Клинические рекомендации варикоцеле – Варикоцеле — клинические рекомендации — МирВрача

Варикоцеле > Клинические протоколы МЗ РК

Цель лечения: Перевязка и пересечение левой яичниковой вены, что прерывает обратный ток крови из почечной вены в гроздьевидное сплетение.
 
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение: режим стационарный, стол №15.
 
Медикаментозное лечение:
1. Антибиотики цефалоспоринового ряда – цефотоксим (цефазолин) 1,0* 2 р/д
2. Уросептики фторхинолонового ряда: офлоксацин  400 мг 2 р/д
3. Анальгезирующие препараты (кетопрофен 2,0 в/м, анальгин 1,0, дротаверин 2,0 в/м)
4. Улучшающие микроциркуляцию: пентоксифиллин  в/в капельно
5. Противогрибковые: итраконазол оральный раствор150 мл-10 мг\мл по 100 мг 2 раза в день, флуконазол 150 мг 1 раз
6. Витамины С (аскорбиновая кислота)
 
Другие виды лечения: нет
 
Оперативное лечение:
1. Операция:субингвинальное микрохирургическое устранение варикоцеле.

2. Операция: рентгенэндоваскулярное склерозирование (РЭС) левой яичниковой вены при рецидивах варикоцеле.
 
Профилактические мероприятия:
— избегать переохлаждений;
— при необходимости проведение противовоспалительной терапии, с целью санации хронических очагов инфекции мочевой системы в периоды между этапами оперативного лечения.
 
Дальнейшее ведение:
— наблюдение у уролога, андролога
— контроль ОАК, ОАМ, спермограммы через 1 месяц
— ограничение физической нагрузки в течении 2-х месяцев
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
— отсутствие болевого синдрома,

— отрицательная проба Вальсальвы,
— отсутствие расширения вен гроздьевидного сплетения по УЗИ,
— устранение обратного тока крови из почечной вены в гроздьевидное сплетение.

diseases.medelement.com

Необходимо пересмотреть действующие рекомендации по лечению варикоцеле

Пользу от лечения варикоцеле могут получать не только мужчины с олигозооспермией и клиническими проявлениями заболевания, но и пациенты, участвующие в программах ВРТ, а также те, у кого ранее были неудачные попытки ЭКО/ИКСИ. К таким выводам пришли специалисты из Университета Кента (Великобритания) после того, как сделали обзор научных исследований на эту тему за последние 10 лет. По мнению авторов, полученные ими данные указывают на необходимость пересмотра текущих международных рекомендаций по лечению варикоцеле у бесплодных мужчин.

Бесплодие затрагивает примерно 15% пар во всем мире и является серьезным бременем для общественного здравоохранения. Примерно в 40% случаев причиной бесплодного брака становится изолированный мужской фактор, еще в 40% — изолированный женский. У 20% пар диагностируется сочетанное бесплодие. Специалисты признают, что для оказания качественной помощи бесплодным парам должны быть разработаны единые клинические стандарты.

Недавние исследования показали, что во всем мире увеличивается число пар, прибегающих к помощи вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Например, в Великобритании всего за один год (с 2000 по 2001 годы) число циклов ВРТ, проводимых при необъяснимом бесплодии, выросло в 3 раза — с 6204 до 19552 циклов. В 2016 году затраты на один цикл ИКСИ и ЭКО составили 800 и 8000 британских фунтов соответственно.

К общепризнанным причинам мужского бесплодия относятся урогенитальные аномалии, злокачественные новообразования, инфекции мочеполового тракта, генетические заболевания, эндокринопатии и варикоцеле. Но несмотря на то, что варикоцеле часто встречается в урологической практике, его влияние на мужское бесплодие остается предметом многочисленных дискуссий. Положительный эффект варикоцелэктомии по отношению к фертильности у взрослых мужчин считается вероятным, но достоверно не доказанным. Хотя ряд исследований показал, что после лечения у пациентов улучшается качество спермы, в том числе снижается доля сперматозоидов с фрагментированной ДНК. У мужчин с необструктивной азооспермией проведение операции приводит к появлению сперматозоидов в эякуляте в 21-55% случаев.

В настоящее время Европейская ассоциация урологии рекомендует лечить варикоцеле мужчинам с клиническими проявлениями заболевания, олигозооспермией или субфертильностью*. Американское общество репродуктивной медицины и Американская ассоциация урологии предлагают делать варикоцелэктомию при наличии одновременно 4 нижеперечисленных факторов: 1) пальпируемое варикоцеле; 2) диагностированное бесплодие у пары; 3) женщина имеет нормальную фертильность или ее проблема потенциально излечима; 4) мужчина имеет патологические изменения в анализе спермы**. Национальный институт здоровья и клинического совершенствования Великобритании (NICE) вообще не рекомендует лечить варикоцеле***.

Британские специалисты сделали обзор научных исследований, в котором рассмотрели влияние варикоцелэктомии на частоту естественного наступления беременности и результаты ВРТ, а также оценили экономическую эффективность лечения варикоцеле в сравнении с применением ВРТ без предварительного лечения.

Результаты работы показали, что лечение варикоцеле:

1. повышает шансы на естественное оплодотворение и улучшает исходы ЭКО/ИКСИ,
2. приводит к значимому уменьшению доли сперматозоидов с фрагментированной ДНК в эякуляте и ассоциируется с более высокими показателями живорождения как в парах, зачавших естественным, так и в парах, зачавших искусственным путем,
3. у мужчин с необструктивной азооспермией может не только приводить к появлению сперматозоидов в эякуляте, но также увеличивать вероятность обнаружения сперматозоидов в биоптате яичка,
4. в целом является экономически более выгодным, чем применение ВРТ сразу после диагностики бесплодия (специалисты подчеркнули, что этот вывод касается только Великобритании и может быть неверен для других стран).

Авторы констатировали, что действующие международные рекомендации по лечению бесплодия у мужчин с варикоцеле следует пересмотреть с учетом последних данных о влиянии варикоцелэктомии на мужскую фертильность. По их мнению, операцию следует рекомендовать:

1. пациентам с клиническими проявлениями варикоцеле,
2. пациентам с необструктивной азооспермией,
3. тем, кто участвует в программах ВРТ,
4. тем, у кого ранее были неудачные попытки ЭКО/ИКСИ.

Исследование было опубликовано в Human fertility (Cambridge).

* Рекомендации EAU от 2016 года.
** Рекомендации ASRM/AUA от 2014 года.
*** Рекомендации NICE от 2017 года.

Источник: Hum Fertil (Camb). 2019 Mar 23:1-15. doi: 10.1080/14647273.2019.1582807. [Epub ahead of print]

Тематики и теги

www.uroweb.ru

Варикоцеле у детей: клинические рекомендации, лечение, операция

У каждого мужчины вокруг обоих яичек находятся вены особенного гроздевидного сплетения, имеющие склонность к варикозу. У детей варикоцеле чаще всего появляется в период переходного возраста, создавая немало серьезных проблем. Как правило, этот недуг протекает без каких-либо симптомов и обнаруживается случайным образом, в основном при плановых осмотрах старших школьников и призывников.

Особенности нарушения 

Варикоцеле у детей представляет собой варикозное расширение вен семенного канатика, а именно – гроздевидного сплетения. В большинстве случаев такому поражению подвергается вена левого яичка, являющаяся тестикулярной и впадающая под прямым углом в почечную вену. По причине такого расположения внутри этой вены создается весьма высокое давление.

Варикоцеле у детей требует правильной диагностики и своевременного лечения

У подростков вены в этой зоне нередко подвергаются сдавлению в аорто-мезентериальном «пинцете», что не только способствует повышению давления, но и приводит к тому, что отток от левого яичка затрудняется. Подобное явление обычно наблюдается при вертикальном положении тела, при этом, если лечь на спину, то «пинцет» раскрывается и давление падает, нормальный кровоток восстанавливается.

Важной особенностью этого заболевания является и то, что оно имеет наследственный характер. Если у родителей наблюдается варикозное расширение вен, то оно передается и ребенку. Организм малыша копирует заложенную в генах систему клапанов в венах и структуру сосудистых стенок еще в период внутриутробного развития. Конечно, у новорожденных этот недуг не диагностируется, но в дальнейшем его выявляют у многих мальчиков.

Влияет на развитие варикоцеле и то, что в физиологическом плане длина вены со стороны левого яичка несколько больше, чем со стороны правого, поэтому уровень гидростатического давления здесь значительно выше. Это также является причиной того, что поражение чаще всего локализуется именно слева. При этом при развитии заболевания может наблюдаться застой венозной крови, так как другие пути ее оттока из яичка тоже нарушаются.

Провоцирующие факторы 

Варикоцеле можно назвать очень распространенным заболеванием, так как диагностируется оно у многих мужчин, независимо от возрастной группы. Однако чаще всего оно выявляется именно у подростков в пубертатном периоде, в возрасте от 12 до 17 лет. В этом время организм интенсивно растет, что дополнительно способствует тому, что в гроздевидном сплетении увеличивается ортостатическое давление. Также в это время происходит развитие яичек, они увеличиваются в размерах как минимум в 4 раза, что тоже повышает давление в венах этой области.

Своевременная операция позволяет восстановить все функции яичка

Среди дополнительных провоцирующих факторов можно выделить:

• хронические запоры;
• активное занятие различными видами спорта, при которых брюшная стенка испытывает серьезные нагрузки и в течение длительного времени находится в напряжении;
• высокие показатели давления внутри брюшины;
• частые стрессовые ситуации;
• привычка кричать и разговаривать на повышенных тонах, из-за чего происходит напряжение мышц брюшной стенки.

В результате частого повышения давления в яичковой вене происходит нарушение оттока венозной крови и возникает ее застой, сопровождающийся гипоксией и нарушением естественной эндокринной функции яичка и процессов сперматогенеза. Последствия таких нарушений могут быть очень серьезными.

Проведение диагностики 

Как правило, заболевание протекает без каких-либо жалоб и в большинстве случаев выявляется случайно при очередном профилактическом или плановом осмотре. В некоторых случаях мальчики сами замечают, что левая сторона мошонки имеет несколько большие размеры в сравнении с правой, но поскольку их ничего не беспокоит, то не обращают на это внимания. Кроме увеличения размеров, в верхней части мошонки может появиться синева, но и этому проявлению дети не придают серьезного значения.

Некоторые мальчики, обнаружив подобные симптомы, наоборот, начинают сильно переживать, но рассказать об этом родителям боятся или стесняются, доводя заболевание до серьезной стадии, когда в области мошонки начинают ощущаться боли тянущего характера. В этом случае необходимо срочно обращаться к доктору.

Заболевание у подростков требует предельного внимания

Для уточнения диагноза врач проводит специальные процедуры, например, УЗИ яичек, а также дуплексное исследование, называемое допплерографией сосудов верхней части мошонки. Клинические рекомендации будут зависеть от имеющейся гемодинамики, объема гонад, структуры самих яичек, а также от особенностей кровотока, проходящего по семенной вене.

Лечение заболевания, как и выбор метода терапии, всегда зависит от того, какую степень имеет варикоцеле, от его формы. В некоторых случаях доктор может назначить и проведение дополнительных лабораторных тестов для уточнения диагноза.

Возможные осложнения 

Примерно в 35% случаев мужского бесплодия у пациентов диагностируется варикозное расширение семенной вены, поэтому врачи устанавливают между этими нарушениями весьма тесную связь.

Практически у 2/3 мужчин разных возрастов с варикоцеле выявляется и разная степень нарушения процессов сперматогенеза, что также приводит к бесплодию, особенно при образовании венозных застоев и частом повышении температуры яичка. В подобной ситуации нередко возникает особая аутоиммунная агрессия, в результате которой в организме начинается активный синтез антиспермальных антител, наносящих яичку серьезные повреждения.

Из-за варикоцеле у большинства мужчин снижается и уровень подвижности сперматозоидов, что также является одним из факторов бесплодия практически у 70% больных.

Некоторые специалисты утверждают, что водянка яичка у малышей также нередко связана со скрытой или начальной формой этого мужского недуга, который непременно проявится в дальнейшем.

Лечение 

Конечно, при наличии подозрений или определенных симптомов заболевания необходимо сразу обращаться к квалифицированному специалисту для проведения диагностики и получения дальнейших клинических рекомендаций.

Клинические рекомендации зависят от особенностей заболевания

В некоторых ситуациях доктор может рекомендовать терапию консервативными методами, но, как правило, подобное лечение способно помочь лишь при легкой форме недуга, на начальном этапе его развития. Но даже в этом случае эффективность таких методов не превышает 30–35%.

В большинстве случаев заболевания больным показана операция, особенно если:

• болезнь прогрессирует;
• яички имеют разные размеры;
• одно или оба яичка увеличены;
• патологический процесс развивается сразу с двух сторон;
• варикоцеле находится с одной стороны, но заболевание уже достигло серьезной степени развития;
• при проведении УЗИ и прочих исследований были выявлены сопутствующие нарушения.

Такая операция не считается серьезным хирургическим вмешательством, поэтому ребенок после ее проведения находится в стационаре не более суток, а чаще всего выписывается на домашнее лечение уже через 6–7 ч после процедуры. Домашний период восстановления обычно занимает около 10 дней, но в дальнейшем на протяжении месяца требуется строго ограничивать физические нагрузки.

Операция проводится с целью устранения поврежденной вены или выключения ее из кровотока, при этом может использоваться методика склерозирования или обычная перевязка сосуда. Все сосуды лимфы, как и основная семенная артерия, в ходе такой процедуры полностью сохраняются.

Современное проведение диагностики и адекватной терапии, в том числе и хирургических процедур, позволяет восстановить нормальные функции яичка, одновременно предотвращая развитие серьезных и часто необратимых последствий, в том числе бесплодия и нарушения потенции. По этой причине мужчинам с детского возраста рекомендуется проходить плановый осмотр у уролога-андролога не реже раза в год.

Читайте также: как лечится водянка яичка у ребенка

www.baby.ru

Варикоцеле клинические рекомендации | Варикоз

Клинические рекомендации Варикоцеле у детей и подростков Сокращённый вариант

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

• Российская ассоциация детских хирургов

Оглавление

1. Краткая информация

1.1 Определение

Варикоцеле — патологическое расширение вен гроздьевидного сплетения яичка, вызванное венозным рефлюксом.

1.2 Этиология и патогенез

Диагностируют в дошкольном возрасте, но чаще в начале полового созревания.

Встречается у 14-20% подростков.

Левостороннее в 78-93% случаев вследствие особенностей анатомического строения венозной системы.

Правостороннее варикоцеле обычно при двустороннем процессе.

Этиология до конца не изучена.

Патогенетический механизм патологического ретроградного кровотока может быть следствием:

• повышения давления в левой почечной вене при аорто-мезентериальном пинцете;
• нарушения строения вен в процессе эмбриогенеза (рассыпной тип; нарушение формирования коллагена в сосудистой стенке).

1.3 Эпидемиология

У детей и подростков проявляется в 12,4-25,8% случаев.

Серьёзные нарушения сперматогенеза у 30% больных, оперированных в детском возрасте.

С варикозом семенных вен связывают до 40% бездетных браков.

1.4 Кодирование по МКБ 10

I 86.1- Варикоцеле

1.5 Классификация

По стороне поражения :

• левостороннее,
• правостороннее,
• двустороннее.

• первичное (идиопатическое),
• симптоматическое (вторичное).

По характеру венозного рефлюкса (Coolsaet B.L.,1980):

• с ренотестикулярным,
• с илеотестикулярным,
• со смешанным вариантом рефлюкса

I степень – расширение определяется только пальпаторно при пробе Вальсальве в вертикальном положении;

II степень – расширенные извитые вены четко видны и пальпируются в мошонке в вертикальном положении, в горизонтальном положении вены спадаются;

III степень — расширенные извитые вены четко видны и пальпируются в мошонке, уменьшение яичка.

Необходимо пересмотреть действующие рекомендации по лечению варикоцеле

Пользу от лечения варикоцеле могут получать не только мужчины с олигозооспермией и клиническими проявлениями заболевания, но и пациенты, участвующие в программах ВРТ, а также те, у кого ранее были неудачные попытки ЭКО/ИКСИ. К таким выводам пришли специалисты из Университета Кента (Великобритания) после того, как сделали обзор научных исследований на эту тему за последние 10 лет. По мнению авторов, полученные ими данные указывают на необходимость пересмотра текущих международных рекомендаций по лечению варикоцеле у бесплодных мужчин.

Бесплодие затрагивает примерно 15% пар во всем мире и является серьезным бременем для общественного здравоохранения. Примерно в 40% случаев причиной бесплодного брака становится изолированный мужской фактор, еще в 40% — изолированный женский. У 20% пар диагностируется сочетанное бесплодие. Специалисты признают, что для оказания качественной помощи бесплодным парам должны быть разработаны единые клинические стандарты.

Недавние исследования показали, что во всем мире увеличивается число пар, прибегающих к помощи вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Например, в Великобритании всего за один год (с 2000 по 2001 годы) число циклов ВРТ, проводимых при необъяснимом бесплодии, выросло в 3 раза — с 6204 до 19552 циклов. В 2016 году затраты на один цикл ИКСИ и ЭКО составили 800 и 8000 британских фунтов соответственно.

К общепризнанным причинам мужского бесплодия относятся урогенитальные аномалии, злокачественные новообразования, инфекции мочеполового тракта, генетические заболевания, эндокринопатии и варикоцеле. Но несмотря на то, что варикоцеле часто встречается в урологической практике, его влияние на мужское бесплодие остается предметом многочисленных дискуссий. Положительный эффект варикоцелэктомии по отношению к фертильности у взрослых мужчин считается вероятным, но достоверно не доказанным. Хотя ряд исследований показал, что после лечения у пациентов улучшается качество спермы, в том числе снижается доля сперматозоидов с фрагментированной ДНК. У мужчин с необструктивной азооспермией проведение операции приводит к появлению сперматозоидов в эякуляте в 21-55% случаев.

В настоящее время Европейская ассоциация урологии рекомендует лечить варикоцеле мужчинам с клиническими проявлениями заболевания, олигозооспермией или субфертильностью*. Американское общество репродуктивной медицины и Американская ассоциация урологии предлагают делать варикоцелэктомию при наличии одновременно 4 нижеперечисленных факторов: 1) пальпируемое варикоцеле; 2) диагностированное бесплодие у пары; 3) женщина имеет нормальную фертильность или ее проблема потенциально излечима; 4) мужчина имеет патологические изменения в анализе спермы**. Национальный институт здоровья и клинического совершенствования Великобритании (NICE) вообще не рекомендует лечить варикоцеле***.

Британские специалисты сделали обзор научных исследований, в котором рассмотрели влияние варикоцелэктомии на частоту естественного наступления беременности и результаты ВРТ, а также оценили экономическую эффективность лечения варикоцеле в сравнении с применением ВРТ без предварительного лечения.

Результаты работы показали, что лечение варикоцеле:

1. повышает шансы на естественное оплодотворение и улучшает исходы ЭКО/ИКСИ,
2. приводит к значимому уменьшению доли сперматозоидов с фрагментированной ДНК в эякуляте и ассоциируется с более высокими показателями живорождения как в парах, зачавших естественным, так и в парах, зачавших искусственным путем,
3. у мужчин с необструктивной азооспермией может не только приводить к появлению сперматозоидов в эякуляте, но также увеличивать вероятность обнаружения сперматозоидов в биоптате яичка,
4. в целом является экономически более выгодным, чем применение ВРТ сразу после диагностики бесплодия (специалисты подчеркнули, что этот вывод касается только Великобритании и может быть неверен для других стран).

Авторы констатировали, что действующие международные рекомендации по лечению бесплодия у мужчин с варикоцеле следует пересмотреть с учетом последних данных о влиянии варикоцелэктомии на мужскую фертильность. По их мнению, операцию следует рекомендовать:

1. пациентам с клиническими проявлениями варикоцеле,
2. пациентам с необструктивной азооспермией,
3. тем, кто участвует в программах ВРТ,
4. тем, у кого ранее были неудачные попытки ЭКО/ИКСИ.

Исследование было опубликовано в Human fertility (Cambridge).

* Рекомендации EAU от 2016 года.
** Рекомендации ASRM/AUA от 2014 года.
*** Рекомендации NICE от 2017 года.

Источник: Hum Fertil (Camb). 2019 Mar 23:1-15. doi: 10.1080/14647273.2019.1582807. [Epub ahead of print]

11. Варикоцеле. Этиология. Патогенез. Классификация. Клинические проявления в зависимости от степени. Современные методы диагностики. Способы лечения. Диспансерное наблюдение.

Варикоцеле — варикозное расширение вен гроздевидного сплетения. Обычно выявляют у подростков при прохождении медицинского осмотра. Реже диагностируют у взрослых мужчин при обследовании по поводу бесплодия (выявляют в 30% случаев). В 90—95% случаев варикоцеле развивается слева.

Этиология и патогенез

Основными причинами левостороннего варикоцеле считают анатомические особенности: левая яичковая вена впадает в левую почечную вену, а правая соединяется с нижней полой веной ниже правой почечной вены. В результате действовать могут несколько факторов: отсутствие клапанов в вене приводит к формированию патологического ретроградного кровотока при повышении давления в левой почечной вене; левая вена имеет большую длину, а следовательно создаётся большее гидростатическое давление слева, даже при нормальном давлении в почечной вене

• Нарушение кровотока, гипоксия приводят к дегенеративным изменениям клеток Сертоли (образование сперматозоидов) и Ляйдига (выработка тестостерона). Одновременное повышение температуры также нарушает сперматогенез

• Изолированное варикоцеле справа развивается, как правило, в результате сдавления опухолью правой почки (правостороннее варикоцеле считают патогномоничным симптомом опухоли).

Классификация этого заболевания основывается на изменениях трофики яичка и выраженности увеличения вен гроздьевидного сплетения:

первая стадия заболевания — варикоз вен выявляется лишь пальпаторно при натуживании пациента в вертикальном положении;

вторая стадия заболевания — расширенные вены определяются визуально, консистенция и размеры яичка не изменены;

третья стадия заболевания — увеличение вен гроздьевидного сплетения, изменение консистенции яичка, уменьшение в размерах.

Начальная стадия варикоцеле выявляется во время врачебного осмотра допризывников, или при диспансерных массовых обследованиях.

При варикоцеле молодые люди отмечают: опущение половины мошонки слева, увеличение, тянущие незначительные боли в яичках, паховой области и мошонке на стороне поражения. При физической нагрузке и ходьбе, при половом возбуждении незначительные боли усиливаются.

Значительный варикоцеле приводит к отвислой мошонке, которая мешается ходьбе, кроме этого левое яичко уменьшается. Увеличение левой мошонки нередко возникает в вертикальном положении тела, а исчезает в положении лежа.

Диагностика.

Во время клинического осмотра врач обращает внимание на увеличение вен гроздьевидного сплетения левой мошонки, либо с обеих сторон. Узловато увеличенные вены гроздьевидного сплетения определяются при пальпации, таким же методом определяются консистенция и размеры яичек.

При варикоцеле характерно постоянное или ортостатическое наполнение вен. При таком заболевании проводят специальное лабораторное исследование, в том числе эякулят (анализ берется только у совершеннолетних) для динамического наблюдения.

Снижение двигательной функции сперматозоидов нередко является единственным проявлением сбоя сперматогенеза.

Субклинические формы варикоцеле (у детей дошкольного возраста и раннего школьного) диагностируются при помощи допплерографии с УЗИ.

В настоящее время существует 4 вида операций, проводимых при варикоцеле:

varikozpro.ru

Современные подходы к диагностике и лечению варикоцеле Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ВАРИКОЦЕЛЕ

И.В. Харченко, В.М. Чекмарев, А.Е. Машков

Видновская районная больница МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

В последние годы ведется активная разработка различных вопросов, имеющих отношение к варикоцеле. Это обусловлено двумя основными моментами: большой частотой варикоцеле и его вредным влиянием на сперматогенез. Несмотря на то, что подходы к диагностике и лечению варикоцеле у взрослых довольно хорошо изучены, даже сейчас мало работ, посвященных варикоцеле у детей и подростков.

По данным ВОЗ (1992), варикозное расширение вен гроздевидного сплетения и семенного канатика встречается в мужской популяции в 16% наблюдений. В 40-90% случаев варикоцеле сопровождается нарушением сперматогенеза [1-5]. Детский и особенно подростковый возраст является наиболее уязвимым с точки зрения формирования таких расстройств, которые по достижении репродуктивного возраста уже не могут быть подвергнуты эффективной коррекции, так как патологические изменения атрофического характера в половых железах уже необратимы.

Целью настоящей работы явилось определение алгоритма диагностики и лечения варикоцеле (консервативного и оперативного) для улучшения непосредственных результатов лечения больных.

Для достижения намеченной цели нами были поставлены следующие задачи исследования:

— выработать алгоритмы диагностики варикоцеле у детей и подростков в условиях детской поликлиники районной больницы;

— определить показания к консервативному лечению варикоцеле, а также разработать схему консервативного лечения и оценить его эффективность;

— определить эффективность лапароскопического клипирования семенных вен по Паломо — Ерохину по сравнению с традиционной операцией Иванисевича;

— выявить нарушение сперматогенеза у больных варикоцеле до и после операции и оценить возможности их коррекции;

— разработать и обосновать алгоритм консервативного лечения больных, у которых отсутствует положительная динамика в спермограмме через полгода и более после операции.

В период с 2000 по 2006 г. нами обследованы 140 детей в возрасте от 9 до 18 лет с левосторонним идиопатическим варикоцеле (классификация по M.D. Bomalasky, 1993).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту

Возраст, лет Число больных

абс. %

До 12 16 11,4

От 13 до 14 52 37,1

От 15 до 16 53 37,9

17 и старше 19 13,6

Диагностику варикоцеле проводили в условиях поликлиники и при диспансерном обследовании в организованных детских и подростковых учреждениях при профилактических осмотрах. Принимали во внимание данные визуальной оценки и пальпаторного обследования и использование простых функциональных проб (Вальсальвы и других).

При подозрении на варикоцеле всем детям и подросткам выполнялось УЗИ мошонки и допплерография гроздевидного сплетения и тестикулярной вены, а с 13-14 лет (при согласии родителей) — исследование спермограммы.

Исследование венозного кровотока проводили в области левого и правого семенного канатика в клиностазе, ортостазе и при пробе Вальсальвы на ультразвуковых сканерах Siemens Sonoline Versaplus Logiq 300 с датчиком линейного формата, с рабочей частотой 7,5 мГц. Скорость кровотока измеряли в режиме импульсного допплера. Определяли максимальную скорость кровотока по семенной вене. В норме диаметр венозного сплетения при ультразвуковом исследовании канатика не превышает 2 мм. При первой степени варикоцеле дилатация поперечника гроздевидного сплетения у наружного отверстия пахового канала составляет 3 мм, при второй степени диаметр варьирует от 3 до 5 мм, при третьей — более 5 мм в диаметре. Диагностическими критериями варикоцеле первой степени служили расширение яичковой вены в положении стоя на 1 мм по сравнению с ее диаметром в положении лежа, а также усиление цветовой индикации вены и регургитации крови при пробе Вальсальвы. При варикоцеле второй степени наблюдалось снижение линейной скорости потока крови по яичковой вене на 40%, сохранение расширенных вен гроздевидного сплетения в положении лежа. Еще большее замедление скорости кровотока (вплоть до стаза) по яичковой вене и венам гроздевидного сплетения наблюдалось у больных с третьей степенью варикоцеле.

Характеристика спермограммы включала следующие показатели (в скобках приведены их нормальные значения): количество эякулята (2-5 мл), цвет (молочно-белый), запах (каштана), рН (7,2-7,4), время разжижения (20-30 мин), вязкость (0-5 мм), количество сперматозоидов в 1 мл (60-120 млн), количество сперматозоидов во всем эякуляте (120-600 млн), подвижность — активноподвижные (60-70%), слабоподвижные (10-15%), неподвижные (20-25%), количество живых сперматозоидов (70-80%), количество мертвых (до 20%), патологические формы: общий процент (до 20%), клетки сперматогенеза, общий процент (1-2%), лейкоциты (до 10 в поле зрения), эритроциты (нет), эпителий (2-3), кристаллы Бехтера (единичные), лецитиновые зерна (много), слизь (нет), спермагглютина-ция (нет), микрофлора (нет). Специальные пробы: резистентность (120 мин. и более), метаболическая активность (60 мин. и более), утомляемость (процент подвижных форм через 1 час уменьшается на 10%, через 5 часов — на 40%), скорость движения сперматозоидов (3 мм/мин.).

Как показали наши наблюдения, не всегда степень выраженности клинических и ультрозвуковых данных у детей соответствовала интенсивности патологических отклонений в спермограмме в различные возрастные периоды. У девяти детей в возрасте 16-18 лет диагностирована I степень варикоцеле при показателях спермограммы, близких к нормальным.

У детей старшего возраста с незначительными клиническими изменениями (варикоцеле 0-I ст.) и нормальными показателями спермограммы лечение начинали с курса консервативных мероприятий, включающего в себя комплекс физических упражнений, ношение поддерживающих трусов, инфракрасный лазер на левую половину мошонки и применение флеботонических препаратов (детралекс) у детей старшей возрастной группы.

У трех детей удалось стабилизировать процесс и предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания (при повторной допплерографии варикоцеле выявлено не было), а 137 больных были оперированы: лапароскопическое клипиро-вание тестикулярных вен слева по способу Паломо — Ерохина выполнено 103 больным, традиционная операция Иванисевича — 34 больным. В большинстве случаев тестикулярная вена была представлена одним или двумя стволами. Рассыпной тип строения тестикулярной вены встретился у 31 пациента (22,6%).

В 12 наблюдениях (8,6%) во время лапароскопической операции рассекали спайки брюшной полости (после предыдущих операций), у пяти пациентов проведена пластика пупочного кольца при пупочной грыже. Кроме того, в трех случаях (2,2%) симультанно выполнялась циркумцизия.

Было обследовано 43 больных варикоцеле (13-18 лет) до и через 6 месяцев после лапароскопического клипирования тестикулярных артерии и вены слева по Паломо — Ерохину и 27 больных до и после традиционной операции Иванисевича (табл 2).

Таблица 2

Данные спермограммы до и после оперативного лечения варикоцеле

Показатели спермограммы Лапароскопическое клипирование или перевязка по Паломо — Ерохину (n = 43) Традиционная операция Иванисевича(n = 27)

до операции после операции до операции после операции

Количество сперматозоидов, млн в 1 мл 48,3±0,03 54,2±0,035 42,2±0,033 49,8±0,04

Активноподвижные, % 26,6±0,045 43,6±0,04 38,0±4,7 43,4±4,1

Слабоподвижные, % 30,3±0,043 24,1±0,045 22,8±0,036 35,4±0,04

Неподвижные, % 43,1±0,035 32,4±0,041 39,2±0,025 21,2±0,04

Патологические, % 34,0±0,032 32,7±0,029 37,3±0,04 32,9±0,03

Полученные результаты практически у всех больных варикоцеле выявили в различной степени выраженные патологические изменения в спермограмме. При этом в некоторых случаях зависимости тяжести нарушений в спермограмме от степени варикоцеле выявлено не было. Так, у некоторых больных с варикоцеле I ст. патологические изменения в спермограмме были более выраженными, чем у больных с варикоцеле II-III ст.

После операции в разные сроки у пяти больных (3,6%) диагностирован рецидив. Четверо из них оперированы повторно лапароскопически: выявлены варикозно-из-мененные коллатерали, не замеченные во время первой операции. Выполнено их клипирование. Одному больному проведена ретроградная флебография, при которой также выявлена расширенная коллатераль. Проведена эмболизация вены спиралью СООК. Кроме того, оперированы двое больных с рецидивами, оперированные первоначально не в нашей больнице. Причина рецидивов была та же: не замеченные первоначально коллатерали. В последующем у всех больных рецидивов не отмечено.

Таблица 3

Сравнительная характеристика способов оперативного лечения варикоцеле

Показатели Лапароскопическое клипирование или перевязка по Паломо — Ерохину (п=103) Традиционная операция Иванисевича (п=34)

Продолжительность операции, мин 25,7 39,3

Обезболивание нестероидными анальгетиками Один день после операции, либо в их назначении не было необходимости Один-три дня после операции

Длительность койко-дня 2,7 7,4

Осложнения Лимфостаз левого яичка -2 случая (1,94%) Лимфостаз левого яичка -2 случая (5,9%)

Рецидивы 3 (2,9%) 2 (5,9%)

До восстановления нормальных показателей спермограммы все больные в послеоперационном периоде находились на диспансерном наблюдении у хирурга: осмотр больного, данные спермограммы (дети от 13 лет при согласии родителей), УЗИ мошонки и допплерография сосудов гроздевидного сплетения 2 раза в год). При отсутствии положительной динамики со стороны показателей спермограммы в течение 6 месяцев после операции больным проводился разработанный нами курс лечения, направленный на улучшение сперматогенеза путем воздействия на анти-оксидантную систему организма, улучшение микроциркуляции, повышение подвижности сперматозоидов и вязкости спермы. В этот курс входят:

— применение низкоинтенсивного лазерного облучения на область мошонки. Использовался лазерный биофизический аппарат «Узор», генерирующий низкоинтенсивное лазерное излучение в импульсном режиме с длиной волны 0,89 мкм и мощностью 10-100 мВт/см;

— гипербарическая оксигенация;

— применение комплекса поливитаминов, витаминов «Аевит»;

— применение препарата «Спеман».

Практически у всех больных при динамическом исследовании было выявлено улучшение показателей спермограммы до близких к нормальным.

Наши наблюдения позволяют сделать следующие выводы.

1. Больные варикоцеле должны быть обследованы с применением современных методов диагностики: УЗИ тестикул, допплерографии вен гроздевидного сплетения и тестикулярной вены, исследованием качественного и количественного состава спермы (начиная с 13-14 лет — по согласию родителей).

2. У детей старшего возраста с начальными проявлениями варикоцеле и нормальными показателями спермограммы, при условии тщательного выполнения курса консервативного лечения, включающего в себя комплекс физических упражнений, ношение поддерживающих трусов, применение инфракрасного лазера на левую половину мошонки и прием флеботонических препаратов (детралекс) является альтернативой операции.

3. Операцией выбора является лапароскопическое клипирование по Паломо — Ерохину слева с оставлением трех-четырех лимфатических сосудов.

4. У большинства больных с варикоцеле выявлено ухудшение показателей спермограммы, которые значительно улучшаются после выполненного оперативного вмешательства.

5. У оперированных больных с сохраняющимися нарушениями в спермограмме для устранения циркуляторной гипоксии яичек показан курс консервативной терапии, включающей ГБО, применение инфракрасного лазера на область мошонки и комплекса поливитаминов.

6. Необходимо проводить медицинские осмотры у детей, начиная с 5-6 лет. При подозрении на варикоцеле такие пациенты динамически наблюдаются в условиях детской поликлиники: осмотр 1 раз в 6 месяцев, контроль допплерографии. Это позволяет осуществлять раннюю диагностику варикоцеле у таких детей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ерохин А.П. Варикоцеле у детей (клинико-экспериментальное исследование) / Автореф. дис. … докт. мед. наук. — М., 1979.

2. Dubin L., Amelar R.D. // Fertil. Steril. — 1975. — № 26. — P. — 217-218.

3. Huk J., Fryczkowski M., Kaletka Z. et al. // Wiad. Lek. — 1998. — V. 51. Suppl. 3. — P. 68-70.

4. Sayfan J., Siplovich L., Koltun L., Benyamin N. // J. Urol. — 1997. — V.1 57, No. 4. — P. 1456-1457.

5. Stephenson J.D., O’Shaughnessy E.J. // Fertil. Steril. — 1968. — V. 19, No. 1. — P. 110-117.

ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ КРОВОТОЧАЩЕЙ ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

А.Н. Хорев

Ярославская медицинская академия

По данным многих авторов, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки страдают от 5 до 10% взрослого населения Земли. В России заболеваемость язвенной болезнью достигает 20%, из них от 10 до 30% больных нуждаются в хирургическом лечении. После консервативного лечения в течение 1-5 лет у 90% пациентов развивается рецидив заболевания, сопровождающийся различными осложнениями, в том числе и острым гастродуоденальным кровотечением с летальностью 7-20%. Наибольшие трудности, ошибки и осложнения в хирургическом лечении наблюдаются при язве двенадцатиперстной кишки, что связано с ее анатомическим расположением, тесными взаимоотношениями с соседними органами и сосудами.

С кровотечением из язв двенадцатиперстной кишки в нашу клинику поступил 491 больной (28,2%) — самая многочисленная группа из всех пациентов с острым гастродуоденальным кровотеченмем. С легкой кровопотерей было 102 больных (20,77%), с компенсированной — 159 (32,38%), с субкомпенсированной — 141 (28,71%), с декомпенсированной — 89 (18,12%) больных. При легкой кровопотере летальных исходов не было, при компенсированной умер один больной (0,6%), при субкомпенсированной — шесть (4,25%), при декомпенсированной — 32 (35,95%).

Консервативно лечились 323 больных (65,78%), с летальными исходами — 11 (3,4%). Хирургическими методами было пролечено 168 больных (34,2%) с кровоточащими язвами двенадцатиперстной кишки. Сразу после ревизии органов брюшной полости возникает важнейший вопрос: какой способ остановки кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки наиболее оптимален в каждом конкретном случае.

Большинство авторов при кровоточащих язвах двенадцатиперстной кишки стремятся выполнить хирургические вмешательства, менее травматичные, чем резекция желудка: органосохраняющие операции с ваготомией. Таких операций нами выполнено 35 (21,8%), с тремя (8,6%) летальными исходами. Независимо от характера вмешательства, хирург должен помнить о главной задаче операции: надежной

cyberleninka.ru

11. Варикоцеле. Этиология. Патогенез. Классификация. Клинические проявления в зависимости от степени. Современные методы диагностики. Способы лечения. Диспансерное наблюдение.

Варикоцеле — варикозное расширение вен гроздевидного сплетения. Обычно выявляют у подростков при прохождении медицинского осмотра. Реже диагностируют у взрослых мужчин при обследовании по поводу бесплодия (выявляют в 30% случаев). В 90—95% случаев варикоцеле развивается слева.

Этиология и патогенез

Основными причинами левостороннего варикоцеле считают анатомические особенности: левая яичковая вена впадает в левую почечную вену, а правая соединяется с нижней полой веной ниже правой почечной вены. В результате действовать могут несколько факторов: отсутствие клапанов в вене приводит к формированию патологического ретроградного кровотока при повышении давления в левой почечной вене; левая вена имеет большую длину, а следовательно создаётся большее гидростатическое давление слева, даже при нормальном давлении в почечной вене

• Нарушение кровотока, гипоксия приводят к дегенеративным изменениям клеток Сертоли (образование сперматозоидов) и Ляйдига (выработка тестостерона). Одновременное повышение температуры также нарушает сперматогенез

• Изолированное варикоцеле справа развивается, как правило, в результате сдавления опухолью правой почки (правостороннее варикоцеле считают патогномоничным симптомом опухоли).

Классификация этого заболевания основывается на изменениях трофики яичка и выраженности увеличения вен гроздьевидного сплетения:

• первая стадия заболевания — варикоз вен выявляется лишь пальпаторно при натуживании пациента в вертикальном положении;

• вторая стадия заболевания — расширенные вены определяются визуально, консистенция и размеры яичка не изменены;

• третья стадия заболевания — увеличение вен гроздьевидного сплетения, изменение консистенции яичка, уменьшение в размерах.

Клиника.

Начальная стадия варикоцеле выявляется во время врачебного осмотра допризывников, или при диспансерных массовых обследованиях.

При варикоцеле молодые люди отмечают: опущение половины мошонки слева, увеличение, тянущие незначительные боли в яичках, паховой области и мошонке на стороне поражения. При физической нагрузке и ходьбе, при половом возбуждении незначительные боли усиливаются.

Значительный варикоцеле приводит к отвислой мошонке, которая мешается ходьбе, кроме этого левое яичко уменьшается. Увеличение левой мошонки нередко возникает в вертикальном положении тела, а исчезает в положении лежа.

Диагностика.

Во время клинического осмотра врач обращает внимание на увеличение вен гроздьевидного сплетения левой мошонки, либо с обеих сторон. Узловато увеличенные вены гроздьевидного сплетения определяются при пальпации, таким же методом определяются консистенция и размеры яичек.

При варикоцеле характерно постоянное или ортостатическое наполнение вен. При таком заболевании проводят специальное лабораторное исследование, в том числе эякулят (анализ берется только у совершеннолетних) для динамического наблюдения.

Снижение двигательной функции сперматозоидов нередко является единственным проявлением сбоя сперматогенеза.

Субклинические формы варикоцеле (у детей дошкольного возраста и раннего школьного) диагностируются при помощи допплерографии с УЗИ.

В настоящее время существует 4 вида операций, проводимых при варикоцеле:

• Операция из минидоступа;

• Открытая (обычная) операция;

• Микрохирургическая реваскуляризация яичка;

• Эндоскопическая операция.

studfile.net

диагностика у взрослых и детей

Подробно рассмотрим заболевание варикоцеле, симптомы болезни, ее распространенность. Представим развернутую характеристику, дифференцированную диагностику, а также популярные методики лечения

Варикоцеле – патологическое расширение вен гроздьевидного сплетения яичка, вызванное венозным рефлюксом.

Диагнозы по МКБ

I86.1 Варикозное расширение вен мошонки

Жалобы и анамнез

Следует выяснить у больного и/или его родителей, имеются ли жалобы на наличие расширенных вен, боли в паховой области и/или мошонке.

Клинические проявления варикоцеле обычно скудны. Больные не предъявляют существенных жалоб, и расширение вен обычно выявляется при профилактических осмотрах в школах.

Больные предъявляют жалобы на периодические тянущие боли в соответствующей половине мошонки. Боли могут усиливаться при физической нагрузке, половом возбуждении и в вертикальном положении тела (из-за повышения венозного давления).

Больные предъявляют жалобы на наличие расширенных вен в мошонке («пучок червей»), выявляемых при самообследовании и акцентирующих внимание больного, особенно в период полового созревания.

Обследование начинают с подробного сбора анамнеза, при этом обращают внимание на давность симптома, наличие болей или травмы поясничной области, а также на изменение артериального давления и наличие гематурии в анамнезе.

Эпидемиология

Варикозное расширение вен семенного канатика относят к распространенным заболеваниям детской репродуктивной системы. У детей и подростков варикоцеле проявляется в 12,4–25,8 процента случаев.

Серьезные нарушения сперматогенеза отмечают приблизительно у 30 процентов больных, оперированных в детском возрасте.

В общей сложности с варикозом семенных вен связывают до 40 процентов бездетных браков, что негативно сказывается на современной демографической обстановке и становится очевидным свидетельством неблагополучия в лечении.

Полезные инструменты

Открыть справочник: 

Скачать критерии качества: 

Гость, уже успели прочесть в новом номере журнала «Заместитель главного врача»?

Материал проверен экспертами Актион Медицина

www.provrach.ru