| Ингибиторы нейраминидазы Входит в группу: 09 — ПРОТИВОВИРУСНЫЕ СРЕДСТВА
Другие подгруппы из группы КФУ: ПРОТИВОВИРУСНЫЕ СРЕДСТВА |
Ингибиторы нейраминидазы для профилактики и лечения гриппа у здоровых взрослых и детей
Осельтамивир и занамивир были складированы во многих странах для лечения и профилактики сезонного и пандемического гриппа, [чтобы использовать] до того как вакцина против гриппа, соответствующая циркулирующему вирусу, станет доступной. Осельтамивир классифицируется Всемирной организацией здравоохранения как основное (жизненно-важное) лекарственное средство.
Какие подходы к этому обзору использовались
Мы обновили и объединили наши обзоры по противовирусным средствам занамивир и осельтамивир при гриппе у взрослых и детей на основании отчетов производителей в регуляторные органы (отчеты о клинических исследованиях) и комментариев регуляторов. Мы назвали эти комментарии и отчеты «регуляторная информация’. Отчеты о клинических исследованиях не опубликованы, это обширные документы с очень подробными деталями испытаний, которые сформировали базу для маркетингового одобрения. Они включают в себя протоколы, методы и результаты. Отчеты о клинических исследованиях до сих пор были конфиденциальными, их видели только производители и регуляторы.
Почему мы предприняли этот подход
В предыдущих версиях этого обзора мы выявили неразрешенные несоответствия в данных, представленных в опубликованных отчетах по клиническим испытаниям, и существенную предвзятость публикаций (публикационное смещение). Исходя из этого, мы решили не использовать данные из журнальных статей, а включили документы, созданные во время процессов лицензирования (маркетингового одобрения). Мы получили доступ к таким данным из Великобритании, США, Европейского лекарственного агентства (EMA), от японских регуляторов и к отчетам по клиническим исследованиям от производителей (после затяжной кампании в средствах массовой информации). Это позволило нам проверить информацию из рандомизированных плацебо-контролируемых клинических испытаний на взрослых и детях с подтвержденным или предполагаемым контактом с естественно встречающимся гриппом.
Исходя из наших оценок регуляторных документов (более 160 000 страниц), мы пришли к выводу, что были существенные проблемы с дизайном, проведением, отчетностью и доступностью информации во многих из этих клинических испытаний.
Что мы нашли
Мы использовали в этом обзоре данные из 46 клинических испытаний (20 по осельтамивиру и 26 исследований по занамивиру). Мы определили проблемы в дизайне многих исследований, которые мы включили, и которые отразились на нашей уверенности в их результатах. Мы обнаружили, что оба лекарства сокращали продолжительность симптомов гриппоподобного заболевания (неподтвержденный грипп или «грипп») менее, чем на один день. Осельтамивир, на основании данных от всех людей, включенных в клинические испытания по лечению осельтамивиром, не влиял на число госпитализаций. Клинические испытания по занамивиру этот исход не регистрировали. Сообщения о влиянии на пневмонии и другие осложнения гриппа, такие как бронхит, инфекции среднего уха (средний отит) и синуситы, были не надёжны, как показали истории болезни по документам клинического испытания. Некоторые формы показали ограничения (проблемы) диагностических критериев пневмонии. Регуляторные комментарии отметили проблемы с недостающими дневниками наблюдения у участников. У детей с астмой не было ясного влияния на время до первого облегчения симптомов.
Клинические испытания по профилактике (заболевания) показали, что осельтамивир и занамивир снижали риск симптоматического гриппа у отдельных лиц и в семье. Не было доказательств влияния на бессимптомный грипп или на не грипп, на гриппоподобные заболевания, но проблемы в проведении испытаний препятствуют любому определённому заключению.
Применение осельтамивира было связано с тошнотой, рвотой, головными болями, почечными и психиатрическими событиями; последние три случались, когда его [осельтамивир] применяли для профилактики гриппа. Его [осельтамивира] действие на сердце остается неясным: он может уменьшать симптомы со стороны сердца, но может и вызывать серьезные проблемы сердечного ритма. В клинических испытаниях занамивира у взрослых не было повышенного риска по сообщённым неблагоприятным событиям. Свидетельства возможного вреда, связанного с лечением детей занамивиром, были разрозненные.
Соответствие другим результатам
Отсутствие качественных доказательств, демонстрирующих влияние на осложнения [гриппа], согласуется с осторожными выводами по обоим лекарствам, сделанными Администрацией по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами США (FDA). FDA разрешила заявления только по эффективности обоих лекарств в профилактике и лечении симптомов гриппа, но не по другим эффектам (в том числе прерывание распространения вируса от человека к человеку или профилактика пневмонии). FDA описала эффективность обоих препаратов в целом, как «скромную».
Механизм развития благоприятных эффектов
Эти результаты позволяют предположить, что низкий иммунный ответ с низким уровнем прововоспалительных цитокинов, вызванный действием осельтамивира карбоксилата, может уменьшать симптомы гриппа, не связанные с подавлением размножения (репликации) вируса гриппа. Потенциальный гипотермический или жаропонижающий эффект осельтамивира как депрессанта центральной нервной систем, также может вносить вклад в очевидное сокращение симптомов пораженного организма. Заявления о способности осельтамивира прерывать передачу [от человека к человеку] вируса и уменьшать осложнения не поддерживаются никакими данными, к которым мы имели доступ.
Механизм действия, предложенный производителем, (специфичный для вируса гриппа) не соответствует клиническим доказательствам, что позволяет предполагать мультисистемное и центральное действие.
ИНГИБИТОРЫ НЕЙРАМИНИДАЗЫ — ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ГРИППА ТИПА А | ЦВЕТКОВ
1. Карпова Л.С., Поповцева Н.М., Столярова Т.П., Столяров К.А., Соминина А.А., Бурцева Е.И. Анализ эпидемии гриппа 2016 года и пандемии 2009 года по материалам двух национальных центров ВОЗ в Российской Федерации. Эпидемиология и Вакцинопрофилактика, 2016, 4(89): 4-12.
2. Nicholson KG. Clinical features of influenza. Semin Respir Infect, 1992, 7: 26–37.
3. Dawood FS, Jain S, Finelli L et al. Emergence of a novel swine-origin influenza A (h2N1) virus in humans. N Engl J Med, 2009, 360: 2605-2615.
4. Cowling BJ, Chan KH, Fang VJ et al. Comparative epidemiology of pandemic and seasonal influenza A in households. N Engl J Med, 2010, 362: 2175–2184.
5. Bautista E, Chotpitayasunondh T, Gao Z et al. Clinical aspects of pandemic 2009 influenza A (h2N1) virus infection. N Engl J Med, 2010, 362: 1708–1719.
6. Cao B, Li XW, Mao Y et al. Clinical features of the initial cases of 2009 pandemic influenza A (h2N1) virus infection in China. N Engl J Med, 2009, 361: 2507–2517.
7. Ho YC, Wang JL, Wang JT et al. Prognostic factors for fatal adult influenza pneumonia. J Infect., 2009, 58: 439–445.
8. Schrag SJ, Shay DK, Gershman K et al. Multistate surveillance for laboratory-confirmed, influenza-associated hospitalizations in children: 2003–2004. Pediatr Infect Dis J, 2006, 25: 395–400.
9. Jain S, Kamimoto L, Bramley AM et al. Hospitalized patients with 2009 h2N1 influenza in the United States, April–June 2009. N Engl J Med, 2009, 361: 1935–1944.
10. Louie JK, Acosta M, Winter K et al. Factors associated with death or hospitalization due to pandemic 2009 influenza A(h2N1) infection in California. JAMA, 2009, 302: 1896–1902.
11. Shieh WJ, Blau DM, Denison AM et al. 2009 pandemic influenza A (h2N1): pathology and pathogenesis of 100 fatal cases in the United States. Am J Pathol., 2010, 177: 166–75.
12. Libster R, Bugna J, Coviello S et al. Pediatric hospitalizations associated with 2009 pandemic influenza A (h2N1) in Argentina. N Engl J Med, 2010, 362: 45–55.
13. Kumar A, Zarychanski R, Pinto R et al. Critically ill patients with 2009 influenza A(h2N1) infection in Canada. JAMA, 2009, 302: 1872–1879.
14. Webb SA, Pettila V, Seppelt I et al. Critical care services and 2009 h2N1 influenza in Australia and New Zealand. N Engl J Med, 2009, 361: 1925–1934.
15. Van Kerkhove MD, Vandemaele KA, Shinde V et al. Risk factors for severe outcomes following 2009 influenza A (h2N1) infection: a global pooled analysis. PLoS Med, 2011, 8(7).
16. Lim B.H., Mahmood T.A. In_uenza A h2N1 2009 (Swine Flu) and Pregnancy. J Obstet Gynaecol India, 2011, 61(4): 386–393.
17. WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic Influenza A(h2N1) 2009 and other Influenza Viruses. WHO. 2010.
18. European Centre for Disease Prevention and Control. Influenza Reporting Protocol 2016. Seasonal influenza. 2016.
19. Hayden F. WHO Guidelines on the Use of Vaccines and Antivirals during Influenza. Annex 5-Considerations for the Use of Antivirals during an Influenza pandemic. Geneva. 2002.
20. FDA. Antiviral Drug Advisory Committee. Gaithersburg: Centre for Drug Evaluation and Research. 2002.
21. Bright RA, Medina MJ, Xu X et al. Incidence of adamantane resistance among influenza A (h4N2) viruses isolated worldwide from 1994 to 2005: a cause for concern. Lancet, 2005, 366: 1175–1181.
22. Bright RA, Shay DK, Shu B, Cox NJ, Klimov AI. Adamantane resistance among influenza A viruses isolated early during the 2005—2006 influenza season in the United States. JAMA, 2006, 295: 891–894.
23. Deyde VM, Xu X, Bright RA et al. Surveillance of resistance to adamantanes among influenza A(h4N2) and A(h2N1) viruses isolated worldwide. J Infect Dis, 2007, 196: 249–257.
24. De Clercq E. Antiviral agents active against influenza A viruses. Nat. Rev. Drug. Disc., 2006, 5: 1015-1021.
25. Деева Э.Г. Грипп. На пороге пандемии. Руководство для врачей. Изд. «Геотар — Медиа». 2008. С. 198.
26. Centers for Disease Control and Prevention. CDC issues interim recommendations for the use of influenza antiviral medications in the settingof oseltamivir resistance among circulating influenza A (h2N1) viruses, 2008–09 influenza season. 2008. Available at: http://www2a.cdc.gov/HAN/ArchiveSys/ViewMsgV.asp?AlertNump00279. Accessed 28 January 2009.
27. Van der Vries E, Van den Berg B, Schutten M. Fatal oseltamivir resistant influenza virus infection. N Engl J Med, 2008, 359: 1074–1076.
28. Ferraris O, Lina B. Mutations of neuraminidase implicated in neuraminidase inhibitors resistance. J. Clin. Virol., 2008, 41: 13-19.
29. Jefferson T, Demicheli V, Rivetti D, Jones M, Di Pietrantonj C, Rivetti A. Antivirals for influenza in healthy adults: systematic review. Lancet, 2006, 367: 303–313.
30. Roche. Oseltamivir [package insert]. Nutley N.J.: Roche, 2008. Available at: http://www.rocheusa.com/products/tamiflu/pi.pdf.
31. Dobson J, Whitley RJ, Pocock S, Arnold S Monto. Oseltamivir treatment for influenza in adults: a meta-analysis of randomised controlled trials. The Lancet, 2015, 385(9979): 1729–1737.
32. Murphy KR, Elvindson A, Pauksens K, Stein WJ. Efficacy and safety of inhaled zanamivir for the treatment of influenza in patients with asthma or chronic obstructive pulmonary disease: a double-blind, randomised, placebo-controlled, multicentre study. Clin Drug Investig, 2000, 20: 337–349.
33. Muthuri SG, Venkatesan S, Myles PR et al. Impact of neuraminidase inhibitors on influenza A(h2N1)pdm09_related pneumonia: an individual participant data meta_analysis. Influenza Other Respir Viruses, 2016, 10(3): 192–204.
34. Penttinen P, Catchpole M. ECDC expert opinion on efficacy and effectiveness of neuraminidase inhibitors published for public consultation. Influenza Other Respir Viruses, 2016, 10(3): 152–153.
35. WHO. Analysis of recent scientific information on avian influenza A(H7N9) virus. 2017.
36. WHO. Assessment of risk associated with influenza A(H5N8) virus. 2016.
Современное состояние химиотерапии и профилактики гриппа и ОРВИ в Украине
Резюме. В настоящее время существует несколько разрешенных к применению препаратов для лечения гриппа, однако их эффективность ограничивается появлением лекарственно устойчивых форм вирусов и наличием противопоказаний. Кроме того, в период эпидемии гриппа диагностируют и другие респираторные вирусные инфекции, схожие по симптоматике, в отношении которых противогриппозные препараты неэффективны. Помимо синтетических ингибиторов нейраминидазы вируса гриппа существует целый ряд природных веществ, относящихся к флавоноидам, которые обладают ингибирующей активностью в отношении нейраминидазы. Рассмотрены перспективы использования флавоноидов как противовирусных средств. Важной особенностью флавоноидов как биологически активных молекул является полимишеневый механизм их действия. Приведены данные литературы и собственных исследований противовирусной активности отечественных флавоноидсодержащих препаратов Протефлазид® и Иммунофлазид®, которые могут быть рекомендованы в качестве этиотропного и патогенетического средства для профилактики и лечения гриппа и острых респираторных вирусных инфекций.
DOI 10.32471/umj.1680-3051.123.120916
УДК 615.281.8
Несмотря на наличие вакцинопрофилактики и определенной противовирусной терапии, вирусы гриппа и острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) продолжают оказывать ежегодное существенное влияние на заболеваемость и смертность людей, что подтверждает сохраняющуюся потребность в поиске эффективных лекарственных средств для лечения и профилактики гриппа и ОРВИ.
Значительным достижением современной биологии и медицины является разработка и внедрение в практику этиотропных методов терапии вирусных инфекций, основанных на применении специфических ингибиторов, блокирующих функциональную активность вируса на разных этапах его цикла репликации. Первыми разработанными противовирусными препаратами были ингибиторы ДНК- и РНК-полимераз. Впоследствии внимание исследователей было обращено и на другие специфические ферменты вирусов, в частности на нейраминидазу вируса гриппа. На смену противогриппозным препаратам I поколения, являющихся блокаторами М2-каналов вирусных частиц (амантадин, римантадин), пришли препараты II поколения — ингибиторы нейраминидазы, которые оказались более специфическими и менее токсичными, к тому же, в отличие от ингибиторов I поколения, к ним значительно слабее вырабатывалась резистентность.
Нейраминидаза является ферментом вирионов, благодаря действию которого происходит высвобождение вируса гриппа из клеток. Именно этот фермент способствует распространению вируса по респираторному тракту с инфицированием большого количества клеток. Хотя генетическая структура вирусов гриппа и их нейраминидаза постоянно меняются, аминокислотная последовательность активного участка фермента остается постоянной. Это и делает нейраминидазу идеальной мишенью для противовирусной терапии. Первые ингибиторы нейраминидазы синтезированы еще в 1960-е годы (Edmond J.D. et al., 1966), однако апробированные препараты, вошедшие в практику здравоохранения, появились значительно позднее, когда в 1980-е годы была установлена трехмерная структура очищенной нейраминидазы, что послужило основой для разработки синтетических ингибиторов этого фермента на основе целенаправленного молекулярного дизайна препаратов с селективным действием.
В настоящее время в США доступны пять лицензированных рецептурных препаратов против вируса гриппа, являющихся синтетическими ингибиторами нейраминидазы. Три из них одобрены Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (US Food and Drug Administration — FDA) как противогриппозные препараты: осельтамивир — для перорального, занамивир — для ингаляционного и перамивир — для внутривенного применения. Эффективность и специфичность этих препаратов доказана в клинических испытаниях. Препараты рекомендованы как для применения в терапевтических целях, так и для профилактики гриппа в условиях начинающейся эпидемии.
Вместе с тем существует ряд проблем, связанных с применением синтетических ингибиторов нейраминидазы. Во-первых, несмотря на их более низкую токсичность в сравнении с препаратами I поколения, ингибиторы нейраминидазы не лишены ряда побочных эффектов. Поэтому применять их с профилактической целью рекомендовано только в группах повышенного риска. Кроме того, применение ингибиторов нейраминидазы не снимает вопроса развития резистентности к этим препаратам, что связано с высокой изменчивостью вирусов гриппа. Следует отметить, что развитие резистентности к препаратам I поколения стало важным фактором ограничения их применения. В отношении ингибиторов нейраминидазы развитие резистентности пока не носит глобального характера, чему в немалой степени способствует высококонсервативная структура активного центра этого фермента. Так, в первые годы применения этих препаратов чувствительность к ним клинических изолятов вирусов гриппа в мире практически не менялась. Однако уже в эпидемию 2007–2008 гг. выявлено спонтанное возникновение и распространение вирусов Н1N1, резистентных к осельтамивиру (Meijer A. et al., 2009), хотя суммарная частота таких резистентных штаммов не превышала 2%, и, согласно последним данным, на 2016 г. у большинства изолятов вирусов гриппа выявлена чувствительность при тестировании четырех известных препаратов ингибиторов нейраминидазы (Gubareva L.V. et al., 2017). Вместе с тем в литературе подчеркивается настоятельная необходимость постоянного мониторинга новых изолятов вирусов гриппа с тем, чтобы внезапное появление и распространение резистентных к ингибиторам нейраминидазы вирусов не было неожиданным для служб здравоохранения. Кроме того, постоянно продолжается поиск новых действующих веществ, которые бы эффективно ингибировали нейраминидазу вируса гриппа и другие критические этапы его репродукции.
Помимо поиска и конструирования синтетических соединений, эффективно ингибирующих нейраминидазу вируса гриппа, активно развивается и другое направление, связанное с ингибированием нейраминидазы веществами природного происхождения, особое место среди которых занимают растительные полифенолы, в частности — флавоноиды. Эти соединения, широко распространенные в растительном мире, проявляют множественные эффекты в клетках, взаимодействуя с различными биологическими молекулами и оказывая модулирующее действие на целый ряд внутриклеточных процессов.
В конце ХХ ст. продемонстрированы противовирусные свойства ряда веществ этого класса и показана зависимость противовирусной активности в разных системах от молекулярной структуры этих соединений. Не стали исключением и вирусы гриппа. В экспериментах in vitro и in vivo продемонстрирована ингибирующая активность ряда флавоноидов в отношении гриппозной инфекции. Долгое время о специфической противовирусной активности флавоноидов речь не шла и противовирусные эффекты, порой весьма существенные, объясняли, лишь исходя из мощной антиоксидантной активности этих соединений. Между тем, еще до широкого распространения исследований по типу «структура — активность» с использованием метода докинга продемонстрирован ингибирующий эффект ряда флавоноидов в отношении нейраминидазы вируса гриппа. Так, при исследовании большого количества флавоноидов практически у всех их выявлена ингибирующая активность в отношении нейраминидазы с IC50 в диапазоне 0,8–56,9 мкмоль/л (Jeong H.J. et al., 2009). Скрининг флавоноидов относительно ингибирования активности нейраминидазы показал большой потенциал этих веществ для создания возможных препаратов против гриппозной инфекции (Nagai T. et al., 1990). Изучение кинетики ингибирования нейраминидазы продемонстрировало неконкурентный (Ha T.K. et al., 2016), а в отношении ряда флавоноидов — и конкурентный механизм ингибирования (Nguyen T.T.H. et al., 2014). Связывание ряда флавоноидов с активным центром нейраминидазы вируса гриппа, что важно для конкурентного ингибирования этого фермента, продемонстрировано и при использовании метода докинга (Mercader A.G., Pomilio A.B., 2010; Nguyen T.T.H. et al., 2014). Этим же методом выявлен ряд перспективных ингибиторов нейраминидазы среди синтезированных производных флавоноидов (Lu S.J., Chong F.C., 2012).
Важной особенностью флавоноидов (как биологически активных молекул) является полимишеневый механизм их действия, детально проанализированный в ряде работ последних лет. Отметим, что системный анализ действия фармакологических средств свидетельствует о том, что в определенных ситуациях суммарный клинический эффект полимишеневых субстанций с учетом всех факторов, включая токсические эффекты, может быть лучше, чем у субстанций с высокой селективностью (Hopkins A.L., 2008).
Множественный противовирусный эффект флавоноидов — ингибирование вирусоспецифических ферментов ДНК- и РНК-полимераз, тимидинкиназы, обратной транскриптазы и нейраминидазы — отличает их от специфических высокоселективных ингибиторов нейраминидазы (осельтамивир, занамивир, перамивир), действие которых исчерпывается лишь ингибированием одного фермента нейраминидазы (хотя и высокоспецифическим). Сравнительные данные ингибирующего эффекта в отношении нейраминидазы свидетельствуют о довольно значительной разнице величин IC50 у флавоноидов и высокоспецифических ингибиторов (IС50 у последних находится в наномолярном диапазоне) (Grienke U. et al., 2012). Вместе с тем, именно полифармакологический характер действия флавоноидов позволяет обозначить перспективы их использования как противовирусных средств не только в отношении гриппозной инфекции. Целенаправленный поиск природных веществ флавоноидной природы на основе подходов с использованием метода докинга позволил выявить флавоноиды со значительно более низкими величинами IС50 в отношении ингибирования нейраминидазы — порядка 1 мкмоль/л (Lee C.H. et al., 2003; Grienke U. et al., 2010) и определить перспективные для дальнейшего поиска и изучения структуры. Показана корреляция между прогнозированной докингом эффективностью ингибирования нейраминидазы и подавлением цитопатогенного действия вируса гриппа в культуре ткани (Liu A.L. et al., 2008).
Помимо того что флавоноиды и полифенолы в целом характеризуются полимишеневым действием, в экспериментальных исследованиях показан синергизм некоторых полифенолов с осельтамивиром в отношении ингибирования репродукции вируса гриппа (Haidari M. et al., 2009), что может найти практическое применение в комплексной терапии гриппа в сочетании со специфическими ингибиторами нейраминидазы. Также отметим, что ингибирующий эффект некоторых флавоноидов продемонстрирован и в отношении штаммов, резистентных к осельтамивиру (Ha T.K. et al., 2016) и перамивиру (Kai H. et al., 2014).
При изучении проблем, связанных с разработкой новых лекарственных средств против гриппозной инфекции, высказывается мнение о том, что препараты следующих поколений, помимо ингибирования нейраминидазы, должны воздействовать и на другие критические мишени (Hayden F., 2009). Этот подход уже используется в научных исследованиях противовирусного действия флавоноидов. Так, продемонстрировано, что кверцетин не только обладает ингибирующим действием в отношении нейраминидазы, но и связывается с гемагглютинином вируса и препятствует прикреплению вируса к клетке и проникновению в нее, а также препятствует гемолизу, опосредуемому гемагглютинином (Wu W. et al., 2015). При изучении противовирусного действия ороксилина показано сочетание ингибирования нейраминидазы с индукцией интерферона, что также важно в опосредовании противовирусных эффектов (Jin J. et al., 2017).
Не остались в стороне от этого важного направления в исследовании и разработке противовирусных препаратов и исследователи в Украине. Благодаря сотрудничеству исследователей-вирусологов ГУ «Институт эпидемиологии и инфекционных болезней имени Л.В. Громашевского НАМН Украины» и научного департамента «Научно-производственной компании «Экофарм» в Украине создан, испытан и успешно апробирован флавоноидсодержащий лекарственный препарат Протефлазид®, представляющий собой спиртовый экстракт из двух диких злаков, произрастающих в Украине — Deschampsia caespitosa L. (щучка дернистая) и Calamagrostis epigeios L. (вейник наземный). Полученный препарат характеризуется оригинальным составом, представленным агликонами флавоноидов (трицин, апигенин, лютеолин) и их О- и С-гликозидами, находящимися в матрице вспомогательных веществ — аминокислот, карбоновых кислот и сахаров. Технология получения препарата обеспечивает охарактеризованный химический состав и стабильное соотношение различных его компонентов (Атаманюк В.П., Новик А.М., 2015). Разработана и апробирована лекарственная форма препарата Протефлазид®в форме суппозиториев, а также препарата для детей в форме сиропа — Иммунофлазид®.
Специалистами ГУ «Институт эпидемиологии и инфекционных болезней имени Л.В. Громашевского НАМН Украины» проведены исследования противогриппозной активности и механизмов действия препарата Протефлазид® в экспериментах in vitro и in vivo. На модели гриппозной инфекции перевиваемых клеток MDCK показано, что Протефлазид® эффективно ингибирует репродукцию вируса гриппа. Снижение титра вируса не менее чем на 2 lgID50 отмечено уже в дозе 0,045 мкг/мл как при профилактическом (обработка препаратом до заражения вирусом), так и терапевтическом режиме применения при высоком значении химиотерапевтического индекса благодаря низкой токсичности препарата.
Ранее в проведенных нами исследованиях in vitro на различных моделях вирусных инфекций показано, что ингибирование вирусоспецифических ферментов, таких как ДНК- и РНК-полимеразы, тимидинкиназа, обратная транскриптаза и нейраминидаза, является одним из важных механизмов противовирусного действия препарата Протефлазид® в отношении вирусов различных групп (Пальчиковська Л.Г. та співавт., 2013). Нами продемонстрировано непосредственное ингибирующее действие препарата и на активность нейраминидазы вируса гриппа. Так, при концентрации препарата в инкубационной смеси для определения нейраминидазной активности в 4,5 мкг/мл отмечено полное ингибирование активности фермента нейраминидазы различных штаммов вируса гриппа А. Эти данные свидетельствуют о том, что нейраминидаза является одной из молекулярных мишеней действия указанного флавоноидсодержащего препарата. Показано, что препарат на основе агликонов флавонов проявляет синергизм в отношении вируса гриппа, действуя на различные критические звенья его репродукции (ингибиция РНК-полимеразы), в том числе блокирует (ингибиция нейраминидазы) прикрепление и выход вируса из клеток-мишеней.
В экспериментах in vivo на модели гриппозной инфекции мышей при интраназальном заражении вирусом показано, что Протефлазид® при внутрибрюшинном введении оказывал противовирусный эффект как при профилактическом введении за 24 ч до заражения вирусом, так и при терапевтическом введении спустя 24 ч после заражения. Эффективные дозы, защищающие мышей от летальной гриппозной инфекции, составили 4,8 мкг/кг при профилактическом и 0,96 мкг/кг — при терапевтическом введении; для сравнения дозы осельтамивира составляли 1000 и 1000 мкг/кг соответственно, при этом индекс эффективности был сопоставим с показателем осельтамивира, используемого в качестве позитивного контроля.
В доклинических исследованиях Протефлазид® показал высокую специфическую противовирусную активность (на >2 lgID50) и на моделях аденовируса и ряда других вирусов с респираторным компонентом в патогенезе вызываемых ими заболеваний (таблица).
Таблица. Показатели противовирусной активности препарата Протефлазид®in vitro на различных моделях
| Вирус | СС50, мкг/мл | ЕС50, мкг/мл | ХТИ |
|---|---|---|---|
| Грипп h2N1 | 7 | 0,045 | 155,6 |
| Аденовирус | 6,4 | 0,2 | 32 |
| Вирус герпеса простого-1 | 6,8 | 0,052 | 130 |
| Вирус Эпштейна — Барр | 40 | 0,1 | 400 |
СС50 — цитотоксическая концентрация препарата в культуре ткани, вызывающая гибель 50% клеток; ЕС50 — действующая концентрация препарата, вызывающая торможение репликации исследуемого вируса на 50%; ХТИ — химиотерапевтический индекс.
Приведенные данные являются основанием для рекомендаций по применению препарата Протефлазид® в период повышенной сезонной заболеваемости ОРВИ еще и по той причине, что, наряду с вирусами гриппа, источниками таких заболеваний могут быть и другие вирусы (аденовирус, энтеровирус, респираторно-синцитиальный и др.), для лечения которых специфические ингибиторы нейраминидазы неэффективны.
Доклинические и клинические исследования препаратов Протефлазид® и Иммунофлазид® показали, помимо прямого противовирусного действия, иммунотропный и антиоксидантный эффекты (Крамарев С.А. и соавт., 2014). В частности механизм иммунотропного действия состоит в индукции синтеза эндогенных α- и γ-интерферонов. Флавоноиды усиливают действие апоптоз-индуцирующих веществ, что способствует более быстрой элиминации пораженных вирусом клеток и профилактике развития хронических заболеваний на фоне латентных вирусных инфекций. Данные клинических исследований свидетельствуют, что, помимо этиотропного воздействия на вирусную инфекцию (которое само по себе осуществляется полимишеневым противовирусным механизмом действия), препараты Протефлазид® и Иммунофлазид® позволяют устранять негативные последствия воздействия вирусной инфекции на организм человека (устранение воспаления слизистой оболочки носа, горла и легких, восстановление температурного режима, устранение интоксикации и т.д.) (Бекетова Г.В. и соавт., 2014; Абатуров А.Е., Высочина И.Л., 2016). Кроме того, улучшение клинического состояния пациентов, принимающих препараты Протефлазид® и Иммунофлазид®, происходит на фоне нормализации показателей клеточного иммунитета, что также служит дополнительным обоснованием для включения этих лекарственных средств в комплекс лечения и профилактики гриппа и ОРВИ (Кузнецова Л.В., 2017).
Флавоноидсодержащие препараты Протефлазид®, Иммунофлазид® и Протефлазид® в форме суппозиториев прошли >130 клинических испытаний в различных клиниках Украины и показали эффективность в лечении и профилактике гриппа и ОРВИ, а также ряда других вирусных инфекций. Данные анализа результатов клинических исследований суммированы в ряде работ (Бекетова Г.В. и соавт., 2014; Крамарев С.А. и соавт., 2014). Клинические результаты подтверждают данные экспериментальных исследований о наличии полифармакологических свойств у препаратов Протефлазид® и Иммунофлазид® на уровне как мишеней, связанных с репликацией вируса, так и защитных систем организма в целом, что характерно для фармакодинамики флавоноидов как основных компонентов препаратов. Проанализированные результаты клинических исследований подтверждают клиническую эффективность и высокий профиль безопасности препаратов не только у взрослых, но и у детей при применении как с лечебной, так и с профилактической целью (Токарчук Н.І., Старинець Л.С., 2012; Муквіч О.М., Камінська Т.М., 2017). Важно также отметить, что применение агликонов флавонов может быть показано в период повышенной сезонной заболеваемости гриппом и ОРВИ и по той причине, что, наряду с вирусами гриппа, источниками респираторных заболеваний могут быть и другие вирусы, для лечения которых специфические ингибиторы нейраминидазы неэффективны, в то время как специфическая серологическая диагностика в массовом масштабе не проводится.
Таким образом, результаты доклинических исследований, доказательная база клинической эффективности и безопасности, а также опубликованные научные и литературные данные позволяют сделать вывод о том, что препараты Протефлазид® и Иммунофлазид® могут быть рекомендованы для контроля современных сезонных эпидемий гриппа и ОРВИ в качестве этиотропных и патогенетических препаратов как в схемах лечения, так и для профилактики у пациентов всех возрастных групп.
Список использованной литературы
- Абатуров А.Е., Высочина И.Л. (2016) Реализация противовирусного и антиоксидантного действия биофлавоноидов при лечении острых респираторных вирусных инфекций. Здоровье ребенка, 5(73): 42–48.
- Атаманюк В.П., Новик А.М. (2015) Винахід «Біологічно-активна речовина поліфармакологічної дії рослинного походження» (№ а 2015 03915).
- Бекетова Г.В., Хайтович Н.В., Гриневич А.И. (2014) Иммунофлазид в педиатрии: системный анализ эффективности и безопасности применения. Педиатрия. Восточная Европа, 3(7): 141–152.
- Крамарев С.А., Гриневич А.И., Тонковид О.Б., Выговская О.В. (2014) Метаанализ результатов клинических исследований эффективности флавоноидов при вирусных и вирусно-бактериальных заболеваниях у детей. Совр. педиатр., 5(61): 1–7.
- Кузнецова Л.В. (2017) Влияние флавоноидов на показатели клеточного иммунитета у детей и подростков, которые болеют гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями, до и после лечения. Лабораторная диагностика. Восточная Европа, 6(3): 429–436.
- Муквіч О.М., Камінська Т.М. (2017) Превентивна та лікувальна ефективність біофлавоноїдів у дітей з рекурентними респіраторними інфекціями. Здоров’я дитини, 12(2): 124–129.
- Пальчиковська Л.Г., Васильченко О.В., Платонов М.О. та ін. (2013) Антивірусні властивості рослинних флавоноїдів — інгібіторів синтезу ДНК і РНК. Biopolymers Cell, 29(2): 150–156.
- Токарчук Н.І., Старинець Л.С. (2012) Використання Імунофлазіду для профілактики та лікування грипу і ГРВІ у дітей під час сезонного підвищення захворюваності. Совр. педиатр., 1(41): 123–127.
- Edmond J.D., Johnston R.G., Kidd D. et al. (1966) The inhibition of neuraminidase and antiviral action. Br. J. Pharmacol. Chemother., 27(2): 415–426.
- Grienke U., Schmidtke M., Kirchmair J. et al. (2010) Antiviral potential and molecular insight into neuraminidase inhibiting diarylheptanoids from Alpinia katsumadai. J. Med. Chem., 53(2): 778–786.
- Grienke U., Schmidtke M., von Grafenstein S. et al. (2012) Influenza neuraminidase: a druggable target for natural products. Nat. Prod. Rep., 29(1): 11–36.
- Gubareva L.V., Besselaar T.G., Daniels R.S. et al. (2017) Global update on the susceptibility of human influenza viruses to neuraminidase inhibitors, 2015–2016. Antiviral Res., 146: 12–20.
- Ha T.K., Dao T.T., Nguyen N.H. et al. (2016) Antiviral phenolics from the leaves of Cleistocalyx operculatus. Fitoterapia, 110: 135–141.
- Haidari M., Ali M., Ward Casscells S. 3rd, Madjid M. (2009) Pomegranate (Punica granatum) purified polyphenol extract inhibits influenza virus and has a synergistic effect with oseltamivir. Phytomedicine, 16(12): 1127–1136.
- Hayden F. (2009) Developing new antiviral agents for influenza treatment: what does the future hold? Clin. Infect. Dis., 48(1): S3–S13.
- Hopkins A.L. (2008) Network pharmacology: the next paradigm in drug discovery. Nat. Chem. Biol., 4(11): 682–690.
- Jeong H.J., Ryu Y.B., Park S.J. et al. (2009) Neuraminidase inhibitory activities of flavonols isolated from Rhodiola rosea roots and their in vitro anti-influenza viral activities. Bioorg. Med. Chem., 17(19): 6816–6823.
- Jin J., Chen S., Wang D. et al. (2017) Oroxylin A suppresses influenza A virus replication correlating with neuraminidase inhibition and induction of IFNs. Biomed. Pharmacother., 97: 385–394.
- Kai H., Obuchi M., Yoshida H. et al. (2014) In vitro and in vivo anti-influenza virus activities of flavonoids and related compounds as components of Brazilian propolis (AF-08). J. Funct. Foods, 8: 214–223.
- Lee C.H., Kim S.I., Lee K.B. et al. (2003) Neuraminidase inhibitors from Reynoutria elliptica. Arch. Pharm. Res., 26(5): 367–374.
- Liu A.L., Wang H.D., Lee S.M. et al. (2008) Structure-activity relationship of flavonoids as influenza virus neuraminidase inhibitors and their in vitro anti-viral activities. Bioorg. Med. Chem., 16(15): 7141–7147.
- Lu S.J., Chong F.C. (2012) Combining molecular docking and molecular dynamics to predict the binding modes of flavonoid derivatives with the neuraminidase of the 2009 h2N1 influenza A virus. Int. J. Mol. Sci., 13(4): 4496–4507.
- Meijer A., Lackenby A., Hungnes O. et al.; European Influenza Surveillance Scheme (2009) Oseltamivir-resistant influenza virus A (h2N1), Europe, 2007-08 season. Emerg. Infect. Dis., 15(4): 552–560.
- Mercader A.G., Pomilio A.B. (2010) QSAR study of flavonoids and biflavonoids as influenza h2N1 virus neuraminidase inhibitors. Eur. J. Med. Chem., 45(5): 1724–1730.
- Nagai T., Miyaichi Y., Tomimori T. et al. (1990) Inhibition of influenza virus sialidase and anti-influenza virus activity by plant flavonoids. Chem. Pharm. Bull. (Tokyo), 38(5): 1329–1332.
- Nguyen T.T.H., Kang H.K., Kim Y.M. et al. (2014) Inhibition effect of flavonoid compounds against neuraminidase expressed in Pichia pastoris. Biotechnol. Bioproc. Engineer., 19: 70–75.
- Wu W., Li R., Li X. et al. (2015) Quercetin as an antiviral agent inhibits influenza A virus (IAV) entry. Viruses, 8: E6.
С.Л. Рибалко, Д.Б. Старосила, М.П. Завелевич
Резюме. Сьогодні існує декілька дозволених до застосування препаратів для лікування грипу, проте їх ефективність обмежується появою стійких до ліків форм вірусів і наявністю протипоказань. Крім того, в період епідемії грипу діагностують й інші респіраторні вірусні інфекції, схожі за симптоматикою, щодо яких протигрипозні препарати неефективні. Окрім синтетичних інгібіторів нейрамінідази вірусу грипу, існує ціла низка природних речовин, що належать до флавоноїдів, яким також властива інгібуюча активність щодо нейрамінідази. Розглянуто перспективи застосування флавоноїдів як противірусних засобів. Важливою особливістю флавоноїдів як біологічно активних молекул є полімішеневий механізм дії. Наведено дані літератури та власних досліджень противірусної активності вітчизняних флавоноїдвмісних препаратів Протефлазід® та Імунофлазід®, які можуть бути рекомендовані як етіотропний та патогенетичний засіб для профілактики і лікування грипу та гострих респіраторних вірусних інфекцій.
Ключові слова: грип, інгібітори нейрамінідази, флавоноїди, Протефлазід®, Імунофлазід®.
Адрес для переписки:
Рыбалко Светлана Леонтьевна
03680, Киев, ул. Н. Амосова, 5
Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского НАМН Украины,
лаборатория моделирования экспериментальной химиотерапии вирусных инфекций
E-mail [email protected]
Получено 09.02.2018
Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работников
ПРОТЕФЛАЗИД®. Состав. 1 мл капель содержит 1 мл жидкого экстракта Протефлазид из трав щучки дернистой и вейника наземного 1:1. ИММУНОФЛАЗИД®. Состав. 1 мл сиропа содержит 0,02 мл жидкого экстракта Протефлазид из трав щучки дернистой и вейника наземного 1:1. Код АТС. J05A X20**. Фармакотерапевтическая группа. Противовирусные средства прямого действия. Фармакологические свойства. Флавоноиды, входящие в состав препаратов, подавляют репликацию ДНК- и РНК-вирусов in vitro и in vivo. Оказывают противовирусное действие в отношении вирусов герпеса, гепатита, папилломавирусов, ВИЧ-инфекции, гриппа и острых респираторных инфекций. Механизм прямого противовирусного действия заключается в ингибировании вирусоспецифических ферментов — ДНК- и РНК-полимераз, тимидинкиназы, обратной транскриптазы и нейраминидазы. Обладают иммунотропными, антиоксидантными свойствами. Побочные эффекты. Аллергические реакции, желудочно-кишечные расстройства, общие расстройства и др.
Полная информация о лекарственных средствах содержится в инструкциях по медицинскому применению.
Специфическая терапия гриппа: современное состояние и перспективы (обзор) | Одноворов
1. Iuliano A. D., Roguski K. M., Chang H. H., Muscatello D. J., Palekar R., Tempia S., Cohen C., Gran J. M., Schanzer D., Cowling B. J., Wu P., Kyncl J., Ang L. W., Park M., Redlberger-Fritz M., Yu H., Espenhain L., Krishnan A., Emukule G., van Asten L., Pereira da Silva S., Aungkulanon S., Buchholz U., Widdowson M. A., Bresee J. S. Estimates of global seasonal influenza-associated respiratory mortality: a modelling study. Lancet. 2018; 391(10127): 1285-1300. Doi: 10.1016/S0140-6736(17)33293-2.
2. Hay A. J., Gregory V., Douglas A. R., Lin Y. P. The evolution of human influenza viruses. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2001; 356 (1416): 1861–1870. Doi: 10.1098/rstb.2001.0999.
3. Bearman G. M., Shankaran S., Elam K. Treatment of severe cases of pandemic (h2N1) 2009 influenza: review of antivirals and adjuvant therapy. Recent Pat Antiinfect Drug Discov. 2010; 5 (2): 152–156.
4. Ferguson L., Eckard L., Epperson W. B., Long L. P., Smith D., Huston C., Genova S., Webby R., Wan X. F. Influenza D virus infection in Mississippi beef cattle. Virology. 2015; 486: 28–34. Doi: 10.1016/j.virol.2015.08.030.
5. Hutchinson E. C. Influenza Virus. Trends Microbiol. 2018; 26 (9): 809–810. Doi: 10.1016/j.tim.2018.05.013.
6. Jagadesh A., Salam A. A., Mudgal P. P., Arunkumar G. Influenza virus neuraminidase (NA): a target for antivirals and vaccines. Arch Virol. 2016; 161(8): 2087–2094. Doi: 10.1007/s00705-016-2907-7.
7. Tong S., Zhu X., Li Y., Shi M., Zhang J., Bourgeois M., Yang H., Chen X., Recuenco S., Gomez J., Chen L. M., Johnson A., Tao Y., Dreyfus C., Yu W., McBride R., Carney P. J., Gilbert A. T., Chang J., Guo Z., Davis C. T., Paulson J. C., Stevens J., Rupprecht C. E., Holmes E. C., Wilson I. A., Donis R. O. New world bats harbor diverse influenza A viruses. PLoS Pathog. 2013; 9(10): e1003657. Doi: 10.1371/journal.ppat.1003657.
8. Pinto L. H., Holsinger L. J., Lamb R.A. Influenza virus M2 protein has ion channel activity. Cell. 1992; 69(3): 517–528. Doi: 10.1016/0092-8674(92)90452-i.
9. Голубовская О. А., Шкурба А. В. Вакцинопрофилактика гриппа в современных условиях. Клиническая инфектология и паразитология. 2013; 3(06): 145–154.
10. Gerdil C. The annual production cycle for influenza vaccine. Vaccine. 2003; 21 (16): 1776-1779. doi: 10.1016/s0264-410x(03)00071-9.
11. Mossad S. B. Influenza update 2018-2019: 100 years after the great pandemic. Cleve Clin J Med. 2018; 85(11): 861–869. Doi: 10.3949/ccjm.85a.18095.
12. Safety/Efficacy Study of Seqirus A/H7N9 IIV With or Without MF59(R) Adjuvant to Prevent Avian Influenza. ClinicalTrials.gov [Internet]. U.S. National Library of Medicine. [2018] – [cited 2019 Nov 22]. Available at: https://clinicaltrials.gov/ct2/keydates/NCT03682120.
13. Safety and Immunogenicity Study of an Influenza Vaccination Strategy Including a h4N2 M2SR Prime Followed by a Seasonal Quadrivalent Inactivated Vaccine Boost in a Pediatric Population 9-17 Years Old ClinicalTrials.gov [Internet]. U.S. National Library of Medicine. [2018] [cited 2019 Nov 22]. Available at: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03553940.
14. Shtyrya Y. A., Mochalova L. V., Bovin N. V. Influenza virus neuraminidase: structure and function. Acta Naturae. 2009; 1(2): 26–32.
Ингибиторы нейраминидазы вирусов гриппа: эффективность в постпандемический период uMEDp
В статье приведены данные отечественных и зарубежных исследований эффективности препаратов с антинейраминидазной активностью в лечении и профилактике гриппозной инфекции в постпандемический период. Представлены новые и перспективные лекарственные средства, в том числе отечественный препарат Номидес. Дана характеристика циркулирующих штаммов вирусов гриппа A(h2N1)pdm09, A(h4N2) и В, в частности штаммов, выделенных в Институте вирусологии им. Д.И. Ивановского ФГБУ «ФНИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» в период 2009–2016 гг.В структуре острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) грипп занимает ведущее место по показателям тяжелых форм клинического течения, госпитализации, развития осложнений и летальности в период как эпидемий, так и пандемий [1–3].
С появлением и быстрым распространением в 2009 г. нового вируса гриппа A(h2N1)pdm09 изменилась структура циркулирующих штаммов, а также их долевое участие в последующих эпидемических сезонах [4, 5]. В странах Северного полушария в сезонах 2009–2010, 2010–2011, 2012–2013 и 2015–2016 гг. доминировал вирус гриппа A(h2N1)pdm09. Следует отметить, что вирус гриппа A(h2N1)pdm09 низкочувствителен к препаратам адамантанового ряда (римантадину и амантадину). Вирус гриппа A(h4N2) не циркулировал только в сезоне 2009–2010 гг. и проявлял максимальную активность в сезонах 2011–2012 и 2014–2015 гг. Вирус гриппа B наблюдался в период всех семи сезонов и значительную долю в структуре циркулирующих вирусов гриппа занимал в сезонах 2014–2015 и 2015–2016 гг.
Деятельность экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) предполагает, в частности, мониторинг чувствительности циркулирующих штаммов к применяемым на практике препаратам, оценку их эффективности в лечении и профилактике, а также разработку и внедрение новых форм. Названные направления имеют значение для диверсификации запасов антивирусных препаратов во избежание появления резистентных к ним штаммов и закрепления последних в популяции циркулирующих вирусов гриппа.
В настоящее время ингибиторы нейраминидазы являются референтными и рекомендованы ВОЗ для лечения и профилактики гриппозной инфекции, обусловленной сезонными вирусами гриппа и новым вирусом гриппа с пандемическим потенциалом. Ингибиторы нейраминидазы эффективны также в отношении высокопатогенных вирусов гриппа птиц A(H5N1), A(H7N9) и A(H5N6), случаи инфицирования которыми в последнее время зарегистрированы среди людей [6, 7].
Разработка данной группы препаратов относится к целевым достижениям ученых, которые использовали современные данные о структуре и свойствах одного из поверхностных белков вируса гриппа – нейраминидазы, выполняющей роль и антигена, и фермента [8]. Препараты с антинейраминидазной активностью имитируют структуру натуральных субстратов каталитического сайта нейраминидазы, привлекая вирус к большему взаимодействию. Это не позволяет нейраминидазе действовать в роли фермента для высвобождения из конгломерата на поверхности клетки-хозяина новых поколений вируса, в результате чего предотвращается их распространение на восприимчивые клетки.
Первые официальные сообщения о новых препаратах с антинейраминидазной активностью появились в 1993 г. (занамивир) и 1997 г. (осельтамивир). Практическое применение препаратов началось в 1999 г. При этом осельтамивир быстро завоевал позиции препарата выбора в лечении гриппозной инфекции в период эпидемий и создании резерва на случай пандемии [6]. Причиной тому в определенной степени послужила высокая частота резистентных к римантадину и амантадину штаммов высокопатогенного вируса гриппа птиц A(H5N1), инфицировавших людей в период 2003–2004 гг. С появлением в 2007 г. резистентных к осельтамивиру штаммов вируса гриппа A(h2N1) эксперты ВОЗ изменили рекомендации в отношении подготовки к пандемии, дополнив перечень используемых препаратов занамивиром.
В России с 2001 г. осельтамивир (Тамифлю®) разрешен для лечения детей с одного года, для профилактики гриппа – с 12 лет. В 2005 г. показания к применению были расширены и препарат рекомендовали для лечения и профилактики детей с одного года. В 2007 г. разрешили применение занамивира (Реленза®) у детей с пяти лет и взрослых без ограничения возраста.
К настоящему моменту накоплен огромный практический опыт использования осельтамивира и занамивира в лечении и профилактике гриппозной инфекции как в России, так и за рубежом. Кроме того, в ряде клинических исследований подтверждена высокая эффективность данных препаратов [9, 10]. В частности, C.J. Heneghan и соавт. опубликовали систематический обзор и метаанализ данных об эффективности антинейраминидазных препаратов, в том числе в отношении показателей смертности и риска развития побочных реакций [11].
Показано, что осельтамивир сокращает длительность клинических симптомов у взрослых на 16,8 часа (95%-ный доверительный интервал (ДИ) 8,4–25,1), занамивир – на 14,4 часа (ДИ 9,6–19,2). Оба препарата продемонстрировали эффективность при лечении пневмонии (разность рисков (РР) 1,0%; ДИ 0,2–1,5 и РР 0,3%; ДИ 0,1–0,4 соответственно). Профилактическое применение препаратов повышало риск возникновения тошноты у 3,7% взрослых, рвоты – у 4,6% взрослых и 5,3% детей. Профилактика осельтамивиром и занамивиром снижала риск развития клинических симптомов гриппозной инфекции у отдельных лиц (РР 3,1%; ДИ 1,8–3,9 и РР 1,98%; ДИ 1,0–2,5 соответственно) и в семьях (РР 13,6%; ДИ 9,5–15,5 и РР 14,8%; ДИ 12,2–16,6 соответственно). Во время и после лечения осельтамивиром имели место психические расстройства (РР 1,06%; ДИ 0,07–2,8) и во время лечения головные боли (РР 3,2%; ДИ 0,9–5,8). Результаты 30 исследований показали зависимость частоты летальных исходов от времени начала приема препарата и снижение риска летальных исходов у пациентов, инфицированных пандемическим вирусом гриппа A(h2N1)pdm09. Авторы также указали, что, решая вопрос об использовании осельтамивира и занамивира, следует обосновывать необходимость их назначения и учитывать потенциальный риск развития побочных эффектов.
S.G. Muthuri и соавт. провели метаанализ исследований эффективности ингибиторов нейраминидазы у пациентов с пневмониями, этиологически связанными с вирусом гриппа A(h2N1)pdm09 [12]. Авторы проанализировали индивидуальные данные 20 634 пациентов, у которых был диагностирован грипп, вызванный вирусом A(h2N1)pdm09 (лабораторно подтвержден у 20 021 пациента, клинически – у 613). Рентгенологическое подтверждение пневмонии было также обязательным критерием включения пациентов в анализ. Исследователи установили, что раннее назначение антинейраминидазных препаратов не снижало риск развития вирусной пневмонии, но достоверно сокращало частоту случаев подключения больных к искусственной вентиляции легких и летальных исходов.
Проблема гриппа у беременных особенно остро возникла с появлением и распространением пандемического вируса гриппа A(h2N1)pdm09 в 2009 г. Многими исследователями было показано, что риск развития тяжелых форм заболеваний и осложнений у беременных, особенно в III триместре, в 13 раз выше, чем у небеременных. Зарегистрирован рост показателей госпитализации и летальных исходов (до 17%), преждевременных родов (в три раза) и перинатальной смертности (в пять раз) [13–16].
Препараты с антинейраминидазной активностью являются препаратами выбора при лечении гриппозной инфекции у беременных. A.B. Beau и соавт. оценивали безопасность осельтамивира у 337 беременных и 674 небеременных женщин с гриппозной инфекцией. Достоверных различий по таким показателям, как самопроизвольный аборт (относительный риск (ОР) 1,52; 95% ДИ 0,80–2,91), преждевременные роды (ОР 0,64; 95% ДИ 0,31–1,27) и патология плода (ОР 0,62; 95% ДИ 0,23–1,54), не выявлено [17].
В 2014 г. российской компанией АО «Фармасинтез» было проведено открытое рандомизированное исследование фармакокинетики и биоэквивалентности препаратов Номидес (АО «Фармасинтез») и Тамифлю® (Ф.Хоффманн-Ля Рош Лтд., Швейцария) с участием 28 добровольцев. Номидес – воспроизведенный лекарственный препарат, содержащий, как и Тамифлю®, активное действующее вещество осельтамивир. Эти препараты различаются только составом вспомогательных веществ. Результаты исследований показали сравнимую фармакокинетику (индивидуальные и групповые профили) обоих препаратов. Были получены близкие значения биодоступности, а также биоэквивалентности. Переносимость препаратов полностью соответствовала профилю безопасности лекарственного вещества. Нежелательных явлений не зафиксировано.
Согласно национальному стандарту Российской Федерации ГОСТР 52379–2005 «Надлежащая клиническая практика», методическим указаниям Минздравсоцразвития России «Проведение качественных исследований биоэквивалентности лекарственных средств» (2004 г.) и Руководству по экспертизе лекарственных средств ФГБУ «НЦЭСМП» 2013 г., для регистрации лекарственного препарата в Российской Федерации достаточно положительного клинического исследования фармакокинетических свойств и биоэквивалентности нового препарата, аналога референтного. Полученные результаты позволили АО «Фармасинтез» 14 марта 2016 г. зарегистрировать Номидес в России как лекарственный препарат для медицинского применения. Номидес рекомендован для лечения и профилактики гриппа у взрослых и детей с трех лет. Удобная форма выпуска (капсулы) и разные дозы (30, 45 и 75 мг) обеспечивают адекватные режимы дозирования в различных возрастных группах.
Одним из направлений в разработке новых противогриппозных препаратов является изучение эффективности инъекционных форм, в частности занамивира и перамивира. Такие формы имеют особое значение для пациентов, испытывающих затруднения (желудочный стаз, мальабсорбция, наличие рвоты, бронхоспазм) при использовании пероральных или ингаляционных форм.
В настоящее время эффективность и безопасность внутривенной формы занамивира проходят клинические испытания у госпитализированных взрослых и детей с тяжелыми формами гриппозной инфекции. Предварительные результаты опубликованы на сайте GSK Clinical Study Register: II фаза (NAI113678) и III фаза (NAI114373). Однако уже установлено, что по эффективности внутривенная форма занамивира не превосходит осельтамивир.
Перамивир – противогриппозный препарат, избирательно ингибирующий нейраминидазу вирусов гриппа человека, а также потенциально активный в отношении нейраминидазы высокопатогенного вируса гриппа птиц A(H5N1). Химическая структура перамивира позволяет взаимодействовать с нейраминидазой вируса гриппа с большим сродством, чем осельтамивир. В лабораторных исследованиях у перамивира регистрировались меньшие значения ингибирующих концентраций по сравнению с другими ингибиторами нейраминидазы [18–20].
Результаты изучения эффективности перамивира в плацебоконтролируемых исследованиях у взрослых, как входящих, так и не входящих в группы риска, продемонстрировали, что введение препарата в дозах 300/600 мг/сут в течение одного – пяти дней значительно сокращает длительность клинических симптомов по сравнению с группой контроля. Средняя продолжительность клинических симптомов составила 68,6 часа (90% ДИ 30,0–82,7), у принимавших 300 мг/сут – 114,4 часа (90% ДИ 40,2–253,3), у получавших 600 мг/сут – 42,3 часа (90% ДИ 30,0–82,7). Побочные реакции зарегистрированы у 33,3% пациентов. Какие-либо серьезные клинические симптомы отсутствовали. При измерении концентрации препарата в крови не выявлено признаков его накопления и задержки выведения.
T. Hikita и соавт. изучали эффективность перамивира у 223 детей в возрасте до 18 лет. Средняя продолжительность лихорадки составила один день. Этот показатель существенно отличался от аналогичного показателя в группе сравнения – два дня на фоне применения занамивира (p = 0,02420). Побочных реакций не зарегистрировано, что позволило рекомендовать перамивир для использования в педиатрической практике [21]. Убедительные данные о безопасности препарата, в том числе у беременных и госпитализированных пациентов с тяжелыми формами гриппа, получавших постоянную заместительную почечную терапию и экстракорпоральную мембранную оксигенацию, позволили начать его практическое применение в Японии в 2010 г. (Rapicta), а затем в США и Южной Корее [22].
Ланинамивир (R-125489, или CS-8958) – одна из последних удачных разработок японских ученых, занимающихся поиском новых препаратов с антинейраминидазной активностью. Ланинамивир в отличие от представленных в настоящем обзоре препаратов обладает продолжительным действием: его однократное интраназальное введение на курс лечения подтверждено результатами клинических исследований в 2008–2009 гг. [23–25]. Эффективность ланинамивира сравнима с таковой других препаратов с антинейраминидазной активностью. Однако одним из его преимуществ является снижение риска инфицирования контактирующих лиц при прерывании или недостаточности курса других препаратов на фоне длительно протекающей инфекции, особенно вызванной вирусом гриппа A(h2N1)pdm09. Ланинамивир (инавир), в настоящее время производимый компанией Daiichi Sankyo Co., Ltd (Tokyo), в Японии разрешен для лечения с 2010 г., для профилактики – с 2012 г.
Эффективность препаратов с антинейраминидазной активностью напрямую зависит от чувствительности к ним циркулирующих штаммов вирусов гриппа. Резистентность штаммов может быть «приобретена» вирусами гриппа как на фоне проводимой терапии (клиническая), так и в период циркуляции в течение определенного периода времени с закреплением свойств в популяции (генотипическая и фенотипическая) [26]. Важными факторами, предупреждающими риск формирования резистентных штаммов, могут служить раннее назначение препаратов и адекватные терапевтические дозы.
В рамках международного сотрудничества с ВОЗ с 2009 г. Национальным центром по гриппу, функционирующим на базе Института вирусологии им. Д.И. Ивановского ФГБУ «ФНИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России, было протестировано 499 штаммов вирусов гриппа A(h2N1)pdm09, A(h4N2) и В. Только два штамма (0,4%) вируса гриппа A(h2N1)pdm09 проявили низкую активность к осельтамивиру. Один из них был выявлен у пациента с летальной пневмонией.
Аналогичные результаты получены и исследователями из США, Европы, Японии. В частности, E. Takashita и соавт. проанализировали данные международного мониторинга о чувствительности штаммов вирусов гриппа эпидемического сезона 2013–2014 гг. к осельтамивиру, занамивиру, перамивиру и ланинамивиру [27]. Только 172 (2,0%) из 10 641 изученных штаммов продемонстрировали существенное снижение ингибирования к одному из препаратов (чаще к осельтамивиру) и 0,3% – умеренное снижение. Определены и специфические замены аминокислот в нейраминидазах вирусов гриппа, ответственных за резистентность: A(h2N1)pdm09 – h375Y, A(h4N2) – E119V, линия B/Виктория – E117G и линия В/Ямагата – h373Y. Необходимо также учитывать, что осельтамивир и перамивир часто имеют одновременное снижение ингибирующей активности у одного и того же штамма в отличие от занамивира и ланинамивира, что позволяет применять последние в случае формирования резистентных штаммов на фоне проводимой терапии. Описана вспышка, вызванная резистентными к осельтамивиру штаммами вируса гриппа A(h2N1)pdm09, на о. Хоккайдо и их «занос» в Китай. Данные подтверждены результатами генетических исследований.
В 2014–2015 гг. частота штаммов вирусов гриппа с пониженной чувствительностью к препаратам с антинейраминидазной активностью была низкой – 1,9%, в 2015–2016 гг. – около 1,0%. Большинство штаммов были выделены у больных, получавших курс лечения осельтамивиром, или пациентов с иммунодепрессивными состояниями [28, 29].
Таким образом, учитывая низкую частоту штаммов с пониженной чувствительностью к препаратам с антинейраминидазной активностью, можно утверждать, что они остаются препаратами выбора в лечении и профилактике гриппозной инфекции. К практическому применению рекомендованы новые препараты, а также их формы. В 2016 г. в России зарегистрирован отечественный препарат с антинейраминидазной активностью – Номидес, активным веществом которого является осельтамивир.
Ингибиторы нейраминидазы в лечении гриппа у лиц с муковисцидозом — Jagannath, VA — 2016
Противовирусная терапия в лечении гриппа у людей с муковисцидозом.
Вопрос обзора
Мы искали доказательства по применению противовирусной терапии, направленной на лечение гриппа у лиц с муковисцидозом.
Актуальность
Муковисцидоз ‐ это наследственное угрожающее жизни состояние, поражающие многие системы организма. Лица, страдающие муковисцидозом, подвержены более высокому риску развития хронических заболеваний легких. Грипп может ухудшить течение заболевания, повышая риск развития пневмонии и вторичных легочных осложнений. Во время пандемии (эпидемии, протекающей на очень большой территории, выходящей за пределы одного или нескольких государств. и затрагивающей большое число людей), симптомы гриппа могут протекать тяжелее и чаще заканчиваться осложнениями. Тяжелые случаи пандемического гриппа встречались среди людей с хроническими состояниями, в том числе у лиц с муковисцидозом. Хотя нет никаких доказательств, что люди с муковисцидозом заражаются гриппом чаще, чем здоровые люди, воздействие на них может быть больше, а результат хуже, так как нижние дыхательные пути поражаются у таких пациентов чаще. Противовирусные препараты имеют важное значение в терапии гриппа и включают в себя ингибиторы нейраминидазы ‐ занамивир и осельтамивир. Эти препараты могут ограничить инфекцию и предотвратить дальнейшее распространение вируса.
Дата поиска
Доказательства актуальны на 02 ноября 2015.
Характеристика исследований
Мы не нашли каких‐либо исследований, рассматривающих применение ингибиторов нейраминидазы в лечении гриппа у лиц с муковисцидозом.
Основные результаты
Ограниченные данные из предыдущих исследований показали, что эти препараты могут быть эффективны у здоровых людей и могут быть полезны в популяциях с высоким риском заболевания при условии их рационального использования. Однако, мы не в состоянии ответить на вопрос о безопасности и эффективности применения ингибиторов нейраминидазы в лечении гриппа у людей с муковисцидозом.
Роль ингибиторов нейраминидазы в лечении и профилактика гриппа
Возбудители ОРЗ у детей а взрослые обычно считаются вирусами. Многие типы вирусов могут вызывать аналогичные симптомы ОРЗ. Среди них вирусы гриппа A и B и респираторно-синцитиальный вирус (RSV) считаются наиболее важными из-за тяжести заболевания после заражения и их высокой передаваемости в человеческая популяция [1]. Вирус гриппа типа C обычно не является серьезным заболеванием и обычно не рассматривается в обсуждении гриппа. инфекция [2].В этой статье обсуждение ограничено Только грипп A и B. Эти вирусы принадлежат к семейству вирусов ортомиксовирусов [3].
Грипп ежегодно поражает около 120 миллионов человек в США, Европе и Японии и является основной причиной заболеваемости и смертности. В периоды пандемий гриппа уровень инфицирования может быть еще выше. В Соединенных Штатах из примерно 20 миллионов случаев заболевания гриппом ежегодно до 40 000 Американцы умирают, более 400 000 госпитализированы.В результате экономическое бремя оценивается в 12 миллиардов долларов. В последние несколько лет были внедрены новые разработки в области профилактики, диагностики и лечения гриппа, которые изменят клиническую среду в новом тысячелетии.
Традиционные вакцинные подходы к профилактике проблематично из-за способности этих вирусов подвергаться антигенному сдвигу путем обмена геномными сегментами или подвергаясь антигенному дрейфу, состоящему из точечных мутаций в генах поверхностных гликопротеинов гемагглютинина (HA) и нейраминидазы (NA) в результате подверженной ошибкам вирусной полимеразы .Антигенный сдвиг наблюдается только у вирусов гриппа A и происходит, когда новый подтип HA или NA вводится из резервуара вируса гриппа животных в человеческую популяцию. Антигенный дрейф происходит при гриппе A и B в сайте связывания антитела и вокруг него. Следовательно, необходимо ежегодно обновлять данные о гриппе из-за ежегодного появления антигенных дрейфов. Например, для сезона 1999–2000 годов было рекомендовано, чтобы вакцины содержали вирус, подобный A / Sydney / 5/97 (h4N2), вирус, подобный A / Beijing / 262/95 (h2N1), и вирус, подобный вирусу h2N1. B / Beijing / 184/93-подобный вирус или B / shangdong / 7/97-подобный вирус.Однако в течение этого сезона клинически наблюдались значительная заболеваемость и смертность, что указывало на очевидные ограничения этого метода профилактики. В результате этих постоянных наблюдений другие методы профилактики и лечения были исследованы, а некоторые уже внедрены в практику. Самым последним прорывом в этом направлении стало введение ингибиторов нейраминидазы для лечения и профилактики инфекции гриппа.
Нейраминидаза — это поверхностный гликопротеин, состоящий из одиннадцать консервативных остатков [4], которые катализируют расщепление остатков сиаловой кислоты, концевых связанных с гликопротеинами и гликолипиды и играет важную роль в репликации вируса.Недавнее новое исследование продемонстрировало, что Tyr409 является наиболее критическим остатком для активности фермента, и что Asp149, Arg223, Glu275 и Arg374 также играют важную роль в ферментативном катализе [2]. Функция нейраминидазы имеет решающее значение для распространения вируса в новые клетки, и если активность фермента подавляется, вирусная инфекция прекращается [2, 5]. Также есть свидетельства того, что этот фермент играет некоторую роль во внедрении апоптоза в инфицированные клетки [6].
В настоящее время для клинического применения доступны два ингибитора нейраминидазы (НИ): занамивир и осельтамивир.В исследованиях фазы II (NAIB2005 и NAIB2008) преимущество было замечено на ранней стадии лечения (в течение 36 часов от начала заболевания). Вирусологические подисследования показали среднее снижение выделения вируса через 24 часа лечения на 1,5–2,0 log [10] 50% инфекционных доз тканевых культур по сравнению с плацебо, без повторного появления вируса после завершения терапии [7, 8]. В исследованиях фазы III среднее время облегчения основных симптомов было сокращено до 2,5 дней после лечения. Сообщалось о преимуществах лечения с точки зрения времени для возвращения к нормальной деятельности, снижения потребления парацетамола и снижения уровня влияния гриппа на сон, работу, досуг и рекреационную деятельность [9].
В испытаниях по профилактике статистически значимое снижение заболеваемости гриппом А было зарегистрировано при использовании ингаляционного занамивира в двойном слепом исследовании, в котором участвовали 1107 человек в двух университетских сообществах. [9, 10]. В этом исследовании, Занамивир был на 67% эффективен в профилактике лабораторно подтвержденного клинического гриппа и на 84% эффективен в профилактике лабораторно подтвержденных заболеваний с лихорадкой. Также внутривенно занамвир (600 мг два раза в день в течение 5 дней) применялся 4 часа. до интраназальной инокуляции инфекционными дозами вируса гриппа А удалось снизить частоту выделения вируса (0% против 100% в группе плацебо), сероконверсии (14% против 100% в группе плацебо), лихорадки (14% против 88% в плацебо), заболевания верхних дыхательных путей (0% против 100% в плацебо) и общей оценки симптомов (1% против 44% в плацебо) [11].Другое исследование показало, что вспышки гриппа A и B удалось предотвратить в домах престарелых [9].
Пероральное введение осельтамивира (GS4104) в двух рандомизированных исследованиях (1559 субъектов, принимавших 75 мг один или два раза в день) [12] снизило риск инфекции во время сезона гриппа с 4,8% в группе плацебо до 1,2% и 1,3% в группе лечения. группы. Защитные эффекты препарата составили 74% во всех исследовательских центрах вместе взятых и 84% в районах, где уровень заболеваемости гриппом был выше. Другое небольшое исследование пришло к аналогичным выводам [13].
Совместное введение NI с инактивированной трехвалентной вакциной против гриппа было исследовано в Англии. Было обнаружено, что он не оказывает отрицательного влияния на продукцию антигемагглютининовых антител в сыворотке [14]. Наконец, хотя борьба с гриппом кажется боксом с чемпионом в тяжелом весе, и велика вероятность, что вы в конечном итоге окажетесь на спине, но при надлежащих мерах предосторожности и разработке новых лекарств вы сможете избежать нокаута.
Ингибитор нейраминидазы — обзор
Основными лекарствами, используемыми в медицине для лечения вирусных инфекций гриппа, являются ингибиторы нейраминидазы, такие как осельтамивир и занамивир, а также трициклические амины амантадин и римантадин, которые ингибируют белок ионного канала M2, присутствующий в вирусы гриппа А (рис. 7-2).Только осельтамивир в значительной степени использовался для лечения мелких животных. Амантадин, который также оказывает антагонистическое действие на рецептор NMDA ( N- метил-d-аспартат), использовался для лечения остеоартрита у животных в сочетании с другими лекарствами. 34
Осельтамивир
Осельтамивир (Тамифлю) является пролекарством карбоксилата осельтамивира (GS4071), мощного ингибитора нейраминидазы вируса гриппа. Осельтамивир был разработан из-за плохой пероральной биодоступности занамивира, ингибитора нейраминидазы, структурно подобного GS4071.Нейраминидаза — это поверхностный гликопротеин вирусов гриппа A и B (см. Рис. 7-2). Вирусная нейраминидаза расщепляет остатки сиаловой кислоты на поверхности инфицированных клеток, что позволяет новым вирусным частицам высвобождаться из клеток-хозяев. Он также предотвращает агрегацию вирусных частиц после того, как они высвобождаются, и способствует распространению вируса через слизь дыхательных путей, расщепляя остатки сиаловой кислоты в муцине.
У людей и собак осельтамивир имеет высокую пероральную биодоступность. 35 Ферменты эстеразы в печени затем превращают осельтамивир в его активную форму, которая хорошо распределяется в большинстве жидкостей организма, включая поверхностные эпителиальные клетки в верхних и нижних дыхательных путях. Отмена препарата зависит от почечной экскреции. Препарат хорошо переносится людьми, при этом наиболее частыми побочными эффектами являются желудочно-кишечные симптомы.
Распространенность устойчивости к осельтамивиру среди изолятов вируса гриппа, как правило, низкая (<5%).Высокий уровень устойчивости является результатом мутаций вирусной нейраминидазы. Ингибиторы нейраминидазы могут сыграть решающую роль в предотвращении смертности при пандемиях вируса гриппа человека, поэтому важны стратегии, минимизирующие отбор устойчивых мутантов. Центры по контролю и профилактике заболеваний рекомендуют уделять первоочередное внимание противовирусному лечению пациентам-людям, подверженным риску осложнений гриппа, таким как очень молодые и очень старые. 36
Осельтамивир использовался для лечения парвовирусного энтерита собак (CPV) у щенков, с отдельными сообщениями об улучшении результатов.Единственное проспективное рандомизированное, замаскированное, плацебо-контролируемое исследование с участием 35 собак с энтеритом, вызванным CPV, показало, что у собак, получавших осельтамивир (2 мг / кг перорально каждые 12 часов), не наблюдалось значительного падения количества лейкоцитов в крови, тогда как у нелеченных собак наблюдалось значительное снижение в их количестве лейкоцитов в первые 5 дней госпитализации. 37 Обработанные собаки также прибавили в весе во время госпитализации, тогда как необработанные собаки похудели. Однако не было разницы во времени госпитализации, необходимом лечении, клинических показателях, заболеваемости или смертности между двумя группами, а количество собак в каждой группе было небольшим.Существенных побочных эффектов препарата не наблюдалось, но осельтамивир вводили в разведении 1: 1 с водой, чтобы уменьшить реакцию на вкус препарата и рвоту вскоре после приема препарата. Авторы признали, что существуют потенциальные опасения, связанные с назначением перорального препарата собакам с энтеритом, с вариабельностью всасывания препарата.
Поскольку CPV не содержит нейраминидазы, было выдвинуто предположение, что осельтамивир вместо этого может действовать на нейраминидазы бактерий, которые обычно ответственны за вторичные бактериальные инфекции при энтерите CPV, прежде всего желудочно-кишечного тракта.Роль бактериальных нейраминидаз в патогенезе кишечных бактериальных инфекций и бактериальной транслокации неизвестна. Бактериальные ферменты нейраминидазы могут играть роль в образовании биопленок и помогать бактериям проникать в муциновые слои дыхательных путей. 38 Было высказано предположение, что кишечные бактерии могут использовать ферменты нейраминидазы для расщепления остатков сиаловой кислоты на эпителиальных клетках желудочно-кишечного тракта, что открывает участки рецепторов для прикрепления бактерий.
Основной проблемой, связанной с лечением энтерита CPV с помощью осельтамивира, является возможность отбора устойчивых мутантов среди вирусов гриппа, если препарат широко используется в ветеринарных клиниках.Учитывая ограничения на использование этого препарата для лечения инфекций, вызванных вирусом гриппа человека, необходимы дальнейшие исследования, прежде чем можно будет рекомендовать использование осельтамивира для лечения энтерита, вызванного CPV.
Ингибирование нейраминидазы тритерпеноидами Ganoderma и значение для дизайна ингибитора нейраминидазы
Соединения и подтипы NA
Тритерпеноиды, выделенные из G. lingzhi , были приобретены у двух коммерческих компаний. Соединения 1, 3–7, 10, 14 и 21–31 (чистота ≥ 97%) были приобретены в Chemfaces (Ухань, Хубэй, Китай).Соединения 2, 8, 9, 11–13 и 15–20 (чистота = 98%) были приобретены в компании Quality Phytochemicals, LLC (Ист-Брансуик, Нью-Джерси, США). Все соединения растворяли в ДМСО. Рекомбинантные НА из пяти подтипов вируса гриппа A были приобретены из коммерческого источника (Sino Biology Inc., Пекин, Китай). Это NA (A / California / 04/2009 / (h2N1)), NA (A / California / 04/2009 (h2N1) (N295S)), NA (A / Babol / 36/2005 (h4N2) (E119V)). , NA (A / Hubei / 1/2011 (H5N1) и NA (A / Hangzhou / 1/2013 (H7N9)).
Анализ ингибирования NA
Модифицированный анализ ингибирования NA проводили согласно инструкциям производителя с NA -Набор для анализа нейраминидазы гриппа гриппа (Life Technologies, Карлсбад, Калифорния, США).Вкратце, в лунке черного 96-луночного планшета 1 мкл образца в ДМСО смешивали с 24 мкл 1x буфера для анализа и 25 мкл 300 нг / мл NA, а затем инкубировали при 37 ° C в течение 20 минут при встряхивании. Затем добавляли флуорогенный субстрат (50 мкл 50 мкМ 4-метилумбеллиферил- N -ацетилнейраминовой кислоты (4MUNANA)) и планшет инкубировали при 37 ° C в течение 60 мин при встряхивании. Затем реакцию останавливали добавлением 100 мкл 0,2 М Na 2 CO 3 . Флуоресценцию измеряли при длине волны возбуждения 355 нм и длине волны испускания 460 нм.Относительные единицы флуоресценции (RFU) были получены путем вычитания фонового значения, а степень ингибирования (IR) была рассчитана по следующей формуле: IR (%) = (1-RFU образец / RFU DMSO ) × 100. Разница Степень ингибирования между подтипами NA определяли с помощью парного знакового рангового теста Вилкоксона в SPSS 13.0 (SPSS, Inc., Чикаго, США). Половинную максимальную ингибирующую концентрацию (IC 50 ) рассчитывали с использованием пробит-регрессии в SPSS 13.0.
Анализ цитотоксичности
Цитотоксичность тритерпеноидов Ganoderma против линии клеток рака молочной железы MCF7 (Riken Cell Bank, Ибараки, Япония) измеряли с помощью реагента для пролиферации клеток WST-1 (Roche, Базель, Швейцария).Вкратце, конфлюэнтные клетки MCF7 в 96-луночных планшетах обрабатывали тестируемыми образцами в течение 72 часов. Затем в каждую лунку добавляли реагент WST-1 (10 мкл). После 2 ч инкубации краситель формазан количественно определяли по поглощению при 450 нм на микропланшетном ридере (Biotek-ELX800, BioTek, Winooski, VT, USA).
Исследование взаимосвязи структура-активность (SAR)
Тритерпеноиды были разделены на три группы в зависимости от их основной структуры. Основная цепь A имеет две двойные связи (Δ 7,8 , Δ 9,11 ) в тетрациклическом кольце и ответвление с карбоксильной группой.Основная цепь B имеет одну двойную связь (Δ 8,9 ) и ответвление с карбоксильной группой. Основная цепь C имеет такую же двойную связь (Δ 7,8 , Δ 9,11 ) в тетрациклическом кольце, что и основная цепь A, но не имеет карбоксильной группы на ответвлении. Сравнивались структуры тритерпеноидов и их активность против NA (h2N1) или NA (H5N1).
In silico стыковка и анализ взаимодействияТритерпеноиды были стыкованы с кристаллическими структурами нейраминидазы h2N1 (N1, код PDB: 3TI6) и нейраминидазы H5N1 (N1, код PDB: 2HU0), полученных из банка данных белков (PDB). , www.rcsb.org), используя программное обеспечение CLC Drug Discovery Workbench (версия 1.5, CLC Bio, Бостон, Массачусетс, США). ChemDraw Ultra 8.0 (CambridgeSoft, Кембридж, Массачусетс, США) впервые был использован для создания двумерных структур тритерпеноидов. Затем трехмерные координаты были сгенерированы программой Balloon (http://users.abo.fi/mivainio/balloon/) 38 . Для стыковки была выбрана конформация с наименьшей энергией для каждого соединения. Для приготовления белков из исходных файлов структуры NA удаляли воду, лиганды и субъединицы.Перед установкой цели для стыковки потенциальные карманы для привязки были определены с помощью функции «Найти карманы для привязки». Предсказанный карман связывания, который включает активный сайт NA, был выбран в качестве центра сайта связывания, который имел радиус 13 Å. Параметр числа взаимодействий для каждого лиганда был установлен на 100. Во время стыковки конформация лиганда изменялась посредством вращения вокруг гибких связей, в то время как белок удерживался как жесткая структура. После стыковки для каждого лиганда возвращался только режим связывания с наилучшей оценкой.Алгоритм PLANTS PLP использовался для оценки стыковки 39 . Аминокислотные остатки, взаимодействующие с тритерпеноидами, и аффинности связывания были предсказаны на основании оценки стыковки, водородных связей и гидрофобных взаимодействий.
Чтобы наглядно показать взаимодействие между тритерпеноидами и NA, программа LigPlot + v1.4.5 (EMBL-EBI, Кембридж, Великобритания) была использована для создания схематических двумерных представлений комплексов NA-тритерпеноид, полученных при стыковке. с помощью CLC Drug Discovery Workbench.Множественное сопоставление последовательностей подтипов NA проводили с помощью CLC Drug Discovery Workbench. Последовательности NA, включая NA (h2N1, PDB 3TI6), NA (h4N2, E119V, PDB 4GZP), NA (H5N1, PDB 2HU0) и NA (H7N9, PDB 4MWQ), полученные из PDB. Согласно результату стыковки, задействованные остатки для взаимодействия между ганодеровой кислотой T-Q и НА были обозначены цветом. Красный цвет указывает на остатки водородной связи, а зеленый цвет указывает на гидрофобные остатки.
Определение режима ингибирования
Анализ кинетики фермента выполняли в присутствии активных тритерпеноидов для определения их режима ингибирования.Активность NA (H5N1) с различными концентрациями субстрата измеряли непрерывно в присутствии серийных концентраций ганодеровой кислоты T-Q с использованием протокола анализа ингибирования NA in vitro , описанного выше. Строили графики Лайнуивера-Берка и рассчитывали кинетические параметры, используя опцию Exploratory Enzyme Kinetics в SigmaPlot 12.3 (Systat Software Inc., Сан-Хосе, Калифорния, США).
Ингибиторы нейраминидазы | Лекарства, безрецептурные препараты и травы
О медицинских препаратах и болезнях
Клинический справочникMedscape — это самый авторитетный и доступный медицинский справочник для врачей и медицинских работников, доступный в Интернете и на всех основных мобильных устройствах.Весь контент бесплатный.
Клиническая информация представляет собой опыт и практические знания ведущих врачей и фармацевтов из ведущих академических медицинских центров США и всего мира.
Темы являются всеобъемлющими и охватывают более 30 медицинских специальностей, включая:
Болезни и состоянияБолее 6000 научно обоснованных и проверенных врачами статей о заболеваниях и состояниях организованы для быстрого и исчерпывающего ответа на клинические вопросы и предоставления подробной информации в поддержку диагностики, лечения и принятия других клинических решений.Темы богато иллюстрированы более чем 40 000 клинических фотографий, видео, диаграмм и рентгенографических изображений.
ПроцедурыБолее 1000 статей о клинических процедурах содержат четкие пошаговые инструкции и включают обучающие видеоролики и изображения, позволяющие клиницистам освоить новейшие методы или улучшить свои навыки в процедурах, которые они выполняли ранее.
АнатомияБолее 100 статей по анатомии содержат клинические изображения и схемы основных систем и органов человеческого тела.Статьи помогают понять анатомию, связанную с лечением определенных состояний и выполнением процедур. Они также могут облегчить беседы между врачом и пациентом.
Монографии по лекарствамПредоставлено более 7100 монографий по рецептурным и безрецептурным лекарствам, а также по соответствующим фирменным лекарствам, травам и добавкам. Также включены изображения наркотиков.
Средство проверки взаимодействия с наркотикамиНаша программа проверки взаимодействия с лекарствами обеспечивает быстрый доступ к десяткам тысяч взаимодействий между фирменными и генерическими лекарствами, лекарствами, отпускаемыми без рецепта, и добавками.Относитесь к умеренным взаимодействиям с серьезными противопоказаниями для одновременного приема до 30 лекарств, трав и добавок.
Формулярная информацияПолучите доступ к справочной информации по лекарствам в рамках медицинского плана при поиске конкретного лекарства и сэкономьте время и силы для вас и вашего пациента. Выберите из нашего полного списка из более чем 1800 планов страхования во всех 50 штатах США. Настройте свою учетную запись Medscape с учетом планов медицинского страхования, которые вы принимаете, чтобы необходимая вам информация сохранялась и была готова каждый раз, когда вы ищите лекарство на нашем сайте или в приложении Medscape.Легко сравнивайте статус уровня препаратов одного класса при выборе альтернативного препарата для вашего пациента.
Медицинские калькуляторыMedscape Reference содержит 129 медицинских калькуляторов, охватывающих формулы, весы и классификации. Кроме того, в нашем справочнике по лекарствам есть более 600 монографий по лекарственным препаратам, в которых есть встроенные калькуляторы дозирования.
Коллекции изображенийСотни слайд-шоу с богатыми изображениями визуально привлекают и бросают вызов читателям, расширяя их знания как об общих, так и о необычных заболеваниях, презентациях клинических случаев и текущих противоречиях в медицине.
MEDLINEЩелкните ссылки по темам о лекарствах и заболеваниях в нашем клиническом справочнике, чтобы просмотреть клинические данные в MEDLINE. Кроме того, поищите в базе данных MEDLINE журнальные статьи.
Medscape — это ведущее онлайн-направление для медицинских работников, ищущих клиническую информацию. В дополнение к клиническим справочным инструментам Medscape предлагает:
Новости медицины Узнать большеДополнительное медицинское образование Узнать больше
Характеристика изолятов вируса гриппа, устойчивых к ингибиторам нейраминидазы, от пациентов с ослабленным иммунитетом в Республике Корея | Журнал вирусологии
Сбор клинических образцов
Образцы мазков из ротоглотки были собраны у пациентов с гриппоподобным заболеванием через КИНРЕСС и обработаны в национальной стандартной лаборатории.Тампоны хранили в Viral Transport Media (BD, Сан-Хосе, Калифорния, США) до дальнейшего анализа.
Экстракция вирусной РНК
Вирусная РНК экстрагировалась из 140 мкл среды для образца с использованием мини-набора для вирусной РНК QIAamp (Qiagen, Hilden, Германия) в соответствии с инструкциями производителя.
Одностадийная мультиплексная полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией в реальном времени (ОТ-ПЦР)
ОТ-ПЦР проводили с использованием системы Agpath ID One-step RT-PCR (Applied Biosystems, Foster City, CA, USA) [10].В таблице 1 перечислены мультиплексные (A / B / IPC и h2 / h4 / IPC) наборы праймеров и зондов Taq-Man. Реакционная смесь объемом 20 мкл содержала 5 мкл матрицы РНК, 590 нМ праймеров, 140 нМ зонд, 10 мкл 2х реакционного буфера, 0,8 мкл смеси ферментов и воду, свободную от РНКазы. ОТ-ПЦР выполняли на приборе ABI 7500Fast (Applied Biosystems) в условиях термоциклера для обратной транскрипции (50 ° C, 30 мин), активации ДНК-Taq-полимеразы горячего старта (95 ° C, 10 мин) с последующими 40 циклами денатурации. (95 ° C, 15 с) и отжиг / удлинение (55 ° C, 30 с).Сбор данных и анализ ПЦР в реальном времени выполняли с использованием программного обеспечения SDS версии 1.4 (Applied Biosystems).
Таблица 1 Информация о последовательности праймера и зонда для определения типа (A / B) и подтипа (h2 / h4) вируса гриппаВыделение вируса в клеточных линиях MDCK
Почки собак Madin-Darby (MDCK, American Type Culture Collection, Manassas , VA, USA) клетки высевали с концентрацией 10 5 / мл в колбы T25 с модифицированной Дульбекко средой Eagle (Hyclone, Logan, UT, USA), содержащей 10% фетальной телячьей сыворотки (Hyclone) и 1% пенициллин-стрептомицин (Sigma, Санкт-ПетербургLouis, MO, USA) в конечном объеме 5 мл и инкубировали при 37 ° C в увлажненной атмосфере с 5% CO 2 в течение 48 часов. Когда клетки достигли 90% слияния, культуральную среду выбросили, и клетки промыли три раза теплым физиологическим раствором с фосфатным буфером. Затем 0,2 мл клинического образца добавляли в колбу, чтобы позволить посевному материалу адсорбироваться (37 ° C, 60 мин). В колбу добавляли среду (5 мл), содержащую 2 мкл / мл TPCK-трипсина. Культуру ежедневно наблюдали на предмет цитопатических и морфологических изменений с помощью инвертированного светового микроскопа.Супернатант культуры собирали, когда 75–100% инфицированных клеток проявляли цитопатический эффект, и хранили при -70 ° C [11]. Наконец, были изолированы вирусы A / Korea / S0002 / 2019 и A / Korea / S0003 / 2019 A (h2N1) pdm09.
Секвенирование гемагглютинина (HA) и нейраминидазы (NA)
Вирусная РНК была выделена из образцов ротоглоточных мазков и их изолятов с использованием мини-набора QIAamp Viral RNA Mini (Qiagen) в соответствии с инструкциями производителя. Для получения кДНК проводили обратную транскрипцию с использованием праймера U12, затем гены HA и NA амплифицировали со специфическими праймерами [12].Продукты ПЦР очищали с использованием набора для очистки QIAquick ™ PCR Purification Kit (Qiagen) в соответствии с инструкциями производителя и подвергали прямому секвенированию с использованием набора Big Dye Terminator V.3.0 Cycle Sequencing Ready Reaction Kit (Applied Biosystems) вместе с праймерами для каждого фрагмента ПЦР ( Таблица 2) на автоматическом секвенаторе ABI 3130xl Genetic Analyzer (Applied Biosystems). Нуклеотидные последовательности редактировали, собирали и выравнивали с использованием программного обеспечения MEGA X 10.1 (https://www.megasoftware.net/).Полные последовательности HA (GISAID: EPI1602907 и EPI1602905) и NA (GISAID: EPI1602908 и EPI1602906) были получены из вирусов 2 A (h2N1) pdm09.
Таблица 2 Праймеры для секвенирования для HA и NA вируса A (h2N1) pdm09Генетическая характеристика
Генетический скрининг лекарственной устойчивости в гене NA и мутационный анализ генов HA и NA проводили с использованием Flusurver (https: // flusurver.bii.a-star.edu.sg/), последнее обновление — 26 июля 2019 г. Филогении были реконструированы с использованием метода объединения соседей и 1000 раз загружены с помощью MEGA X 10.1 с использованием HA- или NA-выровненных последовательностей ДНК эталонной вакцины A (h2N1) pdm09 [13] и других изолятов из Республики Корея.
Анализ ингибирования NA
Анализ ингибирования нейраминидазы на основе флуоресценции проводили с использованием набора NA-Fluor ™ Influenza Neuraminidase Assay Kit (Applied Biosystems) в соответствии с инструкциями производителя. Восприимчивость вирусов гриппа к NAI была охарактеризована с использованием осельтамивира, занамивира и перамивира в концентрациях, которые подавляли активность NA на 50% (IC 50 ), как описано ранее [14].Согласно определению ВОЗ, у вирусов гриппа A с нормальным, сниженным и сильно сниженным ингибированием активности NA наблюдается <10-кратное, 10-100-кратное и ≥ 100-кратное увеличение IC 50 , соответственно; последние считаются клинически устойчивыми [15].
Анализ ингибирования гемагглютинации (HI)
Анализы проводили в соответствии со стандартными методами [16]. Четыре единицы НА / 25 мкл вируса A (h2N1) pdm09 тестировали с использованием 0,5% суспензии эритроцитов индейки. Титры HI были обратными максимальным разведениям сывороток, которые ингибировали гемагглютинацию.Постинфекционные антисыворотки хорьков против вакцинных вирусов 18–19 и 19–20 обрабатывали ферментом, разрушающим рецепторы (Denka Seiken, Tokyo, Japan).
Ингибиторы нейраминидазы для профилактики и лечения гриппа у взрослых и детей — Jefferson, T — 2014
Нормативная информация об исследованиях осельтамивира (Тамифлю) и занамивира (Реленза) при гриппе у взрослых и детей
Осельтамивир и занамивир были накоплены в во многих странах для лечения и профилактики сезонного и пандемического гриппа до того, как вакцина против гриппа, соответствующая циркулирующему вирусу, станет доступной.Осельтамивир классифицируется Всемирной организацией здравоохранения как основное лекарство.
Как подходили к этому обзору
Мы обновили и объединили наши обзоры по противовирусным препаратам занамивир и осельтамивир от гриппа у взрослых и детей на основе отчетов производителей регулирующим органам (отчеты о клинических исследованиях) и регулирующих органов ‘ Комментарии. Мы назвали эти комментарии и отчеты «нормативной информацией». Отчеты о клинических исследованиях представляют собой неопубликованные, обширные документы с очень подробной информацией об исследованиях, которые легли в основу утверждения на рынке.Они включают протоколы, методы и результаты. Отчеты о клинических исследованиях до сих пор были конфиденциальными и доступны только производителям и регулирующим органам.
Почему мы выбрали этот подход
В предыдущих версиях этого обзора мы выявили нерешенные несоответствия в данных, представленных в опубликованных отчетах об испытаниях, и существенную предвзятость публикации. Как следствие, мы решили не использовать данные из журнальных статей, а включили документы, созданные в процессе лицензирования.Мы получили такие данные из Великобритании, США, Европейского агентства по лекарственным средствам (EMA), японских регулирующих органов и отчеты о клинических исследованиях от производителей (после длительной кампании в СМИ). Это позволило нам проверить информацию рандомизированных плацебо-контролируемых испытаний на взрослых и детях с подтвержденным или предполагаемым контактом с естественным гриппом.
Основываясь на нашей оценке нормативных документов (более 160 000 страниц), мы пришли к выводу, что были существенные проблемы с дизайном, проведением, отчетностью и доступностью информации по многим испытаниям.
Что мы обнаружили
В этом обзоре мы использовали данные 46 исследований (20 исследований осельтамивира и 26 исследований занамивира). Мы выявили проблемы в дизайне многих включенных нами исследований, что влияет на нашу уверенность в их результатах. Мы обнаружили, что оба препарата сокращают продолжительность симптомов гриппоподобного заболевания (неподтвержденный грипп или «грипп») менее чем на сутки. Осельтамивир не повлиял на количество госпитализаций, согласно данным всех людей, участвовавших в испытаниях лечения осельтамивиром.В исследованиях занамивира такой исход не зафиксирован. О влиянии на пневмонию и других осложнениях гриппа, таких как бронхит, инфекция среднего уха (средний отит) и синусит, сообщалось недостоверно, как показано в форме отчета о болезни в материалах исследования. Некоторые формы показали ограничения в диагностических критериях пневмонии. В комментариях к нормативным требованиям были отмечены проблемы с отсутствием карточек дневников наблюдения у участников. У детей с астмой не было явного влияния на время до первого облегчения симптомов.
Профилактические исследования показали, что осельтамивир и занамивир снижают риск симптоматического гриппа у отдельных лиц и домашних хозяйств. Не было доказательств воздействия на бессимптомный грипп или на гриппоподобное заболевание, не связанное с гриппом, но проблемы с проведением испытаний не позволяют сделать окончательный вывод.
Использование осельтамивира было связано с тошнотой, рвотой, головными болями, почечными и психическими расстройствами; последние три случая использовались для предотвращения гриппа (профилактики). Его влияние на сердце неясно: оно может уменьшить сердечные симптомы, но может вызвать серьезные проблемы с сердечным ритмом.В исследованиях лечения занамивиром у взрослых не было выявлено повышенного риска нежелательных явлений, о которых сообщалось. Доказательства возможного вреда, связанного с лечением детей занамивиром, немногочисленны.
Согласие с другими выводами
Отсутствие убедительных доказательств, демонстрирующих влияние на осложнения, согласуется с консервативными выводами по обоим препаратам, сделанными Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA). FDA разрешило только заявления об эффективности обоих препаратов для профилактики и лечения симптомов гриппа, но не для других эффектов (включая прекращение передачи вируса гриппа от человека к человеку или профилактику пневмонии).FDA охарактеризовало эффективность обоих препаратов как «скромную».
Механизм действия для положительных эффектов
Все эти данные свидетельствуют о том, что низкий иммунный ответ с низким уровнем провоспалительных цитокинов, который индуцируется действием карбоксилата осельтамивира, может уменьшить симптомы гриппа, не связанные с ингибированием. репликации вируса гриппа. Потенциальный гипотермический или жаропонижающий эффект осельтамивира как депрессанта центральной нервной системы также может способствовать очевидному уменьшению симптомов у хозяина.Заявления о способности осельтамивира прерывать передачу вируса и уменьшать осложнения не подтверждаются какими-либо данными, к которым мы имели доступ.
Механизм действия, предложенный продуцентами (специфичный для вируса гриппа), не соответствует клиническим данным, которые предполагают мультисистемное и центральное действие.
Ингибиторы нейраминидазы для профилактики и лечения гриппа у детей
Грипп (настоящий грипп) — это инфекция дыхательных путей, вызываемая вирусами группы гриппа.Грипп чаще всего возникает в зимние месяцы и может вызывать такие симптомы, как жар, кашель, боль в горле, головная боль, боли в мышцах и усталость. Обычно они проходят самостоятельно, но могут сохраняться в течение одной-двух недель. Наиболее частыми осложнениями гриппа являются вторичные бактериальные инфекции, включая средний отит (инфекции уха) и пневмонию. Инфекция гриппа также очень заразна и передается от человека к человеку воздушно-капельным путем, когда инфицированный человек кашляет или чихает.
В этом обновлении дается обзор данных рандомизированного контролируемого исследования класса препаратов, называемых ингибиторами нейраминидазы, для лечения и профилактики гриппа у детей. Ингибиторы нейраминидазы работают против гриппа, предотвращая высвобождение вирусов из инфицированных клеток и последующее заражение других клеток. Осельтамивир (Тамифлю), пероральный препарат, и занамивир (Реленза), ингаляционный препарат, в настоящее время лицензированы, в то время как ланинамивир проходит фазу III клинических испытаний.Ингибиторы нейраминидазы обычно назначают пациентам с гриппоподобными симптомами во время эпидемических периодов для уменьшения симптомов или предотвращения распространения вируса.
Мы включили шесть клинических испытаний лечения с участием 1906 детей с клиническим подозрением на грипп и 450 детей с гриппом, диагностированным с помощью экспресс-теста на грипп. Из этих 2356 детей у 1255 была подтверждена инфекция гриппа, подтвержденная лабораторными исследованиями. Мы также включили три испытания ингибиторов нейраминидазы для профилактики гриппа, в которых участвовали 863 ребенка, подвергшиеся воздействию гриппа.
Этот обзор показал, что лечение ингибиторами нейраминидазы было связано только с умеренной клинической пользой у детей с доказанным гриппом. Лечение осельтамивиром или занамивиром сократило продолжительность болезни у здоровых детей примерно на один день. Одно исследование продемонстрировало, что новый ингибитор нейраминидазы ланинамивир сокращает продолжительность заболевания почти на три дня у детей с устойчивым к осельтамивиру гриппом. Эффект ингибиторов нейраминидазы в предотвращении передачи гриппа также был умеренным; Чтобы предотвратить еще один случай, потребуется лечение 13 детей.Ингибиторы нейраминидазы обычно хорошо переносятся, но на каждые 17 детей, получавших осельтамивир, будет один дополнительный случай рвоты.