Гиперпаратиреоз клинические рекомендации – Первичный гиперпаратиреоз > Клинические протоколы МЗ РК

Первичный гиперпаратиреоз > Клинические протоколы МЗ РК

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.

Немедикаментозное лечение: смотрите Амбулаторный уровень

Медикаментозное лечение: смотрите Амбулаторный уровень

Хирургическое вмешательство [5,6]: паратиреоидэктомия, эффективность 95-98%.
«Золотым» стандартом хирургического лечения ПГПТ считается паратиреоидэктомия с применением местной анестезии. В зависимости от объема поражения ПЩЖ выполняется парциальная, субтотальная или тотальная паратиреоидэктомия.

Абсолютные показания к хирургическому лечению:
— Возраст менее 50 лет
— Невозможность длительного наблюдения под контролем врача
— Превышение содержания общего кальция в крови более чем на 0,25 ммоль/л выше верхней границы нормы
— Экскреция кальция с мочой более 400 мг в сутки при обычном рационе

— Снижение СКФ менее 60 мг/мин
— Наличие нефрокальциноза
— Минеральная плотность кости – Т-критерий менее -2,5 в любой зоне и/или перелом в анамнезе
— Рак околощитовидных желез

Осложнения после оперативного лечения
— Повреждение возвратного гортанного нерва
— Транзиторная или стойкая гипокальциемия, гипомагниемия, «синдром голодных костей».

Лечение гипокальциемического криза:
1. 1500-2000 мг Са и альфакальцидол 1-3 мг/сутки;
2. При судорогах  — глюконат кальция 80 мл с 0,9% раствором NaCl ежедневно.
 
Дальнейшее ведение: В послеоперационном периоде восстановление кальциевого обмена происходит не сразу, и пациенты нуждаются в дополнительном приеме препаратов кальция и витамина D3 .

 При достижении ремиссии:
— Клиническое наблюдение у эндокринолога, лечение остеопороза.
— Контроль активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови 1 раз в 3- 6 месяцев.
— Рентгенологический контроль 1 раз в 3 года
При рецидиве – повторные курсы лечения.
Частота рецидивов:
Спорадический гиперпаратиреоз — 5-10%
При гиперпаратиреозе в составе МЭН-синдромов – 15-25%
При раке паращитовидных желез — 32%
 
Индикаторы эффективности лечения:
— Нормализация уровня ПТГ, Са и фосфора крови, щелочной фосфатазы, отсутствие рецидивов.

diseases.medelement.com

— ГБУ «КОКБ» Курганская областная клиническая больница — Официальный сайт

20 тысяч пациентов

ежегодно доверяют нам заботу о своем здоровье и проходят лечение в стационаре

10 тысяч операций

ежегодно выполняется в КОКБ, многие из которых уникальны

600 пациентов в день

обращаются в областную консультативную поликлинику, прием
проводится по 25 специальностям

1275 сотрудников

сегодня работает в КОКБ, в том числе 189 врачей и 558 средних медицинских работников

6 докторов
медицинских наук

18 кандидатов медицинских наук, 8 заслуженных врачей РФ трудятся сегодня к КОКБ

72% врачей

имеют высшую и первую категорию

6 корпусов

больничный городок состоит из 6 корпусов, хозяйственных служб

19 специализированных
отделений

в состав больницы входят 19 отделений на 520 коек

4 сертифицированные
лаборатории

Все виды анализов с использованием современного оборудования

1713 электронных
листков нетрудоспособности

выдано с начала 2018 года

7 врачей

ГБУ «КОКБ» в 2018 году удостоились награды «Лучший врач года»

24 врача

ГБУ «КОКБ» являются главными внештатными специалистами Департамента здравоохранения Курганской области

kokb45.ru

Гипопаратиреоз > Клинические протоколы МЗ РК

Нозология	Тип наследования	Ген/дефект	Клинические особенности
С низким уровнем ПТГ
Аутоиммунный полигландулярный синдром 1-го типа (АПС-1)	Аутосомно- рецессивный	AIRE	Хронический кожно-слизистый кандидоз, надпочечниковая недостаточность, алопеция, витилиго, анемия, сахарный диабет 1 типа и другие аутоиммунные нарушения
Синдром Ди Джорджа	Аутосомно- доминантный	TBX1, NEBL	Аплазия тимуса и ОЩЖ, расщелина неба, иммунодефицит, врожденные пороки сердца, аномалии развития лицевого скелета
CHARGE-синдром	Аутосомно- доминантный	CHD7, SEMA3E	пороки сердца, атрезия хоaн, замедление роста и развития, аномалии половых органов и ушей, аносмия
Синдром Бараката (HRD-синдром)	Аутосомно- доминантный	GATA3	Нейросенсорная тугоухость, аномалии почек Синдромы Кенни–Каффи,
Синдромы Кенни–Каффи, Саньяд–Сакати	Аутосомно- доминантный, аутосомно- рецессивный	TBCE, FAM111A	Низкорослость, остеосклероз, кальцификация базальных ганглиев, задержка умственного развития, дальнозоркость
Синдром Дубовитца	Аутосомно- рецессивный	Неизвестен	Микроцефалия, задержка роста
Синдром Бартера тип 5	Аутосомно- доминантный	CaSR	Гипокалиемия и метаболический алкалоз
Синдромы Кернса–Сейра, MELAS, MTPD	Наследование по материнской линии	Дефекты митохо ндри альной ДНК	Офтальмоплегия, птоз, глухота, кардиомиопатия, сахарный диабет
Изолированный идиопатический гипопаратиреоз	Аутосомно- доминантный, аутосомно- рецессивный Х-cцепленный	PTH, GSMB, SOX3
Аутосомно-доминантная гипокальциемия тип 1 и 2	Аутосомно- доминантный	CaSR, GNA11	Гипокальциурия, низкий уровень магния крови, ПТГ низкий или нормальный
С высоким уровнем ПТГ
Псевдогипопаратиреоз типа 1а (остеодистрофия Олбрайта)	Аутосомно- доминантный	GNAS	Низкорослость, ожирение, лунообразное лицо, брахидактилия, задержка умственного развития, подкожные кальцификаты
Псевдогипопаратиреоз типа 1b	Аутосомно- доминантный	Дефекты метилирования GNAS	—
Остеопетроз	Аутосомно- доминантный, аутосомно- рецессивный	TNFSF11, CA2, CLCN7, OSTM1 и др. –	—

diseases.medelement.com

Гиперпаратиреоз > Архив — Клинические протоколы МЗ РК

 

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Жалобы на общую слабость, потерю аппетита, тошноту, рвоту, запоры, похудание, боли в костях, мышечную слабость, иногда — полидипсию, полиурию, депрессию, ухудшение памяти, судороги. В анамнезе — язвы желудка или кишечника, запоры, тошнота и рвота, не связанные с приемом пищи, мочекаменная болезнь.

Физикальное обследование 
Истощение, серо-землистый цвет кожи, деформация тел позвонков, уменьшение роста, нарушение походки, наличие патологических переломов или ложных суставов, деформация конечностей. Заслуживает внимания изменение походки, раскачивание и «запинание» носками при ходьбе.

Лабораторные исследования: гиперкальциемия, гипофосфатемия, повышение активности щелочной фосфатазы, гиперкальциурия. В ОАМ — щелочная реакция, оксалатурия, фосфатурия, низкий удельный вес мочи. Анализ мочи по Зимницкому: гипоизостенурия.

Инструментальные исследования

УЗИ околощитовидных желез — гиперплазия, в 90% случаев — аденома, рентгенография костей — кисты и гигантоклеточные опухоли в длинных трубчатых, тазовых костях, эпулиды верхней и нижней челюстей, диффузный остеопороз, множественные переломы и надломы костей, УЗИ почек — нефролитиаз, нефрокальциноз.

Показания для консультаций специалистов: окулист — для выявления кератита вследствие отложения солей кальция в капсулу роговицы глаза; нефролога — в связи с развитием паратиреоидной нефропатии; невролога — при симптомах сдавления межпозвоночных дисков; кардиолога — при стойкой артериальной гипертонии, кальцинозе коронарных артерий и возможным развитием стенокардии; гастроэнтеролога — при развитии хронического панкреатита, возможно развитие гепатита, холецистита, желчно-каменной болезни и механической желтухи; ортопеда — при костной форме гиперпаратиреоза.
 

До плановой госпитализации: определение кальция в крови, ОАК, ОАМ.

Основные диагностические мероприятия:

1. Определение кальция в крови.

2. Определение фосфатов в крови.

3. Определение ионизированного кальция в крови.

4. Определение кальция в моче.

5. Определение активности щелочной фосфатазы.

6. Общий анализ крови (6 параметров).

7. Общий анализ мочи.

8. Анализ мочи по Зимницкому.

9. Определение мочевины, креатинина крови.

10. УЗИ околощитовидных желез.

11. Рентгенография костей.

Дополнительные диагностические мероприятия:

1. УЗИ почек.

2. КТ околощитовидных желез (по показаниям).

3. ЭКГ.

diseases.medelement.com

клинические рекомендации, протоколы лечения » Энцикломедия

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1	Выполнено исследование уровня паратиреоидного гормона в крови	А	1
2	Выполнено исследование уровня 25(ОН) витамина D в крови (при нормокальциемическом повышении паратиреоидного гормона)	С	3
3	Выполнено исследование уровня кальция в крови	А	1
4	Выполнено исследование уровня кальция в суточной моче (при отсутствии значимого снижения СКФ менее 60 мл/мин)	В	2
5	Выполнено исследование уровня фосфора в крови	C	3
6	Выполнено исследование уровня креатинина в крови	C	3
7	Выполнено исследование уровня щелочной фосфатазы в крови	C	3
8	Выполнено рентгенологическое исследование поясничного и грудного отделов позвоночника в боковой проекции или компьютерная томография позвоночника или магнитно-резонансная томография позвоночника (при потере роста на 4 см с молодости или потере роста на 2 см за последний год или при наличии или усилении болевого синдрома в позвоночнике)	B	2
9	Выполнена рентгеноденситометрия (DXA) или есть обоснование причины (при отсутствии противопоказаний)	B	2
10	Выполнено ультразвуковое исследование околощитовидных желез	С	3
11	Выполнена консультация врача — хирурга (при наличии показаний к хирургическому лечению при первичном гиперпаратиреозе)	А	1
12	Проведена инфузионная терапия или терапия антирезорбтивными средствами или кальцимиметиками (при гиперкальциемии более 3,5 ммоль/л по общему кальцию)	B	2
13	Достигнуто снижение уровня общего кальция в крови менее 3,5 ммоль/л (при гиперкальциемическом течении заболевания)	В	2

bz.medvestnik.ru

Проявление первичного гиперпаратиреоза со стороны костной системы | Петрушин А.Л., Нехорошкова Т.В.

В статье описаны проявления первичного гиперпаратиреоза со стороны костной системы.

Актуальность проблемы

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) — третье по частоте эндокринное заболевание после сахарного диабета и патологии щитовидной железы. Распространенность ПГПТ, по данным И.И. Дедова и соавт., в общей популяции составляет около 1%, среди населения старше 55 лет — 2%, ежегодная заболеваемость варьирует от 0,4 до 18,8 случая на 10 000 населения [1]. В России масштабных эпидемиологических исследований по этой теме не проводилось, однако, согласно данным пилотного проекта, распространенность ПГПТ в Москве составила 0,03%, заболеваемость — 6,8 на 1 млн населения [2]. Показатель распространенности ПГПТ напрямую зависит от возможностей лабораторной диагностики, в связи с чем в более развитых странах распространенность ПГПТ выше [3, 4]. В целом распространенность ПГПТ в настоящее время имеет тенденцию к росту, что связано в первую очередь с возрастающими возможностями лабораторной и инструментальной диагностики.

Поражение костей скелета является одним из ключевых проявлений ПГПТ и встречается при всех формах данной патологии. Наиболее выражены изменения скелета при манифестной форме заболевания, они характеризуются наличием фиброзно-кистозного остеита и так называемых бурых опухолей — остеолитических поражений кости, в тяжелых случаях приводящих к патологическим переломам. Дифференциальная диагностика фиброзно-кистозного остеита проводится с другими литическими поражениями скелета, в первую очередь со злокачественными опухолями. Гистологическая картина фиброзно-кистозного остеита схожа с некоторыми видами сарком и светлоклеточного рака, данное сходство может значительно затруднить дифференциальную диагностику и привести к ошибочной лечебной тактике. Изменения скелета при мало- и бессимптомном ПГПТ характеризуются уменьшением костной плотности и нарушениями микроархитектоники кости, что ведет к повышенному риску малотравматичных переломов. После паратиреоидэктомии наблюдается регресс скелетной симптоматики, но процесс реминерализации, его скорость и полнота нуждаются в дальнейшем изучении.

Этиология и формы ПГПТ

Причиной ПГПТ в 80–85% случаев является солитарная аденома паращитовидной железы, в 10–15% — множественные изменения (множественные аденомы и гиперплазии паращитовидных желез), в 1–5% случаев — рак щитовидной железы [1].

Различают нормокальциемическую, мягкую и манифестную формы ПГПТ. Для нормокальциемической формы характерны нормальные показатели общего и иони­зированного кальция крови при повышенном уровне паратиреоидного гормона. Мягкая форма проявляется наличием только неспецифических жалоб при отсутствии объективных клинических проявлений. Манифестная форма ПГПТ в большинстве случаев сопровождается нарушениями опорно-двигательного аппарата (остеопороз, кистозная остеодистрофия, деформации костей, патологические переломы), патологией почек (нефролитиаз, нефрокальциноз, снижение фильтрационной и концентрационной функций), желудочно-кишечного тракта (рецидивирующие дефекты слизистой желудка и 12-перстной кишки, панкреатиты и панкреокалькулез) и нейрокогнитивными расстройствами [1]. В целом клинически значимые поражения костей встречаются у 5–15% пациентов с ПГПТ, в т. ч. кистозно-фиброзный остеит — у 2–5%, бурые опухоли — у 0,8% пациентов [5–7]. В ряде развивающихся стран Азии и Среднего Востока манифестная форма заболевания является превалирующей [8, 9], в этих регионах она в 58–69% случаев характеризуется наличием клинических форм кистозного фиброза [10, 11]. В России также диагноз ПГПТ в 70–80% случаев ставится на этапе тяжелых системных нарушений, однако в последние 10 лет наблюдается тенденция к диагностике на более раннем этапе [1]. По данным регистрового исследования, включавшего 1053 пациента с ПГПТ, нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата были выявлены у 91% пациентов, боли в костях — у 66%, деформации скелета — у 20%, патологические переломы — у 36% пациентов [1].

Патогенез ПГПТ

Ключевым моментом патогенеза ПГПТ является повышенная выработка паратгормона (ПТГ). Избыточная секреция ПТГ вызывает активацию витамина D в почках, что ведет к повышению гастроинтестинальной абсорбции и канальцевой реабсорбции кальция, а также к повышению активности остеокластов и, как следствие, поражению костей. Кроме того, ПТГ снижает канальцевую реабсорбцию фосфатов и увеличивает их почечную экскрецию [5]. Таким образом, для классических форм ПГПТ характерны гиперкальциемия, гипофосфатемия и повышение сывороточного уровня ПТГ [5]. Костные поражения при ПГПТ частично происходят за счет деструкции кристаллов гидроксиапатита, но в основном за счет остеокластической резорбции [5]. Согласно последним исследованиям воздействие ПТГ на костную систему может носить как катаболический, так и анаболический характер: превалирование того или иного эффекта определяет костную массу и архитектонику кости. При ПГПТ постоянный высокий уровень ПТГ приводит к активации остеокластогенеза и функции остеокластов, что ведет к уменьшению костной массы и увеличивает риск переломов. Напротив, прерывистое назначение как полноценного ПТГ (ПТГ1-84 — зрелая форма ПТГ, содержащая 84 аминокислоты), так и его биологически активного укороченного фрагмента (терипаратид) стимулирует остеобластогенез, созревание и дифференциацию остеобластов [12].

Рандомизированные контролируемые и проспективные исследования, посвященные выраженным костным нарушениям при ПГПТ, отсутствуют. В основном вся научная литература по данной теме представлена лишь описаниями отдельных случаев и небольших серий.

Клиническая картина ПГПТ

Клинические проявления ПГПТ чаще всего неспе­цифичны и ограничиваются болями в костях, мышечной слабостью и гипорефлексией. Ряд авторов указывают  на то, что у пациентов наблюдается значительная потеря веса в течение 3–4 мес. [5, 8]. При патологических переломах болевой синдром выражен умеренно, пациенты отмечают внезапную потерю опороспособности нижних конечностей или локальное усиление болей [13]. При клиническом обследовании выявляются умеренно выраженная болезненность и отек мягких тканей в зоне пораженного сегмента [5].

Рентгенологически ПГПТ проявляется характерными литическими изменениями, известными как фиброзно-кистозный остеит, фиброзно-кистозная остеопатия, костный кистоз или бурые опухоли. Типична диффузная деминерализация, особенно выраженная в длинных трубчатых костях. В костях черепа наблюдается так называемый симптом «перца и соли» — чередование мелких участков остео­пороза с участками нормальной плотности кости. Также характерными являются субпериостальные эрозии кости дистальных и средних фаланг, обычно более выраженные с лучевой стороны, и кистозные просветления дистальных отделов ключиц [5]. Наиболее частой локализацией множественных изменений являются кости таза и длинные трубчатые кости (рис. 1) [8, 14].

Финальной стадией фиброзно-кистозного остеита является образование так называемых бурых опухолей — крупных полостей, заполненных желеобразным коричневым содержимым. Бурые опухоли не являются новообразованиями в прямом смысле, а представляют собой результат быстрой потери костной массы с замещением костного мозга грануляциями и фиброзной тканью [13]. Они чаще развиваются в большеберцовой, бедренной кости, костях таза, позвонках, ребрах и нижней челюсти [15]. У некоторых пациентов на рентгенограммах кортикальные отделы кости настолько истончаются, что становятся неразличимыми [8, 14]. На КТ выявляются характерные изменения в виде одиночных или множественных остео­литических участков, заполненных фиброзной тканью и расположенных как в области костномозгового канала, так и кортикально. В структуре кости могут быть выявлены зоны некроза с образованием кист с определяющимся уровнем жидкости, кровоизлияний и обызвествлений [16]. Конечной стадией прогрессирования фиброзно-кистозного остеита является развитие патологического перелома. Наиболее часто наблюдаются патологические переломы плеча, бедра и костей таза (рис. 2).

Дифференциальная диагностика ПГПТ

Дифференциальная рентгендиагностика фиброзно-кистозного остеита должна проводиться с другими остеолитическими поражениями: метастазами опухоли, неходжкинской лимфомой, миеломой, фиброзной дисплазией, доброкачественными и злокачественными сосудистыми опухолями, остеомиелитом и энхондромой [17].

Гистологически фиброзно-кистозный остеит представляет собой последствия остеокластической резорбции кости: нерегулярные трабекулярные структуры, окруженные рыхлой фиброзной тканью с увеличенным количеством остеобластов и остеокластов, а также зоны грануляционной ткани с воспалительными, гигантскими клетками и скоплениями гемосидерина. При тяжелых поражениях полости сливаются, образуя большие дефекты, содержащийся в них гемосидерин обусловливает бурую окраску содержимого, отсюда название — «бурые опухоли» [5, 18]. Наряду с фиброзной тканью и недостаточно минерализованной волокнистой костью эти кистозные образования содержат веретеновидные клетки [19, 20]. Гистологическая структура кистозно-фиброзных изменений при ПГПТ своим строением и клеточным составом может напоминать гигантоклеточные опухоли и некоторые виды сарком [18, 21, 22]. Таким образом, данные рентгенографического исследования, КТ и даже гистологического исследования не гарантируют точной диагностики паратиреоидной остеодистрофии. Схожесть рентгенологической картины и гистологической структуры, а также мультисегментарное поражение могут вводить в заблуждение клиницистов и симулировать злокачественные опухоли. Описаны случаи, когда пациентам с подобной картиной проводилась лучевая терапия и выполнялись различные резецирующие оперативные вмешательства, в т. ч. ампутация конечностей [13, 23].

Основными критериями дифференциальной диагностики гиперпаратиреоидной кистозно-фиброзной остео­патии являются лабораторные показатели: повышенное содержание ПТГ, гиперкальциемия и гипофосфатемия. Однако необходимо учитывать, что решающее значение имеют лишь высокие показатели ПТГ. Гиперкальциемия может наблюдаться и у пациентов со злокачественными опухолями — при распространенном онкологическом процессе частота ее достигает 30% [13].

После внедрения в начале 1970-х гг. в клиническую практику рутинного определения уровня кальция в сыворотке крови показатели распространенности ПГПТ значительно возросли. С другой стороны, ввиду более ранней диагностики значительно изменились клинические проявления заболевания. Если ранее основными клиническими признаками ПГПТ были рецидивы мочекаменной болезни, наличие фиброзно-кистозного остеита и нейромускулярной дисфункции, то в настоящее время преобладают асимптомные формы ПГПТ, часто определяемые по наличию гиперкальциемии или выявляемые при обследовании по поводу остеопороза и переломов, произошедших при минимальной травме [3, 4, 8, 17]. Однако вовлеченность костной системы в патологический процесс имеет место и при доклинических формах ПГПТ [12]. Обычное рентгеновское исследование костной системы в этих случаях малоинформативно, т. к. выявляет остеопению лишь при 20% потере костной ткани [24].

Одним из методов диагностики костных изменений при асимптомном и малосимптомном ПГПТ (мягкая и нормокальциемическая формы) является двухэмиссионная рентгеновская денситометрия. В этом исследовании классическим признаком ПГПТ является преимущественная редукция минеральной плотности дистальной кортикальной трети лучевой кости и, в меньшей степени, — губчатой (трабекулярной) кости [12]. В трабекулярной кости при ПГПТ увеличивается количество как остеокластов, так и остеобластов, но костная резорбция превалирует над формированием костной ткани. В результате период формирования новой кости затягивается, однако в определенной степени сохраняется, этим объясняется относительно меньшая ее редукция. Наоборот, в кортикальной кости порозность и эндокортикальная резорбция ведут к более значимой потере костной массы [12]. В поясничных позвонках, относительно богатых трабекулярным компонентом, при ПГПТ обычно выявляется умеренная редукция. Эти данные подтверждаются гистоморфометрическими исследованиями и микрокомпьютерным анализом костных биоптатов [25, 26]. Данные денситометрии и гистоморфометрии согласуются между собой, однако в определенной степени противоречат результатам большого числа эпидемиологических исследований, в которых у пациентов с ПГПТ демонстрируется высокий риск как вертебральных, так и невертебральных переломов [27–29].

В настоящее время все большее распространение получают новые технологии обследования, такие как периферическая количественная КТ, обладающая высокой разрешающей способностью и демонстрирующая нарушения архитектуры костной ткани, в т. ч. у пациентов с асимптомными формами ПГПТ [14]. Данные, полученные с помощью периферической количественной КТ, в большей степени согласуются с результатами эпидемиологических исследований. Согласно этим данным при ПГПТ поражаются как кортикальный, так и трабекулярный компонент кости, при этом уменьшается их объемная плотность, истончаются кортикальные слои, расстояние между трабекулами увеличивается, сами трабекулы истончаются, становясь прерывистыми и гетерогенными [30–32]. Нагрузка способствует некоторому смягчению нежелательных явлений, вследствие чего лучевая кость, не несущая нагрузки, обычно поражается в большей степени, чем регулярно испытывающая нагрузку большеберцовая [30–32]. У женщин с ПГПТ в постменопаузе периферическая количественная КТ выявляет измененную конфигурацию трабекулярной сети с уменьшением пластинчатых и продольных трабекул, трабекулярная сеть отличается менее выраженной аксиальной направленностью [31].

Новым суррогатным маркером костной структуры и микроархитектоники является трабекулярный костный индекс — тканевой показатель, оценивающий пиксельные отклонения по шкале градаций серого на денситометрических изображениях и определяемый при двухэмиссионной рентгеновской денситометрии с помощью специальных компьютерных программ [33–35]. Высокие показатели трабекулярного костного индекса ассоциируются с плотной трабекулярной сетью и высокой прочностью кости, низкие — с низким качеством костной структуры [34, 35]. Проспективные исследования, выполненные у женщин в постменопаузе, демонстрируют состоятельность данного показателя как предиктора переломов позвонков, бедра и других малотравматичных переломов [36, 37]. При ПГПТ трабекулярный костный индекс показывает частичную деградацию микроархитектуры, в т. ч. у пациентов с преимущественно асимптомными и мягкими формами заболевания. У пациентов с асимптомной формой ПГПТ, по данным двухэмиссионной рентгеновской денситометрии, нормальное строение костной ткани поясничных позвонков определяется в 50% случаев, а по данным трабекулярного костного индекса — лишь в 27% случаев. Низкие показатели трабекулярного костного индекса у пациентов с ПГПТ ассоциируются с повышенным риском переломов позвонков [38, 39].

Сопутствующие ПГПТ изменения опорно-двигательного аппарата

Динамика скелетных изменений у пациентов с мягкой формой ПГПТ изучена в 2 проспективных когортных исследованиях. D.S. Rao et al. в течение 11 лет провели мониторинг 80 пациентов с асимптомной формой ПГПТ и не выявили отрицательной динамики биохимических и денситометрических показателей [40]. S.J. Silverberg et al. наблюдали 101 пациента с асимптомным течением ПГПТ в течение 10 лет. У 25% пациентов было отмечено прогрессирование заболевания. Единственным независимым фактором риска прогрессирования был возраст: отрицательная динамика в 3 раза чаще наблюдалась у пациентов, возраст которых был моложе 50 лет на момент включения в исследование [25]. Через 15 лет наблюдения этих же пациентов удельный вес прогрессии увеличился до 37% [41]. У пациентов с мягкой формой ПГПТ без паратиреоидэктомии в анамнезе минеральная плотность кости в течение более 8 лет оставалась стабильной, но затем начинала прогрессивно уменьшаться в кортикальном слое, отмечалась усиленная потеря костной массы дистальной трети лучевой кости и шейки бедра, выявленная в промежутке между 10 и 15 годами наблюдения [41].

Многие специалисты рекомендуют определять уровень ПТГ у пациентов с имеющимися или предполагаемыми метаболическими костными проявлениями ПГПТ, протекающими на фоне нормального уровня кальция крови [25, 42, 43]. Вследствие этого нормокальциемическая форма ПГПТ чаще всего диагностируется в популяции обратившихся по поводу метаболической костной патологии, что косвенно подтверждает мнение о том, что данная форма ПГПТ не является в полном смысле бессимптомной. В продольном когортном исследовании Н. Lowe et al., включавшем 37 пациентов, на момент диагностики нормокальциемической формы ПГПТ у 57% пациентов имелся остеопороз (позвонков — у 34%, бедренных костей — у 38%, дистальных отделов лучевой кости — у 28%), у 11% в анамнезе присутствовали малотравматичные переломы, у 14% — нефролитиаз [44]. По данным двухэмиссионной рентгеновской денситометрии, в отдаленном периоде со средним сроком наблюдения 3,1 года у 43% пациентов с нормокальциемической формой ПГПТ наблюдалось уменьшение костной массы минимум на 5% [44].

В большинстве исследований указывается на повышенный риск переломов при ПГПТ по сравнению с общей популяцией, однако степень этого риска крайне вариабельна [12]. При проведении в Голландии крупного когортного исследования, включавшего 1201 пациента, было выявлено увеличение общей частоты переломов, а также переломов предплечья и позвоночника у пациентов с ПГПТ, в т. ч. за 10 лет, предшествующих установлению диагноза [27]. В проспективном контролируемом исследовании Е. Vignali et al. (150 пациенток с ПГПТ и 300 пациенток в контрольной группе) было выявлено увеличение частоты переломов позвонков у женщин с ПГПТ в постменопаузе, однако это наблюдалось лишь у пациенток, имеющих показания к паратиреоидэктомии (28,1% против 11,1%, р=0,03). У пациенток, не имевших показаний к паратиреоидэктомии, частота переломов позвонков существенно не отличалась от таковой в контрольной группе (р=0,06) [28]. По данным С. Marcocci et al., несмотря на преимущественное вовлечение в патологический процесс кортикального компонента кости, при ПГПТ наблюдался увеличенный риск переломов периферических отделов скелета (состоящих в основном из губчатой кости) и позвоночника [12]. Риск переломов бедра у пациентов с ПГПТ представляется лишь незначительно повышенным [45].

Лечение ПГПТ

Наличие выраженного фиброзно-кистозного остеита, бурых опухолей и патологических переломов является одним из абсолютных показаний к хирургическому лечению — паратиреоидэктомии [1]. Большинство исследователей отмечают восстановление пораженной кости после хирургического лечения, однако сроки и объем восстановления значительно варьируют. Согласно исследованию G. Agarwal et al. через 3 мес. после лечения, несмотря на регрессию болевого синдрома, остеопенические изменения поясничных позвонков, бедренных костей и дистальных отделов лучевых костей сохранялись, хотя и имели тенденцию к уменьшению. Наиболее быстрое восстановление минеральной плотности наблюдалось в бедренных костях, наименее быстрое — в дистальных отделах лучевых костей [46]. Данные S. Sathyakumar et al. свидетельствуют о более быстром восстановлении минерализации трабекулярного компонента кости по сравнению с кортикальным: через 1 год после оперативного вмешательства t-показатель минеральной плотности кости шейки бедра увеличился от -4,2 до 1,3, поясничных позвонков — от -3,2 до 0,1, дистальных отделов луча — лишь от -4,2 до -2,1  [15]. По данным различных источников, прирост минеральной плотности кости через 1–4 года после успешной паратиреоидэктомии составил от 6 до 84% [5, 47]. M.A.S. Sandoval et al. отметили полную реминерализацию литических дефектов фаланг пальцев кисти через 3 года после паратиреоидэктомии, при этом в зоне бывших литических изменений регистрировалась повышенная плотность кости [48].

В запущенных случаях даже после успешной паратиреоидэктомии могут оставаться выраженные кистозные изменения пораженных костей, ведущие к грубым деформациям таза, верхних и нижних конечностей и требующие впоследствии оперативной коррекции [46].

Патологические переломы обычно консолидируются спонтанно через 6 мес. после паратиреоидэктомии. В ряде случаев используется дополнительное хирургическое лечение — фиксация костей пластинами с угловой стабильностью с цементным усилением или без него, однако показания к данному лечению до настоящего времени не определены [5].

Показаниями к паратиреоидэктомии у пациентов с асимптомной формой ПГПТ считаются снижение t-показателя костной плотности любой локализации менее -2,5 и наличие в анамнезе остеопенических переломов [42]. В когортном исследовании M.R. Rubin et al., включавшем 116 пациентов, у 85% из которых ПГПТ протекал асимптомно, изучено восстановление костной плотности по данным двухэмиссионной рентгеновской денситометрии через 5, 10 и 15 лет после успешной паратиреоидэктомии. Прирост костной плотности поясничных позвонков через 5 лет составил 9%, через 10 лет — 6%, через 15 лет — 12%; шейки бедра — соответственно 1%, 7% и 10%, дистального отдела лучевой кости — 4%, 8% и 7% [41]. В проспективном исследовании S. Hansen et al. была изучена динамика изменений костей скелета у женщин с ПГПТ до и через 1 год после паратиреоидэктомии. Для оценки динамики использовались двухэмиссионная рентгеновская денситометрия и периферическая количественная КТ. Группа исследования включала 27 пациенток, контрольная группа — 31. По данным двухэмиссионной рентгеновской денситометрии положительная динамика была отмечена в поясничных позвонках и бедренных костях (р<0,05). По данным периферической количественной КТ, значительная положительная динамика как кортикальных, так и трабекулярных компонентов была отмечена в лучевых и большеберцовых костях (p<0,05) [30].

Медикаментозная терапия может проводиться пациентам с гиперкальциемией и снижением минеральной плотности кости, у которых имеются противопоказания к оперативному лечению. Целью терапии является поддержание уровня кальция сыворотки и коррекция дефицита витамина D [12]. Медикаментозная терапия может увеличивать минеральную плотность кости или уменьшать уровень кальция сыворотки.

По данным метаанализа S. Sankaran et al. (40 включенных исследований, из них 11 рандомизированных контролируемых и 29 обсервационных), антирезорбтивная терапия (эстрогены, бисфосфонаты) способна увеличить минеральную плотность кости у пациентов с мягкой формой ПГПТ до уровня, сравнимого с уровнем после паратиреоидэктомии, что позволяет использовать ее у больных с умеренно выраженной гиперкальциемией и низкой минеральной плотностью кости [49]. Кальцимиметики опосредованно угнетают секрецию ПГТ и канальцевую реабсорбцию кальция. Согласно данным С. Marcocci et al., минеральная плотность кости у пациентов, в течение 5 лет принимавших данные препараты, не менялась. Кальцимиметики могут использоваться у пациентов с умеренным снижением минеральной плотности кости, но выраженной гиперкальциемией [12].

Вопрос об уменьшении риска переломов после успешной паратиреоидэктомии остается неясным [12]. В одном из когортных исследований, включавшем 674 пациента, сообщается об уменьшении общей частоты переломов с 1,8 до 1,0 (р<0,006) и частоты переломов предплечья с 1,9 до 0,7 (р<0,03), однако частота переломов позвонков и бедра не изменялась. Через 10 лет после паратиреоидэктомии частота переломов вновь возрастала, в основном за счет переломов лучевых костей [50]. В другом исследовании, включавшем 1934 пациента, указывается, что паратиреоидэктомия уменьшала риск переломов в целом и переломов дистального отдела предплечья и бедра в частности [27]. Благоприятный эффект паратиреоидэктомии отмечен как у пациентов, перенесших переломы до операции, так и у тех, у кого до операции не было переломов [12]. Эффект влияния медикаментозной терапии на частоту переломов не изучен [12].

Заключение

Таким образом, поражение костей скелета является одним из ключевых проявлений ПГПТ и встречается при всех его формах. При манифестной форме заболевания патология опорно-двигательного аппарата наиболее выражена, она характеризуется наличием фиброзно-кистозного остеита, в тяжелых случаях приводящего к патологическим переломам. Дифференциальная диагностика фиброзно-кистозного остеита проводится с другими литическими поражениями скелета, в первую очередь со злокачественными опухолями. Основными дифференцирующими критериями являются повышенное содержание ПТГ, гиперкальциемия и гипофосфатемия. Патология костной ткани при мало- и бессимптомном течении ПГПТ характеризуется уменьшением костной плотности и нарушениями микроархитектоники кости. Наиболее распространенным методом их диагностики является двухэмиссионная рентгеновская денситометрия. В последнее время все большую популярность приобретает периферическая количественная компьютерная томография, обладающая высокой разрешающей способностью и позволяющая осуществлять точную оценку микроархитектоники пораженной кости. Наличие выраженного фиброзно-кистозного остеита, патологических переломов, снижение t-показателя костной плотности менее -2,5 и наличие в анамнезе остеопенических переломов являются показаниями к паратиреоидэктомии, после которой отмечаются увеличение минеральной плотности кости и реминерализация литических дефектов. Данные о полноте и продолжительности процессов восстановления кости противоречивы, процесс реминерализации нуждается в дальнейшем изучении. Консервативная терапия проводится при наличии противопоказаний к паратиреоидэктомии. Вопрос об уменьшении риска переломов после успешной паратиреоидэктомии изучен недостаточно: в имеющихся исследованиях указывается на его снижение, но данные о степени этого снижения при различных локализациях неоднозначны.

www.rmj.ru

Первичный гиперпаратиреоз (клинический случай) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

’ № 4(96) август 2016 г. / том 2

практическая медицина ^ 15

УДК 616.447-008.61-036.1

Ф.В. ВАЛЕЕВА1, Т.А. КИСЕЛЕВА1, Л.Т. БАРЕЕВА2, Р.А. ГАЗИМОВА1

1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Республиканская клиническая больница М3 РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Первичный гиперпаратиреоз (клинический случай)

Валеева Фарида Вадутовна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии, тел. +7-917-255-55-79, e-mail: [email protected]

Киселева Татьяна Александровна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии, тел. +7-917-390-88-99, e-mail: [email protected]

Бареева Луиза Талгатовна — заведующая отделением эндокринологии, тел. +7-917-913-53-32, e-mail: [email protected] Газимова Роза Алмазовна — врач-ординатор кафедры эндокринологии, тел. +7-917-930-99-28, e-mail: [email protected]

Представлен вариант выявления висцеральной формы первичного гиперпаратиреоза благодаря применению инструментальных и биохимических скрининг-тестов. Осведомленность широкого спектра специалистов лишь увеличит процент выявления пациентов с данной патологией на ранних этапах диагностики, уменьшая риск поздних осложнений и инвалидизации.

Ключевые слова: гиперпаратиреоз, гиперкальциемия, аденома паращитовидной железы.

F.V. VALEEVA1 , T.A. KISELEVA1, L.T. BAREEVA2, R.A.GAZIMOVA1

1Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

2Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Primary hyperparathyroidism (clinical case)

Valeeva F.V. — D. Med. Sc., Professor of the Endocrinology Department, tel. +7-917-255-55-79, e-mail: [email protected] Kiseleva TA — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Endocrinology Department, tel. +7-917-390-88-99, e-mail: [email protected] Bareeva L.T. — Head of Endocrinology Department, tel. +7-917-913-53-32, e-mail: [email protected] Gazimova RA — doctor of the Endocrinology Department, tel. +7-917-930-99-28, e-mail: [email protected]

This clinical case represents a variant of identifying the visceral form of primary hyperparathyroidism as an «accidental discovery» through the use of tool and biochemical screening tests. Awareness of a wide range of professionals will increase the detection rate of patients with this pathology in the early stages of diagnosis, reducing the risk of late complications and disability. Key words: hyperparathyroidism, hypercalcemia, parathyroid adenoma.

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) — заболевание, развитие которого связано с избыточной секрецией паратиреоидного гормона (ПТГ) и вследствие этого — с повышением содержания кальция в сыворотке крови.

Первичный гиперпаратиреоз является одной из наиболее частых причин остеопороза и переломов среди вторичных остеопатий. Данная патология занимает третье место по распространенности среди эндокринных заболеваний после болезней щитовидной железы и сахарного диабета.

В силу недостаточной осведомленности практических врачей, диагностика ПгПт затруднена, в связи с чем специалисты часто сталкиваются с уже запущенными формами данного заболевания и лечат его последствия. Пациенты долго и безуспешно лечатся по поводу рецидивирующей мочекаменной болез-

ни, подвергаясь неоднократным оперативным вмешательствам, заболеваний желудочно-кишечного тракта и тяжелого остеопороза с повторными патологическими переломами, приводящими к инвали-дизации.

В то же время, за последние десятилетия наблюдается совершенствование методов диагностики и лечения ПГПТ, что позволяет прогнозировать благоприятный исход заболевания.

Клиническое наблюдение

Пациентка Б., 56 лет, поступила в эндокринологическое отделение РКБ МЗ РТ 29.01.2016 года с жалобами на ноющие боли в голенях обеих ног, суставах нижних конечностей, сухость кожи, огрубевшие жесткие ногти, чувство тяжести в животе после приема пищи, головную боль, мышечную и общую слабость.

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ / ТОМ 2

16 практическая медицина

‘ № 4(96) август 2016 г. / том 2

Из анамнеза: в октябре 2015 года пациентка обращалась в поликлинику по месту жительства по поводу эпизодов отека и гиперемии лица. В процессе обследования в аллергологическом центре с диагнозом «Хроническая крапивница» была направлена к эндокринологу с целью уточнения функции щитовидной железы. Был выставлен диагноз: «Первичный гиперпаратире-оз? Аденома паращитовидной железы справа?».

Перенесенные заболевания: хронический фаринго-ларингит, хронический бронхит, эрозивный гастрит Helicobacter pylori положительный, мочекаменная болезнь, литотрипсия в 2015 г.

Объективный осмотр: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Рост — 154 см, вес — 66 кг. ИМТ 27,83 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые, влажные. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена, мягкоэластичная, подвижная. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД — 120/80 мм рт. ст. ЧСС — 72 уд/мин. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Периферических отеков нет.

Данные лабораторного и инструментального обследования

В ходе амбулаторного обследования в анализах крови были выявлены повышенные уровни паратгормо-на — 157,9 пг/мл (N=11-72 пг/мл), общего кальция — 2,63 ммоль/л (N=2,10-2,55 ммоль/л), кальция ионизированного — 1,26 ммоль/л (N = 1,12-1,23 ммоль/л), щелочной фосфатазы — 125 ед/л (N=34,0-104,0 е^л) и нормальные показатели ТТГ — 3,7 мМЕ/л (N=0,17-4,05), Т4св — 14,6 пмоль/л (N = 11,5-23,0), фосфора — 1,03 ммоль/л (N=0,81-1,45 ммоль/л).

Из протокола УЗИ области щитовидной и паращито-видных желез от 10.12.15: УЗ-признаки хронического тиреоидита. Аденома паращитовидной железы справа? л/узел?

В отделении эндокринологии проведено обследование: паратгормон от 01.02.16: 180 пг/мл (N = 12-65). В суточной моче от 10.02.16: кальций — 6,12 ммоль/сут (N=2,5-7,5), фосфор 13,8 ммоль/сут (N = 12,9-42), диурез 1100,0.

Биохимический анализ крови от 01.02.16: кальций 2,94 ммоль/л (N=2,10-2,55), фосфор 0,81 ммоль/л (N=0,74-1,52).

УЗИ щитовидной и паращитовидных желез от 01.02.16: Объем щитовидной железы: 7,43 мл, перешеек: 2,5 мм; объем правой доли 4,18 мл (4,8х1,3х1,4 см), объем левой доли 3,24 мл (4,4х1,1х1,4 см). Щитовидная железа симметричная. Структура зернистая с единичными мелкими гипо-участками с обеих сторон, однородная. Эхогенность обычная. Интенсивность кровотока при ЦДК обычная. За нижним полюсом правой доли щитовидной железы визуализируется неоднородное гипоэхогенное образование 21*11 мм с кровотоком при ЦДК.

УЗИ почек от 11.02.2016: Левая почка: в проекции ЧЛС визуализируются мелкие гиперэхогенные структуры до 2 мм, в средней чашечке второго порядка 4,5 мм. Полость не расширена. Правая почка: в проекции ЧЛС визуализируются мелкие гиперэхогенные структуры до 2 мм. Полость не расширена.

Рентгенография костей таза и кистей от 03.02.16: признаков грубой деформации и костной деструкции не выявлено. Признаки симметричного умеренного деформирующего артроза в тазобедренных суставах, умеренный остеопороз.

На рентгенографии кистей: суставные щели сужены больше в суставах 1-5-х пальцев. В суставных отделах краевые костные разрастания, субхондральный склероз, умеренный остеопороз, единичные кистовидные просветления.

На основании анамнеза, клинической картины, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования был установлен клинический диагноз: Первичный гиперпаратиреоз, висцеральная форма. Аденома паращитовидной железы справа. Рецидивирующий нефролитиаз. Хронический гастродуоденит, умеренное обострение. Нр. положительный. Хронический фаринголарингит. Хронический бронхит. Хроническая крапивница. Избыток массы тела (ИМТ=27,83 кг/м2). Менопауза.

Пациентке было рекомендовано плановое оперативное лечение — удаление аденомы паращитовидной железы. Пациентка была проконсультирована аллергологом, даны рекомендации на предоперационный период: продолжить прием фексофенадина 180 мг 1 раз/день, внутрь, до 1 мес. Периоперационно: за 1 день до операции, за 1 час до операции, на следующий день после операции: преднизолон 40 мг в/в кап., супрастин 2,0 в/м.

16 февраля 2016 года в условиях отделения абдоминальной хирургии ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» было проведено оперативное лечение: удаление аденомы паращитовидной железы справа, резекция 2/3 правой доли щитовидной железы (с оставлением верхнего полюса). В нижнем полюсе правой доли щитовидной железы был обнаружен кистозный узел диаметром до 20 мм. Во время оперативного вмешательства был взят анализ крови на общий кальций.

Послеоперационный период протекал без особенностей, в первые сутки после операции были жалобы на онемение пальцев рук. В анализах крови: кальций общий — 1,35 ммоль/л (N=2,10-2,55 ммоль/л), кальций ионизированный — 1,04 ммоль/л (N = 1,12-1,23 ммоль/л).

Пациентка выписалась в удовлетворительном состоянии. Были даны рекомендации: потребление продуктов богатых кальцием, препараты кальция (Кальция карбонат 1000-3000 мкг/сут) в комбинации с витамином Д (колекальциферол 800-1600 МЕ), контроль общего кальция крови 1 раз в 7 дней в течение 1 месяца (до 3 мес.), далее 1 раз в 2 месяца (до 6 мес.), контроль креатинина, фосфора, щелочной фосфатазы крови 1 раз в месяц, далее 1 раз в 3 месяца до года, контроль паратгормона через месяц, затем 1 раз в 6-12 месяцев, денситометрия 1 раз в год, УЗИ околощитовидных желез и почек 1 раз в 12 месяцев.

С учетом многообразия клинической картины ПГПТ проблема его ранней диагностики и своевременного лечения остается актуальной. Несмотря на совершенствование методов диагностики данного заболевания, многие вопросы его этиологии, дифференциальной диагностики, выявления среди населения и осведомленности врачей общей практики о висцеропатиче-ских проявлениях ПгПт остаются нерешенными. Все это требует более глубоко изучения распространенности, патогенетических и этиологических основ и синдромальной структуры ПГПТ, более широкого применения биохимических скрининг-тестов и разработки способов профилактики интра- и послеоперационных осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 752 с.

2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 432 с.

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ / ТОМ 2

cyberleninka.ru