Дисплазия шейки матки третьей степени: Дисплазия шейки матки – причины, симптомы, лечение болезни

Дисплазия шейки матки – причины, симптомы, лечение болезни

Поставленный диагноз «дисплазия шейки матки» — это сигнал женского организма, который требует внимания и помощи. Женский организм не в силах в одиночку преодолеть критические пороги заболевания. Женщины часто дисплазию шейку матки сравнивают с эрозией. Действительно, эрозию  шейки матки и дисплазию шейки матки могут вызывать похожие этиологические факторы, но тактика ведения и лечения данных заболеваний принципиально разная.

Дисплазию шейки матки относят к предраковым состояниям эпителия шейки матки. Однако это не значит, что дисплазия шейки матки обязательно реализуется в рак.  На вопрос можно ли вылечить дисплазию шейки матки, ответ очевиден: можно, если вовремя и правильно начать лечение!

Что же такое дисплазия шейки матки? Как образно и понятно объяснить диагноз простой женщине. Постараемся Вам помочь.

Представьте, что в норме  эпителий, покрывающий шейку матки, имеет   строгую слоистость. Слои эпителия располагаются строго последовательно. Нижний слой (базальный), затем идет парабазальный, промежуточный, поверхностный слои эпителия. Представьте свою шейку матки   в виде салата « под — шубой».

Когда слои неправильно располагаются, возникает  хаотический, диспластический процесс. В зависимости от выраженности  изменений в эпителии  шейки матки различают легкую, умеренную и тяжелую дисплазию шейки матки.

Дисплазию 1 степени ставят при выявлении полиморфных клеток с особыми (гиперхромными) ядрами и высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, а также при нарушении дифференцировки в нижней трети пласта многослойного плоского эпителия. Дифференцировка в верхних двух третьих эпителия происходит нормально.

Дисплазия шейки матки 2 степени  характеризуется наличием клеточного атипизма и многочисленных митозов  (делений клеток) в нижней половине эпителиального пласта. В верхней половине дифференцировка клеток не изменена.

Дисплазия шейки матки 3 степени характеризуется клеточным атипизмом в  двух третях  толщины эпителия. .

Рак на месте или по латыне «cancer in situ»  — состояние, когда все слои эпителия шейки матки  поражаются полностью.

Среди причин, способствующих  возникновению   дисплазии шейки матки, различают экзогенные:  (ВПГ, вирус простого герпеса и др. половые инфекции)  и эндогенные факторы (хронические воспалительные заболевания органов малого таза и мочеполовых органов, нарушение гормонального  гомеостаза, снижение иммунного ответа  и др.) и смешанные факторы.

Исследования последних лет доказано, что в 50-80 % образцов умеренной и тяжелой дисплазии эпителия шейки матки обнаружен ВПЧ высокой степени онкогенного риска (преимущественно 16 и 18 типов).

Дисплазия  шейки матки, симптомы

При дисплазии шейки матки как самостоятельном заболевании жалобы больных и симптоматика чаще отсутствуют. Боли внизу живота и кровянистые  выделения из половых путей появляются только в особо запущенных случаях, когда заболевание развивалось на протяжении нескольких лет.

Дисплазия шейки матки  может быть выявлена  на обычном профилактическом осмотре. Надо отметить, что  дисплазия шейки матки — это полностью предотвратимое заболевание для женщины, которая регулярно следит за своим здоровьем  и выполняет  обязательное цитологическое исследование на профилактическом визите  у врача гинеколога или специально обученной медицинской сестры.

Если у женщины выявлены изменения в цитологии, указывающие на дисплазию 1 , 2 или 3 степени  далее проводится углубленное обследование по  протоколу лечения, утверждённому Министерством здравоохранения.

При сочетании дисплазии с фоновым заболеванием шейки матки больные могут предъявлять жалобы на бели, зуд наружных половых органов и т.д. В данной ситуации выполняется исключение половых инфекции, в том числе гонореи, ВПЧ, герпеса. Проводится противовоспалительное лечение с учетом диагностических находок.

С помощью специального прибора (кольпоскопа)  уточняют характер данной болезни, выявляют наличие, распространенность и степень выраженности кольпоскопических проявлений дисплазии шейки матки с последующим забором материала из очага поражения для прицельного цитологического исследования.   Цитология мазков позволяет установить степень выраженности дисплазии.

Для  дальнейшего установления  диагноза прицельно берут биопсию шейки,  делают эндоцервикальный  соскоб и их гистологически исследуют. Результаты исследования являются решающими в постановке диагноза дисплазии или рака шейки матки!

Что такое биопсия шейки матки?

Биопсия шейки матки – это инвазивный метод обследования шейки. С подозрительного участка шейки матки берется   1 или несколько участков  ( кусочков) ткани шейки матки специальным инструментом. В медицинском центре Гармония биопсия шейки матки выполняется радиоволновым методом с помощью американского аппарата  Сургитрон специальной радиоволновой петлей.

Манипуляция  выполняется бескровно (используется два режима радиоволнового воздействия аппарата Сургитрон: разрез и коагуляция сосудов шейки матки) и безболезнено. Полученный материал помещается в специальную пробирку  с формалином, фиксируется и далее передается для углубленного исследования в гистологическую лабораторию, где помещается в парафиновую среду. Далее парафиновые блоки исследуются врачом патоморфоологом под особым микроскопом. Врач патологоморфолог выносит окончательный диагноз.

Лечение дисплазии шейки матки

Лечение зависит от того, возникла дисплазия на основе предшествующих заболеваний шейки матки: цервицит, эрозия шейки матки, вирусное поражение шейки матки  и т.д. или диагностировано впервые как самостоятельное заболевание.

Метод лечения определяют строго индивидуально, исходя из особенностей кольпоскопии, степени  дисплазии: легкой, средней или тяжелой. Также лечение зависит от  возраста больной и особенностей детородной  функции, строения  шейки локализации диспластического процесса, сопутствующих болезней. Однако радикальность вмешательства определяют по степени дисплазии.

Медикаментозное лечение

Чаще всего показано больным легкой дисплазией. При ее назначении используют два методологических подхода: выжидательную тактику и немедленную локальную деструкцию. В  нашем медицинском центре мы используем радиоволновой метод лечения.

Выжидательная тактика основана на том, что у 30-60 % больных возможна спонтанная регрессия поражения шейки матки. Тогда необходимы постоянные  цитологическое исследования в динамике (1-3 мес.), медикаментозное купирование воспалительного процесса, подавление пролиферативных изменений, регуляция менструального цикла. Если нет эффекта (регресса дисплазии) в течение 3 месяцев, следует изменить тактику лечения в сторону более радикальных мер.

Медикаментозное лечение показано также больным с легкой дисплазией назначают средства, подавляющие пролиферативную активность, обладающие противовирусным и иммуномодулирующим эффектом. Ретиноиды (предшественники и аналоги витамина А) подавляют пролиферацию, стимулируют киллеры и активность цитотоксических клеток. Подофиллин, трихлоруксусная кислота малоэффективны и токсичны. Они способны также подавлять патологические митозы с эффективностью 86 %. 5-Фторурацил применяют по методике лечения плоских папиллом или в форме мази (крема), которую наносят на поверхность шейки матки 2 раза в день на протяжении 2 нед. Интерферон стимулирует активность лимфоцитов, повышает уровень иммуноглобулинов, обладает антипролиферативной и антивирусной активностью. Его назначают в инъекциях, местно в виде геля или мази до 4 раз в сутки на протяжении 20 дней.

Второй методологический подход заключается в локальном удалении (деструкции) патологического очага или радикальной терапии.

Хирургическое устранение дисплазии независимо от метода разрушения патологической ткани должно быть достаточной глубины. Обычно крипты в цервикальном канале бывают глубиной до 7,8 мм, в среднем 3,4 мм. Поражение крипт тяжелой дисплазией и внутриэпителиальным раком бывает протяженностью до 5,2 мм (средняя глубина их проникновения по криптам − 3,2 мм). Поэтому при деструкции на глубину 3 мм полностью разрушается весь патологический очаг у 95 % больных, а на глубину 4 мм − у 99 %.

Криогенное воздействие − идеальное и оптимальное лечение легкой и умеренной дисплазии, особенно патологических очагов размером до 2,5−3 см. Криотерапия тяжелой дисплазии допускается, но не является методом выбора. Обычно используют большие температурные режимы при экспозиции 8−10 мин. Процедуру проводят в два этапа. Однако когда нужно промораживать более половины длины шейки матки и невозможен гистологический контроль после операции, от такой деструкции лучше отказаться.

В нашем медицинском центре Гармония  мы используем современный метод лечения дисплазии шейки матки- радиоволновую терапию (РВТ).

РВТ показана больным легкой и умеренной дисплазией. Перед РВТ  женщину полностью обследуют по регламентирующим протоколам. Исключают половые инфекции, сифилис, ВИЧ, гепатит С и В. Выполняют УЗИ органов малого таза, биопсию шейки матки, кюретаж цервикального канала, аспират из полости матки или РДВ. Шейку матки обрабатывают маркерами (раствором Люголя) для определения границ поражения.

Основные условия для проведения

 радиоволновой терапии

• нет данных (цитологической-эндоскопического скрининга), свидетельствующих о раке шейки матки;
• лечение должен проводить специалист, знающий основы кольпоскопии.

При дисплазии 3 степени вопрос лечения дисплазии  решается совместно с онко-гинекологом. В последнее время достаточно часто проводят хирургическое лечение  дисплазии. Ампутация шейки матки по Штурмдорфу показана больным, у которых дисплазия сочетается с элонгацией шейки при опущении матки.

Основные показания к хирургическому лечению:

• возраст больных старше 50 лет,
• отсутствие условий для конизации вследствие анатомических изменений,
• атрофии шейки,
• сглаживание сводов,
• тяжелая дисплазия на всем протяжении эндоцервикса;
• неэффективность предшествовавшего лечения либо невозможность иного лечения.

Согласно методическим рекомендациям белорусских онкогинекологов, целесообразно лечить дисплазии индивидуально в зависимости от клинической картины болезни и возраста женщины.

У женщин моложе 40 лет с умеренной дисплазией допустимо радиоволновое лечение шейки матки. Больным, у которых умеренная дисплазия сочетается с обширным эктропионом, деформацией шейки матки, а также старше 45 лет необходима диатермоэлектроэксцизия шейки матки либо операция типа операции Штурмдорфа, Эммета. Хирургическое вмешательство следует расширять до удаления шейки матки с телом матки  у больных с сопутствующими умеренной дисплазии опухолями и опухолевидными образованиями матки и придатков (особенно у женщин в климактерический и менопаузальный периоды).

Дисплазия шейки матки может  сочетаться с раком в начальных стадиях. Тогда в основном выполняют конусовидное иссечение или ампутацию шейки матки. Вследствие сглаженности влагалищных сводов, атрофических изменений полового аппарата у женщин старше 45-50 лет невозможно выполнить органосохраняющие вмешательства, поэтому операцию следует расширить до простой гистерэктомии (удаление шейки матки и тела матки).

Наблюдение за оперированными пациентками  проводят акушеры-гинекологи общей лечебной сети путем контрольных осмотров с кольпоскопическим и цитологическим исследованиями.

Больную легкой дисплазией достаточно осмотреть 2 раза в году. Женщине с умеренной дисплазией контрольные осмотры необходимы каждые 3 месяца, а с тяжелой дисплазией − не реже 1 раза в месяц. Оперированных снимают с диспансерного учета при получении трех отрицательных результатов кольпоскопического и цитологического исследований, но не ранее чем через 2 года. Если после специального лечения вновь выявляют признаки дисплазии, женщину нужно направить к онкогинекологу для углубленного обследования и лечения в онкологическом учреждении.

 

Информация, расположенная на сайте носит строго информационный характер и не может быть использована самостоятельно.

Получить квалифицированную помощь можно у наших врачей гинекологов, прошедших специальную подготовку по патологии шейки матки. Запись по контактным телефонам или на сайте.

Задать вопрос специалисту

Гинекология: Дисплазия шейки матки — диагностика и лечение в СПб, цена

«Дисплазия» в переводе с греческого обозначает «неправильное развитие». Вирус папилломы человека (ВПЧ) внедряется в клетки влагалищной части шейки матки и цервикального канала и приводит к ее «перепрограммированию». В результате чего клетка меняется внешне: у нее увеличивается ядро, изменяется соотношение между ядром и цитоплазмой. Эти изменения отмечают врачи-цитологи и отражают их в своем заключении.

В зависимости от того, как много клеток видоизменилось под действием вируса, дисплазия бывает 3 степеней тяжести: легкая (CIN I), умеренная (CIN II) и тяжелая (CINIII). Наши зарубежные коллеги для того, чтобы подчеркнуть высокий риск развития онкологического процесса, назвали это состояние не «дисплазией», а «неоплазией» — цервикальной интраэпителиальной неоплазией (Cervical Intraepithelial Neoplasia, CIN).

Таким образом, «Дисплазия» = «Неоплазия» = CIN.

Кроме визуальных изменений, в этих клетках наблюдаются и метаболические изменения. ВПЧ «подчиняет» себе клетки, заставляя работать на себя. В результате образуются белки, необходимые для сборки новых вирусных частиц, которые покидая клетку-хозяина поражают соседние.

В результате выработки вирусных белков нарушается функционирование структур, ответственных за контроль над опухолевым перерождением клетки. В итоге она приобретает характер опухолевой и врастает в подлежащие структуры – развивается инвазивный рак.

Важно

Чем тяжелее степень дисплазии шейки матки, тем выше риск перехода ее в рак. Рак шейки матки занимает первое место в структуре причин смертности у молодых женщин в России. При этом, еще в 1990 году на Всемирном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии было сделано заключение: «Рак шейки матки – полностью предотвратимое заболевание, если оно выявлено на ранней стадии или стадии предрака».
Дисплазия шейки матки – это предрак, своевременное диагностика и адекватное лечение которого позволяет снизить риск развития инвазивных форм заболевания и калечащих операций.

Диагностика дисплазии шейки матки включает в себя

• Мазок с поверхности шейки матки и цервикального канала (экзо-/эндоцервикс) на онкоцитологию,
• Мазок на ВПЧ,
• Расширенную кольпоскопию,
• Биопсию шейки матки (по показаниям).

Обращаем Ваше внимание: при получении заключения онкоцитологии «тяжелая дисплазия» (CIN II-III, HSIL) биопсия шейки матки обязательна! Поскольку особенностью патологии шейки является мозаичность (т.е. на одной и той же шейке матки могут быть поражения разной степени тяжести), то одновременно с тяжелой степенью дисплазии может иметь место и инвазивный рак, лечение которого должно проводиться по особым правилам. Диагноз в этом случае выставляется по наиболее тяжелой степени.

Лечение

Лечение легкой дисплазии шейки матки (CIN I), подтвержденной по результатам гистологии и кольпоскопии, может выполняться с помощью деструктивных методик. При этом происходит разрушение поверхностных клеток шейки матки. Среди этих методов выделяют:

• Лазерную вапоризацию шейки матки.
• Радиоволновую аблацию шейки матки.
• Криодеструкцию (редко).

Умеренная (CIN II) и тяжелая (CIN III) дисплазия на сегодняшний день объединены в одну группу и признаются тяжелой степенью поражения (HSIL).

При наличии диагноза «тяжелая дисплазия» использование деструктивных методов недопустимо! Так как в результате мы получаем визуально здоровую шейку, в которой продолжает прогрессировать диспластический процесс. В данном случае нам нужны эксцизионные методы, т.е. предполагающие удаление тем или иным путем измененных тканей. К ним относятся:

• Ножевая конизация.
• Радиоволновая конизация.
• Радиоволновая петлевая эксцизия.
• Радиоволновая кони-биопсия шейки матки.

Отдельным методом лечения патологии шейки матки является фотодинамическая терапия (ФДТ), которая по механизму действия может относиться к деструктивным, однако глубина воздействия на пораженные клетки в разы превышает таковую при использовании других методов из этой группы.

Необходимо понимать, что ни один из методов не гарантирует 100% эффективность, особенно, если ВПЧ продолжает определяться после лечения. В этом случае возможен рецидив заболевания. Так же, описаны отдаленные рецидивы – через много лет после периода «полного благополучия».

Таким образом, независимо от вида лечения дисплазии шейки матки в течение первых 3 лет необходимо наблюдение с оценкой онкоцитологии и ВПЧ не менее 2 раз в год. Дальнейшее диспансерное наблюдение проводится ежегодно на протяжении не менее 20 лет.

Дисплазия шейки матки. Блог врача

Навигация по статье:

Дисплазия шейки матки и классификация болезни
Причины дисплазии шейки матки
Симптомы
Диагностика и лечение
Меры профилактики

Термин «дисплазия» переводится с греческого, как образование или формирование, и свидетельствует о присутствии развивающихся аномальных клеток. Довольно часто встречающаяся дисплазия шейки матки считается предраковым заболеванием, однако вовремя поставленный диагноз и назначенное специалистом лечение дает возможность воспользоваться обратимым характером заболевания и успешно избавиться от него. Многие считают, что дисплазия и эрозия шейки матки — одно и то же, но это утверждение не совсем верно.

Дисплазия шейки матки и классификация болезни

Шейка матки — нижний ее отдел, располагающийся в брюшной полости и выступающий во влагалище. Плоский эпителий, выстилающий влагалищную часть шейки матки, состоит из 3-х слоев:

• поверхностного, содержащего созревшие эпителиальные клетки;
• промежуточного, состоящего из созревающих клеток слизистой;
• базального, самого глубокого, содержащего молодые клетки эпителия в стадии непрерывной генерации.

Структурные изменения слизистой оболочки называют дисплазией. В отличие от эрозии шейки, которая проявляется нарушением целостности оболочки, дисплазия является скрытым процессом, не проявляющимся визуально. В зависимости от того, на какой глубине обнаружены атипичные клетки, определяется стадия патологического процесса:

1. Легкая дисплазия (1 степень) – затронута поверхностная часть эпителия, или 1/3 его слоя.
2. Умеренная дисплазия (2 степень) — клеточные изменения занимают 2/3 толщины эпителия.
3. Тяжелая, или выраженная, дисплазия (3 степень) — процесс происходит во всех трех слоях, однако не выходит за границы эпителия. На этой стадии может быть поставлен диагноз «неинвазивный рак», когда происходит медленный рост раковых клеток, но лишь в пределах слизистого слоя шейки матки.

Записаться на прием

Причины дисплазии шейки матки

Предраковые состояния, в том числе и дисплазия шейки матки, возникают на фоне сочетания множества провоцирующих факторов. Внешними являются различные вирусы и инфекции, внутренними — ослабление иммунной защиты, а также гормональные нарушения. Одной из основных причин специалисты называют штаммы 16 и 18 ВПЧ (вируса папилломы человека). Однако для возникновения патологического процесса необходимо довольно длительное ( год-полтора) нахождение его в организме и сочетание с иными неблагоприятными факторами. К их числу относятся:

• курение;
• хронические воспаления в половых органах инфекционного характера;
• травмы шейки матки при частых родах и абортах;
• иммунодефицит;
• длительный прием гормональных препаратов;
• раннее, в 14-15 лет, начало половой жизни;
• генетическая предрасположенность к злокачественным процессам и другие.

Майкл Поликар, профессор Калифорнийского университета, предложил свое видение причин возникновения дисплазий, объясняя патологический процесс так называемой «теорией сорняков». По его мнению, эпителий — это почва, куда попадают «семена» ВПЧ, но прорасти они могут лишь при наличии необходимых условий — «тепла, воды и света», роль которых играют перечисленные выше неблагоприятные факторы. При их отсутствии семена неминуемо погибнут. Регулярное посещение гинеколога дважды в год дает возможность на ранней стадии определить наличие заболевания с помощью современных методов обследования и назначить эффективное лечение.

Симптомы — когда нужно обратиться за помощью

Клинические проявления дисплазии шейки матки первой степени отсутствуют, обнаружить ее можно лишь при обследовании. Однако в большинстве случаев заболевание протекает на фоне других недугов, которые имеют определенные признаки. Сопутствующие воспалительные процессы могут проявляться жжением или зудом, выделениями различной консистенции, контактными микрокровотечениями после полового акта. Частыми спутниками дисплазии могут быть гонорея или хламидиоз, имеющие специфические признаки.

Статистика свидетельствует, что в большинстве случаев дисплазия сопровождается наличием эрозии матки, поэтому опытный специалист обязательно направляет в таких случаях на специальный анализ ПАП. Если обнаружена эрозия шейки матки при беременности, диагностика дисплазии может быть проведена обычными методами. Первая и вторая стадии не являются препятствием для нормальных родов, в третьей доктор может посоветовать кесарево сечение.

Диагностика и лечение

Специалисты медицинского центра «Практик» предлагают качественную диагностику дисплазии шейки матки:

• осмотр опытным специалистом;
• кольпоскопию — осмотр с помощью современной оптической системы с использованием специальных проб;
• цитологическое исследование — ПАП-мазок;
• ПЦР-метод — обнаружение папилломавируса, и другие современные методы обследования.

Женщины с первой-второй степенью болезни могут рассчитывать на успешное лечение, однако цитологическое исследование рекомендуется проводить регулярно, каждые три-четыре месяца. В зависимости от стадии заболевания, доктор предлагает наиболее успешную модель комплексного подхода к решению проблемы. При тяжелой форме может понадобиться оперативное вмешательство. Если обнаружена эрозия шейки матки — лечение лучше провести незамедлительно. Для этого в клинике используют самые современные методы — диатермокоагуляцию, криотерапию, химическую коагуляцию, лазеротерапию, метод радиоволновой хирургии — РВХ.

Новейшее современное оборудование, комплексное обследование и эффективное лечение, профессионализм опытных специалистов и комфортность в общении персонала — преимущества обращения в медицинский центр «Практик». Записаться на прием можно онлайн или по телефону.

Меры профилактики

Главной опасностью дисплазии шейки матки является бессимптомность на ранней стадии, что, при отсутствии регулярного посещения гинеколога, может привести к печальным последствиям. Чтобы избавить себя от возможного риска, следует воспользоваться несложными методами профилактики — не пренебрегать прививкой от ВПЧ, отдать предпочтение здоровому образу жизни, ежегодно проходить ПАП-тест и позднее, после 30 лет, добавить тест на ВПЧ.

Записаться на прием

Дисплазия шейки матки — лечение всех стадий, диагностика, профилактика. — Клиника «Доктор рядом»

Если у вас совпадает больше 80% перечисленных симптомов, то настоятельно рекомендуем вам обратиться к врачу за консультацией.

Дисплазия шейки матки – довольно распространенное заболевание в гинекологии, во время которого клетки слизистой оболочки маточной шейки меняют свою структуру, утолщаются, разрастаются, происходит созревание и отторжение эпителия. Появление нетипичных клеток происходит в поверхностных и глубоких эпителиальных слоях шейки матки, в отличие от эрозии шейки матки. Данный патологический процесс относится к предраковым состояниям, развитие дисплазии при отсутствии должного лечения с большой долей вероятности приведет к раку. Но если диагностировать и осуществить лечение дисплазии шейки матки на ранней стадии, онкологического риска можно избежать.

Причины возникновения дисплазии шейки матки

Данным заболеванием чаще всего страдают женщины, находящиеся в детородном возрасте – от 25 до 35 лет. К основным факторам, провоцирующим развитие заболевания, относятся:

• вирус папилломы человека – онкогенные типы ВПЧ-16 и ВПЧ-18 в 95-98% случаев провоцируют развитие патологического процесса. Вследствие активности вируса осуществляется пролиферация клеток базального и парабазального слоев, клетки, затронутые вирусом, разрастаются и оказываются в верхних слоях эпителия, где происходит размножение вирусных клеток.

• иммунодефицитные состояния, возникающие вследствие влияния на иммунную реактивность различных хронических заболеваний, медикаментозных средств, стрессовых ситуаций, несбалансированного питания;

• активное и пассивное курение – риск появления дисплазии шейки матки возрастает в четыре раза;

• вагиниты, вагинозы, кольпиты, эктопия и эрозия маточной шейки, лейкоплакия вульвы;

• раннее начало половой жизни и роды – в возрасте до 16 лет;

• беспорядочная половая жизнь, отказ от использования средств контрацепции, особенно презервативов;

• большое количество абортов;

• нарушение гормонального фона вследствие возникновения беременности, менопаузы, применения оральных контрацептивов и гормональных медикаментозных средств;

• возникновение травматических повреждений шейки матки в процессе родовой деятельности и иных случаях;

• дефицит ряда витаминов – А, С, β-каротина.  

Симптомы

Как правило, дисплазия шейки матки не проявляется самостоятельными клиническими признаками. Примерно у 10% пациенток наблюдается скрытое течение болезни. Но при тяжелых стадиях заболевания возможно возникновение периодических болевых ощущений внизу живота. Чаще всего происходит присоединение микробных. В этом случае проявляется симптоматика кольпита либо цервицита – появление зуда, жжения, выделений из половых органов нехарактерного цвета, запаха, консистенции. После интимной близости, применения тампонов выделения могут быть кровянистыми. Обычно, дисплазия шейки матки сопутствует таким болезням, как хламидиоз, гонорея, образование остроконечных кондилом во влагалище, на вульве, коже ануса.

Развитие болезни может протекать длительное время и регрессировать самостоятельно после того, как было осуществлено лечение воспалительных заболеваний. Но в большинстве случаев происходит активное развитие дисплазии.  

Способы диагностирования

При отсутствии ярко выраженных клинических признаков диагностика дисплазии шейки матки осуществляется с применением лабораторных, клинических и инструментальных методик, к которым относятся:

• проведение осмотра шейки матки посредством влагалищных зеркал. Таким образом возможно заметить клинические проявления дисплазии – изменение цвета слизистой, наличие блеска в области наружного зева, пятен, разрастания эпителия шейки;

• проведение простой и расширенной кольпоскопии – осмотра маточной шейки с помощью кольпоскопа. Данное оптическое устройство способно увеличивать изображение более чем в десять раз. В то же время проводятся диагностические пробы – шейка матки покрывается раствором уксусной кислоты и Люголя;

• проведение гистологического исследования образцов ткани. При обнаружении в процессе кольпоскопии участков эпителия, которые вызывают опасения и свидетельствуют о развитии дисплазии шейки матки, осуществляется биопсия, и полученный биоптат направляется на гистологическое исследование, которое является наиболее информативной диагностической методикой и дает 

• осуществление цитологического исследования мазка Папаниколау (ПАП-тест) – под микроскопом исследуется количество, размер, форма, расположение атипичных клеток, которые были получены при взятии мазка с различных участков поверхности шейки. Также ПАП-тест позволяет заметить клетки, свидетельствующие о наличии вируса папилломы человека, которые имеют сморщенные ядра и ободок;

• применение иммунологических методов ПЦР, которые позволяют выявить наличие вируса папилломы человека, определить вирусную нагрузку и штаммы. От того, присутствуют ли онкогенные типы ВПЧ, зависят методы, направленные на лечение дисплазии шейки матки.

Виды и степени дисплазии шейки матки

Вид определяется, исходя из результатов гистологического исследования. ПАП-мазок способствует выявлению плоскоклеточного интраэпителиального поражения. Различается несколько стадий патологического процесса:

• низкая степень изменений;

• высокая степень изменений;

• вероятность наличия онкологического процесса;

• присутствие атипичных железистых клеток;

• присутствие атипичных клеток плоского эпителия.

При проведении гистологического исследования согласно классификации ВОЗ выявляется три степени дисплазии шейки матки, разделяющиеся по тяжести поражения:

• 1 степень CIN1 (легкая), характеризующаяся нормальным расположением поверхностного и промежуточного слоев плоского эпителия, изменения проникают на глубину до одной трети эпителия, в анализах выявляются дискератоз и койлоцитоз;

• 2 степень CIN2 (умеренная), при которой поражение затрагивает от одной трети до двух третей толщины слоев плоского эпителия, выявляются прогрессирующие морфологические клеточные изменения;

• 3 степень CIN3 (тяжелая), при крайней степени поражения именуемая неинвазивным раком – максимально глубокое распространение патологического процесса, поражение затрагивает от двух третей слизистой оболочки шейки матки, выявляются значительные структурные изменения, патологический клеточный митоз, гиперхромные ядра большого размера в клетках, измененные клетки обнаруживаются только в слизистой оболочке, распространение на близлежащие ткани, мышцы и сосуды не прослеживается.  

Лечение дисплазии шейки матки

При выборе методов лечения в обязательном порядке должен учитываться ряд факторов – возраст пациентки, степень развития дисплазии, размеры участка с патологическими изменениями, наличие сопутствующих заболеваний, желание женщины выносить и родить ребенка в будущем.

Лечение дисплазии 1 и 2 степени курирует врач-гинеколог. Лечением тяжелой формы занимается гинеколог-онколог с применением оперативных методов терапии. Если пациентка находится в возрасте менее двадцати лет, в организме отсутствует вирус папилломы человека, дисплазия не распространяется на цервикальный канал, эпителий шейки матки поражен по точечному типу, возможна выжидательная тактика. В этом случае лечение дисплазии шейки матки 1 степени не осуществляется, врач наблюдает за состоянием пациентки и степенью прогрессирования заболевания.

На сегодняшний день для лечения дисплазии применяются медикаментозный и хирургический методы терапии.

Медикаментозное лечение дисплазии шейки матки

Лечение умеренной стадии может осуществляться с помощью лекарств. Обычно применяются иммуномодуляторы, интерфероны и индукторы интерферонов, антибиотические средства – такие как Азитромицин в таблетках, Доксициклин в капсулах, противовоспалительные препараты, свечи, способствующие восстановлению эпителиальной структуры шейки матки и влагалищной микрофлоры, различные комплексные витамины.

Хирургическое лечение дисплазии шейки матки

Решение об оперативном вмешательстве применяется после того, как два раза был получен положительный результат анализа на дисплазию. Перед началом хирургического лечения проводится противовоспалительная терапия для осуществления санации очага поражения. После ее окончания возможно уменьшение либо полное исчезновение измененного участка. Обычно операция назначается на первую фазу менструального цикла – с шестого по десятый дни, если в матке и влагалище не обнаруживается наличие воспалительного процесса и отсутствует беременность. Для хирургического лечения дисплазии шейки матки применяются:

1. лазерная хирургия (вапоризация, прижигание, конизация посредством лазерного луча) – в процессе оперативного вмешательства осуществляется воздействие лазерного луча низкой интенсивности на очаги дисплазии, в результате чего происходит их нагревание и разрушение с последующим образованием некроза;

2. криохирургия (холодовая деструкция, криодеструкция, криоконизация) – очаг ликвидируется посредством локального замораживания пораженных тканей с помощью жидкого азота, закиси азота, двуокиси углерода;

3. петлевая эксцизия шейки матки – процесс иссечения измененной ткани шейки матки нагретой тонкой петлей из нержавеющей стали либо вольфрама разнообразной формы (квадратной, полукруглой, треугольной – конизация или конусовидная эксцизия). Данный метод применяется с использованием электрохирургических устройств, которые генерируют постоянное низкое на­пряжение, передающееся на проволочную петлю, предназначенную для иссечения измененной ткани;

4. радиоволновая хирургия – быстрый и безболезненный способ оперативного вмешательства, при котором происходит стимуляция внутренней энергии атипичных клеток посредством радиоволн, в результате чего они разрушаются;

5. удаление шейки – данная методика применяется, если нет возможности осуществления прочих способов лечения либо они оказались неэффективны.   

Профилактика дисплазии шейки матки

Через три-четыре месяца после проведенного лечения осуществляется первый контроль – у пациентки берут ПАП-мазок, впоследствии эта процедура будет повторяться ежеквартально в течение года. В целях профилактики дисплазии шейки матки и возникновения рецидивов заболевания рекомендуется:

• использовать барьерные методы контрацепции, особенно при отсутствии постоянного полового партнера;

• свести к минимуму или полностью отказаться от курения;

• своевременно проводить санацию всех инфекционных очагов;

• уделять внимание питанию – оно должно быть сбалансированным, с наличием необходимых витаминов и микроэлементов, особенно желательно присутствие в рационе селена и витаминов групп А и В;

• регулярное (не реже одного-двух раз в год) прохождение профилактических осмотров у гинеколога с взятием и цитологическим исследованием соскобов/мазков с шейки матки.

Методы диагностики и лечения дисплазии шейки матки в Северо-Западном Центре лазерной медицины

Часто женщина впервые узнает о том, что у нее имеется дисплазия шейки матки, обратившись к гинекологу с симптомами, характерными для других заболеваний. Такая патология – не приговор, но она требует немедленного реагирования. Это состояние считается промежуточным между здоровыми тканями и раком, поэтому при запущенной дисплазии шейки матки прогноз может быть достаточно серьезным.

Подробнее о дисплазии

В большинстве случаев данное заболевание находят у женщин после 35 лет. Однако в последнее время мы все чаще диагностируем дисплазию и у более молодых пациенток. В профессиональных кругах эта патология носит другое название – «цервикальная интраэпителиальная неоплазия», или CIN (ЦИН). Термин означает то, что в шеечном эпителии появились участки с так называемыми атипичными клетками.

Чаще всего такие изменения обнаруживаются в наиболее уязвимой зоне перехода между двумя видами эпителия – плоским, покрывающим наружную часть шейки, и однослойным цилиндрическим, который выстилает ее канал. Но вообще эта патология может затронуть и другие участки шеечного эпителия.

Виды дисплазии

Различают следующие разновидности дисплазии шейки матки:

• • Слабовыраженная – CIN I. Зона поражения на этой стадии охватывает не более одной трети глубины эпителия.
  • Умеренная – CIN II. Патологические изменения распространяются на две трети толщины шеечного эпителия.
  • Тяжелая – CIN III. Наиболее выраженная степень с обширными глубокими участками поражений эпителиального пласта, при котором исчезает разделение по слоям.

При наличии признаков III стадии CIN иногда сложно установить: речь идет еще о дисплазии или это уже рак. Точный диагноз в этой ситуации можно поставить лишь на основе гистологического исследования.

Причины появления дисплазии

В норме шейка матки покрыта снаружи многослойным эпителием, который служит защитой от патогенных микроорганизмов. Но под действием различных факторов эта защита может ослабевать, и тогда болезнетворные бактерии и вирусы, в первую очередь ВПЧ (вирус папилломы человека), проникают в глубоко расположенные слои эпителия, встраиваются в ДНК клеток, после чего начинают там активно размножаться. Таким образом появляются так называемые атипичные клетки и развивается дисплазия шейки матки, симптомы которой обнаруживают себя не сразу. Иногда заболевание длительное время протекает незаметно для женщины.

К основным предрасполагающим факторам развития диспластических изменений относят:

• Ранее (до наступления 16 лет) начало половой жизни.
• Интенсивные сексуальные контакты с большим количеством партнеров.
• Травматические повреждения шейки в процессе родов или многочисленных абортов.
• Слишком ранние роды.

Таким образом, в качестве наиболее частой причины дисплазии шейки матки следует назвать внедрение в эпителиальные ткани некоторых штаммов вируса папилломы человека. На фоне вышеуказанных факторов они легко проникают в организм женщины, меняя внутреннюю структуру клеток шеечного эпителия.

Симптомы заболевания

Дисплазия не имеет характерных клинических проявлений. Иногда ее обнаруживают случайно во время профилактического осмотра. В абсолютном большинстве случаев эта патология сопровождается воспалительными заболеваниями (кольпитом, цервицитом), для которых типичны такие симптомы, как:

• Дискомфортные ощущения, возникающие в процессе полового акта.
• Изменение характера и количества влагалищных выделений (появление примеси гноя, слизи, крови).
• Зуд и жжение в зоне половых органов.
• Периодические тянущие боли внизу живота.

Наличие подобных симптомов еще не говорит о наличии дисплазии. Но и их отсутствие не может гарантировать то, что этого заболевания у вас нет. Единственная возможность узнать, здорова ли ваша половая система, – это посетить гинеколога.

Методы диагностики

Врач может заподозрить наличие дисплазии уже во время осмотра пациентки с применением специального влагалищного зеркала. Настораживающие признаки – изменение окраски слизистой шейки, наличие пятен, разрастание эпителия. Заметив хотя бы один из них, гинеколог направляет пациентку на специальные диагностические исследования:

• Кольпоскопию.
• ПЦР-анализ – для выявления наличия в крови ВПЧ и других видов инфекций.
• Цитологическое исследование («Пап»-мазок).
• Гистологическое исследование (биопсия).

После получения результатов всех исследований для выбора дальнейшей тактики может понадобиться дополнительная консультация иммунолога и гинеколога-эндокринолога.

Лечение дисплазии

Лечение зависит от особенностей обнаруженной дисплазии шейки матки: степени заболевания, сопутствующих симптомов, результатов исследований. Выбирая тактику, врач также руководствуется такими факторами, как:

• Локализация поражения.
• Возраст пациентки.
• Наличие инфекций.
• Состояние иммунитета.

При начальной степени дисплазии шейки матки и молодом возрасте пациентки, желающей сохранить репродуктивную способность, может быть выбрана выжидательная тактика. Однако и в этом случае следует постоянно посещать кабинет врача, проходить назначенные им исследования.

При обнаружении ВПЧ в первую очередь проводится противовирусное лечение. Иногда после прохождения курса терапии дисплазия регрессирует в более легкую степень или даже излечивается.

Если болезнь переходит во вторую-третью стадию, врач принимает решение о применении хирургического лечения. Оно может выполняться методом:

• Криотерапии.
• Диатермокоагуляции.
• Лазерной вапоризации.
• Радиоволновой терапии.

Мы успешно применяем два последних метода лечения, которые оказывают наиболее щадящее воздействие на ткани шейки. После лазерной и радиоволновой коагуляции почти не остается рубцов, а послеоперационный период проходит легче.

Может ли быть эффективным народное лечение дисплазии шейки матки? Как самостоятельный способ – нет. Не стоит экспериментировать со своим здоровьем, разумнее лечиться под контролем специалиста.

Перспективы лечения

При отсутствии специального лечения дисплазии шейки матки III степени прогноз неблагоприятен почти в каждом втором случае. Риск перерождения в инвазивный (приникающий в другие органы) рак составляет 30-50 %. Поэтому так важно помнить о необходимости профилактических посещений врача, а в случае обнаружения заболеваний шейки матки выполнять все рекомендации и назначения.

Не стоит бояться обследования и лечения – стоит бояться болеть и не знать о своем заболевании. Если вы будете регулярно показываться гинекологу с профилактическими целями, то не пропустите и не запустите болезнь. А значит, лечение пройдет быстрее и легче, а шансы на выздоровление будут максимально высоки. При раннем диагностировании, соответствующем лечении и последующем контроле выздоровление наступает в 90-100 % случаев.

Профилактика

Развитие дисплазии, возникшей на фоне ВПЧ-инфекции, усугубляется такими факторами, как:

• Хронические воспаления репродуктивных органов.
• Неконтролируемый прием средств гормональной контрацепции.
• Длительно протекающие заболевания неинфекционного генеза.
• Нарушения менструального цикла.
• Нарушение диеты.
• Стрессы.
• Курение.

Для профилактики дисплазии следует отказаться от незащищенных половых актов с малознакомыми партнерами, вовремя проводить лечение инфекционных заболеваний, регулярно проверяться на наличие ВПЧ в организме и при его обнаружении пройти лечение у специалиста. Приглашаем вас для осмотра и консультации в наш Центр. Наблюдение у квалифицированного врача – лучший способ профилактики заболеваний репродуктивных органов.

Лечение дисплазии в Санкт-Петербурге

Не стоит пугаться диагноза «дисплазия», поскольку эту патологию успешно лечат. В Северо-Западном центре лазерной медицины лечением различных заболеваний шейки матки занимаются опытные специалисты. За годы работы Центра наши врачи помогли сотням пациенток справиться с болезнью.

Для перехода дисплазии в онкологическое заболевание необходимо время. Если после постановки диагноза проводится адекватное лечение, женщина регулярно посещает гинеколога и выполняет его назначения, это может спасти ей жизнь.

Будьте внимательны к собственному здоровью – доверьте его контроль нашим докторам. Помните, что вовремя обнаруженное заболевание вылечить гораздо легче.

Дисплазия шейки матки 1 степени

Термин «дисплазия» объединяет целую группу патологических процессов, которые протекают в эпителиальном слое шейки матки. Клетки слизистой при этом состоянии теряют способность к созреванию и дифференцировке (специализации) и приобретают признаки атипии. При дисплазии шейки матки 1 степени лечение может привести к регрессу этой патологии. На последующих стадиях заболевание переходит в группу предраковых состояний.

Особенности и симптомы патологии

Дисплазия 1 (легкой) степени характеризуется малым количеством атипичных клеток, которые занимают лишь треть эпителиального пласта, и может пройти само по себе, даже если ее не лечить. Базальный (нижний) слой эпителия на начальной стадии патологии не изменен, но анализы чаще всего показывают наличие в крови папилломавируса, который может проявлять онкогенную активность.

Как правило, пациентки не предъявляют жалоб, которые бы указали на возможную дисплазию шейки матки в первой стадии развития. Но женщина может обратиться к врачу с симптомами сопутствующего этому состоянию воспалительного процесса, такими как:

• выделения из влагалища патологического характера;
• жжение, зуд в области половых органов;
• кровотечения после сексуального контакта.

Иногда пациентку приводят к гинекологу боли, которые она испытывает во время месячных, и попутно с другими проблемами может выявиться легкая дисплазия шейки матки (1 степени).

Диагностика заболевания

Во время гинекологического осмотра обнаружить это заболевание на ранней стадии невозможно, так как внешних признаков оно не имеет. Но врач может отметить настораживающие изменения цвета и структуры слизистой оболочки шейки.

Чаще всего эта патология обнаруживается при комплексном гинекологическом обследовании, после получения данных лабораторной и инструментальной диагностики. К таким исследованиям относятся:

• расширенная кольпоскопия. Изображение шейки увеличивается в 10-15 раз, для оценки состояния эпителия проводятся специальные пробы;
• ПАП-тест. Производится забор материала для обнаружения клеточной атипии;
• ПЦР-анализ. Выявляется наличие инфекции, в частности вируса папилломы человека (ВПЧ).

Проведение этих исследований дает возможность обнаружить дисплазию и сопутствующие ей инфекции на самой ранней стадии.

Лечение дисплазии шейки матки 1 степени

При обнаружении у молодой здоровой женщины дисплазии 1 степени лечение, как правило, не требуется, так как в этом случае патология может иметь хороший прогноз. Но пациентке рекомендуется каждые три-шесть месяцев проходить гинекологические осмотры, кольпоскопию и цитологическое исследование.

При выявлении ВПЧ назначается противовирусная и иммуномодулирующая терапия. Если обнаруживаются фоновые заболевания, от них также необходимо пролечиться. При переходе дисплазии во вторую стадию патологический очаг прижигают.

Преимущества лечения в клинике Елены Малышевой

В нашем медицинском центре созданы все условия для точной диагностики и лечения заболеваний шейки матки, включая дисплазию. Основные преимущества клиники:

• высокий профессионализм докторов;
• применение самых современных методов распознавания и лечения дисплазии;
• теплое отношение к пациентам.

Записывайтесь на прием к гинекологу клиники на сайте или по телефону (3412) 52-50-50. При заказе обратного звонка мы как можно быстрее свяжемся с вами сами.

Забота о себе сейчас – залог вашего здоровья в будущем!

причины, симптомы, диагностика и лечение тяжелой дисплазии

check_circle Статья проверена 14 мая 2020 (обновлена)

0 мин на чтение

Автор статьи Ншанян Сона Юрьевна

Репродуктолог, к. м.н. Стаж работы более 22 года.

Лечением данного заболевания занимается акушер-гинеколог.

Важно! Данная статья размещена исключительно в познавательных целях, информацию нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к врачу.

Краткое содержание статьи

МКБ-10: N87 — Дисплазия шейки матки.

Дисплазия (неупорядоченный рост) – неправильное формирование и разрастание клеток эпителиальной ткани, при котором эпителий теряет свои функциональные характеристики. Дисплазия шейки матки 3 степени считается предраковым состоянием или неинвазивным раком, отличающимся от инвазивного отсутствием метастазов. Если на третьей стадии заболевания вовремя не будет проведено грамотное лечение, то процесс приобретет злокачественность и перейдет в раковую опухоль.

На сегодняшний день медицина располагает достаточными возможностями, чтобы помочь пациентке избежать развития злокачественного новообразования. Но для этого нужно обращаться к врачу и выполнять его рекомендации в точности. Даже при третьей степени диспластического процесса возможен регресс, стабилизация состояния и предотвращение онкозаболевания.

Содержание

1. Механизм развития
2. Виды
3. Причины
4. Симптомы
5. Диагностика
6. Лечение тяжелой дисплазии
7. Беременность при тяжелой дисплазии
8. Прогноз и профилактика

Что такое аномальные клетки шейки матки? | Рак шейки матки

Отклонение от нормы результатов скрининга шейки матки означает, что у вас есть изменения в клетках, покрывающих шейку матки (шейку матки). Эти изменения не являются раком. Клетки часто приходят в норму сами по себе. Но у некоторых женщин, если их не лечить, эти изменения могут в будущем перерасти в рак.

В результате проверки вы можете указать:

• низкая степень (пограничные или легкие изменения клеток)
• высокая степень (тяжелые или умеренные изменения клеток)

После ненормального результата скринингового теста

Если ваши результаты покажут, что у вас ВПЧ, будет проведено цитологическое исследование, чтобы рассмотреть клетки под микроскопом более подробно.Если результаты ненормальные, вас направят в клинику кольпоскопии для более тщательного осмотра шейки матки. Во время этого обследования ваш врач или медсестра-специалист (кольпоскопист) может взять образцы (биопсию) из любых аномальных участков.

Кольпоскопист может предложить вам лечение одновременно с кольпоскопией. Или вы можете вернуться на лечение, как только они получат результаты биопсии.

Если вы дали положительный результат на ВПЧ, но результаты цитологического исследования были нормальными, то через несколько лет вас снова пригласят на мазок.Если через несколько лет у вас все еще будет положительный результат на ВПЧ, вас могут направить на кольпоскопию.

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN)

Результаты вашей биопсии могут показать цервикальную интраэпителиальную неоплазию (CIN). Это не рак. Есть изменения в клетках, покрывающих шейку матки снаружи (плоскоклеточные клетки).

Существует 3 степени CIN, и они связаны с тем, насколько глубоко аномальные клетки проникли в кожу, покрывающую шейку матки.

• CIN 1 — до одной трети толщины слизистой оболочки шейки матки содержит аномальные клетки
• CIN 2 — от одной трети до двух третей кожи, покрывающей шейку матки, содержит аномальные клетки
• CIN 3 — аномальные клетки на всей толщине слизистой оболочки шейки матки

Как клеточная аномалия (легкая, умеренная или тяжелая), так и уровень CIN принимаются во внимание при принятии решения о том, какое лечение подойдет вам лучше всего. Лечение направлено на удаление или разрушение аномальных клеток шейки матки.

CIN 1 обычно не требует лечения, так как изменения клеток часто возвращаются в норму со временем.

Цервикальная железистая интраэпителиальная неоплазия (CGIN)

Результаты биопсии могут показать CGIN. Это означает, что есть изменения в железистых клетках, выстилающих внутреннюю часть шейки матки. Без лечения эти клетки могут развиться в тип рака шейки матки, называемый аденокарциномой.

CGIN встречается реже, чем CIN, но обрабатывается аналогичным образом.

Результаты скрининговых тестов на аномальный рак шейки матки

Анус: Отверстие пищеварительного тракта, через которое испражнения покидают тело.

Биопсия: Небольшая хирургическая процедура по удалению небольшого кусочка ткани. Эта ткань исследуется под микроскопом в лаборатории.

Ячейки: Наименьшая единица конструкции в теле. Клетки — это строительные блоки для всех частей тела.

Цервикальная биопсия: Небольшая хирургическая процедура по удалению небольшого кусочка ткани шейки матки.Эта ткань исследуется под микроскопом в лаборатории.

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN): Аномальные изменения в клетках шейки матки, вызванные инфицированием вирусом папилломы человека (ВПЧ). CIN оценивается как 1 (низкий балл), 2 (средний балл) или 3 (высокий балл).

Шейка матки: Нижний узкий конец матки в верхней части влагалища.

Кольпоскопия: Осмотр шейки матки, вульвы или влагалища под увеличением с помощью инструмента, называемого кольпоскопом.

Конизация: Процедура, при которой из шейки матки удаляется конусообразный клин ткани.

Криотерапия: Метод замораживания, используемый для разрушения пораженных тканей.

Вирус папилломы человека (ВПЧ): Название группы родственных вирусов, некоторые из которых вызывают остроконечные кондиломы, а некоторые связаны с раком шейки матки, вульвы, влагалища, полового члена, ануса, рта и горла.

Процедура электрохирургического удаления петли (LEEP): Процедура, при которой из шейки матки удаляются патологические ткани с помощью тонкой проволочной петли и электрической энергии.

Врач акушер-гинеколог (акушер-гинеколог): Врач со специальной подготовкой и образованием в области женского здоровья.

Пап-тест: Тест, при котором клетки шейки матки (или влагалища) берутся для выявления признаков рака.

Пенис: Мужской половой орган.

Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение (SIL): Термин, используемый для описания аномальных клеток шейки матки, обнаруженных с помощью мазка Папаниколау.

Матка: Мышечный орган женского таза.Во время беременности этот орган удерживает и питает плод. Также называется маткой.

Вагина: Трубчатая структура, окруженная мускулами. Влагалище выходит из матки наружу тела.

Вульва: Наружная область женских половых органов.

Стадии и степени злокачественности рака шейки матки

Принятие обоснованного решения о лечении начинается со знания стадии или прогрессирования заболевания. Стадия рака шейки матки — один из наиболее важных факторов при выборе вариантов лечения.

В Центрах лечения рака Америки® (CTCA) наши врачи используют различные диагностические тесты для оценки рака шейки матки и разработки индивидуального плана лечения. Если вам недавно поставили диагноз, мы рассмотрим вашу патологию, чтобы убедиться, что вы получили правильный диагноз и информацию о стадии. Если у вас будет рецидив, мы проведем комплексное обследование и определим подход к лечению, который соответствует вашим потребностям.

Диагностические тесты для определения стадии рака

Для определения стадии врачи могут использовать следующие тесты или комбинацию этих процедур:

• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) сканирование
• Магнитно-резонансная томография (МРТ)
• Компьютерная томография (КТ)
• Ультразвуковое исследование
• Рентген грудной клетки

Вашей группе медицинского обслуживания также может потребоваться выполнить процедуру для сбора дополнительной информации о раке. Они могут включать:

• Биопсия исходной опухоли
• Биопсия лимфатического узла
• Цистоскопия
• Лапароскопия
• Хирургическая стадия до лечения

Система FIGO для постановки

Рак шейки матки определяется с использованием системы Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO). В четырех основных стадиях есть подэтапы, объясняющие различные особенности рака шейки матки.

Три основных фактора используются для определения стадии рака шейки матки:

• Как далеко распространился рак в шейке матки
• Если он распространился на близлежащие области или лимфатические узлы
• Если он достиг лимфатических узлов или других органов

Стадии рака шейки матки

Стадия 1 : Рак ограничен шейкой матки и не распространяется дальше. Этот этап далее разделен на подкатегории.

• Стадия 1А: Рак еще настолько мал, что его можно увидеть только в микроскоп.
  • Стадия 1A1: Есть небольшое количество рака. Опухоль прорастает в ткань шейки матки на 3 мм или меньше.
  • Стадия 1A2: опухоль выросла на 3-5 мм в ткань шейки матки.
• Стадия 1B: хотя опухоль больше, чем опухоль стадии 1A, опухоль остается в ткани шейки матки.
  • Стадия 1B1: Опухоль размером 2 см или менее и прорастает на 5 мм или более в ткань шейки матки.
  • Стадия 1B2: опухоль размером от 2 до 4 см. Стадия 1B3: опухоль не менее 4 см.

Стадия 2 : Рак распространился на верхнюю часть влагалища или ткани, окружающие матку, но не распространился на лимфатические узлы или отдаленные участки.

• Стадия 2А: рак распространился на верхнюю часть влагалища, но не достиг ткани, окружающей матку.
  • Стадия 2A1: Размер опухоли 4 см или меньше.
  • Стадия 2A2: Размер опухоли составляет 4 см или больше.
• Стадия 2B: рак распространился на ткани, окружающие матку.

Стадия 3 : Рак достиг нижней части влагалища и / или мышц, окружающих область таза (стенки таза). Опухоль может быть достаточно большой, чтобы вызвать проблемы с почками из-за блокировки трубок, по которым моча транспортируется от почек к мочевому пузырю (мочеточникам).Возможно, он достиг близлежащих лимфатических узлов.

• Стадия 3A: Рак вошел в нижнюю часть влагалища, но не достиг стенок таза.
• Стадия 3B: рак достиг стенок таза и / или вызывает проблемы с почками, блокируя один или оба мочеточника.
• Стадия 3C: рак перерос в лимфатические узлы.
  • Стадия 3C1: рак перерос в лимфатические узлы в тазу.
  • Стадия 3C2: рак достиг лимфатических узлов вокруг аорты.

Стадия 4 : Рак распространился на мочевой пузырь, прямую кишку или за пределы области таза в отдаленные части тела.

• Стадия 4A: Рак распространился на близлежащие органы, такие как мочевой пузырь или прямая кишка, или распространяется за пределы области таза.
• Стадия 4B: рак распространился на такие органы, как печень, легкие, кости или отдаленные лимфатические узлы.

Рецидивирующий рак шейки матки

Рецидив рака шейки матки возникает, когда рак обнаруживается через месяцы или годы после завершения начального режима лечения рака, который мог включать хирургическое вмешательство, лучевую терапию и / или химиотерапию.Это может быть местный рецидив, локализующийся в шейном отделе. Рецидив метастазов возникает, когда рак распространился на другие органы, такие как почки, мочевой пузырь или лимфатические узлы. Это повторение происходит, когда клетки рака шейки матки отделяются от исходной опухоли и перемещаются в другие части тела через лимфатическую или кровеносную систему. Затем клетки снова присоединяются в новом месте. Когда заболевание появляется в другой части тела, это может быть названо региональным или отдаленным рецидивом. Симптомы рецидивирующего рака шейки матки варьируются от пациента к пациенту.

Признаки и симптомы местного рецидива рака шейки матки могут включать:

• Кровотечение между менструациями, после полового акта или после менопаузы
• Периоды более тяжелые и длятся дольше, чем обычно
• Необычные выделения из влагалища, водянистые, розовые или с неприятным запахом
• Тазовая боль или боль во время полового акта
• Утечка мочи из влагалища

Признаки и симптомы отдаленного рецидива рака шейки матки могут включать:

• Похудание
• Усталость
• Боль в спине
• Боль в ноге или отек
• Сохраняющаяся боль в костях

Последующие встречи с вашей командой по лечению рака могут помочь в раннем обнаружении рецидива рака шейки матки.Ваш врач может спросить вас о симптомах или проблемах, которые могут у вас возникнуть. Врач может провести обследование органов малого таза и сдать мазок Папаниколау. Также могут быть рекомендованы дополнительные лабораторные и / или визуализирующие тесты.

Существует ряд вариантов лечения рецидивирующего рака, особенно если он обнаружен на ранней стадии. Приблизительно у 35 процентов пациентов с инвазивным раком шейки матки после лечения развивается стойкое или рецидивирующее заболевание. Частота рецидивов рака шейки матки ниже у пациентов с ранней стадией заболевания.Большинство рецидивов рака происходит в течение двух лет после лечения.

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия — StatPearls

Непрерывное образование

Заболеваемость и смертность от рака шейки матки снизились, главным образом, благодаря программам скрининга с использованием мазка Папаниколау. По мере появления большего количества данных об исходах были разработаны рекомендации по скринингу и лечению цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN). Выявление заболевания в предраковом состоянии, тщательный мониторинг и лечение имеют первостепенное значение в профилактике рака шейки матки. Процесс скрининга на рак шейки матки включает цитологию мазка Папаниколау шейки матки вместе с тестированием на вирус папилломы человека (ВПЧ) при определенных обстоятельствах. В этом упражнении рассматривается оценка, лечение и осложнения цервикальной интраэпителиальной неоплазии и подчеркивается важность межпрофессионального командного подхода к ее лечению.

Цели:

• Описать эпидемиологические тенденции в отношении интраэпителиальной неоплазии шейки матки.

• Просмотрите наиболее распространенные симптомы, связанные с цервикальной интраэпителиальной неоплазией.

• Обобщите варианты лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии.

• Объясните важность стратегий межпрофессиональной команды для улучшения координации оказания помощи и коммуникации, чтобы помочь в быстрой диагностике цервикальной интраэпителиальной неоплазии и улучшить результаты у пациентов, у которых диагностировано это состояние.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Заболеваемость и смертность от рака шейки матки снизились, прежде всего, благодаря программам скрининга с использованием мазка Папаниколау.По мере появления большего количества данных об исходах были разработаны рекомендации по скринингу и лечению цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN). Выявление заболевания в предраковом состоянии, тщательный мониторинг и лечение имеют первостепенное значение в профилактике рака шейки матки. Процесс скрининга на рак шейки матки включает цитологию мазка Папаниколау шейки матки, а также при определенных обстоятельствах тестирование на вирус папилломы человека (ВПЧ) [1].

Этиология

Инфекция шейки матки вирусом папилломы человека (ВПЧ) — это заболевание, передающееся половым путем, и значительный фактор риска развития интраэпителиальной неоплазии шейки матки.Однако только у относительно небольшого процента женщин с инфекцией разовьется тяжелая ЦИН или инвазивный рак шейки матки. Несколько факторов определяют, будет ли инфекция прогрессировать до CIN или карциномы, главным из которых является генотип ВПЧ, вызывающий инфекцию. Хотя существует приблизительно 100 подтипов ВПЧ, небольшая подгруппа имеет известную связь с дисплазией шейки матки и карциномой. Подтипы ВПЧ считаются онкогенными или неонкогенными. Персистенция вируса в тканях — еще один важный фактор в развитии CIN и, в конечном итоге, карциномы.[1] [2] [3] [4]

ВПЧ 16 является наиболее канцерогенным и составляет от 55 до 60% случаев рака шейки матки во всем мире. ВПЧ 18 занимает второе место по канцерогенности и составляет от 10 до 15% случаев рака шейки матки. Факторы риска, такие как курение, состояние с ослабленным иммунитетом или ВИЧ-инфекция, вероятно, приводят к сохранению инфекции ВПЧ и повышенному риску развития ЦИН. [5] [6] [7]

Несмотря на то, что терминология меняется, цитологические отклонения в мазке Папаниколау обычно описываются как «плоскоклеточные интраэпителиальные поражения» и далее классифицируются как «низкосортные» или «тяжелые».»

Эпидемиология

Инфекция ВПЧ встречается у сексуально активных женщин любого возраста, но чаще встречается у женщин-подростков и женщин в возрасте до 30 лет. Самая высокая заболеваемость наблюдается у женщин в возрасте от 20 до 24 лет. вылечить инфекцию до неопределяемого уровня в среднем за 8 месяцев; это является основанием для увеличения начала скрининга мазка Папаниколау до 21 года.

Женщины старше 30 лет с обнаруженным ВПЧ с большей вероятностью будут иметь хроническую инфекцию и требуют более агрессивных действий. наблюдение для исключения интраэпителиальной неоплазии шейки матки.[1]

Патофизиология

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия возникает в результате инфекции ВПЧ в клетках шейки матки. Эти изменения, особенно у молодых женщин, обычно возвращаются к нормальным клеткам из-за неповрежденного иммунного ответа и быстрого обмена клеток в шейке матки. Около 60% CIN-1 вернется в норму через 1 год. Женщины с CIN-2 и CIN-3 подвержены высокому риску развития инвазивного рака, хотя среднее время прогрессирования все еще составляет несколько лет. Следовательно, женщины с CIN-2/3 должны получать лечение.Исключения из этой рекомендации составляют женщины в возрасте от 20 до 24 лет и беременные. Поскольку значительный процент плоских интраэпителиальных поражений низкой степени злокачественности (LGSIL) в мазке Папаниколау будет иметь CIN-2 или 3, имеет смысл, что эти мазки Папаниколау все еще требуют кольпоскопии и биопсии в большинстве случаев. То же самое относится к пожилым женщинам с атипичными плоскоклеточными клетками неопределенного значения (ASCUS) Пап-мазок, у которых также есть ВПЧ высокого риска. Цитология — это скрининговый тест, но гистологические характеристики биопсии ткани позволяют поставить диагноз.[1] [8]

Гистопатология

Классическим микроскопическим описанием ВПЧ-инфекции эпителиальных клеток шейки матки является «койлоцитоз». Этот термин относится к появлению перинуклеарного «ореола» внутри клетки вместе с увеличенными и нерегулярными ядрами, которые демонстрируют признаки митоза. Доля эпителия шейки матки с диспластическими клетками определяет степень дисплазии. CIN-1 (низкий уровень) затрагивает нижнюю 1/3 или менее эпителия, тогда как более значительный CIN-2 и CIN-3 (высокий уровень) прогрессируют, охватывая всю толщину эпителия. Дисплазия переходит в рак, когда она проникает в базальную мембрану.

История и физические данные

В большинстве случаев диспластические поражения шейки матки не видны невооруженным глазом, и именно мазок Папаниколау выявляет аномалии, требующие дальнейшего обследования. Некоторые поражения выглядят как экзофитные или похожие на бляшки наросты на шейке матки. ВПЧ может вызывать аногенитальные бородавки и, таким образом, побуждать к дальнейшему исследованию других аномалий, вызванных ВПЧ.

Оценка

Кольпоскопия с направленной биопсией является предпочтительным методом оценки аномального результата мазка Папаниколау.«Совместное тестирование» сочетает в себе цитологию и тестирование на ВПЧ для типов высокого риска, но все же считается скринингом. В конечном итоге для постановки диагноза требуется забор ткани.

Из этого правила есть исключения:

Для женщин в возрасте от 21 до 24 лет с цитологическим исследованием LGSIL из-за высокой скорости излечения заболевания рекомендуется повторная цитология с 12-месячными интервалами. Эта же возрастная группа женщин с результатами мазка Папаниколау, показывающими атипичные плоскоклеточные клетки, не может исключить высокие (ASC-H), атипичные железистые клетки или результаты HGSIL при повторной цитологии; кольпоскопия — рекомендация.При контрольных мазках Папаниколау, показывающих ASCUS, LGSIL или отрицательный результат, рекомендуется повторить анализ еще через 12 месяцев. Для пациентов с повторным ASCUS или LGSIL через 24 месяца кольпоскопия является следующим шагом. [1]

Пациентам старше 24 лет с ASCUS и положительным HPV высокого риска и LGSIL или выше следует пройти кольпоскопию. Независимо от возраста, женщины с HGSIL или ASCUS-H должны пройти кольпоскопию. При диагнозе CIN II или выше рекомендуется эксцизионное лечение. С подгруппой молодых женщин может быть целесообразно тщательное наблюдение с помощью кольпоскопии, если они соблюдают осторожность.[1]

Лечение / ведение

CIN-1 может пройти повторное наблюдение и совместное тестирование через 1 год. Если CIN-1 сохраняется через 2 года или прогрессирует в течение этого времени, рекомендуется лечение. [1]

Как указывалось ранее, ЦИН -2 или выше требует лечения. Лечение также рекомендуется, если разница между результатами Папаниколау и результатами биопсии превышает одну степень. Например, если мазок Папаниколау показывает интраэпителиальное поражение высокой степени (HGSIL), но результаты биопсии отрицательны, потенциальные причины — неправильное считывание образца или пропущенное поражение во время кольпоскопии.В этом случае предпочтительным методом лечения является диагностическая эксцизионная процедура, поскольку она является одновременно лечебной и диагностической. Затем края образца из шейки матки могут быть подвергнуты оценке для полного удаления любых аномальных клеток. [1]

Обычно лечение проводится путем абляции или иссечения аномальных клеток. Удаление аномальных клеток включает криохирургию или лазерную абляцию (CO2-лазер). Абляция допустима только в том случае, если эндоцервикальный образец отрицательный, нет железистых аномалий, видны все границы поражения и пациент не потерпел неудачу при других курсах лечения. Эти методы были более распространены до разработки LEEP (процедуры электрохирургического удаления петли). Абляционные процедуры имеют более высокую частоту рецидивов при тяжелой дисплазии по сравнению с LEEP. [1]

Эксцизионные процедуры для лечения CIN включают LEEP, конизацию холодным ножом и лазерную конизацию. Вопрос о том, увеличивает ли какая-либо из этих процедур риск преждевременных родов у пациента, является спорным, поскольку риски преждевременных родов и дисплазии значительно перекрываются.Тем не менее, у женщин моложе 25 лет с CIN-2 или 3 может быть роль тщательного наблюдения с помощью кольпоскопии через 6 месяцев, а не иссечения. Однако в настоящее время это не предпочтительный вариант лечения. Во время беременности лечение откладывается до послеродового периода, если кольпоскопическое наблюдение во время беременности не выявляет прогрессирование до инвазивного рака шейки матки [1].

Женщины, получающие лечение от CIN-2 или выше, должны сдать мазок Папаниколау и анализ на ВПЧ через 12 и 24 месяца после процедуры. Даже при положительных эндоцервикальных краях иссеченного образца процедура считается эффективной на 70–80%.При положительных краях следует повторить цитологическое исследование через 4-6 месяцев, сопровождаемое эндоцервикальным выскабливанием. Повторная эксцизионная процедура является одним из вариантов лечения стойкой или рецидивирующей CIN-2 или 3. В некоторых случаях пациенты выбирают гистерэктомию, которая также подходит для рецидивирующей CIN. [1]

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз должен включать нормальные плоскоклеточные клетки, бородавчатые поражения шейки матки, воспаление, инфекцию и карциному.

Прогноз

Прогноз при цервикальной интраэпителиальной неоплазии зависит от степени тяжести. При соблюдении рекомендаций ASCCP риск развития карциномы низкий. Риск открытого рака шейки матки значительно выше, если женщина пропускала скрининг более 10 лет.

Осложнения

При биопсии шейки матки могут возникнуть осложнения, в том числе обильное кровотечение или инфекция, но они встречаются редко. Хирургическое лечение, такое как конус холодного ножа или LEEP, сопряжено с повышенным риском, включая риск анестезии.У лиц, которым была проведена эксцизионная процедура, возникли опасения относительно риска осложнений беременности, таких как преждевременные роды или цервикальная недостаточность. Однако факторы риска этих осложнений совпадают с факторами риска дисплазии шейки матки, поэтому трудно определить реальное влияние эксцизионной процедуры на преждевременные роды [9] [10].

Жемчуг и другие проблемы

Американское общество кольпоскопии и патологии шейки матки (ASCCP) опубликовало приложение для смартфонов под названием «ASSCP Mobile», которое регулярно обновляется.Он имеет удобный алгоритм для проверки руководящих принципов и рекомендаций по управлению. Он доступен для платформ Android и IOS за минимальную плату.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Поставщики медицинских услуг, включая практикующую медсестру, должны обсудить протоколы скрининга на рак шейки матки и внедрить надежную систему для последующего наблюдения, особенно в случае аномальных результатов. Эта система должна включать комбинацию устных и письменных уведомлений о процессе оценки и важности соответствующих последующих действий.

Постоянное использование презервативов — один из наиболее эффективных методов защиты женщин от передачи ВПЧ. Вакцины против ВПЧ также защищают от болезней, связанных с ВПЧ. [11] Они одобрены FDA и показывают почти 100% эффективность в предотвращении неоплазии шейки матки от подтипов ВПЧ, включенных в вакцину. Эти вакцины обеспечивают иммунитет к нескольким подтипам ВПЧ. Все женщины должны пройти скрининг на рак шейки матки в соответствии с рекомендациями ASCCP, независимо от их статуса иммунизации против ВПЧ.

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия требует межпрофессионального командного подхода, включающего врачей, специалистов, специализированных медсестер и фармацевтов, которые сотрудничают в разных дисциплинах для достижения оптимальных результатов для пациентов.[Уровень V]

Дополнительное образование / Вопросы для повторения

Рисунок

Мочеполовая система, гениталии; Женщины, заболевания матки, эрозия шейки матки, карцинома шейки матки, рак шейки матки, интраэпителиальная неоплазия шейки матки (CIN), поражение. Предоставлено Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC)

Ссылки

1.

Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW., Конференция по рекомендациям консенсуса ASCCP 2012.2012 г. обновлено согласованное руководство по ведению скрининговых тестов на аномальный рак шейки матки и его предшественников. J Low Genit Tract Dis. 2013 апр; 17 (5 приложение 1): S1-S27. [PubMed: 23519301]

2.

de Sanjose S, Quint WG, Alemany L, Geraets DT, Klaustermeier JE, Lloveras B, Tous S, Felix A, Bravo LE, Shin HR, Vallejos CS, de Ruiz PA, Lima MA, Guimera N, Clavero O, Alejo M, Llombart-Bosch A, Cheng-Yang C, Tatti SA, Kasamatsu E, Iljazovic E, Odida M, Prado R, Seoud M, Grce M, Usubutun A, Jain A, Suarez GA , Lombardi LE, Banjo A, Menéndez C, Domingo EJ, Velasco J, Nessa A, Chichareon SC, Qiao YL, Lerma E, Garland SM, Sasagawa T, Ferrera A, Hammouda D, Mariani L, Pelayo A, Steiner I, Oliva E, Meijer CJ, Al-Jassar WF, Cruz E, Wright TC, Puras A, Llave CL, Tzardi M, Agorastos T, Garcia-Barriola V, Clavel C, Ordi J, Andújar M, Castellsagué X, Sánchez GI, Nowakowski AM , Борнштейн Дж., Муньос Н., Bosch FX., Ретроспективное международное исследование и Группа изучения временных тенденций ВПЧ. Атрибуция генотипа вируса папилломы человека при инвазивном раке шейки матки: ретроспективное перекрестное всемирное исследование. Ланцет Онкол. 2010 ноя; 11 (11): 1048-56. [PubMed: 20952254]

3.

Уиллер К.М., Хант В.С., Хосте Н.Э., Ки К.Р., Квинт РГ, Касл ЧП. Распределение генотипов вируса папилломы человека: значение для вакцинации и скрининга рака в США. J Natl Cancer Inst. 2009 г., 01 апреля; 101 (7): 475-87.[Бесплатная статья PMC: PMC2664090] [PubMed: 19318628]

4.

Bosch FX, de Sanjosé S. Глава 1: Вирус папилломы человека и рак шейки матки — бремя и оценка причинной связи. J Natl Cancer Inst Monogr. 2003; (31): 3-13. [PubMed: 12807939]

5.

Xi LF, Koutsky LA, Castle PE, Edelstein ZR, Meyers C., Ho J, Schiffman M. Связь между курением сигарет и нагрузкой ДНК вируса папилломы человека 16 и 18 типов. Биомаркеры эпидемиологии рака Пред. 2009 декабрь; 18 (12): 3490-6.[Бесплатная статья PMC: PMC2920639] [PubMed: 19959700]

6.

Moscicki AB, Schiffman M, Kjaer S, Villa LL. Глава 5: Обновление естественной истории ВПЧ и аногенитального рака. Вакцина. 31 августа 2006 г .; 24 Дополнение 3: S3 / 42-51. [PubMed: 16950017]

7.

Hildesheim A, Schiffman MH, Gravitt PE, Glass AG, Greer CE, Zhang T, Scott DR, Rush BB, Lawler P, Sherman ME. Персистирование типоспецифической инфекции вируса папилломы человека среди цитологически нормальных женщин. J Infect Dis.1994 Февраль; 169 (2): 235-40. [PubMed: 8106758]

8.

Wright TC, Massad LS, Dunton CJ, Spitzer M, Wilkinson EJ, Solomon D., 2006 Консенсусная конференция, спонсируемая Американским обществом кольпоскопии и патологии шейки матки. Согласованные руководящие принципы 2006 года по ведению женщин с аномальными скрининговыми тестами на рак шейки матки. Am J Obstet Gynecol. 2007 Октябрь; 197 (4): 346-55. [PubMed: 17

7]

9.

Paraskevaidis E, Koliopoulos G, Kalantaridou S., Pappa L., Navrozoglou I, Zikopoulos K, Lolis DE.Управление и развитие интраэпителиальной неоплазии шейки матки во время беременности и в послеродовом периоде. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002, 5 августа; 104 (1): 67-9. [PubMed: 12128266]

10.

Бордман Л.А., Голдман Д.Л., Купер А.С., Хебер В.В., Вайтцен С. ЦИН при беременности: дородовая и послеродовая цитология и гистология. J Reprod Med. 2005 Янв; 50 (1): 13-8. [PubMed: 15730167]

11.

Moss JL, Reiter PL, Brewer NT. Корреляты охвата вакциной против вируса папилломы человека: анализ на государственном уровне.Sex Transm Dis. 2015 Февраль; 42 (2): 71-5. [Бесплатная статья PMC: PMC4295643] [PubMed: 25585064]

Дисплазия шейки матки и рак шейки матки

Пап-тест, который часто проводится в рамках обычного гинекологического осмотра, представляет собой скрининговый тест на предраковые или раковые изменения в клетках шейки матки.

Результаты мазка Папаниколау, также известного как мазок Папаниколау, классифицируются в зависимости от того, какие у вас есть виды и степень клеточных изменений, если таковые имеются. Многие системы использовались на протяжении многих лет.На одном конце весов все в норме, а на другом — рак. Между ними находятся степени дисплазии.

Иногда бывает трудно отличить одну стадию или степень дисплазии от другой, и разные лаборатории или врачи могут интерпретировать данный образец клеток по-разному. После добавления теста на ДНК ВПЧ в 2003 году многие клиницисты интерпретируют результаты Пап-теста в сочетании с этим новым тестом.

Целых 40 процентов всех обследованных женщин будут иметь ненормальные результаты мазка Папаниколау в какой-то момент жизни.Мы часто чувствуем беспокойство, когда слышим, что наши результаты «ненормальные», потому что мы боимся рака, но не нужно паниковать. Большинство изменений клеток шейки матки происходят очень медленно. Дисплазия — это не рак, и примерно в 80% случаев дисплазия не перерастает в рак.

Клетки большинства женщин с легкой дисплазией вернутся к нормальному состоянию. Но следует внимательно следить за всеми случаями диагностированной дисплазии — повторять мазки Папаниколау и другие рекомендуемые процедуры. Если обнаруживаются аномальные клетки, многие женщины проходят повторное тестирование через шесть месяцев, чтобы увидеть, сохраняются ли аномалии.Дисплазию следует лечить, если она тяжелая или прогрессирует.

Клиницисты иногда рекомендуют кольпоскопию после аномального мазка Папаниколау. Это офисная процедура, во время которой шейка матки промывается раствором уксусной кислоты (разбавленным уксусом), чтобы выделить аномальные участки. Выбранные биопсии наиболее аномальных участков затем исследуются патологом под микроскопом, чтобы лучше определить степень и серьезность аномалий.

Лечение дисплазии шейки матки зависит от возраста, степени тяжести дисплазии и личного анамнеза каждой женщины.

Лечение дисплазии шейки матки

Лечение дисплазии (предрака) шейки матки широко варьируется. У разных врачей могут быть разные предпочтительные методы лечения для каждого диагноза, что иногда затрудняет получение соответствующего лечения для вашего состояния и избежание ненужных или бессмысленных диагностических тестов, лечения и хирургии.

По этой причине важно получить второе, а иногда даже третье мнение. Такие процедуры, как кольпоскопия, пункционная биопсия и конусная биопсия, должны выполняться только практикующими врачами, имеющими специальную подготовку, навыки и достаточный опыт.

Минимальные отклонения от нормы часто не требуют лечения. Легкие (слабовыраженные) аномалии обычно лечатся с осторожным ожиданием. Умеренные или тяжелые (тяжелые) аномалии требуют лечения или дальнейшего обследования. Лечебные процедуры включают:

Криотерапия , которая разрушает аномальные ткани путем замораживания, может проводиться в кабинете врача.

Лазер, , который использует пучок света высокой интенсивности для испарения патологической ткани, чаще всего выполняется в амбулаторном процедурном центре или иногда в больнице в амбулаторных условиях.Часто для обезболивания шейки матки применяется местная анестезия.

Процедура электрического иссечения петли (LEEP) , в которой используется проволочная петля, заряжаемая небольшим электрическим током, обычно выполняется в офисе или амбулаторном процедурном центре под местной анестезией. Клиницисты используют LEEP для удаления патологических тканей. Образец также можно отправить в лабораторию патологии для оценки. Иногда эту процедуру также называют LLETZ (вырезание большой петли зоны трансформации).

Коническая биопсия , при которой удаляется конусообразная часть шейки матки, может выполняться в амбулаторном процедурном центре или в больнице в амбулаторных условиях под местной или общей анестезией.Клиницисты могут использовать скальпель, лазер или электрическую петлю, как при LEEP, для удаления ткани. Поскольку биопсия конуса не разрушает ткань, образец будет отправлен патологу для оценки.

Гистерэктомия не подходит при дисплазии шейки матки, но рекомендуется как подходящее лечение инвазивного рака. Это серьезная операция с серьезными рисками и другими последствиями для здоровья. Долгосрочное негативное воздействие лазера и LEEP на шейку матки встречается редко. В редких случаях повреждение тканей может ослабить шейку матки, поэтому вынашивать беременность труднее.(Это чаще встречается при конусной биопсии, которая также может привести к образованию рубцов, которые впоследствии могут помешать расширению шейки матки во время схваток и родов, что иногда приводит к кесареву сечению.)

Следующие факторы могут увеличить риск рака шейки матки у женщины:

• Никогда не сдавал мазок Папаниколау или не сдавал его в течение пяти или более лет. Ежегодно более половины новых диагнозов рака шейки матки приходится на женщин, которые были инфицированы ВПЧ и не прошли этот скрининговый тест.Следовательно, они не получают раннего вмешательства для предотвращения развития рака.
• Инфекции, передающиеся половым путем, в анамнезе, так как ВПЧ часто передается вместе с другими ИППП.
• Курение, которое в крупных популяционных исследованиях было связано с раком шейки матки.
• Синтетические гормоны, такие как гормоны в противозачаточных таблетках или воздействие DES в матке вашей матери.
• Незащищенный секс в раннем возрасте. Молодые клетки влагалища более уязвимы для всего, что может вызвать аномалии шейки матки; эти клетки постепенно заменяются в подростковом возрасте более устойчивыми клетками.
• Риск заражения. Чтобы заразиться, нужен только один половой партнер с ВПЧ, но наличие большего количества половых партнеров увеличивает шансы заражения. Если вы или ваш партнер имеете (или имели) несколько половых партнеров, ваши риски развития аномальных клеток шейки матки выше. Барьерные противозачаточные средства (особенно презервативы) снижают такой риск.
• Контакт с канцерогенными веществами (в горнодобывающей, текстильной, металлообрабатывающей или химической промышленности) или сексуальный контакт с партнером, который работал с этими веществами.
• Скомпрометированная или ослабленная иммунная система, которая может быть результатом ВИЧ-инфицирования или использования иммуносупрессивных препаратов, таких как химиотерапия. Этим женщинам рекомендованы ежегодные мазки Папаниколау.
• Нездоровые условия жизни и труда и опасности для окружающей среды, часто являющиеся результатом ограниченного дохода. У женщин, не имеющих доступа к безопасной и чистой окружающей среде, больше шансов заболеть дисплазией и раком — и в более раннем возрасте, чем у других женщин.

Карцинома влагалища после дисплазии шейки матки

Пожалуйста, подробно опишите, каким должно быть рекомендованное обследование для пациента с этим диагнозом, прежде чем приступить к дальнейшим рекомендациям по лечению?

Рак влагалища характеризуется локальной инвазией и распространяется несколькими путями.Прямое распространение происходит на окружающие структуры, такие как паравагинальные ткани, парацервикс, мочевой пузырь, уретра, вульва и прямая кишка. Лимфодренаж влагалища сложен, с обширной коммуникативной сетью из подслизистой и мышечной оболочки, которая следует по ходу маточных сосудов в верхней трети влагалища и влагалищных сосудов в нижних двух третях. Лимфатическая диссеминация верхней трети обычно сначала происходит в тазовые лимфатические узлы, а реже — в парааортальные лимфатические узлы. Нижняя треть влагалища распространяется в основном на паховые узлы, но также и на бедренные лимфатические узлы.Опухоли, расположенные в средней трети, могут следовать по обоим лимфатическим путям .

Необходимо провести тщательный вагинальный осмотр и полный осмотр стенок влагалища. Любое подозрительное поражение должно быть подвергнуто биопсии, и оно может представлять собой опухоль, язву или даже бляшку. При отсутствии макроскопического поражения и аномального мазка Папаниколау необходимо выполнить кольпоскопию. Иногда необходимо выполнить несколько биопсий из разных участков, чтобы гарантировать инвазию. Местное первичное заболевание во влагалище, размер и макроскопические характеристики (язвенный или экзофитный) следует тщательно оценить при гинекологическом осмотре и выявить подозрительные паховые лимфатические узлы .

Несмотря на недавнюю обновленную информацию о стадии рака шейки матки Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO), 34 для рака влагалища важные прогностические факторы, такие как поражение лимфатических узлов и современные методы визуализации, могут не использоваться для изменения стадии опухоли. Определение стадии рака влагалища по-прежнему основывается на клинической оценке в соответствии с системой FIGO 2009 года. Эта система позволяет проводить только базовые обследования, такие как рентгенография грудной клетки, гинекологическое обследование (бимануальное и ректовагинальное обследование), цистоскопия и / или проктоскопия, а также внутривенная пиелограмма.Тем не менее, FIGO поощряет использование других и некоторых передовых методов визуализации, таких как компьютерная томография ( КТ) , магнитно-резонансная томография ( МРТ) и позитронно-эмиссионная томография ( ПЭТ ) для руководства.

MRI особенно полезен для оценки размера опухоли и локорегионального исследования. Он более чувствителен, чем физическое обследование, при оценке паравагинального или параметрического поражения у женщин с раком шейки матки, и это может быть аналогично раку влагалища. 35–37 Опухоли влагалища лучше всего визуализируются на T2-взвешенных изображениях и характеризуются интенсивностью сигнала от низкой до средней на T1-взвешенной визуализации и средней и высокой интенсивностью сигнала на T2-взвешенной визуализации. 35 38 39 Стенки влагалища могут быть растянуты влагалищным гелем, что позволяет лучше оценить детали опухоли и окружающие ткани. 35 38 39 Поскольку опухоль ограничена влагалищем на стадии I, паравагинальный жир остается с высокой интенсивностью сигнала на T1-взвешенных изображениях.Напротив, при опухолях стадии II нормальная стенка влагалища низкой интенсивности сигнала не может быть идентифицирована, а паравагинальный жир имеет аномально низкую интенсивность сигнала на Т1. Кроме того, МРТ имеет точность 92 % для всех метастатических опухолей влагалища. 35 38 39

Данные о роли фтордезоксиглюкозы (FDG) -PET в лечении рака влагалища относительно скудны и обычно описываются вместе с другими гинекологическими опухолями.Подобно раку шейки матки, он, по-видимому, имеет лучшую чувствительность, чем другие методы обнаружения метастатических паховых или тазовых лимфатических узлов. 40 41 Из серии Робертсон и др., 41 год 29 пациентов с раком влагалища были включены, а ПЭТ-КТ изменила руководство врача в 13 (45%) ящиков. Более того, КТ также может использоваться для оценки узлового и отдаленного метастатического распространения, а ректосигмоидоскопия или цистоскопия должны выполняться при наличии клинических или рентгенологических подозрений на поражение уретры, мочевого пузыря, заднего прохода или прямой кишки. 35 год

Таким образом, физикальное обследование и МРТ органов малого таза имеют большое значение при диагностике рака влагалища. Исходя из подозрительного или более высокого риска отдаленных метастазов, особенно на стадии ≥II, следует использовать ПЭТ-КТ, если таковая имеется. Компьютерная томография может также оценить отдаленные метастазы в отсутствие ПЭТ-КТ. При отсутствии компьютерной томографии следует использовать УЗИ брюшной полости и рентгенографию грудной клетки. Более того, я мог бы согласиться с исследованием, проведенным авторами после диагностики ранней стадии болезни .

Какие рекомендации следует дать этой пациентке с положительными границами образца влагалищной резекции?

Поскольку поражение затрагивает верхнюю треть влагалища и отсутствуют какие-либо неблагоприятные факторы риска, указывающие на лучевую терапию, хирургическое вмешательство, включая кольпэктомию и лимфодиссекцию, может быть выбором лечения. Эта рекомендация аналогична лечению рака шейки матки после случайной простой гистерэктомии. В обоих сценариях хирургическое вмешательство может принести пользу пациентам без неблагоприятных факторов риска, которые уже указывают на лучевую терапию.Однако при раке влагалища нет данных относительно адекватных границ или того, насколько радикальной должна быть паравагинальная резекция. При карциноме влагалища I стадии в большинстве случаев резекция типа B или типа C1 в случае больших опухолей (> 2 см) может быть достаточной для чистых краев. Тем не менее, лучевая терапия была бы вариантом для этого конкретного случая, если бы операция была невозможна по другим причинам .

Карциному влагалища I стадии можно адекватно вылечить с помощью лучевой терапии, с хирургическим вмешательством или без него, в зависимости от локализации опухоли.Метастазы в лимфатические узлы встречаются относительно редко и оцениваются в человек. 6% С по 16 % . 42–44 Из-за своей редкости хирургическая процедура не была хорошо стандартизирована, и сообщалось о нескольких различных подходах. В выбранном пациентов с небольшими опухолями было принято широкое местное иссечение с безболезненными краями. 44–47 Кроме того, частичная вагинэктомия, 44 год общая простая вагинэктомия, 45–47 , а также радикальная вагинэктомия с резекцией паравагинальной ткани. 44–46 Показания к операции по поводу рака влагалища I стадии должны иметь сбалансированные риски и преимущества и ограничиваться молодыми пациентов с опухолями, расположенными в верхней трети и без предварительного показания лучевой терапии по поводу неблагоприятных факторов ( например, наличие положительных узлов). В литературе восемь серий, включающих 174 пациентов показал 5- год выживание из 56% — 90 % при I стадии заболевания лечится только хирургическим путем. 48 для ступеней ≥ II , лечение должно основываться на лучевой терапии, а экзентерация таза должна быть ограничена локорегиональной персистенцией или рецидивом после лучевой терапии.

Сама лучевая терапия также может использоваться для лечения стадии I в виде 22 исследований, в которых было проанализировано в общей сложности 553 пациентов сообщили о 5- год выживание из 33 % — 100 % .Наиболее распространенной стратегией является сочетание интерстициальной или внутриполостной терапии с дистанционной лучевой терапией в пациентов с прогностическими факторами высокого риска. 48 Внешняя лучевая терапия обычно рекомендуется для более крупных, более инфильтрирующих или плохо дифференцированных опухолей, которые могут иметь более высокий риск метастазирования в лимфатические узлы. 49 50 Примечательно, что Национальная база данных по раку ( NCDB ) сравнивали хирургическое вмешательство и лучевую терапию у женщин, страдающих раком влагалища I стадии, и сообщали о лучшей выживаемости после операции по сравнению с лучевая терапия, с 5- год выживание из 90 % против 63 % ( с. < 0.05 ). 51

Внедрение химиотерапии в дополнение к лучевой терапии при раке влагалища последовало за опытом лечения рака шейки матки. Анализ NCDB показал явное преимущество химиолучевой терапии по сравнению с только лучевая терапия для всех этапов. При опухолях I стадии средняя выживаемость составила . 85,3 против 109 месяцев ( с. = 0.02 ). 52 Размер опухоли также влияет на выживаемость на стадии I пациентов . Для 293 ступени I пациентов из базы данных эпиднадзора, эпидемиологии и конечных результатов (SEER), 5- год выживаемость при размере опухоли ≤ 2 см и > 2 см были 79,2 % и 66.1 % соответственно ( с. = 0,01 ). 53

Таким образом, основными вариантами лечения карциномы влагалища, ограниченного слизистой оболочкой влагалища, являются хирургическое вмешательство или лучевая терапия. При опухолях, расположенных в верхней трети влагалища, может быть предпочтительнее хирургическое вмешательство. Лучевая терапия также может использоваться с лечебной целью на стадии I с минимальной дозой брахитерапии 75 Гр. E Радиотерапия внутренним лучом и химиотерапия должны быть добавлены к брахитерапии, поскольку они улучшат местный контроль и показатели выживаемости, особенно при заболеваниях высокого риска .

Учитывая это открытие, потребовалось сделать МРТ органов малого таза и рентген грудной клетки, которые не выявили признаков остаточной болезни или аденопатии. На мультидисциплинарной онкологической комиссии было решено выполнить двустороннюю лапароскопическую тазовую лимфаденэктомию. Всего было удалено 13 лимфатических узлов, шесть справа и семь слева, все были проанализированы и дали отрицательные результаты на замороженном срезе во время операции и при окончательном диагнозе. Оценка замороженного среза была проведена, поскольку, если бы эти лимфатические узлы были признаны положительными на заболевание, процедура была бы прервана и были бы выполнены рекомендации по сопутствующей лучевой и химиотерапии.Все находки не выявили признаков болезни. Пациентке также была выполнена лапароскопическая радикальная параметрэктомия (иссечение типа B), в том числе верхняя вагинэктомия. Окончательная патология не выявила признаков рака или дисплазии в образце радикальной параметрэктомии.

Патологические мазки Папаниколау, ВПЧ, дисплазия шейки матки и рак

Отредактированные выдержки из
Второе мнение гинеколога

ЧТО ОЗНАЧАЮТ РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИЦИНСКОГО СЧЕТА?
Терминология, используемая для описания результатов мазка Папаниколау, изменилась за последние несколько лет, что привело к путанице в отношении того, что на самом деле означают результаты вашего мазка Папаниколау.Первоначально мазки Папаниколау были разделены на 5 «классов» в зависимости от того, как клетки выглядели для патологоанатома. Класс I был нормальным, тогда как клетки класса II казались патологу немного неправильными, обычно представляя бактериальную инфекцию. Мазки Папаниколау класса III и IV предполагали наличие диспластических клеток и необходимость дальнейшего тестирования. Класс V обычно означал рак.

К сожалению, эта система классов привела к путанице относительно того, какой «числовой» мазок Папаниколау был у женщины и что это на самом деле означает.Недавно была введена новая система классификации мазков Папаниколау под названием Bethesda System. Термин «низкосортное» поражение теперь используется для клеток, которые кажутся инфицированными ВПЧ или имеют лишь незначительные отклонения от нормы. «Высокий уровень» — это новая терминология для обозначения более аномально выглядящих клеток, тип, который в старой системе «классов» был бы назван классом III или IV. Мазок Папаниколау, который выглядит как рак, теперь называется «рак», а не класс V.Система Bethesda позволяет патологоанатому фактически описывать увиденное, а не просто присваивать номер результату мазка Папаниколау. В этом смысле это улучшение по сравнению со старой «классовой системой».

ЧТО ТАКОЕ ЦЕРВИКАЛЬНАЯ ДИСПЛАЗИЯ И РАК НА МЕСТЕ?
Во время полового акта вирусы или другие, еще не идентифицированные, вызывающие рак агенты могут попасть в клетки шейки матки и вызвать их аномальный рост. Когда эти клетки шейки матки растут ненормально, считается, что у них дисплазия.Это слово происходит от греческого языка, что означает «аномальный рост тканей». Вначале диспластические клетки остаются в коже шейки матки. Кожа не имеет кровеносных или лимфатических сосудов, в которые могут проникнуть аномальные клетки, и, следовательно, у них нет возможности покинуть шейку матки и распространиться на другие части тела. Поскольку дисплазия ограничивается кожей, ее легко лечить.

Карцинома in-situ (CIS) не является раком. Фактически, это просто тяжелая форма дисплазии, и аномальные клетки все еще остаются ограниченными кожей, и CIS не может распространяться на другие области тела.Недавно, чтобы избежать путаницы, термин карцинома in-situ был заменен термином дисплазия высокой степени. Однако, если дисплазию высокой степени не лечить в течение нескольких лет, клетки могут в конечном итоге прорваться через слой кожи в нижний слой, где действительно существуют кровеносные и лимфатические сосуды. Эти клетки теперь могут распространяться на другие части тела, и, как говорят, присутствует рак шейки матки.

Поскольку мне не удалось увидеть эту область шейки матки Сьюзен, я порекомендовал нам удалить часть канала шейки матки с помощью инструмента LEEP.Удаление послужит двум целям. Во-первых, патологоанатом мог исследовать ткань под микроскопом и поставить окончательный диагноз того, насколько аномальными являются клетки. Во-вторых, клетки будут удалены, и, следовательно, дальнейшее лечение, вероятно, не потребуется. Сьюзан согласилась. С помощью очень маленькой иглы я ввел небольшое количество анестетика, смешанного с химическим веществом, чтобы предотвратить кровотечение, в ее шейку матки.Инъекция ее совершенно не беспокоила. Затем с помощью проволочной петли инструмента LEEP удалили часть области канала из шейки матки. Из-за анестетика она этого совсем не чувствовала. Затем я соскребал клетки высоко в оставшемся цервикальном канале, чтобы патолог мог проверить и убедиться, что не осталось никаких аномальных клеток. Вся процедура заняла около трех минут.

Отчет о патологии пришел примерно через неделю. Это показало, что клетки действительно были предраковыми и росли внутри цервикального канала. К счастью, все аномальные клетки, по-видимому, были удалены, а соскоб клеток из оставшейся части цервикального канала был полностью здоровым. Последующее наблюдение за Сьюзен включало мазки Папаниколау каждые три месяца в течение года, а затем каждые шесть месяцев после этого.Все они были в порядке, и не требовалось дальнейшего обследования или лечения.

ЧТО ТАКОЕ КОЛЬПОСКОПИЯ?
Кольпоскоп — это, по сути, набор биноклей, прикрепленных к верхней части стойки. Этот инструмент позволяет врачу видеть увеличенное изображение кровеносных сосудов на коже, покрывающей шейку матки. По мере роста аномальных клеток они отталкивают нормальные кровеносные сосуды шейки матки. Эти красные кровеносные сосуды можно увидеть, поскольку они образуют необычные узоры на бледно-розовом фоне кожи.Паттерны обычно меняются по мере того, как клетки становятся более аномальными. Ваш врач будет искать эти закономерности, чтобы определить, присутствуют ли аномальные клетки, насколько аномальными они кажутся и насколько велика или мала область, которую они включают. Кольпоскопия — точный способ проверить результаты мазка Папаниколау. Если при просмотре через кольпоскоп видны патологические паттерны, потребуется биопсия шейки матки.

ЧТО ТАКОЕ ЛЕП?
LEEP — процедура электрохирургического удаления петли.Эта процедура была разработана в Европе много лет назад и часто выполняется в Соединенных Штатах с 1980-х годов. К шейке матки прикладывают небольшую проволочную петлю, через которую пропускают электрический ток, делая ее очень горячей. Затем петля может прорезать шейку матки почти так же, как горячий нож может прорезать масло. Для процедуры требуются специальные инструменты, но ее можно провести в кабинете врача и занять всего несколько минут.В шейку матки вводится местная анестезия, и во время LEEP практически не возникает дискомфорта. Затем удаленная небольшая часть шейки матки отправляется патологоанатому на обследование. Заживление шейки матки происходит в течение 6 недель. LEEP является одновременно диагностическим и терапевтическим, поскольку аномальные клетки удаляются в качестве лечения, а также отправляются в лабораторию для диагностики. При LEEP удаляется несколько больше ткани, чем при обычной биопсии шейки матки, и она также стоит дороже.Поэтому мы используем его только тогда, когда думаем, что потребуется удалить больше ткани.

Следующие вопросы и ответы можно найти в нашей книге

• О ФИБРОИДАХ
• Что вызывает миомы?
• Вызывают ли противозачаточные таблетки миомы?
• Какие бывают типы миомы?
• Может ли миома вызывать проблемы с кровотечением?
• Может ли миома вызывать боль или давление?
• Может ли миома вызвать внезапную боль?
• Может ли миома вызывать проблемы с мочеиспусканием?
• Может ли миома вызывать бесплодие?
• Может ли миома вызвать выкидыш?
• Может ли миома вызывать проблемы во время беременности?
• Означают ли миомы кесарева сечения?
• Означает ли рост миомы рак?
• Что делать, если у вас большие миомы?
• Можно ли просто наблюдать за моими миомами?

• ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ ФИБРОИДОВ
• Каковы варианты лечения миомы?
• Можно ли принимать лекарства от миомы?
• Есть ли новые лекарства от миомы?
• Каковы побочные эффекты Lupron и Synarel?
• Когда следует использовать лупрон или синарел?
• А как насчет данакрина?
• Можно ли использовать прогестерон для лечения миомы?
• Эффективны ли холистические средства для лечения миомы?
• Вам нужна операция по поводу миомы?
• Что делать, если у вас неконтролируемое кровотечение?
• Что делать, если у вас есть риск повреждения почек?
• Что делать, если есть опасения, что миома может быть раком?

• ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ФИБРОИДАХ
• Что такое миомэктомия?
• Что такое абдоминальная миомэктомия?
• Что такое лапароскопическая миомэктомия?
• Можно ли использовать лазеры для миомэктомии?
• Может ли миомэктомия привести к рубцеванию ткани?
• Что такое вагинальная миомэктомия?
• Что такое коагуляция миомы (миолиз)?
• Что такое резектоскопическая миомэктомия?
• Что такое абляция эндометрия?
• Нужна ли гистерэктомия при миоме?

• АДЕНОМИОЗ
• Что такое аденомиоз?
• Каковы симптомы аденомиоза?
• Как ставится диагноз аденомиоза?
• Как лечить аденомиоз?

.