Диагностика атопического дерматита – Атопический дерматит: причины, симптомы, диагностика, фото

Атопический дерматит > Клинические рекомендации РФ (Россия) > MedElement

Возрастные периоды

Возрастные особенности локализации и морфологии кожных элементов отличают атопический дерматит от других экзематозных и лихеноидных заболеваний кожи. Основные различия клинических проявлений по возрастным периодам заключаются в локализации очагов поражения и соотношении экссудативных и лихеноидных компонентов.
Зуд является постоянным симптомом заболевания во всех возрастных периодах.

Младенческий период АтД обычно начинается с 2–3 месяцев жизни ребёнка. В этот период преобладает экссудативная форма заболевания, при которой воспаление носит острый или подострый характер. Клиническая картина представлена эритематозными пятнами, папулами и везикулами на щеках, лбу и/или волосистой части головы, сопровождающимися интенсивным зудом, отёчностью, мокнутием. Дермографизм обычно красный. Начальные проявления заболевания локализуются также на разгибательных и сгибательных поверхностях конечностей. К концу этого периода очаги сохраняются преимущественно в складках крупных суставов (коленных и локтевых), а также в области запястий и шеи. Течение заболевания в значительной степени связано с алиментарными факторами. Младенческий период АтД обычно заканчивается ко второму году жизни ребенка выздоровлением (у 50% больных) или переходит в следующий период (детский).

Детский период АтД характеризуется высыпаниями, которые носят менее экссудативный характер, чем в младенческом периоде, и представлены воспалительными милиарными и/или лентикулярными папулами, папуло-везикулами и эритематозно-сквамозными элементами, локализующимися на коже верхних и нижних конечностей, в области запястий, предплечий, локтевых и подколенных сгибов, голеностопных суставов и стоп. Дермографизм становится смешанным или белым. Появляются пигментация век, дисхромии, нередко ангулярный хейлит. Состояние кожи меньше зависит от алиментарных факторов. Появляется сезонность течения заболевания с обострениями весной и осенью.

Подростковый и взрослый период АтД характеризуется высыпаниями преимущественно на сгибательной поверхности конечностей (в локтевых и подколенных складках, сгибательных поверхностях голеностопных и лучезапястных суставов), на задней поверхности шеи, в заушных областях. Высыпания представлены эритемой, папулами, шелушением, инфильтрацией, лихенификацией, множественными экскориациями и трещинами. В местах разрешения высыпаний в очагах поражения остаются участки гипо- или гиперпигментации. Со временем у большинства пациентов кожа очищается от высыпаний, поражёнными остаются лишь подколенные и локтевые сгибы.

У большинства больных к 30 годам наблюдается неполная ремиссия заболевания (сохраняются сухость кожи, ее повышенная чувствительность к раздражителям, возможны умеренные сезонные обострения). 

Стадии болезни
Стадия обострения или выраженных клинических проявлений характеризуется наличием эритемы, папул, микровезикул, мокнутия, множественных экскориаций, корок, шелушения; зуда разной степени интенсивности.

Стадии ремиссии:
—       при неполной ремиссии отмечается значительное уменьшение симптомов заболевания с сохранением  инфильтрации, лихенификации, сухости и шелушения кожи, гипер- или гипопигментации в очагах поражения;

—       полная ремиссия характеризуется отсутствием всех клинических симптомов заболевания.  

Распространённость кожного процесса
При ограниченно-локализованном процессе площадь поражения не превышает 10% кожного покрова.
При распространённом процессе площадь поражения составляет более 10% кожного покрова. 

Степень тяжести процесса
Лёгкое течение заболевания характеризуется преимущественно ограниченно-локализованными проявлениями кожного процесса, незначительным кожным зудом, редкими обострениями (реже 1–2 раз в год), продолжительностью рецидива до 1 месяца преимущественно в холодное время года. Длительность ремиссии составляет 8–10 месяцев и более. Отмечается хороший эффект от проводимой терапии.

При среднетяжёлом течении отмечается распространённый характер поражения. Частота обострений – 3–4 раза в год с увеличением их продолжительности. Длительность ремиссий составляет 2–3 месяца. Процесс приобретает упорное, торпидное течение с незначительным эффектом от проводимой терапии.

При тяжёлом течении заболевания кожный процесс носит распространённый или диффузный характер с длительными обострениями, редкими и непродолжительными ремиссиями (частота обострений – 5 раз в год и более, длительность ремиссии 1–1,5 месяца). Лечение приносит кратковременное и незначительное улучшение. Отмечается выраженный зуд, приводящий к нарушениям сна.

Клинические формы
Экссудативная форма наблюдается преимущественно у детей грудного возраста, характеризуется симметричными эритематозными, папуло-везикулезными высыпаниями на коже лица и волосистой части головы, отмечается экссудация с образованием чешуйко-корок. В дальнейшем высыпания распространяются на кожу наружной поверхности голеней, предплечий, туловища и ягодиц, а также могут появляться в естественных складках кожи. Дермографизм красный или смешанный. Субъективно отмечается зуд кожных покровов различной интенсивности.

Эритематозно-сквамозная форма чаще наблюдается у детей в возрасте от 1,5 до 3 лет, характеризуется наличием зудящих узелков, эрозий и экскориаций, а также незначительной эритемой и инфильтрацией в области высыпаний на коже туловища, верхних и нижних конечностей, реже – на коже лица. Дермографизм розовый или смешанный.

Эритематозно-сквамозная форма с лихенификацией наблюдается у детей в возрасте от 3 лет и взрослых лиц, характеризуется эритематозно-сквамозными и папулезными очагами. Кожа сухая, лихенифицированная, с большим количеством экскориаций и мелкопластинчатых чешуек. Высыпания локализуются преимущественно на сгибательной поверхности конечностей, тыльной поверхности кистей, передней и боковой поверхностях шеи. Наблюдается гиперпигментация кожи периорбитальной области, появление складки под нижним веком (линии Дени-Моргана). Отмечается повышенная сухость кожи. Дермографизм белый стойкий или смешанный. Зуд выраженный, постоянный, реже — приступообразный.

Лихеноидная форма наблюдается чаще всего у подростков и характеризуется сухостью, выраженным рисунком, отечностью и инфильтрацией кожных покровов. Имеются крупные сливающиеся очаги лихенизации кожи. Зуд упорный, стойкий.

Пруригинозная форма наблюдается относительно редко, чаще у взрослых лиц и характеризуется высыпаниями в виде множественных изолированных плотных отечных папул, на вершине которых могут появляться мелкие пузырьки. Очаги поражения могут иметь распространенный характер с преимущественной локализацией на коже конечностей. Дермографизм выраженный белый стойкий.

Наиболее тяжелым проявлением АтД является эритродермия, которая характеризуется универсальным поражением кожных покровов в виде эритемы, инфильтрации, лихенификации, шелушения и сопровождается симптомами интоксикации и нарушением терморегуляции (гипертермия, озноб, лимфоаденопатия).

Осложненные формы АтД
Течение АтД часто осложняется присоединением вторичной инфекции (бактериальной, микотической или вирусной). Эта особенность отражает нарушение противоинфекционной защиты, свойственное больным АтД.

Наиболее частое инфекционное осложнение АтД – присоединение вторичной бактериальной инфекции. Оно протекает в виде стрепто- и/или стафилодермии с характерными кожными проявлениями на фоне обострения АтД. Пиококковые осложнения проявляются в виде различных форм пиодермии: остиофолликулитов, фолликулитов, вульгарного, реже стрептококкового импетиго, иногда – фурункулов.

Разнообразная микотическая инфекция (дерматофиты, дрожжеподобные, плесневые и другие виды грибов) также часто осложняет течение АтД, приводит к более продолжительному течению обострений, отсутствию улучшения или ухудшению состояния. Течение заболевания приобретает персистирующий характер.
Наличие микотической инфекции может изменить клиническую картину АтД: появляются очаги с четкими фестончатыми несколько приподнятыми краями, часто рецидивируют заеды, хейлит, отмечаются поражения заушных, паховых складок, ногтевого ложа, гениталий.

Больные АтД, независимо от остроты процесса, склонны к поражению вирусной инфекцией (чаще вирусом простого герпеса, вирусом папилломы человека). Герпетическая суперинфекция может привести к редкому, но тяжелому осложнению – герпетической экземе Капоши. Заболевание характеризуется распространенными высыпаниями, сильным зудом, повышением температуры, быстрым присоединением пиококковой инфекции. Возможно поражение центральной нервной системы, глаз, развитие сепсиса.

Доброкачественная лимфаденопатия,

как правило, связана с обострениями АтД и проявляется в виде увеличения лимфатических узлов в шейной, подмышечной, паховой и бедренной областях. Величина узлов может варьировать, они подвижны, эластичной консистенции, безболезненны. Доброкачественная лимфаденопатия проходит самостоятельно, либо на фоне проводимого лечения. Сохраняющееся, несмотря на уменьшение активности заболевания, выраженное увеличение лимфатических узлов требует проведения диагностической биопсии для исключения лимфопролиферативного заболевания.

Осложнения АтД со стороны глаз проявляются в виде рецидивирующих конъюнктивитов, сопровождающихся зудом. В тяжелых случаях хронический конъюнктивит может прогрессировать в эктропион и вызывать постоянное слезотечение.

diseases.medelement.com

Атопический дерматит — причины, симптомы, диагностика и лечение

Общие сведения

Атопический дерматит является наиболее распространенным дерматозом (заболеванием кожи), развивающимся в раннем детстве и сохраняющим те или иные свои проявления в течение всей жизни. В настоящее время под термином «атопический дерматит» понимается наследственно обусловленное, незаразное, аллергическое заболевание кожи хронического рецидивирующего течения. Заболевание является предметом курации специалистов в сфере амбулаторной дерматологии и аллергологии.

Синонимами атопического дерматита, также встречающимися в литературе, служат понятия «атопическая» или «конституциональная экзема», «экссудативно-катаральный диатез», «нейродермит» и др. Понятие «атопия», впервые предложенное американскими исследователями A. Coca и R. Cooke в 1923 г., подразумевает наследственную склонность к аллергическим проявлениям в ответ на тот или иной раздражитель. В 1933 г. для обозначения наследственных аллергических реакций кожи Wiese и Sulzberg ввели термин «атопический дерматит», который в настоящее время считается общепринятым.

Атопический дерматит

Причины

Наследственно обусловленный характер атопического дерматита определяет широкую распространенность заболевания среди родственных членов семьи. Наличие у родителей или ближайших родственников атопической гиперчувствительности (аллергического ринита, дерматита, бронхиальной астмы и т. д.) определяет вероятность возникновения атопического дерматита у детей в 50% случаев. Атопический дерматит в анамнезе обоих родителей повышает риск передачи заболевания ребенку до 80%. Подавляющее большинство начальных проявлений атопического дерматита приходится на первые пять лет жизни (90%) детей, из них 60% отмечается в период грудного возраста.

По мере дальнейшего роста и развития ребенка симптомы заболевания могут не беспокоить или ослабевать, однако, большинство людей живут с диагнозом «атопический дерматит» всю жизнь. Нередко атопический дерматит сопровождается развитием бронхиальной астмы или аллергии.

Широкое распространение заболевания во всем мире связано с общими для большинства людей проблемами: неблагоприятными экологическими и климатическими факторами, погрешностями в питании, нервно-психическими перегрузками, ростом инфекционных заболеваний и количества аллергических агентов. Определенную роль в развитии атопического дерматита играют нарушения в иммунной системе детей, обусловленные укорочением сроков грудного вскармливания, ранним переводом на искусственное вскармливание, токсикозом матери во время беременности, неправильным питанием женщины во время беременности и лактации.

Симптомы атопического дерматита

Начальные признаки атопического дерматита обычно наблюдаются в первые полгода жизни. Это может быть спровоцировано введением прикормов или переводом на искусственные смеси. К 14-17 годам у почти 70% людей заболевание самостоятельно проходит, а у остальных 30% переходит во взрослую форму. Заболевание может протекать долгие годы, обостряясь в осенне-весенний период и затихая летом.

По характеру течения различают острую и хроническую стадии атопического дерматита.

Острая стадия проявляется красными пятнами (эритемой), узелковыми высыпаниями (папулами), шелушением и припухлостью кожи, образованием участков эрозий, мокнутия и корочек. Присоединение вторичной инфекции ведет к развитию гнойничковых поражений.

Для хронической стадии атопического дерматита характерны утолщение кожи (лихенизация), выраженность кожного рисунка, трещины на подошвах и ладонях, расчесы, усиление пигментации кожи век. В хронической стадии развиваются типичные для атопического дерматита симптомы:

• Симптом Моргана – множественные глубокие морщинки у детей на нижних веках
• Симптом «меховой шапки» — ослабление и поредение волос на затылке
• Симптом «полированных ногтей» — блестящие ногти со сточенными краями из-за постоянных расчесов кожи
• Симптом «зимней стопы» — одутловатость и гиперемия подошв, трещины, шелушение.

В развитии атопического дерматита выделяют несколько фаз: младенческую (первые 1,5 года жизни), детскую (от 1,5 лет до периода полового созревания) и взрослую. В зависимости от возрастной динамики отмечаются особенности клинических симптомов и локализации кожных проявлений, однако ведущим симптомам во всех фазах остается сильнейший, постоянный или периодически возникающий кожный зуд.

Младенческая и детская фазы атопического дерматита характеризуются появлением на коже лица, конечностей, ягодиц участков эритемы ярко-розового цвета, на фоне которых возникают пузырьки (везикулы) и участки мокнутия с последующим образованием корочек и чешуек.

Во взрослой фазе очаги эритемы бледно-розового цвета с выраженным кожным рисунком и папулезными высыпаниями. Локализуются преимущественно в локтевых и подколенных сгибах, на лице и шее. Кожа сухая, грубая, с трещинами и участками шелушения.

При атопическом дерматите встречаются очаговые, распространенные или универсальные поражения кожи. Зонами типичной локализации высыпаний являются лицо (лоб, область вокруг рта, около глаз), кожа шеи, груди, спины, сгибательные поверхности конечностей, паховые складки, ягодицы. Обострять течение атопического дерматита могут растения, домашняя пыль, шерсть животных, плесень, сухие корма для рыбок. Часто атопический дерматит осложняется вирусной, грибковой или пиококковой инфекцией, является фоном для развития бронхиальной астмы, поллиноза и других аллергических заболеваний.

Осложнения

Главной причиной развития осложнений при атопическом дерматите служит постоянное травмирование кожи в результате ее расчесывания. Нарушение целостности кожи ведет к снижению ее защитных свойств и способствует присоединению микробной или грибковой инфекции.

Наиболее частым осложнением атопического дерматита являются бактериальные инфекции кожи – пиодермии. Они проявляются гнойничковыми высыпаниями на теле, конечностях, в волосистой части головы, которые, подсыхая, образуют корочки. При этом часто страдает общее самочувствие, повышается температура тела.

Вторыми по частоте возникновения осложнением атопического дерматита служат вирусные инфекции кожи. Их течение характеризуется образованием на коже пузырьков (везикул), заполненных прозрачной жидкостью. Возбудителем вирусных инфекций кожи является вирус простого герпеса. Наиболее часто поражается лицо (кожа вокруг губ, носа, ушных раковинах, на веках, щеках), слизистые оболочки (конъюнктива глаз, полость рта, горло, половые органы).

Осложнениями атопического дерматита нередко служат грибковые инфекции, вызываемые дрожжеподобными грибками. Зонами поражения у взрослых чаще являются складки кожи, ногти, кисти, стопы, волосистая часть головы, у детей — слизистая полости рта (молочница). Часто грибковое и бактериальное поражение наблюдаются вместе.

Лечение атопического дерматита

Лечение атопического дерматита проводится с учетом возрастной фазы, выраженности клиники, сопутствующих заболеваний и направлено на:

• исключение аллергического фактора
• десенсибилизацию (снижение чувствительности к аллергену) организма
• снятие зуда
• детоксикацию (очищение) организма
• снятие воспалительных процессов
• коррекцию выявленной сопутствующей патологии
• профилактику рецидивов атопического дерматита
• борьбу с осложнениями (при присоединении инфекции)

Для лечения атопического дерматита используются разные методы и лекарственные средства: диетотерапия, ПУВА-терапия, акупунктура, плазмаферез, специфическая гипосенсибилизация, лазерное лечение, кортикостероиды, аллергоглобулин, цитостатики, кромогликат натрия и т. д.

Диетотерапия

Регуляция питания и соблюдение диеты могут значительно улучшить состояние и предотвратить частые и выраженные обострения атопического дерматита. В периоды обострений атопического дерматита назначается гипоаллергенная диета. При этом из рациона убираются жареные рыба, мясо, овощи, наваристые рыбные и мясные бульоны, какао, шоколад, цитрусовые, черная смородина, земляника, дыня, мед, орехи, икра, грибы. Также полностью исключаются продукты, содержащие красители и консерванты: копчености, пряности, консервы и другие продукты. При атопическом дерматите показано соблюдение гипохлоридной диеты – ограничение употребляемой поваренной соли (однако, не меньше 3 г NaCl в сутки).

У пациентов с атопическим дерматитом наблюдается нарушение синтеза жирных кислот, поэтому диетотерапия должна включать в себя пищевые добавки, насыщенные жирными кислотами: растительные масла (оливковое, подсолнечное, соевое, кукурузное и др.), линолевую и линоленовую кислоты (витамин Ф-99).

Медикаментозное лечение

Лекарственная терапия в лечении атопического дерматита включает в себя применение транквилизаторов, противоаллергических, дезинтоксикационных и противовоспалительных средств. Наибольшее значение в практике лечения имеют препараты, обладающие противозудным действием – антигистаминные (противоаллергические) препараты и транквилизаторы. Антигистаминные средства используются для облегчения зуда и снятия отечности кожи, а также при других атопических состояниях (бронхиальная астма, поллиноз).

Существенным недостатком антигистаминных препаратов первого поколения (мебгидролин, клемастин, хлоропирамин, хифенадин) является быстро развивающееся привыкание организма. Поэтому смену этих препаратов необходимо проводить каждую неделю. Выраженный седативный эффект, ведущий к снижению концентрации внимания и нарушению координации движений, не позволяет применять препараты первого поколения в фармакотерапии людей некоторых профессий (водители, учащиеся, и др.). Из-за оказываемого атропиноподобного побочного действия противопоказанием к применению этих препаратов служит ряд заболеваний: глаукома, бронхиальная астма, аденома предстательной железы.

Значительно более безопасно в лечении атопического дерматита у лиц с сопутствующей патологией применение антигистаминных средств второго поколения (лоратадин, эбастин, астемизол, фексофенадин, цетиризин). К ним не развивается привыкание, отсутствует атропиноподобное побочное действие. Самым эффективным и безопасным на сегодняшний день антигистаминным препаратом, применяемым в лечении атопического дерматита, является лоратадин. Он хорошо переносится пациентами и наиболее часто используется в дерматологической практике для лечения атопии.

Для облегчения состояния пациентов при сильных приступах зуда назначаются средства, воздействующие на вегетативную и центральную нервную систему (снотворные, успокоительные средства, транквилизаторы). Применение кортикостероидных препаратов (метипреднизолона или триамцинолона) показано при ограниченных и распространенных поражениях кожи, а также при выраженном, нестерпимом зуде, не снимающимся другими медикаментами. Кортикостероиды назначаются на несколько дней для купирования острого приступа и отменяются с постепенным понижением дозы.

При тяжелом течении атопического дерматита и выраженных явлениях интоксикации применяется внутривенное вливание инфузионных растворов: декстрана, солей, физиологического раствора и др. В ряде случаев бывает целесообразным проведение гемосорбции или плазмафереза – методов экстракорпорального очищения крови. При развитии гнойных осложнений атопического дерматита обоснованным является применение антибиотиков широкого спектра действия в возрастных дозировках: эритромицин, доксициклин, метациклин в течение 7 дней. При присоединении герпетической инфекции назначаются противовирусные препараты — ацикловир или фамцикловир.

При рецидивирующем характере осложнений (бактериальные, вирусные, грибковые инфекции) назначаются иммуномодуляторы: солюсульфон, препараты тимуса, нуклеинат натрия, левамизол, инозин пранобекс и др. под контролем иммуноглобулинов крови.

Наружное лечение

Выбор метода наружной терапии зависит от характера воспалительного процесса, его распространенности, возраста пациента и наличия осложнений. При острых проявлениях атопического дерматита с мокнутием поверхности и корочками назначаются дезинфицирующие, подсушивающие и противовоспалительные примочки (настой чая, ромашки, жидкость Бурова). При купировании острого воспалительного процесса применяются пасты и мази с противозудными и противовоспалительными компонентами (ихтиолом 2-5%, дегтем 1-2%, нафталанской нефтью 2-10%, серой и др.). Ведущими препаратами для наружной терапии атопического дерматита остаются кортикостероидные мази и кремы. Они оказывают антигистаминное, противовоспалительное, противозудное и противоотечное действия.

Световое лечение атопического дерматита является вспомогательным методом и применяется при упорном характере заболевания. Процедуры УФО проводятся 3-4 раза в неделю, практически не вызывают побочных реакций (кроме эритемы).

Профилактика

Различают два вида профилактики атопического дерматита: первичную, направленную на предотвращение его возникновения, и вторичную – противорецидивную профилактику. Проведение мероприятий по первичной профилактике атопического дерматита должно начинаться еще в период внутриутробного развития ребенка, задолго до его рождения. Особую роль в этот период играют токсикозы беременной, прием медикаментов, профессиональные и пищевые аллергены.

Особое внимание вопросам профилактики атопического дерматита следует уделять на первом году жизни ребенка. В этот период важно избежать излишнего приема медикаментов, искусственного вскармливания, чтобы не создавать благоприятного фона для гиперчувствительности организма к различным аллергическим агентам. Соблюдение диеты в этот период не менее важно и для кормящей женщины.

Вторичная профилактика имеет своей целью предотвращение обострений атопического дерматита, а, в случае возникновения, — облегчение их протекания. Вторичная профилактика атопического дерматита включает в себя коррекцию выявленных хронических заболеваний, исключение воздействия провоцирующих заболевание факторов (биологических, химических, физических, психических), соблюдении гипоаллергенной и элиминационной диет и т. д. Профилактический прием десенсибилизирующих препаратов (кетотифена, кромогликата натрия) в периоды вероятных обострений (осень, весна) позволяет избежать рецидивов. В качестве противорецидивных мер при атопическом дерматите показано лечение на курортах Крыма, Черноморского побережья Кавказа и Средиземноморья.

Особое внимание следует уделять вопросам ежедневного ухода за кожей и правильному выбору белья и одежды. При ежедневном душе не следует мыться горячей водой с мочалкой. Желательно применять нежные гипоаллергенные сорта мыла (Dial, Dove, детское мыло) и теплый душ, а затем аккуратно промокнуть кожу мягким полотенцем, не растирая и не травмируя ее. Кожу следует постоянно увлажнять, питать и защищать от неблагоприятных факторов (солнца, ветра, мороза). Средства по уходу за кожей должны быть нейтральными не содержащими ароматизаторов и красителей. В белье и одежде следует отдавать предпочтение мягким натуральным тканям, не вызывающим зуд и раздражение, а также использовать постельные принадлежности с гипоаллергенными наполнителями.

Прогноз

Наиболее тяжелыми проявлениями атопического дерматита страдают дети, с возрастом частота обострений, их длительность и тяжесть становятся менее выраженными. Почти половина пациентов выздоравливает в возрасте 13-14 лет. Клиническим выздоровлением считается состояние, при котором симптомы атопического дерматита отсутствуют в течение 3–7 лет.

Периоды ремиссии при атопическом дерматите сопровождаются стиханием или исчезновением симптомов болезни. Промежуток времени между двумя обострениями может колебаться от нескольких недель до месяцев и даже лет. Тяжелые случаи атопического дерматита протекают практически без светлых промежутков, постоянно рецидивируя.

Прогрессирование атопического дерматита значительно повышает риск развития бронхиальной астмы, респираторной аллергии и др. заболеваний. Для атопиков чрезвычайно важным моментом является выбор профессиональной сферы деятельности. Им не подходят профессии, предусматривающие контакт с моющими средствами, водой, жирами, маслами, химическими веществами, пылью, животными и прочими раздражающими агентами.

К сожалению, невозможно полностью оградить себя от влияния окружающей среды, стрессов, болезней и т. д., а это значит, что всегда будут присутствовать факторы, обостряющие атопический дерматит. Однако, внимательное отношение к своему организму, знание особенностей течения заболевания, своевременная и активная профилактика позволяют значительно уменьшить проявления заболевания, продлить периоды ремиссии на многие годы и повысить качество жизни. И ни в коем случае не следует пытаться лечить атопический дерматит самостоятельно. Это может вызвать осложненные варианты течения заболевания и тяжелые последствия. Лечение атопического дерматита должны осуществлять врачи аллергологи и дерматовенерологи.

www.krasotaimedicina.ru

Специальная диагностика при атопическом дерматите — АДАИР

Диагноз атопического дерматита ставится на основании оценки клинических симптомов в соответствии с диагностическими критериями, описанными выше. Аллергологические и другие виды клинико-лабораторных исследований имеют вспомогательное значение, так как не существует каких-либо методов диагностики in vitro, на основании которых можно было бы уверенно подтвердить диагноз атопического дерматита [8]. Вместе с тем, отдельные лабораторные и специальные исследования помогают получить дополнительную информацию, подтверждающую наличие у больного гиперчувствительности (атопии), выявить причинно-значимые аллергены, что особенно важно, когда клиницист сталкивается со сложным, для трактовки больным. При выявлении аллергенов, которые являются значимыми в развитии заболевания у ребенка с атопическим дерматитом необходимо учитывать индивидуальность спектра аллергенов, к которым выявляется гиперчувствительность у каждого ребенка.

С этой целью проводятся:

• Сбор анамнеза
• Определение специфических IgE антител к конкретным аллергенам
• Кожное тестирование аллергенами
• Провокационные тесты с аллергенами

АНАМНЕЗ

Когда речь идет о детях, страдающих атопическим дерматитом, анамнез имеет не только “общеклиническое“, но и специальное значение, как и при всех аллергических заболеваниях. Не случайно здесь об анамнезе говорится как о специальной диагностике, и эта часть не выносится в раздел диагностики клинической, как это принято по классическим канонам медицинской науки.

При определенных видах гиперчувствительности опытный аллерголог во время первого опроса родителей больного ребенка может получить ту информацию, которая позволит ему, почти со “стопроцентной” вероятностью, выставить точный диагноз. Внимательное собеседование с родителями больного ребенка помогает установить диагноз атопического дерматита и определить возможные триггеры. Если анамнез собирается очень тщательно, часто удается выявить провоцирующий фактор, который, на первый взгляд, не являлся очевидным ни для пациента, ни для врачей, к которым он обращался ранее. В диагностике пищевой аллергии существенное значение имеют сведения, которые четко указывают на связь обострения с приемом конкретного пищевого продукта. При этом учитывается только то обострение, которое развивается во временном диапазоне от несколько минут до 4 часов с момета употребления в пищу подозреваемого продукта. Существующее мнение о том, что реакция может развиться даже несколько дней после введения в питание “подозреваемой” пищи, а появлению реакции предшествует период “накопления аллергена в организме”, лишено научного обоснования. Практикуемое отдельными педиатрами ведение пищевых дневников, как правило, не дает реально полезной информации для выявления “виновного” аллергена, поскольку родители ребенка, несмотря на подробные инструкции, редко в точности им следуют. Выявление сенсибилизации таким способом затруднено, так как из-за преимущественного употребления ребенком комбинированных форм пищи, продукты в них представлены наборами, в которых могут присутствовать “замаскированные” аллергены. Существенное значение для выявления пищевых аллергенов и установления роли пищевой аллергии в генезе атопического дерматита имеет установление непереносимости продуктов, сходных по антигенной структуре с подозреваемым аллергеном. Например, дети, имеющие аллергию на куриное яйцо, чаще всего не переносят и мясо курицы; при непереносимости коровьего молока нередко отмечается аллергия на говядину и, что особенно важно, на ферментные препараты, приготовленные из поджелудочной железы и слизистой оболочки желудка крупного рогатого скота (панкреатин, фестал, креон, мезим-форте, панзинорм и т.д.). У детей с пыльцевой аллергией наблюдается обострение дерматита после употребления в пищу растительных продуктов, особенно в свежем виде (овощей, фруктов, ягод). Аллергическая реакция при употреблении в пищу яблок, например, очень часто сопровождается непереносимостью черешни, персиков, орехов, картофеля, киви. Непереносимость плодов цитрусовых сочетается с реакциями на подсолнечное масло, халву, мед, а непереносимлость свеклы – с реакциями на шпинат, дыню, бананы. При наличии гиперчувствительности к аллергенам плесневых грибов часто наблюдается аллергическая реакция на дрожжесодержащие продукты.

Аллергию к клещам домашней пыли у ребенка с атопическим дерматитом можно заподозрить при развитии обострений, связанных с уборкой помещения, работе с книгами. При этом виде гиперчувствительности ярко и демонстративно наблюдается эффект так называемой “спонтанной элиминации“ — при смене места проживания выраженность симптомов дерматита уменьшается, иногда вплоть до полной клинической ремиссии, в виду отсутствия контакта с аллергенным триггером. Важной информацией для врача, собирающего аллергологический анамнез, является сезонность обострений атопического дерматита, обусловленного гиперчувствительностью к аллергенам домашней пыли и плесневых грибов, так как наиболее выраженное обострение дерматита наблюдается ранней весной еще до цветения деревьев и поздней осенью до установления “стойкой зимней погоды” (больше времени проводится в помещении, начинается “отопительный сезон”).

Значительно меньшие затруднения вызывает диагностика аллергии к пыльцевым триггерам (если они являются единственной причиной поддержания дерматита). Связь обострения заболевания с периодом пыления растений, пыльца которых является аллергенной для данного ребенка, настолько очевидна, что проведение аллергологического обследования становится необходимым лишь с целью уточнения спектра аллергенов и степени выраженности пыльцевой аллергии для определения предсезонной терапевтической тактики.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ОБЩЕГО СЫВОРОТОЧНОГО ИММУНОГЛОБУЛИНА Е И ЧИСЛА ЭОЗИНОФИЛОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ

У больных атопическим дерматитом обычно отмечается повышение уровня общего сывороточного IgE и эозинофилия крови. Эти изменения неспецифичны и их определение не является необходимым условием постановки диагноза атопического дерматита. Вместе с тем, обнаружение повышенного уровня сывороточного иммуноглобулина Е и эозинофилии в периферической крови может свидетельствовать в пользу атопического генеза дерматита.

Ценность этих исследований при атопическом дерматите очень невысока, так как они не могут помочь в установлении специфических аллергенных триггеров кожного воспаления.

КОЖНЫЕ ТЕСТЫ

Кожные тесты (уколочные, скарификационные и аппликационные) являются важной диагностической позицией в определении аллергенов, вызывающих обострение дерматита. Введенные в практику аллергологов в 1911 году, они больше целого века остаются одним из самых достоверных диагностических тестов in vivo, доступных специалистам в медицинском учреждении любого уровня. Оппоненты этого метода, необоснованно считая кожное тестирование устаревшим и небезопасным методом исследования, забывают о том, что ориентиром для определения достоверности всех последущих тестов in vitro (ИФА, RAST, MAST) являлись и являются именно кожные прик-тесты.

КОЖНЫЕ ТЕСТЫ С ПИЩЕВЫМИ АЛЛЕРГЕНАМИ

Отрицательные результаты кожных тестов указывают на то, что отсутствует сенсибилизация к данным аллергенам. При наличии отрицательных кожных тестов с пищевыми аллергенами врач может рекомендовать введение в рацион ребенка именно этих продуктов, так как риск развития аллергической реакции при этом минимален, хотя и полностью не исключен. Однако положительные результаты кожного тестирования свидетельствуют только о наличии сенсибилизации к пищевому продукту и не являются доказательством его причинной значимости в возникновении обострений дерматита, а значит — абсолютным доказательством обязательного исключения пищевого продукта из рациона ребенка [9]. Иными словами, несмотря на положительный результат кожного теста с каким-либо продуктом питания, этот продукт некоторые дети могут переносить нормально. Такое состояние трактуется специалистами как “латентная сенсибилизация” (антитела в коже к пищевому белку присутствуют, но клинические симптомы атопического дерматита при употреблении продукта не возникают). В связи с этим, для доказательства непереносимости такого пищевого продукта следует провести пищевой провокационный тест или, что предпочтительнее, элиминационно-провокационный тест. Необходимость в этом возникает, чаще всего, именно у больных с атопическим дерматитом, так как у них выявляются положительные кожные пробы к множеству пищевых аллергенов, в то время как клинически значимыми оказываются от 1-го до 3-х пищевых продуктов и только крайне редко — более 3-х. Если в таких ситуациях, основываясь только на результатах кожных тестов, без проведения элиминационно-провокационного тестирования, исключить из питания ребенка множество продуктов, это исключение будет неоправданным и нанесет большой ущерб его физическому, а порой и психическому развитию.

Таким образом, рекомендации по исключению из диеты множества продуктов питания, на основании только результатов кожных тестов, ведет к неоправданному лишению пациента некоторых видов пищи [10]. В связи с этим, кожное тестирование с пищевыми аллергенами является одним из наиболее достоверных диагностических способов подтверждения предположений врача об аллергенности того или иного продукта для данного больного, основанных на информации, полученной при сборе аллергологического анамнеза, но не самостоятельным диагностическим методом, способным полностью опровергнуть клинические наблюдения.

КОЖНЫЕ ТЕСТЫ С ИНГАЛЯЦИОННЫМИ АЛЛЕРГЕНАМИ

Аэроаллергены чаще, чем пищевые продукты, провоцируют обострение болезни у детей старших возрастных групп. Вызвать обострение атопического дерматита может контакт с шерстью и перхотью животных, мылами, парфюмерными препаратами. Своевременное выявление сенсибилизации к этим аллергенам играет решающую роль при назначении профилактических мероприятий, предупреждающих как обострение дерматита, так и дальнейшее развитие “аллергического марша”, часто ведущее к смене органа-мишени аллергической реакции и развитию респираторной аллергии [11]. Клещ домашней пыли Dermatophagoides pteronyssinus считается основным триггером атопического дерматита у детей старшего возраста. При обнаружении положительных кожных тестов с клещевыми аллергенами и на основании данных анамнеза (эффект элиминации при длительном нахождении в другом помещении) можно обоснованно рекомендовать пациенту мероприятия, направленные на снижение числа клещей домашней пыли в месте его постоянного проживания. Опыт показывает существенное улучшение состояние больных в таких ситуациях [12]. Показаниями к проведению кожных тестов с аллергенами клещей домашней пыли являются:

• круглогодично персистирующее течение атопического дерматита
• усиление зуда в ночное время (во время сна)
• отсутствие эффекта от элиминационной диеты
• эффект элиминации (улучшение состояния при смене места жительства или госпитализации) [13]

ВНУТРИКОЖНЫЕ ТЕСТЫ

Что касается внутрикожных тестов, то их проведение с ингаляционными аллергенами возможно (по соответствующей методике с разведением 1:100 по отношению к кожным тестам (как правило, 100 PNU/мл) в сложных диагностических ситуациях, когда клинические данные убедительно свидетельствуют о наличии сенсибилизации к определенным аллергенам, а результаты кожных скарификационных или уколочных тестов сомнительны.

Внутрикожные тесты с пищевыми продуктами проводить категорически запрещено из-за их чрезмерной чувствительности и возможности провокации анафилактической реакции.

АППЛИКАЦИОННЫЕ ПРОБЫ

Работы отдельных авторов свидетельствуют том, что у больных атопическим дерматитом, помимо IgE – опосредованной аллергии, может существовать и клеточно-опосредованная гиперчувствительность к пищевым и ингаляционным аллергенам. Эти исследования вносят свой вклад в представление об атопическом дерматите, как о заболевании с многокомпонентным патогенезом. Так, у ряда пациентов установлены положительные результаты аппликационных тестов, отражающих иммунопатологическую реакцию по замедленному типу, например, с аллергенами клеща домашней пыли [14].

С помощью аппликационных проб определяется повышенная чувствительность замедленного типа к различным аллергенам. Однако эти данные пока не нашли достаточного подтверждения и аппликационные тесты в практике пока широко не применяются. Вместе с тем, этот вид аллерготестирования с различными растворимыми и нерастворимыми веществами целесообразно проводить больным атопическим дерматитом при подозрении на сопутствующий контактный дерматит. Эти тесты также незаменимы для оценки индивидуальной переносимости различных наружных средств, применяемых больным для лечения и ухода за кожей.

Проведение аппликационного теста является очень простым и доступным методом: исследуемое вещество наносится на кожу внутренней (сгибательной) поверхности предплечья. У малышей в возрасте до 4-5 лет тест удобнее проводить на коже спины — можно нанести испытумое вещество под перфорированный лейкопластырь с марлевой подушечкой. Оценка результатов аппликационных тестов должна проводиться как в течение первого часа после нанесения на кожу аллергена (немедленная реакция), так и спустя 24-48 часов (учет замедленной реакции). Оцениваются гиперемия кожи, зуд, отечность, мокнутие в месте нанесения вещества.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К КОЖНОМУ ТЕСТИРОВАНИЮ

В практике проводить кожное тестирование не всегда представляется возможным. Это может быть полное запрещение или отсрочка на определенный период времени по каким-либо причинам.

Противопоказаниями к проведению кожного тестирования являются, согласно «Инструкции по применению … аллергенов …»:

• Обострение атопического дерматита
• Острые интеркуррентные инфекции
• Хронические болезни в стадии декомпенсации
• Беременность
• Туберкулезный процесс любой локализации в период обострения
• Психические заболевания в период обострения
• Коллагенозы (системные заболевания соединительной ткани)
• Злокачественные заболевания

Кроме того, существуют другие ситуации, не регламентированные «Инструкцией …», при которых кожное тестирование проводить нецелесообразно. К ним относятся:

• Указание в анамнезе на острую реакцию к определенному аллергену (тестирование не проводится именно с этим аллергеном)
• Наличие у больного выраженного дермографизма (дермографической крапивницы)
• Отказ родителей больного ребенка или самого больного от проведения тестирования
• Отсутствие подозрений на аллергическую природу дерматита (тестирование “на всякий случай”)
• Прием накануне антигистаминного препарата
• Наличие у пациента распространенного или диффузного характера поражения кожи (отсутствуют участки непораженной кожи для проведения тестирования)
• Инфекционные заболевания кожи, сопутствующие или осложняющие атопический дерматит

В этих ситуациях кожное тестирование можно отложить или провести исследование in vitro для обнаружения специфических антител к различным аллергенам в крови.

НЕОБОСНОВАННЫЕ МНЕНИЯ О КОЖНЫХ ТЕСТАХ

Кожное тестирование является ценным методом диагностики сенсибилизации и широко используется во всех странах мира. Однако в России у отдельных врачей, не работающих в области аллергологии, укоренилось мнение о низкой достоверности кожного тестирования, опасности его проведения в связи с возможностью развития анафилактических реакций. Отдельные оппоненты метода подчеркивают невозможность кожного тестирования со всеми, в частности, пищевыми аллергенами, а также особую опасность проведения его детям раннего возраста. Следует подчеркнуть, что ни колоссальный опыт, накопленный целым столетием, ни результаты многих тысяч научных публикаций, не подтверждают этих опасений. В связи с этим отрицательное отношение к кожному тестированию научно не обосновано и его не следует принимать во внимание при обследовании ребенка с атопическим дерматитом.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ О КОЖНЫХ ТЕСТАХ, КОТОРЫМИ АЛЛЕРГОЛОГИ И ПРАКТИЧЕСКИЕ ПЕДИАТРЫ РУКОВОДСТВУЮТСЯ В РАБОТЕ:

• Кожные тесты можно проводить детям любого возраста (необходимость их проведения возникает обычно не раньше 6-месячного возраста).
• Кожные тесты можно проводить практически со всеми аллергенами, выпускаемых медицинской промышленностью для этих целей (если нет противопоказаний, указанных выше).
• Неполная ремиссия дерматита не является противопоказанием к кожному тестированию, так как тестирование не проводится лишь в период обострения.
• Для исключения возможных анафилактических реакций при проведении кожных проб необходимо тщательно изучить анамнез и не проводить тестирование с теми аллергенами, гиперчувствительность к которым очевидна.
• За неделю до проведения кожных проб необходимо исключить прием антигистаминного препарата.
• За 2 недели до тестирования на области кожи, где предполагается проведение проб, нельзя наносить глюкокортикостероиды местного действия.
• Педиатрам следует помнить, что проведение кожного тестирования является одной из основных задач врача аллергологического кабинета.

ПРОВОКАЦИОННЫЕ ТЕСТЫ

Провокационные тесты используются для диагностики пищевой непереносимости при атопическом дерматите. Их проведение необходимо у каждого ребенка с подозрением на непереносимость пищевых продуктов, так как только с их помощью можно точно установить пищевой продукт, «виновный» в обострении дерматита. Другие методы специальной диагностики: анамнез, кожные пробы и определение в крови IgE-специфических антител к пищевым аллергенам не дают полной информации для установления причинно-значимых пищевых продуктов и не являются полным основанием исключения из рациона ребенка пищевых продуктов, необходимых для его роста и развития. Исключением из этого правила может быть лишь ситуация, когда данные анамнеза достоверны ввиду явно выраженного обострения после употребления в пищу определенного продукта. Такие реакции на пищевые аллергены достаточно редки и такие обострения крайне выражены. Рассмотрим три, наиболее часто встречающиеся, ситуации:

adair.ru

Атопический дерматит у детей > Клинические протоколы МЗ РК

Фармакологическая группа	МНН препарата	Форма выпуска	Дозировка	Кратность применения	Примечание
Системная терапия
Антигистаминные препараты (уровень доказательности от А-В-С)	Лоратадин (второго поколения)	таблетки, 10 мг; сироп во флаконе	Взрослым и детям старше 12 лет назначают 1 таблетку (10 мг) или 2 чайные ложки сиропа в сутки. Длительность курса лечения — 10–15 дней. Детям в возрасте от 3 до 12 лет — назначают по 1/2 таблетки или 1 чайную ложку сиропа в сутки.	1 раз в сутки в течение, в среднем, 10-15 дней	Применять при обострении. Детям школьного возраста целесообразно назначение антигистаминных препаратов второго поколения, не обладающих седативным свойством и не снижающих концентрацию внимания. У детей до 2-х лет антигистаминные препараты второго поколения не применяют
	Дезлоратадин (третьего поколения)	таблетки, 5 мг; сироп во флаконе	детям от 1 до 5 лет 2,5 мл сиропа, от 6 до 11 лет 2,5 мг или 5 мл сиропа, старше 12 лет 5 мг или 10 мл сиропа в день	1 раз в сутки в течение, в среднем, 10-15 дней
	Цетиризин (второго поколения)	таблетки, 10 мг	детям старше 2-х лет 0,25 мг/кг массы тела 1 раз в день	1 раз в сутки в течение, в среднем, 10-15 дней
	Хлорапирамин (первого поколения)	таблетки, 25 мг раствор для инъекций – ампулы по 1,0 мл (20 мг)	Детям начинают лечение с дозы 5 мг (0,25 мл). В дальнейшем повышение дозы лимитируется преимущественно появлением побочных эффектов. Детям в возрасте 1-12 месяцев — 5 мг (0,25 мл) Детям в возрасте 2-6 лет — 10 мг (0,5 мл) Детям в возрасте 7-14 лет — 10-20 мг (0,5-1 мл) Суточная доза не должна превышать 2 мг/кг массы тела. Детям: В возрасте 1-12 месяцев по 1/4 таблетки (6,25 мг) 2-3 раза в день (в растертом до порошка виде вместе с детским питанием). В возрасте 1-6 лет по 1/4 таблетки (8,3 мг) 3 раза в день или по 1/2 таблетки 2 раза в день. В возрасте 6-14 лет по 1/2 таблетки (12,5 мг) 2-3 раза в день.	1-3 раза в день в течение, в среднем, 7-10 дней
	Дифинилгидра- мин (первого поколения)	Порошок и таблетки по 20 мг; 30 мг и 50 мг; р-р для инъекций 1% (ампулы и шприц-тюбик). Свечи по 5 мг, 1 мг, 15 мг и 20 мг.	Детям дифинилгидрамин назначают в меньших дозах: до 1 года — по 0,002-0,005 г, от 2 до 5 лет — по 0,005-0,015 г, от 6 до 12 лет — по 0,015-0,03 г на прием. Свечи с дифинилгидра- мином вводят в прямую кишку 1-2 раза в день после очистительной клизмы или самопроизволь- ного очищения кишечника. Детям в возрасте до 3 лет назначают свечи, содержащие по 0,005 г димедрола; от 3 до 4 лет — по 0,01 г; от 5 до 7 лет — по 0,015 г; 8 — 14 лет — 0,02 г.	1-3 раза в день в течение, в среднем, 7-10 дней
	Клемастин (первого поколения)	таблетки 1 мг, сироп, ампулы по 2,0 мл	детям от 1 года до 3 лет по 2,0-2,5 мл сиропа 2 раза в день; от 3-6 лет – по 5,0 мл (0,5 мг) 2 раза в день; старше 7 лет по 5,0-10,0 мл (0,5-1,0 мг) 2 раза в день	1 -2 раза в сутки, в среднем, в течение 7-10 дней
	Мебгидролин (первого поколения)	таблетки, драже по 50 и 100 мг	детям до двух лет по 50-100 мг в день, от 2 до 5 лет по 50-150 мг в день,  от 5 до 10 лет по 100-200 мг	1-3 раза в сутки, в среднем, в течение 7-10 дней
	Хифенадин	таблетки, 10 и 25 мг	детям до 3 лет по 5 мг, 3-7 лет по 10-15 мг -2-3 раза в день	1-3 раза в сутки, в среднем, в течение 7-10 дней
	Диметинден	капсулы по 4 мг, капли (1 мл – 20 капель — 1 мг)	Детям целесообразнее назначать препарат в виде капель. Детям старше 3 лет назначают по 15-20 капель в сутки. Детям в возрасте от 1 года до 3 лет — по 10-15 капель 3 раза в сутки.	1-3 раза в сутки, в среднем, в течение 7-10 дней
Наружная терапия
Глюкокортико- стероидные препараты наружного применения (уровень доказательности А-В-С) Очень сильные (IV)	Клобетазол пропионат	0,05% мазь, крем	зависит от количества очагов поражения	1-2 раза в день наружно	Препараты выбора. Длительное и непрерывное применение ТГКС у грудных детей может вызвать подавление функции коры надпочечников. У грудных детей пеленки могут действовать как окклюзионные повязки и увеличивать абсорбцию кортикостероидов. При поддерживающей терапии в лечении пациентов с умеренной и тяжелой степенью АД, испытывающих частые рецидивы, следует рассмотреть целесообразность
Сильные (III)	Бетаметазона валерианат	0,1%мазь, крем	зависит от количества очагов и площади поражения	1-2 раза в день наружно
	Метилпредни- золона ацепонат	0,05%мазь, крем, эмульсия	зависит от количества очагов и площади поражения	1-2 раза в день наружно
	Мометазона фуроат	0,1% крем, мазь	зависит от количества очагов и площади поражения	1-2 раза в день наружно
	Гидрокортизона-17 бутират	1,0% мазь, крем	зависит от количества очагов и площади поражения	1-2 раза в день наружно
	Флютиказона пропионат	0,05% крем, мазь	зависит от количества очагов и площади поражения	1-2 раза в день наружно
	Бетаметазона дипропионат	0,05% крем, мазь	зависит от количества очагов и площади поражения	1-2 раза в день наружно
	Десонид	0,1% крем	зависит от количества очагов и площади поражения	1-2 раза в день наружно
	Предникарбат	0,25% крем, мазь	зависит от количества очагов и площади поражения	1-2 раза в день наружно
Умеренно сильные (II)	Флуоцинола ацетонид	0,025% крем, мазь	зависит от количества очагов и площади поражения	1-2 раза в день наружно
	Триамцинолона ацетонид	0,1% крем, мазь	зависит от количества очагов и площади поражения	1-2 раза в день наружно
	Аклометазона дипропионат	0,05% крем, мазь	зависит от количества очагов и площади поражения	1-2 раза в день наружно
	Флуметазона пивалат	0,02% крем, мазь	зависит от количества очагов и площади поражения	1-2 раза в день наружно
Слабые (I)	Дексаметазон	0,025% крем, мазь	зависит от количества очагов и площади поражения	1-2 раза в день наружно
	Преднизолон	0,25%, 0,5% крем, мазь	зависит от количества очагов и площади поражения	1-2 раза в день наружно
	Гидрокортизона ацетат	0,1%, 0,25%, 1,0% и 5,0% крем, мазь	зависит от количества очагов и площади поражения	1-2 раза в день наружно
Комбинирован- ные	Бетаметазона дипропионат + гентамицина сульфат + клотримазол	трехкомпонентная мазь, содержащая в 1000 мг: бетаметазона дипропионат + гентамицина сульфат (1 мг) + клотримазол (10мг)	зависит от количества очагов и площади поражения	1-2 раза в день наружно	Применяются при присоединении вторичной пиогенной, грибковой инфекции
	Гидрокортизон + натамицин + неомицин	трехкомпонентная мазь, крем, содержащие в 1000 мг: гидрокортизон + натамицин (10 мг) + неомицин (3500 ЕД)	зависит от количества очагов и площади поражения	1-2 раза в день наружно
	Бетаметазон + гентамицин	двухкомпонентная мазь, крем, содержащие в 1000 мг: бетаметазон (1мг) + гентамицина сульфата (1 мг)	зависит от количества очагов и площади поражения	1-2 раза в день наружно
Ингибиторы кальциневрина	Такролимус	0,1% мазь	зависит от количества очагов и площади поражения	1-2 раза в день наружно	необходимо рассматривать применение топического такролимуса , для пациентов в возрасте двух лет и старше, на короткий курс, в сулчаях когда интермиттирую- щая терапия средней или тяжелой формы АД не контролируется использованием топических кортикостероидов или в случаях серьезного риска отрицательного эффекта от дальнейшего использования топических кортикостероидов, в частности, атрофии кожи [4,5]
	Пимекролимус	1% крем	зависит от количества очагов и площади поражения	1-2 раза в день наружно
Препараты цинка	Пиритион цинк активированный	0,2% крем, мазь, спрей	зависит от количества очагов и площади поражения	1-2 раза в день наружно

diseases.medelement.com

Атопический дерматит у взрослых > Клинические протоколы МЗ РК

Фармакологичес- кая группа	МНН препарата	Форма выпуска	Дозировка	Кратность применения	Примечание
Системная терапия
Антигистаминные препараты (уровень доказательности от А-В-С)	Лоратадин (второго поколения)	таблетки, 10 мг	10 мг	1 раз в сутки в течение, в среднем, 10-15 дней	Применять при обострении. При наличии выраженного кожного зуда предпочтитель- нее назначение антигистаминных препаратов первого  поколения, обладающих седативным свойством.
	Дезлоратадин (третьего поколения)	таблетки, 5 мг	5 мг	1 раз в сутки в течение, в среднем, 10-15 дней
	Цетиризин (второго поколения)	таблетки, 10 мг	10 мг	1 раз в сутки в течение, в среднем, 10-15 дней
	Хлорапирамин (первого поколения)	таблетки, 25 мг раствор для инъекций – ампулы по 1,0 мл (20 мг)	25 мг, 1-2 мл	по 1 таб. 1-3 раза в сутки в течение, в среднем, 10-15 дней. р-р для инъекций применяют в/м или в/в по 1,0-2,0 мл в сутки.
	Дифинилгидра- мин (перового поколения)	Порошок и таблетки по 20 мг; 30 мг и 50 мг; р-р для инъекций 1% (ампулы и шприц-тюбики).	50 мг, 1-2 мл	по 1 таб., пор. 1-3 раза в сутки в течение, в среднем, 10-15 дней. р-р для инъекций применяют в/м или в/в по 1,0-2,0 мл в сутки.
	Клемастин (первого поколения)	таблетки 1 мг, сироп, ампулы по 2,0 мл	1 мг	1 — 2 раза в сутки в течение, в среднем, 10-15 дней
	Мебгидролин (первого поколения)	таблетки, драже по 50 и 100 мг	100 мг	по 100 мг 1-3 раза в сутки, в среднем, в течение 10-15 дней
	Хифенадин	таблетки, 10 и 25 мг	25 мг	по 1 таб. 3 раза в сутки, в среднем, в течение 10-15 дней
	Диметинден	капсулы по 4 мг, капли (1 мл – 20 капель – 1 мг)	20-40 мг	по 1 капсуле 2-3 раза в день, в среднем, в течение 10-15 дней; капли назначают в разовой дозе 20-40 капель 3 раза в сутки.	В зависимости от возраста – от 10 до 40 капель
Наружная терапия
Глюкокортико- стероидные препараты наружного применения (уровень доказательности А-В-С) Очень сильные (IV)	Клобетазол пропионат	0,05%мазь, крем	зависит от количества очагов поражения	1-2 раза в день наружно	Препараты выбора. Местное применение ТГКС при длительном применении может вызвать появление стрий и атрофии кожи, причем эти побочные эффекты более выражены на фоне применения высокоактивных препаратов и окклюзионных повязок.
Сильные (III)	Бетаметазона валерианат	0,1%мазь, крем	зависит от количества очагов и площади поражения	1-2 раза в день наружно
	Метилпреднизолона ацепонат	0,05%мазь, крем, эмульсия	зависит от количества очагов и площади поражения	1-2 раза в день наружно
	Мометазона фуроат	0,1%мазь, крем	зависит от количества очагов и площади поражения	1-2 раза в день наружно
	Гидрокортизона-17 бутират	1,0% мазь, крем	зависит от количества очагов и площади поражения	1-2 раза в день наружно
	Флютиказона пропионат	0,05% крем, мазь	зависит от количества очагов и площади поражения	1-2 раза в день наружно
	Бетаметазона дипропионат	0,05% крем, мазь	зависит от количества очагов и площади поражения	1-2 раза в день наружно
	Десонид	0,1% крем	зависит от количества очагов и площади поражения	1-2 раза в день наружно
	Предникарбат	0,25% крем, мазь	зависит от количества очагов и площади поражения	1-2 раза в день наружно
Умеренно сильные (II)	Флуоцинола ацетонид	0,025% крем, мазь	зависит от количества очагов и площади поражения	1-2 раза в день наружно
	Триамцинолона ацетонид	0,1% крем, мазь	зависит от количества очагов и площади поражения	1-2 раза в день наружно
	Аклометазона дипропионат	0,05% крем, мазь	зависит от количества очагов и площади поражения	1-2 раза в день наружно
	Флуметазона пивалат	0,02% крем, мазь	зависит от количества очагов и площади поражения	1-2 раза в день наружно
Слабые (I)	Дексаметазон	0,025% крем, мазь	зависит от количества очагов и площади поражения	1-2 раза в день наружно
	Преднизолон	0,25%, 0,5% крем, мазь	зависит от количества очагов и площади поражения	1-2 раза в день наружно
	Гидрокортизона ацетат	0,1%, 0,25%, 1,0% и 5,0% крем, мазь	зависит от количества очагов и площади поражения	1-2 раза в день наружно
Комбинирован- ные	Бетаметазона дипропионат + гентамицина сульфат + клотримазол	трехкомпонентная мазь, содержащая в 1000 мг: бетаметазона дипропионат + гентамицина сульфат (1 мг) + клотримазол (10мг)	зависит от количества очагов и площади поражения	1-2 раза в день наружно	Применяются при присоединении вторичной пиогенной, грибковой инфекции
	Гидрокортизон + натамицин + неомицин	трехкомпонентная мазь, крем, содержащие в 1000 мг: гидрокортизон + натамицин (10 мг) + неомицин (3500 ЕД)	зависит от количества очагов и площади поражения	1-2 раза в день наружно
	Бетаметазон + гентамицин	двухкомпонентная мазь, крем, содержащие в 1000 мг: бетаметазон (1мг) + гентамицина сульфата (1 мг)	зависит от количества очагов и площади поражения	1-2 раза в день наружно
Ингибиторы кальциневрина	Пимекролимус	1% крем	зависит от количества очагов и площади поражения	1-2 раза в день наружно	Имеется несколько РКИ, подтверждающих эффективность терапии атопического дерматита
Препараты цинка	Пиритион цинк активированный	0,2% крем, мазь, спрей	зависит от количества очагов и площади поражения	1-2 раза в день наружно	Имеется несколько сравнительных рандомизирован- ных многоцентровых двойных слепых (с дополнительным открытым периодом) плацебо — контролируемых исследований эффективности местного применения активированного цинк пиритиона при легком и среднетяжелом атопическом дерматите

diseases.medelement.com

Атопический дерматит. Информация для пациентов

Что такое атопический дерматит

Заболевание обычно начинается в раннем возрасте, у 45% детей первый эпизод атопического дерматита происходит в первые 6 месяцев жизни, у 60% – в течение первого года жизни. Заболевание имеет три стадии развития, которые могут разделяться периодами ремиссии или переходить одна в другую. 

С возрастом изменяются как внешние проявления, вид высыпаний, так и места их локализации. Бывает так, что заболевание заканчивается на одной из стадий, переходя в стойкую пожизненную ремиссию. 

Фото: атопический дерматит у детей

Предполагается, что к развитию атопического дерматита приводит сочетанное воздействие нескольких факторов. В первую очередь это врожденная особенность строения кожи у таких людей (уменьшенное содержание одного из структурных белков кожи – филлагрина, уменьшение продукции церамидов (липидов)). Кроме того, предполагается участие IgE (иммуноглобулины Е), отвечающих за аллергические реакции немедленного типа (атопию), склонность к его гипрепродукции также закладывается до рождения ребенка.  Однако, часть пациентов с атопическим дерматитом (по разным данным от 40 до 60%), не имеют IgE-опосредованной сенсибилизации, у них не удается подтвердить наличие атопии. Поэтому принято разделять истинную атопическую экзему (экзогенная экзема) и эндогенный атопический дерматит (атопиеподобный дерматит) или же, согласно номенклатуре Европейского респираторного общества, две формы заболевания: extrinsic (связанная с сенсибилизацией к внешним аллергенам и характеризуется повышением уровня IgE) и intrinsic (без атопии). 

Диагностика атопического дерматита

Диагностика атопического дерматита основывается преимущественно на клинических данных. Чаще всего используют критерии, разработанные Hanifin и Rajka в 1980 г. 

Основные критерии: 

• Зуд кожи даже при наличии минимальных проявлений на коже; 
• Типичная морфология и локализация высыпаний: дети первых двух лет жизни –эритема, папулы, микровезикулы с локализацией на лице и наружных (разгибательных) поверхностях конечностей; дети старшего возраста – папулы, лихинификация симметричных участков внутренних (сгибательных) поверхностей конечностей; подростки и взрослые — выраженная лихинификация и сухость кожи, покрытые чешуйками пятна и папулы, распложенные в суставных сгибах, на лице и шее, плечах и в области лопаток, по наружной поверхность верхних и нижних конечностей, пальцев рук и ног. 
• Личная и\или семейная история атопии (наличие других аллергических заболеваний у пациента или родственников). 
• Хроническое или рецидивирующее течение. 

Дополнительные (малые) критерии: 

• Повышенный уровень общего и специфических IgE-антител, положительны кожные тесты с аллергенами. 
• Пищевая и/или лекарственная аллергия. 
• Начало заболевания в раннем детском возрасте (до 2-х лет). 
• Гиперлинейность, усиление кожного рисунка ладоней («складчатые») и подошв. 
• Pityriasis alba (белесоватые пятна на коже лица, плечевого пояса). 
• Фолликулярный гиперкератоз («роговые» папулы на боковых поверхностях плеч, предплечий, локтей). 
• Шелушение, ксероз (сухость кожи). 
• Неспецифические дерматиты рук и ног. 
• Частые инфекционные поражения кожи (стафилококковой, грибковой, герпетической природы). 
• Белый дермографизм. 
• Бледность или эритема (покраснение) лица. 
• Зуд при повышенном потоотделении. 
• Складки на передней поверхности шеи. 
• Периорбитальная гиперпигментация (темные круги вокруг глаз — аллергическое сияние). — Линия Деньи-Моргана (продрльная суборбитальная складка на нижнем веке) 
• Экзема сосков. 
• Хейлит. 
• Рецидивирующий конъюнктивит. 
• Кератоконус (коническое выпячивание роговицы). 
• Передние субкапсулярные катаракты. 
• Влияние стресса, факторов окружающей среды. 
• Непереносимость шерсти, обезжиривающих растворителей. 

Для постановки диагноза достаточно 3х основных критериев и не менее 3х дополнительных. 

Факторы, провоцирующие обострение атопического дерматита: эмоциональный стресс. 

Аллергены и атопический дерматит

Пищевая аллергия часто встречается у пациентов с атопическим дерматитом и может протекать по разным механизмам: как в виде немедленных реакций, так и отсроченных до 6-48 часов.  К пищевым аллергенам, часто провоцирующим обострения у детей относятся:

• коровье молоко
• куриное яйцо
• рыба
• пшеница
• соя 
• арахис и орехи

Продукты питания, содержащие либераторы гистамина либо его избыточное количество, могут обострять течение атопического дерматита посредством неаллергических реакций. После 3х лет дети часто перерастают пищевую аллергию, но широко распространенной остается повышенная чувствительность к аэроаллергенам (попадающим на кожу из воздуха) – домашней пыли, пылевым клещам, перхоти животных. 

Атопический дерматит и микроорганизмы 

Большинство пациентов с атопическим дерматитом являются носителями S. aureus (золотистого стафилококка), который часто может усугублять кожные проявления заболевания. Пациенты с атопическим дераматитом также подвержены развитию герпетической инфекции (Herpes simplex virus). Грибковая инфекция (Malassezia supp.) также часто возникает у пациентов с атопическим дерматитом.

Раздражающие факторы 

Часто одежда из грубой или шерстяной ткани механически раздражает кожу и вызывает обострение атопического дерматита и экземы. Химические раздражители, в том числе мыла и моющие средства, парфюмерия и косметика также могут иметь значение. Повышенная сухость воздуха усиливает потерю воды с поверхности кожи и ухудшает проявления атопического дерматита. 

В зависимости от возраста значимость тех или иных провоцирующих факторов меняется. 

 

(по «Диагностика и лечение атопического дерматита у детей и взрослых: консенсус EAACI/AAAAI/PRACTALL») 

Лабораторные и инструментальные исследования. 

• Клинический анализ крови (наличие эозинофилии является неспецифическим признаком). 
• Определение аллергенспецифических IgE в сыворотке крови и проведение кожного тестирования (при отсутствии острых проявлений АтД) помогают оценить сенсибилизацию к пищевым продуктам. Диагностическая чувствительность и специфичность значительно варьируют для различных пищевых продуктов, систем считывания и возрастных групп. При этом нужно учитывать, что положительные результаты тестов не доказывают наличие аллергии и должны подтверждаться провокационными тестами или элиминационной диетой. Более полезны отрицательные результаты, позволяющие доказать отсутствие участия пищевого продукта в механизме заболевания. 
• Такие тесты, как определение цитотоксичности лимфоцитов, дегрануляции базофилов (тучных клеток) и сывороточного IgG (или подклассов) недостаточно информативны и не должны использоваться. 
• Лучшие диагностические результаты дают стандартизированные контролированные врачом пищевые провокационные пробы (в России недоступны) или назначение элиминационно-провокационной диеты для определения роли пищевого продукта в заболевании. 
• Определение общего IgE. У многих пациентов с АтД определяется выраженное увеличение его уровня, хотя низкий уровень IgE не служит критерием для исключения диагноза АтД и не указывает на отсутствие атопии. 

Лечение и профилактика атопического дерматита 

Немедикаментозное лечение основано на уменьшении контакта с причинно-значимыми аллергенами и раздражающими факторами. Для пациентов с атопическим дерматитом не существует универсальной рекомендованной диеты. Ограничения в пище предписывают только пациентам с установленной гиперчувствительностью к конкретным пищевым продуктам. Пациенты, не имеющие атопии, не нуждаются в каких-либо ограничениях, за исключением случаев неаллергических реакций. 

Эмоленты в лечении атопического дерматита

Использование смягчающих (эмолентов) и увлажняющих средств является основой терапии атопического дерматита. Основная особенность заболевания – выраженная сухость кожи, обусловленная дисфункцией кожного барьера с повышенной чрескожной потерей воды.  Этот процесс обычно сопровождается интенсивным зудом и воспалением. Применении эмолентов позволяет восстановить водно-липидный слой и барьерные функции кожи, применять их необходимо постоянно, даже при отсутствии видимого воспаления. 

В зависимости от стадии и локализации АтД применяются различные формы эмолентов/увлажняющих средств – лосьоны, кремы, мази. Средства ухода в виде крема должны наноситься на очищенную кожу за 15мн. до нанесения местных противовоспалительных лекарственных средств, в виде мазей – через 15 мин. после них. 

Необходим правильный и ежедневный уход за кожей. Рекомендовано ежедневное купание в теплой воде (32-35 гр), продолжительностью не более 10-15 минут. Следует использовать средства с мягкой моющей основой с рН 5,5, не содержащие щелочи (исключить мыло). Кожу не следует растирать различными губками, щеткам пр. После купания необходимо аккуратно промокнуть кожу мягким хлопковым материалом, не растирая и не вытирая её досуха, и нанести смягчающее/увлажняющее средство. 

Местные (топические) противовоспалительные лекарственные средства. 

Местные глюкокортикостероиды (МГКС) – препараты первой линии в лечении обострений атопического дерматита, и стартовая терапия в лечении средне-тяжелых и тяжелых форм заболевания. Кроме противовоспалительного эффекта, терапия топическими глюкокортикостероиды (ГКС) уменьшает колонизацию кожи S. aureus и, следовательно, оказывает воздействие на дополнительный триггерный (пусковой) фактор атопического дерматита. Возможны различные схемы и режимы применения МГКС. Возможно назначение более сильных препаратов на первом этапе с последующим переходом на более слабые, применение интермиттирующей схемы терапии на втором этапе. 

Не рекомендуется разведение (смешивание) готовых лекарственных форм МГКС с индифферентным кремами, мазями, эмолентами, это не снижает вероятность побочного действия, но существенно снижает эффективность терапии. 

При инфекционных осложнениях АтД (бактериальных и грибковых инфекциях кожи) применяются комбинированные препараты (МГКС + местный антибиотик и\или противогрибковый препарат). 

Местные ингбиторы кальциневрина

Пимекролимус и такролимус используются в качестве второй линии терапии при легком и средне-тяжелом течении АтД. Могут применяться более длительными курсами, чем МГКС, в т.ч. по интермиттирующей схеме. В США и Европе крем пимекролимуса 1% и мазь такролимуса 0,03% утверждены для лечения АтД у детей старше 2 лет и взрослых. Мазь такролимуса 0,1% применяют только у взрослых и подростков 

Системная терапия атопического дерматита

Антигистаминные препараты. Терапевтическая ценность антигистаминных препаратов основывается главным образом на их седативном эффекте, они используются как краткосрочное дополнение к местному лечению в течение обострений, сопровождающихся интенсивным зудом. Дополнительным показанием служит наличие у части больных респираторных форм атопии, в этом случае предпочтение должно отдаваться антигистаминным препаратам II поколения. 

Системные глюкокортикостероиды. Используются при тяжелом течении АтД коротким курсами. Убедительных доказательств их эффективности в сравнении с МГКС нет. Известно, что по окончании терапии системными ГКС заболевание часто рецидивирует. Кортикостероиды в виде длительной системной терапии ассоциируются с развитием ряда побочных эффектов (нарушение роста, остеопороз, катаракта, лимфопения и др.). В острых случаях АД краткосрочная системная терапия ГКС может быть эффективна, но следует избегать длительного применения системных коритикостероидов у детей. 

Иммуносупрессивная терапия. Циклоспорин А, Азатиоприн. Возможно использование этих препаратов при тяжелом упорном течении АтД, но их токсичность и наличие большого числа побочных эффектов ограничивают применение данных препаратов. 

Фототерапия. Лечение АД фототерапией представляет собой стандартную терапию второй линии взрослых пациентов, в период обострения часто используется в комбинации с кортикостероидами. Фототерапия у детей до 12 лет применяется лишь в исключительных случаях. На сегодняшний днь не получена информация об отдаленных эффектах УФ терапии. 

Иммунотерапия. Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСТТ) с пищевыми аллергенами не показала своей эффективности в лечении АтД. 

По материалам Аллергология и иммунология / Под общей ред. А.А.Баранова и Р.М. Хаитова (2008-2009), Доказательная аллергология-иммунология / П.В. Колхир (2010), Диагностика и лечение атопического дерматита у детей и взрослых: консенсус EAACI/AAAAI/PRACTALL (2006)

medspecial.ru

Анализы при атопическом дерматите у детей и взрослых

Содержание страницы

Атопический дерматит – это довольно распространенный диагноз, который сегодня встречается у детей и у взрослых. Заболевание протекает в довольно тяжелой форме, склонно к частым рецидивам, поэтому при первых его признаках важно обратиться к врачу.

После осмотра он подскажет, какие анализы сдавать при атопическом дерматите. После изучения их результатов появится возможность назначить адекватные методы терапии.

Какие анализы сдавать при атопическом дерматите

Если человек сталкивается с данным заболеванием впервые, врачу требуется собрать максимально подробный анамнез, позволяющий определить:

• наличие хронических заболеваний органов пищеварения;
• родственников, страдающих от аллергических патологий;
• ежедневный рацион питания – основные употребляемые продукты.

Во время осмотра и опроса, не нужно скрывать информацию от врача. Даже самая, казалось бы, незначительная информация может повлиять на постановку диагноза и методику лечения.

Обычно для диагностики требуется:

• кровь;
• кал;
• соскобы с кожи, слизистой оболочки кишечника;
• желудочный секрет.

Вид анализа	Описание
Анализ кала, соскоб	Необходим для выявления дисбактериоза кишечника. Микрофлора кишечника должна находиться на определенном уровне, чтобы нормально функционировать. При нарушении уровня микрофлоры происходит дисбаланс, провоцирующий множество патогенных состояний, в том числе аллергических реакций.
Анализ кала на паразитарные инвазии	Самый распространенный, но малоинформативный анализ
Иммуноферментный анализ крови	ИФА крови является самым достоверным анализом для обнаружения глистных инвазий, которые часто становятся фактором, провоцирующим патологические состояния.
Анализ крови на аллергены	Необходим для определения веществ, провоцирующих аллергическую реакцию.
Посев секреторного отделяемого из очагов воспаления	Позволяет выявить наличие патогенной микрофлоры в пораженных участках.
Бактериальный посев	Позволяет выявить чувствительность бактерий к применяемым антибиотикам. Анализ позволяет значительно увеличить эффективность терапии.
Анализ крови на иммунограмму	Актуален, если человек регулярно страдает от вирусных инфекций, ослабленного иммунитета.
Кожные пробы	Позволяют определить бытовые аллергены, за исключением пищевых.

Все анализы назначают в индивидуальном порядке. В некоторых случаях, врачу достаточно визуального осмотра для определения диагноза.

Не всегда такие анализы могут выявить точную причину атопического дерматита. В таких случаях болезнь могла быть спровоцирована нарушениями функций органов пищеварения и требуются иные методы диагностирования. К альтернативным методам диагностики относятся:

• УЗИ брюшной полости;
• биохимический анализ крови;
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи.

Анализ крови

Исследование крови является лучшим способом диагностики атопического дерматита. Кровь сдают на аллергопробы, что позволяет выявить потенциальные аллергены. Анализы проводятся натощак, что исключает вероятность искажения результатов.

Забор крови позволяет выявить наличие гельминтов, хронические инфекции. С помощью биохимических анализов можно подробно узнать о состоянии отдельных органов систем. Иммунограмма проводиться для оценки всех защитных функций организма.

Анализ мочи

Довольно часто атопический дерматит может быть следствием течения какой-либо болезни. Поэтому анализ мочи необходим не только для подтверждения диагноза, но и для выявления причины, вызвавшей недуг. На основе их результатов врач может подобрать наиболее эффективное лечение.

Анализы на атопический дерматит у грудных детей

Если у грудничка появляются любые признаки заболевания его нужно срочно показать врачу. Анализы при атопическом дерматите у детей помогут врачу выявить причину болезни и предотвратить ее развитие на ранней стадии.

С помощью общего анализа крови можно определить аллергическую природу болезни, отличить атопию от инфекционных заболеваний. Повышенные показатели лейкоцитов, эозинофилов указывают на течение аллергической реакции. Если заболевание находится на острой стадии, в крови может быть повышен уровень лимфоцитов.

Анализы крови помогут определить наличие вторичной инфекции, других осложнений.

Провокационные аллергопробы считаются неэффективными в грудном возрасте. Они назначаются только с трех лет. Альтернативой такому методу являются серологические анализы.

При тяжелом течении болезни назначается определение специфических антител. Анализы направлены на точное определение аллергена, провоцирующего атопический дерматит. Для проведения исследования необходимо сделать забор венозной крови. С помощью одного исследования можно определить аллергены одновременно нескольких групп.

Атопический дерматит – это распространенное заболевание, с которым сталкиваются как взрослые, так и дети. Своевременное обращение в медицинское учреждение позволяет быстро определить причину недуга и подобрать наиболее эффективные и безопасные методы терапии.

На запущенных стадиях устранить заболевание крайне сложно, поскольку оно быстро приобретает хронический характер и склонно к постоянным обострениям.

ekzemy.net

No related posts.