Имплантация для чайников – Имплантация для «чайников» | Имплантариум

Имплантация для чайников. Введение | Имплантариум

3 года назад я начал сам устанавливать имплантаты, до этого, в течение почти 8 лет, проработав ортопедом в загруженной «имплантологической» клинике. Казалось бы, несколько тысяч установленных реставраций на имплантатах и много раз виденные операции давали мне хорошую фору для вхождения в мир хирургической имплантологии. В действительности, это так… и не совсем так. Сама по себе операция установки дентального импланатата не является технически сложной. Если с чем-то сравнивать, то это не сложнее удаления полуретинированной 8-ки на нижней челюсти и в 10 раз проще чем эндолечение скажем, премоляра верхней челюсти. Но если просто установить имплантат в кости не проблема, то установить его в правильной ортопедической позиции, окруженным достаточным объемом костной ткани и прикрепленной десны – это задача уже не такая простая. Дальше начинаются нюансы.

Уверен, что освоить установку имплантатов на базовом уровне и успешно решать до 80% проблем адентии способен любой врач-стоматолог, т.е. любой «чайник». Главное — помнить основы хирургической стоматологии, пройти какие-нибудь курсы с возможностью «покрутить» имплантаты на хрюшках, почитать несколько книжек (коснемся отдельно) и иметь в виду, что дентальная имплантология — очень молодой раздел стоматологии и основы ее создаются сегодня – здесь и сейчас. Существует всего 2 аксиомы. Помнить и знать 2-ю обязательно всем.

Аксиома первая – Любые титановые шурупы с большой вероятностью успешно интегрируются в кости!

Это явление впервые описал и изучил Per-Ingvar Brånemark

На картинке остеобласт на поверхности титанового имплантата Они все приживаются ОДИНАКОВО!
Т.е. ХОРОШО!

Аксиома вторая, которая важнее первой!
Имплантат — это апикальное продолжение реставрационной конструкции, запланированной с точки зрения ортопедии, поэтому его позиция должна быть ориентирована на протез.

Belser U., Mericske-Stern R., Bernard J.P., Taylor T.D., Clinical Oral Implants Research 11, 2000: 126-145

На сегодняшний день, наиболее популярным является сплав титана 4 типа (grade IV), а обработка поверхности имплантата — SLA ( отпескоструенная крупным песком и протравленная). Тут, правда, есть неувязочка, т.к. SLA это © Straumann, но сути это не меняет. Кстати, пескоструят не только оксидом алюминия, но и гидроксиапатитом и еще чем-то – нам важен результат,, а выглядит все одинаково.

Так выглядит SLA на СЭМ А так кость вокруг интегрированного имплантата

В РФ, на данный момент, зарегистрировано почти 500 имплантологических систем и упоминать все я не буду, при всем моем уважении . Речь пойдет лишь о наиболее популярных и более или менее известных мне имплантационных системах с внутренним соединением имплантат- абатмент. Об этом читайте в следующей статье.

implantarium.ru

«10 заповедей» начинающего имплантолога | Имплантариум

Начинающему имплантологу сначала лучше брать несложные хирургические случаи.

Существует прекрасный интерактивный инструмент для определения сложности имплантологического случая SAC (straightforward, advanced, complex) classification, разработанный ITI и доступный на сайте iti.org для членов организации на английском языке. Учитывая то, что не все могут воспользоваться данным инструментом, привожу здесь более простой протокол.

Рекомендации доктора Paul Goodman, взятые из его великолепной ветки на DT., помогут Вам в выборе.

ПРОСТОЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ ИМПЛАНТОЛОГИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ по Гудману:

• Периапекальная ренгенограмма показыват 12мм до ближайшей анатомической структуры: нижнечелюстного нерва, ментального отверстия, гайморовой или полости носа.
• Горизонтальная ширина гребня в месте имплантации, замеренная пародонтальным зондом, 8мм или больше.
• Удаление зуба в месте имплантации прошло не раньше, чем 3 месяца назад.
• Пациент способен широко открывать рот.
• Пациент не принимает никаких препаратов, нарушающих свертываемость крови.
• Пациент, которого Вы уже успешно лечили в прошлом (благожелательность и доверие).
• Как минимум 10мм — расстояние между беззубым гребнем и буграми антагонистов.
• Достаточное количество прикрепленной десны (в общем, отсутствие подвижной слизистой на гребне).
• Отсутствие язычного поднутрения на челюсти при пальпации подъязычной области в проекции нижних шестерок.
• Единственные размеры имплантатов, которые ВЫ можете использовать – это 4-5мм в диаметре и 10 мм в длину. Ни толще, ни уже, ни короче, ни длиннее. Если все 10 пунктов подходят под Ваш случай – Вы можете смело браться за дело. Таких случаев больше половины. Если хоть один пункт не соблюдается, лучше отправить пациента к специалисту-имплантологу.

От себя лишь замечу, что данные рекомендации даны американским врачам-стоматологам общей практики, планирующим лечение по орто и периапекальным снимкам. Надо иметь в виду, что КТ в США это 400-800 долларов, а у нас 100, поэтому не стоит экономить.

Я абсолютно согласен, что имплантаты длиннее 10 мм не нужны, но насчет диаметров, имхо 4-5мм толстовато. Думается, что можно ограничить диаметры размерами 3,7 – 4,5 мм – этого вполне достаточно в большинстве случаев.

Не стоит начинать с верхних 6-ти центральных зубов – имплантация в этой области НИКОГДА не является простой задачей.

И еще, Вы должны внимательно изучить технические характеристики и все размеры имплантатов и фрез, которые Вы будете использовать. Все размеры и последовательности нужно ПОМНИТЬ!. В общем, как говаривал мой старшина: мат.часть изучать — не яйца чесать, удовольствия мало, зато нервы бережет.

Считать миллиметры придется все время и на этапе планирования, и во время операции. Далее Вы поймете, почему это важно.

Например, в MIS фрезы длиннее, чем имплантат – это хорошо видно на картинке. А также, наружный диаметр имплантата больше, чем обозначено на маркировке. Это не недостаток системы, это технические нюансы, которые оператор ОБЯЗАН знать, а для этого ДОЛЖЕН учить мат.часть.

 

Еще пример, тело имплантата с платформой 3,5мм в Биогоризонте имеет диаметр 3,8 мм, а еще у 3.8 и 4.6 — шестигранники одинаковые. Это значит , что все ортопедические компоненты совместимы. Ну, и так далее. Нюансы есть у любой системы.

implantarium.ru

Какие бывают имплантаты | Имплантариум

И так, вы проучились, прочитали книжки и пролистали форум и встал вопрос выбора системы. Какую выбрать? Ответ простой — для начала ту, что проще. Второй критерий — цена.

Цилиндрическое соединение – самое распространённое и простое. Дизайн внутреннего сечения разнообразен: лепестки, треугольники, шестигранники, восьмигранники, 12-ти гранники. Системы, как правило, удобны и просты, а поэтому наиболее популярны. Краевая резорбция до 1 мм в первый год и 0,08 мм в последующие годы – часто (не страшно, хорошо описано, но некоторых коллег напрягает).- кстати этот недостаток характерен для всех систем в этой группе, кроме, Straumann и, пожалуй, 3I.

Типичные представители расположены по мере удешевления:

Biomet 3I

— превосходная система, удобная, простая в использовании, высокое качество всех компонентов. Именно 3I начала эру переключения платформ, хотя это уже исторический анекдот. Недостатки : ДОРОГАЯ . У нас пока не лучший склад – не всегда есть все, что нужно.

Nobel Biocare (Replace треугольник-чебурашка и Active шестигранник)

– отличная система, с которой, в начале 90-х, усилиями Чикагского центра, началась Эра массовой имплантологии в России. Простая хирургически и ортопедически, предсказуемая, хороший склад. Недостатки – дорогая.

XiVE

– Прекрасная система. Классический шестигранник. Относительно простая, позволяющая получать приличные результаты операторам разных уровней, хороший склад. Превосходная информационная поддержка. Недостаток — Дороговато.

Biohorisons

— Великолепная система. Простая, удобная, предсказуемая. Благодаря покрытию шейки Lazer Lock позволяет добиваться отличных эстетических результатов даже неопытным пользователям. Хороший склад. Прекрасная информационная поддержка. Лучшая (пока) у нас система в соотношении цена-качество.

AlfaBio, MIS, Adin

— очень популярны. Недорогие израильские системы, для многих они стали «учебными», а многие научившись, так и работают на них и прекрасно себя чувствуют. Просты, удобны, прекрасная информационная поддержка. Со складом ни то что нет проблем, а скорее наоборот – слишком много предложений. Встречаются некачественные подделки – покупать стоит только у оф. Дилеров.

Редкие системы, достойные упоминания:

Сamlog (цилиндр в цилиндре с лепестками)

– хорошая, дорогая и у нас не распространена.

Zimmer

— Очень популярная в США система, золотой стандарт в Мире шестигранников, именно Zimmer compatible, т.е. совместимыми, называются и являются шестигранники у Альфы, Миса, Биогоризонта и у многих других. У нас не очень популярна, стоит как Nobel.

Straumann synOcta

. Особняком стоит система Straumann synOcta. В этой системе, при типе соединения восьмигранник, реализована оригинальная концепция. Суть её в том, что имплантат и десневая часть абатмента составляют единое целое, что дает значительный выигрыш в долгосрочной перспективе в стабильности костной ткани вокруг шейки имплантата (рис. 1,2,3). А также внутренний восьмигранник с конусом Морзе (рис 4), уступ коронки на имплантате (рис 5) . Выбор компонентов – самый внушительный среди всех систем в мире. Склад превосходный – все есть. Информационная поддержка – вне конкуренции.

Недостатки – система сложная на хирургическом и зуботехническом (требует высокой квалификации) этапах. ДОРОГАЯ.

Рис 1 Рис 2 Рис 3 Рис 4 Рис 5

Коническое соединение – во всех системах используется положительные качества конуса Морзе, благодаря которому снижается риск раскручивания и перелома фиксирующего винта. Чтобы абатмент не прокручивался вокруг своей оси и для удобства переноса используется индекс, т.е. некая геометр. форма в нижней части абатмента. Общим для данных систем являются то, что они требуют навыков от оператора и в хирургической и в ортопедической части, а также высокого уровня технического исполнения. ИМХО не вполне подходят для неопытных пользователей. Поэтому я не могу назвать их простыми.

Astra Tech

– одна из старейших и популярнейших систем в этой линейке. Большое количество клинических наблюдений. Добротная, позволяющая опытной команде врачей и техников получать превосходные результаты. Склад есть, какой не знаю, вероятно неплохой, если учесть, что в России есть представительство компании. Система дорогая.

Straumann Bonelevel

– Относительно «молодой» продукт старейшей имплантационной компании. ИМХО самый удобный в работе – безупречно сделан индекс и все с легкостью встает на свои места. ДОРОГАЯ.(картинки на следующей странице)

Ankylos

— интереснейшая система, имеющая своих адептов по всему миру. Не для любителей простых решений. Компонентов много на любой случай. Склад хороший, информационная поддержка хорошая. Средняя в ценовой линейке.

Dentium

– молодая, набирающая популярность система. В первую очередь благодаря невысокой цене и относительно приличному качеству компонентов. Позволяет за небольшие деньги попробовать себя в другой концепции. Склад не плохой, компонентов достаточно для решения возникающих задач.

Попробуем рассмотреть особенности семейства конусов на примере Straumann BoneLevel CrossFitTM Connection

Теперь несколько слов о концепции переключения платформ. Суть её заключается в том, что толщина абатмента уже платформы имплантата в месте соединения с имплантатом (рис 1). Что это дает? По имеющимся наблюдениям это предотвращает краевую резорбцию кости, в особенности с субкрестальной установкой имплантата (рис2).

(рис 1)(рис 1 a) BoneLevel (рис 2) BoneLevel (рис 2 a) Ankylos

ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ ВЫБОРЕ СИСТЕМЫ для «чайника»:

• Простота. Системы с внутренним 6-тигранником вполне соответствуют этому требованию.
• Удобство. То же, что и в п.1.
• Цена. Тут — кто во что горазд. Сегодня много недорогих и приличных систем. Если составить небольшой рейтинг по принципу цена-качество, то расклад будет ИМХО примерно такой:
  • А. Альфабио, Мис, цена ++ качество +/-
  • Б. Биогоризонт , цена + качество +
  • В. Нобель, Ксайф цена — качество +
  • С. 3I цена — — качество ++

Безусловно, список не полный. Я сознательно не включил в список системы с конусом – потому, что ИМХО они не для «чайников». Здесь нет вполне себе приличных отечественных имплантатов в своей нише типа Нико или Дива и проч.- я просто о них плохо знаю. И здесь нет откровенного мусора типа Bicon. Должен сказать, что мы живем в преддверии тотального сброса цен на имплантаты, т.к. на рынке появляется все больше клонов. Клоны – это реплики популярных систем с полной совместимостью,либо частично копирующими элементы дизайна последних, по значительно более низкой цене и приличном качестве. Первая ласточка на нашем рынке – это Implant Direct. Есть приличные швейцарцы,есть израилитяне. Думаю, не за горами вездесущие китайцы.

Идея проста. Почти все, что нужно для более или менее предсказуемой имплантации уже известно. Практически, понятен дизайн имплантатов и соединительных элементов. Следующий шаг – это конкуренция внутри известных форм и как следствие удешевление. Так что у Нас с Вами все будет хорошо, а у крупных игроков ИМХО не очень. Я к последним не принадлежу, поэтому рад тенденции.

Маленькое дополнение о форме имплантата.

Я сознательно не сказал ни слова о форме имплантата. Их принципиально всего 2 : цилиндрическая и коническая. На стабильность и долговечность никак не влияет ни форма, ни количество и агрессивность нарезки. НО, я забыл упомянуть то, что, действительно, важно для «чайника». Коническая форма позволяет проще достигнуть первичной стабильности неопытному оператору, поэтому добавлю в рекомендации: коническая форма предпочтительна для чайника. Все вышеперечисленные в АБВС имплантаты имеют коническую форму.

implantarium.ru

Введение. Аксиомы 1 и 2

Основные типы внутреннего имплантат-абатмент Имплантат – это замена зуба, поэтому почти всё, что касается протезирования на имплантатах, вполне подчиняется хорошо нам знакомым законам и правилам протезирования зубов. Нюансы протезирования на имплантатах касаются в основном лишь конструктивных элементов соединения имплантат-абатмент.
Именно поэтому здесь не будут рассматриваться монолитные имплантаты, т.е. такой тип , в котором имплантат и абатмент составляют единое и неделимое целое. Представьте себе, что это зуб и делайте с ним то, что бы Вы сделали с зубом в схожей клинической ситуации.

В повседневной практике приходится иметь дело с имплантатами, в которых соединение с абатментом осуществляется посредством винта, а форма соединения: либо коническая, либо цилиндрическая.

В каждой имплантационной системе есть набор стандартных (заводских) абатментов для решения большинства возникающих задач. Также есть набор элементов для решения нестандартных задач. Сразу оговорюсь – если после хирургического этапа у Вас более 50% работ невозможно создать на базе стандартных абатментов (не важно – прямых или угловых) – значит хирургу необходимо повышение квалификации. Другой вопрос, что существуют врачи, которые сознательно не работают на готовых заводских абатментах в силу разных причин. Например, любители винтовой фиксации или поклонники индивидуальных абатментов.

Важное предупреждение!

В первой части ликбеза, посвященного выбору системы  об этом не сказано ни слова. Почему? А потому что главная мысль, которую я хотел донести уложилась в аксиому №1:

Любые титановые шурупы с большой вероятностью успешно интегрируются в кости!

Но раз уж мы с Вами добрались до протезирования на имплантатах, то необходимо сказать, что когда к Вам на протезирование придет пациент с успешно интегрированными имплантатами, например такого типа:

Вы в полной мере ощутите что такое беспомощность. И хорошо, если это установили не Вы. В РФ, на сегодняшний день, зарегистрировано порядка 600 разных систем имплантатов. Как Вы думаете, все ли они будут на рынке через 10 лет?

И если тебе сегодня предложили супер интересную систему со всеми возможными модными фишками типа конуса, переключения платформ и прочего, а также супер секретную разработку NASA: соединение типа Союз-Аполлон с магнитом, защелкой, звездочкой под супер специальную отвертку, которая сама находит и цепляет винт из закрытого ящика, задай себе один простой вопрос: А что я буду делать с этим «богатством» через 10 лет, когда мне надо будет переделать МК из-за скола керамики, например, или из-за потери зубов и необходимости сделать все на 6-ти, включая этот имплантат? Где будет через 10 лет лихой продавец, который Тебе сегодня «зуб дает» что весь Биробиджан и Газпром перешли на эту систему?

К сожалению, все описанное – реальность. И если Вы не хотите быть «временщиками», гастарбайтерами по духу, то при выборе ортопедической части имплантационной системы должны проявить максимум консерватизма и благоразумия. Тем более, что все разговоры про суперпримущества одного типа соединения перед другим – это все враки невежественных продаванов.

«Что было, то и будет; и что делалось, то и будет делаться, и нет ничего нового под солнцем.» Книга Екклесиаста (глава 1, стих 9)

Поэтому, вспомним аксиому №2:

Имплантат — это апикальное продолжение реставрационной конструкции, запланированной с точки зрения ортопедии, поэтому его позиция должна быть ориентирована на протез.

как известно, имеют привычку ломаться, снашиваться, расцементироваться и т.д.

Статистика неумолима и о ней в следующей части ликбеза.

implantarium.ru

Операция имплантации | Имплантариум

Операция.

Операция имплантации начинается с инфекционного контроля. В идеале это выглядит так, как на картинке справа. Но об этом подавляющее большинство может только мечтать. В условиях небольшой практики достаточно прогенералить кабинет, не проводить в этот день в кабинете проф.гигиену, ортопедию и прочие «грязные» процедуры, прокварцевать. Как накрывать и чем — опытные ассистенты часто знают лучше, чем врачи. Если кто-то возьмет на себя труд и опишет подробно протокол – буду признателен. Я в этом не силен. У меня ассистентки хорошие. Скажу одно – 2 ассистента (один стерильный) здорово облегчат Вам жизнь.

Внутрихирургический инфекционный контроль:

Обычно, имплантация проводится под инфильтрационной анестезией, если читающий не знает как её делать, то рановато и читать остальное. После анестезии следует разрез и формирование лоскута. Начинать имплантологическую практику с безслоскутных операций категорически не советую – это не проще. Существует множество видов дизайна лоскута. Необходимо начинать с простого. Такого, как на картинке. Разрез по вершине гребня, далее аккуратное отслаивание.

Формирование ложа имплантата – следующий этап.

Последовательность фрез в разных системах приблизительно одинаковая. Рекомендации Straumann можно считать классическими. Хоть не во всех системах предусмотрен шаровидный бор, но если нет, то именно его я настоятельно рекомендовал бы приобрести для сверления кортикальной пластинки (буквально 1-2 мм, пока не начнете проваливаться в губчатую кость). На скорости 1000-1500 об/мин Вы быстро наметите положение имплантата без риска соскальзывания. Следует помнить, что чем выше обороты, тем обильнее ирригация. Физраствор хранить лучше в холодильнике и доставать непосредственно перед началом операции. Пилотные фрезы с диаметром до 3 мм обычно используют для формирования и позиционирования ложа на больших оборотах 800-1000 об/мин с обильной ирригацией. Далее следуют расширяющие фрезы 400-600 об/мин с обильной ирригацией.

Схематично последовательность выглядит следующим образом:

Пару слов о расширяющих фрезах. Если Вы работаете в «мягкой» кости типа D3-D4, то они не нужны. Важно не разбабахать ложе имплантата, чтобы получить первичную стабильность, иными словами сделать так, чтобы имплантат не болтался в кости в разные стороны , а был фиксирован — пусть и с небольшим 10-15 Ньютон, но с усилием. Вы спросите – а зачем это нужно? И является ли это обязательным? Считается, что да. Есть исследования, свидетельствующие о том, что первичная стабильность улучшает прогноз. Но есть аналогичные исследования, подтверждающие и противоположную точку зрения. Почему такие разночтения? Давайте рассмотрим этот вопрос чуть-чуть поподробнее.

Если мы взглянем на кривую стабильности имплантата после операции, то мы увидим, что первичная стабильность (синяя линия) стремительно падает с первых дней, но вторичная стабильность (черная линия) растет именно в тех же временных рамках и пропорционально. Четверть от общей стабильности (красная линия) и пересечение двух кривых можно наблюдать на 25 день после операции. Дальше вторичная стабильность набирает обороты и середине 5-й недели составляет уже 50% от общей стабильности.

Как видите, теория не вполне подтверждает правило, по которому хорошая первичная стабильность обязательна. Однако, практически, при плохой первичной стабильности всегда есть страх, что имплантат может быть сдвинут, а следовательно, не произойдет интеграции.

Добро пожаловать в мир принятия ответственных решений – в ИМПЛАНТОЛОГИЮ!

«Чайнику» нужен стабильный успех, а поэтому позаботимся, все-таки, об идеальном формировании ложа.

А вот руководство от Биогоризонт – просто и понятно. Вопрос – а зачем нужны развальцовочные сверла и нарезчики резьбы? Ответ – в D1 пригодятся оба, а в D2 только развальцовочное сверло – оно снимет напряжение и компрессию у шейки имплантата и предохранит её от резорбции.

Опыт показывает, что в кости типа D4 при установке имплантата 3.8 (желтая маркировка) и 4.6 (зеленая маркировка достаточно только 2-х первых пилотных фрез. При кости типа D3 : 3.8 – только пилотные, 4.6 последняя фреза 3.2- желтая.

Все вышесказанное не догма, но некий опыт применительно к любой системе.

Установка имплантата.

Существуют 2 варианта: с помощью имплантовода или вручную. Для установки с помощью имплантовода рекомендуется установить скорость 30-40 об/мин и отключить воду. В плотной кости последние 1-2 мм приходится докручивать вручную.

Швы.

Благодаря пародонтологам «шитье» сегодня превратилось в искусство. И его придется осваивать хотя бы потому, что в пародонтологии и в имплантологии успех лечения во многом зависит от качества ушивания раны. И если в общей хирургии шьют вторые ассистенты, интерны и все кому не лень, то в нашей работе это неприемлимо. Так что шить придется научиться. Пока писались предыдущие строки вышла прекрасная тренировочная программа издательства Квинтэссенция и Джулио Расперини по технике наложения швов для Ipad. Скачать можно (за небольшие деньги), пройдя по ссылке: http://www.quintessenz.de/emedia.php?idp=App-SutureTrainer. Если нет пока возможности скачать программу, ниже иллюстрация самого простого узлового шва без объяснений – все просто. Тренироваться удобно на листе коффердамма. 

И еще один вид шва, который знать необходимо – это горизонтальный матрасный.

Вместо эпилога.

Мы с Вами живем в замечательное время! Сегодня есть форумы, включая 100mat, ну и, конечно, Youtube с морем информации. Практически, можно увидеть работу специалистов любого уровня, на любой системе и в любой клинической ситуации. Но парадокс заключается в том, что обилие информации порождает море вопросов и недоумений. Эта ветка лишь слабая попытка о сложном рассказать просто и она, однозначно, не является равноценной заменой курсам и книгам. Постараюсь продолжить тему в части ортопедической имплантологии, если получится, т.к. если в хирургической имплантологии я «продвинутый чайник», то в ортопедии я, к счастью, давно уже не новичок. Так же в моих планах коснуться списка самой необходимой литературы, дополнить тему инструментария и, безусловно, я буду крайне признателен всем Коллегам за рекомендации, дополнения поправки (если они требуются) и конструктивные комментарии. Очень прошу лишь об одном – не флудить.

По поводу копирайта. Почти все иллюстрации, позаимствованные мной на сайтах производителей, в каталогах и библиотеках находятся в открытом доступе. Но, несмотря на это, если кто-либо из правообладателей сочтет себя ущемленным, пожалуйста, обращайтесь ко мне напрямую и я максимально оперативно внесу необходимые изменения и поправки.

implantarium.ru

Анатомия для начинающего имплантолога | Имплантариум

Первое, что нужно знать — это типы кости. Сразу оговорюсь, что данная классификация весьма условна и многих она не устраивает, но Вы будете с ней сталкиваться постоянно и в литературе, и на лекциях, и просто общаясь с коллегами на форуме. И так, на верхней и нижней челюсти встречаются 4 типа кости:

D1

– самая твердая. Встречается на нижней челюсти в переднем отделе, хотя может встретиться где угодно, но не часто. Сверлится тяжело, как дубовая древесина. Из-за плохого кровоснабжения рекомендуется начинать протезирование через 16 недель после имплантации.

D2

— довольно порозная кортикальная и жёсткая трабекулярная часть. В принципе, идеальный тип кости. Легко достигается первичная стабильность имплантата. Часто такой тип кости встречается на нижней челюсти: и в переднем, и в дистальном отделах.

D3

— порозная кортикальная часть и мягкая трабекулярная. Очень часто будете встречаться с этим типом кости на верхней челюсти, хотя иногда можно нарваться и в дистальных отделах нижней. Хоть и считается, что успех имплантации выше при первых двух типах, гистологи утверждают, что наилучшие результаты будут именно у этого типа кости в силу богатого кровоснабжения и потенциала ремоделировки.

D4

– самая «ватная» по ощущениям. Мягкая и порозная, при сверлениинапоминает пенопласт. Такая кость часто бывает в дистальных отделах верхней челюсти. Нагружать надо с осторожностью, рекомендуется связывать несколько имплантатов и увеличивать количество опор.

Главные анатомические опасности.

Сразу скажу, чтобы обойти анатомические опасности, «чайнику» ОБЯЗАТЕЛЬНО нужно иметь Компьютерную Томограмму челюстей пациента и научиться с работать с программами просмотра – это не сложно!

Нижняя челюсть

• Это Нижнечелюстной нерв. Если ориентироваться только на ортопантомограмму, можно влететь так, как влетели доктор с пациенткой на картинках ниже (чернилами отмечена зона.потери чувствительности)
  

  Линией отмечен уровень прохождения НЧ нерва.

• Это ментальное отверстие. Обычно оно находится между 4 и 5 премолярами нижней челюсти.

  Самое простое – это не приближаться к «опасным» анатомическим структурам ближе, чем на 2мм. Это не сложно, имея под рукой КТ. Научиться работать с программами просмотра КТ, можно на курсах Д.В. Рогацкина, а у участников форума вообще есть уникальная возможность разрешить любое затруднение задав вопрос ему напрямую, но в реальности местоположение вариабельно ( как на картинке ниже). И если важно не провалиться в нижнечелюстной канал, то не менее важно не рассечь сосудисто-нервный пучок при отслаивании лоскута или при вертикальном разрезе.

  

  Самое простое – это не приближаться к «опасным» анатомическим структурам ближе, чем на 2мм. Это не сложно, имея под рукой КТ. Научиться работать с программами просмотра КТ, можно на курсах Д.В. Рогацкина, а у участников форума вообще есть уникальная возможность разрешить любое затруднение задав вопрос ему напрямую.

• Это Fossa Submandibularis – важная анатомическая структура в которой проходит подъязычная артерия. Можно и нужно пропальпировать до операции, но лучше определить заранее на КТ и пропальпировать.
  

  Повреждение этой артерии может создать опасную для жизни пациента ситуацию!
  

• Это полость носа. При установке имплантатов в области верхних резцов можно к ней приблизиться и даже пробить дно нижнего носового хода. В результате Ваш пациент будет испытывать неудобства ковыряясь в носу.
• 5. Это дно гайморовой пазухи. Доставать из гайморовой имплантаты сложнее, чем проталкивать их туда.

  Как это ни странно, но и полость носа и гайморова пазуха – это всего лишь воздушные полости. Как любит повторять Карл Миш « Это же просто воздух! Чего бояться воздуха!».

Есть еще несколько анатомических «засад», но о них поговорим позже, т.к. уже перечисленными можно здорово напугать «чайника». На самом деле, если работать осторожно и иметь всегда под рукой КТ можно вообще ни разу не столкнуться ни с одним из осложнений. Обычно опасности подстерегают нас тогда, когда мы начинаем «борзеть».

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ИМПЛАНТАЦИИ:

• «СВЕЖИЕ» ( МЕНЕЕ 1 ГОДА) ИНФАРКТ МИОКАРДА И ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЙ ИНСУЛЬТ, ХИРУРГИЯ КЛАПАНОВ СЕРДЦА
• ИММУНОСУПРЕСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
• БОЛЕЗНИ КРОВИ
• ФАЗА АКТИВНОЙ ТЕРАПИИ РАКА
• НАРКОМАНИЯ
• ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
• РАДИО-ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ И ШЕИ ДОЗАМИ СВЫШЕ 50 Gy
• ВНТУТРИВЕННАЯ ТЕРАПИЯ БИОФОСФОНАТАМИ

Implant Dent. 2006 Dec;15(4):353-60.
Medical contraindications to implant therapy: part I: absolute contraindications.
Hwang D, Wang HL.

implantarium.ru

Как установить имплантат по правилам и какие они – эти правила?

Имплантат — это апекальное продолжение реставрационной конструкции, запланированной с точки зрения ортопедии, поэтому его позиция должна быть ориентирована на протез.

Правила пишутся кровью. Это касается всех правил: лётных, сапёрных, строительных, работы в шахтах, поведения на эскалаторе метро и в лифте нашего дома. Это в равной степени относится и к правилам расположения имплантатов. Не надо спрашивать почему так, и кто это придумал — надо просто помнить и исполнять. Все равно в реальной жизни будет получаться то так, то эдак и, становясь все опытнее и опытнее, каждый раз мы будем убеждаться в непреложности простых истин.

2 простых правила расположения имплантатов выглядят так:

№1
Минимальное расстояние от платформы имплантата до зуба — 1,5 мм, можно больше, но не меньше.
Минимальное расстояние между имплантатами — 3 мм, так же возможно больше, но главное не меньше.

 

№2.
Минимальная толщина кости вестибулярно и язычно (нёбно) — 1 мм.

 

Правило №1 лучше всего проиллюстрировать, взяв соответствующий отрывок из руководства Биогоризонт. Все понятно и просто, и опять мы должны считать миллиметры (мы об этом уже говорили).

И все же. Откуда эти цифры? Почему именно 1,5 и 3 мм? Ответ кроется в слове БИОЛОГИЧЕСКАЯ ШИРИНА. Мы уже привыкли к этому слову в ортопедии и знаем как её не нарушать и нам известна цифра 2,8 мм – это усредненная цифра вертикального размера биологической ширины вокруг зуба. Так вот, вышеназванные цифры – это усредненные, выявленные эмпирически цифры горизонтального размера биологической ширины вокруг системы имплантат-зуб, имплантат-имплантат.

Правила № 1 и 2 легче соблюсти при наличии КТ. До операции можно сделать все замеры, наметить позицию будущего имплантата и вуаля, осталось только воплотить задуманное в жизнь. Следует помнить, что конусно-лучевая компьютерная томограмма (КЛКТ) – это очень точный инструмент, который дает картину и размеры максмильно приближенные к истинным.

 

Вооруженный КТ и знанием 2-х простых правил, «чайник» скорректирует свои планы и возьмет 8мм имплантат в область 37 и поступит правильно, но ….. не до конца. Если посмотреть на антагонисты, то оба имплантата устремлены вверх – в межзубные промежутки 25-26 и 26-27. В данном конкретном случае ось имплантатов совпадает с коннекторами на мостовидном протезе. Это слабое звено любого протеза. Если бы там стояли одиночные реставрации или интактные зубы, там могла бы, ни с того ни с сего, появиться щель и начала бы застревать пища (правда знакомо?).

Это путь «Падавана», который знает только 2 простых правила, а есть еще правило №3.

 

Непросто реализуемое Правило №3.
Идеальная позиция имплантата — соосно (на одной оси) с антагонистом.

 

Теперь имплантат в позиции 36 зуба стоит аккурат напротив медиальной половины небного бугра и медиально-щечного бугра 26 зуба. Так значительно лучше.

Это путь «Джедая», ну или почти… Настоящий «Джедай» позаботится о том,чтобы закрыть торчащий угол (обозначено стрелкой) графтом и мембраной, чтобы полностью соблюсти простое правило №2.

Так выглядел бы план «Мастера Йодо».

Почему всего один имплантат в позиции 36 и всё? Ответ дальше.

Эта книга выдержала несколько переизданий, порядком устарела, ужасно переведена на русский язык, но тем не менее является, на мой взгляд ОБЯЗАТЕЛЬНОЙ К ПРОЧТЕНИЮ и настольной для всех, занимающихся имплантологией.

Почему правило №3 трудно реализуемо? По двум причинам.

Причина № 1: из-за анатомии зубов – у зубов есть угол коронки и угол корня, а имплантат прямой.

К примеру, 24 зуб: мезиально-дистальный угол 9˚, а буко-лингвальный 5˚.

Причина № 2: из-за дефицита кости, который возникает вследствие резорбции стенки альвеолы.

Возвращаясь к 24 зубу. Мы знаем, что цервикальный диаметр его составляет 5 мм, а толщина альвеолярного гребня у шейки не менее 8-10 мм. А теперь посмотрим на ситуацию , когда прошло 15 лет после удаления. И ситуация на картинке справа – это еще не самый худший вариант. Кстати, вполне под силу «чайнику».

Еще одно правило, которое здорово облегчит жизнь на этапе протезирования: плоская грань должна всегда быть направлена вестибулярно. Не важно: шестигранник или треугольник (для треугольника это критичнее). Правильная установка упрощает позиционирование углового абатмента и раз уж речь зашла об угловых абатментах – они неизбежное зло ортопедии именно в силу того, что есть правило №3.
Почему нужно уделять столько внимания позиционированию имплантата по отношению к антагонистам? Потому, что это прямым образом влияет на долгосрочный прогноз. Есть 15-20 летние наблюдения, которые ясно показывают, что ни объем прикрепленной десны, ни тип конструкции, ни тип фиксации так не влияют на долгосрочный прогноз, как правильное позиционирование имплантата по отношению к окклюзионной поверхности. В первую очередь это касается краевой резорбции кости вокруг шейки имплантата.

Поэтому, позиция ПРАВИЛЬНО УСТАНОВЛЕННОГО имплантата в соответствии с правилом №3 не всегда ( а точнее почти никогда на верхней челюсти, например) не будет идентичной позиции зуба. И именно поэтому, методики направленной костной регенерации являются необходимым инструментом в практике имплантолога. Давайте рассмотрим это на примере зубов верхней челюсти.

U. Brägger, K. Flury, Bern

Представленные картинки не требуют комментариев, т.к. хорошо иллюстрируют не столько невозможность установки имплантата в той же позиции, в какой стоял зуб, сколько неправильность такого подхода. Трудно описать ту радость, которую испытывает «чайник» когда «открывает» свои первые имплантаты и видит их интегрированными. Но мы то с Вами знаем, что это вполне ожидаемо и нормально, что титановый винт интегрировался. Радоваться нужно тогда, когда у ортопеда будет возможность легко снять слепок и сделать эстетичную металлокерамическую коронку на стандартном прямом абатменте – вот эта радость будет вполне заслуженная.

Невозможно описать все нюансы и сложности, которые подстерегают не только «чайника», но и продвинутого специалиста на всех этапах имплантологической реабилитации. В реальной жизни всё всегда сложнее, чем в инструкциях.

Грамотное планирование – единственный способ избежать многих проблем. Но и этого недостаточно. Планирование можно считать осуществленным только тогда, когда оно будет реализовано в шаблоне и точно перенесено в рот.

Поэтому дальше хотелось бы вооружить «чайника» инструментом, который помог бы без особых проблем «правильно» устанавливать имплантаты и создавать качественные реставрации на них.

Не за горами тот день, когда любая лаборатория в любом городе нашей страны сможет изготовить точный хирургический шаблон на основе КТ с использованием технологий CAD/CAM.

Но даже не имея всего этого великолепия можно научиться в кустарных условиях делать вполне приличных помощников в операции и не только. Для этого всего то и нужно: гипсовые модели, воск, вакуумформер и фломастер для CD дисков. Именно с помощью этих инструментов изготовлен такой шаблон.

implantarium.ru