящихся к сфере здравоохранения, включая представителей пациентов, когда это применимо, для обеспечения того, чтобы потребности пациентов также принимались во внимание. Ограничения, встречающиеся в изученных CPG и BPS для диагностики и лечения детей и подростков с варикоцеле, указывают на широкие возможности для исследований и будущего включения более высоких стандартов качества в уход за этими пациентами.

ВКЛАД АВТОРА

MR участвовал в сборе данных и составил рукопись.SCE разработал и координировал исследование, участвовал в сборе данных и отредактировал рукопись. Все авторы прочитали и одобрили окончательную рукопись.

КОНКУРЕНДУЮЩИЕ ИНТЕРЕСЫ

Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

Дополнительная информация связана с онлайн-версией статьи на веб-сайте Asian Journal of Andrology .

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Колон Т.Ф. Оценка и лечение варикоцеле у подростков. J Urol. 2015; 194: 1194–201.[PubMed] [Google Scholar] 2. Акбай Э., Каян С., Дорук Э., Дуче М.Н., Бозлу М. Распространенность варикоцеле и связанной с ним атрофии яичек у турецких детей и подростков. BJU Int. 2000; 86: 490–3. [PubMed] [Google Scholar] 3. Куманов П., Робева Р. Н., Томова А. Варикоцеле у подростков: кто в группе риска? Педиатрия. 2008; 121: e53–7. [PubMed] [Google Scholar] 4. Остер Дж. Варикоцеле у детей и подростков. Расследование заболеваемости среди датских школьников. Сканд Дж Урол Нефрол. 1971; 5: 27–32.[PubMed] [Google Scholar] 5. Бергер О.Г. Варикоцеле в подростковом возрасте. Clin Pediatr (Phila) 1980; 19: 810–1. [PubMed] [Google Scholar] 6. Васавада С., Росс Дж., Насралла П., Кей Р. Препубертатное варикоцеле. Урология. 1997; 50: 774–7. [PubMed] [Google Scholar] 7. Текгул С., Доган Х.С., Эрдем Э., Хобеке П., Коцвара Р. и др. Рекомендации ЕАУ по детской урологии 2015: Европейская ассоциация урологов и Европейское общество детской урологии. [Последний доступ 30 сентября 2015 г.]. Доступно по адресу: http://www.uroweb.org/guideline/paediatric-urology/ 8.Бонг GW, Ку ХП. Варикоцеле у подростков: лечить или не лечить. Urol Clin North Am. 2004; 31: 509–15. [PubMed] [Google Scholar] 9. Касс Э.Дж., Бельман А.Б. Устранение задержки роста яичек путем перевязки варикоцеле. J Urol. 1987. 137: 475–6. [PubMed] [Google Scholar] 10. Падуч Д.А., Недзельский Ю. Ремонт против наблюдения при варикоцеле у подростков: проспективное исследование. J Urol. 1997; 158: 1128–32. [PubMed] [Google Scholar] 11. Всемирная организация здоровья. Влияние варикоцеле на параметры фертильности у большой группы мужчин, обращающихся в клиники бесплодия.Fertil Steril. 1992; 57: 1289–93. [PubMed] [Google Scholar] 12. Laven JS, Haans LC, Mali WP, te Velde ER, Wensing CJ и др. Эффекты лечения варикоцеле у подростков: рандомизированное исследование. Fertil Steril. 1992. 58: 756–62. [PubMed] [Google Scholar] 13. Пинто KJ, Kroovand RL, Jarow JP. Атрофия яичек, связанная с варикоцеле, и ее прогностическое влияние на фертильность. J Urol. 1994; 152: 788–90. [PubMed] [Google Scholar] 14. Waalkes R, Manea IF, Nijman JM. Варикоцеле у подростков: обзор и руководство для повседневной практики.Arch Esp Urol. 2012; 65: 859–71. [PubMed] [Google Scholar] 15. Esteves SC, Chan P. Систематический обзор последних руководств по клинической практике и рекомендаций по оценке бесплодия у мужчин. Int Urol Nephrol. 2015; 47: 1441–56. [PubMed] [Google Scholar] 18. Мохер Д., Либерати А., Тецлафф Дж., Альтман Д. Г.. Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов: заявление PRISMA. BMJ. 2009; 339: 332–9. [Google Scholar] 20. Американский колледж радиологии (ACR), Американский институт ультразвука в медицине (AIUM), Общество радиологов в области ультразвука (SRU).Практическое руководство ACR-AIUM-SRU по проведению ультразвуковых исследований мошонки. J Ultrasound Med. 2015; 34: 1–5. [PubMed] [Google Scholar] 21. Лондон: КРАСИВЫЙ; 2013. [Последний доступ 30 сентября 2015 г.]. Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Фертильность: оценка и лечение людей с проблемами фертильности. http://www.nice.org.uk/CG156. [Google Scholar] 22. Марселл А.В. Филадельфия, Пенсильвания: Мужской учебный центр по планированию семьи и репродуктивному здоровью и Роквилл, Мэриленд: Управление по делам народонаселения; 2014 г.Мужской учебный центр планирования семьи и репродуктивного здоровья. Профилактика сексуального и репродуктивного здоровья мужчин: рекомендации для клинической практики; п. 35. [Google Scholar] 23. Даймонд Д.А., Гарголло ПК, Калдамон А.А. Современные принципы лечения варикоцеле у подростков. Fertil Steril. 2011; 96: 1294–8. [PubMed] [Google Scholar] 24. Массон П., Бранниган РЭ. Варикоцеле. Urol Clin North Am. 2014; 41: 129–44. [PubMed] [Google Scholar] 28. Комитет по практике Американского общества репродуктивной медицины, Общества мужской репродукции и урологии.Отчет о варикоцеле и бесплодии: мнение комитета. Fertil Steril. 2014; 102: 1556–60. [PubMed] [Google Scholar] 29. Дубин Л, Амелар РД. Размер варикоцеле и результаты варикоцеле у выбранных мужчин с субфертильной формой и варикоцеле. Fertil Steril. 1970; 21: 606–9. [PubMed] [Google Scholar] 30. Шталь П, Шлегель ПН. Стандартизация и документация оценки варикоцеле. Curr Opin Urol. 2011; 21: 500–5. [PubMed] [Google Scholar] 31. Diamond DA, Zurakowski D, Bauer SB, Borer JG, Peters CA, et al. Связь степени варикоцеле и гипотрофии яичек с параметрами спермы у подростков.J Urol. 2007. 178: 1584–8. [PubMed] [Google Scholar] 32. Окуяма А., Накамура М., Намики М., Такеяма М., Уцуномия М. и др. Хирургическое лечение варикоцеле в период полового созревания: профилактическое лечение для улучшения фертильности. J Urol. 1988; 139: 562–4. [PubMed] [Google Scholar] 33. Арагона Ф., Рагацци Р., Поццан Г. Б., Де Каро Р., Мунари П. Ф. и др. Корреляция объема яичек, гистологии и теста LHRH у подростков с идиопатическим варикоцеле. Eur Urol. 1994; 26: 61–6. [PubMed] [Google Scholar] 34. Ямамото М., Кацуно С., Ёкои К., Хиби Х., Мияке К.Влияние варикоцелэктомии на объем яичек у бесплодных пациентов с варикоцеле. Nagoya J Med Sci. 1995; 58: 47–50. [PubMed] [Google Scholar] 35. Сигман М., Яров Дж. П. Ипсилатеральная гипотрофия яичек связана со снижением количества сперматозоидов у бесплодных мужчин с варикоцеле. J Urol. 1997. 158: 605–7. [PubMed] [Google Scholar] 36. Chen JJ, Ahn HJ, Junewick J, Posey ZQ, Rambhatla A, et al. Достаточно ли сравнения левого варикоцеле яичка с контрлатеральным нормальным яичком для определения его благополучия? Урология.2011; 78: 1167–72. [PubMed] [Google Scholar] 37. Дин Х, Тиан Дж, Ду В, Чжан Л., Ван Х и др. Открытая немикрохирургическая, лапароскопическая или открытая микрохирургическая варикоцелэктомия при мужском бесплодии: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. BJU Int. 2012; 110: 1536–42. [PubMed] [Google Scholar] 38. Бейтс Д.В., Куперман Г.Дж., Ван С., Ганди Т., Киттлер А. и др. Десять заповедей для эффективной поддержки принятия клинических решений: сделать практику доказательной медицины реальностью. J Am Med Inform Assoc. 2003. 10: 523–30.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 39. Гринхал Т., Ховик Дж., Маскри Н. Группа возрождения доказательной медицины. Доказательная медицина: движение в кризис? BMJ. 2014; 13: g3725. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40. Лавис Дж. Н., Дэвис Х. Т., Груэн Р. Л., Уолше К., Фаркуар С. М.. Работа в рамках Кокрановского сотрудничества и за его пределами, чтобы сделать систематические обзоры более полезными для руководителей здравоохранения и политиков. Политика Healthc. 2006; 1: 21–33. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 41.Гримшоу Дж. М., Рассел ИТ. Влияние клинических руководств на медицинскую практику: систематический обзор строгих оценок. Ланцет. 1993; 342: 1317–22. [PubMed] [Google Scholar] 42. Cabana MD, Rand CS, Powe NR, Wu AW, Wilson MH, et al. Почему врачи не следуют клиническим рекомендациям ?. Основа для улучшения. ДЖАМА. 1999; 282: 1458–65. [PubMed] [Google Scholar] 43. Кейси Д.Е., мл. Почему врачи (и пациенты) не следуют инструкциям по клинической практике? JAMA Intern Med. 2013; 173: 1581–3. [PubMed] [Google Scholar]

Лечебная терапия, хирургическая терапия, предоперационные подробности

Ломбой-младший, Трус Р.М.Варикоцеле: клиническая картина, оценка и хирургическое лечение. Semin Intervent Radiol . 2016 Сентябрь 33 (3): 163-9. [Медлайн].

Марте А. История варикоцеле: от античности до современной ЭРА. Инт Браз Дж Урол . 2018 май-июн. 44 (3): 563-576. [Медлайн]. [Полный текст].

Лесли SW, Sajjad H, Siref LE. Варикоцеле. 2021 Январь [Medline]. [Полный текст].

Гат Ы, Бачар Г.Н., Цукерман З., Беленький А., Горниш М.Варикоцеле: двустороннее заболевание. Fertil Steril . 2004 Февраль 81 (2): 424-9. [Медлайн].

Бранниган RE. Введение: Варикоцеле: современная перспектива. Fertil Steril . 2017 Сентябрь 108 (3): 361-363. [Медлайн].

Witt MA, Lipshultz LI. Варикоцеле: прогрессирующее или статическое поражение ?. Урология . 1993 ноябрь 42 (5): 541-3. [Медлайн].

Paick S, Choi WS. Варикоцеле и боль в яичках: обзор. World J Mens Health . 2018 16 мая. [Medline]. [Полный текст].

Bogaert G, Orye C, De Win G. Пубертатный скрининг и лечение варикоцеле не улучшают шансы на отцовство во взрослом возрасте. Дж Урол . 2013 июн.189 (6): 2298-303. [Медлайн].

Chen SS, Chen LK. Факторы риска прогрессирующего ухудшения качества спермы у пациентов с варикоцеле. Урология . 2012 Январь 79 (1): 128-32. [Медлайн].

Практический комитет Американского общества репродуктивной медицины., Общество мужской репродукции и урологии. Отчет о варикоцеле и бесплодии: мнение комитета. Fertil Steril . 2014 декабрь 102 (6): 1556-60. [Медлайн]. [Полный текст].

[Рекомендации] Юнгвирт А., Димер Т., Доле Г.Р., Гиверкман А., Копа З., Краус С. и др. Рекомендации по мужскому бесплодию. Европейская ассоциация урологов. Доступно на https://uroweb.org/guideline/male-infertility/. 2018; Дата обращения: 7 апреля 2021 г.

Кондорелли Р.А., Калоджеро А.Е., Монгиои Л., Викари Е., Руссо Г.И., Ланзафаме Ф. и др.Варикоцеле и сопутствующее расширение перипростатического венозного сплетения: влияние на параметры вязкости спермы. Дж Эндокринол Инвест . 2015 30 октября. [Medline].

Sack BS, Schäfer M, Kurtz MP. Дилемма подросткового варикоцеле: действительно ли их нужно лечить ?. Curr Urol Rep . 2017 май. 18 (5): 38. [Медлайн]. [Полный текст].

Кейси Дж. Т., Миссери Р. Варикоцеле у подростков и бесплодие. Endocrinol Metab Clin North Am .2015 декабрь 44 (4): 835-42. [Медлайн].

Lipshultz LI, Corriere JN Jr. Прогрессирующая атрофия яичек у пациента с варикоцеле. Дж Урол . 1977 Февраль 117 (2): 175-6. [Медлайн].

Diamond DA, Zurakowski D, Atala A, Bauer SB, Borer JG, Cilento BG Jr, et al. Является ли варикоцеле у подростков прогрессирующим заболеванием? Дж Урол . 2004, октябрь 172 (4, балл 2): 1746-8; обсуждение 1748. [Medline].

Касс Э.Дж., Бельман А.Б.Устранение задержки роста яичек путем перевязки варикоцеле. Дж Урол . 1987 Mar.137 (3): 475-6. [Медлайн].

McClure RD, Khoo D, Jarvi K, Hricak H. Субклиническое варикоцеле: эффективность варикоцелэктомии. Дж Урол . 1991, апр. 145 (4): 789-91. [Медлайн].

Цили А.С., Софикитис Н., Ксиропотамоу О., Астракас Л.Г., Нторкоу А., Аргиропулу М.И. Визуализация тензора диффузии как дополнительный инструмент для диагностики варикоцеле. Андрология . 2018 16 декабря. E13210. [Медлайн].

ekiç B, Kiliç KK, Toslak IE, Şükun A, Sağlik S, Savaş M, et al. Корреляция между параметрами анализа спермы и диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографией яичек у пациентов с варикоцеле: пилотное исследование. J Comput Assist Tomogr . 2018 май / июн. 42 (3): 423-428. [Медлайн].

Emad-Eldin S, Salim AMA, Wahba MH, Elahwany AT, Abdelaziz O. Использование диффузно-взвешенной МРТ в функциональной оценке яичек пациентов с клиническим варикоцеле. Андрология . 2018 20 ноября. E13197. [Медлайн].

Араб Д., Дустмохаммади Х., Ардестани Заде А. Диетические добавки в лечении бесплодия, вызванного варикоцеле: обзор потенциальных механизмов. Андрология . 2021, 53 февраля (1): e13879. [Медлайн].

Берни Х.Л., Гольдштейн М. Лечение варикоцеле по сравнению с терапией тестостероном у пожилых мужчин с гипогонадизмом с клиническим варикоцеле и низким уровнем тестостерона. Eur Urol Focus .2018 4 (3): 314-316. [Медлайн].

Абдель-Мегид Т.А., Аль-Сайяд А., Тайиб А., Фарси Х.М. Улучшает ли лечение варикоцеле мужское бесплодие? Доказательная точка зрения рандомизированного контролируемого исследования. Евро Урол . 21 декабря 2010 г. [Medline].

Оуэн Р.К., Маккормик Б.Дж., Фиглер Б.Д., Трус Р.М. Обзор лечения варикоцеле при боли. Перевод Андрол Урол . 2017 май. 6 (Дополнение 1): S20-S29. [Медлайн]. [Полный текст].

[Руководство] Метхорст С., Акакпо В., Грациана Дж. П., Ферретти Л., Йиоу Р., Морель-Журнель Н. и др.[Рекомендации Комитета андрологии и сексуальной медицины AFU по лечению варикоцеле]. Прог Урол . 2021 31 марта (3): 119-130. [Медлайн].

Юань Р., Чжо Х, Цао Д., Вэй К. Эффективность и безопасность варикоцелэктомии: метаанализ. Сист Биол Репрод Мед . 2017 Апрель 63 (2): 120-129. [Медлайн].

Najari BB, Introna L, Paduch DA. Улучшения сексуальной функции пациентов после микрохирургической варикоцелэктомии. Урология . 2016 16 мая. [Medline].

Niu Y, Wang D, Chen Y, Pokhrel G, Xu H, Wang T и др. Сравнение клинических результатов двусторонней и односторонней варикоцелэктомии у бесплодных мужчин с левым клиническим и правым субклиническим варикоцеле: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Андрология . 2018 50 ноября (9): e13078. [Медлайн].

Sun XL, Wang JL, Peng YP, Gao QQ, Song T, Yu W и др. Двусторонняя варикоцелэктомия лучше односторонней у бесплодных мужчин с левым клиническим и правым субклиническим варикоцеле: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Инт Урол Нефрол . 2018 Февраль 50 (2): 205-210. [Медлайн].

Шибата Ю., Курихара С., Араи С., Като Х., Сузуки Т., Миядзава Ю. и др. Эффективность ангиографии с индоцианином зеленым при микрохирургической субингвинальной варикоцелэктомии. J Invest Surg . 2016 13 октября. 1-5. [Медлайн].

Rizkala E, Fishman A, Gitlin J, Zelkovic P, Franco I. Отдаленные результаты лимфатической лапароскопической варикоцелэктомии. J Педиатр Урол .2013 9 августа (4): 458-63. [Медлайн].

Мадгар И., Вайссенберг Р., Луненфельд Б., Карасик А., Гольдвассер Б. Контролируемое испытание лигирования высоких семенных вен при варикоцеле у бесплодных мужчин. Fertil Steril . 1995 Январь 63 (1): 120-4. [Медлайн].

Васкес-Левин MH, Фридманн P, Голдберг SI, Medley NE, Nagler HM. Ответ рутинного анализа спермы и критической оценки морфологии сперматозоидов по классификации Крюгера на терапевтическую варикоцелэктомию. Дж Урол . 1997 ноябрь 158 (5): 1804-7. [Медлайн].

Эверс Дж. Л., Коллинз Дж. А.. Оценка эффективности лечения варикоцеле при снижении фертильности у мужчин: систематический обзор. Ланцет . 31 мая 2003 г., 361 (9372): 1849-52. [Медлайн].

Grober ED, Chan PT, Zini A, Goldstein M. Микрохирургическое лечение стойкого или рецидивирующего варикоцеле. Fertil Steril . 2004 Сентябрь 82 (3): 718-22. [Медлайн].

Schlegel PN.Является ли вспомогательная репродуктивная технология оптимальным лечением мужского бесплодия, связанного с варикоцеле? Экономичный анализ. Урология . 1997. 49: 83-90. [Медлайн].

Chan PT, Wright EJ, Goldstein M. Частота и послеоперационные исходы случайной перевязки яичковой артерии во время микрохирургической варикоцелэктомии. Дж Урол . 2005 Февраль 173 (2): 482-4. [Медлайн].

Хоппс CV, Гольдштейн М. Варикоцеле: единая теория патофизиологии и лечения. Обновление AUA Series . 2004. 23: 90-95.

Hopps CV, Lemer ML, Schlegel PN, Goldstein M. Интраоперационная анатомия варикоцеле: микроскопическое исследование пахового и субингвинального доступа. Дж Урол . 2003 декабрь 170 (6, часть 1): 2366-70. [Медлайн].

Кадиоглу А., Тефекли А., Каян С., Кандирали Е., Эрдемир Ф., Теллалоглу С. Микрохирургическое лечение пахового варикоцеле у мужчин с азооспермией. Урология . 2001 Февраль 57 (2): 328-33.[Медлайн].

Шабана В., Телеб М., Давод Т., Эльсайед Е., Десоки Е., Шахин А. и др. Предикторы улучшения параметров спермы после варикоцелэктомии для мужской субфертильности: проспективное исследование. Can Urol Assoc J . 2015 сен-окт. 9 (9-10): E579-82. [Медлайн]. [Полный текст].

Кирби Е.В., Винер Л.Е., Раджанахалли С., Кроуэлл К., Трус Р.М. Лечение варикоцеле до искусственного оплодотворения улучшает частоту наступления беременности и рождаемость у мужчин с азооспермией и олигоспермией с варикоцеле: систематический обзор и метаанализ. Fertil Steril . 2016 12 августа [Medline].

(PDF) Важность клинических рекомендаций по выявлению и лечению варикоцеле у взрослых

Asian Journal of Andrology

Обзор клинических рекомендаций по варикоцеле

A Shridharani et al.

274

Раздел, посвященный лечению варикоцеле, дает уровень 1a из

доказательств для лечения варикоцеле, которые клинически пальпируются,

связаны с субнормальным анализом спермы и имеют

необъяснимой фертильности.

Проблемы с запоздалым принятием и низким уровнем доказательности

, разработанные на основе предыдущих плохо выполненных исследований, могут фактически аргументировать

в пользу разработки руководств, основанных на фактах. Официальные руководства

разработаны в большей степени для установления клинических стандартов, направленных на руководство будущими исследовательскими усилиями

, а не на изменение повседневной практики. Создание

измеримых стандартизованных переменных может облегчить сравнение между

и

исследованиями, несмотря на неоднородность популяций пациентов.50 Тем не менее,

окончательные решения относительно выявления и лечения варикоцеле

часто зависят от предпочтений врача и пациента. Предпочтения могут быть

под влиянием множества факторов, включая практические ресурсы, такие как

анализ спермы, финансовые ресурсы и соображения, а также

культурных и религиозных ценностей. Следует отметить, что рекомендации

направлены на повышение качества помощи без учета затрат50. Рекомендации

предлагают ресурс, на основе которого можно установить стандарты оказания помощи.Тем не менее, следует понимать, что

предлагают рекомендации для идеальных пациентов и

пациентов, которые могут не применяться в повседневной практике. ose

индивидуальные решения принимаются врачом и пациентом.

БУДУЩИЕ НАПРАВЛЕНИЯ

Текущие отчеты Комитета по руководствам и практике будут содержать еще

для рассмотрения в будущем по мере развития нашей базы знаний в рецензируемой литературе

. Во-первых, за счет создания клинических стандартов и параметров индекса

для диагностики варикоцеле достоверность данных должна увеличиться на

.Для этого существуют определенные препятствия, такие как сопротивление рандомизации

в контрольную группу, описанную ранее; тем не менее,

рандомизированных контролируемых исследований приобретают все большее значение по мере того, как область мужского бесплодия и репродуктивного здоровья

получает широкое признание. Во-вторых, необходимо рассмотреть роль фрагментации ДНК и

реактивных форм кислорода (АФК) в диагностике варикоцеле и оценке результатов

. Появляется все больше литературы, подтверждающей положительный эффект репарации варикоцеле на фрагментацию ДНК и

повреждений ROS.51,52 Однако снижение фрагментации ДНК и

АФК за счет репарации еще не было однозначно связано с улучшением исходов беременности на

. Наконец, давно известна роль восстановления варикоцеле у мужчин с

тяжелой олигоастенооспермией и азооспермией, приводящей к возвращению

сперматозоидов в эякулят.53 Однако существуют лишь небольшие ретроспективные когортные исследования

, а роль варикоцелэктомии — в

. предотвращение получения спермы до ЭКО / ИКСИ или улучшение качества

сперматозоидов во время получения требует дальнейшего определения.48,49,54,55

ВЫВОДЫ

Общественное руководство через руководящие принципы, а также для выявления и лечения

варикоцеле имеет важное значение для установления стандартов оказания помощи при уходе за пациентами

и направления будущих исследований. Это, в свою очередь, должно способствовать улучшению оказания медицинской помощи на

, а также препятствовать потенциально

вредным или неэффективным вмешательствам.15 В настоящее время Рекомендации ЕАУ

по мужскому бесплодию являются единственными рекомендациями, предлагающими рекомендации

вместе с рекомендациями

. уровни доказательности и включают схему реализации.

В Отчете о практике ASRM дается краткий обзор текущих данных

, подтверждающий мнение экспертной комиссии. AUA опубликовало

совместный отчет с ASRM в 2001 году, однако с тех пор не выбрало

, чтобы обновить свою позицию в другом заявлении.

Уровни доказательности рекомендаций по варикоцеле низкие

и, как правило, получены на основе нерандомизированных ретроспективных исследований.

В рекомендациях EUA и отчете комитета по практике ASRM

соглашаются, что бесплодные мужчины с клинически пальпируемым варикоцеле и аномальным анализом спермы

являются кандидатами на лечение, но не идут дальше

.Без согласия между стандартами, установленными

в социальных заявлениях, клиницисты должны руководствоваться здравым смыслом

и индивидуализировать свои решения по уходу на основе предпочтений и ресурсов

практикующего врача и пары.

ВКЛАД АВТОРА

AS и RCO внесли свой вклад в составление рукописи. OOE и AS

разработали таблицы. Координированный обзор AS и EDK и анализ рекомендаций

.

КОНКУРЕНЦИЯ ИНТЕРЕСОВ

Все авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

Дополнительная информация связана с онлайн-версией статьи

на веб-сайте Asian Journal of Andrology.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Томасон А., Фарисс Б. Распространенность варикоцеле в группе здоровых молодых людей

мужчин. Mil Med 1979; 144: 181–2.

2 Горелик Дж., Гольдштейн М. Потеря фертильности у мужчин с варикоцеле. Fertil Steril 1993;

59: 613–6.

3 Витт М., Липшульц Л. Варикоцеле: прогрессирующее или статическое поражение? J Urol 1993;

42: 541–3.

4 Американское общество репродуктивной медицины. Отчет о варикоцеле и бесплодии.

Fertil Steril 2008; 90: S247–9.

5 Nistal M, González ‑ Peramato R, Serrano A, Pegadera J. Физиопатология бесплодного яичка

. Этиопатогенез варикоцеле. Arch Esp Urol 2004; 57: 883–904.

6 Мармар Дж. Патофизиология варикоцеле в свете современной молекулярной и

генетической информации. Hum Reprod Update 2001; 7: 461–72.

7 Goldstein M, Eid J. Повышение температуры интратестикулярной и мошоночной поверхности кожи

у мужчин с варикоцеле. J Urol 1989; 142: 743–45.

8 Агарвал А., Прабакара С., Алламанени С. Связь между окислительным стрессом,

варикоцеле и бесплодием: метаанализ. Reprod Biomed Online 2006; 12: 630–3.

9 Американская урологическая ассоциация по образованию и исследованиям, Inc. Оптимальная оценка

бесплодного мужчины: заявление о передовой практике AUA.Linthicum, MD: American

Урологическая ассоциация по образованию и исследованиям, Inc .; 2010.

10 Юнгвирт А., Гиверкман А., Турне Х, Димер Т., Копа З. и др. Европейская ассоциация

урологических рекомендаций по мужскому бесплодию: обновление 2012 г. Eur Urol 2012; 62: 324–32.

11 Отчет Американской ассоциации урологов по образованию и исследованиям по варикоцеле

и бесплодию: Политика AUA по передовой практике и отчет Комитета по практике ASRM.

Linthicum, MD: Американская урологическая ассоциация, Inc.; Бирмингем, Алабама: Американское общество репродуктивной медицины

; 2001.

12 Американское общество репродуктивной медицины. Отчет о варикоцеле и бесплодии:

заключение комиссии. Fertil Steril 2014; 102: 1556–60.

13 Эстевес С.К., Чан П. Систематический обзор последних руководств по клинической практике и

рекомендаций по передовой практике для оценки бесплодия мужчин. Инт Нефрол Урол

2015; 47: 1441–56.

14 Кейтс В., Фарли Т., Роу П.Мировые закономерности бесплодия: чем отличается Африка?

Lancet 1985; 2: 596–8.

15 Сигман М., Баазим А., Зини А. Анализ спермы и анализы функции сперматозоидов: что означают

? Семин Репрод Мед 2009; 2: 11–23.

16 Мияока Р., Эстевес С. Критическая оценка роли варикоцеле в мужском бесплодии.

Adv Urol 2012; 2012: 597495.

17 Хамада А., Эстевес С., Ницца М., Аргавал А. Необъяснимое мужское бесплодие: диагностика

и лечение.Int Braz J Urol 2012; 38: 576–94.

18 Дубин Л., Амелар Р. Размер варикоцеле и результаты варикоцелэктомии у отобранных

мужчин с субфертильными формами и варикоцеле. Fertil Steril 1970; 21: 606–9.

19 Всемирная организация здравоохранения. Руководство ВОЗ по стандартизированному исследованию, диагностике

и ведению бесплодных мужчин. Кембридж: Издательство Кембриджского университета; 2000.

20 Петрос Дж., Андриоле Дж., Миддлтон В., Пикус Д. Корреляция цвета яичек Допплерография

УЗИ, физикальное обследование и венография при обнаружении варикоцеле слева

у мужчин с бесплодием.J Urol 1991; 14: 785–8.

21 Чжэн И, Гао Х, Ли З, Юй, Чжан З, и др. Эффективность двусторонней и левой варикоцелэктомии

у бесплодных мужчин с левым клиническим и правым субклиническим варикоцеле: сравнительное исследование

. J Urol 2009; 73: 1236–40.

22 Ямамото М., Хиби Х., Хирата Ю., Мияке К., Ишиаки Т. Влияние варикоцелэктомии на

параметров спермы и частоту наступления беременности у пациентов с субклиническим варикоцеле: рандомизированное проспективное контролируемое исследование

.J Urol 1996; 155: 1636–8.

23 Грассо М., Ланиа С., Кастелли М., Галли Л., Франзосо Ф. и др. Варикоцеле левой степени низкой степени

у пациентов старше 30 лет: влияние перевязки семенных вен на фертильность. БЖУ

Инт 2000; 85: 305–7.

24 Hayden R, Tanrikut C. Варикоцеле — Взрослый. В: Ким ЭД, Бранниган Р. Э., редакторы. Случай

Показания к лечению и методы восстановления

Варикоцеле — это патологическое увеличение вен яичка, связанное с нарушением сперматогенеза и бесплодием.Фактически, варикоцеле — наиболее частая исправимая причина мужского бесплодия. Варикоцеле встречается у 15% взрослого мужского населения, но, к счастью, не все мужчины с варикоцеле бесплодны. Однако варикоцеле обнаруживается примерно у 35% мужчин с первичным бесплодием и до 80% мужчин с вторичным бесплодием (Wein AJ, Kavoussi LR, Partin AW, Peters CP, editors. Campbell-Walsh Urology. 11th ed. Philadelphia : Elsevier; 2016).

Варикоцеле диагностируется при физическом осмотре и имеет степень I-III.Варикоцеле I степени пальпируется только во время маневра Вальсальвы; варикоцеле II степени пальпируется в положении стоя; варикоцеле III степени видно без пальпации. Использование УЗИ мошонки в диагностике должно быть ограничено мужчинами с тяжелым физическим обследованием, например, с хирургическим анамнезом или сложным телосложением. Важно различать субклиническое варикоцеле — варикоцеле, которое не видно при обследовании и выявляется только с помощью ультразвука, потому что не было показано, что хирургическая коррекция улучшает параметры спермы.

См. Также: Новые диагностические тесты для мужского бесплодия

В этой статье представлен обзор патофизиологии варикоцеле и обсуждаются показания к лечению, два основных метода лечения и результаты лечения.

Патофизиология

Варикоцеле формируется из-за повышенного гидростатического давления во внутренних семенных венах, возможно, из-за несостоятельности или отсутствия венозных клапанов. Анатомические различия вызывают повышенное гидростатическое давление, в результате чего варикоцеле чаще встречается слева (Asian J Androl 2015; 17: 659-67).Таким образом, изолированное правостороннее варикоцеле встречается редко, и при его выявлении следует провести обследование ипсилатерального патологического забрюшинного процесса с визуализацией.

Клиническое варикоцеле может отрицательно влиять на концентрацию, подвижность и морфологию сперматозоидов. Следующие пять механизмов способствуют патогенезу нарушения функции яичек: гипоперфузия из-за ретроградного кровотока, ведущего к гипоксии, тепловой стресс из-за нарушения противоточного теплообмена, оксидативный стресс из-за накопления активных форм кислорода, гормональный дисбаланс из-за аномальной функции клеток Лейдига и снижение уровня тестостерона внутри яичек. , и накопление экзогенных токсинов.Однако нет единого механизма, объясняющего наблюдаемое нарушение (J Assist Reprod Genet 2014; 31: 521-6). Литература подтверждает, что степень варикоцеле связана со степенью нарушения сперматогенеза и худшими параметрами спермы.

Далее: Когда лечить варикоцеле

Когда лечить варикоцеле

Не все варикоцеле требуют лечения. В рекомендациях Практического комитета Американского общества репродуктивной медицины (ASRM) указывается, что лечение варикоцеле следует рассматривать, когда соблюдены все или большинство из следующих условий: пара пытается зачать ребенка; варикоцеле пальпируется при физикальном осмотре; пара знала бесплодие; партнерша имеет нормальную фертильность или потенциально излечимую причину бесплодия, и время до зачатия не вызывает беспокойства; а у партнера-мужчины аномальные параметры спермы (Fertil Steril 2014; 102: 1556-60).Наблюдение является приемлемым вариантом, если пациент не соответствует ни одному из ранее упомянутых критериев.

Прочтите: Как послеродовая депрессия может повлиять на новых отцов

Лечение варикоцеле у мужчин с тяжелой сперматогенной недостаточностью — необструктивной азооспермией (NOA) и тяжелой олигоспермией — остается спорным вопросом. Метаанализ 2016 года показал увеличение частоты беременностей и живорождений у мужчин с азооспермией и тяжелой олигоспермией, перенесших лечение варикоцеле до экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) (Fertil Steril 2016; 106: 1338-43).Кроме того, у мужчин со стойкой азооспермией после лечения варикоцеле были более высокие показатели извлечения сперматозоидов при микрохирургической экстракции сперматозоидов из яичек.

Вполне возможно, что у некоторых мужчин с NOA могут быть возвращены сперматозоиды в эякуляте и они могут избежать биопсии яичка для получения спермы. Кроме того, у мужчин с тяжелой олигоспермией могут быть улучшены параметры сперматозоидов, и они смогут пройти внутриматочную инсеминацию — менее дорогой и менее инвазивный вариант лечения по сравнению с ЭКО.Несмотря на улучшение параметров спермы, подавляющему большинству пар с серьезным дефектом выработки спермы потребуются вспомогательные репродуктивные методы для достижения беременности. Необходимы дополнительные исследования, чтобы лучше оценить роль восстановления варикоцеле у мужчин с недостаточностью яичка.

Лечение варикоцеле у подростков также остается спорным вопросом, поскольку многие из них еще не достигли половой зрелости или не пытались зачать ребенка. Таким образом, большинство показаний к ремонту от ASRM не применяются. Многие детские урологи используют несоответствие размеров яичек и боль в яичках как показания для лечения варикоцеле.Решение о вмешательстве еще больше усложняет недостаток информации о нормальном анализе спермы подростков, поскольку справочные значения ВОЗ 2010 г. основаны на здоровых фертильных взрослых мужчинах. Необходимы дополнительные исследования для оптимального ведения подростков.

Как лечить

Варикоцеле лечат хирургическим путем или эмболизацией. Независимо от техники, конечная цель — перекрыть все семенные вены, дренирующие пораженное яичко. Варианты хирургического вмешательства включают лапароскопический и открытый доступ (таблица 1).Лапароскопия чаще выбирается в педиатрической популяции из-за меньшего размера сосудов в паховом канале по сравнению со взрослыми. Открытые хирургические доступы бывают паховыми или субингвинальными с использованием операционного микроскопа или без него; тем не менее, субингвинальная варикоцелэктомия с помощью микроскопа является золотым стандартом лечения варикоцеле (рисунок) с самой низкой частотой артериальных повреждений, гидроцеле и рецидивов — 90–111 (J Androl 2009; 30: 33-40). Использование интраоперационной микродопплерографии помогает идентифицировать яичковую артерию и снижает вероятность повреждения артерии.

См. Также — ВПЧ-инфекция у мужчин: распространенность и охват вакцинацией

Чрескожная эмболизация обеспечивает быстрое выздоровление и может быть успешно выполнено примерно в 90% попыток, с более высокой частотой неудач при правостороннем варикоцеле. Тем не менее, метод требует интервенционной радиологической экспертизы и имеет потенциально серьезные осложнения, включая перфорацию сосудов, миграцию спирали и тромбоз лозовидного сплетения. Чрескожная эмболизация может быть ценным вариантом лечения рецидивов после операции и для мужчин, жалующихся на боль в мошонке (орхиалгию) из-за варикоцеле, поскольку воспаление и рубцы в результате открытой операции могут усиливать боль.

Далее: Результаты

Результаты

Оценка успешного лечения варикоцеле проводится через 3–6 месяцев после операции, поскольку для сперматогенеза требуется примерно 72 дня. Данные нескольких исследований подтверждают, что мужчины могут ожидать среднего увеличения концентрации сперматозоидов примерно на 10 миллионов / куб.см, увеличения подвижности на 10% и увеличения общей частоты наступления беременности через 3 месяца после операции по сравнению с дооперационными значениями (J Urol 2012; 187: 1540 -7).Проспективное рандомизированное контролируемое исследование показало значительное увеличение числа спонтанных беременностей у мужчин после восстановления варикоцеле по сравнению с мужчинами, выбравшими наблюдение (32,9% против 13,9%, соответственно) (Eur Urol 2011; 59: 455-61).

Кроме того, восстановление варикоцеле было связано с увеличением процента фрагментации ДНК сперматозоидов у бесплодных мужчин на 20%. (Biomed Res Int 2014; 2014: 695713). Общие осложнения самые низкие после микрохирургической паховой и субингвинальной варикоцелэктомии (Asian J Androl 2015; 17: 74-80).Хотя у мужчин с варикоцеле уровень тестостерона в сыворотке нормальный, хирургическая коррекция варикоцеле может повысить уровень тестостерона в сыворотке примерно на 100 нг / дл в некоторых группах населения, особенно у мужчин с низким или погранично низким уровнем тестостерона в сыворотке до операции и пожилых людей (Transl Androl Urol 2016; 5: 866-76). В таблице 2 приведены средние улучшения, наблюдаемые при лечении варикоцеле у мужчин с олигоспермией и бесплодием.

Заключение

Варикоцеле, патологическое увеличение вен яичка, является наиболее частой исправимой причиной мужского бесплодия.Не всем мужчинам с варикоцеле требуется лечение. Решение о лечении варикоцеле должно основываться на целях пациента (и / или партнера). Показания к лечению варикоцеле у подростков и мужчин с NOA требуют дальнейшего изучения. Независимо от техники, лечение варикоцеле приводит к улучшению параметров спермы, частоты наступления беременности и уровня тестостерона в сыворотке.

Больше от

Urology Times:

Почему белые мужчины среднего возраста умирают раньше?

Можно ли предотвратить аденомы простаты и рак простаты?

Эпигенетика и генетика: будущее рентабельной помощи?

Редактор раздела Стивен А.Kaplan, MD

Steven A. Kaplan, MD,

Подпишитесь на Urology Times, чтобы получать ежемесячные новости от ведущего источника новостей для урологов.

% PDF-1.3 % 45 0 obj> эндобдж xref 45 81 0000000016 00000 н. 0000002426 00000 н. 0000002516 00000 н. 0000002695 00000 н. 0000002990 00000 н. 0000003745 00000 н. 0000004495 00000 н. 0000005307 00000 н. 0000006111 00000 п. 0000006145 00000 н. 0000006345 00000 п. 0000006537 00000 н. 0000006728 00000 н. 0000006841 00000 н. 0000006952 00000 п. 0000007150 00000 н. 0000007880 00000 п. 0000008723 00000 н. 0000009529 00000 н. 0000009725 00000 н. 0000010512 00000 п. 0000011322 00000 п. 0000012128 00000 п. 0000012936 00000 п. 0000013687 00000 п. 0000014351 00000 п. 0000015104 00000 п. 0000015293 00000 п. 0000015490 00000 н. 0000015684 00000 п. 0000015876 00000 п. 0000016764 00000 п. 0000017569 00000 п. 0000018271 00000 п. 0000339605 00000 н. 0000350751 00000 н. 0000360880 00000 н. 0000371513 00000 н. 0000381848 00000 н. 0000392454 00000 н. 0000406269 00000 н. 0000416848 00000 н. 0000427035 00000 н. 0000437471 00000 н. 0000437611 00000 п. 0000437847 00000 н. 0000438032 00000 н. 0000441175 00000 н. 0000441290 00000 н. 0000441557 00000 н. 0000441639 00000 н. 0000441932 00000 н. 0000442055 00000 н. 0000442251 00000 н. 0000442415 00000 н. 0000442500 00000 н. 0000455627 00000 н. 0000455711 00000 н. 0000456025 00000 н. 0000456169 00000 н. 0000456413 00000 н. 0000456637 00000 н. 0000459052 00000 н. 0000459169 00000 н. 0000459440 00000 н. 0000459524 00000 н. 0000459814 00000 н. 0000460014 00000 н. 0000460185 00000 п. 0000460271 00000 н. 0000473325 00000 н. 0000473409 00000 н. 0000473724 00000 н. 0000473869 00000 н. 0000474115 00000 н. 0000474339 00000 н. 0000477227 00000 п. 0000477344 00000 п. 0000477615 00000 н. 0000477699 00000 н. 0000001916 00000 н. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 125 0 obj> поток xb«f« AX, $ 0 (| F; s} p6B «/ prY;, `cpVĮѨ # PC`w & cvF * Bm | 7Y {4 | t: +2 B ٕ G (#V

Варикоцеле — Диагностика и лечение

Диагноз

Ваш врач проведет медицинский осмотр, который может выявить безболезненное образование над яичком, напоминающее мешок с червями.Если он достаточно большой, ваш врач сможет его почувствовать.

Если у вас варикоцеле меньшего размера, ваш врач может попросить вас встать, сделать глубокий вдох и задержать дыхание, пока вы давите (маневр Вальсальвы). Это поможет вашему врачу обнаружить аномальное расширение вен.

Если физикальное обследование не даст результатов, ваш врач может назначить УЗИ мошонки. Этот тест, в котором используются высокочастотные звуковые волны для создания точных изображений структур внутри вашего тела, может использоваться, чтобы убедиться, что у ваших симптомов нет другой причины.В некоторых случаях может быть рекомендовано дополнительное обследование, чтобы исключить другие причины варикоцеле, такие как опухоль, сдавливающая семенную вену.

Лечение

Лечение варикоцеле может не потребоваться. Многие мужчины с варикоцеле могут родить ребенка без какого-либо лечения. Однако, если ваше варикоцеле вызывает боль, атрофию яичек или бесплодие, или если вы рассматриваете вспомогательные репродуктивные методы, вам может потребоваться лечение варикоцеле.

Цель операции — закрыть пораженную вену, чтобы перенаправить кровоток в нормальные вены. В случае мужского бесплодия лечение варикоцеле может улучшить или вылечить бесплодие или улучшить качество спермы, если будут использоваться такие методы, как экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

Четкие показания к лечению варикоцеле в подростковом возрасте включают прогрессирующую атрофию яичек, боль или аномальные результаты анализа спермы. Хотя лечение варикоцеле обычно улучшает характеристики сперматозоидов, неясно, приводит ли невылеченное варикоцеле к прогрессирующему ухудшению качества спермы с течением времени.

Лечение варикоцеле сопряжено с относительно небольшими рисками, которые могут включать:

• Накопление жидкости вокруг яичек (гидроцеле)
• Рецидив варикоцеле
• Инфекция
• Повреждение артерии

Методы ремонта включают:

• Открытая хирургия. Это лечение обычно проводится в амбулаторных условиях, во время общей или местной анестезии. Обычно хирург будет приближаться к вене через ваш пах (паховый или субингвинальный), но также можно сделать разрез в брюшной полости или ниже паха.

  Достижения в лечении варикоцеле привели к снижению послеоперационных осложнений. Одним из преимуществ является использование хирургического микроскопа, который позволяет хирургу лучше видеть обрабатываемую область во время операции. Другой — использование ультразвуковой допплерографии, которое помогает направлять процедуру.

  Возможно, через два дня вы сможете вернуться к нормальной, неинтересной деятельности. Если вы не испытываете дискомфорта, вы можете вернуться к более напряженной деятельности, например, тренировкам, через две недели.

  Боль после этой операции обычно легкая, но может продолжаться несколько дней или недель. Ваш врач может назначить обезболивающее в течение ограниченного периода времени после операции. После этого ваш врач может посоветовать вам принимать безрецептурные обезболивающие, такие как ацетаминофен (Тайленол и другие) или ибупрофен (Адвил, Мотрин IB и другие), чтобы уменьшить дискомфорт.

  Ваш врач может посоветовать вам какое-то время не заниматься сексом. Чаще всего проходит несколько месяцев после операции, прежде чем улучшение качества спермы можно будет увидеть с помощью анализа спермы.Это связано с тем, что для развития новых сперматозоидов требуется примерно три месяца.

  Открытая операция с использованием микроскопа и субингвинального доступа (микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия) имеет самые высокие показатели успеха по сравнению с другими хирургическими методами.

• Лапароскопическая хирургия. Ваш хирург делает небольшой разрез в брюшной полости и пропускает через разрез крошечный инструмент, чтобы увидеть и исправить варикоцеле. Эта процедура требует общей анестезии.

• Чрескожная эмболизация. Радиолог вставляет трубку в вену в паху или шее, через которую можно проводить инструменты. Глядя на ваши расширенные вены на мониторе, врач выпускает спирали или раствор, который вызывает рубцевание, создавая закупорку в венах яичка, что прерывает кровоток и лечит варикоцеле. Эта процедура не так широко используется, как хирургия.

  После эмболизации вы часто можете вернуться к работе через два дня и начать тренировку через семь-десять дней.

Образ жизни и домашние средства

Если у вас варикоцеле, которое вызывает небольшой дискомфорт, но не влияет на фертильность, вы можете попробовать следующее для обезболивания:

• Примите безрецептурные обезболивающие, , например, ацетаминофен (Тайленол, другие) или ибупрофен (Адвил, Мотрин IB, другие).
• Наденьте спортивную подставку для снятия давления.

Подготовка к приему

Скорее всего, вы начнете с посещения лечащего врача. Однако в некоторых случаях, когда вы звоните, чтобы записаться на прием, вас могут немедленно направить к урологу.

Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к приему и узнать, чего ожидать от врача.

Что вы можете сделать

• Запишите все симптомы, которые вы испытываете, включая любые, которые могут показаться не связанными с причиной, по которой вы записались на прием.
• Запишите ключевую личную информацию, включая любые серьезные стрессы или недавние изменения в жизни.
• Составьте список всех лекарств, витаминов и добавок, которые вы принимаете.
• Возьмите с собой члена семьи или друга, , если возможно. Иногда бывает трудно запомнить всю информацию, предоставленную вам во время встречи. Кто-то из ваших сопровождающих может вспомнить что-то, что вы пропустили или забыли.
• Запишите вопросы, которые задайте своему врачу.

Подготовка списка вопросов поможет вам максимально эффективно проводить время с врачом. Составьте список своих вопросов от наиболее важных до наименее важных. Вот несколько вопросов о варикоцеле:

• Какая наиболее вероятная причина моих симптомов?
• Какие тесты мне нужны?
• Является ли мое состояние временным или более постоянным?
• Повлияет ли это состояние на мою фертильность?
• Какие методы лечения доступны? Что вы рекомендуете?
• У меня другие проблемы со здоровьем.Как мне вместе лучше всего справиться с этими условиями?
• Существуют ли какие-либо ограничения сексуальной активности, которым я должен следовать?
• Есть ли какие-нибудь брошюры или другие печатные материалы, которые я могу взять с собой домой? Какие сайты вы рекомендуете посещать?

Помимо вопросов, которые вы подготовили, не стесняйтесь задавать вопросы, которые возникают во время приема.

Чего ожидать от врача

Ваш врач может задать вам ряд вопросов, в том числе:

• Когда у вас появились симптомы?
• Ваши симптомы были постоянными или случайными?
• Насколько серьезны ваши симптомы?
• Что может улучшить ваши симптомы?
• Есть ли что-нибудь, что ухудшает ваши симптомы?

Что вы можете сделать за это время

Примите безрецептурное болеутоляющее и наденьте спортивную подставку для снятия давления.