Характер боли: Менструальные боли норма или повод для беспокойства

Содержание

Послеоперационные боли: как уменьшить, применение нестероидных противовоспалительных препаратов

Количество просмотров: 22 821

Дата последнего обновления: 22.03.2021 г.

Среднее время прочтения: 9 минут

Содержание:

Количество хирургических вмешательств растет1, совершенствуются техники операций и методики обезболивания. Однако послеоперационные боли остаются ожидаемым явлением и все так же требуют внимания врачей. Интенсивный болевой синдром, который наблюдается минимум у 40% пациентов1, утяжеляет течение восстановительного периода, способствует развитию осложнений2, увеличивает сроки выздоровления, может перейти в хронический процесс3.

Международная ассоциация по изучению боли (IASP) в 2010 году приняла декларацию, которая признала адекватное лечение боли одним из главных прав человека3.

По данным крупных исследований4 высокая интенсивность послеоперационных болевых ощущений отмечается пациентами после акушерских, гинекологических, ортопедических и абдоминальных (на органах брюшной полости) хирургических вмешательств, с которыми связаны послеоперационные боли в животе, грудной клетке, суставах. Очень важны характеристики боли в первые сутки, именно она определяет то, как будет в дальнейшем развиваться болевой синдром и станет ли он хроническим4.

Наверх к содержанию

Почему возникают послеоперационные боли

Послеоперационная боль по МКБ-10 (Международной классификации болезней) относится к неуточненным видам боли и не несет никакой сигнальной информации ни для пациента, ни для врача, так как понятны причины и механизмы ее возникновения. Поэтому современные принципы ведения больных после операций предусматривают максимальное избавление их от неприятных болевых ощущений. Тем более, что боль оказывает негативное влияние не только на заживление, но и на жизненно важные процессы в организме: работу сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, центральной нервной системы, а также на свертывание крови4.

Формирование болезненных ощущений обеспечивается многоуровневой реакцией, которая связывает непосредственную зону повреждения (раневую поверхность) и центральную нервную систему. Начинается она с механических стимулов в области разреза и выделения биологически активных веществ (простагландинов, брадикининов и других)4, а заканчивается обработкой информации в коре головного мозга и подключением эмоционального и психологического компонентов.

Болевой синдром развивается в результате возникновения зон повышенной болевой чувствительности (гипералгезий). Первичная гипералгезия связана непосредственно с повреждением и формируется вблизи раны. Область вторичной гипералгезии захватывает более обширный участок и возникает позже, в течение следующих 12-18 часов4, так как связана со стимуляцией других видов рецепторов. Именно она и отвечает за сохранение и усиление болевых ощущений на вторые-третьи сутки после операции, а в последующем, за развитие хронического болевого синдрома7.

Наверх к содержанию

Как уменьшить послеоперациооную боль

К задачам послеоперационного обезболивания специалисты относят4:

  • качественный период восстановления,
  • ускорение реабилитации и выписки из стационара,
  • уменьшение числа осложнений, в том числе развития хронической послеоперационной боли.

Наиболее эффективной считается так называемая мультимодальная схема4 послеоперационного обезболивания, концепция которой предполагает использование оптимальной комбинации лекарственных средств из разных групп в минимальных дозах4.

Группы препаратов, которые используются как обезболивающие после операции:

  1. Опиоидные анальгетики. Традиционно считались основой для операционного обезболивания, однако их изолированное применение дает ожидаемый результат всего в 25-30% случаев4, а введение максимально эффективной дозы связано с высоким риском побочных эффектов4, в том числе угнетение дыхания. Также после их отмены часто возникает еще большая болевая чувствительность.
  2. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Формирование послеоперационного болевого синдрома напрямую связано с травмой тканей и воспалением. Поэтому назначение НПВС, как препаратов, обладающих мощным противовоспалительным и обезболивающим эффектом, показано с первых минут после операции, а иногда во время хирургического вмешательства.

Они действуют непосредственно на причину развития повышенной чувствительности, а именно – на выработку простагландинов и других биологически активных веществ, участвующих в воспалительном процессе. Есть методики, которые предлагают использовать НПВС еще за 20-30 минут до разреза, что позволяет снизить интенсивность боли в области послеоперационных швов.4

При назначении с препаратами из предыдущей группы, НПВС дают возможность уменьшить дозу и усилить эффект опиоидов и предупредить их побочные эффекты4.

  1. Неопиоидные обезболивающие средства центрального действия. Не оказывают влияния на механизмы воспаления, но способны подавлять вторичную повышенную болевую чувствительность на уровне передачи нервных импульсов. Их применение за полчаса до окончания операции обеспечивает спокойное и безболезненное пробуждение после наркоза4. Хорошо зарекомендовали себя в комплексном обезболивании.
  2. Средства, влияющие на восприятие боли. Вводятся для предупреждения гиперчувствительности и развития хронического болевого синдрома4.
  3. Регионарное обезболивание (анальгезия). Применение метода основано на прерывании потока болевых импульсов от зоны повреждения к спинному и головному мозгу4.

Для каждого пациента комплексная схема обезболивания подбирается индивидуально. Во внимание принимаются такие факторы, как возраст, пол, объем хирургического вмешательства, сопутствующая патология, психические особенности, чувствительность к боли и ее наличие до операции.

Наверх к содержанию

Сколько длится послеоперационная боль

На этот вопрос однозначно ответить нельзя, но острая боль исчезает полностью, когда сформирована рубцовая ткань и больше нет оснований для возникновения болевых импульсов. Сколько продлится этот период, зависит от самого пациента — способностей тканей его организма к регенерации (восстановлению), адекватности обезболивания, психологического настроя и общего состояния.

Если боли в области послеоперационных швов длятся более 3 месяцев, с перерывами или без, и не связаны с процессом заживления, то это признаки развития хронического болевого синдрома. В его основе лежит повреждение нервов или формирование патологических импульсов6. Частота его развития колеблется от 5 до 50% (в среднем у каждого пятого пациента6) и является одним из показателей успешности хирургического лечения7. Такая разница объясняется различием в методиках вмешательства и их травматичности7.

Для формирования хронической послеоперационной боли, в том числе рубцов, предрасполагающими факторами являются6:

  • женский пол;
  • возраст до 35 лет6;
  • стресс, тревога перед операцией, предоперационная боль;
  • вид вмешательства – если оперативное лечение связано с высокой вероятностью повреждения крупных нервов (ампутации конечностей, операции на органах грудной клетки, удаление молочных желез), то риск хронизации боли намного выше;
  • продолжительность операции;
  • течение послеоперационного периода – интенсивная острая боль, большие дозы анальгетиков, применение лучевой и химиотерапии;
  • чрезмерная опека и поддержка со стороны близких в восстановительном периоде,
  • длительный постельный режим.

Профилактика развития хронического болевого синдрома проводится в несколько этапов:

  1. Первичная – связана с самим хирургическим вмешательством: по возможности, выбор нехирургического метода лечения, выполнение операции наименее травматичным способом, например, использование эндоскопической техники.
  2. Вторичная – интенсивное обезболивание после операции. Это наиболее перспективный метод, который можно дополнить предоперационным введением анальгетиков, способствующим ослаблению болевой импульсации после вмешательства. В качестве обезболивающих после операции применяют различные анальгетики, НПВС, регионарную анестезию, седативные средства7.

Одним из препаратов группы , который помогает бороться с острой и хронической послеоперационной болью, является Мотрин®. Выпускается в таблетках по 250 мг. Он обладает выраженным противовоспалительным и обезболивающим действием, которое может длиться до 12 часов9. В послеоперационном периоде (в травматологии, ортопедии, гинекологии, челюстно-лицевой хирургии) его можно принимать взрослым и детям старше 12 лет8.

Если вы точно не знаете причин боли в послеоперационной ране, но обратиться к врачу быстро нет возможности, то самостоятельно принимать Мотрин® можно не более 5 дней9. Обязательно нужно связаться с доктором и выяснить причину болей.

Современная комплексная (мультимодальная) тактика обезболивания включает использование комбинации нестероидных противовоспалительных средств, местных анестетиков, анальгетиков центрального действия и препаратов, действующих на уровне проводимости нервных импульсов. Она должна применяться на протяжении всего периода существования зоны поврежденных тканей до окончательного заживления.

Наверх к содержанию

Информация в данной статье носит справочный характер и не заменяет профессиональной консультации врача. Для постановки диагноза и назначения лечения обратитесь к квалифицированному специалисту.

Литература:

  1. В.Д.Слепушкин, Г.В.Цориев, А.Б.Плиева. Хронобиологическая характеристика послеоперационной боли и механизм ее возникновения. Известия Самарского научного центра РАМ, том 16, №5(4), 2014, с. 1418-1422.
  2. А.А.Антипов, К.А.Линев, В.С.Пеляшов, Г. А.Яковлева. Аудит послеоперационной боли. Решионарная анестезия и лечение острой боли. Том VIII, №2, 2014.
  3. Е.Ю.Халикова. Нейропатическая боль как компонент острой и хронической постоперационной и посттравматической боли: от диагностики к рациональной фармакотерапии. Регулярные выпуски «РМЖ», №0 от 10.12.2014, с. 38.
  4. А.М.Овечкин. Послеоперационная боль: состояние проблемы и современные тенденции послеоперационного обезболивания. Регионарная анестезия и лечение острой боли, том IX, №2, 2015, с. 29-40.
  5. Терапия послеоперационной боли у взрослых (по материалам заседания Совета экспертов). Consilium Medicum. Хирургия. (Прил.) 2016; 02: с. 32-39.
  6. А.М.Овечкин. Хроническая послеоперационная боль – масштаб проблемы и способы профилактики. Российский журнал боли, 2016, №1, с. 3-14.
  7. Л.А.Медведева, О.И.Загорулько, Ю.В.Белов. Хроническая послеоперационная боль: современное состояние проблемы и этапы профилактики. 2017, №62(4), с. 305-309.
  8. Инструкция по применению Мотрин®.
  9. Fricke JR et al. Efficacy and safety of naproxen sodium and ibuprofen for pain relief after oral surgery. Curr Ther Research. 1993; 54(6):с. 619-627.

какая бывает боль, чем характеризуется и чем различается?

Болевые ощущения служат маркером различных проблем в организме. Механизм возникновения боли связан с работой нейромедиаторов — биологических веществ, которые передают нервные импульсы между клетками. При раздражении болевых рецепторов нервные импульсы «оповещают» мозг о возникшем дискомфорте. Боль бывает разной — от незначительной до невыносимой, но даже на самую слабую не стоит закрывать глаза. О видах болевых ощущений и о том, как их купировать, расскажем в статье.

Какая бывает боль: шкала интенсивности

Прежде чем рассматривать классификацию болей, отметим, что при возникновении подобного дискомфорта стоит обратиться к специалисту. Только он может точно определить первопричину болевых ощущений и назначить корректное лечение.

Ну а для того, чтобы определить степень интенсивности боли врачи нередко используют визуально-аналоговую шкалу оценки (ВАШ). У нее десять делений. Нулевое означает полное отсутствие дискомфорта, интервал от одного до двух — слабую боль, которая не мешает в повседневной жизни. Если человек еще может работать, но уже не так продуктивно из-за неприятных физических ощущений, то состояние по ВАШ оценивается на три–четыре. О пяти–шести баллах говорят, когда боль мешает концентрации, перетягивая все внимание на себя. Оценка в семь–восемь дается, если больному тяжело есть, спать, а иногда и дышать — то есть удовлетворять основные физиологические потребности. Интервал от девяти до десяти означает нестерпимую боль, которая буквально приковывает человека к постели.

Типы болевых ощущений

Так какая бывает боль? Существует несколько классификаций — по продолжительности, по природе и по месту локализации.

По продолжительности боль делится на:

  • острую. Она сопровождает различные патологические процессы и может быть как постоянной, так и периодической — к примеру, при употреблении в пищу определенных продуктов (если ее причина — заболевания ЖКТ) или при физической активности (в случае, например, миалгии). Стоит отметить, что без лечения острая боль нередко переходит в хроническую форму;
  • хроническую. Она может преследовать человека на протяжении всей жизни. Чаще всего хроническая боль встречается у людей с онкологией, проблемами желудочно-кишечного тракта и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. При хронической боли человек почти всегда знает ее причину и способы снятия. В зависимости от заболевания это может быть, например, специальная диета, курсы массажа или этиотропные лекарственные препараты.

По природе различают:

  • психогенную боль. Она может быть вызвана мышечным напряжением от эмоционального потрясения или снижением болевого порога вследствие недостаточной выработки серотонина. Особенно это характерно для людей с психическими заболеваниями (шизофренией, ипохондрией, истерией и подобными). Помочь справиться с мучительными ощущениями психогенной природы может психотерапевт;
  • нейропатическую боль, возникающую вследствие повреждения периферической или центральной нервной системы;
  • ноцицептивную боль. Вызвать ее может травма, ожог, хирургическое вмешательство и всевозможные болезни. Такая боль требует комплексного подхода к лечению, который включает и устранение первопричины, и облегчение состояния больного обезболивающими средствами.

Локализаций у боли множество, но мы разберем четыре самые популярные.

  • Головная боль, в том числе мигрень. Это наиболее распространенный вид болевого синдрома и одна из самых частых жалоб, с которой пациенты обращаются к врачу. Согласно исследованиям, около 50% взрослого населения земли страдают от этого недуга[1]. Головная боль может быть симптомом более чем 40 заболеваний, в частности артериальной гипотонии, гипертонической болезни, неврозов, почечной и эндокринной патологий, болезней глаз и ЛОР-органов[2].

    Самыми распространенными видами головной боли являются головная боль напряжения (ГБН) и мигрень. По данным Всемирной организации здравоохранения, ГБН возникает в течение жизни у 70% людей[3]. Причиной головной боли напряжения обычно служат стрессовые факторы: конфликты дома и на работе, напряженный график, тревога за близкого человека, личные трагедии и подобное. В случаях, когда конфликтная или стрессовая ситуация затягивается на несколько недель, головная боль напряжения может стать хронической. Кроме того, к этой разновидности боли может привести мышечное напряжение — состояние, связанное с длительным неудобным положением шеи и головы. ГБН проявляется в виде сжимающей, давящей боли, возникающей с двух сторон, а также с ощущением стягивания головы обручем. Этот симптом настолько характерен, что даже получил специальное название — «каска невротика». Такой тип боли обычно бывает легким и средним.

    Что касается мигрени, то она составляет 10–25% всех случаев головной боли. Мигрень считается самостоятельным неврологическим заболеванием, обусловленным нарушением регуляции тонуса сосудов головного мозга. Также частыми причинами ее возникновения являются эмоциональный стресс, изменение погоды, менструация, голод, физическое перенапряжение, недосып и злоупотребление алкоголем. Характерной особенностью болезни является односторонняя локализация, пульсирующий характер боли и ее усиление при нагрузке. Продолжительность головной боли при мигрени может составлять от 4 до 72 часов. Частыми сопутствующими симптомами являются тошнота, рвота, фото- и фонофобия.

К сведению

Мигрень значительно снижает работоспособность и нарушает привычный образ жизни, неспроста Всемирная организация здравоохранения включила ее в список 19 заболеваний, которые в наибольшей степени оказывают влияние на социальную адаптацию[4].

  • Боль в спине. Это второй по распространенности болевой синдром после головной боли. Периодически проявляется у 70–90% людей, но при слабой степени выраженности многие предпочитают его игнорировать, полагаясь на известное «само пройдет»[5]. К болям в спине могут привести заболевания позвоночника: остеохондроз, остеомиелит, спондилолистез, болезнь Бехтерева и другие. Мышечные боли тоже могут стать причиной подобного дискомфорта. Обычно он наступает при малоподвижном образе жизни и миофасциальном синдроме — спазмах мышц с образованием уплотнений. Помимо этого, причиной болей в спине может быть онкология, физическое перенапряжение, проблемы с органами грудной и брюшной полости. Прежде чем лечить боль в спине, нужно точно определить ее причину, ведь в противном случае можно только усугубить ситуацию.
  • Мышечная боль. Может возникнуть в любой из более чем 600 мышц организма или сразу в нескольких. К боли в мышцах могут привести всевозможные инфекции, травмы, аутоиммунные заболевания, невралгия, раковые опухоли и даже прием некоторых препаратов. Помимо этого, причиной мышечной боли нередко становится надрыв сухожилия. У мышц есть способность к интенсивной регенерации, однако в некоторых случаях (к примеру, при серьезных травмах) восстановить поврежденную мышцу поможет только оперативное вмешательство. Снять или уменьшить мышечную боль можно с помощью снижения физической активности, приема анальгетиков и курса специальных массажей, но перед началом терапии нужно обязательно проконсультироваться с врачом.
  • Зубная боль, она же денталгия. Может возникнуть как в самом зубе, так и в тканях вокруг него. К ней приводят распад или заболевание пульпы зуба, кариес, истончение эмали, болезни десен, челюсти или механические повреждения. Зубная боль бывает спонтанной или вызванной различными раздражителями, например слишком холодной или горячей едой. Степень интенсивности боли тоже разная — от легкой до очень сильной. Лучшим решением при малейшей денталгии будет обращение к стоматологу: лечение понадобится в любом случае, вот только чем дольше откладывать встречу со специалистом, тем более серьезная терапия понадобится.

Консультация специалиста актуальна при любой разновидности боли. Терпеть дискомфорт и тем более самостоятельно ставить какие-либо диагнозы не стоит — боль довольно коварная вещь, и, как мы уже говорили, она может служить сигналом серьезных заболеваний. На прилавках аптек есть много анальгетиков, но их лучше использовать как «палочку-выручалочку» при боли. Саму причину дискомфорта в любом случае должен установить врач.


причины возникновения и методы лечения

Мы все боимся боли. Она тревожит, приносит дискомфорт, выводит из строя, а порой причиняет невыносимые страдания. А вот врачи древности называли боль «цепным псом организма». Ведь именно она сигнализирует, что необходима срочная помощь. Но что делать, если «пес» сорвался с цепи?

Наш эксперт – врач-невролог, доцент кафедры нервных болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, кандидат медицинских наук Наталья Вахнина.

Боль – это важный защитный механизм. Недаром люди, с рождения лишенные болевых ощущений, как правило, не доживают и до 3 лет. Но если боль долго игнорировать или лечиться неправильно, она станет хронической. В этом случае она перестает быть полезной, и от нее уже будет очень нелегко избавиться. К тому же у каждого 2-3-го пациента с хронической болью развиваются депрессия или тревожные расстройства.

Многоликая и загадочная

По времени боль бывает транзиторной (длится совсем недолго), острой (может беспокоить, пока больное место не заживет, но не свыше 1,5 месяца) и хронической (продолжается свыше 3 месяцев). Ее силу неврологи измеряют по особой шкале (от 0 до 10). Этот показатель субъективный и зависит только от ощущений пациента.

А вот найти место, где болит, не всегда легко, ведь боль бывает как местной, так и иррадиирующей (например, при стенокардии она может отдавать под лопатку или в руку, а при болезнях тазовых органов — в спину). А еще она бывает отраженной — в этом случае болит тот участок кожи, который иннервируется из того же участка спинного мозга, что и внутренний орган — истинный источник патологии. Кроме того, боль может различаться и по виду. Она бывает ноцицептивной, нейропатической и психогенной.

Что вас беспокоит?

Ноцицептивная боль – самая частая (до 80% случаев)

Причины. Самые частые – это воспаление, механическая травма или ожог (термический и химический). Боль в спине, головные боли при похмелье или спазмы в животе при месячных также относятся к этой категории. Такую боль вызывает раздражение периферических болевых рецепторов, расположенных практически во всех органах и тканях.

Жалобы. Пациенты описывают эту боль словами «сжимающая», «ноющая», «пульсирующая», «режущая».

Чем лечить? Главное – исключить опасную боль, связанную с повреждением внутренних органов. Если же какой-то серьезной причины не предполагается, необходимо принять нестероидный противовоспалительный препарат или анальгетик. Но и чрезмерный прием лекарств опасен. Если пить обезболивающие при головной боли чаще 3 раз в неделю, это может вызвать лекарственно-индуцированную головную боль. С такой справиться гораздо сложнее.

Нейропатическая боль (до 8% случаев)

Причины. Травма нерва или хронические заболевания (сахарный диабет, алкоголизм, невралгия тройничного нерва, опоясывающий лишай и другие). Фантомную боль после ампутации конечности тоже можно отнести к нейропатической. Такая боль вызвана повреждением нервной системы, из-за которого повышается активация путей проведения боли.

Жалобы. На «жгучую», «режущую», «колющую», «стреляющую» боль. При этом повышается чувствительность к болевым стимулам, что медики называют гиперестезией. В таком случае человек может остро реагировать даже на соприкосновение тела с простыней или мягкой одеждой. Симптомы могут усиливаться во время отдыха (не дают спать), но уменьшаться при физической активности. Но может все происходить и наоборот.

Чем лечить? Противосудорожные препараты (габапентин, тебантин, прегабалин), антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин), витамины группы В.

Психогенная боль

Причины. Сильный стресс и психические расстройства. Депрессия, тревога, неврастения, шизофрения и другие. В этом случае никакой неврологической или соматической причины нет, а боль, тем не менее, есть.

Жалобы. Отличаются огромным разнообразием. Боли по описанию могут быть вычурными, ни на что не похожими. Больные используют необычные метафоры для описания своей боли («как будто черви ползают под кожей», «словно кто-то пальцами перебирает мозги» и т. п.)

Чем лечить? Антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин), транквилизаторы, нейролептики. Из немедикаментозных способов — психотерапия.

С каждым бывает

Неспецифические – скелетно-мышечные боли (СМБ) составляют примерно треть от всех острых и хронических болевых синдромов.

Причина. Остеохондроз. А среди триггеров — стрессы, переохлаждение, высокие нагрузки или, наоборот, гиподинамия.

Жалобы. На боли в поясничном и крестцовом отделах позвоночника, ягодице, шее и области над плечами. У половины пациентов болит сразу в нескольких областях одновременно. Но боль в нижней части спины (БНЧС) стоит на 1-м месте (имеется у 80% людей), а в шейном отделе позвоночника (цервикалгия) — на 4-м (ее хотя бы однажды испытывали 2 из 3 людей, а 30-50% взрослых людей сталкиваются с ней ежегодно).

Чем лечить? Приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в местных формах или в таблетках и миорелаксантов (лекарств, снимающих мышечный спазм, который усиливает боль). Нередко можно обойтись только НПВП.

Среди 200 препаратов этой группы выделяются лекарства, содержащие диклофенак и другие активные вещества. Диклофенак при длительном или частом применении, особенно у людей с проблемами ЖКТ, может давать осложнения (язвы и прободение желудка, внутренние кровотечения), а также повышать артериальное давление, усиливать отеки. Более предпочтительны препараты на основе ацеклофенака (аэртал, ацеклагин, аленталь).

При недостаточной эффективности НПВП требуются миорелаксанты (мидокалм, калмирекс, сирдалуд). Они применяются курсом (1-2 недели). При выраженной боли лечение начинают с инъекций, затем переходят на таблетки.

Спешить нельзя помедлить

У пациентов с болью есть два крайних подхода: сразу же бежать к доктору или длительно игнорировать ее. Вторая реакция, конечно, опаснее.

По мнению врачей, действовать надо так: если где-то заболело не очень сильно и причина очевидна и неопасна, достаточно принять анальгетик или нестероидный противовоспалительный препарат и, если через 1-2 дня не полегчало, идти к врачу (терапевту или неврологу).   

Исключение – острая боль в животе или грудной клетке. При таких симптомах надо немедленно вызывать скорую помощь, так как это может быть симптомом очень опасного заболевания (аппендицит, инфаркт, разрыв аневризмы и прочее). Особенно опасно принимать анальгетики при боли в животе. Ведь так можно «смазать» картину заболевания и дотянуть до развития смертельных осложнений, таких как перитонит или прободение язвы.

К неврологу не нужно сразу нести никаких результатов исследования. Ведь для каждого из них есть свои показания, и врач сам назначит, что нужно: рентген, МРТ, КТ или другие исследования. Однако в 90% случаев ничего этого и не понадобится. Опытному врачу часто достаточно осмотреть и опросить пациента, выяснив локализацию, иррадиацию, давность, интенсивность и характер боли, чтобы определиться с причиной боли и назначить лечение.

Опасный момент

Иногда неврологу приходится направлять больного на дообследование или консультацию к другим специалистам (психиатру, хирургу, ревматологу, гинекологу, онкологу и др.). Это происходит нечасто — опасные причины боли встречаются не чаще чем в 5% случаев. Тем не менее это бывает, и хороший невролог знает, на что обратить внимание.

Например, нетипично, когда на сильную боль в спине, возникшую без явной причины, жалуется пожилой человек или пациент, с наличием онкологического заболевания в анамнезе – в этом случае лучше перестраховаться и отправить его на КТ или МРТ, чтобы исключить рак или его рецидив. Необходимо также исключить остеопороз, лечением которого занимаются эндокринологи. Кстати, врач обязательно задаст вопрос и о постоянно принимаемых лекарствах: ведь, например, кортикостероиды ведут к развитию остеопороза.

У молодых людей до 20 лет сильные скелетно-мышечные боли, возникшие без травм, тоже редкость – в этом случае не помешает консультация ревматолога. Наличие резкого похудения, повышенной температуры и других тревожных симптомов также нельзя обойти вниманием. А еще подозрительно, когда боль в спине не утихает в покое (что нехарактерно для обычного «прострела»).

ВАЖНО

Ощущение боли очень субъективно. Есть факторы, которые усиливают это переживание или, наоборот, снижают. Чем сильнее ощущается боль, тем выше риск ее перехода в хроническую форму. Боль усиливают:

— гиподинамия;

— бессонница;

— страх, тревога;

— пессимизм;

— недоверие врачу;

— социальная изоляция;

— пассивная позиция.

Ссылка на публикацию: Аргументы и факты

Частота и характер боли в нижней части спины среди амбулаторных больных в г. Москве. Сообщение I | Эрдес

1. <div><p>Алексеев В.В., Солоха О.А. Миофасциальный болевой синдром: применение ботокса. Невролог, журн., 2001,2,30-35</p><p>Алексеев В.В. Дагностикаи лечение болейв пояснице. Consilium medicum, 2002,2, 96-102</p><p>Багирова Г.Г., Игнатчева Н.В. Распространенностьи факторы риска возникновения синдрома болив нижнем отделе спиныу работников автотранспорта. Тер.архив, 2001, 1,30-32</p><p>Вознесенская Т.Г. Миофасциальные болевые синдромы. Consilium medicum, 2002, 8, 206-211</p><p>Качков И.А., Филимонов Б.А., КедровА.В. Больв нижней части спины. Русс.мед.журн.,1997, 15,25-38</p><p>Насонова В.А., Эрдес Ш. О Всемирной Декаде костно-суставных заболеваний 2000-2010 гг. Научно-практич. ревматол., 2000,4,14-16</p><p>Насонова В.А Нестероидные противовоспалительные препараты при острых боляхв нижней части спины. Consilium medicum, 2002,2, 102-106</p><p>«Поясничная боль. Предложения по ведению больных». Бюлл. Всемирной организации здравоохранения,1999,115</p><p>Торопцова Н.В., Беневоленская Л.И., Карякин А.Н.и соавт. Распространенность БНС среди рабочих промышленного предприятия. Клин, ревматол., 1994,2,26-29</p><p>Торопцова Н.В., Заикин Е.В., Беневоленская Л.И.и соавт. Синдром болив нижней части спиныи показатели временной нетрудоспособности на промышленном предприятии. Клин, ревматол.,1995, 5,26-31</p><p>Фоломеева О.М., Амирджанова В.Н., Якушева Е.О. Анализ структуры XIII класса болезней. Росс, ревматол., 1998,1,2-7</p><p>Шостак Н.А., Насонова В.А., Шеметов Д.А.и соавт. Больв нижней части спины, как многодисциплинарная проблема (обзор). Тер. архив,2000,10,57-60</p><p>Эрдес Ш. Принципы диагностикии лечения болейв нижней части спины. Научно-практич. ревматол.,2006,2,37-44</p><p>Andersson G.B.J. Epidemiological features of chronic low-back pain. Lancet, 1999,354,581-585</p><p>Bigos S.J., Spengler D.M. Back injuries in industry,a retrospective study III. Spine, 1986 , 3, 252-256</p><p>Frank A. Low back pain. BMJ, 1999,24,2492-2496</p><p>Linton S.J., Hellsing A., Hallden K. A populationbased study of spinal pain among 35-45-year-old individuals: prevalence, sick leave and health care use. Spine, 1998,23,1457-1463</p><p>Ratti N., Pilling K. Back pain in workplace. BJR, 1997,36,260-264</p></div><br />

Лечение боли в пояснице — Новая Больница



Боль, прострелы, постоянная тяжесть, Вам знакомы такие ощущения в спине?

Безобидная тянущая боль часто бывает признаком опасного заболевания. В нашей статье мы разберем все причины заболевания.

Время чтения 7 минут, уделите их своему здоровью.


Причины

1. Заболевания позвоночника и костей таза.
  • Остеохондроз (поражение межпозвонковых дисков (протрузии, грыжи дисков)
  • Спондилит (воспалительное заболевание позвоночника)
  • Спондилоартроз (артроз межпозвонковых суставов)
  • Спондилез (костные разрастания)
  • Спондилоартрит (воспаление в межпозвонковых суставах)
  • Миозит (воспаление в мышцах)
  • Остеопроз (снижение плотности костной ткани ) с компрессионными переломами позвонков и других костных структур
  • Травма позвоночника и костей таза (переломы, трещины)
  • Сакроилеит (воспаление в крестцово-подвздошных суставах)
  • Опухоли костных структур и мягких тканей

2. Отраженная боль в поясничном отделе, связана с заболеваниями органов брюшной полости и малого таза (воспалительные заболевания и опухоли) эта боль часто сопровождается болью в животе.

Характер боли может быть различным:

  • Острая – это боль возникшая быстро, внезапно
  • Хроническая — боль более 2 месяцев, возникает при прогрессировании заболеваний позвоночника
  • При воспалительных патологиях мочеполовой системы, органов брюшной полости (при хроническом гастрите, панкреатите, холецистите, энтероколите)

Интенсивность боли

от дискомфорта до выраженного болевого синдрома

При острой и интенсивной боли в животе с иррадиацией в поясничный отдел всегда надо исключать хирургическую патологию, которая требует неотложного оперативного вмешательства ( желудочно-кишечные кровотечения, аппендицит, перитонит и др).

Интенсивная боль в поясничном отделе позвоночника
Может быть рефлекторной ( спазм мышц, обусловленный раздражением рецепторов в паравертебральных мышцах ).Человеку больно кашлять, чихать, все движения соповождаются болью. При сдавлении нервного корешка ( протрузией диска, грыжей диска) боль распространяется на нижние конечности, чаще с одной стороны.

Миофасциальный синдром
Обусловлен раздражением болевых рецепторов в мышцах и фасциях. Происходит формирование триггеров ( болевых узлов) в мышцах, болевой синдром хронический , часто рецидивирующий.

Любая травма мягких тканей или костных структур также сопровождается интенсивным болевым синдромом.

В каких случаях нужно обращаться к врачу?

Любой случай возникновения боли в поясничном отделе требует обращения к врачу.
Это поможет выявить причину боли и принять меры.

Боль у мужчин, женщин

При заболеваниях половой системы, болевой синдром отличается у мужского и женского пола.

Для мужчин при патологии простаты характерна тянущая, ноющая боль, часто сопровождается нарушением мочеиспускания.
У женщин симптом чаще бывает острым, выраженным. При апоплексии яичника или внематочной беременности боль нестерпимая. Обычно интенсивнее синдром на пораженной стороне.

При эндометриозе, миоме матки – ощущения ноющие, тянущие.
Если боль связана с патологией позвоночника, интенсивность боли не зависит от пола. Замечено, что мужчины обращаются к врачу позднее.

Осмотр специалистов

  • вертеброневролог
  • гастроэнтеролог
  • нейрохирург
  • хирург
  • гинеколог
  • уролог
  • ревматолог
  • онколог

Лабораторные методы

  • общий анализ крови (для исключения восполительного процесса уровень лейкоцитов, СОЭ), исключение анемии (уровень гемоглобина)
  • общий анализ мочи: исключения восполительного процесса в мочевом пузыре, почках (бактерии ,лейкоциты, эритроциты)
  • анализ кала на скрытую кровь
  • биохимия крови: ревмотологические пробы для исключения системного восполения (СРБ, РФ, мочевая кислота), оценка функции печени (алт аст билирубин) оценка функции почек (креатинин мочевина), функции поджелудочной железы (амилаза) и др.

Инструментальные методы исследования

  • рентгенография поясничного отдела позвоночника и костей таза обзорная рентгенография брюшной полости (исключение кишечной непроходимости)
  • УЗИ органов брюшной полости и малого таза
  • ФГДС
  • колоноскопия
  • МРТ (КТ) поясничного отдела позвоночника, МРТ (КТ) поясничного отдела с контрастированием
  • МРТ (КТ) органов брюшной полости и малого таза , МРТ (КТ) органов брюшной полости и малого таза с контрастированием

Лечение

При выявлении опухоли ,в зависимости от локализации и характера опухоли определяется тактика лечения, оперативное вмешательство или др. (наблюдение и лечение в нейрохирургическом, хирургическом стационаре , онкологическом диспансере)

Медикаментозное лечение

Заболевания позвоночника (чаще в рамках остеохондроза):
  • НПВС
  • миорелаксанты
  • опиоидные анальгетики
  • мочегонные препараты
  • сосудистые препараты
  • антибактериальные препараты
  • лечебно-медикаментозная блокада с новокаином, лидокаином и дипроспаном

Немедикаментозные методы

В основном используются при лечении заболеваний позвоночника
  • физиотерапия (магнитолазер, магнитотерапия, СМТ с новокаином и др)
  • иглорефлексотерапия
  • аппаратное вытяжение поясничного отдела позвоночника
  • мануальная терапия
  • массаж
  • бальнеотерапия (аппликации грязевые, озокерит)
  • ЛФК
Профилактика при заболеваниях позвоночника (в рамках остеохондроза) все выше перечисленные методы (кроме физиотерапии)
Профилактика заболеваний желудочно-кишечного тракта: диета, режим питания, режим труда и отдыха.
Если у вас боль в поясничном отделе обращайтесь в многопрофильную клинику «Новая больница». Мы поможем выявить причину и выбрать тактику лечения.

В нашей больнице есть все специалисты и все методы диагностики представленные в этой статье. Также есть отделения стационара: гастроэнтерологическое отделение и городской вертебрологический центр.
Используются все методы лечения, кроме хирургического. Вы можете наблюдаться, проводить обследование и лечение амбулаторно, т.е вне стационара.

Цены на лечение Способы оплаты: оплата наличными средствами; оплата пластиковыми банковскими картами МИР, VISA, MastercardWorldwide

25 лет

успешной работы

> 20

медицинских направлений

1400

ежедневно оказываемых услуг



Наши специалисты


Андрей Андреевич
Морозов

Зав. отделением

Игорь Валерьевич
Колобов

Врач — невролог

Наталья Николаевна
Уланова

Врач — невролог

Леонид Федорович
Конюхов

Врач — невролог

Елена Викторовна
Барсукова

Врач — невролог

Юлия Михайловна
Мальцева

Врач — невролог

Мария Владимировна
Правдина

Врач — невролог


Зубная боль | Характер зубной боли, способы устранения

Содержание статьи:

Когда болят зубы, невозможно заниматься ничем. Человек при этом не может есть, работать или спать. Зубная боль считается самой неприятной и мучительной, поэтому каждый, кто с ней сталкивался, пытается быстрее избавиться от нее. Лучшим способом облегчить свое состояние будет обращение к стоматологу, но не всегда это возможно. Поэтому нужно знать, как можно справиться с зубной болью самостоятельно. Хотя нужно учитывать, что лекарства и народные методы могут помочь временно, только стоматологическое лечение позволит избавиться от этого состояния.

Зубная боль не возникает просто так. Она всегда указывает на какие-то патологии полости рта. Возникает такое ощущение, когда затронут нерв. Он может поражаться из-за воспаления, инфекции или разрушения зуба.

Если не обратиться к стоматологу, можно временно устранить боль лекарствами. Но патологические процессы будут продолжаться, поэтому она вернется. При этом зуб будет разрушаться еще сильнее, инфекция распространится. Если она проникнет в надкостницу, это грозит развитием абсцесса.

Поэтому только профессиональное лечение способно избавить от зубной боли и связанными с ней осложнениями. Если вовремя обратиться к стоматологу, можно сохранить здоровье полости рта. При острой боли попасть на прием к врачу можно без записи.

Причины возникновения зубной боли

Зубная боль появляется по разным причинам. В зависимости от того, чем вызвана, она может быть ноющей или острой, постоянной или появляющейся при воздействии горячей и холодной пищи. Возникнуть она может при повреждении эмали, воспалительных процессах. Прежде чем устранять болевые ощущения, нужно выяснить, чем они вызваны.

Кариес

Самой частой причиной боли является кариес. На начальном этапе он не причиняет никаких проблем. Но если не начать лечение поверхностного кариеса, он будет распространяться вглубь. При этом затрагивается пульпа и истончается эмаль. Поэтому возникает зубная боль. Сначала она не сильная, но со временем становится более мучительной.

Болезненные ощущения при кариесе могут появляться при чистке зубов, воздействии холода или горячей пищи. Постепенно боль возникает чаще. Особенностью ее является то, что она исчезает после прекращения воздействия внешних факторов или после полоскания полости рта. Если не вылечить кариес, развиваются разные осложнения, самым распространенным из которых является пульпит.


Пульпит

Так называется воспаление мягких тканей зуба, в которых расположен нерв. Поэтому такая боль более мучительна, она острая, часто распространяется в висок, ухо, горло. Она может возникать тоже при воздействии внешних факторов. Но пульпит часто проявляется ноющими болями в ночное время.

Они также могут быть стреляющими, жгучими, пульсирующими. Время от времени болевые ощущения стихают, но потом возобновляются снова. Поэтому к врачу нужно обязательно идти при первых признаках пульпита.


Флюс

Если гнойная инфекция проникает в корень зуба, развивается периостит. Эта патология более известна, как флюс. Характеризуется болезненным уплотнением, отеком десны, часто распространяющимся на пол-лица.


Повышенная чувствительность зубов

Частой причиной боли становится повышенная чувствительность зубной эмали. Если она тонкая, на ней есть трещины или сколы, зуб будет болеть при воздействии холода, кислого и сладкого, при чистке.


Воспалительные заболевания

Если в полости рта протекают воспалительные процессы, может возникнуть боль. Она появляется из-за отека мягких тканей, которые сдавливают нервные окончания. Такое случается при пародонтите, периодонтите. Характеризуются болезненные ощущения при этих патологиях разлитым характером и усилением при надавливании.


После удаления

После того, как удален зуб, обязательно возникает боль. Она может продолжаться несколько дней, это нормально. Обычно она ноющая, постоянная, или появляется при механическом воздействии.


Из-за неправильно проведенного лечения

Часть причиной зубной боли становится неправильно наложенная пломба. Если под нее попадают микроорганизмы или в ней есть трещины, развивается гнойный процесс. То же самое может произойти, если установлен мост. В этих случаях необходимо срочное лечение, иначе можно потерять зуб.


Зубы мудрости

Рост зубов мудрости доставляет много проблем. Часто этот процесс сопровождается сильными болезненными ощущениями. Ведь им приходится прорываться через десну. Боль появляется, даже если зубы мудрости растут правильно. Но бывает, что этот процесс нарушен. Тогда они могут повреждать соседние зубы. И к болезненным ощущениям от воспаления десен присоединяется кариес или пульпит.


Травмы зубов

При механическом воздействии, частом употреблении твердой пищи, открывании зубами пробок или использовании их для разгрызания орехов может возникнуть повреждение эмали. Она истончается, на ней появляются трещинки, может отколоться кусочек. Иногда откалывается также кусок зуба. При этом оголяется нерв, и возникает сильная боль. Такая ситуация возможна при травмах челюсти.


Зубная боль при беременности

Женщинам рекомендуется пролечить все зубы еще на этапе планирования беременности. Ведь в это время нельзя принимать большинство препаратов, да и пломбирование с обезболиванием тоже нежелательно. Но даже в этом случае у беременной женщины может возникнуть такая проблема. Гормональные сбои и недостаток минеральных веществ приводят к повышению чувствительности эмали, к быстрому развитию кариеса.

Если при беременности заболел зуб, нужно срочно идти к стоматологу. Облегчать болезненные ощущения лучше всего полосканиями и примочками из соды или морской соли. Отвары трав нужно использовать с осторожностью, так как при беременности чаще проявляются аллергические реакции.

Из лекарств для облегчения боли разрешены в небольших дозах «Парацетамол» или «Нурофен». В крайнем случае можно выпить «Анальгин». Но любые таблетки противопоказаны на ранних и поздних сроках. Тем более, они очень слабые, а часто принимать их нельзя. Поэтому лучше всего регулярно проходить осмотр у стоматолога. Это поможет избежать ситуаций, когда возникает сильная боль.

Как избавиться от зубной боли

Есть много способов избавления от зубной боли. Но все они должны использоваться только как средство доврачебной помощи. Они могут уменьшить болевые ощущения или даже совсем снимут их. Но причину проблемы не устранят. Только стоматологическое лечение способно полностью избавить от страданий и предотвратить осложнения.

Лекарственные препараты от зубной боли

Самый быстрый и эффективный метод обезболивания зубной боли – это прием лекарств. Но не стоит заниматься самолечением, принимать нужно те препараты, которые назначил врач. Многие таблетки раздражают слизистую желудочно-кишечного тракта и могут вызвать другие побочные эффекты. В любом случае, даже если к приему лекарства нет противопоказаний, его нельзя принимать дольше 3 дней. Это метод, который должен использоваться в экстренных случаях, таблетки помогут облегчить страдания до посещения врача.

Наиболее эффективны от зубной боли такие препараты:

  • все лекарства на основе кетопрофена – «Кеторолак», «Кетанов», «Кеторол»;
  • «Ибупрофен» другие средства на его основе – «Миг», «Нурофен», «Фаспик»;
  • «Нимесулид», «Найз»;
  • «Индометацин».

Такие популярные обезболивающие средства, как «Анальгин», «Аспирин» и «Парацетамол» при зубной боли мало помогают. Чтобы усилить эффект «Анальгина», его можно растолочь и положить на больной зуб, прикрыв ваткой.

Народные средства при зубной боли

Ненадолго можно успокоить боль с помощью народных рецептов. Они оказывают мягкое действие, не имеют противопоказаний. Благодаря тому, что все такие средства местные, они не вызывают побочных эффектов. Но тоже снимают боль временно, применяют их только чтобы дождаться визита к врачу.

  • Самым популярным способом является полоскание содовым раствором. Разводится в стакане теплой воды 1 чайная ложка. При полоскании нужно держать раствор над больным зубом, сода дезинфицирует, снимает воспаление. Для усиления эффекта можно добавить немного соли и несколько капель йода.
  • Нужно сделать отвар трав, обладающих противовоспалительным и обезболивающим действием. Лучше всего помогает при зубной боли отвар шалфея, но эффективна также ромашка, зверобой, душица, мята. При полоскании нужно следить, чтобы вода не была горячей.
  • Прополоскать зуб можно раствором перекиси водорода. Лучше она подействует, если подержать немного над больным местом. Это средство нельзя глотать.
  • Смочить ватку настойкой валерианы, пустырника или прополиса, приложить к зубу. Таким же действием обладают эфирные масла – чайное дерево, гвоздика, пихта. Эти средства при передозировке могут вызвать ожог десны.
  • Помогает справиться с болью точечный массаж. Если больной зуб находится на верхней челюсти, нужно надавливать точку, расположенную посередине подбородка под нижней губой. А точка у основания челюсти около уха помогает уменьшить боль в нижних зубах.

Как избежать зубной боли

Чтобы избежать этих мучительных ощущений, нужно следить за здоровьем полости рта. Правильная чистка зубов дважды в день, использование зубной нити и полоскание антисептическими растворами помогут предотвратить развитие кариеса. Рекомендуется также посещать стоматолога 2 раза в год. Он проведет профессиональную чистку, удалит зубной камень и залечит имеющийся кариес.

В нашей клинике проводится лечение любых стоматологических заболеваний, вызывающих зубную боль. Применение новейших технологий пломбирования и современных препаратов поможет быстро и эффективно облегчить страдания и предотвратить их появление в дальнейшем.

Поделиться в соц.сетях

Как подготовиться к визиту к специалисту по головной боли

Несмотря на то, что и вас многое беспокоит и вы давно собирались сходить к врачу, в кабинете доктора вы не знаете, с чего начать. Ситуация частая для многих заболеваний, в том числе и для головной боли. Что вы как пациент можете сделать, чтобы ваш визит к специалисту оказался наиболее эффективным?

Вспомните историю своих головных болей.

Так как диагноз головной боли в большинстве случаев ставится только на основании клинической картины (то есть, описания хода заболевания), врач будет задавать вам разные вопросы.

  1. Когда Ваши головные боли стали беспокоить Вас или оказывать существенное влияние на Вашу жизнь? (с подросткового возраста, после беременности, с прошлого лета, со вчерашнего дня
  2. Как часто возникают головные боли и как часто головная боль интенсивна настолько, что нарушает Вашу повседневную активность? Простейший дневник или календарь головной боли, который можно найти в соответствующем разделе информации для пациентов, несет незаменимые данные для врача. Попробуйте вести дневник в течение месяца до визита к врачу, затем принесите его на прием.
  3. Каков характер Вашей головной боли? (типичная продолжительность приступа, характер боли – пульсирующий, сжимающий, стреляющий, локализация боли, другие симптомы – тошнота, повышенная чувствительность к свету, звукам, покраснение глаза, заложенность носа и др).
  4. За последнее время изменились ли характер и частота Вашей головной боли? (если да, то какие изменения произошли?)
  5. Какие лекарственные средства Вы пробовали использовать как для снятия головной боли, так и для профилактики ее возникновения? Ваша оценка эффективности предыдущего лечения. Какие лекарственные средства от головной боли Вы используете в настоящее время?
  6. Какие дополнительные исследования Вы проходили по поводу головной боли (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ангиография и др)?
  7. Какие лекарственные средства от головной боли Вы используете в настоящее время? Как часто Вы принимаете средства от головной боли?
  8. Имеются ли у Вас другие хронические заболевания? Если да, то какие лекарственные средства Вы принимаете по поводу этого заболевания?

Принесите на прием наиболее важные и недавние медицинские документы. Но не переусердствуйте – у врача не будет времени изучить вашу детскую амбулаторную карту!

Перед визитом к врачу познакомьтесь с общей информацией о головной боли. Будьте готовы задать интересующие Вас вопросы: необходимо ли Вам профилактическое лечение? что Вам делать, если во время приступа у Вас рвота и Вы не можете принять таблетку? какие бывают побочные эффекты от назначенного лечения? какое немедикаментозное лечение можно использовать? что можно использовать для лечения мигрени во время беременности? [2, 5]

Таким образом, чтобы оптимизировать Ваш визит к врачу, необходимо перед визитом получить базовую информацию о головной боли, изложить врачу историю развития Вашей головной боли по указанным пунктам и предоставить самые важные медицинские документы. Если Ваш врач имеет опыт ведения пациентов с головной болью, то это в значительной степени повысит правильность диагноза и поможет назначить оптимальное лечение [3].

Литература:

  1. Тарасова С.В. «Распространенность, диагностика различных форм ежедневной головной боли и их фармакотерапия». // Афтореф. Дисс. Кмн. – 2008.
  2. Evans R.W, Evans R.E. «Expert opinion: what causes migraine: which physician explanation do patients prefer and understand?»// Headache. – 2009. – v.49. – p.1536-1540.
  3. Hahn S.R., Lipton R.B., Sheftell F.D., et al. «Healthcare provider-patient communication and migraine assessment: results of the American Migraine Communication Study, phase II». // Curr Med Res Opin. – 2008. – v.24. – p.1711-1718
  4. Rothrock J.F. «Your visit to the doctor: achieving a satisfactory result».// Headache – 2009. – v.49. – p.495-496
  5. Smith T.R., Nicholson R.A., Banks J.W. «Migraine education improves quality of life in a primary care setting».// Headache. – 2010. – v.50. – p.600-512.
  6. Tassorelli C., Sances G. Allena M., et al. «The usefulness and applicability of a basic headache diary before first consultation: results of a pilot study conducted in two centres». // Cephalalgia. – 2008. – v.28. – p.1023-1030.

История боли: природа боли

«Из одного только мозга возникают наши удовольствия, смех и шутки, а также наши печали, боль и горести». — Гиппократ

Наше мышление о природе боли за последние четыре столетия изменилось с линейных дуалистических концепций. Декарта к Теории управления воротами боли, более глобальной модели, включающей аффективные компоненты боли. 1,2 Развитие научных исследований помогло нам понять, что переживание боли является более сложным и многогранным, от субъективного до конкретного.В этой статье мы обсудим природу боли с некоторыми общими предположениями, основанными на нашем текущем понимании, а затем перейдем к более конкретным соображениям.

Субъективная природа боли

После 30 лет работы с пациентами, страдающими болью, мне стало очевидно, что переживание боли является субъективным по своей природе. Ощущение боли может измениться в любой момент, в зависимости от внешних требований, предъявляемых к нашей нервной системе. Так почему же так трудно принять субъективную природу боли?

Одно из объяснений состоит в том, что природа науки основана на эмпирическом поиске причинно-следственных связей, и научное сообщество не устраивает субъективные данные.Например, современные нейробиологи ищут более конкретные внутриклеточные механизмы, чтобы объяснить переживание боли. В профессиональном плане я использую субъективные впечатления, чтобы сформулировать свои клинические впечатления и планы лечения.

Во-вторых, индивидуальный характер переживания боли сильно различается. Как мы знаем, нет двух одинаковых пациентов, даже если их можно сопоставить по множеству физических, социальных и психологических факторов. Поскольку переживание боли настолько индивидуализировано, это создает дополнительные проблемы для врача, лечащего пациентов с болью.

В-третьих, боль — это переживание восприятия, которое включает несколько интегрированных систем, которые действуют скоординированно. Переживание боли как процесс восприятия упоминалось на протяжении 19 и 20 веков, кульминацией которых стали работы Ливингстона, Мелзака и Уолла. 3,4 Когда я был преподавателем кафедры анестезиологии Орегонского университета здоровья и науки (OHSU), я пытался внушить нашим анестезиологам, что для эффективной работы с пациентами с хронической болью необходимо лечить восприятие пациента. их боли.Кроме того, важно учитывать, что у восприятия есть пороги, которые можно объяснить изменениями на периферии после травмы или воспаления.

Модель боли неудачника

В августовском выпуске журнала « Practical Management Pain » я представил модель боли Мелзака и Кейси, опубликованную в 1968 году (рис. 1). 5 Я до сих пор использую его, чтобы сформулировать свои клинические впечатления и планы лечения. Теперь я хотел бы представить еще одну более современную модель боли Джона Лозера (рис. 2). 6 В модели Лозера ноцицепция находится в центре, что является физиологическим по своей природе и похоже на сенсорный компонент модели Мелзака и Кейси. Эта модель основана на вышележащих кругах, которые по своей природе являются линейными. Он начинается с физиологического раздражителя (ноцицептивного), который вызывает боль (сенсорный) и приводит к страданию (аффективный). Наконец, внешний круг представляет боль или аналгическое поведение.

Основное различие между двумя моделями состоит в том, что модель Мелзака и Кейси имеет круговую природу, и все компоненты взаимозависимы.Модель Лозера, напротив, носит линейный характер. Накапливающиеся исследования показывают, что наша нервная система очень интегрирована, взаимозависима и взаимозависима по своей природе.

Определение боли

Далее нам нужно подумать о том, как мы определяем боль. Существует ряд определений боли, представленных различными организациями по борьбе с болью. Международная ассоциация по изучению боли (IASP) провозгласила преобладающее в исследованиях определение: «Неприятный сенсорный и эмоциональный опыт, связанный с фактическим или потенциальным повреждением тканей или описанный в терминах такого повреждения. 7 IASP также добавил, что боль — это субъективное переживание. Это связано с нашим восприятием события и находится под влиянием нашего прошлого опыта. Важно отметить, что это определение не является дуалистическим, чувственным или эмоциональным переживанием, а представляет собой комбинацию того и другого, как это отражено в Теории боли, контролирующей врата.

Острая и хроническая

Теперь нам нужно рассмотреть, чем острая боль отличается от хронической. Другими словами, что является нормальной реакцией на такое событие, как травма или операция, по сравнению с ненормальной стойкой болью, которая продолжается сверх ожидаемого периода времени.Ожидаемые сроки — это горячо обсуждаемая тема, но, как правило, считается, что боль, сохраняющаяся более 3–6 месяцев (вне ожидаемых сроков выздоровления), считается хронической. Многие специалисты в этой области, в том числе врачи, исследователи и психологи боли, считают, что течение времени является чем-то вроде произвольного и искусственного ориентира. Джон Дж. Боника, доктор медицины, предложил определить хроническую боль как боль, которая сохраняется более 1 месяца после нормального периода заживления или связана с патологическим процессом, который вызывает постоянную или повторяющуюся боль в течение месяцев или лет. 8 По словам Сержа Маршана, доктора философии, специалиста по механизмам боли, различие между острой и хронической болью имеет важное значение, поскольку острая боль играет защитную роль и действует как сигнал тревоги. Кроме того, острая боль позволяет нам распознать проблему. И наоборот, хроническая боль не играет защитной роли, если она сохраняется долгое время после разрешения триггерного события. 9

Как работает боль

По мере того, как мы переходим к более конкретным соображениям относительно природы боли, следует пересмотреть некоторые основы нервной системы.История боли дает ценную основу для эволюции взглядов на нейрофизиологию боли. 1,2 Как уже отмечалось, Чарльз Шеррингтон (1857-1952) был первым, кто ввел термин ноцицепция (активность рецепторов и нервных волокон, вызванная потенциально опасной стимуляцией организма). 10 Сегодня мы знаем, что для того, чтобы болезненная стимуляция достигла сознания, на нее должны воздействовать механизмы центральной нервной системы (ЦНС). Это влияние может увеличивать или уменьшать ноцицептивный раздражитель.Кроме того, нам необходимо понять, как болезненный стимул движется от периферии к высшим центрам мозга.

Теперь известно, что целый ряд эндогенных механизмов влияет на наше восприятие боли, от ноцицептивной стимуляции до восприятия. Эти возбуждающие и тормозящие механизмы могут увеличивать или уменьшать ноцицептивный сигнал, который приводит к более или менее интенсивной боли. 9

Так как же начинается этот процесс? Чтобы ответить на этот вопрос, нам нужно ввести термин трансдукция: процесс, с помощью которого энергия стимула преобразуется в электрический ответ.Как энергия стимула превращается в электрический ответ? Согласно современным представлениям, ноцицептор имеет более одного механизма трансдукции, который возникает в результате прямого возбуждения или через рецепторные клетки. Непрерывная болезненная стимуляция приводит к сенсибилизации ЦНС, что усиливает болевые ощущения. 9 Существует три категории болевых волокон, как описано в таблице 1.

Пути восприятия и передачи боли

За время моей практики обезболивания многие из моих пациентов испытали иррадиирующую боль.Это особенно часто встречается у пациентов с тяжелыми травмами спины или шеи. Этот тип боли сильно отличается от боли, исходящей от периферии, которая подразумевает другую функцию. Маршан приводит ряд характеристик, описывающих излучающую боль. Условие имеет разные скорости передачи, и точное местоположение не имеет такого значения. В дальнейшем иррадиирующая боль часто развивается постепенно. 9 Организм инстинктивно реагирует на излучаемую боль, что приводит к шинированию или хроническому сокращению мышц.Мы должны помнить, что тело будет защищать себя при травмах, образуя естественную шину, которая усугубляет боль, добавляя еще один источник боли. Исследования, начатые Генри Хэдом (1861-1948) и продолжавшиеся за последние 100 лет, показывают, что иррадиация боли возникает в определенных зонах, называемых дерматонами. 11 Путь, излучающий боль, проходит через разные зоны через разные сегменты спинного мозга. Передача излучающей боли в настоящее время не совсем понятна.Независимо от этой дилеммы, Маршан заявил: «Во всех случаях субъективная локализация возникающей боли не является репрезентативной для места патологии». 9

Дерматоны

Есть два важных понятия, которые необходимо ввести, чтобы полностью оценить переживание боли на нейрофизиологическом уровне.

Во-первых, это временное суммирование, которое получается из разных скоростей между более быстрыми и медленными волокнами (волокна A-дельта и C). Согласно Маршану, «высокочастотная повторяющаяся ноцицептивная афферентная стимуляция вызывает временное суммирование ноцицептивных афферентных импульсов, исходящих от более медленных С-волокон.Это накопление ноцицептивной активности в спинном мозге называется заворотом, что способствует сенсибилизации позвоночника ». 9 Пациентам важно понимать концепцию прекращения действия на клиническом уровне. Когда я рассказываю пациентам о том, что происходит, я использую пример выключателя света, чтобы проиллюстрировать, что боль не включается и не выключается, а накапливается или прекращается. Если пациент понимает концепцию возбуждения, он может использовать поведенческие техники, чтобы нейтрализовать симпатическую реактивность до того, как она нарастет или прекратится.

Следующим важным понятием, которое необходимо рассмотреть, является сенсибилизация позвоночника, которой в последние несколько лет уделяется значительное внимание. Спинальная сенсибилизация определяется как «повышение возбудимости и спонтанная разрядка нейронов спинного рога спинного мозга, расширение рецепторных полей и усиление ответов, вызванных стимуляцией волокон малого калибра (гипералгезия) и волокон большого калибра ( аллодиния) ». 9

Пространственное суммирование также важно учитывать, поскольку болевые раздражители могут покрывать большие участки кожи, как в случае сильных ожогов.Когда включены ноцицепторы, это оказывает умножающее влияние на импульсы, идущие к ЦНС, что приводит к более интенсивному восприятию боли. 9 Обе эти концепции имеют отношение к изучению фибромиалгии как состояния хронической боли. Недавние исследования показали, что у пациентов с фибромиалгией может быть дефицит тормозной системы, который не встречается при других болевых состояниях. 12

Периферия к CNS

Чтобы продолжить наше понимание болевого сигнала, нам нужно обратиться к передаче от периферии к центральной нервной системе (ЦНС).Эту концепцию нелегко объяснить из-за разнообразия рецепторов и перекрытия их рецептивных полей. Кроме того, на сигнал боли влияет ряд нейрохимических веществ, обнаруженных вдоль проводящих путей, которые могут стимулировать или сенсибилизировать ноцицептор.

По мере того, как болевой сигнал распространяется на дорсальные рога (область спинного мозга, где афферентные волокна входят в спинной мозг) с периферии, волокна разделяются на две группы: большие волокна, A-бета, входят на дорсальной медиальной стороне. ; а более мелкие волокна, A-дельта и C волокна, входят в вентролатеральную позицию.Серое вещество, состоящее из всех тел и немиелинизированных частей нервных волокон спинного мозга, разделено на 10 слоев или пластинок. Волокна A-дельта заканчиваются в пластинках I, афферентные волокна, идущие из глубоких тканей, заканчиваются в пластинах I и V, а волокна C заканчиваются в I и II. Более крупные волокна А-бета оканчиваются в пластинках III или более глубоких слоев (рис. 3). 9

Спинные рога

Работа спинного рога становится очень интересной, потому что разные волокна соединяются друг с другом из разных систем.Согласно Маршану: «Слияние афферентных импульсов, исходящих из разных систем, позволяет нам лучше понять взаимодействие, которое может существовать между системами, которые сначала кажутся независимыми. Следовательно, мышечная боль может усугубиться новой висцеральной болью и наоборот ». 9 Как я объясняю своим пациентам, вы можете испытывать несколько типов боли, которые могут действовать аддитивно, когда переживание боли достигает сознания.

По мере того, как мы продвигаемся дальше в понимании боли, нам необходимо обсудить, что происходит с болевым сигналом, когда он попадает в ЦНС.По сути, существует три типа нейронов, которые играют определенную роль. Во-первых, это проекционные нейроны; нейроны с длинными аксонами, которые связывают его с удаленными частями нервной системы, мышцами или железами. Во-вторых, есть возбуждающие интернейроны; это нейроны, которые посылают сигнал от одной клетки к другой и соединяют сигналы, которые передаются от ЦНС к ПНС (периферической нервной системе или эфферентным нейронам). В-третьих, есть тормозящие нейроны, которые препятствуют активации принимающей клетки. 9

Теперь мы можем оценить сложность болевого сигнала, поступающего в ЦНС. Попробуйте представить себе трехжильный электрический шнур, в котором каждый провод выполняет определенную функцию. Внутри каждой из трех основных групп нейронов есть определенные нейроны с определенными функциями, а некоторые — с несколькими функциями. Теперь добавьте мультирецептивные или широкодинамические нейроны, которые в основном собирают информацию, предоставляемую первичными афферентными ноцицепторами с механорецепторами. Нейроны с широким динамическим диапазоном (WDR) постепенно реагируют на стимуляцию. 9 Согласно Ле Барсу, эти нейроны включают возбуждающую и тормозную области. Модификация этих рецептивных полей может играть активную роль при определенных болевых состояниях. 13 Обсуждение этих конкретных функций выходит за рамки данной статьи.

По мере того, как сигнал боли выходит из спинного рога, болевой путь становится более непредсказуемым на основании данных о хирургическом исходе. Данные абляционных процедур, нацеленных на проводящие боли пути, свидетельствуют о том, что сообщения о боли передаются в мозг несколькими путями.Эти данные помогают объяснить, почему симпатическая абляция не всегда эффективна для устранения боли.

Один из путей, который важен для нашего обсуждения, — это спиноретикулоталамический тракт. Этот путь состоит из аксонов, которые перемещаются от спинного мозга к ретикулярной формации ствола мозга до установления их связи с таламусом. Этот тракт разделен на латеральный и медиальный тракты, и оба отвечают за передачу боли и выступают в таламус. 9 Согласно Уиллису, спиноталамический тракт обладает необходимыми качествами для локализации и восприятия.Это актуально для сенсорно-различительного компонента боли. Кроме того, спиноретикулярный тракт направляется к стволу головного мозга, таламусу и коре головного мозга, которые играют важную роль в компоненте восприятия или мотивационного аффекта. 14 Оба этих компонента имеют большое значение для теории боли, контролирующей врата. 4

Спинооретикулярный тракт

Латеральный и медиальный тракты поднимаются вверх к таламусу, который в основном служит ретрансляционной станцией для почти всей сенсорной информации, поступающей в передний мозг и от него.Имейте в виду, что передний мозг или лобная кора отвечает за сложные интеллектуальные функции. До 19 века считалось, что боль — это в первую очередь старое мозговое или лимбическое явление. Сегодня мы знаем, что новый мозг, или неокортекс, по своей сути участвует в переживании боли, прежде всего из-за того, что таламус действует как ретрансляционная станция. Таким образом, таламус становится центром интеграции ноцицептивной информации, которая впоследствии играет важную роль в модуляции боли. 9 Генри Хед заявил: «Боль — это очень сложное сенсорное и эмоциональное переживание». 11,15 Развитие МРТ, фМРТ и ПЭТ-сканирований подтвердило, что высшие центры мозга играют важную роль в восприятии боли. Мы также знаем, что эти высшие корковые центры вносят ценные влияния, такие как рассуждение и интеллектуальная обработка более высокого порядка при восприятии боли.

Кроме того, на основании недавних данных мы теперь знаем, что существует четыре церебральных центра, которые играют роль в переживании боли.Они являются первичной и вторичной соматосенсорной корой головного мозга, которая обрабатывает сенсорную информацию (прикосновение, температуру и боль) и связана с сенсорно-распознающими компонентами боли. Оба этих центра расположены в теменной доле. Третий — передняя поясная кора, которая расположена под височной долей. Эта часть коры является частью старого мозга или лимбической системы. Данные свидетельствуют о том, что передняя поясная кора играет важную роль в мотивационно-эмоциональной части переживания боли.Наконец, есть островковая кора, которая расположена глубоко внутри височной и лобной долей. Недавние данные свидетельствуют о том, что этот центр играет важную роль в аффективном компоненте боли. 16 Основываясь на вышеупомянутых выводах, мы теперь можем полностью оценить комментарии Генри Хеда в начале 20-го века. Он утверждал, что природа переживания боли очень сложна из-за сложного баланса между сенсорными и аффективными компонентами.

Нейротрансмиттеры

Знание вышеупомянутых нейрофизиологических компонентов теперь закладывает основу для следующего шага в нашем путешествии, которое началось на периферии и теперь достигло уровня мозга.Теперь мы должны рассмотреть, что происходит рядом с болевым сигналом, поскольку то, что идет вверх, должно идти вниз. Чтобы начать это обсуждение, мне нужно представить модуляцию боли, происходящую внутри тела. Теория боли, которая управляет воротами, повлияла на наше мышление от линейной передачи боли к модели, которая утверждала, что сигнал боли модулируется, как только он попадает в ЦНС. Модуляция может действовать либо возбуждающе, когда сигнал боли усиливается, либо ингибирующим образом, когда сигнал боли снижается или отсутствует.Важно учитывать, что прерывание торможения может привести к хронической боли.

Ряд нейротрансмиттеров связан с системой ингибирования, включая серотонин (5-гидрокситриптамин или 5-HT), который является нейромедиатором монамина, который играет роль в регуляции температуры, сенсорном восприятии и сне. Далее идет норадреналин, нейромедиатор, который относится к катехоламинам. Он вырабатывается как в головном мозге, так и в ПНС, симпатическом отделе вегетативной нервной системы, и вызывает множество поведенческих эффектов, включая подавление боли.В головном мозге действует гамма-аминомитирная кислота (ГАМК), передатчик аминокислот, основной функцией которого является подавление возбуждения нейронов.

Кроме того, нам необходимо обсудить различные уровни торможения, происходящие в ЦНС. Согласно Маршану, существуют спинномозговые механизмы, которые могут быть диффузными или локальными по своей природе. 9 Для дальнейшего объяснения спинномозговой модуляции Мелзак и Уолл предположили, что избирательная стимуляция афферентных нейронов большого калибра (А-бета) блокирует более мелкие болевые волокна (А-дельта и С волокна). 4 Селективная стимуляция афферентных неболевых волокон снижает передачу боли при ее попадании в спинной мозг, что влияет на боль только в дерматоне, участке кожи, иннервируемом сенсорными волокнами от спинного корешка. 9

На клиническом уровне я обследовал более 5000 пациентов с хронической болью, которым был предложен стимулятор спинного мозга (SCS). Мой опыт и данные об эффективности СКС неоднозначны, что позволяет предположить, что наше нынешнее понимание избирательной спинномозговой модуляции далеко не полное. 8,15,17-19

Боль далее модулируется явно скоординированным образом, включая ряд областей мозга, в которых задействованы множественные нисходящие механизмы. Работа Филдса и Басбаума продемонстрировала, что ростовентральный мозг (по направлению к передней части нижней половины ствола мозга) играет важную роль в модуляции боли. 20

Кроме того, специфические области, участвующие в нисходящем ингибировании, включают периакведуктальное серое вещество, которое представляет собой кластер нейронов, расположенных в мосту и крупном ядре шва.Мост — это основная структура, которая получает и передает информацию от переднего мозга к спинному мозгу и ПНС. Маршан указывает, что эти две области содержат истоки нисходящих серотонинергических и норадренергических трактов, которые способствуют подавлению болевого сигнала. 9 Интересно отметить, что низкие концентрации серотонина и норадреналина в спинномозговой жидкости связаны с фибромиалгией. 21 Приведенные выше данные подтверждают важность использования антидепрессантов для улучшения тормозных механизмов.

Высшие центры ЦНС

Наконец, мы должны включить роль, которую высшие центры ЦНС играют в модуляции боли. Наши знания недавно улучшились с развитием технологий визуализации, особенно с учетом роли, которую сенсорные и эмоциональные компоненты играют в высших областях коры головного мозга. 22 В восприятии боли участвует ряд областей в более высокой коре головного мозга, которые относятся к сенсорно-различительному компоненту теории боли «воротного контроля».Взаимодействие между высшими центрами и лимбическими структурами играет роль в мотивационно-аффективном компоненте теории. Оба эти фактора способствуют модуляции боли. 9 Как я уже отмечал ранее, процесс восприятия боли является личным и зависит от прошлого опыта человека, культурных влияний и психологического статуса, которые необходимо учитывать при оценке пациента, страдающего хронической болью.

Сводка

Наши знания о переживании боли перешли от простой линейной дуалистической модели к более глобальной и сложной модели, которая учитывает важность аффективных или эмоциональных влияний.Достижения в области нейрофизиологии и нейроанатомии улучшили наши знания о роли модуляции в переживании боли. Улучшения в визуализации предоставили ценную информацию, которая привела к улучшению ухода за пациентом, страдающим болью.

Последнее обновление: 21 ноября 2013 г.

История боли: психосоциальная оценка боли

Боль | Природа

Кредит: Даниэль Хертцберг

Боль неприятна, но необходима.Он сигнализирует об опасности, не позволяя нам навредить себе, и предупреждает о повреждении нашего тела. Тем не менее, у многих людей их болевая система не согласована. Слишком сильная боль разрушительна и может превратить повседневную жизнь в агонию. Даже «хорошая» боль может стать плохой, если боль от травмы сохраняется после того, как повреждение зажило.

Использовать только термин «боль» — значит игнорировать весь спектр причин, по которым люди испытывают боль. Все может начаться с одних и тех же основных путей (см. Стр. S2), но нюансы меняются, поскольку острая боль становится хронической, и даже самые сильные анальгетики перестают действовать (S4).Повреждение нервов имеет свой набор эффектов. Какое ощущение испытывает человек, может быть ключом к разгадке причины его невропатической боли — и как ее лечить (S10).

Личностный характер боли затрудняет ее изучение. Мужчины и женщины даже передают боль через разные иммунные клетки спинного мозга. Такое важное различие имеет отношение к полу животных, используемых для исследования боли (S7). И эти вариации препятствовали генетическим исследованиям, которые пока показали только то, что боль опосредована мозаикой из тысяч генов (S12).Однако визуализация мозга дает больше возможностей. Исследователи считают, что они определили неврологический признак боли, который можно использовать в сравнительных исследованиях (S8).

Исследователи прошли долгий путь в понимании боли и борьбе с ней (S18). Но хотя люди в развитых странах имеют доступ к сильнейшим опиоидам, миллиарды людей в других странах не имеют доступа к ним, даже если они получают паллиативную помощь (S16). Однако ситуация меняется, и многие лекарства и устройства находятся в разработке, включая интригующую возможность использования честных плацебо в качестве обезболивающих (S14).

Мы рады поблагодарить ESTEVE, Mundipharma International Ltd и Mundipharma Research GmbH & Co. KG за финансовую поддержку в подготовке настоящего обзора. Как всегда, Nature несет исключительную ответственность за все редакционные материалы.

Информация об авторе

Принадлежность

  1. Старший редактор, приложения

    Мишель Грейсон

Об этой статье

Цитируйте эту статью

Grayson, M.Боль. Природа 535, S1 (2016). https://doi.org/10.1038/535S1a

Ссылка для скачивания

Дополнительная литература

  • Нацеливание на nNOS облегчает тяжелую невропатическую боль, вызванную хроническим панкреатитом.

    • Ихсан Экин Демир
    • , Тобиас Генрих
    • , Доминик Г.Карти
    • , Омер Джемиль Сарикаоглу
    • , Сара Клаусс
    • , Штеффен Теллер
    • , Тимо Кель
    • , Кармен Мота Рейес
    • , Эльке Тиефтрунк
    • , Мария Гёси 902 Х.
    • , Бахар Э. Укурум
    • , Маттиас Маак
    • , Каллиопа Н. Диакопулос
    • , Марина Лесина
    • , Майкл Шеманн
    • , Мерт Эркан
    • , Ахим Крюгер
      • 902ри11, Хельм Крюгер
    • и Гюральп О.Джейхан

    EBioMedicine (2019)

  • Нацеливание на каналы TRP — ценные альтернативы борьбе с болью, заболеваниями нижних мочевыводящих путей и диабетом 2 типа?

    • Томас Воетс
    • , Йорис Вриенс
    • и Руди Веннекенс

    Тенденции в фармакологических науках (2019)

  • Почему большинство активных соединений в натуральных продуктах области ЦНС? Критический анализ

    • Сонали С.Бхарате
    • , Серж Миньяни
    • и Рам А. Вишвакарма

    Журнал медицинской химии (2018)

  • Трио каналов TRP опосредует острую ядовитую высокую температуру.

    • Ine Vandewauw
    • , Katrien De Clercq
    • , Marie Mulier
    • , Katharina Held
    • , Silvia Pinto
    • , Nele Van Ranst
    • , Andrei Segal
      • Venne
    • , Thier
      • Venne 902, Thier 902 Циммерманн
    • , Йорис Вриенс
    • и Томас Воетс

    Природа (2018)

  • Пептидный токсин паука HwTx-IV, сконструированный для связывания с липидными мембранами, обладает повышенной ингибирующей способностью к потенциалзависимому натриевому каналу человека hNa V 1.7

    • Акелло Дж. Агва
    • , Николь Лоуренс
    • , Эвелин Деплэз
    • , Оливье Ченеваль
    • , Рэйчел М. Чен
    • , Дэвид Дж. Крейк
    • , Кристина И. Шредер
    • и Кристина И. Шредер

    Biochimica et Biophysica Acta (BBA) — биомембраны (2017)

Комментарии

Отправляя комментарий, вы соглашаетесь соблюдать наши Условия и принципы сообщества.Если вы обнаружите что-то оскорбительное или не соответствующее нашим условиям или правилам, отметьте это как неприемлемое.

боли | Определение, типы, причины и лечение

Боль , сложное переживание, состоящее из физиологической и психологической реакции на вредный раздражитель. Боль — это предупреждающий механизм, который защищает организм, заставляя его отказаться от вредных раздражителей; это в первую очередь связано с травмой или угрозой травмы.

Боль субъективна и трудно поддается количественной оценке, поскольку она имеет как аффективный, так и сенсорный компонент. Хотя нейроанатомическая основа восприятия боли развивается еще до рождения, индивидуальные реакции на боль изучаются в раннем детстве и на нее, среди прочего, влияют социальные, культурные, психологические, когнитивные и генетические факторы. Эти факторы объясняют различия в толерантности к боли у людей. Например, спортсмены могут выдерживать или игнорировать боль во время занятий спортом, а некоторые религиозные обряды могут требовать от участников терпения боли, которая кажется большинству людей невыносимой.

Важная функция боли — предупредить организм о потенциальном повреждении. Это достигается за счет ноцицепции, нейронной обработки вредных стимулов. Однако болевые ощущения являются лишь частью ноцицептивного ответа, который может включать повышение артериального давления, учащение пульса и рефлекторное отстранение от вредного раздражителя. Острая боль может возникнуть в результате перелома кости или прикосновения к горячей поверхности. Во время острой боли сразу же интенсивное кратковременное ощущение, иногда описываемое как острое покалывание, сменяется ощущением тупой пульсации.Хроническую боль, которая часто связана с такими заболеваниями, как рак или артрит, труднее обнаружить и лечить. Если боль не может быть уменьшена, психологические факторы, такие как депрессия и беспокойство, могут усугубить состояние.

Ранние представления о боли

Боль — это физиологический и психологический элемент человеческого существования, и, таким образом, она была известна человечеству с самых ранних эпох, но способы, которыми люди реагируют на боль и воспринимают ее, сильно различаются.Например, в некоторых древних культурах боль преднамеренно причинялась людям как средство умиротворения разгневанных богов. Боль также рассматривалась как форма наказания, причиняемого людям богами или демонами. В древнем Китае считалось, что боль возникает из-за дисбаланса между двумя взаимодополняющими силами жизни, инь и ян. Древнегреческий врач Гиппократ считал, что боль связана с избытком или недостатком одной из четырех жидкостей (крови, мокроты, желтой или черной желчи). Мусульманский врач Авиценна считал, что боль — это ощущение, возникающее при изменении физического состояния тела.

Получите подписку Britannica Premium и получите доступ к эксклюзивному контенту. Подпишитесь сейчас

Теории боли

Медицинское понимание физиологических основ боли возникло сравнительно недавно, всерьез появившись в 19 веке. В то время различные британские, немецкие и французские врачи осознавали проблему хронических «болей без повреждений» и связывали их с функциональным расстройством или стойким раздражением нервной системы. Концепция Gemeingefühl , или «ценестезис», способность человека правильно воспринимать внутренние ощущения, была предложена немецким физиологом и сравнительным анатомом Йоханнесом Петером Мюллером, что было еще одной из творческих этиологий, предложенных для боли.Американский врач и писатель С. Вейр Митчелл наблюдал солдат Гражданской войны, страдающих каузалгией (постоянной жгучей болью; позже известный как комплексный региональный болевой синдром), фантомной болью в конечностях и другими болезненными состояниями еще долгое время после того, как их первоначальные раны зажили. Несмотря на странное и часто враждебное поведение своих пациентов, Митчелл был убежден в реальности их физических страданий.

К концу 1800-х годов разработка специфических диагностических тестов и идентификация специфических признаков боли начали переопределять практику неврологии, оставляя мало места для хронических болей, которые нельзя было объяснить в отсутствие других физиологических симптомов.В то же время практикующие психиатры и развивающиеся области психоанализа обнаружили, что «истерические» боли дают потенциальное представление о психических и эмоциональных заболеваниях. Вклад людей, таких как английский физиолог сэр Чарльз Скотт Шеррингтон, поддерживал концепцию специфичности, согласно которой «настоящая» боль была прямой индивидуальной реакцией на конкретный вредный раздражитель. Шеррингтон ввел термин ноцицепция для описания болевой реакции на такие раздражители.Теория специфичности предполагала, что люди, сообщавшие о боли при отсутствии очевидной причины, были бредовыми, невротически одержимыми или симулирующими (часто заключение военных хирургов или тех, кто лечил дела о компенсации рабочим). Другая теория, которая была популярна среди психологов в то время, но от которой вскоре отказались, была теория интенсивной боли, в которой боль рассматривалась как эмоциональное состояние, вызванное необычно сильными раздражителями.

В 1890-х годах немецкий невролог Альфред Гольдшайдер поддержал утверждение Шеррингтона о том, что центральная нервная система интегрирует сигналы с периферии.Гольдшайдер предположил, что боль является результатом распознавания мозгом пространственных и временных паттернов ощущений. Французский хирург Рене Лериш, который работал с ранеными солдатами во время Первой мировой войны, предположил, что повреждение нерва, которое повреждает миелиновую оболочку, окружающую симпатические нервы (нервы, участвующие в реакции «бей или беги»), может вызвать ощущение боли в ответ. к нормальным раздражителям и внутренней физиологической активности. Американский невролог Уильям К. Ливингстон, работавший с пациентами с производственными травмами в 1930-х годах, изобразил петлю обратной связи в нервной системе, которую он описал как «порочный круг».Ливингстон предположил, что сильная продолжительная боль вызывает функциональные и органические изменения в нервной системе, вызывая, таким образом, состояние хронической боли.

Однако различные теории боли в значительной степени игнорировались до Второй мировой войны, когда организованные группы врачей начали наблюдать и лечить большое количество людей с аналогичными травмами. В 1950-х годах американский анестезиолог Генри К. Бичер, используя свой опыт лечения гражданских пациентов и раненых во время войны, обнаружил, что солдаты с серьезными ранениями часто испытывают гораздо меньшую боль, чем гражданские хирургические пациенты.Бичер пришел к выводу, что боль является результатом слияния физических ощущений с когнитивным и эмоциональным «компонентом реакции». Таким образом, важен ментальный контекст боли. Боль для хирургического пациента означала нарушение нормальной жизни и опасения серьезной болезни, тогда как боль для раненого солдата означала освобождение с поля боя и повышенные шансы на выживание. Следовательно, предположения теории специфичности, основанные на лабораторных экспериментах, в которых компонент реакции был относительно нейтральным, не могли быть применены к пониманию клинической боли.Выводы Бичера были подтверждены работой американского анестезиолога Джона Боники, который в своей книге The Management of Pain (1953) считал, что клиническая боль включает как физиологические, так и психологические компоненты.

Голландский нейрохирург Виллем Ноорденбос расширил теорию боли как интеграции множественных входов в нервную систему в своей короткой, но классической книге « Pain » (1959). Идеи Норденбоса понравились канадскому психологу Рональду Мелзаку и британскому нейробиологу Патрику Дэвиду Уоллу.Мелзак и Уолл объединили идеи Голдшайдера, Ливингстона и Норденбоса с доступными исследовательскими данными и в 1965 году предложили так называемую теорию контроля боли за воротами. Согласно теории контроля ворот, восприятие боли зависит от нервного механизма в слое желатиновой субстанции тыльного рога спинного мозга. Этот механизм действует как синаптические ворота, которые модулируют болевые ощущения от миелинизированных и немиелинизированных периферических нервных волокон и активность тормозных нейронов.Таким образом, стимуляция близлежащих нервных окончаний может подавлять нервные волокна, передающие болевые сигналы, что объясняет облегчение, которое может наступить, когда травмированный участок стимулируется давлением или трением. Хотя сама теория оказалась неверной, предположение о том, что лабораторные и клинические наблюдения вместе могут продемонстрировать физиологическую основу сложного механизма нейронной интеграции для восприятия боли, вдохновило и бросило вызов молодому поколению исследователей.

В 1973 году, опираясь на всплеск интереса к боли, вызванный Уоллом и Мелзаком, Боника организовала встречу между междисциплинарными исследователями боли и клиницистами.Под руководством Боники конференция, которая проходила в Соединенных Штатах, породила междисциплинарную организацию, известную как Международная ассоциация по изучению боли (IASP), и новый журнал под названием Pain , первоначально редактировавшийся Уоллом. Создание IASP и запуск журнала ознаменовали появление науки о боли как профессиональной области.

В последующие десятилетия исследования проблемы боли значительно расширились. В результате этой работы были сделаны два важных вывода.Во-первых, было обнаружено, что сильная боль от травмы или другого раздражителя, если она продолжается в течение некоторого периода, изменяет нейрохимию центральной нервной системы, тем самым повышая ее чувствительность и вызывая нейронные изменения, которые сохраняются после удаления первоначального раздражителя. Этот процесс воспринимается пациентом как хроническая боль. Участие нейронных изменений в центральной нервной системе в развитии хронической боли было продемонстрировано в нескольких исследованиях. В 1989 году, например, американский анестезиолог Гэри Дж.Беннет и китайский ученый Се Икуань продемонстрировали нейронный механизм, лежащий в основе этого явления, на крысах с ограничивающими лигатурами, свободно наложенными вокруг седалищного нерва. В 2002 году нейробиолог китайского происхождения Минь Чжуо и его коллеги сообщили об идентификации двух ферментов, аденилатциклазы типов 1 и 8, в переднем мозге мышей, которые играют важную роль в повышении чувствительности центральной нервной системы к болевым раздражителям.

Второе обнаруженное открытие заключалось в том, что восприятие боли и реакция на нее различаются в зависимости от пола и этнической принадлежности, а также от обучения и опыта.Женщины, по-видимому, страдают от боли чаще и испытывают большее эмоциональное напряжение, чем мужчины, но некоторые данные показывают, что женщины могут справляться с сильной болью более эффективно, чем мужчины. Афроамериканцы демонстрируют более высокую уязвимость к хронической боли и более высокий уровень инвалидности, чем белые пациенты. Эти наблюдения были подтверждены нейрохимическими исследованиями. Например, в 1996 году группа исследователей под руководством американского нейробиолога Джона Д. Левина сообщила, что разные типы опиоидных препаратов оказывают различное обезболивание у женщин и мужчин.Другое исследование, проведенное на животных, показало, что переживание боли в раннем возрасте может вызывать нейрональные изменения на молекулярном уровне, которые влияют на реакцию человека на боль во взрослом возрасте. Важный вывод из этих исследований заключается в том, что нет двух людей, испытывающих боль одинаково.

Марсия Л. Мелдрам Редакторы Британской энциклопедии

5. Определение и категоризация боли

Одно из наиболее распространенных определений боли дано Международной ассоциацией по изучению боли (IASP), которая описывает боль как «неприятное сенсорное и эмоциональный опыт, связанный с действительным или потенциальным повреждением тканей или описанный в терминах такого повреждения.«Когда мы сталкиваемся с чем-то, что причиняет боль, мы, если можем, быстро или рефлекторно уходим. Сенсорное ощущение боли называется ноцицепцией , .

В отсутствие объективного измерения боль является субъективным индивидуальным опытом. То, как человек реагирует на боль, зависит от его или ее генетических особенностей, а также от когнитивного, мотивационного, эмоционального и психологического состояния. Реакция на боль также связана с полом, переживаниями и воспоминаниями о боли, культурными и социальными влияниями и общим состоянием здоровья (Sessle, 2012).

Источник: Veteran’s Health Administration, 2015.

Факторы, влияющие на восприятие боли

Физиологические / биологические факторы

  • Источник боли стимуляции / степень повреждения ткани
  • Тип и плотность присутствующих рецепторов
  • Биологически обоснованные индивидуальные различия в болевом пороге и чувствительности

Психологические факторы

  • Эмоциональный статус человека
  • Индивидуальные убеждения и ожидания относительно переживания боли
  • Вера людей в их способность контролировать боль
  • История переживаний боли и болевых ощущений человека (культурные и обучающие эффекты)
  • Общее физическое здоровье человека, страдающего болью

Острая боль

Острая боль возникает быстро и может быть сильной, но длится относительно недолго (IOM, 2011).Это может быть очень неудобно. Обычно он имеет четко определенное местоположение и идентифицируемый болезненный или ядовитый стимул в результате травмы, кратковременного заболевания, хирургической процедуры или дисфункции мышц или внутренних органов. Острая боль предупреждает нас о возможных травмах, воспалениях или заболеваниях и может возникать из-за соматических или висцеральных структур.

Острая боль часто успешно лечится с помощью просвещения пациентов, приема умеренных обезболивающих, изменения окружающей среды и снижения стресса, физиотерапии, хиропрактики, массажа, иглоукалывания или программ активных движений.Острую боль обычно лечить легче, чем хроническую.

Институт медицины (IOM) нацелился на улучшение лечения острой боли как на область значительной экономии средств на здравоохранение. IOM заявляет, что более эффективное лечение острой боли посредством обучения навыкам самоконтроля и лучшего клинического лечения может предотвратить ее прогрессирование до хронической боли, которую труднее и дороже лечить (IOM, 2011).

Хроническая боль

Хроническая боль обычно относится к боли, которая существует в течение трех или более месяцев и не проходит при лечении.Трехмесячный срок не является абсолютным, и некоторые состояния могут стать хроническими всего за месяц.

Хроническая боль является обычным явлением; он поражает каждого пятого взрослого, чаще встречается среди женщин и пожилых людей и связан с тяжелой физической работой и более низким уровнем образования (King & Fraser, 2013). Хроническая боль — это тихая эпидемия, которая снижает качество жизни, негативно влияет на отношения и работу и увеличивает уровень депрессии (Sessle, 2012).

Хроническая боль — симптом многих заболеваний.До 70% больных раком страдают от хронической боли, а среди людей, живущих с ВИЧ / СПИДом, боль отмечается на всех стадиях инфекции (Lohman et al., 2010).

Хроническая боль тоже обходится дорого. В отчете МОМ за 2011 год эти затраты в Соединенных Штатах превышают 500 миллиардов долларов в год, создавая экономическое бремя, превышающее затраты на здравоохранение в связи с сердечными заболеваниями, раком и диабетом вместе взятыми. Эти экономические издержки проистекают из стоимости медицинских услуг, страхования, социальных пособий, потери производительности и налоговых поступлений (Sessle, 2012).

Хроническая боль — это многомерный процесс, который следует рассматривать как хроническое дегенеративное заболевание, не только влияющее на сенсорную и эмоциональную обработку, но и вызывающее измененное состояние мозга (Borsook et al., 2007). Хроническая боль сохраняется с течением времени и устойчива к лечению и лекарствам, которые могут быть эффективными при лечении острой боли.

Аспекты хронической боли

Когда боль становится хронической, сенсорные пути продолжают передавать ощущение боли, даже если основное заболевание или травма, которая изначально вызвала боль, зажили.В таких ситуациях может потребоваться устранение самой боли отдельно от основного состояния. Другие аспекты хронической боли включают:

  • Хроническая боль может проявляться как следствие других состояний. Например, хроническая боль может возникнуть после начала депрессии даже у пациентов, ранее не болевших.
  • Пациентов с хронической болью часто называют «тяжелыми пациентами», поскольку они часто имеют нейропсихологические изменения, которые включают изменения в аффектах и ​​мотивации или изменения в познании, которые редко предшествуют состоянию боли.
  • При некоторых состояниях, таких как комплексный регионарный болевой синдром (CRPS), проявления дизавтономии, двигательные расстройства и распространяющаяся боль (ипсилатеральная и контралатеральная) — все это указывает на сложные вторичные изменения в ЦНС, которые могут следовать за относительно тривиальным повреждением периферического нерва.
  • Хроническая опиоидная терапия приводит к гипералгезическому состоянию (повышенной чувствительности к боли) как в экспериментальном, так и в клиническом сценарии боли, что подразумевает изменения в центральной обработке.
  • Опиоиды не вызывают обезболивания у всех людей, даже в высоких дозах.Это подразумевает развитие «устойчивости к анальгетикам», как следствие сложных изменений нервных систем при хронической боли, что усложняет использование опиоидов для долгосрочной терапии. (Borsook et al., 2007)

Хроническую боль бывает трудно отличить от острой, и, что неудивительно, врачи менее успешны в лечении хронической боли, чем в лечении острой боли. Хроническая боль не проходит быстро, и для лечения часто требуются опиоиды или седативные средства, что усложняет отношения между врачом и пациентом.Поскольку врачи часто подходят к лечению хронической боли с точки зрения лекарств, другие методы иногда упускаются из виду.

Хроническая боль может повлиять на любой аспект жизни. Это связано со снижением активности, нарушением сна, депрессией и чувством беспомощности и безнадежности, и около четверти людей с хронической болью со временем испытают физическое, эмоциональное и социальное ухудшение.

Острая боль может перейти в хроническую. Произойдет ли это, может зависеть от ряда факторов, включая доступность лечения в острой фазе.Факторы рождения, детства, юности и зрелости также могут повлиять на то, станет ли боль хронической.

Источник: IOM, 2011.

Факторы продолжительности жизни, влияющие на развитие хронической боли

С рождения

  • Генетика
  • 211 Генетика
  • 211 Пол или этническая принадлежность
  • Женский пол
  • Тревога родителей
  • Нерегулярное кормление и сон
  • Темперамент и личность

Детство

  • Физическое / сексуальное насилие в детстве
  • Низкое социально-экономическое положение
  • 902 904 Травмы
    • Гиперактивность Гиперактивность

Подростковый возраст

  • Приученные реакции на боль
  • Травмы
  • Ожирение
  • Низкая физическая подготовка

Взрослая жизнь

  • Воспоминания о детстве ионы к боли
  • Отсутствие социальной поддержки
  • Чрезмерное использование суставов и мышц
  • Профессиональное воздействие, неудовлетворенность работой
  • Хроническое заболевание
  • Старение

    • Костно-мышечная боль, особенно боль в суставах и спине, является наиболее частой. тип хронической боли (IOM, 2011).Хотя скелетно-мышечная боль может не точно соответствовать области травмы, тем не менее, ее обычно классифицируют по локализации боли. Однако у большинства людей с хронической болью боль возникает в нескольких местах (Lillie et al., 2013).

    Описание хронической боли в соответствии с патофизиологией

    Когда хроническая боль классифицируется в соответствии с патофизиологией , Международная ассоциация по изучению боли (IASP) описала три типа боли:

    • Ноцицептивная боль: , вызванная стимуляцией болевых рецепторов
    • Нейропатическая боль: вызванная повреждением периферической или центральной нервной системы
    • Психогенная боль: вызванная или усугубленная психическими расстройствами

    Ноцицептивная боль вызвана активацией или сенсибилизацией периферических органов кожа, роговица, слизистая оболочка, мышцы, суставы, мочевой пузырь, кишечник, пищеварительный тракт и множество внутренних органов.Ноцицепторы отличаются от механорецепторов, которые воспринимают прикосновение и давление, тем, что они отвечают за передачу сигналов о потенциальном повреждении тела. Ноцицепторы имеют высокий порог активации и увеличивают свою продукцию по мере увеличения стимула.

    Ноцицепторы реагируют на физическую стимуляцию или на химическую стимуляцию . При физическом ответе свободные нервные окончания ноцицептора (клетка А на диаграмме ниже) деформируются достаточно сильным и глубоким раздражителем и в ответ посылают болевой сигнал.Травма запускает сложный набор химических реакций, так как поврежденные клетки выделяют определенные химические вещества, а иммунные клетки, реагируя на повреждение, выделяют дополнительные химические вещества. Ноцицептор подвергается воздействию этого химического «супа» и продолжает посылать болевые сигналы до тех пор, пока уровень этих болеутоляющих химикатов со временем не снизится по мере заживления раны. Очень похожий механизм работает с ощущениями зуда (Wikiversity, 2015).

    Сенсорные пути от кожи к мозгу

    Схема нескольких типичных сенсорных путей, ведущих от кожи к мозгу.Источник: Shigeru23, Wikimedia Commons.

    Невропатическая боль — это «боль, возникающая как прямое следствие поражения или заболевания, затрагивающего соматосенсорную систему» ​​(IASP, 2012). Это обычно описывается как плохо локализованное, похожее на электрический шок, стреляющее, стреляющее ощущение, возникающее в результате повреждения периферического нерва, спинного или головного мозга. Это может вызвать ощущение жжения, булавок и игл, электричества и онемения. Невропатическая боль может быть связана с диабетической невропатией, радикулопатией, постгерпетической невралгией, фантомной болью в конечностях, компрессией нерва, связанной с опухолью, невромой или компрессией спинномозгового нерва.

    Нейропатическая боль классифицируется как центральная или периферическая . Центральная боль возникает из-за повреждения головного или спинного мозга. Периферическая боль возникает из-за повреждения периферических нервов или нервных сплетений, ганглия задних корешков или нервных корешков (IASP, 2012).

    Нейропатическая боль, как правило, длительная и трудно поддается лечению. Опиоиды могут быть эффективными, хотя неопиоидные препараты, такие как трициклические антидепрессанты, антидепрессанты SNRI и некоторые противосудорожные препараты, обычно используются в качестве терапии первой линии.Использование ИОЗСН является обычным явлением и часто приводит к улучшению, но лечение нейропатической боли считается применением этих агентов не по назначению. Эффективность простых анальгетиков при этом типе боли не доказана (IASP, 2012).

    Психогенная боль определяется как боль, которая сохраняется, несмотря на отсутствие какой-либо идентифицированной основной соматической причины. Хотя термин все еще широко используется, он больше не считается официальным диагностическим термином. Более правильный диагностический термин — стойкое соматоформное болевое расстройство (ПСПБ). PSPD определен в МКБ-10 версии 2016 как

    Преобладающая жалоба — это постоянная, сильная и мучительная боль, которую нельзя полностью объяснить физиологическим процессом или физическим расстройством и которая возникает в связи с эмоциональным конфликтом или психосоциальные проблемы, достаточные для того, чтобы сделать вывод о том, что они являются основными причинными влияниями. Результатом обычно является заметное усиление поддержки и внимания, личного или медицинского (МКБ-10, версия 2016 г.).

    Пациенты со стойким соматоформным болевым расстройством страдают от стойкой, сильной и мучительной боли без достаточной пояснительной патологии. Считается, что причиной боли являются эмоциональные конфликты или психосоциальные проблемы. Этот тип боли обычно не поддается лечению из-за неясной патологии. Отсутствие эффективного лечения может привести не только к социальным проблемам, но и к чрезмерному расходу медицинских ресурсов. Стойкое соматоформное болевое расстройство серьезно влияет на качество жизни пациентов и ложится тяжелым бременем на общество (Huang et al, 2016).

    Идентификация PSPD как не имеющей физиологической причины нанесла большой вред людям с хронической болью. Многие медицинские работники не осознают сложность боли и считают, что ее можно объяснить наличием или отсутствием физических данных, вторичной выгоды или предыдущих эмоциональных проблем. В результате бесчисленное количество людей были проинформированы о том, что «вся боль в вашей голове». И если эти же люди реагируют гневом и обидой, врачи иногда усугубляют проблему, называя человека враждебным, требовательным или агрессивным (VHA, 2015).

    Соответствие между физическими данными и жалобами на боль довольно низкое (обычно 40–60%). У людей могут быть ненормальные тесты (например, МРТ показывает выпуклый диск) без боли или сильная боль с отрицательными результатами. Это связано с тем, что хроническая боль может развиваться при отсутствии серьезных изменений скелета, которые мы можем обнаружить с помощью современных технологий (VHA, 2015).

    Мышечное напряжение и воспаление являются частыми причинами хронической боли, но их очень трудно обнаружить.Другие состояния могут быть связаны с системными проблемами, травмами нервов, нарушениями кровообращения или дисфункцией ЦНС. Однако в каждом из этих случаев мы не можем «увидеть» причину проблемы. Вместо этого мы должны полагаться на отчет человека о своей боли в сочетании с наблюдениями за поведением и косвенными медицинскими данными. Это не означает, что боль носит психогенный характер или не имеет физической причины. Вместо этого это означает, что мы не можем обнаружить или понять его причину (VHA, 2015).

    На самом деле, как часто здоровые люди симулируют боль ради вторичной выгоды, неизвестно.Кроме того, наличие вторичной выгоды вовсе не означает, что боль человека менее «настоящая». В этой стране большинство людей с хронической болью получают хоть какое-то пособие (не обязательно денежное) за жалобы на боль. Следовательно, следует ожидать преувеличения боли или связанных с ней проблем. К сожалению, практикующие врачи могут использовать наличие вторичного усиления или усиления боли как признак того, что боль человека не настоящая (VHA, 2015).

    Синдромы хронической боли

    При принятии решения о лечении хронической боли важно различать хроническую боль и синдром хронической боли .Синдром хронической боли отличается от хронической боли тем, что у людей с синдромом со временем возникает ряд связанных жизненных проблем, помимо ощущения самой боли. Важно различать эти два метода, потому что они поддаются лечению разными способами (VHA, 2015).

    У большинства людей с хронической болью не развивается более сложный и мучительный хронический болевой синдром. Хотя они могут испытывать боль всю оставшуюся жизнь, мало что меняется в их распорядке дня, семейных отношениях, работе или других составляющих жизни.Многие из этих людей никогда не обращаются за лечением от боли, а тем, кому это действительно требуется, часто требуются менее интенсивные одномодальные вмешательства (VHA, 2015).

    Симптомы хронического болевого синдрома

    Те, у кого развивается хронический болевой синдром, как правило, со временем испытывают нарастающее физическое, эмоциональное и социальное ухудшение. Они могут злоупотреблять обезболивающими и, как правило, требуют более интенсивного мультимодального лечения, чтобы остановить цикл нарастающей дисфункции (VHA, 2015).

    Симптомы хронического болевого синдрома

    Пониженная активность

    Нарушение сна

    Депрессия

    Суицидальные мысли

    Социальная отстраненность

    Раздражительность

    Усталость

    Меньше памяти и когнитивных нарушений

    Снижение интереса к себе.

    Проблемы во взаимоотношениях

    Болезненное поведение

    Кинезофобия *

    Беспомощность

    Безнадежность

    Злоупотребление алкоголем

    Злоупотребление лекарствами

    Вина

    Беспокойство

    92 , 2015.

    Комплексный регионарный болевой синдром

    Комплексный региональный болевой синдром (CRPS) — это общий термин для тяжелого хронического невропатического болевого состояния, которое в прошлом называлось несколькими другими названиями. Каузалгия , от греческого означает жар и боль, была основополагающим термином для синдрома. Каузалгия впервые использовалась для обозначения жгучей природы боли, как это видно на примере жертв гражданской войны в США, получивших травматические пулевые ранения (Dutton & Littlejohn, 2015).В 1940-х годах был введен термин рефлекторная симпатическая дистрофия , когда считалось, что симпатическая нервная система играет роль в заболевании.

    В 1994 году рабочая группа IASP провела конференцию, чтобы разработать более нейтральный термин, устранить широко распространенную несогласованность в терминологии и избежать необоснованной теории причинно-следственной связи и этиологии. На этой встрече появился официально одобренный термин комплексный региональный болевой синдром , предназначенный для описательного, общего и не подразумевающего этиологии.Далее этот термин был разделен на «CRPS 1» и «CRPS 2». Текущая терминология представляет собой компромисс, и работа над ней продолжается. Скорее всего, в будущем он будет претерпевать изменения, поскольку конкретные механизмы причинно-следственной связи будут лучше определены (Dutton & Littlejohn, 2015).

    CRPS I характеризуется стойкой болью, непропорциональной травме, в то время как CRPS II характеризуется неослабевающей болью, возникающей после повреждения нерва. Критерии диагностики КРБС сложны из-за широкого спектра проявлений болезни.К ним могут относиться:

    • Непреодолимая боль, непропорциональная травме
    • Сильная жгучая боль
    • Боль от не травмирующей стимуляции
    • Преувеличенное чувство боли
    • Температурные изменения в пораженной части тела
    • Отек
    • Двигатель / трофические нарушения, или
    • Изменения кожи, волос и ногтей; и ненормальный цвет кожи.

    Боль при КРБС является региональной, а не на определенной нервной территории или дерматоме, и обычно поражает руки или ноги с болью, несоразмерной по тяжести любой известной травме или лежащей в основе травме.Он включает в себя множество сенсорных и моторных симптомов, включая отек и отек, изменение цвета, жесткость суставов, слабость, тремор, дистонию, сенсорные нарушения, ненормальное потоотделение и изменения кожи (O’Connell et al., 2013).

    Острая фаза состояния часто характеризуется отеком и теплом и, как считается, поддерживается нейрогенным воспалением. Изменения в структуре и функции ЦНС могут быть более важными для устойчивой боли и нейрокогнитивных особенностей хронической фазы КРБС (Gallagher et al., 2013).

    Комплексный региональный болевой синдром (CRPS) кисти и запястья

    Источник: Wikimedia Commons. Используется с разрешения.

    КРБС обычно развивается после травмы и, как полагают, включает как центральные, так и периферические компоненты. Постоянная боль — самый разрушительный симптом КРБС, который, как сообщается, со временем распространяется и усиливается. Боль обычно непропорциональна тяжести и продолжительности провоцирующего события (Alexander et al., 2013).

    CRPS имеет большое влияние с точки зрения индивидуального, медицинского и экономического бремени, но по-прежнему не имеет четкого биологического объяснения и предсказуемого, эффективного лечения.Несмотря на значительное бремя болезней, долгую историю выявления и концентрированные исследовательские усилия, остается еще много серьезных проблем. Они касаются вопросов терминологии, диагностических критериев, предрасполагающих факторов, триггеров, патофизиологии и идеального пути лечения. Существует также проблема хорошо защищенного представления о том, что КРБС — это не истинное болезненное состояние, а скорее состояние, имеющее психологическую основу (Dutton & Littlejohn, 2015).

    В то время как острый КРБС иногда улучшается при ранней и агрессивной физиотерапии, КРБС, присутствующий в течение одного года или более, редко проходит спонтанно.Синдром включает в себя разрозненный набор признаков и симптомов, включающих сенсорную, двигательную и вегетативную нервные системы, когнитивный дефицит, деминерализацию костей, изменения роста кожи и сосудистую дисфункцию (Gallagher et al., 2013).

    Несмотря на то, что для лечения КРБС, облегчения боли и восстановления функций были опробованы многочисленные препараты и вмешательства, излечение остается неуловимым. В двух анализах была предпринята попытка разработать основанные на доказательствах рекомендации по лечению КРБС. Один охватывает судебные процессы в период с 1980 по июнь 2005 года; второй охватывает период с июня 2000 г. по февраль 2012 г.В предыдущем обзоре были выявлены следующие методы лечения, которые имели разную степень положительного терапевтического эффекта:

    • Внутривенная инфузия субанестезирующего кетамина
    • Габапентин
    • Крем с диметилсульфоксидом
    • N-ацетилцистеин
    • Пероральные кортикостероиды (кортикостероиды)
      • фосфордат, ортикостероиды
    • Нифедипин
    • Стимуляция спинного мозга (у отдельных пациентов)
    • Различные режимы физиотерапии (Inchiosa, 2013)

    Положительные результаты в различной степени в более позднем анализе были следующими:

  • Бисфосфонаты
  • Оральный тадалафил
  • Внутривенная регионарная блокада смесью парекоксиба, лидокаина и клонидина
  • Внутривенный иммуноглобулин
  • Мемантин 40 мг в день (с морфиновой стимуляцией и трансмиссией спинного мозга)
  • Это улучшило симптомы, но только временно (Inchiosa, 2013).

    В прошлом было принято объяснять этиологию сложного регионарного болевого синдрома с помощью психогенной модели. Однако теперь известно, что нейрокогнитивный дефицит, нейроанатомические аномалии и искажения в когнитивном картировании являются особенностями патологии КРБС. Что еще более важно, многие люди, у которых развился КРБС, не имели в анамнезе психических заболеваний. С повышением уровня информированности о КРБС с точки зрения биопсихосоциальной помощи, как врачи, так и практикующие психиатры могут лучше диагностировать, лечить и контролировать симптоматику КРБС (Hill et al., 2012).

    Видео: что такое хроническая боль? [2:31]

    Нервная боль, мышечная боль и многое другое

    Можно с уверенностью сказать, что большинство из нас не большие поклонники боли. Тем не менее, это один из важнейших средств коммуникации организма. Представьте, например, что бы произошло, если бы вы ничего не почувствовали, когда положили руку на раскаленную плиту. Боль — это один из способов, которым тело сообщает вам, что что-то не так, и требует внимания.

    Но боль — будь то укус пчелы, перелом кости или длительная болезнь — также является неприятным сенсорным и эмоциональным переживанием.У него несколько причин, и люди реагируют на него по-разному. Боль, которую вы переживаете, может вывести из строя кого-то другого.

    Несмотря на то, что переживание боли варьируется от одного человека к другому, можно разделить различные типы боли на категории. Вот обзор различных типов боли и их отличий друг от друга.

    Острая боль и хроническая боль

    Есть несколько способов классифицировать боль. Один состоит в том, чтобы разделить ее на острую и хроническую боль.Острая боль обычно возникает внезапно и длится ограниченное время. Это часто вызвано повреждением тканей, таких как кости, мышцы или органы, и начало часто сопровождается тревогой или эмоциональным расстройством.

    Продолжение

    Хроническая боль длится дольше, чем острая боль, и, как правило, не поддается лечению. Обычно это связано с длительным заболеванием, таким как остеоартрит. В некоторых случаях, например, при фибромиалгии, это одна из определяющих характеристик заболевания.Хроническая боль может быть результатом повреждения ткани, но очень часто — повреждением нервов.

    И острая, и хроническая боль могут быть изнурительными, и обе могут влиять на душевное состояние человека и зависеть от него. Но характер хронической боли — тот факт, что она продолжается и в некоторых случаях кажется почти постоянной — делает человека, у которого она есть, более восприимчивым к психологическим последствиям, таким как депрессия и тревога. В то же время психологический стресс может усилить боль.

    Около 70% людей с хронической болью, получающих обезболивающие, испытывают эпизоды так называемой «прорывной боли».Прорывная боль — это вспышки боли, которые возникают даже при регулярном применении обезболивающих. Иногда это может быть спонтанным или вызванным, казалось бы, незначительным событием, например, переворачиванием в постели. А иногда это может быть результатом того, что действие обезболивающего прекратилось до того, как пришло время для следующей дозы.

    Другие способы классификации боли

    Боль чаще всего классифицируют по типу повреждений, которые ее вызывают. Две основные категории — это боль, вызванная повреждением тканей, также называемая ноцицептивной болью, и боль, вызванная повреждением нервов, также называемая невропатической болью.Третья категория — это психогенная боль, то есть боль, на которую влияют психологические факторы. Психогенная боль чаще всего имеет физическое происхождение либо из-за повреждения тканей, либо из-за повреждения нервов, но боль, вызванная этим повреждением, усиливается или затягивается такими факторами, как страх, депрессия, стресс или беспокойство. В некоторых случаях боль возникает из-за психологического состояния.

    Боль также классифицируется по типу пораженной ткани или пораженной части тела. Например, боль может быть обозначена как мышечная боль или боль в суставах.Или врач может спросить вас о боли в груди или спине.

    Определенные типы боли называются синдромами. Например, миофасциальный болевой синдром относится к боли, которая вызывается триггерными точками, расположенными в мышцах тела. Фибромиалгия является примером.

    Боль, вызванная повреждением тканей

    Большая часть боли возникает из-за повреждения тканей. Боль возникает из-за травмы тканей тела. Повреждение может касаться костей, мягких тканей или органов. Повреждение тканей тела может быть вызвано таким заболеванием, как рак.Или это может быть физическая травма, такая как порез или сломанная кость.

    Боль, которую вы испытываете, может быть болью, острым ножом или пульсацией. Оно могло приходить и уходить, а могло быть постоянным. Вы можете почувствовать, как боль усиливается, когда вы двигаетесь или смеетесь. Иногда глубокое дыхание может усилить его.

    Боль от повреждения тканей может быть острой. Например, спортивные травмы, такие как растяжение лодыжки или зацепа ног, часто являются результатом повреждения мягких тканей. Или это может быть хроническое заболевание, такое как артрит или хронические головные боли.И некоторые медицинские методы лечения, такие как облучение при раке, также могут вызывать повреждение тканей, что приводит к боли.

    Боль, вызванная повреждением нерва

    Нервы действуют как электрические кабели, передающие сигналы, включая сигналы боли, в мозг и из него. Повреждение нервов может мешать передаче этих сигналов и вызывать ненормальные болевые сигналы. Например, вы можете почувствовать жжение, даже если на обожженную область не нагревается.

    Продолжение

    Нервы могут быть повреждены такими заболеваниями, как диабет, или они могут быть повреждены травмой.Некоторые химиотерапевтические препараты могут вызывать повреждение нервов. Нервы также могут быть повреждены в результате инсульта или ВИЧ-инфекции, среди других причин. Боль, возникающая при повреждении нервов, может быть результатом повреждения центральной нервной системы (ЦНС), включая головной и спинной мозг. Или это может быть результатом повреждения периферических нервов, тех нервов в остальной части тела, которые посылают сигналы в ЦНС.

    Боль, вызванная повреждением нервов, невропатическая боль, часто описывается как жжение или покалывание.Некоторые люди описывают это как поражение электрическим током. Другие описывают это как иголки или как колющие ощущения. Некоторые люди с повреждением нервов часто сверхчувствительны к температуре и прикосновениям. Легкое прикосновение, например прикосновение к простыне, может вызвать боль.

    Большая часть невропатической боли носит хронический характер. Примеры боли, вызванной повреждением нервов, включают:

    Продолжение

    Центральный болевой синдром. Этот синдром характеризуется хронической болью, которая возникает из-за повреждения центральной нервной системы.Повреждение может быть вызвано инсультом, рассеянным склерозом, опухолями и рядом других состояний. Боль, которая обычно постоянная и может быть сильной, может поражать большую часть тела или ограничиваться меньшими участками, такими как руки или ноги. Боль часто усугубляется движением, прикосновением, эмоциями и изменениями температуры.

    Комплексный регионарный болевой синдром. Это хронический болевой синдром, который может возникнуть после серьезной травмы. Это описывается как стойкое горение. В области боли могут наблюдаться определенные отклонения, такие как повышенное потоотделение, изменение цвета кожи или отек.

    Диабетическая периферическая невропатическая боль . Эта боль возникает из-за повреждения нервов стоп, ног, кистей или рук, вызванного диабетом. Люди с диабетической невропатией испытывают различные виды боли, включая жжение, колющие боли и покалывание.

    Опоясывающий лишай и постгерпетическая невралгия. Опоясывающий лишай — это локализованная инфекция, вызываемая тем же вирусом, который вызывает ветряную оспу. Сыпь и связанная с ней боль, которые могут быть изнуряющими, возникают на одной стороне тела вдоль пути нерва.Постгерпетическая невралгия — частое осложнение, при котором боль от опоясывающего лишая длится более месяца.

    Невралгия тройничного нерва. Это состояние вызывает боль в результате воспаления лицевого нерва. Боль описывается как интенсивная и похожая на молнию, и она может возникать в губах, волосистой части головы, лбу, глазах, носу, деснах, щеке и подбородке на одной стороне лица. Боль можно вызвать прикосновением к области триггера или легким движением.

    Объем и характер содержания, связанного с болью и анальгезией, в медицинском лицензионном экзамене США (USMLE) | Медицина боли

    Абстрактные

    Общие сведения

    «Продолжающийся опиоидный кризис лежит на пересечении двух существенных проблем общественного здравоохранения — уменьшения бремени страданий от боли и сдерживания роста вреда, который может возникнуть в результате использования опиоидных препаратов» [1].Повышение уровня информированности медработников о боли является важным компонентом многоаспектного ответа на обе все еще нерешенные проблемы [2,3]. Несмотря на важность лицензионных экзаменов для подтверждения компетентности поставщиков медицинских услуг, предварительная оценка боли и сопутствующего контента в рамках экзамена на получение медицинской лицензии в США (USMLE) не проводилась.

    Методы

    Группа экспертов разработала новую методологию для характеристики вопросов USMLE на основе основных компетенций в отношении боли и актуальности и актуальности для общественного здравоохранения.

    Результаты

    В безопасных условиях оценщики использовали эту методику, чтобы набрать 1 506 вопросов, из которых 28,7% (432) определились как содержащие слово «боль». Из них 232 вопроса (15,4% из 1506 рассмотренных вопросов USMLE) были оценены как полностью или частично связанные с болью, а не просто упоминание боли, но не проверка знания ее механизмов и их значения для лечения. Подавляющее большинство вопросов, связанных с болью (88%), были сосредоточены на оценке, а не на безопасном и эффективном управлении болью или контексте боли.

    Выводы

    Этот акцент на оценке упускает из виду другие важные аспекты безопасного и эффективного обезболивания, включая те, которые относятся к безопасности опиоидов. Наши результаты дают информацию о способах улучшения долгосрочного образования наших медицинских и других выпускников, тем самым улучшая медицинское обслуживание тех групп населения, которые они обслуживают.

    Фон

    Боль широко распространена среди тех, кто обращается за медицинской помощью, но врачи часто неправильно обращаются с ней [1,2].Было установлено, что неадекватное информирование о боли, особенно в том, что касается безопасного и эффективного использования опиоидов для лечения хронической нераковой боли, способствует продолжающейся эпидемии злоупотребления опиоидами и злоупотребления ими [3–5]. Во многих недавних правительственных [6] и неправительственных [7,8] официальных документах отмечалась необходимость в улучшенном обучении по вопросам боли для всех медицинских работников, чтобы справиться с двойным кризисом недолеченной боли и ненадлежащего употребления опиоидов.

    Исторически боль была предметом для сирот в переполненных программах санитарного просвещения [6,7,9,10].В Национальной стратегии борьбы с болью (NPS) от 2016 года Министерства здравоохранения и социальных служб США говорится: «Требуются улучшения в основных компетенциях, связанных с конкретными дисциплинами, включая базовые знания, оценку, эффективный групповой уход, сочувствие и культурную компетенцию. Органы по аккредитации образовательных программ и профессиональные комиссии по лицензированию могут потребовать преподавания боли и обучения клиницистов на уровне бакалавриата и магистратуры »[6].

    Руководство Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) 2016 г. по назначению опиоидов при хронической боли [3] включало многочисленные рекомендации для лиц, выписывающих рецепты, с целью повышения ответственности за оценку, мониторинг и снижение рисков неправильного употребления и злоупотребления опиоидами при назначении опиоидов, и предоставление пациентам непрерывного образования.Тем не менее, национальный опрос 2626 жителей США, проходящих обучение по специальностям, где обезболивание является важным компонентом, показал, что примерно 50% чувствовали себя «в некоторой степени подготовленными» к консультированию пациентов по поводу обезболивания, а примерно 25% считали «несколько неподготовленными» или «очень сильными». неподготовленным »[11]. Другие более поздние исследования отразили эти результаты [12,13]. Данные, указывающие на аналогичную недостаточную воспринимаемую готовность среди студентов четвертого курса медицинского факультета, особенно в отношении хронической боли, были недавно воспроизведены в одной медицинской школе Новой Англии [14].

    В отчете Национальной медицинской академии за 2017 год о необходимости сбалансировать законный контроль боли с сдерживанием злоупотребления опиоидами утверждалось, что «любые значимые усилия по улучшению лечения боли потребуют фундаментального изменения в подходе страны к обязательному обучению людей, связанных с болью. профессионалы, оказывающие помощь людям, страдающим от боли »[15,16]. Одним из многих способов улучшить образование в области управления болью является требование, чтобы компетентность в области лечения боли была критерием для аккредитации профессиональных медицинских школ и лицензирования выпускников [7,9].Например, обязательные основные компетенции по профилактике и лечению злоупотребления рецептурными препаратами, включая оценку боли и лечение с использованием неопиоидных и немедикаментозных методов, были недавно разработаны благодаря сотрудничеству четырех медицинских школ Массачусетса под руководством Департамента общественного здравоохранения [17].

    Настоящее исследование оценивает масштабы и характер боли в рамках экзамена на получение медицинской лицензии в США (USMLE), последовательности тестов, которые должны быть успешно пройдены врачами-аллопатами для получения неограниченной государственной медицинской лицензии в Соединенных Штатах [18] .USMLE состоит из трех отдельных экзаменов, которые проверяют кандидатов на фундаментальные научные и клинические знания, а также клинические компетенции, необходимые для неконтролируемой общей врачебной практики [18]. В сотрудничестве с Национальным советом медицинских экспертов (NBME) и Федерацией государственных медицинских комиссий (FSMB) группа лидеров в области лечения боли из академических программ управления болью и профессиональных организаций оценила вопросы теста USMLE по количеству, объему и характеру. контента, связанного с болевыми навыками.Чтобы гарантировать, что наша оценка боли и связанного с ней содержания была всеобъемлющей, мы сравнили наши результаты с использованием различных, хотя и частично совпадающих, наборов содержания учебных программ, ранее разработанных и опубликованных преподавателями боли [9,19].

    Методы

    Насколько нам известно, кроме единственной статьи 1997 года, в которой сравнивались части I и II USMLE 1986 и 1993 [20], не было ранее опубликованной эмпирической методологии. Поэтому мы разработали новые критерии оценки для изучения количества, объема и характера вопросов, связанных с болью, в рамках USMLE.Этот структурированный обзор включал безопасный обзор вопросов из форм экзамена Шага 1, Шага 2 и Шага 3.

    Панельная композиция

    экспертов по лечению боли были отобраны Исполнительным комитетом по основным компетенциям в отношении боли Калифорнийского университета в Дэвисе (http://www.ucdmc.ucdavis.edu/advancingpainrelief/Projects/Core_Competencies.html) для участия в этом обзоре. Критерии включали руководящие роли в академических программах управления болью, опыт в области боли, о чем свидетельствуют рецензируемые публикации, и / или занятие руководящей должности в профессиональных организациях заинтересованных сторон.Двенадцать человек приняли приглашение принять участие в этой подробной инвентаризации (Дополнительные данные).

    Методология обзора вопроса

    Члены комиссии встречались на телеконференциях с мая по сентябрь 2014 года, чтобы обсудить проект, направить разработку и завершить методологию обзора. Руководители проектов в UC Davis (SMF, HMY, JMM) включили рекомендации, а также пересмотрели и обновили методологию под руководством Исполнительного комитета UC Davis Pain Core Competency Executive Committee.

    Эксперты использовали разработанный инструмент сбора данных для категоризации и оценки тестовых вопросов USMLE (дополнительные данные). Сначала были определены вопросы, включающие слово «боль», для дальнейшего анализа. Каждый вопрос, который включал слово «боль», оценивался на предмет того, насколько точно вопрос был сфокусирован на боли (полностью, частично или не совсем). Вопросы, которые считались полностью или частично связанными с болью, дополнительно оценивались на предмет качества, связи с опубликованными областями боли и компетенциями (Таблица 1) и другими областями содержания (Таблица 2).Вопросы были исследованы на предмет содержания боли и включения в одну или несколько из четырех широких областей: 1) всеобъемлющие области, связанные с общей компетенцией в отношении боли (таблица 1) [19]; 2) специфические основные компетенции в отношении боли (таблица 1) [19]; 3) основные темы боли (таблица 2; дополнительные данные) [9]; и 4) ключевые проблемы общественного здравоохранения, связанные с болью (Таблица 2). Первые две области были ранее разработаны на саммите межпрофессионального консенсуса для предварительного лицензирования клинического образования для всех специалистов здравоохранения [19]. Третий был основан на проблемных темах из опубликованных консенсусных рекомендаций [9], а четвертый включал темы неотразимого интереса, подготовленные экспертами-рецензентами.

    Таблица 1

    Области боли и основные компетенции

    Область 1: многомерная природа боли: что такое боль?
    1.1. Объясните сложный, многомерный и индивидуальный характер боли.
    1.2. Представьте теории и науку для понимания боли.
    1.3. Определите терминологию для описания боли и связанных с ней состояний.
    1.4. Опишите влияние боли на общество.
    1.5. Объясните, как культурные, институциональные, социальные и регулирующие факторы влияют на оценку и лечение боли.
    Домен 2: Оценка и измерение боли: как распознать боль?
    2.1. Используйте достоверные и надежные инструменты для измерения боли и связанных с ней симптомов для оценки и переоценки связанных результатов в зависимости от клинического контекста и населения.
    2.2. Опишите факторы пациента, поставщика медицинских услуг и системы, которые могут способствовать или мешать эффективной оценке и лечению боли.
    2.3. Оцените предпочтения и ценности пациента, чтобы определить цели и приоритеты, связанные с болью.
    2.4. Продемонстрируйте сочувствие и сострадание во время оценки боли.
    Домен 3: Управление болью: как снимается боль?
    3.1. Продемонстрировать включение пациентов и других лиц, в зависимости от ситуации, в процесс обучения и совместного принятия решений по лечению боли.
    3.2. Определите варианты лечения боли, к которым можно получить доступ в комплексном плане лечения боли.
    3.3. Объясните, насколько важны стратегии укрепления здоровья и самоконтроля для снятия боли.
    3.4. Разработайте план лечения боли, основанный на преимуществах и рисках доступных методов лечения.
    3.5. Следите за воздействием подходов к обезболиванию, чтобы при необходимости скорректировать план лечения.
    3.6. Различайте физическую зависимость, расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ, злоупотребление, толерантность, зависимость и несоблюдение режима лечения.
    3.7. Разработайте план лечения, который учитывает разницу между острой болью, острой и хронической болью, хронической / постоянной болью и болью в конце жизни.
    Область 4: Клинические состояния: как контекст влияет на лечение боли?
    4.1. Опишите уникальные потребности в оценке боли и лечении для особых групп населения.
    4.2. Объясните, как оценивать и контролировать боль в разных условиях и при переходе к лечению.
    4.3. Опишите роль, объем практики и вклад представителей разных профессий в команду по обезболиванию.
    4.4. Реализуйте индивидуальный план лечения боли, который учитывает взгляды пациентов, их системы социальной поддержки и поставщиков медицинских услуг в контексте имеющихся ресурсов.
    4.5. Опишите роль клинициста как защитника в помощи пациентам в достижении целей лечения.
    Область 1: многомерная природа боли: что такое боль?
    1.1. Объясните сложный, многомерный и индивидуальный характер боли.
    1.2. Представьте теории и науку для понимания боли.
    1.3. Определите терминологию для описания боли и связанных с ней состояний.
    1.4. Опишите влияние боли на общество.
    1.5. Объясните, как культурные, институциональные, социальные и регулирующие факторы влияют на оценку и лечение боли.
    Домен 2: Оценка и измерение боли: как распознать боль?
    2.1. Используйте достоверные и надежные инструменты для измерения боли и связанных с ней симптомов для оценки и переоценки связанных результатов в зависимости от клинического контекста и населения.
    2.2. Опишите факторы пациента, поставщика медицинских услуг и системы, которые могут способствовать или мешать эффективной оценке и лечению боли.
    2.3. Оцените предпочтения и ценности пациента, чтобы определить цели и приоритеты, связанные с болью.
    2.4. Продемонстрируйте сочувствие и сострадание во время оценки боли.
    Домен 3: Управление болью: как снимается боль?
    3.1. Продемонстрировать включение пациентов и других лиц, в зависимости от ситуации, в процесс обучения и совместного принятия решений по лечению боли.
    3.2. Определите варианты лечения боли, к которым можно получить доступ в комплексном плане лечения боли.
    3.3. Объясните, насколько важны стратегии укрепления здоровья и самоконтроля для снятия боли.
    3.4. Разработайте план лечения боли, основанный на преимуществах и рисках доступных методов лечения.
    3.5. Следите за воздействием подходов к обезболиванию, чтобы при необходимости скорректировать план лечения.
    3.6. Различайте физическую зависимость, расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ, злоупотребление, толерантность, зависимость и несоблюдение режима лечения.
    3.7. Разработайте план лечения, который учитывает разницу между острой болью, острой и хронической болью, хронической / постоянной болью и болью в конце жизни.
    Область 4: Клинические состояния: как контекст влияет на лечение боли?
    4.1. Опишите уникальные потребности в оценке боли и лечении для особых групп населения.
    4.2. Объясните, как оценивать и контролировать боль в разных условиях и при переходе к лечению.
    4.3. Опишите роль, объем практики и вклад представителей разных профессий в команду по обезболиванию.
    4.4. Реализуйте индивидуальный план лечения боли, который учитывает взгляды пациентов, их системы социальной поддержки и поставщиков медицинских услуг в контексте имеющихся ресурсов.
    4.5. Опишите роль клинициста как защитника в помощи пациентам в достижении целей лечения.
    Таблица 1

    Области боли и основные компетенции

    Область 1: многомерная природа боли: что такое боль?
    1.1. Объясните сложный, многомерный и индивидуальный характер боли.
    1.2. Представьте теории и науку для понимания боли.
    1.3. Определите терминологию для описания боли и связанных с ней состояний.
    1.4. Опишите влияние боли на общество.
    1.5. Объясните, как культурные, институциональные, социальные и регулирующие факторы влияют на оценку и лечение боли.
    Домен 2: Оценка и измерение боли: как распознать боль?
    2.1. Используйте достоверные и надежные инструменты для измерения боли и связанных с ней симптомов для оценки и переоценки связанных результатов в зависимости от клинического контекста и населения.
    2.2. Опишите факторы пациента, поставщика медицинских услуг и системы, которые могут способствовать или мешать эффективной оценке и лечению боли.
    2.3. Оцените предпочтения и ценности пациента, чтобы определить цели и приоритеты, связанные с болью.
    2.4. Продемонстрируйте сочувствие и сострадание во время оценки боли.
    Домен 3: Управление болью: как снимается боль?
    3.1. Продемонстрировать включение пациентов и других лиц, в зависимости от ситуации, в процесс обучения и совместного принятия решений по лечению боли.
    3.2. Определите варианты лечения боли, к которым можно получить доступ в комплексном плане лечения боли.
    3.3. Объясните, насколько важны стратегии укрепления здоровья и самоконтроля для снятия боли.
    3.4. Разработайте план лечения боли, основанный на преимуществах и рисках доступных методов лечения.
    3.5. Следите за воздействием подходов к обезболиванию, чтобы при необходимости скорректировать план лечения.
    3.6. Различайте физическую зависимость, расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ, злоупотребление, толерантность, зависимость и несоблюдение режима лечения.
    3.7. Разработайте план лечения, который учитывает разницу между острой болью, острой и хронической болью, хронической / постоянной болью и болью в конце жизни.
    Область 4: Клинические состояния: как контекст влияет на лечение боли?
    4.1. Опишите уникальные потребности в оценке боли и лечении для особых групп населения.
    4.2. Объясните, как оценивать и контролировать боль в разных условиях и при переходе к лечению.
    4.3. Опишите роль, объем практики и вклад представителей разных профессий в команду по обезболиванию.
    4.4. Реализуйте индивидуальный план лечения боли, который учитывает взгляды пациентов, их системы социальной поддержки и поставщиков медицинских услуг в контексте имеющихся ресурсов.
    4.5. Опишите роль клинициста как защитника в помощи пациентам в достижении целей лечения.
    Область 1: многомерная природа боли: что такое боль?
    1.1. Объясните сложный, многомерный и индивидуальный характер боли.
    1.2. Представьте теории и науку для понимания боли.
    1.3. Определите терминологию для описания боли и связанных с ней состояний.
    1.4. Опишите влияние боли на общество.
    1.5. Объясните, как культурные, институциональные, социальные и регулирующие факторы влияют на оценку и лечение боли.
    Домен 2: Оценка и измерение боли: как распознать боль?
    2.1. Используйте достоверные и надежные инструменты для измерения боли и связанных с ней симптомов для оценки и переоценки связанных результатов в зависимости от клинического контекста и населения.
    2.2. Опишите факторы пациента, поставщика медицинских услуг и системы, которые могут способствовать или мешать эффективной оценке и лечению боли.
    2.3. Оцените предпочтения и ценности пациента, чтобы определить цели и приоритеты, связанные с болью.
    2.4. Продемонстрируйте сочувствие и сострадание во время оценки боли.
    Домен 3: Управление болью: как снимается боль?
    3.1. Продемонстрировать включение пациентов и других лиц, в зависимости от ситуации, в процесс обучения и совместного принятия решений по лечению боли.
    3.2. Определите варианты лечения боли, к которым можно получить доступ в комплексном плане лечения боли.
    3.3. Объясните, насколько важны стратегии укрепления здоровья и самоконтроля для снятия боли.
    3.4. Разработайте план лечения боли, основанный на преимуществах и рисках доступных методов лечения.
    3.5. Следите за воздействием подходов к обезболиванию, чтобы при необходимости скорректировать план лечения.
    3.6. Различайте физическую зависимость, расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ, злоупотребление, толерантность, зависимость и несоблюдение режима лечения.
    3.7. Разработайте план лечения, который учитывает разницу между острой болью, острой и хронической болью, хронической / постоянной болью и болью в конце жизни.
    Область 4: Клинические состояния: как контекст влияет на лечение боли?
    4.1. Опишите уникальные потребности в оценке боли и лечении для особых групп населения.
    4.2. Объясните, как оценивать и контролировать боль в разных условиях и при переходе к лечению.
    4.3. Опишите роль, объем практики и вклад представителей разных профессий в команду по обезболиванию.
    4.4. Реализуйте индивидуальный план лечения боли, который учитывает взгляды пациентов, их системы социальной поддержки и поставщиков медицинских услуг в контексте имеющихся ресурсов.
    4.5. Опишите роль клинициста как защитника в помощи пациентам в достижении целей лечения.
    Основные темы боли . Ключевые проблемы общественного здравоохранения .
    1. Человеческие и социальные издержки боли 1. Неравенство
    2. Основы науки о боли 2. Младенцы
    3. Клиническая оценка боли 3. Подростки
    4. Фармакологическое обезболивание 4.Роды
    5. Нефармакологическое лечение боли 5. Пожилые люди
    6. Острая боль 6. Конец жизни
    7. Хроническая боль, включая типы и формы боли 7. Безопасность по рецепту, жестокое обращение, зависимость и неправильное использование
    8. Педиатрическая боль 8. Психическое заболевание
    9. Гериатрическая боль 9. Хроническое заболевание, коморбидное с хронической болью
    10.Боль при раке / паллиативная помощь 10. Боль, связанная с военными
    11. Онтология боли (имеется в виду культура / этническая принадлежность) 11. Инвалидность
    12. Интервенционные подходы к обезболиванию 12. Лечение рака и выживаемость при раке
    13. Medicolegal 13. Хроническая боль после операции
    14. Висцеральная, тазовая, абдоминальная боль 14. Результаты, сообщаемые пациентами
    15.Гинекологические и акушерские боли 15. Прочие
    Основные темы боли . Ключевые проблемы общественного здравоохранения .
    1. Человеческие и социальные издержки боли 1. Неравенство
    2. Основы науки о боли 2. Младенцы
    3. Клиническая оценка боли 3. Подростки
    4.Фармакологическое лечение боли 4. Роды
    5. Нефармакологическое лечение боли 5. Пожилые люди
    6. Острая боль 6. В конце жизни
    7. Хроническая боль, включая типы и формы боли 7. Безопасность рецептов, злоупотребление, зависимость и неправильное использование
    8. Детская боль 8. Психическое заболевание
    9. Гериатрическая боль 9.Хроническое заболевание, коморбидное с хронической болью
    10. Боль при раке / паллиативная помощь 10. Боль, связанная с военными
    11. Онтология боли (то есть культура / этническая принадлежность) 11. Инвалидность
    12. Интервенционные подходы к обезболиванию 12. Лечение рака и выживаемость при раке
    13. Medicolegal 13. Хроническая боль после операции
    14. Висцеральная, тазовая, абдоминальная боль 14.Результаты, сообщаемые пациентами
    15. Гинекологическая и акушерская боль 15. Прочие
    904 Хроническая боль, включая типы и формы боли
    Основные темы боли . Ключевые проблемы общественного здравоохранения .
    1. Человеческие и социальные издержки боли 1. Неравенство
    2. Основы науки о боли 2. Младенцы
    3. Клиническая оценка боли 3.Подростки
    4. Фармакологическое обезболивание 4. Роды
    5. Нефармакологическое обезболивание 5. Пожилые люди
    6. Острая боль 6. Конец жизни
    7. Безопасность по рецепту, злоупотребление, зависимость и неправильное использование
    8. Детская боль 8. Психическое заболевание
    9.Гериатрическая боль 9. Хроническое заболевание, коморбидное с хронической болью
    10. Онкологическая боль / паллиативная помощь 10. Боль, связанная с военными
    11. Онтология боли (то есть культура / этническая принадлежность) 11. Инвалид
    12. Интервенционные подходы к обезболиванию 12. Лечение рака и его выживаемость
    13. Medicolegal 13. Хроническая боль после операции
    14.Висцеральная, тазовая, абдоминальная боль 14. Исходы, сообщаемые пациентами
    15. Гинекологическая и акушерская боль 15. Прочие
    Основные темы боли . Ключевые проблемы общественного здравоохранения .
    1. Человеческие и социальные издержки боли 1. Неравенство
    2. Основы науки о боли 2. Младенцы
    3.Клиническая оценка боли 3. Подростки
    4. Фармакологическое лечение боли 4. Роды
    5. Нефармакологическое лечение боли 5. Пожилые люди
    6. Острая боль 6 6. Острая боль 6. Конец жизни
    7. Хроническая боль, включая типы и формы боли 7. Безопасность по рецепту, злоупотребление, зависимость и неправильное использование
    8. Педиатрическая боль 8.Психическое заболевание
    9. Гериатрическая боль 9. Хроническое заболевание, коморбидное с хронической болью
    10. Онкологическая боль / паллиативная помощь 10. Боль, связанная с военными
    11. Онтология боли (имеется в виду культура / этническая принадлежность) 11. Инвалидность
    12. Интервенционные подходы к обезболиванию 12. Лечение рака и выживаемость при раке
    13. Medicolegal 13.Хроническая боль после операции
    14. Висцеральная, тазовая, абдоминальная боль 14. Результаты, сообщаемые пациентами
    15. Гинекологическая и акушерская боль 15. Прочие

    Onsite Review 9000

    Экспертиза проводилась в штаб-квартире NBME в Филадельфии, штат Пенсильвания, 3 и 4 ноября 2014 года с участием 12 экспертов. Члены комиссии были проинформированы и соблюдали все политики безопасности NBME.Было проведено три обзорных сессии по три часа каждая. Эксперты были случайным образом объединены в пары и менялись в конце каждой сессии, так что каждый рецензент работал с тремя разными партнерами.

    Персонал USMLE предоставил группе четыре произвольно выбранных экзаменационных листа USMLE для каждого из трех этапов, отражающих как базовые, так и продвинутые медицинские знания. Каждая форма содержала больше вопросов для рассмотрения, чем позволяло отведенное время. Рецензенты были проинструктированы тщательно проанализировать и ответить на как можно больше вопросов в установленные сроки, начиная с первого вопроса и не пропуская ни одного.Ни один вопрос не рассматривался более одного раза. Содержание экзамена по клиническим навыкам Step 2 и компьютерное моделирование случаев (CCS) не были включены в объем этого обзора. Обзоры вводились в электронные таблицы Excel для анализа.

    Анализ данных

    Персонал

    NBME предоставил руководителям проектов рейтинги экспертов (SMF, HMY, JMM, LB, JW) в 12 таблицах (по четыре на каждом из трех этапов). Для анализа данных 12 электронных таблиц были объединены в единый всеобъемлющий файл, структурированный с одним вопросом на строку и одним столбцом на каждую рейтинговую переменную.

    Результаты

    Экспертные пары рассмотрели 1506 вопросов (40,4%) из 3728 вопросов, включенных в экзаменационные формы. Анализ начался с частотности категорий каждой рейтинговой переменной. Вопросы, классифицируемые как полностью или частично сфокусированные на боли, сообщаются как «связанные с болью». Вопросы, классифицированные как «не связанные с болью, но включающие термины или содержание, связанные с болью», не анализировались далее, поскольку знание боли не проверялось как часть таких вопросов.На рисунке 1 показано, как вопросы USMLE проверялись и анализировались. Общий процент по областям, компетенциям, основным темам или ключевым проблемам общественного здравоохранения может превышать 100%, потому что один вопрос может иметь несколько заданий по категориям.

    Рисунок 1

    Блок-схема процесса проверки вопросов USMLE. Отображает рассмотренные вопросы из всех предоставленных, первоначально проверенных и тех, которые были дополнительно проверены на полное или частичное содержание боли.

    Рисунок 1

    Блок-схема процесса проверки вопросов USMLE. Отображает рассмотренные вопросы из всех предоставленных, первоначально проверенных и тех, которые были дополнительно проверены на полное или частичное содержание боли.

    Из 1 506 вопросов, набранных оценщиками, 28,7% (432) были определены как содержащие слово «боль», а 71,3% (1074) были оценены как не включающие боль. Подавляющее большинство полностью рассмотренных вопросов оказались качественными; однако по причинам служебного характера НБМЕ потребовал, чтобы конкретные рейтинги качества не публиковались публично.Пункты, связанные с болью, составили 15,4% (232) из ​​1506 рассмотренных вопросов USMLE. Еще 13,3% (200) вопросов содержали слово «боль», но эти вопросы не были отнесены к категории связанных или проверяющих знания о боли.

    Домены

    Все четыре области компетенции боли были представлены на трех этапах. Домен 2 («Как распознается боль») был наиболее распространенным и был обнаружен в 88,4% связанных с болью вопросов, рассмотренных на трех этапах.Остальные три области боли были существенно меньше представлены в вопросах, связанных с болью: домен 1 («Что такое боль?») Был обнаружен в 2,8%; Домен 3 («Как лечится боль?») Был обнаружен в 3,7%; Домен 4 («Контекст боли») был обнаружен у 2,4% (рис. 2).

    Рисунок 2

    Области компетенции по боли в USMLE. Результаты представлены в вопросах, полностью или частично связанных с болью (x / 232) по областям компетенции в отношении боли (Таблица 1) [19].

    Рисунок 2

    Области компетенции по боли в USMLE.Результаты представлены в вопросах, полностью или частично связанных с болью (x / 232) по областям компетенции в отношении боли (Таблица 1) [19].

    Компетенции

    Обращение к «Использование действенных инструментов для оценки боли» (Компетенция 2.1) было наиболее часто тестируемой способностью к боли, которая наблюдалась в 79,7% связанных с болью вопросов. Другие компетенции отмечались реже в процентах от вопросов, связанных с болью: «Разработка плана лечения боли» (Компетенция 3.4) в 19.0%, «Природа боли» (Компетенция 1.1) в 11,6% и «Потребности особых групп населения» (Компетенция 4.1) в 7,3% вопросов, связанных с болью. Другие компетенции были представлены меньше, но были проверены по крайней мере в одном вопросе по крайней мере на одном этапе, хотя некоторые из них не были охвачены на всех этапах (Рисунок 3).

    Рисунок 3

    Компетенции по боли в USMLE. Результаты представлены в вопросах, полностью или частично связанных с болью (x / 232) индивидуальными ключевыми компетенциями в отношении боли (также см. Таблицу 1) [19].

    Рисунок 3

    Компетенции по боли в USMLE. Результаты представлены в вопросах, полностью или частично связанных с болью (x / 232) индивидуальными ключевыми компетенциями в отношении боли (также см. Таблицу 1) [19].

    Основные темы

    В обзоре основных тем «Клиническая оценка боли» (Тема 3) затмила все остальные примерно по 84,0% из 232 вопросов, связанных с болью. По убыванию частоты в процентах от вопросов, связанных с болью: «Острая боль» появилась у 31.9%, хроническая боль — 17,2%, «Фармакологическое лечение боли» — 15,1%, «Гериатрическая боль» — 12,5% и детская боль — 11,6% (Рисунок 4, Таблица 2). Все другие отдельные основные темы встречались реже, в том числе нефармакологическое лечение боли и уход в конце жизни.

    Рисунок 4

    Основные темы. Основные темы, определенные Комитетом по образованию Американской академии медицины боли, представлены в вопросах, полностью или частично связанных с болью (дополнительные данные) [21].

    Рисунок 4

    Основные темы. Основные темы, определенные Комитетом по образованию Американской академии медицины боли, представлены в вопросах, полностью или частично связанных с болью (дополнительные данные) [21].

    Ключевые проблемы общественного здравоохранения, включая безопасность рецептурных лекарств и расстройства, связанные с употреблением опиоидов

    Анализ ключевых проблем общественного здравоохранения в процентах от 232 вопросов, связанных с болью, показал следующее, в порядке от наибольшей к наименьшей частоте: «Пожилые люди» в 17 лет.2%, «Неравенство» — 8,9%, подростки — 6,5%. Другие вопросы общественного здравоохранения, охваченные более низкими показателями, включали «Безопасность рецептурных лекарств и злоупотребление ими» — 2,6% из 232 вопросов, связанных с болью, «Психическое заболевание» — 1,7% и «Хроническое заболевание с сопутствующей хронической болью» — 0,4%. Как показано на рисунках 2–5, независимо от учебной классификации, используемой для измерения масштаба и характера боли и связанных тем среди вопросов USMLE, только небольшая часть этих вопросов касалась безопасности рецептурных лекарств и расстройства, связанного с употреблением опиоидов.Некоторые ключевые проблемы общественного здравоохранения не были затронуты в рассмотренных вопросах. Эти темы включали «Боль во время схваток», «Боль в конце жизни», «Боль, связанная с военными», «Инвалидность, связанная с болью», «Лечение боли при раке и выживаемость при раке», «Хроническая боль после операции» и «По сообщениям пациентов. результаты »(рисунок 5, таблица 2).

    Рисунок 5

    Ключевые проблемы общественного здравоохранения. Ключевые проблемы общественного здравоохранения, выявленные рецензентами-экспертами, участвовавшими в настоящем исследовании, и их отражение в вопросах, полностью или частично связанных с болью (x / 232).

    Рисунок 5

    Ключевые проблемы общественного здравоохранения. Ключевые проблемы общественного здравоохранения, выявленные рецензентами-экспертами, участвовавшими в настоящем исследовании, и их отражение в вопросах, полностью или частично связанных с болью (x / 232).

    Обсуждение

    Результаты этого исследования отражают знания и навыки, связанные с болью, в рамках трех этапов экзамена USMLE. Эти данные свидетельствуют о том, что, несмотря на адекватное тестирование некоторых областей, связанных с болью, существуют важные пробелы.

    Общий процент вопросов в USMLE, проверенных на содержание боли, составляет разумную долю от экзамена (15,4%; 232 из 1506). Вопросов о том, как распознается боль, намного больше, чем тех, которые оценивают фундаментальное понимание боли как биопсихосоциального процесса или безопасного и эффективного лечения боли. Лишь небольшая часть вопросов касалась того, что делать после признания боли. Другие темы, помимо оценки и распознавания боли, такие как понимание боли, безопасное и эффективное лечение боли и потребности особых групп населения, имеют важное значение для безопасного и эффективного лечения боли и заслуживают более широкого участия в тестировании на получение лицензии.Точно так же оценка концепций боли в вопросах USMLE также выявила непропорциональный акцент на оценке боли. Критически важные темы, такие как медико-правовые аспекты обезболивания, включая снижение риска при назначении опиоидов, были представлены в небольшой части вопросов. Это коррелирует с небольшой долей вопросов, касающихся безопасности рецептов и неправильного использования, обнаруженных в результате анализа оценки вопросов «по ключевым проблемам общественного здравоохранения», что свидетельствует о внутренней валидности данного исследования.Обзор вопросов USMLE через призму «ключевых проблем общественного здравоохранения» выявил ряд дополнительных областей, в которых содержание экзамена может быть расширено. Примеры включают инвалидность, связанную с болью, включая боль в спине [22], хроническую боль в результате острой боли после операции и травмы [23], военные травмы [24] и их последствия у ветеранов [25], а также боль, связанную с хроническим заболеванием [6, 7].

    Знаковые отчеты Национальной медицинской академии (NAM; ранее Институт медицины [IOM]) (2011 и 2017 гг., Соответственно) и недавно выпущенный стратегический план выполнения рекомендаций, связанных с болью (Национальная стратегия борьбы с болью [NPS]) подчеркивают важность профессионального образования и обучения как одного из столпов всестороннего комплексного подхода к улучшению обезболивания [6,7,16].Согласно NPS 2017 года:

    Образование и обучение должны позволить учащимся овладеть конкретными дисциплинарными основными компетенциями, которые включают сочувствие и культурную чувствительность в широком спектре дисциплин, и подготовить их к оказанию высококачественной командной помощи при боли. Демонстрация компетентности в оценке боли, безопасном и эффективном обезболивании (включая специальную подготовку по безопасным методам назначения опиоидов), рисков, связанных с рецептурными анальгетиками, информирование пациентов об этих рисках и просвещение лиц, выписывающих рецепты, должны быть требованиями для получения лицензии и сертификации здоровья. специалистов и должны учитываться при пересмотре учебных программ для аккредитации программ профессиональной подготовки медицинских работников.

    Результаты настоящего исследования полностью соответствуют этим рекомендациям и обеспечивают основу для оценки будущего прогресса в их достижении. Более того, настоящее исследование указывает на относительную нехватку вопросов, проверяющих знания и компетентность испытуемых в выявлении пациентов с риском аберрантного употребления опиоидов или других вредных последствий, представляющих интерес для общественного здравоохранения, во время хронической опиоидной терапии [3].

    Настоящий обзор содержания вопросов теста USMLE был структурирован таким образом, чтобы выявить содержание, касающееся расстройства, связанного с употреблением опиоидов, в трех использованных учебных программах: конкретные компетенции, основные темы и общественное здравоохранение.Скудность результатов в этих категориях можно было ожидать, поскольку в ответ на продолжающуюся эпидемию злоупотребления рецептурными опиоидами, злоупотребления опиоидами и непреднамеренной смерти от передозировки наркотиков у практикующих врачей все больше признается недостаток образования практикующих врачей в основных областях наркомании и опиоидов. прописывая [3,6,17,26,27].

    В последнее десятилетие большое беспокойство вызывает кажущееся несоответствующим одновременное возникновение высокой частоты хронической боли и чрезмерного назначения опиоидных препаратов [3,6,7,17].Текущие неотложные опасения по поводу лечения боли и злоупотребления наркотиками разительно контрастируют с десятилетиями усилий по повышению осведомленности о боли и ее последствиях. Например, «боль как пятый жизненно важный признак» была принята Министерством по делам ветеранов США (VA) в конце 1990-х [28]. Признание интенсивности боли пятым признаком жизнедеятельности было поставлено под сомнение как слишком упрощенное, неадекватно отражающее сложность многомерного переживания боли и понимание теории боли и комплексного лечения [29,30].Аналогичным образом, Совместная комиссия потребовала, чтобы боль оценивалась у всех пациентов до внесения поправок в это требование в 2009 г., в соответствии с признанной необходимостью многомерной идентификации и лечения боли [31,32]. Опора на оценку боли как на основное средство улучшения управления болью может основываться на предположении, что если бы боль была только признана, эффективное лечение просто последовало бы. Недостаток всестороннего просвещения по вопросам боли для врачей на всех уровнях предварительного и последипломного медицинского просвещения и текущие кризисы общественного здравоохранения, связанные с болью, а также чрезмерное употребление и злоупотребление опиоидами, отпускаемыми по рецепту, предполагают, что это предположение необоснованно [9,19 ].

    Некоторые ограничения сдерживают интерпретацию наших результатов. Ограничения по времени ограничивали количество рассмотренных вопросов, и рассматриваемые вопросы были неслучайной выборкой из общего USMLE в соответствии с порядком содержания 2014 года (Дополнительные данные) [33]. Существует вероятность того, что более значительный вес определенных тем о боли или проблемах общественного здравоохранения мог быть обнаружен в вопросах в конце каждого проверенного набора тестов, которые не были оценены из-за ограничений по времени. Возможно, что описание вопросов в последовательном порядке приведет к недооценке тем, представленных в конце содержания USMLE.Они могут включать беременность и женское воспроизводство, а также уход в конце жизни. Хотя некоторые темы могли быть более выяснены, если бы вопросы рассматривались в случайном порядке, обзор содержания не предполагает, что высокая частота вопросов об оценке боли изменилась бы (дополнительные данные).

    Компетентность в широком спектре знаний и методов лечения боли должна помочь подготовить следующее поколение врачей к более безопасному и эффективному лечению боли (и предотвращению боли, когда это возможно).С таким изменением фокуса медицинского образования можно ожидать, что чрезмерная зависимость от опиоидной анальгезии уменьшится [34]. И наоборот, ожидается, что мультимодальные индивидуализированные планы лечения, включая немедикаментозную (например, поведенческую и физическую) терапию и неопиоидную фармакотерапию, станут более распространенными. Настоящие результаты могут быть использованы для информирования заинтересованных сторон, таких как организации, которые сертифицируют и лицензируют студентов или аккредитуют профессиональные медицинские учебные заведения, а также для обеспечения того, чтобы новые врачи были лучше подготовлены к преодолению двойного бремени общественного здравоохранения, связанного с неадекватным лечением боли и эпидемией злоупотребления опиоидами. .

    Выводы

    Необходимость обеспечения компетентности в безопасном и эффективном обезболивании теперь хорошо описана в многочисленных правительственных отчетах, включая NPS и рекомендации CDC по назначению опиоидов [3,19] и негосударственные официальные документы [7,8]. Настоящая оценка показала, что, несмотря на большое количество вопросов, связанных с болью в USMLE, оценка боли была непропорционально представлена ​​по сравнению с характером и контекстом боли или тем, как можно безопасно и эффективно лечить боль.Настоящие результаты должны помочь руководствоваться будущими версиями USMLE, а также способствовать фундаментальной реформе обучения специалистов в области боли [4].

    Благодарности

    Авторы благодарят Нильпа Шаха за поддержку в подготовке рукописи.

    Дополнительные данные

    Дополнительные данные можно найти в Интернете по адресу http://painmedicine.oxfordjournals.org.

    Список литературы

    1

    Барнетт

    ML

    ,

    Оленский

    AR

    ,

    Jena

    AB.

    Схемы назначения опиоидов врачами неотложной помощи и риск длительного употребления

    .

    N Engl J Med

    2017

    ;

    376

    7

    :

    663

    —

    73

    ,2

    Кроенке

    К

    ,

    Cheville

    A.

    Лечение хронической боли после отрицательной реакции на опиоиды

    .

    J Am Med Assoc

    2017

    ;

    317

    23

    :

    2365

    —

    6

    ,3

    Доуэлл

    D

    ,

    Haegerich

    TM

    ,

    Chou

    R.

    Руководство CDC по назначению опиоидов при хронической боли — США, 2016

    .

    J Am Med Assoc

    2016

    ;

    315

    15

    :

    1624

    —

    45

    .4

    Франк

    RG

    ,

    Поллак

    ГА.

    Устранение угрозы общественному здоровью фентанила

    .

    N Engl J Med

    2017

    ;

    376

    7

    :

    605

    —

    7

    ,5

    Рапопорт

    AB

    ,

    Роули

    CF.

    Расширяем масштабы — становимся передовыми поставщиками лекарств от наркозависимости

    .

    N Engl J Med

    2017

    ;

    377

    8

    :

    705

    —

    7

    ,6

    Межведомственный координационный комитет по исследованиям боли

    . Национальная стратегия борьбы с болью: Комплексная стратегия борьбы с болью на уровне здоровья населения. Межведомственный координационный комитет по исследованию боли; 2016 г. Доступно по адресу: https://iprcc.nih.gov/National-Pain-Strategy/Overview (по состоянию на 9 января 2018 г.).7

    Медицинский институт

    .

    Комитет по продвижению исследований и образования в области боли. Облегчение боли в Америке: план преобразования профилактики, ухода, образования и исследований. Сборник национальных академий: отчеты, финансируемые Национальными институтами здравоохранения

    .

    Вашингтон, округ Колумбия

    :

    Академическая медицина

    ;

    2011

    ,9

    Мезей

    л

    ,

    Муринсон

    BB

    ;

    Группа разработчиков программы обучения боли Джонса Хопкинса

    .

    Обучение боли в медицинских школах Северной Америки

    .

    J Pain

    2011

    ;

    12

    12

    :

    1199

    —

    208

    .10

    Ватт-Ватсон

    Дж

    ,

    McGillion

    M

    ,

    Hunter

    J

    et al. ,

    Обзор предварительных лицензионных программ по изучению боли на медицинских факультетах канадских университетов

    .

    Pain Res Manag

    2009

    ;

    14

    6

    :

    439

    —

    44

    .11

    Блюменталь

    D

    ,

    Gokhale

    M

    ,

    Campbell

    EG

    ,

    Weissman

    JS.

    Готовность к клинической практике: отчеты выпускников-ординаторов в академических поликлиниках

    .

    J Am Med Assoc

    2001

    ;

    286

    9

    :

    1027

    —

    34

    .12

    Лиса

    н.э.,

    ,

    Kunnis

    HV

    ,

    Starrels

    JL.

    Какие навыки связаны с чувством готовности жителей справиться с хронической болью?

    J Опиоидный манаг

    2012

    ;

    8

    5

    :

    328

    —

    36

    .13

    Старрелс

    JL

    ,

    Fox

    AD

    ,

    Kunins

    HV

    ,

    Cunningham

    CO.

    Они не знают того, чего не знают: знания терапевтов и уверенность в интерпретации анализов мочи на наркотики для пациентов с хронической болью

    .

    J Gen Intern Med

    2012

    ;

    27

    11

    :

    1521

    —

    7

    .14

    Брэдшоу

    YS

    ,

    Patel Wacks

    N

    ,

    Perez-Tamayo

    A

    et al. ,

    Деконструкция учебной программы по изучению боли в одной медицинской школе: II. Партнерство со студентами-медиками в рамках реорганизации

    на основе научных данных.

    Pain Med

    2017

    ;

    18

    4

    :

    664

    —

    79

    .15

    Бонни

    RJ

    ,

    Kesselheim

    AS

    ,

    Clark

    DJ.

    Необходимы срочность и сбалансированность в борьбе с опиоидной эпидемией: доклад Национальной академии наук, инженерии и медицины

    .

    J Am Med Assoc

    2017

    ;

    318

    5

    :

    423–4.

    16

    Национальная медицинская академия

    .

    Во-первых, не навреди: мобилизация руководства клиницистов в борьбе с опиоидной эпидемией

    .

    Вашингтон, округ Колумбия

    :

    Национальная медицинская академия

    ;

    2017 г.

    .17

    Человек-муравей

    КН

    ,

    Берман

    HA

    ,

    Flotte

    TR

    et al. ,

    Развитие основных компетенций для предотвращения и лечения злоупотребления рецептурными лекарствами. Сотрудничество в области медицинского образования в Массачусетсе

    .

    Acad Med

    2016

    ;

    91

    10

    :

    1348

    —

    51

    .18

    Федерация государственных медицинских комиссий, Inc.

    , Национальный совет медицинских экспертов. Информационный бюллетень USMLE 2004. Филадельфия, Пенсильвания: ФСМБ и НБМЕ; 2003.19

    Фишман

    SM

    ,

    Янг

    HM

    ,

    Лукас Арвуд

    E

    et al. ,

    Основные компетенции для обезболивания: результаты межпрофессионального саммита по консенсусу

    .

    Pain Med

    2013

    ;

    14

    7

    :

    971

    —

    81

    .20

    Hark

    LA

    ,

    Iwamoto

    C

    ,

    Melnick

    DE

    et al. ,

    Охват питания на экзаменах по медицинскому лицензированию в США

    .

    Am J Clin Nutr

    1997

    ;

    65

    :

    568

    —

    71

    .21

    Муринсон

    BB

    ,

    Gordin

    V

    ,

    Flynn

    S

    et al. ,

    Рекомендации по новой учебной программе по медицине боли для студентов-медиков: на пути к карьере, отличающейся компетентностью и состраданием

    .

    Pain Med

    2013

    ;

    14

    3

    :

    345

    —

    50

    .22

    Global Burden of Disease Study 2013 Соавторы

    .

    Глобальная, региональная и национальная заболеваемость, распространенность и годы, прожитые с инвалидностью по 301 острым и хроническим заболеваниям и травмам в 188 странах, 1990–2013 гг .: систематический анализ для исследования глобального бремени болезней 2013 г.

    .

    Ланцет

    2015

    ;

    386

    9995

    :

    743

    —

    800

    ,23

    Тигэ

    -П

    ,

    Buckenmaier

    CC

    3rd,

    Boezaart

    AP

    et al.,

    Медицина острой боли в Соединенных Штатах: отчет о статусе

    .

    Pain Med

    2015

    ;

    16

    9

    :

    1806

    —

    26

    ,25

    Галлахер

    RM.

    Продвигая повестку дня боли среди ветеранов

    .

    Anesthesiol Clin

    2016

    ;

    34

    2

    :

    357

    —

    78

    .29

    Баллантайн

    JC

    ,

    Салливан

    MD.

    Интенсивность хронической боли — неверный показатель?

    N Engl J Med

    2015

    ;

    373

    22

    :

    2098

    —

    9

    .30

    Муларски

    RA

    ,

    Белый-Чу

    Ф

    ,

    Овербэй

    Д

    и др.,

    Измерение боли как пятого показателя жизнедеятельности не улучшает качество обезболивания

    .

    J Gen Intern Med

    2006

    ;

    21

    6

    :

    607

    —

    12

    .31

    Бейкер

    DW.

    История стандартов боли совместной комиссии: уроки сегодняшней эпидемии опиоидов, отпускаемых по рецепту

    .

    J Am Med Assoc

    2017

    ;

    317

    11

    :

    1117

    —

    8

    .32

    Совместная комиссия

    .

    Разъяснение стандарта обезболивания

    .

    Jt Comm Perspect

    2014

    ;

    34

    11

    .33

    Федерация государственных медицинских комиссий США Inc., Национальный совет медицинских экспертов. Схема содержимого USMLE. Филадельфия, Пенсильвания: ФСМБ и НБМЕ;

    2014

    ,34

    Карр

    DB

    ,

    Коэн

    РИ.

    «Устарели ли периоперационные опиоиды?» Материалы сателлитного симпозиума специальной группы IASP по острой боли 25 сентября 2016 г. Иокогама, Япония

    .

    Pain Rep

    2017

    ;

    2

    4

    :

    e604.

    Заметки автора

    © 2018 Американская академия медицины боли.

    Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs (http: // creativecommons.org / licenses / by-nc-nd / 4.0 /), который разрешает некоммерческое воспроизведение и распространение работы на любом носителе, при условии, что оригинальная работа не была изменена или преобразована каким-либо образом, и что произведение правильно процитировано. По вопросам повторного использования в коммерческих целях обращайтесь по адресу [email protected].

    Три основных типа боли

    Ноцицептивное, невропатическое и «другое» (и еще несколько)

    Есть две общепризнанные широкие категории боли: обычная чувственная (боль от повреждений) и несколько более экзотическая, возникающая при повреждении системы, о которой сообщает и интерпретирует повреждения, нервной системы.Разница между неисправностью двигателя и неисправностью этого индикатора на приборной панели заключается в том, что сообщает «» неисправность двигателя. Более конкретно:

    1. Ноцицептивная боль возникает из-за различного рода нарушений в тканях, о которых нервная система сообщает в мозг.1 Это тип боли, с которым все знакомы больше всего, от укусов пчел, ожогов и обрубков пальцев ног до травм от повторяющихся нагрузок. , тошнота, опухоли и воспалительный артрит. Ноцицептивная боль обычно меняется в зависимости от движения, положения и нагрузки.
    2. Нейропатическая боль возникает из-за повреждения самой нервной системы, центральной или периферической, в результате болезни, травмы или защемления.2 Простейшие невропатии — это механические повреждения, такие как удар вашей забавной кости или ишиас, но это большая категория: все, что повреждает нейроны, от рассеянного склероза до химиотерапии, алкоголизма и фантомных болей в конечностях. Это часто колющая, электрическая или жгучая боль, но возможна почти любая боль. К сожалению, это также с большей вероятностью приведет к хронической боли: нервы плохо заживают.3

    Очевидно, что эти виды боли могут частично совпадать. Некоторые медицинские проблемы, такие как травмы, могут повлиять на и самих нервов, и других тканей, вызывая оба вида боли. Однако удивительно, как мало очевидных совпадений: посмотрите на любой список самых болезненных состояний или огромное разнообразие причин боли, и они в основном подпадают под ту или иную категорию. Но «под капотом» большая часть боли связана с элементами обоих типов6.

    Боль предсказуемо непредсказуемо , благодаря мозгам.Независимо от типа, всякая боль в некоторых типичных отношениях является странной, потому что все это находится под полным контролем нашего мозга, 7 и у мозга есть сложные и противоречивые приоритеты для нас, на которые мы не обращаем внимания.8 В результате боль часто бывает странной, несколько параноидальное предположение о том, насколько мы находимся в опасности, , и вот когда все работает правильно . Если нервная система повреждена (невропатическая боль), мозг получает плохую информацию, и боль становится еще более странной. Но когда нервная система неправильно ведет себя , боль может стать настолько неустойчивой, что может потребоваться совершенно новая категория боли.

    Хотя различные виды боли, безусловно, могут накладываться на , к счастью, относительно редко можно попасть в «ад» в центре этой диаграммы Венна. К сожалению, категория «другие» часто возникает из-за других видов боли в анамнезе.

    Файл в разделе «Другое»: проблемы с болью, для решения которых нам может понадобиться новое слово

    Некоторые распространенные виды боли не подходят ни для одной из двух официальных категорий. Канонический пример — боль при фибромиалгии.Исторически их часто называли «функциональными болевыми расстройствами» — ужасное название с большим багажом.9 Другие важные примеры:

    Фибромиалгия, вероятно, является болевой системой. Дисфункция , плохо изученная мультисистемная недостаточность, вызывающая широко распространенную боль в теле (и многое другое11), но «дисфункция» нервной системы специально исключена из состава нейропатической боли указом от 2011.12. Дисфункция означает, что фибромиалгия вызвана не каким-либо (известным) повреждением нервной системы, а ее неправильным поведением , и поэтому в клубе невропатии это не приветствуется.Это было до 2011 года! Но не больше.

    Может быть, есть неизвестные высыпания? Возможно, когда-нибудь мы узнаем, что фибромиалгия вызвана каким-то тонким повреждением нервной системы.13 Есть по крайней мере две теории тонких поражений этого типа.14 В конце концов, это сделало бы это просто еще одной невропатией, хм. Но пока еще более вероятно, что это дисфункция, возникающая из-за широко распространенных проблем в сложной системе, и никакой четкой точки отказа никогда не будет обнаружено1516. Но кто знает.Наука не закончила с фибромиалгией.

    Между тем как мы это называем? И другие неприятные проблемы с болью, которые возникают из-за того, что кажется сложной органической дисфункцией ?

    Возможные названия этого другого вида боли

    «Другое» немного расплывчато, поэтому эксперты предложили несколько более описательных названий для этой категории. Со всеми ними есть проблемы. (Первые три здесь взяты из одного источника.17)

    • Ноципатическая боль : нарушение ноцицепции.По сути, это причудливый способ сказать «другая» боль, и я не думаю, что это добавляет много.
    • Ноцицептивная боль : как ноцицептивная боль, но немного более описательная, подразумевая, в частности, что проблема возникает из-за изменений в том, как работает ноцицептивная боль.
    • Алгопатическая боль : патологическое восприятие / ощущение. Это греческий способ сказать «болевая болезнь».
    • Централизованная боль 18 или неадаптивная центральная обработка 19 или синдром центральной чувствительности: 20 боль, вызванная спинным и головным мозгом, независимо от того, что происходит в тканях.
    • Первичная боль по предложению Шехтера 21, который просто подразумевает, что боль является основной проблемой.

    Термины «noci» кажутся мне немного неправильными, потому что боль, вызванная неправильным поведением нервной системы, гораздо ближе к нейропатической боли.22 Централизация является важным понятием и элементом, но, очевидно, не всей историей23 (и «неадаптивной» Может быть слишком виноватым24). Алгопатия довольно хороша: достаточно нейтральна и формальна, но говорит ровно настолько, чтобы быть лучше, чем «другие».”

    Но я голосую за первичной боли : аккуратно, уместно и нейтрально. Зачем пытаться описать механизм этого вида боли в термине, если мы так ясно его не понимаем? Или, даже если бы мы это сделали, это было бы слишком сложно уловить одним термином? «Держать его просто глупо!»

    Относятся ли сенсибилизация и централизация к категории «других»?

    Сенсибилизация — это усиление сигналов опасности в любой части системы (которая может управляться как периферической, так и центральной неврологией, тогда как централизация , относится только к последней).Кажется, что поместить их в категорию «других» — это хитрый данк, но не так быстро: нервная система не является дисфункциональной только потому, что она переоценивает некоторую опасность. Многие из нас испытывают нормальную, здоровую централизованную сенсибилизацию каждый раз, когда мы идем к стоматологу , потому что наша нервная система не идиотка и, основываясь на прошлом опыте, очень подозрительно относится к стоматологам. Наш мозг думает, что дантист представляет собой угрозу, и хотя технически он ошибается — дантист на самом деле готов помочь — суждение не является «дисфункциональным».”

    Сенсибилизация, несомненно, является частью нормальной функции болевой системы — это не тупая система, в которой боль всегда точно пропорциональна опасности для тканей. Это более тонко. Сенсибилизация / централизация неэффективны только тогда, когда они хронические и непропорциональные. И, конечно же, есть серая зона шириной в милю между нормальным и дисфункциональным. Это спектр.

    Файл в разделе «неизвестно»: многие проблемы, связанные с болью, нельзя отнести к категории…

    пока нет

    Иногда мы просто недостаточно хорошо понимаем проблему, чтобы классифицировать ее.Лучшим примером этого являются чувствительные точки в мягких тканях, которые есть у многих людей — «триггерные точки», то есть то, что мотивирует большинство сеансов массажа. Существует популярная гипотеза о том, что они вызваны проблемой с мышечной тканью, что делает его очевидным случаем ноцицептивной боли из-за довольно незначительного поражения … но это всего лишь гипотеза, и некоторые эксперты предположили, что триггерные точки вызваны проблема с самими нервами, которая может сделать их невропатическими.25 На самом деле никто не знает, и вряд ли она будет решена надолго.

    «Официальные» причины всех видов хронической боли (другой способ говорить о «типах» боли) делятся на три примерно одинаково больших категории плюс одна небольшая «другая» категория: 26

    • травмы (38%)
    • неизвестно (31%)
    • опорно-двигательный аппарат (24%), расплывчатые категории преобладают артрит, ревматические заболевания, и головная боль
    • другие (7%), которые в основном связаны с раком и болью в животе плюс «все остальное» (в основном боль, связанная с основными физиологическими системами)

    Но я подозреваю, что это довольно бессмысленные категории, и они должны быть на 80% неизвестными.Конечно, ошибочный диагноз — это обычное дело. Артрит и ревматические заболевания, вероятно, следует отнести к отдельной основной категории, а почти все остальное — к категории «неизвестно». Боль после травмы на удивление неясна: конечно, она могла начаться с травмы, но два года спустя она все еще остается «причиной»? Обычно он трансмогрифицировался во что-то еще, и то, как это работает, гораздо больше связано с «неизвестным», чем с «травмой». Многие случаи хронической боли трудно отнести к одной из этих категорий (или только кажутся легкими для отнесения).Большинство причин боли трудно отнести к этим категориям. См .: 34 Неожиданные причины боли: попытки понять боль, когда нет очевидного объяснения.

    Ключевая глубокая мысль: ноцицепция — это не боль, и «болевых нервов» нет, но мышцы все еще могут болеть

    Ноцицепторы — это нервы, которые обнаруживают вредные раздражители, а ноцицепторы — это то, чем они зарабатывают на жизнь: они отправляют отчеты о состоянии тканей, а — не о боли.

    Боль — это порожденный мозгом опыт , основанный на многих факторах, включая , но не ограничиваясь болевым ощущением.Если ноцицепция является основным триггером, приводящим к болевому переживанию, разумно назвать это «ноцицептивной болью». Но ноцицепция — это одно, а боль — другое.

    Пример: Если вы наступите на деталь Lego, нервы отправят эту информацию в мозг (ноцицепция), а мозг всегда решает, что эта информация означает, что вы находитесь в зоне опасности. Наступать на Lego — это то, к чему мозг относится очень серьезно! Так что всегда больно! Но это не «боль», пока об этом не скажет мозг.

    Итак, ноцицепция и боль — это не одно и то же, и ноцицепторы — это не «болевые волокна».

    И что? Жизнь — это заблуждение овеществления

    «Реификация» рассматривает абстракцию как реальную вещь, делая ее конкретной. Конечно, мы делаем это постоянно. Это действительно основная черта человека.

    Поскольку мы пришли к пониманию того, насколько боль на удивление не зависит от состояния тканей — вы можете причинить боль без проблем с тканями, и наоборот, в поразительной степени — некоторые эксперты начали возражать против таких утверждений, как «мои мышцы болят».» Почему? Потому что технически болит мозг , а не мышцы. Мышцы не чувствуют! Это овеществление! Подобные «заблуждения реификации» педантично утверждаются во время разговоров о магазине в социальных сетях достаточно часто, и это действует мне на нервы.

    Важно уметь анализировать боль таким образом, даже для пациентов — это большая часть науки о боли, но это не требование, и в большинстве случаев это слишком неуклюже и технически для всех, кроме самых формальных и углубленных обсуждений.

    Буквально все, что существует (а не только то, что мы ощущаем) — это ментальная конструкция, выдуманная мозгом история. Жизнь — это заблуждение овеществления , и отказываться терпеть овеществление непрактично. Вся точка ощущения состоит в том, чтобы рассматривать абстракции , как если бы они были реальными .

    Пример: этот восхитительный маффин, который я ем, технически не обладает восхитительностью или каким-либо черничным вкусом — все эти впечатления действительно у меня в голове, как и все остальное, — но «этот черничный маффин восхитительный» по-прежнему является полезным и значимым заявлением. практически для всех, кто специально не пытается объяснить его неврологию.

    И «мои мышцы болят».


    Боль — это то, о чем говорит человек, испытывающий ее, существующее всякий раз и везде, где они говорят.

    Марго Маккаффери, специалист по обезболиванию


    Другой способ классификации боли: висцеральная и соматическая

    Соматическая боль ощущается в коже, мышцах, костях и суставах.

    Висцеральная боль — это боль в органах грудной или брюшной полостей.

    Как соматическая, так и висцеральная боль может быть ноцицептивной, невропатической или альгопатической. Две системы классификации полностью совпадают.

    Соматическое / висцеральное различие заключается не только в локализации и глубине: висцеральная и соматическая боль имеют очень разные характеристики, отражающие разные приоритеты. Например, большая часть неврологии соматической боли связана с локализацией , : мозг очень озабочен , где возникает соматическая боль , чтобы лучше избежать внешних источников опасности.Висцеральная боль, как известно, «диффузная», ее трудно изолировать, и она часто ощущается в удаленных местах, потому что мозг в основном не может определить, откуда исходит боль, и начинает ее устранять, называемую отраженной болью27.

    На протяжении большей части истории болезни никто даже не думал, что органы могут повредить , что сейчас кажется немного странным — что, по их мнению, происходило с болью от сердечного приступа? Органы в значительной степени невосприимчивы к вещам, которые система соматической боли настроена на обнаружение, например, порезам или жжению, но они очень чувствительны, очень чувствительны к тому типу вещей, которые с большей вероятностью пойдут не так с органами, как растяжение (вздутие кишечника) , ишемия (сердце, лишенное кислорода во время сердечного приступа) и воспаление (воспалительное заболевание кишечника).Отсюда путаница. Теперь очевидно, что не только внутренностей может повредить, но что они могут повредить чрезмерно и упорно : algopathic висцеральной боли, или висцеральной гиперчувствительности , который лежит в основе функциональных желудочно-кишечных расстройств (кишка проблем без очевидной причины, главным образом раздражительный синдром кишечника).

    Быстрая и медленная боль: еще один способ категоризации

    Быстрая боль охватывает всех, такая боль заставляет отдернуть руку от раскаленной плиты.По сути, боль — это система обнаружения угроз, предназначенная для того, чтобы уйти от опасности, и вы нигде не сможете прочитать о науке о боли, не столкнувшись с этой идеей … которая всегда кажется немного сумасшедшей для людей с cpj, потому что где же здесь угроза? Куда ты бежишь? От чего вы деретесь, когда ваша спина убивает вас шесть месяцев?

    Pain защищает от двух видов угроз двумя разными способами. И это другой способ , который имеет значение для большинства людей с постоянной болью.

    Конечно, острая боль заставляет быстро двигаться в сторону от непосредственных внешних угроз, опосредованных, главным образом, ноцицепцией через быстрые нервные волокна типа «А».

    Но хроническая боль — с информацией об угрозе, доставляемой через вялые «C» волокна — пытается защитить нас, препятствуя движению , заставляя нас сидеть на корточках для отдыха и исцеления! Это действительно другой сценарий.

    Эти режимы полностью аналогичны режимам «бой / бегство» и «отдых / переваривание».Одна система оптимизирована для аварийных ситуаций, другая — для восстановления сил.

    Большая часть хронической боли — это не попытка рассказать нам о внешних угрозах, от которых нам нужно избавиться, а о необходимости оставаться на месте, пока мы не почувствуем себя лучше. Как и в случае с острой болью, предупреждение не обязательно является точным, и в большинстве случаев длительной хронической боли мы тоже отключены и нам нужно двигаться, несмотря на предупреждение.

    Вы нашли эту статью полезной? Пожалуйста, поддержите независимую научную журналистику пожертвованием. См. Страницу пожертвований для получения дополнительной информации и вариантов.

    Ссылки по теме

    • Почему болит боль? — Как эволюционный неверный поворот привел к биологическому сбоям, обрекавшим царство животных — включая вас — на гораздо более громкую и долгую боль
    • 34 Удивительные причины боли — Попытка понять боль, когда нет очевидного объяснения
    • Сенсибилизация при хронической боли — Боль сама по себе может изменить то, как работает боль, что приводит к усилению боли при меньшем количестве провокаций
    • Бессонница до боли — Роль недосыпания при хронической боли, особенно боли в мышцах
    • Нервная боль переоценена — Наш культурный страх перед невропатией и история о нервной боли, которой не было
    • Советы по выживанию после боли и травм — Десятки идей (и ссылок) для научно обоснованной реабилитации и самолечения при распространенных проблемах с болью и травмах
    • Хроническое, тонкое, системное воспаление — Одна из возможных скрытых причин загадочной хронической боли
    • Хроническая боль как обусловленное поведение — Если боль можно усвоить, можно ли от нее избавиться?
    • «Теория контроля боли для мануальных терапевтов и пациентов», Ник Нг, www.massagefitnessmag.com. Подробный и доступный учебник по теории управления воротами, с большим количеством истории и перспектив.

    Приложение: нейропатическая боль в сравнении с ноцицептивной болью

    Если боль необъяснима, можем ли мы, по крайней мере, сузить ее до определенного типа? Можем ли мы отнести его к одной из двух основных категорий боли, нейропатической или ноцицептивной? Иногда! Не всегда! Эти типы боли накладываются друг на друга, и часто единственными ключами к разгадке являются качество боли, а также беспорядочные истории и идеи, которые у нас есть о ней: как она началась, что делает ее хуже или лучше и так далее.Мы не можем просто сказать, что невропатическая боль является «электрической», потому что не у всех ишиас ощущается так.

    Но, по крайней мере, мы обычно можем сделать обоснованное предположение.

    Нейропатическая боль в основном более характерна и специфична, чем ноцицептивная боль, поэтому лучше подумать о том, является ли боль невропатической или нет.

    Это обычно горящий, электрический или колющий. Чем лучше подходят эти слова, тем больше вероятность, что это невропатическая боль.

    Невропатическая боль иногда связана с другими сенсорными нарушениями, такими как покалывание (парестезия), онемение или слабость.

    Говоря более экзотично, невропатическая боль может вызывать странные эффекты, такие как чрезмерная боль (гипералгезия), или даже боль от раздражителей, которые совсем не должны причинять боль (аллодиния), или болевые «эхо». Если присутствуют какие-либо из этих других неврологических симптомов, не связанных с болью, это почти диагностический шлепок: боль, вероятно, является невропатической.

    К сожалению, многие невропатические заболевания не сочетаются с другими очевидными неврологическими эффектами. Так как еще мы можем об этом судить?

    • Размер.Нейропатическая боль чаще встречается. Поврежденный нерв может вызывать симптомы во многих местах «ниже по течению» от повреждения. Ноцицептивная боль чаще бывает изолированной.

    • Местонахождение, местонахождение, местонахождение. Хотя пациентам трудно судить об этом, невропатическая боль часто возникает в определенных местах, связанных с нервами или нервными корешками. И все же это может ввести в заблуждение и профессионалов: эти закономерности не так четко очерчены, как аккуратные диаграммы в учебниках.

    Нейропатическая боль также чаще возникает в некоторых местах.Например, очень широкое эмпирическое правило состоит в том, что нейропатическая боль чаще встречается в конечностях, и чем дальше вы идете к кончикам, тем больше вероятность, что это будет просто потому, что конечности полны длинных и относительно обнаженных нервов.

    • Ответ на лечение. Невропатическая боль редко поддается лечению обезболивающими, отпускаемыми без рецепта; ноцицептивная боль гораздо сильнее, особенно когда она еще свежая.

    • Продолжительность. Это, пожалуй, самое грубое практическое правило из всех — из него есть множество исключений — но невропатическая боль, как правило, длится дольше и тесно связана с хронической болью.

    Итак, если вы испытываете стойкую, широко распространенную, жгучую боль в конечностях, не поддающуюся ацетаминофену … это, вероятно, невропатическая боль. И все же это еще не факт!

    Что нового в этой статье?

    С момента публикации (2016 г.) для этой статьи было зарегистрировано девять обновлений. Все обновления PainScience.com регистрируются, чтобы продемонстрировать долгосрочную приверженность качеству, точности и актуальности. более Когда вы в последний раз читали сообщение в блоге и находили список из многих изменений, внесенных на эту страницу с момента публикации? Как хорошие сноски, это устанавливает PainScience.com отдельно от других сайтов и блогов о здоровье. Хотя сноски более полезны , журналы обновлений важны. Они написаны мелким шрифтом, но более значимы, чем большинство комментариев, на которые большинство Интернет-страниц тратят пиксели.

    Я регистрирую все изменения статей, которые могли бы заинтересовать внимательного читателя. Завершить регистрацию обновлений для , все заметные улучшения , до все статьи , начатые в 2016 году. До этого я регистрировал только основных обновлений для самых популярных и спорных статей.

    Узнайте, что нового? Страница обновлений для всех недавних обновлений сайта .

    2019 — Добавлено более четкое признание одиозного термина «функциональная боль» и принят новый предпочтительный термин для этой сложной «другой» категории боли: первичная боль , как было предложено Шехтером. Совет от Рэйчел З. за то, что она вдохновила на такое мышление.

    2018 — Новый раздел: «Быстрая и медленная боль: еще один способ категоризации».

    2018 — Новый раздел: «Другой способ классификации боли: висцеральная и соматическая.”

    2018 — Новый раздел: «Ключевая глубокая мысль: ноцицепция — это не боль, и« болевых нервов »нет, но мышцы все равно могут болеть».

    2017 — Новый раздел — «Приложение: нейропатическая боль в сравнении с ноцицептивной болью».

    2017 — В определение невропатии добавлен важный момент: она имеет тенденцию быть более хронической.

    2016 — Добавлена ​​новая красивая диаграмма Венна, изображающая пересечение всех трех видов боли в «аду». Добавлен раздел «Относятся ли сенсибилизация и централизация к категории« другое »?»

    2016 — Добавлена ​​боковая панель, посвященная мигрени, и преобразован раздел о влиянии мозга на боковую панель.Подробно рассмотрены проблемы перекрытия боли.

    2016 — Обширные исправления на следующий день.

    2016 — Публикация.

    Банкноты

    1. IASP-pain.org [Интернет] . Международная ассоциация изучения боли. Таксономия IASP; 2012 22 мая [процитировано 19 сен 5]. Формальное определение: «Боль, возникающая из-за фактического или угрожающего повреждения не нервной ткани и вызванная активацией ноцицепторов [нервных окончаний, которые обнаруживают повреждение ткани]». Следующее определение также основано на этой ссылке.
    2. Формально: «Боль, вызванная поражением или заболеванием соматосенсорной нервной системы». Вы получите золотую звезду, если заметите, что здесь нет «дисфункции». Подробнее об этом ниже.
    3. Коэн С.П., Мао Дж. Невропатическая боль: механизмы и их клинические последствия. BMJ. 2014; 348: f7656. PubMed # 24500412 ❐
    4. Чакраварти А., Сен А. Мигрень, нейропатическая боль и ноцицептивная боль: к объединяющей концепции. Мед-гипотезы. 2010 февраль; 74 (2): 225–31. PubMed # 19765908 ❐ «Мигрень, нейропатическая боль и ноцицептивная боль — три самых распространенных болевых синдрома, поражающих человека.”
    5. Biondi DM. Мигрень — это нейропатический болевой синдром? Curr Pain Headache Rep. Июнь 2006; 10 (3): 167–78. PubMed # 18778570 ❐
    6. Коэн С.П., Мао Дж. Невропатическая боль: механизмы и их клинические последствия. BMJ. 2014; 348: f7656. PubMed # 24500412 ❐ Механизмы нейропатической и ноцицептивной боли настолько пересекаются, что «многие эксперты рассматривают их как разные точки в континууме хронической боли, а не как отдельные сущности». В качестве простого примера, любая острая ноцицептивная боль — каждый огрызок пальца — включает немедленное повышение чувствительности нервных окончаний в этой области.Этот сенсибилизирующий процесс имеет много общего с невропатической болью.

    7. Боль — это выход головного мозга.

      Боль — это конечный результат. Боль — это продукт мозга, созданный для того, чтобы защищать вас. Это не то, что исходит от тканей тела.

      Лоример Мозли из его удивительно забавного выступления на TED «Почему все больно» 14:33

      Формальное определение боли подчеркивает ее субъективную, эмпирическую природу: «Неприятный сенсорный и эмоциональный опыт, связанный с действительным или потенциальным повреждением тканей, или описан с точки зрения такого ущерба »(Таксономия IASP).Этот опыт основан на множестве «входных данных», а не на , а только на нервных сигналах о повреждении тканей.

    8. Хотя мозг серьезно воспринимает данные от тканей, он также регулярно преуменьшает, преувеличивает и неверно интерпретирует. Мозг считает незначительные вещи серьезными, а серьезные — второстепенными. Он плохо обнаруживает источники внутренней боли. Если сама нервная система повреждена, мозг действительно может сбить (как при фантомной боли в конечностях). Политика мозга в отношении боли искажается настроением, тревогой, усталостью и многим другим.Подробнее об этом см. Боль — это странно: наука о боли выявляет изменчивое, вводящее в заблуждение ощущение, которое часто является чем-то большим, чем просто симптом, а иногда и хуже того, что его вызвало.
    9. Schechter NL. Функциональная боль: время для нового имени. JAMA Pediatr. 2014 август; 168 (8): 693–4. PubMed # 24887181 ❐

      Когда всесторонний поиск для объяснения конкретного симптома или группы симптомов не позволяет выявить органическое заболевание, эти симптомы часто описывают как функциональное расстройство.Когда этим симптомом является боль, у пациента диагностируется функциональное болевое расстройство.

      Schecter описывает историю термина «функциональное болевое расстройство», описывает несколько связанных с ним проблем и особенно подчеркивает его сильную и неуместную коннотацию психического заболевания в современном использовании.

    10. Ingraham. Сенсибилизация при хронической боли: боль сама по себе может изменить ее действие, в результате чего боль будет усиливаться при меньшем количестве провокаций. ❐ PainScience.com. 7995 слов. Сама по себе боль часто изменяет способ работы центральной нервной системы, так что пациент становится более чувствительным и испытывает на боль больше, , а провокацию на меньше, .Это называется «центральной сенсибилизацией». (А также существует периферическая сенсибилизация.) Сенсибилизированные пациенты более чувствительны не только к вещам, которые должны причинить боль, но также и к обычным прикосновениям и давлению. Их боль также «отзывается эхом», утихая медленнее, чем у других людей.
    11. Плохой сон, утомляемость, проблемы с памятью и настроением — печально известный «фибротуман».
    12. Йенсен Т.С., Барон Р., Хаанпяя М., и др. . Новое определение невропатической боли. Боль. 2011 Октябрь; 152 (10): 2204–5.PubMed # 21764514 ❐

      IASP недавно [2008] опубликовал новое определение невропатической боли, в соответствии с которым невропатическая боль определяется как «боль, вызванная поражением или заболеванием соматосенсорной системы». Это определение заменяет определение 17-летней давности. который появился в Классификации хронической боли, опубликованной IASP в 1994 году, в которой нейропатическая боль определяется как «боль, вызванная или вызванная первичным поражением, дисфункцией или временным нарушением периферической или центральной нервной системы».Несмотря на то, что определение кардинально не изменилось, в новой версии есть два важных изменения: (1) слово «дисфункция» было удалено и (2) поражение или заболевание, влияющее на нервную систему, было определено как поражение. или заболевание соматосенсорной системы.

      Вся статья превосходна, но мы переходим к убедительному выводу:

      Определение невропатической боли полезно только в том случае, если оно позволяет различать состояния клинически значимым образом.Если определение не дает дополнительных преимуществ с точки зрения понимания и лечения состояния (состояний), то нет причин для его сохранения. Будем надеяться, что новое определение нейропатической боли будет действовать как стимулятор, чтобы обсудить это определение более подробно и предоставить данные для исследований, которые могут быть использованы для проверки ценности определения.

    13. Рассеянный склероз поражает нервы довольно сильно, что мы могли видеть при вскрытии, но поражения были невидимы у живых пациентов до изобретения МРТ.Вполне вероятно, что существует еще множество биологических «повреждений», которые мы еще не научились обнаруживать, потому что они слишком малы и преходящи. Несмотря на все наше современное технологическое волшебство, большая часть действий в биологии происходит на наномасштабе, клетки перемещают молекулы и атомы с ослепительной скоростью сквозь хаос молекулярной бури (броуновское движение). Вероятно, это наноразмерные поражения.
    14. И периферическая нейропатия мелких волокон, и позиционная компрессия шейного отдела спинного мозга являются кандидатами на невропатическую этиологию: обе трудно обнаружить, обе способны объяснить по крайней мере некоторые симптомы фибромиалгии, оба связаны с людьми, у которых была диагностирована фибромиалгия.См. Основную статью о фибромиалгии для получения дополнительной информации об этом.
    15. Лион П., Коэн М., Квинтнер Дж. Эволюционная гипотеза стресс-реакции для хронической широко распространенной боли (синдром фибромиалгии). Pain Med. 2011 август; 12 (8): 1167–78. PubMed # 216

      ❐ «Основываясь на различных открытиях в нейробиологии, иммунологии, физиологии и сравнительной биологии, мы предполагаем, что форма центральной сенсибилизации, которая приводит к глубоким феноменологическим особенностям хронической широко распространенной боли, является частью стрессовой реакции всего организма, которая эволюционно сохраняется, следуя общей схеме, обнаруженной в простейших живых системах.”
    16. BetterMovement.org [Интернет] . Харгроув Т. Системный взгляд на хроническую боль; 2014 23 октября [цитировано 16 сентября 12].

      В этой глубокой, но красиво читаемой статье с множеством картинок и подходящих примеров объясняется, как «хроническая боль часто вызывается нарушением регуляции« надсистемы », которая координирует защитные реакции на травму. Надсистема является результатом динамического взаимодействия между различными подсистемами, в первую очередь нервной системой, иммунной системой и эндокринной системой.В статье также удается представить эту информацию вполне практичной, хотите верьте, хотите нет.

    17. Косек Э., Коэн М., Барон Р., и др. . Нужен ли нам третий механистический дескриптор состояний хронической боли? Боль. Июль 2016; 157 (7): 1382–6. PubMed № 26835783 ❐ PainSci № 53276 ❐
    18. Clauw DJ. Фибромиалгия: клинический обзор. ДЖАМА. 2014 Апрель; 311 (15): 1547–55. PubMed # 24737367 ❐
    19. Актуальные проблемы боли (https://giffordsachesandpains.com/topical-issues-in-pain-relaunch-2013/)
    20. Юнус МБ.Синдромы центральной чувствительности: новая парадигма и групповая нозология фибромиалгии и совпадающих состояний, а также связанный с этим вопрос о соотношении болезни и болезни. Semin Arthritis Rheum. 2008 июн; 37 (6): 339–52. PubMed № 181

      ❐
    21. Schechter 2014, op. соч.
      Таким образом, для этой категории предлагается новое нейтральное название — первичные болевые расстройства. Этот термин происходит от области головной боли, где головные боли подразделяются на первичные (головная боль сама по себе является центральной проблемой) или вторичные (головная боль возникает из-за других факторов, таких как, например, повышенное внутричерепное давление или инфекция).Термин «первичное болевое расстройство» подразумевает, что боль сама по себе является заболеванием.
    22. Даже если такая боль действительно связана с преувеличением ноцицепции (что, вероятно, имеет место), мне все равно кажется, что сама по себе ноцицепция невинна. Это не вина восприятия! В центре внимания должен быть механизм сенсибилизации — вот что делает проблему такой, какая она есть.
    23. Квинтнер, Дж. «Почему« централизованный »неприемлем в качестве описания боли при фибромиалгии.23 августа 2016 г. «Само слово не только не подразумевает механизма, но и создает возможность путаницы с такими состояниями, как« центральная постинсультная боль »(которая технически является« невропатической ») и весьма отличается от явлений, которые лежат в основе фибромиалгии ».
    24. Этот термин имеет сильную отрицательную коннотацию. Я думаю, что это может сильно стигматизировать состояние пациента, подразумевая, что он «плохо приспособился» к вещам, с которыми другие пациенты не имели проблем. Даже если это технически верно с одной точки зрения, акцент следует делать не на этом.Большинству пациентов с этими проблемами уже трудно быть услышанными, понятыми и уважаемыми — давайте не будем усложнять себе жизнь ярлыком виноватого.
    25. Квинтнер Дж. Л., Бове Г. М., Коэн М. Л.. Критическая оценка феномена триггерной точки. Ревматология (Оксфорд). 2015 Март; 54 (3): 392–9. PubMed # 25477053 ❐ Квинтнер, Коэн и Бов утверждают, что общая картина триггерных точек как поражений в мышцах и мягких тканях, изложенная наиболее формально в Gerwin 2004, «ошибочна как с точки зрения рассуждений, так и с точки зрения науки.Но даже эти критики триггерных точек не отрицают, что люди испытывают боль, которая, кажется, исходит от их мускулов. Но если он исходит не от мускулов, откуда он , а ? Они кратко обсуждают возможность воспаленных нервных волокон , что может быть явным случаем невропатии. Неврит, несомненно, заслуживает исследования, но он требует от нас верить в то, что нервные аксоны обычно воспаляются без видимых причин. И доказательства, приведенные в поддержку этого, на самом деле гораздо более ограничены, чем доказательства поражения мышц.
    26. Painaustralia. Стоимость боли в Австралии. Deloitte Access Economics. 2019 Март PainSci # 52620 ❐
    27. Мозг несколько неспособен точно определить внутреннюю боль и иногда испытывает боль в широкой области вокруг или около причины. Это в точности то же самое, что и боль при сердечном приступе, которая ощущается в основном в руке: мозг буквально не может понять, откуда исходит боль. Закономерности направления от костно-мышечной системы, несколько предсказуемы, и большинство называют боль распространяется от центра и голов (в боковом направлении, дистально).

      No related posts.

    • Написать ответ

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *