Гипогонадизма лечение: Гипогонадизм: симптомы, диагностика и лечение

Гипогонадизм: симптомы, диагностика и лечение

Патологическое снижение выработки половых гормонов и нарушение развития половых органов называется андрогенная недостаточность, или гипогонадизм. Это заболевание встречается у мужчин в любом возрасте. Различают препубертатную (до 12 лет) и постпубертатную формы. В том числе, распространен так называемый «возрастной гипогонадизм», которому подвержены до 25% мужчин в 40 лет и старше!
В зависимости от причины возникновения, бывает первичный и вторичный гипогонадизм, которые, в свою очередь, имеют врожденную или приобретенную форму. Каждая из разновидностей характеризуется специфическими симптомами. Методы диагностики и лечения также подбираются индивидуально, и зависят, в первую очередь, от возраста пациента и типа заболевания.

Симптомы и признаки гипогонадизма у мужчин

Не существует единой клинической картины гипогонадизма, которая свойственна всем заболевшим. Проявляться он может по-разному, а набор основных признаков напрямую зависит от формы заболевания. Так, в детском возрасте врожденный гипогонадизм характеризуется различными физическими патологиями: недоразвитыми половыми органами, аномалиями вроде заячьей губы или шестипалости, задержкой полового и умственного развития. Во взрослом же возрасте приобретенный гипогонадизм у мужчин проявляется менее критично и по-другому сказывается на физическом состоянии. Его характеризуют:

• Снижение сексуальной активности, в том числе, качества и количества эрекции, снижение/отсутствие либидо и оргазма.
• Уменьшение размера члена и яичек, изменения внешнего вида мошонки.
• Кожные покровы становятся бледными, истонченными, теряют эластичность.
• Нарушения, связанные с вторичными половыми признаками: рост молочных желез (гинекомастия), появление жировых отложений на бедрах, ягодицах, груди (по женскому типу), уменьшение количества волос на лице и теле.
• Проблемы психологического характера: депрессии, бессонница, ухудшение памяти, утомляемость, вялость, раздражительность и склонность к агрессии.
• Другие нарушения: потеря костной массы, скачки артериального давления, метеоризм, дискинезия желчевыводящих путей.

Причины пониженного тестостерона у мужчин

Успешная диагностика и терапия гипогонадизма невозможна без определения причин возникновения болезни. Как уже говорилось, существует несколько основных типов и форм заболевания.

• Первичный гипогонадизм(или гипергонадотропный) связан с нарушением работы яичек. Врожденная форма может быть спровоцирована генетическими патологиями и влиянием различных негативных факторов на стадии эмбрионального развития. К факторам риска относятся синдром Клайнфельтера, синдром неполной маскулинизации, синдром Шерешевского-Тернера, патологии яичек и семенных канальцев, химиотерапия и др.. Приобретенный первичный гипогонадизм возникает вследствие травм, неудачных операций и болезней (в том числе опухолей) половых органов в раннем возрасте.
• Вторичный (гипогонадотропный/гипофизарный и нормогонадотропный) гипогонадизм развивается вследствие сбоя в работе гипофиза и/или гипоталамуса. Врожденная форма этого типа связана с повреждениями мозга во время внутриутробного развития в связи с гипофизарной карликовостью, синдромами Каллмена и Мэддока, врожденной опухолью головного мозга и пр.. Также имеют значение негативные факторы, влияющие на организм будущей матери: алкоголь и другие токсические вещества, лучевая терапия и рентген, инфекционные заболевания. Причиной приобретенного вторичного гипогонадизма могут стать различные травмы головы, воспалительные и инфекционные процессы (в том числе менингит), новообразования в гипоталамо-гипофизарной области мозга, ферментно-гормональный дефицит, адипозогенитальная дистрофия, синдром Вилли-Прадера, возрастные гормональные изменения, прием опиатов и кортикостероидов и пр..

Последствия гипогонадизма

Зачастую низкий тестостерон у мужчины вызывает панику в связи с возможными или уже существующими проблемами сексуального характера, поскольку гипогонадизм влечет за собой эректильную дисфункцию, снижение полового влечения. Однако это — только вершина айсберга. Негативное влияние болезни куда больше, и, при отсутствии адекватной терапии, последствиями нарушений выработки половых гормонов могут стать:

• Мужское бесплодие, атрофия половых органов.
• Проблемы сердечнососудистой и эндокринной систем: рост риска ишемической болезни сердца, диабета, гипертонии, ожирения.
• Нарушения в костных тканях, увеличение риска перелома костей.
• Депрессивное состояние, формирование комплексов, угнетение творческих способностей.

Диагностика

Определить истинную причину и установить этап развития гипогонадизма самостоятельно невозможно. Медицинский центр Daily Medical предлагает пройти расширенную диагностику, которая даст полную клиническую картину и поможет подобрать адекватные методы лечения.
К основным методам диагностики гипогонадизма у мужчин относятся:

• Лабораторные исследования: анализы крови на тестостерон и хорионический гонадотропин для мужчин, хромосомные анализы (для определения генетических заболеваний).
• Спермограмма (исследование спермы) — определяет качество и количество эякулята.
• Рентгенография — нужна для оценки костного возраста с последующим определением начала полового созревания.
• УЗИ мошонки и предстательной железы.
• Биопсия яичек.
• Исследования головного мозга (КТ и МРТ). Проводятся, если есть подозрение на гипогонадотропный гипогонадизм у мужчин.

Лечение андрогенной недостаточности

Диагностика и коррекция гипогонадизма всегда требует комплексного подхода. В первую очередь, необходима консультация эндокринолога, уролога и андролога. Врач проведет первичное обследование: внешний осмотр, пальпацию, сбор анамнеза. Затем он назначит необходимые обследования и консультацию специалистов других профилей. Схема лечения зависит от возраста пациента, симптоматики, сопутствующих проблем со здоровьем, и, самое важное, формы заболевания.
Гипергонадотропный гипогонадизм (первичный) предполагает нормализацию функции яичек и профилактику патологий полового созревания. Может применяться стимулирующая терапия: для детей — безгормональная, для взрослых — гормональная (лечение тестостероном и гонадотропинами). В случае необходимости применяют заместительную терапию тестостероном в течение всей жизни, проводят хирургическую коррекцию или протезирование гениталий.
Вторичная форма (нормогонадотропный и гипофизарный гипогонадизм) нуждается в терапии непосредственно тех заболеваний мозга, которые спровоцировали гипогонадизм. Также показаны общеукрепляющие процедуры.
Процесс лечения гипогонадизма довольно длительный. В среднем, на восстановление выработки половых гормонов уходит около года. При этом крайне важен постоянный контроль анализов и наблюдение у врача.

Профилактика

Специфических профилактических мер, которые помогут избежать гипогонадизма, не существует. Однако, придерживаясь общих правил здорового образа жизни, можно уменьшить риски столкнуться с приобретенной формой этого заболевания. Отказ от вредных привычек, физические упражнения, рациональное питание будут способствовать общему укреплению организма, и, в частности, позитивно влиять на половую систему. Кроме того, крайне важно своевременно пройти обследование при первых подозрениях на болезнь и, в случае необходимости, пройти полный курс терапии.

Лечение гипогонадизма в Екатеринбурге — записаться к эндокринологу клиники «УРО-ПРО»

Классификация и причины развития гипогонадизма

Синтез мужских половых гормонов и тестостерона в частности – это сложный процесс, который регулируется различными механизмами. В зависимости от конкретных нарушений выделяют несколько видов гипогонадизма.
При первичном гипогонадизме нарушается процесс выработки тестостерона в яичках. Причинами данного состояния могут быть:

• Генетические аномалии (синдром Кляйнфельтера, врожденная анорхия, синдром маскулинизации).
• Анатомические особенности (неопущение или эктопия яичек).
• Сопутствующие заболевания (вирусные или бактериальные орхиты, травмы яичек, опухоли, перекрут, аутоиммунные процессы и др.).
• Проведенное лечение (хирургическое удаление яичек, длительный прием некоторых групп лекарственных препаратов).
• Прием некоторых лекарственных препаратов, применение химиотерапии, лучевой терапии и др.

При вторичном гипогонадизме изменения затрагивают гипоталамус и гипофиз. Данные органы регулируют процесс выработки тестостерона посредством лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона, рилизинг-гормона и других веществ. Причинами вторичного гипогонадизма могут быть:

• Опухоли гипофиза.
• Травмы головного мозга.
• Генетические мутации (синдром Калмана и др.).
• Пустое «турецкое седло».
• Дефицит рилизинг-гормона.
• Дефицит лютеинизирующего гормона.
• Гиперпролактинемия.

Кроме того, выделяют смешанный гипогонадизм, при котором нарушается процесс синтеза тестостерона в яичках и изменяется активность гипофиза и гипоталамуса. Данная форма часто встречается у пожилых людей, а также у пациентов, которые страдают ожирением.

Еще одним видом гипогонадизма является состояние, при котором отмечается нечувствительность органов-мишеней к мужским половым гормонам. Эта разновидность заболевания встречается достаточно редко и характерна для таких заболеваний, как синдром Рейфенштейна, болезнь Кеннеди и др.

Клинические проявления

Симптомы гипогонадизма не всегда являются специфичными и могут сильно варьировать у каждого пациента. В большинстве случаев среди ранних клинических проявлений отмечается снижение либидо, резкие перепады настроения, плохой сон, быстрая утомляемость, раздражительность. Однако при постановке диагноза врач ориентируется на три главных признака:

• Снижение сексуальной активности (либидо).
• Снижение силы эрекции.
• Снижение количества утренних эрекций.

Также в клинической картине могут отмечаться такие симптомы, как небольшой размер яичек, нарушение полового созревания, ожирение, снижение мышечной массы, приливы, повышенная хрупкость костей.

Методы диагностики и лечения

Ведущим методом в выявлении гипогонадизма является лабораторная диагностика, а именно определение уровня тестостерона в крови. Дополнительно врач может назначить анализы и на другие гормоны, которые могут изменяться при данном заболевании. При постановке диагноза учитываются жалобы пациента, анамнез, сопутствующая патология, результаты антропометрических изменений. В некоторых случаях требуется применять более сложные методы диагностики, например, МРТ гипофиза с целью исключения опухолей данной локализации.

Лечение гипогонадизма проводится консервативными методами. В зависимости от клинической картины и причин заболевания могут применяться различные группы гормональных препаратов. Наибольшее распространение получила тестостерон-заместительная терапия — с ее помощью удается восстановить нормальный уровень гормона и устранить тем самым проявления гипогонадизма. Такое лечение требует регулярного контроля и коррекции дозы при необходимости. 

Кроме того, врач может назначать препараты из группы модуляторов рецепторов эстрогена, ингибиторов ароматазы, ХГЧ и др. Важное значение в лечении гипогонадизма имеют мероприятия по снижению массы тела и устранение сопутствующей патологии, которая влияет на процессы синтеза тестостерона.

Осложнения

Если пациент не обращается за медицинской помощью, то с большой долей вероятности гипогонадизм приведет к развитию серьезных осложнений, среди которых:

Аналогичные осложнения могут развиваться и в тех случаях, когда пациент занимается самолечением. Терапия гипогонадизма требует квалифицированного подхода, четкого контроля, подбора оптимального препарата и его дозировки. Именно поэтому при появлении симптомов заболевания необходимо сразу обратиться к врачу и следовать всем его рекомендациям.

Гипогонадизм: Причины, симптомы и лечение

Гипогонадизм – синдром, сопровождающийся недостаточностью функций половых желез и нарушением синтеза половых гормонов. Гипогонадизм, как правило, сопровождается недоразвитием наружных или внутренних половых органов, вторичных половых признаков, расстройством жирового и белкового обмена (ожирением или кахексией, изменениями костной системы, сердечно-сосудистыми нарушениями).

Различают мужской и женский гипогонадизм.

Причины

Среди врожденных форм гипогонадизма основная роль отводится хромосомным и генетическим аномалиям, среди приобретенных форм — травмам и токсическим воздействиям, а также опухолям головного мозга.

Вторичный гипогонадизм возникает вследствие снижения секреции гонадотропных гормонов и недостаточной стимуляции ими половых желез. Вторичный гипогонадизм может развиться также при болезни Иценко-Кушинга, микседеме, опухолях коры надпочечников и других эндокринных заболеваниях. Признаки гипогонадизма могут появиться и при некоторых неэндокринных заболеваниях, например при циррозе печени. Гипогонадизм может возникнуть при пороке развития половой системы у мужчин — крипторхизме.

Симптомы

Симптомы гипогонадизма зависят не только от степени недостаточности в организме половых гормонов, но и от возраста (включая внутриутробный период жизни), в котором возникло заболевание. Различают эмбриональные, допубертатные и постпубертатные формы гипогонадизма.

Если дефицит андрогенов возник в раннем эмбриональном периоде (до 20-й недели), то это приводит к тяжелой патологии – гермафродитизму (одновременное наличие у организма мужских и женских половых признаков и репродуктивных органов).

Допубертатные, так же как и эмбриональные, формы гипогонадизма сопровождаются отсутствием (или слабой выраженностью) вторичных половых признаков и формированием евнухоидного синдрома.Больные с этим синдромом, как правило, отличаются высоким ростом, непропорциональным телосложением (длинные конечности, относительно укороченное туловище). Скелетная мускулатура развита слабо, часто наблюдается отложение подкожно-жировой клетчатки по женскому типу.

Постпубертатные формы гипогонадизма характеризуются исчезновением вторичных половых признаков у исходно здоровых половозрелых мужчин. У них уменьшается оволосение на лице и теле, волос на голове становится тоньше, половые функции нарушаются. У некоторых больных наблюдаются вегетативно-сосудистые расстройства, повышенная утомляемость.

Симптомы женского гипогонадизма: аменорея (отсутствие менструации более 6 месяцев), нарушение менструального цикла (нерегулярность менструального цикла, скудные менструации и т.д.), узкий таз, недоразвитие внутренних половых органов, недоразвитие вторичных половых признаков (гипоплазия молочных желез, скудное оволосение на лобке, в подмышечных впадинах, нарушено отложение жировой клетчатки по женскому типу), полное отсутствие вторичных половых признаков в случае, если заболевание возникло в раннем детском возрасте.

Диагностика

При диагностике гипогонадизма, помимо общего осмотра, необходимо провести гормональное обследование и выполнить МРТ головного мозга. Также информативным методом является УЗИ органов малого таза.

Наиболее простым и доступным косвенным способом диагностики гипогонадизма является определение так называемого костного возраста с помощью рентгенологического метода. Дефицит андрогенов, имеющийся при гипогонадизме, приводит к торможению процессов окостенения хряща и остеопорозу. Поэтому почти у всех таких больных отмечаются изменения костно-суставной системы. Поскольку созревание скелета зависит от насыщенности организма половыми гормонами, то костный возраст непосредственно отражает степень половой зрелости организма.

Стандартный хромосомный анализ должен быть проведен всем пациентам с первичным врожденным гипогонадизмом для исключения возможных хромосомных нарушений.

Лечение

Если гипогонадизм является проявлением другой эндокринной патологии, необходимо проводить лечение основного заболевания (пролактинома, гипотиреоз, тиреотоксикоз, болезнь Иценко-Кушинга и др.). В дополнительном назначении андрогенных препаратов такие пациенты не нуждаются.

Если гипогонадизм является самостоятельным заболеванием, пациенты нуждаются в проведении постоянной заместительной терапии препаратами андрогенов (первичный, вторичный гипогонадизм), либо препаратами гонадотропинов (вторичный гипогонадизм), т.е. назначение препаратов носит пожизненный характер.

Оперативное лечение гипогонадизма состоит в трансплантации яичка, низведение яичка в случае крипторхизма, при недоразвии полового члена — фаллопластике. В косметических целях проводится имплантация синтетического яичка (при отсутствии неопустившегося яичка в брюшной полости). Операции осуществляются с использованием микрохирургической техники.

Лечение возрастного гипогонадизма — Клиника урологии МГМСУ

Что такое возрастной гипогонадизм?

Возрастной гипогонадизм (также Вы можете услышать такие определения как андропауза, мужской климакс) — это состояние, в основе которого лежит снижение в крови ТЕСТОСТЕРОНА, основного мужского гормона.

В отличие от женщин, у мужчин резкого окончания репродуктивной функции не происходит, уровень тестостерона снижается постепенно, примерно с 30-летнего возраста, на 1-2% в год. В результате, к 50-55 годам (а в ряде случаев и раньше) содержание тестостерона может составлять лишь около 1/2 от его количества в молодом возрасте.

Что такое гормон тестостерон?

Гормоны — это биологически активные вещества, которые вырабатываются в очень маленьких количествах (несколько миллиграмм в сутки), но оказывают при этом существенное влияние на жизнедеятельность всего организма. Тестостерон — это, пожалуй, самый важный гормон в организме мужчины, по сути, именно он делает мужчину мужчиной. Почему?

• Во-первых, тестостерон играет первостепенную роль в развитии мужских половых органов и так называемых вторичных половых признаков: рост волос на лице и теле, утолщение голосовых связок («ломка голоса»).
• Во-вторых, тестостерон участвует в становлении и поддержании нормальной половой функции, а именно: полового влечения (либидо), сексуального поведения, эрекции, образовании спермы.
• В-третьих, нормальное развитие мышц и костей происходит именно благодаря тестостерону, поскольку этот гормон стимулирует в них выработку белка.

Кроме того, установлено, что тестостерон принимает активное участие в деятельности центральной нервной системы, сердечнососудистой, кроветворной и мочевыделительной системы.

Какие симптомы могут свидетельствовать о дефиците тестостерона?

В результате снижения уровня тестостерона могут возникать различные симптомы, которые можно разделить на несколько групп.

Расстройства половой функции:

• снижение полового влечения
• проблемы с эрекцией
• уменьшение яркости оргазма или его отсутствие
• бесплодие

Расстройства, связанные с нарушением тонуса сосудов:

• внезапная гиперемия лица, шеи, верхней части туловища
• чувство жара («приливы»)
• колебания уровня артериального давления
• боли в области сердца
• головокружение
• чувство нехватки воздуха

Психоэмоциональные расстройства:

• повышенная раздражительность
• быстрая утомляемость
• ослабления памяти и внимания
• бессонница
• депрессия
• ухудшение общего самочувствия
• снижение работоспособности, творческой продуктивности

Изменения строения тела:

• уменьшение мышечной массы, а также силы мышц
• снижение минеральной плотности костей (в результате чего развивается остеопороз)
• появление или увеличение количества жировых отложений в области талии (так называемое висцеральное ожирение) и бедер 
• увеличение грудных желез
• истончение и сухость кожи
• уменьшение роста волос на лице

Как диагностируется сниженный уровень тестостерона или гипогонадизм?

Доктор во время расспроса уточнит, имеются ли у Вас симптомы, перечисленные выше, и предложит вам ответить на вопросы специальной анкеты, которая поможет количественно оценить выраженность проявлений дефицита тестостерона.

Во время осмотра доктор оценит характер роста волос, размер грудных желез, размеры и консистенцию яичек, мошонку, размер полового члена.

Для подтверждения диагноза гипогонадзима врач назначит Вам ряд лабораторных тестов, наиболее важным из которых является уровень тестостерона. Принято считать, что нормальное содержание общего тестостерона в крови составляет в среднем от 12 до 30 нмоль/л, но может отличаться в различных лабораториях. Возможно, для уточнения причины Вашего состояния понадобится неоднократное определение гормонов.

Как лечится возрастной гипогонадизм?

Когда выработка собственного тестостерона недостаточна, и имеются симптомы его дефицита, необходимо восполнение этого дефицита с помощью, так называемой заместительной гормональной терапии (ЗГТ).

Заместительная терапия тестостероном приводит к увеличению сексуального интереса, улучшению эректильной функции, повышает настроение и жизненный тонус, способствует росту волос, увеличивает (при длительном применении) плотность костей и мышечную массу.

Существует несколько методов заместительной терапии тестостероном:

• инъекции
• пластыри
• гель
• капсулы

Выбор метода лечения, противопоказания и возможные побочные эффекты Вам необходимо обсудить со своим врачом.

Лечение возрастного гипогонадизма в СПб в клинике «Аванта».

Лечение возрастного гипогонадизма в медицинском центре «Аванта»

Общее старение организма не проход бесследно и для гормонального фона, примерно с 30-ти лет уровень гормонов у мужчин начинает планомерно снижаться, что приводит к значительному изменению в самочувствие и общей картине здоровья.

Основными половыми гормонами у мужчин являются — тестостерон, дегидротестостерон и эстрадиол. Они вырабатываются клетками Лейдига в семенниках. Именно тестостерон является биологически активным, и именно снижение уровня тестостерона приводит к развитию возрастного гипогонадизма. Данное состояние проявляется чаще всего после 45 лет, когда уровень тестостерона падает примерно на 50% от его нормального уровня в молодом возрасте.

Чаще всего мужчины не замечают проявлений возрастного гипогонадизма или, как его еще называют, мужского климакса или андропаузы, так как симптомы появляются постепенно. Мужчины воспринимают проявления болезни как нормальное возрастное состояние организма, однако, это не совсем так. При правильной терапии и образе жизни мужскую андропаузу можно отстрочить на длительный промежуток времени или вообще избежать ее. Для этого Вам необходимо вести здоровый образ жизни и планово проходить обследование у андролога, который вовремя заметит первые признаки и даст рекомендации.

Почему важно лечить возрастной гипогонадизм?

Возрастной гипогонадизм — это значительное снижение уровня выработки мужского полового гормона тестостерона. Именно этот гормон отвечает за все мужское в организме мужчины. Благодаря тестостерону у мужчин появляются вторичные половые признаки (рост волос по мужскому типу, телосложение, грубый голос и т.д.) и правильно развиваются половые органы. Также этот гормон играет огромную роль в поддержании здорового либидо, сексуального поведения, эрекции и эякуляции.

Без нормальной выработки тестостерона невозможна нормальная выработка белка, обеспечивающая рост мышц и функционирование костной системы, функционирование центральной нервной системы, кроветворной, сосудистой и мочевыделительной системы.

Диагностика возрастного гипогонадизма

Для диагностики и лечения данного заболевания лучше всего обратиться к адрологу. На первом приеме специалист расспросит Вас о выраженности симптомов, хронических заболеваниях, образе жизни, вредных привычках и принимаемых лекарствах. Также андролог должен будет провести визуальный осмотр Вашего тела для оценки размера грудных желез, характера роста волос, размеров и консистенции мошонки и яичек, наличия лишнего веса и т.д.

После этого Вам необходимо будет сдать анализы крови на содержание гормонов. Также могут понадобиться другие обследования для уточнения первопричины гормонального сбоя.

Лечение возрастного гипогонадизма

Для лечения нехватки тестостерона специалисты назначают курс заместительной гормональной терапии. Дозировка и форма доставки гормона в организм подбирается индивидуально. Гормональная терапия может быть назначена в форме инъекций, таблеток, пластырей или подкожных гелей.

Лечение возрастного гипогонадизма требует длительного применения гормонов, которые принимаются курсами. Связано это с тем, что естественный гормон не синтезируется в организме человека в достаточном количестве, и чтобы поддержать его уровень, нужно постоянно принимать лекарственный препарат. Только так можно нивелировать проявления и симптомы андропаузы.

Также следует соблюдать здоровый образ жизни, заниматься спортом, исключить вредные жирные и острые продукты, нормализовать половые отношения и больше отдыхать.

Синдром гипогонадизма у мужчин: взгляд уролога

	Дмитрий Геннадьевич Курбатов Д.м.н., проф., руководитель отделения андрологии и урологии ФГУ «Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий» [email protected]
	Роман Викторович Роживанов К.м.н., врач эндокринолог-андролог, ст. науч. сотр. отделения андрологии и урологии ФГУ «Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий»

С давних времен известно, что для нормальной работы мужского организма необходимо наличие сохранной функции яичек, ведь при нарушении их деятельности или удалении органа развиваются тяжелые соматические заболевания, не только ухудшающие половую функцию и снижающие качество жизни, но и сокращающие ее продолжительность. Так, у евнухов отмечается выраженное ожирение, дислипидемия, увеличивается риск развития атеросклероза, ишемической болезни сердца и многих других грозных заболеваний. Кроме того, все больше внимания уделяется урологическим проявлениям снижения функции яичек, в том числе эректильной дисфункции, бесплодию, недоразвитию наружных половых органов (микропенис), а в последние годы – и заболеваниям предстательной железы (ПЖ).

Для описания данного состояния используется множество определений: андрогенный дефицит, тестикулярная недостаточность, но наиболее удачным и принятым международными сообществами эндокринологов и урологов определением является синдром гипогонадизма у мужчин – клинический и/или лабораторный синдром, обусловленный снижением секреции половых гормонов яичками.

В зависимости от патогенеза синдром гипогонадизма у мужчин разделяют на:

• гипергонадотропный или первичный (типичным примером является анорхизм),
• гипогонадотропный или вторичный (типичный пример – синдром Каллмана или состояния, возникающие вследствие удаления опухолей гипофиза),
• нормогонадотропный (как правило, это смешанная форма гипогонадизма), типичным примером является гипогонадизм, развивающийся у мужчин с ожирением или по мере увеличения возраста.

Данные по частоте встречаемости как первичного, так и вторичного гипогонадизма у мужчин базируются на распространенности основных причин его развития. Так, анорхизм встречается у 3–5% мальчиков с отсутствием яичек в мошонке. Синдром Клайнфельтера (генетическое заболевание, для которого характерен первичный гипогонадизм) встречается у 1 из 500 мальчиков, а синдром Каллмана (заболевание гипофиза, при котором развивается вторичный гипогонадизм) – у 1 из 5000. Распространенность возрастного гипогонадизма колеблется в пределах 10–50% в зависимости от возрастной группы. В Массачусетском исследовании пожилых мужчин (1994) было установлено, что уровень биодоступного тестостерона начинает снижаться уже с 30–35 лет со скоростью около 2–3% в год, а общего – с 50–55 лет на 0,8–1,6% в год. Схожие изменения получены и в других исследованиях. Распространенность гипогонадизма при ожирении точно не установлена, но по данным ФГУ «Эндокринологический научный центр» она достигает 30–50%.

Гипергонадотропный гипогонадизм обусловлен снижением или полным отсутствием андрогенсекретирующей функции яичек, вследствие их поражения патологическим процессом, а гипогонадотропный гипогонадизм – снижением или полным выпадением гонадотропной стимуляции яичек. При возрастном гипогонадизме происходит снижение продукции тестостерона яичками вследствие ухудшения их функции, апоптоза клеток Лейдига, ишемических изменений паренхимы яичек и, возникающих на фоне увеличения возраста, гипоталамо-гипофизарных нарушений.

В зависимости от времени возникновения выделяют: препубертатный и постпубертатный гипогонадизм. Следует отметить, что для препубертатного гипогонадизма характерны высокий рост, евнухоидные пропорции тела, распределение жира по женскому типу, гинекомастия, отсутствие оволосения, высокий тембр голоса и недоразвитие половых органов (микропенис). Для постпубертатного гипогонадизма характерно снижение половой функции и тургора яичек, развитие соматических синдромов.

К развитию первичного гипогонадизма приводят: синдром Клайнфельтера, анорхизм, травмы, облучение, химиотерапия по поводу рака, а также другие токсические поражения яичек, поздно леченый крипторхизм. К развитию вторичного – синдромы Каллмана (дефицит ЛГ и ФСГ в сочетании с аносмией), «фертильного евнуха» (изолированный дефицит ЛГ), опухоли гипофиза и гипоталамуса, их хирургическое лечение или лучевая терапия, кровоизлияния в опухоли.

Учитывая, что биологически активной является фракция свободного тестостерона, полноценная оценка андрогенного статуса пациента, особенно в спорных ситуациях, должна включать в себя не только определение в крови уровней ЛГ, ФСГ и общего тестостерона, но и глобулина, связывающего половые гормоны, или свободного тестостерона.

Диагноз заболевания и его конкретной формы устанавливают на основании характерной клинической картины, подтвержденной данными лабораторного обследования (схема 1).

Схема 1. Диагностический алгоритм синдрома гипогонадизма

Основная симптоматика гипогонадизма хорошо известна и подробно описана в литературе. Необходимо лишь подчеркнуть, что, к сожалению, нет какого-либо одного-двух строго специфических симптомов данного состояния, поэтому клиническая картина часто вовремя не распознается или замаскировывается другими соматическими проявлениями. К урологам больные чаще обращаются с жалобами сексуального характера. При этом известно, что эректильная дисфункция (ЭД) и снижение либидо могут быть единственным проявлением гипогонадизма, а при скрининговых обследованиях дефицит тестостерона выявляется у 18,3–30% больных с ЭД (Schulman С. и соавт., 2006; Yassin и соавт., 2006; Дедов И.И., 2006).

Основными задачами терапии синдрома гипогонадизма у мужчин являются: полное устранение дефицита тестостерона – восстановление или развитие вторичных половых признаков, либидо и эрекции, повышение мышечной силы, лечение или профилактика остеопороза, устранение сопутствующих соматических синдромов, депрессии, восстановление фертильности.

Согласно рекомендациям ISA, ISSAM, EAU, EAA и ASA по выявлению, лечению и мониторированию гипогонадизма у мужчин (2008), его устранение достигается назначением терапии препаратами тестостерона. Основными различиями между препаратами служат особенности их фармакокинетики, а также спектр фармакодинамической активности.

На сегодняшний день в России представлены следующие препараты: пероральная и инъекционная форма тестостерона ундеканоата, смеси эфиров тестостерона для парентеральной терапии и гелевая форма тестостерона. Ранее широко использовавшийся метилтестостерон, который является алкилированным препаратом тестостерона, разработанным для пероральной терапии, в настоящее время не применяется в связи с высокой гепатотоксичностью. Тестостерона ундеканоат для перорального приема лишен гепатотоксичности и в терапевтических дозах не угнетает эндокринную функцию яичек и сперматогенез. Однако недостатками препарата служат его относительно слабое андрогенное действие, а так же многократность приема. Препараты смесей эфиров тестостерона для парентеральной терапии являются наиболее распространенными, так как их состав позволяет добиться быстрого и продолжительного эффекта. Обычная схема их применения – по 1 мл внутримышечно 1 раз в 3 нед. Недостаток этих препаратов заключается в возникновении супрафизиологических пиков концентрации тестостерона в первые несколько дней после инъекции. Препарат тестостерона ундеканоат для парентерального введения не дает подобных пиков концентрации тестостерона и применяется путем внутримышечных инъекций 1 раз в 3 мес. Гель, содержащий тестостерон, наносится непосредственно на кожу ежедневно.

Для устранения гипогонадизма (за исключением гипергонадотропного) при необходимости репродуктивной реабилитации возможно так же применение терапии препаратами гонадотропинов. Для этих целей используются препараты хорионического гонадотропина, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, которые назначаются курсом на период до 3–6 мес. Дозу препаратов выбирают исходя из результатов серийных определений уровня тестостерона в сыворотке крови и контрольных исследований спермограммы. Мужчины с исходным объемом яичек более чем 4 см3 имеют лучший прогноз для восстановления фертильности.

Наряду с препаратами тестостерона и гонадотропинов потенциальными кандидатами на роль средств для устранения гипогонадизма являются антиэстрогены, а также препараты дигидротестостерона и дегидроэпиандростерона, однако к настоящему времени проведено недостаточное число клинических исследований.

На фоне терапии у больных с гипогонадизмом устраняются основные проявления данного состояния, развиваются и поддерживаются вторичные половые признаки. Доказано, что терапия тестостероном эффективно восстанавливает эректильную функцию у большинства пациентов с ЭД, обусловленной гипогонадизмом, при этом лечение тестостероном может рассматриваться как терапия 1-й линии. Эффективность лечения обусловлена тем, что тестостерон оказывает комплексное действие: нормализует функцию эндотелия и стимулирует секрецию оксида азота, улучшает артериальный приток к кавернозным артериям, усиливает сократимость бульбокавернозных мышц и увеличивает интракавернозное давление. Кроме того, по нашим данным, а также данным некоторых зарубежных исследователей было доказано, что применение тестостерона восстанавливает веноокклюзионную функцию у мужчин с гипогонадизмом и веногенной ЭД.

Что касается ПЖ, основного «фактора страха» для специалистов, то в настоящее время отсутствуют данные о том, что терапия андрогенами стимулирует развитие доброкачественной гиперплазии или рака ПЖ (РПЖ) (Лоран О.Б., Сегал А.С., 1999; Hermann M., Berger P., 1999; Morales A., Lunenfeld B., 2002; Dean J.D. и соавт., 2004; Rhoden E.L., Morgentaler A., 2005; Wang C. и соавт., 2007). Так, установлено, что распространенность, как доброкачественной гиперплазии, так и РПЖ увеличивается с возрастом, при этом уровень тестостерона снижается. Отсутствует связь между объемом ПЖ и уровнем тестостерона в крови, как у эугонадных мужчин, так и при гипогонадизме.

В работе, проведенной группой по изучению эндогенных половых гормонов и РПЖ (2008), были проанализированы результаты 18 проспективных исследований у 3886 больных с РПЖ и 6438 здоровых мужчин.

Были исследованы уровни большинства половых гормонов (тестостерона, дигидротестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, андростендиона и эстрадиола), что позволило прийти к выводу об отсутствии связи этих гормонов с риском развития рака.

Заместительная терапия андрогенами не влияет на объем ПЖ и уровень простатического специфического антигена (ПСА) в крови, и не ухудшает максимальную скорость потока мочи (Роживанов Р.В., 2010). Так же установлено, что терапия тестостероном не увеличивает риск развития рака в железе, в связи с повышением индекса апоптоза и атрофии и снижением соотношения эпителиальных/ стромальных клеток в периферических зонах ПЖ, основных зонах развития злокачественного процесса (Efesoy O., 2010).

Однако низкий уровень тестостерона в крови ассоциируется с более злокачественным течением и худшим прогнозом РПЖ (Schatzl G. и соавт., 2000; Liu C.C., 2006), и взаимосвязан с подтвержденным диагнозом РПЖ (GarciaCruz E., 2010). Мужчины с уровнем тестостерона ниже 200 нг/дл (7 нмоль/л) в 3 раза чаще умирают от РПЖ (Massengill J.C., 2003; Kratzik C., 2006), нежели чем пациенты без гипогонадизма. Наличие манифестного РПЖ является абсолютным противопоказанием к назначению терапии андрогенами, кроме того, тестостерон может стимулировать прогрессирование субклинического РПЖ (Hermann M., Berger P., 1999; Morales A., Lunenfeld B., 2002; Rhoden E.L., Morgentaler A., 2004; Lunglmayr G., 2006; Лоран О.Б. и соавт., 2007). Поэтому больные, получающие терапию андрогенами, должны подвергаться периодическому мониторингу: клиническим осмотрам и лабораторным тестам. Частота периодического наблюдения зависит от возраста больного. У молодых мужчин эти тесты могут выполняться с ежегодными интервалами, у пожилых – каждые 3–6 мес. Мониторированию подлежит концентрация тестостерона, гемоглобина, гематокрита и уровень ПСА у мужчин старше 40 лет, а так же пальцевое ректальное обследование ПЖ. Следует отметить, что уровень ПСА может быть ниже при гипогонадизме, чем у здоровых мужчин, и терапия тестостероном может повышать его уровень, но не до уровня эугонадных мужчин. Рост ПСА не более 0,5 нг/мл в год является безопасным и не требует отмены терапии.

С другой стороны, было установлено, что, используемая в лечении распространенного РПЖ, постоянная андрогенная депривация сопровождается манифестацией сахарного диабета или метаболического синдрома и повышает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (снижение уровня тестостерона на 6 нмоль/л повышает смертность на 14%). Интермиттирующая андрогенная супрессия идентична по выживаемости, но превосходит по улучшению качества жизни больных, т. е. является возможной альтернативой постоянной андрогенной блокаде (Maggi и соавт., 2007; Kwah и соавт., 2007; Conti и соавт., Cochrane Database Syst Rev., 2007).

В последнее время были предприняты исследования, направленные на изучение возможности применения андрогенов после радикального лечения РПЖ. Так, O. Nabulsi и соавт. (2008), назначая заместительную терапию гелевой формой тестостерона в течение 2 лет 22 мужчинам с гипогонадизмом, перенесшим радикальную простатэктомию, отметили возникновение лабораторных признаков рецидива (повышение ПСА) только у 1 пациента через 17 мес после операции. Это позволило исследователям сделать вывод о возможности проведения такой терапии под строгим медицинским контролем.

Следует отметить, что в последние годы накапливается все больше данных об эффективности и безопасности терапии гипогонадизма у пациентов с другими урологическими заболеваниями и синдромами. Так, примерно у 20% пожилых мужчин с симптомами нижних мочевых путей (СНМП) имеются проявления гипогонадизма, при этом симптомы могут быть его первичным проявлением (Schatzl G. и соавт., 2000). По данным И.А. Корнеева и С.Ю. Глазневой (2008) у 78 мужчин (средний возраст 57,7 лет) с возрастным гипогонадизмом были обнаружены более выраженные жалобы на расстройства мочеиспускания, чем в контроле.

Развитие гипогонадизма усугубляет тяжесть состояния у больных с синдромом хронической тазовой боли (СХТБ), для которых, по данным Д.Г. Курбатова и соавт. (2007), в сравнении с эугонадными пациентами характерны: более выраженный болевой синдром, низкое качество сексуальной функции, повышенный уровень тревожности, депрессии и астении. Доказанные анаболическое и антиишемическое действие андрогенов, как и остальные положительные эффекты, позволяют с успехом их использовать при лечении обсуждаемых состояний (СХТБ и СНМП). Кроме того, у пациентов достоверно улучшаются настроение и общее самочувствие.

К сожалению, по доступным статистическим данным, необходимое лечение получают лишь 10–20% больных гипогонадизмом из общей популяции, что обусловлено низкой осведомленностью пациентов и врачей. Кроме того, симптомы заболевания часто не различаются, игнорируются или относятся к возрастным изменениям, а методы диагностики и цели лечения недостаточно понимаются специалистами. Так же весьма часто встречается факт «гормонофобии» не только среди урологов, но даже среди эндокринологов.

В отделении андрологии и урологии ФГУ «Эндокринологический научный центр» МЗ и СР РФ, первом в России уроандрологическом отделении, открытом на базе эндокринологического учреждения, накоплен огромный опыт безопасного лечения мужчин с синдромом гипогонадизма, что позволяет быстро и эффективно устранить любые его проявления, и, как следствие, улучшить качество и увеличить продолжительность жизни пациентов.

Средняя оценка:

Ваша оценка: Нет Средняя оценка: 5 (1 vote)

Синдром гипогонадизма у мужчин | Rozhivanov

1. Андрология. Мужское здоровье и дисфункция репродуктивной системы Под ред. Э. Нишлага, Г.М. Бере. М., 2005. 554 с.

2. Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А. Половое развитие детей: норма и патология. М., 2002. 232 с.

3. Роживанов Р.В., Шурдумова Б.О., Парфенова Н.С., Савельева Л.В. Комплексный подход к лечению ожирения и метаболического синдрома у мужчин. Ожирение и метаболизм. 2009;4:38-41.

4. Роживанов Р.В. Эндокринные нарушения половой функции у мужчин / в. кн. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. 2-е издание. под. ред. Дедова И. И., Мельниченко Г.А. 2013:754-770.

5. Савельева Л.В., Роживанов Р.В., Шурдумова Б.О., Фадеев В.В. Нормогонадотропный гипогонадизм у мужчин с ожирением. Ожирение и метаболизм. 2009;3(20):39-42.

6. Heufelder А, Gooren L, Bunck M, Saad F. Testosterone Treatment Enhances the Favorable Effects of Exercise and Diet on Inflammation, Metabolism and Coagulation Markers in Hypogonadal Men with the Metabolic Syndrome. Presented at The Endocrine Society Annual Meeting, Toronto, Canada, June 2-5, 2007. ENDO Abstracts 2007: OR35-2.

7. Heufelder А, Gooren L, Bunck M, Saad F. Treatment with Diet and Exercise Plus Transdermal Testosterone Reverses the Metabolic Syndrome and Improves Glycemic Control in Hypogonadal Men with Newly Diagnosed Type 2 Diabetes. Presented at The Endocrine Society Annual Meeting, Toronto, Canada, June 2-5, 2007. ENDO Abstracts 2007:P2-272.

8. Kershaw EE, Flier JS. Adipose tissue as an endocrine organ. // J Clin Endocrinol Metab. 2004 Jun;89(6):2548-56.

9. Morales A, Lunenfeld B. Investigation, treatment and monitoring of late-onset hypogonadism in males. The Aging Male. 2002;5:74-86.

10. Svartberg J et al. Waist circumference and testosterone levels in community dwelling men. The Tromsø study. Europ J Epidemiol. 2004;19(7):657-63.

11. Tsai EC, Boyko EJ, Leonetti DL, Fujimoto WY. Low serum testosterone level as predictor of increased visceral fat in Japanese-American men. Int J Obes Relat Metab Disord. 2000;24:485-91.

Мужской гипогонадизм — Диагностика и лечение

Диагноз

Раннее выявление у мальчиков может помочь предотвратить проблемы, связанные с задержкой полового созревания. Ранняя диагностика и лечение мужчин обеспечивают лучшую защиту от остеопороза и других связанных состояний.

Ваш врач проведет медицинский осмотр и отметит, соответствует ли ваше половое развитие, такое как волосы на лобке, мышечная масса и размер яичек, вашему возрасту.

Ваш врач проверит уровень тестостерона в крови, если у вас есть признаки или симптомы гипогонадизма.Поскольку уровни тестостерона различаются и обычно наиболее высоки по утрам, анализ крови обычно проводится в начале дня, до 10 часов утра, возможно, более чем на один день.

Если тесты подтверждают, что у вас низкий уровень тестостерона, дальнейшее тестирование может определить, является ли причиной расстройство яичек или аномалия гипофиза. Эти исследования могут включать:

• Тестирование гормонов
• Анализ спермы
• Визуализация гипофиза
• Генетические исследования
• Биопсия яичка

Лечение

Взрослые мужчины

Мужской гипогонадизм обычно лечат заместительной терапией тестостероном, чтобы вернуть уровень тестостерона в норму.Тестостерон может помочь противостоять признакам и симптомам мужского гипогонадизма, таким как снижение полового влечения, снижение энергии, уменьшение волос на лице и теле, а также потеря мышечной массы и плотности костей.

Для пожилых мужчин с низким уровнем тестостерона и признаками и симптомами гипогонадизма из-за старения преимущества заместительной терапии тестостероном менее очевидны.

Пока вы принимаете тестостерон, эндокринное общество рекомендует вашему врачу несколько раз контролировать эффективность лечения и побочные эффекты в течение первого года лечения и ежегодно после этого.

Типы заместительной терапии тестостероном

Пероральные препараты тестостерона не использовались для лечения гипогонадизма, поскольку они могут вызвать серьезные проблемы с печенью. Кроме того, они не поддерживают стабильный уровень тестостерона.

Недавно FDA одобрило пероральный препарат, замещающий тестостерон, ундеканоат тестостерона (Jatenzo), который абсорбируется лимфатической системой. Это может помочь избежать проблем с печенью, наблюдаемых при приеме других оральных форм тестостерона.

Другие препараты, которые вы можете выбрать, в зависимости от удобства, стоимости и вашего страхового покрытия, включают:

• Лари. Доступно несколько гелей и растворов с разными способами их нанесения. В зависимости от марки вы втираете тестостерон в кожу на плече или плече (AndroGel, Testim, Vogelxo) или наносите его на переднюю и внутреннюю поверхность бедра (Fortesta).

  Ваше тело поглощает тестостерон через кожу. Не принимайте душ и не принимайте ванну в течение нескольких часов после нанесения геля, чтобы убедиться, что он впитается.

  Побочные эффекты включают раздражение кожи и возможность передачи лекарства другому человеку. Избегайте контакта кожи с кожей, пока гель полностью не высохнет, или покройте область после нанесения.

• Впрыск. Ципионат тестостерона (депо-тестостерон) и энантат тестостерона вводятся в мышцу или под кожу. Ваши симптомы могут колебаться между дозами в зависимости от частоты инъекций.

  Вы или член вашей семьи можете научиться делать инъекции тестостерона дома.Если вам неудобно делать инъекции, их может сделать медсестра или врач.

  Ундеканоат тестостерона (Aveed) вводится путем глубокой внутримышечной инъекции, как правило, каждые 10 недель. Его следует назначить в кабинете врача, так как он может иметь серьезные побочные эффекты.

• Патч . Пластырь, содержащий тестостерон (Андродерм), наносится каждую ночь на бедра или туловище. Возможный побочный эффект — сильная кожная реакция.

• Десна и щека (ротовая полость). Небольшое, похожее на замазку вещество, заменитель тестостерона десен и щек, доставляет тестостерон через естественное углубление над верхними зубами, где десна встречается с верхней губой (ротовая полость).

  Этот продукт, принимаемый три раза в день, прилипает к линии десен и позволяет тестостерону всасываться в кровоток. Это может вызвать раздражение десен.

• Назальный. Этот гель с тестостероном (Натесто) можно закачивать в ноздри. Этот вариант снижает риск передачи лекарства другому человеку через контакт с кожей.Доставляемый через нос тестостерон необходимо наносить дважды в каждую ноздрю, три раза в день, что может быть более неудобным, чем другие методы доставки.
• Имплантируемые гранулы. Гранулы, содержащие тестостерон (Testopel), хирургическим путем имплантируются под кожу каждые три-шесть месяцев. Для этого нужен разрез.

Терапия тестостероном сопряжена с различными рисками, в том числе:

• Повышенная выработка красных кровяных телец
• Угри
• Увеличенная грудь
• Нарушения сна
• Увеличение простаты
• Ограниченное производство спермы

Лечение бесплодия, вызванного гипогонадизмом

Если причиной является проблема с гипофизом, можно назначить гормоны гипофиза для стимуляции выработки спермы и восстановления фертильности.Опухоль гипофиза может потребовать хирургического удаления, приема лекарств, облучения или замены других гормонов.

Часто не существует эффективного лечения для восстановления фертильности у мужчин с первичным гипогонадизмом, но вспомогательные репродуктивные технологии могут быть полезны. Эта технология охватывает множество методов, предназначенных для помощи парам, которые не смогли зачать ребенка.

Лечение мальчиков

Лечение задержки полового созревания у мальчиков зависит от основной причины.От трех до шести месяцев приема тестостерона в виде инъекции может стимулировать половое созревание и развитие вторичных половых признаков, таких как увеличение мышечной массы, рост бороды и лобковых волос, а также рост полового члена.

Клинические испытания

Изучите исследования клиники Мэйо, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты как средства предотвращения, обнаружения, лечения или контроля этого состояния.

Преодоление и поддержка

Мужской гипогонадизм может повлиять на вашу самооценку и, возможно, на ваши отношения. Поговорите со своим врачом о том, как уменьшить беспокойство и стресс, которые часто сопровождают эти состояния. Многим мужчинам нужна психологическая или семейная консультация.

Узнайте, есть ли группы поддержки в вашем районе или в Интернете. Группы поддержки свяжут вас с другими людьми с похожими проблемами.

Подготовка к приему

Хотя вы, скорее всего, начнете с посещения семейного врача, вас могут направить к врачу, специализирующемуся на вырабатывающих гормоны железах (эндокринологу).

Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к встрече.

Что вы можете сделать

Составьте список:

• Ваши симптомы, включая любые, которые могут показаться не связанными с причиной, по которой вы записались на прием, и когда они начались
• Ключевая личная информация, , включая любые серьезные стрессы, недавние изменения в жизни, а также детские болезни или операции в анамнезе
• Все лекарства, витаминов или других добавок, которые вы принимаете, включая дозы
• Вопросы, которые следует задать Вашему врачу

При мужском гипогонадизме можно задать врачу следующие вопросы:

• Какая наиболее вероятная причина моих симптомов?
• Есть ли другие возможные причины моих симптомов?
• Какие тесты мне нужны?
• Мое состояние вероятно временное или хроническое?
• Какие методы лечения доступны?
• У меня другое состояние здоровья.Как мне лучше всего управлять ими вместе?
• Есть ли ограничения, которым я должен следовать?
• Могу ли я получить брошюры или другие печатные материалы? Какие сайты вы рекомендуете?

Не стесняйтесь задавать другие вопросы.

Чего ожидать от врача

Ваш врач может задать вам такие вопросы, как:

• Ваши симптомы были постоянными или случайными?
• Насколько серьезны ваши симптомы?
• Что может улучшить ваши симптомы?
• Что может ухудшить ваши симптомы?
• Когда у вас началось половое созревание? Казалось, это было раньше или позже, чем у ваших сверстников?
• Были ли у вас проблемы с ростом в детстве или подростковом возрасте?
• Вы повредили яички?
• Были ли у вас свинки в детстве или подростковом возрасте? Вы помните, чувствовали ли вы боль в яичках во время эпидемического паротита?
• Были ли у вас неопущенные яички в детстве?
• Вы перенесли операцию по поводу паховой грыжи или операцию на гениталиях в детстве?

Ноябрь05, 2019

Лечение гипогонадизма: современные и будущие методы лечения

Версия 1. F1000Res. 2017; 6: 68.

Артхи Тирумалай

¹ Отдел обмена веществ, эндокринологии и питания, Медицинский факультет, Вашингтонский университет, Сиэтл, Вашингтон, США

Кэтрин Э. Берксет

¹ Отдел обмена веществ, эндокринологии и питания, Медицинский факультет, Вашингтонский университет, Сиэтл, Вашингтон, США

John K.Амори

² Центр исследований в области репродукции и контрацепции, Медицинский факультет Вашингтонского университета, Сиэтл, Вашингтон, США

¹ Отдел обмена веществ, эндокринологии и питания, Медицинский факультет Вашингтонского университета, Сиэтл, Вашингтон, США

² Центр исследований в области репродукции и контрацепции, Медицинский факультет Вашингтонского университета, Сиэтл, Вашингтон, США

Конкурирующие интересы: Джон К.Амори получил финансирование исследований от Clarus Therapeutics.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Лечение гипогонадизма у мужчин представляет большой интерес как для пациентов, так и для медицинских работников. В настоящее время существует ряд составов тестостерона и несколько дополнительных составов в стадии разработки.Кроме того, существуют некоторые менее используемые альтернативные методы лечения мужского гипогонадизма, которые могут иметь преимущества для определенных групп пациентов. Будущее терапии гипогонадизма может быть связано с разработкой селективных модуляторов рецепторов андрогенов, которые позволят использовать андрогены и минимизировать нежелательные побочные эффекты.

Ключевые слова: гипогонадизм , терапия тестостероном, гель дигидротестостерона, селективный модулятор рецепторов андрогенов, ингибитор ароматазы

Введение

Руководство по клинической практике эндокринного общества определяет мужской гипогонадизм как «клинический синдром, который возникает в результате неспособности яичек вызывать физиологические симптомы. уровни тестостерона из-за нарушения одного или нескольких уровней оси гипоталамус-гипофиз-яички » ¹ .Учитывая, что концентрация тестостерона с возрастом снижается ^{2, г. 3} и растущее понимание признаков и симптомов гипогонадизма, рецепты на терапию тестостероном значительно увеличились за последние несколько лет. ⁴ .

В этом обзоре мы кратко суммируем риски и преимущества заместительной терапии тестостероном. Кроме того, мы опишем существующие варианты терапии тестостероном, включая несколько новых формулировок тестостерона, находящихся в стадии разработки.Наконец, мы обсудим имеющиеся данные об альтернативных методах лечения, которые иногда используются для лечения мужского гипогонадизма.

Риски и преимущества терапии тестостероном

Для мужчин с симптоматическим гипогонадизмом существует ряд потенциальных клинических преимуществ заместительной терапии тестостероном, включая улучшение либидо, эректильной функции, силы мышц и состава тела (включая снижение жировой массы, увеличение мышечной массы). масса и улучшенная минеральная плотность костей), настроение и познание ¹ .Потенциальные клинические преимущества терапии тестостероном необходимо тщательно сопоставить с потенциальными рисками. Потенциальные побочные эффекты замены тестостерона включают эритроцитоз, повышение уровня простат-специфического антигена (ПСА) и ухудшение заболеваний предстательной железы (включая доброкачественную гиперплазию предстательной железы [ДГПЖ]), дерматологические эффекты, включая угри и раздражение кожи, а также ухудшение существующего обструктивного апноэ во сне. ¹ . Кроме того, введение экзогенного тестостерона приводит к подавлению лютеинизирующего гормона (ЛГ), снижению концентрации тестостерона внутри яичек и снижению сперматогенеза. ⁵ .Таким образом, заместительная терапия тестостероном не подходит для мужчин с гипогонадизмом, желающих фертильности.

Примечательно, что Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) недавно добавило важные предупреждения к продуктам, содержащим тестостерон. Первое — это предупреждение, добавляемое ко всем препаратам тестостерона, подчеркивающее потенциальный повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний (включая инфаркт миокарда и инсульт) у пациентов, принимающих тестостерон, хотя необходимы дополнительные исследования, чтобы помочь клиницистам лучше понять эти потенциальные риски, поскольку их величина риски неизвестны.Однако до тех пор, пока не станет доступной дополнительная информация, текущая рекомендация состоит в том, что практикующие врачи должны обсудить эти потенциальные риски со всеми пациентами при начале или продолжении заместительной терапии тестостероном. ^{6, г. 7} .

В октябре 2016 года FDA добавило дополнительные предупреждения к маркировке продуктов с тестостероном, чтобы предупредить лиц, назначающих лекарства, о возможности злоупотребления тестостероном и другими анаболическими андрогенными стероидами. В заявлении FDA описаны возможные побочные эффекты злоупотребления анаболическими андрогенными стероидами, включая инфаркт миокарда, сердечную недостаточность, инсульт, повреждение печени, мужское бесплодие и изменения настроения, включая депрессию, агрессию и враждебность.Они также выразили обеспокоенность тем, что злоупотребление высокими дозами тестостерона, как сообщалось, было связано с потенциальными симптомами отмены, включая депрессию, раздражительность, усталость, бессонницу и снижение либидо. Следует учитывать возможность злоупотребления тестостероном и другими андрогенами как среди взрослых, так и среди подростков.

Заместительная терапия тестостероном

В настоящее время на рынке США имеется множество препаратов тестостерона ( ) и дополнительные рецептуры, доступные за рубежом и в разработке (см. ниже).При выборе препарата тестостерона для отдельного пациента врачи должны учитывать индивидуальные ценности и предпочтения пациента, а также другие факторы, включая стоимость, удобство и доступность. Благодаря простоте использования и относительно низкой стоимости инъекционные и трансдермальные препараты тестостерона в настоящее время наиболее широко используются в США.

Таблица 1.

Препараты тестостерона.

Состав	Препарат (США торговое наименование)	Лекарственные формы	Обычная дозировка *	Место проведения Приложение	Преимущества	Недостатки и риски	Примерно Стоимость за Месяц **
Внутримышечно
Средний действующий	тестостерон ципионат (Депо- тестостерон)	100 мг / мл или 200 мг / мл	100–200 мг каждые 2 недели или 50–100 мг каждые 1 неделю	Бедро или ягодица	Домашняя внутримышечная инъекция, нечастое лечение, низкая стоимость, высокая эффективность	пиковые эффекты / колебания уровней тестостерона, боль / раздражение в месте инъекции	15–60 $ (дженерик) 50–70 $ (бренд)
	Тестостерон энантат (Делатестрил)	200 мг / мл				15–35 $ (общий) 45–50 $ (бренд)
пролонгированного действия	Тестостерон ундеканоат (Aveed)	250 мг / мл	750 мг сначала, затем 750 мг через 4 недели, затем 750 мг каждые 10 недель в процессе	Ягодицы	длительного действия	Применяется в офисе / больнице от REMS-сертифицированного провайдера, риск — легочная масляная микроэмболия и анафилаксия	1050 $ (плюс стоимость впрыск)
трансдермальный
Гели	AndroGel (1% гель)	25 мг в 2.Пакет 5 г или 50 мг в пакете по 5 г	50–100 мг в день	Сухая неповрежденная кожа или спина, живот, бедра, или рука	Устойчивая сыворотка тестостерон концентрация	Риск передачи, требуется ежедневно приложение, может не достичь нормальных уровней тестостерона у всех мужчин, периодическое раздражение кожи	175–400 $ (общий) 500–525 долл. США (торговая марка)
	Testim (1% гель)	50 мг в пакете по 5 г					160–320 $ (общий) 480–520 долл. США (марка)
	AndroGel (1.62% гель)	20,25 мг в 1,25 г пакетик, 40,5 мг в 2,5 г в пакетиках, 20,25 мг на срабатывание, отмеренная доза насос	20,25–81 мг в день				480–550 $ (только торговая марка)
	Fortesta (2% гель)	10 мг на срабатывание, дозирующий насос	10–70 мг в день	Сухая неповрежденная кожа передняя и внутренняя бедра	Простота нанесения		$ 160–400
	Axiron (2% Раствор )	30 мг на срабатывание, дозирующий насос	30–120 мг в день	Сухая неповрежденная кожа подмышка	Простота применения, сниженный риск передачи		260–1200 долл. США
Пластырь	Androderm	Пластырь 2 мг / 24 часа Пластырь 4 мг / 24 часа	2–6 мг в день	Сухая неповрежденная кожа рука или торс	Ограниченный риск передачи, без инъекций	Раздражение кожи / сыпь (около одного треть мужчин), ежедневное применение	$ 475–510
Другое
Имплантированный Подкожный Пеллеты	Testopel	Гранулы 75 мг	150–450 мг каждые 3–6 месяцев	Имплантировано в подкожно-жировая клетчатка ягодицы, нижняя брюшная стенка, или бедро	Нет риска передачи, нет ежедневное лечение	Экструзия, инфекция, фиброз при пеллетных площадок.Помещен в клинику / больница квалифицированным поставщиком в стерильных условиях.	150–175 долл. США (плюс стоимость пеллет размещение) смета в зависимости от дозы 150 мг каждые 3 месяца
Назальный	Натесто	5,5 мг на одно нажатие, дозирующий насос аппликатор	11 мг (два насоса, один в каждую ноздрю) три раз в день	Интраназально	Минимальный риск передачи	Частое введение, ринорея, носовое кровотечение, синусит, назальный струп	600–700 $
Буккально	Striant SR	30 мг буккальной системы	30 мг два раза в день	депрессия в верхняя десна на верхние резцы	Без инъекций	Частое введение, раздражение десен	$ 550–600
Устные (тестостерон ундеканоат)	Андриол	40 мг	40–80 мг перорально, три раз в день	Перорально, принимается с жиросодержащий обед	Без инъекций	Требуется частое дозирование, относительно низкий уровень тестостерона доставка	200–300 долларов
Пероральный (алкилированный)	Не рекомендуется

Инъекционные препараты

В настоящее время на рынке США доступны две инъекционные формы тестостерона промежуточного действия: энантат тестостерона и тестостерон энантат ^{8, г. 9} .Обычно они вводятся каждые 1-2 недели. Напротив, новый эфир тестостерона длительного действия, ундеканоат тестостерона («Небидо» в Европе и «Aveed» в США), можно вводить каждые 6–12 недель. Все эти составы вводятся в виде внутримышечных инъекций. Большинство пациентов могут самостоятельно делать уколы дома с помощью партнера. Препараты тестостерона для внутримышечного введения очень эффективны для облегчения симптомов гипогонадизма. Дополнительные преимущества инъекционных препаратов пролонгированного действия включают низкую стоимость терапии (по сравнению с другими препаратами), и они более надежно достигают терапевтических концентраций тестостерона в сыворотке (по сравнению с трансдермальными препаратами), что снижает потребность в рутинном мониторинге концентраций тестостерона в сыворотке во время терапия.При использовании энантата тестостерона и ципионата тестостерона концентрация тестостерона и клинические эффекты достигают максимума через 1-2 дня после инъекции и ослабевают в течение следующих 2 недель. ¹⁰ . Для некоторых пациентов колебания концентрации тестостерона в сыворотке крови могут оказывать неблагоприятное воздействие на настроение, энергию и сексуальную функцию, что может быть неприятным или разрушительным. В этих случаях может быть предпочтительным альтернативное дозирование с использованием половины обычной дозы, вводимой еженедельно (вместо полной дозы каждые 2 недели), или использование альтернативного препарата тестостерона.

Напротив, ундеканоат тестостерона обеспечивает относительно стабильные концентрации тестостерона. К сожалению, относительно большой объем инъекций ундеканоата тестостерона может быть связан с риском легочной масляной микроэмболии и анафилаксии, хотя и редко. В результате ундеканоат тестостерона доступен только в рамках программы оценки рисков и смягчения последствий (REMS) и должен управляться обученным, зарегистрированным поставщиком медицинских услуг в офисе или больнице — пациент не может самостоятельно вводить его дома.

Трансдермальные составы

Трансдермальные гели с тестостероном широко доступны и популярны как среди пациентов, так и среди врачей. В настоящее время в США доступно несколько составов трансдермального геля, включая AndroGel, Testim, Fortesta и Axiron ( ). Они поставляются в пакетиках, тюбиках или дозирующих насосах и наносятся вручную на кожу рук, туловища или бедер. Преимущество новых концентрированных препаратов тестостерона заключается в нанесении меньшего объема геля на каждую дозу.Преимущества трансдермальных гелей включают высокую эффективность для лечения симптомов гипогонадизма, простоту домашнего применения и минимизацию колебаний концентрации тестостерона изо дня в день. В результате эти составы могут быть предпочтительнее для пациентов, которые борются с пиковыми и минимальными эффектами, связанными с использованием промежуточных внутримышечных инъекций. Риски трансдермальных гелей включают легкое раздражение кожи и возможность передачи от кожи к коже другим людям. Все пациенты, использующие гели, должны быть проинструктированы о том, как осторожно мыть руки после нанесения геля и избегать контакта кожи с кожей с другими людьми (особенно женщинами-партнерами или детьми) на обработанных гелем областях. ¹¹ .В отличие от инъекционных препаратов тестостерона, абсорбция трансдермального геля тестостерона может быть весьма изменчивой. Если у пациента, использующего трансдермальный состав тестостерона, не наблюдается улучшения симптомов, разумно измерить концентрацию тестостерона в сыворотке и при необходимости скорректировать дозу для достижения адекватных концентраций циркулирующего тестостерона.

Когда возникает опасность передачи тестостерона от кожи к коже, может оказаться целесообразным использование трансдермального пластыря.В настоящее время в США доступен один трансдермальный пластырь с тестостероном (Андродерм). Использование пластыря ограничено относительно высоким уровнем раздражения кожи, при этом до одной трети мужчин, которые используют пластырь, испытывают значительное раздражение кожи. Подобно другим трансдермальным препаратам тестостерона, мониторинг концентрации циркулирующего тестостерона в сыворотке и соответствующая корректировка дозы целесообразны для трансдермальных пластырей, поскольку абсорбция тестостерона может быть переменной.

Другие препараты тестостерона

Пеллеты тестостерона (Testopel) для подкожного введения доступны для лечения гипогонадизма. ¹² . Тестопель вводится в подкожно-жировую клетчатку ягодиц, нижней части живота или бедра каждые 3–6 месяцев. Гранулы стерильно помещаются в офис или больницу, и пациент не может вводить их дома. Риски, связанные с подкожным введением гранул тестостерона, включают инфекцию, фиброз и выпадение гранул. Преимущества включают устранение риска передачи от кожи к коже, нечастое дозирование и относительно стабильные концентрации тестостерона в сыворотке.

Назальные и буккальные препараты тестостерона также доступны для лечения гипогонадизма и могут быть полезны в ограниченных клинических условиях, где другие препараты тестостерона неэффективны или не подходят. Использование назальных и буккальных препаратов ограничено из-за возможности раздражения носа / придаточных пазух и десен, ограниченных опубликованных данных об использовании назального препарата и исследований на животных, предполагающих возможное повышение уровня тестостерона в центральной нервной системе по сравнению с другими препаратами. ^{13, 14} .

Ундеканоат тестостерона для перорального применения (Андриол) доступен во многих странах за пределами США; однако концентрации тестостерона в сыворотке, достигаемые с помощью этого препарата, могут быть низкими, и введение должно происходить с жиросодержащей пищей. Новые самоэмульгирующиеся лекарственные формы ундеканоата тестостерона находятся в стадии разработки и могут появиться на рынке в ближайшие 1-2 года. ¹⁵ . Однако высокие пики сыворотки после введения дозы и относительно большая степень индивидуальной вариабельности достигнутых концентраций лекарственного средства являются проблемами для этих составов.В ответ компании, разрабатывающие эти новые составы ундеканоата тестостерона, разрабатывают алгоритмы дозирования, чтобы гарантировать, что пациенты получат соответствующую дозу для достижения терапевтических концентраций тестостерона. Другие пероральные препараты, особенно алкилированные по 17-углеродному положению, такие как метилтестостерон, связаны с гепатотоксичностью и не рекомендуются для использования.

Некоторые новые препараты тестостерона недавно появились на мировом рынке. К ним относятся как трансдермальные, так и инъекционные формы.Один из трансдермальных препаратов включает 2,5% водно-спиртовой гель тестостерона (Testocur), разрешенный для использования в Германии. Этот препарат изучался после применения как трансдермально, так и транскротально, и сравнивался с 2,5% пластырями Androderm, примененными трансдермально, в открытой, параллельной группе, рандомизированном контролируемом режиме у ранее леченных гипогонадотропных мужчин в течение 24 недель. ¹⁶ . В то время как мошоночный гель и пластыри достигли эквивалентных концентраций андрогенов в сыворотке (тестостерон и дигидротестостерон [DHT]), трансдермальный гель фактически достиг более высоких концентраций.Трансдермальный гель также переносился лучше, чем пластыри, но при этом показал эквивалентные результаты по безопасности, такие как гематокрит, уровень ПСА в сыворотке и объем простаты. Другой препарат, который в настоящее время одобрен для использования в Австралии, — это крем с тестостероном, не содержащий спирта (AndroForte 5, 50 мг / мл или 5%, Lawley Pharmaceuticals). ¹⁷ . Это было изучено в открытом рандомизированном перекрестном исследовании, в котором сравнивали его с 1% гелем тестостерона у мужчин с гипогонадизмом при периоде лечения 30 дней. Фармакокинетические конечные точки обоих были сопоставимы, и не было различий в концентрациях гормонов в сыворотке.

Альтернативные методы лечения мужского гипогонадизма

Учитывая опасения, связанные с безопасностью и преимуществами терапии тестостероном у мужчин, для лечения мужского гипогонадизма также использовались другие агенты. В частности, для более молодых мужчин, интересующихся фертильностью, заместительная терапия тестостероном не рекомендуется.

Дигидротестостерон гель

Тестостерон метаболизируется 5α-редуктазой до DHT в организме. DHT имеет более сильное сродство, чем тестостерон, к рецепторам андрогенов в некоторых тканях, таких как простата, кожа и наружные гениталии.Гель DHT используется для лечения гипогонадизма во Франции и Бельгии. Теоретические преимущества использования геля DHT перед тестостероном у мужчин будут включать в основном то, что (а) его использование не приводит к увеличению внутрипростатической концентрации DHT, и, следовательно, риск неблагоприятных исходов простаты ниже. ¹⁸ , и (б) он также не ароматизируется и, следовательно, гинекомастия не вызывает беспокойства. Исследования геля DHT также показали (например, замену тестостерона) улучшение сексуальной функции и мышечной массы, снижение жировой массы. ¹⁹ , и благоприятное влияние на липидный профиль ²⁰ .Обратной стороной использования геля DHT, однако, является более высокая стоимость и теоретический вред, связанный с отсутствием ароматизации эстрадиола (E2), что может повлиять на минеральную плотность костей и либидо. Кроме того, неясно, достигаются ли надфизиологические концентрации ДГТ в сыворотке крови с помощью геля ДГТ. ¹⁸ могут иметь собственные долгосрочные неблагоприятные последствия.

Хорионический гонадотропин человека

У здорового мужчины пульсирующая секреция гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) стимулирует секрецию фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и секрецию ЛГ гипофизом, которые, в свою очередь, действуют на клетки Сертоли и Лейдига соответственно, и поддерживает сперматогенез и выработку тестостерона в яичках ²¹ .У мужчин с гипогонадизмом уровень нарушения сперматогенеза зависит как от этиологии гипогонадизма, так и от времени начала (допубертатное или постпубертатное), поскольку это влияет на исходный объем яичек, а также количество и функциональность половых клеток. Терапия хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ) (рекомбинантный ХГЧ) традиционно используется у мужчин с гипогонадизмом, желающих фертильности, поскольку она имеет общий рецептор с ЛГ и дает аналогичные эффекты. Доза обычно титруется до средней концентрации тестостерона в сыворотке.После 6 месяцев терапии оценивают концентрацию сперматозоидов и, если не отмечается ответа, добавляют терапию ФСГ, либо менопаузальный гонадотропин человека (чМГ), либо рекомбинантный ФСГ человека (рчФСГ). Время отклика на комбинацию может составлять 1-2 года, и успех выше у мужчин с объемом яичек> 8 см3 и более поздним началом гипогонадизма. ²² . В исследованиях также изучалась роль терапии ХГЧ в лечении гипогонадизма у мужчин без проблем с фертильностью, и было показано, что она улучшает симптомы гипогонадизма. ²³ и оказывают благоприятное влияние на состав тела (увеличение массы без жира и снижение массы жира), липидный профиль (снижение общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности и триглицеридов) ²⁴ и формирование кости ²⁵ .Терапия ХГЧ также, по-видимому, с меньшей вероятностью вызывает побочные эффекты, с которыми связан тестостерон, с точки зрения здоровья простаты, гематокрита, апноэ во сне и гинекомастии; однако он требует более частых (2–3 раза в неделю) инъекций, чем тестостерон, а также может вызвать увеличение яичек. ²⁶ .

Цитрат кломифена

Кломифен — это селективный модулятор рецепторов эстрогена, обладающий слабым антиэстрогенным действием. Он конкурирует с эстрогеном за связывание с рецептором эстрогена и увеличивает секрецию GnRH, тем самым увеличивая секрецию LH. ²⁷ и, следовательно, концентрации тестостерона в сыворотке.По этой причине он работает только у людей с гипогонадотропным гипогонадизмом с сохраненной в остальном гипоталамо-гипофизарно-гонадной системой. Помимо улучшения уровня тестостерона в сыворотке, было показано, что он улучшает симптомы гипогонадизма. ^{21, г. 28} и улучшить минеральную плотность костной ткани, избегая при этом неблагоприятного воздействия на ПСА, гематокрит и гинекомастию ²⁹ и может быть более экономичным, чем терапия тестостероном ³⁰ . Хотя это кажется жизнеспособной альтернативой тестостерону, он не одобрен FDA для использования при лечении гипогонадизма.Потенциальные недостатки включают повышенный риск тромбоэмболии, наблюдаемый при использовании других селективных модуляторов рецепторов эстрогена, таких как ралоксифен, и уменьшение эффектов эстрогена у мужчин, включая влияние на либидо и минеральную плотность костей.

Энкломифен — это транс -изомер кломифена. Он изучается для лечения гипогонадизма у мужчин с неповрежденным гипофизом, которые хотят сохранить сперматогенез во время лечения. Несколько исследований подтверждают мнение о том, что сперматогенез лучше сохраняется при таком подходе. ^{31, 32} , но имеются ограниченные данные о сохранении фертильности.В результате это лекарство еще не было одобрено для клинического использования, но представляет собой интересное соединение для будущих исследований на мужчинах, которые хотят поддерживать выработку спермы во время лечения гипогонадизма.

Ингибиторы ароматазы

Ароматаза превращает тестостерон в E2 в различных тканях, особенно в жирах. Ингибиторы ароматазы предотвращают это и снижают E2 ³³ , что, в свою очередь, предотвращает ингибирование GnRH по принципу обратной связи и вызывает повышенное высвобождение, тем самым повышая концентрацию тестостерона в сыворотке, а также тестостерона внутри яичек.Такие агенты, как летрозол и анастрозол, были исследованы для лечения мужского гипогонадизма. Они неизменно показали увеличение концентрации тестостерона в сыворотке крови. ^{33– 35} и некоторые сообщили об улучшении сексуального влечения ³⁴ , мышечная масса, мышечная сила и физическая функция ³⁶ . Другие преимущества ингибиторов ароматазы перед терапией тестостероном заключаются в том, что более низкий уровень эстрогена не увеличивает объем простаты или симптомы нижних мочевыводящих путей (СНМП). ³⁷ и не снижает и не может даже улучшить параметры сперматозоидов ³⁸ .Эти факторы делают их возможной альтернативой тестостерону у мужчин с ожирением и гипогонадизмом с высокими концентрациями E2, у пожилых мужчин с гипогонадизмом с ДГПЖ и у более молодых мужчин с гипогонадизмом и субфертильностью. Однако эффект снижения уровня E2 может оказывать неблагоприятное воздействие на минеральную плотность костной ткани. ^{36, 39, 40} , в то время как другие исследования не показали таких эффектов. ⁴¹ . Кроме того, недавние исследования подчеркнули важность E2 в поддержании сексуального влечения. ⁴² и поэтому снижение концентрации E2 у мужчин с гипогонадизмом может значительно повлиять на улучшение симптомов.

Селективные модуляторы андрогенных рецепторов

Андрогенная терапия в основном оказывает положительное воздействие на скелетные мышцы и кости; однако они, как правило, оказывают негативное воздействие на эритроциты (эритроцитоз), простату (ДГПЖ), волосы (алопеция) и кожу (акне). Следовательно, идеальное терапевтическое средство для лечения гипогонадизма должно иметь тканеспецифические эффекты, так что мы можем достичь «хорошего», не подвергаясь «плохому». Это концепция, лежащая в основе разработки селективных модуляторов рецепторов андрогенов (SARM).Эти агенты действуют как тканеспецифические лиганды рецепторов андрогенов, в основном действуя на уровне скелетной ткани или кости. Исследования изучали их роль в лечении хронических заболеваний или рака кахексии, слабости, саркопении, остеопороза, гипогонадизма, рака простаты и мужской контрацепции. ⁴³ , но это в основном кратковременные доклинические или ранние клинические исследования. Модели на грызунах показали анаболический эффект на мышцы и кости с уменьшенным влиянием на рост простаты, а также улучшением сексуального поведения. ⁴⁴ .Одно многообещающее 12-недельное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование GTx-024 (энобосарм) фазы 2 с участием 120 здоровых мужчин старше 60 лет показало дозозависимое увеличение общей безжировой массы тела и улучшение физических функций и инсулина. сопротивление ⁴⁵ . Однако пока нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать их в качестве альтернативы тестостерону для лечения гипогонадизма.

Проблемы альтернативной терапии тестостероном при гипогонадизме

В то время как альтернативы терапии тестостероном привлекательны, особенно для мужчин, желающих избежать подавления сперматогенеза тестостероном, существует большая неопределенность в отношении их рисков и преимуществ, поскольку они менее изучены.Кроме того, было трудно получить одобрение FDA для этих методов лечения, поскольку FDA указало, что повышение уровня тестостерона неприемлемо в качестве основной конечной точки для методов лечения, не связанных с тестостероном. Вместо этого FDA требует данных об улучшении признаков и симптомов гипогонадизма. ⁴⁶ . Для таких исследований, вероятно, потребуются более крупные выборки и более точные показатели результатов, работа, которая несколько затруднена из-за нехватки подтвержденных показателей результатов, сообщаемых пациентами в полевых условиях.

Выводы

Лечение мужского гипогонадизма остается областью, требующей углубленного обсуждения рисков и преимуществ терапии с пациентом, прежде чем продолжить.Благодаря многочисленным рецептурам тестостерона, которые существуют и разрабатываются, пациенты могут выбирать из множества вариантов в зависимости от их предпочтений. Кроме того, существует ряд альтернативных методов лечения, не связанных с тестостероном, которые могут быть рассмотрены, особенно для мужчин, желающих фертильности или желающих избежать определенных побочных эффектов терапии тестостероном. Еще более новые методы лечения, которые в настоящее время находятся на стадии ранних клинических испытаний (селективные модуляторы андрогенных рецепторов), действительно могут стать будущим андрогенной заместительной терапии и намекают на обещание большей пользы, чем вреда, что упростит обсуждение и принятие решений пациентами.

Сокращения

ДГПЖ, доброкачественная гиперплазия простаты; ДГТ, дигидротестостерон; Е2, эстрадиол; FDA, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США; ФСГ, фолликулостимулирующий гормон; ГнРГ, гонадотропин-рилизинг-гормон; ХГЧ, хорионический гонадотропин человека; чМГ, менопаузальный гонадотропин человека; ЛГ, лютеинизирующий гормон; СНМП, симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей; ПСА, простатоспецифический антиген; REMS, стратегия оценки и снижения рисков; рчФСГ, рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон человека; SARM, селективные модуляторы андрогенных рецепторов.

Примечания

[версия 1; рецензентов: 2 одобрены]

Заявление о финансировании

Эта работа была частично поддержана Национальным институтом здоровья детей и развития человека Юнис Кеннеди Шрайвер, подразделением Национального института здравоохранения, в рамках соглашения о сотрудничестве U54 HD04245 и K24 HD082231 ( JKA).

Примечания

Редакционная заметка о процессе проверки

Обзоры факультетов F1000 заказываются членами престижной F1000 Faculty и редактируются как услуга для читателей.Чтобы сделать эти обзоры как можно более полными и доступными, рецензенты вносят свой вклад перед публикацией, и публикуется только окончательная, исправленная версия. Рецензенты, одобрившие окончательную версию, перечислены с их именами и принадлежностью, но без их отчетов по более ранним версиям (любые комментарии уже будут учтены в опубликованной версии).

Рецензенты, одобрившие данную статью:

• Адриан Добс , Отделение эндокринологии, Медицинский факультет Университета Джона Хопкинса, Балтимор, Мэриленд, США

  О конкурирующих долях участия не сообщалось.

• Эдвард Ким , Отделение хирургии, Отделение урологии, Высшая школа медицины Университета Теннесси, Ноксвилл, Теннесси, США

  О конкурирующих долях участия не сообщалось.

Ссылки

1. Бхасин С., Каннингем Г.Р., Хейс Ф.Дж. и др. : Терапия тестостероном у мужчин с синдромами андрогенной недостаточности: руководство по клинической практике эндокринного общества. J Clin Endocrinol Metab. 2010. 95 (6): 2536–59. 10.1210 / jc.2009-2354 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2.Харман С.М., Меттер Э.Д., Тобин Д.Д. и др. : Продольные эффекты старения на уровни общего и свободного тестостерона в сыворотке крови у здоровых мужчин. Балтиморское лонгитюдное исследование старения. J Clin Endocrinol Metab. 2001. 86 (2): 724–31. 10.1210 / jcem.86.2.7219 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Фельдман HA, Longcope C, Derby CA и др. : Возрастные тенденции в уровне сывороточного тестостерона и других гормонов у мужчин среднего возраста: продольные результаты исследования мужского старения в Массачусетсе. J Clin Endocrinol Metab. 2002. 87 (3): 589–98. 10.1210 / jcem.87.2.8201 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Тан Р.С., Салазар Дж.А.: Риски заместительной терапии тестостероном у пожилых мужчин. Expert Opin Drug Saf. 2004. 3 (6): 599–606. 10.1517 / 14740338.3.6.599 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Противозачаточная эффективность тестостерон-индуцированной азооспермии у нормальных мужчин. Целевая группа Всемирной организации здравоохранения по методам регулирования мужской фертильности. Ланцет. 1990. 336 (8721): 955–9. [PubMed] [Google Scholar] 6.Гудман Н., Гуай А., Дандона П. и др. : Заявление о позиции Американской ассоциации клинических эндокринологов и Американского колледжа эндокринологов по ассоциации тестостерона и сердечно-сосудистого риска. Endocr Pract. 2015; 21 (9): 1066–73. 10.4158 / EP14434.PS [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Моргенталер А., Майнер М.М., Калибр М и др. : Терапия тестостероном и сердечно-сосудистый риск: достижения и противоречия. Mayo Clin Proc. 2015; 90 (2): 224–51. 10.1016 / j.mayocp.2014.10.011 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Снайдер П.Дж., Лоуренс Д.А.: Лечение мужского гипогонадизма энантатом тестостерона. J Clin Endocrinol Metab. 1980. 51 (6): 1335–9. 10.1210 / jcem-51-6-1335 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Sih R, Morley JE, Kaiser FE и др. : Замещение тестостерона у пожилых мужчин с гипогонадизмом: 12-месячное рандомизированное контролируемое исследование. J Clin Endocrinol Metab. 1997. 82 (6): 1661–7. 10.1210 / jcem.82.6.3988 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10.Шюрмейер Т., Нишлаг Э: Сравнительная фармакокинетика энантата тестостерона и циклогексанкарбоксилата тестостерона, определенная по уровням тестостерона в сыворотке и слюне у нормальных мужчин. Int J Androl. 1984. 7 (3): 181–7. 10.1111 / j.1365-2605.1984.tb00775.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Swerdloff RS, Wang C, Cunningham G, et al. : Долгосрочная фармакокинетика трансдермального геля тестостерона у мужчин с гипогонадизмом. J Clin Endocrinol Metab. 2000. 85 (12): 4500–10. 10.1210 / jcem.85.12.7045 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. McCullough AR, Khera M, Goldstein I, et al. : Многопрофильное наблюдательное исследование уровней тестостерона после введения гранул тестостерона (Testopel (®)). J Sex Med. 2012; 9 (2): 594–601. 10.1111 / j.1743-6109.2011.02570.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Роголь А.Д., Ткаченко Н., Брайсон Н.: Натесто ^TM , новый назальный гель с тестостероном, нормализует уровень андрогенов у мужчин с гипогонадизмом. Андрология. 2016; 4 (1): 46–54.10.1111 / andr.12137 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Ван С., Свердлов Р., Кипнес М. и др. : Новая буккальная система тестостерона (Striant) обеспечивает физиологические уровни тестостерона: исследование фармакокинетики у мужчин с гипогонадизмом. J Clin Endocrinol Metab. 2004. 89 (8): 3821–9. 10.1210 / jc.2003-031866 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Инь А.Ю., Хтун М., Свердлов Р.С. и др. : Пересмотр фармакокинетики ундеканоата тестостерона для приема внутрь у мужчин с гипогонадизмом с новым самоэмульгирующимся составом. Дж Андрол. 2012. 33 (2): 190–201. 10.2164 / jandrol.111.013169 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Кюнерт Б., Бирн М., Симони М. и др. : Замена тестостерона новым трансдермальным водно-спиртовым гелем, нанесенным на кожу мошонки или не мошонки: многоцентровое исследование. Eur J Endocrinol. 2005. 153 (2): 317–26. 10.1530 / eje.1.01964 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Виттерт Г.А., Харрисон Р.В., Бакли М.Дж. и др. : Открытое, фаза 2, одноцентровое, рандомизированное, перекрестное исследование биоэквивалентности крема тестостерона AndroForte 5 и 1% геля тестостерона Testogel у мужчин с гипогонадизмом: исследование LP101. Андрология. 2016; 4 (1): 41–5. 10.1111 / andr.12129 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Page ST, Lin DW, Mostaghel EA и др. : Введение дигидротестостерона не увеличивает внутрипростатические концентрации андрогенов и не изменяет действие андрогенов простаты у здоровых мужчин: рандомизированное контролируемое исследование. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96 (2): 430–7. 10.1210 / jc.2010-1865 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Айдогду А., Свердлов Р.С.: Новые лекарства для лечения мужского гипогонадизма. Expert Opin Emerg Drugs. 2016; 21 (3): 255–66. 10.1080 / 14728214.2016.1226799 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Ли Л.П., Хименес М., Чжуан Т.Н. и др. : Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное клиническое испытание трансдермального геля дигидротестостерона на мышечную силу, подвижность и качество жизни у пожилых мужчин с частичным дефицитом андрогенов. J Clin Endocrinol Metab. 2001. 86 (9): 4078–88. 10.1210 / jcem.86.9.7821 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Сантен Р. Дж., Леонард Дж. М., Шеринс Р. Дж. И др.: Краткосрочное и долгосрочное воздействие цитрата кломифена на гипофизарно-тестикулярную ось. J Clin Endocrinol Metab. 1971; 33 (6): 970–9. 10.1210 / jcem-33-6-970 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Янг Дж., Кузине Б., Шансон П. и др. : Эффекты человеческого рекомбинантного лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона у пациентов с приобретенным гипогонадотропным гипогонадизмом: исследование секреции и взаимодействия клеток Сертоли и Лейдига. J Clin Endocrinol Metab. 2000. 85 (9): 3239–44.10.1210 / jcem.85.9.6811 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Лю П.Й., Вишарт С.М., Handelsman DJ: Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное клиническое исследование рекомбинантного хорионического гонадотропина человека на мышечную силу, физическую функцию и активность у пожилых мужчин с частичным возрастным дефицитом андрогенов. J Clin Endocrinol Metab. 2002. 87 (7): 3125–35. 10.1210 / jcem.87.7.8630 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Мейер С., Лю П.Й., Ли Л.П. и др. : Рекомбинантный хорионический гонадотропин человека, но не только дигидротестостерон, стимулирует синтез остеобластного коллагена у пожилых мужчин с частичной возрастной недостаточностью андрогенов. J Clin Endocrinol Metab. 2004. 89 (6): 3033–41. 10.1210 / jc.2003-031992 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Беррис А.С., Родбард Х.В., Винтерс С.Дж. и др. : Терапия гонадотропинами у мужчин с изолированным гипогонадотропным гипогонадизмом: реакция на хорионический гонадотропин человека определяется исходным размером яичек. J Clin Endocrinol Metab. 1988. 66 (6): 1144–51. 10.1210 / jcem-66-6-1144 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Магги М., Буват Дж., Корона Дж. И др. : Гормональные причины мужских сексуальных дисфункций и их лечение (гиперпролактинемия, заболевания щитовидной железы, нарушения гормона роста и ДГЭА). J Sex Med. 2013; 10 (3): 661–77. 10.1111 / j.1743-6109.2012.02735.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Shabsigh A, Kang Y, Shabsign R и др. : Влияние цитрата кломифена на соотношение тестостерон / эстроген при мужском гипогонадизме. J Sex Med. 2005. 2 (5): 716–21. 10.1111 / j.1743-6109.2005.00075.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Москович DJ, Кац DJ, Ахаван А. и др. : Цитрат кломифена безопасен и эффективен для длительного лечения гипогонадизма. BJU Int. 2012. 110 (10): 1524–8.10.1111 / j.1464-410X.2012.10968.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Тейлор Ф., Левайн Л: Заместительная терапия гелем кломифена цитрата и тестостерона при мужском гипогонадизме: эффективность и стоимость лечения. J Sex Med. 2010. 7 (1 Pt 1): 269–76. 10.1111 / j.1743-6109.2009.01454.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Виле Р.Д., Фонтенот Г.К., Вик Дж. И др. : Цитрат энкломифена стимулирует выработку тестостерона, одновременно предотвращая олигоспермию: рандомизированное клиническое испытание фазы II, сравнивающее местный тестостерон. Fertil Steril. 2014. 102 (3): 720–7. 10.1016 / j.fertnstert.2014.06.004 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Ким Э.Д., Маккалоу А, Каминецкий Дж .: Оральный энкломифен цитрат повышает уровень тестостерона и сохраняет количество сперматозоидов у мужчин с ожирением и гипогонадизмом, в отличие от местного тестостерона: восстановление вместо замены. BJU Int. 2016; 117 (4): 677–85. 10.1111 / bju.13337 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Любит S, Ruinemans-Koerts J, Boer H de: Летрозол один раз в неделю нормализует уровень сывороточного тестостерона при мужском гипогонадизме, связанном с ожирением. Eur J Endocrinol. 2008. 158 (5): 741–7. 10.1530 / EJE-07-0663 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Ричардсон Д., Голдмайер Д., Фризе Г. и др. : Летрозол против тестостерона. одноцентровое пилотное исследование ВИЧ-инфицированных мужчин, практикующих секс с мужчинами, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ) с гипоактивным расстройством полового влечения и повышенным уровнем эстрадиола. J Sex Med. 2007. 4 (2): 502–8. 10.1111 / j.1743-6109.2007.00451.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Ледер Б.З., Финкельштейн Ю.С.: Влияние ингибирования ароматазы на метаболизм костей у пожилых мужчин с гипогонадизмом. Osteoporos Int. 2005. 16 (12): 1487–94. 10.1007 / s00198-005-1890-8 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Диас Дж. П., Мелвин Д., Симонсик Э. М. и др. : Эффекты ингибирования ароматазы по сравнению с тестостероном у пожилых мужчин с низким уровнем тестостерона: рандомизированное контролируемое исследование. Андрология. 2016; 4 (1): 33–40. 10.1111 / andr.12126 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Диас Дж. П., Мелвин Д., Шарделл М. и др. : Влияние трансдермального геля тестостерона или ингибитора ароматазы на объем простаты у пожилых мужчин. J Clin Endocrinol Metab. 2016; 101 (4): 1865–71. 10.1210 / jc.2016-1111 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. Рибейро М.А., Гамейро Л.Ф., Скарано В.Р. и др. : Ингибиторы ароматазы в лечении мужчин с олигозооспермией или азооспермией: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований. JBRA Assist Reprod. 2016; 20 (2): 82–8. 10.5935 / 1518-0557.20160019 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Бернетт-Боуи С.М., Маккей Е.А., Ли Х. и др. : Влияние ингибирования ароматазы на минеральную плотность костей и метаболизм костей у пожилых мужчин с низким уровнем тестостерона. J Clin Endocrinol Metab. 2009. 94 (12): 4785–92. 10.1210 / jc.2009-0739 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Герой М., Тойвиайнен-Сало С., Викман С. и др. : Морфология позвонков у мужчин, получавших ингибиторы ароматазы, с идиопатическим низким ростом или конституциональной задержкой полового созревания. J Bone Miner Res. 2010. 25 (7): 1536–43. 10.1002 / jbmr.56 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41. Eastell R, Adams JE, Coleman RE и др. : Влияние анастрозола на минеральную плотность костей: 5-летние результаты исследования анастрозола, тамоксифена, отдельно или в комбинации 18233230. J Clin Oncol. 2008. 26 (7): 1051–7. 10.1200 / JCO.2007.11.0726 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 42. Финкельштейн Дж. С., Ю. Э. У., Бернетт-Боуи С. М.: Гонадные стероиды и состав тела, сила и сексуальная функция у мужчин. N Engl J Med. 2013. 369 (25): 2455–2457. 10.1056 / NEJMc1313169 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 43. Чжан Х, Суй З: Расшифровка парадигмы селективных модуляторов андрогенных рецепторов. Expert Opin Drug Discov. 2013; 8 (2): 191–218. 10.1517 / 17460441.2013.741582 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 44. Майнер Дж. Н., Чанг В., Чепмен М. С. и др. : Активный орально активный селективный модулятор рецепторов андрогенов эффективен для костей, мышц и половой функции с меньшим воздействием на простату. Эндокринология. 2007. 148 (1): 363–73. 10.1210 / en.2006-0793 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 45. Далтон Дж. Т., Барнетт К. Г., Бол С. Е. и др. : Селективный модулятор рецепторов андрогенов GTx-024 (энобосарм) улучшает безжировую массу тела и физические функции у здоровых пожилых мужчин и женщин в постменопаузе: результаты двойного слепого плацебо-контролируемого исследования фазы II. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2011. 2 (3): 153–61. 10.1007 / s13539-011-0034-6 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Лечение гипогонадизма: современные и будущие методы лечения

Версия 1. F1000Res. 2017; 6: 68.

Артхи Тирумалай

¹ Отдел обмена веществ, эндокринологии и питания, Медицинский факультет, Вашингтонский университет, Сиэтл, Вашингтон, США

Кэтрин Э. Берксет

¹ Отдел обмена веществ, эндокринологии и питания, Медицинский факультет, Вашингтонский университет, Сиэтл, Вашингтон, США

John K.Амори

² Центр исследований в области репродукции и контрацепции, Медицинский факультет Вашингтонского университета, Сиэтл, Вашингтон, США

¹ Отдел обмена веществ, эндокринологии и питания, Медицинский факультет Вашингтонского университета, Сиэтл, Вашингтон, США

² Центр исследований в области репродукции и контрацепции, Медицинский факультет Вашингтонского университета, Сиэтл, Вашингтон, США

Конкурирующие интересы: Джон К.Амори получил финансирование исследований от Clarus Therapeutics.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Лечение гипогонадизма у мужчин представляет большой интерес как для пациентов, так и для медицинских работников. В настоящее время существует ряд составов тестостерона и несколько дополнительных составов в стадии разработки.Кроме того, существуют некоторые менее используемые альтернативные методы лечения мужского гипогонадизма, которые могут иметь преимущества для определенных групп пациентов. Будущее терапии гипогонадизма может быть связано с разработкой селективных модуляторов рецепторов андрогенов, которые позволят использовать андрогены и минимизировать нежелательные побочные эффекты.

Ключевые слова: гипогонадизм , терапия тестостероном, гель дигидротестостерона, селективный модулятор рецепторов андрогенов, ингибитор ароматазы

Введение

Руководство по клинической практике эндокринного общества определяет мужской гипогонадизм как «клинический синдром, который возникает в результате неспособности яичек вызывать физиологические симптомы. уровни тестостерона из-за нарушения одного или нескольких уровней оси гипоталамус-гипофиз-яички » ¹ .Учитывая, что концентрация тестостерона с возрастом снижается ^{2, г. 3} и растущее понимание признаков и симптомов гипогонадизма, рецепты на терапию тестостероном значительно увеличились за последние несколько лет. ⁴ .

В этом обзоре мы кратко суммируем риски и преимущества заместительной терапии тестостероном. Кроме того, мы опишем существующие варианты терапии тестостероном, включая несколько новых формулировок тестостерона, находящихся в стадии разработки.Наконец, мы обсудим имеющиеся данные об альтернативных методах лечения, которые иногда используются для лечения мужского гипогонадизма.

Риски и преимущества терапии тестостероном

Для мужчин с симптоматическим гипогонадизмом существует ряд потенциальных клинических преимуществ заместительной терапии тестостероном, включая улучшение либидо, эректильной функции, силы мышц и состава тела (включая снижение жировой массы, увеличение мышечной массы). масса и улучшенная минеральная плотность костей), настроение и познание ¹ .Потенциальные клинические преимущества терапии тестостероном необходимо тщательно сопоставить с потенциальными рисками. Потенциальные побочные эффекты замены тестостерона включают эритроцитоз, повышение уровня простат-специфического антигена (ПСА) и ухудшение заболеваний предстательной железы (включая доброкачественную гиперплазию предстательной железы [ДГПЖ]), дерматологические эффекты, включая угри и раздражение кожи, а также ухудшение существующего обструктивного апноэ во сне. ¹ . Кроме того, введение экзогенного тестостерона приводит к подавлению лютеинизирующего гормона (ЛГ), снижению концентрации тестостерона внутри яичек и снижению сперматогенеза. ⁵ .Таким образом, заместительная терапия тестостероном не подходит для мужчин с гипогонадизмом, желающих фертильности.

Примечательно, что Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) недавно добавило важные предупреждения к продуктам, содержащим тестостерон. Первое — это предупреждение, добавляемое ко всем препаратам тестостерона, подчеркивающее потенциальный повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний (включая инфаркт миокарда и инсульт) у пациентов, принимающих тестостерон, хотя необходимы дополнительные исследования, чтобы помочь клиницистам лучше понять эти потенциальные риски, поскольку их величина риски неизвестны.Однако до тех пор, пока не станет доступной дополнительная информация, текущая рекомендация состоит в том, что практикующие врачи должны обсудить эти потенциальные риски со всеми пациентами при начале или продолжении заместительной терапии тестостероном. ^{6, г. 7} .

В октябре 2016 года FDA добавило дополнительные предупреждения к маркировке продуктов с тестостероном, чтобы предупредить лиц, назначающих лекарства, о возможности злоупотребления тестостероном и другими анаболическими андрогенными стероидами. В заявлении FDA описаны возможные побочные эффекты злоупотребления анаболическими андрогенными стероидами, включая инфаркт миокарда, сердечную недостаточность, инсульт, повреждение печени, мужское бесплодие и изменения настроения, включая депрессию, агрессию и враждебность.Они также выразили обеспокоенность тем, что злоупотребление высокими дозами тестостерона, как сообщалось, было связано с потенциальными симптомами отмены, включая депрессию, раздражительность, усталость, бессонницу и снижение либидо. Следует учитывать возможность злоупотребления тестостероном и другими андрогенами как среди взрослых, так и среди подростков.

Заместительная терапия тестостероном

В настоящее время на рынке США имеется множество препаратов тестостерона ( ) и дополнительные рецептуры, доступные за рубежом и в разработке (см. ниже).При выборе препарата тестостерона для отдельного пациента врачи должны учитывать индивидуальные ценности и предпочтения пациента, а также другие факторы, включая стоимость, удобство и доступность. Благодаря простоте использования и относительно низкой стоимости инъекционные и трансдермальные препараты тестостерона в настоящее время наиболее широко используются в США.

Таблица 1.

Препараты тестостерона.

Состав	Препарат (США торговое наименование)	Лекарственные формы	Обычная дозировка *	Место проведения Приложение	Преимущества	Недостатки и риски	Примерно Стоимость за Месяц **
Внутримышечно
Средний действующий	тестостерон ципионат (Депо- тестостерон)	100 мг / мл или 200 мг / мл	100–200 мг каждые 2 недели или 50–100 мг каждые 1 неделю	Бедро или ягодица	Домашняя внутримышечная инъекция, нечастое лечение, низкая стоимость, высокая эффективность	пиковые эффекты / колебания уровней тестостерона, боль / раздражение в месте инъекции	15–60 $ (дженерик) 50–70 $ (бренд)
	Тестостерон энантат (Делатестрил)	200 мг / мл				15–35 $ (общий) 45–50 $ (бренд)
пролонгированного действия	Тестостерон ундеканоат (Aveed)	250 мг / мл	750 мг сначала, затем 750 мг через 4 недели, затем 750 мг каждые 10 недель в процессе	Ягодицы	длительного действия	Применяется в офисе / больнице от REMS-сертифицированного провайдера, риск — легочная масляная микроэмболия и анафилаксия	1050 $ (плюс стоимость впрыск)
трансдермальный
Гели	AndroGel (1% гель)	25 мг в 2.Пакет 5 г или 50 мг в пакете по 5 г	50–100 мг в день	Сухая неповрежденная кожа или спина, живот, бедра, или рука	Устойчивая сыворотка тестостерон концентрация	Риск передачи, требуется ежедневно приложение, может не достичь нормальных уровней тестостерона у всех мужчин, периодическое раздражение кожи	175–400 $ (общий) 500–525 долл. США (торговая марка)
	Testim (1% гель)	50 мг в пакете по 5 г					160–320 $ (общий) 480–520 долл. США (марка)
	AndroGel (1.62% гель)	20,25 мг в 1,25 г пакетик, 40,5 мг в 2,5 г в пакетиках, 20,25 мг на срабатывание, отмеренная доза насос	20,25–81 мг в день				480–550 $ (только торговая марка)
	Fortesta (2% гель)	10 мг на срабатывание, дозирующий насос	10–70 мг в день	Сухая неповрежденная кожа передняя и внутренняя бедра	Простота нанесения		$ 160–400
	Axiron (2% Раствор )	30 мг на срабатывание, дозирующий насос	30–120 мг в день	Сухая неповрежденная кожа подмышка	Простота применения, сниженный риск передачи		260–1200 долл. США
Пластырь	Androderm	Пластырь 2 мг / 24 часа Пластырь 4 мг / 24 часа	2–6 мг в день	Сухая неповрежденная кожа рука или торс	Ограниченный риск передачи, без инъекций	Раздражение кожи / сыпь (около одного треть мужчин), ежедневное применение	$ 475–510
Другое
Имплантированный Подкожный Пеллеты	Testopel	Гранулы 75 мг	150–450 мг каждые 3–6 месяцев	Имплантировано в подкожно-жировая клетчатка ягодицы, нижняя брюшная стенка, или бедро	Нет риска передачи, нет ежедневное лечение	Экструзия, инфекция, фиброз при пеллетных площадок.Помещен в клинику / больница квалифицированным поставщиком в стерильных условиях.	150–175 долл. США (плюс стоимость пеллет размещение) смета в зависимости от дозы 150 мг каждые 3 месяца
Назальный	Натесто	5,5 мг на одно нажатие, дозирующий насос аппликатор	11 мг (два насоса, один в каждую ноздрю) три раз в день	Интраназально	Минимальный риск передачи	Частое введение, ринорея, носовое кровотечение, синусит, назальный струп	600–700 $
Буккально	Striant SR	30 мг буккальной системы	30 мг два раза в день	депрессия в верхняя десна на верхние резцы	Без инъекций	Частое введение, раздражение десен	$ 550–600
Устные (тестостерон ундеканоат)	Андриол	40 мг	40–80 мг перорально, три раз в день	Перорально, принимается с жиросодержащий обед	Без инъекций	Требуется частое дозирование, относительно низкий уровень тестостерона доставка	200–300 долларов
Пероральный (алкилированный)	Не рекомендуется

Инъекционные препараты

В настоящее время на рынке США доступны две инъекционные формы тестостерона промежуточного действия: энантат тестостерона и тестостерон энантат ^{8, г. 9} .Обычно они вводятся каждые 1-2 недели. Напротив, новый эфир тестостерона длительного действия, ундеканоат тестостерона («Небидо» в Европе и «Aveed» в США), можно вводить каждые 6–12 недель. Все эти составы вводятся в виде внутримышечных инъекций. Большинство пациентов могут самостоятельно делать уколы дома с помощью партнера. Препараты тестостерона для внутримышечного введения очень эффективны для облегчения симптомов гипогонадизма. Дополнительные преимущества инъекционных препаратов пролонгированного действия включают низкую стоимость терапии (по сравнению с другими препаратами), и они более надежно достигают терапевтических концентраций тестостерона в сыворотке (по сравнению с трансдермальными препаратами), что снижает потребность в рутинном мониторинге концентраций тестостерона в сыворотке во время терапия.При использовании энантата тестостерона и ципионата тестостерона концентрация тестостерона и клинические эффекты достигают максимума через 1-2 дня после инъекции и ослабевают в течение следующих 2 недель. ¹⁰ . Для некоторых пациентов колебания концентрации тестостерона в сыворотке крови могут оказывать неблагоприятное воздействие на настроение, энергию и сексуальную функцию, что может быть неприятным или разрушительным. В этих случаях может быть предпочтительным альтернативное дозирование с использованием половины обычной дозы, вводимой еженедельно (вместо полной дозы каждые 2 недели), или использование альтернативного препарата тестостерона.

Напротив, ундеканоат тестостерона обеспечивает относительно стабильные концентрации тестостерона. К сожалению, относительно большой объем инъекций ундеканоата тестостерона может быть связан с риском легочной масляной микроэмболии и анафилаксии, хотя и редко. В результате ундеканоат тестостерона доступен только в рамках программы оценки рисков и смягчения последствий (REMS) и должен управляться обученным, зарегистрированным поставщиком медицинских услуг в офисе или больнице — пациент не может самостоятельно вводить его дома.

Трансдермальные составы

Трансдермальные гели с тестостероном широко доступны и популярны как среди пациентов, так и среди врачей. В настоящее время в США доступно несколько составов трансдермального геля, включая AndroGel, Testim, Fortesta и Axiron ( ). Они поставляются в пакетиках, тюбиках или дозирующих насосах и наносятся вручную на кожу рук, туловища или бедер. Преимущество новых концентрированных препаратов тестостерона заключается в нанесении меньшего объема геля на каждую дозу.Преимущества трансдермальных гелей включают высокую эффективность для лечения симптомов гипогонадизма, простоту домашнего применения и минимизацию колебаний концентрации тестостерона изо дня в день. В результате эти составы могут быть предпочтительнее для пациентов, которые борются с пиковыми и минимальными эффектами, связанными с использованием промежуточных внутримышечных инъекций. Риски трансдермальных гелей включают легкое раздражение кожи и возможность передачи от кожи к коже другим людям. Все пациенты, использующие гели, должны быть проинструктированы о том, как осторожно мыть руки после нанесения геля и избегать контакта кожи с кожей с другими людьми (особенно женщинами-партнерами или детьми) на обработанных гелем областях. ¹¹ .В отличие от инъекционных препаратов тестостерона, абсорбция трансдермального геля тестостерона может быть весьма изменчивой. Если у пациента, использующего трансдермальный состав тестостерона, не наблюдается улучшения симптомов, разумно измерить концентрацию тестостерона в сыворотке и при необходимости скорректировать дозу для достижения адекватных концентраций циркулирующего тестостерона.

Когда возникает опасность передачи тестостерона от кожи к коже, может оказаться целесообразным использование трансдермального пластыря.В настоящее время в США доступен один трансдермальный пластырь с тестостероном (Андродерм). Использование пластыря ограничено относительно высоким уровнем раздражения кожи, при этом до одной трети мужчин, которые используют пластырь, испытывают значительное раздражение кожи. Подобно другим трансдермальным препаратам тестостерона, мониторинг концентрации циркулирующего тестостерона в сыворотке и соответствующая корректировка дозы целесообразны для трансдермальных пластырей, поскольку абсорбция тестостерона может быть переменной.

Другие препараты тестостерона

Пеллеты тестостерона (Testopel) для подкожного введения доступны для лечения гипогонадизма. ¹² . Тестопель вводится в подкожно-жировую клетчатку ягодиц, нижней части живота или бедра каждые 3–6 месяцев. Гранулы стерильно помещаются в офис или больницу, и пациент не может вводить их дома. Риски, связанные с подкожным введением гранул тестостерона, включают инфекцию, фиброз и выпадение гранул. Преимущества включают устранение риска передачи от кожи к коже, нечастое дозирование и относительно стабильные концентрации тестостерона в сыворотке.

Назальные и буккальные препараты тестостерона также доступны для лечения гипогонадизма и могут быть полезны в ограниченных клинических условиях, где другие препараты тестостерона неэффективны или не подходят. Использование назальных и буккальных препаратов ограничено из-за возможности раздражения носа / придаточных пазух и десен, ограниченных опубликованных данных об использовании назального препарата и исследований на животных, предполагающих возможное повышение уровня тестостерона в центральной нервной системе по сравнению с другими препаратами. ^{13, 14} .

Ундеканоат тестостерона для перорального применения (Андриол) доступен во многих странах за пределами США; однако концентрации тестостерона в сыворотке, достигаемые с помощью этого препарата, могут быть низкими, и введение должно происходить с жиросодержащей пищей. Новые самоэмульгирующиеся лекарственные формы ундеканоата тестостерона находятся в стадии разработки и могут появиться на рынке в ближайшие 1-2 года. ¹⁵ . Однако высокие пики сыворотки после введения дозы и относительно большая степень индивидуальной вариабельности достигнутых концентраций лекарственного средства являются проблемами для этих составов.В ответ компании, разрабатывающие эти новые составы ундеканоата тестостерона, разрабатывают алгоритмы дозирования, чтобы гарантировать, что пациенты получат соответствующую дозу для достижения терапевтических концентраций тестостерона. Другие пероральные препараты, особенно алкилированные по 17-углеродному положению, такие как метилтестостерон, связаны с гепатотоксичностью и не рекомендуются для использования.

Некоторые новые препараты тестостерона недавно появились на мировом рынке. К ним относятся как трансдермальные, так и инъекционные формы.Один из трансдермальных препаратов включает 2,5% водно-спиртовой гель тестостерона (Testocur), разрешенный для использования в Германии. Этот препарат изучался после применения как трансдермально, так и транскротально, и сравнивался с 2,5% пластырями Androderm, примененными трансдермально, в открытой, параллельной группе, рандомизированном контролируемом режиме у ранее леченных гипогонадотропных мужчин в течение 24 недель. ¹⁶ . В то время как мошоночный гель и пластыри достигли эквивалентных концентраций андрогенов в сыворотке (тестостерон и дигидротестостерон [DHT]), трансдермальный гель фактически достиг более высоких концентраций.Трансдермальный гель также переносился лучше, чем пластыри, но при этом показал эквивалентные результаты по безопасности, такие как гематокрит, уровень ПСА в сыворотке и объем простаты. Другой препарат, который в настоящее время одобрен для использования в Австралии, — это крем с тестостероном, не содержащий спирта (AndroForte 5, 50 мг / мл или 5%, Lawley Pharmaceuticals). ¹⁷ . Это было изучено в открытом рандомизированном перекрестном исследовании, в котором сравнивали его с 1% гелем тестостерона у мужчин с гипогонадизмом при периоде лечения 30 дней. Фармакокинетические конечные точки обоих были сопоставимы, и не было различий в концентрациях гормонов в сыворотке.

Альтернативные методы лечения мужского гипогонадизма

Учитывая опасения, связанные с безопасностью и преимуществами терапии тестостероном у мужчин, для лечения мужского гипогонадизма также использовались другие агенты. В частности, для более молодых мужчин, интересующихся фертильностью, заместительная терапия тестостероном не рекомендуется.

Дигидротестостерон гель

Тестостерон метаболизируется 5α-редуктазой до DHT в организме. DHT имеет более сильное сродство, чем тестостерон, к рецепторам андрогенов в некоторых тканях, таких как простата, кожа и наружные гениталии.Гель DHT используется для лечения гипогонадизма во Франции и Бельгии. Теоретические преимущества использования геля DHT перед тестостероном у мужчин будут включать в основном то, что (а) его использование не приводит к увеличению внутрипростатической концентрации DHT, и, следовательно, риск неблагоприятных исходов простаты ниже. ¹⁸ , и (б) он также не ароматизируется и, следовательно, гинекомастия не вызывает беспокойства. Исследования геля DHT также показали (например, замену тестостерона) улучшение сексуальной функции и мышечной массы, снижение жировой массы. ¹⁹ , и благоприятное влияние на липидный профиль ²⁰ .Обратной стороной использования геля DHT, однако, является более высокая стоимость и теоретический вред, связанный с отсутствием ароматизации эстрадиола (E2), что может повлиять на минеральную плотность костей и либидо. Кроме того, неясно, достигаются ли надфизиологические концентрации ДГТ в сыворотке крови с помощью геля ДГТ. ¹⁸ могут иметь собственные долгосрочные неблагоприятные последствия.

Хорионический гонадотропин человека

У здорового мужчины пульсирующая секреция гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) стимулирует секрецию фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и секрецию ЛГ гипофизом, которые, в свою очередь, действуют на клетки Сертоли и Лейдига соответственно, и поддерживает сперматогенез и выработку тестостерона в яичках ²¹ .У мужчин с гипогонадизмом уровень нарушения сперматогенеза зависит как от этиологии гипогонадизма, так и от времени начала (допубертатное или постпубертатное), поскольку это влияет на исходный объем яичек, а также количество и функциональность половых клеток. Терапия хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ) (рекомбинантный ХГЧ) традиционно используется у мужчин с гипогонадизмом, желающих фертильности, поскольку она имеет общий рецептор с ЛГ и дает аналогичные эффекты. Доза обычно титруется до средней концентрации тестостерона в сыворотке.После 6 месяцев терапии оценивают концентрацию сперматозоидов и, если не отмечается ответа, добавляют терапию ФСГ, либо менопаузальный гонадотропин человека (чМГ), либо рекомбинантный ФСГ человека (рчФСГ). Время отклика на комбинацию может составлять 1-2 года, и успех выше у мужчин с объемом яичек> 8 см3 и более поздним началом гипогонадизма. ²² . В исследованиях также изучалась роль терапии ХГЧ в лечении гипогонадизма у мужчин без проблем с фертильностью, и было показано, что она улучшает симптомы гипогонадизма. ²³ и оказывают благоприятное влияние на состав тела (увеличение массы без жира и снижение массы жира), липидный профиль (снижение общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности и триглицеридов) ²⁴ и формирование кости ²⁵ .Терапия ХГЧ также, по-видимому, с меньшей вероятностью вызывает побочные эффекты, с которыми связан тестостерон, с точки зрения здоровья простаты, гематокрита, апноэ во сне и гинекомастии; однако он требует более частых (2–3 раза в неделю) инъекций, чем тестостерон, а также может вызвать увеличение яичек. ²⁶ .

Цитрат кломифена

Кломифен — это селективный модулятор рецепторов эстрогена, обладающий слабым антиэстрогенным действием. Он конкурирует с эстрогеном за связывание с рецептором эстрогена и увеличивает секрецию GnRH, тем самым увеличивая секрецию LH. ²⁷ и, следовательно, концентрации тестостерона в сыворотке.По этой причине он работает только у людей с гипогонадотропным гипогонадизмом с сохраненной в остальном гипоталамо-гипофизарно-гонадной системой. Помимо улучшения уровня тестостерона в сыворотке, было показано, что он улучшает симптомы гипогонадизма. ^{21, г. 28} и улучшить минеральную плотность костной ткани, избегая при этом неблагоприятного воздействия на ПСА, гематокрит и гинекомастию ²⁹ и может быть более экономичным, чем терапия тестостероном ³⁰ . Хотя это кажется жизнеспособной альтернативой тестостерону, он не одобрен FDA для использования при лечении гипогонадизма.Потенциальные недостатки включают повышенный риск тромбоэмболии, наблюдаемый при использовании других селективных модуляторов рецепторов эстрогена, таких как ралоксифен, и уменьшение эффектов эстрогена у мужчин, включая влияние на либидо и минеральную плотность костей.

Энкломифен — это транс -изомер кломифена. Он изучается для лечения гипогонадизма у мужчин с неповрежденным гипофизом, которые хотят сохранить сперматогенез во время лечения. Несколько исследований подтверждают мнение о том, что сперматогенез лучше сохраняется при таком подходе. ^{31, 32} , но имеются ограниченные данные о сохранении фертильности.В результате это лекарство еще не было одобрено для клинического использования, но представляет собой интересное соединение для будущих исследований на мужчинах, которые хотят поддерживать выработку спермы во время лечения гипогонадизма.

Ингибиторы ароматазы

Ароматаза превращает тестостерон в E2 в различных тканях, особенно в жирах. Ингибиторы ароматазы предотвращают это и снижают E2 ³³ , что, в свою очередь, предотвращает ингибирование GnRH по принципу обратной связи и вызывает повышенное высвобождение, тем самым повышая концентрацию тестостерона в сыворотке, а также тестостерона внутри яичек.Такие агенты, как летрозол и анастрозол, были исследованы для лечения мужского гипогонадизма. Они неизменно показали увеличение концентрации тестостерона в сыворотке крови. ^{33– 35} и некоторые сообщили об улучшении сексуального влечения ³⁴ , мышечная масса, мышечная сила и физическая функция ³⁶ . Другие преимущества ингибиторов ароматазы перед терапией тестостероном заключаются в том, что более низкий уровень эстрогена не увеличивает объем простаты или симптомы нижних мочевыводящих путей (СНМП). ³⁷ и не снижает и не может даже улучшить параметры сперматозоидов ³⁸ .Эти факторы делают их возможной альтернативой тестостерону у мужчин с ожирением и гипогонадизмом с высокими концентрациями E2, у пожилых мужчин с гипогонадизмом с ДГПЖ и у более молодых мужчин с гипогонадизмом и субфертильностью. Однако эффект снижения уровня E2 может оказывать неблагоприятное воздействие на минеральную плотность костной ткани. ^{36, 39, 40} , в то время как другие исследования не показали таких эффектов. ⁴¹ . Кроме того, недавние исследования подчеркнули важность E2 в поддержании сексуального влечения. ⁴² и поэтому снижение концентрации E2 у мужчин с гипогонадизмом может значительно повлиять на улучшение симптомов.

Селективные модуляторы андрогенных рецепторов

Андрогенная терапия в основном оказывает положительное воздействие на скелетные мышцы и кости; однако они, как правило, оказывают негативное воздействие на эритроциты (эритроцитоз), простату (ДГПЖ), волосы (алопеция) и кожу (акне). Следовательно, идеальное терапевтическое средство для лечения гипогонадизма должно иметь тканеспецифические эффекты, так что мы можем достичь «хорошего», не подвергаясь «плохому». Это концепция, лежащая в основе разработки селективных модуляторов рецепторов андрогенов (SARM).Эти агенты действуют как тканеспецифические лиганды рецепторов андрогенов, в основном действуя на уровне скелетной ткани или кости. Исследования изучали их роль в лечении хронических заболеваний или рака кахексии, слабости, саркопении, остеопороза, гипогонадизма, рака простаты и мужской контрацепции. ⁴³ , но это в основном кратковременные доклинические или ранние клинические исследования. Модели на грызунах показали анаболический эффект на мышцы и кости с уменьшенным влиянием на рост простаты, а также улучшением сексуального поведения. ⁴⁴ .Одно многообещающее 12-недельное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование GTx-024 (энобосарм) фазы 2 с участием 120 здоровых мужчин старше 60 лет показало дозозависимое увеличение общей безжировой массы тела и улучшение физических функций и инсулина. сопротивление ⁴⁵ . Однако пока нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать их в качестве альтернативы тестостерону для лечения гипогонадизма.

Проблемы альтернативной терапии тестостероном при гипогонадизме

В то время как альтернативы терапии тестостероном привлекательны, особенно для мужчин, желающих избежать подавления сперматогенеза тестостероном, существует большая неопределенность в отношении их рисков и преимуществ, поскольку они менее изучены.Кроме того, было трудно получить одобрение FDA для этих методов лечения, поскольку FDA указало, что повышение уровня тестостерона неприемлемо в качестве основной конечной точки для методов лечения, не связанных с тестостероном. Вместо этого FDA требует данных об улучшении признаков и симптомов гипогонадизма. ⁴⁶ . Для таких исследований, вероятно, потребуются более крупные выборки и более точные показатели результатов, работа, которая несколько затруднена из-за нехватки подтвержденных показателей результатов, сообщаемых пациентами в полевых условиях.

Выводы

Лечение мужского гипогонадизма остается областью, требующей углубленного обсуждения рисков и преимуществ терапии с пациентом, прежде чем продолжить.Благодаря многочисленным рецептурам тестостерона, которые существуют и разрабатываются, пациенты могут выбирать из множества вариантов в зависимости от их предпочтений. Кроме того, существует ряд альтернативных методов лечения, не связанных с тестостероном, которые могут быть рассмотрены, особенно для мужчин, желающих фертильности или желающих избежать определенных побочных эффектов терапии тестостероном. Еще более новые методы лечения, которые в настоящее время находятся на стадии ранних клинических испытаний (селективные модуляторы андрогенных рецепторов), действительно могут стать будущим андрогенной заместительной терапии и намекают на обещание большей пользы, чем вреда, что упростит обсуждение и принятие решений пациентами.

Сокращения

ДГПЖ, доброкачественная гиперплазия простаты; ДГТ, дигидротестостерон; Е2, эстрадиол; FDA, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США; ФСГ, фолликулостимулирующий гормон; ГнРГ, гонадотропин-рилизинг-гормон; ХГЧ, хорионический гонадотропин человека; чМГ, менопаузальный гонадотропин человека; ЛГ, лютеинизирующий гормон; СНМП, симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей; ПСА, простатоспецифический антиген; REMS, стратегия оценки и снижения рисков; рчФСГ, рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон человека; SARM, селективные модуляторы андрогенных рецепторов.

Примечания

[версия 1; рецензентов: 2 одобрены]

Заявление о финансировании

Эта работа была частично поддержана Национальным институтом здоровья детей и развития человека Юнис Кеннеди Шрайвер, подразделением Национального института здравоохранения, в рамках соглашения о сотрудничестве U54 HD04245 и K24 HD082231 ( JKA).

Примечания

Редакционная заметка о процессе проверки

Обзоры факультетов F1000 заказываются членами престижной F1000 Faculty и редактируются как услуга для читателей.Чтобы сделать эти обзоры как можно более полными и доступными, рецензенты вносят свой вклад перед публикацией, и публикуется только окончательная, исправленная версия. Рецензенты, одобрившие окончательную версию, перечислены с их именами и принадлежностью, но без их отчетов по более ранним версиям (любые комментарии уже будут учтены в опубликованной версии).

Рецензенты, одобрившие данную статью:

• Адриан Добс , Отделение эндокринологии, Медицинский факультет Университета Джона Хопкинса, Балтимор, Мэриленд, США

  О конкурирующих долях участия не сообщалось.

• Эдвард Ким , Отделение хирургии, Отделение урологии, Высшая школа медицины Университета Теннесси, Ноксвилл, Теннесси, США

  О конкурирующих долях участия не сообщалось.

Ссылки

1. Бхасин С., Каннингем Г.Р., Хейс Ф.Дж. и др. : Терапия тестостероном у мужчин с синдромами андрогенной недостаточности: руководство по клинической практике эндокринного общества. J Clin Endocrinol Metab. 2010. 95 (6): 2536–59. 10.1210 / jc.2009-2354 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2.Харман С.М., Меттер Э.Д., Тобин Д.Д. и др. : Продольные эффекты старения на уровни общего и свободного тестостерона в сыворотке крови у здоровых мужчин. Балтиморское лонгитюдное исследование старения. J Clin Endocrinol Metab. 2001. 86 (2): 724–31. 10.1210 / jcem.86.2.7219 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Фельдман HA, Longcope C, Derby CA и др. : Возрастные тенденции в уровне сывороточного тестостерона и других гормонов у мужчин среднего возраста: продольные результаты исследования мужского старения в Массачусетсе. J Clin Endocrinol Metab. 2002. 87 (3): 589–98. 10.1210 / jcem.87.2.8201 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Тан Р.С., Салазар Дж.А.: Риски заместительной терапии тестостероном у пожилых мужчин. Expert Opin Drug Saf. 2004. 3 (6): 599–606. 10.1517 / 14740338.3.6.599 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Противозачаточная эффективность тестостерон-индуцированной азооспермии у нормальных мужчин. Целевая группа Всемирной организации здравоохранения по методам регулирования мужской фертильности. Ланцет. 1990. 336 (8721): 955–9. [PubMed] [Google Scholar] 6.Гудман Н., Гуай А., Дандона П. и др. : Заявление о позиции Американской ассоциации клинических эндокринологов и Американского колледжа эндокринологов по ассоциации тестостерона и сердечно-сосудистого риска. Endocr Pract. 2015; 21 (9): 1066–73. 10.4158 / EP14434.PS [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Моргенталер А., Майнер М.М., Калибр М и др. : Терапия тестостероном и сердечно-сосудистый риск: достижения и противоречия. Mayo Clin Proc. 2015; 90 (2): 224–51. 10.1016 / j.mayocp.2014.10.011 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Снайдер П.Дж., Лоуренс Д.А.: Лечение мужского гипогонадизма энантатом тестостерона. J Clin Endocrinol Metab. 1980. 51 (6): 1335–9. 10.1210 / jcem-51-6-1335 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Sih R, Morley JE, Kaiser FE и др. : Замещение тестостерона у пожилых мужчин с гипогонадизмом: 12-месячное рандомизированное контролируемое исследование. J Clin Endocrinol Metab. 1997. 82 (6): 1661–7. 10.1210 / jcem.82.6.3988 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10.Шюрмейер Т., Нишлаг Э: Сравнительная фармакокинетика энантата тестостерона и циклогексанкарбоксилата тестостерона, определенная по уровням тестостерона в сыворотке и слюне у нормальных мужчин. Int J Androl. 1984. 7 (3): 181–7. 10.1111 / j.1365-2605.1984.tb00775.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Swerdloff RS, Wang C, Cunningham G, et al. : Долгосрочная фармакокинетика трансдермального геля тестостерона у мужчин с гипогонадизмом. J Clin Endocrinol Metab. 2000. 85 (12): 4500–10. 10.1210 / jcem.85.12.7045 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. McCullough AR, Khera M, Goldstein I, et al. : Многопрофильное наблюдательное исследование уровней тестостерона после введения гранул тестостерона (Testopel (®)). J Sex Med. 2012; 9 (2): 594–601. 10.1111 / j.1743-6109.2011.02570.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Роголь А.Д., Ткаченко Н., Брайсон Н.: Натесто ^TM , новый назальный гель с тестостероном, нормализует уровень андрогенов у мужчин с гипогонадизмом. Андрология. 2016; 4 (1): 46–54.10.1111 / andr.12137 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Ван С., Свердлов Р., Кипнес М. и др. : Новая буккальная система тестостерона (Striant) обеспечивает физиологические уровни тестостерона: исследование фармакокинетики у мужчин с гипогонадизмом. J Clin Endocrinol Metab. 2004. 89 (8): 3821–9. 10.1210 / jc.2003-031866 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Инь А.Ю., Хтун М., Свердлов Р.С. и др. : Пересмотр фармакокинетики ундеканоата тестостерона для приема внутрь у мужчин с гипогонадизмом с новым самоэмульгирующимся составом. Дж Андрол. 2012. 33 (2): 190–201. 10.2164 / jandrol.111.013169 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Кюнерт Б., Бирн М., Симони М. и др. : Замена тестостерона новым трансдермальным водно-спиртовым гелем, нанесенным на кожу мошонки или не мошонки: многоцентровое исследование. Eur J Endocrinol. 2005. 153 (2): 317–26. 10.1530 / eje.1.01964 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Виттерт Г.А., Харрисон Р.В., Бакли М.Дж. и др. : Открытое, фаза 2, одноцентровое, рандомизированное, перекрестное исследование биоэквивалентности крема тестостерона AndroForte 5 и 1% геля тестостерона Testogel у мужчин с гипогонадизмом: исследование LP101. Андрология. 2016; 4 (1): 41–5. 10.1111 / andr.12129 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Page ST, Lin DW, Mostaghel EA и др. : Введение дигидротестостерона не увеличивает внутрипростатические концентрации андрогенов и не изменяет действие андрогенов простаты у здоровых мужчин: рандомизированное контролируемое исследование. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96 (2): 430–7. 10.1210 / jc.2010-1865 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Айдогду А., Свердлов Р.С.: Новые лекарства для лечения мужского гипогонадизма. Expert Opin Emerg Drugs. 2016; 21 (3): 255–66. 10.1080 / 14728214.2016.1226799 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Ли Л.П., Хименес М., Чжуан Т.Н. и др. : Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное клиническое испытание трансдермального геля дигидротестостерона на мышечную силу, подвижность и качество жизни у пожилых мужчин с частичным дефицитом андрогенов. J Clin Endocrinol Metab. 2001. 86 (9): 4078–88. 10.1210 / jcem.86.9.7821 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Сантен Р. Дж., Леонард Дж. М., Шеринс Р. Дж. И др.: Краткосрочное и долгосрочное воздействие цитрата кломифена на гипофизарно-тестикулярную ось. J Clin Endocrinol Metab. 1971; 33 (6): 970–9. 10.1210 / jcem-33-6-970 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Янг Дж., Кузине Б., Шансон П. и др. : Эффекты человеческого рекомбинантного лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона у пациентов с приобретенным гипогонадотропным гипогонадизмом: исследование секреции и взаимодействия клеток Сертоли и Лейдига. J Clin Endocrinol Metab. 2000. 85 (9): 3239–44.10.1210 / jcem.85.9.6811 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Лю П.Й., Вишарт С.М., Handelsman DJ: Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное клиническое исследование рекомбинантного хорионического гонадотропина человека на мышечную силу, физическую функцию и активность у пожилых мужчин с частичным возрастным дефицитом андрогенов. J Clin Endocrinol Metab. 2002. 87 (7): 3125–35. 10.1210 / jcem.87.7.8630 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Мейер С., Лю П.Й., Ли Л.П. и др. : Рекомбинантный хорионический гонадотропин человека, но не только дигидротестостерон, стимулирует синтез остеобластного коллагена у пожилых мужчин с частичной возрастной недостаточностью андрогенов. J Clin Endocrinol Metab. 2004. 89 (6): 3033–41. 10.1210 / jc.2003-031992 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Беррис А.С., Родбард Х.В., Винтерс С.Дж. и др. : Терапия гонадотропинами у мужчин с изолированным гипогонадотропным гипогонадизмом: реакция на хорионический гонадотропин человека определяется исходным размером яичек. J Clin Endocrinol Metab. 1988. 66 (6): 1144–51. 10.1210 / jcem-66-6-1144 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Магги М., Буват Дж., Корона Дж. И др. : Гормональные причины мужских сексуальных дисфункций и их лечение (гиперпролактинемия, заболевания щитовидной железы, нарушения гормона роста и ДГЭА). J Sex Med. 2013; 10 (3): 661–77. 10.1111 / j.1743-6109.2012.02735.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Shabsigh A, Kang Y, Shabsign R и др. : Влияние цитрата кломифена на соотношение тестостерон / эстроген при мужском гипогонадизме. J Sex Med. 2005. 2 (5): 716–21. 10.1111 / j.1743-6109.2005.00075.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Москович DJ, Кац DJ, Ахаван А. и др. : Цитрат кломифена безопасен и эффективен для длительного лечения гипогонадизма. BJU Int. 2012. 110 (10): 1524–8.10.1111 / j.1464-410X.2012.10968.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Тейлор Ф., Левайн Л: Заместительная терапия гелем кломифена цитрата и тестостерона при мужском гипогонадизме: эффективность и стоимость лечения. J Sex Med. 2010. 7 (1 Pt 1): 269–76. 10.1111 / j.1743-6109.2009.01454.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Виле Р.Д., Фонтенот Г.К., Вик Дж. И др. : Цитрат энкломифена стимулирует выработку тестостерона, одновременно предотвращая олигоспермию: рандомизированное клиническое испытание фазы II, сравнивающее местный тестостерон. Fertil Steril. 2014. 102 (3): 720–7. 10.1016 / j.fertnstert.2014.06.004 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Ким Э.Д., Маккалоу А, Каминецкий Дж .: Оральный энкломифен цитрат повышает уровень тестостерона и сохраняет количество сперматозоидов у мужчин с ожирением и гипогонадизмом, в отличие от местного тестостерона: восстановление вместо замены. BJU Int. 2016; 117 (4): 677–85. 10.1111 / bju.13337 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Любит S, Ruinemans-Koerts J, Boer H de: Летрозол один раз в неделю нормализует уровень сывороточного тестостерона при мужском гипогонадизме, связанном с ожирением. Eur J Endocrinol. 2008. 158 (5): 741–7. 10.1530 / EJE-07-0663 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Ричардсон Д., Голдмайер Д., Фризе Г. и др. : Летрозол против тестостерона. одноцентровое пилотное исследование ВИЧ-инфицированных мужчин, практикующих секс с мужчинами, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ) с гипоактивным расстройством полового влечения и повышенным уровнем эстрадиола. J Sex Med. 2007. 4 (2): 502–8. 10.1111 / j.1743-6109.2007.00451.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Ледер Б.З., Финкельштейн Ю.С.: Влияние ингибирования ароматазы на метаболизм костей у пожилых мужчин с гипогонадизмом. Osteoporos Int. 2005. 16 (12): 1487–94. 10.1007 / s00198-005-1890-8 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Диас Дж. П., Мелвин Д., Симонсик Э. М. и др. : Эффекты ингибирования ароматазы по сравнению с тестостероном у пожилых мужчин с низким уровнем тестостерона: рандомизированное контролируемое исследование. Андрология. 2016; 4 (1): 33–40. 10.1111 / andr.12126 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Диас Дж. П., Мелвин Д., Шарделл М. и др. : Влияние трансдермального геля тестостерона или ингибитора ароматазы на объем простаты у пожилых мужчин. J Clin Endocrinol Metab. 2016; 101 (4): 1865–71. 10.1210 / jc.2016-1111 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. Рибейро М.А., Гамейро Л.Ф., Скарано В.Р. и др. : Ингибиторы ароматазы в лечении мужчин с олигозооспермией или азооспермией: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований. JBRA Assist Reprod. 2016; 20 (2): 82–8. 10.5935 / 1518-0557.20160019 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Бернетт-Боуи С.М., Маккей Е.А., Ли Х. и др. : Влияние ингибирования ароматазы на минеральную плотность костей и метаболизм костей у пожилых мужчин с низким уровнем тестостерона. J Clin Endocrinol Metab. 2009. 94 (12): 4785–92. 10.1210 / jc.2009-0739 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Герой М., Тойвиайнен-Сало С., Викман С. и др. : Морфология позвонков у мужчин, получавших ингибиторы ароматазы, с идиопатическим низким ростом или конституциональной задержкой полового созревания. J Bone Miner Res. 2010. 25 (7): 1536–43. 10.1002 / jbmr.56 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41. Eastell R, Adams JE, Coleman RE и др. : Влияние анастрозола на минеральную плотность костей: 5-летние результаты исследования анастрозола, тамоксифена, отдельно или в комбинации 18233230. J Clin Oncol. 2008. 26 (7): 1051–7. 10.1200 / JCO.2007.11.0726 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 42. Финкельштейн Дж. С., Ю. Э. У., Бернетт-Боуи С. М.: Гонадные стероиды и состав тела, сила и сексуальная функция у мужчин. N Engl J Med. 2013. 369 (25): 2455–2457. 10.1056 / NEJMc1313169 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 43. Чжан Х, Суй З: Расшифровка парадигмы селективных модуляторов андрогенных рецепторов. Expert Opin Drug Discov. 2013; 8 (2): 191–218. 10.1517 / 17460441.2013.741582 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 44. Майнер Дж. Н., Чанг В., Чепмен М. С. и др. : Активный орально активный селективный модулятор рецепторов андрогенов эффективен для костей, мышц и половой функции с меньшим воздействием на простату. Эндокринология. 2007. 148 (1): 363–73. 10.1210 / en.2006-0793 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 45. Далтон Дж. Т., Барнетт К. Г., Бол С. Е. и др. : Селективный модулятор рецепторов андрогенов GTx-024 (энобосарм) улучшает безжировую массу тела и физические функции у здоровых пожилых мужчин и женщин в постменопаузе: результаты двойного слепого плацебо-контролируемого исследования фазы II. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2011. 2 (3): 153–61. 10.1007 / s13539-011-0034-6 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Низкое половое влечение (гипогонадизм): симптомы, лечение

Обзор

Что такое гипогонадизм?

Гипогонадизм возникает, когда половые железы, называемые гонадами, производят мало половых гормонов, если вообще производят их. Поражает подростков и взрослых всех полов. Состояние вызывает снижение полового влечения или либидо. Гипогонадизм иногда называют недостаточностью гонад.

Что такое половые железы и половые гормоны?

Яички (семенники) мужской репродуктивной системы вырабатывают тестостерон, главный мужской гормон. Гипогонадизм у мужчин — результат низкого тестостерона.

Яичники женской репродуктивной системы вырабатывают эстроген, прогестерон и тестостерон. Женщины с гипогонадизмом часто имеют низкий уровень эстрогена и прогестерона.

Какие бывают типы гипогонадизма?

Две железы в вашем мозгу, гипоталамус и гипофиз, посылают сигналы половым железам.Эти сигналы говорят вашему телу вырабатывать половые гормоны. Когда у вас гипогонадизм, что-то в головном мозге или половых железах мешает выработке гормонов.

Медицинские работники изучают причину гипогонадизма:

• Первичный гипогонадизм: Проблема с половыми железами замедляет или останавливает выработку гормонов.
• Вторичный (центральный) гипогонадизм: Проблема с сигналами мозга влияет на выработку гормонов.

У кого может быть гипогонадизм?

Начиная с 40-50 лет, у всех снижается количество половых гормонов.В результате снижается половое влечение. Эти изменения ожидаются. Это не обязательно признак гипогонадизма. У молодых людей, которые практически не интересуются сексом, может быть гипогонадизм.

Состояния и методы лечения, повышающие риск первичного гипогонадизма, включают:

Факторы риска вторичного гипогонадизма включают:

Симптомы и причины

Что вызывает гипогонадизм?

Непонятно, почему у некоторых людей развивается гипогонадизм. По неизвестным причинам проблема с половыми железами или мозгом влияет на выработку организмом половых гормонов.

Каковы симптомы гипогонадизма?

Симптомы гипогонадизма различаются в зависимости от причины и пола человека. Подросткам может быть поставлен диагноз вторичного гипогонадизма, если у них вовремя не наступит период полового созревания. Например, у девочек-подростков с гипогонадизмом могут не начаться месячные или не развиться грудь. У мальчиков могут не расти волосы на лице или быть недоразвитыми яичками.

Взрослые могут испытывать снижение полового влечения (сексуальная дисфункция), а также выпадение волос и приливы.Другие частые жалобы включают усталость и трудности с концентрацией внимания.

Признаки гипогонадизма у женщин включают:

Признаки гипогонадизма у мужчин включают:

Диагностика и тесты

Как диагностируется гипогонадизм?

Ваш лечащий врач оценит ваши симптомы и проведет физический осмотр. Женщины также могут пройти обследование органов малого таза.

Вы можете пройти один или несколько из следующих тестов:

• Анализ крови: В анализе крови можно проверить уровни половых гормонов, гормонов щитовидной железы, пролактина (гормона гипофиза) и железа.Вы сдадите этот тест утром, когда уровень гормонов достигнет максимума.
• Визуализирующие тесты: МРТ или компьютерная томография позволяют выявить опухоли в гипофизе или головном мозге. Ультразвук может выявить такие проблемы, как кисты яичников или синдром поликистозных яичников (СПКЯ).
• Анализ спермы: Этот тест измеряет количество сперматозоидов.

Ведение и лечение

Каковы осложнения гипогонадизма?

Гипогонадизм может вызывать:

Как лечить или лечить гипогонадизм?

Лечение гипогонадизма зависит от причины.При первичном гипогонадизме заместительная гормональная терапия может повысить уровень гормонов. Мужчинам может назначаться терапия тестостероном, а женщинам — гормональной терапией эстрогеном и прогестероном. Эти методы лечения выпускаются в виде гелей, имплантатов, таблеток, инъекций и кожных пластырей. Терапия женскими гормонами может немного повысить риск рака матки (эндометрия), образования тромбов и инсультов.

Если проблема с гипофизом, например опухоль, вызывает вторичный гипогонадизм, вам могут потребоваться лекарства, лучевая терапия или операция.

Перспективы / Прогноз

Каков прогноз (перспективы) для людей с гипогонадизмом?

Первичный гипогонадизм может быть хроническим заболеванием, требующим постоянного лечения. Если вы прекратите заместительную гормональную терапию, уровень гормонов может резко упасть, и симптомы вернутся.

Если излечимое заболевание, такое как опухоль гипофиза, вызывает гипогонадизм, уровень гормонов должен вернуться в норму после того, как ваш лечащий врач вылечит опухоль.

Жить с

Когда мне позвонить врачу?

Вы должны позвонить своему врачу, если у вас возникли проблемы:

• Эректильная дисфункция или увеличение груди (у мужчин).
• Низкое половое влечение.
• Менструальные изменения (у женщин).
• Выделение из соска.
• Медленное начало полового созревания (у подростков).
• Приливы без объяснения причин.

Какие вопросы я должен задать своему врачу?

Вы можете спросить своего поставщика медицинских услуг:

• Почему я заболел гипогонадизмом?
• Какой у меня тип гипогонадизма?
• Как лучше всего лечить этот тип гипогонадизма?
• Каковы риски лечения и побочные эффекты?
• Какой вид последующего ухода мне потребуется после лечения?
• Стоит ли обращать внимание на признаки осложнений?

Записка из клиники Кливленда

Низкий уровень половых гормонов может негативно повлиять на ваше физическое и психическое здоровье.Подростки могут стесняться своей неразвитой внешности. Многие взрослые с возрастом теряют интерес к сексу. Но внезапное падение или полное прекращение любого сексуального влечения может указывать на гипогонадизм. Не стесняйтесь рассказывать своему врачу, что происходит (или не происходит) в спальне. Лечение может вернуть уровень гормонов в норму.

Причины, симптомы, диагностика и лечение

Обзор

Что такое низкий уровень тестостерона (мужской гипогонадизм)?

Низкий уровень тестостерона (мужской гипогонадизм) — это состояние, при котором яички (яички, мужские половые железы) не вырабатывают достаточного количества тестостерона (мужского полового гормона).

У мужчин тестостерон помогает поддерживать и развиваться:

• Половые признаки
• Мышечная масса
• Достаточный уровень эритроцитов
• Плотность костей
• Чувство благополучия
• Половая и репродуктивная функция

Насколько распространен низкий уровень тестостерона?

Низкий уровень тестостерона поражает почти 40% мужчин в возрасте 45 лет и старше. Трудно определить нормальный уровень тестостерона, потому что уровни меняются в течение дня и зависят от индекса массы тела (ИМТ), питания, употребления алкоголя, некоторых лекарств, возраста и болезни.

Симптомы и причины

Что вызывает низкий уровень тестостерона?

С возрастом количество тестостерона в его организме постепенно падает. Это естественное снижение начинается после 30 лет и продолжается (около 1% в год) на протяжении всей его жизни.

Существует множество других потенциальных причин низкого уровня тестостерона, в том числе следующие:

Каковы симптомы низкого тестостерона?

Симптомы низкого уровня тестостерона зависят от возраста человека и включают следующее:

• Низкое половое влечение
• Эректильная дисфункция
• Снижение самочувствия
• Подавленное настроение
• Затруднения с концентрацией и памятью
• Усталость
• Настроение и раздражительность
• Потеря мышечной силы

Другие изменения, происходящие при низком уровне тестостерона, включают:

• Снижение гемоглобина и легкая анемия
• Уменьшение волос на теле
• Истончение костей (остеопороз)
• Увеличение жировых отложений
• Развитие груди (гинекомастия)
• Бесплодие

Диагностика и тесты

Как диагностируется низкий уровень тестостерона?

Низкий уровень тестостерона диагностируется путем измерения количества тестостерона в крови с помощью анализа крови.Чтобы определить, имеет ли пациент низкий уровень тестостерона, может потребоваться несколько измерений, поскольку уровни имеют тенденцию меняться в течение дня. Самый высокий уровень тестостерона обычно наблюдается утром, около 8 часов утра. Вот почему врачи предпочитают измерять уровень тестостерона рано утром.

Ведение и лечение

Как лечится низкий уровень тестостерона?

Низкий уровень тестостерона лечится заместительной терапией тестостероном, которую можно назначать несколькими способами:

• Внутримышечные инъекции (в мышцу), обычно каждые 10–14 дней;
• Пластыри с тестостероном, которые используются каждый день и наносятся на разные части тела, включая ягодицы, руки, спину и живот
• Гели тестостерона, которые наносятся каждый день на чистую сухую кожу верхней части спины и рук (гели требуют осторожности, чтобы не допустить случайной передачи гормона другому человеку или партнеру).
• Пеллеты, имплантируемые под кожу каждые два месяца

(Пероральный тестостерон не одобрен для использования в США.)

Каковы преимущества заместительной терапии тестостероном?

Возможные преимущества заместительной терапии тестостероном могут включать:

• У мальчиков, как избежать проблем, связанных с задержкой полового созревания
• Потеря жира
• Повышение плотности костей и защита от остеопороза
• Улучшение настроения и самочувствия
• Улучшение половой функции
• Повышенная умственная резкость
• Повышение мышечной силы и физической работоспособности

Каковы побочные эффекты заместительной терапии тестостероном?

Побочные эффекты заместительной терапии тестостероном включают:

• Акне или жирная кожа
• Отек лодыжек, вызванный умеренной задержкой жидкости
• Стимуляция простаты, которая может вызвать симптомы мочеиспускания, такие как затрудненное мочеиспускание
• Увеличение или болезненность груди
• Ухудшение апноэ во сне (нарушение сна, приводящее к частым ночным пробуждениям и дневной сонливости)
• Яички меньшего размера
• Раздражение кожи (у пациентов, получающих местную заместительную терапию тестостероном)

Лабораторные отклонения, которые могут возникнуть при замещении тестостерона, включают:

• Повышение уровня простатоспецифического антигена (ПСА)
• Увеличение количества эритроцитов
• Уменьшение количества сперматозоидов, приводящее к бесплодию (невозможности иметь детей), что особенно важно для молодых мужчин, желающих зачать ребенка

Если вы принимаете заместительную гормональную терапию, важно регулярно посещать врача.

Рекомендации

предлагают обсудить потенциальный риск и пользу оценки риска рака простаты и мониторинга простаты. Врач и пациент вместе примут решение относительно мониторинга рака простаты. Для пациентов, которые выбирают мониторинг, клиницисты должны оценить риск рака простаты до начала лечения тестостероном и через 3–12 месяцев после начала приема тестостерона:

• Уровни ПСА следует проверять через 3, 6 и 12 месяцев в течение первого года, а затем каждый год после этого.
• Пальцевое ректальное исследование простаты следует проводить через 3–6 месяцев и 1 год после начала терапии, а затем через год после этого. Это рекомендуется даже для мужчин, которые не проходят заместительную терапию тестостероном, в качестве скрининга на рак простаты, связанного с возрастом. Обычно это начинается в возрасте 50 лет.
• Уровень гематокрита будет проверяться перед началом терапии тестостероном, а затем на регулярной основе, чтобы убедиться, что уровень эритроцитов остается нормальным.

Кому не следует принимать заместительную терапию тестостероном?

Заместительная терапия тестостероном может вызвать рост простаты.Если у мужчины ранний рак простаты, есть опасения, что тестостерон может стимулировать рост рака. Поэтому мужчинам с раком простаты не следует принимать заместительную терапию тестостероном. Для всех мужчин, рассматривающих заместительную терапию тестостероном, важно пройти обследование простаты перед началом этой терапии.

К другим мужчинам, которым не следует принимать заместительную терапию тестостероном, относятся:

• Увеличение простаты с симптомами мочеиспускания (затрудненное начало мочеиспускания)
• Шишка на простате, которая не была исследована
• Измерение PSA выше 4
• Рак груди
• Повышенный уровень гематокрита (количество эритроцитов выше нормы)
• Застойная сердечная недостаточность тяжелой степени
• Обструктивное апноэ во сне, которое не лечилось

Профилактика

Можно ли предотвратить низкий уровень тестостерона?

Не существует известных способов предотвратить низкий уровень тестостерона, вызванный генетическими условиями или повреждением яичек или гипофиза.

Здоровый образ жизни, включающий правильное питание, упражнения, контроль веса и избегающий чрезмерного употребления алкоголя и наркотиков, может помочь поддерживать нормальный уровень тестостерона.

Обзор болезни и ее лечения

Фарм США . 2010; 35 (6): HS7-HS16.

Мужской гипогонадизм определяется как дисфункция яичек, приводящая к снижению выработки спермы и тестостерона. ¹ Это заболевание не является чем-то необычным и часто не диагностируется из-за неспецифических клинических проявлений заболевания.Однако мужской гипогонадизм был описан почти у 20% мужчин в возрасте старше 70 лет и был зарегистрирован у 4% всех мужчин. ^2,3 Тенденции, демонстрирующие более высокую частоту мужчин, страдающих этим расстройством, могут быть связаны с увеличением продолжительности жизни, поскольку частота гипогонадизма увеличивается с возрастом. ² Кроме того, растущее число американцев, страдающих избыточным весом и у которых развивается сахарный диабет 2 типа, также были описаны как потенциальные причины увеличения его распространенности.Последние данные свидетельствуют о том, что до одной трети мужчин с диагнозом диабет 2 типа и индексом массы тела (ИМТ)> 30 кг / м ² имеют гипогонадизм, определяемый низким уровнем бессывороточного тестостерона. Причина снижения уровня андрогенов у этих пациентов неясна; однако были предложены некоторые механизмы для этого наблюдения.

Эпидемиология

Во-первых, считается, что андрогены в значительной степени выводятся из жировой ткани у пациентов с ожирением.Кроме того, ароматизация андрогенов увеличивается с увеличением уровня жировой ткани. В-третьих, считается, что у пациентов с ожирением наблюдается увеличение медиаторов воспаления, которые могут снижать уровень гормонов, стимулирующих выработку андрогенов (например, лютеинизирующего гормона [ЛГ] и гонадотропин-рилизинг-гормона [ГнРГ]). Однако эта теория подвергается сомнению, когда низкие уровни андрогенов наблюдаются у худых мужчин с диабетом 2 типа, демонстрируя, что гипогонадизм у пациентов с диабетом может быть независимым от ожирения. ³

Патофизиология

Были описаны две категории мужского гипогонадизма — первичная и вторичная. Гипергонадотропный гипогонадизм или первичный гипогонадизм возникает в результате заболевания яичек, которое может быть врожденным или приобретенным. При первичном гипогонадизме выработка сперматозоидов более существенно нарушена, чем выработка тестостерона, из-за обширного повреждения семенных канальцев.

Наиболее частой формой врожденного первичного гипогонадизма является синдром Клайнфельтера.Это генетическое заболевание возникает, когда мужчина рождается с дополнительной Х-хромосомой, и наблюдается примерно у 1 из 1000 рождений мужского пола. ² Нарушения, которые могут возникать при синдроме Клайнфельтера, включают повреждение семенных канальцев и клеток Лейдига, что приводит к уменьшению размера яичек, а также к снижению количества сперматозоидов и уровня тестостерона. Помимо бесплодия, вызванного дефицитом тестостерона, мужчины, рожденные с этим заболеванием, часто имеют увеличенную длину длинных костей, в том числе в руках, ногах и кистях.Многие другие осложнения существуют независимо от дефицита тестостерона, наблюдаемого у этих пациентов, включая предрасположенность к развитию респираторных заболеваний, карцином и многих других сопутствующих заболеваний, которые невозможно предотвратить с помощью заместительной терапии тестостероном.

Приобретенный первичный гипогонадизм возникает, когда пациент подвергается воздействию вещества, переживает травму или заражается болезнью или инфекцией, что приводит к снижению выработки спермы и тестостерона, что часто приводит к бесплодию.Общие причины, вызывающие это заболевание, включают глюкокортикоиды, кетоконазол и алкилирующие / неопластические агенты (например, циклофосфамид, хлорамбуцил, цисплатин и бусульфан). ⁴ Причины как врожденного, так и приобретенного первичного гипогонадизма перечислены в ТАБЛИЦЕ 1 .

Вторичный гипогонадизм обозначен как гипогонадотропный гипогонадизм . Это происходит при дисфункции высвобождения гонадотропинов гипофизом или гипоталамического высвобождения гонадолиберина.В результате количество тестостерона и сперматозоидов пропорционально низкое, в то время как сывороточный ЛГ и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) в норме, что указывает на проблему со стимулирующим путем синтеза андрогенов. Кроме того, это заболевание может быть врожденным или приобретенным. Врожденное заболевание встречается редко и часто связано с генными мутациями, ингибирующими распознавание гонадолиберин. Приобретенный вторичный гипогонадизм вызывается любым заболеванием или веществом, которое может изменять ось гипоталамус-гипофиз-надпочечники (HPA).Лекарства, которые могут увеличить риск развития этого расстройства, включают гонадные стероиды, аналоги гонадолиберина, глюкокортикоиды и хронические опиаты. ⁵ Дополнительные причины вторичных форм гипогонадизма перечислены в ТАБЛИЦЕ 2 .

Клиническая презентация

Клинические симптомы гипогонадизма различаются в зависимости от тяжести и типа заболевания. У взрослых симптомы могут варьироваться от снижения либидо и способности заниматься сексом до роста, минеральной плотности костей и потери мышечной массы.Сообщалось также о бесплодии, выпадении волос на теле и неполном половом развитии. Менее специфические, но все же часто описываемые симптомы могут включать подавленное настроение, проблемы со сном, легкую анемию, утомляемость или даже увеличение жировых отложений и ИМТ. ^2,6,7 При объективном обследовании необходимо сравнить половое развитие в соответствии с возрастом пациента. Более подробный список зарегистрированных признаков гипогонадизма приведен в ТАБЛИЦЕ 3 .

Диагностика

Поскольку симптомы неспецифичны по своей природе, для постановки диагноза клинические проявления должны сопровождаться полным анамнезом, физическим осмотром и лабораторным анализом.Анамнез, в котором основное внимание уделяется этапам развития, поможет врачу определить начало расстройства. Возможные причины также должны быть исключены в анамнезе пациента, такие как воздействие токсинов окружающей среды, лекарства, которые были связаны с расстройством, или доказательства врожденной причины, такой как синдром Клайнфельтера или дефицит гормона гипофиза. ⁴ Кроме того, пациентов следует спрашивать об употреблении рекреационных наркотиков, расстройствах пищевого поведения и чрезмерных физических нагрузках, поскольку все это может временно изменить уровень тестостерона. ⁷

При наличии клинических симптомов следует измерить уровень тестостерона в сыворотке. Уровень общего тестостерона должен быть первым измерением для определения гипогонадического состояния. Его следует рисовать между 8 и 11 часами утра, чтобы зафиксировать пиковый уровень (суточные колебания могут происходить в течение дня, особенно у молодых мужчин). ⁷ Если обнаружено отклонение от нормы лабораторного значения, необходимо выполнить подтверждающее измерение, чтобы убедиться в правильности диагноза.Сообщается, что до 30% пациентов с низким уровнем тестостерона при первоначальном лабораторном измерении имеют нормальный уровень при повторном измерении. ⁷ Множество факторов могут временно изменить уровни тестостерона, включая время измерения (день и год), лекарства и острое заболевание.

В большинстве ссылок общий уровень тестостерона <300 нг / мл считается низким; тем не менее, некоторые разногласия связаны с несогласованностью методов измерения при определении этого референсного диапазона. ⁷ Уровень свободного тестостерона следует измерять, если есть подозрение, что у пациента могут быть изменения в его глобулине, связывающем половые гормоны (ГСПГ). Тестостерон сильно связан с ГСПГ и альбумином; таким образом, при значительном влиянии на концентрацию SHBG могут наблюдаться и уровни циркулирующего тестостерона. Многие вещи могут вызывать изменения в концентрациях SHBG, некоторые из которых включают ожирение, нефротический синдром, гипотиреоз и использование глюкокортикоидов, прогестинов и андрогенных стероидов. Состояния, связанные с повышенным уровнем SHBG, включают старение, цирроз печени, гипертиреоз, ВИЧ и прием противосудорожных средств или эстрогенов.Нижний предел нормы при обсуждении свободного тестостерона обычно составляет 50 пг / мл. ⁷

Другие лабораторные измерения, которые необходимо выполнить, если уровень тестостерона станет низким, включают измерение ЛГ и ФСГ. Эти стимулирующие гормоны помогают врачам определить, является ли выявленный гипогонадизм первичным или вторичным. Как описано ранее, первичный или гипергонадотропный гипогонадизм будет демонстрировать повышение этих гормонов, что означает адекватную функцию гипофиза.С другой стороны, если уровни ЛГ и ФСГ низкие, необходимо рассмотреть подозрение на гипофизарную причину с дальнейшим визуализацией, необходимой для исключения структурных аномалий. ⁷

Лечение

Стратегии лечения как первичных, так и вторичных форм мужского гипогонадизма схожи и включают добавление тестостерона или индукцию выработки эндогенного тестостерона. ² Из кандидатов, подходящих для лечения, только 5% фактически назначают заместительную терапию тестостероном (ЗТТ). ⁸ ЗТТ рекомендуется мужчинам с клиническими симптомами андрогенной недостаточности в сочетании с лабораторными доказательствами аномально низкого уровня тестостерона в сыворотке крови. ⁷ Однако терапия тестостероном пациентам с диагнозом рака груди или простаты не рекомендуется. Это также верно для пациентов с повышенным уровнем простат-специфического антигена (ПСА)> 3 нг / мл без дальнейшего урологического обследования. ⁷

Цели терапии

Цели лечения пациентов с гипогонадизмом сосредоточены на улучшении этих симптомов, многие из которых могут быть достигнуты с помощью заместительной терапии экзогенным тестостероном.У пациентов с первичным гипогонадизмом со сниженным количеством сперматозоидов мужественность обычно не достигается, несмотря на прием препаратов тестостерона. Таким образом, выработку ГнРГ необходимо стимулировать с помощью пульсирующего ГнРГ или лечения экзогенными гонадотропинами. Выбор агента зависит от причины расстройства. Если проблема связана с гипоталамусом, целесообразно введение ГнРГ, тогда как экзогенные гонадотропины следует использовать для пациентов с сочетанием нарушений гипофиза и гипоталамуса. ²

Помимо улучшения клинических симптомов, лабораторные цели также ставят перед собой задачу обеспечить эффективность. Клиницисты должны контролировать общий уровень тестостерона и стремиться к значениям в нормальном диапазоне для взрослых в зависимости от возраста пациента и анализа, используемого для измерения. При подозрении на изменение ГСПГ следует определять уровни свободного и биодоступного тестостерона. ⁷

Доступные продукты

Андрогенная терапия в форме ЗТТ является наиболее часто используемым методом лечения пациентов с гипогонадизмом.Существуют различные формы доставки для замены тестостерона. Обзор добавок тестостерона представлен в ТАБЛИЦЕ 4 .

Гели для местного применения: В настоящее время в США доступны два геля для местного применения, одобренные для лечения мужского гипогонадизма. AndroGel и Testim представляют собой 1% гели, выпускаемые в виде пробирок по 5–10 г или в пакетах, содержащих от 50 до 100 мг тестостерона. Считается, что ежедневное введение позволяет пациенту абсорбироваться в системный кровоток на 10%. ⁸ Пациентам следует рекомендовать наносить соответствующее количество геля на чистую, сухую, неповрежденную кожу рук, плеч или живота. После приема следует соблюдать осторожность, чтобы избежать контакта кожи с другими людьми. Несмотря на то, что передача тестостерона при контакте с кожей незначительна, сообщалось о вторичном воздействии, и есть предупреждение о рисках, связанных с передачей тестостерона у детей, которая может вызвать увеличение полового члена или клитора, преждевременное развитие и агрессивное поведение. ¹ Чтобы предотвратить эту потенциальную опасность, пациентам следует рекомендовать тщательно мыть руки после введения, дать возможность области введения полностью высохнуть до того, как произойдет контакт, и надеть одежду на область, куда был доставлен гель. Описано раздражение кожи, хотя оно встречается нечасто. По некоторым данным, гели тестостерона испускают мускусный запах, который может беспокоить некоторых пациентов.

Положительное влияние на контроль симптомов, общую переносимость и простоту их использования делает гели с тестостероном часто предпочтительным средством при выборе продукта с тестостероном.Клинические исследования показали, что, по сравнению с трансдермальными пластырями, гели позволяют дольше сохранять уровни тестостерона в сыворотке крови в эугонадальном диапазоне. Это было связано с улучшением сексуальной функции, состава тела, настроения и плотности костей. ⁸ Гели тестостерона не подвергаются метаболизму первого прохождения и, следовательно, не связаны с токсичностью для печени. ²

Трансдермальные пластыри: Трансдермальный продукт Андродерм в настоящее время является единственной одобренной FDA системой доставки трансдермальных пластырей для замены тестостерона.Доступны пластыри с дозировкой 2,5 и 5 мг, а тестостерон доставляется в течение 24 часов, что требует от пациентов менять пластырь ежедневно. ⁸ Улучшение всасывания было отмечено, когда пациенты накладывали пластыри на спину, бедро, плечо или живот, где сообщалось, что после размещения двух пластырей по 2,5 мг в день абсорбируется от 4 до 5 мг. Более низкая абсорбция происходит, если пластыри размещаются в другом месте. ⁸ Пластыри для мошонки доступны в других частях мира, но были удалены из U.S. market из-за небольшого, но статистически значимого повышения уровня ПСА и гематокрита. ⁸

Существуют некоторые ограничения при использовании трансдермальных пластырей. Частота местного раздражения этими пятнами значительна. До двух третей пациентов сообщают об этом побочном эффекте, и до 60% случаев прекращения приема были описаны в связи с раздражением кожи. ⁸ Сообщалось также о головной боли, депрессии, сыпи и желудочно-кишечном кровотечении. ¹

Доказано, что пластыри, как и гели с тестостероном, эффективны в улучшении сексуальной функции, состава тела и плотности костей.Поскольку пластыри тестостерона также предотвращают метаболизм первого прохождения, эта форма доставки не связана с токсичностью для печени. ²

Трансбуккальная система: На рынке США существует одна система трансбуккальной доставки тестостерона. Система, обозначенная как Striant, включает буккальную таблетку 30 мг, которую вводят во внутреннюю поверхность щеки или десны рядом с резцами. Эту таблетку следует принимать дважды в день, при этом тестостерон высвобождается пульсирующе, подобно выработке эндогенного тестостерона.Буккальное всасывание происходит быстро, что приводит к установлению стабильного уровня после второй дозы. Испытания эффективности были сосредоточены на улучшении сексуальной функции и продемонстрировали улучшение по сравнению с плацебо в этой области. ⁸

Существуют ограничения на использование этой системы, которые включают местное раздражение ротовой полости и десен, горечь, сухость во рту, стоматит и беспокойство. Кроме того, буккальные таблетки часто трудно удерживать на месте, и их необходимо принимать дважды в день.Существует некоторая озабоченность по поводу вторичного воздействия этих агентов при переносе слюны. ¹

Внутримышечные инъекции: Внутримышечное (IM) введение тестостерона включает инъекции сложных эфиров тестостерона, энантата тестостерона (Делатестрил) и ципионата тестостерона (Депо-Тестостерон). Они были рекомендованы из-за их липофильности, что приводит к хранению и постепенному высвобождению из носителя на масляной основе, в котором они вводятся, и, таким образом, ограничивает потребность в частых инъекциях.Эффекты инъекционного тестостерона хорошо известны и продемонстрировали преимущества в улучшении сексуальной функции, состава тела и настроения. ⁸ По сравнению с другими препаратами тестостерона эти агенты биологически эффективны для достижения нормальной вирилизации у всех мужчин с гипогонадизмом. ¹

Рекомендуемые режимы дозирования включают от 75 до 100 мг внутримышечно еженедельно или от 150 до 200 мг внутримышечно каждые 2 недели. ⁷ Инъекционный тестостерон часто является наиболее рентабельной формой тестостерона, стоимость каждой дозы колеблется от 0 долларов.21 до 3,34 доллара. ⁸

Ограничения при внутримышечной инъекции тестостерона чаще всего являются реакциями в месте инъекции. До 33% мужчин сообщили по крайней мере об одной местной реакции, хотя частота прекращения приема препарата не коррелировала с указанным числом. ⁸ Кроме того, из-за вязкой природы носителя, в котором доставляется тестостерон, и мускулистости места инъекции, для введения препарата требуется длинная (1,5 дюйма) игла большого калибра (20G), которая может быть препятствием для некоторых.Кроме того, из-за вариабельности абсорбции у разных пациентов у некоторых могут наблюдаться колебания энергии, настроения и либидо из-за увеличенного интервала дозирования. ¹ О гинекомастии сообщалось почти у одной трети пациентов, принимающих инъекционный тестостерон, и обычно она проявляется в течение первых нескольких дней терапии, когда уровни тестостерона наиболее высоки. ⁸ Иногда это осложнение оказывается необратимым, несмотря на то, что производство продукта прекращено.

Подкожные имплантаты тестостерона: Имплантаты тестостерона Testopel обеспечивают препарат депо с большей продолжительностью активности, чем при инъекциях тестостерона.Эти имплантируемые гранулы помогают поддерживать уровень эугонадального тестостерона в течение нескольких месяцев. Гранулы медленно растворяются после подкожной имплантации и, как сообщалось в клинических испытаниях, поддерживают нормальный уровень тестостерона в сыворотке до 246 дней после имплантации. ⁸ Сообщалось о побочных эффектах, таких как экструзия гранул, инфекция и фиброз. ⁸ Имплантация должна выполняться в кабинете специалиста, а гранулы могут быть имплантированы в нижнюю часть живота, дельтовидную мышцу, проксимальный отдел бедра или ягодицы.

Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ): Как обсуждалось ранее, если требуется индукция сперматогенеза, ТЗТ часто неэффективна. Следовательно, рекомендуется введение гонадотропинов в попытке увеличить секрецию гонадолиберина. ⁹ Первое введенное средство — ХГЧ. ФСГ добавляется после определения плато в ответ на ХГЧ. ⁸ Гинекомастия является наиболее частым побочным эффектом, отмеченным при применении этих методов лечения. ⁸

Мониторинг и безопасность

Перед началом терапии тестостероном пациента следует обследовать на предмет состояний, которые могут обостриться при приеме добавок. Скрининг до и во время использования обеспечивает безопасность пациента. Поскольку считается, что риск доброкачественной гиперплазии предстательной железы и рака предстательной железы повышается при терапии тестостероном, ¹⁰ пациентов должны пройти базовый анализ ПСА с помощью цифрового ректального исследования. Во время лечения следует контролировать уровень ПСА и при обнаружении отклонений направить пациента к урологу.Пациентам с известным анамнезом рака груди также следует избегать терапии тестостероном, чтобы предотвратить риск рецидива. ^1,7,11

Эритроцитоз — известный побочный эффект, вызванный чрезмерным уровнем тестостерона; таким образом, необходимо получить общий анализ крови (ОАК) на исходном уровне и после этого проводить мониторинг. ^1,7 Кроме того, апноэ во сне можно усугубить с помощью терапии тестостероном. Это состояние может потребовать направления на полисомнографию и мониторинг дневной сонливости и зарегистрированных эпизодов апноэ.У пациентов, получающих терапию тестостероном, могут возникать облысение по мужскому типу и гинекомастия, и оба этих явления следует контролировать по мере продолжения терапии. Кроме того, при приеме тестостерона сообщалось о появлении прыщей и жирной кожи. ^1,2,7,8

Заключение

Фармакологическое лечение мужчин с гипогонадизмом может значительно улучшить их клинические симптомы, что приведет к улучшению качества жизни. Терапия сопряжена с рядом рисков; однако преимущества использования ЗТТ при гипогонадизме могут включать увеличение сексуальной функции и улучшение настроения, состава тела и плотности костей.Фармацевты играют важную роль в обеспечении того, чтобы пациенты понимали назначение этих методов лечения и знали о потенциальных осложнениях, которые могут возникнуть при их использовании.

ССЫЛКИ

1. Снайдер П.Дж., Мацумото А.М., Мартин К.А. Тестостероновое лечение мужского гипогонадизма. UpToDate. www.uptodate.com. Обновлено 30 сентября 2009 г. Проверено 3 января 2010 г.
2. Бег С., Аль-Хури Л., Каннингем Г.Р. Замена тестостерона у мужчин. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2008; 15: 364-370.
3. Seftel AD. Мужской гипогонадизм. Часть I: Эпидемиология гипогонадизма. Int J Impot Res. 2006; 18: 115-120.
4. Снайдер П.Дж., Мацумото А.М., Мартин К.А. UpToDate. Причины первичного гипогонадизма у мужчин. www.uptodate.com. Обновлено 30 сентября 2009 г. Проверено 3 января 2010 г.
5. Снайдер П.Дж., Мацумото А.М., Мартин К.А. Причины вторичного гипогонадизма у мужчин. UpToDate. www.uptodate.com. Обновлено 30 сентября 2009 г. Проверено 3 января 2010 г.
6. Снайдер П.Дж., Мацумото А.М., Мартин К.А. и др. Клиника и диагностика мужского гипогонадизма. UpToDate. www.uptodate.com. Обновлено 30 сентября 2009 г. Проверено 3 января 2010 г.
7. Бхасин С., Каннингем Г.Р., Хейс Ф.Дж. и др. Терапия тестостероном у взрослых мужчин с синдромами дефицита андрогенов: Руководство по клинической практике эндокринного общества. J Clin Endocrinol Metab. 2006; 91: 1995-2010.
8.Сефтел А. Заместительная терапия тестостероном при мужском гипогонадизме: часть III. Фармакологические и клинические профили, мониторинг, вопросы безопасности и потенциальные будущие агенты. Int J Impot Res. 2007; 19: 2-24.
9. Непрофессионал LC. Гипогонадотропный гипогонадизм. Endocrinol Metab Clin N Am . 2007; 36: 283-296.
10. Шабсай Р., Кроуфорд Э.Д., Нера А., Славин К.М. Терапия тестостероном у мужчин с гипогонадизмом и потенциальный риск рака простаты: систематический обзор. Int J Impot Res. 2009; 21: 9-23.
11. Marks L, Mazer N, Mostaghel E, et al. Влияние заместительной терапии тестостероном на ткань предстательной железы у мужчин с поздним началом гипогонадизма: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA. , 2006; 296: 2351-2361.
12. Вкладыш в упаковку тестопеля (гранулы тестостерона). Рай, штат Нью-Йорк: Bartor Pharmacal Co., Inc; Апрель 1992 г.

Чтобы прокомментировать эту статью, свяжитесь с [email protected].

Ресурсы рекомендаций по тестостероновой терапии гипогонадизма

Полное руководство: Терапия тестостероном у мужчин с гипогонадизмом: Руководство по клинической практике эндокринного общества
JCEM | Март 2018

Шалендер Бхасин, Хуан П.Брито, Гленн Р. Каннингем, Фрэнсис Дж. Хейс, Ховард Н. Ходис, Элвин М. Мацумото, Питер Дж. Снайдер, Рональд С. Свердлофф, Фредерик К. Ву, Мария А. Яламас

Различия между рекомендациями 2010 и 2018 гг .:

• Более тщательная оценка эффективности и безопасности тестостерона с использованием РКИ, опубликованных за последние три года.
• Указывает на сохраняющуюся неуверенность в преимуществах и рисках терапии тестостероном, а также на неоптимальную практику назначения тестостерона.
• Подчеркивает важность соответствующей диагностики и плана мониторинга.

Диагностика и лечение мужского гипогонадизма | ENDO 2018

---

Основные моменты

• Рекомендует диагностировать гипогонадизм только у мужчин с симптомами и признаками, соответствующими дефициту тестостерона (Т) и однозначно и постоянно низкими концентрациями Т в сыворотке.
• рекомендует использовать точные анализы для измерения общего и свободного тестостерона и строго определенные контрольные диапазоны для интерпретации уровней тестостерона.
• Порекомендуйте подтвердить диагноз, повторив измерение общей концентрации тестостерона натощак.
• У мужчин с установленным дефицитом андрогенов мы рекомендуем дополнительное диагностическое обследование, чтобы установить причину дефицита андрогенов.
• Мы не рекомендуем начинать терапию тестостероном у пациентов, которые планируют фертильность в ближайшем будущем или имеют какое-либо из указанных состояний.

Краткое изложение рекомендаций

+1.0 Диагностика гипогонадизма у мужчин

1.1 Мы рекомендуем диагностировать гипогонадизм у мужчин с симптомами и признаками дефицита тестостерона и однозначно и постоянно низкими концентрациями общего тестостерона в сыворотке и / или свободного тестостерона
(при наличии показаний). (1 | ꚚꚚꚚO)

1,2 Мы не рекомендуем рутинный скрининг мужчин среди населения на предмет гипогонадизма.
(1 | ꚚꚚOO)

1,3 У мужчин с гипогонадизмом мы рекомендуем различать первичный (тестикулярный) и вторичный (гипофизарно-гипоталамический) гипогонадизм путем измерения концентрации лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови.(1 | ꚚꚚꚚO)

1,4 У мужчин с гипогонадизмом мы предлагаем дальнейшее обследование для определения этиологии дисфункции гипоталамуса, гипофиза и / или яичек. (2 | ꚚꚚOO)

+2.0 Лечение гипогонадизма тестостероном

2,1 Мы рекомендуем терапию тестостероном у мужчин с гипогонадизмом, чтобы вызвать и поддерживать вторичные половые признаки
и исправить симптомы дефицита тестостерона. (1 | ꚚꚚꚚO)

2,2 . Мы не рекомендуем терапию тестостероном мужчинам, планирующим фертильность в ближайшем будущем, или мужчинам с раком груди или простаты, пальпируемым узлом или уплотнением простаты, уровнем простатоспецифического антигена> 4 нг / мл, уровнем простатоспецифического антигена> 3 нг. / мл в сочетании с высоким риском рака простаты
(без дальнейшего урологического обследования), повышенным гематокритом, нелеченым тяжелым обструктивным апноэ во сне,
тяжелыми симптомами нижних мочевыводящих путей, неконтролируемой сердечной недостаточностью, инфарктом миокарда или инсультом в течение
последних 6 месяцев, или тромбофилия.(1 | ꚚꚚOO)

2,3 У мужчин с гипогонадизмом от 55 до 69 лет, которым назначена терапия тестостероном и ожидаемая продолжительность жизни
> 10 лет, мы предлагаем обсудить потенциальные преимущества и риски оценки риска рака простаты
и мониторинга простаты, а также задействовать пациент в совместном принятии решений
относительно мониторинга рака простаты. Для пациентов, которые выбирают мониторинг, клиницисты должны оценить риск рака простаты
до начала лечения тестостероном и через 3–12 месяцев после начала лечения тестостероном.(2 | ꚚOOO) У мужчин с гипогонадизмом, которым назначена терапия тестостероном, в возрасте от 40 до
69 лет и с повышенным риском рака простаты (например, афроамериканцы и мужчины с родственником первой степени
с диагностированным раком простаты), мы предлагаем обсуждение риска рака простаты с пациентом и
, предлагающее варианты мониторинга. (2 | ꚚOOO)

2,4 Мы не рекомендуем регулярно назначать терапию тестостероном всем мужчинам в возрасте 65 лет и старше с
низкими концентрациями тестостерона (1 | OO).У мужчин 65 лет, у которых есть симптомы или состояния
, указывающие на дефицит тестостерона (такие как низкое либидо или необъяснимая анемия), и постоянно
и однозначно низкие утренние концентрации тестостерона, мы предлагаем клиницистам предлагать терапию тестостероном
на индивидуальной основе после подробного обсуждения потенциальные риски и
преимуществ. (2 | ꚚꚚOO)

2,5 Мы предлагаем клиницистам рассмотреть возможность краткосрочной терапии тестостероном у ВИЧ-инфицированных мужчин с низкой концентрацией тестостерона и потерей веса (когда другие причины потери веса исключены)
для стимулирования и поддержания массы тела и набора мышечной массы.(2 | ꚚꚚOO)

2,6 У мужчин с сахарным диабетом 2 типа с низкой концентрацией тестостерона мы рекомендуем
против терапии тестостероном как средство улучшения гликемического контроля. (1 | ꚚꚚOO)

+3.0 Мониторинг заместительной терапии тестостероном

3,1 У мужчин с гипогонадизмом, которые начали терапию тестостероном, мы рекомендуем обследовать пациента после начала лечения, чтобы оценить, отреагировал ли пациент на лечение, страдает ли он какими-либо побочными эффектами и соблюдает ли режим лечения.(Заявление о передовой практике без оценки)

3,2 Мы рекомендуем урологическую консультацию для мужчин с гипогонадизмом, получающих лечение тестостероном
, если в течение первых 12 месяцев лечения тестостероном подтверждается повышение концентрации простатоспецифического антигена
> 1,4 нг / мл по сравнению с исходным уровнем, подтвержденным простатоспецифическим антигеном.